La influencia de la práctica deportiva del fútbol en el desarrollo de la extremidad inferior del niño

UNIVERSIDAD DE MÁLAGA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE DOCTORADO EN CIENCIAS DE LA SALUD TESIS DOCTORAL LA INFLUENCIA DE LA PRÁCTICA DEPORTIVA DEL FÚTBOL EN EL DESARROLLO DE LA EXTREMIDAD INFERIOR DEL NIÑO MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR Málaga Octubre de 2016 PRESENTADA POR: SALVADOR DÍAZ MIGUEL DIRECCIÓN: Dr. D. Gabriel Antonio Gijón Noguerón AUTOR: Salvador Díaz Miguel http://orcid.org/0000-0003-2219-3512 EDITA: Publicaciones y Divulgación Científica. Universidad de Málaga Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercialSinObraDerivada 4.0 Internacional: http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/legalcode Cualquier parte de esta obra se puede reproducir sin autorización pero con el reconocimiento y atribución de los autores. No se puede hacer uso comercial de la obra y no se puede alterar, transformar o hacer obras derivadas. Esta Tesis Doctoral está depositada en el Repositorio Institucional de la Universidad de Málaga (RIUMA): riuma.uma.es Facultad de Ciencias de la Salud D. Gabriel Gijón Noguerón, Doctor por la Universidad de Málaga, Profesor Contratado Doctor del Departamento de Enfermería (Podología) de la Universidad de Málaga CERTIFICA que el trabajo presentado como Tesis Doctoral por D. Salvador Díaz Miguel titulado LA INFLUENCIA DE LA PRÁCTICA DEPORTIVA DEL FÚTBOL EN EL DESARROLLO DE LA EXTREMIDAD INFERIOR DEL NIÑO, ha sido realizado bajo mi dirección y considero que reúne las condiciones apropiadas en cuanto a contenido y rigor científico para ser presentado a trámite de lectura. Y para que conste donde convenga firmo el presente en Málaga a 14 de Abril de dos mil dieciséis Fdo. Dr: Gabriel Gijón Noguerón 1 AGRADECIMIENTOS En primer lugar, quisiera agradecer la amistad y la confianza depositada en mí por el Dr. Gabriel Gijón desde el primer día que entré en su clase, no solo desde que comenzó este proyecto, el cual sin su ayuda, consejos y dedicación incalculable no hubiese sido posible llevar a cabo la consecución del mismo. Gracias amigo por no darme nunca por imposible. Gracias sobre todo a mis padres, no solo por su incalculable contribución anímica y moral durante el desarrollo de este trabajo, si no por todo lo que representan para mí, ya que lo que pueda llegar a ser en esta vida será sin duda gracias a ellos. Sois un ejemplo constante de lucha y superación, y aunque a veces no lo demuestre, sois lo más importante y el mayor apoyo que tendré siempre. Mención especial también para mi hermano, quien ha sido también un apoyo moral fundamental durante este trabajo, más de lo que él pueda pensar. Y gracias también a todos aquellos amigos y familiares cercanos que durante este tiempo me han apoyado y animado para que todo este proyecto llegase a buen puerto, ya que tanto sus palabras como comprensión han sido básicas en muchas ocasiones para que en esos momentos menos buenos no se viniese todo abajo. A todos, gracias por haber estado ahí cada uno en el momento oportuno. Esta tesis os pertenece a todos vosotros. Si se cree y se trabaja, se puede. Página a página. 2 3 INDICE CAPITULO I: MARCO CONCEPTUAL 1. Introducción: Desarrollo fisiológico y osificación del miembro inferior……...15 1.1. Evolución del miembro inferior en el útero materno……………………...15 1.2.Osificación del miembro inferior…………………………………………..17 1.3.Desarrollo de las torsiones y angulaciones fisiológicas en el miembro inferior desde el nacimiento………………………………………………..20 2. Anatomía y biomecánica del miembro inferior………………………………..22 2.1. Anatomía y biomecánica de la cadera…………………………………….23 2.2. Anatomía y biomecánica de la rodilla…………………………………….24 2.3. Anatomía y biomecánica de tobillo y pie…………………………………26 2.3.1. La bóveda plantar………………………………………………….39 3. Anomalías estructurales del miembro inferior en la edad infantil……………..30 3.1. Alteraciones y patologías de la cadera…………………………………….31 3.2. Alteraciones y patologías de la rodilla…………………………………….36 3.3. Alteraciones y patologías del pie………………………………………….43 3.3.1. Osteocondrosis del pie en el niño………………………………….50 4. El fútbol: concepto, historia y posiciones. Relación entre el fútbol y los niños. Lesiones en la práctica del fútbol………………………………………………54 5. Justificación…………………………………………………………………….59 6. Referencias……………………………………………………………………..60 CAPÍTULO II: OBJETIVOS…………………………………………………………..71 4 CAPÍTULO III: EFECTO SOBRE LA EXTREMIDAD INFERIOR DE LA PRÁCTICA DEL FÚTBOL EN NIÑOS DE 7 A 9 AÑOS: ESTUDIO TRANSVERSAL 1. Introducción…………………………………………………………………….75 2. Material y métodos……………………………………………………………..76 2.1. Análisis estadístico…………….………………………………………………...79 3. Resultados………………………………………………………………………79 4. Discusión……………………………………………………………………….85 5. Conclusión……………………………………………………………………...87 6. Referencias……………………………………………………………………..87 CAPÍTULO IV: CAMBIOS ESTRUCTURALES EN LA EXTREMIDAD INFERIOR EN NIÑOS DE 7 A 12 AÑOS CON ACTIVIDAD FÍSICA MODERADA: ESTUDIO LONGITUDINAL OBSERVACIONAL 1. Introducción…………………………………………………………………….93 2. Material y métodos……………………………………………………………..94 2.1. Análisis estadístico…………………………………………………..…………100 3. Resultados……………………………………………………………………..100 4. Discusión……………………………………………………………………...105 5. Conclusión…………………………………………………………………….107 6. Referencias……………………………………………………………………107 CAPÍTULO V: LIMITACIONES Y PROSPECTIVA……………………………….114 5 CAPÍTULO VI: CONCLUSIONES…………………………………………………..119 CAPÍTULO VII: REFERENCIAS……………………………………………………123 CAPÍTULO VIII: ANEXOS………………………………………………………….137 CAPÍTULO IX: PUBLICACIONES………………………………………………….145 12 13 CAPÍTULO I: MARCO CONCEPTUAL 14 La influencia de la práctica deportiva del fútbol en el desarrollo de la extremidad inferior en el niño Capítulo I 15 1. Introducción: Desarrollo fisiológico y osificación del miembro inferior Desde su concepción hasta su total desarrollo, el niño pasa por una serie de etapas que empiezan desde la simple unión del espermatozoide con el óvulo. Durante la gestación en el útero materno, se producen una serie de cambios que pueden afectar en mayor o menor medida el desarrollo morfológico y estructural del miembro inferior. 1.1. Evolución del miembro inferior en el útero materno El tiempo de desarrollo del niño desde que es concebido hasta el momento del nacimiento puede ser dividido en tres partes o etapas: periodo de preembrionario o de cigoto, periodo embrionario y periodo fetal. Es durante los dos últimos cuando se producen la aparición y desarrollo de los miembros inferiores [1, 2, 3]. Durante el periodo embrionario comienzan a formarse los diferentes tejidos y órganos del cuerpo [4] y comienza la llamada diferenciación celular, en la que las células del embrión comienzan a especificarse en funciones. En estas semanas el embrión crece rápidamente y los rasgos externos del futuro bebé empiezan a formarse. Sin duda este periodo es el más delicado del desarrollo intrauterino, ya que aquí es donde pueden producirse alteraciones en la formación de los órganos [2]. Es entre la cuarta y sexta semana de gestación cuando aparecen los esbozos del miembro inferior a partir de lo que se conoce como cresta ectodérmica de Wolff [4]. Al final de la séptima semana los esbozos de las extremidades se han aplanado y se forman los esbozos terminales de los pies. El pie embrionario en estos momentos se caracteriza por la disposición digital en forma de abanico, de forma que cada pie mira al opuesto quedando entre sus superficies plantares el cordón umbilical. Posteriormente, se desarrollan los pliegues que marcan los dedos y dividen la extremidad en sus segmentos proximal y distal. Ya en la séptima semana de gestación toda la extremidad inferior rota internamente, llevando al primer dedo hacia la línea media del cuerpo [5]. Alrededor de la 5ª semana, el astrágalo y el calcáneo se disponen uno junto a otro, en una prolongación con la tibia, situándose las futuras articulaciones subastragalinas y seno del tarso entre ambos elementos esqueléticos. Para que estos se sitúen en su La influencia de la práctica deportiva del fútbol en el desarrollo de la extremidad inferior en el niño Capítulo I 16 posición definitiva, deberán de realizarse movimientos de rotación y traslación, los cuales continuarán después del nacimiento, puesto que deben pasar de una posición de paralelismo a quedar colocados uno sobre el otro [5]. Durante la gestación, el feto se ve obligado a colocar sus extremidades inferiores en la posición que mejor le permita adaptarse al útero según las dimensiones y el tono del mismo. Al inicio de la sexta semana, los cóndilos femorales y el cuello femoral están situados en el mismo plano frontal, y los pies se sitúan en contacto por las plantas en la llamada postura de “pies rezadores” en una posición de equino-varo. Las fuerzas de moldeado intrauterino actúan sobre la extremidad inferior junto con factores hereditarios y fuerzas musculares, provocan una rotación lateral importante de los fémures, además de una rotación medial menor de las tibias [5, 6]. Es en la llamada etapa fetal cuando se producirán más cambios torsionales del miembro inferior. Hasta los 4 meses hay una nula rotación del fémur, e incluso existe una retroversión de unos 10º. A partir de ese 4º mes de gestación, el fémur se debe angular Figura 1: Vista del desarrollo del pie en embrión de 8 semanas (Carlson B, 2013) La influencia de la práctica deportiva del fútbol en el desarrollo de la extremidad inferior en el niño Capítulo I 17 para acercar las rodillas al abdomen por la presión de las paredes uterinas mientras que las cabezas femorales permanecen fijadas a un anillo pelviano inmóvil. Durante este mes se va produciendo una rotación que lo lleva a una posición anteversión positiva, que aumentará desde unos 15º iniciales para llegar aproximadamente hasta los 30º-40º en el momento del nacimiento, lo que favorecerá su salida por el canal del parto. Durante este periodo, la tibia va rotando externamente hasta llegar a una posición de rotación de 2º aproximadamente cuando llega el momento del nacimiento. Por último la posición del pie durante la fase prenatal es de rotación medial al 5º mes de vida intrauterina respecto al eje bimaleolar. Posteriormente, se instaura una rotación lateral progresiva del pie respecto al eje bimaleolar para ser aproximadamente neutra en el momento del nacimiento [5, 6]. 