La glutathion S-transferasa M1, el citocromo P450 1A1 y la epóxido hidrolasa como biomarcadores epidemiológicos de susceptibilidad genética de los cánceres de orofaringe

-1- UNIVERSIDADE DE SANTIAGO DE COMPOSTELA Facultade de Medicina e Odontoloxía Departamento de Psiquiatría, Radioloxía e Saúde Pública LA GLUTATHION S-TRANSFERASA M1, EL CITOCROMO P450 1A1 Y LA EPÓXIDO HIDROLASA COMO BIOMARCADORES EPIDEMIOLÓGICOS DE SUSCEPTIBILIDAD GENÉTICA DE LOS CÁNCERES DE OROFARINGE. Memoria que, para optar al grado de Doctor, presenta la Licenciada en Farmacia, Dña. Leonor Varela Lema. Esta tesis doctoral ha sido realizada con la ayuda de una beca XUGA (208001b93). -3- Juan Miguel Barros Dios, Profesor Titular de Medicicina Preventiva y Salud Pública de la Universidad de Santiago de Compostela y Alberto Ruano Raviña, Profesor Asociado de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Universidad de Santiago de Compostela, INFORMAN: Que el trabajo titulado “La glutathion S-transferasa M1, el citocromo P450 1A1 y la epóxido hidrolasa como biomarcadores epidemiológicos de susceptibilidad genética de los cánceres de orofaringe”, que presenta la Licenciada en Farmacia Dña. Leonor Varela Lema para optar al Grado de Doctor, fue realizado bajo nuestra dirección, y que reúne los requisitos, una vez concluido, para su presentación con el fin de que pueda ser juzgado por el Tribunal correspondiente. Lo que firmamos en Santiago de Compostela a 9 de enero de 2009. -5- AGRADECIMIENTOS Dedico esta tesis a mi marido y a mis hijos, por haber estado a mi lado en todo momento. Sin su cariño nunca habría sido posible la finalización de este proyecto. Deseo expresar mi agradecimiento a mis directores Dr. Juan Barros Dios y Dr. Alberto Ruano Raviña, por su paciencia, constante apoyo y valiosa ayuda en la elaboración de esta tesis, así como por la confianza depositada en mi. Al Dr. Alberto Ruano le quiero agradecer especialmente el haber sido un excelente compañero y haberme animado a seguir adelante con la tesis durante todos estos años, incluso en los momentos en los que yo perdía la fé. Quiero agradecer a la Dra. Lourdes Loidi y al personal del laboratorio de Medicina Molecular del CHUS su dedicación, asesoramiento y tiempo invertido en este trabajo. Agradecer también al departamento de Antropología de la Facultad de Biología de la Universidad de Santiago de Compostela la ayuda prestada. Finalmente, un especial agradecimiento a mis padres por los diversos apoyos y por enseñarme que la perseverancia y el esfuerzo son los caminos para lograr los objetivos. Índice -7- ÍNDICE LISTA DE ABREVIATURAS 13 1. INTRODUCCIÓN 17 1.1. CLASIFICACIÓN DEL CÁNCER DE CAVIDAD ORAL Y FARINGE 17 1.2. EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER DE CAVIDAD ORAL Y FARINGE 18 1.2.1. Incidencia 18 1.2.2. Prevalencia 24 1.2.3. Mortalidad 27 1.2.4. Supervivencia 33 1.3. FACTORES DE RIESGO DEL CÁNCER ORAL Y DE FARINGE 34 1.3.1. Tabaco. 34 1.3.2. Alcohol 43 1.3.3. Dieta 50 1.3.4. Estado bucal y utilización de enjuague bucal 52 1.3.5. Ocupación 52 1.3.6. Papilomavirus humano (HPV) 53 1.3.7. Otros factores de riesgo 53 1.4. ETAPAS EN LA CARCINÓGENESIS DEL CÁNCER DE CAVIDAD ORAL Y FARINGE. 54 1.5. ENZIMAS DE “FASE I” Y “FASE II” EN LA CARCINOGÉNESIS 57 1.5.1. CITOCROMOS P450 58 1.5.1.1. Antecedentes 58 1.5.1.2. CYPs y activación de sustancias precancerígenas 59 1.5.1.3. Citocromo P4501A1 63 9Mecanismo de activación e inducción 63 9Polimorfismos genéticos del CYP1A1 65 9Correlación de los distintos polimorfismos del CYP1A1 con la capacidad de inducción, actividad enzimática y biomarcadores de efecto. 65 1.5.2. GLUTATION S-TRANSFERASAS (GST) 67 1.5.2.1. Antecedentes 67 1.5.2.2. GST y detoxificación de sustancias cáncerígenas. 68 1.5.2.3. Mecanismos de activación e inducción de las GST. 71 9Polimorfismos genéticos de la GSTM1 74 9Relación entre los polimorfismos de la GSTM1 y distintos biomarcadores de efecto. 74 1.5.3. EPÓXIDO HIDROLASAS (EH) 76 1.5.3.1. Antecedentes y Nomenclatura 76 1.5.3.2. Detoxificación de sustancias cancerígenas en humanos. 77 1.5.3.3. Polimorfismos genéticos de las epóxido hidrolasas microsomales 78 9Correlación entre los polimorfismos de la mEH y la actividad enzimática “in vivo”. 80 1.5.4. Otras enzimas potencialmente relevantes en el cáncer de cavidad oral y faringe 81 1.6. REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA ASOCIACIÓN DE LOS POLIMORFISMOS GSTM1 (ALELO NULO), CYP1A1 (ILE/VAL) Y EPÓXIDO HIDROLASA (EXÓN 4HIS 139 ARG) CON EL CÁNCER DE CAVIDAD ORAL Y FARINGE:META Y POOLED ANÁLISIS 83 1.6.2. Resultados 84 9Frecuencia de los polimorfismos 84 9Meta-análisis 85 9Pooled análisis 88 2. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS 109 2.1. HIPÓTESIS 109 Índice -8- 2.2. OBJETIVOS 110 3. SUJETOS Y MÉTODOS 113 3.1. DISEÑO 113 3.2. SELECCIÓN Y RECOGIDA DE CASOS 113 3.3. SELECCIÓN Y RECOGIDA DE CONTROLES 114 3.5. RECOGIDA DE INFORMACIÓN 116 3.6. DESCRIPCIÓN Y DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES 117 3.7. MÉTODOS DE LABORATORIO. 121 √ Obtención y extracción de ADN 121 √ Determinación de los polimorfismos genéticos 124 3.8. ANÁLISIS DE DATOS 130 √ Análisis univariante 130 √ Análisis bivariante 130 √ Análisis multivariante 131 4. RESULTADOS. 135 4.1. CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN OBJETO DE ESTUDIO 135 4.2. DESCRIPCIÓN DE LOS CASOS 137 4.3. TABACO 139 4.3.1. Características del consumo de tabaco 139 4.3.2. Asociación entre el tabaco y el cáncer de cavidad oral y faringe 139 4.4. ALCOHOL 145 4.4.1. Características del consumo de alcohol 145 4.4.2. Asociación entre el alcohol y el cáncer de cavidad oral y faringe 146 4.5. POLIMORFISMOS DE LA GSTM1 (ALELO NULO), CYP1A1 (ILE/VAL) Y MEH EXÓN 4(139 ARGÆHIS) Y SU ASOCIACIÓN CON EL CÁNCER DE LA CAVIDAD ORAL Y DE FARINGE 150 4.5.1. Características de la población sometida a la determinación genotípica 150 4.5.2. Asociación entre los polimorfismos genéticos de la GSTM1 (alelo nulo), CYP1A1 (Ile/Val) y meH (exón 4) y el riesgo de padecer cáncer de cavidad oral y faringe. 152 5. DISCUSIÓN 159 5.1. DISCUSIÓN DE LA HIPÓTESIS A ESTUDIO 159 5.2. DISCUSIÓN DEL MÉTODO 160 5.3. DISCUSIÓN DE RESULTADOS 163 5.3.1. Tabaco 163 5.3.2. Alcohol 167 5.3.3. Polimorfismos genéticos 169 6. CONCLUSIONES 177 7. BIBLIOGRAFÍA 181 8. ANEXOS 207 ANEXO I. DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS INCLUÍDOS Y EXCLUÍDOS EN EL METAANÁLISIS 207 ANEXO II. FORMULARIO DE RECOGIDA DE DATOS 225 ANEXO III. ARTÍCULO DE REVISIÓN SISTEMÁTICA-META Y POOLED ANÁLISIS 227 ANEXO IV. ARTÍCULO SOBRE EL TABACO 229 ANEXO V. ARTÍCULO SOBRE LOS POLIMORFISMOS GENÉTICOS 231 Índice de figuras -9- ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1. Tasas de incidencia del cáncer de la cavidad oral a nivel mundial (GLOBOCAN 2002)... 21 Figura 2. Tasas de incidencia del cáncer de faringe a nivel mundial (GLOBOCAN 2002) ................ 22 Figura 3. Mapas de la distribución mundial del cáncer de cavidad oral y faringe en hombres........ 23 Figura 4. Prevalencia del cáncer oral en España ...................................................................................... 24 Figura 5. Prevalencia del cáncer oral en los distintos países europeos................................................. 26 Figura 6. Prevalencia del cáncer de faringe en los distintos países europeos...................................... 27 Figura 7. Mortalidad por cáncer de la cavidad bucal y faringe en España (Hombres)....................... 28 Figura 8. Mortalidad por cáncer de cavidad bucal y faringe en mujeres.............................................. 29 Figura 9. Evolución del COF en España y Galicia6.................................................................................. 30 Figura 10. Mapa mundial de la mortalidad por COF en hombres. ....................................................... 31 Figura 11. Evolución de la mortalidad por COF en Europa................................................................... 33 Figura 12. Mecanismos de la carcinogénesis84.......................................................................................... 55 Figura 13. Diagrama de los diferentes tipos de polimorfismos genéticos que condicionan el funcionamiento anormal de las enzimas................................................................................................... 58 Figura 14. Mecanismo de activación del benzo[a]pireno........................................................................ 60 Figura 15. Conversión del 4-aminobifenil en un intermediario carcinogénico.................................... 61 Figura 16. Mecanismo de activación de la N-nitrosodimetilamina....................................................... 62 Figura 17. Etapas en la activación e inducción de los CYP 1A1 y CYP1A2.......................................... 64 Figura 18. Estructura del gen P4501A1 humano y localización de los polimorfismos genéticos...... 65 Figura 19. Desactivación del benzo[a]pireno por parte de la GST ........................................................ 70 Figura 20. Distintas etapas en la activación e inducción de la GST....................................................... 73 Introducción -17- 1. INTRODUCCIÓN El cáncer de cavidad oral y faringe (COF) comprende genéricamente muchas localizaciones anatómicas diferentes y se engloba dentro de los tumores de cabeza y cuello, que constituyen todos los tumores que afectan a la región de la cabeza y cuello (tumores de la cavidad nasal, senos paranasales, cavidad bucal, labios, glándulas salivares, faringe, laringe y cuello). Parte de estos tumores también forman parte de los denominados tumores del tracto respiratorio superior, que incluyen las localizaciones de la nariz, cavidad oral, faringe, laringe y tráquea. Aunque muchos estudios evalúan estos tumores de forma conjunta se reconoce que los factores de riesgo pueden ser diferentes según las localizaciones. En el presente trabajo de investigación se evaluará específicamente el cáncer de cavidad oral y faringe, excluyendo el labio. A continuación se describe la clasificación de este tipo de cáncer. 1.1. Clasificación del cáncer de cavidad oral y faringe Según la décima edición de la “Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados con la Salud” (CIE-10) editada por la Organización Mundial de la Salud, el cáncer de cavidad oral y de faringe comprende las localizaciones C00-C141: Cáncer de la cavidad oral: C00- Tumor maligno de labio C01- Tumor maligno de la base de la lengua C02- Tumor maligno de otras partes y de las no especificadas de la lengua C03- Tumor maligno de la encía C04- Tumor maligno del piso de la boca C05- Tumor maligno del paladar Introducción -18- C06- Tumor maligno de la mucosa de la mejilla C07- Tumor maligno de la glándula parótida C08- Tumor maligno de otras glándulas salivales y de las no especificadas Cáncer de faringe: C09- Tumor maligno de la amígdala C10- Tumor maligno de la orofaringe C11- Tumor maligno de la nasofaringe C12- Tumor maligno del seno piriforme C13- Tumor maligno de la hipofaringe C14- Tumor maligno de la faringe, parte no especificada 1.2. Epidemiología del cáncer de cavidad oral y faringe El cáncer de cavidad oral y faringe representa un importante problema de salud a nivel mundial. Según los datos de GLOBOCAN 2002, proporcionados por la IARC (International Agency for Research on Cancer)2 se estiman 484.628 casos nuevos de cáncer de cavidad oral y faringe en todo el mundo y 261.784 muertes anuales por esta patología. La tasa de incidencia y prevalencia de estos tumores es el doble en hombres que mujeres y afectan fundamentalmente a países de la Melanesia, Asia Central y a algunos países europeos, aunque las distribuciones varían dependiendo del sexo y de la localización del tumor. 1.2.1. Incidencia 9España En España, el cáncer de la cavidad oral es el sexto tumor que aparece con más frecuencia en la población masculina2. Según los datos proporcionados por la IARC (GLOBOCAN 2002) se estiman 4.036 casos nuevos de cáncer oral y 2.353 Introducción -19- casos de faringe en hombres, lo que conforma el 6,5% de todos los cánceres nuevos que aparecen en este sexo. Datos de la Unión Europa de 1998 estimaban 31,71 casos nuevos/100.000 en hombres y 3,89/100.000 en mujeres (tasas estandarizadas por la población europea)3. Dentro de nuestro país, los datos de algunos registros poblacionales españoles disponibles ponen de manifiesto importantes diferencias en las tasas de incidencia de cáncer de cavidad bucal y faringe para las distintas regiones y provincias evaluadas. Mientras que ciertas provincias como Zaragoza, Girona y Navarra no superan los 25 casos/100.000 habitantes en hombres, otras como el País Vasco alcanzan los 40 casos/100.000 habitantes (tasas ajustadas a la población europea)4. Aunque son pocos los registros existentes de forma general parece apreciarse un aumento en la incidencia de estos tumores. Tabla 1. Tasas ajustadas, con la población europea, de incidencia de COF de los diferentes registros poblacionales españoles Tasas de incidencia Provincia Año del registro Hombres Mujeres Albacete 1993-1997 29,39 3,24 Cuenca 1993-1997 28,32 3,74 Girona 1994-1997 23,82 3,09 Granada 1993-1997 32,27 3,05 Murcia 1993-1996 27,38 3,90 Navarra 1993-1997 25,95 3,54 Asturias 1992-1995 26,23 3,37 Canarias 1993-1995 35,50 4,36 Tarragona 1993-1997 25,40 3,34 Zaragoza 1991-1995 23,52 2,66 País Vasco 1988-1991 40,37 3,38 Introducción -20- 9Comparaciones internacionales Dentro de Europa se estima que en el 2006 aparecieron 78 500 casos nuevos de cáncer de la cavidad oral y faringe (4,6% del total de nuevos cánceres diagnosticados dentro de Europa)5. En hombres, el cáncer de cavidad oral es el octavo tumor más incidente a nivel mundial, siendo éste responsable del 3% de los nuevos cánceres diagnosticados en este sexo2. Las tasas de incidencia (estandarizadas por la población mundial) más altas se observan en Nueva Guinea (40,9 casos nuevos/100.000 habitantes) e islas Salomón (34,1 casos nuevos/100.000 habitantes). A continuación se sitúan ciertos países europeos y Sri Lanka pero con valores inferiores a 20 casos/100.000 habitantes. En mujeres, sobresalen igualmente Nueva Guinea e Islas Salomón y ciertos países de Asia (Bangladesh y Pakistán) pero con tasas de incidencia inferiores a 30 casos/100.000 habitantes. Dentro de Europa, las tasas más elevadas de cáncer de la cavidad oral se observan en los países del Oeste y Sur2. España es, después de Hungría y Francia el tercer país europeo con más incidencia de casos de cáncer de la cavidad oral en este sexo. Entre los países con menores tasas de incidencia destaca Grecia, seguida por varios países del Norte (Islandia, Suecia, Reino Unido, Finlandia y Holanda), todos ellos con cifras inferiores a los 6 casos/100.000 habitantes. En mujeres europeas, los tumores de la cavidad oral son raros y no superan los 5 casos nuevos/100.000 habitantes. Con la excepción de Hungría, el patrón de distribución geográfica es inverso al observado en los hombres. Los valores más altos de incidencia se presentan en los países del Norte y Oeste de Europa y los más bajos en los países del Este (ver figura 1). Introducción -21- Figura 1. Tasas de incidencia del cáncer de la cavidad oral a nivel mundial (GLOBOCAN 2002) En cuanto a los tumores de faringe (sin incluir la nasofaringe) se puede observar que en hombres las incidencias más altas se presentan igualmente en los países europeos y Asia Central pero las tasas de incidencia (estandarizadas por la población mundial) halladas son inferiores a 16,9. Profundizando en los datos europeos se aprecia un patrón de distribución geográfica similar al observado en relación al cáncer de cavidad oral, encontrándose las tasas más elevadas en los países del Oeste y Sur de Europa y las más bajas en los países del Norte. Destacan una vez más países como Hungría, Francia y Luxemburgo, con tasas de incidencia que duplican las de la mayoría de los países Europeos. España está entre los primeros 15 países con mayores tasas de incidencia (7,4 casos nuevos/100.000). En mujeres se observa el mismo patrón de distribución pero estas últimas presentan Tasas de incidencia ajustadas por la población mundial, por 100.000 habitantes. (Hombres) 19,1 14,8 13,5 13,4 12,9 12,5 12,2 12,2 11,1 10,1 9,3 9 9 8,9 8,7 8,5 8,4 8,3 7,7 7,3 7,2 7,1 7,1 7 7 7 6,9 6,8 6,6 6,5 5,6 5,2 5,3 5 4,3 4,3 3 0 5 10 15 20 25 Hungría Francia España Portugal Belarius Croacia Es lov aquia Uc rania Alemania Moldavia Es lov enia Suiza Luxemburgo Malta Bosnia Lituania Es tonia Latvia Bélgica Polonia Rumania Italia Macedonia Albania Serbia Dinamarca Rusia República Austria Bulgaria Holanda Finlandia Irlanda Reino Unido Suecia Islandia Grecia Tasas de incidencia ajustadas por población mundial, por 100.000 habitantes. GLOBOCAN 2002 (Mujeres) 4,5 3,9 3,3 3,3 3,3 3 2,8 2,7 2,7 2,7 2,7 2,7 2,7 2,5 2,5 2,5 2,5 2,4 2,3 2,1 2,1 2 1,9 1,9 1,8 1,8 1,8 1,8 1,7 1,6 1,6 1,5 1,4 1,4 1,2 1,1 012345 Hungría Islandia Holanda Dinamarca Holanda Suecia Alemania Francia Luxemburgo Noruega Finlanda Reino Unido Croacia Suiza Bélgica Bosnia Serbia Albania España Portugal Estonia República Italia Macedonia Belarius Eslovaquia Ucrania Austria Moldavia Bulgaria Irlanda Rus ia Polonia Lituania Grecia Rumania 0 Introducción -22- Tasas de incidencia ajustadas por población mundial, por 100.000 habitantes. GLOBOCAN 2002 (Hombres) 16,9 15,4 13,1 11,1 10,2 8,9 8 8 7,8 7,5 7,4 6,8 6,8 6,4 6,2 6,2 6 5,8 5,5 5,1 4,6 4,5 4,3 4,2 4,1 3,6 2,9 2,7 2,5 2,4 2,4 2 1,9 1,9 1,2 1 1 0 2 4 6 8 1012141618 Hungría Francia Luxemburgo Eslovaquia Croacia Eslovenia Alemania Portugal Moldavia Suiza España Rumania Lituania Bélgica Austria Bosnia Polonia Belarius Estonia Ucrania República Checa Serbia Rusia Albania Italia Dinamarca Holanda Bulgaria Reino Unido Irlanda Macedonia Suecia Noruega Malta Finlandia Islandia Grecia Tasas de incidencia ajustadas por población mundial, por 100.000 habitantes. GLOBOCAN 2002 (Mujeres) 2,5 2,1 1,8 1,5 1,4 1,3 1,2 1 1 0,9 0,9 0,9 0,8 0,8 0,8 0,8 0,8 0,7 0,7 0,7 0,6 0,6 0,6 0,5 0,5 0,5 0,4 0,4 0,4 0,4 0,4 0,4 0,3 0,3 0,3 0,3 0,2 00,511,522,53 Francia Hungría Luxemburgo Bélgica Alemania Suiza Macedonia Austria Croacia Holanda Eslovenia Dinamarca Noruega Suecia Reino Unido República Bosnia Polonia Rumania Albania Italia Serbia Lituania Bulgaria Irlanda Portugal Rus ia Eslovaquia España Finlandia Estonia Malta Moldovia Ucrania Latvia Islandia Grecia valores inferiores a 2,5 casos nuevos/100.000. En España, las incidencias para estos tumores en mujeres son muy bajas2. Figura 2. Tasas de incidencia del cáncer de faringe a nivel mundial (GLOBOCAN 2002) En la figura 3 se puede observar un mapa en el que se representan las tasas de incidencia mundiales para el cáncer de cavidad oral y faringe. Introducción -23- Figura 3. Mapas de la distribución mundial del cáncer de cavidad oral y faringe en hombres. Tasas de incidencia andarizadas por la población mundial por 100.000 habitantes CAVIDAD ORAL (C00-C08) FARINGE (C09, C10, C12-C14) Los tumores de nasofaringe muestran tasas de incidencia similares a las de faringe en los países de Asia Central, pero en Europa las tasas de incidencia son muy bajas e inferiores a 1,7 casos nuevos/100.000 habitantes. En mujeres, los tumores de Introducción -24- nasofaringe son muy raros y se presentan casi exclusivamente en algunos países de Asia Central2. 1.2.2. Prevalencia 9España En España, el cáncer oral es el sexto tumor más prevalente y en hombres es responsable del 5% de todos los casos de cáncer que existen en este sexo (ver figura 4)2. Según datos de la IARC (GLOBOCAN 2002) se estiman en nuestro país 3.524 casos a 1 año y 12.350 casos a 5 años. En mujeres la prevalencia estimada es muy inferior, estimándose 821 y 3.136 casos a 1 y 5 años, respectivamente. Figura 4. Prevalencia del cáncer oral en España España. Prevalencia a 5 años. (GLOBOCAN 2002) Hombres 44100; 18% 40546; 17% 36376; 15% 20214; 8% 14016; 6% 12350; 5% 9685; 4% 9011; 4% 8905; 4% 50179; 19% Próstata Vejiga Colon y recto Pulmón Laringe Cavidad oral Linfoma Non-Hodgkin Es tómago Riñón Otros Introducción -25- Respecto al cáncer de faringe, según los datos de la IARC los hombres presentan una prevalencia a 5 años de 4.653 casos y las mujeres una prevalencia de 352 casos. Los datos de la mortalidad y prevalencia de la Unión Europa para 1998 (EUCAN) ponían de manifiesto una prevalencia de 5.284 casos a 1 año y 22.202 casos a 5 años para la totalidad de tumores de la cavidad bucal y faringe. 