La salud mental de los médicos: implementación del Programa PAIME COMMÁLAGA

UNIVERSIDAD DE MÁLAGA FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE SALUD PÚBLICA Y PSIQUIATRÍA TESIS DOCTORAL “LA SALUD MENTAL DE LOS MÉDICOS: IMPLEMENTACIÓN DEL PROGRAMA PAIME COMMÁLAGA” Autora: Elma Avanesi Molina Director de Tesis Doctoral: Dr. José Miguel Pena Andreu Año 2015 AUTOR: Elma Avanesi Molina http://orcid.org/0000-0002-4417-7022 EDITA: Publicaciones y Divulgación Científica. Universidad de Málaga Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercialSinObraDerivada 4.0 Internacional: http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/legalcode Cualquier parte de esta obra se puede reproducir sin autorización pero con el reconocimiento y atribución de los autores. No se puede hacer uso comercial de la obra y no se puede alterar, transformar o hacer obras derivadas. Esta Tesis Doctoral está depositada en el Repositorio Institucional de la Universidad de Málaga (RIUMA): riuma.uma.es 3 4 5 6 7 ÍNDICE AGRADECIMIENTOS ................................................................................................ 9 1. INTRODUCCIÓN. ............................................................................................. 13 1.1. LA SALUD MENTAL DEL MÉDICO. PERSPECTIVA GENERAL........... 13 1.2. PROBLEMAS ESPECÍFICOS DEL COLECTIVO MÉDICO. ..................... 17 1.2.1. EL MÉDICO RESIDENTE Y SU PROBLEMÁTICA ESPECÍFICA. ... 17 1.2.2. SUICIDIO EN LA POBLACIÓN MÉDICA. ......................................... 21 1.2.3. FEMINIZACIÓN DE LA MEDICINA. ................................................. 25 1.2.4. BURNOUT............................................................................................ 31 1.2.5. AGRESIONES ...................................................................................... 36 2. DESARROLLO ACTUAL DEL PROGRAMA PAIME (NACIONAL, REGIONAL Y PROVINCIAL): ANÁLISIS DESCRIPTIVO. .................................... 49 2.1. EL PROGRAMA PAIME EN ESPAÑA. ......................................................... 49 2.2. CASO PARTICULAR DEL PROGRAMA PAIMM. FUNDACIÓN GALATEA. ............................................................................................................ 64 2.3. PROGRAMA PAIME EN ANDALUCÍA Y MÁLAGA. ANÁLISIS DE CASOS. .................................................................................................................. 67 3. LA SALUD MENTAL DE LOS MÉDICOS DE MÁLAGA: ESTUDIO PILOTO TRANSVERSAL DE BASE POBLACIONAL. .......................................................... 89 3.1. OBJETIVO GENERAL. ............................................................................... 89 3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS. ....................................................................... 90 3.3. ELABORACIÓN DE LA ENCUESTA SOBRE SALUD DE LOS MÉDICOS EN MÁLAGA......................................................................................................... 91 3.3.1. DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS Y PROFESIONALES: .................. 91 3.3.2. CUESTIONARIO DE AGRESIONES DEL OBSERVATORIO ANDALUZ DE AGRESIONES .......................................................................... 92 3.3.3. CUESTIONARIO DE BURNOUT: ....................................................... 92 3.3.4. CUESTIONARIO GENERAL DE SALUD). ......................................... 92 3.4. POBLACIÓN DE ESTUDIO. ....................................................................... 99 4. RESULTADOS. ................................................................................................ 105 4.1. ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA. ................................................................... 105 4.1.1. DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS. ....................................................... 105 4.1.2. AGRESIONES (CUESTIONARIO BMA). ............................................. 112 4.1.3. SALUD GENERAL ( GHQ-12). ............................................................ 118 4.1.4. BURNOUT ( MASLACH). ..................................................................... 123 4.2 ESTADÍSTICA INFERENCIAL. .................................................................... 131 4.2.1. AGRESIONES. ....................................................................................... 131 8 4.2.2. RIESGO DE ENFERMEDAD MENTAL. ............................................... 133 4.2.3. SUBESCALAS MBI. .............................................................................. 148 5. DISCUSIÓN ..................................................................................................... 173 6. CONCLUSIONES ............................................................................................ 183 7. BIBLIOGRAFÍA............................................................................................... 185 8. ANEXOS. ......................................................................................................... 201 ANEXO 1. FORMULARIO DE DATOS PAIME 2013. ....................................... 201 ANEXO 2. FORMULARIO DE DATOS PAIME 2014. ....................................... 203 ANEXO 3. PREGUNTAS DEL CUESTIONARIO DE AGRESIONES DE LA BMA INCLUIDAS EN EL ESTUDIO. ........................................................................... 207 ANEXO 4. CUESTIONARIO DE SALUD GENERAL DE GOLDBERG ............ 209 (GHQ-12). ............................................................................................................ 209 ANEXO 5. CUESTIONARIO DE BURNOUTMBI ............................................ 213 9 AGRADECIMIENTOS El primer agradecimiento va dirigido al director de esta Tesis Doctoral, el Doctor José Miguel Pena Andreu, por haber confiado siempre en mí, haber sido un maestro en lo laboral y lo personal y por conseguir que esta tesis llegara a buen puerto. Al Colegio Oficial de Médicos de Málaga, por haber posibilitado la existencia de este trabajo, suponiendo un gran apoyo en todo lo concerniente al mismo. Al Presidente, Dr. Juan José Sánchez Luque. Al Secretario del Colegio y responsable institucional del Programa PAIME, Dr. Manuel García del Río. Al Comité Deontológico, con especial mención a su Presidente el Dr. Joaquín Fernández-Crehuet Navajas. A la Secretaria Administrativa del PAIME, Dña. Matilde Peña y al responsable de Nuevas Tecnologías, Dr. Francisco Cañestro, por estar siempre dispuestos a ayudar. A mis compañeros de investigación, Gorka Martínez y Carmen Gómez. Al Dr. Andrés Fontalba, por estar presente desde los inicios de nuestra particular aventura en la Psiquiatría. A María Vallespín, por su ayuda imprescindible en el terreno de la estadística. A mis amigos, los de siempre y los que han ido incorporándose a lo largo de los años. A mis padres, por superar tantas dificultades, haberme dado todo el cariño posible y enseñarme el valor de las personas por encima de lo material. A mi hermana y mi cuñado. A mi abuela Mamá Ana, para que pueda sentirse orgullosa allá donde esté. Y a Manolo y la pequeña Elma, pedirles perdón por las horas en las que no he podido estar con ellos para hacer este trabajo, y gracias infinitas por la pequeña familia que hemos creado. 16 El fácil acceso a las prescripciones de fármacos puede considerarse otro factor de riesgo de tipo profesional, aunque lógicamente implique la voluntariedad personal del prescriptor. El conocimiento de cómo funcionan los fármacos, sus efectos y la forma de administrar los mismos puede conducir a un uso incorrecto, abusivo o lúdico de los mismos. No sólo se tiene acceso directo a los mismos en el lugar de trabajo, sino que pueden autoprescribirse11-13. El ambiente de trabajo en los centros médicos debe ser tenido en cuenta. La falta de compañerismo, propia de una profesión en la que el interés se centra más en la consecución de meritos individuales que en el trabajo en equipo puede acarrear relaciones interpersonales problemáticas, llegando a situaciones de acoso laboral14. La competitividad, el individualismo en la profesión médica y la sensación de falta de apoyo por parte del entorno incrementan el malestar del profesional cuando ocurre un error en su práctica clínica15. De forma inversa, el apoyo de la familia de origen, de la pareja o de personas del entorno afectivo cercano funcionan como factores protectores respecto a la salud psíquica de los médicos16,17.  Factores individuales: Se ha hipotetizado sobre la presencia de rasgos de personalidad comunes en los médicos. Uno de ellos es el perfeccionismo, que puede ser considerado un rasgo positivo y de ayuda en una carrera de dificultad notable. Pero puede acarrear así mismo una actitud de “falta de perdón” hacia los errores propios, errores que tendrán lugar inevitablemente18. Otros rasgos han sido identificados, como un sentido excesivo de la responsabilidad, el deseo de agradar al mayor numero possible de personas, la culpabilidad por eventos 17 que están fuera del control propio y rasgos obsesivos-compulsivos19. El miedo a las consecuencias legales de los actos médicos o quirúrgicos no facilita la generalización de actitudes más relajadas en el desempeño de la práctica profesional. 1.2. PROBLEMAS ESPECÍFICOS DEL COLECTIVO MÉDICO. 1.2.1. EL MÉDICO RESIDENTE Y SU PROBLEMÁTICA ESPECÍFICA. Los médicos especialistas en fase de formación, o médicos internos residentes (MIR), se encuentran en un periodo en el que se consolidan sus competencias profesionales. Pero este periodo de aprendizaje puede comportar un alto nivel de estrés que, dependiendo de los factores ambientales y de la vulnerabilidad personal del residente, puede provocar la aparición de alteraciones físicas y emocionales. El inicio del periodo de residencia supone un cambio de rol personal, pasando de ser estudiante a tener que asumir lo que constituye (con mucha frecuencia) el primer contacto con el mundo laboral. Esta incorporación al mundo del trabajo implica adicionalmente la interacción del médico con pacientes reales, y la necesidad de encarar problemáticas inherentes a un sistema sanitario que dista mucho de ser el ideal. Pese a que esta confrontación con la realidad permite el crecimiento personal y profesional del residente, en casos de excesiva sobrecarga o vulnerabilidad pueden 18 suponer un sufrimiento importante, con la consiguiente merma en el rendimiento laboral y en la vida psíquica de la persona. La elección de especialidad no es un asunto baladí. Las capacidades o habilidades presupuestas para las demandas específicas de cada puesto no son poseídas por todos médicos, acarreando una frustración notable cuando las cualidades personales no se ajustan a las demandas laborales. La incorporación al periodo de residencia puede ser el precipitante de patologías mentales en individuos predispuestos, por ser frecuentemente la primera situación estresante de entidad a la que se enfrenta la persona (como sucedía antaño con el Servicio Militar). Estudios realizados en Canadá20,21 reflejan que un 34% de los residentes consideraban que su vida era estresante, siendo el porcentaje de mujeres mayor que el de hombres. Más de la mitad habían experimentado hostilidad en su medio laboral, siendo también mayor el porcentaje de mujeres que de hombres a este respecto. Hasta un 17% consideraban