Hemoglobina glucosilada en el control de la diabetes mellitus en un centro de atención primaria
Full text
HEMOGLOBINA GLUCOSILADA EN EL CONTROL DE LA
DIABETES MELLITUS EN UN CENTRO DE ATENCIÓN
PRIMARIA
Au o :
Da id Ga cía Sil e a
Tu o a:
Jose ina G. Cas añeda Sua díaz
G ado en En e me ía
Facul ad de Ciencias de la Salud: Sección En e me ía y
Fisio e apia. Tene i e. Uni e sidad de La Laguna
2015
HEMOGLOBINA GLUCOSILADA EN EL CONTROL DE LA
DIABETES MELLITUS EN UN CENTRO DE ATENCIÓN
PRIMARIA
G ado en En e me ía. Uni e sidad de La Laguna
Da id Ga cía Sil e a
Fi ma de la alumno
Jose ina G. Cas añeda Sua díaz
Vº. Bº de la Tu o a
La Laguna, Junio de 2015
Hemoglobina glucosilada en el con ol de la diabe es
melli us en un cen o de a ención p ima ia
Uni e sidad de La Laguna. G ado en En e me ía
Resumen
La diabe es melli us cons i uye un p oblema impo an e en salud pública. La
O ganización Mundial de la Salud es ima que en el mundo hay más de 347 millones de
pe sonas que padecen es a en e medad, conside ando que la ci a de mue es po
diabe es pod ía mul iplica se po dos en e 2005 y 2030.
La hemoglobina glucosilada es un pa áme o pa a el con ol y seguimien o de la
e olución de la en e medad. Es a he e op o eína, que esul a de una unión en e
glúcidos y la hemoglobina, apo a una isión e ospec i a de los ni eles de glucemia
del pacien e du an e los úl imos 3 o 4 meses. Y desde el 2010, la Ame ican Diabe es
Associa ion (ADA) incluyó es a p ueba como un c i e io diagnós ico de la diabe es
melli us.
El obje i o undamen al de es e es udio es alo a la u ilidad de la hemoglobina
glucosilada en el con ol de la diabe es melli us en un Cen o de A ención P ima ia. Se
ealiza una e isión exhaus i a de 118 his o ias clínicas de pacien es diabé icos en
una unidad amilia de un pe i é ico con población u al, alo ando aspec os como ipo
de diabe es, edad, sexo, da os an opomé icos, complicaciones asociadas y ci as de
glucemia basal y sob e odo de hemoglobina glucosilada como posible ac o de
con ol e olu i o de la diabe es. Se a a de un es udio obse acional, e ospec i o y
ans e sal.
Se cons a a que la mayo ía de los pacien es p esen an ci as medias de hemoglobina
glucosilada in e io a 7%. Las complicaciones c ónicas más habi uales han sido las
ca dio ascula es, y ci as medias de hemoglobinas glucosiladas supe io a 7% se
ad ie en undamen almen e con complicaciones isuales y neu opá icas. El pa áme o
de la hemoglobina glucosilada se emplea en A ención P ima ia pa a el seguimien o
e olu i o de la diabe es melli us.
Palab as cla e: Diabe es melli us, hemoglobina glucosilada, glucemia, complicaciones
c ónicas, e inopa ías, ne opa ías, neu opa ías.
Abs ac
Diabe es melli us is a majo public heal h p oblem. The Wo ld Heal h O ganiza ion
es ima es he e a e o e 347 million people su e ing om his disease in he wo ld,
conside ing ha he numbe o diabe es dea hs could double be ween 2005 and 2030.
Glycosyla ed hemoglobin is a pa ame e o con ol and ollow he e olu ion o he
disease. This he e op o ein, esul ing om he union be ween ca bohyd a es and
hemoglobin, p o ides a e ospec i e iew o he pa ien 's blood glucose le els o e he
pas 3 o 4 mon hs. Since 2010, he Ame ican Diabe es Associa ion (ADA) included
his es as a diagnos ic c i e ion o diabe es melli us.
The main objec i e o his s udy is ind ou he u ili y o glycosyla ed hemoglobin in he
con ol o diabe es melli us in a p ima y ca e cen e . A comp ehensi e e iew o 118
medical eco ds o diabe ic pa ien s is ca ied ou in a household wi h a pe iphe al u al
popula ion, assessing issues such as diabe es ype, age, sex, an h opome ic da a,
associa ed complica ions and baseline glycemia and especially glycosyla ed
hemoglobin as a possible ac o o e olu iona y diabe es. This is an obse a ional,
e ospec i e and c oss-sec ional s udy.
I is ound ha mos pa ien s ha e an a e age 7% lowe on glyca ed hemoglobin. The
mos common ch onic complica ions a e ca dio ascula , and cyphe s o e 7% on
glycosyla ed hemoglobin is mainly wa n isually and neu opa hic complica ions. The
glyca ed hemoglobin pa ame e is used in p ima y ca e o he ollowing o diabe es
melli us.
Keywo ds: Diabe es melli us, glyca ed hemoglobin, glucose, ch onic complica ions,
e inopa hy, neph opa hy, neu opa hy.
ÍNDICE
1. PLANTEAMIENTO, JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS. ......................................... 1
1.1 PLANTEAMIENTO Y JUSTIFICACIÓN. ........................................................ 1
1.2 OBJETIVOS. .................................................................................................. 2
1.2.1 Obje i o gene al. ..................................................................................... 2
1.2.2 Obje i os especí icos. .............................................................................. 2
2. REVISIÓN Y ANTECEDENTES. ........................................................................... 3
2.1 HEMOGLOGINA GLUCOSILADA. ................................................................ 3
2.1.1 Es uc u a de la hemoglobina. ................................................................. 3
2.1.2 Va ian es isiológicas y pa ológicas de la hemoglobina. ........................... 5
2.1.3 Hemoglobina glucosilada y sus a ian es. ............................................... 5
2.2 DIABETES MELLITUS. .................................................................................. 5
2.2.1 Concep o y clasi icación. ......................................................................... 5
2.2.2 Tipos de Diabe es Melli us. ...................................................................... 6
2.2.3 Mani es aciones clínicas y o mas de p esen ación. ................................ 8
2.2.4 C i e ios diagnós icos. ............................................................................. 8
2.2.5 Complicaciones en la Diabe es Melli us. .................................................. 9
2.2.5.1 Complicaciones agudas. ...................................................................... 9
2.2.5.2 Complicaciones c ónicas. ................................................................... 10
2.3 HEMOGLOBINA GLUCOSILADA EN LA DIABETES MELLITUS. ............. 11
2.3.1 An eceden es his ó icos. ........................................................................ 11
2.3.2 De e minación y alo es. ....................................................................... 12
2.3.2.1 Ven ajas. ............................................................................................ 13
2.3.2.2 Limi aciones. ...................................................................................... 13
3. MATERIAL Y MÉTODOS. ................................................................................... 14
3.1 ORGANIZACIÓN DEL ESTUDIO. ................................................................ 14
3.2 SELECCIÓN DE CENTRO Y PARTICIPANTES. ......................................... 15
3.3 PROTOCOLO DEL ESTUDIO. ..................................................................... 15
4. RESULTADOS. ................................................................................................... 16
4.1 CONSIDERACIONES GENERALES: EDAD, SEXO, TIPO DE DIABETES Y
OBESIDAD. ............................................................................................................ 16
4.2 VALORES DE HEMOGLOBINA GLUCOSILADA Y DE GLUCEMIA. .......... 18
4.3 COMPLICACIONES RENALES, VISUALES, HIPERTENSIÓN ARTERIAL,
HIPERCOLESTEROLEMIA, CARDIOVASCULARES Y POLINEUROPATÍAS. .... 20
4.4 HEMOGLOBINA GLUCOSILADA Y COMPLICACIONES. .......................... 23
5. DISCUSIÓN. ........................................................................................................ 25
6. CONCLUSIONES ................................................................................................ 29
7. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. ................................................................... 30
8. ANEXOS. ............................................................................................................ 34
8.1 AUTORIZACIÓN DIRECCIÓN DE ENFERMERÍA GERENCIA DE ATENCIÓN
PRIMARIA .............................................................................................................. 34
