Proyecto de una cartera de servicios para las Unidades de Gestión de Medicina Preventiva y Salud Pública del Sistema Sanitario Público Andaluz

UNIVERSIDAD DE MÁLAGA Facultad de Medicina Departamento de Salud Pública y Psiquiatría Tesis Doctoral “PROYECTO DE UNA CARTERA DE SERVICIOS PARA LAS UNIDADES DE GESTIÓN DE MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA DEL SISTEMA SANITARIO PÚBLICO ANDALUZ” María Jesús López Fernández Málaga, 2016 AUTOR: María Jesús López Fernández http://orcid.org/0000-0001-5714-0125 EDITA: Publicaciones y Divulgación Científica. Universidad de Málaga Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercialSinObraDerivada 4.0 Internacional: http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/legalcode Cualquier parte de esta obra se puede reproducir sin autorización pero con el reconocimiento y atribución de los autores. No se puede hacer uso comercial de la obra y no se puede alterar, transformar o hacer obras derivadas. Esta Tesis Doctoral está depositada en el Repositorio Institucional de la Universidad de Málaga (RIUMA): riuma.uma.es Documento Joaquín D. JOAQUÍN FERNÁNDEZ-CREHUET NAVAJAS, CATEDRÁTICO DE MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA DEL DEPARTAMENTO DE SALUD PÚBLICA Y PSIQUIATRÍA DE LA UNIVERSIDAD DE MÁLAGA CERTIFICA Que la Tesis Doctoral que presenta al superior juicio del Tribunal Dª. Mª Jesús López Fernández sobre el tema “Proyecto de una cartera de servicios para las Unidades de Gestión de Medicina Preventiva y Salud Pública del Sistema Sanitario Público Andaluz” ha sido realizada bajo mi dirección, siendo expresión de la capacidad técnica e interpretativa de su autora, en condiciones tan aventajadas que la hacen acreedora del título de Doctora, siempre que así lo considere el Tribunal designado para tal efecto por la Universidad de Málaga. Málaga, 14 de octubre de 2015 Departamento de Salud Pública y Psiquiatría Facultad de Medicina A mi madre AGRADECIMIENTOS A mi director, el Dr. Joaquín Fernández-Crehuet Navajas por ofrecerme su idea para la realización de esta tesis y persistir en ella durante estos años. Por su dirección, disponibilidad y paciencia. A todos mis compañeros del Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública del Hospital Virgen de la Victoria de Málaga por su apoyo y ánimo durante este proceso, especialmente al Dr. Manuel Carnero Varo, por creer en mí y a la Dra. Blanca O'Donnell Cortés, por su empatía y sabios consejos. Al Servicio Cartera de servicios de la Dirección General de Asistencia Sanitaria y Resultados en Salud del SAS por poner a mi disposición todos sus recursos, especialmente a Dña. Josefa María Aldana Espinal, por su cercanía, disponibilidad y apoyo metodológico y a Dña. Reyes López Márquez por su colaboración. A todos los revisores especialistas en Medicina Preventiva y Salud Pública por su participación en las distintas fases del estudio. Al Dr. Juan José Pérez Lázaro por sus aportaciones en la primera fase. A Sergio, por su comprensión, ayuda, apoyo constante y su visión positiva de la vida, sin la cual no habrían sido posibles tantas cosas. A mi madre, por su ejemplo de esfuerzo, lucha y superación; a mis hermanos y sobrinos por haber estado siempre conmigo animándome en la consecución este y otros logros. A mis amigas y amigos por estar cada día. Indice ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 1 Índice 1. INTRODUCCIÓN ................................................................................................................................................ 5 1.1.- La evolución de la Medicina Preventiva y Salud Pública en el desarrollo de las civilizaciones. .......................................................................................................................................................... 7 1.2.- El Sistema Sanitario Público en la creación de los Servicios de Medicina Preventiva y Salud Pública. ............................................................................................................................15 1.3.- Los Servicios de Medicina Preventiva y Salud Pública en el Sistema Sanitario Público de Andalucía: estructura funcional y modelo de gestión clínica. ................................25 1.4.- La formación de la Especialidad de Medicina Preventiva y Salud Pública: pasado, presente y futuro ante el nuevo Modelo de Troncalidad. ................................................................35 1.5La Cartera de Servicios de la Especialidad de Medicina Preventiva y Salud Pública en el entorno del Sistema Sanitario Público...........................................................................................45 2.- JUSTIFICACIÓN ...................................................................................................................................................53 3. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS .................................................................................................................................57 3.1.- Hipótesis .......................................................................................................................................................59 3.2.- Objetivos generales ..................................................................................................................................59 3.3.- Objetivos específicos ...............................................................................................................................59 4.- MATERIAL Y MÉTODO ....................................................................................................................................61 4.1.- OBJETIVO 1. Estudiar la situación de la cartera de servicios de los Servicios y/o Unidades de Medicina Preventiva y Salud Pública de los Hospitales Públicos de Andalucía. ................................................................................................................................................................63 4.2.- OBJETIVO 2. Elaborar una propuesta de cartera de servicios para los Servicios y/o Unidades de Medicina Preventiva y Salud Pública para el Sistema Sanitario Público de Andalucía. ................................................................................................................................................................66 5.- RESULTADOS .......................................................................................................................................................71 5.1.- OBJETIVO 1. Estudiar la situación de la cartera de servicios de los Servicios y/o Unidades de Medicina Preventiva y Salud Pública de los Hospitales Públicos de Andalucía. ................................................................................................................................................................73 5.2.- OBJETIVO 2. Elaborar una propuesta de cartera de servicios para los Servicios y/o Unidades de Medicina Preventiva y Salud Pública para el Sistema Sanitario Público de Andalucía. ................................................................................................................................................................89 6.- DISCUSIÓN ......................................................................................................................................................... 127 6.1.- OBJETIVO 1. Estudiar la situación de la cartera de servicios de los Servicios y/o Unidades de Medicina Preventiva y Salud Pública de los Hospitales Públicos de Andalucía .............................................................................................................................................................. 129 Introducción ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 8 como de la colectividad, influidas por la consideración inmoral de la contemplación del propio cuerpo y el abandono de las obras de ingeniería sanitaria, la supresión de la recogida de basuras y aguas residuales (Piédrola et al., 1991). Todo esto favoreció la aparición de las grandes plagas fecohídricas (fiebre tifoidea) y por parásitos y roedores (peste y tifus exantemático). Sin embargo, esta situación no se objetivó en la cultura árabe, donde se mantuvieron las normas de higiene y se desarrollaron las ciencias médicas, se dictaron algunas normas creando los “regímenes de salud” como un conjunto de recomendaciones para ordenar la vida en orden a evitar las enfermedades dirigido a determinadas personalidades (emires, reyes o nobles), las cuales, traspasaron más allá de sus destinatarios. Así contenidos dietéticos como la prohibición del consumo de carne de cerdo, por las infestaciones de triquinosis existentes en el norte de África, y la prohibición del consumo de alcohol, para así evitar la deshidratación de sus ejércitos, pasaron a examinar cuestiones generales de la vida humana como es el caso del Libro del cuidado de la salud durante las estaciones del año de Muhammad B. Abdallah B. Al-Jatib de mediados del siglo XIV (Rodríguez Ocaña y Martínez Navarro, 2008). Los movimientos migratorios que se produjeron en esta época dieron lugar al periodo de las Grandes Epidemias. La lepra se propagó desde Asia a toda Europa, para ello se tomaron medidas de aislamiento de los enfermos, inhumanas desde el punto de vista sanitario pero que sin embargo, fueron eficaces para tener controlada la enfermedad en Europa en el siglo XVI. Otra de las plagas importantes fue la peste que invadió Europa en el siglo XIV debido a los movimientos migratorios comerciales con Oriente, muriendo casi la tercera parte de la población del continente europeo. Para combatirla se declararon estados de cuarentena en los puertos y fronteras y se establecieron cordones sanitarios. Bajo este ataque de la peste en Europa, a partir de 1346, se formaron los Tribunale della sanità o magistraturas sanitarias (juntas o consejos de sanidad) en distintas repúblicas noritalianas, siendo la primera administración sanitaria donde se Introducción ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 9 administraría de forma sistemática estos recursos (lazaretos, cuarentenas, etc.) (Rodríguez Ocaña y Martínez Navarro, 2008). Durante el Renacimiento, el dinamismo económico permite el descubrimiento de América y el encuentro entre las dos culturas con el debilitamiento y desaparición de las comunidades indígenas; apareciendo y difundiéndose entre los europeos una nueva enfermedad, la sífilis, ligada a los patrones de conducta así como enfermedades conocidas anteriormente, la viruela y el paludismo que alcanzan una acusada malignidad. En este periodo la pobreza y la enfermedad dejaran de tener matices positivos para adquirir tanto en la práctica como en la teoría connotaciones que deben ser evitadas (Martínez Navarro et al., 1998). Sin embargo, en esta época de florecimiento de las ciencias y las artes, no se produjo el despertar de la conciencia sanitaria (Piédrola et al., 1991). Con el descubrimiento de la vacunación por Jenner (1796) comienza la medicina preventiva y el periodo científico con los descubrimientos bacteriológicos que se realizarán a posteriori. En este mismo periodo confluye otra etapa de higiene y salud pública y luchas sanitarias no menos importante por sus repercusiones, siendo la primera referencia a la conciencia sanitaria en la Época Contemporánea la obra de Johan Peter Frank, Un sistema completo de policía médica, cuyo instrumento principal era la legislación y donde se condensaba la reflexión acerca de la defensa y mejora de la salud de las poblaciones. Estructuraban dicha política la formación de sistemas de protección frente a las grandes enfermedades contagiosas a través de los denominados Juntas o Consejos de Sanidad; la atención a la higiene del medio, mediante ventilación, limpieza y desinfección para evitar formación de focos miasmáticos y el desarrollo de la vacuna antivariólica y medidas de reforma profesional y hospitalaria (Piédrola et al., 1988; Piédrola et al., 1991; Rodríguez Ocaña y Martínez Navarro, 2008). Es a mediados del siglo XIX (1839-1850) cuando se inicia realmente la salud pública como filosofía social, práctica administrativa y política de gobierno con los informes Farr (1839), en su estudio sobre las diferencias de mortalidad infantil y la Introducción ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 10 expectativa de vida entre las distintas clases sociales; Chadwick (1842) sobre el estado higiénico de las grandes ciudades y los distritos populosos de Inglaterra y Gales, en el que concluyó que la salud dependía en gran medida de las condiciones socioeconómicas y del saneamiento medioambiental, insistiendo en la relación entre pobreza y enfermedad, y Shattuck (1848-1850) cuando en 1850 bajo su presidencia se emitió el Informe de la Comisión Sanitaria de Massachusetts el cual incluía recomendaciones para la mejora de la salud en el estado como serían el establecimiento de las juntas locales y del estado de sanidad, la creación del cuerpo de policía sanitaria, la elaboración de estadísticas vitales, puesta en marcha de procesos de saneamiento, estudio de la salud de escolares, tuberculosis, alcoholismo, enfermedades mentales, problemas sanitarios de la inmigración, vigilancia del agua y de los alimentos, eliminación de aguas de residuos, clases de higiene en la escuela de enfermería y las facultades de medicina, prédicas acerca de la higiene en los púlpitos de las iglesias. A partir de ese momento se establecen las bases de lo que será el comienzo de la salud pública y de los servicios de salud destinados a dar cobertura sanitaria a la población (Piédrola et al., 2001; Sierra et al. 2008). Por tanto, a lo largo del siglo XIX se produjo la adquisición de las principales técnicas de intervención, el método numérico primer nombre de la estadística demográfica y sanitaria, seguida de las ingenierías de saneamiento. La incorporación de los medios técnicos del laboratorio, químico, implicó una visión de la higiene pública como subproducto de la fisiología experimental y dio relevancia a los estudios sobre nutrición. Desde 1880, el laboratorio adquirió una dimensión bacteriológica, apareciendo como teoría alternativa a la de la predisposición la noción del agente morboso o causa universal (causa suficiente). Esta etiología produjo intervenciones enfocadas preferentemente hacia la extinción o combate del agente morboso como el refuerzo de las prácticas de desinfección y el aislamiento de los afectados (Rodríguez Ocaña y Martínez Navarro, 2008). Introducción ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 11 La aparición de la bacteriología en el último tercio del siglo XIX, proporcionó remedios biológicos a través de vacunas como la de la rabia (1885) y sueros como el antidiftérico (1894), lo que reforzó los postulados científiconaturales de la higiene pública frente a los sociales. A partir de ese momento, las enfermedades infecciosas comienzan a denominarse enfermedades evitables, pasando a ser una prioridad frente a las preocupaciones que habían predominado hasta ese momento sobre el urbanismo, la vivienda y la alimentación. A su vez, se inicia el estudio de las causas de enfermedades no infecciosas, como el escorbuto o la pelagra (Rodríguez Ocaña y Martínez Navarro, 2008). Este cambio de objetivos, desde el medio al individuo, configuró una medicina preventiva, en la medida en que sus intervenciones podían realizarse sobre personas aisladas y en la consulta del médico (Rodríguez Ocaña y Martínez Navarro, 2008). La estrategia pasteuriana, de aislamiento y desinfección se completó, a partir de comienzos del siglo XX, con la detección de portadores y la aplicación masiva de vacunas, a la vez que con un sostenido esfuerzo educativo a través de campañas sanitarias. A su vez, la medicina tropical volvió a recordar la importancia del entorno geoclimático (Rodríguez Ocaña y Martínez Navarro, 2008). De esta forma, el impacto de la bacteriología e inmunología creó la base doctrinal y técnica de laboratorio para la especialización sanitaria y permitió la dotación de puestos de trabajo para especialistas, apareciendo las grandes instituciones nacionales (Rodríguez Ocaña y Martínez Navarro, 2008). El rechazo posterior al reduccionismo del laboratorio dio lugar a la Higiene y Medicina Social, entre sus contenidos incluía el concepto multilateral de causa, expresamente las variables socioeconómicas en la tradición ambientalista, la prioridad a las técnicas sociales, en especial la encuesta y la estadística, el compromiso eugenésico, en contra de la degeneración de la población, y el Introducción ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 12 compromiso con la reforma social, en particular buscando implantar una cultura de la salud como derecho y deber de ciudadanía (Rodríguez Ocaña. 1992). Esta visión se fusionó en las administraciones públicas con la fisiología y bacteriología, produciendo la universalización de los servicios de atención médica preventiva a través de campañas sanitarias de la primera mitad del siglo XX, con fondos benéficos públicos o privados. Se realizaron intervenciones enfocadas contra ciertas enfermedades, las llamadas “sociales”, dirigidas hacia grupos de riesgo, apoyadas en el diagnóstico precoz mediante la captación activa de pacientes a través de reconocimientos masivos de salud: exámenes en las escuelas, captación de lactantes sanos con la oferta de leche gratuita ligada al reconocimiento periódico, visitas domiciliarias, etc. (Rodríguez Ocaña y Mesa, 1993). Resultaron fundamentales las acciones educativas, mediante las escuelas de maternología, demostraciones sanitarias públicas, propaganda sanitaria en los medios de comunicación. Nació la figura de la enfermera visitadora para la inspección de los domicilios y el consejo in situ. En todos los países industrializados se pusieron en marcha campañas contra la tuberculosis, la mortalidad infantil y las enfermedades venéreas, facilitando la dotación de servicios sanitarios locales a través de dispensarios que en el periodo de entreguerras convergerían en Centros de Salud. Coincidiendo en el tiempo la creación de indicadores sanitarios estandarizados, de base estadística, por influencia norteamericana (Weindling, 2002; Murard, 2005; Weindling 2005). Tras los dos grandes episodios bélicos mundiales, es en la segunda mitad del siglo XX, cuando en los países industrializados de occidente se observan los efectos de la transición sanitaria. Aparece la preocupación por las enfermedades metabólicas y degenerativas disminuyendo la hasta ahora dedicación a las enfermedades infecciosas, a la par que maduraba una epidemiología de base matemática, refinamiento del método numérico que se había iniciado en el siglo XIX, a la vez que se extendían los sistemas de atención médica hasta abarcar prácticamente a toda la población (Rodríguez Ocaña y Bernabeu, 1997). Introducción ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 13 A partir de 1970 se introdujo en las ciencias médicas y de la salud el concepto de calidad de vida y los instrumentos para medirlo, como desarrollo técnico de la medición de salud de las poblaciones. El incremento de la esperanza media de vida y la prevalencia de enfermedades crónicas en el contexto de una atención médica con importantes avances tecnológicos en la que se puede evitar muertes agudas, medir la simple supervivencia no es suficiente para definir los resultados en salud de las intervenciones sanitarias, lo que conduce a emplear la calidad de vida y su medición (Rodríguez Ocaña y Martínez Navarro, 2008). La pandemia de sida produjo cambios trascendentales en el lenguaje, actitudes, conceptos y prácticas preventivistas. Se abandonó la noción de “grupos de riesgos” debido a su condición estigmatizadora y se sustituyó por el de “conducta de riesgo” individual (Rodríguez Ocaña y Martínez Navarro, 2008). En 1986, La Carta de Ottawa dio fe de vida a la estrategia de promoción de la salud, donde se entrecruzan los conceptos de riesgo y estilo de vida y conduce a la aplicación de ciertas normas de conducta para evitar la enfermedad y promover la salud. Se apoya en el concepto de vulnerabilidad, con referencia a los modos de vida, buscando conseguir un refuerzo de los aspectos positivos de los propios individuos y comunidades, primando la acción intersectorial como vía de fomento de la salud. La expansión de los fenómenos globalizadores alcanza también a la salud, teniendo elementos destacados tales como, la rapidez en compartir información junto a la importancia de las acciones de procedencia no gubernamental o la consideración de las personas más allá de las divisiones nacionales. En la actualidad, la tendencia al control de gastos es uno de los motivos centrales de preocupación de los diferentes estados, con lo cual a través de la evaluación de las nuevas tecnologías, tratamientos y prácticas se pretende seleccionar y recomendar medicina y salud pública basadas en la evidencia. Introducción ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 14 Un paso más en la medicina preventiva, sería el concepto de medicina predictiva. Si en el cribado clásico se trata de detectar las enfermedades crónicas en la etapa presintomática, antes de que aparezcan los signos y síntomas de la enfermedad, con objeto de tratarla de forma precoz y mejorar el pronóstico en relación a cuando se hace el diagnóstico en función de los signos y síntomas de la enfermedad, en la medicina predictiva se trata de detectar precozmente la predisposición genética de la enfermedad. Su objetivo sería actuar sobre el medio ambiente para evitar que el genotipo se exprese y aparezca la enfermedad. Sin embargo, la medicina predictiva se enfrenta a problemas prácticos y éticos tanto a nivel del individuo, como sobre la colectividad. Su aplicación en la actualidad se encuentra restringida al ámbito clínico en grupos de alto riesgo (cáncer de mama o colon) (Sierra et al., 2008). Sin embargo, en el trascurrir de estos años, el derecho a la salud no se contempló hasta la publicación de la carta fundacional de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1948, siendo refrendada en la Declaración Universal de los Derechos Humanos de 10 de diciembre de 1948 “Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar”. En España este derecho no se recogió hasta la Constitución Española de 1978, que regula el derecho a la salud y hace al Estado y a los organismos gubernamentales sus garantes. Posteriormente, la Ley General de Sanidad de 1986, afirma que tiene por objeto “la regulación general de todas las acciones que permitan hacer efectivo el derecho a la salud”. Sin embargo, esta Ley no garantiza la cobertura universal del derecho a la asistencia sanitaria, derecho que si fue garantizado posteriormente en la Ley de Acompañamiento de los Presupuestos Generales del Estado de 1990 (Sierra et al., 2008). Introducción ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 15 1.2.