Valoración médico deportiva y análisis de la pruebas de aptitud en estudiantes de danza

FACULTAD DE MEDICINA Departamento de Fisiología Humana, Histología, Anatomía Patológica y Educación Física y Deportiva TESIS DOCTORAL “VALORACIÓN MÉDICO DEPORTIVA Y ANÁLISIS DE LAS PRUEBAS DE APTITUD EN ESTUDIANTES DE DANZA” Tesis doctoral presentada por Verónica Parent Mathias Dirigida por Prof. Dr. José Ramón Alvero Cruz Prof. Dr. Jerónimo Carmelo García Romero Área de Educación Física y Deportiva. Departamento de Fisiología Humana, Histología, Anatomía Patológica y Educación Física y Deportiva Facultad de Medicina. Universidad de Málaga Málaga, 2015 AUTOR: Verónica Parent Mathias http://orcid.org/0000-0001-9761-9106 EDITA: Publicaciones y Divulgación Científica. Universidad de Málaga Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercialSinObraDerivada 4.0 Internacional: http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/legalcode Cualquier parte de esta obra se puede reproducir sin autorización pero con el reconocimiento y atribución de los autores. No se puede hacer uso comercial de la obra y no se puede alterar, transformar o hacer obras derivadas. Esta Tesis Doctoral está depositada en el Repositorio Institucional de la Universidad de Málaga (RIUMA): riuma.uma.es Dedicado a todos los que me ayudaron en este proyecto, “Nobody cares if you can’t dance well. Just get up and dance. Great dancers are not great because of their tecnicque, they are great because of their passion” (Martha Graham) “El misterio es la cosa más bonita que podemos experimentar. Es la fuente de todo arte y ciencia verdaderos” (Albert Einstein) “La mayor dificultad que encontramos para el progreso científico es a menudo, no lo que no sabemos, sino lo que sí sabemos” (Robert Sapolsky) AGRADECIMIENTOS A Martín, por ayudarme desde dentro y desde fuera. A Baba, por darme la libertad para ser quien soy y por enseñarme el camino de la vida. A Nico, por los momentos duros del proceso. A mi familia por ayudarme y aguantar encarecidamente mis malos momentos. A José Ramón Alvero Cruz, por confiar en mí, por sus consejos, por dirigirme y mostrarme el mundo de la investigación. Por su disponibilidad y ayuda incondicional. A la Escuela de Medicina de la Educación Física y el Deporte, y en especial a Jerónimo García Romero, por creer en mi, brindarme su apoyo y darme los medios materiales para la elaboración de los proyectos. A María José, por su amistad y su ayuda en esta tesis, por creer en mis proyectos y por acompañarme en la vida. A los Conservatorios Profesionales de Danza de Granada, en especial a Paloma, y de Málaga, en especial a Mariola, y a todos aquellos profesores que me ayudaron con el proyecto, por su inquietud y amor a la danza. A Lola y sus padres por prestar su preciosa imagen en los anexos. A mis profesoras de ballet, Valentina y Rosa, porque me enseñaron la disciplina y el amor al arte de la danza para llenar mi vida de magnificas coreografías. A todos aquellos que me ayudaron tras largas horas de estudio, trabajo y difíciles momentos en mi vida. También a aquellos que no lo hicieron, porque me hicieron más fuerte y como soy. A aquellos que no fueron, pero están presentes en mi. A aquellos que no están, pero están presentes en mi. Índice 1 ÍNDICE ÍNDICE………………………………………………………………………………….1 GLOSARIO…………………………………………………………………………….. 3 RESUMEN / ABSTRACT (palabras clave/ key words)………………………………… 5 INDICE DE TABLAS Y FIGURAS……………………………………………………. 7 I. INTRODUCCIÓN……………………………………………………………….... 11  Justificación…………………………………………………………………….…... 13  Estudios de danza en nuestro país: antecedentes y estado actual del tema…………... 15 x Historia de la danza…………………………………………………………….. 17 x Enseñanza y aprendizaje de la danza en España. Aspectos éticos de la enseñanza en danza………………………………………………………………………….... 20 x Las pruebas de aptitud física en la evaluación de la Educación Física…………… 24 x Pruebas de acceso en las Enseñanzas de danza. Prueba de Aptitud……………... 27 x Inicio de los estudios de danza…………………………………………...28 x Criterios de selección de alumnos………………………………………. 29 x Otros aspectos del proceso evaluador…………………………………... 33  Valoración funcional del bailarín: antecedentes y estado actual del tema……………. 34 x Valoración del estado nutricional y del estado de salud..…………………………34 x Trastornos y problemas derivados de malnutrición..……………………………..44 x Trastornos de la conducta alimentaria…………………………………………....46 x Valoración diagnóstica de los TCA. Tests de evaluación…………………56 x Características del entrenamiento del bailarín…………………………………….58 x Bibliografía………………………………………………………………………61 Índice 2 II. OBJETIVOS E HIPÓTESIS………………………………………………………..69 III. MATERIAL Y MÉTODO………………………………………………………….73 ESTUDIOS INCLUIDOS ESTUDIO 1: ANÁLISIS DE LOS CRITERIOS DE SELECCIÓN EN EL ACCESO A ESTUDIOS OFICIALES DE DANZA………………………………...83 ESTUDIO 2: RELACIONES DE LA MORFOLOGÍA Y COMPOSICIÓN CORPORAL CON LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN ESTUDIANTES DE DANZA………………………………………………….109 ESTUDIO 3: EFECTOS DE DIVERSOS TIPOS DE ENTRENAMIENTO DE FLEXIBILIDAD EN ESTUDIANTES DE DANZA……………………………...145 IV. CONCLUSIONES GENERALES DE LA TESIS………………………………...183 V. ANEXOS…………………………………………………………………………..187 Anexo 1: Diccionario de términos de la danza………………………………………….189 Anexo 2: Cuestionario de ítems de la prueba de aptitud………………………………...193 Anexo 3: Cuestionario trastornos conducta alimentaria EAT-26……………………….195 Anexo 4: Atlas fotográfico……………………………………………………………...197 VI. PRODUCCIÓN CIENTÍFICA……………………………………………………213 Glosario 3 GLOSARIO AA: anorexia atlética. AF: ángulo de fase. AN: anorexia nerviosa. BAL: Estiramiento balístico. BN: bulimia nerviosa. CCI: coeficiente de correlación intraclase. CDC-2000: Centro de Control de Enfermedades 2000 de Estados Unidos. CIE-10: Clasificación internacional de enfermedades, décima versión correspondiente a la versión en español de la (en inglés) ICD, siglas de International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) CL : Danza Clásica. CO: Danza Contemporánea. CT: grupo control. DDS: distancia dedos-suelo. DE: Desviación Estándar. DSM: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (en inglés Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM) de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (en inglés American Psychiatric Association, o APA) EA: Estiramiento activo. EDNOS: Trastornos de la Conducta Alimentaria No Especificados ( por siglas en inglés) ENDO: endomorfia. ECTO: ectomorfia. 11 “El idealismo aumenta en proporción directa a la distancia que nos separa del problema “ John Galsworthy I. INTRODUCCIÓN I. Introducción 13 JUSTIFICACIÓN La motivación principal para realizar de este trabajo es el interés por la Danza, personal y social, que además en los últimos años está viviendo un auge en nuestra sociedad. Las pruebas de aptitud son la puerta de entrada al sistema educativo de las enseñanzas regladas de danza en nuestro país. Inicialmente, las bases de estas pruebas están establecidas por el Boletín Oficial del Estado (BOE) y posteriormente, cada Comunidad Autónoma que disponga de Conservatorios Profesionales de Danza la aplica; en nuestro caso las directrices se encuentran en el Boletín Oficial de la Junta de Andalucía (BOJA). La selección de deportistas y de futuros bailarines, es un tema en discusión, motivo de diferentes opiniones y de gran preocupación por parte de entrenadores, profesores, familiares y cualquier profesional relacionado con la carrera del deportista. Seleccionar nuevos talentos que alcancen el máximo virtuosismo es fundamental, pero también seleccionar alumnos/as que tengan las cualidades físicas básicas necesarias para la realización de la danza de forma profesional. Los Conservatorios Profesionales de Danza de nuestra Comunidad Autónoma tienen como objetivo, aparte de desarrollar el interés por la danza, el formar profesionales de la danza. Dentro de estas pruebas de aptitud iniciales la valoración es realizada por profesionales sanitarios y profesores de danza. Las cualidades físicas deben de ser valoradas de forma objetiva, reproducible e igual en todos los Conservatorios. Ésta valoración debe de estar basada en la evidencia científica y estar actualizada. El primer planteamiento para analizar es el tribunal calificador, la composición y la valoración por parte del propio profesorado de los ítems y calificaciones establecidas por la Administración, para comprobar si están en consonancia con la realidad de los Conservatorios y de la práctica diaria del profesorado. En un segundo lugar, otro aspecto fundamental es determinar la idoneidad de la valoración estática y dinámica que se realiza. En la valoración estática se debería establecer según la evidencia previa, cuales son los ítems y las calificaciones que se les otorgan. Dentro de estos ítems destaca el peso y la talla, sin especificar rangos de valoración y calificación. Pero surge la duda de para qué pesamos y medimos a estos aspirantes, si realmente es necesario y si la información que nos va a aportar es relevante. El estudio de la I. Introducción 14 composición corporal nos va a dar información del estado nutricional, pero deberíamos saber cuáles son las variables que realmente nos aportan esta información y si pueden detectar alteraciones físicas o psíquicas, como pueden ser la desnutrición, la obesidad o los trastornos de la conducta alimentaria. El otro bloque de ítems viene determinado por la valoración de estructuras corporales y sus aptitudes para la danza. Evidentemente estos ítems no deberían estar calificados de forma igual. Se debería dar mayor importancia, mayor calificación, a aquellos aspectos constitucionales poco entrenables y que pudieran dificultar o impedir la práctica de la danza, así como menor importancia y calificación a aquellos ítems que, aunque en el momento de la selección no tenga una gran calificación, al ser muy entrenables podrían mejorar en los siguientes cursos mediante la formación. Por lo tanto, debemos discernir cuales de los ítems establecidos será más susceptible de mejora con diferentes técnicas de entrenamiento frente a los otros. Con los resultados de los estudios que se presentan en esta tesis pretendemos obtener la información necesaria y aportar nuevos datos que ayuden a mejorar los criterios de selección de nuestros alumnos. Esto se establecerá estudiando los dos ejes que hemos comentado: los rangos de calificación con las características del tribunal y los ítems que se plantean. I. Introducción 15 Estudios de danza en nuestro país: antecedentes y estado actual del tema. La danza sigue siendo en algunos casos considerada como un Arte y es desconocida en gran medida por la población e incluso por la Medicina, en concreto por la Medicina de la Educación Física y el Deporte. Desde el punto de vista de esta Especialidad, la Danza en casi todos sus aspectos ha sido abandonada o poco valorada como disciplina atlética, comparándose en muchas ocasiones con la gimnasia rítmica o la deportiva, existiendo claramente diferencias técnicas y culturales. En numerosas ocasiones es considerada como integrante de las Enseñanzas Artísticas y efectivamente así es, pero debemos pensar que también existe una dimensión deportiva y de actividad física muy importante. Es ahí donde los médicos del deporte deben prestar sus conocimientos para la mejora del entrenamiento y de las cualidades físicas de los bailarines, para poder comprender la patología de las lesiones y la forma de rehabilitación adecuada en cada caso. Todo esto entendiendo, por supuesto, la dimensión artística y humanística de la danza en cualquiera de sus versiones. Existen diferencias de entrenamientos/clases en las diferentes disciplinas de danza que con carácter oficial se imparten en nuestro país (Danza Clásica, Baile Flamenco, Danza Española y Danza Contemporánea)y por ello el este proyecto nace impulsado para analizar la danza, desde sus comienzos en los estudios oficiales de Régimen Especial, como son las pruebas de acceso a los estudios (pruebas de aptitud) y desde la dimensión de las características del propio bailarín en sus comienzos, analizando dichas pruebas para el ingreso en los estudios de danza en los Conservatorios Profesionales de Danza en nuestra Comunidad Autónoma. Para poder comprender la idoneidad de estas pruebas debemos realizar un viaje dentro de la danza, atendiendo a las características morfofuncionales de los bailarines, al origen de posibles patologías físicas o psicológicas y al entrenamiento de alguna de las características que van a servir para valorar al estudiante de danza a lo largo de su proceso educativo. Para poder conocer lo que es necesario en la selección de estos futuros bailarines nos debemos adentrar en las propias clases de danza, ver las diferentes disciplinas y exigencias físico-técnicas que en cada una se requiere. Para ello la colaboración del profesorado de los Conservatorios Profesionales de Danza ha sido fundamental ya que son ellos los que realizan conjuntamente con un profesional sanitario (médico designado por la Delegación I. Introducción 16 de Educación) la selección de los aspirantes en la prueba de aptitud. Es al comienzo de los estudios, en la selección que se realiza en las pruebas de aptitud, donde el diagnóstico de posibles patologías nos ayudará no solo a valorar al estudiante, sino a poder atenderlo dentro de las características individuales que posea dentro del proceso enseñanza-aprendizaje y poder prevenir en muchos casos problemas o patologías que puedan aparecer. Es ahí donde el médico tiene un papel importante ya que posee los conocimientos y habilidades específicas para poder evaluar, medir y en determinados casos, tratar y orientar a los profesionales de la danza para una mejor y más eficiente consecución de objetivos por parte del alumnado. Con respecto al uso del género en el presente documento, utilizaremos el género masculino plural para referirnos a la generalidad de los bailarines, no por ello sin tener en cuenta al lenguaje como transmisor básico de la cultura de un pueblo, que refleja e interacciona con la realidad de cada momento. Así pues, se quiere destacar que no se utiliza con un uso sexista y androcéntrico de la lengua, a pesar de que vivimos en una sociedad en la que se valoran las capacidades y funciones atribuidas a los hombres, pero se reconoce en el presente documento el valor social de aquellas capacidades y funciones que son atribuidas a las mujeres. A través del lenguaje en muchos casos reflejamos esta realidad desigual pero no por ello con este uso la reforzamos ya que se tiene en cuenta la profunda transformación que ha experimentado el papel social de las mujeres (1,2). En el caso de estudios o valoraciones en las cuales sólo se han estudiado niñas o mujeres el género utilizado será el femenino. I. Introducción 17 Historia de la danza Para contextualizar los orígenes de la Danza en nuestro país y las CCAA haremos una semblanza de la historia de la danza que está vinculada a la propia historia del ser humano, desde sus propios inicios en las primeras civilizaciones es reconocida como una de las primeras artes y como mecanismo de expresión de los pueblos. Los movimientos y el baile son algo natural de todos los seres humanos, más allá que hay personas que tienen un sentido del ritmo mejor que otras, todos poseemos un sentido de las acciones corporales y esto sucede desde tiempos remotos. Las danzas se han utilizado como vehículo de expresión, comunicación y en muchos casos como ritual de determinadas acciones sociales. Los primeros registros existentes de la historia de la danza tienen más de 10.000 años de antigüedad, existiendo manifestaciones artísticas en escultura y pintura que demuestran que un día se danzóy que se utilizó como expresión. Es una expresión tan primitiva como la conformación de las primeras sociedades tribales, donde la danza formaba parte de los rituales para la caza y la supervivencia y que junto con la música y los elementos naturales formaban el mundo del ser humano (3). Los primeros registros conocidos de la historia de la danza y sus inicios se relacionan con los egipcios, donde incluso dentro de varias pirámides se encuentran dibujos de diferentes rituales y acciones vinculadas con los bailes que se realizaban. Los griegos y los romanos copiaron y adaptaron a su civilización estas danzas de Egipto, adoptándolas como rituales festivos para los dioses, sobre todo para Dionisio, dios del vino y la embriaguez, o para ciertos rituales mortuorios o de celebración de eventos sociales. La danza se fue perfeccionando con el paso de los siglos y en la Edad Media se fue diversificando y adoptando nuevas formas estéticas, de movimientos y ritmos. Durante el Renacimiento se generaron nuevas danzas que fueron prohibidas por parte de la iglesia por considerarse