Factores asociados a los ingresos hospitalarios y al abandono en el seguimiento ambulatorio de personas diagnosticadas de esquizofrenia.

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD FACTORES ASOCIADOS A LOS INGRESOS HOSPITALARIOS Y AL ABANDONO EN EL SEGUIMIENTO AMBULATORIO DE PERSONAS DIAGNOSTICADAS DE ESQUIZOFRENIA. TESIS DOCTORAL DOCTORANDO: DANIEL CUESTA LOZANO DIRECTORES: DR. JOSÉ MIGUEL MORALES ASENCIO DR. ALBERTO FERNÁNDEZ LIRIA AUTOR: Daniel Cuesta Lozano http://orcid.org/0000-0001-6589-1439 EDITA: Publicaciones y Divulgación Científica. Universidad de Málaga Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercialSinObraDerivada 4.0 Internacional: http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/legalcode Cualquier parte de esta obra se puede reproducir sin autorización pero con el reconocimiento y atribución de los autores. No se puede hacer uso comercial de la obra y no se puede alterar, transformar o hacer obras derivadas. Esta Tesis Doctoral está depositada en el Repositorio Institucional de la Universidad de Málaga (RIUMA): riuma.uma.es 2 A Lidia, Raquel, Carlos, Juan Antonio y Sebastián, las cinco mejores cosas que me han pasado en la vida. 3 AGRADECIMIENTOS Paco Hijano, un amigo de mi familia que ya no está con nosotros, le dijo a mi madre en una ocasión en la que yo era suficientemente mayor como para entender las cosas, pero demasiado pequeño para que se me dijeran a mí, que mi hermano era rico por tener lo que tenía. Se refería a que en aquel momento, en que mi familia había alquilado un solar frente a nuestro restaurante, mi hermano estaba ocupado en limpiar y desescombrar el sitio, y junto a él estaban sus amigos. Amigos que arrimaban el hombro, cargaban, limpiaban, se reían y ayudaban. A esa riqueza se refería Hijano. Años después, sin poder olvidar aquel momento, he entendido que esa riqueza es tal, pero que no es de las que se heredan sino de las que se aprenden, y yo he debido aprenderla. A esos amigos, que a lo largo de mi vida me han estado acompañando, apoyando y enseñando, quiero agradecer cuanto han hecho por mí, porque sin todo eso no sería capaz de enfrentarme a retos como el que en estas páginas se condensa. A mis Directores de tesis, José Miguel Morales Asencio y Alberto Fernández Liria quiero agradecer muy especialmente que aceptaran tutorizar a un enfermero de salud mental que siempre quiere hacer más y llegar a todo, aunque rara vez lo consiga. Tengo que agradecer su maestría, la claridad en sus indicaciones, su facilidad para replantear mis problemas en forma de soluciones con una sencillez que me hacía cuestionarme mis más fuertes seguridades. Tengo que agradecerles sus rápidas respuestas al correo, sus despachos siempre abiertos, los huecos en sus agendas…, todo lo que han dado para que, pese a mí, esta tesis sea realidad. 4 A Antonio Ignacio Cuesta Vargas he de dar las gracias por atreverse a escuchar desde un principio las confusas ilusiones de un recién diplomado que quería ser doctor, por haber estado ahí en el principio de un camino que yo solo acertaba a andar a empujones. Y muy especialmente quiero agradecerle haber sido desde que tengo memoria un ejemplo para un niño que siempre quiso hacer las cosas tan bien como él, haber personificado siempre las aspiraciones de alguien que solo deseaba esforzarse para poder parecérsele en algo. Gracias Antonio. A mis maestros Bernardo Vila Blasco y Francisco Megías Lizancos, mis padres en esta profesión, he de agradecer sencillamente el enfermero que soy. Todo cuanto soy como enfermero de salud mental, y mucho de lo que soy como persona, se lo debo a estos dos maestros que han hecho que la enfermería de salud mental hoy sea lo que es. No puedo más que seguir trabajando y siguiendo vuestro ejemplo pues no hay otra forma de vivir y de cuidar. A Elena Redondo Vaquero quiero agradecer su inestimable ayuda, por haber sido la enfermera que me acompañó en mis momentos difíciles, en mis angustias y en nuestras peleas. A Ángel Luís Asenjo Esteve debo agradecer que me ayudase a seguir construyéndome como enfermero, a ampliar la vista, y a enfocarla, a entender y ser entendido. A Montserrat García Sastre, Julián Carretero Román, Crispín Gigante Pérez, Raquel Gragera Martínez, Francisca Casas Martínez, Cristina Francisco del Rey y Jorge Luís Gómez González por haber preguntado tantas veces por esto que hoy escribo, por haber insistido tantas veces en que priorizara, por haber tenido razón. Especial agradecimiento han de recibir Ana Carralero Montero y Raquel Ruíz Íñiguez, las dos mejores compañeras de viaje que un enfermero de salud 5 mental puede tener al lado. Es un orgullo acompañaros desde que iniciasteis este camino, y es un orgullo ver cómo me adelantáis por el mismo. A Fernando Peña, Gracias Ibeas, Pilar Banegas y Tomás Santos quiero agradecer cada grano de arena que han puesto para que este proyecto hay tomado forma al final. Gracias por estar siempre ahí. Igual que siempre han estado ahí mis alumnos y mis residentes, me ahorraré la larga lista de estudiantes siempre dispuestos a echar una mano en las locuras de su profesor de salud mental y la no más corta lista de residentes que se embarcaban en esas mismas locuras. Gracias a todos. Si alguien tiene queja de que yo sea enfermero, que no me culpe a mí, pues los responsables son Paloma Caro Muñoz, Manuel Vega Cuesta y Juan Carlos Bermudo Romero, una por empujarme y los otros por tirar de mí. Agradecido les estoy por su fuerza, que en muchos momentos me ha hecho falta. Cada uno de ellos es, desde que los conozco, el enfermero que algún día me gustaría llegar a ser. Del mismo modo que agradecido estoy a todos los que en este tiempo que hoy acaba me habéis acompañado y permitido disfrutar de vuestro apoyo y vuestra compañía. Gracias Óscar Caro Muñoz, Susana Martín Narbona, Ana Baeza Florido y, especial, Fernando Grangel Bou, por todos vosotros esto ha sido posible. Y con menos palabras, porque por muchas que utilice me seguirían faltando, a mi familia he de dar las gracias, porque sin saber muy bien a qué me estaba dedicando en cada momento, no han cesado en su apoyo, en sus ánimos y en compartir sus alegrías con cada triunfo que haya podido conseguir yo y que siempre ha sido fruto de todo lo que ellos le han dado al pequeño de la casa. Gracias mamá, Toñi, Juani, Seba, gracias a todos, por hacer posible que yo haya sido capaz de hacer esto. 6 DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS Tanto el/la doctorando/a, como los Directores de la tesis, declaran no tener ningún conflicto, ni interés derivado con terceros como consecuencia del desarrollo de este estudio. 7 ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN ........................................................................... 10 Marco conceptual: Los sistemas de registros en salud mental............ 48 2. JUSTIFICACIÓN ............................................................................ 56 3. OBJETIVOS .................................................................................. 59 4. METODOLOGÍA ............................................................................ 60 Diseño ........................................................................................ 60 Emplazamiento ............................................................................ 60 Población y muestra ..................................................................... 61 Variables ..................................................................................... 62 Recogida de datos ........................................................................ 66 Análisis ....................................................................................... 67 Autorizaciones y aspectos éticos .................................................... 68 5. RESULTADOS ............................................................................... 70 Índice de Lavik ............................................................................ 91 Servicio de entrada. ..................................................................... 94 6. DISCUSIÓN ............................................................................... 104 7. CONCLUSIONES ......................................................................... 114 8. BIBLIOGRAFÍA ........................................................................... 115 9. ANEXOS .................................................................................... 127 8 ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1: Características de síntomas psicóticos Schneiderianos ............... 12 Tabla 2: Criterios diagnósticos de la esquizofrenia según el DSM-IV-TR .... 15 Tabla 3: Factores de riesgo de la esquizofrenia ...................................... 19 Tabla 4: Estado civil de los sujetos incluidos ......................................... 71 Tabla 5: Nivel de estudios ................................................................... 71 Tabla 6: Situación ocupacional ............................................................ 72 Tabla 7: Distribución de frecuencias de rangos de edad .......................... 72 Tabla 8: Estado civil por sexos ............................................................ 74 Tabla 9: Nivel de estudios por sexos .................................................... 76 Tabla 10: Situación ocupacional por sexos ............................................ 78 Tabla 11: Diagnósticos de esquizofrenia en función del sexo ................... 79 Tabla 12: Diferencias en sexo por áreas de atención .............................. 80 Tabla 13: Episodios por Áreas ............................................................. 81 Tabla 14: Intensidad de uso de servicios hospitalarios por Áreas ............. 82 Tabla 15: Intensidad de uso de servicios hospitalarios por sexo ............... 82 Tabla 16: Edad y utilización de servicios hospitalarios ............................ 83 Tabla 17: Tipo de servicio y áreas ........................................................ 84 Tabla 18: Tipo de episodio y servicio por sexos ..................................... 85 Tabla 19: Edad por tipo de episodio y servicios ...................................... 85 Tabla 20: Ingresos agudos por áreas ................................................... 86 Tabla 21: Ingresos agudos por sexo ..................................................... 86 Tabla 22: Ingresos agudos por año ...................................................... 87 Tabla 23: Intensidad de uso de servicios hospitalarios por diagnósticos .... 90 Tabla 24: Índice Lavik y subtipos diagnósticos de esquizofrenia ............... 91 Tabla 25: Intensidad de uso de servicios hospitalarios e índice de Lavik ... 92 Tabla 26: índice Lavik en función de tipo de servicios ............................. 93 Tabla 27: Índice Lavik e ingresos agudos .............................................. 94 Tabla 28: Servicio entrada e intensidad de uso de servicios hospitalarios .. 95 Tabla 29: Utilización de servicios comunitarios y servicio de entrada ........ 97 Tabla 30: Evolución de la utilización de servicios comunitarios................. 98 Tabla 31: Utilización de servicios comunitarios por áreas ...................... 100 Tabla 32: Modelo de regresión logística multivariante para el uso de servicios comunitarios ...................................................................... 103 15 Tabla 2: Criterios diagnósticos de la esquizofrenia según el DSM-IV-TR Criterio A Dos (o más) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un periodo de un mes (o menos si es tratado con éxito) 1. Ideas delirantes 2. Alucinaciones 3. Lenguaje desorganizado (descarrilamiento, frecuente, incoherencia, etc.) 4. Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado 5. Síntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia. Criterio B Disfunción social /laboral: Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la alteración, una o más áreas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, están claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno. Criterio C Duración: Persisten signos continuos de la alteración durante al menos seis meses. Este periodo de seis meses debe incluir al menos un mes de síntomas que cumplen el criterio A y pueden incluir los periodos de síntomas prodrómicos o residuales, los signos de la alteración pueden manifestarse solo por síntomas negativos o por dos o más síntomas de la lista del criterio A presentes de forma atenuada. 