Estudio experimental de la defusión verbal en la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT)

Tesis Doctoral Estudio experimental de la defusión verbal en la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) Doctoranda: María de los Ángeles López de Uralde Selva Director: Luis Valero Aguayo Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico Facultad de Psicología Junio de 2015 AUTOR: María de los Ángeles López de Uralde Selva http://orcid.org/0000-0002-5014-0568 EDITA: Publicaciones y Divulgación Científica. Universidad de Málaga Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercialSinObraDerivada 4.0 Internacional: http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/legalcode Cualquier parte de esta obra se puede reproducir sin autorización pero con el reconocimiento y atribución de los autores. No se puede hacer uso comercial de la obra y no se puede alterar, transformar o hacer obras derivadas. Esta Tesis Doctoral está depositada en el Repositorio Institucional de la Universidad de Málaga (RIUMA): riuma.uma.es ! ! 3 D. LUIS VALERO AGUAYO, PROFESOR TITULAR DEL DEPARTAMENTO DE PERSONALIDAD, EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO PSICOLÓGICO, DE LA FACULTAD DE PSICOLOGA DE LA UNIVERSIDAD DE MALAGA CERTIFICO: Que Dª María de los Ángeles López de Uralde Selva, licenciada en Psicología por la Universidad de Almería, ha realizado bajo mi dirección en el Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico, el trabajo de investigación correspondiente a su Tesis Doctoral titulada: “Estudio experimental de la defusión verbal en la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT)” Revisado el presente trabajo considero que puede ser presentado al Tribunal que ha de juzgarlo. Y para que conste a efectos de lo establecido en el Real Decreto 778/98 regulador de los estudios de Tercer Ciclo-Doctorado, AUTORIZO la presentación de esta Tesis en la Universidad de Málaga. Málaga, a 30 de Junio de 2015 Fdo. Luis Valero Aguayo Profesor Titular del Departamento. Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico ! ! ! ! 4 ! ! ! ! 5 “Aunque'todas'las'posibles'preguntas'de'la'ciencia'recibiesen'respuesta,'' ni'siquiera'rozarían'los'verdaderos'problemas'de'nuestra'vida.'' Los'límites'de'mi'lenguaje'son'los'límites'de'mi'mente”' (Ludwig!Wittgentein,!188911951)! ! ! ! Ciencia'es'ante'todo'un'conjunto'de'actitudes.'Es'una'disposición'para' lidiar'con'los'hechos'y'no'con'lo'que'ha'dicho'alguien'sobre'ellos.' ! B.F.!Skinner!(Ciencia!y!Conducta!Humana,!1953/1970,!pag.!41)! ! ! ! ! ! ! ! 6 ! ! ! ! ! 7 ! ! ! ! ! ! ! ! ! Dedicatoria:! A'mis'padres'por'formarme'y'a'mi'hijo'al'que'formaré'' ! ! 8 ! ! 9 Agradecimientos! ! ! ! Fueron!dos!los!motivos!por!los!cuales!inicié!esta!investigación.!Por!una!parte,! mi!inquietud!por!continuar!aprendiendo,!contestar!mis!interminables!porqués;!y!por! otra,!abrirme!a!un!campo!de!la!investigación!que!desconocía!pero!al!que!me!gustaría! dedicarme!por!siempre.!! En!este!punto!es!justo!reconocer!los!agradecimientos!a!todos!quienes!me!han! ayudado.!Este!trabajo!está!dedicado!a!todos!ellos.!Por!supuesto,!a!mis!padres!por!ser,! por!estar!y!por!padecer,!a!los!que!terminar!esta!tesis!era!darle!una!alegría!(nada!más! por! eso! ya! merece! la! pena).! A! mi! hermano,! por! ser! un! ejemplo.! A! mi! cuñada,! que! desde!la!sombra!me!cuida!y!me!apoya!en!todo!lo!que!hago.!A!mis!sobrinos!y!a!Antonio! por! robarle! su! tiempo.! A! Luci...! por! todo.! A! los! investigadores! cuyo! propósito! es! mejorar!el!mundo.!Y!cómo!olvidarme!de!mi!Antoño!Ruiz!que!estuvo!ahí!para!lo!bueno! y!lo!malo.!Especialmente,!con!gran!cariño,!este!tiempo!también!ha!ido!paralelo!a!mi! maternidad,! por! lo! que! tanto! mi! hijo! como! esta! tesis! son! resultados! de! estos! esfuerzos.! Y!un!agradecimiento!afectuoso!a!mis!maestros,!al!profesor!Luis!Valero!quien! nunca!desistió!en!enseñarme!y!apostó!por!mí,!aun!siendo!una!alumna!que!le!faltaban! alguna!habilidades!investigadoras.!Pese!a!ello!!continuó!confiando!y!depositó!en!mí!sus! conocimientos.!Espero!estar!a!su!altura.!A!todos!los!participantes!que!intervinieron!y! me!facilitaron!avanzar!en!la!investigación.!! Recuerdo!que!un!buen!día,!me!presenté!en!el!despecho!de!Luis!y!le!propuse!mi! deseo!de!realizar!la!tesis,!y!él!sin!pensarlo!aceptó,!aunque!debería!habérselo!pensado! mejor.! Y! desde! entonces,! con! su! paciencia! y! conocimientos,! me! ha! ido! guiando! en! estos!casi!cuatro!años,!donde!ha!ocurrido!de!todo,!hemos!pasado!tiempo!más!duros! por!los!resultados!incoherentes!con!la!literatura,!ha!habido!tiempo!de!expectación!por! saber! qué! es! lo! que! realmente! pasa! en! el! proceso! de! defusion,! hemos! realizado! investigaciones!paralelas!y!sobre!todo!mucho!esfuerzo!tiempo!y!voluntad.!Y!este!es!el! resultado!de!mi!aprendizaje!y!de!su!enseñanza.! ! ! ! ! 16 ! Figura!5.9.!Latencia!de!respuesta!en!la!valoración!de!la!frase!descriptiva!! !propia!autoaplicada!.............................................................................!190! Figura!5.10.!Latencia!de!respuesta!en!la!valoración!emocional!de!la!frase!! ! propia!autoaplicada!.............................................................................!190! Figura!5.11.!Descripción!emocional!comparativa!de!las!frases!positivas!y!! !negativas!en!la!primera!y!segunda!evaluación!!...................................!191! Figura!5.12.!Valoración!emocional!comparativa!de!las!frases!positivas!y!! ! negativas!en!la!primera!y!segunda!evaluación!....................................!191! ! ! ! ! ! Índice!de!tablas! ! Tabla!3.1.!Datos!pre!y!post!de!los!diversos!cuestionarios!aplicados!y!! ! la!significatividad!estadística!obtenida!en!cada!caso!..........................!123! Tabla!3.2.!Medias!obtenidas!en!cada!grupo!y!cada!una!de!las!variables!!..............!125! Tabla!3.3.!Datos!estadísticos!del!análisis!factorial!y!significatividad!en!! ! cada!una!de!las!comparaciones!entre1grupos!y!pre1post! ! en!las!distintas!variables!......................................................................!125! Tabla!4.1.!Distribución!de!la!muestra!de!los!4!grupos!experimentales!..................!136! Tabla!4.2.!Datos!pre!y!post!de!los!diversos!cuestionarios!aplicados!y!la!! ! significatividad!estadística!obtenida!en!cada!caso!..............................!147! Tabla!4.3.!Medias!obtenidas!en!cada!grupo!y!cada!una!de!las!variables!!!.............!149! Tabla!4.4.!Datos!estadísticos!del!análisis!factorial!y!significatividad!en!! ! cada!una!de!las!comparaciones!entre1grupos!y!pre1post.,!! ! en!las!distintas!variables!......................................................................!150! Tabla!5.1.!Distribución!de!la!muestra!de!los!4!grupos!experimentales!..................!171! Tabla!5.2.!Datos!pre!y!post!de!los!diversos!cuestionarios!aplicados!y!la!! ! significatividad!estadística!obtenida!en!cada!caso!!.............................!181! Tabla!5.3.!Medias!obtenidas!en!cada!grupo!y!cada!una!de!las!variables!...............!184! Tabla!5.4.!Datos!estadísticos!del!análisis!factorial!y!significatividad!en!! ! cada!una!de!las!comparaciones!entre1grupos!y!pre1post,!! ! en!las!distintas!variables!......................................................................!185! ! ! !! ! ! 17 ! Índice!de!anexos! ! ! Anexo!1.!Carta!de!consentimiento!informado!y!los!cuestionarios!empleados!! ! en!los!diversos!experimentos!!...............................................................!233! Anexo!2.!Láminas!del!TAT!utilizadas!como!estimulación!para!suscitar!! !emociones!en!el!primer!experimento!....................................................!247! Anexo!3.!Conjunto!de!imágenes!IAPS!utilizadas!en!el!segundo!experimento!! ! (20!de!valencia!negativa,!20!positiva!y!20!neutras)!...............................!253! Anexo!4.!Imágenes!del!programa!e!instrucciones!de!del!tercer!experimento!! ! (defusión,!instrucciones!y!anti1defusión)!empleadas!por!ordenador!....!257! ! ! ! 18 Capítulo 1 INTRODUCCIÓN El marco terapéutico de esta investigación se inscribe en las denominadas “terapias de tercera generación” o también “terapias contextuales”. Se trata de un conjunto de psicoterapias y aproximaciones terapéuticas surgidas aproximadamente a partir de los años 90, y que se caracterizan por una nueva reconsideración de los problemas psicológicos a partir de los principios del conductismo radical y el análisis experimental y aplicado del comportamiento. Son terapias que abordan problemas psicológicos que hasta ahora estaban bajo una consideración “cognitiva” de esos problemas, y cuyas técnicas se van a basar en el uso del lenguaje -como conducta verbaly la relación terapéutica entre cliente y terapeuta durante la sesión. Para plasmar el contexto terapéutico e investigador en que se inscribe esta tesis hemos de comenzar por situar en su marco histórico la terapia de conducta de la “primera” y “segunda generación”, para entrar después en la descripción de las distintas terapias de “tercera generación”, y de forma más específica en la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) cuyos ejercicios clínicos de defusión verbal serán el objetivo de investigación fundamental. Para ello, pues, revisaremos también en detalle esta terapia y sus investigaciones de eficacia y sobre la Teoría del Marco Relacional (RFT), así como las investigaciones más recientes sobre el fenómeno de la defusión como proceso de cambio de la conducta clínica. 1.1. Terapias de conducta Para describir el sentido y la importancia de estas terapias es bueno tomar perspectiva desde las generaciones anteriores. No se pretende hacer aquí una exposición histórica de la Terapia de Conducta, sino de recordar algunos de sus características radicales e indicar su evolución, es decir, describir el contexto en el que surgen y se inscriben estas llamadas “terapias contextuales de tercera generación”. Introducción++++ + 20+ Sobre 1958 con la aparición del libro de Joseph Wolpe “Psicoterapia por inhibición recíproca” (Wolpe, 1958/1981), podríamos situar lo que se manifiesta como la primera generación de terapia de conducta, marcando una nueva época en la forma de abordar los problemas psicológicos de tipo clínico. Aunque había ya experimentos como los de Watson y el pequeño Albert (Watson y Rayner, 1920), serían los estudios sobre condicionamiento operante de Skinner (1938/1975, 1953/1971) los que más aportarían desde los años 60 para la creación de todas las técnicas aplicadas a casi todo tipo de problemas infantiles, de adultos institucionalizados en hospitales psiquiátricos, consultas clínicas habituales, y programas sociales e intervenciones comunitarias. La terapia de conducta surgida en ese periodo poseía una especial disposición ambientalista o contextual, y de hecho muchos autores prefieren denominarla como modificación de conducta (una vertiente más norteamericana) en vez de terapia de conducta (una vertiente más inglesa), incluso otros como análisis conductual aplicado (una vertiente más conductista radical). Se podría decir que, por un lado, supuso una rebelión frente a la psicología clínica establecida, subyugada por el psicoanálisis, y por otro, supuso la instauración de una terapia psicológica sustentada sobre todo por la psicología del aprendizaje y basados en principios científicos del análisis experimental del comportamiento. El principal propósito e interés de esta primera generación fue romper y superar las limitaciones e inconvenientes de las tradicionales visiones clínicas vigentes en ese momento, que buscaba en el inconsciente y en rasgos psicológicos subyacentes, la fuente de los problemas clínicos. Como alternativa, y en contraste con el modelo dominante, enfatizaron la necesidad de crear una aproximación clínica cuya teoría y tecnología estuvieran ambas en un mismo nivel explicativo, lo que se estudia y modifica están en el mismo nivel observacional y empírico, basando sus técnicas en los principios y las leyes del comportamiento humano establecidas ya bajo el marco científico en estudios con animales y humanos. La primera generación presenta como características comunes: 1) una extensa base de conocimientos sobre investigación de aprendizaje que exhiben todos los clínicos, 2) aplicación clínica de esos resultados más recientes a los diversos problemas clínicos, y 3) visión de la aplicación clínica como formando parte de un programa de investigación y terapia más general. Introducción++++ + 21+ Esta primera generación surge a partir del condicionamiento clásico o pavloviano y el condicionamiento operante o skinneriano. Dentro de la línea del condicionamiento clásico, que responde al esquema Estímulo-Respuesta, se desarrollarían las conocidas técnicas de desensibilización sistemática (Wolpe, 1948) y de exposición (Eysenck, 1979). Estas técnicas resultaron especialmente apropiadas para los problemas clínicos relacionados con el miedo, la ansiedad y las obsesiones. Con el éxito de la Modificación de Conducta (MC) nace un nuevo tipo de profesional, más clínico y menos investigador, con menor formación básica. La otra raíz de esta generación es la línea del condicionamiento operante, semilla también de la terapia de modificación de conducta, que más tarde en la vertiente más experimental se concreta como el Análisis Aplicado de la Conducta (AAC). Estas técnicas fueron particularmente aplicadas en contextos institucionales, en colegios con niños con y sin retraso, en centros psiquiátricos, en centros clínicos controlados, donde se desarrollaron técnicas de gran éxito basadas en reforzamiento positivo y negativo, moldeamiento, encadenamiento, reforzamiento diferencial, programas de reforzamiento, economía de fichas, contratos conductuales, etc. Aunque se han aplicado a una gran variedad de problemas psicológicos (ansiedad, depresión, esquizofrenia, habilidades diarias, habilidades sociales, alteraciones del lenguaje, problemas sexuales y de pareja, publicidad, reciclaje, manejo del tráfico, diseño ambiental, economía conductual, etc.) ha seguido siendo más escasa su aplicación a la problemática tradicional de la psicoterapia clásica, de la consulta ambulatoria individual con terapeuta y clientes cara a cara. Puede consultarse el manual de Kazdin (1983) para una descripción más completa de todos los avances de esta primera generación. La llamada segunda generación de la terapia de conducta se sitúa en torno a 1970, con el+ triunfo de la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC). Esta terapia plantea superar la obligación de la observabilidad de los problemas psicológicos, de tratar solo comportamientos externos, para centrarse más en las cogniciones (creencias, pensamientos, expectativas, atribuciones, etc.). En la TCC las conductas externas solo serían los síntomas o los efectos de otras posibles causas de esos problemas, que estarían en los procesos cognitivos del individuo. Más aún, se afirmaría que cada trastorno psicológico tendría como base un déficit o una disfunción cognitiva específica (Hayes, 2004a; Pérez, 2006). En un principio, se trataba de terapias contrarias al psicoanálisis, y al influjo psiquiátrico en las atribuciones sobre los problemas clínicos. Introducción++++ + 22+ Sin embargo, a partir de la explicación cognitiva de Beck (1979/1983) sobre los problemas depresivos, estas terapias (TCC) empezaron a ganar prestigio y aplicar esa forma de entender los problemas psicológicos a otros problemas y otros esquemas de pensamiento erróneo, distorsionado, automático o deficitario. Ahora la explicación es que el problema psicológico del individuo se debe fundamentalmente a ideas cognitivas erróneas sobre uno mismo, sobre los demás o sobre el futuro, más que a las contingencias directas de las vivencias de esa persona en el momento. Comenzaron a surgir, pues, las técnicas basadas en hablar y discutir en la sesión sobre los pensamientos, las ideas, las emociones, las percepciones y las expectativas del individuo acerca de lo que le pasaba, más que cambiar lo que le pasaba. De ahí todas las técnicas basadas en la imaginación, técnicas encubiertas, autocontrol, toma de decisiones, resolución de problemas, inoculación al estrés, etc. El problema con todas ellas es que más que técnicas individuales, son conjuntos de técnicas, suelen ser “paquetes” de tratamientos que incluyen a su vez varios componentes, con lo que el éxito está asegurado, aunque no se tenga una ciencia cierta sobre qué elementos o componentes son los fundamentales para esa eficacia. Esta TCC tuvo gran éxito desde los años 70 y 80 porque se adaptaba muy bien a la práctica clínica habitual de muchos psicólogos, de consulta ambulatoria, basados en hablar con el cliente, darle instrucciones y consejos, e intentar cambiar su forma de pensar, esperando que ya después cambiaría su forma de actuar, haciendo pues el trabajo del terapeuta más fácil. Por otro lado, el éxito de las terapias de segunda generación fue también debido a que se adoptó el modelo médico de los trastornos psicológicos, y también el mismo modelo de práctica profesional en la evaluación y en la psicoterapia que tenían los médicos. En todos los casos se trataba de un modelo internalista, dualista y nosológico (nomotético), buscando categorías diagnósticas comunes para aplicarles tratamientos estandarizados comunes. Estas terapias siguen utilizando las mismas técnicas centradas en el cambio conductual por contingencias (de la primera generación); sin embargo para éstas, las variables que dan razón a las llamadas “patologías”, son los eventos privados, siendo las cogniciones consideradas como la causa directa del comportamiento, por tanto, estas son el objetivo principal de intervención. En este sentido, la premisa básica de las TCC sostiene que si la causa de la conducta son las cogniciones, se han de cambiar éstas para cambiar la conducta. En el manual de Gardner (2011) puede Introducción++++ + 23+ encontrarse un recorrido histórico de la llamada “revolución cognitiva” desde las teorías del neo-conductismo hasta las de la neuro-cognición actual. Las principales críticas a la TCC se centran en que éstas pueden ser limitadas debido a su propia tendencia a estandarizar los casos, y no adaptarse a las características específicas del caso individual. A la vez se derivan de una filosofía que considera que todo aquello que genere malestar o produzca dolor ha de ser rápidamente erradicado o eliminado a través de todos los medios disponibles; especialmente, enfatizando el uso de estrategias o técnicas de control (eliminación, supresión, evitación, sustitución, etc.) (Tai y Turkington, 2009). Una forma terapéutica que encaja muy bien en el pensamiento único occidental y consumista donde se ha de eliminar todo sufrimiento, ha de alejarse cualquier molestia, y la búsqueda de la “felicidad individual” parece el único objetivo. A partir de los años noventa han ido apareciendo publicaciones con datos experimentales que señalan que el intento de control, reducción o eliminación de los eventos privados, puede ser el problema, puesto que cuanta más evitación se produzca más será reforzada negativamente, y más se mantendrá a largo plazo en el repertorio del individuo, manteniendo de forma crónica los problemas. Existen estudios que a su vez señalan que en muchos de los casos se producen efectos contrarios o de rebote, o bien la aparición de pensamientos intrusivos durante el período de supresión (Wegner, Schneider, Carter y White, 1987; Wegner, 1994; Wenzlaff y Wegner, 2000). Otros han descrito el incrementos de los pensamientos suprimidos tanto en la intensidad, frecuencia, así como en la duración, e incluso en la accesibilidad a los eventos privados no deseados (Gross y Levenson, 1993, 1997; Gutiérrez, Luciano, Rodríguez, y Fink, 2004; Sullivan, Rouse, Bishop, y Johnston, 1997; Wegner y Erber, 1992). El efecto rebote parece indicar que la accesibilidad del pensamiento diana, aumenta tras el período de supresión. La investigación ha mostrado que es mucho más probable que el efecto rebote aparezca cuando las personas están en una situación de sobrecarga cognitiva durante el período de supresión, lo que indica que la supresión es un proceso de control que requiere esfuerzo (por ejemplo, se les obliga al mismo tiempo a contar hacia atrás de tres en tres desde el número cien). A este efecto se le ha llamado hiperaccesibilidad del pensamiento suprimido. En resumen, para que el efecto rebote ocurra debe darse una de estas dos condiciones: bien el abandono voluntario de la supresión por parte del cliente, o bien que se produzca una gran aumento de procesos de pensamiento durante el período de supresión. Por otra parte, el hecho de que el Introducción++++ + 24+ terapeuta cognitivo-conductual se dedique sistemáticamente a reestructurar pensamientos, incidiendo en su contenido, intentando cambiarlos por otros más positivos, etc., puede tener un efecto de reforzamiento positivo sobre tales pensamientos, al mostrar una gran atención del terapeuta sobre esos contenidos, comentándolos una y otra vez, insistiendo en ellos, de forma tal que al final también el terapeuta puede tener un efecto iatrogénico al mantener de manera crónica los propios eventos cognitivos que trata de cambiar. De esta forma, en suma, las técnicas basadas en suprimir pensamientos o eventos internos podría tener un efecto paradójico e iatrogénico a largo plazo, consiguiendo en muchos clientes mantener de forma crónica los problemas que trata de cambiar. 1.2. Terapias contextuales de tercera generación Las llamadas terapias de conducta de tercera generación o también como “terapias contextuales”, surgen más recientemente como críticas a ese interés exclusivamente en la parte cognitiva de los problemas, sin atender al contexto y variables presentes en la situación vivencial del individuo; además de apoyarse en recientes investigaciones de laboratorio sobre la influencia de las reglas verbales, las funciones del lenguaje y el aprendizaje de relaciones de equivalencia. Esta denominación se debe en gran medida al trabajo de divulgación publicado por Steven Hayes en Behavior Research and Therapy en 2006 (Hayes, Luoma, Bond, Masuda y Lillis, 2006). Estas terapias conductistas y con un enfoque contextual, surgen finales de los 80, y se consolidan en el contexto científico con varios manuales clínicos en los 90. Para una revisión más amplia pueden consultarse en castellano Barraca (2006), Ferro y Valero (1998), y Pérez-Álvarez (2006, 2014). Estas terapias se identifican por: 1) adoptar asunciones de corte más contextualista, con explicaciones más conductuales tanto de los problemas como de los eventos privados y el lenguaje; 2) utilizar estrategias de cambio más experienciales para la persona, en lugar de emplear exclusivamente estrategias de cambio de contingencias naturales o incidir en los contenidos de los eventos privados; y 3) ampliar y modificar de forma considerable el objetivo a tratar o cambiar durante la terapia, al centrarse en clases de conductas, el lenguaje como forma de cambiar otras conductas, y la propia relación terapéutica como instrumento de cambio directo. Introducción++++ + 25+ Siguiendo las ideas de Hayes (2004), es posible afirmar que estas maneras de trabajar en la clínica tienen en común un planteamiento contextual, confiriendo una importancia singular al análisis de la funcionalidad, manejando la flexibilidad como criterio de adaptación ante los problemas y desbancando las categorías diagnósticas tradicionales. Este grupo de terapias poseen ciertos axiomas comunes (Pérez Álvarez, 2006), a la vez que se diversifican notoriamente por sus dinámicas y modalidades de intervención (Barraca, 2006). Por ejemplo, localizamos en la literatura científica, cómo diferentes autores han citado claramente las sustanciales diferencias en los procedimientos de ACT con respecto a las tradicionales técnicas conductuales (Kohlenberg et al., 2005). Por ejemplo, estas nuevas terapias no se centran en la eliminación, cambio o alteración de los eventos privados con el objetivo de alterar o modificar la conducta, aunque no niegan ese objetivo final a largo plazo. En lugar de ello, se centran en la trasformación de la función psicológica del evento en particular, por medio del cambio de los contextos verbales en los cuales los eventos cognitivos resultan problemáticos (Hayes, 1999; Luciano, 2004). De esta forma, promoverán la aceptación de los eventos privados que molestan al cliente y que desea quitarse de encima a través la terapia. Más que entrar el contenido de esos eventos (pensamientos, recuerdos, frustraciones, emociones, etc.) el terapeuta tratará de cambiar el contexto y la función que los mantiene, y para ello va a utilizar el lenguaje, las relaciones verbales por equivalencia, el moldeamiento, las reglas auto-generadas, las metáforas, ejercicios experienciales, etc., (incluso mindfulness) para alterar dentro de la propia relación terapéutica la función que tienen esos problemas psicológicos del cliente. Este grupo de terapias de tercera generación fundamentan su actuación en un paradigma contextual que explica el comportamiento humano en términos interactivos, funcionales y contextuales. El trastorno no está en la persona, ni en sus esquemas cognitivos, sino que está en las variables actuales presentes que mantienen una situación como problemática, fundamentalmente como problemas de interacción. Enfatizan, pues, el papel de las estrategias de cambio contextuales y experienciales. Los dos grandes principios que sirven de base a las intervenciones son: • Aceptación: El abandono de la búsqueda permanente del bienestar, como una forma de evitación experiencial que mantendría de manera crónica los problemas; promoviendo, pues, la aceptación de los síntomas y del malestar como experiencia vital normal. Introducción++++ + 32+ lugar a que el ‘sí mismo’ sea experimentado como relativamente estable y continuo. Desde esta concepción, cuanto mayor sea el rango de respuestas ‘Yo X’ que no se encuentran bajo control privado, más problemas experimentará el cliente en la experiencia de ‘sí mismo’. En el extremo, los problemas graves del yo se corresponden con una falta de control privado sobre numerosas unidades verbales ‘Yo X’, y un control exclusivamente público de los demás de ese yo, y así el individuo responderá siempre a los deseos y conceptos que los demás tengan de él, sintiéndose como que “no tiene personalidad”, “no sabe quién es”, o que “vive en función de los demás”. Base, pues, de muchos problemas psicológicos no ligados directamente a una categoría diagnóstica (Kohlenberg y Tsai, 2001). 