Valoración de la utilidad del calculador de bolo en paciente con DM tipo 1 en tratamiento con multidosis de insulina en términos de control metabólico y beneficios psicológicos

"Valoración de la utilidad del calculador de bolo en pacientes con diabetes tipo 1 en tratamiento con multidosis de insulina, en términos de control metabólico y beneficios psicológicos". Facultad de Medicina. Departamento de Medicina y Dermatología TESIS DOCTORAL Mª del Rosario Vallejo Mora Málaga, 2015 AUTOR: M.ª del Rosario Vallejo Mora http://orcid.org/0000-0002-9449-7358 EDITA: Publicaciones y Divulgación Científica. Universidad de Málaga Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercialSinObraDerivada 4.0 Internacional: http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/legalcode Cualquier parte de esta obra se puede reproducir sin autorización pero con el reconocimiento y atribución de los autores. No se puede hacer uso comercial de la obra y no se puede alterar, transformar o hacer obras derivadas. Esta Tesis Doctoral está depositada en el Repositorio Institucional de la Universidad de Málaga (RIUMA): riuma.uma.es ―Después de escalar una montaña alta, descubrimos que hay muchas otras montañas por escalar‖ Nelson Mandela A mis padres Rafael y Asunción y a mis hermanas Viqui y Belén 5 CERTIFICADO DEL DIRECTOR DE LA TESIS DOCTORAL. Dª. Mª Stella González Romero, Facultativo Especialista de Área del Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital Regional Universitario de Málaga. CERTIFICA: Que el trabajo presentado como Tesis Doctoral por Mª del Rosario Vallejo Mora titulado “Valoración de la utilidad del calculador de bolo en pacientes con diabetes tipo 1 en tratamiento con multidosis de insulina, en términos de control metabólico y beneficios psicológicos” ha sido realizado bajo mi dirección, y considero que reúne las condiciones apropiadas en cuanto a contenido y rigor científico, para ser presentado a trámite de lectura. Directora de la tesis: Fdo Dª. Mª Stella González Romero Málaga, Diciembre de 2015 7 CERTIFICADO DEL TUTOR DE LA TESIS DOCTORAL. Dº. Gabriel Olveira Fuster, Jefe de Sección del Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital Regional Universitario de Málaga y profesor asociado de la Universidad de Málaga (Departamento de Medicina y Dermatología), CERTIFICA: Que el trabajo que se expone en la memoria de la Tesis Doctoral realizada por Mª del Rosario Vallejo Mora “Valoración de la utilidad del calculador de bolo en pacientes con diabetes tipo 1 en tratamiento con multidosis de insulina, en términos de control metabólico y beneficios psicológicos” ha sido realizado bajo mi tutela, considerando que tiene el contenido y rigor científico necesario para ser sometido al juicio del tribunal nombrado por la Universidad de Málaga para optar al grado de Doctor. Tutor de la tesis: Fdo Dº. Gabriel Olveira Fuster Málaga, Diciembre de 2015 9 Yo, Mª del Rosario Vallejo Mora declaro que soy la autora del presente trabajo de investigación titulado “Valoración de la utilidad del calculador de bolo en pacientes con diabetes tipo 1 en tratamiento con multidosis de insulina, en términos de control metabólico y beneficios psicológicos” realizado en la Unidad de Gestión Clínica de Endocrinología y Nutrición del Hospital Regional Universitario de Málaga, bajo la dirección de la Dra. Mª Stella González Romero. Y para que así conste, firmo el presente certificado: Mª del Rosario Vallejo Mora Málaga, Diciembre de 2015 Índice 17 ÍNDICE ABREVIATURAS ................................................................................... 21 INTRODUCCIÓN ................................................................................... 27 I. HISTORIA DE LA DIABETES. .......................................................................... 32 II. CLASIFICACIÓN ACTUAL DE LA DIABETES. .......................................... 32 III. DIABETES TIPO 1. ........................................................................................... 33 IV. OBJETIVOS DEL CONTROL METABÓLICO EN DIABETES. .................. 34 V. TRATAMIENTO DE LA DIABETES. ............................................................. 35 A. Descubrimiento de la insulina. ......................................................................... 35 B. Obtención y tipos de insulinas. ........................................................................ 35 C. Análogos de acción corta. ................................................................................ 36 D. Análogos de acción larga. ................................................................................ 37 VI. TIPOS DE TRATAMIENTO INSULÍNICO EN DIABETES TIPO 1. ........... 39 A. Tratamiento convencional. ............................................................................... 39 B. Tratamiento intensivo. ...................................................................................... 40 B1. Multidosis de insulina (MDI). ...................................................................... 40 B2. Infusor subcutáneo contínuo de insulina (ISCI). .......................................... 41 B3. Estudios que compararan tratamiento con MDI versus ISCI. ..................... 43 B4. Inconvenientes del tratamiento intensivo. .................................................... 44 VII. CONTAJE DE CARBOHIDRATOS (CH). .................................................... 45 A. Historia del contaje de CH. .............................................................................. 45 B. Actualidad del contaje de CH........................................................................... 47 C. Estudios del control metabólico relacionados con el contaje de CH. ............. 47 VIII. OBJETIVOS DEL BOLO PRANDIAL. ........................................................ 50 IX. CONCEPTOS BÁSICOS PARA EL MANEJO DE TERAPIA FUNCIONAL INTENSIFICADA. ................................................................................................... 51 A. Bolo prandial. ................................................................................................... 51 B. Bolo corrector. .................................................................................................. 52 X. CALCULADORAS DE BOLO (CBs). .............................................................. 52 A. Historia de las CBs .......................................................................................... 53 B. Actualidad de las CBs. .................................................................................... 54 Índice 18 C. Calculadoras de bolo en tratamiento con infusores subcutáneos contínuo de insulina (ISCI). ...................................................................................................... 54 C1. Estudios de uso de CB en pacientes en tratamiento con ISCI. .................... 55 C2. Limitaciones del uso de ISCI. ....................................................................... 59 D. Calculadoras de bolo en pacientes en tratamiento con multidosis de insulina. 60 D1. Parámetros de configuración de la CB Accu Chek® Aviva Expert. .......... 61 D2. Estudios relacionados con la CB en multidosis de insulina. ....................... 65 XI. VALORACIÓN PSICOLÓGICA EN DIABETES. .......................................... 70 A. Miedo a las hipoglucemias. .............................................................................. 71 B. Depresión y diabetes. ....................................................................................... 73 C. Distrés y diabetes. ............................................................................................ 75 D. Adherencia al tratamiento y diabetes. .............................................................. 75 E. Satisfacción con el tratamiento. ........................................................................ 77 F. Estudios que relacionan variables psicológicas y tratamiento diabetológico. .. 77 F1. Respecto al contaje de CH. .......................................................................... 77 F2. Respecto a ISCI con CB. .............................................................................. 78 F3. Respecto a MDI con CB. .............................................................................. 79 F4. Estudios que comparan tratamiento ISCI y MDI con CB. ........................... 80 HIPÓTESIS ............................................................................................. 81 OBJETIVOS ............................................................................................ 85 MATERIAL Y MÉTODOS ................................................................... 89 I. DISEÑO DEL ESTUDIO. ................................................................................... 91 II. POBLACIÓN DE ESTUDIO. ............................................................................. 92 III.VISITAS PROGRAMADAS. ............................................................................. 94 IV.VARIABLES DE EFICACIA Y COVARIABLES. ........................................... 95 V. PROCEDIMIENTOS. ....................................................................................... 100 A. Control metabólico. ........................................................................................ 100 B. Variables psicológicas. ................................................................................... 103 VI. ESTUDIO ESTADÍSTICO. ............................................................................ 106 RESULTADOS ............................................................................................................. 107 I. CONTROL METABÓLICO. .............................................................................. 110 A. Datos basales totales y por grupos. ................................................................ 110 B. Primera fase (Basal-4 meses). ........................................................................ 125 Índice 19 C. Segunda fase (4-8 meses). .............................................................................. 139 D. Basal-Finalización del estudio (Basal-8 meses)............................................. 154 E. Abandonos. ..................................................................................................... 168 II. VALORACIÓN PSICOLÓGICA. ..................................................................... 173 A. Datos basales por grupos. .............................................................................. 173 B. Primera fase (Basal-4 meses). ....................................................................... 176 C. Segunda fase (4-8 meses). .............................................................................. 180 D. Basal-Finalización del estudio (Basal-8 meses)............................................. 184 E. Abandonos. ..................................................................................................... 185 F. Miedo a las hipoglucemias y percepción de hipoglucemias. .......................... 188 G. Correlación entre variables psicológicas y control metabólico. .................... 189 DISCUSIÓN ................................................................................................................... 191 I. CONTROL METABÓLICO. .............................................................................. 194 A. Primera-segunda fase y basal-finalización del estudio .................................. 194 B. Abandonos ...................................................................................................... 204 II. VALORACIÓN PSICOLÓGICA. ..................................................................... 206 A. Primera-segunda fase y basal-finalización del estudio .................................. 206 B. Abandonos . .................................................................................................... 209 C. Variables psicológicas y control metabólico. ................................................. 209 III. LIMITACIONES DEL USO DE LAS CALCULADORAS DE BOLO. ........ 211 IV. APORTACIONES DE ESTA TESIS DOCTORAL. ...................................... 212 V. LIMITACIONES DE ESTA TESIS DOCTORAL. ........................................ 213 VI. LIMITACIONES DEL DISPOSITIVO ACCU-CHEK® AVIVA EXPERT . 214 CONCLUSIONES ................................................................................. 215 COMUNICACIONES A CONGRESOS Y PUBLICACIONES ...... 219 I. COMUNICACIONES TIPO PÓSTER A CONGRESOS. ................................ 221 II. COMUNICACIONES ORALES A CONGRESOS. ......................................... 222 III. PREMIOS. ........................................................................................................ 222 IV. PUBLICACIONES. ......................................................................................... 222 BIBLIOGRAFÍA. .................................................................................. 227 ANEXOS ................................................................................................ 251 ABREVIATURAS Abreviaturas 23 ABREVIATURAS (por orden alfabético). Ac: Anticuerpos. ADA: American Diabetes Association. BDI-II: Inventario de Depresión de Beck. CB: Calculadora de bolo. CBs: Calculadoras de bolo. Cb: Grupo asignado a calculadora de bolo. CH: Carbohidratos. Co: Grupo control. CT: Colesterol. CV: Coeficiente de variación. DBI: Dosis diaria basal de insulina. DCCT: Diabetes Control and Complications Trial. DDT: Dosis diaria total de insulina. DDS: Diabetes Distress Scale. DE: Desviación estándar. DM: Diabetes mellitus. DM1: Diabetes mellitus tipo 1. DM2: Diabetes mellitus tipo 2. DPI: Dosis diaria prandial de insulina. DTSQc: Versión española del Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire (versión cambio). Abreviaturas 24 DTSQs: Versión española del Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire (versión estado). EC: Ensayo clínico. ECV: Enfermedad cardiovascular. EDDI-45: Inventario de Depresión en DM1. EDIC: Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications. FH-15: Cuestionario de miedo a las hipoglucemias (Fear of Hypoglycemia Scale). FRCV: Factor de riesgo cardiovascular. FSI: Factor de sensibilidad a la insulina. GAD: Anticuerpos anti glutamato descarboxilasa. GS: Glucemia sanguínea. HADS: Hospital Anxiety and Depression Scale. HbA1c: Hemoglobina glicosilada. HBGI: High Blood Glucose Index. HFS: Hypoglycaemic Fear Scale. IA2: Anticuerpos anti tirosin fosfatasa. IAA: Anticuerpos anti insulina. IMC: Índice de masa corporal. ISCI: Sistema de infusión subcutáneo contínuo de insulina. I/CH: Ratio de insulina/CH. IG: Índice glucémico. LBGI: Low Blood Glucose Index. MAGE: Mean Amplitude of Glycemic Excursions. Abreviaturas 25 MDI: Multidosis de insulina. MCG: Monitorización contínua de glucosa. ns: No diferencias significativas. NPH: Neutral Protamine Hagedorn (insulina semilenta). PAID: Escala de áreas problemáticas en diabetes (Problem Areas in Diabetes). SCI-R: Cuestionario de adherencia al autocuidado de la diabetes. STAI: Cuestionario de Ansiedad: E (Estado) y R (Rasgo). TG: Triglicéridos. UGC: Unidad de Gestión Clínica. UI/Kg: Unidades de insulina diaria por kilo de peso. V: Visitas. vs: versus. Introducción 32 I. HISTORIA DE LA DIABETES. Celso, en el siglo I a. de C., fue el primer autor que describió la enfermedad, designándola con el nombre de urinae nimia profusio (flujo de orina) y observando que la orina se evacuaba sin dolor y se acompañaba de fuerte demacración. La descripción de Areteo y Galeno (Tabla 1) perduró durante varias centurias, hasta que en los siglos XVIII y XIX se empezaron a incorporar las nuevas observaciones y conocimientos (12). Tabla 1. Descripciones de DM. Autores Aportaciones Areteo (siglo II) Le dió a esta afección el nombre de diabetes, que significa en griego sifón, refiriéndose al signo más llamativo que es la eliminación exagerada de agua por el riñón. Galeno (siglo II) La diabetes era una enfermedad consecuencia del fallo del riñón, que no era capaz de retener la orina. Desde el siglo XIX, Harley y Lancearoux sospecharon la existencia de dos tipos de diabetes. No fue hasta 1951 en que Lister delineó los términos diabetes tipo 1 y 2, estos términos fueron reintroducidos en 1976 por Cudworth (13). En 1965, Gepts describió el fenómeno autoinmune en sujetos jóvenes, pero la presencia de anticuerpos anticélulas beta sólo se pudo demostrar a partir de 1974 (13). II. CLASIFICACIÓN ACTUAL DE LA DIABETES. Actualmente, la diabetes se clasifica según la ADA 2015 en las siguientes categorías (14): 1. Diabetes tipo 1 (debida a destrucción de células beta, usualmente conduce a la deficiencia absoluta de insulina). 2. Diabetes tipo 2 (debida a defecto de secreción progresiva de la insulina, precedido por resistencia a la insulina). Introducción 33 3. Diabetes gestacional (diabetes diagnosticada durante la gestación, sin ser otro tipo de diabetes claramente manifiesta). 4. Tipos específicos de diabetes debido a otras causas, por ejemplo: 4.1. Diabetes monogénicas (como: la diabetes neonatal y diabetes tipo MODY). 4.2. Enfermedades del páncreas exocrino (por ejemplo, fibrosis quística). 4.3. Diabetes secundaria a drogas o inducida por productos químicos (tales como en el tratamiento del VIH / SIDA o después de trasplante de órganos). III. DIABETES TIPO 1. Este tipo de diabetes, previamente denominada “diabetes insulindependiente” o “diabetes juvenil”, representa un 5-10% de la diabetes y es debida a la destrucción celular de las células beta pancreáticas mediada por mecanismo autoimmune (14). Los marcadores autoinmunes incluyen anticuerpos (Ac) antiislotes, Ac anti insulina (IAA), Ac anti glutamato descarboxilasa (GAD), Ac anti tirosin fosfatasa (IA2 y IA-2b), y Ac frente al transportador 8 del Zinc (ZnT8). La DM1 es definida como la presencia de insulinopenia y uno o más de estos marcadores autoinmunes. La enfermedad tiene fuerte asociación HLA, con ligamiento a los genes DQA y DQB. Determinados alelos HLA-DR/DQ pueden resultar predisponentes o bien protectores (14). Estos pacientes son también propensos a otras enfermedades autoinmunes tales como enfermedad de Graves Basedow, tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Addison, vitíligo, enfermedad celíaca, hepatitis autoinmune, miastenia gravis y anemia perniciosa. En algunos casos forman parte de síndromes poliglandulares autoinmunes concretos. Algunas formas de DM1 se consideran idiopáticas, no se conoce la etiología. Estos pacientes tienen insulinopenia permanente y son propensas a cetoacidosis, pero no tienen evidencia de autoinmunidad. Sólo una minoría de pacientes con DM1 se encuentran dentro de esta categoría en nuestro medio. Introducción 34 IV. OBJETIVOS DEL CONTROL METABÓLICO EN DIABETES. Aunque los objetivos de HbA1c varían según las guías clínicas, según la ADA 2015, el objetivo en adultos con DM es una HbA1c<7%, siendo sus recomendaciones las siguientes (14): 1. Una HbA1c (≤7%) ha demostrado reducir las complicaciones microvasculares de la diabetes. Por lo tanto, un objetivo medio razonable de HbA1c para adultos es <7%. (B) 2. HbA1c más estrictas (<6,5%) pueden estar justificadas para pacientes individuales seleccionados, si se pueden lograr sin hipoglucemias significativas. Pacientes apropiados podrían incluir, aquellos con corta duración de la diabetes, la diabetes tipo 2 (DM2) tratada con cambios en el estilo de vida o metformina solamente, con expectativa de vida larga, y sin enfermedad cardiovascular (ECV) significativa. (C) 3. HbA1c menos estrictas (<8%) pueden ser apropiadas para pacientes con una historia de hipoglucemias severas, expectactiva de vida limitada, complicaciones micro o macrovasculares avanzadas, comorbilidades graves, o diabetes de muy larga duración, en la cual el objetivo genérico es difícil de alcanzar a pesar de una terapia intensificada y/o individualizada y múltiples controles glucémicos diarios. (B) Por lo tanto, se deben considerar numerosos aspectos a la hora de establecer los objetivos glucémicos. La ADA propone objetivos óptimos, pero cada objetivo debe ser individualizado según las necesidades de cada paciente y otros factores asociados a la enfermedad (Figura 1). Aunque no debe ser aplicado rígidamente, se puede utilizar como guía clínica para la toma de decisiones, tanto en la DM1 como para la DM2. Introducción 35 Figura 1. Objetivos glucémicos. Inzucchi, Diabetes Care 2015. V. TRATAMIENTO DE LA DIABETES. A. Descubrimiento de la insulina. El momento más determinante y recordado de la historia de la DM se sitúa en el año 1921, cuando los canadienses Frederick G. Bantin