Análisis Médico Legal en sujetos drogodependientes de la suspensión de la ejecución de las penas por sometimiento a tratamiento

Universidad de Málaga Facultad de Medicina Departamento de Anatomía Humana, Medicina Legal e Historia de la Ciencia Departamento de Farmacología y Pediatría TESIS DOCTORAL ANALISIS MEDICOLEGAL EN SUJETOS DROGODEPENDIENTES DE LA SUSPENSION DE LA EJECUCION DE LAS PENAS POR SOMETIMIENTO A TRATAMIENTO José Manuel Burgos Moreno Málaga, 2015 Directores: Dr. D. Ignacio Miguel Santos Amaya Dra. Dª. Elisa Martín Montañez Dr. D. Francisco Martínez Socias AUTOR: José Manual Burgos Moreno http://orcid.org/0000-0002-7570-514X EDITA: Publicaciones y Divulgación Científica. Universidad de Málaga Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercialSinObraDerivada 4.0 Internacional: http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/legalcode Cualquier parte de esta obra se puede reproducir sin autorización pero con el reconocimiento y atribución de los autores. No se puede hacer uso comercial de la obra y no se puede alterar, transformar o hacer obras derivadas. Esta Tesis Doctoral está depositada en el Repositorio Institucional de la Universidad de Málaga (RIUMA): riuma.uma.es Agradecimientos A mis Directores, Dra. Dª. Elisa Martín Montañez, por su incansable apoyo, paciencia y estímulo en la elaboración de esta tesis doctoral, haciéndome disfrutar de los resultados que cada día iban surgiendo. Al Dr. D. Ignacio Santos Amaya por su colaboración y asesoramiento. Y finalmente, y no por ello menos importante al Dr. D. Francisco Martínez Socias por iniciarme en esta profesión, por su cualificación profesional, su paciencia y entrega, primero como maestro y posteriormente como compañero. A los Presidentes de la Audiencia Provincial de Málaga, Ilmo. Sr. D. Francisco Arroyo Fiestas e Ilmo. Sr. D. Antonio Alcalá Navarro por mostrar su apoyo a este proyecto de investigación y facilitar el acceso a las bases de datos judiciales. Por idéntico motivo al Juez Decano de los Juzgados de Málaga Ilmo. Sr. D. José María Páez Martínez-Virel. A los Directores del Instituto de Medicina Legal de Málaga, Dr. D. Antonio García de Gálvez y Dr. D. José María Caba Villarejo, el primero por ayudarme al desarrollo del proyecto de investigación, y al segundo por facilitarme la continuidad del mismo facilitándome en todo momento el acceso a los archivos y documentación del Instituto. A los integrantes de los Departamentos de Anatomía y Medicina legal y de Farmacología y Pediatría de la UMA por su colaboración, apoyo y orientación. No os nombro ya que me faltarían páginas para tantos que sois. Al Dr. D. José Pavía, simplemente y desde el corazón. Gracias. A todas las personas que de distinta forma han hecho posible este trabajo. Gracias. Por último, aunque en puridad lo primero, a mi familia, de quienes he aprendido todo lo que importa y a quienes dedico este trabajo y mi quehacer diario. Os lo debía a algunos de vosotros y lo prometido es deuda. A mis hijos Beatriz y José Manuel Indice Introducción …………………………………………………………………………………………………… 1 1.- Marco Médico Forense………………………………………………………………………………. 5 1.1.- Conceptos básicos en drogodependencias…………………………………………………. 7 1.1.1.- Concepto de droga…………………………………………………………………….. 7 1.1.2.- Otros conceptos..……………………………………………………………………… 9 A. Uso………………………………………………………………………………………… 10 B. Hábito……………………………………………………………………………………… 10 C. Abuso………………………………………………………………………………………. 10  Uso no aprobado………………………………………………….. 11  Uso peligroso………………………………………………………… 11  Uso dañino……………………………………………………………. 11  Uso que provoca disfunción………………………………….. 11 D. Necesidad………………………………………………………………………………… 12 E. Dependencia……………………………………………………………………………. 12  Dependencia psíquica…………………………………………… 12  Dependencia física………………………………………………… 12 F. Síndrome de abstinencia………………………………………………………….. 13 G. Tolerancia……………………………………………………………………………….. 13 1.2.- Clasificación de las drogas…………………………………………………………………………… 13 1.2.1. Clasificación común…………………………………………………………………….. 13 1.2.2. Clasificación sociológica………………………………………………………………. 14 1.2.3. Clasificación atendiendo a su origen……………………………………………. 14 1.2.4. Clasificación atendiendo a su poder adictógeno………………………….. 14 1.2.5. Clasificación por vías de administración y aditivos………………………. 14 1.2.6. Clasificación clínica……………………………………………………………………… 15 A. Drogas depresoras…………………………………………………………………… 15 B. Drogas estimulantes………………………………………………………………… 15 C. Drogas perturbadoras……………………………………………………………… 15 Indice 1.3.- Farmacología y efectos de las drogas más utilizadas y relacionadas con estos delitos……………………………………………………………………………………………………….. 16 1.3.1. Cocaína……………………………………………………………………………………….. 16 1.3.2. Opiáceos……………………………………………………………………………………… 19 1.3.3. Cannabis……………………………………………………………………………………… 22 1.3.4. Benzodiacepinas, con especial referencia al alprazolam……………… 27 1.4.- Criterios para el diagnóstico y la clasificación de los trastornos por uso de drogas………………………………………………………………………………………………………………… 29 1.4.1 Dependencia………………………………………………………………………………… 30 1.4.2. Trastornos relativos al consumo de drogas…………………………………. 30 1.4.3. Diagnóstico dual………………………………………………………………………….. 31 1.5.- Intervención asistencial en drogodependencias…………………………………………. 31 1.5.1. Tipos de programas de intervención médica en drogodependencias………………………………………………………………………………. 34 A. Programas libres de drogas……………………………………………………… 34 B. Programas de prevención y reducción de daños……………………… 35 1.5.2. Recursos asistenciales y tipos de centros……………………………………. 36 A. Recursos asistenciales……………………………………………………………… 36 B. Tipos de centros………………………………………………………………………. 38 2.- Marco Legal……………………………………………………………………………………………….. 39 2.1. Tipología delictiva………………………………………………………………………………………… 41 2.2. Actuaciones Médico-Forenses en materia de toxicomanías…………………………. 43 2.3. El sujeto drogodependiente en el Código Penal Español……………………………… 45 2.3.1. Repercusiones legales de las drogas en el imputado…………………… 45 A. La drogodependencia como circunstancia que exime o atenúa la responsabilidad penal………………………………………………………………. 45 2.3.2. Repercusiones legales de las drogas en el penado………………………. 46 A. Las medidas de seguridad………………………………………………………… 46 B. Formas sustitutivas de la ejecución de las penas privativas de libertad………………………………………………………………………………………… 48 Indice C. La suspensión extraordinaria de la ejecución de las penas: el artículo 87 del Código Penal………………………………………………………… 49 D. La suspensión de la ejecución de la pena en otras legislaciones………………………………………………………………………………… 56 3.- Justificación y objetivos……………………………………………………………………………… 59 3.1. Objetivo principal………………………………………………………………………………………… 61 3.2. Objetivos secundarios………………………………………………………………………………….. 61 4.- Metodología………………………………………………………………………………………………. 63 4.1. Diseño…………………………………………………………………………………………………………. 65 4.2. Población de estudio……………………………………………………………………………………. 65 4.2.1. Descripción de la muestra…………………………………………………………… 65 4.2.2. Criterios de selección………………………………………………………………….. 65 A. Criterios de inclusión……………………………………………………………….. 65 B. Criterios de exclusión………………………………………………………………. 65 4.3. Método de recogida de datos………………………………………………………………………. 66 4.3.1. Fuentes de información……………………………………………………………… 66 4.3.2. Método de recogida…………………………………………………………………… 67 4.4. Variables analizadas…………………………………………………………………………………….. 67 4.4.1. Variable resultado principal………………………………………………………… 68 A. Resultado del pronunciamiento judicial…………………………………… 68 4.4.2. Variables resultado secundario…………………………………………………… 68 A. Tipo de informe del centro de tratamiento……………………………… 68 B. Informe médico forense…………………………………………………………… 69 4.4.3. Variables independientes……………………………………………………………. 69 A. Variables relacionadas con el procedimiento judicial………………. 69 - Órgano judicial peticionario……………………………………………. 69 - Motivo de la actual situación judicial……………………………… 69 - Antecedentes IML………………………………………………………….. 70 B. Variables sociodemográficas……………………………………………………. 70 - Sexo……………………………………………………………………………….. 70 - Edad……………………………………………………………………………….. 70 Introducción 4 3. Y finalmente, por la vertiente sanitaria de la Medicina Legal y Forense como especialidad médica que es. No son raras las ocasiones, en que al drogodependiente detenido y puesto a disposición judicial le atiende en su patología aguda (intoxicación, síndrome de abstinencia, control de los problemas agudos de la patología asociada al consumo) un Médico Forense de guardia en un primer escalón, que además le derivará, si procede, a recibir la asistencia especializada que pueda ser necesaria. Por otro lado, a veces la puesta a disposición judicial de un drogodependiente puede suponer el inicio de un tratamiento médico de su patología orgánica asociada y/o de una oferta de tratamiento de desintoxicación y deshabituación que de otro modo posiblemente no podrían haberse producido. MARCO MEDICO FORENSE Marco médico forense 7 1.MARCO MEDICO FORENSE 1.1.- Conceptos básicos en drogodependencias 1.1.1. Concepto de Droga Según el diccionario de la Real Academia Española de la Lengua el término drogodependiente es sinónimo de drogadicto, es decir, persona que depende física y/o psíquicamente de una droga, debido al consumo reiterado de la misma. Del desarrollo de la presente definición nos vemos obligados a definir el término droga, aunque hacerlo de forma exacta es complicado, ya que le corresponden varios significados que están ligados a la profesión, especialidad o incluso medio socio-cultural de quien la utiliza. Entre estos significados cabe citar: a) Inicialmente, en círculos científicos, se le dio el significado de producto de origen natural que, recolectado y sometido a determinadas operaciones, proporcionaba los principios activos de los medicamentos. Esta acepción guarda estrecha relación con el origen de la palabra, del holandés droog (seco), ya que las drogas o medicamentos en estado bruto eran productos desecados de las plantas. b) Acepción que hace sinónimos droga y medicamento como consecuencia de una traducción errónea de la palabra inglesa drug por droga en vez de por medicamento. Se usa cada vez más frecuentemente debido a la considerable influencia anglosajona. Así, es corriente oír hablar de drogas antineoplásicas, etc. c) La acepción que considera a las drogas como sustancias que producen bienestar, estupor o euforia y que de ordinario originan dependencia a las mismas, con los consiguientes cambios en el comportamiento (Ladrón de Guevara, y Moya Pueyo, 1995). Este significado se le da a la palabra en círculos judiciales o en medios no científicos, ignorando los demás significados. d) Son consideradas drogas las sustancias de la Industria de las Bellas Artes. Este significado se encuentra en claro desuso, sustituyéndose cada vez más Marco médico forense 8 por el nombre específico de la sustancia de que se trate: pinturas, barnices, disolventes, etc (Repetto, 1991). e) Una definición más poética de droga la describe como “sustancia capaz de modificar la realidad, favoreciendo la fantasía humana o evadiéndole de la dura existencia cotidiana para, más tarde, dominarle por entero hasta quebrantar sus fuerzas y su salud” (Repetto, 1991). En 1982, la Organización Mundial de la Salud (OMS) intentó delimitar cuáles serían las sustancias que producían dependencia y declaró como droga de abuso “aquella de uso no médico con efectos psicoactivos (capaz de producir cambios en la percepción, el estado de ánimo, la conciencia y el comportamiento) y susceptible de ser autoadministrada”. En el momento actual, se utiliza el vocablo droga para definir a un gran número de sustancias que cumplen las siguientes condiciones (Villanueva Cañadas y GisbertCalabuig, 2004): 1. Ser sustancias que introducidas en un organismo vivo son capaces de alterar o modificar una o varias funciones psíquicas de éste (carácter psicótropo o psicoactivo). 2. Inducen a las personas que las toman a repetir su autoadministración, por el placer que generan (acción reforzadora positiva). 3. El cese de su consumo puede dar lugar a un gran malestar somático y/o psíquico (dependencia física y/o psicológica). 4. No tienen ninguna implicación médica y si la tienen, pueden utilizarse con fines no terapéuticos. Así tenemos, que en el contexto en que nos movemos, el término droga se aplica a “aquellas sustancias psicoactivas con acción reforzadora positiva, capaces de generar dependencia psíquica y, también física, y que ocasionan, en muchas ocasiones, un grave deterioro psicoorgánico y de conducta social”. Finalmente la OMS la define como “toda sustancia que, introducida en el organismo vivo, puede modificar una o más funciones de éste, pudiendo producir un estado de dependencia física, psíquica o de ambos tipos”. Marco médico forense 9 Algunos autores, añaden a lo anterior, que el consumo de la sustancia debe estar asociado con la existencia de una nocividad social para poder considerar dicha sustancia como droga (Villanueva Cañadas y Gisbert Calabuig, 2004). Dicha nocividad social puede establecerse a tres niveles: a) Un nivel familiar, ya que produce disputas y conflictos de relación, con abandono de responsabilidades y disgregación. b) Un nivel laboral, que se traduce en disminución de rendimientos, incremento de la siniestrabilidad laboral, absentismo, etc. c) Un nivel personal, ya que existe un deterioro socioeconómico, conductas de vagabundeo, comisión de actos delictivos, proselitismo hacia el consumo, tendencia al aislamiento social, etc. Derivado de las corrientes anglosajonas, se tiende al abandono del término droga por el de sustancia psicoactiva (Repetto, 1991), justificando dicho cambio de nomenclatura en el hecho de que muchos productos con capacidad de producir trastorno por abuso o dependencia se dan de forma natural (cannabis) o no están fabricados para el consumo humano (caso de los pegamentos). 1.1.2. Otros conceptos La delimitación de los conceptos de uso, hábito, abuso y dependencia ha sido una tarea ardua que todavía no se ha dado por concluida. Particularmente, el concepto de abuso es muy controvertido. Desde una perspectiva cultural, no cabe ninguna duda de que distintas sociedades tienen un criterio propio sobre esta materia, por ejemplo, en la cultura musulmana, la ingesta de alcohol es una conducta rechazable, por lo que cualquier consumo se considera como abuso; mientras que fumar hachís se acepta. Por tanto, es un comportamiento sin componentes sociales de abuso para este grupo humano. En definitiva, parece que no podemos apartarnos de la pesada losa de siglos de historia que hace que nos sintamos, a la vez próximos y lejanos ante estas sustancias, teniendo cada pueblo una con la que se identifica más y que está profundamente enraizada en sus costumbres. Por ello, analizar el consumo de las drogas desde una perspectiva neutral y científica resulta difícil. La OMS, desde los años Marco médico forense 10 cincuenta está haciendo esfuerzos en este sentido, y otras asociaciones médicas también se han unido al mismo. A. Uso El uso de una sustancia no tiene ninguna significación clínica ni social; es decir, el término uso indica sencillamente consumo, utilización, gasto de una sustancia sin que se produzcan efectos médicos, sociales, familiares, etc. En ausencia de otras especificaciones debe entenderse un consumo aislado, ocasional, episódico, sin tolerancia o dependencia. B. Hábito El hábito es la costumbre de consumir una sustancia por habernos adaptado a sus efectos. Hay, por tanto, un deseo del producto, pero nunca se vivencia de manera imperiosa. No existe una tendencia a aumentar la dosis ni se padecen trastornos físicos o psicológicos importantes cuando la sustancia no se consigue. La búsqueda de la sustancia es limitada y nunca significa una alteración conductual. Durante mucho tiempo se consideraron como prototipo de sustancias productoras de hábito el tabaco (la nicotina), la cafeína, la teína, etc. Hoy en día, tanto la OMS, en su sistema de clasificación de enfermedades (CIE-10, 1992) como la Asociación Americana de Psiquiatría (APA), en su manual de criterios diagnósticos para las enfermedades mentales (DSM-V, 2013) califican el hábito de fumar como una auténtica dependencia a la nicotina. En este manual, en la versión DSM-IV-TR la cafeína no era subsidiaria de producir dependencia, mientras que en el DMS-V sí es considerada como productora de la misma. C. Abuso El abuso se define por el Real Colegio de Psiquiatras Británicos como “cualquier consumo de droga que dañe o amenace dañar la salud física, mental o el bienestar social de un individuo, de diversos individuos o de la sociedad en general”. En definitiva, se trata de un uso inadecuado por su cuantía, frecuencia o finalidad. Para la OMS encierra cuatro criterios diferentes; en los tres primeros, la relación entre uso y Marco médico forense 11 abuso se establece, principalmente, por un diferencial cuantitativo, mientras que en el cuarto, y último, el diferencial es de tipo cualitativo:  Uso no aprobado: en este caso el consumo está legalmente sancionado. Se produce cuando se está trabajando con maquinaria de precisión, se conduce un vehículo, se portan armas, se participa en una competición deportiva (doping), etc.  