Efectividad del ejercicio terapéutico en los trastorno témporomandibulares: una síntesis de la evidencia

! 1! ! EFECTIVIDAD DEL EJERCICIO TERAPÉUTICO EN LOS TRASTORNOS TÉMPOROMANDIBULARES: UNA SÍNTESIS DE LA EVIDENCIA Martinez-Calderon Javier, Diaz-Cerrillo Juan Luis, Clavero-Cano Susana, ArizaHurtado Gina Rocio, Zamora-Campos Carmen. Resumen.! Objetivo: Evaluar la eficacia del ejercicio terapéutico (ET) en la mejora de los síntomas en pacientes con trastornos témporo-mandibulares (TTM); Analizar la eficacia del ET en cada patología específica englobada en los TTM. ! Material y métodos: La selección de las palabras claves se llevó a cabo usando el método PICOS y los “Medical Subjects Headings Terms” (MeSH), usados cuando fue posible. Para las búsquedas se consultaron las siguientes bases de datos: MEDLINE, SCOPUS y Web of Science. Estudios experimentales (ensayos aleatorios controlados y ensayos clínicos) que evaluaran la efectividad del ET en el tratamiento de pacientes con TTM fueron incluidos. Finalmente, 27 artículos publicados desde 1988 a 2016 fueron obtenidos para su análisis.! Resultados: La relación entre el ET y todas las variables asociadas a los TTM fue levemoderada. Pacientes sometidos a un programa de ET mejoraron sus niveles de dolor, discapacidad y estrés emocional pero no hubo diferencias significativas con respecto a otras terapias. Si diferenciamos el tipo de TTM, en el desplazamiento del disco articular con reducción, el ET consigue una mejora del dolor, apertura bucal, movimiento lateral y velocidad de apertura/cierre bucal. En cuanto al ET aplicado al desplazamiento del disco articular sin reducción, resultados mostraron mejora significativa en reducción del dolor, discapacidad y aumento de la apertura bucal. El ET en las disfunciones miofasciales se muestra efectivo en reducción del dolor y mejora de la apertura bucal, aunque tanto el ejercicio como las técnicas de oclusión convencional fueron paliativas. Se evaluaron los movimientos de los cóndilos en mujeres con bloqueo total en la apertura bucal, y tras el ejercicio, estas mejoraron apertura y movimiento bucal. En TTM no específicos, el ET no muestra mejores resultados que terapia manual o la terapia cognitivo-conductual.! ! 2! ! Discusión: En la mayoría de los estudios, el ET formaba parte de un programa de rehabilitación multidisciplinar, por lo que no pudieron establecerse recomendaciones sobre el protocolo de ejercicio más adecuado.! Por otro lado, al no existir un consenso que establezca un diagnóstico específico sobre los TTM, los criterios de inclusión fueron muy heterogéneos, lo cual supone una gran limitación para comparar y recomendar una intervención sobre otra. ! Además, es importante entender que sujetos con TTM agudos y/o crónicos presentan factores biopsicosociales que producen una sensación de dolor única y específica de cada individuo. Acompañar el ET de terapias como la educación en la neurociencia del dolor podría ser la estrategia de tratamiento más efectiva para mejorar el pronóstico a corto y largo plazo de estos trastornos. ! Conclusiones: A pesar de la dificultad para establecer un diagnóstico preciso sobre los TTM y sobre la influencia del ET por sí solo, esta revisión propone llevar a cabo estudios que analicen exclusivamente la efectividad del ET en los TTM y estudios que incorporen la educación de la neurociencia del dolor junto a esos programas de ejercicio. Dicha combinación podría suponer nuevas estrategias de tratamiento para mejorar el pronóstico de los desórdenes témporo-mandibulares. ! Palabras clave: ejercicio, ejercicio terapéutico, dolor facial, trastornos témporomandibulares, trastornos cráneo-mandibulares. ! 