Factores neurobiologicos del trastorno de personalidad limite

UNIVERSIDAD DE MÁLAGA FACULTAD DE PSICOLOGÍA Trabajo Fin de Grado FACTORES NEUROBIOLÓGICOS DEL TRASTORNO DE PERSONALIDAD LÍMITE Prsentado por: Ana Claudia Alda Heredia. Dirigido por: Araceli Puigcerver Martínez Curso académico 2014-2015 2 INDICE Resumen y palabras claves ............................................................................................... 3 1. Introducción .................................................................................................................. 4 2. Desarrollo ..................................................................................................................... 5 2.1. Genética ................................................................................................................. 5 2.2. Neuroanatomía ....................................................................................................... 7 2.2.1. Neuroanatomía estructural .............................................................................. 7 2.2.2. Neuroanatomía funcional ............................................................................. 10 2.3. Neuroendocrinología............................................................................................ 15 2.4. Neuroquímica ....................................................................................................... 18 3. Conclusiones ............................................................................................................... 21 6. Referencias bibliográficas .......................................................................................... 24 3 RESUMEN El trastorno de personalidad límite (TPL) es una alteración de la personalidad considerada de las más graves. Se caracteriza por presentar síntomas muy heterogéneos y diversos, aunque los que suelen predominar en el cuadro clínico son la impulsividad, la falta de regulación emocional e inestabilidad en las relaciones interpersonales. A ello se le suma la alta comorbilidad que presenta con otras alteraciones psicológicas. Algunos de estos síntomas son potencialmente dañinos para el paciente, ya que realizan actos autolíticos o parasuicidas, así como presentan alta impulsividad en ciertas conductas como son el sexo o las drogas que pueden llevar a poner en riesgo su vida. Su curso no es estable, a pesar de tratarse de un trastorno de personalidad. La etiología no está clara, pero todo apunta a una interacción entre factores biológicos y acontecimientos vitales estresantes, sobre todo en la infancia. En este escrito, presentamos datos sobre los factores neurobiológicos del TPL recogidos en la bibliografía. A pesar de los escasos estudios existentes, los autores determinan la existencia de una red frontolímbica disfuncional, en la que la corteza prefrontal y la amígdala juegan un papel muy importante en la expresión de los síntomas. Palabras claves: trastorno de personalidad límite, genética, neuroanatomía, neuroquímica, neuroendocrinología. 4 1. INTRODUCCIÓN El trastorno de personalidad límite es una anomalía de la personalidad grave y compleja. Es extremadamente heterogénea, pues existen 256 combinaciones diferentes de síntomas que pueden conducir a un diagnóstico de TPL utilizando los criterios diagnósticos del DSM-5 (Ellis, Abrams, y Abrams, 2008). La patogénesis de esta condición psiquiátrica implica interacciones complejas entre genética, factores neurobiológicos y elementos ambientales, dando como resultado síntomas centrales tales como la falta de regulación emocional, impulsividad, agresión, disfunciones cognitivas y estados disociativos (Dell’Osso et al., 2010). Además, suelen presentar un patrón de inestabilidad en las relaciones interpersonales, de la autoimagen y de los afectos. Este comportamiento se presenta desde la adolescencia o principio de la edad adulta, aunque pueden presentarse algunos síntomas durante la infancia (Zelkowitz, 2001; Zanarini, 2001), y afecta a varios ámbitos de su vida, lo que conlleva un importante deterioro en la vida del individuo (APA, 2014). Según Torgersen y cols. (2001), el diagnóstico de trastorno de personalidad límite suele darse antes de los 40 años. Respecto a la epidemiología, presenta una prevalencia del 1% al 2% en la población general (Torgersen et al., 2001; Gabbard et al., 