Estudio Epidemiológico del TDAH e Investigación de Variables Predictoras

Facultad de Psicología Departamento de Psicología Evolutiva y de la Educación TESIS DOCTORAL ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DEL TDAH E INVESTIGACIÓN DE VARIABLES PREDICTORAS Autor: ANTONIO CORTÉS RAMOS Directores: Dra. D. ª MARÍA VICTORIA TRIANES TORRES Dr. D. JESÚS MIRANDA PAEZ Departamento de Psicología Evolutiva y de la Educación Departamento de Metodología de Investigación en Ciencias del Comportamiento y de la Salud. Universidad de Málaga (España) Málaga, 2015 AUTOR: Antonio Cortés Ramos http://orcid.org/0000-0002-3927-9112 EDITA: Publicaciones y Divulgación Científica. Universidad de Málaga Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons ReconocimientoNoComercial-SinObraDerivada 4.0 Internacional: http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/legalcode Cualquier parte de esta obra se puede reproducir sin autorización pero con el reconocimiento y atribución de los autores. No se puede hacer uso comercial de la obra y no se puede alterar, transformar o hacer obras derivadas. Esta Tesis Doctoral está depositada en el Repositorio Institucional de la Universidad de Málaga (RIUMA): riuma.uma.es A mi esposa Isabel y a mis hijos Samuel y Nora Por vuestro amor, comprensión y paciencia. Sois la razón por la que merece la pena ser mejor persona cada día. “Lo que distingue a las mentes verdaderamente originales no es el ser los primeros en ver algo nuevo, si no en ver como nuevo lo viejo, conocido desde siempre, visto e ignorado por todos” F. Nietzche “Quien obra se equivoca algunas veces; pero quien no obra, vive en un continuo error” S. Albernione “No dejes nunca de soñar, sólo quien sueña aprende a volar” Peter Pan AGRADECIMIENTOS La finalización de esta Tesis Doctoral cierra una etapa de la vida, tanto personal como profesional. En lo personal supone un acto de superación ante situaciones vitales importantes, y en cierto modo en algunos momentos de luces y sombras su realización me ayudaba a mantener un cierto grado de cordura, aunque ha sido el apoyo de mi mujer e hijos los que aportaron la motivación extra para su conclusión. En cuanto a la parte profesional, la finalización de esta Tesis Doctoral significa un punto y seguido, ya que es el germen de otros proyectos ilusionantes cuyos frutos están por venir. Agradecer a Dª María Victoria Trianes la confianza depositada en mí, su paciencia, su comprensión y ayuda. Sin su profesionalidad no hubiera sido posible la finalización de esta Tesis Doctoral. Y a D. Jesús Miranda Páez su guía, su amistad y sus conocimientos. A mis padres por enseñarme que el esfuerzo tiene su recompensa. A mi abuela que me enseñó a luchar por los sueños, y a mis hermanos por su apoyo incondicional. También quiero agradecer a agradecer a Cristóbal, Mª Ángeles y a Rafael, Salvador y María, a Laura mi compañera los apoyos y el cariño en momentos complicados y difíciles. También quiero agradecer a los profesionales que trabajan en la secretaría y biblioteca de Ciencias de la Educación, y en especial Charo, Auxi, Manolo y Paqui, gracias por vuestro apoyo. Agradecer en especial a otros grandes profesionales sus consejos y enseñanzas, ejemplos de la lucha y la mejora de la educación pública, Pepe, Juanjo, Juan y Reme. A Dª Julia Wärnberg y a D. Javier Barón por su ayuda en los análisis estadísticos, su profesionalidad y buen hacer, me han aportado gran cantidad de nuevos conocimientos. Agradecer a los centros educativos, familias y alumnos participantes su colaboración, sin su participación no hubiera sido posible la realización de realización de esta Tesis Doctoral. I | P á g i n a ÍNDICE PRESENTACIÓN 1 I. DETECCIÓN DEL ALUMNADO DE RIESGO EN POBLACIÓN ESCOLAR NO CLÍNICA Y SELECCIÓN DE LA MUESTRA DEL SEGUNDO TRABAJO 1. Detección del alumnado de riesgo. El contexto escolar como contexto de prevención 9 1.1. Psicopatología del desarrollo 10 1.2. Epidemiología del desarrollo 18 1.3. Prevención y niveles de prevención 22 2. Modelos diagnósticos y evaluación en psicopatología del desarrollo 28 3. El Achenbach System of Empirically Based Assessment (ASEBA) 32 3.1. Escalas de síndromes en el Caregiver-Teacher Report Form (C-TRF) y Teacher’s Report Form (TRF) 38 3.2. Escalas orientadas al Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder (DSM) en el Caregiver-Teacher Report Form (C-TRF) y Teacher’s Report Form (TRF) 43 4. Objetivos 45 5. Método 47 5.1. Participantes 47 VIII | P á g i n a Tabla 27. Aspectos evolutivos más destacados en el proceso de desarrollo (Sroufe y Rutter, 1984) 176 Tabla 28. Factores que intervienen en la experiencia de estrés en la infancia. (Trianes, 2002) 177 Tabla 29. Distribución de la muestra por edad 187 Tabla 30. Puntuación de la dimensión de Estrés Autopercibido según Cuestionario de Estrés Infantil Autopercibido (CEIA) 200 Tabla 31. Puntuación de las dimensiones de Estilos Parentales del Inventario de Prácticas de Crianza (IPC) 200 Tabla 32. Puntuación del Estrés Familiar Total del Parental Stress Index (PSI) 201 Tabla 33. Puntuación del dominio Niño del Parental Stress Index (PSI) 203 Tabla 34. Puntuación del dominio Padres del Parental Stress Index (PSI) 204 Tabla 35. Resumen del análisis de regresión logística condicional. Variables que pronostican la presencia de TDAH no clínico 205 1 | P á g i n a PRESENTACIÓN Esta Tesis Doctoral surge de la necesidad de dar respuestas al profesorado en su día a día, ya que hay un desconocimiento sobre características psicológicas del alumnado que hay en las aulas. Aunque existen alumnos detectados clínicamente, quedan por conocer las características de otra parte del alumnado que pueden determinarse de riesgo. Por lo tanto se hace fundamental el trabajo de detección del alumnado de riesgo para la realización de programas de prevención e intervención. La mejor intervención es la que está basada en una evaluación previa que detecta los casos que más pueden beneficiarse de la intervención (Ezpeleta, 2005). Esta intervención cuando se implementa en niños y niñas pequeños puede ser llamada también prevención puesto que reduce los riesgos presentes evitando que se desarrolle el trastorno. En esta tesis se ha intentado seguir el patrón de evaluación / prevención tan utilizado en los EEUU en estos años en el campo de estudio del TDAH. La Tesis Doctoral está dividida en dos estudios, el primer estudio va dirigido a la detección del alumnado de riesgo en una población escolar no diagnosticada. En este estudio se determina la prevalencia de los distintos trastornos tanto a nivel internalizante como externalizante. Además se aporta una prevalencia de alumnos que pueden ser susceptibles de ser evaluados 2 | P á g i n a mediante clasificaciones formales como el DSM. Y a partir de los participantes con riesgos de sintomatología externalizante de TDAH se ha compuesto la muestra para el segundo estudio. Este estudio se ha realizado en el aula con la finalidad de aportar al profesorado los resultados tanto de la evaluación como de la intervención que podrá desarrollarse en el futuro con la información aportada por la presente tesis. Sería necesario que en la escuela se pudiera implementar un programa de detección que además de seleccionar al alumnado de riesgo pueda ofrecer un plan de tratamiento individualizado en función de las necesidades del alumnado, eficaz en cuanto que forma al profesorado y también a las familias para conseguir óptimos resultados. Todo ello estando el alumnado con el trastorno integrado en la clase de forma que pueda seguir el ritmo de aprendizaje sin que haya disrupción o problemas de conducta. En un segundo estudio y partiendo de los resultados obtenidos en el primero, se ha seleccionado a los alumnos con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) para estudiar el impacto del estrés autopercibido, el estrés parental y el estilo de crianza como variables predictoras de dicha sintomatología. Estas variables se han seleccionado en función de que en la literatura han demostrado una influencia recíproca e incluso a veces mediadora de las relaciones entre el TDAH de un hijo o hija y su interacción con la familia. El presente estudio, a diferencia de la mayoría de los estudios, se ha llevado a cabo con niños y niñas sin diagnostico formal. Y 3 | P á g i n a además el presente estudio se ha centrado en el estrés que sufrir el trastorno le acarrea al niño o niña TDAH y a sus familias, pudiendo llegar a modificar los hábitos de educación y crianza. I. DETECCIÓN DEL ALUMNADO DE RIESGO EN POBLACIÓN ESCOLAR NO CLÍNICA 7 | P á g i n a I. DETECCIÓN DEL ALUMNADO DE RIESGO EN POBLACIÓN ESCOLAR NO CLÍNICA 1. Detección del alumnado de riesgo. El contexto escolar como contexto de prevención 1.1. Psicopatología del desarrollo 1.2. Epidemiología del desarrollo 1.3. Prevención y niveles de prevención 2. Modelos diagnósticos y de evaluación en psicopatología del desarrollo. El Modelo categórico frente al Modelo psicométricodimensional. 3. El Achenbach System of Empirically Based Assessment (ASEBA) 3.1. Escalas de síndromes en el Caregiver-Teacher Report Form (CTRF) y Teacher’s Report Form (TRF) 3.2. Escalas orientadas al Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder (DSM) en el Caregiver-Teacher Report Form (C-TRF) y Teacher’s Report Form (TRF) 4. Objetivos 5. Método 5.1. Participantes 5.2. Instrumentos de evaluación 5.2.1. Teacher´s Report Form (TRF/6-18) 5.2.1.1. TRF Profile for boys and girls – Syndrome Scales 5.2.1.2. TRF DSM – Oriented Scales for boys and girls 5.2.2. Caregiver – Teacher Report Form (C-TRF 1½ - 5) 5.2.2.1. C-TRF Empirically Based Scales for boys and girls 5.2.2.2. C-TRF DSM – Oriented Scales for boys and girls 5.3. Procedimiento 5.4. Diseño 6. Resultados 7. Discusión Detección del alumnado de riesgo 9 | P á g i n a 1. Detección del alumnado de riesgo. El contexto escolar como contexto de prevención. No se puede explicar el desarrollo humano sin tener en cuenta los contextos en los que se desarrolla. El desarrollo implica cambio y reorganización bajo el principio de la continuidad. Dicho principio tiene una importancia fundamental para comprender los procesos causales en el desarrollo y la dirección y organización del desarrollo. Otro principio es que cualquier factor de riesgo solo puede ser entendido en función del momento en el que ocurre y el estadio de desarrollo del niño y como interactúa en el desarrollo del riesgo. (Pennington, 2002) En la etapa infanto-juvenil muy importante es el contexto escolar ya que cuanquier alumno de la enseñanza obligatoria pasa una media de 375 días en el centro educativo desde los seis a los dieciseis años (Miranda, Jarque y Tárraga, 2005). El contexto escolar juega un importante papel para la prevención, detección e intervención en psicopatología del desarrollo, potenciando o minimizando los efectos de dichas problemáticas. Una detección precoz en el centro escolar, implicaría cumplir con el objetivo de la prevención, como exponen (Coie, Watt, West, Hawkins, Asarnow, Markman, et al. (1993. p.1013) “eliminar o mitigar las causas del trastorno, ya que por definición los esfuerzos preventivos ocurren antes de que la enfermedad se Detección del alumnado de riesgo 16 | P á g i n a El modelo contextual es necesario para comprender la experiencia y el comportamiento del niño en los distintos contextos en los que se desenvuelve, y como éste puede verse influenciado en su desarrollo por los valores que los contextos transmiten. Bronfenbrenner (1977) mediante su modelo ecológico delimitó una serie de predicciones de cómo los valores transmitidos por los distintos contextos pueden influir o no en el desarrollo de los niños. El modelo ecológico hace referencia a cómo un factor puede interpretarse como positivo o negativo en función de la aportación a la salud mental del niño, haciendo hincapié en las contribuciones de múltiples variables ambientales en múltiples niveles de organización social en múltiples dominios de desarrollo del niño (Sameroff, 2014). En el campo de la prevención podríamos hablar de la potencia de los contextos actuando como minimizadores o potenciadores de los factores de riesgo y de protección. El modelo de regulación, se mueve entre la psicología, la biología y lo social (Sameroff, 1995). Lo que empieza como una regulación de aspectos básicos, como el hambre, la regulación de la temperatura, etc. a lo largo del ciclo evolutivo se convierten en la regulación del comportamiento, de la atención o de las interacciones sociales. Este modelo hace al desarrollo y a la identificación de los factores que influyen en la capacidad del niño para organizar y regular la experiencia, factores clave para determinar un Detección del alumnado de riesgo 17 | P á g i n a funcionamiento adaptativo y la capacidad de autorregulación (Sameroff, 2015). El modelo de representación se refiere a codificaciones de la experiencia en el mundo externo que son elaboradas a nivel interno. Son estructuras cognitivas, donde la experiencia es codificada en niveles abstractos que proporcionan una estructura interpretativa para nuevas experiencias, así como de un sentido de sí mismas y de otros. En último lugar el modelo evolutivo es necesario para explicar el codesarrollo genético, el funcionamiento psicológico y social. Combinando los cinco modelos Sameroff (2015), ofrece la interconexión de procesos que comprenden el desarrollo humano, sobre todo como se relacionan con la psicopatología, ya que dentro de cada modelo hay discontinuidades que pueden influir directamente en la potenciación o la inhibición del desarrollo infantil. En el sistema ecológico Biopsicosocial el self se