1
1. PLANTEAMIENTO, JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS.
1.1 PLANTEAMIENTO Y JUSTIFICACIÓN.
La Diabe es Melli us pod ía de ini se como un g upo de en e medades ca ac e izada
po hipe glucemia esul an e de un de ec o en la sec eción de insulina, en la acción de
la insulina o en ambas. La clasi icación uni e salmen e acep ada es la que engloba
cua o ca ego ías, básicamen e la diabe es melli us ipo 1, la diabe es melli us ipo 2,
un e ce g upo con ipos especí icos de diabe es debido a o as causas, y la diabe es
melli us ges acional. Es a en e medad cons i uye un p oblema impo an e en la salud
pública, calculándose según la O ganización Mundial de la Salud (OMS) que en el año
2030 el núme o de pe sonas a ec as de es a en e medad se á de unos 366 millones,
siendo además la sép ima causa de mo alidad1.
En el diagnós ico de la diabe es melli us se conside an di e sos c i e ios ales como
alo es de glucosa plasmá ica en ayuno igual o mayo a 126 mg/dl (7 mmol/L),
sín omas de hipe glucemia más una glucemia casual mayo o igual a 200 mg/dL (11.1
mmol/L), y glucosa plasmá ica a las dos ho as mayo o igual a 200 mg/dL du an e la
p ueba de ole ancia a la glucosa2. Y ecien emen e el Comi é In e nacional de
Expe os ha añadido la hemoglobina glucosilada A1c (≥ 6,5%) como una opción en el
diagnós ico de la diabe es melli us2.
En el con ex o clínico es sabido que las mani es aciones clásicas de la diabe es
melli us ienen ca ac e izadas po poliu ia, polidipsia, poli agia, así como pé dida de
peso, y como complicaciones agudas adquie en g an impo ancia la ce oacidosis
diabé ica, el coma hipe osmola no ce ósico y si uaciones de hipoglucemia. Las
complicaciones c ónicas más ele an es es án ep esen adas po la a e oscle osis,
e inopa ía diabé ica, ne opa ía diabé ica, neu opa ía diabé ica y la p edisposición a
las in ecciones.
Di e en es es udios han pues o de mani ies o la asociación en e el descon ol de la
glucemia y la apa ición de complicaciones c ónicas, mic o ascula es, mac o ascula es
o ambas. En es e o den de cosas, la hemoglobina glucosilada es un pa áme o álido
pa a el con ol de la diabe es y sus complicaciones mic o o mac o ascula es3. No
obs an e, an e si uaciones clínicas que aco en la ida media de los e i oci os,
pod íamos encon a esul ados no iables de la hemoglobina glucosilada. Al pa ece ,
el con ol adecuado de un pacien e diabé ico implica ci as de hemoglibina glucosilada
en e 6,5 o 7%1.
2
En el es udio y ecomendaciones pe iódicas sob e la Diabe es Melli us cabe ci a
o ganizaciones como la Ame ican Diabe es Associa ion (ADA, Sociedad Ame icana de
Diabe es), la Eu opean Associa ion o he S udy o Diabe es (EASD, Sociedad
Eu opea pa a el Es udio de la Diabe es), la Fede ación In e nacional de Diabe es
(IDF), o el Na ional Ins i u e o Clinical Excellence (Ins i u o Nacional pa a la
Excelencia Clínica), y cuyas ecomendaciones no son siemp e coinciden es4. En es e
sen ido ya es sabido como desde el 2010 la ADA conside a la hemoglobina
glucosilada HbA1c como una p ueba adicional de la en e medad cuando sus alo es
son de al menos el 6,5% o más en dos ocasiones4 y siemp e y cuando en el
labo a o io se u ilice un mé odo ce i icado po el p og ama ame icano de
es anda ización de la glicohemoglobina NGSP (NGSP = Na ional Glycohemoglobin
S anda diza ion P og am) y es anda izado pa a el ensayo DCCT o ensayo sob e
con ol y complicaciones de la diabe es en EEUU (DCCT = Diabe es Con ol and
Complica ions T ial)4,5,la hemoglobina glucosilada ep esen a además un ma cado de
iesgo ca dio ascula y en su de e minación no equie e ayuno5.
En de ini i a, la diabe es melli us es una en e medad impo an e cuyas complicaciones
pueden p e eni se con un adecuado con ol sani a io, un es ilo de ida adecuado y
una alimen ación equilib ada. En España ac ualmen e se dan ci as de unos 5,3
millones de pe sonas a ec as con diabe es melli us ipo 2, siendo nues a comunidad
au ónoma una de las que mayo núme o de casos p esen a. En es e es udio se
p e ende alo a la u ilidad de la hemoglobina glucosilada en el con ol diabé ico y
den o de la isión de un Cen o de Salud de A ención P ima ia.
1.2 OBJETIVOS.
1.2.1 Obje i o gene al.
El obje i o gene al del p esen e es udio es alo a la u ilidad de la hemoglobina
glucosilada en el con ol de la diabe es melli us en un Cen o de A ención P ima ia.
1.2.2 Obje i os especí icos.
Como obje i os especí icos se ha plan eado:
Es ablece la p opo ción de pacien es con diabe es melli us ipo 1 y ipo 2 en la
población de usua ios de un cen o de A ención P ima ia.
9
4) Hemoglobina glucosilada > 6,5%.
El c i e io 2 es diagnós ico po sí solo. Los c i e ios 1, 3 y 4 equie en la combinación
de a ios o bien la con i mación de cualquie a de ellos en dos de e minaciones
di e en es.
La p ueba de la hemoglobina glucosilada HbA1C se iene que ealiza en un
labo a o io u ilizando un mé odo que sea ce i icado po el NGSP (Na ional
Glycohemoglobin S anda diza ion P og am) y es anda izado pa a el ensayo DCCT
(Diabe es Con ol and Complica ions T ial).
2.2.5 Complicaciones en la Diabe es Melli us.
En la e olución de la diabe es melli us pueden su gi un g an núme o de
complicaciones cuya p e ención y con ol esul an de eno me impo ancia clínica. De
mane a gené ica cabe dis ingui complicaciones agudas y complicaciones c ónicas.
2.2.5.1 Complicaciones agudas.
Las complicaciones agudas de la diabe es son la hipoglucemia, la hipe glucemia, la
ce oacidosis diabé ica y el coma hipe glucémico hipe osmola no ce ósico18.
