Factores asociados al uso de servicios sanitarios en personas con esquizofrenia y trastornos afines

UNIVERSIDAD DE MÁLAGA FACULTAD DE PSICOLOGÍA TESIS DOCTORAL FACTORES ASOCIADOS AL USO DE SERVICIOS SANITARIOS EN PERSONAS CON ESQUIZOFRENIA Y TRASTORNOS AFINES Antonio Bordallo Aragón 2015 AUTOR: Antonio Bordallo Aragón http://orcid.org/0000-0001-8031-9561 EDITA: Publicaciones y Divulgación Científica. Universidad de Málaga Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercialSinObraDerivada 4.0 Internacional: Cualquier parte de esta obra se puede reproducir sin autorización pero con el reconocimiento y atribución de los autores. No se puede hacer uso comercial de la obra y no se puede alterar, transformar o hacer obras derivadas. http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/legalcode Esta Tesis Doctoral está depositada en el Repositorio Institucional de la Universidad de Málaga (RIUMA): riuma.uma.es Tesis Doctoral FACTORES ASOCIADOS AL USO DE SERVICIOS SANITARIOS EN PERSONAS CON ESQUIZOFRENIA Y TRASTORNOS AFINES Doctorando: Antonio Bordallo Aragón Directora: Dra. Dña. Berta Moreno Küstner Málaga, 2015 "La mayor enfermedad hoy día no es la lepra ni la tuberculosis, sino más bien el sentirse no querido, no cuidado y abandonado por todos" Teresa de Calcuta Agradecimientos 9 Agradecimientos: En primer lugar quisiera agradecer a la Doctora Dª Berta Moreno Küstner la confianza que ha depositado en mí para el desarrollo de este trabajo así como su apoyo en la dirección del mismo. A José Manuel García de Cecilia y a Ana Nieto por las horas dedicadas al análisis estadístico de los datos y en intentar “traducir” los mismos a un profano. A mis compañeros de trabajo tanto en la unidad de gestión clínica de salud mental como en los distintos equipos de Atención Primaria por su colaboración desinteresada y generosa en la realización de este trabajo. Dentro de ellos querría mencionar expresamente a Vanesa Nogueras, María Macías, Nazaret Cantero, María José Bujalance, Jesús Sepúlveda y Francisca Muñoz Cobos porque en estos casos la colaboración solicitada fue aún mayor. A todos mis amigos y compañeros deportivos por el cierto abandono sufrido durante este último año, y por la comprensión del mismo. Factores asociados al uso de servicios sanitarios en personas con esquizofrenia y trastornos afines 16 3.6 Control de calidad de la información y aspectos éticos…………………….90 3.7 Análisis estadístico…………………………………………………………91 3.7.1 Transformación de las variables originales……………………….91 3.7.2 Análisis descriptivo……………………………………………….91 3.7.3 Evaluación psicométrica del cuestionario………………………...92 3.7.4 Análisis bivariante de las variables de los médicos de atención primaria y el cuestionario de actitudes………………….93 3.7.5 Análisis multivariante…………………………………………….93 3.8 Soporte informático………………………………………………………...94 4. Resultados……………………………………………………………………………95 4.1 Análisis descriptivo…………………………………………………………98 4.1.1 Variable dependiente (VD)……………………………………….98 4.1.1.1 Número total de contactos sanitarios por problemas de salud mental……………………………..98 4.1.1.2 Número de ingresos en UHSM………………………..102 4.1.1.3 Existencia del algún tipo de contacto con la red pública de Salud Mental…………………………...103 4.1.1.4 Número de visitas al médico de atención primaria………………………………………106 4.1.2 Variables independientes………………………………………..108 4.1.2.1 Variables de los pacientes……………………………..108 4.1.2.2 Variables de los profesionales…………………………116 4.1.2.3 Variables de la organización sanitaria…………………131 Índice 17 4.2 Análisis sobre las actitudes de los médicos de atención primaria hacia el enfermo mental, la psiquiatría y el equipo de Salud Mental…………………………………………………………...141 4.2.1 Población de estudio y recogida de las variables………………..142 4.2.2 Evaluación de las propiedades psicométricas del cuestionario……………………………………………………...146 4.2.2.1 Evaluación de la validez……………………………….146 4.2.2.2 Evaluación de la fiabilidad…………………………….149 4.2.3 Resultados del análisis descriptivo……………………………...149 4.2.3.1 Análisis descriptivo de las dimensiones del cuestionario……………………………………………………149 4.2.3.2 Análisis descriptivo de las variables sociodemográficas y laborales de los médicos de atención primaria que participaron en la validación del cuestionario…………………………….150 4.2.4 Resultados del análisis estadístico bivariante de las variables del médico de atención primaria relacionadas con las actitudes del enfermo mental, la psiquiatría y el equipo de Salud Mental……………………………………….151 4.3 Resultados del análisis de los factores asociados al uso de servicios sanitarios: análisis multivariante………………………………..161 4.3.1 Modelo 1 del análisis multivariante (VD: logaritmo del número total de contactos sanitarios por problemas de salud mental)…………………………………………………….162 Factores asociados al uso de servicios sanitarios en personas con esquizofrenia y trastornos afines 18 4.3.2 Modelo 2 del análisis multivariante (VD: logaritmo del número de ingresos en UHSM)………………………………….166 4.3.3 Modelo 3 del análisis multivariante (VD: existencia de algún contacto con la red pública de Salud Mental)…………….170 4.3.4 Modelo 4 del análisis multivariante (VD: logaritmo del número de visitas al médico de atención primaria)……………...173 5. Discusión…………………………………………………………………………...177 5.1 De la metodología…………………………………………………………179 5.1.1 Del diseño del estudio…………………………………………...179 5.1.2 De la muestra del estudio………………………………………..181 5.1.3 De la recogida de variables……………………………………...182 5.1.4 De la evaluación psicométrica del cuestionario de actitudes de los médicos de atención primaria hacia el enfermo mental, la psiquiatría y el equipo de Salud Mental…………………………………………………….184 5.1.5 Del análisis estadístico…………………………………………..185 5.2 De los resultados…………………………………………………………..186 5.2.1 Del análisis descriptivo………………………………………….186 5.2.1.1 De los pacientes………………………………………..186 5.2.1.2 De los profesionales…………………………………...189 5.2.1.3 De la organización sanitaria…………………...………192 Índice 19 5.2.2 De las actitudes de los médicos de atención primaria hacia el enfermo mental, la psiquiatría y el equipo de Salud Mental…………………………………………………….194 5.2.2.1 Del análisis descriptivo de las variables sociodemográficas y laborales de los médicos de atención primaria…………………………………...194 5.2.2.2 De las variables del médico de atención primaria relacionadas con las actitudes del enfermo mental, la psiquiatría y el equipo de Salud Mental…………………………………………..194 5.2.3 De los factores asociados al uso de servicios sanitarios: análisis multivariante……………………………………………197 5.2.3.1 De los factores asociados al número total de contactos sanitarios por problemas de salud mental (Modelo 1)…………………………………….197 5.2.3.2 De los factores asociados al número de ingresos en UHSM (Modelo 2)…………………………………201 5.2.3.3 De los factores asociados a la existencia de algún contacto con la red pública de Salud Mental (Modelo 3)……………………………...202 5.2.3.4 De los factores asociados al número de visitas al médico de atención primaria (Modelo 4)……………...203 5.3 Limitaciones………………………………………………………………206 5.4 Perspectivas futuras……………………………………………………….209 Factores asociados al uso de servicios sanitarios en personas con esquizofrenia y trastornos afines 20 6. Conclusiones………………………………………………………………………..211 Bibliografía……………………………………………………………………………217 Glosario……………………………………………………………………………….235 Anexos………………………………………………………………………………...239 Anexo 1: Cuestionario a los médicos de atención primaria…………………...241 Anexo 2: Encuesta a los psiquiatras…………………………………………..243 Anexo 3: Cuestionario a los directores de Equipos Básicos de Atención Primaria…………………………………………………..245 Anexo 4: Informe Comisión Ética e Investigación Distrito Sanitario Málaga Proyecto Epidemiología de la Esquizofrenia………………249 Anexo 5: Informe Comisión Ética e Investigación Hospital Regional Universitario de Málaga Proyecto Epidemiología de la Esquizofrenia………………………………………………….251 Anexo 6: Informe Comisión Ética e Investigación Distrito Sanitario Málaga Proyecto Atención Primaria a Pacientes con Esquizofrenia y Trastornos Afines…………………………………253 Anexo 7: Diagrama de flujo de la muestra de pacientes………………………255 Anexo 8: Análisis descriptivo de las variables sociodemográficas y laborales de los médicos de atención primaria que participaron en la validación del cuestionario de actitudes………………………257 Introducción 21 INTRODUCCIÓN Factores asociados al uso de servicios sanitarios en personas con esquizofrenia y trastornos afines 22 Introducción 23 En el presente estudio se pretende elaborar un modelo explicativo de la utilización de los servicios sanitarios de Salud Mental por parte de pacientes con esquizofrenia y trastornos afines, analizando para ello las características posiblemente implicadas tanto relacionadas con los propios pacientes, como aquellas que tienen que ver con los facultativos que tienen un papel activo en la atención de estos pacientes (médicos de atención primaria y psiquiatras) así como con la organización sanitaria donde se presta esta asistencia. Los modelos de uso de servicios de salud en general y de salud mental en particular han sido investigados en algunos estudios epidemiológicos, pero pocas investigaciones se han centrado en concreto en los pacientes con trastornos mentales graves, siendo aún más escasos si tenemos en cuenta únicamente los llevados a cabo en nuestro país. El estudio de estos patrones de uso de servicios en los pacientes con esquizofrenia y patologías afines es de gran importancia, dada la prevalencia de estos cuadros y los altos costes que la atención de estos pacientes tiene para los sistemas de salud. Conocer las características que influyen en estos patrones, ayudaría por un lado a implementar medidas para minimizar, cuando sea posible, las variables que aumentan la necesidad de un mayor uso de servicios sanitarios y por otro a establecer redes de asistencia y dispositivos adecuados para las exigencias de atención de estos pacientes. Esta Tesis Doctoral tiene como objetivo conocer las variables relacionadas con la frecuentación de los servicios sanitarios de los pacientes con este tipo de patologías, estudiando por un lado las variables sociodemográficas y clínicas de los pacientes y por otro las variables de todos los actores relacionados con la prestación de servicios: variables sociodemográficas de los facultativos de atención primaria y psiquiatras, Factores asociados al uso de servicios sanitarios en personas con esquizofrenia y trastornos afines 24 actitudes hacia la salud mental de los médicos de familia, variables dependientes de los Equipos Básicos de Atención Primaria y de las Unidades de Salud Mental Comunitaria, y la organización de la atención sanitaria entre ambos tipos de dispositivos. Este trabajo de investigación se estructura en dos partes. La primera parte, el Marco Teórico, es donde se contextualiza el tema de investigación, realizando una revisión de los artículos que han estudiado estos aspectos en los últimos años. La segunda parte, el Marco Empírico, se estructura en varios apartados, donde se va describiendo la justificación del trabajo, los objetivos, las cuestiones metodológicas, los resultados, la discusión sobre los mismos y se termina exponiendo las conclusiones de la investigación en función de los objetivos. Por último, se detallan las referencias bibliográficas consultadas y se aportan los anexos referidos en el trabajo. Parte I: Marco Teórico 25 PARTE I: MARCO TEÓRICO Factores asociados al uso de servicios sanitarios en personas con esquizofrenia y trastornos afines 32 Parte I: Marco Teórico 33 2. USO DE SERVICIOS SANITARIOS: DEFINICIÓN Y EVALUACIÓN DE LOS MISMOS 2.1 Definición del uso de servicios sanitarios El sistema sanitario produce servicios; es decir, establece contacto con los individuos y poblaciones para resolver problemas de salud con los recursos de que dispone. Esta prestación de servicios es clave y debe ser objeto de análisis para su mejora (implantación o eliminación, en su caso). Un aspecto fundamental a la hora de realizar una adecuada valoración de los sistemas sanitarios es analizar el uso de estos servicios. En el caso concreto de la atención a pacientes con esquizofrenia y trastornos afines y para llevar a cabo una correcta evaluación y planificación de servicios, es necesario conocer qué tipo de servicios están implicados en la atención a cada enfermo mental, cuántos son los pacientes que acuden a ellos, qué tipo de tratamiento se les ofrece y cuáles son los cambios que se han producido en estos pacientes a partir de esta oferta (Moreno Küstner, Torres González, Godoy García, 2002). Los servicios implicados en la atención a estos pacientes se han ido modificando conforme ha ido cambiando el paradigma teórico de atención a la salud mental. En un principio los servicios incluidos en la atención eran puramente hospitalarios porque eran este tipo de recursos los empleados fundamentalmente en la atención y el tratamiento a estos pacientes; este tipo de recursos hospitalarios fueron inicialmente de carácter manicomial para posteriormente pasar a ser prestados en unidades de hospitalización específicas de Salud Mental integradas en los hospitales generales. Posteriormente se fueron Factores asociados al uso de servicios sanitarios en personas con esquizofrenia y trastornos afines 34 añadiendo servicios de tipo ambulatorio pero relacionados únicamente con dispositivos específicos de atención a la salud mental. Además, los pacientes con esquizofrenia y trastornos afines hacen también uso de los recursos y servicios de Atención Primaria como parte de una atención integral a la salud y además necesitan en determinadas ocasiones la atención urgente prestada por los distintos servicios de urgencias hospitalarios y extrahospitalarios. Esta variación en los conceptos y variables que ha ido definiendo el uso de servicios sanitarios en pacientes con esquizofrenia ha sido también descrita en otros países como en Italia, donde también se ha visto la necesidad de ir incluyendo nuevos servicios conforme ha ido pasando el tiempo y se han ido produciendo cambios en los patrones de uso y en el abordaje de la esquizofrenia y los trastornos afines por parte de los servicios de salud (Lora, Consetino, Gandini & Zocchetti, 2007). Por ello y con el objetivo de analizar los nuevos patrones de utilización de servicios de Salud Mental ha sido necesario recurrir en primer lugar a tener a los pacientes censados. Para ello se ha recurrido a los registros de casos psiquiátricos, que han sido considerados como los sistemas de información más adecuados a nivel de evaluación del proceso ya que recogen información sobre el funcionamiento de los servicios, el tipo de oferta asistencial y la coordinación entre niveles (Moreno Küstner et al., 2002). Los registros de casos psiquiátricos poseen características comunes entre los de base hospitalaria y los de base poblacional, presentando algunas diferencias con respecto a los registros de enfermedades, ya que mientras estos registran a todas las personas con una enfermedad en la población, los registros de casos psiquiátricos incluyen solamente a todos los usuarios de los servicios ubicados en un área geográfica determinada, recogiéndose además la utilización de servicios que realiza el paciente en el área cubierta por el registro (Moreno Küstner, 2005). 