Evaluación del marcador HE4, CA125 e Índice ROMA en el diagnóstico diferencial de las masas anexiales

!!! Facultad de Medicina Departamento de Especialidades Quirúrgicas, Bioquímica e Inmunología Universidad de Málaga Tesis Doctoral Evaluación del marcador HE4, CA125 e Índice ROMA en el diagnóstico diferencial de las masas anexiales ! ! Marta Martínez Díez 10 Noviembre, 2015 ! ! Directores de Tesis: Dr. Luis Cóndor Muñoz Dr. Ernesto González Mesa AUTOR: Marta Martínez Díez http://orcid.org/0000-0001-5410-7207 EDITA: Publicaciones y Divulgación Científica. Universidad de Málaga Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercialSinObraDerivada 4.0 Internacional: http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/legalcode Cualquier parte de esta obra se puede reproducir sin autorización pero con el reconocimiento y atribución de los autores. No se puede hacer uso comercial de la obra y no se puede alterar, transformar o hacer obras derivadas. Esta Tesis Doctoral está depositada en el Repositorio Institucional de la Universidad de Málaga (RIUMA): riuma.uma.es !!! A mis padres ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! “ …con la idea clavada en el corazón de que trabajamos con instrumentos imperfectos y con medios de utilidad insegura, pero con la conciencia cierta de que hasta donde no puede llegar el saber, llega siempre el amor” (Gregorio Marañón) !!! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! I! Agradecimientos ! ! Es de bien nacido ser agradecido. En mi caso, supone un agradecimiento sincero y no se debe a unas normas de cumplimiento obligado, sino a la necesidad de corresponder con todos aquellos que me han ayudado y que han contribuido a la realización de este trabajo. En primer lugar me gustaría agradecer a mis Directores de Tesis la confianza depositada en mí, así como la ayuda prestada. Sin ellos este trabajo no hubiera sido posible en absoluto. Agradezco al Dr. Luis Cóndor Muñoz su dedicación, interés y por encima de todo, la enseñanza que se deriva de quien adquiere un compromiso y lo cumple indefectiblemente por encima de cualquier dificultad, con una entrega tan loable como ejemplar. Al Dr. González Mesa, agradezco su apoyo constante, su infinita paciencia y el guiarme sin descanso en la consecución de la tesis. Su capacidad de trabajo me ha servido de aleccionamiento. Sus ánimos, el aliento que necesitaba cuando me flaqueaban las fuerzas. Gracias a la Unidad de Gestión Clínica de Laboratorio, y concretamente al Dr. Juan F. Ruiz Escalera, por su estímulo desde el principio, por contagiarme con su entusiasmo y por su ayuda continua. Gracias a mis compañeros de Sección, en especial al Dr. Leopoldo Burgos García, por mostrarme el camino cuando me sentía perdida y porque de él he aprendido lo que es la perseverancia, y al Dr. Luna Ordoñez, por instruirme en buscar siempre el por qué de las cosas y en la necesidad de la autocrítica para ser un buen médico. ! ! II! Gracias a la Dra. Josefa Sánchez la Fuente, por su inestimable ayuda tanto profesional en el campo de la Radiología, como personal. Gracias al Dr. Bernardo Weil, por solventarme las dudas relacionadas con la Anatomía Patológica siempre con una sonrisa, y transmitirme su pasión por esta Especialidad de la Medicina. Gracias a la Dra. Francisca Rius Díaz, por su inestimable ayuda en el campo de la Estadística. Gracias a Dña. Remedios Perea Toledo, alma de la consulta 21, por su capacidad de cambiar mi estado de ánimo taciturno al inicio de la mañana por la falta de sueño, por sus ánimos y por su disposición a ayudarme siempre que lo necesitara. Gracias a la Séptima Planta, a los que están y a los que se fueron, por ser mi ejemplo de lucha y determinación, por enseñarme que lo que no calma la Medicina lo calma un abrazo, un apretón de manos, una mirada, una risa… Mi agradecimiento también al personal de quirófano por su ayuda en la recogida de muestras. Agradezco también a mis amigas del alma el aliento y la comprensión ante el tiempo arrebatado para la realización de esta tesis. Gracias también a mis compañeros de trabajo, en especial a los que se han embarcado como yo en esta aventura y a aquellos que lo hicieron y mejor me han entendido y apoyado, sobre todo la Dra. Celia Cuenca Marín. Reservo estas últimas palabras a mis padres, a los cuales dedico este trabajo y además tengo mucho que agradecer. Gran parte de la culpa que retomara este trabajo la ha tenido mi padre. Papá, con este trabajo cierro el círculo: me dedicaste tu tesis en tus albores como médico, y yo te dedico la mía cuando está cerca tu merecida retirada. Has sido mi Maestro, con mayúsculas, y por encima de todo lo que me has enseñado, destacaría además de la pasión por la Medicina, la necesidad y el deber de escuchar al ! ! III! paciente; que en el quirófano, además de no perder nunca la elegancia, hay que disfrutar; y que al compañero jamás se le deja solo. Dos de ellas derrochan la humanidad que te caracteriza, la otra, el don que tienes para la cirugía, y todas estas enseñanzas, junto con las vivencias que hemos pasado juntos, y nos quedan por pasar, permanecerán grabadas en mi mente así como en mi corazón. Mamá, has sido mi ejemplo a seguir desde el otro lado, el lado del paciente. Me has enseñado a afrontar los malos momentos con valentía, a luchar con una sonrisa, el poder de la risa, y a disfrutar de los pequeños pero no por ello banales placeres que nos da la vida. A los dos, gracias de corazón, así como también agradezco a la vez que pido perdón a mis hermanos y sus familias, por el tiempo que he sacrificado y no he podido estar con ellos. A todos los que me ayudaron, a todos los que robé tiempo, a los que luchan … mil gracias. ! ! Marta Martínez Díez ! V! ! Resumen ! Introducción ! Las masas anexiales son un hallazgo común en la práctica ginecológica, y a menudo se presentan dilemas tanto en el diagnóstico como en su manejo. El fin último del manejo de las mismas es el diagnóstico precoz del cáncer de ovario, el cual presenta una supervivencia baja en estadios avanzados y frente al cual todavía no existe métodos de screening. En la actualidad, el CA125 es el marcador tumoral recomendado tanto en la Oncoguía SEGO del Cáncer Epitelial de Ovario 2014 como en las guías NCCN 2015 para establecer un diagnóstico frente a una masa anexial sospechosa o como ayuda en la detección de carcinoma ovárico residual en pacientes que han recibido quimioterapia de primera línea. Sin embargo, no es recomendado como método de detección precoz en pacientes asintomáticas, dada su falta de sensibilidad para el diagnóstico de cánceres de ovario en estadio I, así como su falta de especificidad. Hipótesis principales 1. El marcador tumoral HE4, aplicado a las pacientes de nuestro medio, presenta una capacidad diagnóstica mayor al CA125 en el diagnóstico diferencial de las masas ováricas, principalmente en pacientes premenopáusicas. 2. El Índice ROMA tiene una mayor capacidad diagnóstica que los marcadores HE4 y CA125 considerados aisladamente para la valoración de las tumoraciones ováricas en pacientes posmenopáusicas. 3. El Índice ROMA y HE4 poseen una mejor capacidad diagnóstica que el Risk of Malignancy Index (RMI) en el diagnóstico diferencial de masas anexiales. ! ! ! XII! Resultados generales relacionados con la tercera hipótesis .................................... 141 1. Calcular Sensibilidad, Especificidad y Valores Predictivos de RMI para el diagnóstico diferencial de cáncer de ovario en la muestra estudiada. .......................... 141 2. Comparar Sensibilidad, Especificidad y Valores Predictivos de HE4, CA125, ROMA y RMI para el diagnóstico de cáncer de ovario en la muestra estudiada. ........ 141 ! Resultados específicos relacionados con la tercera hipótesis .................................. 143 1.a. Calcular la capacidad diagnóstica de RMI para el diagnóstico de cánceres de ovario en las pacientes premenopáusicas. ........................................................................ 143 1.b. Calcular la capacidad diagnóstica de RMI para el diagnóstico de cánceres de ovario en las pacientes posmenopáusicas. ........................................................................ 144 2.a. Comparar la capacidad diagnóstica de RMI con respecto a la capacidad diagnóstica de HE4, CA125 e Índice ROMA para el diagnóstico diferencial de masas anexiales en las pacientes premenopáusicas de la muestra estudiada. ........................... 145 2.b. Comparar la capacidad diagnóstica de RMI con respecto a la capacidad diagnóstica de HE4, CA125 e Índice ROMA para el diagnóstico diferencial de masas anexiales en las pacientes posmenopáusicas de la muestra estudiada. ........................... 145 Discusión .................................................................................................................. 149 Comportamiento del marcador HE4 en la muestra ......................................................... 154 Comportamiento del Índice ROMA y RMI en la muestra .............................................. 160 Clasificación de los Tumores Epiteliales de Ovario en tipo I y tipo II. Comportamiento del marcador HE4 ................................................................................. 164 Perspectivas de futuro ......................................................................................................... 166 Fortalezas y limitaciones del estudio ................................................................................. 168 Fortalezas. ......................................................................................................................... 168 Limitaciones. ..................................................................................................................... 168 Conclusiones ........................................................................................................... 173 Bibliografía ............................................................................................................. 179 ! Apéndice ................................................................................................................... 219 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !! ! Introducción ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 3! Introducción ! ! Las masas anexiales son un hallazgo común en la práctica ginecológica, y a menudo se presentan dilemas tanto en el diagnóstico como en el manejo de las mismas. Aunque en algunas mujeres estas masas se presentan de una forma aguda, como en una torsión ovárica, o en una rotura, la mayoría de ellas se diagnostican de una forma accidental, durante una revisión ginecológica. En estas circunstancias, es necesario hacer un diagnóstico diferencial entre una patología benigna y maligna, teniendo en cuenta, además del deseo genésico de las pacientes y por tanto la posibilidad del manejo conservador de la masa, la patología que se puede derivar de una menopausia precoz, sin olvidar el diagnóstico rápido y tratamiento quirúrgico adecuado en el caso de que se trate de una patología maligna. En Estados Unidos, una mujer tiene un riesgo del 5-10% a lo largo de su vida de ser intervenida por una sospecha de cáncer de ovario, y de este grupo, se estima que el 1321% lo padecerá (National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement, 1994). El riesgo de una mujer de desarrollar un cáncer de ovario a lo largo de su vida es de 1 entre 70 (Reis et al., 2007). En las pacientes premenopáusicas, estas masas son típicamente benignas, a menudo quistes funcionales, sin olvidar la endometriosis, teratomas, abscesos tubo-ováricos, hidrosálpinx o el embarazo ectópico, entre otros. Sin embargo la incidencia de patología maligna en un quiste ovárico sintomático en una paciente premenopáusica es de un 1 entre 1000, que se va incrementando hasta 3 en 1000 a los 50 años (Royal College of Obstetricians and Gynecologists, 2011). La prevalencia del cáncer de ovario en las mujeres posmenopáusicas por encima de los 50 años es de 1 entre 2500 (Bast et al., 2007). Es necesario también tener en cuenta los tumores borderline, frecuentes en las pacientes ! 4! premenopáusicas y que pueden limitar el deseo reproductivo a pesar de no ser tumores invasivos, y que existe también patología maligna extragenital que también puede metastatizar a los ovarios, como el cáncer de mama, colon o páncreas, entre otros. De todo lo expuesto anteriormente, se deriva que el manejo de las masas anexiales dependa fundamentalmente de tres aspectos a considerar, como son la edad de la paciente, criterios de benignidad o malignidad, y tamaño tumoral. Estas características junto a las determinaciones analíticas y pruebas radiológicas que se haya realizado permite clasificar las lesiones en 3 grupos: • Masa anexial de bajo riesgo. • Masa anexial de riesgo intermedio. • Masa anexial de alto riesgo de malignidad. Frente a las cuales se puede actuar de varias maneras: • Observación. • Tratamiento quirúrgico conservador, basado fundamentalmente en la laparoscopia, “gold standard” en cuanto al abordaje de tumoraciones anexiales de características benignas tras el estudio preoperatorio por su menor morbilidad posoperatoria, recuperación más precoz y menor coste global (Medeiros et al., 2009a). • Tratamiento quirúrgico (cirugía de estadiaje). Es precisamente en las masas anexiales de riesgo intermedio donde reside el reto del diagnóstico diferencial de las mismas, ante la posibilidad de estar frente a una tumoración maligna ante la cual se puede tomar la opción inadecuada. Además, aparece un factor importante que afecta a la cirugía; el abordaje quirúrgico debe hacerse con la posibilidad de disponer de biopsia intraoperatoria, y con un ginecólogo-oncólogo disponible, sin olvidar que la programación quirúrgica debe hacerse en base a continuar la cirugía si la biopsia intraoperatoria informa de malignidad. En el momento sanitario actual ! 5! en el que vivimos, donde se valora la eficiencia y optimización de los recursos disponibles, es necesario tener muy en cuenta lo expuesto anteriormente, sin olvidar a la paciente, pues de su correcto tratamiento puede derivar una mejor supervivencia en el caso de que se trate de una tumoración maligna (Carney, Lancaster, Ford, Tsodikov, & Wiggins, 2002; Engelen et al., 2006). La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, establece una guía de actuación en su Protocolo sobre Masas Anexiales, en función de que la paciente sea premenopáusica o posmenopáusica (Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia [SEGO], 2013). ! 6! Riesgo bajo: Lesión claramente benigna. Patrón característico (quiste simple, endometrioma, teratoma, hidrosálpinx, hemorrágico…) Score bajo. Riesgo medio: Lesión sin patrón claro de benignidad, lesión con componente sólido sin vascularización o lesión de aspecto benigno >10 cm. Riesgo alto: Presencia de ascitis, carcinomatosis, masa con componente sólido. Score alto Figura 1 Propuesta de actuación ante una masa anexial en mujer premenopáusica Nota: RMN Resonancia Magnética Nuclear. TAC Tomografía Axial Computerizada. Fuente: Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (2013). Masas anexiales Recuperado de http://www.prosego.com/?s=masas+anexiales 4+ Introducción+ ! ! Riesgo bajo: Lesión claramente benigna. Patrón característico (quiste simple, endometrioma, teratoma, hidrosálpinx, hemorrágico…). Score bajo. Riesgo medio: Lesión sin patrón claro de benignidad, lesión con componente sólido sin vascularización o lesión de aspecto benigno >10 cm. Riesgo alto: Presencia de ascitis, carcinomatosis, masa con componente sólido. Score alto ! Figura!!1!Propuesta!de!actuación!ante!una!masa!anexial!en!mujer!premenopáusica! Nota: RMN Resonancia Magnética Nuclear. TAC Tomografía Axial Computerizada. Fuente: Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (2013). Masas anexiales Recuperado de http://www.prosego.com/?s=masas+anexiales MUJER PREMENOPÁUSICA Proceso funcional Masa persistente Sintomático Asintomático Tratamiento médico Repetir ecografía en 3 meses Riesgo bajo Riesgo intermedio Riesgo alto Asintomática Sintomática Remitir a examinador experto Pruebas adicionales Ca125 y/u otros (TAC) Masa < 10 cm Masa > 10 cm Remitir a Oncología Ginecológica Pruebas adicionales Ca125 y/u otros (RMN) Cirugía laparoscópica o remitir a Oncología Ginecológica Cambios Persistencia sin cambios Cirugía laparoscópica Control 3-6 meses “score” riesgo Cirugía preferentemente laparoscópica Ofrecer manejo expectante Si No oo ! 7! Riesgo bajo: lesión claramente benigna. Patrón característico (quiste simple, endometrioma, teratoma, hidrosálpinx, hemorrágico…) Score bajo. Riesgo medio: Lesión sin patrón claro de benignidad, lesión con componente sólido sin vascularización o lesión de aspecto benigno >10 cm. Riesgo alto: Presencia de ascitis, carcinomatosis, masa con componente sólido. Score alto Figura 2 Propuesta de actuación ante una masa anexial en una paciente posmenopáusica Nota: RMN Resonancia Magnética Nuclear. TAC Tomografía Axial Computerizada. Fuente: Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (2013). Masas anexiales Recuperado de http://www.prosego.com/?s=masas+anexiales Introducción+ 5+ ! ! Riesgo bajo: lesión claramente benigna. Patrón característico (quiste simple, endometrioma, teratoma, hidrosálpinx, hemorrágico…)Score bajo. Riesgo medio: Lesión sin patrón claro de benignidad, lesión con componente sólido sin vascularización o lesión de aspecto benigno >10 cm. Riesgo alto: Presencia de ascitis, carcinomatosis, masa con componente sólido. Score alto ! Figura!!2!Propuesta!de!actuación!ante!una!masa!anexial!en!una!paciente!posmenopáusica! Nota: RMN Resonancia Magnética Nuclear. TAC Tomografía Axial Computerizada. Fuente: Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (2013). Masas anexiales Recuperado de http://www.prosego.com/?s=masas+anexiales MUJER POSMENOPÁUSICA Masa persistente Riesgo intermedio Riesgo bajo Riesgo alto Pruebas adicionales Ca125 y/u otros (TAC) Remitir a Oncología Ginecológica Remitir a examinador experto Pruebas adicionales Ca125 y/u otros (RMN) Cirugía laparoscópica o remitir a Oncología Ginecológica Asintomática Sintomática Quiste simple anecoico <10 cm Otro tipo de lesión Manejo expectante Control cada 3, 6 y 12 meses. Post anuales Cirugía preferentemente laparoscópica ! 