Variables cognitivas en trastorno obsesivo compulsivo y trastorno de ansiedad generalizada infantojuvenil

VARIABLES COGNITIVAS EN TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO Y TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA INFANTOJUVENIL Memoria de Tesis Doctoral presentada por CAROLINA QUINTERO NAVARRO Licenciada en Psicología para optar al grado de Doctor por la Universidad de Málaga Málaga, 2015 Dirección de Tesis Aurora Gavino Lázaro Facultad de Psicología Departamento de Personalidad Evaluación y Tratamiento Psicológico Universidad de Málaga AUTOR: Carolina Quintero Navarro http://orcid.org/0000-0003-2902-800X EDITA: Publicaciones y Divulgación Científica. Universidad de Málaga Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercialSinObraDerivada 4.0 Internacional: http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/legalcode Cualquier parte de esta obra se puede reproducir sin autorización pero con el reconocimiento y atribución de los autores. No se puede hacer uso comercial de la obra y no se puede alterar, transformar o hacer obras derivadas. Esta Tesis Doctoral está depositada en el Repositorio Institucional de la Universidad de Málaga (RIUMA): riuma.uma.es 3 Doña AURORA GAVINO LÁZARO, Catedrática de Universidad del Dpto. de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico de la Universidad de Málaga. CERTIFICA que Doña CAROLINA QUINTERO NAVARRO, licenciada en Psicología por la Universidad de Málaga, ha realizado bajo su dirección el trabajo titulado: VARIABLES COGNITIVAS EN TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO Y TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA INFANTOJUVENIL reuniendo el mismo las condiciones necesarias para optar al grado de Doctor. Málaga, 14 de Octubre de 2015 Dra. Aurora Gavino Lázaro Directora 4 5 A mi padre 6 Gracias a Aurora Gavino por la oportunidad de trabajar a su lado, por la confianza que ha depositado en mí a lo largo de estos años, por su calidez y sencillez en el trato que me lleva a admirarla más allá de su profesión. "Como siempre" a Antonio Godoy, quiero agradecerle su inestimable paciencia y el tiempo que le he robado con revisiones de este trabajo, gracias por sus consejos y guías, sus correcciones y sobretodo por el ánimo infundado en momentos de fatiga. Su ayuda es pilar de este escrito. Esbozo una sonrisa al escribir el nombre de mi amiga y compañera Lidia Valderrama, hemos compartido la ardua tarea de recopilar y registrar en interminables bases de datos, los cimientos de nuestras tesis, pero siempre entre risas. Es una necesidad poder decir que amo a mi familia, mi madre, mi hermano y a Olivier, son el engranaje de todo lo que pueda conseguir. 7 8 INDICE 1. INTRODUCCIÓN ........................................................................................................ 9 1.1. Semejanzas y diferencias entre síntomas obsesivo-compulsivos y síntomas de ansiedad generalizada ................................................................................................... 9 1.1.1. Trastorno obsesivo compulsivo ................................................................ 10 1.1.2. Trastorno de ansiedad generalizada .......................................................... 16 1.2. Teorías y variables cognitivas propuestas como causas necesarias o suficientes: trastorno obsesivo compulsivo ................................................................................... 22 1.3. Teorías y variables cognitivas propuestas como causas necesarias o suficientes: trastorno de ansiedad generalizada ............................................................................. 36 2. TRABAJO EMPÍRICO .............................................................................................. 49 2.1. Hipótesis .............................................................................................................. 50 2.2. Método ................................................................................................................. 55 2.2.1. Participantes ............................................................................................. 55 2.2.2. Instrumentos ............................................................................................. 55 2.2.3. Procedimiento ........................................................................................... 59 2.2.4. Procesamiento de datos ............................................................................ 60 3. RESULTADOS .......................................................................................................... 62 4. DISCUSIÓN ............................................................................................................... 78 5. CONCLUSIONES ...................................................................................................... 91 REFERENCIAS ............................................................................................................. 93 INTRODUCCIÓN 9 PALABRAS CLAVE: trastorno obsesivo compulsivo, trastorno de ansiedad generalizada, responsabilidad sobredimensionada, importancia y control del pensamiento, intolerancia a la incertidumbre e infantojuvenil. 1. INTRODUCCIÓN 1.1. Semejanzas y diferencias entre síntomas obsesivo-compulsivos y síntomas de ansiedad generalizada Con la siguiente parte teórica establecemos el panorama actual en materia de trastorno obsesivo compulsivo (TOC) y trastorno de ansiedad generalizada (TAG). En primer lugar, refiriéndonos a TOC como uno de los trastornos de ansiedad más graves, se realiza una descripción de los criterios diagnósticos del trastorno según DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013). Esta clasificación diagnóstica internacional, especifica en la versión actual, diferentes niveles de introspección del TOC, características del trastorno con inicio en infancia, a pesar de la gran similitud entre la sintomatología adulta e infantojuvenil, como mayor gravedad de la sintomatología, posible falta de conciencia y una vivencia menos cognitiva del trastorno. Es necesario destacar la poca investigación existente en el campo infantojuvenil en TOC. Además, hacemos una mención especial a una nueva entidad diagnóstica, el trastorno de acumulación, diferenciada del TOC y el trastorno de personalidad obsesivo compulsivo. En un segundo apartado, tratando el TAG, establecemos los criterios diagnósticos según DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013). Es INTRODUCCIÓN 16 Cataluña y ha mostrado una prevalencia semejante a la de otros países, aunque superior en los niños que en las niñas (Canals, Domènech, Carbajo & Bladé, 1997). En niños, las obsesiones, generalmente están ligadas al temor a enfermar, cometer errores o haberse equivocado, y miedo a la contaminación y a la suciedad. Aunque poco usuales, también pueden asociarse con miedo a vomitar, números “seguros”, escrupulosidad religiosa y a tener “malos pensamientos”. Las compulsiones son ejecutadas de manera estereotipada, de acuerdo a ciertas reglas, como lavarse las manos, conductas de comprobación, repeticiones, contar, rezar y la simetría (Cuevas, 2010). 1.1.2. Trastorno de ansiedad generalizada Según el DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013) la característica principal del TAG es tener una preocupación y ansiedad excesivas (anticipación aprensiva), que se ha producido durante más días de los que ha estado ausente durante un mínimo de seis meses, en relación con diversos sucesos o actividades (como en la actividad laboral o escolar). Al individuo le es difícil controlar la preocupación. La ansiedad y la preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas siguientes (y al menos algunos síntomas han estado presentes durante más días de los que han estado ausentes durante los últimos seis meses): En los niños, solamente se requiere un ítem. 1. Inquietud o sensación de estar atrapado o con los nervios de punta. 2. Fácilmente fatigado. 3. Dificultad para concentrarse, o quedarse con la mente en blanco. 4. Irritabilidad. INTRODUCCIÓN 17 5. Tensión muscular. 6. Problemas de sueño (dificultad para dormirse o para continuar durmiendo, o sueño inquieto e insatisfactorio). Las áreas más comunes de preocupación suelen hacer referencia a circunstancias de la vida diaria; son habituales temas como la familia, los amigos, las relaciones interpersonales en general, el dinero, el trabajo, los estudios, el manejo de la casa y la salud propia y de otros (Sanderson & Barlow, 1990). Las preocupaciones pueden ser por cuestiones menores, tales como faenas domésticas, reparación del coche o llegar tarde a un sitio o a una cita (Brown, Barlow & Liebowitz, 1994). En comparación con las preocupaciones físicas o económicas, las preocupaciones sociales parecen tener más peso a la hora de predecir la tendencia general a preocuparse (Dugas & Ladouceur, 1997). Conviene tener en cuenta que puede ser difícil para los niños reconocer en qué medida sus preocupaciones son incontrolables; el informe de los padres parece aquí especialmente importante. Según el DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994), los niños y adolescentes con TAG tienden a preocuparse excesivamente por su competencia o la calidad de su actuación en el ámbito escolar o deportivo, incluso cuando no son evaluados, lo que pueda pasar cuando sean mayores y problemas familiares. Otros temas de preocupación son la puntualidad y acontecimientos catastróficos o peligros potenciales a los que ellos o sus figuras de apego, e inclusive la humanidad, pueden verse expuestos: secuestros, amenazas a la integridad física, terremotos, guerra, desastre nuclear. Los niños con TAG pueden mostrarse conformistas, perfeccionistas, inseguros de sí mismos e inclinados a repetir sus trabajos debido a una insatisfacción excesiva con resultados que no son perfectos. Buscan en demasía la aprobación y requieren ser INTRODUCCIÓN 18 tranquilizados en exceso respecto a su actuación y otras preocupaciones, reaseguramiento por parte de los adultos sobre su desempeño, elecciones y preocupaciones. Los niños con TAG tienen además quejas somáticas frecuentes, cefaleas, dolores abdominales, incluso quejas de dolores musculares. Experimentan malestar extremo cuando se ven expuestos al escrutinio por parte de otros, a la confrontación, o a la evaluación. Experimentan marcada tensión y dificultad para relajarse, y exhiben comportamientos de nerviosismo como frotarse las manos, arrancarse el pelo y manierismos (Cuevas, 2010). En el TAG, tanto en niños y adolescentes como en adultos, el centro de la ansiedad y preocupación no se limita a lo que es propio de otros trastornos; por ejemplo, la posibilidad de tener un ataque de pánico (trastorno de pánico), sentirse azorado en público (fobia social), contaminarse (trastorno obsesivo-compulsivo), estar lejos de casa o de los seres queridos (trastorno de ansiedad por separación), ganar peso (anorexia nerviosa), tener múltiples quejas físicas (trastorno de somatización), padecer una enfermedad grave (hipocondría). La ansiedad y preocupación tampoco ocurren exclusivamente en el transcurso de un trastorno por estrés postraumático (DSM-IV, American Psychiatric Association, 1994) La preocupación es una cadena de imágenes y, especialmente, pensamientos cargada con afecto negativo, relativamente incontrolable y que está orientada hacia un peligro futuro que es percibido como incontrolable; o en otras palabras, pensamientos continuos sobre un peligro futuro que se experimentan como aversivos y relativamente incontrolables (Dugas & Ladouceur, 1997; Rapee, 1995). Esta orientación hacia el futuro se manifiesta incluso cuando parece que la preocupación se refiere a algo pasado. INTRODUCCIÓN 19 Así, la persona que se preocupa por algo que dijo en una reunión, está realmente preocupada por las consecuencias que podría tener eso que dijo. Se ha dicho que la preocupación se describe bien con la frase: “¿Qué pasaría si...?”