Papel protector de la dieta Mediterránea sobre el Índice de Hígado Graso. Estudio PREDIMED-Málaga

UNIVERSIDAD DE MÁLAGA Facultad de Medicina Departamento de Salud Pública y Psiquiatría Tesis Doctoral “PAPEL PROTECTOR DE LA DIETA MEDITERRÁNEA FRENTE AL ÍNDICE DE HÍGADO GRASO. PREDIMED-MÁLAGA” Raquel Cueto Galán Málaga, 2016 Directores: Dr. D. Joaquin Fernández Crehuet, Dr. D. Enrique Gómez Gracia y Dra. Dña. Julia Wärnberg. AUTOR: Raquel Cueto Galán http://orcid.org/0000-0001-5846-5685 EDITA: Publicaciones y Divulgación Científica. Universidad de Málaga Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercialSinObraDerivada 4.0 Internacional: http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/legalcode Cualquier parte de esta obra se puede reproducir sin autorización pero con el reconocimiento y atribución de los autores. No se puede hacer uso comercial de la obra y no se puede alterar, transformar o hacer obras derivadas. Esta Tesis Doctoral está depositada en el Repositorio Institucional de la Universidad de Málaga (RIUMA): riuma.uma.es Fotografía portada: © Fernando Soriano Arias, [email protected] D. JOAQUIN FERNÁNDEZ CREHUET, CATEDRÁTICO Y PROFESOR TITULAR DE MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA DEL DEPARTAMENTO DE SALUD PÚBLICA Y PSIQUIATRÍA DE LA UNIVERSIDAD DE MÁLAGA, CERTIFICA Que la Tesis Doctoral que presenta al superior juicio del Tribunal Dª. Raquel Cueto Galán sobre el tema “Papel protector de la dieta Mediterránea sobre el Índice de Hígado Graso. Estudio PREDIMED-Málaga” ha sido realizada bajo mi dirección, siendo expresión de la capacidad técnica e interpretativa de su autora, en condiciones tan aventajadas que la hacen acreedora del título de Doctora, siempre que así lo considere el Tribunal designado para tal efecto por la Universidad de Málaga. Málaga, 22 de Enero de 2016 Departamento de Salud Pública y Psiquiatría Facultad de Medicina D. ENRIQUE GÓMEZ GRACIA, PROFESOR TITULAR DE MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA DEL DEPARTAMENTO DE SALUD PÚBLICA Y PSIQUIATRÍA DE LA UNIVERSIDAD DE MÁLAGA, CERTIFICA Que la Tesis Doctoral que presenta al superior juicio del Tribunal Dª. Raquel Cueto Galán sobre el tema “Papel protector de la dieta Mediterránea sobre el Índice de Hígado Graso. Estudio PREDIMED-Málaga” ha sido realizada bajo mi dirección, siendo expresión de la capacidad técnica e interpretativa de su autora, en condiciones tan aventajadas que la hacen acreedora del título de Doctora, siempre que así lo considere el Tribunal designado para tal efecto por la Universidad de Málaga. Málaga, 22 de Enero de 2016 Departamento de Salud Pública y Psiquiatría Facultad de Medicina Dña. JULIA WÄRNBERG, PROFESORA AYUDANTE DOCTORA DEL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DE LA UNIVERSIDAD DE MÁLAGA, CERTIFICA Que la Tesis Doctoral que presenta al superior juicio del Tribunal Dª. Raquel Cueto Galán sobre el tema “Papel protector de la dieta Mediterránea sobre el Índice de Hígado Graso. Estudio PREDIMED-Málaga” ha sido realizada bajo mi dirección, siendo expresión de la capacidad técnica e interpretativa de su autora, en condiciones tan aventajadas que la hacen acreedora del título de Doctora, siempre que así lo considere el Tribunal designado para tal efecto por la Universidad de Málaga. Málaga, 22 de Enero de 2016 Departamento de Enfermería Facultad de Ciencias de la Salud AGRADECIMIENTOS Quiero agradecer y dedicar este trabajo a las personas que han contribuido a la realización del mismo. En primer lugar a todos los participantes del ensayo de campo PREDIMED-Málaga ya que sin su colaboración altruista esta tesis no hubiera existido. Me gustaría dar las gracias al Prof. Dr. D. Joaquín Fernández Crehuet y al Prof. Dr. D. Enrique Gómez Gracia, por haberme dado esta oportunidad, por su apoyo y colaboración. A la Dra. Dña. Julia Wärnberg, porque sin ella esto habría sido imposible. Por su apoyo incondicional, su inestimable ayuda, su cercanía y cariño y por su actitud positiva en la vida. Asimismo, quisiera reconocer al equipo investigador del ensayo PREDIMEDMálaga todo su trabajo realizado y que forma parte de esta tesis. A Rosana Benítez, a Patricia Pulgarín y a María Alva Bianchi por su trabajo intenso y bien hecho y por estar siempre ahí con una sonrisa. A todo el personal del Departamento de Salud Pública y Psiquiatría, especialmente a Ana Pérez, por sus palabras de ánimo cada jueves, por no tener ni una sola palabra desagradable a pesar de llamarla veinte veces seguidas y por estar pendiente de todos los detalles. Además, quiero expresar mi más sincero agradecimiento a todas las personas que han estado ahí en todo momento, ayudándome y alentándome para que consiguiese realizar este trabajo. Al Dr. Pedro Valdivielso por su cercanía y paciencia, por ayudarme y por enseñarme que la vocación médica no es incompatible con la investigación. A la Dra. Maribel Lucena por despertar en mí el gusto por la investigación y por enseñarme lo que es trabajar duro. Al Dr. Javier Barón por sus conocimientos y ayuda en cualquier momento. Al Dr. José A. Aguirre por estar siempre ahí cuando lo he necesitado y por enseñarme que las batallas las ganan los soldados cansados con el aliento de sus capitanes. Y gracias también a todos aquellos que en algún momento de mi vida, aun sin saberlo, han sido ese aliento de capitán. Y finalmente, a mi familia. Gracias a mis padres por su amor y apoyo incondicional que me han permitido ser quien soy y llegar a donde he llegado. Sin su esfuerzo, sacrificio y tiempo nada de esto hubiera sido posible. Gracias a mi hermana por quererme como soy, por estar ahí siempre que la he necesitado en lo buenos y en los no tan buenos momentos. Por su paciencia y rectitud y por su conciencia social que tanto bien me hace. Gracias a mis suegros por enseñarme que la constancia y el trabajo duro dan sus frutos aun cuando no los ves. A mis hijos, por haberme compartido a pesar de no entenderlo, por ese amor gratuito que te llena sin palabras y porque con sus sonrisas y abrazos han conseguido animarme cada día. Pero sobre todo a Pedro, por ser mi roca firme, mi apoyo, y por aguantarme y quererme tal y como soy. ÍNDICE ÍNDICE I GLOSARIO I. INTRODUCCIÓN 1. HÍGADO GRASO NO ALCOHÓLICO 1.1. Prevalencia 1.2. Epidemiología 1.3. Patogenia 1.4. Mecanismos de progresión 1.5. Sdme metabólico, Diabetes Mellitus, riesgo cardiovascular e HGNA 1.6. Presentación clínica 1.7. Diagnóstico 1.8. Tratamiento 2. DIETA MEDITERRÁNEA 2.1 Evidencia de los beneficios de la dieta Mediterránea 2.2. Medida de la adherencia a un patrón de dieta Mediterránea 2.3. Aceite de Oliva 2.3.1 Composición del aceite de oliva y tipos de aceites de oliva 2.3.2 Beneficios del aceite de oliva 2.3.3 Estudios y el aceite de oliva 2.4. Frutos Secos 2.4.1 Beneficios de los frutos secos II. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS III. MATERIAL Y MÉTODO 1. Diseño del estudio PREDIMED 1.1. Selección de participantes 1.2. Grupos de intervención 1.3. Aleatorización 1.4. Determinaciones 2. Limitaciones del estudio 1 2 3 6 9 10 12 13 25 31 34 39 41 41 41 42 46 46 52 55 58 58 62 63 66 70 ÍNDICE II 3. Financiación 4. Metodología del estudio 4.1. Cálculo del Índice de Hígado Graso (FLI) 4.2. Análisis estadístico IV. RESULTADOS V. DISCUSIÓN VI. CONCLUSIONES VII. BIBLIOGRAFÍA VIII. ANEXOS ANEXO 1: Cuestionario General PREDIMED ANEXO 2: Inclusión/Exclusión PREDIMED ANEXO 3: Cuestionario Actividad física PREDIMED ANEXO 4: Cumplimiento de la dieta (14 puntos) PREDIMED ANEXO 5: Frecuencia consumo de alimentos PREDIMED 71 72 72 73 75 91 99 103 145 GLOSARIO INTRODUCCIÓN 3 La prevalencia del HGNA varía en función de la población estudiada y del criterio diagnóstico que se ha utilizado. Se considera que el HGNA afecta de entre un 20 a un 35% de la población en los países occidentales, llegando a superar el 75% entre las personas obesas. Su prevalencia, además, aumenta de forma paralela a la obesidad, a la diabetes mellitus (DM) y a la hipertensión arterial, llegando a ser considerada hoy en día como una de las causas más importantes de enfermedad hepática en los países desarrollados (Moore JB, 2010). Aunque el HGNA se consideraba una enfermedad de adultos es, en la actualidad, una patología perfectamente descrita en población pediátrica (Angulo P, 2002; Day CP, 2006a). La incidencia en este grupo poblacional se ha ido elevando en las últimas tres décadas en relación, fundamentalmente, al aumento de la obesidad infantil (Roberts EA, 2007; Harrison SA, 2002). Un estudio de autopsias realizado en Estados Unidos reveló la presencia de HGNA en el 13% de los niños de entre 2 y 19 años, de los cuales, el 38% eran obesos (Schwimmer JB, 2006). Por otro lado, en países orientales, donde la prevalencia de la entidad era baja, se está experimentando un notable aumento de esta (China15% y Japón 14%), poniendo de manifiesto la occidentalización en los hábitos y costumbres de estos países (Bellentani S, 2009). 1.2. Epidemiología La distribución de esta patología es universal. Estudios recientes sugieren una igualdad en cuanto al sexo aunque, parece ser, que las mujeres tienen mayor riesgo de progresión a estadios avanzados de la enfermedad (cirrosis y carcinoma hepatocelular) (Powell EE, 1990). Contrariamente, en algunos estudios realizados en poblaciones asiáticas en pacientes con obesidad mórbida, aparece un predominio del sexo masculino lo que ha alertado de la posible variabilidad geográfica de esta patología (Arun J, 2006; Weston SR, 2005). INTRODUCCIÓN 4 Así, la progresión del hígado graso no alcohólico a cirrosis puede diferir significativamente entre los distintos grupos étnicos. Los hispanos con HGNA parecen tener una progresión más frecuente a esteatohepatitis y cirrosis que los afroamericanos y Europeos (Jeffrey D, 2002). Estas diferencias encontradas pueden deberse en parte, a variaciones biológicas (e.j metabolismo lipídico) más que a ratios menores de obesidad y resistencia insulínicas (Browning JD, 2004). De hecho, recientemente, varios autores han señalado que los pacientes asiáticos con HGNA presentan niveles mayores de adiposidad visceral con IMC menores que las poblaciones caucásicas y han creado un nuevo criterio de IMC para ajustar esta diferencia antropométrica (Chitturi S, 2007; Fan JG, 2007; Lee JY, 2007) El HGNA se ha asociado a múltiples factores etiológicos pero son la obesidad visceral, incluso en pacientes con un índice de masa corporal normal, la DM, que acentúa la severidad de esta enfermedad, y la dislipemia, los principales factores de riesgo en esta enfermedad (Angulo P, 2012). Por consiguiente, existe una amplia y convincente evidencia descrita de la asociación entre el HGNA y los componentes del síndrome metabólico. En un estudio realizado mediante autopsias por Wanless y Lentz en 351 pacientes, se encontró esteatosis hepática en el 70% de los obesos y en el 35% de sujetos con peso normal, y esteatohepatitis en el 18,5% de los obesos frente al 2,7% de los sujetos con peso normal (Wanless IR, 1990). Un aspecto interesante a destacar es que la resistencia periférica a la insulina y la consiguiente hiperinsulinemia son alteraciones metabólicas que se observan comúnmente en la diabetes mellitas tipo 2 y en la obesidad, lo que indica que la resistencia hística a la acción de la insulina podría desempeñar un papel importante en la génesis de la enfermedad hepática por depósito de grasa que acompaña con frecuencia a estos dos procesos. La hiperinsulinemia resultante podría inducir una situación de estrés oxidativo intrahepático que, como se INTRODUCCIÓN 5 comentará más adelante, es uno de los factores más importantes en la patogenia de la HGNA (Pagano G, 2002). Así, las causas que provocan el HGNA son múltiples y se pueden clasificar de manera general en primarias y secundarias. Las