que tenían una mala salud mental, lo que supone más del doble respecto a la población de referencia. En Cataluña, una encuesta de la Fundación Galatea (creada por el Consejo de Colegios de Médicos de Cataluña con la finalidad de promover la salud, el bienestar físico y mental y la calidad de vida del colectivo médico, como veremos en el próximo capítulo) indicó que un 30% los médicos residentes estarían en situación de riesgo psicológico, realizando la medición con el Cuestionario de Salud de Goldberg de 12 ítems (GHQ-12). El estudio confirmó la elevada prevalencia del malestar psicológico entre la población MIR en Cataluña comparada con la población catalana entre 24 y 30 19 años, que era de un 8,8%, según la Encuesta de Salud de Cataluña del año 2006 (población de referencia)22. Durante el periodo de formación como residentes, los médicos sufren deprivación de sueño, lo que puede llevar a una mayor fragilidad psíquica. De forma general, se produce el aprendizaje de un estilo de trabajo consistente en ignorar el bienestar y las necesidades propias en pos de conseguir unos objetivos concretos a nivel laboral23-26. En el año 2005 se realizó un estudio en España sobre salud, calidad de vida y calidad asistencial de los residentes que realizan guardias (la práctica totalidad de las especialidades contemplan las guardias como parte obligatoria de la formación). El estudio, realizado mediante el envío de cuestionarios vía postal, demostró que un 58% de los encuestados pensaba que había cometido errores graves motivados por la fatiga, que un 50% afirmaba haber sufrido alguna enfermedad o trastorno físico por causa del trabajo y hasta un 70% consideraban que la influencia sobre su calidad de vida había sido negativa27. Otro estudio similar realizado en el año 2007, mediante cuestionario autoadministrado a 109 residentes que realizaban guardias de policlínica en el Hospital Virgen de las Nieves de Granada y en Hospital Comarcal de Motril , un 53,1% refería algún trastorno físico o psíquico por las guardias, siendo la ansiedad el trastorno más prevalente28. En el año 2010 se realizó un estudio transversal en 145 residentes del Hospital de Toledo, de todas las especialidades y años de formación. La prevalencia de trastornos psíquicos fue alta (49%). Se asociaron a la psicopatología los rasgos de neuroticismo, 20 conductas de auto reproche y distanciamiento, antecedentes psíquicos personales y nivel de estrés derivado principalmente de aspectos de la propia formación29. En Málaga se realizó un proyecto piloto en el año 2012, con el objetivo de determinar la salud de los residentes de dos provincias (Málaga y Córdoba), incluyendo en este estudio a los estudiantes de 5º curso de Medicina de la Universidad de Málaga30. Para ello se utilizó la escala GHQ-12. Un 20,5% de los residentes afirmaron tener antecedentes de salud mental que habían requerido tratamiento, siendo el síndrome más común la ansiedad (10,3% del total de residentes), seguido de la depresión (5,1%) o ambas conjuntamente (5,1%). Exceptuando el trabajo realizado por la Fundación Galatea, no existen en España programas reglados de atención a la salud del médico residente, siendo éste un aspecto fundamental a desarrollar en los centros que imparten formación MIR. Los residentes de hoy serán los médicos especialistas de mañana, sobre los que pivotará el sistema sanitario nacional. Parece por tanto evidente la importancia capital que se le debe prestar a este colectivo para garantizar un sano desarrollo profesional y personal de los facultativos. 21 1.2.2. SUICIDIO EN LA POBLACIÓN MÉDICA. El suicidio se entiende actualmente como un fenómeno complejo que resulta de la interacción de una serie de factores biológicos, genéticos, psicológicos, sociológicos y ambientales. Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS)31, en el año 2012 ocurrieron unas 840.000 muertes por suicidio en todo el mundo. No obstante, con toda seguridad estas cifras están por debajo de los números reales, ya que muchas de estas muertes son catalogadas como accidentales debido al estigma que supone un fallecimiento por suicidio. Según este informe, en los países desarrollados el número de hombres que fallecen por esta causa es tres veces mayor que el de mujeres, reduciéndose esta proporción a 1,6 hombres por cada mujer en países en vías de desarrollo. De forma global, el suicidio supone el 50% de todas las muertes violentas en hombres y el 71% de las mujeres. Las causas para esta diferencia según el género son diversas: diferencias en la forma de afrontar situaciones de estrés y conflicto, método de suicidio elegido (eligiendo los hombres habitualmente medios más letales), consumo de alcohol habitual y/o durante el acto suicida, y tratamiento previo por parte de los servicios de salud mental. Según los datos de las Estadísticas de Defunciones por Causa de Muerte del Instituto Nacional de Estadística (INE) referidas a 2013 y publicadas en febrero de 201532, en España se han contabilizado 2.911 suicidios de hombres y 959 de mujeres (número total, 3.870), situándose de nuevo como la principal causa externa de muerte. Supone más del doble de muertes que los accidentes de tráfico, 7 veces más que los accidentes laborales y 70 veces más que la violencia de género. 22 La tasa de suicidio se situó en 8,3 fallecidos por cada 100.000 personas (12,7 por cada 100.000 en los hombres y 4,1 por cada 100.000 en las mujeres). Refiriéndose a Andalucía, se registraron 658 fallecimientos por esta causa en hombres y 188 en mujeres. En relación a su población, la tasa por habitante es de 9,6 suicidios por 100.000 habitantes (tercera proporción más alta de España). Entre los factores individuales que predisponen a la consumación de un suicidio, se recogen los intentos previos (siendo éste el principal), la presencia de trastornos mentales (depresión fundamentalmente), el consumo perjudicial de alcohol, y la historia familiar previa. Entre los factores de riesgo dependientes del entorno, destaca la profesión de la persona. Esta variable podría estar relacionada tanto con el estrés laboral como con la facilidad de acceso a los medios para acabar con la propia vida, así como el conocimiento exhaustivo de los métodos autolíticos y su letalidad, siendo el más utilizado el envenenamiento o la ingesta masiva de fármacos33-35. El estigma asociado a la solicitud de ayuda para tratar problemas de salud mental y adicciones suponen otras variables a tener en cuenta. Desde los años 60 distintos estudios han analizado el tema del suicidio en la población médica, aunque los primeros estudios realizados con poblaciones de un tamaño muestral y una metodología adecuada son posteriores. Una revisión sistemática realizada en 1996 de 14 estudios, que abarcaban un periodo de casi 30 años, encontró que las tasas de suicidio en médicos comparadas con las de la población general eran 23 mayores (Riesgo Relativo de 1,1 a 3,4 en hombres y 2,5 a 5,7 en mujeres). La tasa era muy similar al comparar médicos de ambos sexos, lo que supone un mayor riesgo de suicidio respecto a la población general (donde la tasa es sistemáticamente mayor en hombres)35. Otro estudio posterior33 realizado en Gran Bretaña (con datos que abarcan de 1979 a 1995) sobre los registros de suicidio recogidos en el certificado de defunción coincide en esta mayor tasa de suicidio en mujeres médicos respecto a la población general, así como la similitud entre sexos en el caso de suicidios de profesionales de la medicina (19,2 por 100.000 en hombres y 18,8 por 100.000 en mujeres). En este trabajo se recoge la distribución por especialidades, existiendo tasas más elevadas en anestesistas, médicos de atención primaria y psiquiatras. Otros estudios han coincidido en la mayor proporción de mujeres médicos que cometen suicidio respecto a la población general, aunque sin diferencias entre sexos cuando se trata de profesionales médicos34. En una guía elaborada por el Servicio Andaluz de Salud sobre conducta suicida36 se destaca la consideración del personal sanitario como grupo de riesgo, recomendando a los departamentos de prevención de riesgos laborales especial atención a este colectivo. Mingote37 recoge una lista de factores etiopatogénicos que pueden explicar el incremento de riesgo de suicidio en los médicos: - Riesgos psicosociales inherentes al trabajo del médico, como el estrés propio de la actividad clínica, el acoso y el desgaste profesional en el trabajo. 24 - Mal afrontamiento de los riesgos psicosociales inherentes a la actividad clínica, por insuficiencia de recursos para el afrontamiento de los mismos. - Especiales dificultades de los médicos para asumir el rol de enfermo. - Dificultades del tratamiento de los médicos por otros médicos. La valoración y tratamiento del médico con riesgo suicida encierra algunas particularidades y dificultades. Es primordial no comprometer el juicio clínico por el hecho de estar tratando a un compañero, manteniendo la imparcialidad y tomando las mismas decisiones clínicas si se tratara de un profesional no sanitario. Para ello, el mantenimiento de la confidencialidad durante el proceso terapéutico es clave. En 2003 la Fundación Americana para la Prevención del Suicidio38, publicó una serie de recomendaciones para hacer frente a los problemas que produce la depresión en los estudiantes médicos, residentes y médicos. Entre estas se recogían directrices enfocadas a médicos (aprender a reconocer la depresión en uno mismo y enseñar a los compañeros a hacer lo mismo, conocer los programas específicos de atención al médico enfermo) y otras a nivel institucional, orientadas fundamentalmente a la detección de aquellos profesionales o estudiantes de Medicina que puedan estar sufriendo un cuadro depresivo o ideación suicida, así como la solicitud de ayuda precoz. Por lo tanto, los programas específicos de atención a sanitarios deben constituir un pilar fundamental en la prevención del suicidio en los profesionales médicos. 25 1.2.3. FEMINIZACIÓN DE LA MEDICINA. Pese a la imposibilidad de determinar quién fue la primera mujer médico, es muy posible que desde el inicio de los tiempos las mujeres hayan ejercido labores de curación o sanación, aunque con una presencia testimonial a la hora de ejercer la profesión de forma reglada por las limitaciones sociales y religiosas impuestas a lo largo de los siglos. En España la primera médico titulada fue Helena Masseras, quien fue la primera mujer matriculada en España (en la Facultad de Medicina de Barcelona)39, en el curso 1872-73. La incorporación plena de la mujer al ejercicio de la profesión de la medicina comenzó a partir de su integración al mundo laboral. El incremento en el número de mujeres ejerciendo la Medicina que tiene lugar a partir de los años 60 no es un proceso exclusivo de la profesión médica, sino que se encuadra en el aumento de la población activa total que tuvo lugar en esas fechas. Durante el siglo pasado, las mujeres han pasado de la exclusión práctica a ser mayoría entre los graduados en Medicina, tendencia conocida como “feminización” de la profesión médica. Según los datos de la última Estadística de Enseñanza Universitaria publicados por el Instituto Nacional de Estadística (INE)40, en el año 2011 finalizaron los estudios de Medicina en España 4.017 alumnos, de los que 2.859 eran mujeres, suponiendo un 71,2% del total de alumnos. En la Universidad de Málaga, en el mismo año finalizaron los estudios de Licenciado en Medicina 129 alumnos, siendo 83 de ellos de género femenino (64,3%). 