Eficacia de diferentes tratamientos intensivos en pacientes con diabetes mellitus tipo 1: Análisis de parámetros glucémicos, psicológicos y de calidad de vida

UNIVERSIDAD DE MÁLAGA Facultad de Psicología Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico Tesis Doctoral Dirigida por: Dra. María Teresa Anarte Ortiz Doctorando: Alberto Machado Romero Málaga, 2015 EFICACIA DE DIFERENTES TRATAMIENTOS INTENSIVOS EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 1: ANÁLISIS DE PARÁMETROS GLUCÉMICOS, PSICOLÓGICOS Y DE CALIDAD DE VIDA AUTOR: Alberto Machado Romero http://orcid.org/0000-0001-9510-6673 EDITA: Publicaciones y Divulgación Científica. Universidad de Málaga Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercialSinObraDerivada 4.0 Internacional: Cualquier parte de esta obra se puede reproducir sin autorización pero con el reconocimiento y atribución de los autores. No se puede hacer uso comercial de la obra y no se puede alterar, transformar o hacer obras derivadas. http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/legalcode Esta Tesis Doctoral está depositada en el Repositorio Institucional de la Universidad de Málaga (RIUMA): riuma.uma.es Dña. MARIA TERESA ANARTE ORTIZ, con DNI 25703698W, Profesora Titular del Departamento de Personalidad Evaluación y Tratamiento Psicológico, certifico que D. Alberto Machado Romero, con DNI 44586403Y ha realizado la Tesis Doctoral titulada “Eficacia de diferentes tratamientos intensivos en pacientes con diabetes mellitus tipo 1: Análisis de parámetros glucémicos, psicológicos y de calidad de vida” bajo mi dirección. Asimismo, certifico que dicho trabajo de investigación cumple los requisitos necesarios para la obtención del título de doctorado. En Málaga a 6 de Julio de 2015 Fdo.: Dña Maria Teresa Anarte Ortiz Profesora Titular del Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico. Facultad de Psicología Universidad de Málaga Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico. Facultad de Psicología. Universidad de Málaga. Campus Universitario de Teatinos. 29071 Málaga. Tlf.: 952 13 29 94. Fax: 952 13 11 01. Depto. Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico Facultad de Psicología - Universidad de Málaga AGRADECIMIENTOS En primer lugar, quiero agradecer a la Prof. Dra. Mª Teresa Anarte Ortiz la dirección de esta tesis y su continuo apoyo y confianza, pilares básicos para que este trabajo se haya llevado a cabo. A todo el equipo del Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital Civil de Málaga (Hospital Regional Universitario de Málaga), especialmente a Mª Soledad Ruiz de Adana, médico de este Servicio, y al Dr. Federico Soriguer, por su interés e implicación en la investigación de aspectos psicológicos de los pacientes con diabetes. A mis compañeros del grupo de investigación que a lo largo de estos años han contribuido con sus aportaciones y ánimos a que esta tesis salga adelante. A todos los pacientes que han participado en este trabajo demostrando interés para que se sigan produciendo avances en este campo y sin los cuales carecería de sentido esta investigación. A mis padres que siempre me apoyaron en este proyecto, a pesar de que en algunos momentos no me sentía seguro de poder llevarlo a cabo. A mis dos Melissas por permitir que me ausentara durante muchos momentos para poder realizar esta tesis. A todas las personas con diabetes, ejemplos de superación en el día a día. ÍNDICE Página I. MARCO CONCEPTUAL ................................................................................... 1 1. DIABETES MELLITUS (DM) ........................................................................... 3 1.1. Referencias históricas de la DM ................................................................... 5 1.2. Concepto actual de la DM: Características y Diagnóstico ........................... 6 1.3. Epidemiología de la DM .............................................................................. 8 1.4. Tipos de DM y etiología ............................................................................... 9 1.5. Complicaciones de la DM Tipo I (DM1) ..................................................... 11 1.5.1. Complicaciones agudas ....................................................................... 11 1.5.2. Complicaciones crónicas ..................................................................... 14 1.6. Tratamiento de la DM1 ................................................................................ 15 1.6.1. Alimentación ........................................................................................ 16 1.6.2. Ejercicio físico ..................................................................................... 18 1.6.3. Control glucémico ............................................................................... 18 1.6.4. Terapia insulínica ................................................................................. 23 1.6.4.1. Tipos de insulina ...................................................................... 24 1.6.4.2. Vías de administración de la insulina ...................................... 27 1.6.4.3. Sistemas de administración insulínica .................................... 28 1.6.4.4. Pautas de administración insulínica ....................................... 32 1.6.4.4.1. MDI y AAGC .......................................................... 33 1.6.4.4.2. ISCI y AAGC .......................................................... 33 1.6.4.4.3. Terapia intensiva (MDI o ISCI) y MCG-TR ........... 40 2. CALIDAD DE VIDA Y DM1............................................................................. 45 2.1. Concepto de Calidad de Vida ....................................................................... 47 2.2. Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS): DM1 ............................. 52 2.3. Aspectos biomédicos relacionados con la calidad de vida en DM1 ............. 54 1.Diabetes Mellitus (DM) 4 1. Diabetes Mellitus (DM) 5 Esquema del tema: 1.1. Referencias históricas de la DM 1.2. Concepto actual de la DM: Características y Diagnóstico 1.3. Epidemiología de la DM 1.4. Tipos de DM y etiología 1.5. Complicaciones de la DM Tipo I (DM1) 1.5.1. Complicaciones agudas 1.5.2. Complicaciones crónicas 1.6. Tratamiento de la DM1 1.6.1. Alimentación 1.6.2. Ejercicio físico 1.6.3. Control glucémico 1.6.4. Terapia insulínica 1.6.4.1. Tipos de insulina 1.6.4.2. Vías de administración de la insulina 1.6.4.3. Sistemas de administración insulínica 1.6.4.4. Pautas de administración insulínica 1.6.4.4.1. MDI y AAGC 1.6.4.4.2. ISCI y AAGC 1.6.4.4.3. Terapia intensiva (MDI o ISCI) y MCG-TR 1.1. Referencias históricas de la DM La diabetes mellitus (DM) no es una enfermedad reciente. A lo largo de la historia existen múltiples referencias acerca la DM (Rodríguez-Miñón, 1992). Así, en Egipto se descubrió el papiro de Ebers (siglo XV a. C.), en el que se describen síntomas 1.Diabetes Mellitus (DM) 6 que parecen corresponder a la diabetes. Por otro lado, en la India apareció el libro de Ayur Veda Suruta (s. V a. C.) en el que aparece escrita la primera referencia al sabor dulce de la orina. Con respecto al término “diabetes”, es de origen griego, acuñado por el médico Apolonio de Menfis (siglo III a. C.) y significa “pasar a través de”, aludiendo a la rápida eliminación de agua que se produce en la persona con diabetes. En 1675, Thomas Willis, médico inglés, agregó la palabra “mellitus” (“mel” significa miel en griego) al detectar que la orina de estos pacientes tenía un sabor dulce. Posteriormente, se descubrió que este sabor se debía a la glucosa, y que un aumento de ésta en la sangre era el signo más significativo de la diabetes. En Norteamérica, Banting y Best (1921) obtuvieron por primera vez la insulina a partir de un extracto pancreático de perros. El primer ensayo en humanos fue realizado en 1922, cuando Thompson, de 14 años, recibió la primera dosis de insulina que provocó una mejora espectacular en su estado general. En España, el doctor Rossend Carrasco (1922), emprende la tarea de la obtención de la insulina a través de la extirpación del páncreas del cerdo. De esta forma, consiguen tratar con insulina al primer paciente en toda Europa. Hasta 1923 no se extendió el uso de la insulina en Europa y a lo largo de los años siguientes, tanto el tratamiento de la diabetes como los métodos de conseguir y administrar la insulina han experimentado grandes avances en el control de la enfermedad, hasta el punto de que en la actualidad la persona con diabetes puede tener una vida perfectamente normal. 1.2. Concepto actual de la DM: Características y Diagnóstico Según la guía de la Asociación Americana de Diabetes (American Diabetes Association, 2012) sobre diagnóstico y clasificación de la DM, ésta es un grupo heterogéneo de enfermedades metabólicas que se caracterizan por la hiperglucemia producida por defectos en la secreción de insulina, en la acción de la misma o en ambas, 1. Diabetes Mellitus (DM) 7 que repercute en el metabolismo de hidratos de carbono, lípidos y proteínas. La insulina es una hormona peptídica secretada por las células beta en los islotes de Langerhans del páncreas, que permite la entrada de la glucosa a las células del organismo. El desarrollo de la enfermedad se atribuye a una combinación de factores genéticos predisponentes y a una serie de factores ambientales que actuarían como desencadenantes. El resultado de este proceso, si la enfermedad no se ha diagnosticado ni tratado, se traduce en un exceso de glucosa en sangre (hiperglucemia) que produce una sintomatología característica del debut de la DM (conocida como “las tres P”): emisión excesiva de orina (poliuria), aumento anormal de la necesidad de comer (polifagia), incremento de la sed (polidipsia). Además suele producirse una pérdida de peso sin razón aparente. El elemento básico para el diagnóstico de la DM es la presencia de hiperglucemia, que refleja el fracaso global de la función insulínica para mantener una concentración normal de glucemia en el organismo. Así, para detectar la hiperglucemia y poder diagnosticar la DM se utilizan los siguientes criterios de la Asociación Americana de Diabetes (American Diabetes Association, 2012): - Síntomas de diabetes (poliuria, polidipsia y pérdida de peso no explicada) y glucemia plasmática a cualquier hora del día ≥ 200 mg/dl. - Glucemia plasmática en ayunas (mínimo de 8 horas) ≥ 126 mg/dl. - Glucemia plasmática dos horas después de aplicar la prueba de sobrecarga oral de glucosa (PSOG) ≥ 200 mg/dl. La PSOG consiste en dar al paciente una bebida azucarada con 75 g de glucosa, tras ayuno de al menos 10-12 horas. Con los dos últimos criterios se requiere una segunda comprobación realizada a los pocos días que confirme el resultado positivo. 1.Diabetes Mellitus (DM) 8 1.3. Epidemiología de la DM Según algunos organismos, la DM es una “epidemia” del siglo XXI (Federation of European Nurses in Diabetes, Euradia, Primary Care Diabetes Europe, International Diabetes Federation Europe, 2012) y un asunto de gran importancia para la sostenibilidad económica y social (Bloom et al., 2011). En el mundo se estima una prevalencia de esta enfermedad del 8,3% de la población mundial, es decir, 387 millones de personas tienen DM de los que el 46,3% de esta población no está diagnosticada (International Diabetes Federation, 2014). Estas cifras se podrían traducir en que una persona de cada doce tiene DM y una de cada dos no sabe que la tiene (International Diabetes Federation, 2014). El 77% de las personas con DM viven en países de ingresos medianos y bajos (International Diabetes Federation, 2014). En España, se han descrito prevalencias muy variables, entre el 4% y el 18% de la población, dependiendo sobre todo de las características de la población analizada (la mayoría son estudios de ámbito local) y de la metodología utilizada (Ruiz-Ramos et al., 2006). Así, Cantón y Domingo (2008) estimaron que aproximadamente el 6,5% de los españoles entre 30 y 65 años padecían diabetes. En otro estudio más reciente, se ha registrado una prevalencia del 13,8 % de esta enfermedad en nuestro país, del cual aproximadamente la mitad no tenía conocimiento de tener esta enfermedad (Soriguer, Goday, Bosch-Comas et al., 2012). Por otro lado, la mortalidad en los adultos con DM es más alta que los que no tienen esta enfermedad. En este sentido, se ha estimado la cifra de 4,9 millones de muertes anuales por diabetes en la población mundial (International Diabetes Federation, 2014), siendo una de las principales causas de mortalidad en los países desarrollados, ocupando el tercer lugar en mujeres y el séptimo en varones (Ruiz- 1. Diabetes Mellitus (DM) 9 Ramos, Escolar-Pujolar, Mayoral-Sánchez, Corral-San Laureano y FernándezFernández, 2006). Con respecto a los costes de la diabetes, en el año 2014 se estimó un gasto sanitario global de 612.000 millones de dólares (International Diabetes Federation, 2014). En nuestro país, en el año 2012 se estimó un coste directo total anual de la DM de 5809 millones de euros que representó el 8,2% del gasto sanitario total del que destacan por su mayor peso los costes farmacológicos (38% del gasto, 2.232 millones de euros) y el coste de las hospitalizaciones (33%, 2.143 millones de euros) (Crespo, Soria-Juan, López-Alba, López-Martínez y Soria, 2013). En suma, la DM se puede considerar como uno de los principales problemas de salud mundial con mayor impacto socio-sanitario, entre otras razones por su elevada prevalencia, su alto coste económico y el número de muertes prematuras que provoca (Ruiz-Ramos et al., 2006), a lo que habría que añadir el imparable crecimiento de dicha enfermedad. Se estima un incremento de 205 millones de personas con esta enfermedad en el año 2035 (International Diabetes Federation, 2014). Por tanto, resulta imprescindible introducir estrategias para mejorar la eficiencia en el control y el tratamiento de la DM, a fin de reducir así sus complicaciones y los enormes costes humanos y económicos asociados a la enfermedad (Crespo et al., 2013). 1.4. Tipos de DM y etiología La DM no es una enfermedad única, sino que podemos hablar de varios tipos con una patogenia multifactorial. Sin embargo, el mayor porcentaje de personas con diabetes mellitus se agrupa en dos categorías:  Diabetes mellitus tipo 1 (DM1): también se le ha denominado como “diabetes insulinodependiente” o “diabetes de comienzo juvenil”. Suele comenzar en la 1.Diabetes Mellitus (DM) 10 infancia o juventud, aunque puede iniciarse a cualquier edad de la vida. Esta enfermedad se produce por una destrucción de la célula beta, generalmente con deficiencia absoluta de insulina, por lo que las personas afectadas necesitan de forma exógena esta hormona para controlar los niveles de glucosa en sangre. Se da en un 5-10 % de todas las personas con diabetes, con una prevalencia entre el 0,08 y el 0,2% de la población española y una incidencia anual entre 10 y 17 casos nuevos anuales por 100000 personas (Ruiz-Ramos et al., 2006). Según los datos aportados por la Federación Española de Empresas de Tecnología Sanitaria (FENIN), en el año 2013 se estimó que había unas 300.000 personas afectadas con DM1 en nuestro país (Vázquez et al., 2015). Los agentes de riesgo para desarrollar esta enfermedad no están bien definidos pero en la etiología subyace una compleja interacción entre factores ambientales y genéticos, que provocan el desarrollo de un proceso autoinmune dirigido a las células beta (Bergamin y Dib, 2015). La vulnerabilidad genética se ha asociado a varios genes del sistema antígeno leucocitario humano, siendo la concordancia entre gemelos idénticos cercana al 50% y la probabilidad de desarrollar DM1 en hijos de padres con DM1 entre 15 y 30 veces mayor que en la población general sin DM (Dean y McEntyre, 2004).  Diabetes mellitus tipo 2 (DM2): conocida como “diabetes no insulinodependiente” o “diabetes de comienzo adulto”, ya que suele presentarse en esta etapa. Se caracteriza por una resistencia a la insulina del organismo que puede estar asociada o no con una deficiencia de insulina. Es mucho más común que la DM1, afectando al 90-95% de las personas con diabetes, con una prevalencia que la mayoría de los estudios epidemiológicos estiman entre un 10 y un 15 % (Valdés, Rojo-Martínez y Soriguer, 2007) y una incidencia anual entre 146 y 820 por 100.000 personas (Ruiz-Ramos et al., 2006). Con respecto a la etiología, la DM2 parece ser resultado de la interacción 1. Diabetes Mellitus (DM) 11 entre factores relacionados con el estilo de vida, ambientales y genéticos (Ripsin, Kang y Urban, 2009). Entre los factores relacionados con el estilo de vida destacan la obesidad o el sobrepeso, la falta de actividad física, una dieta pobre y el estrés (Abdullah, Peeters, de Courten y Stoelwinder, 2010). Asimismo, existen algunos factores de riesgo menos controlables para desarrollar la DM2 como el envejecimiento y niveles socioeconómicos más bajos (Soriguer, Goday y BoschComas, 2012), relacionándose este último con un menor acceso a los recursos sociosanitarios y un menor conocimiento tanto de la enfermedad como de los factores que pueden prevenir en algunos casos su desarrollo. Por otro lado, en comparación con la DM1 se ha encontrado una mayor predisposición genética con implicación de varios genes, presentando una concordancia entre gemelos idénticos del 80 al 100 % (Dean y McEntyre, 2004). Al ser la DM1, el objeto de estudio de este trabajo, de aquí en adelante, nos centraremos en este tipo de DM. 1.5. Complicaciones de la DM Tipo 1 (DM1) Existen dos tipos de complicaciones: 1.5.1. Complicaciones agudas: son aquellas que se presentan en cuestión de minutos y horas y aunque en la DM1 se dan con mayor frecuencia, pueden ocurrir también en la DM2. Principalmente son dos:  Hipoglucemia: La Asociación Americana de Diabetes (American Diabetes Association, 2005) define la hipoglucemia como el episodio clínico en el que concurren una medición de glucemia plasmática menor de 70 mg/dl y una sintomatología relacionada con la estimulación simpática (nerviosismo, palpitaciones, sudoración) y con los efectos de unos niveles bajos de glucemia 1.Diabetes Mellitus (DM) 12 sobre el sistema nervioso (falta de concentración, mareos, hambre, visión borrosa) además de otros síntomas. La hipoglucemia puede ser leve o grave. En el primer caso, el paciente presenta dicha sintomatología, aunque no es lo suficientemente intensa como para interferir con su actividad cotidiana. Se recomienda que el paciente ingiera carbohidratos de absorción rápida (azúcar, zumo, etc.) por vía oral para corregir la hipoglucemia y esperar (sentado) un breve período de tiempo, al objeto de que éste consiga una recuperación de los niveles de glucosa dentro de la “normalidad”. Por otro lado, la hipoglucemia grave se define como un acontecimiento en el que se producen síntomas neuroglucopénicos (sensación de calor, debilidad, confusión, cambios en el comportamiento, convulsiones, coma o muerte) que son resultado de la deprivación cerebral de glucosa y en el que se requiere la asistencia de otra persona para ayudar a revertir el cuadro clínico independientemente de que ocurra pérdida de conciencia o no. En este caso, se debe administrar glucagón al paciente por vía parenteral. El glucagón es una hormona peptídica sintetizada en las células alfa de los islotes de Langerhans del páncreas que tiene el efecto contrario a la insulina, ya que ayuda a elevar el nivel de glucosa en la sangre (aumento de gluconeogénesis). Toda persona con DM que utilice insulina debe tener un kit de emergencia de glucagón a mano para que, en el caso de sufrir una hipoglucemia grave, una persona de su entorno sepa utilizarlo y corregirla. Tras haber sufrido una hipoglucemia grave, el paciente debe contactar con el equipo sanitario para analizar las causas del episodio. Los episodios hipoglucémicos se pueden producir por utilizar un exceso de insulina para el control de la diabetes, consumir menos alimentos de los indicados o alcohol y hacer más actividad física que de costumbre. Para prevenir la hipoglucemia es muy importante la 1. Diabetes Mellitus (DM) 13 realización sistemática de los análisis de glucemia (sobre todo en personas con dificultad para detectar los síntomas de una hipoglucemia), regularidad tanto en el horario de las comidas como en el de las inyecciones de insulina, prepararse para el ejercicio físico poniéndose menos insulina o ingiriendo más hidratos de carbono y evitando el alcohol. Asimismo, se suelen realizar las siguientes recomendaciones (Grupo de trabajo de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, 2003): - Evitar conducir vehículos si tiene frecuentes hipoglucemias y sobre todo si presenta dificultades para detectarlas. - Informar a su entorno (familia, amigos, compañeros de trabajo, etc.) sobre las pautas de actuación en estas situaciones. - Llevar algún documento que identifique que tiene DM. - Llevar siempre algún alimento azucarado. Las hipoglucemias tienen consecuencias clínicas y económicas considerables. Con respecto a las primeras, suponen un incremento de morbimortalidad y de reducción en la calidad de vida, por lo que se trata de una situación muy temida por los pacientes y sus familiares. Asimismo, los episodios graves tienen implicaciones económicas tanto en los costes hospitalarios directos como indirectos derivados de la enfermedad (Martín Vaquero, Barquiel Alcalá, Puma Duque y Lisbona Catalán, 2009).  