Estudio anatómico vascular y angiosomas del área genital: aplicación en la optimización de la supervivencia de colgajos

! ESTUDIO ANATÓMICO VASCULAR Y ANGIOSOMAS DEL ÁREA GENITAL: APLICACIÓN EN LA OPTIMIZACIÓN DE LA SUPERVIVENCIA DE COLGAJOS ! Tesis doctoral presentada por ! Javier Collado Alcázar ! Licenciado en Medicina, para optar al grado de ! Doctor en Medicina! ! Tesis doctoral realizada bajo la dirección de! Dra. Mª José Mora, Dra. Ana Solano y Dr. Jesús Torres! ! Programa de doctorado:! Neurociencia y sus Aplicaciones Clínicas! ! Departamento de Anatomía Humana, Medicina Legal e Historia de la Ciencia. Universidad de Málaga! Junio de 2015! AUTOR: Javier Collado Alcázar http://orcid.org/0000-0002-0987-6012 EDITA: Publicaciones y Divulgación Científica. Universidad de Málaga Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercialSinObraDerivada 4.0 Internacional: Cualquier parte de esta obra se puede reproducir sin autorización pero con el reconocimiento y atribución de los autores. No se puede hacer uso comercial de la obra y no se puede alterar, transformar o hacer obras derivadas. http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/legalcode Esta Tesis Doctoral está depositada en el Repositorio Institucional de la Universidad de Málaga (RIUMA): riuma.uma.es ! Dña. María José Mora Huzmán, Doctora en Medicina y Cirugía por la Universidad de Málaga y Profesora Titular del Área de Anatomía y Embriología Humana del Departamento de Anatomía Humana, Medicina Legal e Historia de la Ciencia de la Universidad de Málaga, CERTIFICA que el trabajo presentado como Tesis Doctoral por D. Javier Collado Alcázar, titulado ESTUDIO ANATÓMICO VASCULAR Y ANGIOSOMAS DEL ÁREA GENITAL: APLICACIÓN EN LA OPTIMIZACIÓN DE LA SUPERVIVENCIA DE COLGAJOS, ha sido realizado bajo mi dirección, y considero que reúne las condiciones apropiadas en cuanto a metodología, contenido y rigor científico para ser presentado a trámite de lectura. Para que así conste a los efectos oportunos, firmo el presente documento en Málaga a veinticinco de Junio de dos mil quince. ! ! ! Fdo.: Dña. María José Mora Huzmán ! ! ! ! Dña. Ana Solano García, Doctora en Medicina y Cirugía por la Universidad de Málaga y Profesor Titular del Área de Anatomía y Embriología Humana del Departamento de Anatomía Humana, Medicina Legal e Historia de la Ciencia de la Universidad de Málaga, CERTIFICA que el trabajo presentado como Tesis Doctoral por D. Javier Collado Alcázar, titulado ESTUDIO ANATÓMICO VASCULAR Y ANGIOSOMAS DEL ÁREA GENITAL: APLICACIÓN EN LA OPTIMIZACIÓN DE LA SUPERVIVENCIA DE COLGAJOS, ha sido realizado bajo mi dirección, y considero que reúne las condiciones apropiadas en cuanto a metodología, contenido y rigor científico para ser presentado a trámite de lectura. Para que así conste a los efectos oportunos, firmo el presente documento en Málaga a veinticinco de Junio de dos mil quince. ! ! ! Fdo.: Dña. Ana Solano García ! ! ! ! D. Jesús Torres Corpas, Doctor en Medicina y Cirugía por la Universidad de Málaga y Especialista en Cirugía Plástica, Reparadora y Estética, CERTIFICA que el trabajo presentado como Tesis Doctoral por D. Javier Collado Alcázar, titulado ESTUDIO ANATÓMICO VASCULAR Y ANGIOSOMAS DEL ÁREA GENITAL: APLICACIÓN EN LA OPTIMIZACIÓN DE LA SUPERVIVENCIA DE COLGAJOS, ha sido realizado bajo mi dirección, y considero que reúne las condiciones apropiadas en cuanto a interés, metodología, contenido y rigor científico para ser presentado a trámite de lectura. Para que así conste a los efectos oportunos, firmo el presente documento en Málaga a veinticinco de Junio de dos mil quince. ! ! ! Fdo.: D. Jesús Torres Corpas ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! A mi familia A mis compañeros y enfermos ! ! AGRADECIMIENTOS Dice un proverbio africano, “Si quieres ir rápido, ve solo. Si quieres llegar lejos, ve acompañado” . No cabe duda que para llevar a cabo un buen proyecto de investigación se debe contar con un buen equipo. Equipo que se va formando y engranando en el día a día. Sin ellos y su colaboración desinteresada no hubiera sido posible este trabajo. En primer lugar, me gustaría mostrar mi agradecimiento al Departamento de Anatomía de la Universidad de Málaga, en especial a las Dras. María José Mora y Ana Solano, por abrirme las puertas desde el primer día y poder canalizar mis inquietudes por este proyecto. Agradecer al Dr. Jesús Torres y al Dr. José Salvador Lara que sembraran en mi la inquietud por la investigación. Referentes en mi formación y práctica quirúrgica diaria. Al Servicio de Cirugía Plástica y Quemados del Hospital Carlos Haya de Málaga, por permitir mi ausencia en las estancias hospitalarias realizadas en centros quirúrgicos de referencia de Madrid, Taipei, Barcelona y New York. Las cuales han supuesto en mi un gran enriquecimiento quirúrgico y personal que jamás olvidaré. A D. Manuel Villena y Miguel Sánchez, técnicos especialistas del Departamento de Anatomía de la Universidad de Málaga, por darme todas las facilidades en la disposición y manejo de los cadáveres, siempre han estado ahí para lo que necesitara. Al Dr. Iván Artero, radiólogo intervencionista del Hospital Carlos Haya de Málaga, por abrirme las puertas de su servicio de manera desinteresada y darme la oportunidad de poder incorporar esas fantásticas imágenes a este trabajo. Al Dr. Cristian Klenner por su ayuda con el manejo de imágenes y montaje de la presentación. Al Dr. Miguel Muñoz-Cruzado y Barba, una de las últimas incorporaciones a este gran equipo. Por su ánimo y entrega desinteresada en este proyecto, sin el cual hubiera sido muy complicado llegar al final. Por último, mostrar mi infinita gratitud a mi familia. A mis abuelos, por el increíble amor que siempre desprendieron hacia mi. A mis padres, por inculcarme los valores del trabajo y el sacrificio diario, así como brindarme todas las oportunidades que necesité para convertirme en lo que soy. Y a mi mujer, por su paciencia, por poner orden en mi vida y por su apoyo incondicional para llegar hasta aquí. Siendo de ellos el mérito de mis éxitos. ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ÍNDICE ! Figura 12. Aplicación del sellante de fibrina antes del cierre definitivo……………86 ! Figura13. Resultado inmediato postquirúrgico………………………….…………..87 ! Figura 14. Resultado al momento del alta al 5º día de postoperatorio, con leve inflamación del labio menor izquierdo que desapareció en dos días………………88 ! Figura 15 y 16. Resultado a los 3 meses…………………………………….………90" ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! I. INTRODUCCIÓN ! 1 ! 1. Los Colgajos en Cirugía Plástica La Cirugía Plástica es una rama especializada de la cirugía implicada en la reparación de las deformidades y la corrección de los defectos funcionales. Para llegar a tal fin, los colgajos constituyen una herramienta terapéutica fundamental. El concepto colgajo hace referencia a la movilización de un tejido con un fin terapéutico, conservando su vascularización, siendo esta la diferencia fundamental con los injertos. Esta sencilla, pero elemental característica, hace que sea imprescindible un profundo conocimiento de la anatomía vascular del área sobre la que pretendemos disecar un colgajo. Los orígenes de la Cirugía Plástica los encontramos en la Historia Antigua y representan el esfuerzo del hombre para tratar las heridas y los defectos infligidos por la naturaleza o por otros seres humanos. Las primeras descripciones de colgajos datan del año 600 d.C.1, aunque no es hasta el siglo XX donde se produce el auténtico desarrollo de la cirugía plástica, paralelamente al desarrollo de las Guerras Mundiales, debido al enorme número de heridos por proyectiles, y al avance en el conocimiento de la vascularización cutánea. Los colgajos pueden ser clasificados en base a diferentes criterios: • Según la composición del tejido transferido, pueden clasificarse en simples (formados por un solo tejido: cutáneo, muscular, etc.) o compuestos ! (formados por más de un tejido: musculocutáneo, fasciocutáneo, etc.). 2 • Según la proximidad al defecto, consideramos un colgajo local, regional o ! a distancia. • Según la forma de movimiento del colgajo, se pueden clasificar como ! colgajo de rotación, de transposición, de avance, etc. • Según el tipo de vascularización, hablaremos de colgajo con patrón ! aleatorio (“al azar”), axial pediculado (basado en un pedículo vascular conocido que mantiene su continuidad al movilizar el colgajo) o axial libre (cuyo pedículo vascular conocido es dividido y reanastomosado en la zona receptora). • Según la manipulación previa a la transferencia, podemos hablar de colgajo dife - rido, expandido, etc. • Según otras características: sensitivo, tendinoso, etc. Sir Harold Gillies ya afirmó “La cirugía plástica es una constante batalla entre aporte sanguíneo y belleza” (Gillies y Millard, 1957). Y realmente es una lucha todavía no resuelta con claridad en algunos territorios anatómicos. Antiguamente, la mayoría de los colgajos fueron diseñados sin un preciso conocimiento de la vascularización de una zona concreta, por lo que existían altos índices de necrosis. Ese motivo llevó a desarrollar numerosos cocientes entre la longitud y anchura para un colgajo determinado, que hoy en día han ido cayendo en desuso.2 Gracias a los importantes avances de los últimos años, en especial en las pruebas de imagen y en las técnicas de inyección vascular, se ha conseguido ahondar ampliamente 3 en la descripción precisa y detallada del aporte sanguíneo de zonas muy concretas del cuerpo, que ha llevado al desarrollo de colgajos con un alto índice de supervivencia, disminuyendo así las complicaciones y la morbilidad para el paciente. Esto da lugar a un salto cualitativo muy importante en la calidad de la reconstrucción realizada, decantando progresivamente la batalla de Sir Harold Gillies hacia la belleza, pues en toda cirugía reconstructiva, no sólo se persigue un buen resultado funcional, sino también estético. En la cirugía reconstructiva urogenital, ha sucedido de igual manera, puesto que los colgajos locales de tipo fasciocutáneo son ampliamente utilizados.3 En numerosas ocasiones, la patología para la que son indicados, obliga a que éstos sean de grandes dimensiones.4 A medida que se ha avanzando en el conocimiento de la vascularización e inervación, se ha ido evolucionando hacia resultados más funcionales y estéticos. ! ! ! ! ! ! ! ! 4 2. Colgajos Fasciocutáneos Los colgajos fasciocutáneos se definen por la presencia del plano aponeurótico o fascial en su composición, además del segmento de piel y tejido celular subcutáneo suprayacente. El sistema vascular fasciocutáneo está compuesto por los distintos plexos dérmico, subdérmico y fascial, estando relacionados entre sí. Estos colgajos están irrigados por múltiples vasos que acceden al plexo fascial a través de los septos musculares (perforantes septocutáneas) o de los propios músculos (perforantes musculocutáneas). Mathes y Nahai clasifican los colgajos fasciocutáneos según su patrón vascular:5 •Colgajo tipo A: dependiente de un pedículo que penetra por la base y se orienta en sentido longitudinal del colgajo, paralelamente a la rama fundamental del plexo fascial, sin atravesar ningún músculo. ! •Colgajo tipo B: un pedículo septocutáneo, constante tanto en presencia como ! en localización, que discurre entre distintos grupos musculares. ! •Colgajo tipo C: basado en un pedículo perforante musculocutáneo, que ! contribuye en la irrigación fascial y cutánea. ! ! ! ! 