Problemas de ansiedad en niños y adolescentes y su relación con variables cognitivas disfuncionales

UNIVERSIDAD DE MÁLAGA FACULTAD DE PSICOLOGÍA PROBLEMAS DE ANSIEDAD EN NIÑOS Y ADOLESCENTES Y SU RELACIÓN CON VARIABLES COGNITIVAS DISFUNCIONALES TESIS DOCTORAL Presentada por: LIDIA VALDERRAMA MARTOS Dirigida por: Dr. D. ANTONIO GODOY ÁVILA Málaga, 2016 AUTOR: Lidia Valderrama Martos http://orcid.org/0000-0002-8953-9832 EDITA: Publicaciones y Divulgación Científica. Universidad de Málaga Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercialSinObraDerivada 4.0 Internacional: http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/legalcode Cualquier parte de esta obra se puede reproducir sin autorización pero con el reconocimiento y atribución de los autores. No se puede hacer uso comercial de la obra y no se puede alterar, transformar o hacer obras derivadas. Esta Tesis Doctoral está depositada en el Repositorio Institucional de la Universidad de Málaga (RIUMA): riuma.uma.es UNIVERSIDAD DE MÁLAGA FACULTAD DE PSICOLOGÍA DEPARTAMENTO DE PERSONALIDAD, EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO PSICOLÓGICO Programa de doctorado: Investigación en procesos básicos e intervención en Psicología Clínica y de la Salud PROBLEMAS DE ANSIEDAD EN NIÑOS Y ADOLESCENTES Y SU RELACIÓN CON VARIABLES COGNITIVAS DISFUNCIONALES TESIS DOCTORAL LIDIA VALDERRAMA MARTOS Dirigida por: Dr. D. ANTONIO GODOY ÁVILA Málaga, 2016 Muchas han sido las personas que, de una forma u otra, más o menos directa o indirectamente, me han ayudado durante este largo trayecto. Me cuesta creer que haya llegado el momento de cerrar esta etapa, supone acabar una época en la que me he sentido acogida y en la que he invertido esfuerzo y tiempo. Mi primer agradecimiento va dirigido a Antonio, mi director de tesis, ya que sin sus conocimientos y su apoyo, el camino hubiera sido mucho más largo y difícil. Me resulta difícil expresar con palabras lo agradecida que le estoy por todo, lo que ha hecho por mí, por acogerme, por su disponibilidad, por ayudarme, por apoyarme, por aguantarme, por enseñarme tantas cosas. Ha sido un gran privilegio trabajar a su lado Antonio Godoy. A Carolina Quintero también le estaré muy agradecida por su paciencia, por su generosidad y por todo lo que me ha enseñado. También quiero dar las gracias a profesores y compañeros de trabajo, alumnos y amigos, porque sin ellos, sin su generosidad y paciencia al completar miles de cuestionarios, no hubiera podido obtener tantos datos. Por último, quiero dar las gracias a los míos: a mis padres, que me han ayudado, incondicionalmente, atendiendo a mis hijos en los momentos que así lo he necesitado; a mi marido, por su gran apoyo, por su ayuda, por su aguante, y por haber sufrido conmigo día a día este proceso, gracias por estar siempre ahí con tu sonrisa; y cómo no, a mis dos “granujillas”, Hugo y Marcos, que aunque han sido un fortísimo elemento distractor para mí, también han sido mi gran motivación para continuar con el esfuerzo y conseguir llegar al final. ¡Gracias! A tí, siempre a tí, estés donde estés, Mónica. 16 17 MARCO TEÓRICO 18 La presente investigación pretende analizar los trastornos de ansiedad en niños y adolescentes de Málaga y su provincia, así como su relación con variables cognitivas disfuncionales importantes en el origen y mantenimiento de dichos trastornos. La muestra utilizada ha estado compuesta por un total de 1.483 niños y adolescentes de la población general, y la evaluación, se ha realizado mediante la utilización de 10 pruebas psicológicas. En el marco teórico se realiza una revisión teórica sobre las investigaciones y estudios existentes actualmente sobre la temática, de la cual surgen una serie de hipótesis que intentamos comprobar con el análisis de los resultados obtenidos en las pruebas utilizadas (marco empírico). Empecemos con la revisión teórica a continuación. 1. PROBLEMAS DE ANSIEDAD EN NIÑOS Y ADOLESCENTES Los síntomas y trastornos de ansiedad son de los problemas psicológicos más comunes en niños y adolescentes (Orgilés, Espada y Méndez, 2008; Suárez, Polo, Chen y Alegría, 2009). Dichos trastornos producen en ellos malestar, sufrimiento y desadaptación, siendo la adolescencia una etapa evolutiva particularmente crítica y vulnerable para el desarrollo de estos trastornos, pudiendo interferir de forma significativa en el desarrollo normal del niño, y convirtiéndose, por lo tanto, en un factor de riesgo para desarrollar en la edad adulta diferentes trastornos psicopatológicos, como puede ser depresión, problemas escolares y familiares y abuso de sustancias (Bados, Reinosa y Benedito, 2008; Esbjørn, Hoeyer, Dyrborg, Leth y Kendall, 2010; Irurtia, Caballo y Ovejero, 2009; Markarian et al., 2010). En esta línea, los autores Sandín y Chorot (1995) señalan como edad media de comienzo para cualquier trastorno de ansiedad los 15 años. Por todo ello, se ve necesario estudiar los problemas de ansiedad en estas edades para poder desarrollar tratamientos efectivos/preventivos que minimicen las consecuencias negativas de los mismos en edades más avanzadas. En este apartado se tratará de dar una visión generalizada del problema de ansiedad en estas edades, señalando la importancia que tiene el mismo, la tipología de 19 trastornos que actualmente se reconocen, así como su incidencia, prevalencia y comorbilidad con otros trastornos psicológicos. 1.1. DELIMITACIÓN CONCEPTUAL Para empezar, se hace necesario establecer una delimitación conceptual entre miedo, ansiedad funcional y ansiedad patológica, diferenciando y caracterizando cada uno de ellos. Siguiendo a Pelechano en su trabajo monográfico, Miedos infantiles y terapia familiar natural, “los miedos son algo universal y que tienen un valor de supervivencia, biológicamente enraizado, filogenéticamente justificable y psicológicamente útil” (1981, pp.12), por lo que se consideran un fenómeno psicológico normal para el ser humano y especialmente en los niños. En la misma línea, los autores Morris y Kratochwill (1983) hablan de los miedos “evolutivos” como un componente del desarrollo normal del niño, puesto que les proporciona recursos de adaptación a variados estresores vitales. Siguiendo esta definición los miedos se definen como reacciones emocionales adaptativas ante estímulos o situaciones que entrañan un peligro real, reacciones normales que pueden producirse ante estímulos construidos por los niños, bien porque son directamente amenazantes o porque están asociados a ciertos estímulos amenazadores (Bragado, 1994). Los miedos no son igualmente relevantes en las distintas edades, ya que muchos miedos evolucionan de acuerdo con un proceso madurativo del niño (Jersild y Holmes, 1935; Peña del Agua, 1995; Méndez y cols. 2003). Estudios y trabajos realizados sobre los miedos durante edades tempranas (Bamber, 1979; King, Hamilton y Ollendick, 1994; Miller, 1983; Wenar, 1994) indican una relación entre la edad y miedos asociados a la infancia y adolescencia, siendo en la pre-adolescencia (11-13 años) los miedos más comunes los de tipo escolar, social, político, económico y de autoimagen 20 (comienzan a adquirir relevancia), mientras que en la adolescencia los temores sociales, los miedos sexuales y las relaciones con la autoidentidad y el rendimiento personal (inadecuación personal, aspecto personal, temores al fracaso, ser incompetente, no ser popular, parecer loco/a…), asimismo los miedos de tipo académico, económico y político sufren un desarrollo destacado. La ansiedad es considerada como una actitud cognitiva emocional desarrollada a partir del miedo (emoción primaria), como un sistema de procesamiento de informaciones amenazantes que permite movilizar anticipadamente acciones preventivas. Consiste en un proceso que mejora el rendimiento y la capacidad de adaptación, es decir, tiene una importante función, como es la de movilizar recursos frente a situaciones de posible amenaza o preocupantes, de tal manera que hagamos todo lo necesario para evitar el riesgo, neutralizarlo, asumirlo o afrontarlo adecuadamente. Tanto el miedo como la ansiedad experimentados por un sujeto están desencadenados por situaciones que puedan ocasionar de alguna manera un daño a la persona. La diferencia es que, mientras en el miedo, esta situación puede dañar directamente a la persona (existe un peligro real), en la ansiedad son reacciones aprendidas y anticipadas de amenaza para el sujeto (el peligro puede llegar a darse, pero todavía no es real). La reacción de ansiedad es el significado personal, o más exactamente, la interpretación anticipadora de la situación que hace la persona. Por consiguiente, la ansiedad implica componentes de naturaleza cognitiva, mientras que el miedo puede ser considerado de naturaleza cuasi automática (Barlow, 1988). Hay que diferenciar entre ansiedad normal y patológica que, aunque tenga la misma raíz psicológica, son diferentes las consecuencias que conllevan cada una de ellas en una persona. La cuestión sería saber cuándo esta ansiedad, considerada adaptativa para el sujeto, se convierte en trastorno o problema (ansiedad patológica). Sandín (1997) considera la ansiedad patológica como la respuesta anticipatoria a una amenaza, que se caracteriza por sensaciones afectivas de nerviosismo, tensión, 21 aprensión y alarma, acompañadas de manifestaciones conductuales visibles y de cambios fisiológicos asociados a hiperactivación del sistema nervioso autónomo. Según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, en su cuarta edición revisada (DSM-IV-TR, 2001), consiste en la anticipación aprensiva de un futuro peligro o adversidad, acompañada por un sentimiento de disforia o síntomas somáticos de tensión (el foco del peligro anticipado puede ser interno o externo). Dando respuesta a la cuestión señalada al comienzo de este apartado, la ansiedad, tanto en el niño como en el adulto es una emoción, un sentimiento desagradable de tensión o recelo que da lugar a modificaciones fisiológicas (incremento de la sudoración, agitación, la sequedad de boca y los síntomas gastrointestinales) que se convierte en desadaptativa si es excesiva o inapropiada (según la etapa de desarrollo) y causa alteraciones funcionales significativas, en cuyo caso se puede considerar un trastorno de ansiedad (Fong y Garralda, 2006). Dicho de otra manera, tanto el miedo como la ansiedad pueden ser adaptativos (cuando existe proporcionalidad entre el peligro real –miedoo esperado –ansiedad-) y la reacción comportamental que desencadena; o desadaptativos, en cuyo caso no existe dicha proporcionalidad entre el peligro real del estímulo o la amenaza que representa y la reacción comportamental. Cuando una situación que no es objetivamente amenazante o peligrosa desencadena la misma reacción psicológica que una situación realmente peligrosa o amenazante, se considera que constituye un problema psicológico, pero si, además, dicha reacción psicológica problemática produce un fuerte malestar subjetivo y/o interfiere fuertemente en la vida ordinaria de la persona se considera como trastorno clínico. Partiendo de estas diferenciaciones conceptuales habría que distinguir los tipos de problemas o trastornos de ansiedad más comunes en estas edades. Aunque más adelante se desarrollan más detenidamente, en la siguiente tabla se resumen brevemente: 22 Tabla 1. Clasificación de los trastornos de ansiedad en la infancia. Psicopatología infantil (Jiménez, 1997) I. Trastornos de ansiedad con inicio en la infancia o adolescencia Trastorno por ansiedad de separación II. Trastornos de ansiedad Trastorno de pánico sin agorafobia Trastorno de pánico con agorafobia Agorafobia sin historia de trastorno de pánico Fobia específica Fobia social Trastorno obsesivo-compulsivo Trastorno de estrés postraumático Trastorno de estrés agudo Trastorno de ansiedad generalizada III. Trastornos no incluidos entre los de ansiedad, y la ansiedad es un aspecto fundamental Trastorno mixto de ansiedad y depresión Terrores nocturnos Trastorno adaptativo con ansiedad Hay que tener en cuenta que algunos trastornos de ansiedad, como la ansiedad por separación, son específicos de la niñez, mientras que otros como la agorafobia no parecen ser frecuentes en los niños (Fong y Garralda, 2006). No obstante, en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales en la última edición (DSM-5), se reconoce la ansiedad por separación en adultos (se analiza detenidamente más adelante). 1.2. IMPORTANCIA DE LOS PROBLEMAS/TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN NIÑOS Y ADOLESCENTES Los trastornos de ansiedad constituyen una de las formas más frecuentes de psicopatología en niños y adolescentes (Orgilés et al., 2008; Suárez et al., 2009), y se ha convertido en una preocupación constante en la actualidad, tanto de docentes como de padres, y por supuesto, de los profesionales de la salud. Es por ello por lo que en este apartado se va a profundizar en la importancia de dicho trastorno. Para ello se analiza la comorbilidad con otros problemas de ansiedad, su relación con problemas de depresión y de comportamiento, las repercusiones negativas a nivel académico, relacional-social y emocional (March, 1995), así como la 23 predisposición para padecer otros problemas psicológicos en edad adulta. Por último, se revisa la existencia de tratamientos para estos niños en la actualidad enfatizando la necesidad de futuras investigaciones. La comorbilidad de la ansiedad ha sido asociada mayormente entre el trastorno de pánico (Craske et al., 2007; Brown, Antony y Barlow, 1995; McLean, Woody, Taylor, y Koch, 1998), la fobia social (Erwin, Heimberg, Juster y Mindlin, 2002; Mennin, Heimberg y Jack, 2000), y el TAG (Belzer y Schneier, 2004; Borkovec, Abel, & Newman, 1995; Nutt, Argyopoulos, Hood y Potokar, 2006). En el III Congreso Nacional de Ansiedad y Trastornos Comórbidos, celebrado en Barcelona el 2006, se señaló que el número de casos de ansiedad en España aumentó en los últimos años a la par que los casos de depresión, ya que entre un 50% y un 90% de los pacientes con depresión presentaban síntomas de ansiedad (Balanza, Morales, Guerrero y Conesa, 2008). Los estudios que han analizado la comorbilidad de los trastornos de ansiedad han encontrado que las personas que padecen algún trastorno de este tipo presentan con mucha frecuencia otros trastornos de ansiedad o de depresión y, en ocasiones, otro tipo de trastornos, especialmente trastornos de personalidad y abuso de sustancias (Andrews, Slade y Issakidis, 2002). Los dos problemas psicológicos más frecuentes en niños y adolescentes (los de tipo depresivo y los de comportamiento) suelen acompañarse de problemas de ansiedad (Calvo et al., 2009; Cunningham y Ollendick, 2010; Marmorstein, 2007). La comorbilidad que presentan los trastornos de ansiedad con la depresión es uno de los fenómenos más frecuentes en psicopatología infanto-juvenil (Angold, Costello, Erkanli, 1999; Keenan, Feng, Hipwell y Klostermann, 2009; Monga et al., 2000). Vázquez-Barquero y Herrán, 2006 encontraron en sus estudios que uno de cada tres pacientes con trastorno de ansiedad presenta comorbilidad con trastornos depresivos. 