. Las personas con TAG se preocupan por cosas que es improbable que sucedan o que, si ocurren, son mucho más manejables y menos dramáticas de lo que aquellas piensan. Los pacientes con TAG presentan preocupaciones relativamente constantes y, por lo general, únicamente suelen ser capaces de dejar de lado un tema de preocupación ante la aparición de un nuevo tema de preocupación. Como afirma Deffenbacher (1997, pág., 242): “El individuo tiende a darle vueltas en su cabeza a estas cuestiones, siendo incapaz de alcanzar una solución, de tomar decisiones, de llevar a cabo una actuación definitiva y de vivir con relativa tranquilidad con las consecuencias. Por el contrario, suelen darle vueltas y más vueltas a, y preocuparse con, las posibilidades negativas, los errores y equivocaciones potenciales, y los fracasos y dificultades reales e imaginarios. Es como si estuvieran petrificados en las primeras etapas de una solución de problemas”. Es muy posible que las preocupaciones estén muy relacionadas con la intolerancia a la incertidumbre (Dugas & Ladouceur, 1997; Dugas, Gagnon, Ladouceur & Freeston, 1998). En general, se piensa que no hay diferencias en el contenido de las preocupaciones de las personas “normales” y de las personas con TAG, aunque Dugas y Ladouceur (1997) han señalado que los últimos se preocupan por una mayor variedad de situaciones y se preocupan más por cuestiones menores. Por otra parte, está claro que en el caso del TAG las preocupaciones son más frecuentes, duraderas, intensas y difíciles de controlar que en individuos normales (Becker, Rinck, Roth & Margraf, 1998). Estas preocupaciones excesivas van asociadas a una hipervigilancia hacia los INTRODUCCIÓN 20 estímulos amenazantes y a una sensación de incontrolabilidad de los mismos. En comparación a individuos “normales”, las personas con TAG se pasan diariamente más tiempo preocupados (55 ± 63 contra 310 ± 195 minutos en el estudio de Dupuy, Beaudoin, Rhéaume, Ladouceur y Dugas (2001), informan de más preocupaciones no precipitadas por algo y tienen preocupaciones menos realistas, percepciones de menor controlabilidad y más áreas de preocupación (Brown, O'-Leary & Barlow, 2001). Por otra parte, Butler (1994) indica que la observación clínica revela que el foco de las preocupaciones de los pacientes con TAG cambia repetidamente, aunque hay una gran variabilidad individual en la velocidad con que se producen estos cambios. Dugas y Ladouceur (1997) distinguieron tres tipos de preocupaciones en el TAG que se refieren a: a) Problemas inmediatos anclados en la realidad y modificables; por ejemplo, conflictos interpersonales, reparaciones, puntualidad, forma de vestirse para una ocasión. b) Problemas inmediatos anclados en la realidad e inmodificables; así, enfermedad crónica de un ser querido, economía del país, pobreza y violencia en el mundo, situaciones injustas no controlables. c) Acontecimientos muy improbables no basados en la realidad y, por tanto, inmodificables; ejemplos serían la posibilidad de arruinarse o de caer gravemente enfermo en ausencia de dificultades económicas o de salud. Posteriormente, los tipos de preocupaciones se han reducido a dos. Así, Dugas et al. (1998) han clasificado las preocupaciones según se refieran a problemas actuales (cumplir con los plazos fijados en el trabajo, conflictos interpersonales) o a eventos futuros improbables (muerte del hijo en un accidente de coche). Por otra parte, Ladouceur et al. (2000) han distinguido dos tipos de preocupaciones: a) sobre situaciones modificables (tratables mediante solución de problemas) y b) sobre situaciones no modificables (y que frecuentemente no existen todavía). INTRODUCCIÓN 21 El TAG requiere que la preocupación, la ansiedad o los síntomas físicos produzcan un malestar clínicamente significativo o un deterioro social, laboral o de otras áreas importantes del funcionamiento de la persona. Tal como indican los datos de Wittchen, Zhao, Kessler, y Eaton (1994), el TAG interfiere mucho en la vida de los pacientes, les empuja a buscar ayuda profesional, especialmente médica, y/o les lleva a tomar medicación. La mayoría de los pacientes con TAG dicen haber sido ansiosos o nerviosos toda la vida; de hecho, algunos autores han considerado al TAG como un trastorno de personalidad ansiosa (Rapee, 1995). La mitad de los pacientes con TAG informan que su trastorno comenzó en la infancia y adolescencia, aunque un inicio después de los 20 años no es raro. En el estudio de Brown y cols. (2001) con una muestra clínica, la edad media fue de 20,6 años (DT = 11,5) y en el de Léger y cols. 1999 (citado en Gosselin & Laberge, 2003), 25 años. Con niños y adolescentes, la edad media de comienzo ha oscilado entre los 11 y 13,5 años. La mayor parte de los estudios denotan que las niñas son más propensas a padecer este tipo de trastornos (Hersen, 1990). Es plausible que las preocupaciones excesivas aparezcan ya en la infancia o adolescencia, pero que no alcancen la categoría de trastorno hasta el comienzo de la vida adulta, coincidiendo con acontecimientos vitales tales como la acumulación de responsabilidades, nacimiento de niños, dificultades laborales y problemas de salud (Gosselin & Laberge, 2003) INTRODUCCIÓN 22 1.2. Teorías y variables cognitivas propuestas como causas necesarias o suficientes: trastorno obsesivo compulsivo Dentro de las aproximaciones psicológicas tradicionales a la comprensión de la sintomatología obsesivo-compulsiva cabe señalar aquellas que destacan el papel de las variables cognitivas como elemento central (Clark, 2004; Rachman, 1997; Rachman, 1998; Salkovskis, 1998). Según el modelo en que nos centremos, la variable cognitiva central difiere. Por ejemplo, Salkovskis (1998) señala una exacerbada responsabilidad respecto al control de las intrusiones de daño y de sus posibles consecuencias; Rachman (1998) destaca una interpretación o valoración inadecuada de los pensamientos intrusos; y Clark (2004) resalta una experimentación de las intrusiones como contraria a los valores nucleares de la persona (egodistonicidad). La mayoría de estas aproximaciones sostienen que la aparición de pensamientos intrusos indeseados en presencia de creencias disfuncionales cumple un papel relevante en el desencadenamiento de la sintomatología y todas están de acuerdo en que dichas creencias no son suficientes por sí mismas para generarla (Rachman, 1997; Salkovskis, 1985). Postulan que las evaluaciones cognitivas distorsionadas de riesgo y responsabilidad por posibles daños son el núcleo para comprender el desarrollo de los síntomas del TOC. (Rachman, 1993; Salkovskis, 1985; Salkovskis, 1989) proponen que la interpretación de los pensamientos intrusos, como responsabilidad personal en relación al daño para sí mismo u otros, es crucial para aumentar el malestar y la ansiedad, incrementando a su vez los pensamientos intrusos y las conductas neutralizadoras. INTRODUCCIÓN 23 Los intentos de las personas por controlar esos pensamientos intrusos (neutralizaciones, compulsiones) juegan también un importante papel en el origen y mantenimiento de la sintomatología (Twohig, 2007). Modelo del exceso de responsabilidad (Salkovskis, 1985) La mayoría de las personas experimentan pensamientos intrusos, imágenes e impulsos no deseados similares a los que experimentan los individuos con TOC (Purdon & Clark, 1993; Salkovskis, 1996). La diferencia entre un pensamiento intruso y una obsesión es la forma en que se interpreta (Salkovskis, 1999) y cualquier pensamiento negativo puede convertirse en obsesión, siendo suficiente para ello que la valoración de dicho pensamiento genere en el individuo un alto grado de responsabilidad personal. Existen dos procesos en la patogénesis de la obsesión: percepción exagerada de la responsabilidad personal y el uso de neutralizaciones. “Es absolutamente necesario prevenir cualquier tipo de situación que pueda conllevar consecuencias negativas o daño potencial para uno mismo o para otros, no solamente en el mundo real sino también a nivel moral” (Salkovskis, 1998, pp. 40). La responsabilidad asociada a la posibilidad de causar daño a otros, por no haber sido capaz de evitar y anticipar dicha posibilidad, puede ser la creencia más específica e inherente al TOC, frente a otros trastornos de ansiedad. Cualquier persona que intente llevar a la práctica esta idea sufre un alto grado de responsabilidad y emociones negativas asociadas (culpa, malestar, angustia). Es entonces cuando surgen las compulsiones para aliviar este sufrimiento. INTRODUCCIÓN 24 Además, existen errores cognitivos característicos del TOC y producto de creencias existentes: - Sesgo de responsabilidad. Los individuos personalizan los resultados negativos (“si hubiese estado allí antes lo hubiera evitado”). - Ausencia de sesgo de omisión. La mayoría de las personas creen que su responsabilidad por las consecuencias negativas es menor cuando “no hacer” (omisión) entra en juego, a diferencia de las situaciones en que hacer algo concreto pueda provocar esas consecuencias negativas. Es decir, nos sentimos menos responsables por no ayudar que si nosotros provocamos un daño, esto es el sesgo de omisión. En los pacientes con TOC no aparece este sesgo en relación a sus preocupaciones obsesivas. - Percepciones erróneas de la acción personal. Los individuos con TOC asumen que pueden prever las consecuencias perjudiciales (premonición). No actuar con tal premonición aumenta la posibilidad de consecuencias negativas y, por tanto, la responsabilidad. - Sesgo “fusión pensamiento-acción” (TAF). Pensar algo es igual de grave que hacerlo. Este sesgo está directamente relacionado con las evaluaciones de responsabilidad excesiva. - Errores en la toma de decisiones. Los criterios para saber cuándo se ha completado un ritual pueden ser vagos, subjetivos, abiertos a una variación importante entre las situaciones, por lo que es difícil decidir cuándo dejar de realizar una compulsión. INTRODUCCIÓN 25 Teoría de la interpretación errónea (Rachman, 1997; Rachman, 1998; Rachman, 2003) Al igual que el modelo de Salkovskis, el modelo de Rachman parte de la consideración de que los pensamientos intrusos son universales, pero (Rachman, 2003) se convierten en obsesiones cuando se interpretan erróneamente como acontecimiento personal importante y potencialmente amenazante. “Interpretación errónea catastrófica de la importancia que se le otorga a los pensamientos intrusos, imágenes o impulsos” (Rachman, 1998, pp. 385). Las obsesiones persistirán mientras se mantengan las interpretaciones erróneas y disminuirán cuando se corrijan esos errores. El significado que se atribuye a la intrusión es importante, porque es un signo de algo significativo de uno mismo o de su carácter, que puede provocar consecuencias negativas muy graves. Estas consecuencias nefastas pueden implicar la pérdida de control, un daño potencial a otras personas, un acto violento o imprevisible, cometer errores o causar un accidente, enfermedad o lesión. De este modo, los pensamientos generan