2003; Molina et al., 2003) y del 11% al 20% en la población clínica psiquiátrica (Franco et al., 2003). Es más frecuente en mujeres que en varones, concretamente, en un ratio de 3:1 (Gabbard et al., 2003). También tiene más prevalencia en jóvenes y personas adultas separadas/divorciadas/viudas y en aquellos con menos ingresos y un nivel educativo bajo (Dell’Osso et al., 2010). Entre las personas diagnosticadas desde la adolescencia hasta la mediana edad, un 70% habrá cometido algún intento de suicidio y un 50% lo repetirá incluso varias veces a lo largo de su vida, y entre un 8% y un 10% lo consumará (Álvarez, 2008). Esto quiere decir que se trata de un trastorno que necesita especial atención, debido la dificultad y peligrosidad de sus síntomas. Por otro lado, es una población con un alto consumo sanitario, de tal forma que representa el 10% de las personas que visitan los centros de salud mental y el 20% de los pacientes psiquiátricos ingresados (Álvarez, 2008). En cuanto a la sintomatología del trastorno de la personalidad límite, cabe destacar que es heterogénea y que afectan al área emocional, interpersonal, conductual y cognitiva de la persona. Los síntomas son (APA, 2014) esfuerzos desesperados para 5 evitar un abandono real o imaginario, relaciones interpersonales inestables e intensas, alteración de la identidad: autoimagen y sentido del yo, impulsividad, inestabilidad afectiva, sensación crónica de vacío, dificultad para controlar la ira, ideas paranoides transitorias y síntomas disociativos. Además, suelen presentarse comportamientos autolíticos y suicidas. Estos comportamientos autolíticos, a diferencia de los suicidas, no tienen como objetivo dejar de vivir, a pesar de que pueden poner en riesgo sus vidas. Lo que persiguen con ello es disminuir el dolor emocional, una ayuda para regular sus emociones, para castigarse o para expresar lo que siente, de forma que no lo viven como perjudiciales. Junto estos síntomas, presenta un alto índice de comorbilidad con otras anomalías psiquiátricas como la ansiedad, alteraciones del estado de ánimo, abuso de sustancias y trastornos de la alimentación (Grant et al., 2008), que hacen del TPL un trastorno aún más complejo. En cuanto su etiopatogenia, el estrés en la infancia se considera un factor de riesgo muy importante para el desarrollo posterior de esta alteración psicológica. Diversas formas de disfunción familiar y violencia intra-familiar, alteraciones particulares en la comunicación madre-hijo o el abuso sexual son ejemplos de acontecimientos psicosociales que conforman dicha vulnerabilidad (Feldman et al., 1995; MacLean et al., 2003; Battle et al., 2004; Lyons-Ruth et al., 2005). Sin embargo, la etiología de este trastorno responde a la interacción entre factores de carácter tanto biológico como ambiental. Así, además de los elementos ambientales comentados anteriormente, existen múltiples influencias de origen biológico que determinan la aparición de esta condición psiquiátrica. A continuación, se exponen los factores neurobiológicos más importantes recogidos en la bibliografía. 2. DESARROLLO 2.1. GENÉTICA Desde el principio de la investigación sobre los trastornos mentales, la genética ha tenido un peso muy importante debido a la hipótesis diátesis-estrés. Según esta, los trastornos mentales son el resultado de factores genéticos y ambientales. En el trastorno de personalidad límite, también se ha seguido esta hipótesis y, por ende, esta línea de investigación. Así, se ha demostrado una heredabilidad de un 35% en casos de gemelos monocigóticos y de un 7% en caso de dizigóticos (Torgensen et al., 2000). 6 Los genes relacionados con la serotonina parecen tener una gran implicación en este trastorno. Todos los datos sugieren que una función serotoninérgica anormal está en la base de los síntomas de agresión impulsiva y, cuya actividad deficiente, podría estar asociada a riesgos genéticos, aunque su naturaleza molecular precisa no está aún clara (Leichsenring et al., 2011). En esta línea, se ha mostrado la existencia de una relación entre una sensibilidad serotoninérgica reducida y la agresión impulsiva (Coccaro et al., 2005). Además, algunos genes podrían estar relacionados con los cambios patológicos que implican el sistema serotoninérgico (New et al., 2008). El polimorfismo funcional de la región promotora del transportador de serotonina (PPTS) influye en la modulación del efecto de estresores vitales en la infancia. Así pues, aquellos pacientes expuestos a estresores vitales en su infancia y que portaban uno o dos alelos cortos del PPTS, vieron aumentando significativamente el riesgo de sufrir un trastorno depresivo, de ansiedad, impulsividad o suicidio durante su vida (Caspi et al., 2003; Kendler et al., 2005). Según un estudio de Steiger y cols. (2005), más del 60% de sujetos con TPL poseían al menos una copia del alelo corto del PPTS. Sin embargo, no todos los sujetos con alelo corto tenían un diagnóstico de TPL. Ni (2006) encontró una relación entre el haplotipo que contiene alelo corto en el gen transportador de la serotonina y el desarrollo del TPL, mientras que Pascual (2008) no encontró esta relación. Por su parte, Lyons-Ruth y cols. (2007) propusieron una relación entre este alelo corto y los trastornos límite y antisocial, indicando que, jóvenes adultos con un nivel socioeconómico bajo que portaban el alelo corto del PPTS, podrían ser particularmente vulnerables a desarrollar el trastorno de personalidad límite o antisocial. El gen triptófano hidroxilasa (TPH) también ha sido objeto de estudio, debido a que codifica la primera enzima de la biosíntesis de la serotonina y a que, además, se relaciona con conductas suicidas y con la agresión impulsiva. TPH-1 y TPH-2 son las dos isoformas conocidas del gen. Los pacientes de TPL presentan una mayor frecuencia de dos de los ocho poliformismos en TPH-2 que los sujetos controles (Ni, 2009). De esta forma se abre otra nueva área de investigación hacia el estudio de este gen y su influencia en el trastorno. Por otra parte, el transportador de dopamina ha sido otro de los objetivos de investigación sobre la genética en el trastorno de personalidad límite. Así, Joyce y cols. (2006) encontraron una asociación significante entre un polimorfismo del trasportador 7 de dopamina y la presencia de comorbilidad en TPL en una muestra de pacientes con trastorno depresivo mayor. A pesar de todos los datos expuestos, cabe destacar la existencia complejos gengen e interacciones gen-ambiente que hacen éstos inconsistentes y, por tanto, es necesario seguir investigando por esta línea (New et al., 2008). En conclusión, los pacientes con TPL pueden haber nacido con una vulnerabilidad genética que se observe en sistemas cerebrales deficientes en la regulación de impulsos y de la afectividad explicando la vulnerabilidad biológica para el desarrollo de dicho trastorno (Pally, 2002). 2.2. NEUROANATOMÍA El trastorno de personalidad límite, al ser un trastorno tan complejo en síntomas y manifestaciones conductuales, implica muchas regiones cerebrales sobre las cuales se han realizado estudios tanto de neuroimagen estructural como funcional. Las más estudiadas por su implicación en el procesamiento emocional e impulsividad han sido el lóbulo frontal, la amígdala y el giro cingulado, entre otras. 2.2.1. NEUROANATOMÍA ESTRUCTURAL El lóbulo frontal de los pacientes con TPL tiene un volumen significativamente reducido, concretamente en un 6.2% (Lyoo et al., 1998). Esta anomalía estructural explicaría los síntomas impulsivos y anomalías cognitivos, ya que son funciones específicas de esta región. Sin embargo, un estudio más reciente de Hazlett y cols. (2005) no encontró esta reducción volumétrica. En etapas temprana del TPL, se encuentran reducciones del volumen de la sustancia gris en la corteza dorsolateral y orbitofrontal derecha e izquierda, esta última en un 24% (Tebartz van Elst et al., 2003; Chanen et al., 2008; Brunner et al., 2010). En cuanto a otras zonas de la corteza, la corteza parietal derecha tiene un volumen reducido (Irle et al., 2005; Zetzsche et al., 2007). Además, se ha comprobado que existe relación entre tamaños anormales de la corteza parietal superior y síntomas disociativos en los pacientes (Irle et al., 2007). Respecto a la amígdala, se ha demostrado que presenta un volumen bilateral reducido (Driessen, 2000; Schmahl et al., 2003b; Tebartz van Elst et al., 2003; Irle et al., 2005; Tebartz van Elst et al., 2007; Soloff et al., 2008; Weniger et al., 2009; Nunes et al., 2009). Driessen (2000) señala que podría ser un 16% más pequeña en mujeres con TPL y con un trauma prematuro, sugiriendo que las experiencias traumáticas puede conllevar este cambio neuroanatómico. Sin embargo, Chanen