Organizacion asistencial y estabilizacion de pacientes criticos pediatricos y neonatales en Hospitales Comarcales

! ! ! ! FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGIA Y PEDIATRIA ! Tesis Doctoral ! ! ! ORGANIZACIÓN ASISTENCIAL Y ESTABILIZACIÓN DE PACIENTES CRÍTICOS PEDIATRICOS Y NEONATALES EN HOSPITALES COMARCALES Antonio Ramón Torres Torres ! ! DIRECTOR! Profesor!Javier!Pérez!Frías!! ! Málaga 2015 ! ! ! AUTOR: Antonio Ramón Torres Torres http://orcid.org/0000-0003-3205-8250 EDITA: Publicaciones y Divulgación Científica. Universidad de Málaga Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercialSinObraDerivada 4.0 Internacional: http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/legalcode Cualquier parte de esta obra se puede reproducir sin autorización pero con el reconocimiento y atribución de los autores. No se puede hacer uso comercial de la obra y no se puede alterar, transformar o hacer obras derivadas. Esta Tesis Doctoral está depositada en el Repositorio Institucional de la Universidad de Málaga (RIUMA): riuma.uma.es 1! ! FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGIA Y PEDIATRIA El Profesor Dr. Javier Perez Frias, Catedrático de Pediatria de la Facultad de Medicina de la Universidad de Málaga CERTIFICA: Que el trabajo de investigación que presenta D. Antonio Ramón Torres Torres “Organización Asistencial y Estabilización de pacientes críticos pediátricos y neonatales en Hospitales Comarcales” ha sido realizado bajo mi dirección y considero que tiene el contenido y rigor científico necesario para ser sometido al superior juicio de la comisión que nombre la Universidad de Málaga para optar el grado de Doctor. Y para que así conste, en cumplimiento de las disposiciones vigentes, se expide y firma el presente certificado en Malaga, 2015. Profesor Dr Francisco Javier Pérez Frías 2! ! AGRADECIMIENTOS Al Director de mi tesis, el Dr. Pérez Frías al que considero mi Maestro, por haberme indicado e iniciado en este Proyecto de investigación, por su labor de estímulo y de supervisión y ayuda, por su amistad. A todos los compañeros entrevistados, Pediatras, Médicos de Urgencias e Intensivistas de adultos de los distintos Hospitales a los que me he desplazado. Por el tiempo y la paciencia que me han dedicado durante mi visita a sus centros de trabajo. Por el interés que han demostrado en la cumplimentación de las encuestas. Por el ánimo y el estímulo que he recibido de ellos para continuar los viajes y las entrevistas en los distintos hospitales. A la Dirección del Hospital donde trabajo, por haberme facilitado el tiempo necesario para realizar los desplazamientos a los distintos Hospitales. A los Compañeros de mi Servicio, por realizar mí trabajo los días que he estado ausente. Al Director y Equipo de Dirección del Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias, a los Directores Gerentes de los Distintos Hospitales, por la aceptación y permiso Institucional para realizar este trabajo de investigación A la Profesora Francisca Rius, por su gran ayuda en el diseño de las encuestas, la organización y explotación de los datos obtenidos. A mi familia, a mi mujer y a mis hijos, por la paciencia y comprensión, sobre todo en los madrugones de los días que tocaba viajar. 3! ! INDICE GENERAL 4! ! INDICE Pag INDICE DE FIGURAS……………………………………………………….…………………………..9 INDICE DE TABLAS………………………………………………………….……….…………….....10 1.- INTRODUCCION Y ESTADO ACTUAL DE LOS CONOCIMIENTOS………………………..14 1.1.- INTRODUCCION………………………………………………………………………………….14 1.2.- ESTADO ACTUAL DE LOS CONOCIMIENTOS………………………………………………19 1.2.1.- PACIENTES CRITICOS PEDIATRICOS Y NEONATALES: LUGAR DONDE PUEDEN PRESENTASE…………………………………………………………………….19 1.2.1.1.- Concepto de paciente crítico con urgencia grave o vital…………..…………….…19 1.2.1.2.- Lugares de presentación…………………………………………………….……………..…19 1.2.2.- NIVELES ASISTENCIALES DE PACIENTES CRITICOS PEDIATRICOS Y NEONATALES…………………………………………………………………..……………………20 1.2.3.- JUSTIFICACION DE TRASPORTE INTERHOSPITALARIO PEDIATRICO Y NEONATAL………………………………………………………………………..…………...………..27 1.2.4.- INDICACIONES DE TRASLADO DE PACIENTES CRITICOS PEDIATRICOS Y NEONATALES DESDE EL HOSPITAL EMISOR……………………………………………….…..28 1.2.4.1.- Motivos Generales de Traslado…………………………………………………….………..28 1.2.4.2.- Niños o neonatos con criterios generales de gravedad……………………….………...29 1.2.4.3.- Patologías específicas con riesgo vital o potencial…………………………….………...30 1.2.4.4.- Niños o neonatos estables que pueden requerir soporte y cuidados Especiales…………………………………………………………………………………………...….…36 1.2.4.5.- Niños o neonatos estables que precisan traslado para intervenciones, técnicas o exploraciones …………………………………………………………………….…………36 1.2.5.- RECONOCIMIENTO Y EVALUACIOIN DE PACIENTES CRITICOS PEDIATRICOS Y NEONATALES EN HOSPITALES SIN UCIP/UCIN…………………………...…..37 1.2.5.1.- Pacientes críticos pediátricos……………………………………..……………….………..37 5! ! 1.2.5.1.1.- Evaluación, clasificación y triage en las urgencias y emergencias pediátricas….....…...38 1.2.5.2.- Pacientes críticos neonatales……………………………………………………….…........70 1.2.6.- ESTABILIZACION Y TRATAMIENTO GLOBAL DE LOSPACIENTES CRITICOS PEDIATRICOS Y NEONATALES EN EL HOSPITAL EMISOR…………………………..….…...72 1.2.6.1.- Manejo y tratamiento del niño con enfermedad aguda grave medidas generales de estabilización………………………………………………………………...…..…..73 1.2.6.1.1.- Estabilización respiratoria……………………………………………………….….……..75 1.2.6.1.2.- Estabilización hemodinamica…………………………………………………..…...…....80 1.2.6.1.3.- Estabilización neurologica y sedoanalgesia…………………………………..…...……83 1.2.6.1.4.- Estabilización termica, metabolica y renal……………………………………....….…...85 1.2.6.1.5.- Estabilización hematologica……………………………………………………..…..……85 1.2.6.1.6.- Estabilización traumatológica……………………………………………………..…..…..86 1.2.6.2.- Estabilización y tratamiento global de los pacientes críticos neonatales...…….87 1.2.6.2.1.- Estabilización respiratoria……………………………………………….…………….…..87 1.2.6.2.2.- Estabilización hemodinámica…………………………………………….…………….....88 1.2.6.2.3.- Estabilización cardiolgica………………………………………………….………….…...88 1.2.6.2.4.- Estabilización neurológica……………………………………………………………..….88 1.2.6.2.5.- Valoración de fluidos y alimentación………………………………………………..……89 1.2.6.2.6.- Termorregulación………………………………………………………………….……….89 1.2.6.2.7.- Aspectos específicos a considerar en el recién nacido gran inmaduro……………..90 1.2.6.2.8.- Comprobaciones previas al transporte del neonato……………………………………90 1.2.6.3.- Medidas de estabilización en situaciones post-resucitación y pretransporte en lactantes y niños.......................................................................................................................91 1.2.6.4.- Medidas de estabilización en situaciones post-resucitación y pretransporte en neonatos…………………………………………………………………………………………...……94 1.2.7.- ACTUACIONES QUE DEBE REALIZARSE POR EL HOSPITAL EMISOR PREVIAMENTE AL TRASLADO AL HOSPITAL DE REFERENCIA…………………………...…96 1.2.7.1.- Actuaciones que se deben realizar en el hospital emisor…………………………..96 1.2.7.1.1.- Actuaciones administrativas………………………………………………………………96 1.2.7.1.2.- Actuaciones asistenciales…………………………………………………………………96 1.2.7.1.2.1.- Chequeo y evaluación del proceso y de las medidas de estabilización Previas al traslado………………………………………………………………………………………96 1.2.7.1.2.2.- Hoja de solicitud de traslado…………………………………………………………..99 6! ! 1.2.7.1.2.3.- Abordaje y atención a la familia del paciente crítico en la fase de estabilización y en los momentos previos al traslado………………………………………………………………..99 1.2.7.1.2.4.- Medidas de estabilización diferenciales a realizar cuando el trasporte va a ser aéreo…………………………………………………………….…………………………………….100 1.2.7.1.2.5.- Necesidad de que un equipo pediatrico acompañe durante un traslado a una madre con trabajo de parto…………………………………………………………………………103 1.2.8.- MARCO FISICO Y MATERIAL QUE DEBE TENER EL HOSPITAL EMISOR PARA LA ATENCION INICIAL DE PACIENTES CRITICOS PEDIATRICOS Y NEONATALES…………………………………………………………………..105 1.2.8.1.- Edad neonatal………………………………………………………………………….…..105 1.2.8.1.1.- Marco físico…………………………………………………………………………….….105 1.2.8.1.2.- Material…………………………………………………………………………………….107 1.2.8.2.- Edad pediatrica…………………………………………………………………………....109 1.2.8.2.1.- Marco físico………………………………………………………………………………..109 1.2.8.2.2.- Material…………………………………………………………………………..………...110 1.2.9.- FORMACION QUE DEBERIAN TENER LOS PROFESIONALES DEL EQUIPO DE TRANSPORTE PARA LA ATENCION A LOS PACIENTES CRITICOS PEDIATRICOS Y NEONATALES TANTO PARA OPTIMIZAR LA ESTABILIZACION EN EL HOSPITAL EMISOR COMO PARA EL TRANSPORTE……………………………………………………………………115 1.2.9.1.- Personal del Hospital Comarcal……………………………………………………...…115 1.2.9.2.- Personal del Equipo de Transporte…………………………………………..………..116 1.2.9.2.1.- Niveles de Competencias de los Facultativos…………………………………………116 1.2.9.2.2.- Niveles de Competencias de Enfermería…………………………………………...….119 1.2.10.- TRANSPORTE INTERHOSPITALARIO, DEL HOSPITAL EMISOR AL RECEPTOR DE PACIENTES CRITICOS PEDIATRICOEONATALES…………………………………………………………………………..122 1.2.10.1.- Tipos de trasporte. Características generales del trasporte secundario o interhospitalario. Fases y etapas del trasporte secundario………………………………………………………………………………………….…122 1.2.10.1.1.- Tipos de transporte……………………………………………………………….……..122 1.2.10.1.2.- Fases y etapas del trasporte interhospitalario……………………………………….125 7! ! 1.2.10.2.- Funciones a realizar por el equipo de transporte de críticos pediatricos y neonatales en el hospital emisor antes de iniciar el traslado………………………………..132 1.2.10.3.- Ventajas de que el trasporte interhospitalario de pacientes criticos pediatricos y neonatales sea realizado por pediatras y neonatólogos pertenecientes a las unidades de cuidados intensivos pediatricos y neonatales de los hospitales receptores. Transporte autonómico de críticos pediatricos y neonatales……………………………….133 2.- HIPOTESIS………………………………………………………..……………………………….137 3.- JUSTIFICACION DEL ESTUDIO…………………………………………………………..…...139 4.- OBJETIVOS……………………………………………………………………………….……….141 4.1.- OBJETIVOS GENERALES…………………………………………………………….……….141 4.2.- OBJETIVOS ESPECIFICOS…………………………………………………………………...141 5.- MATERIAL Y METODOS………………………………………………………...………………144 5.1.- REALIZACION DE ENTREVISTA Y ENCUESTA PRESENCIAL………………………….144 5.2.- MODELOS DE ENCUESTAS……………………………………………..…………………...147 5.2.1.- Modelo de encuesta para el Servicio de Pediatria……………………………………..147 5.2.2.- Modelo de encuesta para el Servicio de Críticos y Urgencias………………………169 5.3.- PROCESAMIENTO ESTADISTICO…………………………………………………………...178 5.4.- AUTORIZACION INSTITUCIONAL……………………………………………………………178 6.- RESULTADOS 6.1.- REGISTRO DE LAS PARADAS CARDIORRESPIRATORIAS Y EMERGENCIAS PEDIATRICAS…………………………………………………………………………………………180 6.2.- EVALUACION DE LA GRAVEDAD DE LOS PACIENTES CRITICOS PEDIATRICOS Y NEONATALES………………………………………………………………..….182 6.3.- OPERATIVA DE ATENCION A LOS PACIENTES CRITICOS PEDIATRICOS Y NEONATALES…………………………………………………………………………………………183 6.4.- UBICACIÓN Y MATERIAL NECESARIO PARA LA ATENCION DE LOS PACIENTES CRITICOS PEDIATRICOS Y NEONATALES EN EL HOSPITAL COMARCAL 6.5.- MEDIDAS DE ESTABILIZACION PRETRASLADO DE LOS PACIENTES PEDIATRICOS Y NEONATALES………………………………………………………………..….193 6.6.- OPERATIVA DE TRASLADO……………………………………………………………….....208 6.7.- FORMACION…………………………………………………………………………………….216 6.8.- OTROS RESULTADOS……………………………………………………………………...…226 14! ! 1.- INTRODUCCION Y ESTADO ACTUAL DE LOS CONOCIMIENTOS 1.1.- INTRODUCCION La evolución del concepto de atención integral en el campo de las urgencias y emergencias ha significado en los últimos años un abordaje vinculado a la necesaria secuencia que la atención del paciente grave requiere desde que se produce un cambio en su estado de salud hasta el ingreso en el hospital adecuado. Las actuales regionalización y especialización de los centros sanitarios, así como la creciente demanda de una asistencia sanitaria urgente y de emergencias extrahospitalarias, exigen el desarrollo de servicios sanitarios dotados de recursos humanos y materiales que garanticen la asistencia del paciente grave in situ y un adecuado traslado al centro más adecuado para su atención. Un paciente grave es un problema urgente de salud que exige una atención rápida, efectiva y de calidad, ya sea en el medio hospitalario o el extrahospitalario, con una serie de actuaciones por parte de un equipo medicalizado, capaz de resolver y controlar los riesgos de una posible desestabilización. 1 En las últimas décadas, debido a los avances de los cuidados intensivos pediátricos y el progreso de la tecnología médica, se han desarrollado Unidades de Cuidados Intensivos Pediatricos (UCIP) sofisticadas y dedicadas exclusivamente a niños 2. Sin embargo en muchas ocasiones, la enfermedad crítica puede producirse lejos de una UCIP y por consiguiente, al niño grave debe proporcionársele estabilización y admisión en el hospital más cercano al suceso 3. La estabilización inicial adecuada seguida por el mecanismo apropiado de transporte debe tener como consecuencia unos valores bajos de morbilidad y mortalidad. En dicha situación, si las necesidades clínicas del niño exceden las capacidades del hospital local, ha de llevarse a cabo un transporte interhospitalario, para aumentar al máximo la probabilidad de un buen pronóstico 4,5. El trasporte posterior del niño es un desafío al personal pediátrico que cuida a los niños extremadamente enfermos, ya que a menudo, deben adoptar 15! ! decisiones difíciles e iniciar acciones de riesgo en un ambiente de tratamiento complejo y desfavorable. La relación riesgo-beneficio debe examinarse siempre, prestando una atención específica al riesgo de transporte comparado con el riesgo de no realizar el traslado o procedimiento. En nuestro medio, son realidades demostradas que el 80 % de las situaciones de máxima gravedad en el niño se producen fuera y lejos de un centro asistencial 6; que los centros de atención primaria suelen carecer de recursos humanos y materiales para la atención de la urgencia vital y estabilización del niño en situación crítica; que bastantes centros hospitalarios carecen de tecnología suficiente para tratar de forma óptima determinados procesos graves, lo que impone el traslado interhospitalario. Adicionalmente, debe tenerse en consideración que la valoración y tratamiento de niños con enfermedades o lesiones críticas requiere experiencia y entrenamiento especializados; tanto es así que en aquellas áreas en las que no se dispone de sistemas de urgencias y cuidados críticos pediátricos especializados, el pronóstico de estos niños se ve significativamente afectado. Por otro lado, es preciso considerar que la tasa de mortalidad en niños politraumatizados es superior a la de los adultos con lesiones equiparables. En definitiva, está fuera de toda duda que la estabilización inicial del niño enfermo o lesionado y la existencia de un mecanismo de transporte pediátrico apropiado, previenen significativamente la morbimortalidad de estos pacientes 7. La asistencia a los pacientes críticos pediátricos se debe organizar a nivel nacional y autonómico con un doble objetivo: asistencia adecuada y optimización de recursos. Los elementos asistenciales clave para ello son 8 : 16! ! 1.- Sistema de Emergencias Extrahospitalarias para atender “in situ” al paciente crítico que se presenta a nivel extrahospitalario y realizar el transporte al hospital (transporte primario). 2.- Estabilización de pacientes críticos pediátricos en los hospitales sin Unidad de Cuidados Intensivos Pediatricos (Hospitales Emisores, habitualmente Hospitales Comarcales) antes de realizar el transporte a un hospital con UCIP. 3.- Transporte interhospitalario de críticos pediátricos y neonatales. Requiere unas peculiaridades respecto al adulto tanto en material específico pediátrico y neonatal como en el conocimiento de su patología , técnicas y terapéuticas 4.- Unidades de Cuidados Intensivos Pediatricos ya sean de ámbito provincial (UCIP tipo II) que deben ser UCIP-Mixtas pediátricas-neonatales, con objeto de acumular experiencia adecuada y mejorar recursos, Unidades de ámbito regional (UCIP tipo III) que puedan ser específicamente pediátricas y atenderán todo tipo de pacientes. En la actualidad hay un desarrollo bastante adecuado de las UCIP en toda España y Andalucía. En estos momentos la asistencia intensiva a los niños ha alcanzado un alto grado de eficacia. Los intensivistas pediátricos por su formación y experiencia habitual en la asistencia a los pacientes críticos pediátricos además de la responsabilidad directa de las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricas se deberían implicar para que la asistencia y organización en la atención a estos pacientes sea adecuada en todos los eslabones de la cadena asistencial. En cuanto a la asistencia a los pacientes críticos en el medio extrahospitalario ésta se lleva a cabo por los Sistemas de Emergencias Extrahospitalarias que están teniendo un adecuado desarrollo regional, asumiendo la asistencia de todo tipo de pacientes críticos tanto adultos como pediátricos, limitándose la labor de los intensivistas pediátricos a colaborar en la enseñanza del Soporte Vital Pediátrico al personal de estos servicios. 17! ! Sin embargo, en la actualidad la asistencia a los pacientes críticos pediátricos en los hospitales sin UCIP, así como en el transporte interhospitalario de estos pacientes sí que tienen un escaso desarrollo específico y la participación de los intensivistas pediátricos debería tener un papel fundamental en los diversos aspectos que se precisan para dicho desarrollo 9. Por las razones anteriormente expuestas es de destacar la gran importancia de este tema para los pediatras que desarrollan su labor asistencial en los Hospitales Comarcales, donde con frecuencia se presentan las situaciones mencionadas con anterioridad. La actividad asistencial pediátrica en los Hospitales Comarcales se realiza de forma que en horario de mañana trabaja todo el equipo pediátrico. La mayor parte de la a jornada laboral se desarrolla en tiempo de guardia (Sábados, Festivos completos y a diario en horario de 15 a 8 horas del día siguiente). En este horario, en todos los Hospitales Comarcales, solamente hay trabajando un solo pediatra, para atender a los recién nacidos y niños hospitalizados, asistencia a los partos de riesgo, atención a las consultas que genere el Servicio de urgencias, así como la asistencia de la patología Crítica que se genera en Paritorio, Área de hospitalización Maternal, Planta de Hospitalización pediátrica y Área de urgencias. Por estos motivos aparece la Inquietud y el desasosiego en el trabajo de estos profesionales. Esta inquietud es compartida prácticamente por todos los profesionales de los Hospitales de ámbito Comarcal. Ante la situación de Emergencia, tanto de los pacientes que acuden a Urgencias como de las generadas en el Hospital se nos plantea la necesidad del traslado por no tener el hospital la infraestructura necesaria para solucionar la emergencia de forma completa y definitiva. Por lo tanto, además de comenzar la sistemática asistencial de estabilización al paciente, se deben iniciar la Operativa de Traslado al Hospital de Referencia. Inicialmente Operativa Administrativa (con sus trámites) y posteriormente la Operativa como tal. Además hay que explicar e informar a los padres y 18! ! familiares de la situación. Todo esto, en la mayoría de las situaciones tiene que realizarlo un solo facultativo, con la colaboración muy puntual de otros profesionales. Y esta inquietud ha motivado la realización de este trabajo de Tesis Doctoral, para lo que he realizado los siguientes pasos: En primer lugar he revisado la literatura para conocer la sistemática y los protocolos necesarios para la Estabilización previa al Trasporte de los pacientes críticos pediátricos y la realización más adecuada de éste. En segundo lugar, he diseñado dos encuestas para obtener la información necesaria y conocer de forma pormenorizada cómo se desarrolla la asistencia de estos pacientes en los distintos Hospitales Comarcales. Dos encuestas, una para realizarla en el Servicio de Críticos y Urgencias y otra para realizarla en Servicio de pediatría. En tercer lugar para realizar las encuestas, me he desplazado a todos y cada uno los hospitales comarcales de nuestra comunidad autónoma, recorriendo aproximadamente unos 5.675 kilómetros. En cada hospital me he entrevistado con el Jefe de Servicio o Director de la Unidad de Gestión Clínica de Pediatría y con el Jefe de Servicio o Director de la Unidad de Gestión Clínica de Críticos y Urgencias. En cuarto lugar se han volcado los datos obtenidos a una tabla de Excel para su posterior tratamiento estadístico. En quinto lugar se analizaron los resultados de las encuestas, se discutieron los hallazgos y se llegó a una serie de conclusiones que nos podrían servir de base para intentar homogeneizar y protocolizar la asistencia a estos pacientes críticos pediátricos, para su adecuada estabilización previa al trasporte y cuáles deberían ser las condiciones más adecuadas para la realización del mismo. 