Evaluación neuropsicológica del procesamiento emocional en el envejecimiento normal, deterioro cognitivo leve y enfermedad de Alzheimer
Abstract
Evaluación neuropsicológica del reconocimiento de la identidad facial y de la expresión facial a través de una adaptación de la batería de exploración de emociones FAB
Full text
EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA DEL PROCESAMIENTO EMOCIONAL EN EL ENVEJECIMIENTO NORMAL, DETERIORO COGNITIVO LEVE Y ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Memoria de Tesis presentada por D. José Cárdenas Ruiz para optar al grado de Doctor por la Universidad de Málaga, bajo la dirección de las Dras. Dª Carmen Pedraza Benítez y Dª Sandra Rubio Fernández MÁLAGA, FEBRERO 2016
AUTOR: José Cárdenas Ruiz http://orcid.org/0000-0001-7269-9365 EDITA: Publicaciones y Divulgación Científica. Universidad de Málaga Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercialSinObraDerivada 4.0 Internacional: http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/legalcode Cualquier parte de esta obra se puede reproducir sin autorización pero con el reconocimiento y atribución de los autores. No se puede hacer uso comercial de la obra y no se puede alterar, transformar o hacer obras derivadas. Esta Tesis Doctoral está depositada en el Repositorio Institucional de la Universidad de Málaga (RIUMA): riuma.uma.es
Yo, José Cárdenas Ruiz, con DNI 25660663T, DECLARO que soy autor del presente trabajo de investigación y que lo he realizado en el Departamento de Psicobiología y Metodología de las Ciencias del Comportamiento de la Facultad de Psicología de la Universidad de Málaga, bajo la dirección de la Dra. Carmen Pedraza Benítez, profesora titular de este departamento y de la Dra. Sandra Rubio Fernández, profesora titular de Psicobiología de la Facultad de Psicología de la Universidad Autónoma de Madrid. Para que así conste, firmo la presente en Málaga, el 25 de enero de 2016. Fdo.- José Cárdenas Ruiz
A Ofelia, maravilloso crisol de belleza e inteligencia. A mis hijos: Lucía, Irene y Nacho, a los que adoro.
INDICE Resumen ____________________________________________________ 23 Presentación _________________________________________________ 27 1. Introducción _______________________________________________ 31 1.1. Envejecimiento y emociones ___________________________ 33 1.2. Reconocimiento facial de emociones y envejecimiento ______ 38 1.3. Deterioro cognitivo leve (DCL) ________________________ 42 1.4. Reconocimiento facial de las emociones en el DCL ________ 47 1.5. Enfermedad de Alzheimer (EA) ________________________ 50 1.6. Reconocimiento emocional de emociones en EA ___________ 57 2. Objetivos ________________________________________________ 69 3. Estudio 1: Determinación de los efectos del envejecimiento en la discriminación de rostros y en la identificación de expresiones faciales emocionales ______________________________________________ 75 3.1. Introducción _______________________________________ 77 3.2. Material y método ___________________________________ 78 3.2.1. Participantes _______________________________ 78 3.2.2. Criterios de inclusión/exclusión ________________ 79 3.2.3. Procedimiento ______________________________ 79 3.2.4. Instrumentos ______________________________ 80 3.2.4.1. Florida Affect Battery ________________ 81 3.2.5. Pruebas estadísticas _________________________ 81 3.3. Resultados _________________________________________ 82 3.4. Conclusiones _______________________________________ 84 4. Estudio 2: Evaluación de la atención selectiva, discriminación de la identidad facial y reconocimiento de expresiones emocionales sin clara implicación de los componentes gramatical y semántico del lenguaje _ 87 4.1. Introducción _______________________________________ 89 4.2. Material y método ___________________________________ 91 4.2.1. Participantes ________________________________ 91
4.2.2. Criterios de inclusión/exclusión ________________ 92 4.2.3. Procedimiento ______________________________ 92 4.2.4. Instrumentos _______________________________ 95 4.2.4.1. Pruebas de rastreo: cognitivo, funcional y estado de ánimo ____________________ 95 4.2.4.2. Batería de exploración de emociones 97 4.2.4.2.1. Matrices __________________ 98 4.2.4.2.2. FAB 1: discriminación de la identidad facial ____________________ 99 4.2.4.2.3. FAB 2: discriminación de la expresión facial ____________________ 99 4.2.4.2.4. FAB 5A: selección del modelo y FAB5B: selección de la expresión emocional _________________________ 100 4.2.4.2.5. Valoración afectiva de prosodia 100 4.2.5. Pruebas estadísticas _________________________ 101 4.3. Resultados _________________________________________ 102 4.4. Conclusiones _______________________________________ 108 5. Estudio 3 _________________________________________________ 113 5.1. Introducción ________________________________________ 115 5.2. Material y método ____________________________________ 117 5.2.1. Participantes __________________________ 117 5.2.2. Criterios de inclusión/exclusión _________________ 117 5.2.3. Procedimiento _______________________________ 118 5.2.4. Instrumentos ________________________________ 119 5.2.4.1. Pruebas de rastreo: cognitivo, funcional y estado de ánimo _____________________________ 119 5.2.4.2. Batería de exploración de emociones ____ 120 5.2.4.2.1. Denominación de caras: denominación de la expresión facial ___ 120 5.2.4.2.2. Valoración de caras: valoración de la expresión facial _______ 121
5.2.4.2.3. FAB 4: selección de la expresión emocional facial ___________ 121 5.3. Pruebas estadísticas __________________________________ 121 5.4. Resultados _________________________________________ 122 5.5. Conclusiones _______________________________________ 126 6. Estudio 4 _________________________________________________ 131 6.1. Introducción ________________________________________ 133 6.2. Material y método ___________________________________ 135 6.2.1. Participantes ___________________________________ 135 6.2.2. Criterios de inclusión/exclusión ____________________ 136 6.2.3.Procedimiento __________________________________ 136 6.2.4. Instrumentos ___________________________________ 137 6.2.4.1. Pruebas de rastreo cognitivo, funcional y estado de ánimo _____________________________________ 138 6.2.4.2. Batería de exploración de emociones _________ 138 6.2.4.2.1. Asociación verbal ________________ 138 6.2.4.2.2. Asociación verbal Diferida ________ 139 6.2.4.2.3. Memoria de caras ________________ 139 6.2.4.2.4. Memoria de caras Diferida _________ 139 6.3. Pruebas estadísticas __________________________________ 139 6.4. Resultados _________________________________________ 140 6.5. Conclusiones _______________________________________ 144 7. Discusión ________________________________________________ 149 8. Conclusiones ______________________________________________ 165 9. Bibliografía _______________________________________________ 171 10. Anexos __________________________________________________ 209
Resumen 24 RESUMEN La presente tesis doctoral tiene por objeto contribuir al conocimiento del funcionamiento cognitivo y emocional de los pacientes con enfermedad de Alzheimer (EA), en el intento de facilitar el diagnóstico de esta enfermedad en fases iniciales diferenciándolo del deterioro cognitivo leve (DCL). El diagnóstico temprano de la EA es clave para conseguir una mayor eficacia en los tratamientos farmacológicos y en las terapias cognitivas. Con este fin, se ha utilizado en esta investigación una metodología de evaluación que pretende ser complementaria a las pruebas habituales de evaluación neuropsicológica. Se trata de una batería de evaluación que trata de identificar el deterioro cognitivo de la memoria semántica declarativa y de las funciones ejecutivas con la novedad de utilizar material con contenido emocional visual y verbal. La enfermedad de Alzheimer representa el 70% del total de demencias que afectan a las personas de edad avanzada. Esta patología cursa con graves alteraciones cognitivas y emocionales que ocasionan una merma muy significativa en su calidad de vida. Los pacientes afectados por EA manifiestan, entre otros síntomas, un claro deterioro de la memoria semántica y del lenguaje, con alteraciones de la denominación y la descripción para determinadas categorías semánticas que se van ampliando con el tiempo. En estados más avanzados de la enfermedad se presentan amnesias retrógradas y un bajo rendimiento en tareas de memoria operativa y de facilitación conceptual. Todas estas alteraciones son la consecuencia de una atrofia cerebral progresiva y bilateral que comienza en regiones temporales y se extiende progresivamente a todo el neocórtex, en especial a regiones frontales y parietales. No obstante, este declinar de la memoria semántica no es específico de la EA. Se manifiesta en otras enfermedades neurodegenerativas y es también una de las características presentes en el síndrome clínico de DCL, que ha sido conceptualizado como un estado transicional entre la normalidad y la demencia. Dado que no en todas las personas el DCL progresa a demencia, resulta necesario encontrar marcadores que permitan diferenciar unos cuadros clínicos de otros y comenzar el abordaje terapéutico lo más tempranamente posible.
Resumen 25 Las intervenciones en la EA han tenido como eje prioritario el deterioro cognitivo, centrándose principalmente en los déficits de memoria antes mencionados. Sin embargo, otros aspectos como el procesamiento emocional no están bien estudiados a pesar de su potencial importancia. Recientemente se ha empezado a investigar el deterioro que puede causar la enfermedad a otros niveles como es el reconocimiento de las expresiones faciales emocionales. Desde este nuevo enfoque, en la presente investigación pretendemos analizar el reconocimiento emocional en el envejecimiento normal y patológico (DCL y EA) y su interacción con las demandas cognitivas de las tareas. Concretamente, utilizaremos una batería compuesta por pruebas en las que el factor clave será el reconocimiento de la expresión facial y la prosodia, estímulos de gran validez ecológica dada su relevancia para la comunicación interpersonal. La investigación está dividida en cuatro estudios complementarios. En el primero de ellos se compara el desempeño entre grupos de personas sin deterioro cognitivo en diferentes estadios del desarrollo: jóvenes, mediana edad y personas mayores. En cada uno de los siguientes se aborda el estudio de componentes cognitivos diferentes asociados a tareas de memoria y funciones ejecutivas (categorización, memoria de trabajo y atención entre ellas), comparando poblaciones de personas mayores sin deterioro cognitivo con las de personas mayores con DCL y EA. Esperamos que las pruebas de la batería emocional permitan discriminar entre pacientes y controles, así como entre los dos grupos de pacientes, aquellos con EA de los que padecen deterioro cognitivo leve.
Introducción 34 1. INTRODUCCIÓN 1.1. Envejecimiento y emociones. Se suele pensar que las personas mayores viven la vida de forma menos emocional según van cumpliendo años. A la exuberancia de una emocionalidad enérgica en la juventud le continuaría la moderación de una racionalidad tranquilizadora en la adultez y la senectud. Esta visión sobre las emociones en la vejez se complementa con la percepción a menudo recurrente de que las personas mayores son solitarias, desesperanzadas y tristes (Gluth et al., 2010). Motivos para pensar esto existen, sin duda. Muchas de estas personas conviven en el día a día con dolencias físicas varias, se ven sometidas a situaciones importantes de estrés agudo y crónico, sufren pérdidas en la red de apoyo social (fallecimiento del cónyuge o de los amigos cercanos) y se produce un aumento de la dependencia para las actividades de la vida diaria. La literatura sobre el procesamiento de las emociones en la vejez no es tan extensa como el conocimiento que se tiene sobre el declinar de las capacidades cognitivas, que se encuentra bien constatado (Adolphs, 2002; Calder et al., 2001; Hedden y Gabrieli, 2004), aunque en las últimas décadas se le ha prestado mucha más atención a la parte emocional del envejecimiento. Los cambios físicos y cognitivos observados en la vejez son fácilmente identificables, pero no resultan tan claros los relativos al procesamiento emocional (Kliegel et al., 2007). El conocimiento que se tiene sobre el declinar en la función cognitiva y la salud en la vejez nos llevaría a predecir un declinar significativo en el bienestar y la regulación emocional. Pero una paradoja de la edad es que la frecuencia de los estados emocionales negativos es menor que en otras etapas vitales. Por ello resulta llamativo que, a pesar de lo comentado, las personas mayores muestran un buen ajuste emocional, en general, durante el grueso de la última parte de la vida (Carstensen et al., 2000). En ocasiones, incluso, el bienestar es mayor conforme se avanza en edad (Charles, 2010;
Introducción 35 Hay y Diehl, 2011). De hecho, la mayoría de las personas mayores se describen a sí mismas como bastante satisfechas con su vida y consigo mismo (Myers y Diener, 1995). Sin ser la investigación sobre las emociones en la vejez tan profusa como en el estudio de las funciones cognitivas, el interés por clarificar esta paradoja de la vejez ha dado lugar a que el número de investigaciones haya ido creciendo en las útlimas décadas. Uno de los hallazgos que más ha generado controversia ha sido la constatación del llamado « efecto de positividad », por el que parece producirse un aumento de la sensibilidad para la información positiva, que redunda en una mayor cantidad de material atendido y recordado, y una menor sensibilidad para la información negativa (Carstensen y Mikels, 2005; Charles et al., 2003). Este efecto de positividad no parece ser dependiente del estímulo, puesto que se ha observado en múltiples estudios y en relación a diferentes capacidades. Así, a pesar del declinar cognitivo asociado a la edad, hay mejor funcionamiento de la memoria a largo plazo cuando se trata de recordar información emocional frente a otros estímulos no emocionales (Mikels et al., 2005; Piguet et al., 2008), de la memoria a corto plazo (Charles et al., 2003), la memoria autobiográfica (Kennedy et al., 2004; Schlagman et al., 2006) e, incluso, en la evaluación de falsos recuerdos (Fernandes et al., 2008). Igualmente se ha constatado para tareas de toma de decisiones (Löckenhoff y Carstensen, 2007) y en la capacidad atencional (Monti et al., 2010), mostrando las personas mayores, en comparación con personas adultas más jóvenes, un mejor rendimiento a la hora de no dejarse distraer por estímulos emocionalmente negativos. Por ejemplo, en tareas de identificación de números colocados encima de rostros, los adultos jóvenes se distraían más por las caras de enfado mientras que los mayores lo hacían ante caras que expresaban la emoción de alegría (Monti et al., 2010). Igualmente resulta interesante el hecho de que las personas mayores pasen menos tiempo sosteniendo la mirada ante estímulos negativos y neutrales (Isaacowitz et al., 2006; Mather y Carstensen, 2003) que ante otros más positivos. Estos cambios en el patrón de respuestas, que dentro del envejecimiento modulan la interacción con el entorno, serían importantes para mantener la calidad de vida al permitir la conexión de la satisfacción personal con el recuerdo de lo positivo (Charles et al., 2003).