24 Cuando los síntomas ansiosos y depresivos coexisten, puede haber un incremento del nivel de la gravedad de la sintomatología, tener ésta peor pronóstico, responder peor al tratamiento y hacerse mayor uso de los servicios de atención primaria (Angold et al., 1999; Angold y Costello 1993; Axelson y Birmaher, 2001; Costello, Mustillo, Erkanli, Keeler y Angold, 2003; Essau, Leung, Conradt, Cheng y Wong, 2008; Layne, Bernat, Victor y Bernstein, 2009; Silverman y Ollendick, 2005). Que ambos cuadros psicopatológicos comparten cierto número de síntomas, ha sido suficientemente demostrado en las distintas investigaciones realizadas, sin embargo, no queda claro si existe solo una relación sintomatológica temporal o si se podría hablar de una relación causal entre los dos trastornos. En esta línea Reinherz y cols. (1993) señalan que la presencia de síntomas ansiosos se relaciona con el posterior desarrollo de síntomas depresivos asimismo Sanford y cols. (1995) encuentran que los síntomas de ansiedad aumentan el riesgo de desarrollar depresión, mientras que Axelson y Birmaher (2001) señalan la posibilidad de que la depresión solo incrementa el riesgo para el trastorno de ansiedad después del período adolescente. Por otro lado se ha detectado un porcentaje muy importante de adultos con depresión, que previamente tenían trastorno de ansiedad, sin ser tratado en la niñez o adolescencia. En este sentido, se encuentran evidencias de que la ansiedad en la infancia juega un papel importante en la génesis de trastornos depresivos durante la adolescencia (Cole, Peeke, Martin, Truglio y Seroczynski, 1998). En lo referente a las alteraciones comportamentales que presentan la población infantil y juvenil con problemas de ansiedad, se pueden identificar como los más habituales la falta de atención, la falta de relaciones interpersonales y los problemas en su desarrollo académico. En situaciones, la ansiedad podría parecer similar a los comportamientos vistos en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), ya que la falta de atención y las dificultades de concentración se ven frecuentemente en niños con TDAH y en niños que sufren problemas de ansiedad. 25 En lo referente al abuso de sustancias, es menos probable con niños, pero aumenta su utilización en los años de la pre-adolescencia y la posibilidad aumenta con la edad. Los niños y adolescentes que abusan de las drogas o del alcohol pueden tener problemas de sueño, falta de atención, retraimiento y un rendimiento escolar disminuido. Tanto un miedo como una ansiedad patológica conllevan unas consecuencias negativas en el desarrollo evolutivo de una persona. Así en el desarrollo normal de un niño, la ansiedad se presenta desde los primeros meses de vida, donde el bebé expresa su miedo ante situaciones/cosas/personas desconocidas. Ésta es la señal de que comienza un período de desarrollo cognitivo mediante el cual los niños discriminan entre lo conocido y lo desconocido (posible peligro para su supervivencia). Entre el año y año y medio, los niños manifiestan ansiedad ante el miedo a separarse de sus cuidadores (empiezan a ser conscientes de la posibilidad de que sus padres no regresen con él), siendo superada, esta ansiedad de separación, generalmente, sobre los dos años. Ambos periodos de desarrollo son importantes e indicadores de que el desarrollo cognitivo está progresando como se esperaba. Hasta los ocho años aproximadamente, los niños tienden a sentirse ansiosos por sucesos específicos, identificables (animales, oscuridad, fantasmas…) e incluso a personas adultos o a personajes que niños más mayores consideran entretenidos (payasos). A partir de esta edad los sucesos que causan ansiedad se convierten en más abstractos y menos específicos (calificaciones, amistades, apariencia, temas sexuales,…). Cuando este desarrollo madurativo se ve alterado por diversas causas, provocando en los niños problemas de ansiedad, suelen darse trastornos del sueño (hasta en el 83% de los casos; Alfano, Beidel y Turner, 2006; Storc et al., 2008) y disminuye su capacidad de adaptación a la escuela, así como su rendimiento académico (Mellon y Moutavelis, 2007). Centrándonos en el ámbito escolar, que es el ámbito en el que hemos desarrollado nuestra investigación, los síntomas o trastornos de ansiedad provocan una disminución en la eficiencia del proceso de aprendizaje y enseñanza del niño, ya que disminuye su atención (se distraen con facilidad), concentración (utilizan pocas de las 32 Mutismo selectivo Incapacidad persistente de hablar o responder a otros en una situación social específica en que se espera que debe hacerse, a pesar de hacerlo sin problemas en otras situaciones (prototípicamente en casa y en presencia de familiares inmediatos). Duración mínima de 1 mes (no aplicable al primer mes en que va a la escuela). El Mutismo selectivo, según diferentes estudios epidemiológicos, sitúan el número de afectados en la escuela primaria en un porcentaje del 1% o menos de la población total. Fobia específica Aparición de miedo o ansiedad intenso y persistente, prácticamente inmediata e invariable respecto a un objeto o, situación específica, que se evitan o soportan a costa de intenso miedoansiedad. Especificaciones en función del tipo de estímulo fóbico: animal, entorno natural, sangre-inyección-lesión, miedo a la sangre, miedo a las inyecciones y transfusiones, miedo a otra atención médica, miedo a una lesión, situacional, otra). El miedo, la ansiedad o la evitación deben estar presentes un mínimo de 6 meses. Las cifras de prevalencia publicadas en la literatura pueden variar según los umbrales empleados para determinar el malestar o deterioro general a que dan lugar y el tipo de fobias estudiadas. En la población general la tasa de prevalencia anual se sitúa alrededor del 9 %, mientras que la prevalencia global oscila entre el 10 y el 11,3%. Trastorno de ansiedad social (fobia social) Miedo o ansiedad intensos que aparecen prácticamente siempre en relación a una o más situaciones sociales en las que persona se expone al posible escrutinio por parte de otros. La persona teme actuar de una determinada manera o mostrar síntomas de ansiedad que puedan ser valorados negativamente por los observadores. Especificación: únicamente relacionada con la ejecución (en caso de que el miedo fóbico esté restringido a hablar o actuar en público). 33 El miedo, la ansiedad o la evitación deben estar presentes un mínimo de 6 meses. Los estudios epidemiológicos han puesto de relieve una prevalencia global para la fobia social que oscila entre el 3 y el 13 % Trastorno de pánico Presencia de ataques de pánico imprevistos recurrentes. Al menos uno de los ataques va seguida durante un mínimo de un mes de inquietud o preocupación persistente por la aparición de nuevas crisis o sus consecuencias, y/o por un cambio significativo y desadaptativo en el comportamiento que se relacione con las crisis de angustia. Estudios epidemiológicos elaborados en todo el mundo indican de forma consistente que la prevalencia del trastorno de pánico (con o sin agorafobia) se sitúa entre el 1,5 y el 3,5 %. Las cifras de prevalencia anual oscilan entre el 1 y el 2 %. Agorafobia Miedo o ansiedad acusados que aparecen prácticamente siempre respecto a dos o más situaciones prototípicamente agorafóbicas (transportes públicos, lugares abiertos, lugares cerrados, hacer colas o estar en medio de una multitud, y/o estar solo fuera de casa) que, además, se evitan activamente, requieren la presencia de un acompañante o se soportan a costa de intenso miedo o ansiedad. La persona teme o evita dichas situaciones por temor a tener dificultades para huir o recibir ayuda en caso de aparición de síntomas similares a la angustia, u otros síntomas incapacitantes o que pudieran ser motivo de vergüenza. El miedo, la ansiedad o la evitación deben estar presentes un mínimo de 6 meses. La prevalencia global de agorafobia (con o sin historia de trastorno de pánico) ronda el 3,5%. En el National Comoridity Survey Replication, la prevalencia de la agorafobia sin trastorno de pánico fue 1,4 % (Kessler et al., 2005). 34 Trastorno de ansiedad generalizada (TAG) Ansiedad y preocupación excesivas, o generalizada persistentes y que las personas tienen dificultades para controlar, sobre diversos acontecimientos o actividades y que se asocian a tres o más síntomas de sobreactivación fisiológica. La ansiedad o preocupación deben estar presentes la mayoría de días durante un mínimo de 6 meses. En muestras de población general la prevalencia anual del TAG se sitúa en el 3 % aproximadamente, mientras que la prevalencia global llega hasta el 5 %. En los centros médicos para trastornos de ansiedad aproximadamente el 12 % de los individuos presenta un TAG. Trastorno de ansiedad inducido por sustancias/medicamentos El cuadro clínico se caracteriza fundamentalmente por la presencia de crisis de angustia o ansiedad y en el que existen evidencias de que dichos síntomas se desarrollan durante o poco después de la intoxicación o la abstinencia de una sustancia o por la toma de medicación capaces de producir dichos síntomas. No se dan exclusivamente durante delirium. Trastorno de ansiedad debido a otra afección médica El cuadro clínico se fundamentalmente por la presencia de crisis de angustia o ansiedad, con evidencias de que ello es consecuencia patofisiológica directa de otra condición médica. No se dan exclusivamente durante delirium. Otro trastorno de ansiedad especificado Presencia de síntomas clínicamente significativos característicos de algún TA que no llegan a cumplir todos los criterios diagnósticos de ninguno de esos trastornos. Se especificará la razón concreta por la que no se cumplen todos los criterios diagnósticos. 35 Se ponen como ejemplos las crisis de angustia limitadas o la ansiedad generalizada que no cumple con el criterio temporal de estar presente la mayoría de días. Trastorno de ansiedad no especificado Presencia de síntomas clínicamente significativos característicos de algún TA que no llegan a cumplir todos los criterios diagnósticos de ninguno de esos trastornos. No se especifican las causas por las que no se cumplen los criterios diagnósticos por falta de información (e.g. en urgencias) Según la Organización Mundial de la Salud (CIE-10) los trastornos de ansiedad son: Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia: Trastornos de las emociones de comienzo específico de la infancia: Trastorno de ansiedad de separación de la infancia Trastorno de ansiedad fóbica de la infancia Trastorno de hipersensibilidad social de la infancia Otros trastornos de las emociones de la infancia Trastorno de ansiedad: Trastorno de Ansiedad Fóbica Agorafobia Fobia Social Fobias Específicas Otros trastornos de la Ansiedad Trastorno de Pánico Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) 36 2. MODELOS EXPLICATIVOS DE LOS PROBLEMAS DE ANSIEDAD (EN NIÑOS Y ADOLESCENTES) 2.1. MODELOS E HIPÓTESIS EXPLICATIVAS GENERALES Existen tres grandes líneas de estudio: psicoanalítica, conductual y cognitiva, que han contribuido especialmente a explicar un concepto teórico de la ansiedad, aportando implicaciones prácticas en el tratamiento de los niños con trastornos de ansiedad. Antes del siglo XX, la ansiedad infantil no era tenida en cuenta o se consideraba desde la perspectiva de la psicopatología adulta. El psicoanálisis supuso un gran avance en su estudio y ha condicionado las modernas teorías sobre ansiedad en la infancia. La teoría psicoanalítica defiende que la ansiedad tiene un origen interno siendo la misma el resultado de conflictos psicológicos inconscientes. Por su lado, las teorías conductistas defienden que la ansiedad es una respuesta condicionada a estímulos ambientales, siguiendo por tanto, el modelo del condicionamiento clásico, según el cual la ansiedad es la respuesta condicionada adquirida a través de la asociación del objeto fóbico (estímulo condicionado) con una experiencia aversiva (estímulo incondicionado). La función de las conductas de evitación fóbica sería la de reducir la sensación subjetiva de ansiedad, contribuyendo de esta manera a la permanencia de la conducta patológica. A partir de este modelo se han diseñado tratamientos efectivos en la resolución de algunas formas clínicas de ansiedad, como las fobias, pero no explica satisfactoriamente, y por igual, todos los fenómenos ansiosos. En el modelo cognitivo, los estados de ansiedad son provocados por una percepción distorsionada de la realidad de carácter negativo, que genera creencias e ideas erróneas acerca de la misma y del propio sujeto. Esta interpretación cognitiva distorsionada, de carácter negativa (de tipo amenazante), que el niño hace del estímulo, determina un estado neurofisiológico de alerta permanente que provoca el estado 37 emocional de ansiedad y los síntomas somáticos (Alcalde, Mañas y Puente, 2011). Este modelo aplicado a los distintos trastornos de ansiedad, explicaría que los niños que presentan ansiedad generalizada perciban la existencia de peligros en situaciones neutras o que implican un riesgo mínimo, que los niños que presentan sintomatología de fobia social tienden a anticipar actitudes de rechazo y censura; y los que presentan trastorno obsesivo experimentan pensamientos involuntarios y recurrentes que generan ansiedad. Todas estas teorías coinciden en la consideración de la ansiedad como una emoción unitaria, con mecanismos psicológicos comunes tanto para la ansiedad considerada normal o funcional, como si constituye un estado patológico. Esta investigación se centra en el estudio de las variables cognitivas disfuncionales que se relacionan con la ansiedad en edad infantil y juvenil, por ello, a continuación se van a revisar los modelos teóricos que explican este trastorno desde el punto de vista cognitivo. Modelo de ansiedad de Spielberger Este autor (Spielberger, 1966) describe el Estado de Ansiedad como “un estado emocional transitorio, caracterizado por una percepción subjetiva de sentimientos de aprensión y temor, y una alta activación del Sistema Nervioso Autónomo; aquellas situaciones que fuesen percibidas como amenazantes, con independencia del peligro real, suscitarían Estados de Ansiedad. El Rasgo de Ansiedad constituiría una predisposición, por parte del individuo, a percibir las circunstancias ambientales como amenazantes y por tanto una tendencia a responder, con frecuencia, con fuertes estados de Ansiedad. Para Spielberger, el mecanismo fundamental es, pues, la valoración cognitiva de amenaza que realiza la persona acerca de los estímulos externos (estresores) e internos (pensamientos, sentimientos o necesidades biológicas)” (Arcas y Cano, 1999). 