Prevalencia del ojo seco en el área sanitaria de O Salnés

UNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE COMPOSTELA FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA ÁREA DE OFTALMOLOGÍA PREVALENCIA DEL OJO SECO EN EL ÁREA SANITARIA DE O SALNÉS Eloy Viso Ou ei iño San iago de Compos ela, 2008 UNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE COMPOSTELA FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA ÁREA DE OFTALMOLOGÍA PREVALENCIA DEL OJO SECO EN EL ÁREA SANITARIA DE O SALNÉS MEMORIA PARA ACCEDER AL GRADO DE DOCTOR PRESENTADA POR: ELOY VISO OUTEIRIÑO DIRECTORES: PROF.ª MARÍA TERESA RODRÍGUEZ ARES Y DR. FRANCISCO GUDE SAMPEDRO San iago de Compos ela, 2008 Dña. M. Te esa Rod íguez A es, p o eso a i ula de O almología de la Uni e sidad de San iago de Compos ela y D. F ancisco Gude Samped o, doc o en Medicina po la Uni e sidad de San iago de Compos ela, CERTIFICAN: Que D. Eloy Viso Ou ei iño, licenciado en Medicina y Ci ugía, ha ealizado bajo nues a di ección su abajo de esis doc o al “P e alencia del ojo seco en el á ea sani a ia de O Salnés”. Que dicho abajo eúne las condiciones necesa ias pa a se de endido como esis doc o al pa a pode op a al g ado de doc o en Medicina y Ci ugía. Y pa a que cons e a los e ec os opo unos, i mamos el p esen e ce i icado en San iago de Compos ela a 14 de eb e o de 2008. Fdo.: P o .ª M. Te esa Rod íguez A es Fdo.: D . F ancisco Gude Samped o A Ana y a Ál a o A mis pad es AGRADECIMIENTOS A la P o .ª Mª Te esa Rod íguez A es y al D . F ancisco Gude Samped o, di ec o es de es a esis, no sólo po su en iquecedo a u ela, imp egnada de conocimien o y expe iencia, sino ambién po su cons an e es ímulo y disponibilidad. A mi que ido amigo el D . Héc o F aga Ga cía, cuyo ejemplo en lo p o esional y ambién en o os ámbi os cons i uye pa a mí un e e en e, po su apoyo incondicional y su ines imable ayuda en la p epa ación de es e abajo. A mis compañe os del Hospi al do Salnés po su colabo ación en la ecogida de da os y po su ánimo y buen hace . A la D a. Begoña A ca Na ei o po anima me a emp ende es a emp esa y po su ayuda en los momen os en los que la ecogida de da os pa ecía una a ea inaba cable. A la di ección del Hospi al do Salnés y, en gene al, a odo el pe sonal po las acilidades b indadas pa a la consecución de es e p oyec o. A los médicos de cabece a del á ea po su colabo ación en el eclu amien o de la mues a. A Pablo Viso po el aseso amien o en el apa ado de análisis demog á ico y a Chus López Vallada es po el aseso amien o in o má ico. A mis pad es, no sólo po que sus ilusiones gi an siemp e en o no a noso os, sus hijos, sino ambién po su impo an e colabo ación en el abajo de campo. A Ana y a Ál a o po su comp ensión y ca iño, po el iempo y a enciones de los que se ie on p i ados y po que odo cob a un sen ido especial a su lado. Muy especialmen e a odas las pe sonas que pa icipa on desin e esadamen e en el es udio. Índice 4 4.4 Hábi os higiénico-die é icos …………………………………………… 72 4.5 Menopausia …………………………….…………………….. .………. 73 4.6 An eceden es pa ológicos pe sonales ……………………………….. 73 4.7 Cues iona io ………………………………………………….…………. 75 4.8 P uebas diagnós icas ………………………………………………….. 75 4.8.1 Tes de Schi me . Tes de acla amien o de luo esceína. Índice de unción lag imal ………………….………………….…. 75 4.8.2 Tes de up u a de la película lag imal (Tea B eak Up Time: TBUT) ………………………………...….. 77 4.8.3 Tinción con colo an es i ales: luo esceína y osa de bengala …………………………..……… 77 4.9 Examen biomic oscópico ……………………………………………… 78 5. C i e ios diagnós icos ……………………………………………….......... 80 6. Recogida de da os …………………………………………………………. 80 7. Conside aciones é icas …………………………………………………… 82 8. Análisis es adís ico ………………………………………………………… 82 RESULTADOS ……………………………………………………………………….… 85 1. Ca ac e ís icas sociodemog á icas …………………………………….. 87 2. Suje os con sín omas y signos ………………………………………….. 88 3. P e alencia según c i e ios diagnós icos ……………………………... 89 4. P e alencia de los sín omas …………………………………………….. 90 5. P e alencia según la edad ………………………………………….......... 91 6. P e alencia según el sexo ………………………………………………... 93 7. E aluación de o os ac o es …………………………………………….. 93 7.1 P e alencia en elación con ca ac e ís icas sociodemog á icas …. 93 7.2 P e alencia en elación con pa ologías ocula es ………………..…. 95 7.3 P e alencia en elación con pa ologías gene ales …………………. 96 7.4 P e alencia en elación con a amien os a macológicos ………… 97 7.5 P e alencia de los sín omas y signos de ojo seco en elación con dis in as a iables ………………………………………………………. 99 8. Conco dancia en e las dis in as p uebas diagnós icas ………….…. 101 DISCUSI Ó N ……………………………………………………………………………... 103 1. Discusión del mé odo ……………………………………………………... 105 2. Discusión de los esul ados ………………………………………........... 109 2.1 Ca ac e ís icas sociodemog á icas …………………………………… 109 2.2 P e alencia según c i e ios diagnós icos ……………………………. 109 2.3 P e alencia de los sín omas ………………………………………….. 115 2.4 P e alencia según la edad ……………………………………………. 115 2.5 P e alencia según el sexo …………………………………………….. 116 Índice 5 2.6 E aluación de o os ac o es ………………………………………….. 118 2.7 Conco dancia en e las dis in as p uebas diagnós icas ……………. 120 CONCLUSIONES …………………………………………………………………….. 123 BIBLIOGRAF Í A ………………………………………………………………….......... 127 Índice 6 Í NDICE DE FIGURAS Y TABLAS FIGURAS Figu a 1.1 Unidad uncional lag imal in eg ada ……………………….. 25 Figu a 1.2 Esquema isiopa ológico del ojo seco …………………...... 26 Figu a 1.3 Clasi icación e iopa ogénica del ojo seco ………...………. 31 Figu a 1.4 P e alencia de sín omas de ojo seco en di e en es azas en es udios poblacionales ………………………………….. 54 Figu a 1.5 P e alencia de sín omas de ojo seco según el sexo en es udios poblacionales …………….….……………………. 55 Figu a 1.6 P e alencia de sín omas de ojo seco según la edad en es udios poblacionales ……………………………………... 56 Figu a 2.1 Á eas sani a ias de Galicia …………………………………. 64 Figu a 2.2 Á ea sani a ia de O Salnés …………………………………. 64 Figu a 2.3 Dis ibución de la población po edades y sexo en el á ea sani a ia de O Salnés ………….………………….. 66 Figu a 2.4 Dis ibución geog á ica de la población del á ea sani a ia de O Salnés ……………………………………... 66 Figu a 2.5 Escala de diluciones de luo esceína ……………………… 76 Figu a 2.6 Pun uación de an Bijs e eld ……………………………… 78 Figu a 3.1 P e alencia del ojo seco según la edad ………………….. 91 Figu a 3.2 P e alencia del ojo seco según el sexo ………………….. 93 TABLAS Tabla 1.1 Clasi icación del ojo seco según el g ado de se e idad ….. 32 Tabla 2.1 Tasas de c ecimien o poblacional ………………………….... 67 Tabla 2.2 Dis ibución de la población ocupada del á ea sani a ia de O Salnés po sec o es ……………..……..….…. 68 Índice 7 Tabla 2.3 Da os de los indi iduos no elegibles ………………………… 70 Tabla 2.4 Índices de pa icipación po g upos de edad ……………….. 70 Tabla 3.1 Ca ac e ís icas sociodemog á icas ………………………...... 87 Tabla 3.2 Suje os con sín omas y signos de ojo seco ………………… 88 Tabla 3.3 P e alencia del ojo seco y de los sín omas y signos de ojo seco …..…………………………………………………………. 89 Tabla 3.4 P e alencia de los sín omas de ojo seco …………… ..…… 90 Tabla 3.5 P e alencia del ojo seco y de los sín omas y signos de ojo seco según la edad y el sexo …………………………………. 92 Tabla 3.6 Ca ac e ís icas sociodemog á icas y su elación con la sin oma ología exp esada en po cen ajes y en odds a ios con in e alos de con ianza al 95% ...................................... 94 Tabla 3.7 Pa ologías ocula es y su elación con la sin oma ología exp esada en po cen ajes y en odds a ios con in e alos de con ianza al 95% ………………………………………….... 95 Tabla 3.8 Pa ologías gene ales y su elación con la sin oma ología exp esada en po cen ajes y en odds a ios con in e alos de con ianza al 95% ………………….………………………... 96 Tabla 3.9 T a amien os a macológicos y su elación con la sin oma ología exp esada en po cen ajes y en odds a ios con in e alos de con ianza al 95% …………………………... 98 Tabla 3.10 Fac o es de iesgo asociados a ojo seco y a sín omas y signos de ojo seco ………..……….…………….………….. 100 Tabla 3.11 Conco dancia en e las dis in as p uebas diagnós icas en el ojo seco ………….…………………………………………. 101 Tabla 4.1 Es udios de p e alencia del ojo seco de base poblacional .. 113 Tabla 4.2 Es udios de p e alencia del ojo seco en poblaciones seleccionadas …………………………………………………… 114 JUSTIFICACIÓN Jus i icación 11 El ojo seco aunque ep esen a habi ualmen e un deso den le e o mode ado que pe manece inal e ado o a anza len amen e, po lo que adicionalmen e ha sido conside ado un as o no meno sin apenas epe cusiones pa a la salud sal o a as excepciones, p esen a, al y como e lejan dis in os au o es,1-4 sín omas de in ensidad a iable que limi an conside ablemen e la ealización de múl iples ac i idades elacionadas con la unción isual. Más aún, es udios ecien es han pues o de mani ies o que el ojo seco, lejos de supone un queb an o meno pa a el pacien e, a ec a en g an medida al desa ollo de muchas ac i idades co idianas no necesa iamen e elacionadas con la isión, al compo amien o social y a la pe cepción que iene el pacien e de su p opia salud.5 En un es udio de cos e-u ilidad, los pacien es en e is ados llegan a si ua el impac o sob e la calidad de ida del ojo seco en g ado mode ado, po encima del de pa ologías como la pso iasis o la cegue a monocula , y el se e o, en el mismo plano que el de la angina de pecho ines able o la insu iciencia enal a ada con diálisis.6 El es ue zo in es igado al que es á siendo some ido el ojo seco, especialmen e en los úl imos 10 años, ambién ha p opiciado un mejo en endimien o de los mecanismos isiopa ológicos in oluc ados en el desa ollo de la en e medad, la inco po ación de mé odos diagnós icos más p ecisos7 y de nue as opciones e apéu icas.8 El mayo conocimien o de es e as o no ha supues o en la p ác ica clínica un conside able aumen o de casos cuyo diagnós ico, en muchas ocasiones de di ícil econocimien o, e a ca alogado en el pasado bajo muy di e sas pa ologías. Es