Profilaxis antibiótica en hemiartroplastia de cadera tras fractura de cuello femoral del anciano

AUTOR: Encarnación Cruz Ocaña http://orcid.org/0000-0001-7811-8576 EDITA: Publicaciones y Divulgación Científica. Universidad de Málaga Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercialSinObraDerivada 4.0 Internacional: http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/legalcode Cualquier parte de esta obra se puede reproducir sin autorización pero con el reconocimiento y atribución de los autores. No se puede hacer uso comercial de la obra y no se puede alterar, transformar o hacer obras derivadas. Esta Tesis Doctoral está depositada en el Repositorio Institucional de la Universidad de Málaga (RIUMA): riuma.uma.es Dr. Enrique Guerado Parra, Profesor Titular del Departamento de Especialidades Quirúrgicas, Bioquímica e Inmunología de la Universidad de Málaga, CERTIFICA Que Da. Encarnación Cruz Ocaña ha realizado bajo mi dirección el trabajo cuasiexperimental de la presente memoria de Tesis Doctoral, titulada “Profilaxis Antibiótica en Hemiartroplastia de Cadera tras Fractura de Cuello Femoral del Anciano”. Y para que así conste, firmo el presente documento en Málaga, a 13 de Noviembre de 2015. Fdo.: Enrique Guerado Parra Profilaxis Antibiótica en Hemiartroplastia de Cadera tras Fractura de Cuello Femoral del Anciano 3 Encarnación Cruz Ocaña, Médico especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología, DECLARO Que me declaro autora del trabajo “Profilaxis Antibiótica en Hemiartroplastia de Cadera tras Fractura del Cuello Femoral del Anciano”, realizado en el Hospital Universitario Costa del Sol (Marbella. Málaga), bajo la dirección del Profesor Dr. Enrique Guerado Parra. Trabajo original y realizado bajo criterios éticos y científicos para optar al Grado de Doctora. Y para que así conste, firmo el presente documento en Málaga, a 13 de Noviembre de 2015 Fdo.: Encarnación Cruz Ocaña 4 Profilaxis Antibiótica en Hemiartroplastia de Cadera tras Fractura de Cuello Femoral del Anciano El presente trabajo de Tesis Doctoral se ha desarrollado a partir de los datos tomados de los siguientes proyectos de investigación: 1. Proyecto de InvestigaciónPI-0808. Estudio de las Diferencias en la Masa Ósea Entre Pacientes Con Fractura de Cadera y Pacientes Sin Fractura de Cadera. Fundación Progreso y Salud de la Junta de Andalucía. 2010-2014. 2. Ensayo Clinico Efecto de Teriparatida comparado con Risedronato en la densidad mineral ósea lumbar en hombres y mujeres postmenopausicas con baja masa mineral ósea y reciente fractura pertrocanterea de cadera. MOVE. LILLY S.A., representada por ICON Clinical Research Ltd Código de protocolo del promotor: B3D-EWGHDK. Número EUDRACT CT: 2008-002693-35. 2012. 3. Ensayo Clínico HEALTH. Hip Fracture Evaluation with Alternatives of Total Hip Arthroplasty versus Hemi Arthroplasty (HEALTH): A Multi-Centre Randomized Trial Comparing Total Hips Arthroplasty and Hemi-Arthroplasty on Revision Surgery and Quality of Life in Patients with Displaced Femoral Neck Fractures.”McMaster University. C/O: Kim Madden. Centre for Evidence-Based Orthopaedics. 293 Wellington St. N., Suite 110. Hamilton ON, L8L 8E7, Canada. 2012. 4. Ensayo Clínico AO. A prospective multicenter cohort study to evaluate the benefit of the geriatric fracture center (GFC) concept. AO Documentation and Publishing Foundation (AOCID). 2015. 5. Ensayo Clínico. HIP fracture Accelerated surgical TreaTment And Care tracK (HIP ATTACK) Trial (HIP-ATTACK). .”McMaster University. C/O: Kim Madden. Centre for Evidence-Based Orthopaedics. 293 Wellington St. N., Suite 110. Hamilton ON, L8L 8E7, Canada. 2012. Profilaxis Antibiótica en Hemiartroplastia de Cadera tras Fractura de Cuello Femoral del Anciano 5 Agradecimientos Es un honor, poder expresar mi gratitud a todas y cada una de las maravillosas personas que han hecho posible ver la luz a este proyecto, en el que que tantos años llevamos trabajando. A mi profesor, maestro y director de tesis, Dr. Enrique Guerado, por su dedicación, su tiempo, cercanía, consejos y fácil acceso. Espero que me dé la oportunidad de seguir aprendiendo de él por muchos años. A mis compañeros del Hospital Universitario Costa del Sol, que hacen que cada día me sienta parte de un equipo, y con ganas de seguir disfrutando de nuestra espedialidad. Especialmente a mi amigo y compañero de unidad, el Dr. Juan Ramón Cano, por hacer que lo difícil sea fácil, por su generosidad, transmitirme su experiencia y enseñarme sus “trucos quirúrgicos”. Por los buenos y malos momentos compartidos en nuestro tan difícil y exigente trabajo. Siento que hemos creado un “dream team.” A mi “socia” y querida amiga la Dra. Ana Cerván, me siento muy afortunada por haberla encontrado en el camino, especialmente cuando trabajamos juntas en quirófano formando parte de la Unidad Espino-Pélvica. Al personal de quirófano de trauma, en especial a las enfermeras Carolina, Silvia y Marga: cuando te encuentras inmerso en la cirugía, y pides sin hablar… y tienes en la mano exáctamente lo que querías. A Francisco Rivas, por su magnífica ayuda en el estudio estadístico. Al personal de Documentación clínica, Unidad de Investigación y Servicio Bibliotecario, en especial a Joana Pons, por su valiosa ayuda. A mis padres, Juan y Rosa, a los que les debo lo que soy. Siempre he tenido su apoyo incondicional, y en momentos donde mis fuerzas flaqueaban, me daban el impulso necesario para llegar a este maravilloso momento. No cambiaría ni un solo segundo del tiempo que he pasado con ellos. OS QUIERO. A mis hermanos, Ana y Juan, que son culpables de lo feliz que me siento al pensar en ellos. Gracias por existir y por esos sobrinos, Juan y Valentina, que me han dado, haciendo que descubra la gran aventura de ser tía. Y a mi vida….mi hija Claudia. Viniste al mundo entre libros y cirugías de trauma. Me sigues con admiración, mostrando curiosidad por las cosas que hago en mi trabajo. Sabes que mi gran objetivo es que seas feliz. TE QUIERO. Y, finalmente, y no por ello menos importante, sino todo lo contrario, a nuestros pacientes, que son en defininitiva el origen de nuestra praxis. 6 Profilaxis Antibiótica en Hemiartroplastia de Cadera tras Fractura de Cuello Femoral del Anciano Dedicated to my little princess Claudia. ......eternally grateful! Índice de gráficas Gráfica 1: Grupos de tratamiento................................................................................................. 47 Gráfica 2: Distribución de género por grupos ............................................................................ 48 Gráfica 3: Distribución de edad por grupos ............................................................................... 49 Gráfica 4: Distribución de ICH por grupos ................................................................................ 49 Gráfica 5: Distribución riesgo ASA en la muestra. ................................................................... 50 Gráfica 6:Distribución de la estancia preoperatoria hospitalaria por grupos. ........................ 51 Gráfica 7: Distribución de la estancia postoperatoria hospitalaria por grupos. ..................... 52 Gráfica 8:Distribución de la estancia total hospitalaria por grupos. ........................................ 52 Gráfica 9: Distribución del equipo quirúrgico por grupos. ...................................................... 53 Gráfica 10: Proporción de infecciones/no infecciones por grupos. ....................................... 55 Gráfica 11: Tipos de infección (aguda vs crónica). .................................................................... 56 Gráfica 12: Estancia total hospitalaria en pacientes con/sin infección. .................................. 57 Gráfica 13: Estancia postoperatoria hospitalaria en pacientes con/sin infección. ................ 57 Gráfica 14: Distribución de los microorganismos que origina la infección ........................... 58 Gráfica 15:Tratamiento realizado a los casos infectados. ......................................................... 61 Gráfica 16:Distribución de reingresos por infección en los grupos de estudio. .................... 61 Gráfica 17: Complicaciones que aparecen en pacientes con infección. .................................. 62 Gráfica 18: Casos de infección según el protocolo antibiótico. ............................................... 63 Gráfica 19: Distribución de casos de luxación por grupos. ...................................................... 64 Gráfica 20: Número de luxaciones. .............................................................................................. 64 Gráfica 21: Tratamiento realizado a pacientes con luxación protésica. .................................. 65 Gráfica 22: Complicaciones en pacientes con luxación protésica. .......................................... 66 Gráfica 23: Distribución de la mortalidad por grupos............................................................... 67 Gráfica 24: Curva de supervivencia. ............................................................................................. 68 Gráfica 25: Causa de mortalidad ................................................................................................... 69 14 Profilaxis Antibiótica en Hemiartroplastia de Cadera tras Fractura de Cuello Femoral del Anciano ÍNDICE Índice de tablas Tabla 1: Distribución de género por grupos ............................................................................... 48 Tabla 2:Distribución de ICH por grupos .................................................................................... 50 Tabla 3: Distribución del equipo quirúrgico por grupos. .......................................................... 53 Tabla 4: Distribución del tiempo quirúrgico por grupos. ......................................................... 54 Tabla 5: Proporción de infecciones/no infecciones por grupos. ............................................ 55 Tabla 6: Microorganismos que originan la infección en los diferentes Grupos .................... 58 Tabla 7: Microorganismos que originan la infección en los diferentes Grupos .................... 59 Tabla 8: Microorganismos que originan la infección en los diferentes Grupos .................... 59 Tabla 9: Microorganismos que originan la infección en los diferentes Grupos .................... 60 Tabla 10: Distribución de casos de luxación por grupos. ......................................................... 64 Tabla 11: Distribución de la mortalidad por grupos. ................................................................. 67 Tabla 12: Resumen análisis descriptivo y bivariado variables cualitativas. ............................. 70 Tabla 13: Resumen análisis descriptivo y bivariado variables cuantitativas ............................ 70 Tabla 14: Resumen análisis descriptivo y bivariado de variables cuantitativas infectados vs no infectados. .................................................................................................................................. 