Biomarcadores en tejido adiposo asociados a la temprana resolución de diabetes tipo 2 en pacientes sometidos a cirugía bariátrica

UNIVERSIDAD DE MÁLAGA DEPARTAMENTO DE MEDICINA Y DERMATOLOGÍA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE MÁLAGA Tesis Doctoral Biomarcadores en tejido adiposo asociados a la temprana resolución de diabetes tipo 2 en pacientes sometidos a cirugía bariátrica Mónica Tomé García 09/02/2016 Autor: Mónica tomé García http://orcid.org/0000-0002-0552-8803 EditA: Publicaciones y Divulgación Científica. Universidad de Málaga Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercialSinobraderivada 4.0 internacional: http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/legalcode Cualquier parte de esta obra se puede reproducir sin autorización pero con el reconocimiento y atribución de los autores. No se puede hacer uso comercial de la obra y no se puede alterar, transformar o hacer obras derivadas. Esta Tesis Doctoral está depositada en el Repositorio Institucional de la Universidad de Málaga (RIUMA): riuma.uma.es Dra. Dña. Lourdes Garrido Sánchez, investigadora FIMABIS. Málaga. Dr. D. Eduardo García Fuentes, investigador FIMABIS. Málaga. Dr. D. Francisco José Tinahones Madueño, profesor titular del Departamento de Medicina y Dermatología de la Facultad de Medicina de Málaga. CERTIFICAN: Que Dña. Mónica Tomé García ha realizado personalmente y bajo nuestra dirección el trabajo de Tesis doctoral “Biomarcadores en tejido adiposo asociados a la temprana resolución de diabetes tipo 2 en pacientes sometidos a cirugía bariátrica”, que ha sido concluido con todo aprovechamiento, habiendo los que suscriben revisado esta Tesis y estando conformes con su presentación para ser juzgada. Málaga, 9 de Febrero de 2016 Dra. Dña. Lourdes Garrido Sánchez Dr. D. Eduardo García Fuentes Dr. D. Francisco José Tinahones Madueño AGRADECIMIENTOS: Este estudio es el fruto de un trabajo en equipo donde la unión de investigadores básicos con médicos clínicos se pone al servicio del paciente. Por ello, quiero dar las gracias a mis directores de tesis, ya que los tres han sido esenciales en la promoción y desarrollo de este proyecto, muy especialmente a la Dra. Dña. Lourdes Garrido Sánchez, por su valioso tiempo y dedicación, por sus acertados consejos profesionales y personales, y en definitiva por guiarme y adentrarme en el interesante mundo de la investigación traslacional. Al Dr. D. Eduardo García-Fuentes por su inestimable supervisión y al Dr. D. Francisco Tinahones Madueño por brindarme la gran oportunidad de participar en este proyecto. Asimismo, me gustaría agradecer al equipo de investigadores básicos de nuestra Unidad de Gestión Clínica su esfuerzo diario, en especial a Dña. Concepción Santiago. A mis queridos suegros, por el enorme cariño que regalan diariamente a Julia en las horas de trabajo de su madre. A mi marido, por ser mi inspiración y mi motivación para avanzar como médico y, sobre todo, como persona. Y por último, a mis padres, por permitirme estudiar Medicina, por educarme en el valor de la fuerza de voluntad para alcanzar mis metas, y para que allá donde estén vean cumplido uno de sus sueños. Gracias a todos, ÍNDICE GENERAL 1. INTRODUCCIÓN 17 1. Conceptos generales de la obesidad 19 1.1. Definición 1.2. Epidemiología 2. Clasificación de la obesidad 20 3. Fisiopatología de la obesidad 22 4. Comorbilidades 25 4.1. Hipertensión arterial 4.2. Dislipemia 4.3. Alteraciones cardiacas 4.4. Alteraciones cerebrovasculares y neurológicas 4.5. Alteraciones digestivas 4.6. Cáncer 4.7. Alteraciones endocrinológicas 4.8. Otras comorbilidades 5. Tratamiento no quirúrgico de la obesidad 33 5.1. Introducción 5.2. Modificación de estilos de vida 5.3. Tratamientos dietéticos 5.4. Tratamientos farmacológicos para la obesidad 6. Obesidad y diabetes tipo 2 39 7. Obesidad mórbida y cirugía bariátrica 44 7.1. Perspectiva histórica 7.2. Tipos de técnicas quirúrgicas 7.2.1. Técnicas malabsortivas 7.2.2. Técnicas restrictivas 7.2.3. Técnicas mixtas: Bypass gástrico 7.2.4. Cirugía bariátrica ¨hormonal¨ 7.3. Indicaciones y consensos sobre cirugía bariátrica 7.4. Evaluación de resultados 7.5. Morbimortalidad 7.6. Reconversión 7.7. Costes y calidad de vida 8. Evolución de la DM2 tras la cirugía bariátrica 66 8.1. Conceptos de remisión, resolución, mejoría y recidiva de DM2 tras cirugía bariátrica 8.2. Fisiopatología de la remisión de la DM2 tras la cirugía bariátrica 8.3. Marcadores preoperatorios de remisión de la DM2 tras la cirugía bariátrica 8.3.1. Predictores de remisión a corto plazo 8.3.2. Predictores de remisión a largo plazo 8.4. Marcadores postoperatorios de remisión de DM2 tras cirugía bariátrica 8.5. Recidiva de la DM2 tras la cirugía bariátrica 9. Tejido adiposo 77 9.1. Desarrollo y proliferación del tejido adiposo 9.2. Tejido adiposo e inflamación 9.3. Tejido adiposo y adipoquinas 9.4. Tejido adiposo e insulinorresistencia 2. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS 91 2.1. Hipótesis 2.2. Objetivos 3. MATERIAL Y MÉTODOS 95 3.1. Diseño del estudio 3.2. Sujetos del estudio 3.3. Variables del estudio 3.4. Análisis estadístico 4. RESULTADOS 109 4.1. Variables antropométricas, bioquímicas, de inflamación y péptidos reguladores al inicio del estudio en función del tipo de cirugía bariátrica 4.1.1. Peso e IMC 4.1.2. Cintura y cadera 4.1.3. Ácidos grasos libres 4.2. Variables antropométricas, bioquímicas, de inflamación y péptidos reguladores al inicio del estudio en función a la resolución de DM2 a los tres meses postcirugía y al tipo de cirugía bariátrica 119 4.3. Variables antropométricas, bioquímicas, de inflamación y péptidos reguladores al inicio del estudio en función a la resolución de DM2 a los tres meses de la cirugía 124 4.4. Variables antropométricas, bioquímicas, de inflamación y péptidos reguladores a los tres meses de la cirugía en función al tipo de intervención 127 4.4.1. Peso 4.4.2. IMC 4.4.3. Cintura 4.4.4. Cadera 4.4.5. Colesterol total 4.4.6. HDL-c 4.4.7. LDL-c 4.4.8. Insulina 4.4.9. HOMA-IR 4.5. Evolución de las variables antropométricas, bioquímicas, de inflamación y péptidos reguladores a los tres meses de la cirugía en función del tipo de intervención y a la resolución de DM2 133 4.5.1. Peso 4.5.2. IMC 4.5.3. Cintura 4.5.4. Cadera 4.5.5. TAD 4.5.6. Colesterol total 4.5.7. HDL-c 4.5.8. LDL-c 4.5.9. Insulina 4.5.10. PCR 4.6. Evolución de las variables antropométricas, bioquímicas, inflamación y péptidos reguladores en los pacientes con obesidad mórbida a los tres meses tras la en función de si se les resuelve o no la DM2 141 4.6.1. PCR 4.7. Evolución de los cambios porcentuales de las variables antropométricas, bioquímicas, de inflamación y péptidos reguladores en función del tipo de intervención 143 4.7.1. Peso e IMC 4.7.2. Cintura y cadera 4.7.3. Colesterol total 4.7.4. HDL-c 4.7.5. LDL-c 4.7.6. TG 4.7.7. AGL 4.7.8. Leptina 4.8. Porcentaje de cambio de las variables antropométricas, bioquímicas, de inflamación y péptidos reguladores, en función del tipo de intervención y de la remisión de DM2 a los tres meses de la cirugía 149 4.8.1. Peso e IMC 4.8.2. Colesterol total 4.8.3. HDL-c 4.8.4. LDL-c 4.8.5. TG 4.8.6. Leptina 4.9. Porcentaje de cambio de las variables antropométricas, bioquímicas, de inflamación y péptidos reguladores en función de la remisión de DM2 a los tres meses tras la cirugía 154 4.9.1. Cintura 4.9.2. TAS 4.9.3. Insulina 4.9.4. PCR 4.10. Nivel de expresión génica basal de todos los genes incluidos en el estudio en función del tipo de cirugía bariátrica 157 4.10.1. IL-6 4.11. Nivel de expresión génica basal en función del tipo de cirugía bariátrica y de la remisión de DM2 los 3 meses tras la cirugía bariátrica 159 4.11.1. IL-6 4.11.2. TNF-α 4.11.3. CD11B 4.11.4. BCL2 4.12. Nivel de expresión génica basal en función de la remisión de DM2 a los tres meses de la cirugía 163 4.12.1. IL-6 4.12.2. TNF-α 4.12.3. CD11B 4.13. Asociación entre los niveles de expresión génica y diferentes variables basales del estudio 166 4.14. Asociaciones entre los niveles de expresión génica basales y las diferentes variables basales antropométricas, bioquímicas, de inflamación y péptidos reguladores 167 4.15. Asociación entre los niveles de expresión génica y los porcentajes de cambio (∆) de las diferentes variables antropométricas, bioquímicas, de inflamación y péptidos reguladores en los pacientes con obesidad mórbida 168 4.16. Análisis de regresión logística en función de la resolución o no de la DM2 a los tres meses tras la cirugía bariátrica 169 5. DISCUSIÓN 171 5.1. Situación basal 5.2. Evolución de la DM2 tras la cirugía bariátrica 5.3. Influencia de la expresión de genes relacionados con la inflamación, lipogénesis y apoptosis del tejido adiposo con la evolución metabólica tras la cirugía bariátrica 6. CONCLUSIONES 183 7. BIBLIOGRAFÍA 187 Glosario de abreviaturas DM: Diabetes Mellitus Tipo 2 IMC: Índice de masa corporal CC: Circunferencia de cintura o perímetro de cintura OM: obesos mórbidos IR: insulinorresistencia HTA: Hipertensión arterial DLP: Dislipemia TG: Triglicéridos HTG: hipertrigliceridemia PCR: Proteína C reactiva AGL: Ácidos grasos libres PAI-1: Inhibidor del activador del plasminógeno tipo 1 LPS: Lipopolisacáridos HTA: Hipertensión arterial DLP: Dislipemia SAOS: Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño SOH: Síndrome de obesidad e hipoventilación SEEDO: Sociedad Española de Diabetes y Obesidad BPG: Bypass gástrico DBP: Derivación bilio-pancreática BBP: Bypass bilio-pancreático BYI: Bypass yeyuno-ileal GT: Gastrectomía tubular DYC: Derivación yeyuno-cólica TNF: Tumoral necrosis factor  PPARɣ: Receptor nuclear de proliferación de peroxisomas PGC-1 cofactor de transcripción mitocondrial TA: Tejido adiposo TAS: Tejido adiposo subcutáneo Biomarcadores en tejido adiposo asociados a la temprana resolución de diabetes tipo 2 en pacientes sometidos a cirugía bariátrica ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 22 El sistema de estadiaje EOSS (Edmonton Obesity Staging System) define cuatro estadios en función de la presencia de enfermedades asociadas a la obesidad (tabla I-2). Según este sistema, a partir del estadio 2 se observa hasta cuatro veces mayor riesgo de mortalidad versus los estadios 0 o 1 (Padwal et al, 2011). Tabla I-2. Sistema de estadiaje EOSS (Edmonton Obesity Staging System). ESTADIO 0 No factores de riesgo asociados No síntomas físicos ni psicopatológicos No limitaciones funcionales y/o deterioro del bienestar ESTADIO 1 Existen factores de riesgo subclínicos Leves síntomas físicos Leve psicopatología Leve limitación funcional y/o deterioro del bienestar ESTADIO 2 Existen enfermedades crónicas establecidas relacionadas con la obesidad Limitaciones moderadas en las actividades de la vida diaria y/o bienestar ESTADIO 3 Daños definitivos en órganos Psicopatología significativa Limitación funcional y/o del bienestar ESTADIO 4 Graves discapacidades por las enfermedades asociadas a la obesidad Psicopatología grave incapacitante Limitación funcional severa y/o deterioro grave del bienestar 3. FISIOPATOLOGÍA DE LA OBESIDAD La obesidad se produce por una compleja constelación de factores genéticos y ambientales que interactúan entre sí, dando como resultado final una alteración del balance entre ingesta calórica y gasto energético. Introducción _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 23 Por una parte, la teoría del ¨ahorro energético¨ defiende que ha existido una adaptación genética a lo largo de los siglos, por la que se han desarrollado mecanismos de almacenamiento energético que permiten que el ser humano sobreviva en épocas de carestía. Por otro lado, se conocen causas genéticas como en la obesidad monogénica, que es aquella que resulta de la disfunción de un gen determinado. Constituye un porcentaje mínimo del total de la población con obesidad, y clínicamente se suele caracterizar por una obesidad grave de inicio muy precoz. Se han identificado multitud de genes implicados que se resumen en la tabla I-3 (Damcott et al, 2003). La mayoría de los genes implicados actúan a nivel central hipotalámico, donde se encuentra el centro de control del apetito. Daños adquiridos a este nivel, tras traumatismos craneoencefálicos o procesos tumorales pueden generar obesidad por este mecanismo. Tabla I-3. Genes implicados en obesidad monogénica (adaptado de González-Jimenez et al, 2011). Gen Nombre del gen Localización LEP Leptina 7q31.3 (Gene ID:3952) LEPR Receptor de leptina 1p31 (Gene ID: 3953) CRHR1 Receptor 1 de hormona liberadora de corticotropina 17q12q22 (Gene ID: 1394) CRHR2 Receptor 2 de hormona liberadora de corticotropina 7p14.3 (Gene ID: 1395) GPR24 Hormona concentradora de melanina 22q13.2 (Gene ID: 2847) PCSK1 Prohormona convertasa 1 5q15-q21 (Gene ID: 5122) POMC Proopiomelanocortina 2p23.3 (Gene ID: 5443) MC3R Receptor 3 de melanocortina 20q13.2-q13.3 (Gene ID: 4159) MC4R Receptor 4 de melanocortina 18q22 (Gene ID: 4160) NTRK2 Receptor del factor neurotrófico cerebral TrkB 9q22.1 (Gene ID: 4915) Cabe destacar que los únicos cromosomas en los que no se han detectado genes asociados al desarrollo de obesidad son el cromosoma Y y el cromosoma 21 (tabla I-4), Biomarcadores en tejido adiposo asociados a la temprana resolución de diabetes tipo 2 en pacientes sometidos a cirugía bariátrica ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 24 a pesar de que en la práctica clínica casi todos los pacientes con Síndrome de Down presentan obesidad. Todo ello nos hace pensar que aún queda mucho por estudiar sobre la genética implicada en el desarrollo de obesidad. Tabla I-4. Síndromes dismorfológicos con patrón mendeliano relacionados con obesidad. SÍNDROME HERENCIA Bardet-Biedl Alstrom-Wolfram Cohen Berardinelli-Seip tipos 1 y 2 Fanconi-Bickel Autosómica recesiva Prader-Willi Osteodistrofia hereditaria de Albright Smith-Magenis Acondroplasia Lipodistrofia familiar Distrofia corneal posterior polimorfa Shinzel WARG Autosómica dominante Börjesson-Forssman-Lehmann Wilson-Turner Coroideremia con sordera Síndrome del X frágil con fenotipo Prader-Willi MEHMO Simpson-Golabi-Behmel 1 Simpson-Golabi-Behmel 2 Herencia ligada al cromosoma X Los factores ambientales implicados en la fisiopatología de la obesidad son bien conocidos en la actualidad. Los cambios en el patrón de alimentación y en la actividad física generan un desequilibrio manifiesto en la homeostasis energética del individuo. Introducción _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 25 A nivel alimentario, el elevado consumo de grasas de origen animal, así como la ingesta de bebidas azucaradas, constituye un serio problema de salud pública que afecta incluso a niños y adolescentes. Existe evidencia de que la pérdida de la dieta mediterránea se asocia a la obesidad y a un mayor riesgo de eventos cardiovasculares (CV). El ensayo PREDIMED publicado en 2013 ha supuesto una revolución en la comunidad científica, dada su gran implicación en la práctica clínica y en la medicina preventiva. Se ha demostrado que el consumo de una dieta mediterránea rica en aceite de oliva virgen extra y en nueces disminuye de forma significativa el riesgo de desarrollar un evento cardiovascular (Estruch et al, 2013). 4. COMORBILIDADES La obesidad y el aumento de grasa visceral están asociados a un aumento de la morbilidad y de la mortalidad. En múltiples estudios poblacionales se ha puesto de manifiesto que los individuos con sobrepeso u obesidad tienen un mayor riesgo relativo de hipertensión arterial (HTA), dislipemia (DLP) y diabetes tipo 2 (DM2) comparado con los adultos con normopeso (Nguyen et al, 2004). En un estudio realizado en enfermeras y profesionales de la salud (Nurses´ Health and the Health Professionals Studies) el riesgo de desarrollar una enfermedad crónica (colelitiasis, HTA, cardiopatía, cáncer colorrectal e ictus en varones) aumenta progresivamente con un IMC mayor de 22kg/m2 (Field et al, 2001). La obesidad se asocia a múltiples enfermedades de distintos órganos y sistemas como son: alteraciones cardiovasculares, respiratorias, psiquiátricas, genitourinarias, endocrino-metabólicas, músculoesqueléticas, neurológicas, cutáneas, neoplasias y digestivas. Según la Sociedad Española de Cirugía de la Obesidad (SECO), las comorbilidades pueden ser clasificadas como menores o mayores, en función del riesgo vital que impliquen o la repercusión sobre la calidad de vida (Tabla I-5). Biomarcadores en tejido adiposo asociados a la temprana resolución de diabetes tipo 2 en pacientes sometidos a cirugía bariátrica ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 26 Tabla I-5. Clasificación de comorbilidades según la SECO. MAYORES MENORES DM2 Colelitiasis SAOS/SOH Reflujo gastroesofágico HTA Esteatosis hepática Enfermedad cardiovascular Alteraciones menstruales/infertilidad Osteoartropatía severa en articulaciones de carga Incontinencia urinaria Varices Dislipemia Hipertensión intracraneal benigna La evaluación de las comorbilidades presentes en el estudio del paciente con obesidad es fundamental, sobre todo de cara al riesgo de morbimortalidad asociado. Por ello, algunos autores han desarrollado distintas escalas para evaluar la presencia de comorbilidades, la severidad de las mismas y la respuesta a las intervenciones terapéuticas. Tabla I-6. Escala de evaluación de la presencia de comorbilidades asociadas a la obesidad (adaptado de Ali et al, 2006). PUNTUACIÓN DM2 HTA DLP RGE 0 No No No No 1 Hiperinsulinemia sin hiperglucemia Límite/Intermit ente Límite Intermitente 2 Controlada con dieta-ejercicio Controlada con dieta-ejercicio Controlada con dieta-ejercicio Uso intermitente de medicación 3 Controlada con antidiabéticos orales Controlada con 1 fármaco Controlada con dosis bajas Medicación regular a dosis bajas 4 Controlada con insulina Múltiples antiHTA Controlada con dosis altas Medicación a dosis altas 5 Mal controlada o existen complicaciones crónicas Mal controlada o existen complicaciones crónicas No controlada con medicación Con criterios de cirugía o intervención previa antiRGE Introducción _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 27 Como podemos observar en la tabla I-6 en la escala desarrollada por Ali y colaboradores se puntúa de 0 a 5, siendo 5 el grado más severo (Ali et al, 2006). Esta escala no se ha asociado con un determinado riesgo preoperatorio del paciente que va a ser sometido a cirugía bariátrica. Sin embargo, puede ser una herramienta útil en la estandarización de la evaluación de comorbilidades asociadas a la obesidad (Ali et al, 2006). 