e inc emen o de la ca ga asis encial, a su ez, ha aído consigo implicaciones económicas impo an es como consecuencia de la necesidad de dedica ecu sos a a ende y maneja a los pacien es, y a su aga los gas os indi ec os de i ados, en e o os, del absen ismo labo al y de la disminución del endimien o en el abajo.9 Sin emba go, es a e iden e p og esión en an os aspec os elacionados con la en e medad no se ha is o e lejada en el campo de la epidemiología. La dispa idad Hipó esis y obje i os 17 La expe iencia clínica acumulada en los úl imos años indica una ele ada p e alencia del ojo seco en la población adul a de nues a á ea geog á ica si nos a enemos al ele ado núme o de pacien es a endidos en consul a que e ie en sín omas compa ibles con la en e medad. P obablemen e es a obse ación es é en elación con de e minadas ca ac e ís icas de la población como su ma cado en ejecimien o, la mayo p opo ción de indi iduos del sexo emenino, la impo an e incidencia de pa ologías ocula es como el glaucoma, y el ele ado núme o de ac i idades elacionadas con el ma o el campo ealizadas al ai e lib e. Asimismo, pensamos que aunque a menudo no podemos co obo a el diagnos ico con p uebas obje i as en los pacien es sin omá icos, debe de exis i algún ipo de co espondencia cons a able con p uebas u ina ias en e los sín omas y los signos, en apa en e disc epancia. Son p ecisamen e es os es supues os, que cons i uyen la base de nues a hipó esis, los que p e endemos p ecisa con nues o es udio, pa a lo cual hemos es ablecido los siguien es OBJETIVOS: 1. De e mina la p e alencia del ojo seco en la población adul a del á ea sani a ia de O Salnés a a és an o de una alo ación subje i a del sínd ome como de p uebas clínicas. 2. Ve i ica la exis encia de asociación en e el ojo seco y los ac o es sociodemog á icos, as o nos ocula es y gene ales más comunes. 3. E alua la conco dancia en e los dis in os p ocedimien os diagnós icos. INTRODUCCIÓN In oducción 21 El ojo seco, según el comi é de expe os auspiciado po la Tea Film & ocula su ace socie y eunido en 2007, es una en e medad mul i ac o ial de la película lag imal y de la supe icie ocula ca ac e izada po p esen a hipe osmola idad de la lág ima e in lamación de la supe icie ocula , que causa sín omas de males a , as o nos isuales e ines abilidad de la película lag imal, con posible lesión de la supe icie ocula .11 1. E olución concep ual El ojo seco i umpe en la bibliog a ía médica a pa i de Hipóc a es (siglo V a.C.) bajo el é mino de xe o almia, cuyo diagnós ico, que inclui ía cuad os de e iología di e sa como el pén igo ocula , acoma o de iciencias nu icionales, es aba basado en la simple obse ación de un ojo se e amen e seco. Es e au o ya di e enciaba en e o almías húmedas y secas y conside aba es as úl imas de mayo g a edad po que de e minaban a menudo ulce aciones co neales que abocaban a pe o aciones ocula es. En la concepción humo al de la es uc u a o gánica del cue po humano, que clasi icaba a los indi iduos en sanguíneos, lemá icos, biliosos y a abilia ios, la xe o almia se elacionaba con el bio ipo bilia , y a e ec os de in lujos ambien ales, con la sequedad ambien al y el ien o del no e. Celso (siglo I) habla de o almia seca y la de ine como en e medad ocula en la que no exis e lag imeo ni ume acción, ca ac e izada po el pico , sensación de pesadez, en ojecimien o, adhe encia palpeb al noc u na y moco. Un siglo más a de, Galeno dis ingue dos en idades: la escle o almía, en la que se obse a endu ecimien o en las es uc u as ocula es, en ojecimien o y di icul ad pa a mo e los pá pados, y la xe o almia, en la que p edomina el pico , la sensación de aspe eza y el en ojecimien o de los pá pados, más que el aumen o de su consis encia, con desa ollo ocasional de úlce as can ales. En es a úl ima a iedad desc ibe, asimismo, la exis encia de una lág ima salina, lo que podemos conside a como la p ime a alusión a la hipe osmola idad lag imal, cons an e en es e sínd ome. In oducción 22 En el aspec o concep ual no obse amos inno aciones des acables has a mediados del siglo XIX, p opiciadas po un mejo conocimien o de la his ología ocula , po el a ance, len o al p incipio, de los medios diagnós icos y po los descub imien os en el campo de la pa ología mic obiana e inmunológica. Se inicia en onces, con la sucesi a desc ipción de cuad os elacionados con la en e medad, la clasi icación del ojo seco según su cuan ía y p esun a e iología. En e los pione os de los cambios obse ados a pa i de es e pe iodo des acamos las apo aciones de Raymond, que habla de la xe osis epi elial, y de Lebe , que desc ibe en es pacien es un cuad o, al que denominó que a i is ilamen osa, asociado a sequedad en el que se de ec an ilamen os adhe idos a la có nea. Es e cuad o, a ibuido en su desc ipción inicial a la in ección po he pes, p on o se comp obó que e a común a muchas o as e iologías. En 1930, Duke Elde desc ibe con el nomb e de ke a i is sicca el cuad o clínico de un niño de 5 años, cons i uido po ausencia congéni a de sec eción lag imal, o o obia y lesiones del epi elio co neal. En medio de es a p o usión de ela os clínicos, Sjög en in oduce en 1933 la denominación ke a oconjun i i is sicca pa a de ini el cuad o clínico ocula del sínd ome, cuya desc ipción, si bien de o ma pa cial, ya había sido p ecedida po la desc ipción de Gouge o y Houwe . Fue es e au o , sin emba go, el que más da os clínicos e his ológicos apo ó al conocimien o de es e sínd ome y el que p opuso su na u aleza gene alizada, asociado a en e medades del ejido conjun i o. La denominación ke a oconjun i i is sicca se ex endió ápidamen e pa a e e i se a odo ipo de sequedad ocula , no especí icamen e elacionada con el sínd ome de Sjög en. A mediados del siglo XX, Roe h comienza a u iliza ojo seco, denominación ac ual consag ada po el uso, independien emen e de su e iología y p esen ación clínica. El é mino xe o almia ue elegado du an e a ios decenios del siglo XX a designa la de iciencia lag imal p oducida exclusi amen e po la a i aminosis A, e minología asumida incluso po la OMS y que oda ía hoy, aunque mino i a iamen e, con inúa u ilizándose. En la segunda mi ad del siglo XX se p oduce un nue o hi o en la his o ia de es a en e medad g acias a la desc ipción de la es uc u a ilamina de la película In oducción 23 lag imal cons i uida, según Wol , po es capas pe ec amen e di e enciadas: mucinosa, acuosa y lipídica, cada una de las cuales con una unción especí ica.12,13 Es a p esun a es uc u ación es a ig á ica que ha pe manecido casi inal e ada desde su desc ipción inicial, es á siendo some ida ac ualmen e a e isión en base a que, según di e sos es udios, las capas mucinosa y acuosa no exis i ían con la p e endida independencia sino como una mezcla con la consis encia de un gel, más concen ado en la in e ase epi elial.14 Po es a azón se p e ie e ac ualmen e la denominación componen e o po ción y no capa pa a e e i se a es os cons i uyen es de la lág ima. La capa lipídica, po el con a io, no obse a es a pa icula idad y po ello conse a la e minología o iginal. Los nue os conocimien os ace ca de la composición de la lág ima supusie on un g an adelan o en la comp ensión del ojo seco lo que se adujo en una nue a clasi icación. Di e sos au o es comienzan a desc ibi las dis in as al e aciones lag imales a endiendo al componen e de icien e: Lemp15 habla de ojo seco mucode icien e; Mu ube16 de acuode icien e y o os au o es de lipode icien e,17,18 é minos que exponen la a iada pa ogenia del sínd ome. Pos e io men e, incluso se admi e la posibilidad de la en e medad con una p oducción lag imal no mal pe o en la que media una de iciencia uncional condicionada po una epi eliopa ía hid o óbica o incong uencia palpeb oocula , acuñada po Mu ube bajo la denominación de ojo an álico, en la que, como acabamos de indica , siendo la lág ima no mal cuan i a i a y cuali a i amen e, el p oblema adica en un de ec o de su cap ación.19 En 1995, a pesa de los a ances expe imen ados y debido a la ausencia de una clasi icación y de unos c i e ios diagnós icos acep ados in e nacionalmen e, se con ocó una eunión de expe os di igidos po Lemp pa a discu i és as y o as cues iones elacionadas con el ojo seco.20 La de inición de la en e medad consensuada en es e alle de es udio ue la siguien e: “El ojo seco es una en e medad mo i ada po una al e ación de la película lag imal debida a una de iciencia lag imal o excesi a e apo ación del luido, que ocasiona una lesión de la supe icie ocula y que se asocia a sín omas ocula es inespecí icos”. In oducción 30 la subdi isión del sínd ome en e apo a i o e hiposec e o , con algunas modi icaciones. También ue on discu idos ex ensamen e los esquemas nosog á icos publicados con pos e io idad: la iple clasi icación p opues a en el XIV Cong eso de la Sociedad Española de O almología (2003) y el esquema elabo ado en 2006 con el mé odo Delphi.41,42 Del p ime o de ellos, aunque ob u o el benepláci o casi unánime espec o a di e sos aspec os concep uales, se pensó que ca ecía del su icien e a al cien í ico pa a se acep ado en su o alidad. Con espec o al segundo esquema, el elabo ado con el mé odo Delphi, obje a on que no e a álido subdi idi el sínd ome basándose en la exis encia o no de ble a i is pues o que és a acompañaba secunda iamen e a muchas o mas de ojo seco. El subcomi é, no obs an e, conside ó opo uno inclui , al igual que la iple clasi icación y del mismo modo que es e esquema nosog á ico, la subdi isión según el g ado de se e idad, undamen almen e como base pa a la ealización de un p o ocolo azonable de a amien o. Los c i e ios nosog á icos, as una selección ecléc ica de las an e io es clasi icaciones y con apo aciones nue as, ue on los siguien es: e iopa ogenia, isiopa ología y g ado de se e idad. 1. Clasi icación e iopa ogénica: Se dis inguen en es e apa ado dos ipos de ojo seco: hiposec e o y e apo a i o. El p ime o obedece a una disminución de la sec eción de la po ción acuosa