La hipoglucemia es la complicación aguda que más ecuen emen e se asocia al
a amien o a macológico de la diabe es melli us. Cualquie pacien e que se a e con
an idiabé icos o ales o insulina puede su i hipoglucemias. La de inición de es e
concep o es bioquímica y puede de ini se como una concen ación de glucosa en
sang e in e io a 60 mg/dl o en capila a 50 mg/dl. El p incipal sín oma de es a
complicación aguda es el de e io o neu ológico, aunque puede es a p esen e con
alo es supe io es a los indicados an e io men e, así como no es a lo con alo es
equi alen es a la hipoglucemia18.Las p incipales complicaciones de la hipoglucemia
son: el sínd ome de hipe glucemia poshipoglucemia (e ec o Somogy), apa ición de
hemo agias e inianas en pacien es con e inopa ía p e ia, padece acciden es
ca dio ascula es agudos (IAM, ángo ) o ce eb o ascula es (ACV).
La hipe glucemia en la diabe es melli us es el esul ado del dé ici absolu o o ela i o
de insulina, lo cual puede desencadena un cuad o de ce oacidosis diabé ica18.
La ce oacidosis diabé ica es la complicación aguda p opia de los pacien es con
diabe es melli us ipo 1, aunque se puede encon a en la diabe es melli us ipo 2 an e
10
si uaciones de es és18.Se p oduce po el dé ici absolu o o ela i o de insulina,
acompañado po hipe glucemia, gene almen e supe io es a 300 mg/dl, ce onemia y
acidosis, con un pH in e io a 7,3. Las mani es aciones clínicas son áciles de
econoce , inicialmen e exis e poliu ia, polidipsia, as enia y ano exia. A medida que
p og esa el cuad o apa ecen las náuseas, los ómi os, el dolo abdominal, al e aciones
de la conciencia, y en un po cen aje pequeño de pacien es (en o no al 10%) coma18.
El coma hipe glucémico hipe osmola no ce ósico es la complicación aguda más
ecuen e en e los pacien es con diabe es melli us ipo 2, especialmen e con edades
supe io es a los 60 años, p o ocando una mo alidad supe io (> 50%) a la p oducida
po la ce oacidosis diabé ica18.Se ca ac e iza po ci as de glucemia plasmá ica
supe io es a 600 mg/dl acompañados de dep esión senso ial y signos neu ológicos.
Los sín omas suelen apa ece en el anscu so de a ios días y son los p opios de la
hipe glucemia, es deci , polidipsia y poliu ia, a las que se añaden a medida que el
cuad o a anza la deshid a ación, las náuseas, los ómi os, las con ulsiones y el
descenso del ni el de conciencia que puede conduci al coma p o undo18.
2.2.5.2 Complicaciones c ónicas.
La diabe es puede ocasiona al e aciones en las a e ias de pequeño calib e, lo que se
co esponde con complicaciones mic oangiopá icas, y en las a e ias de mediano o
g an calib e, que se aduce en complicaciones mac oangiopá icas; ambién cabe
menciona las al e aciones del sis ema ne ioso pe i é ico o neu opa ía diabé ica.
Den o de las complicaciones mic oangiopá icas esal an la e inopa ía y la ne opa ía
diabé ica; las complicaciones mac oangiopa icas se elacionan con la a e ioscle osis y
sus consecuencias ca dio ascula es, como la ca diopa ía isquémica y la isquemia
ce eb al14, 17.
La e inopa ía es la a ección de la mic o ascula ización de la e ina que es la
es uc u a del ojo que más se e a ec ada po la diabe es. Aunque no es la única
po ción ocula a ec ada po la en e medad, ya que puede a ec a a cualquie pa e del
apa a o isual. Un ejemplo lo enemos en el glaucoma de ángulo abie o: 1.4 eces
más ecuen e en los pacien es diabé icos18.La e inopa ía diabé ica es la segunda
causa de cegue a en el mundo occiden al, siendo ambién la complicación cónica más
ecuen e en los pacien es diabé icos es ando su p e alencia elacionada con la
du ación de la diabe es18.
11
La ne opa ía diabé ica compone un sínd ome clínico di e enciado, donde nos
encon amos con una albuminu ia supe io a 300mg/ 24 ho as, insu iciencia enal
p og esi a e hipe ensión a e ial. Los es ados más g a es de es a complicación
equie en diálisis o asplan e enal18.
La en e medad ascula pe i é ica es una complicación que adica en los miemb os
in e io es (de o ma excepcional se p esen a en los supe io es) sob e odo en el
e i o io dis al o in apa e al en a e ias pedias y ibiope oneas. Su p e alencia es
cua o eces supe io en el a ón diabé ico y has a ocho eces mayo en la muje
diabé ica18.
La ca diopa ía se engloba den o de las en e medades ca dio ascula es, que suponen
la p incipal causa de mo bilidad y mo alidad en e los pacien es con diabe es melli us.
. El iesgo ca dio ascula aumen an cuando concu en o os ac o es de iesgo como
son la hipe ensión a e ial o la dislipemia, que además, apa ecen con mayo
ecuencia en e los pacien es diabé icos18.El obje i o p imo dial pa a la p e ención
p ima ia de es a complicación es po an o el con ol adecuado de los ac o es de
iesgo19.
La neu opa ía apa ece ecuen emen e en a ones y a ec a de o ma simé ica a las
po ciones dis ales de las ex emidades in e io es, sob e odo a las plan as de los pies y
se ca ac e iza po un dolo agudo y queman e que se acompaña de hipe es esias
cu áneas18.Su p e alencia aumen a con la edad del pacien e y con el iempo de
e olución de la en e medad, elacionándose su g a edad y ex ensión con el g ado y
du ación de la hipe glucemia18.
2.3 HEMOGLOBINA GLUCOSILADA EN LA DIABETES MELLITUS.
2.3.1 An eceden es his ó icos.
En los an eceden es his ó icos de es a molécula p o eica cabe p ime amen e señala
que ue iden i icada po p ime a ez g acias al uso del mé odo c oma og á ico, con
Meye ing y Huisman, en el año 1958. Tu o que pasa una década pa a que ue a
ca ac e izada po Bookchin y Gallop como una glucop o eína, en 1968. La p ime a
asociación con un inc emen o en sus alo es en la diabe es melli us se io un año más
a de, en 1969, po Samuel Rahba y o os eó icos. Su o mación median e las
eacciones bioquímicas ue desc i a po p ime a ez en el año en 1975 po Bunn y
o os au o es. En 1976, An hony Ce ami, Ronald Koenig, p opusie on el uso de la
hemoglobina A1c en pacien es diabé icos pa a el con ol del me abolismo de la
12
glucosa. En 1997 y po culpa de su bajo sis ema de es anda ización, el epo e del
Comi é de Expe os en Diabe es niega el uso de la HbA1c como diagnós ico de la
diabe es melli us19. En 2008, el Comi é In e nacional de Expe os, ealiza un examen
de las mediciones de la glucosa y de la Hba1c en el que se puede demos a que con
los a ances ecnológicos p oducidos en ese espacio de iempo, y g acias a la mejo
es anda ización e ins umen ación, se obse a que la p ecisión en los pa áme os de la
HbA1c concue dan con la medición de la glucemia19.
