Uveítis. Epidemiología y Diagnóstico

Área de Farmacología Facultad de Medicina Universidad de Málaga TESIS DOCTORAL UVEÍTIS. EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO Margarita Jódar Márquez Directores: Inmaculada Bellido Estevez Enrique de Ramón Garrido Noviembre 2015 AUTOR: Margarita Jódar Márquez http://orcid.org/0000-0002-5687-9806 EDITA: Publicaciones y Divulgación Científica. Universidad de Málaga Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercialSinObraDerivada 4.0 Internacional: Cualquier parte de esta obra se puede reproducir sin autorización pero con el reconocimiento y atribución de los autores. No se puede hacer uso comercial de la obra y no se puede alterar, transformar o hacer obras derivadas. http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/legalcode Esta Tesis Doctoral está depositada en el Repositorio Institucional de la Universidad de Málaga (RIUMA): riuma.uma.es Inmaculada Bellido Estevez, Profesora Titular de Farmacología y Terapéutica Clínica del Área de Farmacología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Málaga y Enrique de Ramón Garrido, Facultativo Especialista de Área del Servicio de Medicina Interna del Hospital Regional Carlos Haya de Málaga. Certifican que: Dña. Margarita Jódar Márquez ha realizado los trabajos correspondientes a su Tesis Doctoral titulada “UVEÍTIS. EPIDEMIOLOGIA Y DIAGNÓSTICO”, y su preparación para su lectura y defensa bajo nuestra dirección, planificación y supervisión. Lo que firmamos en Málaga a 5 de Noviembre de 2015. Dr. Enrique de Ramón Garrido Prof. Dra. Inmaculada Bellido Estevez V A mi familia VI VII AGRADECIMIENTOS Quiero mostrar mi más sincera gratitud a todas las personas que han hecho posible la elaboración de esta tesis doctoral. En primer lugar, a la Dra. Inmaculada Bellido y al Dr. Enrique de Ramón, directores de esta tesis, por su valioso tiempo, dedicación e inestimable ayuda, fundamentales en este proyecto. A todos los miembros del grupo GEFUMA, compuesto por la Dra. Del Río, Dr. De Ramón, Dra. Rivera, Dra Borrás, Dra. Chinchurreta, Dra.Echevarría y Dra. Delgado. Sin ellos, este trabajo no hubiese sido posible. A la Dra. María José del Río, por ser la persona que me ha impulsado de forma decisiva a realizar esta tesis, por su apoyo, criterio, motivación y confianza en mí. Siempre te estaré agradecida. A todo el personal del Servicio de Oftalmología del Hospital de Ronda, especialmente a la Dra. María José Carreras, por su disposición, pieza fundamental para elaborar este trabajo. A todas las personas que, de un modo u otro, han sido clave en mi vida profesional, especialmente a todo el equipo de oftalmólogos del Hospital Carlos Haya, que tanto me han enseñado en mi etapa de formación. Al Dr. Javier Lainez, compañero y amigo, por su cariño y constante apoyo. A todos mis amigos, por ser la red que nunca me deja caer. A mi familia, el pilar de mi vida, por su comprensión y amor incondicional. Este trabajo es por y para vosotros. A todos, muchas gracias. Margarita Jódar Márquez VIII IX RESUMEN Desarrollamos un estudio epidemiológico transversal observacional en la población de la provincia de Málaga para determinar la incidencia y prevalencia de periodo de uveítis durante 12 meses (desde el 1 de Mayo de 2011 al 30 de Abril de 2012). Objetivos: Determinar la incidencia y prevalencia de la uveítis en nuestra provincia. Evaluar la posible relación entre el género y la edad al diagnóstico de la uveítis, con las características clínicas de esta enfermedad en nuestra población (curso clínico, localización anatómica, clasificación etiológica, complicaciones). Establecer cuales son los principales factores de riesgo para desarrollar complicaciones. Material y métodos: Se recogieron los datos correspondientes a todos los pacientes diagnosticados de uveítis en los seis centros participantes (todos los hospitales públicos de la provincia de Málaga) durante el periodo comprendido entre el 1 de Mayo de 2011 al 30 de Abril de 2012. Resultados: La frecuencia y las características de las uveítis en nuestra provincia son similares a las obtenidas por otros estudios de países del mundo occidental. Su prevalencia en nuestro medio es de 36,2 por 100.000 habitantes (IC 95%: 33,4-39,3) y la incidencia de 12,1 por 100.000 habitantes (IC 95%: 10-5-13,9). La etiología es habitualmente desconocida (41,9%). La edad media de inicio es de 40,3±19,2 años. La etnia más frecuente es la caucásica (92,5%). La uveítis en nuestro estudio muestra un ligero predominio femenino (58,6%), un curso clínico recurrente (50,5%) y una localización anatómica mayoritariamente anterior (69,3%). El 40,1% de la población desarrolla al menos una complicación, siendo las más prevalentes la catarata (28,5%) y el glaucoma (12,3%). La edad también influye en la caracterización de las uveítis: 1. La diferencia de género es mayor en las edades extremas de la vida, siendo más prevalentes las uveítis en mujeres en edades pediátricas (71,2%) o en mayores de 60 años (62,2%). 2. Las formas crónicas fueron mucho más frecuentes en menores de 16 años (36.40%). 3. Las uveítis de localización intermedia son mucho más comunes en la edad pediátrica (19,2%). 4. Las uveítis idiopáticas son la causa más frecuente en todas las edades, excepto en los niños, donde las enfermedades asociadas a patología sistémica son la etiología más común (54,8%). 5. Las complicaciones fueron más frecuentes en las personas de mayor edad (50,5%), siendo la catarata y el glaucoma las más prevalentes. 6. En nuestra población los casos de ceguera legal son muy poco frecuentes, aunque su prevalencia es mayor en los pacientes de mayor edad (2,3%). Destacar que los principales factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones en la uveítis fueron el tiempo de evolución de la enfermedad, la mayor edad del paciente, las panuveítis, y el curso clínico crónico. Conclusiones: En un área bien definida del sur de España, la frecuencia y las caraterísticas de la uveítis son similares a otros estudios realizados en el mundo occidental. Es una patología rara, de causa desconocida, con un curso clínico recurrente y que desarrolla con frecuencia complicaciones severas. La uveítis presenta diferentes características según la edad de inicio. Los principales factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones son el mayor tiempo de evolución de la enfermedad, la mayor edad de los pacientes, la forma anatómica tipo panuveítis y la evolución clínica crónica. Introducción 2 Introducción 3 1. INTRODUCCIÓN La uveítis es una inflamación de la úvea, que constituye la cubierta vascular del ojo, aunque se aplica a cualquier proceso inflamatorio intraocular. Es la enfermedad inflamatoria ocular más frecuente, y una causa importante de ceguera y deterioro de la visión en todo el mundo. Más de la mitad de los pacientes desarrollan complicaciones relacionadas con su proceso, de forma que las diferentes formas de uveítis son responsables del 10% de los problemas visuales en el mundo desarrollado, y hasta el 35% de estos pacientes tienen graves problemas de visión o ceguera legal (Gritz et al 2004) Dado que esta enfermedad afecta a personas jóvenes en periodo productivo de su vida, la carga personal y social de esta enfermedad es muy significativa, y se necesitan estudios epidemiológicos prospectivos adecuados para mejorar el conocimiento actual. 1.1. IMPORTANCIA DE LAS UVEÍTIS Las uveítis suponen un problema de salud muy importante. Actualmente, es la enfermedad inflamatoria ocular más frecuente, así como, la tercera causa de ceguera en edades medias de la vida en países desarrollados. La incidencia y la prevalencia varían según las series consultadas. En España se estima una incidencia de 15-50 casos por 100.000 habitantes, y una prevalencia de 38-140 casos por 100.000 habitantes (Cuiña et al 2014). Aunque la mayoría de los casos suelen resolverse sin dejar secuelas, existen otros muchos que conllevan una gran comorbilidad, especialmente en edades intermedias de la vida. Hasta el 35% de los pacientes con uveítis presentan baja visión o ceguera, lo cual justifica, tanto la importancia clínica como la repercusión económica de esta enfermedad. 1.2. QUÉ ES LA UVEITIS? Para entender cualquier patología ocular, es necesario tener muy presente su anatomía, ya que en un espacio muy reducido, se concentran múltiples estructuras. El ojo es un órgano de pequeñas dimensiones pero de gran complejidad anatómica y funcional. Consta de tres capas bien diferenciadas:  Capa externa, formada por la esclera, que en su porción anterior se continúa con la córnea. Introducción 4  Capa intermedia, formada por la úvea. Es mayormente vascular. Se divide en tres segmentos:  Iris: situado de forma más anterior.  Cuerpo ciliar: que corresponde a la zona intermedia.  Coroides: que es la capa posterior.  Capa interna, formada por la retina (Giménez-Almenara Parada et al 2005) Desde un punto de vista más funcional, podríamos dividirlo en tres cavidades:  Cámara anterior: entre la córnea y el iris  Cámara posterior: entre el iris y el cristalino  Cámara vítrea: desde el cristalino y la zónula hasta la retina FIGURA 1. ANATOMÍA OCULAR (THE OCULAR INMUNOLOGY AND UVEITIS FUNDATION) Tomado de http://www.uveitis.org/docs/eye el 2 de enero 2015 Anteriormente definíamos la úvea como la capa intermedia del ojo o capa vascular, formada por el iris, cuerpo ciliar y la coroides. Cualquier proceso inflamatorio que implique a estas estructuras, es lo que podríamos denominar uveítis. Sin embargo, en la clínica diaria, utilizamos este término para describir tanto la inflamación del tracto uveal, como la de estructuras adyacentes (vítreo, retina, nervio óptico o sistema vascular), por lo que consideramos que las uveítis corresponden a cualquier proceso inflamatorio intraocular. En el origen de las uveítis están implicados múltiples factores. En general, la causa de la inflamación puede deberse a agentes endógenos ó exógenos (fundamentalmente infecciosos), que a su vez, pueden estar causados por enfermedades sistémicas, o por otras propiamente oculares (Díaz Valle et al 2007(a)). Introducción 5 Se trata de una enfermedad compleja, de abordaje multidisciplinar, que hace necesario consensuar la terminología con objeto de comparar datos de forma mucho más precisa. Así, existen clasificaciones y estándares de nomenclatura para referirnos a ella, como veremos más adelante. 1.3. CLASIFICACIÓN Y TERMINOLOGÍA El término uveítis implica a un grupo muy heterogéneo de enfermedades que causan inflamación ocular. Al ser tan diverso su origen, conlleva un seguimiento por parte de un equipo multidisciplinar, que deben hablar un lenguaje común. Para ello, es fundamental una adecuada clasificación, para que dichos profesionales aúnen criterios y estandaricen terminología. Actualmente disponemos de varios sistemas de clasificación (Moorthy et al 2013):  ANATÓMICO. Basado en la localización principal de la úvea afectada por la inflamación.  DE EVOLUCIÓN CLÍNICA. En función de si su aparición es aguda, crónica o recurrente  ETIOLÓGICO. Basado en la causa de la inflamación (infecciosas o no infecciosas).  HISTOPATOLÓGICO. La primera clasificación propuesta para las uveítis data de 1987 de mano de la IUSG (International Uveitis Study Group), basada fundamentalmente en la localización anatómica de la inflamación y posteriormente en 2005, el grupo SUN (Standarization of Uveitis Nomenclature), formado por un grupo de expertos en uveítis de todo el mundo, se reúnen con el fin de matizar las pautas realizadas anteriormente por el IUSG, así como, aportar nuevos estándares de nomenclatura, gradación de la inflamación, documentación de complicaciones y de evolución, y comunicación de resultados (Deschenes et al 2008). Solo detallaremos la clasificación anatómica y la clasificación basada en la evolución clínica, por considerarlas las más útiles. 1.3.1. CLASIFICACIÓN ANATÓMICA: Actualmente, la clasificación más usada es la anatómica, del grupo SUN e IUSG, que divide las uveítis en anteriores, intermedias, posteriores y panuveítis (The Standarization of Uveitis Nomenclature (SUN) Working Group 2005) . Introducción 6 La tabla 1 resume la clasificación del grupo SUN que vamos a desarrollar a continuación. TABLA 1. CLASIFICACIÓN DE LAS UVEÍTIS SEGÚN LOCALIZACIÓN ANATÓMICA DE LA INFLAMACIÓN Tipo UVEITIS Localización de la INFLAMACIÓN Incluye Uveítis ANTERIOR Cámara anterior Iritis Iridociclitis Ciclitis anterior Uveítis INTERMEDIA Vítreo Pars platinitis Ciclitis posterior Vitritis Uveítis POSTERIOR Retina y coroides Coroiditis focal, multifocal o difusa Corioretinitis Retinocoroiditis Retinitis Neuroretinitis PANUVEÍTIS Cámara anterior, vítreo, retina y coroides Tomado de: The Standarization of Uveítis Nomenclature (SUN) Working Group. Standarization of uveitis nomenclature for reporting clinical data. Results of the First International Workshop. Am J Ophthalmol 2005; 140(3): 509-516  Uveítis anteriores: Son aquellas en las que la inflamación afecta principalmente a la cámara anterior y vítreo retrolental. Incluye la iritis, ciclitis anterior o iridociclitis, en función de la afectación única de la cámara anterior, vítreo anterior ó ambos, respectivamente.  Uveítis intermedias: La inflamación afecta primariamente a la cavidad vítrea. El término pars planitis se utiliza únicamente si la afectación del vítreo contiene snowballs (agregados vítreos en forma de bolas de nieve) y/ó snowbank (exudado fibroglial a nivel de la pars plana) sin ninguna patología asociada, por lo que se considera idiopática o una enfermedad primariamente ocular. El término uveítis intermedia se utilizara para aquellos cuadros idénticos a la pars planitis, pero con enfermedad asociada que la justifique. Se incluyen en este grupo las ciclitis posteriores e hialitis que suponen una afectación del vítreo sin snowballs ni snowbanks. Introducción 7  Uveítis posteriores: Son aquellas en la que la afectación principal se sitúa en retina y coroides. Incluyen las coroiditis, donde la afectación primordial es en la coroides, y pueden ser focales, multifocales o difusas. Retinitis, corioretinitis ó neuroretinitis, si la inflamación afecta sólo a retina, coroides y retina, o nervio óptico y retina, respectivamente.  Panuveítis: Éste término sólo se reserva para cuando la inflamación no tiene una localización específica, y se ven implicadas la cámara anterior, vítreo, retina y/o coroides. 1.3.2. CLASIFICACIÓN BASADA EVOLUCIÓN CLÍNICA: El grupo SUN también define una serie de parámetros descriptivos, tales como la aparición, duración y curso de las uveítis, que nos ayudan a establecer el patrón de afectación ocular, siendo la clave para el posterior diagnóstico. A continuación, en la tabla 2 se resume la clasificación basada en la evolución clínica. TABLA 2. CLASIFICACIÓN DE LAS UVEITIS BASADA EN LA EVOLUCIÓN CLÍNICA DE LAS UVEÍTIS. PARÁMETROS DESCRIPTIVOS DEL EPISODIO (GRUPO SUN). CATEGORIA DESCRIPTOR COMENTARIO INICIO Súbito Insidioso DURACIÓN Limitada Persistente < 3 meses de duración > 3 meses de duración CURSO Agudo Recurrente Crónico Episodio inicio súbito y duración limitada Episodios repetidos separados por periodos de inactividad SIN tratamiento > 3 meses Uveítis persistente con recidiva antes de los 3 meses tras retirada del tratamiento Tomado de: The Standarization of Uveítis Nomenclature (SUN) Working Group. Standarization of uveitis nomenclature for reporting clinical data. Results of the First International Workshop. Am J Ophthalmol 2005; 140(3): 509-516. Introducción 8 Según dicha clasificación, las uveítis pueden ser: A) Según su aparición:  Súbita  Insidiosa B) Según su duración:  Limitada, si es menos de tres meses.  Persistente, si son más de tres meses con tratamiento adecuado. C) Según su curso:  Aguda, si es de inicio súbito y duración limitada.  Recurrente, episodios repetidos intercalados con periodos de inactividad sin tratamiento.  Crónica, uveítis persistente que se recidiva antes de los tres meses, una vez suspendido el tratamiento. El grupo SUN también establece unos parámetros de gradación de la inflamación, fundamentales para la documentación y seguimiento clínico del paciente. Se exponen en sendas tablas a continuación, y será tratado más adelante en el apartado de diagnóstico (Nussenblatt et al 1985). En la tabla 3 resumimos la clasificación usada para describir la celularidad de la cámara anterior. TABLA 3. CLASIFICACIÓN DE LA CELULARIDAD EN CÁMARA ANTERIOR (GRUPO SUN). GRADO CÉLULAS POR CAMPO 0 0,5+ 1+ 2+ 3+ 4+ < 1 1-5 6-15 16-25 26-50 50 El tamaño del campo es de 1 mm x 1 mm en el haz de lámpara de hendidura Tomado de: The Standarization of Uveítis Nomenclature (SUN) Working Group. Standarization of uveitis nomenclature for reporting clinical data. Results of the First International Workshop. Am J Ophthalmol 2005; 140(3): 509-516. A continuación, la tabla 4 resume la forma de clasificar las proteínas o flare en CA. Introducción 9 TABLA 4. CLASIFICACIÓN DEL FLARE (PROTEÍNAS) EN CÁMARA ANTERIOR (GRUPO SUN). GRADO CÉLULAS POR CAMPO 0 0,5+ 1+ 2+ 3+ 4+ < 1 1-5 6-15 16-25 26-50 50 El tamaño del campo es de 1 mm x 1 mm en el haz de lámpara de hendidura Tomado de: The Standarization of Uveítis Nomenclature (SUN) Working Group. Standarization of uveitis nomenclature for reporting clinical data. Results of the First International Workshop. Am J Ophthalmol 2005; 140(3): 509-516. La tabla 5 muestra la clasificación de la inflamación vítrea (turbidez) según grupo SUN. TABLA 5. CLASIFICACIÓN DE LA TURBIDEZ VÍTREA (GRUPO SUN). GRADO VITRITIS SIGNOS 0 Nula Ninguno 0,5+ Mínima Polo posterior claremente visible con alguna celularidad 1 Leve Detalles de polo posterior levemente turbios 2 Moderada Detalles polo posterior muy turbios 3 Severa Detalles polo posterior escasamente visibles 4 Muy severa Sólo fulgor Tomado de: Nussenblatt RB, Palestine AG, Chan CC, Roberge F. Standarization of vitreal inflammatory activity in intermediate and posterior uveitis. Ophthalmology 1985; 92: 467-471 Introducción 10 Por último, la tabla 6 nos muestra la clasificación de la evolución de la inflamación. TABLA 6. CLASIFICACIÓN DE LA EVOLUCIÓN DEL GRADO DE ACTIVIDAD INFLAMATORIA (GRUPO SUN). GRADO DESCRIPCIÓN Inactiva Empeoramiento Mejoría Remisión Ninguna célula Aumento en 2 pasos en el nivel de inflamación Reducción en 2 pasos en el nivel de inflamación o reducción a grado 0 Inactividad durante más 3 meses tras retirada de tratamiento Tomado de: The Standarization of Uveítis Nomenclature (SUN) Working Group. Standarization of uveitis nomenclature for reporting clinical data. Results of the First International Workshop. Am J Ophthalmol 2005; 140(3): 509-516. Con todo esto, podemos resumir que la clasificación de las uveítis es fundamental, ya que permite la mejora en la caracterización del curso clínico de la enfermedad, la realización de estudios, una mayor fluidez en la comunicación entre especialistas, así como, la posibilidad comparativa entre centros (The Standarization of Uveitis Nomenclature (SUN) Working Group 2005). 