ofensivas, tal fue el caso de la llamada “danza de la muerte”. La historia de la danza de la muerte cuenta que fue creada para combatir la “peste negra”, que en esa época era una de las grandes plagas acabando con la vida de millones de personas. Este particular baile tenía la intención de eliminar la enfermedad del cuerpo a través de movimientos grotescos y fuertes gritos (4). I. Introducción 18 El Renacimiento es uno de los grandes momentos dentro de la historia de la danza ya que en esa época se comienza a practicar el Ballet y aparecen sus primeras expresiones depuradas. El ballet es la combinación de las expresiones terrenales con las espirituales, donde las bailarinas demuestran toda su belleza a través de los movimientos finos y seductores, siendo la expresión más sutil conocida hasta ese entonces (5–7). Con respecto a la danza española, existen escritos de la Edad Media pero fue el Renacimiento el que rehabilitó los bailes populares, dándoles tono y llevándolos muchas veces a los salones elegantes (fandango, charrada, pasacalles, contradanza). Resultó entonces que en el transcurso del tiempo se habían ido perdiendo o confundiendo unos con otros, sin que por eso dejaran de advertirse dos grandes grupos: de un lado, las danzas de ritos guerreros o conmemorativos de grandes batallas, antiquísimos (aurresku y paloteo por ejemplo); y de otro, las danzas rituales religiosas, más propias de la Edad Media. En la actualidad en los estudios Profesionales de Danza, la danza española se ha diferenciado del flamenco como especialidad y engloba la danza estilizada y el trabajo de castañuela y de tacón (8). La historia de la danza contemporánea está más vinculada a la expresión de libertad del movimiento corporal natural que trae implícito la libertad de pensamiento y las máximas libertades que puede añorar un ser humano. Dentro del baile contemporáneo se expresan todos los sentimientos de la humanidad a través del cuerpo, siendo válida una mayor cantidad de expresiones artísticas que no eran apreciadas previamente. El término “danza moderna” fue acuñado a principios de los años 30 del siglo XX por el crítico John Martin para describir el trabajo de unos pioneros (Martha Graham, Doris Humphrey Charles Weidman y Helen Tamaris). Estos concebían la danza de una forma distinta, estaban unidos por un interés común, el de no estar atados por un conjunto previo de reglas o tradiciones. Es por ello que se dice que la danza moderna surge de la necesidad de expresión personal y significativa (9). Estas nuevas vertientes incluyen una mayor cantidad de pasos de baile, mayor contacto entre los bailarines, depurar técnicas, nuevas coreografías más arriesgadas, vestimenta diferente y en general se baila con los pies descalzos (10). Esta breve historia de la danza y del ballet nos invita a conocer los pormenores de la historia de la danza, sus referentes, creadores y amantes y también nos muestra que este I. Introducción 19 arte, quizás más que ningún otro, existe en tanto que es, existe mientras haya alguien que dance (11). Nos hace entender la riqueza de la danza en nuestro país, dada la riqueza histórica poseemos, lo cual es reflejo de la riqueza que existe en nuestros Conservatorios de Danza y de los grandes bailarines que tenemos, dentro y fuera de nuestras fronteras. Quizá, cuando el último suspiro de la humanidad se exhale, podremos decir que este arte ha muerto (12). I. Introducción 26 Dada la heterogeneidad en los criterios de las pruebas de aptitud física y de los evaluadores nos puede llevar a pensar que no sean utilizadas homogéneamente por los evaluadores. De forma general se afirma que aunque no está del todo claro que las pruebas de aptitud física ejerzan una función motivadora y evaluadora que beneficie el aprendizaje del alumnado en el área de la educación física, si se considera que produce un efecto de superación en el alumnado (26), pero nos debemos preguntar si sería esto aplicable a las pruebas de aptitud física para la evaluación puntual de las capacidades para permitir el acceso a determinadas enseñanzas y/o deportes. Los resultados indican que, mientras el profesorado de educación secundaria prioriza la evaluación de aprendizajes procedimentales, los docentes del nivel de educación primaria conceden mayor importancia a la evaluación de aprendizajes actitudinales. En línea con estos resultados se han encontrado diferencias en la frecuencia de utilización de determinados instrumentos de evaluación entre el profesorado de ambos niveles educativos. Además, tanto en la educación primaria como en la secundaria la calificación del alumnado fue mayoritariamente considerada como un elemento necesario en el proceso de evaluación, si bien el profesorado de secundaria mostró estar algo más de acuerdo con esta idea (29). I. Introducción 27 Pruebas de acceso en las Enseñanzas de danza. Prueba de Aptitud. Los estudios se realizan en escuelas públicas o privadas. Las públicas dependen del Ministerio de Educación y Ciencia. En Andalucía existen Conservatorios Profesionales de Danza en Almería, Granada, Córdoba, Sevilla, Cádiz y Málaga. Existe también en esta última provincia el Conservatorio Superior de Danza donde se imparten los Estudios Superiores, contemplando la especialidad de Pedagogía de la Danza y la especialidad de Coreografía y Técnicas de Interpretación de la Danza con las opciones en cada una de ellas de Danza Clásica, Danza Contemporánea, Danza Española y Baile Flamenco. Existen algunas escuelas privadas que previamente homologadas por la Consejería de Educación de la Junta de Andalucía han impartido e imparten determinados cursos y ofrecen al alumno una titulación final según el curso realizado. El acceso a los estudios oficiales de danza se realizan mediante pruebas de aptitud en los Conservatorios Profesionales de Danza de España (30–33). Estas pruebas son realizadas tanto por profesores de danza que evalúan aptitudes rítmicas, expresivas y psicomotrices, como por médicos que realizan una evaluación de las características físicas de los aspirantes. La aceptación de los aspirantes en estos estudios oficiales depende de diversos factores. La selección de los alumnos se realiza en función de los resultados de estas pruebas. Con respecto a las pruebas de aptitud física, existen detractores de la evaluación de las capacidades físicas como calificación, a favor de utilizarlas como evaluación continua. Otros autores coinciden en que estas pruebas permiten determinar las capacidades más desarrolladas de los individuos, siendo esta información importante para la toma de decisiones sobre la práctica del deporte elegido (27,34), en nuestro caso nos centramos en la danza y en su componente deportivo (35). Martínez, en una revisión de las cualidades físicas, destaca las evaluaciones mediantes diferentes test. Entre las cualidades que nos interesan medir en las pruebas de aptitud de danza podemos señalar (27): - Salto: salto horizontal a pies juntos (EUROFIT)(36,37). - Flexibilidad: prueba de Sit and Reach (EUROFIT), flexión profunda del cuerpo, prueba de rotación de hombros con bastón. I. Introducción 28 - Coordinación: prueba de desplazamiento en un zig-zag con balón, test de coordinación dinámica general (con cuerda) y prueba de slalon con bote de balón. - Equilibrio: prueba de equilibrio flamenco (EUROFIT), prueba de caminar sobre barra de equilibrio, prueba de equilibrio de prueba sentado. Los tests EUROFIT son instrumentos sensibles y fiables, adaptables a cada individuo y capaces de medir los principales factores de la aptitud física en la edad escolar (6 a 18 años), aunque también han sido aplicados con éxito a grupos de edad superior. Las pruebas de aptitud física en danza deben valorar la movilidad articular y muscular y posibles patologías que pudieran impedir la realización de éstos estudios. No existen estudios acerca de pruebas específicas para realizar dicha evaluación y poder realizar el seguimiento de los alumnos en cursos posteriores. Nos movemos en el marco de las Enseñanzas Oficiales de Régimen Especial que existen en España, en las que determinados centros oficiales reconocidos por las diferentes Comunidades Autónomas imparten dichas enseñanzas. Debemos tener una especial atención a la diversidad que nos podemos encontrar en dichas pruebas de acceso, cómo enfrentarnos, adaptarnos y evaluar las mismas. Nos movemos en un marco legal como es la Ley Orgánica de Educación 2/2006 de 3 de mayo, LOE, en su Preámbulo dice: “la atención a la diversidad se establece como principio fundamental que debe regir toda la enseñanza, con el objetivo de proporcionar a todo el alumnado una educación adecuada a sus características y necesidades”. Inicio de los estudios de Danza En el caso de los niños y adolescentes se debe considerar primordial su formación y desarrollo antes que el de la práctica deportiva o de cualquier actividad física en sí misma. Se debe delimitar en el marco de las diferentes disciplinas la edad de inicio, la de comienzo de la especialización y por último la de la competición. Debemos tener en cuenta el Consentimiento del menor, descrito en la Ley 41/2002 de Autonomía del paciente. Se consideran los 8 años como edad idónea y momento óptimo para iniciar el proceso formativo de la danza. Este criterio se viene manteniendo desde hace varios años, I. Introducción 29 consiguiéndose muy buenos resultados hasta ahora. Por este motivo se acuerda mantener el criterio establecido, que permite realizar las pruebas de aptitud que dan acceso a las Enseñanzas Básicas de danza a aspirantes con 7-8 años de edad (cumplidos los 8 años en el año del curso al cual se aspira). Criterios de selección de alumnos La Ley Orgánica 2/2006, de 3 de mayo, de Educación en su artículo 48 establece que las Enseñanzas Elementales de Danza tendrán las características y la organización que las Administraciones Educativas determinen. Según lo dispuesto en el artículo 40.1 de la L.O.G.S.E. y dado que estas enseñanzas tienen como objetivo la preparación para el ejercicio profesional y que ello hace preciso el desarrollo de determinadas capacidades específicas, el proceso de adjudicación de las plazas disponibles dará prioridad a aquellos alumnos cuya edad garantice que se encuentran en el momento óptimo para llevar a cabo el proceso formativo. De aquí que podamos entender que si en varios procesos se ha consensuado la edad de 8 años como edad idónea para el comienzo de estas enseñanzas, sea a tener en cuenta como prioridad la misma dentro de la evaluación que vamos a realizar. En otras comunidades autónomas como Madrid y Valencia los criterios son muy parecidos a Andalucía, pero sí que existen directrices en cuanto al a organización y acceso por edades. Aparece el concepto de edad recomendada e incluso en el Conservatorio Profesional de “Carmen Amaya” (Madrid) aconsejan que con 9 años se presenten a 2º, con 10 a 3º y con 11 a 4º, e incluso desaconsejan presentarse con más de 12 años. La Orden de 1 de agosto de 1992, en el punto decimotercero, establece que: “el procedimiento de ingreso a las Enseñanzas Elementales atenderá prioritariamente a la evaluación de las aptitudes físicas y expresivas de los aspirantes en relación con la danza, con su sentido musical y con la edad idónea para iniciar estos estudios”. Para el acceso a la prueba de acceso a Primer Curso de las Enseñanzas Básicas (nueva denominación de las Enseñanzas Elementales) podemos observar que existen dos partes bien diferenciadas cuyo objetivo principal es que el aspirante demuestre disponer de aptitudes y condiciones físicas y rítmicas básicas que le permitan iniciar dichas Enseñanzas I. Introducción 30 Básicas de Danza. Por lo tanto la prueba de aptitud posee las siguientes partes: Prueba de aptitud Física: ejercicios para la comprobación de la morfología corporal y sus proporciones óseas, articulares y musculares. Los profesores que dirijan la prueba, mostrarán a los aspirantes unas posiciones y ejercicios, que a continuación deberán repetir los aspirantes, con los que se podrán reconocer las siguientes aptitudes físicas: Movilidad articular y Movilidad muscular. Prueba Dinámica: Los profesores mostrarán varios ejercicios de ritmo, sencillos y en relación con la ejecución motriz, acompañados al piano por profesores del centro: Imitar los movimientos de brazos, manos y cabeza, que el profesor marque en el momento (por ejemplo sentados frente a él en forma de espejo); dar palmadas en el ritmo solicitado repitiendo lo que le marque el profesor; caminar, correr o galopar con la música; ejercicios de rebotes o saltos dentro del ritmo marcado; ejercicio de improvisación de movimientos; interpretación de una canción, a elección del propio aspirante. Dentro de los criterios de evaluación se valoran: - Las condiciones físicas del aspirante. - El grado de flexibilidad articular básico para iniciar estas Enseñanzas. - Las aptitudes físicas del aspirante. - La capacidad de percepción y de coordinación. - El sentido del ritmo y musicalidad. - El grado de fantasía y capacidad interpretativa. - La actitud del aspirante y comportamiento durante la prueba. Los aspirantes realizan una serie de ejercicios, programados previamente por el Equipo Técnico de Coordinación Pedagógica del Centro, que serán dirigidos por los miembros del tribunal. I. Introducción 31 Existe la dificultad para evaluar de una forma objetiva ya que a pesar de que el tribunal cuenta con hojas de registro, éstas son diferentes para cada grupo de evaluadores, muy amplias y abiertas con los ítems antes desarrollados, en los que cada centro intenta establecer un orden y calificación para cada apartado. Cada alumno/a tendrá una hoja de registro con cada una de las variables que se quieren observar, pero sigue siendo algo que se mide a “ojo” y por lo tanto poco objetivo como criterio de evaluación y calificación. Esta valoración es la que se encuentra registrada en el programa informático “Séneca”, mediante el que la Junta de Andalucía centraliza los datos académicos de los alumnos andaluces. Éste rango de calificaciones se encuentra ya predeterminado, dando un valor numérico a cada ítem, de 0 a 1 de forma igual para cada ítem, sin especificar ejercicios o datos a valorar específicamente y rangos de calificaciones. Por todo ello el profesorado se encuentra limitado a la hora de modificar las consideraciones que hagan de los diversos subapartados. Como criterio de calificación, la Administración establece que la prueba será calificada de 0 a 10 puntos, hasta un máximo de un decimal, siendo precisa la calificación de 5 puntos para el aprobado. Esto es aplicable a todos los ítems que se evalúan en esta prueba, tanto la parte de la valoración médica como para la parte del profesorado de danza del Conservatorio. La parte médica es desconocida en muchos casos para el propio profesorado de danza que se ocupa del curso y por el propio tribunal de la parte práctica, pudiendo llegar a ser diferente en cada centro ya que la valoración puede ser realizada por personal seleccionado por parte de la Delegación de Educación Provincial que le competa. Otro tema a destacar, sería la importancia de realizar un reconocimiento médico a los estudiantes de danza ya que la danza se refiere a una disciplina atlética, en la que la carga de entrenamiento va a ser muy importante a lo largo de los años. Es sabido que para diferentes federaciones deportivas (futbol, baloncesto, natación, etc.) se requiere un reconocimiento médico en deporte base, que permita descartar patologías incompatibles con la actividad física en cuestión. Estos deben de ser llevados a cabo por Médicos Especialistas en Medicina de la Educación Física y el Deporte, auxiliados por el personal sanitario pertinente (38). En cambio los médicos que realizan la prueba de aptitud no son en ningún caso médicos del deporte y en la mayoría de los casos desconocen la carga de actividad física que conlleva la danza. I. Introducción 32 La estructura y contenido de la prueba de aptitud se encuentra establecido en el BOJA 145, de 28/07/09. Así pues la prueba de aptitud será elaborada por cada centro que realice la prueba y deberá valorar las capacidades siguientes (Tabla 1). Tabla 1. Estructura y contenido de la prueba de aptitud. Valoración estática Valoración dinámica Valoración rítmica Valoración psicomotriz Valoración artística Peso y medida. Flexión de columna. Capacidad rítmica. Lateralidad. Capacidad expresiva y creativa. Aptitudes físicas: columna, pie, pelvis y piernas. Extensión de piernas. Relación espacio-tiempo. Memoria motriz. Salto. No debemos olvidar que los procesos de enseñanza y aprendizaje están, en esencia, formados por la interacción de tres vértices: el profesor, el alumno y el objeto de conocimiento. No se trata de encuentros casuales entre el contenido y el alumno. Existe una clara actuación que