2.3.2 De e minación y alo es.
El alo de la hemoglobina glucosilada se consigue a e igua median e el análisis
sanguíneo y se a a de un compues o químico que se encuen a en el in e io de los
glóbulos ojos cons i uidos p incipalmen e po hie o. Sabemos que el núme o
ap oximado de días en los que un glóbulo ojo cumple su unción de célula es de
cien o ein e días ap oximadamen e, donde la hemoglobina expe imen a una
ans o mación llamada glucosilación, que se a a de la adhesión de la glucosa a la
molécula de la hemoglobina. Si pe sis e el aumen o de la glucemia en sang e, hace
que la glucosilación sea más in ensa, de o ma que el po cen aje de la hemoglobina
no mal sea meno que el de la hemoglobina glucosilada.
Po odo lo explicado an e io men e sob e la hemoglobina glucosilada, podemos
a i ma que es un buen pa áme o pa a el con ol de la glucemia en los pacien es que
p esen an la en e medad de la diabe es melli us. Po ello, cuan o mayo sea la
medición de la HbA1c en sang e, mayo se á el iesgo de padece complicaciones
enales, ocula es, ascula es, y de los ne ios pe i é icos.
En aquellos pacien es que no son diabé icos, el alo de la hemoglobina glucosilada es
meno al 6 % y en aquellos pacien es diabé icos con un buen con ol de su
en e medad nos encon amos ci as que no deben supe a el 7%, pudiéndose acep a
que es os alo es se supe en si se a an de pacien es ancianos.
La hemoglobina glucosilada es la base sob e la que cambian los a amien os pa a el
con ol de la diabe es melli us, ya que su alo , ya sea en ayunas o posp andial, es
más iable que una mues a de la glucemia del pacien e de o ma aislada19.
13
2.3.2.1 Ven ajas.
La u ilización de la HbA1c en e a la u ilización de las glucemias en ayunas o con las
glucemias a las dos ho as de la oma o al de glucosa p esen a en ajas como:
- El pacien e no iene po qué su i del p oceso po el cual iene que es a en
ayunas pa a la medición de la glucosa, ampoco necesi a de mues as ho a ias.
- Mayo es abilidad p eanalí ica que la que poseen las glucemias.
- Su a iabilidad biológica es meno que en glucemias y en p uebas de
ole ancia a la glucosa.
- No se en e lejadas las posibles pe u baciones que se pueden da po
p ocesos agudos, como en el caso de padece es és o algún ipo de
en e medad.
- Posee mejo índice de exposición a glucemia y a iesgo de complicaciones a
la go plazo.
- G acias a su ecien e es anda ización y a la alineaciones a los es udios DCCT
(Diabe es Con ol and Complica ions T ial en pacien es diabé icos de ipo 1)/
UKPDS ( Uni ed Kingdom P ospec i e Diabe es S udy en pacien es diabé icos
de ipo 2), p esen a una mejo es anda ización que la que p esen an las
glucemias20.
2.3.2.2 Limi aciones.
En e las limi aciones en el uso de la HbA1c como mé odo diagnós ico de la diabe es
melli us cabe menciona :
- P esen a un mayo cos e que el de las glucemias.
- Tiene una disponibilidad limi ada.
- Su co elación en e A1c y el p omedio de glucemias p esen es en algunos
indi iduos es incomple a.
14
- En pacien es con algunas anemias ( e opénicas y hemolí icas) y
hemoglobinopa ías (Hb S, C, F y E) p esen a un esul ado deso ien ado .
- No es álido la hemoglobina glucosilada en pacien es emba azadas y pa a el
diagnós ico de la diabe es melli us de ipo 1.
An e odas las si uaciones que hemos desc i o an e io men e se debe segui usando
las glucemias en ayunas y las glucemias de 2 ho as pos p andial20.
3. MATERIAL Y MÉTODOS.
3.1 ORGANIZACIÓN DEL ESTUDIO.
Es e es udio consis e en una e isión exhaus i a de las his o ias clínicas del Se icio
Cana io de la Salud e e en es a los pacien es diagnos icados de diabe es melli us en
un cen o de A ención P ima ia, den o del cupo de la en e me a que se ha enca gado
de la supe isión de las mismas. Se a a de un es udio obse acional, e ospec i o y
ans e sal.
En la e isión de las his o ias clínicas se p e ende alo a la u ilidad de la hemoglobina
glucosilada en el con ol y e olución de los pacien es diagnos icados de diabe es
melli us, analizando aspec os gene ales como edad, sexo, complicaciones,
de e minaciones de glucemia y an eceden es de in e és elacionados con es a
pa ología.
La población obje o de es udio se co esponde con aquellos pacien es que es én
den o del cupo de la en e me a. Se a a de 1045 pacien es censados. Todos ellos
deben es a diagnos icados de diabe es melli us, no impo a que ipo sea ya que uno
de los obje i os del p esen e abajo es e la p opo ción an o de pacien es con
diabe es melli us ipo 1, como aquellos que ienen diabe es melli us ipo 2. El núme o
o al de casos es udiados es de 118.
15
3.2 SELECCIÓN DE CENTRO Y PARTICIPANTES.
Pa a la ealización de es e es udio se ha seleccionado el Cen o de A ención P ima ia
co espondien e al Cen o Pe i é ico de San José, pe enecien e al sis ema de salud
de La Guancha- San Juan de La Rambla.
El cen o de La Guancha-San Juan de La Rambla engloba un o al de 3.762 usua ios
adul os, y cuen a además con es cen os pe i é icos: San José, con 2.083 usua ios,
San Juan de La Rambla, con 1.212 usua ios, y el de San o Domingo, con 765
usua ios. Conc e amen e el Cen o Pe i é ico de San José iene dos cupos de
consul a, uno con 1.038 usua ios y o o con 1045 usua io, que es el cen o inalmen e
seleccionado pa a es e es udio con unidad de a ención amilia .
Po an o, los pa icipan es en es e es udio se co esponden con la población o al
diabé ica del cen o pe enecien e a un cupo de a ención amilia , a ándose de
usua ios y pacien es con olados egula men e po p o esional de En e me ía.
Conc e amen e en es e cupo de es udio igu an 1045 pacien es censados y los casos
diagnos icados de diabe es melli us, an o ipo 1 como ipo 2, se limi an a 118
pacien es que cons i uyen la población de es udio.
3.3 PROTOCOLO DEL ESTUDIO.
Con obje o de pode lle a a cabo es e es udio ha sido p eciso solici a la p ecep i a
au o ización al Se icio Cana io de la Salud, pa a lo cual se ha p esen ado en la
Ge encia de A ención P ima ia un p o ocolo de p oyec o de in es igación. Dicho
p o ocolo incluía apa ados como plan eamien o y jus i icación, obje i os y inalidad del
es udio, me odología del es udio, plan de abajo y aspec os é icos, así como la
acep ación como in es igado colabo ado de un p o esional sani a io pe enecien e al
cen o de salud. Finalmen e es e p o ocolo ha sido acep ado po la Ge encia del
Se icio Cana io de la Salud (anexo 1).
Se es udia la población diabé ica ya diagnos icada pe enecien e a un cupo de
En e me ía Comuni a ia del Cen o Pe i é ico San José. El cupo de usua ios de
En e me ía obje o de alo ación se co esponde con 1045 pe sonas, de las que 118 se
han diagnos icado de diabe es; el censo de los pacien es diabé icos se ealiza
pe iódicamen e, co espondiendo dicha ci a a la censada en ma zo de 2015.