1.2. Osificación del miembro inferior La osificación de los diferentes huesos que conforman el miembro inferior se va dando desde el momento en que este aparece en el feto. La mayoría de los huesos que conforman la totalidad del miembro inferior (fémur, tibia, peroné y todos los huesos del pie) presentan varios puntos o núcleos de osificación. Fémur: Son cinco los núcleos de osificación del fémur: uno primitivo, y cuatro complementarios. El núcleo primitivo aparece el segundo mes de vida fetal, en el centro del cuerpo del hueso. Los núcleos complementarios están destinados a la cabeza, trocánter mayor, trocánter menor (puntos epifisarios superiores), y extremo inferior (punto epifisario inferior) Este último es el más tardío pues se forma unos quince días antes del nacimiento. La osificación del fémur se completa en torno a los 19 años de edad en la cabeza femoral [7]. Tibia: El núcleo primario de osificación de la tibia aparece en la diáfisis durante la séptima semana del desarrollo uterino y se extiende de tal modo que al nacer sólo los extremos son cartilaginosos. La influencia de la práctica deportiva del fútbol en el desarrollo de la extremidad inferior en el niño Capítulo I 18 El núcleo secundario del extremo proximal, que incluye la tuberosidad de la tibia, aparece al nacer y se extiende hasta la tuberosidad después de los 10 años. El núcleo secundario del extremo distal aparece durante el segundo año. La fusión de la epífisis proximal con la diáfisis se produce entre los 19 y 21 años, y la de la epífisis distal con la diáfisis varios años antes, entre los 17 y los 19 [8]. Peroné: Este hueso osifica a partir de cartílago mediante un centro en la diáfisis que aparece durante la octava semana del embarazo. Hay una epífisis en cada extremo: la cabeza, el extremo que crece, es excepcional en tanto en cuanto se osifica más tarde (cuarto año) que el extremo inferior (segundo año). La epífisis superior se fusiona con la diáfisis antes de los 20 años, mientras que la inferior lo hace antes (hacia los 18 años) [9]. Huesos del pie: tarso Cada uno de los huesos del pie se osifica a partir de un centro primario que aparece en el precursor cartilaginoso. El calcáneo es el único hueso del tarso que tiene un núcleo secundario. Los núcleos primarios del calcáneo y del astrágalo aparecen antes del nacimiento, del sexto al octavo mes del desarrollo uterino. El núcleo secundario del calcáneo aparece hacia los 9 meses sobre su extremo posterior y se extiende para incluir la apófisis medial y lateral. La fusión con el núcleo primario se produce entre los 15 y 20 años [8, 9]. En cuanto al cuboides, aparece a los nueve meses intra útero, y por lo tanto su presencia puede aparecer al nacer. Los centros de osificación de los huesos restantes del tarso aparecen de la siguiente forma: al final del primer año, en el caso de la cuña lateral; durante el tercer año en el caso de la cuña medial y el escafoides, y durante el cuarto año en el caso de la cuña intermedia. La osificación de estos huesos se completa poco después de la pubertad [8, 9]. La influencia de la práctica deportiva del fútbol en el desarrollo de la extremidad inferior en el niño Capítulo I 19 Huesos del pie: metatarsianos y falanges Aparece un núcleo primario de osificación en el cuerpo de cada metatarsiano a las 9 semanas del desarrollo, por lo que al nacer está bien osificado. Los núcleos secundarios aparecen en la base del primer metatarsiano y en las cabezas de los restantes durante el segundo y el tercer año. La fusión de las epífisis con las diáfisis se produce entre los 15 y los 18 años [8,9]. En cuanto a las falanges, los centros primarios de las falanges distales y proximales aparecen durante el cuarto mes en el útero, siendo los de las falanges distales los que primero aparecen. El núcleo primario de la falange media aparece entre los 6 meses y el nacimiento, mientras que los núcleos secundarios de las bases y las falanges aparecen durante el segundo y el tercer año, fusionándose con los cuerpos entre los 15 y 20 años [8, 9]. Figura 2: Imagen radiológica del estado de osificación del pie en niño de 2 años y 3 meses (Albiol i Ferrer, 2004) La influencia de la práctica deportiva del fútbol en el desarrollo de la extremidad inferior en el niño Capítulo I 20 1.3. Desarrollo de las torsiones y angulaciones fisiológicas en el miembro inferior desde el nacimiento Durante el crecimiento del niño desde que nace, la extremidad inferior se ve sometida a ciertos cambios que se consideran fisiológicos siempre y cuando se encuentren dentro de un rango angular y de edad. Este propio desarrollo fisiológico de la extremidad puede verse afectado en ocasiones por actividades o posturas incorrectas. La extremidad inferior en desarrollo se comporta como una cadena cinética en la que las torsiones sucedidas en los eslabones superiores van a condicionar torsiones compensadoras en los inferiores [10]. Una de estas torsiones es la que se conoce como anteversión del cuello femoral, que es el ángulo formado entre el cuello femoral y el eje bicondíleo posterior, de la cual se ha indicado que presenta un valor de unos 40º en el momento del nacimiento. Esta anteversión es útil para el momento del parto pero no lo es tanto para la bipedestación, con lo que desde aquí irá disminuyendo progresivamente en forma de periodos durante el desarrollo del niño, estableciéndose una graduación de unos 15º ya en la edad adulta. Esta disminución es muy rápida los 3 primeros años, alcanzando un valor medio de unos 25º-27º, aunque posteriormente se vuelve más gradual, incluso llegándose a detenerse, para intensificarse de nuevo entre los 6 y los 10 años [11]. Igualmente la tibia pierde rotación interna de aproximadamente un grado por año, la cual es alrededor de unos 2º de rotación externa en el momento del nacimiento, en la niñez sobre 10° y se establece sobre los 15-20º ya en la edad adulta [12]. Esto permite que durante el apoyo la cadera, merced a la anteversión, quede perpendicular a la marcha, mientras que la torsión externa de la tibia lleva al pie a quedar casi paralelo al sentido de la marcha, ya que de lo contrario la marcha se haría en aducción con las punteras hacia dentro. La torsión tibial viene definida por el ángulo formado entre el eje de orientación posterior de la epífisis tibial y el eje bimaleolar del tobillo [13]. Paralelamente a estas torsiones, las rodillas en el plano frontal van a ir teniendo una angulación que se irá modificando durante el crecimiento del niño. Este ángulo femorotibial es el responsable del genu varo o genu valgo, según si esta angulación es hacia dentro o hacia fuera respectivamente. Así, el niño recién nacido presenta un genu varo de unos 10-15°. Alrededor de los 12-18 meses de vida esta angulación en genu varo se La influencia de la práctica deportiva del fútbol en el desarrollo de la extremidad inferior en el niño Capítulo I 21 va progresivamente neutralizando, para alcanzar entre el segundo y el tercer año de vida una alineación en valgo cercana a los 15º. Posteriormente y a partir de los 8 años esta alineación en valgo se corrige paulatinamente hasta alcanzar los 7-8° de valgo fisiológico del adulto normal [14]. Figura 3: Evolución fisiológica de la alineación de la extremidad inferior (Losada Bardeci, 2002) La influencia de la práctica deportiva del fútbol en el desarrollo de la extremidad inferior en el niño Capítulo I 28 eje vertical y anteroposterior, ya que el eje longitudinal le corresponde a la tibiotarsiana, para orientar correctamente el pie respecto al suelo independientemente de la posición de la pierna o el terreno, y la de poder modificar la bóveda plantar para que el pie pueda adaptarse al terreno y proporcionar una amortiguación y flexibilidad a la marcha [19]. Así pues, se obtiene que el pie como complejo estructural tiene la total libertad de moverse en los tres planos del espacio, ya que realiza los movimientos de flexoextensión mediante un eje transversal a través de la articulación del tobillo, y puede realizar los movimientos de aducción y abducción respecto al eje vertical de la pierna y los movimientos de inversión y eversión respecto al eje longitudinal del pie. Sin embargo, estos no existen en estado puro realmente en el pie, puesto que una articulación que se mueve en un plano se tiene que acompañar necesariamente por un movimiento en los otros planos. En este caso, la aducción se acompañará por necesidad de una inversión y una ligera extensión, dando lugar a la posición de supinación. Si el componente de extensión es anulado, se obtiene la actitud de varo. En el caso contrario, cuando la abducción se acompaña de eversión y flexión se obtiene la posición de pronación, y si de esta se anula la flexión se produce la posición de valgo. Los músculos que se encargan de la pronación del pie son el peroneo lateral corto, el peroneo lateral largo, el extensor común de los dedos y el extensor largo del primer dedo, mientras que los encargados de la supinación son el tibial posterior, el tibial anterior, el flexor largo del primer dedo y el sóleo. A su vez, el pie puede dividirse estructural y funcionalmente en tres segmentos: retropié, mediopié y antepié. - En el retropié se sitúan el calcáneo y el astrágalo, con lo que consta de las articulacións subastragalina y mediotarsiana o Chopart, que se encargan de adaptar la bóveda plantar de una manera correcta. Individualmente, la articulación subastragalina es la encargada de unir el astrágalo con el calcáneo y es la que realiza el movimiento de pronación y supinación del pie, mientras que la articulación de Chopart absorbe el impacto que se produce cuando el pie entra en contacto con el suelo. La influencia de la práctica deportiva del fútbol en el desarrollo de la extremidad inferior en el niño Capítulo I 29 - En el mediopié se encuentran el escafoides, el cuboides y las tres cuñas. Las articulaciones aquí presentes son las articulaciones intercuneales y la tarsometatarsiana o de Lisfranc. Las articulaciones intercuneales permiten ligeros movimientos verticales que modifican la curva transversal de la bóveda plantar, mientras que los pequeños movimientos en la articulación de Lisfranc producen las modificaciones de la curva del arco interno anterior. - El antepié está formado por los metatarsianos y las falanges, con sus correspondientes articulaciones metatarsofalángicas e interfalángicas. De aquí tiene una importancia capital para el desarrollo de la marcha la primera articulación metatarsofalángica. En las articulaciones metatarsofalángicas, la extensión supera a la flexión, siendo el recorrido articular de 90º en extensión y de 50º en flexión. 2.3.1. La bóveda plantar Kapandji se refiere a ella como un conjunto arquitectónico que asocia con armonía todos los elementos osteoarticulares, ligamentosos y musculares del pie [19]. La bóveda tiene la capacidad de adaptarse a cualquier terreno gracias a sus modificaciones y elasticidad, además de desempeñar el papel amortiguador indispensable para la flexibilidad de la marcha, por lo que su alteración repercute gravemente en la marcha, la carrera o la simple bipedestación. En conjunto, se puede decir que la bóveda del pie está compuesta por tres arcos: el arco interno, el arco externo y el arco anterior. - El arco interno es el más largo y alto del complejo de la bóveda plantar, además de ser el más relevante tanto en estática como en dinámica. Presenta dos puntos de apoyo, uno anterior y uno posterior, y está compuesto por cinco piezas óseas: el primer metatarsiano, el cual está en contacto con el suelo a través de la cabeza y siendo el punto de apoyo anterior; la primera cuña; el escafoides, que es la clave de bóveda del arco; el astrágalo, encargado de recibir y repartir las fuerzas que se transmiten por la pierna sobre la bóveda; y el calcáneo, que es el punto de apoyo posterior del arco mediante el contacto de su extremo posterior con el suelo. Estas estructuras óseas están unidas mediante un gran número de La influencia de la práctica deportiva del fútbol en el desarrollo de la extremidad inferior en el niño Capítulo I 30 ligamentos plantares, pero son los músculos los encargados de actuar como tensores del arco, interviniendo en este caso el tibial posterior, el peroneo lateral largo, el flexor propio del primer dedo, el flexor común de los dedos y el aductor del primer dedo. - El arco externo es de una altura y longitud intermedia localizado en dos puntos de apoyo externos. Está formado por: el quinto metatarsiano, donde la cabeza del mismo constituye el punto de apoyo anterior; el cuboides que no contacta con el suelo; y el calcáneo, donde la tuberosidad posterior es el punto de apoyo posterior del arco. A diferencia del arco interno, que es muy flexible gracias al movimiento del astrágalo sobre el calcáneo, el arco externo es mucho más rígido, debido a la potencia del gran ligamento calcaneocuboideo plantar. En este arco, la clave de bóveda coincide con la apófisis mayor del calcáneo. En cuanto a la musculatura, los tensores activos de este arco son: el peroneo lateral corto, el peroneo lateral largo y el abductor del quinto dedo. - El arco anterior presenta poca concavidad y se localiza desde la cabeza del primer metatarsiano, que se apoya sobre los sesamoideos, hasta la cabeza del quinto metatarsiano. De este arco forman parte también la cabeza del segundo metatarsiano, que es la clave de bóveda de este arco, y las cabezas de los metatarsianos tercero y cuarto. Este arco está sustentado por el ligamento intermetatarsiano y la curvatura transversal del mismo está mantenida por el abductor del primer dedo, el peroneo lateral largo (que de esta forma participa en los tres arcos), y las expansiones plantares del tibial posterior. 