Cetoacidosis diabética (CAD): se presenta cuando el cuerpo no puede usar la glucosa como fuente de energía, debido a que éste no tiene o tiene insuficiente insulina, y el organismo se ve obligado a utilizar las grasas para obtener glucosa. Los subproductos del metabolismo de las grasas, llamados cuerpos cetónicos o 1.Diabetes Mellitus (DM) 20 éxito del tratamiento, así como de la adherencia a éste. La meta de control glucémico recomendada por la Asociación Americana de Diabetes es inferior al 7% (American Diabetes Association, 2015). Se ha evidenciado que una HbA1c igual o inferior al 7% (Figura 2) reduce complicaciones microvasculares en diabetes tipo 1 y tipo 2 (Diabetes Control and Complications Trial, 1993; United Kingdom Prospective Diabetes Study, 1998). Por otro lado, se ha demostrado claramente una relación directa entre el control glucémico y la frecuencia de automonitorización de glucemia, por lo que un mayor número de autoanálisis, suele traducirse en un mejor control glucémico (Evans, Newton, Ruta, MacDonald, Stevenson y Morris, 1999). Figura 2. Recomendaciones de los valores de la HbA1c  Sistemas para la monitorización continua de la glucosa en el fluido intersticial (en el tejido subcutáneo, fuera del torrente sanguíneo). Mientras que la medición capilar convencional proporcionan una medida puntual de la glucemia, estos sistemas permiten conocer el perfil glucémico de un paciente durante las 24 horas, aportando además información sobre las fluctuaciones de los niveles de glucosa. El sistema de monitorización continua de la glucosa (MCG) se compone de un sensor que se implanta mediante una aguja fina en el tejido subcutáneo de abdomen, nalgas, brazos o muslos del paciente permitiendo el registro del perfil glucémico (Figura 3). 1. Diabetes Mellitus (DM) 21 Figura 3. Localización del sensor de glucosa en el líquido insterstical Según Ruiz de Adana y Rigla (2009) estos sistemas disponen de unos sistemas de lectura que pueden ser de dos tipos: 1. Sistemas de lectura retrospectiva o monitorización continua de glucosa intersticial retrospectiva (MCG-R): sus mediciones no se muestran en pantalla y permanecen «ciegas» para el paciente (Figura 4). Una vez finalizado el periodo de monitorización se realiza el análisis retrospectivo de los datos registrados por el sistema a través de programas informáticos. La correlación con los valores de glucemia capilar está en torno a r = 0,8. La precisión clínica estimada se sitúa en torno al 70% por lo que ofrece una información perfectamente adecuada para la toma de decisiones. Dos modelos con este sistema de lectura comercializados en España son el CGMS Gold® y el CGMS Ipro 2® (ambos de Medtronic MiniMed, Northridge, CA). 1.Diabetes Mellitus (DM) 22 Figura 4. Modelo de sistema de MCG-R 2. Sistemas de lectura en tiempo real o monitorización continua de glucosa en tiempo real (MCG-TR): los datos glucémicos pueden ser visualizados a tiempo real por el paciente, generando un promedio de lecturas de glucosa cada pocos minutos (1-5 minutos), obteniendo un perfil glucémico de 72 horas aproximadamente con un promedio de 288 lecturas/día (Figura 5). Proporcionan información acerca de la dirección, tasa de cambio, así como tendencias de la glucosa. Además, disponen de sistemas de alarmas para hipoglucemia e hiperglucemia y alarmas predictivas que permiten a los pacientes anticipar acciones terapéuticas para mantener sus niveles de glucemia dentro de la normalidad. La precisión clínica estimada se sitúa en torno al 75%. Un inconveniente de estos sistemas de MCG-TR es que no sustituyen a las medidas habituales de glucemia capilar y actualmente están aprobados como un complemento de éstas, ya que ninguno de los sensores disponibles en el momento actual tienen la precisión de los glucómetros capilares habituales. Esto se puede explicar por la baja concentración de glucosa en el fluido intersticial, la propia dinámica de la glucosa y los retardos inherentes del sistema de medida entre la glucemia capilar y la intersticial de entre 5 y 20 minutos (Ruiz de Adana y Rigla, 2009). Por ello, el paciente debe continuar utilizando los autoanálisis de glucemia de manera 1. Diabetes Mellitus (DM) 23 regular en las siguientes situaciones (Rigla Cros, Rodríguez Rigual y Ruiz de Adana, 2010): 1) para determinar la dosis de insulina; 2) cuando los datos de la monitorizacion continua no concuerdan con las sensaciones del paciente; 3) antes de administrar una dosis de insulina o responder a las alarmas; 4) para calibrar el sistema de monitorización con los valores del glucómetro; 5) antes de la conducción; 6) para confirmar la respuesta al tratamiento ante una hipoglucemia. Esto requiere que el paciente esté motivado y entrenado para el manejo de estos dispositivos bajo la supervisión del personal sanitario. Por otro lado, estas autoras sugieren que estos sistemas permitirán un mejor manejo de la diabetes por las siguientes ventajas: 1) un ajuste fino de la terapia o de la dieta en respuesta a datos en tiempo real con los sistemas de alarmas de hipo-hiperglucemia incorporados; 2) actuaciones preventivas guiadas por las tendencias glucémicas y 3) reajustes terapeúticos identificando patrones y actuaciones basados en la revisión de los datos retrospectivos. Dos modelos con este sistema de lectura comercializados en España son el Guardian Real-Time® (Medtronic MiniMed, Northridge, CA), y el Dexcom Seven® (Dexcom, San Diego, CA). Figura 5. Modelo de sensor de MCG-TR 1.6.4. Terapia insulínica La diabetes se produce por un fallo en la secreción de insulina o resistencia a la misma. La insulina, producida por las células beta del páncreas, es la hormona 1.Diabetes Mellitus (DM) 24 encargada del transporte de la glucosa del torrente sanguíneo hasta los músculos, células hepáticas, etc., donde puede utilizarse como combustible. Por ello, la administración exógena de insulina por vía subcutánea varias veces al día es esencial para un buen control glucémico y prevenir complicaciones tanto agudas como crónicas. 1.6.4.1. Tipos de insulina: Desde que Banting y Best (1921) obtuvieran la insulina a partir de un extracto pancreático de perros y posteriormente se aplicaran eficazmente insulinas de origen bovino y porcino (con estructura química muy similar a la insulina humana) en pacientes humanos, esta hormona ha experimentado diversas transformaciones con la finalidad de imitar mejor el perfil de secreción de la insulina endógena o fisiológica. Esta secreción puede ser de dos tipos (Figura 6): - Secreción basal: es continua, destinada a mantener la producción de glucosa hepática y se produce en los períodos interprandiales (entre las ingestas de comida). - Secreción prandial: es una secreción rápida en forma de pico, de intensidad acorde a la ingesta de los nutrientes y de corta duración. Ocurre en el momento de las ingestas de comida a lo largo del día. Figura 6. Perfil de acción de insulina fisiológica, basal y prandial ideal 1. Diabetes Mellitus (DM) 25 Actualmente gracias a la ingeniería genética disponemos de insulinas químicamente idénticas a la segregada por el hombre. Estas insulinas llamadas humanas o convencionales se utilizan ampliamente en el tratamiento de la DM. Más recientemente, con el objetivo de superar algunas limitaciones de las insulinas convencionales, se han desarrollado los denominados análogos de la insulina, que son moléculas similares a la insulina humana pero con modificaciones en la secuencia de aminoácidos. Según sus propiedades farmacocinéticas, las insulinas convencionales y los análogos se pueden clasificar en los siguientes tipos: - Análogos de acción rápida (AAR): dentro de este grupo existen tres tipos de análogos comercializados en el mercado español: lispro, aspart y glulisina. Tienen un perfil farmacocinético semejante entre sí, con una absorción más fácil que las insulinas humanas, por lo que su comienzo de acción es más rápido, el pico de acción más elevado y su duración más corta, adecuándose mejor al perfil de glucosa producida por la ingesta de carbohidratos que la insulina regular humana. Esto permite que su administración se pueda realizar inmediatamente (5 a 10 minutos) antes de las comidas o a veces poco después. - Insulina regular humana (IRH) de acción rápida: es idéntica a la insulina humana, de aspecto claro y transparente, tiene un inicio de acción más lento que los análogos de acción rápida y la concentración máxima se alcanza 1-3 horas después de su administración, lo que obliga a administrarla 30-45 minutos antes de las comidas, con el fin de que su nivel máximo coincida con el pico de glucemia postprandial. - Insulinas de acción intermedia: modificadas artificialmente (añadiendo protamina o zinc) con la finalidad de prolongar su absorción y, por lo tanto, su tiempo de acción. Son de aspecto lechoso y se administran únicamente por vía subcutánea. Dentro de este grupo se encuentra la insulina isófano o NPH (Neutral-Protamin-Hagedorn). Se 1.Diabetes Mellitus (DM) 26 administra de dos a tres dosis diarias y alcanza un punto máximo entre 3-6 horas con una duración de acción entre 8-12 horas. - Análogos de acción prolongada o lenta (AAL): en este grupo existen dos análogos cuyo uso se está extendiendo cada vez más en los últimos años: Glargina y Detemir. Tienen una duración de acción más prolongada (12-24 horas) que NPH. El análogo “Glargina” se suele administrar en una dosis/día, mientras que “Detemir” suele requerir dos dosis diarias para cubrir las necesidades basales de insulina. Se ha evidenciado que los análogos de acción lenta tienen una menor varibilidad de absorción y un perfil de acción más plano que la insulina NPH (Aragón, Oliván, Manzano y Lucas, 2004), lo que reduce el riesgo de hipoglucemia evitando que el paciente tenga que hacer ingestas de comidas preventivas a mitad de la mañana o antes de acostarse por la noche. En la Tabla 1 se resumen las características diferenciales a nivel farmacocinético de los principales tipos de insulinas y en la Figura 7 se pueden observar las curvas tiempo-actividad de los diferentes tipos de insulina. Tabla 1. Tipos de insulina y tiempos de inicio de acción, pico máximo y duración. Tomado de González Casado (2009, p. 206) Tipo insulina Regular NPH AAR Glargina Detemir Inicio acción 30-45’ 1-2 h 10-15’ 2-3 h 1-2 h Máximo efecto 1-3 h 3-6 h 30-90’ Poco pico 5-8 h Duración 5-6 h 8-12 h 3-4 h 20-24 h 12-20 h AAR: análogos de acción rápida (lispro, aspart y glulisina) 1. Diabetes Mellitus (DM) 27 Figura 7. Curvas tiempo-actividad de la insulina humana y análogos. Tomado de McMahon y Dluhy (2007, p. 1760) Las insulinas (humanas y análogos) de acción rápida se utilizan para corregir las hiperglucemias postprandiales, mientras que las insulinas (humanas y análogos) de acción intermedia y prolongada se utilizan principalmente para suministrar la secreción basal. Por otro lado, también se pueden utilizar mezclas de insulina que son combinaciones de insulinas o análogos de acción rápida con insulinas de acción intermedia (no con los análogos de acción prolongada que no se pueden mezclar) en diferentes proporciones. Así, en un mismo dispositivo, y con una sola administración, se administran los dos tipos de insulinas, por lo que se controlan tanto las glucemias basales como las prandiales. Se suelen administrar dos veces al día. 1.6.4.2. Vías de administración de insulina: La vía usual de administración de insulinas es la subcutánea (debajo de la piel), ya que en este tejido se absorbe de forma gradual. Excepcionalmente (si se produce coma diabético o en condiciones agudas) se recurre a la vía intravenosa utilizando las insulinas de acción ultrarrápida. En junio de 2007 apareció la insulina inhalada en polvo (Exubera®) en nuestro país como una alternativa terapeútica a la insulina inyectada. Sin 1.Diabetes Mellitus (DM) 28 embargo, poco después fue retirada del mercado, ya que no se cumplieron los resultados ni las expectativas de ventas que tenía la casa comercial. 1.6.4.3. Sistemas de administración insulínica:  Viales o jeringuillas: son los primeros sistemas que se utilizaron para el tratamiento con insulina. Requieren del uso combinado de aguja y jeringa desechable graduada. Su principal ventaja es que su coste es bajo y se pueden hacer mezclas manuales de insulina rápida e intermedia. El inconveniente es la dificultad de manejo y ajuste de dosis en pacientes con agudeza visual disminuida. Actualmente pocos pacientes con DM utilizan este sistema.  Plumas, pens o bolígrafos de insulina: son sistemas de administración en los que la insulina va cargada en un cartucho (Figura 8). Hay plumas desechables y plumas recargables. Su ventaja es que la visibilidad de la dosificación es mayor que con las jeringas y su sistema de administración es mucho más sencillo que con el sistema anterior, disminuyendo los errores de dosis. Por otro lado, no permiten realizar mezclas que no estén comercializadas ni cambiar el número de unidades de insulina que son administradas. Figura 8. Imagen de un bolígrafo de insulina o pen.  Infusores subcutáneos continuos de insulina (ISCI) o bombas de insulina: o Evolución histórica y epidemiología de ISCI: La investigación sobre el tratamiento con ISCI comienza a finales de la década de los setenta, fecha que 1. Diabetes Mellitus (DM) 29 marca el inicio de los estudios sobre la eficacia y la utilidad de este novedoso sistema terapéutico. Posteriormente, la Asociación Americana de Diabetes aprobó este tratamiento como una alternativa a la terapia con MDI en 1985 (Acosta, 2005). En la década de los noventa se incremetó su uso, gracias al desarrollo tecnológico, ventajas en su portabilidad (modelos iniciales eran como una mochila sujeta a la espalda y actualmente son del tamaño de un buscapersonas), aumento en seguridad y fiabilidad (Figura 9). Asimismo, los resultados del estudio DCCT (The Diabetes Control and Complications Trial, 1993) también contribuyeron al incremento de su uso, ya que el 34% de los pacientes emplearon esta terapia durante todo el estudio alcanzando beneficios en el control glucémico y en la reducción de complicaciones de la enfermedad. Actualmente no se conoce la cantidad total de usuarios de ISCI en todo el mundo, ya que los fabricantes no comunican el número de equipos vendidos, pero las estimaciones de los informes financieros sugieren que la cifra podría ser de 0,75-1 millón (Heinemann et al., 2015). Según Pickup (2013), la frecuencia de uso de ISCI parece ser muy heterogénea en el plano internacional. Esta modalidad de tratamiento se está aplicando en nuestro país desde la década de los ochenta (Goicolea, García, Mancha, Ugarte y Vázquez, 1996) y fue incluido en las prestaciones de la Seguridad Social en un Decreto del Boletín Oficial del Estado del 19 de Marzo de 2004. El porcentaje de pacientes con DM1 en tratamiento con ISCI se ha visto incrementado con el paso de los años y los avances tecnológicos de estos dispositivos, ya que la utilización de ISCI en España entre los pacientes con DM1 se estimaba en el 0,79 % en el año 2013 (Vázquez San Miguel et al., 2007) y actualmente hay unas 7.047 personas con DM1 tratadas con ISCI, lo que supone un 3% de las personas con esta 1.Diabetes Mellitus (DM) 36 - Hipoglucemias graves, nocturnas o inadvertidas recurrentes. - “Fenómeno del alba” relevante. - Amplia variabilidad glucémica independiente de la HbA1c. - Planificación de un embarazo si no hay buen control con MDI. - Existencia de gastroparesia (reducción de la motilidad gástrica). - Necesidad de flexibilizar el estilo de vida. - Requerimientos muy bajos de insulina (<20 unidades/día). - En la infancia puede optarse por ellos a cualquier edad con padres motivados y colaboradores. - Fobia a las agujas. - Atletas de competición. Las contraindicaciones según el Grupo de Trabajo de Nuevas Tecnologías de la Sociedad Española de Diabetes (2007) y Acosta (2005) serían las siguientes: - Falta de colaboración del paciente (p.e pacientes que falten a revisiones médicas con cierta frecuencia o que cometan incumplimientos terapeúticos), escasa motivación por optimizar el autocontrol mediante la monitorización de la glucemia y por registrar la ingesta de HC y la dosis de insulina administrada. - Inestabilidad psicológica y/o expectativas no realistas. El paciente, antes de aceptar el compromiso de la implicación en el tratamiento con ISCI, debe conocer las ventajas y desventajas de llevar una bomba de insulina. Entre las ventajas, destacan el poder alcanzar buenos resultados en el control glucémico y en la flexibilidad de su estilo de vida, pero aclarando que deberá estar conectado de forma continuada durante todo el día al infusor (excepto en desconexiones breves) y que éste no tiene ningún grado de autonomía, es decir, no mide la glucemia, ni decide por sí mismo la insulina que se debe administrar, por lo que 1. Diabetes Mellitus (DM) 37 tendrá que seguir presentando una buena competencia en el autocuidado y desarrollar una destreza técnica con el mismo. - Falta de habilidad en el sistema de raciones. - Falta de conocimientos para solucionar las situaciones agudas que se puedan presentar en su actividad diaria. - Deterioro en la capacidad física y/o intelectual para el aprendizaje, tanto de los aspectos técnicos de la bomba de insulina, como de los aspectos teóricos. - Ausencia de personal sanitario cualificado para formar y seguir a los pacientes. Además, el equipo asistencial que controle al paciente tratado con ISCI debe disponer en el centro sanitario de un grupo de trabajo que permita atenderlo en régimen de hospital de día y/o de hospitalización, de modo que sea posible iniciar y ajustar el tratamiento, ofrecer asistencia las 24 horas y posibilitar el contacto telefónico permanente. - Pacientes con complicaciones crónicas en estadio muy avanzado, con limitaciones físicas importantes. - Pacientes con historia de abuso de alcohol. - Pacientes que sean incapaces de revelar la existencia de una diabetes a los que le rodean o que tengan miedo o pudor a ser vistos con la bomba de insulina. Como sugieren algunos autores (Colquitt, Green, Sidhu, Hartwell, y Waugh, 2004) es probable que cuanto más riguroso sea el proceso de selección, se produzcan menos casos de abandono posteriormente, estimándose entre un 2 y un 4% (Barnard y Skinner, 2008). 