9Comparaciones internacionales A nivel mundial el cáncer oral, es al igual que en España, el sexto tumor más prevalente en hombres y representa el 4% de todos los tumores que se producen en este sexo. Según los datos de la IARC para el 2002 se estiman en hombres 466.683 casos a 5 años2. Es una enfermedad que prevalece sobre todo en determinados países de Asia Central, Norteamérica y Oeste de Europa. Despuntan la India y Estados Unidos con 127.573 y 51.654 casos prevalentes a 5 años. Analizando los datos europeos observamos que según los datos de incidencia, los países del Oeste, Este y Sur de Europa presentan más enfermedad de cáncer oral y los del Norte menor prevalencia. España es, después de Francia y Alemania, el tercer país con mayor prevalencia de cáncer de la cavidad oral (ver figura 5). En mujeres se estiman 273.356 casos de la cavidad oral a nivel mundial2. Al igual que ocurría en hombres, las prevalencias más altas se presentan en la India y EEUU pero los valores son aproximadamente la mitad de los observados en el anterior sexo (77.170 y 27.625 casos a 5 años, respectivamente). De forma general, se puede decir que en Europa la prevalencia es baja ya que sólo 10 de los 37 países que presentan datos superan los 1.000 casos a 5 años. Son excepciones países como Alemania, Rusia, Reino Unido, Francia, Italia y España con valores que superan a los 3.000 casos a 5 años (ver figura 5). Introducción -32- FARINGE (C09, C10, C12-C14) En cuanto a la evolución temporal de la mortalidad por cáncer de cavidad oral y faringe en Europa se deduce que, de forma global no existen grandes variaciones en la última década aunque las tendencias varían en función de la distribución geográfica (ver figura 11). Mientras que en ciertos países del Oeste como Luxemburgo y Francia parece observarse una clara tendencia negativa, países del Este como Hungría, Lituania y Ucrania mantienen una tendencia positiva (GLOBOCAN 2002)2. Introducción -33- Figura 11. Evolución de la mortalidad por COF en Europa 1.2.4. Supervivencia Según los resultados del proyecto EUROCARE-3, estudio que incluyó 1.815.584 pacientes adultos y 23.500 niños con cáncer de los registros participantes que fueron diagnosticados durante 1990-1994, la probabilidad de sobrevivir 5 años tras el diagnóstico de cáncer de cavidad oral y faringe es del 36% para hombres y del 52% para mujeres8. Globalmente, la supervivencia en España es similar a la de los países de nuestro entorno aunque ligeramente inferior a la de ciertos países como Suiza, Holanda, Suecia e Inglaterra. Según el registro SEER “Surveillance Epidemiology and End Results”, la supervivencia en EEUU es superior a la Europea (59,1%)9. De forma general, la probabilidad de sobrevivir a los 5 años es inferior para los tumores de orofaringe e hipofaringe que para los tumores de la cavidad oral. Introducción -34- 1.3. Factores de riesgo del cáncer oral y de faringe 1.3.1. Tabaco. El hábito tabáquico se introdujo en Europa por los colonizadores de Centro américa y América del Sur en el Siglo XVI. En la actualidad el consumo de tabaco está extendido por todo el mundo. En el 2003 se estimaba que había 1.300 millones de fumadores en el mundo10. Mientras que en los países desarrollados el tabaco se consume habitualmente en forma de cigarrillos, en los países asiáticos y en los países en vías de desarrollo predominan otras formas de tabaco. Los bidis, que consisten en tabaco envuelto en una hoja de temburni son las formas de consumo más común en Asia y en la India. Los kreteks que son cigarrillos con sabor a clove, contienen muchas sustancias con sabores exóticos y eugenol, se fuman con frecuencia en Indonesia. En los países asiáticos y en Sudamérica también es muy frecuente la preparación de tabaco para mascar (betel quid opan), a menudo asociado con nuez de areca y envuelto en hoja de betel, aunque también puede contener otros ingredientes que le confieren sabor y aroma (lima, aceite de sésamo, índigo, mentol, etc). Según los datos proporcionados en el último informe de la OMS (Organización Mundial de la Salud) sobre la epidemia de tabaco de 200811, el consumo de tabaco a nivel mundial prevalece sobretodo en hombres y es más frecuente en países asiáticos y europeos. De forma general, dentro de Europa, el mayor consumo de tabaco se produce en los países del Este, con un porcentaje de hombres fumadores que superan el 60% en países como Rusia, Bielorrusia e Ucrania. Los consumos más bajos se encuentran en los países del Norte (Suecia, Islandia, Irlanda y Finlandia). En España el consumo es intermedio. Este anterior informe estima un 36,4% de fumadores entre los hombres y un 32,7% de fumadores entre las mujeres. A nivel nacional, los datos preliminares de la encuesta domiciliaria sobre alcohol y drogas 2007-200812, ponen de manifiesto que un 41,7% de la población española Introducción -35- entre 15-64 años ha consumido tabaco en el último año y un 29,6% lo consume diariamente. La encuesta nacional de salud del año 2006, estimaba un 26,4% de fumadores diarios, un 3% de fumadores ocasionales y un 20,5% de exfumadores. De los fumadores diarios un 42,3% fumaba 20 o más cigarrillos al día13. En Galicia, los porcentajes observados en el último informe publicado sobre el consumo de drogas en Galicia 2006 son similares14. Un 31,3% de la población mayor de 12 años fumaba a diario (38,1% de hombres y 25,1% de mujeres). 9Evidencia epidemiológica de la asociación entre el tabaco y el cáncer de cavidad oral y faringe La primera asociación del tabaco con el cáncer de cavidad oral y faringe data de 1837, cuando se describió el primer caso de cáncer de lengua en un mascador de de tabaco15. Estudios epidemiológicos llevados a cabo en todo el mundo desde entonces han demostrado un aumento en el riesgo para los individuos fumadores, que, a su vez, parece incrementarse al aumentar el consumo diario y los años fumados, pero la magnitud del riesgo parece diferir significativamente entre los distintos estudios. De forma general, parecen existir indicios de que el riesgo es mucho mayor en España, Italia y Latinoamérica que en los países del Norte de Europa, EEUU o los países asiáticos (ver tabla 2). En España, el estudio de Castellsagué et al16 que incluye 375 casos incidentes de cavidad oral y faringe y 375 controles hospitalarios, muestra un riesgo aproximadamente 6 veces mayor para los fumadores actuales frente a los no fumadores (OR=6,4 IC95% 3,3-12,4). El riesgo aumenta proporcionalmente con el consumo diario (OR 1-10cig/día=3,6; OR>41cig/día =12,2) y con la duración del hábito, y es de 2 a 4 veces mayor para los fumadores de tabaco negro. El riesgo en los exfumadores es aproximadamente 3 veces menor que en los fumadores actuales. El grupo de Sánchez et al17, con 375 casos y 375 controles plantea riesgos similares para los fumadores actuales (OR=5.9 IC95% 3,1-11,4). Moreno-López et al18 Introducción -36- investigaron 75 casos de la cavidad oral y obtuvieron riesgos similares a los anteriores (OR=5,3). Los estudios llevados a cabo en Italia muestran riesgos ligeramente superiores a los hallados en los estudios españoles. Uno de los más recientes y de mayor tamaño (736 casos de cavidad oral y faringe y 1.877 controles hospitalarios) encuentra un riesgo de 17,7 veces mayor para los fumadores en comparación a los no fumadores (OR=17,7 IC95% 11,6-26,8)19. En este estudio el riesgo en fumadores sólo se reduce sustancialmente a partir de los 10-19 años del cese del hábito tabáquico (OR=4,9 IC95% 3-8,1). Rodríguez et al20, con 137 casos y 298 controles, muestran que el riesgo aumenta con el consumo de cigarrillos/día y oscila entre 4,37 para los que fuman menos de 15 cig/día a 17,5 para los que fuman más de 25 cig/día. En los estudios llevados a cabo con anterioridad se observa igualmente un aumento en el riesgo con el consumo de cigarrillos, variando éste entre 2,4 y 5,3 para los que consumen menos de 15 cig/día y entre 9,1 y 14,8 para los que consumen más de 25 cig/día21-23. En el estudio de Franceschi et al22 publicado en 1990 el riesgo de cáncer de la cavidad oral en exfumadores en relación a no fumadores desaparece a partir de los 10 años de abandono del hábito tabáquico. En los estudios realizados en Latinoamérica los riesgos de padecer distintos tumores de cavidad oral y faringe en individuos fumadores varían entre 5,5 y 23,324-26. Uno de los estudios de mayor tamaño, realizado en Uruguay, incluye 776 casos de cavidad bucal y faringe y 1.501 controles24. En él se encuentra una OR de 11,0 para el cáncer oral y una OR de 25,7 para el cáncer de faringe. El riesgo en no fumadores se reduce significativamente a los 10 años de dejar de fumar. Garrote et al llegan a las mismas conclusiones en un estudio llevado a cabo en Cuba25. En Brasil, Franco et al26 estratifican los resultados de cáncer de la cavidad oral por localización y encuentran un riesgo muy superior para el cáncer de lengua que para otros tumores de la cavidad oral. Introducción -37- En dos estudios llevados a cabo en el Norte de Europa los riesgos de padecer cáncer de cavidad oral y faringe como consecuencia del tabaco son inferiores a los demostrados en los anteriores países para todos los niveles de consumo27,28. En el Reino Unido y EEUU los riesgos son todavía más bajos llegando a ser no significativos para los fumadores de menos de 20 cigarrillos/día o para los que fumaron durante menos de 40 años29-31. En la tabla 2 se proporciona un resúmen de los principales resultados de los estudios que investigan la asociación entre el tabaco y el cáncer de cavidad oral y faringe. Tabla 2. Resumen de los estudios que investigan la asociación entre el tabaco y el cáncer de cavidad oral y faringe. Autor, año y origen Características del estudio Número casos/controles OR fumadores (IC95%) ORex-fumadores (IC95%) Muwonge et al (2008)32 India -Estudios de casos y controles anidado. -Casos incidentes de cáncer oral. -282 casos (58% H) -1.410 controles (57.8% H) Fumadores de cigarrillos: 1,0 (0,6-1,9) Fumadores de bidi: 1,9 (1,1-3,2) Exfumadores: 1,0 (0,5-2,1) Bosetti et al (2008)19 Italia -Análisis de 2 estudios de casos y controles sobre cáncer oral y faringe llevados a cabo en Italia. -Controles hospitalarios. -736 casos (100%H) -1.877 controles (100%H) 17,68 (11,6-26,8) <10 años: 10,98 (7-17.2) 10-19 años: 4,96 (3-8,1) ≥20 años:2,89 (1,6-5,2) De Stefani et al (2007)24 Uruguay -Estudio de casos y controles. -Casos incidentes de cavidad bucal (43.2%) y faringe (56.8%). -Exclusión de labio y nasofaringe. -Controles hospitalarios -776 casos (100%H) -1501 controles (100% H) Fumadores actuales: Cáncer oral: OR= 11,0 (6,0-25,9) 1-9 cig/día: 2,1 (0,8-5,3) 10-19 cig/día: 6,2 (2,9-13,4) 20-29 cig/día: 10,8 (5,1- 22,9) > 30 cig/día: 14,0 (6,8-30,7) Cáncer de faringe: OR= 25,7 (10,3-64,4) 1-9 cig/día: 7,1 (2,6-19,3) 10-19 cig/día: 13,2 (5,1- 33,8) 20-29 cig/día: 22,8 (9,0- 57,6) > 30 cig/día: 28,3 (11,2- 71,4) Alguna vez fumadores: Cáncer oral: 7.7 (4.2-18.0) Cáncer de faringe: 18,6 (7,4-46,3) Cáncer oral: Exfumadores: 4,3 (2,0-9,3) Exfumadores 1-9 años: 0,65 (0,44-0,94) Exfumadores 10-19 años: 0,16 (0,08-0,32) Exfumadores > 20 años: 0,15 (0,07-0,31) Cáncer de faringe Exfumadores: 10,1 (10,3-64,4) Exfumadores 1-9 años: 0,64 (0,45-0,91) Exfumadores 10-19 años: 0,22 (0,13-0,39) Exfumadores > 20 años: 0,22 (0,12-0,4) Introducción -38- Autor, año y origen Características del estudio Número casos/controles OR fumadores (IC95%) ORex-fumadores (IC95%) Vlajinac et al (2006)33 Serbia -Estudio de casos y controles -Casos de orofaringe -Controles hospitalarios 100 casos (89% H) 100 controles Fumadores actuales: 6,85 (2,16-21,77) 5,71 (2,05-15,8) Rodríguez et al (2004)20 Italia -Análisis de 2 estudios de casos y controles llevados a cabo en Italia. -Casos de COF en menores de 46 años. -Controles hospitalarios emparejados por edad, sexo y procedencia -137 casos (83% H) -298 controles (76% H) < 15 cig/día: 4,37 (1,7- 11,23) 15-24 cig/día: 11,2 (4,48- 28,3) ≥ 25 cig/día: 17,5 (6,54- 46,7) Exfumadores: 2,3 (0,9- 5,86) Exfumadores 1-5 años: 3,45 (1,14-10,45) Exfumadores > 5 años: 1,37 (0,43-4,32) Llewellyn et al (2004)31 Reino Unido -Estudio de casos y controles. -Casos de cáncer oral (< 45 años) -116 casos (55% H) -207 controles (55% H) Hombres ≤ 10 cig/día: 0,6 (0,2-1,5) 11-20 cig/día: 1,4 (0,6-3,5) ≥ 21 cig/día: 1,3 (0,4-3,8) Mujeres ≤ 10 cig/día: 0,7 (0,3-1,8) 11-20 cig/día: 1,1 (0,5-2,6) ≥ 21 cig/día: 1,5 (0,5-4,6) Hombres 1,2 (0,6-2,6) Mujeres 0,8 (0,3-1,9) Castellsagué et al (2004)16 España -Estudio de casos y controles -Casos incidentes de COF. -Controles hospitalarios -375 casos (81.1% H) -375 controles (81,1% H) Fumadores actuales: 6,41 (3,32-12,37) 1-10 cig/día: 3,66 (1,42- 9,43) 11-20 cig/día: 8,48 (3,71- 19,4) 21-30 cig/día: 8,81 (3,8- 20,3) 31-40 cig/día: 7,30 (2,8- 18,8) ≥41 cig/día: 12,2 (4,08-36,5) Fumadores en algún momento: 4,10 (2,19-7,69) Exfumador: 2,36 (1,21-4,60) Exfumador de 1-40 años: 2,4 (1,2-4,9) Exfumador ≥ 41 años: 2,8 (1,2-6,3) Znaor et al (2003)34 India -Estudio de casos y controles -Casos de cáncer oral (labio, lengua y boca), faringe y esófago. -Controles hospitalarios 1.563 casos de cáncer oral, 636 de faringe y 566 de esófago (100% H) -3.638 controles (100%H) Cáncer oral: Fumadores de cigarrillos: 0,99 (0,79-1,23) Fumadores de bidis: 2,15 (1,75-2,6) Cáncer de faringe: Fumadores de cigarrillos: 1,79 (1,29-2,5) Fumadores de bidis: 4,68 (3,5-6,27) Cáncer oral Exfumador de 2-4 años: 0,49 (0,34-0,71) Exfumador ≥ 15 años: 0,51 (0,34-0,76) Cáncer de faringe Exfumador de 2-4 años: 0,42 (0,23-0,67) ≥ 15 años: 0,24 (0,12- 0,48) Introducción -39- Autor, año y origen Características del estudio Número casos/controles OR fumadores (IC95%) ORex-fumadores (IC95%) Sánchez et al (2002)17 España -Estudio de casos y controles. -Casos incidentes de COF. -Controles hospitalarios -375 casos (81% H) - 375 Controles (81% H) Fumadores actuales: 5,96 (3,12-11,4) Exfumadores: 2,16 (1,12-4,16) Garrote et al (2001)25 Cuba -Estudio de casos y controles. -Casos de cavidad oral y oro-faringe. -Controles hospitalarios -200 casos (71.5% H) -200 controles (32%H) Fumadores actuales: < 20 cig/día: 6,3 (2,75- 14,36) 20-29 cig/día: 9,6 (4,3-21,6) ≥ 30 cig/día: 20,8 (8,9-48,3) Exfumador: 6,31 (2,97-13,4) Exfumador < 10 años: 2,3 (1,1-4,8) Exfumador ≥ 10 años: 0,37 (0,16-0,85) Moreno López et al (2000)18 España -Estudio de casos y controles. -Casos de cáncer de cavidad oral -Controles hospitalarios -75 casos (84% H) -150 controles Fumadores: 5,03 (2,42- 10,45) 1-20 cig/día: 3,08 (1,41- 6,71) > 20 cig/día: 8,33 (3,41- 20,4) Exfumadores: 0,87 (0,33-2,31) Bosetti et al (2000)35 Italia y Suiza -Combinación de 2 estudios de casos y controles -Casos de COF. 197 casos (Mujeres) 1.113 controles (Mujeres) Fumadores actuales: 1-14 cig/día: 3,63 (2,34- 5,64)) ≥ 15 cig/día: 4,56 (2,72- 7,62) 1,60 (0,90-2,85) Talamini et al (2000)21 Italia -Estudio de casos y controles -Casos incidentes de cavidad oral -Controles hospitalarios -132 casos (75% H) -148 controles (30.4%) Fumadores actuales: 1-14 cig/día: 2,4 (1,0-5,9) 15-24 cig/día: 5,7 (2,2-15,0) ≥ 25 cig/día: 14,8 (3,1-70,4) 2,4 (1,0-5,8) Franceschi et al (1999)23 Italia -Estudio de casos y controles -Casos de COF. -Controles hospitalarios -344 (80% H) casos de cavidad oral (81% H) y 410 casos de faringe (89% H) Fumadores actuales: < 25 cig/día: 5,2 (3,7-7,3) ≥ 25 cig/día: 9,1 (5,9-14,0) Exfumadores: 2,1 (1.4- 3.0) Lewin et al (1998)28 Suecia -Estudio de casos y controles. -Casos incidentes de cabeza y cuello -Controles poblacionales 128 casos de cavidad oral, 138 casos de faringe, 157 de laringe y 123 de esófago. -756 controles Fumadores actuales: 6,5 (4,4-9,5) < 15 g/día: 3,4 (2,3-5,1) 15-24g/día: 4,4 (2,9-6,5) ≥ 25 g/día: 4,8 (2,9-8,1) Fumadores en algún momento: 4,0 (2,8-5,7) Exfumadores: 1,9 (1,3-2,8) Exfumadores ≤ 10 años: 3,2 (2,0-5,2) Exfumadores 11-20 años: 1,7 (1,0-2,9) Exfumadores ≥ 21 años: 0,9 (0,5-1,7) Takezaki et al (1996)36 Japón -Estudio de casos y controles. -Casos primarios de cáncer oral. -Controles hospitalarios -266 casos (71% H) -36.528 (27% H) 1-19 cig/día: 2,4 (1,5-3,6) 20-39 cig/día: 2,8 (1,8-4,5) >40 cig/día: 3,5 (1,8-7,0) Exfumadores 1-4 años: 4,1 (2,1-7,9) Exfumadores de 5-14 años: 1,6 (0,8-3,2) Exfumadores > 15 años: 1,7 (0,8-3,7) Introducción -40- Autor, año y origen Características del estudio Número casos/controles OR fumadores (IC95%) ORex-fumadores (IC95%) Bundgaard et al (1995)27 Dinamarca -Estudio de casos y controles. -Casos incidentes de cáncer intra-oral de células escamosas. -Controles poblacionales -161 casos (60% H) -400 controles (62.5% H) Fumadores actuales: 1-20g/día: 2,1 (1,3-5,0) >21 g/día: 5,8 (3,1-10,9) No se proporcionan datos Rao et al (1994)37 India -Estudio de casos y controles. -Casos de cáncer oral. Exclusión de la base de la lengua y paladar blando. -Controles hospitalarios -713 casos (100% H) -635 controles (100% H) Fumadores de bidi: 1,59 (1,25-2,03) Fumadores de cigarrillos: 0,56 (0,38-0,81) Otros fumadores (chilum, hukka): 5,01 (1,35-21,9) No se proporcionan datos Day et al (1993)29 Estados Unidos -Estudio de casos y controles. -Casos incidentes de COF. Exclusión de labio, glándulas salivares y nasofaringe. -Controles poblacionales (> 65 años) Raza blanca 871 casos (67% H) 979 controles (66% H) Raza negra 194 casos (75% H) 203 controles (69% H) Raza blanca 1-19 cig/día: 1,2 (0,8-1,7) 20-39 cig/día: 2,2 (1,6-2,9) ≥ 40 cig/día: 3,3 (2,3-4,6) Raza negra 1-19 cig/día: 1,2 (0,5-2,6) 20-39 cig/día: 2,1 (1,0-4,4) ≥ 40 cig/día: 2.8 (1,0-7,7)6) Raza blanca Exfumadores 1-19 años: 1,1 (0,7-1,6) Exfumadores ≥ 20 años: 0,6 (0,3-0,9) Raza negra Exfumadores 1-9 años: 1,1 (0,4-3,1) Exfumadores de 10-19 años: 0,1 (0,0-1,3) Exfumadores ≥ 20 años: 0,3 (0,1-1,7) Marshall et al (1992)30 Nueva York -Estudio de casos y controles -Casos de cáncer oral. -Controles del vecindario -290 casos (69% H) -290 controles (69% H) 1-20 paquetes-año: 1,3 (0,7-2,4) 21-30 paquetes-año: 2,7 (1,2-6,0) 31-40 paquetes-año: 2,9 (1,5-5,9) 41-50 paquetes-año: 7,0 (3,3-15,1) No se proporcionan datos Franceschi et al (1990)22 Italia -Estudio de casos y controles. -Casos del tracto respiratorio superior (> 75 años). Exclusión de nasofaringe y glándulas salivares. -Controles hospitalarios. -157 casos de la cavidad oral y 134 casos de faringe (100%H). -1272 controles (100% H) Cavidad oral: Fumadores de cigarrillos: 11,1 (3,4-34,8) ≤ 14 cig/día: 5,3 (1,5-17,6) 15-24 cig/día: 14,3 (4,4- 46,7) >25 cig/día: 14,3 (4,2-48) Faringe: Fumadores de cigarrillos: 12,9 (3,1-52,9) ≤ 14 cig/día: 8,0 (1,9-34,5) 15-24 cig/día: 14,2 (3,4- 59,3) >25 cig/día: 17,6 (4,1-74,7) Cavidad oral: Exfumadores < 10 años: 5,7 (1,6-20,8) Exfumadores ≥ 10 años: 1,1 (0,3-5,1) Faringe: Exfumadores < 10 años: 11,3 (2,6-49,4) Exfumadores ≥ 10 años: 3,7 (0,8-18,0) Introducción -41- Autor, año y origen Características del estudio Número casos/controles OR fumadores (IC95%) ORex-fumadores (IC95%) Franco et al (1989)26 Brazil -Estudio de casos y controles. -Casos incidentes de cavidad oral. Exclusión de labio o glándulas salivares. -Controles hospitalarios -232 casos -464 controles Cigarrillos industriales: Fumadores actuales: Lengua: 23,3 (2,9-186) Boca: 9,3 (3,4-25,9) Otras: 5,5 (1,7-18,6) Cigarrillos de liar: Fumadores actuales: Lengua: 32,2 (4,0-262) Boca: 14,4 (5,2-40,0) Otras: 10,0 (2,9-34,6) Cigarrillos industriales: Exfumadores de 1-10 años: Lengua: 6,3 (0,7-58,7) Boca:2,9 (0,9-9,2) Otras:1,8 (0,4-7,7) Cigarrillos de liar: Exfumadores de 1-10 años: Lengua: 17,5 (1,9-158) Boca: 4,9 (1,6-14,8) Otras: 2,2 (0,6-8,8) 9Mecanismos de la carcinogénesis El efecto carcinogénico del tabaco fumado en forma de cigarrillos proviene de la presencia de un gran número de sustancias reconocidas como carcinogénicas presentes en el humo de tabaco, siendo las más abundantes y perjudiciales las N- nitrosaminas (la N-nitrosonornicotina, N-nitrosopirrolidina, N-nitrosodietilamina y N-metilnitrosamino-1-3-piridil-1-butanona) y los hidrocarburos aromáticos policíclicos, entre los que destaca el benzo[a]pireno. En la tabla 3 se describen las principales sustancias carcinogénicas encontradas en el humo de tabaco, con independencia de su procedencia (aditivos, papel, filtro, etc) según la lista proporcionada por la IARC y el Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos38,39. Introducción -48- Autor, año y origen Características del estudio Número casos/controles OR bebedores según frecuencia de consumo OR según tipo de alcohol Sánchez et al (2002)17 España -Estudio de casos y controles. -Casos incidentes de COF. -Controles hospitalarios -375 casos (81% H) - 375 Controles (81% H) Bebedores actuales: 3,3 (1,8-6,0) Ex-bebedores: 2,0 (1,1-3,8) Garrote et al (2001)25 Cuba -Estudio de casos y controles. -Casos de COF. -Controles hospitalarios -200 casos (71.5% H) -200 controles (32%H) Exbebedores: 1,0 (0,5-2,1) El riesgo en los bebedores actuales varía de 1,1 (0,5- 2,6) a 5,7 (1,8-18,5) según el nivel de consumo. Para grandes bebedores: Licores fuertes: 5,1 (1,1-23,3) Cerveza: 1,5 (0,5-4,5) Vino: 0,7 (0,2-3,2) Schwartz et al (2001)48 EEUU -Estudio de casos y controles. -Casos incidentes de cáncer de la cavidad oral de células escamosas. Controles poblacionales -333 casos (71,2% H y 93,7% raza blanca) -541 controles (71,5% H y 94,5% raza blanca) El riesgo en los bebedores varía de 1,0 (0,6-1,5) a 4,7 (2,4-9,4) según el nivel de consumo. Schlecht et al (2001)49 Brasil -Estudio de casos y controles -Casos incidentes del tracto aerodigestivo superior (boca, faringe y laringe). -Controles hospitalarios 784 casos 1578 controles El riesgo aumenta con el nivel de consumo pero se mantiene relativamente constante independientemente de la duración del consumo alcohólico. Orofaringe Cerveza: Los riesgos oscilan entre 4,1 y 5,6 dependiendo de la duración y nivel de consumo semanal. Vino: Los riesgos oscilan entre 4,5 y 8,2. Licores fuertes: Los riesgos oscilan entre 4,5 y 12,3. Bosetti et al (2000) Italia y Suiza -Combinación de 2 estudios de casos y controles -Casos de COF. 197 casos (Mujeres) 1.113 controles (Mujeres) < 2 bebidas/día: 1,45 (0,9- 2,4) ≥ 2 bebidas/día: 2,7 (1,71- 4,4) Moreno López et al (2000)18 España -Estudio de casos y controles. -Casos de la cavidad oral -Controles hospitalarios -75 casos (84% H) -150 controles 1-50 g alcohol/día: 1,9 (0,8- 4,5) > 50: 5,0 (1,8-13,8) Talamini et al (2000)21 Italy -Estudio de casos y controles -Casos incidentes de la cavidad oral -Controles hospitalarios -132 casos (75% H) -148 controles (30.4%) El riesgo en los bebedores varía de 1,2 (0,4-3,5) a 12,7 (2,8-56,4) según el nivel de consumo. Introducción -49- Varias investigaciones de las anteriormente citadas han investigado el riesgo de padecer cáncer de cavidad oral y faringe en función del tipo de bebida. De forma general se puede observar que, a la dosis adecuada, la gran mayoría de las bebidas alcohólicas pueden estar implicadas en la aparición de estos tumores. Los estudios no son concordantes en cuanto a qué tipo de bebida ejerce el mayor riesgo. 