16
En es e es udio se ealiza una e isión exhaus i a de la o alidad de los casos de
pacien es diagnos icados con diabe es melli us, es udiando cada his o ia clínica y
abo dando aspec os como la edad del pacien e, sexo, peso, an eceden es médicos,
índices glucémicos, hemoglobina glucosilada y diagnós icos asociados a la
en e medad. Se ealiza un seguimien o de los pacien es undamen almen e a pa i del
año 2012, si bien en algunos casos ha habido que emon a se a los años 2005, 2008 y
2010 con obje o de egis a las ci as de glucemia y de hemoglobina glucosilada.
Especí icamen e, en cuan o a las ci as de hemoglobina glucosilada se ha omado
como e e encia las dos úl imas, ealizando la media de la misma. Y pa a la glucemia
se ha conside ado la úl ima ci a de glucemia basal en ayuna.
El a amien o es adís ico de los da os se ha ealizado en p og ama Excel.
4. RESULTADOS.
4.1 CONSIDERACIONES GENERALES: EDAD, SEXO, TIPO DE DIABETES Y
OBESIDAD.
Se es udian 118 pacien es, con edades comp endidas en e los 17 has a los 88 años
de edad y una edad media de 64,5 años. Los angos de edad omada como e e encia
son 15-34: 4 indi iduos (3,38%), 35-54: 19 (16,10%), 55-74: 67 (56,77%) y de 75-94:
28 (23,72%) ( igu a 3).
Figu a 3. Rangos de edad
De los 118 pacien es del es udio 57 son a ones (48,30%) y 61 muje es (51,70%). La
igu a 5 expone el po cen aje según sexo.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Rangos de edades15-34 35-54 55-74 75-94
17
Figu a 4. Dis ibución po sexo
En e e encia al ipo de diabe es, 115 son pacien es diabé icos ipo 2 (97,45%) y 3 de
ellos pacien es con diabe es melli us ipo 1 (2.55%); la edad de es os úl imos pacien es
es de 17, 29 y 36 años, con una edad media de 27,3 años. La igu a 5 mues a la
p opo ción del ipo de diabe es
Figu a 5. Tipos de Diabe es
El sob epeso y la obesidad han sido a iables que se han medido en el p esen e
es udio, haciendo la ecopilación de da os se ha is o que de los 118 indi iduos: 19
ienen sob epeso (16,10%), 39 son obesos g ado 1 (33,05 %), 21 son obesos g ado 2
(17,80 %), 8 son obesos g ado 3 (6,78 %), y que 31 indi iduos no ienen ni sob epeso
ni obesidad (26,27 %). En la igu a 6 se cons a a la elación de casos en cuan o a
sob epeso, dis in os g ados de obesidad, y si uación de no mopeso.
48,3 %
51,7 % Homb es
Muje es
3%
97%
Diabé ico ipo 1
Diabé ico ipo 2
18
Figu a 6. Sob epeso y Obesidad
4.2 VALORES DE HEMOGLOBINA GLUCOSILADA Y DE GLUCEMIA.
En el es udio se ha omado como e e encia la úl ima glucemia basal y su
co espondien e hemoglobina glucosilada, alo ando ambién un alo p e io de la
hemoglobina glucosilada. No obs an e, en seis casos no pudo alo a se dos ci as
e olu i as de la hemoglobina glucosilada.
El mé odo de e e encia pa a la hemoglobina glucosilada en el Cen o de Salud en el
que se han omado los da os pa a el p esen e es udio es el HPLC (High Pe o mance
Liquid C oma og a y) donde se u ilizan los p incipios de la c oma og a ía líquida de al a
esolución pa a sepa a y de e mina el po cen aje ela i o de las hemoglobinas
no males y las ano males.
Las úl imas ci as de glucemia de los 118 pacien es diabé icos oscilan en e 65 y 499
mg/dl, con un alo p omedio de 151,23 mg/dl. Es os alo es de glucemia se han
dis ibuido en in e alos de 60-110 mg/dl, 111-126 mg/dl, 127-180 mg/dl, 181-200
mg/dl y >200 mg/dl, dis ibuyéndose en dis in os po cen ajes, al y como se ap ecia en
la igu a 7. Des aca como la mayo ía de los casos co esponde al in e alo de 127-180
mg/dl.
16,1 %
33,05 %
17,8 %
6,78 %
26,27 %
0
5
10
15
20
25
30
35
Sob epeso Obesidad I Obesidad II Obesidad III No mopeso
25
hipe coles e olemia, y el cua o una hipe coles e olemia e hipe ensión a e ial más
una obesidad g ado 2.
Complicaciones ca dio ascula es: El 35,48 % de las complicaciones ca dio ascula es
pe enecen al g upo de hemoglobina glucosilada supe io a 7. El 64,52 % es an e
pe enecen al g upo con hemoglobinas in e io es a 7. La asociación con o as
al e aciones es a iable y dispa .
Neu opa ías: El 57,14 % de las neu opa ías pe enecen al g upo que iene una
hemoglobina glucosilada supe io a 7. El 42,86 % es an e pe enecen al g upo con
hemoglobinas in e io es a 7. Son sie e los pacien es que p esen an una neu opa ía
diabé ica. Las glucemias basales de odos ellos son las siguien es: 153 mg/dl, 136
mg/dl, 190 mg/dl, 94 mg/ dl, 192 mg/dl, 114 mg/dl y 107 mg/dl con una hemoglobina
glucosilada media de 7,85 %, 7,6 %, 7,55 %, 6,9 %, 7,7 %, 6,8 % y 5,95 %
espec i amen e. El p ime o iene asociado una ca diopa ía isquémica c ónica, el
segundo una ne opa ía c ónica e hipe coles e olemia más sob epeso, el e ce o una
obesidad g ado 2, el cua o hipe ensión a e ial e hipe coles e olemia más una
obesidad g ado 1, el quin o hipe ensión a e ial e hipe coles e olemia, el sex o
hipe coles e olemia más sob epeso, y el sép imo una obesidad g ado 3.
Po úl imo, dado que las ci as de hemoglobina glucosilada pueden al e a se an e
de e minadas condiciones clínicas, hay que señala la exis encia de es casos de
anemias e opénicas y un caso de alasemia. En las anemias e opénicas las ci as
medias de HbA1C son de 4,9; 6,45 y 6,6%. En el caso de la alasemia la ci a es de
6,85%. Po o o lado, como complicaciones asociadas sólo cabe indica hipe ensión
a e ial en una anemia e opénica al igual que en la alasemia, así como
a e oscle osis mani ies a con hipe coles e olemia en o o caso de anemia e opénica.
5. DISCUSIÓN.
En es e es udio de 118 pacien es diabé icos la edad media es de 64,5 años, y el ango
de edad más ecuen e es á en e los 55 y 74 años, con un po cen aje de 56,77%. La
edad media de o os es udios 21, 22, 23 se si úa en e los 62,7 y 68,2 años. Los casos de
diabe es melli us ipo 2 cons i uyen el 97,45% ya que sólo se ha ecogido es casos
de diabe es melli us ipo 1, siendo la edad media en ellos de 27,33 años.