19! ! 1.2.- ESTADO ACTUAL DE LOS CONOCIMIENTOS 1.2.1.- PACIENTES CRITICOS PEDIATRICOS Y NEONATALES Y LUGARES DONDE PUEDEN PRESENTARSE 1.2.1.1.- CONCEPTO DE PACIENTE CRITICO CON URGENCIA GRAVE O VITAL Se entiende por urgencia 10,11,12,13 la situación clínica capaz de generar deterioro o peligro para la salud o la vida de un paciente, en función del tiempo transcurrido entre su aparición y la aplicación del tratamiento efectivo en un periodo. Se entiende por paciente crítico a aquel que presenta una situación de riesgo (Urgencia Vital) secundaria a enfermedad o accidente. La asistencia debe de ser inmediata y adecuada, con Soporte de las Funciones Vitales, por el riesgo de producir la muerte del paciente o dejarle con secuelas permanentes. 14 1.2.1.2.- LUGARES DE PRESENTACION El paciente crítico Pediátrico y Neonatal puede presentar en las siguientes localizaciones 15,16,17 Paciente Pediátrico Crítico LUGARES DE PRESENTACION -Dispositivos sanitarios -DCCU -C. Salud -Fuera de los dispositivos sanitarios HOSPITALES SIN UCIP Urgencias Servicio de pediatria Urgencias de Pediatria Plantas de Pediatria Rx Quirofano UCIN UCIP 061 Transporte intrahospitalario Transporte 2º Extrahospitalario Hospitalario Trasporte Primario Figura 1. Lugares de Presentación de pacientes críticos pediatricos 8 20! ! Ámbito extrahospitalario Fuera de los Dispositivos Sanitarios: Domicilio, Vía Pública, Colegio Dispositivos Sanitarios: Centro de Salud Ámbito intrahospitalario Hospitales sin unidad de cuidados intensivos pediatricos / neonatales Hospitales con unidad de cuidados intensivos pediatricos / neonatales 1.2.2.- NIVELES ASISTENCIALES DE PACIENTES CRITICOS PEDIATRICOS Y NEONATALES Hay factores que a corto y medio plazo pueden modificar las necesidades de distribución de la asistencia intensiva en nuestro país. Así, las importantes mejoras en la red de carreteras han disminuido sensiblemente los isócronos de la mayoría de las áreas que antes se encontraban más aisladas, lo que unido a los avances técnicos en los sistemas de tratamiento y monitorización portátil (Unidades de Vigilancia Intensiva móviles, terrestres o aéreas), puede permitir una mayor centralización de las UCIP. Estos cambios pueden verse potenciados por el gran avance de los sistemas de comunicación, que no solamente mejorará la formación de los intensivistas pediátricos sino que incluso, en un futuro no muy lejano, permitirá el desarrollo de una auténtica telemedicina. Todos estos hechos tenderán probablemente a fomentar una mayor centralización de las UCIP. De acuerdo con experiencias anteriores, la centralización de las UCIP ofrece innegables ventajas, derivadas de una concentración de pacientes, que rentabiliza la utilización de recursos muy costosos y aumenta la experiencia de los médicos que los atienden. Frente a esto, el factor humano debe pesar en la toma de decisiones: no se puede condenar a las familias de una determinada población a tener que “emigrar” lejos de su entorno cada vez que un niño requiera asistencia intensiva, máxime considerando que se trata de momentos emocionalmente difíciles, que requieren de todo el apoyo que su ambiente habitual pueda brindarles 3 21! ! Clasificaciones de las Unidades de Cuidados Intensivos Pediatricos en niveles asistenciales De acuerdo con lo señalado en el Informe Técnico de la SECIP 16 se puede hacer la siguiente clasificación de las UCI Pediátricas: Las unidades de nivel III (UNIDADES TIPO III) son aquellas que pueden atender a cualquier tipo de paciente pediátrico, ofreciendo todos los recursos de la terapia intensiva pediátrica: dispondrán de todas las especialidades médico-quirúrgicas o de un lugar cercano donde se pueda realizar una técnica específica y trasladar puntualmente al paciente. Estas unidades estarán atendidas por médicos especialistas en cuidados intensivos pediátricos durante las 24 horas del día y deben disponer como mínimo de 6 camas específicas de Cuidados Intensivos Pediátricos, con al menos 3 médicos intensivistas pediátricos de plantilla. Deben tener además unos ingresos anuales mayores de 300 pacientes y estar ubicadas en grandes Hospitales con más de 100 camas pediátricas. Las unidades de nivel II (UNIDADES TIPO II) son capaces de ofrecer tratamiento intensivo las 24 horas del día, pero no disponen de todas las especialidades pediátricas, por lo que contarán con un sistema adecuado de transporte a unidades de nivel III. Corresponderían a unidades de hospitales de rango provincial o autonómico con más de 100 camas pediátricas y con un número de ingresos en intensivos entre 100 y 300 al año. Su fusión con las unidades de intensivos neonatales (unidades mixtas), tal y como se ha preconizado en los anteriores informes de la Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos, mejoraría también su rendimiento médico y económico, al compartir recursos. Las unidades de nivel I (UNIDADES TIPO I) que denominaremos Unidades de Estabilización de pacientes críticos. No pueden ser consideradas como UCIP en sentido estricto, y su misión consistiría en la estabilización del niño enfermo crítico pediátrico hasta su traslado a la unidad de referencia. Estas Unidades de Estabilización deben estar dotadas de todo el material necesario para ofrecer soporte vital avanzado a niños de cualquier edad y durante un periodo de tiempo razonable. Su ubicación puede ser variable, pero quizás, la 22! ! más adecuada sea un Box independiente dentro de las Unidades de Cuidados Intensivos de adultos, bajo la responsabilidad del Servicio de Pediatría. 16,18,19,20 Para llevar esto a cabo es preciso que en los correspondientes Servicios de Pediatría haya al menos un pediatra que además de actuar como pediatra generalista tenga una formación básica en Cuidados Intensivos Pediátricos. Su misión sería velar porque esté preparado el puesto para estos pacientes, mantenerse actualizado en el manejo de la patología crítica pediátrica con una conexión continuada con las Unidades de Cuidados Críticos Pediátricos y participar con la UCIP de referencia en transmitir al resto de los componentes del equipo pediátrico el manejo de estos pacientes. El resto de los pediatras del servicio del Hospital Comarcal deben tener el grado de formación incluido en el apartado 1.2.9.1 El establecimiento de este tipo de Unidades junto con la organización de un transporte interhospitalario de cuidados críticos pediátricos garantizará la asistencia de los pacientes críticos pediátricos desde cualquier centro sanitario Uno de los objetivos de los Servicios de Pediatría y de los Servicios de Críticos y Urgencias de los distintos hospitales emisores de paciente críticos pediátricos y neonatales para los próximos años, debería ser una colaboración estrecha para crear y establecer estas Unidades tipo I para atención a los pacientes críticos pediátricos, no solo a nivel de la Asistencia Sanitaria Pública en los Hospitales Generales Básicos y en la mayoría de los Hospitales Comarcales de nuestra comunidad autónoma, sino también a nivel de la asistencia pediátrica privada hospitalaria. 9 En esta Tesis se va a abordar todo lo referente a cómo debería organizarse la estructura, evaluación , estabilización y planificación del transporte interhospitalario desde los Hospitales sin Unidad de Cuidados Intensivos Pediatricos / Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIP / UCIN) a los Hospitales con UCIP/UCIN y que se irá exponiendo a lo largo de esta revisión Bibliográfica 23! ! Asistencia a pacientes criticos pediátricos en Hospitales sin UCIP/UCIN EVALUACION Y ESTABILIZACIÓN UCIP Figura 2.- Asistencia a Paciente críticos pediatricos en Hospitales sin UCIP 8 Niveles asistenciales para la atención neonatal 21 Se define como unidad de Neonatología la unidad clínica pediátrica que garantiza la cobertura asistencial de los recién nacidos sanos y los pacientes neonatales, así como la asistencia al nacimiento y la reanimación en la sala de partos y quirófano. Se acepta como período neonatal al que alcanza hasta la semana 46 de edad postmenstrual. En función del número de partos, el área de referencia y las prestaciones que ofertan, las unidades neonatales se clasifican en niveles asistenciales. La red perinatal regional de unidades de cuidados neonatales y obstétricos se clasifica, según su capacidad asistencial, en 3 niveles jerarquizados, incluidos en la red hospitalaria general nacional: nivel I, localizado en hospitales comarcales con maternidad; nivel II, en hospitales generales o de área, y nivel III, en hospitales de referencia. Dado que un número elevado de los pacientes que requieren cuidados intensivos neonatales proceden de embarazos y partos carentes de factores de riesgo, todos los niveles asistenciales perinatales deben estar capacitados para identificar situaciones de riesgo y prestar la asistencia requerida para estabilizar al recién nacido. 30! ! 2.1.- Necesidad de soporte inotrópico o expansión de volumen. 2.2.- Frecuencia cardiaca (FC) mantenida > 160 latidos por minuto ( Ipm) en < 1 año, > 150 Ipm entre 1-8 años, ó> 120 lpm en > 8 años, con mala perfusión periférica. 2.3.-FC mantenida < 90 Ipm en < 1 año, < 80 Ipm en > 1 año, ó < 70 Iprn en > 5 años, con mala perfusión periférica. 2.4.- Tensión Arterial Sistólica (TAS) < 50 milímetro de merecurio (mmHg) en < 1 año, < 70 mmHg entre 1-5 años, ó < 80 mmHg en > 5 años. 3.- Criterios de gravedad neurológica: 3.1.- Escala de coma de Glasgow < 15. 3.2.- Focalidad neurológica (alteración aguda pupilas, tono muscular, pares craneales). 3.3.- Estatus convulsivo. 4.- Otras alteraciones graves: 4.1.- Alteraciones hidroelectrolíticas o del equilibrio acido-base severas. 4.2.- Hipoglucemia sintomática. 4.3.- Sangrado activo o coagulopatía severa. 4.4.- Insuficiencia renal aguda 1.2.4.3.- PATOLOGÍAS ESPECÍFICAS PEDIÁTRICAS/NEONATALES CON RIESGO VITAL ESTABLECIDO O POTENCIAL Debe trasladarse a hospital de referencia, todo niño o neonato que tenga una patología con riesgo vital o potencial, y que el médico del hospital emisor considera que está demasiado comprometido para ser tratado en su hospital: Patologías Pediátricas con riesgo vital o que precisan soporte vital para su estabilización 31! ! 1.- Situaciones Post Parada Cardiorrespiratoria. 2.- Patología respiratoria 2.1.- Distres Respiratorio Severo secundario a: Obstrucción de la vía aérea superior: Crup. Epiglotitis, cuerpo extraño, Patología grave de vía aérea inferior: Crisis de asma, bronquiolitis, Neumonía, Aspiración pulmonar grave, SDRA (Sindrome de Distres Respiratorio Tipo Adulto) 2.2.- Neumotórax, tras intentar drenaje si dificultad respiratoria 2.3.- Niño con hipoxemia-cianosis 2.4.- Niño con ventilación mecánica por cualquier patología 3.- Patología cardiovascular. 3.1.- Shock de cualquier etiología 3.2.- Insuficiencia cardiaca severa 3.3.- Arritmias graves: Bloqueo AV (Auriculo Ventricular) II y III, TPSV (Taquicardia paroxística supraventricular) en lactantes < 6 meses remitan o no con el tratamiento 3.4.- Crisis hipertensión arterial 3.5.- Crisis hipoxémicas de lactantes cianóticos (Fallot) 3.6.- Soporte con drogas inotrópicas por cualquier patología 4.-Patología neurológica. 4.1.- Alteraciones de la conciencia 4.2.- Status convulsivo 4.3.- Hematoma epidural 4.4.- Muerte cerebral en posible donante de órganos 5.- Patología metabólica–hidroelectrolítica grave 5.1.- Coma diabético 5.2.- Hipoglucemia grave refractaria 32! ! 5.3.- Hiperkaliemia grave que no remite con tratamiento conservador 6.- Traumatismo grave: 6.1.- Politraumatismo 6.2.- Traumatismos aislados graves: TCE (Traumatismo craneoencefálico) (Glasgow =<8), torácico, abdominal 6.3.- Hematoma epidural 7.- Quemaduras graves Patologías Neonatales con riesgo vital o que precisan soporte vital para su estabilización 1.- Post parada cardiorrespiratoria. 2.- Patología respiratoria: 2.1.- Insuficiencia respiratoria que pueda requerir soporte respiratorio. 2.2.- Ventilación mecánica por cualquier otra patología 3.-Patología cardiovascular: 3.1.- Cardiopatía congénita dependiente de prostaglandinas 3.2.- Insuficiencia cardiaca severa 3.3.- Shock de cualquier etiología 3.4.- TPSV en remitan o no con el tratamiento 3.5.- Hipertensión pulmonar persistente del RN (Recien nacido) 3.6.- Síndrome de corazón izquierdo hipoplásico 4.- Patología neurológica: 4.1.- Depresión severa del sensorio 4.2.- Status convulsivo. 4.3.- Asfixia perinatal grave, candidato a hipotermia terapéutica 33! ! 5.- Patología hematológica 5.1.- Anemia aguda neonatal Hb (Hemoglobina) < 8 gr % 5.2.- Anemia aguda postnatal (Hb < 6 gr %) 6.-Patología metabólica–hidroelectrolítica grave 6.1.- Hipoglucemia grave refractaria 6.2.- Hiperkaliemia grave que no remite con tratamiento conservador Patologías específicas pediátricas con riesgo vital potencial 1.- Patología respiratoria 1.1.- Epiglotitis, aunque no tenga distres significativo 1.2.- Aspiración cuerpo extraño, aunque no tenga distres significativo 1.3.- Distres Respiratorio moderado secundario a: Crisis de asma que no mejora adecuadamente, Bronquiolitis que no mejora o con signos de riesgo (cardiopatía, pulmón crónico, prematuridad previa). 1.4.- Neumotorax, 2.- Patología neurológica. 2.1.-Hemorragia intracraneal 2.2.-Malfuncionamiento de válvula ventrículo-peritoneal 3.- Paciente paidopsiquiátrico. 3.1.- Pacientes pediátricos que presentan inestabilidad psíquica, especialmente agitación u otros riesgos y requieran traslado al hospital de referencia con servicio de paidopsiquiatria. 3.2.- Pacientes pediátricos ingresados en hospital de referencia y que presenta inestabilidad psíquica, una vez aplicados los protocolos de la Unidad, en particular en caso de agitación e ideación suicida y precisa traslado urgente a 34! ! otro hospital para la realización de exploraciones complementarias o de otro tipo. 4.- Patología renal. Fallo renal agudo 5.- Patología infecciosa. 5.1.-Meningitis bacteriana grave 5.2.-Encefalitis grave 5.3.-Sepsis o sospecha de sepsis 6.- Patología gastrointestinal. 6.1.-Obstrucción intestinal 6.2.-Fallo hepático agudo 7.- Patología metabólica-hidroelectrolítica grave 7.1.-Cetoacidosis diabética grave 7.2.-Síndrome de Reye 8.-Traumatismo grave: 8.1.-TCE moderado (Glasgow 9-12) 8.22.- Leve: 12-14 9.-Quemaduras graves 9.1.-Inhalación de humo 9.2.-Quemaduras con afectación de cara y cuello (riesgo obstrucción vía aérea) 9.3.-Quemaduras < 10 % de la superficie corporal 10.- Intoxicaciones con grave riesgo 10.1.-Monóxido de carbono 10.2.-Digoxina 35! ! Patologías neonatales con riesgo vital potencial 1.-Prematuridad extrema. 2.- Patología cardiovascular: Cardiopatías congénitas con riesgo de originar una insuficiencia cardíaca precoz o shock cardiogénico: Coartación aortica severa, Obstrucción severa al flujo del VI 3.- Patología neurológica: Asfixia perinatal 4.- Patología renal. Fallo renal agudo 5.- Patología digestiva Enterocolitis necrotizante 6.- Patología metabólica-hidroelectrolítica grave 6.1.- Alteraciones metabólicas congénitas graves 6.2.- Hidrops fetalis 7.- Malformaciones congénitas que pueden requerir cirugía urgente: 7.1.- Gastrosquisis 7.2.- Onfalocele 7.3.- Hernia diafragmática 7.4.- Encefalocele 7.5.- Mielomeningocele 7.6.- Atresia de coanas 7.7.- Atresia de esófago 36! ! 1.2.4.4.- NIÑOS O NEONATOS ESTABLES QUE PUEDEN REQUERIR DURANTE EL TRASLADO SOPORTE Y CUIDADOS ESPECIALES Se entiende por soporte y cuidados especiales la monitorización cardiorrespiratoria, la pulsioximetría, la necesidad de incubadora, nutrición por sonda nasogástrica, oxigenoterapia con gafas o mascarilla,etc. 1.-Patologías que pueden beneficiarse de tratamientos o cuidados complementarios en hospital de referencia 2.- Pacientes que han superado la fase de riesgo en hospital de referencia y pueden ser asumidos por el hospital de origen 1.2.4.5.- NIÑOS O NEONATOS ESTABLES QUE PRECISAN TRASLADO PARA INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS, TÉCNICAS ESPECIALES O EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Intervenciones quirúrgicas o técnicas especiales Niños o neonatos señalados a continuación, que requieren intervenciones quirúrgicas o técnicas complejas que no se puedan realizar en el hospital de origen, siempre que no presenten riesgo vital establecido y que se estima que no van a presentar riesgo potencial durante el traslado: 1.- Intervenciones quirúrgicas en lactantes y niños, no asumibles en hospital de origen 2.- Intervenciones quirúrgicas en Recién Nacidos para corrección de malformaciones congénitas y no presentan riesgo establecido ni potencial durante el traslado 3.- Técnicas especiales respiratorias como broncoscopia 4.- Niños que requieran técnicas de depuración extrarrenal 5.- Cuerpos extraños intravasculares (ej: rotura de catéter central, epicutaneo, etc) 6.- Cirugía cardiovascular Traslado para la realización de pruebas especiales 37! ! Pacientes ingresados que precisan la realización de pruebas diagnósticas especiales o valoración de especialistas de los que no se dispone en el hospital de origen, con retorno al mismo una vez realizadas 1.- RNM, TAC 2.- Ecocardiografia. Valoración cardiológica 3.- Manometría ano rectal 4.- Otros 1.2.5.- RECONOCIMIENTO Y EVALUACION DE PACIENTES CRITICOS PEDIATRICOS Y NEONATALES EN HOSPITALES SIN UCIP/UCIN 1.2.5.1.- PACIENTES CRITICOS PEDIATRICOS En las últimas décadas, debido a los avances de la neonatología, los cuidados críticos pediátricos y el progreso de la tecnología médica, se han desarrollado Unidades de Cuidados Intensivos sofisticadas y dedicadas exclusivamente a niños. Con todo ello se ha conseguido que los niños en situación crítica presenten mejores resultados pronósticos de supervivencia y una menor incidencia de secuelas 29. Sin embargo, es una realidad que las enfermedades o lesiones que precisan asistencia urgente, con frecuencia se presentan en lugares alejados de un centro asistencial o en el entorno de centros que no reúnen las condiciones idóneas para atender determinadas dolencias. La enfermedad crítica puede producirse lejos de una UCI y, por consiguiente, al niño grave debe proporcionársele estabilización y admisión en el hospital más cercano al suceso. En dicha situación, si las necesidades clínicas del niño exceden las capacidades del hospital local, ha de llevarse a cabo un transporte interhospitalario para aumentar al máximo la probabilidad de un buen pronóstico. 