16 Criterio D Exclusión de los trastornos esquizoafectivo y del estado del ánimo: El trastorno esquizoafectivo y del estado del ánimo con síntomas psicóticos se han descartado debido a: 1) no ha habido ningún episodio depresivo mayor, maníaco o mixto concurrente con los síntomas de la fase activa, su duración total ha sido breve en relación con la duración de los periodos activo y residual; o 2) si los episodios de alteración anímica han aparecido durante los síntomas de la fase activa, su duración ha sido breve en relación con la duración de los periodos activos y residual. Criterio E Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica: El trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (por ejemplo, una droga de abuso, un medicamento) o de una enfermedad médica. Criterio F Relación con un trastorno generalizado del desarrollo: Si hay historia de trastorno autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnóstico adicional de esquizofrenia sólo se realizará si las ideas delirantes o las alucinaciones también se mantienen durante al menos un mes. Los síntomas que el DSM-IV reconoce a la esquizofrenia pueden conceptualizarse en dos categorías: los síntomas positivos y los síntomas negativos. Por síntomas positivos entendemos aquellos que parecen reflejar un exceso o distorsión de las funciones mentales, delirios o alucinaciones podrían ser ejemplos de exceso y lenguaje desorganizado ejemplo de distorsión, mientras que por síntomas negativos comprendemos aquellos que parecen reflejar una 17 disminución o pérdida de las funciones mentales, como el aplanamiento afectivo, la abulia o la anhedonia (1). Es por tanto la esquizofrenia un trastorno mental a cuyo diagnóstico se llega de forma clínica, basándose en una combinación de síntomas característicos de relativa severidad. Desde que Kraepelin propusiera el concepto de demencia precoz y los tipos paranoide, hebefrénico y catatónico, siempre se han enumerado diversos subtipos de esquizofrenia (2). La última clasificación de los trastornos mentales (1) contempla los siguientes y los describe así: - Esquizofrenia Paranoide: Preocupación por una o más ideas delirantes o alucinaciones auditivas frecuentes. No hay lenguaje desorganizado, ni comportamiento catatónico o desorganizado, ni afectividad aplanada o inapropiada. - Esquizofrenia Desorganizada: Predominan el lenguaje desorganizado, el comportamiento desorganizado y la afectividad aplanada o inapropiada, sin que se cumplan los criterios para el tipo catatónico. - Esquizofrenia catatónica: el cuadro clínico está dominado por al menos dos de los siguientes síntomas: o Inmovilidad motora manifestada por catalepsia o estupor. o Actividad motora excesiva (que carece de propósito). 18 o Negativismo extremo o mutismo. o Peculiaridades del movimiento voluntario manifestadas por posturas extrañas, movimientos estereotipados, manierismos o muecas. o Ecolalia o ecopraxia. - Esquizofrenia Residual: En este subtipo se da una ausencia de ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado y comportamiento catatónico o gravemente desorganizado, aunque hay manifestaciones continuas como presencia de síntomas negativos o de dos o más síntomas de los enumerados en el Criterio A para la esquizofrenia, presentes de una forma atenuada (p. ej., creencias raras, experiencias perceptivas no habituales). - Esquizofrenia Indiferenciada: Un tipo de esquizofrenia en que están presentes los síntomas del Criterio A, pero que no cumple los criterios para el tipo paranoide, desorganizado o catatónico. El padecimiento de la esquizofrenia, como cualquier otro trastorno mental, está relacionado con una serie de factores que se han identificado como de riesgo. Se suelen clasificar en factores genéticos o endógenos y factores no genéticos o exógenos (Tabla 3). 19 Tabla 3: Factores de riesgo de la esquizofrenia Genéticos No Genéticos  Historia familiar  Edad de los padres en el nacimiento  Ciertos síndromes genéticos (VCFS, Klinefelter…)  Susceptibilidad de genes específicos  Infecciones prenatales  Inanición de la madre  Complicaciones obstétricas (parto y puerperio: preclampsia, Rh, hipoxia…)  Estación en que se nace (nacimiento en invierno)  Lugar de nacimiento (nacimiento en ciudad)  Inmigración  Daños craneoencefálicos  Consumo de drogas Para abordar la complejidad del riesgo de padecer una enfermedad como la esquizofrenia se ha propuesto el llamado Modelo Vulnerabilidad – Estrés – Habilidades de Afrontamiento(2). Según este modelo el curso, la gravedad y los resultados de esta enfermedad están determinados por tres factores interactivos: 1. Vulnerabilidad biológica: producida por una combinación de influencias genéticas y ambientales tempranas. Es la condición imprescindible para que se desarrolle la esquizofrenia. 2. Estrés socioambiental: se considera estresante toda contingencia o acontecimiento que requiere la adaptación del 20 individuo para reducir al mínimo los efectos negativos. A mayor número de acontecimientos negativos, mayor vulnerabilidad. 3. Habilidades de afrontamiento: se trata de la capacidad de la persona para eliminar o escapar de las contingencias mencionadas. Una buena capacidad de afrontamiento mediará los efectos negativos del estrés sobre la vulnerabilidad biológica. La epidemiología de la esquizofrenia ofrece un mapa en el que la enfermedad se da de manera uniforme en todas las culturas y épocas de las que se tienen datos. Afecta a 15,2 de cada 100.000 habitantes al año (3), alcanzando una prevalencia de 5,9 por cada 1.000 habitantes en 2012 (4). Se ha descrito también una asociación importante entre la incidencia de esquizofrenia y la presencia de desigualdades sociales (Gráfico 1). Así, Burns et al. en una revisión sistemática que analizó 107 estudios de incidencia en 26 países, obtuvo una incidencia global de 18,5 por 100.000 habitantes al año, que aumentaba en países con una mayor desigualdad económica, expresada por el índice Gini, que es un estándar habitual para evaluar el nivel de desigualdad entre la población más rica y la más empobrecida en un país (5). 21 Gráfico 1: Relación entre desigualdad económica e incidencia de esquizofrenia (tomado de Burns et al.) Como ya se describió al principio de su historia, uno de sus principales rasgos es la temprana edad de inicio, que se suele dar al principio de la adultez, siendo más temprana en hombres que en mujeres (6). Recientes estudios realizados en España corroboran esta característica, estableciendo la edad de inicio en 24,89 años en hombres y en 29,01 años en mujeres (7). Sin embargo, y pese a la uniformidad que se señalaba, a la hora de describir la epidemiología de la esquizofrenia, se puede identificar ciertas variaciones entre diferentes zonas geográficas. Estas 22 diferencias se explican en parte por la escasez o ausencia de datos en determinadas regiones del mundo, donde existen muchos casos no identificados, y por la variabilidad en los factores de riesgo que se da entre diferentes culturas (8), del mismo modo estudios de cohortes que aportan una mayor perspectiva temporal han detectado recientemente un cambio en este patrón de incidencia desigual a favor de los hombres, con una tendencia a igualarse en las cohortes más recientes en un análisis llevado a cabo en Dinamarca (9). Además, se han identificado diferencias importantes en las cifras de incidencia cuando éstas se analizan a través de registros longitudinales, frente a estudios basados en una primera consulta, llegando a ser la incidencia el triple en el primer caso (10). Por otra parte, no hay que olvidar que las personas que ha sido diagnosticadas de esquizofrenia suelen presentar patrones de comorbilidades añadidos, ya sean otros diagnósticos psiquiátricos, como los trastornos obsesivo-compulsivos (11,12), o de naturaleza somática, como enfermedades cardiovasculares (13,14) o dolor crónico (15), entre otros. Estas comorbilidades complejizan aún más la demanda y oferta de servicios capaces de dar una respuesta integral y coordinada a estas personas. 23 Atención sociosanitaria a las personas diagnosticadas de esquizofrenia y sus familias Modelo comunitario de atención a la salud mental El modelo comunitario de atención a la salud mental surge a mediados del siglo XX como alternativa a la modalidad de tratamiento asilar que predominaba en la Psiquiatría hasta la primera mitad de ese siglo y que, lejos del tratamiento moral que la inspiró en sus orígenes a finales del siglo XVIII, se convirtió en una amalgama de instituciones desbordadas por el hacinamiento, el abandono y la vulneración de los derechos de las personas allí atendidas. En oposición a esto, el modelo de intervención comunitario que la sustituye hoy, se caracteriza por comprender y actuar en el contexto donde se producen los problemas psiquiátricos o trastornos de conducta, la comunidad, así como por dar a la promoción y al mantenimiento del bienestar mental una prioridad igual a la del tratamiento del trastorno, y por buscar el origen y los factores de corrección de los trastornos mentales en determinantes socioculturales de la conducta humana, además de en los biológicos y psicológicos (16). Aunque existen en la historia experiencias destacables en lo que al cuidado comunitario de las personas con enfermedades mentales se refiere (17), es en Estados Unidos en la década de los 30 cuando encontramos los primeros indicios de esta nueva forma de tratar a los 24 enfermos mentales, los primeros pasos de la Reforma Psiquiátrica. Concretamente es desde las Child Guidance Clinics donde se difunde una nueva perspectiva de abordaje a los trastornos mentales infantiles, plenamente relacionada con el medio en que vive el niño y atendiendo a sus padres y maestros, y no sólo a sus síntomas. Estas clínicas son las primeras de trabajo interdisciplinar de las que se tiene constancia, y su asistencia es la primera que merece ser llamada comunitaria, por incidir en el medio natural del niño, en las familias y las escuelas, iniciar programas preventivos, de educación… (17). Los principales movimientos en pro de la Reforma Psiquiátrica sucedieron paralelos en varias partes del mundo, como otras reformas sociales, aunque sigue siendo en Estados Unidos donde encontramos los primeros pasos de la Reforma como realidad patente. Sería acertado considerar esta Reforma como una revolución, y como tal, sus comienzos fueron tortuosos. En ausencia de un compromiso por parte de las fuerzas políticas que propiciase los cambios estructurales necesarios, fueron los esfuerzos populares, movidos por la filantropía o la caridad, los que motivaron las transformaciones que se fueron sucediendo mediante la denuncia, la propuesta de medidas o la presión directa a las administraciones. Uno de los más significativos de estos movimientos, que nació en 1909 como uno más y a imitación de otros anteriores, fue el de la Higiene Mental. Su fundador fue Clifford W. Beers, un psiquiatra que 31 que entre ésta y la institución manicomial se había establecido en las primeras argumentaciones en pro de la Reforma (20). Es en 1985 cuando se reúne y publica sus dictámenes la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica, señalando las necesidades de transformación del sistema hasta entonces vigente en la asistencia a las personas diagnosticadas de trastornos mentales. Entre esas necesidades se da prioridad a la de acabar con un sistema asilar que consumía una ingente cantidad de recursos sin que se acompañase del correspondiente rendimiento terapéutico y, en consecuencia, de articular una red asistencial que trascienda el mero objetivo reparador para convertirse en un proceso amplio que contemple también la prevención y las tareas de reinserción social (21). Así, entre otros, este informe establece como objetivos de la reforma asistencial que propone, potenciar las acciones de protección de la salud mental y atención psiquiátrica dentro del entorno social propio de la población en riesgo y reducir las necesidades de hospitalización por causa psíquica. Señalando así de forma coherente con el modelo comunitario, desde la misma creación del Sistema Nacional de Salud, la necesidad de reducir en última instancia el número y la duración de las estancias hospitalarias motivadas por problemas de salud mental (21). Estos principios quedaron reflejados un año más tarde en la promulgación de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, 32 que en su artículo 20 asume el compromiso de prestar asistencia siguiendo los principios del modelo comunitario. Como se describe anteriormente, desde el inicio de la adopción del modelo comunitario, uno de los fenómenos más estudiados y a los que se da mayor protagonismo en lo referente a la asistencia a las personas atendidas en los servicios de salud mental en general (22), y a aquellas diagnosticadas de esquizofrenia en particular (23,24), es el relativo a los ingresos y reingresos hospitalarios, y a cómo acortar su duración y reducir su número. De forma directamente relacionada a este fenómeno, también se da desde muy pronto una gran importancia a lo relativo a la adhesión de las personas atendidas a los cuidados ofertados desde los servicios de salud mental, tanto en términos de cumplimiento de las recomendaciones dadas por los profesionales como de asistencia a actividades y toma de los tratamientos prescritos. Diferentes estudios han establecido una relación entre esta falta de adhesión a las recomendaciones, las actividades o el tratamiento farmacológico y las descompensaciones psicopatológicas e ingresos hospitalarios (22), de manera que a menor adhesión a los cuidados, mayor es el riesgo de sufrir una descompensación y un ingreso hospitalario (25–28). 