2.2 Generalidades sobre la evaluación de servicios sanitarios Para la evaluación de servicios de salud el foco de atención no es sólo el paciente sino los otros factores que influyen en ella, como es la organización sanitaria donde se enmarca esta atención. Esta evaluación va a ser fundamental a la hora de Parte I: Marco Teórico 35 valorar la eficacia y secundariamente poder planificar de forma adecuada los distintos dispositivos de la red de atención a la salud. Para realizar una correcta evaluación, la identificación de tipologías de utilización de servicios cobra una gran importancia, porque permite pasar de trabajar con datos individuales a agregar dichos datos, lo que a la larga va a favorecer la estandarización de ofertas de servicios, tanto en su planificación como en su evaluación y también va a favorecer la adecuación de las necesidades (Pezzimenti, 2005). Además, no podemos separar la evaluación de los servicios de Salud Mental de la de los sistemas de salud en general al estar ambos niveles totalmente relacionados. El interés por la evaluación de los servicios se ha ido intensificando en los últimos años dadas las necesidades existentes a nivel internacional para realizar planes de convergencia, fijar estándares y desarrollar una adecuada planificación sanitaria basada en los principios de equidad. Existen diferentes teorías y formulaciones sobre cómo abordar la evaluación de los servicios sanitarios y en qué niveles se puede llevar a cabo dicho proceso. Una de ellas se basa en la clásica división que hace Donabedian (1984) y que incluye tres niveles del sistema sanitario como los componentes del proceso de evaluación: estructura-procesos-resultados. Aunque unos autores han realizado algunas modificaciones, bien reduciendo los niveles a dos (procesos y resultados) incluyendo la estructura en el proceso, otros autores en el campo de los programas psiquiátricos introducen un cuarto nivel que sería el impacto del programa en la comunidad (Moreno Küstner, Torres González & Godoy García, 2002). 2.3 Tipos de enfoque en la evaluación de servicios sanitarios Moreno Küstner, Torres González, Godoy García y Luna del Castillo (2002) consideran que el análisis de los patrones del uso de servicios permite conocer el recorrido que sigue el paciente en su búsqueda de atención a través de los distintos dispositivos de Salud Mental. Con ello no se pretende hacer una foto fija de la Factores asociados al uso de servicios sanitarios en personas con esquizofrenia y trastornos afines 36 utilización de servicios sino ser capaz de conocer cuál ha sido la historia del uso de servicios de cada paciente. Para llevar a cabo un análisis del uso de servicios hay que empezar por definir qué aspectos están incluidos en esta definición. Por un lado habría que identificar los dispositivos que van a prestar la atención a estos pacientes y en qué nivel asistencial se encuentran y por otro determinar qué se va a considerar como unidad de estudio: contactos con los dispositivos, tipo de intervención, profesional, etc. En la mayor parte de los estudios sobre los servicios de Salud Mental, los contactos se clasifican en tres tipos: contactos ambulatorios, contactos con centros de día y contactos hospitalarios. Partiendo de estos conceptos el análisis sobre la utilización de servicios se puede abordar desde tres enfoques diferentes: transversal, longitudinal y dinámico (Moreno Küstner, 1998). El enfoque de tipo transversal consiste en describir la utilización de servicios de una cohorte mediante el número de contactos ambulatorios, número de contactos en centros de día, número de ingresos hospitalarios y número de días ingresados (índices de uso). Si se otorgan pesos diferentes a cada tipo de contacto y se suman esas puntuaciones, se obtienen índices de utilización total (Lavik, 1983) que acumulan toda la información del período de seguimiento en una cifra que resume la utilización de servicios de una forma estática. Éste es un abordaje de tipo transversal en el que no se tiene en cuenta la distribución de los contactos a lo largo del tiempo de seguimiento (Moreno Küstner, Torres González & Luna del Castillo, 2001). Un nuevo concepto se introduce en las clasificaciones de utilización de servicios al tener en cuenta la unión temporal entre los distintos contactos, lo que denominaríamos un enfoque de tipo longitudinal.Este enfoque se puede dividir en dos tipos; en el primero, se consideran los episodios de cuidados en los que se incluyen los parámetros de tamaño y paso (Tricot, 1986) o de estancia o secuencia (Giel, Ten Horn, Hermann & Tricot, 1987) en los que se describen tanto los tipos de contacto como los días transcurridos entre ellos, ofreciendo un patrón detallado de la utilización de servicios y se divide el tiempo según la duración de los períodos y la intensidad de los contactos (Giel & Ten Horn, 1982). El otro enfoque dentro del análisis longitudinal de los datos puede ser el análisis de supervivencia que tiene como objetivo estudiar el tiempo que transcurre entre la ocurrencia de un suceso hasta la nueva ocurrencia de otro que en este caso serían los episodios de cuidados. Parte I: Marco Teórico 37 Por último, un abordaje más dinámico en el análisis de la utilización de servicios consiste en calcular las probabilidades de cambio entre los diferentes tipos de contacto que se pueden tener, mediante la aplicación de cadenas de Markov. Con este método no sólo se describe la utilización de servicios sino que se caracteriza el patrón de cambio de un estado a otro en intervalos de tiempo fijos y se puede predecir la utilización de servicios. Dependiendo de los objetivos que se quieran alcanzar en el estudio y de las características de la información disponible será más adecuado aplicar uno u otro tipo de análisis (Moreno Küstner et al., 2001). Por otro lado, el término de utilización de servicios sanitarios hace referencia a la intensidad de uso que realiza la población de los servicios que se le ofertan. Este término es sinónimo del de frecuentación. Hay que referenciar este aspecto a un determinado tiempo, que puede oscilar desde unas pocas semanas, aunque lo más utilizado en la bibliografía es referenciarlo a un año (Martínez-Cañavate, 2007). Y es en este aspecto donde se pueden establecer divisiones de pacientes en usuarios frecuentes o infrecuentes de servicios sanitarios. Aun sabiendo que esta división es siempre ambigua, desde hace años se han ido analizando las características de los pacientes que conformarían esos grupos (Kenn, Fogarty & Yelowlees, 1995). Factores asociados al uso de servicios sanitarios en personas con esquizofrenia y trastornos afines 38 Parte I: Marco Teórico 39 3. FACTORES RELACIONADOS CON EL USO DE SERVICIOS SANITARIOS Los factores que influyen en el uso de servicios sanitarios son múltiples y tienden a estar conectados y relacionados entre ellos. Se han ido desarrollando modelos para ir describiendo estos factores y sus relaciones, sin que se haya encontrado un modelo a nivel empírico que explique de forma definitiva qué factores intervienen en la utilización de servicios (Martínez-Cañavate, 2007). En este apartado vamos a presentar dos modelos teóricos que han sido los más utilizados para explicar los factores asociados al uso de los servicios sanitarios, por un lado el modelo conductual de Andersen del uso de servicios sanitarios (1995), que tiene en cuenta básicamente las variables de los pacientes y por otro un segundo modelo planteado por Phillips et al. (1998), que amplia estos factores incluyendo las características del sistema sanitario y que se agrupa por tanto en tres niveles: pacientes, profesionales y organización. Factores asociados al uso de servicios sanitarios en personas con esquizofrenia y trastornos afines 40 3.1 Modelo conductual del uso de servicios sanitarios de Andersen Un importante número de estudios tanto en el ámbito del uso de servicios en general (Arcury et al., 2005), como en la atención a la salud mental en particular (Lemming & Calsyn, 2004; Fleury, Grenier, Bamvita & Caron, 2010; Jin et al., 2003) y en el uso de los servicios de urgencias (Sánchez López & Bueno Cavanillas, 2005; Moreno Millán, 2008) utilizan el modelo conductual de uso de servicios sanitarios de Andersen (1995) para predecir la utilización de estos servicios en relación únicamente a los factores dependientes del usuario. Este modelo ha sido capaz de aunar y sintetizar los factores de las dos dimensiones implicadas: las dimensiones individuales y contextuales del paciente. Clasifica los factores predictores del uso de servicios en tres grupos: factores facilitadores, predisponentes y de necesidad. Los factores predisponentes serían las características individuales que existirían antes de la enfermedad, como por ejemplo el perfil sociodemográfico de los pacientes. Los factores facilitadores se referirían a las variables que influyen en la provisión de cuidados y las actitudes hacia estos, como los ingresos económicos, el apoyo social, etc. Por último, los factores de necesidad incluirían la evaluación de la salud mental y física de los pacientes por los profesionales ya que se trataría de factores como la severidad de los síntomas y el deterioro cognitivo, siendo quizá estos los más relacionados con el uso de servicios de Salud Mental. Para Andersen los factores de necesidad ocuparían el primer lugar en importancia, seguidos de los factores facilitadores y en último lugar los predisponentes (Andersen, 1995). De Boer, Wijker y de Haes (1997) al analizar en concreto el uso de recursos sanitarios en los pacientes con enfermedades crónicas llegaron a las mismas conclusiones, considerando que serían los factores de necesidad, o sea los relacionados con el nivel de enfermedad al fin y al cabo, los que tendrían un mayor valor predictivo a la hora de valorar el uso de servicios sanitarios. A pesar de que este modelo ha sido el marco teórico más utilizado en los estudios sobre el uso de servicios, también se han presentado sus limitaciones para su capacidad de predecir dicho uso (Arredondo & Meléndez, 1992). No obstante se ha Parte I: Marco Teórico 41 utilizado incluso en los pacientes con trastornos mentales. Lemming y Calsyn (2004) utilizaron este modelo para valorar el uso de servicios en los pacientes con trastorno mental grave y sin hogar, encontrando que serían los factores facilitadores los que explicarían en mayor medida la variabilidad en el uso de servicios. 3.1.1 Factores de necesidad Los factores de necesidad han sido estudiados también en la atención primaria, pero es probable que los factores que inciden en la utilización de recursos de Atención Primaria no tengan un equivalente claro en lo referente a la Salud Mental. GómezCalcerrada, Hernández y Gómez (1996) en concreto identificaron una serie de factores que consideran que intervienen en la percepción de necesidad de atención sanitaria. Estos factores serían el número y tipo de procesos clínicos y enfermedades crónicas existentes (diagnóstico clínico), el número de síntomas, el tipo de morbilidad y el nivel de salud percibida. Es probable que la mayor parte de estos factores no tengan una influencia tan clara en el uso de recursos por parte de personas con trastorno mental grave ya que, aunque está descrito que son los problemas de salud mental los que tienen una influencia mayor sobre el uso de la atención primaria (Bellón, Delgado, Luna & Lardelli 1999), no sería el trastorno mental grave el que generaría esta mayor carga, sino procesos del tipo de la somatización, la ansiedad y la depresión (Matalón, Nahamani, Rabin, Maoz & Hart, 2002). Por ejemplo, el nivel de salud percibida, que es uno de los principales factores que influyen en el uso de recursos, tendría un papel bastante limitado en el caso concreto del trastorno mental grave, al no existir una conciencia de enfermedad adecuada en la mayor parte de las patologías que se engloban en el trastorno mental grave. Lo que sí parece estar recogido ya desde hace años es la relación del grado de severidad de la enfermedad con la utilización del uso de recursos sanitarios (de Boer, Wijker & de Haes, 1997). Factores asociados al uso de servicios sanitarios en personas con esquizofrenia y trastornos afines 48 medicina defensiva, el perfil de prescripción farmacéutica y los niveles de calidad del trabajo. Por último, se encuentran factores que estarían relacionados tanto con los aspectos más personales como con los más profesionales y en este grupo se encontrarían factores como la satisfacción, el nivel de estrés, la existencia de burnout y los estilos de práctica clínica. 3.2.3 Factores de la organización sanitaria Dentro de los factores de la organización se incluirían por un lado aquellos relacionados con la microorganización como son las consultas programadas, los programas de salud y procesos asistenciales, el trabajo en equipo, el clima organizacional, la gestión de la demanda, la gestión del tiempo y la gestión de los aspectos relacionados con la burocracia que conlleva las tareas laborales. Por otro lado estarían otros factores más en relación con la llamada macroorganización y ahí se incluirían aspectos tales como el tamaño y la estructura del cupo, la accesibilidad a los servicios de salud, la continuidad de cuidados, las relaciones entre atención primaria y atención especializada, las normas administrativas, los incentivos y las sanciones. 