de la lág ima, incluida la o iginada en la p opia mucosa conjun i al. En el segundo ipo, el e apo a i o, se di e encia en e el ojo seco causado po un as o no in ínseco de los pá pados o de la supe icie ocula , y el o iginado po ac o es ex e nos. En es e esquema nosog á ico se incluyen ambién las posibles in luencias eje cidas po los ac o es ambien ales en el desa ollo de la en e medad, en endiendo po ales, po un lado, las elacionadas con el medio in e no del p opio indi iduo, y po el o o las debidas a cambios en el medio ex e io . In oducción 31 En la igu a 1.3 se exponen los di e en es ipos y sub ipos de ojo seco, que no solo no son au oexcluyen es sino que incluso pueden po encia se mu uamen e, así como los e ec os de los ac o es ambien ales. Figu a 1.3 Clasi icación e iopa ogénica del ojo seco Ex ínseco No Sjög en OJO SECO Acuode icien e E a p o a i o Sjög en P ima io Obs ucción De iciencia lag imal In ínseco Fá macos sis émicos Bloqueo e lejo De iciencia meibomiana Al e aciones ape u a palpeb al Pa padeo de icien e Toxicidad ópica medicamen osa De icencia i amina A En e medad de supe icie ocula Uso len es con ac o Secunda io E ec o de los ac o es ambien ales Medio in e no Pa padeo de icien e (psicológico, pan alla isualización, mic oscopio) Ape u a palpeb al ancha (posición de la mi ada) En ejecimien o Disminución and ógenos Fá macos (an ihis amínicos, be abloquean es, diu é icos, an iespasmódicos, psico ópicos) Medio ex e no Humedad ela i a del ai e baja Velocidad del ien o ele ada Ocupacional Medioambien al In oducción 32 2. Clasi icación isiopa ológica Di e encia, como se ha dicho, en e las a ecciones causan es de ojo seco cuyo mecanismo p ima io es la hipe osmola idad como los as o nos glandula es, el descenso de and ógenos o las dis unciones meibomianas, y aquellas cuyo mecanismo p ima io es la ines abilidad de la película lag imal como la xe o almia, la conjun i i is alé gica o la oxicidad medicamen osa. 3. Clasi icación según el g ado de se e idad En es e apa ado se subdi ide el sínd ome en g ados de se e idad con o me a dis in os c i e ios, subje i os y obje i os, modi icados a pa i de las clasi icaciones p e ias (Tabla.1.1). Tabla 1.1 Clasi icación del ojo seco según el g ado de se e idad G ado de se e idad 1 2 3 4 Sín omas no isuales Le es y espo ádicos. Desencadenados po ac o es ambien ales Mode ados, espo ádicos o c ónicos. No necesa iamen e desencadenados po ac o es ambien ales Se e os, cons an es o ecuen es. No p ecisan desencadenan e ambien al. Se e os, cons an es e incapaci an es Sín omas isuales Ninguno o a iga espo ádica Limi an espo ádicamen e ac i idades co idianas C ónicos. Limi an ac i idades co idianas Cons an es y, en ocasiones, incapaci an es Inyección conjun i al Ausen e o le e Ausen e o le e +/− +/++ Tinción conjun i al Ausen e o le e Va iable Mode ada o se e a Se e a Tinción co neal Ausen e o le e Va iable Cen al se e a EPS se e a Signos co neales o en la lág ima Ausen e o le e De i us le es, disminución menisco Que a i is ilamen osa, acúmulos de moco, aumen o de de i us. Que a i is ilamen osa, acúmulos de moco, aumen o de de i us, ulce ación. Pá pados/Glándulas de Meibomio Dis unción meibomiana a iable Dis unción meibomiana a iable Dis unción meibomiana ecuen e. T iquiasis, que a inización, sinblé a on. TBUT (seg) Va iable ≤ 10 ≤ 5 ins an áneo Tes de Schi me (mm/5 min) Va iable ≤ 10 ≤ 5 ≤ 2 In oducción 33 La e olución de los cambios que es á expe imen ando es a en e medad hace pensa que quizás a co o plazo se amplíen, modi iquen o ma icen algunos de los componen es de es e esquema nosog á ico. Asimismo, en el u u o p e isiblemen e se in oduci án c i e ios dis in os a los u ilizados has a la echa que apo a án nue as pe spec i as en la comp ensión del sínd ome. 4. Aspec os diagnós icos y e apéu icos 4.1 Aspec os diagnós icos A di e encia de o as en e medades, y a pesa de algunos in en os aislados en e los que des aca el de Lemp e al.,20 no exis en hoy en día c i e ios diagnós icos es ablecidos pa a el ojo seco. Su econocimien o, po el con a io, aunque casi siemp e concede un alo especial a los sín omas, adop a dis in as pau as no sólo en la p ác ica clínica sino ambién en los dis in os es udios ealizados ace ca de la en e medad. 4.1.1. Anamnesis. Cues iona ios La sin oma ología, base de la anamnesis, inespecí ica, múl iple y eple a de ma ices en ocasiones di íciles de exp esa , di icul a la alo ación del sínd ome. Po es a azón, a in de pone en e idencia la p ecisión de las ca ac e ís icas y pa icula idades sin omá icas, se han elabo ado di e sos cues iona ios cuyo con enido a ía en unción de su obje i o: - Diagnós ico/despis aje - Seguimien o - Valo ación del impac o sob e la calidad de ida El despis aje del ojo seco se lle a a cabo con cues iona ios sencillos y de ápida cumplimen ación que incluyen un núme o educido de p egun as, po lo gene al de una a ocho, ace ca de la se e idad (nula, le e, mode ada, se e a, muy se e a) o la ecuencia (nunca, a amen e, algunas eces, con ecuencia, odo el iempo) de los sín omas más comunes. In oducción 34 En e los cues iona ios alidados elabo ados con es e in se encuen a el con eccionado po Schein e al.,43 el cual indaga la ecuencia de los sín omas: sensación de a enas, a do , sequedad, en ojecimien o, legañas y sec eciones pegajosas en los pá pados, y el de McCa y e al.,44 que analiza la se e idad, no la ecuencia, de los sín omas: males a , sequedad, sensación de a enas, pico , lag imeo y o o obia. El cues iona io de Schaumbe g e al.45 incluye solamen e es p egun as: exis encia o no de diagnós ico p e io de ojo seco, ecuencia de la sensación de sequedad y ecuencia de la sensación de ojos i i ados. Los ci ados son sólo un ejemplo, pe o hay casi an os como es udios de p e alencia. El mo i o de la abundancia de es e ipo de cues iona ios es que se elabo an especí icamen e pa a cada es udio, con la excepción del de Schein e al.,43 asumido ambién po o os au o es. Es necesa io señala el hecho de que en casi ninguno de es os cues iona ios se indica el pe iodo de iempo al cual han de e e i se las espues as. El segundo ipo de cues iona ios se u iliza pa a e ec ua un seguimien o de los pacien es no sólo en es udios de in es igación sino ambién en el en o no asis encial. Con ienen habi ualmen e múl iples p egun as sob e di e en es aspec os de la en e medad. Un p ime bloque gene almen e se e ie e a los sín omas, o o a los ac o es de iesgo y un e ce o al impac o sob e la unción isual. El es de Mc Monnies,46 el OSDI (Ocula su ace disease index),47 el elabo ado en España po Dona e e al.48 y el p opues o po Baudouin e al.49 son ejemplos des acados en es e apa ado. Un e ce g upo de cues iona ios se emplean pa a es ima el impac o de la en e medad sob e la calidad de ida. El más u ilizado es la e sión ab e iada del NEI/VFQ (Na ional Eye Ins i u e Visual Func ion Ques ionnai e), con 25 p egun as, en e a las 51 del o iginal, sob e la ecuencia y se e idad de los sín omas, y sus e ec os en dis in as ac i idades de la ida co idiana.50 El IDEEL (Impac o D y Eye on E e yday Li e), especí ico de ojo seco, elabo ado ecien emen e, indaga el g ado de sa is acción del pacien e en unción de sus eque imien os uncionales.51 Con iene 57 p egun as, e e idas a las dos úl imas semanas, di ididas en es In oducción 35 módulos independien es (ac i idades co idianas, g ado de sa is acción con el a amien o p esc i o y cuan ía de la mo bilidad sin omá ica). Los cues iona ios, he amien a a a és de la cual ponemos de mani ies o los sín omas de una mane a ep oducible, son undamen ales a la ho a de ealiza es udios de in es igación po que el diagnós ico del ojo seco se ealiza habi ualmen e en es os casos a pa i de los sín omas. 4.1.2 Explo ación ísica Conc e ados los ma ices sin omá icos, la explo ación debe comenza po una inspección ex e na con especial a ención al aspec o acial y a los pá pados, ya que as o nos e iden es a la obse ación simple, como la osácea, pa álisis mo o as, cica ices e ác iles o de iciencias palpeb ales uncionales, se acompañan a menudo de ojo seco. Asimismo, debe ealiza se un minucioso examen biomic oscópico de la supe icie ocula . La explo ación del bo de palpeb al, la al u a del menisco lag imal, el es udio de la conjun i a (sin ol ida los ondos de saco y la e e sión del pá pado supe io ) y la e aluación co neal, habi ualmen e en es e o den, o man pa e esencial de la sis emá ica di igida a la iden i icación de los signos de es a pa ología. 