y Charles H. Best descubrieron la insulina; ganando el premio Nobel de medicina en 1923 (1). En 1922 la insulina se usó por primera vez en pacientes con diabetes, iniciándose su comercialización en 1923 con el nombre de Iletin. Posterioremente su uso se fue extendiendo, aunque los métodos usados para su extracción eran muy costosos y la cantidad no era suficiente para toda la demanda. B. Obtención y tipos de insulinas. La producción de insulina inicialmente se obtuvo por extracción y purificación a partir de animales: perros, cerdos, vacas, peces. Todos recordamos aún la insulina porcina, que dejó de comercializarse hace unos 20 años. Las impurezas -cuyo porcentaje se fue reduciendo progresivamente con la mejora de la técnica-, podían provocar reacciones locales e inmunológicas (como la aparición de los IAA). Introducción 36 Actualmente la insulina humana se obtiene por ingeniería genética. La insulina regular humana (rápida) se modificó con aditivos retardantes (protamina y/o zinc) para obtener insulina semilenta (NPH), lenta y ultralenta. En los últimos 30 años éstas han sido las insulinas de referencia, en combinación en jeringa inicialmente, y después administrada con dispositivos tipo “pen”, ya fuera por separado o en premezclas fijas de proporciones determinadas entre regular y NPH. Las combinaciones de regular con lenta o ultralenta en 1 dosis al día podrían considerarse las primeras aproximaciones a terapia basal/bolo, aunque no flexible. La ventaja de esta insulina “humana” recombinante es que se podía producir grandes cantidades en menor tiempo que la de origen animal y con costes menores. La compatibilidad inmunológica de la insulina como tal es del 100%, aunque podrían darse reacciones debido a otros componentes. En los últimos años la molécula de la insulina ha sido alterada mediante técnicas de ingeniería genética para conseguir otros efectos, como mayor rapidez de absorción y acción más corta (análogos de rápida) o una acción más prolongada, con menos “picos” de acción y menor variabilidad interdía (análogos de lenta). Ello pretendía imitar mejor la fisiología pancreática, y aunque inicialmente también se distribuyeron premezcladas en proporciones fijas (insulinas lispro+NPL, o aspart+ aspart/protamina, al 25-50% o incluso 75%) pronto pudieron ser utilizadas por separado y evolucionar hacia una terapia basal/bolo, base de la insulinoterapia flexible actual (15). C. Análogos de acción corta. En 1996 se produjo la insulina Lispro (Humalog®), una versión de la insulina regular en la que, cambiando de posición dos aminoácidos, se conseguía aumentar la velocidad del efecto (2). Posteriormente se han comercializado otros dos análogos rápidos de insulina, concretamente Aspart (Novorapid®) y Glulisina (Apidra®) (3; 4). Los análogos de acción corta son una alternativa a la insulina humana regular antes de las comidas. Comparados con ésta, muestran una mayor rapidez de absorción y menos tiempo de duración de acción; por lo que pueden administrarse inmediatamente antes de las comidas, sincronizando mejor la acción de la insulina con Introducción 37 la absorción del alimento; y al acortarse su acción, reducen las hipoglucemias postprandiales tardías (16). Como consecuencia de estas diferencias farmacocinéticas se alcanza una mejora del control glucémico postprandial sin aumentar el riesgo de hipoglucemia (17). Figura 2. Farmacocinética de los diferentes tipos de insulina rápida. Hirsch IB, N Engl J Med 2005. D. Análogos de acción larga. Los análogos de acción larga se desarrollaron para proporcionar insulina basal durante un periodo lo más próximo a 24h, con el objetivo de administrar una sóla dosis diaria (5; 6; 18). Comparada con las insulinas previas (intermedias o convencionales de larga duración), la insulina Glargina (Lantus®) muestra un perfil de insulinemia relativamente plano, sin picos prominentes (19; 20; 21). La insulina Detemir (Levemir®) es otra insulina basal que ha demostrado reducir la hipoglucemia nocturna y la variabilidad glucémica. La disponibilidad de estos análogos lentos tiene la potencialidad de mejorar significativamente y a largo plazo el control glucémico en pacientes con diabetes (6; 22). Los análogos de insulina de acción prolongada disponibles hasta el momento consiguen este perfil mediante diferentes mecanismos que ralentizan la absorción de la insulina, como la precipitación dependiente del pH (insulina Glargina) o la unión local a albúmina (insulina Determir) (23). Introducción 38 No obstante, el mantenimiento del efecto hipoglucemiante estable durante 24h con una única administración continúa siendo un reto. Para lograrlo, se requiere de un mecanismo de absorción que garantice un efecto estable durante algo más de 24h (24). Figura 3. Farmacocinética de los diferentes tipos de insulina lenta. Hirsch IB, N Engl J Med 2005. Recientemente han surgido nuevos análogos deacción larga, tales como: -La Glargina 300 UI/ml (Toujeo®), ya comercializada en España, presenta un efecto hipoglucemiante más estable y prolongado que el de la insulina Glargina 100UI/ml, pudiendo durar > 24h (25). -La insulina Degludec, con un mecanismo de absorción que le confiere un perfil de acción ultralento y estable (24; 26; 27). Todavía no ha sido comercializada en España. Introducción 39 VI. TIPOS DE TRATAMIENTO INSULÍNICO EN DIABETES TIPO 1. A. Tratamiento convencional. Inicialmente (previo al estudio DCCT) los pacientes con DM1 se trataban con insulina NPH en 2 dosis e insulina regular, o premezclas de NPH/regular en dos (o tres) dosis al día. No obstante, varios estudios demostraron que podía existir otro tipo de tratamiento más adecuado para la DM1. Algunos de estos estudios fueron: 1. El DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) fue el primer estudio que demostró que un control glucémico estrecho alcanzado mediante un tratamiento insulínico intensivo podía reducir el desarrollo o progresión de complicaciones microvasculares en pacientes con DM1. Los resultados con las complicaciones macrovasculares fueron menos claros. Con más de 1400 pacientes, el estudio finalizó en 1993 tras un seguimiento medio de 6,5 años (7; 28). 2. El EDIC (The Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications) fue un subestudio de seguimiento del DCCT durante 20 años (1993-2013), donde se pudo demostrar que el beneficio obtenido en el DCCT no sólo persistió, sino que se amplificó durante los años (8). Desde que se conocieron los resultados del DCCT, el tratamiento intensivo ha llegado a ser el tratamiento estándar en los pacientes DM1 y es el de elección según múltiples guías de tratamiento (29). 3. Un metaanálisis publicado en 2014 (30) realizó una revisión de 12 estudios que compararon ambos tipos de tratamientos, intensivo y convencional en 2230 pacientes: 1.-Bucharest 1984 (31), 2.-DCCT1 1993, 3.-DCCT2 1993, 4.-Holman 1983 (32), 5.-Linn 1996 (33), 6.-MSCG 1995 (34), 7.-MDCCT 1994 (35; 36; 37; 38; 39), 8.-Oslo 1987 (40; 41; 42; 43; 44), 9.-Steno 1 1983 (45; 46; 47), 10.-Steno 2 1986 (48; 49; 50), 11.-Verillo 1988 (51) y 12.-Wysocki 2003 (52; 53; 54; 55). El tratamiento intensivo usado en estos estudios fue MDI o ISCI mientrás que en el tratamiento convencional se usó de una a tres dosis de insulina diarias, la mayoría administrada en forma de premezclas de insulina. Introducción 40 En dos estudios se incluyeron exclusivamente pacientes con ISCI (Steno 1 y Steno 2) en el tratamiento intensivo y en 4 estudios sólo usaron MDI (Bucharest 1984, Holman 1983, Linn 1996 y Verillo 1988). A su vez un estudio se realizó en población infantil (Wysocki 2003). Este metanálisis concluyó que en pacientes jóvenes con DM1 con enfermedad en estadío inicial, el tratamiento intensivo redujo el riesgo del desarrollo de complicaciones microvasculares. Con respecto a la progresión de las mismas una vez ya establecidas, el tratamiento intensivo resultó ser menos efectivo, pero no obstante aún pudo disminuir la progresión de la retinopatía. La mayoría de los estudios no dieron información acerca de los resultados relacionados con el desarrollo de complicaciones macrovasculares, puesto que no era el objetivo de los mismos. A su vez se evidenció que el tratamiento intensivo podía estar asociado a mayores efectos adversos tales como hipoglucemias y ganancia de peso. B. Tratamiento intensivo. B1. Multidosis de insulina (MDI). Actualmente, se basa en la terapia basal bolo, combinando análogos de insulina rápida antes de las comidas con 1-3 dosis de insulina basal al día. Se considera el tratamiento estándar en los pacientes con DM1 El principal objetivo de este tipo de tratamiento fue normalizar-flexibilizar-la ingesta de uno a otro día, incluyendo el concepto de ratio I/CH, teniendo en cuenta que la recomendación convencional previa era usar raciones fijas con dosis fijas de insulina. Figura 4. Mecanismo de actuación en el tratamiento con MDI. Ciofetta M et al, Diabetes Care 1999. Introducción 41 B2. Infusor subcutáneo de insulina (ISCI). B2.1. Visión histórica de ISCI. A. Kadish (56; 57) diseñó el primer infusor de insulina de asa cerrada (páncreas artificial), pero desafortunadamente era de gran tamaño –similar a una mochila del ejércitoy era de poca utilidad para su uso diario, razón por la cual dicho dispositivo no tuvo mucha aceptación. Además se abandonó por la sepsis y trombosis a que daba lugar. Mayor atención recibió el infusor continuo Biostator, desarrollado en 1974 (58; 59) aunque finalmente al igual que el dispositivo anterior, debido a su tamaño, sólo se usó en pequeños estudios de investigación (56). En 1974 Slama et al. (60) investigaron un infusor de insulina de asa abierta por vía intravenosa, pero su uso fue limitado a causa de complicaciones trombosis, flebitis e infecciones relacionadas con la vía de administración. En los años “80 y 90” se publicaron los resultados de varios estudios clínicos con infusión subcutánea continua de insulina (ISCI). La experiencia en adultos y adolescentes demostró que esta terapia era bien tolerada y permitía disminuir la HbA1c, el número de hipoglucemias y mejorar la calidad de vida respecto al tratamiento convencional. La Asociación Americana de Diabetes (ADA) aprobó este tratamiento como una alternativa a la terapia convencional con inyecciones múltiples de insulina ya en 1985 (61). B2.2. Actualidad en ISCI. El verdadero despegue clínico de los sistemas de ISCI ha acontecido en la última década coincidiendo con las mejoras técnicas de los dispositivos (11). Los infusores administran insulina de forma más similar a la que resultaría de la fisiología del páncreas sano, proporcionando 1. Infusión continua, de bajo volumen basalmente en los periodos de ayuno (se pueden usar diferentes tasas basales al día, o incluso patrones de basales diferentes entre días); 2. Bolos para cubrir las comidas o Introducción 48 importante mejora de la HbA1c (-0,5 a -1,2%) a los 12 meses. No obstante, en 1 estudio se produjo aumento de la HbA1c en 0,7% (127). El contaje inadecuado de CH además se asoció con una mayor variabilidad glucémica (expresada en DE y MAGE) (128). En resumen, el interés en optimizar el tratamiento dietético para el manejo de la DM, aunque partiendo de conceptos ya clásicos, se ha renovado tras demostrarse de forma coherente la mejora asociada en el control metabólico (129; 130; 131; 132). Introducción 49 Cummins et al. Health Technology Assessment 2010. Tabla 2. Características de los estudios más relevantes. Introducción 50 VIII. OBJETIVOS DEL BOLO PRANDIAL. Muchos pacientes a menudo estiman el bolo prandial empíricamente, lo cual reduce la posibilidad de alcanzar un objetivo glucémico. Un estudio realizado en 2010 (133) concluyó que el 64% de los pacientes con DM1 estimaban la dosis de insulina prandial de forma inadecuada y apoyaba la necesidad de realizar educación diabetológica para el reforzamiento del cálculo del bolo prandial. Los objetivos del bolo prandial son: 1. Mejorar la glucemia postprandial, acercándola lo más posible a un valor objetivo (134). 2. Evitar la hipoglucemia postprandial precoz o tardía. Con respecto al punto 1, la glucemia postprandial está relacionada con los eventos cardiovasculares, probablemente a través de un mecanismo de estrés oxidativo a nivel del endotelio vascular. Dos estudios (135; 136), muestran cómo un valor elevado de glucemia postprandial es un factor de riesgo cardiosvascular independiente, siendo superior al de la glucemia basal e HbA1c. Por otro lado, la glucemia postprandial junto con la preprandial y basal contribuyen al valor de la HbA1c. Monnier et al. (137) estudiaron en qué grado contribuye la glucemia postprandial a la HbA1c; así encontraron que cuando la HbA1c se encontraba por encima de los objetivos (y con media 11%) la glucemia basal tenía mayor efecto, mientras que en HbA1c cercanas a 6,5% la contribución de la glucemia postprandial fue más importante. Esto sugiere que, conforme los pacientes avanzan hacia su objetivo glucémico, tiene mayor importancia la glucemia postprandial. Woerle et al. (138) encontraron que cuando las glucemias postprandiales eran < 140 mg/dL, el 94% de los pacientes alcanzaron objetivos de control (HbA1c < 7%), comparado con sólo el 64%, cuando el objetivo de glucemia basal alcanzando era < 100 mg/dL. Introducción 51 Hay otros estudios que sugirieron asociación entre niveles de glucemia postprandial elevados y aumento del riesgo de sufrir eventos cardiovasculares (139; 140). IX. CONCEPTOS BÁSICOS PARA EL MANEJO DE TERAPIA FUNCIONAL INTENSIFICADA. Ambos tipos de tratamiento (MDI e ISCI) comparten conceptos básicos similares; se deben administrar bolos prandiales de insulina relacionados con cada ingesta que realiza el paciente, así como bolos correctores en caso necesario. A. Bolo prandial. Es el bolo de insulina que se administra previo a cada ingesta; para su cálculo se tienen en cuenta una serie de parámetros (contaje de CH, ratio I/CH) (141): A1. Contaje de CH. Se expuso previamente. A2. Ratio de insulina/carbohidratos (I/CH). Número de unidades de insulina rápida (o análogo de rápida) que se debería administrar por cada ración de carbohidratos (definida como 10g de CH) (9). La ratio I/CH se obtiene a partir de la dosis de insulina rápida administrada que logra conseguir un objetivo postprandial de nivel de glucosa, dividiéndola por el número de CH habitualmente consumidos en la comida realizada. También existen fórmulas para calcularla a priori, como puede ser 500/DDT (142). Dicha ratio I/CH en una misma persona puede cambiar con el tiempo, siendo necesario recalcularla. Además, los pacientes pueden presentar una ratio I/CH diferentes a lo largo del día y está influenciada asimismo por el grado de resistencia a la insulina y el nivel de actividad física (9). El uso de la ratio I/CH para calcular los bolos prandiales es un método aceptado tanto para adultos como para niños (29; 102; 130; 143; 144). Introducción 52 B. Bolo corrector. Es el bolo de insulina administrado para normalizar una glucemia a las 2-4 horas de la ingesta, o de forma aislada si no se va ingerir CH. Para su cálculo es necesario conocer glucemia preprandial y FSI: B1. Glucemia preprandial. Es la glucemia que presenta el paciente previo a realizar la ingesta; permite comprobar si es necesario administrar, además del bolo prandial, insulina correctora para conseguir la glucemia post y preprandial subsiguientes adecuadas. B2. Factor de sensibilidad a la insulina (FSI). Es la cantidad de glucemia (mg/dL ó mmol/L) que disminuye una 1 UI de insulina rápida extra antes de la ingesta. En pacientes con ISCI se puede calcular teniendo en cuenta la fórmula: 1960/DDT (145). Existen otras fórmulas. El FSI en una misma persona puede también cambiar según tramo del día, y además puede ser necesario recalcularlo en función de circunstancias temporales como embarazo, posparto y enfermedad. X. CALCULADORAS DE BOLO (CBs). Las calculadoras de bolo (CBs) aparecen como consecuencia de la importancia del cálculo apropiado de: 1. La insulina prandial, lo que permite mejorar la glucemia postprandial, 2. La insulina correctora, para mejorar tanto la glucemia postprandial como la glucemia media en general. Existen estudios que demuestran que los pacientes con MDI no calculan correctamente la mayoría de bolos (133). Así, el uso de las CBs puede simplificar el manejo del cálculo del bolo prandial, a veces complejo, de la terapia funcional individualizada. La decisión sobre el bolo prandial en el tratamiento intensivo (MDI e ISCI en personas con DM1) implica la realización de varios cálculos antes de comer o corregir la hiperglucemia: contar CH y calcular los bolos de insulina según la ratio I/CH más el FSI, etc. (146). Estos factores (ratio I/CH y FSI) requieren de una personalización. Los Introducción 53 cálculos mentales pueden ser complejos dificultando la adherencia a esta práctica; además, algunos pacientes infraestiman los bolos de insulina por miedo a la hipoglucemia, o al contrario, administran bolos correctores con intervalo corto entre ellos, sin tener en cuenta la insulina activa, causando hipoglucemia yatrógena (147). Estos cálculos de dosis de bolo prandial se pueden realizar por supuesto mentalmente, o con ayuda de calculadoras estándar o aplicaciones de móvil; pero con la aparición de las CBs específicas, estas cuentas también se facilitan (106; 148; 149; 150). Hoy, la mayoría de los infusores tienen un algoritmo para calcular la dosis de insulina. Las CBs incluyen en su programación, como mínimo, la glucemia capilar actual, objetivos glucémicos, cantidad de CH a ingerir, ratio I/CH, FSI y la duración de la acción de la insulina. De este modo una CB puede facilitar sustancialmente la aplicación e individualización de la terapia intensiva en ambos tipos de tratamiento (ISCI y MDI) (145; 151). Sus indicaciones son en pacientes con (152): 1. DM en tratamiento con ISCI o MDI. 2. Controles glucémicos que precisan ser optimizados. 3. Necesidad de mejorar el control postprandial o evitar hipoglucemias postprandiales. 4. Conocimientos de contaje de CH. 5. Una ratio de I/CH y/o un FSI que hacen difícil el cálculo de la dosis, ya sea porque no se aproximan a estereotipos como 1 UI/ración de CH ó FSI=50, o bien porque son diferentes a lo largo del día. A. Historia de las calculadoras de bolos. Una de las primeras publicaciones relacionadas con el uso de la CB demostró que incluso una guía simple, de plástico, podía mejorar la HbA1c significativamente en pacientes jóvenes con DM1 tratados con insulina (153). Casi 10 años después, se desarrolló otra tarjeta similar para el cálculo de bolos, orientada a que los pacientes en tratamiento con MDI pudieran disfrutar de las Introducción 54 ventajas que este cálculo aportaba a los portadores de ISCI; en un estudio retrospectivo se demostró que los pacientes en MDI usando dicha tarjeta obtuvieron niveles de HbA1c menores comparados con los que no la usaron (154). Una tercera CB en formato de rueda de cartón llamada InsuCalc se presentó hace más de una década, estando todavía disponible. Dicha rueda consta de 12 versiones diferentes, cada una con una combinacion de FSI y ratio I/CH (155). Figura 6. Formatos previos de CB. B. Actualidad en las calculadoras de bolo. Actualmente existen CBs con formatos tecnológicos, asociadas tanto a ISCI como a MDI. En el año 2002 surgieron las primeras publicaciones sobre su uso asociadas al tratamiento con ISCI, no siendo hasta el año 2012 cuando las CBs se asociaron a los glucómetros para su uso en pacientes con MDI. C. Calculadoras de bolo en tratamiento con infusores subcutáneos contínuo de insulina (ISCI). Las CBs disponibles en infusores ayudan a los pacientes a calcular con precisión la dosis de insulina prandial así como la de los bolos correctores (156). Las 3 infusoras más comúnmente usadas en nuestro medio son: 1. Accu Chek® Combo (Roche). 2. Minimed®) Paradigm (Medtronic) (157). 3. Animas ® (Novalab). Introducción 55 Todas ellas tienen asociadas alguna forma de CB: en el glucómetro en el caso de Accu Chek, Bolo Wizard en Minimed, ezHdC y ezGlucemia en Animas. Figura 7.Tipos de ISCI con CB. C1. Estudios de uso de CB en pacientes en tratamiento con ISCI. Las CBs para el tratamiento de pacientes con ISCI forman parte de la práctica clínica habitual desde hace muchos años. Se han realizado diversas publicaciones al respecto, tanto en adultos (158; 159; 160; 161; 162; 163) como en niños y adolescentes (106; 157; 164; 165). No citamos estudios preliminares, publicados en pacientes con ISCI pero en los cuales se utilizaron métodos alternativos para el cálculo, como programación en PDA (158; 159). Sí citaremos algunos trabajos en que se utilizaron las CBs incorporadas como utilidad en las propias infusoras de insulina. C1.1. En adultos, podemos destacar los siguientes estudios: 1.1.1. Un estudio observacional realizado en 2008 (160) analizó 18 pacientes con DM1 tratados con el infusor Minimed® Paradigm al menos durante 9 meses previos al inicio del estudio, de los cuáles 8 usaron su función de CB. Demostraron que aquellos pacientes que usaron CB presentaron niveles de glucemias postprandiales (medidos mediante MCG) más bajos de forma Introducción 56 significativa, aunque no hubo diferencias entre ambos grupos con respecto a la HbA1c ni con respecto a la glucemia basal. La reducción de hipoglucemias fue mínima y no significativa. 