Relación entre Ansiedad Rasgo, Sensibilidad a la Ansiedad y Síntomas de Ansiedad en Niños y Adolescentes

Tesis Doctoral Relación entre Ansiedad Rasgo, Sensibilidad a la Ansiedad y Síntomas de Ansiedad en Niños y Adolescentes Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico Facultad de Psicología Universidad de Málaga 2015 Doctorando: José Fernández Valdés Directora: Aurora Gavino Lázaro AUTOR: José Fernández Valdés http://orcid.org/0000-0002-6743-3674 EDITA: Publicaciones y Divulgación Científica. Universidad de Málaga Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercialSinObraDerivada 4.0 Internacional: http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/legalcode Cualquier parte de esta obra se puede reproducir sin autorización pero con el reconocimiento y atribución de los autores. No se puede hacer uso comercial de la obra y no se puede alterar, transformar o hacer obras derivadas. Esta Tesis Doctoral está depositada en el Repositorio Institucional de la Universidad de Málaga (RIUMA): riuma.uma.es Relación entre Ansiedad Rasgo, Sensibilidad a la Ansiedad y Síntomas de Ansiedad en Niños y Adolescentes Doctorando: José Fernández Valdés Directora: Aurora Gavino Lázaro Quiero agradecer a mi Directora Dª Aurora Gavino Lázaro, por quien siento una gran admiración desde la primera clase que recibí de ella en los cursos de doctorado a principios de los años noventa, que desde el primer momento haya confiado en que yo estaba en disposición de acometer, dadas las circunstancias, esta ‘aventura propia de la juventud’ y aceptara la dirección del presente trabajo. De otra parte, no quiero olvidar, en ningún momento, algunas orientaciones imprescindibles por parte de D. Antonio Godoy. Muy agradecido. Introducción Teórica 1 MARCO TEÓRICO Relación entre AR y SA y Síntomas de Ansiedad en Niños y Adolescentes. 2 INTRODUCCIÓN. Entendemos que la ansiedad es una respuesta emocional ante lo que el sujeto percibe como una posible amenaza. Sabemos que muchos de los trastornos de ansiedad tienen su inicio en la infancia y si no se tratan persisten en la edad adulta con el coste, en todos los sentidos, que ello supone. El estudio de los trastornos de ansiedad en la población adulta ha sido prolífico, por el contrario, tanto en la infancia como en la adolescencia estos estudios no han tenido la misma atención y han destacado otras investigaciones más relacionadas con problemas conductuales que inciden directamente en el entorno familiar y que se entendían más propios de esta franja de edad (hiperactividad, dificultades de atención y a lo más, trastornos de ansiedad por separación o alguna fobia). Es posible, por otra parte, que como señala Sandín (1997): “la distinción psicopatológica de los trastornos de ansiedad en la infancia y en la adolescencia está más difuminada que en la vida adulta, bien porque las fronteras nosológicas son más borrosas, bien porque el grado de comorbilidad de los trastornos es muy alto. Por ello, la clasificación es menos precisa que en la vida adulta”. Para algunos autores, Barlow (2002) existe un factor de vulnerabilidad biológica y que sería heredable en los trastornos de ansiedad que cuantifica entre un 30% - 40% de vulnerabilidad en todos los trastornos de ansiedad. Por su parte, Gregory y Eley (2007) apuntan también hacia la heredabilidad de la Sensibilidad a la Ansiedad en los niños. Este constructo, Sensibilidad a la Ansiedad, marca las diferencias entre sujetos a Introducción Teórica 3 la hora de interpretar de una forma alarmista los síntomas y sensaciones físicas que provocan los estados de ansiedad. Lo veremos contrapuesto al otro importante constructo cual es, la Ansiedad como Rasgo de personalidad. Disponemos de Escalas Específicas para evaluar la presencia, gravedad, intensidad de los posibles trastornos de ansiedad producidos en la infancia y/o adolescencia. En el presente trabajo describiremos algunas de las más relevantes y justificaremos el uso que haremos de algunas de estas escalas como la “Escala de Ansiedad Infantil de Spence” (SCAS, adaptada por Godoy et al., 2011) frente al “Cribado de Trastornos Emocionales relacionados con la Ansiedad Infantil” (SCARED, Brimaher et al., 1997; Romero et al., 2010; Vigil-Colet et al., 2009); el “Cuestionario de Autoevaluación de la Ansiedad Estado/Rasgo en Niños” (STAIC, Spielberger et al., 1973; Adaptación española, I+D de TEA, 1989); el “Índice de Sensibilidad a la Ansiedad en la Niñez” (CASI, Silverman et al., 1991; adaptación española de Sandín et al., 1997). El “Índice de Sensibilidad a la Ansiedad para Niños” (ASIC, Laurent et al., 1998), prueba que ha sido considerada por Deacon et al. (2002) como una medida “económica, psicométricamente sólida y válida de la Sensibilidad a la Ansiedad en adolescentes”. Una propuesta de esta tesis será justamente adaptar el ASIC al español y confirmar que lo que decía Deacon sigue siendo válido en nuestra población infantil y adolescente. Coincido plenamente con lo que expresó Laurent et al. (1998): “Dada la asociación entre la Sensibilidad a la Ansiedad y la patología ansiosa, el desarrollo de instrumentos para evaluar la Sensibilidad a la Ansiedad en la infancia, tales como el ASIC y el CASI… Debido a que las intervenciones basadas en habilidades tales como Relación entre AR y SA y Síntomas de Ansiedad en Niños y Adolescentes. 4 la terapia cognitivo-conductual puede reducir significativamente la Sensibilidad a la Ansiedad… Hay una posibilidad emocionante para la implementación de una intervención primaria, de prevención, que puede anticipar eficazmente y evitar la ansiedad y las reacciones de pánico entre los niños y adolescentes de alto riesgo”. Así pues, las expectativas que justifican mi investigación no se pueden definir mejor y siendo tan escasas las herramientas para medir Sensibilidad a la Ansiedad en niños (CASI y ASIC) que sólo tengamos una de ellas adaptada a la población española (CASI, Sandín et al., 1997) se convierte en otro aliciente en el desarrollo del presente trabajo la adaptación a la población infanto-juvenil española del Índice de Sensibilidad a la Ansiedad para Niños (ASIC) y así dotarnos de otra opción que facilite la intervención a nivel primario que como todos estaremos en disposición de compartir, es la más deseable. Pero fundamentalmente el objetivo principal de esta tesis pasa por demostrar nuestros postulados en cuanto a la diferencia entre la Sensibilidad a la Ansiedad y la Ansiedad Rasgo, plantearemos como hipótesis a comprobar que siendo constructos parecidos, no son idénticos. Esto es, Sensibilidad a la Ansiedad y Ansiedad Rasgo son dos constructos, podríamos decir complementarios, lo que intentaremos demostrar empíricamente, ya que siendo esto así habrán de tenerse en cuenta a la hora de abordar los Trastornos de Ansiedad, pues entendemos que ambos tienen una participación específica y diferenciada en dichos trastornos. Introducción Teórica 5 CAPÍTULO 1 TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA CÓMO SE EVALÚAN: (SCARED Y SCAS) Relación entre AR y SA y Síntomas de Ansiedad en Niños y Adolescentes. 6 Clark, D. A., y Beck, A. T. (2012) se muestran de acuerdo con autores como Craske (2003) respecto a la persistencia de la ansiedad cuando no es tratada y con Newman et al. (1996) quienes hacen hincapié en el hecho de que la ansiedad como trastorno suele aparecer por primera vez en la infancia y adolescencia evocando la cronicidad de ésta como un componente significativo de este trastorno. Como señala Godoy et al. (2012) la ausencia de diagnóstico favorece que los síntomas de ansiedad se vuelvan crónicos. Los estudios epidemiológicos referentes a trastornos de ansiedad (TA), aún siendo poco precisos, están de acuerdo a la hora de indicar que son estos trastornos los que más se diagnostican en la infancia y la adolescencia (Echeburúa, E. y Corral, P., 2009). El índice de prevalencia para los TA oscila entre el 15% y 20% en esta población (Orgilés, M. et al., 2012). Para Teubert, D. y Pinquart, M. (2011) la prevalencia de los trastornos de ansiedad en niños y adolescentes presenta un rango entre el 4% y el 25%. Como señalan Godoy et al. (2011) la ansiedad es uno de los problemas psicológicos más importantes y frecuentes en niños y adolescentes. (v.g. Muris, et al., 2002; Weems, 2008; Godoy, et al., 2011). Todos aceptamos que la ansiedad hace parte del repertorio de conductas del ser humano y es útil a modo de mecanismo de defensa para proteger la salud; pero cuando el sujeto tiene sensación de ‘incontrolabilidad’ derivada de acontecimientos externos y/o internos es cuando aparecen términos como trastorno, síndrome, desorden, etc., en definitiva, cuando se cruza la frontera entre salud y patología. En la infancia y la adolescencia se produce una alta comorbilidad en los trastornos de ansiedad y depresión (Sandín, 1997) aunque no sólo entre ellos. Para Echeburúa “la distinción Introducción Teórica 7 psicopatológica de los trastornos de ansiedad en la infancia y en la adolescencia está más difuminada que en la vida adulta” (Echeburúa y de Corral, 2009). Relación entre AR y SA y Síntomas de Ansiedad en Niños y Adolescentes. 8 1.1 TRASTORNOS DE ANSIEDAD. DSM-IV-TR Siguiendo el DSM-IV-TR (2002) los problemas de ansiedad que se pueden diagnosticar en niños y adolescentes son:  F93.0 Trastorno de ansiedad por separación [309.21]. El niño presenta una ansiedad excesiva como consecuencia del alejamiento del hogar o de las personas con las que el sujeto está emparentado o mantiene un fuerte lazo afectivo. La extrema necesidad de sentirse acompañado le imposibilita estar solo en una habitación o dormir fuera de casa. Es fácil observar en el niño síntomas como cefaleas, náuseas, vómitos…, ante la posibilidad de separarse de la/s figura/s de apego. En niños y adolescentes menores de 18 años se mantiene esta alteración en torno a 4 semanas.  F41.0 Crisis de angustia (panic attack) [300.01]. El trastorno de pánico o de angustia se refiere a ataques de pánico, producidos sin que necesariamente haya un motivo o un estímulo desencadenante y de forma repetida en el tiempo. La aparición repentina de un miedo intenso expresado por al menos 4 de 13 síntomas somáticos y cognoscitivos identificados: palpitaciones, sudoración, temblor, sensación de asfixia, molestias en el tórax, náuseas, miedo a “volverse loco”, miedo a morir… Aunque los ataques de pánico pueden aparecer en la infancia –segunda infanciala prevalencia global de este trastorno antes de los 14 años es muy baja. Introducción Teórica 9  F40.01 Trastorno de angustia con agorafobia [300.21]. Cuando las crisis de angustia se producen en un sujeto y éste comienza a evitar, por ejemplo lugares públicos por el condicionamiento establecido, podemos afirmar que sufre un trastorno de angustia con agorafobia.  F40.00 Agorafobia [300.22]. Se establece este diagnóstico cuando un sujeto presenta una intensa ansiedad por exposición real o anticipatoria a situaciones donde el sujeto crea que no podrá escapar o donde si aparece una crisis de angustia no le ayuden, situaciones como: el uso de transporte público, estar en espacios abiertos, estar en lugares cerrados, encontrarse en medio de una multitud, estar fuera de casa solo. Aunque se puede presentar agorafobia en la infancia, su mayor incidencia se encuentra en el final de la adolescencia y en la vida adulta temprana.  F40.2 Fobia Específica [300.29] (tipo animal, ambiental, sangreinyecciones-daño, tipo situacional, otros tipos). El sujeto sufre un miedo intenso, continuo, excesivo e irracional ante la presencia de objetos o situaciones específicos (estímulos fóbicos) o incluso al anticipar su aparición. La exposición a este o estos estímulo/s fóbico/s provoca sistemáticamente una respuesta ansiosa inmediata. El convencimiento de que es un temor desmesurado e irracional no es exigible para el diagnóstico en la infancia; si bien hay que observar que no se trate de un miedo típico de la edad. Relación entre AR y SA y Síntomas de Ansiedad en Niños y Adolescentes. 16 población, que la traducción de Hernández et al. (2010) usada en la población mexicana. Desde que Spence (1997) construyera esta escala en Australia ha sido adaptada en países como Alemania, Reino Unido, Chipre, Grecia, Suecia, Italia (Essau et al., 2010); México (Hernández et al., 2010); Cataluña (Vigil et al., 2009); Holanda (Muris et al., 2000); Japón (Ishikawa et al., 2001); España (Godoy et al., 2011); entre otros (China, Sudáfrica…) lo que ofrece referencias transculturales que, en cuanto a los datos psicométricos, apuntan en la misma dirección de forma general. Esto es, respecto a la fiabilidad, los datos sobre consistencia interna arrojan una alfa de Cronbach que varían entre α = 0,92 y α = 0,94. Las subescalas se mueven entre coeficientes que oscilan entre α = 0,70 y α = 0,80 siendo la subescala de Miedos la que presenta puntuaciones más bajas variando entre α = 0,53 y α = 0,61. Las puntuaciones test-retest expresan una moderada estabilidad temporal. Se ofrecen igualmente datos sobre Validez Convergente entre r = 0,70 y r = 0,80 con pruebas como el STAIC, SCARED, BAI, SDQ, CYBOCS, WAQ; así como Validez Divergente con el CDI o el SDQ. Los resultados obtenidos por Godoy et al. (2011) mediante análisis factorial confirmatorio sirven para afirmar que coincidiendo con estos datos transculturales, la escala (SCAS) evalúa seis de los trastornos de ansiedad clasificados según el DSM-IVTR (APA, 2002) en niños y adolescentes ya referidos más arriba. Un dato importante a tener en cuenta es que la escala (SCAS) presenta invarianza factorial completa entre chicos y chicas así como en la franja de edades en que se ha aplicado. La puntuación directa se obtiene mediante la suma de los puntos en cada ítem siendo las medias de la escala total en escolares –población no clínicadiferente según Introducción Teórica 17 los países en que se ha adaptado. La media total de la escala (SCAS) obtenida por Godoy et al. (2011) es de 25,26. Razonablemente, los niños con problemas de ansiedad puntúan por encima de los escolares en general. Todos estos datos llevan a los distintos autores a concluir de forma coincidente que la Escala de Ansiedad Infantil de Spence (SCAS) es un instrumento válido para el screening diagnóstico de estos desórdenes. Relación entre AR y SA y Síntomas de Ansiedad en Niños y Adolescentes. 18 Introducción Teórica 19 CAPÍTULO 2 QUÉ ES LA ANSIEDAD RASGO CÓMO SE EVALÚA (STAIC-R) Relación entre AR y SA y Síntomas de Ansiedad en Niños y Adolescentes. 