1.4. FISIOPATOLOGIA. FACTORES DE RIESGO Aunque se desconocen muchos de los factores de la inflamación ocular, sabemos que intervienen fundamentalmente genéticos, ambientales e inmunológicos. 1.4.1. FACTORES GENÉTICOS: El HLA (Antígeno Leucocitario Humano) es una unidad funcional de genes cuya función principal es el reconocimiento de antígenos propios y extraños. Una asociación patológica HLA significa que existe un incremento estadísticamente significativo de la frecuencia de dicho haplotipo en pacientes con esa enfermedad respecto con su frecuencia en la población sana. El cociente de ambas frecuencias es el riesgo relativo. A continuación, se exponen en el siguiente cuadro, las principales asociaciones de HLA en las enfermedades inflamatorias oculares, así como su relación con determinadas razas. Hay que tener en cuenta, que la asociación HLA no es un diagnóstico, sino un factor de riesgo (Caspi et al 2010) (Zamecki et al 2010) (Levinson et al 2010). Las principales asociaciones entre HLA y enfermedades inflamatorias oculares se resumen a continuación en la tabla 7. Introducción 11 TABLA 7. ASOCIACIONES ENTRE HLA Y ENFERMEDADES INFLAMATORIAS OCULARES ENFERMEDAD ASOCIACIÓN HLA RIESGO RELATIVO ENFERMEDADES CON ASOCIACIONES FUERTES A HLA Síndrome de nefritis túbulo instersticial y uveítis Retinocoroidopatía en perdigonada Artritis reactiva Uveítis anterior aguda HLA-DRB1*0102 HLA -A29 HLA -B27 HLA-B27 RR=167 RR=80-158, para americanos y europeos RR=60 RR=8 ENFERMEDADES CON ASOCIACIONES MÁS DÉBILES A HLA Artritis idiopática juvenil Enfermedad de Behçet Uveítis intermedia Oftalmía simpática Síndrome Vogt-KoyanagiHarada Sarcoidosis Esclerosis múltiple Vaculitis retiniana HLA-A2, DR5, DR8, DR11, DP2.1 HLA-B51 HLA-B8, B51, DR2, DR15 HLA-DR4 HLA-DR4 HLA-B8 HLA-B13 HLA-B7, DR 2 HLA-B44 Enfermedad sistémica aguda RR=4-6; ascendente japonés y de Oriente medio RR=6, posiblemente el genotipo DRB1*1501 RR=2, japoneses y norteamericanos Enfermedad sistémica aguda Enfermedad sistémica crónica, pero no ocular Británicos Tomado de American Academy of Ophthalmology. Temas especiales en inmunología ocular. En: American Academy of Ophthalmology. Inflamación ocular y uveítis. Ed Elsevier 2013: 68 Introducción 18 TABLA 9. CAUSAS COMUNES Y ASOCIACIONES CLÍNICAS DE LA UVEÍTIS ANTERIOR. CAUSAS COMUNES DE UVEITIS ANTERIOR (%) REGIÓN Idiopática HLA 27+ Idiopática HLA B27 - Espondiloart. seronegativa Uveítis Fuchs Queratouveítis herpética Sarcoidosis AIJ América del Norte (n=5) 6-19 31-49 10-22 2-7 3-18 1-6 2-11 América del Sur (n=1) (43)* (43)* 13 8 11 2 Europa (n=9) 7-29 28-42 4-42 1-17 1-22 0-6 2-5 Asia (n=6) 2-13 46-74 3-9 3-6 1-11 4-11 1-3 África (n=2) (88)* (88)* Australia (n=1) 17 52 13 7 6 1 *Uveítis anterior idiopática (HLA B27 + no especificado) Tomado de Wakefield D, Chang JH. Epidemiology of uveitis. Ocul Immunol Inflamm 2005; 45: 1-13. Introducción 19  UVEÍTIS POSTERIORES: Es la segunda forma más común de uveítis, entre el 15-30%. La retinocoroiditis por toxoplasma es la etiología más asociada en casi todas las regiones (Chang et al 2002) (Wakefield et al 2005). Es especialmente prevalente en América del Sur, sobre todo en Argentina, y esto podría deberse a factores alimentarios (poco cocinado de las carnes) y sociales (higiene) (De la Torre et al 2009) (Couto et al 1992). Antes de la aparición del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la retinitis por citomegalovirus (CMV) era una entidad realmente infrecuente. En los pacientes VIH, la retinopatía por CMV pasó a ser la más común para, posteriormente, con la aparición de la triple terapia, volver a disminuir en prevalencia. Actualmente, la aparición de nuevos casos de VIH, hacen que sea aún un tipo de uveítis posterior común (Mc Cannel et al 1996) (Oruc et al 2003) La retinocoroidopatia tipo Birdshot, es muy frecuente en los países occidentales, presentando una alta asociación al HLA A29 (Gash et al 1999). La tabla 10 resume las causas más comunes de uveítis posterior a nivel mundial. TABLA 10. CAUSAS COMUNES Y ASOCIACIONES CLÍNICAS DE LA UVEÍTIS POSTERIOR. CAUSAS COMUNES DE UVEITIS POSTERIOR (%) REGIÓN Toxoplasma Idiopática Sarcoidosis Behçet América del Norte (n=5) 8, 18-42 9-32 0-8 0-3 América del Sur (n=1) 60 3 0 0 Europa (n=9) 30-60 19-33 1-11 0-4 Asia (n=6) 9-28 41-78 0 0-3 África (n=1)* 43 36 Australia (n=1) 22 27 13 16 * Excluidos casos de oncocercosis ocular Tomado de Wakefield D, Chang JH. Epidemiology of uveitis. Ocul Immunol Inflamm 2005; 45: 1-13 Introducción 20  UVEÍTIS INTERMEDIAS: Es la forma menos común en todas las regiones. La mayoría de los casos son idiopáticos. Otras causas menos frecuentes incluyen sarcoidosis, esclerosis múltiple o la asociación con el virus HTLV-1 (Human T-cell lymphotropic virus type 1) (Mochizuki et al 1999). Este último es altamente prevalente en Japón, siendo prácticamente inexistente en otras regiones (Wakefield et al 2005). Las causas más comunes de uveítis intermedia a nivel mundial se resumen a continuación en la tabla 11. TABLA 11. CAUSAS COMUNES Y ASOCIACIONES CLÍNICAS DE LA UVEÍTIS INTERMEDIA. CAUSAS COMUNES DE UVEITIS INTERMEDIA (%) REGIÓN Idiopática Sarcoidosis EM HTLV-1 América del Norte (n=5) 70-100 0-22 0-8 0 América del Sur (n=1) 100 0 0 0 Europa (n=9) 69-100 0-16 0-5 0 Asia (n=6) 31, 60-100 0-4, 54 0 0, 8-20 África (n=1) 100 0 0 0 Australia (n=1) 100 0 0 0 Tomado de Wakefield D, Chang JH. Epidemiology of uveitis. Ocul Immunol Inflamm 2005; 45: 1-13  PANUVEÍTIS: La panuveítis representa la tercera forma más frecuente de uveítis, con una incidencia del 5% aproximadamente. En este subtipo de uveítis, la etiología es muy variable dependiendo de la población estudiada. En comparación con los países occidentales, las panuveítis son la segunda localización más frecuente en estudios realizados en Introducción 21 Sudamérica, África y Asia. Por ejemplo, en África, la oncocercosis es una causa común de panuveítis, donde es endémica (Ronday et al 1994). El síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada es la segunda causa más común de uveítis en Japón, siendo muy infrecuente en caucásicos. La enfermedad de Behçet es una de las formas más comunes en Corea y Japón, siendo muy rara en el mundo occidental (a excepción del área mediterránea) (Chung et al 1988) (Kotake et al 1997)(Wakabayashi et al 2003). A continuación, la tabla 12 resume las causas comunes y asociaciones clínicas de la panuveítis según el trabajo de Wakefield et al. TABLA 12. CAUSAS COMUNES Y ASOCIACIONES CLÍNICAS DE LA PANUVEÍTIS. CAUSAS COMUNES DE PANUVEITIS (%) REGIÓN Idiopática Sarcoidosis Behçet VKH Toxoplasmosis América del Norte (n=5) 22-45 5-21 4-12 2-25 0 América del Sur (n=1) 3 3 5 38 23 Europa (n=9) 30-78 0-20 3-18 0-13 0-15 Asia (n=6) 9, 23-51 0-22 2, 17-37 11-33 0-2 África (n=1) 36 43 Australia (n=1) 44 0 11 0 0 * Excluidos casos de oncocercosis ocular Tomado de Wakefield D, Chang JH. Epidemiology of uveitis. Ocul Immunol Inflamm 2005; 45: 1-13 Introducción 22 1.5.5. EPIDEMIOLOGÍA DE LAS UVEÍTIS EN ESPAÑA Existen muy pocos estudios epidemiológicos realizados en España, y los existentes son escasos en número de pacientes, entre otras limitaciones (Santin et al 1991). Hasta el momento, existen seis trabajos publicados en nuestro país: - García Cruz y colaboradores, de 1982 (García Cruz et al 1982). - Jiménez López y colaboradores, de 1986 (Jiménez López et al 1986). - Santín y colaboradores, de 1991 (Santin et al 1991). - Bañares y colaboradores de 1997 (Bañares et al 1997). - Prieto del Cura y colaboradores, de 2009 (Prieto del Cura et al 2009). - Llorenç Bellés y colaboradores, de 2012 (Llorenç et al 2012). Se ha publicado recientemente un trabajo en 2015, a cargo de Llorenç y colaboradores (Llorenç et al 2015), que nos ofrece una visión más actual de la incidencia y prevalencia en España, así como los cambios que se han producido en los últimos tiempos. Estos estudios presentan resultados similares a otros trabajos poblaciones realizados en el sur de Europa, como son los de Palmarés y cols en Portugual de 1990, o Mercanti y cols en Italia de 2001. Como se ha expuesto previamente, los resultados de los investigadores españoles son similares a los trabajos europeos, donde predominan las uveítis anteriores, siendo la mayoría idiopáticas. Las segundas en frecuencia son las uveítis posteriores, identificándose la toxoplasmosis como causa más común. La panuveítis y la uveítis intermedia son las más infrecuentes y de causa idiopática. El último trabajo realizado por Llorenç y cols nos muestra un cambio en el espectro etiológico debido, entre otros factores, al incremento de la población inmigrante, cuyos países de origen presentan enfermedades muy diferentes a las de nuestra población. Todo esto nos lleva a la conclusión de la importancia y necesidad de realizar estudios epidemiológicos que mejoren nuestro conocimiento acerca de las etiologías más prevalentes, para así llegar a un mejor diagnóstico y tratamiento. 1.5.6. ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS EN UVEÍTIS Para poder extraer conclusiones válidas de los trabajos realizados en determinadas poblaciones, tenemos que considerar la existencia de limitaciones o sesgos que estos presentan (Miserocchi et al 2013). Las principales limitaciones de los estudios epidemiológicos son:  Datos procedentes de centros de referencia (centros de tercer nivel) versus datos procedentes de centros primarios: los datos procedentes de centros de referencia no son totalmente representativos de la población general, puesto que suelen reflejar mayor porcentaje de casos más severos y diagnósticos más difíciles. Este sesgo lo vemos claramente en algunos trabajos epidemiológicos, donde la incidencia de uveítis posteriores o panuveítis son mucho mayores en centros terciarios. Introducción 23  Diseño del estudio: los estudios prospectivos de cohortes suelen ser estudios de mayor exactitud (por menor sesgo de clasificación), pero suelen ser más costosos.  Periodo de tiempo: trabajos realizados en diferentes periodos de tiempo son más difíciles de comparar (cambio de entidades diagnosticas con el tiempo, aparición de nuevas patologías, etc).  Clasificación de la uveítis: aunque el sistema de clasificación más comúnmente usado es la localización primaria anatómica de la inflamación, hay una heterogeneidad de criterio diagnóstico, así como, una falta de uniformidad en la presentación de datos según los diferentes centros de estudio (Jabs et al 2005) (Khairallah et al 2010).  Sistema sanitario: cada país presenta un sistema sanitario muy diferente, lo cual repercute de forma directa en el acceso de pacientes con uveítis a centros primarios o terciarios, teniendo esto un impacto directo en la recogida de datos de incidencia y prevalencia. 1.5.7. IMPACTO ECONÓMICO DE LA UVEÍTIS • COSTE SOCIOECONÓMICO: La uveítis es una enfermedad que potencialmente puede llevar al paciente a la ceguera pero, sin embargo, sobre la que existen muy pocos datos a este respecto (Durrani et al 2004 a) (Durrani et al 2004 b). Esta patología puede afectar a cualquier rango de edad, pero la más común, entre un 7090% se sitúan de los 20 a 60 años, con un pico de incidencia entre la tercera y cuarta década de la vida. Esto supone un alto impacto socioeconómico (Suttorp-Schulten et al 1996). El coste de la morbilidad ocular asociado a la uveítis es muy difícil de precisar, pero se conocen múltiples factores que pueden influir: - Causa y duración del déficit visual. - Asociación a enfermedades sistémicas. - Capacidad de apoyo del estado y de la familia. Según el estudio de Durrani y cols (Durrani et al 2004 a), que incluye 348 pacientes con déficit visual por uveítis, hasta dos tercios tienen una agudeza visual por debajo de 6/18 durante una media de 13 meses (con un seguimiento de 4 años). Se estima, que el coste total por ceguera en Estados Unidos a causa de la uveítis es de 242.6 millones de dólares, similar al causado por retinopatía diabética, con la diferencia que es una patología mucho menos prevalente que la diabetes (Meads et al 2003). • EFECTO EN LA CALIDAD DE VIDA: Existen múltiples test para valorar la calidad de vida relacionada con la visión, como son el VFQ-14, VFQ-25 o el VR-QOL (Massof et al 2001). Existen muy pocos estudios que Introducción 24 correlacionen la capacidad visual del paciente con la capacidad visual registrada en estos test. La calidad de vida en el paciente con uveítis puede mermarse por múltiples factores. Destacamos fundamentalmente: - Propio deterioro visual causado por la enfermedad. - Asociación a enfermedades sistémicas. - Efectos causados por el tratamiento (corticoides o agentes inmunosupresores). Es imprescindible ampliar nuestro conocimiento sobre el impacto socioeconómico de las uveítis y su incidencia en la calidad de vida de los pacientes, ya que esto conllevará, entre otras mejoras, un aumento en los programas de salud de las autoridades gubernamentales (Smet et al 2011). 1.6. ETIOLOGÍA. PRINCIPALES CAUSAS DE UVEÍTIS. Son múltiples las causas que pueden provocar uveítis. Podemos agruparlas en cuatro grandes grupos (Díaz Valle et al 2007(b)) (Calvo et al 2008) (Mc Cannel et al 1996): - Uveítis idiopáticas. Son aquellas en las que no se detecta causa aparente. - Uveítis asociadas a enfermedades sistémicas. Fundamentalmente autoinmunes, reumatológicas, y otro grupo misceláneo. - Uveítis infecciosas - Uveítis primariamente oculares. Son síndromes oftalmológicos específicos, limitados al ojo, que suelen diagnosticarse sin necesidad de muchos estudios posteriores. - Síndromes de enmascaramiento. Comprenden un grupo de patologías que asemejan una uveítis sin serlo realmente. Este grupo es especialmente importante, puesto que incluye tumores que deben ser descartados. 1.6.1. IDIOPÁTICAS. 1.6.2. ASOCIADAS A ENFERMEDADES SISTÉMICAS - Espondiloartropatías: Dentro de estas podemos encontrar múltiples patologías donde destacan:  Espondilitis anquilosante  Artritis psoriásica  Artritis reactiva (Reiter) Introducción 25 - Asociadas a enfermedades inflamatorias intestinales:  Colitis ulcerosa  Enfermedad de Crohn - Asociadas a enfermedades del tejido conectivo:  Lupus eritematoso sistémico (LES)  Síndrome de Sjögren - Enfermedad de Behçet - Artritis Idiopática Juvenil - Policondritis recidivante - Sarcoidosis - Síndrome de nefritis túbulo-intersticial y uveítis (Síndrome TINU) - Esclerosis Múltiple (EM) - Uveítis inducidas por fármacos:  Sulfonamidas  Rifabutina - Síndrome Vogt-Koyanagi-Harada - Síndrome de Blau 1.6.3. INFECCIOSAS - VIRALES:  Virus herpes simple (VHS)  Virus herpes zoster (VHZ)  Citomegalovirus (CMV)  Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) - BACTERIAS:  Tuberculosis (TBC)  Lepra  Sífilis  Enfermedad de Lyme  Leptospirosis  Enfermedad por arañazo de gato (Bartonella Henselae)  Enfermedad de Whipple - PARÁSITOS:  Toxoplasma  Toxocara  Cisticercosis  Acantamoeba - HONGOS:  Candida  Histoplasma Introducción 26 1.6.4. SÍNDROMES PRIMARIAMENTE OCULARES - UVEITIS ANTERIORES OFTALMOLÓGICAS:  Ciclitis heterocrómica de Fuchs  Crisis glaucomatocítica  Uveítis facogénicas  Uveítis quirúrgicas: infecciosas ó asociadas a lentes intraoculares - PARS PLANITIS - RETINOCOROIDOPATIAS OFTALMOLÓGICAS:  Coroidopatía serpiginosa  EPPMA (epiteliopatía pigmentaria placoide aguda multifocal )  Coroiditis multifocal con panuveítis  Coroiditis punctata interna (CPI)  Síndrome múltiples puntos blancos evanescentes  Epitelitis pigmentaria retiniana aguda  Retinopatía externa zonal aguda (AZOOR)  Síndrome fibrosis subretiniana y uveítis  Oftalmía simpática 7.1. SÍNDROMES DE ENMASCARAMIENTO - NEOPLASIAS:  Linfomas  Leucemias  Melanoma de úvea  Retinoblastoma  Metástasis - ENDOFTALMITIS:  Postquirúrgica crónica  Endógena - OTRAS CAUSAS:  Desprendimiento de retina regmatógeno  Cuerpo extraño intraocular  Síndrome de dispersión pigmentaria  Xantogranuloma juvenil  Retinosis pigmentaria  Vasculopatías Introducción 27 1.7. CLÍNICA DE LAS UVEÍTIS: SIGNOS Y SÍNTOMAS Los síntomas de las uveítis van a depender fundamentalmente de la zona anatómica afectada. También van a influir la rapidez de instauración (súbito ó insidioso), la duración del proceso (limitada o persistente), así como, el curso de la inflamación (agudo, recurrente ó crónico) (Hogan et al 1949) (Whitcup et al 2004(a)) (Moorthy et al 2013). Los principales SÍNTOMAS de uveítis son: - Dolor - Fotofobia - Epífora - Alteraciones visuales, fundamentalmente visión borrosa y escotomas - Miodesopsias Los SIGNOS derivan de la respuesta inflamatoria, inmunomediada, que abordamos previamente en el apartado de la fisiopatología. Los mediadores químicos producen: - Dilatación vascular (inyección ciliar) - Incremento de la permeabilidad vascular (turbidez humor acuoso) - Quimiotaxia de células inflamatorias hacia el ojo (reacción celular en humores acuoso y vítreo) Podemos diferenciar tres grupos de síntomas en función de la localización anatómica de la inflamación. - Las uveítis anteriores, suelen cursar con dolor, fotofobia, epífora y grado variable de disminución de la agudeza visual, sobre todo, en las formas agudas. Los signos más frecuentes son el tyndall (o celularidad en cámara anterior), precipitados queráticos endoteliales, sinequias posteriores (uniones entre el iris y la cápsula anterior del cristalino), hiperemia ciliar y miosis. - Las uveítis intermedias, es una entidad con sintomatología más inespecífica. Suelen asociarse a miodesopsias. Los signos que se asocian suelen ser los “snowballs”, que corresponden a depósitos en la base del vítreo en forma de bolas de nieve, vitritis y edema macular. - Las uveítis posteriores, suelen debutar con pérdida de visión y miodesopsias. Los signos más frecuentemente asociados son la vitritis, focos de exudación coroidea y retiniana, vasculitis y desprendimiento de retina exudativo. En la tabla 13 se exponen los principales signos de las uveítis según la zona ocular que afecta la inflamación. Introducción 34 A nivel dermatológico, se pueden encontrar múltiples manifestaciones, como la psoriasis, vitíligo (que nos orienta hacia la enfermedad de Harada), eritema malar y exantema discoide (característico del lupus eritematoso sistémico), entre otras muchas (Ortego Centeno et al 2011). • ENFERMEDAD ACTUAL: Es muy importante para el diagnóstico definir qué tipo de uveítis tenemos ante nosotros. Por ello, debemos recoger (Jabs et al 2013): - Localización (anterior, intermedia, posterior ó panuveítis) - Tiempo de evolución (aguda, crónica, recurrente) - Comienzo (súbito, insidioso) - Lateralidad (uni ó bilateral) - Sintomatología 