3.2.3.1 Modelo colaborativo: Salud Mental y Atención Primaria Un aspecto ya enumerado en el párrafo anterior y que merece un análisis más en profundidad, dentro de los factores relacionados con la organización sanitaria tiene que ver con el modelo de trabajo existente entre los niveles de atención primaria y atención especializada, en concreto con el nivel de salud mental. En los últimos años las políticas sanitarias de los países desarrollados han venido señalando la necesidad de una estrecha coordinación entre el nivel asistencial de atención primaria y el nivel especializado de salud mental con el fin de, no solo incrementar la capacidad de detección de las patologías mentales en atención primaria Parte I: Marco Teórico 49 como también para aumentar la adecuación de los tratamientos de este tipo de patologías (Gervás & Rico, 2006). Esta necesidad de coordinación se ha debido al cambio de papel del médico de atención primaria, que ha dejado de ser un mero filtro hacia los sistemas especializados y se ha convertido en una figura clave en el diagnóstico y en el tratamiento de los trastornos mentales, aspecto que se viene señalando desde hace ya muchos años (Herrán, Artal & Vázquez-Barquero, 1996). Varios estudios han venido apoyando la eficacia de este tipo de atención basada en un modelo colaborativo entre ambos niveles, como por ejemplo los desarrollados por Hendrik et al. (2003) y por Kates, Crustolo, Nikolau, Craven & Farrar (1997). Este modelo de trabajo ha sido analizado por Devis et al. (2008). Para la valoración de cómo estos modelos colaborativos funcionan, se han ido desarrollando estudios donde se ha tenido en cuenta la percepción de los propios médicos de atención primaria sobre el funcionamiento de este modelo, valorando tanto la calidad de la comunicación entre ambos niveles como las necesidades formativas de estos (Latorre, López-Torres, Montañés & Parra, 2005; Hodges, Inch & Silver, 2001; Phongsavan, Ward, Oldenburg & Gordon, 1995; Kroenke, Taylor-Vaisey, Dietrich & Oxman, 2000). En otros estudios se ha analizado las actitudes del personal de atención primaria hacia los temas relacionados con la salud mental (Arrillaga Arizaga, Sarasqueta Eizaguirre, Ruiz Feliu & Sánchez Etxeberría, 2004). El hecho de focalizar los estudios en estos aspectos es que se considera tanto la actitud del médico de atención primaria por un lado como la autopercepción de conocimientos en esta materia por otro, una parte importante de los factores que influyen en el reconocimiento de la enfermedad mental por el médico de atención primaria y en su propia relación con los servicios de Salud Mental (Perca, 1997). Es algo bastante compartido el hecho de que la existencia de estas actitudes sobre las enfermedades psiquiátricas y la salud mental en general por parte de los profesionales de la salud favorecen el estigma en estos pacientes y el estigma se puede considerar como el mayor obstáculo para mejorar la calidad de vida en las personas con trastornos mentales (Sartorius, 2002). Lo que aún no está reflejado es si estas actitudes por parte del profesional favorecen un determinado patrón de uso de servicios sanitarios de los pacientes y si esto es así, en qué forma afectarían a este patrón. Aunque sí existen datos como los aportados por los estudios de Hendrick et al. (2003) y Kates et al. (1997) que señalan que establecer estos modelos de trabajo colaborativo sí modificarían las actitudes de los médicos de atención primaria hacia la Factores asociados al uso de servicios sanitarios en personas con esquizofrenia y trastornos afines 50 enfermedad mental. También la realización de sesiones antiestigma en los médicos de familia mejorarían las actitudes de estos hacia los pacientes con esquizofrenia (Üçok et al., 2006). Estudios sobre las actitudes del personal sanitario sobre el enfermo mental se han publicado de forma frecuente en los últimos años. Por ello sabemos que las actitudes de los profesionales de la salud no son solo el producto del aprendizaje clínico y de la experiencia clínica acumulada sino también de las normas culturales del medio donde tiene lugar la atención (Patel, 2004). Hori, Richards, Kawamoto y Kunugi (2011), al comparar las actitudes de determinados grupos de profesionales con las actitudes de la población general hacia la esquizofrenia en concreto, sí encuentran que las actitudes de los psiquiatras serían las menos estigmatizantes mientras que las de los médicos de otras especialidades tendrían un nivel de estigmatización similar a los de la población en general. Estos estudios se han realizado también en otros medios culturales y a nivel de médicos de atención primaria y en ellos se ha podido también constatar que la estigmatización del paciente con esquizofrenia es mayor que la del paciente con depresión por parte de los médicos de atención primaria, además de objetivarse algunas características demográficas de los médicos que podrían favorecer las actitudes negativas hacia estos pacientes y que entre otras serían el mayor tiempo de práctica clínica y el género femenino (Pong Lam, Fai Lam, Wing Wo Lam & Shuen Ku, 2013). Volviendo a los estudios sobre el tipo de modelo de trabajo colaborativo, éstos se han llevado también a cabo en concreto en pacientes con trastorno mental grave, y en estos casos se ha objetivado una serie de problemas fundamentalmente comunicacionales entre ambos niveles que en determinadas circunstancias podrían limitar la continuidad de cuidados entre los dos niveles de atención, evidenciándose la dificultad existente a veces de los médicos de atención primaria para ejercer una adecuada atención a este grupo de pacientes. Este hecho se viene recogiendo ya desde hace años (Bindman, Johnson, Wright, Szmukler, Bebbington, Kuipers & Thornicroft, 1997). Parte I: Marco Teórico 51 3.2.4 Variables del profesional y de la organización sanitaria En el siguiente apartado se presentan los principales estudios que analizan las variables del profesional relacionadas con la prestación de servicios sanitarios en los pacientes con esquizofrenia y trastornos afines. Se han agrupado con aquellos que analizan las variables de la organización. Esto es debido a que frecuentemente los estudios tienden a analizar estos tipos de variables de forma conjunta dada la interrelación existente entre ambos niveles: profesional y organización. Becker y Killian (2006) señalan de forma clara la necesidad de ampliar el punto de mira de los estudios a la hora de analizar el uso de recursos sanitarios en estos pacientes y entre las variables que apuntan como objetivo de estudio añaden las relacionadas con la organización del servicio sanitario y las dependientes del perfil del profesional que presta la atención a las ya clásicas de tipo sociodemográficas. Según si la organización sanitaria de la atención a los pacientes con esquizofrenia se ha basado en recursos hospitalarios o ambulatorios, los estudios se han centrado en analizar las mediciones de uso de uno u otro servicio realizado por estos pacientes. Entre los estudios centrados en el análisis de los recursos de tipo hospitalario encontramos a Roick et al. (2004) que primeramente definen a los usuarios en frecuentes o infrecuentes, considerando a los primeros a aquellos que han tenido tres o más ingresos hospitalarios en un periodo igual o menor a treinta meses. En concreto estos autores consideran que el principal predictor del uso de servicios hospitalarios sería la gravedad de la patología mental. También influirían otro tipo de factores sociales, principalmente los relacionados con problemas de tipo social y otros factores sociodemográficos, como la edad joven y el género masculino. Entre las características clínicas descritas que podrían predecir un mayor uso de recursos hospitalarios, se han descrito la hiperactividad, las experiencias de distorsión de la forma del pensamiento, los delirios, las interpretaciones extravagantes, los comportamientos socialmente embarazosos y el consumo de drogas (Moreno Küstner, Jiménez Estévez, Godoy García, Torres González y Pérez Costilla, 2002). Factores asociados al uso de servicios sanitarios en personas con esquizofrenia y trastornos afines 52 Raudino et al. (2013) comparan las características de los pacientes que usan mayoritariamente los recursos hospitalarios y los servicios de urgencias encontrando un perfil similar en ambos y a su vez distinto de los pacientes que usan otro tipo de recursos sanitarios de tipo más ambulatorio. Salvador-Carulla et al. (2005) comparan los patrones de uso de servicios en Salud Mental en Italia y en España. Entre los factores que analizan están los sociodemográficos de los pacientes. Como hallazgo significativo y en contra de lo reportado en otros estudios del norte de Europa, Peen y Decker (2001) no encuentran relación entre los factores relacionados con la deprivación social y el uso de recursos hospitalarios. Esto al contrario que en otros países del norte, podría indicar una pérdida de equidad a la hora de acceder a los recursos, aunque también postulan que este hecho podría motivarse por la influencia de otras variables demográficas y culturales que modificasen la relación entre la pobreza y el desempleo con el uso de recursos de Salud Mental. Consideran que a pesar de la influencia de estos factores, los mayores niveles de soporte familiar, contrarrestarían el hecho de que este tipo de pacientes tuviera una mayor dificultad para acceder a los servicios sanitarios. Pero por otra parte existen autores que han considerado que muchas de las diferencias que se encuentran en el uso de servicios sanitarios de los pacientes con esquizofrenia pertenecientes a países distintos se podrían deber a los problemas que presentan ciertos sistemas sanitarios a la hora de garantizar el tratamiento de estos pacientes y no a diferencias culturales como a veces se sugiere. Estos aspectos serían por tanto susceptibles de mejora y no deberían ser encubiertos aduciendo las diferencias culturales o sociodemográficas de las zonas analizadas (Nordentoft, 2002). No obstante, estas diferencias entre países de distintos ámbitos culturales no son replicadas en otros estudios. Por ejemplo, Moreno-Küstner et al. (2011), en un estudio realizado en la provincia de Málaga, sí describe como factores de riesgo para un mayor uso de servicios algunos de los factores reportados para el norte de Europa: desempleo, bajo nivel educativo y economía basada en ayudas sociales. Es probable que esto también se deba a que la variable analizada fue el uso de recursos ambulatorios y no de tipo hospitalario. Estos datos apuntarían a favor de lo ya señalado en estudios previos por este grupo de trabajo, en el sentido de que quizá fuesen las variables sociodemográficas las que tuviesen un mayor peso a la hora de predecir el uso de recursos sanitarios de estos pacientes a nivel ambulatorio mientras que a nivel Parte I: Marco Teórico 53 hospitalario tendrían más peso las variables clínicas relacionadas con la gravedad del proceso (Moreno et al., 2007) Otros estudios comienzan a analizar también el papel del médico de atención primaria en la asistencia al paciente con un trastorno mental grave. Oud, Schuling, Slooff y Meyboom-de Jong (2007) consideran que el cuidado que los médicos de atención primaria dan a sus pacientes con trastornos psicóticos está relacionado tanto con las propias características del médico de atención primaria como con la calidad de la colaboración local con los servicios de Salud Mental. Fleury et al. (2010) utilizando también el modelo propuesto por Andersen, definieron a los usuarios frecuentadores en relación con el profesional que prestaba la asistencia, ya que hipotetizan en su estudio que los factores predictores del uso de servicios son distintos según el tipo de profesional que presta la asistencia. Para estos autores los usuarios frecuentes serían aquellos que consultaran a su médico de familia o psiquiatra más de una vez cada seis meses y al gestor de casos más de una vez cada dos semanas. Estas líneas divisorias fueron establecidas siguiendo la mediana de los niveles de frecuentación de cada servicio. Establecen diferencias según el profesional que preste la asistencia: psiquiatra, médico general o gestor de casos, encontrando que los usuarios frecuentes serían en principio tratados de forma mayoritaria por el psiquiatra. En cambio, los pacientes con trastorno mental grave seguidos por el médico de familia serian en general de mayor edad, de género femenino, con un nivel educativo mayor y que convivían con su pareja. Carr et al. (2003) habían estudiado también en Australia el uso de servicios de los pacientes psicóticos, incluyendo los servicios ambulatorios, hospitalarios y también las visitas a Atención Primaria. Aunque concuerdan con los estudios previos en los factores asociados al uso de algunos servicios a nivel particular, como sería la edad joven, el mayor nivel sintomatológico y los intentos de suicidio, no son capaces de relacionar estos con la extensión del uso de los servicios. Lo que sí describen es un determinado perfil más asociado al uso de los recursos de Atención Primaria: el género femenino, una mayor edad y una red de soporte social mayor. Otros trabajos han puesto el énfasis en el hecho de que un gran porcentaje de pacientes con trastornos mentales graves no hagan uso de ningún tipo de recursos, como los hallazgos encontrados por Andrews, Henderson y Hall (2001). Estos autores Factores asociados al uso de servicios sanitarios en personas con esquizofrenia y trastornos afines 54 encontraron que las cifras de pacientes que no hacen uso de ningún tipo de recurso sanitario sobrepasaban el 40% del total de pacientes que presentan algún tipo de discapacidad moderada o severa secundaria a un trastorno mental. Consideran que es probable que al tratarse de un sistema de salud híbrido público-privado pero que provee en general una asistencia gratuita para la salud mental (el estudio se llevó a cabo en Australia) las barreras económicas serían mínimas por lo que piensan que es posible que existan otro tipo de barreras relacionadas con la pobre detección de estos pacientes por los médicos de atención primaria, probablemente debida a problemas en la competencia de los facultativos en el diagnóstico y manejo de estos pacientes. Al analizar esto de forma más detallada, y en concreto las variables más dependientes del paciente, hallaron que algunas variables de tipo social, actitudinal y diagnósticas también influían en este hecho (Andrews, Issakidis & Carter, 2001). Vázquez-Barquero et al. (1997) también consideró como primordial el diagnóstico de salud mental por parte de los médicos de atención primaria en el posterior uso de recursos de estos pacientes. Parte II: Marco Empírico 55 PARTE II: MARCO EMPÍRICO Factores asociados al uso de servicios sanitarios en personas con esquizofrenia y trastornos afines 56 Parte II: Marco Empírico. Contexto y Justificación 57 1. CONTEXTO Y JUSTIFICACIÓN Factores asociados al uso de servicios sanitarios en personas con esquizofrenia y trastornos afines 64 Parte II: Marco Empírico. Hipótesis y Objetivos 65 2.1 Hipótesis La hipótesis general del estudio es que existen variables del paciente, de los profesionales y de la organización que pueden influir en el uso de servicios sanitarios por parte de los pacientes con esquizofrenia y trastornos afines. 2.2 Objetivos 2.2.1 Objetivo general Elaborar un modelo explicativo (multinivel) de la utilización de recursos sanitarios en el área de la Unidad de Gestión Clínica de Salud Mental (UGC-SM) del Hospital Regional Universitario (HRU) de Málaga (antiguo Hospital Carlos Haya) por parte de pacientes con esquizofrenia y trastornos afines. Factores asociados al uso de servicios sanitarios en personas con esquizofrenia y trastornos afines 66 2.2.2 Objetivos intermedios 1.- Evaluación psicométrica de un cuestionario sobre actitudes del personal facultativo de atención primaria hacia el enfermo mental, la psiquiatría y el equipo de Salud Mental. 2.- Análisis de los factores de los médicos de atención primaria que influyen en dichas actitudes. 2.2.3 Objetivos específicos 1.-Identificar los factores de los propios pacientes con esquizofrenia y trastornos afines que influyen en la utilización de servicios sanitarios. 2.-Identificar los factores de los profesionales sanitarios (médicos de atención primaria y psiquiatras) que influyen sobre la utilización de los servicios sanitarios por parte de los pacientes con esquizofrenia y trastornos afines. 