describe como el conjunto de interacciones entre dominios psicológicos (dominios cognitivos, emocionales, de inteligencia, salud mental, competencia social) y biopsicosociales (Neurofisiología, neuroendocrinología, genómico) de un individuo en un contexto de desarrollo (Familia, colegio, iguales, comunidad). En la figura 1 se detallan las interacciones de dicho sistema. Detección del alumnado de riesgo 18 | P á g i n a Figura 1. Sistema ecológico biopsicosocial (Adaptado de Sameroff, 2014. p.39) 1.2. Epidemiología del desarrollo Desde sus orígenes la epidemiología ha sufrido un constante desarrollo, habiendose centrado en el estudio de las enfermedades en una población, produciéndose unos patrones en el tiempo y en el espacio, la epidemiología intenta comprender los patrones de patología observables en esas dos dimensiones y usar este conocimiento como base para la prevención y el tratamiento. Por lo que se observa una doble vertiente informativa, una relacionada con los profesionales de la salud a nivel científico y una segunda Detección del alumnado de riesgo 19 | P á g i n a relacionada con los organismos e instituciones encargadas de velar por la salud pública (Angold y Costello, 2005). En cuanto a la parte científica, sus primeras estimaciones eran realizadas en función de la presencia o ausencia de una enfermedad. Fueron en las décadas de los años 60 y 70 cuando se intentaron definir los problemas conductuales y emocionales de los niños en términos cuantitativos o dimensionales y se llegó a un acuerdo sobre la distinción entre lo que actualmente se conoce como problemas internalizantes y externalizantes. (Achenbach, 1966; Achenbach, y Edelbrock, 1978; Achenbach, Conners, Quay, Verhulst, y Howell, 1989). Una definición que pone de manifiesto el punto de vista epidemiológico, es la proporcionada por Woodward (1999): “La epidemiología es el estudio de la distribución y los determinantes de la enfermedad en la población humana ... El objetivo esencial de la epidemiología es informar a los profesionales sanitarios y al público en general a fin de realizar mejoras en la situación general de la salud” (pp. 1-2). La epidemiología es una de las ciencias que aportan su conocimiento a la psicopatología del desarrollo. La investigación epidemiológica reciente se ha extendido a examinar cuestiones que son mucho más relevantes tanto para la investigación como para prevención o la intervención, incluyendo la Detección del alumnado de riesgo 20 | P á g i n a identificación de síndromes clínicos, factores asociados a síndromes psiquiátricos, o la identificación y determinación del riesgo individual para el trastorno. La evolución de la epidemiología clásica, hacía la epidemiología del desarrollo implica una reestructuración del enfoque, ya que ha avanzado desde una comprensión inicial de que la epidemiología implica el comportamiento categórico; casos que se definen por la presencia o ausencia del trastorno que se está estudiando, hacia un punto de vista evolutivo y ecosistémico (WalkerBarnes, 2003). El punto de vista evolutivo incluye una visión del continuo del comportamiento a lo largo del ciclo vital, además teniendo en cuenta no sólo si un niño tiene un trastorno particular, sino también el nivel de deterioro de la conducta y el grado en que la conducta se mantiene estable a lo largo del tiempo. De hecho, el cambio en el comportamiento, es una evidencia de la disminución de la severidad de los síntomas y del deterioro en el funcionamiento, lo cual es un objetivo primordial de la práctica clínica. Otro aspecto mencionado anteriormente está relacionado con el contexto de desarrollo, ya que se ha producido una evolución del foco de atención, en lugar de centrarse en el individuo el énfasis se centra en la población. La epidemiología del desarrollo es esencialmente el estudio de cómo los procesos de desarrollo son afectados por la ocurrencia y distribución de la psicopatología en la población general (Walker-Barnes, 2003). Detección del alumnado de riesgo 21 | P á g i n a Otra aportación a la psicología del desarrollo desde la epidemiología es la relacionada con la metodología epidemiológica. Metodología que intenta encontrar un equilibrio con el modelo clínico, ya que mientras que el modelo clínico se centra adecuadamente en la salud del individuo, intentando entender y mejorar el desarrollo de los niños, la perspectiva epidemiológica se centra en la salud en general y en el desarrollo de una población o comunidad. En otras palabras, lo que se puede hacer para reducir las tasas o la frecuencia de los trastornos a través de una comunidad, esto plantea aspectos también relevantes desde el punto de vista de la prevención. Este dilema entre la visión clínica y la epidemiológica puede ser más complicado en los modelos de múltiples factores de riesgo, en los que queda de manifiesto la relación existente entre un mayor riesgo a nivel individual y la disminución de los efectos de ayuda a nivel comunitario, en los modelos de múltiples factores de riesgo (Mason, 2003). Tu (2003) describe una serie de medidas epidemiológicas de efecto, como la ratio de riesgo (RR), odds ratio (OR) o la fracción atribuible a una población (PAF), aunque la principal herramienta de la epidemiología son los porcentajes de prevalencia, ya que reflejan la proporción de personas de la población afectada por un trastorno en cualquier punto dado en el tiempo. Los porcentajes de prevalencia se componen de dos partes: un denominador (el Detección del alumnado de riesgo 22 | P á g i n a tamaño de la población en estudio) y un numerador (el número de individuos con el trastorno) (Walker-Barnes, 2003). 1.3. Prevención y niveles de prevención Al estar enmarcados dentro del ambito del desarrollo lo deseable sería prevenir la aparición de un trastorno durante toda la etapa escolar. El objetivo de la prevención es evaluar en distintas etapas para detectar cuando aparece el trastorno y poder actuar en el mismo momento de su aparición. Su detección temprana además de beneficiar al niño en su desarrollo y su calidad de vida, refuerza la capacidad de actuación de calidad de otros contextos como el familiar y el escolar. Ambos contextos pueden actuar como potenciadores o minimizadores de los efectos de un trastorno. Otro aspecto importante sobre la prevención es que debiera ser de naturaleza primaria es decir que debe llevarse a cabo con poblaciones normativas independientemente de que pueda encontrarse alumnado en riesgo o que cumpla criterios suficientes para el diagnóstico de un trastorno (Coie, et al., 1993; Costello, Mustillo, Erkanli, Keeler, & Angold, 2003; Ezpeleta, 2005; Roberts, Attkinson, & Rosenblatt, 1998). Se pretende, dentro del modelo escolar, considerar al maestro como principal agente de detección y prevención. No se pretende convertir al maestro en un clínico diagnosticador, sino aprovechar su conocimiento a nivel Detección del alumnado de riesgo 23 | P á g i n a evolutivo y su experiencia al observar a sus alumnos, para poder determinar la presencia o ausencia de comportamientos que puedan derivar hacia la determinación de la existencia de un trastorno. Además, el profesor posee también conocimiento de la familia que puede aportar para la prevención. La mayoría de los modelos clasificatorios provienen del módelo medico (Gordon, 1987; 1983), produciendose una clasificación de las intervenciónes preventivas en función de la presencia o ausencia de un trastorno (Caplan, 1964). Mas actualmente se presentó un modelo alternativo basado en a quién va dirigida la intervención, estando mas relacionado con el ambito de la salud mental y el diagnóstico de psicopatologías (Institute of Medicine, 1994). Este modelo es más utilizado actualmente en el ambito de la prevención de psicopatología del desarrollo. Dicho modelo establece los niveles de intervención preventiva relacionada con los diagnosticos de trastornos mentales. Se explicitan a continuación tres niveles de prevención :  Intervención preventiva universal. Dirigida a una población general o subgrupo de dicha población que no ha sido identificado sobre una base de riesgo individual. La prevención es aplicable para todos los miembros de esa población.  Intervención preventiva selectiva. Dirigida a individuos o subgrupos de población con un mayor riesgo de desarrollar problemas mentales. Los Detección del alumnado de riesgo 24 | P á g i n a factores de riesgo asociados a los sujetos o poblaciones diana son determinantes por estar relacionados con el incio de una psicopatología.  Intervención preventiva indicada. Dirigida a individuos que son susceptibles de recibir una intervención, ya que presentan una sintomatología mínima pero detectable que pueden estar relacionadas con la presencia de psicopatología, aún incluso no cumpliendo con criterios diagnosticos claros. Por lo que se trataría de una intervención preventiva desde el momento en que detectamos factores de riesgo que puedan ser significativos de la presencia de un trastorno. Todo ello con el objetivo de miminizar o paliar los efectos del desarrollo de dicho trastorno. Se trataría por tanto de una atención temprana en psicopatología del desarrollo. Este modelo clasificatorio está más relacionado con el diagnostico de trastornos mentales, permitiendonos una prevención mas eficaz que va a ser determinante para el tratamiento y el seguimiento en los distintos contextos. Desde el punto de vista clínico la prevención que hace el profesor permite una mayor detección y derivación de alumnado de riesgo a las servicios correspondientes. Y desde el punto de vista escolar, el maestro tiene información rápida de cual es su alumnado de riesgo, independientemente de Detección del alumnado de riesgo 25 | P á g i n a que haya un diagnostico de trastorno o no, para poder poner en marcha programas eficaces de prevención dentro del aula que son una herramienta eficaz y util en el día a día del maestro en su quehacer educativo. Sin embargo hoy existen dificultades para que la prevención en psicopatología se lleve a cabo eficazmente. Una de ellas es la dilatación en la detección del alumnado de riesgo y en la posterior intervención incluso perdiéndose un curso escolar en ello o no llegándose a producir el diagnóstico nunca. Una segunda dificultad sería el hecho de que no se produce siempre que se necesita una atención temprana en psicopatologia del desarrollo. Ademas el programa de prevención puede centrarse en el individuo o en el contexto (Durlak y Wells, 1997). El enfoque preventivo iria dirigido al contexto escolar y centrado en el alumnado. Nuestro estudio se enfoca en el alumnado de Educación Infantil y Primaria, de los cinco a los ocho años, y está dirigido a detectar los problemas internalizantes y externalizantes que pueden presentarse en dichas edades. Distintas investigaciones encuentran la siguiente prevalencia de trastornos inernalizantes y extrernalizantes. Cabe destacar que la prevalencia estudiada no es exhaustiva sino se han seleccionado dos estudios actuales como ejemplo ya que demuestran datos proximos entre sí. Ginie et al. (2014) estudiaron la prevalencia de trastornos tanto internalizantes como externalizantes en una población infantil 562 niños, con Detección del alumnado de riesgo 32 | P á g i n a prevalencia; estas puntuaciones de corte son el rango normal, rango de riesgo y rango clínico y generan estimaciones de prevalencia diferentes. En la metodología ASEBA las escalas no coinciden con una clasificación formal categorial como el DSM IV-TR (APA, 2000), de ahí su dificultad para extrapolar los datos (Cantwell, 1996); a pesar de esa dificultad facilita el camino para realizar un diagnóstico formal mediante DSM IV-TR. 3. El Achenbach System of Empirically Based Assessment (ASEBA) El Achenbach System of Empiracally Based Assestment (ASEBA) (Achenbach y Rescorla, 2001) evalúa el funcionamiento adaptativo y no adaptativo en diferentes rangos de edad. El sistema propone una serie de protocolos en función de los informantes y la variación de edad como puede verse en el Cuadro 1. Detección del alumnado de riesgo 33 | P á g i n a Cuadro 1. Achenbach System of Empirically Based Assesment (ASEBA) Edad Informantes Child Behavior Checklist (CBCL/1½-5) 18 m-5 años Padres Care Giver-Teacher Report Form (C-TRF) 18 m -5 años Maestros y cuidadores Teacher's Report Form (TRF) 6 - 18 años Maestros/orientadores /Ed. Especial Child Behavior Checklist (CBCL/6-18) 6 - 18 años Padres Youth Self-Report (YSR) 11 - 18 años Alumnado Adult Self-Report (ASR) 18 - 59 años Adultos Older Adult Self-Report (OASR) Mayores de 60 años Adultos Además de estos protocolos, la evaluación puede ser completada a través de la observación y la entrevista. El Test Observation Form (TOF) (McConaughy y Achenbach, 2004) evalúa la conducta durante la sesión de evaluación y se dirige a edades comprendidas entre los dos y los dieciocho años. La Direct Observation Form (DOF) (McConaughy, 2005) evalúa la conducta pero con la diferencia de que lo hace en el contexto ambiental en el que aparece naturalmente y va dirigido a edades entre cinco y catorce años. La Semiestructured Clinical Interview for Children and Adolescent (SCICA) (McConaughy y Achenbach, 2001) es una entrevista sobre relaciones Detección del alumnado de riesgo 34 | P á g i n a familiares, amigos, escuela, autopercepciones, fantasías y sentimientos; dirigida a alumnos de 6 a 18 años. Los protocolos ASEBA son de fácil administración y corrección pero requieren ser usados e interpretados por personal debidamente titulado. Es importante ofrecer una explicación previa a la administración en la que se clarifiquen algunos puntos importantes