Disreflexia autonómica tras una lesión medular. Efectos beneficiosos del tratamiento fisioterapéutico a nivel del sistema nervioso autónomo. Revisión sistemática.

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD SECCIÓN DE FISIOTERAPIA TRABAJO DE FIN DE GRADO TÍTULO: “Dis e lexia au onómica as una lesión medula . E ec os bene iciosos del a amien o isio e apéu ico a ni el del sis ema ne ioso au ónomo. Re isión sis emá ica”. Au o a: Sa a Cab e a Rod íguez CURSO ACADÉMICO 2023-2024 CONVOCATORIA DE MAYO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD SECCIÓN DE FISIOTERAPIA TRABAJO DE FIN DE GRADO TÍTULO: “Dis e lexia au onómica as una lesión medula . E ec os bene iciosos del a amien o isio e apéu ico a ni el del sis ema ne ioso au ónomo. Re isión sis emá ica”. Au o a: Sa a Cab e a Rod íguez CURSO ACADÉMICO 2023-2024 CONVOCATORIA DE MAYO RESUMEN In oducción: La dis e lexia au onómica es una complicación po encialmen e pelig osa que a ec a a las pe sonas con lesión medula , pa icula men e en ni eles po encima de T6. Se mani ies a como un epen ino aumen o de la p esión a e ial debido a es ímulos po debajo del ni el de la lesión que equie e esolución inmedia a y se debe ene en cuen a du an e los p ocesos de ehabili ación. Po lo an o, el obje i o de es a e isión es es ablece los e ec os de las in e enciones isio e apéu icas a ni el au onómico pa a abo da e icazmen e es as complicaciones y mejo a la calidad de ida de las pe sonas con lesión medula . Mé odos: Se ealizó una búsqueda sis emá ica a a és del pun o Q, biblio eca de la Uni e sidad de La Laguna, en dos bases de da os (PEd o y Pubmed) con el in de conoce la e idencia ace ca de es e ema en los úl imos 20 años. Resul ados: T as ob ene 12.417 a ículos, se seleccionan 14 ensayos clínicos pa a inclui en la e isión que cumplían los c i e ios de inclusión y il os de búsqueda. Se p ocede a la ex acción y análisis de da os y se e alúa la calidad me odológica a a és de las escalas de alo ación PEd o y JADAD. Conclusiones: Las in e enciones de isio e apia u ilizadas en la población con lesión medula c ónica ienen e ec os bene iciosos en las unciones au ónomas, p incipalmen e e idenciados po el en enamien o ísico. Además, las écnicas manuales complemen an el a amien o pa a mejo a la unción in es inal. Se des aca la necesidad de más in es igaciones sob e los bene icios e apéu icos de la isio e apia en dis unciones del sis ema ne ioso simpá ico. Palab as cla es: dis e lexia au onómica, lesión medula , isio e apia, e apia manual, eje cicio e apéu ico, es imulación eléc ica, p esión a e ial, unción au ónoma. ABSTRACT In oduc ion: Au onomic dys e lexia is a po en ially dange ous complica ion ha a ec s indi iduals wi h spinal co d inju y, pa icula ly a le els abo e T6. I appea s as a sudden inc ease in blood p essu e due o s imuli below he le el o he inju y ha equi es immedia e esolu ion. This ac should be aken in o accoun du ing ehabili a ion p ocesses. The e o e, he aim o his e iew is o es ablish he e ec s o physio he apeu ic in e en ions a he au onomic le el o e ec i ely add ess hese complica ions, wi h he goal o imp o ing he quali y o li e o indi iduals wi h spinal co d inju y. Me hods: A sys ema ic sea ch was conduc ed h ough he Q-poin using wo da abases (PEd o and PubMed) in o de o ga he e idence on his opic in he las 20 yea s. Resul s: A e ob aining 12,417 a icles, 14 clinical ials a e selec ed o inclusion in he e iew ha me he inclusion c i e ia and sea ch il e s. Da a ex ac ion and analysis a e hen ca ied ou , and me hodological quali y is e alua ed using he assessmen scales PEd o and JADAD. Conclusions: Physical he apy in e en ions used in he popula ion wi h ch onic spinal co d inju y ha e bene icial e ec s on au onomic unc ions, p ima ily e idenced by physical aining. Addi ionally, manual echniques complemen ea men o imp o e in es inal unc ion. The need o u he esea ch on he he apeu ic bene i s o physio he apy in dys unc ions o he sympa he ic ne ous sys em is emphasized. Key wo ds: Au onomic dys e lexia, spinal co d inju y, physio he apy, manual he apy, he apeu ic exe cise, elec ical s imula ion, blood p essu e, au onomic unc ion. Índice 1. In oducción………………………………………………………...………….....1 1.1. Aspec os gene ales sob e la lesión medula …………………………………..1 1.2. Complicaciones de las LM……………………………………...…………....7 1.3. La dis e lexia au onómica………………………………………....................8 2. Obje i os…………………………………………………………….......………12 2.1. Obje i o gene al……………………………………………………......…...12 2.2. Obje i os especí icos……...………………………………………..…...….12 3. Me odología......………………….…………………………………………..….12 3.1. Es a egia de búsqueda y selección de a ículos…………………………......12 3.2. Fil os de búsqueda. C i e ios de inclusión y exclusión………………….….13 3.3. Fuen es y búsqueda de documen ación……………………………...………13 3.4. P oceso de selección de a ículos……………………………….……......…15 3.5. Ex acción de da os…………………………………………………………15 3.6. E aluación de la calidad me odológica de los es udios…………..……….…16 4. Resul ados…….…………………………………………………………..…......18 4.1. Selección de los es udios……………………………………….…………..18 4.2. Calidad me odológica de los es udios……………………………….………21 4.3. Ca ac e ís icas de los es udios………………………………………………22 5. Discusión………………………………………………………………………...41 6. Limi aciones………………...…………………………………………………...45 7. Conclusiones…………..………………………………………………………...46 8. Bibliog a ía…………………………………….………………………………..47 9. Anexos……………………...…………………………………………………...54 1 1. In oducción. 1.1. Aspec os gene ales sob e la lesión medula . La médula espinal es la p incipal ía de in o mación que ecibe in o mación senso ial desde la piel, ó ganos in e nos, a iculaciones y músculos pa a ansmi i la al ce eb o, y ice e sa. El esul ado de cualquie lesión de la médula espinal depende del ni el en el cual ocu ió la lesión y de cuán os y cuáles ue on los axones y las células dañadas. Cuan as más células supe i ien es en la zona de lesión, mayo se á la capacidad de ecupe ación de la unción. En consecuencia, la pé dida de unción neu ológica ocu e po debajo del ni el de la lesión po lo que cuan o más al o el ni el de la lesión, hab á mayo comp omiso uncional del pacien e (1,2). La lesión medula (LM) es un p oceso pa ológico que p oduce al e aciones de la unción mo o a, sensi i a y neu o ege a i a ocasionada po un as o no de las es uc u as ne iosas pe manen es en el canal medula . Dependiendo de la localización del daño pod á a ec a a unas zonas del cue po o a o as. Causa una si uación de discapacidad, y o igina mul i ud de consecuencias psicosociales pa a la pe sona y su amilia. La e iología de las lesiones medula es es di e sa y puede se de o igen congéni o, aumá ico, in eccioso, umo al o secunda io a en e medades sis émicas. Según la li e a u a cien í ica la p incipal causa de lesión medula se asocia con el auma, acciden e de á ico, he idas po a mas, caídas de al u a, acciden es depo i os o labo ales o inme siones en aguas poco p o undas (3,4). En las úl imas décadas se ha inc emen ado la espe anza de ida de las pe sonas con LM y sob e odo, la calidad de ida de es as pe sonas ha mejo ado o se ha conse ado a lo la go del iempo g acias a los a ances cien í icos y ecnológicos en ocados a la p e ención, a ención p ehospi ala ia y manejo de complicaciones asociadas. Incluyendo un modelo de ehabili ación in eg al pa a las pe sonas a ec adas. El abo daje mul idisciplina in eg a la igu a del isio e apeu a como pa e undamen al del p oceso de ecupe ación pa a que adquie a habilidades que le pe mi an la máxima uncionalidad posible y su in eg ación en el en o no y la einse ción social. Es o siemp e dependiendo de la g a edad, iempo desde que ocu e la lesión y momen o e olu i o (3). 