4.1.3 P uebas complemen a ias Las explo aciones especí icas pa a alo a la in eg idad de la película lag imal y de la supe icie ocula aba can un amplio espec o ecnológico, desde sencillas p uebas clínicas has a complejos p ocedimien os de labo a o io. La anamnesis y el con ex o en el que se desa olle el p oceso diagnós ico, en el en o no asis encial o en el ámbi o de la in es igación, de e minan la elección del p o ocolo a segui en cada caso. Su p incipal incon enien e, a pesa de que son p uebas obje i as, es la baja ep oducibilidad.10 Además, no p esen an conco dancia en e ellas ni con los sín omas y sus ni eles de co e, a pa i de los cuales se conside an pa ológicas, no han sido es ablecidos de o ma de ini i a. In oducción 36 4.1.3.1 Tinciones i ales Los colo an es u ilizados con mayo ecuencia pa a pone de mani ies o las ca ac e ís icas his opa ológicas de la supe icie ocula , luo esceína, osa de bengala y e de lisamina, ienen ape encias isula es di e en es. La luo esceína se ija a las memb anas basales y si e pa a obse a de ec os epi eliales y á eas en las que las es uc u as de unión in e celula es es án dañadas. La alo ación de es a inción, que no debe demo a se po que el colo an e di unde ápidamen e a a és de los ejidos y acaban desdibujándose las lesiones, se ealiza con luz azul cobal o, la cual con ie e a las zonas colo eadas la ípica luo escencia ama illo- e dosa.52,53 El osa de bengala, epelido po la mucina de la película lag imal, iñe las células degene adas, al igual que el e de lisamina, y las células iables, no a ec adas po esa inción.54 Se u ilizan pa a isualiza de ec os mucínicos indis in amen e ya que ambas p esen an el mismo pa ón in o ial. En la p ác ica clínica, sin emba go, se p e ie e el uso del e de lisamina po que es mejo ole ado y no equie e la ins ilación p e ia de coli io anes ésico. El osa de bengala y el e de lisamina se encuen an disponibles come cialmen e pa a uso clínico en o ma de i as imp egnadas. La luo esceína, a di e encia de es os colo an es, puede ob ene se, además, en o ma de coli io al 1 ó 2%. Pa a la e aluación de es as inciones se dispone ac ualmen e de cua o mé odos: el mé odo de an Bijs e eld,55 el de Ox o d,56 una e sión es anda izada del mé odo p omo ido po el alle de es udio de 199520 y el seguido en nues o es udio, que se desc ibe con de alle en la sección de me odología. Cada uno de ellos p esen a en ajas e incon enien es, pe o no enemos conocimien o de es udios compa a i os que puedan o ece da os ace ca de cuál se ía el más iable a la ho a de alo a a es os pacien es. In oducción 37 4.1.3.2 Es udio de la película lag imal La película lag imal se es udia a a és de di e sas p uebas que alo an la es abilidad, la p oducción o el acla amien o lag imal. El iempo de up u a de la película lag imal, comúnmen e denominado TBUT (Tea B eakup Time), y o igina iamen e desc i o po No m en 1969, e alúa la es abilidad y calidad de la lág ima. El examen equie e la aplicación p e ia de luo esceína en el ondo de saco in e io . La es anda ización del olumen ins ilado es impo an e de ca a a los esul ados de la p ueba. Johnson y Mu phy57 obse a on un inc emen o del TBUT al aumen a dicho olumen de 1 a 2,7 µl, aunque no encon a on cambios en el ango comp endido en e 2,7 y 7,4 µl. Po ello algunos p opugnan el uso p e e en e de i as imp egnadas o mic opipe as con espec o a los coli ios. T as la aplicación del colo an e se pide al pacien e que pa padee a ias eces y a con inuación se mide, bajo con ol biomic oscópico y con luz azul cobal o, el iempo anscu ido en segundos desde la ape u a de los pá pados has a la apa ición de las p ime as manchas neg as en la película lag imal. Lec u as in e io es a 10 segundos se conside an ano males desde las p ime as desc ipciones de la p ueba,58 pe o en los úl imos años ambién se han adop ado o as ci as, especialmen e desde la publicación de Abelson e al.59 en 2002, que aconsejaba una educción del ni el de co e a igual o meno que 5 segundos. No obs an e hoy en día no disponemos de su icien es da os pa a apoya es e cambio de c i e io. Exis en o as o mas no in asi as de analiza la es abilidad de la película lag imal. La obse ación de la imagen e lejada po un que a oscopio es un mé odo accesible y sencillo. La ideoque a oscopia compu e izada o ece esul ados iables que aumen an su sensibilidad con sis emas in o má icos de análisis como el TSAS ( ea s abili y analysis sys em), ú iles po ejemplo pa a p edeci el desa ollo pos qui ú gico del sínd ome en p ocedimien os qui ú gicos como el LASIK.60,61 In oducción 38 En cuan o a la alo ación de la p oducción lag imal, el mé odo más u ilizado es el es de Schi me . Su obje i o es medi la sec eción acuosa de la lág ima, pa a lo cual se in oduce una i a es anda izada de papel de il o en la unión de los dos e cios in e nos y el e cio ex e no del pá pado in e io , emplazamien o en el que debe pe manece du an e cinco minu os. El pacien e puede es a con los ojos abie os o ce ados, en un ambien e cómodo y con baja iluminación. T as el pe iodo de iempo señalado, se e i a la i a y se mide en milíme os la po ción humec ada a pa i del pliegue. El ni el de co e de endido po P lu elde e al.62 y an e io men e po an Bijs e eld,55 a pa i del cual el es se conside a posi i o ue es ablecido en igual o meno que 5 mm. Sin emba go, en nume osos es udios ecien es se ha disminuido es a ci a a menos de 5 mm sin que se haya acla ado el undamen o de es e cambio. El es puede lle a se a cabo sin p epa ación ocula p e ia (Schi me I), después de es imula la mucosa nasal (Schi me II), o con el ojo anes esiado supe icialmen e (p ueba de Jones), en cuyo caso medi ía únicamen e la sec eción basal. No obs an e, se ha comp obado que la agmen ación clásica de la sec eción lag imal con las glándulas acceso ias enca gadas de la llamada sec eción basal y la glándula p incipal de la e leja no se co esponde con la ealidad po lo que no se ía ac ible asigna a ninguna p ueba una unción en elación a es a di isión. En e ec o, se ha is o que ambos ipos glandula es esponden al unísono en e a cualquie es ímulo sec e o median e un mecanismo e lejo egulado común22 de cuyo umb al de exci ación ebajado as la aplicación de anes ésico depende ía en g an medida el esul ado del es . El es de Schi me con anes esia, pese a odo, es el más comúnmen e e ec uado en el ámbi o epidemiológico debido p incipalmen e a que es a o ma de e ec ua el es educe al máximo las moles ias ocasionadas. La p ueba del hilo del ojo enol p oduce menos moles ias y meno lag imeo que el es de Schi me , pe o no ep esen a una al e na i a álida a es e es ya que In oducción 39 solamen e mide el olumen de la lág ima mien as que aquel mide, además la sec eción.63 La meniscog a ía capila es un mé odo no in asi o con el que se alo a el olumen de lág ima indi ec amen e a a és de la medición del adio de cu a u a con la ayuda de un sis ema de p oyección y análisis de imágenes. Dicho adio disminuye en pacien es con ojo seco y se asocia a una mayo asa de inción con luo esceína.64,65 El menisco lag imal ambién puede medi se di ec amen e con la lámpa a de hendidu a, sin sopo e in o má ico. Al u as meniscales en e 0,1 y 0,3 mm se conside an no males.66 Pa a alo a la eno ación de la lág ima se u iliza el es de acla amien o, que consis e en la obse ación de la desapa ición p og esi a de luo esceína as su aplicación en el ondo de saco in e io . Exis en écnicas ela i amen e sencillas pa a la ealización de es a p ueba67,68 y algunos au o es han señalado su mayo co elación con los sín omas que el es de Schi me , pe o oda ía no han sido es anda izadas po lo que no o ecen la iabilidad su icien e pa a es ablece compa aciones en e dis in os es udios. El índice de unción lag imal, in oducido po Xu e al.,69 del cual exis en di e sas a ian es me odológicas,70,71 ep esen a el cocien e en e el alo del es de Schi me y el es de acla amien o. Es e índice pe mi e ob ene , po la combinación de los componen es sec eción y d enaje, una e aluación de la dinámica lag imal. En la desc ipción inicial se obse ó que la sensibilidad y especi icidad de es a p ueba supe aban la del es de Schi me y la de acla amien o po sepa ado. 4.1.3.3 Es esiome ía La sensibilidad co neal se puede alo a al pasa una heb a de algodón sob e la có nea. Pa a mediciones más exac as se u ilizan los es esióme os, en e los que des aca, po su mayo di usión, el de Coche Bone , cuyo mecanismo de ac uación consis e en la aplicación de un hilo de nylon, a dis in as p esiones, pe pendicula men e sob e di e en es zonas de la supe icie ocula . O os apa a os e i an el con ac o di ec o con la có nea al u iliza ai e o gas pa a ealiza es as mediciones.72 In oducción 46 iabilidad del globo es á comp ome ida. Des acamos en es e apa ado el au o asplan e de la glándula submandibula en la osa empo al o de glándulas sali a es meno es a la mucosa conjun i al y la ansposición del conduc o de S enon al ondo de saco conjun i al in e io .122,123 El subcomi é nomb ado po el alle in e nacional sob e el ojo seco (2007), eniendo en cuen a es as opciones, ha es ablecido las siguien es ecomendaciones p o ocola ias de acue do con el g ado de a ec ación.8 Ni el I. Medidas gene ales ambien ales y educacionales; higiene palpeb al; sup esión de medicamen os inhibido es de la sec eción lag imal, si ello es posible, y sus i u os lag imales Ni el II. An iin lama o ios; e aciclinas, en caso de osácea o meibomi is; apones; sec e agogos y ga as p o ec o as. Ni el III. Sue o an ólogo; len es de con ac o; oclusión punc al pe manen e. Ni el IV. An iin lama o ios sis émicos y ci ugía. Es as ecomendaciones han sido elabo adas pa a ayuda en la elección en e las dis in as opciones, pe o es el clínico do ado de expe iencia quien en úl ima ins ancia debe indica la pau a de a amien o más adecuada. El mejo conocimien o de las bases molecula es de es e sínd ome y el desa ollo de los mé odos diagnós icos ayuda án a iden i ica los componen es y pa áme os al e ados con mayo p ecisión. De es e modo, se pod á es ablece una indicación más exac a de es os á macos y a amien os y de o os que puedan su gi en el u u o. In oducción 47 5. Valo ación de la p e alencia Dis inguimos dos ipos de es udios de p e alencia: 1. Es udios de base poblacional, en los cuales la mues a se ob iene de la población gene al. 2. Es udios ealizados en poblaciones seleccionadas, ex apolables únicamen e a los sec o es poblacionales de o igen. 5.1 Es udios de base poblacional Los p ime os es udios epidemiológicos sob e el ojo seco de base poblacional se lle an a cabo en los úl imos años de la década de los 80 y en la década de los 90 en Eu opa, conc e amen e en los países escandina os. En e es os abajos des aca el ealizado po Jacobsson e al.124 en 1989, en una población sueca en la que el 35% de los suje os de una mues a, cons i uida po 705 indi iduos de 52 a 72 años, espondían a i ma i amen e al menos a una de las siguien es p egun as: • ¿No a sensación de a enas en los ojos con ecuencia? • ¿Se despie a po la noche a causa de una sensación de sequedad en la boca an in ensa que necesi a bebe agua pa a ali ia la? Un pequeño po cen aje de es os suje os y un núme o meno de suje os asin omá icos se some ie on a su ez a di e sas p uebas obje i as cuya posi i idad ue es ablecida cuando a ojaban los siguien es alo es: • Tes de Schi me ≤ 10 mm • TBUT ≤ 10 segundos • Tinción con osa de bengala ≥ 4 (mé odo de an Bijs e eld)55 Los esul ados de es e es udio