33 En esta línea, diversos estudios han señalado una mayor tasa de ingresos y reingresos hospitalarios en personas diagnosticadas de esquizofrenia en comparación con personas no diagnosticadas de un trastorno psiquiátrico, así como una mayor duración de estas estancias hospitalarias (23,24). La bibliografía que testimonia las altas tasas de ingresos y reingresos en la población diagnosticada de esquizofrenia es amplia e histórica, y establece así mismo como uno de los factores determinantes para que se den esas estancias hospitalarias, la falta de adhesión a las recomendaciones de los profesionales (22,26,27,29–36). Además, existe evidencia a cerca de que a mayor cantidad de estancias hospitalarias vividas por una persona diagnosticada de esquizofrenia, mayor es el riesgo de volver a ingresar en el hospital (22), como si la opción del ingreso hospitalario fuese un recurso más atractivo para los servicios asistenciales, la familia o la propia persona diagnosticada, cuando ya se ha pasado por una o más de estas estancias, generando así una razón más para prevenirlos desde un principio. La hospitalización y rehospitalización en unidades de salud mental es el efecto más indeseado desde el punto de vista de la asistencia por su alto coste económico y humano (22). Debe ser entendida como un fracaso terapéutico pues, asumiendo el modelo comunitario de 34 atención a la salud mental, los servicios sanitarios tienen como objetivo primordial el mantenimiento de todos sus usuarios en la comunidad a la que pertenecen, donde está su vida diaria y donde se relacionan con su familia, amigos y demás redes sociales. Si en alguna ocasión no es posible ayudar a que la persona se mantenga en esta comunidad, cerca de estas redes, los servicios sanitarios habrán fracasado en su objetivo, por lo que la hospitalización, que conlleva extraer a la persona del medio en el que debemos contribuir a mantenerla, supone un fracaso terapéutico mayor cuanto más largas o repetidas sean las hospitalizaciones. Las comparaciones internacionales ofrecen escenarios de amplia variabilidad en las tasas de hospitalización de las personas con esquizofrenia, a igualdad de características sociodemográficas, posiblemente ligadas a una diferente oferta y organización de servicios (37). En nuestro país, los estudios llevados a cabo por el grupo de Variaciones de la Práctica Médica (38), mostraron una variabilidad importante entre las diferentes comunidades autónomas y provincias. Asumiendo que la variabilidad siempre va en detrimento de la calidad en la práctica clínica, es interesante conocer qué factores son aquellos que se relacionan con estas variaciones. Es esperable cierta tasa de variabilidad en términos de hospitalización por diferentes causas, descrita ya en la bibliografía (39), que se da 35 transversalmente en todos los grupos por sexo y edad estudiados, sin embargo, las variaciones son demasiado importantes como para asumirlas sin cuestionamiento, por lo que es interesante analizar las condiciones en que se dan (Gráfico 2). Gráfico 2: Variabilidad en las tasas estandarizadas de ingresos hospitalarios según área de salud de residencia. Cada punto representa un área de salud (Escala logarítmica). Los factores asociados a esta variabilidad se pueden dividir entre aquellos ligados a la oferta de servicios y aquellos ligados a la demanda de los mismos. Es esperable que factores ligados a la oferta de servicios condicionen la variabilidad en la práctica clínica. Tal y como se ha explicado anteriormente, la disponibilidad o no de recursos sociales y sanitarios 36 que permitan la continuidad de cuidados va a condicionar las hospitalizaciones, y esa disponibilidad es fruto de un desarrollo asistencial que no ha sido igual en todo el territorio. Uno de los aspectos que confirman esta afirmación es la comprobación de que existen áreas sanitarias en las que la probabilidad de ser ingresado en un hospital es sistemáticamente mayor que en otras de forma transversal a la condición clínica analizada, es decir, una correlación entre los ingresos hospitalarios de personas diagnosticadas de esquizofrenia y de personas diagnosticadas de algún otro trastorno psiquiátrico se explicaría por la oferta asistencial que exista en el área sanitaria concreta. Se ha encontrado una correlación moderada o alta a este respecto entre varias condiciones clínicas, siendo casi perfecta la correlación entre las tasas de ingreso hospitalario de personas diagnosticadas de esquizofrenia y de aquellas diagnosticadas con algún tipo de trastorno afectivo con síntomas psicóticos (38), esta tendencia a ser ingresado independientemente del diagnóstico podría ser explicada por el área sanitaria a la que se pertenece (Gráfico 3). 37 Gráfico 3. Relación entre las tasas de hospitalizaciones de las distintas condiciones clínicas. De forma más concreta, podemos analizar la relación entre la disponibilidad de recursos hospitalarios dispuestos para dar respuesta a situaciones agudas y de aquellos dispuestos para atender situaciones crónicas. Encontramos cómo, para las personas diagnosticadas de esquizofrenia, los recursos por cada 1000 habitantes se correlacionan con las tasas de ingreso, destacando cómo el número de médicos en recursos de atención a situaciones agudas presentan una alta correlación igual, aunque de sentido inverso con el número de médicos en recursos de atención a situaciones crónicas, es decir, a mayor cantidad de médicos en recursos de atención a situación aguda y menor cantidad de médicos en recursos de atención a situaciones crónicas, más ingresos hospitalarios de personas diagnosticadas de esquizofrenia se 38 registran en recursos de atención a situaciones agudas (Tabla 5) (38). Tabla 4. Relación entre los recursos asistenciales por 1000 habitantes y la tasa de hospitalización en centros de atención a situaciones agudas. Coeficiente de correlación P Médicos en centros de agudos 0,41 0,01 Camas en centros de agudos 0,03 0,86 Médicos en centros de crónicos -0,38 0,04 Camas en centros de crónicos -025 0,17 Por último, también en relación con la oferta de servicios, es necesario analizar la influencia que las distintas políticas de salud tienen en las variaciones señaladas. Teniendo en cuenta que tradicionalmente, la atención a la salud mental antes de la Reforma Psiquiátrica era competencia de las Diputaciones Provinciales, es esta demarcación territorial la que muestra la mayor parte de variaciones en la asistencia, porque pese a que las competencias en materia de sanidad fueron transferidas a nivel autonómico, persisten muchos recursos que aun hoy están siendo asumidos por las Comunidades Autónomas (por ejemplo, Ciudad Real en Octubre de 2015) y configuran una realidad asistencial en que el territorio provincial delimita la realidad de la prestación de cuidados. Así encontramos que en el caso de las personas diagnosticadas de esquizofrenia las tasas de hospitalización varían entre el 0,52 y el 11,18 ingresos por 39 10.000 habitantes y año, explicando el 33% de los ingresos registrados (38). Así, estructurando las áreas sanitarias en tres niveles en función de la propensión a ser hospitalizado a partir de los parámetros explicados, para una persona diagnosticada de esquizofrenia, vivir en un área sanitaria de alta propensión a hospitalizar implica un riesgo 3,5 veces mayor que vivir en otro área sanitaria que sea de baja propensión a hospitalizar (38). Por otro lado, pueden ser analizados aquellos factores que influyen en la posibilidad o no de ser hospitalizado y que tienen que ver con la demanda de servicios, es decir, con quién es el demandante de los servicios y qué características tiene. Estos factores son intrínsecos al sujeto y no dependen por tanto de la configuración de los servicios ofertados, pero en la medida en que condicionen la utilización de los recursos, deben ser analizados y contemplados para una correcta oferta asistencial. La edad condiciona la demanda que una persona diagnosticada de esquizofrenia hace de servicios sanitarios y la medida en que utiliza sus recursos hospitalarios. Se constata una disminución de esta demanda a medida que aumenta la edad del sujeto (6,38). Esta disminución es especialmente importante en mayores de 65 años para todos los trastornos mentales en general, excepto para aquellos relacionados con el consumo de alcohol o sustancias (38). 40 El sexo es otra variable que condiciona en lo que a ingresos hospitalarios se refiere. Las tasas estandarizadas son levemente mayores en hombres que en mujeres, llegando a 1,5 veces en el caso del diagnóstico de esquizofrenia (38). El efecto del gradiente social puede del mismo modo ayudar a explicar desde el punto de vista de la demanda las variaciones que se observan en los ingresos hospitalarios. En el Atlas de Variaciones de la Práctica Médica se consideraron tres factores ecológicos para determinar este gradiente social: la renta disponible en el área, el nivel de instrucción y la tasa de paro. Los resultados mostraron que, aunque se observa alguna tendencia en el caso de las personas diagnosticadas de esquizofrenia, no hay significación estadística (38). Los propios autores destacan la dificultad para obtener esta información por la inexistencia o dificultad de acceso de los datos de este tipo. En resumen, observamos cómo el fenómeno de la hospitalización en salud mental se da con unas características y frecuencias que lo hacen multicausal y multidimensional, complejo y susceptible de abordarse desde muchas perspectivas. Constatar esta realidad ha sido posible desde el momento inicial de la asunción de un modelo comunitario, y para evitar el fracaso terapéutico que supone la hospitalización se ponen en marcha diferentes iniciativas de mayor o menor envergadura que giran en torno al concepto de que la relación 47 y en comparación con el tratamiento estándar o con otros modelos intermedios como la rehabilitación en el hospital, el TAC sigue demostrando su utilidad para reducir los ingresos hospitalarios (43). En la misma línea, el TAC se asocia a una reducción del 40% en el uso de camas hospitalarias (43), y se ha descrito también un aumento de la satisfacción de los usuarios con la atención sanitaria recibida tras incluirlos en un programa de TAC (43). Del mismo modo la GC ha demostrado una mayor efectividad que el tratamiento estándar (42). Las personas que recibían GC demostraron tener mayor probabilidades de permanecer en contacto con los servicios asistenciales evitando el abandono (43), aunque no demostró eficacia en términos de reducción de estancias hospitalarias (43). 48 MARCO CONCEPTUAL: los sistemas de registros en salud mental Hoy en día, la disponibilidad de historias clínicas digitalizadas albergan enormes posibilidades de generar bases de datos de gran tamaño y, a priori, se generan unas amplias posibilidades de evaluación de los servicios de salud en muchos aspectos: accesibilidad, volumen de asistencia proporcionada y adecuación de la misma, tipologías de usuarios, nivel de demanda, continuidad asistencial, resultados en salud alcanzados, etc. En la literatura se han acreditado las grandes ventajas de la utilización de bases de datos para la investigación en servicios de salud: si son de gran volumen, permiten el estudio de eventos raros, al reflejar las rutinas clínicas diarias posibilitan el estudio de patrones de utilización en condiciones de práctica real y el abordaje de la efectividad de determinadas situaciones, y suelen estar fácilmente accesibles y con disponibilidad inmediata para su explotación (44). Además, posibilitan superar las limitaciones de validez externa que implican los estudios realizados con muestras o bien pequeñas, o bien seleccionadas en condiciones de elevada experimentalidad. No obstante, algunas de sus limitaciones están relacionadas con la validez de los datos y el control de posibles variables confusoras (45). La causa general reside en que muchos usuarios introducen datos sin mecanismos de control del error en este proceso, generando una alta 49 variabilidad. En el proceso de generación de historias clínicas digitalizadas, existen potenciales fuentes de sesgos que se inician ya con anterioridad al propio encuentro clínico, en el momento en que citas, programas o episodios previstos no tienen lugar pero, quedan registrados, o bien, el servicio prestado no tiene que ver con el formalmente introducido en el sistema de información. A continuación, en el inicio del encuentro clínico con los profesionales, la documentación incompleta del estado clínico, los errores o inadecuación en la identificación del problema o en el registro del mismo, ya generan sesgos de clasificación. Posteriormente, en la toma de decisiones en el acto clínico, se puede codificar erróneamente la intervención realizada (fármacos, derivaciones, pruebas….) o simplemente, no registrarlas. Igualmente, en las notas de evolución clínica, el profesional puede no consignar su juicio y reflexiones sobre el proceso de atención, o no incluir variables clave para la monitorización de la evolución o hacerlo parcialmente o con procedimientos con una pobre o nula codificación. Por último, aunque ninguno de estos eventos hubiese tenido lugar, el sistema de almacenamiento y recuperación de la información puede estar en fases de desarrollo o con explotaciones poco sensibles a las necesidades de información con finalidad investigadora, epidemiológica, evaluativa, etc. 50 Una de las soluciones que se han empleado con frecuencia para hacer frente a esta debilidad ha sido la generación de registros de enfermedades o situaciones clínicas determinadas, como un paso bastante aceptado para mejorar la calidad de las historias clínicas y proporcionar además una base para la auditoría y evaluación de la calidad de la atención. Aunque la mera existencia del registro no implica una mejora de la calidad, al menos, proporciona un sustrato de información con la que comparar lo monitorización de ciertas variables clave para la calidad (46). No obstante, el término “Registro” tiene habitualmente dos acepciones. La primera, con un enfoque epidemiológico, que alude al fichero de datos concernientes a todos los casos de una enfermedad o problema relevante de salud en una población definida, de tal manera que los casos puedan ser relacionados con la población de referencia. Este tipo de registros tiene una base poblacional y la información proviene de todos los centros en los que se atiende a personas con el problema en cuestión, permitiendo por tanto estimar la incidencia del mismo, y si hay seguimiento de los casos, también la prevalencia y la morbi-mortalidad (47). La segunda acepción de los registros corresponde a los denominados registros clínicos, que son aquellos en los que se recoge información limitada a los casos atendidos en una determinada institución, o en una red de centros, o bien, procedente de un sistema de notificación relativo a un problema de salud. En 51 estos casos, la representatividad no es de base poblacional, aunque su fortaleza reside en el gran valor que añade la homogeneidad en la recogida de los datos (48). El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad los define como cualquier sistema de información que proporcione, de forma periódica, datos relacionados con recursos sanitarios, frecuencia de casos de una enfermedad, utilización de servicios y tecnologías sanitarias, nivel y evolución de factores de riesgo de enfermedad o percepción de la población sobre el sistema sanitario (49). Los registros tienen una larga tradición en la investigación en cáncer (50,51), pero, hay muchas otras condiciones clínicas y áreas en las que se han desarrollado registros, como las enfermedades raras (48), ictus (52,53), insuficiencia cardiaca (54), epilepsia (55), trasplantes (56), nutrición (57), lupus (58), embarazo (59), o enfermedades cardiovasculares (60). Hay incluso experiencias de registros internacionales, como el EUROCAT para anomalías congénitas (61), el EURO-PERISTAT para la monitorización de la salud perinatal (62), el EuroTARN para los traumatismos (63), o el EUROCARE que contiene datos de más de 6 millones de pacientes con cáncer procedentes de 67 registros de cáncer de 22 países europeos (64,65). En el campo de la salud mental también ha habido un importante desarrollo de los registros. Allebeck clasifica la evolución de la 52 investigación en salud mental en cuatro etapas: la inicial, tras la Segunda Guerra Mundial en la que las historias clínicas y los informantes clave eran la fuente principal de información, una segunda generación de investigación basada en encuestas poblacionales, una tercera época en la que los esfuerzos se centraban en el desarrollo de instrumentos psicométricos y de diagnóstico que mejorasen la validez y fiabilidad del diagnóstico y las valoraciones, intentando superar las debilidades tradicionalmente achacadas al diagnóstico psiquiátrico. La cuarta generación correspondería a la utilización de registros poblacionales para la realización de estudios epidemiológicos en salud mental (66). Muchos avances en el conocimiento psiquiátrico se han debido a los hallazgos proporcionados por los registros, como la mortalidad en esquizofrenia o algunos de sus factores de riesgo. De este modo, los registros en salud mental han tenido una aplicación a la indagación sobre aspectos clínicos, pero también en la utilización de servicios de salud o episodios de atención. Uno de los principales problemas en el estudio de problemas de salud mental es su baja incidencia, pero su alta prevalencia debido a su carácter crónico, como es el caso de la esquizofrenia (67). En la literatura hay múltiples ejemplos de registros de casos en salud mental que han arrojado importantísimos resultados de investigación, como el Registro de Casos Psiquiátricos de Dinamarca (68–70), u otros como el de Noruega que comenzó en 1936, Israel (1948) o Italia (1973) (71). 53 Los Registros de Casos Psiquiátricos (RCP) son registros longitudinales de los contactos de la persona con un cuerpo definido de servicios de salud mental en una población concreta (71). Tienen una gran diferencia con el resto de registros sanitarios: la inclusión la determina la utilización de un servicio, no el diagnóstico realizado por un profesional. En los registros en salud mental, los datos sobre inicio y fin del episodio suelen ser bastante precisos, aunque no así los referentes al diagnóstico y requieren una validación previa que asegure la calidad de los datos (72). Igualmente, los aspectos relativos a la validez externa son esenciales para poder otorgarles una verdadera utilidad en la investigación de servicios de salud. En este sentido, una de las claves radica en la exhaustividad en la selección y seguimiento de los sujetos incluidos en el mismo. Una de las principales fortalezas de los RCP es que permiten a los investigadores el análisis longitudinal de la atención, sin interferir en ésta, permitiendo llevar a cabo estudios de cohortes anidados dentro de la cohorte principal del RCP. Además, al estar incluidos en el RCP todos los dispositivos que proveen atención, es posible seguir la ruta asistencial de los sujetos incluidos en el mismo. No obstante, no hay que descartar la posibilidad de pérdidas durante el seguimiento debido a movilidad geográfica, fluctuaciones en la organización de los servicios o mortalidades no filiadas (73). 54 La investigación basada en registros tiene un gran potencial para comprender procesos de salud desde una perspectiva longitudinal (etiologías, patrones de intervención, variabilidad en la atención, efectos adversos, desenlaces inesperados…) y para la obtención de datos de escenarios reales y en condiciones de práctica habitual. Además, permiten vincular las características de los proveedores a las decisiones que éstos toman y a los resultados que se producen en la atención (45), pudiendo realizar comparaciones entre distintos entornos de práctica (74). Muchos estudios han abordado los efectos de la retroalimentación a los profesionales con la información proveniente de los registros, mostrando una influencia positiva en la calidad de los procesos de atención (75,76). Al igual que las grandes bases de datos de servicios de salud, los registros han recibido críticas sobre su posible falta de control sobre variables potencialmente confusoras y sobre los missing data, aunque no dejan de ser limitaciones comunes a cualquier estudio no aleatorizado o de diseño observacional (77). La informatización de las historias clínicas en los servicios de salud está acercando cada vez más la posibilidad de que los sistemas computarizados de información clínica introducida en la práctica rutinaria sirvan como soporte para la generación de registros clínicos. Pero, la variabilidad de la anotación de problemas en la historia clínica es un fenómeno bien documentado y es necesario un enfoque sistematizado para mejorar los estándares de las historias clínicas digitales para que sean usados con este fin 55 (78). Los sistemas de introducción a través de la web por parte de los profesionales han mostrado mayor exhaustividad en la calidad de los datos que los basados en la extracción automatizada (79). 56 2. JUSTIFICACIÓN La bibliografía de mayor impacto revela tasas de falta de adhesión a los cuidados excesivamente altas, inasumibles para servicios sanitarios que aspiran a prestar una atención de calidad. Del mismo modo, la relación existente entre estas faltas de adhesión y el aumento del gasto sanitario está constatada, y resulta especialmente preocupante cuando la evidencia científica nos señala que es un gasto potencialmente evitable. Es esencial para la prestación de cuidados de calidad en el ámbito asistencial de la salud mental conocer esta realidad y cuáles son los factores que modulan que esto suceda en la forma que señala la bibliografía existente. Sin duda, la adopción de modelos asistenciales de carácter asertivo, centrados en la persona, la familia y su entorno, han contribuido a mejorar la adhesión a los programas de cuidados ofertados, y en este aspecto la configuración de la atención primaria de salud (APS) y la adopción del modelo comunitario de atención a la salud mental han sido esenciales, al contemplar actuaciones sobre los factores que modulan los tipos de utilización de recursos sanitarios. Radica aquí el interés en el periodo de tiempo escogido para su análisis, de 1995 a 2005, pues supone la consolidación de ambos modelos, el rango temporal en el que más cambios acaban de configurarse y a partir del 63 episodio de cuidados y al producirse un próximo contacto da comienzo a uno nuevo. El tamaño es el número mínimo de contactos que ha de haber dentro de un episodio de cuidados para considerarlo tal. Estos episodios pueden clasificarse de tres modos: - Por su duración: dividiéndose en episodios cortos (de menos de 270 días) o largos (iguales o superiores a 270 días). - Por su intensidad: diferenciando episodios intensivos (de más de tres contactos en un mes) o no intensivos (de menos de tres contactos en un mes). - Por el tipo de servicio en que se dan: contemplándose episodios ambulatorios, en los que no se da ningún contacto hospitalario o en caso de darse no supera los 20 contactos en un año, episodios hospitalarios, en los que la totalidad de los contactos son hospitalarios, episodios mixtos, en los que se dan contactos ambulatorios y una proporción de contactos hospitalarios superior a 20 contactos en un año, y contactos en recursos especiales. Así las variables a estudio resultan: 1) Variables independientes: a) Del usuario:  Sexo (cualitativa dicotómica). 64  Edad (cuantitativa continua).  Área sanitaria de referencia (cualitativa dicotómica). b) Del episodio:  Dispositivo de atención del primer contacto (cualitativa policotómica).  Dispositivo de atención del último contacto (cualitativa policotómica).  Fecha de inicio del episodio.  Fecha de fin del episodio.  Diagnóstico (empleando las categorías diagnósticas de la CIE-9) (cualitativa policotómica). c) De cada contacto:  Fecha.  Dispositivo de atención (cualitativa policotómica).  Diagnóstico (empleando las categorías diagnósticas de la CIE-9) (cualitativa policotómica). 2) Variables dependientes: a) Duración del episodio de cuidados: tiempo en días transcurrido desde el contacto inicial al contacto final (cuantitativa continua). b) Intensidad de cuidados: cociente entre el número de contactos realizados durante el episodio multiplicado por 30 y la duración del mismo en días (cuantitativa continua). 65 c) Tipo de servicio en que se da el episodio de cuidados (cualitativa policotómica). Índice de Lavik (cuantitativa continua): Este índice fue propuesto por Lavik en la década de los ochenta (81) y ha sido empleado en múltiples estudios a nivel internacional (82) y en nuestro país (83). Se trata de un índice ponderado que se obtiene multiplicando cada día de asistencia o estancia a los dispositivos por un coeficiente en función de su coste, de manera que:  Se asigna un coeficiente de uno a las visitas ambulatorias programadas.  Se asigna un coeficiente de dos a las atenciones en servicios de urgencias.  Se asigna un coeficiente de dos a cada día de estancia en un recurso especial o de hospitalización parcial  Se asigna un coeficiente de tres a cada día de estancia en régimen de hospitalización completa. d) Ingreso hospitalario en unidad de hospitalización breve de salud mental (cualitativa dicotómica). e) Intensidad de utilización de recursos hospitalarios (cualitativa policotómica).  Nula: Todos los contactos son de tipo ambulatorio  Leve: Todos los contactos son en recursos especiales  Moderada: Todos los contactos son de tipo mixto. 