1.9.1.2. EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA: Es la parte más importante para poder determinar el tipo de uveítis, y esto será clave para el posterior diagnóstico etiológico. Dentro de la exploración oftalmológica es importante determinar (Whitcup et al 2014(b)): - Agudeza visual (AV) - Motilidad ocular: intrínseca y extrínseca - Biomicroscopía - Presión intraocular (PIO) - Funduscopía (fondo de ojo) • AGUDEZA VISUAL: Es un parámetro fundamental, tanto para valorar el grado de inflamación, como para ver la evolución o respuesta al tratamiento. • MOTILIDAD OCULAR: - Intrínseca: La exploración de las pupilas en uveítis resulta complicada en ocasiones, debido al tratamiento ciclopléjico al que están sometidos algunos pacientes, así como, las sinequias posteriores que se forman como secuela de los brotes inflamatorios. Cuando se puede evaluar, nos orienta acerca del estado del nervio óptico mediante el reflejo pupilar aferente relativo. - Extrínseca: Alteraciones de la motilidad ocular extrínseca no suelen guardar mucha relación con los cuadros de uveítis. En caso de tropías no existentes que se manifiesten de novo, nos orienta a patología neurológica responsable del cuadro. • BIOMICROSCOPÍA: La exploración con lámpara de hendidura nos aporta gran información de las distintas estructuras oculares, que nos van a orientar al diagnóstico. Introducción 35 a) Conjuntiva: la hiperemia conjuntival es el principal signo de inflamación ocular aguda. b) Córnea: - Dentro de la exploración corneal el signo más característico de las uveítis son los precipitados queráticos (pk). Estos precipitados suelen acumularse en el tercio inferior del endotelio corneal en forma de triángulo. Los precipitados queráticos pueden ser no granulomatosos (típicamente más finos) ó granulomatosos, también denominados “en grasa de carnero”. En determinadas patologías como la ciclitis heterocrómica de Fuchs, son muy típicos, siendo precipitados estrellados y blanquecinos distribuidos de forma característica por toda la córnea. - Queratopatía en banda: se trata de depósitos de calcio que se localizan en la zona interpalpebral. Es muy característica en las uveítis anteriores crónicas asociadas a las artritis idiopáticas juveniles. c) Cámara anterior: - Tyndall y flare: son los signos más característicos de las uveítis anteriores. El tyndall, como ya explicamos en el apartado de signos y síntomas, hace referencia a la celularidad en la cámara anterior, y el flare, a la presencia de proteínas en dicha cámara. - Hipopion: nivel inferior en cámara anterior, formado por células. Es característico de las endoftalmitis, y de tipos concretos de uveítis como la enfermedad de Behçet. d) Iris: - Nódulos de iris: son acúmulos de células en el estroma iridiano (nódulos de Busacca), o en el borde pupilar (nódulos de Koeppe). Los verdaderos granulomas son muy infrecuentes, y podrían observarse en sífilis, sarcoidosis y otras enfermedades granulomatosas. - Sinequias: pueden ser sinequias posteriores, que se forman por la unión entre el iris y la cápsula anterior del cristalino, de ahí que sea tan importante en la fase aguda de la inflamación la midriasis para evitarlas. Las sinequias anteriores periféricas son adherencias entre el iris y las estructuras del ángulo camerular. Como consecuencia de éstas podría aparecer un glaucoma crónico. - Atrofia de iris: son muy características de las uveítis herpéticas. - Heterocromía de iris: es típica de la ciclitis heterocrómica de Fuchs. e) Cristalino: suele ser característico la formación de catarata como consecuencia de la inflamación intraocular mantenida, o como efecto secundario de los fármacos utilizados para controlar la inflamación. La opacidad más común es la subcapsular posterior. • PRESIÓN INTRAOCULAR: Tanto la hipotonía como la hipertensión ocular pueden ocurrir como consecuencia de la inflamación ocular. La hipotonía, como consecuencia de una disminución de la producción Introducción 36 de humor acuoso, debido a la inflamación del cuerpo ciliar. La hipertensión ocular se produce a través de muchos mecanismos, como la trabeculitis, por depósito de celularidad en el ángulo camerular. • FUNDUSCOPÍA: a) Vítreo: la vitritis es característica de las uveítis intermedias y posteriores, debido a la infiltración del vítreo por células inflamatorias. b) Snowballs o bolas de nieve y snowbank o bancos de nieve: son muy característicos de las uveítis intermedias y pars planitis. Son agregados de células a nivel de vítreo periférico (snowballs) o exudados más extensos por la pars plana (snowbanks). c) Retina y coroides: - Retinitis, coroiditis o focos de corioretinitis, según la inflamación se localice en la retina, la coroides o en ambas. - Edema macular quístico: es la causa más frecuente de pérdida de visión en los pacientes con uveítis. Además de la funduscopía, con otras pruebas complementarias como la tomografía óptica de coherencia (OCT), se puede confirmar su existencia, así como cuantificar objetivamente su evolución. - Nervio óptico: las uveítis pueden afectar al nervio óptico de múltiples formas: papilitis, neovascularización, daño óptico glaucomatoso, atrofia óptica, entre otros. 1.9.1.3. EXPLORACIÓN FÍSICA SISTÉMICA: En general, se requiere sólo en los casos donde se sospecha patología sistémica, y el paciente es remitido al especialista correspondiente (internista o reumatólogo en general), siendo éstos los encargados de realizar la exploración física sistémica orientada. 1.9.2. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Actualmente disponemos de gran cantidad de pruebas complementarias, por ello, sólo debemos solicitar las que sean estrictamente necesarias, basándonos en la exploración que hemos detallado previamente. En gran parte de los casos de uveítis, seremos capaces de orientar el diagnóstico sin necesidad de pruebas complementarias. Sólo se solicitaran, en aquellos pacientes en los que sean necesarias. Las agruparemos en cuatro grandes grupos:  Pruebas complementarias propiamente oftalmológicas  Pruebas de radiodiagnóstico  Pruebas de laboratorio  Otras pruebas 1.9.2.1. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS OFTALMOLÓGICAS: a) Retinografía: es una prueba básica para documentar el estado del paciente, así como para su evolución, seguimiento y progresión. La retinografía clásica abarca los grados centrales de la retina. Recientemente, existen retinógrafos de campo amplio (ultra- Introducción 37 widefield) que son capaces de explorar mejor la periferia, ya que aportan ventajas en ese sentido, sobre todo en patología vascular retiniana (Gupta et al 2014). b) Angiografía fluoresceínica (AFG) y angiografía con verde de indocianina (AVI): la AFG es una prueba fundamental para la exploración corioretiniana. Se puede detectar edema macular quístico, neovascularización, vasculitis, así como áreas de inflamación del disco óptico, retina y coroides. Algunos síndromes oftalmológicos adquieren una imagen angiográfica característica, por lo que ésta prueba es muy útil en esos casos. Los angiógrafos de campo amplio, aportan información adicional sobre la periferia, mucho más inaccesible con los angiógrafos clásicos. Estudios recientes avalan su superioridad en determinadas patologías (Nicholson et al 2014) (Hong et al 2013). La AVI se indica para estudiar patologías con afectación coroidea, como las vasculopatías coroideas inflamatorias (síndrome de múltiples puntos blancos evanescentes, coriorretinopatía en perdigonada, entre otras). c) Autofluorescencia: esta sencilla prueba no invasiva es relativamente reciente, y aprovecha la propiedad fluorescente de la lipofucsina. Los autores destacan su utilidad en la valoración inicial del paciente con patología inflamatoria que afecta al epitelio pigmentario de la retina (EPR), pero sobre todo, en el seguimiento. (http://dx.doi.org/10.1155/2015/247469, consultado el 7-9-2015). d) Ecografía: resulta útil cuando existe opacidad de medios que nos impiden valorar el segmento posterior del ojo. Podremos diagnosticar la presencia de desprendimiento de retina, engrosamiento coroideo o formación de membranas ciclíticas. e) Biomicroscopía ultrasónica (BMU): es una técnica muy específica, de utilidad en casos concretos, para valoración de segmento anterior, ángulo camerular y cuerpo ciliar, así como zonas de la periferia retiniana no accesibles con la oftalmoscopía. Es de gran utilidad es el síndrome uveítis-glaucoma-hipema. f) Tomografía de Coherencia Óptica (OCT): esta prueba no invasiva, de no contacto, se ha convertido en una de las más importantes en el diagnóstico y seguimiento de las uveítis. Los primeros tomógrafos TD-OCT o de dominio temporal, han sido superados por los OCT de dominio espectral, dado que tienen una mayor sensibilidad y velocidad, dando una imagen histológica virtual, que nos aporta gran cantidad de información (Onal et al 2014). La OCT en las uveítis tiene principalmente tres indicaciones: - Se ha convertido en la prueba estándar para el diagnóstico y seguimiento del edema macular, que es la principal causa de pérdida de visión irreversible en pacientes con uveítis. Existen distintos patrones de edema macular: edema macular cistoide, edema macular difuso y desprendimiento seroso de retina. (Tugal-Tutkun et al 2013) Introducción 38 - Patología de la interfase vítreo-retiniana: fundamentalmente se asocian a uveítis, membranas epiretinianas, síndromes de tracción vítreomacular y agujeros maculares - Estudio de lesiones inflamatorias a nivel de la retina o coroides (Gehl et al 2014). - Análisis del nervio óptico: tanto para el estudio de la inflamación activa, como para el seguimiento del glaucoma, que es una complicación muy frecuente asociada a estos pacientes. g) Campimetría o campo visual. Microperimetría: fundamentalmente utilizado para valorar la función del nervio óptico. La microperimetría es una técnica introducida para mejorar la correlación entre las lesiones maculares funduscópicas y la función visual. Hay autores que demuestran una buena concordancia entre ambas, lo cual resulta beneficioso para el seguimiento (Munk et al 2014). h) Pruebas electrofisiológicas: - Electroretinograma (ERG) y electroretinograma multifocal (ERG-mf) - Electroculograma (EOG) - Potenciales evocados visuales (PEV) Se suelen realizar para analizar la función retiniana o del nervio óptico, fundamentalmente en el seguimiento y progresión de patologías propiamente oftalmológicas como la retinocoroidopatía en perdigonada o Birdshot, síndrome de múltiples puntos blancos evanescentes, entre otros. i) Otras pruebas: laser flare matter, microscopía confocal y especular. 1.9.2.2. PRUEBAS RADIOLÓGICAS: Existen múltiples pruebas radiológicas, que se solicitarán en función de la patología que se sospeche (Tugal Tutkun et al 2013). Las más frecuentes: - Radiografía de tórax - Radiografía de sacroilíacas - Tomografía axial computerizada (TAC) - Resonancia magnética nuclear (RMN) 1.9.2.3. PRUEBAS DE LABORATORIO: Actualmente existen gran cantidad de pruebas de laboratorio disponibles. Tras una anamnesis y una exploración oftalmológica exhaustiva, sólo se pedirán aquellas pruebas de laboratorio que sean necesarias. Los principales tests de diagnóstico empleados en las uveítis son (Cordero Coma et al 2011): - Hemograma, bioquímica: a veces no sólo necesarios para diagnóstico, sino para implantar un tratamiento, ó para el seguimiento. Introducción 39 - Reactantes de fase aguda: velocidad de sedimentación globular (VSG), proteína C reactiva (PCR), complemento. - Anticuerpos: ANAs, ANCAs, anticuerpos antifosfolípido - HLA: HLA A29, HLA B27, HLA B51, entre otros. - Otros: enzima convertidora de angiotensina (ECA), lisozima. - Serología: sífilis, VIH, toxoplasma,…. - Mantoux 1.9.2.4. OTRAS PRUEBAS: Para completar el estudio disponemos de estudios más específicos: - Estudio de humor acuoso o humor vítreo: pudiendo realizar PCR, anatomía patológica y/o citología. - Biopsias - Hemocultivo, punción lumbar, etc. 1.10. TRATAMIENTO Previo al tratamiento de la inflamación ocular, debemos realizar un diagnóstico de exclusión de uveítis infecciosas, neoplasias malignas y síndromes mascarada. Una vez descartados, estaremos frente a enfermedades autoinmunes de base, o bien, cuadros propiamente oftalmológicos. El objetivo del tratamiento de las uveítis es eliminar completamente la inflamación, puesto que la cronicidad puede provocar secuelas muy graves. Es por ello, que debemos emplear tantos fármacos como sean necesarios, para poder controlar dicha inflamación. Actualmente disponemos de un gran arsenal terapeútico, y están en vías de desarrollo nuevos fármacos, fundamentalmente dentro de la terapia biológica, aunque los corticoides siguen siendo el tratamiento de inicio fundamental, en cualquiera de sus distintas vías de administración (Vitale et al 2013). Clasificaremos el tratamiento de las uveítis en cinco grupos: 1.10.1. CORTICOIDES Los corticoides suponen el elemento básico en el tratamiento de las uveítis. Su principal acción es eliminar la inflamación de forma rápida y eficaz, así como, prevenir la aparición de determinadas complicaciones (sobre todo el edema macular quístico). Son fármacos muy potentes pero con muchos efectos secundarios, por ello, se deben utilizar hasta que los beneficios sean mayores que los riesgos. Se pueden administrar de forma tópica, periocular, intraocular ó sistémica. - Corticoides tópicos: son de elección en uveítis anteriores, y como en otras vías de administración, su descenso debe ser gradual para evitar la reactivación de la inflamación. Introducción 40 - Corticoides perioculares: pueden administrarse a nivel subconjuntival, subtenoniano ó retrobulbar. La más usada es la vía subtenoniana, siendo de elección en uveítis intermedias (Sen et al 2014). - Corticoides intraoculares: cada vez más empleada. Actualmente existen implantes de dexametasona de administración intravítrea, fundamentalmente indicados para el tratamiento del edema macular (Pearce et al 2015). - Corticoides sistémicos: pueden administrarse vía oral o intravenosa. El más utilizado es la prednisona. 1.10.2. MIDRIÁTICOS Y CICLOPLÉJICOS Su uso es imprescindible en el tratamiento de la inflamación aguda, sobre todo en uveítis anteriores, ya que ayudan a prevenir sinequias y alivian el dolor secundario al espasmo del músculo ciliar. Los más usados son: ciclopentolato, tropicamida, fenilefrina, homatropina y atropina. La administración de todos ellos es por vía tópica. 1.10.3. TERAPIA INMUNOSUPRESORA/INMUNOMODULADORA Supone el segundo escalón terapeútico en el tratamiento de las uveítis no infecciosas. Este tipo de terapia está indicada en aquellas uveítis de evolución crónica que comprometen o podrían comprometer la visión del paciente. Se aplican cuando el tratamiento corticoideo no ha dado resultado, o sus efectos secundarios obligan a suspenderlos. Dentro de los fármacos que constituyen la terapia inmunosupresora e inmunomoduladora destacan (Jabs et al 2000) (Foster et al 2013): • Inhibidores de los linfocitos T: - Ciclosporina - Tacrolimus - Sirolimus • Antimetabolitos: - Metotrexate - Azatioprina - Micofenolato mofetilo - Lefunomida • Agentes alquilantes: - Ciclofosfamida - Clorambucil • Miscelánea: - Sulfasalacina - Dapsona - Inmunoglobulinas - Interferon Introducción 41 • Terapia biológica (fármacos modicadores de la respuesta biológica): Dentro de este grupo disponemos de multitud de tratamientos, sin indicación específica para el tratamiento de las uveítis, pero de eficacia demostrada por gran cantidad de estudios clínicos. Existen numerosos fármacos en desarrollo en esta línea de investigación, y esto se debe al descubrimiento de modelos experimentales que han demostrado el papel que ejercen las citocinas proinflamatorias y otros factores, en la fisiopatología de la inflamación ocular (Saadoun et al 2013). Los más usados son: - Inhibidores de TNF-α: infliximab, adalimumab (Díaz Llopis et al 2012), etanercept, golimumab, certolizumab. Este grupo es el que más se ha empleado en el tratamiento de enfermedades autoinmunes asociadas a uveítis, fundamentalmente AIJ (artritis idiopática juvenil), espondilitis anquilosante entre otras (Levy-Clarke et al 2014): - Antagonistas IL-1: anakinra - Anticuerpo monoclonal frente a CD-20: rituximab - Antagonista IL-2: daclizumab - Antagonista IL-6: tocilizumab 1.10.4. OTROS TRATAMIENTOS - Tratamiento intraocular: antinfeccioso, antinflamatorio. - Tratamiento sistémico antinfeccioso 1.10.5. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Habitualmente el tratamiento quirúrgico para las uveítis, fundamentalmente la vitrectomía, se realiza con fines diagnósticos y/o terapeúticos (Foster et al 2013). Introducción 42 Introducción 43 1.11. HIPÓTESIS DE TRABAJO La uveítis es la causa más común de inflamación ocular, así como, una causa muy importante de disminución de la agudeza visual. Supone un problema de salud bastante considerable, puesto que potencialmente, puede llevar al paciente a un déficit visual significativo o incluso a la ceguera (Durrani et al 2004). Actualmente es una causa de deterioro de la visión muy importante en todo el mundo. Según los estudios realizados, la incidencia anual de la uveítis oscila entre 17-52 casos por 100.000 habitantes, y la prevalencia entre 38-714 casos por 100.000 habitantes (Dandona et al 2000) (Darrell et al 1962) (Saari et al 1995)(Tran et al 1994). En España, se estima una incidencia de 15-50 casos por 100.000 habitantes, y una prevalencia de 38140 casos por 100.000 habitantes (Cuiña et al 2014). Estas cifras parecen estar aumentando recientemente, en especial en el mundo occidental (Gritz et al 2004). Más de la mitad de los pacientes con esta enfermedad desarrollan complicaciones relacionadas con su proceso. Las diferentes formas de uveítis son responsables del 10% de los problemas visuales en todo el mundo desarrollado, y hasta el 35% de todos los pacientes tiene graves problemas de visión o ceguera legal (5-10% en EEUU y Europa) (London et al 2010). Esta patología puede afectar a cualquier rango de edad, pero la más común, entre un 7090% se sitúan de los 20 a 60 años, con un pico de incidencia entre la tercera y cuarta década de la vida (Suttorp-Schulten et al 1996). Al ser una patología que afecta fundamentalmente a personas jóvenes, en periodo productivo vital, la carga personal y social de esta enfermedad es altamente significativa. Sabiendo las importantes secuelas que produce, la mejora en el conocimiento de los distintos tipos de uveítis es imprescindible para poder evitarlas. Por ello, se requieren estudios epidemiológicos prospectivos adecuados para incrementar el conocimiento actual y desarrollar mejoras en este campo. Aunque en estos últimos años ha habido un incremento en el número de trabajos que estudian factores epidemiológicos, existen escasos estudios poblacionales que permitan conocer la prevalencia e incidencia de las uveítis. En España, sólo se han publicado seis. Todos ellos son de base hospitalaria y corresponden a la década de los ochenta y noventa del siglo pasado, excepto dos estudios más recientes, uno de ellos recién publicado en 2015. Por todo ello, es de gran interés llevar a cabo un estudio epidemiólogico, como el nuestro, utilizando sistemas actuales de clasificación anatómica, etiológica y evolutiva (Nussenblatt et al 1985) (Bloch-Michel et al 1987) (Jabs et al 2005) (Deschenes et al 2008), para establecer la frecuencia de la uveítis en nuestra área geográfica, con el fin de conocer la situación actual de la enfermedad, y así poder planificar y asignar los recursos económicos, técnicos y humanos para su asistencia. Además, con este estudio, podremos avanzar en el conocimiento de la etiología y patogénesis de la enfermedad, lo que es importante con vistas al desarrollo de tratamientos que mejoren y eventualmente prevengan este grupo de enfermedades. Material y Métodos 50 Material y Métodos 51 3. MATERIAL Y MÉTODOS 3.1. DISEÑO DEL ESTUDIO Tipo de estudio: Desarrollamos un estudio epidemiológico transversal observacional en la población de la provincia de Málaga para determinar la incidencia y prevalencia de periodo de uveítis durante 12 meses, desde el 1 de Mayo de 2011 al 30 de Abril de 2012, en 6 hospitales. Escenario: Ámbito del estudio: Seis centros hospitalarios del Sistema de Salud Pública de Andalucía de la provincia de Málaga, integrados por: - Hospital Carlos Haya - Hospital Clínico Universitario - Hospital Costa del Sol (Marbella) - Hospital de la Axarquía (Vélez-Málaga) - Hospital de Antequera - Hospital de la Serranía (Ronda) En nuestro medio, las cuatro formas etiológicas principales de uveítis en los que estamos interesados (idiopáticas, primariamente oculares, asociadas a enfermedades sistémicas, e infecciosas) acaban siendo remitidas a los centros anteriormente expuestos, es decir, a centros hospitalarios públicos de primer o segundo nivel, con lo que la asistencia a pacientes oftalmológicos, tanto en consulta externa como hospitalizados, queda cubierta por las unidades clínicas de los seis hospitales de la provincia de Málaga. Además, los pacientes con uveítis no suelen ser atendidos en la sanidad privada, puesto que, habitualmente acuden de urgencias. A lo anterior añadimos que, en todos ellos, se ha procedido a informar al conjunto de oftalmólogos, del staff o médicos internos residentes, sobre el estudio y la importancia de la comunicación de los casos al investigador principal o los investigadores colaboradores correspondientes para que todos los pacientes puedan ser incluidos en el registro. De esta forma, nos aseguramos que prácticamente el 100% de la población está incluida en el estudio. 3.2. SUJETOS DEL ESTUDIO Se recogieron los datos correspondientes a todos los pacientes diagnosticados de uveítis en los seis centros participantes durante el periodo comprendido entre el 1 de Mayo de 2011 al 30 de Abril de 2012. Material y Métodos 52 Se considerarn los siguientes criterios de inclusión y exclusión: Criterios de inclusión: • Pacientes con cualquier tipo de uveítis, tanto endógenas como infecciosas. Criterios de exclusión: • Pacientes diagnosticados de uveítis postraumáticas. • Ausencia de consentimiento informado. 3.3. PROTOCOLO DE RECOGIDA DE DATOS La información protocolizada de los pacientes se ha obtenido de su historia clínica, por parte de los investigadores participantes en el estudio de cada centro, que en general, son los clínicos encargados de su asistencia. Hemos utilizado una serie de documentos para la recogida de datos del estudio: 1. Hoja de consentimiento informado. 2. Hoja de evaluación oftalmológica en pacientes con uveítis. 3. Cuaderno de recogida de datos. 3.3.1. CONSENTIMIENTO INFORMADO: Se informó a los pacientes, de palabra y por escrito, sobre las características del estudio, solicitando la firma de dicho documento. La identificación de los pacientes solo estará disponible para los clínicos que los atienden, lo que garantiza la confidencialidad de los datos. El análisis de éstos se hizo mediante los códigos asignados a los pacientes, por lo que no será posible su identificación. Los ficheros con los datos no serán compartidos y su transferencia se hizo siempre por una vía de completa seguridad, ajustándose su manejo en todo momento a lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD) (ANEXO 1). 3.3.2. HOJA DE EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICA: Los aspectos relativos a la afectación ocular se registraron en todos los pacientes, en la denominada hoja de evaluación oftalmológica de pacientes con uveítis. En cada hoja hay un apartado para el nombre y apellidos del paciente, datos del evaluador y fecha de recogida de datos. Los datos están separados en dos columnas, una para cada ojo Material y Métodos 53 (derecho e izquierdo), y varias filas con una serie de variables que fueron recogidas y que detallamos a continuación (ANEXO 2):  Agudeza visual: cuyo valor oscilará desde 0.0 a 1.  Tonometría: expresada en milímetros de mercurio (mmHg)  Biomicroscopía con lámpara de hendidura: - Hiperemia conjuntival o ciliar - Precipitados queráticos (PKs) - Sinequias anteriores o posteriores - Rubeosis de iris - Nódulos de iris - Atrofia de iris - Celularidad en cámara anterior (Tyndall): de 0 a 4 - Flare en cámara anterior - Hipopion  Funduscopía o exploración de fondo de ojo: - Vitritis - Focos de coroiditis - Focos de retinitis - Vasculitis retiniana (arteritis, flebitis, central, periférica) - Edema macular  Complicaciones oftalmológicas: presencia o ausencia de las siguientes complicaciones: - Catarata - Glaucoma - Edema macular quístico - Queratopatía en banda  Pruebas complementarias: hay un apartado para anotar si han sido necesarias la realización de pruebas oftalmológicas. Fundamentalmente dos: - Angiografía fluoresceínica o con verde de indiocianina - Tomografía de coherencia óptica (OCT)  Diagnóstico oftalmológico final: en función de la localización anatómica, lateralidad, clasificación etiológica.  Localización anatómica: - Anterior (iritis o iridociclitis) - Intermedia (inflamación limitada al vítreo, retina periférica y pars plana del cuerpo ciliar) - Posterior (coroiditis y por extensión retinitis o combinaciones) - Panuveítis (afectación de dos o más segmentos).  Lateralidad: - Unilateral - Bilateral  Clasificación etiológica: Material y Métodos 54 - Idiopática - Primariamente ocular - Relacionada con enfermedad autoinmune sistémica - Síndromes de enmascaramiento - Miscelánea  Forma de comienzo - Súbita - Insidiosa  Duración de los episodios - Limitada: menor o igual a 3 meses - Persistente: más de 3 meses  Curso evolutivo - Agudo: episodios de comienzo súbito y duración limitada - Recurrente: episodios repetidos, separados por periodos de inactividad sin tratamiento de 3 o más meses de duración - Crónico: inicio insidioso y duración persistente, con recurrencia en menos de 3 meses tras suspensión del tratamiento (SUN-Working Group)  Evaluación de la inflamación ocular por parte del oftalmólogo explorador, mediante escala analógica visual de 10 cm, puntuada de 0 a 100 y la establecida por el SUN WG (empeoramiento, mejoría, sin cambios, inactiva, remisión).  Evolución del grado de actividad inflamatoria según SUN-WG en sucesivas evaluaciones: - Inactiva: Grado 0 de células +. - Empeoramiento:  ≥2 pasos en el nivel de inflamación (cámara anterior o vítreo) o paso de 3+ a 4+. - Mejoría:  ≥2 pasos nivel de inflamación (cámara anterior o vítreo) o paso de 0.5+ a grado 0. - Remisión: Enfermedad inactiva durante > 3 meses tras retirada de toda medicación. (SUN-Working Group). 3.3.3. CUADERNO DE RECOGIDA DE DATOS: En este documento quedaban recogidos los siguientes datos (ANEXO 3):  Datos sociodemográficos del paciente: - Fecha de nacimiento (DD/MM/AAAA) - Fecha de diagnóstico de la uveítis (DD/MM/AAAA) - Edad de comienzo de la uveítis en años - Fecha de recogida de la información (DD/MM/AAAA) - Edad a la inclusión en el estudio en años - Tiempo de evolución de la enfermedad desde el diagnóstico en meses - Sexo (H/M) - Raza (caucásico, negro, asiático, hispano, norteafricano, otros) Material y Métodos 55  Exploraciones iniciales obligatorias: - Analítica general - Evaluación de infección tuberculosa latente - Serología vírica - Serología lues - Otras pruebas serológicas  Exploraciones complementarias iniciales opcionales: - Radiología articular y otras pruebas de imagen - Tipaje HLA - Otras pruebas serológicas opcionales - Determinaciones de LCR  Otras exploraciones complementarias durante el seguimiento. Si con todo esto, y junto a la historia clínica general y pruebas complementarias, el oftalmólogo que evalúe inicialmente al paciente sospecha la existencia de algún proceso sistémico, inmunológico, infeccioso o de otro tipo, solicitará la colaboración de los especialistas en enfermedades infecciosas, medicina interna, reumatología, u otros, para su valoración y realización de las pruebas complementarias que se consideren oportunas. Con esta información se clasificará a los pacientes, utilizando los criterios de clasificación actualizados, en 5 grupos: a) Entidades primariamente oculares (uveítis oftalmológicas): Para el diagnóstico de cada una de ellas se utilizarán los criterios actualizados: - Ciclitis heterocrómica de Fuchs - Crisis glaucomatociclíticas (Sindrome de Posner-Schlossman) - Pseudo-still - Uveítis facogénicas o facoanafilácticas - Pars planitis y uveítis intermedia idiopática - Retinocoroidopatía en perdigonada con HLA-B29 (“birdshot”) - Epiteliopatía pigmentaria placoide multifocal posterior aguda - Síndrome ocular de presunta histoplasmosis - Coroidopatía serpiginosa - Coroiditis multifocal con panuveítis - Coroidopatía punctata interna - Síndrome de uveítis y fibrosis subretiniana difusa - Síndrome de múltiples puntos blancos evanescentes - Síndrome del aumento agudo idiopático de la mancha ciega - Maculopatía idiopática aguda unilateral - Epitelitis pigmentaria retiniana aguda (ARPE) - Neurorretinopatía macular aguda Material y Métodos 56 - Retinopatía externa oculta zonal aguda (AZOOR) - Vasculitis retiniana idiopática (enfermedad de Eales) - Otras: indicar entidad. b) Uveítis relacionados con una enfermedad autoinmune sistémica: - Espondilitis Anquilosante - Artritis Psoriásica/Psoriasis - Artritis Reactiva - Espondiloartritis indiferencias y de comienzo juvenil - Espondiloartritis enteropática (asociada a Enfermedad Intestinal Inflamatoria Crónica: Crohn, Colitis Ulcerosa) - Síndrome de SAPHO - Artritis Idiopática Juvenil: formas poliarticular o pauciarticular, tipos I-ANA y IIHLAB27 o formas sistémicas (Still) - Enfermedad de Behçet - Sarcoidosis - Enfermedades Autoinmunes Sistémicas clásicas (Lupus Eritematoso Sistémico, Síndrome de Sjögren Primario, Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo, Conectivitis Mixta, Esclerosis Sistémica Progresiva, Miopatías Inflamatorias Idiopáticas, Policondritis recurrente, Artritis Reumatoide, otras (concretar entidad)) - Vasculitis Necrotizantes Sistémicas (Arteritis de grandes vasos, Vasculitis ANCApositivas, Vasculitis de Kawasaki, otras vasculitis de pequeño vaso (concretar la entidad) - Síndrome de Vogt Koyanagi Harada (VKH). - Síndrome de Nefritis túbulo-intersticial y uveítis anterior (TINU). - Hipersensibilidad a fármacos. - Esclerosis Múltiple y otros procesos desmielinizantes. c) Uveítis infecciosas: - Virus (VIH, VHS/VHC, CMV). - Bacterias (convencionales, TBC, lepra, lues, lyme, whipple). - Parásitos (toxoplasma, toxocara). - Hongos (candida, histoplasma). - Enfermedad de Whipple. - Otras. d) Síndromes de enmascaramiento y miscelánea: - Neoplasias: linfoma, leucemia, retinoblastoma, metástasis. - Vasculopatías (enfermedad veno-oclusiva). - Retinitis pigmentaria. - Malformaciones. - Cuerpo extraño intraocular (CEIO). - Desprendimiento de retina. Material y Métodos 57 - Hemovítreo. - Síndrome de dispersión pigmentaria - Postraumáticas - Postquirúrgicas - Inducida por lente intraocular - Oftalmía simpática - Otras. e) Todos los demás casos, aquellos que no han podido relacionarse con alguna otra enfermedad, se incluirán como uveítis idiopáticas. 3.4. DATOS RECOGIDOS. PLAN DE TRABAJO Durante el periodo comprendido entre el 1 de Mayo de 2011 al 30 de Abril de 2012, se recogen todos los datos de los pacientes, en los seis centros hospitalarios anteriormente mencionados. Cada hospital tiene un investigador colaborador encargado de registrar los datos requeridos en el estudio. A cada paciente diagnosticado de uveítis en el periodo referido, se informó de palabra y por escrito sobre las características del estudio, solicitando la firma del consentimiento informado (Anexo 1). Posteriormente, a partir de la historia clínica del paciente, se rellenan los siguientes documentos: - Hoja de evaluación oftalmológica (Anexo 2). - Cuaderno de recogida datos (Anexo 3). La mayoría de las veces, en la primera visita, se puede realizar el diagnostico de la uveítis (puesto que muchos de los pacientes ya estaban diagnosticados previamente o es un tipo de uveítis que con la simple exploración llegamos al diagnóstico). De esta forma, en dicha visita ya tendremos todos los datos requeridos para completar los documentos necesarios para obtener los datos a registrar en nuestro estudio. Cuando no llegamos a un diagnóstico definitivo en la primera visita y necesitamos de pruebas complementarias o interconsultas a otros especialistas, será en las revisiones sucesivas cuando se completarán aquellos datos de los documentos anteriormente mencionados, que se desconocen al inicio. Registro de la información en la base de datos: Una vez registrada toda la información del paciente en los documentos anteriormente expuestos, estas variables se recogieron en un fichero de Excel, y posteriormente, en una base de datos de SPSS. Cada investigador colaborador irá registrando en su hoja excel la información actualizada de todos los pacientes que sean atendidos en cada uno de los hospitales, remitiéndola al investigador principal trimestralmente. Material y Métodos 58 Se asignó a cada paciente un código numérico compuesto de dos partes: centro y número de paciente, pero no se incluyó su nombre, ni siglas que permitieran identificarlo, garantizando así su anonimato. 3.5. ANÁLISIS ESTADÍSTICO Se ha realizado un estudio descriptivo para estimar exhaustivamente la frecuencia de las uveítis en la provincia de Málaga, con la intención de incluir a toda la población diana. Por este motivo no ha sido necesario realizar el cálculo del tamaño muestral mínimo. Los datos obtenidos se han expresado como las frecuencias y porcentaje de incidencia para las variables cualitativas y como medias ± desviación estándar para las cuantitativas. Las medidas de incidencia y prevalencia, junto con los intervalos de confianza al 95%, se hanestimado tomando como denominador los datos del censo publicados por el Instituto Nacional de Estadística correspondientes al año 2013. Los estimadores puntuales y sus intervalos de confianza al 95% se han calculado también para ambos sexos, masculino y femenino, por separado, y para los tres estratos de edad, menores de 16 años, entre 16 y 60 años y mayores de 60 años. Para evaluar la influencia que las características sociodemográficas (edad de comienzo de la enfermedad, tiempo de duración de la enfermedad, sexo y etnia) y clínicas (localización anatómica, curso clínico, lateralidad, etiología) de los pacientes, tenían en el desarrollo de las complicaciones (déficit visual, catarata, glaucoma, edema macular quístico, desprendimiento de retina, neovascularización retiniana, hemorragia vítrea, desgarros retinianos, oclusiones vasculares retinianas, membrana epirretiniana, membrana neovascular coroidea, necrosis macular, queratopatía en banda), se llevó a cabo un análisis multivariante de regresión logística dicotómica para el cálculo de la medida del efecto como Odds Ratio (OR). La variable resultado fue cada una de las complicaciones o la presencia de alguna de ellas (presente/ausente) y las variables predictoras las distintas características referidas (analizadas como factores o covariables según su escala de medida). En este modelo multivariante se incluyeron como variables predictoras aquellas que inicialmente presentaron asociación estadística significativa con p <0.05 en el análisis univariante; para el análisis multivariante se introdujeron las variables predictoras en una secuencia “hacia atrás”, con p de inclusión <0.10 y p exclusión <0.15, con independencia de los cambios producidos en la OR. No se evaluaron interacciones. Para el análisis se utilizó el paquete estadístico SPSS 11.5.1, SPSS Inc., 1989-2002. 