Introducción 36 El papel de las emociones durante el envejecimiento ha sido estudiado desde dos enfoques teóricos distintos y complementarios: el enfoque sociocognivo de las emociones y el neuropsicológico (García-Rodríguez et al., 2008). A continuación se exponen algunas de las teorías más sobresalientes desde un punto de vista psicológico, para pasar a comentar en el siguiente punto el abordaje neuropsicológico del procesamiento emocional. En el contexto de las teorías del ciclo vital se considera el desarrollo como un proceso de adaptación al medio, por lo que para que éste tenga éxito se requiere que las personas aprendan de la experiencia, comprendan las contingencias que se suceden en su entorno, se aproximen a situaciones recompensantes y eviten aquellas otras punitivas (Carstensen et al., 2011). De las teorías encuadradas en el ciclo vital, la que más apoyo ha obtenido es la ‘teoría de la selectividad socioemocional’ de Carstensen et al. (1999). En ella, el ser consciente la persona durante la vejez de que la vida es limitada y el tiempo vital se acorta es el hecho fundamental que favorecería la activación de metas reguladoras del estado de ánimo, que priman el aumento de experiencias emocionales gratificantes en el presente frente a soportar experiencias negativas pensando en recompensas futuras, más propio de personas jóvenes (Carstensen, 2006). Se priorizan, así, las metas centradas en el bienestar emocional, invirtiendo tiempo y recursos en lo que es más importante: las relaciones interpersonales significativas. En este sentido, la experiencia emocional mejora con la edad porque las personas aprecian y se esfuerzan más en aquellas cuestiones de la vida que son realmente importantes para ellas. En la ‘teoría del control del ciclo vital’ (Heckhausen y Schulz, 1995; Heckhausen et al., 2010), la clave para el desarrollo adaptativo es hasta qué punto el individuo percibe que tiene control de su ambiente en distintos dominios de la vida y a lo largo del ciclo vital. Toman la distinción realizada por Rothbaum et al. (revisado en Heckhausen et al., 2010) sobre los procesos de control, estableciendo los procesos de control primario como aquellos procesos dirigidos a cambiar el entorno para acercarlo a los deseos de la persona. En el lado opuesto se encontrarían los procesos de control secundario, dirigidos a modificar mecanismos internos de la persona para adaptarse a las fuerzas del ambiente. Estos dos procesos optimizarían la sensación de control individual. En el envejecimiento, el declinar de la capacidad para controlar su ambiente y conseguir sus metas haría que se
Introducción 37 emplearan más estrategias de control secundarias, como la regulación de las emociones, más que a usar estrategias de control primario que puedan cambiar la situación en sí misma. Por su parte, el ‘modelo de optimización selectiva con compensación’ (Baltes et al., 2006; revisado en Carstensen et al., 2011) plantea que ya que los recursos y el tiempo son limitados, las personas deben ser selectivas sobre qué metas perseguir y cuándo perseguirlas. A lo largo de la vida, la persona va acumulando experiencia, que le permite compensar las inevitables limitaciones de fracasos, contratiempos y pérdidas que ocurren en el envejecimiento. Esta línea también es seguida por otros autores (Blanchard-Fields, 2007; Scheibe y Blanchard-Fields, 2009), que enfatizan el papel de la experiencia acumulada por las personas a lo largo de la vida. Ésta, junto con los cambios compensatorios y selectivos en estrategias y preferencias emocionales -aprendizaje y práctica-, haría a las personas mayores más competentes en la regulación de las estrategias emocionales. El haber tenido más tiempo vital para lidiar y experimentar con situaciones emocionales les proporcionaría un mayor conocimiento sobre las situaciones emocionales permitiéndoles manejarlas con mayor eficacia que a las personas más jóvenes. Por último, dentro de este grupo de teorías explicativas de los cambios emocionales observados durante la vejez, la ‘teoría de la integración dinámica’ propone que la disminución de las capacidades cognitivas asociadas con la edad hacen más difícil integrar y aceptar las emociones negativas. Por este motivo, las personas mayores priman la optimización de los sentimientos sobre la complejidad de los mismos (Labouvie-Vief, 2003). Desde este punto de vista, el material positivo es preferido por las personas mayores a causa de que la información negativa sería más demandante cognitivamente (Labouvie et al., 2010). Desde la óptica de la neuropsicología, por otra parte, el estudio de las emociones se centra en intentar identificar las áreas y circuitos cerebrales que estarían en relación con el procesamiento emocional (García-Rodríguez et al., 2008). Los datos acumulados, tanto a través de estudios de lesiones como de neuroimagen funcional, apuntan hacia la existencia de dos sistemas neurales separados pero complementarios subyacentes al procesamiento emocional, cada uno de los cuales facilitaría un nivel de análisis diferente durante la percepción emocional (LeDoux, 1996; revisado en Ruffman et al., 2008). Una de estas vías sería inconsciente y permitiría la
Introducción 38 evaluación rápida del significado emocional del estímulo mientras que la otra vía permitiría su análisis consciente y complejo para la producción de estados efectivos y la regulación de posibles respuestas conductuales (LeDoux, 1996; revisado en Ruffman et al., 2008). Las regiones integrantes de dichas vías van siendo desveladas con más detalle en los últimos años gracias a las nuevas técnicas de neuroimagen funcional que nos sugieren la participación de una extensa red de estructuras cerebrales distribuidas pero interactuando entre sí durante la percepción de caras emocionales (Vuilleumier y Pourtois, 2007). La percepción de expresiones emocionales ha sido localizada mediante estas técnicas en un número de áreas corticales del cortex temporal y occipital (Britton, 2006; Haxby y Gobbini, 2007; Villeumier y Pourtois, 2007; Winston, 2004), así como en estructuras límbicas tales como la corteza insular, orbitofrontal, amígdala y regiones cinguladas posteriores, entre otras (Dolan et al., 1996; Haxby y Gobbini, 2007). Incluso, se han asociado de forma más concreta algunas de ellas con emociones particulares. Por ejemplo, la amígdala con el procesamiento de expresiones faciales de miedo e ira (Calder et al., 2001); la ínsula y los ganglios basales con el de expresiones de tristeza y desagrado (Biseul et al., 2005); la corteza cingulada con expresiones de alegría y las áreas prefrontales y orbitofrontales con varias expresiones emocionales (Sugurladze et al., 2003). La investigación sobre emociones en la vejez ha proporcionado resultados interesantes aunque contradictorios, postulándose un deterioro o cambio emocional en dos direcciones. En una, a la aparición de síntomas cognitivos le seguirían la aparición de los síntomas emocionales. En la dirección opuesta, serían los cambios en la forma de procesar las emociones, en su conexión con la corteza, la antesala de los cambios cognitivos. Parece relevante remarcar aquí que la cognición y la emoción no son procesos que actúen de forma aislada, sino que interactúan. Por ejemplo, aunque el declinar de la memoria es un sello de marca de la edad avanzada (Corey-Bloom et al., 2002), el contenido emocional puede influir significativamente en la probabilidad de que sea recordado (Deptula, 1993). La información emocionalmente evocadora es más probable que sea recordada que la neutral, ya que recibiría un 'impulso o mejora emocional', que haría que estos estímulos fuesen procesados de forma prioritaria (Carvajal et al., 2007). La pérdida de este impulso emocional en el envejecimiento podría ser uno de los mecanismos definitorios de las limitaciones de memoria en la vejez.
Introducción 39 Una interpretación interesante que se ha sugerido desde un punto intermedio entre las dos vertientes mencionadas, sociocognitiva y neuropsicológica, es la de que la mejora del bienestar emocional observada en el envejecimiento surgiría como una consecuencia ‘afortunada’ del declinar funcional producto de la edad (Cacioppo et al., 2011, revisado en Reed y Carstensen, 2012). De esta manera, algunas áreas moduladoras del procesamiento de la información emocional, como la amígdala, tendrían un declinar también asociado a la edad en su función, que alteraría de forma selectiva el procesamiento de estímulos negativos. A esta idea se le une el hecho del enlentecimiento del sistema autonómico, por lo que el arousal fisiológico disminuiría tras la exposición a estímulos emocionales y se reduciría el impacto de los eventos negativos (Nashiro et al., 2012). En las últimas décadas se ha producido un notable avance en el estudio del substrato cerebral de las funciones cognitivas gracias al desarrollo de las técnicas conductuales de investigación neuropsicológica y a las aportaciones derivadas de la utilización de técnicas de neuroimagen. Sin embargo, en los estudios sobre emoción este avance ha sido menor, no dejando por ello de existir resultados destacables que, particularmente, se han centrado en componentes aislados como el estudio del reconocimiento facial. 1.2. Reconocimiento facial de emociones en el envejecimiento. Los cambios físicos que producen las emociones se expresan a nivel corporal de forma interna y externa, siendo la expresión facial y el cuerpo los medios primarios de su comunicación (Darwin, 1872, revisado en Cossini et al., 2013). Las expresiones faciales que los humanos podemos fiablemente identificar incluyen la ira, miedo, tristeza, alegría, sorpresa y asco (Migliorelli et al., 1995). La habilidad para expresar y reconocer emociones resulta una respuesta adaptativa esencial en la conducta social humana. Su valor para la supervivencia se refleja en el hecho de que nuestro sistema perceptivo es muy efectivo en la detección de caras humanas ya desde los primeros meses de vida (Carvajal et al., 2007). El procesamiento facial es un aspecto importante de la comunicación interpersonal y un modulador significativo de la conducta social (Hargrave et al., 2002). Las expresiones faciales pueden proporcionar información sobre el estado emocional del otro y capacitar
Introducción 40 para predecir las probables reacciones. La alteración en su reconocimiento puede suponer una importante limitación para la comunicación y una conducta adecuada (Alonso-Recio et al., 2012; Shimokawa et al., 2001). El reconocimiento facial de emociones en personas mayores parece funcionar de manera diferente al de adultos más jóvenes. Como se ha comentado anteriormente, se observa el sesgo de positividad, por el que se recuerda más información emocional positiva que negativa (Mather y Carstensen, 2003; 2005), que se traduce en una especial dificultad para el reconocimiento de las expresiones faciales de ira, miedo y sorpresa (Isaacowitz et al., 2007). Además, el análisis de los movimientos de los ojos mientras miran las caras muestra que los mayores estudian especialmente la zona de la nariz y la boca en lugar de la de los ojos. El reconocimiento de la cara se hace especialmente por la zona inferior de la cara, al contrario de lo que se suele hacer en estadios del desarrollo anteriores (Firestone et al., 2007). Sin embargo, la capacidad para procesar información basándose en la parte superior de la cara se encuentra preservada (Hot et al., 2013), por lo que el hecho de que miren más a una zona que a otra no se puede explicar por un déficit. Además de lo comentado, hay emociones en los que sí se observa un rendimiento significativamente peor cuando se compara con el de adultos más jóvenes. Así, se ha documentado las dificultades en el reconocimiento facial de ira (Hot et al., 2013; Orgeta y Phillips, 2008), miedo (Orgeta y Phillips, 2008; Wong et al., 2005), tristeza (Sullivan y Ruffman, 2004; Wong et al., 2005) y caras neutrales (McDowell et al., 1994). Sin embargo, también se cuenta con evidencia de un desempeño similar al de adultos más jóvenes en alegría, sorpresa (Orgeta y Phillips, 2008; Phillips et al., 2002) y asco (Calder et al., 2003; Sullivan y Ruffman, 2004). Incluso, parece que el reconocimiento de ésta última emoción mejora con la edad (Orgeta y Phillips, 2008; Suzuki et al., 2007). En las siguientes tablas se pueden observar los estudios que encuentrar un peor rendimiento en el reconocimiento facial de emociones en personas mayores y también aquellos en los que la REF se encuentra preservada.
Introducción 41 Tabla 1. Estudios donde el reconocimiento facial de emociones es significativamente peor que el de adultos más jóvenes. Reconocimiento facial de emociones Autores Ira Malatesta et al, 1987; McDowell et al., 1994; Brosgole y Weisman, 1995; Phillips et al, 2002; Calder et al., 2003; Sullivan and Ruffman, 2004; Wong et al, 2005; Orgeta y Phillips, 2008; Hot et al., 2013 Miedo Malatesta et al, 1987; McDowell et al., 1994; Calder et al., 2003; Sullivan and Ruffman, 2004; Wong et al, 2005; Orgeta y Phillips, 2008 Tristeza Malatesta et al, 1987; Moreno et al, 1993; McDowell et al., 1994; Brosgole y Weisman, 1995; MacPherson et al., 2002; Phillips et al., 2002; Calder et al., 2003; Sullivan and Ruffman, 2004; Wong et al, 2005; Orgeta y Phillips, 2008 Tabla 2 Reconocimiento facial de emociones con desempeño igual o mejor que el de adultos más jóvenes. Reconocimiento facial de emociones Autores Similar desempeño en REF de alegría y sorpresa Phillips et al, 2002; Orgeta y Phillips, 2008 Preservado el reconocimiento del asco Calder et al., 2003; Sullivan and Ruffman, 2004 Mejora con la edad el reconocimiento del asco. Calder et al., 2003; Wong et al, 2005; Suzuki et al, 2007; Orgeta y Phillips, 2008 El reconocimiento de las emociones faciales requiere la capacidad de conectar la percepción de la cara con el conocimiento sobre la emoción señalada. Se cree que el reconocimiento de las emociones usa canales neurales en común con aquellos usados para
Introducción 42 generar emociones faciales y, probablemente para experimentar las emociones (Adolphs, 2002). Para el procesamiento y reconocimiento de las expresiones faciales de emoción, la corteza temporoparietal derecha, la corteza somatosensorial medial y la prefrontal juegan un papel fundamental (Adolphs et al., 2000). También se encuentran implicadas la amígdala, el hipocampo, los ganglios basales, la ínsula y el cortex orbitofrontal (Adolphs, 2002). La vinculación entre la amígdala y el reconocimiento de la emoción de miedo es conocida desde hace tiempo. En esta estructura se ha observado un descenso en su activación en respuesta a estímulos emocionales (Gunning-Dixon et al., 2003), descenso que igualmente se produce cuando estos estímulos emocionales son de carácter negativo (Adolphs et al., 1994; Mather et al., 2004). Además de ejercer un importante papel en la modulación del miedo, también parece estar implicada en reconocimiento de otras emociones como ira y tristeza (Adolphs y Tranel, 2004; Fine y Blair, 2000). En la tabla 3 se expone la relación entre emociones y zonas cerebrales inplicadas en su procesamiento en las que parece existir un consenso entre los investigadores. Tabla 3 Circuitos neurales en los que existe consenso sobre su implicación en emociones concretas. Emoción Zonas cerebrales Autores Asco Ganglios basales e ínsula Calder et al., 2001; Phillips et al., 1997 Miedo Amígdala Adolphs et al., 1994, 1995, 1999; Breiter et al., 1996; Morris et al., 1996; Sprengelmeyer et al., 1998; Calder et al., 2001; Whalen et al., 1998; Adolphs, 2002; Phan et al., 2002; Murphy et al., 2003; Phillips et al., 2003; Posamentier y Abdi, 2003; Adolphs y Tranel, 2004; Vuilleumier y Pourtois, 2007 Ira Amígdala Morris et al., 1998; Fischer et al., 2005
Introducción 43 Cortex cingulado y cortex orbitofrontal Sprengelmeyer et al., 1998; Blair et al., 1999; Blair y Cipolotti, 2000; Fine y Blair, 2000; Iidaka et al., 2001; Murphy et al., 2003 Alegría Amígdala Breiter et al., 1996; Yang et al., 2002; Killgore y YurgelunTodd, 2004 Giro fusiforme Surguladze et al., 2003, 2005; Salloum et al., 2007 Giro cingulado Kilts et al., 1996; Phillips et al., 1998; Killgore y YurgelunTodd, 2004; Salloum et al., 2007 Áreas frontales Phillips et al., 1998; Salloum et al., 2007 1.3. Deterioro cognitivo leve Las personas mayores sanas o sin enfermedad demostrable exhiben con frecuencia cambios cognitivos que llevan a preguntarse si son la manifestación de una enfermedad específica, que se desarrolla en este amplio período evolutivo, o se trata de un fenómeno propiamente degenerativo relacionado exclusivamente con los cambios morfofuncionales y moleculares del envejecimiento derivados del paso del tiempo vital. Este declive cognitivo, que ha sido claramente relacionado con cambios estructurales, neuroquímicos y fisiológicos en regiones cerebrales responsables de estos procesos (Grady, 2000; Mattay et al., 2002), se traduce en alteraciones de la memoria, de las capacidades ejecutivas y/o en la rapidez del pensamiento y el razonamiento. En los intentos de establecer unos límites precisos para el declinar observado de las funciones cognitivas que se produce durante la senectud, varias han sido las categorías propuestas, unas con más éxito que otras. De este modo, “olvido benigno en la vejez” usado por Kral a principios de los 60 (Meyer et al., 2002), o el “deterioro de la memoria asociado a la edad” propuesto por la National Institute of Mental Health Work Group norteameriano (Crook, 1986; en Petersen, 2004) fueron unos primeros intentos que, siendo útiles, no terminaban de discriminar con eficiencia a partir de una determinada edad (e.g. 80 años) y cayeron en desuso.
Introducción 50 192 fotos de caras de diferentes bases de datos Mayores y aDCL presentan el sesgo en positividad en REF. Richardmornas et al. 2012 12 aDCL (5 H, 7 M) BRFT Caras ‘mopheadas’ (quiméricas) de la base de datos de Bediou Déficit en REF para miedo. McCade et al. 2013 27 naDCL; 29 aDCL Ekman 60 faces FEEST BRFT Alterado REF emociones negativas en aDCL, especialmente para ira. Preservado para naDCL. Varjassyová et al. 2013 31 SD-aDCL; 19 MD-aDCL Ekman and Friesen series Déficit en REF para aDCL-MD. Sheardova et al. 2014 13 SD-aDCL; 30 MD-aMCI Ekman and Friesen series aDCL-SD: preservado REF. aDCL-MD: deterioro REF. Schefter et al. 2013 15 aDCL Usan 248 fotos de caras no familiares, la mitad neutrales y la mitad de ira. Preservado Ref emociones negativas Alterado Ref caras neutrales. Yang et al. 2015 24 aDCL 300 fotos de China Faces Emotions Materials database REF alterado para emociones negativas. SarabiaCobo et al. 2015 50 DCL Facial Action Coding System (FACS) Alterado REF de todas las emociones, siendo las que más sorpresa y miedo. Alegría la mejor identificada. Intensidad: las expresiones menos intensas fueron más difíciles de identificar y DCL se desenvolvió peor en todos los niveles de intensidad. La peor identificada fue el asco.