1.1.2. Un EC de 2011 (161), realizado en 88 pacientes con DM1 en tratamiento con ISCI que usaron CB (Wizard), objetivó que aquellos pacientes que usaron la CB al menos en el 50% de sus bolos presentaron un descenso significativo de la HbA1c (en un 0,6%) y un descenso de la glucemia media (en una media de 25 mg/dL). 1.1.3. El estudio ProAct (163) fue un EC multicéntrico que analizó 299 pacientes durante los 6 primeros meses después de pasar de un tratamiento con ISCI sin CB a Accu Chek® Combo (ISCI asociada a CB). Durante el estudio el nivel de HbA1c se mantuvo estable; en en los pacientes que presentaron inicialmente una HbA1c >8% y en aquellos que estaban usando el ISCI desde hacía menos de 3 años, sí se produjo un descenso significativo de la HbA1c. Además, se produjo un aumento en la frecuencia de autocontroles diarios y una disminución en la frecuencia de los bolos. 1.1.4. Un estudio publicado en 2010 (156), comparó la eficacia de estas tres CBs asociadas a infusores (Accu Chek® Combo, Animas ® y Minimed®) en la reducción de las hiperglucemias postprandiales, en pacientes con DM1. Se trataba de un estudio prospectivo que incluyó 24 pacientes en un único centro. En dicho estudio se observó que las CBs asociadas a Roche y Animas fueron más eficaces en controlar la hiperglucemia postprandial con respecto a la CB de la infusora de Medtronic, especificando que estos resultados pudieron deberse a los diferentes algoritmos de configuración de las CBs. Además, las CBs lograron controlar la hiperglucemia postprandial sin hipoglucemias significativas. 1.1.5. En un estudio observacional prospectivo publicado en 2012 (162), se evaluó la incorporación de una CB durante un periodo de un año, a 30 pacientes con DM1 ya tratados con ISCI previamente (durante un periodo medio en torno a 5 años), con respecto al control metabólico y la variabilidad glucémica (valorada mediante MCG). Se obtuvo un descenso leve pero significativo de la HbA1c a los 3 meses. El IMC, los requerimientos de insulina, Introducción 57 el número de bolos diarios, la frecuencia de hipoglucemias severas, la frecuencia de glucemias capilares mensuales así como el tiempo en hipoglucemia durante la monitorización continua fueron similares en ambos periodos. Los niveles de glucemia postprandial y algunas medidas de variabilidad glucémica fueron más bajas durante el uso de la CB. La aportación de este estudio fue que realizó una evaluación a largo plazo (un año). Este estudio concluyó que el uso de la CB en pacientes con infusores con un mal control metabólico puede mejorar dicho control a largo plazo y disminuir la variabilidad glucémica diurna sin aumentar la frecuencia de hipoglucemias. 1.1.6. Un estudio prospectivo (166) incluyó 30 pacientes con DM1 en tratamiento previo con ISCI durante al menos un año (20 pacientes con Minimed® Paradigm 722 y 10 con Accu Chek® Combo) a los que se les incorporó la CB. Como único dato significativo, se observó un incremento significativo en la dosis de insulina administrada en forma de bolos. No se encontraron diferencias significativas en HbA1c, glucemia media, DE, MAGE, episodios de hipoglucemia, hipoglucemia severa, hiperglucemia y cetosis. Los pacientes afirmaron que la CB era una herramienta fácil de utilizar, útil y segura. Otros estudios relacionados con el uso de la CB en pacientes con DM1 en tratamiento con ISCI mostraron una mejora de la glucemia postprandial (158; 167). C1.2. En niños podemos destacar los siguientes estudios: 1.2.1. 36 pacientes DM1 en edad pediátrica en tratamiento con ISCI con CB (Minimed®, Bolo Wizard) participaron en un estudio cruzado en dos tiempos (164): 18 pacientes fueron aleatorizados; un grupo inicialmente usó el bolo asistido incorporado a la infusora seguido de una fase de tratamiento convencional para el cálculo del bolo prandial y el otro grupo hizo las fases a la inversa. Hubo una reducción significativa de las glucemias pre y postprandiales, así como del número de bolos correctores durante la fase A (bolo asistido) con respecto a la B. No hubo diferencias entre fases con respecto a los eventos hipoglucémicos, los requerimientos de insulina y porcentaje de bolos diarios. Introducción 64 Figura 15. Bolos postprandiales (Insulina activa). En: Zisser H, et al. Diabetes Technol Ther 2010. De tal manera que a partir de unos cálculos matemáticos, y teniendo en cuenta los parámetros programados en la CB, y según la glucemia postprandial que se obtenga, se obtendrá o no una propuesta de bolo corrector postprandial. Figura 16. Corrección glucemia sanguínea (GS) en relación con tiempo de acción y tiempo de retardo. Una vez programados los parámetros en la CB Accu Check® Aviva Expert, el paciente sólo tendrá que realizar tres sencillos pasos para su manejo y poder obtener un bolo prandial, como se observa en la Figura 17. Introducción 65 Figura 17. Pasos para el manejo de la CB. www.accu-chek.com ©2012 Roche. D2. Estudios relacionados con la CB en multidosis de insulina. La contribución de las CBs en MDI al control metabólico de la enfermedad, adherencia al tratamiento, impacto psicológico, etc. comienzan a documentarse en un número de publicaciones todavía escaso. Un estudio realizado con InsuLinx Freestyle® (177) evaluó los errores cometidos en el cálculo de los bolos en varias situaciones, manualmente o con CB, demostrando que la mayoría de los pacientes que realizaban el cálculo manual llegaban a resultados erróneos. -El primer EC aleatorizado, realizado con Calsulin®, encontró una mejoría en la HbA1c en el grupo experimental (120). -Dos EC aleatorizados recientes (107) (178; 179; 180), ambos realizados con Accu Chek® Aviva Expert, son referencias obligadas: 1. El estudio BolusCal (107) fue el primer EC publicado, aleatorizado de 16 semanas, que incluyó 51 personas con DM1 mal controlada (HbA1c media de 9%), dividiéndolas en 3 grupos: 1.- grupo control con 8 pacientes (donde no se realizó educación de contaje de CH); y dos grupos de intervención: 2.-Control activo, grupo de 21 pacientes que realizaban contaje de CH sin CB y 3.- grupo de 22 pacientes con contaje de CH con uso de CB. Los dos últimos grupos eran activos en contaje de CH, aplicaban FSI, etc. pero sólo uno de ellos utilizaba la CB. En ambos grupos de intervención mejoró la HbA1c (descenso de HbA1c - Introducción 66 0,8% y -0,7% respectivamente en ambos grupos de intervención), aunque sin diferencias significativas entre ellos. No hubo diferencias entre grupos con respecto a los episodios hipoglucémicos. A su vez, un paciente en el grupo control y un paciente en cada uno de los dos grupos de intervención presentaron hipoglucemias graves con necesidad de ayuda de una tercera persona durante el estudio, no encontrándose diferencias entre grupos. No se produjeron cambios significativos con respecto al peso y la dosis diaria total (DDT). 2. El estudio ABACUS (178; 179; 180; 181) fue un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico de 26 semanas de duración; incluyó un amplio número de participantes en tratamiento con MDI, 202 DM1 y 16 DM2, con mal control metabólico (HbA1c media de 8,9%) divididos en 2 grupos, ambos activos para el manejo de los mismo conceptos (contaje de CH, FSI, etc.), pero sólo un grupo utilizó la CB. Completaron el estudio 193 pacientes, 93 en el grupo Co y 100 en el grupo Cb. Más pacientes del grupo que usó la CB que del grupo Co alcanzaron una reducción >0,5% en la HbA1c al final del estudio (56% versus 34,4%; p <0,001); pero se encontró un aumento de hipoglucemias <70 mg/dL en este grupo con respecto al control (180). Posteriormente, en este mismo grupo de pacientes, se analizaron los cambios de ratio I/CH y FSI; así como los autocontroles diarios realizados. En dicho estudio publicado posteriormente (182), se observó como en el grupo que usaba la CB, se llevaron a cabo más cambios de ratio I/CH y de FSI, y dichos cambios se realizaron de forma más precoz con respecto al grupo Co, siendo sólo significativos los cambios realizados en el FSI. No se encontraron cambios con respecto al número de autocontroles diarios entre ambos grupos. -Dos estudios observacionales realizados también con la CB Accu Chek® Aviva Expert son: 1.-Un estudio realizado en 30 niños con DM1 (183) el cual mostró una mayor proporción de glucemias postprandiales en objetivo y descenso significativo de la HbA1c, con una elevada frecuencia de utilización de la CB y una valoración positiva de la misma. Introducción 67 2.-Rabbone et al. (184) objetivaron en 85 niños con DM1 que el uso de la CB mejoró la HbA1c, HBGI y LBGI con respecto al grupo que usó solo contaje de CH. -Con la otra CB disponible en nuestro medio (Insulinx FreeStyle®) un trabajo (177) demostró menos cálculos erróneos de insulinas prandiales y correctoras que cuando los pacientes realizan los cálculos manualmente, y también mayor confianza con el uso de esta herramienta. En nuestro medio. 1. Se han publicado tres trabajos relacionados con el uso de las CBs en MDI (176; 185; 186): 1.1. La primera publicación (176) hacía referencia a la utilidad de las CBs en pacientes con DM1 en tratamiento con MDI. 1.2. En otra publicación (185) se realizó una revisión crítica de los estudios realizados hasta el momento relacionados con el uso de las CBs en este mismo grupo de pacientes. 1.3. Por último, un estudio de cohortes retrospectivos recientemente publicado (186), comparó el uso de la CB en pacientes que estaban en tratamiento con ISCI y MDI, con respecto al control metabólico. Se analizaron 30 pacientes con DM1 en tratamiento con ISCI (bolo Wizard) que usaron CB (Accu Chek® Aviva Expert) en MDI, durante el primer año de uso. En dicho estudio se objetivó una reducción de HbA1c significativamente superior en el grupo de ISCI que en el grupo de MDI (-0,57% versus 0,097%). La dosis de insulina basal fue significativamente mayor en el grupo MDI (basal, a los 6 y 12 meses). 2. Otros estudios se están llevando a cabo con el objetivo de analizar la utilidad/eficacia del uso de la CB en pacientes con DM1 en tratamiento con MDI, cuyos resultados preliminares se han presentado en diferentes congresos nacionales relacionados con la diabetes. Destacan estos dos EC (187; 188): Introducción 68 2.1. El estudio Expert (187). Estudio prospectivo aleatorizado cruzado multicéntrico compuesto de 2 fases de 3 meses de duración separadas por lavado de 3 meses (fase control-Co, y fase intervención-FI) que usaron la CB Accu Chek® Aviva Expert. Al inicio y final de ambas fases se realizó una MCG (1 semana). Se incluyeron 53 adultos con HbA1c 7,5-10% que recibieron educación de contaje CH al inicio del estudio. La HbA1c se redujo significativamente durante la fase de intervención (8,46 vs 7,76; descenso -0,7%), pero no en la fase de Co (8,05% vs 7,64%; descenso -0,4%; p 0,05), sin diferencias entre ambas fases. El porcentaje de pacientes con descenso >0,5% de HbA1c fue mayor en la fase de intervención (55,8 vs 40%). Tras el lavado la HbA1c empeoró de forma similar en ambas ramas. El número de glucemias diarias fue superior en la FI. El estudio concluyó que el uso del CB se asoció a mayor descenso de HbA1c que el cálculo habitual con menos hipoglucemias postprandiales severas. 2.2. El estudio IDD (Insulin Daily Dosing Study) (188). Es un estudio multicéntrico nacional, abierto, aleatorizado, controlado, y de grupos paralelos en pacientes con DM1 tratados con MDI con HbA1c 7-9,5% para evaluar el uso de la CB InsuLinx FreeStyle®, frente al tratamiento sin calculador (Control), durante un periodo de 12 semanas. Previamente a la aleatorización se actualizaron conocimientos sobre raciones de CH. Se aleatorizaron 68, y finalizaron el estudio 66 (97,1%). En análisis de población por protocolo (CB: 28, Control: 27). No hubo diferencias estadísticamente significativas en la HbA1c, glucemia media, prandial y postprandial, ni en la variabilidad glucémica. Tampoco hubo diferencias en el número de autocontroles diarios ni en los cambios en las dosis de insulina administradas prandial y basal. El número de hipoglucemias fue significativamente mayor en el grupo CB, pero nó cuando se corregió según el número de glucemias realizadas o cuando se compararon las hipoglucemias reportadas. Introducción 69 El estudio concluyó que el uso de InsuLinx FreeStyle® en pacientes con DM1, tratados con MDI y excelente educación diabetológica, no produjo una mejoría adicional del control glucémico, pero fue seguro y no incrementó las hipoglucemias leves y graves, ni el peso; e impactó positivamente sobre la gestión de su enfermedad. Introducción 70 XI. VALORACIÓN PSICOLÓGICA EN DIABETES. La DM es una enfermedad crónica que requiere que el individuo empleé una serie de mecanismos psicológicos de afrontamiento y adaptación. En el día a día pueden surgir problemas relacionados con el autocuidado, tales como las demandas del tratamiento, rechazo a la enfermedad, la incertidumbre sobre posibles complicaciones en el futuro, la frustración por inexplicables niveles de glucosa en la sangre, las restricciones de estilo de vida, miedo a las hipoglucemias, etc. (189). La presencia de distrés, síntomas depresivos etc. pueden contribuir a la falta de autocuidado en el paciente con DM1 (no realizando los controles de glucosa, las modificaciones en la dieta recomendados, ejercicio o tomar la medicación) y pueden producir un peor funcionamiento físico y mental (190) e incremento de los costes médicos (191). Los problemas cotidianos pueden causar sentimientos negativos y malestar o carga con la enfermedad (distrés) disminuyendo la motivación e incrementando el riesgo de complicaciones y depresión (192; 193). En cuanto al tratamiento diabetológico, con los avances tecnológicos han surgido dispositivos tales como los infusores y sistemas de MCG; dada la importancia de las variables psicológicas en la evolución de la diabetes, estas variables se han evaluado junto con el control metabólico obtenido con dichos dispositivos. En este sentido, los estudios muestran resultados positivos en depresión y calidad de vida (194; 195). Posteriormente, aparecieron las CBs asociadas primero a los infusores y a continuación al tratamiento con MDI, donde el paciente también tenía que depender de una herramienta que implicaba un proceso de aprendizaje, adaptación y confianza, pudiendo suponer un estrés añadido. Sin embargo el estudio de las variables psicológicas relacionadas con esta nueva tecnología (CBs) ha sido aún escasamente estudiado. A continuación, se expondrán las variables psicológicas (miedo a las hipoglucemias, depresión, distrés, adherencia al tratamiento y satisfacción con el tratamiento) y se presentará un resumen de los estudios disponibles hasta el momento Introducción 71 que relacionan estas variables con el uso de las CBs en pacientes tratados con ISCI y MDI: A. Miedo a las hipoglucemias. Las hipoglucemias son el efecto adverso más frecuente en el tratamiento de la DM1 (196) y no siempre son bien percibidas por los pacientes, pudiendo en ciertos casos desencadenar una hipoglucemia grave, que a su vez puede aumentar el miedo a las hipoglucemias, así como provocar accidentes de tráfico o incluso la muerte de los pacientes (197). Los pacientes diabéticos con antecedentes de hipoglucemias graves son a menudo los que presentan mayor miedo a las hipoglucemias (198; 199). Algunos estudios (200; 201; 202; 203) han analizados factores de riesgo que pueden asociarse a sufrir miedo a las hipoglucemias en DM1. Así Anarte et al. (201), analizaron dichos factores de riesgo en 250 pacientes con DM1, la mayoría en tratamiento con MDI (67,7%) aunque algunos pacientes estaban en tratamiento con ISCI, detectándose los siguientes: edad mayor de 40 años, antecedente de hipoglucemias con ayuda de terceras personas en los 6 meses previos al estudio y carecer de apoyo familiar. En el estudio de Anderbro et al. (202) se observó una fuerte asociación entre el miedo a las hipoglucemias y la ansiedad no relacionada con la diabetes así como con el antecedente de hipoglucemias. A1. Control metabólico y miedo a las hipoglucemias. El impacto del control metabólico y el miedo a las hipoglucemias ha sido también estudiado por varios autores (204; 205). Los efectos indeseables -subjetivos y objetivosde sufrir episodios de hipoglucemias, hacen que los pacientes desarrollen ansiedad acerca de experimentar nuevos episodios y pueden conllevar conductas de evitación con implicaciones en el manejo de la diabetes tales como administrarse menos cantidad de insulina o realizar mayor ingesta de CH que la necesaria para la dosis de insulina administrada (206; 207). Estas actitudes pueden llevar a un mal control metabólico y, secundariamente por tanto, a la aparición de complicaciones agudas y crónicas relacionadas con la diabetes (206). Por lo tanto, el miedo a las hipoglucemias influye negativamente en el control metabólico (208; 209). Introducción 72 A2. Escalas de valoración del miedo a las hipoglucemias. Existen dos escalas: A2.1.-Hypoglycaemic Fear Scale (HFS) (204): consta de 20 items con respuestas que van de 1 al 5 (siendo progresivamente: nunca, casi nunca, a veces, casi siempre y diario). Está compuesta de dos subescalas: 1.-subescala de comportamiento (que incluye ítems de comportamiento y evitación) y 2.- subescala de preocupación (consta de ítems de preocupación y miedos). Se trata de una escala que no es muy específica para medir el miedo a las hipoglucemias, ya que la subescala de preocupación mide otros aspectos diferentes al miedo a las hipoglucemias. Además, los ítems de la subescala de comportamiento implican una interpretación menos subjetiva, ya que están diseñados para medir los comportamientos relacionados con la prevención de un episodio de hipoglucemia y no al miedo a las hipoglucemias (210). Dicha escala se usa tanto en DM1 como en DM2. Por todo ello paracía razonable, el desarrollo de una nueva escala de medición que explorase el miedo a la hipoglucemia específicamente en pacientes con DM1. (197). A2.2.-Escala FH-15 (197): consta de 15 items específicos para evaluar el miedo a las hipoglucemias. Se trata de una escala fácil de aplicar y que tiene como objetivo detectar individuos con un alto riesgo de hipoglucemias y niveles elevados de miedo a las hipoglucemias, pero también para detectar pacientes con alto riesgo de hipoglucemias sin miedo a desarrollarlas. Así se identifican pacientes que necesitan de una valoración psicológica con el objetivo de minimizar los efectos del miedo a las hipoglucemias en el control metabólico y la adherencia a los tratamientos El uso de la escala FH-15 presenta las siguientes ventajas (197): 1.-Evalúa el miedo a las hipoglucemias específicamente, con respecto a otras escalas. 2.