primarias, que son las más importantes, están constituidas básicamente por los diferentes componentes que conforman el SM (obesidad, diabetes, dislipemia e hipertensión arterial), así como por la resistencia insulínica. En cuanto a las secundarias (Tabla 1), menos frecuentes, están relacionadas principalmente con el consumo de ciertos fármacos, trastornos metabólicos, trastornos nutricionales y la exposición a ciertos tóxicos (Caballería J, 2003). Tabla 1 Factores etiológicos asociados al hígado graso no alcohólico NUTRICIONALES - Malnutrición calórico-proteica - Desnutrición - Nutrición Parenteral - Pérdida rápida de peso - Técnicas quirúrgicas FARMACOLÓGICAS - Glucocorticoides - Estrógenos sintéticos - Aspirina - Bloqueantes del calcio - Amiodarona - Tamoxifeno - Metrotexato - Ácido valproico - Cocaína - Antirretrovirales - Tetraciclinas METABÓLICAS/GENÉTICAS - Lipodistrofia - Disbetalipoproteinemia - Enfermedad de Webwer-Christian - Enfermedad de Colman - Hígado graso agudo del embarazo - Almacenamiento de ésteres de colesterol OTRAS - Enfermedad inflamatoria del intestino - Diverticulosis con sobrecrecimiento bacteriano - Virus de inmunodefiencia humana - Hepatotoxinas: fósforo, solventes orgánicos, - Toxinas de Bacilus cereus INTRODUCCIÓN 6 Recientemente, se han publicado datos que apoyan la asociación entre HGNA y arterioesclerosis. Furuta et al. Analizaron 38 pacientes con biopsia positiva de HGNA utilizando varios indicadores de ateroesclerosis como el índice tobillo-brazo, la velocidad de la onda de pulso y la ultrasonografia carotídea (Furuta K, 2008). En ellos, la fibrosis hepática se asoció con diversos marcadores de arterioesclerosis a diferencia de lo que ocurrió con la necrosis inflamatoria hepática. Otros estudios ponen de manifiesto el papel del HGNA como predictor independiente del aumento de grosor de la íntima media arterial (IMT) (Brea A, 2005). Este engrosamiento de la íntima media, está relacionado directamente con la severidad de la arterioesclerosis y así, por lo tanto, podríamos decir que el HGNA está asociado con la enfermedad cardiovascular. 1.3. Patogenia Los mecanismos por los cuales se produce el desarrollo del HGNA y posteriormente la aparición de los fenómenos inflamatorios no se conocen completamente, aunque parecen que son multifactoriales (Charlton M, 2007). Su origen y evolución son el resultado de diversos acontecimientos, dietéticos y de estilo de vida que se dan en individuos con una predisposición genética adecuada para producir múltiples alteraciones metabólicas e inmunológicas (Angulo, 2012) (Figura 1). En 1998, Day y James (Day CP, 1998) formularon la teoría de los dos impactos. En el primero se produce un acúmulo de grasa en el hígado, especialmente de ácidos grasos y triglicéridos. La resistencia a la insulina juega un papel fundamental en esta etapa. Este acúmulo dentro del hígado provoca un estrés oxidativo crónico y un acúmulo de citoquinas (básicamente del factor de necrosis tumoral alfa, FNTα), lo que da lugar al segundo impacto. Se produce una exacerbación de la resistencia a la insulina, promoviendo un estrés oxidativo y una Impacto Impacto INTRODUCCIÓN 7 disfunción orgánica dentro del hígado, dando como resultado un proceso inflamatorio, degeneración hepatocelular y fibrosis. Es importante aclarar que hay una gran variabilidad individual entre los pacientes con HGNA; la mayoría solo desarrollan esteatosis (80%), algunos evolucionan a esteatohepatitis (18%), y tan solo unos pocos del total llegan a cirrosis hepática (2%) (Contos MJ, 2001). Por ello, se necesitan estudios para comprender mejor los factores nutricionales, ambientales y genéticos que pueden modular la susceptibilidad a enfermar de estos pacientes. El desarrollo de nuevos modelos animales y humanos en los estudios han permitido comprender mejor la patogenia del HGNA y su progresión a cirrosis. El hígado tiene un papel crucial en el metabolismo lipídico normal. Una vez dentro del hepatocito, los ácidos grasos pueden esterificarse en ésteres de colesterol y Figura 1 Enfermedad hepática no alcohólica (EHNA) Esteatosi s Esteatohepatitis Cirrosis Carcinoma hepatocelular Fallo hepático ¿? INTRODUCCIÓN 8 triglicéridos, utilizarse en la síntesis de fosfolípidos y lipoproteínas en presencia de la Apolipoproteína B-100, los cuales son exportados fuera del hígado en forma de partículas VLDL (lipoproteínas de muy baja densidad) o son oxidados por las mitocondrias para producir energía. La obesidad provoca una serie de alteraciones moleculares y fisiológicas en el tejido adiposo que conducen al desarrollo de resistencia a la insulina y al incremento de la actividad de la enzima lipasa sensible a hormonas, que hidroliza los triglicéridos (TG) almacenados en los adipocitos hipertróficos (Browning JD, 2004). Esto provoca un importante aumento de los niveles de ácidos grasos libres en la sangre, que son captados por el hígado de manera proporcional a su concentración plasmática. En una situación normal los ácidos grasos libres captados por el hígado son oxidados para producir Adenosin trifosfato (ATP) o esterificados a TG e incorporados a la VLDL para exportar el colesterol fuera del hígado. Cuando hay un exceso de ácidos grasos, los TG formados se almacenan en el interior del hepatocito en forma de vesículas lipídicas, dando lugar a esteatosis hepática. Debido a este acúmulo de ácidos grasos libres en músculo e hígado se produce una alteración del metabolismo de la glucosa, contribuyendo igualmente a ello la resistencia a la insulina (Kaplan LM, 1998). Además, el hiperinsulinismo asociado a la resistencia a la insulina provoca un descenso en la síntesis de Apolipoproteína B-100, componente crítico de las VLDL, lo cual disminuye el transporte de triglicéridos fuera de la célula y favorece su acumulación en el hígado (Charlton M, 2002). Los factores genéticos también pueden influir en el desarrollo de la esteatosis hepática. Así, los polimorfismos genéticos asociados a la Apo E y la proteína de transferencia de los triglicéridos lisosomales, que dan como resultados INTRODUCCIÓN 9 el descenso de la liberación de lípidos, han sido relacionados con el desarrollo de esteatosis hepática (Mensenkamp AR, 2000). 1.4. Mecanismos de progresión del HGNA La historia natural del HGNA es poco conocida y contradictoria debido a la poca expresividad clínica de la misma y a que existen pocos estudios prospectivos y con control histológico. El HGNA progresa muy lentamente hacia formas más graves y esta progresión se desarrolla al cabo de muchos años o décadas, por ello, la historia natural es difícil de analizar con un intervalo relativamente corto en el tiempo. Los pacientes con una esteatosis simple tienen, en general, un buen pronóstico. Podemos decir que el HGNA es el primer estadio de la enfermedad hepática no alcohólica (EHNA) y por tanto es la lesión más benigna de esta enfermedad. El siguiente estadio de la enfermedad es la esteatohepatitis no alcohólica, caracterizada por la presencia de focos inflamatorios, muy ricos en neutrófilos y macrófagos, y muerte hepatocitaria, asociadas a esteatosis hepática. Después de la esteatohepatitis no alcohólica el paciente puede desarrollar fibrosis, que a su vez puede progresar hasta cirrosis. Se ha sugerido que la predisposición genética, la sobrecarga de hierro y el sobrecrecimiento bacteriano participan en la progresión del HGNA. Es más, algunos autores señalan que es posible detectar concentraciones de etanol en el aire expirado de estos pacientes incluso en ausencia de ingesta de alcohol proveniente de ese sobrecrecimiento bacteriano intestinal (Nair S, 2001). Son muchos los factores de riesgo que se han asociado con la progresión del HGNA, entre ellos la edad avanzada, elevados índicesde masa corporal, resistencia a insulina, diabetes o síndrome metabólico. Una reciente revisión sistemática de 10 estudios examinó estos factores de riesgo de progresión de HGNA a fibrosis (Argo INTRODUCCIÓN 10 CK, 2009). Usando un análisis multivariante se encontró que sólo la edad y la presencia de inflamación en la biopsia inicial eran predictoras independientes de la progresión en 221 pacientes con un seguimiento medio de 5,3 años. Las limitaciones asociadas a las revisiones sistemáticas, particularmente la elección y heterogeneidad de los estudios incluidos, pueden explicar porque la obesidad, el IMC y la diabetes no aparecieron como predictores significativos en el análisis (Crowther MA, 2007). En los últimos años diversos estudios epidemiológicos parecen demostrar que los pacientes con HGNA tienen una mayor prevalencia e incidencia de enfermedad cardiovascular (ECV) que la población general (Targher G, 2008). Este hecho es lógico teniendo en cuenta que los pacientes con HGNA tienen muchos factores de riesgo cardiovasculares relacionados con el SM. 1.5. Sdme. metabólico, diabetes mellitus, riesgo cardiovascular e HGNA El síndrome metabólico es un término utilizado para designar un grupo de anomalías metabólicas que consisten fundamentalmente en la resistencia a la insulina y otros factores de riesgo cardiovascular, tales como la obesidad visceral, la dislipemia y los estados de inflamación sistémica (Singh B, 2006). Fue sugerido por primera vez a finales de los 80 denominándolo “síndrome X” (Reaven G, 1988) y actualmente existe cierta controversia en la comunidad científica sobre su utilidad práctica (Reaven G, 2005; Kahn R, 2005; Grundy SM, 2005). Según el “National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III)” se considera Síndrome Metabólico (SM) cuando están presentes tres o más de las siguientes variables: hipertrigliceridemia, aumento del perímetro de cintura, hipertensión, bajo nivel de Lipoproteina de alta densidad (HDL) e hiperglucemia (Expert Panel on Detection, 2001). El SM es muy INTRODUCCIÓN 11 prevalente entre los pacientes con HGNA y está estrechamente relacionado con la progresión de la enfermedad (Cho LW, 2011; Marchesini G, 2003). La prevalencia de este síndrome está aumentando de forma alarmante, no sólo en la población adulta, sino entre adolescentes y jóvenes (Cook S, 2003; Unwin N, 2006). Por tanto, y aunque sólo sirva como una simple reseña del nivel de riesgo cardiovascular asociado a la obesidad, su uso supone una herramienta útil para comparar diferentes poblaciones y seguir sus cambios a través del tiempo (Gouveri ET, 2011). Los estudios epidemiológicos sugieren que los patrones alimentarios occidentalizados promueven el síndrome metabólico (SM), mientras que las dietas ricas en frutas, verduras, cereales, pescado y lácteos bajos en grasa tienen un papel protector. Recientemente, 2 estudios realizados en poblaciones europeas demostraron que una mayor adherencia a la dieta Mediterránea (DietMed) se asociaba con una reducción de prevalencia e incidencia del SM (Kesse-Guyot E, 2012; Pérez-Guisado J, 2011). Otros ensayos clínicos de alimentación recientemente han evaluado el efecto de los patrones de alimentación sobre el SM. Estos estudios utilizaron un programa para implementar una DietMed relativamente baja en grasa, una intervención del estilo de vida intensiva con una dieta rica en verduras y restringida en grasa animal y dos DietMed suplementadas con aceite de oliva virgen o bien frutos secos, en comparación con el asesoramiento alimentario estándar. En todos los estudios, se observa una disminución de la prevalencia de SM en los grupos de intervención (Zulet MA, 2011; Kastorini CM , 2011; Paletas K, 2010). Los datos recientes del estudio EPIC apuntan a que una mayor adherencia a la DietMed favorece perímetros de cintura menores así como un beneficio en la disminución del SM (Benetou V, 2006). INTRODUCCIÓN 12 Además, se ha demostrado recientemente en el estudio LIPGENE (un estudio pan-Europeo de intervención metacéntrico en pacientes con SM), que una dieta rica en ácidos grasos monoinsaturados mejora el metabolismo de las lipoproteínas postprandiales, la función endotelial y la respuesta inflamatoria característica del SM, en comparación a una dieta baja en grasas y alta en carbohidratos o un patrón de alimentación occidentalizado (Paniagua JA, 2011). Los diferentes componentes del SM pueden ser modulados por factores dietéticos, lo cual lleva a pensar que el SM en sí, estaría bajo este mismo influjo. Así, algunos estudios epidemiológicos han documentado que factores dietéticos como la ingesta alta de Acidos Grasos Saturados (AGS) o Acidos Grasos Trans, colesterol e hidratos de carbono simples, aumentan el riesgo de desarrollar SM (Esposito K, 2007). Por contra, una ingesta alta en fibra, magnesio, antioxidantes, componentes fenólicos, acidos Grasos omega-3 y Acidos Grasos Monoinsaturados (AGMI) se han asociado inversamente al desarrollo de diabetes y síndrome metabólico (Schröder H, 2007). 