2. Educación terapeútica: una vez seleccionado el paciente, éste necesita adquirir una serie de conocimientos y habilidades específicas para este tipo de tratamiento; de ahí la necesidad de educación terapeútica, en la que los profesionales sanitarios responsables 1.Diabetes Mellitus (DM) 38 de impartirla, deben tener conocimientos no sólo de la enfermedad, sino también psicopedagógicos, para ser capaces de influir sobre el comportamiento del paciente adaptando técnicas de enseñanza a éste y/o su familia. Así, se realiza una valoración individual de los conocimientos iniciales del paciente y/o su familia, y posteriormente un adiestramiento adaptado con materiales específicos a cada caso, tanto en el uso de los dispositivos como en el autocuidado de la diabetes. A continuación se exponen los conocimientos y habilidades en el manejo de ISCI que el paciente debe adquirir durante esta etapa: - Habilidades técnicas en la preparación e inyección de insulina, cambio del equipo de infusión y modo de actuar en caso de presentarse problemas técnicos con la bomba de insulina, complicaciones agudas y situaciones de enfermedad intercurrentes. - Utilización de una pauta alternativa con MDI en el caso de problemas técnicos con la bomba o situaciones adversas no resueltas. Posteriormente deberá ponerse en contacto con el equipo diabetológico para analizar las causas del problema. - Realización de desconexiones temporales. En general, desconexiones temporales entre 30-45 minutos que no requieren la administración de dosis adicionales de insulina, aunque sí es recomendable, al realizar la reconexión a ISCI, evaluar la glucemia y administrarse un pequeño bolo corrector si fuera necesario. - Utilización de algoritmos de modificación de la pauta basal y/o de los bolos de insulina. - Administración de la dosis adecuada de insulina según el índice insulina/ración HC. - Adaptación a la vida cotidiana: una de las preocupaciones iniciales de muchos pacientes es cómo llevar la bomba, tanto durante el día como para dormir. Los 1. Diabetes Mellitus (DM) 39 dispositivos disponen de pinzas, fundas y otros accesorios que permiten su adaptación a diferentes situaciones. El paciente deberá aprender a desconectarse del dispositivo durante espacios cortos de tiempo (ducha, relaciones sexuales, etc.). - Actuación en caso de practicar ejercicio físico: dependiendo de cómo el paciente tenga su glucemia antes de la realización del ejercicio, se puede interrumpir ISCI durante un período corto de tiempo (normalmente no más de una hora), utilizar una pauta basal temporal reducida en un 10-50% durante una hora previa y durante la práctica, así como después de realizarlo para evitar hipoglucemias post-ejercicio. - Actuación en situaciones especiales, como viajes, colegio, etc. Heinemann et al. (2015) relacionan la falta de formación con que la mayoría de los efectos adversos con ISCI se atribuyan a factores humanos o errores del usuario y no al mal funcionamiento técnico de ISCI. En este sentido, estos autores recomiendan algunas estrategias para reducir los efectos adversos por error del usuario: - Proporcionar la educación y el apoyo apropiado y constante a los pacientes que comienzan a utilizar la terapia ISCI. - Verificar que los profesionales de atención médica que apoyan a los usuarios de ISCI estén bien capacitados y que ellos también cuenten con apoyo. - Verificar que los equipos que apoyan a los usuarios de ISCI contengan una masa crítica de miembros con la combinación necesaria de aptitudes (médicos, enfermería, nutricionistas, educadores en diabetes). Por otro lado, en esta fase se recomienda que los pacientes tengan algún contacto y conozcan las experiencias de otros pacientes que ya están en tratamiento con ISCI, ya que esto puede suponer un refuerzo y modelado positivo. 1.Diabetes Mellitus (DM) 40 3. Instalación de ISCI: una vez instalado ISCI, el paciente deberá aplicar los conocimientos aprendidos sobre las funciones básicas de la bomba, así como la resolución de complicaciones agudas. Asimismo, se deberá establecer un objetivo de control con el paciente y el número de glucemias capilares que deberá realizar. Al inicio, es necesario realizar 7-8 controles glucémicos diarios, pre y postprandiales en las tres comidas principales, además de antes de acostarse (si no coincide con el postprandial de la cena) y uno nocturno, sobre las 3 de la madrugada. Posteriormente, deberán hacerse al menos 4 controles diarios de glucemia. Se calcula la dosis inicial para las 24 horas a partir de la disminución de un 20% de la dosis total utilizada en el momento con MDI (Grupo de Trabajo de Nuevas Tecnologías de la Sociedad Española de Diabetes, 2007). Es importante facilitar los teléfonos de contacto para consultar en caso de urgencia, tanto médica como técnica. 4. Seguimiento: el periodo de seguimiento de la implantación de la ISCI tiene una duración variable (de unas semanas a algunos meses), adecuándose al ritmo y a la capacidad de aprendizaje del paciente y/o la familia. 1.6.4.4.3. Terapia intensiva (MDI o ISCI) y MCG-TR: aunque existe mayor evidencia del uso de estas tecnologías con ISCI, las recomendaciones y conclusiones de las agencias norteamericanas o españolas no limitan el uso de la MCG-TR a pacientes con esta terapia exclusivamente (Solans, Kotzeva y Almazán, 2011). Así, algunos trabajos han encontrado que la MCG-TR resulta útil tanto en pacientes con ISCI como con MDI para realizar ajustes de insulina, tomar decisiones acerca del tratamiento, detectar patrones de glucemia y clarificar cómo los hábitos alimentarios afectan a la glucemia (Garg et al., 2011; Roadbard, Jovanovic y Garg, 2009). Siguiendo las recomendaciones de la American Diabetes Association (2011), la monitorización continua de glucosa a 1. Diabetes Mellitus (DM) 41 tiempo real (MCG-TR), junto con el tratamiento insulínico intensivo, puede ser una herramienta útil para reducir aún más la HbA1c en pacientes adultos seleccionados (>25 años) con diabetes tipo 1 (nivel de evidencia A). Por otro lado, aunque la evidencia de descenso de la HbA1c es menor en niños, adolescentes y adultos jóvenes con diabetes, la monitorización continua pueden ser también útil en estos pacientes, y sus beneficios se correlacionan con el grado de utilización de los sistemas (nivel de evidencia C). Por último, puede ser una herramienta complementaria a la AAGC en los pacientes con hipoglucemia desapercibida o episodios frecuentes de hipoglucemia (nivel de evidencia E). Además, existen otras posibles indicaciones que, ante la carencia de evidencia, se han ido reconociendo por consenso (Ruiz de Adana, y Rigla, 2009): - Optimización de la terapia ISCI cuando la HbA1c no disminuye por debajo de 7,5% (o de 6% en el embarazo). - Protección frente a hipoglucemias incapacitantes; también para pacientes con hipoglucemias desapercibidas y/o miedo a hipoglucemias. - Necesidad de asegurar la prevención de hiperglucemias (p. ej., en embarazo). La integración de la terapia ISCI y la monitorización continua de glucosa en tiempo real (MCG-TR) ha supuesto un gran avance en la tecnología de la terapia intensiva de la DM. La monitorización continua se realiza por medio de un sensor de glucosa de tamaño muy pequeño que se inserta a nivel subcutáneo y que tiene una vida de seis días aproximadamente. Los datos del sensor se envían sin interrupción a un transmisor que envía los datos de la glucosa intersticial por medio de una tecnología inalámbrica al infusor de insulina que puede ayudar al paciente a interpretar esta nueva información y anticipar la realización de acciones terapéuticas para mantener sus niveles de glucosa intersticial dentro de la normalidad mediante un sistema de alarmas, tendencias y otros parámetros de la glucosa. No obstante, los pacientes con estos sistemas deben seguir 1.Diabetes Mellitus (DM) 42 realizando mediciones frecuentes de glucemia capilar para confirmar los valores de la glucosa intersticial registrados por el sensor. Uno de estos sistemas integrados más utilizados en nuestro país ha sido el Minimed Paradigm ® Real-Time (PRT) (Medtronic MiniMed, Northridge, CA) que permitía la realización de mediciones continuas mostrando cada cinco minutos los valores actualizados de la glucosa, así como sus tendencias de las últimas 3-24 horas y flechas para indicar la velocidad y la dirección de las fluctuaciones de la glucosa (Figura 11). Asimismo, contaba con alarmas para avisar a los pacientes sobre episodios potencialmente peligrosos de hipo e hiperglucemia y necesitaba como mínimo dos calibraciones por día (1 cada 12 horas) con autonálisis de glucemia capilar (AAGC). Asimismo, antes de automedicarse o tomar decisiones terapéuticas se debía realizar un AAGC. Figura 11. Modelo de sistema integrado ISCI y MCG-TR Más recientemente, el desarrollo tecnológico de ISCI y la MCG-TR ha permitido que estos dispositivos se aproximen cada vez más a un páncreas artificial o sistemas de asa cerrada (closed-loop en inglés) que se basan en la administración automática de insulina en función de medidas muy frecuentes de glucosa. Este sistema de asa cerrada constaría de cuatro componentes principales: 1. Diabetes Mellitus (DM) 43 - Sensor de glucosa: sigue necesitando algunos valores de glucosa en sangre del dedo para poder calibrarlo y persiste el retraso en detectar cambios rápidos de la glucemia, la poca precisión en determinados momentos y su duración limitada a unos pocos días. - Infusor de insulina: han evolucionado hacia formas que aumentan la seguridad del paciente con un mecanismo automático para la suspensión de la administración de insulina si los niveles de glucosa descienden hasta un umbral predeterminado o reiniciándola automáticamente después de dos horas de suspensión si el nivel de glucosa alcanza un valor previamente especificado y el paciente no interviene, con lo que le puede ayudar a tener un mayor control sobre los episodios de hipoglucemia grave. También se han desarrollado formas cada vez menos engorrosas como los infusotes “patch” que no necesitan un catéter para que la insulina llegue desde el infusor, puesto que se mantiene en un reservorio pegado a la piel. El principal problema de este tratamiento reside en la lentitud de acción de la insulina. - Algoritmo de control: son aplicaciones inteligentes instaladas en tablets o smartphones que calculan la dosis de insulina no solo basándose en el valor de la glucosa del momento, sino en la predicción de glucosa futura y su tendencia de cambio. De este modo, se consigue reducir el problema que supone el retraso en la detección de los cambios de glucosa. - Sistemas de comunicación: inalámbrica entre los diferentes componentes y remota para la comunicación en tiempo real con el centro de referencia de diabetes. Por otro lado, existen algunos obstáculos que se han de resolver antes de aplicarlo a día de hoy a la práctica clínica habitual: 1.Diabetes Mellitus (DM) 44 - Posibilidad de pérdida de comunicación entre los diferentes dispositivos. - Precisión de la medición de la glucosa de los sensores. - Insulinas lentas para poder evitar eficazmente la hiperglucemia postprandial. - Los algoritmos no se adaptan bien a situaciones especiales como el ejercicio, el estrés, enfermedad, etc. No obstante, los resultados de los últimos estudios (Capel et al., 2014; Hovorka et al., 2014), demuestran que especialmente en el control de la glucosa durante la noche, puede ser una realidad en no mucho tiempo, de manera que la comunidad científica no duda en que en el futuro se dispondrá de un sistema automático de control de la glucosa. 2. Calidad de vida y DM1 45 2. CALIDAD DE VIDA Y DM1 2. Calidad de vida y DM1 52 Por tanto, la calidad de vida es un constructo multidimensional y ecológico que se compone de aspectos tanto objetivos como subjetivos y que en los últimos años, su uso se ha extendido notablemente, siendo una de las expresiones más utilizadas por los profesionales en contextos tan heterogéneos, como el social, jurídico, político, económico y sanitario. A continuación, nos centraremos en este último. 2.2. Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS): DMI Como queda reflejado en la Tabla 2, la salud es un indicador prototípico de la calidad de vida. Esta relación entre ambos conceptos ya estaba implícita en la definición de salud de la Organización Mundial de la Salud (1948): “El estado de completo bienestar físico, psicológico y social, y no sólo la ausencia de enfermedad”. Sin embargo, tradicionalmente ha persistido la consideración de la salud en términos de mortalidad y morbilidad, de manera que los avances de la medicina se han centrado casi exclusivamente en aumentar la longevidad de las personas con enfermedad crónica, lo que no implicaba que se produjera una mejoría de su calidad de vida. No obstante, en los últimos años, gracias a la mayor relevancia otorgada a los derechos del enfermo crónico, el interés por la calidad de vida ha aumentado significativamente, siendo una de las principales variables que se analizan en los estudios sobre los estados de salud de una población. Los profesionales del cuidado de la salud son cada vez más conscientes de que mejorar la calidad de vida es una de las principales metas del cuidado médico y de la tecnología (Patrick y Ericsson, 1988). En este contexto nace el concepto de “Calidad de Vida Relacionada con la Salud” (CVRS), en inglés “Health-Related Quality of Life” (HRQOL). Numerosos trabajos de investigación científica emplean hoy este concepto, como una forma de referirse a “los distintos aspectos de la vida de una persona que están afectados firmemente por cambios en el estado de salud” (Schalock y 2. Calidad de vida y DM1 53 Verdugo, 2003) o a “los efectos de la enfermedad y el tratamiento sobre el bienestar físico, emocional y social” (Cella et al., 1999). También se ha definido como una medida del bienestar de un individuo con respecto al papel que juega la salud en su vida diaria (Ingersoll y Marrero, 1991). Esto refleja un cambio importante en las actitudes de los investigadores clínicos y de los servicios de salud en su elección de métodos para medir resultados. De esta manera, surge la necesidad de elaborar instrumentos para medir la CVRS. Las principales áreas investigadas en calidad de vida relacionada con la salud han sido cáncer, VIH, daño cerebral, esclerosis múltiple, enfermedades cardiovasculares, epilepsia, diabetes, asma, etc. (Schalock y Verdugo, 2003). La investigación sobre la calidad de vida en pacientes con DM1 es bastante reciente. Es a partir de los años 90 cuando los investigadores en este campo, influidos por el impulso teórico en el marco de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), ponen de manifiesto con sus estudios que la calidad de vida de estas personas es inferior a la de la población general (Rubin y Peyrot, 1999) y que mantener unos niveles de normoglucemia es una cuestión que depende no sólo de factores biomédicos, sino también psicológicos y sociales. Ante esta evidencia, los científicos empiezan a no conformarse con medir únicamente los índices de hemoglobina glicosilada (HbA1c) como indicador de la calidad de vida, por lo que su interés se centra también en el estudio de la percepción del sujeto sobre su propia enfermedad, sus consecuencias y su tratamiento como un elemento clave para conocer y medir dicha calidad de vida. Esto refleja un cambio importante en las actitudes de los investigadores clínicos y de los servicios de salud en su elección de métodos para medir resultados. Se han descrito múltiples factores relacionados con la diabetes que pueden afectar la calidad de vida de los pacientes con esta enfermedad (Anarte, 2004): - el propio impacto del diagnóstico. 2. Calidad de vida y DM1 54 - las demandas del tratamiento que pueden poner a la persona con diabetes o a sus familiares ante situaciones que, con frecuencia, producen la aparición de reacciones emocionales negativas. - la incertidumbre sobre posibles complicaciones futuras. - el miedo a las hipoglucemias por las consecuencias negativas de éstas (físicas, cognitivas, motoras, etc.). - frustración ante niveles altos o bajos de glucemia inexplicables. - el cumplimiento diario del régimen médico que impone restricciones en el estilo de vida familiar (inyecciones, análisis, planificación de comidas, ejercicio físico, etc.). Estos factores podemos clasificarlos en aspectos biomédicos y psicológicos que se exponen a continuación. 2.3. Aspectos biomédicos relacionados con la calidad de vida en DM1 Según Rubin y Peyrot (1999), la calidad de vida de pacientes adultos con diabetes mellitus mantiene una relación muy consistente con las complicaciones de la enfermedad. Así mismo, se ha registrado una disminución de la calidad de vida de adultos con diabetes tipo 1 a medida que aumenta el número y la severidad de los síntomas de las complicaciones médicas de la enfermedad (Aalto, Uutela y Aro, 1997; Hahl, Hämäläinen, Sintonen, Simell, Arinen y Simell, 2002). Estos hallazgos también se han encontrado en niños y adolescentes con diabetes tipo 1 (Ambler, Fairchild, Craig y Cameron, 2006; Naughton et al., 2008). Por otro lado, Rubin y Peyrot (1999), tras revisar diversos estudios que han analizado la relación entre el control glucémico del paciente con diabetes mellitus y su calidad de vida, concluyen que un buen control glucémico se asocia con un aumento en 2. Calidad de vida y DM1 55 la calidad de vida percibida, sobre todo, en aquellos estudios que evalúan la calidad de vida mediante instrumentos específicos de la diabetes más que generales. Estos resultados se han encontrado tanto en adultos (Tan, Shafiee, Wu y Rey, 2005; Weinger y Jacobson, 2001; Wikby, Hörnquist, Stenström y Andersson, 1993) como en niños y adolescentes con diabetes tipo 1 (Guttmann-Bauman, Flaherty, Strugger y McEvoy, 1998; Naughton et al., 2008). Sin embargo, también existen estudios en los que no se ha relacionado la calidad de vida con la hemoglobina glicosilada en niños y adolescentes con DM1 (Grey, Boland, Yu, Sullivan-Bolyai y Tamborlane, 1998; Ingersoll y Marrero, 1991; Lukács et al., 2013). 2.4. Aspectos psicológicos relacionados con la calidad de vida en DM1 La Asociación Americana de Diabetes (American Diabetes Association, 2012), en los estándares de cuidados médicos recomienda incluir la psicología como una parte del manejo médico de la diabetes. Afirman que los problemas psicológicos y sociales pueden afectar a la persona y su familia, no cumpliendo con los cuidados propios de la diabetes y, por lo tanto, pudiendo comprometer su estado de salud y su calidad de vida. 2.4.1. Depresión, ansiedad y calidad de vida en pacientes con DM1 2.4.1.1 Prevalencia de depresión y ansiedad en pacientes con DM1 La DM está asociada con un riesgo elevado de morbilidad psiquiátrica (Kovacs, Goldston, Obrosky y Bonar, 1997). Así, al igual que en la población sin la enfermedad (Burns y Eidelson, 1998), se ha encontrado que los trastornos afectivos y de ansiedad en adultos son muy comunes en los pacientes adultos con DM1 (Petrak et al., 2003) y en población joven con DM (Dantzer, Swendsen, Maurice-Tison y Salomon, 2003). Con respecto a la depresión, se ha demostrado que la prevalencia de ésta es mayor en 2. Calidad de vida y DM1 56 población con DM que sin ella, aunque en la población general también es alta (Lustman y Clouse, 2007). Así, Roy y Lloyd (2012) realizaron una revisión sistemática (RS) en la que encontraron que la tasa de comorbilidad con depresión era el triple en pacientes con DM1 y de aproximadamente el doble en pacientes con DM2 en comparación con la población sin DM. Estos autores también informaron que las mujeres tanto con DM como sin la enfermedad presentaron una mayor prevalencia de depresión que los hombres. Esta elevada prevalencia de trastorno depresivo en pacientes con DM1 podría ser aún mayor si se tienen en cuenta los hallazgos de algunos autores que registraron un 25% de pacientes con DM1 que reunían criterios para el diagnóstico del trastorno depresivo mayor y que no fue diagnosticado por el médico endocrino (Anarte et al., 2011). Por otro lado, en una reciente RS realizada por Johnson et al. (2013) en población joven con DM (hasta los 25 años de edad) no se obtuvieron resultados concluyentes acerca de una mayor prevalencia de la depresión en esta población aunque sí registraron una mayor depresión en los pacientes con un peor control glucémico. 