71 Tabla 15: Resumen análisis descriptivo y bivariado de infección y mortalidad por grupos. 71 Tabla 16: Modelos de regresión logística multivariante en infección. ..................................... 72 Tabla 17: Modelos de regresión logística multivariable en luxación. ...................................... 72 Tabla 18: Modelos de regresión logística multivariante en mortalidad. .................................. 73 Profilaxis Antibiótica en Hemiartroplastia de Cadera tras Fractura de Cuello Femoral del Anciano 15 Abreviaturas ACV: Accidente Cerebro Vascular. ASA: Riesgo anestésico de la American Society of Anesthesiologists. ATB: Antibiótico CDC: Centros para el Control y Prevención de Enfermedades. COT: Cirugía Ortopédica y Traumatología. EEUU: Estados Unidos de América. EPINE: Estudio de Prevalencia de Infecciones Nosocomiales en España. FDA: Agencia del medicamento Americana. FE: Facultativo Perteneciente a la Unidad de Cadera. FNE: Facultativo No Perteneciente a la Unidad de Cadera. HBPM: Heparina de Bajo Peso Molecular. HPA: Agencia de Protección de la Salud del Reino Unido. IAM: Infarto Agudo de Miocardio. ICC: Insuficiencia Cardíaca Congestiva. IC95%: Intervalo de Confianza al 95%. ICD-9-CM: International Classification of Diseases 9th Revision ICD-10-CM: International Classification of Diseases 10th Revision ICH: Índice de Comorbilidad de Charlson. IHQ: Infección del Sitio Quirúrgico. ITU: Infección del Tracto Urinario. MIR: Médico Interno Residente. NHS: Sistema Nacional de Salud Británico. NNIS: Sistema Nacional Americano de Vigilancia de Infecciones Nosocomiales. OMS: Organización mundial de la Salud. 16 Profilaxis Antibiótica en Hemiartroplastia de Cadera tras Fractura de Cuello Femoral del Anciano ÍNDICE ONU: Organización de Naciones Unidas. OR: Odds Ratio. PAI: Proceso Asistencial Integrado. PMMA: Polimetilmetacrilato. TVP/EP: Trombosis Venosa Profunda/Embolismo Pulmonar. UCLA: Universidad de California Los Ángeles Profilaxis Antibiótica en Hemiartroplastia de Cadera tras Fractura de Cuello Femoral del Anciano 17 INTRODUCCIÓN 1.1 Epidemiología Actualmente, y se prevé que aún más en el futuro, la fractura de cadera constituye un grave problema de salud pública, debido a su frecuencia, morbimortalidad y costes que genera, tanto directos como indirectos. Aunque la cadera es un espacio articular, habitualmente se denominan fracturas de cadera a las que afectan al fémur proximal, clasificándose según su localización anatómica. Las fracturas que afectan aisladamente al trocánter mayor o menor son infrecuentes y rara vez precisan tratamiento. Las fracturas del cuello de fémur y las intertrocantéreas muestran una prevalencia similar, siendo más frecuentes en las mujeres con una relación de tres a uno con respecto a los hombres. Las fracturas subtrocantéreas, que representan entre el 10-15% de las fracturas del fémur proximal, tienen un patrón de distribución bimodal, siendo más frecuentes en los pacientes situados entre la tercera y cuarta década de la vida. El aumento de la incidencia de estas fracturas se debe a la prolongación de la vida que ha conseguido la especie humana en las últimas décadas. Se espera que el número de fracturas de cadera aumente en todo el mundo, y se calcula que se alcance la cifra de 2,6 millones en el año 2025 y 4,5 millones en el año 2050(1). En los Estados Unidos de América (EEUU), la incidencia de fracturas de cadera es de 309.500 casos por año. Debido al aumento en la esperanza de vida, este número se prevé que aumente a más de 500.000 casos por año en 2040(2,3). Los estudios epidemiológicos recientes llevados a cabo en Reino Unido, en EEUU y en Canadá, muestran que los pacientes en su mayoría superan los 75 años, fundamentalmente mujeres(4,5,6). En España en el año 2007, se diagnosticaron 56.844 fracturas de fémur proximal en pacientes mayores de 65 años, siendo el rango de edad más frecuente entre los 75-89 años, con una edad media de 82 años. Existe un aumento en el número de fracturas por año, situándose la cifra en 2000/año. La incidencia de las fracturas de cadera en España presenta cifras similares a los países más desarrollados de Europa, más alta que las de Sudamérica, Asia y el resto de los países del Sur de Europa, pero con cifras inferiores a EEUU y Noruega(7,8) En 2002, la Comunidad Autónoma con la tasa de incidencia más elevada, ajustada a ambos género, fue Cataluña, seguida en orden decreciente, de la Rioja, Andalucía, Aragón, Valencia, Castilla La Mancha y Navarra. Esta tasa de incidencia no es constante a lo largo del año, puesto que existe una variación estacional, siendo más frecuente las fracturas en invierno que en verano (diferencia de 3,5%)(9) Mientras que en los ancianos la mayoría de las fracturas de cadera son el resultado de un traumatismo doméstico de baja energía, en los jóvenes se producen generalmente tras un traumatismo de alta energía. El pronóstico de la fractura de cadera en el anciano es bastante pobre, con tasas de mortalidad al año estimadas entre el 20% y 30% de los casos, distribuyéndose entre el 510% en el primer mes, y del 12-27% al año de la cirugía (10,11,12,13). Por otra parte la discapacidad postfractura es también un gran problema. El 25% de los pacientes que eran Profilaxis Antibiótica en Hemiartroplastia de Cadera tras Fractura de Cuello Femoral del Anciano 21 independientes antes de la fractura, al año de sufrirla viven en una residencia y en el 60% de los casos precisaron asistencia para desarrollar una o más actividades cotidianas (14,15). El coste del diagnóstico y tratamiento de las fracturas de cadera es también muy importante, tanto sanitario como social. En el Reino Unido, por ejemplo, se estima que cada año ocurrirán 86.000 fracturas de cadera lo que supondrá para el Sistema Nacional de Salud británico (NHS) y los servicios de atención social un coste anual de 1,7 mil millones de libras esterlinas(16). Con el objetivo de disminuir la mortalidad, la morbilidad e incluso la discapacidad futura, la mayoría de los casos se tratan quirúrgicamente y la precocidad de la cirugía puede ser decisiva. Algunos estudios indican que el retraso preoperatorio podría conducir a un aumento de la mortalidad e influir negativamente en el resultado clínico, aumentando las infecciones y úlceras por presión (17,18,19,20,). Sin embargo, ningún estudio observacional encontró asociación entre la demora en la cirugía y la mortalidad (21,22,23). Un meta-análisis publicado en 2010 que investiga el efecto de la demora quirúrgica sobre la mortalidad en diferentes momentos del seguimiento postquirúrgico, encontró que ésta aumentaba significativamente de forma creciente, sea por la causa que fuere, a las 24, 48 y 72 horas desde el ingreso (24). Dadas las diferencias encontradas en la literatura médica, surge la necesidad de poseer guías clínicas consensuadas en el tratamiento de la fractura de cadera (25,26). 1.2 Fracturas del cuello de fémur Debido a la extensión y variedad de fracturas de cadera, en este trabajo nos centraremos en las fracturas del cuello femoral en el paciente anciano, encontrando discusión en la literatura en la elección del implante adecuado. Las opciones de tratamiento para las fracturas del cuello femoral en pacientes de edad avanzada incluyen la fijación interna, la hemiartroplastia y el reemplazo total de cadera. La opción debe ser determinada por la tipificación de la fractura, la condición de los pacientes y su pronóstico, la demanda funcional y la capacidad médica y mental para hacer frente a la cirugía (27,28). En la actualidad, se recomienda la osteosíntesis en pacientes jóvenes, siendo la artroplastia el tratamiento óptimo en pacientes de edad avanzada, dado el riesgo elevado de sufrir necrosis avascular de la cabeza femoral y pseudoartrosis que obligarían a una segunda intervención (29,30). Un metaanálisis publicado en 2014, donde fueron revisados 983 pacientes, comparando el tipo de tratamiento (prótesis total de cadera vs prótesis parcial de cadera) en ancianos activos con fractura del cuello femoral desplazada, concluye que los pacientes intervenidos con artroplastia total de cadera presentan mejores resultados funcionales siguiendo la Escala de Harris, si bien la tasa de luxaciones es levemente superior, aunque resueltas la mayoría mediante reducción cerrada. Según este metaanálisis la artroplastia total de cadera en este grupo de pacientes debe ser la elección terapéutica (31). 22 Profilaxis Antibiótica en Hemiartroplastia de Cadera tras Fractura de Cuello Femoral del Anciano INTRODUCCIÓN Igualmente, después de la cirugía suele ser necesaria una mayor asistencia social y comunitaria (32). Esta demanda de recursos limitados se agrava cuando se producen complicaciones con el tratamiento o cuando se requiere más de una intervención quirúrgica (33). Se han publicado tasas de complicaciones en pacientes que requieren un segundo procedimiento del 6.9% (34 ) y, según Lawrence et al., en su serie de 8930 pacientes con fractura de cadera, una tasa de complicaciones médicas del 19%(35). En el estudio de una cohorte prospectiva de 1.109 pacientes con fracturas de cadera las tasas de mortalidad al 1º, 2º, 5º y 10º años fueron de 11,9%, 18,5%, 41,2% y 75,3%, respectivamente. En estos pacientes se observó que la presencia de una complicación grave postoperatoria junto a edad avanzada, género masculino y nivel ASA alto, eran predictores de mortalidad temprana (36). 1.3 Luxación Concentrándose en las fracturas del cuello femoral, en un análisis prospectivo de 8631 pacientes ingresados en instituciones del NHS durante el periodo 1999-2010, se analizaron los predictores y resultados de la luxación en aquellos pacientes que habían sido tratados mediante hemiartroplastia. Del 41% de ellos, hubo una tasa de luxación del 0,76%. Un retraso en la cirugía mayor de 24 horas se asoció con un aumento de cuatro veces en el riesgo de luxación. El 81% de las luxaciones se produjo en las primeras seis semanas y la reducción cerrada fue el tratamiento definitivo en el 23% de los casos. Sin embargo, la tasa de mortalidad después de la luxación en pacientes con hemiartroplastia no estuvo aumentada (37). 