5 3. Vascularización Cutánea La piel es el mayor órgano del cuerpo humano. La regulación de la temperatura para mantener la homeostasis es una de sus funciones principales, función que se realiza gracias a una rica red de vasos que la nutren. A pesar de la gran extensión de la circulación cutánea, las demandas metabólicas para los elementos de la piel son tan escasas que sólo una pequeña fracción del potencial vascular es necesario para la viabilidad cutánea. Este hecho es un factor determinante para el diseño y supervivencia de los colgajos cutáneos. Los conocimientos actuales en materia de vascularización cutánea proceden fundamentalmente de los estudios de Manchot6,7 y Salmon.8,9 Aun cuando la vascularización varíe dependiendo de la región anatómica que se considere, existe una organización general comparable entre los vasos que irrigan la zona cutánea. Las arterias que irrigan la piel proceden, en general, de grandes troncos arteriales, perforan la aponeurosis y penetran en el tejido celular subcutáneo para formar una rica red arterial que la nutre en su totalidad. ! 3.1. Concepto de Territorios Vasculares •Territorio anatómico: corresponde al territorio de perfusión normal en reposo irrigado por una arteria, antes de que se levante el colgajo. •Territorio clínico o dinámico: consiste en la vascularización de un territorio vecino anastomótico cuyo pedículo se ha seccionado, por ejemplo, durante la disección de un 6 colgajo. Es el resultante de la unión del territorio anatómico de dicho vaso y de los territorios anatómicos de los vasos adyacentes situados radialmente, que pueden ser capturados por dicho vaso a través de las anastomosis existentes. ! •Territorio potencial: son territorios más lejanos que podrán ser perfundidos si la riqueza de redes anastomóticas lo permite. Posee un componente plenamente aleatorio que no puede ser previsto sin un primer tiempo quirúrgico.! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 7 4. Fisiopatología vascular en el colgajo El cambio más obvio y crítico que ocurre con la disección de un colgajo es la interrupción parcial del aporte vascular. Esta interrupción resulta en un descenso local de la presión de perfusión a la piel. En los colgajos aleatorios o en las extensiones aleatorias de colgajos, el descenso en la presión de perfusión llega a ser más acusado con el aumento en la distancia desde la base del colgajo.10 La supervivencia de la longitud de la porción aleatoria del colgajo depende de las propiedades físicas de los vasos que lo nutren (resistencia intravascular) y la presión de perfusión. Cuando la presión de perfusión cae por debajo del nivel de presión de cierre de las arteriolas del plexo subdérmico, el flujo sanguíneo cesa y ocurre la necrosis.10 En el pasado, los colgajos de flujo aleatorio extensos eran diseñados con una amplia base, con la intención de incluir vasos adicionales, para procurar la supervivencia de toda la longitud. El hecho de realizar una base más amplia, sólo incluye vasos adicionales con la misma presión de perfusión, por lo que la relación entre la presión de perfusión y el nivel crítico de presión para cierre de las arteriolas no se ve alterada, no logrando optimizar la supervivencia de toda la longitud del colgajo.11 En definitiva, la supervivencia de la longitud de un colgajo determinado dependerá de una adecuada relación entre la presión de perfusión intravascular y del nivel crítico de presión para el cierre de las arteriolas del plexo subdérmico. Por lo tanto, el factor más importante para mantener una adecuada presión de perfusión y evitar así la necrosis tisular, será el correcto diseño del colgajo. 8 Con la elevación de un colgajo, no sólo ocurren cambios en cuanto a la perfusión, sino también en lo que a su drenaje se refiere. El retorno venoso pueden realizarlo las venas que acompañan a la arteria nutricia o bien a través del plexo subdérmico. Una complicación en el drenaje de un colgajo puede dañarlo tanto como una baja perfusión arterial.12 ! 4.1. Factores extrínsecos e intrínsecos que influyen en la supervivencia de los colgajos13,14 Entre los extrínsecos están los no relacionados con el diseño del colgajo, es decir, hipotensión sistémica, infección o la compresión del pedículo. Estos factores a menudo pueden sobrevenir de una situación clínica concreta. El factor intrínseco primario que afecta a la supervivencia de un colgajo es un inadecuado flujo sanguíneo. Se han realizado numerosos estudios para intentar mejorar la microcirculación y / o disminuir los efectos deletéreos tisulares de un flujo sanguíneo insuficiente. La opción más segura ha sido la realización de colgajos diferidos. Los estudios demuestran que la realización de un colgajo diferido supone un aumento de la circulación hacia el colgajo a través de varios mecanismos.15 Por un lado, se ha constatado que durante la elevación de un colgajo se produce una depleción de catecolaminas debida a la denervación ocasionada, lo cual produce un estado de vasoconstricción a nivel local. Se ha comprobado que este grado de vasoconstricción es mucho menor cuando se realiza el colgajo diferido, resultando en una mejora del flujo sanguíneo y aumento en la supervivencia. Por otro lado, se produce una reorientación vascular y 9 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! II. HIPÓTESIS DE TRABAJO ! ! 16 ! Tanto en la cirugía reconstructiva vaginal,38 como en la reasignación de género de hombre a mujer,39 es común la realización de colgajos locales de tipo fasciocutáneo. Cuando éstos requieren ser de gran longitud, o no son realizados con un correcto diseño, se asocian a altos índices de necrosis distal y dehiscencia.4 Estas complicaciones pueden dar lugar al retraso en la cicatrización, así como a la disminución en la calidad de la reconstrucción, lo cual se puede reflejar en la aparición de fístulas o en la reducción de las dimensiones de la vagina reconstruida, objetivable en las sucesivas revisiones. En base a esto, cabría plantearnos si realmente tenemos a nuestra disposición un conocimiento detallado de la vascularización de cada territorio del área genital que nos permita el diseño de colgajos locales completamente viables. El hecho de disponer de esta información, daría lugar a la realización de colgajos más seguros desde el punto de vista vascular, o bien, plantear otros nuevos. ! ! ! ! ! ! 