3! ! Objetivo! Evaluar la eficacia del ET en la mejora de los síntomas en pacientes con TTM.! El objetivo secundario fue analizar la eficacia del ET en cada patología específica dentro del conjunto de patologías que engloban los TTM.! Material y Método! Criterios de Elegibilidad! La selección de las palabras claves se llevó a cabo usando el método PICOS y los “Medical Subjects Headings Terms” (MeSH), los cuáles fueron usados cuando fue posible. Los criterios de inclusión fueron descritos a través de la terminología PICOS: paciente (P), intervención (I), comparación (C), resultado (R) y diseño del estudio (S). Esta revisión de la evidencia intentó seleccionar aquellos estudios que describieran la eficacia del ET (I) en pacientes con TTM (P), la cual, podría dar lugar a una mejora de los síntomas (O) con respecto a otras terapias (C). Para este propósito, estudios experimentales (ensayos aleatorios controlados y ensayos clínicos) (S) fueron incluidos. ! Fuentes de Datos y Estrategia de Búsqueda! En este estudio, se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas desde el registro más antiguo a Julio de 2016: MEDLINE, SCOPUS y Web of Science. Se identificaron estudios adicionales a través de expertos. Una estrategia de búsqueda sensible, así como los siguientes términos de búsqueda fueron utilizados: "exercise"[MeSHTerms], "exercise therapy"[MeSHTerms], "temporomandibular joint disorders"[MeSHTerms], "temporomandibular joint" [MeSHTerms], "craniomandibular disorders"[MeSHTerms], "facial pain" [MeSHTerms], "effectiveness", "efficacy", "therapeutic exercise", "jaw exercise".! Selección de Estudios! Estudios experimentales (ensayos aleatorios controlados y ensayos clínicos) que evaluaran la efectividad del ET en el tratamiento de pacientes con TTM fueron incluidos. Para ser elegibles, los estudios tuvieron que cumplir los siguientes criterios: (i) La población presente dolor en la región témporo-mandibular agudo (<12 semanas) o que persista o recurra al menos 3 meses (>12 semanas). (ii) Ser estudios experimentales ! 4! ! (ensayos aleatorios controlados y ensayos clínicos). (iii) Estudios que analicen el ET como tratamiento en los TTM. (iv) Estudios en inglés. (v) Texto completo.! Los estudios fueron excluidos si (i) TTM se debe a enfermedades traumáticas o sistémicas (como la artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, fibromialgia y / o polimialgia reumática), (ii) Los pacientes post-operatorios (iii) Informes de casos, cartas al editor, estudios observacionales (transversales, cohortes retrospectivas y prospectivas) y revisiones narrativas. Se extrajeron de las revisiones sistemáticas encontradas los estudios experimentales que cumplieron los criterios de inclusión para poder centrar el análisis solo en los estudios experimentales para poder intentar ser más específicos en las conclusiones obtenidas.! Características de los Estudios Incluidos! 27 artículos publicados desde 1988 a 2016 fueron incluidos para análisis (3 en el desplazamiento del disco articular con reducción, 5 en el desplazamiento del disco articular sin reducción, 10 en las disfunciones miofasciales, 1 en el bloqueo de la apertura de la articulación témporo-mandibular y 8 en TTM no específicos). Más de la mitad (62.96%) han sido publicados entre 2005 y 2016, resaltando que el ET es un tema actual de interés en la investigación sobre los TTM.! Resultados! La relación entre el ET y todas las variables asociadas a los TTM (intensidad del dolor, discapacidad, estrés emocional) fue leve-moderada. Es decir, pacientes quienes se sometieron a un programa de ET mejoraron sus niveles de dolor, discapacidad y estrés emocional pero no hubo en la mayoría de los estudios diferencias significativas con respecto a otras terapias. En la figura 1 puede observarse el algoritmo desarrollado para establecer un programa de tratamientos específico en función de la patología que presente el paciente dentro de los TTM. ! ! 