3.6. ANEXOS MATERIAL Y MÉTODOS Anexo 1. Consentimiento informado Anexo 2. Hoja de evaluación oftalmológica en el paciente con uveítis Anexo 3. Cuaderno de recogida de datos. Material y Métodos 59 ANEXO 1. CONSENTIMIENTO INFORMADO CONSENTIMIENTO INFORMADO – INFORMACIÓN AL PACIENTE Antes de proceder a la firma de este consentimiento informado, lea atentamente la información que a continuación se le facilita y realice las preguntas que considere oportunas. Naturaleza: Este estudio pretende conocer la frecuencia de presentación de las uveítis en la provincia de Málaga entre los años 2011 y 2012. Este grupo de trabajo está integrado por médicos oftalmólogos y internistas de todos los hospitales de la provincia. Para llevar a cabo este estudio necesitamos parte de la información que normalmente se recoge en la asistencia de los pacientes y que incluye sus características sociodemográficas (edad, sexo, raza) y clínicas (tipo y tiempo de evolución de su uveítis). Importancia: La uveítis de la que se le ha diagnosticado, es una enfermedad inflamatoria del ojo que puede ser infecciosa o producida por su propio sistema inmune. En ocasiones, es una enfermedad localizada en el ojo, pero otras veces está en relación con un problema más general del organismo. Se han llevado a cabo varios estudios sobre la frecuencia de las uveítis en distintos lugares del mundo, estimándose que puede haber entre 30 y 714 casos por 100.000 habitantes. No obstante, no se han realizado estudios de este tipo en España. Los médicos y el sistema sanitario, necesitan conocer la frecuencia con la que se presentan las distintas uveítis, las características de los pacientes, y los diferentes tipos de la enfermedad, para poder planificar y asignar los recursos económicos, técnicos y humanos para su asistencia. Además, con este estudio en el que le proponemos participar, los médicos podremos avanzar en el conocimiento de las causas y los factores responsables de la enfermdad, lo que es muy importante con vistas al desarrollo de tratamientos que mejoren y eventualmente prevengan este grupo de enfermedades. Implicaciones para el paciente: • La participación es totalmente voluntaria. • El paciente puede retirarse del estudio cuando así lo manifieste, sin dar explicaciones y sin que esto repercuta en sus cuidados médicos. • Todos los datos carácter personal, obtenidos en este estudio son confidenciales y se tratarán conforme a la Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal 15/99. • La información obtenida se utilizará exclusivamente para los fines específicos de este estudio. Riesgos de la investigación para el paciente: Este estudio se va a desarrollar con la información obtenida en el proceso de su asistencia habitual, por lo que no supone ningún riesgo añadido para Vd. Si requiere información adicional se puede poner en contacto con nuestro personal de.......................... en el teléfono: .......................... o en el correo electrónico: ........................................... Resultados y Discusión 66 Resultados y Discusión 67 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN Nuestros resultados recogen los datos de una cohorte de 589 pacientes, todos ellos diagnosticados de uveítis en los seis centros hospitalarios de la provincia de Málaga, desde el 1 de Mayo de 2011 al 30 de Abril de 2012 (12 meses), que cumplen los criterios de inclusión/exclusión anteriormente expuestos. La muestra es significativa del 100% de la población malagueña, ya que las uveítis se diagnostican fundamentalmente en centros públicos y, en nuestro estudio, los datos se recogen en todos los hospitales del sistema sanitario público andaluz de la capital y provincia de Málaga. Existen muy pocos estudios epidemiológicos realizados en España, y los existentes son escasos en número de pacientes, entre otras limitaciones. Hasta este año 2015, sólo había publicados cinco, de los cuales dos corresponden a los años 80, y otros dos a los años 90. El quinto, que es realizado por el grupo de Llorenç en Barcelona en 2012, ha sido recientemente ampliado y publicado en este 2015. Nuestro trabajo, realizado bajo la denominación de estudio GEFUMA (Grupo Estudio Uveítis en la provincia Málaga) pretende dar una visión de los aspectos epidemiológicos más importantes de la uveítis en nuestra provincia. Resumiremos a continuación, los resultados obtenidos en nuestro estudio. 4.1. ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE LA POBLACIÓN. En la tabla 1 se recogen los principales datos epidemiológicos de nuestra serie. TABLA 1. CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS DE LA POBLACIÓN ESTUDIO GEFUMA: GÉNERO, ETNIA, EDAD y TIEMPO DE EVOLUCIÓN. CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS Variables Total (n=585)** Género Mujer Hombre 343 (58,6%)*** 242 (42,4%) Etnia Blanco/Caucásico Otra 541 (92,5%) 44 (7,5%) Edad al diagnóstico (años) 40,3±19,2 (0,1-88,3) Edad en el estudio (años) 45,7±18,3 (1,2-89,4) Tiempo de evolución (meses) 66,9±82,7 (0,4-812,1) ***p<0.005 ** Valores perdidos de 589 pacientes Resultados y Discusión 68 A continuación, iremos analizando cada una de las características epidemiológicas de nuestro trabajo. 4.1.1. GÉNERO: El análisis del género en nuestro estudio muestra un resultado muy similar entre hombre y mujeres, con un ligero predominio del género femenino, siendo el porcentaje de estas significativamente mayor en un 16,2% que el de los hombres, tal y como muestra la figura 1. FIGURA 1. CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS DE LA POBLACIÓN DEL ESTUDIO GEFUMA: GÉNERO. En la mayoría de las series analizadas no existen grandes diferencias de género para las uveítis, pero sí que muestran igualmente un ligero predominio del género femenino (Mc Cannel et al 1996) (Oruc et al 2003) (Rothova et al 1992). Trabajos realizados en Europa como el de Grajewski et al en Alemania en 2015, presentan un porcentaje de mujeres del 55% frente al 45% de hombres, o estudios como el Rodriguez et al en EEUU, de 1995, muestran un porcentaje de uveítis en mujeres un 17,4% superior al género masculino. Si bien, como ya sabemos, algunas etiologías tienen un claro predominio por género, como pueden ser las AIJ en mujeres jóvenes (Cunningham et al 2008) o la uveítis anterior asociada a HLA B27 en hombres (Rothova et al 1992). Esto supondrá un claro condicionante en el porcentaje global de género en la serie correspondiente. Sólo en estudios donde se observan diferencias, el predominio masculino es más frecuente en los países en vías de desarrollo, incluso hasta del 67% (Rathinam et al 2007) (Das et al 2009) (Islam et al 2002) (Biswas et al 1996) (Das D et al 1995) (Ronday et al 1996) (Onakpoya et al 2007) (Ayanru et al 1977) (Consul et al 1995). Las razones no están claras, y se podrían deber a patrones de exposición en sociedades agrícolas o diferencias a la hora de buscar atención médica (London et al 2010). 58,60% 42,40% GÉNERO Mujer Hombre Resultados y Discusión 69 4.1.2. ETNIA/RAZA: Como era esperable, casi la totalidad de la población de nuestra serie es de raza blanca caucásica. Sólo el 7,5% restante pertenece a otra etnia diferente, tal y como muestra la figura 2. Este hecho es muy significativo para poder analizar posteriormente las causas más frecuentes de la uveítis en nuestro medio. En el trabajo de reciente publicación en España (Llorenç et al 2015) por el grupo del Hospital Clínico de Barcelona, hasta el 20% de la población es inmigrante. Se trata de una tendencia general en todos las series analizadas lo que amplía el espectro etiológico de las uveítis. Ésta, entre otros factores, es una de las razones de la gran variabilidad en el tiempo de los estudios poblaciones en esta enfermedad. FIGURA 2. CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS DE LA POBLACIÓN DEL ESTUDIO GEFUMA: ETNIA. 4.1.3. EDAD AL DIAGNÓSTICO, EDAD EN EL ESTUDIO Y TIEMPO DE EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD: Como observamos en la tabla 1, destacar que la edad media de los pacientes en el momento del diagnóstico (debut diagnóstico) fue de 40,3±19,2 años, y la edad de inclusión en el estudio de 45,7±18,3. Con estos dos datos podemos calcular el tiempo de evolución de la enfermedad, que ronda los 66,9±82,7 meses. La media de edad de nuestra población coincide con la de otros estudios epidemiológicos publicados. Trabajos clásicos como el de Darrell et al de 1962, o el de Rothova et al en 1992, nos confirman que la uveítis pueden darse en cualquier grupo de edad, siendo los más comúnmente afectados adultos en edades intermedias de la vida, entre los 20 a los 60 años (Darrell et al 1962) (Saari et al 1995) (Rothova et al 1992). 92,5 % 7,5 % ETNIA Blanco/Caucásico Otra Resultados y Discusión 70 Abdulaal y colaboradores, han realizado un metanálisis de reciente publicación en 2015. En él se revisan una gran cantidad de trabajos epidemiológicos en la uveítis desde 1964 hasta 2014. El estudio revela una edad media de presentación de 38 años (38.0±5.0). También se comparan la edad de debut entre países desarrollados frente a países en vías de desarrollo, y los datos obtenidos son 40.6±4.7 frente a 34.4±2.7 respectivamente. Si se comparan datos de estudios publicados antes del año 2000 respecto a estudios posteriores, no se encontraron diferencias en cuanto a edad de presentación (38.3 respecto a 37.8) (Abdulaal et al 2015). Tal y como este estudio revela, la edad de debut es mayor en países desarrollados respecto a países en vías de desarrollo (tabla 2). Esto se atribuye a dos posibilidades: de un lado, la mayor parte de los países occidentales, según el último informe de la OMS, presentan una clara mayor proporción de población con edad avanzada, por lo que será de esperar, un aumento de los pacientes con esta enfermedad. De otro lado, la mejora en los sistemas de salud de los países desarrollados para detectar y seguir a estos pacientes, también influye en esta diferencia. TABLA 2. COMPARATIVA ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS SEGÚN LA EDAD DE DEBUT DE LA UVEÍTIS. COMPARATIVA ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS SEGÚN EDAD DEBUT Estudio País Año N Edad media Abdulaal et al Líbano 2014 209 36 Kianersi et al Iran 2014 2016 33,8 Cimino et al Italia 2010 1065 41 Al-Mezaine et al Arabia Saudí 2010 351 39,9 Kitamei et al Japón 2009 1240 44,1 Oruc et al EEUU 2003 853 46,1 Thean et al Reino Unido 1996 712 39,9 Ronday et al Sierra Leona 1996 93 36 Ayanru et al Nigeria 1987 1977 29 En general, la edad promedio de los pacientes con esta enfermedad, se sitúa entre los 3545 años (Vadot et al 1984) (Darrell et al 1962) (Päivonsalo-Hietanen et al 1997) (Jakob et al 2009), con un pico de comienzo entre la tercera y la cuarta década, lo cual magnifica el impacto social y económico de esta enfermedad, tanto a nivel individual como a nivel colectivo. Resultados y Discusión 71 4.1.4. CURSO CLÍNICO: El curso clínico de la uveítis en nuestro estudio se dividió en tres grupos según los criterios del grupo SUN (The Standarization of Uveítis Nomenclature (SUN) Working Group 2005) : - Agudo: episodios de inicio súbito y duración limitada. - Recurrente: episodios repetidos pero separados por periodos de inactividad sin tratamiento más de 3 meses. - Crónico: episodios de uveítis persistente con recidiva antes de los tres meses tras la retirada del tratamiento. La tabla 3 y la figura 3 muestran el resultado del curso clínico de la uveítis en nuestro estudio. TABLA 3. CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS DE LA POBLACIÓN DEL ESTUDIO GEFUMA: CLASIFICACIÓN ANATÓMICA. CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS Variables Total (n=585)** CURSO CLÍNICO Agudo Recurrente Crónico 198 (33,9%) 295 (50,5%)*** 91 (15,6%) *** p<0.005 ** Valores perdidos de 589 pacientes FIGURA 3. CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS DE LA POBLACIÓN ESTUDIO GEFUMA: CURSO CLÍNICO. 15,6% 50,50% 33,9% Crónico Recurrente Agudo 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% CURSO CLÍNICO Resultados y Discusión 72 Las uveítis recurrentes mostraron ser significativamente más frecuentes que el resto con un porcentaje del 50,5%, seguidas de las de curso clínico agudo (33,90%). Las crónicas suponen un 15,6% del total. Dado que la mayor parte de las uveítis en nuestra población son anteriores, y estas suelen tener un curso clínico recurrente, los datos de nuestro estudio son bastante congruentes. Otras series publicadas, muestran en su mayoría un curso clínico crónico, como en el trabajo de Rodriguez et al (EEUU 1996), que alcanzan hasta el 58,3% del total. Teniendo en cuenta, que es un estudio realizado en un centro de referencia, con un alto porcentaje de formas posteriores y panuveítis, es razonable encontrar este dato. 4.1.5. CLASIFICACIÓN ANATÓMICA/LOCALIZACIÓN: La clasificación más ampliamente aceptada para las uveítis es aquella basada en la localización anatómica de la inflamación establecida por el grupo SUN (Standarization of Uveitis Nomenclature) y el IUSG (International Uveitis Study Group). Los estudios poblacionales más recientes se basan en dicha clasificación para hacer posible posteriormente la comparativa de resultados. Como ya sabemos, la clasificación anatómica de las uveítis según el grupo SUN se divide en cuatro grupos (The Standarization of Uveítis Nomenclature (SUN) Working Group 2005) : - Anteriores - Intermedias - Posteriores - Panuveítis A continuación, en la tabla 4 y la figura 4 se recogen los datos correspondientes a clasificación anatómica (localización) de nuestra serie. TABLA 4. CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS DE LA POBLACIÓN DEL ESTUDIO GEFUMA: CLASIFICACIÓN ANATÓMICA. CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS Variables Total (n=585)** CLASIFICACIÓN ANATÓMICA Anterior Intermedia Posterior Panuveítis 404 (69,3%)*** 38 (6,5%) 42 (7,2%) 99 (17,0%) *** p<0.005 ** Valores perdidos de 589 pacietes Resultados y Discusión 73 FIGURA 4. CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS DE LA POBLACIÓN DEL ESTUDIO GEFUMA: LOCALIZACIÓN/CLASIFICACIÓN ANATÓMICA. Destacar que en nuestra serie, las uveítis anteriores fueron las más frecuentes con un 69,3%, porcentaje significativamente mayor al resto de localizaciones. Le siguen las panuveítis con el 17%. Las formas posteriores representan el 7,2%, siendo las menos frecuentes las uveítis intermedias, al igual que el resto de las series, con un 6,5% (figura 4). Al igual que en nuestro trabajo, en la mayoría de los estudios publicados, las uveítis anteriores son la forma más común, fundamentalmente en el mundo occidental. En el trabajo de Wakefield y Chang de 2005, se analizan los resultados de los 22 principales estudios realizados en todo el mundo desde 1966 hasta el año 2002. Se muestra en la tabla 5 la frecuencia de cada tipo de uveítis según la localización anatómica en los distintos continentes (Wakefield et al 2005). TABLA 5. EPIDEMIOLOGÍA DE LAS UVEÍTIS A NIVEL MUNDIAL (SEGÚN PATRÓN ANATÓMICO DE PRESENTACIÓN). TIPOS DE UVEÍTIS (porcentaje de casos totales) REGIÓN UA UI UP Panuveítis América del Norte (n=5) 22-61 11-15 15-38, 48 9-38 América del Sur (n=1) 34 9 19 37 Europa (n=9) 52-63,92 1-12 6-26 1,7-20 Asia (n=6) 29-50 1-17 2-32 15-69 África (n=2) 13-41 0 2-28 28-63 Australia (n=1) 76 2 18 4 N=números de estudios realizados. Tomado de Wakefield D., Chang JH. Epidemiology of uveitis. Ocul Immunol Inflamm 2005; 45:1-13 17,0% 7,2% 6,5% 69,3% Panuveítis Posterior Intermedia Anterior 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% LOCALIZACIÓN Resultados y Discusión 74 Destacar que en el mundo desarrollado (América del Norte, Europa y Australia), las uveítis anteriores son las más frecuentes, en contraste con los países en vías de desarrollo (América del Sur, África y Asia) donde las panuveítis son las más comunes. Esto se atribuye a las diferentes causas de esta enfermedad según la región a estudio. Aproximadamente el 55% de los caucásicos con uveítis anterior aguda presentan un HLA B27 positivo (Chang et al 2002), comparado con el 8-10% encontrado en la población general. Sin embargo, en poblaciones asiáticas, la prevalencia de formas agudas asociadas a HLA B27, y de espondiloartropatías, es mucho menor. Esto justificaría, entre otras causas, la alta prevalencia de uveítis anterior en el mundo occidental (Bodaghi et al 2001)(Henderley et al 1987) (Rodriguez et al 1996). Tal y como observamos en la tabla 6, los estudio de Palmarés et al, Mercanti et al, Tran et al, Barisani et al, Yang et al, Grajewski et al, y los estudios de Santín y Llorenç en España, muestran resultados comparables al nuestro, donde la mayoría de las uveítis son igualmente anteriores. TABLA 6. COMPARATIVA DE UVEÍTIS SEGÚN PATRÓN ANATÓMICO DE PRESENTACIÓN EN DIFERENTES ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS. COMPARATIVA ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS SEGÚN LOCALIZACIÓN ANATÓMICA Estudio Periodo País N UA UI UP PanU Palmarés et al 1985-1989 Portugal 450 60 4 24 12 Mercanti et al 1986-1993 Italia 655 58 3 26 13 Tran et al 1990-1993 Suiza 558 61 10 21 7 Barisani et al 1995-2009 Austria 2619 60 15 18 7 Yang et al 1996-2003 China 1752 46 6 7 41 Grajewski et al 2012-2013 Alemania 474 53 19 21 7 Santín et al 1981-1988 España 200 61 3.5 20.5 15 Llorenç et al 2009-2012 España 1022 52 9 23 15 Merrill et al 1989-1994 EEUU 385 25 12 24 38 Oruc et al 1990-1995 EEUU 853 22 11 48 18 Por otra parte, debemos tener en cuenta que la mayoría de los estudios publicados son realizados en centros terciarios ó de referencia, lo cual conlleva un sesgo de selección importante, y que repercute de forma directa en el resultado de las formas de uveítis según Resultados y Discusión 75 localización. Las formas anteriores suponen entre el 50-60% de todas las uveítis en los centros de referencia o centros de tercer nivel altamente especializados, pero ascienden incluso al 90% en casos de centros secundarios, donde la atención no es tan especializada (Chang et al 2002). Esto explica que la mayoría de estudios realizados en centros especializados, tengan menor porcentaje de uveítis anteriores que en otros desarrollados en centros secundarios, dado que la mayoría de las uveítis anteriores suelen resolverse en este tipo de centros sin necesidad de derivarlos a los terciarios. No ocurre del mismo modo con otro tipo de uveítis, mucho más complejas en el diagnóstico y en el tratamiento, como son las posteriores, intermedias o panuveítis, y es por eso, por lo que son mucho más frecuentes en las series realizadas sólo en centros de referencia. Todo esto queda reflejado en el estudio realizado por McCannel y colaboradores en 1996 (figura 5), donde se comparan las frecuencias de los diferentes tipos de uveítis en un centro terciario, frente a un centro de atención oftalmológica general (Mc Cannel et al 1996). FIGURA 5. COMPARATIVA DE FRECUENCIA DE LOS DISTINTOS TIPOS DE UVEÍTIS EN CENTROS DE REFERENCIA VS CENTROS GENERALES. Tomado de Mc Cannel CA, Holland GN, Helm CJ, et al. Causes of uveitis in the general practice of ophthalmology. UCLA Community-based Uveitis Study Group. Am J Ophthalmol 1996; 121: 35-46. La distribución de la uveítis intermedia también es similiar a la de otras series publicadas (tabla 6), siendo en todos los casos, la forma menos frecuente. Sólo encontramos un estudio alemán realizado por Jakob et al, donde el porcentaje de uveítis intermedia fue del 23%, probablemente por la alta incidencia de esclerosis múltiple en esta zona geográfica. 90,60% 1,40% 4,70% 1,40% 60,60% 12,20% 14,60% 3,30% Uveítis Anterior Uveítis Intermedia Uveítis Posterior Panuveítis 0% 20% 40% 60% 80% 100% COMPARATIVA TIPOS UVEÍTIS CENTRO REFERENCIA VS CENTROS GENERALES Centro general Centro de referencia Resultados y Discusión 82 o recurrente, y debido a la propia uveítis o al uso de tratamiento corticoideo (Neri et al 2004). En nuestro trabajo supone la segunda complicación en frecuencia, y aparece en el 12,3% de los pacientes. Este dato es similar al encontrado en otros estudios, tal y como muestra la tabla 7. Respecto al edema macular, es la causa principal de pérdida de agudeza visual en pacientes con uveítis (Taylor et al 2012). Su prevalencia difiere en los distintos trabajos como segunda o tercera complicación en frecuencia. En nuestra serie, sólo el 9,1% presentó esta complicación. Sin embargo, en el trabajo de Rothova el edema macular supone hasta el 26%, siendo la primera en frecuencia. Entre otros factores, la instauración precoz de un tratamiento, asi como la aparición de nuevos fármacos inmunomoduladores hacen que la aparición del edema macular sea menor. 