17 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! III. OBJETIVOS ! ! 18 ! 1. Objetivo General •Proporcionar una descripción detallada de los territorios anatómicos (angiosomas) y clínicos de los vasos que irrigan el área genital, tanto masculina, como femenina. ! 2. Objetivos Específicos •Optimizar el diseño y la supervivencia de los colgajos locales que se realizan en el área genital. •Plantear posibles implicaciones clínicas en base a los hallazgos que sean obtenidos. •Determinar puntos anatómicos de referencia que faciliten la búsqueda de dichos vasos y la mejora del conocimiento anatómico. ! ! ! ! ! ! ! ! 19 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! IV. MATERIAL Y MÉTODOS ! 20 ! 1. Material 1.1. Especímenes: - Dos cadáveres humanos completos congelados - Seis pelvis humanas congeladas 1.2. Material quirúrgico: - Catéter de 1,7 mm Ø externo - Seda aguja triangular 4/0 - Mango bisturí. Hoja del número 15 - Tijeras de iris curva de 11cm - Pinzas de disección Adson con y sin dientes de 12cm - Gasas y compresas, paños, guantes - Agujas de inyección 25G - Jeringas de 1ml, 5ml y 10ml 1.3. Colorantes/trazadores: - Solución acuosa de azul de metileno al 1%. - Contraste iodado de baja osmolaridad (Iomeron®) 1.4. Registro de imágenes: - Cámara fotográfica ( Canon EOS 600D, objetivo 18-55mm) - Angiógrafo Philips Allura Xper FD10 ! ! 21 2. Métodos 2.1. Diseño del estudio Se trata de un estudio experimental sobre los mismos sujetos. El protocolo de actuación del estudio se llevó a cabo sobre seis pelvis descongeladas. Previamente fueron necesarias varias disecciones y pruebas con diferentes materiales de inyección sobre dos cadáveres completos, que también fueron descongelados para el estudio. Las seis pelvis habían sido adquiridas por el Área de Anatomía y Embriología Humana de la Facultad de Medicina de la Universidad de Málaga a una casa comercial estadounidense (Science Care®), y correspondían a tres varones y a tres mujeres. Todas ellas se encontraban evisceradas y sin miembros inferiores. 2.2. Criterios de exclusión Los criterios de exclusión a la hora de incluir los especímenes en el estudio fueron: - Cicatrices cutáneas de las zonas sometidas a estudio - Atrofia muscular - Úlceras por presión - Evidencia de neoplasias o metástasis cutáneas - Distorsión anatómica de los puntos de referencia - Evidencia de importante enfermedad vascular periférica Los seis especímenes utilizados estuvieron exentos de dichos criterios. ! 22 2.3. Protocolo de actuación Después de realizar diferentes pruebas en los dos cadáveres completos antes mencionados, en cuanto a la descongelación, planificación de las incisiones, extensión de la disección y una revisión en los métodos de inyección de colorantes y trazadores,40 se elaboró un protocolo de actuación que siguiera los mismos métodos en cada espécimen. La sistemática de actuación de divide en tres fases. La primera, al igual que la tercera y última, se realizaron en la sala de disección del Departamento de Anatomía y Embriología Humana de la Facultad de Medicina de la Universidad de Málaga, y la intermedia en el Hospital Regional Universitario de Málaga. Inicialmente, se realizó la preparación de la pieza anatómica. Para ello, se definió un tiempo mínimo de descongelación de unas 48h. a temperatura ambiente. A continuación, se llevó a cabo la búsqueda, disección y marcado bilateral del origen de las tres arterias más importantes en la vascularización del triángulo urogenital,7 que son las arterias pudenda interna, pudenda externa profunda y obturatriz. La pudenda interna se disecó a nivel intrapélvico, a su salida de la arteria ilíaca interna, al igual que la arteria obturatriz. En cambio, el origen de la pudenda externa profunda se localiza a su salida de la arteria femoral, a través de una incisión paralela al ligamento inguinal localizada caudalmente a unos 3 cms. A continuación, y tras haber obtenido todos los permisos pertinentes para el transporte de la pieza y la obtención de las imágenes radiológicas en el centro hospitalario, se transportó el espécimen a la sala de estudio radiológico del hospital para la realización de las arteriografías y la tinción de los territorios anatómicos vascularizados por dichos 23 vasos. Para esta fase del estudio fueron canalizadas dichas arterias en su origen con un catéter vascular de un diámetro externo de 1,7 mm. La obtención de la arteriografía seriada se realizó mediante la perfusión con un contraste yodado de baja osmolaridad que permitiera la tinción de los vasos de menor tamaño (Iomeron®), semejante al empleado en la arteriografía coronaria (Fig. 3). Fig. 3. Contraste yodado para la obtención de la arteriografía seriada. Catéter vascular empleado para la inyección de contraste y de azul de metileno. ! Con el fin de evitar la difusión retrógrada entre el vaso y el catéter, se realiza una ligadura externa del vaso con seda 4/0. Cada vaso requirió de 2 a 4 ml de contraste para la correcta visualización de todo el trayecto. Habitualmente, como parte del protocolo, se llevó a cabo la arteriografía de las pudendas externa profunda e interna del mismo lado y la obturatriz contralateral. Una vez finalizadas las pruebas radiológicas, se procedió a la inyección de azul de metileno en las arterias que no habían sido previamente perfundidas con el contraste yodado; es decir, se inyectaron con la tinción los vasos pudendos del lado contralateral a la arteriografía y la obturatriz ipsilateral donde se había realizado la arteriografía de las pudendas, con el propósito de definir el territorio cutáneo dependiente de cada angiosoma. 24 Cada vaso requirió entre 10 y 25 ml de azul de metileno al 1%, inyectados en bolos de 5ml en 5ml de manera progresiva, para procurar no saturar de tinción el angiosoma. A continuación se realizaron las fotografías pertinentes. Fig. 4. Sala de angiografía. Se muestra catéter colocado en arteria pudenda interna durante la obtención de la arteriografía. ! 