38 Modelos teóricos iniciales El modelo de esquemas de Beck (1976) Beck (1976) es uno de los pioneros en el estudio de la relación entre emoción y cognición. Se centra en la aparición de distorsiones cognitivas y cogniciones automáticas. Para Beck la gran diferencia entre la ansiedad patología y la ansiedad adaptativa está basada en los esquemas cognitivos que el individuo pone en marcha ante una situación determinada (amenazante para él). Desde este modelo, los sujetos ansiosos presentan esquemas cognitivos característicos, de un modo latente, los cuales constituyen cierta vulnerabilidad cognitiva para el desarrollo y mantenimiento de la patología. Un esquema es un cuerpo almacenado de conocimientos que interactúa con la codificación, la comprensión y el recuerdo. Beck distingue dos tipos de esquemas cognitivos, el maduro, basado en cogniciones racionales y objetivos con la información real centrados en la resolución de problemas; y el primitivo, basado en esquemas distorsionados que llevan a la persona al estado patológico, entendiendo por distorsiones cognitivas como un procesamiento de la información distorsionado que conlleva a cogniciones automáticas que a su vez son los responsables de los pensamientos negativos, emociones, actividad fisiológica y conducta inadecuada que sufre el individuo. Las cogniciones automáticas más comunes en el Trastorno de ansiedad generalizada serian, según Beck, interferencia arbitraria o visión catastrófica (el sujeto tiende a anticipar ciertos peligros que percibe como muy amenazantes y hace una valoración de éstos de forma catastrófica sin tener evidencias suficientes para llegar a esta valoración), maximización (el sujeto incrementa las probabilidades del riesgo de daño de una situación), minimización, (el sujeto disminuye su habilidad para afrontar las amenazas que puede llevar a cabo en una situación). 39 El modelo de red asociativa de Bower (1981) Bower propuso su teoría de La Red Semántica para el estudio de la ansiedad. Según su teoría, “la activación del nodo emocional de ansiedad facilitaría la accesibilidad al material congruente con este estado de ánimo, produciéndose un sesgo en el procesamiento de la información que afectaría a la atención, la interpretación y la memoria, dándose una atención preferente a los estímulos amenazantes, interpretándose el material neutro con un significado de amenaza y recordándose prioritariamente hechos compatibles con estas ideas amenazantes” (Arcas y Cano, 1999). Tanto la teoría de Beck como la de Bower comparten la predicción de un sesgo congruente con la amenaza, constituidos por una serie de proposiciones abstractas que el sujeto tiene almacenadas en la memoria semántica (parte de la memoria a largo plazo que trata con la información general y los conocimientos) (Tulving, 1972). En cambio, ambas teorías difieren, en la apreciación del mecanismo subyacente que Beck concebiría como un esquema y Bower como una red asociativa. Los modelos teóricos anteriormente descritos proporcionan una visión integradora acerca del sesgo cognitivo que caracteriza a una persona con ansiedad, basándose en el paradigma del procesamiento de la información. Pues bien, un amplio conjunto de investigaciones, se han centrado en el estudio de algún aspecto parcial de este sesgo cognitivo (unas han generado teorías específicas sobre el aspecto atencional del sesgo y otras han generado modelos explicativos del sesgo de memoria y de interpretación del entorno). Veamos las más representativas. Sesgo cognitivo - Sesgo atencional Modelo de Williams, Watts, MacLeod y Mathews (1988, 1997) Este modelo plantea que los diferentes trastornos emocionales se asocian a diferentes patrones de sesgos cognitivos. La ansiedad se caracteriza principalmente por sesgos que favorecen los estímulos amenazantes en los procesos pre-atencionales y en 40 la atención selectiva, es decir en una fase inicial del procesamiento de la información (procesos automáticos) pero, en procesos posteriores más elaborativos (procesos estratégicos o controlados), las personas con ansiedad tienden a evitar dicha información. La función de la ansiedad es detectar y localizar las señales de peligro para la supervivencia, por lo que es lógico que favorezca un procesamiento inicial de la información. Este modelo diferencia entre ansiedad de estado (que hace referencia a la reacción emocional puntual producida en el sujeto por una situación estresante y que tiene una duración limitada en el tiempo, de ahí que sea un estado transitorio), y ansiedad de rasgo (que hace referencia a una dimensión de la personalidad caracterizada por la tendencia del sujeto a responder con ansiedad ante eventos estresantes) (Spielberger, Gorsuch, Lushene, Vagg y Jacobs, 1983) Williams y cols. (1997) describen dos mecanismos como causantes de los sesgos (pre-antencionales y atencionales). Por un lado estaría el Mecanismo de Decisión Afectiva que evalúa el valor de los estímulos amenazantes (valencia emocional), y por otro lado, el Mecanismo de Distribución de Recursos que asigna los recursos para el procesamiento de los estímulos que se consideren importantes (este mecanismo se ve influenciado por el nivel de ansiedad de rasgo del sujeto – personas con un nivel de ansiedad de rasgo alto van a presentar una mayor tendencia a dirigir su atención hacia los estímulos amenazantes, mientras las personas con un ansiedad de rasgo baja van a evitar atender a dichos estímulos-, y del valor emocional otorgado por el mecanismo de decisión afectiva puesto en marcha anteriormente). Por lo tanto, los sesgos atencionales, según este modelo, son el resultado de la interacción entre la ansiedad rasgo y el valor amenazante del estímulo o la ansiedad estado. Modelo cognitivo-motivacional de Mogg y Bradley (1998) Teniendo en cuenta el modelo anterior, a medida que el valor de la amenaza aumenta, las personas con niveles de ansiedad rasgo alta se muestran más 41 hipervigilantes, pero las personas con niveles de ansiedad rasgo baja tienden a alejar su atención de dichos estímulos amenazantes. Esta premisa se opone desde un punto de vista evolucionista al valor adaptativo de la respuesta de ansiedad estado que activa al organismo para poder responder de manera eficaz ante las amenazas para la supervivencia. Ante esta problemática, Mogg y Bradley (1998), plantean un modelo cognitivo-motivacional de la ansiedad. Estos autores apuntan que los responsables de los sesgos son: Sistema de Evaluación de la Valencia (es el responsable de evaluar el valor amenazante de los estímulos, función similar al Mecanismo de Decisión Afectiva de Williams y cols., (1988,1997). Sistema rápido y automático de análisis de las características fundamentales del estímulo, así como de la integración de este análisis con información detallada del contexto y de la memoria, se corresponde con la vía rápida que propone LeDoux (1995). El resultado de esta evaluación se verá influencia por variables como son el aprendizaje previo, el contexto o el nivel de ansiedad estado. Una vez finalizado el Sistema de Evaluación de la Valencia entra en juego el Sistema de Implicación de Metas (que determina hacia dónde se dirigen los recursos atencionales para el procesamiento cognitivo de los estímulos, similar al Mecanismo de Distribución de Recursos del modelo de Williams y cols. (1988, 1997). Según este modelo si un estímulo se ha evaluado como muy amenazante, la persona dirige los recursos atencionales hacia dicho estímulo, mientras que si se ha evaluado como poco amenazante se inhibe su procesamiento. Así, ante un estímulo que se ha evaluado como muy amenazante, tanto las personas con ansiedad rasgo van a dirigir sus recursos atencionales hacia dicho estímulo para poder hacer frente a las amenazas del ambiente tal y como se propone desde una perspectiva adaptativa de la 48 (Chorot, Sandín, Valiente, Santed y Romero, 1997; McNally, 1996; Taylor, 1999), también se ha vinculado de forma específica con otros trastornos y manifestaciones de la ansiedad, incluidos los miedos y las fobias (Reiss, 1991; Sandín, 1997, 1999; Taylor, 1999). Hay que diferenciar entre rasgo de ansiedad, entendido como la tendencia a experimentar ansiedad ante cualquier situación amenazante, y sensibilidad a la ansiedad, entendida como la tendencia a experimentar miedo (o ansiedad) ante los propios síntomas de ansiedad. Muchas personas tienen un elevado rasgo de ansiedad, pero no experimentan miedo a las sensaciones de ansiedad. La sensibilidad a la ansiedad no debería confundirse con el rasgo de ansiedad aunque existen autores que cuestionan tal separación conceptual (Lilienfeld, 199). El análisis factorial realizado por Taylor, Koch y Crockett (1991) y Sandín, Chorot y McNally (2001) ha demostrado empíricamente la separación entre ambos constructos. Aunque inicialmente se había hipotetizado que la sensibilidad a la ansiedad era un constructo unidimensional, recientemente se han acumulado datos a favor de una estructura jerárquica, constituida por tres factores de primer orden y un factor de orden superior (Stewart, Taylor y Baker, 1997; Zinbarg, Barlow y Brown, 1997; Sandín, Chorot, Santed y Valiente, 2002; Sandín, Chorot, Valiente, Santed y Lostao, 2004). La existencia de tres componentes de sensibilidad a la ansiedad, por otra parte, es congruente con el supuesto básico de que dicha sensibilidad se refiere al miedo a las sensaciones físicas de ansiedad, derivado de la creencia de que dichas sensaciones poseen posibles consecuencias peligrosas de tipo somático, psicológico o social (Reiss, Peterson, Gursky, y McNally. 1986). Este modelo jerárquico de la sensibilidad a la ansiedad tiene importantes implicaciones para la psicopatología y el tratamiento de la ansiedad (Sandín et al., 2004). En primer lugar, el hecho de que existan tres componentes de sensibilidad a la ansiedad que son al menos parcialmente distintos (SA-somática, SA-cognitiva, y SA-social), permite describir este constructo psicopatológico de forma diferente a como se ha venido haciendo (unidimensional). 