angustia y temor, resultando que el individuo intenta eliminaros mediante la evitación cognitiva. Las interpretaciones erróneas se definen por la importancia que se otorga a los pensamientos según cinco dimensiones: - Importancia. La intrusión es algo significativo, no trivial, porque revela algo acerca de la persona que lo experimenta. - Atención personalizada. La atención otorgada a la intrusión tiene que ver con los valores personales. INTRODUCCIÓN 32 Suppression Inventory, WBSI, (Wegner & Zanakos, 1994), cuestionario de supresión de pensamientos, experimentaban sus rituales como más intensos, molestos y con mayor resistencia que aquellas con puntuaciones más bajas en el cuestionario. En resumen, los pacientes con TOC utilizan las estrategias de supresión de pensamiento implicando un incremento de los pensamientos intrusos, “efecto rebote”, o bien, un incremento del malestar producido por los mismos. Perspectiva metacognitiva Wells y Matthews (1994) desarrollaron el Self-Regulatory Executive Function Model (S-REF), modelo de la autorregulación de las funciones ejecutivas, según el cual el sistema metacognitivo cumple la función de regular el self por medio de las creencias sobre el propio self. Este modelo teórico sugiere que el origen del TOC está relacionado con la interpretación inadecuada de los pensamientos intrusos debido a las creencias metacognitivas relativas al significado y peligrosidad de experimentar esos pensamientos. Existen tres dominios de creencias metacognitivas acerca de la importancia en TOC: - Fusión Pensamiento-Evento, TEF, (Rachman & Shafran, 1999; Wells, 1997). Creencia de que los pensamientos pueden influir directamente sobre un evento externo relevante. INTRODUCCIÓN 33 - Fusión Pensamiento-Acción, TAF, (Rachman, 1993). Creencia de que tener un pensamiento intruso es moralmente equivalente a llevar a cabo una acción “prohibida”. Hablaremos de ellos más detenidamente. - Fusión Pensamiento-Objeto, TOF, (Wells, 1997). creencia de que los pensamientos o sentimientos pueden ser transferidos a los objetos, y estos objetos “contaminados” pueden transferir los pensamientos y sentimientos de otras personas u objetos. Por otro lado, están las creencias metacognitivas respecto a que los rituales deben realizarse para disminuir las consecuencias de las obsesiones. Las evaluaciones de éxito/fracaso o el significado de los acontecimientos relacionados con los rituales tienen una influencia crucial en la manifestación de emociones negativas y en el mantenimiento del trastorno (Gwilliam & Wells, 2004). Basándose en este modelo, (Cartwright-Hatton & Wells, 1997) crearon el Metacognitions Questionnaire (MCQ), para evaluar las diferentes creencias metacognitivas: creencias positivas sobre la utilidad de la preocupación, creencia negativa sobre la incontrolabilidad y peligro de los propios pensamientos, confianza cognitiva en las propias habilidades cognitivas, creencias negativas relativas a temas de superstición, castigo y responsabilidad y autoconciencia cognitiva. Respecto a las similitudes entre TOC y TAG (Cartwright-Hatton & Wells, 1997) encontraron que los pacientes diagnosticados de TAG y los diagnosticados de TOC eran significativamente diferentes en sus creencias metacognitivas, de los pacientes con trastornos emocionales o de individuos no clínicos. Las creencias negativas de incontrolabilidad de los pensamientos y las creencias negativas supersticiosas acerca de INTRODUCCIÓN 34 los pensamientos son las subescalas en las que TOC y TAG puntuaban más alto que el resto, y de forma similar entre ellos. Únicamente la subescala autoconciencia cognitiva era el elemento diferencial entre TOC y TAG. (Irak & Tosun, 2008) observaron diferencias en las meta-cogniciones que predecían la presencia de TOC y TAG (excepto en el caso de la incontrolabilidad y peligro de los pensamientos, que predecía por igual ambos trastornos). Fusión pensamiento-acción como factor causal en el desarrollo de las intrusiones (Rassin, Merckelbach, Muris & Spaan, 1999) La fusión pensamiento-acción es la tendencia a valorar los pensamientos y las acciones como equivalentes. Contribuye al desarrollo de las obsesiones. Promueve el pensamiento obsesivo y lo hace más resistente, y genera mayor malestar. Según este modelo teórico, los que sufren más pensamientos intrusos es porque interpretan sus intrusiones de forma diferente. Los que se sienten responsables de sus emociones experimentarán mayor malestar cuando ocurran pensamientos intrusos desagradables. Aquellos con elevada sensibilidad a la responsabilidad tienen mayor riesgo de desarrollar una obsesión clínica. (Shafran, Thordarson & Rachman, 1996) introducen el concepto fusión pensamiento-acción (TAF) como posible causa de un incremento de la sensibilidad a la responsabilidad. TAF es la tendencia a asumir relaciones causales incorrectas entre los propios pensamientos y la realidad externa. Por ejemplo, creer que pensar sobre una situación hipotética incrementa la probabilidad de que esa situación ocurra. Esto es lo que llamamos “TAF probabilidad”. La “TAF moralidad” es la creencia de que pensar sobre algo inaceptable es moralmente equivalente a hacerlo. Aquellos que caen en una o ambas TAF aumentan su sensación de responsabilidad por sus intrusiones, lo que, a su vez, aumenta la frecuencia y INTRODUCCIÓN 35 aversión de la intrusión. Transforma las intrusiones normales en obsesiones anormales como las del TOC. Existe evidencia empírica del papel de la TAF en la exacerbación de los pensamientos intrusos del TOC. (Rassin, Merckelbach, Muris & Spaan, 1999) demuestran la influencia de la TAF en la evaluación que realiza el individuo respecto a la importancia de las intrusiones. En el experimento, hacían creer a los individuos que pensar sobre la palabra “manzana” podía provocar una descarga eléctrica a otra persona. Los resultados indicaron que esta TAF, experimentalmente inducida, fomentaba el pensamiento intruso, una mayor frecuencia de pensamientos objetivos (pensamientos sobre la palabra “manzana”), mayor malestar y más resistencia. Por otra parte, las correlaciones de datos muestran una importante relación entre TAF y síntomas del TOC (Rachman, Thordarson, Shafran & Woody, 1995; Shafran et al., 1996). Además, en el estudio de (Rassin, Muris, Schmidt & Merckelbach, 2000), a través de un modelo de ecuaciones estructurales, consideraban la TAF como un antecedente de los síntomas TOC. También, (Shafran et al., 1996), encontraron mayores niveles de TAF en individuos con síntomas obsesivos que en individuos sin este tipo de síntomas. Pero posteriormente, (Rassin, Diepstraten, Merckelbach & Muris, 2001), encontraron evidencia de que la TAF no debe asociarse específicamente al TOC. Hallaron que pacientes con TOC y pacientes con otros trastornos de ansiedad (trastorno de pánico, trastorno de estrés postraumático y fobia social) presentaban niveles similares de TAF. Es más, en ambos grupos de pacientes, la TAF no se asoció significativamente y en exclusiva con los síntomas del TOC, sino también con niveles INTRODUCCIÓN 36 generales de psicopatología utilizando el Symptoms Checklist, SCL-90, de Derogatis, 1977. 1.3. Teorías y variables cognitivas propuestas como causas necesarias o suficientes: trastorno de ansiedad generalizada Aunque no hay una carga genética para el TAG como tal o, como mucho, esta no es muy grande (Hettema, Neale & Kendler, 2001), es posible que haya una hipersensibilidad neurobiológica al estrés genéticamente determinada. Esta vulnerabilidad biológica puede interactuar con una vulnerabilidad psicológica (sensación de que los eventos amenazantes son impredecibles y/o incontrolables basada en experiencias evolutivas tempranas), de modo que ante la ocurrencia de eventos estresantes o problemáticos, la persona puede responder con preocupación y ansiedad. Esta respuesta estará moderada por factores como las habilidades de afrontamiento y el apoyo social (Barlow, 1988; 2002). Borkovec (1994) ha distinguido dos componentes en la vulnerabilidad psicológica: la percepción de amenaza generalizada (o la visión del mundo como peligroso) y el sentirse incapaz de afrontar los eventos amenazantes. Esta vulnerabilidad puede provenir de la experiencia de ciertos traumas y de vivencias de rechazo por parte de los padres. En comparación a individuos sin TAG, individuos análogos con TAG han informado de una mayor frecuencia de eventos traumáticos en el pasado, tanto en general como de tipos concretos de trauma (enfermedad/daño/muerte, agresión física/sexual, acontecimientos emocionales con familiares y amigos, varios). Otros factores históricos asociados al TAG han sido la pérdida de un progenitor antes de los 16 años, padre alcohólico, maltrato verbal y haber tenido que cuidarse anticipadamente INTRODUCCIÓN 37 de los padres y de sí mismos en la infancia. Todas estas variables pueden predisponer al TAG, aunque existen otras interpretaciones: el TAG pudo ser anterior a los traumas, la ansiedad crónica pudo influir en la percepción o reacción a los traumas (aunque la influencia podría ser bidireccional) o en el informe posterior de los mismos, y las diferencias en eventos traumáticos pueden no constatarse en estudios prospectivos. Las personas con TAG presentan a menudo características de personalidad tales como perfeccionismo, dependencia y falta de asertividad (Rapee, 1995), las cuales pueden haber sido favorecidas por haber sido educados por padres sobreprotectores, muy exigentes o ansiosos. Estas características de personalidad pueden contribuir a una falta de habilidades para manejar diversas situaciones problemáticas o a dificultades para aplicar dichas habilidades. Dugas y Ladouceur (1997) han señalado que, en general, los pacientes con TAG no carecen del conocimiento sobre cómo solucionar problemas, sino que fallan en la orientación hacia el problema (no saber reconocer los problemas o ver problemas donde no los hay, hacer atribuciones inadecuadas sobre los mismos, valorarlos como amenazas y sentirse frustrado y perturbado al encontrarse con problemas, no creer en la propia capacidad para resolverlos, no dedicar el tiempo y esfuerzo suficiente a los mismos y mantener un punto de vista pesimista sobre los resultados. Es decir, en general, estas personas se caracterizan por las reacciones iniciales afectivas, cognitivas y conductuales a los problemas). Esto ha sido confirmado por (Ladouceur, Blais, Freeston & Dugas, 1998). De este modo, las personas con TAG aprenden a estar hipervigilantes para descubrir las posibles amenazas. Este sesgo atencional hacia la información amenazante ocurre incluso cuando la información se presenta fuera de la conciencia (mayores INTRODUCCIÓN 38 tiempos de reacción para decir el color en que están escritas las palabras amenazantes, aunque estas palabras se presenten taquistoscópicamente tan brevemente como para que las personas no se den cuenta de que se ha presentado una palabra). No parece que el sesgo de atención vaya acompañado de un sesgo de memoria explícita hacia la información amenazante; esto sugiere una evitación cognitiva de la elaboración de esta información. Sin embargo, a pesar de la evitación, la información amenazante es codificada tras detectarla, como sugieren las pruebas de memoria implícita (las personas con TAG completan más segmentos de palabras con palabras amenazantes previamente vistas, pero no recordadas) (Borkovec, 1994; Rapee, 1995). Junto al sesgo atencional, las personas con TAG presentan un umbral más bajo