debe ser planificada por parte del profesor (39) y en el caso de las pruebas de aptitud, ese proceso debe ser riguroso y constante ya que las pruebas deben de ser las mismas para todos los aspirantes para asegurar la equidad del proceso. Para las pruebas de aptitud el tribunal será único y estará compuesto por un profesor o profesora de danza clásica y un profesor o profesora de danza española, designados por la Dirección del centro y un médico o médica que será designado por la persona titular de la correspondiente Delegación Provincial de la Consejería competente en materia de educación. Para las pruebas de acceso a cursos distintos del de primero, existirá un tribunal formado por tres profesores o profesoras designados por la Dirección del centro. En la medida de lo posible y de conformidad con lo establecido en los artículos 18 y 19 de la Ley 9/2007, de 22 de octubre, de la Administración de la Junta de Andalucía, se procurará que exista una representación equilibrada de hombres y mujeres. I. Introducción 33 Otros aspectos del proceso evaluador. Se destaca la importancia del clima de baile y la escuela de danza que implica la tarea y la autonomía de apoyo para la satisfacción de necesidades tanto de bailarines de elite como de estudiantes de danza, lo cual nos conlleva a un compromiso saludable en la danza profesional. La evidencia sugiere que la baja autoestima, las autoevaluaciones corporales pobres y la ansiedad que asocian son frecuentes y se presentan entre la población de estudiantes de danza (40,41). En general, la literatura proporciona una buena evidencia para el valor de la teoría de la autodeterminación en la comprensión del comportamiento del ejercicio, lo que demuestra la importancia de los reglamentos autónomos (extrínsecos e intrínsecos) en el fomento de la actividad física, incluida en la danza (42). Aunque en gran parte la filosofía moderna de la educación se ha alejado del modelo autoritario tradicional, prácticas autoritarias todavía impregnan la danza (24,25,43). No sólo para avanzar como una forma de arte, sino también como una forma de pedagogía en danza hay una necesidad de "transformar nuestras perspectivas pedagógicas". Se debe trazar el impacto de la incorporación de los principios de enseñanza de técnicas corporales y su evolución resultante, lejos de los métodos tradicionales y hacia un enfoque más igualitario y democrático (18). Algunos los investigadores han comenzado a explorar estos temas. Anna Aalten es uno (44), Clyde Smith es otro (24,25). Sho Botham ha comenzado a trabajar en la ética de la enseñanza de la danza (22,45–47). Han existido cambios en los últimos años, principalmente en el ámbito de la mejora de las condiciones físicas de los bailarines. Por ejemplo, la reciente “Healthier Dancer Survey of British Dancers” encontró que había menos quejas sobre los factores ambientales como suelos no aptos y fríos, que se habían informado en una primera encuesta realizada en 1994, pero más estudiantes referían actualmente tener problemas de alimentación (13,48). I. Introducción 34 I. Valoración funcional del bailarín: antecedentes y estado actual del tema. Valoración del estado nutricional y del estado de salud. La valoración nutricional y del estado de salud en los niños y adolescentes deportistas es fundamental ya que la exploración en la selección de los deportistas y la evaluación continuada de los mismos nos pueden llevar a orientarnos acerca de trastornos metabólicos y/o alimentarios para poder instaurar pronto medidas terapéuticas y determinar aquellos casos que deben ser remitidos al centro de referencia para su evaluación más completa. Esta valoración abarca una serie de procedimientos progresivos: anamnesis y exploración física, estudio de la dieta, valoración antropométrica y composición corporal, así como marcadores biológicos (49,50). La valoración nutricional tiene como objetivos: - Controlar el crecimiento y estado de nutrición del niño sano, identificando las alteraciones por exceso o defecto. - Distinguir el origen primario o secundario del trastorno (51). Los métodos por los cuales realizamos está valoración nutricional son principalmente los siguientes: Anamnesis. La anamnesis es el paso inicial para un buen diagnóstico. Se deberá preguntar por antecedentes personales y familiares, medio social y cultural. Cuando son niños la entrevista deberá ser realizada con los padres ya que son ellos los que deben contestar al as preguntas con mayor exactitud. Estudio de la dieta. En los estudios dietéticos lo más utilizado son las encuestas nutricionales, que a pesar de sus limitaciones son ampliamente utilizadas. Los cuestionarios de frecuencia de ingesta y I. Introducción 35 la historia dietética que el profesional pueda realizar valoran el tiempo y la cantidad de alimentos consumidos de manera semicuantitativa. El registro dietético tiene como objetivo dejar constancia de los alimentos consumidos en varios días tras recibir las instrucciones por parte del encuestador, lo que requiere mucha colaboración de los padres en el caso de los niños y adolescentes. En niños el método más utilizado es el registro de 24 horas ya que es más fácil de recordar y no subestima tanto la ingesta calórica (49,52,53). Exploración clínica. Se debe de realizar con el niño desnudo o con ropa ajustada en su defecto ya que inspeccionar al niño es lo que más información nos proporciona sobre constitución. Peso, talla e índices. Las medidas de peso y talla son fácilmente realizables y de gran utilidad para las valoraciones del estado nutricional. Los instrumentos que se necesitan son fáciles de utilizar y nos ayudan a la evaluación temporal de las ganancias y/o pérdidas que se vayan produciendo. A pesar de ser fáciles de realizar eso no impide que se requiera una buena precisión y destreza por parte de la persona que realice las medidas ya que la validez de las pruebas depende de ello. Junto con estas medidas se han desarrollado unos índices, que constan de una o más medidas simples y dentro de los cuales destacan: IMC: índice de masa corporal. Descrito por el estadístico belga Adolph Quetelet. Keys en 1972 comprobó su uso en más de 7000 pacientes de diversas poblaciones y lo describió como el mejor marcador de la relación peso y talla (54), por ser el peso más sensible que la talla a los cambios en el estado nutricional y en la composición corporal, la modificación de la estatura en el denominador ofrece un valor menos dependiente de ella y así el índice se correlaciona más estrechamente con la grasa corporal (49). Es muy útil en los niños y adolescentes como medición (55). En las personas adultas, la OMS (56) define el sobrepeso como un IMC igual o superior a 25 kg/m2 y la obesidad como un IMC igual o superior a 30 kg/m2. La medición del sobrepeso y la obesidad en niños y niñas y adolescentes es difícil porque no se dispone de una definición estandarizada de la obesidad I. Introducción 42 (tronco, extremidades superior derecha e izquierda, tronco, extremidades inferiores derecha e izquierda y cabeza) (66). Resonancia magnética (RM). Mediante imágenes de alta resolución se pueden reconstruir los volúmenes de los tejidos. Distingue el tejido graso del muscular esquelético, diferenciando el tejido adiposo visceral del subcutáneo. Sin embargo es un método de alto coste y con elevado tiempo de realización. Conductancia eléctrica corporal total (TOBEC). Basado en las propiedades dieléctricas del tejido graso y la conductividad eléctrica de la masa grasa y no grasa del organismo. Se introduce un cuerpo en un campo eléctrico y se produce una pérdida de energía que es proporcional a los componentes de aquel y a su longitud. Tiene la problemática del alto coste, su dificultad de transporte y no existen muchos estudios en niños (49). Métodos dilucionales isotópicos. Agua corporal total (ACT). Se utilizan principalmente marcadores isotópicos, deuterio, tritio, bromo y 018 administrados por vía oral o intravenosa, los cuales tras un periodo de distribución se obtienen muestras de sangre y orina que nos determine la concentración de dicho isotopo. En pediatría solo se utiliza el deuterio y el 018, que no son radiactivos (isotopos estables). Las limitaciones es que la masa grasa no es totalmente anhidra y que la masa libre de grasa varía en función de parámetros fisiológicos y patológicos. Interactancia infrarroja (NIR, de siglas en ingles Near Infrared Interactance). Basándose en los principios de absorción y reflexión de la luz mediante espectroscopia de infrarrojos, pero tiene escasas ecuaciones de predicción especificas según I. Introducción 43 la edad (49). Pletismografía por desplazamiento de aire Fue sustituyendo a la hidrometría ya que no requiere inmersión del sujeto en agua. Se trabaja en una burbuja con una doble cámara interconectada con un sistema de diafragma que permite el cálculo del volumen corporal (66). Parámetros bioquímicos, hematológicos e inmunológicos. Bioquímicos: proteínas plasmáticas. Relacionan la malnutrición con la medida del compartimento proteico-visceral, mediante la concentración plasmática de las proteínas secretadas por el hígado (albúmina, transferrina, prealbúmina y la proteína transportadora del retinol) (74). Hematológicos: anemia de causa nutricional. Déficit de hierro, déficit de vitamina C, cobre, déficit de vitamina B12, acido fólico son algunas de las causas que nos pueden llevar a un estado de anemia que puede valorar el estado nutricional del individuo. Inmunológicos: relación nutrición-sistema inmune. Cualquier deficiencia nutricional altera la inmunocompetencia e incrementa la susceptibilidad a padecer infecciones. Descenso de monocitos, neutrófilos y componentes del complemento (C3,C5, factor B) (75). I. Introducción 44 Trastornos y problemas derivados de malnutrición. El valor energético de la dieta y la ingesta de hidratos de carbono eran inadecuadas a las necesidades de los atletas que realizan deportes aeróbicos o que requieran cierta resistencia (76). Además es importante tener en cuenta la triada de la atleta, que incluye a todas las deportistas mujeres de cualquier disciplina. Incluye: trastornos en la alimentación, amenorrea y disminución de la densidad mineral ósea. Deportes que hacen hincapié en el bajo peso corporal para un rendimiento óptimo, como el ballet, se asocian con un aumento de la prevalencia de la triada de la mujer atleta. Las investigaciones anteriores en este área que involucre a bailarinas ha sido limitado (77). En las bailarinas de ballet, entrenamiento de alta intensidad se asoció con un inicio tardío de la menarquia, trastornos menstruales, menor peso y crecimiento en altura y los comportamientos de alimentación anormales (78). Los bailarines en promedio pesan menos que los controles en varios estudios, teniendo la misma altura que los controles (79) y en la mayoría de los estudios tienen menor índice de masa corporal y contenido de grasa, pero su masa corporal magra es la misma que la de los controles (77–79). La evaluación del estado nutricional sobre la base de algunos de los factores antropométricos seleccionados y de la evaluación de los hábitos alimentarios ha sido estudiada en varios países. La masa grasa, la altura, masa libre de grasa junto con el IMC son los valores mas medidos (80,81). Se observó la deficiencia sustancial de la grasa corporal y una masa corporal relativamente bajo. El valor de IMC por debajo de 18 se encontró entre el 23 y el 35% de los sujetos, dependiendo de la edad. Se encontró que los hábitos alimentarios erróneos, sobre todo bajo el número de comidas y su consumo irregular (79,80,82). El índice de masa corporal es similar para todos los tipos de bailarines en diferentes disciplinas (clásico, contemporáneo, jazz, etc.), más de la mitad (60%) de los bailarines utiliza suplementos de vitaminas y minerales y el 18% de las mujeres informó de la menstruación irregular (83). Con respecto a la densidad mineral ósea (DMO) algunos estudios demuestran que, a pesar de los factores que tienen un efecto negativo sobre la DMO, como la masa corporal baja y la menarquia tardía, la DMO en las bailarinas de ballet fue relativamente alta. Estos altos valores probablemente fueron causados por los altos niveles de actividad física de soporte de peso (79,84), pero algunos hallazgos sugieren que existen mecanismos distintos I. Introducción 45 de hipoestrogenismo que pudieran estar involucrados con la osteopenia asociada con la amenorrea inducida por el ejercicio (85). Existe una hipótesis acerca de la misma que dice que el desarrollo de ésta sigue un típico patrón progresivo. Éstas deportistas creen que con un bajo peso corporal tendrán mayor éxito por lo que inician una dieta. Por numerosas razones la dieta se vuelve cada vez más estricta y su comportamiento alimentario se vuelve no saludable. Para el diagnóstico inicial de trastornos de la conducta alimentaria se han descrito numerosos test, siendo los test EAT (Eating Attitudes Test) en su formato de 40 preguntas (EAT-40) o en su forma reducida de 26 (EAT-26) ampliamente empleados. Los bailarines también demostraron significativamente más altas puntuaciones en el EAT-26, test de valoración de trastornos de la conducta alimentaria que analizaremos mas adelante (22,9±10,3 frente a 4,1±2,4; P <0,001) (86). Otros estudios mostraron en el EAT-26 puntuaciones que variaron y no fueron diferentes entre los grupos intervención con bailarines y control, pero si se llega a la conclusión de que en los bailarines de ballet que tienen una baja ingesta están más asociados con la irregularidad menstrual (87,88). El resultado de una restricción de energía y un control de peso patológico predispone a las alteraciones menstruales y una disminución mineral ósea. De acuerdo a este escenario, las alteraciones de la triada están interrelacionadas por lo que la existencia de una de ellas se corresponde directa indirectamente con las otras. Los bailarines presentan problemas de cumplimiento en adoptar el asesoramiento de los expertos en nutrición. El examen de la situación revela un choque cultural inherente entre los bailarines y las autoridades en nutrición. Los bailarines necesitan métodos seguros para lograr un físico ligero, pero las recomendaciones de la mayoría de los nutricionistas no encajan en los estilos alimenticios de los bailarines (89). La dieta inadecuada, deficiente en varios aspectos nutricionales, puede dar como resultado un desarrollo físico incorrecto de los estudiantes de las escuelas de ballet (82). Pero al realizar intervenciones se objetivan mejoras significativas en los conocimientos de nutrición, así como disminución de la conducta alimentaria anormal y de la restricción dietética que, incluso a los 6 meses de seguimiento, mantienen sus efectos positivos. Las participantes de este estudio de Yannakoulia que estaban en mayor riesgo de adoptar un comportamiento de alimentación anormal fueron las más beneficiadas por el programa (90). I. Introducción 46 Trastornos de la conducta alimentaria En los últimos años los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) han despertado gran interés en medios sanitarios y sociales. Se trata de complejas enfermedades psicosomáticas de origen multifactorial, influidas por determinantes socioculturales, que tienen mucho que ver con modificaciones en los hábitos y estilos de vida alimentarios y con ideales estético/corporales. Los TCA evolucionan de forma gradual desde conductas leves y transitorias, que son muy frecuentes en la población general, hasta entidades clínicas mayores bien definidas, que se encuentran entre las enfermedades mentales de mayor letalidad (91). Las estimaciones sobre la incidencia y prevalencia de los TCA varían según la población estudiada y los instrumentos de evaluación. Tasas de TCA son similares en EEUU, Canadá, Australia y países del oeste de Europa como Inglaterra, España, Italia y Francia (92,93). Las guías y manuales se centran en personas de ocho o más años con los siguientes diagnósticos: AN (anorexia nerviosa), BN (bulimia nerviosa) y trastornos de la conducta alimentaria no especificados (TCANE). Los TCANE incluyen: el trastorno por atracones (TA) y las formas no específicas, incompletas o parciales, que no cumplen todos los criterios, para AN o BN y TA (94,95). EN el DSM-5 (96,97) se propone: -Anorexia nerviosa atípica: aun con significativa pérdida de peso, este se mantiene normal o incluso por encima de cifras de normalidad. -Bulimia nerviosa sub-umbral (de baja frecuencia o limitada duración): episodios bulímicos con frecuencia inferior a una vez a la semana y/o tres meses. -Binge Eating Disorder sub-umbral: episodios de atracón con frecuencia inferior a una vez a la semana y/o tres meses. -Trastorno purgativo: conductas purgativas recurrentes para influir en peso o forma corporal (vómitos provocados, diuréticos, otros