1.2.3. Terapia Conductual Integral de Pareja (IBCT) Esta terapia surgió a partir de la propia terapia de pareja de Jacobson (Integrative Behavioral Couples Therapy o IBCT; Cautilli, Simon y Sabag, 2006; Christensen, Atkins, Baucom y Yi, 2010; Christensen y Jacobson, 2000; Cordova, Jacobson y Christensen, 1996; Jacobson, Christensen, Prince, Cordova y Eldridge, 2000; South, Doss y Christensen, 2010) al integrar la modificación de conducta más tradicional con una aproximación más contextual y relacional entre los dos miembros de la pareja. Es una propuesta que resalta la importancia de la aceptación de los patrones de comportamiento considerados como inadmisibles por sus parejas. Esta terapia da una perspectiva general de la conducta dentro de la pareja, desde el enfoque contextual, a partir de un análisis funcional de las variables que determinan la conducta problemática, para que usando manipulaciones de las condiciones antecedentes o consecuentes al comportamiento o en su defecto la conducta misma, se pueda obtener el bienestar entre los dos (Jacobson y Christensen, 1996). Además, se basa al igual que FAP en el manejo en directo de la interacción entre los dos miembros de la pareja, los objetivos de diálogo, comprensión y aceptación del otro han de producirse durante la sesión bajo la guía del terapeuta. Aunque hay ejercicios y tareas para casa, el cambio ha de producirse ya dentro de la terapia, en los diálogos e interacciones desarrollados delante del terapeuta. Se busca que los problemas planteados entre la pareja terminen siendo aceptados, comprometiéndose ambos al cambio de esas interacciones. Propone modificar el contexto del problema más que en Introducción++++ + 33+ el comportamiento (Jacobson, 1992), algo característico de las terapias de tercera generación. “La resolución de numerosos problemas de pareja se consigue mejor cambiando el contexto en el que se vuelve problemática la conducta que cambiando la conducta problemática” (Koerner, Jacobson y Christensen, 1994, p. 113). La IBCT se centra en tres cuestiones importantes: 1) utilizar al análisis funcional como modo de evaluar las dificultades de la pareja; 2) utilizar como técnica de tratamiento el reforzamiento natural y el moldeamiento, empleando pocas reglas verbales; y 3) situar al contexto de la interacción como el eje de la intervención. También en esta terapia de tercera generación se introduce una explicación funcional (causal) sobre muchos de los problemas de pareja, que estaría relacionada con un patrón coercitivo de relaciones entre ellos. Es decir, a partir de un pequeño problema un miembro de la pareja suele aplicar estimulación aversiva hacia el otro para escapar a ese problema, lo que provoca una situación emocional aversiva en el otro (culpabilidad) que puede ceder también para librarse de ese “chantaje emocional”, pero a su vez iniciará después otras conductas que generen estimulación aversiva a la contra. Toda esta cadena de acontecimientos irán produciendo más conflictos y más incompatibilidades, a las que el otro miembro habrá de ceder, reiniciando el ciclo, o bien aumentar el nivel de estimulación aversiva, para que ceda el primero. Esta secuencia de interacción aversiva entre ambos es la que generaría poco a poco todos los problemas de relación, aumentándolos progresivamente sin visas de solución. Por el contrario, durante la IBCT las técnicas de aceptación son usadas para enseñar a las parejas a manejar sus diferencias, de forma que no se rompa su relación. Las técnicas principales que se utilizan según Dimidjian, Martell y Christense (2008) son las siguientes: 1) La unión empática, el objetivo es reducir los comportamientos negativos de la pareja, para ello se solicita a la pareja que hablen el dolor producido por estos comportamientos, sin efectuar una denuncia y sin reproches, solo exponiendo al cónyuge las emociones que han incitado su conducta. 2) Desapego unificado, se trabaja junto con el terapeuta para comprender las interacciones del matrimonio, se trata de que los individuos presten atención los problemas íntimos desde otras perspectivas. Introducción++++ + 34+ 3) Tolerancia, se usa cuando los dos métodos primeros no dan resultado, entonces el terapeuta ayuda a la pareja a establecer tolerancia entre ellos, para corregir el problema. Sin embargo, algunas conductas extremas no deben ser ni aguantadas ni admitidas, como la violencia doméstica y el maltrato. En esta terapia IBCT la intervención se estructura en torno a tres cuestiones que trae la pareja de una sesión a otra: 1) discusión durante la sesión de rutinas ordinarias y concretas que hayan surgido alrededor del problema; 2) circunstancias en las que haya desembocado el problema y lo han resuelto con éxito; 3) y condiciones que se podrían denominar “conductas positivas”, el terapeuta alienta a la pareja a declarar emociones que no son formulados diariamente y que se presume que elicitan un contexto más empático. Así, al final, el objetivo primordial de la IBCT es convertir las condiciones y el contexto donde se da la crisis de la pareja en "vehículos para la intimidad". Se podría resumir que en la IBCT los mecanismos de cambio que subyacen a cada uno de los tratamientos son diferentes, basándose por un lado en el cambio de comportamiento y otro en la aceptación del comportamiento de la pareja, siendo éste último el factor que más parece influir en el mantenimiento a largo plazo de la mejoría lograda durante la terapia. En conclusión, lo que advertimos en esta terapia es que, el mecanismo de la aceptación es imprescindible para poder emplear un procedimiento centrado a las necesidades de cada paciente, un mecanismo similar al que utiliza ACT. 1.2.4. Terapia de Conducta Dialéctica (DBT) Es una terapia desarrollada por Linehan (1993a) con el propósito específico de tratar trastornos límite de personalidad (Dialectical Behavior Therapy o DBT; Aramburu, 1996; Linehan, 1993a, 1993b). Comenzó centrándose en las áreas de conductas problemáticas más especiales del trastorno límite de la personalidad: a) Disfunción emocional, determinada por problemas en la regulación de las emociones por parte del cliente; b) Disfunción interpersonal, que se establece por relaciones sociales caóticas, intensas y muy problemáticas; c) Disfunción comportamental, sobre todo impulsividad y conductas suicidas y parasuicidas; e) Alteraciones de la identidad, que se caracteriza por ¨poseer¨ emociones crónicas de vacío y la inseguridad en relación a su autoconcepto, su identidad sexual, su imagen corporal u otros aspectos del sentido Introducción++++ + 35+ de sí mismo. Es partir de estas áreas desde donde, Linehan confecciona su teoría o explicación de este tipo de trastornos, como ¨una disfunción del sistema de regulación emocional producto de la interacción entre aspectos biológicos y un ambiente invalidante¨ (García, 2006). Los grandes problemas relacionales, emocionales, e incluso agresivos de las personas con estos problemas vendrían de un intento fallido de regulación emocional, un intento de solución que se convierte a su vez en la fuente de sus problemas. Siguiendo un pensamiento filosófico marxista las personas con este problema estarían en una continua polaridad entre tesis y antítesis en cualquier asunto de su vida, siendo incapaces de llegar a una integración, una “dialéctica” que solucione esos extremos en su vida. La DBT tendría, pues, como objetivos enseñar a estas personas las habilidades necesarias para mejorar las relaciones interpersonales, controlar sus conductas impulsivas y fuertemente emocionales, la flexibilización de pautas de pensamiento dicotómicos, y conseguir un sentido de la identidad personal. Asumiendo, al igual que otras terapias de tercera generación, la necesidad de aceptar o asumir los propios errores, las propias contradicciones, esas polaridades emocionales, esa fragilidad emocional, y a pesar de ellos promover los cambios necesarios para superarlas en una “síntesis”, en un centro emocional y estable que regule la vida de esa persona. También al igual que FAP se van a trabajar esas emociones y el aprendizaje de esa regulación emocional, dentro de la propia consulta. Aunque no es una terapia regulada o estandarizada, sí proporciona ciertas orientaciones sobre el proceso o fases de tratamiento. De esta forma, se genera una primera fase de pre-tratamiento centrado en establecer una buena relación terapéutica, los objetivos y el contexto o acuerdo entre terapeuta y cliente de cómo seguirá el proceso. Después, el terapeuta DBT se va a centrar en ir cambiando progresivamente los distintos comportamientos característicos en el trastorno límite de personalidad, comenzando por la reducción de conducta suicida, reducir las disruptivas o problemas que interfieren en el proceso terapéutico o en la calidad de vida diaria del cliente, y sobre todo, en el incremento de habilidades hacia la toma de conciencia y aceptación de emociones, formas de aprender a regular esas emociones, tolerar el malestar, y también aprender habilidades sociales para la interacción con los demás. En la fase final, se buscará definir las metas individuales para después de la terapia, establecer metas vitales en las distintas áreas personales, de pareja, de familia, de trabajo, etc. Introducción++++ + 36+ Otra ventaja añadida al tratar estos problemas emocionales mediante DBT es que es posible aplicarla en grupos, sobre todo en clientes institucionalizados con trastornos mentales graves (Kroger et al., 2006); y han aparecido varios estudios aplicándola no sólo en clientes con trastornos límite de personalidad, sino también con problemas de suicidios, depresión, y adicciones (Linehan et al., 2002). 1.2.5. Terapia de Activación Conductual (BA) La Terapia de Activación Conductual (Behavioral Activation, BA; Jacobson, 1989; Lejuez et al., 2005: Martell, Addis y Jacobson, 2001) constituye una alternativa a los modelos del déficit de la depresión de la literatura más clásica, ya sea en términos de química cerebral o de mecanismos psicológicos (Pérez-Álvarez, 2007). La BA tiene su origen en nuevos estudios comparativos sobre la eficacia de los componentes de la terapia cognitiva-conductual en el tratamiento de la depresión (Dimidjian et al., 2006; Jacobson et al., 1996). Después de las oscilaciones teóricas sobre las explicaciones del mantenimiento de la depresión, desde un polo más conductual a uno más cognitivo, y últimamente a uno más biológico, la explicación vuelve de nuevo al polo exclusivamente conductual (Pérez-Álvarez, 2014). Estas investigaciones concluyen que el componente exclusivamente de activación conductual es tan eficaz como el componente conductual más el cambio de cogniciones, luego la activación conductual es más que suficiente para tratar con eficacia los problemas depresivos. De esta forma, se re-visan y re-consideran las explicaciones conductistas (Ferster; 1973; Skinner, 1957/1981) sobre la depresión como un efecto de la reducción de conductas reforzadas, un proceso de extinción o la pérdida de reforzadores en general. A esta hipótesis funcional se añade también la evitación de situaciones problemáticas o aversivas, donde el individuo se defiende y deja de actuar para no tener que enfrentarse a nada. Y se puede unir también la hipótesis sobre el mantenimiento de forma crónica de las conductas depresivas a partir del reforzamiento positivo de los familiares y allegados, que típicamente actúan como cuidadores, excusando sus comportamientos y permitiéndole esas conductas de evitación y pasividad en su vida. De nuevo, la BA ha vuelto a introducir hipótesis funcionales, buscando posibles causas de la adquisición y el mantenimiento de esos problemas psicológicos, que resultan útiles para la planificación del tratamiento. Pero ahora la evaluación del caso Introducción++++ + 37+ necesita un análisis funcional específico para detectar cuál de las posibles hipótesis, o varias de ellas, son las que están manteniendo esos problemas depresivos. De esta forma, la AC se propondrá activar los comportamientos del individuo, creando un programa de activación, planificado por pasos progresivos, que lleven al individuo desde esa inactividad y emociones negativas, a la búsqueda de nuevas actividades, nuevas interacciones, nuevos intereses, en suma, la búsqueda de reforzadores que de forma masiva aumenten todo tipo de comportamiento social de esa persona. La BA entiende la depresión en términos contextuales y trata de ayudar a las personas “deprimidas” a reengancharse en sus vidas. De esta manera, la propia activación cambiará las emociones, que ahora volverán a ser positivas, y cambiará de forma subsecuente la forma de pensar sobre los demás, su vida y su futuro. Al contrario que la hipótesis cognitiva, comenzando con la activación se consigue cambiar los pensamientos y emociones subsiguientes, con lo que la terapia es más directa, más corta e igualmente efectiva. La BA ha proporcionado numerosas investigaciones sobre valoración de resultados en casos clínicos (Hopko et al., 2004, 2005; Mulick y Naugle, 2004; Ruggiero et al., 2005) y diseños de grupos (Cullen et al., 2006; Dimidjan et al., 2006; Hopko et al., 2003, Porter et al., 2004). También se ha creado un manual con el protocolo de esta BA (Kanter, Bush y Russ, 2009, 2011; Martell, Dimidjian y HermanDunn, 2013) con una versión breve de esta terapia (Lejuez, Hopko y Hopko, 2001, 2002), e incluso sus propios instrumentos de autorregistro, análisis de las interacciones diarias, y escala de evaluación de activación en problemas depresivos (Kanter et al., 2009). También ha aparecido un estudio de meta-análisis (Cuijpers et al., 2007) donde se muestran los efectos superiores de BA frente a tratamientos placebos y tratamientos farmacológicos, e idénticos a los de tratamientos cognitivo conductuales habituales, pero con menos sesiones y menos complejidad que esos otros tratamientos. La BA supone siempre una aplicación idiográfica de los principios del análisis funcional, el terapeuta ha de tener muy presentes los principios del comportamiento y tener habilidades para realizar análisis funcionales de lo que le ocurre al cliente. Esta terapia no se caracteriza por una estructura rígida, ni existen fases, ejercicios o técnicas concretas con un orden determinado, sino que se acomodan al resultado del proceso terapéutico, reflejado en el progresión del cliente. Sin embargo, sí puede hablarse de tres etapas globales al desarrollar la BA: Introducción++++ + 38+ 1) Establecer una “buena relación terapéutica” y explicar el modelo, donde el terapeuta será una guía a lo largo del proceso; comenzando a trabajar sobre las funciones de la conducta depresiva; además de observar las conductas positivas o adaptativas y también la búsqueda de todo tipo de reforzadores naturales para utilizar a lo largo del tratamiento. 2) Monitorizar día a día la propia conducta del cliente para buscar las relaciones entre acciones y estado de ánimo; para esas explicaciones se utilizan esquemas con acrónimos que ayuden al cliente a recodar esas funciones de su propia conducta, con ejemplos adaptados de su propia experiencia. 3) Emplear nuevas destrezas para afrontar a los problemas, a través de la aceptación de las emociones y de la búsqueda de alternativas, provocando cambios para mejorar la vida cotidiana, y buscar acciones que sean reforzadas de manera natural en el contexto diario, y que supongan responsabilidades consigo mismo como persona. 4) Revisiones y prevención de recaídas; pues también en las sesiones finales de la BA se instruyen habilidades asertivas (p.ej., con role-playing) para revolver a los problemas diarios, para prevenir futuras situaciones aversivas, enfrentarse a conflictos con otras personas, etc. De forma general, la estructura de trabajo va progresando mientras se van obteniendo esas pequeñas actividades positivas del cliente. A lo largo de las sesiones sí hay una serie de tareas que se repiten, para ir observando ese progreso, y que serían las siguientes: 1) Localizar necesidades de las personas en cada instante. 2) Definir los objetivos semanales dentro y fuera de las sesiones. 3) Examinar y debatir sobre las acciones de la semana anterior. 4) Crear una “agenda” o temas a trabajar en cada sesión. 5) Crear tareas o “ejercicios de prácticas” para cada sesión. También se van a utilizar como instrumento los autorregistros, no solo como forma de evaluación, sino como forma de ir consiguiendo los objetivos cada semana, donde el cliente obtiene un feedback de lo que va haciendo y consiguiendo, y cómo cambian sus actividades y, lo que es más importante, su estado de humor a lo largo de esas semanas. La BA vuelve a re-considerar todos los principios del análisis funcional, y a aplicarlos ahora de forma más estricta, más conductual, sin acudir a explicaciones Introducción++++ + 39+ cognitivas, aunque se va a aplicar de forma mucho más flexible, pues es idiográfica y se va a ir adaptando continuamente a los progresos del cliente. Al mismo tiempo, tiene en común con las demás terapias de tercera generación, la utilización expresa de las funciones del lenguaje y seguimiento de reglas, de forma que el terapeuta utilice lo que se conoce sobre la efectividad de las reglas verbales para conseguir cambiar la conducta depresiva del cliente. Además, ha de utilizar todas sus habilidades como reforzador social para aplicar el moldeamiento y cambio progresivo durante las sesiones, de forma tal que el terapeuta ha de observar en la propia sesión los cambios que se van produciendo semana tras semana. 1.3. Terapia de Aceptación y Compromiso Puesto que el desarrollo de esta tesis doctoral tiene que ver con las técnicas que se utilizan en la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT), vamos a describir más en detalle esta terapia, especialmente lo relativo a sus técnicas, estudios empíricos y pruebas experimentales de sus componentes. Corresponde decir de entrada que en sus orígenes fue etiquetada como terapia contextual (Hayes, 1987) desde el primer pequeño manual inicial (Hayes, McCurry, Afari y Wilson, 1991) hasta los más genéricos y más conocidos (Hayes, Stroshal y Wilson, 1999; Hayes y Strosahl, 2004) también en castellano (Hayes, Stroshal y Wilson, 2012; Wilson y Luciano, 2001). Esta terapia es una forma de tratamiento psicológico inspirada en el conductismo radical y su nombre “contextual” inicial, alude al carácter ambiental propio del análisis de la conducta. Desde el principio, la ACT se fundamenta en el conductismo radical (Baum, 1994; Skinner, 1953/1970, 1969/1979, 1974/1987), lo que supone en el campo clínico una alternativa innovadora porque rompe con la tradición terapéutica existente, introduciendo una forma de analizar funcionalmente los eventos internos (las emociones, sentimientos, recuerdos y pensamientos) como conductas, sin tener la necesidad en entrar en los contenidos de ellos, sino la función que cumplen. Esta forma de trabajar se interesa particularmente en el contexto dado por el lenguaje, en el que se constituyen los problemas psicológicos. La clave sería que los problemas psicológicos y sus soluciones participan, ante todo, de este contexto verbal común. Introducción++++ + 40+ 1.3.1. Características fundamentales de ACT Steven C. Hayes ha creado la ACT a partir de los estudios de aprendizaje relacional y verbal, además de la denominada Teoría del Marco Relacional (Relational Frame Theory, RFT; Hayes, Barnes-Holmes y Roche, 2001). En la literatura científica podemos ver cómo esta terapia utiliza los hallazgos sobre la conducta gobernada por reglas, empleando una nueva forma de abordar la psicoterapia, sin instrucciones directas, donde el terapeuta teóricamente solo ayuda a evidenciar las propias reglas del cliente. Esta forma de solucionar los problemas psicológicos busca combinar estrategias de aceptación y toma de consciencia del comportamiento propio por parte de los individuos como una forma de consecución del cambio conductual, por lo el aprendizaje de estas habilidades va a influir directamente en la mejora de la flexibilidad psicológica (Arch y Craske, 2008; Berman, Boutelle y Crow, 2009; Carrascoso y Valdivia, 2009; Ossman, Wilson, Storaasli y McNeill, 2006; Strosahl y Robinson, 2008). La ACT se configura como una terapia conductual, radical, analítica, contextual y por tanto, funcional. Puesto que los eventos privados (sentimientos, emociones, pensamientos, recuerdos, etc.) se consideran conductas, y por tanto eventos como acción, han de considerarse siempre dentro de un contexto, no son entidades separadas, como lo consideran las teorías cognitivas donde lo que piensa el individuo es algo aparte del contexto donde ocurre, sino que han de integrarse como acciones dentro de un contexto determinado. Son acciones en curso a partir de un contexto, y siendo éste en gran medida de naturaleza verbal. Solo con propósitos pragmáticos podrían separarse las acciones del contexto en el que ocurren (Hayes, 2008; Hofmann, 2008; Ruiz, 2010; Vilardaga et ál., 2007; Yovel, 2009). De esta forma, pues, se explican los problemas del individuo, como comportamientos (sean públicos o privados) en función de las contingencias ambientales en un momento determinado, y en función de la historia de aprendizaje que la persona haya tenido hasta ese momento. De lo que se trata no es sólo la explicación de cómo ocurren esos eventos y en función de qué, sino también es la predicción de esos comportamientos y los procedimientos para cambiarlos si así se decide por el cliente. En este caso, el nivel de predicción vendrá dado por el grado de conocimiento del terapeuta sobre la historia de esos problemas y su conocimiento sobre las variables Introducción++++ + 41+ actuales que puedan estar manteniéndolos, y en este sentido muchas de esas variables serían de tipo verbal. Una categoría diagnóstica elaborada también por Hayes y su grupo sería la de evitación experiencial (Hayes, Wilson, Gifford, Follete y Strosahl, 1996; Luciano y Hayes, 2001) que supone un análisis funcional explicativo sobre el mantenimiento de muchos problemas psicológicos humanos. Este patrón de evitación estaría formado por numerosas respuestas, con topografías muy diferentes pero que tienen todas ellas la misma función: eliminar el malestar y los eventos privados aversivos, al igual que el contexto en el que se inscriben y que presumiblemente los causa. Es decir, no querer experimentar los pensamientos, recuerdos, sentimientos, sensaciones y emociones que nos aparecen en un determinado contexto. Este comportamiento de evitación es reforzado negativamente por la disminución del sentimiento de incomodidad, vivido en el momento, a corto plazo (Blackledge y Hayes, 2001; Gaudiano, 2009; Ruiz, 2010; Ruiz y Luciano, 2009; Wilson y Luciano, 2002; Yovel, 2009), pero que se mantiene y aumenta a largo plazo. De esta forma, cuanto más intenta el cliente evitar tener esos recuerdos, esos pensamientos o esos sentimientos que le resultan aversivos, más los aumenta y mantiene en su vida. Podría hablarse en un paralelismo con otros problemas clínicos, como una fobia a los propios pensamientos o el trastorno de personalidad evitativa, pero esa categoría funcional va más allá de un diagnóstico formal. En la literatura se refieren a este trastorno de evitación experiencial como una clase funcional limitante, el individuo ha aprendido a apartar todo tipo de eventos privados, no quiere experienciarlos a nivel privado, por lo que ese patrón repetitivo de evitación mantiene aún más sus problemas. Esta teoría no solo será explicativa de gran parte de los problemas psicológicos adultos, sino también predictiva de patrones de conducta problemáticos, como es el caso de la llamada flexibilidad psicológica. Es decir, teóricamente aquellas personas que desarrollan a lo largo de su historia esa falta de flexibilidad psicológica, apenas tienen contacto con las contingencias directas y naturales de su comportamiento, viven en función de su contexto verbal, muchas veces como eventos privados que controlan su conducta de forma rígida (seguimiento de reglas de cumplimiento), lo que no le permite cambios en su vida, ni adaptaciones a un nuevo contexto relacional con los demás, ni por supuesto tener contacto directo con el aquí-ahora donde las contingencias directas cambiarían su conducta futura. Así, pues, un patrón de inflexibilidad psicológica puede Introducción++++ + 48+ cambio comportamental. Los valores están presentes desde la primera sesión de la terapia, puesto que el cliente ya llega con unos valores y contextos de valor determinados, que son precisamente los que le están produciendo sufrimiento. Emociones que el cliente intenta controlar y cambiar, pero que no consigue de forma alguna, atrapado en unos valores construidos social y verbalmente que no le dejan otra escapatoria. Realmente sin ese contexto de los valores personales del cliente no habría sufrimiento, ni problema psicológico para resolver en la terapia. Pero también ese contexto de valores es donde se va a producir la experiencia de la desesperanza creativa, o el proceso de defusión durante la terapia. Sin los valores no habría ni problema, ni solución. Fase 6: El compromiso. En este momento se procura comprometer al individuo con el cambio, aunque es un proceso que deber surgir desde