3. Anomalías estructurales y patologías del miembro inferior en la edad infantil Una vez desarrollados el crecimiento fisiológico y la estructura anatómica y biomecánica del miembro inferior, se puede establecer una normalidad en el miembro. Esta normalidad es necesaria de conocer para poder identificar las posibles anomalías o patologías que puedan encontrarse. Algunas de estas patologías pueden estas presentes La influencia de la práctica deportiva del fútbol en el desarrollo de la extremidad inferior en el niño Capítulo I 31 en el momento del nacimiento o bien pueden darse paralelamente al crecimiento del niño. 3.1. Alteraciones y patologías de la cadera En la cadera pueden darse multitud de situaciones anómalas que pueden condicionar el desarrollo del niño, bien sea desde el nacimiento o adquiridas durante el crecimiento. Como se ha explicado anteriormente, existe una angulación de anteversión femoral fisiológica en el momento del nacimiento, de unos 40º de media, la cual está presente durante los primeros años de vida y que va resolviendo de manera espontánea y natural con el crecimiento del niño para finalizar entre los 7-10 años alcanzando la angulación correcta. Sin embargo, no es infrecuente que exista una anteversión femoral excesiva en niños a edades no correspondidas, la cual provoca una rotación interna de toda la extremidad inferior con una marcha con los pies hacia dentro, lo que es habitual durante los 3 primeros años de vida. Normalmente suele ser bilateral, dándose en niños que suelen dormir boca abajo con las caderas flexionadas y los pies en rotación interna o con tendencia a sentarse con las piernas en W o de sastre invertido (ejerce una fuerza de torsión interna sobre los fémures y de torsión externa sobre las tibias y que puede retrasar la corrección de las deformidades torsionales) y suelen presentar caídas frecuentes [12]. Por otra parte, en el caso contrario es posible encontrar casos de retroversión femoral, que es la falta de anteversión femoral fisiológica a una edad determinada. Se pueden dar también alteraciones en el ángulo cérvico diafisario de la cadera, el cual determina la inclinación de la cabeza femoral sobre la diáfisis del fémur y presenta un valor medio entre 125 y 135 grados en el adulto. Sin embargo el aumento de este ángulo por encima de los valores establecidos se denomina coxa valga, mientras que la disminución del mismo es lo que se conoce como coxa vara [22]. Se ha descrito que la posición en coxa valga o en coxa vara condiciona directamente toda la alineación del miembro inferior, puesto que en el caso de coxa valga llevará a una situación de La influencia de la práctica deportiva del fútbol en el desarrollo de la extremidad inferior en el niño Capítulo I 32 deformidad de las rodillas en genu valgo, acompañada de una rotación lateral del fémur y una supinación del pie; en el caso contrario, en el de coxa vara, la alineación en varo de la extremidad condiciona la aparición de genu varo en la rodilla junto con rotación medial del fémur y pronación del pie [23]. Sin embargo, no todas las patologías que se producen a nivel de la cadera son siempre anomalías torsionales o angulares. Pueden darse también casos de patologías que están presentes en el momento del nacimiento, como la displasia o luxación congénita de cadera, que es una alteración en la que se produce una pérdida de contacto entre la cabeza femoral y el cótilo a consecuencia de la disminución de la profundidad de la cavidad acetabular [24]. Esta alteración no se produce por una causa única, sino que entran en juego varios factores para que se desarrolle, tanto mecánicos como fisiológicos por parte de la madre o del niño, e incluso ambientales; además, puede producirse en dos momentos diferentes del desarrollo uterino: la cadera luxable o luxación de tipo fetal, que se produce por un detenimiento parcial del crecimiento intrauterino de la articulación de la cadera (constituyendo la mayoría de los casos de las displasias congénitas de cadera), y la cadera laxada o luxación de tipo teratológica, que se da cuando la alteración se desarrolla antes del tercer mes del crecimiento intrauterino, y es en este caso cuando la cadera aparece luxada en el momento del nacimiento [25]. Para su diagnóstico existen diversas maniobras exploratorias que pueden ayudar a detectarlo, como son la observación en la asimetría de los pliegues glúteos, la limitación de la aducción, la obtención de un resultado positivo en las maniobras de Ortolani y de Barlow (en las que se detecta el movimiento de la cabeza del fémur sobre el cótilo con un chasquido audible) o el signo de Galleazzi (se da más tardío, se observa con las rodillas a distintas alturas en decúbito supino). Además de todas estas maniobras exploratorias, mediante pruebas de imagen, tales como radiografías o ecografías, se puede identificar la presencia y el estadio de la patología. El tratamiento es indicado según la edad en la que se encuentre el niño, siendo conservador en el caso de menores de 6 meses (mediante férula de Pavlik o Frejka) o quirúrgico si la edad de intervención es superior a la indicada o si el tratamiento conservador fallase [26]. La influencia de la práctica deportiva del fútbol en el desarrollo de la extremidad inferior en el niño Capítulo I 33 Otra patología que se da en el niño a nivel de la cadera es la necrosis de la cabeza femoral o enfermedad de Legg-Perthes-Calve, que se produce por la falta de riego sanguíneo en la cabeza del fémur, con lo que sin suficiente suministro de sangre al área, el hueso muere, la cabeza femoral colapsa y se vuelve plana, aunque posteriormente el aporte sanguíneo vuelve en varios meses y produce osteocitos nuevos que reemplazan el hueso necrosado en un período de 2 a 3 años. Generalmente, sólo una de las caderas está afectada, aunque puede ocurrir en ambos lados. [27]. La edad de afectación es principalmente entre los 3 y 8 años de vida, y es más frecuente su aparición en niños varones. Se presenta inicialmente como un dolor en la cadera del menor (a veces referido en la rodilla) o incluso cojera, que puede ser aparentemente indolora y de larga evolución. Aunque su causa no es definida, se aboga por una etiología multifactorial, entre las que se pueden incluir factores inflamatorios (sinovitis), factores vasculares (obstrucción de la luz vascular), factores genéticos (poco frecuentes), factores constitucionales (talla baja), factores ambientales (defectos de nutrición) o factores traumáticos (práctica deportiva o mayor actividad) [28]. Para poder identificar el estado en el que se encuentra la patología se han descrito 5 fases que pueden ser observadas radiológicamente. Estas fases son la inicial (solo es posible observar una disminución de la altura de la epífisis), la fase de condensación (epífisis de un color blanquecino, invasión del hueso necrótico por nuevos botones vasculares), fase de fragmentación o limpieza de los tejidos necrosados (epífisis fragmentada), fase de reconstrucción (calcificación del tejido óseo) y fase de remodelación [28,29]. El tratamiento de la enfermedad irá enfocado a la disminución del dolor, conservar la movilidad y evitar secuelas en la medida de lo posible. Así pues al ser una patología que remite en condiciones normales, se suele aplicar diferentes tipos de tratamientos conservadores, aunque dependiendo de la edad y del estadio en el que se encuentre la patología se optará también por la aplicación de un tratamiento quirúrgico [29]. La influencia de la práctica deportiva del fútbol en el desarrollo de la extremidad inferior en el niño Capítulo I 34 Siguiendo con las patologías que se dan en la cadera durante el crecimiento del niño se habla también de la epifisiolisis de la cabeza femoral, la cual consiste en el desplazamiento entre el extremo superior del fémur y el cuello femoral sin necesidad de que haya antecedente traumático. Los jóvenes que padecen esta lesión presentan cojera, dolor de intensidad variable en relación con los esfuerzos físicos, una presencia de rotación externa del miembro inferior y se suelen dar más casos de intensidad de dolor crónica que de dolores agudos, generalmente con presentación en casos unilaterales aunque no es infrecuente que se den también casos bilaterales, y se produce sobre todo en adolescentes (entre 14 y 16 años), mayormente varones y con sobrepeso [30]. La etiología no es clara, si bien se han descrito que existen ciertos factores que influyen en la aparición de la patología, tales como factores biomecánicos, factores bioquímicos y factores genéticos, que al combinarse entre sí causan una fisis debilitada que no puede mantener la estructura de la articulación (de ahí su presencia en niños obesos) [31]. La clasificación de la lesión se puede hacer atendiendo a diferentes factores, aunque la más utilizada es la que se realiza en base a la duración de los síntomas, encontrándose así diferentes fases en función de este criterio: fase de predeslizamiento (en la que aún Figura 4: Enfermedad de Perthes en fase de fragmentación con la cabeza parcialmente descubierta, comparativa con cadera sin afectar (Miranda, 2005) La influencia de la práctica deportiva del fútbol en el desarrollo de la extremidad inferior en el niño Capítulo I 35 no existe deslizamiento de la cabeza femoral y apenas presenta sintomatología, aunque se pueden apreciar irregularidades radiológicas), fase de desplazamiento agudo (hay un desplazamiento brusco de la cabeza de menos de 3 semanas de evolución que cursa con un dolor intenso que puede impedir la deambulación), fase de deslizamiento crónico (el más frecuente, cuando el dolor es superior a 3 semanas en la cadera, cara medial del muslo o en la rodilla) y la fase aguda sobre crónica (presencia de dolor crónico en los que súbitamente aparece dolor de fuerte intensidad impidiendo la marcha y la bipedestación) [30 ,31]. En esta patología el tratamiento indicado será siempre el tratamiento quirúrgico, puesto que la evolución normal de la epifisiolisis es la agravación de la lesión, e irá encaminado a evitar la progresión del deslizamiento, posibles complicaciones y minimizar las consecuencias evolutivas potenciales [30]. Por último pero no menos importante, otra patología que se da en los niños es la sinovitis transitoria de cadera o cadera irritable, descrita en 1892 por Lovett y Morse, la Figura 5: Epifisiolisis de la cabeza femoral con disminución de la altura epifisaria (Grau-Olivé, 2002) La influencia de la práctica deportiva del fútbol en el desarrollo de la extremidad inferior en el niño Capítulo I 36 cual es la causa más común de cojera y dolor de la cadera en el niño entre los 3 y 10 años (mayor incidencia entre los 4 y 7 años), con una mayor predominancia en varones y con tendencia a su resolución espontánea en pocos días [32]. Está provocada por una inflamación en la membrana sinovial que envuelve a la articulación de la cadera, que ocurre siempre de manera unilateral y presenta una etiología es desconocida, si bien se asocia a haber padecido simultáneamente una infección vírica de las vías respiratorias superiores [33]. Se manifiesta clínicamente por un comienzo brusco doloroso a nivel de la cadera, en la cara anterointerna del muslo y rodilla, además de presentar una cojera con limitación de la movilidad, sobre todo en la rotación interna y de la abducción, y en ocasiones se manifiesta una febrícula no soliendo ser superior a los 38º de temperatura. Para su diagnóstico es importante diferenciarla de otras patologías de las que se han hablado anteriormente, puesto que la clínica suele ser similar, con lo que en este caso estarían indicadas las pruebas de imagen tales como radiografías o ecografías. Como se ha indicado, la evolución y pronóstico de la lesión es favorable, con la tendencia a la remisión espontánea en torno a los 8-10 días, con lo que está indicado el reposo en cama del niño durante la duración de los síntomas a fin de evitar el dolor y hacer que la inflamación disminuya, por lo que está indicado también el uso de antinflamatorios para la disminución del dolor y de la inflamación [32,33]. 