49 Permite también derivar subescalas de sensibilidad a la ansiedad y relacionar estas dimensiones primarias con otros constructos psicólogos de la ansiedad y otras características psicopatológicas. Mientras que ciertos componentes de sensibilidad a la ansiedad pueden estar etiológicamente más implicados en unos trastornos de ansiedad que en otros, también pueden ser de gran utilidad para estudios sobre la predicción y evolución de los trastornos de ansiedad. Por ejemplo, mientras que la SA-somática podría estar más relacionada con el trastorno de pánico (Zinbarg et al., 1997; Brown, Smits, Powers y Telch, 2003), la SA-social parece presentar una relación más estrecha con la fobia social (Zinbarg et al., 1997). También se ha sugerido que la SA-cognitiva presenta una cierta asociación con la depresión mayor (Taylor, Koch, Woody y Mclean, 1996). Sandin, Valiente, Chorot, Santed y Lostao (2007), aportan con su estudio evidencia sobre la distinción entre la sensibilidad a la ansiedad y el rasgo de ansiedad. Por otra parte, según se desprende de algunos estudios (Sandín, Valiente, Chorot y Santed, 2005; Taylor, 1999), la varianza compartida entre ambos constructos es muy baja, lo cual pone en duda la hipótesis, a veces sugerida, de que la sensibilidad a la ansiedad podría ser un componente del rasgo de ansiedad. Trastorno de ansiedad de separación La característica principal del trastorno por ansiedad de separación consiste en una ansiedad excesiva, que supera a lo esperado para el nivel de desarrollo del niño, y que está relacionada con la separación de las personas a las que se encuentra afectivamente ligado (Bragado, 1994). Este trastorno es el único clasificado en la cuarta edición del manual de la American Psychiatric Association (DSM-IV) como propio de la infancia, siendo necesario, para su diagnóstico, que el niño presente ansiedad excesiva ante la separación de las figuras de apego o del hogar, o ante la anticipación de éstas. Además, la ansiedad debe ir acompañada por una serie de síntomas como malestar excesivo, quejas somáticas, preocupación persistente, negativa a ir al colegio, a estar solo, a 50 dormir si no se está acompañado, etc., que deben persistir al menos durante 4 semanas, iniciarse antes de los 18 años y repercutir de forma negativa en la vida y desarrollo del niño. Sin embargo, en la última versión del mismo manual (DSM-5), este trastorno también puede darse en adultos ya que según dicho manual el miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, dura al menos cuatro semanas en niños y adolescentes y seis o más meses en adultos. González (2002) identifica tres componentes de la ansiedad por separación en población infantil: la pérdida o daño de un ser querido, que se relaciona con separaciones traumáticas y con la preocupación excesiva por la salud de los padres u otros familiares, situaciones relacionadas con el dormir, que se circunscriben a la separación durante la noche, y, acontecimientos cotidianos, que se refieren a separaciones propias de la vida diaria como ir al colegio o asistir los padres a una reunión. Respecto a los factores de vulnerabilidad, dentro de las características cognitivas, destacan las preocupaciones excesivas y no realistas vistas como incontrolables, interpretación del mundo como negativo y amenazante, atención excesiva a las propias reacciones y pensamientos limitando las posibilidades de acción y aumentando las atribuciones a uno mismo de los fracasos. Trastorno de Pánico El significado de los ataques de pánico podríamos decir que es la desesperanza que tiene el individuo como resultado de un mecanismo interno que conduce a la persona a creer que está atrapada en una situación peligrosa o que es abrumada por un trastorno interno (Beck y Emery 1985). El miedo de su propia vulnerabilidad, interactúa con las respuestas psicológicas y afectivas para producir el círculo vicioso de empezar a sentir sensaciones de malestar en su cuerpo y de pensar que le está pasando algo catastrófico y de confirmarlo con su malestar físico y mental convirtiéndolo así en un círculo, con el comienzo de su sintomatología, la persona tiene una secuencia de respuestas y así sucesivamente. 51 El síntoma crucial devastador es la inhabilidad para controlar los síntomas mentales, físicos y afectivos propios. Cuando la ansiedad se vuelve tan intensa que la persona cree que no puede controlar por sí mismo y que no va a disminuir por sí misma, empieza a ser catastrófico. Los ataques de pánico se presentan con la aparición repentina de temor incontrolable de ciertas sensaciones como mareo , palpitaciones fuertes del corazón, temblor, desaliento e ideas de volverse loco o de morir, de una otra manera son recurrentes llegando de una manera inesperada en el individuo. Diversos investigadores (Beck, Emery y Greenberg, 1985; Clark, 1986, 1988; Ehlers y Margraf, 1989; Margraf, Ehlers y Roth, 1986; Salkovskis, 1988) han sostenido que el trastorno de pánico es mejor entendido en términos cognitivos. Siendo numerosos los estudios que han confirmado que las personas con trastorno de pánico desarrollan una hipervigilancia hacia su propia activación fisiológica e interpretan sus síntomas físicos de activación como peligrosos o amenazantes (Clark et al., 1997). Una de las teorías cognitivas de mayor impacto en el estudio de los factores de instauración y mantenimiento del trastorno de pánico es la Teoría de los Cuatro Factores de Eysenck (1997). Ésta propone que el nivel de ansiedad experimentado por una persona proviene de cuatro fuentes de información diferentes: la valoración cognitiva que realiza de la estimulación ambiental, su activación fisiológica, su conducta y/o sus cogniciones. En los trastornos de ansiedad, como ya se han descrito en el punto anterior sobre modelos explicativos de la ansiedad, existen dos sesgos cognitivos especialmente relevantes a la hora de procesar la información: los sesgos atencionales (la tendencia a atender selectivamente a la estimulación de tipo amenazante más que a la estimulación de tipo neutra) y los sesgos interpretativos (la tendencia a interpretar situaciones ambiguas como amenazantes). El trastorno de pánico ha sido asociado a diferentes factores como el perfeccionismo (Egan , Wade , y Shafran , 2011; Frost y Steketee, 1997; Oros, 2005 ; Saboonchi, Lundh y Ost, 1999), estrés, ansiedad fisiológica, y sensibilidad a la ansiedad 52 (Brown et al., 2003; Grant, Beck y Dávila, 2007) referente a preocupaciones físicas; sin embargo, no existen estudios que hayan analizado conjuntamente la relación entre dichos factores y el trastorno de pánico en un modelo multifactorial utilizando ecuaciones estructurales. El perfeccionismo se conceptualiza como la tendencia a plantearse unas metas demasiado altas e irreales, adherirse rígidamente a ellas y valorarse a sí mismos en función de los logros de estas metas (Frost, Marten, Lahart y Rosenblate, 1990). Existen evidencias para apoyar que sujetos con alto nivel de perfeccionismo perciben más situaciones como amenazantes y es probable que se sientan más ansiógenos, deprimidos, enfadados e insatisfechos con su rendimiento que los que no son tan perfeccionista, ya que establecen exigencias que son incapaces de cumplir, que a su vez aumenta la probabilidad de sufrir estrés (Antony y Swinson, 1998; Kawamura, Hunt, Frost y Di Bartolo, 2001). Asimismo existen estudios que sugieren que una alta sensibilidad a la ansiedad no sólo predice los síntomas de pánico sino que también se asocia con un mayor riesgo de trastorno de pánico (Brown et al., 2003; Grant, et al., 2007). Es por ello que este constructo constituye una buena explicación del trastorno de pánico puesto que el pánico se caracteriza precisamente por considerar que determinadas sensaciones (físicas, cognitivas y/o social) son interpretadas por la persona como catastróficas. Se hablaría de sensibilidad a la ansiedad tipo física cuando las sensaciones corporales (latidos del corazón, por ejemplo), la persona las interpreta como catastróficas (peligro de sufrir un infarto o que se va a morir de manera inmediata). Se hace referencia a la sensibilidad a la ansiedad tipo mental cuando las sensaciones cognitivas (bloqueo o confusión mental, por ejemplo) son interpretadas como muy graves (peligro de volverse loco o de perder el control). Y por último, también se da la sensibilidad a la ansiedad de tipo social, cuando la persona, tras estar sufriendo la sintomatología fisiológica de la ansiedad (sudor, temblor, por ejemplo) muestra miedo a que los demás se den cuenta de dichos síntomas y puedan rechazarlo o burlarse de ella. 53 Trastorno de Ansiedad Social Según el DSM-5 el trastorno de ansiedad social (fobia social) consiste en un miedo o ansiedad intensa en una o más situaciones sociales en las que el individuo está expuesto al posible examen por parte de otras personas (en el caso de los niños, la ansiedad se puede producir en las reuniones con individuos de su misma edad y no solamente en la interacción con los adultos), o bien, tiene miedo de actuar de cierta manera o de mostrar síntomas de ansiedad que se valoren negativamente. En el caso de los niños este miedo o ansiedad se expresa con llantos, rabietas… Estas situaciones sociales que provocan miedo o ansiedad son evitadas, y, en el caso de enfrentarlas provoca ansiedad desproporcionada a la amenaza real planteada por dicha situación social y contexto sociocultural en el que se dan. En el modelo de Beck (1976), ya explicado con anterioridad, los sesgos cognitivos, las creencias disfuncionales y los pensamientos irracionales, explicaría la etiología y el mantenimiento de este trastorno de ansiedad social (Musa y Lepine, 2000). Según el modelo definido por, Beck y cols. (1985), el trastorno de ansiedad social se genera por las creencias disfuncionales que posee la persona acerca de sí mismo (su manera de comportarse en situaciones sociales). Se distingue tres tipos de creencias disfuncionales, las “normas excesivas de actuación en situaciones sociales” (“debo hacerlo todo perfectamente bien”), las “creencias condicionadas acerca de la evaluación de los demás” (si cometo algún error me consideraran torpe), y, las creencias disfuncionales sobre uno mismo (no seré capaz de hacerlo). Estas creencias disfuncionales son las que crean el trastorno de ansiedad social, y permiten el manteniendo del mismo, cuando en una y otra situación social aparecen dichas creencias disfuncionales de modo reiterativo. La persona con fobia social sufre los síntomas ansiógenos en una situación, que es evaluada por ella como amenazante, induciéndola a creer que es incompetente y centrándose en las señales internas de ansiedad, lo que interferirá en su habilidad para procesar adecuadamente la información social y dar una respuesta adaptada y adecuada. Todo ello podría desembocar en una 54 alteración de su conducta y la de los demás, confirmándose de esta manera sus miedos. La consecuencia que se teme es la de ofrecer una pobre actuación social y ello puede tener una mayor probabilidad de ocurrencia debido a la excesiva preocupación de que realmente ocurran (Beck et al., 1985). Las teorías del procesamiento de la información aportan un nuevo enfoque, centrado en conocer cómo procesamos, más que en el qué procesamos. Algunas de estos modelos son: la teoría de los cuatro factores de la ansiedad de Eysenck (1997), el modelo de Rapee y Heimberg (1997) y el modelo de Clark y Wells (1995). La teoría de Eysenck (1997), derivada de la teoría de la Hipervigilancia (Eysenck, 1992), ya descrita anteriormente, pero que a manera de resumen, esta teoría predice que los sujetos con alto rasgo de ansiedad presentarán tres tipos de sesgos cognitivos: sesgos atencionales, sesgos interpretativos y sesgos de memoria. Según Eysenck la fobia social presenta un gran número de sesgos cognitivos, sobre los que destacan los sesgos atencionales e interpretativos, explicándose su mantenimiento por: (1) la búsqueda de conductas de seguridad que limita el feedback de su propia conducta social; y (2) la focalización de la atención sobre sus síntomas fisiológicos internos (sesgo atencional) y utilización de dicha información para inferir erróneamente cómo los demás les perciben (sesgo interpretativo). En el modelo de Rapee y Heimberg (1997), se resaltan dos aspectos fundamentales en el mantenimiento de la ansiedad social: la representación mental de uno mismo (tal como el individuo presume que los demás lo ven), que se va formando en la experiencia social, y los estándares esperados de los otros (sus expectativas con respecto a lo que supuestamente los demás esperan de él). La discrepancia entre los dos determinaría la probabilidad percibida de ser evaluado negativamente, de sufrir las consecuencias sociales negativas y, por tanto, del grado de ansiedad alcanzado. La ansiedad (en su triple sistema de respuestas: cognitivas, fisiológicas y motoras) influye en la representación mental que el individuo mantiene de su apariencia y conducta (sesgo interpretativo); además el individuo atiende prioritariamente a la información 55 negativa (sesgo atencional) y de esta forma se produce un círculo vicioso que retroalimenta el sistema. El modelo cognitivo de fobia social de Clark y Wells (1995), está centrado en los sesgos atencionales, interpretativos y las conductas de seguridad. En este modelo, el miedo a la evaluación negativa explica cómo los sujetos con fobia social creen estar en peligro de ser evaluados negativamente por los demás. La percepción de una situación social como peligrosa hace que los fóbicos sociales centren su atención en los detalles de su conducta. Dicho sesgo (el centrarse en la propia conducta en lugar de centrarse en las otras personas, en los oyentes) provoca el incremento de la respuesta de ansiedad e interfiere con el procesamiento que el sujeto hace de la situación y de la conducta de la gente. Esta información interoceptiva es utilizada por los fóbicos sociales para llevar a cabo una valoración inadecuada y catastrofista de sus síntomas de ansiedad (fracaso de su actuación social) y para construir una imagen social negativa de sí mismos y de cómo los ven los demás. La ansiedad social o la fobia social parecen estar más asociadas con el perfeccionismo socialmente prescrito (normas basadas en la expectativas que se cree tienen los demás y que no tienen por qué coincidir con las propias) que con el perfeccionismo personal (fijación de normas personales excesivamente elevadas y tendencia a autocriticarse cuando no se alcanzan). Fobias específicas Una fobia específica se define como el miedo persistente ante objetos o situaciones bien definidas. Las fobias pueden ser monosintomáticas, referidas a un solo tema, o polisintomáticas, referidas a varios temas. Las fobias específicas interfieren de una forma considerable la vida cotidiana del niño. Rachman (1977), en su revisión de la teoría del condicionamiento para explicar la instauración de las conductas fóbicas, alude a tres posibles fuentes de origen: la experiencia aversiva directa, las experiencias vicarias y la transmisión de información, consideradas las dos últimas como experiencias indirectas. A partir de este momento, 56 tales categorías determinan los objetivos y contenidos de la investigación sobre el tema. Con respecto a las relaciones entre vías de adquisición e intensidad-gravedad de las respuestas fóbicas, se establece que los miedos fóbicos condicionados clásicamente sería más intensos y se asociarían principalmente a conductas de evitación y activación autonómica, mientras que la instauración relacionada con vías indirectas se asociaría con miedos fóbicos menos intensos y con una mayor afectación del canal cognitivo de respuesta. Trastorno obsesivo-compulsivo Este trastorno en los niños se presenta con rituales compulsivos y pensamientos obsesivos repetitivos. Tanto las obsesiones como las compulsiones son fuente de malestar para el niño e interfieren con su funcionamiento habitual. Dentro de las aproximaciones psicológicas