1.4 Infección Los criterios de la Agencia de Protección de la Salud del Reino Unido (HPA) sobre la definición de Infección del Sitio Quirúrgico (SSI), se originan a partir de los del Centros para el Control y Prevención de Enfermedades norteamericano (CDC) publicados en 1992. Diferencian infección incisional profunda (afectación de fascia lata y capas musculares) de infección incisional superficial (afecta piel y tejido celular subcutáneo)(38). Dado que esta clasificación está basada en la inspección del cirujano, la sensibilidad en la diferenciación de infección superficial o profunda es muy baja; por lo tanto, a priori, todos los casos de infección deben considerarse como casos de infección profunda. La Sociedad de Infecciones musculoesqueléticas en EEUU publicó recientemente la definición de infección periprotésica (39), si bien es el EPINE, prestigioso estudio nacional español, el que clarifica que el análisis retrospectivo de la historia clínica es el método más sensible y específico para el diagnóstico de infección, más aún que el cultivo bacteriológico, dado que este puede presentar falsos positivos y negativos (40). Por tanto, al abordar un estudio de calidad sobre las artroplastias de cadera para el tratamiento de la fractura de cuello de fémur, es fundamental estudiar retrospectivamente la historia clínica tras un seguimiento adecuado, superior al año de evolución. Profilaxis Antibiótica en Hemiartroplastia de Cadera tras Fractura de Cuello Femoral del Anciano 23 OBJETIVOS E HIPÓTESIS DE TRABAJO 2.1 Objetivos 2.1.1 Objetivos Generales. Conocer si existen diferencias en la incidencia de infección de la herida quirúrgica (IHQ)(1,2,3,4) en pacientes ancianos con fractura de cadera, sometidos a un mismo protocolo de profilaxis antibiótica pero con cuatro duraciones diferentes. 2.1.2. Objetivos Específicos -Evaluar agente etiológico y variables de riesgo de IHQ en la población de estudio. -Estudio de la mortalidad general en la población de estudio en relación con la infección. -Estudio de las luxaciones en la población de estudio y su relación con la IHQ. 2.2 Hipótesis de trabajo 2.2.1 Hipótesis operativa. La incidencia de infección en ancianos con fractura de cadera intracapsular y tratados mediante hemiartroplastia es menor cuanto mayor es el tiempo de profilaxis antibiótica. 2.2.2 Hipótesis nula. La incidencia de infección en ancianos con fractura de cadera intracapsular y tratados mediante hemiartroplastia es independiente del tiempo de profilaxis antibiótica. Subhipótesis nula: estratificación de incidencia según cada duración del protocolo. 2.2.3 Hipótesis alternativa. La incidencia de infección en ancianos con fractura de cadera intracapsular y tratados mediante hemiartroplastia es mayor cuanto mayor es el tiempo de profilaxis antibiótica. Profilaxis Antibiótica en Hemiartroplastia de Cadera tras Fractura de Cuello Femoral del Anciano 31 MATERIAL Y MÉTODO Estudio cuasi experimental prospectivo de cohortes comparativa de pacientes que ingresan en el Hospital Universitario Costa del Sol con diagnóstico de fractura de cuello del fémur, en el periodo 2004-2014, tratados mediante hemiartroplastia de cadera. Los pacientes se dividen en cuatro subgrupos, de forma consecutiva, asignándoles un mismo protocolo de profilaxis antibiótica durante cuatro periodos de duración diferente. Los cirujanos tampoco fueron designados ya que esta cirugía se realiza de forma urgente, siempre que el estado del paciente lo permita, por el equipo de urgencias. 3.1 Criterios de inclusión 3.1.1. Pacientes con diagnóstico de fractura subcapital de cadera aguda. 3.1.2. Tratamiento quirúrgico realizado: Hemiartroplastia de cadera. 3.1.3. Edad biológicamente anciano(1). 3.2 Criterios de exclusión 3.2.1. Pacientes con enfermedad infecciosa concomitante al ingreso. 3.2.2. Pacientes con tratamiento quirúrgico diferente a hemiartroplastia. 3.2.3. Pacientes donde se prevea que no van a tener seguimiento. 3.2.4. Pronóstico de vida inferior a tres meses (análisis retrospectivo), no achacable a IHQ. 3.2.5. Trastorno psiquiátrico grave. 3.2.6. Ingreso hospitalario por enfermedad concurrente como diagnóstico primario. 3.3 Variables del estudio El procedimiento anestésico, la profilaxis antibiótica preoperatoria y la antitrombótica fueron prácticas clínicas estandarizadas(1,2,3,4,5,6). Profilaxis Antibiótica en Hemiartroplastia de Cadera tras Fractura de Cuello Femoral del Anciano 35 3.3.1. Procedimiento anestésico Anestesia raquídea y sedación utilizada habitualmente para la cirugía de sustitución articular en cadera. Figura 1: Anestesia raquídea 3.3.2. Profilaxis antibiótica preoperatoria Cefazolina 2 g i.v. diluida en 50 ml de Suero Fisiológico (SF) y administrada durante la inducción anestésica (máximo 30 minutos antes de la incisión quirúrgica) a pasar en 3-5 minutos y repetir dosis (2 g) si la duración de la cirugía es mayor a 4 horas, ó existe una pérdida hemática mayor a 1 litro. En caso de alergias a β-lactámicos: Clindamicina 600 mg i.v. en 50 ml de SF a pasar en 20 minutos, ó Vancomicina 1000 mg iv en 100 ml de SF a pasar en 60 minutos antes de la intervención. 36 Profilaxis Antibiótica en Hemiartroplastia de Cadera tras Fractura de Cuello Femoral del Anciano MATERIAL Y MÉTODO Figura 2: Preparación y administración de profilaxis antibiótica 3.3.3. Profilaxis antitrombótica Utilizamos en todos los casos Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM) 3.500UI/ 24 horas subcutánea, durante 30 días. La administración de HBPM debe comenzar preoperatoriamente si se va a demorar la intervención, o entre 6 y 12 horas después de la cirugía. Debe mantenerse hasta 28-30 días postoperatorios. 3.3.4. Procedimiento quirúrgico La posición utilizada fue decúbito lateral, prestando especial cuidado en la colocación del enfermo para evitar complicaciones como compresión vascular o neurológica. Utilizamos cuatro soportes: uno colocado en zona sacra, otro en la zona interescapular y otro en la sínfisis púbica. Esto nos permite mantener al paciente en posición estable, y de esta forma podemos comprobar la movilidad y estabilidad de la hemiartroplastia. Es imprescindible, el uso del soporte para la pierna, que mantiene la rodilla en semiflexión, dejando en posición óptima las estructuras neurovasculares y evitar su lesión. Figura 3: Colocación del paciente. Profilaxis Antibiótica en Hemiartroplastia de Cadera tras Fractura de Cuello Femoral del Anciano 37 La preparación del campo quirúrgico, sigue normas estrictas de esterilidad. Figura 4: Preparación del campo quirúrgico La vía de abordaje utilizada en todos los casos fue la anterolateral.(7,8) Todos los pacientes del estudio presentaron fractura intracapsular de cadera y fueron tratados con hemiartroplastia cementada de cadera modelo Muller (Zimmer); Furlong (Jri: Distribuidor MBA), Exeter (Stryker), Thompson (Surgival). En ningún caso se utilizó cemento con antibiótico. En todos los casos se utilizó un drenaje aspirativo de la herida quirúrgica durante 24 horas. La sonda vesical, en caso de ser necesario, se mantuvo como máximo 24 horas, salvo necesidad para monitorizar diuresis (1,2). En primer lugar realizamos el fresado del canal femoral. Figura 5: Fresado del canal femoral. 38 Profilaxis Antibiótica en Hemiartroplastia de Cadera tras Fractura de Cuello Femoral del Anciano MATERIAL Y MÉTODO Posteriormente, se realiza taponamiento del canal, con una venda empapada en agua oxigenada diluida a un tercio con suero fisiológico, para evitar que el cemento se mezcle, en la medida de lo posible con la sangre del canal. Figura 6: Taponamiento del canal femoral. La mezcla del cemento (Polimetilmetacrilato: PMMA), se realiza al vacío, para garantizar que sea homogénea y libre de burbujas de aire. Figura 7: Preparación del cemento. Durante el proceso de cementado del canal femoral, hay que impedir con el dedo la salida de cemento, para garantizar que se interdigite en el hueso esponjoso. Además utilizamos presurizadores de cemento, para que la técnica consiga el objetivo. Figura 8: Cementado del canal femoral. Profilaxis Antibiótica en Hemiartroplastia de Cadera tras Fractura de Cuello Femoral del Anciano 39 RESULTADOS 4.1. Análisis descriptivo y bivariado. 4.1.1. Grupos Una vez aplicados los criterios de inclusión y exclusión, teníamos una muestra de 567 pacientes, de los cuales 113 (19,9%) fueron incluidos en el Grupo 1; 105 (18,5%) en el Grupo 2; 152 (26,8%) en el Grupo 3; y 197 (34,7%) en el Grupo 4. Gráfica 1: Grupos de tratamiento 4.1.2. Género En nuestra serie predominó el género femenino (417; 73,5%) frente al masculino (150; 26,5%). Si analizamos la distribución por géneros entre grupos, no existen diferencias estadísticamente significativas (p= 0,153), ya que en todos los grupos predominó el género femenino. La relación mujer/hombre sigue la siguiente distribución entre grupos. Profilaxis Antibiótica en Hemiartroplastia de Cadera tras Fractura de Cuello Femoral del Anciano 47 Gráfica 2: Distribución de género por grupos % GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3 GRUPO 4 MUJER 69,9 78,1 78,3 69,5 HOMBRE 30,1 21,9 21,7 30,5 Tabla 1: Distribución de género por grupos 4.1.3. Edad La edad media de los pacientes es de 83,28 años (σ: 6,24), sin existir diferencias estadísticamente significativas entre grupos (p= 0,991). 48 Profilaxis Antibiótica en Hemiartroplastia de Cadera tras Fractura de Cuello Femoral del Anciano RESULTADOS Gráfica 3: Distribución de edad por grupos 4.1.4. Indice de Charlson En nuestra serie, el Índice de Comorbilidad de Charlson (ICH) 0 aparece en el 23% de los pacientes, la categoría 1 en el 32,8% y el 44,2% presentaban categoría 2. Encontramos diferencias estadísticamente significativas en la distribución del ICH entre grupos (p < 0,001). El grupo 1 presenta la mayor proporción de pacientes con ICH 0 (46,4%). El grupo 2 presenta la mayor proporción de pacientes con ICH 2 (66,7%). Gráfica 4: Distribución de ICH por grupos Profilaxis Antibiótica en Hemiartroplastia de Cadera tras Fractura de Cuello Femoral del Anciano 49 % GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3 GRUPO 4 ICH 0 46,4% 7,6% 21,9% 19,9% ICH 1 39,1% 25,7% 27,2% 37,4% ICH 2 14,5% 66,7% 51,0% 43,6% Tabla 2:Distribución de ICH por grupos 4.1.5. Riesgo quirúrgico ASA El 35,2% de los pacientes de nuestra serie presentaban un riesgo ASA I/II y el 64,8% III/IV. No encontramos diferencias estadísticamente significativas entre grupos (p= 0,748), en relación con esta variable. Gráfica 5: Distribución riesgo ASA en la muestra. 4.1.6. Estancia hospitalaria La estancia preoperatoria media de nuestra serie fue de 2,53 días (σ:2,63). No encontramos diferencias estadísticamente significativas entre grupos (p= 0,696). La estancia 50 Profilaxis Antibiótica en Hemiartroplastia de Cadera tras Fractura de Cuello Femoral del Anciano RESULTADOS postoperatoria media fue de 5,96 días (σ: 6,18), siendo de 5,5 días (σ: 6,2;) para el grupo 1 (profilaxis solamente preoperatoria), 5,9 (σ:6,9) para el grupo 2 (24 horas de antibióticos), 6,4 (σ:7,9) para el grupo 3 (48 horas de antibióticos) y 5,9 para el grupo 4 (σ:3,9) (72 horas de antibióticos). Tampoco aquí encontramos diferencias estadísticamente significativas entre grupos (p= 0,685). Al no existir tales diferencias, el prolongar el antibiótico postoperatorio no implica aumentar recursos sanitarios por días de estancia hospitalaria. Donde sí encontramos diferencias estadísticamente significativas es en los pacientes que presentan infección. La presencia de infección provoca un aumento en la estancia hospitalaria. La estancia postoperatoria media en aquellos pacientes que no presentan la infección fue de 5,5 días (σ: 4,0), y en los que sí la presentaron fue de 13,8 días (σ: 19,1). La estancia total en pacientes sin infección fue de 8 días (σ: 4,9), y en los que presentaron esta complicación fue de 16,8 días (σ: 18,8), duplicándose, por tanto, la estancia hospitalaria. No encontramos diferencias significativas entre las estancias preoperatorias de ningún grupo de pacientes, con independencia del protocolo antibiótico realizado o de que hubieran desarrollado o no infección. Obviamente, sí que hubieron diferencias entre la estancia postoperatoria y total de aquellos pacientes que no sufrieron infección frente a los que sí la sufrieron (p=0,022; p= 0,015) . Gráfica 6:Distribución de la estancia preoperatoria hospitalaria por grupos. Profilaxis Antibiótica en Hemiartroplastia de Cadera tras Fractura de Cuello Femoral del Anciano 51 Gráfica 7: Distribución de la estancia postoperatoria hospitalaria por grupos. Gráfica 8:Distribución de la estancia total hospitalaria por grupos. 