2.4.1.2. Relación entre depresión y ansiedad con la salud y calidad de vida en pacientes con DM1 Teniendo en cuenta la elevada prevalencia de psicopatología en pacientes con DM, algunos autores han pretendido analizar el impacto de la sintomatología psiquiátrica en el control glucémico, las complicaciones de la DM y la calidad de vida de estas personas. Con respecto a la sintomatología depresiva y trastornos afectivos, la mayoría de los estudios han encontrado que altos niveles de sintomatología depresiva o la presencia de un trastorno depresivo disminuye la calidad de vida de adultos con ambos tipos de 2. Calidad de vida y DM1 57 diabetes (Jacobson, Groot y Samson, 1997; Peyrot y Rubin, 1997, 1999; Wändell, 2005; Egede, Grubaugh y Ellis, 2010) asociándose con un peor control glucémico (Berlin et al., 1997; Lustman, Griffith y Clouse, 1997; Lustman et al., 2000; McGrady y Horner, 1999; Lloyd, Dyert y Barnett, 2001) y con complicaciones de la salud (Aalto et al., 1997; Peyrot y Rubin, 1997,1999). Algunos estudios han analizado la relación entre el estrés sostenido o síntomatología que cumple o no criterios para el diagnóstico de una psicopatología en pacientes con DM y el control glucémico (Hilliard, Guilfoyle, Dolan, y Hood, 2011; Méndez y Beléndez, 1994; Rotella y Mannucci, 2013), encontrando que su presencia afecta al control glucémico actuando como una barrera para la adherencia al tratamiento (por ejemplo, una disminución de la monitorización de glucosa en sangre) o mediante un mecanismo hormonal o inflamatorio. Así, González et al. (2008) en un meta-análisis encontraron una asociación entre la depresión y una baja adherencia al tratamiento en pacientes con DM1 y DM2. Por otro lado, se ha encontrado que la variable con mayor impacto en la calidad de vida de pacientes con DM es la depresión teniendo peores efectos en esta variable que la propia DM (Goldney et al., 2004; Ozminkowki et al., 2012. Así, Carreira et al. (2010) encontraron que la calidad de vida junto con el control glucémico podían explicar un 60% de la variabilidad de las puntuaciones en depresión en pacientes con DM. Además, la coexistencia de depresión y diabetes (Egede y Ellis, 2010) tiene un efecto sinérgico sobre las probabilidades de discapacidad y, a su vez, reduce la productividad en el trabajo y la calidad de vida. Así, comparando a pacientes con DM sin depresión con aquellos que presentan ambas enfermedades, se encuentra que éstos están menos satisfechos con su tratamiento, experimentan un mayor impacto debido al tratamiento y se preocupan más por los efectos de la diabetes en el futuro y a nivel 2. Calidad de vida y DM1 58 vocacional y social (Schram, Baan y Pouwer, 2009). También se han encontrado resultados similares en un estudio longitudinal realizado durante diez años (Atlantis, Goldney, Eckert, Taylor & Phillips, 2011). Estos autores informaron de una menor calidad de vida y de un incremento del uso de los Servicios Sanitarios en los pacientes con DM y una mayor sintomatología depresiva en comparación con aquellos que tenían solo DM, manteniéndose estos resultados durante los diez años. En cuanto a los estudios sobre ansiedad y calidad de vida, se ha encontrado que en pacientes con DM1 su calidad de vida disminuye cuando éstos experimentan altos niveles de ansiedad o padecen algún trastorno de este tipo (Jacobson, Groot y Samson, 1994; Kohen, Burgess, Catalán y Lant, 1998; Machado, Anarte y Ruiz de Adana, 2010). Además, al igual que en la depresión, unos niveles de ansiedad elevados también se relacionan con un pobre control glucémico en adultos con diabetes tipo 1 y 2 (Berlin et al., 1997; Lloyd et al., 2001; McGrady y Horner, 1999), así como con complicaciones de la salud (Peyrot y Rubin, 1997). También es frecuente que los padres de niños con DM1 informen de ansiedad relacionada con estrés y preocupaciones por la diabetes y su manejo. Esto les lleva a mantener hacia sus hijos conductas sobreprotectoras y evitativas de la hipoglucemia que pueden limitar su autoestima, generar dependencia, sintomatología ansiosa e influir negativamente en el control glucémico (Barnard, Thomas, Royle, Noyes y Waugh, 2010; McGarthy, 2007). En este sentido, el miedo a las hipoglucemias juega un importante papel en esta relación con el control glucémico sobre todo en pacientes que informan con frecuencia haber sufrido episodios graves de hipoglucemia (Sheu, Ji, Nitiyanant et al., 2012) y en aquellos con mayor nivel de neuroticismo, rasgo de personalidad que tiene alta correlación con los trastornos afectivos y ansiosos (Hepburn, Deary, MacLeod y Frier, 1994). Así, algunos autores han registrado más síntomas psiquiátricos (depresivos y ansiosos) en pacientes con 2. Calidad de vida y DM1 59 mayores niveles de miedo a las hipoglucemias (Gonder-Frederick et al., 2006; Irvine, Cox y Gonder-Frederick, 1992; Polonsky, Davis, Jacobson y Anderson 1992). 2.4.2. Locus de control relacionado con la salud y calidad de vida en pacientes con DM1 Otro constructo que se ha estudiado en su relación con la calidad de vida ha sido el locus de control. Tiene su origen en la Teoría del Aprendizaje Social de Rotter (1966), que lo define como el grado en que un sujeto percibe que el origen de eventos, conductas y de su propio comportamiento es interno o externo a él. El locus de control puede ser interno o externo: • Locus de control interno: el sujeto percibe que los eventos ocurren principalmente como efecto de sus propias acciones, valorando positivamente el esfuerzo, la habilidad y la responsabilidad personal. • Locus de control externo: el sujeto percibe que los eventos ocurren como resultado del azar, el destino, la suerte o el poder y decisiones de otros. Así, sería la percepción de que los eventos no tienen relación con el propio desempeño. De este constructo se deriva el locus de control (LOC) de la salud, definido por algunos autores como el grado en el que un sujeto cree que su salud es controlada por factores externos o internos (Wallston y Wallston, 1978). Así, los individuos con control interno creen que su bienestar depende de su comportamiento, mientras que los individuos “externos” creen que su salud es resultado bien de la suerte o del destino o bien de la acción de terceras partes. En el caso concreto de la diabetes, sería el lugar en el que la persona sitúa su capacidad de controlar los eventos que le ocurren relacionados con la enfermedad. Esta capacidad puede ubicarse en el propio sujeto (LOC interno) o fuera de él (LOC externo). Para algunas enfermedades como la diabetes la percepción 2. Calidad de vida y DM1 60 de control personal es un componente crucial del tratamiento. Los pacientes con diabetes necesitan regular el ejercicio, medicación, dieta y cuidadosamente monitorizar los niveles de glucemia y mantenerlos tan cercanos como sea posible al rango normal, con el objetivo de minimizar la probabilidad de aparición de complicaciones crónicas. En estudios realizados en adultos con ambos tipos de diabetes, se ha encontrado que un LOC interno se relaciona con una mayor calidad de vida (Aalto et al., 1997; Gillibrand y Stevenson, 2006; Keers et al., 2004), un mejor control glucémico (O’Hea et al., 2005; Reynaert et al., 1995; Stenström, Wikby, Andersson y Ryden 1998) y una menor sintomatología depresiva y ansiosa (Peyrot y Rubin, 1994) que los pacientes que tienen un LOC externo. Para explicar estos resultados se sugiere que los pacientes que tienen un LOC interno, al considerarse más responsables de sus resultados, presentan una mayor adherencia al tratamiento (Evans y Hughes, 1987; Jacobson et al., 1986) que los pacientes que tienen un LOC externo. También se ha detectado en pacientes mayores de 14 años con DM1 tratados con terapias intensivas una relación entre el miedo a las hipoglucemias y un mayor locus de control externo, sintomatología depresiva y ansiosa y una menor calidad de vida percibida (Anarte, et al., 2010). En estos resultados ha podido influir la relación que se ha encontrado por algunos autores (Hepburn, Deary, MacLeod y Frier, 1994) entre el miedo a las hipoglucemias con mayores niveles de neuroticismo (rasgo que tiene alta correlación con la ansiedad) y una menor sensibilidad a las hipoglucemias, lo que les puede llevar a atribuir más el control de su enfermedad a factores externos que internos. 2.5. Conclusiones Teniendo en cuenta el concepto amplio de calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), en el que se incluyen no solo aspectos biomédicos sino también psicosociales 2. Calidad de vida y DM1 61 y la escasa evidencia disponible acerca de la relación de estos últimos que apunta hacia una asociación negativa de la sintomatología psiquiátrica y del locus de control externo en la calidad de vida de los pacientes con DM1, la meta de los sanitarios que trabajan con esta población debería tener en cuenta estos aspectos, disponiendo de herramientas adecuadas para medirlas y para minimizar el impacto negativo que éstas parecen tener. Se necesitan aún más investigaciones con una mayor homogeneidad y especificidad en los instrumentos de evaluación que permitan esclarecer las relaciones entre la calidad de vida de pacientes con DM1 y otras variables psicosociales. Asimismo, es necesario que se incluya la atención psicológica como una parte del manejo de la diabetes, ya que los problemas psicológicos y sociales pueden afectar a la persona y su familia, no cumpliendo con los cuidados propios de la diabetes y, por lo tanto, pudiendo comprometer su estado de salud y su calidad de vida (American Diabetes Association, 2015). 3. Calidad de vida y tratamientos intensivos en DM1 68 la Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes mellitus tipo 1, 2012; Hartman, 2008). Así, se ha encontrado en pacientes adultos, adolescentes y niños con DM1 una mayor satisfacción (Annuzzi et al., 2001; Holleman et al., 1997; Home, Lindholm y Riss, 2000; Kotsanos et al., 1997; Tamas et al., 2001), y calidad de vida (Urakami et al., 2004) relacionada con una menor frecuencia de hipoglucemia y con una mayor flexibilidad en el estilo de vida (comidas, inyecciones de insulina, etc.), gracias a sus ventajas farmacológicas que permiten su administración poco antes de la ingesta, durante o inmediatamente después de la misma en comparación con la insulina regular. Por otro lado, también se ha registrado una menor dificultad en el afrontamiento de la enfermedad y una mejoría de la calidad de vida en adolescentes con DM1 tras 12 meses con Lispro debido a un menor impacto de la enfermedad y menores preocupaciones relacionadas con la diabetes (Grey, Boland y Tamborlane, 1999). 3.2.1.3. MDI/AAR versus MDI/IRH: Conclusiones En suma, los análogos de acción rápida presentan una efectividad similar a la insulina regular humana aunque en la mayoría de los estudios se ha evidenciado que producen menos episodios hipoglucémicos sobre todo en adultos. No existen suficientes datos acerca de su seguridad a largo plazo. Con respecto al impacto en las variables psicosociales, la escasa evidencia apunta a que estos análogos proporcionan mayor flexibilidad en su administración y satisfacción en los pacientes, lo que puede mejorar la adherencia al tratamiento. Estos resultados favorables a los análogos de acción rápida tanto en variables biomédicas como psicosociales se han relacionado con sus ventajas en las propiedades farmacocinéticas que permiten simular mejor la respuesta endógena de la insulina prandial que la insulina regular (Galli-Tsinopoulou y Stergidou, 2012; Hartman, 2008). Teniendo en cuenta estos resultados y que el coste económico de los 3. Calidad de vida y tratamientos intensivos en DM1 69 análogos es mayor que el de la insulina regular, los análogos de acción rápida no se pueden recomendar a los pacientes con DM1 de forma generalizada. Por ello, se aconseja realizar una valoración individualizada del tratamiento (Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes mellitus tipo 1, 2012). 3.2.2. MDI/AAL versus MDI/NPH: Con la aprobación del uso clínico de los análogos de acción lenta (Glargina y Detemir) en la pasada década, el interés de la investigación biomédica se ha desplazado a conocer si éstos ofrecen mayores ventajas a nivel metabólico y psicosocial que la insulina NPH en el tratamiento intensivo de la DM1. 3.2.2.1. MDI/AAL versus MDI/ NPH: Variables biomédicas Con respecto al control glucémico, en una RS realizada por Tran et al. (2007) se encontraron diferencias estadísticamente significativas a favor de la terapia intensiva con Glargina (MDI/Glargina) en cinco ECA de los once estudios analizados (Fulcher, Gilbert y Yue, 2005; Porcellati et al., 2004; Raskin et al., 2000; Rosenstock, Park y Zimmerman, 2000; Rossetti et al., 2003) aunque la mayoría de las reducciones encontradas fueron menores del 0,5%. Asimismo, en una RS con meta-análisis que comparó ambas terapias, Singh et al. (2009) informaron de un descenso de HbA1c pequeño (-0,11%), pero estadísticamente significativo a favor de MDI/Glargina. Considerando los estudios que han comparado el control glucémico entre la terapia intensiva con Detemir y NPH en pacientes adultos con DM1, en ninguno de los ECA revisados por Tran et al. (2007) se obtuvieron diferencias significativas en los niveles de HbA1c entre dichos tratamientos (De Leeuw et al., 2005; Home et al., 2004; Russell-Jones, Simpson, Hylleberg, Draeger y Bolinder, 2004; Vague et al., 2003). Sin 3. Calidad de vida y tratamientos intensivos en DM1 70 embargo, Singh et al. (2009) sí encontraron una pequeña reducción en los niveles de HbA1c (-0,06%). Con respecto a los requerimientos de insulina basal, algunos autores han registrado una disminución de la dosis del 20 al 30 % al cambiar de insulina NPH a Glargina (Eyzaguirre y Codner, 2006). En cuanto a la incidencia de hipoglucemias, en una RS sobre 20 ECA, algunos autores han encontrado una disminución del riesgo de hipoglucemia grave y nocturna (no grave) con la terapia intensiva con ambos análogos en comparación con MDI/NPH, aunque dicha disminución es mayor con Detemir que con Glargina (Monami, Marchionni y Mannucci, 2009). Asimismo, Tran et al. (2007) informaron de una reducción del riesgo de hipoglucemia grave y nocturna con la terapia intensiva con Detemir (MDI/Detemir) en los estudios que utilizaban Aspart como insulina prandial pero no en los que empleaban la insulina regular humana. Además de las hipoglucemias, existen otros acontecimientos adversos asociados al tratamiento como: ganancia de peso, neuropatía, trastornos gastrointestinales, infección, dolor de cabeza, edema, etc. Dichas variables también se analizaron en algunos estudios, concluyendo que no existen diferencias significativas entre la terapia intensiva con análogos de acción lenta y NPH exceptuando el peso, ya que la mayoría de los autores sostienen que Detemir genera un aumento de peso menor que NPH, siendo en algunos casos inferior a 1,7 kilogramos durante un periodo de doce meses (De Leeuw et al., 2005; Standl, Lang y Roberts, 2002; Home et al., 2005; Monami et al., 2009). En niños y adolescentes con DM1, existe escasa evidencia que compare la terapia intensiva con análogos de acción lenta con la insulina NPH. Detemir y Glargina han sido aprobados en la población pediátrica a partir de los 6 años de edad, aunque 3. Calidad de vida y tratamientos intensivos en DM1 71 también se han realizado algunos trabajos en poblaciones de 1-5 años con buenos resultados (Chase, Dixon y Pearson, 2003; Dixon, Chase y Burdick, 2005). En una reciente RS que comparan la terapia intensiva con ambos análogos y la insulina NPH, no se registraron diferencias significativas en los niveles de HbA1c, ni en la tasa de hipoglucemias de niños y adolescentes con DM1 (Singh et al., 2009). Sin embargo, con respecto a Detemir, Robertson et al. (2004) realizaron un ensayo multicéntrico, donde participaron 347 niños y adolescentes, con edades entre 6-17 años, a los que se les administró Detemir o NPH una o dos veces al día y análogo rápido Aspart antes de las comidas. El estudió no encontró diferencias significativas en los niveles de HbA1c de los pacientes entre ambos tratamientos aunque la variabilidad de las glucemias basales entre los distintos sujetos fue menor en los pacientes con insulina Detemir que en los pacientes con insulina NPH (60 mg/dl vs. 77 mg/dl). El riesgo de hipoglucemias nocturnas fue un 36% menor en el grupo tratado con Detemir que en el grupo tratado con insulina NPH. 3.2.2.2. MDI/AAL versus MDI/NPH: Variables psicosociales Como puede observarse en las Tablas 3 y 4, pocos estudios han analizado los efectos de la terapia intensiva con análogos de acción lenta sobre la calidad de vida de pacientes adultos con diabetes mellitus tipo 1 (DM1) en comparación con MDI/NPH y los resultados que se han obtenido no han sido concluyentes (Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes mellitus tipo 1, 2012). Con respecto a MDI/Glargina (Tabla 3), se ha encontrado en pacientes adultos con DM1 un incremento en su satisfacción y calidad de vida relacionada con una mayor flexibilidad en el estilo de vida (Ashwell, Bradley, Stephens, Witthaus y Home, 2008; Whithaus, Stewart y Bradley, 2001), ya que puede permitir una sola administración diaria basal en cualquier 3. Calidad de vida y tratamientos intensivos en DM1 72 momento del día. Asimismo, al finalizar el estudio, la mayoría de los pacientes se mostraron dispuestos a continuar y recomendar el tratamiento. Por otro lado, no se ha encontrado evidencia que analice el impacto de estas terapias en la sintomatología ansioso-depresiva de los pacientes con DM1 aunque algunos estudios han evaluado el bienestar general o el miedo a las hipoglucemias (Tabla 3). La mayoría de estos estudios informan de una disminución del malestar general o relacionado con algunos aspectos de la enfermedad y del miedo a las hipoglucemias de los pacientes tratados con MD/Glargina en comparación con MDI/NPH (Fischer et al., 2004; Manini et al., 2007). Con respecto a MDI/Detemir (Tabla 4), en el estudio Predictive (Preumont et al., 2009) se analizaron los efectos de este tratamiento en 232 pacientes con DM1 (22 % de pacientes tratados inicialmente con MDI/NPH y un 78 % con MDI/Glargina). Estos pacientes registraron tras 12 y 26 semanas de tratamiento con MDI/Detemir, una disminución significativa de los episodios hipoglucémicos (leves y graves), así como un aumento significativo de la satisfacción. Con respecto al control glucémico y la ganancia de peso, no se produjeron diferencias significativas. Por otro lado, Fujii et al. (2010), en una muestra de 92 adultos japoneses (61 con DM1) encontraron tras 6 meses de tratamiento con MDI/Detemir una mayor calidad de vida percibida relacionada con un mejor control glucémico en los pacientes que anteriormente habían utilizado MDI/NPH. Aún son menores los estudios que han comparado las repercusiones de estas terapias (MDI/NPH y MDI/AAL) en la calidad de vida de niños y adolescentes con DM1. Como muestra la Tabla 5, algunos autores han encontrado una mayor calidad de vida con MDI/Glargina (García-García et al., 2007; Herwig, Scholl-Schilling y Böhles, 2007), mientras que otros no han registrado diferencias entre ambas terapias (Hassan, Rodriguez, Johnson, Tadlock y Heptulla, 2008). Asimismo, no se han registrado diferencias significativas entre ambas terapias en pacientes menores de 6 años (Dixon et 3. Calidad de vida y tratamientos intensivos en DM1 73 al., 2005). Por otro lado, no existe evidencia disponible acerca las repercusiones de MDI/Detemir en la calidad de vida de esta población. En estudios realizados con pacientes con DM1 y DM2 en los que no se especificaba el tratamiento que seguían, se ha encontrado que altos niveles de sintomatología ansioso-depresiva o la presencia de un trastorno de este tipo disminuye la calidad de vida de adultos con ambos tipos de diabetes (Jacobson et al., 1997; Peyrot y Rubin, 1997, 1999; Wändell, 2005; Egede et al., 2010). Por tanto, se sugiere que al registrar una mayor calidad de vida tras el tratamiento con MDI/Glargina también se encontrará tanto una menor sintomatología ansiosa como depresiva por la relación encontrada entre estas variables en población con DM1 tratados con otras terapias intensivas (Machado et al., 2010). Asimismo, en estudios realizados en pacientes con DM1 en los que no se especificaba qué tratamiento tenían los pacientes, aquéllos que presentaban un mayor locus de control (LOC) interno tenían una mayor calidad de vida (Aalto et al., 1997; Gillibrand y Stevenson, 2006; Keers et al., 2004), se deprimían menos y tenían menos ansiedad (Peyrot y Rubin, 1994) que los pacientes con un alto LOC externo. Por tanto, se sugiere que los pacientes tras experimentar una mayor calidad de vida y una menor sintomatología ansiosa-depresiva con MDI/Glargina o Detemir, también presentarán un mayor LOC interno y un menor LOC externo. 