20 La ansiedad considerada como un rasgo de personalidad es un constructo teórico defendido entre otros por Eysenck para quien los rasgos son: “factores disposicionales que determinan nuestra conducta regular y persistentemente en muchos tipos de situaciones diferentes” (Eysenck y Eysenck, 1985) (Schmidt, V. et al., 2010). Cattell considera los rasgos como elementos descriptivos de la personalidad que sirven para marcar diferencias individuales y, según este autor, la mayoría de los rasgos serían innatos y heredables. Entre la mayoría de autores que abordaron este constructo encontramos un cierto acuerdo a la hora de entender la ansiedad rasgo como un estado de alerta asociado a una hiperactivación fisiológica y ello como reacción a la valoración que un individuo hace generalmente ante situaciones ambiguas pero que son percibidas como amenazantes lo que desencadena recelos, sobrecarga de pensamientos e hipervigilancia (Sylvers et al., 2011). Spielberger, C. D. (1973) es uno de los principales defensores de la diferenciación entre la ansiedad como un estado emocional transitorio y la ansiedad como un rasgo de personalidad. Spielberger junto a sus colaboradores Edwards, Lushene, Montuori y Platzek (1973) desarrolló un cuestionario que se ha mostrado adecuado por sus características psicométricas para evaluar la ansiedad como rasgo en la población infanto-juvenil, el State-Trait Anxiety Inventory for Children (STAIC). Introducción Teórica 21 2.1 STAIC-R State-Trait Anxiety Inventory for Children (STAIC E/R, Spielberger et al 1973). El Cuestionario de Autoevaluación Ansiedad Estado/Rasgo en niños fue creado por Charles D. Spielberger y colaboradores en California, 1973 y adaptado a la población española por el Departamento I+D de TEA Ediciones en 1989. Esta prueba es desarrollada desde su análoga para adultos STAI y pretende medir Ansiedad en niños de 9 a 15 años considerando dos aspectos de este factor, la Ansiedad como Estado (A/E) diferenciada de la Ansiedad como Rasgo (A/R). Para ello se proponen dos escalas independientes de autoevaluación, la escala A/E que a través de 20 items –donde 10 son ‘positivos’ hacia la ansiedad y 10 expresan sentimientos ‘negativos’ de la ansiedadcon tres alternativas de elección: ‘Nada’, ‘Algo’ y ‘Mucho’ que los sujetos deben responder bajo la instrucción: “Cómo se siente ahora”, lo que se convierte en una estimación de la ansiedad temporal relacionada con una situación problema en el ámbito familiar, escolar o social. Por otro lado, la escala A/R consta igualmente de 20 items –en este caso, todos positivos hacia la ansiedadque con las alternativas: ‘Casi nunca’, ‘A veces’ y ‘A menudo’ los sujetos deben elegir su respuesta ante la instrucción: “Cómo se siente en General”, lo que es “un intento de evaluar diferencias relativamente estables de propensión a la ansiedad” (N. Seisdedos, 2009). Los datos que ofrece la prueba, respecto a la adaptación española, sobre Fiabilidad indican valores significativos. Así, la fiabilidad mediante el procedimiento de Relación entre AR y SA y Síntomas de Ansiedad en Niños y Adolescentes. 22 las dos mitades (pares-impares) muestra un índice de 0,88 y 0,90 en A-E; y, 0,83 y 0,86 en A-R para hombres y mujeres respectivamente. Los estudios sobre consistencia interna mediante la fórmula Kuder-Richardson (KR-20) fueron de 0.87 (A-R) y 0.91 (A-E). En cuanto a la Validez, el manual informa sobre su validez de constructo, concurrente, predictiva y criterial. La interpretación de los resultados se lleva a cabo principalmente mediante la transformación de las puntuaciones directas (PD) en puntuaciones normalizadas, concretamente Puntuación Percentil y Puntuación Típica ‘S’ con media 50 y desviación típica 20. Para la conversión de las puntuaciones se usan baremos diferenciados por género y divididos en dos grupos; de una parte alumnos/as de 4º a 6º curso de Primaria y de otra, alumnos/as de 1º ESO a 1º Bachiller. Introducción Teórica 23 CAPÍTULO 3 QUÉ ES LA SENSIBILIDAD A LA ANSIEDAD CON QUÉ SE RELACIONA YCÓMO SE EVALÚA EN INFANCIA Y ADOLESCENCIA Relación entre AR y SA y Síntomas de Ansiedad en Niños y Adolescentes. 24 Aunque el concepto de Sensibilidad a la Ansiedad fue propuesto por diversos autores en el último medio siglo, tal vez Reiss (1987) se convierte en la cabeza visible con quien más directamente se relaciona este constructo. Así, cuando un sujeto, a diferencia de otros, relaciona una serie de sensaciones con la ansiedad y avanza un miedo desproporcionado, magnificando las sensaciones y temiendo lo peor ante síntomas físicos (p. ej., taquicardia, dificultad respiratoria…), cognitivos (p. ej., creer que puede perder el control…) y/o de carácter social (p. ej., sentirse evaluado negativamente por los demás…) hablamos de Sensibilidad a la Ansiedad, constructo psicológico principalmente desarrollado por Reiss y McNally (1985). Podemos considerar la sensibilidad a la ansiedad como una variable de personalidad diferenciada de la ansiedad rasgo como veremos más adelante; pero que al igual que ésta se convierte en un factor de riesgo hacia los desórdenes ansiosos (Sandín et al., 2002). La sensibilidad a la ansiedad se ha considerado como una causa de debilidad ante posibles trastornos emocionales, principalmente el trastorno de pánico; pero también respecto a la depresión (Cox, Enns, Walker, Kjernisted, y Pidlubny, 2001) o miedos específicos (Fullana y Tortella-Feliu, 2000), situaciones observadas no sólo en la población adulta sino también como muestra Sandín et al. (2002) en la población infanto-juvenil. Osma et al. (2014) refieren como diferentes autores (Maller y Reiss, 1992; Schmidt, Lorew y Jackson, 1997; Plehn y Peterson, 2002) relacionan las altas puntuaciones en sensibilidad a la ansiedad con un elevado riesgo de desarrollar síntomas de ansiedad y trastorno de pánico. En concreto, Plehn y Peterson (2002) en su estudio llevado a cabo entre 1986 y 1988 donde recogieron datos de 505 estudiantes mediante el ASI, el STAI-R y Autoinformes personales; posteriormente en 1999, se contactó con 178 de los sujetos Introducción Teórica 25 recogiéndose información sobre el desarrollo de síntomas de pánico y concluyeron que la ansiedad rasgo y sobre todo la sensibilidad a la ansiedad fueron los mejores predictores de cara al desarrollo de estos ataques. Existe bastante evidencia en la que se asocia la sensibilidad a la ansiedad con la inclinación a sentir miedo (Reiss, Gursky, Peterson y McNally, 1986; Reiss, Peterson y Gursky, 1998; Norton et al., 1987; Maller y Reiss, 1987; Muris et al., 2001; Deacon et al., 2002). Para Reiss (1991) los sujetos que presentan una elevada sensibilidad a la ansiedad evidencian una amplificación en sus respuestas ante los estímulos provocadores de ansiedad, viviendo estos síntomas de forma especialmente aversiva. Si bien la sensibilidad a la ansiedad se ha relacionado con todos los trastornos de ansiedad, es con el trastorno de pánico (Cox, Borger, Enns, 1999) que encontramos mayor documentación científica. Por lo que sabemos, la sensibilidad a la ansiedad constituye una disposición a desarrollar ansiedad que no requiere la experiencia previa de la ansiedad o el pánico para su propio desarrollo (Laurent et al., 1998). Así pues, ¿se convierte la Sensibilidad a la Ansiedad en un factor de propensión a desarrollar trastornos de ansiedad? La espiral que sugiere Reiss (1987) predice que la alta sensibilidad a la ansiedad aumenta la probabilidad de sufrir ataques de pánico, lo que a su vez, hace aumentar la sensibilidad a la ansiedad. Esta predicción se ve confirmada por los resultados de diferentes estudios (Donnell y McNally; Norton et al., 1987; citados por Maller y Reiss, 1987). Recientemente Clark y Beck (2012) señalan cómo la sensibilidad a la ansiedad que ellos definen como “miedo o sensibilidad a experimentar ansiedad” representa un factor de vulnerabilidad de la personalidad donde los aspectos cognitivos adquieren un relieve destacado en referencia a los trastornos de ansiedad. Clark y Beck (2012) Relación entre AR y SA y Síntomas de Ansiedad en Niños y Adolescentes. 32 3.2 EVALUACIÓN DE LA SENSIBILIDAD A LA ANSIEDAD EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA Si bien contamos con bastantes estudios en adultos sobre la Sensibilidad a la Ansiedad, no ocurre lo mismo respecto a la población infanto-juvenil, lo que no puede sorprender si tenemos en cuenta que en ese momento histórico aún se discutía si a los niños se les podía diagnosticar depresión, diversos trastornos de ansiedad, por ejemplo Nelles y Barlow (1988) son citados por Silverman y Weems porque se hacían eco de la duda del momento sobre la posibilidad de que los niños pudieran experimentar ataques de pánico por su falta de desarrollo cognitivo que les capacitara para realizar las interpretaciones y atribuciones necesarias para tener esta experiencia, en Taylor, (1999). Algunos argumentos utilizados por distintos autores podrían servir para explicar esta circunstancia; desde la inercia impuesta por la creencia mantenida de que los miedos o conductas que aparecían en la infancia, en su mayoría eran inherentes a las franjas de edad en las que el niño se encontraba haciendo parte del desarrollo evolutivo del infante y una vez abandonada la etapa, el desorden, supuestamente, quedaba atrás; hasta considerar, como señalamos más arriba, la insuficiente madurez cognitiva del niño, necesaria para realizar introspecciones que le llevaran a interpretar determinadas situaciones como terribles y/o catastróficas. Siendo éste el escenario, los primeros movimientos en la búsqueda de peculiaridades en estas etapas, diferentes de los adultos, comienzan a mediados de los años 70 y principios de 1980 cuando la investigación sobre ansiedad infantil, que hasta entonces era escasa y limitada prácticamente a conductas de miedo y fóbicas, comenzaría a ampliarse a otros trastornos de ansiedad como el pánico, trastorno obsesivo-compulsivo… (Laurent et al., 1998). Introducción Teórica 33 Previamente, como señalábamos más arriba, la psicopatología infanto-juvenil había recibido poca atención y la que recibía venía a considerar a los niños, como acertadamente señala M. Jiménez (1997), “no como niños sino como adultos en miniatura”. Sería en 1976 cuando un Comité de Expertos de la Organización Mundial de la Salud marcaría el antes y el después de esta situación, prueba de ello es la aparición del DSM III en 1980 que recoge 55 posibles diagnósticos referidos a trastornos en la infancia y adolescencia –en el DSM II se presentaban sólo 8 posibles diagnósticos en estas etapas del desarrollo- (Victoria del Barrio, 2010). Desde la psicología clínica aplicada se observaba que en la mayoría de las historias clínicas de los pacientes los problemas comenzaban en la infancia (Victoria del Barrio, 2010). Ya hemos comentado que cuando los trastornos de ansiedad no son tratados tienden a perdurar en el tiempo teniendo muchos de ellos su origen en la infancia o en la adolescencia. Así, acontecimientos que pueden ser traumáticos en la vida de los niños –accidentes, hospitalizaciones, divorcio, pérdida de un ser querido, rechazo social, fracaso escolar… (Echeburúa y Corral, 2009); tal vez situaciones que oscilan desde un extremo; el abandono, hasta el otro, la sobreprotección como características principales de los estilos educativos aplicados por los padres hacia sus hijos, podrían favorecer la aparición y el desarrollo de una vulnerabilidad hacia los distintos trastornos relacionados con la ansiedad. Deacon et al. (2002) consideran que la sensibilidad a la ansiedad puede ser adquirida a través de la experiencia directa con la ansiedad, el aprendizaje por observación, el manejo de información errónea, incluso por la predisposición biológica. Relación entre AR y SA y Síntomas de Ansiedad en Niños y Adolescentes. 34 Muris et al. (2001) observan que de forma general los estudios sobre sensibilidad a la ansiedad en los niños coinciden con las conclusiones extraídas de las investigaciones del constructo sensibilidad a la ansiedad en adultos. Primero, se puede considerar la sensibilidad a la ansiedad como un constructo unidimensional a un nivel de orden superior y multidimensional a un nivel de orden inferior. Segundo, la sensibilidad a la ansiedad parece tener entidad propia y aunque se pueda relacionar con el miedo, la ansiedad manifiesta y el rasgo de ansiedad, representa un dominio único de la ansiedad. Tercero, cuando el nivel de sensibilidad a la ansiedad es alto, se asocia con los trastornos de ansiedad y en especial con el trastorno de pánico. Como venimos viendo, la Sensibilidad a la Ansiedad es considerada por los distintos autores como una variable de personalidad bastante estable demostrando ser un factor de riesgo útil para predecir desórdenes ansiosos (Sandín, 1997) por lo que resulta de gran valor identificar esta sensibilidad a la ansiedad en la población infantil y así poder prevenir el desarrollo de posibles trastornos de ansiedad. Cómo llevar a cabo esta tarea ha llevado a una serie de autores a realizar versiones de la escala para adultos desarrollando ítems paralelos a esta prueba. Los estudios que se han centrado en el constructo de Sensibilidad a la Ansiedad en niños lo han hecho adaptando la prueba de adultos Anxiety Sensitivity Index (ASI; Reiss et al., 1986; Sandín et al., 1999) a la población infanto-juvenil resultando, por un lado el Childhood Anxiety Sensitivity Index (CASI; Silverman, Fleisig, Rabian & Peterson, 1991; Sandín et al., 1996) y, por otro el Anxiety Senstivity Index for Children (ASIC; Laurent, Schmidt, Catanzaro, Joiner & Kelley, 1998) y cuya adaptación al castellano ofreceremos en este trabajo. Pasemos a la descripción de estos instrumentos. Introducción Teórica 35 3.2.1 CASI Childhood Anxiety Sensitivity Index (CASI, Silverman et al. 1991) El Índice de Sensibilidad a la Ansiedad en la Niñez (CASI) fue la versión que Silverman et al. (1991) desarrollaron a partir del ASI para adultos (Reiss et al., 1986) conservando los 16 items de éste y adaptándolos a la comprensión de niños y adolescentes cada uno de los cuales sirven para valorar el temor hacia los diferentes síntomas de la ansiedad para lo que se utilizó una escala Likert del tipo: 1 = Nunca; 2 = A veces; 3 = A menudo; 4 = Siempre Y que servían al niño y/o adolescente para valorar cada ítem. Oscilando el rango de puntuación entre 16-64. Puntuación calculada mediante la suma de todos los elementos. Silverman et al., 1991 obtienen una fiabilidad y validez satisfactoria para el CASI, mostrándose la escala útil para predecir el pánico en adolescentes y diferenciar entre niños con o sin este trastorno de pánico. Los primeros resultados que obtiene Silverman et al. (1991) al administrar el CASI a una muestra no clínica de escolares presentaron una consistencia interna alfa de Cronbach α = 0,87 similar a la obtenida en el ASI (Peterson y Reiss, 1987). La fiabilidad test-retest se evaluó mediante la aplicación del CASI después de un intervalo de 2 semanas siendo las correlaciones test-retest r = 0,76 para la muestra clínica y r = 0,79 para la muestra no clínica (Taylor, 1999). Al estudiar la estructura factorial del CASI (Silverman, Ginsburg, y Goedhart, 1999) encuentran apoyo empírico para el modelo jerárquico consistente en un factor general: ‘Sensibilidad a la Ansiedad’ (de acuerdo con el modelo unidimensional) y tres factores Relación entre AR y SA y Síntomas de Ansiedad en Niños y Adolescentes. 