38! ! Está fuera de toda duda que la estabilización inicial del niño enfermo o lesionado, realizada por un equipo de atención pediátrica especializada y la existencia de un mecanismo de transporte pediátrico apropiado, previenen significativamente la morbimortalidad de estos pacientes 4,7 1.2.5.1.1.- Evaluación, Clasificación y Triage en las urgencias y emergencias pediatricas Siguiendo la cadena de la supervivencia de las urgencias y emergencias pediátricas, tras la primera atención a nivel de Atención primaria / Vía pública se continua con la Atención Hospitalaria en el Hospital Comarcal, para la estabilización del paciente y posterior Trasporte al Hospital de Referencia con Unidad de Cuidados Intensivos Pediatricos Neonatales. En el hospital comarcal la secuenciación de las actuaciones serían : RECONOCIMIENTO ( Triage / Triangulo de Evaluación Pediatrica) ESTABILIZACION (Sistema ABCDE) TRANSPORTE Durante el desarrollo de estos tres apartados de la atención de la Emergencia Pediatrica siempre se actúa siguiendo el binomio ACTUACION/REEVALUACION 30 La palabra Triage, describía el proceso de clasificación de los heridos por los médicos de campaña del ejército napoleónico (fallecidos, recuperables sin tratamiento y los que requieren tratamiento inmediato). Es un neologismo que equivale a la selección a la clasificación en función de una cualidad, el grado de urgencia 31. La clasificación de las urgencias es un sistema de trabajo que permite clasificar los pacientes que acuden a urgencias respecto a la necesidad de ser atendido con una prioridad mayor o menor. Esta valoración inicial se trata tan solo de estimar el 39! ! riesgo de deterioro o de lesión que presenta un paciente 12,13,32, fijar la prioridad asistencial para cada caso y el tiempo que se puede esperar hasta recibir el tratamiento adecuado sin correr riesgos 10,11. La clasificación tampoco es una actividad destinada a diagnosticar pacientes, hecho que además es totalmente indeseable, porque puede condicionar la actitud de los profesionales que actúan a continuación. OBJETIVOS DE LA CLASIFICACION EN URGENCIAS Objetivos primarios - Identificar con prontitud a los pacientes con riesgo elevado. - Priorizar y ordenar su acceso a los recursos asistenciales - Distribuir el flujo de pacientes hacia los espacios de la urgencia y del área de hospitalización con la dotación más adecuada para recibir la asistencia que precisan Objetivos secundarios - Reducir riesgos para pacientes y profesionales de la urgencia - Reducir los tiempos de espera - Obtener la eficacia y la eficiencia máximas en el uso de recursos Sistemas de Clasificación: Clasificación Estructurada, Sistema de 3 y de 5 niveles Desde la década de 1990 hay un interés renovado por la clasificación y son muchos los servicios de urgencias pediátricas que le practican de una u otra forma. Hay varios modelos con escalas de clasificación entre 3 y 5 niveles. Los sistemas de 3-4 niveles no presentan una buena reproductibilidad y la mayoría de los servicios se han decantado por sistemas estructurados de 5 niveles. Los sistemas de 5 niveles diseñados para adultos son los que funcionan mejor, con diferencias escasas en cuanto a resultados globales. Entre ellos figuran la Australasian Triage Scale (ATS; 1993 y 2000), la Canadian Emergency Department Triage Acuity Scale (CTAS; 1995); el Manchester Triage System (MTS; 1996), el Emergency Severity Index (ESI; 1999); el Modelo Andorrano de Triage (MAT de 2000 y de 2003), o la adaptación pediátrica del MAT en el SET (Sistema Español de Triage) que se ha validado (MAT-SET) 33. Todos ellos 46! ! — Generalizada (central): relacionada con alteraciones oxigenación, hemoglobina, mezcla arteriovenosa, etc. — Acra (periférica): posible vasoconstricción o mala perfusión, pero debe tenerse presente que algunos lactantes la presentan normalmente. A continuación se enumeran algunas de las situaciones en las que se valoran conjuntamente los tres parámetros anteriores, pertenecientes al Triangulo de valoración pediatría APARIENCIA: Anormal RESPIRACION: Normal CIRCULACION: Normal Impresión: Disfunción neurológica primaria, Problema sistémico. Ejemplos patología: Maltrato, Sepsis, Intoxicación, Hipoglucemia, Estado postcritico. APARIENCIA: Normal RESPIRACION: Anormal CIRCULACION: Normal Impresión: Disfunción respiratoria. Ejemplos patología: Asma leve, Bronquiolitis, Croup laríngeo, Diabetico APARIENCIA: Anormal. RESPIRACION: Anormal CIRCULACION: Normal Impresión: Fallo respiratorio, parada inminente. Ejemplos patología: Asma grave, Contusión Pulmonar, Neumonía APARIENCIA: Normal RESPIRACION: Normal CIRCULACION: Anormal 47! ! Impresión: Shock compensado Ejemplo patología: Diarrea, Hemorragia, Sepsis Inicial APARIENCIA: Anormal RESPIRACION: Normal CIRCULACION: Anormal Impresión: Shock descompensado Ejemplo Patología: Hipovolemia Severa, Quemado, Lesión penetrante APARIENCIA: Anormal RESPIRACION: Anormal CIRCULACION: Anormal Impresión: Fallo cardiopulmonar Ejemplo Patología: Parada Cardiorrespiratoria (PCR) Actuación según el grado de triage estimado 1.-NIVEL IV-V: ningún lado del triángulo de valoración pediátrica alterado 2.-NIVEL III: Un parámetro o lado del triángulo alterado. Disfución leve. 3.-NIVEL II: Dos lados afectados, Disfución severa, constituyen una Emergencia por cuanto comportan riesgo elevado, requieren un tratamiento urgente 4.-NIVEL I: Tres lados afectos, Fallo orgánico, son siempre una Emergencia con Riesgo vital. Se trata de enfermos en situación crítica con fracaso de un sistema: parada cardiaca, obstrucción grave de la vía aérea, shock, anafilaxia. Requieren tratamiento inmediato y urgente ETAPA DE EVALUACION PRIMARIA: SISTEMA ABCDE. Segunda impresión general. Prioridades y tratamiento iniciales. 48! ! Es una evaluación detallada paso a paso de cada sistema (Metodologia A,B,C,D,E), estableciendo prioridades realizando las intervenciones necesarias para estabilizar al paciente 32 La identificación de un niño críticamente enfermo y las intervenciones subsiguientes deben seguir la secuencia de la regla ABCDE: A: Vía Aérea B: Ventilación / Respiración (Breathing) C: Circulación D: Disfunción neurológica E: Exposición y Entorno En ocasiones, si existe gravedad, para administrar medicación urgente, deberemos calcular de forma aproximada el peso del paciente. Se utilizará la formula basada en la edad 47 Peso en Kg: 2 (edad en años + 4) Valoración de las constantes vitales Este punto es obligado en todos los pacientes de los niveles I, II y la mayor parte del III, optativa en los niveles IV y V, pero obligada en cualquier caso si existe alguna enfermedad de fondo. En esta fase ya es necesario “tocar” al paciente. Suele ser importante valorar el relleno capilar (n ≤ 2 seg (segundos), la frecuencia cardíaca, respiratoria, la presión arterial y la temperatura central. Cualquier alteración de las constantes vitales (en la máxima o mínima) menor de una DS (desviación estándar) se considera como nivel III; si es > 1 DS, nivel II, y por encima de 2 DS, nivel I, con independencia de la clasificación previa 48 El dolor debe valorarse con escalas adaptadas a la edad. La inclusión final del paciente en un nivel determinado de clasificación viene dada por la valoración de los 3 pasos, si bien en los niveles I y II puede ser evidente antes de terminar el proceso completo, pasando a intervenir activamente. Finalmente, el proceso puede completarse, si no hay contraindicación, administrando alguna medicación que mejore la situación del paciente, como algún analgésico, antitérmico, solución de rehidratación oral, etc. Si fuese necesario, el paciente (previa consulta al médico de urgencia) puede pasar a recibir tratamiento; por ejemplo, en caso de crisis asmática leve-moderada, 49! ! podría pasar a la zona de aerosoles para recibir la primera dosis de broncodilatador antes de afrontar la espera. EVALUACION SECUNDARIA. Realización de la Historia clínica con anamnesis dirigida y exploración clínica completa. Tercera impresión general: continuar prioridades y tratamiento inicial En esta tercera etapa, controlada la situación, se obtiene una historia detallada y se realiza la exploración física completa. A continuación se valorará el motivo de consulta. En bastantes ocasiones se puede relacionar el motivo de consulta con el nivel de clasificación. Sirve de ayuda a la clasificación y puede modificar la impresión inicial (valoración ARC), reclasificando al paciente, generalmente en un nivel más prioritario, en función del motivo de consulta. Esta segunda valoración incluye también otros factores, o condiciones asociadas, que para el mismo problema disminuyen o aumentan el nivel de triage. - Edad: los recién nacidos, < 1 mes, con/sin fiebre, los lactantes con fiebre. - Inmunodeprimidos: con/sin tratamiento inmunodepresor, trasplantados, etc. - Intoxicaciones de cualquier tipo, independientemente de que se encuentren asintomáticos o no, deben valorarse sin demora para que puedan beneficiarse del tratamiento evacuador o carbón activado, si procede. - La sospecha de cuerpo extraño en vía aérea debe valorarse sin demora. - Cualquier situación que curse con dolor grave deber valorarse de inmediato y, si procede, tratada de inmediato con analgésicos. - Enfermedad de base importante: cardiopatías, broncodisplasia pulmonar, diabetes mellitus. La historia, orientada al problema del paciente, debe contener una descripción de los signos y los síntomas detectados inicialmente, secuencia evolutiva, tratamientos previos, antecedentes de enfermedad, alergias, medicaciones y el momento de su última ingesta, por si fuese preciso intervención. Se solicitarán 50! ! las pruebas necesarias, se informará a la familia del estado del paciente, las expectativas diagnósticas y terapéuticas razonables cuanto a tiempos y resultados, así como su destino ulterior. EVALUACION TERCIARIA. Exploraciones complementarias. Se realizan las exploraciones y pruebas analíticas necesarias, y se termina tomando una decisión final sobre el destino del paciente.. MONITORIZACION Y REEVALUCION CONTINUA Durante todo el tiempo que dura la estabilización de estos pacientes, es de gran importancia la evaluación continua de los pacientes críticos pediátricos, sobre todo los signos de parada cardiorrespiratoria inminente 25,32,49 - Taquipnea extrema, apnea, respiración en boqueadas. - Disminución del esfuerzo respiratorio - Fatiga - Quejido - Cianosis presente, aunque reciba oxígeno - Taquicardia o bradicardia extremas - Hipotensión - Sudoración - Disminución del nivel de conciencia - Hipotonía RECONOCIMIENTO DEL FRACASO RESPIRATORIO Función respiratoria normal La función respiratoria normal necesita un paso de flujo de gas a través de vía aérea y de los pulmones, así como el intercambio de oxígeno (oxigenación) y de dióxido de carbono (ventilación) a través de la membrana del alveolo capilar. En los niños, los volúmenes pulmonares son relativamente pequeños en relación con sus elevadas necesidades metabólica, lo que explica que la frecuencia respiratoria de los lactante y niños pequeños sea superior a la de los niños mayores y adolescentes. 51! ! Por otro lado, el volumen minuto (principal determinante de la eliminación de dióxido de carbono) depende del volumen corriente (volumen de gas movilizado en cada respiración) y la frecuencia respiratoria. En condiciones normales, la respiración requiere un esfuerzo mínimo. La frecuencia respiratoria va disminuyendo según aumenta la edad del paciente, pero a cualquier edad aumenta con los grados de agitación y de la fiebre. Debido a esta variabilidad , es más provechosa la medición de la misma a lo largo de un intervalo de tiempo que la medición de un valor aislado. Por otra parte, el volumen corriente sí permanece constante a lo largo de la vida, con valores en torno a los 7-9 ml/kg. El volumen corriente de puede valorar cuantitativamente, auscultando los pulmones (comprobando que hay ventilación en todas las zonas) y observando que la excursiones torácicas son adecuadas con cada respiración. Mecanismos de disfunción respiratoria El fracaso respiratorio agudo puede ser causado por cualquier enfermedad que dificulte la entrada de aire a los pulmones, la eliminación de dióxido de carbono (ventilación) o el intercambio gaseoso a través de la membrana alveolo capilar (oxigenación). La incapacidad para mantener el volumen minuto (hipoventilación alveolar) se asocia con un aumento de los niveles de carbónico a nivel arterial (PaCO2). Esto puede ser secundario a una disminución de la frecuencia respiratoria (por ejemplo, en sobredosis de opioides) o a la disminución del volumen corriente (por ejemplo, por obstrucción de la vía aérea o enfermedad neuromuscular). Los valores elevados de dióxido de carbono pueden producir taquicardia, vasoconstricción y pulsos saltones, aunque son signos poco específicos. La disfunción de la membrana alveolo capilar suele ser el resultado de la acumulación de líquido en el interior del alveolo y produce una disminución de la oxigenación y aumento de la rigidez pulmonar (disminución de la distensibilidad). Los valores bajos de oxígeno a nivel arterial (PaO2) estimulan el centro respiratorio y como compensación, aumenta la frecuencia respiratoria. Como consecuencia de ello y de la mayor rigidez pulmonar, aumenta también el esfuerzo que debe hacer el paciente para respirar. La cianosis central aparece cuando la saturación arterial de oxígeno es menor del 80% (esto indica que la hemoglobina no saturada es mayor de 5 g/dl). Su 52! ! ausencia, en especial en los pacientes anémicos, no implica que los valores de oxígeno sean normales. La anomalías de la frecuencia respiratoria pueden clasificarse como “rápida”(taquipnea), “lenta”(bradipnea) o “ausente”(apnea). La insuficiencia respiratoria puede acompañarse de taquipnea o bradipnea, además de un aumento del trabajo para respirar, generalmente debido a un intento de aumentar el volumen corriente. Mecanismos de compensación respiratoria Los mecanismos compensatorios incluyen el aumento de la frecuencia respiratoria, cuando el volumen corriente disminuye o, por el contrario, el aumento del volumen corriente cuando la frecuencia respiratoria desciende. La insuficiencia respiratoria se asocia también con aumento del gasto cardiaco, principalmente incrementando la frecuencia cardiaca, en un intento de acelerar el intercambio gaseoso y mejorar la perfusión tirsular. Son signos de insuficiencia respiratoria 1.- La utilización de musculatura respiratoria accesoria 2.- El aumento de la frecuencia respiratoria 3.- El aumento de la frecuencia cardiaca La aparición de hipercapnia (aumento de la PaCO2) y/o hipoxia, refleja la incapacidad del organismo para compensar la enfermedad respiratoria. Fracaso respiratorio Desde un punto de vista fisiológico, el fracaso respiratorio se define como la “incapacidad del sistema respiratorio para mantener una PaO2 > 60 mmHg con FiO2 del 21% (que se corresponde con una saturación de O2 aproximada de 90%) o una PaCO2 <60 mmHg 50 . Esta definición requiere una gasometría arterial, que puede difícil de obtener en los niños. Además éstos pueden mantener una gasometría arterial relativamente normal incrementando el esfuerzo respiratorio. Es por tanto importante evaluar si la situación clínica es estable o sí, por el contrario, la situación se está descompensando, ya que en los niños, cuando los mecanismos compensatorios fracasan, el deterioro suele ser muy rápido, por lo que debemos anticipar la posibilidad que evolucione a una parada cardiorrespiratoria. Esta evaluación requiere conocer bien los signos y síntomas de alarma: Disminución del nivel de conciencia, hipotonía, disminución del 53! ! esfuerzo respiratorio, cianosis o palidez (a pesar de la administración de oxígeno), sudoración y bradicardia. Por otro lado, es importante recordar que el fracaso respiratorio agudo puede también ocurrir sin signos de dificultad para respirar. EVALUACION DEL ESTADO RESPIRATORIO: VIA AÉREA Y RESPIRACION VIA AEREA (A). Éste es uno de los elementos que confiere una vulnerabilidad mayor al paciente pediátrico, debido tanto a sus características anatómicas (más estrecha, mayor resistencia al flujo, más colapsable, etc.) como a la frecuencia con que resulta afectada directamente o indirectamente por múltiples procesos (traumatismos, obstrucción mecánica, aspiración, inflamación, infección, asma, etc.). Su control es prioritario en cualquier situación y, aunque la primera valoración visual permite identificar a los pacientes con obstrucción grave, no siempre están presentes signos visuales evidentes (retracciones, trabajo aumentado) o auditivos (estridor inspiratorio, sibilancias, etc.), ya que el grado de obstrucción no se correlaciona con la gravedad del paciente o el grado de hipoventilación real (p. ej., un asmático agotado). Para que la entrada de aire y ventilación por minuto sean adecuadas, es esencial que la vía aérea esté abierta y estable. Cuando la vía aérea no está asegurada, existe el riesgo de que se produzca una obstrucción (como por ejemplo, en un niño inconsciente con respiración espontánea, en el que la lengua se puede ir hacia atrás y obstruirla). En caso de obstrucción parcial o total, la frecuencia respiratoria y el trabajo respiratorio aumentan. La comprobación de la permeabilidad de la vía aérea y la entrada de aire se debe valorar mirando no sólo los movimientos de la pared torácica y abdominal sino también escuchando los sonidos respiratorios a través de la auscultación torácica y sintiendo el aire a través de la boca y nariz del niño. Valoración VER: los movimientos torácicos y abdominales OIR: los sonidos respiratorios y de la boca y nariz (o auscultación torácica) SENTIR: el flujo de aire de la boca y nariz 54! ! En los pacientes conscientes, que hablan y respiran de forma espontánea, se asume que la vía aérea se encuentra estable y permeable. Inicialmente, se debe proporcionar oxígeno y respetar la posición que el individuo adopte de forma espontánea. Un paciente con obstrucción alta (absceso retrofaríngeo, epiglotitis, etc.) puede alcanzar la obstrucción completa si se insiste en colocarle en decúbito supino. Posición. Los niños con dificultad respiratoria adoptan una postura para intentar maximizar su capacidad para respirar. En caso de obstrucción de la vía aérea superior suelen adoptar un posición “de olfateo”, tratando de optimizar la permeabilidad de la misma. En otros problemas respiratorios, los niños se sientan hacia delante, apoyándose en sus brazos, de modo que se mejora la utilización de la musculatura accesoria. Por consiguiente, debe mantenerse al niño en la posición que optimice al máximo la permeabilidad de la vía aérea y/o su comodidad VENTILACION/RESPIRACION (B) Valoración Una VA abierta y permeable no garantiza necesariamente una ventilación correcta. Lograda la apertura de la VA (vía Aérea), el paso siguiente es asegurar una ventilación adecuada. Frecuencia respiratoria. En el lactante, la taquipnea puede ser el primer signo de insuficiencia respiratoria; no obstante, puede existir taquipnea sin dificultad respiratoria, que puede tener un origen no pulmonar y que nos debe hace pensar en procesos como el fracaso circulatorio, la cetoacidosis diabética, la insuficiencia renal o la intoxicación por salicilatos. Como ya se ha referido, la frecuencia respiratoria normal varía con la edad y es importante valorarla a lo largo del tiempo. Un aumento de la misma puede representar un aumento compensatorio fisiológico frente a un deterioro de la función respiratoria. En cambio, su repentina disminución en un niño con patología aguda es un hallazgo muy relevante que puede indicar la evolución a una parada respiratoria. 