14! Tabla'1'Clasificación'de'los'tumores'de'ovario'(World'Health'Organization)' Tumores Epiteliales Serosos Tumor seroso borderline Carcinoma seroso de bajo grado Carcinoma seroso de alto grado Variedad con diferenciación “transicional” Mucinosos (tipo intestinal) Tumor mucinoso borderline Carcinoma mucinoso Tumores seromucinosos borderline (tumores mucinosos de tipo endocervical/ mulleriano) Endometrioides Tumor endometrioide borderline Carcinoma endometrioide De Células Claras Tumor borderline Carcinoma de células claras Tumor de Brenner Tumor de Brenner borderline Tumor de Brenner maligno Carcinoma Indiferenciado (es muy similar al carcinoma seroso de alto grado) Tumores Mesenquimales Sarcoma del Estroma Endometrial De bajo grado De alto grado Tumores Mixtos Epiteliales y Mesenquimales Adenosarcoma Carcinosarcoma Tumor de los Cordones Sexuales-Estroma Tumor de células de la granulosa de tipo adulto Tumor de células de la granulosa de tipo juvenil Tumor de células de Sertoli Tumor mixto de los cordones sexuales-estroma Tumor de células de Sertoli-Leydig Mal diferenciado con elementos heterólogos Tumores Malignos de Células Germinales Disgerminoma Tumor del saco vitelino, especificar variantes Carcinoma embrionario Coriocarcinoma no gestacional Carcinoma escamoso en quiste dermoide Teratoma inmaduro Tumores germinales mixtos, especificar Mesotelioma Tumor wolffiano Carcinoma de Células Pequeñas, con hipercalcemia Enfermedad trofoblástica, especificar mola H.; mola invasora; coriocarcinoma Tumor de tejidos blandos, especificar: Mixoma y otros ! 15! Linfoma , leucemia, especificar Tumores Metástásicos, especificar Nota Fuente: Oncoguía, S.E.G.O. (2014). Cáncer epitelial de ovario 2014. Guías de práctica clínica en cáncer ginecológico y mamario. Recuperado de: http:www.sego.es/Content/pdf/oncoguias/Ovario_2014.pdf Los cánceres primarios de trompa y cánceres primarios peritoneales son patologías raras pero que comparten muchas similitudes clínicas y morfológicas con los Carcinomas Serosos de Alto Grado (HGSC): por ejemplo, el tipo más común de cáncer de ovario (Carcinoma Papilar Seroso) y el Tumor Peritoneal ocurren en mujeres con mutaciones en la línea germinal BRCA1 o 2. En estas pacientes, se ha encontrado evidencias a favor de su origen tubárico a lo largo de la pasada década, principalmente de aquellos diagnosticados en estadios iniciales (Piek et al., 2001; Callahan et al., 2007; Kindelberger et al., 2007). La evidencia de que el origen es la trompa es más débil en el caso de los HGSC esporádicos, en los cuales no se descarta un origen multicéntrico ( invaginaciones mesoteliales desde la superficie ovárica o quistes corticales de inclusión, implantación del epitelio de la trompa dentro del ovario [endosalpingiosis], o del peritoneo [el llamado sistema mulleriano secundario]). Recientemente se ha hipotetizado que las células madre embrionarias citokeratina 7positivas podrían sufrir una diferenciación mulleriana en los quistes corticales de inclusión resultantes de las invaginaciones del epitelio de la superficie ovárica. Es más, los progenitores embrionarios podrían dar lugar a una progenie neoplásica inmunofenotípicamente distinta que podría apoyar el viejo concepto de “neometaplasia mulleriana” (Crum et al., 2013). Por otro lado, se ha demostrado que la mayoría de los cánceres endometrioides o de células claras pueden surgir en los ovarios secundariamente a la endometriosis (Mackay et al., 2010). ! 16! Nuevo sistema de clasificación: Tumores tipo I y tipo II ! Desde hace 10 años, se ha propuesto una nueva clasificación, diferenciando los Cánceres de Ovario en tipo I y tipo II (Shih & Kurman, 2004), basándose en diferencias clínico-patológicas y características genéticas moleculares. Los Tipo I serían los Serosos de Bajo Grado, Endometrioides de Bajo Grado, Mucinosos y de Células Claras, los cuales se desarrollan de manera gradual a partir de lesiones precursoras bien establecidas, como tumores borderline o endometriosis. Típicamente se presentan como grandes masas confinadas en uno de los ovarios (estadios I), son indolentes y tienen buen pronóstico. Son relativamente estables genéticamente y albergan mutaciones en BRAF, KRAS, PTEN, PIK3CA, CTNNB1 (el gen que codifica la beta catetina), ARID1A y PPP2R1A pero muy raramente TP53 (Shih & Kurman, 2004; Jones et al., 2010). Los Tipo II incluyen los Serosos de Alto Grado, Endometrioides de Alto Grado, Mesodérmicos Mixtos Malignos (Carcinosarcomas) y Carcinomas indiferenciados, los cuales se presentan en estadios avanzados (estadios III-IV) en más del 75% de los casos: crecen rápidamente y son muy agresivos. Estos tumores, de los que el Seroso de Alto Grado es el prototipo, son cromosómicamente inestables y presentan en más del 95% de los casos mutaciones TP53 (Ahmed et al., 2010; Banerjee & Kaye, 2013). La inactivación de BRCA, bien por mutación o bien por inactivación de la expresión de BRCA ocurre en más del 40-50% de los tumores serosos de alto grado. El análisis integrado del genoma del cáncer de ovario en varios cientos de tumores, lo divide en 4 subtipos transcripcionales, e identifica mutaciones somáticas en NF1, BRCA1, BRCA2 y CDK12. De manera relevante, la reparación recombinante homóloga del daño en el DNA es defectuosa en aproximadamente el 50% de los cánceres serosos de alto grado y tanto las señales NOTCH como FOXM1 están implicadas en la fisiopatología de los tumores ! 17! serosos. Todos estos hallazgos están llevando a unos tratamientos personalizados en función del subtipo y a mutación identificada (Jayson, Kohn, Kitchener, & Lederman, 2014). Figura''4'Subtipos'epiteliales'y'mutaciones'asociadas Nota Fuente: Adaptado de: Jayson, Kohn, Kitchener & Ledermann, 2014. Ovarian cancer Recuperado de http://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736(13)62146-7.pdf Así, se sabe que alrededor del 15% de los cánceres de ovario (la mayoría serosos), están asociados con mutaciones en los genes BRCA1 o BRCA2 en la línea germinal y que más del 25% de los Cánceres Serosos de Alto Grado tienen mutaciones en BRCA1 o BRCA2. Los genes BRCA son necesarios para la reparación normal del daño en el DNA de doble cadena mediante recombinación homóloga. Estudios recientes han demostrado que deficiencias en la recombinación homóloga pueden ocurrir en más del 50% de los cánceres serosos de alto grado debido a mutaciones en el gen BRCA, bien esporádicas o bien en la línea germinal, silencio epigenético u otras mutaciones que afectan a la recombinación homóloga (Cancer Genome Atlas Research Network, 2011; Press et al., 2008). Los pacientes con mutaciones en la línea germinal a menudo presentan tumores que muestran una quimiosensibilidad mayor a platino ( y a otros quimioterápicos que dañan el DNA), lo que da lugar a una supervivencia mayor que en aquellas mujeres con cánceres de ovario Seminar www.thelancet.com Vol 384 October 11, 2014 1377 in several germline genetic mutation syndromes. The mechanisms of how these genes contribute have not been elucidated. The most common are associated with defective homologous recombination DNA repair, such as the BRCA1 and BRCA2 genes,17,18 or hereditary nonpolyposis coli and Lynch syndrome (associated with endometrial and colorectal cancers),19 where the genes are implicated in base mismatch repair. The fi ve times increased prevalence of particular BRCA gene mutations in Ashkenazi Jews compared with the general population places this group at increased risk of ovarian and breast cancer.20 Additional genetic syndromes include Peutz-Jegher and other rarer disorders.21 Histopathology and molecular pathology Histological interpretation of resected tissue can be complex and needs specialist input. Figure 1 shows the major epithelial ovarian cancer histotypes. The notion of ovarian cancer description and diagnosis is changing, from one disease with several epithelial subtypes to several distinct diseases22–24 (fi gure 2). Almost 10 years ago, a new classifi cation was proposed that separated ovarian cancers into type I and II tumours.26 Type I tumours were low grade; some (endometrioid, mucinous, and clear cell types) harboured mutations in BRAF, KRAS, and PTEN with microsatellite instability. Type II tumours included high-grade serous and carcinosarcoma, which frequently contain mutations in p53,25 BRCA1, and BRCA2. Integrated genomic analysis of ovarian cancer in several hundred tumours, further delineated four transcriptional subtypes, and identifi ed somatic mutations in NF1, BRCA1, BRCA2, and CDK12.26 Importantly, homologous recombination repair of DNA damage is defective in roughly 50% of high grade serous cancer and NOTCH and FOXM1 signalling are implicated in the pathophysiology of serous tumours (fi gure 3).27 Now that prevalent type-associated underlying genetic signatures have been identifi ed, the foundations have been laid upon which personalised medicine should be built over the next decade. High-grade serous and endometrioid ovarian cancers Most patients with epithelial ovarian cancer have highgrade serous cancer, a disease that is characterised by nearly universal p53 gene abnormalities,28,29 also seen in endometrioid and other high-grade undiff erentiated histologies. Although these tumours were believed to have developed from the ovarian surface epithelium, the implementation of prophylactic salpingo-oophorectomy for familial risk has shown a high prevalence of tubal carcinoma or precursor serous tubal intraepithelial carcinoma in resected tissue, resulting in the hypothesis that the tubal fi mbriae might be the site of origin of most high-grade serous cancer.30,31 High-grade serous cancer is characterised by genomic instability, DNA copy number abnormalities, but few distinct and recurrent mutations.27 Nearly all ovarian cancers related to deleterious mutations in BRCA1 and BRCA2 are high-grade serous cancer. Genomic studies have subdivided high-grade tumours into four subgroups termed proliferative, immunologic, mesenchymal, and diff erentiated.27,32 However, this classifi cation has not yet been applied to clinical care. High-grade cancers are characterised by initial chemosensitivity with subsequent acquisition of increasing resistance at each recurrence. Low-grade serous and endometrioid ovarian cancer Low-grade serous ovarian cancer shows more indolent behaviour and retrospective studies describe low A B C D E F Figure 1: Examples of diff erent ovarian cancer histotypes (A) Borderline tumour: serous epithelium with progressive branching architectural complexity. Some tufting and budding (epithelial cells becoming detached). No high-grade atypia or stromal invasion. (B) High-grade serous tumour: serous epithelium with increased architectural complexity, becoming solid. Glands are elongated with narrow cleft-like spaces showing foci of necrosis and exfoliation. The nuclei are uniformly high grade. (C) Grade 2 endometrioid carcinoma: foci of squamous metaplasia, not seen in (pure) variants of other ovarian carcinomas, are evident. The glands are crowded and fused but the glycocalyx is smooth and the epithelium is generally non-exfoliative. The nuclei are stratifi ed and occupy the full thickness of the epithelium. (D) Clear cell carcinoma of the ovary: uniform high-grade nuclear features with clear cytoplasm; solid and papillary areas are visible with some hobnailing and tufting. The carcinoma is invasive. (E) Well diff erentiated mucinous carcinoma (H and E) showing progressive archtectural complexity and nuclear atypia. The epithelium towards the benign end of the spectrum shows tall columnar cells with basal nuclei. Areas of defi nite stromal invasion are diffi cult to identify but when tumours are this complex, histopathologists prefer a diagnosis of well diff erentiated carcinoma. (F) Mucinous carcinoma: cytokeratin 7 (CK7)—diff use staining of tumour cells. CK7 staining in conjunction with patchy CK20 and CDX-2 (CK20 and CDX-2 not shown) are consistent with a primary tumour of ovarian origin. Epithelial ovarian cancer High-grade serous Low-grade serous Endometrioid Clear cell Mucinous BRAF KRAS NRAS ERBB2 ARID1A PI3KCA PTEN PPP2R1A MMR deficiency ARID1A PI3KCA PTEN CTNNB1 PP2R1A KRAS ERBB2 ampl TP53 BRCA1/2 NF1 CDK12 Homologous Recombination Repair genes Pathway alterations PI3/Ras/Notch/ FoxM1 Figure 2: Epithelial subtypes and associated mutations Adapted from Banerjee and colleagues 25 by permission of AACR. ! 18! esporádicos (Bolton et al., 2012). Además de la historia familiar, que ha menudo falla en predecir las mutaciones (Alsop et al., 2012), la implicación visceral y la sensibilidad prolongada al platino son reconocidos como indicadores de presencia de mutaciones BRCA (Gourley et al., 2010). El mecanismo que subyace a la quimiosensibilidad está relacionado con el papel tan crucial que tienen las proteínas BRCA en la recombinación homóloga. En pacientes con una deficiencia de éstas, se encuentra incrementada la vía de reparación de cadena única dependiente de la poly (ADP-ribosa) polimerasa (PARP) por lo que los inhibidores de la PARP actúan en gran medida contra el tumor, porque las células son incapaces de reparar espontáneamente el daño celular. Olaparib, un inhibidor de la PARP, ha demostrado una clara respuesta frente al tumor y beneficio clínico evidente, en ensayos en fase 1 (Fong et al., 2009) y en estudios randomizados que lo comparan con la doxorrubicina liposomal (Kaye et al., 2012). Los estudios con inhibidores de la PARP se han ampliado hacia pacientes con carcinomas serosos de alto grado esporádicos y a tumores recurrentes con el BRCA mutado en la línea germinal. La administración de olaparib de mantenimiento a pacientes en recurrencia, después de demostrar respuesta al tratamiento basado en platino, ha permitido mejorar la supervivencia libre de enfermedad, con menos efectos tóxicos tras una administración prolongada. Sin embargo, las diferencias en cuanto a supervivencia no han sido demostradas, quizá porque las pacientes reciben muchas líneas de tratamiento, incluidos los inhibidores de la PARP (Ledermann et al., 2013). Estos estudios han permitido más ensayos con inhibidores de la PARP, la mayoría en monoterapia como tratamiento de mantenimiento, pues la combinación con quimioterapia citotóxica puede provocar un aumento de la mielotoxicidad. La identificación de un biomarcador predictivo, además de la mutación BRCA, sería crítica para la selección de pacientes que ! 19! se beneficiarían más de estas terapias (Jayson et al., 2014). Cánceres de Ovario Hereditarios ! 1. Cáncer hereditario germinal (CMOH). ! Como se ha comentado previamente, las mutaciones germinales de ovario en los genes BRCA1 y BRCA2 se encuentran en la mayoría de las familias con cáncer de mama y ovario hereditario (CMOH). Se encuentra una mutación en los genes BRCA1-2 en aproximadamente el 10% de los casos de cáncer de ovario y el 3-5% de los casos de cánceres de mama. En la población general, se estima que aproximadamente 1 de cada 300 a 1 de cada 800 personas llevan una mutación en los genes BRCA1 o BRCA2. La mujeres que presentan una mutación en estos genes (BRCA1/2) presentan riesgos elevados para cáncer de mama y ovario, con un riesgo estimado a lo largo de la vida de cáncer de mama del 56 al 84%. El cáncer de mama en las portadoras de esta mutación aparece en edades precoces, particularmente en portadoras de mutación en el gen BRCA1 comparado con las no portadoras. El riesgo de cáncer de ovario se estima en un 36% a 46% para portadoras de mutación en BRCA1 y del 10 al 27% para portadoras en el gen BRCA2 (Mavaddat et al., 2012). El cáncer de ovario asociado a BRCA1 y BRCA2 tiene un fenotipo histológico distinto. Este tipo de cáncer es Seroso o Endometrioide y de Alto Grado. El cáncer de trompas de Falopio y el cáncer primario peritoneal presentan también el mismo fenotipo de tumores (Casey et al., 2000). Entre el 6 y el 21 % de las pacientes afectas de un cáncer de ovario, trompa o peritoneo de tipo seroso de alto grado presentan mutación en BRCA1/2. Por tanto existe indicación de solicitar un estudio genético para detectar dichas mutaciones ante la presencia de un cáncer de ovario seroso papilar de alto grado, independientemente de sus antecedentes familiares de cáncer (SEGO, 2014). ! 