Introducción 51 1.5. Enfermedad de Alzheimer. La investigación en torno a la enfermedad de Alzheimer es muy abundante y son numerosos los datos conocidos sobre la misma. No obstante, aún falta camino por recorrer para precisar los cambios biológicos concretos que causan la enfermedad, por qué progresa de manera más rápida en algunas personas más que en otras y cómo puede ser prevenida, enlentecida o parada (Jack et al., 2011; Sperling et al., 2011). La clave para esto último se piensa que podría residir en su detección temprana. La EA es una enfermedad neurodegenerativa progresiva de etiología compleja, multifactorial y multigénica (Burns y Lliffe, 2009; Bertram y Tanzi, 2008; Rafii et al., 2009). Las alteraciones cerebrales relacionadas con esta patología se pueden dividir, de forma general, en dos grandes categorías: las que están asociadas a un déficit del metabolismo de los neurotransmisores y las que están relacionadas con la pérdida estructural de tejido cerebral. Los cambios anatomopatológicos claves observados en el tejido cerebral están relacionados con el péptido beta-amiloide, depositado extracelularmente en placas difusas y neuríticas, así como con la proteína tau hiperfosforilada, una proteína de ensamblaje de los microtúbulos que se acumula intracelularmente como ovillos neurofibrilares. Estos son los elementos críticos de la cascada patológica subyacente a la enfermedad de Alzheimer. No obstante, hay que señalar que ninguno de ellos es específico y que el diagnóstico neuropatológico se basa en la abundancia y localización de los hallazgos y no en su mera presencia (Raskin et al., 2015) Figura 2. Beta-amiloide depositado en la corteza cerebral en forma de depósitos esféricos denominados placas seniles. Cortesía de S.Rubio Figura 3. Proteína Tau formando haces de filamentos anormales en el interior del citoplasma de las neuronas denominados ovillos neurofibrilares. Cortesía de S.Rubio
Introducción 52 Otros cambios adicionales incluyen microgliosis reactiva y amplia pérdida de neuronas, sustancia blanca y sinapsis. Los mecanismos exactos que conducen a estos cambios aún están por determinar (Reitz y Mayeux, 2014). Por su parte, los estudios de neuroimagen se han centrado principalmente en el estudio del lóbulo temporal y establecen correlación entre el grado de atrofia del hipocampo, medido por técnicas volumétricas de resonancia magnética, y el deterioro cognitivo; también se ha estudiado esta estructura y su relación con la EA mediante espectroscopía por resonancia magnética y magnetoencefalografía (Barnes et al., 2007; Dickerson y Sperling, 2008; Fernández, et al., 2002; Rami et al., 2007). Estos estudios han concluido que la atrofia del hipocampo y de la corteza entorrinal puede tener valor predictivo para el desarrollo de EA, incluso en etapas preclínicas (Du et al., 2004; Hayashi et al., 2009; Kantarci y Jack, 2003). El análisis volumétrico de los cerebros de pacientes normales (envejecimiento normal), DCL y EA mostraron una cierta correlación entre el grado de pérdida volumétrica y el deterioro cognitivo, estableciéndose un continuo irregular entre los menos afectados, pacientes normales, y los de mayor afectación, los pacientes EA. Así, los pacientes con DCL mostraron una perdida moderada de volumen en regiones temporales, frontales y parietales mientras que los pacientes EA mostraron una perdida sustancial en estas mismas áreas (Baron et al., 2001; Bell-McGinty et al., 2005; Courchesne et al., 2000; Duarte et al., 2006; Salat et al., 2001; Karas et al., 2003; Pennanen et al., 2005). El hipocampo y la corteza entorrinal son estructuras estrechamente relacionadas con la capacidad de memoria explícita y la categorización (Eichenbaum y Lipton, 2008; Kessels et al., 2001) y, por otro lado, la corteza prefrontal se ha mostrado imprescindible para el buen funcionamiento de las funciones ejecutivas (Ardila, 2008; Bechara et al., 2000; Elliott, 2003; Fuster, 2001; Jacobs et al., 2007), de ahí nuestro interés en explorar estas funciones ya que creemos que pueden constituir un indicador fiable tanto de la probabilidad de que aparezca la EA como de su posterior progreso en un plazo relativamente corto de tiempo (De Carli et al., 2003). Actualmente, la presencia de EA solo puede ser confirmada mediante un examen anatomopatológico del cerebro que refleje las alteraciones mencionadas. En los últimos años existe también la posibilidad de utilizar biomarcadores que se basan en la cuantificación de proteínas asociadas con las características histopatológicas de la EA,
Introducción 53 siendo las más habituales la determinación en el fluido cerebroespinal de fosfo-tau y Aβ42 (figuras 2 y 3). Estos datos se suelen complementar con información adicional obtenida con imágenes del cerebro mediante Tomografía por Emisión de Positrones (PET) (García-Ribas et al., 2014). No obstante, estas pruebas tienen un alto coste y no están disponibles para todos los pacientes. Por ello, en la práctica, el diagnóstico de EA está basado en datos clínicos pre-mortem. Este diagnóstico clínico de EA se basa en la identificación del proceso degenerativo a través de sus manifestaciones cognoscitivas y psicopatológicas, propias de una demencia cortical, y del curso clínico, caracterizado por un inicio insidioso y un curso progresivo. Para la obtención de información acerca de estos aspectos es fundamental tanto la entrevista con un familiar o cuidador -tratando aspectos como la historia familiar, los antecedentes médicos, el tratamiento en curso, la forma de inicio y progresión, el deterioro funcional y las manifestaciones psicopatológicascomo el examen del paciente, estudiando el patrón de deterioro cognitivo, el nivel de conciencia, el estado de salud y la presencia de síntomas neurológicos. Puesto que este tipo de alteraciones no son exclusivas de la EA, se hace necesario la diferenciación clínica con otras entidades como la demencia frontotemporal, la demencia con cuerpos de Lewy y algunas formas de demencia vascular. Dentro de los factores de riesgo para desarrollar la enfermedad, el más importante es el envejecimiento. La tasa de incidencia de la EA aumenta exponencialmente con la edad, incrementándose de manera más pronunciada en la séptima y octava décadas de la vida (Reitz y Mayeux, 2014). Las estimaciones sobre su incidencia señalan unas cifras en torno a los 1-3 casos casos por cada 1000 habitantes al año en el grupo de edad de los 65 a los 70 años y de hasta 14-30 casos por cada 1000 habitantes en el grupo de 80 a 85 años (NICE, 2007). La prevalencia de EA en España se sitúa alrededor del 6% en el grupo de mayores de 70 años y representa el 70% de las demencias (Gascón-Bayarri et al., 2007). Las mujeres por encima de los 55 años tienen el doble de riesgo de padecer demencia que los varones, debido a su mayor esperanza de vida y por la mayor incidencia de la demencia a edades muy avanzadas (Ott et al., 1998). Otros factores de riesgo reconocidos son la historia familiar de demencia, los antecedentes de traumatismo craneoencefálico y el bajo nivel educativo (Alzheimer Association, 2015).
Introducción 54 La sintomatología psicológica y conductual de los pacientes de EA es muy heterogénea, variando mucho entre las personas que la padecen. En términos generales, el síntoma inicial más frecuente es el empeoramiento que se va produciendo gradualmente en la capacidad para recordar información nueva (Alzheimer’s Association, 2015). Conforme la pérdida de neuronas se va extendiendo, las personas comienzan a experimentar otras dificultades como confusión con el tiempo y el espacio, dificultades para planificar o solucionar problemas, dificultades para comprender relaciones espaciales e imágenes, dificultades para completar tareas familiares en casa o en el trabajo, problemas para expresarse de forma oral o escrita, pérdida de la capacidad para seguir los pasos dados al dejar cosas, empeoramiento del juicio y cambios en la personalidad (Alzheimer’s Association, 2015). Además, pueden darse síntomas depresivos (tristeza y anhedonia, principalmente), de ansiedad, apatía, ideas delirantes o trastornos del comportamiento (agitación, deambulación errática, irritabilidad o euforia) (Alberca, 2011). El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales en su cuarta versión revisada (APA, 2010), caracterizaba la Demencia Tipo Alzheimer por el desarrollo de múltiples déficits cognoscitivos que incluían un deterioro de la memoria y, al menos, una de las siguientes alteraciones: afasia, apraxia, agnosia o una alteración de la capacidad de ejecución). La alteración debía ser lo suficientemente grave como para interferir de forma significativa en las actividades laborales y sociales y debía representar un déficit respecto al mayor nivel previo de actividad de la persona. En su quinta edición (DSM-V, APA 2015), de reciente aparición, esta guía clasificatoria modifica en parte la situación anterior y sitúa la EA dentro de las patologías de los Trastornos Neurocognitivos (TNC). Se incluyen aquí dos subdivisiones: el TNC Mayor y el TNC Leve, señalando como características esenciales su inicio insidioso y la progresión gradual de los síntomas cognitivos y comportamentales y la capacidad de independencia del sujeto para las actividades cotidianas. La presentación típica de la enfermedad es amnésica (es decir, con alteraciones de la memoria y el aprendizaje). En la fase de TNC Leve, la enfermedad de Alzheimer típicamente se manifiesta con una alteración de la memoria y el aprendizaje que en ocasiones se acompaña de déficits en la función ejecutiva, pero que aún conserva su independencia funcional. En la fase de TNC Mayor, la capacidad visoconstructivaperceptual motora y el lenguaje también estarán afectados, en especial cuando el TNC sea moderado o grave. En esta fase los síntomas cognitivos ya interfieren con la
Introducción 55 autonomía del sujeto en las actividades cotidianas (al menos necesita asistencia con las actividades instrumentales complejas de la vida diaria, como pagar facturas o cumplir los tratamientos). La cognición social tiende a estar preservada hasta fases avanzadas de la enfermedad. En el caso del TNC Leve se diagnostica la enfermedad de Alzheimer como probable si se detecta una evidencia de mutación genética causante de la enfermedad de Alzheimer mediante una prueba genética o en los antecedentes familiares, y se diagnostica como posible si no se detecta ninguna evidencia de mutación genética o de antecedentes familiares. Los criterios para el diagnóstico de la Enfermedad de Alzheimer según la NINCDSADRDA y DSM-V se pueden ver en los siguientes cuadros (1 y 2). Criterios diagnósticos de NINCDS-ADRDA I. Los criterios para el diagnóstico de "enfermedad de Alzheimer probable" incluyen: 1. Demencia establecida por un examen clínico, documentada por el Mini-Mental State Examination, la escala de demencia de Blessed o algunas pruebas similares, y confirmada a través de baterías neuropsicológicas. 2. Déficit en dos o más áreas cognitivas. 3. Deterioro progresivo de la memoria y de otras funciones cognitivas. 4. Ausencia de trastornos de la conciencia. 5. Inicio entre los 40 y los 90 años, más a menudo después de los 65 años. 6. Ausencia de trastornos sistémicos u otras enfermedades del cerebro que pudieran explicar los déficits progresivos de la memoria y la cognición. II. El diagnóstico de enfermedad de Alzheimer probable se sustenta por: 1. Deterioro progresivo de funciones cognitivas específicas, tales como lenguaje (afasia), habilidades motoras (apraxia) y percepción (agnosia). 2. Dificultades para desarrollar las actividades de la vida diaria y patrones del comportamiento alterados. 3. Antecedentes familiares de trastornos similares, en particular si están confirmados neuropatológicamente. 4. Resultados de laboratorio: - Punción lumbar normal a través de técnicas estándar. - EEG normal o con cambios inespecíficos, como un incremento de las ondas lentas. - Evidencia de atrofia cerebral en la TC y su progresión documentada por estudios seriados.
Introducción 56 III. Tras la exclusión de otras causas de demencia, algunas caraterísticas clínicas consistentes con el diagnóstico de "enfermedad de Alzheimer probable" incluyen: 1. Curso progresivo de la enfermedad: 1. Síntomas asociados de depresión, insomnio, incontinencia, delirios, ilusiones, alucinaciones, catastrofismo verbal, descontrol emocional, agitación psicomotriz, trastornos sexuales y pérdida de peso. 2. Otras alteraciones neurológicas en algunos pacientes, especialmente los de mayor gravedad; incluyen signos motores tales como hipertonía, mioclonías y trastornos en la marcha. 2. Convulsiones en estadios avanzados de la enfermedad. 3. TC normal para la edad. IV. Características para que el diagnóstico de "enfermedad de Alzheimer probable" sea incierto o improbable: 1. Inicio brusco apoplético: 1. Hallazgos neurológicos focales tales como hemiparesia, alteraciones en la sensibilidad, déficit en el campo visual e incoordinación. 2. Convulsiones o trastornos de la marcha al inicio o en los primeros estadios de la enfermedad. V. Diagnóstico clínico de "enfermedad de Alzheimer posible”: 1. Demencia en ausencia de otros trastornos neurológicos, psiquiátricos o sistémicos que puedan ser causa de demencia, con variaciones en el inicio, presentación o curso clínico. 2. Presencia de una enfermedad sistémica o cerebral que pueda provocar demencia aunque no se considere como la causa de la misma. 3. En estudios de investigación cuando se identifique un déficit cognitivo progresivo y grave en ausencia de otra causa identificable. Cuadro 1. Criterios NINCDS-ADRDA para el Diagnóstico de Enfermedad de Alzheimer. Trastorno Neurocognitivo Mayor o Leve debido a la enfermedad de Azlheimer A. Presenta un inicio insidioso y una progresión gradual del trastorno en uno o más dominios cognitivos (en el trastorno neurocognitivio mayor tienen que estar afectados por lo menos dos dominios). B. Se cumplen los criterios de la enfermedad de Alzheimer probable o posible, como sigue: Para el trastorno neurocognitivo mayor:
Introducción 57 Se diagnostica la enfermedad de Alzheimer probable si aparece algo de lo siguiente; en caso contrario, debe diagnosticarse la enfermedad de Alzheimer posible. 1) Evidencias de una mutación genética causante de la enfermedad de Alzheimer en los antecedentes familiares o en pruebas genéticas. 2) Aparecen los tres siguientes: a) Evidencias claras de un declive de la memoria y del aprendizaje y, por lo menos, de otro dominio cognitivo basada en una anamnesis detallada o en pruebas neuropsicológicas seriadas). b) Declive progresivo, gradual y constante de la capacidad cognitiva sin mesetas prolongadas. c) Sin evidencias de una etiología mixta (es decir, ausencia de cualquier otra enfermedad neurodegenerativa o cerebrovascular, otra enfermedad neurológica, mental o sistémica, o cualquier otra afección con probabilidades de contribuir al declive cognitivo). Para un trastorno neurocognitivo leve: Se diagnostica la enfermedad de Alzheimer probable si se detecta una evidencia de mutación genética causante de la enfermedad de Alzheimer mediante una prueba genética o en los antecedentes familiares. Se diagnostica la enfermedad de Alzheimer posible si no se detecta ninguna evidencia de mutación genética causante de la enfermedad de Alzheimer mediante una prueba genética o en los antecedentes familiares, y aparecen los tres siguientes: 1. Evidencias claras de declive de la memoria y el aprendizaje. 2. Declive progresivo, gradual y constante de la capacidad cognitiva sin mesetas prolongadas. 3. Sin evidencias de una etiología mixta (es decir, ausencia de cualquier otra enfermedad neurodegenerativa o cerebrovascular, otra enfermedad neurológica o sistémica, o cualquier otra afección con probabilidades de contribuir al declive cognitivo). D. La alteración no se explica mejor por una enfermedad cerebrovascular, otra enfermedad neurodegenerativa, los efectos de una sustancia o algún otro trastorno mental, neurológico o sistémico. Nota de codificación: Para un trastorno neurocognitivo mayor probable debido a la enfermedad de Alzheimer, con alteración del comportamiento, codificar primero 331.0 (G30.9) enfermedad de Alzheimer, seguido de 294.11 (F02.81). Para un trastorno neurocognitivo mayor probable debido a la enfermedad de Alzheimer, sin alteración del comportamiento, codificar primero 331.0 (G30.9) enfermedad de Alzheimer, seguido de 294.10 (F02.80). Para un trastorno neurocognitivo mayor posible debido a la enfermedad de Alzheimer, con alteración del comportamiento, codificar primero 331.0 (G30.9) enfermedad de Alzheimer, seguido de 294.11 (F02.81). Para un trastorno neurocognitivo mayor posible debido a la enfermedad de Alzheimer, sin alteración del comportamiento, codificar primero 331.0 (G30.9) enfermedad de Alzheimer, seguido de 294.10 (F02.80).