Uso peligroso: indica el consumo de una sustancia cuando se está en situación de riesgo orgánico (consumo de alcohol por un enfermo hepático) o el momento es inoportuno (consumo de alcohol antes de conducir un vehículo). Puede estar o no sancionado legalmente. Este concepto es similar a la idea de conducta de riesgo.  Uso dañino: se refiere al consumo de sustancias por personas en situaciones vitales que conllevan una disminución importante o total de la tolerancia a las mismas: por ejemplo en ancianos, niños, mujeres embarazadas (para el feto), mujeres en período de lactancia (para el lactante), etc.  Uso que provoca una disfunción: describe un “patrón desadaptativo de consumo”, ya sea por la prioridad que toma la administración de la sustancia y/o por los excesos cuantitativos puntuales que se realizan. Todo lo cual significa una alteración del funcionamiento personal: psicológico y social. Esta acepción de abuso es equiparable con el de trastorno por abuso de sustancias psicoactivas del DSM-V o con el consumo perjudicial de sustancias de la CIE-10. El término "dependencia", que ha venido a sustituir, a propuesta de la OMS, los más tradicionales de toxicomanía, habituación, etc, está relacionado con otras nociones fundamentales: Marco médico forense 12 D. Necesidad La necesidad es el deseo invencible por el consumo del tóxico. El estado de necesidad implica, pues, la pérdida de la libertad frente al consumo de una determinada sustancia, lo que se halla estrechamente unido a la noción de dependencia. E. Dependencia La dependencia es concebida por la OMS como "un estado provocado artificialmente por la administración repetida de una droga o sustancia medicamentosa, en forma continuada o periódica". Las características de esta dependencia varían de acuerdo con la sustancia, motivo por el que el término debe ir siempre seguido de la expresión del tipo particular de dependencia (morfínica, cocaínica, anfetamínica, etc).  Dependencia psíquica: es constante en todas las toxicomanías y está relacionada con una apreciación subjetiva o individual de los efectos de la droga (tonalidad agradable de la experiencia perceptiva, cenestésica y afectiva bajo los efectos de la droga, facilidad de las relaciones con el mundo, tolerancia al sufrimiento, etc).  Dependencia física: está más condicionada por la naturaleza de la droga empleada que por la personalidad del individuo. Así se presenta preferentemente frente a sustancias depresoras del Sistema Nervioso Central, SNC (opiáceos naturales y sintéticos, barbitúricos, tranquilizantes, alcohol), mientras que es menor frente a las sustancias estimulantes (cocaína, anfetamina). La presentación de una dependencia física requiere que la presencia de la droga se haya hecho imprescindible para el mantenimiento de la homeostasis. La dependencia es debida a la formación de fenómenos homeostáticos de compensación que el organismo pone en marcha para Marco médico forense 13 protegerse de los efectos farmacológicos provocados por la droga durante su administración (Álamo et al, 2008). F. Síndrome de abstinencia Consiste en la serie de síntomas que se presentan a consecuencia de la supresión brusca de la droga. El mecanismo se comprende a través del citado fenómeno de compensación homeostática. Al romperse el equilibrio logrado entre las dosis excesivas y continuadas de la droga y la acción homeostática compensadora, aparecen una serie de síntomas de tipo neurovegetativo y signo opuesto a los que se presentaban durante la fase de administración. Se interpretan a partir de un trastorno de la regulación hipotalámica. G. Tolerancia Muchas de estas sustancias son capaces de provocar un estado de adaptación del organismo, caracterizado por un tipo de respuesta atenuada a la misma cantidad de droga, y, en consecuencia, por la necesidad de administrarse dosis progresivas con el fin de obtener los mismos efectos iniciales. La heroína, los barbitúricos y las anfetaminas, presentan este tipo de tolerancia. La marihuana, por el contrario, presenta escasa tendencia a aumentar la dosis. 1.2. Clasificación de las Drogas Existen diferentes posibilidades a la hora de realizar clasificaciones sobre las drogas. Inicialmente, y antes de describir las drogas en función de una clasificación, se describirán brevemente los distintos tipos de clasificaciones más comunes y utilizadas. 1.2.1. Clasificación común Clasificación que se encuentra en muchos textos y que está presente en el lenguaje popular. Divide a las drogas en duras y blandas. Este criterio poco preciso genera poco consenso entre los especialistas ya que lo consideran erróneo y provocador de equívocos graves. Marco médico forense 20 EFECTOS FARMACOLOGICOS DE LOS OPIACEOS SNC - Analgesia sin pérdida de conciencia. - Somnolencia. - Cambios a nivel del status mental. - Euforia/disforia. - Irritabilidad. - Náuseas/vómitos. - Miosis. - Alteración hipotalámica de la termorregulación. APARATO RESPIRATORIO - Depresión respiratoria. SISTEMA CARDIOVASCULAR - Liberación de histamina. - Hipotensión ortostática. - Hipoxia. - Vasodilatación cerebral. APARATO DIGESTIVO - Descenso motilidad intestinal. - Disminución secreción jugos gástricos. - Contracción esfinteriana. SISTEMA ENDOCRINO - Disminución liberación ACTH. - Disminución corticoides adrenales. - Disminución gonadotropinas. - Disminución función tiroidea. SISTEMA GENITOURINARIO - Amenorrea. - Disminución de la libido. - Retención urinaria. Dentro de este grupo, dos son los compuestos que tienen mayor interés para el presente trabajo: la heroína y la metadona. Con respecto a sus características farmacodinámicas, son fármacos agonistas de los receptores opioides µ, δ, κ y ORL1 (opioid receptor like), también denominados como MOP, DOP, KOP y NOP respectivamente (Lawrence et al, 2015). Todos ellos receptores de membrana acoplados a proteínas-G. La euforia así como la dependencia de opioides está estrechamente relacionada con la activación de los receptores µ (Alexander et al, 2007). Marco médico forense 21 RECEPTORES OPIOIDES EFECTO SUBTIPO Analgesia Supraespinal Espinal µ1, Ƙ3, δ1,2 µ2, Ƙ1, δ2 Depresión respiratoria µ2 Aumento diuresis Ƙ1 Efectos psicomiméticos Ƙ Estreñimiento µ2, Ƙ Miosis µ1 Neurotransmisores ↓ liberación ACh ↓ liberación DA µ1 µ2, δ Regulación hormonal ↑ liberación PRL ↑liberación GH µ1 µ2, δ Sedación µ, Ƙ ↑ sensación de hambre µ, Ƙ, δ Nota: la farmacología del receptor NOP es bastante diferente a la descrita para los receptores opioides clásicos (Lawrence et al, 2015) Las acciones farmacológicas de los opioides son similares, aunque las diferencias que se observan en sus efectos se deben a sus características farmacocinéticas(DePriest et al, 2015). La heroína y la morfina administradas por vía oral se metabolizan en el hígado en su mayor parte haciendo necesario el uso de otras vías de administración, mientras que la metadona se puede administrar por vía oral al metabolizarse más lentamente. El pico máximo de la heroína intravenosa se produce entre los 2 y 15 minutos siendo su vida media de 2-5 horas. Estas características hacen necesario un consumo diario, rígido y constante. La metadona administrada oralmente actúa entre los 30 y 35 minutos y tiene una vida media de 24-36 horas. Ambas sustancias se pueden detectar en orina en un periodo de 1 a 3 días (Corbett et al, 2006). Durante los años 80 el consumo de heroína fue el patrón base del drogodependiente, produciéndose desde entonces una disminución en la prevalencia global de su consumo. En la actualidad el perfil de la población que inicia ahora el consumo de heroína es totalmente diferente, suele ser policonsumidora de muchas otras sustancias apreciándose un marcado cambio en la forma de consumo desde la inyectada hacia la inhalada, fumada. Es muy usual encontrar drogodependientes que Marco médico forense 22 toman la heroína mezclada con otras drogas, por ejemplo cocaína (speedball), para prolongar e intensificar los efectos de ambos productos (EMCDDA, 2015). 1.4.3. Cannabis El consumo de preparaciones de cannabis con fines recreativos o medicinales se remonta a la antigüedad. Conocido en las sociedades chinas hace más de cinco mil años, donde se cultivabaCannabis Sativa para obtener fibras y aceites de sus semillas. En la India se utilizaba también para la práctica de oficios religiosos. Desde esta colonia inglesa se introduce en Europa para la producción de fibra, fabricación de cuerdas, alpargatas y tejidos. El mundo islámico entra en contacto con el cannabis al invadir la India y posteriormente lo introducen en los terrenos ocupados, incluida la península ibérica, llamándolo “hashish” que significa hierba en árabe. Jaques-Joseph Moreau describe en 1840 los principales efectos del cannabis: - Inexplicables sentimientos de felicidad. - Disociación de ideas. - Errores en la apreciación del tiempo y del espacio. - Exacerbación del sentido del oído. - Ideas fijas. - Alteración de las emociones. - Impulsos irresistibles. - Ilusiones o alucinaciones. El principal producto psicoactivo del cáñamo fue aislado en 1964, el delta-9tetrahidrocannabinol (∆9-THC). A través de la manipulación genética de las semillas, la concentración del principio activo del cannabis (∆9-THC) ha pasado del 7% al 20%. En todo caso la cantidad de ∆9-THC depende de las diferentes formas de consumo (Romero et al, 2002) como se indica en la siguiente tabla: Marco médico forense 23 FORMAS DE CONSUMO DE CANNABIS ELABORACIÓN % ∆9-THC MARIHUANA Prensado y triturado de la planta 1-3% de ∆9-THC (incluso 20%) HACHIS A partir de la resina de la planta y posterior prensado 10-15% de ∆9-THC ACEITE DE HACHIS Extracción repetida de la resina delhachís mediante disolventes 20% de ∆9-THC (incluso 60%) Es la droga ilícita más consumida en el mundo (EMCDDA, 2015), la mayoría de las veces de forma fumada, ya sea como marihuana en pipas y rollos, o como hachís mezclado con tabaco (los denominados “porros” o “canutos”), pero también se administra por vía oral mediante infusiones, como condimento de comidas (tortillas, bizcochos o galletas), o como aceite de hachís (untado en rebanadas). Con respecto a la tolerancia, el consumo ocasional de cannabis a dosis bajas no suele provocarla, aunque el uso continuado de dosis elevadas sí lo hace, especialmente en lo referente a los efectos orgánicos (cardiovasculares y autonómicos, sobre todo) y, en menor medida, a los conductuales(Maccarrone et al, 2015). No obstante, como las expectativas suelen contribuir a los efectos subjetivos, un consumidor experimentado puede “conseguir” efectos incluso con pequeñas dosis. Los consumidores regulares de cannabis no desarrollan tolerancia a la inyección conjuntival que parece ser debida en parte a la irritación directa del humo. Aunque estos consumidores también desarrollan tolerancia a algunos efectos psicológicos y experimentan un menor grado de tolerancia a las alteraciones de la percepción. Se suele desarrollar tolerancia cruzada en ambos sentidos con otras drogas de abuso fundamentalmente de tipo depresor, (especialmente con el alcohol), pero no con alucinógenos tipo LSD. En lo que concierne a la dependencia física, diversos autores han sugerido que los derivados del cannabis no inducen dependencia física en humanos, mientras que otros han descrito la aparición de ciertos signos de abstinencia en consumidores de preparaciones particularmente ricas en principios activos (Hollister, 1986, Haney y Haney et al, 1999). Las escasas reseñas referentes a estos cuadros de abstinencia sugieren que deben ser suaves y difíciles de observar en consumidores de cannabis. No Marco médico forense 24 obstante, los derivados del cannabis producen claros efectos subjetivos en el individuo que conducen a una búsqueda y consumo de la droga: MOTIVOS PARA CONSUMIR CANNABIS  Aumentar la sensación de bienestar.  Obtener una moderada euforia.  Relajarse.  Aliviar la ansiedad.  Intensificar las emociones.  Obtener distorsiones sensoriales.  Evitar los síntomas de abstinencia.  Mitigar trastornos preexistentes de la personalidad o del temperamento.  