4.1.7. Equipo quirúrgico Los cirujanos que realizaron la intervención quirúrgica en nuestro hospital se clasificaron en tres subgrupos: Médico Interno Residente (MIR), Facultativo no perteneciente a la Unidad de cirugía de cadera (FNE) y Facultativo perteneciente a la Unidad de cirugía de cadera (FE). El 43% de las cirugías se realizaron por MIR, el 44,3% por FNE y el 12,7% por FE. Al realizar el análisis bivariado Tipo Cirujano/Protocolo antibiótico encontramos diferencias estadísticamente significativas (p < 0,001), siendo más frecuentes las cirugías realizadas por MIR en el Grupo 1 y 2 (44,1% y 63,7% respectivamente), y por FNE en el 52 Profilaxis Antibiótica en Hemiartroplastia de Cadera tras Fractura de Cuello Femoral del Anciano RESULTADOS Grupo 3 y 4 (44,7% y 54,5% respectivamente). Los FE realizaron intervenciones en todos los grupos, pero en menor proporción. Sin embargo, al realizar el análisis bivariado tipo cirujano/infección, no existe relación significativa entre tipo de cirujano y presencia de infección (p=0,869). Las infecciones en el grupo MIR fueron el 5,6%; en el grupo FNE el 4,5%, y en el grupo FE de 3 casos (5,2%). Esta distribución es debido, a que los casos más complejos fueron realizados por cirujanos pertenecientes a Unidad de cirugía de cadera. Gráfica 9: Distribución del equipo quirúrgico por grupos. GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3 GRUPO 4 MIR 44,1 63,7 40,4 30,3 FNE 39,7 32,4 44,7 55,4 FE 16,2 3,9 14,9 15,2 Tabla 3: Distribución del equipo quirúrgico por grupos. Profilaxis Antibiótica en Hemiartroplastia de Cadera tras Fractura de Cuello Femoral del Anciano 53 4.1.8. Tiempo quirúrgico El tiempo quirúrgico medio fue de 77,58 minutos (DE 18,43), no encontrando diferencias estadísticamente significativas entre grupos (p=0,679). Tabla 4: Distribución del tiempo quirúrgico por grupos. 4.1.9. Infección Epidemiología de la infección La incidencia de infección en nuestra serie fue del 5,5% (31/567), y la distribución por grupos, la siguiente: en el grupo 1 aparece en un 8,8% de los casos (10/113: IC 95% 3,214,5); en el grupo 2 en el 6,7% de los casos (7/105: IC 95% 1,4-11,9); en el grupo 3 en el 4,6 % (7/152: IC 95% 0,98-8,3), y en el grupo 4 en el 3,6 % de los casos (7/197: IC 95% 0,7-6,4). 54 Profilaxis Antibiótica en Hemiartroplastia de Cadera tras Fractura de Cuello Femoral del Anciano RESULTADOS Gráfica 10: Proporción de infecciones/no infecciones por grupos. PROTOCOLO TOTAL= 567 N= 31 %= 5,46 IC95% AUSENCIA 113 10 8,8 3,2-14,5 24 HORAS 105 7 6,7 1,4-11,9 48 HORAS 152 7 4,6 0,9-8,3 72 HORAS 197 7 3,6 0,7-6,4 Tabla 5: Proporción de infecciones/no infecciones por grupos. Tipo de infección El 93,5% (29/31) de nuestros casos fueron infecciones agudas, y el 6,5% (2/31) fueron crónicas, apareciendo a partir del sexto mes de seguimiento. De las infecciones crónicas, en un caso debutó a los 22 meses de seguimiento y el tratamiento realizado fue artroplastia de resección; el otro caso presentó la infección a los 6 meses del seguimiento, y el tratamiento realizado fue limpieza quirúrgica y antibioterapia. De las 31 infeccionesde registradas en nuestra serie, 19,4% de los casos (6/31) se presentaron durante el ingreso por la fractura. El resto, tras el alta hospitalaria, precisando reingreso hospitalario el 80,6% (25/31) no existiendo diferencias estadísticamente significativas entre grupos de profilaxis (p= 0,960). Profilaxis Antibiótica en Hemiartroplastia de Cadera tras Fractura de Cuello Femoral del Anciano 55 Complicaciones En nuestra serie encontramos diversas complicaciones en los pacientes que desarrollaron infección protésica. -Luxación : Ocurre en el 9,7% (3/31) de los casos, precisando reducción cerrada como tratamiento definitivo en 2 casos (66,7%). En el tercer caso, se asocia a esta complicación fractura periprotésica tipo C Vancouver, tras caída accidental sufrida por el paciente, que precisó tratamiento quirúrgico (reducción abierta + osteosíntesis con placa + cerclajes). -Mortalidad: De los pacientes con infección, tenemos una mortalidad del 9,7% (3/31), ocurriendo el evento a los 2,3 meses. El microorganismo causante de infección en los pacientes que no sobreviven fue en el 66,7% de los casos (2/3) el Staphyloccocus Aureus. El tercer caso, presentaba un cultivo polimicrobiano. -Otras: En dos casos (6,5%), presentaron neumonía ( en 1 caso la causa fue por aspiración). En tres casos (9,7 %) presentaron descompensación cardíaca (Insuficiencia cardíaca congestiva) En dos casos (6,5%) presentaron Infección del Tracto Urinario (ITU), siendo en uno de los casos ITU de repetición. Un caso (3,2%), presenta cuadro intestinal agudo, vólvulo intestinal, que precisó intervención quirúrgica urgente. En dos casos (6,5%) aparecieron Accidente Cerebrovascular (ACV) con secuelas (hemiparesia), siendo el momento de aparición a los 9 meses y 10 meses respectivamente. Gráfica 17: Complicaciones que aparecen en pacientes con infección. 62 Profilaxis Antibiótica en Hemiartroplastia de Cadera tras Fractura de Cuello Femoral del Anciano RESULTADOS Infección y profilaxis antibiótica Al realizar el análisis bivariable, para establecer la relación entre aparición de infección y protocolo profilaxis antibiótico utilizado, observamos que existe una relación lineal significativa entre el protocolo antibiótico y la prevalencia de infección, es decir, al aumentar los días de profilaxis antibiótica, disminuye la prevalencia de infección (p=0,038). Gráfica 18: Casos de infección según el protocolo antibiótico. 4.1.10. Luxación Epidemiología de Luxación La incidencia de luxación en nuestra serie fue de 1,8% (10/567). En el grupo 1 aparece en un 1,8% de los casos (2/113); en el grupo 2 no hubo ningún caso de luxación; en el grupo 3 un 3,3 % (5/152) y en el grupo 4 en el 1,5 % de los casos (3/197). No encontramos diferencias en el número de luxaciones entre grupos de profilaxis antibiótica (p=0,700). Profilaxis Antibiótica en Hemiartroplastia de Cadera tras Fractura de Cuello Femoral del Anciano 63 Gráfica 19: Distribución de casos de luxación por grupos. PROTOCOLO TOTAL= 567 N= 10 %= 1,8 AUSENCIA 113 2 1,8 24 HORAS 105 0 0 48 HORAS 152 5 3,3 72 HORAS 197 3 1,5 Tabla 10: Distribución de casos de luxación por grupos. Tipo de luxación En nuestra serie de pacientes con luxaciones protésicas, el 40% (4/10) de los casos presentaron un único episodio de luxación y en el 60% de los casos se luxaron, al menos, en 2 ocasiones. Gráfica 20: Número de luxaciones. Tratamiento En el 20% de los pacientes con luxación (2/10), el tratamiento realizado fue reducción cerrada bajo anestesia, siendo el tratamiento definitivo en estos casos. 64 Profilaxis Antibiótica en Hemiartroplastia de Cadera tras Fractura de Cuello Femoral del Anciano RESULTADOS En un caso, dejamos la prótesis luxada, presentando inestabilidad protésica tras realizar la reducción cerrada bajo anestesia. En este paciente evaluamos la posibilidad de revisión protésica, pero el riesgo quirúrgico fue muy alto, por lo que decidimos mantener tratamiento conservador. En el 40% de los casos (4/10), tras sufrir un segundo episodio de luxación protésica, y tras realizar un balance riesgo/beneficio, el tratamiento realizado fue la revisión protésica. En 1 caso realizamos revisión del vástago femoral tras aflojamiento séptico del mismo; y en el resto se reconvirtió a artroplastia total de cadera. En todos los casos de revisión protésica, utilizamos componentes cementados con antibiótico. En un caso, el motivo de la luxación fue una caída casual, presentando fractura periprotésica Vancouver C, que nos obligó a realizar reducción abierta y osteosíntesis de la fractura con placa y cerclajes. En el 20% de los casos (2/10) realizamos artroplastia de resección. El motivo fue la presencia de infección protésica asociada, ya que tras realizar diversos desbridamientos quirúrgicos y antibioterapia adecuada, no fue posible resolver la infección. Gráfica 21: Tratamiento realizado a pacientes con luxación protésica. Reingresos El 100% de los casos de luxación precisó reingreso hospitalario. Profilaxis Antibiótica en Hemiartroplastia de Cadera tras Fractura de Cuello Femoral del Anciano 65 Complicaciones Las complicaciones que presentaron los pacientes de nuestra serie con luxación protésica, están reflejadas en la gráfica 22. -Infección: Ocurre en el 30% (3/10) de los casos. -Mortalidad: De los pacientes con luxación, tenemos una mortalidad del 10% (1/10), con una supervivencia media inferior a 2 meses. -Otras: En un caso (10%), presentó fractura periprotésica tras caída casual. En un caso (10 %) presentó descompensación cardíaca (ICC) En un caso (10%) presentó sepsis de origen urológico (Infección del Tracto Urinario: ITU) Gráfica 22: Complicaciones en pacientes con luxación protésica. 