20! Existen estrategias de cribado y prevención a medida para reducir la morbilidad y mortalidad del cáncer de mama y ovario, por lo que es importante identificar a los individuos en riesgo. Se han desarrollado criterios clínicos para la evaluación de pacientes con al menos un 20-25 % de predisposición de cáncer hereditario de mama o cáncer de ovario (SEGO, 2014). Tabla'2'Criterios'para'la'evaluación'del'riesgo'genético'de'CMOH'(20%-25%'de'probabilidad'de' predisposición'hereditaria) Los pacientes con más de un 20%-25% de posibilidades de tener una predisposición hereditaria al cáncer de mama y de ovario, para las que se recomienda la evaluación del riesgo genético: • Las mujeres con antecedentes personales de cáncer de mama o de ovario. • Las mujeres con cáncer de ovario y un pariente de primer grado con cáncer de ovario o cáncer de mama antes de la menopausia, o ambos. • Las mujeres con cáncer de mama a la edad de ≤ 50 años y un pariente cercano con cáncer de ovario o de un cáncer de mama masculino a cualquier edad. • Las mujeres de ascendencia judía asquenazi con cáncer de ovario. • Las mujeres de ascendencia judía asquenazi con diagnóstico de cáncer de mama a la edad de ≤40 años. • Cualquier mujer con ovario seroso de alto grado, peritoneal primario o cáncer de las trompas de Falopio. • Las mujeres con un pariente cercano con una mutación conocida de BRCA1 o BRCA2. • Las mujeres con antecedentes familiares indicativos de Síndrome de Lynch (CCHNP) como el cáncer de colon (sobre todo si se diagnostica antes de los 50 años) o cáncer de endometrio, de ovario, gástrico, o del tracto renal. Nota: El cáncer de las trompas de Falopio o peritoneo debe ser considerado como parte del espectro de los tumores del síndrome CMOH. Fuente: Oncoguía, S. E. G. O. (2014). Cáncer epitelial de ovario 2014. Guías de práctica clínica en cáncer ginecológico y mamario. Recuperado de: http:www.sego.es/Content/pdf/oncoguias/Ovario_2014.pdf El asesoramiento para determinar el riesgo genético es muy recomendable en estas pacientes. Un segundo conjunto de criterios están diseñados para aquellas pacientes con el 5-10% de predisposición anual. La evaluación del riesgo en este subgrupo de pacientes, es considerada como útil. ! 21! Tabla'3'Criterios'para'el'asesoramiento'del'riesgo'genético'en'CMOH'(5%-10%'de'probabilidad'de' predisposición'hereditaria) Los pacientes con más de un 5% y un 10% de posibilidades de tener una predisposición hereditaria al cáncer de mama y de ovario y para los que la evaluación del riesgo genético se debe considerar seriamente: • Las mujeres con cáncer de mama a la edad de 40 años o menos. • Las mujeres con cáncer de ovario, cáncer peritoneal primario o cáncer de las trompas de Falopio de alto grado histológico seroso a cualquier edad. • Las mujeres con cáncer de mama bilateral (sobre todo si se diagnosticó el primer caso de cáncer de mama a la edad de ≤ 50 años). • Las mujeres con cáncer de mama a la edad de ≤ 50 años y un pariente cercano con cáncer de mama a la edad de ≤ 50 años. • Las mujeres de ascendencia judía asquenazi con cáncer de mama a la edad de ≤ 50 años. • Las mujeres con cáncer de mama a cualquier edad y 2 o más familiares con cáncer de mama a cualquier edad (sobre todo si al menos un caso de cáncer de mama se diagnostica a la edad de ≤ 50 años). • Las mujeres no afectadas con un familiar cercano que cumple con uno de los criterios anteriores. • Las mujeres con cáncer de mama triple negativo (ER/PR negativo, HER2 negativo). Nota: ER: receptores estrogénicos. PR: receptores de progesterona. HER2 Human EGFR-2 Fuente: Oncoguía, S.E.G.O. (2014). Cáncer epitelial de ovario 2014. Guías de práctica clínica en cáncer ginecológico y mamario. Recuperado de: http:www.sego.es/Content/pdf/oncoguias/Ovario_2014.pdf 2. Síndrome de Lynch (CCHNP). ! El Síndrome de Lynch o Cáncer de Colon Hereditario no Polipósico (CCHNP) es la segunda causa en frecuencia de predisposición al cáncer de ovario representando el 10% aproximadamente de los cánceres de ovario hereditarios. Es de herencia autosómica dominante asociado a mutaciones germinales en los genes de reparación del DNA (MLH1, MSH2, MSH6 y PMS2). Implica una predisposición genética a desarrollar cáncer, principalmente colorrectal, así como otras manifestaciones extracolónicas como neoplasias de endometrio, ovario, estómago, intestino delgado, tracto hepatobiliar, tracto urinario superior, cerebro y piel. Representa entre el 1-3% de los casos de cáncer colorrectal dependiendo de la población estudiada. En la población española se estima que representa el 2.5%. El riesgo asociado de cáncer de ovario es del 10-15% a lo largo de la vida. Existe ! 22! una importante asociación entre cáncer de endometrio y CCHNP pudiendo incluso preceder en el tiempo a la aparición de un cáncer colorrectal, como si de un marcador precoz se tratara (Rubin et al., 1998). 3. Síndrome de Peutz-Jeghers. ! Se caracteriza por lesiones pigmentadas en los labios/mucosa oral y múltiples pólipos gastrointestinales debido a la mutación STK11. 4. Síndrome de Cowden. ! Se caracteriza por el desarrollo de múltiples hamartomas (lesiones dermatológicas distintivas) y tiene predisposición a diversos tumores malignos debido a la mutación PTEN, en particular al cáncer de endometrio. 5. Síndrome de Li-Fraumeni. ! Se caracteriza por una alta frecuencia de múltiples tumores primarios (especialmente sarcomas), tumores de tejidos blandos y cáncer de mama. El síndrome está ligado a mutaciones de línea germinal del gen supresor de tumores TP53. Clínica del cáncer de ovario ! La descripción clásica del cáncer de ovario como “cáncer silencioso” es una idea equivocada. Estudios recientes han demostrado que las mujeres con cáncer de ovario pueden desarrollar síntomas meses antes del diagnóstico, incluso en estadios iniciales de la enfermedad (Goff et al., 2007; Andersen et al., 2010; Hippisley-Cox & Coupland, 2013). En una encuesta a 1.725 mujeres con cáncer de ovario, el 70% recordaban síntomas desde 3 meses o antes de su diagnóstico, y el 35% recordaba haber tenido síntomas al menos desde hacía 6 meses (Goff, Mandel, Muntz, & Melancon, 2000). Aproximadamente tres cuartas partes de estas mujeres tenían síntomas abdominales y la mitad tenían dolor o síntomas constitucionales. Este estudio lideró estudios posteriores para definir qué ! 23! síntomas estaban más asociados con el cáncer de ovario. En un estudio de casos-controles de mujeres de entre 15 y 90 años, los investigadores compararon la frecuencia de síntomas típicos del cáncer de ovario referidos por las 1.709 mujeres evaluadas en una consulta de medicina general con aquellos referidos por 128 mujeres que fueron a quirófano por masa pélvica ( Goff, Mandel, Melancon, & Muntz, 2004). Los síntomas tales como incremento del perímetro abdominal, hinchazón, urgencia miccional, y dolor pélvico aparecían con mayor frecuencia en pacientes con cáncer de ovario. Las mujeres con cáncer de ovario refirieron que estos síntomas ocurrieron 20-30 veces por mes comparados con las 2 o 3 veces al mes de las pacientes vistas en consulta de medicina general. El estudio objetivó que aunque los síntomas referidos por las pacientes con cáncer de ovario eran similares a los de las otras pacientes, la frecuencia, severidad, y duración de estos síntomas eran mayores en las pacientes con cáncer. Aunque esta información suena convincente, no es de un estudio prospectivo, y las pacientes entrevistadas pudieron haber sesgado los resultados. Sin embargo, en base a esta información, se han desarrollado más de un Índice de Síntomas de Cáncer de Ovario (Goff et al., 2007; Pitta et al., 2013). Los factores que más significativamente se asociaron al cáncer de ovario, si ocurrieron más de 12 días al mes y en menos de un año, fueron dolor abdominal o pélvico, incremento del perímetro abdominal o hinchazón, y dificultad para comer o sensación de plenitud. El primer Índice referido tuvo una sensibilidad del 56.7% en mujeres con estadios iniciales de la enfermedad, y un 79.5% para aquellas pacientes en estadios avanzados, con una especificidad del 86.7% para mujeres menores de 50 años y del 90% para mujeres mayores de 50 años (Goff et al., 2007). Actualmente, parece que la mejor manera de detectar el cáncer de ovario es que tanto las pacientes como los médicos de familia tengan un alto índice de sospecha para el diagnóstico en pacientes sintomáticas. Esto requiere educación por parte de ambos de los ! 30! pulmón, insuficiencia renal crónica, fallo renal y fibrosis renal (Leblue et al., 2013). Cada una de estas condiciones deben ser consideradas a la hora de interpretar los niveles del HE4 en el cáncer de ovario. Con un peso molecular de 25kD, que está por debajo del nivel de filtración glomerular, los niveles de HE4 también se pueden encontrar elevados en los pacientes con cáncer de ovario en comparación con la orina de individuos sanos o en patología benigna (Hellstrom et al., 2010). Así, el HE4 urinario es un potencial método no invasivo para el diagnóstico y monitorización del cáncer de ovario (Liao et al., 2015). Niveles de HE4. Causas que lo modifican. ! Se consideran normales concentraciones menores de 100-150 pmol/L, según el autor (Hellstrom et al., 2003; Escudero et al., 2011). La insuficiencia renal es la principal causa de falsos positivos de HE4, pudiendo alcanzar concentraciones de hasta 10 veces el límite superior de la normalidad. El HE4 también puede presentar incrementos moderados en el 30% de los pacientes con derrame (2-4 veces el valor normal), en un 5% de hepatopatías (habitualmente < 200 pmol/L) o hasta en el 10% de derrames pleurales ( habitualmente < 400 pmol/L) (Molina et al., 2011a). Varios estudios también han encontrado que los niveles de HE4 en pacientes sanas varían según la edad (Galgano, 2006; Bolstad, Øijordsbakken, Nustad & Bjerner, 2012), de forma que van aumentando con la misma. Es más, parece que es la edad y no el status menopáusico la que juega un papel importante en el incremento de los niveles del marcador (Moore et al., 2012a). Si bien está descrito un modesto pero potencialmente importante variación de los niveles de HE4 en relación con el ciclo menstrual (Anastasi et al., 2010), otro estudio no observa una variación significativa de las concentraciones de HE4 durante el mismo, sugiriendo que los niveles del marcador no varían en ninguna fase del ciclo menstrual ! 31! (Hallamaa et al., 2012). De hecho, el estudio realizado por estos investigadores sobre el HE4 y el status hormonal, implica que el marcador sérico no es primariamente originado por las gónadas (Galgano et al., 2006), y que hay solo una pequeña diferencia en las concentraciones entre los dos sexos; los varones presentan unos valores solo un 7% más bajo que las mujeres (Bolstad et al., 2012). Según Anastasi, el HE4 está significativamente más alto en la ovulación que en la fase folicular (45.3 pmol y 39.1 pmol, respectivamente), aunque no hay diferencias en mujeres mayores de 35 años. Se ha sugerido que la actividad folicular más intensa y la esteroidogénesis de las mujeres jóvenes podrían explicar su disminución en la fase folicular. Sin embargo, para Hallamaa y colaboradores la relevancia clínica de los variaciones durante la menstruación debe ser considerada muy limitada ya que todas las concentraciones comparadas en el análisis estaban claramente por debajo del límite alto de la normalidad. En este mismo estudio también se objetiva que los niveles tampoco varían con tratamiento hormonal. El uso de anticonceptivos, en el tratamiento de la dismenorrea o la endometriosis, no necesita ser interrumpido para la evaluación de los niveles de HE4. Esto tiene un beneficio significativo en la práctica clínica, especialmente cuando se diagnostica una masa anexial en pacientes con sospecha o diagnóstico de endometriosis. Sin embargo, el posible efecto de una terapia hormonal sustitutiva en las concentraciones del marcador debe ser aún estudiado. HE4 y embarazo. ! Estudiado el comportamiento del marcador en las mujeres gestantes, las concentraciones del mismo no muestran una importante variabilidad entre los trimestres. De hecho, las concentraciones de HE4 no se elevan durante ninguno de los trimestres del embarazo (Moore et al., 2012a). Es más, la mediana de los niveles de HE4 en sangre es significativamente más baja en gestantes que en pacientes premenopáusicas. Por el contrario, los niveles de CA125 y otros marcadores tumorales (tales como CA19.9, ! 32! antígeno carcinoembrionario (CEA), antígeno asociado a los carcinomas escamosos (SCC), antígenos asociados a carcinomas mucinosos) se elevan notablemente durante la gestación (Sarandakou, Protonotariou, & Rizos, 2007). Las elevaciones de CA125 durante el embarazo ocurren predominantemente en el primer trimestre, quizás por su papel en el desarrollo fetal temprano (Seki, Kikuchi, Uesato, & Kato, 1986; Fendrick, 1993). Los niveles de HE4 más bajos en el embarazo podría ser debido al incremento del aclaramiento renal relacionado con la gestación. Todos estos hallazgos sugieren que en las mujeres gestantes, el HE4 permanece como un marcador robusto y fiable de cáncer de ovario y puede ser útil para la evaluación de quistes ováricos y masas pélvicas durante el embarazo pues los niveles de CA125 pueden producir un incremento de falsos positivos (Moore et al., 2012a). HE4 y hábito tabáquico. ! Con respecto al hábito de fumar, HE4 es un 29% más alto en fumadores que en no fumadores. El mecanismo por el cual HE4 está elevado en fumadores es desconocido. Al igual que el CEA se eleva en fumadores (Stockley et al., 1986), al ser expresado en el epitelio respiratorio y la inflamación del epitelio respiratorio debido al tabaco fácil de explicar, lo mismo podría explicarse como causa del incremento de HE4 en estos sujetos, pues el HE4 también se encuentra en el epitelio respiratorio. HE4 y peso corporal. ! En cuanto al peso, un Body Mass Index (BMI) mayor se relaciona con valores más bajos de HE4, de forma que un BMI de 25 tiene unos valores de HE4 un 5% más bajo que un BMI de 20, y un BMI de 30 tiene unos valores de HE4 un 10% más bajo con respecto a un BMI de 20 (Bolstad et al., 2012). ! 33! HE4 y patología benigna. ! El HE4 está menos frecuentemente elevado que el CA125 en la mayoría pero no en toda la patología benigna (Moore et al., 2012b). La endometriosis es una patología ginecológica que es bien conocida como causa de elevación de CA125, limitando el uso de este marcador en las pacientes premenopáusicas en las cuales es la patología más común. En un estudio evaluando los niveles de HE4 en 129 mujeres con endometriosis, Huhtinen y colaboradores demostraron que el HE4 no estaba elevado en ninguno de los estadios de la endometriosis (Huhtinen et al., 2009). En el estudio de Moore y colaboradores, el 3% de las mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas tenían elevados los niveles de HE4 en comparación con el 67% de las mismas que tenían elevado el CA125 (Moore et al., 2012b). Así, el HE4 es un marcador con buena capacidad diagnóstica para diferenciar entre endometriosis y cáncer de ovario. La patología inflamatoria, incluyendo la Enfermedad Pélvica Inflamatoria y abscesos pélvicos es otra condición que eleva frecuentemente el CA125. En un estudio que examinaba el uso de dicho marcador a la hora de predecir la severidad de la infección pélvica, los investigadores encontraron que todas las pacientes tenían elevado el CA125 en suero, y que esta elevación estaba en relación con la severidad de la patología (Moley, Massad, & Mutch, 1996). Moore y colaboradores encontraron elevado el HE4 en el 10% de las pacientes en comparación con el CA125, que estaba elevado en un 37% de los pacientes. Estos datos coinciden con los publicados por Daoud y Bodor, donde un tercio de los pacientes con Enfermedad Pélvica Inflamatoria tenían niveles de CA125 elevados (Daoud & Bodor, 1991). Los tumores benignos de ovario también pueden elevar el CA125 en suero en el 20-29% de las pacientes, en contraposición al HE4 que se eleva un 8% (Malkasian et al.,1988; Moore et al., 2012b). Los tumores más frecuentes que se han encontrado tanto en premenopáusicas como posmenopáusicas han sido los cistoadenomas ! 34! serosos y los cistoadenofibromas. Estos tumores con frecuencia se presentan como masas ováricas sólido-quísticas que son difíciles de diferenciar del cáncer de ovario con técnicas de imagen convencionales. Los análisis de las pacientes premenopáusicas y posmenopáusicas mostraron que muy pocas pacientes tenían elevados los niveles de HE4 en comparación con las que tenían elevados los niveles de CA125, especialmente en las pacientes premenopáusicas. Sin embargo, en los tumores mucinosos, no había una diferencia significativa en cuanto a la proporción de marcador elevado. Otros subgrupos benignos como tumores de células germinales, quistes simples de ovario y leiomiomas también mostraron una fracción significativamente menor de casos donde estaba elevado el HE4 en comparación con CA125 (Moore et al., 2012b). A pesar de estas connotaciones, diferentes estudios han demostrado una mayor sensibilidad al CA125 en estadios tempranos del cáncer de ovario y una especificidad superior en el diagnóstico de pacientes con patología maligna ginecológica. De ahí que hayan declarado a la HE4, como el marcador tumoral sustitutivo del CA125 al menos en pacientes premenopáusicas. En el 2008, la FDA aprobó el uso de la Proteína Epididimal Humana 4 (HE4) como marcador para monitorizar la recidiva o progresión del carcinoma epitelial de ovario. La Oncoguía SEGO de Cáncer Epitelial de Ovario 2014 (SEGO, 2014) la incluye como marcador en el diagnóstico de dicha patología, sobre todo remarcando su utilidad en el diagnóstico diferencial con tumores ováricos benignos. La National Comprehensive Cancer Network Guidelines 2015 no la reconoce como útil para detectar el Cáncer de Ovario en estadios iniciales (NCCN, 2015). HE4 y diagnóstico diferencial entre patología benigna y maligna. El CA125 está elevado frecuentemente en patología ginecológica benigna. El marcador HE4 se eleva menos frecuentemente que CA125 en patología benigna (8% vs ! 