2 Fisiopa ología del sis ema ne ioso au ónomo. Los e lejos au onómicos pe manecen al e ados as una lesión medula po lo que es impo an e conoce la isiología del sis ema ne ioso au ónomo an es del daño medula (5,6). El sis ema ne ioso au ónomo se enca ga de egula las unciones in olun a ias del o ganismo, es esponsable de man ene la homeos asis co po al y las espues as an e cualquie si uación de adap ación que ocu a en el medio in e no o ex e no. Las p incipales unciones de egulación en las que pa icipa es e sis ema son: la p esión a e ial, la ecuencia ca díaca, la diges ión, la micción, la exc eción, la ac i idad sexual, la sudo ación, la empe a u a co po al, e c. Es á di idido a su ez en el sis ema ne ioso simpá ico (SNS) y el sis ema ne ioso pa asimpá ico (SNP). Gene almen e, ac úan como an agonis as y el esul ado inal depende del equilib io en e los dos. La mayo ía de las unciones se egulan de o ma inconscien e y la in eg ación de las ac i idades del SNA ocu en a odos los ni eles del eje ce eb oespinal. La ac i ación del SNA p ocede del hipo álamo, onco ce eb al y médula espinal. Los es ímulos soma osenso iales y las emociones pueden in lui en la espues a de los e lejos isce ales (5,6). El SNS se enca ga de da espues a an e si uaciones de ale a o es és, po lo que p epa a al o ganismo pa a la lucha o huida. P oduce mid iasis, aumen o de la p esión a e ial po la asocons icción, aumen o de la concen ación sanguínea de glucosa, aumen o de la ue za muscula y aumen o de la ac i idad men al (5,6). Los ne ios simpá icos ienen su o igen en e los segmen os T1-L2 de la médula espinal ( e la igu a en la página siguien e). El cue po de la neu ona p egangliona se encuen a en la médula y de ahí sus ib as se di igen hacia los ganglios pa a e eb ales, donde pueden hace sinapsis, pa a que las ib as pos gangliona es se di ijan hacia los ó ganos e ec o es (5,6). El SNP se enca ga de da la espues a con a ia del SNS, es á elacionado con el aho o de ene gía y la uel a a la calma. En es e p oceso de descanso se p oduce miosis, disminución de la p esión a e ial po asodila ación, b oncocons icción, se es ablece el uncionamien o diges i o y a o ece la de ecación y la micción. Incluso puede p o oca una desca ga pa asimpá ica con sín omas de náuseas, ómi os, aumen o de sec eciones, e c. (5,6). 3 Los ne ios pa asimpá icos ienen su o igen en los pa es c aneales del oncoencé alo. Los pa es III (oculomo o ), VII ( acial), IX (gloso a íngeo) y X ( ago) y en la médula sac a (S1-S4). El 75% de las ib as iajan a a és del ago, que se enca ga de la ine ación pa asimpá ica del co azón, pulmones, esó ago, es ómago, in es ino delgado, mi ad del colon, hígado, esícula bilia , pánc eas y pa e de los u é e es. Las ib as sac as pa asimpá icas iajan con los ne ios pél icos hacia la pa e baja de los u é e es, colon descenden e, geni ales ex e nos, ec o y ejiga. Los ganglios pos gangliona es se encuen an en la pa ed de es os ó ganos (5, 6). Figu a 1. Núcleos in e mediola e ales. Cada núcleo cons i uye el as a la e al de la sus ancia g is de los segmen os medula es T1-L2 o L3 y es á o mado po las neu onas p esináp icas del sis ema ne ioso simpá ico. Adap ada a la e e encia bibliog á ica (7). 10 ● Piloe ección (20,21). ● Conges ión nasal (20,21). ● Escalo íos (20,21). ● Visión bo osa (20,21). ● Vasocons icción po debajo del ni el de la lesión (20,21). ● A i mias (20,21). Iden i icación de un episodio de dis e lexia au onómica. Las pe sonas con ni eles de lesión T6 o supe io deben ap ende a econoce los sín omas y sospecha de DA si se p esen a alguno de ellos, pa a pode ac ua con apidez, iden i ica el o igen del p oblema y busca le solución. Es impo an e oma la p esión a e ial inmedia amen e. Teniendo en cuen a que la p esión a e ial en eposo suele se baja, si en la oma aumen a 25 mmHg (un 20%) debe conside a se como indicado de DA. Si la p esión sis ólica supe a los 150 mmHg, es posible que necesi e algún á maco pa a educi la. Mien as an o, se deben hace una se ie de comp obaciones que puedan habe desencadenado el episodio de DA: (20,21) -Co egi la pos u a, lo más e guido posible pa a es imula el e lejo o os á ico y disminui la p esión a e ial (20,21). -A loja la opa o cualquie o o acceso io que le op ima (20,21). -Re isa si necesi a acia la ejiga o la sonda se encuen a demasiado ap e ada o pinzada (20,21). -Re isa el in es ino pa a e si es necesa io e acua (20,21). -Re isa la piel pa a comp oba su es ado y desca a ulce ación, co adu as o quemadu as (20,21). -Re isa posibles ac u as, uñas enca nadas, omboembolismo enoso, neumonía, a ección a icula , e c. (20,21). -En los homb es, comp oba que no exis e comp esión en los geni ales o e ección e lexógena (20,21). Ha habido casos, en los que después de una eyaculación se ha desencadenado una DA pe sis en e que ha du ado desde días has a semanas (22). 11 -En el caso de las muje es, puede habe cólicos mens uales, un disposi i o in au e ino (DIU) o agini is (20,21). T a amien o de la dis e lexia au onómica. El a amien o a macológico incluye bloquean es gangliona es, an agonis as al a- ad ené gicos y asodila ado es de acción di ec a. Los an ihipe ensi os sólo de acción cen al no se án álidos (23). La onabo ulinum oxina A adminis ada ía in a enosa pa a el a amien o de la hipe ac i idad del músculo de uso de la ejiga en pe sonas con LM con incon inencia u ina ia ha demos ado se un p ocedimien o e icaz pa a disminui la g a edad y la ecuencia de los episodios de DA elacionados con la dis unción esical y p opo ciona mejo as en la calidad de ida (23). El a amien o no a macológico aba ca oma medidas p e en i as pa a educi la incidencia de es e sínd ome y conoce los sín omas que p oduce pa a iden i ica los y soluciona el o igen nocicep i o de la dis e lexia cuando se p esen a. Las di e en es écnicas de a amien o isio e apéu ico en pe sonas con LM de ni el T6 o supe io pod ían p o oca un e ec o en el sis ema ne ioso au ónomo que con ibuya a con ola es a dis unción o incluso, p o oque la DA. Cabe añadi que, a a és de la es imulación eléc ica de los músculos ex enso es de la cade a y del onco se puede mejo a la pos u a en sedes ación en pe sonas con LM ce icales bajas o o ácicas. Es a in e ención e apéu ica inno ado a p opo ciona modi icaciones en la alineación esquelé ica y la cu a u a lo dó ica lumba na u al que bene icia la es abilidad de la posición e guida y pe mi e a anza en las a eas uncionales y las ac i idades de la ida dia ia de es os suje os (24). La neu o ehabili ación uncional es capaz de egula los desequilib ios pe sis en es, log a una mayo ecupe ación y mejo a la calidad de ida de pe sonas con LM. La plas icidad neu onal iene un papel cla e en la ecupe ación y el momen o en el que exis e una mayo capacidad de espues a neu oplás ica comienza inmedia amen e as la lesión has a ap oximadamen e uno o dos años después (25). Según Onushko T e al., “Las in e acciones ísicas median e eje cicios e apéu icos equie en una combinación de con ol soma omo o y simpá ico pa a una adecuada egulación 12 neu omuscula y las espues as ca dio ascula es, espec i amen e.” y comp ende mejo los mecanismos de in e acción y coo dinación de los sis emas somá ico y simpá ico cuando exis e una sección medula po encima del ni el T6 puede ene implicaciones du an e las sesiones de eje cicio di igidas a es os pacien es (26). Po ello, se ha decidido ealiza una e isión sis emá ica con el in de conoce los p ocedimien os aplicados desde el campo de la isio e apia as una lesión medula que puedan p o oca e ec os en el sis ema ne ioso au ónomo y disminui la incidencia la dis e lexia au ónoma, una de las complicaciones médicas más g a es que ocu en en odas las ases de ehabili ación as la LM (19). También, pode conoce y aplica un abo daje e apéu ico e icaz en caso de p esen a se mani es ación clínica compa ible. A su ez, pode conoce el es ado ac ual de la e idencia cien í ica, el ipo de in es igaciones ya ealizadas y las conclusiones que se ienen al espec o. 2. Obje i os. 2.1. Obje i o gene al. -Realiza una e isión bibliog á ica de la e idencia cien í ica ac ual ace ca de los e ec os bene iciosos del a amien o isio e ápico en la dis e lexia au onómica. 2.2. Obje i os especí icos. -Con as a la calidad de los es udios ealizados. -Analiza los bene icios del a amien o isio e ápico en el sis ema ne ioso au ónomo as una lesión medula . -Es ablece una e e encia en la li e a u a cien í ica pa a pos e io es in es igaciones. 3. Me odología. 3.1. Es a egia de búsqueda y selección de a ículos. Pa a lle a a cabo es a e isión sis emá ica ha sido necesa io ealiza una búsqueda bibliog á ica exhaus i a en bases de da os cien í icas con as adas, conc e ando 13 p e iamen e las uen es de búsqueda de in o mación y los espec i os il os, incluyendo los c i e ios de inclusión y exclusión pa a la selección de es udios. 3.2. Fil os de búsqueda. C i e ios de inclusión y exclusión. Pa a ajus a la selección de a ículos cien í icos y del ámbi o clínico al obje i o de es a e isión se han u ilizado los ni eles de il ado que se de allan a con inuación: - Fil os p ima ios: Son aquellos que hacen e e encia a las bases de da os u ilizadas y a los é minos empleados pa a ealiza las búsquedas, u ilizando los ope ado es booleanos “AND”, “OR” y “NOT”. - Fil os secunda ios: Co esponden a los lími es aplicados en las búsquedas. En es e caso, ue on los siguien es: ● Idioma: inglés y español, ● Tex o comple o. ● Tex o comple o g a is. ● Ensayo clínico. ● Es udios de los úl imos 20 años (2004-2024). - Fil os e cia ios: Aquellos que con o man los c i e ios de inclusión y de exclusión según la au o a. Tabla 2. C i e ios de inclusión y c i e ios de exclusión. C i e ios de inclusión C i e ios de exclusión o Es udios sob e el a amien o isio e apéu ico de la lesión medula . o T a amien o isio e apéu ico con e ec os en las unciones au ónomas. o Es udios ealizados a lesionados medula es adul os. o Núme o de suje os igual o mayo a 5 en la mues a del es udio. o Los a ículos que uesen e isiones bibliog á icas. o Es udios con animales. o Los es udios que no se cen an en in e ención isio e apéu ica. o Ci as duplicadas en las di e en es búsquedas. o Es udios que a an de la lesión medula aguda. 3.3. Fuen es y búsqueda de documen ación 14 La búsqueda se comple ó el 15 de ab il de 2024. Se ealizó a a és del Pun o Q pe enecien e a la Biblio eca de la Uni e sidad de la Laguna, en las siguien es bases de da os: PEd o y Pubmed, según los siguien es c i e ios: ● Idiomas seleccionados: inglés y español. ● Disponibilidad del ex o comple o. ● Disponibilidad de ex o comple o g a is. ● Ensayo clínico. ● Es udios de los úl imos 20 años. Además, es a búsqueda se ealizó en o as bases de da os como Medline, Scopus, ScienceDi ec y Scielo, sin encon a esul ados de in e és analí ico pa a es a e isión. El p ocedimien o de búsqueda ue ealizado con la u ilización de las combinaciones de los é minos: “au onomic dys e lexia” and “physio he apy”, “au onomic dys e lexia” and “manual he apy”, “spinal co d inju y” and “manual he apy”, “spinal co d inju y” and “physio he apy”. PEd o En es a base de da os se emplea on los siguien es pa áme os de búsqueda: “spinal co d inju y” en la subdisciplina “neu ology”. Tabla 3. Pa áme os de búsqueda en la base de da os PEd o. Pa áme os de búsqueda en la base de da os PEd o. - Abs ac & i les: spinal co d inju y - The apy: No selec ion - P oblem: No selec ion - Body pa : No selec ion - Subdiscipline: neu ology - Me hod: clinical ial - Published since: - When sea ching: ma ch all sea ch e ms (AND)“Spinal co d inju y” 15 PubMed En es a base de da os ue u ilizada pa a ealiza la búsqueda la combinación de los siguien es é minos: ● “(au onomic dys e lexia) AND (physio he apy)”. ● “(manual he apy) AND (spinal co d inju y) AND (massage)”. ● “(physio he apy) AND (pel ic loo ) AND (spinal co d inju y)”. ● “(ca dio ascula unc ion) AND (spinal co d inju y) AND (physio he apy)” ● “(massage) OR (physio he apy) OR (ca dio ascula unc ion) OR (pel ic loo ) OR (manual he apy) OR (bladde ) AND (spinal co d inju y) OR (au onomic dys e lexia) OR ( e aplegic) NOT (pha macology)”. 3.4. P oceso de selección de a ículos. Pa a lle a a cabo es e p oceso de selección de documen os se ha ealizado un as eo en las bases de da os aplicando los il os p e iamen e mencionados con la inalidad de ecopila aquellos es udios que cumplen con los c i e ios de inclusión es ablecidos. Una ez inalizada la búsqueda y aplicados los c i e ios de inclusión, se comp obó la inexis encia de a ículos epe idos y se esol ió el núme o de es udios ele an es pa a es a e isión. Después de una lec u a c í ica y exhaus i a de cada a ículo se p ocede a examina e in e p e a los da os ob enidos de mayo ele ancia. En úl imo luga , se ealiza una alo ación de la calidad me odológica de los a ículos seleccionados median e el uso de dos escalas pa a su pos e io alo ación. 