4.1. Hipertensión arterial (HTA) Diversos estudios estiman que entre un 25-50% de los pacientes obesos tienen HTA. Sin embargo, se reconoce que es una enfermedad infradiagnosticada en muchas ocasiones. La fisiopatología de la HTA en estos pacientes no está del todo clara. Se postula que un factor clave es la resistencia a la insulina, y ésta a su vez actúa activando el sistema simpático que aumenta el tono vascular por medio de la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona. La pérdida de peso produce un descenso de la presión arterial. De tal forma, se estima que por cada kg perdido desciende 1mmHg la tensión arterial sistólica (Huang et al, 1998). Los pacientes con cifras de presión arterial mayores de 120/80mmHg requieren cambios en estilo de vida, y por encima de 140/90mmHg está recomendado el inicio de tratamiento farmacológico. Además, en presencia de DM2 o enfermedad renal crónica, los expertos recomiendan valores de presión arterial inferiores a 130/80mmHg. El estudio ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) no encontró reducción del riesgo de muerte cardiovascular con cifras de tensión arterial sistólica inferiores a 120mmHg, por tanto el objetivo de 130/80mmHg parece ser más razonable a la luz de la evidencia existente. No existe evidencia en la superioridad de un fármaco respecto a otro en el tratamiento de la HTA en el paciente con obesidad. Sin embargo, se aconseja el uso de los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (Jordan et al, 2012). Biomarcadores en tejido adiposo asociados a la temprana resolución de diabetes tipo 2 en pacientes sometidos a cirugía bariátrica ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 28 4.2. Dislipemia La obesidad genera alteraciones importantes en el metabolismo lipídico. Se trata de una enfermedad muy prevalente en pacientes con obesidad, sin embargo, estudios como el NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) han demostrado un descenso significativo en su prevalencia (del 34% en los años 60 a 17% en los dos mil) que parece ser atribuible al tratamiento intensivo de factores de riesgo cardiovasculares (Gregg et al, 2005). El término ¨dislipemia aterogénica¨ se refiere al conjunto de exceso de triglicéridos, descenso de HDL-c y presencia de partículas de LDL-c pequeñas y densas. Este fenómeno se observa especialmente en pacientes con DM2 y parece ser responsable de la elevada morbimortalidad cardiovascular de estos pacientes. En estos pacientes se habla de un ¨riesgo residual¨ en tanto en cuanto el simple descenso de LDL-c con tratamiento de estatinas no es suficiente para minimizar el riesgo de complicaciones isquémicas. Sin embargo, el estudio ACCORD no consiguió demostrar diferencias significativas en reducción de muerte cardiovascular en los pacientes que eran tratados sólo con estatinas frente a aquellos que tuvieron tratamiento combinado estatina más fibrato. Sin embargo, se cree que esto fue debido a errores metodológicos del estudio (Fruchart et al, 2008). Por otro lado, según el panel de expertos del ATP III (Third Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults) bajar las cifras del LDL-c debe ser el objetivo primario, salvo si existen cifras de triglicéridos superiores a 500mg/dl, entonces el objetivo sería tratar estos últimos. Estos objetivos han sido establecidos según el riesgo cardiovascular estimado por Framingham (NCEP, 2002). Además, el tratamiento con estatinas ha demostrado ser capaz de reducir significativamente la incidencia de eventos coronarios mayores y accidente cerebrovascular. Este tratamiento reduce el colesterol LDL-c, independientemente de Introducción _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 29 su valor inicial. Además, se habla de que tienen una acción sobre los vasos sanguíneos llamado efecto pleiotrópico. 4.3. Alteraciones cardiacas La obesidad se asocia con distintas alteraciones a nivel cardiovascular como son la enfermedad coronaria, la insuficiencia cardiaca, esteatosis miocárdica, alteraciones electrocardiográficas e infarto de miocardio. El riesgo de enfermedad coronaria está incrementado en sujetos con sobrepeso y obesidad, de forma que por cada 5kg/m2 aumenta hasta casi el doble de riesgo relativo, tal como indican los estudios de Framingham y Nurses Health Study (Global Burden of Metabolic Risk Factors for Chronic Diseases Collaboration (BMI Mediated Effects), 2014). La insuficiencia cardiaca en pacientes con obesidad puede ser de origen multifactorial. El aumento del trabajo cardiaco, junto con factores como la resistencia a la insulina, parecen ser determinantes. Se estima que los pacientes con IMC mayor de 30kg/m2 tienen el doble de riesgo de insuficiencia cardiaca que los no obesos. Epidemiológicamente, entre 11-16% de los casos de insuficiencia cardiaca pueden ser atribuibles a la obesidad (Kenchaiah et al, 2002). La esteatosis del miocardio se produce por aumento del contenido en triglicéridos del músculo cardiaco. En estudios realizados en modelos de ratones se ha demostrado que la esteatosis miocárdica origina hipertrofia del ventrículo izquierdo y miocardiopatía dilatada (McGavock et al, 2006). Las alteraciones morfológicas cardiacas generan alteraciones electrocardiográficas. Se observan criterios de hipertrofia ventricular izquierda, anomalías en aurícula izquierda e incluso un alargamiento del intervalo QT que es reversible con la pérdida de peso (Pontiroli et al, 2004). También se ha observado un aumento significativo en la incidencia de fibrilación auricular en sujetos con IMC>30kg/m2 (Papaioannou A et al, 2003). Biomarcadores en tejido adiposo asociados a la temprana resolución de diabetes tipo 2 en pacientes sometidos a cirugía bariátrica ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 30 En la práctica clínica se puede calcular el riesgo cardiovascular a través de tablas. Inicialmente se extendió el uso de las de Framingham, sin embargo, posteriormente se han desarrollado otras adaptadas a población española como son SCORE (Sans et al, 2007), REGICOR (Marrugat et al, 2007) y DORICA (Aranceta et al, 2004). 4.4 Alteraciones cerebrovasculares y neurológicas Los pacientes con obesidad tienen un aumento del riesgo de ictus isquémico. En un estudio en más de 85.000 pacientes se observó que el riesgo de ictus isquémico aumentaba de forma significativa por cada desviación estándar en el IMC y el perímetro de la cintura (Emerging Risk Factors Collaboration, 2011). En estudios como el Nurses Health Study se demostró un aumento del riesgo de ictus isquémicos pero no hemorrágicos en mujeres con sobrepeso y obesidad (Rexrode et al, 1997). Sin embargo, en varones, el aumento del IMC se ha relacionado con ictus isquémicos y hemorrágicos (Hu et al, 2007). Otras alteraciones neurológicas que pueden asociarse a la obesidad son: - Demencia: según algunos estudios existe una asociación significativa entre el IMC y la demencia (OR 1,8 IC 95%: 1-3,29) (Beydoun et al 2008). - Hipertensión intracraneal idiopática. 4.5. Alteraciones digestivas Las alteraciones digestivas más frecuentemente asociadas a la obesidad son: - esteatohepatitis no alcohólica -colelitiasis - reflujo gastroesofágico Introducción _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 31 La esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) es tras el alcohol y la infección vírica, la causa más frecuente de cirrosis. Está estrechamente relacionada con la resistencia a la insulina, y su curso mejora con la pérdida de peso. La colelitiasis es muy frecuente en pacientes con obesidad. Se produce por el aumento en la excreción biliar de colesterol. Asimismo, las dietas que generan una pérdida de -1,5kg/mes) aumentan la incidencia de colelitiasis, y algunos expertos recomiendan en estos casos el uso del ácido ursodeoxicólico. El reflujo gastroesofágico se observa con frecuencia en pacientes con obesidad. Fisiopatológicamente, parece originarse por una combinación de factores, como son el aumento de la presión intraabdominal y la mayor prevalencia de hernia de hiato. 4.6. Cáncer Los pacientes con obesidad tienen mayor incidencia de algunos tipos de cáncer. En un estudio prospectivo realizado en Reino Unido con más de cinco millones de personas, se encontró una asociación entre el aumento del IMC y el riesgo de cáncer de endometrio, vesícula, riñón, hígado, colon, tiroides, ovario, mama en mujer postmenopáusica y leucemia. La fuerza de la asociación entre sobrepeso-obesidad y cáncer es variable según el tipo de tumor, por ejemplo se estima que representa un 2% de los cánceres tiroides y un 40% de los de endometrio (Bhaskaran et al, 2014). EL riesgo de adenocarcinoma de esófago y de estómago también se encuentran incrementados, sobre todo en relación con la presencia de esófago de Barret. El esófago de Barret se considera una lesión que predispone a la transformación maligna y se desarrolla en presencia de reflujo gastroesofágico. El mecanismo fisiopatológico parece ser complejo y condicionado por el tipo de neoplasia. Se postulan diversos factores como son los hormonales, inmunológicos, genéticos y dietéticos. Biomarcadores en tejido adiposo asociados a la temprana resolución de diabetes tipo 2 en pacientes sometidos a cirugía bariátrica ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 38 que se consiga una pérdida de peso mayor al 5% al año de tratamiento y que más de un 35% de los pacientes tratados pierdan más del 5% versus placebo. En EEUU se dispone de tres fármacos antiobesidad: orlistat, sibutramina y la combinación de naltrexona-bupropión. Además, recientemente se ha aprobado el uso de liraglutida 3mg. Sin embargo, en Europa, la Agencia reguladora EMA sólo recoge el uso de orlistat por dudas sobre la seguridad cardiovascular con los otros medicamentos (Rubio, 2014). El mecanismo de acción de estos fármacos puede clasificarse según tenga efecto central sobre el sistema nervioso central (por ejemplo la sibutramina), periférico intestinal (orlistat) o mixto central-periférico (rimonabant). En un metaanálisis publicado recientemente sobre el uso de estos tres fármacos en más de 20.000 pacientes se observa una modesta pérdida de peso (2,9kg orlistat, 4,2kg sibutramina y 4,7kg rimonabant) comparados frente a placebo (Padwal et al, 2003). El orlistat es el único fármaco antiobesidad aprobado a nivel mundial cuya experiencia clínica es amplia. Su mecanismo de acción se basa en la inhibición de lipasas bloqueando la absorción intestinal de la grasa. Por tanto, sus efectos secundarios derivan de esta acción y la tolerabilidad digestiva es su principal limitación. En un ensayo de larga duración se consiguió el doble de pacientes con pérdida mayor del 10% frente a placebo. Además se observó una reducción del 37% en la incidencia de DM2 (Torgerson et al, 2004). Además el orlistat reduce el colesterol total, LDL-c y la presión arterial (Padwal et al, 2003). lorcarserina, cuyo efecto es la disminución del apetito. La sibutramina fue retirada del mercado europeo en el año 2010 por falta de estudios sobre seguridad cardiovascular a largo plazo (puede producir un leve aumento de presión arterial y de las pulsaciones). La lorcaserina ha sido rechazada por la EMA por tener una pérdida de peso modesta y unos riesgos que no superaban los beneficios. También existen combinaciones como la Introducción _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 39 fentermina-topiramato y la naltrexona-bupropion. El topiramato es un fármaco anticonvulsivante que actúa también disminuyendo el apetito. Otro mecanismo de acción utilizado para el desarrollo de un fármaco antiobesidad es la inhibición del sistema endocannabinoide, cuyo fármaco está representado por el rimonabant. Este agente mejora el perfil lipídico, el control glucémico y la presión arterial. Sin embargo, puede producir alteraciones psiquiátricas depresivas que han motivado su retirada el mercado. En resumen, el uso de fármacos en el tratamiento de la obesidad es un campo aún en vías de desarrollo con pocos agentes utilizados en la práctica clínica en Europa. Los estudios publicados disponen de pocos datos de seguridad cardiovascular a largo plazo y la diferencia de peso perdido con respecto a placebo es modesta. La investigación en este campo parece necesaria dado el frecuente fracaso de las medidas dietéticas y las limitaciones existentes para el tratamiento quirúrgico. 6. OBESIDAD Y DM2 La obesidad es considerada un factor de riesgo independiente para el desarrollo de DM2. El IMC, la masa grasa y el perímetro de cintura han demostrado estar fuertemente asociados a la incidencia de DM2 (Biggs et al, 2010).En Estados Unidos se estima que un 85% de los pacientes DM2 presentan sobrepeso u obesidad y que sólo un 15% de los DM2 tienen normopeso (Nayaran KMV et al, 2003). A nivel mundial, la Organización Mundial de la Salud estima que más de 300 millones de personas padecen DM2, aunque aproximadamente la mitad de ellos no lo saben. La relación entre DM2 y obesidad es bien conocida, sin embargo, se calcula que un tercio de los obesos no sufren DM2, éstos son llamados "Obesos metabólicamente sanos". A pesar de ello, estos pacientes no presentan una condición metabólica benigna, ya que en un metaanálisis publicado recientemente se estima que presentan un riesgo cuatro veces superior de desarrollar DM2 que los adultos con normopeso (Bell et al, 2014). La Biomarcadores en tejido adiposo asociados a la temprana resolución de diabetes tipo 2 en pacientes sometidos a cirugía bariátrica ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 40 prevalencia de DM2 en España ha sido revisada recientemente en el Estudio Di@betes (tabla I-10), situándose en el 12% de la población nacional, siendo mayor la prevalencia en regiones del Sur de España (16%). Este hallazgo ha sido correlacionado con la mayor prevalencia de obesidad en esta región (37% en Andalucía vs 26,6% en el resto de España), junto con un estilo de vida más sedentario y con factores socioeconómicos desfavorables. También debemos destacar que se estima que aproximadamente un 6% de la población es DM2 y lo desconoce y que hasta un 11,5% están en riesgo de desarrollar DM2 (Valdés et al,2014). Tabla I-10. Estudio de la prevalencia de DM2 y alteraciones del metabolismo hidrocarbonado en España (DI@BETES STUDY). ALTERACIONES METAB. HIDROCARBONADO PREVALENCIA DM2 conocida 7,8%, IC 95% (6,97-8,59%) DM2 desconocida 6%, IC 95% (5,4-6,7%) DM2 total 13,8%, IC 95% (12,8-14,7%) Glucemia basal alterada(GBA) 3,4%, IC 95% (2,9-4%) tolerancia anormal de glucosa (IAG) 9,2%, IC 95% (8,2-10,2%) GBA/IAG 2,2%, IC 95% (1,7-2,7%) Por tanto, la obesidad y la DM2 son dos enfermedades muy prevalentes en la población general, generan un importante gasto sanitario y, sobre todo, inciden negativamente en la calidad de vida de las personas afectadas. En la práctica clínica diaria, observamos un creciente número de pacientes obesos que desarrollan DM2, pero esta enfermedad afecta de forma heterogénea a los individuos obesos, y no se conocen con exactitud todos los factores de riesgo implicados. Los estudios poblacionales demuestran que cuanto mayor es el IMC, mayor es el riesgo de desarrollar DM2, sin embargo, el IMC no es un buen discriminador del riesgo de DM2 en pacientes obesos (Ferrannini et al, 1997) Introducción _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 41 La distribución de la masa grasa ha demostrado ser clave en la patogénesis de la DM2 en personas con obesidad. Diversos estudios han definido la existencia de una “adiposidad disfuncional”, la cual conlleva una acumulación ectópica de grasa, un estado pro-inflamatorio, alteración en la regulación de las moléculas secretadas por el tejido adiposo (adipocitoquinas) y una mayor insulinorresistencia (Lanthier et al, 2014).De tal forma, se postula que los marcadores de adiposidad general (como el IMC, la grasa troncular y los niveles de PCR) no se asocian con el riesgo de desarrollar DM2, y sin embargo, los marcadores de grasa visceral y de insulinrresistencia sí han demostrado asociarse de forma independiente con la incidencia de DM2 y prediabetes en individuos obesos (Neeland et al, 2012). Desde hace varios años, se ha producido un cambio en la teoría fisiopatológica del origen de la DM2, abandonando