Valor predictivo de la activación de código ictus mediante triage enfermero en servicios de urgencias

Facultad de Ciencias de la Salud TESIS DOCTORAL VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS Doctorando Miguel Ángel Canca Sánchez Directores: Dr. D. José Miguel Morales Asencio Dr. D. José Carlos Canca Sánchez Málaga noviembre de 2016 AUTOR: Miguel Ángel Canca Sanchez http://orcid.org/0000-0003-2314-6320 EDITA: Publicaciones y Divulgación Científica. Universidad de Málaga Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercialSinObraDerivada 4.0 Internacional: http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/legalcode Cualquier parte de esta obra se puede reproducir sin autorización pero con el reconocimiento y atribución de los autores. No se puede hacer uso comercial de la obra y no se puede alterar, transformar o hacer obras derivadas. Esta Tesis Doctoral está depositada en el Repositorio Institucional de la Universidad de Málaga (RIUMA): riuma.uma.es VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 3 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez Certificado directores de tesis VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 4 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 5 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez Agradecimientos Es un gran privilegio para mí el haber tenido estos directores de tesis y por ello quiero agradecer al Dr. D. José Miguel Morales Asencio su capacidad de transmitir emoción en el trabajo, por su amabilidad y gran ayuda, sin la cual no hubiera sido posible la realización de esta tesis. Al Dr. D. José Carlos Canca Sánchez, por su capacidad de hacer conseguible las ilusiones a través del trabajo, por sus indicaciones acertadas, por su apoyo constante, como en otras tantas ocasiones y por hacerme ver que se puede evolucionar a partir de la constancia y el sacrificio. A todos los profesores que me han apoyado y me han dado alguna oportunidad, he aprendido mucho de todos ellos y es un placer que me brida la vida el haberos conocido. Al Hospital Costa del Sol por haberme ofrecido la posibilidad de desarrollar la práctica clínica, a los pacientes y a todos mis compañeros de Urgencias que junto a ellos he aprendido Enfermería. VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 6 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez A la Unidad de Evaluación, concretamente a Alberto Jiménez por su disponibilidad para conseguir datos y a la Unidad de Investigación concretamente a Francisco Rivas, por su ayuda y recomendaciones desinteresadas. A mis padres, José Manuel y María, por ser ejemplo de lucha, trabajo y humildad durante toda la vida, por haber conseguido una familia a partir del sacrificio y haber puesto delante de sus hijos las mejores oportunidades que se podían permitir. A mis hermanos, por tener la suerte de tenerlos, a José Carlos por haberme enseñado tantas y tantas cosas y por su apoyo infinito y a Javi por su ayuda, disponibilidad y nobleza. A ambos los quiero muchísimo. A Mª Carmen Martin “Manme”, mi cuñada, por su apoyo e interés constante, y por traer al mundo a los niños que más quiero, José Carlos y Pablo. A mis amigos y a todos los que me quieren, ellos sabían que podía alcanzar esta ilusión cuando yo aun no la veía. Gracias a todos…. VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 7 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez Declaración de conflicto de intereses Tanto el doctorando como los Directores de la tesis, declaran no tener ningún conflicto, ni interés derivado con terceros como consecuencia del desarrollo de este estudio. VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 8 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez INDICE Certificado directores de tesis ................................................................... 3 Agradecimientos ................................................................................... 5 Declaración de conflicto de intereses ........................................................... 7 INTRODUCCIÓN ................................................................................. 11 1. DEFINICIÓN DEL ICTUS ............................................................... 11 2. EPIDEMIOLOGÍA DEL ICTUS ......................................................... 12 Incidencia ..................................................................................... 12 Prevalencia ................................................................................... 13 Mortalidad..................................................................................... 15 3. COSTES SOCIO-SANITARIOS ........................................................ 18 4. ETIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN ....................................................... 21 5. ETIOPATOGENIA ........................................................................ 27 6. DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y PRUEBAS DIAGNÓSTICAS ......................... 30 7. ABORDAJE Y MANEJO DEL PACIENTE CON ICTUS ............................ 34 Unidades de Ictus / Código Ictus ......................................................... 40 Estrategias para el abordaje integral del ictus .......................................... 45 JUSTIFICACIÓN .................................................................................. 52 OBJETIVOS ....................................................................................... 59 MÉTODOS ......................................................................................... 60 8. Diseño ...................................................................................... 60 9. Lugar del estudio ......................................................................... 60 10. Sujetos de estudio ..................................................................... 73 11. Criterios de inclusión y exclusión .................................................... 73 12. Muestra .................................................................................. 75 13. Variables ................................................................................ 76 14. Recogida de datos ..................................................................... 81 VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 9 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez 15. Análisis .................................................................................. 81 16. Aspectos Éticos ........................................................................ 82 RESULTADOS .................................................................................... 84 DISCUSIÓN ...................................................................................... 108 CONCLUSIONES ............................................................................... 129 BIBLIOGRAFÍA .................................................................................. 131 ANEXOS ......................................................................................... 148 Índice de Tablas Tabla 1 Mortalidad por ECV según Comunidad Autónoma (Tomada del Plan Andaluz de Atención al Ictus) .............................................................................. 16 Tabla 2 Clasificación de los Ictus según su presentación clínica ......................... 21 Tabla 3 Clasificación del Ictus según su naturaleza ........................................ 23 Tabla 4 Clasificación de los Ictus según subtipos etiológicos ............................. 25 Tabla 5 Clasificación topográfica de los Ictus ................................................ 26 Tabla 6 Municipios a los que da cobertura la ASCS ........................................ 61 Tabla 7 Niveles de gravedad de los pacientes atendidos en periodo 2010-2014 ...... 61 Tabla 8 Tabla de variables ...................................................................... 76 Tabla 9: Distribución de frecuentación por meses ........................................... 84 Tabla 10: Distribución de problemas de salud al ingreso en Urgencias ................. 85 Tabla 11: Nivel de triage identificado por los profesionales de Enfermería ............. 87 Tabla 12 Motivos por los que acuden los pacientes a Urgencias ......................... 87 Tabla 13 Adecuación en la Activación del Código Ictus .................................... 90 Tabla 14: Nivel de triage en función de la activación del Código Ictus ................... 91 Tabla 15 Relación Tipo de Ictus / Activación de Código Ictus ............................. 92 Tabla 16 Relación Sexo / Activación Código Ictus .......................................... 93 Tabla 17 Relación ingreso / sexo ............................................................... 94 Tabla 18 Relación Activación Código Ictus/Ingreso ......................................... 96 Tabla 19 Relación Activación CI / Reingreso a los 30 días ................................ 98 Tabla 20 Relación Activación CI / Mortalidad Urgencias .................................. 98 VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 16 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez Tabla 1 Mortalidad por ECV según Comunidad Autónoma (Tomada del Plan Andaluz de Atención al Ictus) Gráfico 1 Mortalidad por ECV en España (1951-2002) (Tomada de Estrategia del Ictus del SNS) VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 17 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez En Andalucía, la tasa bruta de mortalidad para el año 2008 fue de 70,58 en los hombres y el 88,43 en las mujeres (x 100.000 habitantes). Estas muertes ocurren sobretodo en personas mayores; así el 67,3% de los hombres y el 86% de las mujeres tienen 75 años o más. Gráfico 2 Evolución de la mortalidad por ECV por sexos (tomada del Plan Andaluz de Atención al Ictus) A pesar del aumento de la incidencia del ictus en los últimos años, se ha observado un descenso progresivo de la mortalidad por esta causa en Andalucía. Así hemos pasado de 7.835 fallecimientos por ictus en 2003 a 6.527 fallecimientos en 2008, 3.653 mujeres y 2.874 hombres. Esto supone una disminución relativa del 16.7%, siendo este descenso de la mortalidad más marcado en mujeres que en los hombres. VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 18 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez 3. COSTES SOCIO-SANITARIOS La carga provocada por la enfermedad cerebrovascular está aumentando rápidamente debido al envejecimiento de la población(16). El estudio ISEDIC concluyó con que a los 6 meses del ictus, el 26,1% de los pacientes han fallecido, el 41,5% son independientes y el 32,4% dependientes, estimándose de forma global que entre los supervivientes del ictus, el 44% queda con una dependencia funcional(17). El coste de esta enfermedad, desde una perspectiva socioeconómica, se estima entre el 3% y el 4% del gasto sanitario en los países de rentas elevadas, distribuyéndose el 76% de los costes sanitarios directos en el primer año, concentrado mayoritariamente en los costes hospitalarios(18). En una revisión que analiza los estudios europeos publicados entre 1994 y 2003, se estima que el coste del ictus el primer año tras el evento se sitúa entre 20.000 y 30.000 euros. A ello hay que añadir los costes indirectos(19), como los asociados a la perdida de producción de bienes y servicios que ocasionan la enfermedad. Un estudio reciente(20)hace las siguientes estimaciones de coste de enfermedades cerebrales en Europa en 2010: El coste total de estas patologías es de 798.000 millones de euros, de los cuales los costes directos en salud representan el 37%, los costes directos no médicos el 23%, y los costes indirectos el 40%. En Europa el coste promedio por persona con patologías cerebrales varía entre los 285 € por dolores de cabeza (incluyendo migrañas) a 30000 € para trastornos neuromusculares. En 2010, el costo total anual por VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 19 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez enfermedad en Europa fue el siguiente (en millones de euros): adicciones 65.700; trastornos de ansiedad 74.400; tumor cerebral 5.200; enfermedades en niños y adolescentes 21.300, demencia 105.200, trastornos alimentarios 800; epilepsia 13800; dolores de cabeza 43.500, retraso mental 43.300, trastornos del humor 113.400, esclerosis múltiple 14.600, trastornos neuromusculares 7.700, enfermedad de Parkinson 13.900, trastornos de la personalidad 27.300, trastornos psicóticos 93.900, trastornos del sueño 35.400, trastornos psicosomáticos 21.200, ictus 64.100 y lesiones cerebrales traumáticas 33.000. En España, el Estudio CONOCES(21,22)ha analizado el impacto económico y social que tiene el ictus sobre los pacientes que habían sufrido un ictus e ingresado en la Unidad de Ictus. Los resultados de este estudio establecen que el coste medio por paciente de los ictus por fibrilación auricular es de 9.438 euros. De estos costes totales, más del 70% se deriva de los gastos de estancia hospitalaria, seguido de las pruebas de imagen que se realizan a estos pacientes. Los costes sanitarios registrados durante el año tras el diagnóstico del ictus son considerablemente elevados debido al ingreso hospitalario y a la rehabilitación Todos estos datos confirman que el ictus es una de las enfermedades que más carga social y económica generan(23,24), y sugieren que el impacto socioeconómico del ictus en España es muy importante, debido a la propia magnitud de esta enfermedad, a la pérdida de productividad que ocasiona y al enorme consumo de recursos que genera. VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 20 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez En Andalucía, cada año, alrededor de 2.800 mujeres y 3.550 hombres quedan con dependencia funcional tras un ictus(25). Se ha descrito que hasta el 33% de las personas que cuidan a los supervivientes de un ictus sufren depresión, incluso más grave que la de los propios supervivientes(26). Los cuidadores atienden a las necesidades físicas (bañarlos, vestirlos, transportarlos, preparar comidas, medicación, etc.), emocionales (disfunciones físicas e intelectuales, cambios de humor, abandono de las actividades sociales e incluso a veces conductas psicóticas). Se ha estimado que el coste del cuidado informal a personas con ictus puede llegar a suponer unos 8.211$ por paciente y año, habiéndose estimado en EEUU que el coste global del cuidado informal en ictus asciende a 14 billones de dólares(27). A esto hay que añadir muchas veces el impacto emocional de la invalidez más o menos grave de un ser querido. No es sorprendente que los cuidadores sufran depresión o ansiedad(28). En un estudio realizado por Oosterveer y cols, se observo que de 179 cuidadores de pacientes que habían sufrido un Ictus, 23 de ellos (12,8%) experimentaron una considerable tensión y un nivel más alto de síntomas de ansiedad y menos satisfechos con la vida, en los pacientes se asoció de forma independiente, con una mayor tensión del cuidador (p= 0,000007 y p= 0,0031 respectivamente) Los cuidadores deben tener presente que no tienen capacidad ilimitada de ayuda y entre las sugerencias que se recomiendan, destaca cuidar su propia VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 21 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez salud, aprender a pedir ayuda o decir "sí" a las ofertas de ayuda, y buscar ayuda profesional cuando sea necesario(26). 4. ETIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN Los ictus se clasifican en diversos subtipos siguiendo criterios clínicos, topográficos, patogénicos, diagnósticos y pronósticos. Después de dos ediciones previas, en 1990 el «National Institute of Neurological Disorders and Stroke» (NINDS) de Estados Unidos, trató de definir las variadas formas de ictus según su presentación clínica, sus mecanismos patogénicos y sus lesiones anatomopatológicas (29).A partir de esta ordenación sistemática de las ECV, se han ido elaborando otras clasificaciones. A) Asintomática B) Disfunción cerebral focal 1. Ataques isquémicos transitorios (AIT) - Carotídeo - Vertebrobasilar - Ambos - Localización no definida - Posible AIT 2. Ictus a) Perfil temporal - Mejoría - Progresión - Ictus estable b) Tipos de Ictus - Hemorragia cerebral - Hemorragia subaracnoidea - Hemorragia intracraneal asociada a malformación arteriovenosa Tabla 2 Clasificación de los Ictus según su presentación clínica VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 22 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez En líneas generales, las ECV pueden dividirse en dos grandes grupos según su mecanismo de producción: la isquemia cerebral y la hemorragia intracraneal. Los ictus isquémicos representan entre el 80 y el 85% de todos los ictus, mientras que el 15-20% restante obedece a una hemorragia. A su vez, dentro de la isquemia cerebral se puede distinguir entre la isquemia cerebral focal, que afecta a una sola zona del encéfalo, y la isquemia cerebral global, que afecta al encéfalo de forma difusa. Por otra parte, dentro de los ictus hemorrágicos se diferencian los hematomas cerebrales de la hemorragia subaracnoidea(2). - Infarto cerebral  Mecanismo: trombótico, embólico, hemodinámico  Categorías clínicas: aterotrombótico, cardioembólico, lacunar, otros  Localización: arteria carótida interna, arteria cerebral media, arteria cerebral anterior, sistema vertebrobasilar (arteria vertebral, arteria basilar, arteria cerebral posterior) C) Demencia vascular D) Encefalopatía hipertensiva VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 23 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez AIT: Ataque Isquémico Transitorio; HSA: Hemorragia Subaracnoidea; TACI; Infarto total de circulación anterior; PACI: Infarto parcial de la circulación anterior; POCI: infarto de la circulación posterior; LACI: infarto lacunar Según la duración del proceso isquémico, clásicamente se consideran dos tipos de isquemia cerebral focal: el ataque isquémico transitorio (AIT) y el infarto cerebral. El AIT se define como un episodio de isquemia cerebral focal o monocular de duración inferior a 24 horas, mientras que el infarto cerebral produce un déficit neurológico que persiste más de 24 horas, indicando la presencia de necrosis tisular. Se han planteado varias objeciones a la definición de AIT en estos términos. La duración de 24 horas es arbitraria, y de Tabla 3 Clasificación del Ictus según su naturaleza Enfermedades cerebrovasculares Isquemia Hemorragia Cerebral HSA Parenquimatosa Ventricular Lobar Profunda Troncoencefálica cerebelosa Focal Global AIT Infarto Cerebral Aterotrombótico Cardioembólico Lacunar De causa inhabitual De causa Indeterminada Carotídeo (TACI, PACI) Vertebrobasilar (POCI) Lacunar (LACI) VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 24 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez hecho, la mayoría de AIT´s duran menos de una hora (típicamente menos de 10 minutos), si los síntomas duran más de 60 minutos la probabilidad de que la clínica desaparezca a las 24 horas de su inicio es menor al 5%(30). Recientemente, la American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council (AHA/ASA)(31), revisó la definición del AIT, destacando la necesidad de confirmar la ausencia de tejido isquémico afectado y poniendo en duda la arbitrariedad temporal de la duración del déficit neurológico, ya que en dicho período también puede haber infarto cerebral evidenciado mediante las modernas técnicas de neuroimagen. Por lo tanto los AIT´s deben ser considerados como episodios transitorios de disfunción neurológica focal cerebral, espinal o retiniana de naturaleza isquémica, pero sin evidencia de infarto agudo, sin tener en cuenta por lo tanto la duración de la sintomatología y dejando atrás el antiguo concepto de las 24 horas de duración(32). En contraposición, el infarto cerebral requiere demostrar la presencia de lesión parenquimatosa. Hoy en día las medidas terapéuticas para la isquemia cerebral se deben poner en marcha ya en las primeras horas y, por tanto, el intervalo de 24 horas para definir los AIT puede resultar excesivo. Por otra parte, el diagnóstico de AIT puede dar una falsa impresión de benignidad, cuando en realidad los pacientes que han sufrido un AIT tienen un alto riesgo de ictus y de otros eventos vasculares, lo que obliga a adoptar medidas de prevención secundaria(33). VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 25 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez Según la causa subyacente, se distinguen varias categorías clínicas de infarto cerebral. Se suelen considerar los siguientes subtipos etiológicos: aterotrombótico, cardioembólico, lacunar, de causa inhabitual y de origen indeterminado (tabla 4)(2,34) I) Infarto aterotrombótico. Arteriosclerosis de arteria grande Evidencia por estudios ultrasonográficos o angiografía de oclusión o estenosis 50% en una arteria extracraneal o intracraneal de gran calibre, o bien de estenosis >=50% cuando hay dos o más factores de riesgo vascular (edad >50 años, hipertensión arterial, diabetes mellitus, tabaquismo o hiercolesterolemia), en ausencia de otra etiología II) Infarto cardioembólico Identificación, en ausencia de otra etiología, de alguna de las siguientes cardiopatías embolígenas: presencia de un trombo o tumor intracardiaco, estenosis mitral reumática, prótesis aórtica o mitral, endocarditis, fibrilación auricular, enfermedad del nodo sinusal, aneurisma ventricular izquierdo o acinesia después de un infarto agudo de miocardio, infarto agudo de miocardio (menos de 3 meses), o presencia de hipocinesia cardiaca global o discinesia. III) Enfermedad oclusiva de pequeño vaso arterial. Infarto lacunar. Infarto de pequeño tamaño (menor de 1.5 cm de diámetro) en el territorio de una arteria perforante cerebral, que habitualmente ocasiona síndrome lacunar (hemiparesia pura, síndrome sensitivo puro, síndrome sensitivomotor, ataxia-hemiparesia o disartria-mano torpe) en un paciente con antecedente personal de hipertensión arterial u otros factores de riesgo vascular, en ausencia de otra etiología. IV) Infarto cerebral de causa inhabitual Infarto en el que se ha descartado el origen aterotrombótico, cardioembólico o lacunar y se ha identificado una causa menos frecuente. Se suele producir por enfermedades sistémicas (conectivopatía, infección, neoplasia, síndrome mieloproliferativo, alteraciones metabólicas de la coagulación…) o por otras enfermedades como: disección arterial, displasia fibromuscular, aneurisma sacular, malformación arteriovenosa, trombosis venosa cerebral, angeítis, migraña, etc. V) Infarto cerebral de origen indeterminado Infarto en el que, tras un exhaustivo estudio diagnóstico, se han descartado los subtipos aterotrombótico, cardioembólico, lacunar y de causa indeterminada, o bien se han identificado varias posibles etiologías Tabla 4 Clasificación de los Ictus según subtipos etiológicos VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 32 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez la lesión encefálica, conocer la situación del sistema vascular, y saber cuál es su etiología y patogenia. Pero, la cuestión esencial de todo este proceso, por las razones que se han descrito en la etiopatogenia del ictus, es que debe completarse EN EL MENOR TIEMPO POSIBLE, para iniciar medidas terapéuticas cuanto antes, encaminadas a la minimización de las consecuencias. El proceso diagnóstico en pacientes con sospecha de ictus incluye los siguientes apartados: - Historia Clínica - Exploración neurológica y general - Exploraciones paraclínicas (pruebas complementarias) En la historia clínica se debe prestar una especial atención a los antecedentes vasculares, tanto familiares como personales, y la detección de otros factores de riesgo vascular. Se realizará una exploración neurológica completa de todas las funciones encefálicas y una exploración física de los diferentes territorios vasculares del organismo. Esta última incluirá examen oftalmoscópico, inspección, palpación y auscultación de las arterias accesibles, medición de la presión arterial en ambas extremidades superiores e índice tobillo/brazo. Las pruebas complementarias útiles para el estudio de pacientes con ictus se pueden agrupar en tres apartados: la evaluación sistémica, que incluye la evaluación de los datos analíticos y la radiografía de tórax; la neuroimagen, que VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 33 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez nos permite estudiar el parénquima encefálico y los vasos que lo irrigan, y la evaluación cardiaca. La Tomografía computarizada craneal (TC) por su amplia disponibilidad, rapidez de ejecución y probada eficacia, sigue siendo en la mayoría de los hospitales el examen neurorradiológico de primera elección en todo paciente que presenta un déficit neurológico focal de instauración aguda. Esta exploración debe realizarse lo más rápidamente posible en todos los pacientes tras su ingreso en urgencias y siempre durante las primeras 24 horas, estrategia que ha demostrado la mejor relación coste/efectividad(49). La TC debe hacerse de forma especialmente inmediata en pacientes con: - Indicación de tratamiento trombolítico. - Tratamiento anticoagulante o tendencia hemorrágica conocida. - Nivel de conciencia deprimido, con progresión o fluctuación inexplicada de los síntomas. - Papiledema, rigidez de nuca o fiebre. - Indicación de anticoagulación precoz. - Deterioro tras el tratamiento fibrinolítico. La TC permite diferenciar con gran precisión un ictus isquémico de uno hemorrágico y descartar la presencia de lesiones intracraneales de origen no vascular causantes del cuadro ictal, como tumores o hematomas subdurales. Además, la TC craneal permite identificar infartos crónicos, cuyas VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 34 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez características topográficas pueden ayudar a establecer el diagnóstico etiopatogénico del ictus actual, y evaluar la presencia y extensión de leucoaraiosis, hallazgo que se ha considerado un factor de riesgo de muerte vascular(50). 