3.2. Alteraciones y patologías de la rodilla Al igual que en la cadera, la rodilla también puede ser motivo de alteraciones estructurales o de patologías que afectan durante el desarrollo de la extremidad inferior. Una de estas afectaciones puede verse a nivel de la torsión tibial, de la que se ha hablado anteriormente que presenta unos 2º aproximadamente en el momento del nacimiento y que irá rotando externamente en valores aproximadamente de un grado por año hasta establecerse sobre unos valores de 15º-20º de torsión externa ya en la edad adulta. Sin embargo esta rotación de la tibia puede verse afectada en estos valores, dando lugar a encontrarse casos de torsión tibial interna o torsión tibial externa excesiva. La torsión tibial interna suele pasar desapercibida hasta que el niño empieza a caminar, en torno los 12-18 meses, y la causa más común de advertirla es por la presencia de una La influencia de la práctica deportiva del fútbol en el desarrollo de la extremidad inferior en el niño Capítulo I 37 marcha con las puntas de los pies hacia dentro, y una alineación en la que cuando las rótulas miran hacia delante los pies miran hacia dentro. Para el pronóstico es importante observar los antecedentes familiares, puesto que si los padres y hermanos del niño presentan una correcta alineación es muy grande la probabilidad de corrección espontánea alrededor de los 7-8 años de edad [34]. En el caso de la torsión tibial externa aumentada, suele ser una deformidad adquirida secundaria a una contractura de la cintilla ilio-tibial, aunque también existen casos congénitos. Se da tanto de manera unilateral como bilateral, siendo así en la forma congénita, y se aprecia una desviación hacia fuera de los pies cuando las rótulas miran hacia delante. A veces puede ser secundaria a una anteversión femoral excesiva. Dependiendo de la edad de aparición, gravedad y antecedentes familiares el tratamiento puede variar, ya que en niños con el crecimiento se irá corrigiendo la torsión externa excesiva, pero si se da en edades más avanzadas será necesario un tratamiento quirúrgico, puesto que la tendencia es de empeorar [34]. En la rodilla también pueden darse casos de alteraciones axiales en el plano frontal en los casos de genu varo y valgo. Como se ha señalado con anterioridad, existe una angulación en genu varo considerada fisiológica en el momento del nacimiento y persiste de manera moderada hasta el año y medio aproximadamente. De ahí avanza progresivamente hacia un genu valgo de unos 15º para posteriormente establecerse en torno a los 7º-8º de valgo ya en la edad adulta. Pero existen casos en los que estas angulaciones pueden considerarse ya patológicas puesto que no concuerdan con el desarrollo previamente descrito. El genu varo se considera anormal cuando está presente más allá de los 2-3 años de edad, cuando existe una distancia intercondílea superior a 3 cm, cuando los maléolos están en contacto o cuando existe un genu varo mayor de 15º en el ángulo muslo-pierna [35]. En cuanto al genu valgo, será considerado patológico cuando se observe una distancia intermaleolar de más de 9 cm o cuando se superen los 15º en el ángulo muslo pierna [36]. La influencia de la práctica deportiva del fútbol en el desarrollo de la extremidad inferior en el niño Capítulo I 44 factores genéticos y mecánicos, tal como la posición intrauterina del niño, y puede ser clasificado en 3 grados con relación a la aducción y rigidez de la deformidad: leve (aducción del antepié sin inversión, pudiendo llevarse a abducción pasivamente o mediante estimulación de la musculatura peronea), moderado (pies con la parte anterior en aducción e inversión, borde externo convexo con base del quinto metatarsiano prominente, borde interno cóncavo, con arco longitudinal normal y ligero acortamiento del pie) y grave (pies con deformidad más estructurada, donde a las características anteriormente descritas, habría que añadir forma arriñonada, con surcos transversales en región media del pie y aumento del arco longitudinal interno) [46, 47]. Figura 10: Alineación fisiológica del pie en comparación con los tres grados clasificatorios de metatarso aducto (Ebri, 2002) La influencia de la práctica deportiva del fútbol en el desarrollo de la extremidad inferior en el niño Capítulo I 45 El tratamiento para el metatarso aducto comenzará en el nacimiento mediante manipulaciones sujetando el retropié, a nivel de la articulación de Lisfranc y abduciendo el antepié a nivel de las cabezas metatarsales, además de evitar el dormir en una posición boca abajo con las piernas en rotación interna puesto que retrasa la corrección. Si persiste el aducto o son rígidos es conveniente con una férula de DennisBrowne, férulas tipo Bebax, o bien yesos según esquema de Ponseti, ajustándolos cada 15 días. Debe de quedar resuelto antes de iniciar la bipedestación, ya que en los casos más irreductibles será necesario intervenir quirúrgicamente [47]. Otra deformidad que se puede dar en el recién nacido es el caso del pie zambo o pie equino varo congénito, el cual es una malformación consistente en una deformación tridimensional del pie en la que se presenta una deformidad de equinismo, varismo y supinación del retropié, y aducción del antepié. Todas las articulaciones de pie y tobillo suelen estar afectadas y, en general, asocia una arteria tibial anterior hipotrófica, una atrofia de la musculatura de la pantorrilla y una disminución del tamaño del pie [48]. Es de origen incierto, puesto que se dan varias teorías para su aparición, siendo una un defecto anatómico-mecánico-embrionario que se produce por una alteración entre las semanas 7ª y 10ª de gestación dando como resultado una retracción cápsula-ósealigamentosa, y otra la de un defecto conectivo-neuromuscular por déficit neurológico, por desequilibrio entre el tono muscular entre flexores-extensores, plantares y la consiguiente fibrosis y contractura muscular [47]. El tratamiento de esta deformidad debe de iniciarse lo más precozmente posible, iniciándose con un tratamiento conservador consistente en manipulaciones seriadas junto a yesos u ortesis hasta la corrección clinicorradiológica. Las maniobras han de ser suaves, progresivas y contemplando la tracción y favorecer la laxitud, siendo el orden de la corrección muy importante: primero se debe corregir el aducto del antepié, luego el varo del retropié, y finalmente, el equino del retropié. El tratamiento quirúrgico será indicado en deformidades que no responden al tratamiento conservador, realizándose una capsulotomía de las articulaciones del retropié y un alargamiento de los tendones del tibial posterior, del flexor común de los dedos, del flexor del primer dedo y del tendón de Aquiles [47, 48]. La influencia de la práctica deportiva del fútbol en el desarrollo de la extremidad inferior en el niño Capítulo I 46 Pero si hay una patología en el pie en la edad infantil que es verdaderamente conflictiva es el pie plano, ya que como se ha indicado anteriormente el recién nacido y el niño menor tienen lo que se llama el pie plano fisiológico, cuyo aspecto se debe a la prominencia de la almohadilla adiposa del arco interno, y es conveniente diferenciarlo de los pies planos patológicos que si requieren tratamiento, como son el pie plano congénito por astrágalo vertical, el pie plano por coalición tarsiana y el pie plano laxo o flexible [49]. Aun existiendo varios tipos de pie plano en el niño, en general es definido como la disminución de la bóveda plantar, abducción y supinación del antepié y valgo del retropié. Las alteraciones anatomo-patológicas que van a estar presentes con el aplanamiento de la bóveda son el valgo de talón, medible por el ángulo de Helbing, el equinismo astrágalo-calcáneo, con aspecto de hundimiento interno y aparición prominente del escafoides, la aducción del astrágalo con presencia de un pliegue intermaleolar, y la supinación y abducción del antepié con el primer metatarsiano más elevado [47]. El tratamiento del pie plano estará en función del tipo del que se trate, la incapacidad funcional que provoque y la edad del niño: - El pie plano congénito o astrágalo vertical, donde aparece el astrágalo verticalizado entre el escafoides y el calcáneo, el talón está orientado hacia fuera y en posterior a la altura del maléolo externo. En el examen físico se observa un pie plano rígido, doloroso en forma precoz y con poca movilidad. Requiere un tratamiento enérgico y precoz con yesos correctores y se recurrirá a la cirugía cuando no haya mejoría con el tratamiento ortopédico o cuando el diagnóstico se ha hecho en forma tardía. El uso de yesos temprano no es eficaz del todo, y se pueden obtener mejorías para el apoyo con la cirugía [47, 49]. - El pie plano por coalición tarsiana (conexión anormal entre dos huesos en el mediopié o el retropié) comprende los que se producen por fusiones del calcáneo con el escafoides (que es el más frecuente) y los producidos por la fusión del astrágalo con el calcáneo. Este tipo de pie plano es rígido y doloroso, apareciendo este dolor en edades más avanzadas, en torno a los 8-12 años. El tratamiento irá en función de la edad del niño, dolor que presente e incapacidad funcional que pueda acarrear, pudiendo utilizarse un tratamiento conservador consistente en ortesis plantares de descarga de la zona junto con periodos de La influencia de la práctica deportiva del fútbol en el desarrollo de la extremidad inferior en el niño Capítulo I 47 inmovilización, o bien se empleará el tratamiento quirúrgico reseccionando la fusión ósea [47, 49]. - El pie plano laxo o flexible es sin duda el más frecuente y suele ser asintomático al examen físico. Cuando el niño no apoya el pie se observa un buen arco longitudinal, sin embargo en el momento de apoyar los pies se aplana hasta desaparecer. Se encuentran, además, diferentes grados de abducción del antepié y valgo del retropié. El pie plano flexible suele asociarse a una laxitud ligamentosa generalizada, en particular de manos, muñecas, codos y rodillas, y a menudo se observa en varios miembros de una misma familia. En la mayor parte de los casos el pie plano flexible es asintomático, pero en algunos provoca tensión y dolor por la alteración de la mecánica del pie. Este dolor puede ser mediotarsiano o un dolor difuso en la cara anteroexterna de la pierna. La intensidad de las molestias determinará la indicación del tratamiento. Tradicionalmente, los casos de pie plano se han tratado mediante calzadoterapia y con ortesis plantares que proporcionen apoyo en el arco longitudinal y que además compensen el valgo del calcáneo. En la actualidad se recomienda que un niño con pie plano flexible sin síntomas importantes utilice zapatos corrientes, incluyendo zapatillas deportivas, y solo se recomiendan zapatos especiales, con o sin plantilla, en aquellos niños que tengan dolor importante y persistente, o en aquellos que tengan una deformidad tan significativa que desgasten o deformen rápidamente el calzado de uso habitual [49]. La influencia de la práctica deportiva del fútbol en el desarrollo de la extremidad inferior en el niño Capítulo I 48 Congénitamente, aunque de aparición menos frecuente, pueden también darse casos de alteraciones como el pie talo. El pie talo es una deformidad en la cual el pie permanece constantemente en flexión dorsal acompañándose de valgo, en la que los tejidos blandos del dorso y la porción lateral del pie muestran contracción (contractura de musculatura peronea) y limitan la flexión plantar y la inversión. Radiográficamente, son pies de estructura ósea normal en la que no hay luxación o subluxación de los huesos del tarso [50]. Su aparición está asociada a posiciones anómalas dentro del útero y presenta un pronóstico benigno, pudiendo resolver en pocas semanas con manipulaciones y el uso de férulas [47]. Durante la