un planteamiento “glucocéntrico”, por un modelo más “lipocéntrico” en el que se reconoce que un metabolismo lipídico anómalo producido fundamentalmente por la sobrecarga de grasas saturadas en la ingesta genera la insulinorresistencia y la disfunción de la célula ß pancreática. Como resultado, en este modelo “lipocéntrico” se reconoce la pérdida de peso como clave en el control de la DM2 (Unger, 2008). La fisiopatología de la obesidad y la DM2 parece tener un origen común. Por un lado, se han identificado genes comunes implicados tanto en el desarrollo de DM2 y como de obesidad. Por otro lado, la obesidad es considerada un factor de riesgo independiente para la DM2. Existen varias hipótesis que intentan explicar la relación entre la obesidad y la insulinorresistencia; el aumento de AGL inhibe la secreción de insulina y disminuye la captación de glucosa en los tejidos periféricos. Otro mecanismo es la disminución de los niveles de adiponectina en individuos con obesidad, la cual es una citoquina secretada por el tejido adiposo que disminuye la resistencia a la insulina. Asimismo, se post PAI-1, el cual se considera un factor predictor independiente, están implicados en la génesis de la DM2 (McKenney, 2011). En los últimos años, numerosos estudios destacan la importancia de la microbiota intestinal como factor fundamental en la patogénesis de la obesidad y la DM2. Según Biomarcadores en tejido adiposo asociados a la temprana resolución de diabetes tipo 2 en pacientes sometidos a cirugía bariátrica ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 42 esta teoría, la alteración de la composición de la microbiota intestinal (con aumento del índice Gram-negativos/Gram-positivos), junto con una dieta rica en grasas saturadas y pobre en fibras, inducen la existencia de una endotoxemia metabólica, modificación en la secreción de incretinas y producción de butirato. La endotoxemia metabólica consiste en el aumento de LPS que se encuentran en las bacterias Gram-negativas que induce la liberación de moléculas proinflamatorias. Por ello, los LPS han sido directamente relacionados con la resistencia insulínica. A pesar de que existe evidencia del papel de la microbiota en la obesidad, la resistencia insulínica y el desarrollo de DM2 en animales de experimentación, no se dispone en la actualidad de estudios que demuestren una relación causal de esta teoría en humanos (Moreno-Indias et al, 2014). En las distintas etapas de la vida, como en la adolescencia o en la senectud, la relación entre DM2 y obesidad tiene una serie de peculiaridades específicas. En edades avanzadas, hay una asociación más débil entre adiposidad global y DM2. Se observa que a edades superiores a los setenta y cinco años, la grasa visceral e intermuscular confiere un mayor riesgo de desarrollar DM2 que la circunferencia abdominal. Además, puede existir un mayor defecto en la secreción pancreática de insulina, y también se deben tener en cuenta los cambios en la composición corporal propios de la edad. En esta parte de la población, la pérdida de peso no implica un menor riesgo de desarrollar DM2, y esto puede ser porque a edades avanzadas se pierde con mayor facilidad la masa magra del individuo. Sin embargo, en los ancianos con normopeso (IMC< 25kg/m2), la circunferencia abdominal parece ser mejor indicador de la grasa visceral (Biggs et al, 2010). En estudios realizados en una población de sujetos mayores de 70 años, se ha observado que la relación entre grasa visceral y DM2 varía según el sexo, teniendo mucha mayor significación en las mujeres que en los varones, siendo esta relación independiente del IMC en mujeres. Sin embargo, en varones el IMC sí se considera un factor de riesgo independiente para DM2. Esta diferencia entre sexos podría ser explicada por las adipocitoquinas, las cuales parecen ejercer un rol importante Introducción _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 43 atenuando la asociación entre DM2 y grasa visceral, sobre todo en varones. No obstante, en las mujeres se ha observado que la adiponectina es la única adipocitoquina que atenúa independientemente la correlación grasa visceral y riesgo de DM2 (Kanaya et al, 2004). Otra peculiaridad de la obesidad en personas mayores de 65 años, es que en ellas parece existir el fenómeno descrito como “la paradoja de la obesidad”, que consiste en que los individuos con sobrepeso u obesidad presentan una menor mortalidad que aquellos individuos con menor IMC. Se describe una curva en “U” por la que los IMC en los extremos alto y bajo de la curva se asocian a una mayor mortalidad global. Esta observación parece explicarse por la existencia de una pérdida de masa muscular con la edad, lo cual ha recibido el nombre de “obesidad sarcopénica” (Carnethon et al, 2014). Por este motivo, numerosos autores defienden que un mejor estado cardiorrespiratorio es un factor más determinante de mortalidad que el propio peso del individuo (Church et al, 2004). La obesidad y la DM2 también presentan características diferenciales en niños y adolescentes. En primer lugar, nos encontramos con dificultades en la estandarización de la definición de sobrepeso y obesidad, ya que el IMC cambia sustancialmente en las primeras etapas de la vida, y que la determinación del porcentaje de masa grasa es impracticable para realizar estudios epidemiológicos, se han establecido unos percentiles para definir sobrepeso y obesidad. Estos percentiles pueden variar en las distintas poblaciones, por ejemplo en Estados Unidos la obesidad se considera por encima del percentil 95 y en algunos países europeos corresponde al percentil 99, lo cual hace difícil la realización de estudios comparativos. En España, en el estudio enKid se determinó la prevalencia de sobrepeso y obesidad correspondientes al percentil 85 y 97 respectivamente, basándose en las tablas de Hernández y colaboradores en el año 1988 (Serra et al, 2003). Los resultados arrojaron una prevalencia de obesidad del 13,9% y de sobrepeso del 12,4%. Más recientemente, el estudio ALADINO recoge que el 45% de la población infantil española tiene exceso de peso, del cual un 26% tiene sobrepeso y un 18% obesidad (http://www.naos.aesan.msps.es/naos/investigacion/aladino) Biomarcadores en tejido adiposo asociados a la temprana resolución de diabetes tipo 2 en pacientes sometidos a cirugía bariátrica ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 44 7. OBESIDAD MÓRBIDA Y CIRUGÍA BARIÁTRICA 7.1. Perspectiva histórica La historia de la cirugía bariátrica se remonta a la mitad del siglo XX, cuando la obesidad fue reconocida como un problema de salud, en contra del concepto que había reinado en siglos anteriores, donde el exceso de peso era considerado un signo de prosperidad y de bienestar social. Como podemos ver en la tabla I-11, la evolución de las técnicas quirúrgicas ha experimentado una rápida progresión desde procedimientos más agresivos, en los que la pérdida de peso acelerada y la malabsorción de nutrientes era inherente a la técnica, hacia procedimientos más sencillos, con una paralela disminución de la morbimortalidad (Moshiri et al, 2013). Tabla I-11. Fechas y autores más relevantes en la historia de la cirugía bariátrica. FECHA PROCEDIMIENTO AUTOR 1954 Derivación yeyuno-ileal Dr. John H. Linnear 1963 Derivación yeyuno-cólica Dr. Loren T. Dewind 1967 Bypass gástrico en “Y” de Roux Dr. Edward E. Mason 1979 Derivación bilio-pancreática Dr. Nicola Scopinaro 1982 Gastroplastia vertical con banda Dr. Edward E Mason 1987 Derivación bilio-pancreática con switch duodenal Dr. Tom R. DeMeester 1990 Colocación de banda gástrica ajustable Dr. Lubomyr Kuzmak 1994 Bypass gástrico en “Y” de Roux laparoscópico Dr. Alan Wittgrove 1999 Derivación biliopancreática-Switch duodenal laparoscópico Dr. Michel Gagner 2005 Manga gástrica laparoscópica Dr. Aniceto Baltasar Introducción _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 45 Paralelamente al cambio en las técnicas quirúrgicas empleadas, se ha observado un cambio en las características de los pacientes que se someten a cirugía bariátrica. Diversos estudios constatan un importante aumento del número de comorbilidades presentes en los pacientes, habiéndose duplicado la prevalencia de pacientes con DM2, HTA y DLP entre los años 1998 y 2008 (Nguyen et al, 2011). Estos autores también observan que en esta década los procedimientos laparoscópicos han ganado la batalla a los procedimientos quirúrgicos abiertos, como ejemplo, en EEUU la cirugía bariátrica laparoscópica sólo representaba un 2% del total en 1998 frente a un 90% del total de intervenciones en 2008. En la figura I-2 podemos observar cómo en el año 2004 hubo un cambio notable de tendencia con la caída de los procedimientos abiertos y el ascenso paralelo de los procedimientos laparoscópicos (Nguyen et al, 2011). Figura I-2. Evolución de la proporción de técnicas laparoscópicas versus cirugías abiertas en EEUU (1998-2008). 7.2. Técnicas quirúrgicas Clásicamente, los procedimientos más utilizados se suelen clasificar conceptualmente en 3 categorías: las técnicas malabsortivas, las técnicas restrictivas y las técnicas mixtas. Biomarcadores en tejido adiposo asociados a la temprana resolución de diabetes tipo 2 en pacientes sometidos a cirugía bariátrica ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 46 Algunos autores abogan por una nueva clasificación basada en la respuesta de las hormonas gastrointestinales que inducen las técnicas bariátricas, en lo que se ha llamado “cirugía bariátrica hormonal” (Akkary, 2012). 7.2.1. Técnicas malabsortivas Son aquellas en las que se induce una alteración en la función de absorción de los nutrientes mediante la exclusión anatómica de las asas intestinales dedicadas a esta misión. Por tanto, en estas técnicas no se precisa teóricamente una restricción en la ingesta, pero como contrapartida, tendremos una diarrea-esteatorrea de aquellos nutrientes no asimilados, que serán eliminados en las heces. El bypass o derivación bilio-pancreática (BBP o DBP), el bypass yeyuno-ileal (BYI) y la derivación yeyuno-cólica (DYC) son las principales técnicas malabsortivas utilizadas en los comienzos de la cirugía de la obesidad. Las complicaciones asociadas al BYI, como la malnutrición proteica o la insuficiencia hepática, han hecho que esta técnica haya caído en desuso en los tiempos actuales. La técnica malabsortiva más empleada en la actualidad es la DBP de Scopinaro (figura I-3) (Scopinaro et al, 1996), así como distintas variantes de la misma como son el cruce duodenal de Hess-Marceu-Baltasar y la modificación de Larrad. Figura I-3. Derivación biliopancreática: a) de Scopinaro, b) Cruce duodenal. Introducción _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 47 La DBP puede ser también considerada una técnica mixta, ya que hay un componente restrictivo por la reducción de la capacidad del estómago, ya sea una gastrectomía clásica como la de Scopinaro (A), o bien una gastrectomía vertical como la del Cruce duodenal (B). En ambas se realiza una reconstrucción del tránsito gastrointestinal en Y de Roux, en el cual se forman un asa alimentaria, un asa biliopancreática y un asa común, con distintas modificaciones según los autores. La distancia del canal común hasta la válvula ileocecal es clave en la prevención de complicaciones como el dumping, siendo menor su incidencia cuanto mayor es este segmento, como ocurre en el cruce duodenal, que realiza la ileostomía a 1metro de la válvula ileocecal (Rubio et al, 2004). En la tabla I-12 podemos ver un resumen de las complicaciones más conocidas de estas técnicas. Con respecto a la DBP, existen en la literatura series de pacientes operados con seguimiento a los 20 años, con lo que tenemos una amplia experiencia, a diferencia de técnicas bariátricas más recientes como la gastrectomía tubular. La DBP ha demostrado resultados superiores en pérdida de peso, sobre todo en pacientes con IMC>50kg/m2, el cual se considera un factor de mal pronóstico para alcanzar resultados óptimos en cirugía bariátrica. Autores como Prachand y Topart defienden la DBP con cruce duodenal en pacientes superobesos (IMC>50kg/m2), en los que la pérdida de peso y la remisión de comorbilidades como la HTA alcanza diferencias estadísticamente significativas frente a técnicas más populares como en bypass gástrico (BPG), aunque no observan diferencias en cuanto a la remisión de otras comorbilidades como la DM2 ni el SAOS (Topart et al, 2013). Otros autores defienden que la resolución de comorbilidades como la DM2, la HTA y la DLP, es superior en la DBP con cruce duodenal frente al BPG, y que ésta mejoría o resolución es independiente del peso perdido (Prachand, 2010). Tabla I-13. Ventajas, inconvenientes, resultados e indicaciones de las técnicas bariátricas (Consenso SEEDO-SECO 2004). TÉCNICAS VENTAJAS INCONVENIENTES COMPLICACIONES RESULTADOS POSIBLES INDICACIONES GVA No altera absorción Sencilla Fácil reconversión Fácil de sabotear Mala calidad de vida si vómitos Recuperación de peso Fístulas del reservorio gastrogástricas Estenosis banda/anillo Inclusión banda PSP 50% IMC 35-45 Jóvenes Alta colaboración LAGB Las de la gastroplastia Vía laparoscópica Manipulación del reservorio Coste elevado Dilatación o hernia gástrica Erosión/inclusión/Migración de la banda PSP 50% Igual que gastroplastia BPG Buena calidad de vida No malabsorción Posible laparoscopia Bypass largo o corto Dumpling No útil en picoteadores Poco útil si IMC muy elevado Fístula Estenosis anastomosis Úlcera marginal Ferropenia/déficit B12 PSP 60-75% IMC 40-59 No picoteadores DBP No restricción alimentaria Posible laparoscopia Escasa reganancia de peso Diarrea/Esteatorrea Dumping Úlcera marginal Contraindicada en enfermedad hepática Malabsorción vitaminas/minerales Hiperparatiroidismo 2 Colelitiasis PSP 70-85% Introducción ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 55 7.2.4. Cirugía bariátrica “hormonal” El avance en el conocimiento sobre la fisiopatología de las hormonas gastrointestinales y su papel en la cirugía bariátrica han supuesto una revolución en el campo de la cirugía de la obesidad. Según algunos autores, hemos evolucionado desde la “era malabsortiva” a la “era hormonal”, donde el descubrimiento del papel de la grelina y otras hormonas en la fisiopatología de la pérdida de peso ha cambiado para siempre la clásica división de las técnicas malabsortivas vs restrictivas (Akkary, 2012). En la tabla I14 podemos ver un resumen de las principales hormonas estudiadas en este tema. Tabla I-14. Hormonas gastrointestinales y leptina. Papel en la regulación de la ingesta (Akkary, 2012). ORIGEN HORMONA EFECTO Íleon terminal y colon (células L) Péptido YY ó péptido tyrosinatyrosina(PYY) Péptido similar al glucagón(GLP-1) Oxintomodulina Aumento de saciedad GLP-1 aumenta sensibilidad a insulina, inhibe glucagón y disminuye apetito Duodeno y yeyuno Péptido insulinotrópico dependiente de glucosa o polipéptido inhibidor gástrico (GIP) Patogénesis de obesidad y DM2 Efecto anti-incretínico Fundus gástrico Grelina Aumenta el apetito Páncreas (células F) Polipéptido pancreático (PP) Amilina Aumentan la saciedad Intestino delgado proximal (células I) Colecistoquinina Aumento de la saciedad Tejido adiposo Leptina Disminuye el apetito Aumenta el gasto energético El efecto de la cirugía bariátrica sobre las hormonas gastrointestinales ha sido estudiado por numerosos autores en los últimos años. En una revisión sistemática de la Biomarcadores en tejido adiposo asociados a la temprana resolución de diabetes tipo 2 en pacientes sometidos a cirugía bariátrica _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 56 literatura publicada en 2010 por Beckman y colaboradores se recopiló la evidencia disponible sobre GLP-1, PYY, grelina y leptina y el bypass gástrico (tabla I-15) (Beckman et al, 2010). Tabla I-15. Efecto de las técnicas de cirugía bariátrica en las hormonas gastrointestinales y en la leptina (Akkary 2012, Beckman 2010). HORMONAS EFECTO EN SACIEDAD BPG DBP MG GVB GRELINA Disminuye Disminuye Disminuye Disminuye Aumenta GLP-1 Aumenta Aumenta Aumenta Aumenta Sin cambios GIP ¿? Disminuye o no cambia Disminuye o no cambia Aumenta Sin cambios PYY Aumenta Aumenta Aumenta Aumenta Sin cambios PP Aumenta Aumenta Aumenta Aumenta ¿? AMILINA Aumenta Disminuye ¿? Aumenta Sin cambios CCK Aumenta No aumenta ¿? Aumenta ¿? OXINTOMODULINA Aumenta Aumenta ¿? ¿? ¿? LEPTINA Aumenta Disminuye BPG bypass gástrico, DBP derivación bilio-pancreática, MG manga gástrica, GVB gastroplastia vertical bandeada En la mayoría de los estudios se observan incrementos significativos en los niveles postprandiales de GLP-1 y PYY en respuesta a las comidas tras la realización de BPG. Otras hormonas como la leptina presentan descensos significativos en sus niveles plasmáticos, estando además en relación con el descenso del IMC y de la masa grasa. Introducción ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 57 En el caso de la grelina, la mayoría de estudios robustos demuestran una reducción significativa tras la intervención de BPG (Beckman et al, 2010). Sin embargo, dada la heterogeneidad de las publicaciones, así como la variabilidad del tiempo de seguimiento de los pacientes intervenidos, no existe evidencia de que los cambios hormonales se perpetúen en el tiempo. En un estudio publicado en 2010 sobre pacientes en los que se había realizado un Sleeve gástrico (SG) se objetivó una disminución estadísticamente significativa en los niveles plasmáticos de grelina a los 12 meses de la intervención, este descenso se mantuvo en los siguientes años, pero con un discreto aumento en los niveles de grelina hacia el quinto año post-SG (Bohdjalian et al, 2010) (Figura I-9). Figura I-9. Reducción en los niveles plasmáticos de grelina tras sleeve gástrico durante 5 años de seguimiento (Bohdjalian et al, 2010). Los cambios en la grelina tras las distintas intervenciones de cirugía bariátrica han despertado gran interés, dado que es la única hormona orexigénica conocida, secretada fundamentalmente por el fundus gástrico, y que sus niveles plasmáticos circulantes se correlacionan inversamente con el IMC y están modulados por los cambios de peso. En estudios de grelina realizados tras BPG se han observado resultados discrepantes, algunos como Holdstock encuentran niveles mayores de grelina tras el BPG y otros encuentran descensos significativos, sin embargo, esto puede ser por los distintos Biomarcadores en tejido adiposo asociados a la temprana resolución de diabetes tipo 2 en pacientes sometidos a cirugía bariátrica _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 58 subtipos de BPG estudiados, habiéndose observado que en los BPG más distales con un mayor componente malabsortivo sí desciende significativamente la grelina en los pacientes que mantienen la reducción de peso (Cummings et al, 2003). Otra de las hormonas investigadas en relación con la cirugía de la obesidad es el péptido insulinotrópico dependiente de la glucosa o polipéptido inhibidor gástrico (GIP). Fisiológicamente, tiene un efecto incretín-mimético, además previene la apoptosis y favorece la proliferación de la célula ß. Se ha descrito que existe una resistencia al GIP en pacientes diabéticos obesos, por lo que en ellos encontraremos niveles elevados de GIP (Raghavendra et al, 2011). En una revisión sistemática de 2011 de los estudios publicados con GIP en cirugía bariátrica, se constató que la mayoría de publicaciones observan un descenso significativo en los niveles postprandiales de GIP tras bypass gástrico, así como tras la derivación bilio-pancreática. No se han observado descenso de GIP tras la realización de técnicas restrictivas como la banda gástrica. El descenso de los niveles de GIP parece disminuir la resistencia a la insulina, clave en la patogénesis de DM2 y de obesidad (Raghavendra S et al, 2011). 