- El Sistema Sanitario Público en la creación de los Servicios de Medicina Preventiva y Salud Pública. Los sistemas sanitarios están en gran medida vinculados a la cultura de los pueblos. La transición ideológica desde la responsabilidad individual hacia la responsabilidad del Estado en materia de salud es fundamental para la constitución de un sistema sanitario y así, de esta forma, romper barreras y desigualdades en salud. La realidad actual del Sistema Sanitario Español parte de la confluencia de dos líneas de acción del sector público. La primera línea tendría su origen en la reacción del Gobierno ante la conmoción política e ideológica que surge de la Revolución de 1848 con la Ley de la Beneficencia de 20 de junio de 1849 y el impulso del movimiento higienista con la creación de las Sociedades de Higiene y sus diversas iniciativas relacionadas con la disminución de la morbilidad, que pasaron a coordinarse desde el Ministerio de la Gobernación, apareciendo departamentos como la Dirección General de Beneficencia y la Dirección General de Sanidad y entidades como el Patronato Nacional Antituberculoso (Rubia et al. 2011). De acuerdo con el reglamento de 19 de mayo de 1852, los establecimientos estatales se orientaron a la atención de las necesidades permanentes de la población o a aquellas que exigían una especial atención. Entre ellos encontraríamos el Hospital de la Princesa para atención de agudos, el Hospital Hidrológico de Trillo para la atención a leprosos, el Hospital Manicomio de Leganés, los Hospitales de enfermedades incurables, las Casas de Maternidad y las Casas de Socorro (Rubia et al., 2011). Relacionados con la microbiología y la higiene del medio, en 1892, se crean las Inspecciones Provinciales de Sanidad, en 1895 se dicta la Ley de Saneamiento y Mejora Interior de las Grandes Poblaciones, mientras que en 1899 se crea el Introducción ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 16 Instituto de Sueroterapia, Vacunación y Bacteriología de Alfonso XIII (Piédrola et al. 1991). La segunda línea de acción, se origina de tres planteamientos ideológicos, el Krausista, la Doctrina Social de la Iglesia y el Bismarckismo alemán con la aparición de los Seguros Sociales. Estas tres corrientes confluyen en la Comisión de Reformas Sociales, creada por el Real Decreto (RD) de 5 de diciembre de 1883 del Ministerio de la Gobernación y que dará paso al Instituto de Reformas Sociales de donde surgirá el primer planteamiento de derecho a la asistencia sanitaria, con la Ley de Accidentes de Trabajo de 30 de enero de 1900 y el Ministerio de Trabajo en 1920 (Rubia, et al. 2011; Piédrola, et al. 1991). Durante esta etapa se encuentra vigente la Ley Orgánica de Sanidad de 28 de noviembre de 1855, siendo esta el primer marco organizativo sanitario, reformada posteriormente mediante el RD de 12 de enero de 1904, que aprueba la Instrucción General de Sanidad, en el que se reglamentaron diversos aspectos en relación a la higiene municipal y provincial, la organización de las profesiones sanitarias, etc. (Piédrola, et al. 1991). En 1908, se crea el Instituto Nacional de Previsión, siendo en 1919 mediante el RD de 11 de marzo cuando se introduce gestionado por éste, el Retiro Obrero Obligatorio, el cual fue el primer seguro de previsión social obligatorio de nuestro país (De Juanes et al. 1990; Piédrola, et al. 1991). En 1925, se desarrollan las competencias de municipios y diputaciones sobre los cuidados de salud y la higiene del medio, estando recogidos en los Reglamentos de Sanidad Municipal y Provincial (Piédrola, et al. 1991). Se crea, en 1931, el Seguro Obligatorio de Maternidad siendo el segundo seguro obligatorio que se establece en el país. Posteriormente se establecen La Ley de Bases de Accidentes de Trabajo de 1 de julio de 1931 y la elaboración del Introducción ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 17 primer anteproyecto en 1935 donde se pretendía unificar los seguros obligatorios de vejez, invalidez y muerte, enfermedad y maternidad (Piédrola, et al. 1991). La Ley de Coordinación de Servicios Sanitarios de 1934 fue un intento de ordenación y coordinación del sector sanitario, derogada tras la guerra civil. Este intento se vería continuado, en 1936, con la creación del Ministerio de Trabajo, Sanidad y Previsión Social (Piédrola, et al. 1991). El Seguro Obligatorio de Enfermedad (SOE) se crea conforme a la Ley de 14 de diciembre de 1942 siendo los fines del seguro: la prestación de asistencia en caso de enfermedad, maternidad, indemnización económica por la pérdida de la retribución derivada de los riesgos determinados por los dos hechos anteriores, junto a la indemnización para gastos funerarios al fallecer los asegurados. Sin embargo, no incluía las prestaciones derivadas de accidentes de trabajo y de enfermedades profesionales reguladas por la Ley de Accidentes de Trabajo de 1900. El Seguro Obligatorio de Enfermedad no entra en vigor hasta dos años después en 1944, año en el que también se dicta la Ley de 25 de noviembre de 1944 de Bases de Sanidad Nacional, que consolidó la separación entre las atenciones sanitarias asistenciales y las preventivas o de salud pública. Así la Administración Sanitaria del Estado quedó encargada exclusivamente de las funciones de higiene y de salud pública, de la información e investigación epidemiológica y también de las atenciones sanitarias contra las enfermedades infectocontagiosas y sus servicios siguieron un camino paralelo a los del SOE, con los que conectaban escasamente al igual que con los Servicios de Beneficencia Pública (Rubia et al. 2011). El Decreto 1036/1959 de 10 de junio, del Ministerio de Trabajo reorganiza los Servicios de Medicina de Empresa y el reglamento para su aplicación. A partir de esta época aparecen la ordenación en materia de enfermedades profesionales mediante la Orden de 9 de mayo de 1962, sobre el Reglamento de Enfermedades Introducción ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 24 individual como colectiva, y que ello se haga desde el riguroso conocimiento científico y con la anticipación necesaria. Esta organización de la sociedad requiere un sistema de salud pública que aúne, coordine y medie en tres ámbitos de acción: el propio de los dispositivos de salud pública, las acciones de prevención y promoción de la salud en los servicios sanitarios, y las acciones y programas que, sin ser sanitarios, tienen efecto sobre la salud y que gestionados adecuadamente pueden alcanzar sus objetivos primarios asegurando al tiempo los mejores resultados en salud. Junto a la promulgación de estas Leyes y la transferencia a las Comunidades Autónomas de diferentes competencias sanitarias, el sistema sanitario ha evolucionado hacia un modelo de atención integral a la salud, constituido por dos niveles asistenciales: atención primaria y atención especializada, teniendo el Área de salud la estructura responsable de la gestión unitaria de la misma. La existencia de una crisis en los sistemas sanitarios de los países desarrollados donde se objetivan problemas de efectividad, eficiencia y equidad de los Servicios, obliga a replantear los métodos de administración y gestión para adecuarlos a políticas de salud más coherentes. Como consecuencia, en los últimos años se han producido cambios sustanciales en lo que se consideraban los objetivos, contenidos y actividades de la especialidad de Medicina Preventiva y Salud Pública. En la actualidad, los Servicios de Medicina Preventiva y Salud Pública se encuadran en el segundo nivel de asistencia, atención especializada, y quedan definidos como Servicios de carácter central, de referencia para los Servicios clínicos del hospital y de los centros de atención primaria. A su vez es un Servicio de apoyo a los órganos de gestión del hospital y a los organismos encargados de la Salud Pública (Resolución Dirección General de Asistencia Sanitaria 1545/06, de 11 de diciembre). Introducción ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 25 1.3.- Los Servicios de Medicina Preventiva y Salud Pública en el Sistema Sanitario Público de Andalucía: estructura funcional y modelo de gestión clínica. Transferidas las competencias en materia de sanidad a las Comunidades Autónomas la Consejería de Salud, en virtud de la ley 2/1998, de 15 de junio, de Salud de Andalucía y en ese momento el decreto 241/2004, de 18 de mayo, por el que se establece la estructura orgánica básica de la Consejería de Salud y del Servicio Andaluz de Salud, asigna a este Organismo Autónomo la gestión y administración de los servicios públicos de atención sanitaria que dependen orgánica y funcionalmente del mismo, una vez aprobadas las leyes y decretos que regulan la asistencia especializada en el Servicio Andaluz de Salud (SAS). En la actualidad el Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA) dispone de 34 hospitales, entre hospitales regionales, de especialidades y comarcales, distribuidos por toda la Comunidad Autónoma en los cuales existen Servicios de Medicina Preventiva y Salud Pública. A su vez, también dispone de hospitales de alta resolución, cuya responsabilidad en relación a la Medicina Preventiva y Salud Pública recaerá sobre los Servicios de sus hospitales de referencia y hospitales concertados junto con otros centros y servicios asistenciales no hospitalarios. De los 34 hospitales, algunos de ellos, en concreto 4, pertenecen a la Agencia Pública Empresarial Sanitaria, la cual se le adscribe al SAS tras la entrada en vigor del Decreto 208/2015, de 14 de julio, por el que se establece la estructura orgánica de la Consejería de Salud y del Servicio Andaluz de Salud, sin perjuicio de su dependencia de la Consejería de Salud pero, encontrándose bajo la dirección de la Dirección Gerencia del SAS, mientras que otro de los hospitales pertenece al Consorcio Sanitario Público Aljarafe. Anexo I. Ante este marco en el SAS, se consideró necesario determinar la configuración de los Servicios y Equipos Funcionales que se pudieran constituir en las áreas hospitalarias y áreas de gestión sanitaria, por lo que se publicó la Resolución de la Dirección General de la Asistencia Sanitaria 1545/06, de 11 de Introducción ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 26 diciembre, sobre Catálogo de Servicios/Equipos funcionales de Asistencia Especializada en el Servicio Andaluz de Salud (SAS, 2006a). Dicha Resolución establece que el Catálogo de Servicios/Equipos funcionales dependientes recogidos en su anexo I, se constituirán en las referencias para la organización interna de los centros hospitalarios del SAS y que los equipos funcionales establecidos se identifican por su especial relevancia o contenido diferenciado dentro de cada especialidad constituyendo el máximo nivel de desagregación para los hospitales de mayor complejidad, es decir los regionales. Al igual que, la configuración de las Unidades de Gestión Clínica se realizará tomando como base los Servicios/Equipos funcionales definidos en el anexo I de esta resolución. El anexo I establece que, los Servicios de Medicina Preventiva y Salud Pública se encuadran dentro de los Servicios de Carácter General y literalmente aparecen expuestos con la siguiente estructura. Figura 1. Figura 1: Estructura de los Servicios de Medicina Preventiva y Salud Pública. Cartera de servicios de atención hospitalaria. Catálogo de Servicios/ Equipos Funcionales. SAS. Se incluye en el desglose del Catálogo de Servicios, la Oferta general de la especialidad según nivel asistencial y se determina un Equipo Funcional dependiente, la Unidad de Salud Laboral, entendiéndose como tal “una unidad básica asistencial generalmente distinta del Servicio/Especialidad que establece una relación funcional concreta entre diversas estructuras de atención clínico– Introducción ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 27 asistencial y una relación tanto jerárquica como de integración, generalmente en un Servicio/Especialidad”. (Dirección General de Asistencia Sanitaria, 2005) Esta Unidad funcional dependiente no se objetiva y desarrolla de forma similar en todos los Servicios de Medicina Preventiva y Salud Pública, en parte influidos por las diferentes características de los Hospitales y sus Servicios, al igual que por la pertenencia administrativa inicial de los hospitales, es decir, por su pertenencia SAS, Consorcio Sanitario o Agencia Pública Empresarial Sanitaria. La Vigilancia de la Salud de los trabajadores vinculada con la Unidad de Salud Laboral, se encuentra regulada mediante la Orden de 11 de marzo de 2004, conjunta de la Consejerías de Empleo y Desarrollo Tecnológico y de Salud, por la que se crean las Unidades de Prevención en los Centros Asistenciales del Servicio Andaluz de Salud. En su artículo 8, Vigilancia de la Salud, establece que “la vigilancia de la salud de los trabajadores en relación con los riesgos derivados del trabajo se realizará, dependiendo del nivel funcional de la Unidad de Prevención constituida en el ámbito con arreglo a dos modalidades” para las que se les dotará de estructura y medios propios adecuados: –Trabajadores de Centros con Unidad de Prevención Nivel 1: la vigilancia de la salud será asumida directamente por la Unidad de Prevención, para lo que dispondrá entre otros de un Médico de Trabajo. –Trabajadores de Centros con Unidad de Prevención Nivel 2 o Nivel 3: la vigilancia de la salud será asumida por el Servicio de Medicina Preventiva en lo relativo a estas funciones contando para ello con la colaboración del resto de las especialidades básicas, médicas y quirúrgicas del centro. Esta Orden en la actualidad es un tema a debate en los Servicios de Medicina Preventiva y Salud Pública, ya que no es asumida por igual en las Unidades de Nivel 2 y 3 en todos los hospitales que disponen de ellas y más Introducción ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 28 teniendo en cuenta las diferencias existentes con la Agencia Sanitaria y el Consorcio Sanitario. El SAS, en el año 2005, publica la Cartera de Servicios de Atención Especializada 2004 y Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados, incluyéndose en el desglose “Cartera de Servicios: análisis descriptivo de Servicios y Unidades de Hospitales SAS por nivel asistencial” los Servicios/Unidades de Medicina Preventiva y Salud Pública. Se puede objetivar como en el año 2004, no aparecía la oferta de la especialidad en el Hospital de Riotinto de Huelva y como solo 2 Servicios tenían como Unidades funcionales dependientes la Unidad de Salud Laboral, el Hospital Juan Ramón Jiménez de Huelva y el Hospital Virgen de las Nieves de Granada, que a su vez disponía de otra Unidad funcional dependiente que era el Centro de Vacunación Internacional. Figura 2. Figura 2: Cartera de servicios: análisis descriptivo de servicios/unidades de hospitales SAS por nivel asistencial. Cartera de Servicios de Atención Especializada 2004 y Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados. En los últimos años el SSPA, bajo la orientación de los diferentes planes de calidad y modernización aprobados por el Gobierno de la Junta de Andalucía y dentro del marco de la excelencia de las organizaciones, ha situado a la ciudadanía en el eje central de todas las actuaciones como motor de planificación, innovación Introducción ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 29 y cambio en la concepción de la calidad sanitaria (Consejería de Salud, 2010; EFQM, 2010; ACSA, 2015b). Para poder satisfacer las necesidades y expectativas actuales de los ciudadanos, el SSPA debe dar una respuesta adecuada y de calidad a las demandas sanitarias. En base a esto, en 2011 surge el Borrador de Proyecto de Decreto de Ordenación y Regulación de la Gestión Clínica en el Servicio Andaluz de Salud, si bien, la Gestión clínica se encontraba ya presente en el trienio 1997-2000 cuando se diseñó el Plan Estratégico del Servicio Andaluz de Salud y se eligió la gestión clínica como su esencia (SAS, 1997). No es hasta el decreto 140/2013, de 1 de octubre, por el que se establece la estructura orgánica de la Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales y del Servicio Andaluz de Salud, cuando se atribuye a la Dirección Gerencia del SAS en su artículo 17, “… la autorización de las Unidades de Gestión Clínica y sus diferentes niveles de autonomía organizativa”; en su artículo 18, atribuye a la Dirección General de Asistencia Sanitaria y Resultados en salud, “… la consolidación de la gestión clínica como modelo de organización para la práctica asistencial”; y en su artículo 19, a la Dirección General de Profesionales, “el establecimiento de un modelo de gestión que procure la satisfacción de expectativas y el pleno desarrollo profesional y la satisfacción de los destinatarios del servicio sanitario, en el espacio compartido de la gestión clínica”. La Gestión Clínica, por definición, “constituye un proceso de rediseño organizativo que incorpora a los profesionales sanitarios en la gestión de los recursos utilizados en su propia práctica clínica” (SAS, 2015b). La Unidad de Gestión Clínica (UGC) es la estructura organizativa en la que se materializa la Gestión Clínica en todos los centros sanitarios del SAS que participan de ella. Estará integrada por personas de ámbito multiprofesional pertenecientes a distintos estamentos, disciplinas y categorías, de uno o varios Distritos, Hospitales o Áreas de Gestión Sanitaria, que prestarán una atención sanitaria integral, en el ámbito de su competencia, a la población asignada, para lo cual, se les dotará de recursos planificados dependiendo de la cartera de servicios Introducción ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 30 que oferten. Dependerán orgánica y funcionalmente de las Direcciones Gerencias de los centros sanitarios a los que se encuentren adscritas, contando con un contrato de gestión propio, pactado con la Gerencia del Hospital, gestionando sus recursos materiales y humanos con organización y normas propias y se someterán a una evaluación continua sobre resultados clínicos, económicos y de calidad. A su vez podrán cambiar de configuración cuando coincidan criterios de organización funcional que así lo aconsejen en aras a lograr una mayor eficiencia (Borrador del proyecto de decreto de ordenación y regulación de la Gestión Clínica en el SAS, 2011). Los Servicios de Medicina Preventiva y Salud Pública de los hospitales públicos de Andalucía podrían encuadrarse en 4 tipos de UGC complementarios como se recoge en los Informes Técnicos Gestión Clínica 2 y 3 de 2015 (SAS, 2015b;SAS, 2015c): - UGC “estándar” o básicas: aquellas que desempeñan sus actividades en el nivel asistencial hospitalario dentro de un único centro sanitario. Se desarrollan como evolución de los Servicios Hospitalarios habituales. - UGC Intercentros: aquellas que aglutinan varias Unidades Clínicas, ubicadas en diferentes Centros asistenciales de un mismo nivel asistencial, de áreas de conocimiento básicamente similares. Por ejemplo, dos Servicios de Medicina Preventiva Hospitalaria de dos Hospitales diferentes. - UGC Interniveles: aquellas Unidades Clínicas de similares áreas de conocimiento o áreas de conocimiento claramente complementarias que desarrollan integradamente su actividad en niveles asistenciales diferentes lo que generalmente conllevará que también se trate de Centros diferentes, excepto para las Áreas de Gestión Sanitaria. Por ejemplo, las UGC de Medicina Preventiva hospitalaria con salud pública en atención primaria. Introducción ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 31 - UGC conformadas por Áreas de Conocimiento diferentes: Desarrollan su actividad, a diferencia de las anteriores, en el mismo nivel asistencial, especialmente en el hospitalario, y en un mismo Centro. Por ejemplo, las UGC de Enfermedades Infecciosas, Microbiología y Parasitología y Medicina Preventiva. No hay que olvidar, que no todos los Servicios de Medicina Preventiva y Salud Pública se encuentran vinculados a una UGC, de hecho, en Andalucía existen 5 hospitales que no comparten este modelo de Gestión Clínica. Por un lado, encontramos el Hospital San Juan de Dios de Bormujos, perteneciente al Consorcio Sanitario Público Aljarafe. Mientras que, por otro lado, encontramos 4 hospitales pertenecientes a 3 Agencias Públicas Empresariales Sanitarias. Estas Agencias, también han sufrido cambios en los últimos años. En la actualidad, tras la entrada en vigor del Decreto 208/2015, de 14 de julio, están adscritas a la Agencia Pública Empresarial Sanitaria Costa del Sol (Hospital Costa del Sol) el resto de Agencias, A.S. Hospital de Poniente de Almería (Hospital de Poniente de Almería), A.S Hospital Alto Guadalquivir (Hospital Alto Guadalquivir de Andújar y Hospital de Montilla) y A.S. Bajo Guadalquivir, esta última sin Hospital con Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública propio. En los últimos años se han ido produciendo cambios en la configuración de las UGC en las que se encuentran integrados los Servicios de Medicina Preventiva y Salud Pública. Tabla 