mos a on una ecuencia es imada del sínd ome del 14,9% (IC95% 7,3-22,6) según los c i e ios de Copenhague,125 que es ablecen es e diagnós ico si así lo indican dos o más de las p uebas obje i as señaladas. In oducción 48 Seis años más a de, en o a población escandina a, en es e caso danesa, se de ec a on sín omas de sequedad en el 24% de un o al de 499 indi iduos de edades comp endidas en e los 30 y 60 años.126 Al aplica los c i e ios de Copenhague a una acción de los suje os, como en el es udio sueco an e io , la p e alencia del sínd ome se si uaba en un 11%, po cen aje que caía a un 5% si la posi i idad del es de Schi me se es ablecía en un alo igual o meno que 5 mm. También se in es igó el sínd ome de Sjög en p ima io, cuyo diagnós ico solamen e pudo ealiza se en un suje o (IC95% 0,2-0,8) según los c i e ios de Copenhague, y en es suje os (IC95% 0,6-2,1) según los c i e ios eu opeos,127 ci as simila es a la p opues a po Se án128 (0,2%) y po Zhang e al.129 (0,33%). Los abajos ci ados, que en su día ue on los más ep esen a i os, pueden conside a se los an eceso es de los g andes es udios epidemiológicos del ojo seco de base poblacional, in es igaciones a mayo escala, con espec os pa ológicos po lo gene al más amplios. Los es udios a los que nos e e imos, lle ados a cabo en los úl imos 10 años, se ubican undamen almen e en cua o á eas geog á icas: Es ados Unidos, Aus alia, Ex emo O ien e e Indonesia ( éase Tabla 4.1 en pág. 113). En el p ime o de es os abajos, ealizado po Schein e al.43 en 1997 en Ma yland (EEUU), conocido con el nomb e de Salysbu y Eye E alua ion S udy (SEE), se de e minó el sínd ome en el 14,6% de los suje os de una mues a de 2420 indi iduos (65% de los elegibles, ango: 65-84, a ones: 42%) a a és de un cues iona io alidado po los au o es, el cual se conside ó indica i o de la en e medad cuando al menos uno de los siguien es sín omas: pico , escozo , sensación de a enas, escamas o cos as, y ojos pegados al le an a se, se su ían con ecuencia o odo el iempo. Asimismo, en odos los pa icipan es se ealiza on p uebas clínicas cuyos esul ados ue on los siguien es: In oducción 49 • Tes de Schi me ≤ 5 mm: 11,9% • Tinción con osa de bengala ≥ 5 (mé odo de an Bijs e eld)55: 11,3% La concu encia de sín omas y de signos, pues os en e idencia con las p uebas ci adas, se obse ó en el 3,5% de los suje os. Casi simul áneamen e, McCa y e al.44 en 1998 in es igaban la p e alencia del ojo seco en Melbou ne (Aus alia) a a és de los sín omas y de p uebas obje i as como en el es udio an e io . El cues iona io u ilizado incluía seis sín omas: males a , sensación de cue po ex año, pico , lag imeo, sequedad y o o obia, cuya in ensidad en g ado se e o en al menos uno de ellos ue obse ada en el 5,5% de los 926 suje os analizados (82,3% de los elegibles, ango: 40-97, a ones: 46,8%). Los esul ados de las p uebas obje i as a las que se some ie on los pa icipan es ue on: • Tes de Schi me < 8 mm: 16,3% (5% si el ni el de co e se educía a 5 mm) • Tinción luo esceínica ( inción ≥ 1/3 supe icie co neal): 1,5% • Tinción con osa de bengala > 3 (mé odo de an Bijs e eld)55: 10,8% • TBUT < 8 s: 8,6% La p e alencia del sínd ome de Sjög en p ima io, po o a pa e, se es imó en un.0,2%. En 2003 se publica el e ce es udio poblacional en el que se e alúan da os obje i os y subje i os. 130 En es e es udio, lle ado a cabo en Taipei (Taiwán), en el que pa icipa on 1361 suje os (66% de los elegibles, ango de edad: 65-91, a ones: 60,4%) se empleó el cues iona io de Schein43 pa a diagnos ica a los suje os sin omá icos los cuales supusie on un 23,5%, po cen aje que se inc emen aba has a un 33,7% al añadi los sín omas lag imeo y sensación pegajosa en los pá pados. In oducción 50 La ba e ía de p uebas ealizadas a los pa icipan es e eló los siguien es da os: • Tes de Schi me ≤ 5 mm: 58,4% • TBUT ≤ 10 s: 79,3% • Tinción luo esceínica ≥ 1: 33,4% • Meibomi is ( elangiec asias o apones en el bo de palpeb al): 60,8% No enemos conocimien o de o os es udios de base poblacional en los que se empleen p uebas obje i as sal o una in es igación, cuyos esul ados aún no han sido publicados, lle ada a cabo en Valladolid, que comen a emos más adelan e. El es o de los es udios de es e ipo se ocalizan pues únicamen e en los sín omas pa a de ec a el sínd ome. El más nume oso, el Bea e Dam Eye S udy (BDES),131 ealizado en 2002 en Wisconsin (EEUU), indagaba la en e medad en una mues a de 3703 suje os ( ango de edad: 48-91, a ones: 43%) con una única p egun a: ¿Ha no ado sequedad en los ojos du an e los úl imos 3 meses? Los esul ados de es e es udio e ela on que el 14,4% (IC95% 13,3-15,6) de los indi iduos se iden i icaba con es a sin oma ología. En 2002, en una población u al de una egión opical: Suma a (Indonesia), Lee e al.132 es udia on la p e alencia del sínd ome en una mues a cons i uida po 1058 suje os (84,6 % de los elegibles, ango: 21 en adelan e, a ones: 47,7%) en la que de ec a on sín omas a a és del cues iona io de Schein en el 27,5% (IC95% 24,8- 30,2) Chia e al.133 en 2003 es udian, en el en o no de Sydney (Aus alia), una mues a cons i uida po 1075 suje os (91,6% de los elegibles, ango: 50-90, a ones: 44,2%) en la que el 16% de los pa icipan es econocía habe su ido sín omas de la en e medad a a és de la p egun a: In oducción 51 ¿Ha no ado sequedad, males a , pico o sensación de a enas en los ojos en los úl imos 12 meses? Po lo que espec a a España enemos cons ancia de un es udio ealizado en 270 suje os mayo es de 50 años (muje es: 58,2%) lle ado a cabo po He e as J e al.134 en Valladolid en 2006. La p e alencia del sínd ome calculada a pa i de las p uebas obje i as a las que se some ie on los pa icipan es ue la siguien e: • Tes de Schi me < 5 mm: 45,6% • TBUT < 10 s: 45% • Tinción luo esceínica: 13% • Rosa de bengala: 15,6% • Tes de Schi me + Rosa de bengala: 7,4% • Tes de Schi me + TBUT: 24,2% A pesa de la aliosa in o mación epidemiológica apo ada po es os es udios, no p opo cionan los da os su icien es pa a aza la dis ibución geog á ica del sínd ome, ya que ex ensas á eas como Eu opa cen al, los países medi e áneos u o as á eas geog á icas como Amé ica del Su o el con inen e a icano no se con emplan en es as in es igaciones. 5.2 Es udios en poblaciones seleccionadas Desde el pun o de is a his ó ico, los es udios de p e alencia del ojo seco nacen en es e ipo de poblaciones, conc e amen e en el en o no asis encial, en Alemania. En 1978, Rup ech135 in es igaba en es e país la p esencia de sín omas de la en e medad en una mues a de 5833 pacien es escogidos al aza . A la p egun a de si enían sensación de a enas, el 22,8% de las muje es en e 55 y 59 años y el 11,3% de los homb es en e 45 y 49, angos de edad en los que espec i amen e se obse abó la mayo p e alencia, espondían a i ma i amen e. Obse amos un pa én esis en cuan o a la in es igación en es e campo has a 1995. Ese año, en Japón, Hikichi e al.136 publican un es udio en el que, dejando a un lado In oducción 52 los sín omas, analizan la concomi ancia de la ines abilidad de la película lag imal y de la inción posi i a con osa de bengala o luo esceína en 2127 pacien es escogidos alea o iamen e, en los cuales obse a on dichos signos en el.17%. En 1998, un g upo de in es igación canadiense expone los esul ados del abajo más nume oso ealizado has a ese momen o en cuan o al amaño de la mues a.137 El eclu amien o de los pa icipan es se lle ó a cabo a a és del en ío de 86.160 cues iona ios a di e en es cen os óp icos del país a in de que uesen epa idos al aza en e los indi iduos a endidos en esos es ablecimien os. El 15,6% de los cues iona ios, es o es, 13.517, ue on cumplimen ados y de uel os pa a su análisis, en el que se de ec a on sín omas en el 51,1% de los suje os po ado es de len es de con ac o y en el 21,7% de los no po ado es. En Aus alia se encon a on sín omas, en un es udio mul icén ico, en el 18,1% de una mues a cons i uida po 1584 suje os en e 3 y 98 años.138 La p e alencia del ojo seco diagnos icado simul áneamen e po los sín omas, la ines abilidad de la película lag imal y la cons a ación de lesión epi elial ue del.10,8%. En es e mismo abajo, publicado en 2000, se analizó la p e alencia desglosada del sínd ome. El ojo seco lipode icien e o dis unción lipídica ue el sub ipo más ecuen emen e diagnos icado (4%) seguido del epi eliopá ico (3,1%), el sub ipo acuode icien e (1,7%) y el ojo seco elacionado con la incong uencia pá pado- ojo.(1,8%). La p e alencia del ojo seco en elación al sínd ome de Sjög en ambién ha sido analizada en di e en es es udios. En una in es igación ealizada en Washing on en muje es de una esidencia de la e ce a edad, S icklan e al.139 diagnos ica on el sínd ome en un 2% de las pa icipan es y señala on un diagnós ico p obable en un 12% de ellas. Ma he s140 indicó que ap oximadamen e el 10% de los pacien es diagnos icados de ojo seco en los hospi ales uni e si a ios de Iowa pe enecían al sub ipo Sjög en. En los úl imos años el abanico no sólo geog á ico sino ambién é nico se ha ampliado. Sahai e al.,141 en 2005 en un es udio de p e alencia global de meno cuan ía mues al, ealizado en pacien es mayo es de 20 años en la India, In oducción 53 obse a on en el 18,4% de los pa icipan es sín omas de ojo seco jun o a inción pa ológica con e de de lisamina y posi i idad bien con el es de Schi me o con el TBUT. En esas mismas echas, en EEUU, Hom e al.142 de e minan el sínd ome con un cues iona io en el 25% de una mues a compues a po 463 pacien es de o igen hispano de edades comp endidas en e los 4 y los 85 años. Po o a pa e, en un es udio publicado en 2006, ealizado en 510 pacien es de consul a mayo es de 40 años de un hospi al ailandés en Bangkok en el que analiza on los sín omas y los signos de la en e medad en odos los pa icipan es se obse ó que el 34% p esen aban sín omas de ojo seco con el cues iona io de Schein. 