Introducción 58 Para un trastorno neurocognitivo leve debido a la enfermedad de Alzheimer, codificar 331.83 (G31.84). Nota: no usar un código adicional para la enfermedad de Alzheimer. La alteración del comportamiento no puede codificarse, pero aun así debería indicarse por escrito). Cuadro 2. Criterios diagnósticos de la Enfermedad de Alzheimer según el DSM-V. 1.6. Reconocimiento emocional de las expresiones faciales en la enfermedad de Alzheimer. Nos encontramos ante una enfermedad que es responsable de un porcentaje muy alto de los grandes problemas de dependencia de nuestro tiempo, planteando serios desafíos de atención tanto en el ámbito de la salud como en el del bienestar social. Pero para poder desarrollar estrategias de intervención adecuadas a este tipo de población es necesario, por un lado, conocer la naturaleza de las alteraciones que presentan y, por otro, establecer criterios de detección precoz. La atención que se le presta a la enfermedad de Alzheimer es importante desde diferentes frentes, habiéndose producido en las últimas décadas un notable avance en el conocimiento del perfil de deterioro cognitivo que tiene lugar. Este perfil no resulta tan claro cuando se habla de los estudios sobre los procesos emocionales, que en comparación con los estudios cognitivos son más escasos y los resultados en parte contradictorios. Desde la neuropsicología se ha constatado que un amplio número de funciones cognitivas se ven alteradas en estos pacientes: memoria, atención, lenguaje, capacidad visuoespacial y funciones ejecutivas, siendo la pérdida de memoria el síntoma más característico, el primero en aparecer y el más acusado (Arnaiz y Almkvis, 2003; Díaz y Peraita, 2008; Gold y Budson, 2008; Lopez et al., 2006; Mount y Downton, 2006; Rami et al., 2007; Tedeschi et al., 2008). Diversos estudios han demostrado que, además de la memoria episódica, determinadas tareas entre las que se encuentran las relacionadas con funciones ejecutivas, son particularmente sensibles al deterioro cognitivo que aparece en las fases iniciales de la EA (De Jager et al., 2003; Perry y Hodges, 1999; Ready et al., 2003; Sgaramella et al., 2001). En los últimos años, los neuropsicólogos clínicos han prestado especial atención al ‘lado emocional de la Enfermedad de Alzheimer’ (Luzzi, 2007). En particular, hay un interés creciente en la habilidad de estos pacientes para ‘leer’ las expresiones faciales, aspecto que podría explicar el comportamiento social inadecuado que muestran los
Introducción 59 pacientes con esta enfermedad, independientemente del deterioro en el procesamiento de la identidad facial (Hargrave et al., 2002). En la siguiente tabla se pueden ver los estudios realizados sobre el procesamiento emocional de las expresiones faciales en la enfermedad de Alzheimer. Tabla 6 Reconocimiento facial de emociones en la enfermedad de Alzheimer. RIF= reconocimiento de la identidad facial. REF= reconocimiento facial de las emociones. Autor Año Muestra y tarea Resultados Brosgole et al. 1983 60 demencia (senil) Debían señalar la expresión Dificultades en REF de algunas, pero no todas, las emociones. Allender y Kaszniak 1989 30 EA Identificar expresiones en caras dibujadas y tono en frases Déficit en REF para ira. Más para caras que para representaciones posturales Albert et al 1991 19 EA FEEST Dificultad para identificar los rasgos faciales. Déficit en REF, aunque dio cuenta de que la diferencia desaparecía cuando las tareas se ajustaban a los déficits cogntivos. Cadieux y Greve 1997 8 EA FAB Déficit en REF y en selección cara en respuesta a etiqueta verbal. Prosodia preservada Roudier et al. 1998 31 EA FAB Déficits en RIf pero no en REF. Disociación entre los dos mecanismos. Shimokawa et al. 2000 25 EA Dibujos de caras y situaciones emocionales Déficit en REF No se encuentra correlación entre la cognición (MMSE) y EA Ogrocki et al. 2000 17 EA Pictures of facial affect de Ekman. EA usa diferentes estrategias de procesamiento cuando mira fotos de caras con expresiones emocionales: se fijan menos en la cara y área de ojos y más en áreas fuera de la cara. Procesan las fotos apoyándose en aspectos irrelevantes del estímulo AbrisquetaGomez et al. 2002 16 EA Dibujos con contenido emocional seleccionado de libros y revistas Déficit REF
Introducción 66 Al respecto de las emociones negativas sí parece haber más consenso en cuanto al deterioro en su reconocimiento, aunque no se pueda establecer una jerarquía en el deterioro. La mayoría de los estudios que encuentran un déficit en el REF en la EA observan que el déficit se incrementa según progresa la enfermedad. A pesar de que el REF de la ira o enfado se encuentra preservado en los pacientes con EA en el estudio de Kohler et al. (2005), el miedo fue comúnmente confundido con ira y las caras neutrales con tristeza. Dentro del déficit (Weiss et al., 2008), la mayor capacidad de REF era para alegría, seguido de miedo, tristeza, caras neutrales y, por último, ira. En la EA se daría una menor sensibilidad para el REF de tristeza, sorpresa e ira (Maki et al., 2013). Para Hargrave et al. (2002) los problemas se dan especialmente en el reconocimiento de la tristeza, sorpresa y asco. Otros estudios encuentran el REF alterado para miedo y tristeza (Henry et al., 2009; Burnham y Hogervorst, 2004); ira y tristeza (Fine et al., 2009); tristeza, asco y miedo (Drapeau et al., 2009; Kohler, 2005; Lavenu et al., 1999); miedo (Hot et al., 2013). También se encuentra un descenso en REF para asco y miedo conforme aumenta el deterioro cognitivo (Wiechetek, 2011). Una posible explicación para esta discrepancia de resultados podría venir dada por el tipo de estímulo que se facilita. Por ejemplo, una cara que muestra una mirada directa aumentaría la percepción de ira en estos pacientes, mientras que caras con una mirada perdida facilitaría la percepción de miedo (Adams y Kleck, 2003). De esta manera, los ojos proporcionan información relevante para percibir emociones, lo que ha sido demostrado particularmente en el caso del miedo (Schyns et al., 2007; Smith, 2007). Las expresiones de miedo también son difíciles de reconocer por las personas mayores tomadas como control (Calder et al., 2003; Sullivan y Ruffman, 2004). Las personas con EA muestran dificultades en extraer esta información crucial de los estímulos visuales. Esta idea enlazaría con los resultados aportados por Ogrocki et al. (2000) ya comentados, que en su medición de los movimientos oculares encontraron que los pacientes con EA pasan menos tiempo escaneando la expresión de la cara y se fijan menos en los ojos. Ahondando un poco más, los resultados de los estudios que apuntaban a un déficit en el procesamiento visuoperceptivo (entre otros, Burnham y Hogevorst, 2004; Cadieux y Greve, 1997; Roudier et al., 1998) estarían relacionados con esta idea. Cuando las capacidades perceptuales en EA fueron controladas, el déficit en el reconocimiento emocional disminuyó significativamente (Hot et al., 2013; Maki et al., 2012).
Introducción 67 Finalmente, un aspecto no demasiado estudiado ha sido el de la prosodia. A pesar de que parece que, en términos generales, el reconocimiento de emociones parece estar alterado en EA, los clínicos hacen mucho uso de las expresiones faciales y de la prosodia para comunicarse con los pacientes (Drapeau et al., 2009). En este sentido, la investigación nos muestra discrepancias en los resultados encontrados. Por un lado, hay autores que sostiene que la capacidad para integrar el contenido de las expresiones verbales y el tono emocional con el que son dichas parece encontrarse preservado en personas con enfermedad de Alzheimer (Cadieux y Greve, 1997; Drapeau et al., 2009), junto con la preservación para reconocer expresiones musicales de alegría y tristeza en EA leve (Gagnon et al., 2009). Por el contrario, Allen y Brosgole (1993) hallaron que este reconocimiento de expresiones musicales de alegría, tristeza y enfado estaba alterado, aspectos que también se encuentran alterados en un estudio más reciente (Hsieh et al., 2012). Esta controversia tiene algunas implicaciones clínicas importantes. Ya que los estímulos emocionales juegan un notable papel en la comunicación y la conducta social, resulta necesario establecer si los pacientes con EA son aún capaces de identificar las emociones faciales, especialmente cuando el canal de la comunicación verbal se encuentra afectado. El uso de la comunicación no verbal de manera apropiada puede ayudar mucho en el manejo del paciente, aligerar la carga para los cuidadores y contribuir a una efectiva rehabilitación (Luzzi, 2007). Desde este punto de vista, sería más efectivo que en lugar de tratar de que el paciente vuelva a nuestra realidad, los cuidadores estén entrenados para empatizar y establecer una conexión emocional con la realidad de los pacientes.
II.- OBJETIVOS
Objetivos 72 2. Objetivos Los cambios neurobiológicos debidos al envejecimiento que conllevan cambios cognitivos, resultando en un declinar de estas funciones, han sido ampliamente investigados. Sin embargo, mucho menos conocidos son las alteraciones que ocurren en el procesamiento emocional. Los datos obtenidos hasta el momento revelan que el declive cognitivo no va en paralelo con el funcionamiento emocional y que algunas capacidades pueden mantenerse preservadas e, incluso, mejorar, a lo largo del tiempo. Teniendo en cuenta los estudios actuales, y conociendo los pocos estudios disponibles, postulamos que el patrón de deterioro emocional en DCL sería un estadío intermedio entre el envejecimiento no patológico y la EA. Las tareas de reconocimiento emocional simple podrían verse más preservadas en situaciones de deterioro cognitivo y, sin embargo, las que requieren de una mayor demanda cognitiva resultarían afectadas. El conocer cómo es el patrón de deterioro en el procesamiento emocional de personas con DCL y EA nos permitiría poder discriminar entre las dos entidades. Además, la detección precoz de alteraciones en el procesamiento emocional en DCL y EA podría tener repercusiones clínicas que posibilitaran el diseño de programas de entrenamiento basados, principalmente, en la optimización de las funciones preservadas. Objetivos generales El objetivo general de esta tesis doctoral ha sido el de contribuir al conocimiento sobre el estado del procesamiento de expresiones emocionales faciales en el envejecimiento normal y en el patológico (DCL y EA) y su posible interrelación con procesos cognitivos. Para ello utilizamos tareas de discriminación, memoria y funciones ejecutivas en las que los estímulos presentados son de tipo emocional (visual y verbal). Partiendo del conocimiento de que en la medida que la demencia progresa parece presentarse un deterioro no sólo cognitivo, sino también en habilidades de tipo emocional, nos planteamos nuestro segundo objetivo general. Pretendemos evaluar si el empleo de estímulos emocionales en las pruebas de evaluación neuropsicológica permite discriminar entre dos grupos de pacientes, aquellos afectados por deterioro cognitivo leve de aquellos
Objetivos 73 que presentan enfermedad de Alzheimer en estados iniciales, facilitando un diagnóstico precoz. Objetivos específicos Desglosando los dos objetivos generales planteados en específicos pretendemos: 1.- Explorar si existe un perfil de procesamiento de expresiones faciales emocionales diferente en el envejecimiento normal frente a adultos jóvenes y si este perfil depende de las demandas cognitivas de las tareas empleadas. 2.- Evaluar en personas mayores, DCL y EA los procesos de atención selectiva, discriminación y memoria de trabajo empleando empleando tareas con y sin componentes emocionales, a la par que sin una clara implicación de los componentes semántico y sintáctico del lenguaje. 3.- Estudiar en personas mayores, con DCL y EA la atención selectiva, discriminación facial y reconocimiento de expresiones emocionales en tareas en las que se emplean como estímulos caras con o sin componentes emocionales y que requieren una clara implicación de los componentes gramatical y semántico del lenguaje. 4.- Evaluar la memoria explícita a corto plazo y diferida de contenido emocional, tanto verbal como visual entre los diferentes grupos experimentales (Control, DCL y EA).
Estudio 1 82 en que fue necesaria la evaluación del estado cognitivo/funcional de los participantes se aplicaron pruebas de papel y lápiz, que se describen de forma detallada en el estudio 2). 3.2.4.1. Florida Affect Battery (FAB) de Bowers et al. (1991). Se emplearon cinco subtests de esta batería, que evalúa componentes importantes de la cognición social: el reconocimiento e identificación de expresiones faciales. La FAB fue inicialmente diseñada por los autores para detectar alteraciones en la percepción y reconocimiento de señales emocionales y signos de comunicación no verbales (Bowers et al., 1991). Evalúa cinco emociones: alegria, tristeza, miedo, ira, y sorpresa, a través de dos tareas: discriminación e identificación emocional. Además, se incluye la tarea de discriminacion no emocional, es decir, de la identidad facial. Adicionalmente se utilizaron dos subtests de compresión y emparejamiento de expresiones faciales. 3.2.5. Pruebas estadísticas. Para determinar la existencia de diferencias significativas en el rendimiento en cada uno de los subtests empleados de la FAB entre los tres grupos de edad, se utilizó un ANOVA de un factor o la prueba de Welch en el caso de que no se cumpliesen los supuestos de homogeneidad de la varianza. Una vez determinada la existencia de diferencias significativas entre variables, se calculó eta al cuadrado, que permite apreciar la relevancia de los resultados expresando la proporción de varianza que podemos atribuir a cada fuente de diferencias, esto es una medida del tamaño del efecto. Cuando se determinaron diferencias estadísticamente significativas, se realizaron análisis a posteriori para comparaciones por pares mediante el empleo del método de la diferencia significativa honesta propuesto por Tukey o metodo HSD (Honestly Significant Difference) o el T3 de Dunnett para realizar comparaciones por pares de medias tras el uso de la prueba de Welch (cuando se violaba el supuesto de homogeneidad de la varianza).
Estudio 1 83 3.3.- Resultados. Para el análisis de los resultados obtenidos en la FAB se utilizó la prueba de Welch puesto que no se cumplió el supuesto de homogeneidad de la varianza, excepto para la subprueba FAB2. Los resultados revelaron diferencias estadísticamente significativas para cada una de las variables examinadas (F(2,43.76)=5.78; p=0.006; para el rendimiento en la subprueba FAB1; F(2,121)= 16.46; p<0.0001 para el rendimiento en FAB2; F(2,51.07)= 17.89; p<0.0001 para FAB4); F(2,46.915)=15; p<0.0001 para FAB5A y F(2,45.63)=31.02; p<0.0001 para FAB5B). Los contrastes a posteriori realizados pusieron de manifiesto que estas diferencias fueron encontradas entre el grupo de personas mayores y el resto de grupos experimentales (p<0.05). Sin embargo, no se observaron diferencias en la ejecución en ninguna de las subpruebas del FAB entre el grupo de sujetos jóvenes y de mediana edad (ver figuras 2-6). Tomados de forma conjunta, los resultados revelan que el desempeño de las personas mayores tareas de discriminación y reconocimiento de expresiones faciales emocionales es significativamente peor que el de los sujetos jóvenes y de mediana edad. 0 5 10 15 jóvenes mediana edad mayores * Figura 4. Número de aciertos en FAB 1. Existen diferencias significativas entre el grupo de personas mayores y los grupos de jóvenes y mediana edad (* p ≤ 0.05).
Estudio 1 84 0 5 10 15 JÓVENES MEDIANA EDAD MAYORES *** Figura 5. Número de aciertos en FAB 2. Existen diferencias significativas entre el grupo de personas mayores y los grupos de jóvenes y mediana edad (*** p ≤ 0.001). 0 2 4 6 8 10 JÓVENES MEDIANA EDAD MAYORES *** Figura 6. Número de aciertos en FAB 4. Existen diferencias significativas entre el grupo de personas mayores y al grupo control de jóvenes (*** p ≤ 0.001). 0 2 4 6 8 10 JÓVENES MEDIANA EDAD MAYORES *** Figura 7. Número de aciertos en FAB 5A. Existen diferencias significativas entre el grupo de personas mayores frente al grupo control de jóvenes (*** p ≤ 0.001).