Asociarla a otras drogas para mitigar los efectos psicoestimulantes o potenciar los efectos depresores. Con respecto a la farmacocinética del ∆9-THC(Goullé JP et al, 2008), es una molécula altamente lipofílica que se absorbe fácilmente por vía inhalatoria y oral. Al fumar marihuana, el ∆9-THC pasa rápidamente de los pulmones a la circulación distribuyéndose rápidamente por el organismo y permaneciendo varios días. El ∆9-THC se une en un 95-99% a proteínas plasmáticas. Los efectos psíquicos son casi inmediatos, alcanzan un máximo en 20-30 minutos, pudiendo durar 2-3 horas. La administración oral es menos eficaz que la inhalada y, en general, debe ser de tres a cinco veces mayor que ésta para que se produzcan efectos similares. El ∆9-THC se puede detectar en orina entre 3 y 10 días después de una dosis, entre 3 a 5 semanas si el consumo es crónico y tras 3 días en caso de exposición pasiva dependiendo de su duración. Los cannabinoides interaccionan con receptores específicos pertenecientes al sistema cannabinoideendógeno, sistema de comunicación y regulación celular, del que se van conociendo progresivamente sus diferentes elementos. Hasta el momento se han descrito 2 subtipos de receptores de membrana CB1 y CB2(Pertwee et al,2010)a los que se unen al menos 4 tipos de ligandos endógenos denominados "endocannabinoides", y los elementos (transportador + amidohidrolasa) que Marco médico forense 25 constituyen el proceso de finalización de la señal biológica producida por los endocannabinoides (Florez, 2013). EFECTOS FARMACOLOGICOS DEL CANNABIS SNC NEUROPSIQUIÁTRICOS - Euforia/disforia. - Aumento de la creatividad. - Relajación. - Ansiedad. - Despersonalización. - Aumento percepción sensorial. - Alucinaciones. - Alter. percepción del tiempo. - Psicosis. - Fragmentación del pensamiento. MEMORIA - Afectación memoria corto plazo. ACTIVIDAD MOTORA - Menor rendimiento. TEMPERATURA CORPORAL - Descenso de la misma. APETITO - Aumento del mismo. OTROS - Efecto antiemético. - Analgésico. - Anticonvulsivante. - Neuroprotector. - Participación en mecanismos de recompensa. APARATO RESPIRATORIO - Broncodilatación. SISTEMA CARDIOVASCULAR - Taquicardia. - Aumento caudal cardíaco. - Aumento demanda de oxígeno. - Vasodiltación. - Hipotensión ortostática. - Inhibición agregación plaquetaria. APARATO DIGESTIVO - Sequedad de boca. - Disminución motilidad intestinal. - Disminución vaciamiento gástrico. - Disminución secreción ácida. SISTEMA ENDOCRINO - Disminución concentraciones plasmáticas de LH, FSH, TST, PL Y GH. - Disminución motilidad espermatozoides. SISTEMA INMUNITARIO - Inmunomodulador. - Antiinflamatorio. OJO - Inyección conjuntival. - Disminución presión intraocular. MATERIAL GENETICO - Actividad antineoplásica. - Inhibición síntesis ADN, ARN y proteínas. Marco médico forense 26 El subtipo CB1 está localizado en el SNC (principalmente en ganglios basales, hipocampo y cerebelo, y en menor densidad en córtex cerebral), en terminales nerviosos periféricos y en testículo (Pertwee el al, 2010) . Esto explica los efectos sobre el SNC (sobre la memoria y la actividad motora), así como los efectos cardiovasculares, respiratorios, gastrointestinales, etc (ver tabla efectos). El subtipo CB2 parece estar relacionado principalmente con el sistema inmune, produciendo efecto inmunomodulador y antiinflamatorio (Corbett et al, 2006). Entre los efectos no deseados destacan: pérdida de la motivación y pereza, despistes, olvidos, fallos de memoria, pérdida de la capacidad de concentración, distorsión en la percepción y en la cognición, confusión mental, disminución de la tensión arterial, mareos, vómitos, boca seca, aumento del apetito, problemas respiratorios (aumento en el número de infecciones respiratorias y bronquitis crónica, así como aumento en la probabilidad de cáncer de pulmón) y dependencia y adicción (Pertwee et al,2010; Maccarrone et al, 2015). La intoxicación se caracteriza por crisis de pánico y ansiedad y cuadro de psicosis tóxica aguda con alucinaciones, ideas delirantes y despersonalización. Tras el descubrimiento del sistema endocannabinoide y el avance en el conocimiento de su funcionamiento, se han sintetizado moléculas menos lipofílicas, más selectivas y con mayor potencial farmacológico(Mills et al, 2015). Estas nuevas moléculas podrían ser de utilidad en el tratamiento de diversas enfermedades, para las que en algunos casos, ya existen evidencias clínicas. Tratamiento de los vómitos provocados por la quimioterapia anticancerosa, como inductor del apetito en pacientes cancerosos y con SIDA, en la esclerosis múltiple, glaucoma, trastornos de la coordinación motora (Jarvinen et al, 2002; Pertwee, 2002; Romero et al, 2002), incluso formando parte de estrategias terapéuticas para el tratamiento de la dependencia a sustancias de abuso (Maldonado et al, 2006). Marco médico forense 27 1.4.4. Benzodiacepinas, con especial referencia al Alprazolam Las benzodiazepinas (BZD) son fármacos psicotrópicos que actúan sobre el SNC, con efectos sedantes e hipnóticos, ansiolíticos, anticonvulsivos, amnésicos y miorrelajantes. Es por ello que son ampliamente usados y prescritos en la terapia de la ansiedad, insomnio y otros estados afectivos, así como las epilepsias, abstinencia alcohólica y espasmos musculares(Chouinard, 2006). A su vez se utilizan en ciertos procedimientos invasivos como la endoscopiao para inducir sedación y anestesia. Los individuos que abusan de drogas estimulantes, con frecuencia se autoadministran BZD para calmar su estado anímico. CARACTERISTICAS FARMACOCINETICAS DE LAS BENZODIAZEPINAS FARMACO Semivida plasmática eficaz Tmax (h) Metabolitos activos Absorción oral Biodisponibilidad oral % Eliminación renal % ACCION CORTA Midazolam 1-3 h 30 min Si Muy rápida 90% 80% Triazolam 2-4 h 2 h No Muy rápida 99-100% 90% Bentazepam 3-4,5 h 0,65-1,45 h Rápida 86% 80% Brotizolam 5 h 1 h Rápida 70% 75% Clotiazepam 5-6 h 0,5-1,5 h No Muy rápida 90% Laprazolam 7.8 h 1-2 h Rápida 80% 39% Oxacepam 7-10 h 2-3 h No Lenta 90-95% 90% Lormetazepam 10 h 0,5 h Muy rápida 80% 90% Lorazepam 12 h 2 h No Lenta 90% 90% Alprazolam 11-13 h 1-2 h No Muy rápida 80% 80% ACCION LARGA Pinazepam 15-17 h Si Muy rápida Bromazepam 8-19 h 1-4 h Si Muy rápida 84% 85% Clobazam 20 h 2 h Si Lenta 100% 85% Flunitrazepam 15-24 h 1 h No Muy rápida 90-95% 81% Clordiazepoxido 7-28 h 2-4 h Si Lenta 100% 90% Nitrazepam 25-30 h 2 h No Rápida 78% 70% Halazepam 15-35 h Si Lenta Diazepam 15-60 h 30-90 min Si Muy rápida 99% 90% Quazepam 25-41h 2 h Si Muy rápida 70% Clorazepatodipot ásico 30-60 h 1 h Si Rápida 100% 90% Ketazolam 50-100 h 3 h Si Lenta Flurazepam 51-100 h 2,3 h Si Muy rápida 3-4% 98% En cuanto a su clasificación, tal y como se observa en la tabla anterior, existen una serie de diferencias clínicas entre las diferentes BZD que dependerán en gran medida de sus características farmacocinéticas, debiendo ser un criterio para prescribirlas la Marco médico forense 28 duración de su efecto(Altamura et al, 2013). La vida media de eliminación es por tanto decisiva, distinguiéndose dos tipos fundamentales de BDZ de acción larga y acción corta. Con respecto a su farmacodinamia, las BDZ se unen al receptor GABAA responsable de mediar los efectos del ácido gamma-aminobutírico (GABA) en el cerebro sobre el sistema activador reticular ascendente, bloqueando la excitación tanto cortical como límbica. El receptor GABA está constituido por hasta 5 subunidades de 19 posibles y sus diferentes combinaciones llevan a producir diferentes actividades en lo que respecta a las acciones de las BDZ. Clínicamente, todas las BDZ causan una depresión del SNC en función de la dosis, variando desde las mínimas alteraciones hasta la hipnosis. ACCIONES FARMACOLÓGICAS DE LAS BENZODIAZEPINAS ACCION ANSIOLITICA - Alivian tensión subjetiva y síntomas objetivos (sudoración, taquicardia, etc). - Trastornos de pánico. - Dosis altas: sopor, letargia, ataxia, debilidad muscular. ACCION MIORRELAJANTE - Acción central, no periférica. - Dosis cercanas a las de sedación. ACCION ANTICONVULSIVANTE ACCION HIPNOTICA - Disminuye tiempo de latencia y despertares. - Aumenta tiempo de sueño y eficacia. La siguiente tabla muestra los efectos adversos de las BDZ: EFECTOS ADVERSOS SNC - Somnolencia. - Sedación. - Ataxia. - Habla ralentizada. - Desinhibición. - Confusión. - Reacciones paradojales (manía, agitación, hiperactividad). APARATO GENITOURINARIO - Cambios en la libido. - Retención urinaria. APARATO VISUAL - Visión borrosa. APARATO DIGESTIVO - Diarrea. - Nauseas. - Vómitos. - Ictericia. Marco médico forense 29 De todas ellas, la más utilizada en el ámbito de las toxicomanías es el alprazolam, triazolobenzodiazepina de alta potencia (diez veces más potente que diazepam) y de eliminación rápida, relacionándose este factor con una mayor gravedad en el síndrome de abstinencia que presenta(Verster et al, 2004). En el tratamiento de las toxicomanías, se prescribe especialmente en el manejo de las crisis de angustia como la agorafobia, ataques de pánico y estrés intenso. 1.4.- Criterios para el diagnóstico y la clasificación de los trastornos por uso de drogas Históricamente, la definición operativa de lo que es un trastorno por consumo de drogas ha sido un asunto controvertido, generando gran cantidad de problemas para el desarrollo y aplicación de programas de tratamiento, así como para la evaluación del impacto de los mismos. En la actualidad los instrumentos de clasificación diagnostica de uso más frecuente son la Clasificación CIE-10 y el Manual DSMV. Ambos instrumentos le dedican especial atención a los trastornos por uso de drogas y proponen criterios clínicos para su diagnóstico, permitiendo la identificación de la demanda de tratamiento en los servicios según criterios uniformes. En base a los criterios definidos en ambas clasificaciones, es posible identificar diversos grados y tipos de alteraciones derivadas del consumo de los diferentes tipos de drogas. Por una parte se establecen los parámetros para el diagnóstico de la dependencia y de la condición previa a la misma, como vendría a ser el abuso o uso nocivo. Por otro lado se describen las complicaciones agudas y crónicas, que se derivan del consumo de drogas resaltando la intoxicación aguda y el síndrome de abstinencia agudo, además de los trastornos psicóticos, afectivos y cognitivos. Cada uno de estos trastornos es descrito para los tipos de drogas de uso más frecuente: alcohol, opioides, cannabinoides, sedantes o hipnóticos (o ansiolíticos), cocaína, estimulantes (anfetaminas, cafeína), alucinógenos, tabaco (nicotina), disolventes volátiles (Inhalables). En este trabajo se incluyen como anexo (anexo II) los criterios recogidos en el DSM V para el cannabis, cocaína, opiáceos y benzodiacepinas. Marco médico forense 36 medidas de seguridad alternativa. Otros autores, por el contrario, no mantienen una posición tan estricta y aunque comparten la opinión respecto a los programas libres de drogas, discrepan en los de prevención y reducción de daños, y más concretamente en lo que se refiere a los tratamientos sustitutivos, señalando que en principio no deben considerarse como medidas alternativas a la prisión, salvo en los casos en que el resto de parámetros de integración social sean buenos y la situación global del sujeto satisfactoria, y todo ello sin olvidar que se trataría de una etapa de transición hacia la abstinencia absoluta. 1.5.2. Recursos asistenciales y tipos de centros A. Recursos asistenciales Todos los programas descritos pueden llevarse a cabo en diferentes dispositivos asistenciales, tales como: 1) Ambulatorios o Centros de atención primaria. Abordan el tratamiento integral de los problemas relacionados con las drogas, mediante tratamientos, por lo general, prolongados en el tiempo. Entre sus objetivos caben citar: informar, acoger a los que demandan asistencia, realizar desintoxicaciones y lograr la abstinencia, así como facilitar el acceso a programas posteriores de entrenamiento en habilidades sociales, control y manejo de la ansiedad o depresión, grupos de autoayuda, etc. El paciente permanece en su medio habitual, por lo que se requiere un apoyo familiar adecuado, lo que exigirá reordenar la dinámica familiar alterada. 2) Centros de día. Son dispositivos intermedios entre los Ambulatorios y los Centros cerrados, para el abordaje integral de las drogodependencias, proporcionando un tratamiento intenso, diario y prolongado en el tiempo. Entre sus objetivos merecen reseñarse: alcanzar la rehabilitación y formalización social de estos pacientes, permaneciendo estos, al igual que en el caso anterior, en sus domicilios. 3) Comunidades terapéuticas. Son dispositivos de asistencia en régimen cerrado, pero conectados con los ambulatorios de donde proceden los sujetos y adonde son derivados tras su salida, en especial aquellos que no pueden realizar el Marco médico forense 37 programa en régimen abierto. Sus objetivos, a través de programas de intervención psicológica y actividades complementarias, son la abstinencia total del consumo de todo tipo de sustancias, la modificación de determinados hábitos de conducta para adoptar actitudes y valores positivos, la preparación para poder proseguir el programa en régimen ambulatorio y la reinserción y reintegración social. Sus principios éticos son la autoayuda, la solidaridad y la voluntariedad, siendo el tiempo de estancia en estos centros muy variable, según el sujeto, aunque por lo general oscila en torno a los seis meses. En todos los centros hasta ahora reseñados, existe un reglamento interno que regula los comportamientos no deseables así como un contrato terapéutico que firman el sujeto y el centro, para fijar las condiciones a las que se someten ambas partes. 4) Pisos de apoyo o de transición. Se emplean para aquellos drogodependientes que carecen del apoyo socio-familiar necesario e imprescindible para llevar a cabo estos tratamientos. Su finalidad es que los sujetos dispongan de un ambiente adecuado, aprendan nuevos hábitos, sirviendo de puente entre el régimen cerrado de una comunidad y la vida normalizada en el seno de la comunidad. Conviven de 4-10 drogodependientes con apoyo y vigilancia de personal especializado, dependiente a su vez de los otros centros. 5) Centros de contacto o centros de encuentro y acogida. Organizados para prestar ayuda a aquellos que se encuentran fuera de la red asistencial, con graves problemas de salud, en situaciones de crisis personal, como es el caso de sujetos marginales o inmigrantes, etc. Se les presta una atención inmediata que abarca las primeras necesidades, atención primaria de tipo sanitario, orientación e información, facilitación de preservativos o jeringuillas, etc. Debemos también señalar el papel desempeñado por los denominados grupos de autoayuda, que, en relación siempre con los anteriores, intentan integrar y amplificar los beneficios terapéuticos de los programas anteriores, y que los sujetos integrados en estos programas dispongan de un cauce para el autodesarrollo y autoapoyo de sus conductas. Son grupos no estructurados, sin programas detallados, formados por Marco médico forense 38 extoxicómanos que han abandonado el consumo, y que exponen sus experiencias y dificultades para mantenerla abstinencia, así como las soluciones o alternativas para alcanzarla o mantenerla. Por último, no podemos olvidar el tratamiento en prisión, el cual viene regulado por la Ley Orgánica General Penitenciaria (LOGP) y en el Reglamento Penitenciario. Así el Art.116 del Reglamento Penitenciario contempla el derecho de cualquier interno con dependencia de sustancias psicoactivas, si lo desea, de tener a su alcance la posibilidad de seguir un programa de tratamiento y deshabituación, para lo cual la Administración Penitenciaria, en colaboración con otras Administraciones Públicas o con Organismos debidamente acreditados, realizarán en los Centros Penitenciarios los programas de atención especializada en drogodependencias que precisen los internos que voluntariamente lo soliciten. B. Tipos de centros En este trabajo y valorando nuestro entorno de acción, podemos agrupar a los centros en tres grandes grupos: a) Aquellos que están integrados en las Red PASDA (Plan Andaluz Sobre Drogas y Adicciones), los cuales abordan el tratamiento del toxicómano desde un punto de vista multidisciplinar contando con equipos médicos, psicólogos, trabajadores sociales, etc. En este grupo y con interés para nuestro trabajo destacan el Centro Provincial de Drogodependencias (CPD), Proyecto Hombre y Alternativa 2. b) Aquellos, que aunque no están incluidos en la Red PASDA, sí abordan al toxicómano desde un punto de vista multidisciplinar. Ejemplo de este grupo el centro GACAR. c) Por último, aquellos centros, que no poseen toda la infraestructura necesaria, no contando la mayoría de ellos con recursos sanitarios (médicos o enfermeros) en su estructura. MARCO LEGAL Marco legal 41 2.