Impacto de un Programa de Continuidad Asistencial tras el alta de la Unidad de Cuidados Intensivos

Impacto de un Programa de Continuidad Asistencial tras el alta de la Unidad de Cuidados Intensivos Memoria de Tesis presentada por Dª Pilar Martínez López, Especialista en Medicina Intensiva, para aspirar al Grado de Doctor en Medicina y Cirugía. Málaga, 4 de octubre de 2013 Fdo. Pilar Martínez López AUTOR: Pilar Martínez López http://orcid.org/0000-0001-8120-8556 EDITA: Publicaciones y Divulgación Científica. Universidad de Málaga Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercialSinObraDerivada 4.0 Internacional: http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/legalcode Cualquier parte de esta obra se puede reproducir sin autorización pero con el reconocimiento y atribución de los autores. No se puede hacer uso comercial de la obra y no se puede alterar, transformar o hacer obras derivadas. Esta Tesis Doctoral está depositada en el Repositorio Institucional de la Universidad de Málaga (RIUMA): riuma.uma.es | v vi | | vii A lo largo de nuestra carrera profesional, nos relacionamos con personas que, sin pretenderlo, van dejando su impronta, una semilla. Nos despiertan inquietudes nuevas, y nos muestran aspectos de la profesión, que van conformando nuestro quehacer diario. Resulta comprometido enumerar todos y cada uno de los profesionales que me han enseñado a concebir la Medicina como hoy en día, la concibo; a buen seguro, me dejaría en el tintero algunos nombres de quienes contribuyeron a entender mi profesión como algo más que una ocupación o un trabajo. Gracias a estas personas, descubro que, el ejercicio de la Medicina, más allá de suponer una actividad profesional, determina, en cierto modo, la forma de relacionarnos con el mundo, repercute en nuestra percepción sobre el mismo. Toda una gama de matices se abre ante nosotros cuando se vive y se trabaja junto al que padece, al que sufre: el enfermo y su familia. Pero “ser médico”, exige asimismo una responsabilidad, el sello de un compromiso con quienes dejan su intimidad y salud en nuestras manos. Este trabajo de investigación es fruto de este compromiso con el paciente. Así se encargaron de transmitírmelo algunos de mis “mayores”: la cercanía de mi tutor, y residente: Arturo Hidalgo y José Manuel García, nada más aterrizar en el Centro de Salud de la capital onubense; tampoco se me escapa la pasión por el paciente crítico de Manolo Herrera, su apuesta por poner en valor la “polivalencia” del facultativo, y su humanidad con los enfermos que, en ocasiones, atendía fuera de la UCI, concretamente en el área de Urgencias del Hospital Juan Ramón Jiménez, donde yo trabajé. Y, de Huelva a Granada. Aquí, Luis Peñas puso especial acento en el significado de esta profesión; en explicarme que “todo lo que entregamos a los pacientes y familiares, nos viene devuelto multiplicado por cien y en especias de satisfacción, gratitud y aprendizaje”. Luego vino Sevilla. Con José Mª Domínguez comprendí, cuán importante es luchar por la vida de enfermos que, como algunos neurotraumatológicos, puede recuperarse contra todo pronóstico; José Luis García Garmendia, en el Hospital San Juan de Dios en Bormujos puso en marcha una organización basada en la polivalencia de su personal, y concretamente la de los intensivistas que trabajaban más allá de las paredes de la UCI. En el año 2008, recalé en Málaga, en el Hospital Virgen de la Victoria desde el que he tomado impulso para que este estudio viera finalmente la luz de la mano de mi directora de tesis y jefa, María Victoria de la Torre. viii | Con ella, ha sido fácil adentrarme en esta apasionante aventura clínica y explorar así distintos aspectos del paciente crítico post-UCI. No podía ser de otra forma si quien ha guiado esta investigación, se trata de una profesional infatigable, preocupada por el enfermo en todas sus dimensiones, es decir, de su evolución dentro y fuera de la UCI y, por ello, comprometida de lleno con el intensivismo. Quienes conozcan a estas personalidades, coincidirán conmigo en todos sus atributos. Por todos ellos, no es extraño que el tema de este trabajo esté basado en el análisis de la asistencia extensiva al paciente-familia después de la UCI y en la polivalencia del médico intensivista más allá de las fronteras arquitectónicas de la UCI. Sirvan, pues, estas líneas para agradecer a todos los profesionales su contribución para hacer realidad este proyecto, también, cómo no, a los que lo han apoyado y han colaborado directamente desde el centro hospitalario Virgen de la Victoria. Si al inicio del texto me refería a la semilla, origen de este tema de tesis, ahora debo hacer extensivo mi agradecimiento a la verdadera tierra y abono, sin la que no habría germinado fruto alguno, sin la que no habría sido factible esta investigación: mi familia. A ella, muy especialmente, le dedico este trabajo. Índice ABREVIATURAS ............................................................................................................. 3 I. INTRODUCCIÓN ...................................................................................................... 5 I.1. Definición del paciente crítico ................................................................................. 5 I.2. El paciente frágil ...................................................................................................... 6 I.2.1. Características del paciente frágil .................................................................... 6 I.2.2. Fragilidad del paciente post-UCI .................................................................... 8 I.3. Mortalidad post-UCI ............................................................................................... 10 I.3.1. Definición de la mortalidad post-UCI ............................................................ 10 I.3.2. Factores que intervienen en la mortalidad a largo plazo de los pacientes que han sido dados de alta de UCI ................................................................. 12 I.3.3. Factores predoctores de mortalidad post-UCI ................................................. 13 a) Edad y comorbilidad .................................................................................. 13 b) Factores dependientes de la gravedad de la enfermedad crítica .................... 14 c) Factores de dependencia asistencial ............................................................. 15 d) Altas prematuras......................................................................................... 16 e) Decisión de Limitación de Tratamiento de Soporte Vital (LTSV) ............... 17 f) Impresión subjetiva del médico ................................................................... 17 g) Delirio como predictor de mala evolución .................................................. 18 h) Debilidad adquirida en la UCI ................................................................... 18 I.4. Seguridad del paciente ............................................................................................. 19 I.5. Nuevos modelos de atención al paciente crítico en el ámbito hospitalario ................ 21 II. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS .............................................................................. 23 Impacto de un Programa de Continuidad Asistencial tras el alta de la Unidad de Cuidados Intensivos 8 | Tabla III. Clinical Frailty Score 1. Muy bien Paciente robusto, activo y motivado. Hace ejercicio regularmente 2. Bien No tiene sintomatología. Hacen ejercicio ocasionalmente 3. Buen manejo Tienen problemas médicos, pero controlados. No hacen ejercicio pero caminan 4. Vulnerable No necesitan ayuda de otros. Los síntomas a veces le limitan las actividades diarias. Cuando hacen sus actividades las hacen lentamente y se cansan 5. Fragilidad media Se mueven lentamente. Necesitan ayuda para hacer cuentas, transporte, tareas de casa, medicación. Habitualmente salen solos, y son capaces de prepararse la comida 6. Fragilidad moderada Necesitan ayuda para salir. Tienen problemas para subir escaleras y necesitan ayuda para el baño, vestirse… 7. Fragilidad severa Dependencia total de los cuidadores 8. Fragilidad muy severa Completamente dependiente. Al final de la vida. No es probable una recuperación de una enfermedad menor 9. Enfermo terminal Al final de la vida. Cuando la esperanza de vida es <6 meses El paciente frágil por tanto, constituye un grupo de riesgo, que no sólo consume más recursos en atención primaria y en Urgencias, sino que también cuando necesita hospitalización, presenta estancias hospitalarias prolongadas, aumento de la mortalidad hospitalaria y reingresos. La puesta en marcha de protocolos de detección precoz del paciente frágil, desde urgencias, por ejemplo, ofrece la posibilidad de una rápida actuación especializada a nivel de hospitalización y, el despliegue de un apoyo a nivel de atención primaria con una intervención multidisciplinar13,14. Con ello, se evitan nuevos ingresos, visitas a Urgencias y, en definitiva, se mejora la atención de este grupo de pacientes19. I.2.2. Fragilidad del paciente post-UCI Como apuntábamos, la fragilidad comporta, a partir de un umbral determinado, una mayor vulnerabilidad en la persona de avanzada edad. Al margen de esta circunstancia añadida e intrínseca en este tipo de pacientes frágiles, los usuarios sometidos a tratamientos intensivos, al objeto de ganar tiempo y resolver su aflicción aguda presentan una fragilidad acusada a su paso por la UCI, que hace necesario articular una batería de medidas organizativas que contribuyan a la recuperabilidad tanto en el ámbito intra y extrahospitalario. Introducción | 9 La comorbilidad previa del paciente, más la generada por la enfermedad crítica que motiva el ingreso en UCI, como la inmovilización, los fármacos y la derivada del soporte vital, constituyen un grupo de secuelas físicas en los pacientes que reciben tratamiento intensivo [Figura 1]. Pero ¿Cuáles son los factores que inciden en el paciente post-UCI frágil? Todo paciente crítico ingresado en UCI, cuenta con una complejidad añadida, derivada de las secuelas secundarias. Así, se ha demostrado que, los pacientes con debilidad adquirida en UCI, presentan una evolución más tópida a corto y largo plazo20. Sin embargo, no son las secuelas físicas las únicas presentes en el paciente post-UCI. Varios estudios ponen de manifiesto que los supervivientes de una enfermedad crítica, presentan además de serias limitaciones funcionales, un detrimento en la calidad de vida hasta, al menos, un año después del alta de UCI21-24. En un estudio realizado con pacientes que recibieron ventilación mecánica durante >48 horas, se monitorizó el estado funcional a los 3, 6 y 12 meses a través del cuestionario Sickness Impact Profile 68 (SIP68)25. Dicho examen mostró alteraciones en el movimiento y debilidad muscular en el 50% de los supervivientes, trastornos en la audición (>40%), trastornos en la visión (>30%) y dolor (>20%). Figura 1. Factores que inciden en el paciente post-UCI frágil En cuanto a la esfera mental, presentaban problemas de atención (73%), inestabilidad emocional (41%), trastornos del sueño (23%) y, problemas de memoria (23%). Después de tres meses, mantenían pérdida de peso (50%), del gusto (>70%) y del apetito (40%). Asimismo, el estudio revelaba que, a los 3 meses, habían fallecido el 38% y, aún, a los 6 meses, morían un 26%. Hasta el momento, el concepto de fragilidad se aplica al paciente proveniente de su domicilio, pero, qué duda cabe, que un paciente, tras sufrir una enfermedad crítica y ser tratado en la Impacto de un Programa de Continuidad Asistencial tras el alta de la Unidad de Cuidados Intensivos 10 | Unidad de Cuidados Intensivos, pasa a ser un paciente extremadamente vulnerable y, por ello, con mayor fragilidad. Así, la debilidad muscular que impide la movilización, la imposibilidad de comunicarse –por la propia debilidad, bien por la agitación o, por la presencia de traqueostomía–, la pérdida de peso, el déficit nutricional, la exposición a infecciones nosocomiales graves –catéteres, antibioterapia de amplio espectro–, los trastornos del sueño, el cansancio psicológico y depresión; todos estos factores conducen a una mayor dificultad en el proceso de recuperación en la planta de hospitalización. De otro lado, la fragilidad del paciente post-UCI aún no ha sido evaluada o monitorizada en la literatura. Podría asemejarse al del paciente geriátrico, si bien debemos incluir la severidad de la enfermedad, la complejidad de su tratamiento, la comorbilidad, el apoyo social y/o familiar, al objeto de anticipar medidas de apoyo y el establecimiento de una estrategia de cuidados en la planta, sin olvidarnos de explorar cuáles serían las preferencias del paciente, en caso de empeoramiento, a través del documento de las voluntades anticipadas. La intervención en este tipo de pacientes incluye una visión multidimensional26. La prevención de potenciales complicaciones engloba un análisis del perfil nutricional –con aumento del aporte proteico–, el perfil terapéutico, el apoyo familiar del paciente y, el soporte psicológico. Todo ello, coordinado por quienes conocen el cuadro clínico, el núcleo socio-familiar del paciente, la dinámica y organización hospitalaria. En este trabajo, se propone que el médico intensivista sea quien coordine estas intervenciones multidisciplinares en esta primera fase, cuando cambia el escenario de la asistencia al paciente pasando de la UCI a la planta de hospitalización. I.3. MORTALIDAD POST-UCI I.3.1. Definición de la mortalidad post-UCI A mediados de los años ochenta, nace el término de mortalidad oculta en Estados Unidos y Europa, para responder a la pregunta de qué ocurría en unidades asistenciales con elevada rotación de pacientes, en concreto, qué ocurría con aquellos pacientes entre el alta de la Unidad de Cuidados Intensivos y el alta hospitalaria27-29. La mortalidad post-UCI se intentó relacionar con déficits asistenciales en las plantas de hospitalización, o altas precipitadas entre otras. En este contexto, se utilizó también la Tasa Estandarizada de Mortalidad, es decir la relación entre la mortalidad observada y la esperada, según escalas de gravedad de los pacientes ingresados en Cuidados Intensivos, Mortality Probability Model (MPM-0-III)30 y Simplified Acute Phisiology Score (SAPS-2)31. No en vano, se observó que esta tasa sobreestimaba la mortalidad en UCI, por lo que no parecía un término apropiado. Finalmente, Abizanda, uno de los intensivistas con más publicaciones en la materia, prefirió hacer uso del término “mortalidad post-UCI”32 objeto de este epígrafe. Introducción | 11 La mortalidad post-UCI se define como la muerte sobrevenida en el ámbito hospitalario tras el alta de la Unidad de Cuidados Intensivos [Figura 2]. Figura 2. Diagrama de flujo de la UCI Y, ¿cuál es la probabilidad de fallecer tras el paso por la UCI? La probabilidad de fallecer en el hospital tras el alta de UCI, es superior a la de la población general, siendo tres veces superior al resto de los ingresados a lo largo del primer año, pese a los esfuerzos de los especialistas y los recursos administrados durante la permanencia en Cuidados Intensivos33. Pese a que se registran escasas investigaciones que aborden este tema, las existentes avalan esta ratio y sitúan la mortalidad post-UCI o “adicional” entre el 6% y el 20%34, mientras otros la cifra en un 27%35. En este contexto, un estudio multicéntrico llevado a cabo en 89 UCIs, el EURICUS I36, revela un porcentaje del 7,2 de mortalidad post-UCI, o lo que es lo mismo, el fallecimiento de 423 pacientes con alta de UCI, de un total de 5.805 pacientes. Otro estudio multicéntrico realizado en Europa37, fijó este porcentaje en un 8,6% en los 2.958 pacientes que fueron dados de alta en la Unidad de Cuidados Intensivos. En España, García Lizana ha publicado cifras del 11,7%34 y Abizanda del 4,6%39. La disparidad de resultados, nos lleva a reparar en dos cuestiones fundamentales que determinan la mortalidad post-UCI y que se refieren a: Impacto de un Programa de Continuidad Asistencial tras el alta de la Unidad de Cuidados Intensivos 12 | ➤ la heterogeneidad de las UCIs –médicas, quirúrgicas, neuroquirúrgicas, polivalentes, coronarias– entre otras y, ➤ las diferencias funcionales y organizativas del marco hospitalario40. En efecto, observamos que los ámbitos en los que se realizan los estudios adolecen de homogeneidad, todo ello, derivado de distintas dinámicas funcionales y organizativas del propio centro hospitalario que, inciden no sólo en la asistencia intensiva de pacientes de distinta gravedad o con distintas características, sino también en la mortalidad post-UCI. De este modo, podemos enumerar centros hospitalarios, cuyas UCIs tratan pacientes cirróticos avanzados y otros, que derivan este tipo de enfermos a las denominadas “Unidades de Sangrantes” ajenas a las Unidades de Cuidados Intensivos. De igual forma, ocurre para los casos de pacientes respiratorios severos, excluidos de las UCIs, en los hospitales provistos de áreas específicas o Unidades de Respiratorios Críticos. Además, la disparidad funcional y/o organizativa en el marco hospitalario, redunda en la ausencia de protocolos de ingresos, y de alta41. La presión asistencial o demanda externa de camas de UCI, las altas no programadas o en horas nocturnas, son también factores que influyen en la dificultad para comparar resultados de mortalidad tan divergentes. Pero ¿cuál es el factor más influyente en la mortalidad hospitalaria de los pacientes de UCI? La literatura nos muestra que el factor que más determina la mortalidad de este tipo de pacientes es la decisión de limitar el esfuerzo terapéutico42-46. A este respecto, la mortalidad post-UCI, en pacientes en los que no se ha tomado ninguna decisión relativa a la ausencia de resucitación o bien