3.-Identificar los factores de la organización de los servicios sanitarios (equipos básicos de atención primaria) que influyen en la utilización de servicios sanitarios por parte de los pacientes con esquizofrenia y trastornos afines. Parte II: Marco Empírico. Material y Método 67 3. MATERIAL Y MÉTODO Factores asociados al uso de servicios sanitarios en personas con esquizofrenia y trastornos afines 68 Parte II: Marco Empírico. Material y Método 69 Esta Tesis Doctoral está basada en dos estudios de investigación previos financiados por la Junta de Andalucía: “Epidemiología de la esquizofrenia y trastornos afines atendidas en el área de la UGC-SM del Hospital Carlos Haya. Estudio RESMA” (PI-338-2008) y “Atención primaria a pacientes con esquizofrenia. Estudio RESMAAP” (CTS-05862). Se trata por tanto de un objetivo secundario a estos dos proyectos cuyos objetivos eran determinar la prevalencia de la esquizofrenia y trastornos afines y determinar el uso de las consultas sanitarias por parte de dicha población. 3.1 Diseño Estudio observacional, transversal. Para el desarrollo del mismo ha sido necesario proceder a la evaluación psicométrica de un cuestionario de actitudes del personal facultativo de atención primaria hacia el enfermo mental, la psiquiatría y el equipo de Salud Mental. Factores asociados al uso de servicios sanitarios en personas con esquizofrenia y trastornos afines 70 3.2 Ámbito del estudio 3.2.1 Ámbito geográfico Este estudio se ha desarrollado en el área cubierta por la Unidad de Gestión Clínica de Salud Mental (UGC-SM) del Hospital Regional Universitario (HRU) de Málaga (antiguo hospital Carlos Haya). Es un área sanitaria con una población de 315.159 habitantes, según el número de Tarjetas de Identificación Sanitaria (TIS) en Diciembre de 2008. Geográficamente incluye una zona delimitada sanitariamente de Málaga capital y los siguientes municipios de la provincia: Totalán, Colmenar, Casabermeja, Riogordo, Alfarnate, Alfarnatejo, Moclinejo, Rincón de la Victoria y Macharaviaya. La zona de estudio está compuesta por un 14% de población que reside en zonas rurales, incluyendo en esta categoría a todos los municipios excepto Málaga capital. También se han identificado Zonas de Necesidades de Transformación Social (ZNTS), definidas por la Dirección General de Asistencia Sanitaria de la Consejería para la Igualdad y el Bienestar Social de la Junta de Andalucía como aquellos espacios claramente delimitados, en cuya población concurran situaciones estructurales de pobreza grave y marginación social y en los que sean apreciables significativamente problemas en las siguientes materias: vivienda, deterioro urbanístico y déficit de infraestructura, equipamiento y servicios públicos, elevados índices de absentismo y fracaso escolar, altas tasas de desempleo, significativas deficiencias higiénico-sanitarias y fenómenos de desintegración social. En el área de estudio el 7.5% de las personas residen en Zonas de Necesidades de Transformación Social. El área de estudio está sectorizada desde un punto de vista sanitario por 13 Equipos Básicos de Atención Primaria (EBAP) y 2 Unidades de Salud Mental Comunitaria (USMC), las denominadas Málaga-Centro y Málaga-Norte, que han formado parte de nuestro trabajo. Seis EBAP tenían como USMC de referencia la Parte II: Marco Empírico. Material y Método 71 unidad Málaga-Centro: Alameda-Perchel, Colmenar, Limonar, El Palo, Rincón de la Victoria y Victoria. La USMC Málaga-Norte era la unidad de referencia para los otros 7 EBAP restantes: Capuchinos, Carlinda, Ciudad Jardín, Miraflores, Nueva Málaga, Palma-Palmilla y Trinidad. El número de habitantes que cubren ambas USMC era similar, oscilando entre los 158.963 y 156.196 para la USMC Málaga-Centro y Málaga-Norte, respectivamente. En cambio, el porcentaje de población rural atendida era mayor en la USMC MálagaCentro donde representaba el 28% de la población total mientras que en el área de la USMC Málaga-Norte ese porcentaje era del 0%. Sin embargo, en cuanto a la población residente en ZNTS, ésta representaba el 12.5% de la población atendida en la USMC Málaga-Norte y solo el 1% de la población de la USMC Málaga-Centro. Como se puede observar dichos datos conformaban perfiles poblacionales bastante diferenciados. 3.2.2 Ámbito de servicios sanitarios La cartera de servicios de Salud Mental de la UGC-SM del HRU de Málaga se estructura siguiendo el Decreto 77/2008, de 4 de marzo, de ordenación administrativa y funcional de los servicios de Salud Mental en el ámbito del Servicio Andaluz de Salud(SAS), que organiza el modelo de atención especializada a través de una serie de dispositivos, que en concreto en la unidad de gestión clínica antes referida incluye dos Unidades de Salud Mental Comunitaria (USMC), una Unidad de Rehabilitación de Salud Mental (URSM), una Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil (USMIJ), un Hospital de Día Infanto-Juvenil (HDIJ), dos Unidades de Hospitalización de Salud Mental (UHSM) con un total de 45 camas, y una Comunidad Terapéutica de Salud Mental (CTSM) con 20 camas. Además, y en lo referente a la atención al trastorno mental grave, incluye un Programa de Intervención en Salud Mental y Exclusión Social (PISMES). Todos estos servicios están compuestos por equipos multidisciplinares. La cobertura de la atención sanitaria pública en Andalucía es casi del 99% y la puerta de entrada al sistema sanitario es el médico de atención primaria, desde donde se derivan los pacientes al resto de las especialidades del segundo nivel asistencial. En concreto, a la UGC-SM del Hospital Regional Universitario (HRU) de Málaga le Factores asociados al uso de servicios sanitarios en personas con esquizofrenia y trastornos afines 72 corresponden 13 Equipos Básicos de Atención Primaria (EBAP), 12 del Distrito Sanitario Málaga y 1 del Distrito Sanitario Axarquía (Colmenar); estos EBAP a su vez se componen de un centro de salud, y en algunos casos, de uno o más consultorios locales o auxiliares. La segunda puerta de acceso al sistema serían los servicios de urgencias hospitalarios cuya importancia va a depender de factores a veces de tipo local y que en el ámbito que estamos describiendo serían los comprendidos por los servicios de urgencias dependientes del HRU de Málaga y los servicios de los Dispositivos de Cuidados Críticos y Urgencias (DCCU). Por último, un pequeño grupo de pacientes podrían entrar a la red mediante la derivación de servicios no sanitarios: servicios sociales, educativos, etc. Dentro de la descripción del ámbito de servicios sanitarios hay que hacer un pequeño inciso para describir uno de los procesos asistenciales existentes en Andalucía y que repercuten en los programas de trabajo conjunto entre Atención Primaria y Salud Mental. Se trata del Proceso Asistencial Integrado Ansiedad Depresión y Somatizaciones (PAI ADS). Dicho proceso asistencial opta por el trabajo conjunto entre ambos niveles para el abordaje de todas las patologías relacionadas con la ansiedad, la depresión y las somatizaciones. Dicho trabajo coordinado conlleva la presencia física conjunta de los facultativos especialistas en psiquiatría en el EBAP para la atención de estos pacientes con una cierta periodicidad. Aunque en este tipo de trabajo no se lleva a cabo una atención conjunta específica sobre los pacientes con esquizofrenia y trastornos afines, sí es un lugar que favorece la coordinación y la puesta en común de información sobre pacientes, por lo que dicho trabajo va a ser fundamental en la atención a los problemas de salud mental. Aranda Regulés et al. (2012) realiza una evaluación de la implantación de dicho modelo colaborativo en Andalucía y dentro del PAI ADS, y tras 9 años de trabajo, considerando que la implantación de dicho modelo asistencial colaborativo entre ambos niveles (Salud Mental y Atención Primaria) ha sido exitosa. En concreto, en la UGC-SM del HRU de Málaga se trabaja de forma coordinada entre el nivel especializado en Salud Mental y Atención Primaria desde hace más de 20 años en la USMC Málaga-Centro, habiéndose incorporado la USMC Málaga-Norte en los últimos años a este tipo de trabajo conjunto. Es por tanto una de las áreas pioneras en el trabajo colaborativo en Andalucía. Parte II: Marco Empírico. Material y Método 73 3.2.3 Ámbito temporal La información recogida para este estudio se refiere a los datos de los pacientes con esquizofrenia y trastornos afines, entre enero y diciembre de 2008. La información sobre los médicos de atención primaria, psiquiatras y Equipos Básicos de Atención Primaria se fue recogiendo posteriormente pero con referencia al año 2008. 3.3 Población de estudio 3.3.1 Pacientes El área de la UGC-SM del HRU de Málaga, cuenta desde el año 2003, con el Registro de Casos de Esquizofrenia de Málaga: RESMA. Estaba constituido por pacientes con diagnóstico de esquizofrenia y trastornos afines (F20-F29 de la 10ª Clasificación Internacional de Enfermedades -CIE10-) (WHO, 1993) en tratamiento en todos los dispositivos de Salud Mental del área de estudio: en las Unidades de Salud Mental Comunitaria (USMC) [Base de Datos del Programa SISMA: Sistema de Información en Salud Mental del Andalucía]; además, se incluyeron los pacientes ingresados en la Unidad de Hospitalización de Salud Mental, a partir de la Base de Datos CMBD (Conjunto Mínimo Básico de Datos al alta hospitalaria) y los listados de los pacientes en tratamiento en la Unidad de Rehabilitación de Salud Mental (URSM), Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil (USMIJ), el programa PISMES (Programa de Intervención en Salud Mental y Exclusión Social) y la Comunidad Terapéutica de Salud Mental (CTSM). De esos cuatro últimos servicios, ya que en 2008 eran de cobertura provincial, solamente se incluyeron a aquellos pacientes cuyo lugar de residencia habitual era el área de referencia de la UGC-SM del HRU de Málaga (en la actualidad excepto la USMIJ, el resto siguen siendo dispositivos uniprovinciales). Para generar Factores asociados al uso de servicios sanitarios en personas con esquizofrenia y trastornos afines 80 pertenecientes al área de estudio. Se recogieron variables de ámbito más estructural y otras de ámbito más organizativo. Los ítems estaban agrupados en dos grandes apartados que se adjuntan en la tabla 3 (ítems relacionados con las características físicas, administrativas y de recursos humanos del EBAP) y en la tabla 4 (ítems relacionados con la organización del EBAP respecto a la atención de los pacientes con enfermedad mental). Tabla 3: Ítems relacionados con las características físicas, administrativas y de recursos humanos del EBAP Población atendida por el EBAP Actividad económica predominante en la población atendida por el EBAP Año de apertura del EBAP Número de médicos pertenecientes al EBAP Número de pediatras pertenecientes al EBAP Número de enfermeros pertenecientes al EBAP Número de auxiliares de enfermería pertenecientes al EBAP Número de administrativos pertenecientes al EBAP Tipo de jornada del trabajador social perteneciente al EBAP Parte II: Marco Empírico. Material y Método 81 Tabla 4: Ítems relacionados con la organización del EBAP respecto a la atención de los pacientes con enfermedad mental Valoración del papel activo del médico de atención primaria en la atención a los pacientes con enfermedad mental Existencia de visitas de carácter asistencial por parte de miembros del equipo de Salud Mental en el EBAP Frecuencia de dichas visitas Existencia de visitas de carácter formativo por parte de miembros del equipo de Salud Mental en el EBAP Frecuencia de dichas visitas Valoración de la comunicación asistencial entre la USMC y los médicos de atención primaria Valoración de la comunicación asistencial entre los enfermeros y los médicos de atención primaria Valoración del papel activo del enfermero de atención primaria en la atención a los pacientes con enfermedad mental Valoración de la comunicación asistencial entre el trabajador social y los médicos de atención primaria Valoración del papel activo del trabajador social en la atención a los pacientes con enfermedad mental 3.5 Variables de estudio 3.5.1 Variable dependiente (VD) Para cuantificar el uso de servicios sanitarios por parte de los pacientes con esquizofrenia y trastornos afines se definieron las siguientes variables dependientes: - Número total de contactos sanitarios por problemas de salud mental: el uso de servicios sanitarios se definió según el número de contactos con la red sanitaria. Se tomaron en consideración los contactos con la red de Salud Mental (número de Factores asociados al uso de servicios sanitarios en personas con esquizofrenia y trastornos afines 82 contactos con las Unidades de Salud Mental Comunitaria y número de días en la UHSM) por un lado y también el número de los contactos con los servicios de urgencias (tanto hospitalarios como extrahospitalarios –DCCU-) siempre y cuando estos contactos con los servicios de urgencia fueran motivados por problemas de salud mental. Se ha utilizado como variable dependiente del modelo 1 del análisis multivariante. Es de tipo cuantitativo. -Número total de ingresos en Unidades de Hospitalización de Salud Mental: se ha utilizado como variable dependiente del modelo 2 del análisis multivariante. También es de tipo cuantitativo. - Existencia de algún tipo de contacto con la red pública de Salud Mental: se utilizó como variable dependiente en el modelo 3 del análisis multivariante. Tenía carácter cualitativo dicotómico según la existencia o no de algún contacto durante el año del estudio. - Número de contactos con el médico de atención primaria: en este caso el motivo de asistencia no quedaba restringido solo a problemas de salud mental, si no que se tuvo en cuenta cualquier tipo de contacto con el médico de atención primaria. Es de carácter cuantitativo. Se ha utilizado como variable dependiente del modelo 4 del análisis multivariante, que se trata de un estudio piloto y de un análisis exploratorio. Parte II: Marco Empírico. Material y Método 83 3.5.2 Variables independientes Se utiliza una clasificación orientada a los objetivos secundarios del estudio y se han agrupado de la siguiente forma: variables del paciente, variables de los profesionales (médico de familia y psiquiatra) y variables de la organización sanitaria, en concreto del EBAP. 3.5.2.1 Variables de los pacientes Las variables de los pacientes serían fundamentalmente de dos tipos, las sociodemográficas y las clínicas. Variables sociodemográficas Las variables sociodemográficas de los pacientes están recogidas en la tabla 5. Serían el género, la edad, el tipo de hábitat, la situación laboral, el nivel educativo, el estado civil, el tipo de convivencia, el EBAP de referencia, la USMC de referencia y la pertenencia a una zona de necesidad de transformación social (ZNTS). Todas fueron variables cualitativas excepto la edad. Se analizaron a partir de las recogidas en la base de datos RESMA. Factores asociados al