las primeras sesiones. Para ello el cliente debe estar dispuesto a realizar acciones de acuerdo a sus valores, y asumir las consecuencias que ello tiene, es decir, tener emociones, pensamientos y eventos privados de carácter aversivo. En suma, desde ACT se resalta el compromiso con las trayectorias valiosas que el cliente elige, que ha de ser con la plena conciencia de la aceptación de los pensamientos, recuerdos y sensaciones de cualquier tipo que emerjan en cualquier momento. En la fase final de ACT, el individuo ha de estar dispuesto para convivir con cualquier dificultad o malestar que surja, manteniendo firme con sus valores, asegurándose que sus acciones van en dirección de sus objetivos en la vida. 1.3.4. Técnicas terapéuticas de ACT Los componentes y técnicas de ACT presentan ligeras variaciones en las sucesivas versiones de esta terapia (Hayes y Strosahl, 2004; Hayes, Stroshal y Wilson, 1999, 2014; Luoma, Hayes y Walser, 2007; Stroshal y Wilson, 1999; Wilson y Luciano, 2002), apareciendo en cada manual nuevos ejemplos y metáforas, adaptaciones explicativas en la RFT, nuevos conceptos desde la “desesperanza creativa” a la “defusión”, y desde la “evitación experiencial” a la “rigidez y flexibilidad psicológica”. Los métodos clínicos de ACT se han forjado por la investigación de la Teoría del Marco Relacional (RFT), que abordaremos más adelante, y por el ajuste de la terapia a las necesidades del individuo en cada momento, por lo que ACT ha tenido Introducción++++ + 49+ bastantes variaciones a lo largo de su corta historia. Pero además, muchas de sus técnicas provienen también de otras terapias (véase Hayes et al., 2004; Páez, Gutiérrez, Valdivia y Luciano, 2006; Pérez-Álvarez, 2001). En esta mezcla de técnicas, ACT ha tomado desde la logoterapia, la filosofía oriental, las metáforas literarias y los ejercicios experienciales de la fenomenología. Todo ello implica que lo fundamental de ACT no son las técnicas, sino cómo se utilizan, es decir, su función. Las técnicas clínicas de ACT se valen de diversas modalidades verbales, aunque no puede hablarse de ellas como técnicas: las metáforas que han de ser analogías del problema, son ejemplos verbales que actuarían como relaciones de equivalencia verbales entre la historia contada y el problema del cliente. Encontrando una solución en la metáfora, el cliente puede hallar también la solución o la orientación terapéutica de qué hacer, sin que sea una instrucción directa. Lo importante de las metáforas es que pueden adaptarse, cambiarse, inventarse, y que será bienvenida cualquier historia que funcionalmente sirva para cambiar el contexto verbal del patrón de evitación del cliente. Las paradojas muestran las trampas verbales, cambian el control contextual de las verbalizaciones que hace el propio cliente y crean nuevas relaciones verbales por equivalencia. En este caso, cambiando drásticamente el contexto de esas afirmaciones, por lo que sirven funcionalmente al objetivo contrario al que aparentemente se describe en esas paradojas. En si mismo, el hecho de que desde la primera sesión se le diga que no luche contra sus emociones, que deje de hacer lo que venía haciendo hasta el momento, es una paradoja total para el cliente. Los ejercicios experienciales son la práctica de la exposición a los eventos privados, que incluyen también técnicas como el mindfulness o “atención plena”, como forma de estar en contacto con los eventos privados, aceptándolos, sin rechazarlos ni evitarlos. Realmente son los ejercicios in situ que más convencen al cliente, le cambian el contexto verbal respecto a lo que venía acostumbrado en su historia, adquiere un nuevo repertorio aunque sea durante breves momentos en la sesión, pero que pone en práctica teóricamente y generaliza luego en su vida diaria. Precisamente uno esos ejercicios experienciales sobre la defusión constituye el objetivo de investigación de esta tesis. Todas estas técnicas buscan una regulación verbal adecuada de los problemas psicológicos del cliente, sin embargo, aunque en los textos oficiales no aparezca, el terapeuta sigue empleando las técnicas de modificación de conducta habitual: reforzamiento positivo, extinción, bloqueo de evitación, reforzamiento diferencial, moldeamiento, etc., como muchos otros terapeutas. Introducción++++ + 50+ 1.4. Reglas verbales en la terapia Tanto en la terapia de ACT, como en otras contextuales o de la tercera generación, resulta fundamental el uso de “reglas verbales” puesto que toda la interacción terapéutica se basa en un diálogo continuo entre terapeuta y cliente. Dentro de ese diálogo, el terapeuta en ocasiones está dando reglas verbales de distinto tipo, y más en concreto en ACT el terapeuta trata de crear nuevas reglas verbales, reglas autogeneradas, que propicien en cambio de conducta en el cliente. Muchas de esas reglas precisamente se van creando a lo largo de los diversos ejemplos, metáforas y ejercicios experienciales. Además, desde un punto de vista estricto, los valores que tanto fundamentan el trabajo en ACT no son sino reglas verbales más o menos complejas, pero que dirigen el comportamiento del individuo. Hacia 1966 Skinner diferencia ya entre conducta moldeada por las contingencias y conducta gobernada por reglas. “Aquella conducta que satisface un complejo conjunto de contingencias, y de este modo permite resolver un problema, puede verse como el resultado directo del moldeamiento por las contingencias… o la conducta puede ser evocada por estímulos relacionados a dicha contingencia, ya sea que los haya construido la misma persona que enfrenta el problema o por otros. La diferencia entre el seguimiento de una regla y la conducta moldeada por las contingencias se hace obvia cuando contrastamos instancias particulares que son muy claras en un caso y en el otro” (Skinner, 1966 pág. 241). Una regla es un estímulo discriminativo que especifica una contingencia, habitualmente es de tipo verbal y es dado por los otros, pero también se pueden formar a partir de la experiencia generándose auto-reglas de acuerdo a las cuales se comporta el individuo. Las conductas son moldeadas por contingencias cuando se aprende a discriminar eventos y a responder dependiendo de sus consecuencias directas y naturales. Las reglas en cambio, son estímulos verbales que especifican y describen las contingencias (Labrador, 1998) o bien descripciones verbales de contingencias conductuales (Malott, 1989), pero que son mantenidas por el reforzamiento social de otras personas, por uno mismo, y en último extremo también por contingencias naturales. Esto implica que la conducta gobernada por reglas está bajo control más de las reglas verbales antecedentes que del contacto directo con las contingencias que le siguen. Esta favorece a los seres Introducción++++ + 51+ humanos a responder en un modo muy efectiva en situaciones donde las contingencias pueden ser poco efectivas. Según Bijou (1995) una persona debe poseer una historia de conducta moldeada por contingencias que comprenda una selección de comportamiento verbal primero, para poder comprender y seguir las reglas verbales después. En sí, ambas acciones que gobiernan la conducta contribuyen al conocimiento, pero ese conocimiento es adquirido por la experiencia en el caso de la conducta moldeada por contingencias, y en el caso de la conducta gobernada por reglas es obtenido por la información verbal (Bijou, 1995). La conducta gobernada por reglas se ha convertido en una de las áreas de investigación más importantes en los últimos años, en particular porque convierte a las personas en “insensibles” a las contingencias directas (Catania, Matthews y Shimoff, 1990), y parece explicar muchos fenómenos propios de la conducta humana, en particular para la psicología clínica (Zettle y Hayes,1982). Es decir, bajo reglas verbales una persona puede temerle a salir sola a la calle porque piense que se va a desmayar; el individuo puede mantenerse a dieta y tener conductas purgativas continuadas, consiguiendo adelgazar casi hasta el extremo de morir; una persona puede mantener una orientación sexual oculta por el miedo al qué dirán; o puede mantenerse en una conducta pasiva y depresiva porque piense que ya se ha jubilado y no sirve para nada; e incluso puede colocarse un cinturón de dinamita alrededor del cuerpo e inmolarse en un mercado público porque piense que sirve a la causa justa y encontrará mayores beneficios en el más allá. Todos ellos son ejemplos de insensibilidad a las contingencias directas y naturales, llegan incluso a superar a la máxima de supervivencia del individuo. En suma, las reglas verbales gobiernan otras conductas, serían estímulos discriminativos para otras conductas, y en determinados casos pueden llegar a ir en contra de las contingencias naturales. En este caso, ACT va a manejar constantemente estas reglas verbales en forma de “valores” al principio o al final de la terapia, serían reglas que propician una rigidez conductual, impiden que el individuo se adapte a su contexto natural, le impiden que tengan contacto directo con esas contingencias y por tanto siga solo la regla. Durante la terapia ACT se buscará la mayor flexibilidad conductual, que el cliente tenga contacto directo con su realidad, que viva en el aquí ahora, y se deje moldear por sus vivencias, más que seguir reglas estrictas (Törneke, Luciano y Valdivia, 2008). Introducción++++ + 52+ Por otro lado, la ventaja de la adquisición de una conducta mediante reglas verbales es que es mucho más rápida y a veces puede mantenerse con mayor probabilidad que una conducta moldeada. Por tanto, también es importante que el terapeuta maneje las técnicas para hacer efectivas las reglas verbales. En este sentido, Grant y Evans (1994, citado en Labrador, 1998) resumen las formas de fortalecer o hacer más efectivas las reglas: 1. Describir consecuencias diferenciales, es decir, describir qué resultados se obtienen por seguirlas y por no seguirlas. Especialmente si se incluye en la regla la descripción de las consecuencias de reforzamiento positivo, éstas serán más efectivas. 2. Especificar y describir claramente las reglas. Cuanto más específica sea la regla, es más fácil de controlar, para ello será beneficioso una descripción precisa del antecedente, el cómo ejecutar la conducta y la descripción específica de la consecuencia de emitir o no la conducta. 3. Combinar reglas con razones. Toda regla tienen su resultado natural, al hacer la descripción de una regla incluyendo ese regulado, es mucho más fácil seguirla y permite además su generalización, pues las consecuencias naturales siguen estando presente en diversos ambientes y son las que ocurrirán cuando efectivamente se ejecute esa conducta. 4. Combinar reglas difíciles con reglas fáciles de seguir. Esta combinación refuerza las reglas difíciles con las reglas fáciles. De manera similar al principio de Premack, una regla que tenga alta probabilidad puede actuar como reforzador de otra de menor probabilidad. 5.- Establecer reglas que se apliquen de forma personal o directa a la persona más que de forma impersonal. Cuando la regla incluye de forma personal en su descripción al propio individuo que la ha de ejecutar, es más probable que se siga. De ahí que en terapia las reglas auto-generadas o auto-referenciales tengan mayor probabilidad de mantener el comportamiento del propio cliente. Otra propiedad principal de las relaciones verbales y las técnicas terapéuticas empleadas en ACT, es la regulación verbal, es decir, la manera en que una respuesta o Introducción++++ + 53+ estimulación verbal puede a su vez modificar una conducta operante. Existirían tres tipos básicos, identificados desde Hayes, Zettle y Rosenfarb (1989): - La regla de cumplimiento (pliance) sería aquélla en que la realización de la conducta, que describe la regla, es reforzada y mantenida por otras personas. Es la forma más básica de regulación verbal, y atañe a una historia con numerosas ocasiones en las que los otros han reforzado ese seguimiento de las reglas. Estarían siempre mediadas por terceros. En terapia precisamente son las reglas directas que se suelen dar en la modificación de conducta o en terapia cognitivo-conductual. Se espera que el cliente siga las instrucciones del terapeuta sobre qué hacer, qué pensar, cómo actuar en un momento dado una vez salga de la terapia. - La regla de segumiento (tracking) sería aquella en que al hacer lo que dice la regla, el individuo obtienen contingencias directas. Implica una historia con numerosas ocasiones en las que hacer lo que se dice, ha sido reforzado por las consecuencias propias o naturales de la acción. En este caso, aunque estén iniciadas por otros, pueden ser independientes de las consecuencias mediadas por otros, y estarían más bajo control de las contingencias directas naturales. Estas reglas también pueden ser auto-generadas a partir de la propia experiencia del individuo. En el caso de casi todas las terapias contextuales es el tipo de reglas que se intenta utilizar, tratar de conseguir que el individuo obtenga sus propias conclusiones, sus propios criterios de actuación, su propia solución a los conflictos, en suma sus propios valores con los que manejarse en la vida. - Las reglas motivacionales (augmenting) es el control motivacional de las reglas sobre la probabilidad de las conductas a las que antecede, sin tener una función explícita de estimulación discriminativa. Es una forma de control más compleja en tanto que implica la existencia ya en el repertorio del individuo de un seguimiento de otros tipos de reglas, a las que al añadir estas otras de carácter motivacional pueden aumentar o disminuir la probabilidad de seguimiento de las primeras. En este caso, algunas de las historias, metáforas y ejercicios experienciales en ACT pueden actuar también como reglas motivacionales que aumente la probabilidad de seguir esas reglas que ha obtenido durante la terapia, después también en su vida diaria. Introducción++++ + 54+ 1.5. Teoría del Marco Relacional (RFT) El rápido crecimiento que se ha dado en la investigación del lenguaje y la cognición desde un punto de vista conductual, ha sido en el campo de las relaciones derivadas de la equivalencia entre estímulos. Estas investigaciones constituyen otra de las bases en que se fundamenta ACT. El efecto básico de equivalencia es la aparición de una nueva relación estimular, sin haberse entrenado explícitamente, a partir de un entrenamiento relacional solo en algunos de esos estímulos. En un experimento típico sobre relaciones de equivalencia se entrega refuerzo por la elección de un estímulo arbitrario B en la presencia de otro estímulo A, y por la elección de C en la presencia de B. La mayor parte de humanos con destrezas verbales son capaces, a partir de este entrenamiento básico, hacer nuevas relaciones estimulares sin entrenamiento explícito. Es decir, el individuo puede relacionar en los primeros ensayos de prueba los estímulos A y C correctamente, sin que antes hayan estado juntos en ninguna parte de ese aprendizaje. Además, ahora los participantes también seleccionarán sin entrenamiento posterior: C dado A y A dado C, de acuerdo con las relaciones derivadas de estímulo implicadas de forma combinatoria. Siguiendo tales ejecuciones derivadas, se dice que el estímulo participa en una clase de equivalencia (Sidman, 1994) o en un marco relacional de coordinación (Barnes, 1994; Hayes, Barnes-Holmes y Roche, 2001). Por ejemplo, en la experimentación básica si se enseña a un niño a relacionar el dibujo de un coche (A) con la palabra escrita “coche” (B), y este a su vez con la palabra escrita “car” (C), sin más entrenamiento el niño será capaz de relacionar el dibujo del coche con la palabra en inglés “car” (A-C), aunque todavía no sepa leer ni sepa inglés naturalmente. En un ejemplo más clínico, si una cliente por su experiencia ha aprendido a relacionar el sonido de una sirena (A) con “ambulancia” (B), y esta a “accidente” (C), aunque no haya tenido experiencias directas con ambulancias y accidentes, inmediatamente relacionará el sonido con un accidente (A-C), sentirá un escalofrío y puede que también lo relacione con su marido que está de viaje en coche (A-D). Todo ello sin una elaboración cognitiva o aprendizaje directo, sino por equivalencia entre estímulos, que es automática tras establecerse una primera relación. Así, puede explicarse cómo se adquieren y extienden muchos problemas psicológicos, no solo por Introducción++++ + 55+ la generalización habitual, sino más allá de la experiencia directa con los estímulos originales, por un aprendizaje relacional por equivalencia entre ellos. A partir de este tipo de investigaciones sobre aprendizaje por relaciones de equivalencia, Hayes elaboró la denominada Teoría del Marco Relacional (Relational Frame Theory, RFT), en la que platea que la formación de múltiples respuestas relacionales a partir de una historia de contingencias dadas, ese aprendizaje facilitaría una operante relacional que queda bajo un tipo de control contextual (Barnes-Holmes, Rodríguez y Whelan, 2005). A partir de estas relaciones básicas de equivalencia, por ejemplo solo del tipo A-B-C, la RFT ha elaborado otros tipos de relaciones estimulares que se concretan en los denominados “marcos relacionales”, es decir, diversos aprendizajes relacionales por entre estímulos que definen diversos tipos de equivalencias entre esos estímulos. La importancia de las relaciones derivadas reside en que, dado un estímulo que tiene una función, es decir que elicita una conducta en ese contexto, si otro estímulo establece una relación con él en ese contexto, la función de ambos queda transformada por la relación. Por ejemplo, en el caso clínico mencionado anteriormente, esa cliente no solo relacionaría entre si y estarían en la misma equivalencia los estímulos “sirena-ambulancia-accidente-marido”, sino que si uno de los estímulos tiene una función aversiva como es “accidente”, entonces esa función aversiva se transfiere también al sonido, a ver la ambulancia y a pensar en el marido, con lo que la preocupación y ansiedad serán inmediatas. Se definen y estudian un conjunto de nueve aprendizajes de características relacionales (Hayes, Barnes-Holmes y Roche, 2001; Wilson y Luciano, 2002): 1. Coordinación, es una relación de parecido o semejanza conductual entre estímulos (A es igual a A). 2. Oposición, hace referencia a las propiedades contrarias de eventos como la temperatura, luminosidad, emocionalidad, etc., (A es lo contrario de B). 3. Distinción, implica que dos o más eventos no pueden ser comparables a partir de ningún criterio, simplemente se distinguen uno de otro (A es diferente de B). 4. Comparación, clasifican los eventos en dimensiones físicas aparentes comparando unas con otras (A es mayor que B, B es menor que A). Introducción++++ + 56+ 5. Jerarquía, que se refieren a aspectos atributivos de clase y categoría, estableciendo entre ellos un orden o prelación entre los diversos estímulos comparados (A incluye a B). 6. Relaciones temporales, son con las que se ubican los sucesos en un continuo desde la perspectiva del tiempo aquí-y-ahora (A ocurre antes que B) 7. Relaciones espaciales, que describen la ubicación de los eventos en un espacio tridimensional determinado (A está encima de B, B está delante de C). 8. Condicionalidad y causalidad, establecen relaciones sucesivas entre eventos bien por ser una causa y efecto seguidos, o porque un estímulo es condición para la ocurrencia de otro (Si A entonces B). 9. Relaciones deícticas o de perspectiva, suponen el desarrollo de la identidad de los individuos, suponen los estímulos relacionales de la perspectiva del hablante. Se sitúan en relaciones comparativas como todas las anteriores entre el yo y los otros (yo-tu, mío-suyo, nosotros-ellos). A su vez, los marcos relacionales deben desempeñar tres propiedades relacionales: la vinculación mutua, la vinculación combinatoria y la transformación de funciones de estímulo (Barnes, Barnes, Smeeth, Cullinam y Leader, 2004; Barnes et al., 2004; Hayes et al., 2001; Luciano y Gómez, 2001; Luciano, Barnes y Barnes, 2001; Wilson y Luciano, 2002). - La vinculación mutua afirma que si dos estímulos están relacionados de una manera particular en un contexto explícito, una relación inversa los debe vincular bidireccionalmente. De este modo dado un estímulo A que se relaciona de una forma particular con otro estímulo B, entonces en un contexto semejante, se derivará una relación entre B y A, consistente con la clave contextual y la relación directa previa entre A y B. La primera relación se especifica, la segunda se deriva sin entrenamiento. Esta propiedad establecería la bidireccionalidad, aun cuando esta bidireccionalidad no sea simétrica, por lo que sobrepasaría el concepto de la equivalencia de estímulos. - La vinculación combinatoria es una relación derivada entre dos estímulos cuando estos han sido relacionados de manera indirecta por otro u otros estímulos. Si en un contexto particular A está relacionado con B y B con C, A y C estarán relacionados Introducción++++ + 57+ en ese contexto de manera indirecta. Se corresponde con la relación transitiva y la relación equivalente en los marcos de equivalencia. La vinculación combinatoria se aplica a cualquier tipo de relación entre los estímulos, desde la de equivalencia o coordinación hasta otras de no equivalencia. - La trasformación de la función de estímulo ocurre cuando un estímulo en la red relacional tiene ciertas funciones conductuales, modificando las funciones de otros eventos en la red de acuerdo con la relación derivada subyacente. Incluiría tanto la transferencia (cuando la función se deriva a través de un marco de equivalencia, por ejemplo A es como B), como la transformación (cuando la función se deriva a través de marcos de relaciones entre estímulos que no son de equivalencia) (Wilson y Luciano, 2002). Las relaciones arbitrarias aprendidas en esos marcos relacionales son completamente arbitrarias, están establecida por la comunidad verbal en que se incluyen, y por tanto no tienen que estar sujetas a las propiedades físicas de los estímulos. Por ejemplo, podemos decir que un billete de 50 euros tiene igual valor que 50 monedas de euro, pero también que estas últimas pesan más que el primero, y que se pueden distinguir de otras monedas de otros países aunque tengan parecido físico, también que el billete lo tengo en la cartera y las monedas en el bolsillo, o bien que es preferible un billete a las monedas sueltas, e incluso que yo tengo un billete de 50 euros y tu no, o sea que no te lo presto (función social). Todas estas relaciones estarían en diversos marcos relacionales que son artificiales, arbitrarias y establecidas por la comunidad verbal en la que se aprenden. Esta perspectiva de la RFT intenta explicar cómo por medio del lenguaje el ser humano logra constituir relaciones entre pensamientos, sentimientos y acciones problemáticas. De esta forma, se definen cuatro contextos verbales en los que se producirían esas relaciones múltiples y que, precisamente, serían problemáticos (Luciano, Valdivia, Gutiérrez y Páez, 2006): – Contexto verbal de la literalidad o fusión. Implica responder a un evento en términos de otro, sobre la base de los procesos verbales involucrados en el aprendizaje relacional o simbólico de cada contexto verbal. Esta forma de comportase es altamente adaptativa, el responder a las palabras como si fuesen los eventos a los que hacen referencia, pues de esa manera se pueden comunicar hechos pasados y se pueden Introducción++++ + 64+ una experiencia altamente desagradable. Los participantes fueron divididos en altas y bajas puntuaciones en AAQ, y en dos grupos con instrucciones diferentes: a uno se les dijo que tratasen de inhibir las sensaciones emocionales, y a otro grupo simplemente que observaran sus respuestas emocionales. En ambos casos, los participantes con alto nivel de evitación experiencial informaron de mayores niveles de ansiedad subjetiva y emocional, aunque no en respuestas fisiológicas, y esta diferencia también fue similar en los que recibieron instrucciones sobre evitar e inhibir las sensaciones, que en aquellos que solamente debían observarlas. También Zettle et al. (2005) utilizaron una tarea de inmersión de la mano en frío para inducir dolor, y tuvieron unos resultados similares: los participantes que puntuaban más alto en evitación experiencial eran menos tolerantes al frío, e informaban de utilizar estrategias de afrontamiento más disfuncionales, aunque no se diferenciaban del resto de participantes en cuanto a la sensibilidad e intensidad del dolor. Del mismo modo, en otro estudio (Zettle, Petersen, Hocker, y Provines, 2007) en el que crearon una tarea experimental en la que los participantes debían colocar pajitas de colores en sus contenedores correspondientes, pero al mismo tiempo llevaban una gafas que producían sensaciones de estar borracho, tales como mareos, visión borrosa, desorientación, etc. En este caso los participantes con las puntuaciones más altas en AAQ evaluaban las sensaciones inducidas como más incómodas y tenían un peor rendimiento en la tarea perceptivo-motora que los participantes con baja puntuaciones en evitación experiencial. Utilizando la misma tarea de inhalación de aire enriquecido con dióxido de carbono, Karekla, Forsyth, y Kelly (2004) registraron también diversas medidas a la vez, tanto fisiológicas (tasa cardíaca, respuesta electrodermal, electromiograma) como subjetivas (escala de malestar, puntuaciones de ansiedad, confirmación de síntomas). Observaron que los participantes con alta evitación experiencial mostraron más respuestas subjetivas de ansiedad, en síntomas de pánico, miedo, ansiedad, etc., mientras que en las medidas fisiológicas no hubo diferencias entre los grupos. Con la tarea anteriormente descrita de inhalación de aire enriquecido con 10% de dióxido de carbono, lo que supone una tarea aversiva, Eifert y Heffner (2003) estudiaron las diferencias en un grupo de mujeres con problemas de ansiedad, con un entrenamiento en aceptación (de observación y conciencia plena de las sensaciones Introducción++++ + 65+ desagradables), frente a un grupo con entrenamiento en respiración diafragmática para controlar los síntomas respiratorios, y frente a un grupo control sin entrenamiento. En los resultados los participantes evitaron menos la tarea e informaron de menor intensidad respuestas de ansiedad y menores respuestas cognitivas catastrofistas durante la inhalación de aire. Sloan (2004) comparó las reacciones emocionales de los participantes durante el visionado de películas agradables, neutras y desagradables. Los participantes con alto nivel de evitación experiencial mostraron mayor experiencia emocional y una mayor frecuencia cardíaca con las películas agradables y desagradables que los participantes con los niveles más bajos, sin embargo las medidas fisiológicas de tasa cardíaca fueron ligeramente más bajas en los de baja evitación experiencial. En un estudio similar, mediante el visionado de una película emocional y una tarea Stroop con interferencia por palabras emocionales (Salters-Pedneault, Gentes, y Roemer, 2007), midieron las reacciones emocionales subjetivas como “miedo a la emoción”, el tiempo de reacción de la tarea Stroop, y también la conductancia de la piel. Los resultados mostraron que cuanto mayor era el miedo a la emoción, aumentaba el malestar, las emociones negativas y la conductancia de la piel en reacción a las imágenes de las películas, y también aparecía mayor interferencia de la tarea Stroop. Finalmente, el estudio de Cochrane, Barnes-Holmes, Barnes-Holmes, Stewart, y Luciano (2007) comparó también las medidas electroencefalográficas de potenciales evocados en ambos grupos mostrándoles imágenes positivas, negativas y neutras. En ambos experimentos del estudio, los participantes con las puntuaciones más altas AAQ mostraron más molestias y mayor afecto negativo de las imágenes, además de mayor latencia al elegir las imágenes negativas, pero además el registro EEG mostró que estos mismos participantes tenían mayor activación en el hemisferio izquierdo, por lo que los autores concluyen que podría ser debido a la mayor actividad cognitiva y verbal de los participantes poniendo en marcha estrategias para evitar la experiencia emocional inducida por las imágenes. En suma, este tipo de investigaciones parecen observar diferencias en las tareas experimentales, entre aquellos individuos que presentan ya por su historia una alta evitación experiencial, de los que no. Aparecen diferencias respecto a las valoraciones subjetivas de ansiedad, frío o malestar, y en algunas medidas como el tiempo de Introducción++++ + 66+ reacción o la interferencia Stroop en las tareas propuestas. Sin embargo, no aparecen diferencias tan claras en cuanto a las medidas más objetivas de tipo fisiológico, lo que podría estar indicando que las diferencias entre personas con alta o baja evitación experiencial estarían más en las respuestas verbales y el contexto social de esa evitación, que en las respuestas fisiológicas. De alguna forma siente el dolor, pero se comporta de forma diferente respecto a él. Podría afirmarse que el modelo psicopatológico de evitación experiencial es congruente con los conocimientos experimentales sobre conducta, pero no corresponden con exactitud a un modelo de respuestas de ansiedad específica como ocurriría, por ejemplo, en los problemas de fobias mediante condicionamiento clásico. Habría tal evitación, pero sería más de carácter verbal, adquirido por aprendizaje operante y en un entorno necesariamente verbal y social. 