9Mecanismo de la carcinogénesis El mecanismo de acción del alcohol está todavía por esclarecer y se asume que depende en gran medida de la localización anatómica del tumor. En una revisión reciente de la IARC se han propuesto una serie de posibles mecanismos, así como una valoración del nivel de evidencia para cada uno de ellos50. Éstos se exponen en la tabla 6. Tabla 6. Principales mecanismos carcinogénicos de acción del alcohol Mecanismo Órgano diana EVIDENCIA ELEVADA Alteraciones del ADN causadas por el acetaldehido. Cabeza y cuello, esófago e hígado. Aumento de la concentración de estrógenos. Mama EVIDENCIA MODERADA Actúa de solvente para otros cancerígenos Cabeza y cuello y esófago Producción de especies reactivas de oxígeno y nitrógeno. Hígado y otros. Cambios en el mecanismo del folato Colon y recto, mama y otros. EVIDENCIA LEVE Deficiencias nutricionales (ej. Vitamina A) Cabeza y cuello y otros. Disminución de la vigilancia inmunológica Hígado y otros. Carcinogenicidad de otros componentes diferentes al etanol. Cabeza y cuello, esófago, hígado y otros. Alteraciones del ADN causadas por el etanol Cabeza y cuello, esófago e hígado. Introducción -50- 1.3.3. Dieta Según la Organización Mundial de la Salud se atribuyen a la dieta el 15% de los tumores de orofaringe51. El patrón dietético exacto o los nutrientes específicos que conseguirían disminuir el riesgo del cáncer oral y de faringe se desconoce en gran medida, aunque sí se puede afirmar que una dieta pobre en verduras, y sobretodo en fruta fresca predispone a un aumento en el riesgo de padecer dichos tumores. Estudios de casos y controles llevados a cabo en todo el mundo17,25,35,52-57 han establecido que el consumo frecuente de frutas y verduras disminuye considerablemente el riesgo de padecer estos tumores. Según los resultados de un meta-análisis llevado a cabo en el 200658, que incluye 15 estudios de casos y controles y 1 estudio de cohortes, cada porción de fruta consumida al día disminuye el riesgo de padecer cáncer de la cavidad oral (OR=0,5 IC95% 0,4-0,7). En relación al consumo de frutas, el meta-análisis muestra una reducción significativa igualmente en el riesgo global de padecer cáncer oral (OR=0,5 IC95% 0,4-0,6). Cuando el análisis se estratificó por tipo de frutas y verduras, no se observaron diferencias sustanciales para los diferentes tipos de frutas, pero la protección fue mayor con los cítricos que con el resto de las frutas (OR=0,38 IC95% 0.26-0.56). El papel de otros alimentos en la aparición del cáncer de cavidad oral y faringe está todavía por esclarecer. El consumo de carne23,25,55,59,60, huevos23,25,55, mantequillas y grasas saturadas23,59,61,62 se ha relacionado en algunos estudios con un aumento en el riesgo, pero otras investigaciones no encuentran una asociación significativa17,30,52-54,56,63 u observan incluso que el riesgo es menor para los individuos que toman estos alimentos64. Es importante destacar que este último estudio fue llevado a cabo en China, sociedad en la que el consumo de carnes en esa época estaba relacionado con un mayor nivel de vida, sugiriendo que quizá el exceso de riesgo pueda ser debido a una dieta pobre en micronutrientes. La relación entre los lácteos, el pescado y el cáncer oral también sigue siendo objeto Introducción -51- de discusión ya que diversos estudios se contradicen17,23,25,53,56. Algunos estudios han mostrado un efecto protector para el aceite de oliva y grasas insaturadas23,60. A pesar de su aparente relevancia en la aparición de tumores, los estudios epidemiológicos tampoco consiguieron esclarecer del todo el papel que juegan los nutrientes y vitaminas en el cáncer oral y de faringe. Aunque parece existir cierta concordancia respecto al efecto protector de la vitamina C y la fibra encontradas en las frutas y verduras30,59,61,63,65,66, la reducción en el riesgo suele ser inferior a la observada cuando se tiene en cuenta el consumo total, pudiendo significar esto que son meros indicadores de las anteriores fuentes. El caroteno (precursor de la vitamina A procedente de frutas y verduras)59,63,65-67 y la vitamina E65,66 se presentan frecuentemente como factores protectores y el retinol59,63 y la vitamina D como factores de riesgo23,59. Es importante tener en cuenta que los estudios de casos y controles diseñados para investigar la dieta tienen una metodología poco robusta. Uno de los aspectos más preocupantes es la baja participación de los sujetos, que hace necesario recurrir frecuentemente a familiares y a amigos para obtener la información. Cabe destacar también la gran dificultad que entraña el determinar el patrón dietético exacto de un individuo, ya que depende exclusivamente del investigador obtener información exacta de los hábitos en el pasado y las posibles modificaciones que el sujeto pueda achacar a la enfermedad. A la hora de analizar los resultados es muy difícil elaborar un modelo con todas las variables de confusión ya que la ingesta de determinados nutrientes puede estar correlacionada entre sí, y el patrón dietético en sí puede ser indicativo de una nutrición inadecuada o de determinadas enfermedades o problemas dentales. Recientemente se ha incidido en la importancia de no sólo tener en cuenta el consumo energético sino la actividad física y el índice de masa corporal como indicadores de posibles deficiencias nutricionales. Introducción -52- 1.3.4. Estado bucal y utilización de enjuague bucal El estado de la boca se ha relacionado desde hace mucho tiempo con el riesgo de padecer cáncer de cavidad oral y faringe. Existen evidencias de que el riesgo es mayor en sujetos con una mala higiene bucal21,25-27,57 y que aumenta a medida que se incrementa el número de piezas dentales perdidas y no reemplazadas, mostrando diferentes estudios un riesgo significativo a partir de la pérdida de 11- 16 dientes25,27,30,57,64,68 (OR: 2,7-9,8). Day et al29, con 1.065 casos y 1.182 controles, determinaron que el riesgo era significativo sólo para los sujetos de raza blanca y a partir de 32 pérdidas dentales (OR=1,7). La mayoría de los estudios son concordantes en cuanto a que no existe una asociación con la utilización de dentadura o la presencia de aftas25,29,57,64,68. Algunos estudios han sugerido que la utilización de enjuague bucal está asociada con un aumento en el riesgo de padecer cáncer de cavidad oral y faringe pero los resultados en algunos casos son contradictorios25,29,68. En uno de los mayores estudios llevados a cabo sobre este tema68 se encontró un aumento en el riesgo del 40% para hombres y un aumento del 60% para mujeres. El riesgo aumentó con la duración y la frecuencia y fue exclusivo para los enjuagues con un elevado contenido en alcohol. 1.3.5. Ocupación Aunque el cáncer oral y de faringe no se considera tradicionalmente como un cáncer ocupacional, ciertas profesiones sí han sido relacionadas con estos tumores. Tal es el caso de los electricistas y trabajadores de la industria electrónica29,69,70, pintores71, camareros y trabajadores de restaurantes y bares72,73, trabajadores de la industria de papel74, industria maderera y mueblería75, mecánicos76, instaladores de moquetas29,75 y agricultores17,25. Introducción -53- 1.3.6. Papilomavirus humano (HPV) La evidencia epidemiológica sugiere una asociación entre la infección por papilomavirus y el riesgo de padecer cáncer de cavidad oral y faringe. Los resultados de una revisión sistemática reciente, que incluye un total de 60 estudios, muestran una prevalencia global de infección en el 25,9% de los cánceres de cabeza y cuello (25% para los carcinomas de células escamosas de orofaringe y 35,6% para los carcinomas espinocelular orales)77. Los genotipos 16 y 18 fueron las formas alélicas más frecuentes. El estudio multicéntrico de la Agencia Internacional para la Investigación en Cáncer (IARC)78 detectó HPV16 en el 3,9% de las biopsias de la cavidad oral y en el 18,3% de las biopsias de orofaringe. Los anticuerpos HPV16 se asociaron con un aumento en riesgo para el cáncer de la cavidad oral (OR=1,5-2,9) y para el cáncer de orofaringe (OR=3,5-9,2). Otros estudios muestran igualmente riesgos elevados para el genotipo HPV16 en el cáncer oral y cáncer de orofaringe79,80. En dos estudios recientes los riesgos hallados para los genotipos de alto riesgo (HPV16 y HPV18) fueron muy superiores a los anteriores (OR=61-63)81,82. 1.3.7. Otros factores de riesgo El nivel educativo25,37 y la raza29 se presentan también en algunos estudios como factores de riesgo para el cáncer de cavidad oral y faringe. Las infecciones por el Epstein Barr virus, el herpes virus y el citomegalovirus también se han propuesto como posibles factores de riesgo para estos tumores pero las evidencias no son suficientes para determinar su verdadera implicación. Introducción -54- 1.4. Etapas en la carcinógenesis del cáncer de cavidad oral y faringe. La carcinogénesis es un proceso multifactorial muy complejo que tiene lugar como resultado de una serie de acontecimientos aislados durante la iniciación y progresión a células malignas. Se mantiene la hipótesis de que una exposición prolongada a determinados agentes carcinogénicos, como el tabaco y el alcohol, ligada a una susceptibilidad genética, determinada en gran medida por la presencia de determinados polimorfismos genéticos que disminuyen la actividad de los enzimas encargados de la metabolización de estas sustancias (enzimas de fase I y fase II) puede ser responsable de la aparición de daños en genes individuales o daños en porciones del material genético, incluyendo los cromosomas83. Entre las alteraciones genéticas más frecuentes cabe destacar: la pérdida de heterocigosidad, las delecciones, las traslaciones cromosómicas y las mutaciones genéticas como la amplificación, sustitución de pares de bases, inserciones y delecciones y pérdidas alélicas. La acumulación de estas alteraciones en el ADN podría desencadenar una serie de transformaciones en la célula que alteran el funcionamiento normal y ocasionan múltiples mutaciones permanentes en los genes. Cuando estos genes se corresponden con los genes encargados de la regulación celular, como es el caso de los oncogenes y los genes supresores de tumores, las células adquieren un ciclo celular diferente a las de su entorno y se convierten en células tumorales84. En la figura 12 se ilustra el proceso de la carcinogénesis. Introducción -55- Figura 12. Mecanismos de la carcinogénesis84. Los oncogenes proceden de los protooncogenes, que son responsables de la codificación de proteínas que intervienen en la homeostasis celular, es decir, mediadoras de las señales de crecimiento y diferenciación celular. Cuando un proto-oncogen se altera y se activa para dar lugar a un oncogen, puede promover la proliferación celular incontrolada y llevar a la carcinogénesis. Los genes supresores de tumores son genes encargados de inhibir el crecimiento celular, y controlar el proceso de reparación y apoptosis. La inactivación de estos genes, al igual que en el caso anterior podría llevar a un crecimiento descontrolado. Las alteraciones en los oncogenes y genes supresores de tumores pueden ser heredadas o adquiridas como consecuencia de diversas exposiciones a sustancias carcinogénicas. Mientras que en el caso de los oncogenes la mayoría son adquiridas, en el caso de los genes supresores de tumores muchas son heredadas. Factores etiológicos Activación a sustancias carcinogénicas Enzimas de fase I Enzimas de fase II Detoxificación de sustancias carcinogénicas Mutaciones permanentes en oncogenes y genes supresores de tumores REGULACIÓN DEL CICLO CELULARr ALTERACIÖN DE LA REPARACIÓN O APOPTOSIS Alteraciones g enéticas CÁNCER Reparación celular Apoptosis CÉLULA NORMAL Introducción -56- Se han descrito diversas alteraciones en oncogenes y genes supresores de tumores que han sido relacionados con la exposición al tabaco. De las mutaciones en los oncogenes, las que han sido asociadas con fecuencia al cáncer oral y a otros tumores de cabeza y cuello son: 1) la sobreexpresión de los oncogenes K-ras y H- ras, 2) la amplificación del gen PRAD-1 (ciclina D1/bcl1), que codifica para la ciclina D1/PRAD1/CCD1 y activa el pRb por fosforilación, 3) la activación de los c-myc y N-myc y 4) la sobre-expresión del receptor de crecimiento epidérmico (EGFR) y de su ligando, el factor de crecimiento TGF-α.83,85. El gen supresor de tumores p53 es el gen mutado con más frecuencia en los cánceres de la cavidad oral, observando mutaciones hasta el 39% de los casos83. La función del gen p53 es mantener la estabilidad genética, frenando el ciclo celular durante un tiempo suficiente para permitir la reparación celular y/o induciendo la apoptosis. De forma general, este gen aparece mutado en al menos la mitad de los tumores que aparecen en humanos, por lo que se considera que su función es crítica para evitar la aparición de tumores. Las mutaciones a nivel del gen p53 pueden ser heredadas o inducidas por diversos agentes exógenos, entre ellos el tabaco y el alcohol86. Se ha propuesto que las mutaciones aisladas en los oncogenes o genes supresores de tumores no son suficientes para iniciar el proceso de carcinogénesis. In vitro, Goessel et al87 propusieron un posible modelo de desarrollo de cáncer oral y cáncer de esófago. Según este modelo la sobre-expresión de la ciclina D1 y la inactivación del p53 originaba una inmortalización de los queratinocitos. A continuación, la sobre-expresión del factor de crecimiento epitelial, seguida de una sobre-expresión c-myc y una inducción del factor de crecimiento epidérmico ocasionaba una transformación de las células epiteliales en malignas87. Introducción -57- 1.5. Enzimas de “fase I” y “fase II” en la carcinogénesis Los compuestos carcinogénicos tal y como se encuentran en la naturaleza son habitualmente inertes y necesitan de una activación metabólica para convertirse en intermediarios electrofílicos capaces de unirse a macromoléculas celulares, tales como el ADN. La activación metabólica se produce principalmente por los enzimas denominados de fase I, grupo formado casi exclusivamente por la familia del citocromo P450. Los enzimas de fase II (la glutation S-transferasa, la epóxido hidrolasa, la N-acetil transferasa, la sulfotransferasa, entre otros) actúan en la detoxificación de estos intermediarios genotóxicos aunque se sabe que también pueden actuar por sí mismos en la activación de determinadas sustancias químicas como el benzo[a]pireno y las arilaminas. En la actualidad se reconoce que en la población general los enzimas de metabolización presentan diversos polimorfismos genéticos que vienen determinados genéticamente y que actúan como modificadores de efecto. Los polimorfismos genéticos son los responsables de las variaciones interindividuales en los niveles y las actividades de un gran número de enzimas encargados de la metabolización de sustancias genotóxicas. Dependiendo de la localización de la mutación en los genes que codifican estas proteínas enzimáticas, el resultado puede ser una disminución o ausencia del enzima o un enzima con una actividad alterada o totalmente inactivo (Fig 13), creando diferencias de susceptibilidad importantes frente a determinadas sustancias cancerígenas, de ahí su consideración como factores de susceptibilidad. Introducción -64- Figura 17. Etapas en la activación e inducción de los CYP 1A1 y CYP1A2. Transporte a otros tejidos Formación de Sustancias cancerígenas diana y posibles efectos tóxicos productos de excreción 000000000000000 Metabolización Intermediario reactivo Receptor en citosol Incorporación del P450 a la membrana Complejo inductor-receptor en citosol Traslación de proteínas específicas (P4501A1 y P4502A1) Ruptura del receptor Ah y dimerización con la mRNA proteína ARNT PremRNA Unión del complejo con Intermediario se une la zona XRE o DRE a una diana dentro del DNA. del núcleo ´ Se recibe un mensaje de activación de la transcripción de los genes P4501A1 y P4501A2. TOXICIDAD CANCER Introducción -65- 9Polimorfismos genéticos del CYP1A1 El gen P450 1A1 ha sido localizado en el cromosoma 15q22-24102 y tras su clonación se han identificado varios polimorfismos, destacando entre ellos el CYP1A1*2B (MspI) y el CYP1A1*2C (Ile/Val o Ile462Val)103. El primer alelo presenta una sustitución de timina por citosina a nivel de la posición 3801, creando un lugar de restricción MspI. El homozigoto predominante (m1m1) tiene una zona MspI ausente, el alelo homozigoto raro (m2m2) una sustitución de timina por citosina en esta zona y el heterozigoto (m1m2) tiene ambos alelos. El polimorfismo de la Isoleucina-Valina (Ile/Val) se produce como consecuencia de una sustitución de adenina por guanina en la posición 2455 del exón 7 del gen CYP1A1, que origina a su vez una sustitución de isoleucina por valina en el codón 462 del aminoácido, dando lugar a alelos heterozigotos (Ile/Val) y homozigotos (Val/Val). En caucásicos, este polimorfismo se considera que está directamente ligado al CYP1A1 MspI (CYP1A1*2B)104. A nivel del exón 7 también se ha descrito otro polimorfismo que resulta de una sustitución de citosina por adenina en la posición 2453, ocasionando una sustitución Thr461Asn (CYP1A1*4)105. Figura 18. Estructura del gen P4501A1 humano y localización de los polimorfismos genéticos. Ile/Val Región XRE MsPI 9Correlación de los distintos polimorfismos del CYP1A1 con la capacidad de inducción, actividad enzimática y biomarcadores de efecto. Teniendo en cuenta que tras la exposición a distintas sustancias carcinogénicas se activan los mecanismos de transcripción de los enzimas responsables de su metabolización, es lógico pensar que cualquier polimorfismo que altere la inducción de la transcripción del gen P450 aumentando o disminuyendo la síntesis Introducción -66- de proteínas (enzimas P450) o dé lugar a proteínas con distinta estructura y actividad puede originar diferencias genéticas de susceptibilidad. Los estudios llevados a cabo para valorar la capacidad de inducción enzimática de los distintos polimorfimos CYP1A1 muestran resultados muy contradictorios. Mientras que Crofts et al106 concluyen que no existen diferencias para los distintos alelos del MspI y que en los genotipos que contienen Val se aprecia una mayor capacidad de inducción, Kiyohara et al107 establecen que la correlación existe para los polimorfismos del MspI y que no se encuentra asociación para el polimorfismo Ile/Val. Los resultados de los ensayos in vitro realizados para evaluar la actividad catalizadora de las dos proteínas del CYP1A1, originadas cuando en la región hemo se sustituye la Ile por la Val, tampoco son concordantes. En Japón, los resultados de Kawajiri et al108 mostraron que, aunque la actividad enzimática hacia el benzo[a]pireno es baja para ambas proteínas, la que contiene Val sobresale en actividad y mutagenicidad. En EEUU, Crofts et al106 confirmaron estos resultados y hallaron una actividad 3 veces mayor en los portadores de los genotipos con Val. Otros autores109, 110 concluyeron que la formación de los metabolitos del benzo[a]pireno era comparable en las dos formas alélicas expresadas en el E.coli, encontrando incluso para el CYP1A1Ile una actividad 3 veces mayor en la formación del 7,8-dihidrodiol. Los hidrocarburos aromáticos policíclicos, tras haber sufrido un proceso de metabolización, en el que participa el enzima CYP1A1, se transforman en aductos de ADN. La determinación de estos aductos de ADN en linfocitos periféricos debería reflejar el efecto de los enzimas de metabolización pero los resultados no son concluyentes. Rothman et al111 en una población de bomberos americanos consumidores de churrasco mostraron que los individuos con el alelo homozigoto (Val/Val) tenían niveles mas altos de aductos de ADN, aunque las diferencias Introducción -67- eran no significativas. Mooney et al112 también encontraron que los grandes fumadores con este genotipo mostraban un mayor daño genético que los individuos con los otros dos alelos. En Suecia, Ichiba et al113 no llegaron a encontrar ninguna relación para el polimorfismo Ile/Val en limpiadores de chimeneas y paradójicamente observaron un aumento significativo de los aductos de ADN en individuos portadores del alelo homozigoto predominante del MspI (genotipo A). En pacientes con cáncer de pulmón Shields et al114 tampoco encuentran ninguna asociación entre los niveles de aductos y los polimorfismos Ile/Val. 1.5.2. Glutation S-transferasas (GST) 1.5.2.1. Antecedentes Se cree que las GST, al igual que los citocromos P450, existieron desde el comienzo de la vida en todas las especies eucariotas para garantizar su supervivencia frente a los productos nocivos generados por el propio organismo como consecuencia del estrés oxidativo. Estos sistemas se adaptaron y evolucionaron a medida que surgieron cambios medio-ambientales (temperatura, contaminación) o necesidades de detoxificar nuevas sustancias genotóxicas presentes en la dieta. Aunque no existen criterios claros para denominar a las GST, en ratas y humanos se han agrupado en 5 familias (alfa, mu, pi, sigma, theta) en función de la homología encontrada en la secuencia de amino ácidos en el extremo N-terminal de la proteína115. Se acepta que cuando existe una similitud mayor al 40% un isoenzima se puede incluir en una determinada clase. En humanos se han identificado 4 clases; la clase alfa localizada en el cromosoma 6p12, la mu en el cromosoma 1p13, la pi en el cromosoma 11 y la theta en el cromosoma 22. Dentro de estas familias se han identificado varios isoenzimas para la clase alfa (A1-A12), mu (M1-M5), y theta (T1-T2) que presentan distintas subunidades formando monodímeros ó heterodímeros y que se designan según la estructura cuaternaria de la proteína en el caso de que el cADN haya sido aislado. La GSTM1, M2, M3, T1 Introducción -68- y P1 se expresan en una gran variedad de tejidos incluyendo el epitelio de la cavidad oral116. 