36 específicos (de acuerdo con el modelo multidimensional): Preocupaciones físicas, Preocupaciones sobre incapacidad mental y Preocupaciones sociales. La investigación de Muris et al. (2001) en su estudio con una muestra de adolescentes holandeses, población normal, de entre 13 y 16 años ofrece como resultado apoyado en ecuaciones estructurales que la Sensibilidad a la Ansiedad medida con el CASI puede ser conceptualizada como un constructo jerárquico con un factor de orden superior, Sensibilidad a la Ansiedad, y tres o cuatro factores de orden inferior etiquetados como: 1) Miedo a la excitación fisiológica [ítems: 4, 6, 8, 9, 10, 11 y 14], 2) Miedo a perder el control y a la evaluación social [ítems: 1, 5 7 y 13], y 3) Miedo a la incapacidad mental [ítems: 2, 3, 12, 15 y 16]; con una carga de factor sobre el factor de orden superior de 0,87 (factor 1), 0,79 (factor 2) y 0,94 (factor 3) y con una consistencia interna alfa de Cronbach α = 0,80; α = 0,62 y α = 0,77 respectivamente. Cuatro factores de orden inferior: 1) Miedo a la excitación fisiológica [ítems: 3, 4, 6, 8, 9, 10, 11 y 14], 2) Miedo a perder el control [ítems: 1 y 5], 3) Miedo a la incapacidad mental [ítems: 2, 12, 15 y 16], y 4) Miedo a la evaluación social [ítems: 7 y 13], con una carga de factor sobre el factor de orden superior de 0,88 (factor 1), 0,59 (factor 2), 0,90 (factor 3) y 0,82 (factor 4) y con una consistencia interna alfa de Cronbach α = 0,82; α = 0,46; α = 075 y α = 0,34 respectivamente. Sandín et al. (2002) señalan que aunque aparentemente los resultados de Silverman et al. (1999) y los de Muris et al. (2001) guarden una cierta correspondencia, al comparar los datos de ambas investigaciones, los ítems del CASI que representarían cada uno de los 4 factores no coinciden. Introducción Teórica 37 Resultados similares obtiene Essau, Sasagawa y Ollendick (2010) en una muestra de 1292 adolescentes alemanes, el Índice de Sensibilidad a la Ansiedad en la Niñez (CASI) aplicado en esta investigación es una traducción al alemán de Schneider, (2003), es una versión de 18 items (Silverman et al., 1999) donde los niños y adolescentes –ya Ollendick encontró que esta escala era entendida fácilmente por niños a partir de 7 añosmarcan con una ‘X’ según crean que la experiencia planteada en cada ítem le describen, utilizando para ello una escala Likert de 3 puntos donde: 1 = Nada, 2 = Algo y 3 = Mucho. Estos autores mostraron a través tanto de análisis factorial exploratorio como con el análisis factorial confirmatorio que la transformación de tres factores explicaba mejor los datos. Los resultados de la solución Schmid-Leiman indicaron que el CASI alemán se estructura jerárquicamente con un factor de orden superior –Sensibilidad a la Ansiedady tres factores de orden inferior (Preocupaciones Físicas –items: 3, 4, 6, 7, 8, 9, 10, 13, 14 y 18-, Preocupaciones de Incapacitación Mental –items: 2, 11, 12, 15 y 16y Preocupaciones Sociales –items: 1, 5 y 17). Estos factores inferiores mostraron una consistencia interna similar a la obtenida por Silverman et al. (1999) o a la obtenida por Van Widenfelt et al. (2002) (citados por Essau et al., 2010). Los datos que ofrecen Essau et al. (2010) respecto a la consistencia interna de la escala total es α = 0,83 y para los factores de orden inferior fueron α = 0,81 para Preocupación Física y α = 0,71 para Preocupación de Incapacitación Mental; la puntuación para Preocupación Social fue baja α = 0,56 en la misma línea que la obtenida por Van Widenfelt et al. (2002) y muy probablemente achacable al escaso número de ítems. Essau et al. (2010), concluyen que el CASI representa una medida válida para identificar personas con alta sensibilidad a la Relación entre AR y SA y Síntomas de Ansiedad en Niños y Adolescentes. 38 ansiedad lo que implica un riesgo a desarrollar trastornos de ansiedad y la consideran una medida potencialmente útil para incluir en estudios longitudinales en la infancia y adolescencia. En cualquier caso, como refieren Sandín et al. (2002), ninguno de estos grupos de investigación sobre el CASI llegan a determinar qué alternativa es la más adecuada, si la de tres o la de cuatro factores; incluso cuál de los dos modelos se ajusta mejor a los datos, si el jerárquico o el no jerárquico. La versión española de Sandín y Chorot (Sandín, 1997) presenta una adaptación con traducción inversa posteriormente (back translation) del Índice de Sensibilidad a la Ansiedad en la Niñez (CASI) donde se exponen a los niños a 18 items que han de valorar mediante una escala Likert de 3 puntos hasta qué grado se ajusta mejor a sus sensaciones personales, siendo: 1 = Nada 2= Un poco 3 = Mucho Obviamente, el contenido de los ítems hacen referencia a las consecuencias físicas, cognitivas y sociales de la ansiedad. El primer dato destacable que Sandín et al. (2002) ofrecen en sus resultados es que todas las correlaciones item-total de la escala superan el valor 0,30 que se considera mínimo imprescindible para garantizar la consistencia interna así como la unidimensionalidad de la escala. Se constata igualmente que las correlaciones más fuertes son las de los ítems referentes a las sensaciones físicas y las más débiles las referidas a síntomas de carácter social. Introducción Teórica 39 Para establecer la estructura del CASI, Sandín et al. (2002) se practicó un análisis factorial exploratorio mediante análisis de componentes principales de donde se extrajeron cuatro factores con valores propios por encima de 1. Se consideraron las posibilidades de dos (Miedo de las sensaciones corporales y Descontrol cognitivo, social e incapacitación mental), tres (Miedo a las sensaciones corporales, Miedo a la incapacidad mental y Miedo a la evaluación social o pérdida de control) y cuatro factores (Miedo a las sensaciones corporales, Miedo a la incapacidad mental, Miedo a la evaluación social y Miedo a la pérdida de control). Dados los resultados, los autores realizaron el análisis factorial confirmatorio con objeto de determinar la estructura factorial que representara mejor la escala (CASI). Los resultados factoriales obtenidos por Sandín et al. (2002) proponen la posibilidad de que se considere una sola puntuación global de la Sensibilidad a la Ansiedad en los niños; pero también sería factible obtener puntuaciones en dos subescalas: 1) miedo a las sensaciones corporales y 2) miedo a las preocupaciones mentales y sociales; coincidentes con la propuesta bidimensional de Chorpita y Daleiden (2000). Para Sandín et al. (2002): “Los modelos basados en tres o cuatro dimensiones no proporcionan un mejor ajuste que el modelo de dos factores”. No hay que perder de vista que la muestra utilizada por Sandín eran sólo niños de 9 a 11 años; concretamente 151, no clínicos (75 niños y 76 niñas). Sus resultados, por otra parte, tampoco indican “un mayor grado de validez estructural en los modelos jerárquicos que en los correlacionados no jerárquicos”, aunque sí parece evidente que no se puede considerar Relación entre AR y SA y Síntomas de Ansiedad en Niños y Adolescentes. 40 que el Índice de Sensibilidad a la Ansiedad en la Niñez (CASI) tenga una estructura ortogonal. Introducción Teórica 41 3.2.2 ASIC Anxiety Sensitivity Index For Children (ASIC, Laurent et al. 1998) En 1998 Laurent, Schmidt, Catanzaro, Joiner y Kelley analizan a través de tres estudios la estructura factorial de la versión del ASI para niños (ASIC, Laurent, 1998; Laurent y Stark, 1993). Siendo muy buenos los datos referidos a la consistencia interna, α = 0,90 (Laurent y Stark, 1993) y presentando una buena fiabilidad test-retest así como buena validez; la estructura factorial de esta medida de la sensibilidad a la ansiedad estaba por realizar. El Índice de Sensibilidad a la Ansiedad para Niños (ASIC) es la modificación que Laurent (1989) llevó a cabo del Índice de Sensibilidad a la Ansiedad (ASI) para adultos (Reiss et al., 1986) adaptando la redacción de los 16 items que lo componen para facilitar la comprensión de la población infanto-juvenil a la que pretendía dirigirse. Cada ítem se califica mediante una escala Likert de cuatro opciones (0 = Casi nunca es verdad; 1 = Algunas veces es verdad; 2 = Muchas veces es verdad; 3 = Casi siempre es verdad), con un rango de 0 a 48. El formato varió respecto al ASI, que ofrecía una escala Likert de cinco puntos, con el objetivo de disuadir la elección arbitraria de las alternativas centrales. La tarea de los jóvenes consistía en marcar, una vez leído el ítem, la opción que representara mejor su grado de acuerdo con el enunciado. En el primero de los tres estudios de Laurent et al. (1998) participaron 48 niños y 47 niñas (95 estudiantes en total) de edades comprendidas entre 9,3 años y 15 años a los que además del ASIC les fueron aplicados el Inventario de Depresión Infantil (CDI, Relación entre AR y SA y Síntomas de Ansiedad en Niños y Adolescentes. 48 Existen formulaciones psicodinámicas, conductuales, humanistas, neuropsicológicas, psicométricas…, a la hora de estudiar la Ansiedad, bien es cierto que la delimitación del propio concepto de ansiedad no ha estado claro y así se ha entendido como una reacción emocional, un rasgo psicológico, un estado, etc., incluso la propia terminología referida a la ansiedad utilizaba una serie de sinónimos, por ejemplo Wolpe (1998) señaló que él optó por utilizar “miedo” y “ansiedad” como sinónimos en alguno de sus trabajos dado que le resultaban psicofisiológicamente indistinguible; o términos afines como, angustia, temor, arousal, estrés…, que han favorecido una cierta confusión puesta de manifiesto en la multitud de estudios que referían conclusiones tan dispares como a veces, opuestas sobre qué es y en qué consiste y por qué se produce la ansiedad (Miguel Tobal, 1990). En cualquier caso, se comenzaba a concebir la ansiedad, no como una cosa unitaria sino como una respuesta compleja integrada por aspectos internos, situacionales, fisiológicos que debieran garantizar la buena adaptación del individuo y que sin embargo, en no pocas ocasiones se convierte en el argumento explicativo de gran parte del sufrimiento de éste. Gordon Willard Allport (1897-1967) representante de la escuela americana del pensamiento personalista, defensor de la Teoría de la Personalidad de los Rasgos. Entendía los rasgos como una característica de personalidad perdurable en el tiempo y estrechamente relacionada con el sistema nervioso, los rasgos representan formas de adaptación basadas en “disposiciones neurales propias de orden complejo”. Para Allport, el predominio de unos rasgos sobre otros nos confieren la peculiaridad, la singularidad que nos diferencia a unos individuos de otros. Así desde esta teoría, el rasgo de ansiedad sería una disposición interna o tendencia a reaccionar ansiosamente con independencia de la situación en que se encuentre el sujeto; una combinación de Introducción Teórica 49 motivos y hábitos donde el sistema neuropsíquico percibe los estímulos y responde a ellos selectivamente. En la literatura neurocientífica, la ansiedad va asociada a la hipervigilancia prolongada para prevenir o responder ante una amenaza no definida donde el peligro, si existe, no será inmediato. Evidentemente la sensación de peligro, siendo subjetiva, estará fundamentalmente marcada por las diferencias individuales en personalidad (Sylvers et al., 2011). Aplicando el procedimiento de análisis factorial desarrollado por Spearman, Cattell a principios de los años sesenta intenta diferenciar entre ansiedad rasgo y ansiedad estado. Se puede considerar la primera teoría rasgo-estado que tuvo una gran influencia en autores posteriores como Spielberger. Se pretende determinar qué relación existe entre la ansiedad y otros aspectos de la personalidad. Raymond Cattell en un intento por sistematizar el constructo de ansiedad aplicó un procedimiento multifactorial ampliamente descrito en sus trabajos y en su obra “El significado y medida del neuroticismo y ansiedad” (Cattell y Scheier, 1961) donde plantea la diferenciación entre dos factores cuales son la ansiedad rasgo y la ansiedad estado. Lo que caracteriza a la ansiedad estado es la alta correlación entre respuestas fisiológicas como el aumento del ritmo cardíaco, del ritmo respiratorio, de la presión sistólica…, y un estado emocional diferenciado, por ejemplo del miedo, así entre tantos autores que han marcado la frontera que diferencia el miedo de la ansiedad como Beck, Emery, Davis, Lang, Öhman, etc., el factor común que podríamos destacar es la coincidencia en aceptar que el miedo se relacionaría con la reacción ante una amenaza específica y enfocada en el presente mientras que la ansiedad sería la reacción emocional ante una amenaza más difusa y enfocada al futuro. Esto se produce en un momento del tiempo, por tanto es de Relación entre AR y SA y Síntomas de Ansiedad en Niños y Adolescentes. 50 carácter transitorio siendo este conjunto de respuestas lo que los teóricos anteriores a Cattell coincidían en llamar ‘ansiedad’. Cuando ese estado de ansiedad perdura en el tiempo y constituye un factor más de los que integran la personalidad se considera que es una disposición interna que lleva al sujeto a reaccionar de forma ansiosa, entonces hablamos de ‘ansiedad-rasgo’. Para Cattell, este factor puede ser evaluado mediante el uso de cuestionarios. Estaba convencido de que la exploración de los rasgos (lo que él llamó ‘rasgos dinámicos’) resultaba imprescindible para comprender la estructura y la función de la personalidad lo que permitiría realizar predicciones sobre la conducta del sujeto y que resulta coherente con su definición: “Personalidad es lo que permite una predicción de lo que una persona hará cuando se encuentre en una situación determinada”. Spielberger ha comentado extensamente los trabajos de Cattell y partiendo de éstos y los de Lazarus, establece las bases principales de su teoría del “estado-rasgoproceso” en un ciclo de Conferencias presentadas en la Universidad de Vanderbilt y el George Peabody College y que en 1966 se incluyeron en su trabajo: “Ansiedad y Conducta”. Para Spielberger la ansiedad no sería un todo unitario, sino que es un proceso que implica una elaborada serie de acciones cognitivas, afectiva-emocionales y conductuales originada por algún tipo de estímulo más o menos estresante. Este autor defendía que una correcta teoría sobre ansiedad estaba obligada a diferenciar entre la ansiedad como rasgo y la ansiedad como estado, en qué consisten, cuáles son sus características específicas así como distinguir los estímulos condicionados que lo provocan y qué hacer para evitarlos (Miguel Tobal, 1990). Cierto es que Spielberger ha citado a Freud como una influencia importante en su concepto de ansiedad rasgo que se asemeja al concepto previo de ansiedad neurótica de Freud (Reiss, 1997). Introducción Teórica 51 Para Spielberger el nivel de ansiedad estado representa un estado emocional temporal que consiste en la percepción subjetiva y consciente de tensión y nerviosismo unida a la elevación de activación del sistema nervioso autónomo y del sistema endocrino. Así, si el suceso es percibido como amenazante por el individuo, con independencia de que ciertamente sea peligroso o no, el estado de ansiedad presentará un nivel alto. Es obvio decir que si el sujeto no percibe la situación como amenazante, aunque objetivamente entrañe riesgo, el estado de ansiedad presentará un nivel bajo. El rasgo se refiere a la disposición, bastante estable en el tiempo, que presenta un sujeto a diferencia de otros a manifestar ansiedad en función de cómo percibe de forma amenazante determinados estímulos o situaciones. En 1972, Spielberger en su trabajo ‘La ansiedad como un estado emocional’ resumió su teoría en seis puntos (citado por Miguel Tobal, 1990):  Las situaciones que sean valoradas por el individuo como amenazantes evocarán un estado de ansiedad. A través de los mecanismos de feedback sensorial y cognitivo los niveles altos de estado de ansiedad serán experienciados como displacenteros.  