55! ! Esta bradipnea puede ser el resultado de la hipotermia, el agotamiento o la depresión del sistema nervioso central. La fatiga debe valorarse siempre en los niños; por ejemplo, un lactante con una frecuencia respiratoria mantenida de 80 respiraciones /minuto se cansará rápidamente y, por tanto, su disminución súbita por agotamiento es un signo muy importante. Trabajo respiratorio. En los niños el aumento del trabajo respiratorio se manifiesta como: aumento de la frecuencia respiratoria, retracción intercostal, subcostal o esternal; uso de la musculatura accesoria como aleteo nasal; balanceo de la cabeza o contracción de la musculatura del tórax. Así mismo, una parte proporcional del aumento del gasto cardiaco es desviada a la musculatura respiratoria, con el consiguiente aumento del consumo de oxígeno y la producción de dióxido de carbono. Cuando el trabajo respiratorio sobrepasa la capacidad de trasporte del oxígeno a los tejidos, aparece el metabolismo anaerobio y la acidosis respiratoria se suma a la acidosis metabólica. El grado de aumento del trabajo respiratorio es generalmente proporcional a la gravedad de la insuficiencia respiratoria, excepto en tres situaciones: la depresión respiratoria de origen central, las enfermedades neuromusculares y la fase de agotamiento del trabajo respiratorio. Retracciones. Las retracciones se observan fácilmente en los lactantes y niños pequeños, ya que su pared torácica es muy distensible. El grado de retracción proporciona una información sobre la gravedad de la dificultad respiratoria. En los niños mayores de 5 años, en los que el torax es menos distensible, la existencia de retracciones sugiere una afectación importante de la función respiratoria. “Cabeceo” y respiración paradójica. Cuando el trabajo respiratorio está aumentado, el músculo esternocleidomastoideo se usa como músculo accesorio y en los lactantes la cabeza se balancea con cada respiración, aunque esto disminuye la eficacia de la ventilación. La respiración paradójica es un movimiento anómalo del abdomen durante la inspiración. Con la contracción del diafragma, el abdomen se expande y el tórax se retrae. Es una respiración ineficaz porque el volumen corriente se reduce. 62! ! venas yugulares se dilatan, el hígado aumenta de tamaño y se oyen crepitantes a nivel pulmonar. EFECTOS DEL FRACASO CIRCULATORIO EN OTROS ORGANOS La perfusión de los órganos depende del gasto cardiaco y de la presión de perfusión. La piel, los riñones y el cerebro son los órganos que reflejan la calidad de la misma Sistema respiratorio Taquipnea: Es un mecanismo compensador del problema circulatorio Piel Temperatura y relleno capilar: En el niño sano, la piel está caliente, seca y rosada desde la cabeza a los pies, a menos que la temperatura del ambiente sea fría. La valoración del tiempo de relleno capilar sirve para estimar la perfusión distal. Se realiza tras aplicar una presión en un área de la piel (pulpejos de los dedos o la zona preesternal) durante 5 segundos. Tras liberar la presión, la coloración debe volver en un tiempo menor o igual a 2 segundos. Hay que comprobar que el miembro esté a la altura del corazón o ligeramente superior para evitar la ectasia sanguínea. El aumento del tiempo de relleno capilar es un signo temprano de shock. Otros signo de vasoconstricción periférica es la presencia a nivel de cualquier zona de los miembros de una línea de separación entre piel “fría” y “caliente”. Dicha línea progresará en sentido proximal si la situación clínica empeora o bien en sentido distal si hay una mejora de la perfusión periférica. El moteado (cutis marmorata), la palidez o la cianosis periférica son otros signos de mala perfusión periférica por disminución del gasto cardiaco. Cerebro: nivel de conciencia Los signos de hipoperfusión cerebral varían con la gravedad y duración de la agresión. Si su instauración es brusca, como por ejemplo en una arritmia, la primera manifestación puede ser la pérdida de la conciencia, convulsiones o dilatación de las pupilas. Si la hipoperfusión progresa lentamente, como puede ser en el caso de un fracaso circulatorio secundario a un fallo respiratorio, se puede observar, agitación, letargia, somnolencia o irritabilidad. Un shock progresivo provoca cambios en el estado mental, cuya valoración puede ser recordada con el acrónimo AVPN: 63! ! - A para ALERTA - B para respuesta a la VOZ - P por la respuesta al dolor (PAIN) - N no hay respuesta Riñones: débito urinario La disminución de la diuresis a < 1 ml/kg/h es un indicador de perfusión renal inadecuada en pacientes en shock, y su medición es útil para monitorizar tanto la progresión del mismo como para comprobar la efectividad del tratamiento DISFUNCION NEUROLOGICA (D) Se debe evaluar el estado neurológico del niño siguiendo la sistemática ABCDE, teniendo en cuenta que, del mismo modo que los problemas respiratorios y circulatorios pueden tener efectos sobre el SNC, algunas patologías neurológicas (meningitis, status epiléptico, aumento de la presión intracraneal) pueden ocasionar problemas respiratorios y circulatorios 52 En los pacientes con cualquier alteración del grado de consciencia, se debe descartar hipoglucemia (realizar glucemia rápida). Se valoraran básicamente 2 aspectos: 1.- Valoración de la actividad cortical Se realiza utilizando la anteriormente citada Escala abreviada AVPN (alerta, verbal, dolor respuesta, no respuesta) que define de forma bastante reproducible el grado de conciencia mediante un examen simple (respuesta apropiada o no en cada ítem) El estímulo doloroso puede constituir en una presión sobre el esternón o la zona supraorbitaria. Un niño que sólo responde ante estímulos dolorosos tiene una disminución importante de la función mental, comparable a una puntuación de 8 puntos sobre 15 en la Escala del Coma de Glasgow 2.- Valoración de las respuestas del tronco cerebral Consiste en la evaluación de las pupilas y su respuesta a la luz, el tono muscular, la respuesta motora al dolor, asimetrías y posturas anormales, como decorticación (flexión de brazos, extensión extremidades) y descerebración (brazos y piernas rígidamente en extensión) que indica afectación de tronco. Las respuestas pupilares son bastante resistentes al acceso metabólico por sustancias exógenas y endógenas (miosis: opioides; midriasis: anticolinérgicos; 64! ! intermedias: coma tóxico), en ambos casos hay afectación bilateral y el reflejo fotomotor permanece activo, aunque sea necesario una exploración cuidadosa. Una pupila dilatada, anisocórica y arreactiva indica una disfunción cerebral muy grave. Las lesiones anatómicas del sistema nervioso central producen alteraciones relacionadas con la localización de la lesión. La herniación del uncus produce primero una dilatación pupilar unilateral, que progresa a midriasis bilateral fija por afectación de tronco. La exploración del reflejo de los ojos de muñeca (inducción de movimientos oculares reflejos con los movimientos de la cabeza) debe evitarse hasta comprobar que no hay lesiones cervicales. En su defecto, pueden efectuarse pruebas calóricas (contraindicadas si hay ruptura timpánica). La desviación ocular es homolateral en caso de lesión cortical y contralateral en las lesiones de tronco. La exploración debe completarse con un examen del fondo de ojo (sin dilatar). El edema papilar orienta hacia un proceso crónico, mientras que la presencia de hemorragias retinianas lineales deben hacer sospechar maltrato. EVALUACION DE LA EXPOSICION (EXPOSURE, ENTORNO (E) Se debe recoger una historia clínica rápida del niño siguiendo la regla nemotécnica AMPLIA : A: Alergias. M: Medicaciones. P: Pasado, antecedentes personales. LI: liquidos ingeridos, ultima ingesta, para valorar el riesgo de vomitos, aspiración. A: Ambiente 53. Examinar por completo al paciente, de arriba hacia abajo, delante-detrás (exponer), siempre en un ambiente térmico adecuado, respetando su intimidad. Una vez desvestido, buscar lesiones, anomalías anatómicas, presencia de hemorragia, etc., es decir, alteraciones evidentes que pueden requerir asistencia inmediata 11. RECONOCIMIENTO DEL FRACASO CARDIORESPIRATORIO El fracaso cardiorrespiratorio es el camino final común de los fracasos respiratorios y circulatorio, que precede de forma inmediata a la parada cardiorrespiratoria 54 Administración de oxígeno 65! ! El trasporte de oxígeno a los tejidos depende del contenido arterial de oxígeno y del gasto cardiaco. A su vez, el contenido arterial de oxígeno depende de la concentración de hemoglobina, la saturación de oxígeno y de la capacidad de fijación de oxígeno a la hemoglobina. Contenido arterial de oxígeno Por tanto, si el contenido de oxígeno disminuye, por ejemplo en caso de anemia, hipoxemia, intoxicación por CO o lo hace el gasto cardiaco y no se establece un mecanismo compensador, el trasporte de oxígeno a los tejidos se verá mermado. El fracaso respiratorio, la caída del contenido de oxígeno se compensa aumentando el gasto cardiaco. Por el contrario, cuando ocurre una caída del gasto cardiaco en el shock no se puede compensar con un aumento del contenido de oxígeno, de modo que disminuye el trasporte y liberación de oxígeno a los tejidos. Es también importante comparar el trasporte de oxígeno con la demanda de oxígeno, la cual puede ser más alta que la normal, como ocurre en el shock séptico. En el shock, la sangre está bien oxigenada pero, por la caída del gasto cardiaco, circula demasiado lenta para las demandas metabólicas. La saturación de oxígeno venosa mixta (medición en la vena cava superior) refleja tanto el suministro de oxígeno (y por ello el gasto cardiaco), como el consumo de oxígeno; por tanto, cuando se dispone de un catéter venoso central, se puede utilizar para monitorizar el efecto del tratamiento en el shock séptico o hipovolémico. En situación de fracaso respiratorio, la sangre está desaturada y circula a velocidad normal o elevada, pero el suministro de oxígeno no consigue adaptarse a la demanda y aparece la acidosis láctica. Signos de fracaso cardiorrespiratorio Los signos de fracaso cardiorrespiratorio incluyen la alteración del nivel de conciencia, hipotonía, taquicardia, disminución de los pulsos centrales y ausencia de pulsos periféricos. En cambio, la bradicardia, hipotensión, bradipnea, respiración “en boqueadas” o apnea se consideran signos preterminales, que anuncian una parada cardiorespiratoria inminente. 66! ! Por lo tanto, si se detecta alguno de los signos siguientes puntos, se deben tomar medidas de inmediato 1.- Comportamiento inusual 2.-Alteración de la conciencia o coma 3.-Agotamiento del trabajo respiratorio 4.-Cianosis 5.-Taquipnea (FR>60 rpm) 6.-Frecuencia cardiaca >180 o <80 lpm en menores de un año 7.-Frecuencia cardiaca >160 o <60 lpm en mayores de un año 8.-Fiebre con petequias 9.-Trauma grave o quemaduras que afectan al menos al 15% de la superficie corporal 10.-Convulsiones Los datos anteriores se encuentran sistematizados por Tibbals 55 y otros 146,147,153,154 En la siguiente tabla que comprende los SIGNOS DE RIESGO DE EMERGENCIA MEDICA EN NIÑOS Y NEONATOS 155 Signos de Emergencia Médica en niños y neonatos Empeoramiento del Estado general Hipoxemia (1) Compromiso de la vía aérea Distress respiatorio severo, disnea o cianosis Taquipnea (2) Taquicardia o Bradicardia (3) Hipotesion (4) Cambio agudo del Estado neurológico o covulsiones Parada respiratoria o cardiaca Figura 3.- Signos de Riesgo de Emergencia Médica en niños y neonatos 67! ! Estos signos pueden ser detectados inicialmente por los padres, enfermería o el facultativo y la alerta se establece con la aparición de uno o más de los hechos anteriores HIPOXEMIA (1) SPO2 < DE 90% para cualquier FiO2 y menos de 60% para cualquier FiO2 en niños con cardiopatía congénita TAQUIPNEA (2) 0-3 meses: > 60 respiraciones/min 4-12 meses: >50 1-4 años: >40 5-12 años: >30 Más de 12 años: > 30 TAQUICARDIA O BRADICARDIA (3) 0-3 meses: < 100 / > 180 latidos / minuto 4-12 meses: < 100 / > 180 1-4 años: <90 / > 160 5-12 años: < 80 / > 140 Más de 12 años: < 60 / > 130 HIPOTENSION (4) 0-3 meses: < 50 mm Hg sistólica 4-2 meses: < 60 1-4 años: < 70 5-12 años: < 80 Mas de 12 años: < 90 Como norma, se realizará una evaluación rápida, en cualquier niño que se sospeche un fracaso respiratorio, circulatorio o mixto, según el siguiente esquema 17,32 EVALUCION RÁPIDA ABCDE FUNCION RESPIRATORIA 68! ! A Abrir la vía Aérea 1.- ¿ Está la vía aérea SEGURA Y PERMEABLE ? 2.- ¿ Está DE RIESGO ? 3.- ¿ Está OBSTRUIDA ? B Evaluación de la respiración 1.- Frecuencia Respiratoria 2.- Trabajo respiratorio: Aleteo nasal, retracciones esternales, intercostales y subcostales.. Utilización de musculatura accesoria. Movimiento paradójico del tórax. 3.- Volumen Corriente. Expansión del tórax, sonidos respiratorios, sonidos adicionales (estridor, sibilancias quejido) 4.- Oxigenación: Cianosis o palidez, Saturación transcutanea de oxígeno SIGNOS DE ALERTA RESPIRATORIOS 1.- TAQUIPNEA EXTREMA, BRADIPNEA, APNEA, RESPIRACION EN BOQUEADAS 2.- DISMINUCION DEL ESFUERZO RESPIRATORIO 3.- FATIGA 4.- AUSENCIA DE RUIDOS RESPITORIOS 5.- QUEJIDO 6.- CIANOSIS A PESAR DE RECIBIR OXIGENO FUNCION CIRCULATORIA C Evaluación de la circulación 1.- Frecuencia cardiaca 2.- Presión arterial 3.- Volumen del pulso: pulsos centrales / periféricos: presentes, ausentes, amplitud 4.- Perfusión periférica: tiempo de relleno capilar, temperatura cutánea (gradiente térmico: línea de separación frio / caliente. 69! ! 5.- Coloración cutánea, aspecto moteado 6.-Precarga: Volumen de las venas yugulares, borde hepático, crepitantes pulmonares. SIGNOS DE ALERTA CIRCULATORIOS 1.- TAQUICARDIA EXTREMA 2.- HIPOTENSION 3.- SUDORACION D Disfucion Neurologica 1.- AVPN 2.- Reconocimiento de familiares 3.- Interacción con el entorno 4.- Tono 5.- Tamaño pupilar SIGNOS DE ALERTA NEUROLOGICOS 1.- DISMINUCION DEL NIVEL DE CONCIENCIA 2.- HIPOTONIA E ExposicionEntorno AMPLIA: alergias, medicamentos, antecedentes personales, última ingesta, episodios de enfermedad. Exploración completa 70! ! Figura 4.- Evaluación rápida ABCDE y algoritmo de tratamiento 32 1.2.5.2.- PACIENTES CRITICOS NEONATALES 56 El recién nacido, y muy especial el pretérmino tiene unas características diferenciales que hacen que la estabilización previa al trasporte deba ser cuidadosa y especialmente planificada. 71! ! Cuando se diagnostique un embarazo de riesgo, siempre que sea posible, se realizará un trasporte materno fetal. Esta decisión debe de ser valorada por el ginecólogo y el pediatra/neonatologo teniendo en cuenta aspectos como, distancia al centro de referencia, estado de la dilatación, respuesta a los tocolíticos, viabilidad del recién nacido y tipo de trasporte necesario y existente. El recién nacido pretérmino es el paciente de mayor complejidad al que podemos enfrentarnos. Si el recién nacido nace con menos de 28 semanas de EG, tras la realización de las intervenciones de estabilización necesarias, se procederá a un traslado emergente. Si el recién nacido se encuentra estable y tiene una edad gestacional entre las 28 y 32 semanas, o alteraciones asociadas tras su estabilización se procederá a un traslado urgente. Valoracion de la gravedad del recién nacido para la estabilizacion previa al transporte La valoración de la gravedad previa al transporte es necesaria para planificar el transporte realizando, si precisa, una intervención terapéutica antes de iniciar su traslado a otro centro, debiéndose valorar principalmente: Situación Respiratoria. Valorar trabajo respiratorio, taquipnea, tiraje intercostal/subcostal, quejido, apneas, desaturaciones, necesidades de oxígeno, equilibrio ácido base, así como Radiografia (Rx) de tórax para considerar patología pulmonar o extrapulmonar, localización del tubo endotraqueal (TET) y catéteres. Situación cardiocirculatoria y hemodinámica. Debemos analizar valores absolutos y tendencias de la FC así como el color, relleno capilar y perfusión periférica. Todos estos factores junto con el déficit de bases y el aumento del ácido láctico podrían indicarnos una situación de baja perfusión. La TA debe considerarse satisfactoria si la tensión arterial media (TAM) supera la edad gestacional del recién nacido. Situación neurológica. Revisión de la historia perinatal, Test de Apgar, tipo de reanimación y estado neurológico, convulsiones. En los casos en los que puede existir daño neurológico se valorarán síntomas compatibles con convulsiones sutiles, movimientos de chupeteo, de pedaleo y pausas de apnea. 78! ! Habitualmente se emplea inducción con un diazepóxido de acción rápida (midazolam) y escasa duración. El tiopental se evitará en los pacientes en shock debido a su efecto hipotensor (vasodilatación y disminución de la contractibilidad). Cuando se use, es conveniente comenzar con dosis baja, porque sus efectos son dependientes de la dosis. En el paciente con riesgo hipotensivo, es preferible emplear ketamina o etomidato, pero aquélla no debe emplearse si hay hipertensión arterial o presión intracraneal elevada. La ketamina es de elección en pacientes asmáticos, ya que induce broncodilatación. El uso de miorrelajantes, permite una intubación sin resistencia y una ventilación más fácil y efectiva, pero pueden convertirse en un problema si la intubación resultase difícil o imposible, por ello son preferibles relajantes de efecto rápido y de acción muy corta. La succinilcolina es un relajante despolarizante bien tolerado en pacientes no complicados. Entre sus efectos secundarios figuran la elevación de la presión intraocular y de la presión intracraneal, aunque sigue empleándose ampliamente en urgencias porque es el único relajante que actúa en menos de 1 min y permanece sólo 5-10 min, lo cual acorta el riesgo en caso de intubación problemática. No está indicado si se sospecha hiperpotasemia (insuficiencia renal aguda, quemados, síndrome de aplastamiento, etc.) o hipertensión intracraneal. Los nuevos relajantes bloqueadores no despolarizantes carecen de algunos de los inconvenientes de la succinilcolina. El bromuro de rocuronio tiene un inicio de acción rápido, tanto por vía intramuscular, como intravenosa, casi como succinilcolina, pero su duración es bastante más prolongada (tanto más cuanto más elevada sea la dosis inicial). La secuencia completa incluye primero la administración de atropina, seguida de un anestésico y, finalmente, un relajante muscular. La administración de éste debe hacerse en último lugar y avisando al equipo, con el fin de evitar la presencia de una apnea inesperada. En pacientes sin afectación cardiovascular ni enfermedad de base puede emplearse la asociación atropina + midazolam + rocuronio (o succinilcolina), si la vía aérea no es problemática. 