como la objetividad a la hora de responder a los ítems. A su vez es altamente deseable obtener diversos informantes independientes. El aspecto diferencial del ASEBA es que permite un conocimiento amplio del sujeto evaluado ya que no solamente comprende aspectos patológicos si no también competenciales y adaptativos. A continuación se exponen los protocolos referidos a la etapa escolar. CBCL/1½-5 Diseñada para la etapa de Educación Infantil está compuesta por cien ítems algunos de los cuales son de respuesta abierta, combinando así información cuantitativa y cualitativa. Dicha información se refiere a los últimos dos meses. Es completada por las familias. C-TRF Es un cuestionario que rellenan maestros y cuidadores. Consta de 100 ítems. Los mismos ítems que el CBCL/1½-5 sustituyendo los referidos al ámbito familiar por los de situaciones grupales. Detección del alumnado de riesgo 35 | P á g i n a YSR Esta escala diseñada para edades comprendidas entre los once y los dieciocho años, compuesta por ciento cinco ítems procedentes de la CBCL/6-18 y catorce ítems de deseabilidad social, además incluye información demográfica y la evaluación de dos de las tres escalas de competencias que aparecen en el CBCL, en el área social y en el área de actividades. Es contestada por el propio alumnado. Ha sido desarrollada a partir de otras versiones anteriores (Achenbach, 1991b; Achenbach y Edelbrock, 1987). CBCL/6-18 Está diseñado para ser completado por la familia dado que contiene ítems relativos al contexto de las relaciones familiares. Consta de ciento veinte preguntas que valoran problemas emocionales, sociales y conductuales mediante una escala de tres puntos (0=No es cierto, 1=Algunas veces cierto, 2=Cierto muy a menudo). Esta información se refiere a los últimos seis meses y también incluye las posibles enfermedades o discapacidades del niño, preocupaciones, aspectos positivos, competencias en las áreas social y escolar e información demográfica. Esta escala tiene versiones anteriores (Achenbach, 1991b; Achenbach y Edelbrock, 1983). TRF Completado por maestros y otro personal del ámbito escolar como orientadores y maestros especialistas en pedagogía terapéutica. Como en la CBCL la información recogida está referida a información demográfica, Detección del alumnado de riesgo 36 | P á g i n a problemas emocionales, sociales y conductuales, posibles enfermedades o discapacidades del niño, preocupaciones, aspectos positivos y competencias en las áreas social y escolar, pero esta información se refiere sólo a los últimos dos meses. Consta de 100 ítems. Es una revisión de una edición anterior (Achenbach, 1991). Los protocolos ASEBA ofrecen información acerca de las competencias y manifestaciones psicopatológicas del alumnado. La unión de CBCL, YSR y TRF contestadas respectivamente por familia, alumnado y profesorado, justifican el enfoque multiaxial de este modelo de evaluación. Dado que es posible comparar diferentes fuentes de información en relación a un mismo sujeto. El resultado final por tanto, engloba los ejes: características de la personalidad, autoconcepto y comportamiento, integridad del sistema neuropsicológico, familia, educadores y resultados académicos. Su uso tiene como finalidad (Achenbach, 2001; Osa, 2004; Rescorla, 2005) obtener una línea base del funcionamiento del niño, la cual puede indicar la necesidad de intervención, identificar problemas, determinar qué conducta debe evaluarse más detalladamente, seleccionar sujetos con un problema particular o determinados niveles de desviación en relación a la norma, identificar objetivos específicos de la intervención, evaluar los efectos de Detección del alumnado de riesgo 37 | P á g i n a distintos tratamientos o intervenciones y realizar un seguimiento en el tiempo, siendo un indicador de la evolución a largo plazo. ASEBA se basa en un enfoque psicométrico-dimensional por lo que incorpora un análisis de componentes principales que identifica grupos de problemas que tienden a coexistir. A su vez estos problemas se reagrupan en un segundo orden en trastornos internalizantes, externalizantes y otros problemas. Tal y como se recoge en las figuras 3 y 4. Para su interpretación se han derivado percentiles puntuaciones tipo T de una muestra normal, que ayudan a establecer los límites entre la normalidad, las conductas límite y las patologías. La baremación de las pruebas está en función del sexo en las versiones para padres e hijos y también de la edad en el caso del CBCL. Figura 2. Elementos que forman la dimensión Problemas Totales En cuanto a las propiedades psicométricas de los protocolos ASEBA, la fiabilidad tiene una buena consistencia interna apoyada por valores alfa elevados en todas las escalas de síndromes. La fiabilidad test-retest es muy alta. INTERNALIZAN TES EXTERNALIZAN TES OTROS PROBLEMAS PROBLEMAS TOTALES Detección del alumnado de riesgo 38 | P á g i n a La validez de constructo se sustenta por la relación entre las escalas de síndromes y los criterios del DSM. Dicha relación varía en función de los procedimientos utilizados para realizar el diagnóstico, las características de la muestra, la orientación del clínico y su entrenamiento y los métodos de análisis utilizados (Achenbach y Rescorla, 2001). La validez de contenido queda respaldada por las décadas de investigación que han ido mejorando el poder discriminante de los ítems. A continuación se exponen con mayor concreción los inventarios CTRF y TRF en los que se concentra el presente estudio. 3.1. Escalas de síndromes en el Caregiver-Teacher Report Form (CTRF) y Teacher’s Report Form (TRF) Una vez expuestos todos los instrumentos del ASEBA se describen aquí con más detalle los dos sistemas utilizados en la presente investigación. La escala empírica en el C-TRF tiene un único rango de edad, desde los dieciocho meses hasta los cinco años y dos baremos en función del sexo, aunque chicos y chicas comparten el mismo banco de ítems. Detección del alumnado de riesgo 39 | P á g i n a INTERNALIZANTES Ansiedad depresión Problemas somáticos Reactividad emocional Problemas de asilamiento EXTERNALIZANTES Problemas de atención Conducta agresiva OTROS PROBLEMAS Figura 3. Problemas en la Etapa de Educación Infantil Los problemas de ansiedad/depresión de esta escala incluyen entre otros ítems: 10. Es demasiado dependiente o apegado(a) a los adultos, 33. Se ofende fácilmente, 37. Se altera demasiado cuando le separan de sus padres. Los problemas somáticos incluyen por ejemplo: 1. Dolores o molestias (sin causa médica; no incluya dolores de cabeza o de estómago), 7. No soporta que las cosas estén fuera de su sitio, 39. Dolores de cabeza (sin causa médica). Los problemas de reactividad emocional engloban ítems como: 21. Cualquier cambio en la rutina le altera, 46. Movimientos nerviosos o tics (ponga ejemplos), 82. Cambios repentinos de humor o sentimientos. Detección del alumnado de riesgo 40 | P á g i n a Los problemas de aislamiento incluyen ítems como: 2. Se comporta como si fuera más pequeño(a), 4. Evita mirar a los ojos de otras personas, 12. Apático(a), poco motivado(a). Los problemas de atención se reflejan así en algunos ítems: 5. No puede concentrarse o prestar atención durante mucho tiempo, 6. No puede estar quieto(a) sentado(a), es movido(a), o hiperactivo(a), 24. Le cuesta seguir instrucciones. Los problemas de conducta agresiva incluyen los ítems: 8. No soporta esperar, lo quiere todo de inmediato, 14. Es cruel con los animales, 15. Desafiante. Otros problemas hace referencia a ítems de la prueba que no se engloban dentro de los anteriores problemas, tal es el caso de estos ejemplos: 3. Tiene miedo a probar cosas nuevas, 9. Mastica cosas que no son comestibles, 11. Busca ayuda constantemente. La escala de síndromes del TRF tiene dos rangos de edad. El primero, desde los seis hasta los once años y el segundo, desde los doce hasta los dieciocho. También tiene baremos diferentes según el sexo, aunque el contenido de la escala es el mismo para ambos géneros y grupos de edad (Achenbach y Rescorla, 2001). Detección del alumnado de riesgo 41 | P á g i n a Figura 4. Problemas en la etapa de Educación Primaria Los problemas de ansiedad depresión incluyen ítems como: 14. Llora mucho, 29. Tiene miedo a ciertas situaciones, animales o lugares diferentes de la escuela (describa), 30. Le da miedo ir a la escuela. Los problemas somáticos abarcan ítems como los siguientes: 51. Se siente mareado(a), 54. Se cansa demasiado, 56c). Problemas físicos sin causa médica: Náuseas, se siente mal. Los problemas de aislamiento/depresión engloban ítems como: 5. Hay muy pocas cosas que le hacen disfrutar, 42. Prefiere estar solo, 65. Se niega a hablar. Detección del alumnado de riesgo 48 | P á g i n a 46% 54% Niños Niñas media = 5,91 años, DT = .92), pertenecientes a los cursos de Educación Infantil del último nivel y primer ciclo de Educación Primaria. La distribución por edad del alumnado participante puede observarse en la tabla 1. La muestra se distribuye en 195 chicos y 228 chicas. La descripción del sexo de la muestra se observa en la figura 5. Tabla 1 Distribución de la muestra por edad (n=423) Edad n % 5 años 177 41,84 6 años 129 30,50 7 años 93 21,99 8 años 24 5,67 Figura 5. Descripción del sexo de los participantes en el estudio (n=423) Detección del alumnado de riesgo 49 | P á g i n a 5.2. Instrumentos de evaluación Para el primer estudio se utilizan dos instrumentos de espectro amplio ya que valoran numerosas dimensiones, ambos incluidos dentro del Achenbach System of Empirically Based Assessment (ASEBA) de Achenbach y Rescorla (2001). Los dos son de aplicación en el contexto escolar. Las puntuaciones procedentes de las escalas quedan distribuidas en tres rangos, un rango normal T < 65(P < 93), un rango de riesgo T 65 a 70 (P 93 – P 98) y un rango clínico T > 70 (P >98). En cuanto las características psicométricas presentan una buena fiabilidad, así como una buena consistencia interna con valores alfa (Cronbach, 1951). Para la Teacher´s Report Form (TRF/6-18), la escala de Síndromes Empíricos presenta una media de valores alfa desde .72 hasta .97, mientras que para la escala DSM TRF presenta una media de valores alfa de .73 hasta .94. Para la Caregiver-Teacher´s Report Form (C-TRF 1½ - 5), la escala de Empírica presenta una media de valores alfa desde .68 hasta .91, mientras que para la escala DSM C-TRF presenta una media de valores alfa de .73 hasta .83 (Achenbach y Rescorla, 2001). A continuación se realiza una descripción de los distintos instrumentos en este estudio. Detección del alumnado de riesgo 50 | P á g i n a 5.2.1. Teacher´s Report Form (TRF/6-18) La actual version del “Teacher´s Report Form” (TRF/6-18) (Achenbach y Rescorla, 2001), es una versión actualizada del anterior TRF incluida en el Achenbach System of Empirically Based Assessment (ASEBA). Cuyo rango de edad se encontraba entre los 5 y 18 años (Achenbach, 1991c). El TRF/6-18 es un instrumento cumplimentado en formato de autoregistro por docentes, especialistas o cualquier otro personal integrante del sistema educativo. Permite obtener una visión rápida en los dos últimos meses del funcionamiento del niño en el contexto escolar. Una característica de este instrumento con respecto a la Child Behavior Checklist (CBCL/6-18) (Achenbach y Rescorla, 2001) cumplimentada por los padres, es que la CBCL permite una exploración de las conductas en los últimos seis meses en lugar de los dos meses del TRF/6-18. Esto es debido a que los profesores a menudo tienen que evaluar a sus alumnos sobre la base de contactos breves y puede ser necesaria dicha evaluación en plazos relativamente cortos durante un año académico. El TRF/6-18 está compuesto por dos partes. Una primera parte dirigida a recoger información adaptativa compuesta por diez apartados en los que se reflejan cuestiones tales como información demográfica, competencias, rendimiento académico, la presencia de alguna discapacidad física o Detección del alumnado de riesgo 51 | P á g i n a intelectual, así como los puntos débiles y fuertes del niño. La segunda parte está compuesta por 113 ítems, con tres alternativas de respuesta, la primera respuesta es 0 (no es cierto), la segunda respuesta es 1 (algo, algunas veces cierto), y en último lugar la tercera respuesta es 3 (cierto o muy a menudo o bastante a menudo). Todos estos ítems están referidos a comportamientos observables que pueden presentar problemas relacionados con psicopatologías en una población comprendida entre los 6 y 18 años. Otra cualidad de este instrumento es que todos los ítems forman un banco común de ítems de los que podemos obtener una amplia información según el sexo y la edad de los alumnos a través de dos escalas: la TRF Profile for boys and girls – Syndrome Scales y la escala TRF DSM – Oriented Scales for boys and girls. 5.2.1.1. TRF Profile for boys and girls – Syndrome Scales Esta escala permite obtener a su vez:  Una subescala denominada “Síndromes Empíricos” donde se recogen problemas de ansiedad/depresión, problemas de aislamiento/depresión, problemas somáticos, problemas sociales, problemas de pensamiento, problemas de atención, problemas de ruptura de normas, conducta agresiva y otros problemas. Detección del alumnado de riesgo 52 | P á g i n a  Una agrupación de los “Síndromes Empíricos” en tres dimensiones. Una dimensión denominada Problemas Internalizantes compuesta por problemas de ansiedad/depresión, problemas de aislamiento/depresión y problemas somáticos. Una dimensión denominada Problemas Externalizantes formada por problemas de ruptura de normas y conducta agresiva. Y por último una dimensión de Problemas Totales compuesta por la suma de los Problemas Internalizantes, los Problemas Externalizantes, problemas sociales, problemas de pensamiento, problemas de atención y otros problemas. 