para percibir ambigüedad y tienden a interpretar la información ambigua como amenazante (un ruido en la noche significa un ladrón, oír que ha habido un accidente de coche hace pensar en que un familiar está implicado). De este modo, es más probable que las personas con TAG perciban peligros, ya que su atención se centra en los mismos más fácilmente y es más probable que interpreten los acontecimientos diarios de forma amenazante (Rapee, 1995). Tal como describen (Rausch, Rovella, Morales & González, 2011), es a partir de la llegada del DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) cuando las preocupaciones excesivas e incontrolables pasan a ocupar un rol central en el diagnóstico del TAG, cuando el equipo de investigación de Dugas (Dugas, Gagnon, Ladouceur & Freeston, 1998) se ocupó de desarrollar un modelo teórico-empírico integrador del TAG, modelo que establece la ocurrencia de cuatro procesos cognitivos fundamentales: intolerancia ante la incertidumbre, tendencia a sobrestimar la utilidad de INTRODUCCIÓN 39 preocuparse, orientación negativa frente a los problemas, y evitación cognitiva, lo que después fue integrado en el DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000). El componente central del mencionado modelo es la baja tolerancia hacia la incertidumbre, que es definida como “la tendencia a reaccionar negativamente, tanto en el plano cognitivo, como en el emocional y el comportamental, a situaciones o acontecimientos ambiguos e inciertos” (Buhr & Dugas, 2002; Ladouceur, Talbot & Dugas, 1997) Tales individuos consideran la incertidumbre como estresante y molesta, creen que es perjudicial y que debería ser evitada a cualquier precio, por lo que tienen mucha dificultad para funcionar cuando se encuentran en situaciones inciertas, dando así origen a una variedad de reacciones cognitivas y comportamentales disfuncionales (Holaway, Heimberg & Coles, 2006) La sobrevaloración de la conveniencia de preocuparse, es decir, toda creencia que sostenga que preocuparse es útil, corresponde al segundo componente del modelo expuesto. Habitualmente, las personas con TAG consideran sus preocupaciones como un rasgo positivo y no reconocen que sean indebidas o exageradas; por el contrario, mantienen cogniciones rígidas y desadaptadas acerca de la funcionalidad de su preocupación como una estrategia de afrontamiento positiva (Davey, Tallis & Capuzzo, 1996; Wells & Papageorgiou, 1995) En este sentido, la ansiedad generalizada habitualmente es egosintónica, esto es, los pacientes se sienten identificados con su perfil y expresan especial valoración por síntomas que la mayoría de las personas evaluarían como desagradables (tensión, hipervigilancia, sueño ligero). Dugas y cols. (1998) también han identificado las dificultades para resolver problemas como un tercer factor que contribuye a la tendencia a preocuparse. La orientación al problema alude a la parte motivacional del proceso de resolución de INTRODUCCIÓN 40 problemas (D’Zurilla, Nezu & Maydeu-Olivares, 1998) y consiste en un conjunto de esquemas cognitivos emocionales estables que describen cómo una persona piensa y siente respecto a los problemas de su vida. De acuerdo a los citados autores, se entiende por orientación negativa la “tendencia personal a valorar los problemas como amenazas, a dudar sobre la propia capacidad de resolverlos y a sentirse fácilmente frustrado y desanimado ante los problemas de la vida”. El cuarto y último elemento que Dugas y cols. (1998) plantean en su modelo explicativo del TAG es la evitación cognitiva. Inversamente a lo que acontece en otros trastornos de ansiedad, las personas con TAG no sienten temor ante una situación, lugar u objeto actual y específico, sino ante amenazas futuras, menos tangibles y que poseen escasas probabilidades de concretarse. En consecuencia, no tienen muchas posibilidades de apelar a una evitación conductual, pero sí se entregan de lleno a la evitación cognitiva, la cual hace referencia a las estrategias internas utilizadas por el individuo para evitar exponerse a un pensamiento o a una imagen molesta. Tales estrategias incluyen distracción, reemplazo o supresión de pensamientos angustiantes, evitación de estímulos amenazantes y transformación de imágenes mentales en pensamientos verbales. Por otra parte, se ha puesto de manifiesto que entre los factores de índole cognitiva implicados en el desarrollo y exacerbación de los síntomas de este trastorno, también se encuentra la sensibilidad a la ansiedad (Reiss, 1991), que alude a la “tendencia a responder con miedo a las propias sensaciones corporales, que son interpretadas como consecuencia de un posible daño físico o psicológico” (Rachman, 1998). Por su parte, Taylor (1999) la define como una “propensión personal a evaluar las sensaciones fisiológicas relacionadas con la ansiedad (incremento de la frecuencia INTRODUCCIÓN 41 cardiaca, palpitaciones, temblores), los cambios cognitivos (dificultades de concentración, pensamientos rápidos) y las consecuencias sociales (humillación, rechazo), basándose en la creencia de que la ansiedad y sus sensaciones entrañan consecuencias peligrosas o dañinas”. En un experimento, Dugas y cols. (1998) emplearon 24 pacientes con TAG y 20 individuos controles no clínicos. Encontraron que los principales componentes del modelo permitían discriminar entre los dos grupos, siendo la intolerancia a la incertidumbre crucial para distinguir a los pacientes con TAG de los individuos no clínicos. La intolerancia a la incertidumbre es la clave en el proceso variable del TAG, debido a que puede exacerbar cuestiones iniciales del tipo “¿y si…?” e incluso generar esas cuestiones en la ausencia de estímulos inmediatos. Se ha demostrado que la intolerancia a la incertidumbre: está altamente relacionada con la preocupación, independientemente de los niveles de ansiedad y depresión; distingue las preocupaciones no clínicas que reúnen los criterios del TAG de aquellas que no los cumplen y discrimina las preocupaciones de los pacientes con TAG de las preocupaciones moderadas no clínicas (Dugas et al., 1997). Los sesgos cognitivos anteriores (atención sesgada hacia la amenaza, interpretación de la información ambigua como amenazante) junto con otros factores tales como la intolerancia a la incertidumbre, la orientación negativa hacia los problemas (la percepción de poco control sobre los problemas, que son vistos como amenazas, y sobre el propio proceso de resolución de problemas) y los posibles déficits en la solución de problemas dan lugar al surgimiento de las preocupaciones, las cuales INTRODUCCIÓN 48 - Mayor atención a, y mejor detección de pensamientos no deseados, e intentos de controlarlos. Esto puede llevarse a cabo intentando suprimirlos directamente, lo cual lleva paradójicamente a su incremento posterior, distrayéndose, diciéndose cosas tranquilizadoras o llevando a cabo las preocupaciones dentro de estrictos límites o de formas especiales que pretenden lograr los beneficios de las preocupaciones al tiempo que evitan sus peligros. - Conductas dirigidas a buscar tranquilizarse y prevenir los peligros asociados con las preocupaciones tipo 1 y 2, es decir, conductas de preocupación. Así, hacer que la pareja llame cada cierto tiempo para decir que está bien, llegar a casa más tarde que el cónyuge para no preocuparse sobre su tardanza o, en general, evitar todo aquello que suscita las preocupaciones. - Respuestas emocionales y otros síntomas. Incremento de ansiedad y tensión, disociación, mente acelerada, problemas de concentración, perturbaciones del sueño, etc. Estos síntomas pueden ser interpretados como prueba favorable para las creencias negativas que subyacen a las metapreocupaciones. En aquellos casos en que se diera una valoración de una catástrofe mental inmediata podrían aparecer ataques de pánico. Todos estos efectos exacerban los pensamientos intrusos, mantienen las interpretaciones de amenaza y contribuyen al mantenimiento de las metapreocupaciones. Según Wells, las metapreocupaciones son las que contribuyen fundamentalmente a transformar las preocupaciones normales en patológicas. TRABAJO EMPÍRICO 49 2. TRABAJO EMPÍRICO Tal como se describe en el apartado teórico, el TOC es uno de los problemas de ansiedad más sobresalientes (Vallejo, 2001), llegando a considerarse uno de los trastornos de ansiedad más graves. Por otro lado, existe una gran similitud en la fenomenología del TOC infantil y el TOC de adultos (Swedo et al., 1989). La única diferencia fenomenológica encontrada entre el TOC infantil y el de los adultos hace referencia a que los niños parecen experimentar de forma menos cognitiva el trastorno, ya que tienen dificultades para informar del contenido específico de las obsesiones (Farell, 2003). La investigación científica controlada sobre TOC ha avanzado considerablemente en las tres últimas décadas. Sin embargo, la mayor parte ha estado centrada en el TOC de adultos, existiendo poca investigación en niños (Shafran, 1998). En una situación similar se encuentran las investigaciones sobre el TAG. Los niños con TAG tienen un elevado sufrimiento, presentan quejas somáticas frecuentes, experimentan malestar extremo cuando se ven expuestos al escrutinio por parte de otros, a la confrontación, o a la evaluación. Experimentan marcada tensión y dificultad para relajarse, y exhiben comportamientos de nerviosismo como frotarse las manos, arrancarse el pelo y manierismos (Cuevas, 2010). Además, la mayoría de los pacientes con TAG dicen haber sido ansiosos o nerviosos toda la vida; de hecho, algunos autores han considerado al TAG como un trastorno de personalidad ansiosa (Rapee, 1995). La mitad de los pacientes con TAG informan que su trastorno comenzó en la infancia y adolescencia. Con niños y adolescentes, la edad media de comienzo ha oscilado entre los 11 y 13,5 años. Es plausible que las preocupaciones excesivas aparezcan ya en la infancia o adolescencia, pero que no alcancen la categoría de trastorno hasta el comienzo de la vida adulta coincidiendo con acontecimientos vitales tales como la TRABAJO EMPÍRICO 50 acumulación de responsabilidades, nacimiento de niños, dificultades laborales y problemas de salud en (Gosselin & Laberge, 2003). Es por tanto imprescindible la investigación en niños y adolescentes de las variables cognitivas causales en ambos diagnósticos para poder establecer un tratamiento adecuado y acorde a sus características particulares, si es que lo son, habiendo sido demostrada la efectividad de la terapias cognitivo-conductuales basadas en las teorías cognitivas como la de Dugas et al. (1998), la de Rachman (1993) o la teoría de Salkovskis (1985), en ambos diagnósticos para adultos. Es aquí donde la falta de investigación en estas edades nos lleva a plantear el estudio de tales variables cognitivas y su causalidad en la sintomatología ansiosa del TOC y el TAG infanto-juvenil. 2.1. Hipótesis 1. Según la teoría de (Salkovskis, 1985), las personas con creencias de responsabilidad sobredimensionada deberán presentar síntomas obsesivocompulsivos. Basándonos en esta idea, queremos comprobar si la responsabilidad es un factor causal suficiente y/o necesario para generar síntomas obsesivo-compulsivos. Si esto es así, entonces cabe esperar lo siguiente: 1.1. Si la responsabilidad sobredimensionada es un factor suficiente para producir síntomas obsesivo-compulsivos, los altos en responsabilidad sobredimensionada tendrán una media en síntomas obsesivo-compulsivos más alta que los bajos. Si no es así, la TRABAJO EMPÍRICO 51 responsabilidad sobredimensionada no puede considerarse como un factor suficiente para producir síntomas obsesivo-compulsivos. 