7.3 Indicaciones y consensos en cirugía bariátrica En los últimos veinte años ha habido un importante cambio tanto en las indicaciones, en los pacientes candidatos, como en las técnicas empleadas en cirugía bariátrica. En los años 90, el primer comité de expertos del Instituto Nacional de Salud Americano (NIH) se consideró que para que un paciente fuera candidato a este tipo de intervención su IMC debía ser >40kg/m2 o bien >35kg/m2 con comorbilidades médicas importantes. Estas indicaciones estaban basadas en la escasa evidencia existente en aquellos años y en una época en la que los procedimientos más empleados eran la gastroplastia vertical bandeada y el bypass gástrico en Y de Roux. Doce años más tarde, la NIH ha publicado una actualización del Comité de Expertos con la evidencia obtenida en este tiempo, y las cuestiones pendientes de respuesta en Introducción ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 59 este campo, como son los predictores de resultados quirúrgicos, la ausencia de datos de duración de remisión en DM2, la prevención de complicaciones microvasculares en DM2, los resultados cardiovasculares y reproductivos y el coste-efectividad a largo plazo. Existen estudios observacionales sobre estos aspectos, pero no disponemos de estudios comparativos estandarizados a largo plazo (Courcoulas et al, 2014). Los datos disponibles del Swedish Obese Subjects (SOS) recogen más de veinte años de evolución en los que hay un 30% de reducción de mortalidad, una resolución de DM2 del 36% a los diez años de seguimiento, una reducción media del gasto en medicación de trescientos dólares anuales con respecto al grupo de obesos no intervenidos e incluso una reducción en la incidencia de cáncer en el grupo de mujeres (Sjöström et al, 2004). Sin embargo, este importante estudio tiene la limitación de que algunas técnicas empleadas en los años 80 como la derivación yeyuno-ileal ya no se emplean en la actualidad. En 2004, en una nueva Conferencia de Consenso Americano se introdujo en sus recomendaciones dos nuevos aspectos. En primer lugar, se considera candidato al paciente adolescente con obesidad mórbida que haya alcanzado más del 95% de su estatura adulta estimada. En segundo lugar, extiende la recomendación de cirugía bariátrica a aquellos pacientes con obesidad grado I (IMC>30kg/m2) que presenten comorbilidades que puedan remitir o mejorar con una pérdida significativa de peso (Buchwald H, 2005). Las primeras guías europeas interdisciplinares fueron publicadas en 2007 a partir de las conferencias de consenso realizadas en 2005 (Fried et al, 2007). En ellas se divide la indicación de cirugía en función de la edad del paciente (tabla I-16). En el grupo de pacientes mayores de sesenta años aconsejaban una indicación individualizada, ya que su objetivo primario es la mejora de la calidad de vida, y a que no existen datos sobre la mejora de la esperanza de vida (Fried et al, 2007). Biomarcadores en tejido adiposo asociados a la temprana resolución de diabetes tipo 2 en pacientes sometidos a cirugía bariátrica _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 60 Tabla I-16. Guía europea sobre indicaciones de cirugía bariátrica (Fried et al, 2007) Edad del paciente Indicaciones 18-60 años IMC>40kg/m2 IMC 35-40 Kg/m2 + comorbilidad Reganancia de peso tras tratamiento médico conservador Adolescentes o niños IMC>40kg/m2 (o mayor del percentil 99.5th para su edad) + comorbilidad +6 meses programa estructurado de pérdida de peso Madurez esquelética Evaluación psicológica favorable Equipo multidisciplinar >60 años Indicación individualizada La elección del tipo de técnica quirúrgica depende de múltiples factores propios del paciente, de sus comorbilidades y del equipo quirúrgico, pero según se constata en las guías europeas no existen datos de evidencia científica que avalen una técnica en particular. En pacientes con obesidad grado I (IMC 30-35kg/m2) distintos organismo se han posicionado a favor de la cirugía con una serie de consideraciones. La Federación Internacional para la Cirugía de la Obesidad y trastornos metabólicos (IFSO) ha publicado un consenso en 2014 donde defiende el acceso al tratamiento quirúrgico para pacientes con IMC 30-35kg/m2 que presenten comorbilidades significativas que puedan mejorar tras la intervención. Asimismo, se desaconseja la cirugía para niños/adolescentes o pacientes de edad avanzada con obesidad grado I, dada la ausencia de estudios que avalen este tratamiento en estos grupos (Busetto L et al, 2014). La Federación Internacional para la diabetes (IDF) defiende que los pacientes diabéticos con obesidad grado I y mal control glucémico a pesar de optimización de la terapia médica deben ser candidatos para cirugía bariátrica. A nivel nacional, la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO) y la Sociedad Española de Cirugía de la Obesidad (SECO) publicaron en 2004 una guía con los criterios de Introducción ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 61 selección de cirugía bariátrica en pacientes con obesidad mórbida (Tabla I-17). (Rubio et al, 2004). Tabla I-17. Indicaciones de cirugía bariátrica según SEEDO/SECO (Rubio et al, 2004). INDICACIONES SEEDO/SECO 2004 Edad: 18-55 años IMC: >40kg/m2 o >35kg/m2 con comorbilidades mayores asociadas, susceptibles de mejorar tras pérdida ponderal Duración de la obesidad mórbida> 5 años Fracaso a tratamientos conservadores supervisados Descartar obesidad secundaria a trastorno endocrino Estabilidad psicológica: ausencia abuso alcohol/drogas, alteraciones psiquiátricas mayores, retraso mental, trastornos de la conducta alimentaria Capacidad para comprender los resultados de la cirugía Capacidad para comprender que el objetivo no es alcanzar el peso ideal Compromiso de adhesión al seguimiento postquirúrgico Consentimiento informado tras información oral y escrita En mujeres en edad fértil deben evitar gestación al menos 1 año postcirugia 7.4. Evaluación de resultados en cirugía bariátrica En la evaluación de resultados tras la cirugía bariátrica se debe considerar no sólo la evolución del peso, sino aspectos como la resolución o no de comorbilidades, la existencia de complicaciones posquirúrgicas, los hábitos alimentarios y la calidad de vida del paciente. Todos estos aspectos son recogidos por la escala ¨Bariatric Analysis and Reporting Outcome System¨(BAROS) (tabla I-18) (Deitel et al, 2003). La evaluación del hábito alimentario no está incluida en el sistema BAROS, sin embargo, este aspecto es fundamental en la práctica clínica, ya que tras la intervención el paciente realiza modificaciones en su dieta que pueden ir desde la restricción de proteínas como la carne por maldigestión o intolerancias a determinados alimentos, o incluso desarrollo de trastornos del comportamiento alimentario. Biomarcadores en tejido adiposo asociados a la temprana resolución de diabetes tipo 2 en pacientes sometidos a cirugía bariátrica _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 62 Tabla I-18. Sistema de evaluación BAROS (Bariatric Analysis and Reporting Outcome System) (Deitel et al, 2003). VALORACIÓN RESULTADO 1. Porcentaje de sobrepeso perdido (PSP): -1: si ha ganado peso 0: pérdida del 0-24% +1: pérdida del 25-49% +2: pérdida del 50-74% +3: pérdida del 75-100% 2. Comorbilidad: -1: agravada 0: sin cambios +1: mejorada (sin resolver) +2: mejoría(1 mayor resuelta y las otras mejoradas) +3: mejoría: todas las mayores resueltas y las otras mejoradas 3. Cuestionario de calidad de vida(mucho peor, peor, igual, mejor, mucho mejor) Autoestima (escala -1, -0,5, +0,5, +1) Actividad física (escala -0,5, -0,25, 0, +0,25, +0,5) Actividad social (escala -0,5, -0,25, 0, +0,25, +0,5) Actividad laboral (escala -0,5, -0,25, 0, +0,25, +0,5) Actividad sexual (escala -0,5, -0,25, 0, +0,25, +0,5) 4. Complicaciones -0,2: por cada complicación menor -1: por cada complicación mayor -1: en caso de reintervención Evaluación final (suma de los 4 apartados anteriores): -Con comorbilidades:  Fallo: -3 a 1  Regular: >1-3  Buena: >3-5  Muy buena: >5-7  Excelente: 7-9 - Sin comorbilidades:  Fallo: 0 ó menos  Regular: >0-1,5  Buena:>1,5-3  Muy buena: >3-4,5  Excelente: >4,5-6 Existen distintas fórmulas para expresar la pérdida de peso. Hasta el momento se ha utilizado comúnmente la de porcentaje de sobrepeso perdido (PSP), sin embargo, algunos autores apuestan por el uso de la variable ¨exceso del IMC perdido¨(PEIMCP) ya que ésta sí tiene en cuenta la talla del sujeto. Su fórmula es la siguiente: Introducción ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 63 Para el cálculo del PSP se utiliza la siguiente fórmula: Según los datos obtenidos, se puede hablar de un resultado: 7.5 Morbimortalidad Los pacientes con obesidad presentan mayor riesgo de mortalidad por todas las causas comparado con los adultos con normopeso. En los pacientes con obesidad mórbida sometidos a cirugía bariátrica la primera causa de muerte es la enfermedad cardiovascular seguida del cáncer, mientras que en población con normopeso es al contrario. En el conocido estudio sueco Swedish Obese Subjetcs Study se observó una disminución de la mortalidad global de todos los pacientes sometidos a cirugía bariátrica versus pacientes sometidos a seguimiento dietético convencional. En este estudio se objetivó un descenso de muertes cardiovasculares y muertes por cáncer respecto al grupo control (Sjöström et al, 2007). En otro estudio poblacional realizado en Suecia, con más de trece mil pacientes durante más de veinte años de seguimiento, se observó que los pacientes sometidos a bypass gástrico no presentaban mayor riesgo de DM2 o infarto de miocardio que la población general, mientras que el riesgo de comorbilidades no disminuía tras cirugías bariátricas puramente restrictivas (Östlund et al, 2011). Biomarcadores en tejido adiposo asociados a la temprana resolución de diabetes tipo 2 en pacientes sometidos a cirugía bariátrica _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 70 Tabla I-21. Teorías sobre el efecto antidiabético del BPG (Thaler et al, 2009). HIPÓTESIS JUSTIFICACIÓN Baja ingesta Mejoría del control glucémico por la reducción de ingesta en postoperatorio inmediato Grelina Hormona orexigénica y pro-diabetógena 90%producida estómago y duodeno Supresión de sus niveles post-bypass gástrico Intestino posterior("hindgut") Presencia de nutrientes no digeridos en íleon distal y colon estimula producción de GLP-1 GLP-1 activa la secreción de insulina glucosadependiente e inhibe vaciamiento gástrico Intestino anterior ("foregut") Exclusión del duodeno del contacto con alimentos Regulación intestinal Neurocircuito intestino-cerebro-hígado que incrementa la sensibilidad hepática a la insulina La hipótesis de la supresión de grelina ha sido muy discutida, ya que autores como Cummings han demostrado una caída significativa en sus niveles 24h post-bypass, y sin embargo, otros autores no han encontrado diferencias significativas en los niveles de grelina tras bypass. Esta discordancia puede ser debida a las distintas modalidades de bypass realizados (Beckman et al, 2010). Por otra parte, la teoría del "intestino posterior" o "hindgut" se basa en que el paso del bolo alimenticio con nutrientes no digeridos estimula la secreción de GLP-1, el cual mejora significativamente la homeostasis glucémica, suprime la secreción de glucagón, aumenta la proliferación y disminuye la apoptosis de la célula ß. Además, la teoría del "intestino anterior" o "foregut" se basa en que la exclusión del intestino proximal (fundamentalmente duodeno) del contacto con el alimento genera directamente efectos antidiabéticos como el descenso de hormonas anti-incretínicas como son la grelina o el GIP. Por último, se ha observado que el intestino funciona directamente como un órgano neuroendocrino, regulando la sensibilidad a la insulina, generando incretinas que Introducción ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 71 promueven la secreción de insulina y factores que aumentan la saciedad (Thaler 2009, Mingrone 2009). A nivel molecular, se han observado numerosas moléculas implicadas, como son la adiponectina, los receptores insulínicos en el músculo, PPARɣ (receptores nucleares de proliferación de peroxisomas) y PGC-1 (cofactor de transcripción mitocondrial). Se ha observado aumento de adiponectina tanto tras BPG como tras DBP. El aumento de adiponectina se produce en proporción con el descenso de masa grasa y predice la mejora de la sensibilidad a la insulina. El aumento de PGC-1 activa el metabolismo de los ácidos grasos (AG), lo cual hace descender el nivel de AG en músculo e hígado (Cummings, 2009). En conclusión, existe evidencia de que la cirugía bariátrica (sobre todo el BPG y la DBP) induce una rápida remisión de la DM2 que es independiente de la pérdida de peso (Cummings et al 2009, Thaler et al 2009 , Mingrone et al 2009). Tras el auge en los últimos años de la GT, numerosos autores han analizado el efecto de esta intervención sobre la DM2. Según la revisión de Gill y colaboradores en 2010 de 27 estudios publicados en DM2 sometidos a GT, se produce mejoría o remisión de la DM2 en un 97% de pacientes en un periodo medio de seguimiento de 13 meses. Sin embargo, son tasas de remisión inferiores a las publicadas tras BPG o DBP (Gill et al, 2010). Aunque el SG presenta resultados prometedores en remisión o mejoría de la DM2, las revisiones de estudios publicados presentan periodos de seguimiento cortos (Brethauer, 2011). En el momento actual, se desconoce cuál es el efecto a largo plazo del GT sobre la DM2, cuáles son los mecanismos fisiopatológicos implicados y la tasa de recidiva a medio o largo plazo de esta técnica quirúrgica. 