- MARCO LEGAL 2.1. Tipología Delictiva El delito es un fenómeno sociopolítico en proceso de rápida expansión, estrechamente relacionado con la estructura global de la sociedad por lo que su análisis debe hacerse como parte del análisis de las estructuras sociales (CondePumpidoTouron, 1985). Los sociólogos, los criminólogos y los penalistas, sin embargo han encarado el crimen durante tanto tiempo como una desviación individual que aún hoy es difícil el estudio del fenómeno delictivo como una actividad colectiva. Desde esta perspectiva de fenómeno social es como ha de contemplarse globalmente la delincuencia asociada al consumo de drogas, en cuya etiología y extensión tiene gran incidencia la actitud social ante la droga. En este sentido la consideración social de un determinado producto como ilegal, incide de modo muy determinante en la generación de actividades delictivas. Siguiendo a Jiménez Villarejo (Jiménez Villarejo, 1986) cabe distinguir entre tres tipos de criminalidad inducida por las drogodependencias: 1) La que se suele denominar “delincuencia funcional”, es decir aquella que es casi exclusivamente función de la misma y viene determinada por la necesidad de continuar consumiendo la droga de la que se depende, orientando el sujeto su actividad básica y prioritaria a la búsqueda del producto. Cuando el producto es ilegal su precio es desmesuradamente alto y de modo gradual el drogodependiente se ve inducido a la realización de actos delictivos para procurarse los medios con los que sufragar su adicción, lo que se refuerza enormemente en aquellas drogas que generan dependencia física ante el acentuado temor a sufrir las graves consecuencias del síndrome de abstinencia. Dentro de este grupo destacan los delitos contra el patrimonio (robos y hurtos) así como los delitos por venta de drogas en cantidades pequeñas o menudeo. 2) La delincuencia derivada directamente de los efectos desinhibidores o estimuladores del consumo de la droga, es decir, los delitos cometidos bajo los efectos de las drogas, llamada “delincuencia directa o inducida directamente”. Marco legal 42 Indudablemente este tipo de actos delictivos, inducidos por la intoxicación aguda o crónica o simplemente por la modificación conductual derivada del consumo de determinados productos, tanto legales como ilegales, tiene múltiples variedades en función de la droga de que se trate. Dentro de este grupo destacan delitos como las agresiones sexuales cometidas mientras la víctima está bajo los efectos de una sustancia psicoactiva y los robos o atracos favorecidos por la propia incapacidad de la víctima debido al consumo de drogas. 3) La delincuencia derivada de la situación de marginalidad e ilegalidad, caso de las drogas prohibidas o no institucionalizadas, denominada “delincuencia asociada”, motivada tanto por la desagregación social que se produce ante las cada vez mayores dificultades para conseguir el producto cuyo consumo se anhela, como por la necesidad de asociarse al mundo de la delincuencia, único que puede proporcionárselo, lo que acerca a un consumidor inicialmente desconocedor absoluto de los ambientes delictivos, al ámbito de la marginalidad en el que se mueven sus proveedores y, en muchos casos, quienes se encuentran en la misma situación que él. Junto al factor económico, derivado en determinadas drogas de la disminución de la actitud para desarrollar una tarea productiva, la mayor incidencia en esta marginalidad se provoca indudablemente por el rechazo social y la conciencia de ser un ciudadano fuera de la legalidad. Delincuencia funcional, delincuencia directa o directamente inducida, delincuencia asociada, son tres efectos diferentes, aunque íntimamente relacionados, de la drogodependencia como factor criminógeno. Naturalmente no se trata aquí de establecer una relación de necesidad entre drogodependencia y criminalidad, que sería injusta, sino únicamente de analizar de modo realista lo que en circunstancias actuales y con la actual política criminal respecto de la droga, constituye una correlación innegable (BennetyHolloway,2005). Marco legal 43 2.2. Actuaciones Médico-Forenses en materia de toxicomanías La actuación del médico forense ante un drogodependiente será distinta según se trate de un individuo fallecido o un individuo vivo. A) En el caso del individuo fallecido, la investigación se centra en la realización de la autopsia con el fin de esclarecer las causas de la muerte. En el caso que nos ocupa se sigue el protocolo de muerte RASUPSI (reacción adversa a sustancias psicotrópicas). B) En el caso del individuo vivo, la actuación será distinta según se trate de un detenido/procesado/imputado o condenado. B.1) En el supuesto del detenido/procesado/imputado, el reconocimiento se efectuará de forma ordinaria en las consultas habilitadas para ello en el IML mediante citación a través de la agenda del Instituto. Cuando se trate de una actuación de guardia se realizará de forma urgente por el médico forense que preste servicio de guardia en ese momento. B.2) En el caso del condenado, el reconocimiento también se efectuará de forma ordinaria en las consultas habilitadas para ello en el IML mediante citación a través de la agenda del Instituto. Sobre el individuo vivo se procede a la realización del protocolo de toxicomanía, que consiste en una recogida de datos obtenidos mediante anamnesis, exploración clínica y toxicológica, junto con recogida de muestras toxicológicas, aunque los fines son distintos para cada caso, tal y como se expone en el algoritmo adjunto. Marco legal 44 ACTUACIONES DE LOS IMLs EN MATERIA DE TOXICOMANIAS PETICIÓN DE INFORME INDIVIDUO FALLECIDO PROTOCOLO DE TOXICOMANIA PROTOCOLO DE TOXICOMANIA CONSULTA ORDINARIA CONDENADO IMPUTADO 0 DETENIDO 0 GUARDIA AUTOPSIA PROTOCOLO RASUPSI INDIVIDUO VIVO CONCLUSIONES MEDICO FORENSES -Valoración de la imputabilidad. -Valoración del grado de adicción o sintomatología de abstinencia, abuso o dependencia. -Si está sometido a tratamiento deshabituador y centro de tratamiento. -Valoración de los resultados de las analíticas practicadas. -Breve resumen de la evolución y pronóstico. -Pronunciamiento sobre si cumple o no criterios médicos Art.87 C.P. CONCLUSIONES MEDICO FORENSES -Valoración de la imputabilidad. -Valoración del grado de adicción o sintomatología de abstinencia, abuso o dependencia. -Valoración de los resultados de las analíticas practicadas. -Valoración de la necesidad de tratamiento médico. -Valoración asistencia hospitalaria urgente o de internamiento involuntario urgente. Marco legal 45 2.3. El sujeto drogodependiente en el Código Penal Español La figura del drogodependiente en el articulado legal español viene recogida en el Código Penal de 1995 (CP 1995). A efectos de lograr un mejor entendimiento se puede dividir en dos bloques fundamentales, aunque la legislación vigente en la actualidad se encuentra recogida en el Anexo III (anexo legislativo): 1) Repercusiones legales de las drogas en el imputado. 2) Repercusiones legales de las drogas en el penado. 2.3.1. Repercusiones legales de las drogas en el imputado A. La drogodependencia como circunstancia que exime o atenúa la responsabilidad penal (Art. 20 y 21 CP 1995) Como se ha descrito en el marco médico forense, el consumo de drogas puede ocasionar efectos dramáticos sobre la psique del individuo. Por ello el análisis de la jurisprudencia pone de manifiesto que ésta se abre a una triple posibilidad en el tratamiento penal de estas situaciones: la eximente completa, la incompleta y la atenuante analógica (simple o muy cualificada): 1. Eximente completa: cuando el estado psíquico producido por la ingestión de drogas equivale a enajenación mental o trastorno mental transitorio. El enunciado del artículo 20.2º del CP 1995, contempla la exención de la responsabilidad criminal cuando “El que al tiempo de cometer la infracción penal se halle en estado de intoxicación plena por el consumo de bebidas alcohólicas, drogas tóxicas, estupefacientes, sustancias psicotrópicas u otras que produzcan efectos análogos, siempre que no haya sido buscado con el propósito de cometerla o no se hubiese previsto o debido prever su comisión, o se halle bajo la influencia de un síndrome de abstinencia, a causa de su dependencia de tales sustancias, que le impida comprender la ilicitud del hecho o actuar conforme a esa comprensión.” La aplicación de la eximente completa, así como de la incompleta, permite la aplicación de “medidas de Marco legal 52 condicionado por su drogadicción, y también a la sociedad que puede recuperar uno de sus miembros evitando la continuidad en el delito. Precisamente por ello, esta alternativa a la prisión está encaminada a la rehabilitación del delincuente drogodependiente (STS 409/2002 de 7 de marzo). Con la entrada en vigor de la Ley Orgánica 15/2003 de 25 de noviembre por la que se modifica la Ley Orgánica 10/1995, de 23 de noviembre del CP, se introducen importantes medidas tendentes a favorecer la rehabilitación de aquellos que hubiesen cometido el hecho delictivo a causa de su dependencia de drogas, alcohol o sustancias psicotrópicas. Para ello, se permite obtener el beneficio de la suspensión cuando las penas impuestas sean hasta de cinco años. Además, con objeto de que la medida sea eficaz, se mejora el régimen de los requisitos que ha de cumplir el condenado, del tratamiento a que ha de someterse y de su supervisión periódica. Asimismo se recoge la necesidad de informe del Médico Forense sobre los extremos anteriores recogidos en el citado artículo, (es decir si el delito fue cometido a causa de su dependencia a las sustancias señaladas en el número 2.º del artículo 20, o bien si el condenado se encuentra deshabituado o sometido a tratamiento para tal fin en el momento de decidir sobre la suspensión. El pasado 31 de marzo se publicó en el BOE la L.O. 1/2015 por la que se modifica la L.O. 10/1995 de 23 de noviembre del CP. En la exposición de motivos de dicha norma se procede a una revisión de la regulación de la suspensión de la ejecución de la pena, que tiene como finalidad esencial dotarla de una mayor flexibilidad y facilitar una tramitación más rápida de esta fase inicial de la ejecución de las penas de prisión. “La experiencia venía poniendo de manifiesto que la existencia de antecedentes penales no justificaba en todos los casos la denegación de la suspensión, y que era por ello preferible la introducción de un régimen que permitiera a los jueces y tribunales valorar si los antecedentes penales del condenado tienen, por su naturaleza y circunstancias, relevancia para valorar su posible peligrosidad y, en consecuencia, si puede concedérsele o no el beneficio de la suspensión; y que el mismo criterio debía ser aplicado en la regulación de la revocación de la suspensión. La conveniencia de Marco legal 53 introducir una mayor flexibilidad y discrecionalidad judicial en el régimen de la suspensión se reforzaba por el hecho de que ahora, transpuesta plenamente la Decisión Marco 2008/675/JAI, se establezca una plena equivalencia entre los antecedentes correspondientes a condenas impuestas por los tribunales españoles, y las impuestas por cualesquiera otros tribunales de Estados miembros de la Unión Europea”. “Al tiempo, se pone fin a la situación actual en la que la existencia de una triple regulación de la suspensión (suspensión ordinaria, suspensión para el caso de delincuentes drogodependientes y sustitución de la pena) da lugar, en muchas ocasiones, a tres decisiones sucesivas que son objeto de reiterados recursos. Se mantienen los diversos supuestos de suspensión y sustitución de la pena, pero como alternativas u opciones posibles que ofrece el régimen único de suspensión. De este modo se asegura que jueces y tribunales resuelvan sobre si la pena de prisión debe ser ejecutada o no una sola vez, lo que debe redundar en una mayor celeridad y eficacia en la ejecución de las penas”. En base a lo anterior se produce una modificación de los artículos 80.5 y 87 del CP (con entrada en vigor el día 1 de julio de 2015), que pasan a quedar de la siguiente manera: El Art. 80.5 del CP queda redactado: “ Aun cuando no concurran las condiciones 1.ª y 2.ª previstas en el apartado 2 de este artículo, el juez o tribunal podrá acordar la suspensión de la ejecución de las penas privativas de libertad no superiores a cinco años de los penados que hubiesen cometido el hecho delictivo a causa de su dependencia de las sustancias señaladas en el numeral 2.º del artículo 20, siempre que se certifique suficientemente, por centro o servicio público o privado debidamente acreditado u homologado, que el condenado se encuentra deshabituado o sometido a tratamiento para tal fin en el momento de decidir sobre la suspensión. El juez o tribunal podrá ordenar la realización de las comprobaciones necesarias para verificar el cumplimiento de los anteriores requisitos. Marco legal 54 En el caso de que el condenado se halle sometido a tratamiento de deshabituación, también se condicionará la suspensión de la ejecución de la pena a que no abandone el tratamiento hasta su finalización. No se entenderán abandono las recaídas en el tratamiento si estas no evidencian un abandono definitivo del tratamiento de deshabituación.” Y el Art.87 del CP queda así: “1. Transcurrido el plazo de suspensión fijado sin haber cometido el sujeto un delito que ponga de manifiesto que la expectativa en la que se fundaba la decisión de suspensión adoptada ya no puede ser mantenida, y cumplidas de forma suficiente las reglas de conducta fijadas por el juez o tribunal, éste acordará la remisión de la pena. 2. No obstante, para acordar la remisión de la pena que hubiera sido suspendida conforme al apartado 5 del artículo 80, deberá acreditarse la deshabituación del sujeto o la continuidad del tratamiento. De lo contrario, el juez o tribunal ordenará su cumplimiento, salvo que, oídos los informes correspondientes, estime necesaria la continuación del tratamiento; en tal caso podrá conceder razonadamente una prórroga del plazo de suspensión por tiempo no superior a dos años.” Marco legal 55 CUADRO EVOLUCION ARTÍCULO 87 ART. 93 bis L.O. 1/1988 ARTICULO 87 L.O. 10/1995 ARTICULO 87 L.O. 15/2003 ARTICULO 80.5 Y ARTICULO 87 L.O 1/2015 PENA PRIVATIVA LIBERTAD NO > 2 AÑOS NO > 3 AÑOS NO >5 AÑOS NO >5 AÑOS DEPENDENCIA A SUSTANCIAS SI ART. 9 SI ART. 20.2 SI ART. 20.2 SI ART. 20.2 INFORME MEDICO FORENSE NO CONSTA NECESIDAD NO CONSTA NECESIDAD SI CONSTA NO CONSTA NECESIDAD (*) CERTIFICACION CENTRO PUBLICO/PRIVADO SI SI SI SI REOS HABITUALES NO NO NO CONSTA SI PERIODO DE SUSPENSION NO HABLA DE PLAZO DE 3 A 5 AÑOS DE 3 A 5 AÑOS DE 3 A 5 AÑOS REINCIDENTE EXCLUSION VALORACION POR TRIBUNAL VALORACION POR TRIBUNAL VALORACION POR TRIBUNAL (**) PERIODICIDAD DEL INFORME NO NO SI NO > 1 AÑO NO CONSTA REVOCACION SUSPENSION SI POR INCUMPLIMIENTO SI POR INCUMPLIMIENTO SI POR INCUMPLIMIENTO SI REMISION DE LA PENA SI SI PRORROGA MAX. 2 AÑOS SI PRORROGA MAX. 2 AÑOS SI PRORROGA MAX. 2 AÑOS (*)El juez o tribunal podrá ordenar la realización de las comprobaciones necesarias para verificar el cumplimiento de los anteriores requisitos. (**)Se establece como novedad no contemplada hasta ahora, que no se considerará abandono las recaídas durante el tratamiento si éstas no evidencian un abandono definitivo. Marco legal 56 D. La suspensión de la ejecución de la pena en otras legislaciones La finalidad de la suspensión de la ejecución de la pena privativa de libertad persigue evitar que el delincuente primario sufra los efectos perjudiciales de las penas cortas privativas de libertad, lo que se puede alcanzar de muy diversas maneras. Las legislaciones más próximas a nuestro entorno jurídico-social ofrecen soluciones diferentes para lograr este mismo fin, es decir el sometimiento a tratamiento como alternativa a la prisión en adultos.Hay que hacer constar que los consumidores de drogas de forma tradicional han sido abordados por el sistema de justicia penal, pero poco a poco, los países están llegando a la conclusión de que la cárcel no es la respuesta más eficaz ante este problema, surgiendo de forma progresiva alternativas a la pena privativa de libertad. Pueden ser alternativas a la prisión, llegando incluso con frecuencia a evitar la judicialización