35! 29%), mejorando la especificidad, particularmente en las pacientes premenopáusicas (Moore et al., 2012b). En la endometriosis, el CA125 puede elevarse en un porcentaje alto de casos, comparado con el HE4 (Escudero et al., 2011). También puede existir elevaciones en el fallo renal y en el cáncer de pulmón. La capacidad diagnóstica del HE4 en diferenciar entre tumores malignos de ovario y patología benigna ha sido comparado en varios meta-análisis, como el de Lin y colaboradores, con una Sensibilidad global del 0.74 y una Especificidad del 0.87 (Lin, Qin, & Sangvatanakul, 2013). Solo un estudio no demostró esta aseveración ( Partheen, Kristjansdottir, & Sundfeldt, 2011). HE4 y pronóstico. ! El HE4 podría servir como marcador pronóstico útil para el cáncer de ovario y de endometrio. Los niveles elevados del mismo se ha asociado con estadios elevados de la International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), mayor grado tumoral, niveles de CA125, y tumor residual (Trudel et al., 2012). También se correlacionan con la agresividad de los cánceres de ovario, con peor pronóstico, y peor supervivencia global (Steffensen, Waldstrøm, Brandslund, & Jakobsen, 2011; Kalapotharakos et al., 2012; Trudel et al., 2012). Estudios recientes del proyecto Europeo multicéntrico “OVCAD” mostró que unos altos niveles de HE4 correspondían con un pobre resultado quirúrgico en relación con tumor residual y resistencia al platino (Braicu et al., 2013). La edad avanzada y el estadio, ganglios linfáticos positivos, presencia de ascitis, y citorreducción subóptima se relaciona con niveles elevados de Índice ROMA, HE4 y CA125 (Bandiera et al., 2011). El HE4 e Índice ROMA elevados fueron predictores independientes de peor pronóstico, definido en términos de menor supervivencia global, supervivencia libre de progresión, y supervivencia libre de enfermedad. Comparando CA125 y HE4, este identifica mejor a los pacientes susceptibles de una óptima citorreducción. Usando un valor de corte de HE4 ≤ 262 pmol y ascitis < 500 mL, la citorreducción óptima se predijo con una sensibilidad del ! 36! 100% y una especificidad del 89.5% (Angioli et al., 2013a). Al igual que con el cáncer de ovario, niveles altos de HE4 en suero se correlacionan con un fenotipo agresivo de cáncer endometrial, con disminución de la supervivencia libre de enfermedad, supervivencia libre de progresión, y supervivencia global (Bignotti et al., 2011). Los niveles más altos de HE4 fueron factor pronóstico independiente de cánceres endometrioides pobremente diferenciados y podrían ser útiles para el tratamiento de pacientes de alto riesgo con regímenes de terapia adyuvante más agresivos (Bandiera et al., 2012). Los niveles elevados de HE4 también se correlacionan con un mayor diámetro del tumor primario e incremento de la invasión miometrial, demostrando la utilidad del marcador en predecir preoperatoriamente un alto riesgo de diseminación metastásica. En un estudio observacional prospectivo, de mujeres con biopsia confirmada de adenocarcinoma endometrial, los niveles de HE4 <70 pmol identificaron estadios I con una sensibilidad del 94% e identificaron los estadios IB con una sensibilidad del 82%. Si el estado viene dado por la invasión miometrial, la cual influye sobre la realización o no de linfadenectomía pélvica, HE4 también podría servir para decisiones clínicas preoperatorias (Kalogera et al., 2012). Además, Kalogera y colaboradores apreciaron que el HE4 tenía una mayor sensibilidad que CA125 para predecir la presencia de cánceres de endometrio en estadios avanzados. Como muchos cánceres de ovario, el valor preoperatorio de altos niveles de CA125 y HE4 se asocian significativamente con fenotipos agresivos del tumor, y la combinación de ambos marcadores elevados es un indicador de alto de riesgo de menor supervivencia global (Zanotti et al., 2012). HE4, recurrencia y monitorización. ! Las evidencias preliminares sugieren que el HE4 podría ayudar a la detección de la recidiva del cáncer de ovario. Cuando cuatro marcadores, que incluían CA125, HE4, ! 37! MMP-7 y mesothelina, fueron monitorizados en pacientes con cánceres de ovario avanzados tratados con cirugía y quimioterapia, HE4 detectó la recurrencia una media de 4.5 meses antes (Schummer et al., 2012). En pacientes con elevación de CA125, el HE4 se elevó antes en algunas pacientes, incluso con la pruebas de imagen sin evidencia de recidiva aún. En un reciente estudio prospectivo controlado, HE4 fue capaz de detectar la recurrencia de cáncer de ovario con una sensibilidad del 74% y una especificidad del 100% con un valor de corte de 70 pmol/L (Plotti et al., 2012). Usando una combinación de HE4 y CA125, la sensibilidad se elevó al 76%. La combinación de CA125 y HE4 podría ofrecer menores tiempos y mejores sensibilidades para la detección de la recurrencia del cáncer de ovario (Simmons, Baggerly, & Bast, 2013). Los niveles de HE4 también podrían servir para monitorizar la respuesta al tratamiento. Los niveles de HE4 obtenidos en el momento del diagnóstico difirieron de los niveles encontrados tras la remisión completa (324.1 pmol vs 23.3 pmol), indicando un posible papel en la monitorización de la respuesta al tratamiento (Chudecka-Głaz, Rzepka-Górska, & Wojciechowska, 2011). En pacientes con carcinomatosis peritoneal, HE4 y CA125 estuvieron elevados en pacientes con pequeños implantes así como pacientes con implantes macronodulares y engrosamiento del omento en estudios de imagen. Se evidenció una diferencia estadísticamente significativa en los niveles de HE4, pero no en los de CA125, en pacientes con implantes macronodulares. Los niveles de HE4 también se correlacionaron con la severidad de la afectación de ganglios linfáticos. La combinación de técnicas de imágenes junto con niveles de HE4 podría ayudar al seguimiento de pacientes con carcinomatosis peritoneal (Midulla et al., 2012). ! 38! Mesothelina El gen de la mesothelina codifica una proteína precursora de 71-kDa que es dividida por una proteasa para dar lugar a dos proteínas principales, la primera, el factor potenciador de megacariocitos de 31-kDa con un terminal NH2, (MPF), que es secretada a la sangre, y la segunda un fragmento de 40-kDa denominado mesothelina, el cual se une a las membranas celulares y se sobreexpresa en múltiples cánceres, incluido mesoteliomas, cánceres ováricos y pancreáticos y algunos carcinomas de células escamosas. En pacientes con cáncer de ovario, se ha descrito una proteína de 42 a 44-kDa termosoluble denominada péptido relacionado con la mesothelina (SMRP) (Scholler et al., 2006). Estos hallazgos indican que una alta expresión de mesothelina en suero y tejidos se relaciona con un mal pronóstico. El mecanismo por el cual se escinde la mesothelina de la célula no se conoce. Algunos estudios muestran que los niveles de mesothelina en suero se relacionan con el estadio quirúrgico de la FIGO y con el grado histológico en las pacientes con cáncer de ovario. Las pacientes en estadios avanzados y baja diferenciación tumoral mostraron unos niveles más altos de SMRP en estudios recientes y se objetivó que la expresión de la mesothelina en el tejido ovárico se relaciona con resistencia a la quimioterapia y peor pronóstico, lo que sugiere un papel de la mesothelina en el diagnóstico y estadificación del cáncer de ovario (Wu et al., 2014). Inhibina ! Las inhibinas fueron inicialmente aisladas en fluidos gonadales, participando en la inhibición la Hormona Folículo Estimulante (FSH) por parte de la pituitaria. Estas proteínas fueron reconocidas como una familia de factores de crecimiento, la superfamilia de los factores de crecimiento transformante Beta (TGFb), con múltiples funciones como reguladores confinados a la gónada. La inhibina A y la inhibina B actúan como ! 39! antagonistas y son estructuralmente homólogas en activinas, incluidas la activina subunidad B y una única subunidad A. Se ha demostrado que la alteración en las vías de señalización inhibina/ activina puede contribuir al desarrollo del cáncer epitelial de ovario debido a la alteración en la comunicación entre la granulosa y las células epiteliales (Walentowicz et al., 2014). Osteopontina La osteopontina (OPN) es una fosfoproteína unida a una integrina que se ha visto sobreexpresada en diferentes tipos de tumores (Tilli et al., 2011; Moszynski, Szubert, Szpurek, Michalak, & Sajdak, 2013). Fisiológicamente, OPN es secretada por los osteoblastos y las células epiteliales de múltiples órganos y también es activada por parte de linfocitos T, macrófagos y leucocitos en el lugar de la inflamación. Algunos autores han demostrado que la OPN-c, una variante, contribuye al incremento de la proliferación, migración e invasión de las células ováricas cancerosas. Así, esta proteína está fuertemente asociada con el estadio tumoral, mal pronóstico y desarrollo de metástasis. Aunque algunos estudios han focalizado el papel de la OPN en el screening del cáncer de ovario, la utilidad de la OPN para diferenciar entre tumores ováricos benignos y malignos aún no ha sido suficientemente comprobada (Granato et al., 2015). Antígeno carbohidrato 72-4 ! El antígeno carbohidrato 72-4 es otro biomarcador para el cáncer epitelial de ovario. Los niveles de esta glicopotenina de 200-4000 kDa se encuentran elevados en adenocarcinomas gástricos, colónicos, de mama y de ovario. Puede ser usado solo o en asociación con el CA125. Su sensibilidad es más baja que la del CA125 para detectar los cánceres epiteliales de ovario, pero sus niveles no se afectan por el embarazo o el período menstrual. Existe evidencia en la literatura de que los niveles de CA72.4 pueden estar ! 46! objetivo del screening con ecografía es identificar pacientes con estadios iniciales de la enfermedad que puedan ser tratadas antes que progresen a estadios avanzados. Mientras se publiquen los resultados de este estudio, el beneficio de la ecografía en la mortalidad parece estar más en relación con el efecto de las revisiones de salud voluntarias más que en el impacto en la historia natural del cáncer de ovario (Jacobs & Menon, 2011). Aunque el screening en la población asintomática últimamente proporciona la mejor oportunidad para mejorar la supervivencia en mujeres con cáncer de ovario, también se ha progresado en el desarrollo de algoritmos de imágenes diseñados para aquellas mujeres con una masa anexial conocida. Ecografía transvaginal ! El International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) Group fue fundado en 1999 y su principal objetivo fue desarrollar una terminología estandarizada para catalogar las masas ováricas (Nunes et al., 2012). En el año 2000, el grupo IOTA publicó un documento de consenso en cuanto a términos, definiciones y medidas para describir las características ecográficas de las masas anexiales, ampliamente utilizado en la actualidad (Timmerman et al., 2000). Este documento ha sido la llave para la implementación de un protocolo basado en la ecografía para la patología ovárica (Kaijser et al., 2012). El protocolo IOTA basado en la ecografía, y la subsiguiente información recogida prospectivamente ha permitido al grupo desarrollar varios modelos de predicción de malignidad de las masas anexiales y compararlos tanto con otros modelos de predicción existentes como con marcadores tumorales (Van Calster et al., 2007; Van Holsbeke et al., 2012; Sayasneh, 2013a). El grupo IOTA ha desarrollado varias fases, algunas de ellas aún en proceso de validación. En la fase 1, (1999-2002) se recogieron datos de 1055 mujeres no embarazadas con al menos una masa anexial persistente, de 9 hospitales de 5 países y se desarrollaron 11 ! 47! modelos de predicción de los datos recogidos (sistemas de puntuación, reglas simples de ecografía, análisis de regresión logística…) llegando a la conclusión que los mejores resultados procedían de estos últimos. En la fase 1b del estudio (2002-2005) se reclutaron 507 nuevas pacientes, de 3 de los centros participantes en la fase 1, para una validación prospectiva temporal de los modelos que habían desarrollado la mejor validación de dicha fase (Kaijser et al., 2013). Con estos datos se desarrollaron dos modelos de regresión logística (LR1 y LR2), basados en variables demográficas y ecográficas (12 en el caso de LR1, y 6 en el caso de LR2) (Timmerman et al., 2005). Las 12 variables usadas en el modelo LR1 son: 1. Historia personal de cáncer de ovario. 2. Uso de terapia hormonal. 3. Edad de la paciente. 4. Diámetro máximo de la lesión. 5. Dolor durante la exploración. 6. Ascitis. 7. Flujo en una proyección papilar sólida. 8. Tumor sólido. 9. Máximo diámetro del componente sólido. 10. Paredes internas del quiste irregulares. 11. Sombras acústicas. 12. Color score. Las 6 variables del modelo LR2 son: 1. Edad. 2. Ascitis. ! 48! 3. Flujo en una proyección papilar. 4. Máximo diámetro del componente sólido. 5. Paredes internas del quiste irregulares. 6. Sombras acústicas. La valoración subjetiva por parte de ecografistas experimentados de las imágenes ecográficas es la mejor forma de caracterizar la patología ovárica (Valentin, Hagen, Tingulstad, & Eik-nes, 2001). Muchas masas anexiales tienen una apariencia típica ecográfica, de forma que dichas masas pueden ser correctamente clasificadas por ecografistas relativamente inexpertos como benignas, malignas o inclasificables. Basándose en ello, el grupo IOTA desarrolló unas sencillas reglas (SR) con las que no se necesita un ordenador para caracterizar las imágenes, aunque tampoco se llega a una estimación de riesgo. Estas reglas consisten en 5 características ecográficas de malignidad (M) y 5 características ecográficas de benignidad (B), que corresponden con imágenes ecográficas (Timmermann et al., 2008). Características de Benignidad (B): B1. Quiste unilocular. B2. Presencia de un componente sólido con el diametro mayor < de 7 mm. B3. Presencia de sombra acústica. B4. Tumor multilocular > 10 cm sin áreas sólidas. B5. Ausencia de flujo sanguíneo. Características de Malignidad (M) M1: Tumor sólido irregular. M2. Ascitis. M3. 4 estructuras papilares al menos. M4. Tumor sólido multilocular irregular con un diámetro mayor a 100 mm. ! 49! M5. Importante flujo sanguíneo. Para que una masa sea catalogada como maligna, debe tener al menos una característica M y ninguna de las B, y viceversa. Si no están presentes ni M ni B, o están presentes características de ambas, se considera masa inclasificable y se debe utilizar otro método como la valoración por un ecografista experimentado. La fase 2 del proyecto (2005-2007) fue designada para la validación externa de los modelos LR1 y LR2 y comparar los resultados con RMI y otros modelos no IOTA publicados previamente. Utilizando un umbral de riesgo del 10% (que significa que un tumor que el modelo predice que tiene un riesgo del 10% o más debe ser catalogado como maligno) LR1 superó otros test, tales como RMI, para estimar el riesgo de malignidad de una masa ovárica, con un Área Bajo la Curva (AUC) de 0.96% (95% CI, 0.94-0.97) y una sensibilidad y especificidad del 92 y 87%, respectivamente. LR2 consiguió un AUC de 0.95, con una sensibilidad el 92% y una especificidad del 86% utilizando el mismo umbral de riesgo del 10%. Por el contrario, RMI alcanzó un AUC de 0.91, sensibilidad del 67% y especificidad del 95% (Kaijser et al., 2013a). Tanto los modelos LR1 como LR2 mostraron una importante ventaja diagnóstica para caracterizar tumores anexiales en pacientes premenopáusicas comparados con RMI o usando el CA125 solo (Van Calster et al., 2007; Van Holsbeke et al., 2012; Sayasneh, 2013a). La diferencia de AUC entre LR1 y LR2 es pequeña, independientemente del estatus menopáusico, y esa pequeña diferencia no tiene importancia clínica. Esto implica que el modelo de solo 6 variables (LR2) tiene un papel diagnóstico muy similar al de 12 variables (LR1). El número de variables necesario para LR2 y su excelente papel diagnóstico favorece el usar este en lugar de LR1 para la práctica clínica (Nunes et al., 2012). En las mujeres posmenopáusicas, hay una pequeña diferencia entre los modelos ! 