infancia y adolescencia es posible también la aparición de otro tipo de alteración estructural tal como el pie cavo. Este tipo de pie se define por un aumento anormal de la altura de la bóveda plantar en el mediopié por flexión acentuada de los metatarsianos. Es una entidad compleja dada la diversidad etiológica, su diferente evolución y sus múltiples formas de tratamiento. La edad de presentación está entre los 8-12 años, y aun siendo rara su aparición congénita (suele ser por compresión intrauterina), en ocasiones está presente al nacer con el primer dedo en garra [50]. Su etiología es raramente idiopática, estando la mayoría de las veces (80%) asociado a una Figura 11: Disposición ósea en el pie plano por astrágalo vertical y laxo en comparación con el pie normal (Ebri, 2002) La influencia de la práctica deportiva del fútbol en el desarrollo de la extremidad inferior en el niño Capítulo I 49 causa neurológica, que en muchos casos es unilateral, a una enfermedad heredodegenerativa tipo o a una malformación lumbosacra. Suele presentar las siguientes características: aumento del arco plantar con convexidad del dorso del pie que progresa con la edad de forma lenta de los 5 a los 11 años, varo de calcáneo (en ocasiones aunque raramente valgo) y garra de los dedos con horizontalización del astrágalo. Clínicamente existen trastornos en la marcha, con tensión permanente y contractura dolorosa a nivel plantar, metatarsalgias e hiperqueratosis y callosidades en la zona de la cabeza de los metatarsianos y con dificultades para el uso del calzado por la garra de los dedos y la convexidad dorsal del pie. Al comienzo, la deformidad es flexible ya que puede ser corregida mediante la simple elevación del antepié y antes de los 5 años de edad no precisan tratamiento, pues el niño no suele quejarse. El tratamiento mediante soportes plantares consistirá en ortesis de descarga con apoyo retrocapital para aliviar el dolor de la metatarsalgia. Los pies cavos con ligera alteración morfológica y sin trastornos funcionales nunca deben ser tratados quirúrgicamente. La cirugía sólo está indicada ante una deformidad grave, y de alguna manera incapacitante en adolescentes y adultos, o con evidencia de muy mala evolución en los niños [47, 50]. Otro tipo de alteración que se puede encontrar congénitamente es la presencia de huesos accesorios o supernumerarios en el pie, que son pequeños huesecillos que aparecen junto a los huesos del esqueleto óseo normal y suelen ser asintomáticos, aunque pueden provocar alteraciones en la biomecánica del pie, siendo el de mayor frecuencia y problemática en la edad infantil el escafoides accesorio. El escafoides accesorio es un hueso supernumerario que se localiza en la parte interna del pie, un par de centímetros distal e inferior al maléolo tibial, en la zona interna del escafoides. Aparece como un centro de osificación secundario, pudiendo estar separado del resto del escafoides o unido a él con un tejido fibroso, y en ocasiones se funde completamente con el resto del hueso formando un escafoides con un extremo interno anormalmente prominente e incurvado, llamado escafoides corneado [51]. En muchas ocasiones, el escafoides corneado, o la presencia de un escafoides accesorio, es causa de un pie plano valgo. Aunque suele ser asintomático, la sobrecarga, la marcha prolongada o el roce del zapato pueden ser causa de dolor, en algunas ocasiones muy invalidante, que no permite al niño una actividad física o una vida normal. El tratamiento inicial es conservador mediante reposo, evitar el roce del calzado por la parte interna, antiinflamatorios, ortesis La influencia de la práctica deportiva del fútbol en el desarrollo de la extremidad inferior en el niño Capítulo I 50 plantares con soporte del arco interno, tratamiento analgésico e incluso inmovilización de yeso. En último extremo, y siempre que hayan fracasado las medidas conservadoras, se recurrirá al tratamiento quirúrgico, que consistirá en la extirpación del escafoides accesorio o en la resección del cuerno del escafoides [47,51]. 3.3.1. Osteocondrosis del pie en el niño Como se ha indicado anteriormente, se pueden dar osteocondrosis a niveles superiores del miembro inferior durante la infancia y la adolescencia (como la enfermedad de Osgood-Schlatter o la de Sinding-Larssen-Johansson), pero también pueden darse a nivel del pie, donde son varias las osteocondrosis que pueden hacer su aparición. Al Figura 12: Radiografía de pie plano doloroso asociado a escafoides accesorio (Parra García, 2011) La influencia de la práctica deportiva del fútbol en el desarrollo de la extremidad inferior en el niño Capítulo I 51 igual que las que se producen por ejemplo en la rodilla, la etiología más aceptada en la aparición de las osteocondrosis son los microtraumatismos de repetición en una zona concreta, por lo que su aparición es mayor en niños que practican deporte. Al igual que las anteriores, las osteocondritis del pie son procesos autolimitantes, por lo que su curación suele ser espontánea, aunque esto implica el abandono temporal de la práctica deportiva y el uso en ocasiones de soportes plantares para aliviar la sintomatología. Las osteocondritis que se dan en los niños son la enfermedad de Sever, la enfermedad de Köhler, la enfermedad de Freiberg y la enfermedad de Renander. - La enfermedad de Sever es la causa más frecuente de dolor a nivel del talón en niños que practican algún tipo de deporte. Se la conoce también como apofisitis del calcáneo y es producida por la tracción constante del tendón de Aquiles sobre el núcleo de osificación secundario del calcáneo. Se presenta con mayor frecuencia entre los 8-12 años y mayormente se da en niños varones, soliendo aparecer casi siempre de manera unilateral. La clínica que acontece a esta patología viene definida principalmente por dolor en el talón por debajo de la inserción del tendón de Aquiles, el cual es acentuado con la práctica deportiva, especialmente los que en su desarrollo existen gestos constantes de carrera y salto. El diagnóstico es clínico, aunque la radiografía está recomendada para el diagnóstico diferencial con otro tipo de patología (tumoral). El tratamiento indicado en este caso es, a parte de la anulación durante varias semanas de la práctica deportiva, el uso de ortesis plantares con taloneras con elevación del tendón de Aquiles de un material de amortiguación para relajar la tensión sufrida, pudiéndose usar también antiinflamatorios orales [47, 52]. La influencia de la práctica deportiva del fútbol en el desarrollo de la extremidad inferior en el niño Capítulo I 52 - La enfermedad de Köhler es una osteocondritis que se da en el núcleo de osificación proximal del escafoides que aparece entre los 3 y 7 años en los niños, afectando con mayor frecuencia a los varones y siendo en la mayoría de los casos de afectación unilateral. El núcleo de osificación del escafoides sufre presiones de los huesos vecinos anteriormente osificados, y además por su situación dentro del arco plantar y lo estrecho del espacio que le corresponde a este hueso, puede dar lugar, bajo ciertas condiciones, a la interferencia con el flujo sanguíneo del escafoides en desarrollo. La sintomatología que refiere el niño es siempre dolor en el pie localizado en la zona dorsomedial del tarso, a veces en reposo, cojera a la deambulación, mayor sensibilidad a lo largo del lado interno del pie, discreto edema regional y coloración rojiza, incluso los movimientos de rotación del pie provocan dolor y reacción defensiva. En la radiología, el escafoides aparece aplanado y denso como un disco o una moneda. El tratamiento indicado será el uso de soportes plantares con sostén flexible del arco plantar con el fin de evitar la compresión del escafoides, junto con la limitación de la actividad deportiva [47, 53]. Figura 13: Enfermedad de Sever. Se aprecia radiológicamente la apofisitis del núcleo de osificación secundario del calcáneo (Ebri, 2002) La influencia de la práctica deportiva del fútbol en el desarrollo de la extremidad inferior en el niño Capítulo I 53 - La enfermedad de Freiberg, también conocida como Köhler II, es la osteocondrosis de la cabeza del segundo metatarsiano, y ocasionalmente la del tercer metatarsiano. Afecta con mayor frecuencia a la mujer en la adolescencia (se asocia al uso del zapato de tacón alto y a actividades que exigen estar mucho en puntillas como la danza) y suele ser unilateral, siendo consecuencia de un traumatismo único o múltiple, que origina un déficit vascular en la zona, con lo que se asocia con la sobrecarga de fuerzas a que se ve sometida la cabeza del segundo metatarsiano. Las manifestaciones clínicas incluyen dolor, tumefacción y limitación de la movilidad de la articulación metatarsofalángica e incluso en numerosas veces se puede observar una tumefacción difusa en el antepié. Su diagnóstico es radiológico, apareciendo en los casos establecidos aplanamiento de la cabeza del 2º metatarsiano en la zona articular y ensanchamiento, existiendo alternancia de zonas radioopacas con radiolúcidas, así como engrosamiento de la diáfisis. El pronóstico es favorable hacia la remisión de la sintomatología mediante el tratamiento del uso de un soporte plantar con descarga selectiva de la cabeza del segundo metatarsiano [47, 54]. Figura 14: Aplanamiento del escafoides en forma de disco por la compresión (Narváez, 2006) La influencia de la práctica deportiva del fútbol en el desarrollo de la extremidad inferior en el niño Capítulo I 60 padecer algún tipo de alteración mediante diferentes métodos de análisis de las mismas. Para ello, esta tesis se ha dividido en dos artículos, en los que se realiza en el primero de ellos una comparativa de una muestra de niños que practican fútbol de manera regular con otro grupo en los que se ha verificado que no lo hacen, pudiendo permitir una comparación a nivel estructural entre ambos para poder determinar si existen variaciones en el grupo de niños futbolistas con respecto al que no lo es; el segundo de estos artículos se centra en un seguimiento prospectivo a tres años de un grupo concreto y cerrado de niños jugadores de fútbol, los cuales estuvieron siendo analizados anualmente en las mismas variables estructurales para observar la evolución de las mismas y así poder observar si durante ese tiempo hubieron sufrido algún tipo de variación o alteración que no se estuvieran correspondidas con los valores en los que se establece la normalidad en las variables analizadas, con el fin de poder relacionar y detectar si estas posibles variaciones estaban directamente influenciadas por la práctica del fútbol en el tiempo en los que fueron analizados los sujetos. 6. 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El objetivo de este estudio es determinar si el deporte en edades tempranas influye o es un hecho intrínseco de los deportistas jóvenes, analizando la presencia de genus de rodilla y alteraciones en la posición del pie en grupos de niños deportistas versus no deportistas. 