1.6. Presentación clínica La mayoría de pacientes con HGNA están asintomáticos en el momento del diagnóstico. La sospecha aparece por el hallazgo casual de una hepatomegalia o alteraciones hepáticas en el curso de un examen rutinariono bien ante una consulta por dolor o patología no relacionada con el hígado. Los síntomas, si es que existen, son inespecíficos y no se suelen relacionar con la gravedad de la lesión hepática. Como hemos dicho el dolor abdominal en el cuadrante superior derecho o la astenia suelen ser los síntomas que normalmente hacen que un paciente acuda a consulta. No hay signos patognomónicos de hígado graso no alcohólico. La obesidad es el hallazgo más común presente en la exploración clínica, estando presente en INTRODUCCIÓN 19 c) Elastografía La elastografía hepática (Fibroscan, Echosens, París, Francia) es un método no invasivo para evaluar HGNA y fibrosis. Emplea la tecnología del ultrasonido para medir la consistencia hepática y ha sido validado para el diagnóstico de hepatitis crónica tipo C, coinfección VIH/VHC y enfermedad colestásica del hígado (Joy D, 2003). Los fracasos para obtener una lectura adecuada ocurren en el 5% de los casos, siendo más común en pacientes obesos (de Lédinghen V, 2008). Aunque el Fibroscan está menos extendido en el hígado graso no alcohólico, se demostró la relación entre el aumento de la consistencia hepática y la fibrosis histológica en un estudio japonés de 97 pacientes con HGNA (de Lédinghen V, 2010). En el año 2010 se realizó un meta-análisis para valorar la elastografía hepática como método no invasivo en el hígado graso no alcohólico, donde se observó una sensibilidad y especificidad 0,94 (0,88-0,99) y 0,95 (0,89-0,99) (Musso G, 2010). El Fibroscan ha sido actualmente validado para su uso en el hígado graso no alcohólico y representa una herramienta útil para la valoración no invasiva de fibrosis hepática y la necesidad o no de biopsia hepática (Wong VW, 2010). A pesar de todo esto, ningún estudio de imagen es capaz de distinguir por sí sólo entre un hígado graso de esteatosis y una esteatohepatitis. Es por ello que, la combinación de elastografía por ultrasonido y una o más de las técnicas de marcadores en suero representan un acercamiento más fiable al diagnóstico no invasivo de hígado graso no alcohólico (Wieckowska A, 2008). d) Marcadores Serológicos Se han desarrollado varios marcadores serológicos para el diagnóstico no invasivo del hígado graso no alcohólico y para diferenciar los diferentes estadios de la enfermedad. Éstos son generalmente basados en medidas del laboratorio, en INTRODUCCIÓN 20 combinación con parámetros clínicos como la edad, sexo e índice de masa corporal (IMC). Estos métodos han demostrado eficacia en los estadios avanzados de la fibrosis hepática, no así en los estadios intermedios y tempranos donde las intervenciones terapéuticas serian más beneficiosas (Wieckowska A, 2008). La finalidad última de todos estos marcadores serológicos consiste en aproximar el diagnóstico de la enfermedad hepática crónica y en poder determinar qué pacientes pueden progresar a estadios más avanzados, saber cuáles son los que mejoran después de recibir tratamiento y poder ahorrar biopsias de repetición con todo lo que ello implica. Entre ellos se encuentran el European Liver Fibrosis Panel (ELF) es un sistema automatizado de inmunoensayos para detectar tres marcadores de intercambio de matriz en suero: el ácido del hialurónico (HA), el inhibidor tisular de metaloproteinas 1 (TIMP1) y el péptido aminoterminal del pro colágeno III (P3NP), usados en combinación con la edad (Rosenberg WM, 2004). Los autores señalan que la aplicación de este algoritmo tiene una buena sensibilidad y especificidad para la detección de fibrosis en estadios 3 y 4 en el HGNA (Guha IN, 2008; Parkes J, 2010). El Índice NAFLD Fibrosis Score (NAFLD) también incluye parámetros clínicos habituales de la práctica diaria como la edad, hiperglicemia, índice de masa corporal (IMC), plaquetas, albúmina y el cociente GOT/GPT mediante una fórmula de regresión logística y que fue validado Angulo y colaboradores (Angulo P, 2007). Recientemente ha sido descrito por Cales et al. (2009) el Índice NAFLD Fibrometer en un estudio sobre 235 pacientes con HGNA. Este índice incluye, la edad, glucosa, GOT, GPT, ferritina, plaquetas e IMC. Otro índice descrito recientemente es el Índice BARD, algoritmo diseñado por Harrison y colaboradores (2008) que incluye el IMC, cociente GOT/GPT, y la presencia de diabetes mellitas (IMC ≥28 = 1 punto, GOT/GPT ≥0.8 = 2 puntos, INTRODUCCIÓN 21 DM = 1 punto), para generar una puntuación de 0 a 4. En el estudio original, una puntuación de 2-4 estuvo asociada con una oportunidad relativa (odds ratio) de 17 para fibrosis avanzada y un valor predictivo negativo de 96%. (Ruffillo G, 2011). Un índice BARD de 3 y 4 se asoció a una probabilidad del 43% de presentar una esteatohepatitis con puentes de fibrosis o cirrosis. En estos casos sería necesaria la práctica de una biopsia hepática para confirmar o no la presencia de una enfermedad hepática avanzada a causa del bajo valor predictivo de la prueba. Aunque son necesarios más estudios para validar este índice. El FIB-4 combina la edad con tres valores bioquímicos (plaquetas, GOT y GPT) para evaluar la fibrosis. El FIB-4 se ha propuesto para diagnosticar el grado de fibrosis en los pacientes con VHC. Este índice ha sido propuesto por el grupo francés de Vallet-Pichard que compararon este test con el resultado de la biopsia y el Fibrotest. Un índice FIB-4 <1.45 tuvo un valor predictivo negativo de 94,7% para excluir fibrosis severa con una sensibilidad del 74,3%. Un valor de FIB-4> 3.25, tenía un valor predictivo positivo para confirmar la existencia de un grado importante de fibrosis (F3-F4) del 82,1% con una especificidad del 98,2%. Este índice es de fácil aplicabilidad y se ha presentado como un test superior a otros marcadores no invasivos en pacientes japoneses con EHNA con un alto valor predictivo negativo para excluir estadios avanzados de fibrosis (Sumida Y, 2012). Índice de Hígado Graso (FLI, Fatty Liver Index) El Índice de Hígado Graso o Fatty Liver Index (FLI) es otro de los test que han surgido recientemente y que se desarrolló como un simple algoritmo para el diagnóstico de hígado graso en la población general (Bedogni G, 2006). El FLI usa cuatro variables, el índice de masa corporal (IMC), el perímetro de la cintura, la gamma-glutamil transpeptidasa y los niveles de triglicéridos en suero. Este índice logró una exactitud de 0.84 en la detección de hígado graso (Gastaldelli A, 2009; de Andrade AR, 2008; Balkau B, 2010). INTRODUCCIÓN 22 Fórmula del Índice de Hígado Graso Bedogni et al. (2005) utilizaron los datos de prevalencia, incidencia e historia natural de la enfermedad hepática crónica del estudio Dionysos para llevar a cabo un estudio transversal, cuyo objetivo principal fue establecer la prevalencia y factores de riesgo del HGNA en una muestra representativa de la población general. En este estudio y en otro anidado de casos y control, observaron, entre otras cosas, que el IMC era un factor de riesgo importante asociado al HG más que la ingesta de alcohol (Bellentani S, 2000). Este hallazgo fue confirmado en otro estudio llevado a cabo en China con posterioridad e incluso en poblaciones pediátricas (Fan JG, 2005; Quirós-Tejeira RE, 2007). En base a todos estos resultados, estos autores decidieron estudiar la contribución de la ingesta de etanol, la antropometría, las enzimas hepáticas y los parámetros metabólicos de riesgo de HG desarrollando un algoritmo para la predicción de HG en la población general y comprobando dichos resultados mediante ultrasonografía. En la Tabla 2 se muestran los parámetros de este algoritmo y la influencia de cada uno sobre la fórmula. Como muestran los coeficientes de regresión estandarizados, la mayor contribución a la predicción del hígado graso viene del perímetro de cintura, seguido del IMC, triglicéridos y GGT. FLI = (e 0.953 * loge (triglicéridos) + 0,139 * IMC + 0,718 * loge (GGT) + 0,053 * perímetro de cintura - 15.745) (1 + e 0,953 * loge (triglicéridos) + 0.139 * IMC + 0,718 * loge (GGT ) + 0,053 * perímetro de cintura - 15.745)* 100 INTRODUCCIÓN 23 Tabla 2 Los parámetros del Índice de Hígado Graso (FLI) (Bedogni et al. 2005) β ES (β) STD (β) p Log (triglicéridos, mg/dl) 0,953 0,211 0,308 <0,0001 IMC (kg/m2) 0,139 0,050 0,353 0,006 Log (GGT, UI/L) 0,718 0,202 0,278 <0,0001 Perímetro de cintura (cm) 0,053 0,019 0,356 0,005 Constante -15,745 1,631 - <0,0001 En la siguiente tabla (tabla 3) se ve la precisión diagnóstica del FLI. Muestra la sensibilidad, especificidad y los coeficientes de probabilidad positivos y negativos para cada uno de los valores en intervalos de 10 unidades de FLI. Un FLI <30 se puede utilizar para descartar (SN = 87%; LR = 0,2) y un FLI ≥ 60 para aceptar la presencia de esteatosis hepática (SP = 86%; LR + = 4,3). Una limitación importante de este estudio es que el diagnóstico de esteatosis se realizó mediante ecografía hepática. A pesar de ser una medida de estimación, puede ser considerada como una herramienta simple en la práctica clínica habitual para seleccionar a aquellos pacientes beneficiarios de una prueba de imagen (Comar KM, 2006; Bayard M, 2006). El amplio margen entre 30 y 59 englobarían a aquellos pacientes sugestivos de realizar otras pruebas o de continuar seguimiento. β = coeficiente de regresión; ES = error estándar; STD = valor estandarizado; Log = logaritmo INTRODUCCIÓN 24 Tabla 3 La precisión diagnóstica del índice de hígado graso FLI punto de corte % SN SP LR + LR- ≥10 90 98 17 1.2 0.1 ≥20 74 94 44 1.7 0.1 ≥30 60 87 64 2.4 0.2 ≥40 53 82 72 2.9 0.3 ≥50 43 70 80 3.5 0.4 ≥60 36 61 86 4.3 0.5 ≥70 28 49 91 5.2 0.6 ≥80 18 35 96 9.3 0.7 ≥90 9 18 99 15.6 0.8 FLI = índice de hígado graso; % = Número de pacientes con FLI ≥ punto de corte; SN = sensibilidad; SP = especificidad; Cociente de probabilidad positivo + = LR; LR = cociente de probabilidad negativo. Diversos estudios recientes han utilizado el FLI en su estimación de HGNA o patologías asociadas de manera indirecta. En el estudio de Calori et al. (2011) observaron que el FLI se asocia independientemente con la mortalidad relativa al hígado. En un reciente estudio, se observo que el HGNA estaba estrechamente relacionado con la diabetes gestacional, especialmente con la resistencia insulínica. Así, estudiaron a 68 mujeres con diabetes gestacional previa y a 29 controles sanas tras el embarazo y vieron que los valores más elevados de FLI se relacionaban con alteraciones en la cinética de los ácidos grasos libres y con un riesgo elevado de desarrollar DM tipo 2 en el futuro (Bozkurt L, 2012). Así mismo, en mujeres con ovarios poliquísticos es frecuente la concomitancia de alteraciones metabólicas que podrían