50! IOTA y RMI. Sin embargo, los modelos que utilizan ecografías tienen la ventaja de ofrecer un diagnóstico instantáneo (Kaijser et al., 2013a). El papel del CA125 en el diagnóstico del cáncer de ovario es controvertido. Aunque el marcador ha sido ampliamente utilizado como parte de la valoración de la patología ovárica, el grupo IOTA sugiere que los valores del CA125 no tienen ningún valor en las pacientes premenopáusicas y la incorporación del CA125 en los modelos de regresión logística no ha tenido un significativo impacto en el modelo para mujeres de cualquier edad (Timmerman et al., 2007). La fase 3 (2009-2012) consistió en la valoración de un segundo test (3D power Doppler, contraste intravenoso, proteómica, nuevos marcadores tumorales…). Una crítica general al uso de la ecografía transvaginal es que es una prueba diagnóstica algo subjetiva y que depende de las aptitudes del operador. El principal objetivo del grupo IOTA fue solucionar este problema y producir modelos robustos y reproducibles así como reglas que pudieran ayudar a examinadores menos experimentados a reproducir los resultados de “expertos” (Kaijser et al., 2013c). Ese fue el objetivo de la fase 4 del estudio IOTA. Tanto las SR como el modelo IOTA LR2, tuvieron una excelente precisión diagnóstica, e incluso mostraron significativamente un mejor papel que el RMI en manos no expertas (Sayanesh et al., 2013a; Kaijser et al., 2014a). Como la mayoría de la patología ovárica es probablemente diagnosticada por médicos no dedicados en exclusiva a la ecografía ginecológica (nivel II), parece razonable sugerir que los hallazgos de la fase 4 deberán ser generalizables a la práctica clínica de la mayoría de los ginecólogos. Sin embargo, un punto débil común a otros estudios es la dificultad para clasificar la experiencia del ecografista (Sayanesh et al., 2013b). Las guías de la European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology (EFSUMB, 2006) propusieron criterios objetivos para estimar el nivel de experiencia de ! 51! los ecografistas. Estos criterios no eran aplicables a 27 ginecólogos que examinaron a pacientes en la fase 4 del estudio IOTA (Sayanesh et al., 2013a). Por otro lado los ecografistas nivel III serían excluidos de este estudio. Si bien esta fase 4 ha demostrado que los ginecólogos no expertos en ecografía son perfectamente capaces de extraer la información necesaria para las variables ecográficas requeridas para el modelo IOTA LR2 o las SR, se debería admitir que estos resultados se obtuvieron con una buena supervisión y con un buen adecuado conocimiento de la terminología IOTA estandarizada. Todos los ginecólogos no ecografistas en la fase 4 acudieron a una sesión de inducción teórica donde se les enseñó las características ecográficas y los modelos usados en el estudio (Sayanesh et al., 2013a). Como en cualquier área clínica, el uso incontrolado de la ecografía transvaginal y los métodos IOTA en la práctica clínica llevaría a un papel del test inadecuado y podría dar lugar a conclusiones erróneas en las pacientes con patología anexial. Tanto el modelo LR2 como las SR basadas en ecografía ofrecen una óptima aproximación “basada en la evidencia” para discriminar entre cáncer y patología benigna en mujeres con masas anexiales que requieren cirugía. Ambos han demostrado mantener una alta sensibilidad para la detección del cáncer tras una validación externa por el grupo IOTA en manos de ecografistas con diferentes niveles de experiencia y han demostrado más precisión en el diagnóstico diferencial de la patología comparado con el RMI (Sayanesh et al., 2013a). Los actuales test diagnósticos usados para la caracterización de masas anexiales están focalizados en la presencia o ausencia de cáncer. Sin embargo, un óptimo manejo de la paciente también depende de reconocer el diagnóstico histopatológico específico en condiciones tanto benignas como malignas (Van Calster et al., 2014). Predecir la histopatología específica de una masa anexial puede evitar cirugías innecesarias en quistes ! 52! fisiológicos hemorrágicos, o derivar al especialista por un endometrioma (Sayanesh et al., 2014). Para la patología maligna, el conocimiento de la histopatología de una lesión también puede ser crítica. Por ejemplo la necesidad de inspeccionar cuidadosamente los intestinos y realizar una apendicectomía si se puede predecir un tumor borderline mucinoso (Sayanesh et al., 2014). En IOTA fase 4 se ha demostrado que los clínicos con diferentes niveles de entrenamiento y experiencia encuentran dificultades para proporcionar diagnósticos histológicos específicos cuando usan sus valoraciones subjetivas, especialmente cuando discriminan entre ciertos subtipos de patología maligna (tumores borderline, estadios tempranos de cánceres invasivos de ovario, y patología metastásica) (Kaijser et al., 2013b). Se ha desarrollado y validado un modelo de predicción de riesgo multi-clases ADNEX (Assesment of Different Neoplasias in the AdneXa) utilizando los datos del estudio IOTA, fases 1 a la 3. Esta aproximación politómica al diagnóstico de patología anexial es nuevo, pues desde que se establecieron los test como los modelos IOTA LR2 o SR sólo se discriminaba entre cáncer y patología benigna (Kaijser et al, 2013c). El modelo ADNEX mostró de una aceptable a una excelente discriminación, (AUCs desde 0.71 a 0.95) entre cuatro tipos diferentes de patología maligna ( tumores borderline, cánceres de ovario invasivos estadio I, cánceres de ovario estadios II-IV, y tumores metastásicos ováricos (por ejemplo mama, tumores gastrointestinales…)) utilizando riesgos estimados. Particular importancia tiene la habilidad de ADNEX para identificar estadios I, que el modelo puede discriminar muy bien entre tumores benignos y cánceres en estadios avanzados y bastante bien entre tumores borderline y cánceres metastásicos. Por otro lado ADNEX tiene una precisión similar al modelo IOTA LR2 y a las SR cuando se validó los datos de IOTA fase 3 para la predicción del riesgo dicotómico (benigno versus maligno). ADNEX (AUC 0.94) también tuvo un papel significativamente mejor que RMI (AUC 0.88) (Van Calster et al., ! 53! 2014). Además de la ventaja de una predicción de riesgo politómica, el modelo ADNEX también parece superior al modelo IOTA LR2 (Testa et al., 2014). Esto podría ser explicado por el hecho que los tipos de centro (centros oncológicos vs otros hospitales) están incluidos como una variable en el modelo ADNEX, y el riesgo de un tumor maligno es más probable que sea más alto en centros oncológicos que en otros centros, incluso después de haber ajustado las características de pacientes y tumores (Van Calster et al., 2014). El uso de ADNEX ciertamente tiene el potencial de mejorar y afinar en el manejo de las decisiones y de esa manera reducir la morbilidad y mortalidad asociada a la patología anexial (Van Calster et al., 2014). Una opción prudente es usar el modelo ADNEX primero para distinguir entre tumor benigno y maligno (por ejemplo basado en un punto de corte del 10%) (Van Calster et al., 2015). Cuando el riesgo excede el 10% y se sospecha una tumoración maligna, ADNEX proporciona cuatro riesgos absolutos estimados para cada tipo de patología ovárica basado en las características del tumor y de la paciente. Además proporciona el uso de puntos de referencia (basados en la distribución de los 4 tipos de patología en la base de datos de las fases IOTA 1-3). El cómo esta predicción de riesgo debiera ser usado para realizar el diagnóstico diferencial se debe decidir de forma individualizada. Uno podría interpretar riesgos absolutos para determinar la mayoría de la patología ovárica, sin embargo, dado la baja prevalencia de varios tipos de tumores, (por ejemplo enfermedad metastásica, estadios I de cáncer de ovario) el riesgo absoluto estimado para estas categorías es en general más proclive a ser infraestimado, en comparación con los estadio II-IV de cáncer de ovario. Una forma útil de usar también ADNEX es comparar los riesgos específicos de la paciente versus el riesgo basal (van Calster et al., 2015). ! 54! Dicho modelo no ha sido diseñado para predecir exactamente el resultado histopatológico maligno, pero sirve como una guía para guiar el manejo clínico, por ejemplo indicando cuándo otros estudios de imagen (por ejemplo mamografía, colonoscopia o gastroscopia) deberían ser utilizados, o cuándo la cirugía conservadora (por ejemplo en el caso de tumores borderline o tumores de ovario estadios I) podría ser una opción razonable. El tipo de patología se convierte en un importante paso hacia la individualización del cuidado del paciente (Timmerman et al., 2014). El modelo ADNEX contiene tres variables clínicas (edad, valor de CA125, tipo de centro (centro oncológico vs cualquier otro hospital), y seis predictores ecográficos: diámetro máximo de la lesión, proporción de tejido sólido, número de proyecciones papilares, sombras acústicas, y ascitis (Van Calster et al., 2014). Estas variables ecográficas son muy similares y quizás más fácil de reconocer que las variables usadas tanto por el IOTA LR2 o por las SR (Timmerman et al., 2014). En contraste con estas estrategias, ADNEX incluye más características objetivas ecográficas y no duda en el uso del color o power Doppler. Curiosamente, las variables usadas en ADNEX son similares al RMI. El RMI requiere identificar si la masa es multilocular o tiene áreas sólidas mientras que el ADNEX se centra en el número de loculaciones y en el tamaño de las áreas sólidas si existen (Timmerman et al., 2014). Tanto el modelos LR2 del grupo IOTA como las SR han demostrado ser test reproducibles en manos no expertas (Nunes et al., 2012; Sayanesh et al., 2013a), por lo que ADNEX debería también ser adecuado para ser usado por un ecografista con los términos y definiciones IOTA (Timmerman et al., 2014). Un inconveniente que comparte ADNEX con los modelos existentes para predecir el cáncer de ovario, tales como RMI y el Índice ROMA, es que una predicción óptima solo ! 55! puede hacerse cuando el valor de CA125 está disponible. Sin embargo, ADNEX permite cálculos de riesgo sin tener valores de CA125, aunque si se usa de esta forma las predicciones para estadios avanzados podrían estar comprometidas (Van Calster et al., 2014). En la mayoría de los países los marcadores como el CA125 son generalmente solicitados y recomendados en protocolos para apoyar el juicio clínico en pacientes con síntomas sugestivos de cáncer de ovario o en aquellas con una tumoración anexial (Kaijser et al., 2013). Al contrario que el diagnóstico por imagen, los marcadores tumorales tienen la ventaja de ser relativamente baratos y más fácil de entender. Como se ha comentado previamente Moore y colaboradores publicaron el algoritmo ROMA utilizando tanto el CA125 como el HE4, combinado con estatus menopáusico para clasificar las masas como de alto o bajo riesgo de malignidad (Moore et al., 2009). Estudios multicéntricos iniciales demostraron una excelente sensibilidad del 94% para una especificidad predeterminada del 75% (Moore et al., 2009; Moore et al., 2011). Si bien numerosos estudios han validado dicho algoritmo (Bandiera et al., 2011; Kim et al., 2011; Lenhard et al., 2011; Molina et al., 2011; Ruggeri et al., 2011), otros han encontrado que ROMA no mejora el valor de dichos marcadores (Ca 125 o HE4) por separado (Jacob et al., 2011; Montagnana et al., 2011; Van Gorp et al., 2011). Realizando una revisión sistemática de los estudios relacionados con la valoración del algoritmo ROMA (Kaijser et al., 2014c) si se restringe el análisis a los ocho que incluyen tumores borderline, tumores metastásicos y aquellos carcinomas no epiteliales para evitar el sesgo de población y los resultados desmedidos del test performance, según Kaijser, la sensibilidad para detectar cáncer de ovario del índice ROMA es del 57 al 87% y la especificidad para la patología benigna varía del 74 al 95% (Kaijser et al., 2014c). Dentro del marco del estudio IOTA también se ha comparado el algoritmo ROMA con ! 62! que el HE4 solo estuvo elevado en el 8% de dichas mujeres. La diferencia más llamativa encontrada fue en las pacientes con endometriosis. Mientras CA125 se elevó en el 80% de las pacientes con esta patología, HE4 no se elevó en ninguna de los 45 casos con endometriosis. De manera similar, los valores de HE4 fueron normales en todos los quistes dermoides (18 casos), mientras que CA125 se elevó en el 28% de los mismos. HE4 tampoco se elevó en la enfermedad pélvica inflamatoria (7 casos) si bien el CA125 se elevó en 4 de ellos (57% de los casos) (Holcomb et al., 2011). Estos datos coinciden con los publicados por Zhang y colaboradores (2014), en los cuales de los 68 casos de patología benigna donde se determinó los valores de CA125 y HE4, en ninguno de los 19 quistes dermoides, 17 casos de endometriosis, 6 casos de enfermedad pélvica inflamatoria o cistoadenomas se elevó el marcador HE4. CA125 se elevó en el 53 % de los pacientes con endometriosis (9/17) (p< 0.001), en el 23 % de los cistoadenomas (3/13) (p< 0.001), y en el 50% de las pacientes con enfermedad pélvica inflamatoria (3/6). Como es evidente, los niveles de HE4 se elevaron en mucho menor porcentaje que los de CA125 (1 % vs 29%, p< 0.001). El único caso falso positivo de HE4 fue en un fibroma uterino (Zhan et al., 2014). En un estudio más reciente, Chen y colaboradores (2015), analizaron los valores de HE4, CA125 e Índice ROMA en 70 pacientes con patología benigna, siendo 48 pacientes premenopásicas y 22 pacientes posmenopáusicas. HE4 solo se elevó en 1 de los 70 casos, curiosamente en una paciente con un quiste benigno mucinoso, mientras que CA125 se elevó en 23 pacientes (32.8 %), siendo la mayoría de estas elevaciones en pacientes premenopáusicas. Hubo 20 pacientes con CA125 falsamente elevados, que fueron diagnosticadas de endometriosis o endometriomas ováricos, mientras que ninguna de ellas manifestaron elevación de HE4 (Chen et al., 2015). Las determinaciones de ambos marcadores no se están realizando únicamente en ! 63! suero. Si bien Chudecka y colaboradores (2014) encontraban que las concentraciones de HE4 estaban elevadas en el líquido peritoneal de las pacientes independientemente de la patología que tuvieran, ya fuera benigna o maligna, abogando por la inutilidad en términos de diagnóstico del marcador (Chudecka et al.,2014), el comportamiento del HE4 frente al tratamiento hormonal en pacientes con endometriosis abre un nuevo frente de posibilidad diagnóstica. Así, en un estudio de muy reciente aparición se ha estudiado los niveles de HE4 y de CA125 en el líquido peritoneal de 258 pacientes con endometriosis y en 100 pacientes control sin dicha patología. Los casos se subdividieron en grupos sin tratamiento hormonal o tratados con anticonceptivos orales combinados, gestágenos en pauta continua y agonistas de GnRH. Ambos marcadores estaban incrementados de forma significativa tanto en las pacientes no tratadas de endometriosis como en las del grupo control. El tratamiento hormonal con cualquiera de los 3 agentes mencionados disminuyó los valores de CA125 hacia niveles normales, y los valores de HE4 disminuyeron incluso por debajo de los mismos. CA125, al contrario de HE4, difería significativamente entre las diferentes fases del ciclo, proliferativa o secretora. Sin embargo, HE4 es sensible al tratamiento hormonal pero no se modifica frente a las variaciones del ciclo menstrual, por lo que es un marcador potencialmente superior al CA125 como marcador de endometriosis y como marcador para identificar mujeres en riesgo de desarrollar cáncer de ovario (Mckinnon, Mueller, Nirgianakis, & Bersinger, 2015). Los valores de HE4 pues, no se verían afectados por el tratamiento hormonal en las determinaciones en suero (Hallamaa et al., 2012), pero parece que sí en el líquido peritoneal de las pacientes con endometriosis, si nos atenemos al estudio de Mckinnon y colaboradores. Comportamiento de Ca 125, HE4 e Índice ROMA en la patología ginecológica maligna ! El CA125 se encuentra sobreexpresado en el 80% de los cánceres de ovario. Sus ! 64! niveles están elevados en el 50-60% de los pacientes en estadio I de cáncer de ovario y en el 90% de los pacientes en estadio III/IV (Bast et al., 2005), relacionándose no solo con las células cancerosas, sino también con la inflamación del peritoneo (Vergote, Onsrud, Børmer, Sert, & Moen, 1992). Las modificaciones en los niveles de CA125 han demostrado ser útiles en un porcentaje elevado de casos. La persistente elevación de marcador en las pacientes en tratamiento con quimioterapia se ha correlacionado con cáncer de ovario residual en más del 90% de los casos, por lo que la FDA aprobó su utilización para la detección de enfermedad en aquellas pacientes que han finalizado la quimioterapia. La monitorización de los niveles de CA125 en pacientes con respuesta clínica completa puede detectar la recurrencia del cáncer en más del 70% de las pacientes, en un tiempo promedio previo de 3 a 4.8 meses (Schummer et al., 2012). El valor clínico de la detección temprana de la enfermedad ha sido cuestionado en un estudio con limitaciones significativas, pero proporciona tiempo a las pacientes para recibir tratamientos convencionales o a participar en ensayos clínicos con nuevos agentes. Cuando el cáncer de ovario se diagnostica en estadios tempranos, donde la enfermedad se encuentra localizada en los ovarios (estadio I) las tasas de supervivencia a los 5 años pueden alcanzar el 90% con una cirugía óptima y con el tratamiento adyuvante quimioterápico disponible. Por el contrario, si el cáncer se ha diseminado a la cavidad peritoneal o fuera del abdomen (estadios III y IV) la supervivencia a los 5 años es menor al 30% (Siegel, Naishadham, & Jemal, 2012). En la actualidad, menos de un 25 % de los cánceres de ovario se diagnostican en estadio I (Das & Bast, 2008). El marcador HE4, recientemente propuesto como otro marcador tumoral para el cáncer de ovario, se expresa frecuentemente en los de etiología serosa y endometrioide (Drapkin et al., 2005; Moore et al., 2008; Huhtinen et al., 2009; Anastasi et al., 2010). Sin ! 