79! ! Para pacientes con traumatismo craneoencefálico grave puede emplearse atropina + tiopental+ lidocaína, y aquí son preferibles los relajantes no despolarizantes (rocuronio) por nulo efecto en la presión intracraneal. El tiopental puede sustituirse por etomidato, si hay inestabilidad hemodinámica. Una vez colocado el tubo endotraqueal, se debe verificar la posición mediante la auscultación comenzando por la zona hipogástrica y ambas bases. Valorar la expansión torácica con la insuflación, simetría, intensidad de los ruidos respiratorios auscultados, color y saturación de pulso del paciente, incluso comprobación visual de la posición del tubo en la laringe. La presencia de vapor en el interior del tubo no asegura su posición adecuada. Un paciente recién intubado, que en las primeras insuflaciones no mejora con rapidez en cuanto a color, saturación y frecuencia cardíaca, es sospechoso de intubación fallida (o neumotórax), el seguimiento del CO2 espirado es un parámetro sensible (100%) y específico (85%), incluso en situación de Reanimación Cárdio Pulmonar (RCP). Ante la duda, pasar directamente a ventilar con mascarilla y oxígeno 100%. No es necesaria la comprobación radiológica hasta que el paciente ha sido estabilizado y definitivamente ubicado. Conseguida la intubación, es necesario aspirar del tubo para evacuar las secreciones que pudiesen existir en vías bajas y fijar en posición. Si no es necesaria la intubación, valorar la necesidad de administración de O2: gafas nasales, cánulas, mascarilla con reservorio. Administrar oxígeno a todos los pacientes inconscientes o con signos de dificultad respiratoria, traumatismos graves, trabajo aumentado, etc. Oxígeno humidificado, con mascarilla o gafas nasales. Si el paciente presenta hipoxia importante, puede administrarse con mascarilla y reservorio; este no debe permanecer vacío entre inspiraciones. Una vez iniciada la ventilación con bolsa: controlar al paciente (FR, onda respiratoria, frecuencia cardíaca, electrocardiograma, saturación de pulso). Aunque es posible medir el dióxido de carbono (CO2) espirado, no es una práctica habitual; su uso parece más adecuado como seguimiento de pacientes con ventilación mecánica o durante procedimientos. Otras posibilidades terapéuticas respiratorias: Medicación nebulizada 80! ! Broncodilatadores. Los pacientes con obstrucción reversible de VA alta, como Crup o anafilaxia, pueden recibir inicialmente un aerosol de adrenalina con oxígeno y corticoides, mientras se preparan otros sistemas alternativos por si fuese necesario. Otros fármacos: óxido nítrico, heliox, sevofluorano Drenaje de un neumotórax, hemotórax cuando sea necesario. Ventilación con bolsa y reservorio: en caso de bradipnea o apnea, con oxígeno 100% a 14 lpm. El tamaño de la bolsa debe ser adecuado: de 500 ml desde el recién nacido hasta los 3 años y de 1600-2000 ml (el mismo que para el adulto) a partir de los 3 años. Una vez conseguidos estos objetivos, antes del traslado hay que tomar todas las medidas para evitar cualquier eventualidad: Aspiración de secreciones (si precisa) esté o no ventilado. Gasometría. Radiografía de tórax (TET bien situado, posición de catéteres, lesiones añadidas, etc). Tubo Endotraqueal correctamente fijado y registrada la distancia a la que está colocado, por si durante el transporte se produce una extubación accidental, ya que supondrá una magnífica referencia al no disponer de radiología para control en la reintubación. Tener, siempre a mano la Bolsa autoinflable. Capnografía 152 en niño intubado siempre nos permite conocer cualquier problema en paciente con ventilación mecánica y sobre todo nos informa rápidamente de una posible extubación 1.2.6.1.2.- Estabilizacion hemodinamica 17,44,65 Como siempre en primer lugar se realizará una monitorización hemodinámica clínica e instrumental Frecuencia cardíaca: los pacientes pediátricos presentan gran variabilidad en la FC. La presencia de bradicardia (< 100 en el recién nacido y < 60 en 81! ! lactantes) se asocia a situaciones críticas relacionadas con shock o hipoxia, debe tratarse de inmediato. La taquicardia, sensible, pero poco específica, exige valoración global en función de edad, presencia de dolor, fiebre, estado anímico, etc. Relleno capilar: debe explorarse con el paciente en ambiente caliente. Un relleno capilar > 2 seg. debe interpretarse como vasoconstricción y evaluarse en el contexto. La frialdad cutánea tiene un significado similar y puede determinarse su extensión simplemente por palpación. En los pacientes que mejoran, la frontera frío-calor se desplaza distalmente. Es un parámetro evolutivo muy útil, sencillo y práctico. Palpación de pulsos: Se puede estimar la presión arterial sistólica por el lugar donde se encuentra pulso palpable. Si hay pulso radial fácilmente palpable, se puede asumir presión arterial sistólica normal. Si sólo se palpa en femoral/carotídeo, entonces PAS < 90 y > 50 mmHg. Si se halla pulso central no palpable, PAS < 50 mmHg, la situación requiere RCP. Presión arterial. Medida preferible en brazo derecho para evitar una posible coartación no identificada. Evitar el brazo donde se inserta el pulsioxímetro o las vías de infusión, porque interrumpirá la medición y el flujo de sangre. Son frecuentes los errores de técnica; el uso de manguitos más pequeños que el adecuado produce lecturas superiores al valor real, incluso falsa alarma hipertensiva. La capacidad de los niños para compensar pérdidas, incluso del 25% de la volemia, sin alteración aparente de la presión arterial (shock compensado), puede dar una falsa impresión de normalidad, por lo que es necesario intervenir siempre antes de que se detecte hipotensión, ya que una vez presente se producirá un deterioro rápido y catastrófico. Considerar: ¿El paciente está comprometido? Para ello procederemos a la palpación de pulsos centrales, periféricos, relleno capilar, gradiente térmico, hígado, presencia de taquicardia, etc. Esta 82! ! información nos permitirá considerar la necesidad de una expansión volumétrica inicial y/o asociar soporte vasoactivo, si es el caso. ¿Tenemos los accesos vasculares suficientes? Valorar la necesidad de medicación endovenosa . El acceso vascular será abordado en cuanto se controle la vía respiratoria 107. El personal entrenado puede canalizar una vía central, pero los catéteres periféricos son adecuados para administrar fluidos de forma rápida. Con catéteres del 22 y del 24 pueden lograrse flujos de unos 30 ml/min. Por tanto se canalizarán si es posible dos vías venosas periférica. Si no se obtiene en un tiempo razonable (< 2 min) y la situación es crítica, no dudar en obtener una vía intraósea 66,67,68. La vía intraósea es una magnífica alternativa en un paciente inestable en el que sea prioritario un acceso vascular o de difícil canalización. La venotomía por disección es de realización mas lenta pero puede ser una alternativa si el tiempo y las situación lo permiten Infusión de volumen: con excepción del shock cardiogénico, la administración de un cristaloide puede considerarse como la medida inicial adecuada: suero salino fisiológico (SSF) 20 ml/kg/iv en 10-15 min. Los hemoderivados sólo se emplearán en caso de anemia o hemorragia muy graves (concentrado 10 ml/kg) tras la administración de SSF. Administración de inotrópicos, puede ser ocasionalmente necesaria en urgencias en caso de shock descompensado. Se debe comenzar con dopamina a 5-10 mcg/kg/min y en caso de sepsis grave, adrenalina a 0,05-0,2 mcg/kg/min. En el shock cardiogénico hay que restringir el uso de líquidos y comenzar con inotrópicos poco arritmogénicos (dobutamina 5-20 mcg/kg/min) valorando el uso de diuréticos (furosemida) y vasodilatadores si hay edema pulmonar. Tras conseguir estos objetivos y para evitar incidencias, previo al traslado se debe considerar lo siguiente: 83! ! 1.- Que las vías estén adecuadamente fijadas, permeables y sin extravasación. En los niños pequeños se tiende, por miedo, a aplicar una compresión excesiva en la fijación. 2.- Que las bombas de infusión continua funcionen adecuadamente. 3.- Señalizar la vía por la que va cada medicación para evitar confusiones e incompatibilidades en la administración. 4.- Registrar la hora de administración de los fármacos para continuar, inicialmente, con la pauta de tratamiento en el centro receptor. 1.2.6.1.3.- Estabilizacion neurologica y sedoanalgesia 17,61,69 1.- Durante toda la estabilización, es básico llevar a cabo una valoración continua del nivel de conciencia, tamaño y reactividad pupilar. 2.- Un aspecto fundamental, es que si la patología del niño precisa un estudio de imagen urgente, no debemos retrasar el diagnóstico que pueda agilizar una terapia vital. Por ejemplo, en el caso de un TCE grave no se debe esperar a la llegada del equipo de transporte para realizar un TAC en el propio hospital emisor si se dispone de ello. 3.- Los niños también sienten dolor igual que un adulto y en muchas ocasiones, no se les administra ningún fármaco para su control, bien por desconocimiento o por miedo a los efectos secundarios de la medicación. Es prioritario el tratamiento del dolor, que puede ser la causa primaria o colaborar en la inestabilidad de un niño crítico. No hay que dudar a la hora de pautar analgesia menor o mayor según requiera el paciente, aunque hay que saber manejarla. Ante un paciente que precisa ventilación mecánica, se debe administrar un sedante para favorecer el confort y disminuir el riesgo de extubación accidental. El midazolam en infusión continua es una buena opción. El uso asociado de un opioide (p.ej., fentanilo, también en infusión continua) puede ser útil y permite alcanzar antes una buena sedación. El uso conjunto de los 2 fármacos permiten administrar menor dosis y reducir los posibles efectos secundarios e 84! ! indeseables de los mismos. La combinación resulta obligada ante un paciente que requiera sedación y analgesia, como es el caso del traumático ventilado mecánicamente. En todo caso, se deben tener en cuenta las limitaciones al uso del midazolam en el recién nacido prematuro. La asociación que se recomienda para perfusión continua es midazolam y fentanilo con la que se consigue un buen nivel de sedación y analgesia. En un paciente sedado desconocemos si padece dolor lo que implica asegurar una analgesia adecuada. En ocasiones puede ser necesario curarizar al paciente para lo que puede utilizarse preferentemente el vecuronio. Una buena alternativa y probablemente la de mayor uso en el futuro sea el cisatracurio que no se metaboliza a nivel hepático ni renal sino por las colinesterasas plasmáticas que lo convierten en un fármaco muy útil en paciente crítico con fallo multiorgánico. Dosis: Fentanilo 1-2 mcg/Kg/h + Midazolam 1-2 mcg/Kg/min Vecuronio 0,10,15 mg/Kg/h ó Cisatracurio 0,1-0,2 mg/Kg/h El manejo de los bolos de sedoanalgesia se ha de simplificar al máximo posible. Es útil preparar los bolos de forma sistemática lo cual va a facilitar bastante la labor de enfermería. Recordemos las equivalencias de los preparados de uso más extendido a modo de ejemplo: Fentanilo, 1 ml = 50 mcg donde 0,1 ml = 5 mcg Midazolam, 1 ml = 5 mg donde 0,1 ml = 0,5 mg Para la administración se utilizarán preferentemente jeringas de 1 ml (a menos que se opte por la dilución sistemática y estandarizada de los fármacos). Una vez considerado todo lo anterior se debe comprobar lo siguiente: 1.- Que el paciente está perfectamente sedado y/o analgesiado e incluso relajado si lo precisa. Que existe una adecuada adaptación a la ventilación mecánica. 85! ! 2.- Comprobaremos la ausencia de dolor, pupilas y reactividad pupilar. 3.- Si hay alteración del nivel de conciencia o bien se ha sedado y/o relajado al paciente, se ha de colocar una sonda nasogástrica para evitar vómitos y una broncoaspiración secundaria. 4. En situación de traumatismo craneoencefálico debemos recordar que, ante la posibilidad de fractura de la base de cráneo, la sonda gástrica se ha de colocar vía oral y que debe procederse sistemáticamente a la inmovilización cervical por posible lesión acompañante. 1.2.6.1.4.- Estabilizacion Termica, Metabolica y Renal Tendremos en cuenta la hidratación y diuresis. 1.- Comprobar que el aporte de agua, electrolitos y glucosa son los adecuados 2.- Soporte normotérmico en todos los pacientes y en especial en grandes prematuros, neonatos, quemados y algunas cardiopatías 3.- Considerar la hipotermia pasiva en los recién nacidos con encefalopatía hipóxico-isquémica que cumplan criterios de hipotermia terapéutica (ésta se aplicará en el hospital receptor). 4. Control estricto de la fiebre y de la hiperglucemia como en todo paciente crítico. 5.- Sondaje vesical para un control adecuado de la diuresis y evitar en determinados pacientes la aparición de un globo vesical. 1.2.6.1.5.- Estabilizacion Hematologica En el paciente crítico puede haber alguna alteración hematológica (especialmente en politraumatizados, shock séptico, etc.) ¿ Hay signos de sangrado o coagulopatía? Valorar signos como la palidez cutáneomucosa, petequias, hematomas u otros más llamativos (sangrado activo). 86! ! Es útil disponer de un hemograma y coagulación como apoyo al diagnóstico. Si es necesario y posible, previamente a la llegada del equipo de transporte se solicitarán, hemoderivados, que se transfundirán según las necesidades del paciente y la disponibilidad del centro. Considerar, como ante cualquier paciente grave, realizar profilaxis de hemorragia digestiva (sobre todo en los críticos ventilados). 1.2.6.1.6.- Estabilizacion traumatologica Consideración especial merece este tipo de paciente ya que los tiempos son vitales e implica a un conjunto de especialistas como cirujanos, anestesistas, radiólogos, traumatólogos, etc. que han de estar preparados para atender inmediatamente al niño politraumatizado a la llegada del equipo de transporte al centro receptor 17. Como herramienta fundamental para categorizar a este tipo de paciente y orientar el pronóstico vital y el destino hospitalario más apropiado se cuenta con la escala ITP. Esta escala contempla 6 variables: peso, vía aérea, estado circulatorio, estado de conciencia, heridas y fracturas. Según la gravedad del paciente puede ser necesario trasladar al niño por un equipo de adultos, sin esperar a la activación de un equipo pediátrico. En todo niño politraumatizado es obligado inicialmente 1.- Dos accesos vasculares 2.- Pruebas hematológicas cruzadas 3.- Pruebas de imagen básicas: Rx cervical, Rx Tórax y Rx Pelvis 4.- Adecuada inmovilización (incluyendo sistemáticamente la inmovilización cervical) y tratamiento enérgico del dolor. 87! ! 1.2.6.2.- ESTABILIZACION Y TRATAMIENTO GLOBAL DE LOS PACIENTES CRITICOS NEONATALES 56,70 En primer lugar debemos de tener presente que en ocasiones tendremos que practicar intervenciones que de no realizarse el trasporte no haríamos inmediatamente como son las maniobras de intubación oro/naso traqueal, administración de determinadas drogas, etc. El objetivo de la estabilización previa al traslado es que éste se inicie en unas condiciones de asepsia, estabilidad térmica, respiratoria, metabólica, hidroelectrolítica, hemodinámica y neurológica. 1.2.6.2.1.- Estabilización respiratoria La necesidad de intubación y soporte respiratorio son probables en pacientes que presentan inestabilidad hemodinámica o insuficiencia respiratoria. La hipoxemia con necesidades de O2 superiores al 50%, trabajo respiratorio aumentado, hipercapnia, apneas, edad gestacional inferior a 30 semanas son signos de alerta. El tubo endotraqueal debe estar correctamente localizado y fijado, es importante que el grado de fijación sea óptimo para evitar extubaciones durante el traslado. Se debe valorar la sedación a los neonatos intubados para el traslado. Valorar anticiparse en la intubación, dependiendo d la progresión de la enfermedad respiratoria y de la vulnerabilidad del paciente, teniendo en cuenta el tiempo estimado del trasporte. Si existe la posibilidad plausible de necesidad de intubación durante el traslado, esta se realizaría previamente. Un recién nacido de más de 30 semanas de gestación con signos vitales y exploración normales con necesidades de oxígeno inferiores al 50% con PCO2 normal, sería aceptable el traslado sin intubación. La utilización de CPAP nasal durante el transporte es en la actualidad una alternativa válida. Realizar la radiología y gasometría una vez ajustada la ventilación, y repetirlas antes de iniciar el transporte. Comprobar la permeabilidad de tubo endotraqueal antes de salir. 94! ! 1.2.6.4.- MEDIDAS DE ESTABILIZACION EN SITUACIONES POSTRESUCITACION Y PRETRANSPORTE EN NEONATOS 82,83 Dentro de las diferentes edades pediátricas en el recién nacido es donde se presenta con mayor frecuencia la parada cardiorrespiratoria. Su atención y estabilización post-parada debe realizarse en el hospital donde acontece la parada cardiorrespiratoria. Su traslado a otro centro con unidad de cuidados intensivos neonatales estará en función de los medios y preparación de que se disponga para la asistencia de la situación crítica que presenta el RN. Si como consecuencia de la aplicación secuencial de las medidas de RCP en un Recién nacido que presentaba una situación de PCR, se logra restaurar la actividad respiratoria y cardiaca espontáneas, se ha de mantener a ese RN sometido a una estrecha vigilancia (clínica, analítica y monitorización continua) de sus funciones, para poner de manifiesto, su recuperación. Las principales funciones a vigilar son las siguientes: Función cardiaca y respiratoria: con registro continuo de EKG, frecuencia cardiaca y Pulsioximetría, frecuencia respiratoria (detección de apneas) y gasometria; puede llegar a ser necesario mantener asistencia respiratoria mediante ventilación mecánica. Función hemodinámica: inicialmente control no invasivo de la presión arterial (doppler) sistólica, diastólica y media, perfusión periférica, relleno capilar, diuresis, control de la contractilidad cardiaca por Ecocardiografía (disfunción miocárdica hipóxica). Función renal: control de la diuresis ya que puede verse afectada por insuficiencia renal aguda secundaria a isquemia renal. Función metabólica: EAB para control de acidosis metabólica, ácido láctico, transaminasas (vigilar afectación hepática tardía y coagulopatía). 95! ! Función cerebral: con vigilancia del estado de vigilia y conexión con el medio, letargia, convulsiones, alteraciones del tono muscular. Termorregulación: hoy día parece claro que se debe evitar la hipertermia. En ocasiones, realizar una hipotermia permisiva en la situación post-parada en el recién nacido, sobre todo en el asfíctico. Siempre procurar un ambiente térmico neutro. Medidas a poner en marcha Control de la temperatura regulando la temperatura de la incubadora, cuna térmica, del entorno o de la incubadora de transporte, intentando conseguir un ambiente térmico neutro. Aporte adecuado de oxígeno y/o ventilación mecánica cuando sea preciso. Puede ser necesario apoyo vasoactivo con aminas por cierto grado de afectación hemodinámica postparada (dopamina, dobutamina, adrenalina, milrinona,...) y/o expansores de volemia. Corrección de la acidosis metabólica, se consigue tras restablecer una ventilación y oxigenación adecuadas, pero a veces, si es grave, puede necesitar corrección con perfusión de bicarbonato IV. Medidas frente al edema cerebral que se utilizan en lactantes y en la infancia como restricción hídrica, diuréticos o diuresis osmótica o hiperventilación, en el caso del neonato no son efectivas y no ha necesidad de ponerlas en marcha ya que si existiera edema cerebral es fundamentalmente citotóxico y no se mejora por dichas medidas. 1.2.7.- ACTUACIONES PARA EL TRASPORTE QUE DEBE REALIZARSE POR EL HOSPITAL EMISOR PREVIAMENTE AL TRASLADO AL HOSPITAL DE REFERENCIA 96! ! 1.2.7.1.- ACTUACIONES QUE SE DEBEN REALIZAR EN EL HOSPITAL EMISOR 1.2.7.1.1.- Actuaciones administrativas 84 - Contactar con el Servicio de Pediatría del Hospital Receptor vía telefónica, - Activación del Sistema de Trasporte, contactando vía telefónica con el Equipo Coordinador de Traslados. - Información a la Familia y recogida del Consentimiento informado para efectuar el traslado - Cumplimentación de la Hoja de Traslado - Envío por FAX de la Hoja de Traslado ( o informe clínico si se ha podido redactar) y Consentimiento informado al Centro de Coordinador de Traslados 1.2.7.1.2.- Actuaciones asistenciales 1.2.7.1.2.1.