5.2.1.2. TRF DSM – Oriented Scales for boys and girls La escala DSM agrupa los problemas afectivos, problemas de ansiedad, problemas somáticos, problemas por Trastornos por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH), problemas oposicionista desafiante y problemas de conducta. Además, la escala se puede utilizar para obtener información que puede integrarse en sistemas de diagnósticos formales, permitiéndonos orientarnos hacia un posible diagnóstico clínico según los criterios establecidos en el DSM IV-TR (APA, 2000). Detección del alumnado de riesgo 53 | P á g i n a 5.2.2. Caregiver – Teacher Report Form (C-TRF 1½ - 5) Al igual que la TRF/6-18 la C-TRF 1½ - 5 (Achenbach y Rescorla, 2001) permite obtener dos subescalas, una Síndromes Empíricos y otra DSM. 5.2.2.1. C-TRF Empirically Based Scales for boys and girls Esta subescala al igual que la TRF/6-18, queda subdivida en una escala de síndromes empíricos y en tres dimensiones de problemas como son: internalizantes, externalizantes y problemas totales. La única diferencia es que varían los problemas que lo componen.  La subescala empírica está formada por reactividad emocional, ansiedad/ depresión, aislamiento, problemas de atención y conducta agresiva.  Una agrupación de la subescala empírica al igual que la TRF/6-18 constituida en tres dimensiones. Una dimensión denominada Problemas Internalizantes formada por reactividad emocional, problemas de aislamiento/depresión, problemas somáticos y aislamiento. Una dimensión denominada Problemas Externalizantes compuesta por problemas de problemas de atención y conducta agresiva. Y por último una dimensión de Problemas Totales compuesta Detección del alumnado de riesgo 54 | P á g i n a por la suma de los Problemas Internalizantes, los Problemas Externalizantes y otros problemas. 5.2.2.2. C-TRF DSM – Oriented Scales for boys and girls En esta escala al igual que en la DSM TRF/6-18 varia la problemática que la compone. La C-TRF DSM está formada por problemas afectivos, problemas de atención, problemas generalizados del desarrollo, problemas por Trastornos por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) y problemas oposicionista desafiante. Si bien por la edad de desarrollo su aplicación en algunos casos no puede derivarse en categorías diagnósticas formales, puede servir de ayuda en el caso de detección y prevención, así como para la intervención temprana sobre los problemas mostrados. 5.3. Procedimiento Para la selección de la muestra participante en el estudio se llevó a cabo el siguiente protocolo de actuación centrado en los centros escolares y el profesorado. En una primera fase se cumplimentaron todos los aspectos legales previos, tanto las autorizaciones por parte de la Delegación de Educación de Málaga dependiente de la Consejería de Educación y Ciencia de Junta de Detección del alumnado de riesgo 55 | P á g i n a Andalucía, como la realización de las correspondientes visitas a los centros para tener una primera entrevista con los directores y los jefes de estudio de los mismos. En esta entrevista se les entregaba y explicaba el contenido de un dossier completo sobre el proyecto, estos a su vez llevaban la propuesta a los consejos escolares donde aprobaron su participación. Los centros participantes son: CEIP Sohail; CEIP Andalucía; CEIP Valdelecrin; CEIP Santa Fe de Los Boliches; CEIP Cervantes y CEIP Azahar. Tan solo cuatro centros rechazaron participar en la investigación estos centros fueron el CEIP Pablo Ruiz Picasso, El CEIP Tejar, CEIP Acapulco y el CEIP Santa Amalia. Los ciclos escolares corresponden al último curso Educación Infantil y Primer y Segundo nivel del primer ciclo de Educación Primaria. La muestra de población escolar obtenida corresponde a 775 sujetos, con la siguiente distribución por edad: 325 alumnos de 5 años de edad; 250 alumnos con 6 años de edad y 200 alumnos con edades comprendidas entre los 7 y 8 años. En la segunda fase de la selección de la muestra, se les entregó a los profesores una carta para cada uno de sus alumnos, en ella se informaba a los padres del proyecto que íbamos a realizar, solicitando su colaboración, para ello debían devolver una autorización firmada en la que confirmaban la participación de sus hijos. Detección del alumnado de riesgo 56 | P á g i n a En la tercera fase se recepcionaron las autorizaciones, quedando seleccionada una muestra incidental de 423 sujetos, compuesta por 195 chicos y 228 chicas, la Tabla 2 recoge su distribución por centros. Por último una cuarta fase en la que se le entrega al profesorado el instrumento de detección TRF/6-18 la C-TRF 1½ - 5. Para su cumplimentación. Cabe destacar una vez más el alto grado de implicación tanto de los centros en facilitar su colaboración, como del profesorado, ya que este tiene que cumplimentar cada uno de los instrumentos por cada alumno participante de su curso. Se estableció una fecha de devolución en la que se recepcionaron los mismos. Detección del alumnado de riesgo 57 | P á g i n a Tabla 2. Distribución por centro DISTRIBUCION ALUMNOS CENTROS. AULA Y PARTICIPANTES CURSO ALUMNOS POR AULA ALUMNOS PARTICIPANTES CEIP ANDALUCÍA EDUC. INFANTIL 5 AÑOS A EDUC. INFANTIL 5 AÑOS B 1º EDUC. PRIMARIA A 1º EDUC. PRIMARIA B 1º EDUC. PRIMARIA C 2º EDUC. PRIMARIA A 2º EDUC. PRIMARIA B 25 25 25 25 25 25 25 20 20 16 16 6 9 11 CEIP SOHAIL EDUC. INFANTIL 5 AÑOS A EDUC. INFANTIL 5 AÑOS B 1º EDUC. PRIMARIA A 1º EDUC. PRIMARIA B 2º EDUC. PRIMARIA A 2º EDUC. PRIMARIA B 25 25 25 25 25 25 20 20 20 17 11 15 CEIP SANTA FE DE LOS BOLICHES EDUC. INFANTIL 5 AÑOS A EDUC. INFANTIL 5 AÑOS B 1º EDUC. PRIMARIA A 1º EDUC. PRIMARIA B 25 25 25 25 22 20 9 7 Detección del alumnado de riesgo 64 | P á g i n a Tabla 4 Prevalencia de Problemas Internalizantes en alumnado de cinco años n prevalencia %; IC95% n prevalencia %; IC95% n prevalencia %; IC95% Total Internalizante 166/177 93.79% 89.15 - 96.86 8/177 4.52% 1.97 - 8.71 3/177 1.69% 0.35 - 4.87 Ansiedad Depresión 173/177 97.74% 94.32 - 99.38 2/177 1.13% 0.14 - 4.02 2/177 1.13% 0.14 - 4.02 Problemas Somáticos 170/177 96.05% 92.02 - 98.40 6/177 3.39% 1.25 - 7.23 1/177 0.56% 0.01 - 3.11 Reactividad Emocional (Infantil) 171/177 96.61% 92.77 - 98.75 5/177 2.82% 0.92 - 6.47 1/177 0.56% 0.01 - 3.11 Problemas Aislamiento (Infantil) 173/177 97.74% 94.32 - 99.38 1/177 0.56% 0.01 - 3.11 3/177 1.69% 0.35 - 4.87 Chicos Internalizante 82/90 91.11% 83.23 - 96.08 8/90 8.89% 3.92 - 16.77 0/90 0.00% 0.00 - 4.02 Ansiedad Depresión 88/90 97.78% 92.20 - 99.73 2/90 2.22% 0.27 - 7.80 0/90 0.00% 0.00 - 4.02 Problemas Somáticos 85/90 94.44% 87.51 - 98.17 5/90 5.56% 1.83 - 12.49 0/90 0.00% 0.00 - 4.02 Reactividad Emocional (Infantil) 85/90 94.44% 87.51 - 98.17 5/90 5.56% 1.83 - 12.49 0/90 0.00% 0.00 - 4.02 Problemas Aislamiento (Infantil) 88/90 97.78% 92.20 - 99.73 0/90 0.00% 0.00 - 4.02 2/90 2.22% 0.27 - 7.80 Chicas Internalizante 84/87 96.55% 90.25 - 99.28 0/87 0.00% 0.00 - 4.15 3/87 3.45% 0.72 - 9.75 Ansiedad Depresión 85/87 97.70% 91.94 - 99.72 0/87 0.00% 0.00 - 4.15 2/87 2.30% 0.28 - 8.06 Problemas Somáticos 85/87 97.70% 91.94 - 99.72 1/87 1.15% 0.03 - 6.24 1/87 1.15% 0.03 - 6.24 Reactividad Emocional (Infantil) 86/87 98.85% 93.76 - 99.97 0/87 0.00% 0.00 - 4.15 1/87 1.15% 0.03 - 6.24 Problemas Aislamiento (Infantil) 85/87 97.70% 91.94 - 99.72 1/87 1.15% 0.03 - 6.24 1/87 1.15% 0.03 - 6.24 Nota: El Problema Aislamienro Depresión no se reseña en la tabla debido a que no cursa en la edad de desarrollo de cinco años Rango Normal Rango de Riesgo Rango Clínico Detección del alumnado de riesgo 65 | P á g i n a Tabla 5 Prevalencia de Problemas Internalizantes en alumnado de seis años n prevalencia %; IC95% n prevalencia %; IC95% n prevalencia %; IC95% Total Internalizante 115/129 89.15% 82.46 - 93.94 10/129 7.75% 3.78 - 13.79 4/129 3.10% 0.85 - 7.75 Ansiedad Depresión 125/129 96.90% 92.25 - 99.15 2/129 1.55% 0.19 - 5.49 2/129 1.55% 0.19 - 5.49 Problemas Somáticos 126/129 97.67% 93.35 - 99.52 3/129 2.33% 0.48 - 6.65 0/129 0.00% 0.00 - 2.82 Aislamiento Depresión (Primaria) 122/129 94.57% 89.14 - 97.79 6/129 4.65% 1.73 - 9.85 1/129 0.78% 0.02 - 4.24 Chicos Internalizante 42/50 84.00% 70.89 - 92.83 4/50 8.00% 2.22 - 19.23 4/50 8.00% 2.22 - 19.23 Ansiedad Depresión 46/50 92.00% 80.77 - 97.78 2/50 4.00% 0.49 - 13.71 2/50 4.00% 0.49 - 13.71 Problemas Somáticos 49/50 98.00% 89.35 - 99.95 1/50 2.00% 0.05 - 10.65 0/50 0.00% 0.00 - 7.11 Aislamiento Depresión (Primaria) 46/50 92.00% 80.77 - 97.78 3/50 6.00% 1.25 - 16.55 1/50 2.00% 0.05 - 10.65 Chicas Internalizante 73/79 92.41% 84.20 - 97.16 6/79 7.59% 2.84 - 15.80 0/79 0.00% 0.00 - 4.56 Ansiedad Depresión 79/79 100.00% 95.44 - 100.00 0/79 0.00% 0.00 - 4.56 0/79 0.00% 0.00 - 4.56 Problemas Somáticos 77/79 97.47% 91.15 - 99.69 2/79 2.53% 0.31 - 8.85 0/79 0.00% 0.00 - 4.56 Aislamiento Depresión (Primaria) 76/79 96.20% 89.30 - 99.21 3/79 3.80% 0.79 - 10.70 0/79 0.00% 0.00 - 4.56 Nota: Los Problemas Aislamiento y Reactividad Emocional no se reseñan en la tabla debido a que no cursan en la edad de desarrollo de seis años Rango Normal Rango de Riesgo Rango Clínico Detección del alumnado de riesgo 66 | P á g i n a Tabla 6 Prevalencia de Problemas Internalizantes en alumnado de siete años n prevalencia %; IC95% n prevalencia %; IC95% n prevalencia %; IC95% Total Internalizante 75/93 80.65% 71.15 - 88.11 9/93 9.68% 4.52 - 17.58 9/93 9.68% 4.52 - 17.58 Ansiedad Depresión 87/93 93.55% 86.48 - 97.60 2/93 2.15% 0.26 - 7.55 4/93 4.30% 1.18 - 10.65 Problemas Somáticos 90/93 96.77% 90.86 - 99.33 3/93 3.23% 0.67 - 9.14 0/93 0.00% 0.00 - 3.89 Aislamiento Depresión (Primaria) 84/93 90.32% 82.42 - 95.48 7/93 7.53% 3.08 - 14.90 2/93 2.15% 0.26 - 7.55 Chicos Internalizante 34/42 80.95% 65.88 - 91.40 2/42 4.76% 0.58 - 16.16 6/42 14.29% 5.43 - 28.54 Ansiedad Depresión 40/42 95.24% 83.84 - 99.42 0/42 0.00% 0.00 - 8.41 2/42 4.76% 0.58 - 16.16 Problemas Somáticos 39/42 92.86% 80.52 - 98.50 3/42 7.14% 1.50 - 19.48 0/42 0.00% 0.00 - 8.41 Aislamiento Depresión (Primaria) 36/42 85.71% 71.46 - 94.57 5/42 11.90% 3.98 - 25.63 1/42 2.38% 0.06 - 12.57 Chicas Internalizante 41/51 80.39% 66.88 - 90.18 7/51 13.73% 5.70 - 26.26 3/51 5.88% 1.23 - 16.24 Ansiedad Depresión 47/51 92.16% 81.12 - 97.82 2/51 3.92% 0.48 - 13.46 2/51 3.92% 0.48 - 13.46 Problemas Somáticos 51/51 100.00% 93.02 - 100.00 0/51 0.00% 0.00 - 6.98 0/51 0.00% 0.00 - 6.98 Aislamiento Depresión (Primaria) 48/51 94.12% 83.76 - 98.77 2/51 3.92% 0.48 - 13.46 1/51 1.96% 0.05 - 10.45 Nota: Los Problemas Aislamiento y Reactividad Emocional no se reseñan en la tabla debido a que no cursan en la edad de desarrollo de siete años Rango Normal Rango de Riesgo Rango Clínico Detección del alumnado de riesgo 67 | P á g i n a Tabla 7 Prevalencia de Problemas Internalizantes en alumnado de ocho años n prevalencia %; IC95% n prevalencia %; IC95% n prevalencia %; IC95% Total Internalizante 20/24 83.33% 62.62 - 95.26 1/24 4.17% 0.11 - 21.12 3/24 12.50% 2.66 - 32.36 Ansiedad Depresión 22/24 91.67% 73.00 - 98.97 0/24 0.00% 0.00 - 14.25 2/24 8.33% 1.03 - 27.00 Problemas Somáticos 23/24 95.83% 78.88 - 99.89 1/24 4.17% 0.11 - 21.12 0/24 0.00% 0.00 - 14.25 Aislamiento Depresión (Primaria) 23/24 95.83% 78.88 - 99.89 1/24 4.17% 0.11 - 21.12 0/24 0.00% 0.00 - 14.25 Chicos Internalizante 12/13 92.31% 63.97 - 99.81 1/13 7.69% 0.19 - 36.03 0/13 0.00% 0.00 - 24.71 Ansiedad Depresión 13/13 100.00% 75.29 - 100.00 0/13 0.00% 0.00 - 24.71 0/13 0.00% 0.00 - 24.71 Problemas Somáticos 13/13 100.00% 75.29 - 100.00 0/13 0.00% 0.00 - 24.71 0/13 0.00% 0.00 - 24.71 Aislamiento Depresión (Primaria) 13/13 100.00% 75.29 - 100.00 0/13 0.00% 0.00 - 24.71 0/13 0.00% 0.00 - 24.71 Chicas Internalizante 8/11 72.73% 39.03 - 93.98 0/11 0.00% 0.00 - 28.49 3/11 27.27% 6.02 - 60.97 Ansiedad Depresión 9/11 81.82% 48.22 - 97.72 0/11 0.00% 0.00 - 28.49 2/11 18.18% 2.28 - 51.78 Problemas Somáticos 10/11 90.91% 58.72 - 99.77 1/11 9.09% 0.23 - 41.28 0/11 0.00% 0.00 - 28.49 Aislamiento Depresión (Primaria) 10/11 90.91% 58.72 - 99.77 1/11 9.09% 0.23 - 41.28 0/11 0.00% 0.00 - 28.49 Nota: Los Problemas Aislamiento y Reactividad Emocional no se reseñan en la tabla debido a que no cursan en la edad de desarrollo de ocho años Rango Normal Rango de Riesgo Rango Clínico Detección del alumnado de riesgo 68 | P á g i n a Las Tablas 8 a la 12 presentan la distribución de prevalencias en tantos por ciento de problemas externalizantes en los rangos normal, de riesgo y clínico en función del sexo y la edad al igual que en los de tipo internalizante. Los intervalos de confianza están calculados con un nivel de confianza de 0,95. El análisis de los datos obtenidos en el estudio reflejan los siguientes resultados en relación a la prevalencia de problemas externalizantes: Problemas de atención (Ed. Infantil). La prevalencia de los problemas de atención en la muestra de población estudiada es de 4.26% (2.54 - 6.64). Por sexo, Se aprecia una prevalencia significativamente superior en niños, 5.56% que en niñas 1.15%. Ruptura de normas (Ed. Primaria). La prevalencia de la ruptura de normas en la muestra de población ha estudio es de 4.07% (1.97 - 7.35). En niños este trastorno tiene una prevalencia de 6.67% y en cambio de 2.13% en niñas. El análisis de la muestra por edades refleja una prevalencia de 3.10%, 5.38%, 4.17% para seis, siete y ocho años respectivamente. Conducta agresiva. La prevalencia de la conducta agresiva en la muestra de población estudiada es de 5.91% (3.86 - 8.60). Esta prevalencia según el sexo es 7.69% para niños y 4.39% para niñas. El