1.2. De igual forma, si la responsabilidad sobredimensionada es un factor suficiente para producir síntomas obsesivo-compulsivos, los individuos altos en responsabilidad sobredimensionada serán también altos en sintomatología obsesivo-compulsiva. Si no es así, se falsa la hipótesis de suficiencia, que afirma que las personas con responsabilidad sobredimensionada tienden a generar síntomas obsesivo-compulsivos. 1.3. Si la responsabilidad sobredimensionada es un factor necesario para que se produzcan síntomas obsesivo-compulsivos, los individuos altos en sintomatología obsesivo-compulsiva, en comparación con los bajos, deberán tener una media alta en responsabilidad sobredimensionada. Si los altos en síntomas obsesivo-compulsivos tienen una media igual o más baja en responsabilidad, hay que concluir que es falso que la responsabilidad sobredimensionada sea necesaria para producir síntomas obsesivo-compulsivos. 1.4. Si la responsabilidad sobredimensionada es un factor necesario para que se produzcan síntomas obsesivo-compulsivos, los individuos bajos en responsabilidad sobredimensionada serán también bajos en síntomas obsesivo-compulsivos. Si no es así, se falsa la hipótesis de que la responsabilidad sobredimensionada sea necesaria para que se produzcan síntomas obsesivos, ya que TRABAJO EMPÍRICO 52 habremos encontrado personas con síntomas obsesivos pero con responsabilidad baja 2. Según la teoría de Rachman (1993), las personas con creencias de que las intrusiones son algo extremadamente importante y de que su control es posible y necesario deberán presentar síntomas obsesivo-compulsivos. Siguiendo esta teoría, queremos averiguar si la importancia que la persona da a sus pensamientos intrusos y al control de los mismos es un factor causal suficiente y necesario para generar síntomas obsesivo-compulsivos. Si esto es así, entonces cabe proponer las siguientes hipótesis: 2.1. Si la importancia y control de los pensamientos intrusos es un factor suficiente para producir síntomas obsesivo-compulsivos, los altos en importancia y control de los pensamientos tendrán una media en síntomas obsesivo-compulsivos más alta que los bajos. Si no es así, la importancia y control de los pensamientos no es un factor suficiente para producir síntomas obsesivo-compulsivos. 2.2. De la misma forma, si la importancia y control de los pensamientos intrusos es un factor suficiente para producir síntomas obsesivo-compulsivos, prácticamente todos los individuos altos en importancia y control de los pensamientos serán también altos en sintomatología obsesivo-compulsiva. Si no se cumple lo anterior, se falsa la hipótesis de que la importancia y control de los pensamientos sea suficiente para producir síntomas obsesivocompulsivos. TRABAJO EMPÍRICO 53 2.3. Si la importancia y control de los pensamientos intrusos es un factor necesario para producir síntomas obsesivo-compulsivos, los individuos altos en sintomatología obsesivo-compulsiva, en comparación con los bajos, deben tener una media en importancia y control de los pensamientos más alta. Si los altos en síntomas obsesivo-compulsivos tienen una media igual o más baja, es falso que la importancia y control de los pensamientos sea necesaria para producir síntomas obsesivo-compulsivos. 2.4. Si la importancia y control de los pensamientos intrusos es un factor necesaria para producir síntomas obsesivo-compulsivos, prácticamente todos los individuos bajos en importancia y control de los pensamientos serán también bajos en síntomas obsesivocompulsivos. Si no se cumple lo anterior, se falsa la hipótesis de que la importancia y control de los pensamientos sea un factor necesario para que se desencadenen síntomas obsesivocompulsivos. 3. Según la teoría de Dugas et al. (1998), las personas con creencias de que la incertidumbre es intolerable y de que sin certidumbre no es posible actuar correctamente deberán presentar síntomas de ansiedad generalizada. Dado esto, se pretende comprobar si la intolerancia a la incertidumbre es un factor causal suficiente y necesario para generar síntomas de ansiedad generalizada. Para ello, proponemos las siguientes hipótesis: TRABAJO EMPÍRICO 54 3.1. Si la intolerancia a la incertidumbre es un factor suficiente para producir síntomas de ansiedad generalizada, los altos en intolerancia a la incertidumbre tendrán una media en síntomas de ansiedad generalizada más alta que los bajos. Si no es así, puede concluirse que la intolerancia a la incertidumbre no es un factor suficiente para producir síntomas de ansiedad generalizada. 3.2. Si la intolerancia a la incertidumbre es un factor suficiente para producir síntomas de ansiedad generalizada, los individuos altos en intolerancia a la incertidumbre serán también altos en sintomatología de ansiedad generalizada. Si no se cumple esto, se falsa la hipótesis de que la intolerancia a la incertidumbre sea un factor suficiente para producir síntomas de ansiedad generalizada. 3.3. Si la intolerancia a la incertidumbre es un factor necesario para producir síntomas de ansiedad generalizada, prácticamente todos los individuos altos en sintomatología de ansiedad generalizada, en comparación con los bajos, deben tener una media en intolerancia a la incertidumbre más alta. Si los altos en síntomas de ansiedad generalizada tienen una media igual o más baja, es falso que la Intolerancia a la incertidumbre sea necesaria para producir síntomas de ansiedad generalizada. 3.4. Si la intolerancia a la incertidumbre es un factor necesario para producir síntomas de ansiedad generalizada, prácticamente todos los individuos bajos en intolerancia a la incertidumbre serán también bajos en síntomas de ansiedad generalizada. Si no se TRABAJO EMPÍRICO 55 cumple, se falsa la hipótesis de que la intolerancia a la incertidumbre sea un factor causal necesario para que surjan síntomas de ansiedad generalizada. 2.2. Método 2.2.1. Participantes Se utiliza una muestra de conveniencia compuesta por 1216 niños y adolescentes, de los cuales 590 (48.5 %) son varones y 626 (51.5 %) son chicas, de un total de 8 colegios e institutos. De ellos, cuatro eran de Málaga capital y otros cuatro de Vélez Málaga. La edad de los participantes estuvo comprendida entre 10 y 17 años. La media de edad fue de 14.18 años y la desviación típica fue de 2.13. En la Tabla 1 puede verse la distribución de edades de los participantes Todos ellos estudiaban en colegios o institutos públicos o concertados situados mayoritariamente en barrios o zonas de clase trabajadora y clase media. Tabla 1. Descripción de la muestra por edades. Edad Frecuencia Porcentaje 10 57 4,7 11 98 8,1 12 152 12,5 13 172 14,1 14 173 14,2 15 152 12,5 16 177 14,6 17 235 19,3 Total 1216 100,0 2.2.2. Instrumentos Obsessive Beliefs Questionnaire. OBQ; (Obsessive Compulsive Cognitions Working Group, 2005b) Autoinforme de 44 ítems que evalúan creencias disfuncionales TRABAJO EMPÍRICO 56 relacionadas con el TOC. Presenta 3 subescalas: Sobreestimación de la Amenaza y Responsabilidad por Daño, Importancia y Control de los Pensamientos Intrusos, y Perfeccionismo e Intolerancia de la Incertidumbre. Se responde en una escala desde 0 (muy en desacuerdo) a 4 (muy de acuerdo). La prueba de adultos tiene alta consistencia interna y fiabilidad test-retest, así como buena validez convergente y divergente (OCCWG, 2005). La prueba infantil (OBQ-CV) presenta propiedades psicométricas semejantes a la prueba de adultos (Coles et al., 2010; Nogueira et al., 2012). En la muestra utilizada, la fiabilidad (alfa de Cronbach) ha sido: puntuación total = 0,93; Sobredimensionalización de la Amenaza y Responsabilidad por Daño = 0,86; Importancia y Control de los Pensamientos Intrusos = 0,81; y Perfeccionismo e Intolerancia de la Incertidumbre = 0,86. Thought-Action Fusion Questionnaire for Adolescents. TAFQ-A; (Muris, Meesters, Rassin, Merckelbach & Campbell, 2001). La escala evalúa, a través de 15 ítems, el grado en que el individuo mantiene pensamientos intrusos con significado personal en 2 subescalas: 8 de los ítems se refieren a la fusión pensamiento-acción en términos de moralidad y 7 ítems están relacionados con la fusión pensamiento-acción en términos de probabilidad (4 ítems se refieren a sí mismo y 3 ítems se refieren a otros). Cada ítem se puntúa en una escala tipo Likert de 4 puntos desde 0 (no es del todo cierto) a 3 (completamente cierto). La puntuación total, la puntuación de moralidad y la puntuación de probabilidad se consiguen sumando los ítems pertinentes. La escala presenta buenas propiedades psicométricas, la consistencia interna es elevada, α = 0,84 para la escala total, α = 0,85 para la escala de moralidad y α = 0,81 para la escala de probabilidad (Muris, Meesters, Rassin, Merckelbach & Campbell, 2001). La versión española de esta prueba, utilizada en el presente estudio, presenta cualidades TRABAJO EMPÍRICO 57 psicométricas semejantes a las de la versión original (Fernández-Llebrés et al., 2010). En la muestra utilizada, la fiabilidad (alfa de Cronbach) ha sido: puntuación total = 0,90; Escala TAF-Probabilidad = 0,0,86; Escala TAF-Moralidad = 0,89. Frost’s Multidimensional Perfectionism Scale. FMPS; (Frost, Marten, Lahart & Rosenblate, 1990). La escala está formada por 35 ítems. Mide Perfeccionismo reflejado en seis subescalas (Preocupación por los Errores, Metas Personales, Expectativas de los padres, Críticas de los padres, Dudas sobre las Acciones, y Organización). Se puntúa en una escala tipo Likert de 0 (en absoluto) a 4 (totalmente). Según Godoy, Nogueira, Reyes y Gavino (2015), las seis escalas presentan una buena consistencia interna (α de Cronbach entre 0,71-0,92) y fiabilidad test-retest (0,72). En la muestra utilizada, la fiabilidad (alfa de Cronbach) ha sido: puntuación total = 0,90; Preocupación por los Errores = 0,83; Metas Personales = 0,77; Expectativas de los padres = 0,70; Críticas de los padres = 0,70; Dudas sobre las Acciones = 0,64; y Organización = 0,89. Escala NJRE Questionnaire Revised (NJRE-Q-R ; (Coles, Frost, Heimberg & Rhéaume, 2003). Adaptación de Reyes, Nogueira y Godoy (2015). Instrumento compuesto por 19 ítems que evalúan experiencias de imperfección o de que las cosas no están colocadas, terminadas o hechas “como debieran”. Los 10 primeros ítems (escala de Experiencias) son una muestra de estas experiencias (“Al vestirme, he tenido la sensación de no sentir mi ropa perfecta” “Mientras ordenaba mi escritorio, he tenido la sensación de no ver perfectos mis documentos y el resto de cosas”) donde el individuo debe indicar si ha tenido cada una de ellas en el último mes. Después se pregunta al individuo, cuál de esas experiencias imperfectas suele ser más importante y más frecuente (ítems 11 y 12). Posteriormente (ítems 13 a 19; Escala de Severidad), respecto a esta experiencia imperfecta más importante, se especifica en RESULTADOS 64 OBQ-ICT: Importancia y control del pensamiento intruso medida a través del Obsessive Beliefs Questionnaire. ** La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral). * La correlación es significativa al nivel 0,05 (bilateral). Los resultados anteriores, pues, apoyan las hipótesis generales de Salkovskis, Rachman y Dugas. Sin embargo, dado que las correlaciones son simétricas (esto es, la correlación de A con B es la misma que la correlación de B con A), las correlaciones no nos