8.3. Marcadores preoperatorios de remisión de la DM2 La cirugía bariátrica supone la remisión de la DM2 en un alto porcentaje de pacientes. Sin embargo, tras la aplicación de los nuevos criterios de la ADA (Buse et al, 2009), los Biomarcadores en tejido adiposo asociados a la temprana resolución de diabetes tipo 2 en pacientes sometidos a cirugía bariátrica _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 72 estudios reflejan unas tasas de remisión significativamente menores. Un ejemplo de ello es el estudio de Pouranas y colaboradores publicado en 2011 donde las tasas de remisión completa de la DM2 eran del 34% tras un año de la cirugía (41% BPG, 26% SG y 7% banda gástrica) (Pouranas et al, 2011). La búsqueda de marcadores clínicos o analíticos prequirúrgicos es de vital importancia para la optimización de la selección de pacientes diabéticos que más se podrían beneficiar de la intervención. Los marcadores expuestos en la tabla I-22 se asocian positivamente con la remisión de la DM2, es decir, que por ejemplo, el tratamiento previo con antidiabéticos orales (ADO) tiene mayor asociación con la remisión a corto y largo plazo que el tratamiento previo con insulina (Adams et al, 2013). Tabla I-22. Resumen de marcadores prequirúrgicos de remisión de DM2 (adaptado de Adams et al, 2013). REMISIÓN A CORTO PLAZO REMISIÓN A LARGO PLAZO Tratamiento previo para control DM2: dieta>ADO>insulina baja dosis> insulina dosis altas Tratamiento previo para control DM2: dieta> ADO> insulina Buen control glucémico (glucemia basal y HbA1c) Sexo (masculino>femenino) Menor edad Menor tiempo de evolución con DM 8.3.1. Predictores de remisión a corto plazo Según el estudio de Hayes y colaboradores, existen cinco predictores preoperatorios independientes de remisión que se detallan en la tabla I-23. Entre ellos, los de mayor fuerza son la HbA1c y el no requerimiento de insulina para el control glucémico, con ellos se puede predecir correctamente la resolución en un 86,6% de los pacientes usando un modelo logístico simple (Hayes et al, 2011). Introducción ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 73 Tabla I-23. Predictores preoperatorios de remisión de DM2 a corto plazo (adaptado de Hayes et al, 2011). FACTORES PREOPERATORIOS PREDICTORES INDEPENDIENTES DE LA REMISION DE LA DM2 HbA1c baja Glucemia plasmática en ayunas baja No hipertensión arterial existente No requerimiento de tratamiento con insulina Mayor IMC en preoperatorio Además, estos autores proponen otra serie de modelos matemáticos en árbol para predecir la resolución de la DM2 al año de la cirugía. Debemos tener en cuenta que estos autores definen la resolución de la DM2 con glucemia basal <108mg/dl (<6mmol/L) y HbA1c<6%, en ausencia de medicación hipoglucemiante. Por tanto, estos criterios de remisión de la DM2 difieren de los publicados por la ADA (Buse et al, 2009). Por otra parte, otros autores han publicado un árbol de decisión para predecir la remisión de DM2 al año de la cirugía (figura I-10) (Hayes et al, 2011). Sin embargo, según otros autores, tan sólo el exceso de peso perdido (EPP) en el postoperatorio y la edad más joven pueden ser considerados factores independientes de la remisión de la DM2. De tal forma, por cada incremento de 12 años de edad, tendríamos un 20% menos de probabilidad de remisión, y por cada 10% de EPP se aumenta la probabilidad de remisión en un 8% (Hamza et al, 2011). Biomarcadores en tejido adiposo asociados a la temprana resolución de diabetes tipo 2 en pacientes sometidos a cirugía bariátrica _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 74 Figura I-10. Árbol de decisión para predecir la remisión de DM2 al año de la cirugía (adaptado de Hayes et al, 2011). 8.3.2. Predictores de remisión a largo plazo La bibliografía existente sobre los mecanismos implicados en la remisión a largo plazo es escasa y heterogénea, dado que no todos los autores definen la remisión o recidiva de la misma manera y que los tiempos de seguimiento difieren significativamente en los distintos estudios. Al igual que en la remisión a corto plazo, en la remisión prolongada se describen factores predictores como el tratamiento previo de la DM2 (remisión pacientes tratados con dieta > ADO > tratamiento insulínico). También, se ha observado que la remisión prolongada es más probable en el sexo masculino que en el femenino, y que factores como el escaso EPP, la reganancia de peso y la edad más avanzada son otros predictores de carácter más débil (Chikunguwo et al, 2010). Introducción ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 75 La hipertrigliceridemia (HTG) postprandial ha sido descrita como un factor de riesgo cardiovascular de mayor relevancia que la HTG en ayunas (Kannel WB, 2009). Recientemente, un estudio demuestra que la respuesta a una sobrecarga grasa (50gr) realizada antes de la cirugía en pacientes obesos mórbidos es capaz de predecir la mejoría de la insulinorresistencia en aquellos pacientes que tuvieron una HTG postprandial más significativa (Tinahones et al, 2013). 8.4. Marcadores postoperatorios de la remisión de la DM2 Como hemos visto anteriormente, existe evidencia de que la mejoría o remisión de la DM2 comienza en el postoperatorio inmediato incluso antes de observarse pérdida de peso. Este es el llamado "efecto metabólico" de la cirugía bariátrica. Sin embargo, algunos autores defienden que el % EPP es un factor significativo implicado en la remisión de la DM2. En pacientes con DM2 insulinodependiente, se ha observado que la dosis previa de insulina, los años de evolución de la enfermedad, así como el %EPP a los 3 meses de la cirugía se asocian significativamente con la remisión de la DM2 con un seguimiento medio de hasta 3 años (Kadera et al, 2009). Otros autores también han observado que existe una mayor tasa de remisión de la DM2 en los pacientes con un mayor %EPP (Figura I-11) (DiGiorgi et al, 2010). La mayoría de los estudios publicados sobre factores implicados en la remisión a largo plazo presentan importantes limitaciones para la generalización de sus resultados, ya que son realizados con muestras poco numerosas de pacientes diabéticos con diferentes tratamientos, no se distinguen las dosis de insulina requeridas y tampoco se aplican criterios unificados para definir la remisión. Biomarcadores en tejido adiposo asociados a la temprana resolución de diabetes tipo 2 en pacientes sometidos a cirugía bariátrica _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 76 Figura I-11. Comparativa del %EPP de los pacientes con remisión de DM2 versus pacientes con recidiva de DM2 a los 4 años del BPG (adaptado de DiGiorgi et al, 2010). 8.5. Recidiva de la DM2 tras la cirugía bariátrica Según algunos estudios retrospectivos, se estima que un tercio de los pacientes que estaban en remisión de la DM2, recidivan en los primeros 5 años tras la remisión. La duración media de la remisión es aproximadamente de ocho años. Se han estudiado una serie de predictores de recidiva que son:  mal control glucémico preoperatorio  pacientes insulinizados  mayor duración previa de la DM2 Según autores como Arterburn y colaboradores, el IMC precirugía no difiere en pacientes que remiten o recidivan de su DM2 (figura I-12). Sin embargo, la evolución del peso tras la cirugía fue diferente entre aquellos que nunca tuvieron remisión de la DM2, los que recidivaron y los que mantuvieron una remisión prolongada (p= 0,03). Los pacientes que nunca tuvieron remisión de la DM2 habían perdido menos peso inicialmente que los que sí presentaron remisión (Arterburn,2013). Introducción ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 77 Figura I-12. Evolución del IMC según remisión/recidiva de DM2 (adaptado de Arterburn et al (Obes Surg 2013). 9. TEJIDO ADIPOSO Consiste en una especialización del tejido conjuntivo que está constituido por células adiposas o adipocitos y un estroma vascular donde se localizan los preadipocitos. Además, las células están rodeadas por fibras reticulares de colágeno tipo III formando lobulillos y lóbulos adiposos. En condiciones normales, el 80% del tejido adiposo está localizado en la hipodermis (tejido adiposo subcutáneo, TAS) y existe también un depósito graso llamado visceral, que suele representar un 20% del tejido adiposo (tejido adiposo visceral, TAV). Éste último es conocido por su actividad metabólica y está en relación con el riesgo cardiovascular. Estudios realizados en pacientes de edad avanzada demuestran que el TAV es el que se asocia más al desarrollo de la DM2 en ambos sexos, aunque esta asociación grasa visceral-DM2 es significativamente más fuerte en mujeres (Kanaya et al, 2004). Existen fundamentalmente dos tipos de tejido adiposo, el tejido adiposo blanco (TAB) y el tejido adiposo marrón (TAM) (tabla I-24). El TAB es el más abundante en humanos Biomarcadores en tejido adiposo asociados a la temprana resolución de diabetes tipo 2 en pacientes sometidos a cirugía bariátrica _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 78 adultos, funciona fundamentalmente como "almacén de energía", aunque no es un tejido inerte, y en los últimos años se ha reconocido como órgano productor de sustancias con acción paracrina, autocrina y endocrina. Está involucrado en procesos inflamatorios y secreta numerosas proteínas llamadas adipocitoquinas o adipocinas. En humanos adultos, el TAM está fundamentalmente constituido por adipocitos "beige", también conocidos como "brite" (del inglés "brown to white"), ya que se desarrollan en localizaciones típicas de TAB a partir de células precursoras comunes a los adipocitos blancos. Los adipocitos "beige" presentan plasticidad funcional, es decir, que pueden pasar de almacenar energía a la combustión de la misma (Giralt et al, 2013). Tabla I-24. Tipos y características fundamentales del tejido adiposo (TA). TA blanco (TAB) TA marrón(TAM) O "grasa parda" TA "beige"o "brite" Origen embriológico mesodermo, célula precursora Myf5mesodermo, célula precursora miogénica Myf5+ mesodermo, célula precursora Myf5Morfología unilocular, esférica única gota lipídica citoplasmática multilocular, poliédrica múltiples vesículas citoplasmáticas ricas en mitocondrias con citocromo oxidasa mitocondrial ++UCP1 multilocular o "paucilocular", morfológicamente iguales/similares a TAM Localización generalizada (visceral y subcutánea) localizada (en fases precoces del desarrollo), escaso en adultos (supraclavicular, cervical, pericardio, mediastino) en depósitos de TAB, transformación de TAB en TAM tras estímulos termogénicos (ej. exposición al frío) Función almacenaje de energía metabólica inflamación gasto de energía=> termogénesis (vía activación ßadrenérgica) igual que TAM (termogénesis) "papel anti-obesidad" En estudios realizados en modelos de animales con ratones se ha observado que el TA beige puede ejercer un papel protector frente a la obesidad, a través de la Introducción ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 79 termogénesis inducida por la dieta o por agentes farmacológicos como los agonistas del PPARɣ o de las tiazolidindionas. Además, algunos investigadores han observado que está inversamente asociado a la obesidad, a la edad y a la DM2 (Lee et al, 2013). Asimismo, se ha descrito una activación del TAM en los individuos sometidos a cirugía bariátrica tras la pérdida de peso, aunque aún se desconoce si esto es causa o consecuencia de la propia pérdida de peso y no de la intervención quirúrgica (Vijgen et al, 2012). 9.1. Desarrollo y proliferación del tejido adiposo La obesidad se genera por la expansión del TA a través de dos procesos fundamentales: la hiperplasia y la hipertrofia. La hiperplasia del TA implica un aumento del número de células a partir de la mitosis de los preadipocitos mesenquimatosos. Este proceso es el que predomina en la infancia y en la juventud. La hipertrofia del TA conlleva un aumento del tamaño del adipocito para aumentar su capacidad de almacenar lípidos. De esta manera pueden duplicar o triplicar su tamaño normal. Este es el desarrollo que predomina en la edad adulta. En la progresión de la obesidad, la hipertrofia precede a la hiperplasia para aumentar la capacidad de almacenaje de la grasa. La interacción entre la genética y la dieta es determinante para el crecimiento del TA en la obesidad. La dinámica existente entre hipertrofia e hiperplasia ha sido estudiada in vitro y se ha observado que el aumento de tamaño del adipocito (hipertrofia) depende de la dieta, mientras que el aumento del número de adipocitos (hiperplasia) depende fundamentalmente de factores genéticos (Jo et al, 2009). Por otra parte, en el crecimiento del TA se ponen en marcha un mecanismo por los que aumenta la vascularización del mismo denominado angiogénesis. Este mecanismo es clave en el desarrollo y proliferación del TA. Numerosos expertos apuntan a la alteración de la angiogénesis como factor etiopatogénico de la disfunción del TA que induce la insulinorresistencia y la DM2. Existe una gran variabilidad interindividual en la capacidad de expansión del TA en humanos, lo cual puede definir la distinta Biomarcadores en tejido adiposo asociados a la temprana resolución de diabetes tipo 2 en pacientes sometidos a cirugía bariátrica _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 86 mecanismo podría ser una diana terapéutica para prevenir la DM2 en edades avanzadas de la vida (Shulman, 2014) La valoración analítica de la IR se puede realizar de varias formas (tabla I-25). La técnica de referencia hoy en día sigue siendo el clamp, aunque su utilidad queda limitada para estudios con pocos individuos en los que se busca alta precisión. Para estudios con más población es mejor el uso de HOMA o la insulinemia basal, limitando su uso a población no diabética o sin intolerancia a hidratos de carbono (Pérez-Maraver et al, 2001). Tabla I-25. Métodos de valoración analítica de insulinorresistencia. MÉTODOS VENTAJAS INCONVENIENTES Datos basales Insulinemia basal Método más sencillo Buena correlación con HOMA y otros índices Una insulinemia basal elevada predice el desarrollo de DM2 Falta de estandarización entre laboratorios No válido para pacientes con prediabetes o diabetes Cociente glucemia/insulina basal Sencillo Igual que la insulina basal HOMA(homeostatic model assessment) Fórmula sencilla Apta para no DM/DM2/obeso Buena correlación con clamp Menor reproductibilidad que el clamp No comparable entre distintos centros Otros índices FIRI QUICKI ISI Poca difusión en los distintos estudios clínicos Estimulación oral Insulinemia estimulada Índices Belfore, Cederholm, Matsuda Sencillos y no invasivos No son útiles para pacientes con prediabetes o DM Poco validados en distintos estudios Estímulos endovenoso Clamp (euglucémico/hiperglucém ico) Minimal model Test de tolerancia a la insulina CIGMA: “Continuous infusion of glucose with model assessment” El Clamp es el gold estándar. Mayor grado de reproductibilidad. El Minimal Model es más sencillo que el clamp El CIGMA utiliza una dosis de glucosa menor Invasivos El Minimal model no se puede emplear en prediabéticos/DM El CIGMA tiene una menor correlación con el clamp Introducción ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 87 Por otra parte, se ha descrito que la hipertrigliceridemia postprandial parece estar más relacionada con el riesgo cardiovascular que la hipertrigliceridemia en ayunas (Kannel et al, 2009). Un estudio realizado en pacientes con OM ha demostrado que los pacientes con mayor HTG postprandial experimentan un descenso significativo en el índice HOMA-IR tras la cirugía bariátrica. En los análisis de regresión logística la HTG postprandial predice la mejoría de la IR, más aún que otros parámetros antropométricos, hormonales o inflamatorios (Tinahones et al, 2013). La cirugía bariátrica genera una mejora de la IR incluso antes de objetivarse pérdida de peso. En este sentido, numerosos estudios tratan de identificar factores predictores de la mejoría de la IR. 9.2. Tejido adiposo e inflamación Se ha postulado que la inflamación del TA puede ser en nexo entre la expansión del TA y la existencia de complicaciones cardiometabólicas. La secreción de citoquinas (CK) proinflamatorias por parte del TA parece ser un factor clave en la génesis de la IR. De tal forma, hay hipótesis en estudio en las que se defiende que un tratamiento antiinflamatorio podría mejorar la IR de los pacientes obesos. Existen investigaciones que emplean dosis altas de salicilatos y observan un descenso de la glucemia en pacientes diabéticos (Yuan et al, 2001). En este sentido, en la literatura se encuentran cada vez un mayor número de estudios que ponen de evidencia que la hipertrofia y la hiperplasia del tejido adiposo generan hipoxia y, como consecuencia, se desencadenan respuestas de ¨defensa¨ como son la inflamación y el estrés oxidativo. A nivel molecular, las citoquinas actúan en la señalización de la insulina y sobre su receptor (IRS1) bloqueando la acción de la insulina. De tal forma, podemos hablar de la existencia de una insulinorresistencia central o periférica. La resistencia central a la insulina se ha estudiado a nivel experimental y Biomarcadores en tejido adiposo asociados a la temprana resolución de diabetes tipo 2 en pacientes sometidos a cirugía bariátrica _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 88 consiste en la inflamación generada en el hipotálamo en respuesta al aumento de ácidos grasos libres y de CK proinflamatorias que ejercen una disfunción de las señales lipostáticas como son la insulina y la leptina. Ésta última tiene un papel fundamental en el control de la homeostasis calórica (Ros et al, 2011). Por otra parte, se ha utilizado el término “obeso metabólicamente sano”, cuyo origen parte de la observación clínica de pacientes con obesidad en los que no existen las alteraciones metabólicas propias de esta enfermedad. Por tanto, se reconoce que la obesidad genera un estado de inflamación crónica de bajo grado. Se han realizado estudios en TAS y en TAV que apoyan esta evidencia. En concreto, se ha mostrado que en el TAV de todos los OM están aumentados los niveles de TNFα, pero sólo los OM con IR tienen significativamente incrementadas la expresión de IL-1β e IL-6 (p=0,01) (Barbarroja et al, 2010). Asimismo, se ha comprobado que la intensidad de la infiltración del TAV por macrófagos es cinco veces superior en OM con IR versus OM sin IR (p<0,05) (Barbarroja et al, 2010) (Figura I-15). Además, en el TA existen macrófagos, los cuales son células del sistema inmunitario capaces de secretar sustancias llamadas citoquinas. Los macrófagos que infiltran el TAB pueden ser de dos tipos: los M1 (proinflamatorios) y los M2 (antiinflamatorios). Los