estar afectadas por el HG. En un estudio realizado recientemente en mujeres con ovarios poliquísticos frente a INTRODUCCIÓN 25 un grupo control se analizó la asociación del FLI con parámetros endocrinos y metabólicos. La prevalencia de FLI elevado (FLI >60) fue del 88.7% en mujeres con ovarios poliquísticos con SM y de un 11.3% en aquellas sin SM (P<0.001). En el grupo control la elevación estuvo presente en un 66.7% de las mujeres con SM y en un 30.8% en las mujeres sin SM. De esta manera el cálculo del FLI resulto ser una herramienta útil para identificar riesgo de alteraciones metabólicas y hepáticas en mujeres con ovarios poliquísticos (Lerchbaum E, 2011). Como hemos comentado con anterioridad, se ha demostrado que existe una relación entre el HG y la arteioesclerosis carotídea. Sin embargo, no está claro si esta relación es una consecuencia de factores de riesgo comunes convencionales o si está determinada por factores específicos que circulan procedentes de tejido hepático o adiposo. Por ello Kozakova M et al. llevaron un estudio transversal en 1012 individuos y observaron que los sujetos con FLI≥60 presentaban un mayor riesgo de lesiones ateroescleróticas, independientemente de los factores de riesgo establecidos, y que la GGT sérica podría representar un vínculo entre el hígado graso y el desarrollo de la aterosclerosis temprana (Kozakova M, 2012). En un estudio llevado a cabo en Croacia con el objetivo de encontrar un buen indicador predictivo de síndrome metabólico, se utilizó el FLI como parámetro estimatorio. Se midieron parámetros atropométricos, bioquímicos, hematológicos y de daño oxidativo en 128 individuos caucásicos dividido en dos grupos, uno de pacientes con SM y otro de controles sanos. En este estudio se concluyó que el FLI era la herramienta más fiable para el diagnóstico de síndrome metabólico y que la ausencia de daño oxidativo no descartaba el estrés oxidativo, pero podría indicar que el SM se encuentra en una etapa temprana (Rogulj D, 2012). 1.8. Tratamiento En la actualidad no existe ningún tratamiento específico para el HGNA, sin embargo, dada su posible evolución progresiva y silente hacia una cirrosis, parece INTRODUCCIÓN 26 razonable controlar los factores etiológicos que se asocian con más frecuencia al HGNA tales como la obesidad, la DM 2 y la dislipemia (Tabla 4). Tabla 4 Tratamiento de la enfermedad hepática grasa no alcohólica Medidas generales Evitar el consumo de alcohol Evitar los fármacos hepatotóxicos Dieta y ejercicio físico Tratamiento de las enfermedades asociadas Diabetes mellitus Dislipemia Tratamiento farmacológico Fármacos que incrementan la sensibilidad a la insulina: Sulfonilureas: metformina Tiazolidindionas: rosiglitazona, pioglotazona Fármacos hepatoprotectores y antioxidantes: Ácido ursodeoxicólico Vitamina E Betaína Otras medidas Antibióticos Probióticos Flebotomías Trasplante hepático Sin embargo, es muy importante aplicar una serie de medidas generales, tales como evitar el consumo de alcohol, los fármacos hepatotóxicos y la exposición a tóxicos ambientales causantes de HGNA.  Tratamiento de la diabetes mellitus. INTRODUCCIÓN 27 Para el tratamiento de la diabetes es útil el control de la glucemia con dieta, insulina o antidiabéticos orales. En este último grupo, estarían especialmente indicadas las biguanidas y las tiazolidindionas, que mejoran la resistencia periférica a la acción de la insulina que habitualmente presentan estos pacientes. Actualmente encontramos en el mercado dos tiazolidindionas, la pioglitazona y la rosiglitazona. Neuschwander et al. (Neuschwander-Tetri BA, 2003) administraron rosiglitazona durante 48 semanas a 30 pacientes con HGNA, todos ellos con sobrepeso y la mitad con intolerancia hidrocarbonada o diabetes. En el 45% de estos pacientes observaron una mejoría de la actividad inflamatoria en la biopsia hepática y una casi completa normalización de las transaminasas al final del tratamiento; también se constató una mejoría de la sensibilidad a la insulina. La administración de pioglitazona a 11 pacientes con diabetes tipo 2 durante 6 semanas, (Bajaj M, 2001) provocó una elevación de la adiponectina plasmática, una disminución de la grasa hepática y una mejoría de la sensibilidad hepática y periférica a la insulina, lo que sugiere que pudiera jugar un papel importante en la movilización de la grasa hepática en pacientes con diabetes tipo 2. La metformina, una biguanida que disminuye la hiperinsulinemia, y mejora la resistencia hepática a la insulina, es usada como antidiabético oral. En otro pequeño grupo de pacientes con HGNA (Marchesini G, 2001) también mejoraron significativamente las enzimas hepáticas y la esteatosis.  Tratamiento de la dislipemia. Un ensayo aleatorizado con gemfibrocilo (Basaranoglu M, 1999) durante cuatro semanas evidenció una mejoría significativa de las transaminasas. El probucol, un hipolipemiante con fuertes propiedades antioxidantes, administrado a 27 pacientes con HGNA durante 6 meses, logró descender de forma significativa las transaminasas (Merat S, 2003). Con la atorvastatina se INTRODUCCIÓN 28 han obtenido resultados preliminares prometedores (Harlander JC, 2001). Un reciente estudio, pone de manifiesto la eficacia de rosuvastatina en el tratamiento del HGNA con dislipemia incluso si las transaminasas no están elevadas (Nakahara T, 2012)  Antibióticos. Ya que el sobrecrecimiento bacteriano intestinal está implicado en la patogenia de la enfermedad hepática grasa no alcohólica, se ha investigado el tratamiento oral con metronidazol como medida eficaz para revertir la esteatosis y en algunos casos la inflamación y la fibrosis (Ludwig J, 1997). Varios estudios en seres humanos han demostrado una asociación entre el sobrecrecimiento bacteriano y la progresión del HGNA (Wigg AJ, 2001; Sabate JM, 2008; Sajjad A, 2005) y en un pequeño estudio, el tratamiento con antibióticos mostró un incremento de los niveles de insulina rápida (Sajjad A, 2005).  Flebotomías terapéuticas. Debido a que los depósitos de hierro están asociados a daño hepático en los pacientes con EHNA, las flebotomías pueden prevenir su desarrollo. Diferentes estudios han demostrado una eficacia de este tratamiento en el descenso de los niveles de transaminasas (Desai TK, 2000; Fachini FS, 2002).  Trasplante hepático. Puede estar indicado para los pacientes con EHNA que evolucionan a cirrosis (D’Souza-Gburek SM, 1997). Aunque la evolución del trasplante suele ser buena, la EHNA puede recidivar tras el trasplante.  Modificación factores ambientales INTRODUCCIÓN 35 relacionada con la incidencia y mortalidad por enfermedad cardiovascular. Al mismo tiempo, otros investigadores realizaron diversos estudios de intervención para determinar los efectos de determinados tipos de lípidos en los niveles de colesterol sérico (Willet WC, 1998), viéndose que los cambios de colesterol estaban positivamente relacionados con aumentos de lípidos saturados, e inversamente relacionados con la ingesta de lípidos poliinsaturados (Keys A, 1980; Hegsted DM, 1986). Este hecho tuvo como resultado que en las décadas de los 7080 diversos países reemplazaran el consumo de ácidos grasos saturados por poliinsaturados, viéndose significativas reducciones en la incidencia de ECV en países no mediterráneos como Finlandia, Inglaterra o Estados Unidos (Ehnholm C, 1982; Willet WC, 1998). En este estudio, además, la grasa total no se relaciono significativamente con la incidencia de ECV. Encontrándose que la diferencia entre países no estaba en la cantidad de grasa consumida sino en el tipo de grasa. La idea de que la grasa no era beneficiosa para la salud llegó incluso a modificar las recomendaciones nutricionales propuestas por organismos nacionales e incluso internacionales, tales como la OMS (WHO 2003), olvidando el resultado derivado del estudio de los “Siete Países” (Willet WC, 2006). La promoción de dietas bajas en grasa desembocó en la aparición de un elevado número de casos de obesidad, principalmente en el Norte de Europa y en Estados Unidos (Cooper R, 2000; Ni H, 2009). A partir de ese momento, se descubrió que niveles elevados de triglicéridos también estaban relacionados positivamente con la enfermedad cardiovascular y los niveles de HDL se convirtieron en una herramienta de predicción del riesgo de ECV. Posteriormente, en el estudio MONICA (“Monitoring Trends and Determinants in Cardiovascular Disease”) llevado a cabo por la OMS se puso de manifiesto la baja incidencia de infartos de miocardio en los países del área INTRODUCCIÓN 36 Mediterránea frente a países anglosajones (Tunstall-Pedoe H, 1999) y diversos estudios han mostrado una relación entre el tipo de dieta y la ECV (Trichopoulou et al., 2003; Kastorini CM, 2011; Gardener H, 2011; Scholl J, 2012; Urpi-Sarda M, 2012; Domínguez LJ, 2012). De igual forma, estudios del tipo caso-control han relacionado el patrón de dieta Mediterránea con una baja incidencia de eventos coronarios no fatales (Panagiotakos DB, 2002; Martínez-Gonzalez MA, 2002), así como diversos ensayos aleatorios han encontrado una elevada reducción de nuevos casos de infarto y de muerte por ECV, en pacientes que después de haber sufrido un infarto de miocardio siguieron un patrón de dieta Mediterránea (De Lorgeril M, 1999; Kris-Etherton PM, 2001; Singh RB, 2002). Cabe destacar que hasta el momento actual, existen pocos estudios que hayan analizado la eficacia de una intervención con una alimentación de tipo mediterráneo. Entre ellos, cabe citar la notable eficacia preventiva de enfermedad y muerte coronaria del grupo asignado a dieta Mediterránea en el conocido “Lyon Diet Heart Study” (De Lorgeril M, 1999; De Lorgeril M, 2006). Este estudio, con un seguimiento de 5 años, se encontró una reducción relativa del 50-70% en el riesgo de mortalidad o repetición de infarto en pacientes asignados a una dieta de tipo mediterráneo comparada con la dieta del grupo control basada en una dieta baja en grasa recomendada por la Asociación Americana del Corazón. Otro de los estudios que examinó el efecto de una dieta Mediterránea rica en el ácido α-linolénico fue “The Indo-Mediterranean Trial” (Singh RB, 2002), llevado a cabo también en pacientes con ECV. En este caso, la reducción relativa del riesgo CV fue de un 52%. Los dos estudios anteriores, aunque basados en “dietas del tipo Mediterráneo”, no mostraron especial consideración al aceite de oliva, considerada la mayor fuente de AGMI en los países mediterráneos. De hecho, el aporte de AGMI, expresado en porcentaje de energía total, fue del 12,9% y del 10% en los respectivos estudios, valores claramente inferiores a los encontrados habitualmente en la dieta tradicional (15-20%) (Martínez-González et INTRODUCCIÓN 37 al., 2004). Sin embargo, ambos estudios destacaron el papel beneficioso del ácido α-linolénico en la ECV, al igual que hizo “The Mediterranean Alpha-linolenic Enriched Groningen Dietary Intervention (MARGARIN) Study”, un estudio de prevención primaria en individuos hipercolesterolémicos (Bemelmans WJ, 2000; Bemelmans WJ, 2002). Este interés creciente por estudiar patrones alimentarios en epidemiología nutricional (Fung TT, 2005; Hu FB, 2002; Bauch A, 2006) ha hecho que el Patrón de Dieta Mediterráneo (PDM) continúe siendo motivo de nuevos estudios científicos (Kant AK, 2004). Cabe destacar dos estudios que analizan el posible efecto protector de la DietMed en relación con la obesidad llevados a cabo en poblaciones mediterráneas. El primero de estos estudios, llevado a cabo en individuos sanos de la población española, ha mostrado que un mayor índice de masa corporal está asociado con una menor adhesión al PDM (Schröder H, 2004), disminuyendo el riesgo de obesidad con una alta adherencia al patrón de DietMed (Schröder H, 2006). El segundo estudio denominado “ATTICA Study” en honor al