permiten comprobar nuestras hipótesis específicas, ya que éstas suponen asimetría. Esto es, partimos del supuesto (hasta cierto punto apoyado por las correlaciones anteriores) de que, por ejemplo, las creencias elevadas en responsabilidad por el daño tienden a desencadenar síntomas obsesivo-compulsivos, pero que, sin embargo, los síntomas obsesivo-compulsivos pueden ser desencadenados también por otras variables (v.g., la importancia que se les da a las intrusiones). Por tanto, todos los altos en responsabilidad por el daño debieran generar síntomas obsesivos. Sin embargo, no todos los que tienen síntomas obsesivos deberían tener puntuaciones altas en responsabilidad por el daño. Esto es, algunos obsesivos tendrían alto la importancia dada a las intrusiones, pero no la responsabilidad. Por ello, en nuestras hipótesis específicas postulábamos, por ejemplo en la hipótesis 1.1, que los altos en responsabilidad sobredimensionada deberían tener una media en síntomas obsesivo-compulsivos más alta que los bajos, pero no decimos nada acerca de que otras variables también puedan estar desencadenando síntomas obsesivocompulsivos. De hecho, es en esta asimetría de la relación de los síntomas de ansiedad generalizada y obsesivo compulsivos en la que nos basamos para diferenciar entre factor necesario y factor suficiente, tal como hemos establecido en nuestras hipótesis. De ahí RESULTADOS 65 que haya sido necesario subdividir las hipótesis generales en hipótesis más específicas, cuyos resultados exponemos a continuación. La hipótesis 1.1. establecía que, si la responsabilidad sobredimensionada es un factor suficiente para producir síntomas obsesivo-compulsivos, los altos en responsabilidad sobredimensionada (OBQ-RH) tendrán una media en síntomas obsesivo-compulsivos (SCAS-OCD) más alta que los bajos. Si no es así, la responsabilidad sobredimensionada no puede considerarse como un factor suficiente para producir síntomas obsesivo-compulsivos. Tabla 3 Prueba de muestras independientes entre altos y bajos en responsabilidad por el daño (OBQ-RH). Variable dependiente: síntomas obsesivo-compulsivos (SCAS OCD). t gl Sig. (bilateral) SCAS OCD Se han asumido varianzas iguales 14,00 751 0,00 No se han asumido varianzas iguales 14,14 687,22 0,00 Nota: SCAS OCD: Sintomatología obsesivo compulsiva medida a través del Spence Children’s Anxiety Scale. OBQ-RH: Responsabilidad sobredimensionada medida a través del Obsessive Beliefs Questionnaire. Tabla 4 Estadísticos de grupo OBQ-RH OBQ-RH N Media Desviación típ. Error típ. de la media V. D.: SCAS OCD Bajos 366 2,83 2,65 0,14 Altos 387 6,22 3,86 0,20 Nota: SCAS OCD: Sintomatología obsesivo compulsiva medida a través del Spence Children’s Anxiety Scale. OBQ-RH: Responsabilidad sobredimensionada medida a través del Obsessive Beliefs Questionnaire. RESULTADOS 66 Tal como puede observarse en la Tabla 4, en la comparación entre los altos y bajos en responsabilidad sobredimensionada (OBQ-RH), los altos obtienen una media [media = 6,22; D.T. = 3,86] en síntomas obsesivo-compulsivos (SCAS-OCD) significativamente más alta (ver Tabla 3) [t (687,22) = 14,14; p < 0,01] que los bajos [media = 2,83; D.T. = 2,65]. Se cumple la hipótesis 1ª: a más responsabilidad sobredimensionada, más síntomas obsesivo-compulsivos. Los datos, pues, concuerdan con la hipótesis de que la responsabilidad sobredimensionada es suficiente para producir síntomas obsesivo-compulsivos. De igual forma, la hipótesis 1.2 establecía que, si la responsabilidad sobredimensionada (OBQ-RH) es un factor suficiente para producir síntomas obsesivo-compulsivos (SCAS-OCD), los individuos altos en responsabilidad sobredimensionada serán también altos en sintomatología obsesivo-compulsiva. Si no es así, se falsa la hipótesis de suficiencia, que afirma que las personas con responsabilidad sobredimensionada tienden a generar síntomas obsesivo-compulsivos. Tabla 5 Pruebas de Chi-cuadrado. Variable de clasificación: altos/bajos en OBQ-RH. Variable dependiente: SCAS-OCD χ2 gl Sig. asintótica (bilateral) Chi-cuadrado de Pearson 156,23(b) 1 0,00 Nota: SCAS OCD: Sintomatología obsesivo compulsiva medida a través del Spence Children’s Anxiety Scale. OBQ-RH: Responsabilidad sobredimensionada medida a través del Obsessive Beliefs Questionnaire. a Calculado sólo para una tabla de 2x2. b 0 casillas (0,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 121,30. RESULTADOS 67 Tabla 6 Tabla de contingencia. Recuento OBQ-RH/SCAS-OCD SCAS-OCD Total Bajos Altos OBQ-RH Bajos 194 50 244 Altos 69 210 279 Total 263 260 523 Nota: SCAS OCD: Sintomatología obsesivo compulsiva medida a través del Spence Children’s Anxiety Scale. OBQ-RH: Responsabilidad sobredimensionada medida a través del Obsessive Beliefs Questionnaire. De este modo, tal como se puede ver en la Tabla 6, en la comparación entre los altos y bajos en responsabilidad sobredimensionada (OBQ-RH), respecto a los altos y bajos en síntomas obsesivo-compulsivos (SCAS-OCD), prácticamente todos los altos en OBQ-RH son altos en SCAS-OCD (210/279) Existen altos en SCAS-OCD que no son altos en OBQ-RH (50/260) pero parece poco frecuente. . χ2 (1) = 156,23; p < 0,01 (ver Tabla 5). Se confirma la hipótesis 1.2, parece que la responsabilidad sobredimensionada es un factor causal suficiente para generar síntomas obsesivo-compulsivos. La hipótesis 1.4 establecía que, si la responsabilidad sobredimensionada es un factor necesario para que se produzcan síntomas obsesivo-compulsivos, los individuos bajos en responsabilidad sobredimensionada serán también bajos en síntomas obsesivocompulsivos. Si no es así, se falsa la hipótesis de que la responsabilidad sobredimensionada sea necesaria para que se produzcan síntomas obsesivos, ya que habremos encontrado personas con síntomas obsesivos pero con responsabilidad baja Si nos fijamos de nuevo en la Tabla 6, podemos ver, cómo prácticamente todos los bajos en OBQ-RH son bajos SCAS-OCD (194/244). Existen bajos en SCAS-OCD que no son bajos en OBQ-RH (69/263) pero parece poco frecuente. χ2 (1) = 156,23; p < 0,01(ver Tabla 5). Parece que la responsabilidad sobredimensionada es un factor causal necesario (Hipótesis 1.4) para generar síntomas obsesivo-compulsivos. Se cumple la RESULTADOS 68 hipótesis 1.4. La hipótesis 1.3 establecía que, si la responsabilidad sobredimensionada es un factor necesario para que se produzcan síntomas obsesivo-compulsivos, los individuos altos en sintomatología obsesivo-compulsiva, en comparación con los bajos, deberán tener una media alta en responsabilidad sobredimensionada. Si los altos en síntomas obsesivo-compulsivos tienen una media igual o más baja en responsabilidad, hay que concluir que es falso que la responsabilidad sobredimensionada sea necesaria para producir síntomas obsesivo-compulsivos. Tabla 7 Prueba de muestras independientes. Diferencias de altos/bajos en responsabilidad por el daño (OBQRH) y en importancia del pensamiento y de su control (OBQ-ICT) en síntomas obsesivo-compulsivos ( SCAS-OCD) Nota: SCAS OCD: Sintomatología obsesivo compulsiva medida a través del Spence Children’s Anxiety Scale. OBQ-RH: Responsabilidad sobredimensionada medida a través del Obsessive Beliefs Questionnaire. OBQ-ICT: Importancia y control del pensamiento intruso medida a través del Obsessive Beliefs Questionnaire. t gl Sig. (bilateral) OBQ-RH Se han asumido varianzas iguales 15,11 810 0,00 No se han asumido varianzas iguales 15,12 809,97 0,00 OBQ-ICT Se han asumido varianzas iguales 12,11 810 0,00 No se han asumido varianzas iguales 12,10 803,38 0,00 RESULTADOS 69 Tabla 8 Estadísticos de grupo. Variable sde clasificiación: responsabilidad por daño (OBQ-RH) e importancia de los pensamientos y de su control (OBQ-ICT). Variable dependiente: síntomas obsesivo-compulsivos (SCAS-OCD) SCAS-OCD N Media Desviación típ. Error típ. de la media OBQ-RH Bajos 412 23,90 11,18 0,55 Altos 400 35,63 10,93 0,55 OBQ-ICT Bajos 412 13,92 8,28 0,41 Altos 400 21,18 8,80 0,44 Nota: SCAS OCD: Sintomatología obsesivo compulsiva medida a través del Spence Children’s Anxiety Scale. OBQ-RH: Responsabilidad sobredimensionada medida a través del Obsessive Beliefs Questionnaire. OBQ-ICT: Importancia y control del pensamiento intruso medida a través del Obsessive Beliefs Questionnaire. La Tabla 8 nos permite ver la comparación entre los altos y bajos en sintomatología obsesivo-compulsiva (SCAS-OCD), se observa cómo los altos obtienen una media [media = 35,63; D.T. = 10,93] en responsabilidad sobredimensionada (OBQRH) significativamente más alta [t (809,97) = -15,12; p < 0,01] (ver Tabla 7) que los bajos [media = 23,90; D.T. = 11,18]. Los datos apoyan la hipótesis 1.3, la responsabilidad sobredimensionada parece ser un factor causal necesario para generar sintomatología obsesivo-compulsiva. Sigamos con la teoría de Rachman (1993) y nuestra segunda hipótesis. Recordando la hipótesis específica 2.1: Si la importancia y control de los pensamientos intrusos (OBQ-ICT) es un factor suficiente para producir síntomas obsesivocompulsivos, los altos en importancia y control de los pensamientos tendrán una media en síntomas obsesivo-compulsivos más alta que los bajos. Si no es así, la importancia y control de los pensamientos no es un factor suficiente para producir síntomas obsesivocompulsivos. RESULTADOS 70 Tabla 9 Prueba de muestras independientes. Variable de clasificación: Altos/bajos en OBQ-ICT. Variable dependiente: síntomas obsesivo-compulsivos. t gl Sig. (bilateral) SCAS OCD Se han asumido varianzas iguales 11,11 756 0,00 No se han asumido varianzas iguales 11,15 700,85 0,00 Nota: SCAS OCD: Sintomatología obsesivo compulsiva medida a través del Spence Children’s Anxiety Scale. OBQ-ICT: Importancia y control del pensamiento intruso medida a través del Obsessive Beliefs Questionnaire. Tabla 10 Estadísticos de grupo. Medias en síntomas obsesivo-compulsivos de altos y bajos en OBQ-ICT OBQ-ICT N Media Desviación típ. Error típ. de la media SCAS OCD Bajos 375 3,17 2,83 0,15 Altos 383 5,91 3,86 0,20 Nota: SCAS OCD: Sintomatología obsesivo compulsiva medida a través del Spence Children’s Anxiety Scale. OBQ-ICT: Importancia y Control del pensamiento intruso medida a través del Obsessive Beliefs Questionnaire. En la Tabla 10, podemos ver cómo en la comparación entre los altos y bajos en importancia y control del pensamiento intruso (OBQ-ICT), los altos obtienen una media [media = 5,91; D.T. = 3,86] en síntomas obsesivo-compulsivos (SCAS-OCD) significativamente más alta [t (700,85) = -11,15; p < 0,01] (ver Tabla 9) que los bajos [media = 3,17; D.T. = 2,83]. Por tanto, y según esperábamos, la importancia y el control del pensamiento intruso es un factor causal suficiente para generar síntomas obsesivocompulsivos, se cumple la hipótesis 2.1. Veamos ahora nuestra hipótesis 2.2: Si la importancia y control de los pensamientos intrusos es un factor suficiente para producir síntomas obsesivo-compulsivos, prácticamente todos los individuos altos en importancia y control de los pensamientos RESULTADOS 71 serán también altos en sintomatología obsesivo-compulsiva. Si no se cumple lo anterior, se falsa la hipótesis de que la importancia y control de los pensamientos sea suficiente para producir síntomas obsesivo-compulsivos. Tabla 11 Pruebas de Chi-cuadrado OBQ-ICT/SCAS-OCD χ2 gl Sig. asintótica (bilateral) Chi-cuadrado de Pearson 104,79(b) 1 0,00 Nota: SCAS OCD: Sintomatología obsesivo compulsiva medida a través del Spence Children’s Anxiety Scale. OBQ-ICT: Importancia y control del pensamiento