Estudio 1 85 0 2 4 6 8 10 JÓVENES MEDIANA EDAD MAYORES *** Figura 8. Número de aciertos en FAB 5B. Existen diferencias significativas entre el grupo de personas mayores frente al grupo control de jóvenes (*** p ≤ 0.001). 3.4.- Conclusiones. Los resultados obtenidos en el estudio revelan que el reconocimiento de expresiones faciales emocionales resulta afectado por el proceso de envejecimiento. Este dato podría ser esperable para los resultados obtenidos en las pruebas FAB 5A y FAB 5B debido a que la demanda cognitiva en estas pruebas es mayor que para el resto de pruebas utilizadas en este estudio y la persona debe discriminar rostros, reconocer emociones faciales y mantener activa esta información para poder realizar adecuadamente la tarea. Además de atención selectiva, procesos de discriminación y reconocimiento facial, dichas tareas requieren uso de la memoria de trabajo. En este sentido, existe consenso en que la memoria de trabajo en las personas mayores disminuye con la edad (Clapp y Gazzley, 2012), viéndose especialmente afectada la memoria de trabajo visuoespacial (Piefke et al., 2012). Por esta razón puede verse alterada la ejecución en las tareas del FAB 5A y FAB 5B en el envejecimiento. Sin embargo, resulta relativamente sorprendente que los participantes mayores muestren peor rendimiento que los individuos más jóvenes en la discriminación de rostros, no sólo en tareas donde la identificación resulta más compleja, al eliminar estímulos relevantes para que se produzca ese proceso (como por ejemplo puede ser el pelo del rostro a identificar), sino también en tareas más sencillas. Posiblemente, estas dificultades puedan deberse a los efectos del envejecimiento en el procesamiento holístico, que constituye un elemento importante en el procesamiento de rostros humanos y que se ha relacionado con una menor precisión a la hora de identificar
Estudio 1 86 rostros en comparación con individuos jóvenes (Konar et al., 2013). Además, teniendo en cuenta el modelo de procesamiento de rostros de Young (1998), el reconocimiento de caras conlleva un proceso de toma de decisiones, función que se ve bastante afectada durante el envejecimiento (Tymula et al., 2013). Otra posibilidad para explicar los resultados está relacionada con los estímulos emocionales utilizados. Mientras que los jóvenes no muestran dificultades para diferenciar los rostros distractores de los considerados ‘diana’, sí se ha visto que durante el envejecimiento se produce de forma progresiva un peor reconocimiento de caras jóvenes con respecto a las de individuos mayores (Lamont et al., 2005). Por otra parte, el peor rendimiento observado en sujetos mayores en las tareas que requerían una identificación de la emoción expresada por vía auditiva o en el emparejamiento de una emoción facial con la palabra correspondiente -vía visual- (FAB 4 y FAB 5B) estaría en concordancia con estudios anteriores en los que se pone de manifiesto que existe una disminución del rendimiento asociado al envejecimiento en el reconocimiento emocional, independientemente de la modalidad del estímulo e, incluso, de la categoría emocional (Lambrecht et al., 2012). Por el contrario, se encuentra en discrepancia con aquellos estudios que han encontrado una preservación del REF, o mejora, con el paso de los años en la identificación de algunas emociones (Calder et al., 2003; Spolettini et al., 2008). Los resultados de nuestro trabajo indican que durante el envejecimiento se produce una alteración en la discriminación e identificación de los aspectos configuracionales de los rostros, así como en la capacidad para reconocer y asociar nombres con la expresión facial a la que hace referencia. Todos estos procesos son fundamentales para una adecuada cognición social por lo que esta función podría verse afectada en las personas de mayor edad.
IV. Estudio 2 Evaluación de la atención selectiva, discriminación facial, reconocimiento de expresiones emocionales y memoria de trabajo sin una clara implicación de los componentes gramatical y semántico del lenguaje.
Estudio 2 90 4. ESTUDIO 2 4.1.- Introducción. La percepción de emociones faciales representa uno de los aspectos más relevantes para una adecuada interacción social (Hargrave et al., 2002). La cara de otra persona no solo ofrece información relevante sobre la identidad (sexo, edad, raza, etc.), sino que nos aporta señales notables sobre la emoción que experimenta o la intención con la que se comunica (revisado en Carvajal et al., 2009). Esta información, fundamental para una adecuada comunicación interpersonal, puede verse alterada si el procesamiento emocional no es adecuado, pudiendo provocar que las interacciones sociales sean conflictivas y comprometiendo la calidad de vida de las personas que padecen deterioro cognitivo. En este sentido, en personas con demencia, el deterioro en el procesamiento emocional se ha relacionado con un aumento en la agitación de los pacientes, con dificultades en el manejo de su conducta y con una mayor carga para el cuidador (McCade et al., 2013). Conocer la naturaleza de los déficits de procesamiento emocional en esta población puede constituir una herramienta útil para el desarrollo de programas de rehabilitación. La presencia de alteraciones en el reconocimiento de expresiones faciales ha sido documentada en EA (Abrisqueta-Gomez et al., 2002; Albert et al., 1991; Burnham y Hogervorst, 2004; Cadieux y Greve, 1997; Henry et al., 2009; Kohler et al., 2005; Kumfor et al., 2014; Shimokawa, 2000; Tabernero et al., 2015; Weiss et al., 2008;), aunque existen discrepancias entre los resultados obtenidos, afirmándose en otros estudios la preservación de esta capacidad (Bucks y Radford, 2004; Betoux et al., 2015; Drapeau et al., 2009; Freedman et al, 2013; Hsieh et al., 2012; Luzzi et al., 2007; Roudier et al., 1998; Torres et al., 2015) y de la memoria de trabajo (Mammarella y Fairfield, 2014). Aislar funciones cognitivas para su estudio resulta muy complicado. En el presente estudio, los componentes gramaticales y semánticos del lenguaje pueden ser factores importantes interfirientes en el resultado de las pruebas que evalúan el reconocimiento de expresiones faciales. En este sentido, en EA se han detectado problemas en la integración gramatical (Montagut et al., 2014) y dificultades en la fluidez verbal y la denominación, que constituye uno de los déficits más tempranos (Henry, et al., 2004; Peraita et al., 2000;
Estudio 2 91 Verma y Howard, 2012). A pesar de la dificultad para estudiar las funciones y procesos por separado, el diseño de las tareas puede permitir controlar la influencia de algunos factores. El uso de tareas de reconocimiento de expresiones faciales emocionales en las que no exista una carga de los componentes gramatical y semántico del lenguaje podría ayudar a aclarar parte de estas discrepancias encontradas en esta población. Por otro lado, los datos resultan aún más confusos en el caso de DCL. En este sentido, evidencias emergentes indican la presencia de dificultades de reconocimiento de expresiones faciales emocionales de forma muy temprana en esta entidad (Richardmomas et al., 2012; Sarabia-Cobo et al., 2015; Teng et al., 2007; Yang et al., 2015). Sin embargo, el perfil de afectación no ha sido consistentemente examinado, ni los resultados resultan concluyentes. En este sentido, se ha encontrado, en personas diagnosticadas de DCL, afectación en la discriminación de la identidad facial (Varjassyová et al., 2013) y preservación del reconocimiento de expresiones faciales emocionales (Bediou et al., 2009; Henry et al., 2009; Scheffer et al., 2013; Spoletini et al., 2008) o facilitación emocional de la identificación facial (Schefter et al., 2013). Posiblemente estas discrepancias puedan deberse a diferentes demandas cognitivas en las tareas usadas en los estudios. Al igual que en el caso de EA, la influencia de los componentes gramatical y semántico del lenguaje pueden constituir factores de confusión. En esta línea, se han estudiado los déficits semánticos en DCL, que se hacen más evidentes en tareas que requieran la asociación única de un estímulo con su significado (Brambati et al., 2012), un proceso requerido en muchas tareas de reconocimiento de expresiones faciales emocionales. Conocer la naturaleza de estos déficits resulta especialmente útil para mejorar la descripción del perfil neuropsicológico de esta entidad, cuyos límites resultan aún poco definidos (Mitchell, 2013; Zhang et al., 2011). Además, la posibilidad de realizar un diagnóstico precoz de estos déficits podría ayudar a la prevención del desarrollo de procesos neurodegenerativos mediante el abordaje terapéutico específico en esta población (Eshkoor et al., 2015). Por todo lo expuesto anteriormente, el presente estudio fue diseñado con el objetivo de determinar la existencia de alteraciones en la discriminación y reconocimiento de la identidad facial y el reconocimiento de expresiones faciales emocionales en personas con DCL y EA (probable), sin el sesgo de los componentes semántico y gramatical del
Estudio 2 98 Las puntuaciones abarcan el rango de 0 a 100, siendo: 0-20, dependencia total; 2160, dependencia severa; 61-90, dependencia moderada; 91-99, dependencia escasa; 100, independiente. El tiempo de cumplimentacion es aproximadamente de cinco minutos y la recogida de informacion se realiza a traves de observacion directa y/o interrogatorio del paciente o, si su capacidad cognitiva no lo permite, de su cuidador o familiares. Escala de depresión geriátrica de Yesavage (GDS, por sus siglas en inglés: ‘Geriatric depression scale’). Creada por Yesavage et al. (1983), es un instrumento para medir la depresión en adultos mayores. Fue empleada su versión corta, de 15 ítems. Los puntos de corte de la versión reducida son los siguientes: de 0 a 5 se consideran normales; de 6 a 9 indican depresión probable y de 10 a 15 puntos indican depresión establecida (Martínez de la Iglesia et al, 2002). El custionario corto resulta más sencillo de usar para los pacientes con afecciones físicas y pacientes con demencia leve a moderada debido a los problemas de atención y fatigabilidad, pudiendo completarse en un tiempo de 5 a 7 minutos (Martínez et al, 2005). 4.2.4.2.-Batería de exploración de emociones La batería empleada está compuesta por 5 subtest del FAB (Florida Affect Batery) (Bowers et al, 1991así como otras pruebas adaptadas de esta batería (Carvajal et al., 2009) y que fueron aplicadas a poblaciones neurológicas sometidas a lobotomía temporal para el tratamiento de epilepsias refractarias Carvajal et al., 2009) o con discapacidad cognitiva por síndrome de Down (Carvajal et al., 2012). Para la realización de este estudio se han elegido las siguientes pruebas de la batería de emociones que han sido agrupadas por el tipo de demanda cognitiva que requieren para su correcta ejecución y que evalúan la atención selectiva, discriminación facial y reconocimiento de expresiones emocionales sin clara implicación de los componentes gramatical y semántico del lenguaje. Esto ha sido corroborado mediante un análisis de varianza confirmatorio. En concreto, los participantes de los tres grupos experimentales han realizado las siguientes pruebas: Matrices: suma de tiempos y aciertos en matrices de caras. FAB.1: número de aciertos.
Estudio 2 99 FAB.2: número de aciertos. FAB5.A: número de aciertos FAB.5B: número de aciertos. Prosodia: número de aciertos en la identificación del tono. A continuación se hace una descripción detallada de cada uno de los subtests de la batería seleccionados, así como de la forma en que fueron pasados. 4.2.4.2.1. Matrices A través de esta prueba se pretende estimar la velocidad de procesamiento de las distintas expresiones faciales estudiadas, basándose en el paradigma de “a face-in-thecrow effect” de Hansen y Hansen (1988). Consta de 60 diapositivas distribuidas en dos grupos de 30, en cada una de las cuales aparecen 32 fotografías de caras de personas expresando una emoción. En algunas de estas pantallas todas las fotografías son iguales (las 32) y en otras una de las fotografías es distinta al resto. La tarea de los sujetos consistió en estimar si todas las fotos eran iguales o si había algo diferente. Se controlaron el número de aciertos (igual o diferente) y el tiempo invertido en la toma de decisión. Las pantallas donde había una fotografía diferente variaban en función de que fuese: (1) el mismo modelo con una expresión diferente; (2) distinto modelo con la misma expresión y (3) distinto modelo con distinta expresión. Para su pasación, lo primero que se hizo fue explicar a las personas en qué consistía la tarea, haciendo énfasis en que debían contestar lo antes posible porque se tendría en cuenta el tiempo. En primer lugar se presentaba el archivo con las pantallas "matrices 0", que servía como EJEMPLO para que la persona se fuese acostumbrando a la mecánica de la prueba. Así, el procedimiento consistió en mostrarle las primeras 4 láminas al tiempo que se le iba preguntando si “es igual o hay algo diferente” y se le ofrecía ayuda si no acertaba. Las siguientes 12 láminas se consideraban de ENSAYO sin ayuda, dejando que fuese la persona por sí sola la que decidiera si todo era igual o había algo distinto.
Estudio 2 100 Una vez finalizadas las presentaciones de ejemplo, se comienza con la evaluación de matrices propiamente dicha. Ésta se divide en dos partes, con 30 diapositivas cada tanda y dejando un descanso de unos minutos entre las dos tandas. Se advierte que en lugar de dibujos ahora aparecerán caras, haciendo hincapié en que cuenta como “diferente” tanto que sea distinta persona como que sea la misma persona con una expresión diferente. En la prueba de matrices se contabilizan tanto los aciertos y errores en el reconocimiento como la latencia de respuesta. Así, cada vez que la persona diga si es "diferente" o "igual", se pasa con celeridad a la siguiente pantalla para que la persona no pierda la atención. 4.2.4.2.2.- F.A.B. 1. Discriminación de la identidad facial En cada una de las diez diapositivas o pantallas de esta prueba de la Florida Affect Battery aparecen dos fotografías de caras de modelos con una expresión neutra. El sujeto debe decidir si se trata o no de modelos diferentes. En unas pantallas las dos fotografías coinciden mientras que en otras corresponden a modelos diferentes. En esta prueba solo debe centrarse la persona evaluada en identificar y discriminar entre los rostros de los modelos sin tener en cuenta las expresiones emocionales. 4.2.4.4.3.- F.A.B. 2. Discriminación de la expresión facial. En la tarea de Florida 2 se muestran quince pantallas en las que aparecen dos fotografías del rostro de modelos en cada una de ellas, una en la parte superior y otra en la parte inferior. Si en la prueba anterior se debía discriminar la identidad, en esta ocasión la tarea consiste en discriminar entre las emociones que expresan las modelos de las dos fotografías. Unas veces muestran la misma expresión y en otras muestran expresiones diferentes. Se debe indicar si son o no expresiones diferentes.
Estudio 2 101 4.2.3.4.3.- F.A.B. 5A. Selección del modelo y F.A.B. 5B. Selección de la expresión emocional. Para las pruebas de Florida 5A y 5B se utiliza el mismo set de diapositivas. En la prueba FAB 5A se le presenta a la persona evaluada una diapositiva del rostro de una modelo y, a continuación, se le presenta otra diapositiva con cinco caras de modelos distintas. La expresión de la cara de la modelo en solitario de la primera diapositiva es diferente que la que expresa en la segunda diapositiva en el conjunto de las cinco fotos. La tarea consiste, por tanto, en identificar y seleccionar la modelo que ha sido presentada en primer lugar de entre cinco fotografías, donde tan solo una es de la persona que ha visto anteriormente. Para conseguir acertar en la elección, se debe ‘desactivar’ la emoción que se ha asociado a la modelo y ser capaz de eliminar emociones y rostros que actúan como estímulos distractorios. En la prueba de Florida 5B, que como se ha comentado anteriormente son las mismas diapositivas que en FAB 5A, la descripción de la tarea es muy similiar, diferenciándose en que en esta prueba la persona debe ‘registrar’ la emoción que expresa la modelo que ve en solitario y seleccionar la modelo de entre las cinco que se le proponen en la segunda diapostiva que expresa la emoción similar a la de la modelo que vio en la primera diapositiva. El total de ítems contabilizados son diez. 4.2.4.2.5 Valoración afectiva de prosodia. Los sujetos deben oir nueve frases grabadas por una mujer, donde el contenido emocional puede ser de alegría, tristeza, miedo, ira o de contenido neutro y puede concordar o no con el tono afectivo con el que son expresadas. La prosodia es expresada en las mismas categorías emocionales que los contenidos, es decir, alegría, tristeza, miedo, ira o neutro (tabla 8) La tarea para la persona evaluada consiste en seleccionar una cara de entre las cinco que se le muestran impresas en papel tras oír cada una de las frases. Cada cara refleja una de las emociones equiparables al contenido.
Estudio 2 102 Tabla 8 Listado de frases escuchadas en la tarea de Prosodia. Frases Contenido Tono 1.- El chico llora sobre la tumba de su madre. Tristeza Neutro 2.-He ganado la medalla de oro en natación. Alegría Alegría 3.- El niño llora sobre la tumba de su madre. Tristeza Tristeza 4.- Esta noche creí ver a alguien tras la ventana. Miedo Miedo 5.- La pared del salón es de color blanco. Neutro Tristeza 6.- He ganado la medalla de oro en natación. Alegría Miedo 7.- Me han pinchado la rueda del coche. Ira Alegría 8.- La pared del salón es de color blanco. Neutro Neutro 9.- He ganado la medalla de oro en natación. Alegría Ira 4.2.5. Pruebas estadísticas. Para comprobar la existencia de diferencias estadísticamente significativas entre los tres grupos experimentales se utilizó una prueba de análisis de varianza de un factor (ANOVA de un factor) para cada variable dependiente. En el caso de que no se cumpliese el supuesto de homogeneidad de varianza se analizaron los datos mediante la prueba de Welch, que representa una alternativa robusta al estadistico F del ANOVA cuando no se puede asumir que las varianzas son iguales. Además de determinar si existen diferencias significativas entre los diferentes grupos experimentales, se comprueba si las variables edad y nivel de depresión están relacionadas con las variables dependientes. Una vez determinada la existencia de diferencias significativas entre las variables, se calculó eta al cuadrado para apreciar la relevancia de los resultados, expresando la proporción de varianza que podemos atribuir a cada fuente de diferencias, esto es, la medida del tamaño del efecto.