65! embargo, no es específico del cáncer de ovario y también se ha encontrado en otras patologías malignas, principalmente pulmonar y carcinomas endometriales (Moore et al., 2008; Escudero et al., 2011). Por ello, el HE4 también se ha reconocido como biomarcador del cáncer de endometrio (Bignotti et al., 2011). Así, la combinación de HE4, CA125 y edad se ha demostrado relevante para distinguir el cáncer endometrial de la patología benigna uterina, con una sensibilidad el 60.4% pero con una especificidad del 100% (Angioli et al., 2013b). Aunque estos estudios en el cáncer endometrial son preliminares, los resultados son prometedores, y se necesita de más estudios para determinar su utilidad clínica. La expresión de HE4, como ya se ha comentado, varía entre los diferentes subtipos de cáncer de ovario. Así, se encuentra elevado en un 93% de los serosos, 100% de los endometrioides, 50% de los tumores de células claras, pero no en los mucinosos (Drapkin et al., 2005). Su expresión también se ha encontrado en los carcinomas primarios de trompa y en el epitelio normal de las trompas de Falopio, lo que puede disminuir su especificidad (Georgakopoulos, Mehmood, Akalin, & Shroyer, 2012). El marcador HE4 se encuentra con menor frecuencia elevado que el CA125 en la patología benigna (8% vs 29%), mejorando la especificidad, sobre todo en pacientes premenopáusicas. La capacidad diagnóstica del marcador para diferenciar patología tumoral maligna de condiciones ginecológicas benignas ha sido reafirmada en el metaanálisis de Lin y colaboradores (2013), con una sensibilidad del HE4 del 74% (95% CI, 0.72-0.76) y una especificidad del 87% (95% CI, 0.85-0.89), resultados que superan en cuanto a especificidad a los recogidos por Medeiros y colaboradores (2009) en su metaanálisis para estimar la capacidad diagnóstica del marcador CA125, en el que la especificidad fue del 75% ( 95% CI, 0.73-0.77) (Medeiros et al., 2009b). Mientras un estudio de Partheen y colaboradores (2011), encontró que el marcador HE4 no mejoraba ! 66! los resultados del CA125, la mayoría de los estudios sugieren lo contrario (Partheen et al., 2011). La especificidad del marcador tiene importancia sobre todo en las pacientes premenopáusicas, en las cuales el CA125 puede verse elevado por situaciones fisiológicas diversas así como por patología benigna. Recientemente, el cáncer epitelial de ovario se ha dividido, en base a morfología y genética molecular, en tumores tipo I y tipo II (Shih & Kurman, 2004; Singer, Kurman, Chang, Cho, & Shih, 2002; Kurman & Shih, 2010). Los tipo II corresponden al 75% de todos los cánceres epiteliales de ovario y del 90% de las muertes debidas a esta patología (Kurman & Shih, 2010; Güth et al., 2007). Por regla general es difícil encontrar estadios iniciales de tumores serosos de alto grado (tipo II), por lo que estudiar lesiones premalignas y estadios iniciales de estas lesiones es complicado (Brown & Palmer, 2009; Karst & Drapkin, 2011). Kristjansdottir y colaboradores (2013) evaluaron la precisión diagnóstica de los marcadores HE4 y CA125 solos o combinados en los tumores tipo I y tipo II, en el suero de una cohorte de 373 pacientes que posteriormente fueron a cirugía por una masa ovárica, y concluyeron que HE4 y CA125 eran marcadores altamente representativos de los cánceres epiteliales de ovario tipo II. La combinación de ambos resultó tener la mejor capacidad diagnóstica con una AUC de 0.93 y un VPN de 97.2 para los tipo II, con una AUC de 0.99 para los estadios avanzados en relación con la cohorte benigna. Pero también es cierto que estos marcadores no fueron capaces de diagnosticar 4 tumores epiteliales tipo II en estadios iniciales, de 27. Además ninguno de los marcadores solos o en combinación demostraron ser buenos para detectar los tipo I (Kristjansdottir et al., 2013). Lu y colaboradores (2011) probaron 14 marcadores para discriminar tumores tipo I y tipo II con un resultado similar; CA125 fue el mejor con un AUC para tipo II de 0.93 y de 0.89 para el tipo I, lo cual es similar a los datos de Kristjansdottir (HE4 no estaba incluido como marcador en el estudio de Lu y colaboradores). Kristjandottir ha sido el ! 67! primero en publicar los datos del comportamiento de ambos marcadores, dividiendo los tumores en tipo I y tipo II. Hasta entonces la comparación se ha hecho entre patología benigna y tumores epiteliales malignos, con un AUC menor, seguramente por la mala capacidad diagnóstica de estos marcadores en los tipo I. Fujiwara y colaboradores (2015) también lo ha hecho muy recientemente, en población japonesa. Por una parte, importante considerar que ha llegado a unos resultados similares. Primero, los niveles de HE4 y CA125 diferenciaban de manera significativa (p<0.001) los estadios iniciales y avanzados de los tipo I y II de los cánceres epiteliales de ovario de la patología benigna (Krisjansdottir no consigue estos datos para los tipo I). Segundo, para una especificidad de un 75% la sensibilidad de CA125 y HE4 para tumores tipo II fue del 92,1% para ambos marcadores y del 51.5% y 78.8% para los tipo I, respectivamente, datos que son similares, a los de Krisjansdottir ( sensibilidad de CA125 y HE4, de 93% y 91.5% en los tipo II y 71.4% y 54.8% para los tipo I). Tercero, si bien el autor sueco utiliza ambos marcadores de forma conjunta para discriminar entre patología benigna y maligna, Fujiwara introduce el Índice ROMA, siendo el AUC para los tumores tipo I y tipo II de 0,85 y 0,96, respectivamente. El AUC para el marcador HE4 también es mejor que para el CA125, a la hora de discriminar entre patología benigna y maligna, datos coincidentes con lo publicado también por otros autores (Chan et al., 2013; Sandri et al., 2013). Sin embargo, Fujiwara tampoco consigue una buena sensibilidad de ROMA para diagnosticar los estadios iniciales de los tumores tipo I. Los datos a la hora de discriminar entre tumores epiteliales tipo I y patología benigna, establece la necesidad de realizar más estudios con tamaños muestrales más grandes o buscar nuevos marcadores específicos para cada etiología para poder diagnosticar correctamente cada subgrupo. Es reseñable que estos resultados sugieren que tanto HE4 como ROMA podrían ser usados como marcadores tumorales universales, al no existir diferencias étnicas entre ! 68! asiáticas (Chan et al., 2013), caucásicas (Sandri et al., 2013) o japonesas (Fujiwara et al., 2015). La sugerida división de los tumores epiteliales de ovario en tipo I y tipo II fue realizada según la evidencia biológica de que los tumores de bajo y alto grado se desarrollan por dos vías diferentes. Los serosos de alto grado y endometrioides son generalmente inestables, contienen la mutación p53, y tienen un comportamiento agresivo. Por el contrario, los tumores de bajo grado tienen un genoma relativamente estable y suelen estar confinados al ovario en el momento del diagnóstico (Shi & Kurman, 2004; Kurman & Shi, 2010). Esto es un modelo simple, que focaliza en los tumores más agresivos, la mayoría de los cánceres de ovario. Estudios recientes, sin embargo, han sugerido que quizá sería necesario subgrupos más individualizados (Prat, 2012b; Braicu et al., 2011). Lo ideal sería diagnosticar estadios iniciales independientemente del tipo. En este sentido hay datos contradictorios, en cuanto a cuál marcador tumoral es mejor. Kristjansdottir y colaboradores encontraron que la mejor AUC en los tumores epiteliales tipo I correspondía a CA125, con un valor de 0.76 frente al 0.72 del HE4 (Kristjansdottir et al., 2013). Moore (2012) y Van Gorp (2011) encontraron que HE4 presentaba una mejor AUC en ambos estudios, achacado a que el número de pacientes era diferente, así como las características de las mismas. En el estudio de Van Gorp, al estar incluidas más pacientes con endometriosis en el grupo de las pacientes con patología benigna, la capacidad diagnóstica del HE4 se vería incrementada, por ejemplo (Van Gorp et al., 2011; Moore et al., 2012b) Lo que si se cumple, y está en consonancia con lo publicado hasta ahora, es que los niveles de HE4 en sangre y la expresión génica del mismo varía entre los diferentes grupos histológicos malignos, siendo los mayores valores los correspondientes a los tumores tipo ! 69! II (Drapkin et al., 2005). HE4 discrimina entre endometriomas y cánceres epiteliales endometrioides pero ninguno de los marcadores pudo diferenciar tumores benignos mucinosos o borderline de malignos mucinosos. El poder diagnóstico tan bueno de CA125 (AUC 0.99) y HE4 (AUC 0.98) en los estadios avanzados de tumores epiteliales serosos de ovario no se cumple con los tumores mucinosos. De esta forma, los tumores epiteliales de ovario tipo I son un grupo raro que necesita atención. Los tumores mucinosos son difíciles de diferenciar utilizando la ecografía vaginal. Incluso por un patólogo experto, las metástasis del tracto gastrointestinal de histología mucinosa pueden ser confundidas con un tumor ovárico (Prat, 2012b). Aunque pertenezcan al tipo I, los tumores de células claras y los mucinosos son bastante agresivos, particularmente en estadios avanzados donde tienen una mortalidad tan alta incluso como los tipo II (Braicu, 2011). Por esto, encontrar marcadores que sean específicos de todos los subgrupos es un reto. ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Hipótesis de Trabajo ! ! ! ! ! Material y Método ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 81! Material y Método Tipo de estudio ! !!!!!!Estudio prospectivo, de tipo observacional, de una muestra de 96 pacientes intervenidas quirúrgicamente por masas o quistes anexiales sospechosos en el Hospital Materno Infantil de Málaga, Hospital Comarcal de Antequera y Hospital Comarcal de la Axarquía, a las cuales se les determinó los marcadores tumorales CA125, HE4, CA19.9, y los Índices de Riesgo ROMA y Risk of Malignancy Index (RMI), con objeto de valorar el nuevo marcador HE4 y el Índice ROMA frente al marcador existente (CA125).! Marco del estudio ! El estudio se ha realizado con la colaboración conjunta de la Unidad de Gestión Clínica (U.G.C) de Laboratorio y la Unidad de Gestión Clínica (U.G.C) de Obstetricia y Ginecología el Hospital Regional Universitario de Málaga. Ambas Unidades autorizaron la realización del estudio y corroboraron la idoneidad del investigador. De igual modo fue solicitada la evaluación de Proyecto de Investigación al Comité de Ética de la Investigación Provincial de Málaga, el cual con fecha 31/01/2014 aceptó la realización del estudio, al no existir ningún tipo de conflicto ético. Se ofreció la participación a las Unidades de Gestión Clínica de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario Virgen de la Victoria, del Hospital Comarcal de Antequera y del Hospital Comarcal de la Axarquía. ! Participantes ! Para la realización del estudio se ha tomado como muestra aquellas pacientes derivadas a cirugía por masas o quistes anexiales desde Enero de 2014 hasta agosto de ! 82! 2015, que cumplieran con unos criterios de inclusión y exclusión enumerados a continuación, por la necesidad de un resultado histopatológico que permitiera comparar el diagnóstico de sospecha con un diagnóstico definitivo y poder evaluar el marcador, el Índice ROMA y el RMI. Los criterios de inclusión y exclusión, son los enumerados a continuación: Criterios de inclusión en el estudio • Pacientes que se intervengan con una sospecha clínica y/o radiológica y/o por marcadores tumorales de cáncer de ovario elevados, mediante laparotomía exploradora/cirugía de estadiaje o mediante laparoscopia diagnóstica para confirmar irresecabilidad y derivación posterior a quimioterapia neoadyuvante. • Pacientes con masas ováricas sospechosas (tamaño > o igual a 5 cm, sólidoquísticas, con papilas o tabiques gruesos, uni o bilaterales) por ecografía y/o que han requerido RMN, TAC o ambas pruebas radiológicas diagnósticas para una mejor caracterización, aunque el CA 125 y el CA 19.9 estén normales o discretamente elevados. • Pacientes con marcadores tumorales discretamente elevados en el contexto de quiste anexial no susceptible de seguimiento. Criterios de exclusión del estudio • Pacientes con Insuficiencia Renal Crónica o niveles de creatinina superiores a 1.5 mg/dl en el momento de la inclusión. • Pacientes con antecedentes de neoplasias epiteliales previas. • Pacientes diagnosticadas previamente de masa abdominal y que hayan recibido tratamiento por ello. • Pacientes ya diagnosticadas de cáncer de ovario y que hayan recibido ! 83! quimioterapia neoadyuvante. • Pacientes de las cuales no se dispongan de los datos necesarios. • Paciente que no firmen el consentimiento informado para la extracción de sangre y su posterior estudio. Tamaño muestral ! ! Tamaño de la muestra (n = 105). De estas pacientes inicialmente incluidas en el estudio se excluyeron: • Tres de las pacientes por problemas en la toma de las muestras que imposibilitó obtener los valores de los marcadores tumorales. • Dos pacientes fueron intervenidas en otro Hospital de la provincia pero los resultados de anatomía patológica tras la cirugía no fueron comunicados. • En un caso se realizó una laparoscopia por quiste anexial y marcadores tumorales discretamente elevados y no se apreciaron lesiones durante la cirugía. • En otra paciente la anatomía patológica informó de fibrosis por lo que no se pudo confirmar la lesión maligna pues posteriormente falleció. • Otras dos pacientes fallecieron antes de la cirugía. Así, el tamaño final de la muestra fue de 96 (n = 96). ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 84! ! Figura''5'Diagrama'de'selección'de'pacientes' ! ! MUESTRA INICIAL: 105 PACIENTES ! ! PACIENTES INTERVENIDAS EN HOSPITAL MATERNO INFANTIL DE MÁLAGA PACIENTES INTERVENIDAS EN HOSPITAL COMARCAL DE ANTEQUERA PACIENTES INTERVENIDAS EN HOSPITAL COMARCAL DE LA AXARQUÍA ! PACIENTES INTERVENIDAS EN HOSPITAL VIRGEN DE LA VICTORIA DE MÁLAGA TAMAÑO MUESTRAL FINAL: 96 PACIENTES PACIENTES EXCLUIDAS POR PROBLEMAS EN LA EXTRACCIÓN SANGUÍNEA DE LAS MUESTRAS PACIENTES EXCLUIDAS POR DESCONOCIMIENTO DEL RESULTADO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA PACIENTE EXCLUIDA POR NO HALLAZGOS DURANTE LA CIRUGÍA PACIENTE EXCLUIDA POR ANATOMÍA PATOLÓGICA NO CONCLUYENTE FALLECIMIENTO DE LAS PACIENTES PREVIO A LA CIRUGÍA ! 85! Descripción de la muestra Edad media de las pacientes ! La edad media de las pacientes fue 44.1 años en aquellas con patología benigna (M P. Benigna = 44.1), 60.9 años en las pacientes con tumores malignos de ovario (M T. Malignos Ovario = 60.9), 39.8 años en las pacientes con tumores borderline de ovario (M T. Borderline Ovario = 39.8), y 52.6 años en las pacientes con metástasis ováricas (M T. Metastásicos =52.6). Tabla'5'Distribución'de'edades'de'la'muestra' Media DS Mediana Patología benigna 44.1 11.8 43.5 Tumores borderline 39.8 12.8 45.0 Tumores malignos 60.9 14.2 60.0 Tumores metastásicos 52.6 14.8 50 ! Gráfica'1'Edad'media'de'las'pacientes La diferencia de medias entre la edad de las pacientes con tumores benignos con respecto a los malignos fue de 16.82 años, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p<0.0001). También hubo una diferencia de medias estadísticamente significativa entre los tumores borderline de ovario y los tumores malignos, de 21.12 años (p <0.007). 0! 10! 20! 30! 40! 50! 60! 70! 44,1! 39,8! 60,9! 52,6! Edad media ! 86! Tabla'6'Pruebas'Post'hoc.'Comparación'de'medias'de'la'variable'edad' Intervalo de confianza al 95% Dif. medias Error típico Sig. Límite superior Límite inferior T. benigna T. Maligno -16.8268 2.94 0.0001 -24.776 -8.877 T. maligno T. Borderline 21.1268 6.2839 0.007 4.182 38.071 ! ! Status menopáusico de las pacientes ! La muestra fue homogénea en cuanto al status menopáusico, pues 48 pacientes fueron premenopáusicas y 48 posmenopáusicas. ! ' Gráfica'2'Status'menopáusico'de'las'pacientes' ! Sintomatología en el momento del diagnóstico ! Únicamente 16 pacientes estaban asintomáticas a la hora del diagnóstico (16.66%), el resto mostraban algún síntoma como molestias hipogástricas difusas, hinchazón abdominal, pesadez, pérdida de peso, dispepsia o dolor abdominal, entre otros. 0! 10! 20! 30! 40! 50! P.!Premenopáusicas!! P.!Posmenopáusicas! 48! 48! Status menopáusico ! 87! Refirieron síntomas el 72.5 % de las pacientes con patología benigna, el 79.54% de las pacientes con tumores malignos de ovario, el 80% de las pacientes con tumores borderline, y el 90% de las pacientes con tumores metastásicos. ! Gráfica'3'Sintomatología'al'diagnóstico' Pruebas radiológicas solicitadas ! Se realizó ecografía ginecológica como única prueba de imagen a 5 pacientes (5.26%). A 64 pacientes (66.66%) se les realizó, además, un TAC abdominopélvico, a 15 (15.62%) una RMN abdominopévica, y a 12 (12.5%) ambas pruebas. Se le realizó un TAC o RMN abdominopélvica, o ambas pruebas radiológicas, al 90 % de las pacientes de la muestra cuyo resultado anatomopatológico fue finalmente benigno al no ser posible dar un diagnóstico claro de benignidad/malignidad con la ecografía transvaginal o combinada. Dichas pruebas se le realizó también, aisladas o en combinación, al 95.45% de las pacientes con tumores malignos de ovario, al 80% de las pacientes con tumores borderline de ovario y al 100% de las pacientes con tumores metastásicos. 0! 20! 40! 60! 80! 100! P.!Asintomáticas! P.!Sintomáticas! Sintomatología al diagnóstico 16,66%! 83,34%! ! 