M1 se activan por citoquinas proinflamatorias que son generadas por el propio TA en respuesta a diversos factores como puede ser la hipoxia. De esta forma, la cascada inflamatoria se pone en marcha y se perpetúa por las distintas moléculas quimioatrayentes. Introducción ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 89 Figura I-15. Infiltración por macrófagos del TAV de obesos mórbidos insulinorresistentes (OM con IR) y no insulinorresistentes (OM sin IR) (adaptado de Barbarroja et al, 2010). Por otra parte, estudios realizados en OM con IR han demostrado un aumento significativo en la expresión de genes que promueven la lipogénesis en TAV (glicerol kinasa, lipasa sensible a hormonas y perilipinas) y una disminución en la expresión de los genes que promueven la síntesis de triglicéridos (TG) en TAS (Acyl-CoA sintetasa y proteína de unión BP-4 de ácidos grasos). Además existe un perfil común en la expresión génica de todos los pacientes con OM, independientemente del estado de insulinorresistencia, mostrando todos un aumento en los niveles de PPARɣ, Acyl-CoA, Colesterol-Acyl Transferasa, Aquaporina A y TG lipasa (Tinahones et al, 2010). Además, otras enzimas como la acetil-CoA sintetasa (ACSS) y la acetil CoA carboxilasa (ACC) (ambas implicadas en el proceso de lipogénesis) han demostrado ser clave en la regulación de la lipogénesis que se produce tras la cirugía bariátrica. Una menor expresión basal de ACSS se ha asociado a una mayor pérdida de peso tras la cirugía bariátrica. De esta forma, se postula que los OM que muestran una mayor inactivación de las enzimas implicadas en la lipogénesis experimentan una mejoría más significativa tras la cirugía bariátrica (Garrido-Sánchez et al, 2012). Biomarcadores en tejido adiposo asociados a la temprana resolución de diabetes tipo 2 en pacientes sometidos a cirugía bariátrica _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 90 También, se ha descrito que tras la cirugía bariátrica se producen cambios en el perfil inflamatorio del TA, incluso antes de objetivarse pérdida de peso. La mejoría de la IR tras la cirugía bariátrica se produce fundamentalmente en los primeros quince días tras la intervención, cuando además parece existir un aumento del estrés oxidativo y de los parámetros inflamatorios por el estrés quirúrgico. Este fenómeno puede explicarse por la exclusión del paso de alimentos por el estómago y parte del duodeno. Además, se ha estudiado que esto estimula la secreción de incretinas que regulan la homeostasis glucémicas de los pacientes DM. A partir de los primeros treinta días tras la cirugía, la disminución de la IR va en paralelo a la mejoría de los parámetros antropométricos (Figura I-16) (Murri et al, 2010). Sin embargo, se ha observado que existen diferencias en la evolución de la IR según la técnica quirúrgica a la que son sometidos los pacientes con OM. De esta forma, tras la DBP existe una reducción casi inmediata de la IR, frente a otra técnica quirúrgica como es la GT, en la que se ha demostrado el descenso de IR a partir del mes de la intervención (Garrido-Sánchez et al, 2012). Figura I-16. Evolución del perímetro de cintura, del peso y del HOMA-IR a los 15 días, 30 días, 45 días y 90 días tras cirugía bariátrica (adaptado de Murri et al, 2010). Además, se conoce que la cirugía bariátrica genera una disminución de la inflamación de bajo grado existente en OM, así como de los marcadores de disfunción endotelial Introducción ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 91 como son la E-selectina, el Factor de Von Willebrand (FvW) y de la enzima de conversión de angiotensina (ECA) (Vázquez et al, 2014). En resumen, podemos decir que a la luz de la literatura existente la cirugía bariátrica ha demostrado tener un impacto positivo en la reducción de la inflamación de bajo grado asociada a la obesidad. Los mecanismos etiopatogénicos responsables de esta mejoría no están claramente descritos, aunque existe evidencia de que la mejoría metabólica precede a la pérdida de peso. Son necesarios más estudios que pongan de manifiesto todos los mecanismos implicados, y que establezcan el papel del tejido adiposo en la resolución de comorbilidades tras la cirugía bariátrica. 2. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS Hipótesis y Objetivos ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 95 2. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS Trabajos previos han mostrado la presencia de una inflamación crónica de bajo grado en la obesidad mórbida. Además, se ha visto cómo el tejido adiposo de los sujetos con obesidad mórbida muestra un incremento de distintos marcadores de inflamación y de células proinflamatorias, siendo especialmente importante cuando estos sujetos desarrollan diabetes tipo 2. Es conocido que esta inflamación promueve el desarrollo de la diabetes tipo 2. Sin embargo, poco se conoce de la posible implicación del estado inflamatorio del tejido adiposo sobre la evolución de la diabetes tipo 2 tras la cirugía bariátrica. Por todo esto, este trabajo nace con el objetivo de identificar biomarcadores en el tejido adiposo de obesos mórbidos con diabetes tipo 2 que puedan predecir la evolución de dicha patología tras la cirugía bariátrica. 2.1. Hipótesis El diferente estado inflamatorio presente en el tejido adiposo de los sujetos con obesidad mórbida y diabetes tipo 2 puede condicionar la evolución de la diabetes tipo 2 tras la cirugía bariátrica. Biomarcadores en tejido adiposo asociados a la temprana resolución de diabetes tipo 2 en pacientes sometidos a cirugía bariátrica ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 96 2.2. Objetivos El objetivo general de este estudio es identificar biomarcadores en el tejido adiposo de obesos mórbidos con diabetes tipo 2 que puedan predecir la evolución de dicha patología tras la cirugía bariátrica. Nos centraremos especialmente en marcadores de adipogénesis, inflamación, lipogénesis y apoptosis del tejido adiposo. Como objetivos más concretos: 1.-Determinar si distintos biomarcadores presentes en el tejido adiposo (adipogénesis, apoptosis, lipogénesis e inflamación) previos a la cirugía bariátrica se asocian con una temprana resolución de la diabetes tipo 2 en aquellos obesos mórbidos sometidos a dicha intervención quirúrgica. 2.-Determinar qué factores clínicos y bioquímicos previos a la cirugía bariátrica se asocian a una temprana resolución de la diabetes tipo 2 en pacientes sometidos a dicha intervención. 3.- Establecer relaciones entre los biomarcadores de tejido adiposo y los factores clínicos y bioquímicos que se relacionen con la predicción resolución de diabetes tras cirugía bariátrica. 4.-Estudiar si distintos tipos de cirugía bariátrica pueden tener los mismos marcadores de resolución temprana de la diabetes tipo 2. 3. MATERIAL Y MÉTODOS Material y Métodos ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 105 24. Tirar las columnas quedándonos con el eluído de los eppendorf donde se encuentra el RNA. Mantenerlo en hielo y bien identificado. Congelar a -80ºC hasta su cuantificación. B. Cuantificación del RNA El RNA total extraído se cuantificó utilizando un espectrofotómetro ND-1000 (NanoDrop® ND-1000). Se utilizó un volumen de muestra de 2 µl y la concentración de RNA de cada muestra se determinó por absorbancia a 260 nm (A260) estimando su pureza mediante dos valores: I. Relación A260:A280. Una relación 2.0 es generalmente aceptada como un RNA puro. Una relación menor puede ser indicativo de la presencia de proteínas, fenoles u otros contaminantes que absorben con fuerza, o cercanos, a los 280 nm. II. Relación A260:A230. Esta relación es usada como una medida secundaria de la pureza de los ácidos nucleicos. Los valores esperados para ésta están dentro del rango 2.0 – 2.2; si esta relación es apreciablemente menor a la esperada, puede ser indicativo de la presencia de contaminantes, los cuales absorben a 230 nm. Por tanto, de cada muestra se tomaron los datos de absorbancia a 260nm y 280 nm, las relaciones y la concentración. C. Reverso-Transcripción: RNA-cDNA (RT) En esta parte del proceso se procede a convertir el RNA extraído y purificado anteriormente en cDNA, para poder medir los niveles de expresión de los genes seleccionados para el estudio. La reverso-transcripción se realizó en el termociclador (2720 Thermal Cycler; Applied Biosystems) utilizando, según las concentraciones obtenidas de RNA, distintos kits: Material y Métodos ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 106 I. Para concentraciones de RNA igual o superior a 75 ng/µL: Transcriptor Reverse Transcriptasa 20U/µl (Ref: 03531287001 de Roche). II. Para concentraciones de RNA inferiores a 75 ng/µL: High-Capacity cDNA Reverse Transcription Kit 200 reactions (Ref: 4368813 de Applied Biosystems). I. En la reverso-transcripción de muestras con concentraciones de RNA igual o superiores a 75 ng/µL se lleva a cabo un protocolo en el que obtiene una cantidad total de RNA de 4, 2 ó 1 µg (según la concentración de RNA obtenida) con una concentración final de 50 ng/µL. Este protocolo consta de dos partes (RT-1 y RT-2): Nota: Es importante trabajar con las muestras en frío y preparar la mezcla de reactivos siempre en frío. Limpiar todo el material muy bien para evitar problemas por contaminación. 1. RT-1. Es la fase preparativa para comenzar la RT en la segunda fase. En esta fase, los primers se alinean con el RNA. Para ello es necesario añadir: i. RNA: volumen que corresponde a una cantidad total de RNA de 4, 2 ó 1 µg, según la concentración del RNA extraído. ii. Random primers: añadir en la misma cantidad que el RNA, es decir, 4, 2 ó 1 µL. iii. H2O libre de RNasa: añadir hasta completar un volumen final de 58 µl en el caso de RT-1 de 4 µg de RNA, un volumen final de 29 µl en el caso de RT-1 de 2 µg de RNA, o un volumen final de 14.50 µl en el caso de RT-1 de 1 µg de RNA. Se recomienda añadir primero el H2O libre de RNasa, después el RNA, y por último los random primers, mezclando muy bien y sin que queden burbujas. Por último, se enciende el termociclador y se introducen todos los tubos con las muestras y reactivos preparados asegurándose de que están bien cerrados para que no se produzcan Material y Métodos ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 107 pérdidas por evaporación. Las condiciones experimentales que hay que aplicar están recogidas en la Tabla M2. Tabla M2. Programación del termociclador para RT-1. Programa RT-1 Paso 1 Paso 2 Paso 3 Temperatura 65ºC 4ºC 4ºC Tiempo 10 minutos 5 minutos Mantenimiento 2. RT-2. En esta fase comienza la retro-transcripción. Mientras están las muestras en el termociclador en RT-1, se prepara la mezcla que necesitamos añadir a las muestras en esta fase. La Tabla M3 recoge el volumen que hay que añadir de cada reactivo según la cantidad de RNA utilizada. Tabla M3. Cantidad de los diferentes reactivos para preparar la RT-2. RNA: 1 µg RNA: 2 µg RNA: 4 µg Tampón 4 µL 8 µL 16 µL dNTP 1 µL 2 µL 4 µL Inhibidor 0.25 µL 0.5 µL 1 µL Enzima 0.25 µL 0.5 µL 1 µL Resuspender muy bien la mezcla y añadir a los tubos: 5.5 µL de mezcla en las muestras con 1 µg RNA. 11 µL de mezcla en las muestras con 2 µg RNA. 22 µL de mezcla en las muestras con 4 µg RNA. Parar el programa anterior y aplicar las condiciones experimentales de la Tabla M4. Material y Métodos ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 108 Tabla M4. Programación del termociclador para RT-2. Programa RT-2 Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4 Temperatura 25ºC 42ºC 70ºC 4ºC Tiempo 10 minutos 60 minutos 30 minutos Mantenimiento Una vez terminada la RT-2, se guardan las muestras de cDNA obtenidas a -20ºC. II. En la reverso-transcripción de muestras de RNA con concentraciones inferiores a 75 ng/µL, el protocolo realizado fue el siguiente: 1. Preparar la mezcla con los reactivos que se indican en la Tabla M5. Tabla M5. Reactivos para la RT. REACTIVOS VOLUMEN 10X tampón RT 2.0 µL 25X mezcla dNTP (100 mM) 0.8 µL 10X RT Random Primers 2.0 µL MultiScribeTM Reverse Transcriptase 1.0 µL Inhibidor de RNase 1.0 µL H2O libre de nucleasas 3.2 µL 2. Mezclar muy bien y mantenerla en hielo. 3. Pipetear 10 µL de mezcla en cada tubo. 4. Pipetear 10 µL de muestra de RNA en cada tubo, mezclar bien. 5. Colocar los tubos en el termociclador y aplicar las condiciones experimentales recogidas en la Tabla M6. Material y Métodos ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 109 Tabla M6. Programación del termociclador para RT. Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4 Temperatura 25ºC 37ºC 85ºC 4ºC Tiempo 10 minutos 120 minutos 5 minutos Mantenimiento Una vez que ha terminado la RT las muestras de cDNA obtenidas se mantienen a - 20ºC. La concentración de cDNA obtenida depende de la concentración del RNA de partida: Concentración de cDNA= , ya que se ha empleado un volumen de 10 µL de RNA en un volumen de reacción total de 20 µL. D. PCR a tiempo real (RT-PCR) Las reacciones de amplificación para analizar los niveles de expresión génica entre los diferentes sujetos de estudio se realizaron utilizando placas de reacción de 96 pocillos (MicroAmp® Optical 96-well reaction plate; PE Applied Biosystems). Las reacciones de PCR cuantitativas se llevaron a cabo para todos los 7 genes del estudio (y el constitutivo de ciclofilina) usando un volumen final de 12.5 µl. En ese volumen hay contenido:  5.625 µl del cDNA diluido. El cDNA se diluye para tener una concentración final de 0.2 ng/µl de reacción.  6.875 µl de mezcla de reacción. Este volumen contiene 6.25 µl de Universal PCR Master Mix (Ref: 4364341; Applied Biosystems) y 0.625 µl de la correspondiente sonda de expresión génica específica (Taqman® Gene Expression Assays; Applied Biosystems). Las sondas de expresión génica utilizadas en este estudio se pueden observar en la tabla M7. Material y Métodos ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 110 Tabla M7. Sondas de expresión génica. NOMBRE REFERENCIA Cyclophilin A (PPIA) Hs99999904_m1, RefSeq: NM_021130.3 Interleukin 6 (IL6) Hs00174131_m1; RefSeq: NM_000600.3 Tumor necrosis factor alpha (TNFα) Hs00174128_m1; RefSeq: NM_000594.3 Integrin, alpha M (complement component 3 receptor 3 subunit) (CD11B) Hs00355885_m1; RefSeq: NM_000632.3; NM_001145808.1 Fatty acid synthase (FASN) Hs00188012_m1; RefSeq: NM_004104.4 Caspase 3 (CASP3) Hs00234387_m1; RefSeq: NM_004346.3; NM_032991.2 Peroxisome proliferator-related receptor gamma (PPARγ) Hs01115510_m1; RefSeq: NM_015869.4 B-cell CLL/lymphoma 2 (BCL2) Hs00153350_m1; RefSeq: NM_000633.2 Todas las medidas se realizaron por duplicado. Durante los ciclos de amplificación, el valor Ct para cada producto de amplificación fue determinado usando un valor umbral (Threhold) de 0.1. Las señales específicas fueron normalizadas según la expresión constitutiva del gen de la ciclofilina, usando la fórmula 2-Ct. El protocolo realizado fue el siguiente: Nota: Trabajar a 4ºC durante todo el tiempo, utilizando una placa de fría en lugar de ponerla en contacto con hielo para evitar errores de lectura ya que ésta se realiza por la parte posterior de placa. Usar puntas de filtro para minimizar contaminaciones. Limpiar bien todo el material con el fin de evitar alguna contaminación y evitar pasar con los brazos por encima de la placa para evitar contaminaciones. Evitar la exposición de las sondas a la luz. 1. Preparar tantos eppendorfs como genes queremos cuantificar en cada placa, incluyendo el constitutivo de ciclofilina, con las mezclas de reacción: 6.25 µl de Master Mix/muestra + 0.625 µl de sonda/muestra. Mezclar bien con la pipeta e introducir en hielo. Material y Métodos ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 111 2. Añadir a cada pocillo de la placa, bien identificado, 6.875 µl de las mezclas de reacción preparadas tomando el volumen desde el segundo tope y echándolo hasta llegar al primer tope para así tener la máxima homogeneidad de volumen en los pocillos y minimizar los errores cometidos por el pipeteo. 3. Añadir a continuación 5.625 µl de las muestras (cDNA diluido) o de H2O libre de RNasa en aquellos pocillos que actúan como blanco (tiene que haber uno por cada gen de estudio). 4. Tapar bien todos los pocillos (MicroAmp Optical Adhesive Film; Ref. 4311971; Applied Biosystems). 5. Dar un spin a la placa de reacción (llegar hasta las 3200 rpm y dejar que termine la centrifugación; centrífuga a 4ºC y sin freno). 6. Introducir la placa de reacción en el termociclador (7500 Fast Real-Time PCR System; Ref. 4351107; Applied Biosystems) y aplicar los siguientes ciclos de reacción (Tabla M7). El número de ciclos para cada reacción fue de 40 ciclos para todos los genes de expresión y el volumen total de reacción es de 13 µl. Tabla M7. Ciclos de reacción para PCR Real Time. Holding Stage Paso 1 Holding Stage Paso 2 Cicling Stage Paso 1 Cicling Stage Paso 2 Temperatura 50ºC 95ºC 95ºC 60ºC Tiempo 2 min 10 min 00:15 min 1 min 3.4. ANÁLISIS ESTADÍSTICOS DE LOS DATOS Los análisis estadísticos se hicieron con el programa SPSS (versión 15 para Windows; SPSS, Chicago, IL). La comparación de los resultados entre dos variables independientes se realizó mediante el test de Mann-Whitney. La comparación entre variables relacionadas se realizó mediante el test de Wilcoxon. Las diferencias entre más de dos grupos se compararon mediante la prueba de Kruskal-Wallis. Cuando ajustamos por tipo de cirugía, la comparación entre los resultados de los diferentes Material y Métodos ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 112 grupos se realizó con un modelo lineal general univariante, y el análisis post hoc se realizó con la prueba de Bonferroni. El coeficiente de correlación de Spearman se utilizó para la determinación de las correlaciones lineales existentes entre variables. Se utilizaron modelos de regresión logística para determinar cual era la variable que se asociaba más con la presencia de DM2 después de 3 meses de la cirugía bariátrica. Los valores se consideraron estadísticamente significativos para una p0.05. Los resultados se expresan como medias  desviaciones estándar, ó media ± error estándar de la media en las figuras. 