1.8.2. Estudios sobre las instrucciones de aceptación Una estrategia experimental alternativa ha sido comparar diferentes instrucciones dadas a los participantes que suponen diferentes estrategias para afrontar la situación, mientras se hace una tarea experimental que involucra estimulación aversiva. En la mayoría de los casos, se trata de dar a los participantes instrucciones sobre aceptación para ver la influencia de este componente de ACT sobre la tarea experimental. Así, Keogh, Bond, Hanmer y Tilston (2005) utilizó una tarea de inmersión en frío y mostró que unas instrucciones del investigador para afrontar ese malestar mediante la aceptación de las sensaciones, obtenía mejores resultados, mayor umbral y mayor tolerancia al dolor, que unas instrucciones dirigidas solamente a la distracción. En este caso, las diferencias aparecieron entre mujeres y hombres, pues las primeras tenían menor tolerancia al dolor y fue a las únicas que afectó el protocolo de aceptación. En término generales, no había diferencias entre ambas aproximaciones para enfrentarse al dolor del frío. Los autores atribuyen estas diferencias al efecto del género que podría mediar en estos informes sobre dolor, y también a que el protocolo era muy breve y solo se realizaban instrucciones directas sobre la tarea. Introducción++++ + 67+ El estudio de Masedo y Esteve (2007) utilizó también una tarea similar de agua fría en tres grupos con instrucciones diferentes: supresión, aceptación y afrontamiento espontáneo. Los resultados mostraron que el grupo de aceptación tuvo un mayor tiempo de tolerancia al frío y también menor grado de dolor y malestar, que los otros dos grupos. Este mismo equipo realizó un estudio posterior (Masedo, Esteve y Van Damme, 2011) comparando la eficacia de la distracción (pulsar un pedal según el color de una luz mientras mantenían la tarea de la mano en el frío), al mismo tiempo que el efecto de las instrucciones para que los participantes viesen la tarea como amenazante o no, y por tanto evitaran los pensamientos antecedentes y catastrofistas más que el frío en sí. Midieron simultáneamente la tolerancia al frío, el grado de dolor, los pensamientos de catastrofismo, ansiedad y malestar. Dividieron a los participantes en cuatro grupos según las instrucciones: amenazantes con distracción, amenazantes sin distracción, neutrales con distracción y neutrales sin distracción. Los resultados mostraron mayor tolerancia, menos dolor y menos pensamientos catastrofistas en aquellos participantes que habían hecho la tarea distractora; sin embargo, no hubo diferencias respecto al tipo de instrucciones y la posible amenaza de la tarea, por su parte el grado de evitación experiencial se relacionó más con la ansiedad y el malestar, pero no afectó a la tarea. Podría concluirse que aunque la evitación experiencial pueda estar relacionada con los pensamientos catastrofistas o el miedo al dolor, realmente es una tarea de distracción inmediata la que puede conseguir disminuir el grado de dolor y la tolerancia a esas sensaciones aversivas. En el estudio de Marcks y Woods (2007) compararon las estrategias de supresión, aceptación o solo monitorización de pensamientos intrusivos de tipo obsesivo-compulsivo sobre ansiedad, culpabilidad y responsabilidad en una muestra noclínica. En este caso, el grupo de monitorización también disminuyó las puntuaciones de creencias obsesivas, aunque los autores sugieren que la estrategia de supresión está relacionada con mayores intrusiones, más pensamientos negativos y mayores niveles de ansiedad. Por su parte, Najmi, Riemann y Wegner (2009) observaron efectos similares con los participantes clínicos que sí presentaban un trastorno obsesivo compulsivo. Enseñaron a cada grupo tres alternativas para manejar los pensamientos obsesivos e intrusivos: supresión, distracción focalizada y aceptación. Los resultados mostraron que la supresión es una técnica contraproducente, aumentaba la magnitud del malestar Introducción++++ + 68+ aunque no aumentaba su frecuencia; mientras que la distracción y la aceptación sí que disminuyeron los pensamientos intrusivos. El estudio de Levitt, Brown, Orsillo y Barlow (2004) utilizó instrucciones grabadas durante 10 minutos para probar los efectos de la supresión frente a la aceptación de las sensaciones desagradables en una tarea que suponía la respiración de dióxido de carbono al 5,5%. Todos los participantes tenían trastornos de pánico. Un grupo recibió instrucciones grabadas para generar la aceptación de esas sensaciones desagradables, otro recibió instrucciones para tratar de suprimirlas, y el grupo control recibió una grabación neutral narrativa. Los resultados mostraron que el grupo de aceptación tenía menor ansiedad y menos evitación que los demás grupos de supresión y control en cuando a su ansiedad subjetiva, sin embargo no había diferentes respecto a la cantidad de respuestas informadas de pánico, ni tampoco en las medidas fisiológicas. También para estudiar las estrategias de aceptación, varios estudios han utilizado las películas con contenido emocional. Campbell-Sills, Barlow, Brown y Hofmann (2006) compararon, en un grupo control y un grupo clínico con problemas emocionales y de ansiedad, estudiando el efecto diferencial de la supresión o la aceptación de las emociones negativas suscitadas por ver diversas películas aversivas. Todos los participantes aumentaron sus puntuaciones emocionales al ver las películas y por tanto aumentaron también su grado de supresión mientras veían la película y en la reposición posterior. En el grupo clínico fueron las mujeres quienes mostraron mayor grado de supresión, y el grado de intensidad emocional o su aceptabilidad estaban mediados por la intensidad de las emociones negativas y el uso de una estrategia de supresión. Sin embargo, no había diferencias significativas entre la estrategia de supresión y la de aceptación. En un estudio relacionado, Liverant, Brown, Barlow y Roemer (2008) utilizaron participantes clínicos con depresión a los que se pedía utilizar su estrategia habitual para regular sus emociones de tristeza y ansiedad, o bien utilizar una estrategia de aceptación y supresión. Esta última produjo una reducción a corto plazo en la tristeza con bajos niveles de ansiedad, pero la supresión ya no era efectiva en niveles moderados y altos de ansiedad. El estudio de Low, Stanton y Bower (2008) comparó tres estrategias de afrontar una situación emocional mientras los participantes estaban escribiendo sobre una Introducción++++ + 69+ experiencia propia estresante: evaluando lo apropiado de la respuesta emocional, atendiendo a sus propias emociones y aceptándolas, y describiendo en detalles objetivos esas emociones. También registraban la tasa cardíaca de forma continua mientras escribían y mientras se recuperaban unos minutos después. Los resultados mostraron que la estrategia de aceptación producía mayor habituación y recuperación de la respuesta cardíaca, que las otras dos estrategias. Hofmann, Heering, Sawyer y Asnaani (2009) estudiaron los efectos de tres estrategias de afrontamiento de ansiedad (reevaluación, aceptación y supresión) mientras los participantes realizaban una exposición oral ante una cámara de video. A cada grupo se le instruyó una estrategia diferente para manejar sus emociones y ansiedad. El grupo de supresión mostró un aumento mayor en la tasa cardíaca que los demás grupos, y el grupo de supresión informó de mayor ansiedad que el de reevaluación, sin embargo los grupos de aceptación y de supresión no se diferenciaban en las medidas subjetivas de ansiedad. Por otra parte, también se han comprobado en una amplia muestra de personas con dolor crónico (Esteve y Ramírez, 2013; Ramírez, Esteve y López, 2014) las correlaciones entre la evitación experiencial con el miedo a sufrir dolor, mientras que la aceptación del dolor estaría más relacionada con la resiliencia y negativamente con emociones negativas, discapacidad y la intensidad del dolor. Estos estudios han mostrado la relación entre la evitación experiencial y la evitación del miedo al dolor, pero también la relación entre la intensidad del dolor sobre esa evitación, y ésta sobre el estado de ánimo negativo. Sin embargo, estas relaciones variaban entre grupos de pacientes con diferentes tipos de dolor en cuanto a la aceptación del dolor y su ajuste al dolor crónico. Lo que podría indicar que si bien la evitación experiencial y la evitación del dolor van parejas, la estrategia que promueve ACT sobre la aceptación del dolor y ajuste al dolor como problema crónico, no necesariamente se produce en todas las personas. Una estrategia de investigación diferentes es la de Dunn, Billotti, Murphy, y Dalgleish (2009), que analizaron los efectos de tres estrategias de manejo de las emociones (supresión, aceptación y no regulación) en una tarea de visionado de un video con accidentes de tráfico. En este caso, el grupo de la supresión mostró mejores resultados que el control para reducir la experiencia subjetiva de malestar mientras Introducción++++ + 70+ veían el video, pero no cambió la respuesta electrodermal ni la tasa cardíaca. Por otro lado, el grupo de aceptación no tuvo impacto mientras veían el video e incluso tuvo un incremento en la respuesta electrodermal y también un efecto negativo en el seguimiento una semana después. Los autores concluyen sobre la necesidad de más investigación, puesto que sus resultados son contrarios a otros estudios donde la supresión no se ha mostrado efectiva para reducir las emociones negativas, en este experimento sí que lo fue. Otro estudio de Van Schie, Geraerts y Anderson (2013) ha estudiado la posibilidad de controlar recuerdos a través de la estrategia de supresión de esos pensamientos. Con población universitaria utilizaron un procedimiento de “pensar/nopensar” sobre una tarea de identificación de palabras negativas y neutras. Los participantes recibieron primero un entrenamiento de control de instrucciones “pensar/no-pensar” cada vez que aparecía un estímulo consistente en dos palabras asociadas que debían repetir ante el micrófono, después se probó cómo realizaban esta tarea pero mostrando solo las primeras palabras, ante las que se les pedía “pensar/nopensar”, y se medía el tiempo de reacción para contestar. Los participantes disminuyeron las palabras recordadas en la condición “no-pensar”, frente a “pensar” o la línea base. Es decir, los participantes aprendieron a suprimir pensamientos directamente siguiendo las instrucciones o reglas directas del experimento, lo cual muestra que la estrategia de supresión sí puede servir para eliminar pensamientos incluyendo los negativos. Un resultado también contradictorio sobre la eficacia de la aceptación es el de Najmi et al. (2010) al comparar población clínica con problemas obsesivo-compulsivos con otros participantes no-clínicos. Mientras estos últimos suelen utilizar la aceptación y están de acuerdo con la inutilidad de suprimir los pensamientos, sin embargo los participantes con problemas clínicos reales de tipo obsesivo-compulsivo no cambiaban sus creencias sobre sus pensamientos repetitivos, y trataban siempre de suprimir esos pensamientos, no consiguiendo la aceptación como estrategia para abordar esos problemas. En la literatura sobre la eficacia de ACT hay muchas más publicaciones dedicadas a la aceptación y la terapia completa sobre los problemas de dolor crónico de muy diverso tipo. Sin embargo, el propósito en esta revisión es reflejar solo los que han Introducción++++ + 71+ estudiado experimentalmente algún ejercicio específico de ACT en alguna tarea en laboratorio con mayor control experimental, y no los estudios sobre la terapia como un todo donde ilustran la eficacia global de ACT, pero esos estudios no permiten delimitar cuales de los múltiples ejercicios, tareas y procedimientos son los responsables de esa eficacia. En suma, en este tipo de investigaciones sobre la estrategia de aceptación en tareas aversivas en laboratorio aparecen resultados contradictorios, sobre todo comparados con la estrategia de supresión de esas sensaciones o malestar mientras se realiza una tarea. En algunos casos parece plausible que la aceptación sea mejor que otras estrategias pasivas o no hacer nada, sobre todo si se tienen en cuenta las mediciones de malestar o ansiedad subjetiva, pero no tanto en las mediciones fisiológicas. Incluso, también aparece que en algunos otros experimentos la aceptación es mejor estrategia que la supresión, pero en otros la supresión también puede conseguir buenos resultados experimentales (Barraca, 2011). Así pues, el hecho de que las instrucciones de aceptación sean claramente mejores que otras estrategias de control de emociones, continua siendo un punto controvertido sobre las estrategias terapéuticas de ACT. 1.8.3. Estudios sobre entrenamiento en mindfulness Dentro de ACT también se utiliza la estrategia de mindfulness o “atención plena”, para disminuir la importancia y credibilidad de los pensamientos repetitivos o intrusivos. Esta técnica es importada de la filosofía y meditación Zen (Kabat-Zinn, 2004) y es utilizada también por otras terapias de tercera generación y terapias cognitivo-conductuales, como un procedimiento concreto para manejar pensamientos. El mindfulness puede considerarse una técnica que incluye a su vez ejercicios de relajación, respiración diafragmática y respiración profunda al tiempo que el terapeuta da instrucciones para centrarse en las sensaciones del aquí-y-ahora, aceptar los pensamientos y sensaciones que ocurren mientras realiza los ejercicios, no juzgarlos, solamente observarlos, renunciar al control directo de las emociones y, en suma, centrar toda la atención en el minuto presente, volviendo a la respiración y sensaciones presentes si aparecen eventos distractores o intrusivos. Introducción++++ + 72+ Los ejercicios de mindfulness suponen siempre una observación de los estímulos internos y/o privados (sensaciones, pensamientos, emociones) y por tanto se supone que su práctica produce una atención focalizada continuamente en si mismo (Baer, 2009). Esta práctica parece tener beneficios para el bienestar psicológico en general, al aplicar ese estado de auto-observación en la vida diaria (Baer et al., 2008; Watkins y Teasdale, 2004), sin embargo otros autores informan que esta auto-focalización podría estar en la base de muchos problemas psicológicos (Harvey, Watkins, Mansell y Shafran, 2004; Ingram, 1990). Dentro de ACT los ejercicios de mindfulness se utilizan como una forma de tomar perspectiva, de aceptar los propios pensamientos, y por tanto tendrían efectos beneficiosos para eliminar problemas de rumiaciones, pensamientos negativos y preocupaciones constantes (Hayes y Plumb, 2007; Hayes, Strosahl y Wilson, 1999; Kingston, Dooley, Bates, Lawlor y Malone, 2007; Segal, Williams y Teasdale, 2002). De hecho, también se incluyen ejercicios de mindfulness en la Terapia de Conducta Dialéctica (Linehan, 1993a, 1993b) y en la Psicoterapia Analítica Funcional (Kohlenberg, Tsai, Kanter y Parker, 2005). Algunos de los estudios más experimentales sobre el uso de mindfulness incluyen el estudio de Hanstead, Bidron y Nykliek (2008) con clientes con problemas obsesivo-compulsivos, utilizó 8 sesiones de mindfulness frente a un grupo control, encontrando que los pensamientos obsesivos se redujeron y también el despego o desatención hacia esos pensamientos. El estudio de Wilkinson, Bocci, Thome y Herlihy (2010) también se centró en el cambio pensamientos obsesivos, con un tratamiento durante 10 sesiones más prácticas en casa, y mostró disminuciones importantes en las puntuaciones de los cuestionarios sobre obsesión-compulsión. Feldman, Greeson y Senville (2010) probaron la eficacia de mindfulness para disminuir la frecuencia de pensamientos repetitivos y la valoración negativa de esos pensamientos en un grupo de mujeres. Utilizaron la relajación muscular, mindfulness centrado en la respiración y meditación sobre pensamientos relacionados con la bondad. Al final los pensamientos repetitivos disminuyeron y también el grado de malestar de esos pensamientos. También se ha mostrado, por ejemplo, su eficacia para disminuir pensamientos suicidas (Hepburt et al., 2009). En suma, parece que este tipo de ejercicios dentro de ACT también añade efectos beneficiosos al cliente, al incidir en las mismas líneas de actuación de esta Introducción++++ + 73+ terapia, es decir, en la contemplación de los propios eventos privados, en su contemplación y aceptación tal cual son, sin juzgarlos ni evitarlos, cambiando el contexto verbal (a partir de las instrucciones del terapeuta y las auto-instrucciones para centrarse en el aquí-ahora). Funciones todas ellas también similares a los que tienen otros ejercicios de ACT. Sin embargo, como esos otros ejercicios, se desconocen los mecanismos de actuación del mindfulness, aparte de que puedan influir la propia relajación y el seguimiento de instrucciones del terapeuta (Baer, 2009). 1.8.4. Estudios sobre el efecto de los protocolos breves de ACT Una estrategia alternativa de investigación de los componentes de ACT ha sido aplicar algunos de esos componentes como terapia breve, en muy pocas sesiones o poco tiempo, aplicando solo algunos de los componentes activos para ver su efecto aislado, o bien en comparación con otras formas de terapia como control. Hayes, Bissett et al. (1999) compararon el efecto diferencial de un protocolo basado en la aceptación aplicado en protocolos terapéuticos de solo 90 minutos para hacer frente a una tarea con frío, frente a grupo control sin ese protocolo y un grupo de atención como placebo. Las medidas fueron el tiempo que los participantes podían mantener la mano dentro del agua fría, evaluaciones subjetivas de dolor y malestar. Los resultados mostraron que los participantes que recibieron el protocolo de aceptación mantuvieron su mano en el agua fría más tiempo, toleraban más el frío que los participantes del grupo control y del placebo. Sin embargo, no hubo diferencias en las experiencias subjetivas de dolor ni de malestar entre los grupos. Un estudio posterior (Roche, Forsyth y Maher, 2007) intentó replicar este mismo experimento, pero encontraron resultados diferentes al introducir como variable la influencia o presión del experimentador. Trataban de demostrar que en situaciones reales de terapia ACT que la influencia del terapeuta podía ser mayor que el propio proceso de aceptación. En este experimento midieron el tiempo de permanencia con la mano dentro del agua antes y después del tratamiento, además de las sensaciones subjetivas de dolor y malestar. Sin embargo, la mitad de los participantes recibieron un tratamiento breve de 10 minutos basado en aceptación, pero con gran presión del experimentador, lo que suponía una mayor cercanía física, contacto ocular continuo y Introducción++++ + 80+ la urgencia de comer chocolate (craving) mediante la estrategia de restructuración cognitiva frente a la defusión cognitiva, y un grupo de control de lista de espera. Los resultados mostraron un menor impulso para comer y mayor abstinencia de chocolate durante una semana en los participantes que recibieron el tratamiento con defusión cognitiva; aunque los resultados dependían en gran medida del nivel inicial de craving que tenían las participantes. El estudio de Yovel, Mor y Shakarov (2014) ha comparado distintas estrategias breves para el cambio de pensamientos negativos. En concreto, compararon una estrategia de restructuración cognitiva frente a una de defusión cognitiva, mas dos formas de tratamiento control, tras provocar en los participantes que recordaran diversos acontecimientos estresantes y negativos de sus vidas, además de completar una tarea que inducía la rumiación de los pensamientos sobre esos hechos de su historia. Tanto la estrategia de restructuración como defusión le sirvieron a los participantes como estrategias de protección, disminuyeron sus valoraciones más que las dos condiciones de control, pero los cambios en el estado de ánimo dependían más del nivel inicial de aversión de esos recuerdos. Las mejoras estaban relacionadas más con la eficacia percibida por los participantes que por las posibles estrategias de restructuración o de defusión para afrontar los pensamientos negativos. En suma, parece demostrado el efecto de las explicaciones y razonamiento de ACT para aumentar la tolerancia al dolor, disminuir ansiedad o pensamientos negativos, pero no queda demostrado (a pesar de las conclusiones de los abstracts) que las estrategias conjuntas de protocolos breves de ACT produzcan mejores resultados en la evitación en algunos casos y en las valoraciones subjetivas de aversión, dolor o malestar en otros. La estrategia de aceptación de ACT es plausible y entra dentro de la información ya disponible sobre el análisis funcional de eventos privados, sin embargo cuando este fenómeno se trata de probar experimentalmente, los resultados globales realmente apuntan en la dirección de la eficacia de esta estrategia –sobre todo la aceptación-, sin embargo, la variabilidad en los datos, que los grupos controles también cambien, y que se alteren unas medidas y no otras, introduce mayor incertidumbre sobre una interpretación sencilla de los resultados de estos estudios. Introducción++++ + 81+ 1.9. Defusión verbal en ACT Uno de los objetivos más claros de ACT, es que las personas dejen de comportarse de manera literal a lo que “su pensamiento les dice”, impidiéndoles operar en dirección a lo que realmente desean. Para ello, habría que cambiar la función que el lenguaje tiene para generar emociones y responder a estos eventos privados no como causa del comportamiento, sino como eventos que ocurren sin más (las cogniciones dejan de ser estímulos discriminativos). Para cambiar esa función, en ACT se han propuesto distintos tipos de ejercicios y tareas terapéuticas conocidas con el término general de defusión cognitiva (Hayes, 1987). Inicialmente en el primer manual de ACT (Hayes, Stroshal y Wilson, 1999) aparecía como “desliteralización”, puesto que se trataba de romper la literalidad con que el individuo responde a las palabras, responde como si se tratase de los mismos eventos que representan. La llamada defusión cognitiva es heredera del “distanciamiento cognitivo”, la cual es una técnica que se remonta al origen de la terapia cognitiva. El distanciamiento cognitivo consiste en colocar en un contexto a las personas para que detecten sus pensamientos y los vean como procesos verbales (palabras) y no como hechos objetivos respecto al mundo. Se le ha descrito como un “primer paso crítico en la terapia cognitiva” (Hollon y Beck, 1979) ya que posibilita a los terapeutas que puedan enseñar a los individuos a analizar, evaluar y alterar los pensamientos negativos mediante técnicas cognitivas tradicionales. Como tal, el distanciamiento cognitivo es considerado como un paso preparatorio, necesario pero no suficiente, para producir un cambio cognitivo profundo. De ahí que, por esas connotaciones cognitivas, prefiramos utilizar el término defusión verbal. Por otra parte, y siendo totalmente correctos con las acepciones de las palabras, el término debería haber sido fisión verbal; puesto que el proceso de unión de dos elementos se denomina fusión, el proceso de separación, escisión o rotura debería denominarse fisión. Pero seguiremos utilizando la terminología de ACT. Este concepto de defusión cognitiva dentro de ACT se denominó inicialmente como “distanciamiento comprensivo” (Hayes, 1987) pretendió alterar las funciones de los pensamientos negativos provocando un distanciamiento cognitivo. En los primeros manuales de ACT (Hayes, Strosahl y Wilson, 1999) se incluían una etapa en la terapia Introducción++++ + 82+ que lo denominada como “desliteralización”, es decir, eliminar la respuesta literal a las palabras, se pretendía en estos primeros ejercicios que el individuo respondiese a las palabras como tales estímulos verbales, y no respondiesen literalmente al contenido de esas palabras. Posteriormente, en los últimos manuales de ACT (Hayes y Stroshal, 2004; Hayes, Strosahl y Wilson, 1999) este término pasa a denominarse “defusión cognitiva” Preferimos aquí utilizar el término “defusión verbal”, por cuanto se trata de un proceso mucho más conductual y verbal que “cognitivo”. Desde un análisis funcional se trataría de conseguir que cada tipo de respuesta (sea verbal privada como pensamiento, o como emoción) tenga un control estimular específico para cada caso, y el individuo no responda a ambas como si fuesen una sola, como si estuviesen bajo un control estimular único. Así, por ejemplo, cuando el individuo piensa en un ser querido que ha perdido, o incluso solo recuerda su nombre, inmediatamente comienza a llorar, entristecerse y tumbarse en la cama, y además asume ese estado emocional como propio de si mismo, de forma que una única estimulación controla por igual diversos tipos de respuestas simultáneamente. En el proceso de “defusión verbal” se trataría de conseguir a través de metáforas, ejemplos verbales y experienciales, que ese nombre y ese recuerdo como eventos privados tengan un control únicamente sobre respuestas verbales, y no sobre las emocionales o las motoras, que deberían estar bajo control de los eventos naturales ya pasados y que no están ahora presentes ante las palabras. 