3. Calidad de vida y tratamientos intensivos en DM1 74 Tabla 3. Estudios que analizan la calidad de vida y otras variables psicosociales en adultos con DM1 entre MDI/NPH y MDI/Glargina. Abreviaturas utilizadas: ECA: Estudio controlado y aleatorizado; MDI/NPH: Tratamiento intensivo con NPH como insulina basal; MDI/G: Tratamiento intensivo con Glargina como insulina basal; AD-DQOL: Audit of Diabetes-Dependent Quality-of-Life; DTSQ: Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire; DSC-R: Diabetes Symptom Checklist-Revised; SF-36: Medical Outcomes Study 36-Items Short-Form Health Survey; W-BQ: Well-being questionnaire; WED: Well-being Enquiry for Diabetics; HFS: Hypo fear scale; NS: No se encuentran diferencias significativas; NC: No comunicado. Autores Diseño Tratamiento Duración (meses) N Edad (años) Instrumentos Resultados con MDI/Glargina HbA1c Hipoglucemia Calidad de vida y otras variables psicosociales Ashwell et al., 2008 ECA MDI/NPH Vs. MDI/G 8 - 22 con MDI/G - 26 con MDI/NPH Adultos Media:42 DTSQ AD-DQOL NC NC - Mayor calidad de vida debido a un menor impacto de la diabetes en diferentes áreas de la vida (social, sexual, comida, etc.). - Mayor satisfacción relacionada con mayor comodidad, flexibilidad, disposición a continuar y recomendar el tratamiento. Witthaus et al., 2001 ECA MDI/NPH Vs. MDI/G 7 517 Adultos DTSQ W-BQ NC NC - Mayor satisfacción relacionada con mayor comodidad, flexibilidad, disposición a continuar y recomendar el tratamiento y una menor frecuencia percibida de hiperglucemia. - NS en el bienestar general Fischer et al., 2004 Pre (MDI/NPH) - Post (MDI/G) 4 - 135 con DM1 - 180 con DM2 MDI/NPH Adultos Media: 51 DSC-R SF-36 Menor en DM1 y DM2 Menor en DM1 y DM2 En 50 sujetos: - Menor impacto de los síntomas de la diabetes y menor malestar - Mayor bienestar emocional y bienestar general Manini et al., 2007 Pre (MDI/NPH)- Post (MDI/G) 8 47 con DM1 Adultos Media:46 Rango:2574 WED Menor NC - Menor malestar e impacto y mayor bienestar total. - Estos cambios se relacionaron con un menor riesgo percibido de hipoglucemias y menor carga de la enfermedad en la vida diaria. 3. Calidad de vida y tratamientos intensivos en DM1 75 Tabla 4. Estudios que analizan la calidad de vida en adultos con DM1 entre MDI/NPH o Glargina y MDI/Detemir Abreviaturas utilizadas: MDI/NPH: Tratamiento intensivo con NPH como insulina basal; MDI/G: Tratamiento intensivo con Glargina como insulina basal; MDI/D: Tratamiento intensivo con Detemir como insulina basal; NS: No se encuentran diferencias significativas; NC: No comunicado. Autores Diseño Tratamiento Duración (meses) N Edad (años) Instrumentos Resultados con MDI/Detemir HbA1c Hipoglucemia Calidad de vida Fujii et al., 2010 Pre (MDI/NPH y MDI/G)–Post (MDI/D) 6 - 61 con DM1 - 29 con DM2 - 2 con DM desconocida Adultos NC Menor NS Mejora la calidad de vida Preumont et al., 2009 Pre (MDI/NPH y MDI/G)–Post (MDI/D) 6,5 - 238 - 78% con MDI/G - 22% con MDI/ NPH Media: 45 NC NS Menores hipoglucemias leves y graves. Mayor satisfacción 3. Calidad de vida y tratamientos intensivos en DM1 76 Tabla 5. Estudios que analizan la calidad de vida en adolescentes y niños con DM1 entre MDI/NPH y MDI/Glargina. Abreviaturas utilizadas: DQOL: Diabetes Quality of Life Questionnaire; PedsQL: Pediatric Quality of Life Inventory; NS: No se encuentran diferencias significativas Autores Diseño Tratamiento Duración (meses) N Edad (años) Instrumentos Resultados con MDI/Glargina HbA1c Hipoglucemia Calidad de vida Dixon et al., 2005 Controlado MDI/NPH vs MDI/G 6 128 Niños < 6 DQOL NS Menores hipog. graves nocturnas NS Herwig et al., 2007 Controlado MDI/NPH vs MDI/G 20 142 Niños, adolescentes y adultos jóvenes No especificado NS Menores hipog. graves Mayor GarcíaGarcía et al., 2007 Pre (MDI/NPH)- Post (MDI/G) 18 42 Media: 2,8 Rango: 7-17,7 Subescala de Satisfacción con el tratamiento del DQOL Menor Mayor satisfacción en pacientes y padres. Hassan et al., 2008 Controlado MDI/NPH vs MDI/G 3 36 - 19 con MDI/G - 17 con MDI/ NPH Rango: 6-21 Media MDI/G: 12 Media MDI/NPH: 10 PedsQL Menor NS NS 3. Calidad de vida y tratamientos intensivos en DM1 77 3.2.2.3. MDI/AAL versus MDI/NPH: Conclusiones En suma, en los estudios que han comparado los análogos de acción lenta con la insulina NPH se han registrado reducciones de los niveles de HbA1c aunque la mayoría de éstas eran poco relevantes (menores del 0,5%). Con respecto a la seguridad y efectos adversos, tanto en población adulta como pediátrica y adolescente, en la mayoría de los estudios se ha informada de una menor incidencia de episodios de hipoglucemia grave y nocturna, así como una menor ganancia de peso, sobre todo con Detemir. No existen suficientes datos acerca de su seguridad a largo plazo. Se han encontrado beneficios en la calidad vida percibida y satisfacción con el tratamiento gracias a una mayor flexibilidad horaria así como a una menor preocupación por las hipoglucemias, aunque la evidencia disponible sobre el impacto de estos tratamientos intensivos en la calidad de vida y otras variables psicosociales de los pacientes con DM1 es muy escasa. Estas ventajas que se han encontrado al comparar los análogos de acción lenta con la insulina NPH, se asocian con unas mejores propiedades farmacocinéticas de los primeros, ya que presentan una menor variabilidad de absorción y un perfil de acción más plano que la insulina NPH (Aragón et al., 2004). No obstante, en la práctica clínica se ha visto que los análogos de acción lenta no tienen un perfil de acción tan plano como se suele considerar y con mucha frecuencia su efecto no dura 24 horas. Teniendo en cuenta esta evidencia y que el coste económico de los análogos de acción lenta es mayor que el de la insulina NPH, se aconseja realizar una valoración individualizada del tratamiento en función de las preferencias y circunstancias de cada paciente. Así la guía del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE, 2004) considera a la insulina NPH como tratamiento de primera línea, contemplando los análogos de insulina como 3. Calidad de vida y tratamientos intensivos en DM1 84 Tabla 6. ECA que analizan la calidad de vida y otras variables psicosociales entre ISCI y MDI en pacientes adultos con DM1. Autores Diseño Tratamiento N Edad media (años) Duración (meses) Instrumentos Resultados con ISCI HbA1c (%) Hipoglucemias graves Calidad de vida y otras variables psicosociales Tsui et al., 1999 ISCI vs MDI/NPH 13 ISCI 14 MDI/NPH 38 9 DQOL No informa No informa NS DeVries et al., 2002 MDI/NPH ISCI 79 37 4 SF-36 DTSQ Menor No informa - NS en DTSQ. - SF36 superior en salud mental y general. Hoogma et al., 2006 MDI/NPH vs ISCI 223 No informa 6 DQOL SF-12 Menor Menor - Mayor calidad de vida, flexibilidad en los hábitos alimentarios, de sueño y estilo de vida en general. - SF-12 superior en salud mental Thomas et al., 2007 ISCI vs MDI/G 14 MDI/G 7 ISCI No informa 6 DQOL NS NS NS Bolli et al., 2009 ISCI vs MDI/G 24 ISCI 26 MDI/G 37,6 (ISCI) 42,4 (MDI/G) 6 DTSQ NS NS - Mayor satisfacción con ISCI. Abreviaturas utilizadas: MDI/NPH: Múltiples dosis de insulina con insulina basal NPH; MDI/G: Múltiples dosis de insulina con insulina basal Glargina; ISCI: Infusor Subcutáneo Continuo de Insulina; DQOL: Diabetes quality of life questionnaire; DTSQ: diabetes treatment satisfaction questionnaire; SF-36: Medical Outcomes Study 36Items Short-Form Health Survey; SF-12: Medical Outcomes Study 12-Items Short-Form Health Survey; NS: no se encuentran diferencias significativas. 3. Calidad de vida y tratamientos intensivos en DM1 85 Teniendo en cuenta los estudios controlados no aleatorizados (N=5), no se han encontrado resultados concluyentes (Tabla 7), registrándose en dos de ellos una superioridad de ISCI en la calidad de vida y satisfacción con el tratamiento en pacientes adultos con MDI con glargina (Nicolucci et al, 2008) y con insulina basal no especificada (Scheidegger, Allemann, Scheidegger y Diem, 2007). Por otro lado, Hoogma et al. (2004) y Lozano-Serrano et al. (2013) no encontraron diferencias entre los pacientes tratados con ISCI y los que tenían MDI empleando tanto cuestionarios generales de calidad de vida (WHO5, SF-36) como específicos para la diabetes (DQOL). Lozano-Serrano et al., (2013) justifican esta discrepancia entre los resultados obtenidos con pruebas específicas o generales de calidad de vida por la repercusión de la propia enfermedad o de la terapia ISCI en otros aspectos de la calidad de vida no valorados por el cuestionario específico y que sí lo son en el general, como los apartados de rol físico, vitalidad, salud mental, etc. Por otro lado, no se han obtenido resultados concluyentes en los estudios controlados realizados en población adolescente y pediátrica. Boland et al. (1999), no han registrado diferencias en la calidad de vida de los que recibían la terapia ISCI en comparación con aquellos que tenían MDI/NPH, mientras que otros autores (Lukács et al., 2013) sí han obtenido una mayor calidad de vida en los pacientes que recibían la terapia con ISCI, por una mayor calidad de vida relacionada con un mejor funcionamiento físico, emocional y escolar, además de un menor miedo por la diabetes. Asimismo, estos autores encontraron que cambiar de MDI a ISCI y una buena aptitud cardiorespiratoria se relacionan con una mayor calidad de vida en niños y adolescentes con DM1, explicando el 21.4% de la varianza de las puntuaciones de esta variable (Lukács et al., 2013). 3. Calidad de vida y tratamientos intensivos en DM1 86 Tabla 7. Estudios controlados no aleatorizados que analizan la calidad de vida y otras variables psicosociales entre ISCI y MDI en pacientes adultos y adolescentes con DM1. Autores Diseño Tratamiento N Edad media o rango Duración Instrumentos Resultados con ISCI HbA1c (%) Hipoglucemias graves Calidad de vida y otras variables psicosociales Boland et al., 1999 ISCI vs MDI/NPH 60 ISCI 56 MDI/NPH 13,8 (ISCI) 14 (MDI) 12 meses 1) DQOLY 2) CDI 3) Coping with IDDM 4) Self-Efficacy for Diabetes Scale NS Menor NS en todas las variables analizadas excepto en afrontamiento de la diabetes que resultó menos difícil para aquellos tratados con ISCI. Hoogma et al. 2004 ISCI vs MDI (no especifica tipo de insulina basal) 49 ISCI 79 MDI 41,4 (ISCI) 43,1 (MDI) Transversal DQOL DTSQ WHO5 NS NS NS Nicolucci et al., 2008 ISCI vs MDI (90% MDI/G y 10% MDI/NPH) 481 ISCI 860 MDI 18-55 Transversal DSQOLS DTSQ SF-36 No se analiza No se analiza Tanto comparando ISCI con MDI con ambas insulinas basales (NPH y Glargina) juntas como por separado, se registra mayor satisfacción y calidad de vida con ISCI por una mayor flexibilidad en el estilo de vida sobre todo por menores restricciones en la dieta, así como menores molestias diarias y miedo a las hipoglucemias. 3. Calidad de vida y tratamientos intensivos en DM1 87 Tabla 7 (continuación) Abreviaturas utilizadas: MDI/NPH, Múltiples dosis de insulina con insulina basal NPH; MDI/G, Múltiples dosis de insulina con insulina basal Glargina; CDI, Children Depression Inventory; Coping with IDDM, Coping with Insulin Dependent Diabetes Mellitus; DQOL, Diabetes quality of life questionnaire; DQOLY, Diabetes quality of life questionnaire for youth; DSQOLS, diabetes specific quality of life scale; DTSQ, diabetes treatment satisfaction questionnaire; WHO5,Who Well-Being Questionnaire; PedsQL, paediatric diabetes quality of life scale; NS, no se encuentran diferencias significativas; SF-36: Medical Outcomes Study 36-Items Short-Form Health Survey. Autores Diseño Tratamiento N Edad media o rango Duración Instrumentos Resultados con ISCI HbA1c (%) Hipogluc. graves Calidad de vida y otras variables psicosociales Scheidegger et al., 2007 1) ISCI vs MDI (no especifica tipo de insulina basal) 2) MDI ISCI 78 ISCI 81 MDI 41,3 (ISCI) 42,2 (MDI) 4-6 meses DSQOLS Menor Menor Mejor por una mayor satisfacción con el tratamiento, al alcanzar mejores resultados metabólicos y psicosociales relacionados con el estado físico, protección de las complicaciones a largo plazo e hipoglucemias y mayor flexibilidad en sus rutinas diarias, tiempo de ocio y dieta. Mayores diferencias a nivel longitudinal que transversal. LozanoSerrano et al., 2013 ISCI vs MDI 21 ISCI 42 MDI 36,25 (ISCI) 35,83 (MDI) 3 meses DQOL DTSQ SF36 No se analiza No se analiza - Mayor satisfacción con el tratamiento. - Peor calidad de vida en general - No se detectan diferencias significativas en la calidad de vida relacionada con la diabetes. 3. Calidad de vida y tratamientos intensivos en DM1 88 Como puede observarse en la Tabla 8, de los estudios observacionales en pacientes adultos con DM1, la mayoría informan de una mayor calidad de vida tras cambiar de MDI a ISCI (Bruttomesso et al., 2002; Linkeschova et al., 2002; Rodrigues, Reid, Ismail y Amiel, 2005), aunque algunos autores no registran diferencias significativas entre ambas terapias intensivas (Chantelau, Schiffers, Schutze y Hansen, 1997). Asimismo, en los pocos estudios observacionales realizados en niños, adolescentes y adultos jóvenes con DM1 (Tabla 9) al cambiar de MDI a ISCI se ha encontrado una mayor calidad de vida y satisfacción con el tratamiento (Litton, Rice, Friedman, Oden, Lee y Freemark, 2002; McMahon et al., 2005). Por otro lado, en un estudio realizado por Peyrot y Rubin (2005) diseñado para validar para validar un instrumento de medida de la CVRS y las preferencias en el tratamiento en adultos (IDSRQ, insulin delivery system rating questionnaire), se encontró que 197 pacientes con DM1 tratados con ISCI presentaban una disminución de la interferencia y carga de la enfermedad en la actividad diaria, menor preocupación por la diabetes y una mayor satisfacción con el tratamiento y percepción de eficacia clínica del mismo, al compararlos con otros tratados con MDI (sin informar del tipo de insulina basal que tenían). En suma, de los estudios citados anteriormente y de las revisiones de la literatura científica que han comparado ISCI con MDI/NPH y con MDI/Glargina (Barnard, Lloyd y Skinner, 2007; Cummins et al., 2010) no se pueden obtener resultados concluyentes aunque algunos estudios realizados tanto en población adulta como pediátrica y adolescente con DM1 en tratamiento con ISCI han informado de un incremento en la calidad de vida y satisfacción con el tratamiento por una mayor flexibilidad en el estilo de vida sobre todo debido a menores restricciones en la dieta y a menores molestias diarias así como a una disminución del miedo a las hipoglucemias (Nicolucci et al., 2007; Doyle et al., 2004). 3. Calidad de vida y tratamientos intensivos en DM1 89 Tabla 8. Estudios observacionales que analizan la calidad de vida y otras variables psicosociales entre ISCI y MDI en pacientes adultos y pediátricos con DM1. Abreviaturas utilizadas: MDI/NPH, Múltiples dosis de insulina con insulina basal NPH; DQOL, Diabetes quality of life questionnaire; DSQOLS, diabetes specific quality of life scale; HFS, hypo fear scale; RAND, measures general health-related quality of life; NS, no se encuentran diferencias significativas. Autores Diseño Tratamiento N Edad Duración Instrumentos Resultados con ISCI HbA1c (%) Hipog. graves Calidad de vida y otras variables psicosociales Chantelau et al. 1997 Pre (MDI/NPH) - Post (ISCI) 96 Media:31 6 meses DQOL Sin datos Sin datos NS Linkeschova et al. 2002 Pre (MDI)-Post (ISCI) (No especifica tipo de insulina basal con MDI) 103 Media:33 1,8 años DSQOLS Menor Menor Mejora en 50 sujetos con datos. Bruttomesso et al., 2002 Retrospectivo (No especifica tipo de insulina basal con MDI) 138 Adultos 7 años DQOL Menor Menor - Mejora en 98 sujetos con datos. - 41 % refiere más bienestar y 40 % mayor libertad Rodrigues et al., 2005 Pre (MDI)-Post (ISCI) (No especifica tipo de insulina basal con MDI) 40 Media: 33,2 20 meses DQOL RAND HFS Menor Menor - NS en 29 sujetos que tienen datos en DQOL. - Mayor flexibilidad y comodidad. 3. Calidad de vida y tratamientos intensivos en DM1 90 Tabla 9. Estudios observacionales que analizan la calidad de vida y otras variables psicosociales entre ISCI y MDI en pacientes pediátricos, adolescentes y adultos jóvenes con DM1. Abreviaturas utilizadas: DQOL, Diabetes quality of life questionnaire Autores Diseño Tratamiento N Edad Duración Instrumentos Resultados con ISCI HbA1c (%) Hipogluc. Graves Calidad de vida Litton et al., 2002 Pre (MDI)-Post (ISCI) (No especifica tipo de insulina basal con MDI) 9 Rango: 1040 meses 12,7 meses No especificado Menor Sin datos Mejora y mayor satisfacción. McMahon et al., 2005 Pre (MDI)-Post (ISCI) (No especifica tipo de insulina basal con MDI) 100 Rango: 3,919,6 años 6 meses DQOL Menor Menor Mejora por un menor impacto negativo del tratamiento en 43 sujetos que tienen datos. 3. Calidad de vida y tratamientos intensivos en DM1 91 Junto a la calidad de vida, las variables psicológicas han suscitado interés en el estudio de la diabetes, pues, el tratamiento intensivo de la diabetes mellitus tipo 1 conlleva altas demandas de autocuidado que en algunos casos pueden ocasionar una elevada sintomatología, trastornos psicopatológicos o un agravamiento de estos cuadros si el paciente presentaba ya una psicopatología antes de empezar el tratamiento intensivo. Con el objetivo de analizar si estos tratamientos intensivos de la DM1 tienen efectos significativos en la salud mental de las personas con esta enfermedad se han realizado algunos estudios. Dos variables que han sido objeto de estudio en este campo de investigación han sido la depresión y la ansiedad. No se han encontrado resultados concluyentes en esta área (Weissberg-Benchell et al., 2003). Así, algunos autores han registrado una mayor prevalencia de psicopatología depresiva y ansiosa en pacientes adultos con DM1 tratados con ISCI en comparación con controles con DM1 tratados con MDI (Grant, Dworakowska, DeZoysa y Barnes, 2013; Rotella et al., 2013). Grant et al. (2013) sugieren que esta mayor prevalencia de psicopatología en el grupo tratado con ISCI puede estar relacionada con una mayor probabilidad de que pacientes con una historia de psicopatología tengan grandes dificultades en alcanzar y mantener un control glucémico adecuado con MDI y acaben siendo candidatos para una terapia con ISCI. Asimismo, consideran que ISCI puede ser un precipitante de estrés y ansiedad al tratarse de una modalidad de tratamiento tecnológico e invasivo. Rotella et al. (2013) sólo han encontrado esta mayor prevalencia de psicopatología en el grupo de mujeres de edad media joven tratadas con ISCI, lo cual se ha relacionado con una mayor preocupación que los hombres sobre cómo integrar este dispositivo en su imagen corporal y cómo los demás pueden verlo, lo que les puede hacer sentir diferentes y menos aceptadas (Ritholz et al., 2007). 