de medidas de soporte vital, nos obliga a formular las siguientes cuestiones: ¿Era el fallecimiento del paciente post-UCI esperable? ¿Se podría haber evitado? La respuesta a estas preguntas, puede contribuir a desarrollar alternativas para este grupo de pacientes evitando fallecimientos no esperados o bien, favoreciendo una muerte digna en el escenario de la planta de hospitalización. I.3.2. Factores que intervienen en la mortalidad a largo plazo de los pacientes que han sido dados de alta de UCI Analizamos ahora los distintos condicionantes de la mortalidad a largo plazo en los pacientes que han sobrevivido a una Unidad de Cuidados Intensivos. A este respecto, ya apuntamos, que el riesgo de morir de un enfermo que ha sobrevivido a la UCI, es superior respecto a la población general y, que persiste durante los 15 años siguientes a ser dado de alta del centro hospitalario. Así, si atendemos al estudio de Williams47, la tasa estandarizada de mortalidad, en el primer año, registraba 2,90, (95% IC 2,73-2,46) y, 15 años más tarde, este riesgo se situaba por encima del resto de la población; la Odd Ratio (OR) era de 2,01, (IC 95% 1,64-2,46). Los factores que se relacionaron con el riesgo de fallecer fueron la Introducción | 13 edad del paciente, las comorbilidades al ingreso en UCI, el tipo de diagnóstico, la severidad de la enfermedad, el número de fallo de órganos y, la duración de la estancia en UCI superior a 5 días. Así, explica Williams, los efectos adversos a largo plazo que pudiera conllevar el deterioro fisiológico asociado a la enfermedad crítica –sistema inflamatorio, inmune y hematológico–. Por otra parte plantea que, la situación funcional al ingreso en UCI, el soporte familiar, o la calidad de la rehabilitación podrían ser determinantes en la evolución favorable a largo plazo. Estos datos reflejan la gran vulnerabilidad del paciente que sobrevive a la UCI, no solo a corto plazo, sino que durante años el riesgo de morir es superior al de la población general. I.3.3. Factores predictores de la mortalidad post-UCI En el caso que nos ocupa, el fallecimiento tras el alta de la UCI, son expresión de la calidad y eficacia del tratamiento intensivo, sin excluir los condicionantes en la asistencia o seguimiento de la evolución en planta y la dinámica funcional y organizativa del centro hospitalario. Recapitulamos y nos detenemos ahora, en los índices predictivos, capaces de determinar la mortalidad que enumeramos en tres grandes grupos y que, más tarde, desglosamos en ocho apartados: ➤ factores previos al ingreso, tales como la edad y las comorbilidades propias de las enfermedades crónicas si es que padece alguna –véase hipertensión arterial, diabetes, enfermedad respiratoria crónica, artrosis, cardiopatía, inmunodepresión, enfermedades sistémicas,…– ➤ otros, no obstante, se suponen parámetros derivados del tipo de patología, gravedad y soporte terapéutico del paciente que ingresa en UCI. ➤ Igualmente, nos referimos a circunstancias determinantes de la mortalidad post-UCI, fruto de decisiones tomadas por el staff o personal de la UCI durante el ingreso en la misma, como las órdenes de no resucitación o de limitación de tratamiento de soporte vital que se expresarían en el informe de alta de UCI, y ➤ otros factores dependientes de la dinámica funcional u organizativa del centro hospitalario. a) Edad y comorbilidad La edad aparece como un factor de riesgo independiente en el amplio campo de investigaciones que estudian la mortalidad. Tanto es así, que en las escalas pronósticas, basadas en las alteraciones fisiológicas –APACHE II48, APACHE III49, SAPS II31, MPM II50–, la edad figura como variable independiente con peso y que puntúa de forma significativa. Algunos estudios demuestran que los pacientes mayores de 65 años dados de alta de UCI, cuentan con una probabilidad de fallecer en el hospital de un 25%. Impacto de un Programa de Continuidad Asistencial tras el alta de la Unidad de Cuidados Intensivos 14 | El estado de salud previo aparece como un claro condicionante de mortalidad en la literatura. Las escalas utilizadas, son básicamente las relativas al Charlson51-54 o al Cumullative Illness Rating Scale (CIRS)55. Relativo al primero, el Índice de Charlson, se ha perfilado como uno de las escalas que más y mejor han relacionado comorbilidad y mortalidad. Engloba 19 situaciones médicas, ponderadas del 1-6 según la magnitud del riesgo relativo (RR) asociado con cada proceso; por ejemplo, un RR < 1,2 se valora como 0, un RR ≥ 1,2 pero < 1,5 se valora como 1, un RR ≥ 1,5 pero < 2,5 se valora como 2, un RR ≥ 2,5 pero < 3,5 se valora como 3 y a dos procesos (tumor sólido metastásico y sida) se les otorga un valor de 6. El índice de Charlson ajustado por edad se basa en los mismos procesos comórbidos valorados pero incluye un factor, la edad por década; de 50 años en adelante, se añade un punto por cada década. Esta puntuación combinada edad-comorbilidad fue validada por Charlson en 199456 (Anexo 1). Un Charlson de 1 a 2 puntos, se asocia a un riesgode morir en el primer año de 1,84, pero si era de 3 o más, el riesgo se incrementa hasta alcanzar un 5,05. b) Factores dependientes de la gravedad de la enfermedad crítica Existen escalas de gravedad que, a partir de parámetros fisiológicos en las primeras horas de ingreso, intentan predecir el riesgo de mortalidad intrahospitalaria. El APACHE II48, el MPM50, o el SAPS31, son un buen ejemplo de ello y, de éstos, el APACHE II, medido en las primeras 24 horas de ingreso en UCI, se erige como el mejor predictor de mortalidad en el marco hospitalario57. El número de fracaso de órganos, la necesidad de ventilación mecánica y traqueostomía del paciente traducen directamente la gravedad de la enfermedad y, con ello, la predicción de la mortalidad post-UCI . En relación al fallo multiorgánico y el número de fallos de órganos, los sistemas SOFA –Sequential Organ Failure Assessment– y número de órganos insuficientes (NOF) asocian esta variable al fallecimiento tras el paso por la UCI58-60. De otra parte, la probabilidad de fallecer en el marco intrahospitalario de los pacientes ventilados, se sitúa por encima de los que no precisaron soporte ventilatorio. La tasa de mortalidad, en estas circunstancias, asciende al 25-35%61. Sin embargo, las cifras experimentan un incremento considerable, si la ventilación mecánica se administra a mayores de 65 años en el marco hospitalario. Esta variable, pues, ha dado con una mortalidad del 57,6% en los pacientes que, además de su edad, han requerido soporte ventilatorio, frente a un 38,5% de personas con más de 65 años, que no han necesitado ventilación mecánica62. La práctica de traqueostomía constituye otro de los condicionantes asociados al incremento de la mortalidad. Entre el 10%-40% de los pacientes que requieren ventilación mecánica prolongada, precisan de una traqueostomía para acortar el tiempo de retirada de la máquina y garantizar, así, la confortabilidad del paciente mientras dependen de ella. En general, este grupo de pacientes revisten mal pronóstico. La necesidad de este procedimiento quirúrgico certifica Introducción | 15 la gravedad de la enfermedad que se traduce en la intensidad de tratamiento de soporte vital: ventilación mecánica prolongada, drogas vasoactivas, infecciones adquiridas en la UCI..., circunstancias, todas éstas, que condicionan que las estancias en UCI y en planta, sean más largas que la del resto de enfermos hospitalizados. Como se desprenden de distintas investigaciones, la mortalidad post-UCI, en estos casos de pacientes traqueostomizados resulta elevada (22% y 23%)63. c) Factores de dependencia asistencial La dependencia asistencial se ha relacionado con los LOS (días de estancia en UCI), y con la razón LOS/critical LOS (número de días consecutivos con elevada necesidad de cuidados)43. Tabla IV. Escala NEMS PARÁMETRO Puntos 1. Monitorización básica. Constantes vitales horarias, registro periódico y cálculo de balance de líquidos 9 2. Medicación intravenosa: en bolo o continuamente, no incluyendo drogas vasoactivas 6 3. Soporte ventilatorio mecánico: cualquier modalidad de ventilación mecánica 12 4. Cuidados ventilatorios suplementarios: respiración espontánea con tubo endotraqueal, oxígeno suplementario con algún método (excepto si se ha aplicado ítem 3) 3 5. Única medicación vasoactiva: un único fármaco vasoactivo 7 6. Múltiple medicación vasoactiva: más de una medicación vasoactiva, independientemente del tipo o dosis 12 7. Técnicas de diálisis: todas 6 8. Intervenciones específicas en UCI: como intubación endotraqueal, colocación de marcapasos, cardioversión, endoscopia, intervención quirúrgica en el curso de 24 horas, lavado gástrico; no se incluyen las intervenciones de rutina como rayos X, ecocardio, ECG, vendajes o colocación de líneas arteriales o venosas 5 9. Intervenciones específicas fuera de la UCI: como una intervención quirúrgica o procedimiento diagnóstico o procedimientos que se refieren a la severidad del pacientey que requieren una mayor demanda de esfuerzos terapéuticos en la UCI 6 TOTAL PUNTOS Impacto de un Programa de Continuidad Asistencial tras el alta de la Unidad de Cuidados Intensivos 16 | Otros parámetros que han contribuido a analizar dicha dependencia, son las escalas de trabajo de Enfermería, concretamente, a través del Nine Equivalents of Nursing Manpower Use Score (NEMS)64 o el Therapeutic Intervention Scoring System (TISS)65. Por lo que se refiere al NEMS, esta escala nace del proyecto EURICUS ante la necesidad de conocer la carga de trabajo objetiva que genera un paciente en la Unidad de Cuidados Críticos, a través de nueve variables y, de esta forma, ajustar la ratio enfermera/paciente [Tabla IV]. Por su parte, el TISS, de similares características a la anterior, evalúa la sobrecarga de trabajo de Enfermería, con múltiples variables que, ulteriormente, se simplificaron con el TISS-2866. Ambas escalas, traducen el nivel de dependencia del paciente de los cuidados de Enfermería. Los puntos acumulativos NEMS durante el ingreso en UCI y, el número de días que ha precisado tratamiento intensivo, encuentran una correlación con el incremento de la mortalidad post-UCI43. En esta línea, dichas variables bien podrían tenerse como indicadores indirectos del “empobrecimiento de reserva fisiológica”, durante la enfermedad crítica, y por tanto, indicadores de mal pronóstico en planta. d) Altas prematuras En no pocas ocasiones, las UCIs se encuentran al 100% de su capacidad, cuando surge la urgencia de ingresar un nuevo paciente. La presión o demanda de camas, viene acompañada de “altas” a los pacientes que se juzgan en mejores condiciones para su traslado a planta. Sin embargo, esta práctica, por lo limitado de los recursos, no está exenta de riesgos. Así, juegan un papel decisivo en la mortalidad, las denominadas altas prematuras, precoces, “inapropiadas” o altas “no seguras”, cuando la estabilidad o la necesidad de altos cuidados de Enfermería, no puedan ser aseguradas en la planta. A este respecto, muchos son los estudios que avalan el impacto negativo de este género de altas38, 40, 63. La mortalidad después del alta de UCI, publicada en el Reino Unido en la década de los noventa, oscilaba entre el 6,1% y el 27%68,69. Los datos alentaron, entonces, diversos trabajos encaminados a explorar este problema. Uno de ellos, fundado en un modelo de regresión logística, establecía un triage para dar el alta de UCI y, por el que se identificaban los pacientes de riesgo que se les trasladaba a la planta de hospitalización de forma inapropiada. Una de las conclusiones especificaba que si estos pacientes transcurrían dos días más en la UCI se podría reducir la mortalidad en un 39%44. Asimismo, la hora de salida del paciente de la UCI a la planta, parece tener impacto en la evolución del paciente, identificando, en algunos estudios, el alta en franjas horarias intempestivas, como un claro factor de riesgo70-73. Por todo lo anterior, las investigaciones se han dirigido al análisis de la estabilidad en el momento del alta que contrarreste los datos de mortalidad ante la presión y la demanda externa de camas de UCI. Introducción | 17 De esta suerte, el número de días que el paciente ha precisado tratamiento en UCI de “baja intensidad”, esto es, el número de días en situación estable, ha sido considerado un efectivo marcador para asegurar la estabilidad en la planta y proceder a su traslado. Por contra, la elevada dependencia de Enfermería días previos al alta o la necesidad de soportes renal, cardiovascular o respiratorio, en el último día en UCI, constituyen marcadores indirectos de la presión asistencial en Cuidados Intensivos y también de la mortalidad tras el alta43. e) Decisión de Limitación de Tratamiento de Soporte Vital (LTSV) Sin embargo, como ya se ha comentado, el hecho de decidir sobre la limitación del esfuerzo terapéutico tras el alta de UCI, es el indicador más determinante en el fatal pronóstico del paciente38-42. La decisión de LTSV se fundamenta en la irreversibilidad de este grupo de pacientes y en lo previsible de su fallecimiento en planta. Son perfiles de usuarios con una enfermedad en un estadio avanzado, excluidos, en consecuencia, del plan terapéutico y sin posibilidad de tratamiento intensivo o reingreso en UCI, pese al previsible empeoramiento. f) Impresión subjetiva del médico Resulta innegable que la intervención en el tratamiento intensivo, hace del facultativo un gran conocedor de las perspectivas clínicas, fisiológicas y de resistencia a la enfermedad del paciente en UCI, pero también de aspectos, más allá de la clínica, indispensables en la evolución del enfermo, como la dimensión psicológica, el comportamiento ante las adversidades y el apoyo social que se desprenden de las visitas e interacción con el usuario y su entorno. La valoración integral del paciente grave, física, psicológica y social, además de la experiencia y conocimiento del especialista sobre la dinámica funcional y organizativa del centro hospitalario, desempeñan un papel decisivo a la hora de predecir la posibilidad de recuperación o no de este enfermo. McCabe74 utilizó la impresión subjetiva del médico en pacientes sépticos, y los clasificó en tres grupos según el riesgo a morir: “muerte esperable”, “riesgo de muerte considerable” y “expectativa de sobrevivir”. Esta clasificación ha servido a otros estudios y con otras patologías como el Distress Respiratorio del Adulto con buenos resultados como predictor de mortalidad75,76 . Otra demostración de la capacidad pronóstica de la valoración subjetiva del médico previa al alta de UCI a la planta de hospitalización, es el denominado Sabadell Score77. El médico responsable, y con base a su experiencia personal, clasificaba el pronóstico en “buen pronóstico” (0 punto), “mal pronóstico a largo plazo” (1 punto), “mal pronóstico a corto plazo” (2 puntos), y “expectativa de morir en el hospital” (3 puntos). Esta estratificación se realizó sobre 1.156 pacientes de distintas UCIs españolas que colaboraron en este proyecto. Se les hizo un seguimiento, con unos resultados bastante ajustados a los que su médico había pronosticado [Tabla V]. Impacto de un Programa de Continuidad Asistencial tras el alta de la Unidad de Cuidados Intensivos 24 | El nuevo concepto de “UCI fuera de la UCI”, o “UCI sin paredes”6,8 o “UCI de puertas abiertas”7,114, se propone beneficiar al paciente de UCI de mediana o larga estancia, a través del programa de seguimiento por parte del intensivista de referencia, que es quien mejor conocimiento posee, entre otros, de aspectos clínicos para continuar monitorizando o para modificar e introducir, pautas de soporte diagnósticos y terapéuticos junto con las de cuidados. Con este proyecto de investigación, pretendemos dar respuesta a las siguientes preguntas: ¿Podría mejorar la supervivencia intrahospitalaria, el Programa de Continuidad Asistencial postUCI, que incluye una colaboración consensuada entre el médico intensivista y el médico de referencia de hospitalización? ¿Se podrían disminuir los reingresos de estos pacientes vulnerables, pero recuperables tras alta de UCI? Esta intervención, ¿podría mejorar el nivel de satisfacción o de calidad asistencial percibida en los pacientes atendidos y el de sus familiares? De otro lado, la vulnerabilidad y la recuperabilidad o supervivencia de los pacientes, determinarían los criterios de inclusión para recibir el Programa de Continuidad asistencial post-alta de UCI, en función de la aplicación de la escala subjetiva de Sabadell77. Hasta el momento, esta escala es la herramienta más utilizada para clasificar a los pacientes del Programa de Continuidad Asistencial post-UCI, habida cuenta de la inexistencia de una escala de paciente frágil post-UCI en la literatura. En este sentido, quedarían excluidos aquellos pacientes que, bajo la visión de su médico intensivista, presentasen un buen pronóstico o grado 0, aquéllos cuyo pronóstico de supervivencia fuera nulo o grado 3, y en los que se indicase la limitación de soporte vital terapéutico por la irreversibilidad de la enfermedad de base. HIPÓTESIS La instauración de un Programa de Continuidad Asistencial post-UCI constituye un programa eficaz en la evolución intrahospitalaria de los pacientes con perfil de “muy frágiles” y recuperables tras el alta de la Unidad de Cuidados Intensivos, en términos de supervivencia. OBJETIVOS Objetivo primario: Evaluar si la mortalidad intrahospitalaria disminuye, en pacientes post-UCI con perfil de “muy frágil” y sin limitación de soporte terapéutico, tras la implementación de un programa de continuidad asistencial post-UCI. Justificación y objetivos | 25 Objetivos secundarios: ➤ Conocer las características del paciente frágil post-UCI vulnerable, ➤ Valorar la influencia del Programa de Continuidad Asistencial en la reducción del número de reingresos en UCI de pacientes frágiles y recuperables