y cols. (2008) no encontraron 8 cambios morfológicos en la amígdala tras la primera aparición de síntomas en la adolescencia. Por su parte, Minzenberg y cols. (2008) encontraron que la sustancia gris tiene una mayor concentración en la amígdala derecha y una menor concentración en la región subgenual izquierda, áreas involucradas directamente en la respuesta y regulación de los estados afectivos. En cuanto al giro cingulado, la sustancia gris está disminuida en el giro cingulado posterior y en el giro cingulado anterior (Brambilla et al., 2004; Hazlett et al., 2005; Minzenberg et al., 2007). Además, según Tebartz van Elst y cols. (2003), la corteza cingulada anterior derecha tiene un volumen reducido en un 26%. El hipocampo también presenta anomalías volumétricas. Los estudios han demostrado que los pacientes con TPL presentan un volumen bilateralmente reducido (Schmahl et al, 2003b; Tebartz van Elst et al, 2003; Brambilla, 2004; Irle et al., 2005; Zetzsche et al., 2006, Zetzsche et al., 2007; Soloff et al., 2008; Schmal et al, 2009; Weniger et al., 2009; Nunes et al., 2009). La media del volumen hipocampal se correlaciona negativamente con la duración del abuso en la infancia, hecho que parece ser muy frecuente en la historia de los pacientes (Driessen, 2000). Actualmente existe un debate sobre si esta reducción se debe a una elevada actividad de los sistemas neurobiológicos relacionados con el estrés, como el eje hipotalámico-hipofisario-adrenal, o si está determinado genéticamente. En lo que respecta a la hipófisis, su volumen en adolescentes con una primera presentación del trastorno tiene una correlación con el número de actos parasuicidas (Jovev et al., 2008). Los autores informan existe una correlación positiva entre el volumen de esta estructura y el grado de la actividad del eje hipotalámico-hipofisarioadrenal. Se basan en los datos existentes sobre la psicosis, según los cuales el volumen de la hipófisis parece estar relacionado de forma positiva con la activación de esta área (Gilbertson, 2002). Sin embargo, Garner y cols. (2007) encuentran la hipófisis reducida. Es importante señalar que esta reducción volumétrica de la hipófisis no es específica del TPL, ya que se ha demostrado que en el trastorno de estrés postraumático y en el trastorno depresivo mayor, especialmente con historia de trauma infantil, también se da esta característica anatómica (Garner et al., 2007). Relacionado con áreas mencionadas anteriormente, Brambilla y cols. (2004) no encontraron diferencias significativas en el caudado, amígdala, lóbulo temporal, corteza prefrontal dorsolateral y volumen cerebral total en pacientes con el trastorno de perso- 9 nalidad límite. La disminución volumétrica del hipocampo sí fue confirmada en este estudio. Además, observaron un incremento del volumen del putamen, resultado que no había sido informado hasta la fecha. En la Tabla 1 se recogen los datos expuestos en este apartado. Región Resultados Referencias Lóbulo frontal Volumen reducido Lyoo et al., 1998. No reducción volumétrica Hazlett et al., 2005. Corteza dorsolateral y orbitofrontal Volumen reducido Tebartz van Elst et al., 2003. Brambilla, 2004. Chanen et al., 2008. Brunner et al., 2010. Corteza parietal derecha Volumen reducido Irle et al., 2005. Zetzsche et al., 2006. Amígdala Volumen bilateral reducido Driessen, 2000. Schmahl et al., 2003b. Tebartz van Elst et al., 2003. Irle et al., 2005. Tebartz van Elst et al., 2007. Soloff et al., 2008. Weniger et al., 2009. Nunes et al., 2009. No cambios morfológicos tras 1ª aparición sintomática Chanen et al., 2008. Volumen derecho aumentado Minzenberg et al., 2008. Región subgenual izquierda Volumen reducido Minzenberg et al., 2008. Giro cingulado anterior y porterior Volumen reducido Brambilla et al., 2004. Hazlett et al., 2005. Minzenberg et al., 2007. Tebartz van Elst et al., 2003. Hipocampo Volumen bilateral reducido Schmahl et al, 2003b. Tebartz van Elst et al, 2003. Brambilla, 2004. Irle et al., 2005. Zetzsche et al., 2006. Zetzsche et al., 2007. Soloff et al., 2008. Schmal et al, 2009. Weniger et al., 2009. Nunes et al., 2009. Hipófisis Volumen aumentado Jovev et al., 2008 Gilbertson, 2002 Volumen reducido Garner et al., 2007 Tabla 1. Neuroanatomía estructural. 