143,43 Las p uebas clínicas mos a on los siguien es esul ados: • Tes de Schi me < 5 mm: 50% • TBUT < 10 s: 54,7% • Tinción luo esceínica: 6,6% Los es udios analizados en es e apa ado, en poblaciones seleccionadas, a ojan da os de p e alencia más ele ados ( éase Tabla 4.1 y 4.2 en pág. 113 y 114). Su apo ación más ele an e no co esponde, sin emba go, de acue do con un c i e io gene alizado, a es os da os, sino a la concu encia de o os co ejos concomi an es ales como los ac o es de iesgo a los que ha emos alusión a con inuación. 5.3 P e alencia según ac o es indi iduales En es e apa ado con emplamos es aspec os conc e os de ca ác e indi idual: la aza, el sexo y la edad. Respec o a la aza, solamen e dos es udios analizan especí icamen e es a a iable. En el p ime o, Schein e al.43 no encon a on di e encias es adís icamen e signi ica i as en e caucásicos, que suponían el 85% de los pa icipan es, y a oame icanos. En el segundo, lle ado a cabo en abajado as sani a ias, Shaumbe g e al.,45 en una mues a en la que el 95% e an caucásicas, el 2,2% a oame icanas, el 1,3% asiá icas, el 1% hispanas, el 0,3% abo ígenes ame icanas In oducción 54 y el 0,2% de aza inde e minada, de ec a on sín omas en una p opo ción que casi doblaba a la obse ada en caucásicas, en muje es de o igen asiá ico y en hispanas. Si compa amos los dis in os es udios de base poblacional (Figu a 1.4) se ap ecian ambién ci as de p e alencia mayo es en poblaciones asiá icas (cuyos alo es gi an en o no al 30%), que en caucásicas (que no supe an el 20% en gene al), lo cual pa ece con i ma la mayo suscep ibilidad de la aza o ien al a padece es a pa ología. 0 5 10 15 20 25 30 35 P e alencia (%) lin Shaumbe g Lee Schein1 Schein2 Moss McCa y Figu a 1.4 P e alencia de sín omas de ojo seco en di e en es azas en es udios poblacionales Schein1: p e alencia en a oame icanos; Schein2: p e alencia en caucásicos. En cuan o al sexo, no exis e una p e alencia de inida de es a a ección en los es udios poblacionales. La ela i a dispa idad de esul ados en es e ipo de es udios queda e lejada en la igu a 1.5, donde an o en la in es igación sueca124 como en la lle ada a cabo en Ma yland43 no se mani ies an di e encias es adís icamen e signi ica i as en e homb es y muje es, en con aposición al es udio de McCa y e al.44, el ealizado en Taiwán130 y el de Moss e al.,131 en los cuales sí se obse an es as di e encias a a o de las muje es, y el lle ado a cabo en Indonesia,132 que con ie e un p edominio de los sín omas en los a ones. In oducción 55 0 5 10 15 20 25 30 35 40 P e alencia(%) Bje um Schein McCa y Moss Lee Lin Va ones Muje es Figu a 1.5 P e alencia de sín omas de ojo seco según el sexo en es udios poblacionales Las indagaciones no poblacionales, no obs an e, se p onuncian mayo i a iamen e a a o de un p edominio del sexo emenino, aunque no unánimemen e. Hikichi e al.136 obse an una di e encia en e muje es y a ones, a a o de las p ime as, de más de 10 pun os. En los análisis p elimina es de los es udios ealizados po Shaumbe g e al.45 y po Ch is en e al.144 se de ec a una p e alencia mayo en el sexo emenino en odos los g upos de edad. Los es udios ealizados en óp icas mues an igualmen e una p e alencia mayo en las muje es: Ca e y e al.137 encuen an el cuád uple de casos en el sexo emenino, mien as Albei z138 señala la mayo p e alencia del sub ipo acuode icien e en es e sec o poblacional. Po el con a io, en el es udio ealizado en EEUU en suje os de o igen hispano no se obse a inclinación alguna po ninguno de los sexos.142 En cuan o a los signos, solamen e una p ueba obje i a, la inción con osa de bengala, ha mos ado di e encias signi ica i as, a a o de las muje es, en uno de los es udios.44 En elación a la edad, se obse a po lo gene al una p e alencia mayo de los sín omas en ancianos (Figu a 1.6), aunque es a asociación con el en ejecimien o no es es adís icamen e signi ica i a en odos los es udios. Población y mé odos 63 1. Tipo de es udio Es e es un es udio de p e alencia ( ans e sal) sob e base poblacional, diseño p o o ípico de la epidemiología desc ip i a en el que una comunidad o una mues a ep esen a i a de és a es es udiada en un momen o dado. 2. Población de e e encia 2.1. Ma co geog á ico El á ea sani a ia de O Salnés (Figu as 2.1 y 2.2), co espondien e a la población obje o de nues o es udio, es á si uada en el no oes e de la p o incia de Pon e ed a, en el ma gen me idional de la ía de A ousa, y ep esen a una de las 11 dema caciones geog á icas en las que se es uc u a e i o ialmen e la sanidad en la Comunidad Au ónoma de Galicia (Ley 9/2003, de 9 de diciemb e, de o denación sani a ia). Aba ca una ex ensión de 169,5 Km2 y comp ende los municipios de Ca oi a, Vilaga cía de A ousa, Vilano a de A ousa, Cambados, Ribadumia y A Illa de A ousa, odos ellos pe enecien es a la coma ca de O Salnés, sal o Ca oi a, que o ma pa e de la coma ca de Caldas. La o og a ía de la zona es á dominada po el alle de O Salnés, dep esión ec ónica su cada po el ío Ulla al que acoge has a su desembocadu a. Rodeando es a llanu a se encuen an macizos mon añosos de escasa al i ud y poco p onunciados que alcanzan la co a máxima, 640 me os, en el mon e Xiab e, en el municipio de Vilaga cía de A ousa. La ege ación es á con o mada po a bus os, ma o ales y pequeños bosques de pinos y eucalip os con especies a bó eas au óc onas aisladas, esencialmen e obles y cas años. La ía, componen e paisajís ico p incipal de es e en o no na u al, es á limi ada po un li o al con nume osas playas de a ena ina y pequeñas ensenadas, y encie a islas e islo es, alguno de és os impo an es ese as de auna, sob e odo de a es, y lo a p opias del luga . Población y mé odos 64 Figu a 2.1 Á eas sani a ias de Galicia Figu a 2.2 Á ea sani a ia de O Salnés Población y mé odos 65 P esen a un clima de ipo oceánico húmedo ca ac e izado po las abundan es llu ias (1300-1600 m3) concen adas en los meses de in ie no, y po las sua es empe a u as a lo la go de odo el año con alo es medios anuales al ededo de los 15ºC y endencia a la calidez es i al (20-25ºC). La ac i idad económica, di e si icada, mues a un no able dinamismo. El sec o e cia io, el cual ag upa ac i idades a iadas no di ec amen e p oduc i as, es á ep esen ado undamen almen e en es a á ea sani a ia po el come cio, la banca, se icios adminis a i os y el u ismo. En el sec o secunda io, que engloba las ac i idades que u ilizan y ans o man las ma e ias p imas, des acan la cons ucción, las áb icas de ma e iales dedicados a es e in y la indus ia del ma , p o agonizada po las emp esas conse e as. El sec o p ima io es á in eg ado po las ac i idades que ap o echan di ec amen e los ecu sos na u ales. La explo ación ma í ima a a és del ma isqueo, la pesca y el cul i o de bi al os en las ba eas o i e os lo an es y la p oducción inícola, his ó ica en la coma ca y con denominación de o igen (Rías Baixas) cons i uyen los p incipales exponen es de es a ac i idad económica. 2.2. Análisis demog á ico La población del á ea de O Salnés, según el pad ón municipal de habi an es (PMH 2005), e a a 1 de ene o de 2005 de 72.735 habi an es, el 51% de los cuales es aba ep esen ado po las muje es. Es e po cen aje se inc emen aba has a el 59% al con empla únicamen e a los mayo es de 40 años, sec o poblacional obje o de nues o es udio. La densidad demog á ica, calculada a pa i de es os da os pad onales, ascendía a 430 habi an es po km2, supe io a las demás á eas sani a ias de Galicia. En la pi ámide po edades y sexo (Figu a 2.3), e e ida a esas mismas echas, se obse a un ma cado en ejecimien o pe o no se de ec an, sal o po la le e en aja numé ica de los meno es de 15 sob e los mayo es de 64 años, di e encias impo an es con espec o a la misma pi ámide e e ida a Galicia, en la cual es a en aja se mani ies a pe o de mane a in e sa. Población y mé odos 66 Figu a 2.3 Dis ibución de la población po edad y sexo en el á ea sani a ia de O Salnés Fuen e: elabo ación p opia a pa i de da os del IGE (2005) La dis ibución geog á ica de la población es desigual. Como se desp ende de la obse ación del g á ico (Figu a 2.4), casi la mi ad de los habi an es se concen an en el municipio ilaga ciano, mo o social y económico de la zona. . 0 5000 10000 15000 20000 25000 30000 35000 Ca oi a Vilaga cía Vilano a A Illa Cambados Ribadumia Figu a 2.4 Dis ibución geog á ica de la población del á ea sani a ia de O.Salnés Fuen e: elabo ación p opia a pa i de da os del IGE (2005) Población y mé odos 67 Adop a, además, un pa ón dispe si o común al conjun o de la comunidad au ónoma, e lejado po el g an núme o de núcleos poblacionales con abilizados en es a á ea sani a ia, 157 según el Ins i u o Gallego de Es adís ica (IGE 2005). Es as en idades, ca ac e ís icamen e ecuen es en Galicia, se de inen como g upos independien es de al menos 10 edi icaciones dispues as o ganizadamen e, habi adas po más de 50 pe sonas Desde el pun o de is a e olu i o, se ad ie e una endencia al aumen o demog á ico, e lejada po el len o, pe o con inuo, c ecimien o de ec ado en los úl imos años, que di ie e del es ancamien o demog á ico obse ado en el conjun o de la comunidad au ónoma (Tabla.2.1). Las a iables esponsables de es e inc emen o poblacional son an o el saldo ege a i o, di e encia en e el núme o de nacimien os y el núme o de de unciones, a o able en el á ea de O Salnés pe o des a o able en Galicia, como el saldo mig a o io, di e encia en e el núme o de indi iduos p oceden es del ex e io que se ins alan en el á ea y el núme o de indi iduos del á ea que mudan su esidencia, a o able en ambas á eas geog á icas. Tabla 2.1 Tasas de c ecimien o poblacional 1998 2005 Tasa c ecimien o Galicia 2.724544 2762198 1,38 Pon e ed a 906298 938311 3,5 O Salnés 69596 72735 4,5 Fuen e: elabo ación p opia a pa i de da os del IGE En cuan o al ni el de o mación y de es udios medio, debemos señala que se co esponde con el ni el p ima io. La asa de anal abe ismo, mayo en los g upos de edad a anzada, onda el 1% en los homb es y se ap oxima al 3% en las muje es (IGE 2001). La dis ibución po sec o es de la población