3.5. Ex acción de da os. La ex acción de da os se ha lle ado a cabo as una lec u a p o unda donde se ha hecho un análisis de dis in os pa áme os con el obje i o de iden i ica las ideas p incipales de cada es udio. Es os pa áme os se especi ican en la siguien e abla: 16 Tabla 4. Pa áme os de es udio en cada a ículo. PARÁMETROS DESCRIPCIÓN Tipo de es udio Ensayos clínicos y/o casos clínicos. Mues a del es udio Tamaño de la mues a y ca ac e ís icas de los pa icipan es. Obje i os Los obje i os del es udio que han sido plan eados po los au o es. Va iables es udiadas Pa áme os medidos en el es udio. In e ención Desc ipción de allada de las écnicas u ilizadas, además del iempo de du ación del es udio, núme o de sesiones ealizadas. Resul ados Resul ados ob enidos as ealiza el es udio. Conclusiones Conclusiones ob enidas po los au o es espec o a los esul ados. 3.6. E aluación de la calidad me odológica de los es udios. Pa a e alua la calidad me odológica de cada es udio incluido en es a e isión han sido u ilizadas las escalas PEd o y JADAD, como se mencionó p e iamen e. En el p ime caso, la calidad se pun úa en e 0-11 y en el segundo, el ango de pun os es á en e 0-5. Las ca ac e ís icas de es as bases de da os se de allan en los apa ados siguien es. Pa a ep esen a g á icamen e la calidad me odológica de los es udios, se han di e enciado es ni eles de calidad (excelen e, mode ado y acep able) y han sido asociados a un colo de e e encia. Es o se expone en la siguien e abla explica i a: excelen e (colo e de); mode ado (colo mo ado); acep able (colo azul). 17 Tabla 5. Leyenda pa a la e aluación de la calidad me odológica de los a ículos obje o de es udio. Escala Excelen e Mode ado Acep able - PED o 7-11 pun os 4-6 pun os 0-3 pun os - JADAD 3-5 pun os – 0-2 pun os Escala PED o. Es una escala ú il pa a iden i ica con apidez la alidez in e na y la in o mación es adís ica de los ensayos clínicos alea o izados (ECA). Se deben segui unos c i e ios pa a su co ec a aplicación. El p ime c i e io se elaciona con la alidez ex e na del a ículo y no se u iliza en el cálculo de la pun uación según PED o. T as una alo ación de la au o a, se decide inclui el c i e io 1 debido a su ele ancia en es e es udio. Es deci , los a ículos pun úan en e 1 - 11. “Los pun os sólo se o o gan cuando el c i e io se cumple cla amen e. Si después de una lec u a exhaus i a del es udio no se cumple algún c i e io, no se debe ía o o ga la pun uación pa a ese c i e io” (27). Escala JADAD. La inalidad de es a escala es la e aluación de la calidad de los in o mes de los ECA en la in es igación del dolo , o cualquie o o ECA. Asimismo, se emplea pa a de e mina el e ec o de cegamien o de los cali icado es en las e aluaciones de la calidad (28). Con iene 5 í ems con una pun uación en e 0 y 5 pun os ( abla 6) (29). 18 Tabla 6. Escala de alidación de ensayo clínico de JADAD. Í ems Pun uación 1. ¿Se desc ibe el es udio como con asignación alea o ia?✤ 2. ¿Se desc ibe el es udio como con doble enmasca amien o?✤ 3. ¿Se desc iben los abandonos y exclusiones del es udio?✤ 4. ¿Es adecuado el mé odo de asignación alea o ia?✤✤ 5. ¿Es adecuado el mé odo de enmasca amien o?✤✤ To al = ✤Si = 1 pun o / No = 0 ✤✤Sí = 1 pun o / No = -1 4. Resul ados. En es a sección se expone el de allado p oceso de selección de los a ículos, su espec i o análisis y la desc ipción de sus ca ac e ís icas. A la ez que se explica la e aluación de la me odología y de los sesgos que se ha ealizado. 4.1. Selección de los es udios. La búsqueda bibliog á ica ealizada en las di e en es bases de da os ob u o un o al de 12417 a ículos. En PED o se halla on 4 egis os y se seleccionó uno de ellos que cumplía con los c i e ios de inclusión. En PubMed se ealiza on a ias búsquedas pa a ecopila la mayo can idad de es udios posibles en elación con el obje o de es udio p incipal. A con inuación, se expond án los ope ado es booleanos u ilizados que han lle ado a la selección de los a ículos pe inen es pa a es a e isión. 19 ● “(au onomic dys e lexia) AND (physio he apy)”. Un o al de 56 esul ados. T as aplica los il os secunda ios se ob u ie on 6 esul ados, y 2 ue on seleccionados pa a el análisis. ● “(ca dio ascula unc ion) AND (physio he apy) AND (spinal co d inju y)”. Se ob u ie on un o al de 260 esul ados. T as aplica los il os de búsqueda se disminuye el núme o de esul ados a 14 ensayos clínicos. Se seleccionan 7 esul ados pa a lee en p o undidad que eúnen los equisi os. ● “(massage) AND (spinal co d inju y) AND (manual he apy)”. Se ob u ie on 115 esul ados, as aplica los il os secunda ios se educe a 5 a ículos y inalmen e se seleccionan 2 a ículos pa a la lec u a c í ica po cumpli los c i e ios de inclusión. ● “(massage) OR (physio he apy) OR (ca dio ascula unc ion) OR (pel ic loo ) OR (manual he apy) OR (bladde ) AND (spinal co d inju y) OR (au onomic dys e lexia) OR ( e aplegic) NOT (pha macology)”: Un o al 11.982 esul ados. T as aplica los il os secunda ios es ablecidos jun o con o o il o añadido en es a búsqueda, solo a ículos publicados en los úl imos diez años, se ob ienen 118 a ículos de los cuales se seleccionan 12 es udios que cumplen los c i e ios de inclusión y de exclusión pa a la lec u a c í ica. En su conjun o, se ob u ie on un o al de 24 a ículos, 1 egis o en PEd o y 23 en Pubmed, que e an suscep ibles de análisis en la emá ica de es e abajo. Pos e io men e, se elimina on 4 a ículos po que apa ecían duplicados en las búsquedas en Pubmed, po lo que se op ó po el análisis de 20 a ículos pa a su pos e io e aluación. Dada la escasez de e idencia en el a amien o isio e apéu ico de la dis unción au onómica obje o de es udio, la búsqueda de da os bibliog á icos no se ealizó siguiendo un c i e io uni e sal. Po lo consiguien e, se amplió el ango de es udio a a és de di e en es mo o es de búsqueda. Finalizado es e p oceso, se p ocedió a la lec u a c í ica en p o undidad de los a ículos ob enidos. Al inaliza la úl ima e isión, se echaza on 6 a ículos que habían pasado el e ce il o. Po lo an o, es a e isión bibliog á ica ha sido ealizada a pa i del análisis de 14 ensayos clínicos. 26 A ículo Tipo de es udio Mues a Obje i os Medidas es udiadas In e ención Resul ados Conclusiones Fa kas GJ e al, 2021 (39) Ensayo clínico alea o izado simple ciego N=13 indi iduos con LM (ni el de lesión T4-T10) sin acondicionamien o ísico p e io. G upo FES (N=6) G upo ACE (N=7) De e mina las adap aciones del ciclismo FES y ACE sob e el EEE (gas o ene gé ico del eje cicio), la CRF (ap i ud ca dio espi a o ia ) y la obesidad después de LM. P e y pos in e ención: -EEE -VO2PICO (absolu o y ela i o) -El abajo median e calo ime ía indi ec a con másca a (con ol de VO2 y VCO2 -Composición co po al: abso ciome ía de ayos X de ene gía dual y CC. -Pe il ca diome abólico: glucosa e insulina en ayunas, iglicé idos, coles e ol o al, HOMA- IR En enamien o con FES o ACE 5 días/semana du an e 16 semanas. Moni o eo de FC y PA. ACE: en enamien o con bicicle a de mano ajus ada al 75% FC máxima. FES-LCE: Se ealizó en un ERGYS con es imulación bila e al de músculos cuád iceps emo al, isquio ibiales y glú eos. Es imulación de 60Hz, 140 mA. 40 minu os a 50 pm con esis encia p og esi a. La ca ga de abajo se ajus ó al 75% FC máxima. El obje i o e a comple a los 40 minu os sin a iga E ec os p incipales pa a la po encia máxima, el VO2PICO absolu o y ela i o, y el abajo máximo. El g upo ACE mejo ó en EEE, po encia máxima, VO2PICO, abajo máximo y la g asa co po al disminuyó (- 6%). La PAS disminuyó signi ica i amen e pa a ambos g upos. El g upo FES disminuyó el % de g asa co po al (-5%). Mejo es esul ados pos in e ención del g upo ACE en compa ación con g upo FES. Se obse ó mayo aumen o de EEE y CRF en el g upo ACE. Mien as que, los esul ados de % de g