nombre de la región griega en la que se llevó a cabo, ha mostrado que una mayor adherencia al PDM está asociada con un 50% menos de probabilidad de padecer obesidad o sobrepeso comparado con un patrón de dieta no mediterráneo (Panagiotakos et al., 2006). Por otra parte, uno de los pocos estudios de intervención en prevención primaria, conocido como “The Mediterranean Diet, Cardiovascular Risks and Gene Polymorphisms (Medi-RIVAGE) Study” (Vincent S, 2005) ha demostrado la reducción de factores de riesgo cardiovascular después de tres meses de intervención con un PDM. Los niveles de colesterol total, TG, apolipoproteinas A-I y B, insulina y glucosa, disminuyeron significativamente tras el periodo de INTRODUCCIÓN 38 intervención, prediciendo una reducción del 15% en el riesgo de ECV (VincentBaudry S, 2005). El máximo grado de evidencia disponible a este respecto procede del ensayo de campo PREvención con DIeta MEDiterránea –PREDIMED-, el ensayo de campo más grande realizado en España con personas de alto riesgo vascular y cuyo rendimiento en publicaciones científicas avalan estos hechos. Tan sólo con introducir el término Predimed en pubmed nos rinde 170 articulos publicados a fecha de 22 de Enero de 2016. En este estudio, los participantes, exentos de enfermedad cardiovascular, pero con alto riesgo de desarrollarla, son asignados a una dieta baja en grasa, una DietMed suplementada con aceite de oliva virgen extra, o una DietMed suplementada con frutos secos. Los primeros tres meses de intervención mostraron que los individuos que han seguido las dietas basadas en la DietMed han mejorado su perfil lipídico, disminuido su presión sanguínea, su resistencia a la insulina y su concentración de biomarcadores inflamatorios (proteína C reactiva, interleukina-6, molécula de adhesión intercelular-1 (ICAM-1), molécula de adhesión celular vascular-1 (VCAM-1) comparados con los individuos a los que se les ha asignado la dieta baja en grasa (Estruch R, 2006). Recientemente se ha publicado un articulo del grupo de investigadores del PREDIMED (Martínez-González MA, 2015) donde se analiza que durante una media de 5 años de seguimiento, se han encontrado 288 eventos CV. Siendo más favorables los resultados para los grupos de intervención con DietMed. Así mismo también se han encontrado mejoras significativas en los factores y moléculas de riesgo asociadas como presión arterial, sensibilidad a la insulina, perfil lipídico, lipoproteínas, inflamación, estrés oxidativo, y aterosclerosis carotídea. Los estudios de nutrigenómica también mostraron efectos de la intervención con DietMed (TCF7L2, APOA2, MLXIPL, LPL, FTO, M4CR, la COX-2, GCKR y INTRODUCCIÓN 39 SERPINE1).Así, el ensayo PREDIMED esta proporciononando una fuerte evidencia de que una DietMed a base de vegetales ricos en grasas insaturadas y polifenoles puede ser un modelo sostenible y es ideal para la prevención de las enfermedades cardiovasculares. Por otra parte, los resultados de un estudio de cohortes “Seguimiento Universidad de Navarra (SUN) Study”, llevado a cabo en universitarios españoles, muestran, tras dos años de seguimiento, que una mayor adhesión al PDM rico en aceite de oliva se asocia con una reducción en el riesgo de hipertensión en hombres (Alonso A, 2006). A pesar de que los participantes aumentaron su peso medio durante el período de intervención, los incrementos de peso resultaron menores en aquellos individuos con una mayor adhesión a un PDM a priori, siendo no estadísticamente significativos después de un ajuste multivariante (SánchezVillegas A, 2006). Así mismo, el estudio SUN refuerza la asociación inversa entre fibra y consumo de frutas/verduras y ganancia de peso en las poblaciones mediterráneas (Bes-Rastrollo M, 2006). 2.2. Medida de la adherencia a un patrón de dieta Mediterránea En epidemiología nutricional, el análisis tradicional, se ha dedicado a valorar la asociación entre el consumo de nutrientes o alimentos aislados y el riesgo de enfermedad. Sin embargo, esta aproximación tiene algunas limitaciones, como sugiere Hu (2002):  En primer lugar, las personas no consumen nutrientes aislados, sino alimentos, y estos alimentos se toman combinados unos con otros, lo cual probablemente produce interacciones entre los diferentes nutrientes.  Existe una elevada correlación entre algunos nutrientes, haciendo que sea complicada la valoración de sus efectos por separado. INTRODUCCIÓN 40  El efecto de un único nutriente sobre el riesgo de enfermedad puede ser pequeño, y eso hace difícil que se pueda detectar esta asociación. Sin embargo, el efecto conjunto de varios nutrientes es más fácilmente detectable.  Cuando se están valorando relaciones entre múltiples nutrientes y una enfermedad, es posible que se encuentren asociaciones estadísticamente significativas puramente por azar, debido al conocido efecto de las comparaciones múltiples.  La ingesta de algunos nutrientes puede ir asociada a una mayor adhesión a un determinado patrón dietético. Por tanto, el hecho de seguir el patrón podría actuar como un factor de confusión en la relación entre el nutriente y la enfermedad de interés. El instrumento más usado para medir el consumo de alimentos es el cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos (CFCA) (Martin-Moreno J, 1993). Sin embargo, la gran cantidad de preguntas que lo componen lo hacen poco útil en situaciones en las que el tiempo es limitado. Por ello, se creó el cuestionario de adherencia a la dieta Mediterránea (p14) para el estudio PREDIMED, que recoge en 14 preguntas los elementos necesarios para una evaluación completa de la adherencia (Schroder H, 2011). Este cuestionario, una adaptación del índice de 9 preguntas previamente validado (Martínez-González MA, 2004), y cuyos 5 ítems de diferencia son claves para medir la adherencia en población española, consiste en 12 preguntas basadas en la frecuencia del consumo de alimentos y 2 preguntas acerca de los hábitos de ingesta alimenticia característicos de la población española. INTRODUCCIÓN 41 2.3. ACEITE DE OLIVA El aceite de oliva es un producto base de la dieta Mediterránea y cabe destacar un consumo diario en las zonas mediterráneas ya que se usa como condimento (en crudo) y para cocinar. El aporte de AGMI que comporta el alto consumo de aceite de oliva en los países mediterráneos, supone que un 35% de la energía diaria provenga de la ingestión de grasas en nuestro medio (Serra-Majem L, 1995). 2.3.1. Composición del aceite de oliva y tipos de aceites de oliva El aceite de oliva posee una composición de ácidos grasos muy característica y peculiar, con un contenido en ácido oleico (18:1n-9) del 56-84% y un contenido del 3-21% de ácido linoleico. En la fracción no saponificable del aceite de oliva se encuentra el α-tocoferol (5, 7, 8trimetiltocol), la forma más activa in vivo de la Vitamina E y la más abundante en la naturaleza (Diplock AT, 1985). En cada 100gr de aceite de oliva encontramos 73.7gr AGMI, 13.5gr AGS y 7.9 gr AGPI (Ramirez-Tortosa MC, 2006). El aceite de oliva es clasificado en función de su acidez. En nuestro medio se consumen tres tipos de aceite de oliva: el aceite de oliva virgen, común y el de orujo de oliva. El aceite de oliva virgen se obtiene directamente del fruto maduro por medios físicos (primer prensado o centrifugado) y es el único que se consume sin refinar. El aceite de oliva común es una mezcla de aceite de oliva virgen y aceite de oliva refinado, y su consumo es el más habitual. Por último el aceite de orujo de oliva se obtiene a partir de la pulpa y semilla tras la extracción del aceite de oliva virgen y debe pasar un proceso de refinado, posteriormente se le añade aceite de oliva virgen para que sea apto para su consumo (Montedoro GF, 1992). 2.3.2.Beneficios del aceite de oliva INTRODUCCIÓN 42 Actualmente, son muchos los estudios que señalan el importante papel que desarrolla el aceite de oliva dentro de la dieta Mediterránea por sus beneficios sobre la salud. Dichos beneficios pueden atribuirse tanto a su alto contenido en ácidos grasos monoinsaturados como a la presencia de compuestos antioxidantes en el aceite (Erkkilä AT, 2006). Entre otras cosas, el consumo de aceite de oliva se ha relacionado con un perfil lipídico de menor riesgo de padecer ECV (Trevisan M, 1990; Owen RW, 2000) y con un menor riesgo de desarrollar varios tipos de neoplasias malignas (Trichopoulou A, 1995; Lipworth L, 1997). El AGMI de mayor presencia en la dieta Mediterránea es el ácido oleico, siendo la fuente de grasa mayoritaria en el aceite de oliva. Se ha analizado el impacto sobre la salud de una dieta rica en AGMI en comparación con otras dietas, quedando establecidos los efectos beneficiosos al reducir significativamente los niveles de LDL y en algunos estudios elevar el HDL colesterol levemente (Gimeno E, 2002). Hasta el momento los metanálisis realizados apuntan a que no existen diferencias significativas en los niveles de LDL o HDL colesterol entre una dieta enriquecida en AGMI o enriquecida en AGPI (Mensink RP, 1992; Gardner CD, 1995). El consumo de aceite de oliva favorece la ingesta de AGMI, sin elevar significativamente la de los AGS, mejorando, como hemos comentado, el perfil lipídico asociado al riesgo cardiovascular (Visioli F, 1998; Kris-Etherton PM, 1999). 2.3.3. Estudios y el aceite de oliva El efecto beneficioso del aceite de oliva para la salud se atribuye, como ya se ha indicado, a su contenido en AGMI y/o a su carga antioxidante, tanto de vitamina E, como de carotenoides o compuestos fenólicos (Gardener H, 2011). En la Tabla 5 se encuentran resumidos algunos de los beneficios del aceite de oliva sobre los factores de riesgo CV. INTRODUCCIÓN 43 Tabla 5 Beneficios de una dieta rica en aceite de oliva sobre diversos factores de riesgo cardiovascular Nivel de evidencia Tipo de efecto Demostrado Disminuye las concentraciones de triglicéridos y aumenta la fracción de HDL. Disminuye las concentraciones de LDL. Incrementa la protección a la oxidación de las LDL. Mejora la sensibilidad a la insulina. Mejora el metabolismo de la glucosa en la DM2. Posible Mejora la vasodilatación dependiente del endotelio. Mejora la inflamación inducida por la ingesta de AGS. Disminuye la activación de células mononucleares. Disminuye la tensión arterial. Disminuye el riesgo protrombotico. Los beneficios del aceite de oliva sobre la ECV han sido estudiados y algunos de los resultados son contradictorios. Estudios longitudinales prospectivos como el “Nurses Health Study” (Hu, 1997 o el “α Tocopherol, β-Carotene Cancer Preventive Study” (Albanes D, 1997) ponen de manifiesto un cierto efecto protector del consumo de AGMI sobre complicaciones cardiovasculares. Sin embargo, en otros estudios prospectivos como en el de los “Siete Países” (Menotti A, 1996) no se observo ninguna asociación significativa entre el consumo de AGMI y el riesgo de desarrollar una ECV, probablemente por falta de ajuste con otras posibles variables de confusión (otros componentes de la dieta, actividad física, etc.). Los resultados de los estudios realizados en países Mediterráneos han sido diferentes. Mediante un estudio de casos y controles se observo que el consumo elevado de aceite de oliva (media de 54 g/día) se asocio a una reducción relativa INTRODUCCIÓN 44 del 74% del riesgo de primer infarto de miocardio (Fernandez-Jarne et al, 2002). En el estudio EPICEspaña se incluyeron 40.622 participantes con edades entre 29 y 69 años. En él se observó que una ingesta elevada de aceite de oliva y una moderada de alcohol en relación con la DietMed se asociaba con una reducción significativa de todas las causas de mortalidad y una reducción del riesgo de mortalidad de origen CV (Buckland G, 2011). También se ha sugerido que las dietas con relativamente alto contenido en grasa total a base de AGMI son tan o