ocupada del á ea (Tabla 2.2) mues a una p eponde ancia del sec o e cia io, en con inua expansión debido en g an medida al u ismo, en auge en la zona y con una acción de la población cada ez Población y mé odos 68 mayo dedicada a es a ac i idad. El mayo peso de es e sec o se epi e a ni el municipal en odas las dema caciones sal o en A Illa de A ousa, donde el sec o p ima io, en conc e o la pesca, ep esen a el sec o mayo i a io. Cu iosamen e, es en es e municipio y en Cambados, los menos indus ializados, donde el pa o es más bajo. La asa de desempleo (12,5%) (IGE 2001) a ec a en odos los municipios p incipalmen e a las muje es y supe a globalmen e a la media gallega. Tabla 2.2 Dis ibución de la población ocupada del á ea sani a ia de O Salnés po sec o es Fuen e: elabo ación p opia a pa i de da os del IGE En esumen, el á ea de O Salnés, con una población ce cana a los 73.000 habi an es y con una supe icie de casi 170 km2, cons i uye el á ea sani a ia de mayo densidad demog á ica de Galicia. P esen a, igualmen e, la más al a asa de c ecimien o pe o es o no es su icien e pa a modi ica de mane a sus ancial la pi ámide de edad que mues a un en ejecimien o simila al del conjun o de la comunidad au ónoma. El ni el de o mación y de es udios medio se co esponde con el ni el p ima io y la asa de desempleo, supe io a la media gallega, a ec a p incipalmen e a las muje es. En cuan o a la ac i idad económica, des acan desde el pun o de is a de la población ocupada el u ismo, la cons ucción y la pesca. Ag icul u a n Pesca n Indus ia n Cons ucción n Se icios n To al n Cambados 229 1202 1186 824 2297 5738 Ca oi a 16 10 512 178 563 1279 A Illa 8 1382 233 178 456 2257 Ribadumia 169 20 460 313 705 1667 Vilaga cía 137 575 2470 1620 7485 12287 Vilano a 253 551 888 755 1646 4093 To al 812 3740 5749 3868 13152 27321 Población y mé odos 69 3. Selección y amaño de la mues a Los suje os de es udio se selecciona on po mues eo alea o io es a i icado po g upos de edad desde los 40 años a pa i de las lis as de a je a sani a ia que son ac ualizadas cons an emen e, comp enden a más del 95% de la población e incluyen nomb e, echa de nacimien o, di ección y elé ono. Pa a cada g upo de edad, cons i uido po décadas, seleccionamos el mismo núme o de suje os: 225, a excepción del g upo co espondien e a los mayo es de 80 años pa a el cual seleccionamos 255 debido a que se a aba de un g upo de mayo ampli ud de edad y po que p esuponíamos una meno asa de espues a. A odos los suje os seleccionados se les en ió una ca a en la que se explicaba b e emen e en qué consis ía el es udio y se les in i aba a pa icipa en él. A in de con i ma dicha pa icipación y conce a una ci a pa a e ec ua las p uebas y explo aciones pe inen es, in en amos con ac a ele ónicamen e con odos ellos, insis iendo un mínimo de cua o eces y a dis in as ho as del día en los casos en los que comunicaba o no con es aban. Los c i e ios de inclusión se ajus a on es ic amen e a los c i e ios de selección:  Suje os mayo es de 40 años elegidos alea o iamen e  Residencia en el á ea geog á ica de O Salnés Los c i e ios de exclusión se conc e a on de la siguien e mane a:  Residencia ue a del á ea en el momen o del es udio  Incapacidad ísica o psíquica pa a pa icipa en el es udio  Pa ología ocula aguda Del o al de la mues a, cons i uida po 1155 suje os, se excluye on, al aplica es os c i e ios, 76 indi iduos con de iciencias psíquicas o en e medades c ónicas g a es con impo an es di icul ades pa a el desplazamien o; 85 suje os ilocalizables; 36 pe sonas que habían allecido y 21 que esidían ue a del á ea en el momen o del es udio (Tabla.2.3). Población y mé odos 70 Tabla 2.3 Da os de los indi iduos no elegibles Edad (años) No elegibles n Éxi us n Ilocalizables n Ausen es n En e mos n 40-49 33 1 23 5 4 50-59 23 1 13 5 4 60-69 37 2 26 3 6 70-79 41 6 10 3 22 >80 84 26 13 5 40 El núme o de suje os elegibles as es a c iba inicial quedó educido a 937, de los que 654 acep a on y inalmen e pa icipa on en el es udio. Es e amaño mues al, p esuponiendo una p e alencia del ojo seco del 20% y pa a un e o ipo I del 5%, es su icien e pa a que el e o en la es imación de la p e alencia, obje i o p incipal de es udio, sea in e io al 2,5%. El índice de pa icipación ue simila en odos los g upos sal o en el de los mayo es de 80 años, que ue meno . El núme o de indi iduos elegibles, ambién ue meno en es e g upo (Tabla 2.4). Tabla 2.4 Índices de pa icipación po g upos de edad Edad (años) Población n Mues a n Elegibles n Pa icipan es n Tasa pa icipación (%) 40-49 9445 225 192 144 75,0 50-59 8161 225 202 139 68,8 60-69 6767 225 188 128 68,1 70-79 5984 225 184 132 71,7 ≥ 80 3292 255 171 111 64,9 To al 33649 1155 937 654 69,8 Población y mé odos 71 La edad media (DE) de los pa icipan es ue de 63,6 (14,4) años ( ango de edad en e 40 y 96 años). Los indi iduos del sexo masculino supusie on el 37,2% de los casos (243) y los del sexo emenino, el 62,8 % (411). No se obse a on di e encias signi ica i as en cuan o a la edad, sexo o esidencia (u bana o u al) en e los suje os elegibles que pa icipa on en el es udio y los que no lo hicie on. 4. Va iables analizadas Las a iables es udiadas en el p o ocolo, cuyos alo es se codi ica on numé icamen e pa a su pos e io a amien o in o má ico, ue on las siguien es: 4.1 Da os demog á icos • Edad (en años) y sexo (homb e, muje ). • Ni el de es udios Se egis ó el ni el de es udios máximo comple ado po el suje o, pa a lo cual se es ablecie on cua o ca ego ías: Sin es udios Es udios p ima ios (enseñanza gene al básica) Es udios secunda ios (bachille a o, o mación p o esional o simila ) Es udios uni e si a ios • Si uación labo al Tu imos en cuen a la dedicación labo al de odos los suje os de es udio y dis inguimos en e aquéllos que la desa ollaban al ai e lib e, como los p o esionales del ma (pescado es, ma iscado es o ede os), lab ado es o Población y mé odos 78 Figu a 2.6 Pun uación de an Bijs e eld 4.9 Examen biomic oscópico Se ealizó un examen biomic oscópico sis ema izado de la supe icie ocula con una lámpa a de hendidu a Takagi, SM30, en el que se busca on signos elacionados con los dis in os sub ipos clínicos del sínd ome y ambién signos no encuad ables en un sub ipo conc e o pe o indica i os de la en e medad o consecuencia de és a. El examen se conc e ó en las explo aciones que a con inuación se indican: - Explo ación palpeb al Valo amos signos de meibomi is: sec eción sebo eica o pas osa, apones, a o ia o chalazion, y signos de ble a i is an e io : colla e es, cos as, eccema, aglu inación de las pes añas, hipe emia del bo de lib e, mada osis y iquiasis, así como signos elacionados con al e aciones mo ológicas o uncionales del pá pado: ec opion, en opión, hipe laxi ud, de ma ochalasia, p op osis, lago almus, enómeno de Bell y pé dida de sus ancia. Asimismo, comp obamos, selec i amen e, el es ado de los pun os lag imales: pa en es, epi elizados o e e idos. Población y mé odos 79 - Explo ación de la película lag imal Buscamos la p esencia de de i us, lípidos ano males o espuma en la película lag imal. - Explo ación conjun i al Los signos con emplados en es e apa ado ue on: bo ado de su cos lacuna es, cica ización sub a sal, simblé a on, papilas, olículos, edundancia, hipe emia, quemosis y depósi os de calcio. También ue on egis ados los casos con p e igium o pinguéculas. - Explo ación co neal Ve i icamos la p esencia de ilamen os, neo ascula ización, dis o ia epi elial, depósi os de hie o, depósi os o icila os, in il ados subepi eliales y que a opa ía en banda, además de EPS, al e ación ecogida a a és del es de inción con luo esceína ya desc i o en el apa ado co espondien e. - O as explo aciones Buscamos depósi os de ma e ial pseudoex olia i o en el i is, bo de de la pupila y en la cápsula an e io del c is alino, en condiciones no males y bajo dila ación pupila . Re isamos el ondo del ojo y e i icamos la exis encia de degene ación macula asociada a la edad (DMAE), ca ego izada en cua o sub ipos: d usas du as, d usas blandas, DMAE a ó ica y DMAE exuda i a. Asimismo, buscamos en los suje os diabé icos signos de e inopa ía o edema macula clínicamen e signi ica i o. Además, a odos los suje os se les midió la ensión ocula con el onóme o de aplanación de Goldman. Población y mé odos 80 5. C i e ios diagnós icos Los suje os se conside a on sin omá icos cuando al menos uno de los sín omas analizados en el cues iona io (sensación de a enas, sequedad, a do /quemazón, cos as en los pá pados, en ojecimien o, ojos pegajosos) se p esen aba con ecuencia o odo el iempo. Las p uebas clínicas ue on conside adas indica i as de signos de la en e medad cuando a oja on los alo es e e idos a con inuación: • Tes de Schi me ≤ 5 mm • Tes de up u a de la película lag imal ≤ 10 segundos • Tinción con osa de bengala ≥ 3 pun os • Tes de acla amien o ≤ 1/8 • Índice de unción lag imal ≤ 74 • Tinción con luo esceína ≥ 1 pun o Se es ableció el diagnós ico de ojo seco an e la p esencia simul ánea de sín omas y al menos un signo de la en e medad de ec ado con las p uebas clínicas (no se u ie on en cuen a en es e diagnós ico el es de acla amien o ni el índice de unción lag imal). Diagnos icamos dis unción meibomiana en los casos en los que obse amos dos o más de los siguien es signos: sec eción sebo eica o pas osa, apones, a o ia, chalazion o hipe emia del bo de lib e. 6. Recogida de da os Las p uebas y explo aciones se ealiza on en dos sesiones. - 1ª sesión A los suje os con ocados, en o no a diez, se les eunió en un aula del Hospi al do Salnés donde se les explicó las ca ac e ís icas del es udio y las explo aciones que Población y mé odos 81 se p e endía lle a a cabo pa a luego solici a les su au o ización pa a inclui los en la in es igación. A los suje os que, as es as explicaciones, decidie on pa icipa , les en egamos pa a su cumplimen ación el cues iona io diagnós ico con los sín omas de la en e medad. Más a de, se lle a on a cabo el es de Schi me y el