16 a mayoría de los estudios sobre el eje HPA en el TPL apuntan a una hiperactividad y a una reducción en la regulación del mismo (Díaz et al., 2009; Wingenfeld et al., 2010). La prueba de la supresión de la dexametasona ha sido ampliamente utilizada para realizar estudios sobre este eje y conocer el funcionamiento de su feedback. La prueba consiste en administrar dexametasona, un corticoide sintético y exógeno, que actúa como el cortisol y que no pasa la barrera hematoencefálica de forma que evalúa la sensibilidad del feedback únicamente al nivel de la hipófisis (Pariante et al., 2002). Lieb y cols. (2004) encontraron que existía una mayor liberación de cortisol en el TPL en comparación con los sujetos controles. Ya que en depresión se obtiene el mismo resultado, en la muestra de este estudio fueron excluidos aquellos pacientes que padecieran trastorno depresivo mayor. Sin embargo, no se evaluó si existía trastorno de estrés postraumático, siendo esto una limitación importante del estudio. Por su parte, Rinne y cols. (2002) investigaron la relación entre la función del eje HPA y un estrés crónico, el abuso infantil prolongado, mediante la prueba combinada dexametasona-hormona liberadora de corticotropina (DEX-CRH) que es la medida más sensible para el eje HPA. La muestra del estudio estaba formada por pacientes con TLP con y sin abuso infantil prolongado, y el trastorno de estrés postraumático o trastorno depresivo mayor, así como por sujetos controles. Los resultados mostraron que, los pacientes con TPL que contaban historia de abuso crónico, presentaban un aumento significante del nivel de corticotropina (ACTH) y de cortisol en la prueba DEX-CRH en comparación con los sujetos sin historia de abuso. Es decir, hay una ausencia de la actividad supresora del cortisol. Este mismo efecto se observa en personas con depresión mayor y personas con algún tipo de trauma infantil. El resultado de esta hiperreactividad del eje es una regulación del estrés anómala. Este hallazgo ha sido interpretado en términos de un incremento central significativo de la CRH en pacientes con un experiencia de abuso temprana (Heim et al., 2008). El estrés también tiene efectos sobre el hipocampo puesto que éste es rico en receptores de glucocorticoides. Por tanto, no es solo un mediador importante en la respuesta del estrés, sino también para la sensibilidad al daño de los efectos del estrés y los glucocorticoides (Bremner, 1999). Como hemos referido anteriormente, esta estructura presenta un volumen reducido en los pacientes con TPL. Si dicha alteración anatómica es a una consecuencia de la exposición a glucocorticoides o si se entiende como un factor de riesgo pre-existente, es aún materia de debate entre los expertos (Sapolsky, 2001, 17 2002). Sapolsky (2000) propone que podría ser resultado de un estrés crónico, disfunción del eje HPA, hipercortisolemia o relacionado con efectos neurotóxicos en neuronas del hipocampo, incluyendo una reducción del factor neurotrófico derivado del cerebro. El sistema serotoninérgico está estrechamente relacionado con el eje HPA, que está regulado por el hipotálamo y el hipocampo, zonas en las que se ha demostrado la existencia de una disfunción serotóninérgica (Wingenfeld et al., 2010). Aunque el eje esté hiperactivo, la actividad serotoninérgica parece estar reducida (Schmal et al., 2002). Asimismo, existe evidencia de que la serotonina media los efectos del estrés sobre la expresión de receptores de glucocorticoide en el hipocampo (Smythe et al., 1994; Laplante et al., 2002). Los estudios clínicos sugieren que un estrés vital prematuro está fuertemente asociado a alteraciones en el funcionamiento de los receptos de glucocorticoides (Liu et al., 1997; McGowan et al., 2009). Wigenfeld y cols. (2010) proponen que la relación del estrés con la alteración en la regulación del eje HPA, en concreto con la disminución de la función serotoninérgica, podría contribuir a cambios en funcionales y anatómicos de ciertas regiones, como por ejemplo el hipocampo, en el TPL. Wingenfeld y cols. (2010) proponen un modelo de la interacción entre los factores que influyen en el desarrollo del trastorno de personalidad límite, características que coexisten, factores que lo mantienen y alteraciones biológicas. En dicho modelo, resaltan la presencia de acontecimientos vitales estresantes de forma temprana, en especial un trauma prematuro, como importante factor de riesgo. Además, indican otros elementos