uso de servicios sanitarios en personas con esquizofrenia y trastornos afines 84 Tabla 5: Variables sociodemográficas de los pacientes Dimensión Variable Tipo de variable Unidad de medida/número de categorías Fuente de datos Género Género Cualitativa nominal dicotómica Varón/Mujer Base de datos RESMA Edad Edad Cuantitativa discreta Número de años Base de datos RESMA Residencia Tipo de hábitat Cualitativa nominal dicotómica Rural/Urbano Base de datos RESMA Trabajo Situación laboral Cualitativa nominal Trabajando/En paro/Estudiante/Ama de casa/Pensionista/Otros Base de datos RESMA Educación Nivel educativo Cualitativa nominal Sin estudios /Primarios/Secundarios/ Superiores Base de datos RESMA Situación familiar Estado civil Cualitativa nominal Soltero/Casado/Pareja Divorciado/Separado/Viudo Base de datos RESMA Tipo de convivencia Cualitativa nominal Familia origen/F. Propia/ FAISEM**/ Sin hogar/Solo Base de datos RESMA Área sanitaria EBAP de referencia Cualitativa nominal 13* Base de datos RESMA USMC de referencia Cualitativa nominal dicotómica Norte/Centro Base de datos RESMA ZNTS*** Cualitativa nominal dicotómica Si/No Base de datos RESMA *Ver Tabla 25 **Fundación Andaluza para la Integración Social del Enfermo Mental ***Zonas de necesidad de transformación social Variables clínicas Las variables clínicas de los pacientes aparecen recogidas en la tabla 6. Se tuvo en cuenta el diagnóstico clínico y el nivel de gravedad. El diagnóstico clínico se recogió de la información existente en el programa Diraya siguiendo los criterios diagnósticos de la CIE 10. Este diagnóstico esta realizado por el psiquiatra de referencia del paciente Parte II: Marco Empírico. Material y Método 85 y además se procedió a la actualización del mismo para ser incluido en la base de datos RESMA. El nivel de gravedad es un índice asignado a los pacientes con esquizofrenia y trastornos afines por el psiquiatra que habitualmente trata al paciente de acuerdo a la severidad sintomatológica, la evolución de la enfermedad, el ajuste social, el grado de discapacidad y la adherencia al tratamiento. Este índice se usa por los psiquiatras en el ámbito clínico con la función de incluir al paciente dentro de la categoría de Trastorno Mental Grave (TMG) y así valorar de forma más apropiada la asignación de recursos. La fiabilidad del nivel de gravedad ha sido evaluada mediante análisis de correlación intraclase para calcular la concordancia test-retest encontrándose un buen coeficiente, lo cual confirma que se trata de un índice con un buen nivel de estabilidad en el tiempo (Moreno-Küstner et al., 2011). Este nivel tenía en principio cuatro categorías, pero dado que el nivel cuatro es muy residual, y con el fin de conseguir tres niveles operativos para su análisis estadístico, procedimos a unificar los niveles 3 y 4. Las tres categorías incluidas en este estudio son las siguientes: -Nivel bajo (1): Pacientes con un buen ajuste sociofamiliar, autónomos o con mínima discapacidad, estables clínicamente, sin síntomas residuales importantes y con buen funcionamiento social - Nivel medio (2): Pacientes con evolución inestable o con al menos una descompensación a lo largo del año, presencia de síntomas activos pero que no limitan su funcionamiento de forma importante o con precario soporte familiar y un grado de discapacidad moderado - Nivel alto (3): Pacientes con síntomas que afectan de forma importante su funcionamiento, más de una descompensación al año o al menos una hospitalización, sin soporte familiar o inadecuación del mismo lo que les hace dependientes en su funcionamiento social y sin conciencia de enfermedad ni adhesión al tratamiento. Además, se incluirían en este nivel los pacientes con consumo habitual de tóxicos, sin soporte familiar o domicilio fijo, con problemas con la justicia, sin conciencia de enfermedad y con rechazo al tratamiento y al contacto con los servicios. Factores asociados al uso de servicios sanitarios en personas con esquizofrenia y trastornos afines 86 La información sobre el nivel de gravedad se obtuvo mediante la recogida de los síntomas clínicos de la historia clínica digital de los pacientes en Diraya, y en los casos en que esta información no aparecía recogida se procedió a entrevistar al psiquiatra referente del paciente para obtener este dato. Tabla 6: Variables clínicas de los pacientes Dimensión Variable Tipo de variable Unidad de medida/número de categorías Fuente de datos Diagnóstico Clínico Diagnóstico CIE 10 Cualitativa nominal 5* Diraya Gravedad Nivel de gravedad Cualitativa nominal Nivel bajo/medio/alto Diraya Entrevista con psiquiatra referente *Esquizofrenia (F20), T. ideas delirantes (F22), T. psicótico agudo (F23), T. esquizoafectivo (F25), y el grupo formado por el Trastorno esquizotípico (F21), Trastorno psicótico inducido (F24), Otros trastornos psicóticos (F28) y Psicosis sin especificación (F29) 3.5.2.2 Variables de los profesionales Variables de los médicos de atención primaria Todas las variables de los médicos de atención primaria se han obtenido mediante un cuestionario autocumplimentado. Este cuestionario recogía variables sociodemográficas y laborales junto a un cuestionario sobre actitudes del médico de atención primaria sobre el enfermo mental, la psiquiatría y el equipo de Salud Mental. Las variables vienen recogidas en la tabla 7. Como ya se ha indicado anteriormente, procedimos a utilizar el cuestionario elaborado por Arrillaga Arizaga et al. (2004) tras adaptarlo a nuestro estudio. Estos autores a su vez habían obtenidos los ítems de la encuesta de cuestionarios previos. Parte II: Marco Empírico. Material y Método 87 Se analizaron variables sociodemográficas y laborales de los médicos de familia como el género, la edad, el tiempo transcurrido desde la licenciatura, tiempo de antigüedad en el puesto de trabajo, el tipo de contrato, la formación vía MIR, ser tutor acreditado, tener residente a cargo, el tiempo medio disponible por consulta, el EBAP de referencia, el tamaño del cupo y el lugar físico de la consulta. Para el análisis de la variable actitud se midieron tres dimensiones: la relación del médico de atención primaria con la Unidad de Salud Mental Comunitaria (Relación), las creencias erróneas y existencia de estigmas sobre la enfermedad mental (Creencias) y la percepción del médico de atención primaria sobre su formación en salud mental, esquizofrenia y trastornos afines (Formación). Tabla 7: Variables de los médicos de atención primaria Dimensión Variable Tipo de variable Unidad de medida/número de categorías Fuente de datos Género Género Cualitativa nominal dicotómica Varón/Mujer Cuestionario Edad Edad Cuantitativa discreta Número de años Cuestionario Antigüedad como médico Tiempo desde fin licenciatura Cuantitativa discreta Número de años Cuestionario Antigüedad puesto de trabajo Tiempo antigüedad en la plaza Cuantitativa discreta Número de años Cuestionario Tipo de contrato Tipo de contrato Cualitativa nominal Fijo/Interino/ Sustituto/Otros Cuestionario Especialidad Formación vía MIR Cualitativa nominal dicotómica Si/No Cuestionario Actividad docente Tutor acreditado Cualitativo nominal dicotómica Si/No Cuestionario Residente a cargo Cualitativo nominal dicotómico Si/No Cuestionario Actividad asistencial Tiempo medio por consulta Cuantitativa discreta Número de minutos por consulta Cuestionario EBAP de referencia Cualitativa nominal 13* Cuestionario Tamaño del cupo Cuantitativa discreta Número de pacientes Cuestionario Lugar de consulta Cualitativa nominal 5** Cuestionario Actitudes hacia la enfermedad mental, la psiquiatría y el equipo de Salud Mental Relación Creencias Formación Cuantitativa Puntuación del cuestionario Cuestionario *Ver Tabla 37 ** Centro Base/Un consultorio/Centro Base y un consultorio/Dos consultorios/Centro Base y más de 1 Factores asociados al uso de servicios sanitarios en personas con esquizofrenia y trastornos afines 88 Variables de los psiquiatras Todas las variables de los psiquiatras se han obtenido mediante un cuestionario autocumplimentado. Las variables están recogidas en la Tabla 8. Fueron el género, la edad, el año de inicio en el puesto de trabajo, la formación vía MIR, la Unidad de Salud Mental Comunitaria de referencia y el trabajo coordinado con Atención Primaria en el PAI ADS. Tabla 8: Variables de los psiquiatras Dimensión Variable Tipo de variable Unidad de medida/número de categorías Fuente de datos Género Género Cualitativa nominal dicotómica Varón/Mujer Cuestionario Edad Edad Cuantitativa discreta Número de años Cuestionario Antigüedad puesto de trabajo Año de inicio en el puesto de trabajo Cuantitativa discreta Número de año Cuestionario Especialidad Formación vía MIR Cualitativa nominal dicotómica Si/No Cuestionario Actividad asistencial USMC de referencia Cualitativa nominal dicotómica Norte/Centro Cuestionario Trabajo coordinado con Atención Primaria en el PAI ADS Cualitativa nominal dicotómica Si/No Cuestionario 3.5.2.3 Variables de la organización sanitaria Todas las variables se obtuvieron de un cuestionario realizado a los directores de los distintos EBAP. Las variables aparecen recogidas en la tabla 9. Las dimensiones que se analizaron fueron los habitantes de la zona básica de salud, la actividad económica principal, la antigüedad del EBAP, el personal disponible en cada EBAP y la valoración de la asistencia a los pacientes con enfermedad mental, la relación con la USMC y la comunicación interna relacionada con la salud mental. Parte II: Marco Empírico. Material y Método 89 Tabla 9: Variables de los EBAP Dimensión Variable Tipo de variable Unidad de medida/número de categorías Fuente de datos Habitantes zona básica de salud Población atendida Cuantitativa discreta Número de habitantes Cuestionario Actividad económica principal Tipo de actividad Cualitativa nominal Agricultura/Servicios Cuestionario Antigüedad del EBAP Año de apertura del EBAP Cuantitativa discreta Número de años Cuestionario Personal del EBAP Número de médicos de atención primaria Cuantitativa discreta Número Cuestionario Número de pediatras Cuantitativa discreta Número Cuestionario Número de enfermeros Cuantitativa discreta Número Cuestionario Número de auxiliares de enfermería Cuantitativa discreta Número Cuestionario Número de administrativos Cuantitativa discreta Número Cuestionario Jornada del trabajador social en el EBAP Cualitativa nominal dicotómica Completa/Parcial Cuestionario Asistencia a los pacientes con enfermedad mental Papel activo del médico Cualitativa nominal 5* Cuestionario Papel activo del enfermero Cualitativa nominal 5* Cuestionario Papel activo del trabajador social Cualitativa nominal 5* Cuestionario Relación con la USMC Visitas con carácter asistencial Cualitativa nominal dicotómica Si/No Cuestionario Visitas con carácter formativo Cualitativa nominal dicotómica Si/No Cuestionario Frecuencia de las visitas asistenciales Cuantitativa discreta Número de reuniones Cuestionario Frecuencia visitas formativas Cuantitativa discreta Número de reuniones Cuestionario Comunicación entre la USMC y los médicos de atención primaria Cualitativo nominal 5** Cuestionario Comunicación interna relacionada con la salud mental Comunicación médico de atención primariaenfermería Cualitativa nominal 5** Cuestionario Comunicación médicot.social Cualitativa nominal 5** Cuestionario *Totalmente de acuerdo/De acuerdo/Ni de acuerdo ni en desacuerdo/En desacuerdo/Totalmente en desacuerdo **Muy buena/Buena/Regular/Mala/Muy mala Factores asociados al uso de servicios sanitarios en personas con esquizofrenia y trastornos afines 96 Parte II: Marco Empírico. Resultados 97 El siguiente capítulo ha sido estructurado en tres grandes apartados. En el primero de ello se exponen los resultados del análisis descriptivo de las distintas variables recogidas en el estudio. Este primer apartado incluye tres secciones. En la primera se describe la muestra de pacientes. En la segunda se describen las variables dependientes. Y por último, en la tercera se lleva a cabo el análisis descriptivo de las variables independientes, primero las relacionadas con los pacientes, posteriormente las variables de los profesionales, incluyendo los médicos de atención primaria y los psiquiatras y en último lugar las variables relacionadas con la organización de los EBAP. En el segundo apartado se realiza el análisis de las actitudes de los médicos de atención primaria hacia el enfermo mental, la psiquiatría y el equipo de Salud Mental, evaluando las propiedades psicométricas del cuestionario seleccionado sobre actitudes, aspecto que fue recogido como objetivo intermedio de esta tesis. Para ello hemos dividido este apartado también en cuatro secciones. En la primera se realiza la descripción de la población de estudio (médicos de atención primaria). En la segunda sección se procede a realizar la evaluación de las propiedades psicométricas del cuestionario. En la tercera sección se lleva a cabo el análisis descriptivo de los datos aportados por el cuestionario, tanto de las dimensiones del mismo como de las variables sociodemográficas y laborales de los médicos de atención primaria. Y por último, y en la cuarta sección, se realiza el análisis de los factores relacionados con las variables asociadas con las tres dimensiones medidas en el cuestionario (esta última sección corresponde al segundo punto del objetivo secundario). Por último, en el tercer apartado se realiza el análisis de los factores asociados con la utilización de servicios sanitarios. Se estructura en cuatro modelos de análisis multivariante, según la variable dependiente seleccionada para cada uno de ellos. Se Factores asociados al uso de servicios sanitarios en personas con esquizofrenia y trastornos afines 98 procede a valorar la relación mediante una regresión multivariante. Los cuatro modelos que se estudian se basan en distintos aspectos del uso de servicios sanitarios. En primer lugar se valora el número total de contactos con algún tipo de recurso sanitario por problemas de salud mental, siendo éste el modelo que daría una valoración más global del uso de recursos sanitarios. El segundo modelo se centraría en el número de ingresos psiquiátricos en UHSM. El tercer modelo dicotomiza la variable dependiente según haya existido o no algún tipo de contacto con algún recurso sanitario perteneciente a la red pública de Salud Mental. Por último, el cuarto modelo, se presenta como un estudio piloto-exploratorio, en el que se analizaría únicamente el número de contactos con el médico de familia y para ello se ha utilizado una submuestra de pacientes. 4.1 Análisis descriptivo 4.1.1 Variable dependiente (VD) Tras los análisis estadísticos exploratorios pertinentes de las variables sobre uso de servicios, se seleccionaron cuatro variables dependientes para presentar en los distintos modelos desarrollados para el análisis multivariante. 