26
En é minos gene ales se a i ma que la diabe es melli us es más ecuen e en medio
u bano que en el u al y que es más ecuen e en muje es que en homb es21,24,25,26,27,28
no obs an e, ambién se han desc i o se ies de diabe es melli us más ecuen es en
homb es29. En nues o caso, con seguimien o de pacien es en medio u al de un
cen o de A ención P ima ia, se con i ma la mayo incidencia en muje es, si bien los
po cen ajes esul an bas an e simila es. Conc e amen e la diabe es melli us ipo 1 se
ha diagnos icado en dos muje es y en un a ón.
La diabe es melli us ipo 2 se ha asociado de mane a impo an e con la obesidad,
sob e odo en muje es30, de mane a que puede a o ece complicaciones asociadas
de índole, po ejemplo, ca dio ascula , equi iéndose un con ol adecuado de la
en e medad y pau as de ac uación educa i a en la adquisición y man enimien o de
es ilos de ida saludables. Des aca en nues a se ie los casos de obesidad g ado 1,
g ado 2 y g ado 3, lo que implica un índice de masa co po al (IMC) ≥ 30, ya que pa a
el sob epeso el IMC es en e 25 y 29,9, y pa a el no mopeso el IMC es < 25.
Conc e amen e la obesidad de g ado 1 iene un IMC en e 30 y 34,9 , el g ado 2 en e
35 y 39,9 y el g ado 3 si ienes un IMC igual o supe io a 40. El índice de masa
co po al es un mé odo sencillo y económico muy iable en la edad adul a, y pa a su
cálculo se oma como e e encia el peso y la al u a de la pe sona (peso/al u a2). La
e isión de la li e a u a e idencia como la mayo ía de los diabé icos e e idos
p esen an obesidad (IMC ≥ 30) con ci as a iables del 84% 29, del 74,2% 23, del 32% 24
o del 24,2%21, dándose po cen ajes de sob epeso del, del 51,6%21, del 31% 24, o del
15% 23; la ap eciación de no mopeso a ía en e el 21,18% 24, el 16% 29 y el 10,8% 23.
Nues o es udio o ece po cen ajes de obesidad del 57,63%, en an o que el sob epeso
es del 16,10% y el no mopeso del 26,27%, po lo que es e úl imo es le emen e
supe io a los indicados en o as se ies. Sólo en un caso de diabe es melli us ipo 1 se
ad ie e sob epeso, a ándose de un a ón de 29 años.
La ci a media de glucemia basal en ayunas es de 151,23 mg/dl, y en los casos de
diabe es melli us ipo 1 las ci as de glucemia basal se co esponden con 251, 120 y
499 mg/dl. Se ha c eado dis in os in e alos de glucemia basal en unción de ci as
que, con ca ác e no mal, bajo, mode ado o al o puedan asocia se con complicaciones
c ónicas. El in e alo de mayo po cen aje se si úa en e el 127-180 mg/dl, con un
51%, seguido de ci as acep ables de glucemia con alo es en e 111-126 mg/dl en un
17% y del in e alo de 60-110 mg/dl con un 14%; las ci as de 181-200 mg/dl y de >
200 mg/dl se dan en po cen ajes del 8 y 11%, espec i amen e. O os es udios2apo an
alo es simila es en zonas de esidencia u al, de mane a que el po cen aje más al o
es pa a el in e alo de 127 a 180 mg/dl (32,3%) y el in e alo de 181 a 200 mg/dl es de
27
un 7,5%; no obs an e, pa a el in e alo de 60 a 110 mg/dl el po cen aje es del 27,6%,
pa a el de 111 a 126 es del 10,5% y el de > 200 mg/dl alcanza el 22,1% duplicando así
nues o alo . Los alo es de glucemia basal siguen siendo impo an e en el con ol de
la diabe es melli us an o ipo 1 como 2, y especialmen e en aquellos casos en los que
no esul a an ú il la hemoglobina glucosilada.
En el diagnós ico y seguimien o de la diabe es su ge desde el año 2010 la
de e minación de la hemoglobina glucosilada, conside ándose un buen con ol de la
diabe es si las ci as se encuen an en e 6,5 y 7%1. No obs an e, ambién se acep a
que alo es de hemoglobina glucosilada HbA1C en e 7,6 y 8,5% pueden se
azonables en pacien es con complicaciones a anzadas, como bilidad o con una co a
expec a i a de ida31, 32.
En es e es udio se ha ealizado la media de los alo es consecu i os de dos
de e minaciones de HbA1C, gene almen e lle adas a cabo en el cu so del mismo año
o en dos años; el alo p omedio de la misma ha sido de 7,17%. De mane a simila a
la ealizado con los in e alos de glucemia basal, en el caso de la hemoglobina
glucosilada se han conside ado alo es con in e alos < 6,5%; 6,5 < 7%; 7 – 7,99%; 8
– 9,5%; y > 9,5%. En el 42% de los casos las ci as de hemoglobina glucosilada
supe aba el 7%, y el 58% de los casos p esen an ci as de hemoglobina glucosilada
meno o igual al 7%. O os es udios apo an alo es dispa es, de mane a que se dan
ci as del 56,1% pa a HbA1C meno o igual a 732, o bien ci as del 37,6% pa a HbA1C
in e io o igual al 6,5% y del 62,4% pa a HbA1C supe io al 6,5%21; en é minos
gene ales se indica un buen con ol de la diabe es p e e en emen e con ci as de
HBA1C in e io o igual a 6,5%. La mayo ía de nues os casos mues an un buen
con ol de la diabe es melli us en unción de la de e minación de la hemoglobina
glucosilada.
Ya en el año 2012 ap oximadamen e 350 millones de pe sonas en odo el mundo
p esen aban algún ipo de diabe es melli us33, siendo muy impo an e las
complicaciones que pueden asocia se a es e ipo de pa ología. En es e sen ido cob a
especial ele ancia las complicaciones enales, isuales, hipe ensión a e ial e
hipe coles e olemia, así como ca dio ascula es y neu ológicas.
Los casos con pa ología enal alcanzan un o al de nue e, lo que ep esen a un 7,62%,
odos ellos an e diabe es melli us ipo 2. Es a ci a es cla amen e in e io a o as
epo adas en la li e a u a y en donde incluso se señala que las complicaciones
enales suelen se las más ecuen es24, 34, 35,36. En es e es udio incluso ha enido que
p ac ica se ne ec omía en es de los nue e casos conside ados.
28
En e e encia a las a ec aciones isuales, se ha de ec ado un núme o idén ico de
pa ologías englobadas en glaucoma, e inopa ía y mala isión, ep esen ando algo
más del 10% de los casos. Se ha e e ido po cen ajes de e inopa ía diabé ica incluso
del 45,4% sob e odo en diabe es melli us ipo 124.
En la e isión de los 118 pacien es de es e es udio des aca la mayo asociación de
diabe es con hipe ensión e hipe coles e olemia y con de e minada pa ología
ca dio ascula . Una anca hipe coles e olemia se ad ie e en más de la mi ad de los
casos, con diagnós ico de hipe ensión a e ial en el 46,61%. Den o de una pa ología
ca dio ascula especí ica cabe eseña p oblemas de a i mia y de conducción en casi
un 10% de los casos, y de ca diopa ías isquémicas c ónicas en un 6,77%; o os
diagnós icos especi icados co esponden a a e oescle osis, his o ia de in a o agudo
de mioca dio e insu iciencia enosa c ónica. Di e en es es udios señalan una
asociación de diabe es e hipe ensión a e ial21,24 con alo es en o no al 60-70%,
siendo más ecuen e dicha hipe ensión y acciden es ascula es en casos de
obesidad29.