tras el alta a planta, ➤ Analizar la influencia del Programa de Continuidad Asistencial durante la estancia hospitalaria, ➤ Conocer las horas de trabajo que supone para la plantilla de médicos de UCI la aplicación del Programa de Continuidad Asistencial, ➤ Analizar los diferentes procedimientos asistenciales aplicados en el Programa de Continuidad Asistencial, ➤ Conocer la calidad asistencial percibida por los pacientes y familiares con respecto a esta intervención específica, ➤ Diseñar un procedimiento de informe de alta del paciente de UCI que incluya los distintos niveles de vulnerabilidad, recuperabilidad o supervivencia, así como de Limitación de Tratamiento de Soporte Vital. Impacto de un Programa de Continuidad Asistencial tras el alta de la Unidad de Cuidados Intensivos 26 | | 27 III. Material y métodos III.1. DISEÑO DEL ESTUDIO Se trata de un estudio cuasiexperimental con un grupo control histórico, realizado en pacientes que habían sido dados de alta de la UCI médico-quirúrgica del Hospital Virgen de la Victoria (Málaga). III.2. SELECCIÓN DE PACIENTES La población a estudio son los pacientes que son dados de alta de UCI a planta de hospitalización en el Hospital Universitario Virgen de la Victoria de Málaga. Se realizó la inclusión de los pacientes durante un periodo de 18 meses, comprendido entre junio del 2010 y diciembre del 2011. Criterios de inclusión Pacientes dados de alta de UCI con las características que se detallan a continuación: ✓ Pacientes vulnerables o frágiles dados de alta de UCI. Consideramos que este grupo de pacientes podrían corresponder a aquéllos con mal pronóstico a corto o largo plazo (puntuación 1 ó 2) de la Escala Sabadell77 (Anexo 2). ✓ Sin ninguna restricción de medidas en su asistencia a su salida de UCI, es decir, sin Limitación de Tratamiento de Soporte Vital. ✓ Firma del consentimiento informado, Anexo 3. Impacto de un Programa de Continuidad Asistencial tras el alta de la Unidad de Cuidados Intensivos 28 | Criterios de exclusión ✓ Pacientes con limitación de tratamiento soporte vital según protocolo de nuestra unidad, Anexo 4115. ✓ Pacientes que se trasladan a planta con pronóstico de supervivencia nula (Sabadell score con puntuación 3). ✓ Pacientes con buen pronóstico vital (Sabadell score con puntuación 0) ✓ Aquellos pacientes que rechacen participar en el estudio ✓ Pacientes con menos de 18 años Muestra Según la memoria asistencial interna del Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias del HUVV, el 17% de los pacientes ingresados en la UCI tiene una estancia superior a 7 días, lo que supone un total de 170-180 pacientes al año, figura 3. Este grupo de pacientes podría considerarse para aplicar el Programa de Continuidad Asistencial (PCA), si bien existen otros pacientes con estancias más reducidas, que podrían beneficiarse de esta intervención para resolver los problemas clínicos pendientes al alta, tales como fiebre, analgesia, cirugías complicadas,... En un estudio piloto113 realizado en nuestro servicio durante 2008 mostró una mortalidad post-UCI del 14%. Esta mortalidad postUCI se redujo a un 4% cuando se aplicó el Programa de Continuidad Asistencial. Gráfico 3. Periodos de estancia en UCI-HUVV, año 2010 y 2011 Tamaño de la muestra Para conseguir una potencia del 90% y detectar diferencias en el contraste de la hipótesis nula H0:p1=p2, a través de una prueba χ² bilateral para dos muestras independientes con un nivel de significación del 5%, asumiendo que la proporción en el grupo de intervención es del 4% y, la del grupo control es del 14%, la proporción de casos en el grupo de referencia respecto del total, es del 50%. Será necesario incluir 105 pacientes en cada grupo, lo que suma un total de 210 pacientes. Material y métodos | 29 Grupo Control El grupo control histórico se extrajo de forma aleatoria de una base de datos con 1.600 pacientes ingresados en UCI durante los años 2009 y hasta junio de 2010 y, posteriormente dados de alta a la planta de hospitalización En esta base histórica se reflejaban datos relativos a: ✓ variables epidemiológicas, ✓ al motivo de ingreso en UCI, ✓ a la gravedad del ingreso, APACHE II48 y porcentaje de mortalidad predicha ✓ al tipo de soporte vital que precisaron y, ✓ valoración subjetiva del intensivista que firmaba el alta a la planta de hospitalización, aplicando el Sabadell Score77 En aras de conseguir la homogeneidad de ambos grupos, se siguieron los pasos que se citan a continuación: 1. Selección de los pacientes que habían sobrevivido a la UCI, y por tanto, trasladados a la planta de hospitalización, 2. Exclusión de aquellos pacientes en los que se había decidido limitar el tratamiento de soporte vital al alta de UCI. 3. Agrupación de los pacientes del grupo de intervención (n=108) como, en el control histórico (n=1600), primero por rango de edad (menos de 40 años, de 41 a 60 años y más de 60 años). En cada grupo de edad se estratificaron los pacientes según la patología de base (médico, cirugía programada y cirugía urgente o trauma); posteriormente en cada grupo obtenido se estratificaron los pacientes por APACHE II en las primeras 24 horas de ingreso en UCI (menos de 16, de 16 a 25 y más de 25) y, por último, se agruparon en función al pronóstico (buen pronostico o mal pronóstico al alta de UCI). 4. Por cada paciente del grupo de intervención se seleccionó de forma aleatoria otro paciente de las mismas características de la base de datos del grupo control, estratificada ya por las categorías descritas del rango de edad, patología de base, APACHE II y con valores 1 ó 2 del score pronóstico de Sabadell. Impacto de un Programa de Continuidad Asistencial tras el alta de la Unidad de Cuidados Intensivos 30 | III.3. VARIABLES ESTUDIADAS Se procedió a cumplimentar una hoja de recogida de datos epidemiológicos, clínicos y de evolución con los siguientes ítems. Variables cuantitativas ➤ Edad. ➤ Índice de comorbilidad previo al ingreso en UCI por índice Charlson ajustado con edad, Anexo 156. ➤ APACHE II en las primeras 24h de ingreso, Anexo 548. ➤ Mortalidad intrahospitalaria predicha por APACHE II, Anexo 648. ➤ Días estancia UCI. ➤ Número de problemas clínicos detectados al alta de UCI. ➤ Días hasta reingreso en UCI. ➤ Días de hospitalización tras el alta de UCI. ➤ Tiempo en horas desde que aparecen los signos de alarma hasta el fallecimiento. ➤ Número de visitas en relación al Programa de Intervención en planta. ➤ Número de intervenciones realizadas con el Programa. ➤ Periodo de seguimiento en hospitalización en días. ➤ Tiempo empleado en minutos en la intervención por el médico intensivista. Variables categóricas 1. Año ingreso: 2009, 2010, 2011. 2. Mes de ingreso: (1-12). 3. Grupo: 1 (control), 2 (programa). 4. Género: 1 (varón), (2) mujer. 5. Edad: 1 (<41 años), 2 (41 a 60 años), 3 (>60 años). 6. Procedencia del área asistencial: 1 (planta de hospitalización), 2 (urgencias), 3 (quirófano), 4 (otra). 7. Grupo diagnóstico de la patología principal de ingreso: 1 (médica), 2 (cirugía programada), 3 (cirugía urgente). 8. Diagnóstico principal al ingreso: 1 (síndrome coronario agudo), 2 sepsis, 3 shock cardiogénico, 4 (postoperatorio cirugía digestiva neoplásica), 5 (postoperatorio cirugía digestiva no neoplásica), 6 (pancreatitis aguda), 7 (hemorragia digestiva), 8 (parada cardiaca cardio-respiratoria), 9 (politraumatismo), 10 (neoplasia), 11 (intoxicación Material y métodos | 31 aguda), 12 (arritmias con compromiso hemodinámico), 13 (accidente vasculo cerebral), 14 (otros). 9. Comorbilidades previas, (sí / no): insuficiencia cardiaca, diabetes mellitus, hipertensión arterial, EPOC, cardiopatía isquémica, AVC, inmunodepresión, arteriopatía periférica, tumor no metastásico, hepatopatía crónica. 10. Índice de comorbilidad previo al ingreso en UCI por índice Charlson ajustado con edad (Anexo 2): leve (puntuación 1ó 2), moderada (puntuación 3 ó 4), severa (5 ó más). 11. APACHE II: 1 (<16), 2 (16-25), 3 (>25). 12. Insuficiencia Renal Aguda: sí, no. 13. Terapéutica vasoactiva: sí, no. 14. Ventilación Mecánica No invasiva: sí, no. 15. Ventilación Mecánica: sí, no. 16. Traqueotomía realizada: sí, no. 17. Paciente no decanulado: si, no (se traslada a planta de hospitalización con cánula de traqueotomía). 18. Transfusiones sanguíneas recibidas: sí, no. 19. Nutrición Parenteral Total: sí, no. 20. Infección nosocomial en UCI: sí no. 21. Número de órganos disfuncionantes: 1-10, Anexo 7112. 22. Limitación de Tratamiento de Soporte Vital al alta de UCI: sí, no 23. Grupo pronóstico al alta o Sabadell Score: 0 (buen pronóstico vital), 1 (mal pronóstico a medio plazo o > de un año con posibilidad de reingreso en UCI ilimitado), 2 (mal pronóstico a medio plazo o < de un año con reingreso en UCI discutible), 3 (supervivencia hospitalaria esperable nula y nula posibilidad de reingreso en UCI). 24. Servicio que recepciona al paciente en planta de hospitalización: 1 (cardiología), 2 (neurología), 3 (digestivo), 4 (neumología), 5 (medicina interna), 6 (cirugía), 7 (trauma), 8 (otros). 25. Procedimientos o actividades del Programa de Seguimiento (Anexo 8) 1 (valoración del estado del paciente, 2 (alertar a enfermería antes resultados de constantes vitales: TA, temperatura, diuresis, estado de conciencia,…), 3 (indicar retirada y cambio de vía venosa central o canalizar vía periférica), 4 (solicitar pruebas complementarías: estudio de imagen, analíticas, perfil nutricional, cultivos,…), 5 (Modificar nutrición), 6 (modificar tratamiento: analgesia, ansiolíticos, anticoagulantes, drogas cardiovascu- Impacto de un Programa de Continuidad Asistencial tras el alta de la Unidad de Cuidados Intensivos 32 | lares,…), 7 (coordinación asistencial con otra especialidad), 8 (retirada o desescalar antibioterapia) 26. Apoyo familiar: sí, no 27. Reingreso en UCI ante complicaciones en planta de hospitalización: sí, no 28. Éxitus en planta: sí, no 29. Aparición de signos de alarma en el paciente antes de avisar al médico: 1 (menos de un turno de enfermería, 8 horas), 2 (más de 8 horas), 3 (en la historia clínica se especifica Limitación en el tratamiento). 30. Motivo de éxitus: 1 sobreinfección, 2 súbita o cardiaca 3 insuficiencia respiratoria, 4 empeoramiento neurológico, 5 sedación paliativa 31. Aviso a UCI antes del exitus: sí, no 32. Nivel de Satisfacción ó Calidad percibida por paciente y familiares al finalizar el Programa de Continuidad Asistencial : 1 (buena), 2 (aceptable), 3 (baja) Variables Fechas 1. Fecha ingreso UCI: __ /__/___ 2. Fecha alta planta: __/__/___ 3. Fecha éxitus planta: __/__/___ 4. Fecha alta a domicilio: __/__/___ III.4. PROGRAMA DE CONTINUIDAD ASISTENCIAL Inicialmente se realizó un estudio observacional de cohortes de los pacientes que ingresaron en UCI. Este estudio coincidió con la recogida de datos para el estudio multicéntrico Sabadell Score77, con el que colaboramos. En la recogida de datos para el Sabadell Score entendimos que efectivamente, como ya refiere el grupo de estudio, existen al alta de UCI distintos grados de severidad en su estado clínico y que puede ser catalogada de forma directa y simple por el equipo asistencial. Se observó correlación entre el pronóstico que consideraba el médico al alta de UCI y la evolución del paciente. El Programa de Continuidad Asistencial tiene como objetivos seleccionar aquellos pacientes que dados de alta de UCI y a priori, se consideren que pueden evolucionar de forma tórpida en la planta de hospitalización, y que a través de una dinámica colaboración con médico y enfermería de referencia del paciente en planta, puedan mejorar los resultados de morbi-mortalidad, y el nivel de calidad percibida o satisfacción del usuario, paciente y familia. Material y métodos | 33 Primera Fase: El programa de Continuidad Asistencial desde UCI a planta como cartera de Servicio de UCI ✓ Este programa se ha incorporado como Objetivo de la Unidad de Gestión Clínica de Críticos y Urgencias desde el año 2010, iniciándose el estudio piloto para la evaluación del Programa de Intervención de Continuidad Asistencial. ✓ Elaboración de la Hoja de Recogida de Datos donde se registran las variables de estudio, tanto en la fase de inclusión como en la de intervención y seguimiento. ✓ Aprobación por la Dirección del Centro el Programa de Intervención de Continuidad Asistencial Segunda Fase: Inclusión de los pacientes ✓ Aplicación de los criterios de inclusión tras el alta de UCI ✓ El día anterior a la fecha del alta prevista, se conectará con el responsable del servicio o destino del alta al que explicará los criterios para la inclusión y el ofrecimiento del Programa. ✓ Firma del consentimiento informado de la aplicación del Programa de Inteevención de Continuidad Asistencial del médico intensivista, del referente en planta, paciente y familia. ✓ En ese momento cumplimentará la primera parte de la Hoja de recogida de datos a nivel socio-demográfico como la identificación, edad, número de historia clínica, comorbilidad por índice de Charlson, el tipo de apoyo familiar, la habitación de hospitalización, el servicio y médico de planta responsable. ✓ Se registrará el motivo de ingreso en la UCI y la justificación de aplicación del programa, destacando los problemas de salud que el paciente debe superar para su recuperación integral. Tercera Fase: Recepción de los pacientes por el equipo asistencial de la planta de hospitalización e inicio de la intervención por médico de UCI ✓ El médico receptor aceptará este apoyo externo desde la UCI como forma transitoria de la diferencia asistencial entre UCI y la planta de hospitalización, buscando el refuerzo de los puntos débiles pendientes, tales como la debilidad muscular, cuidados de la cánula de la traqueostomía, vigilancia vía venosa central, política de antibióticos, apoyo emocional al paciente y familia. ✓ Ulteriormente, se presentará a la enfermería de la planta para reforzar los puntos débiles a nivel de cuidados y que son específicos del paciente (movilidad, necesidad de aspirar secreciones, regularización del ritmo sueño-vigilia…), teniendo como referencia documental el alta realizada por enfermería de UCI. Se informará al paciente y a la familia Impacto de un Programa de Continuidad Asistencial tras el alta de la Unidad de Cuidados Intensivos 40 | Figura 6. Motivo de ingreso o patología principal al ingreso en UCI IV.1.2. Características clínicas de los pacientes En lo que respecta a los diagnósticos clínicos de los pacientes estudiados, los datos tampoco manifiestan diferencias considerables entre ambos grupos. Tabla X. Diagnósticos clínicos al ingreso en UCI Diagnósticos al ingreso* Grupo Control n=108 Grupo Experimental n=108 Total n y % S G o S. séptico quirúrgico, n y % 39 (50%) 39 (50%) 78 (36,1%) S G ó S. Séptico Medico, n y % 29 (54,7%) 24 (45,3%) 53 (24,5%) Cirugía oncológica Programado, n y % 15 (53,6%) 13 (46,4%) 28 (13%) Pancreatitis Aguda, n y % 6 (35,3%) 11 (64,7%) 17 (7,9%) Acc. Vasculo Cerebral, n y % 6 (50%) 6 (50%) 12 (5,6%) Shock cardiogénico, n y % 6 (60%) 4 (40%) 10 (4,6%) Politraumatismo Grave, n y % 3 (33,3%) 6 (66,6%) 9 (4,2%) Hemorragia digestiva, n y % 3 (50%) 3 (50%) 6 (2,8%) Otros, n y % 1 (33,3%) 2 (66,6%) 3 (1,4%) *Chi cuadrado: 6,4, p=ns Resultados | 41 El análisis de los pacientes mostró una mayor proporción de sepsis grave o shock séptico tanto en los pacientes quirúrgicos (36,1%, n=78) como en los médicos (24,5%, n=53), seguido de (13%, n=28) cirugia programada oncológica, pancreatitis aguda con el 7,9%, el AVC con 5,6%, el shock cardiogénico (4,6%) y politraumatismo grave con 4,2%, [Tabla X]. Además, el estudio de comorbilidades previo al ingreso en UCI, dio, en ambos grupos, una distribución similar en la mayoría de las patologías, como en la hipertensión arterial 50% vs 46,2%, diabetes mellitus 35,2% vs 27,7%, cáncer no metastásico 23,1% vs 21,2%, cardiopatía isquémica 12,9% vs 11%, arteriopatía periférica 8% vs 8,3%, inmunodepresión 7,4% vs 6,4% y accidente vasculo-cerebral 4,6% vs 3,7%; la enfermedad pulmonar obstructiva crónica mostró mayor incidencia en el grupo de intervención 26% vs 9,2%, Tabla [XI]. Tabla XI. Comorbilidades previas al ingreso en UCI Comorbilidades Grupo Control n=108 Grupo Intervención n=108 Total n, % Hipertensión arterial 50 (46,2%) 54 (50%) 104 (48%) Diabetes Mellitus 30 (27,7%) 38 (35,2%) 68 (31%) Tumor no metastásico 23 (21,2%) 25 (23,1%) 48 (22,2%) EPOC 10 (9,2%) 28 (26%) 38 (17,5%) Cardiopatía isquémica 12 (11%) 14 (12,9%) 26 (12%) Insuficiencia cardiaca 6 (5,5%) 15 (13,8%) 21 (9,7%) Arteriopatía periférica 9 (8,3%) 8 (8%) 17 (7,8%) Inmunodepresión 7 (6,4%) 8 (7,4%) 15 (6,9%) Hepatopatía Crónica 5 (4,6%) 6 (5,5%) 11 (5%) Accidente cerebro-vascular 4 (3,7%) 5 (4,6%) 9 (4,1%) El índice de Charlson ajustado a la edad, consiguió una puntuación moderada en el grupo control, con un valor medio de 3,19 ± 2,168 y un IC 95% de 2,78 y 3,61, mientras que en el experimental, la puntuación fue elevada, con un valor medio de 5,08 ± 3,13 y un IC 95% de 4,49 y 5,68, (T de Student, t= 5.149, p=0.000), Figura 7. Impacto de un Programa de Continuidad Asistencial tras el alta de la Unidad de Cuidados Intensivos 42 | Figura 7. Comparación del Índice Charlson en grupo control y seguimiento IV.1.3. Indicadores de gravedad al ingreso en UCI El análisis del APACHE II, medido a las 24 horas de ingreso en UCI no demostró en ambos grupos, grandes diferencias aplicando la T de Student. Así, la puntuación media obtenida en el APACHE II fue de 17,2 ± 7,9 y un IC 95% de 15,7-18,1 en el grupo control, y en el experimental de 16,9 ± 2,2 puntos y un IC 95% de 15,57-18,33, [Figura 8]. La agrupación de los pacientes por categorías diferenciadas en tres rangos de puntuación APACHE II, menor o igual a 16 puntos, entre 16 y 25 puntos, y más de 25 puntos de APACHE II, tampoco indicó diferencias significativas en los dos grupos señalados. El número de pacientes con puntuación APACHE II menor de 16 puntos, fue similar