-Es un instrumento específico para adultos con DM1, aunque podría ser usada en DM2 con mal control metabólico, principalmente si están en tratamiento con insulina (199). Introducción 73 B. Depresión y diabetes. La depresión es la enfermedad mental más frecuente. Se estima que en España entre un 5–10% de la población presentará un episodio depresivo a lo largo de su vida (211). Sin embargo, aunque la depresión tenga una alta prevalencia en la población general, diversos estudios han demostrado que su prevalencia es mayor en individuos con DM (212; 213; 214; 215). Existen 3 hipótesis: 1. La DM precede a la depresión, la cual surge de la carga de la diabetes, 2. La depresión precede a la DM, por el sedentarismo y los cambios hormonarles asociados a la depresión, 3. Relación bidireccional (216; 217; 218). El riesgo de padecer depresión en una persona con diabetes es aproximadamente el doble que en una persona que no tiene esta enfermedad (212; 219). Además, el curso de la depresión en personas con diabetes es menos favorable que en personas sin comorbilidad somática crónica (220), presentando estos pacientes episodios depresivos algo más prolongados y con un mayor riesgo de recaídas. No obstante, el riesgo de desarrollar depresión en pacientes adultos con diabetes no es mayor que en otras enfermedades crónicas (221). Por ello, algunos autores (222) concluyen que la depresión produce un mayor descenso en la percepción de la salud cuando está asociada con una enfermedad crónica (incluída la DM). B1. Control metabólico y depresión. Los factores psicosociales asociados a la etiología de la depresión han sido estudiados extensamente en pacientes con DM (223; 224). Entre ellos, el control metabólico ha resultado una variable relevante. Los pacientes con un mal control metabólico obtienen mayores puntuaciones en las escalas de depresión o presentan mayor sintomatología depresiva (225; 226; 227) indicando la relación existente entre ambos. Existe abundante evidencia científica sobre la relación del trastorno depresivo y la presencia de hiperglucemias, tanto en DM1 como en DM2 (228; 229; 230). Con respecto a los niveles de HbA1c, algunos autores (226), refieren que la proporción de sujetos con HbA1c por encima del 8% es significativamente mayor en pacientes con DM1 que padecen depresión que en los que no la presentan. También se Introducción 80 F4. Estudios que comparan tratamiento ISCI y MDI con CB. Un estudio de cohortes retrospectivo recientemente publicado en nuestro medio (186), analizó además del control metabólico, el miedo a las hipoglucemias (FH-15) comparando 30 pacientes DM1 en tratamiento con ISCI (bolo Wizard) con 30 pacientes que usaron CB (Accu Chek® Aviva Expert) en MDI, durante el primer año de uso. En dicho estudio no se objetivaron diferencias significativas con respecto al miedo a las hipoglucemias. HIPÓTESIS Hipótesis 83 HIPÓTESIS. En personas con DM1 en tratamiento con MDI el uso de la CB podría asociarse a una mejoría en el control glucémico respecto a la situación basal y respecto a un grupo control también tratado con MDI, que ajustará asimismo su tratamiento con contaje de raciones de CH y correcciones sistematizadas en hiperglucemia. El tratamiento con CB tendrá buena aceptación y adherencia, y podría asimismo conllevar a una mejoría en aspectos psicológicos de manejo de la enfermedad, como menor miedo a las hipoglucemias o mejoría en perfiles de ansiedad y/o depresión relacionados con la enfermedad y su tratamiento. OBJETIVOS Objetivos 87 OBJETIVOS. 1. Principales. -Valorar el control metabólico respecto a la situación basal y al grupo control. 2. Secundarios. Evaluar: 2.1. La evolución de las hipoglucemias. 2.2. Cambios en variabilidad glucémica. 2.3. Las modificaciones en la ratio I/CH y el FSI, que se van produciendo a lo largo del ajuste del tratamiento. 2.4. Aspectos psicológicos relacionados con el control/manejo de la enfermedad por parte del paciente, como pueden ser la satisfacción con el tratamiento o una reducción del miedo a hipoglucemias, sin que se asocie el uso de CB a una percepción de mayor carga terapéutica. MATERIAL Y MÉTODOS Material y Métodos 96 1.5. Dosis de insulina basal, prandial y total diaria. UI/ día y UI/Kg/día. 1.6. % de glucemias en rango 70-140, >140 y <70 mg/dL. 1.7. Medidas de variabilidad glucémica: .Desviación estándar (DE) de las glucemias totales, pre y postprandiales. .Coeficiente de variación (CV) de las glucemias medias totales. Expresado en %. .Índice MAGE (Mean amplitude of glycemic excursions). Expresado en mg/dL (264). .LBGI (Low Blood Glucose Index). .HBGI (High Blood Glucose Index). Los índices glucémicos bajo y alto se clasificaron teniendo en cuenta la siguiente puntuación (265; 266; 267): Tablas 5 y 6. Valores de referencia de LBGI y HBGI. LBGI Valores referencia Mínimo <1,1 Bajo 1,1-2,5 Moderado 2,5-5 Alto >5 HBGI Valores referencia Mínimo <5 Bajo 5-10 Moderado 10-15 Alto >15 Material y Métodos 97 2. Variables sociodemográficas. Las variables sociodemográficas así como las unidades en las que se expresan, se presentan en la siguiente Tabla: Tabla 7. Variables sociodemográficas. Variables sociodemográficas Unidades Edad Años Sexo Femenino Masculino n (%) Estado civil Soltero/a Casado/a ó pareja de hecho Viudo/a n (%) Nivel de estudios Primaria-Secundaria-FP Bachilletaro-FP superior Diplomado/Licenciado/Grado n (%) Ocupación Empleado/a Desempleado/a Jubilado/a Estudiante n (%) 3. Comorbilidades. 3.1. HTA. Si/No. Descrito en la historia o consumo/prescripción de antihipertensivos. 3.2. Dislipemia. Si/No. Descrito en la historia o consumo/prescripción de hipolipemiantes. 3.3. Cardiopatía isquémica. Si/No. Descrito en historia. 3.4. Accidente cerebrovascular. Si/No. Descrito en historia. 3.5. Hipotiroidismo. Si/No. 3.6. Otras enfermedades asociadas. Descripción. 3.7. Tabaquismo. Si/No. Se consideró fumador al que fumaba actualmente o llevaba menos de 6 meses sin fumar. En fumadores, media de cigarrillos/día consumidos. 3.8. Número de fármacos al día no relacionados con la hiperglucemia. 3.9. Tratamiento con hipolipemiantes. Si/No. 3.10. Tratamiento con ansiolíticos. Si/No. 3.11. Tratamiento con antidepresivos. Si/No. Material y Métodos 98 4. Datos clínicos asociados a la DM. 4.1. Evolución de DM. Años. 4.2. Tipo de insulina basal: Glargina o Detemir. 4.3. Tipo de insulina prandial: Lispro, Aspart o Glulisina. 4.4. Complicaciones de la diabetes: clasificadas como sí o no en función de que ya estuvieran recogidas en la historia clínica y/o fueran confrontados con el paciente con fiabilidad suficiente. No siendo variables de evaluación principales, no se detalla su descripción. -Retinopatía diabética. -Nefropatía diabética. 4.5. Número de hipoglucemias graves en el año previo al inicio del estudio. Rango: 02 (>2 era criterio de exclusión). 5. Exploración física. Las variables relacionadas con la exploración física así como las unidades en las que se expresan, se presentan en la siguiente Tabla. Tabla 8. Variables de exploración física. Variables Unidades Peso Kilogramos (Kg) Talla Centímetros (cm) IMC Kg/m2 6. Laboratorio. La extracción analítica se realizó en las visitas basal, 4 y 8 meses en ambos grupos y se analizó en laboratorio (Laboratorio del Hospital Regional Universitario de Málaga). Además a los pacientes que firmaron el consentimiento informado se le extrajo una muestra para Biobanco. Material y Métodos 99 Tabla 9. Parámetros de laboratorio. Método, VR del laboratorio,objetivo de control (ADA 2015). Parámetros de laboratorio Método Objetivos control (ADA 2015) HbA1c Espectrofotometría Analizador HPLC Variant II Turbo®Bio-Rad Laboratories <7% HbA1c capilar Espectrofotometría DCA Vantage Analyzer®. Siemens Diagnostics Colesterol total Espectrofotometría bicromática Dimension Vista® Siemens Diagnostics <200 Triglicéridos Espectrofotometría dicromática Dimension Vista® Siemens Diagnostics <150 Colesterol HDL Espectrofotometría bicromática Dimension Vista® Siemens Diagnostics >40 Colesterol LDL Espectrofotometría bicromática Dimension Vista® Siemens Diagnostics <100 7. Variables psicológicas/ Instrumentos para su evaluación. Se administraron los siguientes cuestionarios psicológicos: 7.1. Cuestionario de uso y aceptación de la CB, adaptación del “Devices utilization by the patient” reproducida de el estudio ProAct con la autorización de Roche Diabetes Care; resultados de este cuestionario parcialmente publicados (163) (Anexo 2). 7.2. Cambio en la satisfacción con el tratamiento y en la frecuencia percibida de hipo e hiperglucemia  Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaires: DTSQs [versión estadoV2] y DTSQc [version cambio, V5 y V8] (268) (Anexo 3.1 y 3.2 respectivamente). 7.3. Cuestionario de miedo a la hipoglucemia  Fear of Hypoglycemia Scale: FH-15 (197) (Anexo 4). Material y Métodos 100 7.4. Cambios en áreas que causan estrés en el paciente en relación con la diabetes  Diabetes Distress Scale: DDS (269) (Anexo 5). 7.5. Cuestionarios de ansiedad/depresión  7.5.1. Inventario de Depresión de Beck (BDI): BDI-II (270) (Anexo 6). 7. 5.2. Cuestionario de Ansiedad Estado/Rasgo: STAI (271) (Anexo 7). 7.5.3. Inventario de Depresión en DM1: EDDI-45 (272) (Anexo 8). 7.6. Cuestionario de Adherencia al Autocuidado de la Diabetes (SCI-R) (Anexo 9). V. PROCEDIMIENTOS. En este apartado se describen procedimientos del estudio vinculados con la explicación de la obtención o valoración de las variables. A. Control metabólico. A1. Dispositivos utilizados durante el EC. -Glucómetro Accu Chek® Aviva Nano. Utilizado por el grupo Co y Cb entre la primera y segunda visita, y continuó utilizándose por el grupo Co los primeros 4 meses (primera fase del estudio). -CB Accu Chek® Aviva Expert. Utilizado por el grupo Cb durante los primeros 4 meses (primera fase del estudio), y por ambos grupos durante los 4 meses adicionales (segunda fase del estudio). Figura 21. Dispositivos usados durante el estudio. Accu Chek® Aviva Nano Accu Chek® Aviva Expert Material y Métodos 101 La descarga de ambos dispositivos se realizó mediante la interfaz Accu Check SmartPix. Figura 22. Dispositivo Accu Chek SmartPix. Independientemente de la descarga de los datos en las visitas, el paciente tenía que registrar en cuaderno -realizado ex profeso para el estudiolos datos siguientes (como mínimo en las 2 semanas previas a cada visita, tiempo que se utilizó para calcular las variables y realizar los ajustes): -DPI (Dosis Prandial de Insulina). En el grupo Co el paciente debía registrar en libreta la dosis de insulina prandial/correctora administradas con cada comida, diferenciando ambas; también las dosis correctoras administradas sin relación a ingesta. En el grupo Cb debía asimismo registrar si aceptó o no la dosis propuesta por la CB, y qué dosis finalmente se administró frente a la dosis recomendada en caso de no aceptarla. Se calculó la media de las 2 semanas. -DBI (Dosis Basal de Insulina). Igual que lo anterior, pero para insulina basal. -DDT (Dosis Diaria Total media), a partir de las anteriores. -Glucemia preprandial: de desayuno, almuerzo y cena, sin ingesta al menos en las 3 horas previas. -Glucemia postprandial: A 2h de desayuno, almuerzo y cena, al menos 14 días al mes (los previos a la visita); estos controles eran básicos para realizar los ajustes oportunos hasta lograr un ratio I/CH y FSI correctos para normalizar la glucemia. El paciente debía marcar que ese control era postprandial en glucómetro y CB para poder posteriormente descargarlo. En 2 días previos a la visita se pedía un registro adicional nocturno (7 autocontroles) para calcular el índice MAGE. Material y Métodos 102 Existía asimismo un registro específico en el cuaderno para las hipoglucemias (cifra, hora, síntomas, etc.). Se debía recoger asimismo cualquier incidencia que ayudara a interpretar fluctuaciones glucémicas (ejercicio, enfermedad, etc.). A2. Programación de la CB. Se programaron los siguientes parámetros el día de inicio de tratamiento con la calculadora, en el grupo experimental: Tabla 10. Parámetros estándar instalados en la CB durante el EC. Objetivo glucémico (mg/dL) 100-140 mg/dL (1) Bloques de tiempo 4 ó 5 bloques al día (2) Tiempo de acción 4 horas Tiempo de retardo 2 horas Elevación de la glucemia tras comida (mg/dL) 60 mg/dL Tamaño del aperitivo 0 raciones (1)Dado que resultaba complejo definir horas pre y postprandiales que se mantuvieran estables (fines de semana, trabajo, etc.) se decidió mantener un único objetivo glucémico en cada bloque, teniendo en cuenta que dicho objetivo fundamentalmente servía en su punto medio al objetivo de control para el cálculo de insulina correctora.(2) Desayuno, almuerzo, cena y nocturno; si era preciso diferenciarlo, media mañana y/o merienda. Los bloques de tiempo se ajustaron según el número y horario de las ingestas realizadas durante el día por los pacientes, siendo programados al menos 4 bloques: desayuno, almuerzo, cena y nocturno. En algunos pacientes se incluyó un segundo desayuno y/o merienda, si fue necesario. La ratio I/CH y el FSI se ajustaron a los valores que previamente estuviera utilizando el paciente; en caso de no tener información previa para definirlos, se partía de una ratio I/CH=1 y un FSI=50. En visitas sucesivas se modificaron la ratio I/CH y/o el FSI en función de los autocontroles glucémicos, en general modificando el FSI de 10 en 10 mg/dL, y la ratio I/CH en 0,2-0,3 UI/ración sobre la previa. Si el paciente era capaz finalmente de entender y modificar por si mismo estos conceptos, en una fase posterior, y de forma individualizada, se le permitía hacerlo, especialmente en lo referente a la ratio I/CH. Material y Métodos 103 A3.-Datos clínicos, sociodemográficos y antropométricos. Los datos clínicos y sociodemográficos se obtuvieron en la primera visita mediante anamnesis, teniendo en cuenta la información aportada por los pacientes y su historia clínica previa. Los datos antropométricos (peso, talla, IMC) se monitorizaron en todas las visitas del EC, analizando los mismos en las visitas V2, V5 y V8. A4.-Procedimientos de laboratorio. Las analíticas venosas se extrajeron en la visita basal, a los 4 y 8 meses; en las visitas intermedias se realizó HbA1c capilar. Se solicitó consentimiento adicional para muestras de sangre para el Biobanco del H. Regional Universitario de Málaga (Anexo 1). B. Variables psicológicas. B1. Cuestionario de uso y aceptación de la CB (Anexo 2). Se trata de un cuestionario que consta de 8 preguntas más una pregunta adicional relacionada con el uso de la CB las dos semanas previas a la visita. Cada pregunta está puntuada del 1 al 5, siendo la puntuación 5 la mejor valorada (163). Este cuestionario sólo se administró en el grupo que tenía instalada la CB, por lo tanto se administró en V5 y V8 (en el grupo Cb) y en V8 (en el grupo Co) (Tabla esquema de visitas). Es un test autoadministrado por el paciente. B2. Satisfacción con el tratamiento : Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire (DTSQ) (Anexo 3). Versión española (260) del Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire (DTSQ) (258) en sus dos versiones: inicial y seguimiento (DTSQs y DTSQc). Este cuestionario evalúa de forma específica satisfacción con el tratamiento en pacientes con DM1 y DM2. Consta de 8 items: la suma de seis de ellos da la puntuación total de satisfacción con el tratamiento. Mayor puntuación indica mayor satisfacción con el tratamiento. Las otras dos cuestiones están relacionadas con la percepción de Material y Métodos 104 hipoglucemias e hiperglucemias por parte del paciente y se evalúan independientemente. B3. Miedo a las hipoglucemias: Cuestionario de Miedo a las Hipoglucemias (FH-15) (Anexo 4). El miedo a las hipoglucemias se valoró con el cuestionario de Miedo a las Hipoglucemias “FH-15”(197). Este instrumento consta de 15 ítems negativos, evaluados mediante una escala tipo Likert cuyos valores oscilan entre 1 y 5 (1= Nunca a 5 =Todos los días). El punto de corte está en 28, así pacientes con una puntuación igual o superior a 28 se consideran que presentan miedo a las hipoglucemias. B4. Distrés relacionado con la diabetes: Diabetes Distress Scale (DDS) (Anexo 5). Para evaluar el nivel de estrés se utilizó la versión española (273) del Cuestionario de Distrés para Diabéticos (DDS) (269) el cual cuenta con 17 ítems tipo Likert, con seis opciones de respuestas desde no es un problema, hasta es un problema muy grave, por lo que una mayor puntuación indica mayor nivel de estrés. Esta escala arroja una puntuación total de distrés y cuatro dimensiones: distrés afectivo; distrés asociado a la relación médico-paciente; distrés relacionado al régimen y distrés interpersonal. Se considera que una puntuación media de 3 o mayor a 3 (distrés moderado) es digna de atención clínica, por tanto se establece el punto de corte en este valor. B5. Síntomas depresivos: Escala de Depresión de Beck (BDI-II) y Escala de Depresión en Diabetes Tipo 1 (EDDI-45) (Anexo 6 y 8). Se utilizó la versión española del Beck Depression Inventory-II (270). El BDIII evalúa la intensidad de la sintomatología depresiva en las dos últimas semanas. Cuestionario autoadministrado con 21 items (0-3). Una puntuación de 14-19 puntos se considera como síntomas de depresión leve, de 20-28 puntos moderada, y de 29-63 puntos severa. En este estudio se ha considerado como punto de corte 14 puntos (sintomatología leve). Material y Métodos 105 Para evaluar depresión se utilizó también la Escala de Depresión en Diabetes Tipo 1 (EDDI-45) (272). Esta escala consta de 45 ítems negativos medidos en una escala Likert del 1 al 7: 1. Totalmente en desacuerdo, 2. Bastante en desacuerdo, 3. Ligeramente en desacuerdo, 4. Ni de acuerdo ni en desacuerdo, 5. Ligeramente de acuerdo, 6. Bastante de acuerdo y 7. Totalmente de acuerdo. El punto de corte está establecido en 155 puntos (síntomas depresivos). B6. Ansiedad: Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI) (Anexo 7). Para evaluar ansiedad se utilizó la versión española (271) del State Trait Anxiety Inventory adaptada por TEA (274). El Cuestionario de Ansiedad EstadoRasgo (STAI) consta de dos escalas de autoevaluación que miden dos conceptos independientes de la ansiedad: Estado (E) y Rasgo (R). La escala de Ansiedad-Estado (STAI-E) evalúa la situación del sujeto ante situaciones amenazantes en un momento dado, mientras que la escala de Ansiedad-Rasgo (STAI-R) supone una permanencia de ansiedad en el sujeto, evaluando una disposición a responder con elevadas tasas de ansiedad a situaciones estresantes. Cada escala consta de 20 ítems autoaplicables que se valoran en una escala de Likert (0-3). B7. Cuestionario de Adherencia al Autocuidado de la Diabetes (SCI-R)(Anexo 9). Para evaluar adherencia al tratamiento se utilizó la versión (275) del Diabetes Self-Care InventoryRevised questionnaire. El SCI-R está compuesto por 15 cuestiones que evalúan la percepción de la adherencia a las recomendaciones de autocuidado de la diabetes por parte del paciente, en el último mes. Cada cuestión se puntúa en escala Likert de 1 (nunca) a 5 (siempre). Los últimos 6 cuestionarios (de B.2 al B.7) fueron administrados por una Psicóloga en ambos grupos (Co y Cb) en las visitas V2, V5 y V8. Dicha psicóloga, colaboradora del estudio, participó activamente en el registro de estas variables y en su análisis e interpretación. Resultados 112 A.2. Factores de riesgo cardiovasculares (FRCV). Los FRCV asociados al inicio del estudio se incluyen en la Tabla 13, siendo los factores predominantes el tabaquismo y la dislipemia. No existieron diferencias significativas en relación a la presencia de FRCV entre grupos. Tabla 13. Presencia de factores de riesgo cardiovascular en el total de pacientes y según grupos. FRCV Total (n=86) Cb (n=47) Co (n=39) *p Hipertensión arterial 14 (16,3%) 8 (17%) 6 (15,4%) 0,538 Dislipemia 26 (30,2%) 11 (23,4%) 15 (38,5%) 0,130 Tabaquismo Nª cigarrillos/día 31 (37,3%) 8,58 ±5,62 16 (34,8%) 15 (40,5%) 0,590 Obesidad (IMC>30) 6 (7,1%) 4 (8,7%) 2 (5,3%) 0,356 Expresado como n (%). Nª cigarrillos: Medias±DE.*p entre grupos. Tampoco hubo diferencias entre grupos con respecto al perfil lipídico, ni de forma global, ni divididos según grupos (Tabla 14). Tabla 14. Perfil lipídico en el total de pacientes y según grupos. Perfil lipídico (mg/dL) Total (n=86) Cb/Co n Cb (n=46) Co (n=38) *p Colesterol total 1170,6 ±32,81 46/38 173,26 ± 34,31 167,53 ± 31,05 0,429 Triglicéridos 81,04±37,77 46/39 75,7 ± 35,79 87,33 ± 39,05 0,158 LDL-c 95,71±27,63 46/37 96,08 ± 28,30 95,27 ± 27,23 0,896 HDL-c 59,26 ±15,8 42/38 61,33 ± 16,29 56,97 ± 15,11 0,220 Expresado como Medias ± DE. *p entre grupos. Un 30,2% de participantes tomaban hipolipemiantes. No hubo diferencias ni de forma global ni entre grupos con respecto al porcentaje de pacientes que cumplían los objetivos de perfil lipídico (según ADA 2015), ni tampoco en función de si estaban o no en tratamiento con hipolipemiantes, según se puede observar en las siguientes Tablas. Tabla 15. Perfil lipídico en el total de pacientes con y sin tratamiento hipolipemiante. Perfil lipídico basal (ADA 2015) No hipolipemiantes (n= 60) Si hipolipemiantes (n=26) * p Col total <200 mg/dL 47 (78,3%) 23 (88,5%) 0,213 Col LDL < 100 mg/dL 38 (63,3%) 13 (50%) 0,179 Col HDL >40 mg/dL 57 (95%) 23 (88,5%) 0,254 TG < 150 mg/dL 56 (93,3%) 25 (96,2%) 0,521 Expresado como n (%). *p según tratamiento o no con hipolipemiantes. Resultados 113 Tabla 16. Perfil lipídico según grupos con y sin tratamiento hipolipemiante. Perfil lipídico basal (ADA 2015) No hipolipemiantes Cb (n=35) Co (n=25) * p Si hipolipemiantes Cb (n=12) Co(n=14) * p Col total <200mg/dL 26 (74,3%) 21 (84%) 0,368 12 (100%) 11 (78,6%) 0,088 Col LDL <100mg/dL 21 (60%) 17 (68%) 0,484 7 (58,3%) 6 (42,9%) 0,431 Col HDL >40mg/dL 34 (97%) 23 (92%) 0,526 10 (83,3%) 13 (92,9%) 0,449 TG <150mg/dL 32 (91,4%) 24 (96%) 0,368 12 (100%) 13 (92,9%) 0,345 Expresado como n (%). *p entre grupos. A.3. Complicaciones de la DM y otras comorbilidades. No hubo diferencia entre grupos en la prevalencia de retinopatía y nefropatía. Tabla 17. Complicaciones microvasculares y macrovasculare en el total de pacientes y según grupos. Complicaciones Total (n=86) Cb (n=47) Co (n=39) *p Retinopatía diabética 16 (18,6%) 7 (14,9%) 9 (23,1%) 0,244 Nefropatía diabética 2 (2,3%) 2 (4,3%) 0 (0%) 0,296 ACV 1 (1,16%) 1 (2,13%) 0 (0%) --- Expresado como n (%). *p entre grupos. Con respecto a la asociación de otras enfermedades, la enfermedad predominante fue el hipotiroidismo, en 12 pacientes (13,95%), sin diferencias entre grupos. Con respecto a otras enfermerdades asociadas, se pueden observar en la siguiente Tabla. Tabla 18. Otras enfermedades asociadas en el total de pacientes. Total= 86 pacientes n (%) Artritis reumatoide 1 (1,16%) Asma 1 (1,16%) Colon irritable 1 (1,16%) Esclerosis múltiple 1 (1,16%) Expresado como n (%). Dada su baja prevalencia, el resto de comorbilidades asociadas a la DM, no se compararon entre grupos. Resultados 114 A.4. Control metabólico. La HbA1c basal media en el total de pacientes fue de 8,38±0,87%. No existieron diferencias significativas entre grupos. Figura. 