7. ABORDAJE Y MANEJO DEL PACIENTE CON ICTUS La primera iniciativa viene desde la Sociedad Española de Neurología, donde el Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares (GEECV), establece en un documento la necesidad de implantar un sistema organizado de atención al paciente con ictus para dar respuesta a sus necesidades y optimizar la utilización de recursos sanitarios en todo el Sistema Nacional de Salud(8,51), en consonancia con lo dispuesto en la Estrategia del Ictus del Sistema Nacional de Salud que recoge entre sus líneas estratégicas la atención en fase aguda del paciente con ictus, contemplando como una prioridad la asistencia de estos en Unidades de Ictus(52). Ante un paciente con sospecha clínica de ictus se debe realizar una evaluación general y neurológica lo más rápidamente posible, y si esta es sugestiva de un ictus, se procederá a activar el código ictus y decidir el tratamiento dentro los 60 primeros minutos tras la llegada del paciente al Servicio de Urgencias del Hospital(53). De los tratamientos disponibles en la fase aguda del ictus, dos han demostrado su eficacia en cuanto a mejorar la evolución de los pacientes con un ictus VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 35 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez isquémico: las unidades de ictus (UI), y la trombolísis intravenosa (i.v.) con el activador tisular del plasminógeno (rt-PA). En una segunda línea terapéutica, en pacientes que no se han beneficiado de la trombolisis intravenosa o en aquellos en los que está contraindicada, se puede recurrir a las técnicas endovasculares (intervencionismo neurovascular mediante la trombolisis intraarterial o mediante trombectomia mecánica) y a la craniectomía descompresiva en el tratamiento del infarto maligno de la arteria cerebral media. La administración intravenosa (IV) del rt-PA dentro de las 3 primeras horas desde el inicio de los síntomas es un tratamiento altamente efectivo, de acuerdo a la evidencia de los ensayos clínicos. A la luz de los resultados del estudio NINDS, la Food and Drug Association (FDA) aprobó en 1996, en EEUU, el uso del rt-PA. En septiembre de 2002 la Agencia Europea del Medicamento también aprobó su utilización, pero con la exigencia de que todos los pacientes debían de ser incluidos en el estudio internacional observacional de monitorización de la seguridad denominado SITS-MOST. Datos preliminares de este registro y otros estudios, demuestran que la experiencia del Centro donde se realiza la fibrinólisis se asocia con el riesgo de mortalidad secundaria a este tratamiento, de manera que el riesgo disminuye cuanto mayor es la experiencia(54). Hay estudios que demuestran que esta ventana terapéutica se puede ampliar hasta las 4,5h. El estudio ECASS.III demuestra que al menos el 7% de los VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 36 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez pacientes con síntomas desde el inicio del ictus entre 3 y 4,5 horas (el 0,27% de todos los pacientes con ictus isquémico) alcanza una puntuación en la escala modificada de Rankin (mRS) <2 con activador tisular del plasminógeno recombinante (rt-PA), y una morbimortalidad similar a los atendidos antes de las 3 horas(55,56). Algunos de estos avances se refieren a la sistemática asistencial, los cuidados generales del paciente en la fase aguda, y el tratamiento fibrinolítico entre otros, intervenciones que han probado su eficacia en los pacientes con un ictus agudo. De hecho podemos decir que existen varios tipos de abordaje para reducir el daño cerebral; por un lado mejorar o restablecer el flujo sanguíneo cerebral en la zona isquémica y por otro, aplicar agentes farmacológicos dirigidos a inhibir los mecanismos celulares y moleculares responsables del desarrollo del daño por isquemia-reperfusión en el área de tejido potencialmente salvable o área de penumbra isquémica (52). Según la Guía de Práctica Clínica (GPC) de la Asociación Americana de Enfermería de Neurociencias (American Association of Neuroscience Nurses)(57),el plan inicial para el manejo de pacientes con Ictus agudos es el control de signos vitales, evitar el deterioro del paciente y evitar complicaciones médicas del Ictus que empeoran el pronóstico. Las complicaciones que pueden surgir son la insuficiencia respiratoria, hipotensión, hiperglucemia, edema cerebral y fiebre. Los profesionales enfermeros son los responsables de coordinar los cuidados en un equipo multidisciplinar para brindar una atención VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 37 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez de calidad. Las guías clínicas de cuidados críticos deben incluir la valoración del paciente, pruebas diagnósticas, medicamentos, tratamientos, movilidad y necesidades de nutrición, cuidados que ayuden en la eliminación, prevención de trombosis venosa profunda (TVP), la atención psicosocial y la educación para la salud tanto al paciente como a su familia. El paciente una vez que ingresa en el hospital debe ser evaluado neurológicamente y monitorizar las constantes vitales cada 1-2 horas durante las primeras ocho horas. La administración intravenosa de rt-PA dentro de las primeras 4,5h desde el inicio de los síntomas, es un tratamiento efectivo con un nivel de evidencia I-A, de acuerdo a resultados de ensayos clínicos, ya que aumenta la probabilidad de recuperación e independencia y aunque produce un incremento del riesgo de hemorragia cerebral, éste es significativamente menor que el beneficio y no se asocia a un incremento de la mortalidad(58). El tratamiento fibrinolítico pretende mejorar o restablecer el flujo sanguíneo cerebral al lograr la recanalización y reperfusión del tejido isquémico. La pauta de administración del rt-PA es de 0,9 mg/kg, estableciéndose la dosis máxima de 90 mg. Se administra el 10% de la dosis total en bolo durante un minuto, y el resto de dosis se administra en perfusión continua durante una hora. En cuanto a los cuidados y el manejo general del tratamiento fibrinolítico(52), se recomienda lo siguiente: - No se administrará heparina o anticoagulantes orales en las siguientes 24 horas, ya que pueden aumentar el riesgo de hemorragia cerebral. VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 38 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez - El paciente debe ser monitorizado, preferiblemente en unidad de ictus. - Se realizará una exploración neurológica cada15 minutos durante la infusión, a las dos horas y a las 24 horas y en cualquier momento en que se sospeche un deterioro. - La infusión será interrumpida si hay sospecha clínica de sangrado (cefalea intensa, vómitos, disminución del nivel de conciencia, empeoramiento del déficit) y se realizará TC craneal urgente. - Se evitará en lo posible o retrasará al máximo la colocación de sondas urinarias o nasogástricas y punciones arteriales. - Si se produce una reacción anafiláctica se suspenderá la infusión y se iniciarán las medidas oportunas. - Se monitorizará la presión arterial cada 15 minutos durante la infusión y la primera hora tras la misma; cada 30 minutos durante las 6 horas siguientes. Y cada hora el resto del tiempo hasta completar un total de 24 horas. La frecuencia de los controles debe ser mayor si la PA es mayor a 180/105. - La presión arterial debe ser inferior a 185/105 antes de iniciar la infusión. En caso de obtener cifras superiores en dos determinaciones separadas 5-10 minutos deberá administrarse tratamiento antihipertensivo, para mantener las cifras en los rangos de seguridad. Si no baja la PA, no debe administrarse el tratamiento. Si se produce la elevación una vez VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 39 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez iniciada la infusión y no se consigue bajar, se debe interrumpir el tratamiento. El principal riesgo del tratamiento fibrinolítico es la complicación hemorrágica, concretamente la hemorragia cerebral sintomática, aunque su frecuencia es muy baja, en torno al 2%, llegando a ser inferior si se siguen estrictamente las recomendaciones de administración y los criterios de selección de los pacientes(59). Si se produce hemorragia, que debemos de sospechar cuando aparece deterioro neurológico, cefalea intensa, vómitos o elevación aguda de la PA, alteración hemodinámica) seguir las siguientes recomendaciones: - Detener la infusión de rt-PA - Realizar TC craneal urgente (para determinar presencia de hemorragia cerebral). - Determinar tiempos de coagulación, fibrinógeno, recuento plaquetario y realizar pruebas cruzadas. - Administrar fármacos para reponer fibrinógeno. Sin embargo no todos los pacientes con ictus isquémico agudo se pueden beneficiar del tratamiento específico con trombolisis debido a su estrecho margen de beneficio/riesgo. El uso clínico del fármaco es eficaz y seguro, si se aplica mediante protocolo estricto por expertos en ECV y la experiencia del centro donde se realiza la trombolisis se asocia con mejores resultados, menor riesgo de complicaciones y menor mortalidad asociados al tratamiento(60,61). VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 40 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez La trombolisis es un tratamiento con buena relación coste-efectividad ya que no incrementa los costes del proceso y disminuye la probabilidad de quedar discapacitado, lo que resulta en una mejor calidad de vida del paciente y una reducción de los costes sanitarios(62). Unidades de Ictus / Código Ictus El Código Ictus (CI) es un sistema coordinado que permite la rápida identificación, notificación y traslado prioritario de los pacientes con ictus agudo al centro de referencia de ictus más cercano, capacitado para realizar el tratamiento de revascularización en caso necesario y de ofrecer ingreso en una Unidad de Ictus (UI). Los objetivos del CI son: 1Disminuir el tiempo entre el inicio del ictus y el acceso a un diagnóstico y tratamiento especializados 2Incrementar el número de pacientes con infarto cerebral tratados con trombolisis. 3Incrementar el número de pacientes que acceden a cuidados en una unidad de ictus(63). Una reciente revisión de los artículos publicados en relación a la implementación de sistemas de CI en diferentes regiones a nivel internacional describe las diferencias entre modelos, en lo que hace referencia a los criterios VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 41 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez de activación, las herramientas utilizadas para el diagnóstico pre-hospitalario así como los protocolos y circuitos de pacientes(64). La mayor diferencia en los criterios de activación de CI radica en el criterio de tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas, que se limita a las dos primeras horas en algunos modelos y se extiende hasta las 8 horas en otros. Por otra parte, los circuitos y flujos de pacientes establecidos difieren entre los distintos modelos. Existen básicamente dos tipos de modelos organizativos: centralizado y descentralizado. La mayoría de experiencias utilizan un modelo centralizado, que implica el traslado de los pacientes a un Centro Primario de Ictus (CPI), evitando la atención en centro comarcales que puedan estar más cercanos al paciente(65–68). El modelo descentralizado se constituye por varios hospitales generales (no cualificados como CPI) con capacidad para administrar tratamiento trombolítico(69). El Plan de Atención Sanitaria al Ictus (PASI) establece unos niveles de asistencia de ictus en función de los recursos asistenciales disponible, dividiendo a los hospitales en 3 niveles(8), así tenemos hospitales con Equipos de Ictus, hospitales con UI y hospitales de Referencia de Ictus. Consideramos una UI aquella estructura geográficamente delimitada para el cuidado de los pacientes con ictus, que cuenta con personal y servicios diagnósticos disponibles las 24 horas del día. Sin embargo, se define el Equipo de Ictus (EI) como un equipo multidisciplinar disponible para la atención de los pacientes con ictus en cualquier sala del VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 48 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez Atendiendo a la comorbilidad, el ictus genera limitación funcional entre las personas que no fallecen, lo que se traduce en una importante fragilidad y empeoramiento del estatus vital de la persona debido al incremento del riesgo de infarto de miocardio y cerebral así como al progresivo deterioro cognitivo, que genera un grado variable de dependencia y alteraciones en su entorno familiar y social. Además hay que tener presente el importante coste social secundario a la pérdida de empleo productivo y a la necesidad de asistencia sanitaria de manera permanente. Los avances que se han venido produciendo desde las últimas décadas del siglo XX, tanto en el campo de la neurociencia como en el de las técnicas diagnósticas y terapéuticas, han convertido a la ECV en una enfermedad tratable. El ictus ha pasado de ser una enfermedad sin terapia preventiva ni curativa, hace unas décadas, a ser una enfermedad prevenible y cada vez más abordable durante el episodio agudo y en la fase de recuperación funcional. Esto nos ha llevado, en el momento actual, a asumir la realidad del paciente que presenta un ictus como una verdadera urgencia sanitaria, haciendo válida la máxima del ‘TIEMPO ES CEREBRO’. Igualmente destaca el aumento del conocimiento en las áreas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad. Así se sabe, hoy día, que hasta un 80% de los casos de ictus están relacionados con un determinado estilo de vida y con la presencia de determinados factores de riesgo, por lo que serían VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 49 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez susceptibles de prevención mediante la adquisición de hábitos de vida saludables y el control de los principales factores de riesgo modificables(82). También, se sabe que hasta un 40% de pacientes que ha sufrido un ictus previo presenta un riesgo de padecer otro a los 5 años, habitualmente, con más secuelas y más mortal. Avances en estos campos contribuirán notoriamente a disminuir la morbimortalidad de la ECV(33). La OMS ya estableció, en el año 2005, la “Estrategia para la Vigilancia de Accidentes Cerebrovasculares” con el objetivo de incrementar el conocimiento epidemiológico sobre la enfermedad, crear redes internacionales de investigación, promover una mayor concienciación de la población ante este problema de salud y determinar las prioridades de cada país en la prevención y tratamiento de las ECV, en el contexto de planes nacionales integrados. En España, en el año 2003 se aprueba la Ley 16/2003 de Cohesión y Calidad del SNS que recomienda la elaboración de Planes Integrales de Salud sobre las “patologías más prevalentes, relevantes o que supongan una especial carga sociofamiliar, garantizando una atención sanitaria integral que comprenda la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación”. En el año 2006 se elaboró el Plan de Atención Sanitaria al Ictus (PASI), con objetivos tales como; mejorar el nivel de calidad de la atención sanitaria al ictus, protocolizar diversos aspectos del tratamiento de los pacientes y aumentar la calidad de la prestación sanitaria y la equidad en la provisión de VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 50 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez servicios a todos los pacientes que padecen de Ictus en la fase aguda de la enfermedad, este documento se revisó en 2010(8,51) . En el año 2008 se aprueba la Estrategia del Ictus del SNS en el consejo interterritorial del SNS, y en el año 2009 el Ministerio de Sanidad y Política Social la presenta, enmarcada dentro del Plan de Calidad del SNS(33). Esta estrategia representa un consenso entre el Ministerio de Sanidad y Política Social, las Comunidades Autónomas y las Sociedades Científicas para conseguir una mejor prevención, atención