en ambos grupos (42 vs 41), como el de pacientes entre 16 y 25 puntos de APACHE (39 vs 40), e idéntico número de enfermos que presentaban un valor alto de gravedad con más de 25 puntos (27 vs 27). [Tabla XII] El 61,6% de los pacientes tenían más de 16 puntos, o lo que es lo mismo, un valor de moderado a grave. Resultados | 43 Figura 8. Diagrama de cajas de APACHE II Tabla XII. APACHE II ó Escala de Gravedad en primeras 24 horas del ingreso Grupo Control n=108 Grupo Experimental n=108 Total p* *APACHE II Media y DE 17,23 ± 7,99 16,95 ± 7,23 17,09 ± 7,6 ns **APACHE II <16, n y % 42 (38,9%) 41 (3%) 83 (38,4%) ns **APACHE II 16-25, n y % 39 (36,1%) 40 (37%) 79 (36,6%) ns **APACHE II >25, n y % 27 (25%) 27 (25%) 54 (25%) ns *T Student Impacto de un Programa de Continuidad Asistencial tras el alta de la Unidad de Cuidados Intensivos 44 | IV.2. CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE FRÁGIL DE UCI IV.2.1. Complicaciones y procedimientos asistenciales en UCI La descripción del paciente vulnerable o muy frágil al alta de la UCI estaría definida junto a la edad más elevada, principalmente, por la evolución del paciente durante su estancia en la unidad, condicionada, asimismo, por las comorbilidades previas, patología asociada, complicaciones y grado de soporte orgánico acorde a la disfunción de los mismos, con influencia de una estancia en UCI más prolongada. El perfil del grupo experimental corresponde a un paciente que presenta más complicaciones en UCI como la insuficiencia renal (41% vs 36%), infecciones (38% vs 4,6%, p=0,000) y ventilación mecánica más prolongada con necesidad de cánula de traqueostomía tras el alta a planta [Tabla XIII]. Durante su estancia en UCI Tabla XIV, los enfermos incluidos en el Programa de Continuidad Asistencial, presentaban más necesidad de soporte de drogas vasoactivas, 36,1% de los pacientes en el grupo control, frente al 66,4% del grupo experimental (chi cuadrado de 26,8 y p=0,000). Respecto a la ventilación mecánica, el grupo control cuenta con menos pacientes que precisaron ventilación mecánica con relación al grupo experimental (67 vs 94 pacientes), por lo que las diferencias entre los grupos resultan significativas, (Chi cuadrado 17,7, p=0.000), aunque cabe subrayar que la ventilación mecánica no invasiva se mantiene idéntica, con presencia en los grupos en un 3,7% de los casos. Tabla XIII. Complicaciones y factores asociados a dependencia Patologías asociadas Grupo Control n=108 Grupo Experimental n=108 Total p* Infecciones en UCI n, % 5 (4,6%) 41 (38%) 46 (21,3%) 0,000 Insuficiencia Renal n, % 39 (36,1%) 44 (40,7%) 83 (38,4%) ns C. Traqueotomía planta, n, % 1 (0,9%) 12 (11,1%) 13 (6%) 0,001 *Chi Cuadrado Resultados | 45 Tabla XIV. Procedimientos asistenciales recibidos durante la estancia Procedimientos G. Control n=108 G. Experimental n=108 Total p Drogas Vasoactivas n, % 39 (36,1%) 77 (66,4%) 116 (53,7%) *0,000 Transfusiones n, % 15 (13,9%) 49 (45,4%) 64 (29,6%) *0,000 Nutrición Parenteral n, % 26 (24%) 59 (54,6%) 85 (39,4%) *0,000 Ventilación Mecánica NI, n, % 4 (3,7%) 4 (3,7%) 8 (3,7%) *ns Ventilación Mecánica n, % 67 (62%) 94 (87%) 161 (74,5%) *0,000 Traqueotomía en UCI n, % 2 (1,9%) 23 (21,3%) 25 (11,6%) *0,000 Nº Procedimientos** Media ± DE 2,8 ± 1,4 4,6 ± 1,7 3,7 ± 1,8 **0,000 *Chi Cuadrado; **T Student: 8,08 La necesidad de traqueotomía en UCI resultó ser superior en el grupo experimental (21,3%) frente al grupo control (2%) con diferencias estadísticamente significativas (p<0,000). Así ocurrió también con la necesidad de transfusión (45,4% vs 14%, p=0,000), y de nutricional parenteral (54,6% vs 24%, p=0,000). Un mayor número de factores de mal pronóstico inciden de forma ostensible en el grupo experimental, 3,57 vs 1,83. En cuanto a los datos de pacientes con traqueotomía en planta, es decir, cuando es inviable decanular al paciente previo al alta de UCI (1 vs 12), Chi cuadrado 9,90, p=0,001. Por este motivo, existen más pacientes del grupo experimental con traqueotomía en planta, que en el grupo control. IV.2.2. Días de estancia en UCI y fragilidad del paciente de UCI La media de los días de estancia en UCI previos al traslado a la planta ascendió a 5,60 ± 13,03, con una mediana de 2 días y un rango intercuartílico de 1-4 para el grupo control mientras que el experimental registró una media de 14,57 ± 20,7, con una mediana de 6 días con rango intervuartílico de 2-21. Por ello, el análisis estadístico con el test de Mann-Whitney, mostró diferencias significativas, así como con la T student, con una diferencia de medias de 8,97 con IC del 95% de 4,3 a 13,6, [Tabla XV] [Figura 9]. Impacto de un Programa de Continuidad Asistencial tras el alta de la Unidad de Cuidados Intensivos 46 | Tabla XV. Días de estancia en UCI Días estancia UCI Grupo Control n=108 Grupo Experimental n=108 Total Media ± DE*, días IC 95% 5,6 ± 13 3,12 - 8,09 14,5 ± 20,7 10,63 - 18,52 10 ± 17,8 7,7 - 12,48 Mediana (P25-P75), días 2 (1 - 4) 5,5 (2,2 - 21) 4 (2 - 9,7) Rango medio**, días 86 130,9 *Test Student: T=3,8, p=0,000; **Mann-Whitney: Z=5,3, p=0,000 Figura 9. Dispersión de los días de estancia en UCI El análisis de los días de estancia en UCI agrupados en tres categorías, corta o menos de 4 días, mediana o de 4 a 7 días y larga estancia o más de una semana con relación a los dos grupos de estudio, arrojó un mayor porcentaje de pacientes en el grupo experimental a nivel de estancias superiores a 7 días, 41,7% vs 13,9%, con diferencias destacables, [Tabla XVI]. Resultados | 47 Tabla XVI. Corta, mediana y larga estancia Días estancia UCI Grupo Control n=108 Grupo Experimental n=108 Total Estancia de 1 a 3 días n, % 69 (63,9%) 34 (31,5%) 103 (47,7%) Estancia de 4 a 7 días n, % 24 (22,2%) 29 (26,9%) 53 (24,5%) Estancia de >7 días n, % 15 (13,9%) 45 (41,7%) 60 (27,8%) Total, n, % 108 (100%) 108 (100%) 218 (100%) Chi cuadrado=27,3, p=0,000 IV.2.3. Valoración pronóstica al alta de UCI con Escala de Sabadell En la clasificación pronóstica subjetiva a través de la Escala de Sabadell, se excluyeron aquellos pacientes en los que se esperaba una evolución favorable (puntuación 0) y aquellos pacientes en los que la supervivencia hospitalaria se esperaba nula (puntuación 3). En el grupo control, la clasificación se distribuyó con la inclusión de 77 pacientes con pronóstico malo a largo plazo (71,3%), y 31 pacientes (28,7%) con mal pronóstico a corto plazo. En el grupo experimental, 61 pacientes (56,5%) revistieron mal pronóstico a largo plazo, y 47 (43,5%) se valoraron con mal pronóstico a corto plazo [Tabla XVII]. Tabla XVII. Distribución de pacientes según la Escala de Sabadell *Escala de Sabadell Grupo Control n=108 Grupo Experimental n=108 Total Valor 1, mal pronóstico >1 año; n (%) IC 95% 77 (71,3%) 61 (56,5%) 138 (63,9%) 1,02 - 1,54 Valor 2, mal pronóstico <1 año; n (%) IC 95% 31 (28,7%) 47 (43,5%) 78 (36,1%) 0,45 - 0,95 Total 108 (100%) 108 (100%) 216 (100%) Chi cuadrado: 5,13, p=0,03 Impacto de un Programa de Continuidad Asistencial tras el alta de la Unidad de Cuidados Intensivos 48 | En ambos grupo de estudio, la distribución de los pacientes acorde al valor 1 o mal pronóstico a largo plazo y, valor 2 o mal pronóstico a corto plazo de la escala Sabadell, resultó ser heterogénea y, en consecuencia, se observaron diferencias relevantes. La tabla XVII refleja un mayor porcentajes de pacientes con mal pronóstico a corto plazo en el grupo experimental o con PCA, (43,5% vs 28,7%, p=0,03). Esta diferencia se hace más evidente en los días de estancia en UCI. De esta suerte, apreciamos un mayor porcentaje de estancia superior a una semana en el grupo experimental tanto con el valor 1 (32% vs 6,5%) como con el valor 2 de la escala de Sabadell (53% vs 32%), [Tabla XVIII]. Tabla XVIII. Relación entre estancia en UCI y Escala pronóstica Sabadell Escala de Sabadell* Grupo Control n=108 Grupo Experimental n=108 Total <3 días 4-7 días >7 días <3 días 4-7 días >7 días 1 o mal pronóstico >1 año n (%) 54 70% 18 23,4% 5 6,5% 27 44% 14 23% 20 32% 138 64% 2 o mal pronóstico <1 año n (%) 15 48% 6 19% 10 32% 7 15% 15 32% 25 53% 78 36% Total 69 32% 24 11% 15 7% 34 16% 29 13,4% 45 20,8% 216 100% *Chi cuadrado= 20, p=0,000 IV.3. CONTINUIDAD ASISTENCIAL TRAS ALTA DE UCI IV.3.1. Problemas clínicos pendientes y justificación del Programa de Continuidad Asistencial Los problemas clínicos pendientes cuando los pacientes fueron dados de alta desde la UCI a planta de hospitalización, justificaron el seguimiento de los mismos por el intensivista fuera de la unidad. La tabla XIX muestra la distribución de los mismos de mayor a menor porcentaje de incidencia. En primer lugar, con especial prevalencia, la debilidad muscular adquirida en la UCI con el 55,5%, seguido de problemas nutricionales con un 38% y el control del dolor con el 36%. Resultados | 49 Tabla XIX. Problemas clínicos y justificación del Programa (Grupo del PCA) Problemas clínicos al alta de UCIE Frecuencia absoluta Número total = 108 Porcentaje Debilidad adquirida en la UCI 60 55,50% Problemas Nutricionales 41 38% Control del dolor 39 36,1% Estudios microbiológicos pendientes 23 21,3% Trastornos de conducta (agitación, ansiedad, delirio,...) 13 12,00% Antibioterapia empírica de amplio espectro por sospecha de infección 85 79,00% Traqueostomía durante ingreso en UCI 23 21,20% Cánula de traqueostomía en planta 12 11,10% Catéter de vía central 108 100,00% Merece resaltar por su importancia, los estudios microbiológicos pendientes y los trastornos de conducta. La mayoría de los pacientes del grupo experimental presentaban tres o cuatro problemas clínicos pendientes al alta, con el 30% y 34% respectivamente, [Tabla XX]. Tabla XX. Número problemas clínicos pendientes alta de UCI (grupo seguimiento) Problemas clínicos alta de UCI Frecuencia absoluta Número total = 108 Porcentaje Un problema 2 1,84% Dos problemas 13 12,03% Tres problemas 32 29,62% Cuatro problemas 37 34,30% Cinco problemas 22 20,37% Seis problemas 1 0,92% Siete problemas 1 0,92% Total 108 100% Impacto de un Programa de Continuidad Asistencial tras el alta de la Unidad de Cuidados Intensivos 56 | IV.4.2. Reingresos en UCI La intervención en el grupo experimental derivó en una reducción del número de reingresos en UCI durante el periodo de estudio, respecto al grupo control (4,6% vs 12 %), con diferencias estadísticamente relevantes, Tabla XXVI. Tabla XXVI. Reingresos en UCI tras Programa, comparativa ambos grupos Reingreso en UCI Grupo Control n=108 Grupo Experimental n=108 Total Si n, % 13 (12%) 5 (4,6%) 18 (8,3%) No n, % 95 (88%) 103 (95,4%) 198 (91,7%) Total, n, % 108 (100%) 108 (100%) 218 (100%) Chi cuadrado= 3,87, p= 0,04 La tabla XXVII pone de manifiesto estas diferencias con relación a la Escala de Sabadell. Así observamos que en los pacientes con valor 1 o mal pronóstico a largo plazo (n=61) en el grupo experimental, los reingresos registraron un 3,3% (n=2), mientras en el grupo control ascendió al 11,7% (n=9) del total los pacientes (n=77). Además, en los enfermos con valor 2 o mal pronóstico a corto plazo en el grupo experimental (n=47) los reingresos registraron un 6,4% (n=3) frente al 12,9% (n=4) en el grupo control (n=31). Tabla XXVII. Reingresos en UCI tras Programa y grado pronóstico Grupo Control Grupo Seguimiento Total n, % Reingreso UCI Si n, % No n, % Total n, % Si n, % No n, % Total n, % Escala Sabadell Valor 1* 9 11,7% 68 88,3% 77 55,8% 2 3,3% 59 96,7% 61 44,2% 138 63,8% Escala Sabadell Valor 2** 4 12,9% 27 87,1% 31 39,7% 3 6,4% 44 93,6% 47 60,3% 78 36,1% Total, n, % 13 12% 95 88% 108 100% 5 4,6% 103 95,4% 108 100% 216 100% *Chi cuadrado= 3,28, p= 0,06; **Chi cuadrado= 0,97, p= ns Resultados | 57 IV.4.3. Días de estancia y programa de continuidad asistencial La Tabla XXVIII evidencia la estancia en días de los pacientes post-UCI en planta de hospitalización y la Tabla XXIX, los días de hospital en su conjunto. La mediana en días de los períodos de tiempo señalados, es superior en el grupo del programa con diferencias destacables, esto es, 20 vs 14 y 30 vs 20 días. Tabla XXVIII. Días de planta de hospitalización post-UCI Días de estancia hospital Grupo Control n=108 Grupo Experimental n=108 Total *Mediana (P25-P75), días 14 (7 - 29) 20,5 (10 - 37) 25 (12 - 45) Rango medio*, días 100 116 * U Mann-Whitney 1,88, p= 0,05 Tabla XXIX. Días de hospitalización global en ambos grupos Días estancia hospital tras UCI Grupo Control n=108 Grupo Experimental n=108 Total Mediana (P25-P75)*, días 19,5 (10 - 36) 30 (18 - 66) 18 (9 - 34) Rango medio*, días 93 123 *Mann Whitney U, Z= 3,5, p= 0,000 IV.4.4. Programa Continuidad Asistencial, Escala Sabadell, y mortalidad La aplicación del programa supone un ostensible descenso de la mortalidad en este grupo, tanto en el grupo de mal pronóstico a largo plazo o valor 1 (0% vs 21%), como en el de corto plazo o valor 2 (15% vs 39%), [Tabla XXX]. Tabla XXX. Grupo de estudio, escala pronóstica y mortalidad observada *Escala Sabadell Grupo Control n=108 Grupo Experimental n=108 Exitus Sí Exitus No Total Exitus Sí Exitus No Total 1 o mal pronóstico >1 año, n (%) 16 21% 61 79% 77 71% 0 0% 61 100% 61 56% 2 o mal pronóstico <1 año, n (%) 12 39% 19 61% 31 29% 7 15% 40 85% 47 44% Total 28 26% 80 74% 108 100% 7 6,4% 101 93,5% 108 100% *Chi cuadrado=24,6, p= 0,000 Impacto de un Programa de Continuidad Asistencial tras el alta de la Unidad de Cuidados Intensivos 58 | Tabla XXXI. Grupo de estudio, E. pronóstica y mortalidad esperada APACHE II Escala de Sabadell Grupo Control n=108 Grupo Experimental n=108 Total % mortalidad predicha % mortalidad predicha % mortalidad Mal pronóstico >1 año, n Media ± DE IC 95% 77 23 ± 16,8 19 - 26 61 23 ± 17 18 - 27 138 23 ± 17 20 - 25 *Mal pronóstico <1 año, n Media ± DE IC 95% 31 29,7 ± 19 23 - 36 47 41 ± 24 34 - 48 78 36 ± 23 31 - 41 **Total, n Media ± DE IC 95% 108 25 ± 17 21 - 28 108 30,6 ± 22 26 - 35 216 27,6 ± 20 25 - 30 *T student= 5, p= 0,000; **T student= 2,1, p= 0,02 Tabla XXXII. Mortalidad observada y Grupo Diagnóstico *Patología Base Grupo Control n=108 Grupo Experimental n=108 Exitus Sí Exitus No Total Exitus Sí Exitus No Total Médico n (%) 14 (28%) 40 (74%) 54 (50%) 4 (7%) 52 (93%) 56 (44%) Cirugía programada n (%) 4 (27%) 11 (73%) 15 (14%) 1 (8%) 12 (92%) 13 (12%) Cirugía Urgente n (%) 10 (26%) 29 (74%) 39 (36%) 1 (3%) 38 (97%) 39 (36%) Total 28 (26%) 80 (74%) 108 (100%) 7 (7%) 101 (93%) 108 (100%) *Chi Cuadrado= 0,398, p= ns. La tabla XXXI asimismo expresa la mortalidad esperada por el APACHE II de las primeras 24 horas en ambos grupos (control y de seguimiento), apreciándose de forma significativa un porcentaje de éxitus mas elevado en el grupo del programa y con mal pronóstico a corto plazo (41±24), si bien era menor en el grupo de mal pronóstico a largo plazo ó con valor 1 (23±17). El análisis de la mortalidad por grupo diagnóstico o en función de la patología de base que motivó su ingreso en la unidad, no arroja grandes diferencias. Así, todos los grupos de pacientes se beneficiaron del programa, tanto los pacientes médicos, como los quirúrgicos programados o urgentes, [Tabla XXXII] y [Figura 15]. Resultados | 59 Figura 15. Distribución de pacientes fallecidos y grupos diagnósticos IV.5. PROGRAMA DE CONTINUIDAD ASISTENCIAL Y PACIENTES TRAQUEOSTOMIZADOS En la figura 16 se puede apreciar el diagrama con los pacientes con y sin traqueotomía en función de los grupos estudiados, control y experimental y en función de ser decanulados en UCI o no. Analizamos en las Tablas XXXIII y XXXIV las características clínicas del grupo de pacientes con traqueotomía en UCI, tanto desde el punto de vista de los problemas clínicos presentes durante su estancia en la unidad, con necesidad de soporte específico para las diferentes disfunciones orgánicas, como el impacto o resultado del programa de continuidad asistencial en este grupo de enfermos. En la Tabla XXXIII muestra como la edad, el APACHE II, la mortalidad esperada y el índice de Charlson modificado por la edad no arrojaron diferencias sobresalientes respecto al grupo de pacientes sin traqueotomía. Como apreciamos, la estancia en mediana en UCI (30 vs 2 días) y en planta de hospitalización post-UCI (36 vs 17 días) fue muy superior respecto al resto de enfermos sin traqueotomía. Impacto de un Programa de Continuidad Asistencial tras el alta de la Unidad de Cuidados Intensivos 60 | Figura 16. Diagrama de los pacientes con y sin traqueotomía Tabla XXXIII. Pacientes con traqueotomía: perfil, comorbilidad, escala de gravedad, estancia en UCI y postUCI Pacientes con Traqueostomía (n=25) Pacientes sin Traqueostomía (n=191) p* Edad. Media ± DE **Mediana (P25-P75) 59 ± 13 62 (51-67) 61 ± 14 63 (53-72) ns ns APACHE II. Media ± DE **Mediana (P25-P75) 19 ± 7,4 19 (14-22,5) 17 ± 8 18 (10-23) ns ns Mortalidad esperada Media ± DE **Mediana (P25-P75) 28 ± 18 24 (13-43) 28 ± 20 22 (12-41) ns 0,02 Charlson con edad Media ± DE **Mediana (P25-P75) 4,6 ± 3 5 (2-7) 4 ± 3 2 (4-6) ns ns Estancia en UCI (días) *Media ± DE **Mediana (P25-P75) 37 ± 26 30 (21-43) 7 ± 13 3 (2-6) 0,000 0,000 Estancia postUCI (días) *Media ± DE **Mediana (P25-P75) 60 ± 53 36 (16-89) 27 ± 31 17 (8-29) 0,01 *T studenT; **Mann-Whitney Resultados | 61 La tabla XXXIV refleja el perfil, las complicaciones y resultados clínicos, así como la puntuación de 2, de la escala subjetiva pronóstica de Sabadell tenía un porcentaje del 80% en este grupo de pacientes. El 92% (n=23) de los 25 pacientes con traqueotomía recibieron el Programa de Continuidad Asistencial, un 8% (n=2) reingresaron en UCI y sólo 1 paciente falleció (4%). Este subgrupo de enfermos se benefició en un alto porcentaje del Programa de Continuidad Asistencial consumiendo mayor cantidad de recursos a nivel de número de intervenciones y de tiempo, tabla XXXV. Tabla XXXIV. Pacientes con Traqueotomía: clínica, complicaciones y resultados Traqueostomizados (n=25) No Traqueostomizados (n=191) p* Varón, n (%) 19 (76%) 125 (65%) ns Diagnostico: Médico, n (%) Cirugía programada, n (%) Cirugía urgente, n (%) 19 (76%) 1 (4%) 5 (20%) 80 (42) 46 (24) 65 (34) 0,004 Vent. Mecánica, n (%) 25 (100%) 136 (71%) 0,000 Drogas vasoactivas, n (%) 22 (88%) 94 (49%) 0,000 Transfusión, n (%) 18 (72%) 46 (24%) 0,000 Fallo renal, n (%) 12 (48%) 13 (52%) ns Nutrición parenteral, n (%) 15 (60%) 70 (37%) 0,02 Debilidad muscular, n (%) 19 (83%) 38 (48%) 0,003 Infección en UCI, n (%) 20 (80%) 26 (14%) 0,000 Pronóstico alta UCI: Malo a largo plazo, n (%) Malo a corto plazo, n (%) 5 (20%) 20 (80%) 133 (70%) 58 (30%) 0,000 Grupo . Control, n (%) . Seguimiento, n (%) 2 (8%) 23 (92%) 106 (55,5%) 85 (45,5%) 0,000 Reingresos, n (%) 2 (8%) 16 (8%) ns Mortalidad postUCI, n (%) 1 (4%) 34 (18%) 0,07 *Chi Cuadrado Impacto de un Programa de Continuidad Asistencial tras el alta de la Unidad de Cuidados Intensivos 62 | Tabla XXXV. Pacientes con Traqueotomía y Programa de Continuidad Asistencial Traqueotomía (n=23) No Traqueotomía (n=85) p* Número intervenciones, Media ± DE Mediana (P25-P75) 2,1 ± 1,5 2 (1-3) 1,9 ± 1,2 2 (1-3) ns Número Visitas, Media ± DE Mediana (P25-P75) 2,6 ± 1,2 2 (2-4) 2,2 ± 1,1 2 (1-3) ns Tiempo intervención minutos, Media ± DE Mediana (P25-P75) 59 ± 38 50 (30-80) 42 ± 28 40 (20-60) 0,01 Periodo seguimiento días, Media ± DE Mediana (P25-P75) 10 ± 8 7 (4-15) 7 ± 8 5 (2-9) ns *T student Tabla XXXVI. Traqueotomía, Decanulación en planta y Mortalidad Mortalidad planta No mortalidad planta Total Decanulado UCI 0 (0%) 12 (100%) 12 (100%) Decanulado Planta 1 (7,7%) 12 (92,3%) 13 (100%) Chi cuadrado, ns De los pacientes decanulados en UCI ninguno fallece, tabla XXXVI. IV.6. MORTALIDAD POST-UCI Y LIMITACIÓN TERAPÉUTICA DE SOPORTE VITAL OCULTO En los 35 pacientes que fallecieron en planta analizamos la detección de los signos de alerta por enfermería de hospitalización, el intervalo de aviso al médico de referencia y aviso o nó al médico de UCI. En 32 casos, no se registraba el motivo del fallecimiento; sólo se señalaba como posibles causas, de mayor a menos frecuencia, la cardiológica (12,6%), seguida de insuficiencia respiratoria (12,5%), empeoramiento neurológico (12,5%), sedación paliativa (12,5%) y sobreinfección (9%). Resultados | 63 Ninguno de los pacientes en el informe de alta de UCI se había registrado LTSV, sin embargo, al menos en un 12,5% de ellos, el equipo que lo seguía en la planta de hospitalización decidió medidas más restrictivas en cuanto al tratamiento. En la gráfica de Enfermería, el tiempo medio en horas, desde el inicio de signos de alarma (hipotensión arterial, oliguria, deterioro neurológico, dificultad respiratoria…) hasta que Enfermería avisa al médico de referencia fué de 17 horas con DE 18,3. (Tabla XXXVII). Tabla XXXVII. Tiempo en horas desde signos alerta al aviso Médico Control (n=108) Experimental (n=108) p Nº de fallecidos en planta n (%) 28 (25,9%) 7 (6,4%) 0,005 Tiempo (horas) desde primeros signos de alarma hasta avisar al médico 17,7 ± 17 19 ± 22 ns No sólo se tardó en avisar al médico de referencia por parte de enfermería de hospitalización, puede ocurrir que el médico de guardia no avise a la UCI, y el paciente termine falleciendo, figura 17. La activación de UCI ante el empeoramiento del paciente, se llevó a efecto en 8 casos, de los 35 que fallecieron. Figura 17. Implicación UCI y empeoramiento clínico en Planta Impacto de un Programa de Continuidad Asistencial tras el alta de la Unidad de Cuidados Intensivos 64 | | 65 V. Discusión V.1. PRONÓSTICO DE LOS PACIENTES DADOS DE ALTA DE UCI En este primer aspecto de la discusión, se pretende justificar la necesidad de implantar nuevas estrategias encaminadas a optimizar los resultados de los pacientes que son dados de alta de UCI. Para ello, nos centraremos en el grupo de pacientes que no fue intervenido, es decir, el grupo control, y analizaremos qué características definen a este grupo de pacientes en términos de gravedad al ingreso en UCI según, APACHE II, comorbilidad y mortalidad intrahospitalaria postUCI. Si bien la evolución en planta resulta generalmente favorable para el paciente que ha pasado por la UCI, la probabilidad de morir es superior al resto de enfermos hospitalizados33. Además, esta realidad destaca en un grupo de pacientes concretos, cuyas características clínicas tras el alta de UCI desencadenan mayor índice de mortalidad, estancias hospitalarias más prolongadas y reingresos en Cuidados Intensivos47. Recordemos que el grupo control se constituyó como imagen especular de un grupo de pacientes que el intensivista, al alta de UCI, consideró de alto riesgo, y que por tanto, se beneficiaría del Programa de Continuidad Asistencial. La evolución post-UCI es el fiel reflejo de los pacientes en planta exentos de la intervención del PCA. Las características de este grupo control nos arroja datos que, de acuerdo con los hallazgos de otras investigaciones sobre mortalidad post-UCI, bien podrían justificar esta intervención. Basándonos en los indicadores que, en determinados estudios, resultaron variables independientes de mortalidad post-UCI, este grupo control está definido por la presencia de una serie de características que conllevan más probabilidad de fallecer el paciente en la planta de hospitalización tras el alta de UCI, (Tablas VII, VIII, XII, XIV): ➤ El 55% eran mayores de 60 años38,117. El 13% del grupo control tenían edad superior a 74 años28,44. Impacto de un Programa de Continuidad Asistencial tras el alta de la Unidad de Cuidados Intensivos 72 | LTSV, la intervención del médico intensivista en el grupo experimental con el PCA, muestra una disminución de la mortalidad post-UCI respecto al experimental de 19 puntos (26% vs. 7%). Como ya señalamos, nuestros enfermos responden a una gravedad clínica al ingreso en UCI, valorada por el APACHE II de 16,95 ± 7,23 y, un mal pronóstico de supervivencia a medio o corto plazo por la escala de Sabadell (tablas XII y XVII). A este respecto, observamos que, del análisis de mortalidad post-UCI por grupo de patología, el grupo más beneficiado del PCA, en términos de supervivencia, corresponde al: ➤ de cirugía urgente, con una disminución de fallecimientos del 26% al 3%, cuando el enfermo forma parte del programa de continuidad asistencial. ➤ Seguido del grupo médico 28% vs 7% y; ➤ de los quirúrgicos programados, con una mortalidad 27% vs 8% [Tabla XXXII]. Las cifras del SECI por Abella105, hablan de un 0% de mortalidad en el seguimiento de 35 pacientes tras el alta de UCI. Al igual que ellos, con el presente trabajo, la intervención sobre 108 pacientes hizo disminuir la mortalidad postUCI de forma notable, siendo el grupo de intervención pacientes de alto riesgo. El grupo con cirugía urgente o complicada es el que más se beneficia de la intervención. Ambos trabajos tienen además, en común que el seguimiento fue realizado por el intensivista. Confirmando esta premisa, recogemos los resultados de los autores Tobin y Santamaría135 sobre un programa de seguimiento con equipos multidisciplinares liderados por intensivistas y dirigidos a intervenir pacientes post-UCI con traqueotomía: ✓ El APACHE II arrojó una puntuación de 20,4 puntos. ✓ Con su intervención, consiguieron enviar a domicilio a 21% de los pacientes, ✓ y una mortalidad del 7%. Como podemos apreciar, las cifras de muerte registradas en estos resultados –7%–, se asemejan a las del grupo con el Programa de Continuidad Asistencial. El dato viene a reafirmar de nuevo, que la intervención en el paciente post-UCI, repercute, a priori, en la diminución de la mortalidad, pese a la disparidad de fórmulas de seguimiento entre ambos programas, resaltando en los mismos el papel del intensivista. Si bien en nuestro caso, evaluamos, proponemos y desarrollamos un grado de asistencia sanitaria a demanda de la necesidad del paciente136. Discusión | 73 V.3.2. Reducción de reingresos Nuestra investigación ha detectado, asimismo, una ostensible reducción de reingresos con el Programa de Continuidad Asistencial, cuya eficacia brinda la oportunidad de minimizar la mortalidad, pero también los reingresos en la Unidad Cuidados Intensivos, en el caso de enfermos considerados de riesgo cuando se trasladan a la planta de hospitalización. Campbell118 explica una alta mortalidad post-UCI sin aumento de reingresos, cuando el estado de los pacientes empeora y no es detectado en planta, o cuando se produce por causas distintas a las que motivaron el primer ingreso. A diferencia de éste, la reducción de reingresos, en nuestro caso, vino acompañada de una disminución de la mortalidad post-UCI. Bien es cierto, que además, como comentamos, distintos autores relacionan los reingresos con factores relativos a la presión asistencial, en concreto, con las altas no programadas67,134 y las altas nocturnas71. En nuestro análisis, hemos prescindido de una clasificación exhaustiva del tipo de alta; sin embargo, es fácil suponer que fue el alta prematura de UCI, la que también desencadenó una serie de problemas aún por resolver en la muestra seleccionada –debilidad adquirida en UCI, agitación, resultados de microbiología, delirio…–. Aún así, el volumen de reingresos ha registrado una disminución a más de la mitad en nuestro estudio: con el reingreso de 13 pacientes (12%) del grupo control y, 5 enfermos (4,6%) del grupo experimental. [Tabla XXVI]. Este beneficio se ha mostrado tanto en el grupo de pacientes con mal pronóstico a largo (3,3% vs. 11,7%) como, a corto plazo (6,4% vs.13%) según la escala de Sabadell, Tabla XXVII. No obstante, la mayor diferencia en el número de reingresos se aprecia en el primer grupo o de peor pronóstico a largo plazo, si bien el número de visitas, intervenciones y tiempo global de intervención fue menor de forma significativa respecto al segundo grupo o de mal pronóstico a corto plazo, tabla XXIV. V.3.3. Satisfacción de los pacientes y familiares La enfermedad crítica no sólo la sufre el enfermo. Más allá del afectado, su impacto se hace patente en los familiares, con trastornos en su salud mental, en la calidad de vida y de ahí, que el entorno que cuida al enfermo, haya sido recientemente motivo de preocupación y estudio de distintos autores. A este respecto, se acuña el nuevo término, “el síndrome familiar de post-cuidados intensivos” (Postintensive care syndrome-family)137-140, que cursa con trastornos comunes en los familiares del enfermo crítico, como la ansiedad (49%-61%), trastorno por estrés postraumático (56%-33%), y la depresión (26%-6%). En la prevención de estos trastornos debe implicarse el equipo de UCI, conocedor de los problemas clínicos, perfil psicológico y entorno social del paciente. Impacto de un Programa de Continuidad Asistencial tras el alta de la Unidad de Cuidados Intensivos 74 | En esta línea, de establecer una óptima comunicación y servir de catalizadores de información y de soporte psicológico a los familiares o cuidadores, podría ser la alternativa que ayude a afrontar la nueva situación y prevenga los posibles trastornos señalados. A este respecto y, aunque el apoyo clínico/psicológico o la comunicación entre equipo sanitario y familiares, comiencen en la UCI, cabe suponer que esta labor preventiva puede resultar más efectiva, como señalan algunas guías, si se prosigue en planta a través de un programa de seguimiento post-UCI131,141. De esta forma, hemos medido el grado de satisfacción sobre el Programa de Continuidad Asistencial en los familiares de nuestros pacientes, con resultados “previsibles” y superponibles a los obtenidos en otros estudios realizados por enfermería47,142. Este “plus” a la dinámica habitual del paciente cuando pasa a planta, ha generado una mayor seguridad y confianza en los familiares además de contribuir a una evolución favorable en enfermos recuperables, como los de nuestro estudio. Transmitir a los familiares-cuidadores que el intensivista va a estar presente en la esperada recuperación del enfermo, que las puertas de UCI permaneceran abiertas y, que pueden contar con nuestro equipo si el paciente lo necesita, han servido de refuerzo psicológico para el paciente y su cuidador. En el meta-análisis de Williams33 acerca de los pacientes postUCI, la información que proporciona a los familiares-cuidadores el intensivista sobre las posibles secuelas de la enfermedad y, el describir los síntomas que pueden padecer a medio y largo plazo, resta ansiedad, y por tanto es muy valorada por el propio paciente y sus familiares. El sondeo de los familiares tras el término del programa de seguimiento, ha arrojado resultados muy positivos a nuestra investigación, con un 50% de los encuestados “muy satisfechos” y, el 43% “satisfechos”. Asimismo, el 15% de los familiares no presentaron la encuesta por un alta desde la planta a domicilio “imprevista” o, por ser extranjeros y, en los familiares de 3 pacientes de los 6 fallecidos agradecieron nuestro trabajo, pese a que no le pudimos facilitar la encuesta, tabla XXV. V.3.4. Días de estancia hospitalaria. Cuando comparamos los días de estancia hospitalaria en ambos grupos, el grupo de intervención posee una media mayor de días de estancia hospitalaria que el grupo control, 20 días de mediana con un rango intercuartílico (RIC) de 10 a 36 vs 30 días de mediana con un RIC de 18-66, (Tabla XXIX). De igual forma la estancia en UCI es más elevada 5,5 días de estancia en mediana (2,2-11) vs 2 días (1-4), Tabla XV. Esta diferencia se puede explicar por los siguientes motivos: ✓ En el grupo control de nuestro estudio, la mortalidad es más alta, por tanto se acorta los días de estancia hospitalaria postUCI, 20,5 dias de mediana (10-37) vs. 14 días (7-29), tabla XXVIII. Discusión | 75 ✓ La estancia en UCI del grupo de intervención fue superior, ya que habían recibido también mayor número de procedimientos durante su estancia en UCI, relacionados con la disfunción orgánica (Tablas XIV y XV). ✓ El número de pacientes con traqueotomía es mayor en el grupo incluido en el PCA , que el del grupo control (23 vs 2 pacientes). Esto supone pacientes más frágiles y con estancias hospitalarias más alargadas. En el grupo de intervención la edad, género, APACHE II, área de procedencia y diagnóstico clínico al ingreso en UCI (tablas VI a X) no mostró diferencias respecto al control. Sin embargo, la menor incidencia de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) en el grupo control (9,2%) respecto al de intervención (26%), las diferencias en el porcentaje de ventilación mecánica (62% vs. 87%), en los pacientes con traqueotomía (2% vs. 21%) y en el índice de Charlson puedes asimismo explicar las diferecias en las estancias en UCI y postUCI (tablas XI y XIV, figura 7). Cuando comparamos la estancia en UCI y hospitalaria de los pacientes intervenidos con las ofrecidas por el SECI105 comprobamos que sus cifras son inferiores. El SECI, presenta una estancia media en UCI de 11 días con rango entre 1 a 70 en el grupo de seguimiento post-UCI, frente a la encontrada en nuestro estudio con media de 14,5±20,7 días y mediana de 5,5 con rango intercuartílico de 2,2 a 21 días [Tabla XV]. Al igual que una estancia hospitalaria tras el alta de UCI de 13 días (rango 2 a 34) frente a la de nuestro estudio, en referencia a estancia postUCI, con mediana de 20 días con rango intercuartílico de 10 a 37, (Tabla XXVIII). Quizás la menor tasa de reingresos en el PCA pudiera justificar estas diferencias, manteniendo pacientes en planta que el SECI hubiera ingresado. En los resultados del SECI ofrecidos por Abella105, no se aporta el número de pacientes postUCI incluídos con traqueostomía en UCI. V.4. PACIENTES CON CÁNULA DE TRAQUEOSTOMÍA AL ALTA DE UCI El alta de un paciente desde la UCI a planta de hospitalización con cánula de traqueotomía, sigue siendo un tema controvertido. Sabemos que los pacientes con traqueotomía presentan un cuadro clínico de elevada vulnerabilidad que conlleva una estancia más prolongada en UCI y, en líneas generales, en un mayor índice de fallecimientos postUCI28,128,143. Este alto grado de dependencia a nivel de cuidados continuos por parte de enfermería por limitaciones en la autonomía en relación a la dificultad en la comunicación y, en la movilidad, por la debilidad muscular asociada a los días de ventilación mecánica, hace de este grupo de pacientes con traqueotomía que, sean altamente vulnerables en la planta de hospitalización. Impacto de un Programa de Continuidad Asistencial tras el alta de la Unidad de Cuidados Intensivos 76 | Así, distintos estudios demostraron un incremento del riesgo a morir en las plantas de enfermos con cánula de traqueotomía144-147, hecho que, condicionaría, desde entonces, el cierre de la traqueotomía del paciente antes de su traslado a planta, aunque este procedimiento implicase más tiempo de estancia en UCI. El estudio de Fernandez63 et al, en un estudio multicéntrico más reciente, con más de 4.000 enfermos, concluyó que no existían diferencias en la mortalidad en planta entre el grupo de pacientes decanulados en UCI, y aquéllos con cánula de traqueotomía. Como en estudios previos, los pacientes con traqueotomía eran pacientes más graves, que habían precisados mayor soporte vital, por mayor número de fallos orgánicos, con más días de estancia en UCI, y una supervivencia inferior al observado en pacientes sin traqueotomía. Las cifras mostraban un porcentaje idéntico de supervivencia entre los enfermos decanulados en UCI, con un 22% y, los trasladados a planta con cánula, con un 23%; este último grupo, representaba el 70% del total de pacientes con traqueotomía. En nuestro estudio destaca como el grupo con traqueotomía, tanto en el grupo control como en el de intervención, los pacientes no muestran diferencias respecto a su gravedad clínica al ingreso valorado por el APACHE II. La valoración de la diferencia de las medias en relación a la estancia, tanto en UCI como en hospitalización post-UCI, es de un mes (30 días); si bien, las diferencias en mediana fueron de 27 