intruso medida a través del Obsessive Beliefs Questionnaire. a Calculado sólo para una tabla de 2x2. b 0 casillas (0,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 125,00. Tabla 12 Tabla de contingencia .Recuento OBQ-ICT/SCAS-OCD SCAS-OCD Total 1,00 2,00 OBQ-ICT Bajos 183 67 250 Altos 74 190 264 Total 257 257 514 Nota: SCAS OCD: Sintomatología obsesivo compulsiva medida a través del Spence Children’s Anxiety Scale. OBQ-ICT: Importancia y control del pensamiento intruso medida a través del Obsessive Beliefs Questionnaire. Tal como podemos ver en la Tabla 12, en la comparación entre los altos y bajos en importancia y control del pensamiento intruso (OBQ-ICT), respecto a los altos y bajos en síntomas obsesivo-compulsivos (SCAS-OCD), prácticamente todos los altos en OBQ-ICT son altos SCAS-OCD (190/264). Existen altos en SCAS-OCD que no son altos en OBQ-ICT (67/257) pero parece poco frecuente. χ2 (1) = 104,79; p < 0,01 (ver RESULTADOS 72 Tabla 11). Parece que la importancia y el control de los pensamientos son suficientes para generar sintomatología obsesivo-compulsiva. Por tanto, cumple las hipótesis 2.2. Recordando la hipótesis 2.4. Si la importancia y control de los pensamientos intrusos es un factor necesario para producir síntomas obsesivo-compulsivos, prácticamente todos los individuos bajos en importancia y control de los pensamientos serán también bajos en síntomas obsesivo-compulsivos. Si no se cumple lo anterior, se falsa la hipótesis de que la importancia y control de los pensamientos sea un factor necesario para que se desencadenen síntomas obsesivo-compulsivos. Siguiendo de nuevo la Tabla 12, vemos que prácticamente todos los bajos en OBQ-ICT son bajos SCAS-OCD (183/257). Existen bajos en SCAS-OCD que no son bajos en OBQ-ICT (74/257) pero parece poco frecuente. χ2 (1) = 104,79; p < 0,01 (ver Tabla 11). Parece que la importancia y el control de los pensamientos son un factor necesario para generar sintomatología obsesivo-compulsiva, tal como esperábamos Se cumple la hipótesis 2.4. Para finalizar con la segunda hipótesis, recordemos la hipótesis específica 2.3. Si la importancia y control de los pensamientos intrusos es un factor necesario para producir síntomas obsesivo-compulsivos, los individuos altos en sintomatología obsesivo-compulsiva, en comparación con los bajos, deben tener una media en importancia y control de los pensamientos más alta. Si los altos en síntomas obsesivocompulsivos tienen una media igual o más baja, es falso que la importancia y control de los pensamientos sea necesaria para producir síntomas obsesivo-compulsivos. Volviendo a la Tabla 8, podemos ver que en la comparación entre los altos y bajos en sintomatología obsesivo-compulsiva (SCAS-OCD), los altos obtienen una media [media = 21,18; D.T. = 8,80] en importancia y control del pensamiento intruso RESULTADOS 73 (OBQ-ICT) significativamente más alta [t (803,38) = -12,10; p < 0,01] (ver Tabla 7) que los bajos [media = 13,92; D.T. = 8,28]. La hipótesis 2.3, pues, también recibe apoyo empírico: la importancia y el control de los pensamientos parece ser un factor necesario para generar sintomatología obsesivo-compulsiva. Centrándonos en nuestra tercera y última hipótesis, basada en la teoría de Dugas et al. (1998), recordemos la hipótesis específica 3.1. Si la intolerancia a la incertidumbre (OBQ-PIU) es un factor suficiente para producir síntomas de ansiedad generalizada (SCAS-GAD), los altos en intolerancia a la incertidumbre tendrán una media en síntomas de ansiedad generalizada más alta que los bajos. Si no es así, puede concluirse que la intolerancia a la incertidumbre no es un factor suficiente para producir síntomas de ansiedad generalizada. Tabla 13 Prueba de muestras independientes OBQ-PIU. Variable de clasificación: Altos/bajos en OBQ-PIU. Variable dependiente: síntomas de ansiedad generalizada t gl Sig. (bilateral) SCAS GAD Se han asumido varianzas iguales -8,07 762 0,00 No se han asumido varianzas iguales -8,05 740,06 0,00 Nota: SCAS GAD: Sintomatología de ansiedad generalizada medida a través del Spence Children’s Anxiety Scale. OBQ-PIU: Intolerancia a la incertidumbre medida a través del Obsessive Beliefs Questionnaire. DISCUSIÓN 80 grupo de otros trastornos de ansiedad (Obsessive Compulsive Cognitions Working Group, 2003). En un estudio de muestra italiana, la intolerancia a la incertidumbre, la necesidad de control de los pensamientos y el perfeccionismo eran bastante específicos para el TOC, mientras que la importancia otorgada a los pensamientos y el exceso de responsabilidad apenas discriminó entre los pacientes con TOC y los individuos sanos (Sica et al., 2004). En otro estudio (Janeck, Calamari, Riemann & Heffelfinger, 2003) la tendencia a controlar y reflexionar sobre los procesos de pensamiento propios surgió como una característica específica del TOC. En resumen, ciertas creencias como la responsabilidad, importancia de los pensamientos, el control de los pensamientos y la intolerancia a la incertidumbre, pueden ser específicos para el TOC, mientras que la sobreestimación de la amenaza y el perfeccionismo son factores inespecíficos. Sin embargo, debe tomarse con precaución tal afirmación, debido a que existen datos contradictorios entre los estudios. Además, en lo que respecta al mantenimiento del TOC, por un lado se insiste en la responsabilidad, en la toma de conciencia del paciente para reducir el peligro existente. Pero hay otras aportaciones que lo cuestionan. Por un lado, se critica que realmente exista un peligro como tal (O’Connor & Robillard, 1995) y que en todo caso si se quiere ir más allá (caso de que fuera necesario) del papel dado a las compulsiones desde la perspectiva conductual, se debería insistir en las creencias disfuncionales relacionadas con el control del pensamiento, en suma en cómo interpreta o siente DISCUSIÓN 81 (depresión) el paciente su incapacidad para controlar los pensamientos (Clark & Purdon, 1993. Continuando con Rachman (1993), el autor destaca que Freeston, Ladouceur, Thibodeau & Gagnon (1992) encontraron cinco factores en las intrusiones cognitivas, el tercero de ellos, “evaluación”, fue el único predictor de actividad compulsiva y el que presentaba una correlación más fuerte con las respuestas de escape/evitación. Este factor incluía: responsabilidad, culpa y desaprobación. Rachman plantea si podemos controlar nuestros pensamientos, si pueden considerarse como indicador del verdadero carácter o personalidad de las personas o si son sólo una parte indeseada y poco importante del flujo de pensamiento diario. La noción que tenemos de controlar totalmente nuestros pensamientos diarios es difícil de integrar con el esfuerzo que implica intentar controlarlos, excluirlos o revisarlos. El autor plantea una serie de interrogantes que no hacen más que revelar el poco control que ejercemos sobre nuestros pensamientos: ¿por qué es difícil mantener la concentración?, ¿por qué nuestros pensamientos apuntan a una inesperada e indeseada dirección?, ¿qué proporción de nuestros pensamientos diarios son deliberadamente escogidos?, ¿qué proporción son controlados y guiados en la forma y dirección que queremos? y ¿cómo muchos son dirigidos a conclusiones que buscamos? Rachman además destaca que la actividad mental compleja incluye pensar e imaginar., En muchas ocasiones no se escoge, tal como ocurre cada noche durante el sueño, entendiendo que los pensamientos e imágenes no escogidos durante el sueño no son los mismos que los no escogidos durante la vigilia. Desde el punto de vista de una persona que sufre obsesiones indeseables, el significado personal de los pensamientos puede ser crítico. Pero no podemos asumir que esos pensamientos, imágenes o impulsos revelen su personalidad. De hecho, la gran DISCUSIÓN 82 mayoría de los pacientes con TOC son excesivamente correctos, manifiestan elevados estándares morales y religiosos y, en general, se comportan acorde a éstos. Las ideas obsesivas muestran poco o nada sobre la verdadera personalidad, más que la persona agrega importancia excesiva a su pensamiento intrusivo. Dado que las personas afectadas de TOC dan una importancia exagerada a sus pensamientos intrusivos, ésta sobreinterpretación se involucra con la exagerada sensación de responsabilidad. Por ejemplo, “mi pensamiento sexual inmoral revela algo importante del tipo de persona que soy”, relacionado con, “soy moralmente responsable de esos pensamientos inaceptables”, llegando a extenderse a la fusión de pensamiento con acción, donde la persona piensa que tener un pensamiento obsesivo es tan malo como realizar la acción. De esta forma, el sujeto afectado por TOC tiene pensamientos del tipo: “mis pensamientos intrusivos sobre la homosexualidad son inaceptables e indican que soy homosexual” o “la mera experiencia de tener un pensamiento blasfemo es equivalente a cometer un acto de blasfemia”. Desde el punto de vista clínico, la sobreinterpretación que hace el paciente del significado de sus obsesiones es importante y la modificación de esa sobreinterpretación de valor terapéutico. El propio Rachman refiere que son necesarias investigaciones en este sentido. Siguiendo con la visión clínica, los pacientes a veces se alivian por aprender que todas las personas tienen intrusiones y que éstas no son un signo de enfermedad mental, por lo que no hay que ocultarlas o temerlas, pues son un fenómeno psicológico normal que no implica la pérdida de control o falta de salud. Las obsesiones se convierten en excesivamente importantes en la medida en que la persona les concede un significado especial. Mientras la mayoría de personas las descarta o ignora cuando una persona les achaca un significado especial, sin embargo, tienden a volverse estresantes y repetitivas. DISCUSIÓN 83 De forma similar a lo sucedido con la hipótesis de Salkovskis, y como puede observarse en el apartado de resultados, en nuestro estudio se establece la relación entre importancia y control del pensamiento intruso y síntomas obsesivo-compulsivos pero, según las hipótesis de Rachman (1993), se esperaba que la sintomatología obsesivacompulsiva se relacionase fundamentalmente con importancia de los pensamientos y de su control. No obstante, recordemos, que tal como vimos en resultados, también se relaciona estrechamente con responsabilidad sobredimensionada e intolerancia a la incertidumbre. De nuevo destacamos como los propios autores Rachman (1997) y Salkovskis (1985); asumen que haya otras variables involucradas en el desarrollo de los síntomas, tal como aparece en nuestros resultados. Además diversas investigaciones han comprobado que existe una relación significativa entre medidas de creencias disfuncionales y medidas de síntomas obsesivo-compulsivos en niños (Muris, Meesters, Rassin, Merckelbach & Campbell, 2001; Reynolds & Reeves, 2008). Sin embargo, a la hora de averiguar si estos constructos están específicamente relacionados con el TOC o si están asociados de un modo más general con la psicopatología y el afecto negativo, los resultados son poco consistentes, tanto en estudios correlacionales (Barret & Healy, 2003; Libby, Reynolds, Derisley & Clark, 2004), como en estudios que han manipulado experimentalmente estas creencias (Barrett & Healy-Farrell, 2003; Reeves, Reynolds, Coker & Wilson, 2010). Por último, Dugas y cols. (1998), establecen un modelo conceptual del TAG donde las características principales son: intolerancia a la incertidumbre, preocupación, orientación hacia el problema y evitación cognitiva. Sus resultados muestran que todos los componentes están altamente relacionados con la función discriminante (efectividad para clasificar pacientes con TAG e individuos no clínicos en sus respectivos grupos), y DISCUSIÓN 84 que la intolerancia a la incertidumbre es crucial para distinguir pacientes con TAG de sujetos no clínicos. Definen la intolerancia a la incertidumbre como la forma en que los individuos perciben la información en situaciones ambiguas y responden a esta información con un conjunto de reacciones cognitivas, emocionales y conductuales. La intolerancia a la incertidumbre es la clave en el TAG, exacerbando cuestiones iniciales del tipo “¿y si…?” e incluso generando esas cuestiones en ausencia de estímulos inmediatos. Sus hipótesis son: 1. La intolerancia a la incertidumbre, la preocupación, la orientación hacia el problema y la evitación cognitiva discriminan a los pacientes con TAG de los sujetos controles no clínicos. 