1.5.2.2. GST y detoxificación de sustancias cáncerígenas. Los isoenzimas de la GST catalizan una gran variedad de reacciones de detoxificación que tienen lugar entre el glutation y compuestos electrofílicos. De forma general, los sustratos de la GST son compuestos genotóxicos o productos endógenos formados como consecuencia de la respiración aeróbica, las exposiciones a radiaciones ionizantes o cualquier proceso que cause daño celular. Se ha sugerido que la GST actúa formando un complejo con el glutation existente en el citosol para transformarlo en el ión tiolato (GS-). Una vez formado, el complejo adquiere la capacidad de reaccionar de forma espontánea con compuestos con centros electrofílicos proporcionados por átomos de carbono, nitrógeno o azufre y el resultado suele ser un compuesto de menor actividad. Aunque el mecanismo de actuación es común a todas las GST, las diferentes subunidades confieren a cada isoenzima una actividad y especificidad determinada que puede variar en función de la especie. En humanos, la GSTM1, la GSTP1 y la GSTM1 son las isoenzimas responsables de la detoxificación de la mayor parte de las moléculas potencialmente carcinogénicas (Tabla 7). Introducción -69- Tabla 7. Isoenzimas responsables de la detoxificación de distintas sustancias potencialmente cáncerígenas en humanos y ratas115 Sustancia potencialmente cáncerígena Subunidad con actividad en humanos Subunidad con actividad en ratas Benzo[a]pireno-7,8-diol-9,10-epóxido Benzo[a]pireno 4,5-epóxido 4-fenil-3-buten-2-ona Benzo[a]antraceno-3,4-diol-2,2-epóxido Benzo[a]antraceno-8,9-diol-10,11-epóxido Benzo[a]antraceno-5,6-epóxido Criseno-1,2-diol-3,4-epóxido Sulfato de 5-Hidroximetilcriseno Dihidroximetilantraceno Aflatoxina B1-8,9-endo-óxido Oxido de estireno Oxido de estilbeno 4-nitroquinoleína-1-óxido 1-nitropireno-4,5-óxido 1-nitropireno-9,10-óxido Acroleína N-Acetoxi-PhIP CuOOH Oxido de etileno Bromuro de metilo Cloruro de metilo 1,3-butadieno M1, P1 M1, P1 M1,P1 ---- ---- ---- ---- ---- ---- M1 M1 M1 P1 ---- ---- P1 A1,T1 A1,A2,T2 T1 T1 TI T1 M2, P1 M1, M2 M2 M2 M2 M2 M2 T2 T2 M2 ---- ---- M3 M1, M2 M1, M2 ---- A1, A2, A3, T2 A3, P1, T1 ----- ----- ----- ----- A continuación se detalla el mecanismo de detoxificación de las principales sustancias carcinogénicas consideradas relevantes en el cáncer de cavidad oral y faringe. 9Hidrocarburos aromáticos policíclicos. Los hidrocarburos aromáticos policíclicos, por activación de la epóxido hidrolasa y de los CYPP450 se transforman en metabolitos “diolepóxido”. Estos intermediarios tienen capacidad para unirse al ADN y originar efectos cáncerígenos pero también pueden conjugarse con el glutation (GS-) y dar lugar a compuestos inactivos fácilmente excretables. En humanos, la GSTM1 y P1 son los principales isoenzimas responsables de la detoxificación del benzo[a]pireno-7,8- diol-9,10-óxido, que es el principal carcinógeno encontrado en el humo del tabaco, y también de la 4-fenil-3-buten-2-ona117,118 (Fig. 19). Introducción -70- Figura 19. Desactivación del benzo[a]pireno por parte de la GST 9Aminas heterocíclicas Una vez producido el derivado N-acetoxi las aminas aromáticas se consideran altamente cancerígenas. Estudios llevados a cabo in vitro utilizando GSTs humanas concluyen que la GSTA1-1, la GSTA1-2 y la GSTT2-2 actúan inhibiendo de alguna manera la unión del N-acetoxi- PhIP al ADN, actuando así en la detoxificación de esta sustancia. El papel que juegan estos enzimas en la desactivación del resto de las aminas no está muy claro. Se ha encontrado que la formación de aductos de ADN con el N-acetoxi MeIQx y el N-acetoxi IQ no se ve influenciada por la GST, pero la presencia de glutation sí influye en la unión de estos intermediarios, sugiriendo que la desactivación se produce por una reacción no enzimática con el glutation119. 9Otras sustancias cancerígenas. A pesar de no estar muy clara la actuación del etanol como agente cancerígeno, se ha sugerido que el acetaldehido puede ser el responsable de ciertas alteraciones Aducto de DNA OH DNA Benzo[a]pireno 7,8 dihidrodiol-9,10-epóxido OH OH Epóxido O CYP P450 SG OH GST OH OH OH OH Metabolito inactivo Introducción -71- producidas en el ADN que podrían desencadenar la aparición de tumores50. El etanol ingerido se metaboliza en el hígado y se transforma en acetaldehido por acción de la alcohol dehidrogenasa y de la GSTM1. A continuación sufre otra transformación a acetato para finalmente convertirse en CO2 y H2O. Aunque las GSTs no parecen estar implicadas en la desactivación de las N- nitrosaminas, sí intervienen en la detoxificación de otras sustancias químicas encontradas en el humo de tabaco y utilizadas con frecuencia en el medio laboral. Pemble et al120 propusieron que la GSTT1 es la principal encargada de desactivar un gran número de agentes metilantes, solventes industriales y pesticidas, entre los que se encuentran los monohalometanos (cloruro de metilo, bromuro de metilo), el 1-3 butadieno, el óxido de etileno y el óxido de estilbeno120. Paradójicamente, la GSTT1 también puede intervenir en la activación de los dihalometanos y dihaloetanos encontrados en esas mismas fuentes. La GSTT1 cataliza la reacción entre los 1,2-dihaloalcanos y la GS- para dar lugar a intermediarios altamente electrofílicos que actúan como agentes alquilantes y forman complejos con el ADN. 1.5.2.3. Mecanismos de activación e inducción de las GST. Los mecanismos de activación de las GST son muy complejos y de forma general los compuestos inductores se pueden agrupar en 2 categorías; inductores monofuncionales e inductores bifuncionales. Los inductores bifuncionales, como el benzo[a]pireno, son compuestos que necesitan formar un complejo con el receptor Ah presente en el citosol para poder llegar a metabolizarse. El complejo formado interacciona o bien directamente con la zona XRE del gen GST y activa la transcripción de la enzima o actúa sobre la zona XRE del P4501A1 o 1A2 transformándose en un intermediario electrofílico con capacidad para actuar sobre el elemento de respuesta antioxidante (ARE) del gen GST y activar igualmente la transcripción y translación. Existen determinadas Introducción -72- sustancias como la tetraclorodibenzo-p-dioxina que sólo pueden inducir a la GST a través de la zona XRE y otras como los PAH y sus metabolitos, que actúan a través de los dos mecanismos121. Los inductores monofuncionales son compuestos que contienen centros deficientes en electrones y actúan directamente sobre la zona ARE. La producción de especies oxigenadas reactivas en el organismo también da lugar a una inducción de las enzimas de la GST, aunque se desconoce si actúan directamente o es necesaria una reacción con otras moléculas dentro de la célula para originar intermediarios electrofílicos121,122. En la figura 20 se ilustran las diferentes etapas en la activación e inducción de la GST por inductores monofuncionales y bifuncionales. Introducción -73- Figura 20. Distintas etapas en la activación e inducción de la GST. AGENTE INDUCTOR BIFUNCIONAL INDUCTOR MONOFUNCIONAL PRO-OXIDANTE M etabolización por el P450 Complejo inductor-receptor A h en citos ol Citocromo P450 Translación Intermediario reactivo SEÑAL ELECTROFÍLICA ¿? Translación SH ESPECIE SH ¿? O XIG ENADA Proteína GST, NQO REACTIVA A ctivación de Activación de la transcripción la transcripción Genes GST Genes NQO Genes CYP Sensor Introducción -80- 9Correlación entre los polimorfismos de la mEH y la actividad enzimática “in vivo”. Teniendo en cuenta que los dos polimorfismos de la mEH afectan a la función de la enzima, algunos autores han presentado distintos índices para predecir su actividad in vivo. Benhamou et al142, basándose en estudios previos, categorizaron a la población en tres grupos de actividad (baja, intermedia y alta). Smith y Harrison143 presentaron dos categorías: la primera, considerada de “actividad muy lenta” incluía a todos los individuos con His/His en el exón 3, independientemente del genotipo del exón 4; y la segunda englobaba al resto de los individuos. En la tabla 8 se exponen las dos modalidades y se puede observar que las actividades propuestas no son en algunos casos concordantes. Tabla 8. Polimorfismos de la mEH y predicción de actividad. Polimorfismo exón 3 (Tyr113 His) Polimorfismo exón 4 (His 139 Arg) Tyr/Tyr Tyr/His His/His His/His Intermedia1 Intermedia2 Baja Baja Baja Muy baja His/Arg Alta Alta Intermedia Intermedia Baja Muy baja Arg/Arg Alta Alta Alta Baja Intermedia Muy baja 1Clasificación de Benhamou et al142 2 Clasificación de Smith y Harrison143 Pastorelli et al144 llevaron a cabo una investigación en 44 pacientes con cáncer de pulmón y expuestos a hidrocarburos aromáticos policíclicos para averiguar si los polimorfismos influyen en los niveles de metabolitos en el organismo. En un principio los pacientes homozigotos y heterozigotos para la HYL*2 tendían a un menor número de aductos de ADN, aunque la diferencia no era significativa. Con respecto a la HYL*3 no se encontraba ninguna asociación con la frecuencia de aductos encontrados. Si se tenían en cuenta ambos alelos, los individuos con dos mutaciones en el exón 3 y ninguna en el exón 4 parecían tener una ausencia Introducción -81- de aductos de ADN. London et al145 en función de estos hallazgos proponen que sólo los individuos con His/His en el exón 3 y 4 tienen una actividad reducida. A pesar de las diferentes propuestas, algunas investigaciones sugieren que no es posible asignar una actividad basándose exclusivamente en la mutación en el exón 3 y 4, sino que influyen otros factores aún desconocidos146.Kitteringham et al147 presentan evidencias de que los niveles enzimáticos encontrados in vivo no se correlacionan con los datos predichos por el comportamiento in vitro. 1.5.4. Otras enzimas potencialmente relevantes en el cáncer de cavidad oral y faringe Otras enzimas de metabolización potencialmente relevantes son las N-Acetil transferasas (NATs), las alcohol dehidrogenasas (ADH) y las aldehido dehidrogenasas (AD)84. Las NATs participan principalmente en la detoxificación de aminas e hidrazinas. En humanos se han identificado 3 genes: el pseudogen y 2 genes funcionales, la NAT1 y NAT2. Se han identificado polimorfismos de ambos genes funcionales que dan lugar a enzimas con una función alterada. El polimorfismo NAT1*10 ha sido asociado en algunas ocasiones al cáncer oral y de faringe. Respecto al NAT2, los polimorfismos más estudiados en relación con el cáncer de cavidad oral y faringe son el NAT2*5, NAT2*6, NAT2*7 y NAT2*14 pero los resultados no son concordantes148. La alcohol deshidrogenasa (ADH) participa en la conversión del etanol a acetaldehido. La enzima está compuesta por 5 subunidades codificadas por 7 genes, ADH1 a ADH7. El ADH3 actualmente conocido como el ADH1C presenta dos alelos. El alelo ADH1C*1 (Ile349Val) presenta una mayor tasa de conversión de alcohol a acetaldehido y se ha asociado a un mayor riesgo de cáncer asociado al consumo de alcohol, aunque los resultados de un pooled analisis reciente de los estudios publicados no muestra una asociación importante con los tumores de cabeza y cuello149. El ADH2 (ADH1B) también es Introducción -82- polimórfico y el alelo ADH1B*2 podría estar también asociado a un menor riesgo de padecer éste cáncer pero las evidencias no son concluyentes148. La aldehido deshidrogenasa (ALDH) también participa en la conversión de acetaldehido a acetato. La mayor parte del acetaldehido producido en el organismo es eliminado por el ALDH2. El alelo ALDH2*2, se considera inactivo. Su presencia ocasiona una acumulación de acetaldehido y también se ha relacionado con el cáncer de cavidad oral y faringe pero los resultados encontrados son contradictorios148. Introducción -83- 1.6. Revisión sistemática de la asociación de los polimorfismos GSTM1 (alelo nulo), CYP1A1 (Ile/Val) y epóxido hidrolasa (exón 4 His 139 Arg) con el cáncer de cavidad oral y faringe: Meta y pooled análisis1. Para analizar la relación entre los polimorfismos CYP1A1, GSTM1, la epóxido hidrolasa y el cáncer de cavidad oral y faringe se llevó a cabo un meta-análisis de la literatura científica identificada a través de una revisión sistemática y un pooled-análisis de los estudios registrados en la base de datos GSEC (Genetic Susceptibility to Environmental Carcinogens) (http://www.upci.upmc.edu/research/ccps/ccontrol/g_intro.html)151,152. La base de datos GSEC es una recolección de datos de estudios de casos y controles publicados y no publicados que investigan polimorfismos genéticos y cáncer.Dado que sólo se encontraron dos artículos que presentaron datos sobre mEH153,154 y que sólo uno153 permitía calcular el riesgo independiente de padecer cáncer de cavidad oral y faringe, no fue posible llevar a cabo un meta o pooled análisis para este gen. En el anexo I se presentan los principales resultados de estos dos artículos, así como los resultados de los estudios sobre CYP1A1 y GSTM1 incluidos en el meta-análisis y la lista de artículos excluidos con los correspondientes motivos de exclusión. La metodología de la revisión sistemática, así como la metodología empleada para llevar a cabo el meta y pooled análisis se puede consultar en la copia del artículo publicado en Genetics in Medicine que se adjunta en el anexo III. 1El meta y pooled análisis han sido publicados en Genetics in Medicine “Varela-Lema L, Taioli E, Ruano-Ravina A, Barros-Dios JM, Anantharaman D, Benhamou S, Boccia S, Bhisey RA, Cadoni G, Capoluongo E, Chen C-J, Foulkes WD, Goloni-Bertollo EM, Hatagima A, Hayes RB, Katoh T, Koifman S, Lazarus P, Manni JJ, Mahimkar M, Morita S, Park J, Park K-K, Pavarino Bertelli EC, de Souza Fonseca Ribeiro EM, Roy B, Spitz MR, Strange RC, Wei Q, Ragin CC. Meta-analysis and pooled analysis of GSTM1 and CYP1A1 polymorphisms and oral and pharyngeal cancers: a HuGE-GSEC review. Genet Med 2008; 10: 369-384150.Este artículo se presenta en el anexo III. Introducción -84- 1.6.2. Resultados De los 30 estudios incluidos en el meta-análisis, 17 fueron llevados a cabo en Asia, siete en América y seis en Europa. En 16 de estos estudios los controles fueron hospitalarios. El número de casos de los estudios incluidos en el metáanálisis que investigaron GSTM1 varió entre 21 y 451. Todos los estudios llevados a cabo en Europa incluyeron menos de 150 casos. El número de casos fue menor a 50 en dos de los estudios. Los estudios sobre CYP1A1 incluyeron entre 45 y 446 casos (ver tablas 9, 10, 11). 9Frecuencia de los polimorfismos La frecuencia del alelo nulo de la GSTM1 en el grupo control varió entre el 24%- 58,9%, observándose importantes diferencias en las frecuencias alélicas dependiendo del área geográfica donde se realizó el estudio. En Asia, las frecuencias variaron de forma importante en los diferentes países. En la India las frecuencias oscilaron entre el 24% y el 37%, en Japón entre un 39,8%-48,7% y el único estudio de Taiwán planteó una frecuencia del 57,7%. En los países de Sudamérica las frecuencias tomaron valores entre el 38,2% y el 48,7%. Las frecuencias en Europa y EEUU fueron del orden del 51-54,8%. El polimorfismo CYP1A1 exón 7 también mostró una gran heterogeneidad geográfica. Mientras que en Europa la frecuencia del genotipo homocigoto para el alelo variante (Val/Val) fue prácticamente nula o muy baja (0-6%), en países asiáticos este genotipo heterocigoto estaba presente en un 32,4-53,4% de los controles. La frecuencia en los países de latinoamérica osciló entre un 19% y un 30%. El único estudio llevado a cabo en EEUU encontró una frecuencia para la combinación de alelos mutados (Ile/Val o Val/Val) del 7,4%. El genotipo heterocigoto del alelo mutado del CYP1A1 MspI (m1/m2) se encontró en un 30-59,5% de la población asiática. Sólo se recuperó un estudio europeo que evalúo este polimorfismo y la frecuencia de este alelo variante Introducción -85- resultó ser del 9,3%. El alelo mutado homocigoto es muy raro en todas las poblaciones (1%-10,6%). 