análisis refleja el Detección del alumnado de riesgo 69 | P á g i n a aumento de la prevalencia del trastorno a las edades de siete, 8.60% y ocho años, 8.33% frente al 5.08% en cinco años y 4.65% en seis años. Detección del alumnado de riesgo 70 | P á g i n a Tabla 8 Prevalencia de Problemas Externalizantes del total de la muestra n prevalencia %; IC95% n prevalencia %; IC95% n prevalencia %; IC95% Total Externalizante 369/423 87.23% 83.67 - 90.26 22/423 5.20% 3.29 - 7.77 32/423 7.57% 5.23 - 10.51 Problemas de Atención (Infantil) 405/423 95.74% 93.36 - 97.46 14/423 3.31% 1.82 - 5.49 4/423 0.95% 0.26 - 2.40 Ruptura de Normas (Primaria) 236/246 95.93% 92.65 - 98.03 9/246 3.66% 1.69 - 6.83 1/246 0.41% 0.01 - 2.24 Conducta Agresiva 398/423 94.09% 91.40 - 96.14 20/423 4.73% 2.91 - 7.21 5/423 1.18% 0.38 - 2.74 Chicos Externalizante 170/195 87.18% 81.66 - 91.53 10/195 5.13% 2.49 - 9.23 15/195 7.69% 4.37 - 12.37 Problemas de Atención (Infantil) 182/195 93.33% 88.87 - 96.40 10/195 5.13% 2.49 - 9.23 3/195 1.54% 0.32 - 4.43 Ruptura de Normas (Primaria) 98/105 93.33% 86.75 - 97.28 6/105 5.71% 2.13 - 12.02 1/105 0.95% 0.02 - 5.19 Conducta Agresiva 180/195 92.31% 87.63 - 95.63 12/195 6.15% 3.22 - 10.50 3/195 1.54% 0.32 - 4.43 Chicas Externalizante 199/228 87.28% 82.25 - 91.31 12/228 5.26% 2.75 - 9.01 17/228 7.46% 4.40 - 11.67 Problemas de Atención (Infantil) 223/228 97.81% 94.96 - 99.28 4/228 1.75% 0.48 - 4.43 1/228 0.44% 0.01 - 2.42 Ruptura de Normas (Primaria) 138/141 97.87% 93.91 - 99.56 3/141 2.13% 0.44 - 6.09 0/141 0.00% 0.00 - 2.58 Conducta Agresiva 218/228 95.61% 92.08 - 97.88 8/228 3.51% 1.53 - 6.80 2/228 0.88% 0.11 - 3.13 Rango Normal Rango de Riesgo Rango Clínico Detección del alumnado de riesgo 71 | P á g i n a Tabla 9 Prevalencia de Problemas Externalizantes en alumnado de cinco años n prevalencia %; IC95% n prevalencia %; IC95% n prevalencia %; IC95% Total Externalizante 161/177 90.96% 85.74 - 94.74 8/177 4.52% 1.97 - 8.71 8/177 4.52% 1.97 - 8.71 Problemas de Atención 171/177 96.61% 92.77 - 98.75 3/177 1.69% 0.35 - 4.87 3/177 1.69% 0.35 - 4.87 Conducta Agresiva 168/177 94.92% 90.57 - 97.65 8/177 4.52% 1.97 - 8.71 1/177 0.56% 0.01 - 3.11 Chicos Externalizante 79/90 87.78% 79.18 - 93.74 6/90 6.67% 2.49 - 13.95 5/90 5.56% 1.83 - 12.49 Problemas de Atención 85/90 94.44% 87.51 - 98.17 3/90 3.33% 0.69 - 9.43 2/90 2.22% 0.27 - 7.80 Conducta Agresiva 84/90 93.33% 86.05 - 97.51 6/90 6.67% 2.49 - 13.95 0/90 0.00% 0.00 - 4.02 Chicas Externalizante 82/87 94.25% 87.10 - 98.11 2/87 2.30% 0.28 - 8.06 3/87 3.45% 0.72 - 9.75 Problemas de Atención 86/87 98.85% 93.76 - 99.97 0/87 0.00% 0.00 - 4.15 1/87 1.15% 0.03 - 6.24 Conducta Agresiva 84/87 96.55% 90.25 - 99.28 2/87 2.30% 0.28 - 8.06 1/87 1.15% 0.03 - 6.24 Nota: El Problema Ruptura de Normas no se reseña en la tabla debido a que no cursa en la edad de desarrollo de cinco años Rango Normal Rango de Riesgo Rango Clínico Detección del alumnado de riesgo 72 | P á g i n a Tabla 10 Prevalencia de Problemas Externalizantes en alumnado de seis años n prevalencia %; IC95% n prevalencia %; IC95% n prevalencia %; IC95% Total Externalizante 117/129 90.70% 84.31 - 95.10 3/129 2.33% 0.48 - 6.65 9/129 6.98% 3.24 - 12.83 Ruptura de Normas (Primaria) 125/129 96.90% 92.25 - 99.15 4/129 3.10% 0.85 - 7.75 0/129 0.00% 0.00 - 2.82 Conducta Agresiva 123/129 95.35% 90.15 - 98.27 5/129 3.88% 1.27 - 8.81 1/129 0.78% 0.02 - 4.24 Chicos Externalizante 44/50 88.00% 75.69 - 95.47 2/50 4.00% 0.49 - 13.71 4/50 8.00% 2.22 - 19.23 Ruptura de Normas (Primaria) 48/50 96.00% 86.29 - 99.51 2/50 4.00% 0.49 - 13.71 0/50 0.00% 0.00 - 7.11 Conducta Agresiva 48/50 96.00% 86.29 - 99.51 2/50 4.00% 0.49 - 13.71 0/50 0.00% 0.00 - 7.11 Chicas Externalizante 73/79 92.41% 84.20 - 97.16 1/79 1.27% 0.03 - 6.85 5/79 6.33% 2.09 - 14.16 Ruptura de Normas (Primaria) 77/79 97.47% 91.15 - 99.69 2/79 2.53% 0.31 - 8.85 0/79 0.00% 0.00 - 4.56 Conducta Agresiva 75/79 94.94% 87.54 - 98.60 3/79 3.80% 0.79 - 10.70 1/79 1.27% 0.03 - 6.85 Rango Normal Rango de Riesgo Rango Clínico Detección del alumnado de riesgo 73 | P á g i n a Tabla 11 Prevalencia de Problemas Externalizantes en alumnado de siete años n prevalencia %; IC95% n prevalencia %; IC95% n prevalencia %; IC95% Total Externalizante 71/93 76.34% 66.40 - 84.54 10/93 10.75% 5.28 - 18.89 12/93 12.90% 6.85 - 21.45 Ruptura de Normas (Primaria) 88/93 94.62% 87.90 - 98.23 5/93 5.38% 1.77 - 12.10 0/93 0.00% 0.00 - 3.89 Conducta Agresiva 85/93 91.40% 83.75 - 96.21 6/93 6.45% 2.40 - 13.52 2/93 2.15% 0.26 - 7.55 Chicos Externalizante 35/42 83.33% 68.64 - 93.03 2/42 4.76% 0.58 - 16.16 5/42 11.90% 3.98 - 25.63 Ruptura de Normas (Primaria) 38/42 90.48% 77.38 - 97.34 4/42 9.52% 2.66 - 22.62 0/42 0.00% 0.00 - 8.41 Conducta Agresiva 36/42 85.71% 71.46 - 94.57 4/42 9.52% 2.66 - 22.62 2/42 4.76% 0.58 - 16.16 Chicas Externalizante 36/51 70.59% 56.17 - 82.51 8/51 15.69% 7.02 - 28.59 7/51 13.73% 5.70 - 26.26 Ruptura de Normas (Primaria) 50/51 98.04% 89.55 - 99.95 1/51 1.96% 0.05 - 10.45 0/51 0.00% 0.00 - 6.98 Conducta Agresiva 49/51 96.08% 86.54 - 99.52 2/51 3.92% 0.48 - 13.46 0/51 0.00% 0.00 - 6.98 Rango Normal Rango de Riesgo Rango Clínico Detección del alumnado de riesgo 80 | P á g i n a Las Tablas 16 a la 20 presentan la distribución de prevalencias en tantos por ciento de problemas totales en los rangos normal, de riesgo y clínico en función del sexo y la edad. Los intervalos de confianza están calculados con un nivel de confianza de 0,95. En relación a los problemas totales, el análisis sugiere los siguientes resultados: Internalizantes. La prevalencia de los problemas internalizantes en la muestra de población estudiada es de 11.11% (8.28 - 14.50). No se aprecian diferencias de prevalencia por sexos, 12.82% para niños y niñas. Los datos señalan que a la edad de 7 años estos problemas tienen la máxima prevalencia. Cinco años, 6.21%; seis años, 10.85%; siete años, 19.35% y ocho años, 16.67%. Externalizantes. La prevalencia de los problemas externalizantes en la muestra de población estudiada es de 12.77% (9.74 - 16.33). Esta prevalencia es equiparable en niños y niñas, 12.82% y 12.72% respectivamente. Pero varía según la edad, siendo la prevalencia menor la del alumnado de cinco años, 9.04% y la mayor, la del alumnado de siete años, 23.66%. En ocho años se encuentran las mismas prevalencias para ambos problemas, internalizantes y externalizantes, 16.67%. Otros problemas Infantil. Observamos diferencia de medias por sexo, 13.79 en niños y 7.62 en niñas. Detección del alumnado de riesgo 81 | P á g i n a Otros problemas Primaria. En estos problemas en cambio no observamos apenas diferencia por sexo, 11.28 en niños y 10.28 en niñas. Y la variación de datos entre los seis, siete y ocho años no es tan acusada como en anteriores trastornos descritos, si no que aumenta de forma estable en el análisis por edad, 9.29, 12.31 y 13.62 para seis, siete y ocho años respectivamente. Detección del alumnado de riesgo 82 | P á g i n a Tabla 16 Prevalencia de Problemas Totales de la muestra completa n n n Total Problemas totales 400/423 94.56% 91.95 - 96.52 15/423 3.55% 2.00 - 5.78 8/423 1.89% 0.82 - 3.69 Internalizantes 376/423 88.89% 85.50 - 91.72 28/423 6.62% 4.44 - 9.42 19/423 4.49% 2.73 - 6.93 Externalizantes 369/423 87.23% 83.67 - 90.26 22/423 5.20% 3.29 - 7.77 32/423 7.57% 5.23 - 10.51 Otros problemas Infantil 177 10.76(16.32) 177 10.76(16.32) 177 10.76(16.32) Otros problemas Primaria 246 10.86(12.85) 246 10.86(12.85) 246 10.86(12.85) Chicos Problemas totales 179/195 91.79% 87.02 - 95.24 12/195 6.15% 3.22 - 10.50 4/195 2.05% 0.56 - 5.17 Internalizantes 170/195 87.18% 81.66 - 91.53 15/195 7.69% 4.37 - 12.37 10/195 5.13% 2.49 - 9.23 Externalizantes 170/195 87.18% 81.66 - 91.53 10/195 5.13% 2.49 - 9.23 15/195 7.69% 4.37 - 12.37 Otros problemas Infantil 90 13.79(16.82) 90 13.79(16.82) 90 13.79(16.82) Otros problemas Primaria 105 11.64(14.12) 105 11.64(14.12) 105 11.64(14.12) Chicas Problemas totales 221/228 96.93% 93.78 - 98.76 3/228 1.32% 0.27 - 3.80 4/228 1.75% 0.48 - 4.43 Internalizantes 206/228 90.35% 85.76 - 93.85 13/228 5.70% 3.07 - 9.55 9/228 3.95% 1.82 - 7.36 Externalizantes 199/228 87.28% 82.25 - 91.31 12/228 5.26% 2.75 - 9.01 17/228 7.46% 4.40 - 11.67 Otros problemas Infantil 87 7.62(15.26) 87 7.62(15.26) 87 7.62(15.26) Otros problemas Primaria 141 10.28(11.83) 141 10.28(11.83) 141 10.28(11.83) Nota: Datos expresados como prevalencia %; IC95% o media (de) Rango Normal Rango de Riesgo Rango Clínico Detección del alumnado de riesgo 83 | P á g i n a Tabla 17 Prevalencia de Problemas Totales en alumnado de cinco años n n n Total Problemas totales 162/177 91.53% 86.41 - 95.18 8/177 4.52% 1.97 - 8.71 7/177 3.95% 1.60 - 7.98 Internalizantes 166/177 93.79% 89.15 - 96.86 8/177 4.52% 1.97 - 8.71 3/177 1.69% 0.35 - 4.87 Externalizantes 161/177 90.96% 85.74 - 94.74 8/177 4.52% 1.97 - 8.71 8/177 4.52% 1.97 - 8.71 Otros problemas 177 10.76(16.32) 177 10.76(16.32) 177 10.76(16.32) Chicos Problemas totales 79/90 87.78% 79.18 - 93.74 8/90 8.89% 3.92 - 16.77 3/90 3.33% 0.69 - 9.43 Internalizantes 82/90 91.11% 83.23 - 96.08 8/90 8.89% 3.92 - 16.77 0/90 0.00% 0.00 - 4.02 Externalizantes 79/90 87.78% 79.18 - 93.74 6/90 6.67% 2.49 - 13.95 5/90 5.56% 1.83 - 12.49 Otros problemas 90 13.79(16.82) 90 13.79(16.82) 90 13.79(16.82) Chicas Problemas totales 83/87 95.40% 88.64 - 98.73 0/87 0.00% 0.00 - 4.15 4/87 4.60% 1.27 - 11.36 Internalizantes 84/87 96.55% 90.25 - 99.28 0/87 0.00% 0.00 - 4.15 3/87 3.45% 0.72 - 9.75 Externalizantes 82/87 94.25% 87.10 - 98.11 2/87 2.30% 0.28 - 8.06 3/87 3.45% 0.72 - 9.75 Otros problemas 87 7.62(15.26) 87 7.62(15.26) 87 7.62(15.26) Nota: Datos expresados como prevalencia %; IC95% o media (de) Rango Normal Rango de Riesgo Rango Clínico Detección del alumnado de riesgo 84 | P á g i n a Tabla 18 Prevalencia de Problemas Totales en alumnado de seis años n n n Total Problemas totales 126/129 97.67% 93.35 - 99.52 3/129 2.33% 0.48 - 6.65 0/129 0.00% 0.00 - 2.82 Internalizantes 115/129 89.15% 82.46 - 93.94 10/129 7.75% 3.78 - 13.79 4/129 3.10% 0.85 - 7.75 Externalizantes 117/129 90.70% 84.31 - 95.10 3/129 2.33% 0.48 - 6.65 9/129 6.98% 3.24 - 12.83 Otros problemas 129 9.29(11.22) 129 9.29(11.22) 129 9.29(11.22) Chicos Problemas totales 48/50 96.00% 86.29 - 99.51 2/50 4.00% 0.49 - 13.71 0/50 0.00% 0.00 - 7.11 Internalizantes 42/50 84.00% 70.89 - 92.83 4/50 8.00% 2.22 - 19.23 4/50 8.00% 2.22 - 19.23 Externalizantes 44/50 88.00% 75.69 - 95.47 2/50 4.00% 0.49 - 13.71 4/50 8.00% 2.22 - 19.23 Otros problemas 50 11.88(12.96) 50 11.88(12.96) 50 11.88(12.96) Chicas Problemas totales 78/79 98.73% 93.15 - 99.97 1/79 1.27% 0.03 - 6.85 0/79 0.00% 0.00 - 4.56 Internalizantes 73/79 92.41% 84.20 - 97.16 6/79 7.59% 2.84 - 15.80 0/79 0.00% 0.00 - 4.56 Externalizantes 73/79 92.41% 84.20 - 97.16 1/79 1.27% 0.03 - 6.85 5/79 6.33% 2.09 - 14.16 Otros problemas 79 7.66(9.69) 79 7.66(9.69) 79 7.66(9.69) Nota: Datos expresados como prevalencia %; IC95% o media (de) Rango Normal Rango de Riesgo Rango Clínico Detección del alumnado de riesgo 85 | P á g i n a Tabla 19 Prevalencia de Problemas Totales en alumnado de siete años n n n Total Problemas totales 89/93 95.70% 89.35 - 98.82 3/93 3.23% 0.67 - 9.14 1/93 1.08% 0.03 - 5.85 Internalizantes 75/93 80.65% 71.15 - 88.11 9/93 9.68% 4.52 - 17.58 9/93 9.68% 4.52 - 17.58 Externalizantes 71/93 76.34% 66.40 - 84.54 10/93 10.75% 5.28 - 18.89 12/93 12.90% 6.85 - 21.45 Otros problemas 93 12.31(14.63) 93 12.31(14.63) 93 12.31(14.63) Chicos Problemas totales 40/42 95.24% 83.84 - 99.42 1/42 2.38% 0.06 - 12.57 1/42 2.38% 0.06 - 12.57 Internalizantes 34/42 80.95% 65.88 - 91.40 2/42 4.76% 0.58 - 16.16 6/42 14.29% 5.43 - 28.54 Externalizantes 35/42 83.33% 68.64 - 93.03 2/42 4.76% 0.58 - 16.16 5/42 11.90% 3.98 - 25.63 Otros problemas 42 11.12(15.49) 42 11.12(15.49) 42 11.12(15.49) Chicas Problemas totales 49/51 96.08% 86.54 - 99.52 2/51 3.92% 0.48 - 13.46 0/51 0.00% 0.00 - 6.98 Internalizantes 41/51 80.39% 66.88 - 90.18 7/51 13.73% 5.70 - 26.26 3/51 5.88% 1.23 - 16.24 Externalizantes 36/51 70.59% 56.17 - 82.51 8/51 15.69% 7.02 - 28.59 7/51 13.73% 5.70 - 26.26 Otros problemas 51 13.29(13.95) 51 13.29(13.95) 51 13.29(13.95) Nota: Datos expresados como prevalencia %; IC95% o media (de) Rango Normal Rango de Riesgo Rango Clínico Detección del alumnado de riesgo 86 | P á g i n a Tabla 20 Prevalencia de Problemas Totales en alumnado de ocho años n n n Total Problemas totales 23/24 95.83% 78.88 - 99.89 1/24 4.17% 0.11 - 21.12 0/24 0.00% 0.00 - 14.25 Internalizantes 20/24 83.33% 62.62 - 95.26 1/24 4.17% 0.11 - 21.12 3/24 12.50% 2.66 - 32.36 Externalizantes 20/24 83.33% 62.62 - 95.26 1/24 4.17% 0.11 - 21.12 3/24 12.50% 2.66 - 32.36 Otros problemas 24 13.62(13.10) 24 13.62(13.10) 24 13.62(13.10) Chicos Problemas totales 12/13 92.31% 63.97 - 99.81 1/13 7.69% 0.19 - 36.03 0/13 0.00% 0.00 - 24.71 Internalizantes 12/13 92.31% 63.97 - 99.81 1/13 7.69% 0.19 - 36.03 0/13 0.00% 0.00 - 24.71 Externalizantes 12/13 92.31% 63.97 - 99.81 0/13 0.00% 0.00 - 24.71 1/13 7.69% 0.19 - 36.03 Otros problemas 13 12.38(14.87) 13 12.38(14.87) 13 12.38(14.87) Chicas Problemas totales 11/11 100.00% 71.51 - 100.00 0/11 0.00% 0.00 - 28.49 0/11 0.00% 0.00 - 28.49 Internalizantes 8/11 72.73% 39.03 - 93.98 0/11 0.00% 0.00 - 28.49 3/11 27.27% 6.02 - 60.97 Externalizantes 8/11 72.73% 39.03 - 93.98 1/11 9.09% 0.23 - 41.28 2/11 18.18% 2.28 - 51.78 Otros problemas 11 15.09(11.18) 11 15.09(11.18) 11 15.09(11.18) Nota: Datos expresados como prevalencia %; IC95% o media (de) Rango Normal Rango de Riesgo Rango Clínico Detección del alumnado de riesgo 87 | P á g i n a Las Tablas 21 a la 26 presentan la distribución de prevalencias en tantos por ciento de