25 2. ARTERIA OBTURATRIZ Procede de la división anterior de la arteria iliaca interna. Desde una visión intrapélvica, a lo largo del borde inferior de la rama superior del pubis, en la unión del tercio medio con el tercio lateral se encuentra el conducto obturador, a través del cual discurre el paquete vasculonervioso al que da el nombre (Fig. 9). Justo antes de la entrada al conducto, emite ramas intrapélvicas para la vascularización del músculo obturador interno y cara antero-inferior vesical. Asimismo, se observa una anastomosis entre la arteria obturatriz y la epigástrica inferior profunda sobre la rama superior pélvica. Fig. 9. Catéter en la arteria obturatriz derecha de una pelvis femenina (flecha verde). Otro catéter localizado más posterior en la arteria pudenda interna. (1) Músculo recto abdominal, (2) sínfisis púbica, (3) columna lumbar. 32 1 2 3 A continuación, se muestra la arteriografía de la arteria obturatriz (Fig.10 y 11), observándose que a su salida del foramen obturador se divide en dos ramas terminales, posterior y anterior, siendo ésta última la que vasculariza la parte cutánea del angiosoma y el origen de los músculos aductores; la rama posterior desciende a lo largo del borde posterior del agujero obturado para proporcionar ramas a la articulación de la cadera y a la musculatura insertada en la tuberosidad isquiática, uniéndose con ramas de la arteria femoral profunda. Además, se puede apreciar cómo se rellena de contraste la arteria pudenda interna de forma retrógrada, a través de las anatomosis entre ambos angiosomas, demostrando a su vez las conexiones que existen entre ellos. Fig. 10. Imágenes de arteriografía de la arteria obturatriz en pelvis de varón, con y sin sustracción digital. La flecha verde nos indica el punto de colocación del catéter en dicha arteria. La flecha roja indica el relleno de contraste retrógrado de la arteria pudenda interna. ! 33 Fig. 11. Arteriografía sin sustracción digital de arteria obturatriz en pelvis femenina. A su salida del conducto, se aprecia la división de la arteria en dos ramas. (1) La anterior se dirige hacia medial para la vascularización de la piel sobre la sínfisis púbica. En la siguiente imagen (Fig. 12) se muestra el resultado de la inyección del azul de metileno a través de la arteria obturatriz, correlacionando los hallazgos de las pruebas radiológicas en cuanto a la vascularización del bloque de tejido suprayacente a la sínfisis púbica. ! 34 1 Fig. 12. Resultado de la inyección del azul de metileno a través de arteria obturatriz. En correlación con los hallazgos descritos y las disecciones realizadas, se observa de manera bastante aproximada que el bloque de tejido compuesto vascularizado por la arteria obturatriz, a nivel muscular, está formado por parte de los músculos obturadores y aductores, así como los insertados en la tuberosidad isquiática; a nivel óseo vasculariza los coxales en sus porciones isquiática y púbica, y la cabeza femoral a través de la rama acetabular;41 y en cuanto a la región cutánea, incluye la piel que se encuentra sobre la sínfisis púbica, solapándose, por tanto, con el angiosoma de la arteria pudenda externa profunda. 35 Es importante señalar que una misma estructura del cuerpo puede ser vascularizada por varios angiosomas a la vez y que incluso un mismo angiosoma puede ser subdividido en otros de menor tamaño; así, por ejemplo, el músculo dorsal ancho pertenece al angiosoma de la arteria toracodorsal, arterias posteriores intercostales y lumbares.26 En cierto modo, ocurre lo mismo con la parcela cutánea de la región púbica, que es compartida por el sistema pudendo externo profundo y el obturatriz. ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 36 3. ARTERIA PUDENDA INTERNA Desde una visión intrapélvica, se localiza como una de las dos ramas terminales de la división anterior de la arteria ilíaca interna. Es disecada y cateterizada antes de su entrada al conducto pudendo o de Alcock. Es importante no confundir con la arteria glútea inferior, que es ligeramente de mayor calibre y es la otra rama terminal de la iliaca interna, aunque localizada más posterior y lateral que la arteria pudenda interna (Fig. 13). Fig.13. Arteria pudenda interna a su entrada en el conducto pudendo, lugar donde se colocó el catéter vascular. Catéter blanco colocado en la arteria pudenda interna (flecha verde), y un catéter transparente en la arteria glútea inferior (flecha roja). (1) Sínfisis púbica, (2) columna lumbar. 37 1 2 Siguiendo el protocolo establecido, se procedió con la arteriografía de la arteria pudenda interna (Fig. 14 y 15). Puede comprobarse como es la principal arteria de los órganos genitales externos y periné. Al entrar en la pelvis, tiene un trayecto anterior e inferior a través del conducto pudendo, por donde discurre con su paquete neurovascular, en el cual se incluye el nervio pudendo, que finalizará como el nervio dorsal del pene y del clítoris. Antes de su entrada en el periné, la arteria pudenda interna, no emite ninguna rama de importancia. La primera ramificación que presenta en su recorrido perineal son las arterias rectales inferiores, que se dirigen hacia medial para la irrigación del esfínter anal externo y piel perianal. La siguiente rama que emite es la arteria perineal, que discurre en dirección antero-medial para la vascularización de la musculatura del triángulo urogenital; continúa su curso hacia anterior, haciéndose más superficial, para la irrigación de los labios mayores o cara posterior escrotal a través de las arterias labiales/escrotales posteriores. A continuación, emite las arterias bulbares, que vascularizan bulbo del pene o el vestíbulo vaginal, y las arterias profundas del pene/clítoris para los cuerpos cavernosos. Finalmente, la arteria dorsal del pene/clítoris, junto a la arteria