Estudio 2 103 En los casos en los que sí existían diferencias estadísticas entre los grupos, se realizó un análisis a posteriori, para comparaciones por pares, mediante el empleo del método de la diferencia significativa honesta propuesto por Tukey o metodo HSD (Honestly Significant Difference) o el T3 de Dunnett para realizar comparaciones por pares de medias tras el uso de la prueba de Welch (cuando se violaba el supuesto de homogeneidad de la varianza). Asimismo, se utilizó un análisis factorial de tipo confirmatorio. Este análisis permite determinar si la agrupación de las tareas en función de las demandas cognitivas que conllevan se corresponden con lo que cabría esperar desde un punto de vista teórico. La hipótesis a priori es que las pruebas seleccionadas para el estudio 2 (aciertos en matrices, FAB1, FAB2, FAB5A, FAB5B y prosodia) saturarían en un mismo factor (es decir, la atención selectiva, la identificación de rostros, el reconocimiento emocional y la memoria de trabajo en tareas que no requiere una clara implicación de los componentes semánticos y sintácticos del lenguaje. El análisis factorial confirmatorio nos aporta el nivel de confianza necesario para poder aceptar o rechazar dicha hipótesis. Por último, se comprobó si existían diferencias significativas entre los grupos examinando las puntuaciones factoriales de cada sujeto mediante la prueba ANOVA o su alternativa en caso de no cumplirse el supuesto de homogeneidad de la varianza y los correspondientes análisis a posteriori. Para todos los casos, se establecieron como estadísticamente significativos los valores de p≤0.05. 4.3.- Resultados Teniendo en cuenta que en el rendimiento cognitivo han sido claramente establecidas diferencias a lo largo del envejecimiento y que el estado de ánimo de la persona puede constituir un sesgo en el procesamiento emocional, para determinar la posible existencia de diferencias entre los diferentes grupos experimentales en el rendimiento en las pruebas relacionadas con la atención selectiva, discriminación facial y reconocimiento de expresiones (con menor implicación de componentes gramatical y semántico del lenguaje) se ha comprobado la relación con la edad y la depresión. De la muestra empleada, la prueba ANOVA reveló que no existían diferencias significativas entre los grupos en las variables edad (F(2,98)=1,44; p>0.05) ni en las puntuaciones en la escala
Estudio 2 104 de depresión geriátrica (F(2,98)= 1,19; p>0.05). Puesto que ninguna de las variables estudiadas ha aportados diferencias significativas, se ha realizado un análisis de varianza entre sujetos sin recurrir al análisis de covarianza para determinar la existencia de diferencias significativas entre los grupos para cada una de las variables dependientes. Tampoco se observaron diferencias entre grupos en el índice de Barthel (F(2,98)= 1,07; p>0.05) (tabla 9). Tabla 9 Descripción de la variable edad, Escala de depresión geriátrica de Yesavage (GDS) e Índice de Barthel en los tres grupos. GRUPOS EDAD GDS BARTHEL Control 80,76 3,46 77,78 DCL 83,00 4,38 75,00 EA 82,78 4,16 68,13 Los resultados de la ejecución en las pruebas que evalúan atención selectiva, discriminación facial y reconocimiento de expresiones (con menor implicación de componentes gramatical y semántico del lenguaje) se detallan a continuación: En la prueba de matrices, los datos obtenidos muestran la existencia de diferencias estadísticamente significativas en el número de aciertos entre los grupos (F(2,96)=4.06, p=0.02, ɳ2=0.08). Los análisis a posteriori revelaron que el grupo de Alzheimer rindió en esta prueba de manera significativamente menor que el grupo control (p=0.01), indicando la menor capacidad en las personas con Enfermedad de Alzheimer para la discriminación de caras y discriminación de las expresiones faciales emocionales. Sin embargo, en sujetos con DCL no resultó afectada la ejecución en esta prueba.
Estudio 2 105 0 10 20 30 40 50 CONTROL DCL ALZHEIMER ** Figura 15. Sumatorio de aciertos en matrices. Existen diferencias significativas entre el grupo de EA frente al grupo control de personas mayores (** p ≤ 0.01). Con respecto al tiempo de ejcución de esta prueba, se observaron diferencias entre los grupos (F(2,88)=3.69, p=.03, ɳ2=0.08). Estas diferencias fueron entre el grupo control y el grupo EA (p≤0.05). Los resultados evidenciaron que junto a un mayor número de errores, las personas con EA tardan más tiempo en ejecutar esta prueba. 0 200 400 600 800 1000 CONTROL DCL ALZHEIMER * Figura 16. Sumatorio de Tiempo (segundos) en matrices. Existen diferencias significativas entre el grupo de EA frente al grupo control de personas mayores (* p ≤ 0.05). En las pruebas pertenecientes a la batería de Florida (FAB1, FAB2, FAB 5A y FAB 5B), los resultados obtenidos del análisis de los aciertos revelaron la existencia de diferencias significativas entre los grupos para las pruebas FAB1 F(2,98)=7.71, p= 0.001, ɳ2 = 0.14; FAB5A (F(2,96)=6.82, p=0.002, ɳ2=0.12) y FAB5B (F(2,96)=4.93, p=0.009, ɳ2=0.093, mostrando los análisis a posteriori que estas diferencias halladas se dan entre el grupo control y los sujetos diagnosticados de enfermedad de Alzheimer (p=0.001;
Estudio 2 106 p=0.028 y p=0.05 para FAB1, FAB5A y FAB5B, respectivamente). Asimismo, se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos DCL y EA en la prueba FAB1 (p=0.01), mostrando los sujetos con EA las medias más bajas en el rendimiento en esta prueba. 0 2 4 6 8 10 CONTROL DCL ALZHEIMER *** ## Figura 17. Número de aciertos en FAB 1. Existen diferencias significativas entre el grupo de EA y el grupo control de personas mayores (*** p ≤ 0.001). También existen diferencias significativas entre el grupo de EA y al grupo de DCL (## p ≤ 0.01). 0 2 4 6 8CONTROL DCL ALZHEIMER *** * Figura 18. Número de aciertos en FAB 5A. Existen diferencias significativas entre el grupo de EA y el grupo control de personas mayores (*** p ≤ 0.001). También existen diferencias significativas entre el grupo de DCL y el de control (* p ≤ 0.05).
Estudio 2 107 1 0 2 4 6CONTROL DCL ALZHEIMER ## * * Figura 19. Número de aciertos en FAB 5B. Existen diferencias significativas entre el grupo de EA y el grupo control de personas mayores (* p ≤ 0.05). También existen diferencias significativas entre el grupo de EA y al grupo de DCL (## p ≤ 0.05) y entre el grupo de DCL y control (* p ≤ 0.05). En relación a la prueba FAB2, y tras realizar la corrección de Welch (puesto que los datos no satisfacen supuesto de homogeneidad de varianzas), se comprobó que no existen diferencias significativas entre los grupos (F(2,50.51)=1.37, p=0.28, ɳ2=0.03). 0 5 10 15 CONTROL DCL ALZHEIMER Figura 20. Número de aciertos en FAB 2. No existen diferencias significativas entre los grupos. En el último de los elementos evaluados en este estudio, la prosodia, encontramos diferencias significativas entre las tres poblaciones estudiadas F(2,89)=3.69, p=0.03, ɳ2=0.08. Aplicando la DHS de Tukey se obtienen diferencias entre el grupo control y el grupo de enfermedad de Alzheimer (p=0.05).
V. Estudio 3 Evaluación de la atención selectiva, discriminación facial y reconocimiento de expresiones emocionales con una clara implicación de los componentes gramatical y semántico del lenguaje.
Estudio 3 116 5. ESTUDIO 3 5.1.- Introducción Como se ha señalado en el estudio anterior, no existen datos concluyentes con respecto a la posible preservación o afectación del reconocimiento de expresiones faciales emocionales en DCL (Varjassyová et al., 2013) y en EA (Burnham y Hogervorst, 2004; Drapeau et al., 2009; Kumfor et al., 2014; Weiss et al., 2008), al menos en estadios iniciales. Posiblemente el uso de tareas distintas que demandan diferentes funciones cognitivas para su correcta realización puedan explicar, al menos en parte, estas aparentes contradicciones entre estudios. Por esta razón, el estudio 2 fue diseñado para evaluar si existen diferencias entre el envejecimiento normal, DCL y EA en la discriminación facial y reconocimiento de expresiones emocionales usando para ello tareas en las que no existe una clara implicación de los componentes sintácticos y semánticos del lenguaje para su ejecución, con el fin de aislar la influencia de estos componentes en las pruebas. Las palabras “emocionales” pueden ayudar a percibir y entender las expresiones faciales de tipo emocional (Lindquist y Gendron, 2013). Se ha puesto de manifiesto que el lenguaje no sólo es importante para el reconocimiento de estas expresiones emocionales, sino que juega un papel fundamental en la identificación facial (Sexo, edad, raza…) (Barrett et al., 2007). El lenguaje está vinculado al conocimiento conceptual sobre el mundo (Barrett et al., 2007; Barsalou, 2008), donde los procesos semánticos, junto con otros factores contextuales que influyen en la percepción de emociones, juegan un papel fundamental en la correcta identificación y categorización de expresiones emocionales (Fernández-Dols et al., 2008). En este sentido, el conocimiento categórico es importante para una correcta interpretación de señales emocionales, estando involucrado el lenguaje en el establecimiento y mantenimiento de categorías de expresiones faciales emocionales (Roberson et al., 2010). Además, las palabras referentes a emociones faciales pueden influir en la forma en que se procesan los rostros, iniciando la estimulación de información sensorial específica previamente vinculadas a esas palabras (Barret, 2006; Niedenthal, 2007). Aunque la asociación con palabras referentes a emoción no son estrictamente necesarias para realizar tareas de
Estudio 3 117 reconocimiento de expresiones faciales emocionales (Lindquist et al., 2006), algunos estudios experimentales han revelado que las palabras asociadas a emociones juegan un papel destacado en las tareas de percepción de la emoción, de tal manera que la eliminación de palabras de contenido emocional, incluso cuando no son necesarias para realizar la tarea perceptual, deteriora la precisión de la percepción (revisado en Gendron et al., 2012). Incluso, una misma cara puede ser procesada de forma diferente si el acceso a la palabra referente a emoción resulta limitado o está accesible (Gendron et al., 2012). Por tanto, el lenguaje, en concreto las palabras asociadas a una emoción, ayudan a construir percepciones emocionales (Barret, 2006; Gendron et al., 2012; Lindquist et al., 2006, 2015; Niedenthal, 2007). No obstante, el proceso inverso también ha sido observado, esto es, una facilitación emocional de la comprensión y conceptualización de palabras de contenido emocional (Barret et al., 2006; Majid et al., 2012). Por tanto, los componentes gramaticales y semánticos del lenguaje pueden ser factores importantes al interferir en el resultado de las pruebas que evalúan reconocimiento de expresiones faciales. En DCL se han identificado problemas de denominación categorial y por confrontación visual (Adlam et al., 2006), mientras que en EA se han detectado problemas en la integración gramatical (Montagut et al., 2014) y dificultades en la fluidez verbal y la denominación, constituyendo uno de los déficits más tempranos (Henry, et al., 2004; Peraita et al., 2000; Verma y Howard, 2012). Sin embargo, aunque la categorización semántica resulta afectada de forma gradual en DCL y EA, los procesos de asociación semántica presentan un patrón diferente de deterioro dependiendo de si son tareas de tipo verbal o visuoespacial, existiendo una facilitación de la capacidad semántica por estímulos visuoperceptivos (Caputi et al., 2015). La identificación de rostros y el reconocimiento de expresiones faciales requieren, entre otras funciones, de habilidades visuoperceptivas. Sin embargo, la influencia de los componentes semánticos y sintácticos en este tipo de tareas no ha sido extensamente investigada. Por este motivo, el estudio 3 fue diseñado para profundizar en el patrón de deterioro en la identificación y reconocimiento de expresiones faciales emocionales en DCL y EA, usando para ello tareas que requieren de forma clara de los componentes gramatical y semántico del lenguaje. Asimismo, los resultados de este estudio podrían indicarnos si estas tareas son sensibles para discriminar entre el perfil de deterioro en DCL y EA.
Estudio 3 118 Para la consecución de estos objetivos se ha utilizado el material y método, los procedimientos y análisis estadísticos que se detallan a continuación. 5.2. Material y método 5.2.1. Participantes Para la realización del estudio se ha contado con un total de 99 participantes, procedentes de tres sectores: personas que asisten a Asociaciones de Familiares de Alzheimer, personas que viven en centros residenciales para mayores y personas que viven en su casa de forma autónoma. Distribuidos por grupos experimentales el n de cada grupo sería 44 personas mayores sin deterioro cognitivo, 24 que cumplían los criterios diagnósticos de DCL y 31 cumplían los de EA problable. El rango de edad de las personas evaluadas se sitúa entre los 67 y los 92 años (con una media de 81,93 y DT= 6,28). En su distribución por sexo, un 70% está representado por mujeres y un 30 % por hombres. 5.2.1.1. Criterios de inclusión/exclusión Todos los participantes fueron personas mayores de 65 años. Como criterios de exclusión se consideraron: a) padecer algún tipo de enfermedad neurodegenerativa diferente a la EA, b) sufrir alguna enfermedad crónica discapacitante, c) padecer algún tipo de trastorno psiquiátrico, d) mostrar alguna alteración cognitiva de importancia, tales como afasia, agrafia, alexia y/o apraxia, y e) mostrar algún tipo de deficiencia sensorial severa. Asimismo, no fueron incluidos en el estudio aquellos participantes en los que existía una clara discrepancia entre el diagnóstico neurológico y las puntuaciones en las pruebas de rastreo cognitivo y en la valoración funcional.
Estudio 3 119 5.2.2.- Procedimiento El procedimiento experimental utilizado fue el mismo que el descrito en el estudio 2 y fue llevado a cabo tras su aprobación por el comité de ética de la Universidad de Málaga (CEUMA: 2014-0005-H) y siempre bajo la estricta observancia de los principios éticos para la investigación médica sobre sujetos humanos según la Declaración de Helsinki (Asociación Médica Mundial) y la ley de protección de datos de carácter personal (Real Decreto 1720/2007, de 21 de Diciembre). En función de este procedimiento, atendiendo a la concordancia entre el diagnóstico aportado por los centros de referencia junto con la valoración cognitiva/funcional realizada, se asignó cada sujeto a cada una de las tres condiciones experimentales. En este sentido los grupos experimentales fueron: Grupo 1: Control. Se ha incluido en este grupo a aquellas personas mayores de 65 años, sin diagnóstico de enfermedad neurodegenerativa y puntuaciones en el MEC entre 30 a 35 puntos, considerado como normalidad en la baremación. Las puntuaciones obtenidas son acordes con la valoración obtenida del SPMSQ, sin una afectación clara en las actividades básicas de la vida diaria y sin quejas subjetivas de afectación cognitiva. Grupo 2: DCL (Deterioro Cognitivo Leve). En este grupo se ha incluido a aquellas personas seleccionadas por cada centro dentro de esta categoría que además obtuvieron en el MEC entre 24 y 29 puntos, indicadores de sospecha de Deterioro cognitivo, corroboradas mediante el SPMSQ, con ausencia de defectos funcionales importantes en su vida diaria y con quejas subjetivas (confirmadas por un informante) de disminución de la capacidad cognitiva. Grupo 3: EA (personas con Enfermedad de Alzheimer probable). Como se ha comentado con anterioridad, para ser incluida en este grupo se precisaba que la persona estuviese diagnosticada de Enfermedad de Alzheimer (probable) en el centro de procedencia y que hubiesen llegado al mismo derivadas por un servicio de neurología. Adicionalmente, contaban con defectos funcionales en su vida diaria y un cribado positivo en las pruebas de rastreo cognitivo, considerándose que debía tener una
Estudio 3 120 puntuación menor de 24 puntos en el MEC. Esta puntuación debería ser confirmada mediante el SPMSQ. Una vez realizada la evaluación inicial se procedió a la pasación de la batería emocional. Para la consecución de los objetivos planteados en este estudio se eligieron 4 subtest del conjunto de la prueba. Estos subtest fueron elegidos porque para su correcta ejecución se requiere de la memoria semántica y emocional tanto de forma inmediata como diferida. En concreto, se utilizaron las pruebas de memoria de caras (inmediata y diferida) adaptadas del test FAB (Florida Affect Batery) (Bowers, Blonder, & Heilman, 1991), y la asociación verbal tanto de forma inmediata como diferida extraídas de la batería de emociones que han sido previamente aplicadas a otras poblaciones neurológicas, tales como epilepsia (Carvajal et al., 2009) o síndrome de Down (Carvajal et al., 2012). Todas las evaluaciones fueron llevadas a cabo en los centros pertinentes en un despacho habilitado para tal fin o en una consulta privada de psicología para personas que vivían en su casa de forma autónoma. 5.2.3 Instrumentos El material utilizado ha sido pruebas de papel y lápiz o pruebas informatizadas para lo que se requirió de ordenadores portátiles con pantallas de tamaño de 15 pulgadas. Las pruebas empleadas pueden ser agrupadas como se detalla a continuación. 5.2.3.1 Pruebas de rastreo cognitivo, funcional y del estado de ánimo. Para la valoración de las funciones cognitivas se utilizaron dos purebas de cribaje; el Miniexamen cognoscitivo de Lobo (1979) y el Short Portable Mental State de Pfeiffer, (SPMSQ, Pfeiffer, 1975). Para no extendernos demasiado, la información sobre las pruebas se puede ver en el estudio 2. La valoración del estado del ánimo se realizó a través de la escala de depresión geriátrica de Yesavage (GDS), en su versión corta de 15 items (Martínez et al, 2005).