trastornos orientados hacia un diagnóstico formal utilizando criterios DSM en los rangos normal, de riesgo y clínico en función del sexo y en función de las edades en las que se valoran con el instrumento utilizado dentro de la metodología ASEBA. Los intervalos de confianza están calculados con un nivel de confianza de 0,95. El análisis sugiere los siguientes resultados especificados por trastornos: Problemas del desarrollo. La prevalencia de estos problemas en la muestra de población estudiada es de 2.26% (0.62 - 5.68). Analizado según edad, en niñas de cinco años es de 2.30%, y 2.22% en niños. No existe prevalencia de problemas somáticos para la muestra analizada. Problemas de conducta. La prevalencia de problemas de conducta en la muestra de la población estudiada es de 6.58% (3.81 - 10.47) Si se analiza según edad se observa una prevalencia menor en seis años, 3.88%, mientras que en siete y ocho años es de 9.78% y 9.09% respectivamente. Esta prevalencia según el sexo es de 5.71% en niños 7.25% en niñas. Problemas afectivos. La prevalencia de problemas afectivos en la muestra de la población estudiada es de 9.29% (6.69 - 12.48). Estudiándolo por edades, se observa que en los sujetos de 5 años la prevalencia es de 4.52% Detección del alumnado de riesgo 88 | P á g i n a y el doble en seis años, 8.53%; pero en 7 y 8 años aumenta hasta un 18.48% y 13.64% respectivamente. Esta prevalencia según el sexo es de en niñas 10.67% frente a 7.69% en niños. Nótese que a la edad de ocho años esta diferencia entre sexos se hace aún mayor llegando a un 22,22% más de prevalencia en niñas mientras que se mantiene estable en niños. Problemas de ansiedad. La prevalencia de problemas de ansiedad en la muestra de población estudiada es de 5.95% (3.89 - 8.66). Esta prevalencia según el sexo obtiene un balance superior en niños, 7.18% que en niñas, 4.89% siendo muy dispar la distribución de los porcentajes por sexo a los cinco, seis, siete y ocho años. Estudiándolo por edades, se observa cómo aumenta la prevalencia desde los cinco, 1.69% hasta los ocho años, 13.64%. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad. La prevalencia de TDAH en la muestra de población estudiada es de 10.71%. Si se realiza el análisis en base al sexo se obtiene 9.23% para niños y 12% para niñas. Estudiándolo por edades se encuentra, 6.78, 10.86, 16.31 y 18.9 en cinco, seis, siete y ocho años respectivamente. La población que presenta prevalencia en TDAH es la que se selecciona para llevar a cabo el segundo estudio. Se trabajará pues con 30 niños y niñas con TDAH no diagnosticado como tal, pero con sintomatología suficiente como para soportar un diagnóstico formal. Detección del alumnado de riesgo 89 | P á g i n a Trastorno oposicionista desafiante. La prevalencia del trastorno oposicionista desafiante en la muestra de la población estudiada es de 4.76% (2.93 - 7.26). Esta prevalencia estudiada según el sexo ofrece unos resultados muy similares de 4.62% para niños y 4.89% para niñas. Estudiándolo por edades, se observa que en los sujetos de 5, 6, 7, 8, es de 2.26%, 3.88%, 9.78% y 9.1% respectivamente. Detección del alumnado de riesgo 96 | P á g i n a 7. Discusión La prevalencia obtenida en este estudio sobre sintomatología total es similar en los dos sexos tanto en sintomatología internalizada como externalizada pero si se consideran otros problemas como atencionales, sociales y pensamiento junto a otros síntomas agrupados bajo el nombre de otros problemas entonces las prevalencias de los dos sexos son distintas para los niños, 8.23 mientras que para las niñas es 3.07. Otros estudios presentan resultados parecidos. En concreto en el estudio de Alaez, MartinezArías y RodriguezSutil (2000) obtuvo como resultados, utilizando el sistema ASEBA de 1993 que es el mismo que se ha utilizado en la presente investigación en la versión anterior a la nuestra, una prevalencia total de trastornos 7,6 hasta los 5 años, y de 15,4 en edades de 6-9 años. Respecto al sexo, varones obtiene 24,2 y mujeres 21,0. En la presente investigación se ha examinado las diferencias por sexo también y se muestran sus resultados en todas las tablas y se discutirán en cada caso. Hablando en general, esta muestra puede incluir tanto niños y niñas con posible diagnóstico clínico como otros que no llegan a cumplir criterios DSM pero tienen bastante sintomatología y se beneficiarían de posibles programas de prevención. Aquí se detecta una carencia grave consistente en que no hay baremos españoles del sistema ASEBA del protocolo que rellenan los profesores. Si los hay del protocolo que Detección del alumnado de riesgo 97 | P á g i n a rellenan los padres pero se ofrecen estos datos para elaborar dichos baremos del TRF y CTRF. A continuación se discute la prevalencia por problemas DSM lo cual se refleja en las tablas de la 21 a la 27. La prevalencia de problemas de desarrollo es de 2,26% en la muestra total. Dado que esta categoría de problemas de desarrollo solo es para el ámbito de infantil se comentan los resultados asociados a 5 años últimos de dicha etapa infantil. En 5 años la prevalencia para niñas es 2,30 % mientras que para niños 2,22%. Prácticamente no hay diferencias por sexo y la prevalencia es más baja que la del estudio de Alaez et al. (2000). La prevalencia de riesgo y clínica de trastornos somáticos es muy baja casi inexistentes en esta población según la tabla 16 debido a que en el contexto escolar el profesor puede apreciar poco síntomas somáticos ya que se trata de una población normativa no clínica y todavía no han sido identificadas sus necesidades específicas de apoyo educativo NEAE. La prevalencia de problemas de conducta se comenta primero en cuanto a la prevalencia total, que es 6,58% que si se observa por edades en 6 años es 3,88% y es la más baja de la serie por edades. Por sexo la prevalencia es más alta en niñas pero las niñas están todas en la categoría de riesgo mientras que los niños, un 5,71 están en la categoría clínica. Detección del alumnado de riesgo 98 | P á g i n a Problemas afectivos en su prevalencia total es de 9,99% y por edades la más alta es en 7 años un 18,48%. Por sexo la prevalencia de problemas afectivos es más alta en niñas (22,22%) que en niños. 8. a la edad de 8 años la diferencia entre sexos es en niñas 10,67% y 7,69% en niños. En cuanto a los problemas de ansiedad son parecidas las prevalencias de chico y chica en edades inferiores incrementándose el porcentaje con la edad hasta llegar a un 13,64% a los 8 años. Por sexo considerando la muestra total se obtiene en niños un 7,18% mientras que en niñas un 4,89%. En cuanto al TDAH se encuentra una prevalencia total de 10,71%. En base a la edad se encuentra un incremento progresivo de la prevalencia desde 6,78% a los 5 años y 18% a los 8 años. Al parecer este resultado revela lo equivoco que puede ser el diagnóstico del TDAH y una familia o un profesorado sin formación pueden dar demasiada importancia a lo que son excesos conductuales. También el diagnostico puede verse oscurecido por presentar sintomatología compartida con otros problemas, como trastornos de conducta o de ansiedad. El trastorno oposicionista desafiante presenta prevalencia alta total de 4,76%. Por edades muestra un efecto negativo del desarrollo ya que pasa de un 2,26% a los 5 años a un 9.1% a los 8 años. Este efecto revela la continuidad Detección del alumnado de riesgo 99 | P á g i n a del trastorno pero también que no se ha intervenido ya que una intervención efectiva hubiera podido minimizar el riesgo y disminuir la sintomatología. De todos los trastornos valorados en el primer estudio, y con objeto de determinar la muestra para el segundo estudio, se han seleccionado los niños y niñas en riesgo de padecer sintomatología del TDAH. Para la determinación de dicho riesgo se ha tenido en cuenta tanto las puntuaciones del rango de riesgo y el rango clínico obtenidas en la CTRF y la TRF. II. TDAH. ESTUDIO DE VARIABLES PREDICTORAS II. TDAH. ESTUDIO DE VARIABLES PREDICTORAS 1. Trastornos externalizantes. El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) 1.1. Revisión de modelos teóricos del TDAH 1.1.1. Modelo de Wender. Disfunción Cerebral Mínima 1.1.2. Modelo de Douglas. Déficit de atención 1.1.3. Modelos basados en la desinhibición conductual 1.1.4. Modelo de Barkley. Autorregulación 1.2. Evolución del TDAH a lo largo del desarrollo 1.3. Evaluación y diagnóstico del TDAH 1.4. Prevalencia 1.5. Comorbilidad 2. Variables predictoras. El estrés autopercibido estrés parental y estilo de crianza 2.1. Concepto de estrés 2.1.1. Orígenes y aproximaciones al concepto de estrés 2.1.2. El estrés como estímulo 2.1.3. El estrés como respuesta 2.1.4. El estrés como interacción estímulo-respuesta 2.2. Situaciones estresantes infantiles 2.3. Estrés autopercibido 2.4. Estrés parental y estilo de crianza 3. Objetivos 4. Método 4.1. Participantes 4.2. Instrumentos de evaluación 4.2.1. Cuestionario de Estrés Infantil Autopercibido (CEIA) 4.2.2. Parent’s Stress Index (PSI) 4.2.3. Inventario de Prácticas de Crianza 4.3. Procedimiento 4.4. Diseño 5. Resultados 6. Discusión TDAH. Estudio de variables predictoras 105 | P á g i n a El primer estudio tenía como principal objetivo en el contexto escolar la detección de alumnado con riesgo de padecer algún tipo de trastorno, y más concretamente para detectar los que presentaban riesgo de sintomatología TDAH no diagnosticada. El segundo estudio intenta realizar, en primer lugar, una aproximación al TDAH para mejorar la comprensión y conocimiento del mismo, mediante la exposición de sus modelos teóricos más relevantes, su desarrollo evolutivo, su prevalencia, así como una propuesta de evaluación y diagnostico desde un enfoque funcional/dimensional. En segundo lugar determinar si el estrés autopercibido, el estrés familiar, el estilo paterno, pueden ser variables predictoras de sintomatología del TDAH. A pesar de que el TDAH es una de los trastornos que más interés ha suscitado desde el campo de la investigación, actualmente no existen ni modelos ni correlatos psicobiológicos definitivos. Por lo que el presente trabajo pretende modestamente contribuir al campo aplicado y al teórico aportando información que puede ser útil para el mayor conocimiento del TDAH. El modelo subyacente a esta investigación es un modelo ecológico que atribuye las causas del trastorno no solo a características individuales sino también a características del contexto principalmente el contexto familiar que TDAH. Estudio de variables predictoras 112 | P á g i n a En sus orígenes el elemento central de este modelo es la variable atención sostenida/vigilancia. El origen del TDAH lo atribuye a cuatro predisposiciones básicas moduladas por factores ambientales, estas son:  Un rechazo o poco interés por dedicar atención y esfuerzo en tareas complejas.  Tendencia a la gratificación inmediata.  Pobre capacidad para inhibir respuestas impulsivas.  Poca capacidad para regular la activación en la resolución de problemas. Los déficits secundarios originados por estos patrones y los problemas en el procesamiento de la información sobre todo a nivel cognitivo se pueden agrupar en:  Déficit en el desarrollo de esquemas y estrategias, aspecto que se refleja en la solución de problemas.  Déficit en la motivación intrínseca asociada al pobre rendimiento, reflejado en expectativas de fracaso e incapacidad.  Déficits metacognitivos, incapacidad para planificar y controlar la actividad propia. TDAH. Estudio de variables predictoras 113 | P á g i n a Sin duda todos los aspectos mencionados anteriormente pueden observarse en la sintomatología asociada al TDAH. Toda esta información sobre síndromes y déficits queda reflejada en los criterios diagnósticos del TDAH de las últimas ediciones del DSM. A pesar de ello Douglas no se ha centrado en esas premisas atencionales como en sus primeras aportaciones, sino ha avanzado a explicar cómo ese tipo de problemas atencionales surgían en tareas de rendimiento continuo en ausencia de reforzadores externos inmediatos. Las tareas de rendimiento continuo miden concretamente dos variables: la primera variable es la capacidad que tiene el niño de mantener una atención sostenida. Esta variable ha sido contrastada por numerosas investigaciones que han utilizado pruebas específicas de ejecución continua (Corkum y Siegel, 1993; Conners, 1995 Frazier, Demaree y Youngstrom, 2004). Mientras que la segunda variable es la impulsividad o control motor. Estas dos variables permiten determinar el objetivo a conseguir, manteniendo la atención sostenida durante el tiempo necesario para la consecución del objetivo, acompañado de la inhibición conductual suficiente para controlar la impulsividad y la actividad motora. En la inhibición de los niños TDAH, hay varios aspectos a tener en cuenta, como son el aspecto motivacional, variables ambientales, así como la utilización de reforzadores. Las variables ambientales juegan un importante papel inhibitorio ya que en estos niños y niñas pueden ayudar a modular el TDAH. Estudio de variables predictoras 114 | P á g i n a factor motivacional. Aparece frustración en tareas en las que el niño con la ejecución de la respuesta no cumple con las expectativas de conseguir el refuerzo o el objetivo de la misma, dando origen a una tasa inferior en la producción de tareas o inhibiendo la realización de las mismas (Parry y Douglas, 1983). En un estudio realizado por Iaboni, Douglas y Baker (1995) de los efectos de los reforzadores y coste de respuesta sobre la inhibición en niños TDAH, en cuatro condiciones experimentales, Refuerzo-Coste de Respuesta, Coste de Respuesta-Refuerzo, Coste de Respuesta-Coste