2. Material y métodos En este estudio descriptivo transversal fueron comparados 115 niños, de los cuales 59 practicaban fútbol 3 veces por semana (edad 8,03 ± 0,89 años; altura 1,32 ± 0,07 metros; peso 31,90 ± 6,29 Kgs; IMC 18,19 ± 2,54) y 56 eran niños que no practicaban ninguna actividad (edad 7,96 ± 0,87 años; altura 1,32 ± 0,08 metros; peso 33,40 ± 7,72 Kgs; IMC 19,00 ± 3,55) participaron en este estudio. Este estudio fue realizado de acuerdo con la Declaración de Helsinki y ha sido aprobado por el Comité Ético de las Universidades Málaga (España). Los criterios de inclusión para el grupo 1 (niños futbolistas) fueron que llevasen un mínimo de 2 años realizando la actividad con regularidad (entrenamientos y partidos). Para el grupo 2 (niños no futbolistas) era no practicar ningún tipo de deporte regularmente fuera del horario escolar. Como criterios comunes, que tuvieran entre 7 y 9 años en el momento del inicion del estudio, siendo así sujetos que están en el comienzo de su vida deportiva, y que previamente los padres de los niños hubiesen La influencia de la práctica deportiva del fútbol en el desarrollo de la extremidad inferior en el niño Capítulo III 77 firmado el consentimiento para la participación en el mismo. Como criterios de exclusión se indicó que no hubiesen tenido ninguna fractura ni malformación congénita en miembros inferiores y que no presentasen ningún tipo de lesión en el momento del mismo. Todos los sujetos fueron entrevistados para obtener diferentes datos demográficos y para los exámenes clínicos llevados a cabo. La recogida de datos incluía edad, sexo, años de práctica deportiva y horas de práctica semanales. El protocolo de medición lo realizaron tres sujetos previamente entrenados en las diferentes pruebas de medidas utilizadas. Los sujetos del estudio se prestaron al mismo con la vestimenta apropiada (pantalón corto o ropa interior) para que de esta forma fuese posible localizar las referencias anatómicas utilizadas para las mediciones. Primeramente fueron realizadas medidas antropométricas de cada niño para seguidamente realizarle una impresión plantar en tinta o pedigrafía, mediante el pedígrafo, consistente en un chasis de plástico de 19x38 cm con una lámina de látex impregnada en tinta. Previa explicación a los sujetos del funcionamiento de la misma, el objetivo era obtener la impresión de la huella de cada sujeto en papel. El Foot Posture Index fue evaluado por un podólogo con una alta fiabilidad establecida intra-observador en la medición del FPI (Intraclass correlation coefficient [ICC] = 0.91– 0.98), [18] quien fue cegado a los efectos del estudio y de la identidad de los participantes. El FPI es una herramienta de valoración clínica usada para la evaluación de la posición del pie [19], con una validez aceptable [20] y una buena fiabilidad intraobservador (ICC = 0.893–0.958) [21]. El FPI evalúa la naturaleza multi-segmentaria de la postura del pie en los tres planos, y no requiere el uso de equipo especializado. Cada ítem del FPI es puntuado entre -2 y +2, para dar una puntuación total entre -12 (altamente supinado) y +12 (altamente pronado). Los ítems incluyen: palpación de la cabeza del astrágalo, curvatura supramaleorlar e inframaleolar lateral, ángulo del calcáneo, palpación de la prominencia talonavicular, altura del arco longitudinal interno y la alineación del antepié respecto al retropié. Para la medición de los ángulos femoro-tibiales se colocó a una distancia de 2.90 metros en un trípode una cámara fotográfica Sony A380, con la cual se tomó una fotografía anterior del miembro inferior de cada sujeto para posteriormente obtener el ángulo Q en La influencia de la práctica deportiva del fútbol en el desarrollo de la extremidad inferior en el niño Capítulo III 78 carga mediante software informático, siguiendo la metodología descrita por SánchezMachado et al [22] usado para valorar la alineación de la rodilla con respecto a la cadera y la tibia. Para ello, el sujeto era posicionado en bipedestación sobre una superficie a 0.90 metros del suelo y una cámara era colocada a 2.90 metros del individuo, para así obtener una imagen completa de toda la extremidad inferior. Para estandarizar la imagen, se procedió a separar 7.5 cm ambos talones, así como una rotación externa de 10º del antepié. Esto era reflejado mediante una marca en la superficie donde le fue tomada la imagen al sujeto. El sujeto se colocaba de esta forma con la musculatura relajada, brazos a lo largo de la longitudinal del cuerpo, cabeza erguida y ojos al frente mirando un punto en la pared. El ángulo Q, se obtuvo tomando de referencia la espina ilíaca anterosuperior, el centro de la rótula y la tuberosidad anterior de la tibia, siendo el centro de la rótula el vértice del ángulo que relaciona el fémur con la tibia, con lo cual estos puntos fueron correctamente marcados para poder ser observados en la fotografía. Para la medición del ángulo Q en carga se utilizó un software para medición precisa de ángulos en fotografía (CorelCAD 2014®), mediante el cual se procedió a la medición de los ángulos en las mismas. Por último, se procedió a la medición espacial del eje de la articulación subastragalina según la maniobra descrita por Kirby [23]. Para ello se posiciona al sujeto en posición de decúbito supino sobre una superficie plana, mientras que con una mano se realiza una presión con el primer dedo en la zona de las cabezas de 4º y 5º metatarsiano para colocar el pie en una posición neutra. Con el primer dedo de la otra mano se procede a palpar desde retropié hacia antepié diferentes puntos siguiendo una línea. Cuando se observe que en un punto el pie no realiza ningún movimiento rotacional, ese será un punto por donde pasa el eje de la ASA. Una vez marcados todos los puntos, se procede a su unión con una línea recta. Si esta línea pasa justo entre los sesamoideos, estaremos ante un pie con un eje neutro. Si pasa por la zona medial, estaremos ante un pie con un eje medializado (pronado). Si por el contrario, el eje se desvía hacia lateral estaremos ante un pie con el eje lateralizado (supinado). Para el análisis del índice de valgo en la pedigrafía se usó como referencia el estudio de Thomson [24]. Sobre la impresión plantar fue marcada la posición de ambos maléolos, La influencia de la práctica deportiva del fútbol en el desarrollo de la extremidad inferior en el niño Capítulo III 79 siendo punto A la posición del maléolo externo y B la posición del interno, siendo ambos puntos unidos mediante una línea recta. A continuación, se procede a trazar el eje del pie mediante una línea recta que una el centro del talón con la impresión de la huella del tercer dedo. La intersección entre la línea A-B y la del eje del pie se llamará punto C. Con estos puntos podemos realizar la siguiente fórmula, la cual determinará el índice de valgo del pie en cuestión: Índice de valgo= 1/2AB-AC x100 AB 2.1. Análisis estadístico Los datos obtenidos fueron analizados con el software IBM SPSS19® (SPSS Science, Chicago, IL). Se usó la estadística descriptiva de las variables para observar las medias y desviaciones típicas de las variables cuantitativas de ambos grupos. La observación de correlaciones fue realizada mediante el coeficiente de correlación de Pearson. Para observar contrastar la hipótesis de normalidad de la población se usó la prueba Kolmogorov-Smirnov con corrección de Lillefors. Para la comparación de las muestras entre los grupos se usó la prueba T-Student y la prueba no paramétrica de U de MannWhitney. En todas estas pruebas se usó el criterio estadístico de significación de p<0.05. 3. Resultados El análisis descriptivo de ambos grupos mostró una media en el grupo de futbolistas de FPI de 4.79 (SD 2.38) para el pie derecho (D) y 3.95 (SD 2.31) para el pie izquierdo (I), mientras que en el grupo de no futbolistas el resultado medio fue de 3.62 (SD 2.82) (D) y 3.74 (2.77) (I), el resto de los resultados obtenidos en el análisis descriptivo se pueden observar en la siguiente tabla (Tabla 1): En test de orientación de la articulación subastragalina (ASA) se observó en el grupo de futbolistas un 79,7% de pies pronados, y el 15,5% neutro, mientras que en el grupo de los no futbolistas el resultado obtenido fue de un 50% neutro y un 46,6% de pronados (Tabla 2). La influencia de la práctica deportiva del fútbol en el desarrollo de la extremidad inferior en el niño Capítulo III 80 Futbolistas No futbolistas Media(SD) C.I. 95% Media(SD) C.I. 95% Valor P Total FPI (Derecho) 4,79(2,38) 4,16-4,34 3,62(2,82) 5,23-4,7 0,038 Total FPI (Izquierdo) 3,95(2,31) 4,27-3,51 3,74(2,77) 4,38-4,81 0,672 Índice de valgo (Derecho) 13,56(1,66) 13,09-13,25 12,76(1,71) 13,87-13,42 <0,01 Índice de valgo (Izquierdo) 13,42(1,48) 13,17-13,14 12,84(1,72) 13,6-13,51 0,009 Ángulo Q (Derecho) 13,13(2,06) 14,45-12,74 13,87(3,01) 13,51-15,03 <0,01 Angulo Q(Izquierdo) 13,18(1,93) 14,42-12,82 13,86(2,94) 13,54-15 0,008 Tabla 1. Comparación de los datos para FPI, índice de valgo y ángulo Q para futbolistas y no futbolistas. Se han encontrado diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en la distribución de las muestras; para el índice de valgo, en el pie derecho fue de 0,010 y para el pie izquierdo 0,009, para el FPI derecho con 0,038 y para el ángulo Q de 0,010 derecho y 0,008 izquierdo; mientras el FPI izquierdo su p es = a 0,672 (Tabla 1) Se observa también como existen diferencias entre grupos en la medición del STJ con una p de <0,001 tanto en el pie derecho como el izquierdo (Tabla 2) Pie derecho Pie izquierdo Futbolistas No futbolistas Total Futbolistas No futbolistas Total Valor P Neutro Número 9 28 37 12 29 41 <0,001 % 15,30% 50% 32,30% 20,30% 51,80% 35,70 % Pronado Número 47 26 73 44 25 69 <0,001 % 79,70% 46,40% 63,50% 74,60% 44,60% 60% Supinado Número 3 2 5 3 2 5 <0,001 % 5,10% 3,60% 4,30% 5,10% 3,60% 4,30% Total 59 56 115 59 56 115 Tabla 2. Comparativa de los datos obtenidos para la orientación del eje de la articulación subastragalina (ASA) entre futbolistas y no futbolistas. La influencia de la práctica deportiva del fútbol en el desarrollo de la extremidad inferior en el niño Capítulo III 81 Correlaciones ColegiosEquipos Altura (m) Peso (kg) IMC Edad Total FPI (D) Total FPI (I) I. Valgo (D) I. Valgo (I) Ángulo Q (D) Ángulo Q (I) Futbolistas Altura (m) C. de Pearson 1 P-value N 59 Peso (kg) C. de Pearson ,684** 1 P-value 0 N 59 59 IMC C. de Pearson 0,183 ,839** 1 P-value 0,165 0 N 59 59 59 Edad C. de Pearson ,670** ,426** 0,081 1 P-value 0 0,001 0,544 N 59 59 59 59 Total FPI (D) C. de Pearson -,277* -0,099 0,071 -0,186 1 P-value 0,034 0,457 0,592 0,158 N 59 59 59 59 59 La influencia de la práctica deportiva del fútbol en el desarrollo de la extremidad inferior en el niño Capítulo III 82 Total FPI (I) C. de Pearson -,274* -0,141 0,012 -0,221 ,910** 1 P-value 0,036 0,288 0,93 0,092 0 N 59 59 59 59 59 59 I. Valgo (D) C. de Pearson -0,154 -0,174 -0,134 -0,033 ,698** ,618** 1 P-value 0,245 0,188 0,31 0,801 0 0 N 59 59 59 59 59 59 59 I. Valgo (I) C. de Pearson -0,21 -0,15 -0,062 -0,147 ,691** ,677** ,743** 1 P-value 0,11 0,256 0,64 0,266 0 0 0 N 59 59 59 59 59 59 59 59 Ángulo Q (D) C. de Pearson ,272* ,460** ,423** 0,197 0,105 0,107 0,097 0,136 1 P-value 0,037 0 0,001 0,134 0,429 0,419 0,463 0,305 N 59 59 59 59 59 59 59 59 59 Ángulo Q (I) C. de Pearson ,326* ,466** ,386** ,290* 0,129 0,125 0,101 0,147 ,885** 1 P-value 0,012 0 0,003 0,026 0,331 0,344 0,448 0,267 0 N 59 59 59 59 59 59 59 59 59 59 La influencia de la práctica deportiva del fútbol en el desarrollo de la extremidad inferior en el niño Capítulo III 83 Correlaciones ColegiosEquipos Altura (m) Peso (kg) IMC Edad Total FPI (D) Total FPI (I) I. Valgo (D) I. Valgo (I) Ángulo Q (D) Ángulo Q (I) No futbolistas Altura (m) C. de Pearson 1 P-value N 56 Peso (kg) C. de Pearson ,631** 1 P-value 0 N 56 56 IMC C. de Pearson 0,11 ,832** 1 P-value 0,421 0 N 56 56 56 Edad C. de Pearson ,844** ,507** 0,053 1 P-value 0 0 0,696 N 56 56 56 56 Total FPI (D) C. de Pearson -0,199 -0,101 0,022 -0,202 1 P-value 0,141 0,458 0,871 0,135 N 56 56 56 56 56 La influencia de la práctica deportiva del fútbol en el desarrollo de la extremidad inferior en el niño Capítulo III 84 Total FPI (I) C. de Pearson -0,184 -0,092 0,026 -0,161 ,960** 1 P-value 0,176 0,498 0,847 0,236 0 N 56 56 56 56 56 56 I. Valgo (D) C. de Pearson -0,211 -0,156 -0,046 -0,172 ,740** ,752** 1 P-value 0,118 0,25 0,734 0,206 0 0 N 56 56 56 56 56 56 56 I. Valgo (I) C. de Pearson -0,217 -0,175 -0,083 -0,095 ,735** ,767** ,907** 1 P-value 0,108 0,198 0,545 0,485 0 0 0 N 56 56 56 56 56 56 56 56 Ángulo Q (D) C. de Pearson 0,071 ,484** ,552** -0,056 0,057 0,031 -0,114 -0,134 1 P-value 0,601 0 0 0,682 0,679 0,821 0,402 0,326 N 56 56 56 56 56 56 56 56 56 Ángulo Q (I) C. de Pearson -0,007 ,408** ,537** -0,145 0,137 0,099 -0,134 -0,17 ,834** 1 P-value 0,961 0,002 0 0,287 0,312 0,468 0,325 0,211 0 N 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 Tabla 3. Correlación de las variables analizadas en los grupos de niños futbolistas y no futbolistas La influencia de la práctica deportiva del fútbol en el desarrollo de la extremidad inferior en el niño Capítulo III 85 Se puede observar (Tabla 3) como se encuentran correlaciones media entre el FPI derecho e izquierdo con el índice de valgo en ambos pies, con una p>0,001 y una correlación entre 0,698 y 0,618 en el grupo de niños futbolista, mientras existe una relación fuerte entre las mismas variables en el grupo de niños que no practicaron deporte, con una p>0,001 y una correlación de 0,767 y 0,735. Con correlaciones más débiles, podemos observar como solo en el grupo de niños que no practicaban deporte existe correlación entre el ángulo Q y su IMC con una p>0,001 y una correlación de 0,552 para la pierna derecha y 0,537 para la pierna izquierda. 