- Chequeo y evaluacion del proceso y de las medidas de estabilizacion previas al traslado En primer lugar se debe iniciar la valoración de la Situación clínica del niño y realizar las medidas diagnósticas y terapéuticas necesarias para la estabilización del paciente, como se han descrito con anterioridad, sin olvidar las dos premisas siguientes: - SI EL PACIENTE NO ESTÁ ESTABLE, NO INICIAR EL TRASLADO. ESTABILIZAR ANTES DE LA PARTIDA. NO PERMITIR PRESIONES DEL ENTORNO FAMILIAR NI DEL CENTRO RECEPTOR - CUALQUIER TÉCNICA QUE PREVEA SE VA A PODER REALIZAR DURANTE EL TRASLADO SERÁ MAS DIFICULTOSA Y MENOS SEGURA QUE SI SE REALIZA DURANTE LA ESTABILIZACION EN EL HOSPITAL EMISOR. 97! ! El tiempo de estabilización pre-traslado se refiere al tiempo que el equipo emisor, o en su defecto el equipo de traslado, necesita para estabilizar al paciente 28,60 La fase de estabilización finaliza con la revisión final y el chequeo de la siguiente lista 9 1.- Vía aérea: 1.1.- ¿Necesita intubación? 1.2.- ¿Esta asegurado el TET? 1.3.- ¿Posición del tubo? 1.4.- ¿Aspiración disponible? 1.5.- ¿Oxígeno para más tiempo que la duración prevista del viaje? Debe existir una reserva de al menos 30 minutos más que la duración prevista del traslado. 1.6.- Ventilación mecánica: Adaptación a la ventilación 2.- Circulación: 2.1.- ¿Perfusión adecuada ? 2.2.- ¿TA Satisfactoria? 3.- Termorregulación. 3.1.- ¿Mantas calientes para incubadora disponibles? 3.2.- ¿Calefacción de ambulancia encendida? 3.3.- ¿Monitor de temperatura funcionando correctamente? 4.- Procedimientos: 4.1.- ¿Acceso vascular que funciona correctamente? : Comprobar la permeabilidad y fijación de la vía / vías canalizadas (preferiblemente 2). Vías de infusión bien identificadas. 4.2.- ¿Sonda nasogástrica?: si obstrucción intestinal o íleo, conexión a ventilación mecánica o transporte por vía aérea. 4.3.- ¿Sondaje vesical? : si está inconsciente/sedado o con tratamiento con diuréticos. 98! ! 4.4.- Politraumatizado: Inmovilización adecuada 5.- Monitorización de constantes: Disponibilidad, chequeo y funcionamiento de: 5.1.- ECG. 5.2.- Pulsioximetría / monitorización transcutanea de oxígeno. 5.3.- Monitor de tensión arterial. 5.4.- Monitor de temperatura. 5.5.- Monitor de glucemia. 6.- Aparataje electrónico: equipamiento: 6.1.- ¿Está todo el equipo funcionando y las baterías cargadas? 7.- Drogas y fluidos: 7.1.- Líquidos apropiados (tipo y cantidad). 7.2.- Drogas de emergencia. 7.3.- Sedación adecuada. Necesaria para el paciente intubado y obligatoria en el paciente politraumatizado 7.4.- Drogas especiales que pudieran ser necesarias. 8..- Información a los padres, permitiéndoles ver al niño. 9.- Recepción al Equipo de Traslado proveniente del Hospital Receptor, informándole de la situación del paciente, entrega de la documentación ( informe clínico, pruebas complementarias, etc). Cumplimentación de la documentación que aporta el equipo de traslado. 10.- Contactar con el Hospital Receptor informándole de la hora de salida, del estado actual del paciente 1,84 1.2.7.1.2.2.- Hoja de solicitud de traslado 22 99! ! Figura 5.- Modelo Hoja Solicitud de traslasdo 1.2.7.1.2.3.- Abordaje y atención a la familia del paciente crítico en la fase de estabilización y en los momentos previos al traslado En el operativo de la Unidad de Estabilización se debe considerar el cuidado de la familia del paciente como parte central de su trabajo 9. Es importante que algún miembro del equipo reserve tiempo para hablar con la familia durante la estabilización. Se debe conocer lo que la familia entiende sobre la enfermedad de su hijo y la necesidad para el traslado. La familia debe estar al tanto de los problemas actuales, tratamiento y causa del transporte. La 100! ! información sobre el transporte de forma escrita es útil. Se debe disponer del teléfono de los familiares para contactar con ellos si fuera necesario. Recoger la firma del Consentimiento informado por parte de la familia. 1.2.7.1.2.4.- Medidas de estabilización diferenciales a realizar cuando el trasporte va a ser aéreo El traslado aéreo de pacientes tiene múltiples ventajas, sobre todo en las largas distancias o en cuanto a la rapidez de un traslado, y por supuesto algunos inconvenientes al ser un medio con menos espacio y más ruidoso que una ambulancia. Ambos medios de transporte son complementarios y no excluyentes. Se ha de sopesar en cada caso la mejor opción a la hora de trasladar a un paciente. El hecho de volar a cierta altitud puede tener efectos perjudiciales en determinado tipo de paciente y esto se debe tener en cuenta previamente al acceder al medio aéreo. Por una parte, tenemos la expansión de los gases a mayor altitud y la disminución de la presión parcial de oxígeno en altura. Fanara et al. publicaron, en 2010, una revisión de 66 artículos de la bibliografía sobre las complicaciones del transporte en pacientes críticos adultos. Insistían en la estabilización previa como factor determinante en su prevención y distinguían entre complicaciones mayores y menores, agrupándolas en respiratorias, cardiocirculatorias o neurológicas 95. Definían las complicaciones mayores como aquellas que requerían una actuación urgente y que ponían en riesgo de muerte al paciente. En el caso de los niños, y especialmente en el transporte en helicóptero, el nivel de estabilización en el hospital emisor debe ser óptimo. De ello depende en gran medida la aparición o no de complicaciones durante el traslado. Debe tenerse en cuenta que, en el caso de que surgieran, su tratamiento es extremadamente más complejo a bordo de un helicóptero en vuelo. Debemos, por tanto, ser muy cuidadosos en esta fase previa de estabilización al transporte siguiendo las siguientes recomedaciones 17,86 Vía aérea 101! ! La vía aérea debe ser sistemáticamente aislada en los pacientes con afectación neurológica, respiratoria o hemodinámica grave, así como en aquellos en que, por traumatismo o quemaduras graves en el macizo facial la cara o cuello, no pueda garantizarse de forma permanente su permeabilidad. De igual modo debe procederse si el enfermo está agitado o requiere de dosis potentes de sedantes o analgésicos que puedan condicionar una parada respiratoria. El tubo endotraqueal, si tiene balón, mantenerlo parcialmente desinflado o hincharlo con agua. La intubación en vuelo requeriría, en la mayoría de los casos, un aterrizaje de emergencia nada deseable. Colocar sonda orogástrica abierta al aire y sonda rectal Ventilacion En los pacientes críticos, el transporte de oxígeno se halla comprometido al igual que lo está, a menudo, el intercambio de gases a nivel pulmonar. La oxigenación tisular es prioritaria por lo que, como medida imprescindible, debemos asegurar una saturación de oxígeno cercana al 100% a través de mascarillas convencionales o de alto flujo o en cánulas nasales si el paciente no está intubado. En los pacientes sometidos a ventilación mecánica se debe prestar una especial atención a la presión de la vía aérea. Todo neumotórax debe ser drenado previamente a la salida. Debe intentarse minimizar el riesgo de neumotórax, en especial en los que tienen un patrón obstructivo. La presión pico y, sobre todo, la presión media deben ser las menores posibles. Los puntos más débiles de un paciente ventilado son, junto al neumotórax, la extubación accidental; el tubo endotraqueal debe ser fijado con especial atención y toda movilización del paciente debe hacerse con extrema precaución. Circulacion Es imprescindible disponer, por lo menos, de 2 vías venosas y que una de ellas, como mínimo, asegure un alto flujo de perfusión. En caso contrario, estará indicada la colocación de un catéter central que permita la expansión rápida de volumen en caso necesario. Se intentará conseguir la máxima estabilización hemodinámica posible, en función de la afección, optimizando la volemia o con fármacos vasoactivos. 102! ! No usar sueros de vidrio por riesgo de estallido, siendo preferible usar los de plástico que se han de perforar con aguja para igualar las presiones. Aunque en los pacientes estables el nivel mínimo de hemoglobina es de 8 g/dl, en los críticos es conveniente fijarlo en 10 g/dl, especialmente en los casos de traumatismo craneoencefálico; deberán pues perfundirse concentrados de hematíes hasta conseguirlo. También debe estabilizarse en lo posible la coagulopatía que suele producirse en estos pacientes. El tiempo de protrombina, el tiempo de tromboplastina parcial y el recuento de plaquetas son los valores que se deben controlar. El objetivo es conseguir un tiempo de protrombina > 18 seg, un tiempo de tromboplastina parcial activado > 60 seg y un recuento de plaquetas > 100.000 con la administración de plasma y/o plaquetas. Finalmente, debe tenerse en cuenta que nunca podemos trasladar a un paciente con una hemorragia interna en curso. Es imprescindible en estos casos la cirugía de control de daños que controle el sangrado y permita una estabilización hemodinámica que garantice una mínima estabilidad hemodinámica durante el trasporte. En caso necesario, la cirugía definitiva se realizará en el hospital receptor en un segundo tiempo Neurológico En lo que se refiere referente al estado neurológico, los pacientes con un Glasgow < 10 deben ser intubados, evitando en lo posible la curarización en infusión continua, que nos impediría detectar posibles convulsiones o signos clínicos de enclavamiento durante el transporte. En los casos de traumatismos craneoencefálicos, deben mantenerse una adecuada oxigenación y presión de perfusión cerebrales. La disminución de flujo cerebral debido a una hiperventilación puede empeorar la isquemia postraumática. Por ello mantendremos una pCO2 entre 35 y 40 mmHg, y una saturación de oxígeno cercana al 100%. No debe establecerse una hiperventilación ni usarse manitol o sueros hipertónicos de forma preventiva. La presión arterial se mantendrá, en lo posible, a niveles normales, colaborando a mantener una presión de perfusión cerebral adecuada, estando desaconsejándose en estos pacientes la hipotensión permisiva. La obtención de una tomografía computarizada craneal 103! ! previa al traslado nos informará de posibles lesiones que puedan cursar con aumentos de la presión intracraneal durante el traslado. Finalmente, los pacientes que han presentado crisis convulsivas deberán ser tratados. Sedacion y analgesia Sedación con Midazolam y analgesia con fentanilo. Curarización en los casos de desadaptación al respirador 1.2.7.1.2.5.- Necesidad de que un Equipo Pediatrico acompañe durante un traslado a una madre con trabajo de parto En este caso puede surgir la duda de si el traslado se debe realizar o no. Se debe evitar que un neonato nazca durante un traslado ya que no se dispone de los medios ni las condiciones necesarias 17 Si el parto es inminente, el bebé debe nacer en el centro emisor y posteriormente se procederá al traslado por el equipo pediátrico. Solamente ante una gestante crítica cuyo traslado no se pueda demorar se planteará el traslado en tándem: ambulancia con equipo de críticos de adultos (preferentemente acompañada de obstetra o comadrona), apoyada por un equipo pediátrico de soporte. Para valorar el riesgo de parto en el camino (in itinere) y la orientación sobre el traslado se suele utilizar la escala de Malinas 88 Puntaje 0 1 2 Paridad 1 2 ≥3 Duración Parto <3h 3-5h ≥6h Duración Contracción <1min 1min >1min Intervalo Contracción >5min 3-5min <3min Rotura Bolsa No Reciente >1h Figura 6.- Escala de Mallinas Según la puntuación se considerará: 110! ! las indicaciones del INFORME TÉCNICO NUMERO 3 DE LA SOCIEAD ESPAÑOLA DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIATRICOS 16 este módulo pediátrico debería ser en realidad una UNIDAD DE ESTABILIZACION DE PACIENTES CRITICOS (Unidad de Nivel Tipo I), como queda definido en la citada publicación. Estas unidades no deben ser consideradas como una unidad de cuidados intensivos pediátricos, su misión consistiría en la estabilización del niño enfermo hasta su traslado al hospital receptor. Deben de estar dotadas de todo el material necesario para ofrecer soporte vital avanzado a niños de cualquier edad y durante un periodo de tiempo razonable. Su ubicación puede ser variable, pero quizás, la más adecuada sea un Box dentro de la Unidad de Cuidados Intensivos de adultos 92, bajo la responsabilidad del servicio de pediatría. Este tipo de unidades deberían implantarse en todos los Hospitales Generales Básicos y/o Hospitales Comarcales. La creación de este tipo de unidades junto con la organización de un transporte interhospitalario de cuidados críticos pediátricos garantizará la asistencia desde cualquier centro hospitalario. Las Unidades de Cuidados Intensivos Pediatricos deben estimular para que en los hospitales de la red sanitaria pública del área sanitaria que les corresponde, se establezcan Unidades Tipo I, colaborando estrechamente con ellas. En el módulo donde se atiendan estos pacientes deben colocarse documentos en donde se expongan con claridad diversos aspectos del manejo del material así como algoritmos, tablas, etc sobre: RCP, intubación programada, analgesia-sedación, drogas vasoactivas ( dilución y dosis), etc. 9,22,93 1.2.8.2.2.- Material Mesa-carro de reanimación pediatrico, en el que se debe incluir todo el material preciso para la RCP avanzada. En el Libro de RCP avanzada del Grupo Español de RCP Pediátrica y Neonatal se expone ampliamente dicho material 95,96 Aparataje electromédico. Monitor multiparamétrico (Electrocardiograma, Frecuencia cardiaca, Pulsioximetria, Frecuencia respiratoria, Presion arterial no invasiva e invasiva, 111! ! Opcionalmente capnografia). Esfingomanometro con distintos tamaños de manguitos que será compatible con el monitor multiparametrico Respirador pediátrico, sencillo de manejar que permita la ventilación en las diversas edades pediátricas. Bombas de infusión, continua con varios canales. Equipo de aspiración. Aspirador portátil. Fonendoscopios pediátrico y neonatal Glucómetro Monitor-desfibrilador manual con palas pediátricas. RESPIRADOR PEDIATRICO. Respirador con capacidad de ventilación de lactantes y niños y adultos como el Oxilog 3000 plus 99. Los otros modelos de Oxilog (1000 y 2000) tienen menor capacidad ventilatoria para la edad pediátrica 100,101,102,103. Equipo para soporte Respiratorio 104 Cánulas orofaríngeas de Guedel diferentes tamaños (0-5) Sondas de aspiración de diferentes tamaños (de 8 a 14 Fr) Mascarillas faciales, con borde almohadillado, transparentes, de distintos tamaños y formas: neonatos (redondas o anatómicas), lactantes (redondas o triangulares) y pediátricas (triangulares). Bolsas autoinflables de ventilación de distintos tamaños: neonatal (250-500 ml), pediátrico (500 ml) y adulto (1600-2000 ml) con tubo o bolsa reservorio. Equipo de oxigenoterapia. Mascarillas faciales varios tamaños, con FiO2 regulable. Mascarilla facial con bolsa reservorio. Conexiones para suministro de O2. Material para nebulización con drogas, preferiblemente ultrasónico tipo Aeroneb, que permite también utilizarlo en pacientes ventilados sin alteración del flujo o presión de la ventilación mecánica. 112! ! Equipo para intubación: Laringoscopio: mango de laringoscopio, palas rectas de diferentes tamaños( nº 00,0,1,2 ) y curvas ( nº 1,2,3,4) con pilas de recambio.Tubos endotraqueales con y sin balón (para lactantes y pacientes pediátricos 3.5 a 7.5 mm). Pinzas de Magill de distintos tamaños. Fiadores de tubo endotraqueal de varios tamaños. Lubricante. Cinta, esparadrapo o dispositivos específicos para la fijación del tubo endotraqueal. Jeringas de plástico desechables de 1,2, 5, 10, 20 y 50 ml. Equipo de cricotiroidotomia percutánea pediátrica y traqueostomía. Mascarillas laríngeas de diferentes tamaños Equipo de drenaje pleural (tipo pleurevac). Catéteres pediátricos de drenaje pleural. Válvula de Heimlich 105. Equipo para soporte circulatorio 106,107 Cánulas intravenosas. Angiocateteres de diversos calibres: 14 a 24 G. Agujas tipo mariposa. Calibres 19 a 21 G. Agujas intraóseas. Calibres 14 a 18 G. Cánulas arteriales Equipo completo para cateterización mediante catéter epicutaneo tipo sylastic. Catéteres para canalización venosa central (4 a 7 F). Caja de canalización quirúrgica. Agujas IV e IM de varios tamaños. Jeringas desechables de diferentes volúmenes: desde 1 a 50 ml. Material para fijación de vías de infusión: steripstrip, tegaderm, esparadrapo, sedas Compresores. Sistemas de goteo y microgoteo (con filtros para transfusión hemoderivados) Alargaderas con llaves de 3 pasos. Kits de abordaje de vías y de drenaje para pericardiocentesis. 113! ! Equipo para soporte traumatológico 91,108,109 Tablero espinal. Collarines cervicales de varios tamaños. Colchón de vacío. Juego de férulas neumáticas para inmovilización. Vendajes de diferentes tamaños. Tijeras específicas para cortar ropa. Mantas de hipotermia-hipertermia de diversos tamaños. Otros materiales 110 Material para sondaje gástrico: sondas nº 6,8,10,12,14, tapones de sondas nasogastricas, bolsas colectoras. Material de sondaje urinario: Sondas de Foley nº 6-16, bolsas de diuresis, lubricante. Sondas rectales de diversos tamaños. Termómetros clínicos. También debe disponerse de sensores de temperatura cutáneos en incubadoras y sensores rectales-esofagicos (en los monitores multiparamétricos), fundamentales en el control de la hipotermia en el síndrome asfíctico cerebral Lancetas para punción capilar. Tiras de glucemia y de orina Material de curas: Antisépticos (povidona yodada, alcohol 70%, clorhexidina), apósitos y gasas estériles de varios tamaños, vendas de varios tamaños, vendas elásticas, espadrapo de tela y papel, guantes estériles, paños verdes estériles, mascarillas, compresores arteriales. 114! ! Linterna y luz frontal Maquinilla para rasurar Empapadores y Pañales lactantes de diversos tamaños Nevera para medicación específica Medicacion Tabla específica con las dosis de fármacos Medicación de RCP: Adrenalina (1 ampolla = 1 mL = 1 mg), Bicarbonato 1M (1 ampolla = 10 mL = 10 mEq), Amiodarona (1 ampolla = 3 mL = 150 mg ), Lidocaina 1% (1 ampolla = 10 mL = 100 mg), Cloruro cálcico 10% (1 ampolla = 10 mL = 200 mg de calcio iónico) Medicación cardiovascular: Adenosina (1 ampolla = 2 mL = 6 mg), Dopamina (ampollas de 1 mL con 20 o 40 mg), Dobutamina (1 vial = 20mL = 250 mg), Noradrenalina (1 ampolla = 10 mL= 10 mg), Isoprotenerol (1 ampolla = 1 mL = 0.2 mg), Digoxina (1 ampolla= 2mL = 0.5 mg), Prostaglandina E1* (1 ampolla = 1mL = 500 mcg). Nitroprusiato ( 1 vial con 50 mg + 1 ampolla de 5 mL). Con circuito y jeringa opaco a la luz, Nitroglicerina (1 ampolla = 10 mL = 500 mg). Atropina (1 ampolla = 1 mL = 1 mg) Medicación de sedoanalgesia y relajantes musculares: Midazolan (1 ampolla = 3 mL = 15 mg ó 5 mL=5 mg), Etomidato (ampolla de 2 mg/10 ml) Diazepan (1 ampolla = 2 mL = 10 mg), Fentanilo (1 ampolla = 3 mL = 150 mcg), Cloruro mórfico 1 % (1 ampolla = 1 mL= 10 mg), Propofol, Succinilcolina* (1 ampolla = 2 mL = 100 mg). Rocuronio y antidoto (Sugamadex), Vecuronio (1 ampolla = 5 mL = 10 mg), Atracurio (1 ampolla = 5 mL = 50 mg), Tiopental viales de 0.5 y 1 g, Metamizol (1 ampolla 5 mL = 2 g), Flumazenil (1 ampolla = 10 mL= 1 mg o 5 mL= 0.5 mg), Naloxona (1 ampolla = 1 mL = 0.4 mg), Ketamina Antiepilépticos: Difenilhidantoina (ampollas de 50 mgr/ml o frascos de 10 ml /500 mgrs), Acido valproico (1 vial = 400 mg) 115! ! Otras medicaciones: Furosemida (1 ampolla = 2 mL = 20 mg), Insulina* (1 ml=100 UI). Manitol 20%, 6 metil prednisolona (viales de 8 mg a 1 g, Salbutamol aerosol (1 ampolla = 2 mL = 10 mg), Sulfato magnésico 15% (1 ampolla= 10 ml = 1500 mg) SUEROS Y AMPOLLAS DIVERSAS. salino fisiológico (10 y 500 mL)S. glucosado: hipertónica R 50 (1 mL = 0.5 g de glucosa), 10 %, 5%, Suero glucosalino 1/5 y 1/3 (500 mL), Ringer o Ringer lactado (500 mL), Sueros hipertónicos 3 y 6%, Coloides: Albúmina* 20 % o sintético (gelatina, dextrano), Bicarbonato 1/6 M (100 y 500 mL), Ampollas de CLK, Agua destilada (10 mL) * Fármacos que necesitan almacenarse en nevera (2-8ºC) El material debe ser revisado periódicamente, y después de cada uso, se debe reponer todo lo utilizado. Es útil, separar el material en bolsas o maletines con diversos comportamientos y con codificación de colores (vía aérea, circulatoria, etc.) y tener preparados las diluciones que se van a preparar, sobre todo antes del antes del traslado. En el módulo donde se atiendan estos pacientes deben colocarse documentos en donde se expongan con claridad diversos aspectos del manejo del material así como algoritmos, tablas, etc. sobre: RCP, intubación programada, analgesia-sedación, drogas vasoactivas ( dilución y dosis), etc.6,9,22 1.2.9.