asa co po al ue on simila es en ambos g upos. Se debe ían p omociona an o FES y ACE en el eje cicio di igido a pe sonas con LM. 27 A ículo Tipo de es udio Mues a Obje i os Medidas es udiadas In e ención Resul ados Conclusiones Gad P e al, 2018 (40) Ensayo clínico no con olado. N=6 (SCI AIS-B, n=2 y AIS-C, n=4) con ni el de lesión C4-C8 comple a on el es udio. P oba la e icacia del uso del con ol mo o habili ado anscu áneo ( Emc) combinado con eje cicios de las ex emidades supe io es en suje os con LM ce ical c ónica. E aluación p e y pos in e ención con es imulación en un solo si io en e a la es imulación en dos si ios (más e icaz). Regis o de los pa áme os de es imulación u ilizados y la ac i idad muscula del bíceps b aquial, lexo es y ex enso es de los dedos po EMG. Fue za máxima de aga e de la mano. Calidad de ida. 8 sesiones (1-2h de en enamien o) de es imulación anscu ánea no in asi a combinada con en enamien o du an e 4 semanas. Se adminis ó Emc simul áneamen e en dos si ios en e las apó isis espinosas C3-C4 y C6- C7 como cá odos y sob e la piel a la al u a de las c es as iliacas como ánodos. Los suje os ealiza on: con acciones isomé icas máximas y es ue zos í micos olun a ios pa a e alua la ue za de la mano. Los suje os mejo a on el ni el de ue za de aga e con y sin es imulación pos - in e ención y demos a on una meno dependencia de los músculos p oximales del b azo y un aumen o de la ac i ación muscula dis al del an eb azo. Mejo as en la unción au onómica (in es inal, aumen o de anspi ación po debajo del ni el de la lesión, de la unción sexual y de sensación de la ejiga llena), la unción mo o a de las ex emidades in e io es y la sensibilidad po debajo del ni el de la lesión. La hipó esis es la exis encia de edes neu onales sup aespinales , espinales y po debajo de una LM en un núme o signi ica i o de indi iduos con pa álisis c ónica g a e que pueden se neu omodulad as a un es ado uncional al o. 28 A ículo Tipo de es udio Mues a Obje i os Medidas es udiadas In e ención Resul ados Conclusiones G aham K e al, 2019 (41) Es udio con olad o alea o iza do N=7 con LM c ónica (n=3 en HIIT y n=4 en MIT con mani ela de b azo) comple a on el es udio. Compa a los e ec os de 6 semanas de HIIT de bajo olumen en e al MIT u ilizando eje cicio con e góme o con mani ela de b azo pa a mejo a la composición co po al, ap i ud ca dio ascula y pe il me abólico. Capacidad ae óbica Fue za muscula Pe il me abólico y la composición co po al p e y pos in e ención. 6 semanas de en enamien o. En el g upo HIIT, los suje os ealiza on 20 minu os de eje cicio (4 minu os de eje cicio con mani ela de b azo más 30 s al 50% de la po encia máxima ( es Winga e) y se epi ió el ciclo 4 eces con un descanso inal de 2 minu os). 2 eces po semana. En el g upo MIT, el en enamien o du ó 30 minu os y consis ía en eje cicio con inuo con mani ela en el b azo. 3 eces po semana. Se egis ó la FC en ambos g upos. Mejo as en: -La ole ancia a la glucosa y la sensibilidad a la insulina. -La ap i ud ca dio ascula . -La ue za muscula . MIT: mayo es mejo as en el % de g asa del b azo y la ue za de pecho en compa ación con el HIIT. No se obse a on di e encias en e ambos en enamien os. Los dos p og amas conduje on a mejo as en las a iables es udiadas. Hu C, Ye M, Huang Q, 2013 (42) Ensayo clínico sin g upo con ol. N=20 pacien es hospi aliz ados con LM. P incipal: Obse a los e ec os de la e apia manual en la unción in es inal de pacien es con LM. Secunda io: es imula los músculos del suelo pél ico pa a ayuda a los pacien es a exc e a . El iempo de de ecación (minu os). La can idad de olumen de enema de glice ina Se aplicó e apia manual en el abdomen en la zona del in es ino a lo la go del colon ascenden e, ans e so, descenden e y sigmoideo. Y se aplicó un es ímulo ib a o io pa a el in es ino delgado. Pa a la ensión abdominal, el isio e apeu a u ilizaba una écnica de inhibición de dos pun os cla es. Se aplicó 5 eces/semana du an e 12 semanas. Se comp oba on e ec os signi ica i os en la educción del iempo de de ecación como en la disminución de la dosis de enema de glice ina cada ez que los pacien es necesi aban exc e a . Los mé odos de e apia manual y es imulación de pun os cla e en el abdomen u o bene icios signi ica i os en la unción in es inal de pacien es con lesión medula . 29 A ículo Tipo de es udio Mues a Obje i os Medidas es udiadas In e ención Resul ados Conclusiones Kwok S e al, 2015 (43) Ensayo c uzad o alea o i zado ciego N=17 pa icipan es con LM c ónica y ni el > T8 (AIS A o B). G upo 1(n=9) G upo con ol (n=8) De e mina los e ec os de un p og ama de bipedes ació n de 16 semanas sob e la unción in es inal en pe sonas con LM. Las e aluaciones se hicie on la semana 0,7,10 y 17 (P e y pos bipedes ación.). Se midió el iempo anscu ido has a la 1º deposición. Median e un e aluado y au oin o mes (pun uación de es eñimien o, incon inencia, espas icidad y dis unción neu ogénica). G upo 1: 6 semanas de bipedes ación 30 minu os/5 eces/semana en una mesa basculan e, 4 semanas de la ado y 6 semanas sin es a de pie. G upo con ol 1: hicie on lo con a io al g upo 1. Du ación o al: 16 semanas. Todos ecibie on cuidados in es inales u ina ios. La di e encia media en e las in e enciones en el iempo de de ecación ue de 0 min (-7 a 7). La bipedes ación egula no educe el iempo anscu ido has a la p ime a e acuación in es inal. Milia R e al, 2014 (44) Ensayo clínico sin g upo con ol N=9 suje os con LM c ónica con ni eles neu ológic os en e T4 y L1. Comp oba si un año de en enamien o mejo a la espues a hemodinámi ca a la ac i ación me abo e le ja. P ueba de ac i ación me abo e leja al inicio y después de un año de en enamien o. -Hemodinámica se midió median e ca diog a ía po impedancia y ecoca diog a ía. Se ob u o la RVS, TFV y el GC. También se e aluó la PAS y la PAD. P ueba de eje cicio en e góme o con mani ela - e alua la máxima ca ga de abajo. -Isquemia pos -eje cicio (PEMI): 3 min. eposo, 3 min. eje cicio en mani ela de b azo, 3 min. de PEMI en el b azo izquie do inducido ( o nique e du an e 3 min.) y 3 min. de ecupe ación. -Recupe ación con eje cicio de con ol (CER): ecupe ación con eje cicio con olado de 6 min. -Aumen o en la espues a del gas o ca diaco debido a la ac i idad me abo e leja as el en enamien o. -Mejo ía en la ecuencia de llenado en icula y la espues a de olumen dias ólico. Se concluye que un pe iodo de en enamien o de un año puede mejo a la hemodinámica espues a a la ac i ación me abo e leja muscula en pe sonas con LM. 30 A ículo Tipo de es udio Mues a Obje i os Medidas es udiadas In e ención Resul ados Conclusiones Onushko T e al, 2019 (26) Ensayo clínico alea o iza do N=13 con lesiones mo o as incomple as (ni el de lesión<T6; AIS C o D). G upo al o- LT (n=6) G upo bajo- LT(n=7) E alua los cambios en el acoplamien o simpá ico- soma omo o (SS) después del en enamien o locomo o en pe sonas con LM incomple a. P e y pos en enamien o. Se p obó el acoplamien o SS p o ocando ac i idad simpá ica e leja median e es imulación ía, noci a y una a ea ma emá ica men al. Mediciones: FC, PA y e lejo del endón o uliano. 