contralateral, la vena central profunda y las ramas distales del nervio pudendo, forman parte del paquete neurovascular del dorso. Este paquete discurre sobre la túnica albugínea y es recubierto por la fascia profunda o de Buck. Es el responsable de la inervación y vascularización del colgajo neurovascular de Hinderer-Brown,42,43 tan importante en cirugía reconstructiva genital de los estados intersexuales, en la cirugía de reasignación de género para la creación del neoclítoris o la reducción del tamaño del clítoris en la hipertrofia.44 Se objetiva que el límite distal de este angiosoma viene definido por el surco balanoprepucial, puesto que la vascularización del glande procede principalmente del angiosoma de la arteria pudenda interna, en cambio el prepucio pertenece al de la pu- 38 denda externa profunda. Observamos que a nivel distal del pene comienza el llenado retrógrado de la arteria pudenda externa profunda, a través de las anastomosis existentes con la arteria dorsal del pene. Fig. 14. Arteriografía de arteria pudenda interna en pelvis masculina con y sin sustracción digital. (1) Arterias rectales inferiores, (2) arteria perineal, (3) vasos perforantes, (4) arteria escrotal posterior, (5) arteria dorsal del pene. ! 39 2 3 5 1 4 Fig. 15. Arteriografia de la arteria pudenda interna en pelvis femenina con y sin sustracción digital. Siguiendo la sistemática descrita, realizamos la inyección de azul de metileno a través de la arteria pudenda interna, poniendo de manifiesto la parte cutánea de su angiosoma, formado por la piel perianal, parte medial del surco glúteo, periné y zonas laterales colindantes, pared escrotal posterior en el caso del varón, labios mayores y menores en la mujer, finalizando en el glande peneano/clitoroideo (Fig. 16). ! ! ! ! ! ! 40 Fig. 16. Resultado de la inyección de azul de metileno en la arteria pudenda interna de una pelvis femenina. En la imagen de la izquierda se aprecia una tinción de la piel más homogénea porque la fotografía fue realizada unas 12 horas después de la inyección. A la derecha es el resultado inmediato a la inyección. ! Correlacionando los hallazgos descritos, se pueden concretar los componentes que forman el bloque de tejido que vasculariza la arteria pudenda interna. Comienza por las paredes del recto distal, esfínter anal externo y piel perianal, a través de las arterias rectales inferiores. A continuación, todo el tejido eréctil de los órganos genitales, la musculatura superficial del periné y la uretra esponjosa. Finaliza en la piel del periné, cara medial del surco glúteo y pared escrotal posterior/labios mayores. 41 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! VII. CONCLUSIONES ! 48 ! Mediante los datos observados, hemos obtenidos las siguientes conclusiones: 1. Presentamos un estudio detallado de los angiosomas del área urogenital. 2. Se aporta la información necesaria para decidir los territorios clínicamente seguros dependientes de dichos vasos. 3. Se sugieren nuevas recomendaciones en el diseño de los colgajos fasciocutáneos locales previamente publicados, con el fin de optimizar su supervivencia o una mejor planificación de las incisiones en función de los territorios vasculares definidos. 4. En ocasiones será preciso realizar un diferido en la realización de colgajos de grandes dimensiones para prevenir un sufrimiento vascular distal. 5. Los refinamientos descritos en la neoclitoroplastia han permitido simplificar los pasos de esta intervención, requiriendo menor curva de aprendizaje para poder realizarla, disminuyendo así el tiempo quirúrgico de este complicado paso dentro de la genitoplastia feminizante. Con ello se asegura una buena viabilidad vascular y conservación de la sensibilidad manteniendo unos excelentes resultados estéticos. 6. Mediante la técnica quirúrgica y refinamientos expuestos para la clitoroplastia reductora, se ha conseguido alcanzar los objetivos primarios de la cirugía, es decir, una reducción del tamaño del clítoris y la conservación de su función. Se obtiene un resultado estético y funcional completamente satisfactorio para las pacientes y sus familiares. ! 49 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! VIII. BIBLIOGRAFÍA ! ! 50 ! ! 1. Bhishagratna KK. An English Translation of the Sushruta Samhita. Calcutta: 1916. 2. Milton SH. Pedicled skin flaps the fallacy of the length:width ratio. The British journal of surgery 1970;57:502. 3. Niranjan NS. Perforator Flaps for Perineal Reconstructions. Semin Plast Surg. 2006;20:2;133–144. 4. Gleeson NC, Baile W, Roberts WS, et al. Pudendal thigh fasciocutaneous flaps for vaginal reconstruction in gynaecologic oncology. Gynecol Oncol. 1994;54:269e74. 5. Mathes SJ, Nahai F. Flap selection: analysis of features, modifications, and applications. 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En resumen, se incluye junto al pedículo, la fascia de Buck que lo cubre a nivel dorsal y la túnica albugínea sobre la que descansa, excepto a nivel proximal, puesto que para realizar una amputación ulterior de los cuerpos cavernosos es necesario que la túnica albugínea esté separada del pedículo a nivel proximal, donde se bifurcan los cuerpos cavernosos (Fig. 6). Fig. 6. Disección más proximal del pedículo sobre la túnica albugínea. ! ! 64 A continuación, se separan en el plano sagital los cuerpos cavernosos, para disecarlos y amputarlos por completo en su origen, donde los muñones serán ligados concienzudamente mediante sutura continua de 2/0 con hilo reabsorbible trenzado a nivel de las ramas isquiopúbicas, para prevenir cualquier sangrado potencial y asegurar una buena extirpación de cualquier tejido eréctil (Fig. 7). Fig. 7. Separación y clampado en la línea media de los muñones de cuerpos cavernosos. ! Finalmente, se realiza la colocación del pedículo del neoclítoris en el borde inferior de la sínfisis púbica, fijándolo con un punto de sutura a cada muñón de cuerpo cavernoso, procurando realizar una suave curva sobre sí mismo para evitar el acodamiento (Fig. 8). ! 