ambientales y genéticos, así como recursos individuales y ambientales también influyentes en el desarrollo posterior de esta condición psiquiátrica. Cuando se desarrolla el TPL, existen diversas alteraciones en ciertas estructuras cerebrales que implican la regulación emocional, la respuesta de inhibición y la memoria autobiográfica, en especial el hipocampo, el giro cingulado anterior, la amígdala y áreas prefrontales. Hormonas o neurotransmisores del eje HPA, como la serotonina, juegan un papel importante tanto en la regulación de dichas áreas, como en la regulación emocional y funciones neuropsicológicas. En la figura 1 se expone el esquema del modelo. 18 Figura 1. Modelo de Wingenfeld y cols. (2010). 2.4. NEUROQUÍMICA Unos de los primeros investigadores en proponer una hipótesis en relación a la neuroquímica del TPL, fueron Siever y David (1991). Dichos autores afirmaron la existencia de una correspondencia entre dimensiones sintomáticas y anomalías en diferentes sistemas de neurotransmisión. Así, la alteración de la transmisión serotoninérgica se correlaciona con la impulsividad, mientras que una actividad colinérgica y noradrenérgica disfuncional correlaciona con la falta de regulación del afecto. Paris y cols. (2004) pusieron a prueba esta hipótesis. Los resultados que obtuvieron solo apoyaron la relación entre los síntomas impulsivos y anormalidades en la transmisión central de serotonina. Además, se ha demostrado una relación entre la actividad serotoninérgica central Regulación emocional Regulación del estrés Memoria Eje HPA Hipocampo, amígdala, ACC Sistema serotoninérgico Desarrollo individual/ Fenotipo Eventos vitales. Estrés diario. Presión crónica Trauma. Desarrollo de TEP. Depresión. Disociación. Genotipo Factores de riesgo ambientales: -Estrés vital temprano. -Trauma. -Abandono. -Etc. Recursos ambientales 19 reducida y la conducta suicida e impulsividad (Oquendo & Mann, 2000; Correa et al., 2000). Como hemos comentado en el apartado anterior, la serotonina actúa también a nivel del hipotálamo e hipófisis, regulando la secreción de hormonas como la prolactina. Esta hormona es segregada por la hipófisis que, junto con el sistema serotoninérgico, está implicada en la conducta suicida e impulsividad (Atmaca et al., 2015a). Debido a esta relación entre serotonina y prolactina, la medida de la respuesta de prolactina ante un agonista de la serotonina es útil y comúnmente usado en este contexto (Atmaca et al., 2015a). Un estudio realizado con fenfluramina, agonista de la serotonina, demostró que el sistema central serotoninérgico tiene una sensibilidad mayor en los pacientes que los sujetos controles, de forma que alcanzaron el pico de respuesta antes (Martial et al., 1997). Otros estudios, en los cuales también utilizaron la fenfluramina, han demostrado que la reducción de la actividad central serotoninérgica un factor de riesgo de suicido en trastornos como la esquizofrenia (Correa et al., 2002) o la depresión (Correa et al., 2000). Rinne y cols. (2000) administraron otro tipo de agonista serotoninérgico, el mCPP, a pacientes con TPL. Los resultados mostraban que, tras dicha administración, los sujetos presentaban un pico alto de prolactina como respuesta. Este resultado es consistente con otros encontrados en la literatura (Steiger et al., 2001). En la investigación de Atmaca y cols. (2015a) se estudió los niveles de prolactina en pacientes con TPL y en sujetos controles. Obtuvieron que los valores de prolactina de las personas con TPL estaban incrementados en comparación con la muestra control. Sin embargo, los autores informan que se necesita replicar dicho estudio para conocer mejor el papel del aumento de la prolactina. Por su parte, Pompili y cols. (2012) informaron que la prolactina y las hormonas tiroideas podrían estar involucradas en un complejo mecanismo de compensación, con el fin de corregir esta actividad serotoninérgica reducida. Respecto a la relación entre la inestabilidad afectiva y la disfunción colinérgica y noradrenérgica, Gurvits y cols. (2000) sí obtuvieron datos en su estudio que apoyaba esta correspondencia. Sin embargo, a pesar de la importancia clínica de esta dimensión sintomática, no se han realizado muchos estudios sobre ello (Koenigberg et al., 2002). A estos neurotransmisores comentados, Dell’Osso y cols. (2010) añadían que una alteración en la