2. La intolerancia a la incertidumbre será la variable más importante para explicar las diferencias entre ambos grupos. Sus resultados muestran que las variables estudiadas, excepto la habilidad de resolver problemas, están altamente relacionadas con la función discriminante y que la intolerancia a la incertidumbre es la variable más importante para explicar las diferencias entre ambos grupos y es crucial en la función discriminante. Además, estudian la validez discriminante de estas cuatro variables cognitivas para clasificar pacientes con TAG versus no clínicos y comparan la matriz resultante con la matriz obtenida utilizando la función discriminante derivada de medidas de síntomas de TAG, ansiedad y depresión. Sus resultados muestran que utilizando la función discriminante derivada de las variables cognitivas, el 82 % de los sujetos se clasifican correctamente y que cuando se utiliza la función discriminante derivada de las medidas de síntomas, el 91 % de los casos son correctamente clasificados. El estudio concluye que las variables DISCUSIÓN 85 cognitivas son tan eficaces como los síntomas para clasificar sujetos no clínicos pero no lo suficiente para clasificar pacientes con TAG. La función discriminante derivada de las cuatro variables cognitivas estudiadas es muy efectiva para clasificar pacientes con TAG y sujetos no clínicos en sus grupos respectivos en tanto que se apoya su primera hipótesis, a saber, esas cuatro variables cognitivas discriminan pacientes con TAG de sujetos controles no clínicos, y la segunda hipótesis también se confirma, ya que, la intolerancia a la incertidumbre es fundamental para la función discriminante, es decir, parece ser la variable cognitiva clave en TAG. Teniendo en cuenta que han utilizado criterios diagnósticos para formar grupos, es lógico que las medidas de síntomas sean generalmente más efectivas que las medidas de variables cognitivas para clasificar sujetos. Sí que es sorprendente que las variables cognitivas sean tan efectivas como las medidas de síntomas patológicos en identificar correctamente la sintomatología de ansiedad generalizada Recordemos que según sus resultados, son igualmente eficientes en clasificar sujetos no clínicos y que las variables cognitivas son altamente efectivas en identificar correctamente pacientes con TAG. Por lo tanto, cuando los pacientes con TAG son comparados con sujetos no clínicos, las cuatro variables cognitivas estudiadas parecen ser sensibles y específicas de TAG. Finalmente, siguiendo la hipótesis de Dugas y colaboradores (1998), se esperaba que los síntomas de ansiedad generalizada se relacionasen fundamentalmente con intolerancia a la incertidumbre, pero también se han relacionado en una medida semejante con responsabilidad sobredimensionada y con importancia de los pensamientos y de su control. Anteriormente, otros estudios ofrecieron apoyo al modelo de Dugas y colaboradores (1998). Así, Buhr y Dugas (2002), Ladouceur, Talbot y Dugas (1997) y DISCUSIÓN 86 Holaway, Heimberg y Coles, (2006); y a la vez otros autores encontraron, como en nuestro caso otras variables involucradas en el desarrollo y exacerbación de los síntomas de ansiedad generalizada, como es el caso de la sensibilidad a la ansiedad de Reiss (1991). Por lo tanto, nuestros resultados apoyan las hipótesis generales de Salkovskis, Rachman y Dugas. Sin embargo, como ya explicamos más arriba, las correlaciones no nos permiten comprobar nuestras hipótesis específicas de las que hablamos seguidamente. La hipótesis 1.1. establece que, si la responsabilidad sobredimensionada es un factor suficiente para producir síntomas obsesivo-compulsivos, los altos en responsabilidad sobredimensionada deben tener una media en síntomas obsesivocompulsivos más alta que los bajos. Nuestros resultados avalan esta hipótesis: encontramos que a más responsabilidad sobredimensionada, más síntomas obsesivo-compulsivos. Los datos, pues, concuerdan con la hipótesis de que la responsabilidad sobredimensionada es suficiente para producir síntomas obsesivo-compulsivos. De igual forma, la hipótesis 1.2 establece que, si la responsabilidad sobredimensionada es un factor suficiente para producir síntomas obsesivocompulsivos, los individuos altos en responsabilidad sobredimensionada deben ser también altos en sintomatología obsesivo-compulsiva y los resultados confirman esta hipótesis. Parece que la responsabilidad sobredimensionada es un factor causal suficiente para generar síntomas obsesivo-compulsivos. La hipótesis 1.4 establece que, si la responsabilidad sobredimensionada es un factor necesario para que se produzcan síntomas obsesivo-compulsivos, los individuos DISCUSIÓN 87 bajos en responsabilidad sobredimensionada deben ser también bajos en síntomas obsesivo-compulsivos. Según nuestros resultados se cumple esta hipótesis, pues parece que la responsabilidad sobredimensionada es un factor causal necesario para generar síntomas obsesivo-compulsivos. La hipótesis 1.3 establece que, si la responsabilidad sobredimensionada es un factor necesario para que se produzcan síntomas obsesivo-compulsivos, los individuos altos en sintomatología obsesivo-compulsiva, en comparación con los bajos, deben tener una media alta en responsabilidad sobredimensionada. Nuestros datos apoyan la hipótesis y por lo tanto la responsabilidad sobredimensionada parece ser un factor causal necesario para generar sintomatología obsesivo-compulsiva. Sigamos de nuevo con la teoría de Rachman (1993) y nuestra segunda hipótesis. La hipótesis específica 2.1 dice: Si la importancia y control de los pensamientos intrusos es un factor suficiente para producir síntomas obsesivo-compulsivos, los altos en importancia y control de los pensamientos deben tener una media en síntomas obsesivo-compulsivos más alta que los bajos. Nuestros resultados muestran que se cumple la hipótesis. Por tanto, y según esperábamos, la importancia y el control del pensamiento intruso es un factor causal suficiente para generar síntomas obsesivocompulsivos. Respecto a la hipótesis específica 2.2: Si la importancia y control de los pensamientos intrusos es un factor suficiente para producir síntomas obsesivocompulsivos, prácticamente todos los individuos altos en importancia y control de los pensamientos deben ser también altos en sintomatología obsesivo-compulsiva. Según nuestros datos, se cumple esta hipótesis, y por tanto, parece que la importancia y el DISCUSIÓN 88 control de los pensamientos son suficientes para generar sintomatología obsesivocompulsiva. Si recordamos la hipótesis 2.4: Si la importancia y control de los pensamientos intrusos es un factor necesario para producir síntomas obsesivo-compulsivos, prácticamente todos los individuos bajos en importancia y control de los pensamientos deben ser también bajos en síntomas obsesivo-compulsivos. Nuestros datos, de nuevo, muestran que se cumple esta hipótesis específica, por lo cual parece que la importancia y el control de los pensamientos son un factor necesario para generar sintomatología obsesivo-compulsiva. Nuestra hipótesis específica 2.3 enuncia: Si la importancia y control de los pensamientos intrusos es un factor necesario para producir síntomas obsesivocompulsivos, los individuos altos en sintomatología obsesivo-compulsiva, en comparación con los bajos, deben tener una media en importancia y control de los pensamientos más alta. De nuevo la hipótesis recibe apoyo empírico y, entonces, la importancia y el control de los pensamientos parece ser un factor necesario para generar sintomatología obsesivo-compulsiva. Centrándonos en nuestra tercera y última hipótesis, basada en la teoría de Dugas et al. (1998), respecto a la hipótesis específica 3.1: Si la intolerancia a la incertidumbre es un factor suficiente para producir síntomas de ansiedad generalizada, los altos en intolerancia a la incertidumbre deben tener una media en síntomas de ansiedad generalizada más alta que los bajos. Los datos concuerdan con lo esperado según dicha hipótesis. Respecto a la hipótesis 3.2: Si la intolerancia a la incertidumbre es un factor suficiente para producir síntomas de ansiedad generalizada, los individuos altos en DISCUSIÓN 89 intolerancia a la incertidumbre deben ser también altos en sintomatología de ansiedad generalizada. La hipótesis no se cumple, se falsa que la intolerancia a la incertidumbre sea un factor suficiente para producir síntomas de ansiedad generalizada. La intolerancia a la incertidumbre no genera de forma importante ansiedad generalizada, por sí sola no es suficiente para generar sintomatología de ansiedad generalizada. Por otro lado, si recordamos la hipótesis 3.4 decía que si la intolerancia a la incertidumbre es un factor necesario para producir síntomas de ansiedad generalizada, prácticamente todos los individuos bajos en intolerancia a la incertidumbre deben ser también bajos en síntomas de ansiedad generalizada. Esta hipótesis no se cumple, se falsa que la intolerancia a la incertidumbre sea un factor causal necesario para que surjan síntomas de ansiedad generalizada. La ansiedad generalizada puede generarse en ausencia de intolerancia a la incertidumbre, no es necesaria pero la favorece. Nuestra predicción es que los bajos en intolerancia a la incertidumbre tenderán a ser, en su mayoría, bajos en ansiedad generalizada, lo que se cumple, como vimos en resultados puesto que la ji cuadrado es estadísticamente significativa. Luego, los resultados apoyan lo que se esperaba. No obstante, teóricamente se esperaba que todos los bajos en intolerancia fueran bajos en TAG. Pero a nivel empírico, no podemos esperar que todos los bajos en intolerancia sean bajos en ansiedad generalizada porque ninguna prueba es 100 % fiable. Por tanto, a nivel empírico siempre cabe esperar que aparezca algún sujeto bajo en intolerancia cuando en realidad es alto. De igual forma, puede aparecer algún sujeto bajo en ansiedad generalizada cuando en realidad es alto. Nuestra predicción, por tanto, es que casi todos los bajos en intolerancia deberían ser bajos en ansiedad generalizada. REFERENCIAS 96 Coles, M. E., Pinto, A., Mancebo, M. C., Rasmussen, S. A., & Eisen, J. L. (2008). OCD with comorbid OCPD: A subtype of OCD? Journal of Psychiatric Research, 42(4), 289–96. http://doi.org/10.1016/j.jpsychires.2006.12.009 Coles, M. E., Wolters, L. H., Sochting, I., de Haan, E., Pietrefesa, A. S., & Whiteside, S. P. (2010). Development and initial validation of the Obsessive Belief Questionnaire-Child Version (OBQ-CV). 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