fármacos, laxantes, todo ello sin atracones. El auto-concepto esta indebidamente influido por la forma corporal o el peso o hay un intenso temor a ganar peso o llegar a estar obeso. I. Introducción 47 En el DSM-5 Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (en inglés Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM) de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (en inglés American Psychiatric Association, o APA) recientemente publicado en mayo 2013 (96,98), se describe como nuevo trastorno el “trastorno evitativo/restrictivo de la ingesta”. Se observa sobre todo en niños y se considera diferente de AN y BN. La definición sería: alteraciones en la alimentación o la ingesta (que pueden incluir, pero no se limitan a ello, la disminución del interés hacia la comida o comer en general; evitación asociada a las características sensoriales de los alimentos; preocupación creciente hacia las diversas consecuencias o desventajas de comer), manifestaciones que pueden incluir el fracaso o la incapacidad repetida para cubrir las demandas energéticas y nutricionales ideales y las necesidades, que están relacionadas con uno o varios de los siguientes (97): -Considerable pérdida de peso (que puede también estar asociada con falta de aumento de peso, o un irregular crecimiento y peso en el caso de los niños). -Presencia de diferentes deficiencias nutricionales en el paciente. -Dependencia de alimentación enteral. -Interferencia o perturbación en el funcionamiento psicológico adecuado. Los siguientes factores también tienen que ser tomadas en consideración: -No hay datos que apoyen la falta o escasez de alimentos disponibles, o cualquier otra creencia o práctica cultural que pueda explicarlo. -Las alteraciones en los patrones de alimentación no se asocian con otros trastornos mentales o médicos. La participación deportiva, por lo menos en ciertos deportes, se ha relacionado con una mayor incidencia de problemas de alimentación, incluyendo TA, TCANE, AN y la BN. Se ha argumentado que el éxito en este tipo de deportes requiere un aspecto particular, especialmente un aspecto delgado veces casi pre-adolescente, que puede conducir a la presión directa de los jueces, entrenadores y padres de familia para estar delgada. Los bailarines también demostraron significativamente puntuaciones más altas del EAT-26 en I. Introducción 48 varios estudios (86,87). Se debe diferenciar los bailarines que se dedican en exclusividad a ello de manera profesional y aquellos que se encuentran en las escuelas de danza, no solo por edad, sino porque existen diferencias en cuanto a los hábitos alimenticios y de prevalencia de TCA (81). Los deportistas constituyen una población única, debiendo tener el diagnóstico unas consideraciones especiales cuando se trabaja con este grupo. Se ha tratado de identificar los deportistas que muestran síntomas significativos de desórdenes alimenticios, pero no cumplen los criterios para la AN, BN o TCANE. Determinados atletas dedicados a una práctica deportiva que exigen una magrez y peso corporal específico tales como el ballet, gimnasia y carrera, son las más propensas a tener TCA. Como estas atletas no siempre se pueden encuadrar en los criterios de DSM-4 para los TCA conocidos, surge el término Anorexia Atlética (AA), introducido por Puglise y col en 1983. Se describe como un miedo intenso a aumentar de peso o volverse obesa, aun cuando se sea delgada (al menos el 5% menos del peso normal esperado para edad y altura según población general) (81,99,100). Los criterios diagnósticos son similares a los descritos para otras entidades de TCA (101): pérdida de peso, alteraciones menstruales, imagen distorsionada, miedo a estar obesa, restricción de alimentos, entrenamiento intenso, etc. La prevalencia de este trastorno varía en un amplio rango que va desde menos del 1% hasta el 39,2%, o según otros autores llegan al 20% de todas las deportistas (102,103). La identificación de los trastornos alimentarios entre los atletas deben ir más allá de centrarse en aquellos que cumplen con los diagnósticos formales, para incluir a aquellos que se dedican a una gran variedad de conductas patógenas de control de peso que tienen importancia clínica y que puede afectar seriamente la salud y el rendimiento (95). Así pues la Danza siempre ha sido considerada popularmente como factor de riesgo para los TCA dada la autoexigencia de las bailarinas, profesores y coreógrafos. Para poder planificar la prevención y promoción de campañas en estos factores desencadenantes se debe conocer si realmente esta población realmente refleja estas creencias. Pero parece ser que no es dependiente del tiempo de realización de danza, sino de las actitudes y creencias adquiridas dentro de la propia clase de danza con respecto a la delgadez (104). Las deportistas con desórdenes alimentarios, frecuentemente muestran sentimientos I. Introducción 49 de inseguridad y tienen dificultades para identificar y demostrar emociones, además de no poder interactuar en relaciones con los demás. Además se vio que estas alteraciones se acompañan de otras situaciones psicológicas como trastorno obsesivo compulsivo, depresión y trastornos de ansiedad (105). La presión a la cual están sometidos los bailarines pone a prueba constantemente la capacidad para afrontar las situaciones y si esta capacidad no se ajusta adecuadamente puede aparecer el síndrome de burnout (106), el cual se muestra en el estudio de Balaguer como predictor negativo de la intención de continuar en danza y, es evidente, que existen beneficios en promover la motivación en un contexto tan complejo como la danza, en el que se valoran tanto los aspectos técnicos como los artísticos (107). En relación con el deporte en población femenina, la danza y la gimnasia han sido destacables como poblaciones de riesgo, siendo los motivos principales para la realización de dichos deportes divertirse, pero, en trabajos realizados con los mismos test que en nuestro documento, se objetiva un aumento del objetivo de perder peso y de mejorar ciertas partes del cuerpo. Estos hallazgos coinciden con los de otros autores, que relacionan la insatisfacción corporal con conductas y actitudes problemáticas hacia la comida (81,108). Otros estudios mostraron en el EAT-26 puntuaciones que variaron y no fueron diferentes entre los grupos intervención con bailarines y control, pero si se llega a la conclusión de que en los bailarines de ballet que tienen una baja ingesta está más asociado con la irregularidad menstrual (88,103). Otros trastornos relacionados con los TCA: x Ortorexia. Es un espectro sindrómico poco definido e insuficientemente estudiado que consiste en la preocupación extrema por los alimentos pretendidamente saludables y exentos de contaminantes. Esta entidad puede relacionarse con las preocupaciones obsesivas por la salud, con los temores hipocondríacos a las enfermedades y, en cierto modo, a actitudes culturales ligadas a la dieta y a los alimentos. Es cierto que pueden presentar anomalías restrictivas de la dieta y pérdidas ponderales, pero no se pueden considerar casos atípicos o incompletos de la AN. x Vigorexia. Esta entidad se caracteriza por la preocupación excesiva por buscar la perfección corporal a través de ejercicios específicos. Esta preocupación excesiva I. Introducción 50 supone una gran insatisfacción por la propia imagen corporal, el ejercicio exagerado, las dietas y los alimentos especiales, hasta el grado de generar dependencia, así como el consumo de sustancias dopantes. Se trata de una entidad por el momento poco definida y emparentada con los rasgos obsesivos, el perfeccionismo y la dismorfofobia. x Síndrome de ingesta nocturna (comedores nocturnos). Los afectados interrumpen el sueño y en esa situación o estado presentan sobreingestas. Hay conciencia y recuerdo de la ingesta. Se trata de un trastorno no explicado mejor por alteraciones vigilia/sueño o por normas sociales. Suele asociarse a malestar y afectación en el funcionamiento del paciente. Tampoco se enmarca en otros trastornos mentales o abuso/dependencia de sustancias, ni en otras enfermedades médicas o efectos de medicamentos. x Pica y Rumiación, incluidos antes como “trastornos de la infancia y adolescencia” se proponen ahora en el DSM-V en el capítulo de los Trastornos de la Conducta Alimentaria y de la Alimentación (96,98). Las personas afectadas menores de 8 años se pueden o no incluir en los diagnósticos relacionados con los TCA propios de esas edades como la fobia a la deglución, alimentación selectiva y rechazo a la alimentación. x Fobia a la alimentación (fobias simples). Trastorno de la esfera de la ansiedad en unos casos y de la hipocondría (miedo a atragantarse, fobia a la deglución y morir) en otros, por tanto no parece que pertenezcan a la esfera de los TCA. x Alimentación selectiva y rechazo a la alimentación. Son problemas de la conducta de la alimentación pero carecen de la sintomatología asociada propia y completa de la AN y BN (alteraciones cognitivas, de la imagen corporal, conductas de purga, etc.) (94,109,110). I. Introducción 51 Definición y clasificación de los TCA. Los TCA constituyen un grupo de trastornos mentales caracterizados por una conducta alterada ante la ingesta alimentaria o la aparición de comportamientos de control de peso. Esta alteración lleva como consecuencia problemas físicos o del funcionamiento psicosocial del individuo. Las actuales clasificaciones de los TCA incluyen la AN, la BN y otras alteraciones menos específicas denominadas TCANE. Las primeras descripciones de la AN datan del siglo XVII, cuando Morton estableció que el origen de este trastorno, a diferencia de otros estados de malnutrición, era una perturbación del sistema nervioso acompañada de tristeza y preocupaciones. En el siglo XIX se describe como cuadro psicopatológico individual similar al observado en la actualidad, aunque se pensaba que era una enfermedad del ánimo. La historia de la BN es mucho más reciente, aumentando considerablemente el número de personas afectadas en los últimos años. Entre las razones, posiblemente su evolución menos dramática y la facilidad de las personas afectadas para pasar desapercibidas (111–114). La AN es un TCA que se manifiesta como un deseo irrefrenable de estar delgado, acompañado de la práctica voluntaria de procedimientos para conseguirlo: dieta restrictiva estricta y conductas purgativas (vómitos autoinducidos, abuso de laxantes, uso de diuréticos, etc.) (115–117). A pesar de la pérdida de peso progresiva, las personas afectadas presentan un intenso temor a llegar a ser obesas. Presentan una distorsión de la imagen corporal, con preocupación extrema por la dieta, la figura y el peso y persisten en conductas de evitación hacia la comida con acciones compensatorias para contrarrestar lo que ingieren (hiperactividad física desmesurada, conductas de purga, etc.). No suelen tener conciencia de enfermedad ni del riesgo que corren por su conducta. Su atención está centrada en la pérdida ponderal, lo que les causa estados nutricionales carenciales que pueden comportar riesgos vitales. Generalmente, hay rasgos de personalidad previos con tendencia al conformismo, necesidad de aprobación, hiperresponsabilidad, perfeccionismo y falta de respuesta a las necesidades internas. Según la OMS en 1946 la definición de salud constituye un buen punto de partida a la hora de hablar de los trastornos de la conducta alimentaria; al presentar a la salud como "el estado de completo bienestar físico y mental" y no sólo como la ausencia de enfermedad. La anorexia nerviosa es un trastorno caracterizado por la presencia de una pérdida deliberada de peso, inducida o mantenida por el mismo enfermo. Aparece con I. Introducción 58 Características del entrenamiento del bailarín. Las exigencias físicas son diferentes según el estilo de danza. En los últimos años a menudo se ha sugerido que los bailarines pueden no estar suficientemente preparados para las exigencias físicas de la danza. La mayoría de los investigadores han llegado a la conclusión de que existen lagunas en la estructura de los programas de formación de danza, aunque pueden ser cubiertas con el tipo de entrenamiento físico que ha beneficiado a otros atletas de élite (123). La danza ejerce una actividad física importante, desde ligera a vigorosa. Siendo estudiada con acelerómetros se observa como determinadas especialidades como el jazz o el “tap” son más vigorosas que el ballet, e incluso que las clases de nivel intermedio son más duras que las de nivel avanzado (124). Todo esto sobreentendiendo que existen diferentes escuelas y especialidades que nos podemos encontrar que aumentan más esta variabilidad. El ballet se caracteriza por períodos más largos de reposo y periodos de altas a muy altas intensidades de ejercicio, mientras que la danza contemporánea presenta intensidades de ejercicio moderado más continuas (125). Estas diferencias tienen implicaciones en los sistemas de energía utilizados durante la ejecución, destacando el sistema anaerobio más en periodos del ballet que en la danza contemporánea. (125–127). La capacidad aerobia en adolescentes no practicantes de danza es bastante baja (128), pero es mejorable con planes de entrenamiento, siendo la danza una actividad física idónea para muchos de ellos. En población de bailarines pre-profesionales de conservatorios de danza los parámetros de VO2 máximo mediante pruebas de esfuerzo también mejoran con un entrenamiento especifico (129–131). En estudios realizados en bailarines profesionales demuestran que existen diferencias significativas según el puesto que ocupan en la compañía de danza. El cuerpo de baile tiene valores mayores de VO2 maximo, mientras que los solistas tienen mayor capacidad de salto y menores valores de VO2 máximo, sin existir diferencias entre las valoraciones antropométricas (132). Se puede decir que el bailarín debe ser tratado como un atleta con una carga de entrenamiento importante y que, según la disciplina practicada, puede variar. Se deben estudiar las diferentes cualidades físicas del bailarín para conseguir implementar su rendimiento. La periodización y el conocimiento de la disciplina, así como el nivel del alumno o profesional es fundamental (133). Con respecto al sobreentrenamiento en bailarines existen estudios en los cuales se I. Introducción 59 objetiva como el descanso de verano pueden actuar como un restaurador de este mecanismo (134), siendo además importante que los bailarines profesionales sean capaces de distribuir sus periodos de descanso durante las jornadas laborales para evitar lesiones o fatiga (135). Dentro de las cualidades físicas de los bailarines destacan la fuerza y la flexibilidad. Con respecto a la fuerza en bailarines se ha visto que el trabajo del tren superior no está relacionado valores antropométricos o con la carga de actividad física, incluso en bailarines de danza moderna que utilizan más el tren superior que otras disciplinas (136), aunque si existe correlación entre la potencia de salto y la realización de flexiones en danza contemporánea (137). Esta cualidad física se puede implementar con un trabajo complementario que aumente su capacidad de rendimiento según la disciplina y la posición de baile que ocupe (125,127,138). Una formación complementaria de fuerza para los músculos Isquiotibiales y cuádriceps es beneficiosa para las bailarinas profesionales, siendo las más débiles las que tienen más probabilidades de beneficiarse de tales entrenamientos específicos. Además se debe de tener en cuenta que los incrementos en la fuerza muscular del muslo no alteran componentes estéticos seleccionados medidos mediante antropometría (130). En bailarines se ha estudiado la flexibilidad comprobando como mejora tras un trabajo específico de acondicionamiento físico que incluye ejercicios de flexibilidad (130) e incluso tras periodos vacacionales sin entrenamiento (134). En otro estudio transversal Steinberg y col. objetivan que es poco probable que mejore con la edad el rango articular de movimiento pasivo. Por lo tanto, el principal objetivo de un programa de acondicionamiento físico más específico en danza debería centrarse en los ejercicios que mantienen la flexibilidad natural de las articulaciones de los bailarines (139). Dentro del entrenamiento del bailarín cabe destacar, aunque no se motivo directo de esta tesis, el acondicionamiento y la prevención de lesiones. Las lesiones son una parte importante de la vida de un bailarín, reportándose en más de un 90% de ellos a lo largo de su carrera profesional algún tipo de lesión asociada a la práctica de danza (140). Por ello el conocimiento de los factores que influyen en las mismas es fundamental para los bailarines y los docentes, para prevenirlas y poder conocer la rehabilitación de las mismas