66  Intensa: Todos los contactos son de tipo hospitalario. f) Utilización de servicios comunitarios: Queda definida por la existencia de un episodio de cuidados de tipo ambulatorio largo, independientemente de la intensidad del mismo (cualitativa dicotómica). Recogida de datos Los datos referidos a la población a estudio han sido recogidos mediante el Registro Acumulativo de Casos Psiquiátricos (RACP) de la Comunidad de Madrid. Un RACP es conjunto de ficheros longitudinales de usuarios sobre los contactos con un conjunto definido de servicios psiquiátricos de una población definida (84). El RACP de la Comunidad de Madrid se empieza a utilizar en 1985, implantándose progresivamente hasta alcanzar a todos los servicios de salud mental de la Comunidad entre 1990 y 1995. Contiene información que se recogía en el momento de atención a la persona en cualquiera de los dispositivos que componen la red asistencial, información que se remitía según el protocolo establecido a las jefaturas de servicio para su almacenamiento en una base de datos diseñada ad hoc. 67 Análisis Mediante análisis exploratorio se llevó a cabo estadística descriptiva de las variables, obteniendo medidas de tendencia central y dispersión o porcentajes, según la naturaleza de las mismas y se evaluó la normalidad de la distribución de todas mediante test de Kolmogorov-Smirnov, así como la comprobación de la asimetría, curtosis e histogramas de las distribuciones. Se realizó análisis bivariante mediante t de Student y chi cuadrado según las características de las variables analizadas, en el caso de que se distribuyesen normalmente. En caso contrario, se emplearon pruebas no paramétricas, como el test de Wilcoxon y la U de ManWhitney. Así mismo, se calculó el ANOVA para la relación de variables cuantitativas y cualitativas en los casos pertinentes, con medidas de robustez central en caso de no homocedasticidad (que se comprobó con la prueba de Levene) mediante prueba de Welch y BrownForsythe. En caso de no normalidad, se empleó la prueba de KruskallWallis. Se realizó también análisis de conglomerados de K medias para la determinación de posibles grupos de episodios de pacientes en función de la utilización de servicios. Se realizaron análisis de Kaplan-Meier y prueba de log-rank para determinar la evolución longitudinal de ingresos agudos, y de utilización de servicios de salud mental comunitarios, por sexo y por área de atención. 68 Por último se realizó un análisis multivariante mediante regresión logística para determinar factores asociados a la utilización de servicios de salud comunitarios, en la que se calculó el ajuste mediante prueba de Hosmer-Lemeshow. Todos los análisis se llevaron a cabo con SPSS 21. Autorizaciones y aspectos éticos Desde 1945, varios códigos sobre la forma de llevar a cabo la experimentación con sujetos humanos de manera apropiada y responsable han sido adoptados por diversas organizaciones, desde el propio Código de Nüremberg de 1947, a la Declaración de Helsinki de 1964 (revisada en 1975), el Informe Belmont (1979) o los Códigos sobre la forma de llevar a cabo la Investigación Social y de la Conducta que fueron publicados en 1973 por la American Psychiatry Association. El presente estudio se acoge fielmente al contenido de estos informes, garantizando los cuatro principios básicos de la Bioética establecidos por los diversos convenios y recomendaciones internacionales, esto es, la No maleficencia, la Beneficencia, la Justicia y la Autonomía de la persona. Los datos analizados proceden del Registro Acumulativo de Casos Psiquiátricos de la Comunidad de Madrid, y para el manejo de los mismos se han seguido todos los aspectos contemplados en la Ley 69 Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, y en la Ley 14/2007, de 3 de julio, de Investigación biomédica. No se espera beneficio ni perjuicio sobre las personas a quienes pertenece la información estudiada, esperándose en cambio un beneficio común relacionado con la ampliación de conocimientos acerca del tema de estudio, que redundará de forma directa en la sociedad. 70 5. RESULTADOS OBJETIVO 1 La población a estudio supone un total de 2.019 sujetos que generaron un total de 2.806 episodios (1,39 episodios por sujeto incluido), hombres y mujeres, diagnosticados de esquizofrenia según la CIE9, que en los años a estudio tenían como referencia para su asistencia sanitaria las áreas 3 y 9 de la Comunidad de Madrid. Los episodios se distribuyeron según se muestra en el Gráfico 4, con una media de 255 episodios/año: Gráfico 4: Distribución de episodios en el período de estudio De la muestra de sujetos, 890 eran mujeres (43,6%), mientras que los 1.139 sujetos restantes pertenecían al sexo masculino (56,4%). Desde el punto de vista de los episodios, la proporción fue de 1.177 271 235 262 235 272 265 301 225 261 257 222 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 71 episodios en mujeres (41,9%) y 1.629 en hombres (58,1%), mostrando una discreta mayor frecuentación estos últimos con respecto a la proporción de sexos. El estado civil sólo pudo ser recolectado en 815 sujetos (40,4%), mostrando la siguiente distribución: Tabla 4: Estado civil de los sujetos incluidos Frecuencia Porcentaje válido Casados 292 35,8 Solteros 446 54,7 Viudos 33 4,0 Separados/Divorciados 44 5,4 Total 815 100,0 El nivel educativo fue posible recolectarlo en 785 sujetos (38,9%), mostrando la siguiente distribución: Tabla 5: Nivel de estudios Frecuencia Porcentaje válido Analfabeto 17 2,2 Sin estudios 97 12,4 Primer grado 204 26,0 Segundo grado 1 245 31,2 Segundo grado 2 121 15,4 Tercer grado 1 42 5,4 Tercer grado 2 42 5,4 Tercer grado 3 10 1,3 No clasificable 7 ,9 Total 785 100 La situación ocupacional de la muestra se pudo recolectar en 703 sujetos (34,8%), con la siguiente distribución: 72 Tabla 6: Situación ocupacional Frecuencia Porcentaje válido Servicio militar 2 ,3 Trabajando 191 27,2 Busca primer empleo 23 3,3 Parado con subsidio 22 3,1 Parado sin subsidio 77 11,0 Retirado, jubilado, pensionista 93 13,2 Escolar 1 ,1 Labores del hogar 86 12,2 Incapacidad transitoria 160 22,8 Incapacidad permanente 22 3,1 Total 703 100,0 Por Áreas, el 55,4% pertenecía al Área 3 y el 44,6% al Área 9. La edad media de la población fue de 39,49 años (DE: 15,31) (Mediana: 36 años, RIC: 22). Respecto a la distribución de la población en función de la edad encontramos las siguientes frecuencias descritas en la Tabla 7. Tabla 7: Distribución de frecuencias de rangos de edad Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válido <25 386 19,1 19,1 19,1 26-45 1014 50,2 50,2 69,3 46-65 482 23,9 23,9 93,2 >65 137 6,8 6,8 100,0 Total 2019 100,0 100,0 Se observa cómo casi más de dos tercios de los sujetos a estudio tienen menos de 45 años, y cómo el porcentaje va disminuyendo a 79 Los diagnósticos de los subtipos de esquizofrenia mostraron diferencias por género, detectándose una mayor presencia de esquizofrenia paranoide en varones y de esquizofrenia residual y otros tipos de esquizofrenia en mujeres (p<0,0001): Tabla 11: Diagnósticos de esquizofrenia en función del sexo Sexo Total M V Trastorno esquizofrénico Recuento 8 12 20 % dentro de DX1 40,0% 60,0% 100,0% % dentro de Sexo 0,7% 0,7% 0,7% Resíduos -,2 ,2 Esquizofrenia simple Recuento 32 44 76 % dentro de DX1 42,1% 57,9% 100,0% % dentro de Sexo 2,7% 2,7% 2,7% Resíduos ,0 ,0 Esquizofrenia desorganizada Recuento 22 25 47 % dentro de DX1 46,8% 53,2% 100,0% % dentro de Sexo 1,9% 1,5% 1,7% Resíduos ,7 -,7 Esquizofrenia catatónica Recuento 5 4 9 % dentro de DX1 55,6% 44,4% 100,0% % dentro de Sexo 0,4% 0,2% 0,3% Resíduos ,8 -,8 Esquizofrenia paranoide Recuento 592 957 1549 % dentro de DX1 38,2% 61,8% 100,0% % dentro de Sexo 50,3% 58,7% 55,2% Resíduos -4,4 4,4 Esquizofrenia latente Recuento 8 4 12 % dentro de DX1 66,7% 33,3% 100,0% % dentro de Sexo 0,7% 0,2% 0,4% Resíduos 1,7 -1,7 Esquizofrenia residual Recuento 386 401 787 % dentro de DX1 49,0% 51,0% 100,0% % dentro de Sexo 32,8% 24,6% 28,0% Resíduos 4,8 -4,8 Otros tipos especificados de esquizofrenia Recuento 35 22 57 % dentro de DX1 61,4% 38,6% 100,0% % dentro de Sexo 3,0% 1,4% 2,0% Resíduos 3,0 -3,0 Esquizofrenia no especificada Recuento 89 160 249 % dentro de DX1 35,7% 64,3% 100,0% % dentro de Sexo 7,6% 9,8% 8,9% Resíduos -2,1 2,1 Total Recuento 1177 1629 2806 % dentro de DX1 41,9% 58,1% 100,0% % dentro de Sexo 100,0% 100,0% 100,0% 80 Por áreas de atención las diferencias de sexo, se encontraron más mujeres en el área 3 (p<0,0001): Tabla 12: Diferencias en sexo por áreas de atención Área Total 3 9 Sexo M Recuento 541 339 880 % dentro de Sexo 61,5% 38,5% 100,0% % dentro de Área 48,3% 37,7% 43,6% V Recuento 578 561 1139 % dentro de Sexo 50,7% 49,3% 100,0% % dentro de Área 51,7% 62,3% 56,4% Total Recuento 1119 900 2019 % dentro de Sexo 55,4% 44,6% 100,0% % dentro de Área 100,0% 100,0% 100,0% Gráfico 6: Diferencias de sexo por Áreas No se pudieron analizar las diferencias en ocupación, nivel de estudios y estado civil por áreas ya que el Área 9 no recogió estos datos. 81 OBJETIVO 2 Análisis por Áreas, Sexo y Edad El número de episodios presentó diferencias por Áreas, con un patrón de mayor número de episodios en los primeros cinco años en el Área 9 y una inversión de esta tendencia a partir del siguiente lustro en el Área 3 (p<0,0001): Tabla 13: Episodios por Áreas Area Total 3 9 Año 1995 110 161 271 1996 97 138 235 1997 115 147 262 1998 109 126 235 1999 113 159 272 2000 113 152 265 2001 151 150 301 2002 134 91 225 2003 180 81 261 2004 193 64 257 2005 190 32 222 Total 1505 1301 2806 Gráfico 7: Episodios por Áreas 82 Por áreas, se observaron diferencias notables en la intensidad de uso de servicios hospitalarios, siendo mayor en el Área 9 (p<0,001): Tabla 14: Intensidad de uso de servicios hospitalarios por Áreas Intensidad Total Nula Leve Moderada Intensa Área 3 Recuento 933 107 122 343 1505 % dentro de Área 62,0% 7,1% 8,1% 22,8% 100,0% % Intensidad 60,2% 69,5% 66,3% 37,4% 53,6% Residuos corregidos 7,7 4,1 3,6 -12,0 9 Recuento 618 47 62 574 1301 % dentro de Área 47,5% 3,6% 4,8% 44,1% 100,0% % Intensidad 39,8% 30,5% 33,7% 62,6% 46,4% Residuos corregidos -7,7 -4,1 -3,6 12,0 Total Recuento 1551 154 184 917 2806 % dentro de Área 55,3% 5,5% 6,6% 32,7% 100,0% % Intensidad 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% Por sexos, la intensidad de uso de servicios hospitalarios fue mayor en varones que en mujeres (p<0,0001): Tabla 15: Intensidad de uso de servicios hospitalarios por sexo Intensidad_Uso_Serv_Hosp Total Nula Leve Moderad a Intensa Sexo M Recuento 797 41 45 294 1177 % dentro de Sexo 67,7% 3,5% 3,8% 25,0% 100,0% % Intensidad 51,4% 26,6% 24,5% 32,1% 41,9% Residuos corregidos 11,3 -4,0 -5,0 -7,4 V Recuento 754 113 139 623 1629 % dentro de Sexo 46,3% 6,9% 8,5% 38,2% 100,0% % Intensidad 48,6% 73,4% 75,5% 67,9% 58,1% Residuos corregidos -11,3 4,0 5,0 7,4 Total Recuento 1551 154 184 917 2806 % dentro de Sexo 55,3% 5,5% 6,6% 32,7% 100,0% % Intensidad 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 83 Gráfico 8: Intensidad de uso de servicios hospitalarios por sexo La intensidad de uso de los servicios hospitalarios mostró un patrón asociado a la edad, siendo mayor en los sujetos más jóvenes. En la Tabla 16 puede observarse cómo la media de edad es siete años menor en los que tienen una utilización intensa (p<0,0001): Tabla 16: Edad y utilización de servicios hospitalarios N Media Desviación típica IC95% Inf Sup Nula 1551 43,80 16,33 42,98 44,61 Leve 154 29,24 8,05 27,96 30,52 Moderada 184 33,07 11,53 31,39 34,74 Intensa 917 36,86 12,18 36,07 37,65 Total 2806 40,03 15,12 39,47 40,59 84 Gráfico 9: Utilización de servicios hospitalarios en función de la edad Salvo en los recursos hospitalarios, el tipo de episodio y servicio fue de mayor utilización en el Área 3, de forma significativa, es decir, se usaron más los servicios ambulatorios, mixtos y recursos especiales en este área (p<0,0001): Tabla 17: Tipo de servicio y áreas Area Total 3 9 AMBULA Recuento 933 618 1551 % dentro de TIP_EPI_SERV 60,2% 39,8% 100,0% % dentro de Área 62,0% 47,5% 55,3% Residuos corregidos 7,7 -7,7 HOSPIT Recuento 343 574 917 % dentro de TIP_EPI_SERV 37,4% 62,6% 100,0% % dentro de Área 22,8% 44,1% 32,7% Residuos corregidos -12,0 12,0 MIXTO Recuento 122 62 184 % dentro de TIP_EPI_SERV 66,3% 33,7% 100,0% % dentro de Área 8,1% 4,8% 6,6% Residuos corregidos 3,6 -3,6 RECESP Recuento 107 47 154 % dentro de TIP_EPI_SERV 69,5% 30,5% 100,0% % dentro de Área 7,1% 3,6% 5,5% Residuos corregidos 4,1 -4,1 Total Recuento 1505 1301 2806 % dentro de TIP_EPI_SERV 53,6% 46,4% 100,0% % dentro de Área 100,0% 100,0% 100,0% 85 Por sexos, también se observaron diferencias significativas en la utilización de servicios, con una mayor utilización de servicios hospitalarios en varones (p<0,0001): Tabla 18: Tipo de episodio y servicio por sexos Sexo Total M V AMBULA Recuento 797 754 1551 % dentro de TIP_EPI_SERV 51,4% 48,6% 100,0% % dentro de Sexo 67,7% 46,3% 55,3% Residuos corregidos 11,3 -11,3 HOSPIT Recuento 294 623 917 % dentro de TIP_EPI_SERV 32,1% 67,9% 100,0% % dentro de Sexo 25,0% 38,2% 32,7% Residuos