del hecho, desviando al drogodependiente en algunos casos incluso antes de llegar a tener contacto con la justicia penal. El principio, que se refleja en uno de los dos objetivos generales de la Estrategia de Drogas de la Unión Europea 2005-2012, es prevenir y reducir el consumo de drogas, la dependencia y los daños relacionados con las drogas para la salud y la sociedad. La Convención Única de 1961 sobre Estupefacientes, en su artículo 36.1 establece que “… cuando los adictos a drogas han cometido delitos … las Partes podrán … como una alternativa a la condena o pena … que esos consumidores sean sometidos a medidas de tratamiento, educación, postratamiento, rehabilitación y reinserción social…”. Dicho fundamento se ve plasmado por la Convención de Naciones Unidas sobre Sustancias Psicotrópicas de 1971, en el artículo 22, y nuevamente ratificado por la Convención de Naciones Unidas contra el Tráfico Ilícito de 1988 en el artículo 3.4. En el comentario a esta última Convención se señala que “los puentes entre el sistema de justicia penal y el sistema de tratamiento también podrían preverse en otras etapas del proceso penal, incluida la etapa de enjuiciamiento”. Sobre esta base, el artículo 14 de la declaración de la Sesión Extraordinaria de la Asamblea General de las Naciones Unidas (UNGASS) establece que “los Estados miembros deben desarrollar dentro del sistema de justicia penal, en su caso, las capacidades para ayudar a los toxicómanos con educación, tratamiento y servicios de Marco legal 57 rehabilitación. En este contexto general, una estrecha cooperación entre la justicia penal, la salud y los sistemas sociales es una necesidad y debe fomentarse”. La Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes (JIFE), en su informe del año 2004 favoreció el tratamiento como una alternativa a la prisión, concluyendo que los programas que ofrecen alternativas a la prisión y combinan las fuerzas del orden y los componentes individuales de recuperación, han demostrado ser eficaces tanto en el tratamiento de problemas de salud asociados con el abuso de drogas como en la reducción de la delincuencia, pudiendo prevenir que los jóvenes toxicómanos entren en contacto con la cultura criminal en la cárcel. Junto a todo lo anterior, el Plan Acción de la Unión Europea (UE 2000-2004), en la lista Acción 3.4.2 propone la existencia de medidas alternativas a la prisión, especialmente para delincuentes jóvenes consumidores de drogas. El Plan Acción (UE 2005-2008) prevé en el objetivo 13 “seguir desarrollando alternativas al encarcelamiento para los consumidores de drogas, y servicios a los toxicómanos ingresados en prisión con el debido respeto a cada legislación nacional”, con la acción correspondiente a hacer un uso efectivo y desarrollar nuevas alternativas a la prisión para los drogadictos. La siguiente tabla muestra las alternativas al enjuiciamiento o a la prisión con un componente de tratamiento, que se especifican en la legislación nacional de los estados miembros de la Unión Europea más cercanos y con legislación semejante a la española en esta materia. Por lo general se ofrecen como una opción a las autoridades judiciales, pero en ocasiones la ley podrá especificar que es más habitual en el caso de una primera infracción. A menos que se indique lo contrario, la opción se da en la forma de un enjuiciamiento o condena condicional, que permanecerá suspendido o podrá revocarse con la condición de cumplir el tratamiento deshabituador. Asimismo en muchas legislaciones nacionales no se especifica el programa de tratamiento, siendo necesario en estos casos el asesoramiento por parte de especialistas para así poder elegir la configuración de tratamiento más adecuada para cada delincuente toxicómano. Marco legal 58 CUADRO DE DERECHO COMPARADO PAIS TIPO DE DELINCUENTE TIPO DELITO TRATAMIENTO ORDENADO O CONSENTIDO DECISION DE TRATAMIENTO FASE JUDICIAL TIPO DE CENTRO ESPAÑA Adicto Cualquiera Consentimiento Tribunal Sentencia Tto.Deshabituador Centro Especifico BELGICA Adicto/Usuario (1) Cualquiera relacionado Consentimiento/ordenado Policía Fiscal Tribunal Cualquiera Salud Mental ALEMANIA Adicto Cualquiera relacionado Consentimiento/ordenado Tribunal Sentencia Institución Cerrada especializada GRECIA Adicto/Usuario (1) Cualquiera relacionado Ordenado Fiscal Tribunal Cualquiera Tto.Deshabituador Centro Especifico ITALIA Adicto Cualquiera relacionado Consentimiento Tribunal Sentencia Tto.Deshabituador Centro Especifico LUXEMBURGO Adicto/Usuario Relacionado (2) Consentimiento/ordenado Fiscal Tribunal Tribunal Juvenil Sentencia Tto.Deshabituador Centro Especifico (3) PAISES BAJOS Adicto/Usuario Cualquiera Ordenado Fiscal Tribunal Cualquiera Institución Cerrada especializada PORTUGAL Adicto/Usuario Cualquiera Consentimiento/ordenado Tribunal Sentencia No consta FRANCIA Adicto/Usuario Uso/Posesión Consentimiento/ordenado Fiscal Tribunal Sentencia No consta REINO UNIDO Adicto/Usuario Posesión Consentimiento Policía Fiscal Tribunal Cualquiera No consta (4) (1) Dependerá si es adicto o usuario. (2)Consumo de drogas y/o posesión. (3)En el Gran Ducado de Luxemburgo, el adicto no es considerado criminal. (4)Se exige compromiso de someterse apruebas, restricciones, tto. rehabilitador. JUSTIFICACION Y OBJETIVOS Justificación y objetivos 61 3. JUSTIFICACION Y OBJETIVOS En los últimos años se está produciendo un aumento en el número de informes solicitados a los Institutos de Medicina Legal para que se pronuncien sobre la aplicación o no del artículo 87 del CP vigente. Esto se debe a la modificación del Código Penal de 1995 por la L.O. 15/2003 en la que se añadió como requisito indispensable la necesidad de incluir el informe del Médico Forense en la regulación de la suspensión de la ejecución de las penas impuestas por delitos cometidos por drogodependientes. Como se observa en el propio articulado, el mismo no especifica cuál debe ser el contenido del informe médico pericial en esta materia. En este sentido, mientras para algunos juristas, el médico forense debe pronunciarse sobre si el toxicómano cometió el hecho delictivo motivado por el consumo de las sustancias reseñadas en el Art. 20 del CP, para otros, el contenido del informe debe versar sobre el tratamiento deshabituador a que está siendo sometido el toxicómano, siendo esta la sistemática de trabajo adoptada de forma consensuada por los médicos forenses de este Instituto de Medicina Legal. 3.1. Objetivo principal Verificar si existe correlación entre el informe del médico forense, el informe del centro de tratamiento y la resolución judicial, es decir si un informe positivo a la aplicación del art 87 por parte del médico forense, junto a un informe completo del centro de tratamiento, da lugar a una concesión del beneficio de la suspensión de condena por parte del Órgano Judicial. 3.2. Objetivos secundarios Son varios los objetivos secundarios: - Analizar el perfil sociodemográfico del drogodependiente inmerso en un procedimiento judicial para la suspensión de su condena. - Conocer cuál o cuáles han sido las sustancias por las que el drogodependiente demanda el tratamiento deshabituador, así como el tipo de tratamiento. Metodología 68 4.4.3. Variables independientes A. Relacionadas con el procedimiento judicial: - Órgano Judicial peticionario. - Motivo de la actual situación judicial. - Antecedentes IML. B. Variables sociodemográficas: - Sexo. - Edad. - Franja de edad. - Convivencia del sujeto. - Nivel de formación alcanzado. C. Variable consumo de sustancia. - Tipo de droga consumida. D. Relacionadas con la analítica: - Muestra. - Lugar de realización del análisis toxicológico. - Resultado. E. Relacionadas con el tratamiento: - Tratamiento deshabituador. - Centro de tratamiento. - Tipo de tratamiento. 4.4.1. Variable resultado principal A. Resultado del pronunciamiento judicial: cualitativa. Valorada mediante estudio del auto judicial y con el siguiente resultado: - Positivo a la aplicación del Art. 87 del CP. - Negativo a la aplicación del Art. 87 del CP. - Concedida y posteriormente revocada la suspensión. - Otras circunstancias: procedimientos judiciales derivados a otras provincias, fallecimiento, etc. - En tramitación. 4.4.2. Variables resultado secundarias A. Variable relacionada con el tipo de informe del centro de tratamiento  Completo: cualitativa. El informe completo es aquel en el que se recogen datos de filiación completos, diagnóstico según CIE-10 o DSM-V, resultados de analíticas realizadas por el centro, grado de implicación en el tratamiento y evaluación pronóstica. Metodología 69  Incompleto: cualitativa. Cuando falta alguno de los ítems anteriores.  No se aporta: cualitativa. Cuando no se puede obtener ni de forma directa a través del interesado ni a través del SIPASDA. B. Variable relacionada con el informe médico forense  Positivo aplicación Art.87: cualitativa. Cuando se cumplen los criterios de evolución y pronóstico favorable, asistencia a las citas concertadas por los equipos terapéuticos y resultados negativos al consumo de la sustancia por la que se demanda asistencia.  Negativo aplicación Art.87: cualitativa. Cuando no se cumple alguno de los criterios anteriormente reseñados.  No se pronuncia: cualitativa. El informe es solo una descripción no pronunciándose en las conclusiones médico forenses sobre los criterios médicos para la aplicación o no del artículo 87, dejándola a la potestad jurisdiccional. 4.4.3. Variables independientes A. Variables relacionadas con el procedimiento judicial:  Órgano Judicial peticionario: cualitativa. Corresponde al órgano judicial que ha condenado y al cual se le ha solicitado la suspensión de la condena. Se trata de 14 Juzgados de lo Penal de Málaga así como de las 5 Secciones penales de la Audiencia Provincial de Málaga.  Motivo de la actual situación judicial: cualitativa. Se trata de describir el tipo de delito que da lugar a las actuaciones judiciales: - Delitos contra la salud pública. - Delitos contra la propiedad. - Delito de lesiones. - Delitos de violencia de género. - Delitos contra la seguridad del tráfico. - Otros. - No consta el tipo de delito. Metodología 70  Antecedentes IML: cualitativa. Corresponde al momento de verificar la historia clínica del toxicómano, y si presenta o no episodios previos de reconocimientos por drogodependencia en este Instituto. Los valores de esta variable son: - No constan antecedentes en este IML. - Posee antecedentes previos en este IML. B. Variables sociodemográficas  Sexo: cualitativa. Corresponde al sexo de la persona motivo del informe.  Edad: cuantitativa discreta. Es la edad del periciado/a en el momento de la recogida de los datos (período comprendido entre 2009 y 2013). Se mide en años.  Franja de edad: cuantitativa de intervalo. Es el intervalo de edad del periciado/a en el momento de la recogida de los datos (período comprendido entre 2009 y 2013).  Convivencia del sujeto: cualitativa. Corresponde a la convivencia o no en pareja y a la existencia de hijos. Los valores de esta variable son: - No consta. - Soltero sin hijos. - Soltero con hijos. - Vive en pareja, sin hijos. - Vive en pareja, con hijos.  Nivel de formación máximo alcanzado: cualitativa. Corresponde al máximo nivel educativo alcanzado y finalizado por parte del periciado. Los valores de esta variable son: - No consta. - Sin estudios. - Estudios primarios. - Estudios secundarios, bachiller o formación profesional. - Estudios universitarios. Metodología 71 C. Variable consumo de sustancia  Tipo de droga consumida: cualitativa. Corresponde a la sustancia que provoca la demanda de tratamiento deshabituador por parte del toxicómano. Los valores de esta variable son: - Cannabis. - Cocaína. - Heroína. - Revuelto (cocaína y heroína). - Psicofármacos. - Drogas de síntesis. - Alcohol. - Asociaciones de las anteriores. - Refiere no consumir. D. Variables relacionadas con la analítica  Muestra: cualitativa. Hace referencia a si se procede a la toma de muestras biológicas para demostrar el consumo/abstinencia a sustancias tóxicas en el momento del reconocimiento. Los valores de esta variable son: - No toma de muestra. - Toma de muestra de orina. - Toma de muestra de cabello. - Toma de muestra de orina y cabello.  Lugar de realización del análisis toxicológico: cualitativa. Esta variable hace referencia a si han sido realizados análisis cualitativos mediante ELISA en el IMLMA o remitidas al Departamento de Sevilla del Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses (INTyCF) para su posterior análisis, tanto de forma cualitativa como cuantitativa. Los valores de esta variable son: - Realizado en IMLMA. - Realizado en INTyCF. - No realizado. - Realizado en ambos. Metodología 72  Resultado: cualitativa. Esta variable hace referencia al resultado analítico de las muestras, tanto de las efectuadas en el IMLMA como en el INTyCF. Los valores de esta variable son: 0. Resultado negativo. 1. Positivo a cocaína. 2. Positivo a cannabis. 3. Positivo a heroína. 4. Positivo a metadona. 5. Positivo a revuelto (heroína y cocaína). 6. Positivo a psicofármacos. 7. Positivo a 1 y 2. 8. Positivo a 1 y 5. 9. Positivo a 4 y 5. 10. Otras asociaciones. 11. No consta el resultado o se está a la espera del mismo. E. Variables relacionadas con el tratamiento  Tratamiento deshabituador: cualitativa. Hace referencia a si está sometido o no a tratamiento deshabituador. Los valores de esta variable son: - Sí está sometido. - No está sometido.  Centro de tratamiento: cualitativa. Esta variable hace referencia al centro donde el toxicómano está siendo sometido a tratamiento deshabituador. Los valores de esta variable son: - Ninguno. - Centro Provincial de Drogodependencias (CPD). - Proyecto Hombre. - BETEL. - GACAR. - Marbella Solidaria. - REMAR. - Alternativa-2. Metodología 73 - ARDE. - RETO. - AREA. - Otros centros de tratamiento. - Prisión.  Tipo de tratamiento: cualitativa. Esta variable hace referencia al tipo de tratamiento deshabituador que está siguiendo el drogodependiente. Los valores de esta variable son: - No sigue tratamiento alguno. - Benzodiacepinas. - Metadona. - Psicoterapia. - Otros o tratamientos combinados. - Internamiento en Comunidad Terapéutica. 4.5. Entrada y gestión informática de los datos Los datos que constaban se introdujeron en una base de datos codificada realizada con el Programa Excel (Microsoft Office 2010) para ser posteriormente exportados al Programa SPSS (statiscalpackagefor social sciences). Se fueron registrando los datos de forma progresiva conforme se iban analizando los historiales, los informes de los centros de tratamiento y las sentencias judiciales, y posteriormente se fueron analizando las diferentes variables según el tipo de análisis, que más adelante se detallará. 4.6. Estrategia de análisis El análisis de los datos se ha realizado mediante el paquete estadístico SPSS/PC versión 22, licenciado para la Universidad de Málaga. La estrategia del análisis siguió los siguientes pasos para la consecución de los objetivos propuestos: Metodología 74 4.6.1. Estadística descriptiva Se ha realizado un análisis descriptivo de todas las variables contempladas en el estudio. Para variables cualitativas se calcularon las frecuencias absolutas y relativas de cada categoría. Para las cuantitativas se calcularon como estadísticos de tendencia central la media, y la mediana en los casos en que las medias se vieron muy influenciadas por valores extremos. Como estadístico de dispersión se calculó la desviación estándar. 