20 sesiones en 4-6 semanas, 3-5 días/semanas. Cada sesión: 40 min. ac i idades en s ep; g upo al a-LT (70-85%FCmax.) y g upo baja-LT (50- 65%FCmáx.). 4 a eas de paso di e en es: en enamien o en cin a odan e dependien e de la elocidad; de la habilidad; sob e el suelo y subi escale as. Los pa icipan es del g upo al o-LT en e a los del g upo bajo-LT mos a on disminuciones signi ica i as en los pa es e lejos du an e la ac i idad simpá ica desencadenada. Las espues as de la PA media a los es ímulos simpá icos ue on lige amen e supe io es después de la TL de al a in ensidad. Se sugie e que el al o-LT puede se en ajoso en e al bajo-LT pa a mejo a el acoplamien o del SS en pe sonas con LM incomple a. Phillips AA e al, 2017 (45) Ensayo clínico no con olad o N=5 con LM comple a- mo o a (ni el de lesión en e C5-T2; AIS A-B) P oba la capacidad de la es imulación eléc ica anscu ánea de la médula espinal pa a a a la hipo ensión o os á ica en LM. PA, el olumen sis ólico y la con ac ibilidad ca diaca. El lujo sanguíneo ce eb al (ACM y ACP). Au oin o me cada minu o sob e los sín omas de náuseas o ma eos du an e la p ueba. P o ocolo de 1 ho a: -15 minu os en decúbi o supino (mien as se les equipaba pa a la p ueba) -10 minu os de eposo en la misma posición. -desa ío o os á ico p og esi o (aplicación de es imulación elec ica anscu ánea a ni el del segmen o T8) La es imulación eléc ica no malizó comple amen e la PA, la con ac ibilidad ca diaca y el lujo sanguíneo ce eb al, y anuló odos los sín omas de la hipo ensión o os á ica. La es imulación eléc ica no in asi a de la médula espinal puede se una e apia iable pa a es au a el con ol ca dio ascula au ónomo as una LM. 31 A ículo Tipo de es udio Mues a Obje i os Medidas es udiadas In e ención Resul ados Conclusiones Solinsky R e al, 2021 (46) Ensayo clínico alea o iz ado c uzado. N=38 pe sonas con LM subaguda (ni el de lesión C1-T10; AIS A-C) comple a on el es udio. G upo con ol (lis a de espe a): n=11 G upo eje cicio sólo de b azos: n=11 G upo eje cicio FES híb ido: n=16 De e mina los e ec os en la sensibilidad ba o e leja ca dio agal después de 6 meses de eje cicio de al a in ensidad en indi iduos con LM en compa ación con eje cicio de meno in ensidad o lis a de espe a. Sensibilidad ba o e leja ca dio agal: écnica de succión del cuello. P e-in e ención y en in e alos de 3 meses. P uebas de 𝑉𝑉2𝑉á𝑉.p e y pos in e ención. -Dis ancia emada o al. -Tiempo o al egis ado. -El % medio de FCmáx. po sesión de eje cicio. Remo asis ido con FES híb ido: 2-3 eces/semana du an e 30-60 min. 75%FCmáx. Eje cicio de emo de la pa e supe io del cue po con la misma p esc ipción. A los 6 meses los que es aban en lis a de espe a o con eje cicio solo de b azos, se pasa on al g upo de eje cicio de cue po en e o. El g upo de eje cicio de emo híb ido mejo ó signi ica i amen e en la egulación de la PA, po aumen o de la sensibilidad ba o e leja ca dio agal a los 6 meses en los pacien es asignados al aza , en los que pasa on del eje cicio de b azos y los de la lis a de espe a. Los indi iduos con pa aplejía log a on aumen os signi ica i amen e mayo es compa ados con los que enían e aplejia. Cabe esal a que las mejo as en la sensibilidad ba o e leja es án poco elacionadas con las ganancias ae óbicas as un en enamien o in enso en pe sonas con LM. El en enamien o de 6 meses de eje cicio de al a in ensidad pa a el cue po en e o con emo híb ido FES p oduce mejo as signi ica i as en la sensibilidad ba o e leja ca dio agal. 32 A ículo Tipo de es udio Mues a Obje i os Medidas es udiadas In e ención Resul ados Conclusiones Williams AMM e al, 2021 (47) Es udio pilo o alea o izad o doble ciego N=5 comple a on el es udio con LM mo o a comple a con ni el de lesión T10 o supe io . P oba la iabilidad de una in e ención de ma cha asis ida po exoesquele o pa a mejo a la unción del ac o u ina io in e io (TUI) en pe sonas con LM mo o a comple a. O os obje i os: - Comp oba la ac i idad muscula del suelo pél ico du an e la ma cha con exoesquele o - Compa a los e ec os de los dos p og amas sob e la unción de TUI Tasa de eclu amien o, la adhe encia y los acon ecimien os ad e sos. Viabilidad: cambios en pun uación de es ue zo pe cibido (RPE), elocidad, pasos (ekso) y dis ancia (lokoma ) EMG de músculos del suelo pél ico du an e la ma cha. Es udios u odinámicos, un dia io esical de 3 días y Quali een- 30 p e y pos en enamien o. 36 sesiones de 45min.ma cha, 3 eces/semana, du an e 12 semanas. En enamien o con Ekso: en el suelo con desplazamien o del peso co po al pa a ma cha asis ida. En enamien o con Lokoma : en cin a odan e. En el g upo de en enamien o con Ekso se p odujo una mayo ac i idad de la muscula u a del suelo pél ico. La unción del ac o u ina io in e io no cambió signi ica i amen e en ningún g upo. Se des aca que la in ección u ina ia se edujo o eliminó en los dos usua ios de Lokoma que la enían inicialmen e. Sin emba go, en el p og ama Ekso ningún pa icipan e enía in ección u ina ia po lo que no se puede ealiza una alo ación obje i a de la misma. Sob e el cues iona io Quali een-30 los esul ados ue on a iados, po lo que no se conside a signi ica i o. Se demues a la iabilidad de o ece un p og ama de en enamien o con exoesquele o di igido a la unción del ac o u ina io in e io . Ekso-walking p o oca la ac i idad muscula del suelo pél ico, sin emba go no es á cla a la co elación en e el en enamien o locomo o y la unción del ac o u ina io in e io . 33 En unción del diseño de es udio de los 14 a ículos analizados, 8 se ca ego iza on como ensayos clínicos alea o izados y 6 como ensayos clínicos no con olados ( e igu a 4). Se op ó po es a decisión as una e isión comple a de las especi icaciones del ipo de es udio en cada caso. Se conside ó que los ensayos clínicos sin g upo con ol no añadían in o mación adicional sob e el diseño expe imen al, a excepción de B esnahan JJ e al. (38) que lo clasi ica como un es udio longi udinal de in e ención. El es o se cen a di ec amen e en las ca ac e ís icas de sus pa icipan es: Ayas S e al. (36), Gad P e al. (40), Hu C, Ye M, Huang Q (42), Milia R e al. (44) y Phillips AA e al. (45). En e e encia a los es udios clínicos alea o izados, 4 de ellos p esen aban un diseño de g upos pa alelos: Akku H e al. (35), Bakkum AJ e al. (37), Solinsky R e al. (46) y Williams AMM e al. (47). Dos e an es udios con olados: G aham K e al. (41) y Solinsky R e al. (46). Uno de ellos e a un ensayo c uzado: Kwok S e al. (43) y hay dos que se ca ego iza on como es udio pilo o: G aham K e al. (41) y Williams AMM e al. (47). De hecho, Bakkum AJ e al. (37) desc ibe su es udio como mul icén ico, abie o y explica i o. Figu a 4. Tipos de ensayos clínicos ecogidos en la e isión. Con espec o al enmasca amien o u ilizado en cada in es igación, los seis ensayos clínicos sin g upo con ol (36,38,40,42,44,45) no incluyen en su 34 p ocedimien o ningún ipo de cegamien o. Sin emba go, el es o sí ue on enmasca ados según se desc ibe en su me odología. Se de e minan cinco a ículos de asignación alea o ia que p esen an un simple ciego: en es, los suje