y rehabilitación de las personas que han sufrido un ictus. En Andalucía, ha habido a lo largo de estos años, diferentes estrategias en torno al ictus. Así, la puesta en marcha del I Plan de Calidad de la Consejería de Salud, en el año 2001, priorizó la descripción e implantación del Proceso Asistencial Integrado Ataque Cerebrovascular(83), herramienta de mejora continua utilizada en el marco organizativo que supone la gestión clínica en el Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA), cuya primera edición se publicó en el año 2002 En el año 2008, y con el objetivo principal de mejorar la atención a la patología vascular cerebral y paliar, en la medida de lo posible, las graves consecuencias que padecen los pacientes que sufren un Ataque Cerebral Agudo (ACV), surge el Plan Andaluz de Ataque Cerebral Agudo (PLACA)(84) elaborado desde el Plan de Urgencias y Emergencias (PAUE)(85), con el consenso de las sociedades científicas y en cuyo plan de actuación se incorpora el Código Ictus. VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 51 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez En 2011 el Plan Andaluz de Atención al Ictus nace desde la necesidad de aglutinar todas las estrategias a nivel Andaluz referente al Ictus, que permita dar respuesta global a las necesidades individuales de cada paciente, y que puedan ser atendidos con los medios más adecuados y eficientes para conseguir los mejores resultados(25). A partir de aquí cada organización sanitaria andaluza adoptó las premisas dictadas por estos documentos y las fue poniendo en marcha en base al plan marco, en este caso el PLACA y PAUE, y con los siguientes indicadores: - Valoración por equipo de ictus en < de 15 min - Analítica y coagulación en < de 10 min - TC < 30 minutos desde el ingreso - Valoración de fibrinólisis IV y/o tratamiento específico por el equipo de ictus < de 10 min. tras TC VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 52 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez JUSTIFICACIÓN Actualmente el manejo del paciente con ictus ha cambiado radicalmente en las últimas décadas, y además se sabe que la aplicación de tratamientos en la fase aguda debe ser lo más precoz posible en pacientes adecuadamente seleccionados para obtener resultados favorables. Por este motivo el ictus ha pasado a ser considerado una urgencia neurológica susceptible de tratamiento y de prevención eficaces, que debe ser manejado por profesionales experimentados(86). No obstante, se han detectado importantes variaciones en la atención sanitaria al ictus, a pesar de estos avances. Así, en Europa se producen importantes diferencias en indicadores de calidad de atención al ictus en función de distintos entornos, con desigualdades en la administración de trombolisis en función del género, diferencias en el uso de Unidades de Ictus, o en la valoración de la disfagia, entre otros(87). Esto indica que existen componentes del proceso asistencial y de la toma de decisiones que pueden hacer variar la efectividad del arsenal disponible hoy en día para la atención a este grave problema. En este sentido, es importante tener en cuenta que a nivel intrahospitalario, el primer profesional sanitario en valorar la situación clínica de un paciente con patología urgente, suele ser la enfermera, que a partir de diversos sistemas de clasificación realiza el llamado “Triage”. VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 53 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez Actualmente, se utilizan sistemas de triage estructurados con cinco niveles de prioridad que hacen posible clasificar a los pacientes a partir del grado de urgencia, de tal modo que los pacientes más urgentes, con niveles de prioridad más bajos, serán asistidos primero y el resto, con niveles de prioridad más altos, serán reevaluados hasta ser vistos por el médico(88) (Anexo 1). Existe variabilidad en la atención a los Ictus Isquémicos, por ejemplo la administración de rt-PA en EEUU es relativamente baja (5%), en Australia del (7%), Canadá (12%) y en algunos países de Centro Europa del (14%) En este sentido las enfermeras de Urgencias desempeñan un papel fundamental en la rápida identificación y clasificación de los pacientes con Ictus Isquémico a través del triage. Además, las enfermeras son las que hacen posible que se alcancen los tiempos críticos para que las medidas que garantiza el éxito en el abordaje del ictus tengan efecto a tiempo. Si por cada 15 minutos de adelanto en el inicio del tratamiento se consigue un mes adicional de vida independiente tras el ictus(89), los tiempos de triage(90) y los procesos que tienen lugar en Urgencias resultan vitales para alcanzar este éxito. De ahí la importancia del uso de Código Ictus en este contexto, ya que se han demostrado importantes reducciones en el tiempo de diagnóstico y en el tiempo puerta-aguja(91). Incluso, hay desarrollos mucho más avanzados en los que se crean ‘equipos de ictus’, liderados por unas enfermeras de práctica avanzada (EPA), que han mostrado un impacto importante en la mejora de los tiempos y la seguridad de VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 54 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez la atención(92). Estos equipos funcionan durante las 24 horas del día y proporcionan el soporte para la activación del Código Ictus y para el despliegue de la atención en caso de su activación. Estas EPAs supervisan y coordinan el proceso del diagnóstico, la realización e interpretación de las técnicas de neuroimagen, las pruebas de laboratorio y la comunicación con el médico sobre la idoneidad o no de llevar a cabo fibrinólisis con rt-PA, e incluso, en aquellos casos de dificultad de acceso, han mostrado efectividad en la provisión de servicios de neurología vascular asistidas por un neurólogo mediante telemedicina(93). Recientemente, se han publicado recomendaciones basadas en la evidencia y buenas prácticas y modelos de atención enfermera en las primeras 72 horas del inicio del ictus, en un documento que establece las premisas básicas de la intervención enfermera en la atención inicial al ictus, denominado de las “3 Ts”: Triage, Tratamiento y Transferencia(94). En las recomendaciones del Triage, el documento establece como elementos clave de la atención enfermera: 1. Uso de instrumentos de cribaje basados en la evidencia (como por ejemplo el Cincinnati Prehospital Stroke Scale (FAST), o el Recognition of Stroke in the Emergency Room Scale. 2. Asignación de nivel de triage de gravedad máxima a los pacientes con ictus mediante el uso de un sistema estandarizado de triage. VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 55 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez 3. Activación del Código Ictus y valoración rápida de la respiración, circulación y estado neurológico, canalización de acceso venoso y extracción de muestras para pruebas analíticas 4. Realización precoz de neuroimagen y uso prioritario de TC. 5. Administración de fibrinolisis cuando esté indicada (tiempo puerta-aguja inferior a 60 minutos, iniciándola incluso durante la realización de la TC). 6. Control precoz de la presión arterial. 7. Valoración de la gravedad inicial del ictus antes y después de la fibrinolisis, con escalas distintas a la de Glasgow, como la National Institutes of Health Stroke Scale. En la Agencia Sanitaria Costa del Sol (ASCS) el triage es realizado por un profesional de enfermería. El desarrollo de las Prácticas Avanzadas de Enfermería en el área de urgencias por la Dirección Estratégica de Cuidados y el diseño y puesta en marcha de Circuitos de Atención Preferente entre los que se encuentra el Código Ictus por parte del Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias (PAUE) han permitido que los enfermeros, además de clasificar a los pacientes, que tengan la posibilidad de activar nuevos circuitos que permiten la agilización en la atención de los paciente con ictus. De esta forma, se estratifica el riesgo y se gestiona el tiempo de atención en patologías que se benefician de una atención temprana, esto hace que los pacientes tengan un mejor pronóstico de salud, disminuyan las comorbilidades VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 56 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez y las mortalidades y mejora la independencia de los pacientes para las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD). La Enfermería de Práctica Avanzada está experimentando un importante impulso en nuestro país, siendo la gestión de casos uno de los primeros servicios implantados y con mayor efectividad(95), pero, otros se están incorporando, como es el caso de las experiencias de triage avanzado en Urgencias(96–98). La EPA según el Consejo Internacional de Enfermería (CIE), se define como…”una enfermera graduada universitaria, que ha adquirido un conocimiento experto, habilidades complejas de toma de decisiones y competencia clínica para expandir su práctica, cuyas características están configuradas por el contexto y/o el país en el que está acreditada para ejercer y a la que se le exige una formación universitaria”(99). Los servicios de EPA están siendo desplegados fundamentalmente en procesos que generan una gran demanda para los servicios de salud o en aquellos donde existe un amplio margen de mejora en la provisión actual. En España las necesidades de salud por procesos crónicos son similares a las de otros países de la Unión Europea, por ejemplo la diabetes tipo 2 se sitúa entre el 9 y el 15% de la población adulta a partir de 30 años, el EPOC aparece en el 10,2% en la población de 40 a 80 años(100),o la Insuficiencia Cardiaca (IC), que se sitúa alrededor del 7-8% con similar distribución entre sexos, aunque en edades superiores a los 74 años alcanza cifras del 16%(101). VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 57 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez Las consecuencias en consumo de recursos, disfuncionalidades y falta de adecuación de los servicios para hacer frente a estos problemas están bien acreditadas en la literatura, así como la efectividad de programas de gestión de casos en la minimización de muchos de estos problemas(102). En cuanto a la frecuentación de Urgencias, no hay datos que permitan una comparación fiable con otros entornos, pero en España las visitas a los servicios de Urgencias han evolucionado a razón de un incremento cercano a las 800.000 urgencias al año, hemos pasado de 17,9 millones de urgencias en 1997 (449,5 visitas por 1.000 hab/año) a 24,4 millones en 2005 (553,1 visitas por 1.000 hab/año)(103).Esto supone un patrón muy elevado de utilización de servicios sin ingreso hospitalario, con una presumible frecuentación motivada por problemas de salud menores, justo una de áreas en las que algunos modelos de EPA han ofrecido mayor efectividad tanto en atención primaria (AP) como en urgencias(104,105). En concreto, en Urgencias las EPA han mostrado un impacto positivo en los tiempos de espera, la calidad global de la atención y la satisfacción de los pacientes(106). Pero a nivel nacional la EPA se encuentra con barreras que se podrían englobar en cinco grandes grupos(97):dificultades en la conceptualización y regulación de la EPA, intereses profesionales guiados por el corporativismo, características diversas en la organización de los servicios, barreras en la legislación y, por último en la gestión de la competencia profesional. VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 64 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez  Certificación UNE-EN ISO 9001 del Servicio de Mantenimiento del Hospital Costa del Sol y del CARE de Mijas: primera certificación año 2009.  Certificación por AENOR de la norma UNE-EN-ISO 9001 del Servicio de Anatomía Patológica: primera certificación año 2006 y recertificación año 2009. Acreditaciones por la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía 1.- Acreditación de Unidades de Gestión Clínica (Hospital Costa del Sol)  Acreditación por la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía del Área Integrada en Gestión (AIG) de Laboratorios Clínicos como Unidad de Gestión Clínica: primera certificación año 2006.  Acreditación por la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía del AIG de Urología como Unidad de Gestión Clínica: primera certificación año 2006 y recertificación año 2011 (en fase de resolución).  Acreditación por la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía del AIG de Obstetricia y Ginecología como Unidad de Gestión Clínica: primera certificación año 2008 y recertificación año 2011.  Acreditación por la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía del AIG de Radiodiagnóstico como Unidad de Diagnóstico por Imagen: primera certificación año 2011. VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 65 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez 2.- Acreditación de Procesos  Acreditación por la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía de los Procesos Médicos del HAR de Benalmádena: primera certificación año 2011.  Acreditación por la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía de los Procesos Quirúrgicos del HAR de Benalmádena: primera certificación año 2011.  Acreditación por la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía de los Procesos Críticos del HAR de Benalmádena: primera certificación año 2011.  Acreditación por la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía de la Unidad del Proceso de soporte de Laboratorios Clínicos: primera certificación año 2012 (en fase de resolución). 3.- Acreditación de Profesionales Acreditación de competencias profesionales por la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía desde 2009 hasta el 31 de Diciembre de 2011:  Nº de profesionales con competencias acreditadas: 250.  Nº de profesionales en proceso de acreditación: 112. VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 66 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez 4.