4. Discusión El propósito del presente estudio fue determinar la posible relación entre la práctica deportiva del fútbol en niños en edad escolar y el crecimiento o desarrollo anómalo de la extremidad inferior a consecuencia de esta actividad, lo cual podría llevar a establecer un plan de prevención de posibles lesiones musculo-ligamentosas y articulares en el futuro, planteando si el fútbol en edad escolar puede ser considerado como un potencial factor de riesgo en el normal desarrollo estructural del miembro inferior en el niño. En vista de los valores obtenidos, los valores medios de FPI en ambos grupos son parecidos a los resultados descritos por Redmond [19] para el grupo entre 6 y 12 años, con unos valores medios para el grupo de menores de 3.7, con lo que se puede observar que en el grupo de futbolistas, aun pudiendo ser clasificados como pies neutros, existe una mayor tendencia hacia la pronación. Esto mismo se observa al analizar la orientación del eje de la STJ [23] comprobando que existe una mayor tendencia a ejes con mayores momentos pronadores en el grupo de futbolistas. Si estos datos se analizan dentro del contexto del fútbol, la muestra del estudio de Cain [25] muestra cómo los valores medios de FPI son de 5.3 puntos, que es un valor cerca de los pies pronados, y solo un punto por encima de los obtenidos en nuestro estudio. En cuanto a los valores del ángulo Q, se ha observado que los resultados en este estudio, 13.13º (D) y 13.18º (I) en el grupo de futbolistas y 13.87º (D) y 13.86º (I) en el grupo de no futbolistas, son moderadamente similares a los obtenidos en el estudio de Örtqvist et al [26], donde se obtenían unos valores medios en el ángulo Q de 14.1º en niños sanos 92 La influencia de la práctica deportiva del fútbol en el desarrollo de la extremidad inferior en el niño Capítulo IV 93 1. Introducción La actividad física ha sido asociada tradicionalmente como una situación beneficiosa para la salud, tanto en adultos como en niños. Se ha demostrado que la actividad física con un nivel de intensidad moderada puede tener beneficios para la salud en los jóvenes con obesidad [1]. Los numerosos beneficios del ejercicio regular para la salud dependen del tipo, la intensidad y el volumen de la actividad desarrollada, y se incluyen la mejora de la resistencia, la imagen corporal y la autoestima [2]. Además, puede repercutir en la edad adulta en el beneficio de la mineralización de los huesos [3] y la mejora de la capacidad cardiorrespiratoria [4]. La participación de niños y adolescentes en las actividades deportivas, y más concretamente en el fútbol, se ha vuelto más frecuente en los últimos tiempos, y por ello también existe un aumento en el riesgo de padecer lesiones asociadas. El fútbol, si bien es considerado un deporte seguro para su práctica entre niños y adolescentes [5] e incluso cuenta con programas para la prevención de lesiones [6], no está exento en la aparición de las mismas durante su práctica. Estudios previos muestran de forma unánime que las áreas de lesión más comunes en la práctica del fútbol suele ser la extremidad inferior, ya que aquí se da en torno al 60-80% de las lesiones causadas por este deporte, siendo de mayor afectación el complejo pie-tobillo y la rodilla [7-10]. Además, la práctica del fútbol puede condicionar el desarrollo de la extremidad inferior, el cual fisiológicamente comienza con un genu varo presente de 6 a 12 meses de edad [11]. Es desde los 18-24 meses cuando se produce una progresiva alineación hasta 0 grados, coincidiendo con el inicio de la marcha [12], para ir avanzando hacia el genu valgo en torno a la edad de 3-4 años con un ángulo femorotibial promedio de 12º [13, 14]. Por último, el genu valgo se corrige espontáneamente hacia la edad de 7 años, donde se va terminando de establecer la alineación de las extremidades inferiores de 8º de valgo en mujeres y 7º en hombres [15]. Estructuralmente se ha observado que hay una mayor incidencia de genu varo en jóvenes futbolistas, estando más presentes en adolescentes entre 16 y 18 años [16], que además este se ve influenciado e incrementado en cuanto se produce una mayor carga de fuerza en la articulación de la rodilla en el caso de los deportes de alto impacto [17]. La influencia de la práctica deportiva del fútbol en el desarrollo de la extremidad inferior en el niño Capítulo IV 94 Esta diferencia también se ha visto repercutida en el ángulo del cuádriceps o ángulo Q, el cual representa el vector del cuádriceps y el tendón rotuliano [18] usado para medir el alineamiento patelar, pudiendo comprobarse que un cambio en la fuerza y en el tono del cuádriceps causada tanto por el crecimiento y la actividad (en concreto el fútbol) resulta en una disminución del ángulo Q [19] y que está establecido en una media de 15º [20] El objetivo del presente estudio es analizar las posibles desalineaciones en la extremidad inferior, como son las variaciones del ángulo Q en carga, la posición del pie mediante el FPI, apoyado en el índice de valgo junto con la orientación del eje de la articulación subastragalina en un grupo de niños que practican fútbol de manera regular durante un periodo de 3 años para observar en qué medida interviene el fútbol en el desarrollo de esta angulación. 2. Material y métodos Este estudio analítico observacional longitudinal prospectivo, con un total de 70 niños analizados, de los cuales hubo una pérdida de 17 a lo largo del estudio, que determinaron un análisis final de 53 niños que fueron seguidos durante un periodo de tiempo de 3 años, los cuales practicaron fútbol 3 veces por semana, de: primer año: edad 8,49±2.01; altura 1,35±0,14 metros; peso 31,47±10,62 kilos; IMC 18,46±2,79; segundo año: edad 9,49±2,01; altura 1,43±0,14 metros; peso 40,20±13,53; IMC 19,25±3,78; tercer año: edad media 10,47±1,97; altura 1,49±0,13 metros; peso 45,14±12,40 kilos; IMC 19,90±2,85)(Tabla 4) (Figura 15,16). Este estudio fue realizado de acuerdo con la Declaración de Helsinki y ha sido aprobado por el Comité Ético de las Universidades Málaga (España). La influencia de la práctica deportiva del fútbol en el desarrollo de la extremidad inferior en el niño Capítulo IV 95 Año Media Desviación estándar 95% de intervalo de confianza para la media Altura (m) 1 1,35 0,14 1,31 1,39 2 1,43 0,14 1,39 1,46 3 1,49 0,13 1,46 1,53 Peso (kg) 1 34,47 10,62 31,54 37,40 2 40,20 13,53 36,48 43,93 3 45,14 12,40 41,73 48,56 IMC 1 18,46 2,79 17,69 19,23 2 19,25 3,78 18,21 20,30 3 19,90 2,85 19,11 20,68 Nº tacos 1 13,66 9,20 11,12 16,20 2 11,57 8,80 9,14 13,99 3 14,23 9,07 11,73 16,73 Edad 1 8,49 2,01 7,94 9,04 2 9,49 2,01 8,94 10,04 3 10,47 1,97 9,93 11,01 Tabla 4. Características de la muestra distribuida por años La influencia de la práctica deportiva del fútbol en el desarrollo de la extremidad inferior en el niño Capítulo IV 96 Figura 15. Figura de cajas de la evolución de la altura La influencia de la práctica deportiva del fútbol en el desarrollo de la extremidad inferior en el niño Capítulo IV 97 Figura 16. Figura de cajas de la evolución del peso Los criterios de inclusión fueron que llevasen un mínimo de 2 años realizando la actividad del fútbol con regularidad (entrenamientos y partidos) antes del empezar el estudio, que tuvieran entre 7 y 12 años en el momento de la realización del estudio y que previamente hubiesen firmado los padres de los niños el consentimiento para la participación en el mismo. Como criterios de exclusión se indicó que no hubiesen tenido ninguna fractura en miembros inferiores, malformación congénita en el miembro inferior y que no presentasen ningún tipo de lesión en el momento del mismo. Las mediciones fueron llevadas a cabo al principio de cada una de las tres temporadas estudiadas, estableciéndose una medición anual para cada uno de los sujetos. Todos los sujetos fueron entrevistados para obtener diferentes datos demográficos y para los exámenes clínicos llevados a cabo. La recogida de datos incluía edad, sexo, años de La influencia de la práctica deportiva del fútbol en el desarrollo de la extremidad inferior en el niño Capítulo IV 98 práctica deportiva y horas de práctica semanales. El protocolo de medición lo realizaron tres sujetos previamente entrenados en las diferentes pruebas de medidas utilizadas. Los sujetos del estudio se prestaron al mismo con la vestimenta apropiada (pantalón corto o ropa interior) para que de esta forma fuese posible localizar las referencias anatómicas utilizadas para las mediciones. Primeramente fueron realizadas medidas antropométricas de cada niño para seguidamente realizarle una impresión plantar en tinta o pedigrafía, mediante el pedígrafo, consistente en un chasis de plástico de 19x38 cm con una lámina de látex impregnada en tinta. Previa explicación a los sujetos del funcionamiento de la misma, el objetivo era obtener la impresión de la huella de cada sujeto en papel. El Foot Posture Index fue evaluado por un podólogo con una alta fiabilidad establecida intra-observador en la medición del FPI (Intraclass correlation coefficient [ICC] = 0.91– 0.98), [21] quien fue cegado a los efectos del estudio y de la identidad de los participantes. El FPI es una herramienta de valoración clínica usada para la evaluación de la posición del pie [22], con una validez aceptable [23] y una buena fiabilidad intraobservador (ICC = 0.893–0.958) [24]. El FPI evalúa la naturaleza multi-segmentaria de la postura del pie en los tres planos, y no requiere el uso de equipo especializado. Cada ítem del FPI es puntuado entre -2 y +2, para dar una puntuación total entre -12 (altamente supinado) y +12 (altamente pronado). Los ítems incluyen: palpación de la cabeza del astrágalo, curvatura supramaleorlar e inframaleolar lateral, ángulo del calcáneo, palpación de la prominencia talonavicular, altura del arco longitudinal interno y la alineación del antepié respecto al retropié. Para la observación posicional del ángulo Q en carga se colocó a una distancia de 2.90 metros un trípode con una cámara fotográfica Sony A380, con la cual se tomó una fotografía anterior del miembro inferior de cada sujeto para posteriormente obtener el ángulo Q en carga mediante software informático, siguiendo la metodología descrita por Sánchez-Machado el al [25] usado para valorar la alineación de la rodilla con respecto a la cadera y la tibia. Para ello, el sujeto era posicionado en bipedestación sobre una superficie a 0.90 metros del suelo y una cámara era colocada a 2.90 metros del individuo, para así obtener una imagen completa de toda la extremidad inferior. Para estandarizar la imagen, se procedió a separar 7.5 cm ambos talones, así como una rotación externa de 10º del antepié. Esto era reflejado mediante una marca en la La influencia de la práctica deportiva del fútbol en el desarrollo de la extremidad inferior en el niño Capítulo IV 99 superficie donde le será tomada la imagen al sujeto. El sujeto se colocaba de esta forma con la musculatura relajada, brazos a lo largo de la longitudinal del cuerpo, cabeza erguida y ojos al frente mirando un punto en la pared. El ángulo Q, se obtuvo tomando de referencia la espina ilíaca anterosuperior, el centro de la rótula y la tuberosidad anterior de la tibia, siendo el centro de la rótula el vértice del ángulo que relaciona el