os son los que desconocen las a iables: Akku H e al. (35), G aham K e al. (41) y Onushko T e al. (26); en los o os dos, el enmasca amien o se aplica a los e aluado es Fa kas GJ e al. (39) y Kwok S e al. (43). Además de es o, es es udios p esen an doble ciego sob e los pa icipan es y los e aluado es: Bakkum AJ e al. (37), Solinsky R e al. (46) y Williams AMM e al. (47). (Ve igu a 5) Figu a 5. Tipo de enmasca amien o de los a ículos. En elación al amaño de mues a de cada es udio, p edominan los ensayos con g upos pequeños en e 5 y 10 suje os (42% del o al): B esnahan JJ e al. (38), Gad P e al. (40), G aham K e al. (41), Milia R e al. (44), Phillips AA e al. (45) y Williams AMM e al. (47). El siguien e bloque de los es udios con mues as compues as en e 11 y 20 pa icipan es (35% del o al): Bakkum AJ e al. (37), Fa kas GJ e al. (39), Hu C, Ye M, Huang Q (42), Kwok S e al. (43) y Onushko T e al. (26). Además, hay un a ículo con una mues a de 24 suje os (8%): Ayas S e al. (36). Po úl imo, los dos 35 ensayos con mayo núme o de pa icipan es (15%) son: Akku H e al. (35) y Solinsky R e al. (46). Figu a 6. Tamaño de mues a de los es udios. En es e g á ico se ap ecia el núme o de es udios que u ilizan mues as comp endidas en e los angos que se encuen an en el eje X. De acue do con los pa icipan es de cada es udio, es de g an impo ancia señala la a iabilidad de ni eles de lesión medula de cada uno de ellos. Se han encon ado dos ensayos (14%) en los que no se especi ica es a pa icula idad: Bakkum AJ e al. (37) y Hu C, Ye M, Huang Q (42). No obs an e, han sido analizados seis a ículos (42%) en los que sus pa icipan es e an LM con ni eles de lesión igual o supe io a T8: Akku H e al. (35), B esnahan JJ e al. (38), Gad P e al. (40), Kwok S e al. (43), Onushko T e al. (26) y Phillips AA e al. (45). Asimismo, el es udio de Fa kas GJ e al. (39) (8%) educe las posibles di e encias en e suje os aco ando los ni eles de lesión en e los segmen os medula es T4 y T10. Los ensayos es an es (36%) cuen an con una mues a más he e ogénea incluyendo ni eles de lesión ce icales, o ácicos y lumba es: Ayas S e al. (36), G aham K e al. (41), Milia R e al. (44), Solinsky R e al. (46) y Williams AMM e al (47). 42 a pesa de halla meno es cambios en la ap i ud ae óbica y gas o ene gé ico en el g upo inducido po es imulación eléc ica uncional. Una limi ación común de los es udios de Akku H e al. (35) y Fa kas GJ e al. (39) ue o ma la mues a po suje os pa apléjicos en su mayo ía, po lo que ecomiendan ealiza es udios u u os que compa en los e ec os del eje cicio ae óbico en pacien es e apléjicos y pa apléjicos. Po o a pa e, Solinsky R e al. (46) en su es udio c uzado alea o izado demos a on que el eje cicio de ciclo híb ido p o ocaba cambios en la sensibilidad ba o e leja ca dio agal después de 6 meses de en enamien o en suje os con LM, halla on esul ados signi ica i os a pesa de las limi aciones de la in es igación. Las p incipales limi aciones ue on no pode de e mina con exac i ud la “in eg idad au onómica” inicial de los suje os de los es g upos de mues a y es o se aduce en un posible desequilib io en e los pa icipan es. Además, el ono simpá ico agal puede a ia en el mismo indi iduo en e las sesiones de p ueba. A pesa de que la écnica de succión del cuello u ilizada sup imió la in luencia di ec a del ono simpá ico du an e la p ueba, es discu ible a i ma que el equilib io agal no es u iese al e ado an es de la p ueba po los aumen os sos enidos de es e ono. La o a limi ación ue el en oque de pa icipan es es ingido según los c i e ios de inclusión que supone no pode gene aliza los esul ados a una población más amplia con LM. Según G aham K e al. (41), al compa a el en enamien o en in e alos de al a in ensidad (HIIT), como no edad en cuan o a la modalidad de eje cicio y el en enamien o adicional de in ensidad mode ada (MIT) en pe sonas con LM se halla on e ec os bene iciosos simila es en cuan o a la ole ancia a la glucosa, la ap i ud ca dio ascula y la ue za muscula . En las in es igaciones, el en enamien o ísico queda espaldado como hábi o de ida saludable capaz de gene a cambios en las unciones au onómicas de los indi iduos con LM. Aún no queda cla o qué ipo de eje cicio y con qué pa áme os de in ensidad y ecuencia son p e e en es pa a los indi iduos con LM. O o aspec o que he conside ado ele an e inclui po se un posible ac o desencadenan e de un episodio de dis e lexia au onómica ha sido la dis unción del ac o u ina io in e io . Según Williams AMM e al. (47) as obse a si se ob ienen bene icios en pe sonas con lesión medula mo o a comple a (AIS A-B) sob e la 43 unción del ac o u ina io in e io a a és de la ma cha asis ida con exoesquele o po la ac i ación de los músculos del suelo pél ico du an e es a p ác ica, se han ob enido esul ados posi i os, pe o, no con unden es. La limi ación más e elado a que p esen a según mi pa ece es la ca encia de e idencia clínica su icien e po su condición de es udio pilo o. Delibe adamen e suponen e ec os que no han sido capaces de undamen a eó icamen e po lo que se debe ía con inua es udiando pa a o mula conclusiones más i mes y eniendo en cuen a, que plan ean una in e ención median e exoesquele o, la in e sión económica necesa ia pa a emplea es e medio e apéu ico pod ía supone un a gumen o sólido pa a elegi mé odos al e na i os pa a el a amien o de la dis unción esical en pe sonas con LM. De o ma gene alizada, el pequeño amaño de la mues a de cada es udio ha podido educi la alidez ex e na de las in es igaciones analizadas y con ibui a un sesgo debido a la al a de ep esen a i idad de la población con LM. En e e encia a la dis unción in es inal neu ogénica que su en las pe sonas con LM, las in es igaciones basadas en e apia manual como la de Ayas S e al. (36), demos a on que, añadiendo masaje abdominal a la u ina e apéu ica, halla on mejo as signi ica i as en el iempo medio de ánsi o colónico o al y en alguno de los sín omas asociados a la dis unción in es inal como la dis ensión abdominal y la incon inencia ecal. De la misma o ma, Hu C, Ye M, Huang Q (42) ob u ie on e ec os posi i os del masaje y la es imulación de pun os cla es en el abdomen, con mejo as es adís icamen e signi ica i as en el iempo medio de de ecación y educción de la dosis de enema de glice ina. Sin emba go, los au o es no ealiza on una alo ación de sus es udios econociendo las limi aciones pe inen es en cuan o a su me odología lo que supone un e o . Es os es udios es án limi ados p incipalmen e po pa i de un diseño inadecuado pa a p oba la e icacia de la écnica y po ene un amaño de mues a pequeño. Además, no se especi ican las ca ac e ís icas de cada uno de los suje os de la mues a de es udio, ni el ni el de lesión ni el g ado de a ec ación. No obs an e, Kwok S e al. (43) ue on pione os en conside a los e ec os de la bipedes ación egula sob e la unción in es inal de las pe sonas con LM y no halla on e ec os e apéu icos signi ica i os en las medidas obje i as. Sin emba go, los pa icipan es a i ma on bene icios, incluyendo en algunos casos mejo as pe cibidas sob e la unción in es