más beneficiosas para la salud cardiovascular que las dietas alta en hidratos de carbono y bajas en grasa total pero ricas en grasa saturada. En esta línea, la American Heart Association emitió hace algunos años un documento de recomendaciones sobre los AGMI (Kris-Etherton, 1999). En el mismo sentido, numerosas evidencias de estudios clínicos han sugerido que las dietas ricas en AGMI, en comparación con dietas altas en hidratos de carbono, tienen efectos beneficiosos sobre el perfil lipídico y el control metabólico de la diabetes (Salas-Salvadó J, 2011). De hecho, la American Diabetes Association considera actualmente que la dieta idónea para la prevención y el tratamiento de la DM2 debe contener entre un 60 y un 70% de la energía repartida entre hidratos de carbono y AGMI (Franz MJ, 2002). Los beneficios de la ingesta del aceite de oliva no solo se pueden explicar por las propiedades de los AGMI, sino también por su actividad anti-inflamatoria (Urpi-Sarda M, 2012). El aceite de oliva virgen, retiene todos los componentes lipofílicos de la oliva, cantidades pequeñas de α-tocoferol, fitoesteroles, carotenoides, y una considerable cantidad de componentes fenólicos con fuertes propiedades antioxidantes y antiinflamatorias (Perez-Jimenez F, 2005; Fito M, 2005). En esta línea, algunos estudios han demostrado que el hidroxytirosol, componente del AOV, puede prevenir la ECV mediante la reducción de las JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS 53 JUSTIFICACIÓN La enfermedad hepática no alcohólica (EHNA) es la causa más común de patología hepática crónica en el mundo desarrollado y la progresión del hígado graso no alcohólico a esteatohepatitis y, por último, la cirrosis representa un problema emergente de salud pública. La prevalencia del HGNA es creciente en el mundo occidental y varía entre un 20% -30% en la población adulta en general, y en particular en los países del área Mediterránea y entre un 15-20% en los países Asíaticos (Abenavoli L, 2014). Es una patología caracterizada por el depósito de ácidos grasos libres y de triglicéridos en el citoplasma de los hepatocitos, formando grandes vacuolas, en pacientes sin un consumo tóxico de alcohol y no asociado a otras enfermedades hepáticas. Es bien sabido que la dieta Mediterránea presenta beneficios para la salud y puede prevenir la obesidad, la diabetes y afecciones cardiovasculares (Estruch R, 2006). Es una dieta muy apetecible y favorable y puede conducir a una mayor adherencia entre las personas que hacen dieta a largo plazo. El beneficio de la dieta Mediterránea sobre el HGNA, deriva fundamentalmente del aporte de energía procedente de la ingesta de ácidos grasos monoinsaturados presentes por ejemplo en el aceite de oliva virgen extra y en los frutos secos. La relación entre el seguimiento de una dieta Mediterránea y la prevalencia o evolución del hígado graso no alcohólico no ha sido aún establecida y los datos de los que disponemos muestran resultados discordantes. En este marco surge nuestro estudio dentro del PREDIMED-Málaga con el fin de analizar mediante una herramienta fácil y accesible de clasificación de riesgo de HGNA como es el Índice de Hígado Graso, si una dieta Mediterranea enriquecida con aceite de oliva virgen extra o frutos secos frente a una dieta baja en grasas puede modificar la evolución del HGNA. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS 54 HIPÓTESIS Una intervención con dieta Mediterránea enriquecida con aceite de oliva virgen extra o con frutos secos frente a una dieta baja en grasas mejora el Índice de Hígado Graso (Fatty Liver Index-FLI) y los parámetros asociados al mismo. OBJETIVO PRINCIPAL El objetivo principal de este estudio es analizar el efecto sobre el Índice de Hígado Graso, de una intervención con dieta Mediterránea enriquecida con aceite de oliva virgen extra o con frutos secos frente a un grupo control con una dieta baja en grasas, dentro del ensayo PREDIMEDMálaga. Objetivos secundarios - Comparar en función de la clasificación de riesgo del Índice de Hígado Graso algunos posibles factores de riesgo de hígado graso no alcohólico como el sexo, la edad, el hábito tabáquico, la glucemia, la colesterolemia, la hipertensión arterial, la adherencia a la dieta Mediterránea, la actividad física, la ingesta calórica y la ingesta de gramos de alcohol al dia. - Estudiar la evolución temporal del cambio del Índice de Hígado Graso y de los parámetros asociados al mismo (índice de masa corporal, perímetro de cintura, triglicéridos y GGT). - Estudiar la interacción entre el tiempo y los grupos de intervención del cambio del Índice de Hígado Graso y los parámetros relacionados con éste índice (índice de masa corporal, perímetro de cintura, triglicéridos y GGT) MATERIAL Y MÉTODO MATERIAL Y MÉTODO 57 La realización de este trabajo se encuadra dentro del estudio PREDIMED (PREvención con DIeta MEDiterránea). El estudio PREDIMED es un ensayo clínico de grupos paralelos, multicéntrico y aleatorizado de intervención dietética. Está formado por tres brazos, dos tienen recomendación de seguir una Dieta Mediterránea tradicional (DietMed), uno de ellos enriquecida con aceite de oliva virgen extra (1 litro/semana) y otro con 30 gr/d de frutos secos (15 gr de nueces, 7,5 gr de avellanas, y 7,5 gr de almendras). El tercer brazo de la aleatorización es el grupo control, en el que los participantes no reciben ningún tipo de educación sobre dieta Mediterránea, sino que se les aconseja seguir una alimentación baja en grasa según las recomendaciones tradicionales del National Cholesterol Education Program (NCEP). El objetivo fundamental del ensayo PREDIMED es valorar la eficacia de la intervención con dieta Mediterránea suplementada con aceite de oliva virgen extra o con frutos secos (alimentos de gran contenido lipídico) en la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares. Se basa por tanto en un enfoque opuesto al paradigma de la alimentación baja en grasas. Como variables secundarias, se pretenden también valorar los efectos de la DietMed sobre la mortalidad global e incidencia de insuficiencia cardiaca, diabetes, cáncer, deterioro cognitivo y otras enfermedades neurodegenerativas. El presente estudio se ha diseñado para evaluar la evolución de diferentes parámetros en función del grupo de intervención asignado frente a una dieta baja en grasa, así como para estudiar el comportamiento del híagdo graso estimado en una muestra de participantes de las cohortes de PREDIMED del nodo de Málaga. El ensayo clínico global ha sido registrado en el Current Controlled Trials de Londres con el número ISRCTN 35739639. MATERIAL Y MÉTODO 58 1. Diseño del estudio PREDIMED 1.1. Selección de participantes En el estudio PREDIMED colaboran médicos de atención primaria, lo que garantiza una alta tasa de participación. No existe un posible conflicto ético en relación a la confidencialidad en la selección de participantes adecuados para el estudio ya que los médicos son los responsables de la asistencia médica ordinaria de los potenciales participantes y son conocedores de sus factores de riesgo,. El reclutamiento de la fase piloto se inició entre los meses de Octubre y Diciembre del 2003. El proceso comienza con la obtención de los nombres de los pacientes de las historias clínicas. La mayoría de los centros de salud participantes en el ensayo (>90%) tienen un sistema de informatización de las historias clínicas, lo que facilito la selección de sujetos. La experiencia acumulada durante el periodo en que se ha desarrollado el reclutamiento de participantes indica que la forma más sencilla de elección de sujetos de alto riesgo era obtener una base de datos con todas las personas con diabetes, hipertensión y dislipemia. En los casos en los que no hay un registro informatizado, los médicos de atención primaria elaboran una lista con los posibles candidatos. A continuación, se revisan las historias clínicas para excluir a los que no cumplen los criterios de inclusión. Las personas candidatas son contactadas por vía telefónica e invitadas a una visita de cribado para valorar su elegibilidad, momento en el que se explican los objetivos y características del estudio y se les solicita el consentimiento informado. Más del 95% de los candidatos elegibles contactados por esta vía aceptan regresar para la revisión basal (Anexo 1 y 2). Las ciudades elegidas en el estudio PREDIMED para tal fin fueron Pamplona, Valencia, Málaga, Sevilla, Mallorca, Tarragona, Vitoria, Las Palmas de Gran Canaria y Barcelona. A los 3 meses de intervención, se revaloraron los 772 participantes incluidos para comprobar el grado de cumplimiento de las intervenciones administradas y los cambios en los marcadores intermedios de MATERIAL Y MÉTODO 59 riesgo cardiovascular. Una vez que se comprobó que los cambios en la dieta de los participantes y en los factores de riesgo discurrían en la dirección adecuada, se continuó el reclutamiento hasta finalizar el 31 de marzo de 2009 con un total de 7,447 participantes. Cada centro de campo (CC) reclutó entre 350 y 1000 participantes, referidos por aproximadamente 10 médicos de atención primaria de cada Centro de Atención Primaria (CAP). En la provincia de Málaga se reclutaron 603 participantes provenientes de 9 Centros de Salud (Hospital Clínico, el Palo, Ciudad Jardín, El Rincón, Trinidad, Tiro Pichón, Portada Alta, Torcal y Estepona) referidos por aproximadamente 25 médicos de familia o especialistas. 1.1.2. Criterios de inclusión Son elegibles para participar en el estudio todos aquellos hombres entre 55 y 80 años y mujeres entre 60 y 80 años, sin enfermedad cardiovascular previa documentada (cardiopatía isquémica –angina de pecho o infarto de miocardio reciente o antiguo-, accidente vascular cerebral, vasculopatía periférica) y que presenten además alguna de las dos siguientes situaciones:  Diabetes mellitus tipo 2 (paciente tratado con insulina / hipoglucemiantes orales; o bien glucemia basal > 126 mg/dl o un test de tolerancia oral a la glucosa con glucemias > 200 mg/dl en dos determinaciones; o bien glucemia esporádica > 200 mg/dl con síntomas de diabetes).  Reúnan TRES o más de los siguientes factores:  Tabaquismo (fumadores de más de 1 cigarrillo al día). A efectos de criterio de inclusión en este estudio se considerarán como MATERIAL Y MÉTODO 60 fumadores aquellas personas que hayan dejado de fumar en el último año.  Hipertensión arterial: sujetos con presiones arteriales superiores o iguales a 140/90 mm Hg sin tratamiento o aquéllos que sigan tratamiento hipotensor independientemente de sus cifras tensionales.  Dislipemia: sujetos con cifras de LDL-colesterol > 160 mg/dl sin tratamiento o aquéllos que siguen un tratamiento hipolipemiante independientemente de sus cifras de LDL-colesterol.  Cifras de HDL-colesterol < 40 mg/dl, con o sin tratamiento hipolipemiante (en caso de HDL-colesterol > 60 mg/dl, se restará uno al número total de factores de riesgo vascular presentes).  Sobrepeso u obesidad (índice de masa corporal > 25 kg/m2).  Historia familiar de cardiopatía isquémica precoz (familiares de primer orden varones < 55 años o mujeres < 65 años). Asimismo, el participante debe firmar voluntariamente el impreso de consentimiento informado, después de que se le haya explicado la naturaleza del estudio PREDIMED y antes de la aleatorización o de cualquier procedimiento relacionado con el ensayo. 