3. Calidad de vida y tratamientos intensivos en DM1 92 Otros estudios no han encontrado diferencias significativas en los niveles de depresión y ansiedad entre los pacientes con DM1 tratados con MDI e ISCI. Schottenfeld-Naor, Galatzer, Karp, Josefsberg y Laron (1985) no registraron diferencias entre dichas terapias, detectando algunos problemas técnicos con ISCI que pudieron influir en los resultados. No obstante, algunos pacientes prefirieron ISCI a MDI por alcanzar un mejor control metabólico (menores niveles de hemoglobina glicosilada) y una mayor flexibilidad en los horarios. Connis et al. (1989) no encontraron diferencias significativas en los niveles de depresión y ansiedad de dos grupos tratados con ISCI y terapia convencional respectivamente entre 10-47 años de edad. Seigler, LaGreca, Satin-Rappaport, Reeves y Skyler (1982) también estudiaron ambas variables en pacientes adultos a los que se intensificó la terapia con MDI e ISCI. Después de 2 meses con dichos tratamientos, se registró una disminución de la sintomatología depresiva y ansiosa sin alcanzar diferencias significativas, aunque en el grupo tratado con ISCI los pacientes comunicaban una autoestima más alta que se relacionó con actitudes positivas hacia la DM, la atención médica y el tratamiento. Boland, Grey, Oesterle, Fredrickson, y Tamborlane (1999), utilizando el Children Depression Inventory (CDI), hallaron una disminución de la sintomatología depresiva en dos grupos de pacientes adolescentes tratados con MDI e ISCI, pero sin registrar diferencias significativas entre ambos grupos, a pesar de que los pacientes tratados con ISCI afrontaron la diabetes con menor dificultad que el grupo con MDI. Estos resultados también se han obtenido en los padres de niños menores de 6 años que no manifestaron menores niveles de ansiedad o malestar psicológico en la supervisión del tratamiento con ISCI de sus hijos (Fox, Buckloh, Smith, Wysocki y Mauras, 2005; Jeha et al., 2005). Por el contrario, otros autores han encontrado una disminución de la sintomatología depresiva y ansiosa tras el tratamiento con ISCI en pacientes adultos 3. Calidad de vida y tratamientos intensivos en DM1 93 (Shapiro, Wigg, Charles y Perley, 1984). Asimismo, se ha registrado un menor miedo a las hipoglucemias en niños con DM1 tratados con ISCI (Kaufman, Halvorson, Kim y Pitukcheewanont, 2000), así como en padres de adolescentes (Haugstvedt, WentzelLarsen, Graue, Søvik y Rokne, 2010). Por otro lado, la presencia de psicopatología puede relacionarse con un pobre control glucémico en pacientes tratados con ISCI (Grant et al., 2013), debido a que las psicopatologías pueden interferir en cómo los individuos afrontan la enfermedad crónica y sus cuidados con ISCI (Everett, Bowes y Kerr, 2010). Así, se ha encontrado una menor reducción en los niveles de HbA1c de pacientes tratados con ISCI que tenían comorbilidad psiquiátrica en comparación con los que no la tenían (Grant et al, 2013). Por tanto, existe consenso acerca de que la presencia de psicopatología puede interferir en el control glucémico de los pacientes con DM1 tratados con ISCI. Con respecto al análisis de la relación entre la psicopatología y la incidencia de hipoglucemias en pacientes con DM1 tratados con ISCI, Gonder-Frederick et al. (2006) encontraron que la presencia de mayores rasgos ansiosos, se ha relacionado en adolescentes con DM1 tratados con ISCI con el miedo a las hipoglucemias y una mayor frecuencia de episodios de hipoglucemia grave (ambos factores explicaban casi el 50% de la varianza de las puntuaciones de miedo a las hipoglucemias). Sin embargo, en el estudio de Grant et al. (2013) los sujetos que presentaban comorbilidad con psicopatología ansiosa redujeron las hipoglucemias graves en mayor proporción que los que no tenían psicopatología y que los que tenían psicopatología depresiva (81%, 69% y 58% respectivamente). Por tanto, parece más claro que la psicopatología depresiva interfiere más en la disminución de eventos hipoglucémicos graves en pacientes con DM1 tratados con ISCI que la comorbilidad con psicopatología ansiosa. Esto puede estar relacionado con que el miedo a las hipoglucemias en los pacientes con 3. Calidad de vida y tratamientos intensivos en DM1 100 3.4. ISCI o MDI + AAGC versus ISCI o MDI + MCG-TR: 3.4.1. ISCI o MDI + AAGC versus ISCI o MDI + MCG-TR: Variables biomédicas En dos revisiones sistemáticas que han comparado ambas terapias intensivas, se ha encontrado que la mayoría de los estudios encuentran una mayor reducción (0,30,7%) de los niveles de HbA1c en los pacientes que utilizaban la MCG-TR (De Block, Manuel-y-Keenoy y Van Gaal, 2008; Hoeks, Greven y de Valk, 2011). La mayoría de estos resultados se han registrado en adultos, relacionándolos con un mayor tiempo de uso de este sistema (6 días o más a la semana, más de un 70% del tiempo) que en niños y adolescentes (Juvenile Diabetes Research Foundation, 2008, 2009). Así, en los estudios que han comparado específicamente el uso continuo vs intermitente, como el de Deiss et al. (2006) se ha mostrado que el uso de MCG-TR de forma intermitente no consigue reducciones de HbA1c estadísticamente significativas respecto a AAGC. No obstante, también se han obtenido buenos resultados en el control glucémico de niños y adolescentes con DM1 tratados con ISCI y MDI que utilizan el sistema de forma intermitente más de 100 horas a la semana durante 13 semanas (Diabetes Research in Children Network Study Group, 2007). Así, se ha encontrado una relación lineal entre la adherencia al sistema MCG-TR y la reducción de los niveles de HbA1c de manera que por cada incremento del 10% en la utilización del sensor, se obtiene un incremento de probabilidad del 41% de reducir un 0,5% los niveles de HbA1c (Mitka, 2007). Además de la frecuencia de uso del sensor, se ha encontrado que un peor control glucémico inicial, a pesar de la optimización de la terapia intensiva, son los factores más importantes en esta reducción de los niveles de HbA1c, teniendo la edad un efecto menor (Pickup, Freeman y Sutton, 2011). Asimismo, también se ha relacionado un control glucémico óptimo (≤ 7%) con ISCI y sistema MCG-TR en pacientes que recibieron educación para el uso de la bomba, conteo de hidratos de carbono, ajustes de 3. Calidad de vida y tratamientos intensivos en DM1 101 tasa basal y uso de datos de MCG-TR y de alarmas, así como uso de algoritmos de estimación de dosis en > 80% de los bolos (Gómez, Grizales, Martín, Muñoz y Rondón, 2013). Con respecto a la variabilidad glucémica entre ambos sistemas de monitorización, varios de los estudios realizados en pacientes han registrado una menor variabilidad glucémica, un incremento del tiempo en normoglucemia, y una reducción del tiempo en rangos predefinidos como hipo o hiperglucemia con MCG-TR, aunque no todos estos resultados alcanzaron significación estadística (Hoeks, Greven, de Valk, 2011; Battelino et al., 2011). Así, en un reciente meta-análisis realizado con 449 pacientes con MCG-TR y 443 con AAGC, se encontró que los pacientes en MCG-TR experimentaron una mayor reducción (23%) en el tiempo de exposición media a hipoglucemias, sin asociarse a la frecuencia de uso del sensor (Pickup, Freeman y Sutton, 2011). Por otro lado, se ha evidenciado en los diferentes estudios realizados que estos sistemas conllevan una mayor tasa de abandono que los pacientes que utilizan los autoanálisis de glucemia (del 1,6 al 12,9%) (Ruiz de Adana et al., 2011). Esto puede estar relacionado con los efectos adversos o las molestias asociadas a la portabilidad de estos sistemas. Sin embargo, la mayoría de los resultados de estos estudios sugieren que el sistema es seguro y que los efectos adversos son leves. En este sentido, se ha registrado que del 5 al 20% de los pacientes que utilizan estos dispositivos pueden presentar eritema, edema o irritación en la piel debido al adhesivo del sensor (Ruiz de Adana et al., 2011). Con respecto al riesgo de hipoglucemias, no hay suficiente evidencia para confirmar o descartar que la MCG-TR pueda prevenir o disminuir los episodios de hipoglucemias graves, aunque sí se confirma que la mejoría en el control glucémico obtenida no se asocia con un aumento del riesgo de hipoglucemia (De Block 3. Calidad de vida y tratamientos intensivos en DM1 102 et al., 2008). Así, no se han encontrado diferencias significativas en los episodios de hipoglucemia grave entre los pacientes que utilizan la MCG-TR y la AAGC (Pickup, Freeman y Sutton, 2011). Sin embargo, como señalan Ruiz de Adana et al. (2011), los escasos estudios efectuados no han sido diseñados ni en número de pacientes ni en duración para valorar las hipoglucemias graves, siendo necesarios otros diseños que evalúen estos aspectos. 3.4.2. ISCI o MDI + AAGC versus ISCI o MDI + MCG-TR: Variables psicosociales La mayor tasa de abandono de estos sistemas también puede estar relacionada con el impacto en la calidad de vida de los pacientes que utilizan estos sistemas. En los ECA realizados en adultos, adolescentes, niños con DM1 y sus padres o cuidadores (ver Tabla 10) que comparan a pacientes que utilizan el sistema MCG-TR con aquéllos que realizan sólo AAGC, no se han encontrado resultados concluyentes. Algunos autores han encontrado en pacientes adultos con DM1 tratados con una terapia intensiva (ISCI o MDI) junto al sistema MCG-TR una mayor calidad de vida (Rubin y Peyrot, 2009), una adecuada aceptabilidad del sistema MCG-TR y una mayor satisfacción (global y relacionada con algunas características del sistema) en comparación con pacientes tratados con terapias intensivas y AAGC (Hermanides et al., 2011; Hommel et al., 2014; Peyrot y Rubin, 2009; Rubin y Peyrot, 2009). En nuestro país, también se han encontrado beneficios en la calidad de vida de pacientes adultos con DM1 tras 12 meses con ISCI y el sistema MCG-TR (Moreno-Fernández et al., 2011). Estos resultados se han relacionado con la ayuda que proporcionan estos sistemas para realizar ajustes de insulina, tomar decisiones acerca del tratamiento, detectar patrones de glucemia y clarificar cómo los hábitos alimentarios afectan a la glucemia (Diabetes Research in Children Network Study Group, 2007) sin incrementar el uso de recursos médicos o la 3. Calidad de vida y tratamientos intensivos en DM1 103 carga por el manejo de estos dispositivos en el paciente (Hommel et al., 2014). Estos dispositivos también se han relacionado con un menor miedo a las hipoglucemias y una mayor percepción de control sobre éstas tanto en adultos como en padres de niños y adolescentes con DM1 (Halford y Harris, 2012, Rubin y Peyrot, 2012). Sin embargo, en otros estudios no se han encontrado diferencias significativas en la calidad de vida de pacientes con DM1, fundamentalmente en población pediátrica o juvenil tratada con ISCI junto al sistema MCG-TR en comparación con pacientes que recibían solo ISCI y AAGC (Juvenile Diabetes Research Foundation, 2008, 2009, 2010; Kordonouri et al., 2010; Hommel et al., 2014). Asimismo, Goñi y Torres (2012) sugieren que estos beneficios son menores en la población pediátrica, ya que no se ha encontrado una disminución del miedo a las hipoglucemias en estos pacientes ni en sus padres o cuidadores, como se ha descrito en el caso de los adultos. Por otro lado, algunos autores (Ritholz et al., 2010), sugieren que el uso de estos dispositivos puede proporcionar sobrecarga de información derivada de la necesidad de calibración y confirmación de los valores intersticiales mediante la glucometría capilar, así como las discrepancias entre los valores obtenidos en ambos dispositivos y las “falsas” alarmas, pudiendo llevar al paciente a realizar excesivas correcciones de insulina (De Block, 2008). Estos efectos adversos pueden asociarse con una merma en la satisfacción con el tratamiento y en la calidad de vida percibida por los usuarios de estos dispositivos. Estos hallazgos no concluyentes han llevado a algunos autores a investigar qué factores psicosociales pueden influir en el uso efectivo de este tratamiento intensivo integrado con la MCG-TR. Así, en algunos estudios se ha relacionado con la autoeficacia en el manejo de la DM y con la motivación por mejorar el control glucémico (Halford y Harris, 2012; Kruger y Marcus, 2000). Asímismo, Ritholz (2008) sugiere que los pacientes deben estar motivados para mejorar en el cuidado de su DM, 3. Calidad de vida y tratamientos intensivos en DM1 104 tener capacidad para procesar y usar considerables cantidades de información que reciben de estos dispositivos sin llegar a desbordarse o frustrarse ante las posibles discrepancias entre los valores de la glucosa intersiticial y la glucemia. En este sentido, pacientes con elevado perfeccionismo pueden experimentar altos niveles de ansiedad con la información que reciben de estos dispositivos, presentando dudas acerca de su fiabilidad o utilidad. Por otro lado, será necesario que los pacientes comprendan que este sistema no curará su diabetes ni disminuirá sus conductas de autocuidado, sino que les aportará mayor información para tomar decisiones acerca de su tratamiento y realizar ajustes terapéuticos, al objeto de mejorar su control glucémico. Además, Ritholz et al. (2010), analizan otros factores psicosociales que se asocian con un uso efectivo de la MCG-TR: - Estrategias de afrontamiento centradas en el problema: la persona se centra en hacer frente a la situación estresante, buscando soluciones al problema en lugar de buscar la regulación de las consecuencias emocionales activadas por la presencia de la situación (estrategias de afrontamiento centradas en las emociones). - Uso de información retrospectiva y minuto a minuto: para el manejo inmediato de su diabetes, los pacientes tienden a utilizar la información minuto a minuto (a tiempo real), mientras que para identificar los patrones de glucosa se basaban en la información retrospectiva (por ejemplo, los valores registrados a lo largo de la semana pasada). - Implicación de parejas y otras personas significativas: con la implicación en el conocimiento y manejo de estos sistemas, en algunos casos los pacientes observaron en sus parejas un menor miedo en el afrontamiento de las hipoglucemias. 3. Calidad de vida y tratamientos intensivos en DM1 105 Tabla 10. ECA que analizan la calidad de vida entre ISCI o MDI y sistema MCG-TR vs ISCI o MDI y AAGC en pacientes con DM1. Autor Estudio Diseño Tratamieno N Edad Duración (meses) Instrumentos Control glucémico (HbA1c) Hipoglucemias graves Resultados psicosociales Rubin y Peyrot, 2009 1) ISCI + MCGTR (N=149) VS 2) ISCI + AAGC (N=162) 311 Media: 43 años Transversal BGMSRQ IDSRQ HRQOL UAQs No se analiza No se analiza En el grupo 1 informaron de mayores beneficios, mayor satisfacción con el tratamiento, preferencia por éste y mayor calidad de vida. Peyrot y Rubin, 2009 1) ISCI + MCGTR (N=14) VS 2) MDI + AAGC (N=14) - HbA1c: 8,6% - T. previo: ISCI que no mejora control glucémico 28 Adultos 4 BGMSRQ IDSRQ UAQs Mejoría en ambos grupos. 1) -1,7% 2) -1,0% Sin datos En grupo 1: - Mayores beneficios en comodidad, aceptabilidad, eficacia, ayuda para manejar el control glucémico, satisfacción global y relacionada con algunas características del sistema (por ejemplo, alarmas). - Menos interés en cambiar a otro sistema de monitorización, - Menores preocupaciones por la diabetes y menos molestias interpersonales. Juvenile Diabetes Research Foundation (JDRF), 2008, 2009, 2010 1) ISCI o MDI + MCG-TR VS 2) ISCI o MDI + AAGC 451 - 84 MDI – 367 ISCI - 143 niños (8-14 años) - 143 adolescentes (15-24 años) - 165 adultos (>25 años) 4,5 HFS PAID SF-12 PedsQL CGM-SAT En grupo 1: - Reducción en el rango de 0,30,5% en adultos. - Correlación positiva con la edad y uso del sensor. NS 1) 23 2) 21 - Escasas diferencias entre ambos grupos, - En grupo 1: *Leve disminución del miedo a las hipoglucemias en adultos *Satisfacción aceptable para todos los participantes que fue mayor para aquéllos que utilizaban el sistema con mayor frecuencia (más de 6 días a la semana). 3. Calidad de vida y tratamientos intensivos en DM1 106 Tabla 10 (continuación) Autor Estudio Diseño Tratamiento N Edad Duración (meses) Instrumentos Control glucémico (HbA1c) Hipoglucemias graves Resultados psicosociales Kordonouri et al., , 2010 (Estudio ONSET) 1) ISCI + MCGTR VS 2) ISCI + AAGC - Ambos grupos tenían una calidad de vida inicial baja para las dimensiones de apoyo físico, psicológico, social, y escolar. 160 1-16 años 12 DISABKIDS KIDSCREEN WHO-5 - NS, aunque menor en grupo 1 de uso regular de la MCG-TR. - Reducción de la variabilidad glucémica en grupo 1. NS 1) 0 2) 4 - NS, aunque la calidad de vida mejoró a los 6 y 12 meses en ambos grupos. Hermanides et at., 2011 (Estudio Eurythmics) 1) MCG-TR + ISCI VS 2) AAGC + MDI HbA1c > 8,2% 83 Adultos (18-65 años) 6 DTSQ 1) Mayor reducción (-1,23% vs - 0,13%) NS 1) 1 2) 4 1) Percibieron menos problemas con su diabetes y mayor satisfacción con el tratamiento. Rubin y Peyrot, 2012 1) ISCI + MCGTR VS 2) MDI + AAGC Tto previo: MDI HbA1c > 7,4% 485 - 156 niños (718 años) y sus cuidadores - 329 adultos (19-70 años) 12 SF-36 PedsQL HFS IDSRQ En grupo 1: - Mejoría (7,5 vs 8,1%) - Mayor reducción con uso frecuente del sensor. NS 1) 32 2) 27 - NS en SF-36 y PedsQL. - En el grupo 1: *En adultos se registra menor miedo a las hipoglucemias, *En adultos y cuidadores del grupo 1 se obtiene mayor percepción de control sobre los episodios de hipoglucemia. *Los adultos, niños y cuidadores informan de una mayor satisfacción con este tratamiento por beneficios en aceptabilidad y eficacia. 3. Calidad de vida y tratamientos intensivos en DM1 107 Tabla 10 (continuación) Abreviaturas utilizadas: IDSRQ: Insulin Delivery System Rating Questionnaire; BGMSRQ: Blood Glucose (BG) Monitoring System Rating Questionnaire; UAQs: User Acceptance Questionnaires; HFS: Hypoglycemic Fear Survey; PAID: Problem Areas in Diabetes Questionnaire; PedsQL: Pediatric Quality of Life Inventory; CGM-SAT: CGM Satisfaction Scale; DTSQ: Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire; WHO-5: World Health Organization (Five) Well-Being Index; SF-36: Medical Outcomes Study 36-Items Short-Form Health Survey; SF-12: Medical Outcomes Study 12-Items Short-Form Health Survey; DISABKIDS-diabetes module: Calidad devida relacionada con la diabetes en niños y adolescente; KIDSCREEN: Calidad de vida relacionada con la salud en niños y adolescents; HRQOL: Health-Related Quality of Life. Autor Estudio Diseño Tratamiento N Edad Duración (meses) Instrumentos Control glucémico (HbA1c) Hipoglucemias Graves Resultados psicosociales Hommel et al., 2014 (Basado en el estudio SWITCH) 1) ISCI + AAGC VS 2) ISCI + MCGTR 153 con DM1 - 81 adultos - 72 niños y adolescentes 6-70 años 16 meses PedsQL DTSQ Mejor control metabólico en grupo 2 (- 0.4% en adultos, -0.5% en niños y adolescentes) NS -NS en la calidad de vida percibida por niños y adolescentes o por sus padres. - Uso de MCG-TR >70% del tiempo se relaciona con mayor frecuencia de asistencia al centro escolar. -Mayor satisfacción con el tratamiento en adultos por su flexibilidad y conveniencia. - Menor tasa de consultas telefónicas en adultos. 3. Calidad de vida y tratamientos intensivos en DM1 108 3.4.3. ISCI o MDI + AAGC versus ISCI o MDI + MCG-TR: Conclusiones En suma, la evidencia científica disponible permite afirmar que la MCG-TR junto a terapia intensiva puede mejorar el control glucémico en mayor grado cuanto mayor sea el nivel de HbA1c inicial y la frecuencia de uso del sistema, sin incrementar la incidencia de episodios de hipoglucemia grave. Por otro lado, los escasos estudios que han analizado los efectos de estos sistemas en las variables psicosociales, no han encontrado resultados concluyentes aunque la mayoría de los estudios realizados en adultos con DM1 apuntan hacia una satisfacción aceptable y beneficios en la calidad de vida. No se ha encontrado evidencia acerca del impacto de estos sistemas en la sintomatología ansioso-depresiva y en el LOC. No obstante, teniendo en cuenta que con estas tecnologías se ha registrado una mayor autoeficacia (Kruger y Marcus, 2000) y una mayor percepción de control sobre los episodios de hipoglucemia (Rubin y Peyrot, 2012), además de proporcionar a los pacientes mayor información para tomar decisiones acerca de su tratamiento y realizar ajustes terapéuticos a fin de mejorar su control glucémico, se sugiere que esto puede relacionarse con una disminución de la sintomatología ansioso-depresiva, aumento del LOC interno y una disminución del LOC externo. Por otro lado, la utilidad de estos sistemas en adolescentes y niños requiere atención adicional, en cuanto que estos pacientes suelen ser poco adherentes, aunque gracias a las mejoras tecnológicas de los últimos años, se está registrando mayor frecuencia de uso y satisfacción con estos sistemas. No obstante, se requieren más mejoras tecnológicas para producir un menor compromiso en la calidad de vida del paciente, como por ejemplo la reducción de su tamaño y su integración en otros dispositivos, la mejora en la exactitud, la incorporación de herramientas inteligentes de análisis de los datos y de soporte telemático remoto por la agentes sanitarios. En este sentido, algunos investigadores de nuestro país (González- 3. Calidad de vida y tratamientos intensivos en DM1 109 Molero et al., 2012; Moreno-Fernández et al., 2011) han realizado estudios de un año de duración con consultas telemáticas regulares en las que los pacientes adultos recibían un correo electrónico con la valoración y las recomendaciones sobre los datos que descargaban previamente desde su sistema de MCG-TR y glucómetro. GonzálezMolero et al. (2012) en pacientes adultos con DM1 con un control metabólico aceptable (7.50%) y un uso aproximado del sistema MCG-TR del 60% del total del tiempo, registraron una disminución de los niveles de HbA1c (7.50 a 6.97%), un incremento en el número de autocontroles de glucemia, una mejoría en la calidad de vida, satisfacción con el tratamiento y una disminución del miedo a las hipoglucemias. Similares resultados han sido encontrados por Moreno et al. (2011) en pacientes con menor tiempo de uso del sistema (20%). Sin embargo, esta tecnología no puede resultar útil para todos los pacientes con DM1, lo que podría explicar que los hallazgos no sean concluyentes. Pocos estudios han analizado qué factores psicosociales pueden ser indicativos de buen pronóstico con este tratamiento aunque parece que los pacientes con DM1 motivados en el cuidado de la enfermedad y con conocimientos y habilidades para manejar estas tecnologías se podrían beneficiar más de este tratamiento integrado. Por ello, se hace necesario contar con profesionales psicólogos que puedan ayudar en la selección de los pacientes que pueden beneficiarse más del uso de esta tecnología mediante una evaluación de las expectativas y de las características emocionales, cognitivas y comportamentales. Por último, son necesarios estudios a largo plazo que analicen el coste-utilidad de estas tecnologías, ya que la mayoría no alcanzan el año de utilización, debido a su reciente aplicación clínica. 