4.6.2. Análisis de los factores relacionados con las variables principal y secundarias A. Análisis bivariante Para detectar asociaciones entre la variable dependiente a estudio y cualquiera de las demás variables, se realizó un análisis bivariante en el que se relacionó cada una de las variables con la variable principal, así como con las variables secundarias. Se utilizó el test de Chi-cuadrado para variables cualitativas o un análisis de varianza (ANOVA) para variables cuantitativas. B. Análisis multivariante Se realizó la correlación de Sperman para la variable principal (resultado del pronunciamiento judicial), considerando como posibles variables modificadoras del resultado judicial, las restantes variables que mostraron relación estadísticamente significativa, o que aunque no alcanzaron el nivel de significación, son relevantes. En el modelo propuesto se fueron eliminando variables según su grado de correlación, hasta quedarnos con el modelo más adecuado para este estudio. 4.6.3. Efecto de las pérdidas Se compararon todas las variables independientes para medir la existencia de algún efecto debido a las pérdidas sufridas a lo largo del estudio sobre las características de la muestra, utilizando el Test de la Chi-cuadrado para variables cualitativas o un análisis de varianza (ANOVA) para variables cuantitativa. RESULTADOS Resultados 77 5. RESULTADOS 5.1. Selección de la muestra El presente trabajo de investigación se ha realizado sobre una población sometida a reconocimientos médico-forenses ordenados a este IMLMA desde enero del 2009 hasta diciembre del 2013, ambos inclusive. Del total de 111.211 expedientes realizados por el IMLMA durante el período 2009-2013, 6.319 correspondieron a actuaciones realizadas por los Médicos Forenses en el ámbito de las toxicomanías. De ellos, 760 correspondieron a peticiones de informes sobre el Art. 87 del CP. En la tabla adjunta se expresa el total de informes solicitados y los que están exclusivamente relacionados con las drogodependencias. Tabla 1: Total de reconocimientos del IMLMA período 2009-2013 AÑO TOTAL DROGAS ART. 87 ART 87 VALIDOS 2009 19168 1301 81 59 2010 23342 1386 118 107 2011 19793 1168 99 93 2012 24493 1163 163 158 2013 24415 1301 299 294 111211 6319 760 711 Una vez revisados los expedientes, se han obtenido los siguientes resultados:  711 expedientes cumplieron todos los criterios de selección para el estudio.  49 expedientes no cumplieron los criterios de selección para el estudio, observándose como en todos ellos no constaba ni el tipo de delito ni la progresión de la drogodependencia como causas fundamentales de exclusión. Como causas de exclusión menores destacan que no se recoja Resultados 84 C. Resultado: son los resultados obtenidos una vez realizado el análisis toxicológico. El 50,3% de los periciados/as dio analítica negativa al consumo de sustancias tal y como se observa en tabla 8. Tabla 8: Resultado analítico FRECUENCIA PORCENTAJE VALIDO POSITIVO 353 49,6 NEGATIVO 358 50,3 En lo que se refiere a los resultados positivos a consumo de tóxicos, se observa como la sustancia más consumida de forma aislada es el cannabis, con un 20,1%, aunque es más frecuente la presencia de asociaciones de sustancias con un 35,4%. En la gráfica 5 se observan los resultados obtenidos. Gráfica 5: Resultados positivos en orina 24 71 2 36 2 33 18 2 125 40 0 20 40 60 80 100 120 140 Resultados 85 5.2.5. Variables relacionadas con el tratamiento A. Tratamiento deshabituador: de los casos estudiados, el 92,4% (n= 657) se encuentra en tratamiento deshabituador, tal y como se recoge en el gráfico 6. Gráfico 6: Tratamiento deshabituador B. Centro de tratamiento: en la siguiente gráfica, se exponen los distintos centros de tratamiento, siendo el recurso más utilizado el Centro Provincial de Drogodependencias de Málaga (CPD), con el 63% de los casos. Gráfica 7: Número de casos según centro de tratamiento 657 54 EN TRATAMIENTO NINGUN TRATAMIENTO 414 74 4 13 22 3 28 10 2 10 72 5 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 Resultados 86 C. Tipo de tratamiento: el 64% (n=456) de los casos siguió tratamiento deshabituador mientras que el 36% restante acudió al Centro sin estar adscrito a ningún programa de tratamiento. De entre las distintas posibilidades terapéuticas contempladas, fue la psicoterapia, bien individual o de grupo la que más veces se aplicó, seguido del tratamiento sustitutivo con metadona. En cualquier caso, los resultados se recogen en la siguiente gráfica. Gráfica 8: Tipo de tratamiento deshabituador 5.2.6. Variable resultado principal El 57,7% de las sentencias judiciales son favorables a la suspensión de la condena por aplicación del Art.87 del CP. En la tabla 9 se exponen los resultados obtenidos. 0 50 100 150 200 250 Resultados 87 Tabla 9: Resultado Judicial FRECUENCIA POCENTAJE VALIDO POSITIVO APLICACIÓN ART. 87 410 57.7% NEGATIVO APLICACIÓN ART. 87 229 32,2% CONCEDIDA Y POSTER. REVOCADA 14 2% OTRAS CIRCUNSTANCIAS 37 5,2% EN TRAMITACIÓN 21 3% 5.2.7. Variables resultado secundarias A. Tipo de informe del centro de tratamiento:como se refleja en la tabla 10, el 56,2% de los informes aportados recogen la información pertinente completa sobre el toxicómano sometido a tratamiento. Tabla 10: Tipo de Informe del centro de tratamiento FRECUENCIA POCENTAJE VALIDO COMPLETO 400 56,3 INCOMPLETO 183 25,8 NO SE APORTA 127 17,9 B. Informe Médico-Forense: Según los datos obtenidos, en el 66,6% de los casos (n=474) se emitió un informe médico-forense positivo a la aplicación del art.87 del CP. En la gráfica 9 se exponen los resultados obtenidos. Resultados 88 Gráfica 9: Informe Médico-Forense 5.3. Factores que influyen en el resultado judicial 5.3.1. Análisis bivariante A. Análisis bivariante del resultado judicial positivo Se ha realizado el análisis bivariante para relacionar “el resultado judicial positivo” con las demás variables. En la siguiente tabla se muestra el resultado de este análisis para las variables que mostraron significación estadística, donde la columna “%” recoge los valores que toman las distintas variables en aquellos toxicómanos que obtienen un resultado judicial positivo: 474 57 180 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 POSITIVO APLICACIÓN ARTICULO 87 NEGATIVO APLICACIÓN ARTICULO 87 NO SE PRONUNCIA Resultados 89 Tabla 11: Relación de la variable principal (resultado judicial positivo) con las demás variables del estudio Variable % p Significado Informe Médico Forense Positivo aplicación Negativo aplicación No se pronuncia 79,0% (n=324) 3,2% (n=13) 17,8% (n=73) p< 0,05 El tener un informe forense positivo se relaciona con un resultado judicial positivo. Mujer Soltera sin hijos Soltera con hijos En pareja sin hijos En pareja con hijos 8,8% (n=3) 29,4% (n= 10) 2,9% (n=1) 58,8% (n=20) p= 0,029 El tener hijos siendo mujer se relaciona con un resultado judicial positivo. Resultado Analítica p< 0,05 El tener una analítica negativa se relaciona con un resultado judicial positivo. Negativo 59,5% (n= 244) Positivo 34,6% (n=142) No consta resultado 5,9% (n=24) Antecedentes IML p= 0,002 El tener antecedentes previos en IML se relaciona con un resultado judicial positivo. No constan antecedentes previos 20,5% (n=84) Constan antecedentes previos 79,5% (n=410) Tratamiento deshabituador p< 0,05 El estar sometido a tratamiento deshabituador se relaciona con un informe judicial positivo. Sometido a tratamiento 96,1% (n= 394) No sometido a tratamiento 3,7% (n= 15) Tipo de tratamiento p= 0,001 Existe relación entre el estar sometido a psicoterapia y el obtener un resultado judicial positivo. Benzodiacepinas 5% (n= 15) Metadona 26,7% (n= 81) Psicoterapia 60,4% (n= 183) Otros o combinados 4,0% (n=12) Internamiento en CT 4,0% (n=12) Resultados 90 Tabla 11 (cont.): Relación de la variable principal (resultado judicial positivo) con las demás variables del estudio B. Análisis bivariante del informe médico forense positivo con el resto de variables Se ha realizado el análisis bivariante para relacionar la variable secundaria “informe médico forense positivo” con las demás variables. En la siguiente tabla se muestra el resultado de este análisis para las variables que presentaron significación estadística, donde la columna “%” recoge los valores que toman las distintas variables en aquellos toxicómanos que obtienen un informe médico forense positivo a la aplicación de la suspensión de condena. Variable % p Significado Tipo de informe centro tratamiento p< 0,05 El que el centro emita un informe completo se relaciona con un resultado judicial positivo. Completo 66,5% (n=272) Incompleto 24,2% (n= 99) No se aporta 9,3% (n= 38) Centro de tratamiento p= 0,017 Existe asociación entre estar sometido a tratamiento en estos centros y un resultado judicial positivo. CPD 65,8% (n=260) Proyecto Hombre 11,9% (n=47) Alternativa -2 4,3% (n=17) Resultados 91 Tabla 12: Relación de la variable secundaria (informe médico forense positivo) con las demás variables del estudio Variable % p Significado Resultado Analítica p< 0,05 Un resultado analítico negativo se relaciona con un informe médico forense positivo. Analítica negativa 62,9% (n=298) Analítica positiva 35,0% (n= 166) No consta resultado 2,1% (n=10) Centro de Tratamiento p= 0,002 Existe asociación entre estar sometido a tratamiento en estos centros y un informe médico forense positivo. CPD 64% (n=300) Proyecto Hombre 11,7% (n=55) Alternativa-2 4,7% (n=22) Motivo de la situación judicial p= 0,009 Los delitos más relacionados con un informe judicial positivo son los delitos contra la salud pública y contra la propiedad. Delitos contra salud pública 39,5% (n=187) Delitos contra propiedad 36,5% (n=173) Lesiones 2,5% (n=12) Violencia genero 3,6% (n=17) Delitos seguridad vial 1,7% (n=8) Otros 14,8% (n=70) No consta 1,5% (n=7) Antecedentes IML p< 0,05 Existe asociación entre tener antecedentes en el IML y un informe médico forense positivo. No constan antecedentes 20,5% (n=97) Constan antecedentes 79,5% (n=377) Muestra p< 0,05 Existe asociación entre toma de muestra de orina y un informe médico forense positivo. No toma 2,7% (n=13) Toma de orina 97,3% (n=461) Tratamiento deshabituador p= 0,002 El estar sometido a tratamiento deshabituador se relaciona con un informe médico forense positivo. Si sometido a tratamiento 98,7% (n=468) No sometido a tratamiento 1,1% (n=5) Resultados 92 C. Análisis bivariante del informe completo del centro de tratamiento con las demás variables Se ha realizado el análisis bivariante para relacionar la variable secundaria “informe completo del centro de tratamiento”. En la siguiente tabla se muestra el resultado de este análisis para las variables que mostraron significación estadística, donde la columna “%” recoge los valores que toman las distintas variables en aquellos toxicómanos que obtienen un informe completo del centro de tratamiento: Tabla 13: Relación de la variable secundaria (informe completo del centro de tratamiento) con las demás variables del estudio Variable % p Significado Antecedentes IML p= 0,047 Existe asociación entre tener antecedentes en el IML y un informe completo del centro de tratamiento. No constan antecedentes 24,85% (n=99) Constan antecedentes 75,3% (n=301) Centro de tratamiento p< 0,05 El estar sometido a tratamiento en estos centros se relaciona con un informe completo por parte del centro. CPD 76,9% (n=307) Proyecto Hombre 3,8% (n=15) Alternativa 2 5,0% (n=20) Informe Médico Forense p< 0,05 Existe asociación entre tener informe médico forense positivo a la aplicación del art.87 y un informe completo del centro de tratamiento. Positivo aplicación 87 81,8% (n=327) Negativo aplicación 87 3,8% (n=15) No se pronuncia 14,5% (n=58) Sexo p= 0,031 Existe asociación entre ser hombre y un informe completo del centro de tratamiento. Hombre 91% (n=364) Mujer 9% (n=36) Tratamiento Deshabituador p< 0,05 El estar sometido a tratamiento se relaciona con un informe completo por parte del centro. Si 60,8% (n= 399) No 27,9% (n=183) Resultados 93 5.3.2. Modelo multivariante Para el análisis multivariante, las variables predictoras de partida están recogidas en la Tabla 14. Para decidir cuáles eran estas variables, se procedió a la realización de una correlación de Spearman, indicándose en la misma tabla, las correlaciones que son significativas con sentido +. Tabla 14. Variables de partida de modelo multivariante Antec IML Nivel formación Tipo de droga Resulta Analit Tto Deshab Centro de TTo Tipo de Tto Tipo de Informe Informe Médico Forense RESULTADO JUDICIAL Coef. Correl 0,143 0,082 0,105 0,111 0,143 0,096 0,178 0,260 0,255 p < 0,05 0,029 0,005 0,037 < 0,05 0,014 < 0,05 < 0,05 < 0,05 n 711 701 711 363 710 657 456 710 711 Una vez conocidas las variables, se procede a la realización de la regresión nominal o categórica de todas las variables que correlacionan de forma significativa con el resultado judicial junto a la variable órgano judicial codificado, que no correlaciona pero que incluimos por su interés. VARIABLES IMPORTANCIA ANTECEDENTES INSTITUTO MEDICINA LEGAL 28,4% NIVEL DE FORMACION MAXIMO ALCANZADO 10,2% TIPO DE DROGA CONSUMIDA 12,1% RESULTADO DE LA ANALITICA 4,3% TRATAMIENTO DESHABITUADOR 2,0% CENTRO DE TRATAMIENTO 3,3% TIPO DE TRATAMIENTO 16,6% TIPO DE INFORME CENTRO DE TRATAMIENTO 3,7% INFORME MEDICO FORENSE 16,5% ORGANO JUDICIAL CODIFICADO 2,9% Discusión 100 6.2.Sobre las características de la muestra 6.2.1. Perfil sociodemográfico Las características sociodemográficas de nuestro estudio son similares a los estudios realizados por el Plan Nacional de Drogas (PND, Informe del año 2013) y por el Instituto Andaluz Interuniversitario de Criminología para el Consejo General del Poder Judicial en el año 2002. Así en lo referente al sexo, la mayoría de los sujetos eran hombres (91% de varones frente al 9% de mujeres), lo cual coincide con cifras de consumo reflejadas en los estudios anteriormente mencionados donde por cada seis u ocho sujetos uno es mujer. En lo que respecta a la edad, la mayoría de los estudios recogen una edad de comienzo del consumo entre los 15 y 20 años. En nuestro estudio no se recoge la edad de comienzo del consumo sino la edad de la petición de la suspensión que se sitúa en una media de 37,83 años y con una desviación típica de 8,986. Hay que tener en cuenta que son drogodependientes que tienen diversas causas judiciales por los delitos cometidos (tal y como se ha recogido en la tipología delictiva) y asimismo por los tiempos de trabajo propios de la maquinaria judicial. En cuanto al nivel de convivencia de los sujetos, del estudio realizado no se objetivan diferencias significativas en el resultado judicial según se trate de personas que vivan solas o en compañía de otras. Sí llama la atención que al realizar el análisis bivariante entre el nivel de convivencia del sujeto y el resultado judicial se observa cómo aquellas mujeres que viven en pareja y con hijos tienen más posibilidades de obtener un resultado judicial positivo. El nivel de formación alcanzado se correlaciona con los estudios anteriormente citados, donde se recoge que cerca del 75% de los consumidores presentan un nivel nulo de formación o solo estudios primarios. Discusión 101 6.2.2. Perfil judicial Con respecto al Órgano Judicial peticionario, existen diferencias en cuanto al número de peticiones, ya que se objetivan más solicitudes por este motivo en los Juzgados de lo Penal nº 4 y nº 9 de Málaga. No se objetiva causa alguna que justifique esta diferencia con los otros Órganos Judiciales, ya que hay que contar con la discrecionalidad judicial, tal y como se recoge en el propio articulado. Sí llama la atención el escaso número de peticiones solicitadas por los Juzgados de lo Penal nº 12 y nº 13. Estos juzgados son competentes en exclusiva para el enjuiciamiento de los delitos contra la violencia de género y su puesta en funcionamiento fue en diciembre de 2009, lo cual justifica el menor número de peticiones sobre suspensiones de condena. Asimismo se ha de hacer constar que no existe relevancia entre el Órgano Judicial peticionario y el resultado judicial final. En cuanto al motivo de la actual situación judicial, es decir el hecho delictivo por el que son enjuiciados y condenados, las cifras obtenidas coinciden con el informe del Instituto Andaluz Interuniversitario de Criminología donde se recogen que los delitos más frecuentemente cometidos por los drogodependientes son los delitos contra el patrimonio y los delitos contra la salud pública. Relacionando estos resultados con el análisis bivariante para la variable secundaria “informe médico forense”, se observa que es más probable la obtención de un informe médico forense positivo cuando se comenten estos delitos en lugar de otros como atentado, seguridad vial, violencia de género, etc. En lo referente a la existencia de antecedentes en el IMLMA, es decir si han sido reconocidos por semejantes u otros motivos en este Instituto, el 73,8% de los drogodependientes ya tenían antecedentes previos en el mismo, lo cual coincide con lo expuesto en la tipología delictiva. En el análisis bivariante con la variable principal se observa como el tener antecedentes previos en IML se relaciona con un resultado judicial positivo en el 79,5% de los casos, cifra que asimismo coincide en el bivariante con la obtención de un informe médico forense positivo. En el análisis multivariante el tener antecedentes se correlaciona de forma positiva con un resultado judicial Discusión 102 positivo.Dicho hallazgo podría correlacionarse con un mejor estudio y seguimiento del paciente tras varios reconocimientos. 