1.1.3. Criterios de exclusión Se excluirán todos aquellos sujetos que no cumplan con los requisitos del protocolo o que presenten alguno de los siguientes criterios:  Poco interés o motivación para cambiar los hábitos alimentarios. Se excluirán aquellos pacientes que no se encuentran en el estadio de preparación o acción para el cambio de hábitos dietéticos según el modelo de estados de cambio de Prochaska y DiClemente. MATERIAL Y MÉTODO 67 mes y en el último año, y el tiempo de práctica de cada una de ellas (Elosua R, 1994). La herramientas empleada en la medición de la adherencia de la Dieta Mediterránea fue el cuestionario de 14 ítems desarrollado por el propio grupo PREDIMED (Schroder H, 2011). El cuestionario de 14 preguntas (Anexo 4) incluye los elementos necesarios para una evaluación completa de la adherencia (Schroder H, 2011). Este cuestionario, una adaptación del índice de 9 preguntas previamente validado (Martínez-González MA, 2004), y cuyos 5 ítems de diferencia son claves para medir la adherencia en población española. Dos de estos elementos (¿usa usted el aceite de oliva como principal grasa para cocinar? y ¿consume usted preferentemente carne de pollo, pavo o conejo en vez de ternera, cerdo, hamburguesas o salchichas?) hacen referencia a la ingesta de alimentos, y las otras tres cuestiones están relacionadas con la frecuencia de consumo de alimentos: ¿cuántas veces consume frutos secos a la semana?, ¿cuántas bebidas carbonatadas y/o azucaradas (refrescos, colas, tónica, bitter) consume al día? y ¿cuántas veces a la semana consume los vegetales cocinados, la pasta, arroz u otros platos aderezados con salsa de tomate, ajo, cebolla o puerro elaborada a fuego lento con aceite de oliva (sofrito). Por tanto, el cuestionario consistía en 12 preguntas sobre frecuencias de consumo de comida y 2 cuestiones sobre hábitos de ingesta de alimentos característicos de la Dieta Mediterránea española. Cada pregunta se puntúa de 0 a 1. Se otorga un punto si el aceite de oliva es la principal fuente de grasas para cocinar, si se consume más carne blanca que roja, y por tomar: 1) 4 cucharadas o más de aceite de oliva (incluyendo el usado para freír, el usado en ensaladas etc.), 2) 2 o más raciones de verdura u hortalizas al día, 3) 3 o más piezas de fruta al día (incluyendo zumos), 4) menos de una ración al día de carne roja, salchichas o embutidos, 5) menos de una ración al día de mantequilla, margarina o nata al día, 6) menos de una vaso (100 mL) de bebidas azucaradas o carbonatadas, 7) 7 o más MATERIAL Y MÉTODO 68 vasos a la semana de vino, 8) 3 o más raciones de legumbres a la semana, 9) 3 o más raciones de pescados o mariscos a la semana, 10) menos de dos piezas de bollería industrial a la semana, 11) 3 o más raciones de frutos secos a la semana y 12) 2 o más piezas de vegetales cocinados, o si cocina la pasta, el arroz etc., con salsa de tomate, ajo, cebolla o puerros. Si la condición no se satisface, se anota un 0. La puntuación final de este cuestionario, por tanto varía entre 0 y 14 puntos. Cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos semicuantitativo validado para población española, que incluye la frecuencia (diaria, semanal o mensual durante el último año) de consumo de un listado de 136 alimentos comunes, como productos lácteos, cereales y féculas, verduras, legumbres, embutidos, grasa, huevos, carnes y pescado, fast food, alimentos enlatados, frutas, frutos secos, dulces y bebidas, así como la toma de suplementos dietéticos o vitaminas (Martin-Moreno J, 1993). (Anexo 5) 1.4.2. Antropometría y tensión arterial. El equipo de enfermería entrenado determinó diferentes parámetros antropométricos (peso, talla y perímetro de la cintura). El índice de masa corporal se calculo a partir del peso en kg y la talla en metros (Peso/Talla2). Se determino la tensión arterial por duplicado mediante un oscilómetro semiautomático (Omron HEM-705CP, Holanda), siguiendo el procedimiento recomendado por la European Society of Hipertension (Redon J, 2003). 1.4.3. Determinaciones bioquímicas. a) Procedimiento de recogida, transporte y almacenamiento de las muestras biológicas. MATERIAL Y MÉTODO 69 Tras un mínimo de 12 horas de ayuno, se obtuvieron muestras de plasma EDTA y suero por venopunción tanto en la visita inicial como en la visita al 1, 3, 5 y 6º año. Parte de las muestras de suero y las de plasma fueron trasportadas el mismo día de la extracción al laboratorio central de los Centros de Atención Primaria para su inmediato análisis. Las muestras fueron alicuotadas en crioviales de 500 μl. Todas las muestras fueron colocadas en criocajas y fueron transportadas con hielo al Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Facultad de Medicina de Málaga y al Laboratorio de Investigación de la Fundación Imabis en el Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria de Málaga para ser almacenadas a -80oC (manteniendo el ciego en cuanto al grupo de intervención) hasta su posterior determinación. b) Bioquímica general. En el laboratorio central de los Centros de Atención Primaria se determinaron las concentraciones de albúmina y se realizo un hemograma mediante técnicas de rutina. Los técnicos que realizaron estas determinaciones mantuvieron el ciego en cuanto al grupo de intervención. MATERIAL Y MÉTODO 70 2. LIMITACIONES DEL ESTUDIO PREDIMED Debido al consumo de grasa relativamente alto en los países Mediterráneos, a muchos participantes del grupo bajo en grasa entendemos que les ha debido costar seguir este tipo de Dieta durante un tiempo prolongado. Además, no sería ético recomendar a los controles apartarse mucho de este patrón dietético más sano, por lo que los máximos esfuerzos se dirigen a que los participantes de ambos grupos experimentales se aproximen lo máximo posible a la DietMed tradicional y de este modo maximizar las diferencias. El principal punto diferencial del diseño es que evaluamos dos dietas Mediterráneas con un contenido en grasa más alto que el utilizado en otros estudios previos, pero en ambos grupos la principal fuente de grasa son ácidos grasos insaturados. Además, también se valoran los efectos de dos dietas ricas en polifenoles y fitosteroles. La rigurosa metodología que se aplica en el estudio PREDIMED debería permitir contestar de forma convincente la pregunta que ha generado más controversia en referencia a dieta y enfermedad cardiovascular, es decir, si deben reemplazarse la grasa saturada por ácidos grasos monoinsaturados (AGMI o MUFA por su traducción al inglés) o por carbohidratos. MATERIAL Y MÉTODO 71 3. FINANCIACIÓN El ensayo de campo PREDIMED ha sido financiado por fuente públicas: el Instituto de Salud Carlos III-RETIC (Ministerio de Sanidad y Consumo) Nº Expediente: RD06/0045/0000, Red G03/140 y CIBER Fisiopatología Obesidad y Nutrición (CB06/03). La Fundación Patrimonio Olivarero Nacional, la California Walnut Comission (USA), Borges SA y Morella Nuts han donado solamente el aceite de oliva virgen, las nueces, las almendras y las avellanas, respectivamente, y no tienen ninguna otra participación en la financiación. Estas empresas no han desempeñado ningún papel en el diseño del estudio ni en la recogida, análisis o interpretación de los datos. No existe conflicto de interés con las empresas que proporcionan estos alimentos ya que: 1) La iniciativa de este ensayo partió de los investigadores y no de la industria, 2) Se estableció claramente desde el inicio que la decisión de publicar los resultados encontrados se tomaría por los investigadores sin contar en absoluto con la opinión de la industria alimentaria que proporciona estos alimentos y 3) La fuente principal de financiación del ensayo no es la industria, sino una agencia pública, la más importante en nuestro país: el Instituto de Salud Carlos III. El Instituto de la Grasa (CSIC, Sevilla) controla la composición y contenido de polifenoles del aceite y la composición de los frutos secos para asegurar que los alimentos suministrados son homogéneos en todos los centros del PREDIMED. Una versión más ampliada del protocolo del estudio PREDIMED aquí presentado, puede encontrarse en www.predimed.org. MATERIAL Y MÉTODO 72 4. METODOLOGÍA DEL ESTUDIO Diseño y muestra del estudio En este estudio hemos analizado aquellos pacientes pertenecientes al estudio PREDIMED que han sido reclutados en el nodo de Málaga y de los cuales disponemos de datos del Índice de Hígado Graso (FLI, Fatty Liver Index) basales y de al menos 2 visitas de seguimiento más, excluyendo a aquellos que presentaban un consumo de alcohol superior a 20 gr/d debido a la definición de HGNA. Como variable dependiente se estableció el hígado graso no alcohólico (HGNA) estimado mediante el Índice de hígado Graso (Fatty Liver index-FLI). El FLI es un marcador subrogado de HGNA validado en una amplia cohorte de individuos con y sin sospecha de enfermedad hepática (Bedogni G, 2006) y que se ha asociado con enfermedad coronaria y arterioesclerosis precoz en un estudio transversal (Gastaldelli A, 2009). Variables de estudio Al inicio y anualmente se recogieron las variables sociodemográficas, antropométricas (peso, talla y perímetro de cintura), presencia de hipertensión arterial, diabetes, tabaquismo y consumo de alcohol (tipo y frecuencia de cada bebida alcohólica). También se incluyeron datos sobre ocupación, grado de escolarización, nivel socio-económico y estado civil. En la evaluación basal, al año y a los 3, 5 y 6 años se regogieron además muestras de sangre para bioquímica de las que nosotros obtuvimos los datos que nos interesaban (GGT, glucosa, Tg y colesterol total), 4.1. Cálculo Índice Hígado Graso (FLI) El FLI se calculó de acuerdo con la fórmula publicada por Bedogni et al. Bedogni y colaboradores elaboraron el Fatty Liver Index (FLI) (Bedogni G, 2006) MATERIAL Y MÉTODO 73 sobre un total de 224 sujetos procedentes del estudio Dionysos con sospecha de sufrir una enfermedad hepática (excluyendo los pacientes con hepatitis B y C) y se compararon con 287 sujetos sin la sospecha de enfermedad hepática. Tal y como se muestran en los cálculos, la gran contribución a este parámetro subrogado (FLI, Fatty Liver Index) proviene del perímetro de cintura, seguido del IMC, triglicéridos y GGT. Fórmula Índice de Hígado Graso (FLI) Los valores de FLI < 30 se pueden considerar como no sugestivos de HGNA (sensibilidad = 87 % y likelihood ratio negativo = 0,2) y valores de FLI ≥ 60 son sugestivos de HGNA (especificidad = 86 % y likelihood ratio positivo = 4,3). 