- FORMACION QUE DEBERIAN TENER LOS PROFESIONALES QUE ESTABILIZAN Y TRANSPORTAN A LOS PACIENTES CRITICOS PEDIATRICOS Y NEONATALES 1.2.9.1.- PERSONAL DEL HOSPITAL COMARCAL La formación teórico-practica de los facultativos que habitualmente se ven implicados en la atención a los pacientes críticos pediátricos y neonatales en hospitales comarcales, se debe incluir de forma básica 94,111,112 - Cursos de Reanimación Cardiopulmonar Avanzada Pediatrica y neonatal. 116! ! - Cursos de Emergencias Pediátricas, en los que se contemple el manejo de patología con clases prácticas con simulación robótica 113 y manejo del aparataje esencial, para capacitar a los profesionales en las medidas de estabilización y manejo de críticos pediátricos y neonatales ( ABCDE), situaciones postparada, etc. Dentro de esta misma formación se podrían incluir los Master en Urgencias y Emergencias Pediatricas 114 y Cursos de Estabilización y transporte de Pacientes críticos pediátricos y neonatales 115,116,117 - Rotación por Unidades de Cuidados inentivos Pediátricas 118 1.2.9.2.- PERSONAL DEL EQUIPO DE TRANSPORTE 22 1.2.9.2.1.- Nivel de competencias de los facultativos CONOCIMIENTOS DESCRIPCION ASISTENCIAL 1.- Fisiopatología específica “según proceso”. El/la profesional conoce los mecanismos por los que las enfermedades en los niños, lactantes y recién nacidos pueden conducir a una situación de amenaza vital. 2.- Evaluación de la gravedad del paciente pediátrico El/la profesional conoce y aplica las escalas de valoración de la gravedad del recién nacido, el lactante y el niño. 3.- Conocimiento de Patología Urgente y Emergente Pediátrica y Neonatal Conocimiento del diagnóstico y tratamiento de las enfermedades críticas, MÉDICAS, POSTOPERATORIAS Y TRAUMATICAS del niño, lactante y recién nacido. Específicamente referido: Neurológicas, respiratorias, renales, cardiovasculares, gastrointestinales, hematológicas y endocrinas. 117! ! 4.- Diagnóstico, control y tratamiento de la insuficiencia orgánica aguda. Reconocimiento, evaluación y tratamiento de los fallos agudos de órganos aislados. Específicamente referido al shock (en todos sus tipos sépticos, cardiogénicos) insuficiencia respiratoria aguda, fallo renal agudo, fallo hepático grave y alteraciones severas de la coagulación. Conocimiento de los valores normales de parámetros hemodinámicas y respiratorio del recién nacido, el lactante y el niño. 5.- Enfermedades infecciosas. Conocimiento de los mecanismos de acción, los efectos sobre los sistemas orgánicos de la sepsis y su tratamiento. Especialmente la sepsis meningococica 6.-Atención especializada al enfermo traumatizado grave. Técnicas específicas de aplicación en la asistencia especializada al niño, lactante y recién nacido paciente traumatizado grave. Incluye la atención a los diferentes traumatismos específicos: Torácico, TCE (Traumatismo Craneoencefálico), Abdominal, Lesiones por agentes físicos y químicos, traumatismo raquimedular, traumatismo de extremidades, síndrome de aplastamiento y traumatismo maxilofacial 7.- Atención especializada a la patología neurológica en pediatría Conocimiento y Técnicas específicas de aplicación y manejo de la patología neurológica en pediatría, muy especialmente de las distintas manifestaciones convulsivas del recién nacido, lactante y niños. HABILIDADES DESCRIPCION ASISTENCIAL 1.- Técnicas y Terapéuticas especificas “según proceso” Manifestación adecuada en la práctica diaria del manejo de la técnica. Específicamente referida a: 118! ! - Soporte Vital avanzado pediátrico y neonatal - Aislamiento de la vía aérea. En niños, lactantes, recién nacido - Manejo de la vía aérea difícil. . En niños, lactantes, recién nacido - Acceso venoso periférico y central. . En niños, lactantes, recién nacido - Tratamiento médico y eléctrico de las arritmias. . En niños, lactantes, recién nacido - Sondaje nasogástrico. En niños, lactantes, recién nacido - Manejo básico del recién nacido de muy bajo peso al nacer - Drenaje pleural - Oxigenoterapia en sus diversas modalidades - Manejo de drogas vasoactivas. Dosis y preparaciones según peso - Manejo de administración de NO ( oxido nitrico) - Técnicas de inmovilización y movilización de niños, lactantes y recién nacidos - Analgesia y sedación. Dosis especificas según la edad del paciente pediátrico - Manejo de líquidos y electrolitos según las necesidades del recién nacido, lactante y niño y la patología concomitante 2.- Manejo de la ventilación mecánica básica pediátrica. El/la profesional maneja adecuadamente los respiradores. Específicamente referido a la indicación de la ventilación mecánica (invasiva y no invasiva) y durante el traslado de pacientes, con parámetros pediátricos según edad y patología respiratoria. 119! ! 3.- Manejo seguro de monitorización y aparataje. Técnicas específicas específicamente referidas a: - Monitorización electrocardiográfica. - Monitorización respiratoria (Pulsioximetria y Capnometría). - Manejo de bombas de infusión - Manejo de la incubadora. Control de la temperatura, la humedad y la FiO2 4.- Manejo adecuado de las técnicas de limpieza, asepsia y esterilidad según las necesidades. El/la profesional manifiesta la habilidad de realizar su actividad diaria garantizando las condiciones de asepsia, limpieza y esterilidad en todas las situaciones relacionadas con su actividad diarias: aseo personal, comportamiento, utilización de instrumental y aparataje. 1.2.9.2.2.- Nivel de competencias de la Enfermería CONOCIMIENTOS DESCRIPCION ASISTENCIAL 1.- Fisiopatología específica “según proceso”. El/la profesional conoce los mecanismos básicos por los que las enfermedades en los niños, lactantes y recién nacidos pueden conducir a una situación de amenaza vital. 2.- Evaluación de la gravedad del paciente pediátrico El/la profesional conoce y aplica las escalas de valoración de la gravedad del recién nacido, el lactante y el niño. 126! ! 3º fase: transporte en vehículo (aéreo o terrestre). 4º fase: entrega del paciente y transferencia en el hospital receptor. 5ª fase: retorno a la operatividad del equipo de transporte. 1º FASE: ACTIVACIÓN Y PREPARACIÓN DEL TRANSPORTE Durante esta etapa, se obtiene la información que nos va a permitir ir poniendo en marcha el traslado. Implica al médico emisor, médico regulador de la central de coordinación, médico del hospital receptor y pediatra de transporte. Entre estos profesionales valorarán la indicación del transporte y todo lo necesario para el traslado 124,125. En el momento en que se produce la puesta en marcha la activación del equipo de traslado, habrá que comprobar y preparar tanto el material como la medicación que podamos precisar. Es una fase dinámica en la que tanto en el momento de la activación o bien mientras se acude al centro emisor se preparará todo lo previsiblemente necesario para optimizar la intervención del equipo de transporte. Se tendrá en cuenta los siguientes aspectos: • Tipo de paciente • Medidas terapéuticas y pruebas diagnósticas realizadas. El equipo de transporte puede recomendar otras medidas diagnósticas y de tratamiento necesarias si es preciso. • Preparar medicación y comprobar todo el material. • Comentar con el equipo de traslado la actitud a seguir y las posibles complicaciones que puedan surgir. • Recalcar que esta fase es el momento ideal para ir preparando, si es preciso, las dosis necesarias para una intubación urgente, diámetro (número) y longitud a introducir del tubo endotraqueal (TET), la pauta a seguir en una reanimación cardiopulmonar o las perfusiones de inotrópicos. Es recomendable hacerlo por escrito ya que siempre se 127! ! podrá consultar si es necesario. Con este fin son útiles las hojas de cálculo preconfiguradas. • Necesidades de oxígeno, si se puede precisar óxido nítrico, aire comprimido, nivel de carga de las baterías, necesidades de bombas de perfusión, medicación especial o no habitual (surfactante, prostaglandinas...). Si el equipo de transporte tiene alguna duda técnica o clínica, este es el mejor momento para resolverla y preguntar, ya que si se precisa algo a posteriori puede ocurrir que no se tenga disponible cuando se precise. Así, en primer lugar, el equipo de traslado tras asumir la indicación de traslado y dar las indicaciones que considere convenientes al médico emisor, comprobará que todo lo que se vaya a utilizar esté en perfectas condiciones y tenga un adecuado funcionamiento. Bien en este momento o a lo largo del camino, el equipo de transporte puede contactar de nuevo con el médico del hospital emisor, para revalorar al paciente y ver si hay algún cambio que modifique la actitud diagnosticoterapéutica a seguir. 2º FASE: ESTABILIZACIÓN IN SITU Y TRANSFERENCIA AL VEHICULO DE TRANSPORTE. La estabilización del paciente se debe realizar en el centro emisor inicialmente por el personal de dicho centro y posteriormente, de manera conjunta con el equipo de transporte 126. Muchas veces las condiciones no van a ser idóneas y el equipo tendrá que adaptarse a los recursos disponibles (habitación pequeña, poco colaboración, desconocimiento del material y de la medicación disponibles en el hospital emisor….). Puede existir bastante nerviosismo, por la propia situación, por lo que es fundamental trasmitir tranquilidad y evitar toda tensión. De nada sirve entablar discusiones, ya que pondría más nerviosos a todos y esto es lo que 128! ! menos necesita el paciente. El objetivo común de todos es llevar a cabo una estabilización adecuada 60,127,128,129. Hemos de tener muy claro que no se llevará a cabo el traslado hasta no tener en las mejores condiciones clínicas posibles al niño. En ocasiones la estabilización puede precisar de varias horas y esto hay que explicarlo al personal del centro emisor para que comprendan, que lo correcto no es “salir corriendo” (scoop and run) sino esperar a estabilizar adecuadamente al paciente 127,130 No obstante lo anterior, hay que tener bien claras las limitaciones ante un paciente con un problema grave cuya solución pasa obligadamente por llegar al hospital receptor lo antes posible: concepto de paciente tiempo-dependiente 131. Cuando el niño o recién nacido tiene una patología rápidamente evolutiva (p.ej., sepsis meningocócica fulminante) o que requiere cirugía de emergencia (caso típico del politraumatizado) la estabilización no se debe prolongar inútilmente. En ese caso se debe intentar poner al paciente en unas mínimas condiciones para asumir el traslado con las mayores garantías posibles y proceder a realizarlo 123,132,133. Ante un niño o neonato grave, se debe seguir una sistemática fácil y que se base en el ABCDE... que se adoptará frente a cualquier paciente crítico. Se valorará el estado clínico y se realizarán las medidas terapéuticas y diagnósticas necesarias y disponibles para la estabilización del paciente. En primer lugar se llevará a cabo la monitorización clínica e instrumental (no se puede olvidar que un aparato nunca va a sustituir a nuestro criterio clínico) y se recogerá información de primera mano junto a los resultados de las pruebas complementarias realizadas 123. Fisiopatológicamente, el organismo es un todo, por lo que es necesario conseguir la estabilización de ese órgano o sistema afectado para que todos los demás puedan funcionar equilibradamente; así, por ejemplo, si un niño tiene una inestabilidad hemodinámica grave probablemente tenga una 129! ! inestabilidad respiratoria asociada que revertirá al mejorar el problema hemodinámico. La estabilización será por tanto global: respiratoria, hemodinámica, neurológica, etc., sin olvidar que, además de intervenir sobre el compromiso fisiológico, es fundamental tratar específicamente la causa del mismo 131,134,135 3ª FASE: TRANSPORTE DEL PACIENTE Trasferencia física del paciente hacia el equipo de transporte ( a la camilla o a la incubadora de trasporte ) La transferencia (el transfer) no es, en sí misma, una etapa 17,117. Es un procedimiento de enlace entre etapas diferentes y como tal es similar en todas ellas. Constituye el momento de cambio de soporte (cama, camilla o incubadora) cuando se recoge al paciente en el hospital emisor o se le entrega en el hospital receptor, o también cuando se cambia de lugar para pasarlo de un vehículo a otro (ambulancia, helicóptero, avión). Debemos tener especial cuidado al realizar este procedimiento. Muchas veces éste es el momento de las extubaciones accidentales, desconexión de las tubuladuras, pérdida de vías o tracción traumática de una sonda vesical, etc. La figura de un líder que esté al tanto y controle en todo momento esta maniobra es fundamental, más aún cuando puede haber bastantes personas implicadas. Estamos hablando de pacientes graves en los que cualquier incidente puede ser una complicación importante o incluso vital. El orden y coordinación son básicos para cualquier transferencia y evitar sorpresas desagradables. El líder dirige y, si puede, debe colocarse a la cabecera para tener un mayor campo de observación y control durante toda la maniobra: 1.- Toda movilización del paciente se hará de modo coordinado, sincronizado y en bloque sobre todo ante un politraumatizado. 2.- Todo ha de estar bien fijado y señalizado. 3.- Uso de dispositivos específicos si son necesarios para fijar adecuadamente al paciente (colchón de vacío, collarín cervical, tabla espinal…). 130! ! 4.- No se debe pasar nunca nada por encima de un paciente (monitor, bombona de oxígeno, bombas de perfusión… se pueden caer y originar más lesiones o complicaciones). 5.- Tener en cuenta el número de personas necesarias en la maniobra, que variará según la complejidad, tamaño, peso, lesiones asociadas, bombas… 6.- Mantendremos nuestra atención, con las alarmas y/o cualquier cambio en el sonido del ciclado del respirador ¿Cómo colocar al paciente? Desde el punto de vista teórico, como norma general, en neonatos, prematuros y niños con problemas neurológicos se colocará la cabeza en el sentido de la marcha. Si hay inestabilidad hemodinámica la cabeza irá en el sentido contrario de la marcha En la práctica, la configuración de los vehículos de transporte y su equipamiento condicionan la posición del paciente. En el caso de transporte en ambulancia terrestre la conducción cuidadosa minimiza el impacto negativo del traslado sobre el paciente. Complicaciones que pueden surgir durante el transporte En todo momento del traslado se deberá controlar y vigilar: 1.- La situación del tubo endotraqueal (que es vital), vías centrales, drenajes, sondas… 2.- Todo ha de estar bien fijado y señalizado (monitor, respirador, bombas de perfusión…). 3.- No perderemos de vista al paciente, para poder detectar precozmente cambios en la coloración (cianosis) o en la excursión torácica, en este caso para identificar una desconexión accidental de las tubuladuras, el acodamiento del tubo endotraqueal o incluso una extubación. 4.- Mantendremos nuestra atención a las alarmas y/o a cualquier cambio en el sonido del ciclado del respirador (aunque puede ser difícil por el ruido ambiental). 4.- Periódicamente llevaremos a cabo la monitorización de las constantes según la gravedad. Es frecuente que, coincidiendo con las vibraciones del vehículo, se produzcan alteraciones y artefactos en la monitorización por lo que debemos estar atentos y tener cuenta el contexto clínico 131! ! en el que estamos. 5.- Si en cualquier momento hay un empeoramiento clínico debemos considerar parar (incluso en caso de helicóptero) y revalorar la situación global del niño, ya que la movilidad y el ruido intrínseco del vehículo impiden realizarla correctamente. 4ª FASE: ENTREGA DEL PACIENTE Y TRANSFERENCIA EN EL HOSPITAL RECEPTOR Se debe identificar al médico que se va a hacer cargo del paciente en el hospital receptor y transmitirle la información de forma completa pero sintética. Esa información debe incluir aspectos de evaluación, tratamiento e intervenciones realizadas (sobre todo lo referente a la fase de estabilización), y las incidencias habidas durante el traslado, así como el estado en que se encuentra el paciente en el momento de la entrega. En el hospital receptor hay que entregar: • Historia clínica y pruebas complementarias. • Historia de enfermería. • Hoja de traslado cumplimentada. Transferencia en el hospital receptor También se deberá tener especial cuidado al realizar este procedimiento, como en el momento del transfer en el Hospital Emisor, ya que en ocasiones coincide con un momento de relajación del equipo y nos podemos despistar (sobre todo al finalizar el traslado). 5ª FASE: RETORNO A LA OPERATIVIDAD DEL EQUIPO DE TRANSPORTE En esta última etapa se archiva la documentación, se repone la medicación y el material, se valoran posibles desperfectos en el equipamiento y se ordena el vehículo para un nuevo servicio. La notificación al centro de coordinación del estado de operatividad del equipo pone fin al transporte. 132! ! 1.2.10.2.- FUNCIONES A REALIZAR POR EL EQUIPO DE TRANSPORTE DE CRITICOS PEDIATRICOS Y NEONATALES EN EL HOSPITAL EMISOR ANTES DE INICIAR EL TRASLADO 17,117,111,114 Acciones a realizar por el Equipo de Transporte antes de partir de la Base hacia Hospital Emisor hacia 1.- Tipo de paciente, medidas diagnóstico-terapéuticas 2.- Repasar con el equipo la actitud a seguir , posibles complicaciones. 3.- Preparar medicaciones, comprobar material: Medicación (surfactante, prostaglandinas, óxido nítrico…). Necesidades de oxígeno (se calcula el doble o mínimo 30 minutos más de lo necesario). Carga de baterías, necesidad de bombas de perfusión. Acciones a realizar por el Equipo de Transporte antes de partir del Hospital Emisor hacia el Hospital Receptor Es esencial estabilizar “in situ “ al paciente critico antes de trasladarlo ya que está demostrado que ello contribuye a un importante descenso de la morbimortalidad pediátrica-neonatal. A veces el equipo de transporte tiene que estar varias horas en el hospital emisor estabilizando a un niño o neonato critico antes de proceder a su traslado 1.- Parámetros respirador, fijación y tamaño del tubo. 2.- Tipo y fijación de los accesos vasculares. 3.- Señalar la medicación de cada vía. 4.- Medicación administrada (última dosis). 5.- Técnicas realizadas (aspiración de secreciones, SNG/OG, SV, drenajes...). 6.- Pruebas complementarias (analítica, cultivos, gases, glucemia, pruebas de imagen…). 7.- Patologías y problemas asociados. 8.- Hablar con los familiares y obtener el consentimiento informado para el trasporte. 9.- Favorecer el contacto familiar. Siempre que se pueda se favorecerá el contacto de los pedres con su hijo, sobre todo si es un neonato. Es importante 133! ! que los familiares, sobre todo la madre si se encuentra en condiciones, puedan ver a su hijo recién nacido. 10.- Recoger y comprobar la documentación clínica: Informe clínico y de enfermería, exámenes complementarios. Tambien eventuales muestras biológicas: hemocultivo 1.2.10.3.