y 19 días. Este procedimiento contribuye a la complejidad de un grupo de pacientes de UCI favoreciendo su vulnerabilidad, definida por un motivo de ingreso en UCI relacionado con patología médica (76%) o quirúrgica urgente (20%), con necesidad de drogas vasoactivas (88%), transfusión sanguínea (72%) y soporte con nutrición parenteral total (60%); como complicaciones clínicas destaca la presencia de infección intra-UCI (80%), debilidad muscular (83%) e insuficiencia renal (48%), tabla XXXIV. Del total de pacientes con traqueotomía 23 pertenecían al grupo de intervención y dos al grupo control. La decanulación en UCI se lleva a cabo en la mitad de los pacientes 12 vs 13 (no decanulados), figura 16. El que la mayoría de los pacientes con traqueotomía pertenecieran al grupo de intervención, el 92% (n= 23) ha permitido que el PCA pudiera modular los resultados clínicos en este complejo grupo de pacientes, con una mortalidad post-UCI sólo del 4% (n= 1) en el grupo con traqueotomía y del 18% en el grupo sin traqueotomía (n= 34). De igual forma en el número de reingresos en UCI, con un 8% en ambos grupos con y sin traqueotomía, tabla XXXIV. Estos resultados beneficiosos con el PCA demuestra la tabla XXXV que en este grupo de pacientes con traqueotomía, fueron necesarias más intervenciones durante el PCA (2,1 vs 1,9), mayor número de visitas (2,6 vs 2,2), más inversión de tiempo en minutos de media (59 vs 42, p= 0,01) y en periodo de seguimiento en días, a nivel de mediana, (7 vs 5). Como cabía esperar, la presencia de la cánula de traqueostomía precisa importante cuidados de enfermería. Discusión | 77 Sin embargo, el Programa de Continuidad Asistencial ha arrojado cifras sobresalientes, con tan sólo un fallecido en los pacientes con traqueotomía, –4% de mortalidad–, y con mejores resultados que los ya publicados en la literatura con equipos de seguimiento liderados por enfermería47,141. La decanulación en UCI da mortalidad cero por ciento, Tabla XXXVI. V.5. GRAVEDAD OBJETIVA Y SUBJETIVA AL ALTA DE UCI La Medicina Intensiva cuenta, actualmente, con escalas que consiguen acercarnos a la gravedad del paciente, calcular los cuidados que éste necesite de forma proporcionada, y establecer un pronóstico en base a la probabilidad de morir. En cuanto a este último punto, se han desarrollado distintos modelos predictivos –como el MPM50, APACHE II48, SAPS II31, entre otros–, en aras de medir la probabilidad de fallecer de los pacientes desde que ingresan en UCI hasta su alta hospitalaria. Para nuestro estudio, hemos considerado el APACHE II, no sólo porque es el más socorrido en la literatura médica, sino, más aún, porque este modelo proporciona a las 24 horas las predicciones de mortalidad hospitalarias más discriminativas57,148,149. No obstante, supone gran dificultad el estudio del pronóstico por este modelo y la mortalidad predicha, en primer lugar por la heterogeneidad de las UCIs; en segundo, porque la expresión o unidad de medida (media ± DE, o en cuartiles) arroja datos difícilmente comparables y; en tercer lugar, porque los pacientes sobre los que se decide LTSV muestra peores cifras de mortalidad postUCI, [Tabla.XXXVIII] Tabla XXXVIII: Modelo predictivo, mortalidad predicha, observada y LTSV Modelo predictivo Puntuación según modelo predictivo Mortalidad predicha (%) Pacientes con LET al alta de UCI Mortalidad observada Azoulay60 et al, 2003 SAPS II 22,5 (18-27) 6* 32% 10,8% Abizanda39 et al 2011 SAPS 3 19,5 ± 21 15,3 ± 16,7 1% 4,6% Iachapino36 et al, 2003 SAPS II 32,2 ± 12 13* No refiere 7,2% Moreno37 (EURICUS II) 2001 SAPS II 30 ± 15 11* No refiere 8,6% RoriguezCarvajal67 2011 APACHE II 15,7 ± 7,4 2,6% 11,6% Fernández77, 2008 APACHE II 1: 25 ± 20 2: 32 ± 24,7 6% 1: 32% 2: 39% Impacto de un Programa de Continuidad Asistencial tras el alta de la Unidad de Cuidados Intensivos 78 | Aunque la mortalidad predicha por estos sistemas aparece en la literatura como un factor independiente de mortalidad y de reingresos, son demasiado complejos y tan solo aportan un dato orientativo de probabilidad alta o baja de fallecer que, en algunos casos, magnifica la mortalidad observada y; en otros, la minimiza. El pronóstico que realiza el intensivista a través de su “ojo clínico” como popularmente se conoce, o a través de la impresión subjetiva, reúne además de los datos objetivos, la información que obtiene de la familia y el entorno del paciente, los aspectos sociodemográficos –soporte social, educación y comorbilidad–, así como medidas de estado funcional. Las cifras esperadas y calculadas por el Apache II a nivel de mortalidad son superiores al 20% en los cuatro grupos evaluados, considerando tanto la intervención como el grado pronóstico, tablas XXXI y XXXIX. Tabla XXXIX. Mortalidad comparativa predicha y esperada Mortalidad predicha Mortalidad Observada Escala Sabadell Mal pronóstico >1 año Mal pronóstico <1 año Mal pronóstico >1 año Mal pronóstico <1 año Fernández, 200873 25 ± 20 32 ± 24,7 32% 39% MartínezLópez, 2013 Control 23 ± 16,8 30 ± 19 n=16, 21% n=12, 39% Experimental 23 ± 17 41 ± 24 0% n=7, 15% En este estudio la escala de Sabadell ha sido un eficaz instrumento para la selección de pacientes susceptibles de un seguimiento específico. Así lo ratifican, las cifras obtenidas por la Escala Sabadell77, y las obtenidas en nuestro estudio. En el grupo control, la mortalidad predicha en los pacientes con mal pronóstico superior a un año, ascendía a 25 ± 20 y en el actual estudio a 23 ± 16,8, mientras que la observada fue del 32% y 21%. En el grupo con mal pronóstico a corto plazo, la mortalidad esperada o predicha fue del 32% y la observada del 39%. En el grupo de intervención la mortalidad esperada fué del 0% y 15%, lo que nos daba una mortalidad media del 6,4%, tabla XXX, frente a la predicha media del 30,6%. Discusión | 79 El índice de mortalidad estandarizada (cociente mortalidad observada por la esperada) nos da unas cifras en el grupo control (26/25) de 1,04 y, en el grupo de intervención de (6,4/30,6) 0,20. Otros estudios ya demostraron la utilidad de otros modelos pronósticos subjetivos como el McCabe en el ámbito de los pacientes críticos74,150. Sin embargo la subjetividad, hace que la reproductibilidad y la validación externa, sean inviables, habida cuenta de la gran heterogenicidad de la procedencia de los intensivistas en Europa y resto del mundo, de los tipos de pacientes y de la diversa organización intrahospitalaria de cada país78. Los modelos pronósticos basados en la subjetividad del médico que da el alta al paciente de UCI, en nuestro ámbito, se ofrece como un instrumento útil, que bien puede servir para seleccionar a los pacientes que se van a beneficiar de establecer un Programa de Continuidad Asistencial. De esta forma, la escala Sabadell, está siendo utilizada como una herramienta para seleccionar a los pacientes que son susceptibles de ser vigilados por el Servicio extendido de medicina intensiva (SEMI)104. V.6. NECESIDAD DE DEFINIR EL PACIENTE FRÁGIL POSTUCI El paciente frágil ha sido bien definido en Atención Primaria con vista a ofrecer un mejor servicio por parte del Área de Salud correspondiente y, evitar, así, los ingresos hospitalarios o las visitas a Urgencias. Este perfil corresponde, en su mayoría, a personas de avanzada edad con gran comorbilidad y con deterioro en la ejecución de, al menos, una de las actividades instrumentales de la vida diaria; un estado –apuntamos– casi siempre irreversible que forma parte de un proceso. Con todo, la identificación de grupos de pacientes de riesgo para proceder a una actuación multidisciplinar que mejore los datos de morbi-mortalidad intrahospitalaria, no ha cuajado en nuestro actual sistema sanitario. Paradigma de ello, es la cohorte de enfermos que nos ocupa en este estudio. Así, advertimos un perfil de pacientes, cuyo paso por UCI, agrava de tal forma su estado de fragilidad, que aún estando resuelta la causa de la enfermedad crítica, presentan una mortalidad superior al resto de enfermos ingresados, además de secuelas físico-mentales que persisten durante meses y años. En este sentido, no es de extrañar que, si utilizáramos los criterios de fragilidad de Fried11 con los enfermos de nuestro estudio, el 100% presentaría criterios de fragilidad y, si aplicáramos el Clinical Frailty score16, contaría, al menos, con una fragilidad severa, con la particularidad de que esta situación es transitoria y, muchas de estas secuelas, mejoran con el tiempo. Impacto de un Programa de Continuidad Asistencial tras el alta de la Unidad de Cuidados Intensivos 80 | La reciente preocupación por los pacientes post-UCI, ha desembocado en estudios que observan una serie de síntomas en estos pacientes y sus familiares con más trascendencia de lo que pensábamos. En este contexto, subrayamos el síndrome post-cuidados intensivos151. El mismo, aplicable tanto en los supervivientes de UCI como en el entorno familiar, describe las alteraciones en el área física, cognitiva y de salud mental, después de una enfermedad crítica y que permanecen durante el ingreso y tras el alta del hospital. Sin embargo, apreciamos que no todos los pacientes post-UCI presentan este síndrome o, al menos, con el mismo grado. Precisaríamos, pues, identificar este grupo de pacientes para poder actuar de forma individualizada, primero desde el ámbito hospitalario tras el alta de UCI, y, posteriormente, desde Atención Primaria. Nuestro Programa de Continuidad Asistencial, se ha servido de la impresión subjetiva del facultativo tras el alta de UCI, a través de la Escala Sabadell y ha incluido pacientes con mal pronóstico (con puntuación 1 ó 2). De forma intuitiva, el intensivista ha detectado los síntomas o problemas que hacen frágil al enfermo en el medio hospitalario y, que, asimismo, coinciden con los síntomas descritos en el síndrome post-cuidados intensivos. Como se aprecia en la Tabla XIX, la distribución de distintos problemas de salud, muestra una mayor incidencia de la neuropatía del paciente crítico (en un 55,5% de los enfermos incluidos), seguido de los trastornos nutricionales (38%), control del dolor (36%), trastornos conductuales-cognitivos (12%) y, por último, la presencia de cánula de traqueostomía en planta (12%). Es paralelo la aplicación del Programa de Continuidad Asistencial y la detección del paciente que se puede beneficiar del mismo. La valoración de parámetros que hacen que el paciente pierda autonomía, como la traqueotomía, estancia de más de siete días en UCI, ingreso previo en UCI, ventilación mecánica más de 48 horas, patología médica o cirugía urgente, la debilidad muscular, la incapacidad de comunicación, no fuerza para toser y expectorar de forma suficiente, desnutrición severa, falta de apoyo familiar, trastornos de conducta con agitación. Por todo lo anterior, hemos estimado oportuno proponer una escala, capaz de identificar al paciente frágil o vulnerable, subsidiario de este Programa de Continuad Asistencial y cuyos requisitos fundamentales se refieren a: ➤ Pacientes exentos de la limitación del esfuerzo terapéutico y, por ello, susceptibles de reingreso en UCI. ➤ Pacientes que, además, acumulen 3 puntos o más de la siguiente tabla XL. Discusión | 81 Tabla XL. Escala de identificación del paciente vulnerable postUCI Traqueostomía sin decanular 3 Traqueostomía decanulado en UCI 2 Ingreso previo en UCI (en el mismo ingreso hospitalario) 2 Debilidad muscular generalizada. Se sienta en sillón, pero no se pone de pie 2 Estancia en UCI >7 días 2 Parámetros de desnutrición severa 1 Agitación que precisa altas dosis de sedación 1 Poco o inexistente apoyo familiar 1 Cirugía urgente o complicada 1 Ventilación mecánica >2 días 1 V.7. LET OCULTA La revisión de Provonost152 ha confirmado que la presencia de médicos intensivistas en el hospital durante 24 horas, incide sobremanera en la reducción de la tasa de mortalidad intrahospitalaria. En concreto, esta afirmación ha quedado plasmada en 16 de los 17 estudios (94%), con un riesgo relativo de 0,71 (95% CI 0.62-0.82). Con relación a esta tasa y; volviendo a nuestro estudio, observamos que, de los 28 pacientes del grupo control que fallecieron en planta, sólo 4 habían reingresado previamente en la UCI –el 14% de los fallecidos– y, los otros 9, lograron sobrevivir tras el reingreso. Estos datos obligan a preguntarse sobre los motivos que no conllevó la readmisión de los pacientes que acabaron en fallecimiento y sin ir asociados órdenes de LTSV. Es decir, si los enfermos que no contaban con órdenes de limitación en la asistencia, empeoraron en la planta, ¿por qué no reingresaron, entonces, en la UCI? o, ¿es que se avisó demasiado tarde del estado del paciente? (Llama la atención que se tardase más de 17 horas en avisar al intensivista en un 56% susceptibles de readmisión en UCI). Tabla [XXXVII]. Además, ¿cómo se explica la diferencia de mortalidad entre el grupo control y el experimental? Esto es, si el facultativo en planta o, en su defecto la Enfermería, alerta de signos de deterioro en el enfermo post-UCI para proceder a su intervención por parte del equipo de guardia. ¿No deberían ser similares los datos sin seguimiento con respecto a los datos con seguimiento, máxime cuando los intensivistas atienden todas las llamadas de planta durante las 24 horas? La respuesta a todas estas cuestiones nos llevan a reparar en el término utilizado por el grupo de Rodríguez-Carvajal67 o LET “oculta”. El mismo se refiere a la inercia de las mayores tasas de LTSV post-UCI y las disfunciones orgánicas, hecho que da lugar a las siguientes decisiones: Impacto de un Programa de Continuidad Asistencial tras el alta de la Unidad de Cuidados Intensivos 88 | 6. La sobrecarga de trabajo para el médico de UCI que debe realizar seguimiento en planta debe ajustarse a las necesidades que genera la Escala Sabadell en la detección del Paciente frágil post-UCI. 7. El informe de alta desde la UCI a hospitalización, es un procedimiento con alta implicación clínica, donde un check-list ayude a definir las características a nivel de cuidados y clínicas que favorezcan una supervivencia de los pacientes tras la estancia en UCI, con las menores secuelas posibles. | 89 VII. Anexos ANEXO 1. Comorbilidad según Índice de Charlson56 El índice de Charlson relaciona la mortalidad a largo plazo con la comorbilidad del paciente. El índice asigna a cada uno de los procesos una puntuación (1 a 6) en función del riesgo de muerte. Valores Comorbilidad asociada 1 punto Infarto de miocardio Insuficiencia cardíaca congestiva Enfermedad vascular periférica Enfermedad cerebrovascular Demencia Enfermedad respiratoria crónica Enfermedad del tejido conectivo Ulcus péptico Hepatopatía leve Diabetes mellitus sin evidencia de afectación de órganos diana 2 puntos Hemiplejia Insuficiencia renal crónica moderada severa Diabetes con afectación de órganos diana Tumor sin metástasis Leucemia Linfoma 3 puntos Enfermedad hepática moderada o severa 6 puntos Tumor Sólido con metástasis SIDA (no únicamente HIV positivo) Impacto de un Programa de Continuidad Asistencial tras el alta de la Unidad de Cuidados Intensivos 90 | Definiciones: –Infarto agudo de miocardio: Evidencia en la historia clínica de hospitalización por IAM, se excluyen los cambios electrocardiográficos sin antecedentes médicos. –Insuficiencia cardíaca: Antecedentes de disnea de esfuerzo y/o signos de insuficiencia cardiaca en la exploración física que respondieron favorablemente con el tratamiento con diuréticos o vasodilatadores. –Enfermedad arterial periférica: Incluye claudicación intermitente, intervenidos de bypass periférico, isquemia arterial aguda y pacientes con aneurisma de aorta (torácica o abdominal) de más de 6 cm. de diámetro –Demencia: Pacientes con evidencia en la historia clínica de deterioro cognitivo crónico. –Enfermedad respiratoria crónica: Evidencia en la historia clínica, exploración física o en exploraciones complementarias de cualquier enfermedad respiratoria crónica. –Úlcera gastroduodenal: Pacientes con diagnóstico y tratamiento completo por ulcus (incluye hemorragia digestiva alta). –Conectivopatía: Incluye lupus, polimiositis, enfermedad mixta, polimialgia reumática, arteritis células gigantes y artritis reumatoide. –Hemiplejia: Evidencia de hemiplejia o paraplejia por cualquier causa. –Insuficiencia renal crónica: Incluye pacientes en diálisis o con creatinina > 3mg/dl de forma repetida. –Hepatopatía crónica leve: Sin evidencia de hipertensión portal (incluye hepatitis crónica). –Hepatopatía crónica moderada/severa: Con evidencia de hipertensión portal (ascitis, varices esofágicas o encefalopatía). –Diabetes: Pacientes con insulina o hipoglicemiantes orales pero sin complicaciones tardías (no incluye los tratados exclusivamente con dieta). –Diabetes con lesión órganos diana: Evidencia de retinopatía, neuropatía o nefropatía. Incluye antecedentes de cetoacidosis o descompensación hiperosmolar. –Tumor o neoplasia sólida: Pacientes con cáncer pero sin metástasis documentadas. Excluir si han pasado más de 5 años desde el diagnóstico. –Leucemia: Incluye leucemia mieloide crónica, leucemia linfática crónica, policitemia vera, otras leucemias crónicas y toda leucosis aguda. –Linfoma: Incluye linfomas, enfermedad de Waldestrom y mieloma. –SIDA definido: No incluye portadores asintomáticos Anexos | 91 Charlson ajustó el índice resultante con la edad (Charlson et al., 1994), añadiendo 1 punto a la puntuación total, por cada década >40 años. De modo que entre 50-59 años (1 punto); 60-69 (2 puntos); 70-79 (3 puntos); 80-89 (4 puntos) y 90-99 años (5 puntos) PUNTUACIÓN TOTAL = PUNTUACIÓN ÍNDICE CHARLSON + PUNTUACIÓN SEGÚN AJUSTE A LA EDAD De esta forma se puede estimar el grado de comorbilidad (leve, moderada, severa) de un paciente en concreto según la puntuación total obtenida. Interpretación del Índice Charlson51 Graduación Puntuación índice Charlson Leve 1 ó 2 Moderado 3 ó 4 Severo 5 o más Impacto