5! ! Influencia del ejercicio terapéutico en el desplazamiento del disco articular con reducción ! Nicolakis et al, (1) examinaron el uso del ET en el tratamiento de los trastornos cráneomandibulares, dentro de ellos en pacientes sufriendo un desplazamiento anterior del disco articular con reducción. Tras la intervención, los pacientes mejoraron los niveles de dolor y discapacidad, mejorando la apertura bucal y desapareciendo en un 13.3% la crepitación articular. Carmeli et al, (2) testaron la efectividad de la terapia manual junto con el ET frente al uso de una férula de descanso en la mejora de los síntomas de pacientes con desplazamiento anterior del disco articular. La terapia manual junto con el ejercicio mejoró significativamente los niveles de dolor y de apertura bucal, mientras que la férula de descanso no mostró esos resultados. Gawriloek et al, (3) compararon la efectividad de una terapia de miorelajación (ejercicio + férula) frente a un grupo control en pacientes con TTM con desplazamiento del disco articular con reducción y síndrome miofascial. Tras 6 meses de seguimiento, los sujetos sometidos a terapia de miorelajación mejoraron significativamente en la apertura bucal, en el movimiento lateral y en la velocidad de apertura/cierre bucal. Sin embargo, la protrusión disminuyó y en la crepitación articular no hubo cambios significativos. ! Influencia del ejercicio terapéutico en el desplazamiento del disco articular sin reducción! Nicolakis et al, (4) examinaron la efectividad del ET en pacientes sufriendo trastornos cráneo-mandibulares con desplazamiento anterior del disco articular sin reducción. Resultados mostraron una mejora significativa en la reducción del dolor, la discapacidad y en el aumento de la apertura bucal. ! Yuasa et al, (5) examinaron la efectividad de los antiinflamatorios no esteroideos más la aplicación de fisioterapia en pacientes sufriendo un desplazamiento del disco articular sin reducción. Sujetos sometidos al tratamiento de antiinflamatorios no esteroideos junto a fisioterapia (que incluía ET) mejoraron durante las 4 semanas que duró la intervención tanto los parámetros de dolor como los de discapacidad comparados con el grupo control (no tratamiento). Diraçoğlu et al, (6) compararon los resultados a corto y largo plazo entre el uso de la artrocentesis y el uso de un tratamiento convencional basado en un programa de ejercicios en casa, calor e inmovilización entre pacientes con TTM y desplazamiento del disco articular sin reducción. Resultados mostraron que ! 6! ! ambos tratamientos fueron similarmente efectivos en la mejora de la apertura bucal, los movimientos laterales y de protrusión. Sin embargo, el dolor mejoró más con el uso de la artrocentesis que con la terapia conservadora. Haketa et al, (7) elaboraron un estudio comparativo para examinar las posibles diferencias entre el ET y el uso de férula oclusal en pacientes con TTM y desplazamiento del disco articular sin reducción. Tanto en el grupo de ET como en el de uso de férula mejoraron en la intensidad de dolor y en la discapacidad diaria a las 8 semanas tras intervención. Sin embargo, fue el grupo de ET el que mostró mejores resultados en apertura bucal. Muhtaroğullari et al, (8) examinaron la eficacia del ET frente al uso de una férula de estabilización. Tras 6 meses de intervención, todos los pacientes mejoraron sus síntomas, pero dichos hallazgos no correlacionaron con los encontrados tras la aplicación de resonancia magnética nuclear. ! Influencia del ejercicio terapéutico en las disfunciones miofasciales! Burgess et al, (9) examinaron la efectividad de un programa de ET frente a la aplicación de diversas técnicas de terapia manual. Resultado mostraron mejoras significativas en dolor, en el rango de apertura bucal sin diferencias entre grupos. Magnusson et al, (10) compararon la eficacia de los ejercicios mandibulares mediante técnica de oclusión convencionales. Ambas terapias tuvieron mejoras significativas en dolor y función a los 6 meses tras intervención. Sin embargo, los pacientes continuaron sometiéndose a ambas terapias lo que indicó que tanto el ejercicio como las técnicas de oclusión convencional fueron paliativas y no curativas. Grace et al, (11) examinaron la eficacia del aparato de asistencia a la mordedura frente a otras terapias convencionales en paciente con disfunciones miofasciales en la articulación témporo-mandibular. Resultados mostraron que ambas terapias mejoraron significativamente en dolor y función, no habiendo diferencias entre grupos. Nicolakis et al, (12) testaron la efectividad del ET en pacientes sufriendo disfunciones miofasciales a nivel témporomandibular. Resultados mostraron una mejora del dolor, de la discapacidad, de la restricción en la apertura bucal y del dolor asociado al estrés tras la intervención y a los 6 meses de seguimiento. Michelotti et al, (13) compararon la eficacia de la educación frente a la educación junto a ejercicios en casa en pacientes con disfunciones miofasciales en los músculos masticadores. A los tres meses tras intervención, el grupo sometido a educación más ejercicios en casa tuvo mejores resultados en la mejora de la función y los umbrales de dolor que el grupo únicamente sometido a educación. Gavish ! 