La intensidad de la reacción de un estado de ansiedad será proporcional a la cantidad de amenaza que esta situación posee para el individuo.  La duración de un estado de ansiedad dependerá de la persistencia del individuo en la interpretación de la situación como amenazante.  Los individuos altos en cuanto a rasgo de ansiedad percibirán las situaciones o circunstancias que conlleven fracasos o amenazas para su autoestima, como más amenazantes que las personas con bajo nivel en rasgo de ansiedad. Relación entre AR y SA y Síntomas de Ansiedad en Niños y Adolescentes. 52  Las elevaciones en estados de ansiedad pueden ser expresadas directamente en conducta, o pueden servir para iniciar defensas psicológicas que en el pasado fueron efectivas en la reducción de ansiedad.  Las situaciones estresantes ocurridas frecuentemente pueden causar en el individuo un desarrollo de respuestas específicas o mecanismos de defensa psicológicos dirigidos a reducir o minimizar los estados de ansiedad. Para Steven Reiss (1997) la ansiedad rasgo descrita como una tendencia ‘general’ a responder ansiosamente, representa una idea imprecisa, incierta y se pregunta: ¿Cuáles son las circunstancias ‘generales’ bajo las cuales la vulnerabilidad no observable para la ansiedad producirá el estado de ansiedad observable?, pues considera que cuando Spielberger definió la vulnerabilidad general como una amenaza psicológica o como condiciones estresantes, estos conceptos no están definidos en términos observables. En definitiva, la teoría Rasgo-Estado de Spielberger presenta la ansiedad como un proceso que se inicia con la valoración de los estímulos externos y/o internos por parte del sujeto y sobre la que influye expresamente el rasgo de ansiedad siendo así que se establece una relación según la cual, a mayor acentuación del rasgo de ansiedad, se establecerá una tendencia a valorar como alarmantes o de riesgo a un mayor número de estímulos por parte del sujeto. Es pues, principal la valoración cognitiva que el sujeto realiza de la situación, de manera que si no percibe amenaza, riesgo o inquietud no se produce ansiedad y si la percepción es de peligro se manifestará ese estado de ansiedad que por otra parte llevará al sujeto a emplear algún mecanismo de defensa entendido como una respuesta adaptativa para enfrentarse a este tipo de situaciones o estímulos. Introducción Teórica 53 Así, Spielberger precisa la teoría Rasgo-Estado sobre ansiedad que Cattell planteó destacando el papel que juega la valoración de carácter cognitivo que practica el sujeto y que determinará el estado emocional así como las conductas de éste. También junto a Gorsuch y Lushene en 1970 construyó el Cuestionario de Ansiedad Estado/Rasgo (STAI) y más tarde, en 1973, Spielberger presentó el Cuestionario de Ansiedad Estado/Rasgo para Niños (STAIC). Ambos cuestionarios, el primero dirigido a la población juvenil y adulta (STAI) y el STAIC para escolares de enseñanza primaria y secundaria; ambos a través de dos escalas independientes que los componen y que permiten medir la ansiedad como estado y como rasgo. De forma básica podríamos decir que una puntuación elevada en la escala que mide rasgo nos diría que esa persona es ansiosa y una puntuación alta en la escala que mide estado, nos indicaría que esa persona está ansiosa. La ansiedad rasgo (Sylvers et al., 2011) parece resultar de un estado de alerta e hiperestimulación que persisten en el tiempo debido a la valoración que realiza el sujeto ante lo que percibe como una amenaza, difusa y generalizada, en situaciones ambiguas y manifestando aprensión, rumiación e hipervigilancia; caracterizada por un aumento de la actividad hemisférica frontal izquierda. Los resultados derivados de la investigación de Sehlmeyer et al. (2010), sostienen que los rasgos de personalidad relacionados con la ansiedad como son la sensibilidad a la ansiedad y la ansiedad rasgo, modulan diferencialmente los subprocesos psicofisiológicos disociables de la inhibición de la respuesta (Sehlmeyer et al., 2010). Consideran estos autores que la relación funcional entre la ansiedad y los registros ERPs (Potenciales relacionados con eventos) pueden basarse en una red neuronal común; los rasgos emocionales y las funciones cognitivas, como la inhibición de la respuesta, estarían relacionadas con la misma región Relación entre AR y SA y Síntomas de Ansiedad en Niños y Adolescentes. 54 neuoroanatómica. Además, la inhibición de respuesta y los procesos relacionados con la ansiedad comparten sustratos neuroquímicos como el sistema dopaminérgico y el serotoninérgico (Sehlmeyer et al., 2010 citan a Beste et al., 2009; Beste, Willemssen, et al., 2010; Fallgatter, Jatzke, Bartsch, Hamelbeck, y Lesch, 1999; Segman et al., 2002; Yoon, Yang, Lee, y Kim, 2008). Así pues, de acuerdo con Cano Vindel (2011), el rasgo de ansiedad está relacionado con la tendencia individual y personal a reaccionar de forma ansiosa. Así, cada uno de nosotros expresa diferencias a la hora de percibir los estímulos como amenazas o situaciones de riesgo y manifiesta una disposición a responder ante ellos con estados de ansiedad. Se puede decir que las personas con un acentuado rasgo de ansiedad son más proclives a percibir un mayor número de situaciones como amenazantes o de riesgo y por tanto a mostrar una respuesta ansiosa más o menos intensa. Para Clark y Beck (2012), “la ansiedad rasgo alta es un constructo problemático de vulnerabilidad” por diversas razones que han llevado a los investigadores a “buscar en otras direcciones los predictores específicos de personalidad de los trastornos de ansiedad”. En este contexto surge como “constructo prometedor de vulnerabilidad de la personalidad que adopta una perspectiva más cognitiva con mayor especificidad para la ansiedad y los trastornos de ansiedad. La Sensibilidad a la Ansiedad (SA) es el miedo a las sensaciones corporales relacionadas con la ansiedad, basado en creencias duraderas de que de estos síntomas ansiosos se pueden derivar consecuencias físicas, sociales o psicológicas negativas”. En una sociedad como la que nos toca vivir, para todos, las situaciones de estrés continuo quedan garantizadas; Reiss (1997) diferencia entre personas que por estas Introducción Teórica 55 circunstancias se plantean la ansiedad más como una “molestia transitoria que es lo que suele ser” mientras que otras pueden ver las sensaciones de ansiedad como algo dañino o perjudicial. Por lo que se refiere estas diferencias individuales a la hora de sentir miedo ante estas sensaciones Reiss y McNally (1985) introdujeron el concepto de Sensibilidad a la Ansiedad. Como hemos descrito ya, este constructo tiene que ver con la creencia por parte del sujeto, con alta sensibilidad a la ansiedad, de que por ejemplo un ritmo acelerado del corazón es un signo inequívoco de que va a sufrir un infarto, o que cualquier otro síntoma ansioso causará un trastorno mental o un rechazo social, a diferencia del sujeto que presenta un bajo nivel de sensibilidad a la ansiedad. Por lo que hemos visto hasta aquí, podemos establecer una diferencia entre Ansiedad Rasgo, relacionado con las experiencias previas del sujeto a la hora de percibir como amenazantes determinadas situaciones más o menos estresantes y la Sensibilidad a la Ansiedad basada en la creencia del sujeto que le lleva a magnificar los síntomas ansiosos amplificando el miedo a las consecuencias que le acarrearán tanto física, sociales o mentales. Para Laurent et al. (1998) las diferencias individuales en cuanto a la sensibilidad a la ansiedad vendrían explicadas por una serie de probabilidades que en cada sujeto ha favorecido la aparición de la creencia respecto al significado potencialmente negativo de la activación psicofisiológica; así, desde haber oído a otros sujetos cercanos expresar el miedo hacia dichas sensaciones, el recibir una información informal y errónea respecto a la nocividad de algunas de estas sensaciones, el haber sido testigo de un suceso trágico como pudiera ser el presenciar un infarto y/o la muerte de un ser querido, etc. Así pues, la Sensibilidad a la Ansiedad presenta una disposición a desarrollar ansiedad sin requerir que el sujeto haya sufrido la experiencia de ansiedad o pánico en su propio desarrollo (Laurent et al., 1998; Deacon et al., 2002). Relación entre AR y SA y Síntomas de Ansiedad en Niños y Adolescentes. 56 Para medir la Sensibilidad a la Ansiedad, Reiss et al. (1986) desarrollaron el Índice de Sensibilidad a la Ansiedad (ASI), autoinforme que hemos descrito anteriormente así como sus versiones-adaptaciones para la población infanto-juvenil: El Índice de Sensibilidad a la Ansiedad en la Niñez (CASI) y El Índice de Sensibilidad a la Ansiedad para Niños (ASIC) versión sobre la que, en el presente trabajo, ofrecemos su adaptación a la población infanto-juvenil española. Si bien no existe una proliferación de estudios que establezcan las diferencias y semejanzas entre la Ansiedad Rasgo y la Sensibilidad a la Ansiedad, nos haremos eco de aquellas investigaciones más destacadas y que hayan planteado esta comparación tanto en la población adulta como en la infantil y juvenil estableciendo así un marco de referencia con el que poder estudiar y relacionar posteriormente nuestros datos. Lilienfeld, Jacob y Turner (1989, 1993) recomiendan a los investigadores que examinen las relaciones entre sensibilidad a la ansiedad y otras variables e incluyan índices de ansiedad rasgo en sus investigaciones pues consideran que la sensibilidad a la ansiedad es simplemente ansiedad rasgo (Lilienfeld, en Taylor, 1999). En su apoyo, refiere Lilienfeld los resultados obtenidos por Brown y Cash (1989) donde las puntuaciones de sujetos con y sin trastornos de pánico obtenían puntuaciones en el ASI que no difirieron según sus puntuaciones en ansiedad rasgo que fueron previamente controladas estadísticamente. Para Lilienfeld (1996) la sensibilidad a la ansiedad es similar a la ansiedad rasgo y difiere poco del NE (Emocionalidad Negativa o Neuroticismo); hay que recordar que Lilienfeld, Turner y Jacob (1989, 1993, 1996) aceptaron sin dudar el trabajo de Spielberger sobre Ansiedad Rasgo (Reiss, 1997). La posición de Lilienfeld et al. (1996) cuando considera que Ansiedad Rasgo y Sensibilidad a la Ansiedad son el mismo constructo implica que la frecuencia y la Introducción Teórica 57 intensidad de las experiencias de ansiedad de un sujeto en el pasado van a predecir a la perfección la creencia de este en una aplicación actual, presente del ASI. En cualquier caso, Lilienfeld et al. (1996) no presentaron pruebas que apoyasen sus hipótesis (Reiss, 1997). Por el contrario, los datos obtenidos por Reiss et al. (1986) ofrecían correlaciones entre el ASI y la frecuencia de ansiedad en el pasado era sólo de 0,32 a 0,36 lo que no se acerca al grado de correlación necesario para apoyar la igualdad de los constructos Ansiedad Rasgo y Sensibilidad a la Ansiedad propuesta por Lilienfeld et al. (1996) y sí apoyaron la posición de Reiss que mantenía que la Sensibilidad a la Ansiedad aunque es distinta de la Ansiedad Rasgo, son constructos diferentes pero relacionados puesto que, por ejemplo, ambos se refieren a la propensión a experimentar ansiedad o miedo. El propio Spielberger (1988, comunicación personal) ha sugerido que la Sensibilidad a la Ansiedad y la Ansiedad Rasgo son ideas distintas aunque están relacionadas (Reiss, 1997). Ante las posiciones encontradas respecto a considerar la Ansiedad Rasgo y la Sensibilidad a la Ansiedad como dos constructos diferenciados y que podemos señalar como representante, entre otros autores, a McNally quien ante el dato de que las medidas de sensibilidad a la ansiedad y ansiedad rasgo normalmente comparten el 21% de la varianza común y que él considera como correlaciones moderadas que hacen que se puedan ver como una evidencia de que la sensibilidad a la ansiedad y la ansiedad rasgo están relacionados pero son constructos distintos; o la postura de Lilienfeld comentada más arriba y que no encuentra una distinción entre ambos constructos, surgen diferentes investigaciones con al menos una propuesta común cual era decantarse por una u otra posición en función de los datos obtenidos en sus respectivos estudios. Veamos qué aportan en este debate algunas de estas investigaciones. Relación entre AR y SA y Síntomas de Ansiedad en Niños y Adolescentes. 64 adaptación de Sandín, 1997) y el Cuestionario de Depresión para Niños (CDN, Sandín y Valiente, 1996). Este estudio, cuya finalidad principal fue la pretensión de demarcar el miedo y la ansiedad como constructos diferenciados dada la tendencia frecuente a confundirlos en los estudios infanto-juveniles, no pierde de vista el debate mantenido sobre si la Sensibilidad a la Ansiedad y la Ansiedad Riesgo son constructos indiferenciables o son constructos distintos. El análisis de sus resultados les lleva a concluir que la Sensibilidad a la Ansiedad es un factor de predisposición específica para los miedos mientras que la Ansiedad Rasgo igual que el afecto negativo se consideran factores generales de predisposición a la ansiedad y a la depresión. Resulta evidente la consideración de constructos diferentes la Sensibilidad a la Ansiedad y la Ansiedad Rasgo en la población infanto-juvenil al igual que en la población adulta (Valiente et al., 2002) como hemos descrito anteriormente. Trasladando el debate abierto en adultos, por un lado sobre si la medición de la Sensibilidad a la Ansiedad es multifactorial; y por otro, preguntándose hasta qué grado la Sensibilidad a la Ansiedad y la Ansiedad Rasgo pertenecen al mismo constructo, Chorpita y Daleiden (2000) llevaron a cabo una investigación en la que evaluaron la Sensibilidad a la Ansiedad en una muestra de 228 niños y adolescentes con trastornos de ansiedad utilizando la adaptación del ASI a la niñez, el CASI (Silverman et al., 1991). Detectaron alguna complicación a la hora de resolver entre los más pequeños (grupo de 7 a 11 años) y que relacionaron con aspectos cognitivos no desarrollados aún en su rango de edad (nivel de vocabulario, complejidad del ítem). Observaron que los 6 items más cognitivos del CASI se convierten en un indicador significativo de la Introducción Teórica 65 ansiedad rasgo en adolescentes; parece que estos ítems evalúan una combinación de varianza error y varianza no atribuible a la Sensibilidad a la Ansiedad. Chorpita y Daleiden (2000) consideraron la posibilidad de trabajar con otra medida alternativa de la Sensibilidad a la Ansiedad como es el ASIC propuesta por Laurent et al. (1998). Laurent et al. (1998) reconocen el debate abierto sobre la medición de la Sensibilidad a la Ansiedad en adultos en cuanto a si es o no una medida multifactorial y respecto a las cuestiones referidas a la validez de constructo de la Sensibilidad a la Ansiedad y a diferencia de lo que ocurre con los adultos, en la población infantil no hay tantos estudios que examinen la utilidad de la sensibilidad a la ansiedad en la comprensión de la ansiedad infantil. El desarrollo del ASIC como adaptación del ASI adulto por parte de Laurent pretende disponer de otra herramienta con garantías psicométricas que ayude en la medición de la Sensibilidad a la Ansiedad en la población infantil y juvenil, y para ello en la investigación de Laurent et al. (1998) se llevan a cabo tres estudios, el primero fundamentalmente para garantizar las propiedades psicométricas de la escala, los estudios 2 y 3 realizan un análisis más profundo del a ASIC resultante, de 12 elementos; y el estudio 3 es una réplica del estudio 2. Bien es cierto que como el propio Laurent reconoce, los tamaños de las muestras utilizadas en sus estudios eran pequeños, lo que no favorece un análisis factorial confirmatorio. Para Laurent et al. (1998), al igual que se observa en los adultos, la Sensibilidad a la Ansiedad parece ser un factor de vulnerabilidad en los niños, suficientemente importante como para obviarlo. Por su lado, Deacon et al. (2002) estudian la estructura factorial del ASIC en una muestra más amplia compuesta por un total de 308 (47,2% niños y 52,8% niñas) estudiantes de secundaria en un rango de edad comprendido entre los 12 y 18 años, con Relación entre AR y SA y Síntomas de Ansiedad en Niños y Adolescentes. 