1. Estudio Primero 116 H1. Se espera encontrar evidencia empírica sobre los efectos observados en pacientes con DM1 en tratamiento con MDI/NPH tras cambiar a otro tratamiento con MDI/Glargina durante seis meses, sobre las siguientes variables: H1.1. Control glucémico: menores niveles de hemoglobina glicosilada capilar (HbA1c). H1.2. Tiempos en la monitorización continua de glucosa: H1.2.1. Mayor tiempo en normoglucemia. H1.2.2. Menor tiempo en hiperglucemia. H1.2.3. Menor tiempo en hipoglucemia. H1.3. Menores hipoglucemias graves. H1.4. Menor dosis de insulina basal. H1.5. Mayor calidad de vida. H1.6. Mayor bienestar psicológico: H1.6.1. Menor sintomatología depresiva. H1.6.2. Menor ansiedad-estado. H1.6.3. Menor ansiedad-rasgo. H1.7. Mayor LOC interno y menor LOC externo. H2. Se espera que en los pacientes con DM1 que han sido tratados seis meses con MDI/Glargina tras su aleatorización en dos grupos se obtengan diferencias significativas en el grupo de pacientes que cambian de MDI/Glargina a ISCI (grupo 2): H2.1. A nivel intragrupo en las siguientes variables: H2.1.1. Control glucémico: menores niveles de hemoglobina glicosilada capilar (HbA1c). 1. Estudio Primero 117 H2.1.2. Tiempos en la monitorización continua de glucosa: H2.1.2.1. Mayor tiempo en normoglucemia. H2.1.2. 2. Menor tiempo en hiperglucemia. H2.1.2.3. Menor tiempo en hipoglucemia. H2.1.3. Menor dosis de insulina basal. H2.1.4. Mayor calidad de vida. H2.1.5. Mayor bienestar psicológico: H2.1.5.1. Menor sintomatología depresiva. H2.1.5.2. Menor ansiedad-estado. H2.1.5.3. Menor ansiedad-rasgo. H2.1.6. Menor locus de control externo y mayor locus de control interno. Por otro lado, con respecto a la incidencia de hipoglucemias graves: H2.1.7. Hipoglucemias graves: no se espera obtener diferencias significativas entre ambos tratamientos. H2.2. A nivel intergrupo en las siguientes variables: H2.2.1. Control glucémico: menores niveles de hemoglobina glicosilada capilar (HbA1c). H2.2.2. Tiempos en la monitorización continua de glucosa: H2.2.2.1. Mayor tiempo en normoglucemia. H2.2.2. 2. Menor tiempo en hiperglucemia. H2.2.2.3. Menor tiempo en hipoglucemia. H2.2.3. Menor dosis de insulina basal. H2.2.4. Mayor calidad de vida. H2.2.5. Mayor bienestar psicológico: 1. Estudio Primero 118 H2.2.5.1. Menor sintomatología depresiva. H2.2.5.2. Menor ansiedad-estado. H2.2.5.3. Menor ansiedad-rasgo. H2.2.6. Menor locus de control externo y mayor locus de control interno. Por otro lado, con respecto a la incidencia de hipoglucemias graves: H2.2.7. Hipoglucemias graves: no se espera obtener diferencias significativas entre ambos tratamientos. 1.3.- Método 1.3.1. Diseño En la figura 12 puede observarse el diseño global del estudio que a su vez consta de dos fases diferenciados según el objetivo del que se trate. Para el primer objetivo (fase 1) se utiliza un diseño prospectivo intrasujeto con medidas repetidas pre-post cuasi-experimental. En el segundo objetivo (fase 2) se emplea un diseño aleatorizado prospectivo con dos grupos de tratamiento. Figura 12. Diseño global del estudio Fase 1 (Evaluación inicial-6 meses): MDI/Glargina 6 meses Evaluación Inicial Psicológica/Biomédica N=45 Evaluación 6 meses Psicológica/Biomédica N=38 1. Estudio Primero 119 1.3.2. Participantes Los participantes de este estudio acudían a consulta regular en la Unidad de diabetes de la Unidad de Gestión Clínica de Endocrinología del Hospital Regional Universitario de Málaga. Para este estudio participaron de forma voluntaria 45 pacientes con DM1 que fueron seleccionados según los siguientes criterios de inclusión y exclusión: • Criterios de inclusión: o DM1 con más de 5 años de evolución. • Criterios de exclusión: o Diabetes mellitus tipo 2. o Menores de 18 años. o Síndrome coronario agudo en los últimos 6 meses o Retinopatía proliferativa activa, hipertensión arterial descontrolada y neuropatía vegetativa severa. o Mujeres embarazadas o planificando embarazo. Fase 2 (6-12 meses): GRUPO 1 MDI/Glargina GRUPO 2 ISCI 6 meses Evaluación 12 meses Psicológica y Biomédica Evaluación 12 meses Psicológica y Biomédica 6 meses Aleatorización 6 meses N=38 1. Estudio Primero 120 La participación del paciente en el estudio era voluntaria y confidencial, protegiéndose en todo momento la intimidad y seguridad del paciente. Únicamente tenían acceso a los datos de los pacientes los investigadores principales y asociados al proyecto. Para participar en el estudio, se solicitó un consentimiento informado (documento aprobado por el Comité de Ética e Investigación Clínica del Hospital Regional Universitario de Málaga). Con este documento se informaba al paciente de los objetivos del proyecto y se pedía su participación en el mismo. Una vez aclaradas las posibles dudas, los pacientes que decidían participar voluntariamente en el estudio firmaban el consentimiento. Estos pacientes tenían inicialmente un tratamiento intensivo con MDI de tres dosis diarias de insulinas premezcladas con NPH y un análogo de acción rápida Lispro o Aspart. La mortalidad muestral para la evaluación a los 6 meses fue del 15.6%. No se hallaron diferencias significativas entre la muestra que completó la evaluación de los 6 meses y la muestra que solo completó la inicial. No se produjo mortalidad muestral en ninguno de los grupos entre los 6 y 12 meses. 1.3.3. Variables e instrumentos de evaluación • Variable independiente: es el tratamiento insulínico basal que tiene dos niveles en cada uno de los dos objetivos del estudio: o Primer objetivo:  MDI/NPH: tres dosis diarias de dos tipos de insulinas premezcladas: • Humalog mix 25® (25% de insulina NPH y 75% de análogo de acción rápida Lispro), Eli Lilly Inc., IN, USA 1. Estudio Primero 121 • Novomix 30® , (30% de insulina NPH y 70% de análogo de acción rápida Aspart), Novo Nordisk Inc., Bagsvaerd, Dinamarca)  MDI/Glargina (Lantus®, Sanofi-Aventis Inc., París, Francia): una dosis diaria. o Segundo objetivo:  MDI/Glargina  ISCI (Paradigm 712®, Medtronic Minimed, Northridge, CA, USA) con análogos de acción rápida Lispro (Humalog®, Eli Lilly Inc., IN, USA) tanto para la tasa basal como para los bolos de insulina en cada comida. En los tratamientos con MDI/Glargina se utilizó como insulina prandial el análogo de acción rápida Lispro para cada una de las comidas. • Variables dependientes: o Variables sociodemográficas: se elaboró una entrevista estructurada en la que se registraron los siguientes datos: nombre y apellidos, sexo, edad, estado civil, número de hijos, nivel de estudios, ocupación actual, fecha del diagnóstico de diabetes y años de evolución, posible existencia de factores estresantes al inicio de la diabetes, consumo de bebidas alcohólicas, adicción al tabaco, consumo de algún tipo de drogas y apoyo percibido en relación a la diabetes. o Variables biomédicas:  Control glucémico: se midió mediante la hemoglobina glicosilada capilar (HbA1c) a través de una cromatografía líquida de alta presión (HPLC) con un aparato modelo Kyoto Daiichi 1. Estudio Primero 122 Kageki. Basándonos en las recomendaciones sobre control glucémico de la diabetes de la Asociación de Diabetes Americana (ADA), se define un control glucémico bueno cuando la HbA1c inferior al 7 %.  Hipoglucemias graves: se recogieron del historial clínico del paciente el número hipoglucemias producidas en los últimos 6 meses que habían requerido ayuda de otra persona para resolverlas.  Tiempo en hiperglucemia, normoglucemia e hipoglucemia: mediante la instalación de un sistema retrospectivo de monitorización continua de glucosa CGSM® (Medtronic Minimed, Northridge, CA, USA) se registró durante tres días el porcentaje de tiempo que el paciente estaba en normoglucemia, hiper e hipoglucemia y esta información se podía descargar y visualizar mediante Medtronic Minimed Solution Software versión 3.0.® (Medtronic Minimed, Northridge, CA, USA).  Dosis de insulina basal o requerimientos de insulina basal: se recogieron del historial clínico del paciente el número de unidades de insulina basal con las que estaba siendo tratado. o Variables psicosociales:  Calidad de vida: evaluada mediante el Cuestionario de Calidad de Vida para la Diabetes Mellitus (EsDQOL; Millán, Reviriego y del Campo, 2002). Este cuestionario es una versión adaptada a la población española del instrumento Diabetes Quality of Life (Diabetes Control and Complications Trial Research Group, 1988). 1. Estudio Primero 123 La escala del EsDQOL está compuesta por 43 ítems que conforman 4 dimensiones: 1) Satisfacción con el tratamiento (15 ítems); 2) Impacto del tratamiento (17 ítems); 3) Preocupación social/vocacional (7 ítems); 4) Preocupación relativa a los efectos futuros de la diabetes (4 ítems). Cada ítem tiene 5 opciones de respuesta, de tipo Likert, que puntúan del 1 al 5. En la subescala de satisfacción, las respuestas a cada ítem oscilan desde "muy satisfecho" (1 punto) a "nada satisfecho" (5 puntos). En las otras tres subescalas las respuestas oscilan desde "nunca" (1 punto) hasta "siempre" (5 puntos). Tras la evaluación del cuestionario, puede obtenerse una puntuación total y una puntuación por subescalas. Además, hay que tener en cuenta que, una menor puntuación implica una mejor calidad de vida. Este instrumento está diseñado para ser autoadministrado. Los datos de fiabilidad y validez del cuestionario referidos por sus autores son adecuados.  Depresión: se midió con el Inventario de Depresión de Beck (BDI; Beck, Ward, Mendelson, Mock y Erbaugh, 1961) en su versión adaptada a la población española (Conde y Useros, 1974). Este instrumento se diseñó para evaluar la intensidad de la sintomatología depresiva manifestada en un individuo. El instrumento es autoaplicable y consta de 21 preguntas, cada una de ellas con cuatro afirmaciones que describen el espectro de severidad de la categoría sintomática y conductual evaluada. En todos los casos, el primer enunciado tiene un valor de 0, que indica la ausencia del síntoma, el segundo de un punto, el tercero de dos puntos y el cuarto de 3 puntos, 1. Estudio Primero 124 que constituye la severidad máxima del síntoma. Los puntos de corte usualmente aceptados (Beck, Steer y Garbin, 1988) para graduar la intensidad o severidad son los siguientes: no depresión (0-9 puntos), depresión leve (10-18 puntos), depresión moderada (19-29 puntos), depresión grave (≥ 30 puntos). El instrumento original y su versión en español han mostrado una validez y fiabilidad adecuadas para su empleo en el ejercicio clínico y de la investigación (Ramos, 1986; Torres, Hernández y Ortega, 1991).  Ansiedad: evaluada mediante el Cuestionario de Ansiedad Estado/Rasgo (STAI; Spielberger, Gorsuch y Lushene, 1968) en su versión adaptada a la población española (Seisdedos, 1988). Este cuestionario mide la ansiedad como estado y como rasgo y consta de 40 preguntas, las primeras veinte preguntas están dirigidas a detectar sintomatología ansiosa como reacción transitoria (subescala de ansiedad estado, STAI-E) y las veinte cuestiones siguientes buscan la presencia de sintomatología ansiosa como rasgos persistentes de ansiedad (subescala ansiedad rasgo, STAI-R). Las preguntas del STAI se contestan en una escala tipo Likert que puntúa de 0 a 3. En la subescala de ansiedad estado, las respuestas de cada ítem oscilan desde “nada” (0 puntos) hasta “mucho” (3 puntos). En la subescala de ansiedad rasgo, las respuestas de cada ítem oscilan desde “casi nunca” (0 puntos) hasta “casi siempre” (3 puntos). El punto de corte para la subescala STAI-E (correspondiente al percentil 75) es de 28 para la población masculina y de 31 para la femenina. Por otro lado, el punto de corte (correspondiente al percentil 75) para la subescala 1. Estudio Primero 125 STAI-R es de 29 para las mujeres y de 25 para los hombres. El STAI posee validez discriminativa y una buena consistencia interna.  Locus de control (LOC): se midió mediante la Escala Multidimensional de Lugar de Control de la Salud (MHLC; Wallston, y Strudler, 1981) que evalúa donde sitúa la persona el lugar de control de su salud, es decir, si la persona piensa que por sí misma puede vencer el obstáculo de salud o al menos controlarlo (LOC interno) o piensa que no puede controlar las variables de la salud y que su evolución o afrontamiento de un hecho negativo depende de variables externas como la suerte, el personal sanitario, la medicación, etc. (LOC externo). Este autoinforme está compuesto de 18 ítems, de los cuales 6 valoran un LOC interno, y 12 evalúan un LOC externo. Sus preguntas se contestan en una escala tipo Likert que oscila desde 1 (completamente en desacuerdo) hasta 6 (completamente de acuerdo). El MHLC ha sido utilizado en España por la Fundación Rossend Carrasco y Formiguera, avalando así su utilidad. En el año 1994, Wallston, Stein y Smith publicaron la Forma C de la escala (una medida de condición específica de locus de control). Este estudio incluyó una muestra de 588 pacientes con una de las cuatro afecciones siguientes: artritis reumatoide, dolor crónico, diabetes y cáncer. Los autores del instrumento informan de fiabilidad y validez adecuadas para su empleo en el ejercicio clínico y de la investigación. 1. Estudio Primero 132 Tabla 13. Datos sociodemográficos del grupo 2 (ISCI) del objetivo 2 (N=15). Variables Frecuencia Porcentaje Estado civil Soltero/a Casado/a Separado/a 7 7 1 46.7 46.7 6.7 Nº de hijos 0 1 2 3 9 4 1 1 60 26.7 6.7 6.7 Estudios realizados Estudios primarios Bachillerato Diplomado Licenciado 6 5 2 2 40 33.3 13.3 13.3 Ocupación Empleado Amo/a de casa Estudiante 10 2 3 66.7 13.3 20 Años con diabetes Entre 1 y 5 años Entre 6 y 10 años Entre 11 y 20 años Entre 21 y 30 años Más de 30 años 0 5 7 2 1 0 33.4 46.6 13.4 6.6 1.5.3. Resultados Hipótesis 1 Al comparar las puntuaciones de los pacientes con DM1 antes y seis meses después del cambio de insulina basal, se observan diferencias estadísticamente significativas tanto en aspectos biomédicos como en psicosociales. Como puede observarse en la Tabla 14, se han encontrado cambios estadísticamente significativos y con un elevado tamaño del efecto en las siguientes variables biomédicas: hemoglobina glicosilada capilar [F(1, 35) = 10.76; p = .002], dosis de insulina basal [F (1, 34) = 13.97; p = .001], tiempo en normoglucemia [F(1,31) = 4.94; p = .034]. Asimismo, tal y como se muestra en la Tabla 15, se encontró una disminución estadísticamente significativa del número de hipoglucemias graves [Z = - 2.50; p = .012]. 1. Estudio Primero 133 Por otro lado, como puede observarse en la Tabla 16, también se registraron diferencias significativas en las siguientes variables psicosociales: calidad de vida [F (1, 36) = 8.13; p = .007], ansiedad rasgo [F (1, 37) = 26.91; p = .000], y locus de control externo [F (1, 37) = 4.24; p = .046]. Así, en las dos primeras se registró un elevado tamaño del efecto mientras que en la tercera éste fue moderado. Además, se ha observado que algunas variables (depresión y ansiedad estado) presentan una tendencia a una disminución en sus puntuaciones. Tabla 14. Estadísticos de contraste paramétrico de las puntuaciones de las variables biomédicas del objetivo 1. Inicial 6 meses Variables biomédicas M SD M SD F Gl p η2 Hemoglobina glicosilada capilar 8.31 1.52 7.63 .84 10.76 1, 35 .002 .235 Dosis insulina basal 41.82 16.18 36.81 15.72 13.97 1, 34 .001 .291 Tiempo en hiperglucemia 73.36 21.43 69.12 21.75 1.09 1, 32 .304 .033 Tiempo en normoglucemia 16.03 11.04 23.12 18.75 4.94 1, 31 .034 .138 Tiempo en hipoglucemia 8.45 9.68 7.48 8.06 .347 1, 32 .560 .011 Tabla 15. Estadísticos de contraste no paramétrico de las puntuaciones de la variable hipoglucemias graves del objetivo 1. Inicial 6 meses Variables biomédicas M SD M SD Z P Hipoglucemias graves .48 1.01 .05 .22 -2.50 .012 1. Estudio Primero 134 Tabla 16. Estadísticos de contraste paramétrico de las puntuaciones de las variables psicosociales del objetivo 1. Inicial 6 meses Variables psicológicas M SD M SD F Gl p η2 Calidad de vida 99.48 17.87 92.21 18.49 8.13 1, 36 .007 .184 Depresión (BDI) 9.48 6.5 7.31 5.57 3.93 1, 37 .055 .096 Ansiedad estado Ansiedad rasgo 22.64 26.33 4.57 4.77 19.10 19.76 19.76 9.76 4.08 26.91 1, 37 1, 37 .051 .000 .099 .421 Locus de control externo Locus de control interno 39.15 28.84 9.15 3.78 37.31 28.23 7.56 3.62 4.24 2.49 1, 37 1.37 .046 .122 .103 .063 1.5.4. Resultados Hipótesis 2 Como puede observarse en la Tabla 17, se han encontrado cambios estadísticamente significativos tanto en el grupo 1 como en el grupo 2 en algunas de las variables biomédicas analizadas. Así, tras seis meses de tratamiento con ISCI, en el grupo 2 se han obtenido diferencias significativas con elevados tamaños del efecto en las siguientes variables biomédicas: hemoglobina glicosilada capilar [F(1, 12) = 30.44; p = .000], tiempo en hiperglucemia [F(1, 12) = 14.62; p = .002], tiempo en normoglucemia [F(1, 12) = 20.35; p = .001] y dosis de insulina basal [F(1, 11) = 17.01; p = .002]. Por otro lado, en el grupo 1 se han encontrado diferencias significativas con elevados tamaños del efecto en las variables tiempo en hiperglucemia [F(1, 14) = 25.05; p = .000] y tiempo en normoglucemia [F(1, 14) = 32.07; p = .000]. No se han registrado diferencias significativas en la tasa de hipoglucemias graves en ninguno de los dos grupos analizados (Tabla 18). 1. Estudio Primero 135 Tabla 17. Estadísticos de contraste intra-sujeto de las puntuaciones de las variables biomédicas del objetivo 2. Variables biomédicas Grupo 6 meses 12 meses M SD M SD F Gl p η2 Hemoglobina glicosilada 1 7.54 .67 7.40 .92 .291 1, 21 .595 .014 Capilar 2 7.78 1.06 6.59 .64 30.44 1, 12 .000 .717 Dosis insulina basal 1 35.24 12.73 34.78 12.51 .156 1, 22 .697 .007 2 39.83 20.61 34.39 19.60 17.01 1, 11 .002 .607 Tiempo en hiperglucemia 1 68.33 20.03 44.60 16.47 25.05 1, 14 .000 .642 2 66.61 23.09 42.30 12.47 14.62 1, 12 .002 .549 Tiempo en normoglucemia 1 24.86 17.81 48.53 16.38 32.07 1, 14 .000 .696 2 24 20.19 49.61 13.64 20.35 1, 12 .001 .629 Tiempo en hipoglucemia 1 6.80 5.95 6.56 5.75 .001 1, 14 .975 .000 2 8.61 10.38 8.07 9.30 .023 1, 12 .882 .002 Tabla 18. Estadísticos de contraste intra-sujeto no paramétrico (Prueba de Wilcoxon) de las puntuaciones de la variable hipoglucemias graves del objetivo 2 Variables Grupo 6 meses 12 meses M SD M SD Z P Hipoglucemias graves 1 .04 .20 0 0 -1.00 .310 2 .06 .25 .42 1.34 -1.34 .180 En la Figura 13 puede observarse la representación gráfica de las puntuaciones medias a los 6 y 12 meses de la hemoglobina glicosilada capilar en cada uno de los grupos. 1. Estudio Primero 136 Figura 13. Representación gráfica de las puntuaciones medias a los 6 y 12 meses de la hemoglobina glicosilada capilar en cada uno de los grupos. 