Algunos es udios24 apo an ci as ce canas al 37% pa a las a ecciones neu ológicas, y
conc e amen e de 5,93% pa a los casos de pie diabé ico, si bien en o as ocasiones21
los as o nos neu ológicos ep esen an sólo el 3,1%. En es a e isión se ha de ec ado
polineu opa ía asociada a diabe es en una p opo ción de 5,93%, no de ec ándose
ningún caso de pie diabé ico.
Los casos de diabe es melli us ipo 1 de es e es udio no p esen an complicaciones
asociadas de na u aleza enal o isual o neu opá ica, si bien en uno de ellos si se
ap ecia sob epeso e hipe coles e olemia.
Finalmen e indica que en e las dis in as complicaciones c ónicas asociadas a la
diabe es melli us, son sob e odo las e inopa ías o complicaciones ocula es y las
neu opa ías las que en mayo po cen aje se elacionan con ci as de hemoglobina
glucosilada HbA1C supe io a 7%, seguidas de las complicaciones ca dio ascula es y
las ne opa ías. Asimismo, de con o midad con o os au o es20, aunque las ci as
medias de HbA1C de es e es udio en condiciones clínicas especiales como anemia
e opénica o alasemia no alcanzan el alo de 7% y no p esen an complicaciones
asociadas ele an es, se conside a que dicho alo de hemoglobina glucosilada puede
es a al e ado y no cons i ui un pa áme o iable en ales ci cuns ancias.
29
6. CONCLUSIONES
1. En el es udio se ha comp obado como en los Cen os de A ención P ima ia
se u iliza la hemoglobina glucosilada en el con ol y seguimien o de
pacien es diabé icos. En la de e minación de es e pa áme o se sigue el
ecomendado in e nacionalmen e.
2. La casi o alidad de pacien es diabé icos es udiados co esponden a
diabe es ipo 2, y la edad media de la población diabé ica es de 64,5 años.
Con espec o al sexo, se ad ie e una incidencia simila en muje es y
homb es, con lige o p edominio en el sexo emenino.
3. Se ap ecia en la mayo ía de los pacien es diabé icos ci as medias
acep ables de hemoglobina glucosilada, po lo que exis e un buen con ol
me abólico de la en e medad.
4. En e los hallazgos clínicos más habi uales se encuen a la hipe ensión
a e ial e hipe coles e olemia. Y como complicaciones c ónicas des aca las
ca dio ascula es, con un po cen aje bajo de e inopa ías. En la diabe es
melli us ipo 1 no se ad ie e complicaciones ele an es, aunque se a a de
pacien es con co a e olución.
5. Las ci as medias ele adas de hemoglobina glucosilada se de ec an
undamen almen e en complicaciones de ipo neu ológico y isual. En es e
es udio no han sido ecuen es las ne opa ías, con la meno asociación a
ci as medias al as de hemoglobina glucosilada.
6. En la población diabé ica es udiada se comp ueba casos de anemia
e opénica y de alasemia, con ci as medias bajas de hemoglobina
glucosilada. Aunque no se encuen an complicaciones impo an es, en es os
casos debe alo a se undamen almen e las ci as de glucemia.
30
7. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.
1. Pé ez I,Rod íguez F, Díaz E, Cab e a R. Mi os y ealidad de le hemoglobina
glucosilada. San e 2009 May; 25(3): 202-209.
2. Múne a M,Res epo M, Gómez L, Mesa D, Rami ez B. Hemoglobina glicosilada A1c
s glucemia plasmá ica en ayunas de pacien es ambula o ios de un labo a o io
médico. Re . Salud pública 2011; 13(6): 980-989.
3. Laclé M, Jiménez M.Calidad de con ol glicémico según la hemoglobina glucosilada
s la glicemia en ayunas: Análisis en una población u bana y o a u al de diabé icos
cos a icenses. Scielo 2004 Sep; 46(3): 1-7.
4. Ba quilla Ga cía A, Media illa B a o JJ, Comas Sampe JM, Seguí Díaz M,
Ca amiñama Ba e a F, y Zeballos Sánchez FJ. Recomendaciones de la Sociedad
Ame icana de Diabe es pa a el manejo de la diabe es melli us. Seme gen 2010; 36 (7):
386-391.
5. López Gómez E, Oli ei a Rod íguez M, A enas Pa ón A, Maciá Bobes C, Gu ié ez
Cecchini B, Gacima ín Ga cía MV, e al. Hemoglobina glicosilada: nue as
indicaciones en la diabe es. Bole ín in o ma i o Hospi al San Agus ín Unidad de
Ges ión Clínica de Análisis Clínicos. Bioquímica 2013; 13 (1): 1-4.
6. T esgue es J. Fisiología Humana. 3ª ed. Mad id: McG aw-Hill In e ame icana;
2005.
7. Sil e ho n DU. Fisiología Humana. Un en oque in eg ado. 4ª ed. Buenos Ai es:
Edi o ial Médica Paname icana; 2010.
8. Guy on A y Hall E. T a ado de Fisiología Médica. Guy on & Hall. 11ª ed. Ba celona:
Else ie ; 2006.
9. Be ne RM y Le y MN. Fisiología. 3ª ed. Mad id: Ha cou ; 2001
10. Du án-Va ela Blanca Rosa, Ri e a-Cha i a Blanca, F anco-Gallegos E nes o.
Pha macological he apy compliance in diabe es. Salud pública Méx [ e is a en la
In e ne ]. 2001 Jun [ci ado 2015 Mayo 11]; 43(3): 233-236. Disponible en:
h p://www.scielo.o g.mx/scielo.php?sc ip =sci_a ex &pid=S0036-
36342001000300009&lng=es.
11. Ame ican Diabe es Associa ion. Sa anda s o Medical Ca e in Diabe es- 2014.
Diabe es Ca e 2014 Jan; 37 (1):14-17.
31
12. Villa E, Del F esno A, Loba o L, Felices M, Ca a ena A, Pinzón. Complicaciones
agudas del pacien e diabé ico (I): Gene alidades e hipoglucemia. [In e ne ] [ci ado el
20 de May, de 2015] Disponible desde:
h p://www.medyne .com/usua ios/j aguila /Manual%20de%20u gencias%20y%20Eme
gencias/pacdia1.pd
13. Pé ez Rod íguez A noldo, Be engue Goua naluses Ma i za. Some conside a ions
on Diabe es Melli us and i s con ol in he p ima y heal h ca e. MEDISAN [ e is a en la
In e ne ]. 2015 Ma [ci ado 2015 Mayo 20]; 19(3): 375-390. Disponible en:
h p://scielo.sld.cu/scielo.php?sc ip =sci_a ex &pid=S1029-
30192015000300011&lng=es.