66 una edad media de 16,2 años (DT = 1,4) a los que se les aplicó las siguientes escalas: ASIC (Laurent et al., 1998), Escala de Ansiedad Infantil de Spence (SCAS, Spence, 1997), la Escala de Ansiedad Multidimensional de la Infancia (MASC; March et al., 1997) y la Escala de Depresión de Reynolds para Adolescentes (RADS, Reynolds, 1987). Ante los resultados obtenidos, Deacon et al. (2002) concluyen que las dos subescalas del ASIC –preocupaciones físicas y catástrofe mentalmostraban una validez incremental en la predicción de los síntomas de pánico por encima de los de depresión. Otra conclusión importante del presente estudio fue que los resultados obtenidos apuntaban que la Sensibilidad a la Ansiedad no es simplemente una faceta redundante del Afecto Negativo o la Ansiedad Rasgo, como señaló Lilienfeld (1997) y que la medición de las dimensiones de la Sensibilidad a la Ansiedad ayuda a comprender y predecir mejor los síntomas de pánico. Trabajo Empírico 67 MARCO EXPERIMENTAL Relación entre AR y SA y Síntomas de Ansiedad en Niños y Adolescentes. 68 Trabajo Empírico 69 CAPÍTULO 5 MÉTODO Relación entre AR y SA y Síntomas de Ansiedad en Niños y Adolescentes. 70 INTRODUCCIÓN Como señala Godoy et al. (2011) la ansiedad es uno de los problemas psicológicos más importantes y frecuentes en niños y adolescentes. No hay que perder de vista que en esta etapa suele producirse una gran comorbilidad entre los trastornos de ansiedad y depresión, aunque no sólo entre ellos. Se hace pues muy necesario detectar precozmente la presencia de estos síntomas indicadores de problemas psicológicos para poder intervenir cuanto antes. Uno de los recursos más utilizados en este proceso de evaluación son los Autoinformes y para el caso que nos ocupa, identificar la presencia de sintomatología ansiosa, hemos decidido aplicar en nuestra investigación un cuestionario expresamente diseñado para ser aplicado en la población infanto-juvenil, adaptado a la población española, de fácil y rápida aplicación y que sigue los criterios de clasificación DSM-IV-TR. En concreto hemos utilizado la Escala de Ansiedad Infantil de Spence (SCAS, versión adaptada a nuestra población por Godoy et al., 2011). Dos factores emocionales principales asociados a la ansiedad son, por un lado, el introducido por Reiss y McNally (1985), el concepto de Sensibilidad a la Ansiedad que distinguen como un factor de riesgo hacia los trastornos de ansiedad considerándose pues una causa de debilidad ante posibles desequilibrios emocionales, principalmente el trastorno de pánico, pero también respecto a los miedos específicos, incluso a la depresión. Para Laurent et al. (1998) la sensibilidad a la ansiedad representa una inclinación a desarrollar ansiedad que no requiere una experiencia previa de ésta; para Clark y Beck (2012) la sensibilidad a la ansiedad representa un factor de vulnerabilidad Trabajo Empírico 71 de la personalidad. Así pues, podemos considerarla como una variable de personalidad que favorece una reacción desmesurada por parte del sujeto ante la activación psicofisiológica presente en los trastornos de ansiedad. Por otro lado, el otro factor emocional asociado a la sintomatología de la ansiedad es la Ansiedad Rasgo. Desde la teoría de Allport (1897-1967), que considera el rasgo de ansiedad como una disposición interna o tendencia a reaccionar ansiosamente con independencia de la situación en que se encuentre el sujeto y hasta cierto punto compartida por Cano Vindel (2011), quien considera que el rasgo de ansiedad está relacionado con la tendencia individual y personal a reaccionar de forma ansiosa ante lo percibido por el sujeto como amenazante y favoreciendo una disposición a responder ante estos estímulos o situaciones con estados de ansiedad. La figura de Charles D. Spielberger se convierte en un referente a la hora de diferenciar la Ansiedad como Estado de la Ansiedad como Rasgo, a la que se refiere, en la línea descrita anteriormente, como la disposición bastante estable en el tiempo que presenta un sujeto a diferencia de otros a manifestar ansiedad en función de cómo percibe de forma amenazante determinados estímulos o situaciones. Bajo este marco teórico se han desarrollado una serie de autoinformes en forma de cuestionarios y escalas útiles para evaluar ambos constructos; así para medir Ansiedad Rasgo, Spielberger et al. (1970) desarrollaron el Cuestionario de Autoevaluación de Ansiedad Estado/Rasgo (STAI E/R) para la población adulta y partiendo de él, en 1973 diseñaron una versión adaptada a la población infanto-juvenil, el Cuestionario de Autoevaluación de Ansiedad Estado/Rasgo en Niños (STAIC E/R) cuya adaptación a la población española la realizó TEA (1989). Por otro lado, para evaluar el constructo Sensibilidad a la Ansiedad Reiss et al. (1986) desarrollaron el Índice de Sensibilidad a la Ansiedad (ASI); será en 1991 cuando Silverman y su grupo Relación entre AR y SA y Síntomas de Ansiedad en Niños y Adolescentes. 72 realizan una adaptación a la comprensión infantil de esta escala y que llamaron Childhood Anxiety Sensitivity Index (CASI); mientras que en 1998, partiendo igualmente del ASI, Laurent y su grupo desarrollaron el Anxiety Sensitivity Index for Children (ASIC). Estos dos instrumentos, son por excelencia, con los que se ha trabajado para medir Sensibilidad a la Ansiedad en la población infanto-juvenil. Estos dos factores que hemos diferenciado, Ansiedad Rasgo y Sensibilidad a la Ansiedad, como actores relevantes en la sintomatología ansiosa, han sido cuestionados por algunos prestigiosos autores como Lilienfeld, Jacob y Turner (1989, 1993), Lilienfeld (en Taylor, 1999) considerando que la Sensibilidad a la Ansiedad es simplemente Ansiedad Rasgo frente a otros, no menos prestigiosos autores como Reiss, McNally (1997), Sandín (2001), Muris (2001), Deacon (2002), que han entendido en función de sus datos de investigación que son constructos diferentes, estos datos no siempre definitivos, bien por el tamaño/composición de la muestra (a veces muestras poco representativas, a veces aparentes dificultades en la compresión de algunos ítems), bien por las dificultades mostradas por la prueba, en concreto el CASI donde según la investigación se mostraba compuesta por dos, tres factores de orden inferior y a veces por cuatro y como señala Sandín et al. (2002) la asignación de ítems a los distintos factores discrepaban encontrando, según el estudio, que cuatro de éstos pertenecían a un factor u otro diferente, lo mismo refiere Essau, Sasagawa y Ollendick (2010). Ante este escenario, nos planteamos someter a comprobación empírica estas dos hipótesis: I. Que la Ansiedad Rasgo y la Sensibilidad a la Ansiedad son constructos relacionados pero no idénticos; y Trabajo Empírico 73 II. Que la Ansiedad Rasgo y la Sensibilidad a la Ansiedad se complementan entre sí a la hora de explicar los síntomas de los trastornos de ansiedad (esto es, explican porciones distintas de la varianza). Por un lado, debido a los problemas apuntados sobre el CASI en cuanto a su estructura factorial y por otro lado, dado que Sandín et al. (1997) llevaron a cabo la adaptación de esta prueba (no sobre la original adaptación de Silverman que lo hacía sobre los 16 items del ASI, sino sobre la posterior versión de 18 items) a la población española en una muestra de N = 151 sujetos de un rango de edad entre 9 y 11 años. Con objeto de poder disponer de la otra escala descrita para la evaluación de la Sensibilidad a la Ansiedad en la población infanto-juvenil, el ASIC, adaptada a la población española, hemos decidido como primer objetivo del presente estudio adaptarla y validarla para lo cual hemos traducido y retraducido la escala elaborada por Laurent et al. (1998) derivada de su primer estudio que presenta un ASIC de 12 items. Estudiaremos si esta versión adaptada presenta similares propiedades psicométricas que la original en inglés atendiendo a su composición factorial, fiabilidad así como su relación con los síntomas de ansiedad y otras variables con las que teóricamente debería relacionarse. Para comprobar nuestra primera hipótesis, que la Ansiedad Rasgo y la Sensibilidad a la Ansiedad son constructos relacionados pero no son idénticos, de una parte, estudiaremos las correlaciones entre las puntuaciones del STAIC-R y las del ASIC; de otra, someteremos a estudio si los ítems del STAIC-R y los del ASIC, considerados conjuntamente se ajustan mejor a un modelo de dos factores (ASIC y STAIC-R) o a un modelo de un solo factor (ASIC + STAIC-R). Relación entre AR y SA y Síntomas de Ansiedad en Niños y Adolescentes. 80  Penn State Worry Questionnaire Children (PSWQ-C, Chorpita et al., 1997). Es Cuestionario de Preocupación del Estado de Pensylvania para Niños y Adolescentes es la versión que realizan Chorpita, Tracey, Brown, Collica y Barlow (1997) del Penn State Worry Questionnaire (PSWQ, Meyer et al., 1990). Autoinforme que evalúa la tendencia a preocuparse ante distintos asuntos o aspectos cotidianos. Esta adaptación a la población infanto-juvenil eliminó dos elementos respecto al cuestionario para adultos (PSWQ) quedando reducidos a 14 items en el PSWQ-C. Por otro lado, se siguió la recomendación de las guías para facilitar la lectura en cuanto a reducir las sílabas en las palabras y éstas en las frases con la finalidad de mejorar la comprensión a este tipo de población, así se modificaron nueve ítems y además se redujeron las opciones de respuestas de cinco a cuatro siguiendo una escala tipo Likert (Prados, 2002), donde: 0 = Casi nunca es verdad, 1 = Algunas veces es verdad, 2 = Muchas veces es verdad, 3 = Casi siempre es verdad. La adaptación a la población española es de Luciana Rausch (2008) quien obtiene un coeficiente de fiabilidad test-retest de 0,93 y una consistencia interna α = 0,95.  Frost Multidimensional Perfectionism Scale (FMPS, Frost et al., 1990). Escala Multidimensional de Perfeccionismo de Frost (1990). La MPS es una escala de 35 ítems que evalúan perfeccionismo. Se pide al sujeto que marque a través de una escala tipo Likert el grado de acuerdo con cada una de las creencias expresadas en los ítems y la valoren teniendo en cuenta que: Trabajo Empírico 81 0 = Nada de acuerdo, 1 = Poco de acuerdo, 2 = Muy de acuerdo, 3 = Totalmente de acuerdo Los 35 items han sido agrupados en seis dimensiones en el orignial (Frost et al., 1990): Exigencias personales, Preocupación por los errores, Dudas sobre acciones, Expectativas paternas, Críticas paternas, y Organización; y hasta en cuatro dimensiones, por ejemplo en la versión adaptada al castellano (Carrasco et al., 2010): Miedo a los errores, Influencias paternas, Exigencias personales y Expectativas de logro. Esta situación ha provocado que algunos autores cuestionen la validez de constructo de la prueba. En lo que sí existe un acuerdo generalizado es en considerar el MPS un cuestionario fiable pues en todos los estudio el índice alfa de Cronbach ha sido superior a 0,90 en la escala total (Frost, 1990; α = 0,96; Carrasco, 2010, α = 0,93; Gelabert, 2011, α = 0,93) y válido (presenta validez convergente, por ejemplo, con el cuestionario sobre preocupaciones ansiosas PSWQ, entre otros) para evaluar perfeccionismo, constructo, que por otra parte, se considera que juega un papel en diferentes tipos de psicopatología.  Obsessive Belief Questionnaire–Children Version (OBQ-CV). El Cuestionario de Creencias Obsesivas-Versión Infantil fue adaptado por Coles et al., 2010 partiendo del Obsessive Belief Questionnaire (OBQ-44, 2005). Esta adaptación es aplicable a la población infantil y adolescente. Se realizó una adecuación en Relación entre AR y SA y Síntomas de Ansiedad en Niños y Adolescentes. 82 expresiones y vocabulario al nivel evolutivo infantil y se redujo de 7 a 5 las opciones de respuesta que utiliza una escala tipo Likert donde: 0 = Totalmente en desacuerdo, 1 = Algo en desacuerdo, 2 = Ni de acuerdo ni en desacuerdo, 3 = Algo de acuerdo, 4 = Totalmente de acuerdo. Las respuestas de los sujetos están en función de su grado de acuerdo o desacuerdo en cada uno de los 44 items que la componen. La prueba se subdivide en tres subescalas: Responsabilidad/Estimación de la amenaza; Perfeccionismo/Intolerancia a la incertidumbre e Importancia/Control de los pensamientos. Presenta, a nivel de fiabilidad, una consistencia interna α = 0,95 y una fiabilidad test-retest de 0,80 para el total. En cuanto a la validez convergente, no se ha encontrado una prueba equivalente, sí muestra validez discriminante mostrando correlaciones bajas o muy bajas con medidas de depresión (CDI) y ansiedad (BAI). Hemos utilizado la adaptación de Nogueira, et al. (2012).  Not Just Right Experiences Questionnaire-Revised (NJRE-QR; Coles, Heimberg, Frost y Steketee, 2005). Las experiencias ‘not just right’ (‘no está perfecto’) son relacionadas con el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) (Rasmussen y Eisen, 1992; Summerfeldt, Richter, Antony y Swinson, 1999; citados por Reyes, S. 2015 –en elaboración). Representan sensaciones internas de insatisfacción en el sentido de que algo no está como debería. Trabajo Empírico 83 Casi todos los autores consideran que las experiencias ‘not just right’ son propias del TOC (Coles et al., 2003; Coles et al., 2005; Ghisi et al., 2010) sin que se observe una relación significativa con otros trastornos como la ansiedad social, preocupaciones o depresión. Este cuestionario NJRE-QR (Coles et al., 2005) adaptado a la población juvenil pretende evaluar la presencia de distintas experiencias ‘not just right’ durante el último mes valorando también la severidad del más recientemente ocurrido en la vida del sujeto de entre los enumerados. Esto es, utiliza 19 items donde los 10 primeros enuncian una serie de experiencias ‘not just right’ que han podido tener lugar en el último mes y que el sujeto valora mediante una escala tipo Likert, donde: 0 = Nunca, 1 = A veces, 2 = Mucho, 3 = Siempre En el ítem 11 el sujeto debe señalar cuál de las sensaciones descritas previamente en esos 10 items ha sido la más reciente para así valorarla en los siguientes 8 items en función de su severidad, frecuencia, malestar que le ocasiona tanto de forma inmediata como a lo largo del día, dificultad que encuentra para dejar de atender a la sensación, así como su necesidad de hacer algo ante dicha sensación y la responsabilidad de hacerlo. Igualmente se utiliza una escala tipo Likert de 4 puntos para que el sujeto realice su valoración al respecto. La adaptación a la población española realizada por Reyes et al. (2015, en elaboración) presenta una buena consistencia interna para los 10 primeros Relación entre AR y SA y Síntomas de Ansiedad en Niños y Adolescentes. 