32 un instrumento de medida de la misma51. El “Maslach Burnout Inventory” (MBI) estaba compuesto su versión inicial de 1981 por 22 ítems. Se trata Cuestionario autoadministrado, con tres subescalas bien definidas: - Subescala de agotamiento o cansancio emocional: 9 preguntas (ítems 1, 2, 3, 6, 8, 13, 14, 16 y 20). Valora la vivencia de estar exhausto emocionalmente por las demandas del trabajo. Se considera un alto nivel de cansancio emocional las puntuaciones mayores o iguales a 27; un cansancio intermedio aquellas puntuaciones entre 19 y 26; y un nivel bajo de cansancio menos de 19 puntos. - Subescala de despersonalización: 5 ítems (preguntas 5, 10, 11, 15 y 22). Valora el grado en que cada uno reconoce actitudes de frialdad y distanciamiento. Hablamos de alto nivel de despersonalización cuando la persona obtiene 10 ó más puntos, un nivel intermedio de despersonalización en aquellos que obtengan entre 6 y 9 puntos, y un nivel bajo de despersonalización en aquellos que obtengan menos de 6 puntos. - Subescala de realización personal: 8 ítems. (4, 7, 9, 12, 17, 18, 19 y 21). Evalúa los sentimientos de autoeficacia y realización personal en el trabajo. Así, se supondrá baja realización personal en aquellas personas con una puntuación entre 0 y 33, intermedia entre 34 y 39; y alta sensación de logro en aquellos con más de 40 puntos. 33 Cada ítem se puntúa con un gradiente de frecuencia, que es el que sigue: 0 puntos = Nunca. 1 punto = Pocas veces al año o menos. 2 puntos = Una vez al mes o menos. 3 puntos = Unas pocas veces al mes o menos. 4 puntos = Una vez a la semana. 5 puntos = Pocas veces a la semana. 6 puntos = Todos los días. En la última edición del manual se presentan tres versiones del MBI: una dirigida a profesionales de la salud (MBI-HSS, Human Services Survey), que es la versión clásica del cuestionario. Otra denominada MBI-Educators (MBI-ES), que es la versión para profesionales de la educación, y finalmente el MBI-General Survey (MBIGS) para todos los profesionales52. El cuestionario tiene una versión española publicada53 que ha sido validada51. La etiología del burnout en el personal sanitario puede considerarse multifactorial. Los factores de riesgo en esta población están fuertemente ligados con el ambiente psicosocial, aunque los condicionantes personales tienen un papel también a destacar (nuevamente, la interacción ambientevulnerabilidad). El neuroticismo, la pobre percepción de la realidad, la ansiedad elevada y los síntomas depresivos parecen relacionarse con altos niveles de estrés laboral, que parecen ser más elevados en las mujeres54. Se han hallado unos índices más elevados entre profesionales con amplio contacto directo con los pacientes, tales como atención primaria o especialidades de 34 salud mental55,56. Un estudio llevado a cabo usando como muestra a 440 estudiantes de medicina que contestaron al “Minnesota Multiphasic Personality Inventory” (MMPI) encontraron correlaciones de factores como las escalas de baja autoestima, sentimientos de inadecuación, disforia, preocupación obsesiva, pasividad, ansiedad social y aislamiento, con altos índices de burnout 25 años después de realizar el cuestionario57. En población española y sobre una muestra de 427 médicos de familia, se determinó que el 40% presentaba síntomas de burnout, relacionándose éste con altas puntuaciones en test que evaluaron la ansiedad58. En un estudio transversal realizado sobre una muestra de 1.021 médicos especialistas de toda España, se determinó que la probabilidad de presentar un elevado cansancio emocional y despersonalización es mayor en los profesionales expuestos a un alto nivel de contacto con el sufrimiento y la muerte, con un impacto negativo en la vida familiar. La probabilidad de presentar un elevado cansancio emocional es mayor en los que tienen una alta sobrecarga de trabajo. Así mismo, la insatisfacción con la calidad de las relaciones con los pacientes y sus familiares influye negativamente59. En un estudio de desgaste profesional y morbilidad en médicos de atención primaria de un área sanitaria de Madrid, los autores señalan una elevada prevalencia de burnout (69,2%), con una prevalencia de enfermedad psiquiátrica del 36,7%. Existía relación directa entre ambas variables, con una mayor prevalencia de morbilidad psiquiátrica a mayor número de dimensiones con puntuaciones altas en desgaste profesional. También se confirmó la asociación entre desgaste profesional y mayor consumo de antidepresivos y ansiolíticos60. 35 En Ávila en el año 2014 se realizó un estudio transversal sobre médicos de Atención Primaria, utilizando el MBI. La prevalencia del síndrome en un grado moderado o severo se encontró en un 68% de los encuestados61. Un trabajo para estimar la prevalencia de burnout y de morbilidad psiquiátrica entre los médicos de Atención Primaria del área sanitaria de Mallorca demostró que la prevalencia estimada de morbilidad psiquiátrica fue del 25,7%, con puntuación sugestiva de burnout en los ítems de la escala de Maslach (cansancio emocional alto en un 53,3%, alta despersonalización en un 47,1% de los médicos y realización personal baja en el 33,3%)62. La satisfacción laboral parece proteger a los profesionales del malestar psíquico y del síndrome de burnout. Otro estudio realizado en Granada, con el objetivo de describir la situación psicosocial de los profesionales sanitarios de la sanidad pública y comparando el ámbito hospitalario con el de atención primaria, demostró que los trabajadores de la muestra presentaban altos niveles de exigencias psicológicas cognitivas, emocionales y sensoriales. Los facultativos de atención primaria presentaban un ambiente psicosocial más desfavorable, siendo las variables asociadas con el estrés percibido la menor edad y posibilidades de relación social, el conflicto de rol, y las mayores exigencias psicológicas emocionales63. Por lo que vemos, el problema del burnout es un fenómeno de alcance global, con alta prevalencia en la población médica y que produce una merma significativa en a salud mental de los facultativos. 36 1.2.5. AGRESIONES Las agresiones al personal sanitario son un fenómeno de alcance global, afectando a facultativos de todos los países. La preocupación por este tema es tal que en nuestro país se ha llegado a realizar una modificación en el Código Penal a este respecto. En el Boletín Oficial del Estado (BOE), de 31 de Marzo de 2015, se publicó la Ley Orgánica 1/2015, en la que se recogen modificaciones en la legislación vigente hasta ese momento (dichos cambios entraron en vigor el día 1 de julio de 2015). Según esta modificación: “se introduce una nueva definición del atentado que incluye todos los supuestos de acometimiento, agresión, empleo de violencia o amenazas graves de violencia…en todo caso se considerarán actos de atentado los que se cometan contra funcionarios de sanidad y educación en el ejercicio de sus funciones o con ocasión de las mismas”64. Una crítica posible a esta medida es que la legislación sólo afecta a los médicos en el ejercicio público (dado que se considera como factor condicionante el estatus de funcionario público, no específicamente la profesión de médico). Para poder hacer un análisis del problema, en primer lugar hay que definir qué se considera una agresión. La Real Academia Española de la Lengua, en su edición de 2012, recoge las siguientes definiciones del término agresión: “Acto de acometer a alguien para matarlo, herirlo o hacerle daño / Acto contrario al derecho de otra persona/ Ataque armado de una nación contra otra, sin declaración previa”65 (es obvio que las dos primeras definiciones son las que podríamos aplicar a este trabajo). 37 La OMS, por su parte, considera que la violencia en el lugar del trabajo son todos aquellos incidentes en los que la persona es objeto de malos tratos, amenazas o ataques en circunstancias relacionadas con su trabajo, viéndose amenazada su seguridad, su bienestar y su salud66. Esta definición se ajusta al ámbito de las agresiones en el ámbito sanitario. Pese a que no existen causas exactas que expliquen los motivos de las agresiones al personal sanitario, hay factores que parecen influir en que esta se produzca. Cualquier persona no tiene un perfil de “agresor”, siendo por tanto los rasgos de personalidad importantes y determinantes a la hora de analizar el fenómeno. La baja tolerancia a la frustración, la impulsividad y la ansiedad elevada podrían ser algunos de las características comunes a los agresores. La actual situación de recortes económicos, con la disminución del personal sanitario, disponible, demoras en los tiempos de atención…pueden ser factores a tener en cuenta en la percepción de aumento en el número de estas agresiones. Los cambios sociales han hecho que los ciudadanos sean conocedores de sus derechos como usuarios de los servicios sanitarios tanto públicos como privados. Paradójicamente, lo que debiera considerarse beneficioso (una mayor autonomía del paciente e involucración en los procesos asistenciales y terapéuticos que le competen), lleva en no pocas ocasiones a un mal entendimiento de estos derechos. No es extraño que algunas personas consideren que deben de algún modo “dirigir” según su criterio la práctica médica a realizar. Por lo tanto, en situaciones en las que el agresor ve frustradas sus esperanzas de alcanzar un beneficio (recetas, bajas, etc.), desea que se le realice 38 alguna prueba diagnóstica fuera de indicación, o muestra su desacuerdo con el diagnóstico o prioridad en la atención, las agresiones ocurren con mayor frecuencia. No hay que olvidar situaciones de tensión relacionadas con la atención médica, como puede ser la falta de información en las urgencias, demoras en la atención, comunicación de noticias no esperadas o desalentadoras etc. que propician también que ocurran agresiones67. En todo el mundo se han realizado estudios para evaluar la magnitud del problema. En los años 90 se realizó una encuesta a médicos ingleses, de varias especialidades y lugares de práctica clínica (rural y urbana). Un 63% había sufrido alguna forma de agresión en el año anterior, en su gran mayoría de tipo verbal. Un 65,7% de los agresores eran hombres, y un 37,6% del total de agresores eran familiares de los pacientes68. En 2009 se realizó una encuesta mediante cuestionario postal a todos los miembros de British Medical Association en Irlanda del Norte, sobre sus experiencias de violencia en el lugar de trabajo, definiéndose la violencia como: “cualquier incidente donde los médicos o el personal es maltratado, amenazado o agredido en circunstancias relativas a su trabajo, implicando un riesgo implícito o explícito para su seguridad, bienestar o salud.” Los datos se usaron para compararlos con los resultados obtenidos de un trabajo similar llevado a cabo en el año 2006 sobre la misma población69. El número de hombres y mujeres fue muy similar (51,3% de mujeres de un total de 387 encuestados). Más de la mitad de los encuestados (54%) pensaban que existía un problema concerniente al nivel de violencia ejercida por los pacientes en sus lugares de trabajo. Prácticamente la mitad de encuestados (48,9%) habían experimentado maltrato o 39 violencia en su lugar de trabajo en el último año. En un 82,2% de los casos, el agresor fue el propio paciente. El maltrato verbal fue la forma de violencia que se daba con mayor frecuencia anual. La siguiente forma en frecuencia fueron amenazas y agresiones físicas. Los encuestados en su mayoría indicaron que pensaban que la agresión tuvo lugar principalmente por la insatisfacción con el trato recibido (59,5%). La mayoría (60,9%) no conocía al autor de la agresión. Más de la mitad (54,2%) de los incidentes no se comunicaron oficialmente. La encuesta realizada por el Colegio de Médicos de Barcelona en 2004, en la que un tercio de los médicos encuestados sufrió algún episodio de violencia en el lugar de trabajo y un 25% fue testigo de agresión laboral. La agresión verbal fue nuevamente la más frecuente, seguido de las agresiones físicas y las amenazas. La causa principal fue la reacción de los pacientes por no satisfacerse sus demandas. Los servicios de urgencia ocuparon el primer lugar con el 45% y los servicios de atención primaria tuvieron el 28% del total70. Otros estudios ponen de manifiesto que el 11% de los trabajadores sanitarios ha sido víctima de agresión física, un 5% en más de una ocasión; el 64% han sido víctima de comportamientos amenazantes, y un 34% han sufrido amenazas intimidación o insultos71. En un estudio realizado en Jaén en el año 2005 sobre violencia del paciente en Atención Primaria, el porcentaje de médicos de familia agredidos fue del 58%, de los cuales, el 85% reconoció haber sufrido abuso verbal, el 67,5% amenazas, y el 12,5% agresiones físicas72. 