24. HbA1c basal según grupos. Expresado como Medias±DE , p 0,954. Se presenta en la siguiente Figura la distribución de la HbA1c por tramos de control tanto en el total de pacientes como según grupos de tratamiento (Cb y Co). Figura 25. HbA1c basal por tramos de control en el total de pacientes y según grupos (Cb y Co). Expresado como proporción (n). El número/porcentaje de pacientes que presentaban un control aceptable (HbA1c <7,5%) fue similar entre los participantes en cada grupo (17% vs 17,9%); p 0,910. Al dividir los pacientes en función de si presentaban una HbA1c ≤8% según grupos al que pertenecían (Cb o Co), tampoco hubo diferencias significativas entre ambos grupos (44,7% vs 38,5%); p 0,561. 4739N = tip_trat CBCONTROL HbA1c V0 11 10 9 8 7 6 15 21 29 18 3 8 13 15 9 2 7 8 14 9 1 0 5 10 15 20 25 30 35 40 <7,5% 7,5-8% 8,1-9% 9,1-10% >10% Total (n=86) Cb (n=49) Co (n=37) 8,38±0,88% 8,39±0,86% % % Resultados 115 A.5. Glucemias medias. En la siguiente Tabla se presentan las glucemias medias totales, pre y postprandiales, de forma global y comparadas por grupo de tratamiento. Tabla 19. Glucemia media total, preprandial y posprandial en el total de pacientes y según grupos. Total (n=81) Cb/Co n Cb Basal Co basal * p Glucemia total 167,43±28,93 42/28 165,9 ± 27,4 169,2 ± 30, 0,902 Glu pre prandial 162,07±31,08 41/27 160,8 ± 27,2 161,8 ± 35,7 0,629 Glu pos prandial 175,07±33,51 40/27 177,7 ± 34,6 175,3 ± 28,6 0,565 Expresado como Medias ± DE. *p entre grupos. No hubo diferencias al incio del estudio con respecto al porcentaje de glucemias <70, entre 70-140 y >140 mg/dL según grupos, como se puede observar en la siguiente Tabla. Tabla 20. Porcentaje de glucemias por rangos en el total de pacientes y según grupos. Porcentaje Total Cb (n=35) Co (n=46) *p <70 mg/dL 11,22±7,99 11,41±6,23 10,97±9,93 0,807 70-140 mg/dL 32,26±9,99 32,46±9,79 32±10,39 0,840 >140 mg/dL 56,64±14,31 56,13±13,23 57,31±15,80 0,715 Expresado como Medias ±DE. *p entre grupos. Atendiendo más específicamente a controles pre y posprandiales y ajustado a criterios de control (ADA 2015), tanto en el total como según grupos; obtenemos los resultados indicados en las siguientes Figuras. Resultados 116 Figura 26. Porcentaje de pacientes con glucemias preprandiales en el total de pacientes y según grupos (80-130 y >130 mg/dL). Expresado como proporción (n). Entre grupos: p 0,229. Figura 27. Porcentaje de pacientes con glucemias postprandiales en el total de pacientes y según grupos (≥180 y <180 mg/dL). Expresado como proporción (n). Entre grupos: p 0,255. A.6. Autocontroles diarios. El número de autocontroles diarios en el total de pacientes fue de 5,24 ±1,12 siendo similar en ambos grupos como se observa en la siguiente Figura. 10,9% (5) 89,1% (41) 20,6% (7) 79,4% (27) 15% (12) 85% (68) 020 40 60 80 100 80-130 mg/dL > 130 mg/dL Total Co Cb 48,9% 51,1% 61,8% 38,2% 54,4% 45,6% 020 40 60 80 100 <180 mg/dL ≥ 180 mg/dL Total Co Cb Resultados 117 Figura 28. Número de autocontroles diarios según grupos. Expresado como Medias±DE y Rango. Entre grupos: p 0,926. A.7. Hipoglucemias e hiperglucemias francas. En el total de los pacientes, el número de hipoglucemias totales durante las 2 semanas previas al inicio del estudio fue de 7,63± 4,76 considerando las <70 mg/dL, siendo de 1,51±1,87 en el caso de <50 mg/dL. Según el momento del día, se observó un predominio de hipoglucemias preprandiales. Basalmente no ofrecieron diferencias relevantes entre los grupos de tratamiento con respecto a las hipoglucemias e hiperglucemias francas (>250 mg/dL) (Tabla 21). Tabla 21. Número de hipoglucemias e hiperglucemias (2 semanas previas) en el total de pacientes y según grupos. Hipoglucemias Total (n=81) Cb (n=46) Co (n=35) *p Hipoglucemias (totales) 7,63 ±4,76 8 ± 4,67 7,14 ± 4,9 0,426 Hipoglucemias (preprandiales) 4,42 ±3,43 4,76 ± 3,63 3,97 ± 3,16 0,308 Hipoglucemias (postprandiales) 2,27 ±2,11 2,5 ± 2,14 1,97 ± 2,06 0,267 Hipoglucemias (nocturnas) 0,83 ±1,19 0,8 ± 1,09 0,86 ± 1,33 0,845 Hipoglucemias (<50 mg/dL) 1,51 ±1,87 1,74 ± 1,85 1,2±1,87 0,201 Hiperglucemias Total (n=81) Cb (n=46) Co (n=35) p Hiperglucemias francas 11,37 ±7,2 11,78 ±7,63 10,83 ± 6,66 0,558 Expresado como Medias ± DE. *p entre grupos. 7,1 7,4 1,9 2,4 5,25 ±1,09 5,23 ±1,17 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Cb (n=46) Co (n=35) ---Media Resultados 118 El antecedente de hipoglucemias graves en al año previo al inicio del estudio, tanto del total de pacientes como según el grupo al que fueron aleatorizados, se resume en la siguiente Figura. Figura 29. Porcentaje de antecedentes de hipoglucemias graves en el total de pacientes y según grupos. Expresado como proporción (n). Entre grupos: p 1,000. Con respecto a la percepción de hipoglucemias que referían los pacientes al inicio del estudio, 36 pacientes (78,3%) en el grupo Cb, y 29 pacientes (80,6%) en el grupo Co, indicaron que siempre las percibían; no encontrándose diferencias entre grupos (p 0,799). A.8. Ratio insulina/carbohidratos (I/CH). Según grupos, la ratio I/CH media diaria utilizada basalmente era menor en el grupo Cb que en el grupo Co (1,15±0,43 vs 1,33±0,55, p 0,027). Divididas las medias por comidas, la ratio I/CH del desayuno fue la que aportó la diferencia significativa (p 0,009) mientras que no la alcanzaron en almuerzo y cena. En la siguiente Figura se muestra la ratio I/CH recodificada en rangos, agrupada por comidas y divididas por grupos de tratamiento. Puede observarse la diferencia basalmente entre grupos en el desayuno (p 0,009). 74 41 33 7 3 4 4 3 1 0% 20% 40% 60% 80% 100% Total (n=85) Cb (n=47) Co (n=38) 2 1 0 Resultados 119 Figura 30. Porcentaje de pacientes según ratio I/CH (>1, =1 o <1) en el total (T) de pacientes y según grupos (Cb y Co) en desayuno (D), almuerzo (A) y cena (C). Expresado como proporción (n). Entre grupos (D):*p 0,009. A.9. Factor de sensibilidad a la insulina (FSI). Basalmente el FSI predominantemente utilizado fue 50, sin diferencias entre grupos. En la Tabla siguiente se muestra recodificado por rangos y agrupados por comidas principales (desayuno, almuerzo y cena) y grupos de tratamiento. No hubo diferencias entre grupos. Figura 31. Porcentaje de pacientes con FSI (>50, =50 o <50) en total (T) de pacientes y según grupos (Cb y Co) en desayuno(D), almuerzo (A) y cena (C). Expresado como proporción (n). Entre grupos: NS. 0 0 0 3 2 1 1 1 0 55 37 18 60 37 23 59 36 23 25 9 16 17 7 10 19 9 10 0% 20% 40% 60% 80% 100% T D Cb D Co D T A Cb A Co A T C Cb C Co C >1 1 <1 13 6 7 18 12 6 12 6 6 66 39 27 58 30 28 67 39 28 1 1 0 4 4 0 7 1 0 0% 20% 40% 60% 80% 100% T D Cb D Co D T A Cb A Co A T C Cb C Co C >50 50 <50 * Resultados 120 A.10. Variabilidad glucémica. No se encontraron diferencias entre los grupos de tratamiento con respecto a la variabilidad glucémica expresada mediante LBGI, HBGI, DE, MAGE y CV. Tabla 22. Variabilidad glucémica en el total de pacientes y según grupos. Total (n=81) Cb/Co n Cb Co *p LBGI 2,39±1,49 46/35 2,52±1,43 2,23±1,57 0,391 HBGI 10,03±4,78 46/35 10,05±4,67 10,01±4,99 0,975 DE Total 77,19±17,96 46/35 77,15±16,35 77,24±20,13 0,981 MAGE (mg/dL) 160,82±49,58 25/11 163,78±50,33 155,96±48,95 0,538 CV (%) 46,35±8,16 46/35 46,42±8,37 46,25±7,99 0,928 Expresado como Medias±DE. *p entre grupos. El LBGI y HBGI basales agrupados en 2 categorías (mínimo/bajo y moderado/severo), no presentó tampoco diferencias intergrupos. A.11. IMC y peso. -El IMC no mostró diferencias entre los grupos de tratamiento basalmente. 62,9% 45,6% 53,1% 37,1% 54,4% 46,9% 0% 25% 50% 75% 100% Co basal (n=35) Cb basal (n=46) Total (n=81) Mínimo/Bajo Moderado/Alto 51,4% 58,7% 55,5% 48,6% 41,3% 44,4% 0% 25% 50% 75% 100% Co basal (n=35) Cb basal (n=46) Total (n=81) Mínimo/Bajo Moderado/Alto Figura 33. Porcentaje de pacientes según rangos de HBGI basal (total de pacientes y según grupos. Expresado como proporción. Entre grupos: p 0,514. Figura 32. Porcentaje de pacientes según rangos de LBGI basal (total de pacientes y según grupos). Expresado como proporción. Entre grupos: p 0,124. Resultados 121 Figura 34. IMC (Kg/m2) basal en ambos grupos. Expresado como Medias ± DE y Rango. Entre grupos: p 0,723. -Con respecto al peso, en las mujeres, fue de 65,41±11,61 Kg (grupo Cb) vs 64,77±10,97 Kg en el grupo Co, sin diferencias entre grupos. En los hombres, el peso medio fue de 77,04±12,37 Kg (grupo Cb) vs 74,39±11,99 Kg en el grupo Co, también sin diferencias entre grupos. A.12. Tratamiento para la diabetes. Las insulinas basales Glargina y Detemir se utilizaron en proporciones similares en ambos grupos de tratamiento. Figura 35. Tipos de análogos de insulina lenta administrada en el total de pacientes y según grupos. Expresado como proporción (n). Entre grupos: p 0,450. Las insulinas Aspart y Lispro se utilizaron mayoritariamente en ambos grupos, siendo marginal el uso de insulina Glulisina. No hubo diferencias significativas entre grupos. 31,02 35 18,3 17,69 24,58 ± 3,16 24,87 ± 4,12 0 10 20 30 40 Co (n=39) Cb (n=47) Máximo Mínimo Media 44,2 (38) 48,7 (19) 40,4 (19) 55,8 (48) 51,3 (20) 59,6 (28) 0% 20% 40% 60% 80% 100% Total (n=86) Co (n=39) Cb (n=47) Detemir Glargina Resultados 128 Figuras 43 y 44. Porcentaje de pacientes con descenso de HbA1c ≥ 0,5% ó ≥1% a los 4 meses según grupos. Expresado como proporción (n). Entre grupos: p 0,948 (HbA1c≥0,5%) y p 0,881 (HbA1c≥1%). El porcentaje de pacientes que presentaron un control metabólico aceptable/bueno (HbA1c <7,5%) a los 4 meses, no fue diferente entre grupos; sin embargo el porcentaje de pacientes que pasó a tener una HbA1c adecuada (respecto a la HbA1c basal) fue significativamente mayor en el grupo Cb (p 0,012) (Figura 45). Figura 45. Porcentaje de pacientes con una HbA1c <7,5% basal y a los 4 meses. Expresado como proporción (n). Entre grupos a los 4 meses: p 0,910. Intragrupos: Grupo Cb *p 0,012 y grupo Co p 0,634. 67,6% (25) 29,7% (11) 66,7% (12) 27,8% (5) 0 20 40 60 80 Descenso ≥0,5% Descenso ≥1% Cb (n=37) Co (n=18) Basal 4 meses 0 10 20 30 40 50 Cb (n=42) Co (n=28) 16,7% (7) 21,4% (6) 40,5% (17) 35,7% (10) * Resultados 129 B.3. Glucemias medias. Las glucemias medias totales y separadas en pre y postprandiales no se modificaron significativamente durante el estudio, salvo la glucemia prerpandial que fue mayor de forma significativa en el grupo Co, a los 4 meses con respecto a la basal (Tabla 26). Tabla 26. Glucemias totales, preprandiales y postprandiales (basal-4 meses) según grupos. Cb/Co n Cb Basal 4 meses *p Co Basal 4 meses *p Glucemia total 42/28 165,9 ± 27,4 166,4 ± 34,9 0,922 169,2 ± 30, 175,9 ± 37,1 0,218 Glu pre prandial 41/27 160,8 ± 27,2 163,6 ± 31,1 0,490 161,8 ± 35,7 174,2 ±37,4 0,013 Glu pos prandial 40/27 177,7 ± 34,6 172,5 ± 39,5 0,358 175,3 ± 28,6 176,6 ± 40,9 0,836 Expresado como Medias±DE.*p intragrupos. Entre grupos: NS. No hubo diferencias intragrupo al comparar basal con los 4 meses, ni tampoco entre grupos a los 4 meses en relación al porcentaje de glucemias <70mg/dL, 70-140 y >140 mg/dL. Tampoco hubo diferencias significativas entre grupos con respecto al porcentaje de glucemias preprandiales y postprandiales, a los 4 meses, según objetivos ADA 2015; (80-130 mg/dL y <180 mg/dL respectivamente; ésta última representada en la siguiente Figura). Figura 46. Glucemias postprandiales < o ≥180 mg/dL según grupos a los 4 meses. Expresado como proporción (n). P 0,197. 67,5% (27) 32,5% (13) 51,9% (14) 48,1% (13) 020 40 60 80 <180 mg/dL ≥ 180 mg/dL Co (n=27) Cb (n=40) Resultados 130 B.4. Autocontroles diarios. En el grupo Cb se observó un descenso significativo en la realización de autocontroles diarios con la progresión del estudio. En la primera Figura se presentan autocontroles totales y en la segunda postprandiales (Figuras 47 y 48). Figura 47. Número de autocontroles totales diarios según grupos. Expresado como Medias ±DE. Intragrupo: grupo Cb *p< 0,001 (con respecto a su basal). Entre grupos a los 4m: p 0,161. Figura 48. Número de autocontroles postprandiales diarios. Expresado como Medias ± DE. Intragrupo: grupo Cb *p <0,001( con respecto a su basal). Entre grupos a los 4m: p 0,023. 5,33±1,08 5,04±1,32 5,26±1,11 4,62±1,12 * 4 4,25 4,5 4,75 5 5,25 5,5 Basal 4 meses Co (n=28) Cb (n=42) 1,81±0,84 1,78±0,83 2,07±0,67 1,56±0,66 * 1 1,2 1,4 1,6 1,8 2 2,2 Basal 4 meses Co (n=27) Cb (n=40) Resultados 131 B.5. Hipoglucemias e hiperglucemias francas. Los participantes del grupo Cb (pero no del grupo Co) redujeron significativamente los episodios hipoglucémicos totales respecto a basal (basal: 8,4±4,6 /2 semanas, 4º mes: 6,5±4,2/2 semanas; p 0,022). No existieron diferencias con respecto al momento del día en que se produjeron las hipoglucemias; tampoco en cuanto a hipoglucemias <50mg/dL (Tabla 27). No hubo diferencias entre grupos a los 4 meses. Tabla 27. Número de hipoglucemias totales y según momento del día en que se produjeron según grupos. Cb/Co n Cb Basal 4 meses *p Co Basal 4 meses *p Hipo totales 42/28 8,4 ± 4,6 6,5 ± 4,2 0,022 6,7 ± 4,6 5,9 ± 4,1 0,380 Hipo pre prandial 40/28 5,1 ± 3,7 4,3 ± 3,3 0,205 3,8 ± 3,2 3,1 ± 2,7 0,229 Hipo pos prandial 40/27 2,5 ± 2,2 1,8 ± 1,5 0,093 1,7 ± 1,9 2,2 ± 2,0 0,288 Hipo nocturna 40/27 0,9 ± 1,1 0,6 ± 0,8 0,193 0,7 ± 1,1 0,5 ± 0,8 0,282 Hipo <50 42/27 1,8 ± 1,9 1,6 ± 1,8 0,591 0,85 ± 1,3 1,1 ± 1,3 0,441 Hiper glucemias 42/27 11,26± 7,03 12 ± 6,65 0,135 11,43±7,47 9,79±10,31 0,554 Expresado como Medias ±DE. *p intragrupos. Entre grupos NS. En un modelo de regresión con variable dependiente número de hipoglucemias a los 4 meses, sólo las hipoglucemias basales entraron de forma significativa. No lo hicieron HbA1c basal o a 4 meses, número de controles a los 4 meses, nivel de estudios, años de evolución de DM, IMC, consumo de alcohol, FSI medio a los 4 meses, o dosis de insulinas lenta, rápida o total (UI/Kg/día). Con respecto a las hipoglucemias graves, sólo una persona en el grupo Cb presentó un episodio con necesidad de glucagon, sin diferencias entre grupos. A su vez, una persona en cada uno de los grupos presentó un episodio de hipoglucemia que requirió de la ayuda de una tercera persona (hipoglucemias moderadas). De 11 pacientes con antecedentes de hipoglucemias graves previas al inicio del estudio, 6 pacientes habían sido incluidos en el grupo Cb y 5 en el grupo Co. De los 6 pacientes con dicho antecedente incluidos en el grupo Cb, ninguno presentó en los primeros 4 meses de EC un nuevo episodio de hipoglucemia grave. De los 5 pacientes incluidos en el grupo Co, durante los 4 meses, uno presentó un episodio de Resultados 132 hipoglucemia moderada, otro paciente abandonó el EC antes de poder evaluar datos a los 4 meses y el resto no volvió a presentar nuevos eventos hipoglucémicos graves. Tampoco hubo diferencias significativas entre grupos con respecto a la percepción de las hipoglucemias a los 4 meses, siendo respectivamente de 92% (grupo Co) vs 73,2% (grupo Cb); p 0,109. B.6. Ratio I/CH. A los 4 meses la ratio I/CH media continuaba similar entre grupos, 1,21±0,45 en el grupo Cb vs 1,32±0,48 en el grupo Co (p 0,371). No obstante, la ratio I/CH media global intragrupo aumentó de forma significativa a los 4 meses con respecto a su basal sólo en el grupo Cb (p 0,010). A los 4 meses observamos un predominio de ratio I/CH>1 para el desayuno en ambos grupos sin diferencias significativas. Las Figuras 49, 50 y 51 muestran la distribución de la ratio I/CH basal y a los 4 meses en ambos grupos (Cb y Co). 5 0 1 33 12 14 12 9 25 14 15 0% 20% 40% 60% 80% 100% D Cb 0 D Cb 4 D Co 0 D Co 4 >1 1 <1 2 16 1 5 33 14 19 14 7 12 8 9 0% 20% 40% 60% 80% 100% A Cb 0 A Cb 4 A Co 0 A Co 4 >1 1 <1 Resultados 133 Figuras 49, 50 y 51: Porcentaje de pacientes con ratio I/CH (>1, =1 o <1) en desayuno, almuerzo y cena según grupos. Expresado como proporción (n). Cb: grupo calculadora, Co: grupo control, 0: basal y 4: 4 meses. D: desayuno, A: almuerzo y C: cena. Entre grupos (4meses): NS. Intragrupos: NS (siendo grupo Cb (A): p 0,078). Al agrupar la ratio I/CH en dos categorías (>1 y ≤1), los cambios fueron significativos a los 4 meses respecto a la basal para el grupo Cb en desayuno (p <0,001) y cena (p 0,021), con tendencia en el almuerzo (p 0,063). No existiendo diferencias en el grupo Co. En el grupo Cb se realizaron mayor porcentaje de cambios en ratio I/CH en el desayuno a los 4 meses respecto al grupo Co, de forma significativa (p 0,024). No fue significativa la comparación del porcentaje de cambios en la ratio I/CH para el resto de las comidas (Figura 52). Figura 52. Porcentaje de pacientes con cambios de ratio I/CH a los 4 meses, en las 3 comidas principales durante el día. Expresado como proporción (n). D: desayuno, A: almuerzo y C: cena. 4m: 4 meses. D: *p 0,024. A: p 0,096 y C 0,626. 1 8 0 5 32 17 20 13 9 17 8 10 0% 20% 40% 60% 80% 100% C Cb 0 C Cb 4 C Co 0 C Co 4 >1 1 <1 66,7% (28) 52,4 % (22) 47,6 % (20) 39,3% (11) 32,1% (9) 53,6 % (15) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 I/CH D 4m I/CH A 4m I/CH C 4m Cb (n=42) Co (n=28) * Resultados 134 B.7. FSI. Considerado de forma global, sin separar por comidas, el FSI medio a los 4 meses fue de 44,73±12,95 en el grupo Cb y 46,36±8,38 en el grupo Co, sin diferencias significativas (p 0,579). Las Figuras 53, 54 y 55 representan el FSI. Al inicio del estudio predominaba el FSI=50 mg/dL. A los 4 meses, los participantes del grupo Cb estaban usando mayoritariamente un FSI <50 mg/dL para el desayuno y cena, mientras que el grupo Co mantuvo un FSI =50 mg/dL (desayuno p 0,001, almuerzo p 0,025 y cena p 0,010). 6 24 6 7 36 13 22 21 0 5 0 0 0% 20% 40% 60% 80% 100% D Cb 0 D Cb 4 D Co 0 D Co 4 >50 50 <50 12 21 6 8 27 15 22 19 3 6 0 1 0% 20% 40% 60% 80% 100% A Cb 0 A Cb 4 A Co 0 A Co 4 >50 50 <50 * * € Resultados 135 Figura 53,54 y 55: Porcentaje de pacientes con FSI (>50 =50 o <50) en las diferentes comidas del día: desayuno, almuerzo y cena según grupo. Expresado como proporción (n). Cb: grupo calculadora de bolo, Co: grupo control. 0: basal y 4: 4 meses. D: desayuno, A: almuerzo y C: cena. Entre grupos: D *p 0,001, A €p 0,025 y C β p 0,010. Ingragrupo 4m (Cb y Co): NS. Al agrupar el FSI en dos categorías (<50 y ≥50) se observaron cambios significativos de FSI (<50) a los 4 meses respecto al basal en el grupo Cb en las 3 comidas: desayuno (p <0,001), almuerzo (p 0,004) y cena (p <0,001). Al igual que para la ratio I/CH, también se realizaron mayor porcentaje de cambios de FSI de forma significativa, en el grupo Cb a los 4 meses, pero en este caso en el desayuno y cena (p <0,001); existiendo cierta tendencia en el almuerzo (Figura 56). Figura 56. Porcentaje de pacientes con cambios de FSI a los 4 meses, en las 3 comidas principales del día según grupos. Expresado como proporción (n). D: desayuno, A: almuerzo y C: cena. 4m: 4 meses. Entre grupos: D y C respectivamente: *, Ω p<0,001 y A: p 0,096. 