1.9.1. Proceso de la defusión El propósito de la defusión cognitiva es romper, “defusionarse”, despegarse del significado literal de los eventos privados. Tras este proceso las personas deberían de tratar con estos como una actividad que transcurre, como un proceso relacional que se ubica tanto en su situación actual como en su historia. La defusión cognitiva se basa en la teoría funcional contextual del lenguaje y la cognición anteriormente explicada de la Teoría de los Marcos Relacionales (RFT, Hayes, Barnes-Holmes y Roche, 2001). Los pensamientos adquieren su significado literal y el individuo responde a ellos como si de los propios eventos a los que se refieren se tratara. Esta teoría señala cómo muchas de las funciones emotivas y de regulación conductual del lenguaje son debidas a que la comunidad social-verbal establece un contexto en el que los estímulos verbales se Introducción++++ + 83+ relacionan mutuamente con otros eventos –en los múltiples marcos relacionalesy adquieren funciones nuevas basadas en esas relaciones con otros estímulos. Así, por ejemplo, si una cliente tiene por su historia un conjunto de relaciones verbales en torno a las relaciones de pareja y el matrimonio, el hecho de descubrir una infidelidad altera las funciones de todas esas palabras y conceptos verbales relacionados con “pareja” y con “matrimonio”, que se volverán aversivos al igual que “infidelidad”, e incluso en esos marcos relacionales la propia palabra “infidelidad”, “traición” o “cuernos” tienen propiedades aversivas. De esta forma, esa cliente nada más pensar esas palabras responde a ellas emocionalmente, e incluso solo pensar el nombre de su marido le produce esas mismas respuestas emocionales. Es decir, responde al nombre del marido literalmente, como si su marido estuviese presente en ese momento y como si le estuviese traicionando en el momento en que lo describe. Hay varias definiciones de defusión, la primera es la de Hayes et al. (1999) que habla de la disrupción o ruptura de las funciones de estímulo transformadas a través de procesos verbales. Se asume que esa ruptura ocurriría por los cambios del contexto de las relaciones entre esos estímulos o marcos relacionales que se habían asociado en la historia del individuo. El cambiar ese marco relacional, cambiando el contexto verbal, haría que las palabras dejasen de evocar otros referentes experienciales que no fuesen las propias palabras. Se trata de romper la “literalidad” de las palabras. Sería una definición más específica, que podría comprobarse en experimentos concretos que rompiesen o no esa fusión de las palabras y sus emociones, cambiando el contexto verbal que las controla. Una segunda conceptualización es la de Wilson y Murrel (2004) que se refieren a aquellos procedimientos que amplían los repertorios conductuales del individuo respecto a los estímulos que han adquirido unas funciones psicológicas a través de un aprendizaje relacional o verbal. Es decir, no se trataría tanto de romper las relaciones ya establecidas, sino de crear otras más amplias que cambiasen ese control contextual y verbal. Desde este punto de vista, se incluirían ya no sólo ejercicios específicos de tipo verbal, sino otras técnicas con metáforas y trabajo con las reglas o valores para aumentar esos repertorios, intentando eliminar la rigidez conductual del individuo al estar fusionado con sus propios pensamientos y emocionales. En este caso, la experimentación es más difícil, por cuanto incluiría gran cantidad de técnicas de ACT, no solo los ejercicios experienciales, sino las metáforas y todas las tareas dirigidas a trabajar con los valores del cliente. Introducción++++ + 84+ La terapia de ACT buscará la aceptación del malestar de los propios pensamientos y eventos privados, se requiere flexibilidad ante ellos. Ciertamente, esto supone una cierta habilidad para estar abierto a contactar con los eventos privados, sean cuales sean, agradables o desagradables, no evitarlos ni desecharlos, y actuar en una dirección valiosa a la vez a pesar de esas emociones negativas. Para adquirir esas habilidades, no se entrena directamente con role-playing o modelado según se suele aplicar en los tratamientos habituales conductuales o cognitivo-conductuales, sino que se crea el contexto verbal a través de metáforas, ejemplos, ejercicios verbales y experienciales, etc., para que esas relaciones cambien y se alteren, para que el cliente aprenda a responder a cada estimulación tal cual es y responda, pues, a las palabras como tales palabras, no como si fuesen eventos presentes en el momento. ACT distingue bien que la defusión no es una técnica, puede realizarse con muchas técnicas verbales y experienciales, sino que es un proceso de aprendizaje para conseguir un control contextual de los eventos privados del cliente. Por otro lado, según las investigaciones sobre RFT han mostrado (que no demostrado) que la transformación de las funciones de los estímulos relacionales está bajo control contextual, por lo que al cambiar la función de un estímulo esta función se transfiere también a los otros estímulos del mismo marco relacional. Durante los ejercicios de defusión, pues, se emplean la manipulación del contexto verbal en el que se presentan esos estímulos. Así, se suministran al individuo nuevas oportunidades para relacionarse con el estímulo de una manera poco “normal”, con el fin de separar las funciones de estímulo físico de las funciones derivadas del estímulo (Blackledge, 2007; Hayes, Strosahl y Wilson, 1999). Esta ruptura entre el lenguaje y “los eventos de la realidad”, al realizar los ejercicios de defusión se evidenciará en los subsecuentes cambios en el comportamiento del individuo ante esas palabras y pensamientos. En otra definición posterior, la defusión sería una forma de aprender a “dar un paso atrás y separarse o despegarse de nuestros pensamientos, imágenes y memorias... ver nuestros pensamientos como lo que realmente son, nada más y nada menos que palabras o imágenes” (Harris y Hayes, 2009, pág. 19). En el estado de fusión, el pensamiento se ve como verdad absoluta, es una regla estricta que el individuo ha de seguir tan pronto como sea posible, el pensamiento se ve como real, algo que está ocurriendo aquí y ahora aunque se refiera a acontecimientos pasados, es algo muy importante que requiere atención inmediata del individuo, y que no puede dejar de Introducción++++ + 85+ atender aunque eso le perjudique en su vida. En cambio en un estado de defusión, el pensamiento puede ser verdad o no, puede ser una regla pero no hay porqué obedecerla, no está ligado a uno mismo, no es el yo, es algo que pasa en el mundo de las palabras o de las ideas, pero no en el mundo real, puede ser importante pero también puede no serlo, puede atenderse o dejar de atenderse según los intereses del individuo en cada momento. A manera de ejemplo, cuando vemos una película o una serie de TV nos “fundimos” con la película, estamos abstraídos en los diálogos y la acción que ocurren en la pantalla. Es decir, nos comportamos respecto a las imágenes como si de cosas reales se tratase, y nos asustamos, reímos y lloramos como si estuviésemos realmente viviendo esas situaciones. Por el contrario, tendríamos una experiencia de “defusión” al ver esa película, si conocemos el making-off de la película, si conocemos cómo se han hecho algunos de los trucos y efectos especiales de la película. Esto cambia totalmente el contexto, puesto que con ese conocimiento previo ahora la película solo son imágenes, no provocan ya esas emociones ni esas experiencias vivenciales. Por lo tanto, han adquirido ahora una nueva función contextual, y la experiencia de ver la película ya no está tan “fusionada” y quizás no nos parezca tan buena. Siguiendo con el ejemplo, en los problemas clínicos esa fusión no es tan aconsejable, podríamos estar viviendo siempre en una película, emocionándonos por cosas que no son reales, no están presentes como eventos en el momento, y que por el contrario nos impiden tener contacto con el mundo real, con las contingencias naturales que gobiernan nuestra vida. Los ejercicios específicos de defusion están destinados a interrumpir la fusión de emociones y palabras al reducir el control de las reglas, y aumentando el contacto con contingencias directas. Este proceso se puede lograr por varios métodos y ejercicios durante ACT, bien con la contemplación y descripción del pensamiento tal cual está ocurriendo, con la repetición del pensamiento en voz alta hasta que quede solo el sonido como estimulación relevante, el contemplarlo como un evento externo que se puede describir por su forma y características, etc. Este proceso llevaría a un distanciamiento del individuo respecto a sus pensamientos, no se identificaría a si mismo con lo que piensa, sino que cada elemento tendría su propio control contextual, y por tanto conduciría a disminuir la credibilidad y unión con esos pensamientos. Introducción++++ + 86+ Estos ejercicios de defusión verbal utilizados en ACT, aunque tengan una base explicativa en el análisis funcional del lenguaje y el marco relacional, no se han elaborado directamente esta terapia, sino que son adaptaciones de otros ejercicios verbales y experienciales usados con anterioridad en otras terapias y obras filosóficas. En la siguiente sección, describimos algunos de estos ejercicios clásicos de defusión, que tienen múltiples variaciones en los diversos manuales de ACT, que pueden y deben adaptarse a la experiencia e historia del cliente, pero que persiguen siempre el mismo objetivo funcional: separar las respuestas verbales de las emocionales bajo control verbal. Describimos a continuación algunos de estos ejercicios más utilizados. 1.9.2. Ejercicio “estoy teniendo un pensamiento” Uno de los primeros ejercicios verbales y experienciales para lograr defusión, que el individuo se separe de sus pensamientos, es el ejercicio de “estoy teniendo un pensamiento”. Consiste en dar instrucciones al cliente para que piense en una frase negativa sobre sí mismo (p.ej., “soy un pringao, todos se burlan de mí”), y que se lo crea cuanto pueda, que se fusione con ese pensamiento. A continuación se le pide que repita ese pensamiento pero con la frase delante “estoy teniendo un pensamiento de que... soy un pringao”, y repetirla varias veces, alejándose aún más de ese pensamiento, con una frase como “estoy notando que estoy teniendo un pensamiento de que...”. Progresivamente al repetir este ejercicio con varios pensamientos autoaplicados, el individuo se va distanciando del pensamiento como lenguaje interno, meramente como palabras, y por tanto no reacciona tan emocionalmente con esas palabras que antes eran aversivas para él. 1.9.3. Ejercicio cantando y poniendo voces Otro ejercicio experiencial que crea un contexto diferente para los pensamientos problemáticos, los hace relativos y separa su función como palabras de su función emocional es el de hacer que el cliente diga esos pensamientos negativos cantando o bien poniendo voces. Dependiendo del cliente y su historia se pueden elegir unos formatos u otros, hacer voces de famosos o en falsete, etc. Una vez identificado el pensamiento problemático del cliente (p.ej., “soy un cobarde”), se le pide que lo piense Introducción++++ + 87+ fuertemente, que se lo crea, durante unos diez segundos, pero a continuación que tenga ese pensamiento pero que lo repita para él mismo cantando (p.ej., como cumpleaños feliz, la barbacoa, o los pajaritos), o bien poniendo voces de alguien famoso, o bien cantándolo en falsete, o diciéndoselo a si mismo de forma ralentizada (p.ej., “ssssooooyyy uuuuunnnnn cooocococobbbaaaarrrddeeeee”). Al realizar varias veces este tipo de ejercicios con sus pensamientos negativos, progresivamente se va alejando de ellos, los va relativizando, y ya no les da tanta importancia como si los oyera con su propia voz. Son solamente un conjunto de palabras y sonidos en su cabeza. Lógicamente hay que prestar atención al tipo de pensamiento que se trate, pues no hay que forzar la situación y que llegue a ser ridícula o cruel para el cliente, pues invalidaría el objetivo del ejercicio y conseguiría poca credibilidad en la relación terapéutica. 1.9.4. Ejercicio de la pantalla del ordenador Este ejercicio experiencial también se puede convertir en un ejercicio escrito, y consiste, después de unos segundos de fusión del pensamiento problemático, pedirle al cliente que imagine ese pensamiento escrito en la pantalla de ordenador, en letras grandes, y a continuación que imagine y vea esa palabra escrita en colores, y comience a cambiarle los colores, cambiar el tipo de letra, cambiar la forma de las letras, etc. El terapeuta va dando instrucciones para ir cambiando ese contexto verbal de las palabras de su pensamiento. El resultado es que progresivamente el individuo se aleja de ese pensamiento problemático, y además lo ve como un objeto cambiable, voluble, que es más externo a él. 1.9.5. Ejercicio del juego de tarjetas Un ejercicio realizado en ACT para crear defusión verbal, es “el juego de las tarjetas” (Hayes et al., 1999), hace hincapié en que los eventos privados sean separables de la conducta abierta o pública. En este ejercicio, al individuo se le pide escribir en un papel algunas auto-descripciones negativas, a manera de cartas dirigidas a él mismo, entonces se le da el papel doblado y se le pide que camine alrededor de la habitación. Introducción++++ + 88+ Mientras está andando se le pide que abra el papel y lea de nuevo las palabras que él escribió, normalmente los clientes suelen detenerse para leer las frases. Se le pide entonces imaginarse en su vida diaria, cuando se le presentaba uno de los pensamientos incómodos habituales que suele tener, podría continuar con la tarea que estuviese haciendo a pesar de tener esos pensamientos. De esta forma se ha establecido, por equivalencia, un paralelismo entre pararse a leer la frase y parar su actividad diaria para atender a sus pensamientos desagradables. De forma similar se establece la equivalencia en el ejercicio: si puede seguir andando mientras lee, no tiene que pararse, tampoco tiene que detener su actividad diaria por muchos pensamientos desagradables que tenga. A través de este ejercicio, se intenta poner en contacto al individuo con el hecho de que los eventos privados y las acciones están relacionados sólo temporalmente, no de manera causal, y pueden darse de manera paralela porque son diferentes. Uno viene tras otro, una acción viene tras un pensamiento, pero uno no es la causa del otro. En términos RFT, la función del evento privado, el pensamiento, se ha convertido en un estímulo discriminativos en forma de regla verbal que controla el comportamiento público, cuando cada respuesta debería tener su propio control estimular. Se anima al individuo a recordar este ejercicio, específicamente la experiencia de tener un evento privado, contemplarlo mientras ocurre, pero que no controla el comportamiento público. 1.9.6. El juego del timo de Internet Este ejemplo procede de los timos actuales que se dan en Internet para obtener de forma fraudulenta las claves de cuentas, accesos a tarjetas de crédito, etc., y que se conoce como phishing (alteración de “pescar”). Se le explica al cliente esta técnica en la que el timador envía miles de mensajes con un aviso urgente sobre su cuenta o su banco, y ha de conectar para validar los datos. Habitualmente la respuesta de usuario de Internet es emocional, se altera, se preocupa, y en algunos casos puede responder rápidamente al correo dando sus datos, sin saber que el mensaje y la web que conecta es falsa. De igual forma, en los problemas psicológicos la mayoría de las personas reacciona rápidamente al tener ideas molestas o aversivas, la respuesta es emocional y rápida. La pregunta al cliente es “¿qué pasaría si tu mente fuese un timador?”. Los pensamientos irrumpen emocionalmente y controlan rápidamente su conducta, lo que habría que hacer es pararse, dar un paso atrás, no actuar de manera impulsiva. Introducción++++ + 89+ El cliente se encuentra fundido con sus propios pensamientos, y cuando tiene uno urgente y emocional responde rápidamente. La propuesta es considerarlo un timo, distanciarse de ese pensamiento, solo es una estimulación verbal, no es uno mismo. Si se distancia, se detiene y contempla ese pensamiento como algo meramente verbal, no tiene que responder a él emocionalmente, al igual que el mensaje en el correo electrónico solo hay que contemplarlo y finalmente borrarlo. Después de un ejercicio de este tipo es frecuente que el cliente comience a ver de otra manera sus pensamientos urgentes y comience a “tirarlos a la papelera”. 1.9.7. Ejercicio clásico de “leche, leche, leche” El ejercicio de defusion que más se ha estudiado aisladamente es el de “leche, leche, leche”. Está inspirado en el ejercicio de repetición de palabras de Titchener (1916), que lo realizaba con la palabra “limón, limón, limón” para quitar el significado o parte semántica de las palabras. Según la interpretación de aprendizaje desde Titchener, el repetir muchas veces y rápidamente una palabra (p.ej., como “limón” con fuertes asociaciones sensoriales y visuales por condicionamiento clásico), se produciría una “saciedad semántica”, y las palabras dejarían de producir esas sensaciones. La adaptación de este ejercicio en ACT se ha hecho inicialmente con la palabra “leche, leche, leche”, aunque han aparecido otras variaciones y palabras, incluso en la última edición en castellano aparece traducida como “jamón, jamón, jamón”. En otros ejercicios similares de las primeras versiones se utilizaba “chocolate” e “hígado”, puesto que provocan respuestas emocionales inmediatas en casi todos los clientes. Sea cual sea la palabra, el objeto de este ejercicio en ACT, es poner al individuo en contacto con las propiedades directas de un estímulo verbal; propiedades que inicialmente pueden pasar más desapercibidas que las funciones derivadas de sus asociaciones con otros estímulos. Este ejercicio comienza pidiéndole al individuo que diga en voz alta todo lo que viene a la cabeza cuando se dice la palabra "leche". Generalmente, las respuestas inmediatas tienen que ver con todas las funciones derivadas de esa palabra (p.ej., "es de la vaca y blanco, se bebe, es un alimento, está dulce, etc."). Entonces se le pide al cliente que repita la palabra "leche", en voz alta durante 1 o 2 minutos, los individuos a menudo informan que, tras la repetición de la Introducción++++ + 96+ los datos para normalizarlos según la media y desviación típica de cada grupo. En general, los autores también concluyen sobre la reducción del malestar emocional a partir del las instrucciones de defusión, pero sin que se conozcan los mecanismos implicados en este proceso, y a pesar de que las valoraciones emocionales subjetivas apenas habían cambiado. Sobre este ejercicio de repetición de palabras se han realizado también otros experimentos, pero buscando una explicación cognitiva al proceso de “saciedad semántica” (defusión verbal desde ACT). En este caso denominado como “saciedad asociativa” entre las representaciones léxicas y los significados de las palabras, de forma que cuando ambas se asocian hay un proceso de información menos eficiente entre ellas y se dificulta el procesamiento de esas palabras. Los tres experimentos de Tian y Huber (2010) utilizaron una tarea de igualación con palabras con significado, agrupadas por categorías, midiendo el tiempo de reacción. Primero aparecía una palabra durante un segundo sobre la pantalla del ordenador y luego una segunda, y el participante debía pulsar si era igual o diferente categoría. Aparecían 10 ensayos de un tipo y 10 de otro. En el primer experimento (“saciedad por asociación”) se repetía siempre la categoría primero (p.ej. fruta-manzana, fruta-naranja, fruta-plátano) y los tiempos de reacción fueron más lentos para esa categoría, se dificultaba la tarea. En el segundo experimento se repetían palabras diferentes que pertenecían a la misma categoría (p.ej., frutas como manzana-naranja, manzana-pera, manzana-plátano) que correspondería a una hipótesis de “saciedad semántica”, aquí los resultados mostraron menor tiempo de reacción en la categoría que se repetía. En el tercer experimento se repetían palabras igualadas entre ellas (p.ej., manzana-manzana, naranja-naranja, perapera) que correspondería a una hipótesis de “saciedad léxica” exclusivamente, y aquí los tiempos de reacción continuaron bajos. Desde esta perspectiva, los ejercicios de repetición de las palabras tendrían un efecto sobre el procesamiento cognitivo tanto léxico y semántico. Si se produce asociación entre la repetición léxica y semántica, el tiempo aumenta, se necesitaría mayor capacidad de procesamiento cognitivo, y la tarea se volvería más difícil. En términos conductuales sobre este experimento podría afirmarse que las palabras repetidas “pierden su significado” por la repetición tanto de la forma como de la función de las palabras. Si se repitiese solo la forma de la palabra sin más, no cambiarían mucho las respuestas; si se repitiesen otras palabras dentro del mismo Introducción++++ + 97+ campo semántico (misma función emocional por ejemplo) tampoco tendría mucho efecto; en cambio si se repitiese la forma de la palabra junto con sus relaciones funcionales, los distintos significados y asociaciones, entonces se produciría un mayor efecto de “saciedad”. Precisamente ese es el proceso seguido en el ejercicio “lecheleche-leche” desde ACT, porque a lo largo del diálogo con el terapeuta se asocian también todos los significados a la palabra que se repite, por lo que hay un proceso no solo formal al repetir los mismos sonidos, sino también funcional al repetir los distintos referentes asociados a esa palabra. 