4.1.11. Mortalidad Epidemiología de la mortalidad La incidencia de mortalidad en nuestra serie fue de 7,6 % (43/567). En el grupo 1 aparece en un 3,5% de los casos (4/113; IC95%: 1,0-8,8); en el grupo 2 el 10,5% de los casos (11/105; IC95%: 4,1-16,8); en el grupo 3 el 7,9 % (12/152; IC95%: 3,3-12,5) y en el grupo 4 el 8,1 % de los casos (16/197; IC95%: 4,1-12,2). No encontramos diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad entre grupos (p= 0,315). En el Grupo 2 66 Profilaxis Antibiótica en Hemiartroplastia de Cadera tras Fractura de Cuello Femoral del Anciano RESULTADOS (profilaxis antibiótica 24 horas) es donde se alcanza la mayor proporción de fallecimientos, llegando al 10,5% (IC 95%: 4,1-16,8). Gráfica 23: Distribución de la mortalidad por grupos. PROTOCOLO TOTAL= 567 N= 43 %= 5,46 IC95% AUSENCIA 113 4 3,5 1,0-8,8 24 HORAS 105 11 10,5 4,1-16,8 48 HORAS 152 12 7,9 3,3-12,5 72 HORAS 197 16 8,1 4,1-12,2 Tabla 11: Distribución de la mortalidad por grupos. Supervivencia Tras realizar el análisis de Kaplan-Meier para evaluar el tiempo de seguimiento de la variable de mortalidad, valorando las diferencias entre medias de supervivencia en los 4 grupos de tratamiento, obtenemos una supervivencia media global en nuestra serie de 11,36 meses (IC 95%: 11,16-11,57), sin existir diferencias estadísticamente significativas entre grupos de tratamiento (p= 0,284). Profilaxis Antibiótica en Hemiartroplastia de Cadera tras Fractura de Cuello Femoral del Anciano 67 Tiempo Seguimiento (meses) 121086420 Supervivencia acum 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 72h-censurado 48h-censurado 24h-censurado Ausente-censurado 72h 48h 24h Ausente dias ATB Funciones de supervivencia Gráfica 24: Curva de supervivencia. En el 76,7% de los casos (33/43), aparecieron antes de los seis meses, y el 32,6% (14/43) no sobreviven al mes de la fractura. Sólo el 11,6% (5/43) de los casos sobreviven al año. En nuestros pacientes no se encontró relación entre presencia de infección y aumento de mortalidad (p=0,722) probablemente debido a que la alta mortalidad precoz de 32,6 % al mes de la fractura hace que no sea significativa la mortalidad relacionada con la infección. Del mismo modo, siendo en la mayoría de los casos la aparición de infección tras el alta hospitalaria (81,6%), muchos pacientes fallecieron de infección en los primeros 6 meses postfractura lo que puede hacer del tiempo de aparición de la infección una variables confundente que no relacione infección con la propia mortalidad. Causas de la mortalidad. En el 25,6% (11/43) de los casos fallecen por sepsis, siendo en la mayor parte de los casos de origen urológico. En el 18,6 % (8/43) de los casos el orígen del fallecimiento fue un proceso infeccioso neumónico. 68 Profilaxis Antibiótica en Hemiartroplastia de Cadera tras Fractura de Cuello Femoral del Anciano RESULTADOS En dos casos (4,7%) la causa del fallecimiento fue de origen cardíaco. En uno de ellos aconteció un Infarto Agudo de Miocardio (IAM), con desenlace fatal, y en el otro caso fue una descompensación cardíaca congestiva (ICC). En un caso (2,3%) el paciente falleció por traumatismo torácico. En otro caso el éxitus fue originado por peritonitis y en otro caso por fallo multiorgánico. En el 44,2% de los casos (19/43), fue por pluripatología. Gráfica 25: Causa de mortalidad 4.1.12. Tablas resumen del análisis descriptivo y bivariado Profilaxis Antibiótica en Hemiartroplastia de Cadera tras Fractura de Cuello Femoral del Anciano 69 Tabla 12: Resumen análisis descriptivo y bivariado variables cualitativas. VARIABLE CUANTITATIVA TOTAL AUSENTE 24H 48H 72H DE IC95% ESTADÍSTICO P EDAD (AÑOS) 83,28 83,33 83,15 83,39 83,24 6,241 82,77-83,79 ANOVA 0,991 ESTANCIA PREOPERATORIA(DÍAS) 2,53 2,53 2,55 2,71 2,37 2,632 2,31-2,74 ANOVA 0,696 ESTANCIA POSTOPERATORIA(DÍAS ) 5,96 5,47 5,90 6,40 5,93 6,186 5,45-6,47 ANOVA 0,685 TIEMPO QUIRÚRGICO(MIN) 77,58 78,06 78,19 75,99 78,29 18,438 75,99-79,17 ANOVA 0,679 SUPERVIVENCIA(MESES ) 11,36 11,73 11,07 11,24 11,41 11,16-11,57 LOG RANK (MANTELCOX) 0,284 Tabla 13: Resumen análisis descriptivo y bivariado variables cuantitativas VARIABLE CUALITATIVA TOTAL AUSENTE 24H 48H 72H ESTADÍSTICO P GÉNERO M:417/73,5% H:150/26,5% M:79/69,9% H:34/30,1% M:82/78,1% H:23/21,9% M:119/78,3% H:33/21,7% M:137/69,5% H:60/30,5% CHICUADRADO 0,153 ICH 0:129/23,0% 1:184/32,8% 2:248/44,2% 0:51/46,4% 1:43/39,1% 2:16/14,5% 0:8/7,6% 1:27/25,7% 2:70/66,7% 0:33/21,9% 1:41/27,2% 2:77/51,0% 0:37/19,0% 1:73/37,4% 2:85/43,6% CHICUADRADO <0,001 ASA I:3/0,5% II:194/34,7% III:338/60,5% IV:24/4,3% I:1/0,9% II:39/36,8% III:64/60,4% IV:2/1,9% I:0/0% II:33/31,4% III:64/61,0% IV:8/7,6% I:1/0,7% II:51/33,6% III:97/63,8% IV:3/2,0% I:1/0,5% II:71/36,2% III:113/57,7% IV:11/5,6% CHICUADRADO 0,748 CIRUJANO MIR:196/43,0% FNE:202/44,3% FE:58/12,7% MIR:30/44,1% FNE:27/39,7% FE:11/16,2% MIR:65/63,7% FNE:33/32,4% FE:4/3,9% MIR:57/40,4% FNE:63/44,7% FE:21/14,9% MIR:44/30,3% FNE:79/54,5% FE:22/15,2% CHICUADRADO <0,001 INFECCIÓN NO:536/94,5% SÍ:31/5,5% NO:103/91,2% SÍ:10/8,8% NO:98/93,3% SÍ:7/6,7% NO:145/95,4% SÍ:7/4,6% NO:190/96,4% SÍ:7/3,6% ASOCIACIÓN LINEAL POR LINEAL 0,038 REINGRESO POR INFECCIÓN NO:6/19,4% SÍ:25/80,6% NO:1/10% SÍ:9/90% NO:3/42,9% SÍ:4/57,1% NO:1/14,3% SÍ:6/85,7% NO:1/14,3% SÍ:6/85,7% ASOCIACIÓN LINEAL POR LINEAL 0,960 LUXACIÓN NO:557/98,2% SÍ:10/1,8% NO:111/98,2% SÍ:2/1,8% NO:105/100% SÍ:0/0% NO:147/96,7% SÍ:5/3,3% NO:194/98,5% SÍ:3/1,5% ASOCIACIÓN LINEAL POR LINEAL 0,700 MORTALIDAD NO:524/92,4% SÍ:43/7,6% NO:109/96,5% SÍ:4/3,5% NO:94/89,5% SÍ:11/10,5% NO:140/92,1% SÍ:12/7,9% NO:181/91,9% SÍ:16/8,1% ASOCIACIÓN LINEAL POR LINEAL 0,315 70 Profilaxis Antibiótica en Hemiartroplastia de Cadera tras Fractura de Cuello Femoral del Anciano RESULTADOS VARIABLE CUANTITATIVA AUSENCIA INFECCIÓN PRESENCIA INFECCIÓN DV STD IC95% ESTADÍSTICO P ESTANCIA PREOPERATORIA( DÍAS) 2,50 2,94 2,6;2,4 (-1,35) – (0,48) PRUEBA T IGUALDAD MEDIAS 0,346 ESTANCIA POSTOPERATORIA (DÍAS) 5,5 13,9 4;19,2 (-15,4) – (-1,31) PRUEBA T IGUALDAD DE MEDIAS 0,022 ESTANCIA TOTAL(DÍAS) 8 16,8 4,9;18,9 (-15,7)-( -1,8) PRUEBA T IGUALDAD DE MEDIAS 0,015 Tabla 14: Resumen análisis descriptivo y bivariado de variables cuantitativas infectados vs no infectados. Tabla 15: Resumen análisis descriptivo y bivariado de infección y mortalidad por grupos. 4.2. Regresión logística 4.2.1. Infección y protocolo antibiótico Para el primer modelo de regresión logística multivariable en el que se evalúa como variable resultado la “Infección”, encontramos que el grupo de pacientes con ICH=1, presentaba un menor riesgo de sufrir infección que el resto de los ICH (p=0,048; OR=0,20; IC95%=0,04-0,99). En los dos modelos restantes, donde no se forzó la entrada de la variable grupo de protocolo antibiótico, únicamente se ajustó la variable ICH por debajo del límite 0,1 (p=0,038; OR=0,19; IC95%=0,04-0,91). Profilaxis Antibiótica en Hemiartroplastia de Cadera tras Fractura de Cuello Femoral del Anciano 71 En España, la mediana de tiempo entre el ingreso y la intervención se sitúa alrededor de los tres días y hasta el 25% de los pacientes son intervenidos después del sexto día. Estas cifras son superiores a países de similar desarrollo al nuestro(14). Dadas las diferencias encontradas en la literatura médica, sobre cuál es el mejor momento de intervenir al paciente afecto de fractura de cadera, surge la necesidad de desarrollar guías clínicas consensuadas en el tratamiento de estas fracturas (15,16,17). 5.2. Infección La infección nosocomial es una variable importante en pacientes con fractura de cadera, especialmente las del sitio quirúrgico. Por ello es necesario revisar periódicamente la incidencia o, al menos la prevalencia, hospitalaria de los microorganismos responsables. Debido a la aparición de resistencias, alergias medicamentosas, cambio de microorganismos o, incluso, enfermedades concomitantes, hay situaciones concretas en las que algunos de los protocolos utilizados en los hospitales para prevenir las infecciones quirúrgicas deben modificarse de acuerdo a las situaciones individuales del paciente (18). La incidencia estimada de infección protésica es en torno al 1%, aunque la frecuencia absoluta está aumentanda de la misma forma que el número de artroplastias implantadas provocado por el envejecimiento de la población(19,20,21,22). Esta incidencia se ha basado, sobre todo en pacientes jóvenes, distinto al grupo de edad más frecuente en los que aparece la fractura de cadera. Varios estudios indican que el fallo cardiaco y las infecciones son las complicaciones postoperatorias más frecuentes en estos pacientes (23,24). Un estudio realizado en 2005 observaba que al menos una de estas complicaciones aparecía en el 13% de los pacientes a los 30 días de la fractura y el 73% de ellos fallecían por estas causas (25). La puntuación ASA ha sido utilizada como una variable independiente y también como parte de la categoría de índice de riesgo de vigilancia de Infecciones Nosocomiales del Sistema Nacional de Salud norteamericano (NNIS) para estimar el riesgo de infección del sitio quirúrgico (26,27). La desnutrición es una variable de riesgo de infección y mortalidad importante en el grupo etario más frecuentemente afectado por estas fracturas. Su prevalencia en el paciente anciano varía mucho en función del medio en que se estudie. En general la prevalencia oscila entre un 0,5 y un 14%, pero en los pacientes institucionalizados la prevalencia puede ascender hasta un tercio de los ancianos e incluso hasta el 80% en los hospitalizados. La desnutrición es capaz de alterar los mecanismos de defensa del huésped, aumentando la probabilidad de sufrir infecciones en la cirugía con implantes (28,29). 78 Profilaxis Antibiótica en Hemiartroplastia de Cadera tras Fractura de Cuello Femoral del Anciano DISCUSIÓN 5.3. Profilaxis antibiótica. La administración de antibióticos profilácticos previo a la cirugía es, en la actualidad, una práctica ampliamente aceptada. El período de administración de la profilaxis se ha reducido, pero la duración óptima de la misma sigue siendo incierta, a pesar de que se han desarrollado un gran número de ensayos clínicos, abordando la duración y vía de la administración y el espectro antimicrobiano. En el registro noruego de artroplastias publicado en 2010(30), existe constancia de que se ha realizado profilaxis antibiótica sistémica en el 98,3% de los casos en cirugía primaria de cadera (122.788 pacientes), y en el 97,8% de los casos en cirugía de revisión (20.368 pacientes). El uso de cemento con antibiótico en pacientes <60 años durante el periodo 1987-2009, osciló del 10% al 45% de los casos; mientras que en pacientes >60 años osciló entre el 25%-85%, existiendo una tendencia al mayor uso del mismo al final del periodo. En el registro neozelandés publicado en 2012(31), el 96% de los pacientes (82.091) recibieron profilaxis antibiótica sistémica, siendo el grupo de las cefalosporinas, el antibiótico de elección en el 88% de los mismos, mientras que en el registro británico, publicado en 2013(32), se muestra el uso relativo de diferentes tipos de cementos óseos en la artroplastia de cadera. El material utilizado para fijar las prótesis articulares cementadas al hueso es el polimetilmetacrilato (PMMA). Los antibióticos se pueden añadir al cemento óseo para tratar de reducir el riesgo de infección, y existe un aumento en la tendencia al uso de cemento con antibiótico, del 73% de los casos en 2004 al 89% de los casos en 2012. Debido a la morbilidad y mortalidad ocasionada por las infecciones, así como el aumento del gasto sanitario que supone el tratamiento de una infección en pacientes tratados quirúrgicamente de una fractura de cadera, un objetivo prioritario es el análisis de cuál es el régimen de profilaxis más efectivo. Para este objetivo, especialmente importante es estratificar poblaciones. La edad y las comorbilidades deben modificar ampliamente el 1% de incidencia de infecciones. Del mismo modo que una hemiartroplastia puede mostrar una incidencia de infección diferente a la artroplastia total. 