7! ! et al, (14) examinaron si los músculos masticadores mejoraron su función tras la aplicación de un protocolo de ejercicios de masticación, evaluado cuantitativamente mediante electromiografía, y si los niveles de dolor fueron reducidos tras la aplicación de dichos ejercicios. Tras intervención, se produjo una mejora en el dolor, la discapacidad a través de la mejora en la apertura bucal y en la fortaleza de los músculos maseteros medidos por electromiografía en el grupo experimental frente al grupo control (no ejercicio). Sin embargo, no aparecieron diferencias entre grupos a la sensibilidad a la palpación en dichos músculos. Mulet et al, (15) exploraron si un programa de ejercicios de 6x6 más la aplicación de terapia convencional tuvo una mejora añadida a la aplicación únicamente de terapia convencional en personas con dolor miofascial en los músculos masticadores más alteración postural de la cabeza. Ambos grupos redujeron los niveles de dolor mandibular y de cuello. Sin embargo, no hubo un cambio significativo en la postura de la cabeza en ninguno de los grupos. Por lo tanto, la aplicación de este programa de ejercicios no fue significativamente más beneficiosa que la aplicación de terapia convencional sola. ! La Touche et al, (16) examinaron los efectos de aplicar terapia manual y ET sobre la columna cervical en los músculos masticadores de personas con dolor miofascial debido a TTM. Tras la aplicación de terapia manual y ejercicio, se pudo observar como los pacientes redujeron sus niveles de intensidad de dolor, aumentaron su umbral de presión al dolor en los músculos masticadores (masetero y temporal) y aumentaron el rango de apertura bucal libre de dolor. Kalamir et al, (17) compararon el uso de la terapia miofascial intra-oral frente al uso de la educación biomédica junto a ejercicios dirigidos. La terapia miofascial intra-oral fue mejor en la mejora de los síntomas a corto plazo mientras que a largo plazo, no hubo diferencias entre ambos grupos. Calixtre et al, (18) examinaron la eficacia del ejercicio cervical y la terapia manual en pacientes con dolor miofascial debido a TTM. Tras la intervención, los sujetos aumentaron significativamente sus umbrales de presión al dolor, la función mandibular, el rango de movimiento de apertura bucal libre de dolor, y disminuyeron la intensidad del dolor. ! Influencia del ejercicio terapéutico en el bloqueo de apertura de la articulación témporo-mandibular! Yoshida et al, (19) evaluaron como los movimientos de los cóndilos afectaban a mujeres que tenían un bloqueo total en la apertura bucal. Tras la realización de los ! 8! ! movimientos, los sujetos mejoraron en la apertura bucal, en el movimiento lateral opuesto, en el movimiento lateral hacia el mismo lado y en el movimiento de protrusión. ! ! ! Influencia del ejercicio terapéutico en TTM no específicos ! Dworkin et al, (20) compararon el uso de la terapia cognitivo-conductual más terapia convencional (incluye ejercicios de coordinación) frente a la terapia convencional en pacientes con TTM. A corto plazo el grupo sometido a terapia cognitivo-conductual presentó mejores resultados en la mejora del dolor, del control de su dolor y disminución en la inferencia de la actividad frente al grupo control. Sin embargo, a largo plazo los resultados fueron similares en ambos grupos. Klobas et al, (21) examinaron el efecto de un programa de ejercicios mandibulares en la mejora de los síntomas en TTM en paciente con latigazo cervical crónico. Un