de Respuesta y Refuerzo-Refuerzo los resultados muestran que los niños con TDAH mostraban en todas las condiciones una tasa mayor de comisión de errores que los niños del grupo control. Esto implica presencia de un problema de inhibición en cuanto a las cuatro condiciones experimentales, aunque las diferencias fueron mínimas. Quay (1991, 1988) en base al modelo de Gray (1982, 1987) expuesto en el modelo teórico siguiente, argumenta que la debilidad del sistema de inhibición conductual puede explicar parte de la sintomatología del TDAH. Quay rechaza la hipótesis de que los niños presenten una sobreactividad del sistema de recompensas. El estudio de Iabone et al. (1983) expone que en los niños TDAH la velocidad de respuesta y el coste de respuesta son mayores que en los niños sin TDAH. Estudio de variables predictoras 115 | P á g i n a TDAH. Este aspecto fundamenta la teoría de Douglas de que los niños TDAH pueden presentar una mayor frustración y menor desinhibición cuando intentan obtener refuerzo tras un coste de respuesta. Para Douglas (2005) los déficits en la autorregulación a nivel cognitivo y motor se encuentran asociados al origen de los problemas de los niños con TDAH. Los problemas en la autorregulación pueden deberse principalmente a un déficit en los siguientes componentes: en primer lugar, un componente atencional, referido a la facilitación, esfuerzo y energía de activación necesaria para el procesamiento cognitivo. Este énfasis en el esfuerzo atencional comparte similitud con el “estado de regulación” y la “activación”, conceptos propuestos en el modelo energético de Sergeant (2000). En segundo lugar, un componente inhibitorio. Este componente comparte semejanzas con el modelo de Barkley (1997), ya que hace referencia a los mecanismos de control de impulsos y de respuestas inapropiadas. En tercer lugar, un componente estratégico y organizacional, relacionado con las estrategias y procesos de alto nivel que guían el procesamiento cognitivo (preparación y planificación, memoria de trabajo y detección de cambios y estrategias). TDAH. Estudio de variables predictoras 116 | P á g i n a 1.1.3. Modelos basados en la desinhibición conductual. Modelo de Quay (1997). Este modelo está basado en el modelo neuropsicológico de la ansiedad de Jeffrey Gray (1987). Herbert Quay propone que el origen del TDAH podría considerarse como la suma de una base conductual y una base biológica. Su modelo utiliza el modelo de Jeffrey Gray sobre la ansiedad para explicar el origen de la desinhibición en el TDAH. Gray (Véase figura 7) definió dentro de su modelo dos estructuras cerebrales, los BIS (Behavioral Inhibition System) o sistemas de inhibición conductual y los REW (Behavioral Reward System) sistemas de activación conductual de recompensas, para explicar la respuesta emocional. TDAH. Estudio de variables predictoras 117 | P á g i n a Figura 7. Sistemas activación en el modelo de Gray El REW, está formado por el sistema de recompensas de Olds (Olds y Fobes, 1981). Se encuentra situado en el área septal, haz medial del cerebro anterior y del hipotálamo lateral. El refuerzo positivo y conductas de evitación o escape se encuentran reguladas por sistemas de control conductual de recompensa. Estos sistemas son muy sensibles a señales de refuerzo y de evitación de conductas aversivas, lo que origina que los estímulos que causan las conductas anteriormente mencionadas incrementan una conducta de evitación de dichos estímulos. Por otra parte encontramos el BIS, que se compone de un conjunto de estructuras del área septal, el hipocampo, el cortex, y el núcleo caudado frontal TDAH. Estudio de variables predictoras 118 | P á g i n a orbital. El sistema elude pasivamente situaciones que responden a señales de castigo o de extinción de conductas en las que el sujeto no es recompensado. Estas situaciones son determinantes para la activación del sistema. En base a su modelo Gray entiende la ansiedad como aquello que podemos sentir como resultado de la activación del BIS, mediante la entrada de un estímulo condicionado por una señal de miedo, frustración, dolor o novedad del estímulo. El modelo de Gray se completa con el sistema flight-fight, que explica como ante situaciones de peligro o desagradables según percibe el niño o niña TDAH se despierta en ellos una respuesta evitativa de la situación o de enfrentamiento mediante una conducta agresiva defensiva, dependiendo del desarrollo de las circunstancias y de la experiencia previa del niño y niña. El sistema se activa por tanto ante situaciones amenazantes, novedosas o sorprendentes. Quay hizo extensivas las teorías del modelo de Gray al TDAH, afirmando que la impulsividad típica del trastorno se debe a un bajo funcionamiento del BIS, provocando una resistencia a la extinción debido a la evitación de la situación de estímulos aversivos típica de estos niños con TDAH. Los niños y niñas TDAH manifiestan también una incapacidad de TDAH. Estudio de variables predictoras 119 | P á g i n a inhibición conductual ante estímulos novedosos y ante condicionados aversivos. En estos programas se incluyen un acontecimiento o situación con un tiempo fijo o con un cierto número de respuestas que deben ser reforzadas. De acuerdo con Gray estos acontecimientos o situaciones sirven como un estímulo aversivo que hace que se active el BIS, produciéndose una extinción o una disminución de la respuesta. Esto hace posible diferenciar a niños con TDAH, comparados con otras patologías o grupos normativos, ya que estos niños muestran un incremento de respuestas en tareas que incluyen un tiempo o una tasa de respuestas determinadas o en programas de reforzamiento fijos. Modelo de Schachar, Tannock y Logan (1993), basado en el modelo competitivo de Logan. Como podemos observar el concepto de impulsividad se presenta como la explicación a diversos problemas en la infancia. En los modelos de inhibición conductual la impulsividad juega un papel principal para explicar las condiciones que concurren en una de las más comunes patologías en la infancia como es el TDAH. Normalmente los niños y niñas con TDAH muestran una gran dificultad para regular su conducta de acuerdo a las TDAH. Estudio de variables predictoras 120 | P á g i n a necesidades o instrucciones de los adultos, por lo que los adultos pueden considerar estas conductas negativistas o desafiantes. El modelo de Schachar, Tannock y Logan (1993), el concepto de impulsividad centra su interés en los procesos de control inhibitorio implicados en tareas “Stop and Go” 1 . El control inhibitorio forma parte del sistema de funciones ejecutivas del sistema cognitivo. Las funciones ejecutivas son las encargadas de elegir, construir, ejecutar y mantener estrategias óptimas para la realización de las tareas necesarias para la consecución de los objetivos previstos encargándose, a su vez, de inhibir y controlar estrategias o estímulos inapropiados. Schachar et al. (1993) adopta el modelo de inhibición de respuesta de Logan y Cowan (1984) expone el paradigma de la señal de Stop 2 (SSP), una prueba de laboratorio en la que se crean distintas situaciones que requieren una rápida ejecución de una determinada tarea. En este paradigma se utiliza una tarea de laboratorio computarizado que intenta ser análoga o representativa de situaciones que se pueden encontrar los niños y niñas en la vida diaria. Situaciones en las que se requieren rapidez y una correcta ejecución de una respuesta o acción, así como en ciertas ocasiones, una interrupción de dicha 1 Las Tareas “Stop and Go” hace referencias a tareas de ejecución continúa del tipo CPT (Continuous Performance Test) de Conners. 2 Del inglés “Stop Signal Paradigm” TDAH. Estudio de variables predictoras 121 | P á g i n a acción. En el SSP los niños y niñas deben realizar una tarea principal con tiempo determinado para forzar su realización. Deben responder rápidamente y de forma acertada cuando ellos crean que es correcto hacerlo. Ocasionalmente y de forma impredecible y, como exponen los autores sobre un 25% de los intentos, los niños y niñas se encuentran ante una señal de stop, que consiste en una señal acústica generada por el ordenador indicando la retención de la respuesta motora ante la tarea que están realizando. El SSP presenta numerosas ventajas ya que proporciona una clara definición de las condiciones que provocan el acto de control de la respuesta ante la presentación de la señal de stop y los cambios producidos en los resultados desde la señal de Stop hasta el proceso de inhibición de la respuesta. Además permite la investigación directa de la eficiencia interna en el control cognitivo implicado en la acción de stop. Permitiría explicar y medir el tiempo de latencia hasta el momento de la inhibición conductual, pudiendo determinar un tiempo de reacción. El modelo competitivo de inhibición conductual ofrece la posibilidad de calcular la tasa de inhibición de respuestas en el SSP, la cual depende de la competencia en dos tipos de procesos: el “go” en la tarea principal y el “stoping” del proceso inhibitorio. La ejecución de la tarea principal comienza con la presentación del estímulo “go” que implica los procesos de recognición, TDAH. Estudio de variables predictoras 128 | P á g i n a  La internalización del lenguaje o memoria de trabajo verbal gestiona aspectos relacionados con: a) la descripción y la reflexión; b) el autoconocimiento y la solución de problemas; d) la conducta gobernada por reglas; e) la generación de normas y el metaconocimiento de normas; f) la comprensión lectora; y g) el razonamiento moral.  La Autorregulación del afecto/Motivación/Arousal que regula cuestiones tales como: a) la autorregulación del afecto; b) la objetividad y la perspectiva social; c) la autorregulación de la motivación; y d) la autorregulación del arousal dirigiendo la conducta hacia el objetivo.  La reconstitución, encargada de: a) el análisis y la síntesis de la conducta; b) la fluidez verbal y la fluidez conductual; c) el rol de la creatividad; d) la diversidad de conductas creativas dirigidas hacia la consecución de un objetivo; e) el desarrollo de conductas alternativas; y f) la sintetización y análisis del comportamiento.  El Control motor/Fluidez/Sintaxis que gestiona y regula aspectos como: a) la inhibición de respuestas irrelevantes para la tarea; b) la ejecución de respuestas dirigidas a un objetivo; c) la ejecución de secuencias motoras; e) la persistencia hacia la consecución de un objetivo; f) la sensibilidad hacia la retroalimentación, g) la flexibilidad conductual; h) el reenganche en la tarea después de que se produzca TDAH. Estudio de variables predictoras 129 | P á g i n a una interrupción de la misma; i) el autocontrol, reflejado en el control de la conducta a partir de la presentación interna de la información. En una revisión realizada por Servera-Barceló (2005) del modelo de autorregulación expone como puntos fuertes del modelo: a) la capacidad de relacionar importantes líneas de investigación en el comportamiento humano como los principios del aprendizaje, la neuropsicología o la neurofisiología; b) ofrece una forma de acceder a la integración de las expresiones clínicas del trastorno, ya sean inatencionales, hiperactivas o impulsivas; c) la conceptualización del TDAH se realiza en función de los procesos de autorregulación, inhibición conductual y funciones ejecutivas. Desarrollado a partir de procesos cognitivos, comportamentales y psicofisiológicos, con un amplio refuerzo empírico; d) es un modelo claramente científico que propone hipótesis sujetas al principio de falsabilidad; y e) ofrece propuestas de cómo debe evaluarse, diagnosticarse y tratarse el TDAH como un trastorno de la autorregulación. Mientras que sus puntos débiles son: a) el uso de autorregulación como sinónimo de autocontrol; b) la dificultad para superponer el modelo teórico con aspectos clínicos propuestos por los manuales psiquiátricos; c) dificultades debido a la heterogeneidad de sus componentes para ser desarrollado en el campo de la psicología evolutiva; y d) la dificultad que plantea en la evaluación de todas las funciones neurocognitivas implicadas en modelo. TDAH. Estudio de variables predictoras 130 | P á g i n a En conclusión los déficits que los niños y niñas TDAH presentan vendrían originados por una dificultad en la autorregulación, según el modelo de Barkley (1997). Esto supone que la desinhibición conductual implica tanto funcionamiento deficitario en la memoria de trabajo no verbal, como un retraso en el internalización del habla mientras que en la mayoría de los casos se observa un habla externalizada. Supone igualmente una incapacidad de manejar de manera efectiva el afecto, la motivación o el nivel de activación, así como una capacidad de reconstitución dañada. Todo esto tiene consecuencias en la reducción del control motor, la fluencia, la capacidad de generar conductas nuevas y creativas cuando la situación lo precisa, y de la síntesis, expresada como la capacidad de reconstruir y representar la información recibida del entorno de manera interna. A continuación se va a desarrollar un comentario sobre el papel de los modelos en el desarrollo de la evaluación e intervención en el TDAH. Este trastorno ha recibido una fuerte investigación produciéndose rápidos avances sobre todo en la naturaleza, evaluación y tratamiento, mientras que en el desarrollo de los modelos el avance ha sido menor debido a la complejidad de todos los factores que intervienen en este trastorno. Los primeros modelos entendían el TDAH como déficit en procesamiento de información enfatizando el déficit en procesos atencionales sin hacer referencia a los mecanismos TDAH. Estudio de variables predictoras 131 | P á g i n a inhibitorios y de autorregulación. Posteriormente comenzaron a desarrollarse modelos que asociaban el déficit cognitivo a procesos de inhibición aportando también la importancia de aspectos motivacionales y energéticos. Actualmente los enfoques han derivado a modelos neuropsicológicos asociados a la disfunción ejecutiva siendo el modelo de Berkeley precursor, con su modelo de autorregulación de esos modelos neuropsicológicos. No obstante aunque ha existido un consenso para diagnosticar en función de los déficits cognitivos y conductuales (Barkley, 1997; Douglas, 2005; Quay, 1997; Schachar, Tannock y Logan, 1993; Sergeant, 2000) todos estos modelos presentan algunas limitaciones. La disfunción ejecutiva ha sido una propuesta clave en los modelos actuales del TDAH. En la presente tesis se ha tomado la decisión de quedarse en la revisión de modelos en Barkley (1997) porque en primer lugar, ha propuesto la base para nuevos enfoques que tienen como base dicha disfunción. Entre estos nuevos modelos neuropsicológicos se citan dos de ellos que están siendo relevantes hoy: el modelo uni/multi-déficit de Brown (2003) y el modelo de aversión a la demora de Sonuga-Barke (2005). Y en segundo lugar porque Barkley es el único que ha propuesto un protocolo de actuación en cuanto a la evaluación y la intervención o tratamiento derivados de su modelo y que además son utilizados hoy como pruebas clave para la detección del TDAH. Sirviendo de referencia para el desarrollo tanto de programas de TDAH. Estudio de variables predictoras 132 | P á g i n a tratamiento para padres (Anastopoulos, Hennis y Farley, 2006; Barkley, 2001; Brown, 2003) como para profesores (Durlak, 1995; Pfiffner, Barkley y DuPaul, 2006; Teeter, 1998). 