6 24 6 9 36 12 22 18 0 6 0 1 0% 20% 40% 60% 80% 100% C Cb 0 C Cb 4 C Co 0 C Co 4 >50 50 <50 17,9% (5) 21,4% (6) 25% (7) 66,7 % (28) 40,5 % (17) 71,4 % (30) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 FSI D 4m FSI A 4m FSI C 4m Co (n=28) Cb (n=42) Ω * β * Resultados 136 B.8. Variabilidad glucémica. Con respecto a los parámetros de variabilidad glucémica no se encontraron diferencias significativas, ni a los 4 meses con respecto a la basal, ni entre grupos (Tabla 28). Tabla 28. Variabilidad glucémica según grupos (basal-4meses). Cb (n=42) Basal 4 meses *p Co (n=28) Basal 4 meses *p LBGI 2,63±1,43 2,57±1,64 0,866 1,99±1,25 1,89±1,14 0,715 HBGI 9,82±4,47 9,75±6,57 0,934 10,34±5,30 11,7±6,96 0,133 DE total (mg/dL) 77,68±16,91 74,88±17,04 0,184 77,9±21,9 82,63±24,4 0,181 MAGE (mg/dL) 161,42±52,18 145,26±56,50 0,222 148,83±44,08 156,17±49,95 0,530 CV (%) 47,12±8,31 45,5±8,47 0,168 45,92±8,31 46,67±7,76 0,689 Expresado como Medias±DE. *p intragrupos. Entre grupos NS. Las Figuras siguientes representan porcentajes de pacientes clasificados en basal y 4 meses según rangos mínimos/bajos o moderados/altos de LBGI y HBGI. El grupo Cb tuvo tendencia a reducir el LBGI a los 4 meses respecto a la basal (p 0,067). El HBGI sin embargo no mostró diferencias aparentes. Figuras 57 y 58. Porcentaje de pacientes clasificados según rangos de LBGI según grupos. Expresado como proporción. Entre grupos LBGI 4 meses: p 0,141. Intragrupo: Co p 0,549; Cb p 0,067. 62,9% 78,6% 37,1% 21,4% 0% 25% 50% 75% 100% Co basal Co 4 meses Mínimo/Bajo Moderado/Alto 45,6% 61,9% 54,4% 38,1% 0% 25% 50% 75% 100% Cb basal Cb 4 meses Mínimo/Bajo Moderado/Alto Resultados 137 Figuras 59 y 60. Porcentaje de pacientes clasificados según rangos de HBGI según grupos. Expresado como proporción. Entre grupos HBGI 4 meses: p 0,105. Intragrupo: Co p 0,687; Cb p 0,774. B.9. Peso e IMC. No hubo diferencias con respecto al peso ni entre grupos a los 4 meses ni intragrupo a los 4 meses respecto al basal, según sexo. Tampoco se encontraron diferencias significativas con respecto al IMC entre grupos ni intragrupo. B.10. Requerimientos de insulina. Los requerimientos de insulina a los 4 meses eran similares entre grupos. En el grupo Co se produjo un discreto pero significativo aumento de dosis de insulina total (UI/día y UI/Kg/día) durante el periodo del estudio (p 0,004 y p 0,033 respectivamente). Tabla 29. Dosis de insulina basal, prandial y total diarios según grupos (UI/día y UI/Kg/día). Dosis insulina (UI/día) Cb/Co n Cb Basal 4 meses * p Co Basal 4 meses * p Basal 42/28 39,52± 19,75 39,9±20,4 0,722 45,07±18,54 46,6±18,36 0,324 Prandial 38/23 23,75±11,20 23,14±10,02 0,641 22,8±10,19 24,58±8,67 0,156 Total 39/23 63,43±26,4 64,05±27,37 0,765 64,19 ±20,88 68,76±23,63 0,004 Dosis insulina (UI/Kg/día) Cb/Co n Cb Basal 4 meses *p Co Basal 4 meses *p Basal 42/28 0,57±0,24 0,57±0,26 0,912 0,65±029 0,66±0,28 0,569 Prandial 38/24 0,34 ±0,13 0,33±0,13 0,509 0,31±0,1 0,33±0,09 0,238 Total 39/23 0,91±0,3 0,92±0,33 0,840 0,89±0,27 0,94±0,31 0,033 Expresado como Medias±DE. *p intragrupo. Entre grupos NS. 51,4% 42,9% 48,6% 57,2% 0% 25% 50% 75% 100% Co basal Co 4 meses Mínimo/Bajo Moderado/Alto 58,7% 64,3% 41,3% 35,7% 0% 25% 50% 75% 100% Cb basal Cb 4 meses Mínimo/Bajo Moderado/Alto Resultados 144 C.4. Autocontroles diarios. La frecuencia de realización de glucemias capilares diarias en la segunda fase del estudio se mantuvo similar en ambos grupos como puede observarse en la siguiente Figura. Figura 68. Número de autocontroles diarios según grupos a los 4 y 8 meses. Expresado como Medias±DE. Intragrupo: Co  Cb p 0,219, Cb p 0,886. Intergrupos 8 meses: p 0,727. C.5. Hipoglucemias e hiperglucemias francas. En el grupo Co tras la instalación de la CB en la segunda fase no hubo diferencias significativas con respecto al número de hipoglucemias totales o preprandiales. No obstante, las hipoglucemias postprandiales se redujeron de forma significativa (p 0,002). También hubo diferencias significativas entre grupos a los 8 meses con respecto a las hipoglucemias totales, postprandial y <50mg/dL, como se puede observar en la siguiente Tabla 34. Con respecto a las hiperglucemias no se observaron diferencias entre grupos ni intragrupos a los 8 meses. 5,16±1,19 4,87±1,20 4,75±0,92 4,77±1,07 3 3,5 4 4,5 5 5,5 4 meses 8 meses Co-->Cb (n=28) Cb (n=42) Resultados 145 Tabla 34. Número de hipoglucemias totales, y según momento del día en que se producen (segunda fase). Cb/Co n Cb 4 meses 8 meses *p Co  Cb 4 meses 8 meses * p Hipo totales 37/28 7,1 ± 4,0 7,8 ± 4,2Ω 0,426 5,9 ± 4,1 4,7 ± 3,5Ω 0,162 Hipo pre prandial 37/26 4,5 ± 3,3 4,7 ± 3,1 0,759 3,1 ± 2,7 3,7 ± 2,9 0,407 Hipo pos prandial 37/26 1,9 ± 1,5 2,2 ± 2,1µ 0,468 2,3 ± 2,0 1,1 ± 1,2µ 0,002 Hipo nocturna 37/26 0,7 ± 0,8 0,8 ± 1,4 0,571 0,5 ± 0,8 0,8 ± 1,0 0,313 Hipo <50 37/26 1,8 ± 1,9 1,6 ± 1,8€ 0,938 1,1 ± 1,3 1,0 ± 1,3€ 0,511 Hiper glucemias 34/26 8,23±5,77 8,94±5,54 0,536 11,77±6,67 11,92±7,01 0,914 Expresado como Medias±DE. *p en gráfica intragrupos. Entre grupos a los 8 meses: total Ωp 0,003; postprandial µp 0,006; < 50 mg/dL €p 0,026. En un modelo de regresión con variable dependiente número de hipoglucemias a los 8 meses, el número de hipoglucemias basales, la evolución de la DM (años) y el tipo de tratamiento entraron de forma significativa. No lo hicieron el alcohol y el FSI. Tabla 35. Modelo de regresión lineal. Variable dependiente: nº hipoglucemias a los 8 meses. Modelo B Error típico Beta t Sig R2 corregida Nº hipo basales ,270 ,098 ,300 2,752 ,008 ,588 Evolución DM (años) -,149 ,048 -,335 3,126 ,003 Tipo tratamiento 2,417 ,905 -,289 2,671 ,010 No entraron en el modelo de forma significativa: alcohol y FSI. En la segunda fase del estudio se recogieron 3 episodios de hipoglucemias etiquetadas de graves (necesidad de uso de glucagon) en 2 participantes del grupo Cb. En 2 pacientes hubo hipoglucemias moderadas, con ayuda de terceras personas (1 en grupo Cb y 1 en grupo CoCb). Ninguno de los pacientes que presentaron hipoglucemias graves o moderadas tuvieron antecedente de hipoglucemias graves durante el año previo al inicio del estudio. De los 11 pacientes que iniciaron el estudio con antecedentes de hipoglucemias graves, 9 pacientes finalizaron el estudio (5 en grupo Cb y 4 en grupo Co) sin presentar hipoglucemias graves ni moderadas durante la segunda fase del estudio. Tampoco hubo diferencias significativas entre grupos con respecto a la percepción de las hipoglucemias a los 8 meses. Resultados 146 C.6. Ratio I/CH. Los valores medios a los 4 meses se citaron en el apartado anterior. A los 8 meses la ratio I/CH media fue menor de forma significativa para el grupo Cb (1,18 ± 0,48), que para el grupo CoCb (1,38 ± 0,50); p 0,049. Las Figuras 69, 70 y 71 muestran la distribución de la ratio I/CH entre los 4 y 8 meses en 3 categorías (ratio I/CH igual 1, >1 ó <1). De los 4 a 8 meses prácticamente no observamos cambios en el % de pacientes clasificados en alguna de las 3 categorías analizadas en el grupo que tenía la calculadora desde el inicio (grupo Cb) pero sí en el grupo CoCb. 4 7 1 0 10 7 12 5 24 24 14 22 0% 20% 40% 60% 80% 100% D Cb 4 D Cb 8 D Co 4 D Co 8 >1 1 <1 15 18 5 7 14 10 14 8 9 10 8 12 0% 20% 40% 60% 80% 100% A Cb 4 A Cb 8 A Co 4 A Co 8 >1 1 <1 * Resultados 147 Figuras 69,70 y 71. Porcentaje de pacientes con ratio I/CH (>1, =1 o <1) en cena según grupos. Cb: grupo CB, Co: grupo control, 0: basal y 4: 4 meses. D: desayuno, A: almuerzo y C: cena. Expresado como proporción (n). Entre grupos 8 meses: D: p 0,057, A y C: NS. Intragrupos: D Co: *p 0,09 y C Co: p 0,065) y A: NS. Al agrupar la ratio I/CH en dos categorías (>1 y ≤1) se observaron cambios significativo a los 8 meses respecto a los 4 meses en el grupo CoCb en desayuno (p 0,008) y tendencia en cena (p 0,070). En el grupo CoCb se realizaron mayor porcentaje de cambios en ratio I/CH en la cena a los 8 meses que en el grupo Cb, de forma casi significativa (p 0,051). No fueron significativos el porcentaje de cambios en la ratio I/CH para el resto de las comidas. Figura 72. Porcentaje de pacientes con cambios de ratio I/CH a los 8 meses, en las 3 comidas principales durante el día. Expresado como proporción (n). D: desayuno, A: almuerzo y C: cena. 8m: 8 meses.D: p 0,337. A: p 0,751 y C: p 0,051. 7 12 5 3 16 10 13 9 14 15 9 15 0% 20% 40% 60% 80% 100% C Cb 4 C Cb 8 C Co 4 C Co 8 >1 1 <1 57,5% (23) 66,7% (26) 42,1% (16) 69,2% (18) 70,4% (19) 66,7% (18) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 I/CH D 8m I/CH A 8m I/CH C 8m Cb (n=38) Co-->Cb (n=27) Resultados 148 C.7. FSI. Sin separar por comidas, el FSI medio a los 8 meses fue de 43,78 ± 13,70 en el grupo Cb y 41,04 ± 8,17 en el grupo CoCb, sin diferencias significativas (p 0,365). Las Figuras 73,74 y 75 representan el FSI divido en categorías. A los 8 meses, los participantes del grupo CoCb pasaron a usar mayoritariamente un FSI medio <50 mg/dL para todas las comidas, mientras que el grupo Cb mantuvo un FSI equivalente al obtenido en la primera fase del estudio (4 meses). 22 23 7 18 11 9 20 8 4 5 0 1 0% 20% 40% 60% 80% 100% D Cb 4 D Cb 8 D Co 4 D Co 8 >50 50 <50 19 19 8 15 13 13 18 9 6 6 1 3 0% 20% 40% 60% 80% 100% A Cb 4 A Cb 8 A Co 4 A Co 8 >50 50 <50 * Resultados 149 Figuras 73,74 y 75. Porcentaje de pacientes con FSI (>50, =50 o<50) en las diferentes comidas del día según grupos. Expresado como proporción (n). Cb: grupo calculadora de bolo, Co: grupo control. 0: basal y 4: 4 meses. D: desayuno, A: almuerzo y C: cena. Entre grupos (8 meses): NS. Intragrupos: Grupo Co  Cb (D): * p 0,046, Grupo Co  Cb (A): p 0,109 y Grupo Co  Cb (C): &p 0,039. Al agrupar el FSI en dos categorías (<50 y ≥50) se observaron cambios significativos de FSI (<50) en el grupo CoCb en desayuno (p 0,003) y almuerzo (p 0,039) con tendencia a cambiar en cena (p 0,065). No hubo diferencias entre grupos en cuanto a número (%) de cambios realizados en FSI en esta segunda fase. Figura 76. Porcentaje de pacientes con cambios de FSI a los 8 meses, en las 3 comidas principales durante el día. Expresado como proporción (n). C: Cambios, D: desayuno, A: almuerzo y C: cena. 8m: 8 meses. D: p 0,613, A: 0,571 y C: 0,596. 22 21 9 16 10 9 17 10 6 8 1 1 0% 20% 40% 60% 80% 100% C Cb 4 C Cb 8 C Co 4 C Co 8 >50 50 <50 66,7% ( (18) 51,9% (14) 59,3% (16) 60,5% (23) 44,7% (17) 52,6% (20) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 C FSI D 8m C FSI A 8m C FSI C 8m Co-->Cb (n=27) Cb (n=38) & Resultados 150 C.8. Variabilidad glucémica. Entre los parámetros de variabilidad glucémica se modificó la DE de las glucemias medias totales, que se incrementó ligera pero significativamente en el grupo Cb; en el mismo grupo hubo tendencia, que no alcanzó significación a incrementar el HBGI. Tabla 36. Variabilidad glucémica en segunda fase del estudio según grupos. Cb (n=37) 4 meses 8 meses *p Co  Cb (n=27) 4 meses 8 meses * p LBGI 2,75±1,62 2 ,65± 1,26 0,738 1,95± 1,12 2,38± 3,67 0,555 HBGI 8,50± 4,23 10,38±5,55 0,057 10,83± 05,33 10,63±5,07 0,854 DE total (mg/dL) 72,80± 14,21 78,35±16,10 0,008 81,16±23,61 78,91±10,05 0,456 MAGE (mg/dL) 144,85±55,16 140,78±64,97 (n=27) 0,749 157,10±51,81 139,75±56,64 (n=20) 0,215 CV (%) 45,82±8,81 47,69±7,66 0,124 46,88±7,83 44,60±6,43 0,114 Expresado como Medias ±DE.*p intragrupos. Entre grupos a los 8 meses: LBGI P 0,675; HBGI p 0,850; DE p 0,898; MAGE p 0,902 y CV p 0,095. Recodificado el LBGI entre valores mínimo/bajo y valores medio/alto, a los 8 meses el grupo que llevaba más tiempo con la CB (grupo Cb) tenía significativamente más valores en rango moderado/alto con respecto al grupo CoCb que inició el uso de la CB en la segunda fase. No hubo diferencias para el HBGI. Figuras 77 y 78. Porcentaje de pacientes según rangos de LBGI. Expresado como proporción. Intragrupo: Co p 1,000; Cb p 0,791. Entre grupos LBGI 8 meses: *p 0,013. 78,6% 81,5% 21,4% 18,5% 0% 25% 50% 75% 100% Co 4 meses Co-->Cb 8 meses Mínimo/Bajo Moderado/Alto 61,9% 51,3% 38,1% 48,7% 0% 25% 50% 75% 100% Cb 4 meses Cb 8 meses Mínimo/Bajo Moderado/Alto * * Resultados 151 Figuras 79 y 80. Porcentaje de pacientes según rangos de HBGI. Expresado como proporción. Intragrupo: Co p 1,000; Cb p 0,289. Entre grupos: HBGI 8 meses p 0,330. C.9. Peso e IMC. Los hombres presentaron aumento de peso en el límite de la significación estadística a los 8 meses con respecto a los 4 meses, en el grupo Cb (79,45±12,57 vs 77,98±11,06 Kg; p 0,05). No encontrándose diferencias en el mismo periodo temporal con respecto a las mujeres ni entre grupos a los 8 meses. No hubo diferencias significativas intragrupo ni intergrupos con respecto al IMC. C.10. Requerimientos de insulina. Sólo en el grupo Cb hubo una tendencia a disminuir la dosis de insulina basal (expresada en UI/Kg) a los 8 meses con respecto a los 4 meses (p 0,058). También en el grupo Cb, en la 2ª fase, se observó un descenso significativo de la dosis de insulina lenta y a su vez de la dosis total (expresadas ambas en UI/Kg/día) (p 0,09 y 0,045) (Tabla 37). 42,9% 44,4% 57,2% 55,5% 0% 25% 50% 75% 100% Co 4 meses Co-- >Cb 8 meses Mínimo/Bajo Moderado/Alto 64,3% 56,7% 35,7% 43,2% 0% 25% 50% 75% 100% Cb 4 meses Cb 8 meses Mínimo/Bajo Moderado/Alto Resultados 152 Tabla 37. Dosis de insulina basal, prandial y total según grupos (UI/día y UI/Kg/día). Dosis de insulina (UI/día) Cb/Co n Cb 4 meses 8 meses *p Co 4 meses 8 meses *p Basal 38/27 39,05 ±19,31 37,92±19,11 0,058 45,81 ±18,37 45,00±18,27 0,443 Prandial 37/22 22,56 ±9,35 22,91±10,86 0,670 24,78 ± 8,83 24,89±8,75 0,918 Total 37/22 62,13 ±25,07 61,10±25,60 0,332 69,73±23,71 68,89±22,68 0,405 Dosis de insulina (UI/Kg/día) Cb/Co n Cb 4 meses 8 meses *p Co 4 meses 8 meses *p Basal 38/27 0,56 ±0,24 0,53±0,22 0,009 0,65 ±0,28 0,64±0,27 0,232 Prandial 37/23 0,32 ±0,11 0,32±0,12 0,834 0,33 ±0,09 0,34±0,09 0,784 Total 37/22 0,88 ±0,29 0,85±0,27 0,045 0,96±0,31 0,95±0,31 0,374 Expresado como Medias±DE.*p en la gráfica: intragrupo. Intergrupos: NS. C.11. Uso y aceptación de la CB. La puntuación obtenida en el grupo Cb a los 8 meses en relación al uso y aceptación de la CB se observa en la siguiente Figura. La pregunta número 5 (ver Anexo 2) indica que el 86,8% de los pacientes usaron el dispositivo siempre (más de dos veces al díapuntuación 5), siendo el 100% de los pacientes los que usaron la CB siempre o casi siempre (puntuación 5 o puntuación 4 respectivamente). Figura 81. Aceptación y opinión acerca del uso de la CB (Grupo Cb a los 8 meses). Cuestionario acerca del uso del dispositivo, 9 cuestiones (1-9) con 5 respuestas, de 1 (la peor) a 5 (la mejor). Expresado como proporción (n). 2 2 0 1 0 0 1 3 0 4 5 1 2 6 4 3 1 0 15 12 2 13 19 11 16 11 33 16 19 35 22 13 23 17 21 5 0% 20% 40% 60% 80% 100% 5 4 3 2 1 Resultados 153 Con respecto a la puntuación obtenida el uso de CB en el grupo CoCb a los 8 meses, también se observa que la mayoría de pacientes puntuaron las 9 preguntas de forma favorable entre 4 y 5 puntos (máxima puntuación). Destacan dos preguntas: la pregunta 6 que hace referencia a considerar el uso de la CB mejor que el cálculo mental en el que 69,2% de los pacientes dieron la máxima puntuación y la pregunta número 3 que hace referencia al uso rutinario de la CB que recibió en un 69,2% la máxima puntuación. La pregunta peor valorada fue la 2 que hace referencia al grado de confianza del paciente en el uso de la CB, obteniendo en un 34,6% la máxima puntuación, no obstante, el 100% de los pancientes puntuaron dicha pregunta entre 4 y 5 puntos. La segunda pregunta peor puntuada fue la pregunta 5 que hace referencia al control postprandial, pero al igual que en la pregunta previa el 80,8% consideró que su control postprandial mejoró. Figura 82. Aceptación y opinión acerca del uso de la CB (Grupo Co  Cb a los 8 meses). Cuestionario acerca del uso del dispositivo, 9 cuestiones (1-9) con 5 respuestas, de 1 (la peor) a 5 (la mejor). Expresado como proporción (n). 0 0 0 0 0 0 1 0 0 2 0 2 1 5 0 4 4 0 11 17 6 10 12 8 9 8 18 13 9 18 15 9 18 12 14 8 0% 20% 40% 60% 80% 100% 5 4 3 2 1 Anexos 256 2ª visita (14-21 días): revisión de resultados analíticos. Descarga de glucómetros, revisión de libros, corrección de actuaciones. Se recogerán los cuestionarios de evaluación psicológica. A los pacientes del grupo CB, se les entrena en el manejo de la misma por la enfermería de investigación. El endocrinólogo programa los objetivos y parámetros para los cálculos (bloques de tiempo, I/CH, FSI, etc), en función de la experiencia de las 2-3 semanas previas del paciente. Se participará en el grupo CB o grupo contol durante 4 meses, con al menos 2 visitas intermedias. Posteriormente todos los pacientes pasan al grupo CB, durante otros 4 meses, con al menos 2 visitas. Riesgos y beneficios. No se esperan riesgos adicionales derivados de su participación en este estudio. En todo caso, si se programaran por error de forma incorrecta los bolos prandiales y correctores en el CB y se le propusiera una cantidad de insulina que Ud considere inaceptable por riesgo de hipoglucemia, usted puede no aceptar la recomendación. No obstante le pedimos que, salvo que la cifra sea groseramente discordante con lo que usted administraría, la acepte en la mayoría de situaciones, porque nos permitirá después ver su respuesta y cambiar la programación. Lejos de producir algún mal en el paciente, los participantes podrán beneficiarse de la evaluación psicológica que se llevará a cabo en este proyecto, ya que si en alguno de ellos se detectara alguna patología o factor de riesgo serían derivados inmediatamente para su correcto tratamiento o prevención del trastorno. Retribuciones. No se realizará retribución económica por la participación en el estudio. Confidencialidad. Durante el estudio se mantendrán los máximos niveles de confidencialidad. No se transmitirá ninguna información personal fuera de la propia UGC de Endocrinología y sus profesionales, dado que este estudio se realiza sólo en este centro, y no tiene promotor comercial. Durante la realización del estudio los datos estarán protegidos mediante el estricto cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de Protección de Datos de carácter personal. Derecho a retirarse del estudio. Si desea abandonar el estudio puede informar al personal en cualquier momento. No es necesario indicar los motivos. No sufrirá ninguna penalización en su tratamiento o en su relación con sus profesionales. Los datos recogidos hasta el momento en que abandona el estudio no serán eliminados, y pueden ser analizados a posteriori. Persona de contacto: Centro: HRU Carlos Haya de Málaga, Pabellón C (Hospital Civil), UGC de Endocrinología y Nutrición. Tfno 95129305, 343. Fax 952286704 Anexos 257 CONSENTIMIENTO. Valoración de la utilidad del calculador de bolo en pacientes con DM tipo 1 en tratamiento con multidosis de insulina, en términos de control glucémico y beneficios psicológicos. Estudio CBMDI. -Declaración del paciente: He leído la información anterior (o ha sido leída para mí). He tenido la oportunidad de formular preguntas, y las que he realizado han sido contestadas de forma satisfactoria. Doy mi conformidad para participar de forma voluntaria en este estudio. Autorizo a que mis datos personales sean procesadas tal como se ha expuesto, incluyéndose en ficheros en papel y en formato digital que son propiedad del Centro. He sido debidamente informado de que mi participación es voluntaria y de que puedo retirar mi consentimiento en cualquier momento, sin desventaja para mí, pero que los datos recogidos hasta ese momento con mí consentimiento previo puede ser analizados en el estudio. Los espacios en blanco deben ser cumplimentados a mano por el propio paciente: Nombre del participante (mayúsculas): Firma y fecha (día/mes/año) …………………………………………………………. -Declaración del médico: He informado de forma precisa al posible participante de todo el contenido de esta hoja de información y he hecho todo lo posible para garantizar que comprenda los procedimientos que se llevarán a cabo en este estudio. Confirmo que el participante ha tenido la oportunidad de realizar preguntas sobre el estudio, y que han sido respondídas de la mejor forma posible. El participante ha otorgado su consentimiento de forma libre y voluntaria. Se le ha suministrado una copia del presente formulario firmado y fechado. Nombre del médico: Firma y fecha (día/mes/año) ............................................................................................................................... Anexos 258 REVOCACIÓN DE CONSENTIMIENTO. “Valoración de la utilidad del calculador de bolo en pacientes con DM tipo 1 en tratamiento con multidosis de insulina, en términos de control glucémico y beneficios psicológicos. Estudio CBMDI”. Declaración del paciente: He decidido de forma voluntaria retirarme del ensayo clínico CBMDI. Deseo/ No deseo (elegir lo que proceda) explicar las causas de mi retirada: ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ……………………. Entiendo que la información sobre mi caso que ya forme parte del ensayo clínico no será retirada, y que los responsables del ensayo me garantizan su manejo confidencial. Se me ha explicado apropiadamente que la retirada no supone ninguna merma en la calidad de la atención que venía recibiendo previamente a participar en el estudio, y que paso de nuevo al seguimiento periódico en mi consulta habitual. Fecha.................................................................................................... Firmado: ……………………………………………… DNI: Anexos 259 ANEXO 2. Cuestionario de uso y aceptación de la CB. 1. ¿Encuentras difícil ó fácil el uso del CB? (1-5: muy difícil a muy fácil).............................................................................................. 