4. RESULTADOS Resultados ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 115 4.1. Variables basales en función del tipo de cirugía bariátrica al que fueron sometidos Los pacientes que constituyeron el estudio se clasificaron de forma basal en 2 diferentes categorías, en función de si a los tres meses tras la cirugía bariátrica se les resolvió (grupo NO DM) o no (grupo DM) la diabetes. Todos los pacientes que iniciaron el estudio eran sujetos con obesidad mórbida (OM) y DM y estaban en tratamiento con metformina. Las diferentes características generales (antropométricas, bioquímicas, de inflamación y péptidos reguladores) antes de la cirugía bariátrica en el total de la población de OM diabéticos estudiados, en función del tipo de cirugía al que los pacientes fueron sometidos, se presentan en la Tabla R-1. Como se puede observar en la Tabla, sólo se han encontrado diferencias significativas basalmente en las variables de peso, IMC, cintura, cadera y AGL en función del tipo de cirugía al que fueron sometidos. No se encontraron diferencias significativas en el resto de variables estudiadas. Resultados ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 122 4.2.2. HDL-c En los pacientes en los que remitió la DM tras la cirugía bariátrica, los niveles de HDL-c fueron significativamente inferiores en aquellos sometidos a BPG frente a los sometidos a GT (Figura R-7). En el grupo de pacientes que continuaron siendo diabéticos a los tres meses de la cirugía no se encontraron diferencias significativas en el HDL-c en función del tipo de cirugía. Tampoco se han encontrado diferencias, dentro de cada grupo en el que fueron divididos los pacientes en función del tipo de cirugía. FIGURA R-7. Niveles de HDL-c basal en función de si tuvieron remisión de DM y en función al tipo de cirugía bariátrica. 4.2.3. AGL Los niveles de AGL fueron significativamente más altos en los pacientes de BPG que presentaron remisión de la DM (Figura R-8). En el grupo de pacientes que no tuvieron remisión de la DM no se encontraron diferencias basalmente en función del tipo de cirugía. Tampoco se han observado diferencias dentro de cada tipo de cirugía entre aquellos que tuvieron remisión de la DM frente a los que no la tuvieron (Figura R-8). En el resto de las variables estudiadas no se encontraron diferencias significativas, ni en el grupo de pacientes que siguieron siendo DM ni en aquellos que presentaron resolución de DM. Resultados ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 123 FIGURA R-8. Niveles basales de AGL en función de si tuvieron remisión o no de su DM y del tipo de cirugía bariátrica. Resultados ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 124 4.3. Características basales en función de si presentaron o no remisión de DM Visto que los pacientes obesos mórbidos tenían antes de la cirugía bariátrica similares características, independientemente del tipo de cirugía al que fueron sometidos, dichos sujetos se clasificaron en 2 grupos, en función de si a los tres meses tras la cirugía bariátrica se les resolvía la DM (ya no estaban en tratamiento con metformina) o no (seguían en tratamiento con metformina). Las características de los pacientes incluidos en el estudio se recogen en la Tabla R3. En ella se recogen los resultados obtenidos tanto para el grupo total de pacientes estudiados, como en función de si presentaron o no remisión de la DM a los tres meses tras la cirugía. Como se puede observar en la Tabla R-3, no existen diferencias significativas en las variables antropométricas, bioquímicas, de inflamación y péptidos reguladores a excepción de los niveles de triglicéridos y adiponectina. Fenotípicamente, antes de la cirugía los pacientes que luego experimentaron remisión de DM no se diferenciaron de aquellos que siguieron siendo diabéticos a los tres meses de la cirugía, ya que no se encontraron diferencias significativas en peso, IMC, cintura, cadera ni tensión arterial. Resultados ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 125 Tabla R-3. Características basales de los pacientes OM incluidos en el estudio en función de si presentaron o no remisión de la DM. GRUPO TOTAL Resolución o no de la DM a los 3 meses DM NO DM N 43 23 20 Sexo (V/M) 15/28 8/15 7/13 Edad (años) 49,96 ± 9,01 51,2± 9,5 48,4 ± 8,8 Peso (Kg) 132,07 ± 22,03 130,8 ± 21,3 134,8 ± 23,65 IMC (kg/m2) 49,64 ± 6,91 49,4 ± 6,6 49,5± 6,6 Cintura (cm) 137,54 ± 13,83 137,8 ± 11,6 139,1 ±17,2 Cadera (cm) 145,27 ± 12,35 148,0 ± 11,4 144,1 ± 12,6 TAS (mmHg) 147,64 ± 19,91 142,6 ± 17,0 145,9± 18,4 TAD (mmHg) 86,94 ± 12,55 89,5 ± 13,9 85,4 ± 12,7 Glucosa (mg/dl) 149,71 ± 56,32 163,7 ± 64,2 138,5± 45,8 Ácido úrico (mg/dl) 5,78 ± 1,37 5,62 ± 1,43 6,04 ± 1,44 Colesterol (mg/dl) 202,29 ± 37,51 200,0 ± 29,7 208,7 ± 46,8 Triglicéridos (mg/dl) 183,81 ± 92,87 209,6 ± 97,7 165,6 ± 92,1* HDL-c (mg/dl) 42,94 ± 10,23 42,8 ± 9,7 42,3 ± 12,1 LDL-c (mg/dl) 126,41 ± 30,87 123,59 ± 25,48 133,53 ± 36,62 Insulina (UI/ml) 17,59 ± 8,31 16,4 ± 8,8 19,6 ± 8,4 HOMA-IR 6,59 ± 4,23 6,8 ± 4,6 6,80± 4,3 AGL (mmol/l) 0,646 ± 0,225 0,704 ± 0,216 0,576 ± 0,227 Leptina (ng/ml) 49,85 ± 23,23 53,2 ± 22,2 49,0 ± 19,1 Adiponectina (g/ml) 8,06 ± 4,29 7,5 ± 3,8 8,6 ± 4,0¶ PCR (mg/l 9,28 ± 6,43 10,8 ± 7,6 8,5 ± 5,1 Los datos están expresados como media  DE. Diferencias significativas entre los dos grupos de obesos mórbidos basalmente clasificados en función de si presentaban remisión (NO DM) o no remisión de la DM (DM) a los tres meses tras la cirugía *p= 0,046. Diferencias significativas entre los dos grupos de obesos mórbidos basalmente clasificados en función de si presentaban remisión (NO DM) o no remisión de la DM (DM) a los tres meses tras la cirugía ¶p0.05. Resultados ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 126 4.3.1. Triglicéridos En la Figura R-9 observamos que los niveles de TG basalmente eran significativamente inferiores en los pacientes que lograban remisión de DM frente a los que siguieron siendo diabéticos (NO DM: 165,692,1mg/dl, DM: 209,697,7mg/dl, p0,046). FIGURA R-9. Niveles de triglicéridos basales en función de si tuvieron o no remisión de la DM a los 3 meses de la cirugía. 4.3.2. Adiponectina Los niveles de adiponectina basal fueron significativamente mayores en los pacientes que obtuvieron remisión de DM frente a los que siguieron siendo diabéticos (NO DM: 8,64,0g/ml vs. DM: 7,53,8g/ml)(Figura R9). FIGURA R-10. Nivel de adiponectina basal en función de si tuvieron remisión de DM a los 3 meses de la cirugía. Resultados ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 127 4.4. Variables a los tres meses de la cirugía bariátrica en función del tipo de intervención Las variables estudiadas a los tres meses de la cirugía bariátrica, en función del tipo de intervención al que los pacientes fueron sometidos, se presentan en la Tabla R-4. Tabla R-4. Variables a los tres meses tras la cirugía en función del tipo de intervención. BPG DBP GT Peso (Kg) 102,15 ± 13,28b 123,36 ± 15,21a 107,53 ± 14,24b IMC (kg/m2) 37,91 ± 5,04b 45,27 ± 4,21a 40,34 ± 2,89b Cintura (cm) 118,82 ± 8,56b 130,75 ± 8,12a 119,05 ± 11,32b Cadera (cm) 126,92 ± 12,07b 138,87 ± 11,68a 128,26 ± 11,53b TAS (mmHg) 134,40 ± 26,70 125,64 ± 10,15 130,00 ± 18,15 TAD (mmHg) 72,90 ± 8,30 77,36 ± 8,90 81,29 ± 16,18 Glucosa (mg/dl) 109,07 ± 22,95 116,27 ± 38,74 112,31 ± 23,89 Ácido úrico (mg/dl) 5,31 ± 1,53 5,45 ± 1,95 7,36 ± 7,21 Colesterol (mg/dl) 183,27 ± 31,70a,b 155,70 ± 27,74b 202,50 ± 41,80a Triglicéridos (mg/dl) 153,80 ± 68,64 178,90 ± 49,69 153,88 ± 60,15 HDL-c (mg/dl) 41,60 ± 12,04a 32,20 ± 5,39b 43,69 ± 10,29a LDL-c (mg/dl) 110,90 ± 24,73a,b 85,60 ± 22,96b 128,22 ± 34,91a Insulina (uUI/ml) 11,72 ± 1,64a,b 15,13 ± 9,31a 9,90 ± 3,41b HOMA-IR 3,19 ± 0,931a,b 4,26 ± 2,78a 2,76 ± 1,12b AGL (mmol/l) 0,590 ± 0,143 0,607 ± 0,061 0,684 ± 0,184 Leptina (ng/ml) 24,61 ± 19,47 26,66 ± 13,48 32,13 ± 22,73 Adiponectina (µg/ml) 10,08 ± 4,82 11,08 ± 4,97 11,50 ± 5,53 PCR (mg/l) 5,28 ± 4,06 8,64 ± 5,99 5,16 ± 4,48 Los datos están expresados como media  DE. Distintas letras indican diferencias significativas entre los tres tipos de cirugía bariátrica (a.b). Respecto a la situación basal, en aquellos sujetos que fueron sometidos a BPG se comprueba que se produjo una disminución significativa en el peso, IMC, cintura, cadera, glucosa, colesterol, triglicéridos, LDL-c, insulina, HOMA-IR y leptina (p<0,05), y un aumento significativo de los niveles de adiponectina (p<0,05). Resultados ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 128 En aquellos sujetos que fueron sometidos a DBP podemos observar que se produjo una disminución significativa en el peso, IMC, cintura, cadera, TAS, TAD, glucosa, colesterol, HDL-c, LDL-c, insulina, HOMA-IR y leptina (p<0,05). En cuanto a aquellos sujetos que fueron sometidos a GT, encontramos una disminución significativa en el peso, IMC, cintura, cadera, insulina, HOMA-IR, leptina y PCR (p<0.05), junto con un aumento significativo de la adiponectina (p<0,05). 4.4.1. Peso En el grupo de pacientes intervenidos mediante DBP, el peso a los 3 meses de la cirugía fue significativamente mayor que en los otros dos grupos (DBP: 123,3615,21kg vs. BPG: 102,1513,28kg y GT: 107,5314,24kg) (p<0,05) (Figura R-11). FIGURA R-11 Evolución del peso medio de los pacientes a los 3 meses de la cirugía en función del tipo de intervención al que fueron sometidos. 4.4.2. IMC En el grupo de pacientes intervenidos mediante DBP el IMC medio a los 3 meses de la cirugía fue significativamente mayor que en los otros dos grupos (DBP: 45,274,21kg/m2 vs. BPG: 37,91kg/m2 y GT: 40,342,89kg/m2) (p<0,05) (Figura R-12). Resultados ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 129 FIGURA R-12. Evolución del IMC medio de los pacientes a los 3 meses de la cirugía en función del tipo de intervención. 4.4.3. Cintura El perímetro medio de cintura a los 3 meses de la cirugía fue significativamente mayor en el grupo de pacientes intervenidos mediante DBP que en los otros dos grupos (DBP: 130,758,12cm vs. BPG: 118,828,56cm y GT: 119,0511,32cm) (p<0,05) (Figura R-13). FIGURA R-13. Evolución del perímetro medio de cintura de los pacientes a los 3 meses de la cirugía en función del tipo de intervención al que fueron sometidos. 4.4.4. Cadera El perímetro medio de cadera a los 3 meses de la cirugía fue significativamente mayor en el grupo de pacientes intervenidos mediante DBP que en los otros dos grupos (DBP: 138,8711,68cm vs. BPG: 126,9212,07cm y GT: 128,2611,53cm) (p<0,05) (Figura R14). Resultados ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 130 FIGURA R-14. Evolución del perímetro medio de cadera a los 3 meses de la cirugía en función del tipo de intervención al que fueron sometidos. 4.4.5. Colesterol Los niveles de colesterol total fueron significativamente inferiores a los 3 meses postcirugía en el grupo de pacientes sometidos a DBP, y más altos en los intervenidos de GT (DBP: 155,7027,74mg/dl vs. BPG: 183,2731,70mg/dl vs. GT: 202,5041,80mg/dl) (p<0,05) (Figura R-15). FIGURA R-15. Evolución de los niveles de Colesterol total a los 3 meses de la cirugía en función del tipo de intervención. 4.4.6. HDL-c En el grupo de pacientes sometidos a DBP, el HDL-c fue significativamente inferior a los otros dos grupos (DBP: 32,205,39mg/dl vs. BPG: 41,6012,04mg/dl vs. GT: 43,6910,29mg/dl) (p<0,05) (Figura R-16). Resultados ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 131 FIGURA R-16. Evolución del HDL-c a los 3 meses de la cirugía en función del tipo de intervención. 4.4.7. LDL-c Los niveles de LDL-c fueron significativamente inferiores en los pacientes sometidos a DBP y más altos en el grupo de SG (DBP: 85,622,96mg/dl vs. GT: 128,2234,91mg/dl vs. BPG: 110,9024,73mg/dl) (p<0,05) (Figura R-17). FIGURA R-17. Evolución del LDL-c a los 3 meses de la cirugía en función del tipo de intervención. 4.4.8. Insulina Los niveles de insulina fueron significativamente más altos en los pacientes sometidos a DBP y más bajos en el grupo de GT (DBP: 15,139,31UI/ml vs. GT: 9,93,41UI/ml vs. BPG: 11,721,64UI/ml) (p<0,05) (Figura R-18). Resultados ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 138 FIGURA R-25. Colesterol de los pacientes tras la cirugía en función de la resolución de la DM y del tipo de intervención. 4.5.7. HDL-c En los pacientes que alcanzaron remisión de la DM, los niveles de HDL-c tras la cirugía fueron significativamente más bajos en el grupo de DBP y más altos en el grupo de GT (DBP: 29,256,89mg/dl vs. SG: 46,4313,62mg/dl vs. BPG: 35,838,79mg/dl) (p<0,05) (Figura R-26). En los pacientes que siguieron siendo diabéticos tras la cirugía, los niveles de HDL-c fueron significativamente más bajos en los sometidos a DBP y más altos en el grupo de (DBP: 34,173,48mg/dl vs. BPG: 47,5713,9mg/dl vs. GT: 41,566,9mg/dl) (p<0,05) (Figura R-26). FIGURA R-26. HDL-c tras la cirugía en función de la resolución de la DM y del tipo de intervención. Resultados ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 139 4.5.8. LDL-c En los pacientes que alcanzaron remisión de la DM a los 3 meses de la cirugía, no se observaron diferencias significativas en los niveles de LDL-c en función al tipo de intervención. En los pacientes que siguieron siendo diabéticos, los niveles de LDL-c tras la cirugía fueron significativamente más bajos en el grupo de DBP y más altos en el grupo de GT (DBP: 82,7224,43mg/dl vs. GT: 12836,06mg/dl vs. BPG: 115,6227,18mg/dl) (p<0,05) (Figura R-27). FIGURA R-27. LDL-c tras la cirugía en función de la resolución de la DM y del tipo de intervención. 4.5.9. Insulina En los pacientes que alcanzaron remisión de la DM, los niveles de insulina tras la cirugía fueron significativamente mayores en el grupo de DBP (DBP: 13,716,89UI/ml vs. GT: 11,124,29UI/ml vs. BPG: 11,521,87UI/ml) (p<0,05) (Figura R-28). No se encontraron diferencias significativas en la insulinemia tras la cirugía del grupo de pacientes que siguieron con DM (Figura R-28). Resultados ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 140 FIGURA R-28. Insulina tras la cirugía en función de la resolución de la DM y del tipo de intervención. 4.5.10. PCR No se encontraron diferencias significativas, ni dentro del grupo de los pacientes que alcanzaron remisión de la DM, ni entre aquellos que siguieron siendo diabéticos en función del tipo de cirugía al que fueron sometidos. Dentro del grupo de pacientes que fueron sometidos a GT, aquellos pacientes que no consiguieron resolución de la DM, presentaron unos niveles de PCR más elevados de manera significativa que aquellos que se les resolvió la DM (7.85±4.57 vs. 2.48±2.38) (Figura R-29). FIGURA R-29. PCR tras la cirugía en función de la resolución de la DM y del tipo de intervención. Resultados ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 141 4.6. Variables a los tres meses de la cirugía bariátrica en función de si se les resuelve o no la DM En este estudio se ha observado que a los 3 meses de la cirugía bariátrica un 45,5% de los pacientes presentaban resolución de la DM frente a un 54,5% que seguían siendo DM. En la Tabla R-6 se describen las distintas variables analizadas a los tres meses de la cirugía bariátrica en función de la remisión o no de la DM. Tabla R-6. Variables a los tres meses tras la cirugía bariátrica en función de si se les resuelve o no la DM. GRUPO TOTAL Resolución o no de la DM a los 3 meses DM NO DM Peso (kg) 108,67 ± 17,30 109,63 ± 15,64 108,89 ± 19,79 IMC (kg/m2) 40,46 ± 5,44 41,27 ± 5,05 40,03 ± 5,94 Cintura (cm) 121,32 ± 11,72 123,52 ± 10,62 118,90 ± 12,92 Cadera (cm) 129,93 ± 13,50 132,23 ± 13,60 127,82 ± 13,34 TAS (mmHg) 129,14 ± 18,63 130,82 ± 16,17 124,11 ± 17,34 TAD (mmHg) 77,59 ± 12,08 78,59 ± 8,41 76,94 ± 15,41 Glucosa (mg/dl) 110,66 ± 27,93 116,26 ± 34,16 104,21 ± 18,66 Ácido úrico (mg/dl) 6,06 ± 4,61 5,621 ± 1,85 6,79 ± 6,85 Colesterol (mg/dl) 182,70 ± 38,65 186,09 ± 40,12 181,61 ± 38,62 Triglicéridos (mg/dl) 157,28 ± 61,53 171,43 ± 59,09 147,50 ± 61,02 HDL-c (mg/dl) 40,07 ± 10,68 41,57 ± 9,97 38,39 ± 12,09 LDL-cL (mg/dl) 113,63 ± 31,65 112,81 ± 33,74 116,78 ± 31,12 Insulina (UI/ml) 11,87 ± 5,52 12,68 ± 6,59 10,86 ± 4,09 HOMA-IR 3,26 ± 1,74 3,65 ± 2,13 2,78 ± 1,08 ÁGL (mmol/l) 0,621 ± 0,142 0,682 ± ,0152 0,596 ± 0,123 Leptina (ng/ml) 27,35 ± 19,45 31,75 ± 23,16 21,95 ± 10,88 Adiponectina (µg/ml) 10,75 ± 5,03 9,72 ± 5,33 11,44 ± 4,68 PCR (mg/l) 6,03 ± 4,78 8,12 ± 4,21 4,25 ± 4,63* Los datos están expresados como media  DE. *P=0.001 Diferencias significativas en la PCR entre los grupos de pacientes que continuaron siendo DM y los que se les resuelve la DM. Resultados ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 142 Respecto a los niveles basales, en los pacientes en los que se resuelve la DM a los tres meses tras la cirugía podemos ver que se produce un disminución del peso, IMC, cintura, cadera, TAS, TAD, glucosa, colesterol, insulina, HOMA-IR, leptina y PCR de manera significativa (p<0,05), así como un aumento de los niveles de adiponectina (p<0,05). En el resto de variables analizadas también se produjeron cambios aunque estos no fueron significativos. En el grupo de pacientes en los que no se resolvió la DM también se produjo una disminución significativa de las variables peso, IMC, cintura, cadera, glucosa, insulina, HOMA-IR y leptina (p<0,05), así como un incremento en los niveles de adiponectina (p<0.05). En el resto de las variables los cambios no fueron significativos. Estas diferencias encontradas en ambos grupos fueron ajustadas por el tipo de cirugía bariátrica al que fueron sometidos los pacientes. 