- Acreditación de la formación  Acreditación de la Unidad de Formación Continuada por la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía: primera certificación año 2009.  Acreditación para formación especializada. Acreditación para la formación de Especialistas en Ciencias de la Salud desde 1995. Premios y distinciones institucionales Año 2009  Premio a las Mejores Prácticas Innovadoras 2009 en el Foro de Innovación Sanitaria de la Fundación IAVANTE, en la categoría Innovación en el Desempeño Profesional mediante el Uso de TIC, por la iniciativa "Salud y Atención Remota (SARA)" del Hospital Costa del Sol.  Designación de la Consejería de Salud al laboratorio de Microbiología del Hospital Costa del Sol como laboratorio de referencia para la tuberculosis en Andalucía.  Distintivo Manos Seguras a la Agencia Sanitaria Costa del Sol por su campaña de higiene de manos en los centros Hospital Costa del Sol, HAR de Benalmádena y CARE de Mijas, concedido por la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía. VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 67 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez  Premio ComputerWorld 2009 en el marco del IV Foro de Modernización TIC en la categoría de Impacto en el Ciudadano. Año 2010  Reconocimiento de la OMS y UNICEF al Hospital Costa del Sol como Hospital Amigo de los Niños y de las Madres por la iniciativa para la humanización del parto, el nacimiento y lactancia.  Premio 25 aniversario del Grupo I68 por la implantación de la aplicación IZARO Año 2011  Premio FAD Intersalus 2011 de la Fundación Avedis Donabedian a la Calidad en Sanidad, al HAR de Benalmádena en la categoría Excelencia en la Calidad en Hospitales  Accésit del Premio a la Innovación y la Creatividad de los servicios sanitarios de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía por el 'Proyecto de Humanización de la Atención Perinatal' de las AIG de Obstetricia y Ginecología, Pediatría y Neonatología y la Unidad de Atención al Usuario del Hospital Costa del Sol VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 68 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez  El Hospital Costa del Sol finalista al Premio Best in Class a los mejores servicios en especialidades hospitalarias en la categoría de Cardiología. Año 2012  Distintivo Prácticas Seguras en Cirugía de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía al HAR de Benalmádena. Con respecto a la cartera de servicios del HCS, a continuación se enumeran de forma resumida todos los servicios que ofrece el Hospital Costa del Sol de Marbella. Esta información incluye datos sobre especialización, técnicas específicas y organización de apoyo que se brindan desde las distintas áreas. Incluye, por tanto, los servicios médicos, quirúrgicos y de diagnóstico, técnicas de exploración, servicios de apoyo clínico, servicios de enfermería, servicios logísticos y de gestión. Servicios Médicos  Medicina Interna  Cardiología  Neumología  Aparato Digestivo VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 69 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez  Hematología Clínica  Pediatría y Neonatología  Oncología Médica  Farmacología Clínica Servicios Quirúrgicos  Cirugía General y de Aparato Digestivo  Urología  Otorrinolaringología (ORL)  Oftalmología  Cirugía Ortopédica y Traumatología  Ginecología / Obstetricia – Unidad de Reproducción  Dermatología Médico– Quirúrgica Servicios Generales y de Diagnóstico  Anestesia - Reanimación y Terapia del Dolor  Cuidados Críticos y Urgencias  Medicina Intensiva  Hemodiálisis  Rehabilitación VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 70 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez  Análisis Clínicos  Hematología / Hemoterapia  Microbiología  Anatomía Patológica  Radiodiagnóstico / R. Convencional  Ecografía / Mamografía Digital  TAC / RNM (resonancia magnética)  Radiología Vascular  Hemodinámica Exploraciones  Pruebas Funcionales: o Cardiológicas no invasivas o Respiratorias o ORL o Digestivas o Oftalmológicas o Urológicas o Obstétricas VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 71 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez o Ginecológicas  Exploraciones Endoscópicas: o Respiratorias o Digestivas o Ginecológicas o Urológicas o ORL o Cirugía Endoscópica Servicios de Apoyo Clínico  Medicina Preventiva  Hospital de Día Médico  Unidad de Trabajo Social  Documentación Clínica  Archivo de Historias Clínicas  Admisión General - Urgencias y CC.EE.  Unidad de Calidad y Evaluación  Unidad de Investigación VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 72 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez Servicios de Enfermería  Procedimientos diagnósticos y terapéuticos enfermeros  Fomento de conductas de Salud y Prevención  Promoción del Autocuidado  Servicios de Colaboración - Seguimiento / Control de problemas de afrontamiento y adaptación El Hospital cuenta con una plantilla de 378 enfermeros. Los profesionales enfermeros se encuentran distribuidos en 5 Áreas y 22 Unidades: Área de Urgencias/Críticos, Áreas de Hospitalización (Médica y Quirúrgica), Área Materno-Infantil, Área Quirúrgica y Área de Consultas Externas y de Soporte al Diagnóstico Dentro de las áreas podemos encontrar las siguientes Unidades:  Urgencias.  Hemodiálisis  Consultas Externas  Pruebas Funcionales  Cardiología (Unidad de Hospitalización 1100)  Hemodinámica  Digestivo (UH 1300)  Especialidades Quirúrgicas -Urología y Otorrinolaringología- (UH 1200) VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 73 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez  Unidad de Cuidados Intensivos (UH 1500)  Bloque Quirúrgico  Cirugía General y Digestiva (UH 2100)  Cirugía Ortopédica y Traumatológica (UH 2300)  Unidad de Corta Estancia (UH 2200)  Paritorios  Ginecología (UH 3200)  Obstetricia (UH 3300)  Neonatología (UH 3100-3500)  Pediatría (UH 5100)  Medicina Interna (UH 4100)  Medicina Interna (UH 4300)  Neumología (UH 4200)  Oncología (UH 4400) 10. Sujetos de estudio Pacientes que acudieron a urgencias del Hospital Costa del Sol durante el año 2014 con síntomas de ictus. 11. Criterios de inclusión y exclusión Los criterios de inclusión fueron: VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 80 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez TAC Cualitativa dicotómica 1: Sí 0: No Tiempo TAC Cuantitativa continua Alta Cualitativa dicotómica 0 No 1 Si Traslado Cualitativa dicotómica 0 No 1 Si Caracterización profesional Variable Tipo Valores Fuente/instru mento Sexo Cualitativa dicotómica 1: Hombre 2: Mujer Encuesta Código del Profesional Años de experiencia total Cuantitativa continua Años de experiencia en Urgencias Cuantitativa continua Formación en triage Cualitativa dicotómica 1: sí 0: No Horas de formación en triage Cuantitativa continua Formación en código ictus Cualitativa dicotómica 1: sí 0: No Horas de formación en código ictus Cuantitativa continua VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 81 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez 14. Recogida de datos Los pacientes fueron identificados por la Unidad de Evaluación del Hospital Costa del Sol, siguiendo los criterios de inclusión del estudio. Posteriormente, se procedió a revisar las historias clínicas completas siguiendo el Protocolo de Análisis de las Historias Clínicas y de Extracción de Datos (Anexo 4). De cada sujeto incluido, se identificó el profesional que llevó a cabo la recepción y triage en Urgencias para la fase posterior de análisis de características de los profesionales y resultados de la atención. Para la fase transversal con los profesionales, se realizó una encuesta transversal (Anexo 3) que fue entregada a todos los profesionales de la Unidad de Urgencias. En sobre cerrado, se les entregó el formulario que, posteriormente, debían entregar en el despacho del Responsable de Unidad o directamente en mano. Todos los datos se introdujeron en una base de datos con las variables codificadas y anonimizadas, asignando un código a los profesionales y a los pacientes se les identificaba por el número de historia exclusivamente. 15. Análisis Mediante análisis exploratorio se realizó estadística descriptiva de las variables, obteniendo medidas de tendencia central y dispersión o porcentajes, según la naturaleza de las mismas y se evaluó la normalidad de la distribución de todas VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 82 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez mediante test de Kolmogorov-Smirnov, así como la comprobación de la asimetría, curtosis e histogramas de las distribuciones. Se realizó análisis bivariante mediante t de Student y chi cuadrado según las características de las variables analizadas, si las distribuciones eran normales. En caso contrario, se emplearon pruebas no paramétricas, como el test de Wilcoxon y la U de Man-Whitney. Así mismo, se empleó el ANOVA para la relación de variables cuantitativas y cualitativas en los casos pertinentes, con medidas de robustez central en caso de no homocedasticidad (que se comprobará con la prueba de Levene) mediante prueba de Welch y BrownForsythe. Se calculó la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo de la adecuación de la activación del código ictus por parte de los enfermeros de la Unidad de Urgencias. Por último, se realizó análisis multivariante mediante modelos de regresión logística, tomando como predictoras las variables que en el análisis bivariante mostraron asociación significativa. Todos los cálculos se llevaron a cabo con el paquete estadístico SPSS 22 y EpiDat 4. 16. Aspectos Éticos El estudio fue autorizado por el Comité Ético (Anexo 6), se mantuvieron en todo momento las normas de buena práctica clínica y los principios éticos establecidos para la investigación en seres humanos en la Declaración de VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 83 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez Helsinki y sus revisiones posteriores. Los datos clínicos se mantuvieron segregados de los datos identificativos, con arreglo a los preceptos establecidos en la legislación vigente en materia de protección de datos de carácter personal recogidos en la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre, así como en seguridad de ficheros automatizados que contengan datos de carácter personal, sobre todo en el acceso a través de redes de comunicaciones (RD 994/1999 de 11 de junio) y en acceso a datos confidenciales con fines científicos, tal y como dispone el Reglamento CE Nº 831/2002 de la Unión Europea y la Ley 41/2002 de 14 de noviembre, básica reguladora de la de Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en materia de Información y Documentación Clínica. A los profesionales participantes en la encuesta, se les pedía su consentimiento en el mismo momento de la encuesta. VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 84 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez RESULTADOS OBJETIVOS 1 y 2: Caracterización de la población que acude a Urgencias del HCS con sospecha de ictus y describir las activaciones de código ictus llevadas a cabo. La muestra final estuvo compuesta por 500 sujetos, de los cuales 256 (51.2%) eran hombres y 244 (48.8%) mujeres, con una edad media de 73.12 (DE: 13.11) años, un índice de Charlson medio de 1.08 (DE: 1.39) y un CGS medio de 14.58 (DE: 1.64).En el período de estudio acudieron en total a Urgencias del Hospital 109.714 sujetos. La frecuentación de los sujetos incluidos se distribuyó fundamentalmente en lunes (20%) y jueves (17%), y estacionalmente se acumularon más casos en los primeros meses del año (Tabla 9 y Gráfico 4). Tabla 9: Distribución de frecuentación por meses MES n % % acumulado 1 58 11,6 11,6 4 56 11,2 22,8 3 53 10,6 33,4 9 50 10,0 43,4 7 47 9,4 52,8 2 46 9,2 62,0 5 46 9,2 71,2 10 39 7,8 79,0 6 34 6,8 85,8 8 34 6,8 92,6 12 21 4,2 96,8 11 16 3,2 100,0 Total 500 100,0 VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 85 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez Gráfico 4: Distribución de frecuentación por meses Los problemas de salud que presentaban al acudir a Urgencias se distribuyeron según se muestra en la Tabla 10, destacando los factores de riesgo cardiovascular HTA, dislipemia y diabetes como los tres principales: Tabla 10: Distribución de problemas de salud al ingreso en Urgencias N % HTA 310 62.0% Dislipemia 184 36.8% Diabetes 156 31.2% ACV-AIT 112 22.4% Fibrilación auricular (FA) 73 14.6% Tabaquismo 64 12.8% Enfermedad coronaria 62 12.4% Deterioro cognitivo 33 6.6% Obesidad 29 5.8% Tromboembolismo 7 1.4% En cuanto al tipo de ictus, 274 sujetos (54.8%) tuvieron un ictus isquémico, 166 sujetos (33.2%) tuvieron diagnóstico de AIT y 60 sujetos (12%) tuvieron diagnóstico de ictus hemorrágico. Por tanto, el número total de personas con VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 86 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez ictus hemorrágico o isquémico fue de 334 (66,8% de la muestra).Un total de 75 sujetos (15.0%) estuvieron ingresados en algún momento en Urgencias en los 30 días anteriores al episodio en estudio. Se activó el código ictus en 33 sujetos (6.6% del total y 9,8% de los pacientes con ictus hemorrágico o isquémico) y se identificaron como adecuadas 492 valoraciones (98.4%). En el gráfico 5 puede verse el flujograma de la muestra incluida en el estudio. Gráfico 5: Flujograma de la muestra Sujetos elegibles n= 615 Con enfermedad vascular cerebral n= 500 (81,3%) Sujetos Excluidos n=115 ((18,7%) Isquémico n= 274 (54,8%) Hemorrágico n= 60 (12%) Activación Código Ictus n= 33 (6,6%) Sin infarto cerebral (AIT) n= 166 (33,2%) Sin activación Código Ictus n= 467 (93,4%) Fibrinolisis n= 4 (0,8%) VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 87 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez En la siguiente tabla se describe la distribución de los niveles de triage que le fueron asignados a los sujetos a su llegada a Urgencias Tabla 11: Nivel de triage identificado por los profesionales de Enfermería n % % acumulado Nivel 2 295 59,0 