- VENTAJAS DE QUE EL TRASPORTE INTERHOSPITALARIO DE PACIENTES CRITICOS PEDIATRICOS Y NEONATALES SEA REALIZADIO POR PEDIATRAS Y NEONATOLOGOS PERTENECIENTES A LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIATRICOS Y NEONATALES DE LOS HOSPITALES RECEPTORES. TRANSPORTE AUTONOMICO DE CRITICOS PEDIATRICOS Y NEONATALES Un traslado interhospitalario de calidad de los pacientes críticos pediátricos y neonatales asegurará una adecuada cobertura regional a los pacientes críticos, permitiendo mantener una centralización de la asistencia intensiva pediátrica y neonatal lo que contribuye a una mejoría en el manejo del paciente críticos y optimización de recursos, muy cuantiosos en las unidades de críticos. La concentración de los pacientes críticos pediátricos y neonatales en las UCIP/N de distinto nivel , distribuidas con carácter regional requiere una planificación autonómica del transporte interhospitalario de estos pacientes 119 En Andalucia al igual que en el resto de España, el transporte intehospitalario tradicionalmente era llevado a cabo por equipos constituidos en los Hospitales Emisores, muchas veces con voluntarios improvisados. La Consejeria de Salud, a inicios de los 90, crea el Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias (PAUE) para dar respuesta integral y continua a las urgencias y emergencias sanitarias originadas en el ámbito territorial de Andalucia. Para solventar todos estos problemas el PAUE en el año 2001 convoca a un Grupo de Trabajo en el que intervienen Intensivistas Pediatricos y Neonatales de Hospitales de todos los niveles, personal de la Empresa Pública de Emergencias Sanitarias y Personal de la Administración, con el fin de establecer una mejor organización y unos estándares de calidad en el transporte secundario pediátrico 136. 134! ! Fundamentos y ventajas de los equipos de transporte en los que participan los profesionales sanitarios con formación en críticos pediátricos y neonatales 24,26,25,27,61,128,137,138,139,141,142,143,144 En los hospitales emisores , habitualmente hospitales comarcales , la asistencia a los pacientes críticos pediátricos y neonatales en comparación con el adulto tiene menor soporte ya que en los mismos hay solo Unidades de Cuidados Intensivos para adultos. Ni los profesionales sanitarios que atienden de entrada a estos niños (médicos de urgencia y pediatras ) ni los médicos de los equipos generales de transporte de críticos poseen suficientes conocimientos en el manejo de la patología critica de estos pacientes ni tampoco experiencia práctica suficiente (por el nº que atienden a nivel individual a lo largo del tiempo ) , como para realizar por si solos una estabilización adecuada previa al transporte al igual que en el manejo de complicaciones con riesgo vital que puedan surgir durante el transporte. Por las razones anteriores , las sociedades científicas pediátricas internacionales y españolas cuyos miembros atienden a los pacientes críticos pediátricos y neonatales consideran como la opción ideal, por las importantes ventajas que tiene, que el equipo sanitario que realiza la estabilización previa y el transporte de estos niños esté constituido por pediatras y enfermería expertos en el manejo de niños y neonatos críticos a lo largo de todos los eslabones de la cadena asistencial. El conocimiento y experiencia adecuados de la patología, técnicas y terapéuticas de estos pacientes críticos hacen que los profesionales de las Unidad de Cuidados Intensivos Pediatricas y Neonatales (UCIP/N) sean los más adecuados para su estabilización previa y durante el transporte. Esto garantiza la formación permanente, continuada al más alto nivel. Por ello, se considera que la participación de los profesionales de las UCIP/N en los Equipos de transporte deben desempeñar un papel importante en el transporte inherhospitalario de críticos pediátricos y neonatales ya que aportan un valor añadido al propio transporte al optimizar la estabilización y el transporte de estos pacientes, como ha sido demostrado en aquellas 135! ! Comunidades Autónomas en las que se realiza un transporte específico pediátrico-neonatal. Es como desplazar la cama de UCIP /N al hospital emisor que carece de ella. El transporte pediátrico-neonatal, ¿ podría o debería ? ser asumido como una parte integral de la asistencia hospitalaria de críticos pediátricos y neonatales, es decir , el transporte del niño critico debe tener como objetivo extender la asistencia que se daría en UCIP/ N a estos niños. Cuando participan en el transporte los profesionales sanitarios con formación adecuada en críticos pediátricos y neonatales, los profesionales sanitarios de los hospitales emisores aprenden paulatinamente el manejo inicial de estos niños , realizando cada vez más técnicas y por tanto cada vez más podrán hacer una atención inicial adecuada antes de la llegada de los equipos de transporte, y esto da lugar a los siguientes hechos: Permiten la continuidad asistencial al más alto nivel a estos niños desde el hospital emisor al hospital receptor, es decir, son capaces de ofrecer cuidados de manera rápida y adecuada a lo largo de toda la cadena asistencial de la estabilización y transporte de estos niños. A veces hay que convencer al hospital emisor que lo correcto no es salir corriendo si no estabilizar al paciente previamente al traslado Los profesionales sanitarios pediátricos que participan en estos equipos de transporte están así mismo bastante capacitados para asumir las indicaciones de traslado y dar las normas que consideren más adecuadas al hospital emisor. Estos profesionales podrían colaborar con los Sistemas de Emergencias Médicas asesorándolos en aquellas situaciones que se les puedan presentar en la estabilización y transporte primario de emergencias pediátricas 142! ! 6.- Conocer el marco físico donde se desarrolla la atención a los Pacientes críticos pediátricos y neonatales en los distintos Hospitales Comarcales, tanto en su atención en urgencias como en el área de hospitalización y paritorio. 7.- Conocer la dotación de material, tanto fungible, como no fungible y Electromédico del que disponen los Hospitales Comarcales para la atención de los Pacientes críticos pediátricos y neonatales. 8.- Conocer la frecuencia de aparición de las distintas patologías críticas pediátricas y neonatales que motivan el traslado del Hospital Comarcal al Hospital de Referencia y Protocolos de actuación 9.- Conocer la Sistemática y Operativa de Traslado de Pacientes críticos pediátricos y neonatales en los distintos Hospitales Comarcales. 10.- Conocer el Nivel de formación de los Profesionales Sanitarios (Médicos de Urgencias, Pediatras, Intensivistas de adultos y Enfermeros) que atienden a pacientes críticos pediátricos y neonatales en los distintos Hospitales Comarcales 11.- Conocer el tipo de formación y organización más adecuada de los miembros del Equipo de Transporte que realizan el traslado de los niños críticos pediátricos y neonatales desde el hospital emisor al hospital de referencia 12.- Informarnos de las propuestas de mejora que consideran más importantes los profesionales sanitarios de los Hospitales Comarcales más implicados en la atención a los pacientes críticos pediátricos y neonatales 143! ! MATERIAL Y METODOS 144! ! 5.- MATERIAL Y METODOS 5.1.- REALIZACION DE ENTREVISTA Y ENCUESTA PRESENCIAL Se realiza una encuesta con preguntas de respuesta múltiple en donde se abordan todos los aspectos relacionados con la atención a los pacientes críticos pediátricos y neonatales que pueda dar respuesta a los diversos objetivos perseguidos. Con el fin de que la encuesta sea más personalizada y completa, ésta se ha realizado de manera presencial con entrevista directa a los profesionales encuestados. Para ese fin se ha realizado el desplazamiento a los distintos Hospitales Comarcales pertenecientes a la Red Asistencia Sanitaria Pública de Andalucía, utilizando vehículo propio, recorriendo un total de 5675 Kilómetros. En cada uno de los Hospitales se han efectuado dos tipos de encuestas, una de ellas al Jefe de Servicio o el Director de la Unidad de Gestión Clínica del Servicio de Pediatría y otra al Jefe de Servicio o Director de las Unidad de Gestión Clínica del Servicio de Críticos y Urgencias. Los Hospitales visitados tienen la característica de ser Comarcales y de no poseer Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos ni Neonatales por lo que precisan trasladar a los Pacientes Críticos Pediátricos y Neonatales al Hospital de Referencia / Receptor asignado según el organigrama de la Red Asistencial Hospitalaria Andaluza. Por el tipo de información confidencial obtenida se ha solicitado autorización previa por escrito a la Dirección del Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias. Posteriormente se han enviado esta autorización a los Directores Gerentes, a los Directores y Jefes de las distintas Unidades de Gestión Clínicas de Pediatría y de Críticos y Urgencias. 145! ! Relación de Hospitales Comarcales encuestados distribuidos por provincias ALMERIA 1.- Hospital La Inmaculada. Huercal Overa. Área de Gestión Sanitaria Norte de Almería. 2.- Hospital de Poniente - El Ejido CADIZ 3.- Hospital Punta Europa. Algeciras. Área de Gestión Sanitaria Campo de Gibraltar 4.- Hospital de la Línea. Área de Gestión Sanitaria Campo de Gibraltar CORDOBA 5.- Hospital de Montilla 6.- Hospital Infanta Margarita de Cabra. Área de Gestión Sanitaria Sur de Córdoba. 7.- Hospital Valle de los Pedroches. Área de Gestión Sanitaria Norte de Córdoba GRANADA 8.- Hospital Santa Ana de Motril. Área de Gestión Sanitaria Sur de Granada 9.- Hospital de Baza. Área de Gestión Sanitaria Nordeste de Granada HUELVA 10.- Hospital Infanta Elena de Huelva. 11.- Hospital Riotinto. Área de Gestión Norte de Huelva JAEN 12.- Hospital San Juan de la Cruz de Úbeda. Área de Gestión Sanitaria Norte de Jaén 13.- Hospital San Agustín de Linares. Área de Gestión Sanitaria Norte de Jaén. 146! ! 14.- Hospital Alto Guadalquivir de Andújar MALAGA 15.- Hospital de Antequera. Área de Gestión Sanitaria Norte de Málaga 16.- Hospital Axarquía. Vélez Málaga. Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquia 17.- Hospital Serranía de Ronda. Área de Gestión Sanitaria Serranía de Málaga SEVILLA 18.- Consorcio Sanitario Público Aljarafe. Hospital San Juan de Dios. Bormujos 19.- Hospital La Meced. Osuna. Área de Gestión Sanitaria de Osuna 147! ! 5.2.- MODELOS DE ENCUESTAS 5.2.1.- MODELO DE ENCUESTA PARA EL SERVICIO DE PEDIATRIA ¿Dónde se atienden inicialmente las Urgencias y emergencias pediátricas EXTRAHOSPITALARIAS en tu hospital? UNA SOLA RESPUESTA 1.- En el área de Urgencias 2.- En la Planta de Pediatría ¿Dónde se atienden inicialmente las Urgencias y emergencias pediátricas INTRAHOSPITALARIAS en tu hospital? UNA SOLA RESPUESTA 1.- En el área de Urgencias 2.- En la Planta de Pediatría ¿Tiene el servicio de pediatría REGISTRO de las paradas cardiorrespiratorias? UNA SOLA RESPUESTA 1.- No 2.- Si, sin establecer diferencias sobre las que ocurren en Urgencias o en Planta 3.- Si, se puede establecer de forma diferenciada las que ocurren en Urgencias o en planta. ¿Existe registro de pacientes críticos pediátricos que han sido atendidos, estabilizados y trasladados desde el servicio de Pediatría? UNA SOLA RESPUESTA 1.- Si 2.- No ¿Qué tipo de URGENCIAS VITALES PEDIATRICAS son las que te enfrentas en el AREA DE URGENCIAS DEL HOSPITAL? Valorar cada una de ellas SEGÚN: NUNCA: 1 POCO FRECUENTE: 2 FRECUENTE: 3 MUY FRECUENTE: 4 Parada cardiorrespiratoria en URGENCIAS (1,2,3,4). 148! ! Patología respiratoria: Distress Respiratorio Severo secundario a: (1,2,3,4) 2.- Obstrucción de la vía aérea superior: crup. epiglotitis, cuerpo extraño 3.- Patología grave de vía aérea inferior: Crisis de asma, bronquiolitis 4.- Distress respiratorio grave por Neumonía, Aspiración pulmonar 5.- SDRA 6.- Neumotorax, si tras intentar drenaje persiste la dificultad respiratoria 7.- Niño con hipoxemia-cianosis 8.- Niño con ventilación mecánica por cualquier patología Patología cardiovascular. (1,2,3,4) 9.- Shock de cualquier etiología 10.- Insuficiencia cardiaca severa 11.- Arritmias graves: TPSV, Bloqueo AV II y III 12.- Crisis hipertensión arterial 13.- necesidad de soporte con drogas inotropicas por cualquier patología Patología neurológica (1,2,3,4) 14.- Alteración de la conciencia 15.- Status convulsivo 16.- Hemorragia cerebral espontanea 17.- Muerte cerebral en posible donante de órganos Patología metabólica / hidroelectrolítica grave (1,2,3,4) 18.- Cetoacidosis diabética grave 19.- Hipoglucemia grave refractaria 20.- Hiperkaliemia grave que no remite con tratamiento conservador Accidentes graves (1,2,3,4) 21.- Politraumatismo 22-. Traumatismos aislados graves: TCE (Glasgow =<8), torácico, abdominal 23.- Hemorragia cerebral traumática 24.- Quemaduras graves 25.- Ahogamiento 26.- Intoxicaciones graves ¿Qué tipo de URGENCIAS VITALES PEDIATRICAS son las que te enfrentas en el AREA DEL HOSPITALIZACION DEL HOSPITAL? Valorar cada una de ellas SEGÚN: NUNCA: 1 POCO FRECUENTE: 2 FRECUENTE: 3 MUY FRECUENTE: 4 149! ! Parada cardiorrespiratoria EN PLANTA HOSPITALIZACION (1,2,3,4) Patología respiratoria: Distress Respiratorio Severo secundario (1,2,3,4) 2.- Obstrucción de la vía aérea superior: crup. epiglotitis, cuerpo extraño 3.- Patología grave de vía aérea inferior: Crisis de asma, bronquiolitis 4.- Distress respiratorio grave por Neumonía, Aspiración pulmonar 5.- SDRA 6.- Neumotorax, si tras intentar drenaje persiste la dificultad respiratoria 7.- Niño con hipoxemia-cianosis 8.- Niño con ventilación mecánica por cualquier patología Patología cardiovascular (1,2,3,4) 9.- Shock de cualquier etiología 10.- Insuficiencia cardiaca severa 11.- Arritmias graves: TPSV, Bloqueo AV II y III 12.- Crisis hipertensión arterial 13.- Necesidad de sopote con drogas inotropicas por cualquier patología Patología neurológica. (1,2,3,4) 14.- Alteración de la conciencia 15.- Status convulsivo 16.- Hemorragia cerebral espontanea 17.- Muerte cerebral en posible donante de órganos Patología metabólica / hidroelectrolítica grave (1,2,3,4) 18.- Cetoacidosis diabética grave 19.- Hipoglucemia grave refractaria 20.- Hiperkaliemia grave que no remite con tratamiento conservador Accidentes graves (1,2,3,4) 21.- Politraumatismo 22.- Traumatismos aislados graves: TCE (Glasgow =<8), torácico, abdominal 23.- Hemorragia cerebral traumática 24.- Quemaduras graves 25.- Ahogamiento 26.- Intoxicaciones graves 150! ! ¿Qué tipo de PATOLOGIA NEONATAL GRAVE es la que requiere estabilización y traslado al hospital de referencia? Valorar cada una de ellas SEGÚN: NUNCA: 1 POCO FRECUENTE: 2 FRECUENTE: 3 MUY FRECUENTE: 4 Prematuridad Extrema Parada cardiorrespiratoria Patología respiratoria: 3.- Insuficiencia respiratoria que pueda requerir soporte respiratorio. 4.- Ventilación mecánica por cualquier otra patología Patología cardiovascular: 5.- Cardiopatía congénita dependiente de prostaglandinas 6.- Cardiopatía congénita con insuficiencia cardiaca severa precoz 7.- Arritmias: TPSV que remita o no con tratamiento, Bloqueo cardiaco congénito 8.- Shock de cualquier etiología (Incluida la Sepsis neonatal grave) 9Hipertensión pulmonar persistente del RN Patología neurológica: 10.- Depresión severa del sensorio 11.- Status convulsivo. 12.- Asfixia perinatal grave para tratamiento con hipotermia Patología hematológica 13.- Anemia aguda neonatal (Hb < 8 gr%) o postnatal (Hb<6 gr%) Patología metabólica / hidroelectrolítica grave 14.- Hipoglucemia grave refractaria 15.- Hiperkaliemia grave que no remite con tratamiento conservador 16.- Trastornos metabólicos congénitos graves 17.- Malformaciones quirúrgicas graves con riesgo vital que requieren traslado al hospital de referencia. ¿Tiene un PLAN ASISTENCIAL diseñado cuando se presenta una urgencia vital en el AREA DE URGENCIAS? UNA SOLA RESPUESTA 1.- Si 2.- No 151! ! ¿Tiene un PLAN ASISTENCIAL diseñado cuando se presenta una urgencia vital en el AREA DE HOSPITALIZACION del hospital? UNA SOLA RESPUESTA 1.- Si 2.- No ¿Qué personal médico ATIENDE a estos pacientes en el área de urgencias? UNA SOLA RESPUESTA 1.- Médico de Urgencias 2.- Pediatra 3.- Medico Intensivista de adultos 4.- Pediatra y Medico Intensivista de adultos 5.- Otro (anestesistas ....) ¿Qué personal médico COORDINA la atención a estos pacientes en el área de urgencias? UNA SOLA RESPUESTA 1.- Médico de Urgencias 2.- Pediatra 3.- Medico Intensivista de adultos 4.- Pediatra y Médico Intensivista de Adultos 5.- Otro (anestesistas ....) ¿Qué personal médico ATIENDE a estos pacientes en el área de hospitalización? UNA SOLA RESPUESTA 1.- Médico de Urgencias 2.- Pediatra 3.- Medico Intensivista de adultos 4.- Otro (anestesistas ....) ¿Qué personal médico COORDINA la atención estos pacientes en el área de hospitalización? UNA SOLA RESPUESTA 1.- Médico de Urgencias 2.- Pediatra 3.- Medico Intensivista de adultos 4.- Otro (anestesistas ....) ¿DONDE se ubica en tu hospital el paciente pediátrico crítico que ingresa en Urgencias para su estabilización entre tanto se prepara su trasporte a la UCIP del hospital de referencia? RESPUESTA MULTIPLE: EN CADA UNA DE LAS RESPUESTAS RESPONDER: 0:no. 1: Si 254! ! MEJORAS FUTURAS 255! ! 9.- MEJORAS FUTURAS 1.- Dada la tasa de frecuentación pediátrica en las área de urgencias de los hospitales comarcales, sería recomendable optar por realizar el triage con un modelo informatizado que tenga área específica pediátrica y que ya en el punto de triage valore la gravedad de la urgencia, utilizando el Triangulo de Valoración pediátrica. Así ocurre con el MAT-SET. Así mismo que se puedan explotar los datos de triage para conocer el grado de severidad de los pacientes críticos pediátricos a su llegada al área de urgencias 2.- Establecer la existencia de Registros de Episodios de Parada Cardiorrespiratoria y Pacientes Críticos Pediátricos que acuden al Servicio de Urgencias, que acontecen en la Planta de Hospitalización Pediatrica y en el Área neonatal. 3.- Establecer la existencia de Registros de Traslados al Hospital de Referencia para los Pacientes Críticos Pediátricos que acuden al Servicio de Urgencias, que acontecen en la Planta de Hospitalización Pediatrica y en el Área neonatal. 4.- Establecer la Ubicación para la Estabilización de los Pacientes Críticos Pediátricos que ingresan en el Hospital desde el área de urgencias o que acontecen en el área de Hospitalización. Por los resultados y las conclusiones del presente estudio, esta ubicación debiera producirse en la Unidad de Cuidados Intensivos de Adultos en una habitación adecuada para la asistencia pediátrica. La atención al paciente debería ser coordinada por el Servicio de Pediatría. Esta unidad debería estar dotada, al menos, con el material recogido en el presente estudio. Este material debería estar centralizado en ella, para su correcta e inmediata disposición y control de almacenaje. 5.- Establecer y desarrollar un programa de formación del todo el personal que atiende a los pacientes críticos pediátricos en el Hospital comarcal, contando con la supervisión de la Unidad de Cuidados Intensivos pediátricos del Hospital de Referencia 256! ! 6.-Que en los Equipos de transporte interhospitalarios de pacientes críticos se impliquen los profesionales sanitarios de las UCI pediátricas-neonatales , con el fin de conseguir una optimización de la estabilización “in situ” y un transporte de alta calidad (como se ha referido con anterioridad sería de verdad como llevar la cama de la UCI pediátrica y neonatal al hospital Comarcal 257! ! BIBLIOGRAFIA 258! ! 10.- BIBLIOGRAFIA 1.- Curieses Asensio, A. Gomez Encinas, JL. Traslado de Pacientes Graves. Urgencias en Atención primaria. Jano. Vol 64, nº 1462. 2003. 313-324 2.- Johnson CM, Gonyea MT. 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