9Meta-análisis •Asociación entre los polimorfismos de la GSTM1 y el cáncer de cavidad oral y faringe. No se pudo determinar una OR global para el polimorfismo GSTM1 nulo debido a la gran heterogeneidad entre estudios (valor p de la prueba Q<0,001). Se realizó un análisis de sensibilidad y se identificó un estudio que parecía influir en la OR global, sin embargo se siguió observando heterogeneidad después de excluir este estudio del análisis. Para explorar más en detalle la heterogeneidad observada se estratificaron los estudios por raza. En la tabla 9 se muestran las ORs de la GSTM1 específicas de cada estudio y las meta-OR globales para caucásicos, asiáticos y otras razas (estudios que no especificaron la raza o incluyeron más de un grupo étnico). En poblaciones caucásicas no se observó un aumento en el riesgo en el cáncer oral y de faringe para los individuos con alelos nulos de la GSTM1 (OR=1,1 IC95% 0,9-1,3) y no se encontraron evidencias de un sesgo de publicación (valor p del test de Egger=0,19). En los estudios realizados en asiáticos y otros grupos étnicos o poblaciones con poblaciones mixtas, se siguió detectando una gran heterogeneidad y por lo tanto no se pudo calcular la meta-OR global (valor p de la prueba Q<0,001). Tampoco existieron evidencias de la existencia de un sesgo de publicación (valor p del test de Egger=0,77 para estudios asiáticos y 0,80 para los otros estudios). El análisis de sensibilidad en los estudios asiáticos identificó un estudio que parecía influir en el meta-OR. Cuando se excluyó este estudio se observó homogeneidad en los siguientes estudios (valor p de la prueba Introducción -86- Q=0,186). En estas poblaciones se encontró un aumento significativo en el riesgo de cáncer de cavidad oral y faringe para la delección GSTM1 (OR=1,6 IC95% 1,3-2,0). No se encontró sesgo de publicación (valor p del test Egger=0,819). Para el resto de los estudios (estudios que no especificaron la raza o incluyeron más de un grupo étnico) se observó heterogeneidad aún después de excluir el estudio marginal155, probablemente debido a la mezcla de poblaciones agrupadas dentro de esta categoría. •Asociación entre los polimorfismos de CYP1A1 y el cáncer de cavidad oral y faringe En la tabla 10 se resumen los resultados de los estudios que proporcionaron resultados de los polimorfismos CYP1A1 MspI y/o exón 7 (Ile/Val). En total, 11 estudios proporcionaron datos sobre el polimorfismo CYP1A1 exón 7 y siete estudios proporcionaron datos sobre el polimorfismo MspI. Respecto al polimorfismo Ile/Val, nueve estudios documentaron la asociación entre los genotipos heterocigotos para el alelo mutado (Ile/Val) y el cáncer de cavidad oral y faringe, seis estudiaron la asociación de los genotipos homocigotos (Val/Val) y 11 presentaron resultados para la combinación de alelos (Ile/Val + Val/Val). Se encontró una heterogeneidad estadísticamente significativa para cada uno de estos grupos y por lo tanto no se calcularon las meta-ORs globales. No se encontró evidencia de sesgo de publicación (valor p del test de Egger: Ile/Val=0,945, Val/Val=0,625 y Ile/Val + Val/Val=0,199). La exclusión de un estudio que parecía influir en el meta-OR no resolvió la heterogeneidad. Esta heterogeneidad es probablemente debida al sesgo de clasificación, dado que la mayoría de los estudios más recientes empleaban métodos de laboratorio que no permitían diferenciar claramente las variantes alélicas del exón 7. Introducción -87- Entre los cinco estudios que investigaron el polimorfismo CYP1A1 MspI, todos, excepto uno, presentaron resultados de las variantes alélicas m1/m2, m2/m2 y de la combinación de ambas (m1/m2 + m2/m2) (tabla 11). Los estudios sobre m1/m2 o la combinación de variantes alélicas mostraron una heterogeneidad estadísticamente significativa, por lo tanto no se proporciona la meta-OR global. No se observó sesgo de publicación (valor p del test de Egger: m1/m2=0,389 y m1/m2+ m2/m2=0,339). Se observó un aumento significativo en el riesgo de cáncer de cavidad oral y faringe para la variante alélica m2/m2 (meta OR= 1,9 IC95% 1,4-2,7). Tampoco existieron evidencias de sesgo de publicación (valor p del test de Egger: m2/m2=0,595). El análisis de sensibilidad identificó un estudio que influyó en el meta-OR para la m1/m2 y para los alelos combinados (m1/m2 + m2/m2). Después de excluir estos datos se obtuvo homogeneidad. No se observó un aumento de riesgo de cáncer oral y de faringe para el alelo m1/m2 o la combinación de alelos (m1/m2, valor p del test Q= 0,625, OR= 0,9 IC95% 0,8-1,1; m1/m2+m2/m2, valor p del test Q= 0,798, OR= 1,0 IC95% 0,9-1,2). No se observaron evidencias de sesgo de publicación (valor p del test Egger: m1/m2=0,628; m1/m2 + m2/m2=0,407). Introducción -88- •Interacción entra la GSTM1 y el CYP1A1 Sólo un estudio de los incluidos evaluó la interacción entre los polimorfismos GSTM1 nulo y CYP1A1 (Ile/Val) y tres evaluaron la interacción entre los polimorfismos GSTM1 nulos y el CYP1A1 MspI (tabla 12). El meta-OR para el GSTM1 nulo + m1/m1 no se documenta porque los estudios presentaban heterogeneidad estadísticamente significativa (valor p de la prueba Q=0,002). Se observó un aumento en el riesgo de cáncer de cavidad oral y faringe para el GSTM1 salvaje + m1/m2 o m2/m2 (meta-OR=1,6 IC95% 1,0-2,7) y el GSTM1 nulo + m1/m2 o m2/m2 (meta-OR=3,0 IC95% 1,8-5,0). La asociación no fue significativa para ninguna de las variantes polimórficas. No se encontró sesgo de publicación en ninguno de estos análisis. 9Pooled análisis El pooled análisis incluyó 21 estudios (3.130 casos y 6.267 controles). Se observó gran heterogeneidad entre los 20 estudios que proporcionaron datos sobre la GSTM1. Al igual que en el meta-análisis, uno de los estudios parecía contribuir a la heterogeneidad155. Los análisis fueron estratificados por diferentes covariables. •Asociación entre los polimorfismos de la GSTM1 y el cáncer de cavidad oral y faringe De forma global, no se observó una asociación significativa entre la delección GSTM1 y el cáncer de cavidad oral y faringe, aún cuando el análisis se limitó a controles poblacionales (ORajustada=1,1, IC95% 0,8-1,4) (tabla 13). Se observó una asociación marginalmente significativa para los fumadores actuales (OR ajustada=1,2 IC95% 1,0-1,4) y para los que fumaron en algún momento de su vida (OR ajustada=1,1 IC95% 1,0-1,3) pero no para los nunca fumadores (OR ajustada=1,0 IC95% 0,8-1,2). Las diferencias observadas entre los OR específicas Introducción -89- de los diferentes estratos de fumadores no fueron estadísticamente significativas (p>0,1). Las series de datos fueron homogéneas para los nunca, ex y fumadores actuales (valor p de la prueba Q > 0,05) pero no para los que fumaron en algún momento de su vida (valor p de la prueba Q=0,018). La GSM1 nula se asoció significativamente con el cáncer de cavidad oral y faringe en afroamericanos y africanos (OR=1,9 IC95% 1,1-3,3), pero esta asociación perdió la significación estadística cuando se ajustó por las variables confusoras (ORajustada= 1,7 IC95% 0,9-3,3). No se encontró una asociación significativa para caucásicos, asiaticos u otros grupos étnicos. Cuando se evaluó el consumo de alcohol, se observó un ligero aumento en el riesgo con la deleción de la GSTM1 para los bebedores y no bebedores (ORajustada de bebedores= 1,2 IC95% 1,0-1,5; OR ajustada de no bebedores= 1,2 IC95% 1,0-1,3). •Asociación entre los polimorfismos del CYP1A1 y el cáncer de cavidad oral y faringe La OR resumen para la asociación entre los polimorfismos CYP1A1 MspI y el cáncer de cavidad oral y faringe no fue significativa para el genotipo m1/m2 pero sí para el genotipo m2/m2 (OR ajustada=2,0 IC95% 1,3-3,1) (tabla 14). Entre los cánceres de cavidad oral y faringe, la probabilidad de presentar el genotipo m2/m2 en comparación a los controles era dos veces mayor dentro del grupo de los nunca fumadores (ORajustada= 1,8 IC95% 1,1-2,9) pero no para los fumadores actuales o alguna vez fumadores. Se observaron diferencias estadísticamente significativas cuando se compararon las OR específicas de los estratos de nunca y fumadores actuales (valor p=0,019). La asociación de la variante alélica m2/m2 también difirió cuando el análisis se restringió a controles poblacionales (OR ajustada=1,2 IC95% 0,7-2,2) o controles hospitalarios (ORajustada= 1,7 IC95% 1,1-2,7). Se observó una asociación Introducción -96- Tabla 12. Descripción de los estudios incluidos en el meta-análisis que evalúan la interacción GSTM1-CYP1A1 Autor (Año) Fuente de controles País Localización del tumor Emparejamiento Casos Controles OR (IC 95%) (+) Ile/Ile OR (IC 95%) (-) Ile/Ile OR (IC 95%) (+) Ile/Val o Val/Val OR (IC 95%) (-) Ile/Val o Val/Val OR (IC 95%) Todos los polimorfismos GSTM1/CYP1A1 exón7 Sato et al.*** (2000)168 Hospital Japón †Cavidad oral Edad y sexo 142 142 1,0 (ref) 2,3 (1,2-4,3) 1,9 (0,9-3,9) 4,0 (2,0-7,9) 2,6 (1,5-4,6) GSTM1/CYP1A1 msp1 Gattas et al. (2006)176 Hospital Brasil Cavidad oral y faringe Edad y sexo 103 102 1,0 (ref) 2,4 (1,1-5,1) Sato et al.*** (1999)185 Hospital Japón †Cavidad oral Edad y sexo 142 142 1,0 (ref) 2,7 (1,3-5,6) 1,4 (0,7-2,8) 2,7 (1,4-5,3) 2,2 (1,2-3,9) Tanimoto et al. (1999)166 Hospital Japón Cavidad oral Edad y sexo 100 100 1,0 (ref) 0,4 (0,2-1,0) 2,0 (0,9-4,1) 3,5 (1,6-8,0) 1,6 (0,9-3,0) META 345 344 1,0 (ref) 1,6 (1,0-2,7)‡ 3,0 (1,8-5,0)‡ 2,0 (0,4-2,9)‡ Valor p, test Q 0,002 0,485 0,597 0,704 ***Sato el al 1999 y Sato et al 2000 incluyeron los mismos sujetos; ‡Modelode efectos fijos; †Otras sub-localizaciones orales no especificadas Introducción -97- Tabla 13. OR global y estratificado de la asociación entre la delección GSTM1 y COF-Pooled análisis GSTM1 Controles (N) Casos (N) OR cruda (IC 95%) OR*ajustada (IC 95%) Número de estudios = 19Ǐ N = 7.046 4.658 2.388 Presente 2.436 1.242 1,0 (ref) 1.0 (ref) Ausente 2.222 1.146 1,0(0,9-1,1)† 1,0(0,9-1,1) CONTROLES POBLACIONALES (N = 926)‡ 556 370 Presente 299 199 1,0 (ref) 1,0 (ref) Ausente 257 171 1,0 (0,8-1,3) 1,1 (0,8-1,4) CONTROLES HOSPITALARIOS (N = 2.966)‡ 1.922 1.044 Presente 943 542 1,0 (ref) 1,0 (ref) Ausente 979 502 0,9 (0,8-1,0) 0,9 (0,8-1,1) NUNCA FUMADORES(N = 2.751) 1.974 777 Presente 1.059 428 1,0 (ref) 1,0 (ref) Ausente 915 349 0,9 (0,8-1,1) 1,0 (0,8-1,2) EX FUMADORES (N = 864) 548 316 Presente 265 157 1,0 (ref) 1,0 (ref) Ausente 283 159 1,0 (0,7-1,3) 1,0 (0,7-1,3) FUMADORES ACTUALES (N = 1.963) 1.150 813 Presente 645 423 1.0 (ref) 1.0 (ref) Ausente 505 390 1,2 (1,0-1,4) 1,2 (1,0-1,4) FUMADORES EN ALGÚN MOMENTO (N = 3.651) 2.126 1.525 Presente 1.122 776 1,0 (ref) 1,0 (ref) Ausente 1.004 749 1,1 (1,0-1,2) 1,1 (1,0-1,3) NUNCA BEBEDORES (1.859) 1.280 579 Presente 691 282 1,0 (ref) 1,0(ref) Ausente 589 297 1,2 (1,0-1,5) 1,2 (1,0-1,5) BEBEDORES (2.963) 1.776 1.187 Presente 938 587 1,0 (ref) 1,0 (ref) Ausente 838 600 1,1 (1,0-1,3) 1,2 (1,0-1,3) CAUCÁSICOS (N =5.851) 3.857 1.994 Presente 1.987 1.034 1,0 (ref) 1,0 (ref) Ausente 1.870 960 1,0 (0,9-1,1) 1,0 (0,9-1,1) AFRO-AMERICANOS+AFRICANOS (N = 294) 195 99 Presente 149 62 1,0 (ref) 1,0 (ref) Ausente 46 37 1,9 (1,1-3,3) 1,7 (0,9-3,3) Introducción -98- GSTM1 Controles (N) Casos (N) OR cruda (IC 95%) OR*ajustada (IC 95%) ASIÁTICOS ( N =681) 491 190 Presente 236 93 1,0 (ref) 1,0 (ref) Ausente 255 97 1,0 (0,7-1.4) 1,2 ( 0,8-1,8) OTROS (N = 220) 115 105 Presente 64 53 1,0 (ref) 1,0 (ref) Ausente 51 52 1,2 (0,7-2,0) 1,2 (0,7-2,1) *Ajustado por número de estudio, edad (<54, 54-95), sexo, raza y tabaco (fumador/nunca fumador) cuando se consideró apropiado. ǏDatos de 1 estudio de la India excluidos por heterogeneidad. †prueba Q (p=0,048); test Egger (p=0,825);prueba Q (p de todos los estratos > 0,05) exceptuando los fumadores (p=0,018); ‡ Se incluyen 5 estudios con controles poblacionales; Se incluyen 8 estudios con controles hospitalarios; 6 estudios excluidos del sub-análisis por presentar una combinación de controles poblacionales y hospitalarios. Otros=latinos y otros grupos étnicos no especificados. Introducción -99- Tabla 14. Odds Ratio global y estratificado de la asociación entre la mutación CYP1A1 (msp1) y COF. CYP1A1 (msp1) Controles (N) Casos (N) OR Cruda (IC 95%) OR Ajustada* (IC 95%) Número de estudios para CYP1A1 (msp1) = 8 N=4.063 2.581 1.482 m1m1 1.415 796 1,0 (ref) 1,0 (ref) m1m2 980 525 1,0 (0,8-1,1)† 1,2 (1,0-1,5) m2m2 186 161 1,5 (1,2-1,9)† 2,0 (1,3-3,1) m1m2 + m2m2 1.166 686 1,1 (0,9-1,2)† 1,3 (1,1-1,6) NUNCA FUMADORES (N = 2.119) 1.318 801 m1m1 652 365 1,0 (ref) 1,0 (ref) m1m2 566 337 1,1 (0,9-1,3) 1,2 (0,9-1,5) m2m2 100 99 1,8 (1,3-2,4) 1,8 (1,1-2,9) m1m2 + m2m2 666 436 1,2 (1,0-1,4) 1,2 (1,0-1,6) FUMADORES ACTUALES(N =822) 545 277 m1m1 283 127 1,0 (ref) 1.0 (ref) m1m2 219 114 1,2 (0,9-1,6) 1,3 (0,8-2,3) m2m2 43 36 1,9 (1,1-3,0) 2,6 (0,9-7,5) m1m2 + m2m2 262 150 1,3 (1,0-1,7) 1,5 (0,9-2,5) FUMADORES EN ALGÚN MOMENTO (N = 1.320) 772 548 m1m1 468 355 1,0 (ref) 1,0 (ref) m1m2 258 154 0,8 (0,6-1,0) 1,2 (0,8-1,8) m2m2 46 39 1,1 (0,7-1,8) 2,4 (0,9-5,8) m1m2 + m2m2 304 193 0,8 (0,7-1,1) 1,3 (0,9-1,9) NUNCA BEBEDORES (N=1.045) 635 410 m1m1 356 210 1,0 (ref) 1,0 (ref) m1m2 248 162 1,1 (0,9-1,4) 1,3 (1,0-1,7) m2m2 31 38 2,1 (1,3-3,4) 2,6 (1,5-4,3) m1m2 + m2m2 279 200 1,2 (1,0-1,6) 1,5 (1,1-1,9) BEBEDORES (N=919) 546 373 m1m1 346 281 1,0 (ref) 1,0 (ref) m1m2 178 83 0,6 (0,4-0,8) 1,1 (0,8-1,5) m2m2 22 9 0,5 (0,2-1,1) 1,0 (0,4-2,5) m1m2 + m2m2 200 92 0,6 (0,4-0,8) 1,1 (0,8-1,5) CONTROLES POBLACIONALES (N=1.109)‡ 161 948 m1m1 137 438 1,0 (ref) 1,0 (ref) m1m2 23 391 0,9 (0,7-1,1) 1,1 (0,8-1,6)** m2m2 1 119 1,3 (0,8-1,9) 1,2 (0,7-2,2)** Introducción -100- CYP1A1 (msp1) Controles (N) Casos (N) OR Cruda (IC 95%) OR Ajustada* (IC 95%) CONTROLES HOSPITALARIOS (N = 1,546)‡ 968 578 m1m1 665 366 1,0 (ref) 1,0 (ref) m1m2 256 168 1,2 (1,0-1,5) 1,3 (1,0-1,7)** m2m2 47 44 1,7 (1,1-2,6) 1,7 (1,1-2,7)** m1m2 + m2m2 303 212 1,3 (1,0-1,6) 1,4 (1,1-1,8)** CAUCÁSICOS (N = 2.880) 1.769 1.111 m1m1 1.059 645 1,0 (ref) 1,0 (ref) m1m2 612 375 1,0 (0,9-1,2) 1,2 (1,0-1,5) m2m2 98 91 1,5 (1,1-2,1) 2,1 (1,4-3,3) m1m2 + m2m2 710 466 1,1 (0,9-1,3) 1,3 (1,1-1,6) OTROS(N = 1.183) 812 371 m1m1 356 151 1,0 (ref) 1,0 (ref) m1m2 368 150 1,0 (0,7-1,3) 1,0 (0,7-1,4) m2m2 88 70 1,9 (1,3-2,7) 1,6 (0,9-2,6) m1m2 + m2m2 456 220 1,1 (0,9-1,5) 1,1 (0,8-1,6) *Ajustado por número de estudio, edad (<54, 54-95), sexo, raza, alcohol (bebedor/nunca bebedor) y tabaco (fumador/nunca fumador) cuando se consideró apropiado.**Consumo de alcohol (bebedor/nunca bebedor) excluido del análisis por co-linealidad. †Prueba Q (valor p): m1m2 = 0,973, m2m2 = 0,403, m1m1+m2m2 = 0,980; test Egger (valor p): m1m1 = 0,666, m2m2 = 0,327, m1m1+m2m2 = 0,515; ‡ Se incluyen 2 estudios con controles poblacionales; Se incluyen 4 estudios con controles hospitalarios; 2 estudios excluidos del sub-análisis por presentar una combinación de controles poblacionales y hospitalarios. Otros=Afroamericanos, Africanos, Asiaticos, Latinos y otros grupos étnicos no especificados. Introducción -101- Tabla 15. Odds Ratio global y estratificado de la asociación entre la mutación CYP1A1 (exón7) y el cáncer de cavidad oral y faringe-Pooled análisis CYP1A1 (exón 7) Controles (N) Casos (N) OR Cruda (IC 95%) OR Ajustada* (IC 95%) Número de estudios para CYP1A1 (exón7) = 10 2.295 1.519 Ile/Ile 1.778 1.183 1,0 (ref) 1,0 (ref) Ile/Val 479 298 0,9 (0,8-1,1)† 1,0 (0,8-1,1) Val/Val 38 38 1,5 (1,0-2,4)† 1,5 (0,9-2,4) Ile/Val+Val/Val 517 336 1,0 (0,8-1,1)† 1,0 (0,8-1,2) NUNCA FUMADORES (N =1.194) 741 453 Ile/Ile 568 352 1,0 (ref) 1,0 (ref) Ile/Val 159 94 1,0 (0,7-1,3) 1,0 (0,7-1,3) Val/Val 14 7 0,8 (0,3-2,0) 0,9 (0,3-2,2) Ile/Val+Val/Val 173 101 0,9 (0,7-1,2) 1,0 (0,7-1,3) FUMADORES ACTUALES (N=1.048) 533 515 Ile/Ile 403 392 1,0 (ref) 1.0 (ref) Ile/Val 123 104 0,9 (0,7-1,2) 0,9 (0,6-1,2) Val/Val 7 19 2,8 (1,2-6,7) 2,3 (0,9-5,8) Ile/Val+Val/Val 130 123 1,0 (0,7-1,3) 1,0 (0,7-1,3) FUMADORES EN ALGÚN MOMENTO (N=1.751) 832 919 Ile/Ile 641 712 1,0 (ref) 1,0 (ref) Ile/Val 180 179 0,9 (0,7-1,1) 0,9 (0,7-1,1) Val/Val 11 28 2,3 (1,1-4,6) 2,2 (1,1-4,5) Ile/Val+Val/Val 191 207 1,0 (0,8-1,2) 1,0 (0,8-1,2) NUNCA BEBEDORES (N=144) 81 63 Ile/Ile 66 56 1,0 (ref) 1,0 (ref) Ile/Val 14 6 0,5 (0,2-1,4) 0,3 (0,1-1,3) Val/Val 1 1 1,2 (0,1-19,3) 4,9 (0,3-92,3) Ile/Val+Val/Val 15 7 0,6 (0,2-1,4) 0,5 (0,1-1,7) BEBEDORES (N=1.115) 534 581 Ile/Ile 405 476 1,0 (ref) 1,0 (ref) Ile/Val 121 92 0,7 (0,5-0,9) 0,8 (0,5-1,0) Val/Val 8 13 1,4 (0,6-3,4) 2,0 (0,8-5,0) Ile/Val+Val/Val 129 105 0,7 (0,5-0,9) 0,8 (0,6-1,1) CONTROLES POBLACIONALES (N=1.876)‡ 1.286 590 Ile/Ile 952 442 1,0 (ref) 1,0 (ref) Ile/Val 305 128 0,9 (0,7-1,1) 0,8 (0,6-1,0) Val/Val 29 20 1,5 (0,8-2,7) 1,0 (0,5-1,9) Ile/Val+Val/Val 334 148 1,0 (0,8-1,2) 0,8 (0,6-1,0) Introducción -102- CYP1A1 (exón 7) Controles (N) Casos (N) OR Cruda (IC 95%) OR Ajustada* (IC 95%) CONTROLES HOSPITALARIOS (N=1.787)‡ 949 838 Ile/Ile 782 686 1,0 (ref) 1,0 (ref) Ile/Val 158 143 1,0 (0,8-1,3) 1,0 (0,8-1,3) Val/Val 9 9 1,1 (0,4-2,9) 1,1 (0,4-2,6) Ile/Val+Val/Val 167 152 1,0 (0,8-1,3) 1,0 (0,8-1,3) CAUCÁSICOS (N=2.085) 1.095 990 Ile/Ile 872 793 1,0 (ref) 1,0 (ref) Ile/Val 207 180 1,0 (0,8-1,2) 0,9 (0,8-1,2) Val/Val 16 17 1,2 (0,6-2,3) 1,1 (0,5-2,3) Ile/Val+Val/Val 223 197 1,0 (0,8-1,2) 1,0 (0,8-1,2) ASIÁTICOS (N=261) 189 72 Ile/Ile 122 45 1,0 (ref) 1,0 (ref) Ile/Val 61 18 0,8 (0,4-1,5) 0,7 (0,4-1,3) Val/Val 6 8 3,5 (1,2-10,8) 3,5 (1,0-12,6) Ile/Val+Val/Val 67 26 1,0 (0,6-1,8) 0,9 (0,5-1,7) OTROS(N = 1.468) 1.011 457 Ile/Ile 784 344 1,0 (ref) 1,0 (ref) Ile/Val 211 100 1,1 (0,8-1,4) 1,0 (0,7-1,3) Val/Val 16 13 1,9 (0,9-3,9) 1,4 (0,6-3,2) Ile/Val+Val/Val 227 113 1,1 (0,9-1,5) 1,0 (0,8-1,4) *Ajustado por número de estudio, edad (<54, 54-95), sexo y raza cuando se consideró apropiado. †Prueba Q (valor p): Ile/Val = 0,435, Val/Val = 0,425, Ile/Val + Val/Val= 0,282; test Egger (valor p): Ile/Val = 0,968, Val/Val = 0,766, Ile/Val + Val/Val= 0,967; ‡ Se incluyen 4 estudios con controles poblacionales; Se incluyen 5 estudios con controles hospitalarios; 1 estudio fue excluidos del sub-análisis por presentar una combinación de controles poblacionales y hospitalarios. Otros=Afroamericanos, Africanos, Latinos y otros grupos étnicos no especificados. Introducción -103- Tabla 16. Asociación de los polimorfismos GSTM1 y CYP1A1 y el cáncer de cavidad oral y faringe según la localización del tumor- Pooled análisis Controles (N) Casos (N) OR cruda (IC 95%) OR*ajustada (IC 95%) GSTM1* CAVIDAD ORAL (N=7.306) 5.329 1.977 Presente 3.002 1,070 1,0 (ref) 1.0 (ref) Ausente 2.327 907 1,1 (1,0-1,2) 1,1 (1,0-1,2) FARINGE (N=5.807) 5.329 478 Presente 3.002 232 1,0 (ref) 1,0 (ref) Ausente 2.327 246 1,4 (1,1-1,7) 1,3 (1,1-1,6) CYP1A1 (MspI)† CAVIDAD ORAL (N=3.936) 2.581 1.355 m1m1 1.415 687 1,0 (ref) 1,0 (ref) m1m2 980 507 1,1 (0,9-1,2) 1,2 (1,0-1,5) m2m2 186 161 1,8 (1,4-2,2) 2,0 (1,3-3,1) m1m2 + m2m2 1.166 668 1,2 (1,0-1,4) 1,3 (1,1-1,6) FARINGE (N=2.708) 2.581 127 m1m1 1.415 109 1,0 (ref) 1,0 (ref) m1m2 980 18 0,2 (0,1-0,4) 1,1 (0,6-2,1) m2m2 186 0 - - m1m2 + m2m2 1.166 18 0,2 (0,1-0,3) 1,0 (0,5-1,9) CYP1A1 (exón 7)‡ CAVIDAD ORAL (N=3.102) 2.083 1.019 Ile/Ile 1.608 795 1,0 (ref) 1,0 (ref) Ile/Val 439 201 0,9 (0,8-1,1) 0,9 (0,7-1,1) Val/Val 36 23 1,3 (0,8-2,2) 1,1 (0,6-1,9) Ile/Val+Val/Val 475 224 1,0 (0,8-1,1) 0,9 (0,8-1,1) FARINGE (N=2.351) 2.083 268 Ile/Ile 1.608 208 1,0 (ref) 1,0 (ref) Ile/Val 439 51 0,9 (0,7-1,2) 1,0 (0,7-1,4) Val/Val 36 9 1,9 (0,9-4,1) 1,8 (0,8-4,0) Ile/Val+Val/Val 475 60 1,0 (0,7-1,3) 1,1 (0,8-1,5) *Ajustado por número de estudio, edad (<54, 54-95), sexo, raza y tabaco (fumador/nunca fumador) cuando se consideró apropiado. †Ajustado por número de estudio, edad (<54, 54-95), sexo, raza, alcohol (bebedor/nunca bebedor) y tabaco (fumador/nunca fumador) cuando se consideró apropiado. ‡Ajustado por número de estudio, edad (<54, 54-95), sexo y raza cuando se consideró apropiado Introducción -104- Tabla 17. Riesgo global y estratificado de la asociación entre los polimorfimos GSTM1/CYP1A1 (msp1) con el cáncer de cavidad oral y faringe-Pooled análisis GSTM1/CYP1A1 (msp1) Controles (N) Casos (N) OR Cruda (IC 95%) OR Ajustada* (IC 95%) Número de estudios: 8 N=4.004 2.536 1.468 +/m1m1 809 419 1,0 (ref) 1,0 (ref) +/m1m2 608 292 0,9 (0,8-1,1) 1,4 (1,0-1,8) +/m2m2 116 96 1,6 (1,2-2,2) 2,4 (1,4-4,2) +/m1m2+m2m2 724 388 1,0 (0,9-1,2) 1,5 (1,1-2,0) -/m1m1 571 368 1,2 (1,0-1,5) 1,3 (1,0-1,7) -/m1m2 362 228 1,2 (1,0-1,5) 1,3 (1,0-1,7) -/m2m2 70 65 1,8 /1,3-2,6) 1,9 (1,0-3,9) -/m1m2+m2m2 432 293 1,3 (1,1-1,6) 1,3 (1,0-1,8) NUNCA FUMADORES (N = 2.098) 1.304 794 +/m1m1 407 196 1,0 (ref) 1,0 (ref) +/m1m2 332 195 1,2 (1,0-1,6) 1,5 (1,0-2,1) +/m2m2 63 58 1,9 (1,3-2,8) 2,3 (1,2-4,3) +/m1m2+m2m2 395 253 1,3 (1,1-1,7) 1,6 (1,1-2,2) -/m1m1 239 166 1,4 (1,1-1,9) 1,6 (1,1-2,3) -/m1m2 226 138 1,3 (1,0-1,7) 1,3 (0,9-1,9) -/m2m2 37 41 2,3 (1,4-3,7) 2,1 (0,9-4,6) -/m1m2+m2m2 263 179 1,4 (1,1-1,8) 1,4 (0,9-2,0) ALGUNA VEZ FUMADORES (N = 1.285) 743 542 +/m1m1 245 182 1,0 (ref) 1,0 (ref) +/m1m2 163 79 0,7 (0,5-0,9) 1,2 (0,7-2,0) +/m2m2 27 25 1,3 (0,7-2,2) 2,9 (1,0-8,8) +/m1m2+m2m2 190 104 0,7 (0,5-1,0) 1,3 (0,8-2,3) -/m1m1 196 168 1,2 (0,9-1,5) 1,0 (0,7-1,5) -/m1m2 93 74 1,1 (0,8-1,5) 1,3 (0,7-2,2) -/m2m2 19 14 1,0 (0,5-2,0) 1,7 (0,3-8,4) -/m1m2+m2m2 112 88 1,1 (0,8-1,5) 1,3 (0,8-2,2) CAVIDAD ORAL (N = 3.880) 2.536 1.344 +/m1m1 809 369 1,0 (ref) 1,0 (ref) +/m1m2 608 285 1,0 (0,9-1,2) 1,4 (1,0-1,8) +/m2m2 116 96 1,8 (1,4-2,4) 2,5 (1,4-4,2) +/m1m2+m2m2 724 381 1,2 (1,0-1,4) 1,5 (1,1-2,0) -/m1m1 571 312 1,2 (1,0-1,4) 1,3 (1,0-1,6) -/m1m2 362 217 1,3 (1,1-1,6) 1,3 (0,9-1,8) -/m2m2 70 65 2,0 (1,4-2,9) 2,0 (1,0-4,0) -/m1m2+m2m2 432 282 1,4 (1,2-1,7) 1,3 (1,0-1,8) Introducción -105- GSTM1/CYP1A1 (msp1) Controles (N) Casos (N) OR Cruda (IC 95%) OR Ajustada* (IC 95%) FARINGE (N =2.660 ) 2.536 124 +/m1m1 809 50 1,0 (ref) 1,0 (ref) +/m1m2 608 7 0,2 (0,1-0,4) 1,7 (0,6-5,1) +/m2m2 116 0 - - +/m1m2+m2m2 724 7 0,2 (0,1-0,4) 1,7 (0,6-4,7) -/m1m1 571 56 1,6 (1,1-2,4) 1,5 (0,9-2,6) -/m1m2 362 11 0,5 (0,3-1,0) 1,0 (0,4-2,4) -/m2m2 70 0 - - -/m1m2+m2m2 432 11 0,4 (0,2-0,8) 0,9 (0,4-2,1) *Ajustado por número de estudio, edad (<54, 54-95), raza y tabaco (nunca/alguna vez) cuando se consideró apropiado.. Sujetos y métodos -113- 3. SUJETOS Y MÉTODOS 3.1. Diseño Para cumplir con los objetivos del estudio se realizó un diseño de casos y controles de base hospitalaria. El reclutamiento de los casos y controles fue llevado a cabo entre enero de 1996 y agosto del 2000 en el Complejo Hospitalario Universitario de Santiago. Este Complejo reúne los hospitales de referencia para el Área Sanitaria de Santiago de Compostela, cuya superficie es de aproximadamente 5.000 kilómetros cuadrados y cubre, según datos publicados por el Servicio Gallego de Salud (http://www.sergas.es/) una población de 418.965 habitantes. En 1996, esta población era de 465.786 habitantes. Fundamentalmente incluye tres zonas geográficas: urbana, rural y costera. Casi la cuarta parte de los pacientes provienen del municipio de Santiago de Compostela, con unos 100.000 habitantes. El estudio de casos y controles se restringió a sujetos de sexo masculino mayores de 20 años. Tras el consentimiento informado, todos los sujetos del estudio fueron entrevistados personalmente utilizando un cuestionario estructurado y se les extrajeron 6 ml de sangre. El protocolo de estudio había sido aprobado previamente por el Comité Ético de Investigaciones Clínicas de Galicia. 