5.4. Comparación de nuestros resultados vs registros internacionales de artroplastias de cadera. Una vez aplicados los criterios de inclusión y exclusión, nuestra serie cuenta con 567 pacientes, donde el 19,9% fueron incluidos en el Grupo 1; el 18,5% en el Grupo 2; el 26,8% en el Grupo 3; y 34,7% en el Grupo 4. Un gran problema en la bibliografía internacional es la ausencia de estratificación en fracturas de cadera tratadas mediante hemiartroplastia. Cordero y colaboradores encuentran diferencias en los factores de riesgo para infección tardía en pacientes con hemiartroplastia al compararlos con artroplastia total de cadera. En pacientes con hemiartroplastia identificaron como factores de riesgo el género femenino, cirugía previa en esa cadera, obesidad, glucocorticoides y tratamientos inmunosupresores, tiempo quirúrgico prolongado, profilaxis con antibióticos inadecuados, drenaje prolongado de la herida quirúrgica, hematoma, luxación, e infecciones cutánea, urinaria o abdominal. Sin Profilaxis Antibiótica en Hemiartroplastia de Cadera tras Fractura de Cuello Femoral del Anciano 79 embargo estos autores no estudian diversos protocolos de profilaxis antibiótica como nosotros hemos realizado en nuestro trabajo(33) . El registro sueco, publicado en 2011(34), es el único de las bases de datos internacionales que trata sobre hemiartroplastias. En él, el número de estas intervenciones incluidas desde el año 2008, es de aproximadamente 4.500 al año. Sin embargo, durante el mismo período el número de artroplastias totales de cadera relacionadas con fractura ha aumentado ligeramente, a pesar de que los trabajos publicados en favor de esta última técnica, apenas han tenido un gran impacto en la elección que los cirujanos suecos hacen del implante. Este registro no trata de los distintos tipos de profilaxis antibiótica y, por tanto, de ésta en las hemiartroplastias. Desde el 1 de enero de 2006 hasta 30 de septiembre 2011, se estudiaron 7.331 artroplastias totales de cadera en el registro francés publicado también en 2011(35), de las cuales 342 (4,7%) fueron implantadas por fractura de cadera. Este registro, sin embargo, no especifica cuantas fueron hemioartroplastias y cuantas artroplastias totales. En 2012, se amplió la base de datos del registro neozelandés(31), para incluir las artroplastias totales de cadera para el tratamiento de fracturas del cuello femoral. Sin embargo este registro tampoco estratifica por tipos de artroplastias, a pesar de que sí estudia el grupo de fracturas como diagnóstico independiente. En los resultados del período enero 1999 - diciembre de 2012, incluyeron 3.067 fracturas de cadera. Durante el período 2010-2011, el registro canadiense, publicado en 2013(36), presenta 42.713 hospitalizaciones para artroplastias de cadera. Destacando un incremento en cinco años del 10,6%. El número de ingresos por fractura de cadera fue del 6,3%. La artroplastia total de cadera fue implantada a 31.666 (74,1%), y la hemiartroplastia a 10.230 (24%) pacientes. Empero, tampoco tratan de los diversos protocolos de profilaxis antibiótica. Por tanto además de que el número de 567 pacientes se mostró significativo para nuestra serie, comparándolo con los registros internacionales fue una muestra importante. Nuestro trabajo ha estudiado el protocolo de profilaxis antibiótica, frente a los registros sueco, noruego, francés, británico, escocés, neozelandés y canadiense que o bien no estratifican por técnica artroplástica, o no tratan de distintos protocolos de profilaxis antibiótica. 5.4.1. Género En nuestra serie predominó el género femenino (73,5%) frente al masculino (26,5%). Si analizamos la distribución por géneros entre grupos, no existen diferencias estadísticamente significativas (p= 0,153), ya que en todos los grupos predomina el género femenino, por tanto no existió sesgo en relación al grupo de profilaxis. En el registro nacional de artroplastias sueco de 2011(34), la distribución por géneros ha cambiado, aumentando la proporción de hombres del 27 al 32%. Encuentran relación entre riesgo de reintervención y género masculino. Las mujeres presentan en general, mejores resultados que los hombres respecto a la necesidad de ser reintervenidas. 80 Profilaxis Antibiótica en Hemiartroplastia de Cadera tras Fractura de Cuello Femoral del Anciano DISCUSIÓN En el registro francés de artroplastias 2011(35), el 56% de los pacientes eran mujeres, y las revisiones protésicas fueron mayoritariamente realizadas en mujeres (62%). El género masculino predomina en la cirugía de revisión por infección profunda o aflojamiento. En el registro canadiense publicado en 2013(36), las mujeres presentaron mayores tasas de reemplazo de cadera estandarizadas por edad que los hombres (98,9 años vs 85,9 años respectivamente). Del mismo modo encontraron que las tasas de reemplazo de cadera parciales, fueron mayoritariamente realizadas en el género femenino, sobre todo a partir de los 75 años. Por ello ha sido importante en nuestro trabajo el que la variable independiente género no fuera significativa, dado que se podrían haber alterado los resultados. 5.4.2. Edad La edad media de los pacientes en nuestra serie fue de 83,28 años (σ: 6,24), sin existir diferencias estadísticamente significativas entre grupos (p= 0,991). En el registro francés de 2011(35), la edad media de los pacientes sometidos a cirugía de sustitución articular de la cadera fue de 70 años (σ:12,4), la edad media en mujeres fue de 71,6 años y en los hombres de 67,9 años. El promedio de edad de los pacientes que fueron sometidos a revisión protésica fue de 71,5 años, siendo en las mujeres de 72,3 años frente a los hombres de 70,2 años. Encontraron relación entre fracturas intra-operatorias o periprotésicas y avanzada edad. Como hemos comentado anteriormente, este registro no estratifica por técnica artroplástica y, por tanto, tampoco de profilaxis en relación con la técnica. En cambio, en el registro sueco(34), encuentran un aumento del riesgo de sufrir revisión protésica en los seis meses siguientes a la cirugía, sobre todo en pacientes jóvenes. La edad avanzada es una variable protectora frente a cirugía de revisión. Las causas de esta aparente protección pueden ser muchas: la reducción de la actividad reduce el riesgo de desgaste y de luxación. Seguramente al tener menos años de vida futura, en el anciano no se da lugar a que el aflojamiento aparezca. Por otro lado esta "reducción del riesgo" que vemos puede deberse a que un anciano es más proclive a verse afectado por las complicaciones, desaconsejándose la reintervención. Este registro tampoco da más datos sobre el objetivo de nuestro trabajo. En el registro neozelandés(31), la edad promedio de una artroplastia de cadera de revisión fue de 69.89 años, con un rango de 17.52-97.72 años. Sin embargo no se puede estratificar por edad en el caso de las hemiartroplastias. Nosotros, diseñamos un estudio transversal en el que se determinó la edad del paciente en el momento de desarrollo de una infección nosocomial en los pacientes que se sometieron a cirugía para tratar una fractura de cadera. Encontramos que la edad es un factor determinante en la aparición de infección nosocomial después del tratamiento quirúrgico de fractura de cadera, a mayor edad, mayor riesgo de presentar infección nosocomial, aunque, la asociación entre estas dos variables depende del tipo de tratamiento realizado (los pacientes tratados con osteosíntesis mostraron una incidencia de infección del 4,05%, Profilaxis Antibiótica en Hemiartroplastia de Cadera tras Fractura de Cuello Femoral del Anciano 81 la hemiartroplastia presentó un 1,20%, y la artroplastia total de cadera 0,65%). No se encontró asociación con otras variables(37) . 5.4.3. Comorbilidad: ICH y ASA En nuestra serie, el Índice de Comorbilidad de Charlson (ICH) 0 aparece en el 23% de los pacientes, la categoría 1 en el 32,8% y el 44,2% presentaban categoría 2. La muestra que presentamos se compone de pacientes que presentan en su gran mayoría, una alta comorbilidad asociada. Encontramos diferencias estadísticamente significativas en la distribución del ICH entre grupos (p < 0,001). El grupo 1 presenta la mayor proporción de pacientes con ICH 0 (46,4%). El grupo 2 presenta la mayor proporción de pacientes con ICH 2 (66,7%). Para el primer modelo de regresión logística multivariable en el que se evalúa como variable resultado la “Infección”, encontramos que el grupo de pacientes con ICH=1, presentaban menor riesgo de sufrir infección (p=0,048; OR=0,20; IC95%=0,040,99) que el resto de los ICH. Sin embargo dado que no hay diferencias de mortalidad entre grupos, no puede esto achacarse a que en el ICH=2 la infección no se desarrolló debido a una mortalidad precoz. Probablemente el aumento de cuidados en el caso de los pacientes con ICH=1 con respecto a los que tenían ICH=0 fue superior desde el principio y esto evitó complicaciones. Este es un aspecto en el que debemos estudiar la práctica clínica de nuestro hospital. Por otra parte parece lógico que las infecciones en los pacientes con ICH=1 fueran menores a los casos de pacientes con ICH=2. Esto explica, en cierto modo, el que se obtenga el mismo resultado, cuando no se tiene en cuenta el grupo de protocolo antibiótico (p=0,038; OR=0,19; IC95%=0,04-0,91). (Tabla 16). Por tanto, podemos interpretar que la variable ICH influye de forma independiente en el riesgo de desarrollar una infección. En el análisis bivariado se observa que existe una relación lineal significativa entre el protocolo antibiótico y la incidencia de infección. Es decir, al aumentar los días de profilaxis antibiótica disminuye la incidencia de infección (p=0,038). Probablemente el que en la regresión logística múltiple la variable protocolo antibiótico no se mostrara como riesgo de infección se debe al pequeño número de eventos adversos “Infección” (n=31) (Gráfica 18). Esto suscita la iniciativa de crear bases de datos donde se incluyan análisis estratificados por diagnósticos (fractura de cuello femoral), tipo de técnica (hemiartroplastias) y, sobre todo, la inclusión de un número significativo de infecciones y distintos tipos de protocolos de profilaxis antibiótica. Sin embargo, hasta la bibliografía revisada por nosotros, donde se incluyen las bases de datos referidas, este análisis no se ha hecho. En el registro sueco(34) , en los pacientes que han sufrido fractura de cadera y se han tratado con hemiartroplastia se detectó un aumento en la proporción de pacientes con demencia y enfermedad grave (ASA III o superior), por lo que se concluye en que se trata de un grupo más vulnerable que precisa mayores cuidados. Tras el análisis de 13.815 pacientes, ni el grado de demencia ni la categoría ASA influyeron en el riesgo de reintervención, pero los individuos con demencia tuvieron mayor mortalidad después de la fractura. Según esto tampoco la categoría ASA, si bien se correlacionó con la mortalidad, no lo hizo con la morbilidad. 