4.1.8. AGUDEZA VISUAL: La agudeza visual es un parámetro fundamental a tener en cuenta en los pacientes con uveítis. A pesar de existir cada vez más estudios epidemiológicos que nos aportan mucha información sobre incidencia y prevalencia de esta enfermedad, las causas que la producen o los factores que influyen en ella, existen muy pocos datos acerca de la disminución de la agudeza visual experimentada por estos pacientes, así como de las consecuencias sociales y económicas que esto conlleva. La tabla 12 recoge todo el registro relacionado con la disminución de la AV de nuestro estudio. TABLA 12. CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS DE LOS PACIENTES DEL ESTUDIO GEFUMA: AGUDEZA VISUAL. CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS: AGUDEZA VISUAL Variables Total** (n=585) AV OD 0,77±0,30*** AV OI 0,76±0,32*** Ceguera OMS (AV AO < 0.05) 3 (0,5) Ceguera legal (AV AO < 0.10) 12 (2,1) AV  80% en un ojo 80 (13,7) *** p<0.005 ** Valores perdidos de 589 pacietes Según los criterios de la OMS (Organización Mundial de la Salud), se determina que existe ceguera cuando la agudeza visual corregida en el mejor ojo es menor de 0.05, o presenta un campo visual menor o igual de 10º, y se define como ceguera legal cuando dicha agudeza es menor de 0.10 en ambos ojos (Simons et al 1990) (Thylefors et al 1995). Resultados y Discusión 83 No todos los estudios utilizan el mismo concepto de deterioro visual, y esto debe ser tenido en consideración a la hora de realizar comparativas. Teniendo en cuenta estos conceptos, en nuestra serie encontramos un 0,5% de pacientes con ceguera, y un 2,1% de ellos con ceguera legal, cifras mucho menores a las que encontramos en otros trabajos como el de Rothova o Bodaghi. Respecto a los pacientes que tienen un deterioro visual menor del 80% en al menos un ojo, estos alcanzan el 13,7%. El clásico estudio de Rothova et al de 1996, analiza la frecuencia del deterioro visual en 582 pacientes con inflamación ocular. En esta serie, los pacientes con ceguera alcanzan el 4%, llegando al 4,5% los pacientes con ceguera legal. Datos muy similares se observan en el trabajo realizado por Bodaghi et al en Francia en 2001, donde se analizan 927 pacientes. Obtienen una tasa de ceguera del 3,1%. Si bien, tanto el estudio de Rothova como el de Bodaghi no aportan datos sobre la calidad de vida o el impacto socioeconómico que ese deterioro visual conlleva. La disparidad de resultados entre nuestro trabajo y otros, se atribuye al alto porcentaje de casos complejos que tienen estos estudios por ser centros de referencia, siendo un claro sesgo de selección, y por tanto, estos datos no pueden ser extrapolados a la población general. Resultados y Discusión 84 4.2. ANÁLISIS COMPARATIVO DE LA POBLACIÓN. Como sabemos, la uveítis puede afectar al paciente en cualquier periodo de su vida, siendo los más comúnmente afectados, adultos de mediana edad, entre los 20 a 60 años (Darrell et al 1962) (Saari et al 1995) (Rothova et al 1992). Aún así, se trata de una enfermedad que puede afectar potencialmente a cualquier edad. Es de gran interés conocer de que modo, esta edad puede actuar en el desarrollo de la inflamación ocular. Por ello, hemos analizado la forma en la que la edad del paciente influye en la caracterización de las uveítis de nuestra muestra. Así, hemos dividido nuestra población en tres subgrupos: - Menor o igual de 16 años - Entre 16 y 60 años - Mayor o igual a 60 años Pasaremos a desarrollar como influyen las características epidemiológicas anteriormente expuestas en el análisis descriptivo, respecto a los tres grupos de edad. A continuación mostramos el resultado de los datos obtenidos en nuestra serie. 4.2.1. INCIDENCIA Y PREVALENCIA DE UVEÍTIS EN LA PROVINCIA DE MÁLAGA: Las tasas de incidencia y prevalencia de la uveítis pueden ser muy variables en función del año de realización y la población estudiada. Existen una serie de factores raciales, genéticos, geográficos, sociales y ambientales que afectan de forma directa a dicha variabilidad, y por tanto, a la distribución de la uveítis en las distintas poblaciones (Chang et al 2002)(Merrill et al 1997). De forma global, la prevalencia de la uveítis en nuestro estudio fue de 36,2 por 100.000 habitantes (IC 95%: 33,4-39,3) y la incidencia de 12,1 por 100.000 habitantes (IC 95%: 10,5-13,9). Cada hospital de los seis que forman el estudio, presenta un índice de prevalencia e incidencia diferente, dado que la población a la que asisten es distinta según el centro sea comarcal, de segundo o de tercer nivel. La tabla 13 y la figura 8 nos muestra los datos de incidencia y prevalencia de cada uno de los centros. Resultados y Discusión 85 TABLA 13. INCIDENCIA Y PREVALENCIA EN LAS UNIDADES DE OFTALMOLOGÍA DE LOS CENTROS PARTICIPANTES DEL ESTUDIO GEFUMA. PACIENTES REGISTRADOS MAYO 2011-ABRIL 2012. INCIDENCIA Y PREVALENCIA EN PROVINCIA DE MÁLAGA UNIDADES DE OFTALMOLOGÍA Prevalencia (%) Incidencia (%) Hospital Carlos Haya (Málaga) 186 (31,6) 60 (30,6) Hospital Clínico (Málaga) 155 (26,3) 45 (23,0) Hospital Materno Infantil (Carlos Haya Málaga) 33 (5,6) 7 (3,1) Hospital Costa del Sol (Marbella) 126 (21,4) 52 (26,5) Hospital de la Axarquía (Vélez Málaga) 65 (11,0) 24 (12,2) Hospital de Antequera 13 (2,2) 3 (1,5) Hospital de la Serranía (Ronda) 11 (1,9) 5 (2,6) Total 589 (100) 196 (100) Población de Málaga (Censo Municipal Español revisado en 2011): 1.625.827 (♂801,126 ; ♀824,701). *Prevalencia e Incidencia de género y edad en rango específico/105 habitantes.  Diferencias estadísticas (P<0.05) entre grupos MACRO fue producido por Dr. Robert G. Newcombe, University of Wales College of Medicine. Cardiff. UK. Calcula el intervalo de confianza para la proporción R/N usando el método apropiado. Wilson EB. J Am Stat Assoc 1927;22:209-212. FIGURA 8. INCIDENCIA Y PREVALENCIA EN LAS UNIDADES DE OFTALMOLOGÍA DE LOS CENTROS PARTICIPANTES DEL ESTUDIO GEFUMA. 1,90% 2,20% 11% 21,40% 5,60% 26,30% 31,60% H. Ronda H. Antequera H. Axarquía H. Marbella H. Materno H. Clínico H. Carlos Haya 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% INCIDENCIA Y PREVALENCIA POR UNIDADES OFTALMOLOGÍA Prevalencia Incidencia Resultados y Discusión 86 Si realizamos una revisión de los estudios realizados a nivel mundial, la incidencia anual de la uveítis oscila entre 17-52 casos por 100.000 habitantes, y la prevalencia entre 38714 casos por 100.000 habitantes (Dandona et al 2000) (Darrell et al 1962) (Saari et al 1995)(Tran et al 1994). La tabla 14 nos muestra diferentes estudios epidemiológicos a nivel mundial y sus respectivas tasas de prevalencia e incidencia. TABLA 14. COMPARATIVA DE INCIDENCIA Y PREVALENCIA DE LAS UVEÍTIS EN DIFERENTES ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS A NIVEL MUNDIAL. INCIDENCIA Y PREVALENCIA DE LAS UVEÍTIS EN DIFERENTES ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS Estudio Periodo de tiempo Tamaño de la población Incidencia (por 105/año) Prevalencia (por 105/año) Darrell et al (EEUU) 1945-1954 29.885 17 204 Freedman et al (Sudáfrica) 1971-1973 652.259 25 - Saari et al (Finlandia) 1980-1982 459.515 22,6 75,4 Dandona et al (India) 1996-1997 3.500.000 - 714,3 Gritz et al (EEUU) 1998-1999 731.895 52 114,5 Acharya (Hawaii) 2006-2007 ---- 24,9 58 Tal y como se observa, si consideramos los estudios epidemiológicos que recogen datos de incidencia y prevalencia, en el estudio de Gritz et al se muestra una tasa tres veces superior al resto de trabajos. Fundamentalmente este incremento es mayor en mujeres y aumenta con la edad. Realmente se desconocen los motivos de este aumento, aunque lo atribuyen fundamentalmente a la heterogeneidad en la población de este trabajo respecto a los previos, que están desarrollados en áreas con unas características demográficas mucho más homogéneas. Resultados y Discusión 87 4.2.2. INCIDENCIA Y PREVALENCIA DE UVEÍTIS SEGÚN GÉNERO Y EDAD: Tal y como se comentó en el análisis descriptivo de la población, el género en nuestro estudio muestra datos similares entre hombre y mujeres, con un ligero predominio de las mujeres, siendo un 16,2% mayor que el de los hombres. En la tabla 15, se recogen la prevalencia e incidencia distribuida por género que presenta nuestra serie. TABLA 15. PREVALENCIA E INCIDENCIA DISTRIBUIDA POR GÉNERO EN LOS PACIENTES DEL ESTUDIO GEFUMA. DISTRIBUCIÓN POR GÉNERO Prevalencia* (%) Incidencia** (%) GÉNERO Frecuencia (%) Intervalo (95% IC) Frecuencia (%) Intervalo (95% IC) Mujer 344 (58,4) 41,7 (37,5-46,4)*** 109 (55,6) 13,2 (11,0-15,9)*** Hombre 245 (41,6) 30,6 (27,0-34,7) 87 (44,4) 10,9 (8,8-13,4) Población de Málaga (Censo Municipal Español revisado en 2011): 1.625.827 (♂801,126 ; ♀824,701). *P<0.05 **P>0.05 ***Prevalencia e incidencia de género y edad en rango específico/105 habitantes.  Diferencias estadísticas (P<0.05) entre grupos MACRO fue producido por Dr. Robert G. Newcombe, University of Wales College of Medicine. Cardiff. UK. Calcula el intervalo de confianza para la proporción R/N usando el método apropiado. Wilson EB. J Am Stat Assoc 1927;22:209-212. Las mujeres presentan una prevalencia e incidencia significativamente mayor que los hombres en nuestra población. A continuación, la figura 9 nos muestra como se distrubuyen las uveítis en nuestro estudio según la edad de los pacientes de nuestra población. La mayoría de los pacientes (70,50%) pertenecen a edades medias de la vida, entre 16-60 años, siendo en las edades más extremas una patología mucho menos frecuente. Nuestros datos son similares al resto de estudios publicados, donde las uveítis son más frecuentes en ese rango de edad (Darrell et al 1962) (Saari et al 1995) (Rothova et al 1992). . Las uveítis pediátricas son relativamente infrecuentes, pero pueden dar lugar a secuelas visuales devastadoras. Este grupo de edad merece una mención especial, ya que las complicaciones asociadas a la uveítis son mucho peores en niños que en adultos. Aunque en esta edad es una patología menos prevalente, hay que tener en cuenta que suelen tener mayor tendencia a la cronicidad y, por tanto, a la aparición de complicaciones. Por ello, es muy importante realizar un diagnóstico muy precoz, así como instaurar el tratamiento más adecuado. Esto representa todo un reto ya que, a veces, supone una gran Resultados y Discusión 88 dificultad su exploración, no suelen manifestar ningún síntoma aparente, es más difícil el cumplimiento terapéutico, y existen muchas más limitaciones que en adultos tanto las opciones de tratamiento médico como quirúrgico (Cunningham et al 2000) (Nagpal et al 2008). FIGURA 9. DISTRIBUCIÓN UVEÍTIS SEGÚN GRUPOS DE EDAD EN LOS PACIENTES ESTUDIO GEFUMA. Los estudios epidemiológicos realizados por otros grupos a nivel mundial, datan el porcentaje de uveítis en pacientes menores de 16 años entre el 5-10% de los casos (Cunningham et al 2000) (Kimura et al 1954) (Bennett et al 1955) (Perkins et al 1966), la incidencia de 4 por 105 habitantes y la prevalencia de 28 por 105 habitantes (Päivonsalo-Hietanen et al 2000). En nuestro trabajo el porcentaje de uveítis en niños es ligeramente superior al resto de estudios (12,6%). Respecto a las uveítis en edades mayores de 60 años, también son infrecuentes. Realmente no existen muchas publicaciones sobre la epidemiología de esta enfermedad en ese rango de edad (Sherman et al 2006), aunque en los últimos años han ido en aumento. Debemos tener presente, que el estado inmunológico de estos pacientes es más vulnerable que en edades intermedias. Dado que la esperanza de vida sigue en aumento y la población geriátrica es cada vez mayor, se debe estar familiarizado con las causas de morbilidad ocular y de deterioro visual en este grupo de edad, y eso incluye a las uveítis (Chatzistefanou et al 1998). Según el estudio realizado por Chatzistefanou et al en el 1998 en EEUU, la población geriátrica supone un 10,6% de la población. Nuestra serie presenta un porcentaje ligeramente superior con el 16,5% del total. Los trabajos más recientes encuentran un claro aumento de la prevalencia de esta enfermedad en la población mayor de 65 años (Reeves et al 2006). El metanálisis realizado por Abdulaal y colaboradores en 2015, muestra el porcentaje de pacientes ancianos en países desarrollados frente a aquellos en vías de desarrollo, 12,60% 70,50% 16,50% <16 años 16-60 años > 60 años 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% DISTRIBUCIÓN DE LAS UVEÍTIS SEGÚN GRUPOS DE EDAD AL DIAGNÓSTICO % de uveítis Resultados y Discusión 89 mostrando un claro mayor porcentaje en los países occidentales respecto al otro grupo. (http://dx.doi.org/10.1155/2015/509456) Si analizamos la frecuencia de las uveítis según grupos de edad y género, se observan hallazgos muy interesantes que pasaremos a desarrollar. La tabla 16 y la figura 10 nos muestran como se distribuye el género según los diferentes grupos de edad en nuestro estudio. TABLA 16. DISTRIBUCIÓN UVEÍTIS POR GÉNERO Y EDAD EN LA POBLACIÓN DEL ESTUDIO GEFUMA. GRUPOS DE EDAD AL DIAGNÓSTICO* 16 años n=73 (12,6%)  16 - < 60 years n=415 (70,5%) 60 years n=97 (16,5%) Total** n=585 Género Mujer Hombre 52 (71,2)*** 21 (28,8) 230 (55,4)*** 185 (44,6) 61 (62,9)*** 36 (37,1) 343 (58,6) 242 (42,4) * Media ± desviación estándar de la media (rango), frecuencia (%) **Valores perdidos de 589 pacientes ***P<0.05 FIGURA 10. DISTRIBUCIÓN UVEÍTIS POR GÉNERO Y EDAD EN LA POBLACIÓN DEL ESTUDIO GEFUMA. 28,80% 44,60% 37,10% 71,20% 55,40% 62,90% <16 años 16-60 años > 60 años 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% DISTRIBUCIÓN DE LAS UVEÍTIS POR GÉNERO Y EDAD Hombres Mujeres Resultados y Discusión 90 Tal y como observamos, nuestra serie presenta un porcentaje muy similiar entre hombres y mujeres, fundamentalmente en las edades intermedias (16-60 años). Sin embargo, en las edades más extremas, sí hallamos una clara diferencia a favor de las mujeres. Dentro de los pacientes menores de 16 años, el género femenino representa el 71,2%, lo que supone una diferencia del 42,4% respecto a los hombres. Esta diferencia es algo menor, pero también significativa, en los pacientes mayores de 60 años, donde las mujeres alcanzan el 62,9%, un 25,8% más que los hombres. La tabla 17 y las figuras 11 y 12, recogen los datos de prevalencia e incidencia según género y edad observados en nuestro estudio. TABLA 17. PREVALENCIA E INCIDENCIA DISTRIBUIDA POR GÉNERO Y EDAD EN LA POBLACIÓN DEL ESTUDIO GEFUMA. GRUPOS DE EDAD Género y edad Población N Prevalencia* N Incidencia* MUJER 16 años >16 - <60  60 años 143193 499609 182439 52 230 61 36,3 (27,7-47,6)  46,1 (40,5-52,4) 33,4 (26,0-42,9) 11 69 29 7,7 (4,3-13,8) 13,8 (10,9-17-5) 15,9 (11,1-22,8) HOMBRE 16 años >16 - <60  60 años 151159 497688 152279 21 185 36 13,9 (9,1-21,2)  37,2 (32,2-42,9)  23,6 (17,1-32,7) 4 62 21 2,6 (1,0-6,8) 12,5 (9,7-16,0)  13,8 (9.0-21.1)  Población de Málaga (Censo Municipal Español revisado en 2011):1.625.827 (♂801,126 ; ♀824,701). *Prevalencia e Incidencia de género y edad en rango específico/105 habitantes.  Diferencias estadísticas (P<0.05) entre grupos MACRO fue producido por Dr. Robert G. Newcombe, University of Wales College of Medicine. Cardiff. UK. Calcula el intervalo de confianza para la proporción R/N usando el método apropiado. Wilson EB. J Am Stat Assoc 1927;22:209-212 Resultados y Discusión 91 FIGURA 11. PREVALENCIA UVEÍTIS POR GÉNERO Y EDAD EN LA POBLACIÓN DEL ESTUDIO GEFUMA. FIGURA 12. INCIDENCIA UVEÍTIS POR GÉNERO Y EDAD EN LA POBLACIÓN DEL ESTUDIO GEFUMA. 13,90 37,20 23,60 36,30 46,10 33,40 <16 años 16-60 años > 60 años 0 10 20 30 40 50 PREVALENCIA POR GÉNERO Y EDAD Hombres Mujeres 2,60 12,50 13,80 7,70 13,80 15,90 <16 años 16-60 años > 60 años 0 4 8 12 16 20 INCIDENCIA POR GÉNERO Y EDAD Hombres Mujeres Prevalencia por 105 habitantes Incidencia por 105 habitantes Resultados y Discusión 98 FIGURA 16. CURSO CLÍNICO SEGÚN LA EDAD DE LA POBLACIÓN DEL ESTUDIO GEFUMA. Las formas recurrentes son las más frecuentes en los tres grupos de edad, con porcentajes muy similares: 54,2% en menores de 16 años, 53,3% entre 16 y 60, y 50,5% en mayores de 60 años. Sin embargo, las formas agudas van aumentando progresivamente en frecuencia a medida que aumenta la edad del paciente. Como muestra la figura 16, el porcentaje de uveítis agudas en la edad pediátrica es de 11,1%, triplicándose en edades intermedias, y cuadriplicándose en ancianos. Por tanto, las formas agudas son más frecuentes en mayores de 60 años. Respecto a la uveítis crónica, ocurre al contrario que las agudas. Es la forma clínica menos frecuente en mayores de 60 años con un 15,60%, porcentaje muy similar al de los pacientes en edades intermedias. Sin embargo, es la forma clínica más frecuente en niños, doblando la frecuencia de los otros dos grupos de edad. No existen muchos estudios epidemiológicos que comparen el curso clínico de la uveítis en función de los tres grupos de edad que hemos definido. En la comparativa global, sin tener en cuenta la estratificación en edades, la mayoría de las series suelen tener un mayor porcentaje de uveítis crónicas o recurrentes, siendo las formas agudas las minoritarias con gran diferencia. Así, en el estudio de Rodríguez et al realizado en un centro de referencia 11,10% 34,20% 49,50% 54,20% 53,30% 50,50% 34,70% 12,50% 15,60% <16 años 16-60 años > 60 años 0% 20% 40% 60% CURSO CLÍNICO SEGÚN LA EDAD Agudo Recurrente Crónico Resultados y Discusión 99 en EEUU en 1996, la mitad de la población estudiada presenta uveítis crónica, frente al 15% de agudas (Rodriguez et al 1996). En el trabajo de Grajewski y colaboradores, realizado igualmente en un centro terciario en Alemania en 2015, casi el 50% corresponde a formas recurrentes, siendo el 15% formas agudas (Grajewski et al 2015). Aunque el segundo trabajo muestra una prevalencia de uveítis recurrente similar a nuestra serie, queda patente el sesgo de selección por ser ambos trabajos realizados en centros de referencia, y por tanto, como ya se ha comentado con anterioridad, los casos son más complejos. 