40 Un problema importante es el de las agresiones no notificadas a ningún órgano, bien sea el mismo centro donde se produce el acto violento, los servicios laborales del centro hospitalario referente, el Colegio de Médicos o su denuncia frente a la justicia ordinaria. Entre los motivos para no notificar se han descrito la creencia de la falta de utilidad de dicha notificación o la normalización de dichos episodios violentos, considerándolos una parte implícita de la práctica clínica habitual73. La Organización Médica Colegial (OMC) de España, siendo consciente de la magnitud del problema pero careciendo de datos, publicó en el año 2009 una guía con recomendaciones hacia todos los agentes implicados (médicos, Colegios de Médicos, responsables de centros sanitarios y usuarios), así como modelos para la realización de la entrevista clínica y para el registro y tramitación ágil de agresiones74. Siguiendo estas premisas, se tienen datos de las agresiones a facultativos desde el año 2010 hasta el año 201475. El número de agresiones contabilizadas en este periodo ha sido de 2.058, 344 de ellas en el último año. Andalucía fue la Comunidad Autónoma que de forma constante ha registrado más agresiones, lo cual es explicable por ser la también la región más poblada. La tasa de agresiones por cada mil colegiados más alta en el último año corresponde a Ceuta y Melilla (6,64 frente a 2,49 de Andalucía). La distribución por sexos ha sido prácticamente equitativa (51% mujeres, 49% hombres). Un 87% de las agresiones ocurrieron en el ámbito público. En un 54% de los casos, el agresor fue el propio paciente, seguido de familiares (31%). Prácticamente la mitad (48%) de los fenómenos de violencia acontecieron en consultas de Atención Primaria. El motivo principalmente referido fue la discrepancia con la atención recibida. 41 A nivel andaluz en el año 2010 se realizó un cuestionario sobre una muestra piloto, enviada a los distintos colegios de médicos de la Comunidad Autónoma76. Dicho cuestionario era una traducción del utilizado por la BMA, para lo que se llevó a cabo el método de traducción, adaptación cultural y validación para cuestionarios de salud descrita por Eremenco77. Para ello, se realiza un proceso en varias etapas, tal y como se muestra en el siguiente diagrama. 48 49 2. DESARROLLO ACTUAL DEL PROGRAMA PAIME (NACIONAL, REGIONAL Y PROVINCIAL): ANÁLISIS DESCRIPTIVO. 2.1. EL PROGRAMA PAIME EN ESPAÑA. El estudio de los factores idiosincrásicos del colectivo médico ha derivado en la creación de distintos dispositivos o asociaciones dedicadas a preservar la salud del médico en todo el mundo. A nivel europeo, destaca la EAPH, que fomenta la promoción de la salud del colectivo en Europa. Estas asociaciones permiten, mediante la celebración de conferencias y reuniones periódicas, tener una visión global del alcance del fenómeno del médico enfermo, el cual no se circunscribe a países, especialidades o colectivos concretos. Muchos médicos no son conscientes de sus problemas y se resisten a recibir apoyo o ayuda. Aún siendo conocedores del perjuicio que esta resistencia puede causarles, el miedo, el sentimiento de culpa y la estigmatización social son más potentes que las posibles consecuencias de padecer una patología no tratada. Los profesionales de la salud recurren con poca frecuencia a usar los servicios sanitarios, bien sea por autosuficiencia, por la negación de las propias enfermedades, o porque realizan consultas espontáneas a colegas. La propia condición de médico dificulta el tratamiento más que facilitarlo. En no pocas ocasiones no se aceptan abiertamente los síntomas, sin poder o sin querer verlos. Otras veces el médico comienza por auto 50 diagnosticarse, con la inevitable subjetividad que conlleva, y llevando a la automedicación, con el peligro que supone. El proceso puede durar años y el deterioro personal revierte en su vida, su familia y en su profesión. A los profesionales de la Medicina se les supone una fortaleza y capacidades de afrontamiento, y en cuando sienten que esto no ocurre así, la dificultad para admitir las vulnerabilidades propias es mayor82. Recurrir a una persona conocida del ámbito laboral dificulta la relación médico-paciente. Una característica común a la hora de abordar el trato de médicos es la dificultad para establecer un setting adecuado. El acceso fácil a otros colegas (denominadas consultas “de pasillo”) hace con mucha más frecuencia de la deseable temas de relevancia considerable no sean abordados con la seriedad requerida83,84. El hecho de ser tratado por los propios compañeros puede llevar a intervenciones menos agresivas, incluso en situaciones de potencial gravedad como son aquellas que conllevan un riesgo suicida. Es curioso que frente al absentismo de ciertas profesiones, en Medicina tenga lugar el fenómeno contrario (“presentismo”). El sentimiento de culpa, de que tomarse unos días libres suponga una mayor carga de trabajo al compañero…dificultan en ocasiones el abordaje de situaciones complicadas. La política de no reposición de puestos vacante o de situaciones de incapacidad temporal empeora aún más el complejo panorama presentado. El estigma asociado a la enfermedad mental no resulta ajeno a la profesión médica. Hay estudios que demuestran que más de tres cuartas partes de los médicos preferirían acudir a un familiar o a un amigo antes que a un compañero en el caso de 51 padecer algún trastorno mental, alegando que las implicaciones para la carrera profesional crean una barrera a la hora de sincerarse con otros profesionales de la salud85,86. Cuando un médico enferma, es esencial que tome conciencia de su propia enfermedad antes de llegar a situaciones extremas, y que cuente con las garantías suficientes de recibir una buena atención. Un diagnóstico rápido y eficiente, así como seguir el tratamiento más indicado de forma individualizada, no beneficia sólo al médico enfermo, también a todos aquellos tratados por él. La enfermedad mental no tratada puede llevar a errores en la práctica clínica y una menor calidad de la atención médica. Es esencial identificar y tratar a aquellos médicos que presentan patología mental. Dada la dificultad que presentan estos profesionales a la hora de pedir ayuda cuando manifiestan un problema de índole psíquica, se hace necesaria la existencia de servicios específicos orientados a la atención de profesionales médicos, donde se asegure la confidencialidad, una atención rápida y en las mejores condiciones clínicas posibles. La primera experiencia europea de atención al médico enfermo nació en España, en concreto, en Cataluña. A finales de los años noventa, la necesidad de ofrecer ayuda y terapia integral a los propios compañeros llevó a los Colegios Oficiales de Médicos de España a la creación de un programa específico, denominado “Programa de Atención Integral al Médico Enfermo (PAIME)” 87. 52 La filosofía del PAIME se basa en los contenidos del Código de Deontología de la Organización Médica Colegial, aprobado en Madrid en noviembre de 2011, y cuyo Artículo 22 dice textualmente88: 1. "El médico debe abstenerse de actuaciones que sobrepasen su capacidad. En tal caso, propondrá que se recurra a otro compañero competente en la materia. 2. Si un médico observara que por razón de edad, enfermedad u otras causas, se deteriora su capacidad de juicio o su habilidad técnica, deberá pedir inmediatamente consejo a algún compañero de su absoluta confianza para que le ayude a decidir si debe suspender o modificar temporal o definitivamente su actividad profesional. 3. Si el médico no fuera consciente de tales deficiencias y éstas fueran advertidas por otro compañero, éste está obligado a comunicárselo y, en caso necesario, lo pondrá en conocimiento del Colegio de Médicos, de forma objetiva y con la debida discreción. No supone esta actuación faltar al deber de confraternidad, porque el bien de los pacientes ha de ser siempre prioritario." Se puede considerar que los objetivos del PAIME son:  Ayudar al mayor número posible de médicos enfermos.  Asegurar que los médicos enfermos reciban la asistencia especializada necesaria.  Favorecer su rehabilitación como profesionales.  Garantizar que la práctica de la medicina se haga en las mejores condiciones posibles para la salud de los ciudadanos. 53 El programa funciona en la totalidad de las Comunidades Autónomas y fue acogido en la Fundación para la Protección Social de la Organización Médica Colegial. La asistencia del PAIME está garantizada para todos los médicos colegiados y en activo (no en situación de invalidez o de jubilación), puesto que la filosofía del PAIME implica garantizar la incorporación a la tarea profesional en las mejores condiciones y con las máximas garantías para sus pacientes. La atención personalizada, la discreción, la flexibilidad en el tratamiento y el apoyo profesional especializado se acomodan a las características de cada paciente. Desde la atención individual, grupal o familiar, hasta la adaptación de horarios y asistencia en vacaciones. Además de la asistencia sanitaria, el PAIME también proporciona atención social, apoyo legal y asesoramiento laboral. Las vías de acceso al programa son varias. Puede ocurrir que el propio médico sea el que contacte con el Colegio de Médicos vía telefónica. Dicha llamada se derivará al responsable colegial del programa con las máximas garantías de confidencialidad del caso. Si es pertinente, se programará una primera entrevista para realizar una valoración inicial del problema. Antes de la primera visita se procederá a la firma del documento de aceptación de entrada al programa, por el cual acepta seguir en todo momento las indicaciones de su terapeuta y que compromete al PAIME a procurarle la asistencia y los servicios necesarios para alcanzar una adecuada recuperación. El contrato terapéutico no tiene validez jurídica, pero es un compromiso ético entre las partes que lo suscriben. En otras ocasiones, la sugerencia puede partir de un compañero de trabajo o familiar. 