corregidos -7,4 7,4 MIXTO Recuento 45 139 184 % dentro de TIP_EPI_SERV 24,5% 75,5% 100,0% % dentro de Sexo 3,8% 8,5% 6,6% Residuos corregidos -5,0 5,0 RECESP Recuento 41 113 154 % dentro de TIP_EPI_SERV 26,6% 73,4% 100,0% % dentro de Sexo 3,5% 6,9% 5,5% Residuos corregidos -4,0 4,0 Total Recuento 1177 1629 2806 % dentro de TIP_EPI_SERV 41,9% 58,1% 100,0% % dentro de Sexo 100,0% 100,0% 100,0% Por edades, también se observaron diferencias significativas en el tipo de servicio y episodios, siendo la más elevada en los servicios ambulatorios y la menor en los servicios mixtos (p<0,0001): Tabla 19: Edad por tipo de episodio y servicios N Media Desviación típica IC95% Inf Sup AMBULA 1551 43,80 16,32 42,98 44,61 HOSPIT 917 36,86 12,18 36,07 37,65 MIXTO 184 33,07 11,53 31,39 34,74 RECESP 154 29,24 8,04 27,96 30,52 Total 2806 40,03 15,12 39,47 40,59 86 Los ingresos agudos fueron más frecuentes en el Área 9 (p<0,0001): Tabla 20: Ingresos agudos por áreas Área Total 3 9 Ingresos agudos No Recuento 1215 856 2071 % dentro de Ingresos agudos 58,7% 41,3% 100,0% % dentro de Área 80,7% 65,8% 73,8% Residuos corregidos 9,0 -9,0 Sí Recuento 290 445 735 % dentro de Ingresos agudos 39,5% 60,5% 100,0% % dentro de Área 19,3% 34,2% 26,2% Residuos corregidos -9,0 9,0 Total Recuento 1505 1301 2806 % dentro de Ingresos agudos 53,6% 46,4% 100,0% % dentro de Área 100,0% 100,0% 100,0% Gráfico 10: Ingresos agudos por áreas Por sexos, el riesgo de ingreso agudo era superior en los varones OR: 1,63 (IC95%; 1,37 a 1,95) (p<0,0001): Tabla 21: Ingresos agudos por sexo Sexo Total M V Ingresos agudos No Recuento 932 1139 2071 % dentro de Ingresos agudos 45,0% 55,0% 100,0% % dentro de Sexo 79,2% 69,9% 73,8% Residuos corregidos 5,5 -5,5 Sí Recuento 245 490 735 % dentro de Ingresos agudos 33,3% 66,7% 100,0% % dentro de Sexo 20,8% 30,1% 26,2% Residuos corregidos -5,5 5,5 Total Recuento 1177 1629 2806 % dentro de Ingresos agudos 41,9% 58,1% 100,0% % dentro de Sexo 100,0% 100,0% 100,0% 87 La edad media de los sujetos que tenían ingresos agudos era algo menor (37,31 años versus 40,99), significativamente (p<0,0001), aunque con diferencias clínicamente poco relevantes. Los ingresos agudos experimentaron fluctuaciones a lo largo de la década estudiada, con repuntes importantes en 1998 y 2001 (p<0,0001): Tabla 22: Ingresos agudos por año Ingresos_agudos Total No Sí n % dentro de Año % dentro de Ingresos agudos Resid. n % dentro de Año % dentro de Ingresos agudos Resid. n % dentro de Ingresos agudos 1995 202 74,5% 9,8% ,3 69 25,5% 9,4% -,3 271 9,7% 1996 169 71,9% 8,2% -,7 66 28,1% 9,0% ,7 235 8,4% 1997 193 73,7% 9,3% -,1 69 26,3% 9,4% ,1 262 9,3% 1998 161 68,5% 7,8% -1,9 74 31,5% 10,1% 1,9 235 8,4% 1999 197 72,4% 9,5% -,5 75 27,6% 10,2% ,5 272 9,7% 2000 197 74,3% 9,5% ,2 68 25,7% 9,3% -,2 265 9,4% 2001 199 66,1% 9,6% -3,2 102 33,9% 13,9% 3,2 301 10,7% 2002 188 83,6% 9,1% 3,5 37 16,4% 5,0% -3,5 225 8,0% 2003 204 78,2% 9,9% 1,7 57 21,8% 7,8% -1,7 261 9,3% 2004 203 79,0% 9,8% 2,0 54 21,0% 7,3% -2,0 257 9,2% 2005 158 71,2% 7,6% -,9 64 28,8% 8,7% ,9 222 7,9% TOTAL 2071 73,8% 100,0% 735 26,2% 100,0% 2806 100,0% 88 Gráfico 11: Evolución de ingresos agudos El análisis longitudinal comparado de ingresos agudos por Áreas, mostró una clara diferencia significativa entre el Área 3 y el Área 9, en detrimento de la segunda (prueba de Log-Rank, p<0,0001): Por sexos, también el análisis longitudinal de ingresos agudos mostró diferencias, teniendo menos ingresos agudos las mujeres (prueba de Log-Rank, p<0,0001): 25,5% 28,1% 26,3% 31,5% 27,6% 25,7% 33,9% 16,4% 21,8% 21,0% 28,8% 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 95 Tabla 28: Servicio de entrada e intensidad de uso de servicios hospitalarios SERV_ENTRADA Total CRPS CSM HDIA HOS IC MIN PISO URG Intensidad de uso de los serv. hosp. Nula Recuento 15 2591 0 0 33 0 0 0 2639 % 0,6% 98,2% 0,0% 0,0% 1,3% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0% Leve Recuento 61 127 4 12 3 1 0 33 241 % 25,3% 52,7% 1,7% 5,0% 1,2% 0,4% 0,0% 13,7% 100,0% Moder. Recuento 0 157 0 21 0 1 0 68 247 % 0,0% 63,6% 0,0% 8,5% 0,0% 0,4% 0,0% 27,5% 100,0% Intensa Recuento 0 24 0 445 2 11 13 873 1368 % 0,0% 1,8% 0,0% 32,5% 0,1% 0,8% 1,0% 63,8% 100,0% Total Recuento 76 2899 4 478 38 13 13 974 4495 % 1,7% 64,5% 0,1% 10,6% 0,8% 0,3% 0,3% 21,7% 100,0% 96 La práctica totalidad de aquellos episodios que se dieron en CSM han dado lugar a una utilización nula de servicios hospitalarios, mientras que aquellos episodios que se dieron en el servicio de urgencias o en la propia UHB han dado lugar a un uso intenso de los servicios hospitalarios en un 63,8% y 32,5% respectivamente. Desde este punto de vista, resulta interesante analizar a qué tipo de episodios se da lugar en función de ese servicio de entrada, siendo particularmente interesante en qué medida se asocia esta intensidad con el seguimiento posterior en CSM, es decir, en qué medida un servicio u otro da lugar a una correcta continuidad de cuidados posteriormente. 97 Se hizo un análisis de la utilización de servicios comunitarios, excluyendo los servicios de rehabilitación y residenciales, debido a que sus características son específicas y no guardan factores comunes al resto de servicios comunitarios. Es preciso señalar que en la población a estudio, una vez excluidos los residenciales y rehabilitación (n=2.765), el porcentaje de sujetos que registra episodios ambulatorios y largos tan solo alcanza el 17,3% (n=479). Tabla 29: Utilización de servicios comunitarios y servicio de entrada Utilización_Serv_Comunitarios Total No Sí CRPS Recuento 28 0 28 % SERV_ENTRADA 100,0% 0,0% 100,0% % ServComunitarios 1,2% 0,0% 1,0% Residuos corregidos 2,4 -2,4 CSM Recuento 1278 477 1755 % SERV_ENTRADA 72,8% 27,2% 100,0% % ServComunitarios 55,9% 99,6% 63,5% Residuos corregidos -18,1 18,1 HDIA Recuento 4 0 4 % SERV_ENTRADA 100,0% 0,0% 100,0% % ServComunitarios ,2% 0,0% ,1% Residuos corregidos ,9 -,9 HOSP_A Recuento 256 0 256 % SERV_ENTRADA 100,0% 0,0% 100,0% % ServComunitarios 11,2% 0,0% 9,3% Residuos corregidos 7,7 -7,7 IC Recuento 30 2 32 % SERV_ENTRADA 93,8% 6,3% 100,0% % ServComunitarios 1,3% ,4% 1,2% Residuos corregidos 1,7 -1,7 MINI Recuento 13 0 13 % SERV_ENTRADA 100,0% 0,0% 100,0% % ServComunitarios ,6% 0,0% ,5% Residuos corregidos 1,7 -1,7 PISO Recuento 11 0 11 % SERV_ENTRADA 100,0% 0,0% 100,0% % ServComunitarios ,5% 0,0% ,4% Residuos corregidos 1,5 -1,5 URGE Recuento 666 0 666 % SERV_ENTRADA 100,0% 0,0% 100,0% % ServComunitarios 29,1% 0,0% 24,1% Residuos corregidos 13,6 -13,6 Recuento 2286 479 2765 % SERV_ENTRADA 82,7% 17,3% 100,0% % ServComunitarios 100,0% 100,0% 100,0% 98 Como podemos observar, el 27,2% de la población que registra episodios ambulatorios largos tiene como servicio de entrada a este episodio el CSM y en menor medida, la IC (6,3%), observándose cómo incluso el 72,8% de aquellos cuyo servicio de entrada al episodio es el CSM no registran luego un episodio de tipo ambulatorio largo (P<0,0001). El uso de servicios comunitarios mostró longitudinalmente un patrón de tendencia a la baja, volviendo a las cifras iniciales en 2003 (p<0,0001): Tabla 30: Evolución de la utilización de servicios comunitarios Utilización_Serv_Comunitarios Total No Sí n % dentro de Año % dentro de serv Residuos n % dentro de Año % dentro de serv Residuos n % Serv 1995 195 74,7% 8,5% -3,6 66 25,3% 13,8% 3,6 261 9,4% 1996 167 73,2% 7,3% -3,9 61 26,8% 12,7% 3,9 228 8,2% 1997 206 80,5% 9,0% -1,0 50 19,5% 10,4% 1,0 256 9,3% 1998 186 80,9% 8,1% -,8 44 19,1% 9,2% ,8 230 8,3% 1999 222 84,4% 9,7% ,8 41 15,6% 8,6% -,8 263 9,5% 2000 220 84,9% 9,6% 1,0 39 15,1% 8,1% -1,0 259 9,4% 2001 259 87,2% 11,3% 2,2 38 12,8% 7,9% -2,2 297 10,7% 2002 191 86,8% 8,4% 1,7 29 13,2% 6,1% -1,7 220 8,0% 2003 196 75,1% 8,6% -3,4 65 24,9% 13,6% 3,4 261 9,4% 2004 215 83,7% 9,4% ,4 42 16,3% 8,8% -,4 257 9,3% 2005 218 98,2% 9,5% 6,4 4 1,8% ,8% -6,4 222 8,0% 2006 11 100,0% ,5% 1,5 0 0,0% 0,0% -1,5 11 ,4% 2286 82,7% 100,0% 479 17,3% 100,0% 2765 100,0% Gráfico 12: Evolución de la utilización de servicios comunitarios 99 Por áreas, el Área 9 mostraba un patrón de menor utilización de servicios comunitarios, de forma significativa (prueba de Log-Rank, p<0,0001): Gráfico 13: Evolución de utilización de servicios comunitarios por Áreas 25,3% 26,8% 19,5% 19,1% 15,6% 15,1% 12,8% 13,2% 24,9% 16,3% 1,8% 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 100 No obstante, de forma agregada, el Área 9 presentaba una mayor utilización de servicios comunitarios: Tabla 31: Utilización de servicios comunitarios por áreas Utilización Servicios Comunitarios Total No Sí Area 3 Recuento 1277 239 1516 % dentro de Area 84,2% 15,8% 100,0% % dentro de Utilización_Serv_Comuni tarios 55,9% 49,9% 54,8% Residuos corregidos 2,4 -2,4 9 Recuento 1009 240 1249 % dentro de Area 80,8% 19,2% 100,0% % dentro de Utilización_Serv_Comuni tarios 44,1% 50,1% 45,2% Residuos corregidos -2,4 2,4 Total Recuento 2286 479 2765 % dentro de Area 82,7% 17,3% 100,0% % dentro de Utilización_Serv_Comuni tarios 100,0% 100,0% 100,0% Pero, un análisis más detallado por años, permitía explicar esta aparente paradoja, en la medida en que en el período 2000-2001, el Área 3 tuvo una significativa mayor utilización de servicios comunitarios, mientras que en 1995 y 2005 el Área 9 fue la que más utilización significativa obtuvo. 101 Gráfico 14: Evolución de utilización de servicios comunitarios por Áreas No se encontraron diferencias en la evolución de la utilización de servicios comunitarios por sexos (prueba de Log-Rank, p=0,426): Por rangos de edad, los sujetos de mayor edad tenían una utilización significativamente mayor de servicios comunitarios (prueba de LogRank, p=0,005): 11,8% 21,6% 14,8% 22,0% 18,6% 23,9% 16,6% 14,2% 22,2% 16,1% ,5% 35,1% 30,5% 23,4% 16,5% 13,3% 8,2% 8,9% 11,6% 30,9% 17,2% 9,4% 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Área 3 Área 9 p<0,001 P=0,08 P=0,06 P=0,187 P=0,161 P<0,001 1 P=0,035 P=0,370 P=0,091 P=0,485 P=0,010 102 Se realizó un análisis multivariante mediante regresión logística para identificar un modelo predictor de la utilización de servicios comunitarios. Con un porcentaje de clasificación correcto del 83% y una bondad de ajuste adecuada (prueba de Hosmer-Lemeshow p=0,388), el índice Lavik mostró cómo la utilización moderada y muy alta actuaban como predictores negativos de frecuentación de servicios comunitarios (OR 0,69 IC95%: 0,49 a 0,96; p= 0,032 y OR: 0,36 IC95%: 0,16 a 0,78; p= 0,01, respectivamente). Igualmente, el sexo masculino (OR 0,71 IC95%: 0,53 a 0,95; p= 0,022) y pertenecer al Área 3 (OR 0,33 IC95%: 0,22 a 0,49; p<0,001), sin que la edad mostrase influencia en este resultado. 103 Tabla 32: Modelo de regresión logística multivariante para el uso de servicios comunitarios B Sig. OR I.C. 95% Inferior Superior Edad 0,000 0,932 1,00 0,99 1,00 Sexo: masculino -0,337 0,022* 0,71 0,53 0,95 Area 3 -1,105 0,000* 0,33 0,22 0,49 Lavik_(utilización) 0,034* Baja -0,398 0,059 0,67 0,44 1,01 Moderada -0,364 0,032* 0,69 0,49 0,96 Alta -0,610 0,052 0,54 0,29 1,00 Muy alta -1,023 0,010* 0,36 0,16 0,78 Constante -0,864 0,002 0,42 104 6. DISCUSIÓN Esta investigación ha permitido un análisis de factores que han mostrado tener relación con el consumo de recursos sanitarios. Como se recogía en la introducción del trabajo, la evidencia científica muestra cómo los resultados de la atención a la salud mental basada en el modelo comunitario son discretos, pues persisten tasas de abandono y de falta de adhesión así como de hospitalización más altas que las deseables, imponiéndose la necesidad de analizar qué factores determinan en cualquier medida esos resultados. Tal y como se ha señalado en el apartado de metodología, se ha procedido para el análisis de estos factores al estudio de una importante cohorte que a lo largo de 10 años ha venido describiendo unos patrones de uso producto de esos factores condicionantes, permitiéndonos mediante su análisis aproximarnos a las causas que han acabado por definir esos patrones. Los resultados de este estudio muestran cómo los patrones de uso de recursos sanitarios varían en función de variables propias del sujeto como la edad o el sexo. Este aspecto ha sido señalado por múltiples autores de estudios en materia de salud pública y epidemiología (85), encontrándose siempre diferencias entre el consumo de recursos sanitarios por parte de mujeres y de hombres, si bien es cierto que es 111 La bibliografía que nos ofrece las bases teóricas de la continuidad de cuidados señala la importancia del principio de longitudinalidad en los programas asistenciales (40,41), con lo que cobra sentido conocer en qué dispositivo se ha prestado la asistencia en cada episodio y analizar la concatenación de los mismos. Este es un aspecto no señalado en la bibliografía más actualizada sobre la continuidad de cuidados, que en nuestros resultados sí se ha mostrado significativo a la hora de determinar la utilización de recursos sanitarios, en especial de carácter hospitalario, por parte de las personas