tradicionales a la comprensión de la sintomatología obsesivo-compulsiva cabe señalar aquellas que destacan el papel de las variables cognitivas como elemento central (Clark, 2004; Rachman, 1997, 1998; Salkovskis, 1998). Según el modelo en que nos centremos, la variable cognitiva central difiere: Salkovskis y la responsabilidad: Salkovskis (1998) señala una exacerbada responsabilidad respecto al control de las intrusiones, articulando su modelo teórico en torno al concepto de Responsabilidad Excesiva. Por lo tanto, el trastorno no se origina directamente por la presencia de las obsesiones (son pensamientos, imágenes o impulsos repetitivos, intrusos, indeseados e inaceptables para el individuo, que a menudo se acompañan de alguna forma de resistencia (Rachman, 1981), ya que éstas se dan tanto en población clínica como no-clínica, sino en poseer un tipo de creencias generales (la más importante de ellas es la responsabilidad excesiva) que le lleva a una interpretación disfuncional de la presencia de los pensamientos obsesivos. Esta responsabilidad excesiva implica que el sujeto crea que ejerce un papel central en la ocurrencia y prevención de posible daño o peligro para uno mismo o los 57 demás, que se puede (y debe) intentar prevenir o subsanar, haciéndolo mediante la ejecución de conductas de neutralización como son las compulsiones (son conductas manifiestas o actos mentales, a menudo repetitivos y estereotipados, normalmente se realizan en respuesta a un obsesión para prevenir o reducir el malestar o estrés que produce (APA, 2002), mediante medidas de seguridad contraproducentes como es el evitar determinadas situaciones o compartir la responsabilidad. Todas ellas resultan perjudiciales y producen un empeoramiento en espiral del estado de ánimo y los síntomas obsesivos de la persona. Rachman y el significado personal de las obsesiones: Por su lado, Rachman (1998), destaca una interpretación o valoración inadecuada de los pensamientos intrusivos. Este modelo se centra en la interpretación catastrófica de los pensamientos intrusivos u obsesiones. Así la persona con TOC interpreta los pensamientos intrusivos de forma catastrófica, dándoles una gran importancia. Posteriormente a esa interpretación, el paciente se verá a sí mismo como responsable, bien de evitar la desgracia relacionada con la obsesión, o por el hecho de haber tenido el pensamiento, lo que le llevaría a la realización de las compulsiones. A diferencia de Salkovskis, Rachman (2003), sí enfatiza el contenido del pensamiento intrusivo obsesivo, ya que este influirá en si es interpretado como personalmente significativo o no. El modelo de control cognitivo de Clark y Purdon (1993, 1999): Este modelo introduce elementos metacognitivos (introducen la valoración y creencia acerca de la posibilidad y necesidad de controlar –supresión, fundamentalmentelos pensamientos intrusos). Clark (2004) añade a su teoría un elemento novedoso en el modelo cognitivo del TOC, las valoraciones secundarias de las intrusiones. Estas valoraciones secundarias son acerca del control de las obsesiones, y hacen referencia a la importancia y consecuencias percibidas del fracaso en dicho control, que puede ser valorado de manera adaptativa o desadaptativa. 64 Este fenómeno parece ser similar en adultos y adolescentes en cuanto a sus características, así, Ravid, Franklin, Khanna, Storch y Coles (2014) encuentran que de su muestra de adolescentes (con edades comprendidas entre 14 y 17 años) el 81% ha tenido al menos una de las 10 experiencias propuestas. En cuanto a la severidad de las experiencias “not just right” parece ser también similar en adultos y adolescencia, aunque existe una diferencia en como experimentan su experiencia “not just right” más reciente (Ravid et al., 2014). Los adultos experimentaban más frecuentemente la experiencia en comparación a los adolescentes, mientas que los adolescentes presentaban mayor urgencia por responder a estas sensaciones así como mayor dificultad para apartar la atención de la misma. Estos mismos autores encuentran que los chicos mayores informan haber experimentado más experiencias ''not just right'' y reacciones más fuertes en comparación con los chicos más jóvenes. Por el contrario, en mujeres se halló el patrón inverso. A pesar de su frecuencia, solos unos pocos experimentan este fenómeno como algo fuertemente estresante o sobre lo que se tiene que actuar, similar a lo que sugiere Rachman (1998) sobre los pensamientos intrusivos. Por ello, es el malestar que causa y las respuestas que conlleva la experiencia ''not just right'' lo que la hace importante para el trastorno obsesivo-compulsivo (Coles, 2005; Ghisi, Chiri, Marchetti, Sanavio y Sica, 2010). Importancia para el trastorno obsesivo-compulsivo ya que dicho trastorno se caracteriza por la presencia de pensamientos, impulsos o imágenes persistentes o recurrentes que se experimentan como intrusas (esto es, involuntarias e indeseadas), por lo que la persona intenta neutralizarlas o suprimirlas mediante otro pensamiento o acto (lo que correspondería a las obsesiones y compulsiones, respectivamente). Summerfeldt, Richter, Antony y Swinson (1999) incluyen las experiencias ‘’not just right’’ como factores etiológicos en el trastorno obsesivo-compulsivo y proponen la existencia de dos dimensiones ortogonales: ‘’evitación de daño’’ e ‘’incompletud’’ que subyacen a la mayoría de las manifestaciones de dicho trastorno. 65 Fusión pensamiento-acción Thought-Action Fusion (TAF) Se trata de una creencia según la cual los pensamientos y las acciones de daño se consideran equivalentes (Rachman, 1993), ante lo cual la persona tiende a sentirse responsable (por ejemplo se le ocurre a la persona el pensamiento de que un ser querido ha tenido un accidente de tráfico sería igual de malo que desear que lo tenga o, de alguna forma equivalente a producirlo). Esta fusión pensamiento-acción puede incrementar el sentido de responsabilidad de la gente por tener pensamientos indeseados y, por ello, ha sido considerado como un factor de vulnerabilidad para el desarrollo de las obsesiones clínicas (Rachman, 1997). Esta variables consta de dos componentes, el moral (creencia de que un pensamiento inaceptable es moralmente tan malo como el acto manifiesto equivalente (Shafran, Thordarson, y Rachman, 1996) y la probabilidad (creencia de que el pensar sobre un hecho inaceptable o peligroso incrementa la probabilidad de que ese hecho realmente ocurra, auto-referido –le sucedan a uno mismoy referido a otros). Aunque se asume que la estructura interna del constructo TAF es semejante entre varones y mujeres y a lo largo de los distintos grupos de edad, no existen datos empíricos al respecto (Berle y Starcevic, 2005). Un estudio realizado por Rassin, Muris, Schmidt y Merckelbach (2000) parece indicar que este constructo cognitivo puede considerarse como antecedente de los síntomas del TOC. Así mismo también se ha relacionado con los problemas de ansiedad, varios trabajos lo han mostrado, especialmente, el TAF-Probabilidad, se relaciona con la ansiedad-rasgo (Abramowitz, Whiteside, Lynam y Kalsy, 2003; Muris, Meesters, Rassin, Merckelbach y Campbell, 2001b), las preocupaciones y la ansiedad generalizada (Hazlett-Stevens, Zucker y Craske, 2002; Muris, Schmidt, Merckelbach y Schouten, 2001a), y, el TAF-probabilidad puede aumentar la tendencia a neutralizar el peligro pensado (Rachman et al., 1996). Por último, el constructo TAF también se ha relacionado con depresión (Abramowitz et al., 2003; Shafran et al., 1996), siendo probable que el TAF moral se 66 relacione más estrechamente con los síntomas de depresión, en tanto que el TAFProbabilidad estaría más estrechamente unido a los síntomas de ansiedad, incluyendo el trastorno obsesivo-compulsivo. No obstante, en adolescentes de entre 13 y 16 años, Muris et al. (2001) encontraron que el TAF-Probabilidad predecía mejor que el TAFMoral tanto los síntomas de ansiedad como los de depresión. 67 3. TRASTORNO DE ANSIEDAD, SEXO, EDAD Y CLASE SOCIAL 3.1. DIFERENCIAS DE GÉNERO Y ANSIEDAD Existe un aumento de estudios e investigaciones sobre las diferencias de género en los trastorno mentales, sin embargo, todavía hace falta mucha investigación para aclarar la relación entre género y psicopatología, ansiedad en nuestro caso, como vienen proclamando instituciones internacionales de la salud, como puede ser la Organización Mundial de la Salud (OMS) (Phillips y First, 2009; Wisner y Dolan-Sewell, 2009). Los autores García y Lou (2006) mantienen que el predominio de prevalencia de trastornos mentales en la mujer se sitúa en trastornos menores como depresión, ansiedad y fobias, mientras que por su lado Calvete (2005) afirma que la desigualdad social sufrida por las mujeres las ha llevado también a unas peores condiciones de vida que las ha conducido a tener una peor salud mental. Esto nos lleva a pensar que la simple comparación entre hombres y mujeres puede llevarnos a errores a la hora de elaborar conclusiones. Arenas y Puigcerver (2009) aseguran que, cuando se empareja a los sujetos dentro de cada una de las categorías (hombres y mujeres) según su condición de trabajo, algunas (pocas) de las diferencias entre sexos que habían aparecido comparando simplemente mujeres y hombres se mantienen, pero otras desaparecen y aún hay algunas que aparecen por primera vez. Estas autoras encontraron que en las personas en paro, todas las diferencias citadas anteriormente desaparecen, es decir, no aparecen diferencias significativas entre hombres y mujeres en sus índices de salud. En el caso de las personas trabajadoras, las mujeres trabajadoras presentan mayor número de visitas al médico y más ansiedad cognitiva que los varones, pero no aparecen diferencias en el resto de variables. Según los distintos estudios epidemiológicos: 68 El trastorno de angustia es doblemente frecuente en las mujeres (Eaton, Kessler, Wittchen y Ladouceur, 1994), tiende a ser más severo que en los hombres y se asocia con tasas elevadas de comorbilidad con agorafobia, TAG y trastorno de somatización. La agorafobia afecta a un 3-4% de hombres frente a un 7-9% de mujeres, presentando éstas mayor severidad en los síntomas y mayor deterioro de la calidad de vida (Altemus y Epstein, 2008; Kessler et al., 1994). El trastorno de ansiedad generalizada la tasa de prevalencia es del 4% en los hombres, frente al 7% en las mujeres (Altemus y Epstein, 2008; Kessler et al., 1994; Somers, Goldner, Warich y Hsu, 2006; Godoy, Gavino, Carrillo, Cobos y Quintero, 2011). El trastorno obsesivo compulsivo afecta del 1 al 3% de la población (Weissman et al., 1994). A pesar de la creencia general de que este trastorno es más frecuente en los hombres, no se ha encontrado diferencias sexuales en su incidencia (Lochner et al., 2004), por un lado existen estudios en los que las tasas eran mayores en los hombres (Bijl, Ravelli y van Zessen, 1998; Canino et al., 1987; Houghton, Saxon, Bradburn, Rickets y Hardy, 2010; Warren y Thomas, 2001) así como estudios en el que la mayor parte de la muestra clínica con pacientes obsesivo-compulsivos eran mujeres (Rasmussen y Eissen, 1992). En cuanto a fobia (específica a animales) se ha encontrado una prevalencia del 5% en los hombres y del 11% en las mujeres; (específicas de situaciones o lugar), una prevalencia del 9% en hombres y un 12% en mujeres (Godoy et al. 2011); (fobia social), un 11% de los hombres frente al 16% de las mujeres (Altemus y Epstein, 2008; Angst, 1997; Kessler et al., 1994; Godoy et al., 2011) aunque en esta fobia existen estudios que informan de mayores tasas de prevalencia en hombres (Lee et al., 1987; Hwu, Yeh y Chang, 1989; Wells, Bushnell, Hornblow, Joyce y Oakley-Browne, 1989). 69 Y por último, en ansiedad de separación también se ha encontrado un porcentaje mayor en mujeres que en hombres (Godoy et al., 2011). 3.2. EDAD Y ANSIEDAD Las tasas de prevalencia de alteraciones psicológicas para la población general infantil se sitúan entre el 15% y el 20% (Achenbach, Dumenci y Rescorla, 2002; Cicchetti y Cohen 2006; Schwab-Stone y Briggs-Gowan, 1998). Aproximadamente el 10% de menores y adolescentes presentan trastornos de ansiedad, oscilando entre un 5.6% y un 21%, en función de los criterios empleados y tipo de trastorno de ansiedad estudiado (Benjamín, Costello y Warren, 1990; Costello et al., 2003; Kashani y Orvaschel, 1990), y se observa un incremento con la edad (Miguez y Becoña, 2007). Veamos algunos de estos trastornos: Trastorno de angustia: su edad de inicio es diferente en cada sexo; en hombres se presenta entre los 15 y los 24 años mientras que en las mujeres se inicia algo más tarde, entre los 35 y los 44 años (Eaton et al., 1994). TAG: divergencia entre los sexos que comienza a una edad temprana y continúa en la adolescencia y en la edad adulta (McLean y Anderson, 2009). Existen estudios que demuestran un empeoramiento premenstrual de los síntomas del TAG (Peer, Soares y Ateiner, 2008). TOC: existen diferencias de sexo en la expresión y en la edad de inicio de los síntomas del trastorno, en el curso y en la respuesta al tratamiento del mismo (Torresan et al., 2009; Yonkers y Kidler, 2002). El comienzo de los primeros síntomas es más precoz en los hombres, coincidiendo con la pubertad o la primera juventud, mientras que en la mujer no suele manifestarse antes de los 20 años, normalmente asociado a embarazos (Boggetto et al., 1999). Fobias específicas: Se ha observado que las mujeres diagnosticadas suelen presentar un empeoramiento de los síntomas en la fase premenstrual del 70 ciclo, al igual que las mujeres embarazadas exhiben un aumento en los niveles de ansiedad social en el primer trimestre del embarazo (Peer et al., 2008). A pesar de todo ello, en un estudio realizado por Godoy y cols (2011) no se obtuvieron relaciones estrechas con la edad para este trastorno. Por su parte, Orgilés y cols. (2012) obtuvieron resultados que indicaron que a más edad menos síntomas tanto de ansiedad por separación (Orgilés et al, 2011), como de trastorno obsesivo-compulsivo y de pánico, pero mayores manifestaciones de fobia social y de ansiedad generalizada. Además, sugieren que es en los síntomas de ansiedad por separación y de ansiedad generalizada donde las diferencias en función de la edad son mayores, en comparación con los otros trastornos examinados. 