4.1.1.1 Número total de contactos sanitarios por problemas de salud mental La información sobre el número total de contactos solo se pudo conocer en 1145 pacientes, debido a que en 298 casos no dispusimos de esta información. Esto se debió a que en estos pacientes existía la certeza de que habían sido atendidos durante el año en curso en la red pública sanitaria pero se desconocía el número de veces que habían acudido a recibir asistencia sanitaria. Parte II: Marco Empírico. Resultados 99 El número total de contactos sanitarios por problemas relacionados con salud mental durante el año de estudio fue de 13897. La media del número total de contactos por paciente fue de 12 al año con una desviación estándar de 19.9 (muy elevada con respecto al valor de la media). El rango oscilaría entre 0 y 197, con una mediana de 4. Por ello la distribución mostraría una gran asimetría hacia la izquierda (positiva) y una altura muy superior a la normal, por lo que el desvío sobre el modelo de la curva de Gauss es altamente significativo (p<.000) (Gráfico 1). Gráfico 1: Distribución del número de contactos por paciente Número de contactos por paciente Hay una elevada presencia de valores outliers de tipo far out (fuera de rango, muy alejados). Son los representados con un * en el gráfico 2. El motivo es el elevado número de consultas, que contribuye a la asimetría y a que la media (12) sea bastante mayor que la mediana (4). Número de pacientes Factores asociados al uso de servicios sanitarios en personas con esquizofrenia y trastornos afines 100 Gráfico 2: Distribución de valores “outliers” Número de contactos por paciente Del conjunto de casos, el 13.2% tiene 0 contactos. Un 9% tendrían más de 35 contactos, que es aproximadamente donde empezarían los casos outliers y un 5% más de 50 contactos, punto donde aproximadamente comienza a ser far out. Alrededor del 91% tiene entre 0 y 35 contactos. A partir del número de contactos totales (índice global), clasificamos a los pacientes en tres grupos: uso infrecuente, uso medio y uso frecuente, siguiendo un punto de vista clínico (Tabla 10). El uso infrecuente englobaría a los pacientes con un número de contactos entre 0 y 4, el intermedio entre 5 y 20 y el frecuente un número mayor a 20 contactos. Parte II: Marco Empírico. Resultados 101 Tabla 10: Clasificación de los pacientes según el número de contactos Frecuencia Porcentaje Infrecuente (0-4) 601 41.6 Intermedio (5-20) 322 22.3 Frecuente (>20) 222 15.4 Total 1145* 79.3 *En 298 casos se desconoce esta información Esta variable fue la utilizada en el desarrollo del modelo 1 del análisis multivariante. Para ello se tuvo que calcular el logaritmo de la misma. De esta forma presentaba una desviación no significativa con una p mayor de 0.01 con lo cual sí se ajustaba al modelo normal. Los datos del análisis de la variable aparecen reflejados en la tabla 11. Tabla 11: Análisis descriptivo del logaritmo del número total de contactos sanitarios Número válido 1145 Media 0.773 IC 95%: límite inferior 0.742 IC 95%: límite superior 0.805 Error típico de la media 0.016 Mediana 0.699 Mínimo 0.000 Máximo 2.297 Desviación estándar 0.548 Varianza 0.300 Forma: Asimetría 0.267 Curtosis -0.399 Test K-S (P-valor)* .096 *Prueba de Kolmogórov-Smirnov Factores asociados al uso de servicios sanitarios en personas con esquizofrenia y trastornos afines 102 4.1.1.2 Número de ingresos en UHSM Si tenemos en cuenta solamente a los pacientes que han tenido algún ingreso en la UHSM, el número total de pacientes fue de 96. La media del nº de ingresos fue de 1.4 con una desviación estándar (d.e.) de 0.82 en un rango 1 –5 con mediana de 1. De nuevo, presentaba una clara asimetría; la concentración de casos con 1 solo ingreso provoca que todos los demás fueran outliers. Por ello se usó la transformación logarítmica de esta variable para el desarrollo del modelo 2 del análisis multivariante. Presentaba un desvío significativo pero leve con una p menor de 0.5 del modelo de la distribución normal de Gauss. Los datos del análisis de la variable aparecen reflejados en la tabla 12. Tabla 12: Análisis descriptivo del logaritmo del número de ingresos Número válido 96 Media 0.387 IC 95%: límite inferior 0.331 IC 95%: límite superior 0.442 Error típico de la media 0.027 Mediana 0.301 Mínimo 0.301 Máximo 0.699 Desviación estándar 0.126 Varianza 0.189 Forma: Asimetría 0.267 Curtosis 0.264 Test K-S (P-valor)* .010 *Prueba de Kolmogórov-Smirnov Parte II: Marco Empírico. Resultados 103 4.1.1.3 Existencia de algún tipo de contacto con la red pública de Salud Mental Con esta variable hemos analizado la existencia o no de algún tipo de contacto con la red pública de Salud Mental. El 87 % había tenido algún tipo de contacto con los servicios de la red pública de Salud Mental (Tabla 13). Se adjunta también el valor de la varianza (S2= p*q). Tabla 13: Uso de servicios de la red pública de Salud Mental Frecuencia Porcentaje No 187 13.0 Si 1256 87.0 Total 1443 100.0 A continuación se presentan los dispositivos donde habían tenido contacto los pacientes: Unidad de Hospitalización de Salud Mental (Tabla 14), Unidad de Salud Mental Comunitaria (Tabla 15), Unidad de Rehabilitación de Salud Mental (Tabla 16), Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil de Salud Mental (Tabla 17), Comunidad Terapéutica (Tabla 18) y Programa PISMES (Tabla 19). Como se puede observar en las tablas, el 6.7% de los pacientes habían tenido algún ingreso en la UHSM y cerca del 5% había acudido a la URSM. Solamente dos casos habían estado en tratamiento en la USMIJ, 4 en la CT y 7 casos habían sido atendidos en el programa PISMES, mientras que la gran mayoría, el 81.4%, estaban en seguimiento en las USMC. S2= 0.87 * 0.13 = 0.105 Factores asociados al uso de servicios sanitarios en personas con esquizofrenia y trastornos afines 104 Tabla 14: Asistencia en Unidad de Hospitalización de Salud Mental (UHSM) Frecuencia Porcentaje No 1347 93.3 Si 96 6.7 Total 1443 100.0 Tabla 15: Asistencia en Unidad de Salud Mental Comunitaria (USMC) Frecuencia Porcentaje No 268 18.6 Si 1175 81.4 Total 1443 100.0 Tabla 16: Asistencia en Unidad de Rehabilitación de Salud Mental (URSM) Frecuencia Porcentaje No 1373 95.1 Si 70 4.9 Total 1443 100.0 Tabla 17: Asistencia en Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil (USMIJ) Frecuencia Porcentaje No 1441 99.9 Si 2 0.1 Total 1443 100.0 S2= 0.933 * 0.067 = 0.063 S2= 0.951 * 0.049 = 0.047 S2= 0.999 * 0.001= 0.001 S2= 0.814 * 0.186 = 0.151 Parte II: Marco Empírico. Resultados 105 Tabla 18: Asistencia en Programa PISMES Frecuencia Porcentaje No 1436 99.5 Si 7 0.5 Total 1443 100.0 Tabla 19: Asistencia en Comunidad Terapéutica (CTSM) Frecuencia Porcentaje No 1439 99.7 Si 4 0.3 Total 1443 100.0 En la Tabla 20 se presenta la distribución de pacientes que están en contacto con los dispositivos de Salud Mental de la red pública de Salud Mental (N=1256). Tabla 20: Número de pacientes atendidos en los dispositivos de SM Frecuencia Porcentaje* Dispositivos Salud Mental UHSM 96 7.1 URSM 70 5.2 USMC 1175 86.8 PISMES 7 0.5 USMIJ 2 0.1 CTSM 4 0.5 *El porcentaje total es superior al 100% porque los pacientes pueden acudir a más de un dispositivo durante el año de seguimiento S2= 0.995 * 0.005 = 0.005 S2= 0.997 * 0.003 = 0.003 Factores asociados al uso de servicios sanitarios en personas con esquizofrenia y trastornos afines 112 Tabla 26: Distribución de los pacientes por grupos etarios Grupos de edad Frecuencia Porcentaje 15-29 156 10.8 30-44 559 38.7 45-60 539 37.4 >60 189 13.1 Total 1443 100.0 Género Respecto a la muestra de pacientes, existe una clara mayoría de varones (64%) frente a mujeres (Tabla 27). Tabla 27: Distribución de los pacientes por género Género Frecuencia Porcentaje Mujer 522 36.2 Varón 921 63.8 Total 1443 100.0 Situación laboral Respecto a la situación laboral de los pacientes, la presencia de pensionistas (un 38%) es alta en relación al pequeño porcentaje de personas mayores de 65 años (solo Parte II: Marco Empírico. Resultados 113 7.3%) que hay en la muestra. Solo un 16.3% tiene una situación laboral activa (Tabla 28). Tabla 28: Distribución de los pacientes según su situación laboral Situación laboral Frecuencia Porcentaje Trabajando 235 16.3 Paro 212 14.7 Estudiantes 132 9.1 Ama de casa 91 6.3 Pensionistas 553 38.3 Otros: ILT* 220 15.2 Total 1443 100.0 *Incapacidad laboral transitoria Nivel educativo En relación al nivel educativo de los pacientes, los valores oscilan entre un 10.4% con estudios superiores y el 48.5 con estudios primarios, alcanzando el grupo sin estudios el 19% (Tabla 29). Tabla 29: Distribución de los pacientes según su nivel educativo Nivel educativo Frecuencia Porcentaje Sin estudios 274 19.0 Estudios Primarios 700 48.5 Estudios Secundarios 319 22.1 Estudios Superiores 150 10.4 Total 1443 100.0 Factores asociados al uso de servicios sanitarios en personas con esquizofrenia y trastornos afines 114 Estado civil En cuanto al estado civil de los pacientes del estudio hay una clara mayoría de solteros (64.7%) (Tabla 30). Tabla 30: Distribución de los pacientes según su estado civil Estado civil Frecuencia Porcentaje Soltero 934 64.7 Casado/pareja 355 24.6 Divorciado/separado/viudo 154 10.7 Total 1443 100.0 Tipo de convivencia La mayor parte de los pacientes conviven en familia (77%), siendo mayoritarios los que lo hacen con sus familias de origen, otros familiares y amigos (52.9%) (Tabla 31). Tabla 31: Distribución de los pacientes según tipo de convivencia Tipo de convivencia Frecuencia Porcentaje Familia origen, otros familiares y amigos 764 52.9 Familia propia 348 24.1 Sólo 128 8.9 FAISEM, Albergue 175 12.1 Sin hogar 28 1.9 Total 1443 100.0 Parte II: Marco Empírico. Resultados 115 Tipo de hábitat de residencia La mayoría de los pacientes viven en zonas urbanas, con un porcentaje de casi un 90% (Tabla 32) y solo en un 10.5% los pacientes residían en zonas rurales. Tabla 32: Distribución de los pacientes según tipo de hábitat de residencia Hábitat Frecuencia Porcentaje Urbano 1292 89.5 Rural 151 10.5 Total 1443 100.0 Residencia en zonas con necesidades de transformación social (ZNTS) La mayoría (86.6%) de los pacientes no vive en zonas de necesidades de transformación social. El 13.4% de los pacientes si residían en ZNTS (Tabla 33). Tabla 33: Distribución de los pacientes por zona de residencia (ZNTS) Frecuencia Porcentaje No ZNTS 1249 86.6 Si ZNTS 194 13.4 Total 1443 100.0 Factores asociados al uso de servicios sanitarios en personas con esquizofrenia y trastornos afines 116 USMC de referencia La distribución de los pacientes según la Unidades de Salud Mental Comunitaria (USMC) de referencia estudiadas (Málaga-Centro y Málaga-Norte) está muy equilibrada: 50%/50% (Tabla 34). Tabla 34: Distribución de los pacientes según USMC de cobertura Frecuencia Porcentaje Área cobertura Centro 722 50.0 Área cobertura Norte 721 50.0 Total 1443 100.0 4.1.2.2Variables de los profesionales En éste estudio de investigación se analizaron las variables de dos de los tipos de profesionales sanitarios implicados en la atención sanitaria a los pacientes con esquizofrenia y trastornos afines: los médicos de atención primaria y los psiquiatras de las USMC. Variables de los médicos de atención primaria A continuación se presentan la descripción de los 102 médicos de atención primaria incluidos en el estudio para analizar la asociación de dichas variables con el uso de servicios sanitarios. Parte II: Marco Empírico. Resultados 117 Edad La media de edad de los médicos de atención primaria fue 50.5 con una desviación estándar de 5.12 (IC 95%: 49.47 –51.53) dentro del rango 35 –63 y con una mediana de 51.5; los valores de asimetría y curtosis están dentro de lo normal y el test KS de bondad de ajuste confirma que la variable se ajusta al modelo normal con un desvío no significativo (p=.139 > .050) (Gráfico 4). Gráfico 4: Edad de los médicos de atención primaria Edad de los médicos de atención primaría Si se dicotomiza la muestra por la mediana, se formarían dos grupos con exactamente el 48% de médicos en cada uno de ellos (Tabla 35). Factores asociados al uso de servicios sanitarios en personas con esquizofrenia y trastornos afines 118 Tabla 35: Distribución por edad de los médicos de atención primaria Edad Frecuencia Porcentaje <= 52 49 48.0 53+ 49 48.0 Total 98* 96.1 *En 4 casos se desconoce esta información Género Entre los médicos de atención primaria existía un predominio de varones, con un 64.7%, mientras que las mujeres solo eran un 35.3% (Tabla 36). Tabla 36:Distribución por género de los médicos de atención primaria Género Frecuencia Porcentaje Mujer 36 35.3 Varón 66 64.7 Total 102 100.0 Equipos Básicos de Atención Primaria (EBAP) de referencia La distribución de los médicos de atención primaria según los distintos EBAP se muestra en la Tabla 37. Parte II: Marco Empírico. Resultados 119 Tabla 37: Distribución de los médicos por EBAP de referencia EBAP Frecuencia Porcentaje Trinidad 7 6.9 Nueva Málaga 3 2.9 Miraflores 9 8.8 Palma-Palmilla 4 3.9 Ciudad Jardín 12 11.8 Capuchinos 4 3.9 Alameda-Perchel 9 8.8 Victoria 13 12.7 Limonar 12 11.8 El Palo 14 13.7 Rincón de la Victoria 7 6.9 Colmenar 4 3.9 Carlinda 4 3.9 Total 102 100.0 Tiempo de antigüedad en la plaza La media de antigüedad en el puesto de trabajo de los médicos de familia es de 7.2 años con una desviación estándar de 8.03 (IC 95%: 5.33 –9.05) dentro del rango 0 –30 y con una mediana de 3 años. Presenta una clara asimetría hacia la izquierda (positiva) con predominio de médicos con pocos años en la plaza de trabajo, por lo que hay un desajuste significativo (p<.000) con el modelo de la distribución normal (Gráfico 5). Factores asociados al uso de servicios sanitarios en personas con esquizofrenia y trastornos afines 120 Gráfica 5: Distribución de los médicos de atención primaria según la antigüedad en su puesto de trabajo Número de años de antigüedad en el puesto de trabajo Si se divide el número de médicos de familia por la mediana, quedaría un 37.3% de casos en el grupo con menor antigüedad (Tabla 38). Tabla 38: Distribución según tiempo de antigüedad en el puesto de trabajo de los médicos de atención primaria Antigüedad Frecuencia Porcentaje <= 3 38 37.3 4+ 36 35.3 Total 74* 72.5 *En 28 casos se desconocía este dato Lugar de consulta de los médicos de atención primaria El lugar de consulta habitual de los médicos de familia es el centro base con una marcada mayoría (90.2%) como se puede ver en la tabla 39. Parte II: Marco Empírico. Resultados 121 Tabla 39: Distribución según lugar de consulta del médico de atención primaria Lugar de consulta Frecuencia Porcentaje Centro base 92 90.2 Un consultorio 4 3.9 Centro base y un consultorio 1 1.0 Dos consultorios 3 2.9 Centro base y más de un consultorio 2 2.0 Total 102 100.0 Tiempo transcurrido desde la licenciatura La media de tiempo transcurrido desde que los médicos han terminado de estudiar la licenciatura es de 27.40 años con una desviación estándar de 4.98 (IC 95%: 26.34 –28.45) en el rango 13 –38 y con una mediana de 28. Existe una cierta asimetría hacia la derecha, que supone un desvío levemente significativo (p<.05) con respecto a la distribución normal (Gráfico 6). Gráfico 6: Tiempo transcurrido desde