84 ítems, α = 0,80. Igual sucede con los ítems que valoran severidad, cuya α = 0,88. Muestra una aceptable fiabilidad test-retest. Igualmente se obtienen datos sobre su validez donde se encuentran correlaciones con escalas que evalúan TOC, correlaciones débiles (miedos específicos) y moderadas (ansiedad por separación, fobia social, ataque de pánico y agorafobia, y ansiedad generalizada). En definitiva, se observan en la versión española para niños y adolescentes características psicométricas similares a las de la versión original para adultos.  Children’s Depresion Inventory-Short (CDI-S, M. Kovacs, 1992). El Inventario de Depresión para Niños-Abreviado (CDI-S, adaptación española V. del Barrio, L. Roa, M. Olmedo y F. Colodrón, 2002). El rango de edad en que se aplica esta prueba es de entre 8 y 18 años, siendo la administración tanto individual como colectiva. La prueba consta de 10 items que proceden del CDI (Cuestionario de Depresión Infantil, Kovacs, 1983) y que se refieren a los síntomas nucleares de la depresión. El formato presenta tres frases que describen síntomas relacionados con los aspectos cognitivos, afectivos y conductuales de la depresión. Se valora mediante la siguiente escala: 0 = Ausencia del síntoma, 1 = Presencia de baja intensidad, 2= Presencia de alta intensidad o frecuencia Trabajo Empírico 85 La prueba mide tres factores: Autoestima (ítems: 10, 4, 7 y 8), Anhedonía (ítems: 5, 1 y 6) y Desesperanza (ítems: 2, 3 y 9). De ahí se obtiene una Puntuación Directa que consiste en la suma de las puntuaciones en cada ítem. Los datos psicométricos que aporta la adaptación española presenta una fiabilidad α = 0,71 y fiabilidad test-retest a 1 semana = 0,75; a 2 semanas = 0,72; a 2 meses = 0,66 y a 9 meses = 0,57. También refiere datos sobre una adecuada validez convergente y divergente. 5.3 Procedimiento El protocolo seguido en cada ocasión a la hora de presentar nuestro proyecto ha sido contactar con el Orientador/a de cada Centro a quien informábamos, acreditados desde el equipo de investigación del Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento psicológico de la Facultad de Psicología de la UMA. El Orientador/a nos sirvió de enlace con la Dirección para dar el visto bueno y obtener el permiso pertinente por parte de los padres/tutores de los menores que compondrían nuestra muestra. Posteriormente y tras ajustar agendas para interferir lo menos posible en el desarrollo de las actividades propias de cada Centro, planificábamos las dos sesiones que nos ocuparían cada grupo, se trabajó en horario lectivo en sus respectivas aulas con grupos de entre 20 y 25 alumnos y entre 45 y 60 minutos cada sesión. Dado el número de Cuestionarios que se les aplicó, éstos fueron recogidos en dos cuadernillos que se repartieron en dos sesiones por grupo como se ha referido y además fueron contrabalanceados (tanto los cuadernillos como los cuestionarios que contenían) para Relación entre AR y SA y Síntomas de Ansiedad en Niños y Adolescentes. 86 controlar los posibles efectos del cansancio y del orden de éstos. En el plazo de un mes se aplicó un retest con los grupos que determinamos a priori para que fueran representativos de los diferentes rangos de edad. Los participantes eran informados por mí personalmente sobre en qué consistiría su tarea así como de la confidencialidad sobre sus respuestas y el trato anónimo que daríamos a sus datos. En cada caso tuve la valiosa ayuda de dos estudiantes de 2º curso del Grado de Psicología entrenadas al efecto y que nos encargábamos de resolver las posibles dudas así como supervisar en cada entrega del cuadernillo que no quedaba ningún ítem por responder. Igualmente hay que agradecer la colaboración, interés y disponibilidad de los docentes ‘afectados’ por nuestra ‘interferencia’ en el desarrollo de sus actividades. Trabajo Empírico 87 CAPÍTULO 6 ANÁLISIS DE DATOS Relación entre AR y SA y Síntomas de Ansiedad en Niños y Adolescentes. 88 6 Resultados Para comprobar las hipótesis que se proponen en esta tesis, ha sido necesario validar previamente el cuestionario ASIC, tal como se ha descrito anteriormente. La validación del ASIC ha consistido, en primer lugar, en comprobar mediante análisis factorial exploratorio que en la versión española de la prueba aparecen los mismos dos factores que en la versión original inglesa. Para ello se ha realizado un análisis de componentes principales con rotación oblimin y promax. De esta forma, los resultados presentes pueden compararse tanto con los resultados de Laurent et al. (1998), que realizan una rotación ortogonal (promax), como con los de Deacon et al. (2002), que realizan una rotación oblicua (oblimin). Posteriormente se ha comprobado mediante análisis factorial confirmatorio multigrupos que la estructura de dos factores encontrada en el análisis factorial exploratorio de nuestra muestra es semejante en chicos y en chicas, así como en niños y adolescentes. Se han considerado niños a los estudiantes que tenían entre 10 y 14 años; y adolescentes, a los que tenía entre 15 y 18 años. En este sentido, se han sometido a prueba las siguientes hipótesis: (a) Un modelo de dos factores de primer orden agrupados en un factor de segundo orden explica mejor los datos que un modelo en el que se propone un único factor que agrupa todos los ítems. Esto se ha comprobado sobre la muestra total. (b) El modelo de dos factores de primer orden agrupados en un factor de segundo orden presenta invarianza métrica entre chicos y chicas, así como entre niños y Trabajo Empírico 89 adolescentes. Entendemos por invarianza métrica que en todos los casos (chicos y chicas, y niños y adolescentes) los ítems del ASIC se agrupan en dos factores de primer orden y uno de segundo orden (invarianza configuracional), que los pesos factoriales de cada uno de los ítems en cada factor son semejantes, que el error con que cada ítem mide cada factor es semejante, y que los interceptos (medias) de cada factor de primer orden es semejante. Si aparece invarianza métrica, puede afirmarse que el ASIC mide lo mismo, de la misma forma, con el mismo error y en la misma escala en chicos y en chicas y en niños y en adolescentes. Por tanto, resulta lícito comparar unos grupos con otros (v. g., las medias de chicos y chicas). A continuación se ha estimado la fiabilidad de las tres escalas del ASIC (escala física, escala mental y puntuación total), tanto en cuanto a su consistencia interna como en cuanto a su fiabilidad test-retest. Para la consistencia interna se proporciona el Alfa de Cronbach. Para la fiabilidad test-retest se proporcionan tres tipos de datos: la correlación de Pearson entre las puntuaciones del primer y del segundo pase de la prueba, las diferencias entre las medias de ambos pases, la prueba t de Student para calcular la significación estadística entre dichas diferencias y, en caso de ser estadísticamente significativas, el tamaño del efecto expresado mediante la d de Cohen. Posteriormente, para comprobar la validez del ASIC, se ha calculado la intercorrelación (Pearson) de las puntuaciones de sus escalas, la correlación entre la puntuación de sus tres escalas y distintos tipos de síntomas de ansiedad evaluados mediante la SCAS y, por último, su correlación con otras variables relacionadas, tales Relación entre AR y SA y Síntomas de Ansiedad en Niños y Adolescentes. 96 orden como en el factor de segundo orden, son altos y consistentes con lo que cabía esperar. Tabla 3. Pesos factoriales de cada ítem en cada factor de primer orden (pesos Lambda) y de cada factor de primer orden en el factor de segundo orden (pesos gamma). Ítem Preocupación Física Preocupación Mental 2 0,73 --- 3 0,71 --- 4 0,80 --- 5 0,72 --- 6 0,83 --- 7 0,69 --- 8 0,66 --- 10 0,75 --- 1 --- 0,74 9 --- 0,61 11 --- 0,89 12 --- 0,71 Factor de segundo orden Factor de Preoc. Física 0,86 Factor de Preoc. Mental 0,82 Trabajo Empírico 97 6.2 Fiabilidad Como puede verse en la Tabla 4, la fiabilidad según el alfa de Cronbach nos indica que la consistencia interna de la escala ASIC es excelente, α = 0,92. En cuanto a las subescalas que contiene presentan una excelente fiabilidad α = 0,90 la de Preocupaciones fisiológicas y buena fiabilidad, α = 0,82 la de Catástrofe mental. Por otro lado, la fiabilidad test-retest a un mes, presenta una correlación de Pearson r = 0,60 para el ASIC total, lo que representa una correlación positiva moderada al igual que la subescala Preocupaciones fisiológicas, r = 0,60 mientras que la subescala Catástrofe mental presenta una correlación positiva moderada r = 0,45. Que el índice sea menor en la subescala Catástrofe mental es, sin duda achacable, por un lado al menor número de ítems que contiene; por otro lado, la población a la que se aplica el retest –niños y adolescentesque, obviamente, no muestran la misma estabilidad emocional que cuando se trata de adultos. En cualquier caso, la estabilidad temporal de las puntuaciones expresada mediante las diferencias de medias entre test y retest son estadísticamente significativas según los resultados t de Student con p ≤ 0,01. Por último, cabe señalar que la d de Cohen presenta valores por debajo de 0,2 que siguiendo el criterio de Cohen (1988) puede considerarse como un efecto pequeño pues las diferencias son de poca cuantía. Entre otros aspectos, es importante el test-retest para ver cuánto es esperable que baje aún sin que se de ningún tipo de intervención, pues siempre baja la puntuación en el retest, circunstancia que no tiene una explicación definitiva, pero que ocurre sistemáticamente y se hace importante conocer este dato porque todo lo que esté por debajo de esas puntuaciones será debido al efecto terapéutico de la intervención, pero si Relación entre AR y SA y Síntomas de Ansiedad en Niños y Adolescentes. 98 no conocemos ese dato, concluir que como el retest ha bajado las puntuaciones medias se debe a la intervención, resulta un tanto gratuito y sería un error de consideración. Nuestros datos arrojan las puntuaciones medias en el test y en el retest con sus respectivas desviaciones típicas que se recogen en las columnas cuatro y cinco de la Tabla 4 y cuya interpretación hemos referido más arriba atendiendo a las puntuaciones t y d de Cohen. Tabla 4. Fiabilidad en nuestra muestra. Prueba Alfa de Cronbach * Testretest r Media test (dt) Media retest (dt) t** d de Cohen ASICtotal 0,92 0,60 7,94(6,90) 6,97(6,26) 2,93** 0,16 ASICfisio 0,90 0,60 5,72(5,159 4,96(4,58) 3,14** 0,17 ASICmen 0,82 0,45 2,21(2,31) 2,00(2,25) 1,65 --- r: índice de correlación de Pearson. 6.3 Intercorrelación entre las escalas del ASIC Como podemos observar en la Tabla 5 las intercorrelaciones que se producen entre la escala ASIC-Total con la subescala ASIC-Preocupaciones físicas es excelente, r= 0,94; la correlación entre ASIC-Total y ASIC-Catástrofe mental es r= 0,74 que siendo buena es algo más baja que la anterior pero no hay que perder de vista que esta subescala utiliza la mitad de ítems que la ASIC-Preocupaciones fisiológicas. Por último, Trabajo Empírico 99 la correlación entre ambas subescalas es r= 0,47 lo que consideramos normal en la medida que ambas valoran aspectos diferentes del mismo constructo, Sensibilidad a la Ansiedad. Tabla 5. Intercorrelación de las escalas. ASIC Total ASIC Preocupaciones Físicas ASIC Preocupaciones Mentales 1. ASIC Total 1 2. ASIC Preocupaciones físicas 0,94 1 3. ASIC Preocupaciones mentales 0,74 0,47 1 6.4 Intercorrelación entre ASIC y otras pruebas En la Tabla 6 podemos apreciar también cómo se relaciona la ASIC con los trastornos de ansiedad evaluados por la Escala de Ansiedad para Niños de Spence (SCAS). Los resultados muestran que las puntuaciones de ASIC-Total correlacionan moderadamente con ataques de pánico/agorafobia, fobia social, ansiedad por separación, TOC, TAG y con la SCAS-Total; con el miedo al daño físico, la correlación es positiva pero baja (0,22). En cuanto a las subescalas del ASIC, encontramos que Preocupaciones físicas correlacionan moderadamente con pánico/agorafobia, ansiedad por separación, TAG y con la SCAS-Total; la correlación es baja con fobia social, TOC y miedo al daño físico. La subescala Catástrofe mental correlaciona moderadamente con pánico/agorafobia, fobia social, ansiedad por separación, TOC, TAG y SCAS-Total. La correlación resulta muy baja con miedo al daño físico. Relación entre AR y SA y Síntomas de Ansiedad en Niños y Adolescentes. 100 Tabla 6. Relación de las puntuaciones de la ASIC con síntomas de los distintos trastornos de ansiedad ASIC Total ASIC Preocupaciones Físicas ASIC Preocupaciones Mentales 1. SCAS Pánico/Agorafobia 0,54 0,43 0,56 2. SCAS Fobia Social 0,41 0,32 0,43 3. SCAS Ansiedad Separación 0,47 0,41 0,43 4. SCAS TOC 0,44 0,36 0,44 5. SCAS TAG 0,58 0,53 0,46 6. SCAS Miedo Daño Físico 0,22 0,27 0,05 SCAS Total 0,53 0,50 0,56 SCAS: Escala de Ansiedad para Niños de Spence. Todas las correlaciones son estadísticamente significativas con p ≤ 0,01. En la Tabla 7 podemos apreciar cómo correlacionan la escala del ASICTotal, y como corresponde, las dos subescalas que la componen: ASIC-Preocupación Física y ASIC-Preocupación Mental con otras pruebas que evalúan componentes, más de carácter cognitivo, relacionados con los trastornos de ansiedad. Así, observamos que la subescala ASIC-Preocupación Mental correlaciona moderadamente de forma positiva con cada una de las pruebas comparadas presentando una r sensiblemente más alta, en general, que las correlaciones de estas pruebas con la subescala ASIC-Preocupación Física (correlaciones positivas bajas-moderadas) y mostrando correlaciones positivas y moderadas entre ASIC-Total y cada una de estas Trabajo Empírico 101 pruebas en sus versiones adaptadas a la población infantil y adolescente: Cuestionario de Fusión Pensamiento-Acción (TAFQ-A Total), Cuestionario de Preocupación (PSWQ-C) –preocupaciones sobre asuntos cotidianos-, Cuestionario de Creencias Obsesivas (OBQ-CV Total), Escala Multidimensional sobre Perfeccionismo de Frost (FMPS Total) y el Cuestionario Revisado ‘not just rigth’ respecto a Experiencias ‘not just rigth’ y Severidad de la experiencia ‘not just rigth’ más problemática. Tabla 7. Correlación del ASIC con la puntuación de otras escalas relacionadas (Pearson). Pruebas ASIC Preocupación Física (Miedo de la Activación Fisiológica) ASIC Preocupación Mental (Miedo a la Catástrofe Mental) ASIC Total TAFQ-A Total 0,30 (**) 0,30 (**) 0,33 (**) PSWQ-C 0,42 (**) 0,48 (**) 0,48 (**) OBQ-CV Total 0,44 (**) 0,46 (**) 0,48 (**) FMPS Total 0,32 (**) 0,44 (**) 0,40 (**) NJRE-QR Experiencias NJR 0,38 (**) 0,41 (**) 0,43 (**) NJRE-QR Severidad de la NJR-Ex más problemática 0,28 (**) 0,30 (**) 0,31 (**) ** La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral). TAF: Thougth-Action Fusion; PSWQ: Penn State Worry Questionnaire; OBQ: Obsessional Belief Questionnaire; FMPS: Frost Multidimensional Perfectionism Scale; NJRE-QR: Not Just Rigth Experiences Questionnaire-Revised. Relación entre AR y SA y Síntomas de Ansiedad en Niños y Adolescentes. 