4.2. Análisis estadístico Se llevó a cabo un estudio descriptivo de los participantes en el estudio (medias y desviaciones típicas o porcentajes) para comparar las características de los mismos y observar que los grupos en los tres brazos fueran homogéneos al inicio del estudio. Los modelos lineales mixtos son adecuados para el análisis donde tratamos de estudiar las observaciones y tendencias de cada individuo a lo largo de años de seguimiento y dar una descripción del individuo típico al mismo tiempo que estudiamos diferencias entre grupos. FLI = (e 0.953 * loge (triglicéridos) + 0,139 * IMC + 0,718 * loge (GGT) + 0,053 * circunferencia de la cintura - 15.745) (1 + e0,953 * loge (triglicéridos) + 0.139 * IMC + 0,718 * loge (GGT ) + 0,053 * circunferencia de la cintura - 15.745)* 100 MATERIAL Y MÉTODO 74 Nuestras variables dependientes fueron los cambios (desde el inicio) de FLI y las variables incluidas en su ecuación. Los efectos fijos fueron los grupos de intervención y el tiempo (considerando las posibles interacciones entre ellos). Los modelos fueron ajustados por los valores de las respectivas variables dependientes al inicio, como es preceptivo en estos análisis donde el resultado se mide como un cambio respecto del inicio. El ajuste en el nivel individual generalmente hace que no sea necesario considerar otras covariables en el inicio; no obstante y para confirmar que las conclusiones no se modificaban se realizó otro modelo ajustado por edad, sexo, estado civil, hábito tabáquico, diabetes, hipertensión arterial, colesterol elevado, ingesta alcohólica y la adherencia a la dieta Mediterránea.. Este ajuste también contribuye a una gran normalización de residuales que fueron examinados usando diagramas cuantil-cuantil para verificar que no había grandes desviaciones debidas a esa aseveración. Se realizó el análisis por intención de tratar. Todos los valores p son de dos colas, y el nivel de significación estadística es 0,05. El análisis se hizo con el software R de libre acceso (Core R, 2013) y las bibliotecas (también de libre acceso) nlme para modelos lineales mixtos (Pinheiro J, 2014) y su representación gráfica (Fox J, 2003) y multcomp (Hothorn T, 2008) para los análisis post hoc de diferencias entre grupos. RESULTADOS RESULTADOS 83 Tabla 11A Modelos lineales mixtos: efectos fijos e interacciones para los cambios desde el inicio en el Índice de Hígado Graso FLIa p Modelo 1* Constante 9,094±2,100 <0,001 Situación al inicio -0,153±0,025 <0,001 Tiempo 1,129±0,405 0,006 DietMed+AOVE -3,898±1,873 0,038 DietMed+FS 1,679±2,253 n,s, Tiempo*DietMed+AOVEe -0,239±0,532 n,s, Tiempo*DietMed+FSf -1,633±0,624 0,009 Modelo 2* Constante 24,081±8,049 0,003 Situación al inicio -0,176±0,026 <0,001 Sexo femenino -2,255±1,492 n,s, Edad -0,192±0,099 0,053 No casados 3,910±1,481 0,009 Fumador -0,865±2,236 n,s, Diabetes 3,509±1,198 0,004 Colesterolemia -0,170±1,092 n,s, Hipertensión arterial 1,115±1,024 n,s, Alcohol 0,033±0,059 n,s, Índice MeDiet (14 puntos) 0,011±0,240 n,s, Tiempo 1,040±0,407 0,011 DietMed+AOVE -4,207±1,922 0,029 DietMed+FS 1,776±2,300 n,s, Tiempo*DietMed+AOVE -0,200±0,531 n,s, Tiempo*DietMed+FS -1,614±0,624 0,01 *Modelos comparados con el grupo de referencia control aFLI: Índice de Hígado Graso bIMC: Índice de Masa Corporal ctg: triglicéridos dggt: gamma glutamil transpeptidasa eDietMed+AOVE: dieta Mediterránea con suplemento de aceite de oliva virgen extra fDietMed+FS: dieta Mediterránea con suplemento de frutos secos RESULTADOS 84 Figura 5A. Tendencias temporales del Índice de Hígado Graso con su IC 95 %, en función de los grupos de intervención. oliva virgen extra DietMed+AOVE: dieta Mediterránea con suplemento de aceite de oliva virgen extra. DietMed+FS: dieta Mediterránea con suplemento de frutos secos RESULTADOS 85 Tabla 11B Modelos lineales mixtos: efectos fijos e interacciones para los cambios desde el inicio en el índice de masa corporal y perímetro de cintura IMCb p Perímetro de cintura p Modelo 1* Constante 2,027±0,366 <0,001 26,160±2,317 <0,001 Situación al inicio -0,060±0,011 <0,001 -0,265±0,022 <0,001 Tiempo -0,026±0,021 n,s, 0,605±0,163 <0,001 DietMed+AOVE -0,559±0,128 <0,001 -0,598±0,722 n,s, DietMed+FS -0,204±0,142 n,s, -0,271±0,807 n,s, Tiempo*DietMed+AOVEe 0,021±0,031 n,s, -0,511±0,218 0,019 Tiempo*DietMed+FSf -0,100±0,035 0,004 -0,422±0,243 0,082 Modelo 2* Constante 3,434±0,695 <0,001 24,053±3,872 <0,001 Situación al inicio -0,065±0,011 <0,001 -0,285±0,023 <0,001 Sexo femenino 0,123±0,115 n,s, -1,503±0,611 0,014 Edad -0,022±0,008 0,005 0,014±0,041 n,s, No casados 0,061±0,126 n,s, 0,676±0,640 n,s, Fumador -0,187±0,156 n,s, 1,051±0,870 n,s, Diabetes -0,029±0,072 n,s, -0,357±0,407 n,s, Colesterolemia 0,092±0,065 n,s, 0,271±0,349 n,s, Hipertensión arterial 0,043±0,060 n,s, 1,105±0,328 <0,001 Alcohol 0,004±0,003 n,s, 0,002±0,017 n,s, Índice MeDiet (14 puntos) 0,013±0,014 n,s, 0,350±0,077 <0,001 Tiempo -0,027±0,021 n,s, 0,567±0,160 <0,001 DietMed+AOVE -0,595±0,129 <0,001 -0,898±0,737 n,s, DietMed+FS -0,228±0,143 n,s, -0,594±0,822 n,s, Tiempo*DietMed+AOVE 0,023±0,031 n,s, -0,470±0,214 0,028 Tiempo*DietMed+FS -0,098±0,035 0,005 -0,370±0,238 n,s, *Modelos comparados con el grupo de referencia control bIMC: Índice de Masa Corporal ctg: triglicéridos dggt: gamma glutamil transpeptidasa eDietMed+AOVE: dieta Mediterránea con suplemento de aceite de oliva virgen extra fDietMed+FS: dieta Mediterránea con suplemento de frutos secos RESULTADOS 86 Figura 5B. Tendencias temporales del Índice de Masa Corporal con su IC 95 %, en función de los grupos de intervención. En el grupo de control, el cambio del perímetro de cintura (Tabla 11B) aumentó significativamente con el tiempo (0,61±0,16 cm/año; p<0,001). En los grupos con DietMed este cambio en el tiempo no sigue la tendencia ascendente, quedándose estables en comparación con el grupo control (Figura 5C) y siendo significativo en el grupo suplementado con AOVE (p=0,019). IMC: Índice de Masa Corporal. DietMed+AOVE: dieta Mediterránea con suplemento de aceite de oliva virgen extra. DietMed+FS: dieta Mediterránea con suplemento de frutos secos RESULTADOS 87 Figura 5C. Tendencias temporales del perímetro de cintura con su IC 95 %, en función de los grupos de intervención. La evolución temporal del cambio de los niveles de triglicéridos y de GGT (Tabla 11C) aumentaron también con el tiempo en el grupo control (p<0,001). En los grupos de dieta Mediterránea este incremento no fue tan evidente, pero no se diferenciaron significativamente del mismo (figura 5D y 5E). DietMed+AOVE: dieta Mediterránea con suplemento de aceite de oliva virgen extra. DietMed+FS: dieta Mediterránea con suplemento de frutos secos RESULTADOS 88 Modelos lineales mixtos: efectos fijos e interacciones para los cambios desde el inicio en los triglicéridos y GGT Log(tg)c p Log(ggt)d p p Perímetro de cintura p Modelo 1* Constante 1,395±0,146 <0,001 0,462±0,088 <0,001 2,027±0,366 <0,001 26,160±2,317 <0,001 Situación al inicio -0,302±0,030 <0,001 -0,166±0,025 <0,001 -0,060±0,011 <0,001 -0,265±0,022 <0,001 Tiempo 0,039±0,009 <0,001 0,033±0,010 <0,001 -0,026±0,021 n,s, 0,605±0,163 <0,001 DietMed+AOVE -0,056±0,049 n,s, 0,066±0,046 n,s, -0,559±0,128 <0,001 -0,598±0,722 n,s, DietMed+FS 0,077±0,056 n,s, 0,125±0,055 0,024 -0,204±0,142 n,s, -0,271±0,807 n,s, Tiempo*DietMed+AOVEe -0,001±0,011 n,s, -0,024±0,013 0,073 0,021±0,031 n,s, -0,511±0,218 0,019 Tiempo*DietMed+FSf -0,023±0,013 0,084 -0,031±0,016 0,046 -0,100±0,035 0,004 -0,422±0,243 0,082 Modelo 2* Constante 1,706±0,233 <0,001 0,436±0,223 0,051 3,434±0,695 <0,001 24,053±3,872 <0,001 Situación al inicio -0,309±0,030 <0,001 -0,176±0,027 <0,001 -0,065±0,011 <0,001 -0,285±0,023 <0,001 Sexo femenino -0,081±0,033 0,015 -0,007±0,035 n,s, 0,123±0,115 n,s, -1,503±0,611 0,014 Edad -0,003±0,002 n,s, 0,001±0,002 n,s, -0,022±0,008 0,005 0,014±0,041 n,s, No casados 0,028±0,035 n,s, 0,024±0,036 n,s, 0,061±0,126 n,s, 0,676±0,640 n,s, Fumador -0,030±0,045 n,s, 0,088±0,050 0,078 -0,187±0,156 n,s, 1,051±0,870 n,s, Diabetes -0,044±0,027 0,099 -0,012±0,029 n,s, -0,029±0,072 n,s, -0,357±0,407 n,s, Colesterolemia 0,002±0,024 n,s, -0,020±0,027 n,s, 0,092±0,065 n,s, 0,271±0,349 n,s, Hipertensión arterial -0,004±0,023 n,s, 0,026±0,025 n,s, 0,043±0,060 n,s, 1,105±0,328 <0,001 Alcohol 0,001±0,001 n,s, 0,002±0,001 n,s, 0,004±0,003 n,s, 0,002±0,017 n,s, Índice MeDiet (14 puntos) 0,001±0,005 n,s, -0,002±0,006 n,s, 0,013±0,014 n,s, 0,350±0,077 <0,001 Tiempo 0,039±0,009 <0,001 0,034±0,010 <0,001 -0,027±0,021 n,s, 0,567±0,160 <0,001 DietMed+AOVE -0,055±0,049 n,s, 0,080±0,047 0,088 -0,595±0,129 <0,001 -0,898±0,737 n,s, DietMed+FS 0,083±0,057 n,s, 0,138±0,056 0,014 -0,228±0,143 n,s, -0,594±0,822 n,s, Tiempo*DietMed+AOVE -0,002±0,011 n,s, -0,025±0,013 0,065 0,023±0,031 n,s, -0,470±0,214 0,028 Tiempo*DietMed+FS -0,023±0,013 0,075 -0,032±0,016 0,043 -0,098±0,035 0,005 -0,370±0,238 n,s, *Modelos com el grupo de referencia Control bIMC: Índice de Masa Corporal ctg: triglicéridos dggt: gamma glutamil transpeptidasa eDietMed+AOVE: dieta mediterránea con suplementos de aceite de oliva virgen extra fDietMed+FS: dieta mediterránea con suplementos de frutos secos *Modelos comparados con el grupo de referencia control aFLI: Índice de Hígado Graso bIMC: Índice de Masa Corporal ctg: triglicéridos dggt: gamma glutamil transpeptidasa eDietMed+AOVE: dieta Mediterránea con suplemento de aceite de oliva virgen extra fDietMed+FS: dieta Mediterránea con suplemento de frutos secos Tabla 11C Modelos lineales mixtos: efectos fijos e interacciones para los cambios desde el inicio en los niveles de triglicéridos y GGT RESULTADOS 89 tg: triglicéridos. ggt: gamma glutamil transpeptidasa. DietMed+AOVE: dieta Mediterránea con suplemento de aceite de oliva virgen extra. DietMed+FS: dieta Mediterránea con suplemento de frutos secos Como era de esperar, puesto que los dos modelos se ajustaron por los valores dependientes al inicio (FLI, IMC, perímetro de cintura, Tg y GGT, respectivamente), los efectos sobre la evolución temporal del cambio se mantenían en el modelo 2, ajustado con las variables de confusión (edad, sexo, estado civil, Figura 5D. Tendencias temporales de los niveles de triglicéridos con su IC 95%, en función de los grupos de intervención RESULTADOS 90 tg: triglicéridos. ggt: gamma glutamil transpeptidasa. DietMed+AOVE: dieta Mediterránea con suplemento de aceite de oliva virgen extra. DietMed+FS: dieta Mediterránea con suplemento de frutos secos hábito tabáquico, diabetes, hipertensión arterial, colesterolemia, ingesta alcohólica, y la adherencia a la dieta Mediterránea (14 puntos). Se realizaron análisis de sensibilidad excluyendo a los participantes con ingesta alcohólica por encima de 20 g/día o diabéticos, hallándose resultados similares. Figura 5E. Tendencias temporales de los niveles de GGT con su IC 95%, en función de los grupos de intervención DISCUSIÓN CONCLUSIONES CONCLUSIONES 101 1. Los resultados del presente estudio sugieren que una intervención con dieta Mediterránea enriquecida con aceite de oliva virgen extra o frutos secos frente a un grupo control de dieta baja en grasas frena o enlentece la progresión de hígado graso no alcohólico, llegando a ser significativo en el grupo suplementado con frutos secos. 2. No se encontraron diferencias significativas entre los grupos de la clasificación de riesgo del Índice de Hígado Graso al estudiar los posibles factores de riesgo asociados (edad, sexo, hábito tabáquico, glucemia, colesterolemia, hipertensión arterial, adherencia a la dieta Mediterránea y actividad física). 3. Los pacientes con alto riesgo de presentar hígado graso no alcohólico (FLI ≥60) tenían una mayor ingesta calórica y de gramos de alcohol al día, además de niveles significativamente superiores en los parámetros relacionados con la fórmula del Índice de Hígado Graso (perímetro de cintura, triglicéridos, índice de masa corporal y GGT). 4. La evolución temporal del cambio del índice de masa corporal fue menor en el grupo suplementado con frutos secos en comparación con el grupo control. En los grupos con dieta Mediterránea, el cambio del perímetro de cintura se mantuvo estable en el tiempo en comparación con el grupo control 5. El aumento del cambio con el tiempo de los niveles de triglicéridos y GGT encontrados fue similar en los tres grupos de intervención. 6. La adopción de patrones dietéticos saludables puede desempeñar un papel fundamental en la prevención y el tratamiento de varias enfermedades crónicas, incluyendo el espectro de la enfermedad hepática no alcohólica. No obstante, se necesita corroborar los datos presentados en este estudio con pruebas objetivas de diagnóstico de hígado graso no alcohólico. BIBLIOGRAFÍA BIBLIOGRAFÍA 105 A A Gastroenterological Association (AGA). AGA technical review on nonalcoholic fatty liver disease. Gastroenterology 2002; 123:1705-25. Abenavoli L, Milic N, Peta V, Alfieri F, De Lorenzo A, Bellentani S. Alimentary regimen in non-alcoholic fatty liver disease: Mediterranean diet. World J Gastroenterol. 2014;20:16831-16840. Adams LA, Lymp JF, St Sauver J, Sanderson SO, Lindor KD, Feldstein A, Angulo P. The natural history of nonalcoholic fatty liver disease: a population-based cohort study. Gastroenterology 2005; 129(1):113-21 Adams LA, Sanderson S, Lindor KD, Angulo P. The histological course of nonalcoholic fatty liver disease: a longitudinal study of 103 patients with sequential liver biopsies. J Hepatol 2005; 42:132-8. Albanes D, Virtamo J, Taylor PR, Rautalahti M, Pietinen P, Heinonen OP. 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