inal, la dis ensión abdominal y una disminución del ono 44 muscula . Como en es e es udio no se midió el iempo medio del ánsi o colónico, no se puede desca a una mejo ía con esul ados signi ica i os. Pod ían habe incluido es a medida pa a compa a y con as a écnicas e apéu icas e incluso pa a o mula u u as hipó esis en elación a la combinación de p ocedimien os álidos pa a mejo a la dis unción in es inal, en endida como ac o di ec amen e in luyen e en la calidad de ida de las pe sonas con LM. Cau elosamen e se obse ó una disminución de 7 minu os en el iempo necesa io has a la p ime a de ecación as la bipedes ación egula , sin llega a conside a un esul ado po en e que jus i ique el iempo y cos e asociados a la in e ención e apéu ica. Se en iende como limi ación de es e es udio, la di e sidad de componen es que epe cu en sob e la unción in es inal. O o de alle ele an e es que se han con emplado los posibles e ec os ad e sos du an e las in e enciones e apéu icas en algunos casos desc i os a con inuación. Una de las pa icipan es del es udio de Kwok S e al. (43) expe imen ó un episodio de dis e lexia au onómica al pone se de pie que ue esuel o sa is ac o iamen e modi icando aspec os pos u ales. En el caso de Williams AMM e al. (47), ambién se in o ma de la in e upción de una de las sesiones po es e mismo acon ecimien o. En cambio, Akku H e al. (35), Gad P e al. (40) y Solinsky R e al. (46) niegan acon ecimien os ad e sos du an e las p uebas. En el es o de es udios no se ha encon ado in o mación sob e los posibles inciden es nega i os y ob ia es a in o mación puede conside a se una limi ación po pa e de los in es igado es en la in e p e ación e ónea de esul ados po la p esencia de a iables de con usión no con empladas. Pa a inaliza es e deba e, los es udios que han enido en cuen a la medición de p esión a e ial como a iable medida han hallado esul ados a iados sob e los cambios p oducidos después de las in e enciones. En el caso de Akku H e al. (35) con su plan de in e ención de eje cicio de e góme o de b azos y eje cicios gene ales du an e es meses no se encon a on di e encias signi ica i as, aunque hubo un lige o cambio en la medición de la p esión a e ial sis ólica. Po o a pa e, en el es udio de Bakkum AJ e al. (37) se halla on cambios en la p esión a e ial dias ólica (disminución de 4 mmHg), pe o no en la p esión a e ial sis ólica. Fa kas GJ e al. (39) y G aham K e al. (41) demos a on disminuciones signi ica i as de la p esión a e ial sis ólica en eposo en ambos g upos de in e ención, conside ando las di e encias en e las du aciones, en el segundo caso las mejo as se e lejan en an sólo 6 semanas y 45 según el p ime o as 16 semanas se man ienen. Además, en es os es udios se han compa ado eje cicios de sólo b azos, ciclo híb ido, eje cicio en in e alos de al a in ensidad y eje cicios de in ensidad mode ada. Pa a Milia R e al. (44) se obse an mejo as signi ica i as en las espues as de la p esión a e ial media as un año de en enamien o y en el es udio de Onushko T e al. (26) las mejo as son lige amen e supe io es en el g upo de en enamien o locomo o de al a in ensidad en e al de baja in ensidad sin di e encias signi ica i as du an e los es ímulos simpá icos. Phillips AA e al. (45) en su es udio pilo o, log a on es ablece la p esión a e ial de la mues a du an e el desa ío o os á ico aplicando es imulación eléc ica anscu ánea en la médula espinal. En de ini i a, la he e ogeneidad de los p esen es es udios sólo pe mi e mos a una endencia a mejo as en la p esión a e ial y la espues a ca dio agal as los p ocedimien os e apéu icos plan eados. 6. Limi aciones. En es e apa ado se exponen las conside aciones opo unas po pa e de la au o a que deben ene se en cuen a en es a e isión bibliog á ica. Ha sido posible come e sesgos al selecciona los es udios po la exclusión in olun a ia de es udios ele an es o la al a de acceso a cie os ecu sos. También, exis e la posibilidad de habe incluido a ículos inap opiados po c i e io pe sonal de la au o a. Po o a pa e, la in e p e ación de los da os ob enidos puede habe sido in luenciada po la subje i idad de la au o a, lo que pod ía habe impac ado en las conclusiones de la e isión. Asimismo, la ausencia de discusión y consenso en e a ios e iso es puede habe cons uido en oma decisiones a bi a ias en la ex acción de da os de los es udios incluidos po ecopila in o mación de o ma inexac a o incomple a de aspec os ele an es dando luga a e o es. Es opo uno des aca , la ca encia de di e sas pe spec i as que se hab ían ob enido al ealiza la e isión po más pe sonas, así como la ca ga de abajo que ha supues o asumi la ealización de es a e isión po una sola pe sona, equi iendo mayo can idad 46 de iempo y es ue zo lo que pod ía habe con ibuido a la omisión de aspec os impo an es. Finalmen e, se añade como limi ación encon ada du an e la ejecución de es a e isión sis emá ica, la escasez de in o mación y conocimien o que exis e en la ac ualidad sob e el ema cen al elegido. 7. Conclusiones. -Las in e enciones isio e apéu icas u ilizadas en la población con lesión medula c ónica p oducen e ec os bene iciosos en las unciones au ónomas. -La mayo e idencia cien í ica ac ual que con empla los cambios a ni el del sis ema ne ioso au ónomo es á basado en el en enamien o ísico, median e eje cicios ae óbicos o combinados con es imulación eléc ica uncional pa a la ac i ación de la muscula u a de miemb os in e io es. -Has a el momen o, no exis e un consenso sob e qué ipo de ac i idad ísica o pa áme os elacionados con su p ác ica son más adecuados en la población con LM. -Se ha demos ado que se p oducen mejo as en la sensibilidad ba o e leja ca dio agal as el en enamien o ísico. -Las écnicas manuales son complemen a ias al a amien o pa a mejo a la unción in es inal en las pe sonas con LM. -La dis e lexia au onómica debe ene se en cuen a desde la isio e apia en pe sonas con lesión medula en ni eles supe io es a T6. -En un u u o, se conside a undamen al ealiza más in es igaciones y es udios sob e los bene icios que puede apo a el a amien o isio e apéu ico en las al e aciones del sis ema ne ioso simpá ico como la dis e lexia au onómica. -Los isio e apeu as como p o esionales sani a ios cuali icados enemos he amien as e apéu icas po en es pa a mejo a la calidad de ida de las pe sonas con lesión medula no sólo a ni el mo o y sensi i o, ambién a ni el au onómico. 47 8. 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E aluación de la calidad me odológica según la escala JADAD. A ículos CRITERIOS A ículos CRITERIOS 1 2 3 4 5 To al 1 2 3 4 5 To al Akku H e al, 2017 +1 0 +1 +1 +1 4 Hu C, Ye M, Huang Q, 2013 0 0 0 -1 -1 0 Ayas S e al, 2006 0 0 +1 -1 -1 0 Kwok S e al, 2015 +1 0 +1 +1 +1 4 Bakkum AJ e al, 2015 +1 0 +1 +1 +1 4 Milia R e al, 2014 0 0 +1 -1 -1 0 B esnahan JJ e al, 2019 0 0 +1 -1 -1 0 Onushko T e al, 2019 +1 0 +1 +1 +1 4 Fa kas GJ e al, 2021 +1 0 +1 +1 +1 4 Phillips AA e al, 2017 0 0 +1 -1 -1 0 Gad P e al, 2018 0 0 +1 -1 -1 0 Solinsky R e al, 2021 +1 +1 0 +1 +1 4 G aham K e al, 2018 +1 0 +1 +1 +1 4 Williams AMM e al, 2021 +1 +1 +1 +1 -1 3 59