4.6.1. PCR En los pacientes que lograron remisión de su DM a los 3 meses de la cirugía, la PCR fue significativamente superior que en los que continuaron siendo diabéticos (NO DM: 4,254,63mg/l vs. DM: 8,124,21mg/l) (p<0,05) (Figura R-30). FIGURA R-30. PCR a los 3 meses de la cirugía bariátrica en función de si presentaron o no remisión de la DM. Resultados ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 143 4.7. Porcentaje de cambio de las variables analizadas en función del tipo de intervención En la Tabla R-7 podemos observar los porcentajes de cambio de las diferentes variables antropométricas, bioquímicas, de inflamación y péptidos reguladores a los tres meses de la cirugía en función del tipo de cirugía bariátrica. Tabla R-7. Porcentaje de cambio de las variables analizadas a los tres meses de la cirugía en función del tipo de cirugía bariátrica. BPG DBP GT -Peso 23,11 ± 2,81a 15,25 ± 5,40b 13,91 ± 5,82b -IMC 23,11 ± 2,81a 15,25 ± 5,40b 13,91 ± 5,82b -Cintura 15,45 ± 4,59a 10,62 ± 3,30a,b 9,83 ± 7,09b -Cadera 13,31 ± 4,30a 8,51 ± 4,37b 9,64 ± 5,32a,b -TAS 10,95 ± 15,28 13,57 ± 11,71 4,61 ± 20,18 -TAD 16,78 ± 18,59 12,65 ± 6,72 6,70 ± 19,22 -Glucosa 29,15 ± 24,55 26,40 ± 24,77 11,70 ± 24,21 -Ácido úrico 6,29 ± 27,23 3,18 ± 27,64 -28,68 ± 123,90 -Colesterol 11,55 ± 24,52a,b 20,83 ± 14,14a -3,35 ± 18,86b -HDL-c 0,20 ± 16,72b 22,38 ± 18,53a -0,79 ± 19,88b -LDL-c 8,89 ± 39,03a,b 31,59 ± 21,26a -3,66 ± 30,38b -Triglicéridos 21,65 ± 32,54a -14,66 ± 39,14b 8,36 ± 38,65a,b -Insulina 25,67 ± 27,35 22,98 ± 55,18 19,30 ± 47,05 -HOMA-IR 47,50 ± 34,08 35,73 ± 67,89 22,69 ± 53,72 -AGL 10,20 ± 38,14a -18,42 ± 47,31a,b -36,8 ± 34,98b -Leptina 55,34 ± 20,34a 44,69 ± 24,01a,b 28,63 ± 31,48b -Adiponectina -52,93 ± 71,16 -31,27 ± 41,56 -39,93 ± 42,66 -PCR 23,33 ± 78,37 23,07 ± 44,44 31,80 ± 53,15 Los datos están expresados como media  DE. Distintas letras indican diferencias significativas entre los 3 tipos de cirugía en los pacientes obesos mórbidos (p0,05) (a,b,c). Resultados ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 144 4.7.1. Porcentaje de cambio del peso e IMC Hemos encontrado que en aquellos pacientes sometidos a BPG hubo un mayor descenso del peso que en los sometidos a DBP o GT (BPG: 23,112,81kg vs. DBP: 15,255,4kg vs. GT: 13,915,82kg) (p0,05) (Figura R-31). Asimismo, hemos observado que en el grupo de BPG descendió más el IMC que en los intervenidos de DBP o GT (BPG: 23,112,81kg/m2 vs. DBP: 15,255,4kg/m2 vs. GT: 13,915,82kg/m2) (p0,05) (Figura R-32). Figura R-31. Porcentaje de cambio de peso (-peso) en función del tipo de cirugía bariátrica. Figura R-32. Porcentaje de cambio del IMC (-IMC) en función del tipo de cirugía bariátrica. 4.7.2. Porcentaje de cambio del perímetro de la cintura y cadera. Podemos observar que se produce un mayor descenso del perímetro de cintura en los pacientes sometidos a BPG (BPG: 15,454,59 cm vs. DBP: 10,623,3cm vs. GT: 9,837,09cm) (p0,05) (Figura R-33). Asimismo, hemos observado un mayor descenso Resultados ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 145 en el perímetro de la cadera en el grupo de BPG y un menor descenso en el grupo de DBP (BPG: 13,314,30cm vs. DBP: 8,514,37cm vs. GT: 9,645,32cm) (p0,05) (Figura R-34). Figura R-33. Porcentaje de cambio del perímetro de cintura (- cintura) en función del tipo de cirugía bariátrica. Figura R-34. Porcentaje de cambio del perímetro de cadera (- cadera) en función del tipo de cirugía bariátrica. 4.7.3. Porcentaje de cambio del colesterol Los pacientes sometidos a DBP experimentan un mayor descenso de los niveles de colesterol total, con un incremento en el grupo de GT (BPG: 11,5524,52mg/dl vs. DBP: 20,8314,14mg/dl vs. GT: -3,3518,86) (p0,05) (Figura R-35). Resultados ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 146 Figura R-35. Porcentaje de cambio del colesterol (-colesterol) en función del tipo de cirugía bariátrica. 4.7.4. Porcentaje de cambio del HDL-c Hemos encontrado un mayor descenso en los niveles de HDL-c en los pacientes sometidos a DBP (BPG: 0,2016,72mg/dl vs. DBP: 22,3818,53mg/dl vs. GT: - 0,7919,88 mg/dl) (p0,05) (Figura R-36). Figura R-36. Porcentaje de cambio del HDL-c (-HDL-c) en función del tipo de cirugía bariátrica. 4.7.5. Porcentaje de cambio de la LDL-c Se ha observado un mayor descenso de los niveles de LDL-c en los pacientes intervenidos de DBP, con un aumento en el grupo sometido a GT (BPG: 8,8939,03 mg/dl vs. DBP: 31,5921,26mg/dl vs. GT: -3,6630,38mg/dl) (p0,05) (Figura R-37). Resultados ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 147 Figura R-37. Porcentaje de cambio del LDL-c (-LDL-c) en función del tipo de cirugía bariátrica. 4.7.6. Porcentaje de cambio de los triglicéridos En cuanto a los niveles de triglicéridos, el descenso producido en el grupo sometido a BPG es significativamente superior al cambio producido en el grupo intervenidos de DBP (BPG: 21,6532,54mg/dl vs. DBP: -14,6639,14mg/dl vs. GT: 8,3638,65mg/dl) (p0,05) (Figura R-38). Figura R-38. Porcentaje de cambio de triglicéridos (-Triglicéridos) en función del tipo de cirugía bariátrica. 4.7.7. Porcentaje de cambio de los AGL El cambio de los niveles de AGL en los pacientes intervenidos por BPG es significativamente distinto del producido en los sometidos a GT (BPG: 10,238,14mmol/l vs. DBP: -18,4247,31mmol/l vs. GT: -65,4694,98mmol/l) (p0,05) (Figura R-39). Resultados ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 154 4.9. Porcentaje de cambio de las variables analizadas en función de la remisión de la DM En la Tabla R-9 se puede ver el porcentaje de cambio de las variables antropométricas, bioquímicas, de inflamación y péptidos reguladores en función de si se les resuelve o no la DM a los tres meses de la cirugía. Tabla R-9. Porcentaje de cambio de las variables analizadas en función de la remisión de la DM a los tres meses de la cirugía. Los datos están expresados como media  DE. Diferencias significativas entre los grupos de pacientes que continuaron siendo DM y los que se les resuelve la DM (*P=0.012; †P=0.015; ¶P=0.043;  P=0.009). GRUPO TOTAL Resolución o no de la DM a los 3 meses DM NO DM -Peso 17,70 ± 6,68 15,59 ± 5,77 19,09 ± 6,99 -IMC 17,70 ± 6,68 15,59 ± 5,77 19,09± 6,99 -Cintura 11,86 ± 6,04 9,35 ± 5,61 14,53 ±17,2 -Cadera 10,56 ± 51,11 9,53 ± 5,52 11,47 ± 4,88 -TAS 9,26 ± 16,01 1,83 ± 15,05 15,79 ± 14,60† -TAD 10,66 ± 15,44 7,40 ± 16,00 12,65 ± 16,05 -Glucosa 22,03 ± 25,64 23,00 ± 27,47 18,73 ± 24,33 -Colesterol 7,79 ± 21,46 5,28 ± 20,92 8,38 ± 22,19 -HDL-c 3,86 ± 21,46 2,03 ± 19,78 5,48 ± 27,78 -LDL-c 7,93 ± 33,53 6,66 ± 32,20 6,97 ± 37,88 -Triglicéridos 6,62 ± 37,88 9,09 ± 27,48 -1,84 ± 46,45 -Ácido úrico -7,18 ± 80,48 -1,39 ± 32,43 -16,67 ± 117,45 -AGL -18,23 ± 66,56 -8,54 ± 30,29 -29,87 ± 83,10 -Insulina 24,79 ± 42,16 10,80 ± 51,75 42,35 ± 18,12¶ -HOMA-IR 36,77 ± 4,23 22,48 ± 64,90 52,03± 25,25 -Leptina 43,22 ± 28,67 35,47 ± 32,25 50,65 ± 23,32 -Adiponectina -48,08 ± 64,41 -41,30 ± 52,65 -55,12 ± 77,01 -PCR 27,80 ± 58,83 6,50 ± 62,34 47,13 ± 47,82 Resultados ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 155 4.9.1. Porcentaje de cambio del perímetro de la cintura El porcentaje de disminución del perímetro de cintura es mayor en los pacientes que presentan remisión de la DM (NO DM: 14,5317,2cm vs. DM: 9,355,61cm) (p0,012) (Figura R-48). Figura R-48. Porcentaje de cambio del perímetro de la cintura (-cintura) en función de si se resuelve o no la DM a los tres meses tras cirugía. 4.9.2. Porcentaje de cambio de la TAS El porcentaje de disminución de la TAS es mayor en los pacientes que presentan remisión de la DM (NO DM: 15.79 ± 14.60mmHg vs. DM: 1.83 ± 15.05mmHg) (p=0.015) (Figura R-49). Figura R-49. Porcentaje de cambio de la TAS (-TAS) en función de si se resuelve o no la DM a los tres meses tras cirugía. Resultados ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 156 4.9.3. Porcentaje de cambio de la insulina El porcentaje de disminución de la insulina es mayor en los pacientes que presentan remisión de la DM (NO DM: 42,3518,12UI/ml vs. DM: 10,851,75UI/ml) (p0,043) (Figura R-50). Figura R-50. Porcentaje de cambio de la insulina (-Insulina) en función de si se resuelve o no la DM a los tres meses tras cirugía. 4.9.4. Porcentaje de cambio de la PCR El porcentaje de disminución de la PCR es mayor en los pacientes que presentan remisión de la DM (NO DM: 47,13±47,82mg/l vs. DM: 6,50±62,34mg/l) (p=0,009) (Figura R-51). Figura R-51. Porcentaje de cambio de la PCR (-PCR) en función de si se resuelve o no la DM a los tres meses tras cirugía. Resultados ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 157 4.10. Nivel de expresión génica basal de los genes incluidos en el estudio en función del tipo de cirugía bariátrica En primer lugar analizamos si había diferencias significativas en los niveles de expresión génica en el tejido adiposo visceral (TAV) y subcutáneo (TAS) en función del tipo de cirugía bariátrica (Tabla R-10). No se han encontrado diferencias significativas en la expresión génica en el TAV o en TAS en función al tipo de cirugía realizada, a excepción de la IL-6. Tabla R-10. Nivel de expresión génica basal en el tejido adiposo visceral (TAV) y subcutáneo (TAS) en función del tipo de cirugía bariátrica. BPG DBP GT IL-6 TAV 0,2248 ± 0,3401 0,1674 ± 0,2827 0,3170 ± 0,3388 TAS 0,3216 ± 0,3509a,b 0,0997 ± 0,1004b 0,4609 ± 0,4015a TNF-α TAV 0,0213 ± 0,0251 0,0469 ± 0,0850 0,0232 ± 0,0392 TAS 0,0081 ± 0,0046 0,0080 ± 0,0054 0,0088 ± 0,0084 CD11B TAV 0,1588 ± 0,0944 0,1086 ± 0,0762 0,1525 ± 0,1067 TAS 0,1094 ± 0,1108 0,1332 ± 0,0590 0,1078 ± 0,0764 FASN TAV 0,2394 ± 0,3551 0,2083 ± 0,1721 0,3499 ± 0,2841 TAS 0,1430 ± 0,0833 0,1491 ± 0,1020 0,2361 ± 0,2057 BCL2 TAV 0,2135 ± 0,1589 0,1740 ± 0,1091 0,2723 ± 0,1760 TAS 0,2090 ± 0,1285 0,1764 ± 0,0949 0,2033 ± 0,0793 CASP3 TAV 0,0611 ± 0,0463 0,0426 ± 0,0193 0,0739 ± 0,0693 TAS 0,0374 ± 0,0147 0,0382 ± 0,1597 0,0474 ± 0,0267 PPARγ TAV 1,0580 ± 1,2996 0,6625 ± 0,3329 0,9571 ± 0,8347 TAS 0,7342 ± 0,3341 0,6200 ± 0,3721 0,6913 ± 0,2530 Los datos están expresados como media  DE. Diferentes letras indican diferencias significativas entre los tres grupos de pacientes en función del tipo de cirugía bariátrica (p<0.05) (a.b.c). Resultados ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 158 4.10.1. IL-6 Los niveles de expresión génica de IL-6 fueron significativamente mayores en el TAS en aquellos pacientes sometidos a GT respecto a los intervenidos de DBP (GT: 0,46090,4015 vs. DBP: 0,09970,1004) (p<0,05). No hubo diferencias en los niveles de expresión génica de IL-6 en el TAV en función del tipo de cirugía bariátrica (Figura R52). FIGURA R52. Niveles de expresión génica de IL-6 en TAV y TAS en función del tipo de cirugía bariátrica realizada. Resultados ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 159 4.11. Nivel de expresión génica basal en función del tipo de cirugía bariátrica y de la remisión de la DM Posteriormente se realizó otro análisis estadístico para ver si había diferencias significativas en los niveles de expresión génica basales en el TAV o en TAS, en función del tipo de cirugía realizada y de la remisión de la DM a los 3 meses de la intervención (Tabla R-11). 4.11.1. IL-6 En el TAS de los pacientes en los que remitió la DM, aquellos sometidos a GT tenían unos niveles de expresión génica de IL-6 significativamente mayores que en los sometidos a BPG o DBP (GT: 0,63170,3833, BPG: 0,14160,1265, DBP: 0,15020,1279) (p<0,05) (Figura R-53). En el TAS de los pacientes que continuaron siendo diabéticos a los tres meses tras la cirugía bariátrica no se encontraron diferencias significativas en función del tipo de cirugía (Figura R-53). FIGURA R-53. Niveles de expresión génica de IL-6 en el TAS en función del tipo de cirugía al que fueron sometidos y de si lograron remisión de la DM. Tabla R-11. Niveles de expresión génica en el tejido adiposo visceral (TAV) y en el subcutáneo (TAS) en función del tipo de cirugía bariátrica y de la remisión de la DM a los 3 meses de la cirugía bariátrica. DM NO DM BPG DBP GT BPG DBP GT IL6 TAV 0,1108±0,0718 0,0749±0,0828 0,2584±0,3863 0,2479±0,2363 0,2969±0,4166 0,3840±0,2897 TAS 0,2260±0,1653 0,0709±0,0771 0,2901±0,3712 0,1416±0,1265b 0,1502±0,1279b 0,6317±0,3833a TNF-α TAV 0,0125±0,0068 0,0701±0,1080 0,0357±0,0516 0,0245±0,0237 0,0144±0,0110 0,0089±0,0051 TAS 0,0053±0,0029 0,0086±0,0063 0,0039±0,0015 0,0122±0,0060a,b 0,0070±0,0039b 0,0203±0,0058a CD11B TAV 0,1127±0,0546 0,1038±0,0647 0,1873±0,1071 0,1868±0,1015 0,1144±0,0960 0,1127±0,0985 TAS 0,0682±0,0303e 0,1356±0,0690d 0,0784±0,0269e 0,2185±0,1928 0,1295±0,0498 0,1470±0,1047 FASN TAV 0,2235±0,2352 0,2510±0,1683 0,3910±0,3198 0,1910±0,1684 0,1484±0,1770 0,3029±0,2534 TAS 0,1124±0,0603 0,1174±0,0864 0,1947±0,1335 0,1570±0,0452 0,2046±0,1153 0,2844±0,2739 BCL2 TAV 0,2865±0,1946 0,2477±0,2097 0,2098±0,1136 0,1759±0,0828a,b 0,1240±0,0895b 0,3004±0,1387a TAS 0,2007±0,1507 0,1766±0,1007 0,2011±0,0922 0,1731±0,1276 0,1759±0,0987 0,2061±0,6668 CASP3 TAV 0,0533±0,0227 0,0457±0,0200 0,0915±0,0912 0,0689±0,0542 0,0382±0,0195 0,0538±0,0250 TAS 0,035±0,0141 0,0416±0,0155 0,0353±0,0176 0,0368±0,0160 0,0322±0,0170 0,0636±0,0295 PPARγ TAV 1,5952±1,9550 0,7846±0,3301 1,0556±1,0932 0,8496±0,7587 0,4915±0,2806 0,8445±0,4510 TAS 0,7437±0,4739 0,6263±0,3644 0,6861±0,2993 0,7265±0,2794 0,6090±0,4425 0,6982±0,2024 Los datos están expresados como media  DE. Distintas letras indican diferencias significativas entre los tres tipos de cirugía bariátrica en función de si se les resuelve (a.b) o no la diabetes (d.e); (p<0.05). Resultados ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 161 4.11.2. TNF-α La expresión génica de TNF-α en el TAS de los pacientes que lograron remisión de la DM fue mayor en aquellos sometidos a GT respecto a los sometidos a DBP (GT: 0,02030,0058, DBP: 0,00700,0039, BP: 0,01220,0060) (p<0,05) (Figura R-54). FIGURA R-54. Niveles de expresión génica de TNF-α en el TAS en función del tipo de cirugía al que fueron sometidos y de la resolución de la DM. 4.11.3. CD11B A diferencia del resto de los genes, en el TAS de los pacientes que siguieron siendo diabéticos a los 3 meses de la cirugía bariátrica, los niveles de expresión génica de CD11B fueron significativamente mayores en los sometidos a DBP (DBP: 0,13560,0690 vs. BPG: 0,06820,0303 y GT: 0,07840,0269) (p<0,05) (Figura R-55). FIGURA R-55. Nivel de expresión génica de CD11b en el TAS en función del tipo de cirugía al que fueron sometidos y de la remisión de la DM. Resultados ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 162 4.11.4. BCL2 En el TAV de los pacientes en los que remitió la DM, la expresión génica de BCL2 fue significativamente mayor en los pacientes sometidos a GT (GT: 0,30040,1387, DBP: 0,12400,0895 vs. BPG: 0,17590,0828) (p<0,05) (Figura R-56). FIGURA R-56. Niveles de expresión génica de BCL2 en el TAV en función del tipo de cirugía y de la remisión de la DM. Resultados ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 163 4.12. Nivel de expresión génica basal en función de la remisión de la DM En la Tabla R-12 se muestra el nivel de expresión génica en el TAV y TAS en función de la remisión de la DM a los 3 meses de la cirugía bariátrica. Tabla R-12. Nivel de expresión génica basal en el TAV y TAS en función de la remisión de la DM a los 3 meses de la cirugía. GRUPO TOTAL Resolución o no de la DM a los 3 meses DM NO DM IL6 TAV 0,2355±0,3147 0,1595±0,2414 0,3079±0,2982 TAS 0,3240±0,3834 0,1820±0,2335 0,4317±0,4555¶ TNF-α TAV 0,0272±0,0503 0,0376±0,0681 0,0150±0,0156 TAS 0,0084±0,0059 0,0060±0,0043 0,0118±0,0074* CD11B TAV 0,1437±0,0965 0,1475±0,0924 0,1343±0,0979 TAS 0,1149±0,0846 0,0943±0,0513 0,1603±0,1174† FASN TAV 0,2549±0,2888 0,2808±0,2539 0,2153±0,2041 TAS 0,1675±0,1398 0,1392±0,0990 0,2142±0,1866 BCL2 TAV 0,2206±0,1590 0,2375±0,1769 0,2040±0,1280 TAS 0,2031±0,1132 0,1948±0,1089 0,1792±0,0925 CASP3 TAV 0,0584±0,0500 0,0625±0,0586 0,0531±0,0359 TAS 0,0415±0,0198 0,0389±0,0165 0,0458±0,0256 PPARγ TAV 0,8906±0,9537 1,0923±1,2711 0,7266±0,5286 TAS 0,6820±0,3115 0,6772±0,3601 0,6586±0,2880 Los datos están expresados como media  DE. Diferencias significativas en los niveles de expresión génica entre los pacientes DM que se les resuelve la DM o no a los 3 meses tras la cirugía bariátrica: ¶ p=0.089; *p=0.025; †p=0.056. 4.12.1. IL-6 La expresión génica de IL-6 en el TAS fue significativamente mayor en los pacientes con remisión de DM frente a los que siguieron siendo diabéticos (NO DM: 0,43170,4555 vs. DM: 0,18200,2335) (p=0,036) (Figura R-57). En el TAV no hubo diferencias en la expresión de IL-6 (Figura R-57).