Estudio 3 121 Finalmente, el nivel de dependencia de las personas participantes se evaluó a través del Indice de Barthel (Cid-Ruzafa y Damián-Moreno, 1997). 5.2.3.2.-Batería de exploración de emociones La Florida Affect Battery (FAB), inicialmente creada por Bowers et al. (1991), fue ampliada con otras pruebas adaptadas por Carvajal et al. (2009). Esta batería en su versión final, utilizada en el conjunto de trabajos que aquí presentamos, ha sido aplicada con anterioridad en otras poblaciones como pacientes neurológicos sometidos a lobotomía temporal para el tratamiento de epilepsias refractarias (Carvajal et al., 2009) o sujetos con discapacidad cognitiva por síndrome de Down (Carvajal et al., 2012). En este estudio en concreto, atendiendo al tipo de demanda cognitiva que requieren para su correcta ejecución y que evalúan la atención selectiva, discriminación facial y reconocimiento de expresiones emocionales con una clara implicación de los componentes gramatical y semántico del lenguaje, fueron seleccionadas tres pruebas para la consecución de los objetivos planteados. Esto ha sido corroborado mediante un análisis de varianza confirmatorio. La descripción pormenorizada de cada una de estas pruebas se realiza a continuación. 5.2.3.2.1. DENOMINACIÓN DE CARAS: denominación de la expresión facial. La prueba de denominación de caras es una tarea de producción de lenguaje, donde a través de quince diapositivas en las que en cada una aparece el rostro de un modelo expresando una emoción o una cara neutra, la persona evaluada debe definir la emoción que observa en él. En la hoja de protocolo aparece la emoción correcta para cada diapositiva, debiéndose señalar si lo expresado por el sujeto se corresponde o no con ésta. Además, se anota cualquier denominación que haga la persona para ser analizada con posterioridad y así poder comprobar con los estudios existentes si la forma en que la persona expresa la emoción corresponde a una determinada categoría. Por ejemplo, una persona puede referirse ante una cara neutra con la expresión "serio", mientras que otra lo puede hacer con la expresión "tranquilo".
Estudio 3 122 5.2.3.2.2. VALORACIÓN DE CARAS: valoración de la expresión facial. En esta prueba aparecen dieciséis pantallas, en cada una de las cuáles se muestra una fotografía. La persona evaluada debe asociar la expresión emocional que muestra la cara del modelo con una categoría verbal que la represente. Para ello es necesario que primero identifique la expresión emocional que refleja dicho rostro. Se les proporciona a la persona, de manera impresa, seis categorías para que seleccione la que se ajusta mejor a lo cree que siente el modelos. Posteriormente, debe emitir un juicio cuantitativo sobre la intensidad de esa emoción (a través de una escala tipo likert entre 1 y 7 puntos, siendo 1 la mínima intensidad y 7 la máxima). Para ello se le proporciona una hoja donde figuran las categorías. 5.2.3.2.2. F.A.B. 4. Selección de la expresión emocional facial La prueba de Florida 4 es una tarea de reconocimiento emocional. Implica la comprensión semántica y la asociación de una categoría verbal, en este caso emocional, con determinadas características configuracionales del rostro que representan esa misma emoción. La tarea en esta prueba consiste en decirle a la persona en voz alta una emoción y ésta debe seleccionar una de las cinco caras que se le presentan y que muestre la misma expresión que ha oído. 5.3. Pruebas estadísticas. Para comprobar la existencia de diferencias estadísticamente significativas entre los tres grupos experimentales se utilizó una prueba de análisis de varianza de un factor (ANOVA de un factor) para cada variable dependiente. Además de determinar si existen diferencias significativas entre los diferentes grupos experimentales, se comprueba si las variables edad y nivel de depresión están relacionadas con las variables dependientes. Una vez determinada la existencia de diferencias significativas entre variables, se calculó eta al cuadrado, que permite apreciar la relevancia de los resultados expresando la proporción de varianza que podemos atribuir a cada fuente de diferencias y proporcionando la medida del tamaño del efecto.
Estudio 3 123 Cuando se determinaron diferencias estadísticas entre los grupos, se realizaron análisis a posteriori para comparaciones por pares mediante el empleo del método de la diferencia honestamente significativa propuesto por Tukey o metodo HSD (Honestly Significant Difference). Asimismo, se utilizó un análisis factorial de tipo confirmatorio. Este análisis permite determinar si la agrupación de las tareas en función de las demandas cognitivas que conllevan se corresponden con lo que cabría esperar desde un punto de vista teórico. La hipótesis a priori es que las pruebas seleccionadas para el estudio 3 saturarían en un mismo factor (es decir, evaluarían la atención selectiva, discriminación facial y reconocimiento de expresiones emocionales con una clara implicación de los componentes gramatical y semántico del lenguaje). El análisis factorial confirmatorio nos aporta el nivel de confianza necesario para poder aceptar o rechazar dicha hipótesis. Por último, se comprobó si existían diferencias significativas entre los grupos examinando las puntuaciones factoriales de cada sujeto mediante la prueba ANOVA o su alternativa en caso de no cumplirse el supuesto de homogeneidad de la varianza y los correspondientes análisis a posteriori. Para todos los casos se establecieron como estadísticamente significativos valores de p≤0.05. 5.4. Resultados Además de determinar si existen diferencias significativas entre los diferentes grupos experimentales, se comprueba si las variables edad y nivel de depresión están relacionadas con las variables dependientes. Ninguna de las dos influyen en las variables evaluadas en este estudio. Con respecto a la ejecución en las pruebas que evalúan atención selectiva, discriminación facial y reconocimiento de expresiones (con una clara implicación de componentes gramatical y semántico del lenguaje) los resultados se detallan a continuación. Con respecto a la denominación de caras, los resultados revelan que existen diferencias significativas entre los grupos (F(2,95)=3.07, p=0.05, ɳ2=0.06). Las comparaciones a posteriori pusieron de manifiesto que estas diferencias se encontraban
VI. Estudio 4 Evaluación de la memoria verbal y emocional de forma inmediata y demorada.
Estudio 4 134 6. Estudio 4 6.1.- Introducción Es un hecho ampliamente constatado que la memoria declarativa resulta afectada en DCL, en particular en el subtipo amnésico (Gour et al., 2011; Leyhe et al., 2009; Perri et al., 2007; Rami et al., 2007) y en EA (Gour et al., 2011; Lee et al., 2006; Leyhe et al., 2009; Nestor et al., 2006; Paola et al., 2007; Rami et al., 2007), constituyendo un criterio diagnóstico para ambas entidades (DSM-V, 2014). Dentro de la memoria declarativa, los déficits en memoria episódica resultan más claros en ambas entidades (Joubert et al., 2008; Paola et al., 2007). Sin embargo, aunque alteraciones en la memoria semántica han sido ampliamente documentadas en EA (Adlam et al., 2006; Chertkow y Bub, 1990; Hirni et al., 2013; Hodges et al., 1992; Johns et al., 2013; Joubert et al., 2008; Mårdh et al., 2013; Patterson, 1995), pocos estudios han investigado estos déficits en periodos preclínicos como puede ser el DCL (Adlam et al., 2006; Joubert et al., 2008; Petersen et al., 2001), y los datos aportados por ellos no son del todo consistentes en sus resultados (Barbeau et al., 2012; Jouberta et al., 2008). Incluso, se ha indicado que estarían asociados a la aparición concomitante de síntomas depresivos (Callahan et al., 2014). Conocer el patrón de deterioro en la memoria semántica en DCL puede ayudar a definir mejor el perfil neuropsicológico en esta población, así como ampliar el uso de diferentes procedimientos de evaluación que ayuden a discriminar entre una fase inicial de EA y el DCL. Por otro lado, los eventos emocionales alcanzan un estatus privilegiado en la memoria (LaBar et al., 2006). Los neurocientíficos cognitivos han comenzado a dilucidar los mecanismos neurobiológicos que subyacen a este tipo de facilitación, jugando la amígdala un papel primordial (Hermans et al., 2014; LaBar et al., 2006; Phelps, 2004). Las conexiones de la amígdala con otras estructuras mediarían los aspectos del aprendizaje emocional y posibilitarían las operaciones de memoria en otras regiones, entre ellas el hipocampo (Kirby et al., 2012; Klein-Koerkamp et al., 2012; LaBar et al., 2006). Esta interacción entre memoria y emoción tiene lugar en varias fases del proceso de memorización, desde la fase inicial de percepción y codificación de la información
Estudio 4 135 (Murray y Kensinger, 2012), pasando por la consolidación (McGaugh, 2004; Phelps, 2004) hasta la fase de recuerdo (o recuperación) a largo plazo (LaBar et al., 2006). Las dificultades en memoria explícita descritas tanto en DCL como EA se deben principalmente a problemas en la codificación y consolidación de la información (Genon et al., 2012; Moulin et al., 2004; Pike y Savage, 2008). Teniendo en cuenta que la emoción puede facilitar estos procesos afectados en ambas entidades, cabría platearse la posibilidad de que el uso de material con contenido emocional pueda facilitar la memoria a corto plazo tanto en DCL como en EA. Sin embargo, aunque no existen dudas al respecto de las alteraciones en la memoria explícita en EA, y estas resultan relativamente solventadas en DCL, la facilitación emocional de la memoria explícita en ambas entidades no resulta tan clara. Los resultados experimentales abarcan desde una mejora debida al impacto de material emocional (Borg et al., 2011), ausencia de beneficio (Kensinger et al., 2002; Pengyun et al., 2013; Schultz et al., 2009), e interferencia del material emocional en el contenido a memorizar (Budson et al., 2006). Numerosas razones han sido esgrimidas para intentar explicar los déficits observados en la facilitación emocional de la memoria en EA. Entre ellos se ha indicado que una atrofia en la amígdala puede ser uno de los mecanismos neurobiológicos responsables, junto con la atrofia hipocampal (Horinek et al., 2007; Klein-Koerkamp et al., 2012; Mammarella y Fairfield, 2014). Sin embargo, una compensación de los problemas en memoria explícita debido al impacto emocional ha sido descrita incluso en condiciones de atrofia amigdalina (Klein-Koerkamp et al., 2012) y los sujetos con EA, al menos en fases iniciales, pueden seguir utilizando algunos circuitos cerebrales emocionales (Mammarella y Fairfield, 2014). Diferentes demandas de memorias requeridas en las diferentes pruebas en las que se usa material emocional como elemento facilitador de la memoria podrían constituir otro factor explicativo de las discrepancias entre estudios. En este sentido, se ha demostrado que en EA el efecto facilitador de la memoria desaparecería en aquellas tareas que requieren de una alta carga atencional (Borg et al., 2011) o de control ejecutivo (revisado en Mammarella y Fairfield, 2014). Existen pocos estudios experimentales destinados a determinar las alteraciones en la conectividad amigdalina en DCL. Los resultados de estos trabajos revelan la existencia de una atrofia longitudinal en las conexiones de la amígdala con otras estructuras cerebrales implicadas en la memoria (Yao et al., 2014). Sin embargo, esta sería menor
Estudio 4 136 que en EA y no lo suficientemente extensa como para no permitir el uso de los circuitos cerebrales emocionales (revisado en Mammarella y Fairfield, 2014). Además, el hipometabolismo observado en EA en las regiones límbicas (amígdala y cortezas de asociación temporoparietal y frontal) mediante el uso de neuroimagen funcional, no ha sido identificado en DCL (Nestor et al., 2003). Por otro lado, al menos hasta donde sabemos, los estudios en los que se requieren diferentes demandas cognitivas necesarias para realizar con éxito tareas de facilitación emocional de la memoria resultan aún más escasos en DCL. Los resultados disponibles revelan que al menos mediante el uso de una tarea de n-back la memoria de trabajo emocional no se ha visto afectada en esta entidad (Döhnel et al., 2008). Un buen análisis diferencial entre DCL y estadios iniciales de EA constituye una de las áreas de investigación más activas en el campo de las demencias. El estudio de la memoria es uno de los campos más prolíficos, aunque dependiendo del proceso implicado los datos son más o menos concluyentes. Por este motivo, el uso de pruebas neuropsicológicas que permitan determinar de forma más precisa la naturaleza de estos déficits con el empleo de material emocional con un alto contenido ecológico (expresiones faciales emocionales) pueden resultar de suma utilidad para establecer diagnósticos diferenciales entre ambas entidades, así como definir mejor el perfil de deterioro en DCL. 6.2Material y método 6.2.1. Participantes Para la realización del estudio se ha contado con un total de 101 participantes, procedentes de tres sectores: personas que asisten a Asociaciones de Familiares de Alzheimer, personas que viven en centros residenciales para mayores y personas que viven en su casa de forma autónoma. El rango de edad de las personas evaluadas se sitúa entre los 67 y los 92 años (con una media de 81,93 y DT= 6,28). En su distribución por sexo, un 70% está representado por mujeres y un 30 % por hombres.
Estudio 4 137 6.2.1.1. Criterios de inclusión/exclusión Todos los participantes fueron personas mayores de 65 años. Como criterios de exclusión se consideraron: a) padecer algún tipo de enfermedad neurodegenerativa diferente a la EA, b) sufrir alguna enfermedad crónica discapacitante, c) padecer algún tipo de trastorno psiquiátrico, d) mostrar alguna alteración cognitiva de importancia, tales como afasia, agrafia, alexia y/o apraxia, y e) mostrar algún tipo de deficiencia sensorial severa. Asimismo, no fueron incluidos en el estudio aquellos participantes en lo que existía una clara discrepancia entre el diagnóstico neurológico y las puntuaciones en las pruebas de rastreo cognitivo y en la valoración funcional. 6.2.2.- Procedimiento El procedimiento experimental utilizado fue el mismo que el descrito en el estudio 2 y fue llevado a cabo tras su aprobación por el comité de ética de la Universidad de Málaga (CEUMA: 2014-0005-H) y siempre bajo la estricta observancia de los principios éticos para la investigación médica sobre sujetos humanos según la Declaración de Helsinki (Asociación Médica Mundial) y la ley de protección de datos de carácter personal (Real Decreto 1720/2007, de 21 de Diciembre). En función de este procedimiento, atendiendo a la concordancia entre el diagnóstico aportado por los centros de referencia junto con la valoración cognitiva/funcional realizada, se asignó cada sujeto a cada una de las tres condiciones experimentales. En este sentido los grupos experimentales fueron: Grupo 1: Control (n=45). Se ha incluido en este grupo a aquellas personas mayores de 65 años, sin diagnóstico de enfermedad neurodegenerativa y puntuaciones en el MEC entre 30 a 35 puntos, considerado como normalidad en la baremación. Las puntuaciones obtenidas son acordes con la valoración obtenida del SPMSQ, sin una afectación clara en las actividades básicas de la vida diaria y sin quejas subjetivas de afectación cognitiva. Grupo 2: DCL (Deterioro Cognitivo Leve) (n=24). En este grupo se ha incluido a aquellas personas seleccionadas por cada centro dentro de esta categoría que además
Estudio 4 138 obtuvieron en el MEC entre 24 y 29 puntos, indicadores de sospecha de Deterioro cognitivo, corroboradas mediante el SPMSQ, con ausencia de defectos funcionales importantes en su vida diaria y con quejas subjetivas (Confirmadas por un informante) de disminución de la capacidad cognitiva. Grupo 3: EA (personas con Enfermedad de Alzheimer probable) (n=32). Como se ha comentado con anterioridad, para ser incluida en este grupo se precisaba que la persona estuviese diagnosticada de Enfermedad de Alzheimer (probable) en el centro de procedencia y que hubiesen llegado al mismo derivadas por un servicio de neurología. Adicionalmente, contaban con defectos funcionales en su vida diaria y un cribado positivo en las pruebas de rastreo cognitivo, considerándose que debía tener una puntuación menor de 24 puntos en el MEC. Esta puntuación debería ser confirmada mediante el SPMSQ. Una vez realizada la evaluación inicial se procedió a la pasación de la batería emocional. Para la consecución de los objetivos planteados en este estudio se eligieron 4 subtest del conjunto de la prueba. Estos subtest fueron elegidos porque para su correcta ejecución se requiere de la memoria semántica y emocional tanto de forma inmediata como diferida. En concreto, se utilizaron las pruebas de memoria de caras (inmediata y diferida) adaptadas del test FAB (Florida Affect Batery) (Bowers, Blonder, & Heilman, 1991), y la asociación verbal tanto de forma inmediata como diferida extraídas de la batería de emociones que han sido previamente aplicadas a otras poblaciones neurológicas tales como epilepsia (Carvajal et al., 2009) o síndrome de Down (Carvajal et al., 2012). Todas las evaluaciones fueron llevadas a cabo en los centros pertinentes en un despacho habilitado para tal fin o en una consulta privada de psicología para personas que vivían en su casa de forma autónoma. 6.2.4. Instrumentos El material utilizado ha sido pruebas de papel y lápiz o pruebas informatizadas para lo que se requirió de ordenadores portátiles con pantallas de tamaño de 15 pulgadas. Las pruebas empleadas pueden ser agrupadas como se detalla a continuación.