6.2.3. Perfil toxicológico En lo que respecta al tipo de droga consumida por la cual el drogodependiente demanda tratamiento, se objetiva que la cocaína, bien consumida de forma aislada o asociada a otras sustancias(por lo general heroína) representa más del 79% de los casos estudiados, lo cual coincide con los datos del PND. En este informe la droga por la que más se demanda tratamiento es la cocaína. Según el análisis efectuado en este estudio, el tipo de sustancia consumida tiene escasa influencia en la obtención de un resultado judicial positivo. 6.2.4. Perfil analítico En cuanto a la muestra tomada en el reconocimiento médico forense, en el 96% de los casos se tomó muestra de orina a fin de acreditar la abstinencia a drogas. En el 4% restante no se procedió a toma de muestra de orina dado que eran casos de abuso de alcohol, no pudiéndose demostrar mediante análisis de orina el consumo crónico del mismo. Aunque en el estudio se incluye también la muestra de cabello, esta no se suele tomar de forma habitual para los casos de suspensión de condena, ya que es una técnica analítica cara y con un largo período de espera, lo que demoraría la decisión judicial, dejando la misma para delitos sumamente graves y solo durante la fase de instrucción del mismo. En lo referente al lugar de realización del análisis, el 92,4% de las muestras fueron analizadas en el IML mediante ELISA. Tras petición a la Delegación de Justicia y Administración Pública hace siete años por parte del Jefe de Servicio de Clínica del IMLMA, se facilitaron kits de ELISA que permiten el análisis inmediato de forma cualitativa, consiguiendo con esto la inmediatez en la emisión del informe definitivo y el abaratamiento de los costes de envío al INTyCF de Sevilla. Solo se procede al envió de muestras a Sevilla ante casos dudosos, para contraanálisis, sustancias que no se detectan en el kit o en casos de especial relevancia. Discusión 103 En lo que respecta al resultado de dicho análisis, en el 50,3% de los casos fue negativo al consumo de sustancias. El 49,6% restanteno significa que exista un consumo de drogas de abuso, sino que en muchos de los casos se debe al tratamiento prescrito por los equipos terapéuticos (psicofármacos o tratamiento sustitutivo). El resultado positivo al consumo de cannabis generalmente no se considera relevante, sobre todo en aquellos tratamientos que pretenden una disminución de daños, prefiriendo los propios terapeutas consentir un consumo de hachís y así con ello evitar el consumo de sustancias mucho más nocivas. Este planteamiento se ve reforzado con la nueva reforma del CP, en cuya exposición de motivos se recoge que no se considerará abandono las recaídas durante el tratamiento si éstas no evidencian un abandono definitivo. 6.2.5. Perfil tratamiento En lo que respecta al tratamiento deshabituador, el 92,4% de los sujetos se encuentran sometidos a tratamiento, lo cual coincide plenamente con el propio articulado legal, ya que en el Art. 87 se recoge que el condenado debe encontrarse deshabituado o sometido a tratamiento para tal fin. Así en el análisis bivariante con la variable principal, se objetiva cómo el estar sometido a tratamiento deshabituador se relaciona en el 96,1% de los casos con un informe judicial positivo. Asimismo en el análisis bivariante con la variable secundaria “informe médico forense positivo”, el estar sometido a tratamiento se relaciona en un 98,7% con un informe médico forense positivo a la concesión, mientras que con la variable secundaria “informe completo del centro de tratamiento” se correlaciona en un 60,8%. En lo referente al centro de tratamiento, el recurso asistencial más usado es el CPD en el 63% de los casos, incluyendo dentro de este toda la red de asistencia comarcal así como la propia unidad de asistencia penitenciaria del mismo, seguido de Proyecto Hombre y Alternativa 2, siendo estos los centros que se encuentran dentro de la Red PASDA. En el análisis bivariante con la variable principal, se observa cómo existe asociación en el 80% de los casos, entre estar sometido a tratamiento en estos centros y un resultado judicial positivo, mientras que en el análisis bivariante con las variables secundarias se observa relación entre el centro de tratamiento y el informe Discusión 104 médico forense positivo y entre el centro de tratamiento y el informe completo por parte del centro de tratamiento respectivamente. Con todo ello se deduce la importancia de los distintos recursos humanos y materiales de los centros a la hora de emitir un informe por parte del médico forense. En cuanto al tipo de tratamiento, el 64% de los casos se encuentra sometido a deshabituación, siendo el más frecuentemente utilizado la psicoterapia, seguido del tratamiento sustitutivo con metadona y de las benzodiacepinas. En la mayoría de los casos se pretende con la psicoterapia reforzar la voluntad y las habilidades sociales del sujeto, mientras que con las benzodiacepinas lo que se pretende es disminuir la ansiedad del mismo. Por otra parte el sistema, en el momento actual, no contempla tratamiento sustitutivo para sustancias diferentes a los opiáceos. En el análisis bivariante con la variable principal se observa como existe relación en el 60,4% de los casos entre el estar sometido a tratamiento psicoterápico y un resultado judicial positivo, mientras que en el multivariante el tipo de tratamiento tiene una importancia del 16,6% en relación a la variable principal. 6.2.6. Perfil variables secundarias A. Variable secundaria informe médico forense positivo Del análisis bivariante efectuado, se estable una relación significativa entre la misma y las siguientes variables: con el estar sometido a tratamiento deshabituador en un 98,7%, resultado totalmente lógico ya que es condición sine quanom para la concesión de la suspensión, con la toma de muestra en un 97,3%, en un 79,5% con antecedentes previos en el IML, con el CPD como centro de tratamiento en un 64%,con resultado analítico negativo al consumo de sustancias en un 62,9% y con el delito cometido en un 39,5% en lo que respecta a salud pública y en un 36,5% con delitos contra la propiedad. B. Variable secundaria informe completo del centro de tratamiento Del análisis bivariante entre dicha variable y el resto de variables, se establece correlación significativa con el informe médico forense positivo en un 81,8%, resultado que como en el caso anterior, es una condición necesaria en el procedimiento, en un Discusión 105 76,9% con el CPD como centro de tratamiento, con el tener antecedentes previos en el IML en un 75,3% y con el estar sometido a tratamiento deshabituador en un 60,8% de los casos. 6.2.7. Perfil variable principal (resultado judicial positivo) En lo que respecta al análisis bivariante de la variable principal, se objetiva correlación positiva entre dicha variable y el estar sometido a tratamiento deshabituador en un 96,1%, con antecedentes en el IML en un 79,5%, con el informe médico forense positivo en un 79% de los casos, con un informe completo por parte del centro de tratamiento en un 66,5%, con el CPD como centro de tratamiento en un 65,8%, con el tratamiento psicoterápico en un 60,4% y con el resultado analítico en un 59,5%. En lo referente al análisis multivariante, dicha variable se correlaciona de forma significativa con un informe médico forense positivo en el 42,9%, con el informe completo del centro de tratamiento en el 24,1% y con el poseer antecedentes en el IML en un 14,4%. Si solo se tienen en cuenta en el modelo las variables secundarias, el informe médico forense positivo correlaciona en un 61,25% con la concesión de la suspensión de condena mientras que la correlación delresultado judicial positivo con el informe completo del centro de tratamiento es del 38,8%, lo que lleva a pensar que el resultado judicial positivo depende en gran medida de la emisión de un informe positivo por parte del médico forense. CONCLUSIONES Conclusiones 109 1. El perfil sociodemográfico de consumo y la tipología delictiva que motiva la suspensión de condena en el presente estudio, son similares a lo descrito en los estudios sobre drogadicción realizados en nuestro entorno, tratándose de un varón entre 37,8 ± 8,98 años sin instrucción o con estudios primarios, y condenado por un delito contra la salud pública o contra el patrimonio. 2. No existe mayor probabilidad de concesión de la suspensión de la pena en virtud del Órgano Judicial solicitante. 3. Sí se ha observado correlación entre el resultado judicial positivo a la suspensión de la pena privativa de libertad en virtud de la aplicación del Art. 87 del CP, y un informe médico forensefavorable a tal hecho. 4. La emisión por parte del médico forense de un informe favorable a la concesión de la suspensión se ha correlacionado con factores como el que el paciente reciba tratamiento en un centro oficial o pertenecientes a la red PASDA, ya que estos disponen de recursos asistenciales y estructuras adecuadas que facilitan el seguimiento y control de paciente. 5. La pertenencia al sexo femenino, el encontrarse en la edad media de la vida y el convivir en pareja y con hijos son factores predictores de buen pronóstico, pues favorecen la concesión de la suspensión. 6. Finalmente, un resultado positivo analítico al consumo de sustancias durante el examen médico forense, no tiene que significar necesariamente una negativa a la suspensión de la condena, lo que está en la línea de las nuevas medidas legislativas en vigor desde julio del 2015, las cuales tienen en cuenta que no se considerarán las recaídas durante el tratamiento si éstas no evidencian un abandono definitivo. Bibliografía 116  Eap CB, Buclin T, Baumann P. Interindividual variability of the clinical pharmacokinetics of methadone: implication for the treatment of opioid dependence. ClinPharmacokinet, 2002.  Escohotado A. Historia de las drogas. Editorial HA. Madrid, 1998.  Escohotado A. Aprendiendo de las drogas. Usos y abusos, prejuicios y desafíoas. Anagrama. Barcelona, 2002.  España. AAP Burgos, Sección 1ª, de 8 de noviembre de 2000.  España. AAP Castellón, Sección 1ª, nº 265/2001.  España. AAP Castellón, Sección 1ª, nº 594-A/2007.  España. 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Un modelo problemático de consumo de opiáceos que provoca un deterioro o malestar clínicamente significativo y que se manifiesta al menos por dos de los hechos siguientes en un plazo de 12 meses: 1. Se consume opiáceos con frecuencia en cantidades superiores o durante un tiempo más prolongado del previsto. 2. Existe un deseo persistente o esfuerzos fracasados de abandonar o controlar el consumo de opiáceos. 3. Se invierte mucho tiempo en las actividades necesarias para conseguir opiáceos, consumirlo o recuperarse de sus efectos. 4. Ansias o un poderoso deseo o necesidad de consumir opiáceos. 5. Consumo recurrente de opiáceos que lleva al incumplimiento de los deberes fundamentales en el trabajo, la escuela o el hogar. 6. Consumo continuado de opiáceos a pesar de sufrir problemas sociales o interpersonales persistentes o recurrentes provocados o exacerbados por los efectos del mismo. 7. El consumo de opiáceos provoca el abandono o la reducción de importantes actividades sociales, profesionales o de ocio. 8. Consumo recurrente de opiáceos en situaciones en las que provoca un riesgo físico. 9. Se continúa con el consumo de opiáceos a pesar de saber que se sufre un problema físico o psicológico persistente o recurrente probablemente causado o exacerbado por el mismo. 10. Tolerancia, definida por alguno de los signos siguientes: a. Una necesidad de cantidades cada vez mayores de opiáceos para conseguir la intoxicación o el efecto deseado. b. Un efecto notablemente reducido tras el consumo continuado de la misma cantidad de opiáceos. 11. Abstinencia, manifestada por alguno de los signos siguientes: a. Presencia del síndrome de abstinencia característico del opiáceos. b. Se consume opiáceos (o alguna sustancia similar) para aliviar o evitar los síntomas de la abstinencia. NOTA: no se considera que se cumple este criterio en aquellos individuos que sólo toman opiáceos bajo supervisión médica adecuada. Especificar si: En remisión inicial: Después de haberse cumplido previamente todos los criterios de un trastorno por consumo de opiáceos, no se ha cumplido ninguno de ellos durante un mínimo de 3 meses pero sin llegar a 12 meses (excepto el criterio A4 “Ansias o un poderoso deseo o necesidad de consumir opiáceos”, que puede haberse cumplido). Anexos 133 En remisión continuada: Después de haberse cumplido previamente todos los criterios de un trastorno por consumo de opiáceos, no se ha cumplido ninguno de ellos durante un período de 12 meses o más (excepto el criterio A4 “Ansias o un poderoso deseo o necesidad de consumir opiáceos”, que puede haberse cumplido). Especificar si: En terapia de mantenimiento: este especificador adicional se utiliza si el individuo está tomando algún medicamento agonista con receta, como metadona o buprenorfina y no cumpla ninguno de los criterios de un trastorno por consumo de opiáceos de esa clase de medicamentos (excepto tolerancia o abstinencia del agonista). Esta categoría también se aplica a los individuos en tratamiento con un agonista parcial, un agonista/antagonista o un antagonista completo como naltrexona oral o depot. En un entorno controlado: este especificador adicional se utiliza cuando el individuo está en un entorno con acceso restringido a los opiáceos. INTOXICACION POR OPIÁCEOS A. Consumo reciente de opiáceos. B. Comportamiento problemático o cambios psicológicos clínicamente significativos (p. ej. descoordinación motora, euforia, ansiedad, sensación de paso lento del tiempo, alteración del juicio, aislamiento social) que aparecen durante o poco después del consumo de opiáceos. C. Contracción pupilar (o dilatación debida a una anoxia en caso de sobredosis grave)y uno (o más) de los signos o síntomas siguientes, que aparecen durante o poco después del consumo de opiáceos: 1. Somnolencia o coma. 2. Habla pastosa. 