ya que pueden tener que vivir con ellas prácticamente toda su vida profesional (141). Muchas de las lesiones están asociadas a factores morfológicos, que pueden ser detectados en las pruebas de aptitud o de acceso. Por todo ello es importante incorporar programas de I. Introducción 60 prevención en los planes de estudio de danza y tenerlos en cuenta a la hora de seleccionar estudiantes de danza. Las lesiones más frecuentes son torceduras, esguinces, dolor de espalda y dolor patelofemoral. Se necesitan más estudios para definir exactamente las causas y mecanismos de la lesión, así como un análisis de la metodología de formación, para disminuir la incidencia de los desequilibrios musculares que ocasiona la lesión (142). Existen diferentes factores asociados con lesiones: la amplitud de movimiento (por ejemplo, bailarines con una mayor abducción de la cadera son más propensos a lesiones de pie o tobillo y tendinopatías), anomalías anatómicas (bailarines escolióticos manifiestan una mayor tasa de lesiones que los bailarines no escolióticos), la técnica de danza, disciplina de danza practicada (una asociación entre el tiempo de práctica en punta, con lesiones de tobillo y pie)y la edad temprana de inicio de la menarquia disminuye el riesgo de lesiones (139,143,144), pero la evidencia no es concluyente para ninguno de ellos con exactitud (145). Ciertas posiciones de la danza (por ejemplo, en punta) se deben practicar sólo cuando el bailarín ya ha adquirido ciertas habilidades físicas y estas prácticas deberían ser controladas en el tiempo. En danza española se demuestra como la técnica es importante ya que la flexión de la rodilla en el contacto del pie con el suelo en el zapateado y el desequilibrio de la fuerza muscular podrían ser factores de riesgo para las lesiones (146). Últimos estudios dan importancia al entrenamiento multifactorial de la zona core para la prevención de lesiones en bailarines (147). Por otro lado también existen diferencias entre mujeres y hombres en determinadas técnicas por lo cual altas intensidades observadas en las habilidades de fuerza en el ballet (como los saltos o las elevaciones por parte del varón) pueden causar daño muscular localizado, particularmente en individuos más débiles muscularmente (126). Posteriormente han aparecido otra serie de factores influyentes, no solo técnicos o físicos, añadiendo los factores psicológicos y de afrontamiento de las lesiones como determinantes en las recuperaciones de las mismas (148). I. Introducción 61 Bibliografía 1. Rincon A. 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MATERIAL Y MÉTODO Participantes Los participantes fueron 216 personas entre profesorado (n=27) y alumnos (n=189) de los Conservatorios Profesionales de Danza de Andalucía. En el estudio 1 se incluyeron los profesores que participan habitualmente como evaluadores en las pruebas de aptitud de los Conservatorios Profesionales de Danza de la Comunidad Autónoma de Andalucía o que, debidamente formado, imparte clases para la preparación de las pruebas de aptitud como es el caso de las Escuelas Municipales de Danza. El profesorado fue seleccionado en función de tres criterios de inclusión: estar activo en cualquiera de las cuatro especialidades de las enseñanzas profesionales de danza (Danza Clásica, Danza Española, Danza Contemporánea o Baile flamenco) en los cursos 2012-2013 y 2013-2014, tener una experiencia mínima en la enseñanza de cinco años y haber preparado en esos cursos académicos la prueba o haber formado parte de los tribunales de las pruebas de aptitud de los Conservatorios Profesionales de Danza que participaron en el estudio. De los 189 alumnos, 81 mujeres con edades comprendidas entre ocho y 21 años se incluyeron para el estudio de la valoración funcional y los TCA (estudio 2). La población incluye alumnas de todos los cursos, desde Enseñanzas Básicas hasta Enseñanzas Profesionales donde coexisten las 4 especialidades de Danza: Baile flamenco, Danza Española, Danza Clásica y Danza Contemporánea. Para el estudio de entrenamiento de la flexibilidad de diferentes articulaciones relacionadas específicamente con la danza (estudio 3) se incluyeron a 108 alumnos (79 niñas y 29 niños). Los alumnos fueron seleccionados en los cursos iniciales de 1º, 2º y 3º de Enseñanzas Básicas. Material En el estudio 1 para analizar las calificaciones de la prueba de aptitud, se obtuvieron las publicadas en página web oficial del Conservatorio Profesional a estudio. Para obtener III. Material y Método 76 la información y realizar el estudio de la valoración de los ítems establecidos en las pruebas de aptitud se aplicó un cuestionario ad hoc en dos páginas. Se exponían en una tabla los mismos ítems publicados en BOJA (Ver anexo 2), incluidos los ítems de la valoración médica y la valoración por parte del profesorado de danza, para que se calificara por apartados según la importancia que el profesorado otorgaba en la prueba de aptitud. En el estudio 2 se realizaron medidas con el siguiente material de medición antropométrico: - Tallímetro Seca® 216, Hamburg (Germany), de precisión de 1 mm. - Báscula digital Seca® 813 Hamburg (Germany), de rango entre 0 y 150 kg. con una precisión de 100 gr. - Cinta antropométrica metálica Cercorf® con precisión de 1 mm. - Paquímetro Holtain® digital de precisión de 1 mm. - Plicómetro Slim-Guide® de precisión de 1 mm. Para el estudio de la composición corporal mediante BIA se utilizó el bioimpedanciómetro MediSystem multifrecuencia (SanoCare Human Systems, Madrid). Para la evaluación de la actitud alimentaria se utilizó el EAT-26 como test validado en España. Este instrumento contiene 26 preguntas/ítems que representan actitudes y comportamientos asociados a TCA. Cada pregunta tiene una posible respuesta entre 6 posibilidades (nunca, pocas veces, a veces, a menudo, casi siempre y siempre) y su forma de puntuación es según la escala de Likert (0-0-0-1-2-3), valorándose cero las tres primeras posibles respuestas y 1, 2 ó 3 las tres siguientes respectivamente. Consta de tres escalas: (a) Dieta: recoge las conductas de evitación de alimentos que engorden y preocupación por la delgadez, (b) Bulimia y preocupación por la comida: conductas bulímicas (atracones y vómitos), y pensamientos acerca de la comida, y (c) Control oral: incluye autocontrol acerca de la ingesta y presión de los otros para ganar peso (149). El estudio 3 utilizó como material de medición del aparato locomotor el goniómetro homologado con una precisión de 2º, para las mediciones angulares. III. Material y Método 77 Método Búsqueda bibliográfica Se realizó en las bases de datos informatizadas on-line más importantes en el ámbito de las áreas de la salud y de la educación física, incluyendo: Medline/Pubmed, Cochrane Library, ENFISPO, SportsDiscus, Lilacs Teseo, OVID, así como el metabuscador Google. La búsqueda boleana incluyó palabras como and, or, y not. Las palabras clave fueron: Assessment, Tests, Selection, Physical Aptitude, Artistic Ability, Dance, Ballet, Contemporary Dance, Spanish Dance, Flamenco, Rating, Anthropometry, Body Composition, Morphology, BIA, eating behavior disorder, Hamstring, Hip Abduction, En Dehors, Flexion Ankle, Intervention Program, Static Stretching, Dynamic Stretching, Ballistic Stretching, y sus posibles combinaciones. La gestión bibliográfica se realizó mediante el programa informático Mendeley© Ltd 2015 (Londres, Reino Unido). Estudio 1 Para el análisis los participantes se distribuyeron según los siguientes grupos: - Profesorado de Danza Contemporánea (CO), n=5 - Profesorado de Danza Española (ES), n=8 - Profesorado de Baile Flamenco (FL), n=5 - Profesorado de Danza Clásica (CL), n=9 Se analizaron los ítems de la prueba de aptitud en función de lo dispuesto en el BOJA (30)(32) siguiendo la misma clasificación que se facilita en el cuestionario. Estudio 2 Se tomaron las medidas antropométricas mediante las técnicas estandarizadas de la ISAK y se calculó el IMC de forma clásica; la masa grasa mediante la ecuación de Slaughter y la masa muscular esquelética (MME) mediante la ecuación de Poortmans. La III. Material y Método 78 bioimpedanciometría es un método económico, rápido y no invasivo para la determinación de la composición corporal que se aplicó a todos los participantes tras 30 minutos de reposo en decúbito. El test se cumplimento en el aula de realización de pruebas con profesional entrenado. Para las comparaciones realizadas se codificaron los grupos: - Enseñanzas Básicas (n=32). - Enseñanzas Profesionales (n=49). Dentro de las Enseñanzas Profesionales se estudiaron las cuatro especialidades que se realizan en los Conservatorios Profesionales de danza de España: Danza Clásica (n= 13), Danza Española (n= 12), Flamenco (n= 13) y Contemporáneo (n= 11). - Rango de edad: <12, 12-16, >16. Para el estudio de los TCA se establecieron grupos según puntuaciones del test EAT-26: - Puntuación ≥10. - Puntuación ≥20. Y según grupos del propio test EAT-26 se clasificó por las subescalas: - Dieta. - Bulimia y preocupación por la comida. - Control oral. Estudio 3 Se realizó un estudio controlado y aleatorizado por grupos. La aleatorización se realizo mediante asignación numérica aleatoria a doble ciego de los grupos. En la intervención cada clase fue asignada a uno de los 4 grupos mediante una tabla de aleatorización por el coordinador del estudio, hasta establecerlos en los siguientes cuatro grupos: - Grupo EP: Estiramiento estático pasivo (n=29). - Grupo EA: Estiramiento estático activo (n=26). - Grupo BAL: Estiramiento balístico (n=26). III. Material y Método 79 - Grupo CT: Grupo control (n=27). El plan de entrenamiento de flexibilidad estuvo coordinado, consensuado y supervisado por el profesorado y por el investigador principal del estudio. El plan de trabajo se incluyó en la programación didáctica de aula del centro. Como medidas de resultado principal se estudió el rango de movimiento articular de las tres mediciones estudiadas en el momento de inclusión en el estudio (momento 0), a las 4 semanas, a las 8 semanas, a las 12 semanas y a las 4 semanas de finalizar el programa de entrenamiento especifico (momento 16). Análisis estadístico de los datos Los análisis estadísticos se realizaron con el programa MedCalc para Windows versión 13.2.0.0 (Mariakerke, Bélgica). Estudio 1: - Media de las medias de los valores dados y ésta es equivalente a la media aritmética calculada mediante la fórmula 6x e 1. - Test de Shapiro-Wilk, para el análisis de la normalidad. - Test de Kruskall-Wallis como análisis estadístico ANOVA no paramétrico para comparación de las medias. Si este mostraban diferencias significativas entre grupos, se procedía a una comparación no paramétrica post hoc entre grupos según Conover (150). Estudio 2: - Media de las medias de los valores dados y ésta es equivalente a la media aritmética calculada mediante la fórmula 6x e 1. - Análisis descriptivo con medidas de tendencia central y dispersión (expresados como media ± DE (desviación estándar) y/o EE (error estándar)) según los resultados arrojados por el mencionado paquete estadístico. III. Material y Método 80 - Coeficiente de correlación de Spearman, tras rechazar la normalidad de las variables. - Análisis mediante curvas ROC (Receiver Operating Characteristics), permitió determinar la sensibilidad, la especificidad y los puntos de corte de las variables de composición corporal, para el diagnóstico de TCA. - ANOVA ha sido realizado para comparar las variables a estudio en los diferentes grupos de especialidades danza, previa aplicación del test de Lèvene para comparar la homogeneidad de las varianzas. Estudio 3: - Media de las medias de los valores dados y ésta es equivalente a la media aritmética calculada mediante la fórmula 6x e 1. - Análisis descriptivo con medidas de tendencia central y dispersión (expresados como media ± DE (desviación estándar) y/o EE (error estándar)) para variables cuantitativas, y distribución de frecuencias para las cualitativas, segmentando por entrenamiento, medida y semana de valoración para las medidas cuantitativas. Se calcularon los cambios relativos a la valoración basal, y se representaron mediante gráfico de líneas. - Para el análisis de la normalidad se utilizó el test de Kolmogórov-Smirnov. - Para la comparación entre géneros se realizó un test de la t-Student para muestras independientes. - Un análisis ANOVA de dos vías ha sido realizado para estudiar las diferencias controlando el género, el tipo de entrenamiento y la interacción de ambas, previa aplicación del test de Levene. - Un análisis ANCOVA (análisis de la covarianza) con control de los valores preintervención (covariable S0) fue utilizado para estudiar la tendencia del entrenamiento a lo largo del estudio. - Finalmente, se realizó una comparación con ANOVA de un factor para el cambio medio entre la S12 y S16 sin entrenamiento. III. Material y Método 81 - Se realizó un calculo del Tamaño del Efecto (TE),mediante la d de Cohen, para cuantificar la magnitud de las diferencias entre dos mediciones y/o el grado del efecto de cada variable En los diferentes análisis se estableció el nivel de significación estadística en P<0,05. 83 ESTUDIO 1 ANÁLISIS DE LOS CRITERIOS DE SELECCIÓN EN EL ACCESO A ESTUDIOS OFICIALES DE DANZA Estudio 1 90 Fiabilidad de los cuestionarios La fiabilidad test-retest entre cuestionarios fue evaluada en 15 profesores mediante la administración del mismo cuestionario a la semana, para comprobar la concordancia de las respuestas y siendo evaluado mediante el coeficiente de correlación intraclase (CCI). Procedimiento de obtención de datos Se solicitó la colaboración de los profesores a título individual. Se les explicó que se estaba realizando un estudio sobre «evaluación y calificación de las pruebas de aptitud» y les informamos del tipo de participación requerida. Una vez accedían a su participación, firmaron un consentimiento informado. Los cuestionarios fueron enviados por correo electrónico y devueltos por la misma vía en un plazo máximo de dos meses durante 2013, de ahí que puedan ser participantes en activo de dos cursos escolares (2012-2013 y 20132014). Se enviaron 35 cuestionarios obteniendo 27 respuesta válidas. En los cuestionarios solo se indicaba la especialidad a la cual pertenecía el profesor (danza contemporánea, danza española, flamenco y danza clásica). Estos cuestionarios fueron remitidos a una tercera persona de forma anónima para realizar el estudio estadístico, solo detallando del participante su especialidad en danza. Los grupos que se establecieron para el análisis fueron: Profesorado de Danza Contemporánea (CO), n=5 Profesorado de Danza Española (ES), n=8 Profesorado de Flamenco (FL), n=5 Profesorado de Danza Clásica (CL), n=9 Se analizaron los ítems en función de lo dispuesto en el BOJA (1,3) siguiendo la misma clasificación que se facilita en el cuestionario. Análisis estadístico Los análisis estadísticos se realizaron con el programa MedCalc versión 13.2.0.0 (Mariakerke, Bélgica). Se calculó la media de las medias de los valores dados y ésta es Estudio 1 91 equivalente a la media aritmética calculada mediante la fórmula 6x e 1. Los valores han sido expresados como media ± DE (desviación estándar). Un análisis mediante el test de Shapiro-Wilk demostró una distribución no normal. Se realizó un análisis estadístico no paramétrico para comparación de las medias mediante el test de Kruskall-Wallis. Si este mostraba al factor significativo, se procedía a una comparación no paramétrica post hoc entre grupos según Conover (20). El estudio de fiabilidad del cuestionario se evaluó mediante el coeficiente de correlación intraclase, determinando una alta fiabilidad valores >0,90 (21). El nivel de significación aceptado fue establecido para un valor de P < 0,05. Resultados En primer lugar se expresan los resultados de las calificaciones de la prueba de aptitud de un curso académico de un Conservatorio Profesional de Danza y posteriormente los resultados del cuestionario enviado al profesorado. A. Calificaciones en las Pruebas de Aptitud De los 113 que solicitaron realizar las pruebas de aptitud, se presentaron 107. De estos fueron seleccionados 88, quedando pues, en lista de espera 19 aspirantes. En la tabla 2 se resume la descripción de los datos obtenidos de dichas calificaciones. Tabla 6. Resultados aspirantes Pruebas de Aptitud. Aspirantes Aspirantes Aspirantes en seleccionados lista de espera Número 88 19 Nota media 7,7 7,2 Con máxima puntuación en ambos apartados (n) 2 1 Con máxima puntuación en ambos apartados 2,2% 5,2% Con un 2 en el R. Médico y menos de 8 en la P. Aptitud 59% 88.4% Con 8 en la P. Aptitud y menos de 2 en el R. Médico 11,3% 5,2% Con menos de 2 en R. Médico y más de 5 en P.Aptitud 21,5% 5,2% Estudio 1 92 Se puede observar que la nota media de los aspirantes fue de 7,2 mientras