de un Programa de Continuidad Asistencial tras el alta de la Unidad de Cuidados Intensivos 92 | ANEXO 2. Pronóstico al alta de UCI según la puntuación de la Escala Sabadell77 Score 0 Buen pronóstico vital. Score 1 Mal pronóstico a medio plazo (mayor de 1 año) y cuyo reingreso en UCI queda ilimitado. Score 2 Mal pronóstico a corto plazo (menor de 1 año) y cuyo reingreso en UCI sería discutible. Score 3 Supervivencia hospitalaria esperable nula y nula posibilidad de reingreso en UCI Anexos | 93 ANEXO 3: Programa de Continuidad Asistencial en la planta de hospitalización y documento de información para el paciente y sus familiares. Consentimiento informado para el paciente, familiares o representante legal “IMPACTO DE UN PROGRAMA DE CONTINUIDAD ASISTENCIAL AL ALTA DE UCI” Hospital Universitario “Virgen de la Victoria” INFORMACIÓN PARA PACIENTES Y FAMILIARES El sistema sanitario público andaluz ha centrado sus esfuerzos en implantar soluciones a la relación entre los niveles asistenciales de Atención Primaria y el nivel Hospitalario garantizando la continuidad asistencial. Sin embargo, dentro del hospital es obvio que entre las unidades de cuidados intensivos (UCI) y la planta de hospitalización existen diferencias asistenciales cuyas consecuencias, por desgracia y, en ocasiones, sufren los pacientes, como el fallecimiento de los mismos. Varios autores han estudiado la mortalidad oculta post-UCI, con cifras que oscilan entre el 9 y el 27%. La asistencia en la enfermedad crítica es costosa aparte de compleja. Las intervenciones que realizamos pueden dejar secuelas que mantienen el nivel de vulnerabilidad del paciente, tras ser dado de alta de la UCI. De otro lado, el perfil de los pacientes ingresados en las UCIs, favorecen esta vulnerabilidad, como la edad media superior a los 60 años y la comorbilidad asociada a la alteración de la inmunidad por enfermedad oncológica acompañante o por el tipo de tratamiento que el paciente recibe por su enfermedad de base. Los factores socioeconómicos –como la soledad, bajos ingresos económicos–, la enfermedad mental y la presencia de hábitos como el tabaquismo, ingesta de alcohol y otras drogas en exceso, inciden en el desarrollo de enfermedades crónicas pluripatológicas en el paciente de UCI, de tal forma que el esfuerzo para rescatar la normofuncionalidad de sus órganos, no termina en una integración social adecuada u óptima tras el alta de la UCI y del hospital. El porcentaje de pacientes pluripatológicos en la UCI cada vez es más frecuente, tanto a nivel médico como quirúrgico urgente o programado. Estos antecedentes clínicos hacen del paciente al alta más vulnerable. Con este escenario, formulamos una serie de preguntas cuyas respuestas podrían contribuir a prever la mala evolución del paciente y, modificar el curso inadecuado con una intervención ajustada a cada paciente. Desde el año 2009, se ha ido perfilando un programa de continuidad asistencial adaptado al perfil de los pacientes, dados de alta de UCI, y que, desde el 2010, figura como cartera de servicio y forma parte de los objetivos individuales de los profesionales médicos de UCI. Impacto de un Programa de Continuidad Asistencial tras el alta de la Unidad de Cuidados Intensivos 94 | Hemos de apuntar que la eficacia y eficiencia de este tipo de programas permitiría su implementación en otras UCIs españolas, con mejora en la seguridad clínica y la calidad asistencial, así como en la percibida por el paciente y familia. En ningún caso, el material será utilizado con otros fines de los que estrictamente aquí se exponen, sin el consentimiento de la persona estudiada; más aún, los resultados obtenidos se remitirán al interesado, si, así lo desea, para que conste en su historia clínica y tanto el paciente como sus familiares más próximos, serán informados en todo momento de forma puntual. En cualquier caso y, para cualquier consulta o pregunta o duda el paciente o familiares, podrán ponerse en contacto con la investigadora de este estudio, la Dra. Pilar Martínez López (Especialista en Medicina Intensiva), a través del teléfono personal –699 974 352–. Anexos | 95 Formulario de consentimiento informado para el paciente “IMPACTO DE UN PROGRAMA DE CONTINUIDAD ASISTENCIAL AL ALTA DE UCI” Hospital Universitario “Virgen de la Victoria” Por favor tildar las casillas 1. Confirmo que he leído y entendido la página de información, sobre el estudio arriba referido y he tenido la oportunidad de realizar preguntas. 2. Entiendo que la participación es voluntaria y que soy libre de abandonar el estudio en cualquier momento, sin dar ninguna explicación, y sin que el cuidado médico y derechos legales se vean afectados. 3. Entiendo que la historia clínica puede ser observada, en relación a la participación en el estudio. 4. Acepto participar en el estudio arriba mencionado. ❏ Si deseo estar informado del resultado obtenido en el estudio Impacto de un Programa de Continuidad Asistencial al alta de UCI. ❏ No deseo estar informado del resultado obtenido en dicho estudio. Nombre del paciente: Nombre del familiar o representante: Fecha Firma Nombre de la persona que solicita el consentimiento (si es diferente del investigador): Fecha Firma Investigador: Fecha Firma ORIGINAL PARA INVESTIGADOR COPIA PARA PACIENTE COPIA PARA HISTORIA CLÍNICA Impacto de un Programa de Continuidad Asistencial tras el alta de la Unidad de Cuidados Intensivos 96 | Formulario de consentimiento informado para el familiar o representante del paciente “IMPACTO DE UN PROGRAMA DE CONTINUIDAD ASISTENCIAL AL ALTA DE UCI” Hospital Universitario “Virgen de la Victoria” Por favor tildar las casillas 1. Confirmo que he leído y entendido la página de información, sobre el estudio arriba referido y he tenido la oportunidad de realizar preguntas. 2. Entiendo que la participación es voluntaria y que soy libre de abandonar el estudio en cualquier momento, sin dar ninguna explicación, y sin que el cuidado médico y derechos legales se vean afectados. 3. Entiendo que la historia clínica puede ser observada, en relación a la participación en el estudio. 4. Acepto participar en el estudio arriba mencionado. ❏ Si deseo estar informado del resultado obtenido en el estudio Impacto de un Programa de Continuidad Asistencial al alta de UCI. ❏ No deseo estar informado del resultado obtenido en dicho estudio. Nombre del paciente: Nombre del familiar o representante: Fecha Firma Nombre de la persona que solicita el consentimiento (si es diferente del investigador): Fecha Firma Investigador: Fecha Firma ORIGINAL PARA INVESTIGADOR COPIA PARA PACIENTE COPIA PARA HISTORIA CLÍNICA Anexos | 97 ANEXO 4. Protocolo de limitación de tratamiento de soporte vital Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Proyecto FIS 115 Grado 1: Soporte total Todo paciente ingresado en la UCI se encuentra en esta situación. Grado 2: Soporte total, salvo RCP (órdenes de no RCP) Pacientes con daño cerebral, enfermedades irreversibles cardiopulmonares, fracaso multiorgánico avanzado, fase terminal de una enfermedad incurable. Grado 3: No instauración de medidas extraordinarias y retirada de las existentes en Pacientes con Fracaso Multiorgánico. Se proporciona bienestar al paciente, sedación, analgesia, higiene, hidratación, cuidado de la piel y mucosas. III.1 No instauración de medidas invasivas. En pacientes con Fracaso Multiorgánico establecido y de larga evolución. Se entiende como medidas invasivas: la VM con IOT, Terapias Continuas de Reemplazo Renal, Balón de Contrapulsación, Swan Ganz. Las medidas aceptadas: O2, fisioterapia respiratoria, VMNI, Fluidoterapia, drogas inotrópicas, nutrición. III.2 No incorporación de nuevas medidas. En pacientes con soporte total donde la evolución desfavorable hace difícil la recuperabilidad del paciente. Se entiende: nuevos antibióticos, sangre, hemoderivados, fármacos vasoactivos potentes, nutrición parenteral o enteral, control de arritmias, etc. III.3 Retirada de todas las medidas excepto la VM invasiva. En pacientes no recuperables. Se retiran: antibióticos, NP, TCRR, drogas vasoactivas, asistencia circulatoria, etc... Se aporta analgesia-sedación preferentemente con morfina. III.4 Retirada de la VM: 1. De una forma gradual con VT de 5ml/kg, FiO2 21%, no soporte, no PEEP. Se retira la parte extraordinaria del soporte ventilatorio. 2. Retirada directa del TOT, precedida de un sedante. Grado 4: Retirada de todas las medidas cuando se cumplen los criterios de muerte encefálica, salvo en el caso de donación de órganos. Impacto de un Programa de Continuidad Asistencial tras el alta de la Unidad de Cuidados Intensivos 104 | 10. Barrero Solís CL, García Arrioja S, Ojeda Manzano A. Índice de Barthel (IB): Un instrumento esencial para la evaluación funcional y la rehabilitación. Plasticidad y Restauración Neurológica 2005; 4: 81-85. 11. Álvarez M, Alaiz AT, Brun E y cols. Capacidad funcional de pacientes mayores de 65 años, según el índice de Katz. Fiabilidad del método. Aten Prim 1992, 10: 812-815. 12. Lawton MP, Brody EM Assessment of older people: self-maintaining and instrumental activities daily living. Gerontologist. 1969; 9: 179-186. 13. Pfiffer E. A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficit in elderly patients. J Am Geriatric Soc. 1975; 23: 433-441. 14. Reisberg B, Ferris SH, de Leon MJ, Crook T. The Global Deterioration Scale for assessment of primary degenerative dementia. Am J Psychiatry, 1982; 139 (9). 15. Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C Gottdiener J, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001; 56: M146-M156: 1136-1139. 16. Rockwood K, Song X, McKnight C, Bergman H, Hogan DB, McDowell I, et all. A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people. CMAJ 2005; 173: 489-495 17. Fairthall N, Aggar C, Kurrle SE, Sherrington C, Lord S, Lockwood K, et al. Frailty Intervention Trial (FIT). BMC Geriatr 2008, 8: 27. 18. Duaso E, López-Soto A. Valoración del paciente frágil en urgencias. Emergencia 2009; 21: 362-369. 19. Duaso E, Ruiz D, Rodríguez-Carballeira, Cuadra L, Llonch M. Valoración geriátrica en un servicio general de urgencias hospitalarias. Monografías. Emergencias. 2008; 2: 12-16. 20. De Jonghe B, Lacherade JC, Sharshar T, Outin H. Intensive care unit-acquired weakness: risk factors and prevention. Crit Care Med 2009; 37(10): S309-S315. 21. BroomheadLR andBrett SJ. Clinical review: Intensive care follow up. What has it told us? Crit Care 2002; 6(5): 411-417 22. Angus DC, Carlet J: Surviving intensive care: a report from the 202 Brussels Roundtable. Intesive Care Med 2003, 29(3): 368-377. 23. Herridge MS, Cheug AM, Tansey CM, Matte-Martyn A, Diaz-Granados N, Al-Saidi F, et al. One year outcomes in survivors of the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2003; 348: 683-693. 24. Iribarren-Diarasarri S, Aizpuru-Barandiaran F, Muñoz-Martínez T, Dudagoitia-Otaolea JL, Castañeda-Sáez A, Hernández-López M, et al. Variaciones de la calidad de vida relacionada con la salud en los pacientes críticos. Med. Intensiva 2009; 33(3): 115-22. 25. Van der Schaaf M, Beelen A, Dongelmans DA, Vroom MB, Nollet F. Poor funtional recovery after a critical illness: a longitudinal study. J Rehabil Med 2009; 41: 1041-1048. Referencias bibliográficas | 105 26. McDermid R, Stellox H, Bagshaw. Frailty in the critically ill: a novel concept. Critical Care 2011; 15: 301. 27. Net A, Roglan A, Quintana E, Monroig M. Estudio de la mortalidad con especial referencia a la mortalidad oculta en cuidados intensivos. Rev Calidad Asistencial. 1996; 11: 54-61. 28. Gordo F, Núñez A, Calvo E and Algora A. Intrahospital mortality after discharge from de ICU (hidden mortality) in patients who required mechanical ventilation. Med Clin (Barc) 2003; 121: 241-244. 29. Martín Castro C, Gil Ortega M, Gómez Jiménez FJ, Macías Rodríguez F, Cabrera Iboleón J. Mortalidad oculta en el ámbito extrahospitalario. Rev. Calidad Asistencial. 2008; 23: 7-10. 30. Higgins TL, Teres D, Copes WS, et al. Assessing contemporary intensive care unit outcome: an uptodated Motality Probability Admission Model (MPMO-III). Crit Care Med 2007; 35: 827-835. 31. Le Gall JR, Lemeshow S, Saulnier F. A new Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) based on a European/North American multicenter study.JAMA.1993; 270: 2957-2963. 32. Abizanda R.Mortalidad oculta: un término inadecuado. Revista electronica de medicina Intensiva. REMI. 2003; 3(11). Editorial. En Internet [http://remi.uninet.edu/2003/11/ REMIED46.htm]. Consultado en septiembre 2013. 33. Williams TA, Dobb GJ, Finn JC; Knuiman MW, Geelhoed E, Webb s, et al. Determinants of long term survival after intensive care. Crit Care Med 2008; 36(5): 1523-1530. 34. Society of Critical Care Medicine.Task Force of the American College of Critical Care Medicine. Guidelines for intensive care unit admission, discharge, and triage. Crit Care Med 1999; 27: 633-638. 35. Goldhill DR, Sumner A. Outcome of intensive care patients in a group of British intensive care unitsCrit Care Med 1998; 26: 1337. 36. Iachapino G, Morabito A, Mistraletti G, Ferla L, Radrizzani D. Reis Miranda D. Determinans of post-intensive care mortality in high-level treated critically ill patients. Intensive Care Med 2003; 29: 1751-175. 37. Moreno R, Miranda-Reis DR, Matos R, Fevereiro T. Mortality after discharge from intensive care: the impact of organ system failure and nursing workload use at discharge. Intensive Care Med 2001; 27: 999-1004. 38. García Lizana F, Manzano Alonso JL. Factores predictores de mortalidad tras el alta de la unidad de medicina intensiva. Med. Intensiva 2001; 25: 179-186. 39. Abizanda Campos R, Alataba Tena S, Belenguer Muncharaz A, Mas Font S, Ferrandis Selles A, Mateu Campos L y León Belmar. Estudio de mortalidad postUCI durante 4 años (2006-2009). Análisis de factores en relación con el fallecimiento en planta tras el alta de UCI. Med Intensiva 2011; 35(3) 150-156. Impacto de un Programa de Continuidad Asistencial tras el alta de la Unidad de Cuidados Intensivos 106 | 40. Heras A, Abizanda R, Belenguer A, Vidal B, Ferrándiz A, Micó M L y Álvaro R. Unidades de Cuidados Intermedios. Consecuencias asistenciales en un hospital de referencia. Med. Intensiva 2007; 31: 353-360. 41. Heidegger CP, Treggiari MN, Romand JA, and the Swiss ICU Network. A nationwide survey of intensive care unit discharge practices. Intensive Care Med 2005 Dec; 31(12): 1676-1682. 42. Wallis CB, Davies HO, Shearer AJ. Why do patients die on general wards after discharge from intensive care units? Anaesthesia 1997, 52: 9-14. 43. Iachipino G, Radrizzani D, Bertolini G, Ferla L, Pasetti G, Pezzi A et al. Daily classification of the level or care. A method to describe clinical course of illness, use of resources and quality of intensive care assistance. Intensive Care Med 2001; 27: 131-136. 44. Daly K, Beale R and Chang RWS. Reduction in mortality after inappropriate early discharge from intensive care unit: logistic regression triage model. BMJ 2001; 322; 1274. 45. Braber A, Van Zanten ARH. Unravelling postICU mortality: predictors and causes of death. Eur J Anaesthesiol. 2010; 27: 486-90 Anaesthesiol. 2010; 27: 486-90. 46. Sprung CL,Cohen SL,Sjokvist P,Baras M,Bulow HH,Hovilehto S,et al. Ethicus Study Group.End-of-life practices in European intensive care units: the Ethicus Study. JAMA 2003; 290: 790-797. 47. Williams TA, Dobb GJ, Finn JC; Knuiman MW, Geelhoed E, Webb s, et al. Determinants of long term survival after intensive care. Crit Care Med 2008; 36(5): 1523-1530. 48. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: a severity of disease classification system. Crit Care Med 1985; 13: 812-829. 49. Knaus WA, Wagner DP, Draper EA, Zimmerman JE, Bergner M, Bastos PG, Sirio CA,Murphy DJ,Lotring T,Damiano A, et al. TheAPACHE IIIprognostic system. Risk prediction of hospital mortality for critically ill hospitalized adults. Chest.1991; 100(6): 1619-1636. 50. Lemeshow S, Teres D, Klar J, Avrunin JS, Gehlbach SH, Rapoport J. Mortality Probability Models (MPM II) based on an international cohort of intensive care unit patients. JAMA 1993; 270: 2478-2486. 51. Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR.: A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chronic Dis 1987; 40(5): 373-383. 52. Litton E, Ho KM, Webb SA. Comparison of physician prediction with 2 prognossis scoring systes in predicting 2-year mortality afteer intensive care admission: a liked-data cohort study. J Crit Care 2012. Feb 14 [Epub ahead of print]. 53. Poses RM, McClish DK, Smith WR, et al. Prediction of survival of critical ill patients by admission comorbiditty. J Clin Epidemiol 1996; 49: 743-7. Referencias bibliográficas | 107 54. Añón JM, Gomez-Tello V, González-Higueras E, Córcoles V, Quintana M, García de Lorenzo A, et al. Pronóstico de los ancianos ventilados mecánicamente en la UCI. Med Intensiva 2013; 37(3): 149-155. 55. De Groot V, Becherman H, Lankhorst DJ, Bouter LM. How to mesure comorbidity a critical review of available methods. J Clin Epidemiol 2003; 56(3): 221-9. 56. Charlson M, Szatrowski TP, Peterson J, et-al. Validation of a combined comorbidity index. J Clin Epidemiol. 1994; 47: 1245-51. 57. Serrano Hernández N, García de Lorenzo A, Mora Quinetero ML, Fedriani Gorria J. Validación de los Mortality Probability Models II al ingreso (MPM II-0) a las 24 horas (MPM II-24), y a las 48 horas (MPM-48) comparados con las predicciones de mortalidad hospitalaria de APACHE II y SAPS II realizadas en los días 1 y 2 de estancia en UCI. Med. Intensiva 2000; 24: 49-60. 58. Knaus WA, Draper EA, Wagner EP. Prognosis in acute organ system failure. Ann Surg 1985; 202: 685-692. 59. Vincent JL, de Mendonca A, Cantraine F, Moreno R, Takala J, Suter PM et al. Working group on “sepsis-related problems” of the European Society of Intensive Care Medicine. Use of the SOFA score to assess the incidence of organ dysfunction/failure in intensive care units: results of a multicenter, prospective study. Crit Care Med 1998; 26: 1793-8000. 