3. Deterioro de la atención o de la memoria. D. Los signos o síntomas no se pueden atribuir a ninguna otra afección médica y no se explican mejor por otro trastorno mental, incluida una intoxicación con otra sustancia. Especificar si: Con alteraciones de la percepción: este especificador se puede utilizar en las raras ocasiones en las que aparecen alucinaciones con una prueba de realidad inalterada, o aparición de ilusiones auditivas, visuales o táctiles, en ausencia de síndrome confusional. ABSTINENCIA DE OPIÁCEOS A. Presencia de alguno de los hechos siguientes: 1. Cese (o reducción) de un consumo de opiáceos que ha sido muy intenso y prolongado (es decir, varias semanas o más). 2. Administración de un antagonista de los opiáceos tras un consumo prolongado de opiáceos. Anexos 134 B. Tres (o más) de los hechos siguientes, que aparecen en el plazo de unos minutos o varios días tras el Criterio A: 1. Humor disfórico. 2. Nauseas o vómitos. 3. Dolores musculares. 4. Lagrimeo o rinorrea. 5. Dilatación pupilar, piloerección o sudoración. 6. Diarrea. 7. Bostezos. 8. Fiebre. 9. Insomnio. C. Los signos o síntomas del Criterio B provocan un malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. D. Los signos o síntomas no se pueden atribuir a ninguna otra afección médica y no se explican mejor por otro trastorno mental, incluidas una intoxicación o abstinencia de otra sustancia. Anexos 135 TRASTORNOS RELACIONADOS CON LOS SEDANTES, HIPNÓTICOS O ANSIOLÍTICOS TRATORNO POR CONSUMO DE SEDANTES, HIPNÓTICOS O ANSIOLÍTICOS A. Un modelo problemático de consumo de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos que provoca un deterioro o malestar clínicamente significativo y que se manifiesta al menos por dos de los hechos siguientes en un plazo de 12 meses: 1. Se consumen sedantes, hipnóticos o ansiolíticos con frecuencia en cantidades superiores o durante un tiempo más prolongado del previsto. 2. Existe un deseo persistente o esfuerzos fracasados de abandonar o controlar el consumo de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos. 3. Se invierte mucho tiempo en las actividades necesarias para conseguir sedantes, hipnóticos o ansiolíticos, consumirlos o recuperarse de sus efectos. 4. Ansias o un poderoso deseo o necesidad de consumir sedantes, hipnóticos o ansiolíticos. 5. Consumo recurrente de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos que lleva al incumplimiento de los deberes fundamentales en el trabajo, la escuela o el hogar (p. ej. ausencias repetidas del trabajo o bajo rendimiento escolar relacionados con los sedantes, hipnóticos o ansiolíticos; ausencias, suspensiones o expulsiones de la escuela relacionadas con los sedantes, hipnóticos o ansiolíticos; desatención de los niños o del hogar). 6. Consumo continuado de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos a pesar de sufrir problemas persistentes o recurrentes de tipo social o interpersonal, provocados o agravados por sus efectos (p. ej. discusiones con un cónyuge sobre las consecuencias de la intoxicación, enfrentamientos físicos). 7. El consumo de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos provoca el abandono o la reducción de importantes actividades sociales, profesionales o de ocio. 8. Consumo recurrente de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos en situaciones en las que es físicamente peligroso (p.ej. cuando se conduce un automóvil o se maneja maquinaria estando incapacitado por los sedantes, hipnóticos o ansiolíticos). 9. Se continúa con el consumo de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos a pesar de saber que se sufre un problema físico o psicológico persistente o recurrente probablemente causado o exacerbado por el mismo. 10. Tolerancia, definida por alguno de los signos siguientes: a. Una necesidad de cantidades cada vez mayores de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos para conseguir la intoxicación o el efecto deseado. b. Un efecto notablemente reducido tras el consumo continuado de la misma cantidad de un sedante, hipnótico o ansiolítico. Anexos 136 NOTA: no se considera que se cumpla este criterio en aquellos individuos que sólo toman sedantes, hipnóticos o ansiolíticos bajo supervisión médica adecuada. 11. Abstinencia, manifestada por alguno de los signos siguientes: a. Presencia del síndrome de abstinencia característico de los sedantes, hipnóticos o ansiolíticos. b. Se consume sedantes, hipnóticos o ansiolíticos (o alguna sustancia muy similar, como el alcohol) para aliviar o evitar los síntomas de la abstinencia. NOTA: no se considera que se cumple este criterio en aquellos individuos que sólo toman sedantes, hipnóticos o ansiolíticos bajo supervisión médica adecuada. Especificar si: En remisión inicial: Después de haberse cumplido previamente todos los criterios de un trastorno por consumo de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos, no se ha cumplido ninguno de ellos durante un mínimo de 3 meses pero sin llegar a 12 meses (excepto el criterio A4 “Ansias o un poderoso deseo o necesidad de consumir sedantes, hipnóticos o ansiolíticos”, que puede haberse cumplido). En remisión continuada: Después de haberse cumplido previamente todos los criterios de un trastorno por consumo de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos, no se ha cumplido ninguno de ellos durante un período de 12 meses o más (excepto el criterio A4 “Ansias o un poderoso deseo o necesidad de consumir sedantes, hipnóticos o ansiolíticos”, que puede haberse cumplido). Especificar si: En un entorno controlado: este especificador adicional se utiliza cuando el individuo está en un entorno con acceso restringido a los sedantes, hipnóticos o ansiolíticos. INTOXICACION POR SEDANTES, HIPNÓTICOS O ANSIOLÍTICOS A. Consumo reciente de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos. B. Comportamiento problemático o cambios psicológicos clínicamente significativos (p. ej. descoordinación motora, euforia, ansiedad, sensación de paso lento del tiempo, alteración del juicio, aislamiento social) que aparecen durante o poco después del consumo de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos. C. Uno (o más) de los signos o síntomas siguientes, que aparecen durante o poco después del consumo de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos: 1. Habla pastosa. 2. Incoordinación. 3. Marcha insegura. 4. Nistagmo. 5. Trastorno cognitivo (p. ej. atención, memoria). 6. Estupor o coma. Anexos 137 D. Los signos o síntomas no se pueden atribuir a ninguna otra afección médica y no se explican mejor por otro trastorno mental, incluida una intoxicación con otra sustancia. ABSTINENCIA DE SEDANTES, HIPNÓTICOS O ANSIOLÍTICOS A. Cese (o reducción) de un consumo de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos que ha sido prolongado. B. Aparición dos (o más) de los hechos siguientes al cabo de unas horas o pocos días de cesar (o reducir) el consumo de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos descrito en el Criterio A: 1. Hiperactividad del sistema nervioso aútonomo (p.ej. sudoración o ritmo del pulso superior a 100 lpm). 2. Temblores de las manos. 3. Insomnio. 4. Nauseas o vómitos. 5. Alucinaciones o ilusiones transitorias visuales, táctiles o auditivas. 6. Agitación psicomotora. 7. Ansiedad. 8. Convulsiones tonicoclónicas generalizadas. C. Los signos o síntomas del Criterio B provocan un malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. D. Los signos o síntomas no se pueden atribuir a ninguna otra afección médica y no se explican mejor por otro trastorno mental, incluidas una intoxicación o abstinencia de otra sustancia. Especificar si: Con alteraciones de la percepción: este especificador se puede utilizar en las raras ocasiones en las que aparecen alucinaciones con una prueba de realidad inalterada, o aparición de ilusiones auditivas, visuales o táctiles, en ausencia de síndrome confusional. Anexos 138 TRASTORNOS RELACIONADOS CON ESTIMULANTES TRASTORNOS POR CONSUMO DE ESTIMULANTES A. Un modelo de consumo de sustancias anfetamínicas, cocaína u otros estimulantes que provoca un deterioro o malestar clínicamente significativo y que se manifiesta al menos por dos de los hechos siguientes en un plazo de 12 meses: 1. Se consumen el estimulante con frecuencia en cantidades superiores o durante un tiempo más prolongado del previsto. 2. Existe un deseo persistente o esfuerzos fracasados de abandonar o controlar el consumo de estimulantes. 3. Se invierte mucho tiempo en las actividades necesarias para conseguir el estimulante, consumirlo o recuperarse de sus efectos. 4. Ansias o un poderoso deseo o necesidad de consumir estimulantes. 5. Consumo recurrente de estimulantes que lleva al incumplimiento de los deberes fundamentales en el trabajo, la escuela o el hogar. 6. Consumo continuado de estimulantes a pesar de sufrir problemas sociales o interpersonales persistentes o recurrentes de tipo social o interpersonal, provocados o agravados por sus efectos. 7. El consumo de estimulantes provoca el abandono o la reducción de importantes actividades sociales, profesionales o de ocio. 8. Consumo recurrente de estimulantes en situaciones en las que provocan un riesgo físico. 9. Se continúa con el consumo de estimulantes a pesar de saber que se sufre un problema físico o psicológico persistente o recurrente probablemente causado o exacerbado por el mismo. 10. Tolerancia, definida por alguno de los signos siguientes: a. Una necesidad de cantidades cada vez mayores de estimulantes para conseguir la intoxicación o el efecto deseado. b. Un efecto notablemente reducido tras el consumo continuado de la misma cantidad de un estimulante. NOTA: no se considera que se cumpla este criterio en aquellos individuos que sólo toman estimulantes bajo supervisión médica adecuada, como por ejemplo un tratamiento para un trastorno de hiperactividad con déficit de atención o narcolepsia. 11. Abstinencia, manifestada por alguno de los signos siguientes: a. Presencia del síndrome de abstinencia característico de los estimulantes. b. Se consume el estimulante (o alguna sustancia similar para aliviar o evitar los síntomas de la abstinencia. NOTA: no se considera que se cumple este criterio en aquellos individuos que sólo toman sedantes, hipnóticos o ansiolíticos bajo Anexos 139 supervisión médica adecuada como por ejemplo un tratamiento para un trastorno de hiperactividad con déficit de atención o narcolepsia. Especificar si: En remisión inicial: Después de haberse cumplido previamente todos los criterios de un trastorno por consumo de estimulantes, no se ha cumplido ninguno de ellos durante un mínimo de 3 meses pero sin llegar a 12 meses (excepto el criterio A4 “Ansias o un poderoso deseo o necesidad de consumir estimulantes”, que puede haberse cumplido). En remisión continuada: Después de haberse cumplido previamente todos los criterios de un trastorno por consumo de estimulantes, no se ha cumplido ninguno de ellos durante un período de 12 meses o más (excepto el criterio A4 “Ansias o un poderoso deseo o necesidad de consumir estimulantes”, que puede haberse cumplido). Especificar si: En un entorno controlado: este especificador adicional se utiliza cuando el individuo está en un entorno con acceso restringido a los estimulantes. INTOXICACION POR ESTIMULANTES A. Consumo reciente de una sustancia anfetamínica, cocaína u otro estimulante. B. Comportamiento problemático o cambios psicológicos clínicamente significativos (p. ej. euforia o embotamiento afectivo, cambios enla sociabilidad, hipervigilancia, sensibilidad interpersonal, ansiedad, tensión o rabia; comportamientos estereotípicos, juicio alterado) que aparecen durante o poco después del consumo de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos. C. Dos (o más) de los signos o síntomas siguientes, que aparecen durante o poco después del consumo de estimulantes: 1. Taquicardia o bradicardia. 2. Dilatación pupilar. 3. Tensión arterial elevada o reducida. 4. Sudoración o escalofríos. 5. Náuseas o vómitos. 6. Pérdida de peso. 7. Agitación o retraso psicomotores. 8. Debilidad muscular, depresión respiratoria, dolor torácico o arritmias cardíacas. 9. Confusión, convulsiones, discinesias, distonías o coma. D. Los signos o síntomas no se pueden atribuir a ninguna otra afección médica y no se explican mejor por otro trastorno mental, incluida una intoxicación con otra sustancia. Especificar la sustancia específica (es decir, sustancia anfetamínica, cocaína u otro estimulante). Anexos 140 Especificar si: Con alteraciones de la percepción: este especificador se puede utilizar cuando hay alucinaciones con una prueba de realidad inalterada, o aparición de ilusiones auditivas, visuales o táctiles, en ausencia de síndrome confusional. ABSTINENCIA DE ESTIMULANTES A. Cese (o reducción) de una sustancia anfetamínica, cocaína u otro estimulante. B. Humor disfórico y dos (o más) de los hechos siguientes cambios fisiológicos que aparecen en el plazo de unas horas o varios días tras el Criterio A: 1. Fatiga. 2. Sueños vividos y desagradables. 3. Insomnio o hipersomnia. 4. Aumento del apetito. 5. Retraso psicomotor o agitación. C. Los signos o síntomas del Criterio B provocan un malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. D. Los signos o síntomas no se pueden atribuir a ninguna otra afección médica y no se explican mejor por otro trastorno mental, incluidas una intoxicación o abstinencia de otra sustancia. Especificar la sustancia específica que provoca el síndrome de abstinencia (es decir, sustancia anfetamínica, cocaína u otro estimulante). Anexos 141 ANEXO LEGISLATIVO CAPÍTULO II De las causas que eximen de la responsabilidad criminal Artículo 19. Los menores de dieciocho años no serán responsables criminalmente con arreglo a este Código. Cuando un menor de dicha edad cometa un hecho delictivo podrá ser responsable con arreglo a lo dispuesto en la ley que regule la responsabilidad penal del menor. Artículo 20. Están exentos de responsabilidad criminal: 1.º El que al tiempo de cometer la infracción penal, a causa de cualquier anomalía o alteración psíquica, no pueda comprender la ilicitud del hecho o actuar conforme a esa comprensión. El trastorno mental transitorio no eximirá de pena cuando hubiese sido provocado por el sujeto con el propósito de cometer el delito o hubiera previsto o debido prever su comisión. 2.º El que al tiempo de cometer la infracción penal se halle en estado de intoxicación plena por el consumo de bebidas alcohólicas, drogas tóxicas, estupefacientes, sustancias psicotrópicas u otras que produzcan efectos análogos, siempre que no haya sido buscado con el propósito de cometerla o no se hubiese previsto o debido prever su comisión, o se halle bajo la influencia de un síndrome de abstinencia, a causa de su dependencia de tales sustancias, que le impida comprender la ilicitud del hecho o actuar conforme a esa comprensión. 3.º El que, por sufrir alteraciones en la percepción desde el nacimiento o desde la infancia, tenga alterada gravemente la conciencia de la realidad. 4.º El que obre en defensa de la persona o derechos propios o ajenos, siempre que concurran los requisitos siguientes: Primero. Agresión ilegítima. En caso de defensa de los bienes se reputará agresión ilegítima el ataque a los mismos que constituya delito y los ponga en grave peligro de