54 No obstante, puede ocurrir que el médico enfermo se niegue a recibir atención especializada, aumentando el riesgo de mala praxis, los riesgos sobre la propia salud y sus efectos sobre el entorno laboral y familiar. En estos casos existe un deber regido por el Código Deontológico hacia otros compañeros conocedores de la situación particular de estos médicos, siendo necesario comunicar el caso al secretario del Colegio de Médicos correspondiente. En caso de que el terapeuta de un médico detecte falta de colaboración o incumplimiento de las normas establecidas por ambos previamente, se debe comunicar al secretario del Colegio de Médicos correspondiente renunciando a seguir con el tratamiento del médico enfermo o bien solicitando respaldo de los diferentes servicios especializados de que dispone el programa. El PAIME ofrece los siguientes servicios asistenciales: • Ambulatorio: proporciona una primera visita y visitas de seguimiento y, según la disponibilidad territorial, psicoterapias individuales y grupales, así como la realización de controles de tóxicos en orina, estudios neuropsicológicos y psicometrías. • Hospital de Día: Para el tratamiento de adicciones, según disponibilidad territorial. • Hospitalización en la Unidad de Ingreso del PAIME: esta opción queda reservada para casos más graves, ya sea debido a una conducta adictiva o a un trastorno mental. La Unidad Clínica de Barcelona es el punto de referencia nacional para la hospitalización de algunos casos que precisan este abordaje. 55 Desde su creación, el grado de implantación del PAIME en los colegios ha sido progresivo hasta lograr, a día de hoy, que el Programa esté disponible en todos los Colegios de Médicos de España. Aunque la estructura organizativa y dotación de recursos depende de cada Colegio de forma particular, en todos ellos se cuenta con un circuito de gestión de las llamadas recibidas en el Colegio, un psiquiatra, un médico de adicciones y un psicólogo. En abril de 2015 la Organización Médica Colegial (OMC) presentó el informe “Programa de Atención Integral al Médico Enfermo. Datos de evolución 1998-2014”. A continuación se destacan los datos más relevantes del informe, así como gráficas elaboradas por la autora de esta tesis a partir de los datos de dicho informe. Hasta el 31 de diciembre de 2014, fueron 3.810 los profesionales sanitarios tratados. En ese año 2014, 357 médicos accedieron por primera vez a este programa. Por Comunidades Autónomas, la que más pacientes aportó desde su creación fue Cataluña, con 1.830, aunque Ceuta y Melilla, por número de casos por cada millar de colegiados, se sitúa en la segunda posición. 56 Gráfico 4. Número de pacientes atendidos (según datos de informe PAIME). Ingresos: Durante los años que el programa lleva en funcionamiento se han registrado 748 ingresos de médicos, del que el 32% se deben a trastornos mentales; el 22% a patología dual, un 23% a alcoholismo; y un 23% a otras adicciones89. En aquellos casos que requirieron ingreso hospitalario, la estancia media en 2014 fue de 31,7 días. 351 313 374 357 2011 2012 2013 2014 57 Distribución por edades: El tramo de médicos de menos de 30 años y el comprendido entre los 31 y los 40 son los que más accedieron al PAIME en 2014. De forma constante desde que existe el registro de casos, se observa que el mayor número de casos nuevos se da en la franja de edad comprendida entre los 51 y los 60 años. En 2014, fueron 106 los casos en esta franja, lo que supone un 30% del total. El grupo con menos atendidos fue el de más de 61 años, con un total de 28 casos nuevos (recordar que para acceder al programa teóricamente no se puede estar en situación de jubilación, lo que es una posible explicación a estos datos). Estas cifras son solapables a las obtenidas cuando se analiza el número total de casos atendidos entre 2010 y 2014. Tabla 1. Número total de casos nuevos atendidos, distribución por edades. 2011 2012 2013 2014 Menos de 30 años 33 22 30 37 De 31 a 40 años 56 56 49 79 De 41 a 50 años 70 83 82 64 De 51 a 60 años 101 127 93 106 Más de 61 años 20 28 19 28 64 2.2. CASO PARTICULAR DEL PROGRAMA PAIMM. FUNDACIÓN GALATEA. En el año 1998, el Colegio Oficial de Médicos de Barcelona, conjuntamente con el Departamento de Sanidad y Seguridad Social de la Generalitat de Cataluña y el Servicio Catalán de Salud, crearon el Programa d’Atenció Integral al Metge Malalt (PAIMM), o Programa de Atención Integral al Médico Enfermo. El PAIMM se considera un programa pionero en España y en Europa, siendo el origen en nuestro país de los servicios de atención específica a los facultativos, con el desarrollo posterior del PAIME en todo el territorio nacional. A partir de la experiencia del PAIMM, el Consejo de Colegios de Médicos de Cataluña creó la Fundación Galatea a principios de 2001, con el propósito de promover la salud, el bienestar físico y mental y la calidad de vida del colectivo médico. Muy pronto se adhirieron a esta idea las enfermeras (cuyo Programa RETORN estaba en funcionamiento desde el año 2000), y más recientemente los veterinarios y farmacéuticos, desarrollando programas orientados a cada una de estas profesiones sanitarias (Programa ASSIS, del Colegio de Veterinarios de Barcelona y el Programa ITACA FARMACEÙTICA, del Colegio Oficial de Farmacéuticos de Barcelona). Las condiciones de atención son las mismas que para el PAIME, con derecho a recibir asistencia todos los profesionales colegiados y en activo. Las vías de acceso al programa pueden considerarse que son las mismas. 65 La Clínica Galatea, entidad de titularidad compartida entre el Colegio Oficial de Médicos de Barcelona y el Centro de Psicoterapia Barcelona, es el centro de desintoxicación y tratamiento de trastornos mentales especializado en médicos y otros profesionales sanitarios. La clínica está situada en Barcelona, cuenta con programas terapéuticos personalizados y medidas que aseguran la máxima confidencialidad de los datos personales de los pacientes tratados. Una característica distintiva de la Fundación Galatea es su promoción de la salud de los profesionales, con el desarrollo de multitud de iniciativas para conocer y hacer frente a los factores de riesgo que más afectan la práctica de estos profesionales. Dentro de estas iniciativas de promoción de la salud destacan las llevadas a cabo en varios ámbitos: - Salud del médico residente: dentro de este programa se pretende un conocimiento de la salud de los MIR y la realización de actividades dirigidas a residentes, tutores y profesionales de los servicios de prevención de riesgos laborales, de cara a mejorar la atención y detección precoz de problemas psíquicos y conductas adictivas en este colectivo. Destaca el “Estudio sobre la salud de los residentes de Cataluña”22. - Salud del médico jubilado: orientado a ayudar a los facultativos en la etapa vital de jubilación, para que sea afrontada en condiciones óptimas. Para ello se ha elaborado una guía90 sobre las necesidades de esta población. 66 - Salud, género y ejercicio profesional: en el contexto del proceso de feminización de la Medicina (señalado en el Capítulo 1), este programa pretende estudiar la salud de los profesionales sanitarios, con especial atención a la variable del género. Dentro del informe “Salud, estilos de vida y condiciones de trabajo de los médicos y médicas de Cataluña”43 se recogen algunos resultados a este respecto (ya mencionados en el capítulo de feminización de la Medicina de esta tesis). - Salud del estudiante de Medicina: el programa de promoción de la salud del estudiante de Medicina se pone en funcionamiento en 2009), con un objetivo tanto de investigación (conocer la situación de la salud del colectivo) como asistencial, mediante actividades dirigidas a la prevención y promoción de la salud psicoafectiva de los estudiantes de Medicina. Entre los hallazgos del estudio realizado sobre esta población (con una muestra de 420 estudiantes de 4º curso en las universidades catalanas), destaca que el riesgo probable de sufrir un trastorno mental, principalmente de tipo ansioso o depresivo, es elevado y significativamente muy superior al que se encuentra en otros estudiantes de la misma edad. Otro dato preocupante es que la cifra de bebedores de riesgo es alta entre los estudiantes de Medicina, un 26,7% de los hombres y 19,8% de las mujeres91. 67 2.3. PROGRAMA PAIME EN ANDALUCÍA Y MÁLAGA. ANÁLISIS DE CASOS. La aplicación del PAIME en Andalucía dista mucho de ser homogénea. Cada Colegio Oficial de Médicos de las respectivas provincias establece de forma propia el modelo organizativo y de atención a los facultativos que precisan de los servicios del programa. Esto dificulta notablemente la posibilidad de realizar estudios o análisis de la situación actual del PAIME en nuestra Comunidad Autónoma. No existe un modelo unificado para el registro de casos, ni normativa alguna que exija dicho registro. La atención facultativa se realiza también en distintos lugares en cada provincia, pudiendo llevarse a cabo consultas privadas o en las instalaciones del propio Colegio (como ocurre en Málaga). Hasta el año 2014 se atendieron en Andalucía 622 casos, lo que supone un notable aumento del número de casos en los últimos años (hasta 2010 fueron 384). La tasa de ingresos por cada 1000 colegiados es la tercera más alta de España, por detrás de Cataluña y las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla. Si atendemos al caso concreto del Colegio de Médicos de Málaga, las consultas del programa tienen lugar en las instalaciones del propio Colegio, en dos despachos habilitados para tal fin. Dos psiquiatras son los encargados de atender a los pacientes que precisan tratamiento psiquiátrico de forma exclusiva. En el caso de pacientes con adicciones o que precisen de tratamiento psicológico, son derivados a consultas externas para tal fin. 68 El registro de los casos PAIME atendidos en Málaga se inicia en el año 2013, pese a que anteriormente ya se atendían casos. Existe un formulario que facilita la OMC para la recogida de los casos (Ver Anexos 1 y 2). A continuación se procede a un análisis de los casos atendidos en el PAIME Málaga en el año 2013 y 2014, señalando las variables de mayor interés, según los datos disponibles en nuestro Colegio. Así mismo, se presentan gráficos elaborados por la autora a partir de los datos disponibles en el COMMálaga. - Situación al inicio del año: En el año 2013 se contabilizaron 29 pacientes que realizaban seguimiento en el programa. 10 de ellos iniciaron el tratamiento por primera vez, 17 continuaron el tratamiento iniciado anteriormente y 2 lo retomaron tras más de un año sin seguimiento (alta anterior al año 2012). En el año 2014 se contabilizaron 15 pacientes que realizaban tratamiento. El porcentaje de seguimientos se redujo a un 20%, aumentando hasta un 27% los reinicios tras un alta anterior a 2013. 69 Gráfico 12. Situación de los pacientes atendidos en 2013 Gráfico 13. Situación de los pacientes atendidos en 2014. 