3.2. Selección y recogida de casos Se consideraron como casos a todos los sujetos con diagnóstico anatomopatológico incidente de cáncer de cavidad oral y faringe (Clasificación Internacional de Enfermedades- Décima revisión (CIE-10): localizaciones C00- C14). Sujetos y métodos -114- Se consideraron como criterios de exclusión: - la presentación de neoplasias previas o sospecha de metástasis de cavidad oral y faringe. - la presentación de tumores de labio por considerar que estos tumores presentan una etiología muy diferente a la del resto de tumores de cavidad oral y faringe - Negativa a participar. La identificación de los casos se llevó a cabo con la colaboración del Servicio de Otorrinolaringología. Semanalmente se revisaban los informes de Anatomía Patológica para detectar nuevos casos de cavidad oral y faringe. Se identificaron un total de 93 casos nuevos entre enero de 1996 y agosto del 2000. Sólo uno fue excluido por negarse a participar. Con el permiso y colaboración de los responsables del Servicio de Otorrinolaringología se citaba a los sujetos, previo consentimiento informado, el día de la primera o segunda consulta para realizarles la entrevista. Las entrevistas fueron realizadas en el Servicio de Medicina Preventiva. Cuando fue posible, la extracción de sangre fue realizada a la vez que se realizaba la toma de sangre para otros procedimientos médicos, evitando de esta forma pinchazos innecesarios. 3.3. Selección y recogida de controles Se consideraron como controles a sujetos que fueron programados para un Preoperatorio en el Complejo Hospitalario Universitario de Santiago por motivos de cirugía banal supuestamente no relacionada con el alcohol y el tabaco en el mismo período que se produjo el reclutamiento de los casos. Sujetos y métodos -115- Se consideraron como criterios de exclusión: - Sujetos con cirugías mayores. - Sujetos que presentaron neoplasias previas, con independencia de la localización. - Sujetos que padecieron patologías orales premalignas (leucoplasia, displasia, eritroplasia, eritroleucoplasia, etc). - Negativa a participar. Los controles fueron seleccionados mediante muestreo sistemático de todos los sujetos programados para cirugía banal. Se seleccionaron un total de 245 controles. De éstos nueve fueron excluidos por presentar neoplasias previas. Rechazaron participar en el estudio seis sujetos. Los controles procedieron en su mayoría del Servicio de Oftalmología (≈40%) y Cirugía General Digestiva (≈ 30%). De éstos, más del 80% estaban programados para ser intervenidos de cataratas y hernias inguinales. El otro procedimiento más frecuente fue de cirugía ortopédica. Una vez localizados los controles se acudía al programa informático TNVT para averiguar la fecha en que tenían citas en consultas externas y programar la entrevista para ese mismo día. Tras obtener el consentimiento informado, los controles fueron citados el día de la consulta externa para acudir a la entrevista en el Servicio de Medicina Preventiva. Con la colaboración de la Unidad de Preoperatorio y el consentimiento informado del sujeto, la extracción de sangre fue realizada a la vez que se realizaba la toma de sangre para otros procedimientos médicos, evitando de esta forma pinchazos innecesarios. Sujetos y métodos -116- 3.5. Recogida de información La información referente a los casos y a los controles fue obtenida mediante una entrevista personal empleando un cuestionario estructurado. Los casos fueron entrevistados antes de someter al individuo a procedimientos médicos mayores o tratamientos que pudiesen alterar sus hábitos, su habilidad para comunicarse o su capacidad de recuerdo. La entrevista a los casos se realizó lo antes posible y siempre en un intervalo de 15 días desde el diagnóstico. En la entrevista se recogió información sobre parámetros demográficos y socioeconómicos (fecha de entrevista, datos de filiación, situación laboral actual y precedente, exposición a productos químicos, nivel de estudios y datos económicos), antecedentes familiares de cáncer, antecedentes personales de enfermedades, consumo de medicamentos, hábito tabáquico, consumo de alcohol y dieta (anexo II) Con el objetivo de minimizar el sesgo de información todas las entrevistas fueron realizadas por dos únicas personas y en la medida posible se intentó que todas fuesen realizadas en el ámbito hospitalario. En los casos fue posible entrevistar a todos los sujetos en el Servicio de Medicina Preventiva. De los controles un 16% (n=37) fue entrevistado en la casa del sujeto al no acudir éste a la consulta programada. El cuestionario utilizado para la recogida de datos se elaboró introduciendo ligeras modificaciones en un cuestionario anterior que había sido validado para obtener información sobre los factores de riesgo en el cáncer de pulmón. El cuestionario se estructuró en 11 apartados con una serie de preguntas específicas de cada tema: 1. Datos de filiación 2. Residencia 3. Actividad laboral Sujetos y métodos -117- 4. Nivel educativo 5. Nivel económico 6. Antecedentes familiares 7. Antecedentes personales 8. Consumo de tabaco 9. Consumo de alcohol 10. Encuesta sobre dieta Las preguntas fueron mayoritariamente preguntas cerradas con respuestas dicotómicas o múltiples. En el anexo II se presenta una copia del cuestionario utilizado en el presente estudio. 3.6. Descripción y definición de las variables Para poder llevar a cabo el análisis estadístico de los datos, se registró toda la información relevante obtenida a través del cuestionario y las variables de estudio fueron clasificadas en variables cuantitativas (continuas o discretas) o cualitativas (nominales u ordinales). Como variables de estudio se recogieron aquellas relacionadas con los principales factores de riesgo del cáncer de cavidad oral y faringe (tabaco, alcohol y ocupación), así como las relacionadas con los polimorfismos genéticos evaluados en el presente estudio. En algunos casos, para facilitar la interpretación y análisis de los resultados, las variables recogidas inicialmente fueron recodificadas en variables distintas. Los fumadores fueron clasificados como nunca fumadores, fumadores actuales, o alguna vez fumadores. Los “alguna vez” fumadores fueron definidos como aquellos sujetos que fumaron al menos un cigarrillo por día durante un período mínimo de 6 meses. Los fumadores actuales fueron definidos como sujetos que tenían el hábito en el momento de la entrevista o que fumaron en los 6 meses anteriores. Se clasificaron como exfumadores a los sujetos que habían dejado el hábito tabáquico desde hace más de seis meses. Para los fumadores se Sujetos y métodos -118- recogieron: el número de cigarillos fumados al día, la duración del hábito, el tipo de tabaco, la edad de inicio y la edad de cese del hábito tabáquico. La exposición acumulada o la cantidad total de tabaco fumada durante la vida se calculó como paquetes-año. Los paquetes-año se calcularon multiplicando el número de paquetes fumados al día por el número de años que se fuma esa cantidad (1 paquete/año equivale a haber fumado un paquete de cigarrillos al día durante un año). En base a la frecuencia de consumo de alcohol procedente del vino, cerveza y licores los sujetos fueron clasificados como nunca consumidores, consumidores ocasionales (2-3 veces/mes), consumidores regulares (1-6 veces/semana) y consumidores diarios. Para los consumidores regulares y diarios se registró el número de bebidas consumidas por día o semana. Los datos sobre la cantidad de alcohol ingerido fueron analizados utilizando la clasificación y tipología fijada por la Dirección General de Salud Pública y empleada previamente en la “Encuesta domiciliaria sobre consumo de drogas 1997” (Ministerio de Sanidad y Consumo), que utiliza un índice denominado “unidad de bebida estándar” (UBE). Según esta clasificación 1 UBE se corresponde con el consumo de 1 vaso de vino/1 cerveza/1 aperitivo y es equivalente, según ciertos autores, al consumo de 10 gramos de alcohol186. El consumo de 1 bebida de destilados es equivalente a 2 UBE. Empleando igualmente esta tipología los individuos fueron clasificados como nunca bebedores/bebedores ligeros cuando consumieron menos de 2 UBE (0-140 gr/semana), moderados a altos cuando consumieron de 3-8 UBE (141-560 gr/semana), excesivos cuando consumieron de 9-12 UBE (561-840 gr/semana) y de alto riesgo cuando consumieron más de 12 UBE (>841 gr/semana). En este caso no fue posible establecer una categoría de no bebedores al existir sólo dos no bebedores en la muestra analizada. Sujetos y métodos -119- Aunque inicialmente las ocupaciones fueron recogidas como variables cualitativas nominales, éstas fueron recodificadas en cualitativas discretas teniendo en cuenta los resultados de investigaciones previas que investigaron la asociación entre la ocupación y el cáncer de cavidad oral y faringe. Del total de 32 grupos ocupacionales registrados fueron clasificados como de alto riesgo los siguientes: - Pintores71 - Electricistas y trabajadores de la industria electrónica29,69,70 - Fontaneros69 - Marineros187 - Trabajadores de la hostelería72,73 - Mecánicos76 - Conductores y maquinistas188 - Trabajadores relacionados con la construcción, el metal, la industria textil, la minería, la cerámica, el vidrio, la fundición, el papel, el cuero, la madera y la mueblería69,73,75,189,190. En la tabla 18 se resumen las principales variables originales de estudio así como las variables recodificadas. Sujetos y métodos -120- Tabla 18. Variables originales y variables recodificadas Nombre de la variable Tipo de variable inicial Variables recodificadas Caso o control Cualitativa dicotómica: Caso/control - Edad Cuantitativa continua - Nivel de estudios Cualitativa ordinal: sin estudios, primarios, secundarios, universitarios Estado civil Cualitativa nominal: casado, separado o viudo, soltero - Localización del tumor Cualitativa nominal: (19 localizaciones) Tipo histológico Cualitativa nominal: epidermoide, adenocarcinoma, no hodgking, no diferenciados, otros. Ocupación principal Cualitativa nominal: (32 categorías) Cualitativa ordinal: Bajo riesgo/Alto riesgo Estado de fumador Cualitativa ordinal: nunca, alguna vez, fumador actual Tipo de tabaco Cualitativa nominal: blanco, negro, indistinto Número de cigarrillos diarios Cuantitativa continua Cuantitativa discreta (3 categorías): 1.20, 21-40, > 40 cigarrillos Duración del hábito (años) Cuantitativa continua Cuantitativa discreta (4 categorías): 1-20, 21-30, 31-40, > 40 años Cantidad fumada en la vida (paquetes-año) Cuantitativa continua Cuantitativa discreta (2 categorías): 1-40, > 40 paquetes-año Edad al comienzo del hábito (años) Cuantitativa continua Cuantitativa discreta (2 categorías): ≤ 15 años, > 15 años Edad de cese del hábito (años) Cuantitativa continua Años de abstinencia (años) Cuantitativa continua: edad actual-edad del cese del hábito tabáquico Cuantitativa discreta (2 categorías): 1-10, > 10 años Consumo de vino semanal Cuantitativa discreta: 1=2-3 veces/mes, 2= 1v/semana, 3=2-3v/semana; 4=4-5 v/semana; 5=todos los días Consumo de cerveza semanal Cuantitativa continua (número) Consumo de licores semanal Cuantitativa continua (número) Consumo de alcohol semanal (gr/semana) - Cuantitativa discreta (4 categorías): 0-140, 141-560, 561-840, > 840 gr/semana GSTM1 Cualitativa nominal: Ausente/Presente CYP1A1 Cualitativa nominal: Ile/Ile, Ile/Val, Val/Val mEH Cualitativa nominal: His/His, His/Arg, Arg/Arg Sujetos y métodos -121- 3.7. Métodos de laboratorio. √ Obtención y extracción de ADN Después de indentificar los casos y los controles, se extrajeron muestras de sangre de 6 ml de cada individuo en tubos de heparina. Estas muestras fueron guardadas en la nevera a 4ºC y en las siguientes 24 horas se centrifugaban a 2800 rpm durante un tiempo mínimo de 10 minutos. La centrifugación consiguió la separación de tres fracciones independientes: plasma, “buffy coat” y suero. El plasma sobrenadante fue eliminado de la interfase y la fase color crema denominada “buffy coat” y el suero fueron pipeteados a dos tubos distintos y guardados a -84ºC. La extracción del ADN se llevó a cabo en el departamento de Antropología de la Facultad de Biología (Universidad de Santiago de Compostela). Para éste análisis se utilizó el “buffy coat”, que es la capa intermedia que contiene leucocitos. Fueron analizadas 222 muestras pertenecientes a los 92 casos incluidos en el estudio y a los 130 primeros controles. Para la extracción del ADN se empleó el método del fenol-cloroformo y precipitación con etanol tal y cómo se describe a continuación. Previa a la extracción de ADN las células fueron lavadas con tampón TE (1X) y centrifugadas a 3.000 rpm durante 10 minutos varias veces hasta que se observó que estaban limpias. A continuación el “pellet” se trató con tampón de lisis 1, se volvió a centrifugar a 3000 rpm, y se trató con tampón de lisis 2 y proteinasa K en 1% TBS. Para la obtención y extracción del ADN se empleó el método del fenol-cloroformo-alcohol isoamílico: A. Obtención de ADN: El proceso consta de los siguientes pasos: Sujetos y métodos -128- - 60ºC durante 30 segundos - 72ºC durante 30 segundos - Extensión final de 72ºC durante 7 minutos 2) Digestión del producto de la PCR durante toda la noche. Se preparó una mezcla de reactivos en un volumen total de 25 μl conteniendo 10 μl del producto de la PCR y 1 μl de enzima RsaI (10U/μL) (Invitrogen). Se colocó en un baño maría a 37ºC y se dejó durante toda la noche. El genotipo salvaje (AA) originó dos bandas de diferentes tamaños: 295-pares de bases (pb) y 62-bp. El genotipo heterozigoto (AG) originó cuatro bandas: 295-pb, 174-pb y 121-bp y 62-pb. El alelo raro homozigoto (GG) proporcionó 3 bandas: 174-pb, 121-pb y 62-pb. •Polimorfismos del CYP1A1 (Ile/Val) El polimorfismo CYP1A1 Ile-Val sólo pudo ser analizado en 158 de los 222 individuos incluídos (66 casos, 92 controles). El procedimiento empleado fue descrito previamente por el grupo de Hayashi et al104. Se llevaron a cabo dos reacciones de amplificación para cada uno de los sujetos analizados. Una con los cebadores 1A1.1/1A1A que reconocen el alelo Ile462 y otra con los primers 1A1.1/1A1G, que reconocen el alelo Val462 allele. 1A1G: 5´-GAACTGCCACTTCAGCTGTCT-3´ Sujetos y métodos -129- 1A1A:5´-AAGACCTCCCAGCGGGCAAT-3´ 1A1.1:5´-GAACTGCCACTTCAGCTGTCT-3´ Las condiciones de la PCR fueron las siguientes: - 94ºC durante 5 minutos - 30 ciclos de 94ºC durante 1 minuto - 70º durante 1 minuto - Extensión final de 72ºC durante 5 minutos -Los pacientes homocigotos para la Ile (A/A) generaron un producto de 340 pb cuando se utilizó el cebador 1A1.1 y ninguno cuando se empleó el cebador 1A1G (banda 1 en la ilustración 2) -Los pacientes homocigotos para la Val (G/G) generaron un producto cuando se llevó a cabo la amplificación con el cebador 1A1G pero no cuando se llevó a cabo la amplificación con el cebador 1A1.1 (banda 3 en la ilustración 2) -Los pacientes heterocigotos (A/G) generaron un producto cuando se llevó a cabo la amplificación con el cebador 1A1G y otro cuando se llevó a cabo la amplificación con el cebador 1A1.1 (banda 2 en la ilustración 2. Sujetos y métodos -130- Ilustración 2. Visualización de los polimorfismos del CYP1A1 (Ile/Val) 3.8. Análisis de datos El análisis estadístico se realizó con el paquete estadístico SPSS (Statistical Packege for Social Sciencies) versión 12.0. √ Análisis univariante El análisis univariante estudia el comportamiento de las variables por separado. En este caso el análisis univariante se empleó para llevar a cabo un análisis descriptivo. Este análisis se utilizó para analizar la distribución de ciertas variables cualitativas, como la localización del tumor y para calcular las medias de ciertas variables continuas como la edad o la duración del hábito. Para otras variables continuas, como la cantidad consumida de alcohol y tabaco se calculó el valor de los percentiles 25, 50, 75. √ Análisis bivariante Se utilizaron diagramas de cajas (boxplot) para comparar las edades de los casos y de los controles. También se compararon el consumo de cigarrillos y el consumo de alcohol mediante diagramas de caja. Sujetos y métodos -131- √ Análisis multivariante Para evaluar la asociación entre los distintos factores de riesgo y el cáncer de cavidad oral y faringe se realizaron regresiones logísticas multivariantes no condicionadas, calculando la odds ratio (OR) con su intervalo de confianza del 95%193. Por sus características, los modelos de regresión logística permiten dos finalidades: 1. Cuantificar la importancia de la relación existente entre cada una de las covariables y la variable dependiente, lo que lleva implícito también clarificar la existencia de interacción y confusión entre covariables respecto a la variable dependiente (es decir, conocer la odds ratio para cada covariable). 2. Clasificar individuos dentro de las categorías (presente/ausente) de la variable dependiente, según la probabilidad que tenga de pertenecer a una de ellas dada la presencia de determinadas covariables. En los modelos de regresión logística binaria la variable dependiente es una variable dicotómica que se codifica como 0 o 1 (ausencia y presencia respectivamente). En nuestro caso la variable dependiente fue la presencia o ausencia de cáncer de cavidad oral y faringe (caso o control) y las variables independientes el tabaco, el alcohol y los polimorfismos analizados. Todos los modelos fueron ajustados por edad, nivel de estudios y ocupación. -133- 4. RESULTADOS Resultados -135- 4. RESULTADOS. 