1 Introducción ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 32 Tabla 1. Configuración de las Unidades de Gestión Clínica integradas por Servicios de Medicina Preventiva y Salud Pública. Año 2012 y 2015. Unidades de Gestión Clínica Septiembre 2012 (NºUGC/Nº Servicios) Octubre 2015 (Nº UGC/Nº Servicios) Áreas de Conocimientos diferentes 8 UGC/8 Servicios 3 UGC/3 Servicios. Intercentros 1 UGC/2 Servicios 4 UGC /8 Servicios Interniveles 10 UGC/10 Servicios 9 (9 Servicios) Intercentros-Interniveles 3 (9 Servicios) 1 provincial (Cádiz) 4 (9 Servicios) 1 provincial (Granada) Fuente: Elaboración propia. Datos año 2012: información directa UGC. Datos año 2015: Diraya estructura. En el transcurso del año 2012, existían dos tipos de UGC predominantes en las que encontraban integrados los Servicios de Medicina Preventiva y Salud Pública, las UGC conformadas por áreas de conocimiento diferentes y las UGC Interniveles. En las UGC conformadas por áreas de conocimiento diferentes se podían objetivar vinculaciones con Servicios de Farmacia, Laboratorio-Análisis Clínicos, Medicina Interna, Reumatología, Microbiología y Parasitología, Unidad de infecciosos, etc. Mientras que en las UGC Interniveles se objetivaba, junto a una integración con la Atención Primaria, una vinculación con áreas de conocimiento propias de la Especialidad como la Epidemiología y la Promoción de la Salud. Sin embargo, la vinculación con la Salud Ambiental tenía una presencia casi testimonial. Con el paso de los años, la tendencia ha ido cambiando hacia la creación en la actualidad de un mayor número de UGC Interniveles, en las que se aglutinan importantes campos de acción de la Especialidad, desde los Servicios de Medicina Preventiva y Salud Pública Hospitalarios hasta los Dispositivos de Atención Introducción ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 33 Primaria (Epidemiología, Promoción de la Salud e inclusive la Salud Ambiental), para así de esta forma, aportar una atención a la colectividad en un entorno colaborativo integrado. Es cierto, que aún persisten, UGC conformadas por áreas de conocimiento diferentes, aunque en un menor número como la integración de los Servicios de Medicina Preventiva y Salud Pública con Servicios de Reumatología, Hematología y Hemoterapia o Análisis Clínicos. Mientras que sigue presente el modelo de integración de los Servicios de Medicina Preventiva y Salud Pública con los Servicios de Microbiología y Parasitología y la Unidad de Enfermedades Infecciosas del Servicio de Medicina Interna, modelo el cual, se mantiene en algunos hospitales de primer nivel. En la actualidad, solo tres UGC se han mantenido con una estructura similar en el trascurso de estos tres años, la UGC Internivel de Prevención, Promoción y Vigilancia de la Salud de la A.G.S. Norte de Huelva, la UGC Intercentros de Medicina Preventiva del Complejo Hospitalario Universitario de Huelva y la UGC de Atención Hospitalaria de Medicina Interna, Reumatología y Medicina Preventiva del Hospital Torrecárdenas de Almería, teniendo en cuenta la disparidad de áreas de conocimiento implicadas en esta última. La Dirección Gerencia del Servicio Andaluz de Salud atribuye gran importancia al hecho de seguir avanzando en la gestión clínica incorporando una serie de aspectos que se han considerado fundamentales en la diferenciación y consolidación de la gestión clínica en el SAS entre ellos los “Criterios e indicadores para orientar el proceso de convergencia de UGC” ante los sucesivos cambios que se vienen observando, así como la “Elaboración del Proyecto de Gestión para la Constitución de Unidades de Intercentros o de varias Áreas de Conocimiento” que debe formar parte del acuerdo de gestión de las Unidades (SAS, 2015a). La cartera de servicios constituye el eje vertebrador de la gestión clínica y el fundamento de una gran mayoría de los criterios que se recogen en el Informe Introducción ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 40 las expectativas de la sociedad y del sistema sanitario, ampliando para ello la formación a 4 años, como recoge el programa formativo de 1996, e introduciendo modificaciones en los objetivos, contenidos y unidades en las que el futuro especialista realizaría su formación práctica. En el año 2003 se publica el RD 139/2003, de 7 de febrero, para la actualización de la regulación de la formación médica en determinados aspectos como la denominación de algunas especialidades, la aprobación de los programas de formación o la realización de estancias formativas, determinándose la normativa que regula las estancias formativas en el extranjero así como el cambio excepcional de especialidad. A su vez, en este mismo año se dicta la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias, siendo uno de sus objetivos regular la estructura general de la formación de los profesionales. De nuevo se define la formación como reglada y de carácter oficial, siendo su objeto “dotar a los profesionales de los conocimientos, técnicas y habilidades propios de la Especialidad”. En su Artículo 19, literalmente indica que “Las especialidades en Ciencias de la Salud se agruparán, cuando ello proceda, atendiendo a criterios de troncalidad. Las especialidades del mismo tronco tendrán un período de formación común de una duración mínima de dos años” y que “El Gobierno… determinará el título o títulos necesarios para acceder a cada una de las especialidades, así como el tronco en el que, en su caso, se integran”. Posteriormente a esta ley se han ido desarrollando diferentes RD y Orden que van dando forma al modelo de formación. El programa formativo vigente de la especialidad se establece mediante la Orden SCO/1980/2005, de 6 de junio. Después de los cambios ocurridos en la Salud Pública durante los años 70 y 80, que quedaron reflejados, entre otros, en documentos como el Informe Lalonde (1974), la Conferencia de Alma-Ata (1978), el Programa “Salud Para Todos en el año 2000” de la OMS (1981) o la Conferencia de Ottawa (1986), los cuales sirvieron de base para elaborar el tercer programa docente de la especialidad (1996), durante los años 90, se produjo una redefinición Introducción ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 41 de las funciones de la Salud Pública y un reforzamiento del papel de los profesionales de esta área, que se han tomado en cuenta para la elaboración del programa formativo actual. Con este programa se intenta acortar la distancia entre los retos y necesidades de la Salud Pública y la capacidad de los recursos humanos para satisfacerlas. Los especialistas médicos formados a partir de este programa, deberán estar capacitados para realizar las actividades propias de la Salud Pública en el Sistema Sanitario, de ahí la importancia de que las administraciones sanitarias habiliten mecanismos legales para que, progresivamente, los puestos de trabajo que implican la realización de funciones coincidentes con los campos de acción o las áreas profesionales específicas de la Especialidad, sean cubiertos por profesionales que ostenten el título oficial de especialista. Sin olvidar, que el carácter multiprofesional y multisectorial de la Salud Pública debe favorecer que paulatinamente se incorporen criterios de troncalidad no sólo en relación con otras especialidades médicas, sino también con otras titulaciones universitarias como farmacéuticos, veterinarios, etc. En la actualidad, la denominación de la especialidad es Medicina Preventiva y Salud Pública, la duración de la formación es de 4 años precisando como licenciatura previa la de Medicina. La Medicina Preventiva y Salud Pública puede definirse como una especialidad "que capacita para la investigación, aplicación y fomento de políticas y actividades de promoción y protección de la salud (para reducir la probabilidad de la aparición de la enfermedad, o impedir o controlar su progresión) de vigilancia de la salud de la población, de identificación de sus necesidades sanitarias y de planificación, gestión y evaluación de los servicios de salud" (Orden SCO/1980/2005, 6 de junio). Dicha especialidad se encuentra reconocida en varios países. En Estados Unidos se considera una especialidad clínica, acreditada por la Junta Americana de Introducción ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 42 Medicina Preventiva desde la década de los 70, con la denominación de Salud Pública y Medicina Preventiva General (ABPM, 2015). Al igual que el Consejo de Europa mediante la directiva 2005/36/CE y su posterior modificación por la directiva 2013/55/UE del parlamento Europeo y del Consejo de 20 de Noviembre de 2013 y el reglamento (UE) nº 10242012 relativo a la cooperación administrativa a través del sistema del mercado Interior (Reglamento IMI), establece los títulos Europeos que podrían convalidarse con el de la especialidad de Medicina Preventiva y Salud Pública, aunque las vías de acceso a la especialidad difieran del modelo de España. Anexo II Los médicos de esta especialidad, deben liderar el esfuerzo organizado de la sociedad, el sistema de salud y las instituciones sanitarias del mismo, para fomentar y mejorar la salud, promoviendo la equidad y eficiencia de dicho sistema en colaboración con otros profesionales implicados en la salud pública dado su carácter intersectorial y multiprofesional. El campo de acción de esta especialidad es amplio y complejo y se extiende a cinco ámbitos (Orden SCO/1980/2005, 6 de junio). – Ámbito de la epidemiología: incluye la vigilancia de la salud, el control de brotes y situaciones de emergencia sanitaria, el desarrollo de programas de investigación en salud pública, en instituciones públicas o privadas, y la elaboración de sistemas de información e indicadores. – Ámbito de la administración sanitaria: incluye los distintos niveles del sistema de salud, especialmente las actividades relacionadas con la elaboración de planes de salud, la dirección y gestión asistencial, así como la evaluación de servicios y programas y la gestión de la calidad asistencial. – Ámbito de la medicina preventiva: en el que se adquirirán competencias para definir, promover, ejecutar, aplicar y evaluar aquellas actividades de prevención llevadas a cabo desde las instituciones asistenciales, sean Introducción ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 43 hospitalarias o extra-hospitalarias, respecto a individuos colectivos o grupos de riesgo incluidos en el ámbito de actuación de dichas instituciones. –Ámbito de la salud ambiental y laboral: incluye el desarrollo y evaluación de programas de protección de la salud frente a riesgos ambientales y laborales desde una perspectiva poblacional, destacando de manera especial los relacionados con la higiene y seguridad alimentaria. –Ámbito de la promoción de la salud: incluye el diseño o desarrollo de programas de educación y participación de los ciudadanos en el control y mejora de su propia salud, y la capacitación para realizar políticas saludables. El programa formativo tiene como objetivo general que el especialista sea capaz de analizar los problemas de salud de la población, diseñar, implementar y evaluar acciones para mejorarla desde una perspectiva intersectorial y multiprofesional, teniendo en cuenta los marcos normativos autonómico, nacional e internacional. A su vez pretende que, el contenido funcional se corresponda con la adquisición de una serie de competencias básicas, como serían: valorar las necesidades de salud de la población, desarrollar las políticas de salud y garantizar la prestación de servicios sanitarios. Un objetivo específico de la formación del especialista será la investigación para lo que el especialista en formación deberá adquirir conocimientos, habilidades y actitudes relacionadas con la investigación científica. El programa de le especialidad se desarrollará en tres etapas: –Primera etapa, se realizará en una escuela o centro formativo de salud pública acreditado durante 9 meses de los doce primeros de residencia. Introducción ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 44 –Segunda etapa, se realizará en centros y unidades de atención especializada y atención primaria durante 18 meses. –Tercera etapa, se realizará en centros de investigación en salud pública (6 meses) y en unidades administrativas con funciones de salud pública (15 meses). Con una duración total de 21 meses. A su vez se podrán contemplar rotaciones por organizaciones internacionales vinculadas al sector sanitario o a organizaciones no gubernamentales de cooperación al desarrollo. El RD 639/2014 de 25 de julio, por el que se regula la troncalidad, la reespecialización troncal y las áreas de capacitación específica, se establecen las normas aplicables a las pruebas anuales de acceso a plazas de formación y a otros aspectos del sistema de formación sanitaria especializada en ciencias de la salud y se crean y modifican determinados títulos de especialista. Este RD desarrolla el título II de la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias y en especial su artículo 19 indicado anteriormente. El RD, se basa en “una visión integral de las personas que demandan la atención sanitaria, posibilitando así una mejora en la calidad asistencial y en la seguridad de los pacientes”. La troncalidad implica una evolución del sistema formativo junto a una adaptación de las estructuras docentes a nuevos programas formativos y a los requisitos de acreditación de centros y unidades docentes respecto a los periodos, troncal y específico que integrarán la formación de las especialidades en ciencias de la salud. Con ella, se pretende, que los profesionales sanitarios aprendan a abordar desde las primeras etapas de su formación especializada, los problemas de salud de una manera integral y trabajar para poder proporcionar una atención sanitaria orientada a la resolución eficaz de los procesos de los pacientes con un enfoque interdisciplinar. Introducción ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 45 Tras la publicación de este RD, la especialidad de Medicina Preventiva y Salud Pública ha quedado encuadrada en el tronco médico, a pesar de las alegaciones contrarias formuladas al respecto. Esto conlleva una estancia formativa de dos años en dicho tronco, lo que obliga en los restantes dos años incluir en ellos los conocimientos y competencias a adquirir de esta especialidad tan amplios y diversos donde la cartera de servicios debería ser fundamental a la hora de diseñar el nuevo programa formativo. Por otra parte, los retos y objetivos de la troncalidad son parte del programa formativo actual de la especialidad de Medicina Preventiva y Salud Pública, el cual hasta este momento no se había considerado necesario modificar, y por tanto, serían objetivos cumplidos, como el enfoque multiprofesional y multidisciplinar, el abordaje de los problemas de salud de una manera integral etc. En el proceso ya iniciado, la Dirección de Ordenación Profesional del Ministerio de Sanidad, ha dado a conocer los vocales que integrarán las comisiones delegadas de los 5 troncos lo que ha suscitado dudas y malestar en aquellas especialidades que no se están viendo representadas como es el caso de Medicina Preventiva y Salud Pública, máxime por la complejidad que esta Especialidad supone dentro del tronco médico (Goiri, 2015). 1.5La Cartera de Servicios de la Especialidad de Medicina Preventiva y Salud Pública en el entorno del Sistema Sanitario Público. Conforme al artículo 41 y 43 de la Constitución Española de 1978, se reconoce que los poderes públicos garantizarán la asistencia y prestaciones sociales suficientes ante situaciones de necesidad al igual que reconocen el derecho a la protección de la salud, encomendando a los poderes públicos la organización y tutela de la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios en el entorno de la nueva organización del Estado, transferidas las competencias en materia de sanidad a las Comunidades Autónomas. Introducción ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 46 A su vez, la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad da respuesta a estas previsiones constitucionales estableciendo los principios y criterios para la constitución del Sistema Nacional de Salud de carácter público, universal y gratuito en el que se determina un nuevo modelo integrador de las actividades de prevención, promoción y rehabilitación básica. Con la transferencia de las competencias a las Comunidades Autónomas se constituye un medio para aproximar la gestión de la asistencia sanitaria al ciudadano y así facilitarle garantías en cuanto a la equidad, que facilite el acceso a las prestaciones de igual forma, la calidad que implique a todos los actores del sistema, y la participación ciudadana, con el respeto a la autonomía de sus decisiones individuales y sus expectativas como colectivo de usuarios en el Sistema Nacional de Salud. Para ello es preciso la cooperación y coordinación entre Administraciones Públicas, los usuarios y los profesionales (Ley 16/2003, de 28 de Mayo). Deben crearse instrumentos para que el ciudadano reciba un servicio sanitario en igualdad tanto de calidad como de acceso independientemente de su lugar de residencia y de las fórmulas de gestión y de prestación de cada Administración. El RD 63/1995, de 20 de enero sobre ordenaci6n de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud establece la normativa y determina que se establezcan varias modalidades de prestación sanitarias entre las que figurará la atención especializada que podría realizarse entre otros en régimen de hospitalización aunque se potencian otras formas como los hospitales de día medico y quirúrgicos y la hospitalización a domicilio. Las prestaciones incluidas en el catálogo se hacen efectivas mediante un conjunto de técnicas, tecnologías y procedimientos que integran la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud. que se aprobará por RD. Un aspecto esencial de las prestaciones debe ser su garantía de seguridad, calidad, accesibilidad, movilidad y tiempo en el acceso, para lo que se concretará una infraestructura de calidad que va a comprender normas de calidad y Introducción ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 47 seguridad, indicadores, guías de práctica clínica y registros de buenas prácticas y acontecimientos adversos. Al igual que la elaboración de planes integrales de salud para atender las patologías de una forma integral y la participación de todos los actores del Sistema Nacional de Salud. Para hacer efectivo todo ello se publica la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud. Se consideran prestaciones de atención sanitaria del Sistema Nacional de Salud “los servicios o conjunto de servicios preventivos, diagnósticos, terapéuticos, rehabilitadores y de promoción y mantenimiento de la salud dirigidos a los ciudadanos”, mientras que se establecerá una cartera común de servicios del Sistema Nacional de Salud entendida como “el conjunto de técnicas, tecnologías o procedimientos, entendiendo por tales cada uno de los métodos, actividades y recursos basados en el conocimiento y experimentación científica, mediante los que se hacen efectivas las prestaciones sanitarias” (Ley 16/2003, de 28 de mayo). La cartera común de servicios se articulará en tres modalidades una de ellas es la cartera común básica de servicios asistenciales, esta prestación de servicios se realizará mediante un enfoque multidisciplinar, centrado en el paciente y garantizando la máxima calidad y seguridad en su prestación al igual que la accesibilidad y equidad para toda la población cubierta. A su vez se podrán establecer prestaciones sanitarias complementarias a las comunes dependientes de las Comunidades Autónomas. Los avances tecnológicos y las necesidades de salud de la población harán que la cartera de servicios sea actualizable para adaptarse a ellos, siempre previa evaluación de la seguridad, eficacia, coste y utilidad de la nueva técnica, tecnología y/o procedimiento. A su vez los Servicios de Salud establecerán los criterios para el acceso a la cartera de servicios, garantizando la calidad y la seguridad en todos sus centros (Ley 16/2003, de 28 de mayo). Posteriormente se publica el RD 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización para establecer los servicios básicos y Introducción ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 48 comunes garantizando la atención integral y la continuidad de la asistencia prestada a los usuarios independientemente del nivel asistencial en el que se les atienda en cada momento. Ante la descoordinación objetivada, con el paso de los años, en los servicios de salud autonómicos, traducido en diferencias en las prestaciones y en cumplimiento de la obligación que tienen los poderes públicos de gestionar de la manera más eficiente las capacidades del Sistema Nacional de Salud son necesarias reformas que permitan la sostenibilidad por lo que se dicta el cuestionado RD-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones. El RD 1277/2003, de 10 de octubre, establecerá las bases generales sobre autorización de centros, servicios y establecimientos sanitarios donde se desarrollará dicha cartera de servicios, aportando entre otras su definición de Servicio Asistencial y de Actividad Sanitaria y determinando la necesidad de profesionales capacitados y con su titulación oficial o habilitación. El SSPA se adapta a las normativas anteriores mediante su cartera de servicios, garantizando prestaciones comunes para la atención integral y en condiciones de equidad a los usuarios del sistema sanitario público, para lo que contiene programas, procedimientos, técnicas y tecnologías que suponen una mejora de la salud y están basadas en la mejor evidencia científica disponible. A su vez, también incluye la oferta que es propia de la sanidad pública de Andalucía y la que se realiza al Sistema Nacional de Salud a través de los Centros, Servicio y Unidades de Referencia (SAS, 2015d). La cartera de servicios de la Especialidad de Medicina Preventiva se encuentra encuadrada en la cartera de servicios de atención especializada, la cual se define como el desarrollo de la oferta clínico–asistencial que el Sistema Sanitario Público de Andalucía y, en concreto, el Servicio Andaluz de Salud pone, a Introducción ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 49 través de sus profesionales y centros, a disposición de los ciudadanos/usuarios, en este nivel asistencial (Dirección General de Asistencia Sanitaria, 2005). Pretende establecer y unificar criterios para el conjunto de actividades científico–técnicas y administrativas que realizan los diferentes proveedores de servicios, en este caso los Servicios/Unidades de Medicina Preventiva y Salud Pública en los distintos niveles de atención, de forma que el producto sea coherente con los objetivos de salud, en lo concerniente a cobertura y calidad de la prestación. Al igual que contribuye al conocimiento de las actividades que se pueden llevar a cabo en dichos servicios en relación a su ámbito de asistencia (Dirección General de Asistencia Sanitaria, 2005). Durante el año 2005, el Servicio de Cartera de Servicios de la Dirección General de Asistencia Sanitaria y Resultados publicó la Cartera de Servicios de Asistencia Especializada y Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados, este documento incluye la Cartera de Servicios/Unidades funcionales de asistencia especializada por centro. Sin embargo, no se hizo referencia a las actividades concretas que la Especialidad de Medicina Preventiva y Salud Publica realizaba en el entorno del SSPA. Previamente en 1987, Mozota et al., en su artículo Replanteamiento en las actividades de los Servicios de Medicina Preventiva, investiga sobre las actividades realizadas en su Servicio con la idea de definir estas actividades y adaptarlas a las necesidades de su hospital. Sin embargo, no será hasta el año 1999 cuando la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene (SEMPSPH) publica su cartera de servicios desglosando los diferentes campos de acción y las actividades que se desarrollaban en cada uno de ellos. Esta cartera de servicios inicialmente sería la Hipótesis y objetivos ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 57 3. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS Hipótesis y objetivos ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 59 3.1.- Hipótesis Los Servicios y/o Unidades de Medicina Preventiva y Salud Pública de los Hospitales del Sistema Sanitario Público de Andalucía no se caracterizan por una sistematización uniforme en lo que se refiere a su cartera de servicios, por ello nos parece muy pertinente elaborar una propuesta de uniformidad en sus contenidos. 3.2.- Objetivos generales 1. Estudiar la situación de la cartera de servicios de los Servicios y/o Unidades de Medicina Preventiva y Salud Pública de los Hospitales Públicos de Andalucía. 2. Elaborar una propuesta de cartera de servicios para los Servicios y/o Unidades de Medicina Preventiva y Salud Pública para el Sistema Sanitario Público de Andalucía. 3.3.- Objetivos específicos 1. Describir las actividades que se realizan en los Servicios de Medicina Preventiva y Salud Pública de los Hospitales Públicos de Andalucía. 2. Definir las áreas de conocimiento que puedan configurar la estructura de nuestra propuesta de cartera de servicios para el Sistema Sanitario Público de Andalucía. 3. Definir las líneas de trabajo y sus correspondientes especificaciones dentro de las diferentes áreas de conocimiento identificadas en nuestra propuesta de cartera de servicios. Material y Método ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 61 4.- MATERIAL Y MÉTODO Material y Método ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 63 Esta investigación consta de dos fases o periodos de estudio, con metodología diferente, que dan respuesta a los dos objetivos generales: 4.1.- OBJETIVO 1. Estudiar la situación de la cartera de servicios de los Servicios y/o Unidades de Medicina Preventiva y Salud Pública de los Hospitales Públicos de Andalucía. 4.1.1.- Tipo de estudio. Estudio observacional descriptivo transversal. 4.1.2.- Ámbito de estudio. El ámbito de estudio correspondió a los Servicios de Medicina Preventiva y Salud Pública de los Hospitales Públicos de Andalucía. 4.1.3.- Unidades de Análisis. Las unidades de análisis fueron los Servicios de Medicina Preventiva y Salud Pública localizados en 34 hospitales públicos de Andalucía. Criterio de exclusión: No se incluyeron los hospitales de alta resolución por no disponer de un Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública propio en el mismo hospital. 4.1.4.- Periodo de estudio. La recogida de la información se realizó durante los meses de julio y agosto de 2012. 4.1.5.- Variables utilizadas. Las variables se incluyeron en varios bloques de análisis. 1. Higiene Hospitalaria. 2. Infección Hospitalaria. Material y Método ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 64 3. Vigilancia de la Salud. 4. Promoción de la Salud. 5. Apoyo Institucional a la Administración Sanitaria. 6. Calidad. 7. Otros aspectos en relación a los Servicios. 8. Otras actividades relevantes en relación a los Servicios. 9. Características de los hospitales entrevistados. El conjunto de todas las variables se encuentra en el Anexo III 4.1.6.- Recogida de datos - Se optó por la encuesta como técnica de recogida de datos, ya que permitía obtener y elaborar datos de modo rápido y eficaz. La encuesta fue realizada de forma personalizada en 22 hospitales de los 34 hospitales de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía tras cita concertada vía telefónica con uno de los Facultativos Especialista de Área de los Servicios implicados en el trabajo de investigación, 12 entrevistas se realizaron vía telefónica por no coincidir en la planificación de trabajo establecida para los hospitales de las diferentes provincias con algunos profesionales debido a su periodo vacacional, sobre todo en los hospitales que solo disponían de un profesional. - Para la recogida de datos se utilizó un cuestionario previamente autoelaborado a propósito para este estudio y posteriormente revisado por expertos en la especialidad de Medicina Preventiva y Salud Pública y su contenido recogía los diferentes servicios y/o actividades que se realizan en los Servicios de Medicina Preventiva y Salud Pública de los Hospitales Públicos de Andalucía. Los ítems de este cuestionario se agruparon dentro de las áreas de Higiene hospitalaria, Infección hospitalaria, Vigilancia de la Material y Método ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 65 salud, Promoción de la salud, Apoyo institucional a la administración, Calidad, otros aspectos en relación a los servicios y otras actividades relevantes (en formato de pregunta con respuesta abierta) y características de los hospitales. Anexo III. 4.1.7.- Análisis estadístico. Se realizó un análisis estadístico descriptivo de cada una de las variables.  Para las variables cualitativas se realizó una descripción mediante una tabla de frecuencias absolutas y relativas.  Para las variables con respuesta abierta, se realizó inicialmente un análisis de forma cualitativa para crear grupos de contenido del discurso que pudieran ser posteriormente analizados como variables cualitativas dicotómicas mediante una tabla de frecuencias absolutas y relativas. Para el análisis estadístico se utilizó el software R a través de la interfaz RCommander. 4.1.8.- Aspectos éticos. En lo relacionado con la recogida de datos y análisis de los objetivos específicos al manejarse información confidencial en relación a las actuaciones intrínsecas de los diferentes Servicios y/o Unidades de Medicina Preventiva y Salud Pública, se veló durante del desarrollo del trabajo por la confidencialidad de la información en base a la Ley 12/89 que regula el secreto estadístico para las Administraciones Públicas. Resultados ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 73 5.1.- OBJETIVO 1. Estudiar la situación de la cartera de servicios de los Servicios y/o Unidades de Medicina Preventiva y Salud Pública de los Hospitales Públicos de Andalucía. La población estudiada fueron los Servicios de Medicina Preventiva y Salud Pública de los 34 hospitales públicos de Andalucía, entre los que encontramos, 5 hospitales regionales, 11 hospitales de especialidades y 18 hospitales comarcales, excluyéndose de la población a estudio los hospitales de alta resolución por ser hospitales dependientes de Servicios de Medicina Preventiva y Salud Pública de hospitales de mayor nivel asistencial que ya estaban incluidos en este estudio. 5.1.1HIGIENE HOSPITALARIA. Anexo IV (Tablas 1.1.-10; pág. 219-241) 5.1.1.1.- BIOSEGURIDAD Y CONTROL AMBIENTAL Tras el estudio de los 34 Servicios de Medicina Preventiva de los hospitales públicos de Andalucía se realizaba Control de Bioseguridad Aéreo en “Salas de Ambiente Controlado” en 33 hospitales ante incidencias, obras y de forma sistemática como parte de un programa de calidad de la bioseguridad hospitalaria o según el criterio de los Servicios de Medicina Preventiva. Dos de ellos, lo realizaban a través de una empresa externa. El Servicio que no realizaba control sistemático realizaba este control ante la realización de obras sin otras consideraciones y en quirófano. Para la obtención de las muestras se utilizaba en 30 Servicios (90,91%), captador volumétrico para muestreo, mientras que en 3 Servicios (9,09%) se realizaba mediante sedimentación o precipitación mantenida durante una hora en los puntos de muestreo. El volumen total de aire muestreado por cada toma de muestra realizada cuando se utilizaba captador volumétrico era de 1000 litros en 14 Servicios (46,67%). Tabla 1.1. Se realizaba recuento de hongos en los 34 hospitales. En los 33 Servicios que realizaban la toma de muestra de forma sistemática, el medio de cultivo Resultados ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 74 utilizado era mayoritariamente Saboureaud Cloranfenicol, Agar, en 29 de ellos (87,88%). Se realizaba recuento de aerobios de forma sistemática en 20 hospitales (60,61%) y también realizaba este recuento el Servicio que tenía como criterio de muestreo la realización de obras. Dos de los Servicios indicaron que ellos solo realizaban este tipo de recuento en las cabinas de bioseguridad, siendo el medio de cultivo utilizado de forma mayoritaria Agar Sangre, en 10 de ellos (47,62%). Tabla 1.2. Las zonas muestreadas y la periodicidad del muestreo eran variables dependiendo de las consideraciones de cada Servicio. Los 34 Servicios muestreaban los quirófanos y la periodicidad sistemática para esta zona de muestreo era mensual en 16 hospitales (48,48%). En los 33 Servicios que realizaban muestreos sistemáticos el resto de zonas que muestreaban por orden de frecuencia eran, las cabinas de seguridad biológicas muestreadas por 18 Servicios (54,55%) de forma mensual en 7 hospitales (21,21%), las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) muestreadas por 17 Servicios (51,52%) trimestralmente en 6 hospitales (18,18%) y las Unidades de Reanimación muestreadas por 6 servicios con una periodicidad más frecuente mensual en 3 hospitales (9,09%). El resto de zonas muestreadas dependían de su existencia o no en los diferentes hospitales, ya que no todas las unidades estaban presentes en ellos por ser de diferente nivel asistencial y por tener o no actividad asistencial maternoinfantil. El área de Oncohematología se encontraba en 15 hospitales y era muestreada por 10 Servicios (66,67%) mensualmente en 5 hospitales (33,33%). Las habitaciones de trasplantados de órganos sólidos fuera de la UCI se encontraban en 6 hospitales siendo muestreadas en 4 de ellos, sin predominio en Resultados ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 75 la periodicidad. Tabla 1.3. El resto de unidades muestreadas se encuentran en la Tabla 1.4. Se enviaba informe rutinario en 28 (88,85%) de los 33 Servicios de Medicina Preventiva donde se realizaba muestreo sistemático. El destino de estos informes por parte de los Servicios de Medicina Preventiva era por orden de frecuencia a los Jefes de Servicios de las zonas muestreadas en 29 hospitales (87,88%), Supervisión de enfermería de la zona muestreada en 24 hospitales (72,73%) y Dirección médica en 21 hospitales (63,64%).Tabla 1.5. El medio de comunicación más habitual era el informe ordinario, en 21 Servicios (63,64%). La forma de comunicación verbal en 13 Servicios (39,39%) era el medio más frecuente para transmitir la información en 48-72 horas cuando los resultados del muestreo tenían incidencias o no conformidades. Tres hospitales contaban con una intranet donde comunicar la conformidad o no de los resultados. El tiempo que se tardaba entre la toma de muestra y el envío de la información de forma rutinaria cuando no existían incidencias o no conformidades era de 7 días en 15 Servicios (45,45%). Tabla 1.6. 5.1.1.2BIOSEGURIDAD Y CONTROL DE SUPERFICIES Tras el estudio de los 34 Servicios de Medicina Preventiva realizaban Control de Bioseguridad de Superficies en “Salas de Ambiente Controlado” 14 Servicios (48,18%) de forma sistemática. Dos de ellos a través de una empresa externa. Los 20 Servicios restantes realizaban este muestreo en situaciones de incidencias o de brote epidemiológico. Tabla 2.1. El método empleado para la obtención de muestras con mayor frecuencia eran Placas Rodac en 11 Servicios (78,57%). El medio de cultivo más frecuente utilizado en las Placas Rodac era Saboureaud Cloranfenicol, Agar por 8 Servicios (72,73%). Tabla 2.2. Resultados ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 76 Las zonas muestreadas por los Servicios y la periodicidad del muestreo era variable en cada hospital. De los 14 Servicios que realizaban control de superficies de forma sistemática, eran muestreadas por orden de frecuencia, UCI en 11 hospitales (78,57%) trimestralmente por 4 Servicios (28,57%), quirófanos en 10 hospitales (71,43%) con una periodicidad de muestreo más frecuente mensual, las cabinas de bioseguridad en 8 hospitales (57,14%), Unidades de Reanimación en 5 hospitales (35,71%), la cocina en 5 hospitales (35,71%) sin clara periodicidad en ninguno de ellos. El resto de zonas que se muestreaban dependían de la existencia o no en los diferentes hospitales que realizaban muestreo de superficie de forma sistemática (14 Servicios) ya que no todas las unidades estaban presentes en ellos como sucedía en la toma de muestras ambientales. El área de Oncohematología se encontraba en 7 de estos hospitales y era muestreada por 3 Servicios (42,86%), las habitaciones de trasplantados de órganos sólidos donde de 3 hospitales se muestreaba en uno. Tabla 2.3. Otras zonas muestreadas de pueden consultar en la Tabla 2.4. Enviaban informes rutinarios 13 Servicios (92,86%) de los 14 hospitales donde se realizaba muestreo sistemático. El destino de estos informes por orden de frecuencia era a los Jefes de Servicios de las zonas muestreadas por parte de 9 Servicios (69,23%), Supervisión de Enfermería de la zona muestreada enviado por 7 Servicios (53,85%) y Gerencia a la que era enviada por 6 Servicios (46.15%). Tabla 2.5. El medio de comunicación más habitual era a través de correo electrónico en 9 Servicios (69,23%). Tres hospitales contaban con una intranet donde comunicaban la conformidad o no de los resultados. Tabla 2.6. Resultados ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 77 5.1.1.3LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN En relación a la existencia de un “Protocolo de limpieza y desinfección de zonas críticas” los 34 hospitales (100%) que indicaron disponían de dicho protocolo. En 22 hospitales (67,65%) era controlado por el Servicio de Medicina Preventiva y en 16 Servicios (77,27%) el tipo de control era una vigilancia mediante inspecciones, auditorias, listas de comprobación, control de calidad de la limpieza realizados tanto por parte de los Servicios de Medicina Preventiva como con la colaboración de los supervisores de los servicios implicados. Tabla 3 En relación a la existencia de un “Protocolo de desinfección ambiental y de superficies”, 33 hospitales (97,06) refirieron que lo tenían, aunque tres de ellos indicaron que solo tenían Protocolo de desinfección de superficies como documento escrito. En un 72,73% (24 hospitales) era controlado por el Servicio de Medicina Preventiva, siendo la forma más frecuente mediante el control de muestras en 11 hospitales (45,83%) por la empresa externa de limpieza y/o los propios Servicios. Tabla 4 En 33 hospitales (97,06%) existía un “Protocolo de control de limpieza y desinfección de instrumental (endoscopios, broncoscopios, colonoscopios, etc.)”, siendo controlado por el Servicio de Medicina Preventiva en el 48,48% (16 hospitales) siendo ese control realizado a través de la toma de muestras de este tipo de instrumental por parte de los Servicios de Medicina Preventiva o por los Servicios implicados con comunicación y seguimiento de los resultados en 11 hospitales (68,75%). Tabla 6 El 91,18% de los Servicios (31 hospitales) participaba en el “Control de residuos biosanitarios” siendo la forma de participación más frecuente en 12 Servicios (38,71%), la asesoría ante dudas en el uso de contenedores y segregación de los residuos. Tabla 7 Resultados ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 78 La participación en la “Gestión del programa de desinsectación/desratización” era del 88,23% de los Servicios (30 hospitales), siendo la forma más frecuente de participación en estos Servicios la relación de coordinación con la empresa externa ante sucesos ocurridos en el hospital en un 88,88% de ellos (27 hospitales), en ocasiones incluía la aceptación del pliego de condiciones de la empresa externa. Tabla 8 En relación a la participación en el “Programa de Prevención y Control de la Legionelosis”, los estudios microbiológicos se realizaban a través de un laboratorio externo en 29 hospitales (85,29%), recibiendo notificaciones de los resultados microbiológicos 25 Servicios de Medicina Preventiva (73,53%); 20 Servicios de Medicina Preventiva referían tomar decisiones conjuntas con el Servicio de Mantenimiento ante incidencias. Tabla 9 En relación a las “Centrales de Esterilización”, el 50% estaban adscritas al Servicio de Medicina Preventiva (17 centrales), 2 pertenecían a empresas externas. De todas ellas 20 Servicios de Medicina Preventiva eran responsables del control de calidad de la Central de Esterilización, inclusive de una de las Centrales que dependía de una empresa externa. Tabla 10 5.1.2INFECCIÓN HOSPITALARIA Anexo IV (Tablas 11-22; pág. 242-251). En relación al manejo de Infecciones hospitalarias, 32 hospitales (94,12%) habían participado durante este año en el Estudio de Prevalencia de Infecciones Nosocomiales de España (EPINE), habiendo solicitado su participación 22 hospitales (64,71%) en el estudio European Point Prevalenve Servey (EPPS). Tabla 11. Los 34 Servicios de Medicina Preventiva realizaban el Plan de Vigilancia y Control de las Infecciones Nosocomiales (PVCIN) del Servicio Andaluz de Salud y 32 Servicios (94,12%) realizaban a su vez otros estudios de incidencia de infección ampliados a otras unidades como recoge el Anexo V. Resultados ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 79 En relación al Control de Microorganismos Multirresistentes (MMR), 33 Servicios de Medicina Preventiva (97,06 %) realizaban dicho control. En un hospital lo realizaba la Unidad de Infecciosos, aunque le hacía participe de la información al Servicio de Medicina Preventiva a través del Equipo de Control de Infecciones cada 15 días. Tabla 12.1. Los Servicios que realizaban el control de MMR vigilaban todos los microorganismos que están considerados de especial vigilancia por el PVCIN, aunque algunos hospitales refirieron vigilar de forma especial aquellos microorganismos que en su hospital presentaban una mayor incidencia de casos. Anexo VI. El estudio de colonización a pacientes ingresados con infección por algún MMR era realizado por 31 Servicios (93,94%), Tabla 13. Los lugares para tomar las muestras de colonización dependían del microorganismo que se estuviese investigando, aunque si se generalizaba la toma de muestras independientemente del microorganismo a estudio, muestreaban por orden de frecuencia en 27 Servicios (87,10%) axila, 26 Servicios (83,87%) orofaringe, 22 Servicios (70,97%) ingle, 20 Servicios (64,51%) rectal y 4 Servicios (12,90%) fómites. Tablas 14.114.2. En esta actividad la función del especialista en Medicina Preventiva de forma mayoritaria en 19 hospitales (61,29%), consistía en la indicación de la toma de la muestras a la enfermería de los Servicios implicados, enviando dicha muestra al Servicio de Microbiología y con control y seguimiento de los resultados junto con la indicación de las actuaciones pertinentes si se precisasen. Un Servicio disponía de laboratorio donde realizaba cultivo y cribado de las muestras enviando a Microbiología solo aquellas en las que presentaba dudas y un hospital realizaba seguimiento de estos pacientes colonizados en consulta externa al alta hospitalaria. Tabla 15 Resultados ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 80 En relación a estos pacientes el Servicio de Medicina Preventiva en 32 hospitales (96,97%) decidía el tipo de aislamiento de los enfermos y en 27 hospitales (81,82%) indicaba cuando se debía de levantar la condición de aislamiento. El criterio para levantar el aislamiento en aquellos pacientes que necesitaban continuar ingresados una vez que su situación clínica bacteriológica se había negativizado era con mayor frecuencia, en 9 hospitales (33,33%), la presencia de tres cultivos de colonización negativos en los lugares donde previamente los cultivos tomados habían sido positivos. En 4 Servicios de hospitales comarcales se optaba por mantener el aislamiento hasta el alta. Tabla 16 Se notificaba esta actividad fundamentalmente a la supervisión del Servicio implicado en 32 hospitales (96,97%) y al médico responsable del paciente en 31 hospitales (93,94%) siendo la forma de comunicación más frecuente entre ellos la verbal en 32 hospitales (96,97%). Tres hospitales disponían de una intranet donde comunicar los resultados. Tabla 17-18 Se realizaba por parte de los Servicios de Medicina Preventiva estudio de colonización en pacientes ingresados distintos al infectado o colonizado por germen multirresistente en 21 hospitales (69,07%). La función del preventivita era similar al caso anterior cuando se realizaba estudio de colonización en paciente infectado. Tabla 19 En 8 hospitales (23,53%) quedaba reflejada en la historia clínica una alerta de la condición de enfermo o portador de microorganismos multirresistentes de estos enfermos, siendo en 5 hospitales el informe escrito por parte del Servicio de Medicina Preventiva en la historia clínica la alarma más frecuente(62,50%), dos hospitales presentaban un símbolo de alarma en historia clínica digitalizada. Tabla 20 En 28 hospitales (82,35%), los Servicios de Medicina Preventiva controlaban la descontaminación de los enfermos y/o portadores de Resultados ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 81 microorganismos multirresistentes con algún biocida, siendo el más frecuente la Clorhexidina 4% en 21 hospitales (75%). En 4 hospitales se estaba introduciendo la Poliexanida como tratamiento descolonizador para Estafilococo Aureus Meticilin Resistente (MRSA). Tabla 21 De los 34 hospitales, 8 hospitales no disponían de habitaciones adaptadas para el aislamiento aéreo (presión negativa, filtros HEPA, etc.) existiendo un hospital que disponía de 14 habitaciones. Tabla 22 5.1.3.