que de los seleccionados fue de 7,7, quedándose en lista de espera un alumno con puntuación máxima. El 88,4% de los aspirantes en lista de espera, tienen la máxima nota en la valoración estática, pero tienen menor calificación en la valoración específica. El porcentaje de aspirantes con máxima puntuación en ambos apartados es superior en los aspirantes que no fueron aceptados, un 5,2% frente a un 2,2% de los que consiguieron superar la prueba de aptitud. Un aspirante puede puntuar muy alto en la parte expresiva de la valoración específica y no tanto en las pruebas de evaluación física de la parte estática, y de esta manera compensar unas puntuaciones con otras e ingresar en los Estudios Oficiales de Danza. B. Resultados del estudio de evaluación y calificación de la Prueba de Aptitud Se recogieron 27 formularios completos, pertenecientes a cinco centros diferentes, que representa una participación del 77%, ya que el número total de formularios enviados fue de 35. En la tabla 7 se describe la comparativa entre la media total de las calificaciones del profesorado de cada uno de los ítems con los rangos de puntuación que proporciona la Administración. La tabla 8 detalla las medias obtenidas de los valores que cada profesor ha considerado indicado para cada ítem, teniendo en cuenta el rango de 0-2 puntos para la valoración estática y de 0-8 para la valoración dinámica, distribuyendo los ítems no de forma proporcional, sino de la forma que ellos consideraran mas importante para el acceso de los aspirantes. Estudio 1 93 Tabla 7. Comparativa entre la calificación media del profesorado y la de la Administración. Variable P rofesorado Administración Peso talla 0,51 (0-1) Columna 0,40 (0-0,25) Pie 0,31 (0-0,25) Pelvis 0,38 (0-0,25) Piernas 0,42 (0-0,25) Flexión columna 0,91 (0-1) Extensión piernas 0,62 (0-1) Salto 0,57 (0-1) Ritmo 1,26 (0-1) Espaciotiempo 1,01 (0-1) Lateralidad 0,75 (0-1) Memoria 1,21 (0-1) Expresión 1,81 (0-1) Calificación total 10 10 Estudio 1 94 Tabla 8. Medias y desviación estándar de los ítems según la especialidad de danza del profesorado evaluador. CO (n=5) ES (n=8) FL (n=5) CL (n=9) M DE Mín Máx M DE Mín Máx M DE Mín Máx M DE Mín Máx Peso-Talla 0,4 0,07 0,3 0,5 0,5 0,13 0,4 0,8 0,42 0,04 0,4 0,5 0,7 0,21 0,5 1 Columna 0,5 0 0,5 0,5 0,4 0,12 0,2 0,5 0,44 0,05 0,4 0,5 0,24 0,05 0,2 0,3 Pie 0,28 0,04 0,2 0,3 0,31 0,04 0,3 0,4 0,26 0,05 0,2 0,3 0,39 0,06 0,3 0,5 Pelvis 0,32 0,08 0,2 0,4 0,41 0,06 0,3 0,5 0,36 0,05 0,3 0,4 0,41 0,03 0,4 0,5 Piernas 0,48 0,04 0,4 0,5 0,39 0,12 0,3 0,6 0,52 0,08 0,4 0,6 0,3 0,09 0,2 0,4 Flexión columna 0,92 0,11 0,8 1 0,93 0,1 0,8 1 0,8 0,14 0,6 1 1 0 1 1 Extensión piernas 0,58 0,11 0,4 0,7 0,5 0 0,5 0,5 0,58 0,04 0,5 0,6 0,83 0,25 0,5 1 Salto 0,5 0,14 0,4 0,7 0,58 0,1 0,5 0,7 0,58 0,04 0,5 0,6 0,61 0,22 0,5 1 Ritmo 0,96 0,09 0,8 1 1,24 0,05 1,2 1,3 1,4 0,22 1 1,5 1,44 0,17 1 1,5 Espaciotiempo 1 0 1 1 1,09 0,04 1 1,1 1 0 1 1 0,94 0,17 0,5 1 Lateralidad 0,8 0,27 0,5 1 1,05 0,05 1 1,1 0,54 0,09 0,5 0,7 0,61 0,22 0,5 1 Memoria 1 0 1 1 1,08 0,05 1 1,1 1,5 0 1,5 1,5 1,28 0,26 1 1,5 Expresión 2,2 0,27 2 2,5 1,55 0,09 1,5 1,7 2,2 0,27 2 2,5 1,28 0,36 1 2 CO: Danza Contemporánea; ES: Danza Española; FL: Baile Flamenco; CL: Danza Clásica; M: media; DE: desviación Estándar; Min: valor mínimo; Máx: valor máximo. Estudio 1 95 A continuación se describen los resultados según cada ítem desarrollado en el cuestionario. Éstos son: peso/talla, columna, pie, pelvis, piernas, flexión columna, extensión piernas, salto, ritmo, espacio-tiempo, lateralidad, memoria y expresión. Los cuatro primeros ítems son los referidos a la parte de valoración estática (realizada por un médico) y los otros son los que conforman la parte de valoración dinámica (dirigida y valorada por profesionales y profesores de danza). Las tablas 9 y 10 representan las diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de especialidades de danza. Valoración estática. En la valoración del ítem peso/talla se obtuvo una calificación media 0,51 puntos, siendo en CL donde se observó una mayor puntuación, encontrando diferencias significativas, con los otros grupos estudiados (CO, ES y FL) (P <0,05). En la columna se obtuvo un valor medio de 0,40 puntos, siendo en CO donde se obtuvo mayor puntuación. Se observan diferencias estadísticamente significativas (P <0,05) de nuevo entre el grupo CL con respecto a los otros, siendo en este caso la puntuación media menor que en el resto. De nuevo se observan diferencias estadísticamente significativas (P <0,05) del ítem pie del grupo de CL con respecto a los otros tres grupos, con una media de 0,31 puntos. Con respecto a la pelvis existen diferencias estadísticamente significativas (P <0,05) entre CO y los grupos de ES y CL, teniendo CO en este caso la menor de las puntuaciones medias con respecto a los otros grupos, con una media de 0,38 puntos. En el ítem piernas se obtuvo una media de 0,42 puntos. Se encuentran diferencias estadísticamente significativas (P <0,05) entre el grupo de FL con respecto a ES y CL. Tabla 9. Test de Kruskall Wallis de las diferencias de valoración entre modalidades de profesores, en la valoración médica estática. Diferencias entre grupos (todas P <0,05) Variable t gl P = CO (1) ES (2) FL (3) CL (4) Peso-Talla 12,87 3 0,002 4 4 4 1,2,3 Columna 15,15 3 0,0008 2,4 1,4 4 1,2,3 Pie 11,60 3 0,001 4 4 4 1,2,3 Pelvis 5,55 3 0,04 2,4 1 1 Piernas 12,03 3 0,005 4 3 2,4 1,3 CO: Contemporáneo, ES: Español, FL: Flamenco, CL: Clásico, t: estadístico t, gl: grados de libertad. Estudio 1 96 Valoración dinámica Para la flexión de la columna se obtuvo una media 0,91 puntos, otorgando el CL la mayor valoración con 1 punto de media, siendo estadísticamente significativo (P <0,05) con respecto a FL. En la extensión de piernas se obtuvo una media de 0,62 puntos, siendo CL quien le otorga una puntuación mayor con una significación estadística (P <0,05) con respecto a ES. Para el ítem del salto se obtuvo una media de 0,57 puntos, sin hallarse diferencias significativas (P <0,05) entre las diferentes especialidades. En el caso del ritmo se calcula una media de las medias de 1,26 puntos, encontrando en las especialidades de FL y CL, la mayor puntuación, hallándose diferencias estadísticamente significativas (P <0,05) con respecto a CO y ES. Con respecto al ítem de espacio/tiempo se obtuvo una media de 1,01 puntos. Es la especialidad de ES quien otorga una mayor puntuación, siendo estadísticamente significativa (P <0,05) con respecto a las otras 3 especialidades (CO, FL y CL). La lateralidad obtuvo una media de 0,75 puntos, siendo como en el ítem anterior la especialidad de ES quien otorga una mayor puntuación, estadísticamente significativa (P <0,05) con respecto a CO, FL y CL. Para la memoria se obtuvo una media de las medias de 1,21 puntos. Observamos que la mayor puntuación es para la especialidad de flamenco con diferencias significativas (P <0,05) respecto a CO, ES y CL. En la expresión, se obtuvo una media de 1,81 puntos, siendo las puntuaciones mayores las otorgadas por CO y FL, con diferencias estadísticamente significativas (P <0,05) con respecto a los grupos CL y ES. Tabla 10. Test de Kruskall Wallis de diferencias en la valoración dinámica. Diferencias entre grupos (todas P <0,05) Variable t gl P = CO (1) ES (2) FL (3) CL (4) Flexión columna 6,61 3 0,02 4 3 Extensión piernas 8,82 3 0,01 4 2 Salto 2,43 3 0,42 Ritmo 14,88 3 0,0008 2,3,4 1,3,4 1,2 1,2 Espacio-Tiempo 12,74 3 0,0001 2 1,3,4 2 2 Lateralidad 13,81 3 0,0009 2 1,3,4 2 2 Memoria 11,34 3 0,004 3,4 3 1,2,4 1,3 Expresión 18,11 3 0,0002 2,4 1,3 2,4 1,3 CO: Contemporáneo, ES: Español, FL: Flamenco, CL: Clásico, t: estadístico t, gl: grados de libertad. Estudio 1 97 Fiabilidad del cuestionario La fiabilidad del cuestionario (test-retest) fue establecida mediante el coeficiente de correlación intraclase, que fue de 0.987 ( 95% IC : 0.961 – 0.99). Discusión Por los resultados encontrados en el presente estudio se ha comprobado que los profesores de las diferentes especialidades de danza, califican de forma diferente los distintos ítems de la prueba de aptitud. Ya en el BOJA(1), página 11, se sugiere: “Para las pruebas de aptitud el tribunal será único y estará compuesto por un profesor o profesora de danza clásica y un profesor o profesora de danza española, designados por la Dirección del centro, y un médico o médica que será designado por la persona titular de la correspondiente Delegación Provincial de la Consejería competente en materia de educación. Para las pruebas de acceso a cursos distintos del de primero, existirá un tribunal formado por tres profesores o profesoras designados por la Dirección del centro”. Vistos los resultados de la prueba de aptitud de en un conservatorio, resaltamos que los aspectos que entendemos cruciales, son la edad de los aspirantes y el número de plazas ofertadas en el momento de la Prueba de Aptitud. La edad viene marcada por la legislación, siendo los ocho años la edad propuesta como idónea para el inicio de los estudios oficiales (1–3). Alumnos con una puntuación muy alta pueden quedar excluidos por no tener ocho años. Si los aspirantes tienen mayor edad, pueden realizar pruebas a otros cursos (las denominadas Pruebas de Acceso), pero la preparación para dichas pruebas requiere conocimientos prácticos y técnicos, ya que se evalúan los conocimientos de danza hasta el curso a examen, y éstos deberán adquirirse fuera del ámbito oficial y gratuito del Estado en academias privadas. Las plazas ofertadas por los Conservatorios son limitadas. La valoración estática realizada por médicos debería establecer homogeneidad en los criterios de evaluación, con rangos de valoración de cara a una valoración más fácil y reproducible. Estos rangos de calificación deben de estar en consonancia con los aspectos más importantes de la condición morfológica del bailarín a evaluar para realizar una buena selección de alumnos en la danza. Estudio 1 98 La morfología y las condiciones del aparato locomotor se pueden definir en cada momento y en función de los resultados, calificarlas. Las características morfológicas de los bailarines o las valoraciones de movilidad articular pueden variar de una especialidad a otra. Las características morfológicas de un bailarín difieren con respecto a los de la población en general (22) y en algunos casos entre especialidades de danza como la danza deportiva o bailes de salón (23). Las bailarinas de contemporáneo tienen una mayor mesomorfia que las de ballet clásico, siendo estas últimas las que suelen tener menor IMC y menor porcentaje de grasa corporal (23,24). Entre especialidades de la danza como la clásica, la española y el flamenco no se han encontrado diferencias en el porcentaje graso valorado tanto por métodos antropométricos como por bioimpedancia eléctrica (25) En el peso y la talla, una de las cuestiones a debatir es la manera de clasificar a los aspirantes. La edad idónea para realizar la prueba de aptitud son los ocho años (cumplir dicha edad en el curso escolar al cual aspira matricularse) y por lo tanto la valoración de la misma no debería realizarse simplemente como tal, sólo tomando el peso y la talla, sino estableciendo rangos entre tablas de percentiles y/o tablas de índice de masa corporal (IMC). Estos resultados no deben tener rangos cerrados ya que los IMC varían según la edad y el crecimiento (26). Así pues, creemos que las calificaciones deberían de estar adaptadas al contexto de la danza y la edad del aspirante, ya que existen diferencias entre las especialidades, como la danza clásica con menor proporción grasa y menor IMC o el contemporáneo con mayor masa muscular (23,24,27,28). Esto, en alguna medida podría estar influido por la importancia que en CL se le da al fenotipo, a las figuras estilizadas y probablemente siempre asociado a un relativo bajo peso, para poder conseguir objetivos (22). No se debe olvidar que este ítem no viene estratificado por lo cual un IMC bajo, no se especifica como debe de ser evaluado. Existen niños con altos IMC debido a que tienen un mayor desarrollo de la masa libre de grasa, que otros y además esta variable nos puede informar acerca de trastornos como el retraso de crecimiento o problemas de conducta alimentaria (29–32). Estudios de la composición corporal basados en la evaluación del componente de grasa y/o de la masa muscular, nos podría dar información para poder evaluar a los aspirantes y realizar su seguimiento en los diferentes cursos. Se deberían realizar estudios más amplios para determinar la validez longitudinal de los estudios de composición corporal o de la morfología sobre las calificaciones y sus cambios (33). Con respecto al ítem columna, debemos tener en cuenta que el rango de movimiento de la espalda en danza clásica es mayor, aunque evidentemente en las bailarinas de flamenco también esta aumentado con respecto a la población general (34). Estudio 1 99 En nuestro estudio el grupo CL obtuvo una puntuación menor, con respecto a las otras especialidades. Ésto puede ser debido a que la puntuación de la primera parte del cuestionario debe ser repartida entre estos cinco ítems y si le damos mayor importancia al peso/talla en el CL, existe por tanto, una menor puntuación en los otros apartados. La columna debe ser evaluada para discriminar si existen alteraciones morfológicas que dificulten los estudios en danza, recomendándose el cribado y la identificación de los bailarines escolióticos, pues parece existir una relación entre la escoliosis y la dorsalgia (35). Es conocida la importancia del pie en la disciplina de CL, pues no poseer una buena flexión plantar comporta no conseguir una correcta postura sobre las puntas y por ello dificultades técnicas importantes y provocar un mayor índice de lesiones de sobrecarga (36). En contraposición, la disciplina de FL, donde el pie juega un papel fundamental en ritmo y fuerza, pero no tanto en necesidad de flexión plantar, obtuvo menos puntuación en la valoración del profesorado quizás porque son las características de movilidad en flexión y extensión las que se evalúan en las pruebas de aptitud. Las características de los pies son difíciles de evaluar, sobretodo teniendo en cuenta la edad del aspirante. Debemos evaluar patologías importantes o malformaciones como el hallux valgus o los pies cavos que dificultarían la practica deportiva, o podrían variar la biomecánica del movimiento del pie, como en el zapateado (37,38) o en el caso de las puntas (39), por tanto puede provocar lesiones (40). Las alteraciones morfológicas pueden causar disfunciones en las cadenas cinéticas y ser causa de lesiones en pie y tobillo de bailarines (41). En relación a la valoración de la pelvis y la movilidad de la cadera y en concreto la posibilidad de realizar una abducción en rotación (el conocido “en dehors”) no suele ser tal imprescindible para el desarrollo del CO, aunque evidentemente un buen “en dehors” siempre enriquecerá los movimientos de la danza. Sin embargo es el “en-dehors”, es la actividad propia de la danza más evaluada, siendo este un criterio de selección y evaluación (42–45). En el flamenco, la morfología de las piernas son fundamentales para su ejecución, y cualquier alteración previa en las mismas (genu varo, genu valgo, etc.) podría provocar cambios en las cadenas cinéticas y por consecuencia lesiones importantes en el bailarín, por ello probablemente sea el profesorado de FL el que mas valor de al ítem “piernas”. El zapato de tacón se ha relacionado con el desarrollo de patologías músculoesqueléticas, en diversas localizaciones como articulación metatarsofalángica del primer dedo (46), tendón de Aquiles (47), rodilla, sobre todo articulación femoropatelar (48) y en columna lumbar (49,50). El profesorado de CO en nuestro estudio le da más importancia a Estudio 1 106 distribution and related foot injury in the adolescent dancer. J Dance Med Sci. 2012;16(2):51–6. 37. Echegoyen S, Aoyama T, Rodríguez C. Zapateado technique as an injury risk in Mexican folkloric and Spanish dance: an analysis of execution, ground reaction force, and muscle strength. Med Probl Perform Art. 201328(2):80–3. 38. Russell J. Clinical anatomy and biomechanics of the ankle in dance. J Danc Med Sci. 2008;12(3):75–82. 39. Ritter S. The relationship between lateral ankle sprain and ankle tendinitis in ballet dancers. J Danc Med Sci. 2008;12(1):23–31. 40. Russell JA, Kruse DW, Koutedakis Y, McEwan IM, Wyon MA. 