la licenciatura Número de años desde la licenciatura Factores asociados al uso de servicios sanitarios en personas con esquizofrenia y trastornos afines 128 Gráfico 7: Edad de los Psiquiatras Edad de los psiquiatras Si se dividen los psiquiatras por la mediana de esta variable, quedaría un 52.2% de casos por debajo de la misma (Tabla 50). Tabla 50: Distribución por edad de los psiquiatras (agrupada) Edad Frecuencia Porcentaje <= 53 12 52.2 54+ 11 47.8 Total 23 100.0 Parte II: Marco Empírico. Resultados 129 Unidad de Salud Mental Comunitaria (USMC) de referencia Existe un mayor número de psiquiatras que estaban adscritos a la Unidad de Salud Mental Comunitaria Málaga-Norte (56.5%) como se puede apreciar en la tabla 51. Tabla 51: Distribución de los psiquiatras según Unidad de Salud Mental Comunitaria USMC Frecuencia Porcentaje Málaga-Centro 10 43.5 Málaga-Norte 13 56.5 Total 23 100.0 Tiempo de antigüedad en la plaza Esta variable se ha dividido en tres grupos. Al agrupar a los psiquiatras en tres grupos, menos de 5 años, de 5 a 15 y más de 15 años (Tabla 52), la distribución de los profesionales queda bastante equilibrada. Tabla 52: Distribución de los psiquiatras según tiempo de antigüedad en la plaza Antigüedad Frecuencia Porcentaje + 15 años 7 30.4 5 a 15 años 7 30.4 < 5 años 9 39.1 Total 23 100.0 Factores asociados al uso de servicios sanitarios en personas con esquizofrenia y trastornos afines 130 Formación vía MIR La especialización en psiquiatría de estos profesionales se ha logrado mayoritariamente por vías distintas al MIR (52.2%) como se aprecia en la tabla 53. Tabla 53: Distribución de los psiquiatras según formación vía MIR Vía MIR Frecuencia Porcentaje Si 11 47.8 No 12 52.2 Total 23 100.0 Trabajo coordinado con Atención Primaria mediante la asistencia en los EBAP al Proceso Asistencial Integrado Ansiedad, Depresión y Somatizaciones (PAI ADS) Solo el 26.1% de los psiquiatras trabaja de forma colaborativa con Atención Primaria (AP) dentro del PAI ADS (Tabla 54). Tabla 54: Distribución de los psiquiatras según su participación en el trabajo colaborativo con AP PAI ADS Frecuencia Porcentaje Si 6 26.1 No 17 73.9 Total 23 100.0 Parte II: Marco Empírico. Resultados 131 4.1.2.3 Variables de la organización sanitaria Variables estructurales del Equipo Básico de Atención Primaria Población atendida por el EBAP El 46 % de los 13 EBAP (6 en total) atienden a una población comprendida entre 20000 y 30000 habitantes (Tabla 55). La media sería 23548 con una desviación estándar de 9411 dentro del rango 8269 –36448 y con una mediana de 24143 lo que daría un buen ajuste a la normalidad sin desvío significativo (p>.05) Tabla 55: Distribución de los EBAP según población atendida Población Frecuencia Porcentaje 2.500 - 5.000 1 7.7 5.000 - 10.000 1 7.7 10.000 - 15.000 1 7.7 15.000 - 20.000 1 7.7 20.000 - 30.000 6 46.2 30.000 - 50.000 3 23.1 Total 13 100.0 Actividad económica predominante La actividad económica predominante de la población cubierta por los EBAP es la relacionada con el sector servicios excepto en uno de los EBAP cuya actividad predominante sería la agricultura (Tabla 56) Factores asociados al uso de servicios sanitarios en personas con esquizofrenia y trastornos afines 132 Tabla 56: Distribución de los EBAP según la actividad económica predominante de la población atendida Actividad económica Frecuencia Porcentaje Agricultura/pesca 1 7.7 Servicios 12 92.3 Total 13 100.0 Año de apertura del EBAP Los años de apertura de los EBAP incluidos en el estudio oscilan entre 1980 y 2007 (Tabla 57). Tabla 57: Distribución de los EBAP según año de apertura Año Apertura Frecuencia Porcentaje 1980 1 7.7 1985 1 7.7 1986 1 7.7 1989 2 15.4 1993 1 7.7 2001 1 7.7 2002 3 23.1 2003 2 15.4 2007 1 7.7 Total 13 100.0 Parte II: Marco Empírico. Resultados 133 Número de médicos de atención primaria pertenecientes al EBAP La media del número de médicos de atención primaria que trabajan en los EBAP sería de 13.5 con una desviación estándar de 4.52 dentro del rango 5 –21, con una mediana de 14 y de nuevo una p>.05 en el test de bondad de ajuste al modelo de la distribución normal. Número de pediatras La media del número de pediatras que trabajan en los EBAP sería de 2.8 con una desviación estándar de 1.28, dentro del rango 1 –5, con una mediana de 3 y un ajuste a la distribución normal con p>.05 Número de enfermeros La media del número de enfermeros que trabajan en los EBAP del estudio sería de 12.8 con una desviación estándar de 4.32, en el rango 5 –20, con mediana de 13 y un ajuste a la distribución normal con p>.05 Número de auxiliares de enfermería La media del número de auxiliares de enfermería que trabaja en los EBAP del estudio sería de 1.7 con una desviación estándar de 0.58 en el rango 1 –2. Factores asociados al uso de servicios sanitarios en personas con esquizofrenia y trastornos afines 134 Número de personal administrativo La media del número de personal administrativo que trabajan en los EBAP del estudio sería 8.6 con una desviación estándar de 1.98, dentro del rango 5–12, con una mediana de 8 y un ajuste al modelo normal con p>.05 Jornada del trabajador social en el EBAP Existía una pequeña mayoría de EBAP (53.8%) que compartían el trabajador social frente a los que disponían de uno de ellos a tiempo completo (Tabla 58). Tabla 58: Distribución de los EBAP según la jornada del trabajador social Trabajador social Frecuencia Porcentaje Compartido 7 53.8 Jornada completa 6 46.2 Total 13 100.0 Variables de la organización del EBAP respecto a la atención de los pacientes con enfermedad mental Esta información ha sido recabada de los directores de cada uno de los 13 EBAP incluidos en el estudio. Parte II: Marco Empírico. Resultados 135 Valoración del papel activo del médico de atención primaria en la atención a los problemas de salud mental La mayor parte (46.2%) de los directores no estaba ni de acuerdo ni en desacuerdo a la hora de valorar el papel activo del médico de atención primaria en la atención a los problemas de salud mental (Tabla 59). Tabla 59: Distribución de los EBAP según la valoración del papel activo del médico de atención primaria en la atención a la salud mental Papel médico de atención primaria Frecuencia Porcentaje Ni de acuerdo ni en desacuerdo 6 46.2 De acuerdo 5 38.5 Totalmente de acuerdo 2 15.4 Total 13 100.0 Existencia de visitas de carácter asistencial por parte del equipo de Salud Mental al EBAP En todos los EBAP se llevaban a cabo este tipo de visitas (Tabla 60). Tabla 60: Distribución de los EBAP según la existencia de visitas asistenciales al mismo por parte del equipo de Salud Mental Frecuencia Porcentaje Sí 13 100.0 No 0 0.0 Factores asociados al uso de servicios sanitarios en personas con esquizofrenia y trastornos afines 136 Frecuencia de las visitas asistenciales por parte del equipo de Salud Mental al EBAP con carácter asistencial Eran mayoría los EBAP (69.2%) en los que este tipo de visitas tenían lugar 3 o más veces al mes (Tabla 61). Tabla 61: Distribución de los EBAP según la frecuencia de las visitas asistenciales del equipo de Salud Mental al EBAP Frecuencia visitas asistenciales Frecuencia Porcentaje 2 veces al mes 4 30.8 3 veces al mes o más 9 69.2 Total 13 100.0 Existencia de visitas con carácter formativo al EBAP por parte del equipo de Salud Mental En un 23.1 % de los EBAP las visitas de carácter formativo por parte del equipo de Salud Mental no tenían lugar (Tabla 62). Tabla 62: Distribución de los EBAP según la existencia de visitas formativas al mismo por parte del equipo de Salud Mental Visitas formativas Frecuencia Porcentaje No 3 23.1 Sí 10 76.9 Total 13 100.0 Parte II: Marco Empírico. Resultados 137 Frecuencia de las visitas formativas por parte del equipo de Salud Mental al EBAP La distribución de la frecuencia de las visitas formativas oscilaba entre una vez al año o menos (7.7%) y más de 3 veces al mes (7.7%), siendo lo más frecuente una vez al mes (30.8%) (Tabla 63). Tabla 63: Distribución de los EBAP según la frecuencia de las visitas formativas al mismo por parte del equipo de Salud Mental Frecuencia visitas formativas Frecuencia Porcentaje No iba 3 23.1 Una vez al año o menos 1 7.7 Entre 4 y 6 meses 1 7.7 Cada dos meses 2 15.4 Una vez al mes 4 30.8 Dos veces al mes 1 7.7 Tres veces al mes o más 1 7.7 Total 13 100.0 Valoración de la comunicación asistencial entre el equipo de Salud Mental y los médicos de atención primaria La comunicación asistencial entre el equipo de Salud Mental y los médicos de atención primaria fue valorada en un 92.3% como buena o muy buena y solo en el 7.7% esta comunicación fue valorada como regular (Tabla 64) Factores asociados al uso de servicios sanitarios en personas con esquizofrenia y trastornos afines 144 Tabla 70: Cuestionario adaptado sobre actitudes del personal facultativo de atención primaria hacia el enfermo mental, la psiquiatría y el equipo de Salud Mental Desacuerdo (1) Indiferente (2) De acuerdo (3) 1.El centro de salud mental (CSM) atiende con suficiente rapidez las derivaciones psiquiátricas de sus pacientes 2.La formación psiquiátrica de los profesionales de atención primaria es por lo general satisfactoria 3.Aunque muchos pacientes psíquicos parece que están bien, sería peligroso olvidarse por un momento de que están mentalmente enfermos 4.Entre los pacientes que Ud. Atiende intervienen de forma evidenciable factores psicológicos en sus enfermedades 5.La atención que presta el CSM a los pacientes que atiendo es satisfactoria 6.Es poco lo que puede hacerse por los pacientes psicóticos excepto cubrir sus necesidades básicas 7.Convendría que en toda comunidad se conociese bien que individuos están locos para estar prevenidos hacia ellos 8.Los neurolépticos me resultan fácilmente manejables 9.Los factores psicológicos son de gran importancia 10.Es necesaria la existencia del CSM en esta comarca 11.Aceptaría un trabajo cuidando enfermos mentales 12.Los psicofármacos son más difíciles de utilizar que otros fármacos utilizados en AP 13.El CSM resuelve los problemas psiquiátricos de los pacientes que derivo 14.Los antidepresivos me resultan fácilmente manejables (prescribirlos, comprenderlos, realizar seguimiento 15.Considero que mi formación psiquiátrica es suficiente para mi trabajo en Atención Primaria 16.La indicación de psicoterapia debe hacerse desde la Atención Primaria 17.La interrelación que mantengo con el CSM es satisfactoria 18.Los enfermos mentales tratados por el CSM dejan de ser pacientes nuestros 19.Ante la enfermedad mental poco podemos hacer aparte de derivar a los pacientes al CSM 20.En términos relativos, se deriva a menos pacientes al CSM que a otras especialidades 21.Considero que el CSM no debe dar de alta a un paciente hasta que no esté totalmente curado 22.La interrelación que mantenemos con el CSM es suficiente 23.Tengo dificultad para tratar la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos 24.Asistiría a cursos en relación con la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos 25.Considero que mis conocimientos sobre los tratamientos y abordajes de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos son adecuados Parte II: Marco Empírico. Resultados 145 A partir del cuestionario original de Arrillaga Ariza et al. (2004) para nuestro estudio nos quedamos con un total de 25 ítems con respuestas de tipo Likert (numerados del 1 al 25). A partir de nuestros conocimientos sobre el tema, enfoque teórico y análisis estadísticos exploratorios, se agruparon en tres dimensiones esperables desde el punto de vista teórico. Estas tres dimensiones fueron: Dimensión 1 (Relación). Relación del médico de atención primaria con la Unidad de Salud Mental Comunitaria; 9 ítems: 1-5-10-13-16-17-20-21-22. Dimensión 2 (Creencias). Creencias erróneas y existencia de estigmas sobre la enfermedad mental; 8 ítems: 3-4-6-7-9-11-18-19 Dimensión 3 (Formación). Percepción sobre la formación en salud mental, esquizofrenia y trastornos afines; 8 ítems: 2-8-12-14-15-23-24-25 El ítem 11 [aceptaría un trabajo cuidando enfermos mentales] principalmente y también el 21 [considero que el CSM no debe dar de alta a un paciente hasta que no esté totalmente curado] tenían algún factor de confusión en su enunciado para poder asignarlos de forma totalmente clara a ninguna de las dimensiones teóricas por lo que se optó por prescindir de ellos (Tabla 70). El cuestionario fue entregado personalmente a los facultativos de atención primaria por el personal investigador, o por los profesionales de salud mental encargados de la coordinación con cada equipo de Atención Primaria y en algunos casos fue el coordinador de cada EBAP el encargado de la entrega. Fue recogido por la persona que lo repartió en cada dispositivo. Factores asociados al uso de servicios sanitarios en personas con esquizofrenia y trastornos afines 146 4.2.2 Evaluación de las propiedades psicométricas del cuestionario 4.2.2.1 Evaluación de la validez Para llevar a cabo la evaluación sobre la validez de constructo llevamos a cabo un análisis factorial exploratorio. En el análisis factorial lo primero que se procedió a revisar fue qué ítems eran los que menos contribuían sobre cada dimensión, definiendo estos como los que tenían un peso factorial menor a 0.150. Dentro de la primera dimensión (relación del facultativo con la Unidad de Salud Mental Comunitaria) los ítems de menor peso fueron el 21 (uno de los descritos como confusos) y el 10. En la segunda dimensión (creencias y existencia de estigmas sobre la enfermedad mental), el ítem 11 (otro de los confusos) tampoco tenía una contribución importante. Y en la tercera (percepción sobre la formación en salud mental) todos los ítems contribuían de forma satisfactoria. Por ello se procedió a realizar el análisis factorial exploratorio prescindiendo de esos tres ítems (10-11-21). Como método de extracción y rotación se usó el método de los mínimos residuos ejecutado con la aplicación R y se empleó la rotación Varimax. Este método de extracción es un método de aproximación de las matrices de correlación a las escalas de tipo Likert y consiste en estimar en primer lugar las correlaciones policóricas entre todos los ítems y sobre estas correlaciones es sobre las que se realiza la extracción de factores. A partir de este análisis se mantuvieron 14 de los 22 ítems de los que se partía. A todos estos ítems habían respondido completamente 133 médicos (91.7%), dando una ratio sujeto/ítem de 9.5. Con estos valores se cumplen satisfactoriamente las condiciones de adecuación muestral, como se ve con la medida de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO=.586), y esfericidad (p<.000), lo que determina que el análisis factorial exploratorio es factible y adecuado para los datos empíricos de partida. La varianza total explicada es del 55.1% siendo Parte II: Marco Empírico. Resultados 147 suficiente para que el resultado sea estadísticamente aceptable. La estructura obtenida entre las distintas dimensiones está muy equilibrada con similar representatividad de cada una de ellas (Tabla 71). Tabla 71: Varianza explicada según dimensiones Dimensiones Ítems %Varianza 1. Relación 5 17 1 22 13 19.1 2. Creencias 19 18 6 7 4 18.2 3. Formación 25 23 8 1 5 17.8 Por otro lado, todos los valores de los pesos factoriales de cada ítem con su dimensión son muy elevados (>=.600), existiendo dos ítems con carga negativa (4 y 23) que se relacionarían de forma inversa con los demás ítems de su dimensión (Tabla 72). Factores asociados al uso de servicios sanitarios en personas con esquizofrenia y trastornos afines 148 Tabla 72: Resumen de resultados del análisis factorial exploratorio Descriptivos Dimensiones ITEMS Media D.E.