40% 20% 26,66% 13,33% Nuevos Seguimiento Reinicio NC 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% Nuevos Seguimiento Reinicio NC 20,68% 58,62% 13,79% 6,89% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% Nuevos Seguimiento Reinicio NC Nuevos Seguimiento Reinicio NC 70 - Edad y género: Una mayoría de los pacientes atendidos en 2013 se encontraron en el grupo de edad comprendido entre los 51 y los 66 años (65,6%), seguidos por el grupo entre los 41 y los 50 años (17,2%). El grupo menos numeroso fue el de los médicos con edad igual o inferior a 30 años. De los 29 pacientes atendidos en 2013, 23 eran hombres (79,3%) y 6 mujeres (20,7%). De los 15 pacientes atendidos en 2014, 9 eran hombres (60%) y 6 mujeres (40%), siendo las mujeres más del doble proporcionalmente que el año anterior. La mitad de los pacientes se encontraron en el grupo de edad comprendido entre los 51 y los 66 años (50%), seguidos por el grupo de edad de más de 60 años, lo que supone un cambio respecto al año 2013. Otra diferencia es que el grupo menos numeroso fue el comprendido entre los 31 y los 40, mientras que el de menores de 30 años pasó a ser el segundo más numeroso. Gráfico 14. Distribución según género, años 2013 y 2014. 79,30% 60% 20,70% 40% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 2013 2014 Mujeres Hombres 71 Gráfico 15. Distribución por edades, año 2013. Gráfico 16. Distribución por edades, año 2014. 3,40% 6,90% 17,20% 65,60% 6,90% Menor o igual a 30 años 31-40 años 41-50 años 51-60 años Más de 60 años 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 20% 6,60% 6,60% 53,30% 13,50% Menor o igual a 30 años 31-40 años 41-50 años 51-60 años Más de 60 años 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 72 - Estado civil: El grupo más numeroso en 2013 fue el de los pacientes casados (41,4%), seguido por los solteros (34,5%) y divorciados (13,8%). En 2014 sin embargo el grupo más numeroso fue el de los pacientes solteros (46%), seguido por los casados (40%). Separados y viudos fueron atendidos en la misma proporción (7% aproximadamente). Gráfico 17. Estado civil, año 2013. 34,50% 41,40% 13,80% 3,40% 3,40% 3,40% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% Soltero Casado Divorciado Separado Viudo No consta 73 Gráfico 18. Estado civil, año 2014. - Tipo de relación laboral: En 2013 casi la mitad de los atendidos tenían un contrato fijo (44,8%), frente a un 30% de contratos temporales (incluyendo un médico interno residente). Dos médicos estaban jubilados, uno por edad y otro por enfermedad. Esto es un dato a señalar, puesto que inicialmente el PAIME está orientado a médicos en ejercicio activo de la profesión. Casi la mitad de los atendidos en 2014 tenían un contrato fijo (46%). Destaca el aumento proporcional de médicos residentes, pasando de 1 a 4 médicos, y suponiendo el segundo grupo más numeroso. 46,60% 40% 6,66% 6,66% Soltero Casado Separado Viudo 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% 80 Gráfico 25. Lugar de tratamiento previo, año 2013 (sobre 20 pacientes). Gráfico 26. Antecedentes, año 2013 (sobre 20 pacientes). 30% 5% 20% 5% 20% 10% 5% 5% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 10% 25% 40% 10% 5% 5% 5% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 81 Gráfico 27. Lugar de tratamiento previo, año 2014 (sobre el total de pacientes) Gráfico 28. Antecedentes, año 2014 (sobre el total de pacientes). 20% 13,33% 13,33% 6,66% 6,66% 40% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 46,66% 6,66% 6,66% 6,66% 6,66% 20% 6,66% 0% 10% 20% 30% 40% 50% Abuso/dependencia de alcohol + Abuso y dependencia de drogas + Trastorno de personalidad + Trastorno afectivo Abuso/dependencia de alcohol + Abuso y dependencia de drogas 82 Ingresos: De los 29 pacientes atendidos, ingresaron 2 en el PAIME, suponiendo un 6´8% de los pacientes atendidos. En 2014 hubo un ingreso, lo que supone un 6´6% (prácticamente sin cambios respecto al año anterior). Diagnósticos tras ser atendidos en PAIME: El diagnóstico más frecuente en el año 2013 fue el Abuso/dependencia de alcohol (27,58%), seguido del Trastorno afectivo (20,68%). El resto de diagnósticos figuran en el Gráfico 29 (el acrónimo “TP” equivale a Trastorno de personalidad, mientras que “BZD”, a benzodiacepinas). A destacar que un paciente presentaba demencia, diagnóstico no recogido en las estadísticas del PAIME a nivel nacional. En 2014, el Trastorno adaptativo y el Abuso/dependencia de alcohol fueron los diagnósticos más frecuentes, presentándose ambos en 3 pacientes (lo que supone un 20% del total de pacientes atendidos en este año, que fueron 15). En tercer lugar de frecuencia se encuentras otros diagnósticos. 83 Gráfico 29. Diagnósticos tras tratamiento, año 2013. 27,58% 3,44% 6,89% 3,44% 3,44% 3,44% 3,44% 20,68% 6,89% 6,89% 3,44% 3,44% 3,44% 3,44% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 84 Gráfico 30. Diagnósticos tras tratamiento, año 2014. 20% 6,66% 6,66% 13,33% 6,66% 6,66% 20% 6,66% 6,66% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 85 Número de consultas: En 2013 se realizaron 40 consultas de Psiquiatría, 120 consultas de Adicciones y 98 consultas de psicología. Destaca que dos pacientes acumulan 73 de las consultas de Psicología. En 2014 se contabilizaron 54 consultas de Psiquiatría y 35 de Adicciones. En el año 2014, se realizaron 54 consultas de psiquiatría y 35 de adicciones, no contabilizándose en el registro ninguna consulta de psicología. Este hecho (el no haberse registrado consultas de psicología) puede explicarse porque en el año 2014 el Programa PAIME pasaron a realizarse directamente en la sede el Colegio de Médicos, mientras que anteriormente era un servicio externo al mismo. Gráfico 31. Número de consultas realizadas, años 2013 y 2014. 2013 2014 Adicciones 120 35 Psicología 98 0 Psiquiatría 40 54 0 50 100 150 200 250 300 86 87 88 89 3. LA SALUD MENTAL DE LOS MÉDICOS DE MÁLAGA: ESTUDIO PILOTO TRANSVERSAL DE BASE POBLACIONAL. Mi experiencia como miembro del equipo PAIME COMMALAGA (cuyos datos se han resumido en el apartado 2.2 del capítulo anterior), contrasta con la que poseo como psiquiatra en el ámbito clínico general, y que me ha permitido detectar una cierta disociación entre ambos ámbitos de actuación. Es posible que el programa PAIME, con su actual configuración, no responda totalmente a las necesidades reales de los médicos, y plantea nuestra pregunta de investigación: ¿Cómo es la salud mental y el bienestar profesional de los médicos malagueños? (ámbito de responsabilidad del COMMALAGA, dada la universalización de la colegiación en el caso de la profesión médica). Esta pregunta estructura nuestra investigación en base a los siguientes OBJETIVOS: 3.1. OBJETIVO GENERAL. Evaluar la salud mental y el bienestar profesional de los médicos malagueños, así como sus posibles interrelaciones. 96 Andaluza de Salud se utiliza el SF-12 en lugar del GHQ-12, que sería lo razonable para poder realizar comparaciones con la población española, no están especificadas en la metodología de la misma. El estudio en el que se basa el Ministerio de Sanidad para el uso del GHQ-12 en la Encuesta Nacional de Salud se publicó en 2008106. En él se analizó la consistencia interna y la validez externa e interna del GHQ-12 en la población española, usando para ello una muestra estratificada de 1001 sujetos activos laboralmente entre los 25 y 65 años de edad. El test mostró adecuada validez en la población española. En nuestro país se han realizado estudios que analizan las propiedades psicométricas del GHQ-12 como instrumento de cribado, utilizando los datos de la Encuesta Nacional de Salud de España de 2006, y concluyendo que el GHQ-12 puede ser utilizado como un instrumento unidimensional de cribado107. La validez de la escala en español se ha confirmado en otros estudios sobre poblaciones específicas, como mujeres puérperas108 o personas en edad media de la vida109. Refiriéndonos a la población médica, el GHQ-12 se ha utilizado en distintos trabajos a nivel internacional. En 1998 se publicó un estudio realizado en la ciudad inglesa de Leeds, con el objetivo de determinar la presencia de síntomas psicológicos, satisfacción laboral y estado de salud o enfermedad subjetivo, sobre una población de médicos de Atención Primaria. La encuesta se realizó mediante el envío postal de un cuestionario. Un 52% tuvieron puntuaciones iguales o mayores a 3 en el GHQ-12110. En 1999 en Nueva Zelanda se llevó a cabo una encuesta mediante envío de cuestionarios a médicos generales. De los que respondieron a la encuesta correctamente, el 31,4% dieron puntuaciones por encima del punto de corte (3 puntos). Poco después se envió la 97 misma encuesta a facultativos de especialidades médicas y cirujanos del país. En este caso el punto de corte para señalar la presencia de patología mental fue de 4 o más puntos, con resultados muy similares a los de la población de médicos generales neozelandeses111,112. El GHQ-12 también ha sido utilizado para valorar la salud mental de facultativos especializados, como son médicos de Unidades de Cuidados intensivos113, médicos a cargo de pacientes con infección por VIH114 o psiquiatras de varias áreas de Salud Mental londineses56. En nuestro medio más cercano, ya se ha mencionado el trabajo realizado sobre una muestra de residentes de Málaga y Córdoba. El uso del GHQ-12 en nuestro cuestionario queda por tanto justificado, en tanto que: - Es un instrumento de cribado de fácil aplicación, al ser autoadministrado y con una longitud corta (12 ítems frente a otras escalas de 28, 36 o 60 ítems). - Es la escala de uso en la Encuesta Nacional de Salud Española, pudiendo establecerse por tanto una comparativa entre la población española y la población a estudiar (todos los médicos colegiados de Málaga). - Su versión española ha sido validada y ampliamente utilizada en estudios internacionales y nacionales. - A la hora de medir la salud de los facultativos, el GHQ-12 también ha demostrado su utilidad y validez. 98 Al desarrollar la encuesta, el principal requisito que se tuvo en cuenta fue que la misma fuera autoadministrada. Esto influyó a la hora de elegir los cuestionarios, puesto que obviamente también tenían que cumplir la característica de no precisar un entrevistador. El motivo para la elección de este tipo de cuestionarios fue que la plataforma que se iba a utilizar era la página web del COMMálaga. Las encuestas por Internet, consideradas una derivación de las tradicionales encuestas por correo, han tenido un gran auge en los últimos años. La principal ventaja es la posibilidad de acceder a un amplio número de personas con bajo coste y gran rapidez. Una de las críticas es que requieren del acceso a la red, suponiendo una limitación en la interpretación de resultados, puesto que sólo será respondida por aquellas personas que dispongan de una conexión a Internet. Otra limitación es la derivada de la selección de la muestra, dado el elevado coste que conlleva la elaboración de un muestreo probabilístico. Y por último, el factor limitante más importante es la baja tasa de respuesta a estos cuestionarios, que varía notablemente según los estudios consultados y que se atribuye a varias razones: el interés por el tema tratado, los patrones de uso de Internet o la longitud de la encuesta115,116. La herramienta utilizada para el desarrollo de la encuesta fue Lime-Survey, que es un software que permite crear rápidamente encuestas online. El diseño de la misma fue obra del Dr. Francisco Cañestro, director del Área de Nuevas Tecnologías del Colegio. Tras acordar el formato de la encuesta, el siguiente paso fue la aprobación de la misma por la Comisión Deontológica del COMMálaga. Esta iniciativa estuvo posibilitada por el convenio OTRI firmado entre la Universidad de Málaga (Departamento de Psiquiatría de la Facultad de Medicina) y el Colegio Oficial de Médicos de Málaga. 