1.2. Evolución del TDAH a lo largo del desarrollo Para la tener una visión más amplia del desarrollo de la problemática del TDAH, se va a asociar con las distintas etapas de escolarización. La Etapa de Educación Infantil. Esta etapa corresponde a niños que se encuentran en una etapa del desarrollo comprendida entre los 3 y los 5 años. En cuanto a la observación del TDAH es una etapa de confusión debido a la impaciencia, inatención y exceso de actividad que presentan los niños a esas edades. Por lo que tenemos realizar una observación exhaustiva de los comportamientos para poder determinar si se trata de un comportamiento atribuible a la edad de desarrollo o por el contrario puede ser atribuibles a conductas de riesgo relacionadas con el TDAH Se ha de tener en cuenta el grado de inmadurez de algunos procesos psicológicos de alto nivel como son la memoria de trabajo, la inhibición conductual, o los procesos atencionales. Por lo que pueden presentar episodios de inatención, problemas para inhibir conductas, una menor resistencia a la TDAH. Estudio de variables predictoras 133 | P á g i n a frustración, problemas de relación con los iguales, problemas de conducta oposicionista o agresiva, etc. Un factor de riesgo que estaría relacionado con esta etapa y que es de vital importancia, es el temperamento. Lo que puede convertir al niño en un niño de difícil manejo. En esta etapa escolar detectarse una mayor preocupación por parte de los maestros por la conducta oposicionista que mantienen los niños, su dificultad de participar en las actividades planteadas y sus problemas de relación con los iguales. Muestran una mayor preocupación por el aspecto conductual más que por el instruccional. En la familia se observa una mayor preocupación por aspectos funcionales en los hábitos diarios, comida, sueño e higiene. En la parte conductual los padres manifiestan la dificultad del manejo conductual, exigiendo un gran esfuerzo en cada una de las situaciones que se les presenta, llegándose incluso al cuestionamiento de su propio rol parental. En Educación Primaria y sobre todo en el primer ciclo, es donde se producen los cambios más importantes en cuanto los efectos del TDAH, aspecto que se refleja en su calidad de vida (Leidy y Geneste, 1999). Lejos de minimizarse el impacto de trastorno se produce una maximización de los efectos, ya que la los problemas conductuales de la Etapa de Educación Infantil se le suman otros aspectos que afectan al propio niño, las demandas de los procesos de enseñanza y aprendizaje, y la complejidad creciente de las TDAH. Estudio de variables predictoras 134 | P á g i n a relaciones con iguales. En el niño se empiezan a manifestar problemas en la autoestima, sobre todo en lo referente a su capacidad de cumplir las demandas escolares, rehúsa enfrentarse a tareas de cierta dificultad, no resisten bien a la frustración, produciéndose una dejadez de las mismas. Es en este periodo donde empiezan las interferencias entre el contexto escolar y familiar, profesores que realizan atribuciones incorrectas sobre las familias, y familias que se ven desbordadas con la presencia del TDAH. Un aspecto a destacar y que puede influir en el propio niño, es que los niños TDAH sobreestiman sus autopercepciones en cuanto a sus capacidades reales no correspondiendo con su funcionamiento real, este aspecto puede influir como factor de protección frente a su realidad de fracaso escolar (Hoza, Pelham, Dobbs, Owens y Pillow, 2001; Danckaerts, Sonuga-Barke, Banaschewski, Buitelaar, Döpfner, Hollis, Santosh, Rothenberger, Sergeant, Steinhausen, Taylor, Zuddas y Coghill, 2010). Otro factor que influye en esta etapa de desarrollo es la relación con los iguales, esta relación se ve deteriorada, ya que son niños que empiezan a sentirse aislados o rechazados, ven como los compañeros no cuentan con ellos para los juegos, actividades de clase o incluso en el ámbito social, no son invitados a cumpleaños, fiestas o para ir al cine. En el ámbito familiar los padres se ven doblemente desbordados por la incapacidad de hacer frente a las exigencias del contexto escolar, tareas, exámenes, etc. y en el aumento de los problemas de manejo que les presentan TDAH. Estudio de variables predictoras 135 | P á g i n a sus hijos. No saben que hacer, se encuentran desorientados, aumentando el nivel de conflictos parentales. Aunque se escape al ámbito de la etapa de desarrollo de este estudio, mencionar que la etapa de la Educación Secundaria Obligatoria, además de los problemas de rendimiento escolar, familiares y con los iguales se produce un aumento de problemas relacionados con la conducta antisocial, aumento de la probabilidad del consumo de sustancias, enfrentamiento con los adultos, etc. (Miranda, Amado y Jarque, 2001). Aunque sin duda lo que cabe destacar es el abandono del sistema educativo y la situación de desamparo que se produce. Debido a la gran importancia de los efectos que produce el TDAH a lo largo del ciclo vital, es de suma importancia la detección precoz de niños en población escolar que presenten sintomatología correspondiente a este trastorno externalizante, para poder realizar una prevención eficaz además de con el propio niño, dirigida a los contextos escolar y familiar. 1.3. Evaluación y diagnóstico del TDAH La evaluación y diagnóstico del TDAH es compleja, ya que hay que atender al carácter evolutivo del trastorno, a su desarrollo e impacto en los distintos contextos en los que interactúan los niños y niñas con TDAH. Como expone Servera (2005) el TDAH no debe convertirse en un mero listado de TDAH. Estudio de variables predictoras 136 | P á g i n a síntomas con poco apoyo factorial. Hay que aportar aspectos evolutivos y dimensionales (Rubio-Stipec, et. al, 2002), que permitan un mejor abordaje de la problemática permitiendo un acercamiento a una evaluación funcional del mismo. Una idea que ha ido desarrollándose desde el principio de la presente tesis doctoral. En mi experiencia en el diagnóstico y tratamiento de niños y niñas con TDAH he realizado las siguientes observaciones (Cortes, 2006):  El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) es uno de los trastornos con una prevalencia alta en la población infantil, siendo un reto para los profesionales su evaluación y diagnóstico. El TDAH no pasa desapercibido en los distintos contextos en los que se desarrollan los niños que lo padecen, sobre todo por las conductas externalizadas que manifiestan, siendo éstas el detonante de la sospecha de que algo sucede.  En la mayoría de los casos los padres comentan en primer lugar aspectos positivos de sus hijos, aunque inmediatamente pasan al polo opuesto exponiendo sus dudas “No sé qué le pasa a mi hijo, en casa no hace lo que le digo, está siempre en su mundo, es como si le hablara a la pared, no para ni un momento… Y para colmo en el colegio cada vez TDAH. Estudio de variables predictoras 137 | P á g i n a que voy a recogerlo me viene el profesorado con quejas”. “¿Puede usted ayudarme y decirme qué le ocurre a mi hijo? ¡Ya no puedo más!”  Un buen punto de partida para la evaluación, sería esa desesperación real de los padres en la que quedan reflejados el grado de ansiedad y estrés que produce un TDAH en una familia, además del deterioro en la capacidad y competencia de los padres para hacer frente a las necesidades y retos que les plantea su hijo/a diariamente.  La evaluación y diagnóstico deben contribuir a la explicación y comprensión del trastorno con el objetivo de que las familias comprendan claramente la problemática del hijo/a y puedan actuar de acuerdo para paliar en parte los efectos negativos en la familia y para disminuir los riesgos en los hijos e hijas. La finalidad es planificar la intervención efectiva para cada niño o adolescente y su familia. La evaluación de este trastorno es compleja, sobre todo a edades tempranas, y no existe ningún método ni prueba definitiva que determine con seguridad el diagnóstico del TDAH al cien por cien. Como se ha expuesto anteriormente la evaluación tiene que intentar determinar el nivel funcional del niño o niña atendiendo a un conjunto e dimensiones (Figura 10) Referencias 240 | P á g i n a Rutter, M., y Plomin, R. (1997). Opportunities for psychiatry from genetics findings. British Journal of Psychiatry, 171, 209-219. Sameroff, A. J. (1995). General systems theories and developmental psychopathology. En D. Cicchetti y D. Cohen (Eds.), Manual of developmental psychopathology (Vol. 1, pp. 659-695). New York: Wiley. Sameroff, A. J. (2000). Development Systems and psychopathology. Development and Psychopathology, 12, 297–312. Sameroff, A. J. (2010). A unified theory of development: A dialectic integration of nature and nurture. Child Development, 81, 6-22. Sameroff, A. J. (2014). 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APÉNDICES 249 | P á g i n a IV. APÉNDICES 1. Cuestionario Infantil de Estrés Autopercibido 2. Cuadernillo de aplicación 3. Programa de Detección y Prevención del Alumnado de Riesgo Apéndices 256 | P á g i n a Apéndices 257 | P á g i n a Apéndices 258 | P á g i n a Apéndices 259 | P á g i n a Apéndices 260 | P á g i n a Apéndices 261 | P á g i n a Apéndices 262 | P á g i n a Apéndices 263 | P á g i n a 3. Programa de Detección y Prevención del Alumnado de Riesgo Es un programa piloto que actualmente se está desarrollando en centros de educación pública: CEIP, CPR y Centros Específicos, a continuación se detallan algunos aspectos relacionados con el mismo. a) Justificación del programa.  El primer objetivo del programa es la prevención, entendida como el intentar determinar los factores de riesgo y de protección, antes de que se pueda producir la aparición de un trastorno o minimizar los efectos que pueda producir un trastorno ya existente, en el día a día de los niños y niñas en los distintos contextos en los que se desarrollan.  Como segundo objetivo, la escuela como contexto en el cual se pueden desarrollar programas específicos dirigidos a la prevención e intervención en los problemas tanto a nivel de centro y profesorado, del alumnado, como nivel de las familias.  El cuarto objetivo, consiste en la mejora del conocimiento del maestro sobre su alumnado, permitiendo realizar agrupaciones eficaces facilitando su tarea docente y el menor control conductual, así como la reducción de situaciones problemáticas en el aula. Apéndices 264 | P á g i n a Profesorado Organización escolar curriculum Contexto escolar Familia Alumnado  El quinto objetivo, se centra en la optimización de la derivación del alumnado de riesgo a los equipos de Orientación de zona, para iniciar los posibles protocolos de actuación en el menor tiempo. b) A quién va dirigido.  Al centro y profesorado.  A todo el alumnado del centro desde infantil al último ciclo de primaria. Tanto a alumnos formalmente diagnosticados como a alumnos que no estén diagnosticados y puedan ser susceptibles de un diagnóstico formal.  A las familias. c) Los pilares del programa. Apéndices 265 | P á g i n a d) Fases del programa.  Fase I. Presentación del programa.  Fase II. Entrega de cuestionarios y herramientas para su cumplimentación.  Fase III. Recogida y corrección de los cuestionarios.  Fase IV. Exposición de los resultados y planificación de las intervenciones.  Fase V. Evaluación del programa, en función de los grados de satisfacción del profesorado, las familias y el rendimiento académico del alumnado junto a su grado de integración en el aula. e) Herramientas. Inicialmente para la fase de detección del alumnado de riesgo se utilizan dos tipos de herramientas: en primer se utiliza la metodología ASEBA (Achenbach y Rescorla, 2001). En segundo lugar herramientas que nos sirvan para detectar el clima clase y poder realizar agrupaciones eficaces. Y en último lugar se realizan sesiones formativas tanto para el profesorado como para las familias.