65 Los puntos clave de esta sistemática son la “hidrodisección” mediante la infiltración del pedículo, la inclusión de la mayor parte de la túnica albugínea en el levantamiento del pedículo y el posicionamiento del colgajo neurovascular de neoclítoris, lo cual previene la torsión. ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Fig. 8. Posicionamiento del pedículo del neoclítoris bajo la sínfisis púbica. ! ! 66 ! Con la experiencia adquirida en la cirugía de reasignación genital y los trabajos de investigación sobre cadáver, hemos adaptado esta técnica en la reducción del clítoris hipertrofiado en mujeres.44 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 67 3. RESULTADOS ! Desde que comenzó a funcionar la Unidad de Disforia de Género en nuestro hospital en el año 1999, hemos realizado 70 vaginoplastias en transexuales de hombre a mujer. La edad media de los pacientes operados fue de 34 años (rango 19-57 años) con un seguimiento de 12 a 52 semanas (media de 35 semanas). Desde el año 2000 al 2006, se operaron 35 pacientes, en los cuales no se llevó a cabo la sistemática descrita, registrándose 3 casos de sufrimiento cutáneo y epidermolisis superficial, sin necrosis completa. Con una duración de la neoclitoroplastia en más de una hora en todos los casos, con un tiempo total estimado de cirugía de unas 5 horas de media. Desde mediados de 2006 al 2012, se operaron otros 35 pacientes, llevándose a cabo la técnica descrita anteriormente. No objetivando ningún caso de sufrimiento cutáneo y pasando a ocupar unos 15 a 20 minutos este importante paso, con un tiempo total de cirugía de unas 4 horas de media. El resultado a largo plazo se observa en la figura 9. ! Fig. 9. Vaginoplastia en un paciente transexual. ! ! ! ! 68 4. DISCUSIÓN ! Nuestro equipo actualmente aboga por la infiltración a nivel proximal del pedículo neurovascular, su elevación junto a la fascia de Buck y la túnica albugínea, y la colocación de la manera descrita del neoclítoris por los siguientes motivos: -La infiltración de suero salino en el dorso del pene, a través de la hidrodisección, facilita de manera notable la separación del pedículo de la túnica albugínea, puesto que aumenta el espacio entre ambas estructuras. -La inclusión de la mayoría de la túnica albugínea del dorso es un paso clave, ya que por un lado, permite separar el pedículo del dorso del pene sin una disección directa del mismo, pues este traumatismo suponía una de las causas principales de sufrimiento vascular, asegurando la viabilidad vascular y la sensibilidad de nuestro colgajo. Por otro lado, acortamos de manera notable el tiempo quirúrgico ya se facilita mucho esta parte de la cirugía. -Finalmente, la colocación del pedículo de la forma descrita, en lugar de dejarlo suelto, previene la torsión, sin producir un aumento de volumen reseñable alrededor del neoclitoris. -En definitiva, con estos refinamientos se pretende disminuir la complejidad de esta cirugía, ganando en tiempo quirúrgico, viabilidad vascular y en la conservación de buena sensibilidad erógena, sin detrimento del marco cosmético (Fig. 9). ! ! ! ! 69 5. CONCLUSIONES ! Los refinamientos adoptados han permitido: •Disminuir la complejidad de esta cirugía, necesitando menor curva de aprendizaje para poder realizarla. •Reducir el tiempo quirúrgico de la intervención en torno a una hora. •Asegurar una buena viabilidad vascular y conservación de la sensibilidad. •Mantener unos excelentes resultados estéticos. ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 70 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ANEXO 2. CLÍTORIS HIPERTROFIADO: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ! ! 71 1. INTRODUCCIÓN ! La clitoromegalia es una rara enfermedad que consiste en el aumento de tamaño del clítoris debido a la hipertrofia del glande y de los cuerpos cavernosos, con el consecuente exceso de piel. Ha sido descrita en el contexto de varias patologías, siendo la más frecuente la hiperplasia suprarrenal, y en otras, como el pseudohermafroditismo, tumores, iatrogenia e incluso idiopática. Una vez diagnosticadas y tratadas sus posibles causas, se procede a su tratamiento quirúrgico. Afortunadamente, éste ha evolucionado de manera notable desde la clitorectomía total empleada a mediados del siglo XX, hasta la reducción de su tamaño conservando su completa función a través de la preservación del pedículo neurovascular, de elección en la actualidad.54,55 ! 1.1. Anatomía ! El clítoris es la parte eréctil de los genitales externos femeninos y tiene propiedades homólogas con el pene. La mayor diferencia entre los genitales externos femeninos y masculinos es la separación de la uretra. El cuerpo del clítoris consta de dos cuerpos cavernosos, rodeados de un tejido fibroso denso, que se insertan en el borde inferior de la ramas isquiopubianas. Desde su origen, los cuerpos cavernosos avanzan anterior, superior y medialmente para formar el cuerpo del clítoris.56 En el esquema de la figura 1 se pueden apreciar las diferentes estructuras que conforman la anatomía del clítoris, en analogía con lo que sería una sección transversal del pene. De profundo a superficial se encuentran la túnica albugínea rodeando los cuerpos 72 cavernosos, la fascia profunda de Buck, dartos o fascia superficial y, por último, la piel. Como se puede ver, la localización del pedículo neurovascular de los vasos pudendos internos se encuentra entre la túnica albugínea y la fascia de Buck. Este pedículo, al igual que en el pene, está conformado por una vena central y dos arterias, a cada lado, encontrándose lateral a éstas los nervios sensitivos. ! ! Fig. 1. Esquema anatómico de la sección transversal del clítoris. ! ! ! ! ! 