1.10.4. Experimentos con población clínica Otros estudios se han realizado de una forma más clínica, sobre participantes con algún problema, donde los investigadores evaluaron la eficacia de la defusion solo (Healy et al., 2008; Masuda, Hayes, Sackett y Twohig, 2004; Masuda et al., 2009; Masuda et al., 2010) o en combinación con metáforas de aceptación (Forman et al., 2007; Gutiérrez et al., 2004; McMullen et al., 2008; Páez-Blarrina et al., 2008). También se ha comparado la utilización de esta estrategia de defusión, frente a la de distracción o control, para afrontar una tarea experimental de indefensión aprendida con laberintos (Hooper y McHugh, 2013), donde se ha mostrado que las instrucciones sobre defusión prevenía la indefensión y los malos resultados en esa tarea. Otro estudio similar es el de Deacon, Fawzy, Lickel y Wolitzky (2011) que comparan ejercicios de restructuración cognitiva con los de defusión sobre los pensamientos negativos de los participantes, en concreto sobre la obesidad y gordura de su cuerpo. En este caso, ambos procedimientos produjeron mejoras en la imagen corporal, pero prácticamente muy similares entre ambos grupos, aunque los autores se decantan por los beneficios de la defusión y su mayor efecto a largo plazo y en las tareas para casa en el seguimiento. El estudio de Luciano et al. (2014) compara en una tarea experimental de evitación con la transferencia de estímulos por equivalencia, la eficacia de un protocolo de defusión frente a un protocolo motivacional y un grupo control. En los resultados, el protocolo de defusión consiguió disminuir las respuestas de evitación derivadas, aunque no tanto en la respuesta electrodermal medida, mientras que en las otras condicione se daban las de evitación correspondientes a la equivalencia. Sin embargo, la muestra final fue de 10 Introducción++++ + 98+ participantes en cada grupo, y los datos se dan como porcentaje de participantes que pasaban las pruebas. Incluso se ha realizado algún experimento sobre defusión con jóvenes con problemas de autismo (Bush, 2013). Realizaron un tarea experimental con pensamientos problemáticos auto-aplicados en tres adolescentes con autismo, en un diseño de tratamientos alternos a través de participantes. Estos identificaban un pensamiento problemático durante sus interacciones sociales son los compañeros, que era el objetivo de la intervención. Se midieron pre-post varios cuestionarios y el grado de malestar y credibilidad de ese pensamiento. Después realizaron ejercicios de defusión con esos pensamientos auto-aplicados, y se les pidió que valoraran el grado de malestar que les producía. Solo en uno de los participantes disminuyó ese malestar y credibilidad del pensamiento, sin embargo los otros dos no mostraron cambios en ninguno de los parámetros ni en los cuestionarios como cambio terapéutico. Watson, Burley y Purdon (2010) ha realizado un experimento sobre los efectos de la repetición verbal en personas con problemas obsesivo-compulsivos y pensamientos relacionados con la contaminación. Estas personas identificaban tres pensamientos relacionados con la suciedad que le eran muy aversivos, y los valoraban en cuanto a su credibilidad, significatividad y malestar que les producía en una escala 0100. También midieron una tarea de asociaciones de palabras para ver el posible efecto de “saciedad semántica”. Fueron asignados aleatoriamente a tres grupos que recibieron ejercicios de: repetición verbal, exposición en imaginación y control sin intervención. Los resultados mostraron una reducción significativa en la creencia, malestar y significación de esos pensamientos en el grupo de repetición verbal, pero una semana después los otros dos grupos también informaron de reducciones semejantes. Por otro lado, no se produjo efecto de saciedad semántica respecto a los pensamientos empleados para cada participante, y el grado de evitación de la suciedad continuaba siendo similar. Más estudios realizados sobre difusión puede encontrarse Hayes et al., 1999; Luoma y Hayes, Walser, 2007; y algunos de ellos serán discutidos de forma específica posteriormente en cada uno de los experimentos de esta tesis doctoral. Como revisión general, pues, encontramos que la defusion para los tipos de pensamientos problemáticos se producirá con el uso de varios de estos ejercicios verbales, y especialmente el de “leche-leche-leche” ha sido el más usado e investigado Introducción++++ + 99+ en la literatura experimental sobre ACT. Dependiendo del evento privado y la situación en la que se produce, la defusión puede ser efectiva, o bien el uso en el ejercicio de defusión puede producir algún cambio en un contexto determinado, o de una forma muy específica asociada al lenguaje, pero quizás no tanto en un contexto de la vida diaria. El analista de conducta tiene una gran variedad de ejercicios de defusion para elegir, y el efecto de la defusión se define funcionalmente, no topográficamente. Es decir, cualquier proceso verbal o ejercicio experiencial que sirva para romper el control contextual conjunto de palabras y emociones, puede ser útil para el proceso clínico en ACT. En los ejercicios de ACT siempre se da un razonamiento y explicación previa sobre su propósito, lo que podría indicar que esas instrucciones e influencia del experimentador-terapeuta podrían ser mayores de lo que se supone en este tipo de ejercicios clínicos. Aunque la terapia de ACT puede resultar una estrategia muy poderosa para el cambio de conductas clínicas, como ha demostrado la literatura ya señalada anteriormente sobre la eficacia de esta terapia, sin embargo es fundamental definir operacionalmente cuáles son las variables que están actuando en ella, qué procesos conductuales y qué elementos del conjunto de técnicas que se presentan en ACT, son los elementos activos de su éxito. La cuestión fundamental que continúa vigente tras esta revisión y el estado de la cuestión sobre la defusión en ACT, es cómo funciona y qué cambios inmediatos produce un ejercicio de defusión dentro de un contexto experimental, controlando adecuadamente todas las variables que suelen influir en la relación terapéutica cotidiana. En un contexto de laboratorio las demandas de la situación pueden incluir pistas y orientaciones sutiles que da el experimentador, atendiendo a sus propias hipótesis, y que podrían influir sin quererlo sobre la conducta del participante en el experimento; pero en un contexto clínico las posibles influencias son mucho mayores, porque no solo ocurren por los deseos y orientación del terapeuta, sino también la autoridad que representa, las expectativas del cliente sobre ese terapeuta, el coste de las sesiones, el entorno físico y social donde se desarrolle la terapia, etc., además de la propia relación terapéutica y las interacciones continuas momento a momento entre terapeuta-y-cliente. Introducción++++ + 100+ Aunque la terapia de ACT puede resultar una estrategia muy poderosa para el cambio de conductas clínicas, como ha demostrado la literatura publicada sobre la eficacia de esta terapia, sin embargo es fundamental definir operacionalmente cuáles son las variables que están actuando en ella, qué procesos conductuales y qué elementos del conjunto de técnicas que se presentan en ACT, son los elementos activos de su éxito. Se propone, pues, en esta tesis doctoral investigar algunas de las variables que pueden influir en los resultados de una técnica específica de ACT: la defusión verbal. Estudiando así en un plano experimental el ejercicio específico de defusión con la repetición de palabras, junto con sus resultados verbales y emocionales sobre los clientes. Capítulo 2 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN Esta tesis surgió, de nuestra inquietud por saber qué era lo que realmente ocurría en los clientes cuando se aplicaban ejercicios verbales de ACT, que parecían actuar de inmediato y mejoraban el beneficio de la terapia. Esta motivación nos llevó a preguntarnos sobre las evidencias experimentales que establecen una relación entre la palabra, las emociones y el comportamiento público, tal como defiende la RFT y ACT. Para esto es preciso ahondar más sobre las pruebas experimentales que en la actualidad se expone en literatura científica, sobre dicha relación. Con este análisis bibliográfico descubrimos que en muchos ámbitos científicos se tomaban como verdades ya probadas efectos clínicos, que sin embargo no tenían una base experimental sólida y a veces aparecen resultados contradictorios. Se planteaban numerosas respuestas y razones teóricas que no gozaban de una base explicativa científicamente establecida, especialmente cuál es el mecanismo explícito en el proceso de defusión verbal. Como se ha revisado en el capítulo anterior, el proceso de la defusión verbal o defusión cognitiva resulta una pieza importante en el conjunto de técnicas que maneja la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT). Las investigaciones sobre este proceso muestran en general que puede ser eficaz para disminuir las valoraciones de ansiedad y malestar en los clientes sobre sus pensamientos, preocupaciones y recuerdos (como eventos privados) que les resultan aversivos. Sin embargo, no está claro su efectividad cuando se controlan otras variables de la terapia, y se somete el proceso a un escrutinio experimental riguroso. Aquí aparecen resultados contradictorios, a veces con la teoría y postulados de ACT. También otras estrategias como la parada de pensamiento, la distracción o la supresión a través de instrucciones del terapeuta parecen funcionar para eliminar esos pensamientos aversivos. Además, en situaciones experimentales, a veces la condición de “defusión” tiene tanto efecto como otros procedimientos estandarizados o de control, que obtienen también cambios pre-post en los resultados. ! ! Objetivos!!102! Por otro lado, asumiendo esa eficacia terapéutica, la pregunta inmediata sería saber cuál es el mecanismo conductual para ese funcionamiento. Desde la teoría de Hayes y en general de ACT sería a través de la creación de un nuevo contexto estimular que, por aprendizaje relacional tras esos ejercicios, separa el control de las palabras del de las emociones. Un control contextual que con anterioridad estaría unido o fusionado, y que tras esos ejercicios se separan como dos tipos de conductas diferentes, y donde el individuo adquiere distancia respecto a esos eventos privados aversivos. Pero, como hemos visto, también podría deberse a un efecto de “saciedad semántica” como eran los primeros experimentos sobre este ejercicio experiencial de “leche-leche-leche”, es decir, al repetir la palabra muchas veces (al igual que el pensamiento problemático), ésta deja de relacionarse con las demás asociaciones semánticas y emocionales que tenía. Hoy día afirmaríamos que es un proceso de “extinción verbal”, al repetir muchas veces una palabra, las respuestas condicionadas a ese estímulo condicionado irían disminuyendo progresivamente en frecuencia e intensidad, y dejarían de producir esas respuestas emocionales condicionadas. Pero, también podría estar ocurriendo que el cliente sigue fielmente las instrucciones del terapeuta, la variable fundamental podrían ser las “instrucciones de cumplimiento” (pliances) que controlan el efecto final conseguido durante la terapia. De hecho, la cuestión de que en varios de esos experimentos se den instrucciones previas siempre a los participantes, se les den razonamientos del funcionamiento de la defusión, de porqué realizar esos ejercicios, y el efecto emocional que se obtendría, no es sino un seguimiento de instrucciones, que casi podría ser la diferencia de este fenómeno cuando se realiza en situaciones clínicas frente a cuando se realiza en condiciones experimentales. Dadas estas incógnitas, pues, esta tesis doctoral se propone investigar en una tarea experimental, controlando al máximo las variables que pudiesen influir en el fenómeno de este ejercicios de defusión, qué variables determinan que aparezca el efecto de separación verbal y emocional. Para ello se plantean tres experimentos sucesivos, y en cada uno de ellos se estudian variables diferentes y tareas también diferentes para observar ese proceso de defusión y los efectos que produce sobre las valoraciones emocionales de los participantes. ! ! Objetivos!!103! 2.1. Preguntas de investigación El objeto de esta tesis es ampliar los conocimientos experimentales sobre el efecto de defusion cognitiva y hallar que variables son las que participan en este efecto, con el propósito a poder predecirlas y contralarlas. Esto nos permitirá contribuir al conocimiento psicológico y mejorar las técnicas clínicas que aporten soluciones a los problemas de las personas que entran en terapia. Así pues, las preguntas de investigación iniciales son abiertas: ¿cómo se produce la defusion?, ¿por qué se produce la defusion?, ¿qué variables provocan la defusion?, ¿a qué nivel se produce la defusion?. Estas preguntas son las razón de ser de la tesis que hemos llevado a término. Si partimos de las evidencias experimentales las cuales no son esclarecedoras sobre este efecto, nos planteamos empezar por lo más elemental, experimentar con el fin de conocer qué variables producen la defusion. Basándonos en los primeros estudios relacionados con el tema objeto, la primera pregunta sería ¿cómo podríamos mostrar experimentalmente la defusion?. Y una vez que seamos capaces de producir la defusión claramente, analizar los cómo y los porqué. 2.2. Objetivos generales Esta búsqueda en la literatura, nos ha creado inquietudes y vacíos conceptuales, que nos vemos “obligados” a indagar, dado nuestra fuerte vinculación con esta terapia, la cual no solo usamos terapéuticamente y vemos sus resultados día a día, sino que intuitivamente creemos en su efectividad y eficacia. Debido a estas experiencias clínicas, y al encontrar este hueco dentro de la literatura experimental estudiada hasta el momento, nos embarcamos en esta investigación. Consideramos que la ciencia no es un acto de fe, y entendemos ésta como un conjunto de comportamientos encaminados a conocer controlar y predecir un fenómeno. De ahí que nuestro objetivo general sea aclarar experimentalmente las variables que producen un fenómeno de importancia clínica como los ejercicios de defusión. Puesto que un fenómeno hay que descomponerlo en partes para poder analizarlo y estudiarlo científicamente, nuestra meta sería conocer, controlar y predecir la fusión verbal en un ejercicio concreto como es el de repetición de palabras, que ha suscitado más literatura de investigación. Para ! ! Objetivos!!104! ello y basándonos en esos estudios ya publicados, nos plantemos los siguientes objetivos: 1. Estudiar los mecanismos conductuales de cambio en el control contextual común entre palabras y emociones. 2. Diseñar un protocolo experimental del ejercicio de defusión que muestre claramente la defusión entre palabras y emociones, con la mínima influencia del terapeuta o experimentador. 3. Estudiar los cambios emocionales y verbales específicos producidos por el ejercicio experiencial de ACT basado en la defusión verbal. 4. Estudiar los cambios emocionales y verbales con diferentes tipos de estímulos visuales y verbales, con distintas valencias emocionales para observar sus diferencias. 5. Valorar experimentalmente la eficacia de los ejercicios experienciales de defusión verbal de ACT, para alterar los estados emocionales del individuo de una manera más global o clínica. 2.3. Objetivos específicos Esta investigación de tesis doctoral se planteó de manera progresiva, de forma tal que cada experimento diseñado con la manipulación de unas variables muy concretas, planteó en sus resultados nuevos interrogantes y preguntas para el siguiente experimento. De esta forma, como objetivos específicos que se plantearon de manera sucesiva en cada uno de esos experimentos, hemos de concretar los siguientes: 1. Comprobar el mecanismo de actuación del ejercicio de ACT en una tarea de valoración emocional de imágenes, susceptibles de interpretación y que permitiesen evaluar el efecto de cada variable específica en la defusión. En este caso, comprobar si ese efecto del cambio emocional podría atribuirse al aprendizaje relacional y cambio contextual según defiende la RFT y la ACT, o bien si podría atribuirse a un proceso de extinción verbal, o bien a un proceso de moldeamiento progresivo que produjese el terapeuta o experimentador. ! ! Objetivos!!105! 2. Comprobar el mecanismo de actuación del ejercicio de ACT, para poder atribuir ese efecto al cambio contextual, a la extinción verbal o al moldeamiento, pero en este caso utilizando estímulos visuales realistas que produzcan fuerte impacto emocional, y así poder observar su efecto diferencial sobre estímulos positivos, negativos o neutros, con objeto de separar el posible efecto de defusión sobre eventos de distintos grados emocionales. 3. Replicar lo más fielmente posible otros experimentos similares del mismo ejercicio de defusión verbal, comprobando ese efecto emocional a partir de palabras auto-referidas tanto positivas como negativas, pero aislando al mismo tiempo el posible efecto de las instrucciones directas del terapeuta o experimentador. De esta manera, se pretende no sólo replicar otros resultados de la literatura, sino también estudiar la posible influencia de las instrucciones sobre este fenómeno de la defusión. De forma más transversal y como aspectos comunes a los tres experimentos, también se plantearon otros objetivos específicos que tienen que ver con la metodología llevada a cabo en esos experimentos. Todos ellos están relacionados con el control de posibles variables contaminadoras que se han observado en otros experimentos de la literatura sobre defusión, de forma que en los realizados aquí se minimice ese posible efecto. Entre esas variables que dan poca credibilidad a algunos resultados de otros autores y que afectarían a la validez interna de esos experimentos se encuentran las siguientes: (1) pocos participantes en diseños de grupos, (2) no aleatorización de participantes en grupos, (3) ausencia de pruebas previas o registros emocionales antes de introducir los ejercicios, (4) muy pocas mediciones de respuestas emocionales, a veces solo con una única valoración, (5) transformación de los datos y eliminación de participantes que no cumplían niveles de valoración previos, (6) definición global o difusa del procedimiento de repetición verbal, (7) pocos ensayos de repetición verbal, (8) instrucciones y razonamientos previos al ejercicio de defusión, (9) instrucciones ! ! Primer!Experimento!!112! 3.2. METODO 3.2.1. Diseño Se ha utilizado un diseño factorial entre-grupos con medidas repetidas (4x2): con 3 condiciones experimentales y 1 control, y medidas repetidas pre-post. Se ha realizado con 30 participantes en total, completamente aleatorizados entre condiciones, y 5 variables dependientes, incluyendo cuestionarios (AAQ, ERQ, ATQ) y medidas por ordenador de las valoraciones de los participantes, tanto valoración de las categorías emocionales que representaban las imágenes, como valoración subjetiva del grado de malestar o ansiedad que les provocaban esas imágenes. 3.2.2. Condiciones experimentales Como se ha descrito, se realizaban todas las mediciones antes y después de los ejercicios, y los participantes eran asignados aleatoriamente conforme llegaban al laboratorio a una de las 4 condiciones experimentales siguientes: Grupo 1 - Ejercicio “leche-leche-leche”. La intervención se realiza mediante el experimentador con el ejercicio de defusión de ACT que supone la repetición de la palabra “leche-leche-leche” para cada participante. Lo que se intenta con este grupo es provocar una disminución significativa de las puntuaciones pre-post debido a una alteración de la función de estímulo verbal asociado a las imágenes, principalmente las imágenes que provocan mayor malestar. Siguiendo el razonamiento de la defusión y de ACT, al repetir esa palabra, se desvinculan las funciones de las palabras emocionales. Se trata de romper la fusión cognitiva a través del sobre-exposición de la palabra “leche” y fragmentar las equivalencias establecidas entre la palabra “leche” y su “referente real”. Como expone Luciano y Valdivia (2005) “la desliteralización tiene como objetivo minimizar el valor de las palabras, reducir la fijación entre palabras y función, situándolas en lo que son y, por tanto, desmantelando su poder funcional”. Con este ejercicio se prevé que el individuo, una vez aprendida la separación entre los sonidos que supone la palabra “leche” y los eventos que provoca, aplicará el mismo principio a otras palabras emocionales por el marco relacional o equivalencia entre palabras. Se espera que se produzca una generalización de esta defusión a las emociones ! ! Primer!Experimento!!113! que le provocan las demás palabras. La hipótesis en este grupo es que si hay una disminución significativa de las puntuaciones pre-post, se debería a la alteración de la función estimular entre las imágenes, una separación entre la valoración y el nombre de la emoción que el participante manifiesta. Se confirmaría, pues, en este caso la hipótesis de defusión a partir de ese ejercicio verbal. Grupo 2 – Extinción. La intervención en esta condición se realiza también mediante el experimentador, realizando un ejercicio basado en la misma técnica de defusión de ACT, pero en este caso solo con la palabra “emoción” elegida para cada participante. No se realiza la repetición de “leche”, ni el moldeamiento del terapeuta. Habría solo un posible proceso de extinción al repetir una y otra vez la palabra emocional, disminuyendo así las posibles Respuestas Condicionadas que provocase, con lo que disminuirían en el post las valoraciones dadas por los participantes. En suma, en este grupo se pretende romper la unión entre la palabra emocional y el referente físico emocional, solo a través de un proceso de extinción, la mera repetición de esa palabra disminuiría los efectos de las emociones subjetivas asociadas a ella. La hipótesis es que si este grupo obtiene mejores o, al menos, los mismos resultados que los grupos anteriores, la explicación más simple de todas (como es la extinción) podría ser el posible mecanismo de actuación de la defusión verbal. Grupo 3 - Moldeamiento leche-palabra. Esta condición se realizará también a través del experimentador, primero con el ejercicio de repetición de la palabra “lecheleche-leche” y posteriormente la repetición de la palabra emocional propia para cada participante, por ejemplo “tristeza” o “dolor”. En esta fase se pretende colocar en el mismo contexto ambas palabras, estableciendo explícitamente entre ellas una relación estimular verbal (p.ej., leche y tristeza son solo palabras, son sonidos nada más). El objetivo en este grupo sería moldear y reforzar explícitamente la separación de la relación entre palabras y emociones que suscitan, haciéndolo no solo con el ejercicio de ACT sino de una manera explícita también con la palabra emocional, llevando al participante a la conclusión o nueva regla verbal de que las palabras son independientes de las emociones. Aquí la intervención del terapeuta será fundamental al reforzar esos dos ejercicios, relacionando ambos y creando explícitamente la relación verbal entre ambos. En este caso la aprobación social del experimentador sería la forma de crear el nuevo contexto de las palabras emocionales, no solo por la posible defusión del propio ! ! Primer!Experimento!!114! ejercicio de repetición, sino por la intervención directa del terapeuta para crear esa nueva función separada de palabras y emociones, que además es reforzada verbalmente. Al final de este proceso, se hipotetiza que se creará una nueva regla verbal donde el participante pondrá en el mismo nivel funcional la palabra “leche” y la “palabra emoción”, creando pues un nuevo contexto verbal para separar los sonidos de los eventos que provocan. En síntesis el participante, aprenderá a ejercitarse en la defusión de los contenidos privados y aprenderá a tomar perspectiva de los mismos. A partir de nuevas auto-instrucciones que le permitan diferenciar: el acto de tener un pensamiento (una palabra), de los eventos que provoca (emociones) y de la persona (él mismo) que se está dando cuenta de ello. La hipótesis aquí es que si disminuyen las puntuaciones pre-post en las valoraciones emocionales, se mostraría una relación directa entre las instrucciones y el moldeamiento del terapeuta y la propia defusión. Si los resultados fuesen mejores que el Grupo 1, indicaría el mayor efecto del seguimiento de instrucciones del experimentador (o terapeuta en su caso), y no tanto del cambio de contexto o ruptura de la relación por defusión. Grupo 4 – Control. Supone un grupo que no recibe intervención alguna, solo hay el paso del tiempo de una semana entre las evaluaciones pre y post. Esta es la condición de control de posibles efectos de aprendizaje, repetición de la prueba, u otros efectos que pudiesen incidir en los cambios en las valoraciones de los participantes. Aquí no se daban instrucciones o ejercicios alguno. La hipótesis es que en este grupo no debería haber cambios pre-post, las puntuaciones deberían ser semejantes en ambas evaluaciones, y en todo caso inferiores a las obtenida en los demás grupos. 3.2.3. Participantes La muestra inicial estaba compuesta de 33 participantes voluntarios, todos ellos estudiantes de Psicología, sin conocimientos previos sobre ACT ni de los ejercicios verbales que se utilizarían en la experimentación. Todos ellos recibirían 0,5 puntos extra en la nota de prácticas académicas por su participación. Finalmente, uno de ellos tuvo problemas en el registro de datos del ordenador, y otros dos no realizaron las pruebas finales, por lo que la muestra total fue de 30 participantes. La distribución en los grupos fue la siguiente: Grupo 1 = 8, Grupo 2 = 7 , Grupo 3 = 7, y Grupo 4 = 8 participantes. De ellos 24 mujeres y 6 hombres (media de edad = 27,10 años y un rango edad entre 22 ! ! Primer!Experimento!!115! y 59 años). De ellos 63% eran estudiantes, 20% trabajadores, y 17% en paro. La mayoría (73%) tenían un nivel universitario, 76% estaban solteros, 20% casados y 4% otros estados, la mayoría vivía con los padres (53%), o con compañeros, y sólo 14% con la familia propia. La mayor diferencia entre ellos era la alta proporción de mujeres en la muestra (80%), pero se distribuyeron de forma igualitaria por los cuatro grupos. 3.2.4. Instrumentos Para evaluar la posible influencia de los ejercicios sobre los pensamientos frecuentes, autoconcepto, o estrategias cognitivas relacionadas con eventos aversivos, se utilizaron varios cuestionarios, todos ellos referidos a sí mismo en distintos aspectos tales como: la regulación emocional, la descripción del yo o la autoestima, así como la evitación experiencial que se utiliza en la evaluación de la terapia ACT. Se utilizaron en concreto (ver Anexo 1): Cuestionario de Pensamientos Automáticos – Revisado (ATQ-R; Kendall y Hollon. 