59,0 Nivel 3 115 23,0 82,0 Nivel 1 47 9,4 91,4 Nivel 4 43 8,6 100,0 Total 500 100,0 En la Tabla 12 podemos ver cómo se distribuyen los motivos de consulta por los que los sujetos de estudio acuden a Urgencias, teniendo en cuenta que por cada episodio se han obtenido dos motivos de consulta, de esta manera, los motivos más frecuentes han sido la “Afasia y/o disartria y/o habla incoherente” (46.4%), seguido por la “hemiplejia y/o disminución de fuerza en extremidades” (25.4%) y “desviación de la comisura bucal” (10.5%). Tabla 12 Motivos por los que acuden los pacientes a Urgencias Respuestas % casos n % Afasia y/o disartria y/o habla incoherente 232 27,7% 46,4% Hemiplejia y/o disminución fuerza en extremidades 127 15,2% 25,4% Desviación comisura bucal 88 10,5% 17,6% Hemiparesia, parestesia 73 8,7% 14,6% Sincope, mareo, vértigo 55 6,6% 11,0% Ataxia y/o deterioro de la movilidad 49 5,8% 9,8% Deterioro cognitivo, desorientación, ansiedad, confusión y/o alteración conductual 49 5,8% 9,8% Cefalea 42 5,0% 8,4% Disminución del nivel de conciencia y/o coma 34 4,1% 6,8% Traumatismo y/o caída 26 3,1% 5,2% Crisis de ausencia y/o amnesia 17 2,0% 3,4% VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 88 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez Diplopía, pérdida de visión 15 1,8% 3,0% Crisis comicial 10 1,2% 2,0% HTA 9 1,1% 1,8% Vómito 6 ,7% 1,2% Relajación esfinteriana 5 ,6% 1,0% Fibrilación auricular 1 ,1% ,2% TOTAL 838 100,0% 167,6% En el siguiente gráfico se puede observar mejor cómo se distribuyen los motivos de consulta por los que acuden a urgencias los sujetos que tienen como diagnostico al alta ictus isquémico /hemorrágico o AIT. Gráfico 6: Motivos por los que acuden los pacientes a Urgencias VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 89 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez La muestra con respecto a los pacientes que se ingresan en las unidades de hospitalización está muy balanceada, ya que de los 500 sujetos a estudio 250 (50%) ingresaron y el resto, otros 250 (50%) no lo hicieron. La mortalidad de los sujetos de la muestra dentro de Urgencias fue del 1.6% y los sujetos que reingresaron en los siguientes 30 días del episodio en estudio un 18%. De todos los sujetos de la muestra se le realiza TC a 488 (97.6%) y se llegan a fibrinolizar a 4 (0,8% del total de la muestra y 1,45% de los pacientes con ictus isquémico, que es donde está indicado). El tiempo medio en realizar la TC, desde la realización del triage enfermero hasta la hora en la que el radiólogo informa el estudio es de 3h47 min (DE 2.13) En el siguiente histograma podemos ver cómo se comporta la curva de tiempo en relación con la realización del informe de la TC: Gráfico 7 Distribución del tiempo de realización de la TC VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 96 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez OBJETIVO 4. Analizar las medidas de proceso y resultado en pacientes con código ictus activado frente a los que no lo tienen activado (ingreso, estancia, mortalidad, reingreso y tiempo de TAC). De los pacientes que tenían activado el CI ingresaban el 84,8% y los que no lo tenían activado el 47,6%. Así la OR de ingreso para los pacientes con CI era de 6.15 (IC95%: 2.33-16.21; p<0.0001) (Tabla 18) Tabla 18 Relación Activación Código Ictus/Ingreso ingreso Total No Sí Recuento % dentro de Activación código Ictus % dentro de ingreso % del total Residuos corregidos Recuento % dentro de Activación código Ictus % dentro de ingreso % del total Residuos corregidos Recuento % dentro de Activación código Ictus % dentro de ingreso % del total Activación código Ictus No 244 52,4% 98,0% 48,9% 4,1 222 47,6% 88,8% 44,5% -4,1 466 100,0% 93,4% 93,4% Sí 5 15,2% 2,0% 1,0% -4,1 28 84,8% 11,2% 5,6% 4,1 33 100,0% 6,6% 6,6% Total 249 49,9% 100,0% 49,9% 250 50,1% 100,0% 50,1% 499 100,0% 100,0% 100,0% VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 97 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez Gráfico 12 Relación de Ingresos / Activación CI La estancia de los sujetos con CI activado fue discretamente superior a los que no lo tenían (Media 1,69 DE: 0.46 versus 1.50 DE: 0.55)(p=0.028), aunque clínicamente la diferencia es poco relevante. La comorbilidad no fue diferente entre ambos grupos: Charlson medio 0.76 (DE: 1.09) versus 1.11 (DE: 1.41) (p=0.138). No hubo diferencias en los reingresos en Urgencias a los 30 días entre ambos grupos (p=0.639): 84.8 15.2 Ingresa No Ingresa VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 98 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez Tabla 19 Relación Activación CI / Reingreso a los 30 días reingreso_30d Total No Sí Recue nto % dentro de Activaci ón código Ictus % dentro de reingreso_ 30d % del total Residuo s corregid os Recue nto % dentro de Activaci ón código Ictus % dentro de reingreso_ 30d % del total Residuo s corregid os Recue nto % dentro de Activaci ón código Ictus % dentro de reingreso_ 30d % del total Activaci ón código Ictus N o 384 82,2% 93,7% 76,8 % ,5 83 17,8% 92,2% 16,6 % -,5 467 100,0% 93,4% 93,4 % S í 26 78,8% 6,3% 5,2 % -,5 7 21,2% 7,8% 1,4 % ,5 33 100,0% 6,6% 6,6% Total 410 82,0% 100,0% 82,0 % 90 18,0% 100,0% 18,0 % 500 100,0% 100,0% 100,0 % Tabla 20 Relación Activación CI / Mortalidad Urgencias mortalidad_intra Total No Sí Activación código Ictus No Recuento 459 8 467 % dentro de Activación código Ictus 98,3% 1,7% 100,0% % dentro de mortalidad_intra 93,3% 100,0% 93,4% % del total 91,8% 1,6% 93,4% Residuos corregidos -,8 ,8 Sí Recuento 33 0 33 % dentro de Activación código Ictus 100,0% 0,0% 100,0% % dentro de mortalidad_intra 6,7% 0,0% 6,6% % del total 6,6% 0,0% 6,6% Residuos corregidos ,8 -,8 Total Recuento 492 8 500 % dentro de Activación código Ictus 98,4% 1,6% 100,0% % dentro de mortalidad_intra 100,0% 100,0% 100,0% % del total 98,4% 1,6% 100,0% VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 99 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez Tampoco hubo diferencias en la mortalidad (p=0.577) (tabla 20) En un análisis multivariante, sólo se detectó asociación con la mortalidad en el índice de Charlson (OR: 0.1.89 IC95%: 1.15 a 3.10) y el CGS (OR: 0.58, IC95%: 0.46 a 0.74). El tiempo de realización de la TC desde la hora de triage era significativamente menor en los pacientes con CI activado: 2.09 (DE: 1.49) versus 3.54 (DE: 2.12) (p<0.0001). Esta diferencia se mantuvo tras realizar un análisis multivariante ajustando por edad, sexo y tipo de ictus: Tabla 21 Relación Edad / Sexo / Tipo de Ictus Modelo Coeficientes no estandarizados Coeficientes tipificados p IC95% B Beta Límite inferior Límite superior (Constante) 15080,20 ,000 9706,04 20454,35 Activación código Ictus -6389,36 -,200 ,000 -9235,11 -3543,62 edad -4,55 -,007 ,870 -59,33 50,21 sexo 318,52 ,020 ,659 -1099,19 1736,23 Tipo_Ictus -353,30 -,028 ,532 -1464,38 757,77 a. Variable dependiente: Tiempo_TAC Gráfico 13 Relación tiempo de TC / Activación CI en horas VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 100 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez OBJETIVO 5. Analizar las características de los profesionales enfermeros que podrían estar asociadas a la adecuación en la toma de decisiones en la activación del código ictus Del total de los profesionales que valoraron a los 500 sujetos, se pudieron identificar en el caso de 321 pacientes (64,2%). La distribución de sexos fue de 223 pacientes atendidos por enfermeras (69.5%) y 98 atendidos por enfermeros (30.5%). En total respondieron a la encuesta 47 enfermeros, que representan el 67,14% del total de la Unidad de Urgencias. Con respecto a la formación el 92.2% de los pacientes habían sido atendidos por enfermeras que tenían formación en triage y el 73.2% en Código Ictus. La experiencia media de los profesionales encuestados era de 12,73 años (DE: 9,37) y la experiencia en Urgencias fue de 9,50 años (DE: 3,51). No se encontraron diferencias significativas en los años de experiencia global, ni en Urgencias por razón de género: 12,20 años (DE 3,41) en hombres versus 13,28 (DE 12,98) en mujeres (p=0,305) en la experiencia global, y 9,69 años (DE 3,84) versus 10,09 (DE, 3,13) en la experiencia en Urgencias (p=0,299). Como se puede comprobar, las enfermeras tenían algo más de experiencia que los hombres, aunque las diferencias nunca fueron significativas. En cuanto a las horas de formación en triage y Código Ictus, tampoco las diferencias observadas fueron significativas: 33,78 horas (DE 89,06) en hombres frente a 22,70 (DE 61,30) en mujeres (p=0,196). VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 101 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez Tabla 22Pacientes atendidos por profesionales con formación en Triage Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Sí 296 59,2 92,2 92,2 No 25 5,0 7,8 100,0 Total 321 64,2 100,0 Perdidos Sistema 179 35,8 Total 500 100,0 Tabla 23Pacientes atendidos por profesionales con Formación en CI Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos Sí 235 47,0 73,2 73,2 No 86 17,2 26,8 100,0 Total 321 64,2 100,0 Perdidos Sistema 179 35,8 Total 500 100,0 Los enfermeros activaban más códigos ictus que las enfermeras, de forma significativa, con una OR de 3,96, (IC95%:1,65 a 9,50) (p=0.02): Tabla 24 Relación Activación CI / Sexo Profesionales sexo_prof Total Hombre Mujer N % dentro de Activación código Ictus % dentro de sexo_prof % del total Residuos corregidos N % dentro de Activación código Ictus % dentro de sexo_prof % del total Residuos corregidos N % dentro de Activación código Ictus % dentro de sexo_prof % del total Activación código Ictus Sí 14 60,9% 14,3% 4,4% 3,3 9 39,1% 4,0% 2,8% -3,3 23 100,0% 7,2% 7,2% No 84 28,2% 85,7% 26,2% -3,3 214 71,8% 96,0% 66,7% 3,3 298 100,0% 92,8% 92,8% Total 98 30,5% 100,0% 30,5% 223 69,5% 100,0% 69,5% 321 100,0% 100,0% 100,0% VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 102 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez Gráfico 14 Relación Activación CI / Sexo Profesionales En un análisis multivariante, ajustado por años de experiencia, el sexo siguió mostrando una asociación significativa con la activación del CI, corroborando el hallazgo de que los enfermeros activan más CI que las enfermeras: Tabla 25 Relación Años de experiencia / sexo y Activación CI B Sig. OR I.C. 95% Inferior Superior Sexo masculino profesionales 1,191 ,009 3,290 1,354 7,991 Años experiencia en Urgencias ,128 ,068 1,137 ,990 1,305 Constante -4,465 ,000 ,012 VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 103 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez Los profesionales que tenían más experiencia en Urgencias activaron más veces el CI de forma significativa (p=0.039). La experiencia profesional global no mostró diferencias en la activación del CI: Tabla 26 Relación Experiencia Profesional / Experiencia en Urgencias y pacientes con activación CI Activación código Ictus N Media Desviación típ. Error típ. de la media Años experiencia total Sí 23 13,26 3,683 ,768 No 298 12,69 9,681 ,561 Años experiencia en Urgencias Sí 23 11,61 3,811 ,795 No 298 9,76 3,460 ,200 Haber recibido formación y las horas de formación en triage y CI no mostraron diferencias significativas: Tabla 27 Relación Activación CI / Formación en Triage Form triage Total No Sí Activación código Ictus No Recuento 24 274 298 % dentro de Activación código Ictus 8,1% 91,9% 100,0% % dentro de form_triage 96,0% 92,6% 92,8% % del total 7,5% 85,4% 92,8% Residuos corregidos ,6 -,6 Sí Recuento 1 22 23 % dentro de Activación código Ictus 4,3% 95,7% 100,0% % dentro de form_triage 4,0% 7,4% 7,2% VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 104 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez % del total 0,3% 6,9% 7,2% Residuos corregidos -,6 ,6 Total Recuento 25 296 321 % dentro de Activación código Ictus 7,8% 92,2% 100,0% % dentro de form_triage 100,0% 100,0% 100,0% % del total 7,8% 92,2% 100,0% P=0.385 Tabla 28 Relación Activación CI / Formación en CI form_CI Total No Sí Activación código Ictus No Recuento 81 217 298 % dentro de Activación código Ictus 27,2% 72,8% 100,0% % dentro de form_CI 94,2% 92,3% 92,8% % del total 25,2% 67,6% 92,8% Residuos corregidos ,6 -,6 Sí Recuento 5 18 23 % dentro de Activación código Ictus 21,7% 78,3% 100,0% % dentro de form_CI 5,8% 7,7% 7,2% % del total 1,6% 5,6% 7,2% Residuos corregidos -,6 ,6 Total Recuento 86 235 321 % dentro de Activación código Ictus 26,8% 73,2% 100,0% % dentro de form_CI 100,0% 100,0% 100,0% % del total 26,8% 73,2% 100,0% VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 105 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez Tabla 29 Relación Activación CI / Formación Triage y CI Activación código Ictus N Media Desviación típ. Error típ. de la media h_forma_triage (p=0.900) Sí 23 30,26 80,902 16,869 No 298 28,17 76,560 4,435 h_forma_CI (p=0.528) Sí 23 ,78 ,422 ,088 No 298 ,72 ,449 ,026 En cuanto a la adecuación de la activación, no hubo diferencias por sexo de los profesionales (p=0.495): Tabla 30 Relación Adecuación de CI / Sexo sexo Total Hombre Mujer Adecuación Código Ictus No Recuento 3 5 8 % dentro de Adecuación Código Ictus 37,5% 62,5% 100,0% % dentro de sexo 1,2% 2,0% 1,6% % del total 0,6% 1,0% 1,6% Residuos corregidos -,8 ,8 Sí Recuento 253 239 492 % dentro de Adecuación Código Ictus 51,4% 48,6% 100,0% % dentro de sexo 98,8% 98,0% 98,4% % del total 50,6% 47,8% 98,4% Residuos corregidos ,8 -,8 Total Recuento 256 244 500 % dentro de Adecuación Código Ictus 51,2% 48,8% 100,0% % dentro de sexo 100,0% 100,0% 100,0% % del total 51,2% 48,8% 100,0% VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 112 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez Hemiplejia y/o disminución de fuerza en extremidades que aparece en el 25,4% de los casos y la desviación de la comisura y la hemiparesia y parestesia, que aparecieron en el siguiente lugar, con un 17,6% y un 14,6% respectivamente. En el estudio de Gómez y cols.