14. Salama Bena och Isaac, Sánchez Gus a o Adol o. Risk ac o s and ch onic
complica ions in he newly diagnosis o ype 2 diabe es. Re Cubana Endoc inol
[ e is a en la In e ne ]. 2001 Ago [ci ado 2015 Mayo 11] ; 12(2): Disponible en:
h p://scielo.sld.cu/scielo.php?sc ip =sci_a ex &pid=S1561-
29532001000200003&lng=es.
15. A nanz L. Diabe es Melli us Ges acional. Es udio compa a i o de las
ca ca e ís icas ma e nas as la ges ación. Re is a En e me ía CYL [In e ne ]. 2015.
[ci ado el 2o de May, de 2015]; 7(1): 50-55. Disponible desde:
h p://www. e is aen e me iacyl.com/index.php/ e is aen e me iacyl/a icle/ iew/128/12
4
16. Almague A, Miguel P, Reynaldo C, Ma iño A, Oli e os R. Ac ualización sob e
Diabe es Melli us. Medig aphic [In e ne ] 2012. [ci ado el 20 de May, de 2015]; 16(2): 1-
16. Disponible desde:
h p://www.medig aphic.com/pd s/co eo/ccm-2012/ccm122i.pd
17. Pas ana J, Ga cía De Casasola G. Fisiopa ología y pa ología gene al básicas pa a
ciencias de la salud.1ª es. España: Else ie ; c 2013
18. Media illa JJ. Complicaciones de la diabe es melli us. Diagnós ico y a amien o.
Seme gen[In e ne ]. 2001, Ma .[ci ado el 20 de May, de 2015]; 27(3). Disponible
desde:
h p://www.else ie .es/es- e is a-seme gen-medicina- amilia-40-a iculo-
complicaciones-diabe es-melli us-diagnos ico- a amien o-10022281
32
19. S. Ál a ez Seijas Edua do, González Cale o Te esa M., Cab e a Rode Edua do,
Conesa González Analbis, Pa lá Sa diñas Judi h, González Polanco Elis Albe o.
Algunos aspec os de ac ualidad sob e la hemoglobina glucosilada y sus aplicaciones.
Re Cubana Endoc inol [ e is a en la In e ne ]. 2009 Dic [ci ado 2015 Mayo 16] ;
20(3:141-151.Disponible en:
h p://scielo.sld.cu/scielo.php?sc ip =sci_a ex &pid=S1561-
29532009000300007&lng=es.
20. Pe ei a O, Palay M, Rod íguez A, Ney a R,Chia M.Hemoglobina glucosilada en
pacien es con Diabe es Melli us. Medisan [In e ne ]. 2015.[ci ado el 20 de May, de
2015] 19(4): 551-557. Disponible desde:
h p://www.medisan.sld.cu/index.php/san/a icle/ iew/271/pd _70
21. A iza E, Camacho N, Londoño E, Niño C, Sequeda C, Solano C e al. Fac o es
asociados a con ol me abólico en pacien es diabé icos ipo 2. Salud
Unino e.Ba anquilla(Col.)[In e ne ]. 2012. [ci ado el 26 de May de 2015]; 21:pp. 28-
40.Disponible desde:
h p:// cien i icas.unino e.edu.co/index.php/salud/a icle/ iewA icle/4109
22. Vinag e I, Ma a-Cases M, He mosilla E, Mo os R, Fina F, Rosell M, e al. Con ol
o Glycemia and Ca dio ascula Risk Fac o s in Pa ien s Wi h Type 2 Diabe es in
P ima y Ca e in Ca alonia (Spain). Diabe es Ca e. 2012;35:774-9.
23. Un i e os Ch. Diabe es melli us ipo 2 en el hospi al II Essalud-Cañe e: Aspec os
demog á icos y clínicos. Re is a Médica He ediana 2004; 15:1.
24. Co de o A, Pin o R. Diabe es melli us ipo 1 y 2. Es udio epidemiológico del p ime
año del se icio de Consul a Ex e na del Hospi al Regional de Al a especialidad de
Ix apaluca. E idencia Médica e In es igación En Salud.2014, Feb.[ci ado el 26 de May,
de 2015]; 7(1):pp. 10-18.Disponible desde:
h p://www.medig aphic.com/pd s/e idencia/eo-2014/eo141c.pd
25. Chen L, Magliano DJ, Zimme PZ. The wo ldwide epidemiology o ype 2 diabe es
melli us –p esen and u u e pe spec� es. Na Re Endoc inol. 2011; 8 (4): 228-236.
26. Al ami ano LM. Epidemiología y diabe es. Re Fac Med UNAM. 2001; 44 (1): 35-
37.
33
27. Díaz O; Valenciaga J, Dominguez E. Compo amien o epidemiológico de la
diabe es melli us en el municipio de Guines. Re is a Cubana de Higiene y
Epidemiología 2004; 41(1).
28. Rojas R, Aguila -Salinas C, Jiménez-Co ona A, Shamah-Le y T, Rauda J, Á ila-
Bu gos L, Villalpando S, Ponce E. Me abolic synd ome in Mexican adul s: esul s om
he Na ional Heal h and Nu i ion Su ey 2006. Salud Pública Mex. 2010; 52: S11-S18.
29. Millán C, Ga cía M, Teba D, Bel án L, Banegas J, Ga cía J. Obesidad y episodios
ascula es en la diabe es melli us ipo 2. Re Esp Ca diol.[In e ne ] 2015. [ci ado el 26
de May de 2015]; 68(2): pp. 152-161.Disponible desde:
h p://www. e espca diol.o g/es/obesidad-episodios- ascula es-diabe es-
melli us/a iculo/90376694/
30.Gi one MG, Moni o ización clínica del pacien e diabé ico. Ac ualización en medicina
in e na. ACMI 2005: 14-19.
31. Gómez Hue as R, Díez-Espino J, Fo miga F, La i a Tejedo J, González Sa mien o
E, Sang ós J, en nomb e del G upo de T abajo pa a el Documen o de Consenso sob e
el a amien o de la diabe es ipo 2 en el anciano. T a amien o de la diabe es ipo 2 en
el pacien e anciano. Med Clin. 2013;140(3):134.e1-134.e12.
32. Ba o J, González A. Diabe es Melli us ipo 2.[In e ne ]. 2013,Jun.[ci ado el 26 de
May, de 2015]; pp.1-2.Disponible desde:
h p://am -sem yc.com/upload_ e isions/12_02_Ac ualizacion_Junio_2013_Web.pd
33. Be ends L, Ozanne S. Ea ly de e minan s o ype-2 diabe es. Bes P Res Clin
Endoc inol Me ab. 2012; 26 (5): 569-580.
34. Hame P. Wha ma e s in ADVANCE and ADVANCE-ON. Diabe es Obes Me ab.
2012; 14 (Suppl 1): 20-29.
35. He nández-Á ila M. E idencia pa a la polí ica pública en salud en diabe es
melli us: la u gencia de e o za la espues a en polí icas públicas pa a su p e ención y
con ol. ENSANUT. 2012; 1-4.
36. Olaiz G, Ri e a J, Shamah T, Rojas R, Villalpando S, He nández M, Sepúl eda J.
Encues a Nacional de Salud y Nu ición 2006. Ins i u o Nacional de Salud Pública;
2006;1-132.
34
8. ANEXOS.
8.1 AUTORIZACIÓN DIRECCIÓN DE ENFERMERÍA GERENCIA DE ATENCIÓN
PRIMARIA