* Comunalidad 1 Relación 2 Creencias 3 Formación 5.Atención por CSM satisfactorio 2.72 0.53 0.68 .79 17.Interrelación con CSM satisfactoria 2.60 0.61 0.61 .69 1.Rapidez atención derivaciones por CSM 2.53 0.68 0.48 .69 22.Interrelación con CSM suficiente 2.22 0.77 0.42 .64 13.CSM resuelve problemas 2.56 0.57 0.55 .64 19.Poco se puede hacer ante enfermedad mental 1.20 0.48 0.68 .81 18.Pacientes por CSM ya no son nuestros 1.17 0.45 0.60 .72 4.Factores psicológicos enfermedades pacientes 2.96 0.28 0.43 -.65 6.Pacientes psicóticos se puede hacer poco 1.32 0.62 0.41 .61 7.Prevención frente a locos 1.48 0.73 0.46 .61 25.Conocimientos esquizofrenia adecuados 1.42 0.62 0.82 .90 23.Dificultad para tratar esquizofrenia 2.57 0.68 0.64 -.74 8.Facilidad manejo neurolépticos 1.68 0.66 0.52 .70 15.Formación psiquiátrica personal suficiente 2.25 0.77 0.40 .60 %Varianza explicada 19.1 18.2 17.8 %Acumulado de varianza explicada 19.1 37.3 55.1 *Desviación estándar Parte II: Marco Empírico. Resultados 149 4.2.2.2 Evaluación de la fiabilidad Tras el análisis de la validez se evaluó la fiabilidad de este conjunto de ítems mediante el análisis de consistencia interna con la estimación del coeficiente “alfa” de Cronbach que mide este parámetro, dando como resultado para la escala completa (14 ítems, N=133) un coeficiente de fiabilidad de 0.672 (IC 95%: 0.531-0.795). Para la primera dimensión este coeficiente sería 0.626 (IC 95%. 0.517-0.717), para la segunda 0.502 (IC 95%: 0.358-0.622) y para la tercera dimensión 0.625 (IC 95%: 0.512-0.717). 4.2.3 Resultados del análisis descriptivo 4.2.3.1 Análisis descriptivo de las dimensiones del cuestionario Para realizar el análisis descriptivo de la variable a medir (actitud de los médicos de atención primaria) se calcularon las puntuaciones factoriales de las tres dimensiones en base al sumatorio de los valores de las respuestas dadas a cada ítem. Se invirtieron los ítems 4 y 23 por las consideraciones anteriormente descritas y dado que la tercera dimensión tenía 4 ítems y las otras dos tenían 5 se decidió corregir su puntuación por el factor 1.25, de forma que todas las escalas de puntuación de las tres dimensiones fueran iguales (rango 5-15), calculándose la puntuación total con el sumatorio de los valores de las 3 dimensiones (rango 5-45), quedando el análisis descriptivo de las variables tal como se describe en la tabla 73. Factores asociados al uso de servicios sanitarios en personas con esquizofrenia y trastornos afines 150 Tabla 73: Análisis descriptivo de la variable actitud Dimensión 1 Relación Dimensión 2 Creencias Dimensión 3 Formación Puntuación total N 137 139 141 133 Media 12.65 6.22 8.40 27.33 IC 95%: límite inferior 12.31 5.96 8.00 26.74 IC 95%: límite superior 12.99 6.48 8.79 27.91 Error típico de la media 0.17 0.13 0.20 0.30 Mediana 13.00 6.00 7.50 27.50 Mínimo 7 5 5 18 Máximo 15 12 15 36.25 Desviación estándar 2.01 1.55 2.35 3.42 Varianza 4.04 2.39 5.54 11.72 Rango semiintercuartil 1.50 1.00 1.90 2.62 Asimetría -0.617 1.528 0.418 -0.070 Curtosis -0.251 2.533 -0.472 0.032 KS (P-sig) <.000 <.000 <.000 >.200 4.2.3.2 Análisis descriptivo de las variables sociodemográficas y laborales de los médicos de atención primaria que participaron en la validación del cuestionario de actitudes Estas variables son las pertenecientes al análisis descriptivo de la muestra de médicos de atención primaria a los que se les encuestó para la evaluación psicométrica del cuestionario y el posterior análisis de las actitudes hacia el enfermo mental, la psiquiatría y el equipo de Salud Mental. El número de médicos encuestados fue de 145. Dado que los datos que se obtuvieron fueron muy similares a los del análisis descriptivo de las variables independientes de los médicos de atención primaria, siendo en ese caso la N de 102 médicos (apartado 4.1.2.2 de este capítulo de Resultados) y con objeto de Parte II: Marco Empírico. Resultados 151 no introducir elementos de confusión en la lectura de estos resultados vamos a presentar estos datos en el Anexo 8. 4.2.4 Resultados del análisis estadístico bivariante de las variables del médico de atención primaria relacionadas con las actitudes hacia el enfermo mental, la psiquiatría y el equipo de Salud Mental Para ir analizando la relación existente entre las tres dimensiones descritas en el cuestionario con las variables sociodemográficas y laborales de los médicos de atención primaria se fueron utilizando distintos métodos de análisis según el tipo de variable que se tratara. Recordamos que la dimensión 1 medía la percepción de la relación con el equipo de Salud Mental, la 2 las creencias y la existencia de estigmas sobre la enfermedad mental y la 3 la formación específica del médico de atención primaria en temas de salud mental. Relación con la edad del médico de atención primaria Para analizar la relación de la edad con las dimensiones del cuestionario de actitudes se utilizó el coeficiente de Pearson al tratarse de dos variables cuantitativas. No se encontró relación significativa, y únicamente en la dimensión percepción de la relación con el equipo de Salud Mental existía una tendencia de significación, a mayor edad mejor percepción de la relación, que podría indicar que de tratarse de una muestra mayor hubiera señalado una significación estadística (Tabla 74). Factores asociados al uso de servicios sanitarios en personas con esquizofrenia y trastornos afines 152 Tabla 74: Resumen coeficiente de correlación de Pearson para la variable edad del médico de atención primaria EDAD Dimensión 1 Relación Correlación de Pearson .133 Sig. (unilateral) .090 N 103 Dimensión 2 Creencias Correlación de Pearson .033 Sig. (unilateral) .372 N 103 Dimensión 3 Formación Correlación de Pearson -.022 Sig. (unilateral) .414 N 105 Relación con el género del médico de atención primaria En este caso para analizar la diferencia de medias y al tratarse de una variable categórica se utilizó la prueba de la t de Student. En la tabla 75 se puede ver la comparación de las medias y en la tabla 76 se analiza la relación (prueba de muestras independientes). No se halla tampoco ninguna significación, aunque aparece de nuevo en la dimensión 1 una casi significación (mejor valoración de la relación por parte de los varones). Tabla 75: Resumen estadística descriptiva para la variable género del médico de atención primaria Género N Media Desviación estándar Media error estándar Dimensión 1:Relación Mujer 62 12.16 2.376 .302 Varón 80 12.79 1.914 .214 Dimensión 2: Creencias Mujer 62 8.16 1.591 .202 Varón 80 7.94 1.426 .159 Dimensión 3: Formación Mujer 64 9.34 16.313 2.039 Varón 81 8.04 10.429 1.159 Parte II: Marco Empírico. Resultados 153 Tabla 76: Resumen de prueba de la t de Student de muestras independientes para la variable género del médico de atención primaria t gl Sig. (bilateral) Diferencia de medias Diferencia de error estándar 95% de intervalo de confianza Inferior Superior D1: Relación -1.739 140 .084 -.626 .360 -1.338 .086 D2: Creencias .882 140 .379 .224 .254 -.278 726 D3:Formación .585 143 .559 1.307 2.232 -3.105 5.718 Relación con la formación vía MIR del médico de atención primaria Se realizó la diferencia de medias con la prueba de la t de Student sin encontrar significaciones estadísticas entre ninguna de las tres dimensiones y el hecho de haberse formado vía MIR (Tabla 77 y Tabla 78) Tabla 77: Resumen estadística descriptiva para la variable formación vía MIR del médico de atención primaria Vía Mir N Media Desviación estándar Media de error estándar D1: Relación Si 68 12.68 2.003 .243 No 71 12.35 2.312 .274 D2: Creencias Si 68 7.85 1.641 .199 No 71 8.23 1.354 .161 D3: Formación Si 69 8.17 11.271 1.357 No 73 9.11 15.294 1.790 Factores asociados al uso de servicios sanitarios en personas con esquizofrenia y trastornos afines 256 Anexos 257 ANEXO 8: ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE LAS VARIABLES SOCIODEMOGRÁFICAS Y LABORALES DE LOS MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA QUE PARTICIPARON EN LA VALIDACIÓN DEL CUESTIONARIO DE ACTITUDES (APARTADO 4.2.3.2) Género Como se puede ver en la tabla 95 existía un ligero predominio de varones (55.9 %) frente a mujeres. Tabla 95: Distribución según género de los médicos de atención primaria que participaron en la validación del cuestionario de actitudes Género Frecuencia Porcentaje Mujer 64 44.1 Varón 81 55.9 Total 145 100.0 Edad La edad media está muy cerca de los 50 años con una desviación estándar de 5.9 (intervalo de confianza para la media al 95%: 48.52-50.51) dentro del rango 25-63 y con una mediana de 51. Los resultados pueden verse en el gráfico 8. Factores asociados al uso de servicios sanitarios en personas con esquizofrenia y trastornos afines 258 Gráfico 8: Edad médicos de atención primaria que participaron en la validación del cuestionario de actitudes Edad de los médicos de atención primaría Equipo Básico de Atención Primaria de referencia En la tabla 96 se puede observar la distribución de los médicos de atención primaria entre los 13 Equipos Básicos de Atención Primaria de referencia pertenecientes al área de Salud Mental del Hospital Regional Carlos Haya de Málaga. Anexos 259 Tabla 96: Distribución según EBAP de los médicos de atención primaria que participaron en la validación del cuestionario de actitudes EBAP Frecuencia Porcentaje Trinidad 11 7.6 Nueva Málaga 5 3.4 Miraflores 13 9.0 Palma-Palmilla 7 4.8 Ciudad Jardín 13 9.0 Capuchinos 7 4.8 Alameda-Perchel 15 10.3 Victoria 15 10.3 Limonar 13 9.0 El Palo 20 13.8 Rincón de la Victoria 14 9.7 Colmenar 7 4.8 Carlinda 5 3.4 Total 145 100.0 Tiempo de antigüedad en la plaza La antigüedad en el puesto de trabajo tiene una media de 6.4 años con una desviación estándar de 7.6 (intervalo de confianza para la media al 95%: 4.91-7.82), dentro de un rango de 0 a 30, y con una mediana de 3. Estos datos se encuentran reflejados en el gráfico 9. Factores asociados al uso de servicios sanitarios en personas con esquizofrenia y trastornos afines 260 Gráfico 9: Antigüedad en la plaza de los médicos de atención primaria que participaron en la validación del cuestionario de actitudes Número de años de antigüedad en el puesto de trabajo Lugar de consulta Como se puede observar en la Tabla 97, la gran mayoría (87.6%) pasa únicamente consulta en el centro base del Equipo Básico de Atención Primaria correspondientes (datos por otra parte normal ya que la mayor parte de estos equipos están ubicados en un único centro a nivel físico). Tabla 97: Distribución según lugar de consulta de los médicos de atención primaria que participaron en la validación del cuestionario de actitudes Lugar de consulta Frecuencia Porcentaje Centro base 127 87.6 Consultorio 8 5.5 Centro base más 1 consultorio 2 1.4 Dos consultorios 3 2.1 Centro base y más de 1 consultorio 4 2.8 Más de dos consultorios 1 0.7 Total 145 100.0 Anexos 261 Tiempo transcurrido desde la finalización de la licenciatura El número de años desde la finalización de la licenciatura tiene una media de 26.1 con una desviación estándar de 6.5 y un intervalo de confianza para la media al 95% entre 24.96 y 27.25. El rango estaría entre 2 y 45. Los resultados se observan en el gráfico 10. Gráfico 10: Tiempo transcurrido desde la finalización de la licenciatura de los médicos de atención primaria que participaron en la validación del cuestionario de actitudes Número de años desde la licenciatura Formación vía MIR El porcentaje de los médicos con formación vía MIR era de casi la mitad (48.6%). Los resultados se pueden ver en la tabla 98. Factores asociados al uso de servicios sanitarios en personas con esquizofrenia y trastornos afines 262 Tabla 98: Distribución según formación vía MIR de los médicos de atención primaria que participaron en la validación del cuestionario de actitudes Vía Mir Frecuencia Porcentaje Formación vía MIR 69 48.6 No formación vía MIR 73 51.4 Total 142* 100.0 *En tres casos se desconoce esta información Tutor acreditado Entre los médicos de atención primaria encuestados el porcentaje de los que eran tutores acreditados eran del 34.5% (Tabla 99). Tabla 99: Distribución según papel como tutor acreditado de los médicos de atención primaria que participaron en la validación del cuestionario de actitudes Papel como tutor acreditado Frecuencia Porcentaje Tutor acreditado 50 34.5 No tutor acreditado 95 65.5 Total 145 100.0 Residente a cargo El porcentaje de médicos de atención primaria era ligeramente superior al de tutores acreditados, llegando al 36.1% (Tabla 100). Anexos 263 Tabla 100: Distribución según el hecho de tener médico residente a cargo por parte de los médicos de atención primaria que participaron en la validación del cuestionario de actitudes Residente a cargo Frecuencia Porcentaje MIR a cargo 52 36.1 No MIR a cargo 92 63.9 Total 144* 100.0 *En 1 caso se desconoce esta información Tipo de contrato La mayor parte (93%) tenían contrato fijo (Tabla 101). Tabla 101: Distribución según el tipo de contrato de los médicos de atención primaria que participaron en la validación del cuestionario de actitudes Tipo de contrato Frecuencia Porcentaje Contrato fijo 133 93 Contrato sustitución 4 2.8 Contrato interinidad 3 2.1 Otros tipos 3 2.1 Total 143* 100.0 *En 2 casos se desconoce esta información Tiempo medio por consulta Esta variable se definió en tres niveles: menos de seis minutos, entre 6 y 8 minutos y nueve o más minutos, obteniéndose que el 62.9% se encontrarían en la categoría central (Tabla 102) Factores asociados al uso de servicios sanitarios en personas con esquizofrenia y trastornos afines 264 Tabla 102: Distribución según el tiempo medio por consulta de los médicos de atención primaria que participaron en la validación del cuestionario de actitudes Tiempo medio de consulta Frecuencia Porcentaje Menos de 6 minutos 15 10.5 Entre 6 y 8 minutos 90 62.9 9 o más minutos 38 26.6 Total 143* 100.0 *En 2 casos se desconoce esta información Tamaño del cupo Dividimos esta variable de forma categórica en dos, cupos de hasta 1500 pacientes y cupos de más de 1500 pacientes, perteneciendo al primer grupo el 51.2% de los médicos de atención primaria (Tabla 103). Tabla 103: Distribución según el tamaño del cupo de los médicos de atención primaria que participaron en la validación del cuestionario de actitudes Tamaño del cupo Frecuencia Porcentaje Hasta 1500 pacientes 64 51.2 Más de 1500 pacientes 61 48.8 Total 125* 100.0 *En 20 casos se desconoce esta información