fémur con la tibia, con lo cual estos puntos fueron correctamente marcados para poder ser observados en la fotografía. Para la medición del ángulo Q en carga se utilizó un software para medición precisa de ángulos en fotografía (CorelCAD 2014®), mediante el cual se procedió a la medición de los ángulos en las mismas. Por último, se procedió a la medición espacial del eje de la articulación subastragalina según la maniobra descrita por Kirby [26]. Para ello se posiciona al sujeto en posición de decúbito supino sobre una superficie plana, mientras que con una mano se realiza una presión con el primer dedo en la zona de las cabezas de 4º y 5º metatarsiano para colocar el pie en una posición neutra. Con el primer dedo de la otra mano se procede a palpar desde retropié hacia antepié diferentes puntos siguiendo una línea. Cuando se observe que en un punto el pie no realiza ningún movimiento rotacional, ese será un punto por donde pasa el eje de la ASA. Una vez marcados todos los puntos, se procede a su unión con una línea recta. Si esta línea pasa justo entre los sesamoideos, estaremos ante un pie con un eje neutro. Si pasa por la zona medial, estaremos ante un pie con un eje medializado (pronado). Si por el contrario, el eje se desvía hacia lateral estaremos ante un pie con el eje lateralizado (supinado). Para el análisis del índice de valgo en la pedigrafía se usó como referencia el estudio de Thomson [27]. Sobre la impresión plantar fue marcada la posición de ambos maléolos, siendo punto A la posición del maléolo externo y B la posición del interno, siendo ambos puntos unidos mediante una línea recta. A continuación, se procede a trazar el eje del pie mediante una línea recta que una el centro del talón con la impresión de la huella del tercer dedo. La intersección entre la línea A-B y la del eje del pie se llamará punto C. Con estos puntos podemos realizar la siguiente fórmula, la cual determinará el índice de valgo del pie en cuestión: Índice de valgo= 1/2AB-AC x100 AB La influencia de la práctica deportiva del fútbol en el desarrollo de la extremidad inferior en el niño Capítulo IV 100 2.1. Análisis estadístico Los datos obtenidos fueron analizados con el software IBM SPSS19® (SPSS Science, Chicago, IL), usándose la estadística descriptiva de las variables para observar las medias y desviaciones típicas de las variables cuantitativas obtenidas en cada uno de los años. Para observar y contrastar la hipótesis de normalidad de la población se usó la prueba Kolmogorov-Smirnov con corrección de Lillefors. Para el análisis de las medidas de cada año se usó la prueba ANOVA de medidas repetidas como prueba no paramétrica y la prueba chi cuadrado como prueba paramétrica. En todas estas pruebas se usó el criterio estadístico de significación de p<0.05. 3. Resultados Los resultados para las variables que se analizaron están descritos y se muestran en las siguientes tablas y figuras: Los valores medios para el FPI fueron: 5.38 en el pie derecho (D) y de 4.49 en el pie izquierdo (I) en el primer año; 5.11 (D) y 4.62 (I) en el segundo año; y 4.64 (D) y de 4.34 (I) en el tercer año, con una p=0.31 (D) y p=0.81 (I) (Tabla 5) (Figura 17). En el índice de valgo se obtuvo: 14.005 (D) y 13.88 (I) en el primer año; 13.54 (D) y 13.42 en el segundo año; y 13.09 (D) y 13.07 (I) en el tercer año, con una p<0.001 () y p<0.001 (I) (Tabla 5) (Figura 19). En el ángulo Q se obtuvo unos valores de: 12.83 (D) y de 12.74 (I) en el primer año; 13.04 (D) y 12.94 (I) para el segundo año; y 13.17 (D) y de 13.26 (I), con una p=0.57 (D) y p=0.21 (I). (Tabla 5) (Figura 18). La influencia de la práctica deportiva del fútbol en el desarrollo de la extremidad inferior en el niño Capítulo IV 101 Año 1 Año 2 Año 3 Valor P Media (SD) Media (SD) Media (SD) Total FPI (Derecho) 5,38 (1,79) 5,11 (3) 4,64 (2,51) 0,31 Total FPI (Izquierdo) 4,49 (1,67) 4,62 (2,71) 4,34 (2,26) 0,81 Índice de valgo (Derecho) 14,005 (1,51) 13,54 (1,52) 13,09 (1,28) <0,001 Índice de valgo (Izquierdo) 13,88 (1,46) 13,42 (1,24) 13,077 (1,07) <0,001 Ángulo Q (Derecho) 12,83 (1,98) 13,04 (1,49) 13,17 (1,45) 0,57 Angulo Q (Izquierdo) 12,74 (1,68) 12,94 (1,47) 13,26 (1,46) 0,21 Tabla 5. Comparación de la evolución de los datos para FPI, índice de valgo y ángulo Q en cada uno de los tres años observados. Figura 17. Distribución de la evolución del FPI a lo largo de los 3 años 0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00 1 2 3 FPI (D) FPI (I) La influencia de la práctica deportiva del fútbol en el desarrollo de la extremidad inferior en el niño Capítulo IV 108 7. 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Entendemos que posiblemente muchos de los datos que hemos obtenido pudieran ser diferentes si se hubiera ampliado esta muestra 3 o 4 años más, información que debemos también como futura prospectiva de dicho trabajo. El efecto del deporte posiblemente pueda ser detectado en edades más avanzadas. Otra de las limitaciones encontradas en los estudios llevados a cabo en esta tesis es la edad en la que los sujetos han sido analizados, ya que en las edades observadas tanto en el capítulo III como en el IV son edades en los que los niños están aún en fase de crecimiento, por lo que se puede sugerir que los cambios o alteraciones derivadas de la práctica del fútbol se puedan ocasionar en edades más avanzadas a las aquí estudiadas. Otra limitación que puede encontrarse es, tanto en los capítulos III como IV, el tipo de la actividad del fútbol que los niños realizan, ya que la práctica deportiva de los niños analizados se da a nivel de escuela de fútbol, donde el nivel competitivo pasa a un segundo plano en beneficio de la práctica más lúdica de la actividad, con lo que tanto a nivel de entrenamientos como de competición la intensidad y la carga de trabajo será siempre inferior que las que se aplican a nivel de clubes federados, en los que la exigencia competitiva será mayor y siempre con una proyección encaminada hacia el profesionalismo en un futuro. Por último, también se puede entender como limitación en el capítulo IV el tiempo de duración del estudio prospectivo en el análisis de las variables de los niños. En este estudio el tiempo de duración fue de 3 años, entendiéndose que en un estudio de mayor duración temporal con más años analizados pueden darse resultados en los que se podrían observar con mayor fiabilidad la influencia del fútbol en el desarrollo de la extremidad. La influencia de la práctica deportiva del fútbol en el desarrollo de la extremidad inferior en el niño Capítulo V 115 Por todo esto, como objetivos futuros para este tipo de estudio, se plantea la posibilidad de analizar un grupo concreto de niños de club federado, con prospectiva de acabar a nivel profesional o semi-profesional, desde sus inicios como jugadores de fútbol y realizándoles un seguimiento anual durante su etapa deportiva hasta una edad casi adulta. 116 117 CAPÍTULO VI: CONCLUSIONES 124 11. Cain LE, Nicholson LL, Adams RD, Burns J. Foot morphology and foot/ankle injury in indoor football. J Sci Med Sport. 2007 Oct;10 (5): 311 - 9. 12. 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If your manuscript includes figures, they will soon be checked to determine whether they are of a quality suitable for publication. If they do not meet our requirements or if we need any assistance from you regarding the figures, we will be back in touch with you. Accepted papers are not placed in our queue La influencia de la práctica deportiva del fútbol en el desarrollo de la extremidad inferior en el niño Capítulo IX 144 of papers "ready for scheduling" until publication-quality figures have been received. After your paper has been scheduled for publication and edited, you will sent a page proof along with a list of queries posed by the manuscript editor that may necessitate further changes in the paper. Such changes normally relate to clarity and readability of the text and conformance with Journal style guidelines, rather than to larger issues of content, which should have been addressed during the editorial review process. Please print out a copy of our copyright transfer form and author contributions statement for each author, have all authors sign their respective forms, and return them by mail (9312 Old Georgetown Road, Bethesda, Maryland 20814), fax (301-530-2752), or e-mail ([email protected]) to the attention of Noelle Boughanmi in the Journal editorial office. The name on your forms will be the one used in print; be sure your name is as you would like it to appear in the Journal. Please note also that page proofs will be released to you only if we have all signed forms. The copyright transfer form and author contributions statement appears at the following URL: If you have any questions, please contact the Journal editorial office at (301) 581-9236 or by email at [email protected]. Sincerely, Warren Joseph, DPM Editor Journal of the American Podiatric Medical Association Warren Joseph La influencia de la práctica deportiva del fútbol en el desarrollo de la extremidad inferior en el niño Capítulo IX 145 Detailed Status Information Manuscript # 15-193R1 Current Revision # 2 Other Versions 15-193 15-193R Submission Date 2016-01-29 Current Stage Accepted Structural changes in the lower extremities in children aged 7-12 years who engage in moderate physical activity: an Title observational longitudinal study Manuscript Type Original Article Special Section N/A Gabriel Gijon-Nogueron (Departament of Nursing and Corresponding Author Podiatry. University of Malaga) Salvador Diaz-Miguel , Eva Lopezosa-Reca , Jose Antonio Contributing Authors Cervera-Marin La influencia de la práctica deportiva del fútbol en el desarrollo de la extremidad inferior en el niño Capítulo IX 146 The corresponding and contributing authors have no relevant Financial Disclosure financial interests in this manuscript. BACKGROUND: Physical activity in children may provide health benefits. The aim of this study is to consider the practice of soccer as a possible significant factor in the development of the lower limb. The study is based on 3-year data for a group of children who practice this sport. METHODS: Over a period of 3 years, we monitored 53 Abstract children who practiced soccer 3 times a week and had engaged in 2 years' continuous sports activity. The subjects' average age was 8.49 ± 2.01 years in the first year, 9.49 ± 2.01 years in the second and 10.47 ± 1.97 years in the third. Each year, the following parameters were analysed: foot posture index, valgus index, subtalar joint(STJ) axis and Q 147 angle for the knee. RESULTS: The FPI-6 results ranged from 5.38 (SD 1.79) in the right foot and 4.49 (1.67 SD) in the left, in the first year, to 4.64 (SD 2.51) (D) and 4.34 (SD 2.26), respectively, in the third year. The valgus index, for the same period, ranged from 14.005 (SD 1.51) (right) and 13.88 (SD 1.46) (left) to 13.09 (SD 1.28) and 13.07 (SD 1.07), respectively. In the knee, the Q angle ranged from 12.83 (SD 1.98) (right) and 12.74 (SD 1.68) (left) to 13.17 (SD 1.45) and 13.26 (SD 1.46), respectively .In the STJ the changes were of 37.73% right and 15,1% left between the first year and the third year towards a neutral STJ axis. CONCLUSIONS: The results shows that, although playing soccer might cause structural changes in the lower limb, these alterations should not be considered harmful because these changes may be influenced by age as well. Keywords Soccer, Foot posture, Knee, Children Specialities Pediatrics For studies involving human subjects, approval by an institutional review board is required and should be stated in the Materials and Methods section. For investigators who do not have formal ethics review committees, the principles outlined in the Declaration of Helsinki should be followed. ClinicalTrial IRB The manner of obtaining informed consent from participants Approval should also be stated.: Yes, institutional review board approval was obtained. 148 Additional comments: Copyright Release Date Not Received