99 3.4. POBLACIÓN DE ESTUDIO. A priori, la población de estudio es la totalidad de médicos colegiados de la provincia de Málaga. Como medio de contacto con estos facultativos se decidió utilizar los correos electrónicos de los que se tenía registro en la base del COMMálaga a fecha de septiembre de 2014. Aquí se observa un primer sesgo. Sólo se incluyen aquellos colegiados que, a priori, disponen de una dirección de correo electrónico registrada. Los colegiados que no disponen de correo electrónico quedan por tanto excluidos del estudio. En septiembre de 2014 existían 5.856 correos electrónicos validados por la base de datos del Colegio, esto es, la dirección que facilitó el facultativo cuando se realizó la inscripción como colegiado. En esa misma fecha había 7.242 médicos colegiados, por lo que el resto (1.386) no disponen de correo electrónico registrado. Un dato a destacar es que la Organización Médica Colegial (OMC) tiene que validar los correos electrónicos facilitados por los usuarios, así que los miembros de reciente colegiación tampoco formaron parte del clúster de correos registrados (al no haber sido validados por la OMC). Las invitaciones para realizar la encuesta se enviaron a la totalidad de direcciones de correo validadas, en el periodo comprendido entre las fechas señaladas a continuación, constituyendo este periodo el periodo de reclutamiento: - Todos los días comprendidos entre el 7 de octubre y el 7 de noviembre de 2014 (ambos incluidos). - 17, 18 y 19 de noviembre de 2014. 100 - 2 y 7 de diciembre de 2014. - 8 y 20 de enero de 2015. - 6 de febrero de 2015. De las 5.856 invitaciones enviadas (correspondientes a las direcciones de correo electrónico validadas), 738 de ellas no fueron recibidas y se tuvo notificación del incidente: - 700 de estas 738 invitaciones fueron devueltas, no llegando nunca al servidor de correo electrónico. Aunque no es posible tener certeza de las razones por las que no llegaron al servidor, las causas más frecuentes pueden ser: un error en la transcripción de la dirección de correo cuando se registró, que la cuenta esté inactiva, o que el servidor considere que es “correo basura” o spam. El envío masivo de correos electrónicos con el mismo contenido es considerado spam por muchos servidores. Aquí puede señalarse por tanto otro sesgo, ya que la variabilidad entre servidores a la hora de considerar qué es correo basura y qué no lo es modifica la población a la que le llega el correo. Para evitar esto, el envío del cuestionario se realizó por fases, siendo elegidos 100 correos electrónicos en cada envío, usando para ello una herramienta de programación. - 38 invitaciones no fueron recibidas, notificándose que el correo electrónico enviado correspondía a la categoría “OpOut”, que es un término en inglés que hace referencia a distintos medios por los cuales un usuario puede evitar recibir información por correo no solicitada previamente. Por tanto, estos 38 médicos colegiados tampoco recibieron el correo electrónico de invitación a la encuesta. 101 La invitación fue recibida por un total de 5.118 usuarios. Al cuestionario propiamente dicho acceden voluntariamente 357 usuarios. 33 de estos declinan participar y 324 responden a la misma. 251 usuarios realizan la encuesta completa, siendo un 4,9% de tasa de respuesta. Aunque el porcentaje de respuesta pueda parecer bajo, cabe señalar que el boletín mensual de formación de este Colegio se envía a todos los correos electrónicos registrados. Al analizar el porcentaje de médicos que consultan alguna de las noticias enviadas, se ha determinado que es de un 3,7%. Por lo tanto, la tasa de respuesta obtenida es la esperable para nuestra población. 102 Diagrama 2. Etapas del envío del cuestionario. 7.242 médicos colegiados 5.856 correos electrónicos validados 738 invitaciones no recibidas 700 invitaciones devueltas por el servidor 38 correos en categoria Op-out 5.118 invitaciones recibidas 33 médicos declinan participar 324 médicos acceden a la encuesta 251 usuarios finalizan la encuesta 73 usuarios no finalizan la encuesta 4.761 médicos no acceden a la encuesta 1.386 médicos sin correo electrónico validado 103 104 105 4. RESULTADOS. 4.1. ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA. 4.1.1. DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS. El porcentaje de hombres y mujeres que respondieron a la encuesta es prácticamente similar (51% hombres, 49% mujeres). Al realizar un análisis por género del número de respuestas en función del número de médicos colegiados en la provincia de Málaga en el momento del envío del cuestionario (4.166 hombres y 3.293 mujeres41), la tasa de respuesta es muy similar en ambos géneros (3,07% en el caso de los hombres y 3,73% en el caso de las mujeres). Tabla 3. Distribución según género. Frecuencia absoluta Porcentaje absoluto Porcentaje relativo Hombre Mujer Total 128 123 251 51,0 49,0 100,0 128/4.166= 3,07% 123/3.293= 3,73% 112 4.1.2. AGRESIONES (CUESTIONARIO BMA). En nuestro estudio, un 52,2% de los encuestados opina que no existe un problema de violencia o maltrato por parte de los pacientes, frente al 47,9% que piensa que sí existe dicho problema (“Mucho” un 11,6%, o” Un poco” un 36,3%). El 64,9% de los encuestados piensa que la intensidad del problema no ha cambiado en el último año. El 32,7% han sufrido alguna forma de violencia o maltrato en el último año. La forma de agresión verbal más frecuente fueron el lenguaje insultante, las amenazas y los gritos. De los 82 médicos agredidos, 61 de ellos no denunciaron el incidente, lo que supone un 74,39%. Entre los agredidos, se considera que la existencia de problemas de salud o personales en el paciente fue el motivo más frecuente para que ocurriera el incidente. 113 Tabla 8. ¿Piensas que existe un problema con respecto al nivel de violencia o maltrato por parte de los pacientes en tu actual lugar de trabajo? Gráfico 37. ¿Piensas que existe un problema con respecto al nivel de violencia o maltrato por parte de los pacientes en tu actual lugar de trabajo? 11,60% 36,30% 47% 5,20% Sí, mucho Sí, un poco En general, no Nada en absoluto 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% Frecuencia Porcentaje Sí mucho Sí , un poco En general, no Nada en absoluto Total 29 11,6 91 36,3 118 47,0 13 5,2 251 100,0 114 Tabla 9. ¿Piensas que la violencia o el maltrato por parte de los pacientes han aumentado desde el año pasado en tu lugar de trabajo? Frecuencia Porcentaje Ha aumentado No existe No ha cambiado Ha disminuido Total 53 21,1 29 11,6 163 64,9 6 2,4 251 100,0 Gráfico 38. ¿Piensas que la violencia o el maltrato por parte de los pacientes han aumentado desde el año pasado en tu lugar de trabajo?. 21,10% 11,60% 64,90% 2,40% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% Ha aumentado No existe No ha cambiado Ha disminuido 115 Tabla 10. ¿Has sufrido violencia o maltrato en tu lugar de trabajo en el último año? Frecuencia Porcentaje Sí No Total 82 32,7 169 67,3 251 100,0 Gráfico 39. ¿Has sufrido violencia o maltrato en tu lugar de trabajo en el último año?. 32,70% 67,30% 0% 20% 40% 60% 80% 100% SI NO 116 Tabla 11. Formas de agresión verbal sufridas por aquellos que han recibido esta forma de violencia. Frecuencia Porcentaje Lenguaje insultante 72 28,7 Gritos 57 22,7 Amenazas 52 20,7 Intimidación 32 12,7 Comentarios sexistas 15 6,0 Acoso sexual 2 0,8 Otro 5 2,0 117 Tabla 12. ¿Denunciaste el incidente? Frecuencia Porcentaje No 61 24,3 Sí, en el Colegio de Médicos 5 2 Sí, en la Administración Sanitaria 10 4 Sí, en Juzgado o FOP 6 2,4 Otro 6 2,4 Tabla 13. ¿Cuál crees que fue el motivo del incidente? (en aquellos que lo habían sufrido). Frecuencia Porcentaje El agresor tiene problemas de salud o personales 48 19,1 El agresor tiene historial violento o de abusos 32 12,7 El agresor fue provocado (frustrado) 18 7,2 El agresor había consumido alcohol o drogas 17 6,8 El agresor había recibido malas noticias 23 4,8 No lo sé 12 9,12 Otros 17 6,8 118 4.1.3. SALUD GENERAL ( GHQ-12). El 44,6% de los médicos que respondieron a la encuesta serían considerados población de riesgo para padecer algún trastorno mental, ya que presentan una puntuación igual o mayor a 3 en el cuestionario GHQ-12 (rango de 0 a 12 puntos, según método GHQ). Esto supone que 112 encuestados constituyen el grupo de riesgo. Tabla 14. Distribución de puntuaciones totales en GHQ-12 Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado 0,00 83 33,1 33,1 1,00 26 10,4 43,4 2,00 30 12,0 55,4 3,00 19 7,6 62,9 4,00 18 7,2 70,1 5,00 14 5,6 75,7 6,00 11 4,4 80,1 7,00 11 4,4 84,5 8,00 10 4,0 88,4 9,00 7 2,8 91,2 10,00 6 2,4 93,6 11,00 6 2,4 96,0 12,00 10 4,0 100,0 119 La Media de puntuación en toda la muestra para el GHQ-12 es de 3,25. Los intervalos de confianza inferior y superior son 2,82 y 3,70 al 95%. Al considerar las medias para cada ítem en la totalidad de la muestra, el ítem en el que los encuestados presentan mayor Media (rango 0 a 1) es: “¿Te has sentido constantemente agobiado y en tensión?” (0,5259). Y el ítem que presenta la Media más baja es: “¿Has pensado que eres una persona que no vale para nada?” (0,1155). Tabla 15. Media de puntuación en toda la muestra Sesgo Error típico Intervalo de confianza al 95% Inferior Superior GHQ12 N 251 0 0 251 251 Media 3,2550 ,0010 ,2208 2,8248 3,7051 120 Tabla 16. Media para cada ítem en toda la muestra. N Media ¿Te has notado constantemente agobiado y en tensión? 251 0,5259 ¿Tus preocupaciones te han hecho perder mucho sueño? 251 0,4104 ¿Te has sentido poco feliz o deprimido? 251 0,3586 ¿Has sido capaz de disfrutar de tus actividades normales de cada día? 251 0,3068 ¿Has podido concentrarte bien en lo que hacías? 251 0,2908 ¿Has tenido la sensación de que no puedes superar tus dificultades? 251 0,2629 ¿Has perdido confianza en ti mismo? 251 0,2510 ¿Has sentido que estás desempeñando un papel útil en la vida? 251 0,2151 ¿Te sientes razonablemente feliz considerando todas las circunstancias? 251 0,1912 ¿Has sido capaz de hacer frente adecuadamente a sus problemas? 251 0,1833 ¿Te has sentido capaz de tomar decisiones? 251 0,1434 ¿Has pensado que eres una persona que no vale para nada? 251 0,1155 121 En el grupo de riesgo, la Media de puntuación ha sido de 6,5268; con unos intervalos de confianza inferior y superior de 6 y 7,02 (IC 95%). Dentro del grupo de riesgo, el ítem en el que los encuestados presentan mayor puntuación es: “¿Te has sentido constantemente agobiado y en tensión?”. Y en el que menos: “¿Has pensado que eres una persona que no vale para nada?” (rango 0 a 1). Por tanto, los ítems con mayor puntuación coinciden en ambos grupos, los considerados de riesgo y los de no riesgo. Tabla 17. Media de puntuación en el grupo de riesgo. Sesgo Error típico Intervalo de confianza al 95% Inferior Superior N 112 0 8 96 128 Media 6,5268 0,0024 0,2701 6,0000 7,0292 Mínimo 3,00 Máximo 12,00 . 