diagnosticadas de esquizofrenia. La falta de resultados de investigación relacionados con este aspecto de la asistencia puede tener que ver con que la mayoría de los resultados de investigación disponibles son brindados por estudios que se basan en un análisis a partir de los dispositivos asistenciales en que se presta la asistencia, por lo que no es habitual analizar las características de la misma antes y después de darse en el dispositivo concreto. Como se señalaba en el apartado de metodología, una de las ventajas que facilitan los RACP es el análisis por episodios asistenciales basándose en el sujeto (84), aspecto tenido en cuenta en el presente estudio, lo que nos posibilita analizar la asistencia manteniendo como unidad de análisis la persona y no el servicio sanitario. La prestación de cuidados debería ser fruto de una oferta adecuada a las necesidades de la población y a la demanda que ésta haga. Los presentes resultados señalan un conjunto de factores que, aun 112 precisando mayor definición, identifican necesidades que no están siendo atendidas por los sistemas de salud y que tampoco se corresponden con demandas concretas de la población, pues estas demandas son también producto del concepto social y cultural que la población concreta tenga de salud y de sistema sanitario. Así, se señala un conjunto de factores que, tras el estudio de la cohorte, han demostrado una significación importante en el consumo de recursos sanitarios, y dado que este consumo está en parte determinado por las necesidades, sentidas (demandadas) o no, que presenta la población atendida, sería necesario adecuar la oferta de servicios a estos factores para una correcta satisfacción de esas necesidades, que en definitiva están presentes y a las que se está dando una respuesta incompleta o con un coste innecesariamente alto en el mejor de los casos. Limitaciones Este estudio tiene una serie de limitaciones derivadas en primer lugar de la propia naturaleza del estudio basado en un RCP. Así, la calidad de los diagnósticos podría haber estado comprometida en la medida en que la existencia en el tiempo de diferentes clasificaciones (CIE-9, CIE 10, DSM-III, DSM-IV) supone un ejercicio de conversión de diagnósticos entre clasificaciones que podrían haber originado inadecuación en el etiquetado diagnóstico. 113 Por otra parte, debido a que el período de estudio abarca una época de consolidación de los servicios comunitarios, la representatividad de episodios comunitarios es aproximadamente un tercio del total de los registrados, por lo que se deberían analizar estos datos en contextos consolidados desde el punto de vista de la implantación de los servicios comunitarios. Los análisis llevados a cabo corresponden a dos Áreas de la Comunidad de Madrid que han estado sometidas a desarrollos, factores contextuales y características sociodemográficas propias, por lo que es posible que estos determinantes no coincidan con otras áreas geográficas de nuestro país. No obstante, el amplio período de estudio y el tamaño muestral son una base bastante sólida para la extracción de conclusiones relevantes. Los estudios basados en registros siempre cuentan con la limitación de que los clínicos que introducen la información no lo hagan con la exhaustividad debida, aunque los controles de calidad de los datos y la selección de variables del registro atenúan en gran medida esta limitación. No se han podido recolectar datos sociodemográficos relativos a situación ocupacional, nivel educativo, etc en una de las Áreas, que hubiera permitido un enfoque en el análisis entre Áreas mucho más ricos, desde un punto de vista de desigualdades sociales en salud. 114 7. CONCLUSIONES  Existen factores de tipo asistencial y sociodemográfico que afectan al consumo de recursos sanitarios y han de ser tenidos en cuenta en la planificación de los cuidados.  El diagnóstico médico que se ha dado a la persona atendida en los servicios se correlaciona con diferentes patrones de utilización de servicios sanitarios. Estas diferencias se encuentran también incluso entre los distintos subtipos de esquizofrenia.  Existe una asociación entre el consumo de recursos sanitarios y la utilización de aquellos recursos que son de carácter hospitalario. Siendo el primero un buen indicador del segundo.  El área sanitaria y las características de la misma determinan el nivel de consumo y el patrón de utilización de recursos sanitarios en general y hospitalarios en particular, que realizan las personas diagnosticadas de esquizofrenia.  El sexo del sujeto es determinante en el patrón de uso de los servicios sanitarios, haciendo los hombres un uso más intenso de los recursos asistenciales en salud mental.  La edad del sujeto es igualmente determinante en el patrón de uso de los servicios sanitarios, decreciendo el uso a medida que avanza la edad. 115 8. BIBLIOGRAFÍA 1. Michael BF. DSM-IV-TR: Manual de diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Masson; 2001. 2. Sadock BJ, Sadock VA. Esquizofrenia. In: Kaplan & Sadock Sinopsis de psiquiatría. Lippincot Williams & Wilkins; 2008. p. 467–97. 3. McGrath J, Saha S, Welham J, El Saadi O, MacCauley C, Chant D. 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HEMEROTECA CANTARIDA Plantilla para la composición de artículos científicos Ref.: Envíe el documento debidamente cumplimentado a Secretaria Editorial de Hemeroteca Cantárida [email protected] indicando la revista donde desea publicar su artículo con preferencia Título del Artículo Análisis de la utilización de servicios de salud mental en función de las características sociodemográficas de personas diagnosticadas de esquizofrenia Revista elegida con preferencia Presencia Sección de la revista Originales Motivos de su elección Otras revistas de la Hemeroteca Cantárida donde podría publicarlo Observaciones que desee realizar a los editores Datos del autor o autora responsable del artículo Nombre Daniel Apellidos Cuesta Lozano Centro de trabajo Área de Gestión Clínica de Salud Mental. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Dirección postal Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Ctra. Alcalá – Meco, S/N (Campus Universitario). 28805 Ciudad/País Alcalá de Henares (Madrid) Teléfono Correo electrónico [email protected] Declaro (hacer doble clic sobre la casilla y señalar “activada”, la no activación de algún punto dará lugar al rechazo del artículo sin ser evaluado) 131 x Que es un trabajo original. x Que no ha sido previamente publicado en otro medio. x Que no ha sido remitido simultáneamente a otra publicación. x Que todos los autores han contribuido intelectualmente en su elaboración y por tanto son autores materiales del mismo. x Que todos los autores han leído y aprobado la versión final del manuscrito remitido, y por tanto no hay ninguna razón para introducir cambios en los mismos una vez iniciado el proceso de evaluación. x Que no han existido conflictos de intereses en la gestación y elaboración del manuscrito, y si pudiera haberlos por mediar financiación u otros apoyos, los autores se comprometen a declararlos en el apartado correspondiente. x Que el manuscrito explica de manera honesta, exacta y transparente los resultados del estudio, que no se han omitido aspectos importantes del mismo, y que cualquier discrepancia del estudio ha sido explicada. x Que, en caso de ser publicado el artículo, transfieren todos los derechos de autor al editor, sin cuyo permiso expreso no podrá reproducirse ninguno de los materiales publicados en la revista. Datos preliminares Atención: no utilice TODO MAYÚSCULAS ni negrita en ninguna parte del documento Título Análisis de la utilización de servicios de salud mental en función de las características sociodemográficas de personas diagnosticadas de esquizofrenia Autores por orden de aparición Daniel Cuesta Lozano (1,6,8) José Miguel Morales Asencio (2) Alberto Fernández Liria (1,7) Carlos González Juárez (3) Ana Carralero Montero (4,6,8) Raquel Ruiz-Íñiguez (5,8) Centro/institución (1) Área de Gestión Clínica de Salud Mental. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Ctra. Alcalá – Meco, S/N (Campus Universitario). 28805, Alcalá de Henares (Madrid) (2) Departamento de Enfermería y Podología. Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Málaga. C/ Arquitecto Francisco Peñalosa, 3. 29071, Málaga. (3) Hospital Universitario Severo Ochoa. Avenida de Orellana, S/N. 28911, Leganés (Madrid) (4) Centro de Salud Mental San Blas. Hospital Universitario Ramón y Cajal. C/ Castillo de Uclés, 35. 28037, Madrid. (5) Hospital de Día de Adultos de Salud Mental. Complejo Hospitalario La Mancha Centro. Avda. de la Constitución, 132 3. 13600, Alcázar de San Juan (Ciudad Real). (6) Profesor asociado. Departamento de Enfermería y Fisioterapia. Universidad de Alcalá (7) Profesor asociado. Departamento de Medicina Especialidades Médicas. Universidad de Alcalá (8) Miembro de la Cátedra de Investigación Francisco Ventosa. Dirección para correspondencia (solo del autor principal) C/ Henares, 1. Edif 4 Port 5, 1º A. 28816, Camarma de Esteruelas (Madrid) Dirección e-mail (solo del autor principal) [email protected] Resumen no superior a 150 palabras Atención: no utilice TODO MAYÚSCULAS ni negrita en ninguna parte del documento. Utilice el siguiente esquema para artículos de investigación, para otros formatos elabore un esquema propio RESUMEN Introducción: Un fenómeno muy estudiado en salud mental son los ingresos hospitalarios. Existe relación entre situaciones como la falta de adhesión y los ingresos hospitalarios: a menor adhesión a los cuidados, mayor es el riesgo de sufrir una descompensación y un ingreso hospitalario. Objetivos: Analizar patrones de uso de servicios de salud mental de personas diagnosticadas de esquizofrenia en función de variables sociodemográficas (área sanitaria, edad y sexo). Método: Estudio observacional analítico. Se analiza la tasa de ingreso hospitalario relacionándola con el sexo, la edad y el área sanitaria de referencia, entre 1995 y 2005. El análisis estadístico se ha realizado mediante tablas de contingencia y chi-cuadrado. Resultados: Encontramos relación estadísticamente significativa entre el uso de servicios hospitalarios y la edad y el sexo de la persona atendida, así como entre ese uso de recursos hospitalarios en general y el número de ingresos agudos en particular con el área sanitaria. PALABRAS CLAVE Continuidad de cuidados, esquizofrenia, uso de servicios sanitarios. 133 Abstract La traducción del resumen al inglés debe realizarse con arreglo a las reglas gramaticales y sintácticas de este idioma, debiendo evitarse la utilización de traductores electrónicos Traducción del título Analysis of the use of mental health services based on the demographic characteristics of people diagnosed with schizophrenia ABSTRACT Introduction: The hospital admission is one of the most studied processes in the mental health services. There is a correlation between the non-compliance conduct and the admission in a hospital service. The aim of this article is to analyse the utilization of mental health services by persons diagnosed of schizophrenia in order to socio-demographic factors. Method: Observational study. We analyse the hospital admission establishing its relation with the place of residence, the sex and the age in a sample of persons diagnosed of schizophrenia living in Madrid from 1995 to 2005. The statistical analysis was made by cross-tabs and chi square. Results: We found correlation between the utilization of mental health services and the sex and the age of individuals diagnosed of schizophrenia, as well as between the place of residence and the utilization of mental health services in general and the hospital admission specifically. KEYWORDS Continuity of care, schizophrenia, health services utilization. Cuerpo del Artículo esta sección no debe superar el tamaño de 4000 palabras (condición obligatoria para iniciar su evaluación en revistas impresas) Siga las siguientes recomendaciones -Evite la utilización de opciones automáticas para las citas ni en otras partes del documento, por ejemplo “notas a pie de página”, “nota final”, “numeración automática”, “guionado automático”, etc. -Evite la utilización de numeración automática para ordenar la bibliografía, utilice formato de texto normal -Incluya las tablas en el lugar del texto donde correspondan 134 -Adjunte archivos en formato gráfico (jpg o tif) de los gráficos e ilustraciones, indicando el lugar del texto donde colocarlos -Siga las normas para los autores en revistas del entorno Cantárida (http://www.index-f.com/estilo.php) Escriba a continuación el texto de la comunicación utilizando el formato por defecto (Tipo de letra Times New Roman de 12 pulgadas a espacio sencillo) Escriba el texto a partir de aquí INTRODUCCIÓN El modelo comunitario de atención a la salud mental se caracteriza por comprender y actuar en el contexto donde se producen los problemas psiquiátricos o trastornos de conducta, la