(81), se describe que la sintomatología más frecuente con un 59,3% fue la disartria, seguido del deterioro cognitivo con 50% y algún déficit motor con 48,8%, posteriormente con un 38,4% los pacientes presentaban desviación de la comisura bucal. Por tanto, puede comprobarse que los motivos de consulta más predominantes son similares. En este mismo estudio se le realizó TC al 99% de los sujetos, fibrinólisis al 4% que comparándolo con este estudio, hemos obtenido que al 97.7% se les realizó TC, se le realizó fibrinólisis al 1,45% de los ictus isquémicos. Glu-Espuny. JL, y cols(115), obtuvieron que el tiempo medio desde inicio de los síntomas hasta la realización de la TC fue de 2h 33min (2h-4h 25 min)(en nuestro estudio es de 3h 47 min), el 85,5% (IC 95% 79,5-90,3) fueron diagnosticados de Ictus Isquémicos y el 13,9% (IC 95% 9,2-19,8) fueron tratados con trombolisis. Comparando estos datos con los obtenidos en nuestro estudio podemos decir que hay unos porcentajes similares de realización de neuroimagen, aunque la incidencia de fibrinólisis es inferior, pero tal y como ya se ha explicado anteriormente, no tener neurólogo de guardia y los estrictos criterios de inclusión para la realización de la fibrinólisis limitan su aplicación. VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 113 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez En el estudio realizado por Pérez de la Ossa y cols.(114), se obtuvieron tiempos puerta-TC de 30 min. Cabe destacar que las mediciones realizadas en nuestro estudio comprenden desde la realización del triage enfermero hasta la realización del informe de la TC por parte del médico radiólogo y no hasta la realización del estudio de neuroimagen, por lo que las diferencias hay que relativizarlas teniendo en cuenta este factor. Respecto a los niveles de priorización en el triage, en el estudio de Gómez y cols.(81),de todos los pacientes que acudieron al servicio de urgencias con sospecha de enfermedad cerebrovascular, se obtuvieron un 6% del nivel 1 y de 94,2% en el nivel 2. Identifica que el 98,3% de los profesionales tiene una buena adhesión al protocolo de ictus de la unidad. Comparándolo con nuestro estudio, los niveles de prioridad se distribuyeron en el nivel 2 (59%), en el nivel 3 (23%) y en el nivel 1 (9,4%). La adecuación fue del 98,4% de los profesionales utilizando la herramienta (Código Ictus: Enfermería de Práctica Avanzada, de la ASCS). Con respecto a la mortalidad, en nuestro estudio hemos obtenido cifras dispares con respecto a otros estudios en el medio nacional. Así, Álvarez y cols, obtienen cifras entre el 19,1% y el 11%(119), y Gómez y cols. el 7%(120). En el estudio de Salvadó-Figueras M(113), con respecto a la mortalidad, el 11,2% de los pacientes mueren. Nuestras cifras son bajas en el área de Urgencias, pero, superiores en el caso de aquellos pacientes que reingresan a los 30 días, aunque este hecho es ya de por sí un factor identificado en la VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 114 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez literatura(121). En el estudio con mayor muestra realizado recientemente en nuestro país (estudio IBERICTUS) la incidencia de mortalidad fue del 14%(112). La realización de trombolisis fue mínima en la muestra recogida (1,45% de los pacientes con ictus isquémico). Hay que tener en cuenta que para la aplicación de trombolisis de forma óptima no sólo es necesaria la implantación del código ictus, ya que debido al estrecho margen terapéutico y las posibles complicaciones, aquellos hospitales donde no se dispone de neurólogo presencial limitan su aplicación con respecto a los que sí disponen de neurólogos, unidades de ictus, etc. Las complicaciones aumentan en aquellos centros en los que se realizan menos de 5 tratamientos por año(122). Los análisis más recientes en España sitúan las cifras de trombolisis en torno al 10-15% de los Ictus isquémicos, siendo las cifras habituales de un 3-5%(123). El Hospital Costa del Sol no dispone en su cartera de servicios de neurología y es un factor que se asocia sin duda a estos resultados obtenidos. En este sentido, cabe reseñar que la atención a distancia o tele-ictus ha mostrado importantes beneficios en situaciones en las que no se dispone de servicios de neurología, aumentando las posibilidades de que los pacientes puedan obtener los beneficios de esta terapia, que ha mostrado beneficios incluso en pacientes mayores(124). Se ha demostrado el considerable aumento de pacientes que reciben fibrinólisis con este modo de provisión de servicios y la disminución de traslados innecesarios. Se han publicado experiencias en las que la VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 115 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez coordinación de la teleatención para la fibrinólisis en el hospital sin atención neurológica recae sobre una EPA, con resultados alentadores(125,126). OBJETIVO 3. Describir la proporción de pacientes con activación de "Código Ictus" OBJETIVO 4. Analizar las medidas de proceso y resultado en pacientes con código ictus activado frente a los que no lo tienen activado (ingreso, estancia, mortalidad y reingreso y tiempo de TC). Se ha obtenido una adecuación excelente en la activación del Código Ictus por parte de las enfermeras de Urgencias, en comparación con otros estudios. Así, el 90,9% de nuestro estudio dista del 72,7% del estudio de Geffner-Sclarsky y cols(127). Así, los valores predictivos positivo y negativo detectados corroboran la adherencia de las enfermeras a la aplicación de los criterios y su pericia en la valoración inicial en el momento del triage, lo que las convierte en agentes clave en la optimización de los tiempos en un proceso de márgenes temporales tan estrechos como el ictus. Que casi un 79% de los pacientes en los que se activó el código estuviera en máximo nivel de prioridad es un dato que corrobora este seguimiento de los criterios por parte de las enfermeras de Urgencias. La literatura sobre el uso de EPA en la atención aguda al ictus cada vez está ofreciendo más y mejores resultados no sólo en la detección y activación, sino VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 116 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez en roles mucho más avanzados. La implantación de EPAs en diversos países para la atención aguda al ictus ha mostrado reducciones en los tiempos puertaaguja, en la rapidez del uso de neuroimagen y tiempos de respuesta más rápidos en el proceso asistencial(128), sobre todo cuando la enfermera actúa como coordinadora del proceso asistencial(129). Desde el punto de vista de la detección e identificación del ictus, el uso del instrumento ROSIER, destinado a este fin(130), solo había sido empleado y validado por médicos en Urgencias, hasta que en 2011 Byren et al, demostraron que su uso por parte de enfermeras en Urgencias formadas para ello, obtuvieron una sensibilidad del 98% (IC95%: 88 a 89) en la detección de ictus, frente a un 94% (IC95%: 66-98) obtenida por médicos de Urgencias empleando valoración neurológica estándar(131). Esta es otra evidencia más del potencial que encierran las enfermeras en mejorar los resultados de la atención al ictus y que posiblemente no esté aprovechado en su totalidad en los servicios de Urgencias en nuestro país, por la persistencia de roles tradicionales y barreras corporativistas o de las propias enfermeras(97). Pero no sólo en la atención urgente, sino en las Unidades de Ictus, cuya efectividad está más que demostrada, con un importante impacto en la reducción de la mortalidad(70,132), uno de los componentes esenciales tiene que ver con la atención especializada de las enfermeras de estas unidades y su orientación del cuidado a la pronta recuperación de la autonomía, así como la vigilancia y prevención de aparición de complicaciones(133). Tan es así, que VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 117 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez se ha mostrado cómo la reducción de la mortalidad de estas Unidades tiene que ver con la dotación de enfermeras y no con la de médicos. En un macroestudio llevado a cabo en el Reino Unido recientemente, que analizó 56.666 pacientes ingresados en 103 Unidades de Ictus, se comprobó que los pacientes que ingresaban en fin de semana en Unidades con las ratios más bajas de enfermera/paciente, tenían mayor mortalidad, a diferencia de los que ingresaban en Unidades de Ictus en las que había mayor dotación de enfermeras. Estos resultados no se repetían en el caso de la presencia continuada de neurólogos los 7 días de la semana. Así, las Unidades con 1,5 enfermeras por cada 10 camas tenían una mortalidad ajustada a los 30 días del 15,2% (HR: 1,18, IC95%: 1,07 a 1,29), comparada con la mortalidad del 11,2% entre los pacientes que tenían una ratio de 3 enfermeras por cada diez camas (HR: 0,85 IC95%: 0,77 a 0,93), lo que equivale a un exceso de mortalidad de 1 muerte por cada 25 ingresos. Este efecto dosis-respuesta muestra una clara asociación causal, aunque los mecanismos por los que se produce esta reducción son desconocidos por el momento. Los autores del estudio apuntaban que muchas necesidades de cuidado básicas y de monitorización y vigilancia son imposibles de llevar a cabo cuando las enfermeras están muy ocupadas y que ahí podría estar la fuente de este impacto(134,135). La cifra de sujetos con presencia de criterios de activación de código ictus es baja (7%) con respecto a otros estudios llevados a cabo en nuestro país: 23% en el período en que era sólo intrahospitalario y un 42% cuando se implantó VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 118 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez también a nivel extrahospitalario, en el estudio de Gómez-Angelats y cols(120), o el 70,7% de Geffner-Sclarsky y cols(127),o el 77,85 de Clua-Expluny y cols(115). La explicación nuevamente puede obedecer a que el Hospital Costa del Sol no es un centro de referencia para ictus, a diferencia del hospital del estudio de estos autores y en las fluctuaciones que pueda haber en las activaciones en el sistema extrahospitalario, siendo este último elemento de gran influencia en la tasa final de activaciones de códigos ictus(64). También es importante la diferencia en la activación en función del tipo de ictus, siendo muy superior la cifra en los isquémicos (84,8% del total de activaciones), hallazgo más que esperable debido a una mayor incidencia de este tipo de lesión. Con respecto al género, los resultados vienen a corroborar las importantes diferencias por razón de género que se detectan en la atención al ictus(136– 138), al igual que en otras enfermedades crónicas como el EPOC(139), o la enfermedad coronaria(140,141). La probabilidad de que se active un CI en hombres es 2,19 veces mayor que en mujeres (IC95%: 1,08 a 4,51) (un 69,7% de hombres activados, siendo menor su representación en la muestra), Aunque no se observaron diferencias en la mortalidad, tiempo TC y reingresos, es posible que estas diferencias se expresen en otro tipo de resultados durante la estancia o a más largo plazo, cuestión que habría que dilucidar en estudios longitudinales que incorporasen tiempos de seguimiento suficiente. VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 119 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez De hecho, en una reciente revisión sistemática se ha puesto en evidencia que las mujeres con ictus reciben menos fibrinolisis, antiagregantes o estatinas que los hombres(136).Por otra parte, el sexo femenino se ha identificado como predictor de peores resultados en la escala de Rankin, sobre todo en mujeres más jóvenes(137). Desde el punto de vista de la reincorporación al mundo laboral tras un ictus, también las mujeres tienen un peor pronóstico y tienen una considerable desventaja en este sentido (OR 0.79 (0.74 to 0.84)(142). No obstante, algunos estudios cualitativos han identificado que desde la visión de los propios protagonistas, adquiere más importancia el aspecto de la supervivencia, que los posibles factores ligados al género(143). Incluso, algunos autores postulan que estas diferencias de género como por ejemplo en la realización o no de fibrinólisis en el ictus, se deben más a factores locales de los centros donde se hicieron los estudios. La cuestión es que independientemente de la generalidad o no del sesgo de género, es evidente que hay diferencias tanto en algunos aspectos del manejo, como en el pronóstico y evolución posterior y es urgente dilucidar si esas diferencias en el medio y largo plazo son atribuibles a una toma de decisiones distinta por razones de género, sean estas conscientes o no. Otro aspecto importante es la diferencia en la edad de los pacientes con Código Ictus activado, en favor de los más jóvenes, con una diferencia de casi diez años en la edad media, fenómeno también observado en otros estudios españoles(115), aunque en otros no se ha hallado esta diferencia(144). A este VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 120 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez respecto, cabe señalar que la edad media de los pacientes atendidos por ictus está descendiendo de forma generalizada(137) y que este hecho podría tener alguna relación con este hallazgo, aunque no la suficiente. En este sentido, también hay que señalar que aunque se ha identificado que la edad es un factor que empeora el pronóstico del ictus, no está claro su impacto sobre los niveles de funcionalidad y deterioro cognitivo posterior(145). Recientemente, se ha publicado un potente meta-análisis con datos de los estudios individuales en el que los beneficios de la trombolisis, en términos de ausencia de discapacidad a los 3-6 meses, se mantienen independientemente del grupo de edad de los pacientes (OR 1,75, IC95% 1,35-2,27), así como la seguridad clínica de la misma, desde el punto de vista de las hemorragias secundarias al uso de fibrinolíticos, no se ve modificada por el factor de la edad(145). Igualmente, la calidad de vida posterior al ictus, no ha mostrado diferencias en aquellos pacientes fibrinolizados de mayor edad, con respecto a los jóvenes(146). Por tanto, sería