4.2.6. DISTRIBUCIÓN PREVALENCIA E INCIDENCIA DE UVEÍTIS SEGÚN LOCALIZACIÓN ANATÓMICA Y EDAD: Como ya se ha expuesto con anterioridad, la uveítis afecta a todos los grupos de edad, pero el diagnóstico diferencial se dirige hacía una patología u otra en función del grupo de edad del paciente. De otro lado, la localización de la inflamación es la segunda subcategoría usada para diferenciar las entidades mayores de uveítis. Tanto la tabla 23 como la figura 17, nos muestran como se distribuye la localización de la inflamación en nuestra serie. TABLA 23. PREVALENCIA E INCIDENCIA DE LA LOCALIZACIÓN ANATÓMICA DE LA POBLACIÓN DEL ESTUDIO GEFUMA. PREVALENCIA E INCIDENCIA SEGÚN LOCALIZACIÓN Clasificación Anatómica* Prevalencia (%) Incidencia (%) Anterior 404 (69,1) 146 (69,1) Intermedia 39 (6,7) 9 (4,6) Posterior 42 (7,2) 12 (6,2) Panuveítis 100 (17) 28 (14,4) Total 585 (100) 195 (100) *P >0,05 . Resultados y Discusión 100 FIGURA 17. PREVALENCIA E INCIDENCIA DE LA LOCALIZACIÓN ANATÓMICA DE LA POBLACIÓN DEL ESTUDIO GEFUMA. En nuestro trabajo, las uveítis anteriores fueron las de mayor prevalencia e incidencia. Le siguen en frecuencia la panuveítis, uveítis posteriores e intermedias, respectivamente. A continuación, se detallan los datos del análisis de la localización de la uveítis en función de los tres grupos de edad (tabla 24 y figura 18). TABLA 24. CLASIFICACIÓN ANATÓMICA/LOCALIZACIÓN SEGÚN LA EDAD AL DIAGNÓSTICO DE LA POBLACIÓN DEL ESTUDIO GEFUMA. GRUPOS DE EDAD AL DIAGNÓSTICO* 16 años n=73 (12,6%)  16 - < 60 years n=415 (70,5%) 60 years n=97 (16,5%) Total** n=585 CLASIFICACIÓN ANATÓMICA Anterior Intermedia Posterior Panuveítis 45 (61,6)*** 14 (19,2) 0 (0,0) 14 (19,2) 282 (68,3)*** 21 (5,1) 36 (8,7) 74 (17,9) 77 (79,4)*** 3 (3,1) 6 (6,2) 11 (11,3) 404 (69,3) 38 (6,5) 42 (7,2) 99 (17,0) * Media ± Desviación estándar de la media (Rango), Frecuencia (%) ** Valores perdidos de 589 pacientes *** P<0.05 69,10% 6,70% 7,20% 17,10% 69,10% 4,60% 6,20% 14,40% Anterior Intermedia Posterior Panuveítis 0% 20% 40% 60% 80% PREVALENCIA E INCIDENCIA SEGÚN LOCALIZACIÓN Prevalencia Incidencia Resultados y Discusión 101 FIGURA 18. CLASIFICACIÓN ANATÓMICA/LOCALIZACIÓN SEGÚN LA EDAD AL DIAGNÓSTICO DE LA POBLACIÓN DEL ESTUDIO GEFUMA. Destacar que en todos los grupos de edad, las uveítis anteriores son las más frecuentes, con un porcentaje muy similiar en el grupo pediátrico (61,6%) y en el grupo de pacientes entre los 16 a los 60 años (68,3%). Esta frecuencia es ligeramente superior en el grupo de mayores de 60 años, con un 79,4%. La uveítis intermedia es la forma menos frecuente en pacientes mayores de 16 años, sin embargo, en la población infantil, al igual que otras series, representa hasta el 19,2%. En nuestro caso, esa diferencia es muy significativa, ya que en edades medias de la vida representa tan sólo el 5,1%, y en ancianos el 3,1%. La panuveítis fue la segunda forma más encontrada en pacientes entre los 16 a 60 años, pero con una frecuencia casi cuatro veces menor que las formas anteriores, resultado prácticamente similar a la población mayor de 60 años. En los pacientes pediátricos, también suponen la segunda causa, con la misma frecuencia que las formas intermedias, pero también muy alejadas de las formas de localización anterior. La uveítis posterior es la tercera en frecuencia en los pacientes no pediátricos. La población infantil de nuestro estudio no presentaba ningún caso de uveítis posterior. 61,60% 68,30% 79,40% 19,20% 0% 8,70% 6,20% 19% 17,90% 11,30% <16 años 16-60 años > 60 años 0% 20% 40% 60% 80% LOCALIZACIÓN ANATÓMICA SEGÚN LA EDAD Anterior Intermedia Posterior Panuveítis Resultados y Discusión 102 Si comparamos nuestros datos con los hallados en otros estudios realizados en población menor de 16 años, encontramos resultados similares con ciertas connotaciones (tabla 25). TABLA 25. COMPARATIVA DE ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS SEGÚN LA LOCALIZACIÓN ANATÓMICA EN MENORES DE 16 AÑOS. COMPARATIVA ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS SEGÚN LOCALIZACIÓN ANATÓMICA EDAD PEDIÁTRICA (<16 AÑOS) Estudio Año País N UA UI UP PanU Kazdan et al 1967 Canada 117 47 17,9 50,4 2,6 Makley et al 1969 EEUU 75 10,8 20 67,7 1,5 Kanski et al 1984 Reino Unido 340 100 - - - Tugal-Tutkun et al 1996 EEUU 30 58,4 20 13,8 7,6 Päivonsalo et al 2000 Finlandia 55 90,9 1,8 5,5 1,8 Edelsten et al 2003 Reino Unido 249 70 - 30 - De Boer et al 2003 Paises Bajos 123 36 24 19 21 Benezra et al 2005 Israel 276 13,4 41,7 14,1 30,8 Khairallah et al 2006 Túnez 64 31,25 31,25 20,3 17,2 Napgal et al en 2008, realizó un metanálisis donde se muestran los principales trabajos epidemiológicos desarrollados en pacientes menores de 16 años. Observamos como los estudios realizados antes de 1970, muestran una alta prevalencia de uveítis posterior (Napgal et al 2008), tal y como muestran los trabajos de Kazdan et al y Makley et al en la década de los 60. Sin embargo, los trabajos desarrollados posteriormente muestran un aumento en la tasa de localizaciones anteriores, con un gran descenso de las formas posteriores. Esto se atribuye a que la causa más frecuente de uveítis en la población pediátrica antes de los 70 era la toxoplasmosis. En la actualidad, ha descendido drásticamente esta enfermedad y la artritis idiopática juvenil es la causa más frecuente de uveítis en este grupo de edad, lo que explica el cambio con los años en el perfil de los datos presentados en la tabla 25. Hay dos estudios que muestran resultados poco habituales, como el trabajo de Benezra et al, realizado en Jerusalem en 2005, que muestra una alta tasa de uveítis intermedia, al igual que la serie presentada por Khairallah y colaboradores en Túnez en el 2006, con la misma proporción de uveítis anterior que de uveítis intermedia. Resultados y Discusión 103 Los estudios más recientes muestran un aumento de las formas intermedias y panuveítis. Respecto a la población mayor de 60 años, en el metanálisis realizado por Abdulaal en 2015, se estudian las características de la uveítis en este grupo de edad. Las principales series que incluye este metanálisis, quedan recogidas en la tabla 26. TABLA 26. COMPARATIVA DE ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS SEGÚN LA LOCALIZACIÓN ANATÓMICA EN MAYORES DE 60 AÑOS. COMPARATIVA ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS SEGÚN LOCALIZACIÓN ANATÓMICA EN MAYORES DE 60 AÑOS Estudio Año País N UA* UI* UP* PanU* Abdulaal et al 2014 Líbano 18 50 0 5,5 4,5 Cimino et al 2010 Italia 206 48,6 19,4 23,3 26,2 Hamade et al 2009 Arabia Saudí 50 78 8 4 10 Ikeda et al 2005 Japón 82 36,6 2,4 29,2 19,5 Kirsch et al 2003 Francia 80 42,5 10 22,5 25 Islam et al 2002 Arabia Saudí 20 72,2 5,6 11,1 11,1 Päivonsalo et al 1994 Finlandia 191 97,9 0,1 0,1 1,04 Saari et al 1975 Finlandia 86 93 0 3,4 3,4 * Tanto por ciento (%) Como observamos, en todos los trabajos realizados a nivel mundial, las formas anteriores fueron las más frecuentes. Esto se atribuye fundamentalmente a que la mayoría de las uveítis en este rango de edad suelen ser idiopáticas, o asociadas al virus del herpes, y tanto la primera causa como la segunda, se manifiestan como uveítis anterior. A gran distancia de las formas anteriores, se presentan como las segundas en frecuencia, las panuveítis. La forma menos común en todos los casos fue la localización intermedia. Como podemos ver, los resultados son similares a los encontrados en nuestro estudio. Resultados y Discusión 104 4.2.7. DISTRIBUCIÓN PREVALENCIA E INCIDENCIA DE UVEÍTIS SEGÚN CLASIFICACIÓN CLÍNICO-ETIOLÓGICA : Como ya vimos en el análisis descriptivo, la etiología de uveítis se dividió en cuatro grandes grupos: - Etiología desconocida - Patología sistémica - Patología infecciosa - Síndromes primariamente oftalmológicos El quinto grupo, minoritario, y no considerado como verdaderas uveítis, quedan recogidas en los síndromes mascarada. Tanto la prevalencia como la incidencia en todas las categorías clínico-etiológicas quedan recogidas en la tabla 27 y figura 19. TABLA 27. PREVALENCIA E INCIDENCIA DE LA ETIOLOGÍA (CLASIFICACIÓN CLÍNICO-ETIOLÓGICA) DE LA POBLACIÓN DEL ESTUDIO GEFUMA. CLASIFICACIÓN CLÍNICO-ETIOLÓGICA: GENERAL Variables Prevalencia (%) Incidencia (%) Etiología desconocida 245 (41,9) 109 (55,9) Patología sistémica 198 (33,7) 37 (18,9) Patología infecciosa 77 (13,2) 31 (15,9) Síndromes oftalmológicos 60 (10,2) 15 (7,7) Síndromes mascarada* 2 (0,3) 1 (0,5) Otros** 4 (0,7) 3 (1,5) * Linfoma de células B (1), **Traumáticas (2), uveítis postfacoemulsificación del ojo contralateral (1), relacionada fibromialgia (1) Resultados y Discusión 105 FIGURA 19. PREVALENCIA E INCIDENCIA DE LA ETIOLOGÍA (CLASIFICACIÓN CLÍNICO-ETIOLÓGICA) DE LA POBLACIÓN DEL ESTUDIO GEFUMA. Las uveítis idiopáticas son las que muestran mayor prevalencia en nuestro medio con un 41,9%, seguidas de las uveítis causadas por patología sistémica con un 33,7%. Las causas infecciosas son casi igual de prevalentes que los síndromes primarios oftalmológicos con un 13,2% y un 10,2% respectivamente. Nuestros resultados son equiparables a los encontrados en la mayoría de trabajos realizados en el mundo occidental. En estos, la causa desconocida es la más frecuente y las infecciosas las minoritarias. En los países en vías de desarrollo, la patología infecciosa aún representa una gran mayoría de las uveítis diagnosticadas. Al igual que con otras variables, es de gran interés conocer la relación de cada una de las categorías causales según la edad del paciente, ya que nos muestra una visión de como la etiología de la uveítis muestra diferente patrón según el grupo de edad y el área geográfica estudiada. La tabla 28 y la figura 20 recogen los datos de como los grupos etiológicos se distribuyen en función de la edad de los pacientes de nuestro trabajo. 41,90% 33,70% 13,20% 10,20% 55,90% 18,90% 15,90% 7,70% Desconocida Sistémicas Infecciosas Sdmes oftal. 0% 20% 40% 60% PREVALENCIA E INCIDENCIA CLASIFICACIÓN CLÍNICO-ETIOLÓGICA Prevalencia Incidencia Resultados y Discusión 106 TABLA 28. CLASIFICACIÓN CLÍNICO-ETIOLÓGICA SEGÚN LA EDAD DE LA POBLACIÓN DEL ESTUDIO GEFUMA. GRUPOS DE EDAD AL DIAGNÓSTICO* 16 años n=73 (12,6%)  16 - < 60 years n=415 (70,5%) 60 years n=97 (16,5%) Total** n=585 CATEGORIA CLÍNICO-ETIOLÓGICA Desconocida Patología sistémica Patología infecciosa Síndromes Oftalmol. 19 (26,0) 40(54,8)*** 2 (2,7) 12 (16,4) 164 (39,5)*** 147 (35,4) 58 (14,0) 46 (11,1) 61 (62,9)*** 11 (11,3) 19 (19,6) 6 (6,2) 244 (41,7) 198 (33,8) 79 (13,5) 64 (10,9) * Media ± Desviación estándar de la media (rango), frecuencia (%) **Valores perdidos de 589 pacientes ***P<0.05 FIGURA 20. CLASIFICACIÓN CLÍNICO-ETIOLÓGICA SEGÚN LA EDAD DE LA POBLACIÓN DEL ESTUDIO GEFUMA. 26,00% 39,50% 62,90% 54,80% 35,40% 11,30% 3% 14,00% 19,60% 16,40% 11,10% 6,20% <16 años 16-60 años > 60 años 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% CATEGORÍA ETIOLÓGICA SEGÚN LA EDAD Desconocida Sistémicas Infecciosas S. Oftalmol. Resultados y Discusión 107 Como podemos observar, cada grupo de edad presenta una distribución etiológica diferente. Los datos encontrados en nuestro estudio no difieren del resto de las series publicadas en países occidentales. A continuación, iremos analizando las características de cada grupo de edad.  En el grupo de paciente menores de 16 años, la categoría etiológica más común es la asociada a enfermedades sistémicas con un 54,8% del total en este grupo de edad y significativamente mayor que el resto. Esto se atribuye fundamentalmente a la fuerte asociación entre uveítis en niños y artritis idiopática juvenil. La segunda causa en este grupo de edad corresponde a la idiopática, alcanzando el 26%. Los síndromes primarios oftalmológicos constituyen el 16,4%, siendo el grupo pediátrico el que presenta, con mayor porcentaje, esta etiología en nuestro estudio. Esto queda justificado por las pars planitis, que se incluyen en los síndromes propiamente oftalmológicos, y son más frecuentes en este grupo de edad. La causa infecciosa fue la menos frecuente con sólo el 3% del global.  En el grupo de edades comprendidas entre los 16 a los 60 años, la categoría etiológica más frecuente fue la idiopática con un 39,5%, prácticamente equiparable en prevalencia con la patología sistémica que fue sólo un 4,1% inferior. Esto se debe fundamentalmente a la alta prevalencia de las uveítis asociadas a espondiloartropatías en este grupo de edad. La patología infecciosa, ocupa la tercera en frecuencia con un 14%, seguida de los síndromes primarios oftalmológicos con un 11,1%.  En los pacientes de más de 60 años, la etiología desconocida fue significativamente mayor que el resto alcanzando casi el 63% del total. A gran distancia, le siguen las causas infecciosas, con un 19,60%. Las infecciones por virus del herpes son, con diferencia, las más frecuentemente asociadas a pacientes mayores de 60 años. Diversas publicaciones presumen que puede ser debido, entre otros factores, a los cambios que el sistema inmune sufre con la edad (Castle SC 2000). Estos estudios sugieren que la proliferación y activación de los linfocitos T disminuye con el paso de los años. Todo esto, sumado a otros factores, hacen a la población de más edad, más vulnerables a los procesos infecciosos. En tercer lugar, quedarían las uveítis asociadas a enfermedades sistémicas (11,3%), siendo la categoría más infrecuente, los síndromes primariamente oculares (6,2%). Los trabajos publicados acerca de la etiología de la uveítis en función de los tres grupos de edad, muestran datos similares a los observados en nuestro estudio. Resultados y Discusión 114 FIGURA 22. PREVALENCIA E INCIDENCIA DE LA ETIOLOGÍA EN LA POBLACIÓN DEL ESTUDIO GEFUMA: PATOLOGÍA INFECCIOSA. 1,40% 0,80% 0,30% 0,70% 0,90% 2,70% 6,60% 0% 5% 10% Otras VVZ SPH Sífilis TBC Toxo VHS PATOLOGÍA INFECCIOSA Prevalencia Incidencia Resultados y Discusión 115 Los síndromes primariamente oftalmológicos suponen la categoría etiológica menos frecuente con un 10,2% del total de la muestra. La tabla 33 y la figura 23 muestran la incidencia y la prevalencia de las diferentes causas dentro de estos síndromes que aparecieron en nuestro trabajo. TABLA 33. PREVALENCIA E INCIDENCIA DE LA ETIOLOGÍA EN LA POBLACIÓN DEL ESTUDIO GEFUMA: SÍNDROMES PRIMARIOS OFTALMOLÓGICOS CLASIFICACIÓN CLÍNICO-ETIOLÓGICA: SÍNDROMES PRIMARIOS OFTALMOLÓGICOS Variables Prevalencia (%) Incidencia (%) Ciclitis heterocrómica de Fuchs 13 (2,2) 0 (0,0) Crisis glaucomatocíclica PosnerSchlossman 13 (2,2) 7 (3,6) Uveítis facogénica o facoanafiláctica 1 (0,2) 1 (0,5) Pars planitis 15 (2,6) 2 (1,0) Coroidopatía Birdshot 7 (1,2) 2 (1,0) Coroiditis serpiginosa 1 (0,2) 0 (0,0) Coroiditis multifocal 4 (0,7) 0 (0,0) CPI 3 (0,5) 1 (0,5) SMPBE 1 (0,2) 1 (0,5) Vasculitis retiniana (Eales) 2 (0,3) 1 (0,5) TOTAL Síndromes primarios oftalmológicos 60 (10,2) 15 (7,7) La causa más frecuente fue la pars planitis con un 2,6% del total. Con un porcentaje del 2,2% encontramos la ciclitis heterocrómica de Fuchs y la crisis glaucomatocíclica o síndrome de Possner-Schlossman. La coroiditis multifocal o la coroiditis punctata interna suponen el 0,7 y 0,5% del global, respectivamente. Resultados y Discusión 116 FIGURA 23. PREVALENCIA E INCIDENCIA DE LA ETIOLOGÍA EN LA POBLACIÓN DEL ESTUDIO GEFUMA: SÍNDROMES PRIMARIOS OFTALMOLÓGICOS. 0,70% 0,30% 0,30% 0,20% 0,50% 0,70% 0,20% 1,20% 2,60% 0,20% 2,20% 2,20% Otros S. Mascarada Eales SMPBE CPI C. Multifocal C. Serpiginosa C. Birdshot Pars planitis Facog/facoan Posner-Schlossman Fuchs 0% 1% 2% 3% SÍNDROMES PRIMARIOS OCULARES Prevalencia Incidencia Resultados y Discusión 117 La tabla 34 nos muestra las etiologías más frecuentes en otros trabajos epidemiológicos realizados en el mundo. TABLA 34. COMPARATIVA ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS SEGÚN ETIOLOGIA DE LA UVEÍTIS. COMPARATIVA ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS SEGÚN LA ETIOLOGÍA DE LA UVEÍTIS Estudio Año País N Toxo * Herpes * T B C * Behçet * Sar * VKH * Fuchs * Jones et al 2015 Reino Unido 3000 6,9 5 3,3 2,7 9,7 0,8 11,5 Kazokoglu et al 2008 Turquía 761 5 3 0,3 32 0,9 1 5 Pathanapitoon et al 2008 Tailandia 200 6 3 1 4 0 16 4 Soheilian et al 2004 Iran 544 10 1 2 9 4 4 7 Wakabayashi et al 2003 Japón 189 4 1 7 6 10 10 0,5 Rodriguez et al 1996 EEUU 1237 5 5 0,6 3 10 0,9 3 * Tanto por ciento (%) Como ya se ha comentado, las características epidemiológicas concretas de cada población, van a condicionar los agentes causales más frecuentes de la uveítis en esa área geográfica. En nuestro trabajo, la espondilitis anquilosante fue la causa no infecciosa más común, al igual que otras series realizadas en España (Santin et al 1991) (Bañares et al 1997) (Jakob et al 2009). La enfermedad de Behçet aparece con un impacto parecido a otros trabajos. Sin embargo, en series turcas, como las publicadas por Sengün et al 2005 o Kazokoglu et al en 2008, muestran una altísima prevalencia alcanzando hasta el 32%. Como ya sabemos, esta enfermedad está muy condicionada por factores genéticos y ambientales que la hacen muy prevalente en las regiones de la antigua ruta de la seda. Resultados y Discusión 118 La sarcoidosis y la enfermedad de VKH, también muestran porcentajes similares a otras series. La sarcoidosis suele ser más frecuente en razas negras, siendo muy prevalente en EEUU, Japón y centro de Reino Unido (Jones et al 2015) (Rodriguez et al 1996) (Goto et al 2007). La enfermedad de VKH es más frecuente en asiáticos (Wakabayashi et al 2003). Respecto a las infecciosas, el herpes es la causa más prevalente en nuestro medio, al igual que otras series publicadas en España (Llorenç et al 2015) (Santin et al 1991) (Bañares et al 1997) y en Europa (Bodaghi et al 2001) (Mercanti et al 2001). Otros estudios europeos como el de Jones et al, observan un incremento de la tasa de tuberculosis, probablemente causado por el aumento del flujo migratorio (Jones et al 2015). El resto de patologías infecciosas fueron similares a otros trabajos. Dentro de los síndromes primariamente oculares, la enfermedad de Fuchs fue la más frecuente en nuestro estudio con un resultado comparable al de otros trabajos (Palmares et al 1990) (Mercanti et al 2001). 4.2.8. COMPLICACIONES DE LA UVEÍTIS EN FUNCIÓN DE LA EDAD : Como hemos visto previamente, las complicaciones que ocasionan las uveítis son una causa muy importante de morbilidad ocular, así como, el motivo de la ceguera y del deterioro visual de los pacientes que la padecen. Dichas complicaciones pueden estar ocasionadas tanto por la propia inflamación ocular, o bien, ser consecuencia del efecto iatrogénico de determinados tratamientos. La tabla 35 y la figura 24, nos muestran como se distribuyen las principales complicaciones de la uveítis en función de la edad en nuestro estudio. Hasta el 40,1% de los pacientes con uveítis presentaron alguna complicación. Destacar, que tanto la catarata como el glaucoma fueron las complicaciones más frecuentes en nuestra población, con una diferencia significativamente mayor al resto, en todas las edades. El edema macular quístico, aparece con más frecuencia en adultos que en niños, siendo el porcentaje en edades intermedias similiar al que encontramos en pacientes mayores de 60 años. Otras complicaciones como la neovascularización retiniana, fue exclusiva de pacientes con edades comprendidas entre los 16 y los 60 años, siendo inexistente en edades extremas. Esto se atribuye a que las patologías que producen este tipo de complicación son más frecuentes en este rango de edad, como por ejemplo la enfermedad de Behçet. La hemorragia vítrea, sin embargo, fue mucho más frecuente en niños, menos frecuente en adultos entre 16-60 años, e inexistente en pacientes mayores de 60. El desprendimiento de retina exudativo es una complicación muy poco frecuente, y que aparece en nuestra serie forma similar en todas las edades. Resultados y Discusión 119 TABLA 35. COMPLICACIONES DE LA UVEÍTIS SEGÚN LA EDAD DE LA POBLACIÓN DEL ESTUDIO GEFUMA. GRUPOS DE EDAD AL DIAGNÓSTICO* COMPLICACIONES 16 años n=73 (12,6%)  16 - < 60 years n=415 (70,5%) 60 years n=97 (16,5%) Total** n=585 Alguna complicación 26 (36,1) 153 (36,9) 55 (56,7) 234 (40,1) Catarata 21 (28,8)*** 97 (23,4)*** 49 (50,5)*** 167 (28,5)*** Glaucoma 9 (12,3)*** 43 (10,4)*** 20 (20,6)*** 72 (12,3)*** EMQ 5 (6,9) 39 (9,4) 9 (9,3) 53 (9,1) DR exudativo 2 (2,7) 6 (1,4) 3 (3,1) 11 (1,9) NV retiniana 0 (0,0) 14 (5,3) 0 (0,0) 14 (2,4) Hemorragia vítrea 4 (5,6) 9 (2,2) 0 (0,0) 13 (2,2) *Media ± Desviación estándar de la media (rango), Frecuencia (%) **Valores perdidos de 589 pacientes ***P<0.05 A continuación, analizaremos como las complicaciones de la uveítis se distribuyen en cada grupo de edad:  En la población pediátrica, tuvieron al menos una complicación, el 36,1% del total de nuestra serie. La más frecuente fue la catarata con un 28,8%, seguida del glaucoma (12,3%), ambas con una diferencia estadísticamente significativa al resto de complicaciones. De Boer et al en 2003, presenta una serie de 123 pacientes menores de 16 años en los Paises Bajos, con resultados similares a los nuestros, siendo la complicación más frecuente la catarata con un 35% del total, seguida del glaucoma, que representaba el 19% (De Boer et al 2003). Otros estudios como el de Tugal-Tutkun et al en 1996, también presenta resultados similares (Tugal-Tutkun et al 1996).  