3.3. CLASE SOCIAL Y ANSIEDAD La posición social es una variable ampliamente utilizada en investigación en salud (Geyer, 2006; Lahelma, Martikainen, Laaksonen y Aittomaki, 2004). En numerosos estudios se ha demostrado una relación bidireccional entre diversas enfermedades o condiciones de salud y la posición social, es decir la posición social como determinante de la salud e, inversamente, la salud como determinante de la posición social (Lahelma et al, 2004; Mackenbach, 1992). En el estudio ESEMeD-España (Haro et al., 2006), el principal factor asociado a presentar un trastorno de ansiedad era la ocupación, identificándose una mayor probabilidad de este trastorno en aquellas personas que se encontraban de baja por enfermedad, baja maternal o desempleadas. Otros factores asociados significativos en el análisis univariante, pero no en el multivariante, fueron tener más de 65 años y haber estado casado en el pasado. 71 4. TRASTORNO DE ANSIEDAD Y FACTORES EMOCIONALES ASOCIADOS 4.1. ANSIEDAD RASGO Y SENSIBILIDAD A LA ANSIEDAD Como ya se ha descrito en puntos anteriores, la sensibilidad a la ansiedad es diferente a ansiedad rasgo. Taylor y cols. (1991) y Sandín y cols. (2001), en su análisis factorial, demuestran empíricamente, la separación de estos dos constructos. Por otro lado, la evidencia de que la sensibilidad a la ansiedad puede predecir el miedo y el pánico (de forma más precisa e independiente) (Sandin et al, 2002) a la que aporta el rasgo ansiedad constituye una prueba a favor de la distinción entre las dos variables. En esta línea varios autores proporcionan datos con población de niños y adolescentes que sugieren una relación más estrecha de los miedos con la sensibilidad a la ansiedad que con ansiedad rasgo (Sandin et al., 2002b; Valiente, Sandin y Chorot, 2002a, 2002b). Aunque se ha discutido bastante sobre la identidad del factor general común a todos los miedos, algunos autores han sugerido expresamente que éste podría ser el rasgo de ansiedad (Taylor, 1995) o bien la sensibilidad a la ansiedad (Sandín, 1997, 1999). Valiente y cols. (2002a) obtienen datos que apoyan la última postura ya que en su estudio las correlaciones entre la sensibilidad a la ansiedad y el miedo son siempre superiores que las correlaciones que exhibe éste con el rasgo de ansiedad (o con cualquier otra variable de predisposición general), llegando a la conclusión de que mientras el rasgo de ansiedad constituye un factor general de predisposición a los problemas de ansiedad, la sensibilidad a la ansiedad es un factor general de predisposición específica para los miedos. Por otra parte obtienen resultados que apoyan la hipótesis sobre el valor de la sensibilidad a la ansiedad como factor esencial de vulnerabilidad hacia los miedos y otros problemas de ansiedad, tanto en población adulta (McNally, 1994; Sandín, Chorot y McNally, 1996; Taylor, 1995) como en población infantojuvenil (Silverman y Weems, 1999). 72 4.2. TRASTORNOS DE ANSIEDAD Y CREENCIAS DISFUNCIONALES ESPECÍFICAS DE CADA TRASTORNO Teniendo en cuenta todo lo expuesto hasta ahora, a continuación extraemos las hipotéticas relaciones que puedan tener, o no, algunas variables, de manera específica, con los distintos trastornos de ansiedad. Antes, no obstante, conviene señalar que, de acuerdo con los resultados de estudios previos, es probable que todos los trastornos de ansiedad se relacionen moderadamente con ciertas variables cognitivas disfuncionales (Barret y Healy, 2003; de Bruin, Muris y Rassin, 2007; Moore y Abramowitz, 2007; Taylor et al., 2006; Tolin, Worhunsk y Maltby, 2006). Esta relación casi universal entre síntomas de ansiedad y variables cognitivas disfuncionales ha sido atribuida a la comorbilidad entre los trastornos de ansiedad y la depresión (Moulding y Kyrios, 2006; Kyrios, Steketee, Frost y Oh, 2002; Taylor, et al., 2006; Yap, Mogan y Kyrios, 2012). Si esto es cierto, si el estado emocional negativo de la depresión es lo que produce que se creen y mantengan creencias negativas disfuncionales, es esperable que muchas personas con síntomas de ansiedad (y, concomitantemente con síntomas de depresión) presenten creencias disfuncionales negativas. Desde este punto de vista, pues, la relación entre los trastornos de ansiedad y dicho tipo de creencias vendría producida por la presencia de síntomas depresivos. Así pues, si de la relación entre ansiedad y creencias disfuncionales detraemos la varianza explicada por la depresión, debiera quedarnos únicamente la parte de la varianza correspondiente a la relación específica entre ansiedad y creencias, si es que existe. Ansiedad de separación Como ya se ha apuntado anteriormente, González (2002) señala tres componentes de este trastorno en la infancia: la pérdida o daño de un ser querido, que se relaciona con separaciones traumáticas y con la preocupación excesiva por la salud de los padres u otros familiares, situaciones relacionadas con el dormir, que se circunscriben a la separación durante la noche, y, acontecimientos cotidianos, que se 73 refieren a separaciones propias de la vida diaria como ir al colegio o asistir los padres a una reunión. De acuerdo con lo dicho anteriormente, esperamos que las creencias disfuncionales (responsabilidad por el daño y sobrestimación de la amenaza y el peligro, perfeccionismo e intolerancia a la incertidumbre, e importancia de los pensamientos y de su control) correlacionen de forma moderada con los síntomas de ansiedad por separación, pero que dicha relación tienda a desaparecer cuando se controlen los efectos de la depresión. Adicionalmente, los resultados del estudio de Muris y cols. (2001) señalan que el trastorno de ansiedad por separación se relaciona principalmente con la ansiedad rasgo, más que con la sensibilidad a la ansiedad. Trastorno de pánico Entendiendo como ataque de pánico la desesperanza del individuo como resultado de un mecanismo interno que le conduce a creer que está atrapada en una situación peligrosa o que es abrumada por un trastorno interno (Beck y Emery, 1985). Al igual que se ha dicho para la ansiedad de separación, se espera que los síntomas del trastorno de pánico se relacionen con las creencias disfuncionales: responsabilidad por el daño y sobrestimación de la amenaza y el peligro, perfeccionismo (Egan et al., 2011; Frost y Steketee, 1997; Oros, 2005; Saboonchi et al. 1999) e intolerancia a la incertidumbre. De acuerdo con los resultados del estudio de Muris y colaboradores (2001), el trastorno de pánico y la agorafobia se relacionan principalmente con la sensibilidad a la ansiedad, más que con la ansiedad rasgo, lo que también ha sido defendido por Valiente y cols. (2001). Existen estudios que indican que una alta sensibilidad a la ansiedad no sólo predice los síntomas de pánico, sino que también se asocia con un mayor riesgo de trastorno de pánico (Brown et al., 2003; Grant et al., 2007). Es por ello que este constructo constituye una buena explicación del trastorno de pánico puesto que el pánico se caracteriza precisamente por considerar que determinadas sensaciones (físicas, cognitivas y/o social) son interpretadas por la persona como catastróficas. 80 6.3. EL ÍNDICE DE SENSIBILIDAD A LA ANSIEDAD PARA NIÑOS (THE ASIC; LAURENT, 1989) Formada por 18 ítems que se puntúan según una escala Likert de 3 puntos eligiendo entre 1 (nada), 2 (un poco) y 3 (mucho). Los ítems hacen referencia a consecuencias físicas, cognitivas y sociales de la ansiedad. Los datos sobre la fiabilidad y validez de la versión española de la CASI fueron referidos por Gavino, Godoy y Fernández-Valdés (trabajo no publicado) presentando buenas cualidades psicométricas, semejantes a las de la versión original inglesa. 6.4. CUESTIONARIO DE ANSIEDAD ESTADO-RASGO PARA NIÑOS(STATE-TRAIT ANXIETY INVENTORY FOR CHILDREN, STAIC; SPIELBERGER, GORSUCH Y LUSHENE, 1973) Cuestionario de 20 ítems para la medida de la ansiedad como rasgo y como estado. Se ha aplicado la versión española adaptada por TEA (Spielberger, Gorsuch y Lushene, 1982). Las conductas ansiosas evaluadas son las relacionadas con el ámbito cognitivo (“Me preocupa cometer errores”), afectivo-motor (“Siento ganas de llorar”) y, en menor grado, fisiológico (“Tengo sensaciones extrañas en el estómago”). El sujeto evaluado debe indicar, en una escala de 1 (casi nunca) a 4 (casi siempre), la frecuencia en que experimenta, por lo general, las manifestaciones que se describen en los enunciados de cada uno de los ítem. 6.5. CUESTIONARIO DE CREENCIAS OBSESIVAS - VERSIÓN INFANTIL (OBSESSIVE BELIEFS QUESTIONNAIRE - CHILDREN VERSION, OBQ-44; OCCWG, 2005). Autoinforme de 44 ítems que evalúan creencias disfuncionales relacionadas con los síntomas obsesivos. Según el análisis factorial de la prueba de adulto está formada por tres subescalas (Sobrestimación de la amenaza y Responsabilidad por daño, 81 Importancia y Control de los pensamientos y Perfeccionismo e Intolerancia de la incertidumbre). Se responde en una escala de cuatro opciones, desde 0 (Nada de acuerdo) a 3 (Totalmente de acuerdo). La prueba de adultos se relaciona estrechamente con medidas de síntomas obsesivo-compulsivos y presenta una alta consistencia interna (α entre 0,89 y 0,95) y fiabilidad test-retest (OCCWG, 2005). Sobre la prueba infantil aún no existen trabajos publicados. 6.6. ESCALA NJRE QUESTIONNAIRE REVISED (NJRE-Q-R; COLES, FROST, HEIMBERG, & RHÉAUME, 2003). ADAPTACIÓN DE REYES, NOGUEIRA Y GODOY (2015). Cuestionario compuesto por 19 ítems que evalúan experiencias de imperfección o de que las cosas no están colocadas, terminadas o hechas “como debieran”. Los 10 primeros ítems (escala de Experiencias) son una muestra de estas experiencias donde el individuo debe indicar si ha tenido cada una de ellas en el último mes. A continuación la persona debe responder sobre cuál de esas experiencias suele ser más importante y más frecuente (ítems 11 y 12). Posteriormente (ítems 13 a 19; Escala de Severidad), respecto a esta experiencia imperfecta más importante, se especifica en una escala tipo Likert que puntúa desde 0 (ausencia) a 4 (extrema) su frecuencia, intensidad, sufrimiento inmediato, sufrimiento posterior, rumiación, necesidad de responder y sensación de responsabilidad asociada. Coles et al. (2003) encontraron que la muestra de las 10 experiencias imperfectas tenían una buena consistencia interna (α = 0,79). Los 19 ítems mostraban una buena validez convergente y discriminante con correlaciones más fuertes con síntomas TOC que con síntomas depresivos, ansiedad rasgo, ansiedad social y preocupación (Coles et al., 2003). 82 6.7. THOUGHT-ACTION FUSION QUESTIONNAIRE FOR ADOLESCENTS, TAFQ-A (MURIS ET AL. 2001) El TAFQ-A consta de 15 ítems (8 ítems hacen referencia a TAF-Moralidad y los otros 7 a TAF-Probabilidad). La versión española se realizó mediante el procedimiento habitual de traducción del inglés al español y retraducción al inglés. La versión utilizada adaptación realizada por Fernández-Llebrés, Godoy, y Gavino (2010) presenta buenas cualidades psicométricas siendo semejantes a las de la versión original inglesa. En esta versión del TAFQ-A, cada ítem se evalúa en una escala de cuatro opciones, donde 0 significa «Nada de acuerdo» y 3 «Totalmente de acuerdo». 6.8. ESCALA MULTIDIMENSIONAL DE PERFECCIONISMO (MULTIDIMENSIONAL PERFECTIONISM SCALE, MPS; FROST Y MARTEN, 1990). Autoinforme de 35 ítems que miden perfeccionismo. Se puntúa en una escala tipo Likert, que va desde 0 (Nada de acuerdo) a 3 (Totalmente de acuerdo). Está formada por seis escalas parciales (Preocupación por las equivocaciones, Estándares personales, Expectativas paternas, Críticas paternas, Dudas sobre las acciones, y Organización) las cuales han mostrado un buena consistencia interna (Frost et al., 1990). La versión utilizada en esta investigación ha sido la realizada por Gavino, Nogueira, Reyes y Godoy (trabajo no publicado) la cual presenta buenas cualidades psicométricas, semejantes a las de la versión original inglesa y que las versiones españolas para adultos. 6.9. INVENTARIO DE DEPRESIÓN INFANTIL - VERSIÓN CORTA (CHILDREN’S DEPRESSION INVENTORY - SHORT CDI-S; KOVACS, 1992). Autoinforme de 10 ítems que evalúa la severidad de la sintomatología depresiva a nivel cognitivo, afectivo y conductual (del Barrio y Carrasco, 2004). La versión 83 española utilizada es la realizada por Del Barrio, Olmedo y Colodrón (2002), la cual presenta una fiabilidad y una consistencia interna buena, así como una buena validez convergente y divergente, tanto en la versión original como en la adaptada a la población española (Kovacs, 1992; del Barrio y Carrasco, 2004). La adaptación española aportó evidencias de su consistencia interna (α= 0,71) y validez de constructo de sus puntuaciones (Del Barrio y cols., 2002). 6.10. PENN STATE WORRY QUESTIONNAIRE (PSWQ, MEYER, MILLER, METZGER Y BORKOVEC, 1990). Cuestionario de 16 ítems que miden la tendencia a preocuparse a través de una escala Likert de cinco puntos (0= nada, 4= totalmente). Su adaptación a niños y adolescentes fue realizada por Chorpita et al (1997). La versión española de este instrumento (Nuevo, Montorio y Ruiz, 2002) presenta una excelente consistencia interna (α= 0,95) y una buena validez convergente y discriminante. La versión española utilizada en esta investigación es la adaptada por Nogueira, Gavino y Godoy (trabajo no publicado) la cual presenta buenas cualidades psicométricas, semejantes a las de la versión original inglesa y que las versiones españolas para adultos. 