1989). El ATQ-R es una medida cognitiva de frecuencia de pensamientos automáticos asociados con el ánimo depresivo. Cada ítem se evalúa en una escala de 5 puntos (1 = no en absoluto o nunca, 2 = alguna vez, 3 = bastantes veces, 4 = muchas veces, 5= todo el tiempo). Se utilizó la adaptación del ATQ-R al castellano realizada por Calvete y Connor-Smith (2005), quienes agruparon los ítems en cuatro subgrupos mediante un sistema de jueces: (1) La categoría de Pensamientos Positivos incluye 10 ítems que reflejan optimismo y autoevaluación positiva; (2) La categoría de Autoconcepto Negativo está compuesta por 12 ítems relacionados con la autoevaluación negativa, fracaso y culpabilidad hacia uno/a mismo/a. Los Pensamientos de Insatisfacción incluyen 11 ítems que reflejan una evaluación negativa de las circunstancias y un deseo de que la vida de uno/a mismo/a fuese diferente. La categoría de Dificultad en el Afrontamiento consiste en 7 ítems que sugieren indefensión y dificultad para comenzar acciones. En la validación española, los coeficientes alfa de Cronbach para la versión española fueron .90, .85, .88 y .79 para los pensamientos automáticos positivos, pensamientos de insatisfacción. autoconcepto negativo y dificultad en el afrontamiento, respectivamente. Para el total de pensamientos negativos el alfa obtenido fue de .94. ! ! Primer!Experimento!!116! Cuestionario de Regulación Emocional - ERQ (Gross & John. 2003; traducido y adaptado por Rodríguez-Carvajal. Moreno-Jiménez y Garrosa. 2006). Este cuestionario está diseñado para evaluar las diferencias individuales en dos estrategias de regulación emoción: la Reevaluación Cognitiva (en qué medida las personas suelen intentar cambiar a nivel cognitivo el impacto emocional que determinada situación les genera) y la supresión o Represión Expresiva, (en qué medida la persona opta por inhibir su comportamiento expresivo). Tiene 10 ítems que el participante valora en una escala Likert entre 1 (desacuerdo total) y 7 (total acuerdo). Los autores originales presentan varios estudios de este cuestionario con alfa entre .68 y .82, y por su parte la adaptación española ofrece un alfa de Cronbach de .63 (Porro-Conforti y Andres. 2011). Esas dos estrategias de regulación se reflejan en dos subescalas del cuestionario: La reevaluación hace referencia una forma de cambio cognitivo para que la situación tenga menor impacto emocional, y la supresión sería la forma de modular esa respuesta inhibiendo la expresión emocional. Ambas estrategias de regulación emocional, según estos autores, son independientes ya que las personas pueden utilizarlas de distinta manera y en varios grados. Cuestionario de Evitación Experiencial y Aceptación Psicológica - AAQ (Hayes et al.. 2004; adaptación española de Barraca, 2004). Los autores originales crearon este cuestionario para evaluar la evitación experiencial y la aceptación psicológica dentro de la Terapia de Aceptación y Compromiso. Consta de nueve ítems en escala tipo Likert de 7 puntos sobre la frecuencia (desde nunca a siempre) con que el individuo muestra los comportamientos emocionales o de aceptación que se describen en los ítems. Esta prueba cuenta con una consistencia interna de .70. La adaptación española ha contrastado los datos tanto con una muestra clínica como no-clínica, mostrado ha mostrado un alfa de Cronbach de .74 y una fiabilidad test-retest de .71. Los estímulos visuales empleados para la evaluación directa de la denominación de emociones o valoración del cambio emocional, se extrajeron del Test de Apercepción Temática (T.A.T.) de H. Murray (1958). Este test presenta imágenes en blanco y negro, sugerentes sobre algunos estados emocionales, de forma que el individuo interpreta y describe siempre individualmente cuáles serían las emociones o pensamientos asociados a esas imágenes. Como test constituye un método proyectivo para evaluar personalidad, motivación, necesidades, pensamientos íntimos e incluso resolución de problemas. En este test se requiere que el sujeto invente argumentos basados en cuadros o ilustraciones vagas que se le presentan. Se le pide un relato verbal, que el examinador debe anotar ! ! Primer!Experimento!!117! textualmente. Los relatos producidos por este medio a menudo revelan significativos componentes de la personalidad y la prevalencia de las tendencias psicológicas: 1) la tendencia de la gente a interpretar una ambigua situación humana, de acuerdo con sus experiencias pasadas y de sus presentes deseos, y 2) la tendencia de aquellos que escriben historias para referir sus experiencias y expresar sus sentimientos y necesidades. Se compone de 30 láminas designadas por números o letras, donde se registra cualitativamente las respuestas verbales dadas por el individuo a cada lámina. En este caso, el TAT no se utilizó para evaluar ninguna característica psicológica, sino como una estimulación difusa que podría provocar emociones diversas en cada participante. De esta forma, se pretendía observar si la denominación y valoración de las emociones que los participantes hacían de cada lámina al principio del experimento, cambiaban luego por efecto de los ejercicios de defusión. Para la selección de las imágenes concretas a utilizar en este experimento, se realizaron primero una prueba con una pequeña muestra de participantes (20 personas que luego no formarían parte del experimento) mostrándoles todas las imágenes del TAT y registrando las palabras emocionales que les sugerían. Se realizó después una selección de aquellas palabras más frecuentes y aquellas imágenes que suscitaban emociones más negativas (p.ej., tristeza, melancolía), aplicando de nuevo esa selección de imágenes y palabras a otra muestra de voluntarios que valoraban explícitamente con una escala Likert 0-10 el grado de adecuación de las palabras a las imágenes. De esta forma se llegó a una selección final de 10 imágenes, que eran las que solían provocar mayor grado emocional y también 6 palabras emocionales concretas, que eran las que había aparecido una denominación de emociones más homogénea en todos ellas. Las imágenes concretas elegidas fueron las láminas: 01, 03NM, 03VH, 04, 06NM, 07NM, 06VH, 07NM, 09NM, 09VH, 10, 12H, 12M, 13HM, 13N, 13V, 14 y 15. Todas ellas se muestran en el Anexo 2. Asimismo se elaboraron dos programas informáticos para la evaluación automática de las imágenes, en su valoración como descripción de emociones a través de categorías o palabras emocionales; y en su valoración subjetiva en una escala Likert (0-10) sobre el grado de ansiedad o malestar que podían producir al participante. Estos programas fueron creados con VisualBasic y NeoBook específicamente para esta experimentación (Valero, 2010). Los programas e instrucciones se aplicaron por medio de un ordenador portátil, con Windows 7 como sistema operativo, con pantalla de 16 pulgadas, y ratón para que los participantes manejasen fácilmente sus respuestas. Las ! ! Primer!Experimento!!118! frases y mensajes aparecían sobre fondo blanco en cada pantalla y en un tamaño de 20 puntos. No había un tiempo predefinido para la presentación de cada imagen en pantalla, sino que dependía de la respuesta del participante, en cuanto respondía sobre el comando aparecía una nueva pantalla continuando el programa. -Programa Tacts.exe que consta de 20 imágenes donde el participante ha de escoger entre 6 palabras emocionales, en una escala de menos a más desagradable. El propósito era que identificase la emoción que sentía al ver las imágenes, y calificase esa emoción con alguna de las palabras expuestas. Las palabras elegidas después de la selección con la muestra eran: “ninguna, melancolía, tristeza, angustia, abatimiento, desesperación”. Figura 3.1.- Ejemplos de pantallas de la evaluación de palabras descriptivas del programa Tact.exe para la denominación de emociones. ! ! Primer!Experimento!!119! -Programa Emociones.exe que consta de 20 láminas, las mismas del caso anterior, pero donde el participante debe escoger el grado de intensidad de la emoción que le produce ver cada imagen. Se utiliza una escala de tipo Likert, que va de 0 (ninguna emoción) a 10 (máxima intensidad emocional). Figura 3.2.- Ejemplos de pantallas del programa Emociones.exe, para la evaluación del grado de malestar que le producían las imágenes mostradas. ! ! ! Primer!Experimento!!120! 3.2.5. Procedimiento Las sesiones se realizaron en una sala de laboratorio específica de la Facultad de Psicología de Málaga de 2x3 m. La distribución del mobiliario, para este experimento, se hizo de forma que el participante tuviera el menor contacto posible con el experimentador. Para ello el participante se sentaba en una mesa dando la espalda al experimentador. Este experimento fue realizado por una misma persona en todas las sesiones y para todos los participantes. El participante y el experimentador eran los únicos en la habitación, pero todas las sesiones fueron grabadas en video, apareciendo siempre los participantes de espaldas. Previamente se les había pedido su consentimiento por escrito para aplicar los cuestionarios, recoger datos y grabaciones. Primera sesión. Una vez dado el consentimiento informado en la primera hoja, los participantes pasaron a rellenar los distintos cuestionarios seleccionados, siempre en el mismo orden, en un bloque de hojas sin identificación de título y con el mismo formato y orden para todos los cuestionarios (AAQ, ERQ y ATQ). Todos los participantes pasaron de la misma forma esta fase de evaluación inicial. A continuación se les pasaba la prueba de evaluación con las imágenes en el ordenador, con el programa Tacts.exe y el programa Emociones.exe. En el primero debían identificar la descripción emocional de esas imágenes y en el segundo el grado de ansiedad o malestar que les producía cada una de ellas. Estas tareas llevaban aproximadamente 30-40 minutos. Todos los participantes realizaron esta fase de evaluación de la misma forma. Según la condición experimental que les hubiese correspondido a cada participante, se les aplicaba el ejercicio verbal correspondiente a su grupo: la repetición de la palabra “leche”, la repetición simple de la palabra emocional, o el moldeamiento desde “leche” a la palabra emocional. La duración de esta fase era aproximadamente de 15 minutos. Las instrucciones y el ejercicio concreto realizado en cada condición experimental fueron las siguientes: Grupo 1 o Ejercicio “Leche, Leche, Leche”. Se le realizara el ejercicio de defusión clásico como se refleja en la literatura. El experimentador le daba pauta de repetición de la palabra “leche-leche-leche”; 1A continuación va a realizar un ejercicio verbal y para ello empezamos contestándome a ¿qué es leche. para ti? ¿qué recuerdos te evoca? ! ! Primer!Experimento!!121! 2Después de contestar. se le pidió que repitiese la palabra “leche” de forma continua y rápidamente. La repetición de la palabra se hacía aproximadamente durante 30 segundos, pero no se informaba al participante sobre su duración. 3Una vez que se le indicaba que parase las repeticiones, se le preguntaba de nuevo ¿qué es leche para ti? ¿qué recuerdos te evoca? 4En el caso de que el participante contestara “una palabra” se daría por concluido este ejercicio. Si por contra la contestación fuese diferente a “leche es una palabra” el experimentador le pedía que repitiera el ejercicio de la misma formas que lo había hecho antes. Se realizarían 3 series de repeticiones de 30 segundos, si fuese necesario. Grupo 2 o Extinción. Este grupo realizó el ejercicio basado en entrenamiento del Grupo 1 pero con la palabra emocional escogida. Este ensayo se realizó mediante el terapeuta, usando la palabra emocional asociada a la imagen que más le impactó al participante. Esta palabra escogida fue propia para cada participante. La secuencia del ensayo es la siguiente; 1 - El experimentador le pregunta al participante que imagen le ha parecido más impactante y qué palabra señaló. Por ejemplo, si la palabra elegida era “angustia”, acto seguido se le preguntaba ¿qué es angustia para ti? ¿qué recuerdos te evoca? 2 - El experimentador le decía al participante que repitiese la palabra “angustia” de forma continua y rápida hasta que se le indicase parar. La repetición se hacía durante 30 segundos, aunque el participante no era informado del tiempo de repetición. 3 – Después de la repetición, el experimentador volvía a preguntarle ¿qué es angustia? ¿qué recuerdos te evoca? 4 - Si la respuesta del participante no es “una palabra” o “unos sonidos”, se volvía a repetir esa palabra. Así se hacía en 3 series de repeticiones de 30 segundos cada una. Este ejercicio terminaba bien cuando el participante concluía que el nombre de esa emoción elegida era una “palabra” o eran “sonidos”, o bien cuando terminaba las 3 series de repeticiones. ! ! Primer!Experimento!!128! todos los grupos está en la escala Likert entre 4 y 6 de malestar, lo que implica que en cierta forma si producían ese malestar emocional, pero quizás la mezcla de imágenes unas más expresivas que otras, podía hacer que la media permaneciese inalterada. Por ello, en el siguiente experimento, se planificó utilizar unos estímulos visuales más intensos, que ya estuviesen estandarizados en sus valoraciones emocionales, y además utilizar grupos de estímulos positivos, negativos y neutros, con el fin de observar mejor el posible efecto de defusión en las valoraciones emocionales negativas que es donde los demás autores y la teoría de ACT propone ese efecto especialmente clínico de la defusión. También, dadas las imágenes empleadas y las palabras emocionales seleccionadas, podría haber ocurrido que el rango emocional propuesto (desde “nada” a “dolor”) no fuese suficientemente representativo de cambios emocionales intensos. Por ello, en el siguiente experimento se proponen otras palabras, que al igual que las imágenes, sean de mayor impacto emocional y el rango de valores de emociones positivas a negativas sea más extremo, y así poder valorar más sutilmente los posibles cambios en los participantes. Por otro lado, podría considerarse que el número de participantes fuese pequeño, aunque en los análisis paramétricos previos todo era correcto. En este caso, quizás con más participantes por grupo las medias entre-grupos podrían ser más extremas y significativas. De ahí que se propuso repetir este primer experimento pero intentando solventar algunas de las posibles factores que hubiesen podido influir en esta ausencia de efectos claros de la defusión de estos resultados. ! Capitulo 4 SEGUNDO EXPERIMENTO Dados los resultados del primer experimento, se planteó un nuevo estudio para intentar esclarecer experimentalmente los mecanismos conductuales de funcionamiento de la defusión. Varios estudios han informado sobre los efectos positivos del ejercicio clásico de la defusión (“leche-leche-leche”) en diversas muestras clínicas (CampbellSills, Barlow, Brown y Hofmann, 2006; Liverant, Brown, Barlow, y Roemer, 2008, Masuda et al., 2004; McMullen et al, 2008). Estos estudios tratan de mostrar el impacto de una estrategia basada en cambiar la función de los estímulos aversivos de eventos privados, no castigándolos (como en la técnica de “parada de pensamiento”) ni cambiándolos por otros de contenido o forma diferente (como en la técnica de “reestructuración cognitiva”). En la terapia ACT, este tipo de ejercicios en concreto, se realiza a través de la repetición de una palabra. Esta terapia trata de cambiar el contexto de las palabras y las emociones relacionadas con esas palabras. Al hacer repetir al individuo muchas veces esa palabra, teóricamente deja de tener la misma función, y termina siendo para el individuo solo una palabra compuesta de una serie de sonidos. De igual modo se lleva al individuo a la conclusión de que las palabras que le molestan y preocupan son solo un conjunto de sonidos, y no tiene que comportarse respecto a esas palabras (o pensamientos) como si fuesen las cosas reales a las que se refieren. Se pretende que el individuo responda a las palabras como tales, sin emociones, y a los eventos reales con las emociones que susciten en el momento, pero no se mezclen ambos tipos de funciones. La cuestión clave es que este ejercicio en concreto que Hayes propone en la terapia ACT procede de un primer estudio de Titchener en 1910 sobre la extinción de respuestas condicionadas emocionales, al repetir las palabras muchas veces seguidas. La mera repetición actuaría como una exposición, con cada repetición las respuestas condicionadas irían disminuyendo, y finalmente el individuo podría repetir esas palabras sin las emociones asociadas. ! ! Segundo!Experimento!!130! La pregunta que se plantea, pues, es si el efecto de la defusión podría deberse a esa mera repetición, como efecto de una sobreexposición con extinción, o bien al proceso de defusión que define Hayes, según el cual se cambiaría la función de esas palabras emoción al cambiar su contexto: hacer ver que sólo es una palabra y no el referente real, por lo que al cambiar ese contexto verbal cambia también la función de producir respuestas emocionales. Por otro lado, varios autores plantean desde un análisis funcional que el moldeamiento sería el proceso de cambio durante la psicoterapia (Follette, Naugle y Callaghan, 1996; López y Pascual, 2012; Salzinger, 2011; Valero et al. 2011), donde el propio terapeuta se constituye como fuente de instrucciones y como agente que presenta contingencias sobre lo que dice el individuo, de forma que va cambiando progresivamente las respuestas de éste a través de su propia actuación terapéutica progresiva. De ahí que se planteara aislar específicamente esta variable, estudiando por separado el efecto de repetición del ejercicio, de repetición de la palabra emocional o bien el proceso de moldeamiento que pueda realizar el terapeuta para cambiar ese contexto de las palabras, desde la repetición de la palabra “leche” a la repetición de sus propias palabras emocionales. De esta forma este segundo experimento se propone comparar diversas estrategias para la posible disminución del efecto emocional de las palabras confrontando: (1) la mera repetición de la palabra “leche” como el ejercicio de ACT, (2) el moldeamiento desde la repetición de la palabra “leche” hasta llegar a conclusión que solo es un sonido y hacer lo mismo con una palabra emocional específica, y (3) la repetición de esa palabra emocional concreta para cada participante siguiendo el mismo ejercicio de ACT. El objetivo fundamental es comparar estas condiciones de ejercicios verbales para intentar estudiar cuál es el mecanismo que permite disminuir las valoraciones emocionales asociadas a las palabras. Además, dados los resultados del anterior experimento donde quizás las imágenes tuvieran poco significado emocional para los participantes, se van a utilizar aquí una serie de estímulos visuales con mayor impacto emocional a partir del fotografías del sistema IAPS (International Affective Picture System) que ya están baremadas con amplias poblaciones, y que tienen probada su eficacia para elicitar valoraciones emocionales intensas (Lang, Bradley y Cuthbert, 1999, 2008; Moltó et al., 1999, 2013; Vila et al., 2001), no sólo en cuanto a características subjetivas como ! ! Segundo!Experimento!!131! valencia o activación, sino también alterando las respuestas fisiológicas de tasa cardíaca o reflejo de sobresalto (Sánchez et al., 2002). Las imágenes del IAPS se han utilizado en varios experimentos para estudiar emociones, estudiando distintos parámetros de la exposición y resultados en los participantes, tanto con valoraciones subjetivas como con respuestas fisiológicas. El experimento de Bradley, Lang y Cuthbert (1993) mostró que la presentación repetida de imágenes producía una habituación del reflejo de alerta ante estímulos nuevos. Utilizaron imágenes del IAPS con valencia positiva, negativa y neutra, registrando al mismo tiempo las respuestas fisiológicas electrodermales, cardíacas y electromiográficas. Los ensayos se producían uniendo un sonido fuerte como estímulo incondicionado, presentando 6 veces aleatoriamente cada fotografía en un total de 78 imágenes, y después presentaban imágenes nuevas sin asociación con el sonido, para ver el posible resultado sobre el reflejo de alerta. Los autores mostraron la habituación que se va produciendo en todas las respuestas fisiológicas conforme aumenta el número de ensayos de presentación. Este efecto se producía tanto con imágenes positivas, como neutras y también en menor medida con las negativas, y se generalizaba ese efecto de habituación a las nuevas imágenes presentadas. No solo ocurre este efecto de habituación de las respuestas fisiológicas, sino que las respuestas cerebrales con potenciales evocados se mantienen en el tiempo con parámetros similares, según la interpretación cognitiva por la categorización y procesamiento de esas imágenes (Codispoti, Ferrary y Bradley, 2006). Sin embargo, este mismo equipo (Smith, Bradley y Lang, 2005) también ha encontrado que la utilización de imágenes sostenidas con más tiempo de exposición (5 minutos), y especialmente si eran emocionalmente negativas, activaban más las respuestas electromiográficas medidas como respuesta de defensa o sobresalto. En otro estudio posterior (Codispoti, Bradley y Lang, 2001) también mostrarían que las reacciones emocionales ante las imágenes dependen del tiempo de exposición, y así las imágenes mantenidas hasta 6 segundos producían mayor activación y reflejo de alerta que las mantenidas solo unos milisegundos. Cuanto menor tiempo, menor probabilidad de que ocurra una respuesta de defensa, y esta es mayor cuando las imágenes tienen contenido negativo. Este efecto de habituación de las respuestas emocionales podría estar en la base de la defusión también, la mera presentación repetida de los estímulos disminuiría la valoración emocional que dan los participantes a las imágenes, aunque quizás la mera denominación de esas imágenes no cambie en sus valoraciones ni en los parámetros de tiempo para hacerlo. ! ! Segundo!Experimento!!132! 4.1. OBJETIVOS Al igual que el primer experimento, se pretende analizar la eficacia de la defusión de la terapia ACT mediante el ejercicio verbal con la repetición de la palabra “leche-leche-leche”, intentando estudiar cuál es el proceso conductual que subyace a su funcionamiento. Para ello se comparan 3 condiciones experimentales sobre cómo realizar esos ejercicios: (1) repetición de la palabra “leche”, (2) moldeamiento por el terapeuta desde la palabra a la palabra-emocional de cada participante, y (3) la repetición de la palabra emocional por si sola). De esta forma, las hipótesis más concretas serían las siguientes: 1. Si el proceso de defusión actúa como cambio de control contextual estimular, la mera repetición del ejercicio “leche-leche-leche” actuará como control de otras palabras emocionales en el mismo contexto experimental, y por tanto disminuirán las puntuaciones pre-post tanto en la descripción como en la valoración emocional de las imágenes. En suma, si el mecanismo conductual de actuación es la defusión propuesta por la Teoría del Marco Relacional y la Terapia de ACT, entonces el ejercicio “lecheleche” debería disminuir ese grado emocional en el primer grupo. 2. Si el proceso de la defusión actúa por extinción, a través de la repetición de la palabra emocional disminuirán las respuestas condicionadas emocionales, disminuyendo por tanto las descripciones como las valoraciones emocionales pre-post. Si fuese solo un proceso de extinción se produciría una disminución por la mera repetición de la palabra emocional, sin necesidad de equivalencia o aprendizaje relacional entre palabras, por lo que la disminución de puntuaciones se produciría en el tercer grupo. 3. Si el proceso de defusión actuase de forma más compleja como moldeamiento verbal producido y mantenido por el terapeuta, desde la palabra-ejemplo a la palabraemoción, además del reforzamiento social que aplicase, entonces la segunda condición de moldeamiento sería la que disminuyese en mayor grado las descripciones y valoraciones emocionales pre-post. ! ! Segundo!Experimento!!133! 4. Si las imágenes IAPS provocan suficientes niveles emocionales, éstos se diferenciarán entre los distintos grupos de imágenes utilizadas (positivas, negativas y neutras). 5. Si el mecanismo de actuación es el que propone ACT, la disminución de las valoraciones pre-post será mayor en las imágenes negativas que en las positivas o neutrales. 