-VIGILANCIA DE LA SALUD. Anexo IV (Tablas 23-34; pág. 252-262). En relación a la vigilancia de la salud era realizada en 29 hospitales (85,29%) de los 34 hospitales públicos por los Servicios de Medicina Preventiva, en el resto de los hospitales lo realizaba Salud Laboral mediante especialistas en Medicina del Trabajo. Tabla 23. Los hospitales pertenecientes a empresas públicas llevaban la vigilancia de la salud de los trabajadores de los hospitales de alta resolución adscritos a ellos. El Procedimiento 22 (Vigilancia de la Salud) del Sistema de Prevención de Riesgos Laborales del SAS era realizado totalmente por 19 Servicios de Medicina Preventiva (65,51%), siendo realizado mediante adaptación en los otros 10 Servicios (34,48%). Tabla 24-24.1. El Procedimiento 15 (Adaptación de puesto de trabajo a trabajadores especialmente sensibles) era realizado por 28 Servicios. En un hospital lo hacía Medicina del trabajo. Tabla 25 El Procedimiento 30 (Protección en situación de embarazo y lactancia) lo realizaban los 29 Servicios que realizaban vigilancia de la salud. Tabla 26 En relación a la participación en el Informe de accidentes de trabajo y enfermedad profesional (C.A.T.I.), las respuestas fueron ambiguas debido a la forma en que estaba formulada la pregunta. Los 29 Servicios reconocían como Resultados ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 88 Comisión de Mortalidad, Tejidos y Tumores) junto al resto de comisiones minoritarias algunas específicas de un solo hospital. Tabla 47 En relación a Otras actividades desarrolladas a nivel institucional. Tabla 48 Los 34 Servicios participan en el Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Andalucía (SVEA) y mantenían conexión con Atención Primaria a través de Epidemiología. 10 Servicios (29,41%) mantenían conexión con Atención Primaria en relación a los Médicos de Atención Primaria de los centros de salud aunque esta relación era en cierto modo esporádica. De los 34 Servicios, 33 realizaban las Encuestas epidemiológicas de las Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO) de su hospital, un Servicio recibía las encuestas realizadas por los profesionales de su hospital y las introducía en la aplicación informática del SVEA. En relación a la Participación en Comisiones Institucionales o Grupos Asesores, 14 profesionales (41,18%) de los Servicios de Medicina Preventiva colaboraban a distintos niveles. De ellos, 10 participaban a nivel de Consejería de Salud, 4 a nivel del Servicio Andaluz de Salud y a nivel de Delegación Provincial. Tabla 49 Resultados ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 89 5.2.- OBJETIVO 2. Elaborar una propuesta de cartera de servicios para los Servicios y/o Unidades de Medicina Preventiva y Salud Pública para el Sistema Sanitario Público de Andalucía. Se estudiaron inicialmente las carteras de servicios publicadas por la Sociedad Española de Medicina Preventiva Salud Pública e Higiene, y la Cartera de Servicios de Medicina Preventiva y Salud Pública hospitalarios de la Comunidad Valenciana. A su vez se consultaron las carteras de servicios que se encontraban disponibles para ser descargadas de las páginas web de los Hospitales de Andalucía. Se encontraron publicadas 3 de Hospitales Regionales, 3 de Hospitales Comarcales mientras que otro Hospital Comarcal aportó su cartera de forma escrita. Se completó el listado inicial con otras carteras de servicios a nivel nacional y documentación publicada y relacionada con los ámbitos de acción de la Medicina Preventiva y Salud Pública en Andalucía. 5.2.1.-Areas de Conocimiento. En base al número de actividades encontradas como realizables por los Servicios de Medicina Preventiva y Salud Pública se identificaron 12 Áreas de Conocimientos, – Área de Vigilancia prevención y control de las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria (IRAS). – Área de Bioseguridad en el medio hospitalario. – Área de Esterilización. – Área de Medicina preventiva clínica y vacunación. – Área de promoción de la salud y educación sanitaria. – Área de Salud Pública. – Área de Seguridad clínica. Resultados ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 90 – Área de Calidad asistencial. – Área de Epidemiología clínica. – Área de Investigación. – Área de Docencia. – Área de Participación institucional y en organismos sanitarios. 5.2.2.- Líneas de trabajo y especificaciones. Por cada Área de Conocimiento se diferenciaron diferentes líneas de trabajo, que constituirían la cartera de servicios y especificaciones (tareas, herramientas, aclaraciones técnicas) que pudiesen facilitar la organización del trabajo y la formación de los especialistas en Medicina Preventiva y Salud Pública. ÁREA DE VIGILANCIA PREVENCIÓN Y CONTROL DE LAS INFECCIONES RELACIONADAS CON LA ASISTENCIA SANITARIA (IRAS) 1. Coordinación y dirección profesional de los Servicios y/o Unidades de Medicina Preventiva y Salud Pública en la Vigilancia, Prevención y Control de las IRAS en el Sistema Sanitario Público (SSP). 2. Diseño de Planes y/o Programas de Vigilancia, Prevención y Control de la IRAS en colaboración con la Consejería de Salud y/o adaptados al Centro. 3. Elaboración de guías, protocolos, instrucciones de trabajo y técnicas sobre las medidas de prevención y control de las IRAS en base a la evidencia científica disponible. 4. Coordinación y dirección técnica del Programa de Higiene de Manos. 5. Consultoría y asesoría general para la Dirección, Servicios y/o Unidades asistenciales en relación con la prevención y control de las IRAS. Resultados ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 91 6. Sistema de Vigilancia de las IRAS. 7. Vigilancia activa, prevención y control de la infección y/o colonización por microorganismos multirresistentes. 8. Prevención, detección precoz, investigación y control de brotes epidémicos relacionados con la asistencia sanitaria. 9. Asesoría, gestión y evaluación de las medidas de precauciones de contagio/aislamiento de pacientes. 10. Evaluación de los planes y/o programas de vigilancia, prevención y control de las IRAS. 11. Realización de auditorías externas de los resultados de la vigilancia, prevención y control de la IRAS. 12. Participación y colaboración en Estudios de Vigilancia de las IRAS a nivel nacional e internacional. 13. Diseño y desarrollo de un Programa de formación al personal de los diferentes Servicios y/o Unidades asistenciales sobre las medidas de prevención y control de las IRAS. 14. Realización de documentos/manuales para la difusión del conocimiento sobre el control de las IRAS. 15. Realización de actividades para la prevención de las IRAS entre los colectivos de pacientes y visitantes a la Institución. 16. Participación en la Comisión de Infecciones* u otras Comisiones y grupos de trabajo relacionados (*Conforme al RD 521/1987 se denomina Comisión de Infección Hospitalaria, Profilaxis y Política Antibiótica). Resultados ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 92 ÁREA DE BIOSEGURIDAD EN EL MEDIO HOSPITALARIO 1. Gestión y supervisión de la Bioseguridad del aire. 2. Gestión y supervisión de la Bioseguridad de superficies. 3. Gestión y supervisión de la Bioseguridad sobre equipos, dispositivos y materiales. 4. Colaboración en la supervisión de los pliegos de condiciones técnicas para la adquisición y/o consumo de biocidas para la limpieza y desinfección de instrumental, superficies y ambiente. 5. Gestión y supervisión de la Bioseguridad en zona de obras. 6. Colaboración en la Gestión y supervisión de la Bioseguridad del agua. 7. Colaboración en la prevención y tratamiento de plagas. 8. Colaboración en la Gestión Interna de Residuos. 9. Colaboración con el Servicio de Hostelería en relación con la higiene alimentaria. 10. Colaboración en la elaboración de directrices locales en relación con la higiene de la ropa hospitalaria. ÁREA DE ESTERILIZACIÓN 1. Dirección facultativa de la central de esterilización. 2. Elaboración de protocolos de esterilización que se adecuen a la normativa. 3. Garantía de la gestión de los procesos de esterilización para permitir la liberación paramétrica del material según la normativa vigente. 4. Colaboración y supervisión de los pliegos de condiciones técnicas para la adquisición, contratación de sistemas y equipos de esterilización. Resultados ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 93 ÁREA DE MEDICINA PREVENTIVA CLÍNICA Y VACUNACIÓN I. MEDICINA PREVENTIVA CLÍNICA 1. Diseño, elaboración e implementación de un Programa de prevención, asistencia y seguimiento frente a exposiciones accidentales con material potencialmente infeccioso /agentes biológicos. 2. Evaluación del riesgo biológico en el ámbito sanitario. 3. Atención y seguimiento a los profesionales en lo relativo a exposiciones accidentales por agentes biológicos, físicos y/o químicos. 4. Atención a las consultas o interconsultas en relación con estudios de los contactos de los pacientes hospitalizados y valoración de profilaxis postexposición de enfermedades transmisibles (tuberculosis, hepatitis A, B, C, VIH, tosferina, varicela…) en coordinación con Atención Primaria. 5. Atención a las consultas e interconsultas para la atención a portadores y personas colonizados con gérmenes multirresistentes o gérmenes patógenos de riesgo en personas institucionalizadas y en programa de atención domiciliaria. 6. Consulta de deshabituación tabáquica en trabajadores. 7. Asesoramiento de medicina clínica preventiva a organizaciones sanitarias. II. VACUNACIÓN 1. Asesoramiento y colaboración con la administración sanitaria en la elaboración de recomendaciones de vacunación conforme a la evidencia científica. 2. Asesoramiento a los diferentes Servicios y Unidades del centro en vacunación infantil y del adulto en la práctica asistencial. Resultados ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 94 3. Elaboración y desarrollo de Programas y actividades de vacunación en el hospital. 4. Asesoría en vacunación internacional y consejo al viajero (en el contexto de un Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública o como Centro de Vacunación Internacional por encomienda de gestión). 5. Colaboración con Sociedades Científicas en la elaboración de protocolos de consenso en el ámbito de la vacunación. ÁREA DE PROMOCIÓN DE LA SALUD Y EDUCACIÓN SANITARIA 1. Participación en la Promoción de la Salud en el Lugar de Trabajo (PSLT). 2. Consejos preventivos a los trabajadores en relación con patologías prevalentes o Programas de Salud. 3. Consejo médico a trabajadores con patologías subyacentes conforme a la aplicación de guías clínicas basadas en la evidencia. 4. Educación sanitaria a pacientes y familiares. 5. Colaboración en la elaboración y difusión de material educativo sobre los diferentes programas de promoción de la salud con el resto de Servicios y Unidades asistenciales 6. Colaboración en la realización de talleres de formación para trabajadores, familiares y pacientes. 7. Participación en seminarios, charlas y actividades educativas en la comunidad. Resultados ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 95 ÁREA DE SALUD PÚBLICA 1. Colaboración con las autoridades sanitarias para el desarrollo de programas en materia de Salud Pública. 2. Participación en la Vigilancia de la Salud. 2.1. Vigilancia de enfermedades transmisibles. 2.2. Vigilancia de los efectos de los factores de riesgo ambientales sobre la salud (elevadas temperaturas, plaguicidas…). 2.3. Vigilancia de los efectos de los riesgos derivados de las condiciones de trabajo. 2.4. Atención y seguimiento de inoculaciones y otras exposiciones biológicas en personas del área de salud y pacientes externos. 2.5. Implementación de Programas de enfermedades de especial vigilancia: cáncer, enfermedades crónicas, metabolopatías, enfermedades raras y otras. 2.6. Colaboración con otros programas de vigilancia de la salud de ámbito comunitario. 3. Participación en la Promoción de la Salud (Promoción de la salud en el lugar del trabajo y en el ámbito comunitario). 4. Participación en la Protección de la Salud (Legionelosis). 5. Participación en la Prevención de la Salud (Programas y campañas de enfermedades vacunables, educación en prevención de VIH-sida e ITS…). 6. Cumplimentación de Sistemas de información y/o registros oficiales de Salud Pública. Resultados ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 96 ÁREA DE SEGURIDAD CLÍNICA 1. Aplicación de un Sistema de vigilancia, prevención, control y evaluación de eventos adversos relacionados con la asistencia sanitaria. 2. Investigación, asesoría y participación en la resolución de problemas de seguridad clínica. 3. Colaboración en la Gestión de Riesgos Clínicos del Hospital. 4. Colaboración en el diseño, apoyo metodológico, aplicación y evaluación de Programas de Mejora de Seguridad del Paciente. 5. Colaboración en la realización de auditorías sobre elementos clave en seguridad (listados de verificación quirúrgica, conciliación de medicación, etc.) y análisis de los resultados. 6. Colaboración en el diseño, implantación y desarrollo de Itinerarios Formativos en Seguridad del Paciente para el personal sanitario. 7. Colaboración en el desarrollo de líneas de investigación en Seguridad Clínica; investigación en Seguridad Clínica. 8. Participación en la Comisión de Seguridad, grupos de trabajo o equivalentes. 9. Participación en un entorno colaborativo relacionado con la seguridad clínica, observatorio para la seguridad del paciente o equivalentes. 10. Promoción de la cultura de calidad y seguridad en el entorno sanitario. Resultados ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 97 ÁREA DE CALIDAD ASISTENCIAL 1. Seguridad Clínica (desarrollada en área propia por su entidad). 2. Asesoramiento y colaboración en actividades de evaluación y mejora continua de la calidad del Centro y Unidades. 3. Asesoramiento y colaboración en la certificación y/o acreditación de Centros, Unidades, profesionales y actividades. 4. Asesoramiento a las Unidades directivas en el desarrollo de la gestión clínica. 5. Asesoramiento, colaboración y participación en la implementación de la gestión por procesos. 6. Diseño y realización de actividades formativas en temas de calidad, dirigidas a todo el personal del hospital, incluidos postgrados y pregrados. 7. Consultoría en metodología de la calidad 8. Colaboración en la elaboración de la Memoria Anual de Calidad. 9. Participación en la Comisión de Calidad Asistencial y en comisiones o grupos dependientes de ellas. ÁREA DE EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA 1. Apoyo metodológico (epidemiológico y estadístico) como Servicio consultor al resto de los Servicios y/o Unidades del Hospital y del Área de Salud. 2. Aplicación de la epidemiología clínica en el desarrollo y mejora de sistemas de información. 3. Aplicación de la epidemiología clínica a cuestiones relacionadas con la asistencia sanitaria. Resultados ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 104 d. Disponer de soluciones hidroalcohólicas y recomendaciones de uso. e. Realizar programas educativos para los profesionales sanitarios e información al paciente. f. Facilitar apoyo metodológico impreso (cartelería), videos, guía de implementación. g. Evaluar las actividades de mejora de la frecuencia, lavado e higiene de manos. 5. Consultoría y asesoría general para la Dirección, Servicios y/o Unidades asistenciales en relación con la prevención y control de las IRAS. a. Precauciones estándar. b. Precauciones de contagio/aislamientos. c. Equipos de protección individual. d. Pacientes en situaciones especiales (inmunodeprimidos, transplantados…). e. Brotes. d. Otros. 6. Sistema de Vigilancia de las IRAS. a. Mantener de un sistema de vigilancia de la prevalencia. b. Mantener de un sistema de vigilancia prospectivo (cálculo de incidencia y densidad de incidencia) en Unidades de alto riesgo e infección de sitio quirúrgico. c. Realizar otros estudios de vigilancia conforme a las necesidades del entorno asistencial de cada centro. d. Evaluar el cumplimiento de las medidas de prevención y control de las IRAS y brotes nosocomiales. e. Evaluar procesos relacionados con la Seguridad del paciente: Higiene de manos, Neumonía Zero, Bacteriemia Zero, Infección quirúrgica Zero, Medidas de aislamientos/Precauciones de contagio, etc. Resultados ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 105 7. Vigilancia activa, prevención y control de la infección y/o colonización por MMR. a. Diseñar y mantener un sistema o alerta de detección precoz de pacientes infectados y/o colonizados por MMR. 8. Prevención, detección precoz, investigación y control de brotes epidémicos relacionados con la asistencia sanitaria. a. Crear grupos de mejora activa ante la aparición de brotes epidémicos nosocomiales. b. Realizar estudios de colonización a pacientes ingresados diferentes a los pacientes infectados, personal sanitario etc. en situaciones de brotes o cuando el Servicio de Medicina y Salud Pública lo estime oportuno. c. Comunicar los casos y brotes de MMR a la Dirección, Servicios asistenciales y/o Unidades del entorno hospitalario y Sistema de Vigilancia Epidemiológica. 9. Asesoría, gestión y evaluación de las medidas de precauciones de contagio/aislamiento de pacientes. a. Aislamiento de contacto. b. Aislamiento respiratorio. c. Aislamiento aéreo. d. Medidas de protección para pacientes inmunocomprometidos. 10. Evaluación de los planes y/o programas de vigilancia, prevención y control de las IRAS. a. Evaluar aplicando el ciclo de mejora continua de la calidad (PDCA). b. Elaborar y distribuir informes para la comunicación de resultados y conocimientos sobre los niveles de IRAS. Resultados ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 106 12. Participación y colaboración en Estudios de Vigilancia de las IRAS a nivel nacional e internacional. a. EPINE, EPPS, otros. 14. Realización de documentos/manuales para la difusión del conocimiento sobre el control de las IRAS. a. Editado en formato impreso en papel. b. En formato digital con acceso a través de redes sociales corporativas (intranet) para su descarga y consulta. c. Disponible mediante una aplicación versátil para los diferentes sistemas operativos (Android, IOS) con descarga restringida para profesionales del entorno sanitario. 15. Realización de actividades para la prevención de las IRAS entre los colectivos de pacientes y visitantes a la Institución. a. Informar, realizar y distribuir material divulgativo en relación a las precauciones de contagio e IRAS. ÁREA DE BIOSEGURIDAD EN EL MEDIO HOSPITALARIO 1. Gestión y supervisión de la Bioseguridad del aire. a. Elaborar protocolos de bioseguridad del aire basados en la normativa vigente y adaptados a las circunstancias locales. b. Realizar e interpretar los controles de bioseguridad del aire en zonas hospitalarias de ambiente controlado para determinar la contaminación por hongos y/o aerobios mesófilos totales. c. Aplicar medidas correctoras si fuesen necesarias y evaluar posteriormente. d. Elaborar informes periódicos para su notificación a las Direcciones, Servicios y /o Unidades asistenciales implicadas. Resultados ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 107 2. Gestión y supervisión de la Bioseguridad de superficies. a. Elaborar Protocolos de Limpieza adaptados al nivel de riesgo de cada Unidad Asistencial conforme a la evidencia científica. b. Elaborar Protocolos de desinfección y uso de desinfectantes para las diferentes áreas conforme a la evidencia científica. c. Vigilar activamente y/o a demanda los protocolos aplicados, evaluar la calidad de la limpieza y desinfección hospitalaria, aplicar y evaluar las medidas correctoras realizadas. d. Elaborar informes para su notificación a las Direcciones, Servicios y /o Unidades asistenciales implicadas. 3. Gestión y supervisión de la Bioseguridad sobre equipos, dispositivos y materiales. a. Elaborar protocolos para la aplicación de recomendaciones de consenso en base a la evidencia científica en la preparación y procesamiento de equipos, dispositivos y materiales. b. Vigilar y controlar la calidad del procesamiento de equipos, dispositivos y materiales e informar de los resultados. c. Colaborar en la supervisión la idoneidad de las especificaciones técnicas asociadas a los equipos, dispositivos y materiales. d. Colaborar en la supervisión de los pliegos de condiciones técnicas para la contratación de equipos, dispositivos y materiales. 