94! fosfato 100 mmol/L, pH 7.4; conservante. R2 Anticuerpo anti-CA 125~Ru(bpy) ) 3 2+ (tapa negra), 1 frasco, 9 mL: Anticuerpos monoclonales anti-CA 125 (OC 125; ratón) marcados con quelato de rutenio 1 mg/L; tampón fosfato 100 mmol/L, pH 7.4; conservante. Reactivos de CA19.9. ! M Micropartículas recubiertas de estreptavidina (tapa transparente), 1 frasco, 6.5 mL: Micropartículas recubiertas de estreptavidina: 0.72 mg/mL; conservante. R1 Anticuerpo anti-CA 19-9~biotina (tapa gris), 1 frasco, 10 mL: Anticuerpos biotinilados monoclonales anti-CA 19-9 (ratón) 3 mg/L; tampón fosfato 100 mmol/L, pH 6.5; conservante. R2 Anticuerpos anti-CA 19-9~Ru(bpy) 3 2+ (tapa negra), 1 frasco, 10 mL: Anticuerpo monoclonal anti-CA 19-9 (ratón) marcado con quelato de rutenio 4 mg/L; tampón fosfato 100 mmol/L, pH 6.5; conservante. Preparación de los reactivos. ! Los reactivos incluidos en el estuche están listos para el uso y forman una unidad inseparable. La información necesaria para el correcto funcionamiento se introduce en el analizador a través de los códigos de barras de los reactivos. Realización del test. ! Las micropartículas se mezclan automáticamente antes del uso. Los parámetros de test se introducen a través de los códigos de barras impresos en el reactivo. Pero si, excepcionalmente, el analizador no pudiera leer el código de barras, el código numérico de ! 95! 15 cifras se introduce manualmente. Antes del uso, se atemperan los reactivos refrigerados aproximadamente 20 °C y se colocan en el rotor de reactivos (20 °C) del analizador. Debe evitarse la formación de espuma. El analizador realiza automáticamente los procesos de atemperar, abrir y tapar los frascos. Calibración. ! Trazabilidad: El método ha sido estandarizado frente a la prueba Enzymun-Test CA 125 II estandarizada a su vez frente al test CA 125 II RIA de Fujirebio Diagnostics, frente al método HE4 EIA de Fujirebio Diagnostics, Inc. y frente a la prueba EnzymunTest CA 19-9. Cada reactivo Elecsys contiene un código de barras que incluye información específica para la calibración del lote de reactivos. La curva máster predefinida es adaptada al analizador a través del CalSet correspondiente. Intervalo de calibraciones: Se efectúa una calibración por lote con reactivos frescos (registrados como máximo 24 horas antes en el analizador). Se repite la calibración: ▪ después de 8 semanas si se trata del mismo lote de reactivos en el caso de CA125, y después de 12 en el caso de HE4 y CA19.9. ▪ después de 7 días (al emplear el mismo estuche de reactivos en el analizador). ▪ en caso necesario: por ejemplo, si el control de calidad se encuentra fuera del intervalo definido. Control de calidad. ! Para el control de calidad se emplea PreciControl Tumor Marker para CA125 y Ca19.9, y PreciControl HE4 para HE4, aunque adicionalmente pueden emplearse otros controles apropiados. ! 96! Los controles de los diferentes intervalos de concentración deben efectuarse junto con el test en determinaciones simples por lo menos 1 vez cada 24 horas, con cada estuche de reactivos y después de cada calibración. Los intervalos y límites de control se adaptan a los requisitos individuales del laboratorio, estando los resultados dentro de los límites definidos. Cálculo. ! El analizador calcula automáticamente en pmol/L la concentración de analito de cada muestra en el caso del marcador HE4, y en U/mL en el caso de CA125 y Ca19.9. Intervalo de medición. ! HE4: 15.0-1500 pmol/L (definido por el límite de detección y el máximo de la curva principal). Los valores inferiores al límite de detección se indican como < 15.0 pmol/L. Los valores superiores al intervalo de medición se indican como > 1500 pmol/L (o hasta 30000 pmol/L para muestras diluidas por el factor 20). CA125: 0.600-5000 U/mL (definido por el límite inferior de detección y el máximo de la curva máster). Los valores inferiores al límite de detección inferior se indican como < 0.600 U/mL. Los valores superiores al intervalo de medición se indican como > 5000 U/mL o bien diluidos por el factor 5 respectivamente hasta 25000 U/mL. CA19.9: 0.600-1000 U/mL (definido por el límite inferior de detección y el máximo de la curva máster). Los valores inferiores al límite de detección se indican como < 0.600 U/mL. Los valores superiores al intervalo de medición se indican como > 1000 U/mL o bien diluidos por el factor 10 respectivamente hasta 10000 U/mL. Cálculo del Índice ROMA. ! El Índice ROMA se calculó en función de los siguientes algoritmos, basados en un ! 97! análisis de regresión logística en mujeres premenopáusicas: Predictive index (PI) = - 12 + 2,38 x LN (HE4) + 0,626 X LN (CA125) Y posmenopáusicas (PI) = - 8,09 + 1,04 x LN (HE4) + 0,732 x LN (CA125) Predictive probability (PP) = exp (PI)/ (1+ exp (PI)) x 100 Para detectar la mayoría de las neoplasias ováricas se adoptan siguiendo los criterios de Moore unos Índices con una especificidad del 75% PP igual o superior a 13,1 y 27,7 para mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas, respectivamente (Moore et al., 2009). Puntos de corte establecidos para los marcadores tumorales: CA125, HE4, CA19.9. ! Los puntos de corte que se establecieron para CA125 fueron <65 U/mL y <35 U/mL en mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas, respectivamente. El punto de corte del marcador en pacientes posmenopáusicas se tomó en función de las recomendaciones del European Group on Tumor Markers (Duffi et al., 2014), y coincide con los valores establecidos en la Oncoguía de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia del Cáncer Epitelial de Ovario 2014 (SEGO, 2014). En el caso del punto de corte del CA125 en pacientes premenopáusicas, el American College of Obstetricians and Gynecologists sugiere que mujeres con niveles por encima de 200 U/mL y con una masa pélvica es susceptible de derivación a un ginecólogo oncólogo (American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG], 2002). Se tomó el punto de corte establecido por la Oncoguía SEGO del Cáncer epitelial de ovario para pacientes premenopáusicas de 65 U/mL. Los puntos de corte establecidos para el marcador tumoral HE4 fueron de 70 pmol/L en pacientes premenopáusicas y 120 pmol/L en pacientes posmenopáusicas. ! 98! El punto de corte para el CA19.9 fue de 37 U/mL. No se establecen diferencias entre pacientes premenopáusicas y posmenopáusicas. Recogida de datos La recogida de datos se ha realizado individualmente en cada paciente, utilizando los datos recogidos de las historias clínicas a partir de las siguientes aplicaciones informáticas del Hospital Regional Universitario de Málaga: X-HIS: Programa de Información Hospitalaria, soporte de la historia clínica electrónica, que integra la información de salud de cada usuario. Este programa está actualmente siendo reemplazado por DIRAYA. DIRAYA: Aplicación informática que se utiliza en el sistema sanitario público de Andalucía como soporte de la historia clínica electrónica, y que integra toda la información de Salud de cada usuario, accesible para los profesionales sanitarios desde cualquier centro de los servicios de salud para su gestión y consulta. Se facilita así al profesional sanitario el acceso a la información desde cualquier punto del hospital, quedando integrada la información del paciente automáticamente en su historia digital de salud: diagnóstico, prescripción de fármacos, cuidados, alergias, así como los informes de alta hospitalaria, siendo accesibles para el médico de familia en atención primaria. Esto favorece la coordinación entre ambos ámbitos asistenciales, primaria y hospitales. AQUA: acrónimo de Actividad Quirúrgica Asistencial (multiarquitectura integrada), es un programa informático que integra la actividad quirúrgica realizada en el hospital, junto con la historia clínica de la paciente, y con acceso a Servolab y Centricity. Actualmente también está siendo reemplazada por DIRAYA. Servolab: Herramienta de acceso asistencial a los resultados de laboratorio del Hospital Regional Universitario de Málaga. ! 99! Centricity Radiology web: Aplicación que permite el acceso a las pruebas diagnósticas radiológicas realizadas en el Hospital Regional Universitario de Málaga. Variables del estudio ! Las variables fueron recogidas en una tabla Excel, estableciéndose 5 categorías: 1. Variables clínicas: 1.1. Edad: ! Variable cuantitativa discreta definida por los años de vida de la paciente. Tanto el RMI como el Índice ROMA son algoritmos que no tienen en cuenta la edad sino el status pre o posmenopáusico de las pacientes. Con respecto al HE4, incluido en el Índice ROMA, si bien se calcula en función del estado menopáusico de la mujer, estudios posteriores a la realización del algoritmo también sugieren que el status menopáusico no juega un valor en el incremento del valor, sino que el factor crítico es la edad. La razón de este incremento es desconocida, aunque parece que se relaciona con el empeoramiento de la función renal o el incremento de las comorbilidades. Esto es importante tenerlo en cuenta a la hora de considerar el límite superior de la normalidad del HE4 en las diferentes subpoblaciones, así como también en el caso de un cáncer de ovario conocido, establecer puntos de corte individualizados para cada paciente, sobre todo en pacientes posmenopáusicas (Moore et al., 2012). De ahí introducir la edad como variable. 1.2. Estado premenopáusico/posmenopáusico: ! Variable cualitativa nominal que cataloga a las pacientes según su status menopáusico. Se define menopausia como el cese permanente de las menstruaciones que resulta de la pérdida de la actividad folicular ovárica. Es la última regla y suele ocurrir alrededor de los 50 años. Se reconoce tras 12 meses consecutivos de amenorrea, sin que exista ninguna otra causa patológica o fisiológica (Miñano, 2012). ! 100! 1.3. Sintomatología: ! Se establecerá como variable cualitativa ordinal dicotómica con el fin de simplificar el estudio, permitiendo establecer la posibilidad de diagnóstico de un cáncer de ovario en estadios iniciales. Describe la presencia o no de clínica en el momento del diagnóstico. 2. Variables analíticas: 2.1. Marcador tumoral CA125: ! Variable cuantitativa continua. Es una glicoproteína de alto peso molecular, con características muy similares a la mucina, cuyas unidades de medida son U/mL. En la actualidad, el CA125 es el marcador tumoral recomendado tanto en la Oncoguía SEGO del Cáncer Epitelial de Ovario 2014 (SEGO, 2014) como en las guías NCCN 2015 (NCCN, 2015) para establecer un diagnóstico frente a una masa anexial sospechosa o como ayuda en la detección de carcinoma ovárico residual en pacientes que han recibido quimioterapia de primera línea. Sin embargo, no es recomendado como método de detección precoz en pacientes asintomáticas. 2.2. Marcador tumoral HE4: ! Variable cuantitativa continua expresada en pmol/L. La HE4 es una proteína de 11 kDa precursora de la proteína E4 secretada en el epidídimo que pertenece a una familia de inhibidores de la proteasa involucrados en la función inmunitaria. En el 2008, la FDA aprobó el uso de la Proteína Epididimal Humana 4 (HE4) como marcador para monitorizar la recidiva o progresión del carcinoma epitelial de ovario. 2.3. Marcador tumoral CA19.9: ! Variable cuantitativa continua cuyas unidades de medida son U/ml. Determinante antigénico mucínico formado por un gangliósido que es un derivado siálico del antígeno ! 101! del grupo sanguíneo Lewis A. Los individuos con Grupo Lewis a-b-, un 5% de la población, no expresan este antígeno. 2.4. Índice ROMA: ! Variable cuantitativa continua que define la probabilidad predictiva de que una masa anexial sea benigna o maligna, calculada para cada paciente usando una fórmula de regresión logística basada en el status menopáusico de la paciente, y sus niveles de CA125 y HE4, con unos resultados que pueden variar entre 0 y 100%. 2.5. Creatinina: ! Variable cuantitativa continua expresada en mg/dL. La creatinina sanguínea es un cromógeno natural derivado del metabolismo de la creatina muscular que se filtra en el glomérulo renal y en teoría se excreta sin ser reabsorbida, metabolizada o secretada a su paso por la estructura tubular de la nefrona. Se incluye la creatinina como variable al ser la Insuficiencia Renal un factor que puede influir sobre los niveles de HE4. Se establece como criterio de exclusión del estudio unos niveles de creatinina >1.5 mg/dL. 2.6. Alanín Amino-Transferasa (ALT): ! Variable cuantitativa continua cuyo nivel de medida se expresa en UI/L. Enzima o Transaminasa que participa en la transferencia de grupos amino desde los alfaaminoácidos a los alfa-cetoácidos. Su elevación es una prueba de función hepática alterada, siendo muy sensible al daño hepatocelular (Díaz J, 1997). 2.7. Gamma-Glutamil Transpeptidasa (GGT): ! Variable cuantitativa continua expresada en UI/L. La GGT se encuentra en hepatocitos y en células del epitelio biliar, siendo una enzima muy sensible para detectar patología hepatobiliar, sin embargo es muy poco específica. ! 102! 3. Variables relacionadas con las pruebas de imagen: 3.1. Realización de técnica radiológica, Resonancia Nuclear Magnética (RNM) o Tomografía Axial Computerizada (TAC): Variable cualitativa nominal. La catalogación de las características de las masas anexiales fue complicada porque no existe una estandarización de los hallazgos ecográficos en nuestro hospital, y sobre todo los diagnósticos de sospecha de la patología se hacen en función de la valoración subjetiva de la ecografía realizada. Por otra parte, en los casos en los cuales la paciente presentaba clínica de sospecha de cáncer de ovario avanzado, se le realizaba como estudio de extensión un TAC, por lo que hay pacientes que no tenían realizada ecografía ginecológica abdominal y/o vaginal. En otros casos se solicitaba además de la ecografía ginecológica, una RNM o una TAC para caracterizar mejor la lesión. 3.2. RMI (Risk of Malignancy Index): ! Variable cuantitativa continua. Algoritmo que combina hallazgos ecográficos y características arquitecturales de masas pélvicas junto con niveles de CA125 y status menopáusico. El RMI (Risk of Malignancy Index) es un algoritmo muy simple, basado en el status pre o posmenopáusico de la paciente, características ecográficas de las masas pélvicas (masa multiloculada, presencia de áreas sólidas, ascitis, bilateralidad, metástasis intraabdominales ) y valor de CA125. Un valor por encima de 200, cataloga a la lesión como de alto riesgo por lo que la paciente debe ser derivada a un ginecólogo oncólogo. Este algoritmo, no utilizado tampoco en nuestro hospital, sí lo es en países anglosajones y ampliamente comparado con el Índice ROMA o las características ecográficas realizadas por un personal experto, por lo que fue incluido en el estudio. Conviene resaltar que tal y como se ha referido previamente, en algunas pacientes ! 103! no se realizaba ecografía, por lo que si bien el RMI fue validado para ser usado con imágenes ecográficas y no por imágenes obtenidas por otras técnicas de imagen, éstas fueron utilizadas en el estudio tal y como se ha hecho en otros (Moore et al., 2010). ! Tabla'7'Risk'of'Malignancy'Index'(RMI)' Cut –off > 200: remitir al oncólogo RMI = U x M x CA125 Puntuación de la ecografía (U) 0 para score ECO de 0 1 para score ECO de 1 3 para score ECO de 2-5 Score ECO asigna un punto para cada característica: Quiste de ovario multiloculado Masa ovárica con componente sólido Lesión bilateral Ascitis Evidencia de enfermedad metastásica (M1) intraabdominal Puntuación del estado menopáusico (M): 1 si menopausia 2 si posmenopausia Nota: Adaptado de Van Gorp, T., Veldman, J., Van Calster, B., Cadron, I., Leunen, K., Amant, F., ... & Vergote, I. (2012). Subjective assessment by ultrasound is superior to the risk of malignancy index (RMI) or the risk of ovarian malignancy algorithm (ROMA) in discriminating benign from malignant adnexal masses. European Journal of Cancer, 48(11), 1649-1656. 3.3. Diagnóstico de sospecha radiológico previo a la cirugía: ! Variable cualitativa nominal. Se establecen 3 posibilidades: benigno, maligno y no puede descartarse malignidad. El objetivo de introducir esta variable es comparar HE4 e Índice ROMA con RMI o la realización adicional de una prueba radiológica, con lo que se analizaría también la eficiencia del marcador en términos económicos. ! 110! Protección de datos ! El estudio se ciñó estrictamente y en todo momento a las leyes de protección de datos y de protección de los derechos de los pacientes, utilizando una base de datos protegida. No se hizo referencia alguna a sus nombres ni se les identificó en ningún informe o publicación. ! Resultados ! ! 113! Resultados ! Un total de 96 pacientes fueron derivadas a cirugía por masas o quistes anexiales desde enero de 2014 hasta agosto de 2015 en el Hospital Regional Universitario de Málaga (93 pacientes), Hospital Comarcal de Antequera (un paciente) y Hospital Comarcal de la Axarquía (dos pacientes), cumpliendo con los criterios de inclusión y exclusión establecidos para el estudio. Diagnósticos Anatomo-patológicos ! Fueron diagnosticadas 40 pacientes (41.7%) de una patología benigna, 40 pacientes (41.7%) de un tumor maligno de ovario, 6 pacientes (6.25%) de tumor ovárico borderline y 10 (10.4%) de un tumor metastásico. ! Gráfica'9'Diagnósticos'Anatomo-patológicos ! 0! 10! 20! 30! 40! 50! P.!Benigna! T.!Borderline! T.!Malignos! T.! Metastásicos! Diagnósticos Anatomo-patológicos 41,7%! 41,7%! 6,25%! 10,4%! ! 