4.2. METODO 4.2.1. Diseño Se ha utilizado un diseño entre-grupos con medidas repetidas (4x2), con 3 condiciones experimentales y 1 condición de control, todas ellas con medidas antes y después de la aplicación de los ejercicios. Han participado 76 personas en total, completamente aleatorizadas entre condiciones. Se han utilizado diversas variables dependientes tales como cuestionarios sobre pensamientos y emociones (AAQ, ERQ, y ATQ ) y medidas directas de las relaciones verbales: 1) evaluación de la descripción de la imágenes, mediante una escala nominal para 20 imágenes positivas, 20 negativas y 20 neutras; 2) evaluación con una escala Likert 0-10 del grado de malestar que producía cada una de las imágenes positivas, negativas y neutras; 3) el tiempo de reacción en segundos ante cada una de las imágenes en el momento de la evaluación de descripciones; y 4) el tiempo de reacción en segundos ante las imágenes en el momento de la evaluación emocional. Todas estas evaluaciones se han realizado en todos los participantes antes y después de los diversos ejercicios verbales, en el caso de la condición de control se dejó pasar una semana entre ambas evaluaciones. Este grupo control serviría para tener control de los efectos de la repetición de la prueba, paso del tiempo y deseabilidad con el experimentador. Las condiciones experimentales concretas han sido las siguientes: ! ! Segundo!Experimento!!134! Grupo 1 Repetición “leche, leche, leche”. La intervención se realiza mediante el experimentador con el ejercicio de repetición de la palabra “leche-leche-leche”. Siguiendo el razonamiento de la defusión y de ACT, al repetir esa palabra, se desvinculan las funciones de las palabras emocionales. Se trata de romper la fusión cognitiva a través del sobre-exposición de la palabra “leche” y fragmentar las equivalencias establecidas entre la palabra “leche” y su “referente real”. Teóricamente este ejercicio llevaría al individuo a separar las palabras de las emociones que excita. Lo que se intenta en este grupo es provocar una disminución significativa de las puntuaciones pre-post debido a una alteración de la función de estímulo de esas imágenes, que ocurriría principalmente en los estímulos negativos. Los estímulos visuales valorados como negativos producen mayor grado de malestar, por lo que los ejercicios de ACT deberían disminuir especialmente en estos estímulos, frente a los más positivos o neutrales. Grupo 2 Repetición de la palabra emocional. La intervención en esta condición se realiza mediante un ejercicio similar al primero, pero ahora repitiendo la palabra emocional que el individuo haya puntuado más elevado. Igual que el primer grupo, se asume que la exposición a la palabra directa reduciría su carácter emocional y disminuiría el malestar o ansiedad del individuo ante esa palabra y las emociones asociadas a ella. Se pretende romper la fusión entre la palabra-emoción y el referente físico emocional plasmado en esas imágenes, se consideraría pues que se produciría una extinción directa de las respuestas emocionales. Por lo que, en este grupo durante la segunda evaluación los componentes emocionales de esas imágenes también disminuirían. Grupo 3 Moldeamiento leche-emoción. Este ensayo se realizara de forma similar a las anteriores condiciones, repitiendo primero el ejercicio “leche-leche-leche” y después la repetición de la palabra emocional. Pero en este caso el experimentador hace énfasis en la sucesión de un ejercicio con otro y la similaridad entre ambos ejercicios, pasando de repetir una palabra neutra a una palabra emocional con implicaciones para el individuo. Además, el experimentador refuerza verbalmente la relación entre ambas palabras, y refuerza también las conclusiones del participante sobre la separación de las palabras como sonidos de sus componentes emocionales vividos. De esta forma, aquí la actuación del experimentador a través de ese moldeamiento en los ejercicios y ! ! Segundo!Experimento!!135! reforzamiento social, llevaría a una disminución mayor que los anteriores grupos en las valoraciones pre-post. Se hipotetiza que mediante esta estrategia de moldeamiento es cuando finalmente se consigue que el individuo establezca la defusión, y cree nuevas auto-instrucciones que le permitan diferenciar el acto de tener un pensamiento, del pensamiento que se tiene y de la persona que se está dando cuenta de ello. En suma, en esta condición el experimentador estaría moldeando ese razonamiento, y no el mero efecto del ejercicio o la repetición de palabras. Grupo 4 Control. En este caso no hay intervención alguna, sino que se deja pasar una semana entre las evaluaciones pre y post. Aquí la hipótesis es que no debería haber cambios en las valoraciones, puesto que los participantes no realizan ningún ejercicio ni actividad explícita, por lo que las puntuaciones deberían ser estables. 4.2.2. Participantes La muestras estaba compuesta por 75 participantes distribuidos en cuatro grupos (tres experimentales y un control) asignado de forma aleatoria a los diferentes grupos, el 29,5% hombres y un 72,4% mujeres todos ellos estudiantes de Psicología que fueron recompensados por puntos de prácticas por participar en la investigación. No tenían conocimientos previos de ACT ni sobre ejercicios experienciales. En la Tabla 4.1 aparecen los datos de la muestra completa, cuya media de edad era 24,47 años (DT=5.17). No había diferencias significativas entre los grupos en edad ni en la distribución por sexo, tampoco en ninguna de las otras variables como nivel educativo, tipo de residencia, ocupación o estado civil. ! ! Segundo!Experimento!!136! Tabla 4.1.- Distribución de la muestra de los 4 grupos experimentales. Leche Moldeamiento Emoción Control Hombres 3 6 3 2 Mujeres 17 15 14 15 Edad 25.15 25.24 23.73 25.82 Estudios Bachiller 3 1 2 2 Universitario 16 20 15 15 Otros 1 0 0 0 Estado Soltero/a 20 18 17 16 Casado/a 0 2 0 0 Separado/a 1 0 0 0 Otros 0 1 0 1 Residencia Solo 4 0 2 0 Familia propia 0 2 0 0 Familia padres 13 11 11 12 Otros 3 8 4 5 Ocupación Estudiante 20 18 16 16 Trabajador 0 3 1 0 Autónomo 0 0 0 1 4.2.3. Instrumentos Se utilizaron varios cuestionarios, para la evaluación emocional y pensamientos sobre sí mismos, que se suelen utilizar en la terapia ACT para valorar los cambios prepost intervención. En este caso se utilizaron en concreto (ver Anexo 1): Cuestionario de Evitación Experiencial y Aceptación Psicológica - AAQ (Hayes et al., 2004; adaptación española de Barraca, 2004). Los autores originales crearon este cuestionario para evaluar la evitación experiencial y la aceptación psicológica dentro de la terapia ACT. Consta de 9 ítems en escala tipo Likert de 7 puntos sobre la frecuencia (desde nunca a siempre) con que el individuo muestra los comportamientos emocionales o de aceptación que se describen en los ítems. Esta prueba cuenta con una consistencia interna de .70. La adaptación española ha contrastado los datos tanto con una muestra ! ! Segundo!Experimento!!137! clínica como no-clínica, mostrando un alpha de Cronbach de .74 y una fiabilidad testretest de .71. Cuestionario de Regulación Emocional - ERQ (Gross & John, 2003; traducido y adaptado por Rodríguez-Carvajal, Moreno-Jiménez y Garrosa, 2006). Este cuestionario está diseñado para evaluar las diferencias individuales en dos estrategias de regulación emoción: la re-evaluación cognitiva (en qué medida las personas suelen intentar cambiar a nivel cognitivo o mental el impacto emocional que determinada situación les genera) y la supresión o represión expresiva, (en qué medida la persona opta por inhibir su comportamiento expresivo). Tiene 10 ítems, que el participante valora en una escala Likert entre 1 (desacuerdo total) y 7 (total acuerdo). Los autores originales presentan varios estudios de este cuestionario con alpha entre .68 y .82, y por su parte la adaptación española ofrece un alpha de Cronbach de .63 (Porro-Conforti y Andres, 2011). Tiene dos subescalas, una referida a la “reevaluación cognitiva” y otra referida a “supresión emocional”. La primera hace referencia una forma de cambio cognitivo para que la situación tenga menor impacto emocional, y la supresión sería la forma de modular esa respuesta inhibiendo la expresión emocional. Ambas estrategias de regulación emocional, según estos autores, son independientes ya que las personas pueden utilizarlas de distinta manera y en varios grados. Cuestionario de Pensamientos Automáticos – Revisado (ATQ-R; Kendall y Hollon, 1989). Es una medida cognitiva de frecuencia de pensamientos automáticos asociados con el ánimo depresivo y autoconcepto. Cada ítem se evalúa en una escala de 5 puntos sobre la frecuencia de ocurrencia de esos pensamientos (desde 1 nunca hasta 5 todo el tiempo). Se ha utilizado la adaptación al castellano de Calvete y Connor-Smith (2005), quienes agruparon los ítems en cuatro subgrupos mediante un sistema de jueces: (a) Pensamientos positivos, que incluyen 10 ítems que reflejan el optimismo y la autoevaluación positiva; (b) Autoconcepto negativo, compuesto por 12 ítems relacionados con autoevaluación negativa, fracaso y culpabilidad hacia uno mismo; (c) Pensamientos de insatisfacción, que incluye 11 ítems que reflejan una evaluación negativa de las circunstancias y un deseo de que la propia vida fuese diferente; y (d) Dificultad de afrontamiento, compuesta por 7 ítems que sugieren indefensión y dificultad para emprender acciones. Los coeficientes alpha de Cronbach para la versión española fueron de .90, .85, .88 y .79 respectivamente para cada una de estas subescalas, para el total de pensamientos automáticos el alpha fue de .94. ! ! Segundo!Experimento!!144! evaluación previa, con las 60 imágenes en el ordenador con el programa Descripciones.exe, y las 60 imágenes con el programa Emociones.exe. En todos los casos con el mismo orden y secuencia de imágenes. En el primer ejercicio debían identificar la descripción emocional que les producían esas imágenes, y en el segundo el grado de ansiedad o malestar que les producía cada una de ellas (siempre en una escala 0-10). Estas tareas llevaban aproximadamente 30-40 minutos. Todos los participantes pasaban por igual esta fase de valoración de descripciones y emociones. A los participantes del grupo control se les despedía hasta la semana siguiente para una nueva evaluación. Según la variable experimental que les hubiese correspondido a cada participante, aleatoriamente por orden de llegada, se les aplicaban el ejercicio correspondiente a su grupo: la repetición de la palabra leche, el moldeamiento desde “leche” a la palabra emocional, o repetición de la palabra emocional. Esta fase duraba aproximadamente de 15 minutos. Las instrucciones y el ejercicio concreto en cada condición experimental fueron las siguientes: Grupo 1 o Ejercicio “leche, leche, leche. Se efectuó el ejercicio de “leche” clásico, donde el experimentador iba dando las pautas para la repetición de la palabra “leche-leche-leche”. 1A continuación va a realizar un ejercicio verbal, y para ello empezamos con contestándome a ¿qué es leche, para ti? ¿qué recuerdos te evoca? 2Después de contestar, se le pidió que repitiese la palabra “leche” muchas veces. El participante no era informado sobre el tiempo (30 segundos) que estará repitiendo “leche”. 3Una vez que se le indicaba que parase las repeticiones, se le preguntaba de nuevo ¿qué es leche para ti? ¿qué recuerdos te evoca? 4En el caso, que el participante contestara “una palabra” se daría por concluido este ejercicio. Si por contra su contestación es diferente a “Leche es una palabra” el experimentador le pedía que repitiera el ejercicio de las mismas formas que lo había hecho antes. Se realizarían 3 series de repeticiones de 30 segundos, si fuera necesario. Esta fase concluía cuando el participante definía leche como “una palabra” o “solo sonido”. ! ! Segundo!Experimento!!145! Grupo 2 o Repetición de la palabra emocional. Este grupo realizaba el ejercicio basado en entrenamiento clásico de repetición, similar al primer grupo, pero con la palabra emocional que eligiese (p.ej. “angustia” o “asco”). La secuencia del ensayo es la siguiente; 1 - El experimentador le pregunta al participante que imagen le ha parecido más impactante y qué palabra señaló. Por ejemplo, si la palabra elegida era “angustia”, acto seguido se le preguntaba ¿qué es angustia para ti? ¿qué recuerdos te evoca? 2 - El experimentador le dirá al participante que repita la palabra “angustia” de forma continua y rápida hasta que se le indique parar. La repetición se hacía durante 30 segundos, aunque el participante no será informado de tiempo de repetición. 3 – Después de la repetición, el experimentador volvía a preguntarle ¿qué es angustia? ¿qué recuerdos te evoca? 4 - Si la respuesta del participante no es “una palabra” o “unos sonidos”, se volvía a repetir esa palabra. Así se hacía en 3 series de repeticiones de 30 segundos cada una. Este ejercicio terminaba bien cuando el participante concluía que el nombre de esa emoción elegida era una “palabra” o eran “sonidos” o terminaba las 3 series de repeticiones. Grupo 3 o Moldeamiento desde “leche” a la palabra emocional. En este grupo los participantes realizaban el mismo ejercicio que el Grupo 1, repitiendo numerosas veces la palabra “leche”, hasta que afirmaban que sólo era una palabra o unos sonidos; y después repitiendo numerosas veces la palabra emocional que habían elegido, p.ej., “angustia” o “asco”, hasta que concluían que sólo era una palabra o unos sonidos. A continuación el experimentador daba instrucciones para relacionar ambas palabras, si los participantes no lo habían hecho ya por sí mismos, con frases como: “las palabras son solo palabras, son solo sonidos”, “los nombres de las emociones no son las emociones mismas, sólo son palabras, sonidos uno tras otro”, “nuestras emociones son una cosa y los nombres de esas emociones son otra diferente”, “no tenemos que comportarnos con los nombres como si fuesen las emociones mismas”. Además se reforzaba socialmente si el participante daba explicaciones de este tipo y hacía afirmaciones sobre la separación entre palabras y emociones. ! ! Segundo!Experimento!!146! En la segunda sesión, después de pasada una semana, los participantes realizaban al comienzo exactamente los mismos ejercicios de los diferentes grupos, según las variables que le habían sedo asignado. En esta segunda reunión, se comenzó realizado en primer lugar los ejercicios y a continuación rellenaban todos los cuestionarios en el mismo orden que se había realizado al inicio. Los participantes del grupo control solo volvieron a rellenar los cuestionarios de la sesión anterior 4.3. RESULTADOS Se ha realizado un análisis ANOVA con medidas repetidas, tomando como factor entre-sujetos los 4 grupos experimentales, y como factor intra-sujetos de medidas repetidas los datos pre-post; y posteriormente un análisis de comparaciones múltiples por pares entre los grupos con la prueba de Scheffé y DMS, en aquellos casos que pudiesen aparecer alguna diferencia significativa. Previamente se han realizado las pruebas de homogeneidad de la varianza y homocedasticidad que permitían en todos los casos la aplicación de estas pruebas normalizadas. Respecto a los cuestionarios AAQ, ERQ y ATQ no hay diferencias significativas entre los grupos, pero tampoco en el pre-post, en ninguno de los casos. Como puede observarse en la Tabla 4.2 y la Figura 4.3 las medias de los distintos grupos son muy similares en todos los casos. En suma, no aparecen las diferencias esperadas según el concepto de Defusión, puesto que en AAQ deberían haber disminuido las puntuaciones al haber más distanciamiento y menos “evitación experiencial”. Algo similar ocurre con el cuestionario ERQ que debería haber rebajado las puntuaciones de “supresión emocional”. No se han encontrado, pues, las diferencias significativas que se pronosticaban en las hipótesis iniciales y todos los grupos resultan similares. ! ! Segundo!Experimento!!147! Tabla 4.2.- Datos pre y post de los diversos cuestionarios aplicados y la significatividad estadística obtenida en cada caso. Por otra parte, existe una correlación positiva entre AAQ y ATQ negativo (r=.439, p<.001), y correlación negativa entre AAQ y ATQ positivo (r=-.327, p<.001). A la vez encontramos una alta correlación interna entre partes de ERQ y ERQ1 y ERQ2 (r=.775 y .684, p<.001) y una elevada correlación negativa entre partes inversa del ATQ negativo y ATQ positivo (r=-.507, p<.001). Correlaciones todas ellas congruentes con el concepto de evitación experiencial, conceptos de sí mismo y emociones que subyacen en estos cuestionarios. AAQ ERQ ATQ positivo ATQ negativo M DT M DT M DT M DT Grupo Ejercicio "leche-leche" Pre 38.05 6.80 38.05 8.86 61.10 5.42 28.38 9.31 Post 35.57 4.97 37.19 9.44 59.67 7.46 26.62 10.09 Grupo Repetición “emoción” Pre 36.59 5.39 38.41 7.81 59.35 10.35 28.18 8.67 Post 36.00 7.43 38.29 7.43 57.71 14.54 28.12 9.99 Grupo Moldeamiento Pre 36.36 7.18 39.05 8.46 65.05 6.73 24.27 7.64 Post 35.27 6.39 35.36 10.03 65.23 7.71 22.68 7.23 Grupo Control Pre 37.22 6.05 37.44 10.95 62.06 7.51 25.56 6.75 Post 34.78 5.15 37.00 10.06 61.72 7.20 26.56 7.97 Efecto Grupo F .712 1.125 .264 1.822 Sig .548 .345 .851 .151 Eta .028 .044 .011 .069 Efecto Pre-Post F .119 1.125 2.647 1.530 Sig .949 .345 .055 .220 Eta .357 .044 .097 .020 ! ! Segundo!Experimento!!148! Figura 4.3.- Puntuaciones de los distintos cuestionarios en la evaluación pre y post en cada grupo. Grupo 1 = Ejercicio "leche-leche", Grupo 2 = Repetición de palabra emocional, Grupo 3 = Moldeamiento, Grupo 4 = Control sin ejercicio En relación a las medidas directas de valoración por ordenador en la propia experimentación también se ha realizado un análisis ANOVA con medidas repetidas, tomando como factor entre-sujetos los 4 grupos experimentales, y como factor intrasujetos de medidas repetidas los datos pre-post, y posteriormente un análisis de comparaciones múltiples por pares entre los grupos con la prueba de Scheffé y DMS, en aquellos casos que pudiesen aparecer alguna diferencia significativa. Previamente, también se han realizado las pruebas de homogeneidad de la varianza y homocedasticidad. Se ha realizado un análisis similar por separado para las palabrasemoción positivas, neutras y para las negativas. En la Tabla 4.3 y 4.4 aparecen todos los datos de los diferentes grupos en cada una de las variables, así como los datos de los parámetros y significatividad obtenida en cada una de las comparaciones. 0" 10" 20" 30" 40" 50" 60" 70" 1" 2" 3" 4" 1" 2" 3" 4" 1" 2" 3" 4" 1" 2" 3" 4" Puntuaciones+ Grupos+ Pre" Post" AAQ" ERQ" ATQ"positivo" ATQ"negativo" ! ! Segundo!Experimento!!149! Tabla 4.3.- Medias obtenidas en cada uno de los grupos y cada una de las variables. Grupo 1 Ejercicio "lecheleche" N=21 Grupo 2 Repetición emoción N=17 Grupo 3 Moldeamiento N=22 Grupo 4 Control N=18 Pre Post Pre Post Pre Post Pre Post Descripción Imágenes Positivas 3.26 (0.47) 3,21 (0,57) 3,22 (0,48) 3,17 (0,55) 3,11 (0,42) 3,22 (0.55) 3,35 (0.44) 3.51 (0.37) Imágenes Negativas 7,57 (0.68) 7,49 (0.84) 7.69 (1.36) 7,49 (1.37) 7.79 (0.61) 7.78 (0.64) 7.18 (1.90) 7.61 (0.77) Imágenes Neutras 1.85 (1.14) 1,44 (1.39) 1.44 (0.95) 0.98 (1.27) 2.06 (1.28) 1.39 (1.38) 1.47 (1.22) 1,13 (0.85) Emoción Imágenes Positivas 5,59 (1.89) 5.65 (1.85) 6.25 (1.43) 5.55 (1.65) 6.26 (1.44) 6.36 (1.09) 6.04 (1.84) 5.88 (1.71) Imágenes Negativas 8,52 (1.38) 8.43 (1.33) 8.19 (1.77) 7.83 (1.88) 8.20 (1.13) 8.28 (1.18) 8.62 (1.18) 8.48 (1.42) Imágenes Neutras 1,64 (1.37) 1.78 (1.50) 1.56 (1.27) 1.33 (1.49) 2.53 (1.88) 2.32 (1.92) 1.86 (1.59) 2.02 (1.70) Latencia Descripción Imágenes Positivas 7.63 (3.90) 4.79 (3.19) 7.52 (3.49) 6.92 (3.29) 8.59 (4.05) 6.29 (2.82) 7.62 (5.32) 6.16 (3.89) Imágenes Negativas 8.64 (8.07) 5.53 (3.45) 8.50 (4,65) 6.29 (3.73) 9.01 (4.63) 4.94 (2,50) 6.84 (4.05) 4.29 (2.26) Imágenes Neutras 9.48 (5.70) 4.41 (3.15) 8.11 (3.45) 4.46 (3.23) 9.44 (4.12) 4.78 (3.01) 10.5 (5.63) 5.82 (2.99) Latencia Emoción Imágenes Positivas 5.90 (2.91) 4.24 (2.27) 4.72 (2.98) 4.71 (3.04) 5.25 (3.08) 4.64 (2.78) 6.34 (3.36) 3.59 (2.16) Imágenes Negativas 3.45 (2.22) 3.03 (2.15) 4.79 (3.37) 3.57 (2.62) 4.69 (2.56) 4.99 (3.10) 4.10 (3.44) 3.77 (2.19) Imágenes Neutras 5.06 (2,76) 3.93 (2.82) 4.16 (2.28) 3.01 (1.86) 4.92 (3.16) 3.85 (2.49) 3.72 (2.15) 3.58 (3.37) ! ! Segundo!Experimento!!150! Tabla 4.4.- Datos estadísticos del análisis factorial y significatividad en cada una de las comparaciones entre-grupos y pre-post., en las distintas variables. Los datos muestran que no hay diferencias significativas entre los grupos en ninguna de las variables, ni en la descripción ni valoración emocional, ni tampoco en sus latencias. Las diferencias aparecen en algunas de ellas en la comparación pre-post, lo que indica que hay un efecto de aprendizaje o de repetición de la prueba, que al evaluar por segunda ver las imágenes, hace que los participantes respondan más rápidamente. Pero en ningún caso hay un efecto del tipo de ejercicios realizados en los grupos (ver Figuras 4.4 y 4.6). Existen diferencias en la latencia de la descripción con imágenes positivas en el pre-post (F=11.836, gl=70, p<.001), también de imágenes negativas (F=25.752, gl=70, p<.0001), y en las neutras (F=83.641, gl=70, p<.0001). De igual manera, hay diferencias en la latencia de la valoración emocional con imágenes positivas en el prepost (F=8.798, gl=71, p<.005), y en las imágenes neutras (F=5.178, gl=71, p<.05). Un efecto de disminución de latencia que se da en todas las imágenes, pero curiosamente no tanto en la latencia de la valoración emocional de las imágenes negativas (ver Figuras 4.5 y 4.7). Quizás en este caso ese tipo de imágenes impactan más y los participantes vacilan ligeramente tardando más en responder. También es curioso la disminución prepost en la descripción de imágenes neutrales, aunque en este caso es un cambio de valoración mínimo. Las descripciones emocionales se han valorado como categorías numéricas de menos a más (0 a 10) y en este caso la valoración es entre 1 y 2, es decir, entre los calificativos de “felicidad” y “amor” que definirían esas imágenes. Pero en Pre-Post Entre-grupos F Significa tividad Tamaño efecto F Significa tividad Tamaño efecto Descripción Imágenes Positivas .613 .436 .009 .940 .426 .039 Imágenes Negativas .106 .745 .002 1.413 .246 .057 Imágenes Neutras 14.620 .0001 .173 .313 .816 .173 Emoción Imágenes Positivas 1.887 .174 .026 .915 .548 .062 Imágenes Negativas 1.392 .242 .019 .754 .524 .031 Imágenes Neutras .056 .813 .001 .563 .641 .023 Latencia Descripción Imágenes Positivas 11.836 .001 .145 .931 .430 .038 Imágenes Negativas 25.722 .0001 .269 .464 .709 .019 Imágenes Neutras 83.641 .0001 .544 .402 .752 .017 Latencia Emoción Imágenes Positivas 8.798 .004 .110 1.998 .122 .078 Imágenes Negativas 1.183 .281 .016 .669 .574 .028 Imágenes Neutras 5.178 .026 .068 .380 .768 .016 ! ! Segundo!Experimento!!151! ningún caso disminuye la valoración emocional que dan los participantes de los diferentes grupos. Figura 4.4.- Denominación de emociones o nombres de las fotos positivas, neutras negativas en cada grupo. Grupo 1 = Ejercicio "lecheleche", Grupo 2 = Repetición de palabra emocional, Grupo 3 = Moldeamiento, Grupo 4 = Control sin ejercicio Figura 4.5.- Tiempo de latencia en segundos ante cada grupo de fotos positivas, neutras y negativas, en cada uno de los cuatro grupos. 0" 1" 2" 3" 4" 5" 6" 7" 8" 9" 1" 2" 3" 4" 1" 2" 3" 4" 1" 2" 3" 4" Tactos++Emocionales+ Grupos+ Pre" Post" Positivas" Negativas"Neutras" 0" 2" 4" 6" 8" 10" 12" 1" 2" 3" 4" 1" 2" 3" 4" 1" 2" 3" 4" Segundos+ Grupos+ Pre" Post" Positivas" Negativas"Neutras" ! ! Segundo!Experimento!!152! Figura 4.6.- Valoración emocional (Escala Likert 0-10) de las imágenes positivas, negativas y neutras en cada grupo. Grupo 1 = Ejercicio "leche-leche", Grupo 2 = Moldeamiento de palabra emocional Grupo 3 = Moldeamiento, Grupo 4 = Control sin ejercicio Figura 4.7.- Tiempo de latencia en segundos ante cada grupo de fotos positivas, neutras y negativas, en cada uno de los cuatro grupos. 0" 1" 2" 3" 4" 5" 6" 7" 8" 9" 10" 1" 2" 3" 4" 1" 2" 3" 4" 1" 2" 3" 4" Valoración+Emocional+ Grupos+ Pre" Post" Positivas" Negativas"Neutras" 0" 1" 2" 3" 4" 5" 6" 7" 1" 2" 3" 4" 1" 2" 3" 4" 1" 2" 3" 4" Segundos+ Grupos+ Pre" Post" Positivas" Negativas"Neutras" ! ! Segundo!Experimento!!153! Por su parte, también se han comparado entre sí las valoraciones de los grupos de diapositivas para comprobar que las fotos utilizadas estaban bien clasificadas en cada sub-grupo como positivas, negativas y neutras. En este caso hay diferencias significativas entre el grupo de diapositivas positivas y neutras (t=20.29, gl=74, p<.0001), entre las positivas y negativas (t=-11.66, gl=74, p<.0001) y también entre las neutras y negativas (t=-29.41, gl=74, p<.0001). Lo cual indica que las imágenes obtenidas a partir del sistema IAPS según sus propias puntuaciones de baremación con población española, están bien clasificadas también según la valoración inicial que dan los participantes. Como resumen, no aparecen las diferencias hipotetizadas entre los grupos en ninguna de las variables. No aparecen diferencias respecto a los cuestionarios, ni respecto a las descripciones, ni respecto al efecto emocional provocado por las distintas imágenes, ni tampoco en las latencias de milisegundos para responder a cada una de ellas, bien fuesen positivas, negativas o neutras. Lo que sí aparecen son diferencias en el pre-post en algunas de las variables, en concreto en las imágenes neutras disminuyendo su valoración, o en las latencias ante las distintas imágenes que disminuyen también. Puede afirmarse, pues, que no hay un efecto evidente de defusión, o al menos no hay un efecto diferencial del tipo de exposición, repetición o moldeamiento verbal que se ha realizado para intentar cambiar esas valoraciones emocionales. No se verifica experimentalmente el posible efecto de defusión con estas condiciones, y lo que aparece básicamente es una disminución de las latencias de respuestas quizás debido a la repetición de la prueba o propio aprendizaje que disminuye ese tiempo de reacción en casi todas las imágenes, excepto en las negativas. 4.4. CONCLUSIONES Y DISCUSIÓN No hay cambios en denominación de emociones, ni en valoración de emociones. Para nuestro asombro, los resultados obtenidos en este segundo experimento, marcan las mismas tendencias que el primer experimento y vuelven a replicar la misma falta de efecto claro de la posible defusión o alteración emocional con este tipo de ejercicios verbales. Como se ha descrito en los resultados, no se producen cambios significativos en ningunas de las condiciones (denominación de emociones, ni en valoración de Anexos'''''' ' ' 256' Anexos''''' ' 257' Anexo&4& Imágenes del programa e instrucciones de cada grupo del Tercer Experimento &&& Grupo&1&&Defusión& & &&&&&&&& & & & Anexos''''' ' 258' & & Grupo&2&&Instrucciones& &&&&&& & &&&&&&&& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Anexos''''' ' 259' & & & Grupo&3&&Anti7defusión& &&&&&&& && &&&&&&&&&