5. Gestión y supervisión de la Bioseguridad en zona de obras. a. Asesorar en cuestiones de arquitectura e ingeniería que tengan relación con el mantenimiento de una higiene adecuada y medioambiente seguro. b. Vigilar y controlar las obras en el hospital para reducir el riesgo de infecciones derivadas de esta actividad. c. Recomendar y supervisar las medidas correctoras si fuesen necesarias e informar a la Dirección. Resultados ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 108 6. Colaboración en la Gestión y supervisión de la Bioseguridad del agua. a. Controlar la calidad del agua de suministro general de abastecimiento al hospital (medición y control de registros de los niveles de cloración y pH). b. Colaborar y asesorar en la vigilancia y control de la legionelosis nosocomial (muestreo, control microbiológico, asesorar en la aplicación de medidas de prevención y control e informar a las Direcciones implicadas). 7. Colaboración en la prevención y tratamiento de plagas. a. Colaborar en la elaboración del pliego de prescripciones técnicas/acuerdos marco para la contratación de la empresa externa encargada del proceso. b. Coordinar las actuaciones con la empresa encargada y recibir la documentación referente a los controles periódicos. c. Vigilar las actuaciones realizadas y evaluar su efectividad. d. Gestionar incidencias y planificar actuaciones. 8. Colaboración en la Gestión interna de residuos. a. Participar en la actualización del Plan de Residuos del Centro. b. Aplicar la normativa de segregación, envasado y eliminación de residuos del Centro y vigilar su cumplimiento. c. Consultoría y asesoría para el resto de los Servicios y Unidades en la aplicación de la normativa. d. Colaborar en la formación para el resto de los Servicios y Unidades asistenciales en materia de gestión de residuos sanitarios. e. Colaborar en la elaboración del pliego de prescripciones técnicas/acuerdos marco para la contratación de la empresa externa encargada de la gestión de residuos. Resultados ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 109 ÁREA DE ESTERILIZACIÓN 3. Garantía de la gestión de los procesos de esterilización para permitir la liberación paramétrica del material según la normativa vigente. a. Controlar la trazabilidad del material esterilizado. b. Controlar la calidad de los procesos de esterilización. c. Elaborar y mantener un catálogo de compatibilidad de materiales. ÁREA DE MEDICINA PREVENTIVA CLÍNICA Y VACUNACIÓN I. MEDICINA PREVENTIVA CLÍNICA 1. Diseño, elaboración e implementación de un Programa de prevención, asistencia y seguimiento frente a exposiciones accidentales con material potencialmente infeccioso/agentes biológicos. a. Elaborar protocolos de actuación para Servicios de Urgencias ante exposiciones accidentales con material potencialmente infeccioso/agentes biológicos. 2. Evaluación del riesgo biológico en el ámbito sanitario. a. Trabajadores propios del centro. b. Personal adscritos temporalmente (estudiantes…). II. VACUNACIÓN 3. Elaboración y desarrollo de Programas y actividades de vacunación en el hospital. a. Programa de vacunación y profilaxis a pacientes de riesgo. b. Valoración de indicaciones de vacunación y profilaxis en situaciones especiales. c. Programa de vacunación para los trabajadores del hospital. d. Campaña anual de vacunación antigripal. Resultados ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 110 4. Asesoría en vacunación internacional y consejo al viajero (en el contexto de un Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública o como Centro de Vacunación Internacional por encomienda de gestión). a. Valoración individual del riesgo. b. Precauciones de higiene y consejos sanitarios. c. Inmunización activa y pasiva. d. Profilaxis antipalúdica. ÁREA DE PROMOCIÓN DE LA SALUD Y EDUCACIÓN SANITARIA 1. Participación en la Promoción de la Salud en el Lugar de Trabajo (PSLT). a. Participar en la estrategia de “Promoción de la Actividad Física y la Alimentación Saludable, el Control del Tabaquismo o el Abordaje del Estrés Laboral en el centro de trabajo”. b. Participar en el sistema de registro de PSLT. c. Participar en la Redes de PSLT. d. Colaborar en la creación de entornos saludables. ÁREA DE SALUD PÚBLICA 1. Colaboración con las autoridades sanitarias para el desarrollo de programas en materia de Salud Pública. a. Actualizar protocolos, diseñar apoyo metodológico y desarrollo de sistemas de información. b. Colaborar en estudios para la Evaluación del impacto en Salud. 2. Participación en la Vigilancia de la salud 2.1. Vigilancia de enfermedades transmisibles a. Gestionar alertas epidemiológicas y situaciones de crisis en Salud Pública en coordinación con la Red de Vigilancia Epidemiológica. Resultados ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 111 b. Notificar enfermedades de declaración obligatoria, alertas y brotes epidémicos al Sistema de Vigilancia Epidemiológica, realizar encuestas epidemiológicas e investigar alertas y brotes. c. Vigilar otras enfermedades transmisibles: VIH-sida, encefalopatías espongiformes transmisibles humanas, enfermedades emergentes y reemergentes. d. Colaborar con el Sistema Centinela de Vigilancia de la Gripe en la vigilancia y declaración de casos graves confirmados y de la mortalidad. c. Atender y realizar el seguimiento de los estudio de contactos de riesgo de enfermos infecciosos y el cumplimiento de profilaxis si precisan. ÁREA DE SEGURIDAD CLÍNICA 1. Aplicación de un Sistema de vigilancia, prevención, control y evaluación de eventos adversos relacionados con la asistencia sanitaria. a. Implantar y/o participar en el sistema de notificación y registro de eventos adversos. 2. Investigación, asesoría y participación en la resolución de problemas de seguridad clínica. a. Colaborar en la investigación de eventos adversos relacionados con la medicación. b. Participar en la investigación y puesta en marcha de medidas ante alertas de productos sanitarios. 3. Colaboración en la Gestión de riesgos clínicos del hospital. a. Elaborar mapas de riesgos clínicos del Centro. b. Elaborar Planes de seguridad clínica del Centro. 4. Colaboración en el diseño, apoyo metodológico, aplicación y evaluación de Programas de mejora de Seguridad del Paciente. a. Vigilancia, prevención y control de IRAS, Bioseguridad de los centros, Bacteriemia Zero, Neumonía Zero, Manos seguras, prevención del riesgo de Resultados ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 112 deterioro de la integridad cutánea y úlceras por decúbito, identificación inequívoca del paciente mediante pulseras, listado de verificación de la seguridad quirúrgica, etc. ÁREA DE CALIDAD ASISTENCIAL 2. Asesoramiento y colaboración en actividades de evaluación y mejora continua de la calidad del Centro y Unidades. a. Colaborar en la evaluación de resultados de efectividad clínica y/o calidad asistencial de los Servicios y Unidades y del Centro. b. Asesorar metodológicamente a los grupos de mejora activos en el Centro. c. Elaborar informes de análisis y estudio de aquellos factores que puedan influir o modificar la actividad asistencial (análisis de los indicadores de Calidad Preventivos, de Seguridad y de Calidad de la asistencia sanitaria). 3. Asesoramiento y colaboración en la certificación y/o acreditación de Centros, Unidades, profesionales y actividades. a. Asesorar en el proceso de certificación/acreditación del Centro, Unidades y Servicios por los diferentes modelos de calidad y/o agencias acreditadoras. b. Asesorar y colaborar en la implantación y desarrollo de normas de certificación como las Normas ISO u otros modelos de calidad como los diseñados por Sociedades Científicas y Organizaciones Internacionales. c. Apoyar en Auditorías del Ministerio competente en Salud y Sanidad en relación con los Centros, Servicios y Unidades de Referencia del Sistema Nacional de Salud. c. Apoyar en Auditorías del Ministerio competente en Salud y Sanidad en relación con los Centros, Servicios y Unidades de Referencia del Sistema Nacional de Salud. d. Apoyar en Auditorías del Programa Docente MIR del Ministerio. Resultados ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 113 e. Asesorar a los profesionales que quieran acreditar su competencia profesional por el modelo de acreditación de competencias profesionales conforme a la Agencia certificadora/acreditadora. f. Asesorar en la acreditación de actividades formativas. 4. Asesoramiento a las Unidades directivas en el desarrollo de la gestión clínica. a. Asesorar y colaborar en el diseño e implementación de planes estratégicos de calidad del Centro y/o Unidades b. Asesorar a los Jefes de Servicio, Directores de Unidades y otros profesionales para el desarrollo de proyectos y memorias de gestión. c. Asesorar, apoyar metodológicamente y/o evaluar a las Unidades de Gestión Clínica. d. Dar apoyo metodológico y logístico para el diseño y desarrollo de nuevas Unidades de Gestión Clínica. 5. Asesoramiento, colaboración y participación en la implementación de la gestión por procesos. a. Coordinar y realizar soporte metodológico y/o logístico a los Grupos de Implantación y Desarrollo de los Procesos Asistenciales Integrados (PAI) y comisiones de seguimiento o similares. b. Evaluar los resultados de los Procesos Asistenciales Integrados o similares. ÁREA DE EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA 2. Aplicación de la epidemiología clínica en el desarrollo y mejora de sistemas de información. a. Epidemiológicos. b. Asistenciales. Resultados ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 120 Tabla 6. Bloque 5. Salud Pública. BLOQUES ÁREAS LÍNEAS Bloque 5. Salud Pública Protección Prevención y control de la legionelosis Promoción Promoción de la salud en el lugar de trabajo Creación y fomento entornos saludables Educación para la salud en el entorno sanitario Educación para la salud: participación ciudadana Participación en actividades de promoción a nivel de la comunidad Prevención Participación en la prevención de la salud (Programas y campañas de enfermedades vacunables, educación en prevención de VIHsida e ITS…) Sistemas de información El bloque de “Investigación y epidemiología clínica” se constituyó por dos áreas. Tabla 7 Investigación. Epidemiología clínica. Es el único de los bloques que actualmente tiene determinadas las especificaciones. Resultados ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 121 Tabla 7. Bloque 6.Investigación y epidemiología clínica. BLOQUES ÁREAS LÍNEAS Bloque 6. Investigación y epidemiologia clínica Investigación Definición líneas de investigación Definición y consolidación del desarrollo de líneas de investigación en los Servicios y Unidades de Medicina Preventiva y Salud Pública Participación en estudios Diseño, realización y solicitud de proyectos y estudios de investigación propios o en colaboración con otros Servicios y Unidades, Sociedades Científicas, Redes de investigación, con financiación competitiva Apoyo metodológico Apoyo metodológico (epidemiológico y estadístico) como Servicio consultor al resto de los Servicios y/o Unidades del Hospital y del Área de Salud Difusión de la investigación Realización de publicaciones científicas en revistas nacionales e internacionales Participación en jornadas, congresos y reuniones científicas Participación en la Comisión de Evaluación de Tecnologías Sanitarias Participación en la evaluación de tecnologías sanitarias y colaboración con agencias y redes de agencias de evaluación de tecnología sanitaria Participación en el Comité de Ética de la Investigación Epidemiología Clínica Aplicación de la epidemiología clínica en el desarrollo y mejora de sistemas de información Aplicación de la epidemiología clínica a cuestiones relacionadas con la asistencia sanitaria Aplicación de la epidemiología clínica a cuestiones relacionadas con la gestión sanitaria ESPECIFICACIONES Resultados ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 122 Para el Bloque de “Docencia” se asumió la propuesta de la cartera de servicios como líneas de trabajo sin determinar áreas inicialmente. Tabla 8 Tabla 8. Bloque 7. Docencia. BLOQUES ÁREAS LÍNEAS Bloque 7. Docencia Colaboración en formación mediante convenios con instituciones educativas Colaboración en la formación de grado en Medicina y otras titulaciones en Ciencias de la Salud Colaboración en la formación de postgrado, másteres oficiales, doctorados y titulaciones propias en Medicina y otras titulaciones en Ciencias de la Salud Tutorización y/o dirección de tesis, trabajos de campo de postgrado y fin de grado en Medicina y otras titulaciones en Ciencias de la Salud Diseño y desarrollo del Plan de formación y mapa de competencias profesionales de los Servicios y Unidades de Medicina Preventiva y Salud Pública Colaboración en la formación continua (sesiones clínicas) y continuada (talleres, cursos, seminarios, charlas) de los profesionales en el ámbito sanitario Acreditación docente de los Servicios y Unidades para la formación MIR en la Especialidad de Medicina Preventiva y Salud Pública Acreditación de los profesionales como tutores principales en la Especialidad de Medicina Preventiva y Salud Pública Colaboración docente en la formación de Especialistas Internos Residentes y de otros profesionales sanitarios de las diferentes especialidades y titulaciones acreditadas Colaboración y/o participación en los diferentes cargos representativos de la Comisión de Docencia de las Unidades Docentes de Medicina Preventiva y Salud Pública Resultados ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 123 El bloque de “Relaciones institucionales” se constituyó por 5 áreas. Tabla 9 Asesoría a la dirección del centro. Asesoría en gestión clínica. Participación en comisiones hospitalarias. Colaboración con Consejería de Salud y Agencias Sanitarias. Colaboración con agentes externos. En este bloque se agruparon como áreas algunas líneas de trabajo que se encontraban diseminadas en la propuesta como asesorías, comisiones, etc. Tabla 9. Bloque 8. Relaciones institucionales. BLOQUES ÁREAS LÍNEAS Bloque 8. Relaciones institucionales Asesoría a la dirección del centro Participación en la memoria del centro Asesoría en gestión clínica Apoyo metodológico y logístico para el diseño, desarrollo, evaluación y mejora de nuevas Unidades de Gestión Clínica Participación en comisiones hospitalarias Colaboración con Consejería de Salud y Agencias Sanitarias Colaboración con agentes externos Resultados ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 124 5.2.4. Implementación En la fase actual del proceso de trabajo, esta estructura de cartera de servicios es la que constituye el borrador inicial o versión 1 de la cartera de servicios de la especialidad del Medicina Preventiva y Salud Pública en los hospitales del SSPA. En correspondencia con la metodología y proceso administrativo seguido en el SAS con las carteras de servicios de especialidades, la versión 1 debe ser revisada por los expertos que han colaborado en esta fase, de manera que puedan validar su contenido y estructura y comprobar que sus consideraciones ha sido correctamente plasmadas en dicho borrador. Superada esta fase, comienza la evaluación externa del borrador, puesto que hasta el momento se ha mantenido en un ámbito restringido. En esta evaluación externa, el borrador de cartera es enviado a los responsables de las Unidades, en este caso de de las Unidades de Medicina Preventiva y Salud Pública, a través de las direcciones gerencia de los centros; este trámite es importante puesto que las direcciones gerencia deben conocer que sus profesionales están trabajando en el proyecto y que es una demanda institucional. En la fase de evaluación externa se solicita a las Unidades que revisen el contenido y estructura del borrador de cartera de servicios, realicen todas las consideraciones que vean oportunas, aporten nuevos procedimientos, señalen errores e identifiquen procedimientos obsoletos. Se requiere también de las Unidades que marquen sobre el borrador la cartera que se realizan en sus propios centros y, cuando resulta oportuno, se solicita opinión razonada sobre el nivel hospitalario en el que debe realizarse un procedimiento (nivel I -hospitales regionales a nivel V-hospital de alta resolución). Es posible que esta fase de revisión externa necesite más de una vuelta para decidir sobre las discrepancias detectadas en el análisis por los asesores técnicos del SAS. Resultados ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 125 Este borrador de cartera, previa autorización provisional de la Dirección General del SAS responsable de la asistencia sanitaria, es remitido a la Sociedad Científica andaluza concernida por la especialidad, a la que se pide igualmente que revise el contenido y estructura del borrador de cartera de servicios y realice todas las consideraciones que vean oportunas. La fase final del proceso es la de autorización de la Dirección General, actualmente Dirección General de Asistencia Sanitaria y Resultados en Salud, y la difusión a la organización y a los actores interesados mediante los medios disponibles (publicación, página web, correo masivo…). Discusión ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 127 6.- DISCUSIÓN Discusión ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 129 6.1.- OBJETIVO 1. Estudiar la situación de la cartera de servicios de los Servicios y/o Unidades de Medicina Preventiva y Salud Pública de los Hospitales Públicos de Andalucía Los Servicios de Medicina Preventiva presentaron diferentes orientaciones en relación a las actividades que desarrollaban. Estas orientaciones iban de la mano de la procedencia u origen de estos Servicios. En el marco de los hospitales públicos de Andalucía se encontraron dos grupos de hospitales claramente diferenciados, por un lado los que pertenecían al SAS y por otro lado los que se encontraban en hospitales pertenecientes a empresas públicas o consorcios. En los Servicios pertenecientes al SAS a su vez se encontró una nueva diferenciación de Servicios, por un lado, los Servicios que iniciaron la actividad en los hospitales públicos y que tradicionalmente y de la mano de la Microbiología habían seguido una línea predominante en higiene hospitalaria y por otro lado, habían ido surgiendo Servicios conforme habían ido apareciendo nuevas necesidades en los diferentes hospitales. En estos Servicios se objetivó que junto con la perpetuación en ellos de la higiene hospitalaria fueron ampliando sus áreas de trabajo a otra serie de actividades concentrándolas en un solo Servicio, tales como la calidad asistencial, la seguridad del paciente e incluso la documentación manteniendo registros de tumores, de enfermedades de declaración obligatoria, eventos adversos en el ámbito de seguridad del paciente, etc. Esta adquisición de nuevas áreas de trabajo en algunos hospitales puso de manifiesto una dispersión mayor de las tareas con una dedicación más selectiva de los profesionales a unas áreas que a otras. A su vez, dependiendo del nivel asistencial, entre los hospitales del SAS se observó diferencia entre los Servicios. Los Hospitales Comarcales donde un único especialista atendía todas las actividades que estaban recogidas en su cartera de servicios teniéndola que adaptar a sus posibilidades y recursos. Los Hospitales de Especialidades donde en ocasiones un único facultativo realizaba todas las actividades de su cartera de servicios ayudado por profesionales de enfermería Discusión ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 136 Servicios de Medicina Preventiva y Salud Pública de los hospitales pertenecientes al SAS, aunque no en todos los hospitales se cumplía esta Orden. Sin embargo, este ordenamiento no lo encontramos en otras Comunidades Autónomas. La SVMPYSP en su cartera de servicios de Medicina Preventiva y Salud Pública en los centros hospitalarios establece la relación con el Área de prevención de riesgos laborales limitando sus actuaciones a “coordinación de las actividades de Medicina Preventiva con las del Servicio de Prevención de Riesgos Laborales, en orden a conseguir una colaboración y actuación integrada e interdisciplinaria, asumiendo el ámbito competencial previsto en el ordenamiento jurídico” (Aranaz et al., 2003). Es cierto que entre los hospitales públicos de Andalucía se encontraban diferentes empresas públicas y consorcios, como se hizo referencia anteriormente, y estos aplicaban la gran mayoría de los Protocolos de Prevención de Riesgos Laborales del SAS o eran adaptados a las características de la empresa, pero todas ellas con orientaciones diferentes a la hora de mantener en su cartera de servicios esta actividad como ya se discutió con anterioridad. Como actividad específica de la consulta de medicina preventiva clínica se difuminó entre ambos, Medicina Preventiva y Medicina del Trabajo, la responsabilidad de la vacunación de los trabajadores expuestos a riesgos especiales junto con la atención a los accidentes biológicos en estas empresas y en algunos hospitales SAS. En el ámbito de la Calidad participaba algún Servicio de empresa pública al igual que ocurría con aquellos Servicios de Medicina Preventiva y Salud Pública que pudieran tener integrada la Unidad de Calidad en su UGC. Sin embargo, aunque los especialistas en Medicina Preventiva y Salud Pública son los únicos especialistas que tienen incluido en el Programa Formativo de la Especialidad en al ámbito de la administración sanitaria la gestión de la calidad asistencial, no todos los profesionales que realizan estas actividades son especialistas en Medicina Preventiva y Salud Pública, aún así son muchos los profesionales de la Especialidad que realizan actividades de Calidad dentro de los hospitales, tanto en Unidades de Discusión ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 137 Calidad integradas o en Unidades de Calidad no integradas en las UGC e inclusive en los consorcios y empresas públicas. A