84 7. PROCEDIMIENTO Una vez seleccionadas las pruebas necesarias, se organizaron en dos cuadernillos, los cuales fueron rellenados por un primer grupo de estudiantes, poco numeroso, con el fin de, por un lado, comprobar la idoneidad de los ítems para su edad, su adecuada comprensión, y por otro, controlar el tiempo necesario para cumplimentarlos en su totalidad. Después de este proceso, se realizó correcciones de palabras cuyos significados los estudiantes tenían más dificultades en comprender, utilizando sinónimos de las mismas para facilitar su comprensión lectora. Así mismo se pudo comprobar el tiempo que los participantes necesitarían para poder rellenar las pruebas, siendo éste de dos sesiones de una hora de duración, lo que dio lugar a la necesidad de organizar los instrumentos de evaluación en dos cuadernillos distintos. El orden de las pruebas en los dos cuadernillos se iban contrabalancearon siguiendo los siguientes criterios: que el cuadernillo de pruebas a pasar en una misma sesión tuviera aproximadamente la misma duración y, para evitar errores de respuesta, que las pruebas con un mismo tipo de respuesta quedaran en el mismo cuadernillo. Los estudiantes cumplimentaron las pruebas, citadas en el apartado anterior, bajo la supervisión del profesor/tutor y de dos psicólogos. Esta cumplimentación se llevó a cabo en sus aulas habituales, en horario de clase y con la autorización previa de sus tutores legales y del equipo directivo del centro docente. Todos participaron voluntariamente, consignando su nombre, edad, oficio o profesión de sus tutores legales y situación laboral en la que estos se encontraban a la hora de cumplimentar los cuestionarios. 85 8. RESULTADOS 8.1. MEDIAS, DIFERENCIAS ENTRE VARONES-MUJERES, CORRELACIÓN CON LA EDAD Y CLASE SOCIAL Según los datos obtenidos se puede observar que existe una diferencia entre sexo en cuanto a los trastornos de ansiedad, siendo mayor en chicas que en chicos (Tabla 6), a excepción del TOC, en el cual no se aprecian diferencias de sexo (Tabla 5). Tabla 5. Medias y desviaciones típicas de chicos y chicas en los distintos tipos de síntomas de ansiedad (SCAS) SEXO N Media Desviación típica % de niños por encima de 1,5 desviaciones típicas SCAS -Trastorno de Ansiedad de Separación Chicos 652 4,2209 2,66346 11,5 Chicas 688 4,6279 2,79184 14,2 SCAS -Trastorno de Fobia Social Chicos 651 3,5806 2,89097 11,1 Chicas 679 3,9485 3,04131 13,4 SCAS -Trastorno Obsesivo-compulsivo Chicos 657 4,4810 3,57456 15,2 Chicas 690 4,5261 3,50865 12,9 SCAS-Trastorno de Pánico-Agorafobia Chicos 650 2,8062 3,63165 8,6* Chicas 683 3,6032 4,25807 12,2* SCAS -Miedo al Daño Físico Chicos 654 2,0092 2,42307 9,6** Chicas 687 3,3508 2,75545 20,1** SCAS -Trastorno de Ansiedad Generalizada Chicos 656 5,6326 3,53790 10,4** Chicas 688 6,9971 3,73153 18,3** SCAS Total Chicos 622 22,5514 14,34057 Chicas 649 26,6965 15,21407 * El porcentaje de chicas es significativamente superior al de chicos con p = 0,05. ** El porcentaje de chicas es significativamente superior al de chicos con p = 0,01. 86 Tabla 6. Diferencias entre chicos y chicas en los distintos tipos de síntomas de ansiedad (SCAS) Prueba T para la igualdad de medias t Grados de libertad Sig. (bilateral) Diferencia de medias SCAS -Trastorno de Ansiedad de Separación -2,728 1338 ,006 -,40705 SCAS -Trastorno de Fobia Social -2,259 1328 ,024 -,36781 SCAS -Trastorno Obsesivo-compulsivo -,234 1345 ,815 -,04511 SCAS-Trastorno de Pánico-Agorafobia -3,669 1331 ,000 -,79707 SCAS -Miedo al Daño Físico -9,450 1339 ,000 -1,34163 SCAS -Trastorno de Ansiedad Generalizada -6,872 1342 ,000 -1,36447 SCAS Total -4,994 1269 ,000 -4,14501 La relación entre las puntuaciones de la SCAS y la clase social de los participantes es prácticamente nula (correlaciones inferiores a 0,05 en todos los casos) En cuanto a la edad, existe una correlación significativa, tanto positiva como negativa, en tres trastornos de ansiedad, como es la correlación negativa en el Trastorno de Ansiedad de Separación (a menos edad más síntomas de ansiedad), y la correlación positiva entre la edad y los síntomas de Ansiedad Generalizada y Miedo al Daño Físico, (a más edad más síntomas), como se puede observar en la Tabla 7. En todos los casos, no obstante, las correlaciones son de baja cuantía. Tabla 7. Correlaciones de los distintos tipos de síntomas de ansiedad (SCAS) con la edad (correlación de Pearson) y con la clase social (Índice de Hollingshead; correlación Tau b de Kendall). N=1227 SCAS - Trastorno de Ansiedad de Separación SCAS - Trastorno de Fobia Social SCAS - Trastorno Obsesivocompulsivo SCASTrastorno de PánicoAgorafobia SCAS - Miedo al Daño Físico SCAS - Trastorno de Ansiedad Generalizada SCAS Total Edad -,131** -,015 -,050 -,015 ,093** ,095** ,003 Clase social -,040 ,001 -,019 -,042 -,026 -,003 - ,022 ** La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral). 87 8.2. TRASTORNOS DE ANSIEDAD Y FACTORES EMOCIONALES ASOCIADOS Como se puede observar en la Tabla 8, las puntuaciones obtenidas entre sensibilidad a la ansiedad y ansiedad rasgo (correlación Pearson), son moderadas, lo que nos da a entender que se trata de dos constructos distintos pero relacionados entre sí. Tabla 8. Correlación (Pearson) entre sensibilidad a la ansiedad (ASIC) y ansiedad rasgo (STAIC-R) N = 1201 STAIC-R ASIC Preocupación por los síntomas físicos ,438** ASIC Preocupación por los síntomas mentales ,516** ASIC total ,504** ** La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral). En cuanto a la relación existente entre ansiedad rasgo (ASIC) y sensibilidad a la ansiedad (STAIC-R) con los síntomas de los trastornos de ansiedad, se obtiene una correlación positiva y significativa de ambos constructos con los trastornos de ansiedad en su totalidad (SCAS). En la mayoría de los trastornos, la relación parece ser mayor con la ansiedad rasgo, excepto en el trastorno de ansiedad de separación, donde los dos constructos obtienen una puntuación similar (Tabla 9). Tabla 9. Correlaciones de los distintos tipos de síntomas de ansiedad (SCAS) con sensibilidad a la ansiedad (ASIC) y ansiedad rasgo (STAIC-R) N= 1130 ASIC Preocupación por los síntomas físicos ASIC Preocupación por los síntomas mentales ASIC total STAIC - R SCAS -Trastorno de Ansiedad de Separación ,429** ,338** ,435** ,461** SCAS -Trastorno de Fobia Social ,353** ,387** ,396** ,605** SCAS -Trastorno Obsesivo-compulsivo ,440** ,410** ,468** ,640** SCAS-Trastorno de Pánico-Agorafobia ,469** ,458** ,506** ,625** SCAS -Miedo al Daño Físico ,305** ,248** ,312** ,412** SCAS -Trastorno de Ansiedad Generalizada ,429** ,413** ,461** ,732** SCAS Total ,531** ,497** ,566** ,767** ** La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral). 88 Así mismo, se ha obtenido una correlación significativa entre sensibilidad a la ansiedad (ASIC) y los distintos trastornos de ansiedad (SCAS), una vez se ha detraído la varianza explicada por la ansiedad rasgo (STAIC-R) (Tabla 10). De ello se puede deducir, que la sensibilidad a la ansiedad influye en los síntomas de ansiedad independientemente de la influencia que pueda tener la variable ansiedad rasgo sobre los mismos. Los resultados no parecen indicar que la sensibilidad a la ansiedad se relacione en mucho mayor grado con las fobias específicas y con la agorafobia que con el resto de trastornos de ansiedad. Tabla 10. Correlaciones parciales entre los distintos tipos de síntomas de ansiedad (SCAS) y la sensibilidad a la ansiedad una vez se ha detraído la varianza explicada por la ansiedad rasgo (STAIC-R) N = 1127 SCAS - Trastorno de Ansiedad de Separación SCAS - Trastorno de Fobia Social SCAS - Trastorno Obsesivocompulsivo SCASTrastorno de PánicoAgorafobia SCAS - Miedo al Daño Físico SCAS - Trastorno de Ansiedad Generalizada SCAS Total ASIC Preocupación por los síntomas físicos ,286** ,126** ,234** ,280** ,153** ,180** ,342** ASIC Preocupación por los síntomas mentales ,132** ,110** ,120** ,203** ,045 ,060* ,185** ASIC total ,266** ,135** ,222** ,286** ,134** ,160** ,327** ** La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral). * La correlación es significativa al nivel 0,05 (bilateral). 8.3. TRASTORNOS DE ANSIEDAD Y CREENCIAS DISFUNCIONALES En este apartado, nuestras hipótesis iban dirigidas hacia la relación específica que suponemos existen entre las distintas creencias disfunciones y los trastornos de ansiedad. Veamos cada una de estas hipótesis referidas a cada uno de los trastornos de ansiedad evaluados. En primer lugar hemos propuesto que las creencias de responsabilidad excesiva, sobrestimación de la amenaza y el peligro, el perfeccionismo e intolerancia a la incertidumbre se relacionan de forma específica con el Trastorno de Ansiedad de Separación. Exceptuando la responsabilidad, las demás se han relacionado igualmente con el Trastorno de Pánico o Agorafobia. Dado que, en ambos trastornos, las 89 puntuaciones obtenidas han sido semejantes, se procede al análisis conjunto de los dos trastornos con las variables. Según los datos obtenidos, se puede observar que dichas creencias disfuncionales se encuentran relacionadas con los dos trastornos, pero no de forma específica, ya que dicha relación es mayor o igual en el resto de trastornos (Tabla 11), exceptuando el Miedo al Daño Físico (síntoma con menor puntuación en estas creencias). Tabla 11. Correlaciones de los distintos tipos de síntomas de ansiedad (SCAS) con las creencias disfuncionales de tipo obsesivo (OBQ-CV) N= 1040 SCAS - Trastorno d e Ansiedad de Separación SCAS - Trastorno de Fobia Social SCAS - Trastorno Obsesivocompulsivo SCASTrastorno de PánicoAgorafobia SCAS - Miedo al Daño Físico SCAS - Trastorno de Ansiedad Generalizada SCAS Total OBQ-CV Responsabilidad por daño ,315** ,299** ,419** ,289** ,157** ,307** ,392** OBQ-CV Perfeccionismo e intolerancia a la incertidumbre ,296** ,347** ,383** ,289** ,149** ,274** ,379** OBQCV Importancia de los pensamientos y de su control ,250** ,255** ,340** ,249** ,127** ,228** ,317** OBQ-CV Total ,329** ,343** ,435** ,314** ,165** ,309** ,415** ** La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral). En segundo lugar, se relaciona de forma específica los síntomas del Trastorno de Ansiedad Social (o Fobia Social) con las creencias de sobrestimación de la amenaza y el peligro, perfeccionismo, e intolerancia a la incertidumbre. Como ocurre en el caso anterior, las puntuaciones obtenidas son significativas, pero no lo suficientemente diferenciadora al resto de los trastornos que nos indiquen que se trata de síntomas específicos de este trastorno (Tabla 11). En tercer lugar, relacionamos los síntomas de las Fobias Específicas se relacionarán de forma especial con las creencias de sobrestimación de la amenaza y el peligro, e intolerancia a la incertidumbre. En cuarto lugar, otra de las hipótesis era la relación de los síntomas del trastorno de Ansiedad Generalizada de forma específica con las creencias de responsabilidad excesiva, sobrestimación de la amenaza y el peligro, perfeccionismo, intolerancia a la incertidumbre, y preocupación. Al igual que en los trastornos anteriores, los resultados 96 que, en el TAG y en miedo al daño físico, a mayor edad más manifestaciones sintomáticas (Orgilés et al., 2011; Orgilés et al., 2012). Cabe señalar que en fobia social no hemos encontrado esta relación entre edad y síntomas, como sí lo hicieron estos autores. Sin embargo, en todos los casos, incluidos aquellos en que la correlación resulta estadísticamente significativa, la relación entre la edad y los síntomas de ansiedad es pequeña. Otra de las finalidades de esta tesis era, por un lado, estudiar la relación existente entre los trastornos de ansiedad y los factores emocionales (ansiedad rasgo y sensibilidad a la ansiedad) en población infanto-juvenil malagueña, y por otro lado, examinar la relación específica entre las creencias disfuncionales y los distintos trastornos de ansiedad, si es que existe. En lo que se refiere a ansiedad rasgo y sensibilidad a la ansiedad, y en consonancia con estudios previos, en este trabajo también se ha encontrado una relación entre estas variables, pero no lo suficientemente estrecha como para indicar que se trata del mismo constructo. Nuestros datos sugieren que ambas son variables distintas, aunque relacionadas entre sí, tal como también han encontrado estudios previos (Sandín, Chorot y McNally, 2001; Sandin, Valiente, Chorot, Santed y Lostao, 2007; Taylor et al. 1991). Además, Sandín et al. (2005) y Taylor (1999) encuentran que la varianza compartida entre ambos constructos es baja, datos que también encontramos en nuestra investigación, por lo que se puede deducir que la sensibilidad a la ansiedad no es un componente del rasgo de ansiedad. Dado que la varianza de los distintos tipos de síntomas de ansiedad atribuible a la sensibilidad a la ansiedad es distinta de la atribuible a la ansiedad rasgo, puede afirmarse que ambas variables se complementan entre sí a la hora de explicar cada uno de los problemas de ansiedad. Esto es, nuestros resultados sugieren que la sensibilidad a la ansiedad influye en los síntomas de ansiedad independientemente de la influencia que tiene la ansiedad rasgo sobre los mismos. 