programa de ejercicios mandibulares más el programa convencional de rehabilitación para el latigazo cervical crónico no redujo los síntomas en pacientes con TTM a las 3 semanas y 6 meses tras intervención. Furto et al, (22) examinaron la efectividad de la terapia manual y el ET en un solo grupo de intervención. El estudio mostró como pacientes sometidos a ambas terapias disminuyeron sus niveles de discapacidad y mejoraron su estado general de salud a las dos semanas tras intervención. Sin embargo, no se sabe si el ET tuvo o no mayor eficacia que la terapia manual en este estudio. Maluf et al, (23) compararon dos diferentes intervenciones, la reeducación postural global frente a un programa de ejercicios de estiramiento. Tanto al final del tratamiento como a los 2 meses de seguimiento no hubo diferencias entre ambos grupos, aunque ambos mejoraron el dolor y los umbrales de presión al dolor. Niemelä et al, (24) evaluaron la eficacia del uso de férula de descanso, más educación y ejercicios de los músculos masticadores frente a educación y programa de ejercicios para los músculos masticadores. Los resultados mostraron que el uso de la férula no tuvo un beneficio adicional a usar solo las técnicas de educación y ET de músculos masticadores en esta población. Bae et al, (25) evaluaron la influencia de un programa de ejercicios de relajación sobre la función y el dolor de los músculos masticadores en personas con TTM. Tras intervención, los pacientes sometidos a un programa de ejercicios mejoraron sus niveles de función y ! 9! ! dolor. Kraaijenga et al, (26) compararon la efectividad de un programa de ejercicios a nivel mandibular frente a al uso del TheraBite. A los tres meses de seguimiento, ambos tratamientos fueron igualmente efectivos en las mejoras del dolor y la función. Sin embargo, el uso del TheraBite fue más efectivo en la mejora de la función durante la primera semana de tratamiento. Oliveira et al, (27) evaluaron el efecto de añadir corrientes de estimulación trans-craneal frente a un programa de ejercicios y terapia manual en pacientes con TTM crónicos. Tras finalizar el tratamiento, se pudo observar como ambas terapias redujeron los niveles de intensidad del dolor y de umbral de presión al dolor y mejoró la calidad de vida, sin embargo, no hubo diferencias significativas entre usar una técnica u otra. ! Discusión! El objetivo de este estudio fue evaluar la efectividad del ET en el tratamiento de los TTM. Esta revisión indicó que el ET mejoró los niveles de dolor, discapacidad y estrés emocional, aunque los efectos a corto y largo plazo no fueron significativos con respecto a otras terapias. ! Los resultados de nuestra síntesis están en concordancia con previas revisiones sistemáticas, (28)(29) mostrando efectos positivos tras la aplicación de un programa de ejercicio en diferentes TTM. En particular, intervenciones que incluyeron ejercicios de relajación, de corrección postural del cuello y la cabeza y ejercicios activos y pasivos de movilidad oral parecen ser positivos en la mejora del dolor y la función oro-facial. (18)(19)(25) Sin embargo, la mayoría de estos programas de ejercicios formaron parte de un programa de rehabilitación multidisciplinar que incluía una gran variedad de terapias, por lo que no pudieron establecerse recomendaciones sobre qué dosis ni qué frecuencia de ejercicio era la más adecuada.! Por otro lado, al no existir un consenso que establezca un diagnóstico específico sobre los TTM, los criterios de inclusión fueron muy heterogéneos. La falta de criterios de inclusión estandarizados supone una gran limitación para poder comparar estudios, así como para recomendar una intervención sobre otra. ! Sujetos con dolor miofascial asociado a TTM supusieron más de la mitad de los participantes en esta revisión, siendo en su mayoría mujeres. Estos hallazgos podrían explicar las variaciones en los resultados como consecuencia de las diferencias en el comportamiento entre hombres y mujeres cuando necesitan buscar un programa de tratamiento. (30) Además algún estudio ha mostrado como el ejercicio podría ser una