73 Túnica albugínea Fascia de Buck Dartos Piel Cuerpo cavernoso Pedículo neurovascular Arteria pudenda externa profunda ! Fig. 5. Degloving de clítoris y colgajo tubular de piel retraído hacia proximal, exponiendo la fascia de Buck o profunda que recubre el paquete neurovascular. ! - Diseño del colgajo neurovascular sensitivo, que estará formado por una isla del dorso del glande y su correspondiente pedículo neurovascular, localizado entre las 8 y las 4 en punto. - Infiltración tumescente con suero salino fisiológico, a temperatura ambiente y sin vasoconstrictor, en el dorso del clítoris. Esto ayudará a aumentar el espesor del espacio virtual que rodea el pedículo y facilitará la disección del plano existente entre la túnica albugínea y el pedículo, que está formado por dos arterias, una vena y varios nervios sensitivos (Fig.6). ! 80 ! Fig. 6. Infiltración tumescente en el dorso clitoroideo. ! - Se comienza la disección del pedículo a nivel proximal, a través del plano que lo separa de la túnica albugínea. Se pasa por el ojal creado un vessel loop, que mediante una leve tracción nos facilitará el resto de la disección, separándolo de los cuerpos cavernosos (Fig.7). ! ! 81 ! Fig. 7. Vessel loop pasado entre el pedículo y la túnica albugínea. ! ! - Se coloca un torniquete en los cuerpos cavernosos a nivel proximal, para evitar un excesivo sangrado durante el levantamiento del pedículo, utilizando un vessel loop o un drenaje Penrose pequeño. - Se continúa con la disección longitudinal del pedículo desde distal hacia proximal, siguiendo el diseño creado. En este paso se incluye en el pedículo la túnica albugínea para evitar un mayor traumatismo sobre los vasos. Conservaremos la parcela de dorso de glande que nos interese para la reconstrucción del nuevo clítoris (Fig.8). ! 82 ! Fig. 8. Disección del pedículo. ! - Una vez levantado el colgajo pediculado por completo, se disecarán a nivel proximal los cuerpos cavernosos, hasta llegar al nivel de su bifurcación (Fig.9). ! 83 ! Fig. 9. Neoclítoris con pedículo neurovascular disecado y cuerpos cavernosos rodeados por una banda elástica a modo de torniquete. ! - Se realiza amputación proximal de los cuerpos cavernosos, a nivel de la crura y se ligan con sutura reabsorbible trenzada de 2/0 (Fig.10). 84 ! ! Fig. 10. Cuerpos cavernosos amputados y ligados a nivel de su bifurcación. ! - Se fija el colgajo sobre el muñón de los cuerpos cavernosos con puntos simples de sutura reabsorbible trenzada de 4/0. - Con el colgajo tubular de piel que envolvía el clítoris hipertrofiado, se procede a realizar la reconstrucción del prepucio del clítoris y de los labios menores. Para ello dividimos el colgajo en su cara ventral y se adapta, suturándolo alrededor del neoclítoris y a ambos lados del introito vaginal (Fig. 11). ! ! ! ! 85 Fig. 11. Colocación del neoclítoris y reposicionamiento del exceso de prepucio a ambos lados del introito a modo de labios menores. ! - Antes del cierre definitivo, se aplica el sellante de fibrina, puesto que no colocamos habitualmente drenajes en esta cirugía, para mejorar la adherencia de los colgajos al lecho (Fig.12 y 13). Fig. 12. Aplicación del sellante de fibrina antes del cierre definitivo. 86 ! Fig. 13. Resultado inmediato postquirúrgico. ! 2.1. Cuidados postoperatorios Durante las primeras 24 horas el área quirúrgica es vigilada cada 6 horas, comprobando la buena coloración del neoclítoris. De manera rutinaria, se utilizan medias de compresión hasta que comienzan a deambular, al segundo o tercer día de la intervención. De manera habitual, se prescriben AINEs con posibilidad de añadir opiáceos si la paciente refiere mucho dolor. Como norma, en todos los casos se administra amoxicilina + clavulánico, 1gr/200 mgr, cada 8 horas, en infusión intravenosa hasta el alta, siendo este antibiótico también usado como profilaxis de elección en dosis de 2gr/400mgr. ! ! 87 3. RESULTADOS ! Es común una leve o moderada inflamación y pequeños hematomas, que no suelen requerir drenaje (Fig. 14). En nuestra casuística no hemos registrado ninguna necrosis de clítoris, dehiscencia, ni infección de heridas. El alta suele ser entre el 3º y 5º días. ! Fig. 14. Resultado al momento del alta al 5º día de postoperatorio, con leve inflamación del labio menor izquierdo que desapareció en dos días. ! ! ! ! ! ! 88 4. DISCUSIÓN ! Entre las principales ventajas de la técnica quirúrgica descrita, destacamos la inclusión en el pedículo de la mayor parte de la túnica albugínea junto con los vasos y nervios sensitivos, evitando el traumatismo que supondría la disección directa de estas estructuras. Ello nos permite, por un lado, una fácil y rápida disección del colgajo y, por otro, un mantenimiento íntegro de la vascularización y sensibilidad del neoclítoris. De hecho, esta técnica nace de la experiencia adquirida en la neoclitoroplastia realizada en la cirugía de reasignación genital de hombre a mujer, en la cual gracias a la inclusión de parte de la túnica albugínea, nos permite ganar en viabilidad vascular y ahorrar más de una hora de tiempo quirúrgico. Y todo ello, en contraposición de la disección directa de los vasos y nervios del pedículo a lo largo de todo el dorso del pene, que no sólo era muy exigente técnicamente sino que, además, causaba un importante traumatismo sobre los vasos e hipoestesias en cuanto a la sensibilidad del nuevo clítoris. El uso de un sellante de fibrina en esta cirugía consigue varios beneficios, entre los que cabe destacar la mejora de la adherencia de los colgajos al lecho, impidiendo su movilidad y posible torsión; la eliminación de espacios muertos, disminuyendo así las posibilidades de seromas y hematomas; y la reducción de posibles sangrados, a pesar de tratarse de una cirugía con altas posibilidades de producir hemorragias debido a la hipervascularización de los cuerpos cavernosos. En esta intervención siempre se tiene presente que las principales complicaciones potenciales agudas serán la necrosis del pedículo y el hematoma que requiera drenaje, por ello se deben poner todos los medios disponibles para prevenirlas. ! 89