60. Azoulay E, Adrie C, De Lassence A, Pochard F, Morreau D, Thiery G, Cheval C, Moine P, et al. Determinants of postintensive care unit mortality; a prospective multicenter study. Crit Care Med 2003; 31: 428-432. 61. Kahn JM, Goss CH, Hearerty PJ, Kramer AA, O´Brien ChR, Rubenfeld GD. Hospital volume and the outcomes of mechanical ventilation. N Engl Med 2006; 355: 41-50. 62. Quality of Life After Mechanical Ventilation in the Aged Study Investigators. 2-month mortality and functional status of critically ill adult patients receiving prolonged mechanical ventilation. Chest 2002; 121(2): 549-558. 63. Fernández R, Tizón AI, González J, Monedero P, García-Sánchez M, De la torre MV, Ibáñez P et al. Intensive care unit discharge to the Ward with tracheostomy cannula as risk factor for mortality: a prospective, multicenter propensity analysis. Crit Care Med 2011; 39(19): 2240-2245. 64. Reis Miranda D,Moreno R,Iapichino G. Nine equivalents of nursing manpower use score (NEMS). Intensive Care Med.1997; 23(7): 760-5. 65. Cullen DJ, Civetta JM, Briggs BA, Ferrara LC. Therapeutic intervention scoring system: a method for quantitative comparison of patient care.Critical Care Medicine.1974; 2(2): 57-60. 66. Miranda DR, de Rijk A, Schaufeli W. Simplified therapeutic intervention scoring system: the TISS –28 items– results from a multicenter study.Critical Care Medicine.1996; 24(1): 64-73. Impacto de un Programa de Continuidad Asistencial tras el alta de la Unidad de Cuidados Intensivos 108 | 67. Rodríguez-Carvajal M, Mora D, Doblas A, García M, Domínguez P, Tristancho A y Herrera M. Impacto de las altas no programadas en la mortalidad hospitalaria tras la estancia en una unidad de cuidados intensivos. Med. Intensiva 2011; 35(3): 143-149. 68. Rowan KM, Kerr JH, Major E, McPherson K, Short A, Vessey MP.Intensive Care Society’s APACHE II study in Britain and Ireland. BMJ 1993; 307: 977-81. 69. Rowan KM, Kerr JH, Major E, McPherson K, Short A, Vessey MP.Intensive Care Society’s APACHE II study in Britain and Ireland I. BMJ 1993; 307: 972-6. 70. Priestap FA, Martin CM. Impact of intensive care unit discharge time on patient outcome. Crit Care Med 2006 Dec; 34(12): 2946-51. 71. Pilcher DV, Duke GJ, George C. After hours discharge from intensive care increases the risk of readmission and death. Anaesth Intensive Care 2007; 35: 477-485. 72. Duke GJ, Green JV, Briedis JH. Night-shift discharge from intensive care unit increases the mortality-risk of ICU survivors. Anaesth Intensive Care 2004; 32: 697-701. 73. Hanane T, Keegan MT, Seferian E, Gajic O, Afeas B. The association between nighttime transfer from the intensive care unit and patient outcome. Crit Care Med. 2008; 36: 2232-7. 74. McCabe WR and Jackson GG. Gram negative bacteriemia: etiology and ecology. Arch Intern Med 1962; 110: 847-852. 75. Monchi M, Bellenfant F, Cariou A, Joly LM, Theber D, Laurent I et al. Early predictive factors of survival in the acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 1076-1081. 76. Estenssoro E, Reina R, Canales HS, Sáenz MG, González FE Aprea MM, Laffaire E, Gola V, Dubin A. The distinct clinical profile of chronically critical ill paatients: a cohort study. Critical Care 2006; 10(3): R89. Epub 2006 Jun 19. 77. Fernández R, Serrano JM, Umaran J, Abizanda R, Rascado P, Balerdi B, et al. Ward mortality after ICU discharge: a multicenter validation of the Sabadell score. Intensive Care Med 2010; 36(7): 1196-1201. 78. Afessa B, Keegan M. Predicting mortality in intensive care unit urviors using a subjective scoring system. Crit Care 2007; 11:109. 79. McGuire BE, Basten CJ, Ryan CJ, Gallagher J. Intensive Care Unit Syndrome. Arch Internal Med 2000; 160(10): 906-909. 80. Ouimet S, Kavanagh BP, Gottfried SB, Skrobik y. Incidence, risk factors and consequences of ICU delirium. Intensive Care Med 2007; 33: 66-73. 81. Van den Boogaard M, Pickkers P, Slooter AJ, Kuiper MA, Spronk PE, Van der Voort, et al. Development and validation of PRE-DELIRIC (PREdiction of DELIRium in ICU patients) delirium prediction model for intensive care patients: observational multicentre study. BMJ.2012; 344: e420. Referencias bibliográficas | 109 82. Ramsay DA, Zochodne DW, Robertson DM, et al: a syndrome of acute severre muscle necrosis in intensive care unit patients. J Neuropathl Exp Neurol 1993; 52: 387-398. 83. Latronico N, Tomelleri G, Filosto M. Critical illness myopathy. Curr Opin Rheumatol. 2012; 24(6): 616-22. 84. Vincent JL, Norrenberg M. Intensive care unit-acquired weakness’: framing the topic. Crit Care 2009; 37(10Suppl): S296-S298. 85. Sharshar T, Bastuji-Garin S, Steven RD, Durans MC, Malissin I, Rodríguez P et Grupo GRENER. Presence and severity of intensive care unit-acquired paresis at time of awakening are associated with increased intensive care unit and hospital mortality. Crit Care 2009; 37(12): 1-7. 86. Lightfoot A, McArdle A, Griffiths R. Muscle in defense. Crit Care Med 2009; (37)10S: S384-S340. 87. Naeem A, O´Brien JM, Hoffman SP, Phillips G, Garland A, Finley JC, et al. Acquired weakness, handgrip strength, and mortality in critical ill patients. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178: 261-268. 88. De Jonghe B, Bastuji-Garin S, Durans MC, Malissin I, Rodrigues P, Cerf Ch, et al. Respiratory weakness is associate with limb weakness and delayed weaning in critical illness. Crit Care Med 2007; 35(9): 2007-2015. 89. Orozco-Levi M, Gayete A, Rodríguez C, Ramírez-Sarmiento A, Méndez R, Tous F, et al. Non invasive funtional evaluation of the reserve in fatigue and the diaphragm structure using transtoracic ecography in B and M models. Arch Bronconeumol 2010; 46(11): 571-579V. 90. Levine S, Nguyen T, Taylor N, Friscia MF, Murat T, Buda N, et al. Rapid Disuse Atrophy of Diaphragm Fibers in Mechanically Ventilated Humans. Engl J Med 2008: 358: 1327. 91. Van der Schafaf M, Beelen A, de Groot IJ. Critical illness polineropathy: a summary of the literature on rehabilitation outcome. Disabil Rehabil 2000; 22: 808-810. 92. Herridge MS. Legacy of intensive care unit-acquired weakness. Crit Care Med 2009; 37 (10Suppl): S457-61. 93. Griffiths RD, Jones C. Recovering lives: tghe follow up of ICU survivors [editorial]. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183: 833-834. 94. Denehy L, Elliot D. Strategies for postICU rehabilitation. Curr Opin Crit Care 2012; 18(5): 503-8. 95. Sociedad Española de Medicina Intensiva. Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas (SEMICYUC-GTEI). Estudio Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial en UCI (ENVIN-UCI). Informes de los años 2001-2009. En la web: http://hws.vhebron.net/ envin-helics/ Impacto de un Programa de Continuidad Asistencial tras el alta de la Unidad de Cuidados Intensivos 110 | 96. O’Grady NP, Alexander M, Burns LA, Dellinger EP, Garland J, Heard S O and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections. CDC, 2011. http://www.cdc. gov/hicpac/pdf/guidelines/bsi-guidelines-2011.pdf 97. Torres A, Ewig S, Lode H, Carlet J for de European HAP working group. Defining, treating and preventing hospital acquired pneumonia: European perspective. Intensive Care Med 2009; 35: 9-29. 98. Sociedad Española de Medicina Intensiva. Grupo de Trabajo de Enfermedades Protocolo de prevención de las neumonías relacionadas con ventilación mecánica en las UCI españolas. Neumonía zero. 2011. 99. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Incidentes y efectos adversos en Medicina Intensiva: Seguridad y riesgo en el enfermo crítico (SYREC) 2007. Publicado en 2010. En Internet: [http://www.seguridaddelpaciente.es]. Consultado en agosto 2013. 100. Beck DH, McQuillan P, Smith GB. Waiting for the break of dawn? The effects of discharge time, discharge TISS scores and discharge facility on hospital mortality after intensive care. Intensive Care Med 2002; 28: 1287-93. 101. Herrera M, López F, González H, Domínguez P, García C, Bocanegra C. Resultados del primer año de funcionamiento del plan de resucitación cardiopulmonar del hospital Juan Ramón Jiménez (Huelva). Med. Intensiva 2010; 34: 170-81. 102. Nolla-Salas N, Monmany Roca J, Vázquez-Mata G, Proyecto Red-Ulises. Red Ulises: aproximación al tratamiento integral post-UCI de los pacientes que han padecido fallo multiorgánico grave. Medicina Intensiva 2007; 31: 237-240. 103. Holanda Peña MS, Domínguez Artiga MJ, Ots Ruiz E, Lorda de los Ríos MI, Castellanos Ortega A, Ortiz Melón M. SECI (Servicio Extendido de Cuidados Intensivos): Mirando fuera de la UCI. Medicina Intensiva 2011; 35: 349-353. 104. Calvo Herranz E, Mozo Martín MT, Gordo Vidal F. Implantación de un sistema de gestión en Medicina Intensiva basado en la seguridad del paciente gravemente enfermo durante todo el proceso de hospitalización: servicio extendido de medicina Intensiva. Med. Intensiva 2011; 35(6): 354-360. 105. Abella Álvarez A, Torrejón Pérez I, Enciso Calderón V, Hermosa Gelbard C, Sicilia Urban JJ, Ruiz Grinspan M, et al. Proyecto UCI sin paredes. Efecto de la detección precoz de los pacientes de riesgo. Med. Intensiva 2013; 37(1): 12-18. 106. Castillo F, López J.M, Marco R, González J.M, Puppo A.M, Murillo F. y grupo de planificación, organización y gestión de la SEMICYUC. Gradación asistencial en Medicina Intensiva: Unidades de Cuidados Intermedios. Med. Intensiva. 2007; 31(1): 36-45. 107. Adams BD, Jones RJ, Delgado RE, Larkin GL. Cardiac arrest of hospital staff and visitors: Experience from the national registry of cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation 2009; 80: 65-8. Referencias bibliográficas | 111 108. McQuillian P, Pilkington S, Allan A, Taylor B, Short A, Morgan G, et al. Confidential inquiry into quality of care before admission to intensive care. BMJ 1998; 316: 1853-8. 109. Mc Gauhey J, Alderdice F, Fowler R, Kapila A, Mayhew A, Moutray MOutreach and Early Warning Systems (EWS) for the prevention of intensive care admission and death of critically ill adult patients on general hospital wards. Cochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18; (3): CD005529. 110. Urquieta E, Varón J. The Medical Emergency Team and prevention of sudden cardiac death: where is the data? Crit Care & Shock (2010) 13: 73-74. 111. Garrubba M, Turner T, Grieveson C. Multidisciplinary care of tracheostomy patients: a systematic review. Crit Care 2009; 13(6): R177. 112. Agencia de calidad Sanitaria de Andalucia. Consejeria de Salud. Plan Estratégico 20102013. En Internet [http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/] Consultado septiembre 2013. 113. Martínez-López P, De la Torre Prados MV, Vallejo Báez A. PostUCI survival prognostic scale. En: 22nd ESICM Annual Congress. Intensive Care Medicine 2009; 35 (1Suppl): S178. 114. Martínez-López P. UCI de puertas abiertas. En: XLV Congreso Nacional de la SEMICYUC. Málaga: SEMICYUC; 2010. p 68. 115. De la Torre Prados MV, García-Alcántara A, Molero Pardo MJ, Vallejo Báez A, Marino J. Memoria proyecto de investigación FIS 02/1814, Ministerio de Sanidad y Consumo, 2002. 116. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D et al. SCCM/ESICM/ ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Intensive Care Med 2003, 29: 530-538. 117. Fan JS, Kao WF, Yen DH, Wang LM, Huang CI, Lee CH. Risk factors and prognostic predictors of unexpected intensive care unit admission within 3 days after ED discharge. Am J Emerg Med. 2007 Nov; 25(9): 1009-14. 118. Campbell AJ, Cook JA, Adey G, Cuthbertson BH. Predicting death and readmission after intensive care discharge. Br J Anaesth 2008 May; 100(5): 656-62. 119. CuthbertsonBH, Rattray J, Campbell MK, Gager M, Roughton S, Smith A, Hull A, Breeman S, Norrie J, Jenkinson D, Hernández R, Johnston M, Wilson E, Waldmann C; PRaCTICaL study group. The PRaCTICaL study of nurse led, intensive care follow-up programmes for improving long term outcomes from critical illness: a pragmatic randomised controlled trial. [En Internet] BMJ.2009Octubre;16; 339: b3723. Consultado en octubre 2013. http://www.bmj.com/content/339/bmj.b372 120. Ihra GC, Lehgerger J, Hochrieser H, Bauer P, Schmutz R, Metnitz B, Metnitz PG, et al. Development of demographics and outcome of very old critically ill patients admitted to intensive care units. Intensive Care Med 2012 abril; 38(4): 620-626. Impacto de un Programa de Continuidad Asistencial tras el alta de la Unidad de Cuidados Intensivos 112 | 121. Sakr Y, Vincent JL, Ruokonen E, Pizzamiglio M, Installe E, Reinhart K et al. Sepsis and organ system failure are major determinants of post-intensive care unit mortality. Journal of Critical Care 2008; 23: 475-483. 122. Norena M, Wong H, Thompson WD, Keenan SP, Dodek PM. Adjustement of inensive care unit outcomes for severity of illness and comorbidity scores. J Crit Care 2006; 21: 142-150. 123. Moreno RP, Metnitz PG, Almeida E, Jordan B, Bauer P, Campos RA, Iapichino G, Edbrooke D, et al. SAPS 3-From evaluation of the patient to evaluation of the intensive care unit. Part 2: Development of a prognostc model for hospial mortality at ICU admission. Intensive Care Med 2005; 31: 1345-1355. 124. Zimmerman JE, Kramer AA, McNair DS, Malila FM. Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE ) IV: Hospital mortality assessment for today´s critical ill patients. Crit Care Med 2006: 34: 1297-1310. 125. González-Castro A, Ortiz-Melón F, Suberviola B, Holanda MJ, Domínguez MJ, Blanco-Huelga C y Muñoz C. Impacto de un nuevo modelo de Medicina Intensiva sobre la asistencia en un servicio de Medicina Intensiva. Med. Intensiva 2013; 37: 27-32. 126. Wilcox ME and Adhikari NK. The effect of telemedicine in critically ill patients: systematic review and meta-analysis. Critical Care 2012; 16(4): R127 [Epub ahead of print]. 127. Socías L, Heras G, Estrada VM, García A, Ibáñez P. Aplicación de las técnicas de información y comunicación para la detección de pacientes de alto riego: alarmas de rápida asistencia. Estudio piloto del proyecto ARA-Son Llatzer. Med Intensiva 2013; 37(1): 19-26. 128. Frutos-Vivar F, Esteban A, Apezteguia C, Anzueto A, Nightingale P, González M, Soto L. et al. International Mechanical Ventilation Study Group Outcome of mecanicallly ventilated patients who require a tracheostomy. Crit Care Med 2005; 33: 290-298. 129. Frost SA, Alexandrou E, Bogdanovski T, Salamonson Y, Davidson PM, Parr MJ et al. Severity of illness and risk of readmission to intensive care: a meta-analysis. Resuscitation. 2009; 80(5): 505-10. 130. Unidad de Enfermería en Hospitalización Polivalente de Agudos: Estándares y recomendaciones. Ministerio de Sanidad y Política Social. 2009 [acceso 16 de julio de 2010]. Disponible en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/UEH.pdf 131. Unidad de Cuidados intensivos: Estándares y Recomendaciones. Ministerio de Sanidad y Política Social. 2010. Disponible en: http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/UCI.pdf 132. Bodenheimer T. Coordinating Care A Perilous Journey through the Health Care System. N Engl J Med 2008; 358: 1064-1071. 133. Chelluri L, Im KA, Belle SH, Schulz R, Rotondi AJ, Donahoe MP, et all.Long term mortality and quality of life after prolonged mechanical ventilation. Crit Care Med. 2004; 32(1): 61-69. Referencias bibliográficas | 113 134. Colmenero M. El ritual de la falta de camas. Med. Intensiva 2011: 35(3): 139-142. 135. Tobin AE, Santamaría JD: An intensivist-led tracheostomy review tea mis ssociated with shorter decannulation tie and lengh of stay: a prospective cohort study. Crit Care 2008; 12: R48. 136. McNeill G, Briden D. Do early warning systems or emergency response teams improve hospital patient survival? A systematic review. Resuscitation 2013 17. doi:pii: S03009572(13)00421-8 [Epub ahead of print]. 137. Azoulay E, Pochard F, Kentissh-Brnes N, et al. Risk of post-traumatic stress symptoms in family members of intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 987-994. 138. Anderson WG, Arnold RM, Angus DC, et al. Passive decission-making preference is associates with anxiety and depression in relatives of patients in the intensive care unit. J Crit Care 2009; 24: 249-254. 139. Gries CJ, Engelberg RA; Angus DC, Kross EK, Zatzick D, Nielsen EL, Downey L, et al. Predictors of symtoms of postraumatic stress and depression in family members after patient death in the ICU. Chest 2010; 137: 280-287. 140. Davidson JE, Jones C, Bienvenu OJ: Family response to critical illness: Postintensive care syndrome-family. Crit Care Med 2012; 40: 618-624. 141. National Institute for Health and Clinical Excellence: Rehabilitation after critical illness. London, UK, National Institute for Health and Clinical Excellence, 2009. 142. Engstrom A, Andersson S, Soderberg S. Re-visiting the ICU experiences of follow up visits to an ICU after discharge: a qualitative study. Intensive Crit Care Nurs 2008; 24: 233-241. 143. Kollef MH, Ahrens TS, Shannon W. Clinical predictors and outcomes for patients requiring tracheostomy in the intensive care unit. Crit Care Med 1999; 27: 1714-1720. 144. McIntyre N. Discontinuing mechanical ventilation support. Chest 2007; 132: 10491056. 145. Nathens AB, Rivara FP, Mack CD. Variations in rates of tracheostomy in the critical ill patients. Crit Care Med 2006; 34: 2919-2924. 146. Hernández GH, Fernández R, Sánchez-Casado MS, et al. Tracheostomy tube in place at intensive care unit discharge is associated with increased Ward mortality. Respir Care 2009; 54: 1644-1652. 147. Fernández R, Bacelar N, Hernández G, et al: Ward mortality in patients discharged from the ICU with tracheostomy may depend on patient´s vulnerability. Intensive Care Med 2008; 34: 1878-1882. 148. Rivera-Fernández R, Vázquez-Mata G, Bravo M, Aguayo-Hoyos E, Zimmerman J, Wagner D, et al. The APACHE III prognostic system: customized mortality predictions for Spanish ICU patients. Intensive Care Med. 1998; 24: 574-81.