la vista de los resultados del estudio, aún no dedicándose a esa parcela de la calidad de forma exclusiva, aunque en el Manual de Competencias del especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública, la Gestión por Procesos Asistenciales Integrados se encuentra incluida en este ámbito (ACSA, 2015a), los profesionales de los Servicios de Medicina Preventiva y Salud Pública realizaban actividades unas veces de forma sistemática y otras a demanda en el ámbito de la Calidad Asistencial y sobre todo en el campo de la Seguridad del Paciente, ya que eran los referentes en ese campo de acción para el resto de los profesionales del hospital. En relación a la Participación Institucional, tanto en comisiones hospitalarias como asesoramiento a la dirección de los centros, SAS, Consejería de Salud, es un claro campo de colaboración en el ámbito de la administración sanitaria como recoge el Programa Formativo de la Especialidad y las carteras de servicios publicadas, que se desarrollaba por igual independientemente del nivel asistencial del hospital. Es quizás una de las parcelas de la cartera de servicios más desarrollada dentro de los Servicios de Medicina Preventiva y Salud Pública Hospitalaria. La Docencia e Investigación, quizás esta última no muy investigada en el cuestionario pero si declarada por los profesionales, se desarrollaba en todas las carteras de servicios de los Servicios de Medicina Preventiva y Salud Pública en mayor o menor medida, donde a su vez, se objetivó el apoyo tanto en docencia como en investigación del profesional de enfermería. La formación de los EIR de Medicina Preventiva y Salud Pública se encuadra como parte de la cartera de servicios. Se observó una falta de rotación de los alumnos de la Licenciatura de Medicina y Cirugía o de otros residentes, como serían los de Medicina de Familia y Comunitaria que durante tanto tiempo permanecían en el hospital en rotaciones por los diferentes Servicios y que en su día a día laboral desarrollaban abundantes Discusión ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 138 actividades de promoción, educación de la salud y prevención en sus consultas pero que sentían a la especialidad de Medicina Preventiva y Salud Pública, como una gran desconocida. Los Servicios de Prevención de algunas empresas públicas hacían partícipes de formación en Medicina Preventiva a EIR de la especialidad de Medicina del Trabajo. La Epidemiología, ya comentada anteriormente en relación a las conexiones con los epidemiólogos, tanto en el contexto de UGC como en el modelo tradicional, y la Salud Pública en el bloque de actuaciones sobre la comunidad también se concentró en las carteras de servicios de los Servicios de Medicina Preventiva hospitalarios, algunos con el mantenimiento de los registros de tumores, de mortalidad, estudio de brotes con grupos de mejora activa o en el estudio de contactos de pacientes con enfermedades infecciosas y la declaración de enfermedades de declaración obligatoria entre otras actividades (Consejería de Salud, 2015). Es un campo que se encontró disperso en las carteras de servicios quizás porque convive mezclado con otros bloques más importantes como podrían ser la infección nosocomial, pero que realmente se realiza y sería necesario reorganizar dentro de la cartera de servicios. Unificar todas estas actividades en un solo Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública era difícil pero fue posible, de hecho lo realizaban de forma habitual los profesionales que ejercían su labor en los Hospitales Comarcales o de Especialidades, evidentemente, con el esfuerzo de estos profesionales que se encontraban solos ante todos estos campos de acción ayudados por profesionales de enfermería y adaptándolas a sus posibilidades y recursos. Aún así, el cumplimiento de éstas actividades aportaba una visión más global y centralizada con un control pleno del profesional sobre todas sus actividades e incluso sintiéndose como el recurso al que el hospital acude en cuando surge un problema, independientemente de la índole que sea. La integración de todas estas actividades en el Servicio Andaluz de Salud se vio, como comenté anteriormente, facilitado por la implantación de la Gestión Discusión ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 139 Clínica en los Servicios de Medicina Preventiva y Salud Pública hospitalarios que se identificaron especialmente con la Gestión Clínica y que se encontraban integrados en una UGC Interniveles o en lo que serían las macrounidades IntercentrosInterniveles con una dualidad de dispersión, pero a su vez, de centralización de las actividades. La cuestión fundamental, después de realizar este estudio, es cómo definir la cartera de servicios de los Servicios de Medicina Preventiva y Salud Pública de los Hospitales Públicos de Andalucía, si como una Macrounidad de Gestión Clínica, como algunos profesionales expusieron, o considerar que la estructura de UGC no debería influir a la hora de organizar la cartera de servicios de los Servicios de Medicina Preventiva y Salud Pública, como opinaban otros y continuar con el modelo de un Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública Hospitalario tradicional al no encontrar modelos similares de Gestión Clínica en todos los Servicios y mucho menos en los hospitales de las empresas públicas o consorcios, donde ni si quiera participan de ese modelo y tenían sus propios modelos de gestión. El solo hecho de constatar esta diversidad, no sólo en el desarrollo de sus actividades sino en las diferencias estructurales y de gestión de los Servicios junto a la necesidad de una toma de decisiones, entre los distintos profesionales, a la hora de definir cuál debe y de qué forma se debe estructurar una cartera de servicios tan diversa, no sólo en sus ámbitos de actuación sino también, en el contexto existente en el Servicio Andaluz de Salud, legitima y valida la realización de este estudio. Discusión ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 140 6.2.- OBJETIVO 2. Elaborar una propuesta de cartera de servicios para los Servicios y/o Unidades de Medicina Preventiva y Salud Pública para el Sistema Sanitario Público de Andalucía. Tomando como base la discusión anterior, a la hora de plantear el enfoque de cómo elaborar la propuesta de la cartera de servicios valoramos como señalamos las diferencias estructurales y de gestión de los diferentes Servicios/Unidades de Medicina Preventiva y Salud Pública. Se contemplaron las demandas de los profesionales, por un lado los que consideraban como más adecuada la realización de la cartera de servicios de una UGC Interniveles de Medicina Preventiva Hospitalaria con Salud Pública en Atención Primaria y por otro lado los que consideraban como más adecuado realizar la cartera de servicios de la Especialidad de Medicina Preventiva y Salud Pública enfocada al entorno hospitalario. Para ello se valoraron algunos de los datos contemplados en la Introducción en su punto 1.3.-Los Servicios de Medicina Preventiva y Salud Pública en el Servicio Sanitario Público de Andalucía: Estructura funcional y modelo de gestión clínica, en el que se pone de manifiesto que los modelos de UGC son cambiantes en el tiempo y que pueden cambiar a cualquier modelo en relación con la convergencia con áreas de conocimiento diferentes o la convergencia en UGC Interniveles con similares áreas de conocimiento o áreas complementarias. Se decidió la realización de la cartera de servicios de la especialidad de Medicina Preventiva y Salud Pública debido precisamente a esto, a la variabilidad, no solo en las UGC sino también, en los hospitales pertenecientes a la Agencia Sanitaria y al Consorcio Sanitario. Realizar la cartera de servicios desde este punto de vista, facilita la fusión de esta cartera de servicios con otras carteras de servicios de otras áreas de conocimiento diferentes y de áreas de conocimiento similares o complementarias en los modelos de convergencias de UGC y representa Discusión ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 141 a todos los modelos administrativos estructurales (SAS, 2015a; SAS 2015b; SAS, 2015c). El criterio sería el mismo, en ambos casos, al realizar la cartera de servicios de una UGC Interniveles de Medicina Preventiva Hospitalaria con Salud Pública en Atención Primaria debería realizarse la cartera de servicios de la especialidad de Medicina Preventiva y Salud Pública en el entorno hospitalario y a su vez la cartera de servicios de todos los dispositivos de Atención Primaria, es decir Epidemiologia, Promoción de la Salud y Protección de la Salud. De esta misma forma, si se contemplase una UGC en la que hubiese una convergencia de áreas de conocimientos diferentes, como por ejemplo, Infecciosas y Microbiología y Parasitología o Reumatología con Laboratorio, tendría que hacerse la cartera de cada una de las Especialidades por las que está conformada la UGC, lo que haría inalcanzable esta propuesta, y a demás porque la propuesta deja de tener validez en el momento en que el modelo de UGC cambia. De ahí que pareciera más dinámico, funcional, y duradero en el tiempo realizar la cartera de servicios de la Especialidad de Medicina Preventiva y Salud Pública, al igual que este modelo facilitaría un requisito fundamental de las carteras de servicios, la renovación conforme a las necesidades de sus clientes y los cambios que se producen en la Organización sanitaria (INSALUD, 2001). Sin embargo, el hecho anterior abre un importante reto o campo de trabajo que debería implicar a los profesionales de otras especialidades como sería la oportunidad de poder recoger en sus carteras de servicios sus actividades y de verse reflejados en ellas. Como así también, en el caso de los dispositivos de Atención Primaria con sus carteras de servicios de Epidemiología, de Promoción de la Salud y lo que sería la última incorporación a las UGC Interniveles, la Protección de la Salud con la participación multidisciplinar de los Veterinarios, Farmacéuticos y Químicos. En base a los resultados obtenidos en el Objetivo 1 se inició la elaboración de la propuesta de una cartera de servicios para la especialidad de Medicina Discusión ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 142 Preventiva y Salud Pública en el entorno del SSPA. Para ello se intentó inicialmente seguir la metodología que habitualmente se está realizando en el Servicio de cartera de servicios del SAS para la actualización de las carteras de servicios que hasta el momento del inicio del estudio se habían realizado, tales como, especialidades quirúrgicas y médico-quirúrgicas. Para este tipo de especialidades quirúrgicas y médico-quirúrgicas el inicio del estudio comienza generalmente con una consulta de los datos obtenidos del Conjunto Mínimo Básico de Datos de Andalucía (CMBDA) y utilizando la Codificación Internacional de Enfermedades CIE-9MC, por la que se seleccionan por Servicio de alta todos los procedimientos realizados en años previos. La especialidad de Medicina Preventiva y Salud Pública se caracteriza desde su inicio por ser una especialidad amplia que capacita al profesional para la investigación, aplicación y fomento de políticas y actividades de promoción y protección de la salud, de vigilancia de la salud de la población, de identificación de sus necesidades sanitarias y de planificación, gestión y evaluación de los servicios de salud como se define en su programa formativo (Orden SCO/1980/2005, 6 de junio). Por tanto su campo de acción no se reduce solamente a la atención directa al paciente, mediante la realización de un procedimiento determinado o la atención a una patología concreta sino que va más allá del concepto de relación directa médico-paciente, como sería su preocupación por el entorno del paciente, el bienestar de la colectividad, o la asesoría a los organismos de gestión entre otras actividades. De ahí la dificultad de obtener indicadores de sus resultados en salud por los que guiarnos. Reducir todas sus actividades a un registro de Procedimientos o Diagnósticos al alta sería un método inviable y pobre en sus resultados, ya que la mayoría de las actividades realizadas por un especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública son difícilmente codificables mediante la Codificación Internacional de Enfermedades CIE 9-MC, de hecho, aunque se realizó esta búsqueda, solo se encontraron resultados como “vacunación” en el contexto de la acción en sí de Discusión ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 143 vacunar y en relación con sus efectos adversos; “aislamiento” entendido como ingreso para proteger al individuo de su medio ambiente o para el aislamiento de un individuo después de contacto con enfermedades infecciosas; “inmunoterapia profiláctica” como administración de antitoxina tetánica, antiveneno, inyección de inmunoglobulina Rho (D), sueros inmunes [gamma globulina]; “colonización” en relación con el estado de portador de Estafilococo aureus resistente o sensible a Meticilina… La pregunta es ¿cómo se pueden codificar todas las amplias actividades que un especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública realiza? o ¿cuáles pueden ser todos sus indicadores en resultados en salud? Para ello, poder disponer de las respuestas al cuestionario del Objetivo 1 sirvió como “codificación CIE 9-MC” en la medida supuesta de que “una herramienta pudiera ser comparada con la otra”. Al menos, en aquello preguntado en ese cuestionario, podíamos encontrar una serie de respuestas. Posteriormente, se realizó una segunda fase en la que se revisaron las diferentes carteras de servicios publicadas y descargables del entorno web de los hospitales. Se observó una muy escasa publicación de las carteras de servicios de los distintos Servicios/Unidades en el entorno del SAS. Esto mismo se objetivó al consultar hospitales de otros Servicios de Salud de diferentes Comunidades Autónomas. La duda que se plantea es la existencia o no de esas carteras escritas en los diferentes Servicios/Unidades, así como su actualización según las necesidades de sus clientes y los cambios continuos que se están produciendo en el entorno sanitario. La pregunta que lleva implícita es ¿los Servicios de Medicina Preventiva y Salud Pública trabajan en base a sus competencias escritas, preestablecidas y conocidas por sus grupos de interés? o ¿trabajan en ocasiones, en base a peticiones sin sentido fuera de sus competencias que cualquier cliente interno y externo le propone? Discusión ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 144 Lo que sí es evidente, es la poca visualización en su contexto real y conocimiento que se tiene de las actividades que una especialidad tan preciada, completa y válida para cualquier Organización sanitaria, como es la Medicina Preventiva y Salud Pública junto a sus Servicios/Unidades y también tan desconocida hasta para aquellos EIR de la Especialidad que se acercan por primera vez a ella. En realidad esta falta de conocimiento de los Servicios/Unidades de Medicina Preventiva y Salud Pública y sus especialistas hace que sea el Servicio/Unidad de la Organización Sanitaria al que todos acuden desde los diferentes estamentos cuando surge algún problema independientemente de la índole que sea sin contar la mayoría de las veces si se encuentra entre sus competencias. Sin embargo, esta falta de conocimiento sobre la especialidad de Medicina Preventiva y Salud Pública va en contra de los propios orígenes de la Medicina y de la importancia y antigüedad de la Especialidad a lo largo de la historia, cuando era el área de conocimiento único, siendo la Especialidad más antigua de todas (Piédrola et al., 2001). Un acto de reivindicación, por parte de los profesionales, y de dignificación de la especialidad dentro de una Organización es visualizarse con claridad a sus clientes internos y externos para que conozcan qué hacen los especialistas en Medicina Preventiva y Salud Pública, y qué es en si la Especialidad, es decir posicionarnos en lo que es nuestro. Por tanto un medio adecuado, tan adecuado como cualquier otro, sería escribir nuestras carteras de servicios y publicitarlas en el entorno web de los hospitales o en cualquier tipo de medio de comunicación que se haga visible por todos aquellos que quieran o necesiten tener acceso. No solo de esta forma se da información sobre nuestros Servicios/Unidades y orientación sobre las consultas que nos formulen o las asesorías que nos soliciten Discusión ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 145 ajustadas a nuestras competencias, sino que también se aporta calidad y transparencia a ellos. Las Áreas de Conocimiento se definieron conforme a las áreas de trabajo de mayor entidad encontradas en el Objetivo 1 renovadas en terminología y con conceptos más actualizados que en el cuestionario realizado. De hecho, la Infección Hospitalaria pasó a llamarse en la siguiente fase como Vigilancia, Prevención y Control de las IRAS o Abordaje Integral de la Vigilancia, Prevención y Control de las IRAS y así fue sucediendo en cada una de las Áreas. Ninguna de las Áreas es casual en su terminología. Se sustenta en la evidencia de lo que hace un Servicio/Unidad y en una búsqueda de terminología en base a grandes Planes Integrales en el entorno del SAS o estrategias de Organismos Nacionales o Internacionales basados a su vez en la evidencia científica y junto en ocasiones unida a terminología relacionada con la gestión de Servicios. Una de las discusiones que se pueden establecer sobre la definición de estas áreas de conocimiento es entre otras si procede unir el Área de Bioseguridad en el medio hospitalario con el Área de Esterilización. En este caso concreto se pueden observar dos puntos de vista. Por un lado, algunos hospitales tienen su central de esterilización externalizada y solo en algunos Servicios/Unidades se realiza el control de calidad de los procesos de esterilización de estas centrales. En estos casos constituiría un área de trabajo que se podría obviar en su cartera de servicios siempre y cuando no recayera ninguna responsabilidad o consecuencia final sobre estos Servicios/Unidades, hecho complicado que no ocurra. Sin embargo, en otros hospitales el personal que trabaja en ella puede tener vinculación o no con los Servicios/Unidades de Medicina Preventiva y Salud Pública pero aunque, no haya gestión directa de estos profesionales y puedan pertenecer a la Unidad de Bloque Quirúrgico o directamente de Enfermería, como se constató en el Objetivo 1, si se elaboran procedimientos, se implementan y se Anexos ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 248 Tabla 18. Medio para comunicar la información. VARIABLE n % 2.9.2. Medio para comunicar la información* Verbal Si 32 96,97 No 1 3,03 Correo electrónico Si 7 21,21 No 26 78,79 Informe ordinario Si 6 18,75 No 26 81,25 Intranet Si 3 9,38 No 29 90,62 Escrito en la Historia clínica Si 10 30,30 No 23 69,70 *Otras figuras nombradas: 1 Hospital mediante reunión informativa al grupo de mejora; Reuniones Comisión de Infecciones. Anexos ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 249 Tabla 19. Realización de estudio de colonización a pacientes ingresados diferentes al infectado por microorganismo multirresistente. Función del Preventivista. VARIABLE n % P.2.10 ¿ Se realiza estudio de colonización en pacientes ingresados distintos al infectado o colonizado por germen multirresistente Si* 23 69,07 No 10 30,30 P.2.10.1 Indique la función del preventivista en este control a.-Indicaba la toma de muestra; la muestra la tomaba la enfermería de Medicina Preventiva, se enviaba a Microbiología; realizaba control y seguimiento de los resultados; indicaba las actuaciones pertinentes si se precisaban. 4 17,39 b.-Indicaba la toma de muestra; la muestra la tomaba la enfermería de los servicios implicados, se enviaba a Microbiología; realizaba control y seguimiento de los resultados; indicaba las actuaciones pertinentes si se precisaban. 16 69,57 c.-Indicaba la toma de muestra; la muestra la tomaba la enfermería de Medicina Preventiva o la de los servicios implicados, se enviaba a Microbiología; realizaba control y seguimiento de los resultados; indicaba las actuaciones pertinentes si se precisaban. 1 4,35 d.- Indicaba la toma de muestra; la muestra la tomaba la enfermería de los servicios implicados, se enviaba a Microbiología; realizaba control y seguimiento de los resultados; indicaba las actuaciones pertinentes si se precisaban. Realizaba seguimiento de los pacientes si estaban colonizados al alta del hospital en consultas externas 1 4,35 e.- Indicaba la toma de la muestra; la muestra la tomaba la enfermería de Medicina Preventiva; se realizaba cultivo, identificación y cribado en el laboratorio del Servicio de Medicina Preventiva, si dudas se enviaba a microbiología; realizaba control y seguimiento de los resultados; indicaba las actuaciones pertinentes si se precisaban. 