0 2 4 6 8 10 6 meses 12 meses Grupo 1 Grupo 2 Con respecto a las variables psicosociales, tal y como puede observarse en la Tabla 19, tras seis meses de tratamiento con ISCI en el grupo 2 se han registrado diferencias significativas con elevados tamaños del efecto en las variables calidad de vida [F(1, 14) = 4.83; p = .045] y ansiedad-estado [F(1, 14) = 10.67; p = .006]. Además, aunque no ha resultado significativo, se ha observado que la variable LOC interno presenta una tendencia a una disminución en sus puntuaciones en el grupo 1. Tabla 19. Estadísticos de contraste paramétrico de las puntuaciones de las variables psicosociales del objetivo 2. Variables Grupo 6 meses 12 meses M SD M SD F gl p η2 Calidad de vida 1 92.59 16.45 93.31 21.15 .067 1, 21 .798 .003 2 91.66 21.75 84.53 18.63 4.83 1, 14 .045 .257 Depresión (BDI) 1 7.04 6.24 6.21 4.55 .686 1, 22 .416 .030 2 7.73 4.52 7.20 5.64 .141 1, 14 .713 .010 Ansiedad estado 1 17.82 9.89 19.21 10.71 .747 1, 22 .397 .033 2 21.06 10.64 14.66 7.56 10.67 1, 14 .006 .433 Ansiedad rasgo 1 19.34 9.84 20.82 10.08 .732 1, 22 .401 .032 2 20.40 9.94 16.20 8.44 3.90 1, 14 .068 .218 Locus de control externo 1 37.17 8.47 38.26 10.42 5.44 1, 22 .469 .024 2 37.53 6.18 36.46 7.40 7.26 1, 14 .408 .049 Locus de control interno 1 28.69 3.74 27.39 4.64 4.12 1, 22 .055 .158 2 27.53 3.41 27.86 3.24 .165 1, 14 .691 .012 H b A 1 c NS * p < 0.005 1. Estudio Primero 137 En la Figura 14 puede observarse la representación gráfica de las puntuaciones medias a los 6 y 12 meses de la calidad de vida percibida en cada uno de los grupos. Figura 14. Representación gráfica de las puntuaciones medias a los 6 y 12 meses de la calidad de vida percibida en cada uno de los grupos. 0 20 40 60 80 100 6 meses 12 meses Grupo 1 Grupo 2 En los resultados de los análisis comparativos para analizar las diferencias intersujeto, no se han hallado diferencias significativas, exceptuando la variable hemoglobina glicosilada capilar a los 6 meses de tratamiento [t (1, 34) = 2.80; p= .008]. Así, tras seis meses de terapia con ISCI, el grupo 2 registró menores niveles de hemoglobina glicosilada capilar (M = 6.59 ± .64), que el grupo 1 con MDI/Glargina (M = 7.40 ± .92). 1.5.5. Resultados globales del control glucémico Como puede observarse en la Figura 15, se obtienen diferencias significativas en los niveles de HbA1c a los seis meses de terapia con MDI/Glargina (fase 1 del estudio) así como en el grupo 2 tras la finalización de la segunda fase del estudio. D Q O L NS * p < 0.05 1. Estudio Primero 138 Figura 15. Representación gráfica de las puntuaciones medias en la evaluación inicial, 6 y 12 meses de la hemoglobina glicosilada capilar en cada uno de los grupos. 0 2 4 6 8 10 Inicial 6 meses 12 meses Fase 1 Grupo 1Fase 2 Grupo 2Fase 2 1.5.6. Resultados globales de calidad de vida Como puede observarse en la Figura 16, se obtienen diferencias significativas en la calidad de vida percibida a los seis meses de terapia con MDI/Glargina (fase 1 del estudio) así como en el grupo 2 tras la finalización de la segunda fase del estudio. Figura 16. Representación gráfica de las puntuaciones medias en la evaluación inicial, 6 y 12 meses de la calidad de vida percibida en cada uno de los grupos. 0 20 40 60 80 100 120 Inicial 6 meses 12 meses Fase 1 Grupo 1Fase 2 Grupo 2Fase 2 * p < 0.05 H b A 1 c * p < 0.05 * p < 0.005 NS * p < 0.005 NS D Q O L 1. Estudio Primero 139 1.6.- Discusión En el primer objetivo de este estudio se ha pretendido analizar los posibles efectos en pacientes con DM1 sobre algunas variables biomédicas y psicosociales al cambiar de MDI/NPH a MDI/Glargina en un plazo temporal de seis meses. Con respecto a la primera hipótesis, tal y como se esperaba, hemos encontrado un mejor control glucémico tras el cambio a MDI/Glargina al obtener menores niveles de HbA1c, confirmándose, pues, la hipótesis H1.1. Estos resultados coinciden con los encontrados por otros autores que informan de disminuciones de los niveles de HbA1c favorables a MDI/Glargina (Singh et al., 2009; Tran et al., 2008), aunque en este estudio se ha producido una disminución más relevante que en la mayoría de los estudios revisados. Por otro lado, tras el cambio a MDI/Glargina, aunque el tiempo en hiper e hipoglucemia ha disminuido, no se han encontrado diferencias significativas. Sin embargo, sí se ha encontrado una diferencia significativa en el tiempo en normoglucemia, de forma que los pacientes que han realizado el cambio de tratamiento han conseguido permanecer un mayor tiempo en normoglucemia. Quizás el efecto conjunto de las reducciones en hiperglucemia e hipoglucemia puedan explicar que los pacientes hayan obtenido un mayor tiempo en normoglucemia. Por tanto, se ha confirmado una de las hipótesis formuladas (H1.2.1) en relación con los tiempos en la monitorización continua de glucosa (H1.2.). En cuanto a las hipótesis H1.3 y H1.4, tal y como han informado otros autores (Monami et al., 2009; Eyzaguirre y Codner, 2006), se ha producido una disminución del número de hipoglucemias graves y de la dosis de insulina basal en los pacientes con DM1 tratados con MDI/Glargina en comparación con MDI/NPH. Así, pues, estos resultados confirman dichas hipótesis. 1. Estudio Primero 140 Con respecto a las variables psicosociales, como han encontrado otros autores (Ashwell et al., 2008; Whithaus et al., 2001), se ha observado una mayor calidad de vida tras el cambio a MDI/Glargina, lo cual confirmaría la hipótesis H1.5 planteada. Aunque en la literatura no se han encontrado estudios que analicen los efectos de estas terapias intensivas en la sintomatología ansioso-depresiva de los pacientes con DM1, al esperar obtener una mayor calidad de vida, también se estableció la hipótesis de que este incremento se asociaría con una menor sintomatología ansioso-depresiva, tal y como informan algunos autores que han obtenido estos resultados en pacientes con DM1 tratados con ISCI (Machado et al., 2010) o con terapias insulínicas no especificadas (Egede et al., 2010; Jacobson et al., 1997). Sin embargo, en este estudio sólo se ha encontrado una disminución significativa en las puntuaciones de ansiedadrasgo, por lo que sólo se ha confirmado una de las hipótesis planteadas sobre el bienestar psicológico (H.1.6.3). No obstante, se observa una clara disminución de las puntuaciones de ansiedad-estado y sintomatología depresiva. Así, la puntuación inicial de la sintomatología depresiva se aproxima bastante al punto de corte que indica psicopatología leve y tras 6 meses con MDI/Glargina se produce una disminución de la sintomatología que casi alcanza la significación. Estos resultados son coherentes con la bibliografía previa pero además aporta nueva información sobre un tratamiento del que no se disponía evidencia. Por otro lado, no se han encontrado estudios que hayan estudiado los efectos de estas terapias intensivas en el LOC de los pacientes con DM1. Teniendo en cuenta los hallazgos de algunos estudios realizados en pacientes con DM1 tratados con terapias insulínicas no especificadas (Gillibrand y Stevenson, 2006; Keers et al., 2004; Peyrot y Rubin, 1994), se esperaba encontrar que los pacientes al percibir una mayor calidad de vida y una menor sintomatología ansioso-depresiva, tendrían un mayor LOC interno y 1. Estudio Primero 141 un menor LOC externo tras el cambio a MDI/Glargina. Los resultados de este estudio han confirmado parcialmente la hipótesis H1.7., ya que efectivamente se ha registrado una disminución significativa del LOC externo pero no se ha observado un aumento del LOC interno, tal y como se esperaba. No obstante, estos resultados tienen el valor de aportar nueva evidencia científica en este tema ya que, como se ha indicado no existen trabajos previos sobre dichas variables. En el segundo objetivo de este estudio se ha pretendido estudiar en pacientes con DM1 que terminan el primer objetivo los posibles efectos sobre variables psicosociales y biomédicas al cambiar un grupo de ellos a la terapia con infusión subcutánea continua de insulina (ISCI) tanto a nivel intragrupo como en comparación con el grupo de pacientes que continúan con MDI/Glargina en un plazo temporal de 6 meses. Con respecto a los resultados a nivel intragrupo, se ha obtenido un mejor control glucémico de los pacientes tratados con ISCI (grupo 2) en comparación con aquellos tratados con MDI/Glargina (grupo 1). Así, pues, la hipótesis H2.1.1. se ha cumplido al registrar un mejor control glucémico al cambiar de MDI/Glargina a ISCI en el grupo 2 (con un importante tamaño del efecto). Estos resultados sugieren que ISCI proporciona beneficios adicionales en el control glucémico (niveles de HbA1c capilar) incluso después de que los pacientes del grupo 2 hubieran sido previamente optimizados en la fase 1 durante seis meses con MDI/Glargina. La literatura disponible sobre este tema recomienda la utilización de ISCI en pacientes que presentan niveles de HbAlc elevados que no mejoran con MDI, a pesar de demostrar una buena competencia y adherencia con dicho tratamiento (Pickup y Renard, 2008). Sin embargo, estos resultados añaden una nueva evidencia, ya que en base a ellos también se podría recomendar este ANEXO 1 245 DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS Nº: Por favor, complete los datos que se presentan a continuación y señale con una X la opción que se ajuste a su caso en el espacio entre paréntesis ( ): Gracias por su colaboración. FECHA : -NOMBRE Y APELLIDOS : -EDAD : -SEXO: 1.HOMBRE ( ) 2.MUJER ( ) -ESTADO CIVIL : 1.SOLTERO/A ( ) 2.CASADO/A ( ) 3.SEPARADO/A ( ) 4.DIVORCIADO/A ( ) 5.VIUDO/A ( ) -NÚMERO DE HIJOS : -ESTUDIOS REALIZADOS : 1.CONOCIMIENTOS DE LECTOESCRITURA ( ) 2.ESTUDIOS PRIMARIOS ( ) 3.ESTUDIOS DE BACHILLER ( ) 4.ESTUDIOS UNIVERSITARIOS 5-DIPLOMADO ( ) 6-LICENCIADO ( ) 7.NO SABE LEER NI ESCRIBIR ( ) -OCUPACIÓN : 1.EMPLEADO/A ( ) 2.DESEMPLEADO/A ( ) 3.JUBILADO/A ( ) 4.DE BAJA ( ) 5.AMA/O DE CASA ( ) 6.ESTUDIANTE ( ) -Fecha aproximada del diagnóstico de la diabetes: -¿Recuerda algún suceso estresante que coincidiera con el inicio de la diabetes? ANEXO 1 246 BDI En este cuestionario aparecen varios grupos de afirmaciones. Por favor, lee con atención cada uno de ellos y señala a continuación con una X cuál de las afirmaciones de cada grupo describe mejor sus sentimientos durante la última semana, incluido el día de hoy. 0 No me siento triste. 1 Me siento triste. 2 Me siento triste continuamente y no puedo dejar de estarlo. 3.Me siento tan triste o tan desgraciado que no puedo soportarlo. 0 No me siento especialmente desanimado de cara al futuro. 1 Me siento desanimado de cara al futuro. 2. Siento que no hay nada por lo que luchar. 3 El futuro es desesperanzador y las cosas no mejorarán. 0 No me siento como fracasado. 1 He fracasado más que la mayoría de las personas. 2 Cuando miro hacia atrás, lo único que veo es un fracaso tras otro. 3 Soy un fracaso total como persona. 0 Las cosas me satisfacen tanto como antes. 1 No disfruto de las cosas tanto como antes. 2 Ya no tengo ninguna satisfacción de las cosas. 3 Estoy insatisfecho o aburrido con respecto a todo. 0 No me siento especialmente culpable. 1 Me siento culpable en bastantes ocasiones. 2 Me siento culpable en la mayoría de las ocasiones. 3 Me siento culpable constantemente. 0 No creo que esté siendo castigado. 1 Siento que quizá esté siendo castigado. 2 Espero ser castigado. 3 Siento que estoy siendo castigado. 0 No estoy descontento de mi mismo. 1 Estoy descontento de mi mismo. 2 Estoy a disgusto conmigo mismo. 3 Me detesto. 0 No me considero peor que cualquier otro. 1 Me autocritico por mi debilidad o por mis errores. 2 Continuamente me culpo por mis faltas. 3 Me culpo por todo lo malo que sucede. 0 No tengo ningún pensamiento de suicidio. 1 A veces pienso en suicidarme, pero no lo haré. 2 Desearía poner fin a mi vida. 3 Me suicidaría si tuviese oportunidad. 0 No lloro más de lo normal 1 Ahora lloro más que antes. 2 Lloro continuamente. 3 No puedo dejar de llorar aunque me lo proponga. 0 No estoy especialmente irritado. ANEXO 1 247 1 Me molesto o irrito más fácilmente que antes. 2 Me siento irritado continuamente. 3 Ahora no me irritan en absoluto cosas que antes me molestaban. 0 No he perdido el interés por los demás. 1 Estoy menos interesado en los demás que antes. 2 He perdido gran parte del interés por los demás. 3 He perdido todo interés por los demás. 0 Tomo mis propias decisiones igual que antes. 1 Evito tomar decisiones más que antes. 2 Tomar decisiones me resulta mucho más difícil que antes. 3 Me es imposible tomar decisiones. 0 No creo tener peor aspecto que antes. 1 Estoy preocupado porque parezco envejecido y poco atractivo. 2 Noto cambios constantes en mi aspecto físico que me hacen parecer poco atractivo. 3 Creo que tengo un aspecto horrible. 0 Trabajo igual que antes. 1 Me cuesta más esfuerzo de lo habitual comenzar a hacer algo. 2 Tengo que obligarme a mi mismo para hacer algo. 3 Soy incapaz de llevar a cabo ninguna tarea. 0 Duermo tan bien como siempre. 1 No duermo tan bien como antes. 2 Me despierto 1-2 horas antes de lo habitual y me cuesta volverme a dormir. 3 Me despierto varias horas antes de lo habitual y ya no puedo volverme a dormir. 0 No me siento más cansado de lo normal. 1 Me canso más que antes. 2 Me canso en cuanto hago cualquier cosa. 3 Estoy demasiado cansado para hacer nada. 0 Mi apetito no ha disminuido. 1 No tengo tan buen apetito como antes 2 Ahora tengo mucho menos apetito. 3 He perdido completamente el apetito. 0 No he perdido peso últimamente. 1 He perdido más de 2 kilos. 2 He perdido más de 4 kilos. 3 He perdido más de 7 kilos. 0 Estoy tratando intencionadamente de perder peso comiendo menos. 1 No estoy tratando de perder peso. 0 No estoy preocupado por mi salud. 1 Me preocupan los problemas físicos como dolores, malestar de estómago, catarros, etc. 2 Me preocupan las enfermedades y me resulta difícil pensar en otras cosas. 3 Estoy tan preocupado por las enfermedades que soy incapaz de pensar en otras cosas. 0 No he observado ningún cambio en mi interés por el sexo. 1 La relación sexual me atrae menos que antes. 2 Estoy mucho menos interesado por el sexo que antes. 3 He perdido totalmente el interés sexual. ANEXO 1 248 DQOL Por favor, conteste cada una de las siguientes preguntas, para ello sólo tendrá que hacer una marca (X) sobre el valor que considere que más se aproxima a su respuesta. Debe tener en cuenta que el valor 1 es el que representa un alto grado de satisfacción (muy satisfecho), mientras que el valor 5 representa un bajo grado de satisfacción (nada satisfecho). NO DEJE NINGUNA PREGUNTA SIN CONTESTAR. Recuerde: 1. Muy satisfecho 2. Bastante satisfecho 3. Algo satisfecho 4. Poco satisfecho 5. Nada satisfecho Muy satisfecho 1 Bastante Satisfecho 2 Algo Satisfecho 3 Poco Satisfecho 4 Nada Satisfecho 5 1. ¿Está usted satisfecho con la cantidad de tiempo que tarda en controlar su diabetes? 2. ¿Está usted satisfecho con la cantidad de tiempo que ocupa en revisiones? 3. ¿Está usted satisfecho con el tiempo que tarda en determinar su nivel de azúcar? 4. ¿Está usted satisfecho con su tratamiento actual? 5. ¿Está usted satisfecho con la flexibilidad que tiene en su dieta? 6. ¿Está usted satisfecho con la carga que supone su diabetes en su familia? 7. ¿Está usted satisfecho con su conocimiento sobre diabetes? 8. ¿Está usted satisfecho con su sueño? 9. ¿Está usted satisfecho con sus relaciones sociales y amistades? 10. ¿Está usted satisfecho con su vida sexual? 11. ¿Está usted satisfecho con sus actividades en el trabajo, colegio u hogar? 12. ¿Está usted satisfecho con la apariencia de su cuerpo? 13. ¿Está usted satisfecho con el tiempo que emplea haciendo ejercicio? 14. ¿Está usted satisfecho con su tiempo libre? 15. ¿Está usted satisfecho con su vida en general? ANEXO 1 249 Por favor, conteste cada una de las siguientes preguntas, para ello sólo tendrá que hacer una marca (X) sobre el valor que considere que más se aproxima a su respuesta. Debe tener en cuenta que el valor 1 es el que representa un bajo grado de impacto (nunca), mientras que el valor 5 representa un alto grado de impacto (siempre). NO DEJE NINGUNA PREGUNTA SIN CONTESTAR. Recuerde: 1. Nunca 2. Casi nunca 3. A veces 4. Casi siempre 5. Siempre Nunca 1 Casi Nunca 2 A veces 3 Casi Siempre 4 Siempre 5 16. ¿Con qué frecuencia siente dolor asociado con el tratamiento de su diabetes? 17. ¿Con qué frecuencia se siente avergonzado por tener que tratar su diabetes en público? 18. ¿Con qué frecuencia se siente físicamente enfermo? 19. ¿Con qué frecuencia su diabetes interfiere en su vida familiar? 20. ¿Con qué frecuencia tiene problemas para dormir? 21. ¿Con qué frecuencia encuentra que su diabetes limita sus relaciones sociales y amistades? 22. ¿Con qué frecuencia se siente restringido por su dieta? 23. ¿Con qué frecuencia su diabetes interfiere en su vida sexual? 24. ¿Con qué frecuencia su diabetes le impide conducir o usar una máquina? (por ejemplo, máquina de escribir) 25. ¿Con qué frecuencia su diabetes interfiere en la realización de ejercicio? 26. ¿Con qué frecuencia abandona sus tareas en el trabajo, colegio o casa por su diabetes? 27. ¿Con qué frecuencia se encuentra usted mismo explicándose qué significa tener diabetes? 28. ¿Con qué frecuencia cree que su diabetes interrumpe sus actividades de tiempo libre? 29. ¿Con qué frecuencia bromean con usted por causa de su diabetes? 30. ¿Con qué frecuencia siente que por su diabetes va al cuarto de baño más que los demás? 31. ¿Con qué frecuencia come algo que no debe antes de decirle a alguien que tiene diabetes? 32. ¿Con qué frecuencia esconde a los demás el hecho de que usted está teniendo una reacción insulínica? ANEXO 1 250 Por favor, conteste cada una de las siguientes preguntas, para ello sólo tendrá que hacer una marca (X) sobre el valor que considere que más se aproxima a su respuesta. Debe tener en cuenta que el valor 1 es el que representa un bajo grado de preocupación (nunca), mientras que el valor 5 representa un alto grado de preocupación (siempre). NO DEJE NINGUNA PREGUNTA SIN CONTESTAR. Recuerde: 1. Nunca 2. Casi nunca 3. A veces 4. Casi siempre 5. Siempre Nunca 1 Casi Nunca 2 A veces 3 Casi Siempre 4 Siempre 5 33. ¿Con qué frecuencia le preocupa si se casará? 34. ¿Con qué frecuencia le preocupa si tendrá hijos? 35. ¿Con qué frecuencia le preocupa si conseguirá el trabajo que desea? 36. ¿Con qué frecuencia le preocupa si le será denegado un seguro? 37. ¿Con qué frecuencia le preocupa si será capaz de completar su educación? 38. ¿Con qué frecuencia le preocupa si perderá el empleo? 39. ¿Con qué frecuencia le preocupa si podrá ir de vacaciones o de viaje? ANEXO 1 251 Por favor, conteste cada una de las siguientes preguntas, para ello sólo tendrá que hacer una marca (X) sobre el valor que considere que más se aproxima a su respuesta. Debe tener en cuenta que el valor 1 es el que representa un bajo grado de preocupación (nunca), mientras que el valor 5 representa un alto grado de preocupación (siempre). NO DEJE NINGUNA PREGUNTA SIN CONTESTAR. Recuerde: 1. Nunca 2. Casi nunca 3. A veces 4. Casi siempre 5. Siempre Nunca 1 Casi Nunca 2 A veces 3 Casi Siempre 4 Siempre 5 40. ¿Con qué frecuencia le preocupa si perderá el conocimiento? 41. ¿Con qué frecuencia le preocupa que su cuerpo parezca diferente a causa de su diabetes? 42. ¿Con qué frecuencia le preocupa si tendrá complicaciones debidas a su diabetes? 43. ¿Con qué frecuencia le preocupa si alguien no saldrá con usted a causa de su diabetes? ANEXO 1 252 MHLC ANEXO 1 253 MHLC En este cuestionario se presentan algunos enunciados referidos al mantenimiento o la pérdida de la salud y a la recuperación o evitación de complicaciones en la enfermedad. Nos gustaría conocer en qué medida está de acuerdo o en desacuerdo con cada uno de estos enunciados. Para manifestar su parecer respecto de cada información marque con una cruz aquella casilla que mejor refleje su opinión. Dado que se trata de que exprese con sinceridad sus creencias personales en este momento, no hay respuestas correctas ni erróneas, todas son igualmente válidas. Ejemplo: “Es bueno tener amigos”. 1. Completamente en desacuerdo 2. Bastante en desacuerdo 3. Algo en desacuerdo 4. Algo de acuerdo 5. Bastante de acuerdo 6. Completamente de acuerdo Así, por ejemplo, en este caso, esta persona estaría completamente de acuerdo en que es bueno tener amigos, pues la señal que ha hecho estaría en la casilla “completamente de acuerdo”. Le rogamos, por favor, responda cuidadosamente a todas estas cuestiones, pero sin detenerse demasiado en cada una de ellas. Completamente en desacuerdo 1 Bastante en desacuerdo 2 Algo en desacuerdo 3 Algo de acuerdo 4 Bastante de acuerdo 5 Completamente de acuerdo 6 1. Si empeoro, es mi propia conducta la que determina el tiempo que tardaré en recuperarme. 2. Haga lo que haga, si tengo que tener complicaciones, las tendré.