2. ¿Qué grado de confianza te aporta el CB? (1ninguna a mucha)…………………………………………………………………… 3. ¿Utilizas el CB de forma rutinaria? (1-5: nunca a siempre) .................................................................................................... 4. ¿Crees que el CB facilita el manejo de tu diabetes? (1-5: nada a mucho) ...................................................................................................... 5. ¿Crees que el CB mejora tu control de digestión? (1-5: lo empeora a lo mejora mucho) ............................................................................. 6. ¿Crees que el CB es mejor que el cálculo habitual del bolo? (1-5: peor a mejor) ........................................................................................................ 7. ¿Fue difícil aprender a usar el CB? (1-5: muy difícil a muy sencillo) ...................................................................................... 8. ¿Crees que el beneficio que te proporciona el CB es mayor que el esfuerzo de aprender a usarlo y el tiempo extra que requiere? (1-5: no, a mucho) ......................................................................................................... ¿Con qué frecuencia utilizó la calculadora de bolo en las últimas 2 semanas? Nunca Pocas veces A veces Frecuentemente Casi siempre/Desde 2 veces/día Este cuestionario se administra a los 4 y 8 meses en el grupo Cb y a los 8 meses en el grupo Co. Cuestionario “Devices utilization by the patient” reproducido del estudio ProAct con la autorización de Roche Diabetes Care. Anexos 260 ANEXO 3.1. Versión española del Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire (DTSQs: versión estado). NOMBRE ________________________________ TRATAMIENTO_________________ FECHA ________________ Las siguientes cuestiones se refieren a su experiencia con el tratamiento de su diabetes mellitus EN LAS ÚLTIMAS SEMANAS. Por favor, conteste a cada pregunta rodeando con un círculo la opción elegida. 1. ¿En qué medida está Ud. satisfecho con su tratamiento actual? Muy satisfecho/a 6 5 4 3 2 1 0 Muy insatisfecho/a 2. Últimamente, ¿con qué frecuencia ha considerado que su nivel de azúcar era inaceptablemente alto? La mayoría del tiempo 6 5 4 3 2 1 0 Nunca 3. Últimamente, ¿con qué frecuencia ha considerado que su nivel de azúcar era inaceptablemente bajo? La mayoría del tiempo 6 5 4 3 2 1 0 Nunca 4. Últimamente, ¿en qué medida considera Ud. que su tratamiento resulta práctico/cómodo? Muy cómodo/Muy práctico 6 5 4 3 2 1 0 Muy incómodo/poco práctico 5. Últimamente, ¿en qué medida considera Ud. que su tratamiento es flexible? Muy flexible 6 5 4 3 2 1 0 Muy inflexible 6. ¿En qué medida está satisfecho/a con su grado de conocimiento acerca de su diabetes? Muy satisfecho/a 6 5 4 3 2 1 0 Muy insatisfecho/a 7. ¿Recomendaría esta forma de tratamiento a alguien con una diabetes similar a la suya? Sí, recomendaría el tratamiento 6 5 4 3 2 1 0 No recomendaría el tratamiento sin duda alguna en absoluto 8. ¿Hasta qué punto estaría satisfecho/a de continuar con su tratamiento actual? Muy satisfecho/a 6 5 4 3 2 1 0 Muy insatisfecho/a Se administra en V2. Anexos 261 ANEXO 3.2. Versión española del Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire (DTSQc: version cambio). NOMBRE ________________________________ TRATAMIENTO_________________ FECHA ________________ Las siguientes preguntas están relacionadas con su EXPERIENCIA con el TRATAMIENTO ACTUAL (en los últimos 6 meses) de su diabetes mellitus EN COMPARACIÓN con su experiencia con el tratamiento anterior. Estamos interesados en conocer como su experiencia con el tratamiento (incluyendo insulina y dieta) ha cambiado después de recibir el tratamiento actual que ha seguido en los últimos 6 meses. Por favor, conteste cada pregunta rodeando con un círculo el número que se corresponde con el grado en el que Ud. ha experimentado estos cambios. Si no ha experimentado ningún cambio, marque con un círculo “0”. En comparación con su experiencia con el tratamiento en los ÚLTIMOS SEIS MESES, 1. ¿En qué medida está Ud. satisfecho/a con su tratamiento actual? Mucho más satisfecho/a ahora 3 2 1 0 -1 -2 -3 Mucho menos satisfecho/a ahora 2. Últimamente, ¿con qué frecuencia ha considerado que su nivel de azúcar era inaceptablemente alto? Mucho más frecuente ahora 3 2 1 0 -1 -2 -3 Mucho menos frecuente ahora 3. Últimamente, ¿con qué frecuencia ha considerado que su nivel de azúcar era inaceptablemente bajo? Mucho más frecuente ahora 3 2 1 0 -1 -2 -3 Mucho menos frecuente ahora 4. Últimamente, ¿en qué medida considera Ud. que su tratamiento resulta práctico/cómodo? Mucho más práctico/cómodo ahora 3 2 1 0 -1 -2 -3 Mucho menos práctico/cómodo ahora 5. Últimamente, ¿en qué medida considera Ud. que su tratamiento es flexible? Mucho más flexible ahora 3 2 1 0 -1 -2 -3 Mucho menos flexibleahora 6. ¿En qué medida está satisfecho/a con su grado de conocimiento acerca de su diabetes? Mucho más satisfecho/a ahora 3 2 1 0 -1 -2 -3 Mucho menos satisfecho/a ahora 7. ¿Recomendaría esta forma de tratamiento a alguien con una diabetes similar a la suya? Probablemente, recomendaría 3 2 1 0 -1 -2 -3 Probablemente, mucho más el tratamiento ahora mucho menos el tratamiento ahora 8. ¿Hasta qué punto estaría satisfecho/a de continuar con su tratamiento actual? Mucho más satisfecho/a ahora 3 2 1 0 -1 -2 -3 Mucho menos satisfecho/a ahora Se administra en V5 y V8. Anexos 262 ANEXO 4. Cuestionario de miedo a las hipoglucemias (FH-15). Cuestionario “ad hoc” de Miedo ante Hipoglucemias FECHA:……………….. NOMBRE Y APELLIDOS……………………………………………………………… ¿Tiene hipoglucemias? SÍ NO. En caso afirmativo, conteste el siguiente cuestionario. A continuación encontrará una serie de preguntas relacionadas con las hipoglucemias que padece desde que le diagnosticaron la diabetes. Por favor, conteste cada una de ellas, para ello sólo tendrá que marcar (X) sobre el valor que considere que más se aproxima a su caso. Recuerde que no existen preguntas buenas ni malas, sólo respuestas ajustadas a su caso. Por favor, responda con sinceridad. Sólo así podremos ayudarle. ¡MUCHAS GRACIAS! Nunca 1 Casi nunca 2 A veces 3 Casi siempre 4 Todos los días 5 1. ¿Con qué frecuencia teme no reconocer los síntomas de una hipoglucemia? 2. ¿Con qué frecuencia tiene miedo de no saber qué hacer ante una hipoglucemia? 3. ¿Con qué frecuencia tiene miedo de que le ocurra una hipoglucemia en el trabajo? 4. ¿Con qué frecuencia tiene miedo de que le ocurra una hipoglucemia fuera del ámbito hospitalario/sanitario? 5. ¿Con qué frecuencia tiene miedo de que le ocurra una hipoglucemia estando sólo? 6. ¿Con qué frecuencia evita situaciones sociales (reuniones, salidas, etc) por miedo a padecer una hipoglucemia? 7. ¿Con qué frecuencia deja de hacer cosas que antes hacía por miedo a padecer una hipoglucemia? 8. ¿Con qué frecuencia sufre hipoglucemias que le impiden conducir o usar una máquina? 9. ¿Con qué frecuencia sufre hipoglucemias que le incapacitan para trabajar? 10. ¿Con qué frecuencia sufre hipoglucemias que interfieren en sus actividades de tiempo libre? 11. ¿Con qué frecuencia sufre hipoglucemias que interfieren en su vida familiar? 12. ¿Con qué frecuencia sufre hipoglucemias que interfieren en su vida social? 13. ¿Con qué frecuencia le preocupa si perderá el conocimiento por una hipoglucemia? 14. ¿Con qué frecuencia teme quedarse dormido por miedo a sufrir una hipoglucemia durante la noche? 15. ¿Con qué frecuencia tiene miedo de iniciar un viaje/vacaciones por miedo a sufrir una hipoglucemia? Anexos 263 ANEXO 5. Diabetes Distress Scale (DDS). INSTRUCCIONES: Vivir con diabetes a veces puede resultarnos difícil. Nos podemos encontrar con diferentes problemas referentes a la diabetes que puedan variar en severidad. Algunos pueden ser mas graves que otros. A continuación encontrará 17 posibles problemas a los que las personas con diabetes puedan enfrentar. Considere el grado con que se ha sentido angustiado o molesto en cada una de las siguientes situaciones DURANTE EL ULTIMO MES, y por favor rodee con un círculo la opción que considere que más se ajusta a su respuesta. No es un Problema Es un Pequeño Problema Es un Problema Moderado Es un Problema Algo Grave Es un Problema Grave Es un Problema Muy Grave 1. Sentir que la diabetes está consumiendo mucha de mi energía mental y física todos los días. 1 2 3 4 5 6 2. Sentir que mi médico no sabe lo suficiente acerca de la diabetes y el cuidado de la diabetes. 1 2 3 4 5 6 3. Sentirme enojado/a, asustado/a, o deprimido/a cuando pienso en vivir con la diabetes. 1 2 3 4 5 6 4. Sentir que mi médico no me da recomendaciones suficientes específicas para manejar mi diabetes. 1 2 3 4 5 6 5. Sentir que no me estoy comprobando mi glucosa en sangre con suficiente frecuencia. 1 2 3 4 5 6 6. Sentir que fracaso a menudo con mis rutinas de diabetes. 1 2 3 4 5 6 7. Sentir que ni mis amigos ni mi familia apoyan suficientemente mis esfuerzos por cuidarme (planean actividades que chocan con mi horario, me animan a comer comidas impropias, etc). 1 2 3 4 5 6 No es un Problema Es un Pequeño Problema Es un Problema Moderado Es un Problema Algo Grave Es un Problema Grave Es un Problema Muy Grave 8. Sentir que la diabetes controla mi vida. 1 2 3 4 5 6 9. Sentir que mi médico no toma mis preocupaciones suficientemente en serio. 1 2 3 4 5 6 10. No sentir confianza en mi habilidad para manejar mi diabetes día a día. 1 2 3 4 5 6 11. Sentir que haga lo que haga, tendré alguna complicación seria a 1 2 3 4 5 6 Anexos 264 largo plazo. 12. Sentir que no estoy manteniendo un régimen dietético saludable. 1 2 3 4 5 6 13. Sentir que ni mis amigos ni mi familia comprenden lo difícil que puede ser vivir con diabetes. 1 2 3 4 5 6 14. Sentirse sobrecargado por las demandas que conlleva vivir con diabetes. 1 2 3 4 5 6 15. Sentir que no tengo un médico al que puedo visitar por mi diabetes con la suficiente frecuencia. 1 2 3 4 5 6 16. No sentirme motivado para mantener el manejo de mi diabetes. 1 2 3 4 5 6 17. Sentir que ni mis amigos ni mi familia me dan el apoyo emocional que me gustaría. 1 2 3 4 5 6 Anexos 265 ANEXO 6. Inventario de Depresión de Beck (BDI-II). Nombre:………………………………………………..Edad:……..Sexo:………. Estado civil:……………..Profesión:…………………..Estudios:……………….. Este cuestionario consiste en 21 grupos de afirmaciones. Por favor, lea con atención cada uno de ellos y, a continuación, señale cuál de las afirmaciones de cada grupo describe mejor el modo en que se ha sentido DURANTE LAS DOS ÚLTIMAS SEMANAS, INCLUYENDO EL DÍA DE HOY. Marque con una “X” la casilla que se encuentra a la izquierda de la afirmación que haya elegido. Si dentro del mismo grupo hay más de una afirmación que considere igualmente aplicable a su caso, señálela también. Asegúrese de leer todas las afirmaciones dentro de cada grupo antes de efectuar la elección. 1 No me siento triste habitualmente. Me siento triste gran parte del tiempo. Me siento triste continuamente. Me siento tan triste y tan desgraciado/a que no puedo soportarlo. 2 No estoy desanimado/a sobre mi futuro. Me siento más desanimado/a sobre mi futuro que antes. No espero que las cosas mejoren. Siento que mi futuro es desesperanzador y que las cosas sólo empeorarán. 3 No me siento fracasado/a. He fracasado más de lo que debería. Cuando miro atrás, veo fracaso tras fracaso. Me siento una persona totalmente fracasada. 4 Disfruto de las cosas que me gustan tanto como antes. No disfruto de las cosas tanto como antes. Obtengo muy poco placer de las cosas con las que antes disfrutaba. No obtengo ningún placer de las cosas con las que antes disfrutaba. 5 No me siento especialmente culpable. Me siento culpable de muchas cosas que he hecho o que debería haber hecho. Me siento bastante culpable la mayor parte del tiempo. Me siento culpable constantemente. 6 No siento que esté siendo castigado/a. Siento que puedo ser castigado/a. Espero ser castigado/a. Siento que estoy siendo castigado/a. 7 Siento lo mismo que antes sobre mí mismo/a. He perdido confianza en mi mismo/a. Estoy decepcionado/a conmigo mismo/a. No me gusto. 8 No me critico o me culpo más que antes. Soy más crítico/a conmigo mismo/a de lo que solía ser. Critico todos mis defectos. Me culpo por todo lo malo que sucede. 9 No tengo ningún pensamiento de suicidio. Tengo pensamientos de suicidio, pero no los llevaría a cabo. Me gustaría suicidarme. Me suicidaría si tuviese la oportunidad. 10 No lloro más de lo que solía hacerlo. Lloro más de lo que solía hacerlo. Lloro por cualquier cosa. Tengo ganas de llorar continuamente, pero no puedo. 11 No estoy más inquieto/a o agitado/a que de costumbre. Me siento más inquieto/a o agitado/a que de costumbre. Estoy tan inquieto/a o agitado/a que me cuesta estarme quieto/a. Estoy tan inquieto/a o agitado/a que tengo que estar continuamente moviéndome o haciendo algo. 12 No he perdido el interés por otras personas o actividades. Estoy menos interesado/a que antes por otras personas o actividades. He perdido la mayor parte de mi interés por los demás o por las cosas. Me resulta difícil interesarme en algo. Anexos 272 ANEXO 10 (II). Correlaciones bivariante. Variables control metabólico. Correlaciones bivariadas Edad Años evolución Nº cig/d HbA1c V0 HbA1c 4m HbA1c 8m ↓HbA1c 4-1 ↓HbA1c 8-4 ↓HbA1c 8-1 LBGI v0 LBGI 4m P ,056 LBGI 8m R ,248 P ,048 HBGI v0 R -,308 P ,005 R -,260 P ,020 R ,445 P ,000 R ,506 P ,000 R ,272 P ,028 HBGI 4m R -,450 P ,000 R -,256 P ,032 R ,482 P ,000 R ,739 P ,000 R ,436 P ,000 R ,260 P ,030 HBGI 8m R -,334 P ,007 R -,260 P ,038 P ,062 R ,295 P ,018 R ,411 P ,001 R ,267 P ,036 Nº hipo v0 P ,086 Nº hipo 4m - P ,056 R ,279 P ,025 Nº hipo 8m R ,368 P ,003 R -,562 P ,002 Hipo grave 4m Hipo grave 8m Nº Hiper >250 v0 R -,335 P ,002 R -,251 P ,025 R ,414 P ,000 Nº Hiper >250 4m R -,385 P ,001 P ,062 R ,484 P ,000 Nº Hiper >250 8m P ,087 R -,258 P ,044 CV% Glu v0 R -,265 P ,017 R ,311 P ,005 R ,298 P ,017 CV% Glu 4m R -,316 P ,008 P ,063 CV% Glu 8m P ,070 R -,488 P ,011 R ,302 P ,018 IMC v0 R -,227 P ,038 R ,286 P ,026 IMC 4m P ,059 P ,057 IMC 8m R ,273 P ,035 R de Pearson, significación. Sólo se especifican las asociaciones significativas (p<0,05) y tendencias cercanas cuando puedan ir en la línea de las asociaciones significativas. En rojo correlaciones inversas, en azul positivas. Anexos 273 ANEXO 10 (III). Correlaciones bivariante. Variables control metabólico. R de Pearson, significación. Sólo se especifican las asociaciones significativas (p<0,05) y tendencias cercanas cuando puedan ir en la línea de las asociaciones significativas. En rojo correlaciones inversas, en azul positivas. Correlaciones bivariadas Edad Años evolución Nº cig/d HbA1c V0 HbA1c 4m HbA1c 8m ↓HbA1c 4-1 ↓HbA1c 8-4 ↓HbA1c 8-1 UI lenta/día v0 R -,215 P ,047 R -,303 P ,005 + P ,08 R ,324 P ,006 R ,272 P ,028 UI lenta/día 4m R -,290 P ,015 R ,317 P ,008 R ,246 P ,049 UI lenta/día 8m R -,272 P ,028 R ,269 P ,030 + P ,07 UI rápida/día V0 UI rápida/día 4m R -,282 P ,024 R -,366 P ,003 UI rápida/día 8m R -,397 P ,002 UI total/día v0 R -,320 P ,004 R -,408 P ,000 UI total/día 4m - P ,052 R -,387 P ,002 R ,276 P ,024 UI total/día 8m - 0,083 R -,408 P ,001 R ,266 P ,033 UI lenta/ kgdía v0 R -,262 P ,015 R -,281 P ,009 R ,285 P ,008 R ,395 P ,001 R ,297 P ,016 UI lenta/ kgdía 4m - P ,052 R -,263 P ,028 R ,309 P ,009 R ,397 P ,001 R ,260 P ,037 UI lenta/ kgdía 8m R -,253 P ,042 R ,355 P ,004 + P ,083 UI rápida/ kg-día v0 R -,416 P ,000 R -,378 P ,001 UI rápida/ kg-día 4m R -,334 P ,007 R -,363 P ,003 UI rápida/ kg-día 8m R -,404 P ,001 UI total/kgdía v0 R -,412 P ,000 R -,432 P ,000 R ,265 P ,019 R ,386 P ,001 R ,280 P ,027 UI total/kgdía 4m R -,302 P ,015 R -,378 P ,002 R ,348 P ,005 UI total/kgdía 8m R -,268 P ,040 R -,409 P ,001 + P ,054 FSI medio pond 4m FSI medio pond 8m FSI D 4m FSI D 8m FSI A 4m + P ,056 FSI A 8m + P ,0,57 FSI C 4m FSI C 8m CarbF D 4m Carb F D 8m Carb F A 4m R -,319 P ,007 R -,239 P ,047 Carb F A 8m R -,338 P ,006 R -,305 P ,013 Carb F C 4m R -,250 P ,037 R -,248 P ,038 Carb F C 8m - P ,10 - P ,084 Anexos 274 ANEXO 10 (IV). Correlaciones bivariante. Variables control metabólico. Correlaciones bivariadas controles v0 Nº controles 4m Nº Controles 8m Nº Gluc X v0 DE Gluc v0 Gluc X 4m DE Gluc 4m Gluc X 8m DE Gluc 8m Nº controles V0 Nº controles 4m R ,381 P ,001 Nº controles 8m R ,370 P ,003 R ,495 P ,000 Gluc X V0 DE Glu V0 R -,330 P ,005 R -,327 P ,008 R ,590 P ,000 Glu X 4m R -,268 P ,025 R -,254 P ,043 R ,621 P ,000 R ,634 P ,000 DE Glu 4m R -,421 P ,000 R -,398 P ,001 R ,375 P ,001 R ,680 P ,000 R ,686 P ,000 Glu X 8m R -,277 P ,027 R -,304 P ,015 R ,436 P ,000 R ,491 P ,000 R ,645 P ,000 R ,593 P ,000 DE Glu 8m R -,441 P ,000 R -,491 P ,000 R ,291 P ,020 R ,687 P ,000 R ,427 P ,000 R ,699 P ,000 R ,685 P ,000 Glu X prep v0 R ,892 P ,000 R ,626 P ,000 R ,687 P ,000 R ,427 P ,000 R ,699 P ,000 R ,685 P ,000 DE Glu prep v0 R -,249 P ,026 R -,318 P ,007 R -,349 P ,005 R ,543 P ,000 R ,911 P ,000 R ,587 P ,000 R ,621 P ,000 R ,396 P ,001 R ,578 P ,000 Glu X prep 4m R -,249 P ,049 R ,656 P ,000 R ,609 P ,000 R ,926 P ,000 R ,578 P ,000 R ,642 P ,000 R ,405 P ,000 DE Glu prep 4m R -,245 P ,044 R -,397 P ,001 R ,325 P ,007 R ,621 P ,000 R ,579 P ,000 R ,888 P ,000 R ,493 P ,000 R ,650 P ,000 Glu X prep 8m R -,259 P ,042 R -,281 P ,027 R ,436 P ,000 R ,542 P ,000 R ,663 P ,000 R ,637 P ,000 R ,919 P ,000 R ,706 P ,000 DE Glu prep 8m R -,343 P ,006 R -,428 P ,001 R ,270 P ,034 R ,664 P ,000 R ,380 P ,002 R ,667 P ,000 R ,641 P ,000 R ,927 P ,000 Glu X posp v0 R ,709 P ,000 R ,310 P ,005 R ,251 P ,036 R ,272 P ,030 R ,247 P ,049 DE Glu posp v0 R -,306 P ,014 R ,409 P ,000 R ,650 P ,000 R ,293 P ,014 R ,337 P ,004 + P ,084 R ,418 P ,001 Glu X posp 4m - P ,087 R ,598 P ,000 R ,517 P ,000 R ,777 P ,000 R ,546 P ,000 R ,504 P ,000 R ,412 P ,001 DE Glu posp 4m R -,431 P ,000 R -,375 P ,003 R ,476 P ,000 R ,591 P ,000 R ,515 P ,000 R ,655 P ,000 R ,485 P ,000 R ,554 P ,000 Glu X posp 8m - P ,069 P ,10 R ,591 P ,000 R ,469 P ,000 R ,542 P ,000 R ,765 P ,000 R ,505 P ,000 DE Glu posp 8m R -,455 P ,000 R -,388 P ,002 R ,632 P ,000 R ,502 P ,000 R ,390 P ,002 R ,814 P ,000 R de Pearson, significación. Sólo se especifican las asociaciones significativas (p<0,05) y tendencias cercanas cuando puedan ir en la línea de las asociaciones significativas. En rojo correlaciones inversas, en azul positivas. Anexos 275 ANEXO 10 (V). Correlaciones bivariante. Variables control metabólico. Correlaciones bivariadas controles v0 Nº controles 4m Nº Controles 8m Nº Gluc X v0 DE Gluc v0 Gluc X 4m DE Gluc 4m Gluc X 8m DE Gluc 8m LBGI v0 R - ,628 P ,000 LBGI 4m R - ,316 P ,008 R - ,511 P ,000 LBGI 8m R -,357 P ,004 R -,287 P ,022 R ,364 P ,003 R ,335 P ,007 HBGI v0 R ,963 P ,000 R ,761 P ,000 R ,678 P ,000 R ,499 P ,000 R ,514 P ,000 R ,463 P ,000 HBGI 4m R -,325 P ,006 R -,333 P ,007 R ,597 P ,000 R ,682 P ,000 R ,970 P ,000 R ,746 P ,000 R ,658 P ,000 R ,541 P ,000 HBGI 8m R ,426 P ,000 R ,562 P ,000 R ,357 P ,004 R ,325 P ,009 R ,655 P ,000 R ,561 P ,000 Nº hipo v0 R - ,616 P ,000 Nº hipo 4m R - ,293 P ,014 R - ,535 P ,000 - P ,080 Nº hipo 8m + P ,061 R - ,344 P ,005 R - ,461 P ,000 R -,586 P ,000 Hipo grave 4m Hipo grave 8m Nº Hiper >250 v0 R ,819 P ,000 R ,657 P ,000 R ,555 P ,000 R ,466 P ,000 R ,401 P ,001 R ,389 P ,001 Nº Hiper >250 4m R ,570 P ,000 R ,507 P ,000 R ,774 P ,000 R ,529 P ,000 R ,526 P ,000 R ,393 P ,001 Nº Hiper >250 8m R ,383 P ,002 R ,490 P ,000 R ,338 P ,008 R ,466 P ,000 R ,827 P ,000 R ,711 P ,000 CV% Glu v0 R -,352 P ,003 R -,286 P ,022 R ,674 P ,000 R ,267 P ,028 R ,555 P ,000 R ,499 P ,000 CV% Glu 4m R -,279 P ,019 R -,335 P ,007 R ,289 P ,015 R ,644 P ,000 R ,565 P ,000 CV% Glu 8m R -,253 P ,046 R -,360 P ,004 R -,379 P ,002 R ,510 P ,000 R ,403 P ,001 R ,725 P ,000 IMC v0 R ,234 P ,038 IMC 4m + P ,058 IMC 8m + P ,098 + P ,053 R de Pearson, significación. Sólo se especifican las asociaciones significativas (p<0,05) y tendencias cercanas cuando puedan ir en la línea de las asociaciones significativas. En rojo correlaciones inversas, en azul positivas. Anexos 276 ANEXO 10 (VI). Correlaciones bivariante. Variables control metabólico. Correlaciones bivariadas controles v0 Nº controles 4m Nº Controles 8m Nº Gluc X v0 DE Gluc v0 Gluc X 4m DE Gluc 4m Gluc X 8m DE Gluc 8m UI lenta/día v0 R ,386 P ,000 R ,321 P ,007 UI lenta/día 4m R ,454 P ,000 R ,372 P ,002 R ,294 P ,019 UI lenta/día 