82 Profilaxis Antibiótica en Hemiartroplastia de Cadera tras Fractura de Cuello Femoral del Anciano DISCUSIÓN En un estudio anterior, en 2010, nosotros tampoco encontramos, en estos pacientes, relación entre la demencia y la infección nosocomial. Se estudiaron 912 pacientes que se sometieron a cirugía para una fractura de cadera (223 pacientes con demencia y 689 sin demencia). Sólo la edad aumenta el riesgo de infecciones nosocomiales tras fractura de cadera intervenida(38) . El 23% de los pacientes sometidos a artroplastia en Nueva Zelanda(31) presentaban grupo ASA III/IV. Y un tercio de los pacientes a los que se les realiza revisión protésica en dos tiempos, fueron clasificados como ASA grado III en el registro de Reino Unido(32). Sin embargo no puede obtenerse ninguna conclusión con respecto a las hemiartroplastias. La distribución de pacientes por ASA de nuestra serie fue similar a la encontrada en los registros nacionales referidos. Nosotros no hemos encontrado relación entre ASA y comorbilidad. 5.4.4. Estancia hospitalaria La estancia preoperatoria media de nuestra serie fue de 2,53 días (σ:2,63). No encontramos diferencias estadísticamente significativas entre grupos (p= 0,696). La estancia postoperatoria media fue de 5,96 días (σ: 6,18). Tampoco aquí encontramos diferencias estadísticamente significativas entre grupos (p= 0,685). Al no existir tales diferencias, el prolongar el antibiótico postoperatorio no implica aumentar recursos sanitarios por días de estancia hospitalaria. Donde sí encontramos diferencias estadísticamente significativas es en los pacientes que presentan infección. La presencia de infección provoca un aumento en la estancia hospitalaria. La estancia postoperatoria media en aquellos pacientes que no presentan la infección fue de 5,5 días (σ: 4,0), y en los que sí la presentaron fue de 13,8 días (σ: 19,1). La estancia total en pacientes sin infección fue de 8 días (σ: 4,9), y en los que presentaron esta complicación fue de 16,8 días (σ: 18,8), duplicándose, por tanto, la estancia hospitalaria. No encontramos diferencias significativas entre las estancias preoperatorias de ningún grupo de pacientes, con independencia del protocolo antibiótico realizado o de que hubieran desarrollado o no infección. Obviamente, sí que hubieron diferencias entre la estancia postoperatoria y total de aquellos pacientes que no sufrieron infección frente a los que sí la sufrieron (p=0,022; p= 0,015) (Gráfica 10, 12 y 13). En el registro canadiense, la estancia hospitalaria media fue de 5 días para todas las artroplastias, sin que se diferencie según el tipo de técnica (36). Sin embargo, para las hemiartroplastias las estancias medias fueron más largas, con medianas de 9 días en hombres y 8 en mujeres. En nuestro trabajo sí hubo diferencias significativas entre las hemiartroplastias no infectadas y las que sufrieron dicha complicación dado que fue de 8 y 16,8 días respectivamente. Al diferenciar entre los grupos que recibieron distintas duraciones de administración de antibióticos, la estancia postoperatoria fue de 5,5 días (σ: 6,2;) para el grupo 1 (profilaxis solamente preoperatoria), 5,9 (σ:6,9) para el grupo 2 (24 horas de antibióticos), 6,4 (σ:7,9) para el grupo 3 (48 horas de antibióticos) y 5,9 para el grupo 4 (σ:3,9) (72 horas de antibióticos), seguramente debido a que, aunque se ha visto en el Profilaxis Antibiótica en Hemiartroplastia de Cadera tras Fractura de Cuello Femoral del Anciano 83 análisis bivariado que existe una relación lineal significativa entre el protocolo antibiótico y la incidencia de infección, en el sentido de que al aumentar los días de profilaxis antibiótica disminuye la incidencia de infección (p=0,038), en muchos pacientes la infección no apareció durante el ingreso, sino que se fueron de alta y reingresaron debido a dicha complicación. Seis casos de 31 (19,4%) presentaron la infección durante el ingreso, mientras que en 25 casos (81,6%) la infección apareció tras el alta, motivando el reingreso hospitalario. Este hecho es consecuente con lo dicho anteriormente dado que de haberse desarrollado la infección durante el ingreso en la mayoría de los casos, la estancia hubiera sido decreciente en relación con el aumento de días de antibióticos. Es decir si bien existió una relación lineal significativa entre prolongación de antibióticos y disminución de infección, esto no ocurrió entre dicha prolongación y estancia, aunque el grupo 3 (48 horas de antibióticos) mostró una estancia algo mayor, no significativa, que el grupo 2 (24 horas de antibióticos). 5.4.5. Equipo quirúrgico Los cirujanos que realizaron la intervención quirúrgica en nuestro hospital se clasificaron en tres subgrupos: Médico Interno Residente (MIR), Facultativo no perteneciente a la Unidad de cirugía de cadera (FNE) y Facultativo perteneciente a la Unidad de cirugía de cadera (FE). El 43% de las cirugías se realizaron por MIR, el 44,3% por FNE y el 12,7% por FE. Al realizar el análisis bivariado Tipo Cirujano/Protocolo antibiótico encontramos diferencias estadísticamente significativas (p < 0,001), siendo más frecuentes las cirugías realizadas por MIR en el Grupo 1 y 2 (44,1% y 63,7% respectivamente), y por FNE en el Grupo 3 y 4 (44,7% y 54,5% respectivamente). Los FE relizaron intervenciones en todos los grupos, pero en menor proporción. Al realizar el análisis bivariado tipo cirujano/infección, no existe relación significativa entre tipo de cirujano y presencia de infección (p=0,869). Las infecciones en el grupo MIR fueron el 5,6%; en el grupo FNE el 4,5%, y en el grupo FE de 3 casos (5,2%). Esta distribución es debido, a que los casos más complejos fueron realizados por cirujanos pertenecientes a Unidad de cirugía de cadera. En 2014 (39), publicamos los resultados de un estudio que tenía como objetivo comparar los resultados de las fracturas de cadera tratados por cirujanos ortopédicos, realizados por especialistas vs. cirujanos no especializados. La tasa de infección del sitio quirúrgico obtenida se toma como variable principal. Es una cohorte prospectiva controlada de 814 pacientes con fracturas de cadera, operados por un grupo de cirujanos ortopédicos de nuestro hospital. Los pacientes fueron clasificados de acuerdo a si los cirujanos pertenecían a la unidad de cirugía de cadera (grupo A = 212 casos) o no (grupo B = 602 casos). La regresión logística multivariante mostró que no había relación entre el género, infección del sitio quirúrgico, índice de Charlson, estancia preoperatoria, técnicas quirúrgicas con el grupo de tratamiento. Sólo la edad fue un factor determinante (p = 0,03; IC del 95% OR = 1,07, p = 0,005). El registro de artroplastias sueco(34), relacionan el éxito de la cirugía con cirujanos expertos y una buena tutorización de médicos más inexpertos, para disminuir el riesgo de luxaciones, 84 Profilaxis Antibiótica en Hemiartroplastia de Cadera tras Fractura de Cuello Femoral del Anciano DISCUSIÓN aunque son menos exigentes en el caso de hemiartroplastias realizadas de forma aguda, por cirujanos de guardia, donde el nivel de exigencia no es tan alto. 5.4.6. Tiempo Quirúrgico El tiempo quirúrgico medio fue de 77,58 minutos (σ: 18,43), no encontrándose diferencias estadísticamente significativas entre grupos (p=0,679). El registro neozelandés(31), describe el tiempo medio intervención quirúrgica en artroplastia de cadera de 80 minutos, por tanto cabe pensar que nuestra serie se ajustó a tiempos estándares. 5.4.7. Mortalidad La incidencia de mortalidad en nuestra serie fue de 7,6 % . En el grupo 1 es del 3,5% de los casos (IC95%: 1,0-8,8); en el grupo 2 del 10,5% de los casos (IC95%: 4,1-16,8); en el grupo 3 del 7,9 % (IC95%: 3,3-12,5) y en el grupo 4 del 8,1 % de los casos (IC95%: 4,1-12,2). No encontramos diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad entre grupos (p= 0,315). Aunque es llamativo, que en el Grupo 2 (profilaxis antibiótica 24 horas) es donde se alcanza la mayor incidencia de mortalidad, llegando al 10,5% (IC 95%: 4,1-16,8). Probablemente se deba a que este grupo presenta el mayor número de pacientes con ICH 2 (66,7%), y con riesgo ASA III-IV. (68,6%). (Tabla 11 y Gráfica 23). El 35,2% de los pacientes de nuestra serie presentaban un riesgo ASA I/II y el 64,8% III/IV. No encontramos diferencias estadísticamente significativas entre grupos (p= 0,748), en relación con esta variable. Para los modelos de regresión logística multivariable, donde se estudió la “Mortalidad”, se identificó el riesgo ASA como predictor de mayor mortalidad, dado que los pacientes con ASA III-IV presentaron 4,04 veces mayor riesgo de fallecer que los pacientes con ASA I-II (p=0,004; OR4,04;IC95%=1,55-10-53) (Tabla 18). En el análisis de Kaplan-Meier para evaluar el tiempo de seguimiento tras el cual aparecía la mortalidad, valorando las diferencias entre medias de superviviencia en los 4 grupos de tratamiento, obtenemos una supervivencia media global en nuestra serie de 11,36 meses (IC 95%: 11,16-11,57), sin existir diferencias estadísticamente significativas entre grupos de tratamiento (p= 0,284). Es decir el tipo de profilaxis antibiótica no interviene en la mortalidad (Gráfica 24). El 76,7% de los casos de éxitus, aparecieron antes de los seis meses, y el 32,6% no sobreviven al mes de la fractura. Sólo el 11,6% de los casos sobreviven al año (Gráfica 23). En nuestros pacientes no se encontró relación entre presencia de infección y aumento de mortalidad (p=0,722) probablemente debido a que la alta mortalidad precoz de 32,6 % al mes de la fractura hace que no sea significativa la mortalidad relacionada con la infección. Del mismo modo, siendo en la mayoría de los casos la aparición de infección tras el alta hospitalaria (81,6%), muchos pacientes fallecieron de infección en los primeros 6 meses Profilaxis Antibiótica en Hemiartroplastia de Cadera tras Fractura de Cuello Femoral del Anciano 85 postfractura lo que puede hacer del tiempo de aparición de la infección una variables confundente que no relacione infección con la propia mortalidad. Fallecieron un total de 43 pacientes durante el año de seguimiento. En el 25,6% de los casos la causa del fallecimiento fue sepsis, siendo en la mayor parte de ellos de origen urológico. En el 18,6 % de los casos el origen de la éxitus fue por un proceso infeccioso neumónico. El 4,7% fallece por causa de origen cardíaco. En uno de ellos aconteció un Infarto Agudo de Miocardio (IAM), con desenlace fatal, y en el otro caso por insuficiencia cardíaca congestiva (ICC). En el 2,3% la causa del éxitus fue traumatismo torácico. El 2,3% fallece por peritonitis o por fallo multiorgánico. En el 44,2% de los casos la causa del éxitus estuvo ocasionada por pluripatología. 