128 Tabla 23. Media de puntuaciones en subescala de despersonalización. N Mínimo Máximo Media Desv. típ. Me parece que los pacientes me culpan de alguno de sus problemas 251 0,00 6,00 2,0598 1,87201 Me preocupa que este trabajo me esté endureciendo emocionalmente 251 0,00 6,00 1,6853 1,65425 Siento que me he hecho más duro con la gente 251 0,00 6,00 1,6733 1,68667 Siento que estoy tratando a algunos pacientes como si fueran objetos impersonales 251 0,00 6,00 1,2869 1,79036 Siento que realmente no me importa lo que les ocurra a mis pacientes 251 0,00 6,00 0,6693 1,34098 N válido (según lista) 251 129 Tabla 24. Distribución en Subescala de realización personal. Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado Baja (<=33) 92 36,7 36,7 Media (34-39) 57 22,7 59,4 Alta (>=40) 102 40,6 100,0 Total 251 100,0 Gráfico 42. Distribución en subescala de realización personal. 37% 23% 40% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Alta Media Baja 130 Tabla 25. Media de puntuaciones en Subescala de realización personal. N Mínimo Máximo Media Desv. típ. Siento que en mi trabajo los problemas emocionales son tratados de forma adecuada 251 0,00 6,00 3,2669 2,29008 Creo que consigo muchas cosas valiosas en este trabajo 251 0,00 6,00 4,0478 1,95492 Siento que estoy influyendo positivamente en la vida de otras personas a través de mi trabajo 251 0,00 6,00 4,2390 1,81070 Me siento con mucha energía en mi trabajo 251 0,00 6,00 4,2948 1,88062 Siento que trato con mucha eficacia los problemas de mis pacientes 251 0,00 6,00 4,5179 1,70724 Me siento estimado después de haber trabajado íntimamente con mis pacientes 251 0,00 6,00 4,5219 1,74428 Siento que puedo crear con facilidad un clima agradable con mis pacientes 251 0,00 6,00 5,0438 1,51065 Siento que puedo entender fácilmente a los pacientes 251 0,00 6,00 5,1355 1,41901 N válido (según lista) 251 131 4.2 ESTADÍSTICA INFERENCIAL. 4.2.1. AGRESIONES. En primer lugar se contrastó estadísticamente la existencia o no de relación entre el género, y el hecho de sufrir o no agresiones, o de sufrir algún tipo concreto de agresión. Para ellos se realizó un análisis bivariante empleando el estadístico ChiCuadrado, al tratarse de dos variables cualitativas. Se considera que existe significación estadística cuando el valor de la p es menor o igual a 0,05. La única relación que se encuentra entre el género y las preguntas de agresiones es en el caso de los comentarios sexistas. Entre los encuestados ningún hombre había recibido comentarios sexistas mientras que un 12,2% de las mujeres afirma haberlos recibido. 132 Tabla 26. Relación género-agresiones según Chi-cuadrado. Chicuadrado de Pearson pvalor ¿Relacionado con el género? Sufrido maltrato (si o no) Lenguaje insultante Gritos Amenazas Comentarios sexistas Intimidación Acoso sexual Otro 0,048 (1) 0,040 (1) 0,000 (1) 0,023 (1) 16,602 (1) 0,405 (1) 0,001 (1) 5,163 (5) 0,826 0,841 0,984 0,881 0,000 0,524 0,977 0,396 No No No No Sí No No No Denuncia (si o no) 0,069 (1) 0,793 No 133 4.2.2. RIESGO DE ENFERMEDAD MENTAL. Del análisis bivariante realizado mediante Chi-cuadrado, se observa que la relación entre estar en el grupo de riesgo de enfermedad mental (GHQ12 >=3) y las variables de género, haber sufrido maltrato, haber recibido lenguaje insultante, amenazas, comentarios sexistas o intimidación, así como con el hecho de haber denunciado, es estadísticamente significativa. En el caso de la variable de género, al ser de especial interés en nuestro estudio, se ha comprobado también si la diferencia de medias de puntuación entre géneros era significativa mediante la prueba T de Student. En el grupo de hombres, la Media es de 2,5781 (Desviación típica = 3,03). En el caso de la mujeres, la Media es 3,9593 (Desviación típica = 3,96). Dicha diferencia es estadísticamente significativa (p = 0,002). También existen diferencias estadísticamente significativas en el grupo de riesgo entre los hombres (Media = 5,8333; Desviación típica = 2,52) y las mujeres (Media = 7,04; Desviación típica = 3,098), siendo la p= 0,02. Se observa que el 57,1% de los médicos dentro del grupo con GHQ12>=3 son mujeres, frente al 42,9% de hombres. Los hombres presentan porcentajes superiores (57,6%) en el grupo de médicos con puntuaciones GHQ12<3, comparado con las mujeres (42,4%). Hay que recordar que las mujeres suponen el 49% de la muestra total de médicos que respondieron a la encuesta, pero están más representadas en el grupo de riesgo. 134 Mediante un modelo de regresión múltiple, considerando como variable dependiente el pertenecer o no al grupo de riesgo para sufrir una enfermedad mental, las variables significativas son el género y los gritos. Por lo tanto, se puede considerar que la variable que se asocia de forma segura al riesgo de padecer o no un trastorno mental es el género, teniendo las mujeres además peor salud mental que los hombres en nuestra muestra. Para la variable haber sufrido o no violencia en el lugar de trabajo se descubre que aquellos médicos que han sufrido violencia o maltrato están más representados en el grupo de individuos que presentan un GQ12 >= 3 (40,2%), mientras que los agredidos son un 26,6% del grupo sin riesgo. Esta tendencia (mayor representación de los agredidos en el grupo de riesgo para padecer algún trastorno mental) se repite en todas las formas de agresión verbal, aunque sólo es significativa la relación en el caso de las amenazas, los comentarios sexistas y la intimidación. 135 Tabla 27. Relación entre variables sociodemográficas, agresiones y GHQ-12, según Chi-Cuadrado. Chicuadrado de Pearson p-valor ¿Relacionado con resultado screening GHQ12? Género 5,361 (1) 0,021 Sí Tipo de ejercicio (médico AP, urgencias, ...) 2,867 (3) 0,413 No Tipo de contrato (funcionario, estatutario, etc.) 8,043 (6) 0,235 No Lugar de trabajo (Pública o Privada) 2,713 (1) 0,100 No Años de ejercicio 9,963 (6) 0,126 No Sufrido maltrato (si o no) Lenguaje insultante Gritos Amenazas Comentarios sexistas Intimidación Acoso sexual Otro 5,185 (1) 3,722 (1) 1,915 (1) 7,596 (1) 8,081 (1) 6,548(1) 2,502 (1) 5,822 (5) 0,023 0,054 0,166 0,006 0,004 0,011 0,114 0,324 Sí No No Sí Sí Sí No No Denuncia (si o no) 5,306 (1) 0,021 Sí 136 Tabla 28. Modelo de regresión múltiple para variables sociodemográficas, agresiones y GHQ-12. Variable independiente Estimador Error estándar pvalor Género 1,1937 0.4642 0,010739 Haber sufrido Agresión -0,6638 1,2326 0,590688 Lenguaje insultante Gritos Amenazas Comentarios sexistas Intimidación Acoso sexual 0,1761 2,9660 1,2189 -0,3594 -1,0534 4,4687 1,2604 0,8371 1,0844 0,8675 0,8897 2,4954 0,888983 0,000477 0,262174 0,678991 0,237645 0,074608 Años de ejercicio Entre 6 y 10 Entre 11 y 15 Entre 16 y 20 Entre 21 y 25 Entre 26 y 30 31 o más 0,3717 -0,2735 -0,8106 -1,2749 -1,3201 -0,2035 0,8324 0,8837 0,8140 0,7986 0,7816 0,7763 0,655654 0,757179 0,320346 0,111715 0,092545 0,793476 137 Tabla 29. Distribución según género y grupo de riesgo. GHQ12 Total No riesgo (GHQ12 menor de 3) Sí riesgo (GHQ12 mayor o igual a 3) Hombre Recuento 80 48 128 % dentro de GHQ12 57,6% 42,9% 51,0% Mujer Recuento 59 64 123 % dentro de GHQ12 42,4% 57,1% 49,0% Total Recuento 139 112 251 % dentro de GHQ12 100,0% 100,0% 100,0% . Gráfico 43. Distribución según género y grupo de riesgo. Hombres Mujeres No riesgo 62,50% 47,97% Riesgo 37,50% 52,03% 37,50% 52,03% 62,50% 47,97% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 144 Tabla 39. Modelo de regresión múltiple para el Test MBI y Puntuaciones GHQ-12. Estimador Error pvalor Despersonalización Agotamiento emocional Realización personal -0,07716 0,17821 -0,05009 0,03476 0,01497 0,01711 0,02735 <2e-16 0,00374 Error estándar residual: 2,531 R2: 0,561 Estadístico F: 84,36 p-valor: < 2.2e-16 145 Ilustración 1. Modelo de regresión para cansancio emocional y GHQ-12. 146 Ilustración 2. Modelo de regresión para despersonalización y GHQ-12. 147 Ilustración 3. Modelo de regresión para realización personal y GHQ-12. 148 4.2.3. SUBESCALAS MBI. Variables sociodemográficas, agresiones y realización personal: Las mujeres suponen un porcentaje mayor de los médicos con realización personal baja (55,4%) si la comparamos con los hombres (44,6%). Por el contrario, los hombres tienden a una mayor realización personal, en concreto representan el 59,8% de la muestra con realización personal alta (59,8%), mientras que las mujeres representan el 40,2%. Los médicos que han sufrido violencia están en su mayor parte dentro del grupo de baja realización personal (39 de los 82 agredidos). Aquellos médicos que no han sufrido maltrato (67,3% del total de la muestra) presentan menores porcentajes de realización baja, ya que suponen un 57,6% de los médicos con baja realización personal y un 74,5% de los médicos con alta realización personal. Al determinar si existe relación entre las puntuaciones bajas de realización personal (las cuales son indicativas de la presencia de burnout), las variables sociodemográficas y las agresiones, se extrae que existe relación entre haber sufrido maltrato, lenguaje insultante, comentarios sexistas, amenazas o intimidación, y puntuaciones bajas de realización personal. Respecto al género, hemos señalado que el porcentaje de mujeres con baja realización personal es mayor que el de hombres. Aunque no es estadísticamente significativa esta diferencia, el valor de la p (0,06) hace tomar el dato con cautela. 149 Tabla 40. Relación género - Realización personal. Realización personal Baja (<=33) Media (34-39) Alta (>=40) Total Género Hombre Recuento % dentro de Realización personal 41 44,6% 26 45,6% 61 59,8% 128 51,0% Mujer Recuento % dentro de Realización personal 51 55,4% 31 54,4% 41 40,2% 123 49,0% Total Recuento % dentro de Realización personal 92 100,0% 57 100,0% 102 100,0% 251 100,0% 150 Gráfico 45. Distribución según Realización personal y Género. Hombres Mujeres Alta 47,66% 33,34% Media 20,31% 25,20% Baja 32,03% 41,46% 32,03% 41,46% 20,31% 25,20% 47,66% 33,34% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 151 Tabla 41. Variables sociodemográficas y agresiones / Realización personal. Chicuadrado de Pearson pvalor ¿Relacionado con baja realización personal? Género 5,35(2) 0,069 No Tipo de ejercicio (médico AP, urgencias, ...) 5,076(6) 0,534 No Tipo de contrato (funcionario, estatutario, etc.) 9,028(12) 0,701 No Lugar de trabajo (Pública o Privada) 2,334(2) 0,311 No Años de ejercicio 20,625(12) 0,056 No Sufrido maltrato (si o no) Lenguaje insultante Gritos Amenazas Comentarios sexistas Intimidación Acoso sexual Otro 6,553(2) 9,469(2) 3,735(2) 6,227(2) 6,899(2) 9,501(2) 3,484(2) 10,075(10) 0,038 0,009 0,154 0,044 0,032 0,009 0,175 0,434 Sí Sí No Sí Sí Sí No No Denuncia (si o no) 2,497(2) 0,287 No 152 Tabla 42. Relación Agresiones - Realización personal. Realización personal Total Baja (<=33) Media (3439) Alta (>=40) ¿Has sufrido violencia o maltrato en tu lugar de trabajo en el último año? Sí Recuento % dentro de Realización personal 39 42,4% 17 29,8% 26 25,5% 82 32,7% No Recuento % dentro de Realización personal 53 57,6% 40 70,2% 76 74,5% 169 67,3% Total Recuento % dentro de Realización personal 92 100,0% 57 100,0% 102 100,0% 251 100,0% 153 Gráfico 46. Distribución según Realización personal y Agresiones. Agredidos No agredidos Alta 31,77% 45,04% Media 20,73% 23,66% Baja 47,50% 31,30% 47,50% 31,30% 20,73% 23,66% 31,77% 45,04% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%