Estudio 4 139 6.2.4.1.- Pruebas de rastreo cognitivo, funcional y del estado de ánimo. Para la valoración de las funciones cognitivas se utilizaron dos purebas de cribaje; el Miniexamen cognoscitivo de Lobo (1979) y el Short Portable Mental State de Pfeiffer, (SPMSQ, Pfeiffer, 1975). Para no extendernos demasiado, la información detallada sobre estas pruebas se puede ver en el estudio 2. La valoración del estado del ánimo se realizó a través de la escala de depresión geriátrica de Yesavage (GDS), en su versión corta de 15 items (Martínez et al, 2005). Finalmente, el nivel de dependencia de las personas participantes se evaluó a través del Indice de Barthel (Cid-Ruzafa y Damián-Moreno, 1997). 6.2.4.2.-Batería de exploración de emociones Esta batería está compuesta por 5 subtest del FAB (Florida Affect Batery) (Bowers et al., 1991) y por pruebas adaptadas de esta batería (Carvajal et al., 2009) y que ya han sido aplicadas a poblaciones neurológicas sometidas a lobotomía temporal para el tratamiento de epilepsias refractarias Carvajal et al., 2009) o con discapacidad cognitiva por síndrome de Down (Carvajal et al., 2012). Así pues, atendiendo al tipo de demanda cognitiva que requieren para su correcta ejecución y que evalúan la memoria verbal y emocional de forma inmediata y diferida, fueron seleccionadas 4 pruebas para la consecución de los objetivos planteados en este estudio. Esto ha sido corroborado mediante un análisis de varianza confirmatorio. La descripción pormenorizada de cada una de estas pruebas se realiza a continuación. 6.2.4.2.1. ASOCIACIÓN VERBAL En esta prueba de registro y recuerdo de material verbal con contenido emocional se le dictan a la persona seis pares de palabras. Unas palabras tienen contenido emocional y en otras el contenido es neutro. La tarea consiste en memorizar las palabras, de manera que al repetirle la primera de ellas el sujeto debe decir la segunda o asociada. Se realizan tres ensayos con los mismos pares de palabras aunque cambiados de orden en cada turno. Se contabiliza el total de aciertos en el global de los ensayos.
Estudio 4 146 normal y el patológico (Joubert et al., 2008; Petersen et al., 2001). Sin embargo, estas alteraciones no parecen deberse a la aparición concomitante de síntomas depresivos tal y como anteriormente se había señalado (Callahan et al., 2014), puesto que no se observan diferencias en la escala de depresión geriátrica entre los tres grupos. Por otro lado, con respecto a la evaluación de la memoria de caras, ésta resulta claramente afectada en EA. En los estudios anteriores se ha indicado que en EA podría existir una facilitación emocional de la memoria dependiente del tipo de demandas cognitivas asociadas a las tareas, efecto que desaparece cuando se requiere de una alta carga atencional (Borg et al., 2011) o de control ejecutivo (revisado en (Mammarella y Fairfield, 2014). Estas demandas podrían explicar, al menos parcialmente, nuestros resultados. En este sentido, las tareas de memoria de caras utilizadas en nuestro estudio requieren de una alta carga de memoria de trabajo, pues para su correcta ejecución resulta necesario mantener de forma activa la información de una expresión facial emocional, así como las instrucciones de la tarea, para posteriormente poder operar con ese contenido. Asimismo, estas tareas conllevan una alta demanda atencional y del uso de adecuadas estrategias de búsqueda, procesos que resultan afectados en EA (Rösler et al., 2005; Tales et al., 2005). Por otra parte, en el caso de los sujetos con DCL, sí que se ha observado una facilitación emocional de la memoria inmediata, aunque no diferida. Estos resultados revelarían que los déficits presentados por DCL en este tipo de tareas puedan deberse a dificultades en el proceso de consolidación de la información que no se beneficiaría del componente emocional del estímulo. En este sentido, problemas en la consolidación de la información, independientemente de la modalidad de presentación visual o verbal, han sido encontrados en DCL (Crowell et al., 2002; Westrberg et al., 2012). Esto, unido a las dificultades en memoria de trabajo (Crawford et al., 2013; Huntley y Howard, 2010) y detectadas en el estudio 2 mediante las pruebas n-back del FAB5A y FAB5B, junto con las de atención focal y búsqueda visual (Rösler et al., 2005; Saunders y Summers, 2010; Tales et al., 2005), podrían conjuntamente influir en los déficits observados en esta población en memoria diferida. Estos resultados pueden ayudar a definir mejor el perfil de deterioro de DCL, siendo la prueba de memoria de caras inmediata la que mejor discriminaría entre un inicio de EA y DCL.
Estudio 4 147 Por otro lado, los datos obtenidos con el análisis factorial revelan que las tareas de asociación verbal y de memoria identidad facial y de expresiones faciales emocionales conllevarían procesos cognitivos diferentes. Sería el segundo factor encontrado el que puede ayudar a realizar un buen diagnóstico diferencial entre DCL y EA inicial. En cambio las pruebas de memoria verbal no serían útiles para discriminar entre las dos entidades.
VII. DISCUSIÓN
Discusión 152 7. Discusión En la actualidad, el número de personas mayores en la sociedad ha aumentado en mayor grado que ningún otro grupo de edad, produciéndose un cambio en la pirámide poblacional. El hecho de que la población consiga envejecer constituye un gran logro de la humanidad, pero a su vez supone un importante desafío (Pedraza, 2013). Con el aumento de la edad se observa un descenso parcial de las funciones cognitivas en un porcentaje relativamente alto de la población. Particularmente relevante es el caso del DCL, en el que los individuos manifiestan un deterioro cognitivo mayor del esperable por la edad y el nivel académico, cuya prevalencia estimada, aunque varía entre estudios, es de entre el 3-17% de la población mayor de 65 años (DeKosky, 2002; Fisk et al., 2005; Gómez et al., 2003; Hänninen et al., 2002; Becker et al., 2006), porcentaje que se eleva a valores de entre 38,5 y 40 % en el caso de mayores institucionalizados (Damián et al., 2004; Leiva et al., 2006). Además, entre un 5-10% de personas mayores sufren demencia, siendo la enfermedad de Alzheimer la más frecuente (Brookemeyer et al., 2007). El deterioro de las funciones cognitivas, y en particular la memoria, reduce el grado de independencia, de autonomía personal y la calidad de vida de la persona. Estas alteraciones cognitivas son en gran parte consecuencias del envejecimiento cerebral, constituyendo el hipocampo una estructura clave en este proceso, por lo que el estudio de los déficit asociados con la edad se han centrado principalmente en analizar las alteraciones neurobiológicas (debidas al envejecimiento) provocadas sobre esta estructura (Bayley et al., 2006; Driscoll et al., 2003; Koistinaho et al., 2001; Raz et al., 2005; Rosenzweig y Barnes, 2003). Estos cambios, además, aumentan el riesgo de padecer enfermedades neurodegenerativas, especialmente, la enfermedad de Alzheimer (EA) (Cutler et al., 2004). Sin embargo, paralelamente a las alteraciones hipocampales, durante el envejecimiento normal y, sobre todo, el patológico (DCL y EA), se produce una clara degeneración de estructuras claves para el procesamiento emocional. La amígdala, situada en el lóbulo temporal medial, juega un papel destacado en la relación entre emoción y cognición (Pessoa, 2008; Pessoa and Adolphs, 2010). Se encuentra densamente conectada con regiones corticales como la corteza orbitofrontal y ventromedial, la corteza parietal y temporal medial, el giro temporal inferior, la insula, la
Discusión 153 corteza cingulada y el tálamo, así como con el hipocampo (Klavir et al., 2013; Pessoa, 2008; Pessoa and Adolphs, 2010; Roy et al., 2009; Xie et al., 2012; Yao et al., 2013). Con respecto a los cambios que se producen en la amígdala durante el envejecimiento normal, los resultados no resultan concluyentes, informándose que tanto la función amigdalina (Leigland et al., 2004), como su morfología (Marcuzzo et al., 2007; Rubinow et al., 2009) permanecen inalteradas o, por el contrario, que su clara afectación es la responsable de alteraciones en el procesamiento de emociones negativas (revisado en Ruffman et al., 2008). Sí que resultan más claros los cambios en otras áreas del ‘cerebro social’ (Ruffman et al., 2008), habiéndose observado una reducción del volumen de la corteza prefrontal (Bartzokis et al., 2001; Lemaitre et al., 2012) y temporal durante la senectud (Bartzokis et al., 2001; Sowell et al., 2003). En el envejecimiento patológico -DCL y, especialmente, en EA-, los cambios en las regiones cerebrales implicadas en el procesamiento emocional resultan mucho más evidentes. En este sentido, existe una neurodegeneración progresiva desde la corteza entorrinal y el hipocampo que abarca hasta el lóbulo temporal lateral, constituyéndose como el mecanismo responsable del paso desde el DCL hasta estadios tempranos de EA (Bediou et al., 2009). En ambas entidades, la amígdala resulta claramente deteriorada. Desde un punto de vista neuropatológico, se cree que la acumulación de la proteína βamiloide constituye un factor clave para inducir alteraciones en esta estructura (Arnold et al., 1991; Braak and Braak, 1991; Furukawa et al., 2010), aunque no siempre se observa una correlación con el grado de atrofia e hipometabolismo amigdalino (La Joie et al., 2012). En DCL, las implicaciones de los pequeños depósitos de acumulación de la proteína β-amiloide en estructuras relacionadas con el procesamiento emocional no resultan completamente comprendidas (Ya et al., 2014). Sí resulta claro que la atrofia de esta estructura límbica afectaría la comunicación con regiones relevantes para el procesamiento emocional y para la asociación de procesos cognitivo-emocionales. Alteraciones en el patrón de conectividad han sido relacionadas con puntuaciones reducidas en la escala del “Mini-Mental State Examination” (MMSE) en EA (Yao et al., 2013). Además, puede afectar a áreas que son prerrequisito para el procesamiento emocional, como es la corteza visual durante el procesamiento de caras (Vuilleumier et al., 2004), a la interacción con otras regiones que son imprescindibles para la memoria emocional, como el hipocampo (Richardson et al., 2004), o afectar a
Discusión 154 áreas implicadas en la regulación emocional, como es la corteza orbitofrontal (Ghashghaei y Barbas, 2002). Como se ha señalado a lo largo del presente trabajo, el procesamiento emocional constituye un aspecto muy importante de la comunicación interpersonal, constituyendo la percepción de emociones faciales uno de los aspectos más relevantes. Las caras no sólo ofrecen información clave sobre la identidad, sino que nos aportan señales notables sobre la emoción o intención de otras personas (revisado en Carvajal et al., 2009). Alteraciones en el procesamiento emocional pueden disminuir, junto con otras alteraciones cognitivas, la capacidad para relacionarse en el entorno y acabar afectando a la conducta social (Carton et al., 1999; Ciarrochi et al., 2000; Feldman et al., 1991; Shimokawa et al., 2001). Esta alteración en el comportamiento social puede llevar a la persona al aislamiento social, lo que tiene claras implicaciones negativas en la salud y en la calidad de vida de todas las personas, pero cuyos efectos nocivos resultan mayores durante la senectud (Bath y Deeg, 2005; Fry y Debats, 2006). Estas alteraciones pueden, además, contribuir a desencadenar trastornos neuropsiquiátricos como, por ejemplo, depresión (Cacioppo et al., 2010; Singh y Misra, 2009). La presencia de apatía, irritabilidad y agitación han sido documentadas en una alta proporción de pacientes con DCL y, sobre todo, EA (Hwang et al., 2004; Rosenberg et al., 2015; Zahodne et al., 2015). Sin embargo, cognición y emoción no se pueden desligar, por esta razón posiblemente diferencias en las demandas cognitivas de las tareas en las que se usen como estímulos rostros puedan ser la causa de estas discrepancias entre estudios experimentales. El envejecimiento normal resulta frecuentemente acompañado por alteraciones en las funciones ejecutivas (revisado en Apfelbaum et al., 2010). Usando diferentes tareas de discriminación de rostros e identificación de expresiones faciales emocionales con mayor o menor implicación de funcionamiento ejecutivo podría aclararse, al menos en parte, estas aparentes discordancias entre diferentes estudios. Dada la importancia que tiene el procesamiento facial para la interacción social, resulta de gran interés la forma en que una cara es procesada. Aunque el conocimiento sobre el declive que experimentan algunas funciones cognitivas durante el envejecimiento ha sido ampliamente constatado (Adolphs, 2002; Calder et al., 2001; Hedden and Gabrieli, 2004), si estos cambios van asociados o no a un deterioro del procesamiento emocional –y, en concreto, el procesamiento facialno resulta aclarado (Kliegel et al., 2007). En el mismo sentido, aunque el perfil de deterioro cognitivo ha sido ampliamente
Discusión 155 estudiado en EA, el procesamiento emocional, a pesar de su relevancia para las interacciones sociales, ha sido mucho menos investigado (Parra et al., 2013). Del mismo modo, los estudios dirigidos a determinar el patrón de procesamiento emocional en DCL son escasos. Sin embargo, los resultados sugieren que los pacientes diagnosticados de DCL, sobre todo de tipo amnésico, presentan alteraciones del reconocimiento de estímulos faciales emocionales (EFE) (Fujie et al., 2008; Spoletini et al., 2008; Teng et al., 2007). Aunque no se han encontrado resultados concluyentes, se ha postulado que los pacientes con DCL pueden tener un efecto facilitador de las emociones en tareas con demandas de memoria, es decir, puedan tener un mejor recuerdo de aquellos estímulos donde exista un componente emocional (Yan et al., 2015). Sin embargo, son necesarios más estudios que permitan profundizar en el patrón neuropsicológico del procesamiento emocional en esta población, lo que nos resultaría útil para conocer en mayor profundidad este trastorno que sigue siendo en la actualidad una entidad de límites difusos (Mitchell, 2013; Zhang et al., 2011). Una alta proporción de personas con DCL derivan en demencia tres o cuatro años después de su diagnóstico, principalmente en EA (Jelic et al.,, 2000). La caracterización de individuos con riesgo de desarrollar demencia podría constituir el primer paso para prevenir o retrasar la progresión de la enfermedad. En este sentido, se ha señalado que mediante la evaluación neuropsicológica se puede realizar un diagnóstico diferencial (Ewers et al., 2012; Sánchez-Rodríguez y Torrellas-Morales, 2011) para así efectuar una intervención eficaz (Marilyn et al., 2011). Sin embargo, no queda claro qué prueba o pruebas permiten detectar marcadores tempranos en toda la esfera cognitiva (Mora-Simón et al., 2012). Realizar comparaciones en el rendimiento en tareas de procesamiento de EFE entre EA y DCL podría aportar datos interesantes sobre posibles tareas que permitan discriminar entre ambas entidades y ayuden a definir el patrón de deterioro en DCL. En este sentido, mediante la utilización de tareas en la que se demandan identificación de rostros y reconocimiento de expresiones faciales, los datos obtenidos sobre procesamiento emocional en EA resultan controvertidos, encontrándose resultados muy dispares. De este modo, aunque los estudios determinan una clara afectación de la identificación facial (Alber et al., 1991; Roudier et al., 1998), los datos no resultan claros. Así, se ha encontrado desde una total preservación de la discriminación de emociones