4.1. Características de la población objeto de estudio Se incluyeron un total de 322 sujetos masculinos: 92 casos y 230 controles. En la tabla 19 se resumen las principales características de estos sujetos. Tabla 19. Principales características de los sujetos a estudio. Características de los sujetos Controles (n=230) Casos (n=92) Edad Rango Media (IC95%) 23-86 60,5 (58,8-62,1) 34-83 55,0 (52,7-57,3) Nivel de estudios Sin estudios reconocidos Estudios primarios Estudios secundarios Estudios universitarios 70 (30,4%) 135 (58,7%) 19 (8,3%) 6 (2,6%) 25 (27,5%) 63 (69,2%) 2 (2,2%) 1 (1,1%) Estado de fumador Nunca fumador Ex fumador Fumador actual 82 (35,7%) 81 (35,2%) 67 (29,1%) 2 (2,2%) 17 (18,5%) 73 (79,3%) Cantidad fumada* (cig/día) Media (IC95%) 23,1 (20,8-25,4) 29,3 (26,2-32,5) Duración del hábito tabáquico* Media (IC95%) 33,67 (31,18-36,18) 35,3 (32,7-37,9) Edad de inicio del hábito tabáquico Rango Media (IC95%) (8-51) 16,3 (14,8-17,8) (8-55) 11,4 (10,2-12,7) Ingesta de alcohol Media (IC95%) (gr/semana) No/Bebedores ligeros (≤ 2 UBE por día) Bebedores moderados/altos (3-8 UBE por día) Bebedores excesivos (9-12 UBE por día) Bebedores de alto riesgo (>12 UBE por día) 242,8 (205,1-280,4) 76 (33%) 102 (44,3%) 30 (13%) 22 (9,6%) 679,2 (568,9-789,5) 5 (5,4%) 22 (23,9%) 22 (23,9%) 43 (46,7%) Ocupaciones de alto riesgo No Si 100 (43,5%) 130 (56,5%) 15 (16,3%) 77 (83,7%) UBE=Unidad básica estándar (1 copa de vino/1 cerveza/1 aperitivo) *Porcentajes calculados para los “alguna vez” fumadores. La edad media de los controles (60,5 años; IC 95% 58,8-62,1) fue ligeramente superior a la de los casos (55 años; IC 95% 52,7-57,3) aunque la diferencia no fue significativa. Los casos y los controles manifestaron niveles similares de educación, presentando la mayoría de los sujetos sólo estudios primarios o ningún estudio formalizado. Resultados -136- control caso individuo es un caso ó control 0 20 40 60 80 100 nº de cigarrillos que consume/ía día 249 115 253 Figura 22. Distribución de los niveles de estudios entre los casos y los controles En el grupo de los casos, el 79,3% eran fumadores actuales y el 46,7% fueron clasificados como bebedores de alto riesgo. Sólo un 5,4% era no bebedor o bebía menos del equivalente a 1 vaso de cerveza/vino. En el grupo control había un 29,1% de fumadores actuales y un 9,6% de bebedores de alto riesgo. El porcentaje de no bebedores/bebedores ligeros fue del 33%. De forma general, el consumo de tabaco y de alcohol fue superior en el grupo de los casos que en el de los controles. Figura 23. Diagrama box-plot del consumo de tabaco y alcohol entre los casos y los controles control caso individuo es un caso ó control 0 1000 2000 3000 4000 gramos de alcohol semanales en total 281 163 79 131 96 171 265 3 174 68 30,40% 58,70% 8,30% 2,60% 27,50% 69,20% 2,20% 1,10% Sin estudios Estudios Primarios Estudios Secundarios Universitarios Controles Casos Resultados -137- La prevalencia de ocupaciones consideradas de alto riesgo fue muy superior en el grupo de los casos en comparación a los controles. Figura 24. Distribución de las ocupaciones de alto riesgo entre los casos y os controles 83,70% 56,50% 16,30% 43,50% Casos Controles Ocupaciones de alto riesgo Ocupaciones de bajo riesgo 4.2. Descripción de los casos En la figura 25 se representa la distribución de los tumores según la localización. Figura 25. Distribución de los tumores según localización (n; %) Distribución de la localización del tumor 45; 44% 26; 26% 19; 19% 2; 2% 2; 2% 7; 7% Cavidad oral orofaringe hipofaringe glandulas salivares nasofaringe faringe, NE Resultados -144- Tabla 24. Asociación entre los años del cese del hábito tabáquico, edad de inicio y el cáncer de cavidad oral y faringe Casos (n=92) Controles (n=230) OR cruda1 (IC 95%) OR ajustada2 (IC95%) Años desde el cese del hábito tabáquico Fumadores actuales 1-10 > 10 Nunca fumadores 1-10 > 10 73 10 7 2 10 7 67 31 50 82 31 50 1,00 (referencia) 0,3 (0,14-0,7) 0,1 (0,1-0,4) 1,00 (referencia) 13,7 (2.8-66.8) 6,2 (1.2-31.6) 1,00 (referencia) 0,6 (0,2-1,5) 0,3 (0,1-0,9) 1,00 (referencia) 3,5 (0,4-28,7) 2,9 (0,4-20,7) Edad de inicio del hábito tabáquico ≤ 15 años > 15 años 49 58 55 93 1,00 0,4 (0,2-0,8) 1,00 0,5 (0,2-0,9) 1Ajustado por edad; 2Ajustado por edad, consumo acumulado a lo largo de la vida (3 categorías), consumo de alcohol en gr/semana (4 categorías), ocupaciones de alto riesgo (si/no) y nivel de estudios (4 categorías). Resultados -145- 4.4. Alcohol 4.4.1. Características del consumo de alcohol En la tabla 25 se presentan las características específicas del consumo de alcohol. De forma general se puede observar que los casos son mayores consumidores de alcohol que los controles. Esto se cumple para todo tipo de bebidas. Tabla 25. Características del consumo de alcohol Características de los pacientes Controles (n=230) Casos (n=92) Consumo de vino No bebe vino Esporádicamente Varias veces a la semana Todos los días 41 (17,8%) 6 (2,6%) 20 (8,7%) 163 (70,9%) 4 (4,3%) 0 (0%) 3 (3,3%) 85 (92,4%) Tipo de vino Ninguno Blanco Tinto Rosado Indistinto 41 (17,8%) 22 (9,6%) 114 (49,6%) 18 (7,8%) 35 (15,2%) 5 (5,4%) 16 (17,4%) 39 (42,4%) 16 (17,4%) 16 (17,4%) Nº de vasos de vino a la semana No bebe o esporádicamente 1-14 15-42 43-56 > 56 47 (20,4%) 47 (20,4%) 87 (37,8%) 31 (13,5%) 18 (7,8%) 4 (4,3%) 6 (6,5%) 37 (40,2%) 13 (14,1%) 32 (34,8%) Nº de vasos de vino/día para consumidores diarios 1-2 3-6 7-10 > 10 28 (17,2%) 86 (52,8%) 39 (23,9%) 10 (6,1%) 5 (5,9%) 35 (41,2%) 16 (18,8%) 29 (34,1%) Número de cervezas a la semana 0 1-7 8-14 15-28 > 28 137 (59,6%) 65 (28,3%) 12 (5,2%) 12 (5,2%) 4 (1,7%) 47 (51,1%) 9 (9,8%) 13 (14,1%) 14 (15,2%) 9 (9,8%) Número de bebidas destiladas a la semana 0 1-7 8-21 > 21 169 (73,5%) 41 (17,8%) 15 (6,5%) 5 (2,2%) 33 (35,9%) 22 (23,9%) 22 (23,9%) 15 (16,3%) Gramos de alcohol semanales en total 0-140 g (≤ 2 UBE por día) 141-560 g (3-8 UBE día) 561-840 g (9-12 UBE) > 840 g (> 12 UBE) 76 (33%) 102 (44,3%) 30 (13%) 22 (9,6%) 5 (5,4%) 22 (23,9%) 22 (23,9%) 43 (46,7%) Resultados -146- 4.4.2. Asociación entre el alcohol y el cáncer de cavidad oral y faringe Para investigar la asociación entre el alcohol y el cáncer de cavidad oral y faringe se analizaron las siguientes variables independientes en modelos sucesivos: a) tipo de bebida b) Cantidad de bebida consumida a la semana (nº bebidas/semana), c) Consumo alcohólico (gr/semana) y d) clase de bebida. 9Tipo de consumo Para evaluar el riesgo de los bebedores de un tipo de bebida en relación a los no bebedores de esa bebida se crearon 2 categorías para cada bebida alcohólica (bebedores y no bebedores). El análisis estadístico se llevó a cabo tomando a los no bebedores como categoría de referencia. Ajustando el modelo por edad, consumo de tabaco, nivel de estudios, y ocupación se observó un aumento significativo en el riesgo para los bebedores de vino y los bebedores de licores pero no para los bebedores de cerveza (tabla 26). Tabla 26. Riesgo de padecer cáncer de cavidad oral y faringe en función del tipo de consumo Casos (n=92) Controles (n=230) OR1crudo IC95% OR ajustado2 IC 95% No beben vino o beben esporádicamente Beben vino 4 88 47 183 1,00 6,44 (2,18-19,01) 1,00 3,8 (1,05-14,07) No beben cerveza Beben cerveza 47 45 137 93 1,00 1,2 (0,7-1,99) 1,00 0,72 (0,38-1,33) No beben bebidas destiladas Beben bebidas destiladas 33 59 169 61 1,00 4,5 (2,7-7,7) 1,00 2,98 (1,6-5,5) 1 Ajustado por edad. 2 Ajustado por edad, consumo de tabaco (cigarrillos día (1-20, 21-40 y más de 40), nivel de estudios, consumo de otras bebidas alcohólicas y ocupación de riesgo (si/no). 9Cantidad de bebida consumida a la semana Para evaluar el riesgo en función de la cantidad de bebida consumida a la semana (nº bebidas) se crearon distintas categorías de consumo para cada tipo de bebida alcohólica (tabla 27). Se creó un modelo con todas las variables de consumo y se ajustó por edad, consumo de tabaco, ocupaciones de riesgo y nivel de estudios. Los Resultados -147- no bebedores fueron la categoría de referencia para la cerveza y bebidas destiladas. Debido a que sólo existían 2 casos que no consumían vino la categoría de referencia en este caso fueron los no bebedores/bebedores ligeros. Respecto al consumo de vino, se observó que el riesgo de padecer cáncer de cavidad oral y faringe aumentaba significativamente cuando el consumo de vino era superior a 15 vasos/semana. En el caso de las bebidas destiladas el riesgo era significativo ya a partir de 7 licores por semana. Para consumos inferiores, el riesgo se mantenía constante y no alcanzaba la significación estadística. La cerveza se mostró protectora a bajos niveles de consumo. Tabla 27. Riesgo de padecer cáncer de cavidad oral y faringe en función de la cantidad de bebida consumida a la semana. Casos (n=92) Controles (n=230) ORcruda1 IC95% OR ajustada2 IC 95% Vino 0-14 vasos/semana 15-42 vasos/semana 43-56 vasos/semana > 56 10 37 13 32 94 87 31 18 1,00 4,4 (2,07-9,7) 5,07 (1,9-13,2) 19,4 (7,8-48,2) 1,00 3,1 (1,2-7,7) 3,0 (1,0-9,1) 10,2 (3,3-31,3) Cerveza 0 1-14 cervezas/semana > 14 cervezas/semana 47 22 23 137 77 16 1,00 0,8 (0,4-1,5) 4,3 (2,1-8,8) 1,00 0,5 (0,2-0,9) 1,2 (0,5-2,9) Bebidas destiladas 0 1-7 licores semana > 7 33 22 37 169 41 20 1,00 2,6 (1,4-4,9) 9,3 (4,9-18,3) 1,00 1,9 (0,8-4,2) 2,8 (1,2-6,7) 1 Ajustado por edad. 2 Ajustado por edad, consumo de tabaco (cigarrillos día (1-20, 21-40 y más de 40), nivel de estudios, consumo de otras bebidas alcohólicas (categorías) y ocupación de riesgo (sí/no). 9Consumo alcohólico (gr/semana) En la tabla 28 se representa el riesgo de padecer cáncer de cavidad oral y faringe en función del consumo alcohólico. De forma general se puede observar un gradiente dosis respuesta importante, siendo el riesgo significativo sólo para bebedores excesivos y bebedores de alto riesgo (consumidores de más de 9 UBE). Resultados -148- Tabla 28. Riesgo de padecer cáncer de cavidad oral y faringe en función del consumo alcohólico Casos (n=92) Controles (n=230) OR1cruda IC95% OR ajustada2 IC 95% No/bebedores ligeros (≤ 2 UBE por día) Bebedores moderados/altos (3-8 UBE día) Bebedores excesivos (9-12 UBE) Bebedores de alto riesgo (> 12 UBE) 76 102 30 22 5 22 22 43 1,00 3,4 (1,2-9,7) 11,8 (4,02-34,7) 29,2 (10,1-84,1) 1,00 2,4 (0,8-7,4) 6,5 (2,0-20,9) 16,3 (5,2-51,4) 1 Ajustado por edad. 2 Ajustado por edad, consumo de tabaco (cigarrillos/día (1-20, 21-40 y más de 40), nivel de estudios y ocupación de riesgo (sí/no). 9Clase de bebida En la tabla 29 se pueden observar los riesgos de padecer cáncer de la cavidad y faringe en función de la clase de bebida consumida. Ajustando el modelo por edad, consumo de tabaco, nivel de estudios, ocupación de riesgo y consumo total de alcohol se encontró que el riesgo era sólo significativo para el vino rosado pero no para el tinto y blanco. En el caso de bebidas destiladas los resultados apuntan hacia un mayor riesgo para las bebidas destiladas oscuras (whisky, brandy, ron oscuro, etc), pero la diferencia fue mínima frente a las blancas. Tabla 29. Riesgo de padecer cáncer de cavidad oral y faringe en función de la clase de bebida. Casos (n=92) Controles (n=230) OR1cruda IC95% OR ajustada2 IC 95% Tipo de vino No beben vino Blanco Tinto Rosado Indistinto 4 16 39 16 17 41 22 114 18 35 1,00 6,7 (1,9-23,0) 3,8 (1,2-11,5) 10,6 (3,1-37,4) 5,02 (1,5-16,7) 1,00 2,6 (0,6-10,3) 1,9 (0,5-6,5) 4,8 (1,1-2,02) 1,2 (0,9-1,0) Tipo de bebidas destiladas No beben Blancas (aguardiente, ginebra, ron blanco) Oscuras (whisky, brandy, ron oscuro) Ambas 169 25 25 11 33 17 25 17 1,00 3,3 (1,6-6,8) 4,3 (2,1-8,5) 6,7 (2,8-15,8) 1,00 1,9 (0,8-4,4) 2,3 (1,0-5,1) 3,0 (1,1-8,4) 1 Ajustado por edad. 2 Ajustado por edad, consumo de tabaco (cigarrillos día (1-20, 21-40 y más de 40), nivel de estudios y gramos de alcohol semanal total de alcohol (continuo), y ocupación de riesgo (sí/no). Resultados -149- 9Interacción entre el tabaco y el alcohol En la tabla 30 se muestran los riesgos de padecer cáncer de cavidad oral y faringe para distintas variables relacionadas con el tabaco en el grupo de los no bebedores/bebedores ligeros y en el grupo de los bebedores moderados/excesivos. Ajustando por edad, ocupaciones de riesgo y nivel de estudios, se observó que en comparación con los no fumadores, el riesgo para los fumadores que eran no bebedores o bebedores moderados era no significativo. El riesgo en este grupo aumentó con la frecuencia y con el consumo acumulado a lo largo de la vida pero no alcanzó la significación estadística. El riesgo aislado para los no bebedores no se pudo calcular debido a que el estudio incluyó sólo 5 casos que consumieron menos de 2 UBE al día. Para el grupo de los bebedores moderados/excesivos la asociación entre el tabaco y el cáncer de la cavidad oral y de faringe fue altamente significativa en todas las categorías analizadas y el riesgo aumentó considerablemente con el aumento en el número de cigarrillos, duración del hábito y exposición acumulada al tabaco. Tabla 30. Interacción entre el tabaco y el alcohol No/bebedores ligeros ( ≤ 2 UBE* por día) Moderados/excesivos (> 3 UBE por día) Casos Controles OR (95%CI)1Casos Controles OR (95%CI)1 Estado de fumador Nunca fumadores Alguna vez fumadores 1 4 32 44 1,00 (referencia) 3,7 (0,4-35,8) 1 86 50 104 1,00 (referencia) 44,9 (4,9-411,8) Tipo de tabaco Rubio Negro 1 3 10 29 3,5 (0,3-371) 6,4 (0,3-142,9) 10 76 21 75 18,5 (1,8-191,6) 59,1 (6,4-546,3) Cantidad fumada (cig/día) 1-20 > 20 2 2 30 14 2,4 (0,2-28,9) 8,2 (0,6-11,2) 42 44 68 36 32,4 (3,6-293,2) 62,7 (6,9-569,7) Duración del hábito (años) 1-30 > 30 2 2 20 24 4,3 (0,31-57,9) 3,2 (0,2-43,7) 27 59 42 62 20,3 (2,05-201,9) 77,2 (7,8-757,5) Consumo acumulado (paq-año) 1-40 paquetes-año > 40 2 2 29 15 2,4 (0,2-29,3) 8,4 (0,6-121,2) 34 52 59 45 24,5 (2,6-228,8) 74,4 (8,02-390,6) * UBE= Unidad básica estándar. 1Ajustado por edad, ocupaciones de alto riesgo (sí/no) y nivel de estudios. Resultados -150- 4.5. Polimorfismos de la GSTM1 (alelo nulo), CYP1A1 (Ile/Val) y meH exón 4 (139 Arg Æ His) y su asociación con el cáncer de la cavidad oral y de faringeiii 4.5.1. Características de la población sometida a la determinación genotípica La determinación genotípica se llevó a cabo en el total de los casos (n=92) y en una submuestra de controles (n=130). En la tabla 31 se resumen las características de esta submuestra analizada en nuestro estudio. Tabla 31. Descripción de las características de los sujetos sometidos a determinación genotípica. Características de los sujetos Casos (n=92) Controles (n=130) Edad (media, IC95%) 55,0 (52,7-57,3) 59,4 (57,0-61,8) Hábito tabáquico Nunca fumador Ex fumador Fumador actual 2 (2,2%) 17 (18,5%) 73 (79,3%) 49 (37,7%) 42 (32,3%) 39 (30%) Consumo tabáquico Percentil 25 Percentil 50 Percentil 75 33,0 46,5 67,5 0 0,9 43,8 Ingesta de alcohol No bebedor Bebedores leves (≤ 4 vasos de vino/cerveza o 2 licores a la semana) Bebedores importantes (> 4 UBE) 2 (2,2%) 6 (6,5%) 84 (91,3%) 20 (15,4%) 50 (38,5%) 60 (46,1%) Consumo de alcohol en gr/semana Percentil 25 Percentil 50 Percentil 75 290 560 840 70 145 300 La edad media de los controles (59,4 años; IC 95% 57-61,8) fue ligeramente superior a la de los casos (55 años; IC 95% 52,7-57,3). El consumo de tabaco y alcohol también fue más frecuente entre los casos que entre los controles. En el grupo de los casos el iii Los resultados sobre la asociación entre los polimorfismos de la GSTM1, CYP1A1 y mEH han sido publicados en el Journal of Oncology “Varela Lema L, Ruano Raviña A, Juiz Crespo MA, Kelsey KT, Loidi L, Barros Dios JM. CYP1A1, mEH and GSTM1 polymorphisms and risk of oral and pharyngeal cancer: a Spanish case-control study. J Oncology 2008: ID 74130; doi: 10.1155/2008/741310”194. Este artículo se presenta en el anexo V. Resultados -151- 79,3% eran fumadores actuales y el 91,3% (n=84) fueron considerados bebedores importantes (más de 4 copas de vino/cerveza o 2 bebidas destiladas al día). En el grupo de los controles eran fumadores actuales el 30% de los sujetos y un 46,1% (n=60) fueron clasificados como importantes bebedores. 9Descripción de los polimorfismos genéticos La frecuencia del genotipo nulo de la GSTM1 fue del 51,1% entre los casos de cáncer de cavidad oral y faringe y del 47,7% entre los controles. El polimorfismo heterozigoto de la mEH (Arg/His) estaba presente en el 27,2% de los casos y en 31,5% de los controles. Sólo 4 sujetos en el grupo de los casos (4,3%) y 1 sujeto en el grupo de los controles (0,8%) presentaron el polimorfismo homocigoto mutado (Arg/Arg). No se observaron diferencias en cuanto a la frecuencia de las mutaciones del CYP1A1. Sólo 2 casos (3%) y 2 controles (2,2%) presentaron formas alélicas mutadas (tabla 32) Tabla 32. Descripción de las frecuencias de los polimorfismos. Variables consideradas para el estudio Casos (n=92) Controles (n=130) GSTM1 Presente (GSTM1 +) 45 (48,9%) 68 (52,3%) Ausente (GSTM1 -) 47 (51,1%) 62 (47,7%) mEH (139 Arg Æ His) Alelo salvaje (His/His) 63 (68,5%) 88 (67,7%) Arg/His 25 (27,2%) 41 (31,5%) Arg/Arg 4 (4,3%) 1 (0,8%) CYP1A1 Alelo salvaje (Ile/Ile) 64 (97%) 90 (97,8%) Alelos mutados (Ile/Val, Val/Val) 2 (3%) 2 (2,2%) Resultados -152- 4.5.2. Asociación entre los polimorfismos genéticos de la GSTM1 (alelo nulo), CYP1A1 (Ile/Val) y meH (exón 4) y el riesgo de padecer cáncer de cavidad oral y faringe. En la tabla 33 se muestran las estimaciones del riesgo (OR) para los tumores de cavidad oral y faringe asociado a los polimorfismos de la GSTM1, CYP1A1 y mEH exón 4 (EH139arg). Tomando como referencia los sujetos con alelos salvajes y ajustando por edad, consumo de tabaco y alcohol no se observaron riesgos significativos para ninguna de las variantes alélicas evaluadas. Cuando los tumores de la cavidad oral y los tumores de faringe fueron evaluados de forma independiente tampoco se observaron riesgos significativos para ninguno de los polimorfismos. No se pudo calcular el riesgo a nivel del CYP1A1 dado que ninguno de los sujetos con tumores de la cavidad oral presentó mutaciones. Tabla 33. Asociación entre los polimorfismos genéticos de la GSTM1 (alelo nulo), CYP1A1 (Ile/Val) y mEH exón 4 y el riesgo de cavidad oral y faringe Genes Casos Controles OR cruda (IC 95%)1OR ajustada (IC 95%)2 TODOS LOS TUMORES CYP1A1 No mutado Mutado 64 (97%) 2 (3%) 90 (97,8%) 2 (2,2%) 1,00 0,72 (0,10-5,28) 1,00 1,68 (0,18-15,70) mEH (139His Æ Arg) His/His His/Arg Arg/Arg 63 (68,5%) 25 (27,2%) 4 (4,3%) 88 (67,7%) 41 (31,5%) 1 (0,8%) 1,00 0,95 (0,52-1,75) 4,30 (0,46-40,1) 1,00 0,81 (0,38-1,71) 4,45 (0,39-50,45) GSTM1 Presente Ausente 45 (48,9%) 47 (51,1%) 68 (52,3%) 62 (47,7%) 1,00 1,16 (0,73-1,99) 1,00 1,25 (0,65-2,40) CÁNCER ORAL CYP1A1 No mutado Mutado 53 0 64 (97%) 2 (3%) 1,00 ------ 1,00 ------ mEH (139His Æ Arg) His/His His/Arg Arg/Arg 39 (73,6%) 12 (22,6%) 2 (3,8%) 88 (67,7%) 41 (31,5%) 1 (0,8%) 1,00 0,74 (0,34-1,58) 3,44 (0,29-40,16) 1,00 0,54 (0,21-1,41) 4,32 (0,32-58,63) GSTM1 Presente Ausente 26 (49,1%) 27 (50,9%) 68 (52,3%) 62 (47,7%) 1,00 1,14 (0,60-2,19) 1,00 1,20 (0,56-2,18) Resultados -153- Genes Casos Controles OR cruda (IC 95%)1OR ajustada (IC 95%)2 CÁNCER DE FARINGE CYP1A1 No mutado Mutado 37 (94,9%) 2 (5,1%) 64 (97%) 2 (3%) 1,00 1,74 (0,23-12,92) 1,00 4,06 (0,43-38,24) mEH (139His Æ Arg) His/His His/Arg Arg/arg 24 (61,5%) 13 (33,3% 2 (5,2%) 88 (67,7%) 41 (31,5%) 1 (0,8%) 1,00 1,27 (0,58-2,80) 5,58 (0,47-66,10) 1,00 1,07 (0,42-2,71) 5,74 (0,34-97,71) GSTM1 Presente Ausente 19 (48,7%) 20 (51,3% 68 (52,3%) 62 (47,7%) 1,00 1,20 (0,58-2,48) 1,00 1,44 (0,61-3,37) 1Ajustado por edad. 2Ajustado por edad, consumo de tabaco y consumo de alcohol. 9Interacción con el tabaco Para valorar la interacción entre el tabaco y los polimorfismos genéticos se llevó a cabo un análisis estratificado de acuerdo al consumo acumulado de tabaco a lo largo de la vida (paquetes-año). Los sujetos fumadores fueron clasificados en fumadores ligeros/moderados (≤ 35 paquetes-año) y grandes fumadores (> 35 paquetes-año). Los no fumadores fueron analizados conjuntamente con los fumadores ligeros/moderados, debido a que sólo existían dos sujetos no fumadores en el grupo de los casos y esto impedía poder analizar este grupo por separado. El análisis se ajustó por edad y consumo de alcohol. En la tabla 34 se muestra el riesgo de los diferentes polimorfismos en los dos estratos de fumadores. Este análisis no se pudo llevar a cabo para el CYP1A1 dado el limitado número de sujetos con alelos mutados. El riesgo de padecer cáncer de cavidad oral y faringe asociado al polimorfismo heterozigoto de la mEH a nivel del exón 4 (EH139arg) fue ligeramente inferior en los grandes fumadores (OR 0,68; IC 95% 0,25-1,86) que en los fumadores ligeros/moderados (OR 1,08; IC 95% 0,37-3,13) pero no se alcanzó la significación estadística en ninguna de las dos categorías de consumo. El riesgo asociado al genotipo nulo de la GSTM1 mostró un patrón inverso. El riesgo fue mayor en los grandes fumadores (OR 1,40 IC95% 0,57-3,43) que en los fumadores ligeros/moderados (OR 0,88 IC95% 0,34-2,34). phisms and risk for oral cancer between African-Americans and Caucasians. Pharmacogenetics 2000;10:123–131. 71. Hatagima A, Costa EC, Marques CF, Koifman RJ, et al. Glutathione S-transferase polymorphisms and oral cancer: a case-control study in Rio de Janeiro, Brazil. Oral Oncol 2008;44:200–207. 72. Marques CFS, Koifman S, Koifman RJ, Boffetta P, et al. Influence of CYP1A1, CYP2E1, GSTM3 and NAT2 genetic polymorphisms in oral cancer susceptibility: results from a case-control study in Rio de Janeiro. Oral Oncol 2006;42:632– 637. 73. Sato M, Sato T, Izumo T, Amagasa T. Genetic polymorphism of drug-metabolizing enzymes and susceptibility to oral cancer. Carcinogenesis 1999;20:1927–1931. 74. Sato M, Sato T, Izumo T, Amagasa T. 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Santiago de Compostela University Hospital. Galician Health Service. Address Prof. A Ruano-Ravina. Department of Preventive Medicine & Public Health. School of Medicine. C/ San Francisco, s/n. Santiago de Compostela 15782. SPAIN e-mail: [email protected] Tel: +34-981581237; Fax: +34-981-5722282 Conflict of interests: none Abstract (words) 100 Text (words) 2501 References (number) 66 Tables (number) 5 Figures (number) 0 Funding: This work was funded by the Galician Regional Research Authority (XUGA 208001B93). 2 Tobacco consumption and oral and pharyngeal cancer in a Spanish male population. ABSTRACT The incidence of oral and pharyngeal cancer in Spain is among the highest in Europe. A hospital-based case-control study was carried out in NW Spain to investigate the role of tobacco in this population. The study included 92 incident male cases and 230 male hospital controls. Tobacco smoking was strongly associated with oral and pharyngeal cancer (ORever smokers= 27.7). The risk for black tobacco (OR=33.1) was approximately double that of blond tobacco (OR=15.4). A very strong interaction was found with alcohol consumption. Leaving the habit reduced the risk immediately and risks were significantly lower when smoking started at later ages. Key words “mouth neoplasms”, “pharyngeal neoplasms”, “case-control study”, “smoking”, “risk factors”. 3 INTRODUCTION. Cancer of the oral cavity and pharynx account for approximately 6% of all cancer cases in men and 3% of all cancers in women in the world [1]. Spain is the third European Community Country with the highest incidence rates of oral cavity cancer in males and trends are rising since 1983 [2]. The mortality rates in Galicia and other regions of Northern Spain are among the highest in our country. Tobacco and alcohol have been recognized as the main risk factors for oral and pharyngeal cancers. Approximately 75-80% of these tumors are attributed to both factors [3, 4]. Epidemiologic studies performed in all continents have found an increased risk in smokers, but risk estimates exhibit important differences, finding that risks are excessively high in some countries of Latin America, Spain and Italy [4-9]. Results are inconsistent as to when carcinogenic effect begins (cigarette dose and duration of habit), how accumulative tobacco consumption and age at starting smoking influences risk and the time that must elapse before the risk of an ex-smoker equals that of a non-smoker. It is known that there is an interaction between tobacco and alcohol consumption, although the risk posed by different studies varies. The objective of this study is to investigate the role of tobacco in the risk of oral and pharyngeal cancer in a Spanish population and assess the possible synergism with alcohol. 