102 6.5 Hipótesis de que la Ansiedad Rasgo y la Sensibilidad a la Ansiedad son constructos relacionados, pero no idénticos. En los datos ofrecidos en la Tabla 8 comprobamos que la ansiedad rasgo evaluada a través del STAIC-R y la sensibilidad a la ansiedad evaluada mediante el ASIC son constructos parecidos, pues correlacionan por encima de 0, pero no idénticos (su correlación no es 1) como podemos observar en los datos de la Tabla 8, y por tanto ambos constructos hemos de tenerlos en cuenta a la hora de explicar la presencia de ansiedad; pues a la vista de estos resultados parece más sensato suponer que la sensibilidad a la ansiedad y la ansiedad rasgo no son lo mismo y por tanto que evaluamos una y otra y no solamente Ansiedad. De manera que podemos decir que sensibilidad a la ansiedad y ansiedad rasgo son constructos complementarios. Destacamos también en la Tabla 8 que la parte en común entre el ASIC y el STAIC-R no se deberá a la depresión, vemos cómo curiosamente la relación entre ansiedad rasgo y depresión (evaluada mediante el Children’s Depresion InventoryShort, CDI-S, M. Kovacs, 1992) es superior que la relación entre sensibilidad a la ansiedad y la depresión. Es lógico que haya algo de correlación si pensamos que lo que habitualmente vemos en el ámbito clínico es que los sujetos que manifiestan algún tipo de trastorno de ansiedad presentan también síntomas depresivos. Trabajo Empírico 103 Tabla 8. Ansiedad Rasgo y Sensibilidad a la Ansiedad son constructos relacionados pero no idénticos. Pruebas ASIC Preocupación Física (Miedo a la Activación Física) ASIC Preocupación Mental (Miedo a la Catástrofe Mental) ASIC Total CDI-S STAIC-R 0,44 (**) 0,52 (**) 0,50 (**) 0,67 (**) CDI-S 0,27 (**) 0,36 (**) 0,33 (**) ** La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral). 6.6 Hipótesis de que los ítems del STAIC-R y del ASIC se agrupan en dos factores distintos. Otra forma de comprobar que la ansiedad rasgo y la sensibilidad a la ansiedad son conceptos distintos es someter a prueba empírica que los ítems del STAIC y los ítems del ASIC, cuando se los somete a análisis factorial confirmatorio, se ajustan más a un modelo de dos factores (ansiedad rasgo y sensibilidad a la ansiedad) que a un modelo de un único factor. En la Tabla 9 aparecen los resultados de dicho análisis factorial confirmatorio. Como puede comprobarse en dicha tabla, el modelo de dos factores se ajusta bien a los datos, ya que todos los índices de bondad de ajuste arrojan valores admisibles: RMSEA y SRMR quedan por debajo de 0,08, y CFI y GFI quedan por encima de 0,95. Por su parte, el modelo de un único factor se ajusta poco a los datos, ya Relación entre AR y SA y Síntomas de Ansiedad en Niños y Adolescentes. 104 que RMSEA y SRMR quedan por encima de 0,08, y CFI y GFI quedan por debajo de 0,95. Los resultados, pues, permiten afirmar que la ansiedad rasgo y la sensibilidad a la ansiedad son constructos perfectamente diferenciables a nivel empírico. Tabla 9. Los ítems del STAIC-R y los del ASIC se agrupan mejor en 2 factores que en 1. Modelo S-B χ² Grados Libertad. RMSEA CFI SRMR GFI 2 Factores (SA y AR) 2216,18 463 0,06 (0,05-0,06) 0,98 0,06 0,98 1 Factor 8008 464 0,12 (0,11-0,12) 0,92 0,11 0,94 Independiente 99706,94 496 S-B χ²: Ji cuadrado de Satorra-Bentler; RMSEA: root mean Squire error of approximation; CFI: comparative fix index; SRMR: standardized root mean square residual; GFI: goodness of fit index. 6.7 Relación entre la Sensibilidad a la Ansiedad y la Ansiedad Rasgo con los síntomas de ansiedad Una de las cuestiones fundamentales de esta tesis ha sido comprobar que Ansiedad Rasgo y Sensibilidad a la Ansiedad no son constructos idénticos sino que son complementarios, es decir, si detectamos, por ejemplo a través de una entrevista, que un sujeto presenta ansiedad y hemos de contemplar la idea de intervenir; a la vista de los Trabajo Empírico 105 resultados presentados anteriormente, tendremos que pensar en controlar las manifestaciones que se relacionen con la Ansiedad Rasgo y las que correspondan a la Sensibilidad a la Ansiedad, esto es, habremos de ocuparnos terapéuticamente de abarcar ambos conceptos implicados en el trastorno de ansiedad porque si sólo contemplamos, como se viene haciendo en la mayoría de las situaciones, la Ansiedad Rasgo, habrá otro aspecto de la ansiedad, la Sensibilidad a la Ansiedad, que al no trabajarlo contribuirá a la permanencia del trastorno. Si esto es así, deberemos, pues, replantear la situación y contemplar, tanto a nivel colectivo como individual, evaluar ambos constructos mediante el uso del STAIC-R y el ASIC y poder valorar así la cuantía de la presencia tanto de Ansiedad Rasgo como de Sensibilidad a la Ansiedad en el Trastorno de Ansiedad manifestado por el/los sujeto/s evaluados. Una forma de detectar la influencia relativa de cada uno de los constructos –Asiedad Rasgo y Sensibilidad a la Ansiedaden los síntomas de ansiedad es mediante análisis de vías. En el análisis de vías representado en la Figura 1 podemos observar cómo la Ansiedad Rasgo explica el 64% de la Ansiedad como trastorno y el 24% viene explicado por la Sensibilidad a la Ansiedad. Hay que concluir, pues, que los síntomas de ansiedad pueden ser explicados en una alta proporción por la ansiedad rasgo. No obstante, también es cierto que casi un cuarto de la varianza de dichos síntomas queda explicado por la sensibilidad a la ansiedad. Relación entre AR y SA y Síntomas de Ansiedad en Niños y Adolescentes. 112 7.1 Adaptación del ASIC Como decíamos, el primer paso ha consistido en la traducción y retraducción de la escala a la que hemos aplicado los estudios psicométricos que nos ofrecían los resultados referidos anteriormente y que podemos relacionarlos con los obtenidos por otros autores que de alguna manera se han relacionado con el ASIC. En la adaptación del ASIC hemos realizado un Análisis Factorial Exploratorio (AFE) que nos permita encontrar la estructura interna de la escala identificando las variables más relevantes y lo que encontramos nos resulta coincidente con Laurent et al. (1998) quienes obtuvieron (una vez corregida la escala en el estudio 1 que provoca la decisión de eliminar cuatro ítems como ya explicamos) tras utilizar el análisis de componentes principales (PCA) con rotación ortogonal que los 12 items cargan de forma moderada y alta en lo que se podría considerar un factor general fuerte y un segundo factor con menor representación. Sin embargo, derivado de una rotación oblicua se diferencian dos factores que presentan una correlación entre ellos de 0,52, donde el factor 1 representa el 48,8% de la varianza y el factor 2, el 8,8% de la varianza. Los autores aplicaron el procedimiento Schmid-Leimand, útil para separar la varianza de los ítems explicada por un factor general o de orden superior en este caso, de la varianza explicada por los factores primarios y no por el factor general. De ahí, Laurent et al. (1998) en los estudios 2 y 3; a través de este procedimiento presentan el ASIC definitivamente como un instrumento que se describe mejor mediante una estructura jerárquica con un factor superior (sensibilidad a la ansiedad) y dos factores primarios, factor 1 (preocupación por la activación fisiológica) y factor 2 (temor de una catástrofe mental). Trabajo Empírico 113 Por su lado, Deacon et al. (2002) con una muestra de 308 adolescentes de 12 a 18 años mediante análisis factorial exploratorio (AFE) y realizando rotación oblicua (oblimin) obtienen una estructura similar a la presentada por Laurent et al. (1998). Así, Deacon et al. (2002) obtienen un Factor 1 que evalúa los temores a la activación física y un Factor 2 que evalúa los temores de una catástrofe mental lo que se relaciona en la escala ASIC con sendas subescalas donde la primera contiene 8 items y la segunda, 4 items. Ambos factores muestran entre sí una significativa correlación r = 0,47 con p<0,01. Donde el factor 1 representa el 36,7% de la varianza y el factor 2, el 13,2%. Los resultados de nuestro análisis factorial exploratorio indican exactamente la misma distribución de los 8 items que corresponden al factor 1 y los 4 items que corresponden al factor 2, si bien en nuestros datos, el ítem “me asusto cuando veo que estoy temblando” (ítem 2 en nuestra adaptación) satura en ambos factores, mientras que en los datos ofrecidos por estos autores, lo hace exclusivamente en el factor 1. Lo mismo que Laurent et al. (1998) y que Deacon et al. (2002) los mismos elementos quedan asignados en las mismas subescalas. Al igual que en la versión inglesa, en nuestro estudio los factores 1 y 2 explican exactamente el mismo porcentaje de la varianza; 36,7% y 13,2% respectivamente. Teniendo como objetivo llegar a determinar una estructura específica del ASIC, se ha realizado un Análisis Factorial Confirmatorio (AFC). Hasta donde conocemos, no se ha realizado en ningún caso y aunque Laurent et al. (1998) se refieren al escaso tamaño de sus muestras en los tres estudios y aún valorando, de haber sido posible unir las muestras de los tres estudios, seguía siendo pequeño y por tanto un handicap a la hora de realizar el AFC. Dado que contamos con una muestra suficiente que sí nos Relación entre AR y SA y Síntomas de Ansiedad en Niños y Adolescentes. 114 permite el AFC con garantías y considerando lo que supone de aportación novedosa, como hemos explicado al exponer los resultados, Tabla 2; el modelo de dos factores de primer orden (Preocupación por la actividad fisiológica y Preocupación por una catástrofe mental) y uno de segundo orden (Sensibilidad a la Ansiedad), sería la estructura que mejor describe al ASIC según nuestra muestra y las hipótesis planteadas en el desarrollo de dicho AFC. Si bien Laurent et al. (1998) no refieren diferencias entre chicos y chicas respecto a los niveles de sensibilidad a la ansiedad, Deacon et al. (2002) sí documentan niveles más altos de sensibilidad a la ansiedad en chicas que en chicos; como se puede ver en la Tabla 2, nuestros datos no marcan diferencias entre chicos y chicas comprobándose la invarianza métrica entre ambos. Igualmente, Laurent et al. (1998) consideran que el constructo sensibilidad a la ansiedad es similar en los niños y los adultos considerándolo un factor de vulnerabilidad. Deacon et al. (2002) consideran también que la sensibilidad a la ansiedad puede ser medida en los adolescentes con el ASIC y que este constructo presenta una estructura similar en adolescentes y adultos. Sin embargo, Chorpita, Albano y Barlow (1996) aplicando el CASI, concluyen que los niños más jóvenes (entre 7-11 años) posiblemente carecían de la ‘sofisticación cognitiva necesaria para hacer interpretaciones catastróficas de sensaciones corporales características de los individuos con elevados niveles de sensibilidad a la ansiedad’. Por el contrario, lo que indican nuestros datos, Tabla 2, al someter a comprobación la invarianza métrica entre niños y adolescentes (como se indicó más arriba diferenciamos dos subgrupos en nuestra muestra que denominamos Niños de 10-14 años y Adolescentes de 15-18 años; 705 niños y 643 adolescentes); bien, nuestros datos nos llevan a comprobar que los ítems del ASIC miden lo mismo, de la misma forma, con el Trabajo Empírico 115 mismo grado de error, y en las mismas escalas a los niños y a los adolescentes, así como a chicos y chicas. Si comparamos, punto de origen, la estructura factorial del ASI (Reiss et al., 1986), en su versión adaptada a la población española adulta por Sandín et al. (2005), ésta es presentada bajo una estructura jerárquica, con un factor de orden superior, sensibilidad a la ansiedad, y tres factores de primer orden: somática (7 ítems), cognitiva (5 ítems) y social (4 ítems). Silverman et al. (1999, 2003) obtienen resultados para el CASI que apoyan el modelo multidimensional jerárquico con dos, tres o cuatro factores de primer orden, si bien los más robustos eran los factores: problemas físicos y preocupaciones de catástrofe mental. Muris et al. (2001) con una muestra de 819 sujetos de entre 13 y 16 años (426 chicos y 396 chicas), aplicaron Análisis Factorial Confirmatorio analizando diez posibles modelos de sensibilidad a la ansiedad, desde un solo factor hasta cuatro factores correlacionados o cuatro factores de carga en uno de orden superior. Los datos no terminan de ser concluyentes en cuanto a mostrar una estructura definitiva, sino que éstos apoyan tanto el modelo siete, diez y nueve de los sometidos a AFC. Chorpita y Daleiden (2000) sugieren estructuras con dos factores de primer orden (factores autónomos y factores no autónomos). Walsh et al. (2004) con una amplia muestra de 1698 sujetos (887 chicos y 821 chicas, con una edad media de 14,3 años) a las que se les aplicó el CASI, mediante Análisis Factorial Exploratorio apoyan la estructura jerárquica para la sensibilidad a la ansiedad como factor de orden superior y tres factores de orden inferior: preocupaciones físicas, preocupaciones psicológicas y preocupaciones social/control. Essau et al. (2010) proponen (N = 1292 adolescentes) Relación entre AR y SA y Síntomas de Ansiedad en Niños y Adolescentes. 116 una estructura con un factor de orden superior y tres factores de orden inferior ortogonales. Stassart y Etienne (2014) con una muestra N = 353 sujetos de 9 a 13 años, consideran que el CASI es una medida válida y fiable para evaluar sensibilidad a la ansiedad y consideran que su estructura factorial en su versión francófona vendría representada por un factor de orden superior y cuatro factores de orden inferior, (Preocupación física, preocupación por incapacidad mental, preocupación social y preocupación por el control). En España, Sandín et al. (2002) defienden mediante Análisis Factorial Exploratorio y Análisis Factorial Confirmatorio la misma validez estructural para modelos de tres o cuatro dimensiones y en cualquier caso, concluyen que estos modelos no proporcionan un mejor ajuste que el modelo de los dos factores defendidos para el ASIC por Laurent et al. (1998), Deacon et al. (2002), y ahora también por nuestros propios datos como hemos referido más arriba. Una aportación curiosa es la de Adornetto et al. (2008) quienes estudian la estructura factorial del CASI en una muestra germana no clínica (N = 1244, de 8 a 16 años) y proponen un CASI de 13 items, suficientes para evaluar sensibilidad a la ansiedad en niños y adolescentes. 