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Introducción: Es reconocida la alta necesidad estética corporal de los bailarines, lo cual conlleva implicaciones en la morfología y la composición corporal de los mismos. La composición corporal de los bailarines y estudiantes de danza puede diferir con la de la población general y se ha descrito como grupo de riesgo de desarrollar trastornos de la conducta alimentaria (TCA). El objetivo de este trabajo es estudiar cuales son las variables de la composición corporal que poseen mayor sensibilidad (S) y especificidad (E) para el diagnostico inicial de los TCA. Material y método: Ochenta y una estudiantes de danza de género femenino, divididos en 2 grupos, Enseñanzas Básicas (EB) (n=32) y Enseñanzas Profesionales (EP) (n=49) fueron estudiadas. Dentro de las EP se estudiaron las cuatro especialidades que se realizan en los Conservatorios Profesionales de Danza de España: Danza Clásica (n= 13), Danza Española (n= 12), Baile Flamenco (n= 13) y Danza Contemporánea (n= 11). Fueron evaluadas mediante mediciones de antropometría según la ISAK y por impedancia bioeléctrica de cuerpo entero (BIA). Se utilizaron las medidas de pliegues cutáneos para predecir el porcentaje de grasa corporal a través de ecuaciones de Slaughter y Poortmans. Para la evaluación de los TCA se utilizó el EAT-26, utilizando como variables clasificatorias las puntuaciones en el test ≥10 ó ≥20. Se realizaron correlaciones de Pearson. Análisis de curvas ROC se hicieron para discernir la mayor S y E entre las variables de composición corporal para el diagnostico de los TCA. Resultados: se encuentran correlaciones significativas de la subescala bulimia de forma directa con la variable Meso (rho=0,23; P<0,05) e inversa con la edad (rho=0,28; P <0,01), peso (rho=0,24; P <0,05) y talla (rho=0,31; P <0,001). Con respecto a la subescala del control oral se encuentran correlaciones directas con el IMC (rho=0,28; P = 0,01) y el Meso (rho=0,26; P <0,05) y correlación inversa con el Ecto (rho=0,30; P =0,01). El análisis con curvas ROC observa para el punto de corte 10 la MME expresada en kg fue la que demostró mayor S y E para el cribado de TCA, mientras que para el punto de corte de 20 fueron las variables de la BIA reactancia (Xc) y ángulo de fase (Af). Conclusión: las estimaciones de porcentaje de grasa corporal e IMC como variables para el diagnóstico de TCA son menos sensibles y específicas que otras variables de composición corporal como la MME expresada en kg. o las variables biofísicas de Xc y Af de la BIA. Se proponen estas variables como medidores en la población de estudiantes de danza. Palabras clave: Danza, Antropometría, Composición Corporal, BIA, trastorno conducta alimentaria, Curvas ROC. Abstract. Introduction: The high demand for body aesthetics within dancers is widely known, and has high implications on their morphological and body compositions. Body composition in dancers and dance students may differ from that of the general population and has therefore been described as an at risk group for developing eating disorders (ED). The aim of the project is to study which variables of body composition possess the greatest sensitivity (S) and specificity (E) for the initial diagnosis of ED. Material and Methods: eighty one female dance students, divided into 2 groups, basic studies (EB) (n=32) and professional studies (EP) (n=49) where studied. Within the EP four specialities were studied all of which are done in the Professional Spanish Dance Conservatories: Ballet (n=13), Spanish dance (n=12), Flamenco (n=13) and Contemporary dance (n=11). They were evaluated by anthropometrical measures according to ISAK and by bioelectrical impedance analysis (BIA). Skinfold measurements were used to predict the percentage of body fat through Slaughter and Poortmans equations. For the evaluation of the ED the EAT-26 was employed, using the variable qualifying test scores ≥10 or ≥20. Pearson correlations were performed. ROC curve analysis were carried out to discern the greater S and E between the body composition variables for the diagnosis of eating disorders. Results: Significant direct correlation between the bulimic subscale and the Meso variable has been found (rho=0,23; P<0,05) and Estudio 2 112 indirect with age (rho=0,28; P <0,01), weight (rho=0,24; P <0,05) and height (rho=0,31; P <0,001). Regarding the subscale of oral control direct correlation with BMI (rho=0,28; P = 0,01) and the Meso (rho=0,26; P <0,05) has been found and indirect correlation with the Ecto (rho=0,30; P=0,01). The ROC curve analysis observes up until the cut-off point 10 the MME expressed in kilograms was the one that showed higher S and E for the screening of ED, whereas the cut-off point 20 variables were of the BIA reactance (Xc) and phase angle (Af). Conclusion: the body fat percentage estimated and the BMI as variables for the diagnosis of TC are less sensitive and specific than other variables of body composition such as MME expressed in kilograms or the biophysical variables of Xc and Af of the BIA. These variables have been proposed to measure the population of dance students. Keywords: Dance, Anthropometry, Body Composition, BIA, Eating Disorder. Estudio 2 113 Introducción Los estudios sobre la incidencia y prevalencia de los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) varían según la población estudiada y los instrumentos de evaluación, aunque las tasas de TCA son parecidas en EEUU, Canadá, Australia y países del oeste de Europa como Inglaterra, España, Italia y Francia (1). Basándonos en estudios realizados en España en población de mayor riesgo, las mujeres en la franja de edad de 12 a 21 años obtienen una prevalencia del 0,1% al 0,9% para la anorexia (AN), del 0,4% al 2,9% para la bulimia (BN) y del 2,8% al 5,3% en el caso de los trastornos de la conducta alimentaria no especificados (TCANE). En conjunto, estaríamos hablando de una prevalencia de TCA del 4,1% al 6,4% (2–5). Las personas afectas por anorexia pueden presentar cambios físicos y psicológicos, sobretodo cuando la enfermedad comienza a avanzar, aunque los niños son más propensos a preocuparse por su capacidad atlética y las niñas por su imagen corporal básica (6). La participación en ciertos deportes se ha relacionado con una mayor incidencia de problemas de la alimentación (7) y en relación con las mujeres deportistas, la danza y la gimnasia deportiva han destacado como poblaciones de riesgo. En trabajos realizados con los mismos instrumentos de evaluación que en nuestro estudio (8–10) en los grupos con TCA se comprobó un aumento del objetivo de perder peso y de mejorar ciertas partes del cuerpo. Estos hallazgos coinciden con los de otros autores (11,12), que relacionan la insatisfacción corporal con conductas y actitudes problemáticas hacia la comida. Así pues la práctica de la danza, siempre ha sido considerada popularmente como un factor de riesgo para los TCA dada la autoexigencia de las bailarinas, profesores y coreógrafos (13–15). Las bailarinas de danza clásica de nuestro entorno presentan cierta disconformidad con su figura aunque esto no implica un TCA y sólo un 5.3% presentó sintomatología de TCA (16). Son necesarias herramientas sensibles para diferenciar patrones específicos del deporte, anorexia atlética y desórdenes de la alimentación clínicamente relevantes, especialmente para disciplinas como el ballet (17). Desde que se describieron las características clínicas de los distintos TCA, se han realizado numerosos intentos de desarrollar instrumentos que mejoren el valor predictivo en el cribado diagnóstico de estas enfermedades y numerosos test han sido desarrollados (EAT, SCOFF, CHEAT, etc.). De todos esos cuestionarios, el Eating Attitudes Test (EAT) ha sido ampliamente utilizado por su fiabilidad y reproducibilidad para la detección de Estudio 2 114 TCA en la población general. Además ha sido utilizado ampliamente en deportistas y en danza (9,10,18–21) y se establece como buena opción para poblaciones caucásicas e hispanas, ya que el modelo es invariable en todas las dimensiones (9). Es un instrumento que parece válido para identificar casos actuales o incipientes de anorexia nerviosa (AN) y bulimia nerviosa (BN), de fácil aplicación, alta fiabilidad, sensibilidad y validez transcultural, siendo traducido al menos a 8 idiomas. Si bien la versión original de la EAT consta de 40 ítems, hay una versión abreviada, EAT-26 (22,23), de la que sus autores mantienen que la reducción de ítems no afecta a su validez como elemento predictivo. Tanto la versión EAT-40 como la EAT-26 han sido validadas en población española (24,25). Los estudios antropométricos permiten la estimación de la composición corporal, el estudio de la morfología, las dimensiones y la proporcionalidad en relación al rendimiento deportivo, la nutrición y el crecimiento. Estimar la composición corporal es muy importante para determinar el estado nutricional de un deportista y pueden ser necesarios para evaluar el rendimiento o la selección de bailarines. Dentro de los métodos mas utilizados por su sencillez y facilidad de aplicación (26), destacan la antropometría y la bioimpedancia eléctrica (27–30), debiendo ser realizadas por personal capacitado y entrenado. Se han realizado estudios en los cuales se han comparado diferentes disciplinas de danza objetivando diferencias antropométricas y fisiológicas (31,32) En España, en los Conservatorios Profesionales de Danza, se pueden cursar las diferentes especialidades de Danza Clásica, Danza Española, Danza Contemporánea y Baile Flamenco, no hallando estudios que realicen la comparación en nuestro medio de todas estas especialidades. La prevalencia subclínica y clínica de trastornos de la alimentación es alta entre las mujeres atletas (7). Los atletas que compiten en deportes en los que se considera importante la delgadez o un peso específico son más propensos a desarrollar trastornos de la alimentación que los atletas que compiten en deportes en los que estos factores son considerados menos importantes (7,33–35). Hay grupos de personas, como las modelos y las bailarinas, que tienen factores de riesgo para el desarrollo de algún tipo de trastorno de la alimentación y es conveniente generar conductas de prevención, no sólo en ellos como pacientes, sino también en entrenadores, instructores y en la administración (36). Además ciertos estudios afirman que el conocimiento de los bailarines sobre los TCA es significativamente menor que el de profesores o entrenadores (13,19,21). Parece ser que las propias experiencias acerca de la delgadez que se pueden dar en una clase de danza (37) o la preocupación por lograr un cuerpo ideal son factores más Estudio 2 115 importantes en la génesis de los TCA que algunos datos de composición corporal, como el porcentaje de grasa corporal (34,38). Los bailarines que exhiben altos niveles de perfeccionismo y, quizás, en consecuencia, situados en entornos altamente competitivos, pueden presentar un riesgo mayor de trastornos alimentarios en comparación con los bailarines que son menos perfeccionistas y/o situados en entornos menos competitivos (34,35,39,40). Específicamente los bailarines de ballet presentan características de TCA, como la anorexia nerviosa, más a menudo que los controles. Suelen presentar bajo peso, distorsión la imagen corporal, amenorrea y alteraciones por atracón (41). Además suelen estar bajo dieta de control de peso en un 32%, mientras que este porcentaje se reduce al 12% para las niñas que no practican danza (42). Los TCA en danza pueden ser detectados, ya que los bailarines puntúan mas alto en los test de TCA, sobretodo en cuestiones de imagen corporal y conductas alimentarias (43). Los bailarines pueden presentar criterios de anorexia atlética, trastornos relacionados con la psicopatología y el autoconcepto. El diagnóstico clínico anorexia atlética es diagnosticado en el 5,8% de los bailarines, aunque este porcentaje disminuye al 1,9% cuando se diagnostica de TCA propiamente. Sigue siendo un objetivo importante identificar los atletas con síntomas de anorexia atlética, incluyendo a la danza, independientemente de su físico y/o el deporte (17). En las últimas dos décadas ha existido un creciente interés en investigaciones que examinan los trastornos alimentarios en los atletas y se han realizado numerosos estudios de prevalencia, especialmente en Norteamérica y Europa Occidental. Los resultados no han sido capaces de aclarar totalmente la naturaleza de la relación entre los problemas de alimentación y la participación en determinados deportes (44). El número de personas con desórdenes de la alimentación parece aumentar rápidamente, no así la capacidad de hacer el diagnóstico precozmente. En las últimas tres décadas se han realizado numerosos estudios epidemiológicos tratando de estimar tanto el alcance de los TCA, como sus factores de riesgo asociados. Se muestran ciertos factores psicosociales de riesgo como la presencia de trastornos psiquiátricos o abuso de drogas en los padres, obesidad premórbida, las críticas recibidas por el aspecto físico y la alteración de la imagen corporal en mujeres adolescentes (45–49). La danza presenta un contexto complejo, en el que se valoran tanto los aspectos técnicos como los artísticos (50) y se han estudiado los TCA con especial interés. Estudio 2 122 Tabla 15. Composición corporal y morfología de los grupos Flamenco y Danza Contemporánea. FLAMENCO (n=13) D. CONTEMPORÁNEA (n=11) Media DE Media DE Edad años 15,23 ± 1,74 18 ± 2,05 Peso kg 51,38 ± 4,61 59,15 ± 3,56 Talla m 1,53 ± 0,04 1,68 ± 0,04 IMC kg/m2 21,81 ± 1,28 20,91 ± 1,12 MG kg 9,38 ± 1,27 8,56 ± 0,89 MG % 18,21 ± 1,35 14,47 ± 1,13 MME kg 21,17 ± 2,03 23,83 ± 2,26 MME % 41,24 ± 2,22 40,24 ± 2,04 Endo 3,64 ± 0,36 2,55 ± 0,29 Meso 5,97 ± 0,65 4,67 ± 0,65 Ecto 1,68 ± 0,55 3,03 ± 0,68 Ens: enseñanzas; DE: desviación estándar; IMC: Índice de masa corporal, MG: masa grasa, MME: masa muscular esquelética Evidentemente existen más diferencias significativas de los sujetos pertenecientes a las Enseñanzas Básicas dada la menor edad. Se observa como en las variables peso y talla existen diferencias estadísticamente significativas de los grupos de Enseñanzas Básicas, CL y ES con respecto a los otros grupos (P <0,05). En la MME se observa como expresada en porcentaje no existe significación estadística, sin embargo expresada en kg existen diferencias significativas del grupo de Enseñanzas Básicas y ES con respecto al resto (P <0,05). El resto de comparaciones de las variables se pueden observar en la tabla 16. Estudio 2 123 Tabla 16. Comparaciones entre grupos (Student-Newman-Keuls, Anova de 1 factor). Variable Especialidad n Media DE Dif (P<0,05) Peso (kg) (1) Básicas 32 34,93 ± 3,63 (2)(3)(4)(5) (2) CL 13 47,85 ± 4,69 (1)(3)(4)(5) (3) CO 12 51,73 ± 3,97 (1)(2)(5) (4) FL 13 51,38 ± 4,61 (1)(2)(5) (5) ES 11 59,15 ± 3,56 (1)(2)(3)(4) Talla (cm) (1) Básicas 32 1,40 ± 0,07 (2)(3)(4)(5) (2) CL 13 1,62 ± 0,07 (1)(3)(4)(5) (3) CO 12 1,54 ± 0,04 (1)(2)(5) (4) FL 13 1,53 ± 0,04 (1)(2)(5) (5) ES 11 1,68 ± 0,04 (1)(2)(3)(4) Meso (1) Básicas 32 5,64 ± 0,95 (2)(5) (2) CL 13 4,23 ± 0,99 (1)(3)(4) (3) CO 12 5,78 ± 0,56 (2)(5) (4) FL 13 5,97 ± 0,65 (2)(5) (5) ES 11 4,67 ± 0,65 (1)(3)(4) MG (kg) (1) Básicas 32 7,71 ± 1,66 (2)(3)(4) (2) CL 13 8,97 ± 1,59 (1) (3) CO 12 9,76 ± 1,34 (1) (4) FL 13 9,38 ± 1,28 (1) (5) ES 11 8,56 ± 0,89 (No diferencias) MME (%) (1) Básicas 32 40,06 ± 2,59 (2) CL 13 41,45 ± 2,77 (3) CO 12 40,08 ± 2,05 (No diferencias) (4) FL 13 41,24 ± 2,22 (5) ES 11 40,24 ± 2,04 MME (kg) (1) Básicas 32 14,00 ± 1,73 (2)(3)(4)(5) (2) CL 13 19,80 ± 2,01 (1)(5) (3) CO 12 20,71 ± 1,56 (1)(5) (4) FL 13 21,17 ± 2,03 (1)(5) (5) ES 11 23,84 ± 2,26 (1)(2)(3)(4) Dif: diferencias, MG: Masa Grasa, MME: Masa Muscular esquelética, CL: Danza Clásica, ES: Danza Española, CO: Contemporáneo, IMC: Índice de masa corporal; MG: masa grasa En la tabla 17 observamos respecto al IMC que se encontraron diferencias entre las EB y CL con respecto a los demás grupos CO, FL y ES. En la MG expresada en porcentajes son las EB y ES las que presentan diferencias significativas con el resto de grupos (P <0,05). Estudio 2 124 Tabla 17. Comparaciones entre grupos (Kruskall-Wallis). Post hoc análisis Variable Especialidad n Rango Promedio Dif (P<0,05) IMC (1) Básicas 32 24,72 (3)(4)(5) (2) CL 13 27,77 (3)(4)(5) (3) CO 12 63,75 (1)(2) (4) FL 13 63,38 (1)(2) (5) ES 11 52,73 (1)(2) Endo (1) Básicas 32 47,73 (2)(5) (2) CL 13 27,65 (1)(3)(4) (3) CO 12 49,38 (2)(5) (4) FL 13 53,19 (2)(5) (5) ES 11 13,64 (1)(3)(4) Ecto (1) Básicas 32 44,28 (2)(3)(4) (2) CL 13 63,81 (1)(3)(4) (3) CO 12 21,04 (1)(2)(5) (4) FL 13 21,04 (1)(2)(5) (5) ES 11 49,86 (3)(4) MG % (1) Básicas 32 56,77 (2)(3)(4)(5) (2) CL 13 39,15 (1)(5) (3) CO 12 40,12 (1)(5) (4) FL 13 33,73 (1)(5) (5) ES 11 6,86 (1)(2)(3)(4) Dif: diferencias, MG: Masa Grasa, MME: Masa Muscular esquelética, CL: Danza Clásica, ES: Danza Española, CO: Contemporáneo, IMC: Índice de masa corporal; MG: masa grasa; Rango Pro: rango promedio Estudio 2 125 Test EAT-26 y TCA De nuestra muestra de 81 bailarinas tenemos un 14% (n=12) que poseen puntuación superior a 20 y si tomamos como punto de corte 10 este porcentaje aumenta hasta el 