transmisión dopaminérgica se relaciona con alteraciones perceptuales y estados psicóticos, además de falta de regulación emocional e impulsividad. Además, en relación a la dopamina, se ha propuesto que una función dopaminérgica 20 hiperactiva es una causa potencial de la hiperactividad amigdalina, la cual induce falta de regulación emocional y reacciones negativas a situaciones sociales (Friedel, 2004). Atendiendo a síntomas como disociación, psicosis o deterioro de la nocicepción, y las funciones cognitivas involucradas, Grosjean y Tsai (2007) encontraron alteraciones en la transmisión de glutamato del receptor NMDA. Este sistema tiene un papel importante en la modulación de la actividad de áreas del sistema límbico (hipocampo, amígdala, corteza cingulada anterior) y corteza prefrontal, áreas involucradas en este trastorno. Estas anormalidades podrían beneficiarse del tratamiento psicofarmacológico con agonistas parciales o totales de NMDA, especialmente para la memoria, aprendizaje y procesos cognitivos (Pittenger et al., 2005; Grosjean y Tsai, 2007). Rusch y cols. (2008) encontraron que la concentración total de N-acetil aspartato y glutamato estaba significativamente más alta y que existía una tendencia a la baja de los niveles de glutamina en mujeres con TPL y trastorno de déficit de atención e hiperactividad. Esto sugiere que los cambios glutamatérgicos en la corteza cingulada anterior podrían estar asociados a la comorbilidad del trastorno de déficit de atención e hiperactividad en el trastorno de personalidad límite. En la última década (Strathearn et al., 2009; Stanley et al., 2010) se ha propuesto que los neuropéptidos endógenos, como los opioides, la oxitocina o la vasopresina, podrían tener un papel importante en la patogenia del trastorno por su función en la regulación de la conducta social y de afiliación. Strathearn y cols. (2009) demostraron que mujeres diagnósticadas de TPL y que tenían un apego inseguro, mostraban menores niveles de oxitocina al presentarse fotos de sus hijos. Además, aunque ningún trabajo publicado se dirige a investigar la relación entre características del TPL y las hormonas ováricas, estradiol y progesterona, un creciente cuerpo de trabajo indica que dichas hormonas son relevantes para los correlatos emocionales, cognitivos y conductuales del TPL (Eisenlohr-Moul et al., 2015). Estas hormonas fluctúan a lo largo del ciclo menstrual y solo ciertas mujeres son sensibles a los efectos de estos cambios en el estado del ánimo (Rubinow & Schmidt, 1992, Schmidt et al., 1998). Este tipo de mujeres, las cuales forman parte del diagnóstico de trastorno disfórico premenstrual, con frecuencia informan de síntomas relacionados sobre todo con emociones interpersonales, como rechazo o ira (Pearlstein et al., 2005). Esto sugiere que las mujeres con una tendencia a presentar disfunción en el área interpersonal, como las pacientes de TPL, pueden tener mayor riesgo de esta reactividad hormonal (Eisenlohr-Moul et al., 2015). DeSoto y cols. 21 (2003) fueron los únicos que han estudiado concretamente la relación entre los síntomas del TPL y estas hormonas, aportando evidencias de la existencia de una relación entre ambos. En concreto, obtuvieron que, aquellos participantes con un mayor índice de fluctuación de estradiol, presentaban puntuaciones más altas en síntomas del trastorno límite de personalidad. Eisenlohr-Moul y cols. (2015), basándose en los datos aquí expuestos, pusieron a prueba dicha correlación. Los resultados indicaron que las mujeres presentaban síntomas más intensos cuando los niveles de estradiol eran más bajos de lo normal o los de progesterona más altos de lo normal (siempre en relación al nivel normal individualizado de cada persona). Estos estudios son aún preliminares, pero abren otra dirección en la investigación del trastorno límite de personalidad. Todas estas alteraciones comentadas juegan un papel importante en el desarrollo de la sintomatología del trastorno, como alteraciones cognitivas, perceptuales, alteraciones psicóticas, falta de regulación de los impulsos y emocional (Guendelman et al., 2014). 