7.1.1 Sobre Fiabilidad del ASIC Podemos decir que las garantías en cuanto a la precisión, consistencia y constancia de la prueba son muy buenas como reflejan los datos que se presentan en la tabla 4. Los datos de nuestra adaptación muestran una consistencia interna hallada mediante el alfa de Cronbach, α = 0,92; por encima de las presentadas en el original por Trabajo Empírico 117 Laurent et al. (1998) cuya consistencia interna en los tres estudios originales con el ASIC de 12 items y referidos siempre a la escala global, fue para el estudio 1, α = 0,89; estudio 2, α = 0,90 y para el estudio 3, α = 0,85. Valentiner et al. (2002) en su estudio sobre medidas de ansiedad y su relación con la ideación y conductas suicidas en adolescentes, refiere una consistencia interna para la escala total del ASIC, α = 0,82. Por su parte, Deacon et al. (2002) sí refieren tanto el alfa de Cronbach del ASIC global, α = 0,84 como los resultados para las dos subescalas, siendo para el factor 1 (Preocupaciones por la actividad fisiológica) α = 0,80 y para el factor 2 (Preocupaciones ante una catástrofe mental) α = 0,79. En nuestro caso, los datos (Tabla 4) ofrecen una muy buena consistencia interna para las subescalas, así para el factor 1 α = 0,90 y para el factor 2, α = 0,82. No tenemos información de que otros autores hayan aportado datos sobre la estabilidad temporal de las medidas del ASIC, por lo que podemos considerar originales nuestros datos referidos a la aplicación test-retest en el intervalo de un mes (Tabla 4) para el ASIC total r = 0,60; ASIC fisio. r = 0,60; ASIC men. r = 0,45 y que, como se explicó en el apartado de resultados, quedan avalados por la d de Cohen. Datos sobre la fiabilidad test-retest sí son ofrecidos por Silverman et al. (1999) referidos al CASI donde obtiene para la muestra no clínica (N = 249) r = 0,76 y para la muestra clínica (N = 258) r = 0,79 todo ello en un intervalo de dos semanas, la mitad de tiempo que el propuesto en nuestra investigación, lo que juega a favor de que la correlación obtenida por Silverman et al. (1999) sea más alta que la nuestra. Relación entre AR y SA y Síntomas de Ansiedad en Niños y Adolescentes. 118 También referido al CASI, hay que señalar que la consistencia interna mediante alfa de Cronbach de la prueba en la versión adaptada a la población española por Sandín et al. (2002) fue α = 0,89. Respecto a la prueba de partida, el ASI (Reiss et al., 1986), la versión adaptada a la población española por Sandín et al. (2005) y que están en la línea de la original así como con los datos ofrecidos también para las subescalas por Mohlman y Zimbarg (2000), muestran un alfa de Cronbach excelente para la escala total (α = 0,84) y el ASI somática (α = 0,83), buena para el ASI cognitiva (α = 0,77) y moderada para el ASI social (α = 0,50). Por último, referido al ASIC, Deacon et al. (2002) son los únicos que ofrecen datos sobre la intercorrelación entre las escalas y que son, por otra parte, exactamente iguales a los obtenidos por nosotros y explicados en el apartado de resultados (Tabla 5). Las dos subescalas correlacionan significativamente presentando un valor r = 0,47; p<0,01. La subescala 1 respecto al ASIC total presenta un valor r = 0,94 y la subescala 2 respecto al ASIC total presenta un valor r = 0,74. 7.1.2 Sobre la relación del ASIC con otras variables (Validez) Una vez que hemos decidido aplicar análisis factorial exploratorio y análisis factorial confirmatorio, lo que nos ha permitido determinar la estructura factorial del ASIC en nuestra población y resultando que nuestros datos nos permiten explicar y comprender las puntuaciones obtenidas por un sujeto en relación al concepto de sensibilidad a la ansiedad, se otorga validez de constructo al ASIC en nuestra versión Trabajo Empírico 119 adaptada. Igualmente este hecho puede considerarse un buen indicador de la validez de contenido del ASIC, pues tanto el análisis factorial como la relación entre ítems y el concepto subyacente a la medida así lo indican, hecho garantizado también por la excelente consistencia interna que presenta la escala. Al ser el ASIC una prueba que mide sensibilidad a la ansiedad como venimos viendo, esperamos que al relacionarla con otras que evalúan trastornos o síntomas o respuestas propias de la ansiedad, presente algún tipo de correlación, lo que nos aportará información sobre la validez convergente de la escala. En este sentido, Laurent et al. (1998) refieren una moderada correlación entre ASIC y RCMAS (Escala Revisada de Ansiedad Manifiesta en los Niños, Reynolds y Richmond, 1978, 1985). Por su parte, Deacon et al. (2002) encontraron correlaciones importantes entre ASIC y las subescalas de la Escala de Ansiedad Infantil de Spence (SCAS, Spence, 1997) que evalúan Trastorno de Ansiedad Generalizada (r = 0,58) y la escala pánico/agorafobia (r = 0,54); también hallaron correlación con la escala síntomas físicos (r = 0,52) de la Escala Multidimensional de la Infancia (MASC, March et al., 1997). Por otro lado, las correlaciones fueron moderadas con las subescalas fobia social y trastorno obsesivo compulsivo de la SCAS y presentaron baja correlación con la subescala de miedos específicos. En la misma línea, Valentiner et al. (2002) establecen también las correlaciones entre el ASIC y las subescalas de las mismas pruebas SCAS y MASC sus resultados son similares a los referidos por Deacon et al. (2002) correlacionando de forma importante con las subescalas ansiedad generalizada y pánico/agorafobia de forma moderada con las demás y baja, igualmente con la subescala de miedos específicos de la SCAS. También refieren correlaciones importantes con la escala de Relación entre AR y SA y Síntomas de Ansiedad en Niños y Adolescentes. 120 respuestas autonómicas y la de tensión/inquietud y bajas correlaciones con las subescalas perfeccionismo y afrontamiento de la ansiedad de la MASC. Por su lado, Muris et al. (2001) obtienen correlaciones elevadas entre el CASI y la puntuación total de la SCAS (r = 0,79) y en general, con todas las subescalas obtiene correlaciones entre moderada (Miedo al daño físico, r = 0,44) y elevada (Trastorno de ansiedad generalizada, r = 0,70). En nuestro caso hemos relacionado ASIC no sólo con la SCAS donde obtenemos correlaciones semejantes a las presentadas tanto por Valentiner et al. (2002) como por Deacon et al. (2002) siendo importante la correlación de ASIC total con las subescalas Pánico/Agorafobia (r = 0,54) y con la de Trastorno de Ansiedad Generalizada (r = 0,58) y moderada con el resto de subescalas de la SCAS, salvo con la de Miedo al daño físico, que es baja. Datos que nosotros aportamos sobre las correlaciones establecidas por los citados autores, se refieren a la correlación ASIC total con la SCAS total, siendo ésta importante (r = 0,53). Igualmente aportamos las correlaciones entre las dos subescalas del ASIC con cada una de las subescalas de la SCAS, marcando especialmente la importante correlación entre ASIC Preocupaciones Mentales y la subescalas de la SCAS Pánico/Agorafobia (r = 0,56) y la correlación entre ASIC Preocupaciones Físicas y la subescala de la SCAS, Trastorno de Ansiedad Generalizada (r = 0,53). El resto de las correlaciones entre subescalas son moderadas, salvo la que se establece con la de Miedo al Daño Físico, que es baja (véase Tabla 6). En la Tabla 7 aparecen las correlaciones entre ASIC, tanto global como las dos subescalas, con una serie de autoinformes que consideramos miden aspectos relacionados con la ansiedad y que, hasta donde tenemos conocimiento, no se ha Trabajo Empírico 121 establecido por ningún autor hasta ahora. Los resultados que se describieron en el apartado de resultados muestran correlaciones, en general, moderadas entre las distintas escalas y subescalas, salvo la correlación más baja que se da entre ASIC y NJRE-QR severidad de la NJR-Ex más problemática. Así pues, en la línea de lo esperado, una prueba como ASIC que evalúa sensibilidad a la ansiedad, parece lógico que correlacione con estas otras pruebas que miden síntomas o trastornos relacionados con la ansiedad, lo que abunda en la línea de lo hasta aquí estudiado y que tiene que ver con su relación con los ataques de pánico con o sin agorafobia, ansiedad generalizada, y como hemos visto también con pruebas que evalúan preocupaciones sobre asuntos cotidianos, creencias obsesivas, fusión pensamiento-acción, perfeccionismo y con experiencias ‘not just rigth’. 7.2 Sobre la relación entre Sensibilidad a la Ansiedad y Ansiedad Rasgo Entre las formulaciones presentadas, hemos planteado como una de nuestras hipótesis, a diferencia de lo expresado por Lilienfeld et al. (1996) y sí en la línea de lo planteado por Reiss et al. (1986, 1997), planteamos que la Ansiedad Rasgo y la Sensibilidad a la Ansiedad, son conceptos diferentes, están relacionados pero no son idénticos. Asumiendo que el STAIC-R evalúa Ansiedad Rasgo y que el ASIC evalúa Sensibilidad a la Ansiedad, ambos en la población infanto-juvenil, hemos realizado dos tareas encaminadas a comprobar que lo que planteamos como hipótesis es refrendado por los datos. Consideramos que ambas tareas que pasamos a exponer, son originales en Relación entre AR y SA y Síntomas de Ansiedad en Niños y Adolescentes. 128 Que los trastornos de ansiedad sean de los problemas de salud mental que más frecuentemente se manifiestan en los niños y adolescentes como asegura Peter Muris en una reciente entrevista concedida al grupo AITANA con motivo de su participación en el I Congreso Internacional de Psicología Clínica con Niños y Adolescentes a celebrar en Madrid en noviembre de 2015 (Infocop, nº 70, 2015), nos ofrece un buen escenario en el que encuadrar el presente trabajo. Por otro lado, el reciente informe del Centro de Salud Mental del Reino Unido (Centre for Mental Health) en el que se refieren la relación costes/beneficios para la salud mental infanto-juvenil donde se destaca lo que llaman ‘economía falsa’ según la cual, la falta de inversión en programas eficaces para la atención de la salud mental en esta etapa no supone ningún ahorro sino que al contrario, provoca un aumento del gasto público puesto que estos problemas requerirán de atención posterior cuando sean adultos; también se convierte en un argumento para reforzar la utilidad del presente trabajo puesto que podríamos inscribirlo entre las tareas de prevención primaria al facilitar una herramienta más para la evaluación mediante la adaptación a nuestra población de una escala (ASIC) para evaluar sensibilidad a la ansiedad que, como referimos en esta tesis, presenta las suficientes garantías psicométricas que la convierten en una prueba fiable y válida; así como útil para medir lo mismo y de la misma forma y con el mismo error en chicos y chicas, así como en niños y adolescentes. Creemos que, siendo la adaptación a la población española de esta escala (ASIC) conveniente, para nosotros ha resultado ser la parte instrumental necesaria para lo que consideramos más importante y que tiene que ver con lo que postulamos en nuestras hipótesis. Por un lado, el hecho de que la sensibilidad a la ansiedad y la ansiedad rasgo aunque están relacionados, no son constructos idénticos, lo que consideramos Trabajo Empírico 129 comprobado atendiendo a nuestros resultados que presentan correlaciones moderadas por encima de cero entre la sensibilidad a la ansiedad medida con el ASIC y la ansiedad rasgo, medida con el STAIC-R; pero lejos de la unidad, por lo que no son idénticos. Además comprobamos igualmente cómo sometiendo a análisis factorial confirmatorio los elementos del ASIC y del STAIC-R, se ajustan más a un modelo de dos factores que a un modelo de un único factor como cabría esperar si fueran idénticos. Por otro lado, y atendiendo a nuestra segunda hipótesis en la que postulamos que la ansiedad rasgo y la sensibilidad a la ansiedad se complementan entre sí a la hora de explicar los síntomas de los trastornos de ansiedad, comprobamos mediante un análisis de vías, cómo en esta relación entre sensibilidad a la ansiedad y ansiedad rasgo con los síntomas de ansiedad, la sensibilidad a la ansiedad explica una cuarta parte de la varianza y una más alta proporción (64%) queda explicada por la ansiedad rasgo. La ansiedad rasgo a su vez y como mostramos en nuestros datos correlaciona de forma significativamente elevada con depresión. Sometemos a un segundo análisis de vías para determinar cómo se relacionan con los síntomas de los trastornos de ansiedad en este caso la sensibilidad a la ansiedad, la ansiedad rasgo y la depresión, comprobando que igualmente la sensibilidad a la ansiedad explica el 24% de la varianza, el 67% es atribuible a la ansiedad rasgo y la actitud negativa, depresión, no explica ninguna porción de la varianza. Entendemos pues, que queda avalado por nuestros datos, que la sensibilidad a la ansiedad y la ansiedad rasgo son constructos relacionados pero no idénticos y que ambos son complementarios a la hora de explicar los síntomas de la ansiedad dado que Relación entre AR y SA y Síntomas de Ansiedad en Niños y Adolescentes. 130 cada uno explica porciones distintas de la varianza lo que a efectos de intervención clínica habremos de considerar. De acuerdo con Peter Muris (2015), siendo la terapia cognitivo conductual el tratamiento de primera elección a la hora de abordar los trastornos de ansiedad en la población infanto-juvenil, por otra parte el de mayor prevalencia; tendremos que aplicar estas técnicas de forma específica tanto a la vulnerabilidad que representa para el sujeto la sensibilidad a la ansiedad como a la percepción amenazante del entorno por parte del sujeto con elevada ansiedad rasgo. Consideramos de interés poder investigar esta especificidad a la hora de explicar un porcentaje de la varianza respecto a los trastornos de ansiedad, así como la complementariedad entre ambos constructos, sensibilidad a la ansiedad y ansiedad rasgo, en una muestra clínica ya que nuestros resultados explican nuestros postulados en una población normal y tal vez también recurriendo a otras fuentes de información complementarias como puedan ser las entrevistas con los padres y con los profesores y mediante el uso de cuestionarios dirigidos a ellos. En cualquier caso, el hecho de utilizar sólo autoinformes adaptados a la población infanto-juvenil ofrece una serie de ventajas poco discutibles y que superan los inconvenientes (dificultad para detectar condiciones que limiten al sujeto, es muy difícil obtener observaciones complementarias, sesgos en las respuestas o dificultades en la comprensión de los ítems); que por otra parte, hemos intentado paliar mediante el control descrito en el apartado de procedimiento. Entre las ventajas destacamos la facilidad de aplicación que suponen lo autoinformes ya que en nuestro caso, la mayoría eran escalas cortas, la posibilidad de aplicar en grupos, no es necesario un equipo Trabajo Empírico 131 especializado para su administración y lo que resulta ser más importante, el hecho de que los niños y adolescentes informan mejor sobre datos interiorizados proporcionando datos sobre la frecuencia, gravedad, etc., de dimensiones de la ansiedad que resultan más fiables que los derivados de la interpretación por parte de los padres o los profesores (Victoria del Barrio, 2010; Echeburúa, 2009; Godoy, 2011). Relación entre AR y SA y Síntomas de Ansiedad en Niños y Adolescentes. 132 REFERENCIAS 133 REFERENCIAS Relación entre AR y SA y Síntomas de Ansiedad en Niños y Adolescentes. 134 Adornetto, C., Hensdiek, M., Meyer, A., In-Albon, T., Federer, M., y Schneider, S. (2008). The factor structure of the Childhood Anxiety Sensitivity Index in German children. 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