114! Distribución de la patología en función del status menopaúsico ! La!muestra!fue!homogénea!en!cuanto!al!status, pues 48 (50%) pacientes eran premenopáusicas y 48 (50%) posmenopáusicas. Teniendo en cuenta las pacientes premenopáusicas, 31 (64.59%) fueron diagnosticadas de patología benigna, 9 (18.75%) de un tumor maligno de ovario, 3 ( 6.25%) de tumor borderline y 5 (10.41%) de tumor metastásico. En cuanto a las pacientes posmenopáusicas, 9 (18.75%) fueron diagnosticadas de patología benigna, 31 (64.59%) de tumor maligno de ovario, 3 (6.25 %) de tumor borderline y 5 (10.41%) de tumor metástasico. ! Gráfica'10'Distribución'de'la'patología'en'función'del'status'menopáusico Tabla'10'Distribución'de'la'patología'en'función'del'status'menopáusico' P. Premenopáusicas P. Posmenopáusicas P. Benigna 31 64.59% 9 18.75% T. Borderline 3 6.25% 3 6.25% T. Malignos 9 18.75% 31 64.59% T. Metastásicos 5 10.41% 5 10.41 Total 48 100% 48 100% ! 0%! 10%! 20%! 30%! 40%! 50%! 60%! 70%! 80%! 90%! 100%! P.!Premenopáusicas! P.!Posmenopáusicas! T.!Metastásicos! T.!Malignos! T.!Borderline! P.!Benigna! ! 115! Patología benigna Con respecto a la patología benigna, hubo 15 casos de endometriosis, 4 quistes benignos, 2 teratomas, 4 cistoadenomas serosos, 7 cistoadenomas mucinosos, 4 cistoadenofibromas y 4 clasificadas como “otras lesiones benignas”. Tabla'11'Patología'benigna' Número de casos Porcentaje Endometriosis 15 37.5% Quistes benignos 4 10% Teratomas 2 5% Cistoadenomas serosos 4 10% Cistoadenomas mucinosos 7 17.5% Cistoadenofibromas 4 10% Otras lesiones 4 10% Total 40 100% ! Gráfica'11'Patología'benigna' Tumores Malignos de ovario ! En cuanto a los tumores malignos de ovario, 22 fueron serosos, 2 mucinosos, 3 endometrioides, 10 de células claras, 2 mixtos epiteliales y mesenquimales y un tumor germinal. Endometriosis! 37%! Quistes! benignos! 10%! Teratomas! 5%! Cistoadenomas! serosos! 10%! Cistoadenomas! mucinosos! 18%! CistoadenoDibrom as! 10%! Otras!lesiones! benignas! 10%! Patología Benigna ! 116! Tabla'12'Tumores'malignos'de'ovario' Número de casos Porcentaje T. epiteliales serosos 22 55% T. epiteliales mucinosos 2 5% T. epiteliales endometrioides 3 7% T. epiteliales de células claras 10 25% T. mixtos epiteliales y mesenquimales 2 5% T. germinal 1 3% Total 40 100% ! Gráfica'12'Tumores'malignos'de'ovario Status menopáusico en la patología maligna El 22.50% de los tumores malignos de ovario se diagnosticó en pacientes premenopáusicas, y el 77.50 % en pacientes posmenopáusicas. Tabla'13'Status'menopáusico'en'patología'maligna' Número de casos Porcentaje Pacientes premenopáusicas 9 22.50% Pacientes posmenopáusicas 31 77.5% Total 40 100% ! ! T.!Epiteliales! Serosos! 55%! T.!Epiteliales!céls.! Claras! 25%! T.!Epit.! Endometrioides! 7%! T.!Epiteliales! mucinosos! 5%! T.!Mixtos!Epit.!y! Mesodérmicos! 5%! T.!Germinal! 3%! Tumores Malignos ! 117! Estadios al diagnóstico ! Se diagnosticaron 4 tumores malignos de ovario (10.26%) en estadio I. El resto ( 89.74%) de los tumores malignos de ovario se diagnosticaron en estadios II, III y IV (3 estadios II, 32 estadios III y un estadio IV). El 100% de los tumores borderline de ovario se diagnosticaron en estadio I. Tabla'14'Estadios'en'el'momento'del'diagnóstico' Número de casos Porcentaje T. borderline Estadio I 6 100% T. ováricos epiteliales Estadio I 4 10.26% Estadio II 3 7.69% Estadio III 31 79.49% Estadio IV 1 2.56% ! Gráfica'13'Estadios'Tumores'borderline'y'Tumores'ováricos'epiteliales'en'el'momento'del'diagnóstico' Distribución de los estadios de los tumores malignos de ovario en función del status menopáusico El 22.50% de los tumores malignos de ovario se diagnosticó en pacientes premenopáusicas (9 casos), y el 77.50% en pacientes posmenopáusicas (31 casos). 0%! 10%! 20%! 30%! 40%! 50%! 60%! 70%! 80%! 90%! 100%! T.!Borderline! T.!Ováricos!Epiteliales! Estadio!I! Estadios!II,!III,!IV! ! 118! De las pacientes premenopáusicas, una paciente se diagnosticó en un estadio I, una en estadio II, 5 en estadios III y una paciente en estadio IV. En las pacientes posmenopáusicas, hubo 31 pacientes con tumores malignos. Se diagnosticaron 3 pacientes en estadio I, 2 pacientes en estadio II y 26 en estadio III. ! Gráfica' 14'Distribución' de' los' estadios' de' los' tumores' malignos' de' ovario' en' función' del' status' menopáusico Tumores tipo I y tipo II ! ! Del total de los 40 tumores malignos de ovario, 14 (35.90%) de los tumores fueron tipo I y 25 (64.10%) fueron tipo II. El tumor germinal no es un tumor epitelial de ovario, para el cual el HE4 se ha establecido como marcador. Se incluyó dentro del total de los tumores malignos de ovario pero no en esta clasificación al ser de tumores epiteliales. Tabla'15'Tumores'de'ovario'tipo'I'y'tipo'II' Número de casos Porcentaje Tumores tipo I 14 35.90% Tumores tipo II 25 64.10% Total 39 100% Estadio!I! Estadio!II! Estadio!III! Estadio!IV! P.!Posmenopáusicas! 3! 2! 26! 0! P.!Premenopáusicas! 1! 1! 5! 1! 0! 5! 10! 15! 20! 25! 30! 35! Total'de'casos='39' Tumores'Malignos'de'Ovario' ! 119! Las pacientes de la muestra fueron divididas en 4 grupos: 1. Patología benigna. 2. Tumores malignos de ovario. 3. Tumores borderline de ovario. 4. Tumores metastásicos. En cada uno de ellos se determinó la media y mediana de los marcadores CA125, HE4, Índice ROMA y RMI. Tabla'16'Medidas'descriptivas'de'los'marcadores'CA125'y'HE4' Media DS P25 Mediana P75 CA125 P. Benigna 168.38 373.46 16.70 27.60 103.40 T. Maligno 870.56 1499.36 98.89 260.40 1007.00 T. Borderline 8238.61 18081.36 21.35 24.32 545.50 T. Metastásicos 287.47 310.10 40.22 195.35 488.00 HE4 P. Benigna 60 25 43 53 68 T. Maligno 915 1077 147 527 1085 T. Borderline 107 129 47 51 56 T. Metastásicos 229 373 56 84 176 En cuanto al marcador CA125, la media en la patología benigna fue 168.38 U/ml (M=168.38), en los tumores malignos 870.56 U/ml (M= 870.56), en los tumores borderline 8238.61 U/ml (M=8238.61) y en los tumores metastásicos 287.47 U/ml (M=287.47), siendo la diferencia entre los grupos estadísticamente significativa (F= 6.432; p < 0.001). Los valores de la mediana fueron 27.60 U/ml en la patología benigna, en los tumores malignos 260.40 U/ml, en los tumores borderline 24.32 U/ml y en los tumores metastásicos 195.35 U/ml. Con respecto al marcador HE4, la media en la patología benigna fue 60 pmol/l (M= 60), en los tumores malignos 915 pmol/l (M=915), en los tumores borderline 107 pmol/l (M=107) y en los tumores metastásicos 229 pmol/l (M=229), siendo la diferencia entre los grupos estadísticamente significativa (p < 0.0001). Los valores de la mediana fueron 53 ! 126! En las pacientes posmenopáusicas, la sensibilidad fue del 96.77% y la especificidad del 77.7%. No se elevó en un tumor de células claras Estadio III donde tampoco se elevó el marcador HE4. Tabla'27'Tabla'de'contingencia'del'marcador'en'pacientes'posmenopáusicas' Enfermos Sanos Total CA125 patológico 30 2 32 CA125 normal 1 7 8 Total 31 9 40 Tabla'28'Sensibilidad'y'Especificidad'del'marcador'CA125'en'premenopáusicas'y'posmenopáusicas' Sensibilidad Especificidad CA125 en Premenopáusicas 100% 58.06% CA125 en Posmenopáusicas 96.77% 77.7% ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 127! 3. Comparar la capacidad diagnóstica de ambas pruebas para el diagnóstico de las masas anexiales en la muestra estudiada. En la muestra estudiada, el AUC del marcador HE4 fue superior al AUC del marcador CA125, ( AUCHE4 = 0.927 [IC 0.871-0.983] vs (AUC125= 0.795 [IC 0.7070.882]), lo que nos indica que el marcador HE4 fue mejor a la hora de discriminar entre patología benigna y maligna. ! Gráfica'15'Curva'ROC'del'marcador'HE4 Área Error típico Sig. Asintótica Intervalo de confianza asintótico al 95% Límite inferior Límite superior 0.927 0.029 0.0001 0.871 0.983 1 - Especificidad 1,00,80,60,40,20,0 Susceptibilidad 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Curva COR Área bajo la curva Variables resultado de contraste: HE4 Variables resultado de contraste: HE4 Variables resultado de contraste: HE4 Área Error típ. a Sig. asintótica b Intervalo de confianza asintótico al 95% Límite inferior Límite superior ,927 ,029 ,000 ,871 ,983 Variables resultado de contraste: HE4 Variables resultado de contraste: HE4 Bajo el supuesto no paramétricoa. Hipótesis nula: área verdadera = 0,5b. Página 8 ! 128! ! Gráfica'16'Curva'ROC'del'marcador'CA125 Área Error típico Sig. Asintótica Intervalo de confianza asintótico al 95% Límite inferior Límite superior 0.795 0.055 0.0001 0.707 0.882 ! 1 - Especificidad 1,00,80,60,40,20,0 Susceptibilidad 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Curva COR Área bajo la curva Variables resultado de contraste: CA_125 Variables resultado de contraste: CA_125 Variables resultado de contraste: CA_125 Área Error típ.a Sig. asintóticabIntervalo de confianza asintótico al 95% Límite inferior Límite superior ,795 ,044 ,000 ,707 ,882 Variables resultado de contraste: CA_125 Variables resultado de contraste: CA_125 Bajo el supuesto no paramétricoa. Hipótesis nula: área verdadera = 0,5b. Página 4 ! 129! Resultados específicos relacionados con la primera hipótesis 1.a Calcular la capacidad diagnóstica del test HE4 en subgrupos de pacientes pre y posmenopáusicas. ! El AUC del marcador HE4 en pacientes premenopáusicas fue de 0.960, siendo de 0.886 en pacientes posmenopáusicas (AUCHE4 PRE= 0.960 [IC 0.909-1.000] vs (AUCHE4 POS= 0.886 [IC 0.778-0.995]). ! Gráfica'17'Curva'ROC'del'marcador'HE4'en'las'pacientes'premenopáusicas Área Error típico Sig. Asintótica Intervalo de confianza asintótico al 95% Límite inferior Límite superior 0.960 0.026 0.0001 0.909 1.000 Resumen del proceso de casos AP a N válido ( según lista) Positivob Negativo 9 39 Los valores mayores en la variable de resultado de contraste indican una mayor evidencia de un estado real positivo. La variable (o variables) de resultado de contraste: HE4 tiene al menos un empate entre el grupo de estado real positivo y el grupo de estado real negativo. a. El estado real positivo es 2,0.b. 1 - Especificidad 1,00,80,60,40,20,0 Susceptibilidad 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Curva COR Página 15 ! 130! ! Gráfica'18'Curva'ROC'del'marcador'HE4'en'pacientes'posmenopáusicas Área Error típico Sig. Asintótica Intervalo de confianza asintótico al 95% Límite inferior Límite superior 0.886 0.055 0.0001 0.778 0.995 1.b Calcular la capacidad diagnóstica del test HE4 en subgrupos de pacientes en estadios iniciales y avanzados de cáncer de ovario. !! En la cirugía del cáncer de ovario la cirugía juega un papel muy importante en la estadificación de la enfermedad, pues la diferencia en la supervivencia entre los estadios iniciales y avanzados es muy llamativa. Con la estadificación quirúrgica completa se Resumen del proceso de casos AP a N válido ( según lista) Positivob Negativo 31 17 Los valores mayores en la variable de resultado de contraste indican una mayor evidencia de un estado real positivo. La variable (o variables) de resultado de contraste: HE4 tiene al menos un empate entre el grupo de estado real positivo y el grupo de estado real negativo. a. El estado real positivo es 2,0.b. 1 - Especificidad 1,00,80,60,40,20,0 Susceptibilidad 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Curva COR Página 22 ! 131! reclasifican hasta un 20% de los tumores en estadios más avanzados, y para ello es necesario excluir metástasis intraabdominales y/o retroperitoneales. Todos los estadios I de la muestra (4 casos) fueron catalogados como tales tras una estadificación quirúrgica completa ( abordaje quirúrgico mediante laparotomía, y tras una cuidadosa inspección de la cavidad abdominal y palpación de las superficies peritoneales y mesentéricas, realización de lavado peritoneal para evaluación citológica, liberación y biopsias de adherencias adyacentes al tumor primario y de cualquier zona sospechosa, histerectomía total, anexectomía bilateral, omentectomía, apendicectomía y linfadenectomía pélvica y paraaórtica). Los estadios II (3 casos) , sin embargo, fueron catalogados como tales pero con una cirugía de estadiaje incompleta, por lo que en puridad de criterios no pueden ser clasificados como estadios iniciales. Así, se establecen 2 grupos, tumores malignos de ovarios estadio I y tumores malignos estadios II, III y IV. Una vez tenido en cuenta estas consideraciones, de los 40 pacientes con tumores malignos de ovario, 37 de ellas fueron diagnosticadas de tumores epiteliales de ovario, 2 fueron tumores mixtos epiteliales y mesenquimales y uno un tumor germinal, existiendo ( si exceptuamos el tumor germinal) 4 estadios I y 35 estadios II, III y IV. De las 4 pacientes en estadio inicial, sólo una paciente tuvo un HE4 Falso Negativo, que correspondió a una paciente posmenopáusica, con un tumor epitelial mucinoso de ovario, y por lo tanto tipo I, donde característicamente tanto el CA125 (163.4 U/ml) como el Índice ROMA estaban elevados ( 28.9%) y el CA19.9 no (10.8 U/ ml). De las 35 pacientes en estadio avanzado, 2 pacientes fueron diagnosticadas de tumor de células claras (tipo I), ambas posmenopáusicas, en una de ellas el CA125 también fue negativo (30.8 U/ml), y en las dos el Índice ROMA también fue de bajo riesgo ! 132! (19.47% y 21.1%). Una paciente posmenopáusica, diagnosticada de Tumor epitelial seroso de alto grado (tipo II), fue el último caso de Falso Negativo del marcador HE4 (112.2 pmol/L), con un CA125 elevado (98.89 U/ml) y un Índice ROMA también de alto riesgo (54.5%). Dado el tamaño de la muestra (n=4) de tumores epiteliales de ovario diagnosticados en Estadio I por la particularidad de la cirugía descrita, mostrar la capacidad diagnóstica del marcador no es viable. Se relaciona en su lugar los tumores epiteliales por estadios no diagnosticados por el marcador. Tabla'29'Relación'de'Tumores'epiteliales'por'estadios'no'diagnosticados'por'HE4'(falso'negativo)' Estadio Histología de tumor Estadio I (4 casos) Tumor epitelial mucinoso Estadio II/III/IV (35 casos) Tumor epitelial de células claras Tumor epitelial de células claras Tumor seroso de alto grado ! ! ! 133! 2.a Calcular la capacidad diagnóstica del marcador CA125 en subgrupos de pacientes pre y posmenopáusicas. El AUC del marcador CA125 en pacientes premenopáusicas fue de 0.823, siendo de 0.770 en las pacientes posmenopáusicas (AUCCA125 PRE= 0.823 [IC 0.705-0.942] vs (AUCCA125 POS= 0.770 [IC 0.627-0.914]). ! Gráfica'19'Curva'ROC'del'marcador'CA125'en'las'pacientes'premenopáusicas' ! ! Área Error típico Sig. Asintótica Intervalo de confianza asintótico al 95% Límite inferior Límite superior 0.823 0.060 0.003 0.705 0.942 1 - Especificidad 1,00,80,60,40,20,0 Susceptibilidad 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Curva COR Área bajo la curva Variables resultado de contraste: CA_125 Variables resultado de contraste: CA_125 Variables resultado de contraste: CA_125 Área Error típ.a Sig. asintóticabIntervalo de confianza asintótico al 95% Límite inferior Límite superior ,823 ,060 ,003 ,705 ,942 Variables resultado de contraste: CA_125 Variables resultado de contraste: CA_125 Bajo el supuesto no paramétricoa. Hipótesis nula: área verdadera = 0,5b. Página 12 ! 134! ! Gráfica'20'Curva'ROC'del'marcador'CA125'en'pacientes'posmenopáusicas Área Error típico Sig. Asintótica Intervalo de confianza asintótico al 95% Límite inferior Límite superior 0.770 0.073 0.002 0.627 0.914 2.b Calcular la capacidad diagnóstica del marcador CA125 en subgrupos de pacientes en estadios iniciales y avanzados de cáncer de ovario. ! La peculiaridad del tamaño muestral pequeño en el estadio I, y la división entre estadio I y II, III y IV también es necesario tenerlo en consideración en este apartado. 1 - Especificidad 1,00,80,60,40,20,0 Susceptibilidad 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Curva COR Área bajo la curva Variables resultado de contraste: CA_125 Variables resultado de contraste: CA_125 Variables resultado de contraste: CA_125 Área Error típ. a Sig. asintótica b Intervalo de confianza asintótico al 95% Límite inferior Límite superior ,770 ,073 ,002 ,627 ,914 Variables resultado de contraste: CA_125 Variables resultado de contraste: CA_125 Bajo el supuesto no paramétricoa. Hipótesis nula: área verdadera = 0,5b. Página 19 ! 135! De los 4 estadios iniciales, el marcador CA125 característicamente no falló en ninguno. El marcador CA125 tuvo un Falso Negativo en estadios avanzados, una paciente con un tumor de células claras (tipo I), el cual tampoco elevó en HE4 ni tuvo un Índice ROMA de alto riesgo. 3.a. Comparar la capacidad diagnóstica de los marcadores en subgrupos de pacientes premenopáusicas y posmenopáusicas. ! En el caso de las pacientes premenopáusicas, el AUC del marcador HE4 fue claramente superior al del CA125 (AUCHE4 PRE= 0.960 [IC 0.909-1.000] vs AUCCA125 PRE= 0.823 [IC 0.705-0.942]). En las pacientes posmenopáusicas también mostró superioridad (AUCHE4 POS= 0.886 [IC 0.778-0.995]) vs AUCCA125 POS= 0.770 [IC 0.627-0.914]). Tabla'30'Comparación'de'las'AUC'de'los'marcadores'HE4'y'CA125'en'pacientes'premenopáusicas'y' posmenopáusicas' AUC HE4 AUC CA125 Pacientes premenopáusicas 0.960 0.823 Pacientes posmenopáusicas 0.886 0.770 3.b. Comparar la capacidad diagnóstica de los marcadores en subgrupos de pacientes con estadios iniciales y avanzados de cánceres de ovario. ! ! El subgrupo de pacientes diagnosticadas en estadio inicial de cáncer epitelial de ovario fue pequeño, 4 pacientes. El marcador HE4 falló en el diagnóstico de un Tumor epitelial mucinoso (tipo I), el cual característicamente tampoco elevó el CA19.9. En el subgrupo de los Estadios avanzados, hubo 3 Falsos Negativos por parte del marcador HE4, 2 Tumores de células claras (tipo I), y un Tumor seroso de alto grado (tipo II). En este subgrupo sólo hubo un Falso Negativo del CA 125, un Tumor de células claras que tampoco elevó el HE4 ni el Índice ROMA.