necesario revisar si las diferencias en las activaciones de Código Ictus por razón de edad se deben al patrón de frecuentación e incidencia (asociado a una menor edad), o a una actitud más conservadora de las enfermeras con pacientes más añosos. Merece la pena destacar cómo de los pacientes que tenían activado el Código Ictus ingresaban el 84,8% y los que no lo tenían activado el 47,6%, de manera que el riesgo de ser ingresado era seis veces mayor en estos pacientes. Este resultado afianza la conclusión de que los criterios de activación se orientan VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 121 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez hacia los pacientes más graves y que las enfermeras de Urgencias identifican con nitidez los pacientes candidatos a recibir toda la cadena asistencial que supone la activación del Código Ictus. Pero, el resultado más importante, sobre todo desde el punto de vista de la ganancia de tiempo en la estrecha ventana terapéutica que se tiene en este proceso, es la reducción significativa del tiempo de realización de la TC desde la hora del triage, en casi 1,5 horas, diferencia que se mantuvo tras realizar análisis ajustados por edad, sexo y tipo de ictus, de cara a evitar posibles sesgos de confusión. El tiempo TC medio obtenido en nuestro estudio es de 3h 47 min. No se ha evaluado el tiempo puerta-aguja debido al escaso número de sujetos a los que se les realizó fibrinolisis. OBJETIVO 5. Analizar las características de los profesionales enfermeros que podrían estar asociadas a la adecuación en la toma de decisiones en la activación del código ictus Aunque habitualmente este tipo de análisis se suelen hacer con un enfoque ecológico, en este caso ha sido posible hacer un análisis sin agregar datos, ya que se pudo recuperar la información sobre qué profesional realizó cada atención aguda la ictus en el triage y la correspondiente activación o no del Código Ictus en el 64% de los pacientes que componían la muestra y de todos los profesionales se pudo obtener la información relativa a las variables de VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 128 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez los resultados de estancia, mortalidad y reingresos podrían haber estado determinados por eventos que pudieran haber ocurrido durante este período. En lo concerniente al análisis de las características de los profesionales que podrían estar asociadas a los resultados de la atención aguda al ictus, hay que señalar que es una muestra circunscrita a un Hospital determinado, con unas características específicas de contexto profesional que pueden no ser extrapolables a otros entornos de práctica. También se ha señalado a lo largo de la discusión que el Hospital Costa del Solo no es un hospital de referencia para el ictus y esto puede que condicione algunos resultados, como ya se ha señalado y son necesarios estudios multicéntricos con más diversidad de hospitales para poder comprobar la persistencia de estos datos. VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 129 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez CONCLUSIONES - La adecuación de las enfermeras del HCS en la activación del Código Ictus ha sido excelente y los valores predictivos positivos y negativos corroboran la adherencia de las enfermeras a la aplicación de los criterios y su pericia en la valoración inicial en el momento del triage. - Las enfermeras son agentes claves en la estratificación del riesgo y en la optimización de los tiempos en un proceso de márgenes temporales tan estrechos como el Ictus Agudo. - Los pacientes con activación del CI ingresan en un 84,8% frente al 47,6% que no lo tenían, mostrando cómo la decisión de las enfermeras de Urgencias tiene un correlato posterior en el destino final de los pacientes con CI activados. - Los sujetos con activación del CI ven reducido su tiempo de realización de la TC desde la hora de triage, en casi 1,5 horas, siendo el tiempo medio de realización de la TC en nuestro estudio de 3,47 h. - Hay un importante sesgo de género en la activación de los códigos ictus, en detrimento de las mujeres, teniendo los hombres más del doble de probabilidad de que se les active el código ictus con respecto a las mujeres. VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 130 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez - Las enfermeras son capaces de identificar las patologías de mayor riesgo y priorizarlas adecuadamente mediante triage en Urgencias, como muestra que un 79% de los pacientes que tenían activado el CI, fueron clasificados en el máximo nivel de prioridad. - Las enfermeras con más años de experiencia en Urgencias activan más frecuentemente el Código Ictus. - La formación y competencia profesional en triage y código ictus de las enfermeras de Urgencias de la Agencia Sanitaria Costa del Sol es homogénea y alcanza a la mayoría de la plantilla. VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 131 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez BIBLIOGRAFÍA 1. Publicaciones de la OMS. Estrategia paso a paso de la OMS para la vigilancia de accidentes cerebrovasculares. Switzerland; 2005. 2. 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VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 148 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez ANEXOS Anexo 1 PROTOCOLO ABREVIADO DE TRIAGE ESTRUCTURADO EN CINCO NIVELES SIGUIENDO EL SISTEMA ESPAÑOL DE TRIAGE y modificado con protocolos específicos del servicio de Urgencias del Hospital Costa del Sol INDICE INDICE……………………………………………………………………Pág. 1 ALGORITMOS DEL SET MODIFICADOS…………...……………………………2 1. Inflamación…………………………………………………….…………………2 2. Fiebre…………………………………………………………….……………….3 3. Focalidad neurológica…………………………………………….………………3 4. Convulsiones…………………………………………………….………………..4 5. HTA……………………………………………………………….………………4 6. Dolor torácico………………………………………………………………….....5 7. Disnea………………………………………………………………………….....6 8. Epistaxis…………………………………………………………………………..7 9. Hemorragia digestiva……………………………………………………………..7 10. Dolor………………………………………………………………………………8 11. Hemorragia……………………………………………………………………......8 12. Coma no traumático……………………………………………………………….9 13. Coma traumático……………………………………………………………….....9 14. Traumatismos………………………………………………………………….….10 15. Retención de orina………………………………………………………………..11 16. Diarrea/ vómitos……………………………………………………………….….11 17. Quemaduras……………………………………………………………………....12 18. Diabetes……………………………………………………………………….…..12 19. Embarazadas……………………………………………………………………....13 20. Sincope…………………………………………………………………………....14 21. Vértigo…………………………………………………………………………….14 22. Mareos …………………………………………………………………………....14 23. TC………………………………………………………………………………....14 24. PCR/ PR……………………………………………………………………….…..15 25. Alteración psiquiátrica………………………………………………………….…15 26. Alergias/ reacciones cutáneas………………………………………………….….15 27. Intoxicación……………………………………………………………………….15 28. Situaciones especiales………………………………………………………….….16 29. Signos de inestabilidad…………………………………………………………....17 VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 149 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez ALGORITMOS DEL SET MODIFICADOS PARA ADECUACIÓN AL SERVICIO DE URGENCIAS DEL HOSPITAL COSTA DEL SOL HASTA IMPLEMENTACIÓN DEL MISMO DE FORMA DEFINITIVA. 1. INFLAMACIÓN PACIENTE INMUNODEPRIMIDO: (en ocasiones aumentará el nivel deltriage) • Quimioterapia en el último mes • Neoplasia activa • Cirrosis hepática • IRC con ó sin hemodiálisis • Leucopenia • Corticoterapia de 40gr/día durante al menos dos semanas en el último mes • HIV • Esplecnotomía • Enfermedad sistémica NIVEL II: - Meningismo (Rigidez de cabeza, fotofobia, cervicalgia, cefalea) - Cefalea de inicio súbito - Púrpura(Lesiones rojo violáceas diseminadas, que no desaparecen con la presión y con frecuente afectación de palmas, planta de los pies, punta de los dedos…) - Exantema no identificado - Celulitis facial - Situación de riesgo epidérmico (situación de alerta sanitaria por enfermedad infecto-contagiosa: gripe, diarreas, enfermedades importadas, que precisarían la activación de protocolos específicos en forma de triage avanzado para detectar y controlar dichas situaciones) - Sensación de cuerpo extraño/ inflamación en vía aérea superior (boca, faringe, laringe) con estridor y dificultad respiratoria NIVEL III - Sensación de cuerpo extraño laríngeo o nasal sin estridor ni dificultad respiratoria - Exposición a enfermedad de declaración obligatoria - Celulitis periorbitaria - Malestar general con historia de viaje a un país de riesgo(menos de 3 meses) - Malestar general de inicio agudo - Edema o erupción generalizados NIVEL IV - Edema o erupción localizados NIVEL V - Sintomatología aparecida hace más de una semana VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 150 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez 2. FIEBRE NIVEL II - Fiebre muy alta: mayor/ igual a 41ºC NIVEL III - Fiebre alta: mayor/ igual a 39ºC - Diabético con fiebre mayor/ igual 38ºC - Inmunodeprimido con fiebre mayor/ igual 38ºC, especialmente con signos de caquexia - Escalofríos y/o tiritonas acompañados de fiebre mayor/ igual a 38ºC NIVEL IV - Fiebre: Mayor/ igual a 38ºC NIVEL V - Febrícula sin focalidad: Mayor/ igual a 37ºC 3. FOCALIDAD NEUROLÓGICA FOCALIDAD NEUROLÓGICA Incluye plejias, paresias, alteraciones del habla o de la memoria o alteraciones de la función miccional o defecatoria generalmente de aparición súbita con o sin alteración del nivel de conciencia y/o estado mental NIVEL II - Focalidad neurológica mayor o déficit neurológico súbito - Alteración súbita del estado mental - Cefalea de inicio súbito - Meningismo NIVEL III - Pérdida focal progresiva de función o síntomas neurológicos nuevos menores o no súbito - Déficit neurológico menor ( mínimo déficit neurológico motor o sensitivo que generalmente afecta a la cara, las manos o extremidades inferiores de forma aislada) - Náuseas y/o vómitos NIVEL IV - Historia sugestiva de localidad neurológica no objetivada - Episodio recuperado en la última semana NIVEL V - Episodio recuperado hace más de una semana VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 151 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez 4. CONVULSIONES NIVEL I - Actividad motora actual (convulsión activa a su llegada a urgencias) NIVEL II - Epiléptico no conocido - Epiléptico conocido con duración de la crisis mayor a cinco minutos NIVEL III - Epiléptico conocido con duración de la crisis menor o igual a cinco minutos (El paciente catalogado con este nivel debe de esperar en OBSERVACION mientras es valorado por médico responsable) 5. HIPERTENSIÓN ARTERIAL NIVEL II - TAS mayor o igual a 180 y/o TAD mayor o igual a 100 mmHg CON: • Dolor torácico • Disnea • Focalidad neurológica • Cefalea intensa NIVEL III - TAS mayor o igual a 180 y/o TAD mayor o igual a 100 mmHg SIN: • Dolor torácico • Disnea • Focalidad neurológica • Cefalea intensa NIVEL IV - TAS mayor o igual a 140 y/o TAD mayor o igual a 90 mmHg sintomático NIVEL V - TAS mayor o igual a 140 y/o TAD mayor o igual a 90 mmHg asintomático VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 152 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez 6. DOLOR TORÁCICO Dolor torácico espontáneo o con traumatismo que no justifica el dolor CARACTERISTICAS DEL DOLOR TORÁCICO ► DOLOR VISCERAL: 1. Dolor opresivo precordial o mediotorácico, irradiado al cuello y/o brazo con o sin clínica vegetativa (vómitos, mareos, palidez, sudoración, nerviosismos). 2. Dolor dorsal opresivo, epigástrico y en brazo predominantemente con factores de riesgos coronarios o antecedentes de CI ► DOLOR PLEURITICO: dolor a punta de dedo en costado o mediotorácico que aumenta con la inspiración y la tos NIVEL II - Antecedentes de patología cardiaca o TEP - Factores de riesgos coronarios (varón, edad, antecedentes familiares, sedentarismo, tabaquismo, diabetes, hipercolesterolemia, HTA) - Dolor torácico visceral - Dolor torácico pleurítico con antecedentes de patología cardiaca, TEP o factores de riesgos coronarios - Dolor intenso NIVEL III - Dolor pleurítico - Dolor moderado NIVEL IV - Dolor ligero NIVEL V - Ningún paciente con dolor torácico espontáneo debe ser clasificado con este nivel Dolor torácico con traumatismo NIVEL II - Dolor intenso NIVEL III - Dolor moderado NIVEL IV - Dolor ligero con traumatismo en la última semana NIVEL V - Dolor ligero con traumatismo hace más de una semana VALOR PREDICTIVO DE LA ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS MEDIANTE TRIAGE ENFERMERO EN SERVICIOS DE URGENCIAS 153 Doctorando | Miguel Ángel Canca Sánchez 7. DISNEA ADULTO • Ligera(I). FR mayor 20x’, FC menor a100x’,peak flow 70% (300l/m),Sat.O2mayor 95% • Moderada(II). Prefiere estar sentado, está agitado,FR mayor 20x’, FC 100 y120x’,peak flor 5070% (150-300l/m), Sat.O2 92-95% • Severa(III). Tiene que estar sentado,solo dice palabras, sibilantes claramenteaudibles, FR mayor 30x’, FC mayor a 120x’,peak flor inferior 50% ( inferior a150),,Sat.O2 inferior a 92% • Preparada respiratoria(IV). Somnoliento, confuso, movimientostoracoabdominales paradójicos, FR menor a 10x’, FC inferior a 60x’,peak flowinferior a 33% , PaO2 menor a 40 mmHg, PaCo2 mayor a 40 mmHg, Sat.O2 inferior a 90% NIÑOS • Ligera(I).Disnea de esfuerzo, tolera estar estirado, habla normal, estado de conciencia normal, FR menor a 30x’, FC menor a100x’ • Moderada(II). Dificultad para hablar, llanto recortado, no come, dificultad paraestirarse, habla con frases recortadas, musculatura accesoria presente, agitado, FRmenor 30x’, FC 100 y 120x’ • Severa(III). Disnea de reposo, no tolera estar estirado, habla palabras aisladas,musculatura accesoria muy evidente, agitado, sibilantes muy audibles, FR mayor 30x’, FC mayor a 120x’ • Preparada respiratoria(IV). Disnea de reposo, no tolera estar estirado, no habla,somnoliento-confuso, movimientos toracoabdominales paradójicos, FR inferior a 10X´, FC inferior a 60x’, NIVEL I - Preparada respiratoria NIVEL II - Disnea severa NIVEL III - Disnea moderada NIVEL IV - Disnea ligera