3. CONCLUSIONES Como se ha podido observar a lo largo del presente escrito, existen múltiples factores neurobiológicos implicados en el desarrollo de trastorno de personalidad límite. En primer lugar, se ha contrastado la existencia de influencias genéticas mediantes estudios de diversa índole. Por una parte, los estudios sobre heredabilidad en gemelos indican que el TPL posee un componente hereditario, el cual se observa con mayor intensidad en el caso de gemelos monocigóticos en comparación con gemelos dizigóticos. Por otro lado, encontramos investigaciones centradas en genes concretos. Dichos genes guardan relación con sistemas de neurotransmisión que han mostrado anomalías en esta condición psiquiátrica. Así, genes relacionados con la serotonina y la dopamina han sido objetos de estudio, demostrándose alteraciones en genes como el triptófano hidroxilasa o el transportador de la dopamina. Sin embargo, los autores alertan de la presencia de interacciones genéticas de los cuales se deriva la necesidad de seguir investigando en esta área. En cuanto a los aspectos neuroanatómicos, encontramos datos relevantes provenientes tanto de estudios estructurales como funcionales. Respecto a la neuroanatomía estructural, se observan diversas anormalidades entre las que destacan el volumen reducido de la amígdala, hipocampo, giro cingulado y corteza dorsolateral y orbitofrontal. 22 La neuroanatomía funcional, por su parte, aporta evidencias sobre la existencia de una red frontolímbica disfuncional. En dicha red, se ven implicadas regiones que, además, presentan alteraciones anatómicas estructurales, como la amígdala que se encuentra hiperactivada, el giro cingulado y la corteza dorsolateral y orbitofrontal que se encuentran hipoactivados. Estas estructuras juegan un papel muy importante en la manifestación sintomática del TPL, ya que se encargan tanto de la respuesta emocional, en el caso de las regiones límbicas, como del control emocional, en el caso del área prefrontal. De esta forma, se explican síntomas como la impulsividad, la falta de regulación emocional o la agresión. La neuroendocrinología también ha proporcionado datos sobre alteraciones en el TPL debido a su importancia en la respuesta ante el estrés. Así, se ha observado que el eje hipotalámico-hipofisario-adrenal presenta una actividad aumentada y una reducción en su regulación. En cuanto a los glucocorticoides, la literatura sugiere que puede ser la causa del volumen reducido del hipocampo, puesto que éste cuenta con una gran cantidad de receptores de glucocorticoides. Sin embargo, si es una consecuencia o un factor de riesgo pre-existente, actualmente sigue siendo materia de debate. Además, se observa una actividad serotoninérgica reducida que, debido a su papel mediador de los efectos del estrés, tiene repercusiones sobre la expresión de los receptores de glucocorticoides en el hipocampo. Por último, se aprecian implicaciones neuroquímicas, especialmente de la serotonina, noradrenalina, dopamina y glutamato. Como hemos comentado anteriormente, la actividad serotoninérgica central está reducida, observándose niveles aumentados de prolactina, debido a que esta hormona está controlada por la serotonina. Además, ambas se correlacionan con la conducta suicida y la impulsividad. En cuanto a alteraciones noradrenérgicas, se ha demostrado su relación con la inestabilidad afectiva. Una actividad dopaminérgica disfuncional, por su parte, se ha relacionado con síntomas psicóticos, alteraciones perceptuales, así como con una falta de regulación emocional e impulsividad. Así, se ha propuesto que la potencial causa de la hiperreactividad amigdalina es una hiperactividad dopaminérgica. Por otro lado, el deterioro en la nocicepción, psicosis o disociación se relacionan con el glutamato, el cual está implicado en modular la actividad del sistema límbico y corteza prefrontal. Estudios reciente muestran que los neuropéptidos endógenos, como los opioides, la oxitocina o la vasopresina, y las hormonas 23 ováricas pueden jugar un papel importante en el desarrollo del TPL. De esta forma, se divisan nuevas líneas de investigación en el área de la neuroquímica. Todos estos aspectos están influenciados por el efecto del ambiente, en concreto, las experiencias traumáticas tempranas que juegan un papel muy importante para el desarrollo del trastorno de personalidad límite. La presencia individual de algunos de estos factores, tanto biológicos como ambientales, no presuponen el desarrollo del TPL, sino que se hace necesaria su aparición conjunta. 24 6. 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