comunidad, así como por dar a la promoción y al mantenimiento del bienestar mental una prioridad igual a la del tratamiento del trastorno. También por buscar el origen y los factores de corrección de los trastornos mentales en determinantes socioculturales de la conducta humana, además de en los biológicos y psicológicos (1). Los principales movimientos en pro de la Reforma Psiquiátrica sucedieron paralelos en varias partes del mundo. En España se partía de un posicionamiento político-administrativo diferente. El régimen político, siguiendo la inercia histórica, se apoyaba en instituciones religiosas en un sistema, marcadamente asilar, que se caracterizaba por una gran variabilidad en la asistencia debida a las diferentes concepciones que tenía cada congregación religiosa de la psiquiatría (1). Las personas asiladas en estas instituciones se ocultaban a la sociedad por conductas entendidas como inapropiadas, amparándose en el concepto estigmatizante del loco y su peligrosidad social (2). Se las sometía a un trato que, desde una postura paternalista, llegaba a ser autoritario, quedando marginadas, relegadas y aisladas de la sociedad, y a veces privadas de su voluntad y libertades individuales (1). El hospital psiquiátrico se convierte así en la Institución Total que E. Goffman señalaba en 1961, un complejo asilo con fines asistenciales que tiene tendencias absorbentes materializadas en los obstáculos existentes que se oponen a la interacción social del interno, que le despersonaliza, discapacita y desocializa imposibilitándole su rehabilitación y reinserción social y condenándole a permanecer permanentemente dentro de los muros del psiquiátrico (3). En oposición a esto, el modelo comunitario propugna una atención integral, dentro del sistema sanitario público y ligado a una red de dispositivos comunitarios de asistencia socio-sanitaria (1). La desinstitucionalización requirió planes específicos de actuación, sistemas de reinserción social y desarrollo de programas de autocuidados, de manejo del dinero, de habilidades sociales y de relación que les permitieran desenvolverse con garantía en un medio a veces hostil (1). 135 Es en 1985 cuando se reúne la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica, señalando las necesidades de transformación del sistema hasta entonces vigente. Entre esas necesidades, señala la de acabar con un sistema que consumía una ingente cantidad de recursos sin que se acompañase del correspondiente rendimiento terapéutico y, en consecuencia, de articular una red asistencial que contemple también la prevención y las tareas de reinserción social (4). Propone como objetivos potenciar las acciones de protección de la salud mental y atención psiquiátrica dentro del entorno social propio de la población en riesgo y reducir las necesidades de hospitalización por causa psíquica. Señalando así, de forma coherente con el modelo comunitario, la necesidad de reducir en última instancia el número y la duración de las estancias hospitalarias motivadas por problemas de salud mental (4). Desde esta adopción del modelo comunitario, uno de los fenómenos más estudiados en lo referente a los servicios de salud mental en general (5), y a la atención a personas diagnosticadas de esquizofrenia en particular (6,7), es el relativo a los ingresos hospitalarios, y a cómo acortar su duración y reducir su número. También se da desde muy pronto una gran importancia a la adhesión de las personas atendidas a los cuidados ofertados, tanto en términos de cumplimiento de las recomendaciones dadas por los profesionales, como de asistencia a actividades y toma de los tratamientos farmacológicos prescritos. Diferentes estudios han establecido una relación entre esta falta de adhesión y las descompensaciones psicopatológicas e ingresos hospitalarios (5), de manera que a menor adhesión a los cuidados, mayor es el riesgo de sufrir una descompensación y un ingreso hospitalario (8–11). La bibliografía que testimonia las altas tasas de ingresos en la población diagnosticada de esquizofrenia es amplia e histórica, y establece como uno de los factores determinantes de esas estancias hospitalarias la falta de adhesión a las recomendaciones de los profesionales (5,9,10,12–19). La hospitalización es el efecto más indeseado desde el punto de vista de la asistencia por su alto coste económico y humano (5). Por tanto, debe ser entendida como un fracaso terapéutico. Asumiendo el modelo comunitario, los servicios sanitarios tienen como objetivo primordial el mantenimiento de todos sus usuarios en la comunidad a la que pertenecen, donde está su vida diaria y donde se relacionan con su familia, amigos y demás redes sociales. Si en alguna ocasión no es posible ayudar a que la persona se mantenga en esta comunidad, cerca de estas redes, los servicios sanitarios habrán fracasado en su objetivo, por lo que la hospitalización, que conlleva extraer a la persona del medio en el que debemos contribuir a mantenerla, supone un fracaso terapéutico mayor cuanto más largas o repetidas sean las hospitalizaciones. Las comparaciones internacionales ofrecen escenarios de amplia variabilidad en las tasas de hospitalización de las personas con esquizofrenia, a igualdad de características sociodemográficas, posiblemente ligadas a una diferente oferta y organización de servicios (20). 136 En nuestro país, los estudios llevados a cabo por el grupo de Variaciones de la Práctica Médica (21), mostraron una variabilidad importante entre las diferentes provincias. Asumiendo que la variabilidad siempre va en detrimento de la calidad en la práctica clínica, es interesante conocer qué factores son aquellos que se relacionan con estas variaciones. Es esperable cierta tasa de variabilidad en términos de hospitalización por diferentes causas, descrita ya en la bibliografía (22), que se da transversalmente en todos los grupos por sexo y edad estudiados. Sin embargo, las variaciones son demasiado importantes como para asumirlas sin cuestionamiento, por lo que es interesante analizar las condiciones en que se dan (Gráfico 1). Gráfico 1: Variabilidad en las tasas estandarizadas de ingresos hospitalarios según área de salud de residencia. Cada punto representa un área de salud (Escala logarítmica). Los factores asociados a esta variabilidad se pueden dividir entre aquellos ligados a la oferta de servicios y aquellos ligados a la demanda de los mismos. La oferta ha tenido un desarrollo asistencial desigual en todo el territorio español. Uno de los aspectos que confirman esta afirmación es la comprobación de que existen áreas sanitarias en las que la probabilidad de ser ingresado en un hospital es sistemáticamente mayor que en otras. Se ha encontrado una correlación moderada o alta a este respecto entre varias condiciones clínicas, siendo casi perfecta la correlación entre las tasas de ingreso hospitalario de personas diagnosticadas de 143 % dentro de Área 55,3% 5,5% 6,6% 32,7% 100,0% % Intensidad 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% Tabla 2. Intensidad de uso de servicios hospitalarios por área sanitaria. Por sexos, la intensidad de uso de servicios hospitalarios fue mayor en hombres que en mujeres (p<0,0001): Intensidad_Uso_Serv_Hosp Total Nula Leve Moderad a Intensa Sexo M Recuento 797 41 45 294 1177 % dentro de Sexo 67,7% 3,5% 3,8% 25,0% 100,0% % Intensidad 51,4% 26,6% 24,5% 32,1% 41,9% Residuos corregidos 11,3 -4,0 -5,0 -7,4 V Recuento 754 113 139 623 1629 % dentro de Sexo 46,3% 6,9% 8,5% 38,2% 100,0% % Intensidad 48,6% 73,4% 75,5% 67,9% 58,1% Residuos corregidos -11,3 4,0 5,0 7,4 Total Recuento 1551 154 184 917 2806 % dentro de Sexo 55,3% 5,5% 6,6% 32,7% 100,0% % Intensidad 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% Tabla 3. Intensidad de uso de servicios hospitalarios por sexo. 144 Gráfico 3: Intensidad de uso de servicios hospitalarios por sexo La intensidad de uso de los servicios hospitalarios mostró un patrón asociado a la edad, siendo mayor en los sujetos más jóvenes. En la Tabla 4 puede observarse cómo la media de edad es siete años menor en los que tienen una utilización intensa (p<0,0001): N Media Desviación típica IC95% Inf Sup Nula 1551 43,80 16,33 42,98 44,61 Leve 154 29,24 8,05 27,96 30,52 Moderada 184 33,07 11,53 31,39 34,74 Intensa 917 36,86 12,18 36,07 37,65 Total 2806 40,03 15,12 39,47 40,59 Tabla 4: Edad y utilización de servicios hospitalarios 145 Salvo en los recursos hospitalarios, según el tipo de episodio y servicio, fue de mayor utilización en el Área 3, de forma significativa, es decir, se usaron más los servicios ambulatorios, mixtos y recursos especiales en este área (p<0,0001): Area Total 3 9 AMBUL A Recuento 933 618 1551 % dentro de TIP_EPI_SERV 60,2% 39,8% 100,0% % dentro de Área 62,0% 47,5% 55,3% Residuos corregidos 7,7 -7,7 HOSPIT Recuento 343 574 917 % dentro de TIP_EPI_SERV 37,4% 62,6% 100,0% % dentro de Área 22,8% 44,1% 32,7% Residuos corregidos -12,0 12,0 MIXTO Recuento 122 62 184 % dentro de TIP_EPI_SERV 66,3% 33,7% 100,0% % dentro de Área 8,1% 4,8% 6,6% Residuos corregidos 3,6 -3,6 RECESP Recuento 107 47 154 % dentro de TIP_EPI_SERV 69,5% 30,5% 100,0% % dentro de Área 7,1% 3,6% 5,5% Residuos corregidos 4,1 -4,1 Total Recuento 1505 1301 2806 % dentro de TIP_EPI_SERV 53,6% 46,4% 100,0% % dentro de Área 100,0% 100,0% 100,0% Tabla 5: Tipo de servicio y áreas Los ingresos agudos fueron más frecuentes en el Área 9 (p<0,0001): 146 Área Total 3 9 Ingreso s agudos No Recuento 1215 856 2071 % dentro de Ingresos agudos 58,7% 41,3% 100,0% % dentro de Área 80,7% 65,8% 73,8% Residuos corregidos 9,0 -9,0 Sí Recuento 290 445 735 % dentro de Ingresos agudos 39,5% 60,5% 100,0% % dentro de Área 19,3% 34,2% 26,2% Residuos corregidos -9,0 9,0 Total Recuento 1505 1301 2806 % dentro de Ingresos agudos 53,6% 46,4% 100,0% % dentro de Área 100,0% 100,0% 100,0% Tabla 6: Ingresos agudos por áreas Gráfico 4: Ingresos agudos por áreas Por sexos, el riesgo de ingreso agudo era superior en los hombres. OR: 1,63 (IC95%; 1,37 a 1,95) (p<0,0001): 147 Sexo Total M V Ingresos agudos No Recuento 932 1139 2071 % dentro de Ingresos agudos 45,0% 55,0% 100,0% % dentro de Sexo 79,2% 69,9% 73,8% Residuos corregidos 5,5 -5,5 Sí Recuento 245 490 735 % dentro de Ingresos agudos 33,3% 66,7% 100,0% % dentro de Sexo 20,8% 30,1% 26,2% Residuos corregidos -5,5 5,5 Total Recuento 1177 1629 2806 % dentro de Ingresos agudos 41,9% 58,1% 100,0% % dentro de Sexo 100,0% 100,0% 100,0% Tabla 7: Ingresos agudos por sexo La edad media de los sujetos que tenían ingresos agudos era algo menor (37,31 años versus 40,99), significativamente (p<0,0001), aunque con diferencias clínicamente poco relevantes. El análisis longitudinal comparado de ingresos agudos por áreas mostró una clara diferencia significativa entre el Área 3 y el Área 9, en detrimento de la segunda (prueba de Log-Rank, p<0,0001): 148 Por sexos, también el análisis longitudinal de ingresos agudos mostró diferencias, teniendo menos ingresos agudos las mujeres (prueba de Log-Rank, p<0,0001): Por grupos de edad, también pudieron verificarse las diferencias en ingresos agudos, obteniendo los grupos etarios más jóvenes los peores resultados (prueba de Log-Rank, p<0,0001): 149 La práctica totalidad de aquellos episodios que se dieron en centros de salud mental (CSM) han dado lugar a una utilización nula de servicios hospitalarios, mientras que aquellos episodios que se dieron en el servicio de urgencias o en la propia unidad de hospitalización breve (UHB) han dado lugar a un uso intenso de los servicios hospitalarios en un 63,8% y 32,5% respectivamente. Por áreas, el Área 9 mostraba un patrón de menor utilización de servicios comunitarios, de forma significativa (prueba de Log-Rank, p<0,0001): 150 No obstante, de forma agregada, el Área 9 presentaba una mayor utilización de servicios comunitarios: Utilización Servicios Comunitarios Total No Sí Area 3 Recuento 1277 239 1516 % dentro de Area 84,2% 15,8% 100,0% % dentro de Utilización_Serv_Co munitarios 55,9% 49,9% 54,8% Residuos corregidos 2,4 -2,4 9 Recuento 1009 240 1249 % dentro de Area 80,8% 19,2% 100,0% % dentro de Utilización_Serv_Co munitarios 44,1% 50,1% 45,2% Residuos corregidos -2,4 2,4 151 Total Recuento 2286 479 2765 % dentro de Area 82,7% 17,3% 100,0% % dentro de Utilización_Serv_Co munitarios 100,0% 100,0% 100,0% Tabla 8: Utilización de servicios comunitarios por áreas Pero, un análisis más detallado por años, permitía explicar esta aparente paradoja, en la medida en que en el período 2000-2001, el Área 3 tuvo una significativa mayor utilización de servicios comunitarios, mientras que en 1995 y 2005 el Área 9 fue la que más utilización significativa obtuvo. Evolución de utilización de servicios comunitarios por áreas No se encontraron diferencias en la evolución de la utilización de servicios comunitarios por sexos (prueba de Log-Rank, p=0,426): 152 Por rangos de edad, los sujetos de mayor edad tenían una utilización significativamente mayor de servicios comunitarios (prueba de Log-Rank, p=0,005):