4 MATERIALS AND METHODS. Design, subjects and settings. Between 1996 and 2000 a hospital-based case-control study was carried out in the Santiago de Compostela Public Health Care Area (Galicia, NW Spain). A total of 93 consecutive-incident male cases with histopathologically confirmed diagnosis of primary oral or pharyngeal cancers (International Classification of Diseases-10th revision (ICD-10) locations C00-C14) were considered for study entry. The study was restricted to newly diagnosed patients over 20 years without a prior history of cancer. Tumors of the lip were excluded. After consecutive sampling, a total of 236 male controls were selected from patients attending the Hospital Complex Preoperative Unit in the same period for non-smoking and non-alcohol related trivial surgery. Control patients should not have suffered from cancer and should not have had any oral disease. Subjects under 20 years were excluded. The type of surgery for controls comprised inguinal hernias, cataracts and orthopedic surgery. Informed consent was obtained from all study subjects prior to the interview. Only one case and 6 controls refused to participate in the study. The study protocol was approved by the Galician Ethical Research Committee. Data collection and information retrieval All study subjects were interviewed using a structured questionnaire. All interviews of case subjects were carried out prior to any major medical procedure that could potentially affect patient´s habits or their ability to communicate or to recall information. The subjects were questioned about demographic and socioeconomic aspects and risk factors for oral and pharyngeal cancer, with a special emphasis on tobacco and alcohol use. For cases, the interview was before 15 days from diagnosis. Smoking status was recorded as ever-smokers, current and ex-smokers. Eversmokers were defined as those that smoked at least one cigarette per day for a minimum period of 6 months. Current smokers were defined as those having the habit at the time of the interview or within the six months before the 5 recruitment date. Ex smokers were defined as those who had quit more than six months earlier. Lifetime tobacco consumption was expressed as pack-years. The frequency of alcohol consumption was recorded as never, occasional, one to six times per weeks and daily. For regular drinkers, the number of drinks consumed per day or per week was ascertained. Alcohol consumption was measured in “standard drink units” (SDUs), being one Spanish SDUs ( 1 glass of wine/1 beer/1 appetiser) equivalent to 10 g of alcohol and accounting distilled spirits for 2 SDUs [10]. Individuals were classified as non/light drinkers when they consumed less than 2 SDUs per day, moderate/heavy drinkers when they consumed 3-8 SDUs per day, very heavy drinkers when they drunk 8-12 SDUs per day and excessive drinkers when they consumed more than 12 SDUs per day. A category of non drinkers was not established because there were only 2 alcohol abstainers in the case group. Occupations were classified as high or low risk taking into account the results of previous investigations on the association between occupation and oral and pharyngeal cancers [11-15]. Statistical analysis. Data was analyzed using multivariate unconditional logistic regression models to obtain odds ratio (OR) with their 95% confidence intervals (CI). The regression models were adjusted for age, alcohol consumption in gr/week, high risk occupations and education level. The dependent variable was subject´s case or control status. As independent variables, the following were analyzed in successive models: a) smoking status, b) type of tobacco, c) smoking amount (cig/day), d) duration of habit, e) lifetime tobacco consumption (pack-yrs), f) years since quitting smoking, g) age at starting smoking and h) interaction with alcohol in a stratified fashion. In order to explore the risk of oral and pharyngeal cancer among ex-smokers, these subjects were grouped into two categories (1-10 years and > 10 years of abstinence). The age of initiation was also categorized to study the effect of this variable, with the reference category being those that started to smoke after the 6 age of 15. In addition to age, alcohol consumption, occupation and education level, these regression models were also adjusted for lifetime tobacco consumption. To examine the extent to which oral and pharyngeal cancer is associated with cigarette smoking among never/light drinkers and moderate/heavy drinkers we carried out a stratified analyses of these groups, calculating the odds ratios per lifetime tobacco consumption for different alcohol consumption categories. All the analyses were performed with SPSS 11.5 statistical package. 7 RESULTS. The study population comprised a total of 322 male subjects, 92 cases and 230 controls. Table 1 summarizes the demographic and lifestyle sample characteristics. Smoking and alcohol consumption were more frequent among cases than controls. The multivariate analysis showed that tobacco smoking was strongly associated with oral and pharyngeal cancer (ORever smokers= 27.7 CI95% 6.07-126.3). Current smokers showed about a 2 fold increased risk in comparison to ex-smokers. The risk for smokers of black tobacco (OR=33.1 CI95% 6.03-168.8) approximately doubled that of blond tobacco smokers (OR=15.4 CI95% 2.8-84.9) (table 2). When we analyzed the intensity of smoking we found that the overall risk was approximately twofold in subjects that smoked more than 20 cigarettes per day in comparison to those that smoked between 1-20 cigarettes per day (table 3). The risk for current smokers was very high with independence of the amount smoked per day (OR1-20 cig/day=42.8 CI95% 0.41-148.3; OR>20 cig/day=46.9 CI95% 3.4-871.5). For ex-smokers the ORs estimates appeared to be only statistically significant for those subjects that smoked more than 20 cigarettes per day (OR=30.8 CI95% 2.5-384.6). Analysis of smoking duration showed that the risk of oral and pharyngeal cancer remained fairly constant in the first 30 years of smoking, but doubled after that time (table 3). The relationship between lifetime tobacco consumption (pack-years) and oral and pharyngeal cancer risk followed a strong, doseresponse like relationship overall (OR 1-40 pack-years=15.6 CI95% 2.8-87.1; OR>40 packyears= 46.5 CI95% 8.2-264.2). For ex-smokers the risk was only relevant in the category of subjects that consumed more than 40 pack-years, reaching in this group a similar value to that found in current smokers. When we explored the association with years since quitting smoking we found that the risk in ex-smokers experienced important reductions within the first 10 years of leaving the habit, even though these reductions were only significant after 10 years since quitting (table 4). Analyzing the relationship with age at 14 Table 2. Risk of oral and pharyngeal cancer according to smoking status and type of tobacco smoked. No of subjects (%) OR crude1 (95% CI) OR adjusted2 (95%CI) Cases (n=92) Controls (n=230) Smoking status Never smoker Ever smokers Current smokers Ex-smokers 2 90 73 17 82 148 67 81 1.00 (reference) 25.5 (6.1-107.7) 41.4 (9.8-175.4) 9.2 (2.1-41.6) 1.00 (reference) 27.7 (6.1-126.3) 34.5 (7.5-157.8) 14.8 (2.9-73.5) Type of tobacco Blond Black Indistinctive 11 79 0 31 105 13 11.5 (2.4-55.7) 36.2 (8.4-155.8) - 15.4 (2.8-84.9) 33.1 (7.2-152.8) - 1Adjusted for age; 2Adjusted for age, alcohol consumption in gr/week (4 categories), occupations at risk (2 categories), education level (4 categories) and lifetime tobacco consumption (3 categories). 15 Table 3. Risk of oral and pharyngeal cancer according to smoking amount, duration of habit and lifetime cigarette consumption (pack-years). No of subjects (%) Cases (n=92) Controls (n=230) OR crude1 (95% CI) OR adjusted2 (95%CI) Smoking amount (cigs/day)2 Never smokers Ever smokers 1-20 21-40 > 40 Current smokers 1-20 > 20 Ex-smokers 1-20 > 20 2 44 38 8 39 34 5 12 82 98 41 9 38 29 60 21 1.00 (reference) 19.1 (4.4-82.1) 37.8 (8.6-166.4) 35.4 (6.4-195.1) 39.1 (8.9-171.1) 44.6 (10.0-198.0) 3.6 (0.67-19.5) 23.8 (4.9-115.4) 1.00 (reference) 7.5 (1.02-54.7) 13.5 (1.7-104.9) 15.8 (1.56-160.8) 42.8 (3.9-755.2) 46.9 (3.4-871.5) 3.5 (0.3-36.7) 30,8 (2.5-384.6) Duration of smoking habit (yrs)3 Never smokers Ever smokers 1-20 21-30 31-40 > 40 Current smokers 1-30 > 30 Ex-smokers 1-30 > 30 2 6 23 31 30 25 48 4 13 82 28 36 37 47 22 45 40 41 1,00 (reference) 7.6 (1.3-42.7) 20.8 (4.4-98.4) 46.5 (9.5-227.4) 88.9 (15.8-501.2) 32.5 (6.9-153.9) 46.6 (10.6-204.2) 3.8 (0.65-22.6) 26.1 (4.4-155.6) 1,00 (reference) 7.8 (1.1-56.3) 8.3 (1.3-52.6) 18.4 (2.9-117.3) 20.7 (2.9-143.5) 24,5 (3.3-183.2) 24.2 (3.6-126.6) 0.8 (0.07-8.5) 2.7 (0.23-31.8) Lifetime tobacco consumption (packyrs)4 Never smokers Ever smokers 1-40 > 40 Current smokers 1-40 > 40 Ex-smokers 1-40 >40 2 36 54 31 42 5 12 82 88 60 34 33 54 27 1.00 (reference) 15.5 (3.5-68.2) 51.65 (11.5-232.5) 30.0 (6.7-13.9) 54.8 (12.3-242.7) 4.05 (0.7-22.2) 26.9 (4.99-145.2) 1.00 (reference) 15.6 (2.8-87.06) 46.5 (8.2-264.2) 27.5 (4.6-165.4) 40.0 (6.8-234.4) 4.4 (0.71-27.3) 42.7 (6.6-278.05) 1Adjusted for age; 2Adjusted for age, alcohol consumption in gr/week ( 4 categories), habit duration (3 categories), high risk occupation (yes/no) and education level; 3 Adjusted for age, alcohol consumption in gr/week (4 categories), smoking amount (3 categories), high risk occupation (yes/no) and education level; 4 Adjusted for age, alcohol consumption in gr/week (3 categories), high risk occupation (yes/no) and education level 16 Table 4. Risk of oral and pharyngeal cancer according to years since quit smoking and age at starting smoking. No of subjects (%) Cases (n=92) Controls (n=230) OR crude1 (95% CI) OR adjusted2 (95%CI) Years since quitting smoking Current smokers 1-10 > 10 Never smokers 1-10 > 10 73 10 7 2 10 7 67 31 50 82 31 50 1.00 (reference) 0.3 (0.14-0.7) 0.1 (0.1-0.4) 1.00 (reference) 13.7 (2.8-66.8) 6.2 (1.2-31.6) 1.00 (reference) 0.6 (0.2-1.5) 0.3 (0.1-0.9) 1.00 (reference) 3.5 (0.4-28.7) 2.9 (0.4-20.7) Age at starting smoking ≤ 15 years > 15 years 49 58 55 93 1.00 0.4 (0.2-0.8) 1.00 0.5 (0.2-0.9) 1Adjusted for age; 2Adjusted for age, lifetime tobacco consumption (3 categories), alcohol consumption in gr/week (4 categories), high risk occupation (yes/no) and education level (4 categories). 17 Table 5. Risk of oral and pharyngeal cancer Non/light drinkers (≤ 2 SDUs* a day) Moderate/heavy drinkers (> 2 SDUs a day) Cases Controls OR (95%CI)1Cases Controls OR (95%CI)1 Smoking status Never smokers Ever smokers 1 4 32 44 1.00 (reference) 3.7 (0.38-35.8) 1 86 50 104 1.00 (reference) 44.9 (4.9-411.8) Type of tobacco Blond Black 1 3 10 29 3.5 (0.3-371) 6.4 (0.3-142.9) 10 76 21 75 18.5 (1.8-191.6) 59.1 (6.4-546.3) Smoking amount (cigs/day) 1-20 > 20 2 2 30 14 2.4 (0.2-28.9) 8.2 (0.6-11.2) 42 44 68 36 32.4 (3.6-293.2) 62.7 (6.9-569.7) Duration of habit (yrs) 1-30 > 30 2 2 20 24 4.3 (0.31-57.9) 3.2 (0.2-43.7) 27 59 42 62 20.3 (2.05-201.9) 77.2 (7.8-757.5) Lifetime tobacco consumption (packyrs) 1-40 pack-years > 40 2 2 29 15 2.4 (0.2-29.3) 8.4 (0.6-121.2) 34 52 59 45 24.5 (2.6-228.8) 74.4 (8.02-390.6) * SDU= standard daily unit 1Adjusted for age, high risk occupation (yes/no) and education level. 18 [1]. Ferlay J, Bray F, Pisani P, Parkin DM. 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Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2003 Dec;12(12):1509-17. -231- ANEXO V. ARTÍCULO SOBRE LOS POLIMORFISMOS GENÉTICOS Hindawi Publishing Corporation Journal of Oncology Volume 2008, Article ID 741310, 11 pages doi:10.1155/2008/741310 Clinical Study CYP1A1, mEH, and GSTM1 Polymophisms and Risk of Oral and Pharyngeal Cancer: A Spanish Case-Control Study L. Varela-Lema,1, 2 A. Ruano-Ravina,1, 2, 3 M. A. Juiz Crespo,4K. T. Kelsey,5 L. Loidi,6and J. M. Barros-Dios1, 3, 6 1Department of Preventive Medicine and Public Health, University of Santiago de Compostela, 15782 Santiago de Compostela, Galicia, Spain 2Galician Agency for Health Technology Assessment, Galician Health Service, 15782 Santiago de Compostela, Galicia, Spain 3Biomedical Research Centre Network for Epidemiology and Public Health (CIBERESP), 08003 Barcelona, Spain 4Centro de Sa´ ude Porto do Son, 15970 A Coru˜ na, Spain 5Department of Genetics and Complex Diseases, Harvard School of Public Health, MA 02115, USA 6Unit of Molecular Medicine, Santiago de Compostela University Hospital, Galician Health Service, 15706 Santiago de Compostela, Galicia, Spain Correspondence should be addressed to A. Ruano-Ravina, mralber[email protected] Received 21 May 2008; Accepted 22 July 2008 Recommended by Youcef M. Rustum Background. Genetic polymorphisms of drug metabolizing enzymes involved in the detoxification pathways of carcinogenic substances may influence cancer risk. Methods. Case-control study that investigates the relationship between CYP1A1 Ile/Val, exon 4 mEH, and GSTM1 null genetic polymorphism and the risk of oral and pharyngeal cancer examining the interaction between these genes, tobacco, and alcohol. 92 incident cases and 130 consecutive hospital-based controls have been included. Results.No significant associations were found for any of the genotypes assessed. The estimated risk was slightly elevated in subjects with the wild type of the mEH gene and the null GSTM1 genotype. For exon 4 mEH heterozygous polymorphism, the risk was slightly lower for heavy smokers than for light smokers. The inverse association was observed for the GSTM1 null genotype. Conclusions. The results suggest that exon 4 mEH and GSTM1 null polymorphisms might influence oral and pharyngeal cancer. Copyright © 2008 L. Varela-Lema et al. This is an open access article distributed under the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 1. Introduction Oral and pharyngeal cancers represent an important problem worldwide. The incidence and prevalence rates for these tumors are double in men than in women. Cancers of the oral cavity rank as the eighth most common cancer among men, being responsible for 3% of the cancers diagnosed in this gender [1]. Mortality rates are substantially lower than incidence rates. According to the World Health Organization (WHO) data, the standardized mortality rate for 2002 was 2.2 deaths per 100 000 population. Tobacco and alcohol are the main risk factors for oral and pharyngeal cancers. In USA and Europe, they are responsible for 75–80% of these tumors [2,3]. Epidemiologic studies performed in all continents have found an increased risk in smokers, which seems to rise with daily consumption and duration [4–7].Thereisalsosufficient evidence to conclude that excessive consumption of alcoholic beverages is associated with oral and pharyngeal cancers, causing in some cases risks higher than those found for smokers [8–10]. The reason why some individuals develop cancer and others do not can be attributed, at least partly, to variations in genetic polymorphisms responsible for metabolizing carcinogenic substances found in tobacco and alcohol. Although many genes have been associated with metabolism of these compounds, some with the highest rational of those being involved are CYP1A1, mEH, and GSTM1. The CYP1A1 gene belongs to the CYP1 subfamily and encodes for the enzyme aryl hydrocarbon hydrolase, which is involved in the activation of many polycyclic aromatic hydrocarbons and aromatic amines [11] and is present in oral tissue [12]. This enzyme is implicated in the metabolism 8Journal of Oncology absence of the gene would confer them a protective effect for oropharyngeal cancer. Another explanation for these finding could be that ethanol increases the permeability of tobacco carcinogens, such as nitrosonornicotine, across the oral membrane when it is present at low concentrations. At concentrations higher than 50%, no further permeabilization is noted, probably due to the fixative effect of ethanol on the mucosa [64]. It should be highlighted that the alcohol consumption in the Galician population is very high, as other studies have reported [65], and this is a limitation that does not allow for a proper analysis of the interaction. Even though the CYP1A1 mutation has been shown to increase microsomal activity for converting procarcinogens, including PAH aromatic amines, the results of various reports on smoking-related cancers are inconsistent [11,32, 47,66–70]. It has been suggested that the DNA damage may depend on the link of CYP1A1 to other polymorphisms that can affect the CYP1A1 transcription levels, such as polymorphisms for promoter genes, AHR (Ah receptor) genes, or metabolic genes such as GSTM1 [69,70]. In our study, only 4 of the analysed subjects showed an Ile/ Val mutation. Although these frequencies are in accordance with those found by Hahn et al. in a Caucasian population [25], it made it impossible to draw any conclusion for this polymorphism. Confidence intervals obtained were very wide and the distribution of this polymorphism was very similar between cases and controls. In any case, neither the previous meta- and pooled analysis on CYP1A1 and risk of head and neck cancer [47] nor the recently published meta and pooled analysis on oral and pharyngeal cancer found a significant association between CYP1A1 (Ile/ Val) polymorphism and oral and pharyngeal cancer [48]. This paper has several limitations. The main one is the small sample size included. This is especially important when analyzing polymorphisms that have a very low frequency in the population, such as CYP1A1 Ile/ Val, but also limits the power to identify gene-environmental and gene-gene interactions in any polymorphisms investigated. Nevertheless, it has to be taken into account that for cancers with a low incidence such as oral and pharyngeal ones, 92 cases can be a relatively good number. Another limitation could be the fact that our study was hospital-based and this could result in selection bias. Even though it has been suggested that studies with hospital controls can provide lower risk estimates, since diseases of controls could be associated with the polymorphisms under study, previous meta- and pooled analysis that assessed these polymorphisms on head and neck cancers found no differences for hospital-based studies in relation to population-based studies [47,66]. The fact that not all the sample was analysed for CYP1A1 polymorphisms limited the power to detect a significant risk. The present study has also some advantages. One of them is that the participation of cases and controls was very high. All the cases belonged to the same catchment area, which has a unique reference hospital, and were collected consecutively, making them representative of the cases in that area. The controls also belonged to the same area and did not have any symptom or disease related to alcohol or tobacco consumption. Another advantage is the fact that the genes analysed here were of phase I and phase II, which adds value to the results obtained. When studying susceptibility genes in many occasions, both types of genes are not studied and individuals can have susceptibility in type I compensated with the activity of the other type such as it was shown in Park et al. investigation [29]. As a conclusion, it seems that even though none of the three genotypes analysed have a significant association with the risk of oral and pharyngeal cancer in this population, the risks of tobacco and alcohol consumption might be modified by GSTM1 null and exon 4 mEH polymorphisms. The small number of nonsmoking and nondrinking subjects in our population limited our analysis, so we propose that further studies are carried out to clarify this question. Even though we found no significant interaction between the GSTM1null genotype and the exon 4 mEH genotype, the GSTM1 absence did show a slight rise in risk so this should also be investigated taking into account other polymorphisms including the CYP1A1. Acknowledgments This work was funded by the Galician Regional Research Authority (XUGA 208001B93). Part of this work has been done while the second author was doing a research stay at the Harvard School of Public Health. 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