97 En la comprobación de las hipótesis propuesta por los modelos cognitivos de los trastornos de ansiedad (la hipótesis de que ciertos constructos cognitivos son más específicos de unos trastornos que de otros, es decir, que las creencias disfuncionales pueden estar relacionados específicamente a distintos trastornos), en general, no se ha encontrado una relación lo suficientemente diferente que confirme lo anterior en población infantojuvenil. Esto es, no hemos obtenido correlaciones lo suficientemente diferentes como para poder pensar que algunas creencias son más específicas para unos trastornos de ansiedad que para otros. Examinémoslo más detenidamente. La primera de las relaciones estudiadas ha sido la encontrada entre la Ansiedad de Separación con responsabilidad excesiva, sobrestimación de la amenaza y el peligro, perfeccionismo e intolerancia a la incertidumbre. Dicha relación es significativa, pero no lo suficientemente diferente como para poder deducir que se tratan de variables específicas de este trastorno. En lo referido a la relación obtenida del trastorno de ansiedad de separación con ansiedad rasgo y sensibilidad a la ansiedad, la sensibilidad a la ansiedad, sobre todo la relacionada con síntomas físicos, tiende a mantenerse de forma importante aun cuando se mantenga constante la ansiedad rasgo. En estudios realizados con población adulta, el Trastorno de Pánico con Agorafobia ha aparecido relacionado con creencias disfuncionales como son la de sobrestimación de la amenaza y el peligro, el perfeccionismo (Egan, et al., 2011; Frost y Steketee, 1997; Oros, 2005; Saboonchi et al, 1999) y la intolerancia a la incertidumbre. Asimismo, ha aparecido que se relacionan principalmente con la sensibilidad a la ansiedad, más que con ansiedad rasgo (Valiente, Sandín y Chorot, 2001). Según nuestros resultados, la relación de estas variables con los distintos síntomas de ansiedad en población infantojuvenil es significativa, pero no lo suficientemente diferente como para poder deducir que alguna de ellas es específica de este trastorno, siendo la misma relación la presentada con el trastorno de pánico, tanto la de sobrestimación a la amenaza y el peligro, como el perfeccionismo y la intolerancia a la incertidumbre. 98 En cuanto a la relación de este trastorno con sensibilidad a la ansiedad y ansiedad rasgo, obtenemos resultados muy similares para ambas variables, e incluso, la variable ansiedad rasgo consigue una correlación más alta que la sensibilidad a la ansiedad. Por lo tanto, se puede afirmar que el trastorno de pánico con agorafobia no se relaciona más con la sensibilidad a la ansiedad que con ansiedad rasgo, pero sí que es cierto que la sensibilidad a la ansiedad se relaciona claramente con este trastorno, matizando que dicha relación no es más alta que la que presenta ansiedad rasgo. Cabe señalar que la relación de sensibilidad a la ansiedad con síntomas de pánico no es muy diferente a la encontrada con TOC y con TAG. De todo ello, se puede concluir que la sensibilidad a la ansiedad no representa un factor específico para el trastorno de pánico. Teniendo en cuenta que existen estudios que indican que la alta sensibilidad predice síntomas de pánico e incluso se asocia con un mayor riesgo de trastorno de pánico (Brown et al., 2007), se podría pensar que esta teoría no es tan cierta en población en edades juveniles. Conviene no terminar el análisis de este trastorno sin destacar que la varianza de este trastorno explicada por la sensibilidad a la ansiedad es distinta de la varianza explicada por ansiedad rasgo, lo que a su vez nos confirma la hipótesis en la que se considera ansiedad rasgo y sensibilidad a la ansiedad dos variables que se complementan. Lo mismo sucede con la Fobia Social, en la que se podría pensar que las variables más específicas para este trastorno serían la sobrestimación de la amenaza y el peligro, el perfeccionismo y la intolerancia a la incertidumbre. Al igual que en el trastorno de pánico se obtienen relaciones significativas de las tres variables con el trastorno, aunque ligeramente más bajas. Según los resultados obtenidos, se observa una mayor relación de ansiedad rasgo con la fobia social que con la sensibilidad a la ansiedad. Resultados similares fueron los obtenidos por Muris y cols. (2001). Profundizando en el análisis de estas dos variables, la fobia social parece depender fundamentalmente de ansiedad rasgo, sin embargo también depende la sensibilidad a la ansiedad. Asimismo, al quitar la varianza 99 explicada por ansiedad rasgo, la varianza explicada por la sensibilidad a la ansiedad queda reducida de forma importante (correlaciones parciales entre 0,10 y 0,14). La siguiente hipótesis consistía en la relación específica de los síntomas de las Fobias Específicas con las creencias de sobrestimación de la amenaza y el peligro, e intolerancia a la incertidumbre. A diferencia de todos los demás síntomas de ansiedad, el Miedo al daño físico parece relacionarse poco con las variables cognitivas estudiadas (responsabilidad, perfeccionismo, intolerancia a la incertidumbre e importancia de los pensamientos y su control). Esta menor relación del Miedo al daño Físico con las creencias disfuncionales era esperable y apoya la creencia general de que las fobias específicas dependen más de experiencias de condicionamiento que de cualquier tipo de variable cognitiva (Mowrer, 1960). En cuanto a los datos arrojados por nuestros resultados sobre la relación de este trastorno con las variables ansiedad rasgo y sensibilidad a la ansiedad, ambas se relacionan igualmente y se puede afirmar que la varianza explicada por la sensibilidad a la ansiedad decrece bastante cuando se detrae la varianza explicada por la ansiedad rasgo. En cuanto a los síntomas del Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG), los datos los relacionan de manera más específica con las creencias de responsabilidad excesiva, sobrestimación de la amenaza y el peligro (Borkovec y Roemer, 1995; Brown, O’Leary y Barlow, 1993; Dugas y Ladouceur, 1998; Francis y Dugas, 2004; Freesto et al., 1994), perfeccionismo (Egan, et al., 2011; Frost y Steketee, 1997; Oros, 2005 ; Saboonchi et al, 1999), y, especialmente, con la intolerancia a la incertidumbre (Buhr y Dugas, 2002; Dugas, Buhr, y Ladouceur, 2004; Norton, 2005; Tallis y Eysenck, 1994; ; Ladouceur et al., 1997) y la preocupación excesiva (DSM-IV-TR). De todas ellas, se obtienen relaciones significativas con este trastorno, al igual que con los anteriores trastornos. Destacar en primer lugar, que la responsabilidad por el daño se relación con el TAG tan alto como la intolerancia a la incertidumbre. Esto contrasta con la hipótesis de Dugas y colaboradores (Buhr y Dugas, 2002; Dugas, Buhr, y Ladouceur, 2004) que 100 proponen que la intolerancia a la incertidumbre, pero no la responsabilidad por daño, es una de las variables más importantes para explicar el TAG. Y en segundo lugar, en lo referido a que las preocupaciones son consideradas como típicas del TAG, nuestros resultados señalan que efectivamente la asociación de las preocupaciones con el TAG es superior a su asociación con otros trastornos de ansiedad. No obstante, la asociaciones de esta variable cognitiva con los otros trastornos es también positiva y estadísticamente significativa, tanto si se detraen como no los síntomas depresivos. En cuanto a los datos obtenidos de la relación de este trastorno con las variables de ansiedad rasgo y sensibilidad a la ansiedad, se observa claramente que se relaciona de forma más alto con ansiedad rasgo que con sensibilidad a la ansiedad. No obstante, esto era esperable, ya que muchos ítems del STAIC hacen referencia a síntomas frecuentes en el TAG. Aun así, la relación del TAG con la sensibilidad a la ansiedad es también relativamente alta, y tiende a mantenerse significativa aun cuando se mantenga la ansiedad rasgo constante. Por último, los síntomas del Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC) se relacionan de forma específica con las creencias de responsabilidad excesiva, sobrestimación de la amenaza y el peligro, perfeccionismo (especialmente, preocupación por los errores y dudas sobre las propias acciones), importancia dada a los pensamientos y a su control, fusión pensamiento acción (OCCWG), y experiencias “Not Just Right” (Coles, 2005; Ghisi et al., 2010; Rasmussen y Eisen, 1992; Ravid et al., 2014). Al igual, que en los trastornos analizados anteriormente, no se han obtenido diferencias importantes en las correlaciones de la responsabilidad por el daño con el TOC y con otros trastornos. Por otra parte, dado que tanto la correlación como la correlación parcial de los síntomas de TOC con la responsabilidad por el daño son muy semejantes a sus correlaciones con la intolerancia a la incertidumbre, el perfeccionismo y la importancia del pensamiento y su control, cabe concluir de nuestros datos que todas estas variables cognitivas son importantes para explicar el TOC (como propuso el OCCWG, 1997) y no solo la responsabilidad por el daño (como propone la teoría de Salkovskis, 1985). Asimismo, 101 también se han relacionado de forma específica con TOC las creencias NJR. En nuestros resultados obtenemos datos que efectivamente indican que el trastorno más relacionado con este tipo de sensaciones es el TOC, pero, al igual que ocurre con las demás variables cognitivas, también se relaciona de forma apreciable con el resto de trastornos. Lo mismo puede decirse de la relación de fusión pensamiento-acción (TAF) con el TOC. Aunque la relación de esta variable (TAF) con el TOC es inferior a la que hemos encontrado entre NJR y TOC, la relación del TAF con el TOC no es muy superior a la que mantiene con la mayoría de los otros trastornos de ansiedad. Para concluir y a modo de resumen, conviene resaltar una serie de resultados que consideramos de relevancia para futuras líneas de investigación del tema en población infantil y juvenil. En primer lugar, y específicamente relacionado con el trastorno de Pánico (trastorno sobre el que más investigaciones y estudios se han realizado en su relación con la sensibilidad a la ansiedad), conviene puntualizar que, aunque se ha asociado la sensibilidad a la ansiedad con dicho trastorno, nosotros obtenemos también relaciones importantes con el resto de trastornos de ansiedad. Es decir, esta relación de la sensibilidad a la ansiedad (independiente de la varianza atribuible a la ansiedad rasgo) la encontramos con prácticamente todos los trastornos, pero especialmente con la ansiedad de separación, el TOC y el trastorno de Pánico. En segundo lugar, cuando se controla la ansiedad rasgo, la sensibilidad a la ansiedad relacionada con los síntomas físicos tiende a presentarse de forma especial en el trastorno de ansiedad de separación, el TOC y el trastorno de pánico. Por su parte, la sensibilidad a la ansiedad relacionada con los síntomas mentales tiende a relacionarse de forma principal con los síntomas del trastorno de pánico. Aunque la sensibilidad a la ansiedad se ha encontrado en otros estudios relacionada fundamentalmente con el trastorno de pánico, en nuestros datos aparece que también mantiene una relación estadísticamente significativa con el resto de trastornos. Cabe señalar, no obstante, que la relación de la sensibilidad a la ansiedad de tipo mental y el miedo al daño físico tiende 102 a desaparecer cuando se controla la ansiedad rasgo. Tampoco parece ser importante la relación entre sensibilidad a la ansiedad de tipo mental y la ansiedad generalizada cuando se controla los efectos de la ansiedad rasgo. En tercer y último lugar, según las investigaciones previas a ésta, se ha propuesto que el perfeccionismo es un factor inespecífico para varios trastornos de ansiedad (Egan et al., 2011). Nuestros resultados sugieren que el perfeccionismo efectivamente parece ser un factor inespecífico. Sin embargo, algo semejante ocurre con la responsabilidad por el daño, con la intolerancia a la incertidumbre, y con la importancia de los pensamientos y de su control: también parecen constituir factores inespecíficos puesto que tienden a asociarse casi con cualquier tipo de trastorno o síntoma de ansiedad. Como toda investigación, la nuestra también tiene limitaciones desde las cuales se debería interpretar los resultados encontrados. En primer lugar, hay que considerar las posibles diferencias étnicas y culturales a la hora de la comparación de nuestros resultados con los de otros estudios. Nuestros resultados se han obtenido únicamente con niños y adolescentes de la provincia de Málaga. Por ello, aunque la muestra ha sido numerosa, los datos no se pueden extrapolar a otros países y, ni siquiera, a otras regiones de España. No es posible, por tanto, concluir que los resultados encontrados por nosotros pueden generalizarse a cualquier tipo de niños y adolescentes. A la vista de los resultados obtenidos con adultos en estudios previos en varios países y sobre distinto tipo de muestras, sin embargo, sí parece probable que las variables cognitivas estudiadas son bastante inespecíficas y que tienden a presentarse, en más o menos la misma medida, en todos o casi todos los trastornos de ansiedad, excepto, quizá, en las fobias específicas. En cualquier caso, no cabe duda que es necesario proseguir con el estudio de la relación entre los trastornos de ansiedad y la sensibilidad a la ansiedad, la ansiedad rasgo, y las creencias cognitivas disfuncionales en otras regiones y en otras culturas. 103 Otra limitación importante de nuestro estudio viene dada por el hecho de que todos los datos se han recogido mediante auto-informes. Como es bien sabido, los autoinformes tienen sus ventajas (facilidad y economía al recoger datos) y sus inconvenientes (solo tenemos acceso a la información proporcionada por el que rellena el autoinforme). En el caso presente, quizá el problema resulta más destacable por tratarse de datos recogidos con auto-informes rellenados por niños y adolescentes, no por adultos. Por ello, no cabe duda que se necesitan trabajos futuros que utilicen otro tipo de instrumentos o procedimientos de recogida de la información, tales como entrevistas a padres y profesores u observaciones del comportamiento del propio niño o adolescentes. A pesar de las anteriores deficiencias, el presente trabajo posee una importante ventaja que no es frecuente que se consiga: la muestra estudiada es bastante más grande que las que aparecen en prácticamente todos los estudios publicados hasta la fecha sobre los trastornos de ansiedad en la infancia y la adolescencia. Esperamos que futuros trabajos, con muestras de otras regiones y otros países puedan establecer si los resultados en nuestro trabajo son o no aplicables en general a la población infantojuvenil. 104 105 Abramowitz, J.S., Whiteside, S., Lynam, D., & Kalsy, S. 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