En edades comprendidas entre los 16-60 años, nuestros resultados son superponibles a los de otros trabajos, como el de Prieto del Cura et al, donde la catarata es la complicación más frecuente (Prieto del Cura et al 2009). En el estudio de Rothova et al, la catarata es la segunda en frecuencia, ocupando el primer lugar el edema macular quístico. Esto se atribuye probablemente al sesgo de selección que ocasiona la realización del estudio en un centro de referencia (Rothova et al 1996). Resultados y Discusión 120 FIGURA 24. COMPLICACIONES DE LA UVEÍTIS SEGÚN LA EDAD DE LA POBLACIÓN DEL ESTUDIO GEFUMA.  En la población mayor de 60 años, la catarata fue con gran diferencia la complicación más frecuente con el 50% del total, seguida del glaucoma con un 20,6%. No existen muchos series donde se estudien las complicaciones en este rango de edad, pero en general los resultados son similares a nuestro estudio. Muchos de ellos muestran el glaucoma como la complicación más frecuente, ya que, consideran la catarata como una complicación de efecto reversible, por tener tratamiento quirúrgico, y por tanto, la posibilidad de recuperación de la agudeza visual del paciente (Chazistefanou et al 1998). Aunque la complicación más frecuente en todas las edades sea la catarata, no suele ser la causa que lleva a los pacientes a una disminución de su agudeza visual. Esto difiere en niños respecto al resto de edades. Según el estudio de De Boer et al en 2003, la causa de déficit visual secundaria a uveítis en adultos suele ser el edema macular, frente a la cicatrización o fibrosis macular en la edad infantil (De Boer et al 2003). 28,80% 23,40% 50,50% 12,30% 10,40% 20,60% 6,90% 9,40% 9,30% 3% 3,10% 0% 5,30% 0% 5,60% 2,20% 0% <16 años 16-60 años > 60 años 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% COMPLICACIONES SEGÚN LA EDAD Catarata Glaucoma EMQ DR exudativo NV retiniana HV Resultados y Discusión 121 Antes de sacar conclusiones, deberíamos tener en cuenta que para realizar la comparativa con otras series respecto a las complicaciones de la uveítis, el tiempo de evolución de la enfermedad es un factor a considerar, junto con las formas anatómicas más frecuentes de la serie estudiada, factor que a su vez depende de si el centro donde se realiza el trabajo es de referencia o no. Esto condicionará el tipo de complicaciones más prevalentes de las distintas series. 4.2.9. AGUDEZA VISUAL SEGÚN LA EDAD: Como sabemos, la uveítis es una enfermedad con un gran potencial para el deterioro de la visión del paciente. Dentro de las complicaciones posibles, la consecuencia más temida es la disminución de la AV en una medida u otra. Hay que tener en cuenta, que no todos los estudios utilizan el mismo concepto de deterioro visual, lo cual es importante a la hora de realizar comparativas. La tabla 36, nos muestra como se distribuye la disminución de la AV de los pacientes de nuestro estudio según las diferentes edades. TABLA 36. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y SOCIODEMOGRÁFICAS SEGÚN LA EDAD DE LOS PACIENTES DEL ESTUDIO GEFUMA: AGUDEZA VISUAL. GRUPOS DE EDAD AL DIAGNÓSTICO* AGUDEZA VISUAL 16 años n=73 (12,6%)  16 - < 60 years n=415 (70,5%) 60 years n=97 (16,5%) Total** n=585 AV OD 0,84±0,28*** 0,79±0,29*** 0,63±0,31*** 0,77±0,30*** AV OI 0,82±0,29*** 0,77±0,31*** 0,62±0,32*** 0,76±0,32*** Ceguera OMS (AV AO < 0.05) 0 (0,0) 2 (0,5) 1 (1,0) 3 (0,5) Ceguera legal (AV AO < 0.10) 0 (0,0) 10 (2,4) 2 (2,1) 12 (2,1) AV  80% en un ojo 9 (12,3) 52 (12,6) 19 (19,6) 80 (13,7) * Media±Desviación estándar de la media (rango), frecuencia (%), **Valores perdidos de 589 pacientes . ***P<0.05 Resultados y Discusión 122 Destacar, que el grupo de edad donde disminuyó la AV en ambos ojos de forma significamente mayor al resto, fue en los pacientes mayores de 60 años. Todos los casos de ceguera legal o de ceguera según la OMS, se dieron en mayores de 16 años, suponiendo un porcentaje menor del 2,5% en todas las edades. Los casos de deterioro visual más leves (menos de un 80% de visión en un ojo) fueron algo más frecuentes, observándose en niños y adultos entre 16-60 años, en torno al 12%, y en mayores de 60 años, en casi el 20%. En otros estudios como el de Rothova et al, los pacientes con ceguera alcanzan el 4% (Rothova et al 1996), dato similar al que muestra el estudio de Bodaghi et al con un 3,1% (Bodaghi et al 2001). La diferencia en los resultados entre nuestro estudio y otros, como ya sea comentado previamente, se atribuye al alto porcentaje de casos complejos que tienen estos estudios por ser centros de referencia, siendo un claro sesgo de selección, y por tanto, estos datos no deberían ser extrapolados a la población general. El progreso en los métodos de diagnóstico, el mejor conocimiento de la historia natural de la uveítis, así como, la aparición de nuevos fármacos, entre otros factores, es clave para la disminución de las complicaciones derivadas de esta enfermedad, siendo esto fundamental para evitar el deterioro visual del paciente. . Resultados y Discusión 123 4.3. ANÁLISIS DE REGRESIONES Y CORRELACIONES. Las complicaciones que desarrollan las uveítis son la causa de las graves alteraciones de la función visual en estos pacientes. Como se ha desarrollado previamente, son muchas las que se pueden producir, pero destacan la catarata, el edema macular quístico y el glaucoma, entre otras muchas. A veces, las complicaciones ya están presentes en el momento del diagnóstico, pero en otras ocasiones, las características que presenta la uveítis en el examen inicial, pueden ser un factor pronóstico para el desarrollo de dichas complicaciones, y por tanto, de una posible alteración en la agudeza visual del paciente. Si somos capaces de determinar cuales son aquellas características de la uveítis que suponen un riesgo de desarrollar más complicaciones, quizás podríamos evitar o aminorar las consecuencias derivadas de estas. Por ello, analizamos los factores que influyen sobre el riesgo de desarrollar alguna complicación (catarata, glaucoma, edema macular cistoide, desprendimiento de retina, neovascularización retiniana y hemorragia vítrea) en la uveítis mediante el análisis de regresión logística multivariante. Se introducen los siguientes ítems: - Edad de debut de la uveítis - Tiempo de evolución de la uveítis (meses) - Edad en el estudio (meses) - Etnia (en dos grupos: caucásicos y no caucásicos) - Género - Clasificación anatómica (anterior, intermedia, posterior y panuveítis) - Curso clínico (agudo, recurrente o crónico) - Clasificación clínico-etiológica (idiopáticas, sistémicas, infecciosas o síndromes primariamente oculares). Los factores que condicionan el riesgo de desarrollar alguna complicación usando la regresión logística multivariante se pueden observar en la tabla 37. El tiempo de evolución de la uveítis resultó ser un claro factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones, siendo este resultado estadísticamente significativo (p<0,005). Igualmente, cuanto mayor es la edad del paciente en el estudio, mayor riesgo para el desarrollo de complicaciones, es decir, que las personas de mayor edad tienen más riesgo de tener alguna complicación, siendo este resultado estadísticamente significativo (p<0,005). También valoramos como la clasificación anatómica, o lo que es lo mismo, la localización de la inflamación ocular, influye en el desarrollo de complicaciones. Como sabemos, existen uveítis de localización anterior, intermedia, posterior y panuveítis. De nuestro análisis podemos deducir que, tanto las uveítis anteriores como las posteriores presentan menor riesgo de desarrollar complicaciones respecto a las panuveítis, sin ser este resultado concluyente para las uveítis intermedias. La fuerza de asociación es Conclusiones 130  Entre los 16-60 años, la etiología desconocida y las enfermedades asociadas a patología sistémica son las más frecuentes con casi la misma prevalencia (39,5% y 35,4% respectivamente).  En los pacientes mayores de 60 años, la uveítis idiopática es la etiología más frecuente (62,9%) con diferencia al resto de edades.  Las uveítis asociadas a enfermedades infecciosas fueron prácticamente inexistentes en la población pediátrica (3%). 6. Las complicaciones fueron más frecuentes en las personas de mayor edad (50,5%), siendo la catarata y el glaucoma las más prevalentes. Aunque la ceguera legal fue muy poco frecuente, su prevalencia fue mayor en los pacientes de mayor edad (2,3%). En nuestra población no existen casos de ceguera legal en la población pediátrica. Objetivo 3. Determinar los principales factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones en la uveítis. Los principales factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones en la uveítis fueron:  El tiempo de evolución de la enfermedad: a mayor tiempo de evolución de la uveítis, mayor riesgo de complicaciones.  Mayor edad del paciente: cuanto más mayor sea el paciente, más riesgo de complicaciones.  Los pacientes con formas anatómicas tipo panuveítis, tienen igualmente mayor riesgo de desarrollar complicaciones, siendo los pacientes con formas anteriores los que menos riesgo tienen de desarrollarlas.  El curso clínico crónico es la evolución de mayor riesgo para desarrollar alguna complicación. Los pacientes con formas agudas son los que menor riesgo presentan. Como conclusión resumen de nuestro estudio, indicar que en un área bien definida del sur de España, la frecuencia y las caraterísticas de las uveítis son similares a otros estudios realizados en el mundo occidental. Es una patología rara, de causa desconocida, con un curso clínico recurrente y que desarrolla con frecuencia complicaciones severas. La uveítis presenta diferentes características relacionadas con la edad de presentación. Las complicaciones se desarrollan más frecuentemente en pacientes de mayor edad con panuveítis, evolución crónica y mayor tiempo de evolución de la enfermedad. . Diccionario de siglas 131 DICCIONARIO DE SIGLAS Diccionario de siglas 132 Diccionario de siglas 133 6. DICCIONARIO DE SIGLAS Sigla Significado AFG Angiografía fluoresceínica AO Ambos ojos ARPE Epitelitis pigmentaria retiniana aguda AV Agudeza visual AVI Angiografía con verde de indocianina AZOOR Retinopatía externa oculta zonal aguda CA Cámara anterior CEIO Cuerpo extraño intraocular CMV Citomegalovirus CPI Coroiditis punctata interna DR Desprendimiento de retina EA Espondilitis Anquilosante EM Edema macular EM Esclerosis múltiple EMC Edema macular cistoide EPPMPA Epiteliopatía pigmentaria placoide posterior multifocal aguda Esp. Artrop. Espondiloartropatía Facoan. Facoanafiláctico Facog. Facogénico HLA Antígeno Leucocitario Humano HV Hemorragia vítrea KB Queratopatía en banda LCR Líquido cefalorraquídeo NV retiniana Neovascularización retiniana OCT Tomografía Óptica de Coherencia OCT-TD Tomografía Óptica de Coherencia de dominio temporal OD Ojo derecho Oftalmol. Oftalmológico OI Ojo izquierdo OMS Organización Mundial de la Salud PanU Panuveítis PCR Reacción en cadena de la polimerasa Sar Sarcoidosis Sdmes Síndromes SMPBE Sindrome múltiples puntos blancos evanescentes Diccionario de siglas 134 SPH Síndrome presunta histoplasmosis SUN-WG Standarization Uveitis Nomenclature Working Group TBC Tuberculosis TINU Nefritis túbulo intersticial con uveítis Toxo Toxoplasma UA Uveítis anterior UI Uveítis intermedia UP Uveítis posterior VHB Virus hepatitis B VHC Virus hepatitis C VHS Virus herpes simple VHZ Virus herpes zoster VIH Virus inmunodeficiencia humana VKH Enfermedad de Vogt Koyanagi Harada Bibliografia 135 BIBLIOGRAFÍA Bibliografia 136 Bibliografia 137 7. BIBLIOGRAFÍA 1. Abdulaal M, Antonios R, Barikian A, Jaroudi M, Hamam RN. Etiology and clinical features of ocular inflammatory diseases in a tertiary center in Lebanon. Ocul Immunol Inflamm 2014; 9: 1-7. 2. Abordaje clínico de las uveítis. En: Moorthy R., Rao K., Read R., Van Gelder R., Vitale A., Bogadhi B., Parrish C. Inflamación intraocular y uveitis. Ed. Elsevier España S.L. Barcelona. 2013. 3. Al-Mezaine HS, Kangave D, Abu El-Asrar M. Patterns of uveitis in patients admitted to a university hospital in Riyadh, Saudi Arabia. Ocul Immunol Inflamm 2010; 18(6): 424-431. 4. Ayanru JO. The problem of uveitis in Bendel State of Nigeria: experience in Benin City. Br J Ophthalmol 1977; 61(10): 655-659. 5. Bañares A., Jover J., Fernández-Gutierrez B., Benitez del Castillo J.M., García J., Vargas E., Hernández García C. Patterns of uveitis as a guide in making rheumatologic and immunologic diagnoses. Arthritis and Rheumatism 1997; 40: 358-370. 6. Barisani-Asenbauer T, Maca SM, Mejdoubi L, et al. Uveitis, a rare disease often associated with systemic diseases and infections: a systemic review of 2619 patients. Orphanet J Rare Dis. 2012; 7: 57-64. 7. Benezra D, Cohen E, Mafzir G. Uveitis in children and adolescent. Br J Ophthalmol 2005; 89: 444-448. 8. Bennett G. Uveitis: a clinical and stadistical survey. Br J Ophthalmol 1955; 39: 727742. 9. Biswas J., Narain S., Das D., et al. Pattern of uveitis in a referral uveitis clinic in India. Int Ophthalmol 1996; 20: 223-228. 10. Bloch-Michel E., Nussenblatt RB. International Uveitis Study Group recommendations for the evaluation of intraocular inflammatory disease. Am J Ophthalmol 1987; 103:2234-5. Bibliografia 138 11. Bodaghi, B., Cassoux, N., Wechsler, B., Hannouche, D., Fardeau, C., Papo, T., LeHoang, P. Chronic severe uveitis: etiology and visual outcome in 927 patients from a single center. Medicine 2001; 80(4): 263–270. 12. Brewerton D.A., Caffrey M., Nicholls A. Acute anterior uveitis and HLA B27. Lancet 1973; 2: 994-996. 13. Calvo L.M., Bautista Salinas R.M., Cervera Segura R., Suárez Cabrera M. Uveítis un reto para el internista. Anales de Medicina Interna 2008; 25 (3): 141-148. 14. Caspi R. A look at autoinmunity and inflammation in the eye. J Clin Invest 2010; 120(9):3070-3083. 15. Caspi R. Autoinmunity in the immune privileged eye: pathogenic and regulatory T cells. Immunol Res 2008; 42 (1-3): 41-50. 16. Castle SC. Clinical relevance of age-related immune dysfunction. Clinical Infectious Diseases 2000; 31(2): 578-585. 17. Chang CC., Wakefield D. Uveitis: a global perspective. Ocul Immunol Inflamm 2002; 10: 263-279. 18. Chatzistefanou K., Markomichelakis N.N., Christen W., Soheilian M., Foster C.S. Characteristics of uveitis presenting for the first time in the elderly. Ophthalmology 1998; 105: 347-52. 19. Chorich LJ., Klisovic DD., Foster CS. Diagnosis of uveitis. En: Foster CS., Vitale AT. Diagnosis and treatment of uveitis. Ed. Jaypee Brothers Medical Publishers. 2013. New Delhi. 20. Chung YM, Yeh TS, Liu JH. Endogenous uveitis in Chinese: analysis of 240 cases in a uveitis clinic. Jpn J Ophthalmol 1988; 32: 64-69. 21. Cimino L, Aldigeri R, Salvarani C, et al. The causes of uveitis in a referral centre of Northern Italy. International Ophthalmology 2010; 30(5): 521-529. 22. Complicaciones de las uveítis. En: Moorthy R., Rao K., Read R., Van Gelder R., Vitale A., Bogadhi B., Parrish C. Inflamación intraocular y uveitis. Ed. Elsevier España S.L. Barcelona. 2013. 23. Consul BN., Sharma DP., Chhabra HN., et al. Uveitis: etiological pattern in India. Eye Ear Nose Throat Mon 1995; 146: 2-7. Bibliografia 139 24. Cordero Coma M., García Ruiz de Morales JM. Valor real del laboratorio. En: Sociedad española de uveítis e inflamación ocular. Grupo español multicéntrico para el estudio de las uveítis. Uveítis. Protocolos diagnósticos y nuevas estrategias terapeúticas. Ed. GEMU y SEDU 2011. 25. Couto C.G., Merlo J.L. Epidemiological study of patients with uveitis in Buenos Aires, Argentina. En: Dernouchamps J.P., Verougstraete C., Caspers-Velu L., et al. Recents advances in Uveitis: Proceedings of the Third International Symposium on Uveitis, Brussels, Belgium. Ed. Kluger publications. Amsterdam. 1992. 26. Cross AG. Uveitis in children. Trans Ophthalmol Soc UK 1965; 85: 409-19. 27. Cuiña R., Méndez R., Benítez del Castillo J.M., Gegúndez Fernández J. A., DíazValle D. Recuerdo anatómico. En: Díaz Llopis M., Calonge M., Sainz de la Maza M.T., Benítez Del Castillo J.M., Gallego Pinazo R., Fernando Arévalo J. Uveítis y escleritis: diagnóstico y tratamiento. Ed. Sociedad Española de Oftalmología. Madrid. 2014. 28. Cunningham E.T., Suhler E.B. Childhood uveitis-young patients, old problems, new perspectives. J. AAPOS 2008; 12: 537-538. 29. Cunningham ET Jr. Uveitis in children. Ocul Immunol Inflam 2000; 8: 251-261. 30. Curnow J.S., Murray P.I., Inflammatory mediators of uveitis: citokines and chemokines. Curr Opin Ophthalmol 2006; 17:532-537. 31. Dandona L., Dandona R., John R.K., McCarty, C. A., & Rao, G. N. Population based assessment of uveitis in an urban population in southern India. Br. J. Ophthalmol. 2000. 84(7): 706–709. 32. Darrell R.W., Wagener H.P., Kurland L.T. Epidemiology of uveitis. Incidence and prevalence in a small urban community. Arch Ophthalmol 1962; 68: 502-514. 33. Das D., Bhattacharjee H., et al. Pattern of uveitis in North East India: a terciary eye care center study. Indian J Ophthalmol 2009; 57: 144-146. 34. Das D., BiswasJ., Ganesh SK. Pattern of uveitis in a referral uveitis clinic in India. Indian J Ophthalmol 1995; 43: 117-121. 35. De Boer J, Wulffraat N, Rothova A. Visual loss in uveitis of childhood. Br J Ophthalmol 2003; 87: 879-884.