24% (n=20). Realizando las diferencias por enseñanzas y tomando como punto de corte 20 tenemos que las enseñanzas básicas presentan un 32%, las enseñanzas profesionales un 6%. Según las diferentes especialidades de danza de las enseñanzas profesionales objetivamos que danza clásica presenta un 7,7%, en danza española un 8,3%, en contemporáneo 18,2%, mientras que en la especialidad de flamenco ninguna puntúa por encima de 20. Correlaciones de variables morfológicas, composición corporal y BIA con respecto al EAT-26 De las tres subescalas del EAT-26 se encuentran correlaciones directas significativas de la subescala bulimia con la variable Meso (rho 0,23; P<0,05) y de forma inversa con la edad (rho=0,28; P =0,01), peso (rho= 0,24; P <0,05), talla (rho=0,31; P =0,001) y MME expresada en kilogramos (rho=0,28; P =0’01). Con respecto a la subescala del control oral se encuentran correlaciones directas con el IMC (rho=0,28; P = 0,01) y el Meso (rho=0,26; P <0,05) y correlación inversa con la Ecto (rho=0,30; P =0,01). El resto de correlaciones entre las variables morfológicas y de composición corporal con respecto a las subescalas del EAT-26 se pueden observar en la tabla 18. En la tabla 19 se presentan los coeficientes de correlación de Spearman entre las variables morfológicas, de composición corporal y de las diferentes subescalas del EAT-26 con las variables biofísicas de la BIA. Se destaca la asociación de la reactancia (Xc) a todas las subescalas del EAT-26 y con la puntuación total del test, siendo en todos los casos una correlación directa. Además la Xc junto con el ángulo de fase (Af) también presentan correlaciones directas, tanto con la MG como con la MME expresada en kg. La Z y la R presentan correlaciones directas significativas con las variables del somatotipo Endo y Meso (P <0,0001) y además la Z presenta correlación inversa con la variable Ecto (P = 0,02) Estudio 2 126 . Correlaciones de Spearman entre variables morfológicas y de CC con las subescalas del EAT-26. ORAL DIET P TOT ENDO MESO ECTO PESO TALLA IMC MG% MGkg MME% MMEkg EDAD rho 0,62 0,63 0,65 0,17 0,23 -0,15 -0,24 -0,31 -0,04 0,09 0,00 -0,20 -0,28 -0,28 P <0,0001 <0,0001 <0,0001 0,12 0,04 0,19 0,03 0,001 0,70 0,41 1,00 0,07 0,01 0,01 rho 0,40 0,79 0,11 0,26 -0,30 0,12 -0,03 0,28 -0,13 0,16 -0,10 0,1 0,09 P 0,001 <0,0001 0,33 0,02 0,01 0,28 0,78 0,01 0,26 0,16 0,37 0,4 0,43 rho 0,83 -0,04 0,09 -0,01 -0,12 -0,10 -0,08 -0,07 -0,08 -0,18 -0,17 -0,14 P <0,0001 0,73 0,44 0,96 0,27 0,36 0,48 0,52 0,47 0,10 0,13 0,2 Rho: coeficiente correlación Spearman, BUL: subescala bulimia, ORAL: subescala control oral, DIET: subescala dieta, ECTO: ectomorfia, ENDO: endomorfia, MESO: mesomorfia, IMC: índice masa corporal, MG: masa grasa, MME: masa muscular esquelética, PTOTAL: puntuación total EAT-26 . Correlaciones de Spearman entre variables morfológicas, de CC y TCA con las variables de la BIA. A f BUL ORAL DIET P TOT ENDO MESO ECTO PESO TALLA IMC MG% MGkg MME% MMEkg EDAD ho 0,22 0,16 0,15 0,13 -0,01 0,07 -0,11 0,26 0,24 0,19 -0,05 0,39 0,04 0,27 0,18 P 0,04 0,15 0,17 0,25 0,97 0,56 0,35 0,02 0,03 0,09 0,68 <0,000 1 0,74 0,01 0,12 ho -0,074 0,11 -0,03 -0,06 -0,07 0,41 0,36 -0,2 -0,35 -0,47 -0,09 0,49 0,06 -0,07 -0,36 -0,39 P 0,5135 0,34 0,77 0,59 0,56 <0,000 1 <0,000 1 0,08 <0,000 1 <0,0001 0,44 <0,000 1 0,63 0,51 <0,0001 <0,0001 ho 0,721 0,38 0,27 0,21 0,23 0,09 0,09 -0,18 0,24 0,18 0,21 -0,02 0,4 -0,02 0,23 0,15 P <0,000 1 0,001 0,014 0,06 0,04 0,45 0,4 0,12 0,03 0,11 0,05 0,83 <0,000 1 0,89 0,04 0,19 ho 0,08 0,16 0,02 0,06 0,02 0,34 0,4 -0,25 -0,18 -0,32 0,04 0,33 0,13 -0,03 -0,19 -0,23 P 0,48 0,17 0,87 0,63 0,9 <0,000 1 <0,000 1 0,02 0,11 <0,0001 0,72 <0,000 1 0,27 0,76 0,09 0,04 ficiente correlación Spearman, BUL: subescala bulimia, ORAL: subescala control oral, DIET: subescala dieta, ECTO: ectomorfia, ENDO: endomorfia, MESO: mesomorfia, IMC: índice masa corporal, MG: masa grasa, MME: masa muscular esquelética, P TOTAL: puntuación total EAT-26, Af: Ángulo de fase, R: resistencia, Xc: reactancia, Z: impedancia Estudio 2 127 Análisis Curvas ROC para puntuación Eat-26 ≥10 El análisis de las áreas bajo la curva ROC de las variables morfológicas y de composición corporal para la identificación de los TCA teniendo en cuenta el punto de corte 10 se representa en la tabla 20. La única variable de composición corporal que muestra una ABC significativa es la MME expresada en kg (ABC 0,69 r 0,07; P <0,01). Los valores de sensibilidad y especificidad (S/E) de la MME en kg son 58/81 respectivamente y el punto de corte (cutoff) de esta población se encuentra en 15,17 kg. (Tabla 21). En la figura 2 se representa la curva ROC de la MME en kg. Las variables de somatotipo y de BIA no demuestran ABC significativas. La figura 3 representa la comparativa de las curvas ROC entre el IMC (ABC 0,55 r 0,08; P =0,56) y la MME en kg. Estudio 2 128 . Correlaciones de Spearman entre variables morfológicas y de CC con las subescalas del EAT-26. ORAL DIET P TOT ENDO MESO ECTO PESO TALLA IMC MG% MGkg MME% MMEkg EDAD rho 0,62 0,63 0,65 0,17 0,23 -0,15 -0,24 -0,31 -0,04 0,09 0,00 -0,20 -0,28 -0,28 P <0,0001 <0,0001 <0,0001 0,12 0,04 0,19 0,03 0,001 0,70 0,41 1,00 0,07 0,01 0,01 rho 0,40 0,79 0,11 0,26 -0,30 0,12 -0,03 0,28 -0,13 0,16 -0,10 0,1 0,09 P 0,001 <0,0001 0,33 0,02 0,01 0,28 0,78 0,01 0,26 0,16 0,37 0,4 0,43 rho 0,83 -0,04 0,09 -0,01 -0,12 -0,10 -0,08 -0,07 -0,08 -0,18 -0,17 -0,14 P <0,0001 0,73 0,44 0,96 0,27 0,36 0,48 0,52 0,47 0,10 0,13 0,2 Rho: coeficiente correlación Spearman, BUL: subescala bulimia, ORAL: subescala control oral, DIET: subescala dieta, ECTO: ectomorfia, ENDO: endomorfia, MESO: mesomorfia, IMC: índice masa corporal, MG: masa grasa, MME: masa muscular esquelética, PTOTAL: puntuación total EAT-26 . Correlaciones de Spearman entre variables morfológicas, de CC y TCA con las variables de la BIA. A f BUL ORAL DIET P TOT ENDO MESO ECTO PESO TALLA IMC MG% MGkg MME% MMEkg EDAD ho 0,22 0,16 0,15 0,13 -0,01 0,07 -0,11 0,26 0,24 0,19 -0,05 0,39 0,04 0,27 0,18 P 0,04 0,15 0,17 0,25 0,97 0,56 0,35 0,02 0,03 0,09 0,68 <0,000 1 0,74 0,01 0,12 ho -0,074 0,11 -0,03 -0,06 -0,07 0,41 0,36 -0,2 -0,35 -0,47 -0,09 0,49 0,06 -0,07 -0,36 -0,39 P 0,5135 0,34 0,77 0,59 0,56 <0,000 1 <0,000 1 0,08 <0,000 1 <0,0001 0,44 <0,000 1 0,63 0,51 <0,0001 <0,0001 ho 0,721 0,38 0,27 0,21 0,23 0,09 0,09 -0,18 0,24 0,18 0,21 -0,02 0,4 -0,02 0,23 0,15 P <0,000 1 0,001 0,014 0,06 0,04 0,45 0,4 0,12 0,03 0,11 0,05 0,83 <0,000 1 0,89 0,04 0,19 ho 0,08 0,16 0,02 0,06 0,02 0,34 0,4 -0,25 -0,18 -0,32 0,04 0,33 0,13 -0,03 -0,19 -0,23 P 0,48 0,17 0,87 0,63 0,9 <0,000 1 <0,000 1 0,02 0,11 <0,0001 0,72 <0,000 1 0,27 0,76 0,09 0,04 ficiente correlación Spearman, BUL: subescala bulimia, ORAL: subescala control oral, DIET: subescala dieta, ECTO: ectomorfia, ENDO: endomorfia, MESO: mesomorfia, IMC: índice masa corporal, MG: masa grasa, MME: masa muscular esquelética, P TOTAL: puntuación total EAT-26, Af: Ángulo de fase, R: resistencia, Xc: reactancia, Z: impedancia MME_kg 020 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100 100-Specificity Sensitivity 020 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100 100-Specificity Sensitivity IMC MME_kg Figura 2. Curva ROC de la MME kg. para EAT-26 con puntuación ≥10. Figura 3. Curva ROC comparativa entre la MME kg. y el IMC para EAT-26 con puntuación ≥10. Estudio 2 129 Estudio 2 130 Análisis de Curvas ROC para la puntuación EAT-26 ≥20 El análisis de curvas ROC para la identificación de TCA tomando como puntuación ≥ 20 encuentran valores de área bajo la curva (ABC) significativos con respecto a las variables Xc (ABC 0,82 ± 0,06; P <0,0001) y Af (ABC 0,77 ± 0,07; P <0,0001). Dentro de las variables del somatotipo se presenta una ABC significativa para la mesomorfia (ABC 0,70 ± 0,07; P =0,04) (Tabla 22). Los valores de sensibilidad y especificidad (S/E) de la Xc y el Af son de 89/75 y 67/85 respectivamente. El punto de corte (cutoff) de esta población para estás variables se encuentra en 100,6 para la Xc y de 11,2 para el Af (Tabla 23). La variable Meso presenta una S/E de 44/94 y un cutoff de 6,5. En la figuras 4, 5 y 6 se representan las curvas ROC para la Mesomorfia, Xc y Af respectivamente en el test EAT-26 con puntuación ≥20. En la figura 7 se representa la comparativa de las curvas ROC entre el IMC y las variables Xc y Af de la BIA. Tabla 22. Áreas bajo la curva de variables morfológicas y de composición corporal, para identificar la presencia de TCA para puntuación ≥ 20. Composición corporal Somatotipo Bioimpedancia eléctrica IMC MG % MG kg MME % MME kg Endo Meso Ecto Z R Xc Af ABC 0,51 0,57 0,59 0,62 0,65 0,59 0,70 0,61 0,60 0,54 0,82 0,77 EE 0,10 0,14 0,12 0,10 0,11 0,15 0,10 0,11 0,09 0,11 0,06 0,07 IC 95% 0,39-0,62 0,45 - 0,67 0,47 - 0,70 0,50 - 0,72 0,53 - 0,75 0,47 - 0,70 0,58 - 0,79 0,49 - 0,72 0,48 - 0,71 0,42 - 0,65 0,72 - 0,90 0,66 - 0,85 Z 0,07 0,46 0,71 1,19 1,34 0,62 2,02 0,98 1,02 0,34 5,10 3,83 P 0,95 0,64 0,48 0,23 0,18 0,54 0,04 0,33 0,31 0,74 <0,0001 0,0001 Youden index J 0,2361 0,4167 0,2778 0,3472 0,3194 0,4444 0,3889 0,2778 0,2222 0,2083 0,6389 0,5139 IMC: índice masa corporal; MG: Masa grasa; MME: Masa muscular esquelética; Z: impedancia; R: resistencia; Xc: reactancia; Af : ángulo de fase; ABC: Área bajo la curva ROC; EE: error estándar; IC: Intervalo de confianza. Tabla 23. Puntos de corte y valores de sensibilidad, especificidad, likelihood ratios y valores predictivos de las variables antropométricas y de bioimpedancia abdominal, para identificar la presencia de TCA para puntuación ≥ 20. Punto de corte S 95% IC E 95% IC +LR 95% IC -LR 95% IC VPP 95% IC VPN 95% IC IMC >19,8 66,67 29,9 - 92,5 56,94 44,7 - 68,6 1,6 0,9 - 2,6 0,6 0,2 - 1,5 16,2 6,2 - 32,0 93 81,3 - 98,6 MG% >25,84 44,44 13,7 - 78,8 97,22 90,3 - 99,7 16 3,4 - 75,3 0,6 0,3 - 1,0 66,7 22,3 - 95,7 93 85,1 - 97,8 MG_kg >8,96 66,67 29,9 - 92,5 61,11 48,9 - 72,4 1,7 1,0 - 3,0 0,6 0,2 - 1,4 17,6 6,8 - 34,5 94 82,5 - 98,7 MME% ≤41,04 88,89 51,8 - 99,7 45,83 34,0 - 58,0 1,6 1,2 - 2,2 0,2 0,04 - 1,6 17 7,6 - 30,8 97 84,7 - 99,9 MME_kg ≤16,1 66,67 29,9 - 92,5 65,28 53,1 - 76,1 1,9 1,1 - 3,4 0,5 0,2 - 1,3 19,4 7,5 - 37,5 94 83,5 - 98,7 Endo >5,38 44,44 13,7 - 78,8 100 95,0 - 100 0,6 0,3 - 1,0 100 39,8 - 100 94 85,5 - 97,9 Meso >6,55 44,44 13,7 - 78,8 94,44 86,4 - 98,5 8 2,4 - 26,6 0,6 0,3 - 1,1 50 15,7 - 84,3 93 84,7 - 97,7 Ecto ≤2,35 66,67 29,9 - 92,5 61,11 48,9 - 72,4 1,7 1,0 - 3,0 0,6 0,2 - 1,4 17,6 6,8 - 34,5 94 82,5 - 98,7 Z >516 88,89 51,8 - 99,7 33,33 22,7 - 45,4 1,3 1,0 - 1,8 0,3 0,05 - 2,2 14,3 6,4 - 26,2 96 79,6 - 99,9 R >495 100 66,4 - 100 20,83 12,2 - 32,0 1,3 1,1 - 1,4 0 13,6 6,4 - 24,3 100 78,2 - 100 Xc >100,6 88,89 51,8 - 99,7 75 63,4 - 84,5 3,6 2,2 - 5,6 0,2 0,02 - 0,9 30,8 14,3 - 51,8 98 90,3 - 100 A f >11,2 66,67 29,9 - 92,5 84,72 74,3 - 92,1 4,4 2,1 - 8,9 0,4 0,2 - 1,0 35,3 14,2 - 61,7 95 86,9 - 99,0 S: sensibilidad; E: especificidad; IC: intervalo de confianza; LR: likelihood ratio; VPP: valores predictivos positivos; VPN: valores predictivos negativos; IMC: índice masa corporal; MG: Masa grasa; MME: Masa muscular esquelética; Z: impedancia; R: resistencia; Xc: reactancia; Af : ángulo de fase. Estudio 2 131 Estudio 2 138 por la BIA discrimina entre las diferentes formas de bajo peso, siendo además buen marcador de los cambios en la composición corporal y predictor de la tasa metabólica basal. Otro dato interesante de la composición corporal que hemos analizado ha sido la MME. Vaz y col. (77) observaron como las pacientes bulímicas que habían presentado historia clínica previa de AN mostraban hasta en un 40% un IMC<20, así como menor MME y mayor porcentaje de agua extracelular. Esa disminución en la variable de MME en pacientes ya diagnosticadas de AN o BN con historia de AN nos hace pensar en la confirmación de nuestro resultado, en el cual la MME demuestra ser mejor predictora de TCA en nuestra población aunque no hayamos confirmado los diagnósticos posteriormente. Estudio 2 139 Limitaciones del estudio Una limitación del estudio es el hecho de que al intentar detectar la máxima población en riesgo en una población sin datos clínicos de TCA puede aumentar el número de falsos positivos. Por otro lado, otra limitación es que los diagnósticos no fueron confirmados mediante entrevistas. Se proponen aumentar el numero de sujetos en cada categoría para estudios posteriores, además de proponer estudios ulteriores de confirmación de los diferentes TCA que se puedan cribar inicialmente con un modelo de estudio como el que hemos presentado. Conclusiones La MME expresada en kilogramos demuestra una mayor sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de los TCA, en comparación a la masa grasa y al IMC, y por lo tanto puede ser un indicador más preciso para discernir los TCA. Igualmente si la técnica utilizada para valorar la composición corporal es la BIA, son la Xc y el Af las mejores variables de discriminación. En base a los resultados obtenidos, se sugeriría incluir la variable MME para el diagnóstico de los TCA. Existen diferencias de los resultados entre los puntos de corte 10 y 20 del EAT-26. La sensibilidad de la MME es semejante en ambos puntos de corte, siendo más especifica para la puntuación ≥10. Estudio 2 140 Bibliografía. 1. Smolak L. Body Image, Eating Disorders, and Obesity in Youth. Assesement, Prevention and treatment. Ed. Americ. Washington DC; 2009. 2. Ministerio de Sanidad y Consumo. Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos de la Conducta Alimentaria. 2009. 3. GuiaSalud. Informacion para pacientes sobre Trastornos de Conducta Alimentaria. Qué señales pueden alertarnos. Programa de GPC en el SNS. 2012. Available from: http://www.guiasalud.es/egpc/conducta_alimentaria/pacientes/04_señales_alerta.h tml 4. Servicio Murciano de Salud. Guía de Práctica Clínica de los Trastornos de COnducta Alimentaria. 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Material y método: 108 alumnos de un Conservatorio Profesional de Danza fueron incluidos, edades 9±2 años, se asignaron de forma aleatoria a 3 grupos de entrenamiento de flexibilidad, estiramiento pasivo (EP), estiramiento activo (EA), estiramiento balístico (BAL) o 1 grupo control (C). El plan de entrenamiento duró 12 semanas. Se realizaron medidas de abducción de cadera (ABD), flexión plantar (FP) y distancia dedos-suelo (DDS) en las semanas 0-4-8-12 y 16, tras un periodo de inactividad. El nivel de la significación estadística fue P<0,05. Resultados: Se observaron diferencias estadísticamente significativas de las tres medidas estudiadas ABD, DDS, FP, de los tres grupos de entrenamiento a estudio EP, EA, BAL, con respecto al grupo control a la semana 12 (P<0,001). La medición que obtuvo un mayor impacto fue en DDS, con máxima mejoría en el grupo BAL del 113,5%. El entrenamiento balístico demostró un aumento del rango de movimiento de las mediciones estadísticamente significativa con respecto a los otros dos tipos de entrenamiento. En los grupos de entrenamiento no hubo descenso del ROM estadísticamente significativo tras el cese del entrenamiento (semana 16). Palabras Clave: Danza, Estiramiento estático pasivo, estiramiento estático activo, estiramiento balístico, isquiosurales, abducción cadera, flexión tobillo, programa de intervención. Abstract: Flexibility training helps increase the quality and quantity of this feature and through proper measurements improves training procedures. Dance is one of the strongest expressions for the need of flexibility training. Aim: To compare different flexibility training techniques (static passive, static active and ballistic) in initial dance studies. Material and Methods: 108 students from the Professional Dance Conservatory were included, ages 9 ± 2 years, were randomly assigned to 3 groups of flexibility training, static passive stretching (EP), static active stretching (EA), ballistic stretching (BAL) or to 1 control group (CT). The training plan lasted 12 weeks. They did hip abduction measurements (ABD), foot plantar flexion (FP) and finger-floor distance (DDS) in weeks 0-4-8-12 and 16, after a period of inactivity. The level of statistical significance was P <0,05. Results: Statistically significant differences of the three measures ABD, DDS, FP, of the three training groups EP, EA, BAL regarding the control at week 12 (P <0.001) were observed. The measurement that obtained the greatest impact was the DDS, with maximum improvements of 113.5% in the BAL group. The ballistic training showed a statistically significant increase in the range of motion measurements from the other two types of training. In training groups there was no statistically significant decline in the ROM after the end of training (week 16). Keywords: Dance, static passive stretching, static active stretching, ballistic stretching, hamstring, hip abduction, ankle flexion, intervention program.