5.4.8. Luxación La luxación de la prótesis de cadera en ancianos con fractura de cuello femoral, constituye una seria complicación, que aparece entre el 1-7% de los casos, y conlleva un aumento sustancial de la morbilidad y mortalidad(40,41,42). La incidencia de luxación en nuestra serie fue de 1,8%. No encontramos diferencias significativas en el número de luxaciones entre grupos de tratamiento (p=0,700) (Tabla 10 y Gráfica 19). Para la variable resultado Luxación, ninguno de los modelos matemáticos construidos encontró correlación con ninguna de las variables estudiadas (Tabla 17). La artroplastia total de cadera proporciona a los pacientes menor dolor y mejor función que la hemiartroplastia, según estudios publicados en la bibliografía, pero presentan un mayor número de luxaciones(43). En cambio, en el registro sueco(34), existe la misma proporción de reintervenciones por luxación en artroplastia total y hemiartroplastia (1,5% vs 1,6% respectivamente); sin embargo ha aumentado la proporción de hemiartroplastias en fractura aguda desde el 91% en 2005 al 95% en 2011, probablemente por un problema de costes. El abordaje quirúrgico y la elección entre la cabeza bipolar o unipolar no influye en el riesgo general de sufrir complicaciones, sólo aumenta el riesgo de luxación en 1,4 veces el uso de cabeza bipolar, según el registro sueco de 2011. En el registro francés de 2011 (35), aparece esta complicación como la segunda causa de reintervención en cirugía de cadera (13,3%), cifra similar a la recogida anteriormente en 2009. Datos parecidos se reportan en Nueva Zelanda(31), con 896 casos. En el registro escocés de 2009(44), se refleja un dato interesante. Tras publicarse una orden gubernamental en 2004, donde se les pedía a los consultores y Juntas del National Health Service (NHS) revisar sus tasas de complicaciones se observó que la tasa de luxaciones de cadera disminuyó. También disminuyeron el número de otras complicaciones (como la trombosis venosa profunda/embolismo pulmonar: TVP/EP), pero en menor medida. En nuestra serie de pacientes con luxaciones protésicas, el 40% de los casos presentaron un único episodio de luxación y en el 60% de los casos se luxaron, al menos, en 2 ocasiones (Gráfica 20). 86 Profilaxis Antibiótica en Hemiartroplastia de Cadera tras Fractura de Cuello Femoral del Anciano DISCUSIÓN En el 20% de los pacientes con luxación, el tratamiento realizado fue reducción cerrada bajo anestesia, siendo el tratamiento definitivo en estos casos. En un caso, dejamos la prótesis luxada, presentando inestabilidad protésica tras realizar la reducción cerrada bajo anestesia. En este paciente evaluamos la posibilidad de revisión protésica, pero el riesgo quirúrgico fue muy alto, por lo que decidimos mantener tratamiento conservador. En el 40% de los casos, tras sufrir un segundo episodio de luxación protésica, y tras realizar un balance riesgo/beneficio, el tratamiento realizado fue la revisión protésica. En un caso realizamos revisión del vástago femoral tras aflojamiento séptico del mismo; y en el resto realizamos la conversión a artroplastia total de cadera. En todos los casos de revisión protésica utilizamos componentes cementados con antibiótico. En un caso, el motivo de la luxación fue una caída casual, presentando fractura periprotésica Vancouver C, que nos obligó a realizar reducción abierta y osteosíntesis de la fractura con placa y cerclajes. En el 20% de los casos realizamos artroplastia de resección. En los casos tratados con artroplastia de resección, el motivo fue la presencia de infección protésica asociada, al no poder resolverla tras realizar tratamiento quirúrgico y antibioterapia adecuada. A pesar de lo encontrado en la bibliografía general, dado que el registro sueco (34) no encuentra mayor incidencia de luxación en los casos de artroplastias totales, este grupo de cirujanos revisan el 70% de sus hemiartroplastias luxadas a artroplastia total. Sólo un tercio de los pacientes se someten al reemplazo para una nueva hemiartroplastia, fundamentalmente debido a infección en el 59% de los casos, fractura periprotésica en el 24% de los casos y luxación en el 16% de los casos. Defienden, que en el caso de luxación, el reemplazo total de cadera ofrece mayor versatilidad y más posibilidades de conseguir la estabilidad, gracias a un posicionamiento óptimo de los componentes. Las complicaciones que presentaron los pacientes de nuestra serie con luxación protésica, están reflejadas en la gráfica 22. El 100% de ellos precisó reingreso hospitalario. El 30% de los pacientes con luxación presentaron infección protésica. La mortalidad en este grupo de pacientes alcanzó el 10%, con una supervivencia global media inferior a 2 meses. En el 30% aparecieron otras complicaciones como fractura periprotésica, ICC y sepsis de origen urológico. Nosotros no encontramos diferencias con respecto a luxación entre los distintos grupos de profilaxis antibiótica, así como, dado que se habían luxado solo 10 casos, el 30% de infección fueron solo 3 casos, lo que impide cualquier análisis estadístico. 5.4.9. Infección La incidencia de infección en nuestra serie fue de del 5,5%, y la distribución por grupos, como se ha comentado anteriormente, fue la siguiente: en el grupo 1 aparece en un 8,8% de los casos (IC 95% 3,2-14,5); en el grupo 2 en el 6,7% de los casos (IC 95% 1,4-11,9); en el grupo 3 en el 4,6 % (IC 95% 0,98-8,3), y en el grupo 4 en el 3,6 % de los casos (IC 95% 0,7-6,4) (Tabla 5 y Gráfica 10). Por tanto al realizar el análisis bivariable para establecer la relación entre aparición de infección y protocolo de profilaxis antibiótica utilizado observamos que existe una relación lineal significativa entre ambas, es decir, al aumentar los días de profilaxis antibiótica disminuye la incidencia de infección (p=0,038) (Gráfica 18). Para el primer modelo de regresión logística multivariable construido en el que se evalúa como variable resultado la Infección, se incluye de forma forzada (ver material y método) la variable grupo protocolo antibiótico, ajustando al límite de significación p<0,1 la variable ICH, siendo en el grupo de pacientes con ICH= 1, los que tenían un menor Profilaxis Antibiótica en Hemiartroplastia de Cadera tras Fractura de Cuello Femoral del Anciano 87 CONCLUSIONES 1. Existe relación lineal inversa estadísticamente significativa entre la duración del protocolo de profilaxis antibiótica utilizado y la aparición de infección. Al aumentar los días de profilaxis antibiótica disminuye la incidencia de infección (p=0,038). 2. La categoría de morbilidad ICH=1, fue la que menor incidencia de infección mostró. (p=0,048; OR=0,20; IC95%=0,04-0,99). 3. El riesgo anestésico ASA, se muestra como predictor de mortalidad. Los pacientes con ASA III-IV presentaron 4,04 veces mayor riesgo de fallecer que los pacientes con ASA I-II (p=0,004; OR4,04; IC95%=1,55-10-53). 4. No se encontró asociación entre luxación protésica y la infección. 5. Es necesaria la creación de una base de datos nacional, que permita una mayor desagregación de las variables. Debe incluirse un análisis en relación con los diagnósticos, tipo de técnica, infección y protocolo antibiótico. Profilaxis Antibiótica en Hemiartroplastia de Cadera tras Fractura de Cuello Femoral del Anciano 95 BIBLIOGRAFÍA 7.1 Bibliogarfía de Introducción 1. Gullberg B, Johnell O, Kanis JA. World-wide projections for hip fracture. Osteoporos Int. 1997;7(5):407-13. 2. Butler M, Forte ML, Kane RL, Swiontkowski MF. AHRQ Future Research Needs Papers. Future Research Needs for the Treatment of Common Hip Fractures: Identification of Future Research from Evidence Report No 184. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2010. 3. Zuckerman JD. 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Proyecto de investigación básica donde se analizan las diferencias en la densidad mineral ósea en dos grupos de pacientes que ingresan en nuestro hospital para tratamiento quirúrgico (Grupo fractura y Grupo coxartrosis). Este proyecto es objeto de tesis doctoral y ha sido dotado de beca de investigación por la Junta de Andalucía. (Proyecto de InvestigaciónPI-0808. Fundación Progreso y Salud de la Junta de Andalucía. 2010-2014). 2. Profilaxis antibiótica en hemiartroplastia de cadera tras fractura de cuello femoral del anciano. Proyecto de investigación clínico, donde se analiza la incidencia de infección en pacientes con fractura de cadera tras aplicarse cuatro protocolos de profilaxis antibiótica de duración diferente. Trabajamos en investigación clínica, participando en diferentes ensayos clínicos multicéntricos e internacionales. 1. Ensayo Clinico Efecto de Teriparatida comparado con Risedronato en la densidad mineral ósea lumbar en hombres y mujeres postmenopausicas con baja masa mineral ósea y reciente fractura pertrocanterea de cadera. MOVE. LILLY S.A., representada por ICON Clinical Research Ltd Código de protocolo del promotor: B3D-EWGHDK. Número EUDRACT CT: 2008-002693-35. 2012. 2. Ensayo Clínico HEALTH. Hip Fracture Evaluation with Alternatives of Total Hip Arthroplasty versus Hemi Arthroplasty (HEALTH): A Multi-Centre Randomized Trial Comparing Total Hips Arthroplasty and Hemi-Arthroplasty on Revision Surgery and Quality of Life in Patients with Displaced Femoral Neck Fractures.”McMaster University. C/O: Kim Madden. Centre for Evidence-Based Orthopaedics. 293 Wellington St. N., Suite 110. Hamilton ON, L8L 8E7, Canada. 2012. 3. Ensayo Clínico AO. A prospective multicenter cohort study to evaluate the benefit of the geriatric fracture center (GFC) concept. AO Documentation and Publishing Foundation (AOCID). 2015. 4. Ensayo Clínico. HIP fracture Accelerated surgical TreaTment And Care tracK (HIP ATTACK) Trial (HIP-ATTACK). .”McMaster University. C/O: Kim Madden. Centre for Evidence-Based Orthopaedics. 293 Wellington St. N., Suite 110. Hamilton ON, L8L 8E7, Canada. 2012. Profilaxis Antibiótica en Hemiartroplastia de Cadera tras Fractura de Cuello Femoral del Anciano 113 Publicaciones internacionales, relacionadas con la fracturas de cadera, el manejo del paciente politraumatizado y en cirugía pélvica: 1. Guerado E, Bertrand ML, Valdes L, Cruz E, Cano JR. Resuscitation of Polytrauma Patients: The Management of Massive Skeletal Bleeding. Open Orthop J. 2015 Jul 31;9:283-95. doi: 10.2174/1874325001509010283. eCollection 2015. PMID: 26312112. 2. Reliability, validity, and responsiveness of the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index for elderly patients with a femoral neck fracture. Burgers PT, Poolman RW, Van Bakel TM, Tuinebreijer WE, Zielinski SM, Bhandari M, Patka P, Van Lieshout EM; HEALTH and FAITH Trial Investigators. J Bone Joint Surg Am. 2015 May 6;97(9):751-7. doi: 10.2106/JBJS.N.00542. PMID: 25948522 3. Hip fracture evaluation with alternatives of total hip arthroplasty versus hemiarthroplasty (HEALTH): protocol for a multicentre randomised trial. Bhandari M, Devereaux PJ, Einhorn TA, Thabane L, Schemitsch EH, Koval KJ, Frihagen F, Poolman RW, Tetsworth K, Guerra-Farfán E, Madden K, Sprague S, Guyatt G; HEALTH Investigators. BMJ Open. 2015 Feb 13;5(2):e006263. doi: 10.1136/bmjopen-2014-006263. PMID: 25681312. 4. Guerado E, Cano J, Cruz E, Bertrand M, Hirschfeld M, Benitez-Parejo Reply to comments by Li et al.: "Do the specialist hip unit surgeons have no significant influence on reducing rates of surgical site infection?". Int Orthop. 2015 Mar;39(3):607-8. doi: 10.1007/s00264-014-2599-0. Epub 2014 Dec 31. PMID: 25548125 5. 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