8m R -,268 P ,031 R ,465 P ,000 R ,401 P ,001 R ,321 P ,010 UI rápida/día V0 R ,278 P ,028 UI rápida/día 4m R ,345 P ,005 UI rápida/día 8m UI total/día v0 R ,363 P ,001 R ,263 P ,021 R ,304 P ,012 R ,265 P ,039 UI total/día 4m R ,415 P ,001 R ,474 P ,000 R ,303 P ,019 UI total/día 8m R -,258 P ,048 R ,437 P ,001 R ,382 P ,003 R ,324 P ,012 UI lenta/ kgdía v0 R ,373 P ,001 R ,254 P ,022 R ,401 P ,001 R ,265 P ,035 UI lenta/ kgdía 4m R ,491 P ,000 R ,238 P ,047 R ,471 P ,000 R ,249 P ,038 R ,355 P ,004 UI lenta/ kgdía 8m R ,508 P ,000 R ,539 P ,000 R ,310 P ,012 R ,367 P ,003 UI rápida/ kg-día v0 R ,300 P ,008 UI rápida/ kg-día 4m R ,476 P ,000 R ,269 P ,030 UI rápida/ kg-día 8m R ,299 P ,020 UI total/kgdía v0 R ,401 P ,000 R ,355 P ,002 R ,427 P ,000 R ,284 P ,020 R ,360 P ,004 R ,294 P ,021 UI total/kgdía 4m R ,482 P ,000 + P ,052 R ,626 P ,000 R ,274 P ,028 R ,330 P ,010 UI total/kgdía 8m R ,500 P ,000 R ,550 P ,000 R ,297 P ,022 R ,355 P ,006 FSI medio pond 4m R - ,329 P ,009 FSI medio pond 8m R - ,343 P ,006 R - ,297 P ,018 FSI D 4m FSI D 8m R - ,279 P ,025 FSI A 4m FSI A 8m R - ,271 P ,029 R - ,337 P ,006 R -,262 P ,037 FSI C 4m - P ,056 FSI C 8m R - ,359 P ,003 R - ,294 P ,018 CarbF D 4m Carb F D 8m + P ,051 Carb F A 4m + P ,053 Carb F A 8m R ,358 P ,003 + P ,063 Carb F C 4m R ,300 P ,012 R ,318 P ,007 R ,266 P ,026 + p ,093 Carb F C 8m R ,257 P ,039 R ,303 P ,014 + P ,115 Anexos 277 ANEXO 10 (VII). Correlaciones bivariante. Variables control metabólico. Correlaciones bivariadas LBGI v0 LBGI 4m LBGI 8m HBGI v0 HBGI 4m HBGI 8m Glu X prep v0 R -,468 P ,000 R -,289 P ,015 R ,892 P ,000 R ,613 P ,000 R ,411 P ,000 DE Glu prep v0 R ,761 P ,000 R ,643 P ,000 R ,514 P ,000 Glu X prep 4m - P ,082 R -,439 P ,000 R ,693 P ,000 R ,907 P ,000 R ,475 P ,000 DE Glu prep 4m R ,420 P ,001 R ,446 P ,000 R ,662 P ,000 + P ,054 Glu X prep 8m R ,526 P ,000 R ,679 P ,000 R ,654 P ,000 DE Glu prep 8m R ,303 P ,017 R ,434 P ,000 R ,486 P ,000 R ,537 P ,000 Glu X posp v0 R -,484 P ,000 R ,649 P ,000 + P ,075 R ,396 P ,001 DE Glu posp v0 R ,541 P ,000 R ,322 P ,007 + P ,081 Glu X posp 4m - P ,063 R -,403 P ,001 R ,617 P ,000 R ,744 P ,000 R ,307 P ,015 DE Glu posp 4m R ,538 P ,000 R ,582 P ,000 R ,355 P ,005 Glu X posp 8m R ,287 P ,026 R ,297 P ,021 R ,495 P ,000 R ,393 P ,002 DE Glu posp 8m R ,375 P ,003 R ,272 P ,035 R ,394 P ,002 R de Pearson, significación. Sólo se especifican las asociaciones significativas (p<0,05) y tendencias cercanas cuando puedan ir en la línea de las asociaciones significativas. En rojo correlaciones inversas, en azul positivas. Anexos 278 ANEXO 10 (VIII). Correlaciones bivariante. Variables control metabólico. Correlaciones bivariadas LBGI v0 LBGI 4m LBGI 8m HBGI v0 HBGI 4m HBGI 8m LBGI v0 LBGI 4m R ,237 P ,049 LBGI 8m R ,274 P ,029 HBGI v0 R -,460 P ,000 R -,284 P ,017 HBGI 4m R -,465 P ,000 R ,677 P ,000 HBGI 8m R ,536 P ,000 R ,367 P ,003 Nº hipo v0 R ,882 P ,000 R ,326 P ,009 R - ,457 P ,000 Nº hipo 4m R ,321 P ,007 R ,722 P ,000 - P ,058 R - ,401 P ,001 Nº hipo 8m R ,363 P ,003 + P ,055 R - ,293 P ,018 R - ,411 P ,001 Hipo grave 4m Hipo grave 8m Nº Hiper >250 v0 R -,381 P ,000 R -,254 P ,034 R ,857 P ,000 R ,544 P ,000 R ,389 P ,001 Nº Hiper >250 4m R -,356 P ,003 R ,621 P ,000 R ,779 P ,000 R ,385 P ,002 Nº Hiper >250 8m R ,478 P ,000 R ,388 P ,002 R ,640 P ,000 CV% Glu v0 R ,686 P ,000 R ,317 P ,011 R ,357 P ,002 R ,259 P ,039 CV% Glu 4m R ,313 P ,008 R ,457 P ,000 R ,311 P ,012 CV% Glu 8m R ,344 P ,006 + P ,089 R ,412 P ,001 IMC v0 - P ,051 IMC 4m IMC 8m R -,294 P ,017 R de Pearson, significación. Sólo se especifican las asociaciones significativas (p<0,05) y tendencias cercanas cuando puedan ir en la línea de las asociaciones significativas. En rojo correlaciones inversas, en azul positivas. Anexos 279 ANEXO 10 (IX). Correlaciones bivariante. Variables control metabólico. Correlaciones bivariadas LBGI v0 LBGI 4m LBGI 8m HBGI v0 HBGI 4m HBGI 8m UI lenta/día v0 R -,278 P ,012 R -,294 P ,014 R ,371 P ,001 R ,339 P ,004 UI lenta/día 4m R -,330 P ,005 R -,339 P ,004 R ,416 P ,000 R ,389 P ,001 UI lenta/día 8m R -,333 P ,007 R -,352 P ,004 R ,424 P ,000 R ,420 P ,000 UI rápida/día V0 R ,253 P ,047 UI rápida/día 4m R ,338 P ,006 UI rápida/día 8m UI total/día v0 R -,255 P ,025 - P ,079 R ,361 P ,001 R ,325 P ,007 UI total/día 4m R -,284 P ,023 R -,293 P ,019 - P ,071 R ,396 P ,001 R ,486 P ,000 UI total/día 8m R -,327 P ,011 R -,283 P ,030 R -,297 P ,022 R ,412 P ,001 R ,404 P ,002 UI lenta/ kgdía v0 - P ,086 R -,330 P ,005 R ,379 P ,000 R ,422 P ,000 + P ,094 UI lenta/ kgdía 4m R -,285 P ,017 R -,399 P ,001 R ,466 P ,000 R ,490 P ,000 + P ,077 UI lenta/ kgdía 8m R -,297 P ,016 R -,432 P ,000 R ,489 P ,000 R ,564 P ,000 UI rápida/ kg-día v0 UI rápida/ kg-día 4m + P ,058 R ,472 P ,000 UI rápida/ kg-día 8m R ,275 P ,033 UI total/kgdía v0 R -,301 P ,013 R ,423 P ,000 R ,453 P ,000 R ,296 P ,020 UI total/kgdía 4m R -,253 P ,044 R -,437 P ,000 R -,272 P ,036 R ,477 P ,000 R ,639 P ,000 R ,273 P ,035 UI total/kgdía 8m R -,319 P ,014 R -,458 P ,000 R -,363 P ,005 R ,485 P ,000 R ,569 P ,000 + P ,076 FSI medio pond 4m R ,288 P ,023 R - ,271 P ,033 FSI medio pond 8m R ,343 P ,006 R - ,267 P ,034 - P ,067 FSI D 4m FSI D 8m R ,292 P ,018 R - ,284 P ,022 - P ,077 FSI A 4m + P ,052 FSI A 8m + P ,059 R - ,290 P ,019 FSI C 4m R ,251 P ,036 FSI C 8m R ,354 P ,004 R - ,285 P ,021 - P ,057 CarbF D 4m Carb F D 8m Carb F A 4m + P ,067 R ,238 P ,048 Carb F A 8m R -,265 P ,033 + P ,070 R ,332 P ,007 Carb F C 4m R ,319 P ,007 R ,268 P ,025 Carb F C 8m + P ,093 R ,277 P ,026 Anexos 280 ANEXO 10 (X). Correlaciones bivariante. Variables control metabólico. Correlaciones bivariadas Nº hipo v0 Nº hipo 4m Nº hipo 8m Hipo grave 4m Hipo grave 8 m Glu X prep v0 R -,506 P ,000 R -,289 P ,015 R -,317 P ,010 DE Glu prep v0 Glu X prep 4m - P ,068 R -,464 P ,000 R -,445 P ,000 DE Glu prep 4m Glu X prep 8m R -,454 P ,000 DE Glu prep 8m Glu X posp v0 R -,406 P ,000 DE Glu posp v0 Glu X posp 4m - P ,086 R -,449 P ,000 R -,378 P ,002 DE Glu posp 4m Glu X posp 8m R -,469 P ,000 DE Glu posp 8m R de Pearson, significación. Sólo se especifican las asociaciones significativas (p<0,05) y tendencias cercanas cuando puedan ir en la línea de las asociaciones significativas. En rojo correlaciones inversas, en azul positivas. Anexos 281 ANEXO 10 (XI). Correlaciones bivariante. Variables control metabólico. Correlaciones bivariadas Nº hipo v0 Nº hipo 4m Nº hipo 8m Hipo grave 4m Hipo grave 8 m Nº hipo v0 Nº hipo 4m R ,346 P ,003 Nº hipo 8m R ,417 P ,001 R ,402 P ,001 Hipo grave 4m Hipo grave 8m Nº Hiper >250 v0 R -,300 P ,006 Nº Hiper >250 4m R -,276 P ,022 R -,308 P ,013 Nº Hiper >250 8m R -,336 P ,009 CV% Glu v0 R ,650 P ,000 CV% Glu 4m R ,285 P ,017 R ,543 P ,000 CV% Glu 8m R ,317 P ,011 R ,353 P ,005 R ,519 P ,000 IMC v0 IMC 4m IMC 8m R ,313 P ,012 R de Pearson, significación. Sólo se especifican las asociaciones significativas (p<0,05) y tendencias cercanas cuando puedan ir en la línea de las asociaciones significativas. En rojo correlaciones inversas, en azul positivas. Anexos 288 ANEXO 10 (XVIII). Correlaciones bivariante. Variables control metabólico. Correlacione s bivariadas FSI medio 4m FSI medio 8m FSI D 4m FSI D 8m FSI A 4m FSI A 8m FSI C 4m FSI C 8m FSI medio 4m FSI medio 8m R ,887 P ,000 FSI D 4m R ,771 P ,000 R ,644 P ,000 FSI D 8m R ,771 P ,000 R ,644 P ,000 R ,748 P ,000 FSI A 4m R ,771 P ,000 R ,644 P ,000 R ,777 P ,000 R ,589 P ,000 FSI A 8m R ,771 P ,000 R ,644 P ,000 R ,613 P ,000 R ,696 P ,000 R ,782 P ,000 FSI C 4m R ,771 P ,000 R ,644 P ,000 R ,793 P ,000 R ,676 P ,000 R ,765 P ,000 R ,625 P ,000 FSI C 8m R ,771 P ,000 R ,644 P ,000 R ,685 P ,000 R ,728 P ,000 R ,656 P ,000 R ,706 P ,000 R ,751 P ,000 CarbF D 4m R -,509 P ,000 R -,511 P ,000 R -,431 P ,000 R -,466 P ,000 R -,345 P ,003 R -,362 P ,003 R -,296 P ,013 R -,415 P ,001 Carb F D 8m R -,351 P ,005 R -,512 P ,000 R -,410 P ,001 R -,490 P ,000 R -,355 P ,004 R -,391 P ,001 R -,306 P ,013 R -,418 P ,001 Carb F A 4m R -,406 P ,001 R -,420 P ,001 R -,302 P ,011 R -,367 P ,003 R -,334 P ,005 R -,342 P ,005 R -,255 P ,033 R -,298 P ,016 Carb F A 8m R -,291 P ,022 R -,392 P ,001 R -,274 P ,027 R -,374 P ,002 R -,349 P ,004 R -,371 P ,002 R -,318 P ,010 Carb F C 4m R -,427 P ,001 R -,373 P ,003 R -,264 P ,027 R -,323 P ,009 R -,303 P ,011 R -,294 P ,017 R -,278 P ,020 R -,313 P ,011 Carb F C 8m R -,306 P ,016 R -,427 P ,001 - P ,062 R -,371 P ,002 R -,267 P ,031 R -,310 P ,012 - P ,059 R -,366 P ,003 R de Pearson, significación. Sólo se especifican las asociaciones significativas (p<0,05) y tendencias cercanas cuando puedan ir en la línea de las asociaciones significativas. En rojo correlaciones inversas, en azul positivas. Anexos 289 ANEXO 10 (XIX). Correlaciones bivariante. Variables control metabólico. R de Pearson, significación. Sólo se especifican las asociaciones significativas (p<0,05) y tendencias cercanas cuando puedan ir en la línea de las asociaciones significativas. En rojo correlaciones inversas, en azul positivas. Correlaciones bivariadas CarbF D 4m CarbF D 8m CarbF A 4m CarbF A 8m Carb F C 4m CarbF C 8m CarbF D 4m Carb F D 8m R ,938 P ,000 Carb F A 4m R ,710 P ,000 R ,727 P ,000 Carb F A 8m R ,643 P ,000 R ,703 P ,000 R ,897 P ,000 Carb F C 4m R ,559 P ,000 R ,568 P ,000 R ,811 P ,000 R ,744 P ,000 Carb F C 8m R ,603 P ,000 R ,626 P ,000 R ,784 P ,000 R ,802 P ,000 R ,873 P ,000 Glu X prep v0 + P ,077 DE Glu prep v0 + P ,077 + P ,079 Glu X prep 4m + P ,090 R ,271 P ,026 R ,251 P ,045 R ,253 P ,037 DE Glu prep 4m Glu X prep 8m + P ,065 R ,258 P ,043 R ,293 P ,021 R ,288 P ,023 R ,282 P ,027 DE Glu prep 8m Glu X posp v0 + P ,089 R ,243 P ,043 R ,281 P ,023 DE Glu posp v0 Glu X posp 4m R ,243 P ,047 R ,421 P ,001 R ,316 P ,009 R ,347 P ,005 DE Glu posp 4m + P ,050 R ,249 P ,049 R ,323 P ,008 R ,282 P ,025 Glu X posp 8m + P ,061 DE Glu posp 8m Nº Hiper >250 v0 + P ,089 R ,254 P ,034 Nº Hiper >250 4m + P ,112 R ,297 P ,017 + P ,081 R ,274 P ,028 Nº Hiper >250 8m CV% Glu v0 CV% Glu 4m CV% Glu 8m IMC v0 R ,430 P ,000 R ,429 P ,000 IMC 4m R ,405 P ,001 R ,386 P ,001 IMC 8m R ,429 P ,000 R ,491 P ,000 Anexos 290 ANEXO 10 (XX). Correlaciones bivariante. Variables control metabólico. R de Pearson, significación. Sólo se especifican las asociaciones significativas (p<0,05) y tendencias cercanas cuando puedan ir en la línea de las asociaciones significativas. En rojo correlaciones inversas, en azul positivas. Correlaciones bivariadas Glu X prep v0 DE Glu prep v0 Glu X prep 4m DE Glu prep 4m Glu X prep 8m DE Glu prep 8m Glu X posp v0 DE Glu posp v0 Glu X prep v0 DE Glu prep v0 R ,694 P ,000 Glu X prep 4m R ,700 P ,000 R ,616 P ,000 DE Glu prep 4m R ,353 P ,003 R ,587 P ,000 R ,595 P ,000 Glu X prep 8m R ,454 P ,000 R ,458 P ,000 R ,695 P ,000 R ,513 P ,000 DE Glu prep 8m R ,273 P ,032 R ,561 P ,000 R ,422 P ,001 R ,637 P ,000 R ,716 P ,000 Glu X posp v0 R ,429 P ,000 R ,370 P ,002 R ,268 P ,035 DE Glu posp v0 R ,363 P ,001 R ,555 P ,000 R ,413 P ,000 R ,483 P ,000 R ,356 P ,004 R ,462 P ,000 Glu X posp 4m R ,480 P ,000 R ,422 P ,000 R ,609 P ,000 R ,414 P ,001 R ,493 P ,000 R ,319 P ,013 R ,554 P ,000 R ,313 P ,010 DE Glu posp 4m R ,447 P ,000 R ,504 P ,000 R ,423 P ,000 R ,450 P ,000 R ,558 P ,000 R ,493 P ,000 R ,388 P ,001 R ,427 P ,000 Glu X posp 8m + P ,069 R ,334 P ,009 R ,471 P ,000 R ,555 P ,000 R ,454 P ,000 DE Glu posp 8m R ,543 P ,000 R ,500 P ,000 R ,428 P ,001 R ,700 P ,000 R ,337 P ,008 Nº Hiper >250 v0 R ,753 P ,000 R ,558 P ,000 R ,578 P ,000 R ,402 P ,001 R ,425 P ,001 R ,377 P ,003 R ,620 P ,000 R ,509 P ,000 Nº Hiper >250 4m R ,528 P ,000 R ,474 P ,000 R ,814 P ,000 R ,565 P ,000 R ,580 P ,000 R ,365 P ,004 R ,370 P ,002 R ,399 P ,001 Nº Hiper >250 8m R ,291 P ,023 R ,342 P ,007 R ,450 P ,000 R ,433 P ,001 R ,775 P ,000 R ,671 P ,000 R ,282 P ,028 R ,268 P ,037 CV% Glu v0 R ,619 P ,000 + P ,101 R ,524 P ,000 R ,256 P ,044 R ,476 P ,000 R -,241 P ,032 R ,410 P ,000 CV% Glu 4m R ,274 P ,022 R ,608 P ,000 R ,284 P ,025 R ,542 P ,000 + P ,076 CV% Glu 8m R ,464 P ,000 R ,428 P ,001 R ,660 P ,000 R ,395 P ,001 IMC v0 IMC 4m IMC 8m Anexos 291 ANEXO 10 (XXI). Correlaciones bivariante. Variables control metabólico. R de Pearson, significación. Sólo se especifican las asociaciones significativas (p<0,05) y tendencias cercanas cuando puedan ir en la línea de las asociaciones significativas. En rojo correlaciones inversas, en azul positivas. Correlaciones bivariadas CV% Glu v0 CV% Glu 4m CV% Glu 8m IMC v0 IMC 4m IMC 8m CV% Glu v0 CV% Glu 4m R ,468 P ,000 CV% Glu 8m R ,499 P ,000 R ,558 P ,000 IMC v0 R -,237 P ,035 IMC 4m R -,267 P ,027 R ,960 P ,000 IMC 8m R ,938 P ,000 R ,961 P ,000 R de Pearson, significación. Sólo se especifican las asociaciones significativas (p<0,05) y tendencias cercanas cuando puedan ir en la línea de las asociaciones significativas. En rojo correlaciones inversas, en azul positivas. Correlaciones bivariadas Glu X posp 4m DE Glu posp 4m Glu X posp 8m DE Glu posp 8m Nº Hiper >250 v0 Nº Hiper >250 4m Nº Hiper >250 8m Glu X posp 4m DE Glu posp 4m R ,699 P ,000 Glu X posp 8m R ,440 P ,000 R ,364 P ,005 DE Glu posp 8m R ,257 P ,050 R ,437 P ,001 R ,292 P ,024 Nº Hiper >250 v0 R ,560 P ,000 R ,480 P ,000 + P ,052 R ,350 P ,006 Nº Hiper >250 4m R ,650 P ,000 R ,445 P ,000 R ,338 P ,008 R ,671 P ,000 Nº Hiper >250 8m R ,334 P ,010 R ,424 P ,001 R ,639 P ,000 R ,517 P ,000 R ,426 P ,001 R ,427 P ,001 CV% Glu v0 R ,364 P ,002 R ,486 P ,000 CV% Glu 4m R ,382 P ,001 R ,280 P ,030 R ,505 P ,000 R ,338 P ,010 CV% Glu 8m R ,336 P ,008 R ,740 P ,000 IMC v0 IMC 4m IMC 8m Anexos 292 Correlaciones entre variables metabólicas para la muestra total. 1. La edad lógicamente se asoció con los años de evolución. Hubo una correlación inversa entre la edad y la HbA1c a 4 y 8 meses, así como con las glucemias medias totales, pre y postprandiales, o su DE. También existió asociación inversa con el HBGI, o el número de hiperglucemias francas (>250 mg/dL). Existió asimismo asociación inversa con el CV de las glucemias. 2. Los años de evolución fueron en la misma línea que la edad, pero con menos asociaciones significativas. La edad, pero sobre todo los años de evolución, se asociaron inversamente con la cantidad de insulina utilizada, tanto total como lenta o rápida, ya fuera expresada como UI/día ó UI/Kg/día. Tanto la edad como los años de evolución mostraron también asociación inversa con el ratio I/CH de almuerzo y cena (tuvieron menores necesidades de insulina en estas comidas). 3. La HbA1c mostró la lógica correlación positiva consigo misma en todo el estudio, pero la asociación con su descenso fue de signo diferente según el momento, y no constante. El descenso de la HbA1c se asoció también consigo mismo a lo largo del estudio. La HbA1c mostró asociaciones inversas o tendencia a las mismas en relación al número de autocontroles glucémicos. Observamos también las esperadas asociaciones de la HbA1c en distintos periodos con la glucemia media total, pre y postprandial, pero también con su desviación estándar, y con el HBGI. Con el número de hiperglucemias francas solo se asoció la HbA1c basal. La HbA1c mostró asociación positiva con las dosis de insulina lenta administradas; y dado que la dosis de insulina total, ya sea en UI/día o en UI/kg/día se relacionaron con la insulina lenta más que con la rápida, pudimos ver asimismo asociaciones positivas con la insulina total, pero menos constantes y frecuentes que con la insulina lenta. 4. El descenso de HbA1c mostró pocas asociaciones relevantes. Además de consigo mismo en los distintos periodos de estudio, tuvo asociaciones positivas débiles con la glucemia preprandial a los 8 meses, y con su DE o la DE de la glucemia postprandial. Anexos 293 El descenso de HbA1c de 8 a 4 meses se asoció con un mayor CV de la glucemia, y el descenso total (8 meses-basal) con un mayor IMC. 5. El número de autocontroles se asoció consigo mismo en los diferentes periodos de estudio. A los 4 y 8 meses mostró asociaciones inversas con la glucemia media y con glucemias preprandiales; pero sobre todo se asoció inversamente también con la DE de las glucemias totales, pre y postprandiales a lo largo de todo el estudio, así como la misma asociación inversa con el CV de las glucemias. 6. Las glucemias medias totales (y sus DE) en todos los periodos de estudio mostraron asociaciones positivas consigo mismas y entre sí; igualmente si se dividían en pre y postprandiales. Dichas glucemias, ya fuera medias totales, pre y postprandiales, ofrecieron las esperadas asociaciones positivas con las hiperglucemias francas totales y con el HBGI y las totales con el CV, y correlaciones negativas con el número de hipoglucemias. Se asociaron positivamente asimismo con las dosis de insulina y la ratio I/CH, y negativamente con el FSI. Las DE pre y posprandiales se asociaron, como cabía esperar, con los CV. 7. El LBGI se asoció consigo mismo a lo largo del estudio. A 4 meses tuvo asociación inversa con la glucemia media pre y postprandial; a 8 meses tuvo asociaciones positivas con la DE de las glucemias preprandiales. Presentó correlaciones inversas con el HBGI, sobre todo basalmente y a los 4 meses. Se asoció positivamente, como cabía esperar, con el número de hipoglucemias totales, e inversamente con el de hiperglucemias francas. También tuvo correlaciones positivas con el CV de la glucemia. Las asociaciones con las dosis de insulina fueron de signo negativo y se dieron especialmente en el periodo basal y 4 meses. Sólo en la visita basal, el LBGI se asocio positivamente con el FSI utilizado en ese momento. 8. El HBGI se asoció positivamente como era de esperar con glucemias medias pre y postprandiales y con su DE, así como con el número de hiperglucemias francas, e inversamente con el número de hipoglucemias. También ofreció correlaciones positivas con las dosis de insulina en V0 y 4 meses (menos demostrables a los 8 meses). A 4 y 8 meses presentó asociaciones o tendencias de asociación positivas con la ratio I/CH, y negativas con el FSI. Anexos 294 9. Sin citar las previamente descritas, el número de hipoglucemias mostró asociaciones positivas consigo mismo en el periodo de ensayo clínico; ofreció correlaciones inversas con las glucemias pre y postprandiales y con las hiperglucemias francas. Tuvo asociación positiva con el CV de la glucemia media total. La asociación con las dosis de insulina, así como con la ratio I/CH (ésta menos constante) fue de signo inverso; las asociaciones con el FSI fueron positivas. Las hipoglucemias graves, muy escasas, no ofrecieron correlaciones de interés. 10. De nuevo sin citar correlaciones ya descritas, la cantidad de insulina utilizada, ya fuera lenta, rápida o total, y expresada en UI/día o en UI/Kg/día, tuvo asociaciones positivas con las glucemias medias, pre y posprandiales, y sus DE; también con las hiperglucemias francas. Expresada en UI/día se asoció asimismo positivamente con el IMC, pero no cuando se corregía por Kg, como era de esperar. Lógicamente las asociaciones con la ratio I/CH fueron de signo positivo (con excepción de las dosis de insulina lenta corregidas por kg, que no se asociaron con la ratio) y con el FSI de signo negativo. 11. Las asociaciones halladas con el FSI y la ratio I/CH se representan en Tablas (Anexo 10). Anexos 295 ANEXO 11 (I). Correlaciones entre variables psicológicas y control metabólico. 1.-Grupo Cb: Tabla 1.1.Correlaciones entre variables psicológicas y control metabólico grupo Cb. Correlaciones biariadas DTSQc 8m BDIII 8m FH-15 8m EDI-45 8m DDS Total 8m DDSEM 8m DDS-MP 8m DDS-RE 8m DDSINTER 8m Edad Años evol Hipo desaper Nº Fármacos basal R ,322 P ,048 IMC V0 HbA1c 8m R -,355 P ,029 Control post 8m Gluce 8m R ,445 P ,007 DE 8m LBGI 8m R -,395 P ,015 HBGI 8m R ,473 P ,003 Hipo 8m Hipo graves 8 m Hipo p 8m Hipo post 8m Hipo m 8m Hipo <50 8m Hiper > 250 8m % <70 8m % 70-140 8m R ,414 P ,011 R -,358 P ,032 R -,343 P ,038 R -,408 P ,013 R -,335 P ,042 % >140 8m R ,421 P ,010 Anexos 296 ANEXO 11(II).Correlaciones entre variables psicológicas y control metabólico. 2.-Grupo Cb-Co: Tabla 2.1.Correlaciones entre variables psicológicas y control metabólico grupo Co. Correlaciones bivariadas DTSQc 8m BDIII 8m FH-15 8m EDI45 8m DDS-Total 8m DDS-EM 8m DDS-MP 8m DDS-RE 8m DDSINTER 8m Edad Años evol Hipo desaper Nº Fármacos basal IMC V0 R - ,548 P ,003 R -,385 P ,047 R -,400 P ,038 R -,425 P ,027 HbA1c 8m Control post 8m Gluce 8m R -,458 P ,016 R ,484 P ,011 DE 8m LBGI 8m HBGI 8m R -,468 P ,014 R ,547 P ,003 Hipo 8m R ,463 P ,015 Hipo graves 8 m R -,464 P ,015 Hipo p 8m Hipo post 8m R ,487 P ,010 Hipo m 8m Hipo <50 8m Hiper > 250 8m R -,398 P ,040 R ,449 P ,019 % <70 8m % 70-140 8m % >140 8m