1 4,35 *Comentarios: 1 Hospital solo en neonatos; 2 hospitales solo en UCI; 1 Hospital solo si el paciente era quirúrgico; 2 Hospitales si compartieron habitación más de 48 horas; 1 hospital si compartieron habitación más 4 días; 2 Hospitales en pacientes sin sospecha pero que hubiesen podido estar expuestos (camas de al lado, mismo personal...) en caso de situación epidemiológica: brote, cluster..; 1 hospital lo realizaba también a personal sanitario si el microorganismo era Acinetobacter Baumanii. Anexos ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 250 Tabla 20. Alerta en la historia clínica del paciente de la condición de enfermo o portador por Microorganismo multirresistente. VARIABLE n % P.2.10 ¿Queda reflejada en la historia clínica alguna alerta de la condición de enfermo o portador de microorganismos multirresistentes de estos enfermos? Si 8 23,53 No* 26 76,47 P.2.10.1 Tipo de alarma Alarma en Hª Clínica digitalizada 2 25,00 Informe escrito de Medicina Preventiva en la Hª Clínica 5 62,00 Pegatinas indicando la condición en todas las hojas de la Hª Clínica en papel 1 12,00 * Se sugería poner en el informe de alta al clínico. Tabla 21. Descontaminación de los portadores/ enfermos con MMR con algún biocida. VARIABLE n % P.2.11 ¿Controla la descontaminación de los portadores/enfermos con microorganismos multirresistentes con algún biocida? Si 28 82,35 No 6 17,65 P.2.11.1 Indique el biocida utilizado Clorhexinida 4% 21 75,00 Peróxido de 2butanona 3 10,71 Poliexanida 3 10,71 Poliexanida y Clorhexidina 4%* 1 3,57 *Poliexanida para MARSA; Clorhexidina 4% para Acinetobacter Baumanii. Anexos ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 251 Tabla 22. Habitaciones adaptadas para aislamiento aéreo en los Hospitales públicos. VARIABLE n % P.2.12 ¿Dispone su hospital de habitaciones adaptadas para aislamiento aéreo (Presión negativa, filtros HEPA, etc)? Si 26 76,41 No* 7 20,59 No sabe 1 2,94 P.2.12.1. Indique el número de habitaciones† No sabe 1 --- Ninguna 7 --- 1 Habitación 5 19,23 2 Habitaciones 5 19,23 3 Habitaciones 4 15,38 4 Habitaciones 5 19,23 6 Habitaciones 3 11,54 7 Habitaciones 2 7,69 8 Habitaciones 1 3,85 14 Habitaciones 1 3,85 *1 Hospital refería que su sistema de refrigeración impedía la recirculación del aire; †Un hospital con 4 habitaciones, estas pertenecían a Instituciones Penitenciarias. Para tener acceso a ellas había que solicitar permiso a dichas Instituciones. Anexos ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 252 5.1.3.-VIGILANCIA DE LA SALUD Tabla 23. El servicio de Medicina Preventiva realiza Vigilancia de la salud. VARIABLE n % P.3. Realiza Vigilancia de la Salud Si 29 85,29 No* 5 14,71 *En 1 Hospital atendían accidentes biológicos de personal externo como estudiantes de enfermería, MIR, TEL o de contratas externas pero sin aplicar el Procedimiento 22. Tabla 24. Procedimientos del Sistema de Gestión de PRL que se realizan en el Servicio. Procedimiento 22. VARIABLE n % P.3.1. ¿ Realiza el Procedimiento 22 (Vigilancia de la Salud) del Sistema de Prevención de riesgos Laborales del SAS Sí, totalmente 19 65,51 Sí, parcialmente 10 34,48 Anexos ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 253 Tabla 24.1. Procedimientos del Sistema de Gestión de PRL que se realizan en el Servicio. Procedimiento 22. VARIABLE n % P.3.1.1 ¿Cómo lo ha adaptado? a.- Adaptado a los requisitos de la empresa 2 20,00 b.- Modelo de citación propio 1 10,00 c.-Personal en contacto con Radiaciones ionizantes y citostáticos y accidentes biológicos (el resto de los trabajadores los realiza Medicina del Trabajo) 1 10,00 d.-Personal en contacto con Radiaciones ionizantes, citostáticos y M.I.R (el resto de los trabajadores los hace un especialista en Medicina Interna que a su vez es especialista en Medicina del trabajo 1 10,00 e.-Se realiza a trabajadores con contratos superior a un mes 2 20,00 f.-No se realizan todos los exámenes iniciales que se deben a contratos de corta estancia 2 20,00 g.-No lo refiere 1 10,00 P.3.1.2 ¿Por qué no realiza el Procedimiento 22? a.- Lo realiza Medicina del Trabajo* 4 80,00 b.- Lo realiza un especialista en Medicina Interna 1 20,00 *En dos hospitales estaban integrados Salud Laboral y Medicina Preventiva como un Servicio de Prevención. Anexos ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 254 Tabla 25. Procedimientos del Sistema de Gestión de PRL que se realizan en el Servicio. Procedimiento 15. VARIABLE n % P.3.2 ¿Realiza el Procedimiento 15 (Adaptación de puesto de trabajo a trabajadores especialmente sensibles)? Si 28 82,35 No* 6 17,65 *Lo realizaba Medicina del Trabajo aunque en uno de los hospitales la vigilancia de la salud la realizaba Medicina Preventiva. Tabla 26. Procedimientos del Sistema de Gestión de PRL que se realizan en el Servicio. Procedimiento 30. VARIABLE n % P.3.3 ¿Realiza el Procedimiento 30 (Protección en situación de embarazo y lactancia natural)? Si 29 85,29 No* 5 14,71 *Lo realizaba Medicina del Trabajo Anexos ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 255 Tabla 27. Procedimientos del Sistema de Gestión de PRL que se realizan en el Servicio. Participa en el informe de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales (C.A.T.I.) VARIABLE n % P.3.4 ¿Participa en el informe de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales (C.A.T.I.)? a.-No, lo realiza Medicina del Trabajo 5 14,71 b.-No, lo realiza Prevención de Riesgos Laborales 1 2,94 c.- No, adaptado a su empresa 2 5,88 d-Si, en relación a accidente biológico y en la propuesta de declaración de enfermedad profesional 24 70,59 e.-Si, en relación a cualquier accidente laboral y en la propuesta de enfermedad profesional 1 2,94 f.-Si, relación a accidente biológico, en el seguimiento de otros accidentes laborales si conllevan baja laboral y en la propuesta de enfermedad profesional 1 2,94 P.3.4 ¿Realiza el Procedimiento 04 (Accidentes de trabajo o incidentes)? P.3.5 ¿Realiza el Procedimiento 29 (Comunicación de sospecha de enfermedad profesional) Anexos ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 256 Tabla 28. Protocolo de actuación ante Accidentes Biológicos. VARIABLE n % P.3.5 ¿Tiene el Servicio un protocolo de actuación en caso de accidentes biológicos? Si* 34 100,00 No 0 0,00 P.3.6 En caso de accidente biológico en horas que no hay presencia de un preventivista (fin de semana, etc.) ¿Quién resuelve el problema? a.-Supervisor de Enfermería de Guardia 1 2,94 b.-Supervisor de Enfermería de Guardia, ante duda llama a Preventivista 1 2,94 c.-Servicio de Urgencias 28 82,35 d.-Medicina Interna de guardia 4 11,76 *En 1 hospital lo realizaba Medicina del Trabajo; en los 2 hospitales que estaban integrados como Servicios de Prevención lo realizaban en colaboración mutua con Medicina del Trabajo. Tabla 29. Protocolo de vacunación para personal sanitario. VARIABLE n % P.3.7 ¿Existe un Protocolo de Vacunación en personal sanitario? Si* 21 61,76 No 13 38,29 P.3.8 ¿Se administran vacunas a personal sanitario en el Servicio de Medicina Preventiva? Si† 33 97,06 No‡ 1 2,94 *En 3 Hospitales era compartido con Medicina del trabajo; † En 3 hospitales se administraban compartido con Medicina del Trabajo.; ‡Lo realizaba Salud Laboral. Anexos ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 257 Tabla 30. Protocolo de vacunación para pacientes. VARIABLE n % P.3.9 ¿Existe un Protocolo de vacunación para pacientes trasplantados, esplenectomizados, VIH, etc.? Si 29 85,30 No 5 14,70 P.3.9.1. ¿Se administran vacunas a pacientes que van a ser trasplantados, esplenectomizados, VIH, etc en el Servicio de Medicina Preventiva? Si 27 79,41 No 7 20,59 P 3.9.1.1.Tipo de pacientes ANEXO VII Tabla 31. Vacunación del viajero. VARIABLE n % P.3.10 ¿Disponéis de una consulta de viajero para personal del hospital o de fuera del hospital? a.- Si, Centro de Vacunación Internacional integrado en la UGC 3 8,82 b.- Si, consulta con horario establecido en el Servicio de Medicina Preventiva aunque precisa complementarse con Sanidad Exterior* 1 2,94 c.- No, pero se atiende a demanda aunque precisa complementarse con Sanidad Exterior* 30 88,23 *Personal sanitario y familiares de personal sanitario. Anexos ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 264 Tabla 35.2. Atención a contactos de enfermos con patología infecciosas. VARIABLE n % d.- Otras Si* 13 50,00 No 13 50,00 d.1 Sarampión Si 9 33,33 No 18 66,67 d.2 Varicela Si 8 29,63 No 19 70,37 d.3 Tosferina Si 5 18,52 No 22 81,48 * Mayoritariamente en profesionales Tabla 36. Promoción de la Salud. VARIABLE n % P 4.2 ¿Realiza actividades de Promoción de la Salud en al lugar de trabajo?*/§ Si† 32 94,12 No‡ 2 5,88 P 4.2 ¿Realiza actividades de Promoción de la Salud en la comunidad? Si# 5 14,71 No 29 85,29 *Recomendaciones de hábitos de vida saludable; †2 hospitales en colaboración con Medicina del Trabajo; ‡1 hospital realizaban colaboraciones en algunas campañas con Medicina del Trabajo; § 6 hospitales realizaban actividades específicas, consulta de deshabituación tabáquica y/o grupos de deshabituación tabáquica. 19 Hospitales pertenecían a la Red de Hospitales Libres de Humo. Proyecto “Escaleras es Salud”. Webs de promoción de la salud en el hospital; #1 Servicio en la Asociación contra el cáncer; 1 Servicio en charlas de proyectos organizados para la comunidad por el Comité de Participación Ciudadana. Los servicios con UGC internivel a través de los profesionales que forman parte de ella. Anexos ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 265 5.1.5.- CALIDAD Tabla 37. Unidad de Calidad. VARIABLE n % P.5. ¿Existe una Unidad de Calidad en su Hospital? Si, integrada en el Servicio de Medicina Preventiva 1 2,94 Si, no integrada en el Servicio de Medicina Preventiva 19 55,88 No 13 38,24 No sabe 1 2,94 Tabla 38. Seguridad del Paciente. VARIABLE n % 1. ¿Realiza actividades de diseño, apoyo metodológico y/o aplicación de programas de seguridad del paciente específicos para Servicios, Unidades de Gestión Clínica y/o Procesos asistenciales integrados? Si 24 70,59 No 10 29,41 2. ¿Participa directamente en la aplicación de planes globales de seguridad del paciente para todo el hospital, como por ejemplo: identificación inequívoca del paciente mediante pulseras, listado de verificación de la seguridad quirúrgica, etc.? Si 23 67,65 No 11 32,35 3. ¿Realiza estudios de prevalencia y/o incidencia de eventos adversos en el hospital? Si 12 35,29 No 22 64,71 Anexos ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 266 Tabla 39. Gestión de Procesos. VARIABLE n % 1. ¿Realiza actividades de coordinación, soporte metodológico y/o logístico de los Grupos de Implantación y Desarrollo de los Procesos Asistenciales Integrados, siguiendo las guías editadas por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía? Si 10 29,41 No 24 70,59 2. ¿Realiza evaluación de los resultados de los Procesos Asistenciales Integrados? Si 3 8,82 No 30 88,24 NS 1 2,94 3. ¿Realiza actividades de apoyo metodológico a la Comisión Mixta de Calidad Interniveles para el seguimiento del Plan de implantación y desarrollo de los Procesos Asistenciales Integrados acordados entre los Distritos de referencia y el Hospital? Si 4 11,76 No 29 85,29 NS 1 2,94 Anexos ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 267 Tabla 40. Procesos de Acreditación y Certificación. VARIABLE n % 1. ¿Realiza actividades de asesoría para el Proceso de Acreditación del Hospital por la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía y/o de las Unidades de Gestión Clínica? Si 19 55,88 No 15 44,12 2. ¿Realiza actividades de apoyo en Auditorías del Ministerio de Sanidad y Política Social en relación a los Centros, Servicios y Unidades de Referencia del Sistema Nacional de Salud? Si 6 17,65 No 28 82,35 3. ¿Realiza actividades de apoyo en Auditorías del Programa Docente MIR del Ministerio? Si 1 2,94 No 33 97,06 4. ¿Realiza actividades de asesoría en implantación y desarrollo de normas de certificación como las Normas ISO u otros modelos de calidad como los diseñados por Sociedades Científicas y Organizaciones Internacionales? Si 11 32,35 No 23 67,65 Anexos ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 268 Tabla 41. Certificación de Competencias. VARIABLE n % 1. ¿Realiza actividades de asesoría a los profesionales que quieran acreditar su competencia profesional por el modelo de acreditación de competencias profesionales de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía? Si 22 64,71 No 12 35,29 Tabla 42. Gestión Clínica. VARIABLE n % 1. ¿Realiza actividades de asesoramiento, apoyo metodológico y/o evaluación de la Unidades de Gestión Clínica según lo establecido en el Contrato Programa de Hospitales vigente? Si 14 41,18 No 20 58,82 2. ¿Realiza actividades de apoyo metodológico y logístico para el diseño y desarrollo de nuevas Unidades de Gestión Clínica? Si 6 17,65 No 28 82,35 Anexos ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 269 Tabla 43. Voz del Cliente. VARIABLE n % 1. ¿Colabora en la recogida de la opinión de los ciudadanos sobre distintos aspectos de calidad mediante grupos focales? Si 0 0,00 No 34 100,00 2. ¿Colabora en la realización y/ o evaluación de encuestas de satisfacción a pacientes? Si 6 17,65 No 28 82,35 Tabla 44. Staff a la Dirección y Unidades Funcionales. VARIABLE n % 1. ¿Realiza actividades de asesoramiento a Jefes de Servicio, Directores de Unidades y otros profesionales para el desarrollo de proyectos y memorias de gestión? Si 11 32,35 No 23 67,65 2. ¿Realiza actividades de mantenimiento actualizado de la documentación y registros del sistema de calidad? Si 11 32,35 No 23 67,65 Anexos ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 270 Tabla 45. Docencia. VARIABLE n % 1. Diseña y realiza actividades formativas en temas de calidad, dirigidas a todo el personal del hospital, incluidos postgrados y pregrados. Si 14 41,18 No 20 58,82 Tabla 46. Evaluación de Resultados y Mejora Continua. VARIABLE n % 1. Colabora en la evaluación de resultados de efectividad clínica y/o calidad asistencial? Si 15 44,12 No 19 55,88 2. ¿Presta asesoramiento metodológico a los grupos de mejora activos en el Centro? Si 22 64,71 No 12 35,29 Anexos ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 271 5.1.6.- APOYO INSTITUCIONAL A LA ADMINISTRACIÓN SANITARIA Tabla 47.1. Comisiones Intrahospitalarias. VARIABLE n % 6.1 Comisiones Intrahospitalarias en las que el Servicio de Medicina Preventiva participa a.- Comisión de Adaptación Laboral (Comisión de Prestaciones .de Prestaciones)* Si 16 80,00 No 4 20,00 b.- Comisión de Calidad (C. Calidad y Seguridad del paciente)† Si 22 70,97 No 9 29,03 c.- Comité de Catástrofes (C. Autoprotección.)‡ Si 1 4,76 No 20 95,24 d.- Comité de ética de la investigación§ Si 6 20,69 No 23 79,31 e.- Comité de ética asistencial# Si 2 8,70 No 21 91,30 *La tenían 20 Hospitales, no la tenían 14 Hospitales,. .†La tenían 31 Hospitales, no la tenían 3 Hospitales. . ‡ No sabían si existía en 13 hospitales, lo tenían 21 Hospitales), §. Lo tenían 29 Hospitales, no lo tenían 4 Hospitales, 1 hospital no sabía si existía, #Lo tenían 23 Hospitales, no lo tenían 9 Hospitales, 1 hospital no sabía si existía. Anexos ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 272 Tabla 47.2. Comisiones Intrahospitalarias. VARIABLE n % f.- Comisión de infecciones (C. Infecciones y Política Antimicrobiana) Si 34 100,00 No 0 0,00 g.- Comisión de Mortalidad (C. Morbimortalidad /C. mortalidad, tejidos y tumores)* Si 8 28,57 No 20 71,43 h.- Comité de Seguridad y Salud Si 28 82,35 No 6 17,65 i.- Comisión de Suministros (Plataforma de compras única)†. Si 5 21,74 No 18 78,26 j.- Comité de Tumores‡. Si 3 10,00 No 27 90,00 k. Otras Si 8 23,53 No 26 76,47 *La tenían 28 Hospitales, no la tenían 6 Hospitales. )†. La tenían 18 Hospitales, no la tenían 7 Hospitales, 5 hospital no sabían si existía. ‡.La tenían 30 Hospitales, no la tenían 2 Hospitales, 2 Hospitales no sabían si existía, Anexos ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 273 Tabla 47.3. Comisiones Intrahospitalarias. Otras. VARIABLE n % K. Otras 1.- Comité de Seguridad del Paciente/ Comisión de seguridad clínica 13 --- 2.-Comité de Gestión medioambiental/ Comisión de residuos 5 --- 3.- Comisión de obras 10 --- 4.- Comisión de limpieza 3 --- 5.- Comisión de Farmacia 2 --- 6.- PROA 3 --- 7.-Legionella y seguridad ambiental/ Comisión de control y seguimiento de la legionella/ Grupo de trabajo de legionella 3 --- 8.- Comisión de historias clínicas 2 --- 9.- Comisión de quirófanos/Comisión de área quirúrgica/ Comisión de higiene quirúrgica 3 --- 10.- Comisión de esterilización 1 --- 11.- Comité de instalaciones de riesgos 1 --- 12.- Comisión de trasplantes 1 --- 13.- Comisión de atención sanitaria basada en la evidencia 1 --- 14.- Comisión de desarrollo y formación profesional 1 --- 15.- Comisión de tecnologías sanitarias 1 --- Anexos ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 281 P2.4.1 En ¿qué Unidades? 1. Densidad de incidencia de infección en sondas y vías centrales de todo el hospital excepto maternoinfantil durante todo el año.(bacteriemias). 2. Infección de todos los Servicios del hospital/mensual. 3. Ginecología (cesáreas e histerectomías). 4. Vigilancia prospectiva en Servicios Quirúrgicos y UCI durante todo el año. 5. Control de la infección en Neurocirugía de columna y cráneo. 6. Estudio retrospectivo de infección en todo el hospital. ENVIN-UCI realizado por la UCI que le comunica los resultados. 7. Ginecología (cesáreas). 8. En hospitalización médica control de sondas, catéteres centrales y periféricos y se amplía el plan de vigilancia al resto de Servicios Quirúrgicos no contemplados en el PVCIN del SAS. 9. UCI de adultos y niños. En pacientes de todos los Servicios del hospital se realiza estudio prospectivo de infección durante todo el año. 10. Oncohematología Pediátrica, UCI de Traumatología, UCI Pediátrica, Unidad de Quemados, Oncohematología de adultos, Neurocirugía adultos e infantil. 11. INCLIMECC: UCI todo el año, Cirugía General y Traumatología 3-4 meses al año. 12. Medicina interna: infección de sondas urinarias a diario. 13. Todos los Servicios Quirúrgicos completos con informe trimestral. 14. INCLIMECC: Cirugía General, Traumatología, Medicina Interna. 15. INCLIMECC: en todas las unidades de hospitalización se realiza vigilancia pasiva mediante enfermería de enlace. 16. INCLIMECC: en todas las plantas de hospitalización a diario). 17. Vigilancia prospectiva en Cirugía General y Urología extendiendo los mínimos Anexos ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 282 del SAS 18. Neonatos, Neurocirugía (columna), Hematología. ENVIN-UCI (lo realiza la UCI). 19. Todo el hospital mensualmente. Cirugía General, Urología, Ginecología y Obstetricia (cesáreas), Traumatología, herida quirúrgica, infección en los Servicios Médicos. 20. Ginecología (cesáreas); Cirugía General (herniorrafias, colecistectomías); estudio retrospectivo en Unidades Medicas a través de CMBA. 21. INCLIMECC: Cirugía General; Traumatología; Urología y UCI , se envía informe mensual. 22. Traumatología solo las prótesis; Cirugía General (todos los procesos); Urología (todos los procesos), ORL (todos los procesos); Cirugía Cardiaca (todos los procesos); Cirugía Torácica (todos los procesos); UCI General, Pediátrica y Neonatal todo el año; Hematología. 23. Unidades Quirúrgicas, UCI (pediátrica y de adultos) 24. Cirugía General (todos los procesos), Ginecología, Neonatos y UCI 25. Sistema de vigilancia prospectivo de incidencia en todos los Servicios, revisión diaria de todos los pacientes, sondas vías, heridas. 26. Estudios de incidencia mensuales en todos los servicios durante todo el año 27. PREVINE; (Vigilancia de la infección a pacientes que llevan ingresados más de 48 horas en todos los Servicios y se hace seguimiento del paciente). 28. Impacto de la Infección Nosocomial sobre toda la infección. Mortalidad/infección 2 veces al año. 29. Revisión de todos los cultivos positivos de todo el hospital a diario; Vigilancia activa por enfermería en todos los Servicios. 30. Vigilancia retrospectiva especial atención a Cirugía General y UCI todo el año 31. Revisión de los cultivos de los hospital mensualmente. La enfermería hace vigilancia activa por las plantas. 32. 6 Hospitales indicaron que realizaban INCLIMECC. Anexos ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 283 ANEXO VI CUESTIONARIO OBJETIVO 1. MICROORGANISMOS MULTIRRESISTENTES Anexos ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 285 Microorganismos de especial atención por algunos Servicios de forma específica, aunque vigilan todos los del PVCIN. 1. Staphylococcus aureus Meticilin Resistente (MRSA) 31 hospitales 2. Acinetobacter baumanii 28 hospitales 3. Kebsiella pneumoniae BLEE 27 hospitales 4. E. Coli BLEE 20 hospitales 5. Enterococcus Vancomicina Resistente 14 hospitales 6. Pseudomona Resistente a Carbapenem 17 hospitales 7. Clostridium difficile 3 hospitales 8. Stenotrophomona maltophilia 6 hospitales 9. Otros a. Staphylococcus aureus con sensibilidad intermedia a Glicopéptidos, 1 hospital b. Proteus mirabilis BLEE, 2 hospitales c. Mycobacterium tuberculosis R a Rifampicina, Isoniacida: Mycobacterium tuberculosis resistente a Quinolonas, Amikacina, Kanamicina y Capreo (Resistentes a fármacos de 1ª y 2ª línea) , 1 hospital d. Serratia multirresistente, 1 hospital Anexos ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 287 ANEXO VII CUESTIONARIO OBJETIVO 1 ATENCIÓN EN CONSULTA DE VACUNACIÓN A PACIENTES DE RIESGO O INMUNODEPRIMIDOS POR NIVEL ASISTENCIAL. Anexos ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 289 Tipología de pacientes vacunados en consulta de vacunación según protocolos (declarados por los facultativos) 1. Esplenectomizados, 30 hospitales. (15 Hospitales Comarcales, 10 Hospitales de Especialidades, 5 Hospitales Regionales). 2. VIH, 13 hospitales. (5 Hospitales Comarcales, 4 Hospitales de Especialidades, 4 Hospitales Regionales). 3. Predialisis/Diálisis, 12 hospitales. (3 Hospitales Comarcales, 5 Hospitales de Especialidades, 4 Hospitales Regionales). 4. Pretransplante/Transplantados Órganos Sólidos, 14 hospitales. (4 Hospitales Comarcales, 5 Hospitales de Especialidades, 5 Hospitales Regionales). 5. Pretransplantados/Transplantados de Progenitores Hematopoyéticos, 10 hospitales. (1 Hospitales Comarcales, 4 Hospitales de Especialidades, 5 Hospitales Regionales). 6. Oncológicos, 6 hospitales. (3 Hospitales de Especialidades, 3 Hospitales Regionales). 7. Hematológicos, 10 hospitales (1 de forma ocasional). (3 Hospitales Comarcales, 3 Hospitales de Especialidades, uno de forma ocasional; 4 Hospitales Regionales) 8. Oncohematológicos, 7 hospitales. (4 Hospitales de Especialidades, 3 Hospitales regionales). 9. Pacientes sometidos a Terapia Biológica o Tratamiento Inmunosupresor en Consultas Externas a. Enfermedad Inflamatoria Intestinal, 17 hospitales. (6 Hospitales Comarcales, 6 Hospitales de Especialidades, 5 Hospitales Regionales). b. Patología Dermatológíca, 2 hospitales ( Regionales) c. Patología Reumatológica, 3 hospitales. (1 Hospitales de Especialidades, 2 Hospitales Regionales).