es de acla amien o de luo esceína. Po úl imo, se conce ó con cada pa icipan e una segunda isi a pa a ealiza el es o de la explo ación p og amada. - 2ª sesión Comenzamos con una en e is a en la que se ecogie on los da os demog á icos y los an eceden es pa ológicos pe sonales. A con inuación, se lle ó a cabo el examen biomic oscópico con la ealización de las p uebas en o den de meno a mayo in asibilidad. Empezamos po la medida del menisco lag imal y la explo ación de los pá pados y del segmen o an e io del globo. A con inuación ealizamos las inciones con luo esceína p ime o, pa a medi el iempo de up u a de la película lag imal, y después con osa de bengala pa a e alua , jun o con el p ime colo an e, el g ado de lesión epi elial. Finalmen e como pa e in eg an e de oda explo ación o almológica medimos la ensión ocula y e isamos el ondo de ojo. Es a pa e del es udio se ealizó de o ma ciega, es deci , sin in o mación alguna ace ca de los esul ados ob enidos as las p uebas p ac icadas en la p ime a ase: cues iona io, es de Schi me y es de acla amien o de luo esceína. El iempo global de examen pa a cada pa icipan e ue de 25-30 minu os. Todas las p uebas y explo aciones se lle a on a cabo en las ins alaciones del Hospi al do Salnés, siemp e en el mismo luga y con el mismo u illaje. La p ime a Población y mé odos 82 pa e del es udio ue conducida po el pe sonal acul a i o del Se icio de O almología de dicho hospi al. La segunda pa e ue ealizada siemp e po el acul a i o esponsable del es udio. 7. Conside aciones é icas El p esen e es udio, cuyo p o ocolo se elabo ó con o me a las di ec ices de la Unión Eu opea y a la legislación española igen e, ue ap obado po el Comi é É ico de In es igación Clínica de Galicia en echa 29 de ab il de 2005. Todos los in es igado es se a u ie on a los p incipios é icos en in es igación en se es humanos plasmados en la Decla ación de Helsinki. P e iamen e a la inclusión de cualquie pe sona en el es udio se le solici ó, como adelan amos en o o apa ado de es e capí ulo, el consen imien o in o mado, con eccionado según las pau as ma cadas en el a ículo 10 de la Ley Gene al de Sanidad de 1986, con la ga an ía de que sus da os pe sonales se man end ían siemp e en absolu a con idencialidad. Al inaliza las explo aciones comunicamos a los pa icipan es los esul ados del examen y les en egamos un pequeño in o me con los da os más ele an es. Asimismo, les in o mamos sob e la con eniencia, en su caso, de un seguimien o especí ico o de un a amien o de e minado an e cualquie anomalía ajena a la pa ología obje o de es udio de ec ada en dicho examen. 8. Análisis es adís ico Las a iables con inuas se exp esan en medias y en sus in e alos de con ianza al 95%. Las a iables cuali a i as se exp esan median e ecuencias absolu as y en po cen ajes. La p e alencia de las di e en es condiciones se exp esa en po cen ajes (y en sus in e alos de con ianza al 95%), y son ponde adas siguiendo el diseño del es udio. Población y mé odos 83 Pa a e i ica la exis encia de di e encias es adís icamen e signi ica i as en e los suje os con y sin ojo seco, en el caso de a iables cuali a i as se u ilizó la p ueba de chi cuad ado (con la co ección de Ya es). En el caso de compa ación de a iables con inuas, se u ilizó la p ueba no pa amé ica de Mann-Whi ney. Pa a alo a la co elación en e a iables con inuas se u ilizó el coe icien e de co elación de Spea sman. Al obje o de halla la conco dancia en e las dis in as p uebas diagnós icas se u ilizó el coe icien e Kappa. Landis y Koch p opusie on unos má genes pa a alo a el g ado de conco dancia en unción de es e índice: insigni ican e (0-0,2), bajo (0,2- 0,4), mode ado (0,4-0,6), bueno (0,6-0,8) y excelen e (0,8-1).165 A in de es ima la asociación en e el ojo seco y las a iables de es udio se cons uye on modelos de eg esión logís ica bina ia. En es os modelos de eg esión la edad ue in oducida en la ecuación como una a iable con inua, mien as que las demás a iables (ca egó icas) ue on in oducidas y codi icadas como “0” (ausen e o no) ó “1” (p esen e o sí). Si las a iables enían más de dos ca ego ías, se c ea on a iables dummy, omando como ca ego ía de e e encia la más baja. A pa i de los modelos de eg esión, y a a és de sus coe icien es, calculamos las odds a io (OR) con sus in e alos de con ianza al 95%, an o b u as (ORc), como ajus adas po edad y sexo (ORa). Dado que en el p oceso de selección los indi iduos ue on elegidos a a és de un mues eo es a i icado po g upos de edad, y en el que su núme o no e a p opo cional al núme o de indi iduos que componían la población de e e encia, en odos los análisis se u o en cuen a el diseño del es udio. Pa a ello, se desa olla on ponde aciones que compensaban an o el mues eo es a i icado como la asignación no p opo cional.166 Con es e p opósi o, pa a el análisis de los da os se u ilizó el p og ama es adís ico S a a (S a aCo p, College S a ion, USA) y se conside a on es adís icamen e signi ica i as las p uebas con alo es de p< 0,05. RESULTADOS Resul ados 87 1. Ca ac e ís icas sociodemog á icas La p e alencia es imada de las ca ac e ís icas sociodemog á icas in es igadas se expone en la abla 3.1. Tabla 3.1 Ca ac e ís icas sociodemog á icas Los esul ados se p esen an en po cen ajes con in e alos de con ianza al 95% en e pa én esis THS: e apia ho monal sus i u i a; LC: len es de con ac o El análisis de es os da os e ela un p edominio anco del sexo emenino (62,4%, IC95% 58,7-66,1), un po cen aje des acable de indi iduos sin es udios (30,7%, IC95% 28,0-33,6) y, en el aspec o labo al, una p opo ción impo an e de p o esiones desa olladas al ai e lib e (16,8 %, IC95% 13,9-19,6). Homb es 37,6 (33,9-41,5) Ni el de es udios Sin es udios 30,7 (28,0-33,6) P ima ios 34,4 (31,0-38,1) Secunda ios 27,5 (24,6-30,7) Uni e si a ios 7,4 (5,5-9,8) P o esión En ecin os ce ados 63,3 (59,8-66,7) Al ai e lib e 16,8 (13,9-19,6) Inac i os 19,9 (17,3-22,6) Consumo de alcohol No bebedo 48,0 (44,1-51,8) Bebedo mode ado 42,2 (38,4-46,1) Bebedo excesi o 9,8 (7,8-12,4) Consumo de abaco No umado 66,8 (63,1-70,2) Fumado mode ado 7,4 (5,5-9,8) Fumado excesi o 25,8 (22,6-29,4) Menopausia 75,0 (72,3-77,5) (THS) 5,6 (3,4-9,0) Uso de o denado es 14,1 (11,6-17,0) Po ado LC 1,7 (1,0-3,2) Resul ados 94 Tabla 3.6 Ca ac e ís icas sociodemog á icas y su elación con el ojo seco exp esada en po cen ajes y en odds a ios con in e alos de con ianza al 95% No ojo seco Ojo seco ORc ORa Edad 59,5 (59,0-59,9) 66,6 (63,8-69,3) 1,04 (1,02-1,05) 1,04 (1,02-1,05) Muje es 61,7 (57,5-65,8) 69,0 (57,1-78,7) 1 1 Homb es 38,3 (34,2-42,5) 31,0 (21,3-42,9) 0,73 (0,42-1,25) 0,75 (0,44-1,31) Ni el de es udios Sin es udios 29,7 (26,7-32,8) 34,9 (25,2-46,0) 1 1 P ima ios 33,1 (29,3-37,1) 43,2 (32,3-54,8) 1,11 (0,64-1,92) 1,68 (0,94-3,01) Secunda ios* 29,9 (26,5-33,5) 13,5 (7,0-24,5) 0,38 (0,17-0,87) 0,94 (0,38-2,33) Uni e si a ios 7,3 (5,3-10,0) 8,4 (3,6-18,6) 0,98 (0,35-2,70) 2,13 (0,73-6,22) P o esión En ecin os ce ados 63,7 (59,8-67,4) 58,2 (46,9-68,8) 1 1 Al ai e lib e 18,5 (15,4-21,9) 10,6 (5,3-20,2) 0,63 (0,28-1,42) 0,60 (0,27-1,34) Inac i os* 17,9 (15,2-20,9) 31,1 (22,0-42,0) 1,90 (1,11-3,26) 1,23 (0,66-2,28) Consumo alcohol No bebedo 48,7 (44,5-52,9) 46,0 (34,8-57,6) 1 1 B. mode ado 41,1 (37,0-45,3) 48,2 (36,9-59,6) 1,24 (0,74-2,07) 1,05 (0,61-1,81) B. excesi o 10,2 (7,9-13,1) 5,8 (2,2-14,5) 0,60 (0,20-1,77) 0,64 (0,19-2,07) Consumo abaco No umado 66,4 (62,4-70,1) 71,7 (59,8-81,2) 1 1 F. mode ado 8,5 (6,3-11,2) 1,7 (0,2-11,1) 0,19 (0,02-1,38) 0,33 (0,04-2,42) F. excesi o 25,2 (21,7-29,0) 26,5 (17,3-38,3) 0,97 (0,54-1,74) 1,80 (0,82-3,96) Menopausia* 72,0 (68,8-75,1) 94,5 (81,0-98,6) 6,69(1,58-28,21) 3,73(0,79-17,69) (THS) 5,4 (3,0-9,3) 2,6 (0,4-16,3) 0,47 (0,06-3,78) 0,69 (0,08-5,78) Uso o denado es 15,0 (12,2-18,2) 8,6 (3,7-18,9) 0,53 (0,21-1,37) 1,10 (0,39-3,10) ORc: odds a io c uda; ORa:odds a io ajus ada po edad sexo; B: bebedo ; F: umado ; THS: e apia ho monal sus i u i a; LC: len es de con ac o Las ci as expues as ep esen an po cen ajes, con los co espondien es in e alos de con ianza al 95% en e pa én esis * ORc con p<0,05 ** ORa con p<0,05 Resul ados 95 Po el con a io, se mues a como ac o de p o ección la exis encia de es udios secunda ios (ORc 0,38 IC95% 0,17-0,87) aunque, de la misma mane a, se anula su signi icación es adís ica al ajus a lo po edad y sexo. 7.2 P e alencia en elación con pa ologías ocula es En es e apa ado obse amos una asociación es adís icamen e signi ica i a con la dis unción meibomiana (ORc 2,12 IC95%1,29-3,48), la obs ucción punc al (ORc 1,83 IC95%1,07-3,14), el glaucoma (ORc 2,61 IC95%1,04-6,53) y el sínd ome pseudoex olia i o (ORc 2,26 IC95%1,09-4,66), pe o es e ipo de asociación, al ajus a la po edad y sexo, solamen e se man iene con la dis unción meibomiana (ORa 1,81 IC95%1,10-3,10). Tabla 3.7 Pa ologías ocula es y su elación con el ojo seco exp esada en po cen ajes y en odds a ios con in e alos de con ianza al 95% No ojo seco Ojo seco ORc ORa D. M.*, ** 28,5 (24,9-32,4) 45,8 (34,8-57,2) 2,12 (1,29-3,48) 1,81 (1,10-3,10) P e igium 5,5 (3,9-7,6) 9,4 (4,6-18,1) 1,79 (0,78-4,13) 1,41 (0,60-3,35) Pinguécula 48,0 (43,7-52,2) 47,5 (36,2-59,0) 0,98 (0,60-1,61) 0,94 (0,57-1,58) Obs ucción punc al* 16,2 (13,7-19,0) 26,1 (17,8-36,6) 1,83 (1,07-3,14) 0,98 (0,52-1,84) T auma ismo 3,3 (2,1-5,2) 3,7 (1,2-11,0) 1,11 (0,31-3,96) 1,25 (0,34-4,56) Glaucoma* 3,3 (2,1-5,0) 8,1 (3,8-16,5) 2,61 (1,04-6,53) 1,78 (0,66-4,75) PSX* 5,8 (4,4-7,6) 12,2 (6,8-21,1) 2,26 (1,09-4,66) 1,16 (0,50-2,66) DMAE 3,1 (2,1-4,6) 6,8 (2,7-15,7) 2,25 (0,80-6,31) 1,42 (0,42-4,83) RD 1,6 (0,8-3,0) 2,7 (0,7-10,0) 1,70 (0,37-7,86) 1,36 (0,30-6,11) Ci ugía p e ia Ca a a a 5,4 (4,0-7,2) 10,5 (5,6-18,7) 2,04 (0,96-4,34) 1,16 (0,51-2,64) Glaucoma 0,7 (0,3-1,7) 0,8 (0,1-5,7) 1,18(0,14-10,10) 0,67 (0,08-5,55) ORc: odds a io c uda; ORa:odds a io ajus ada po edad y sexo; DM: dis unción meibomiana, PSX: sínd ome pseudoex olia i o; DMAE: degene ación macula asociada a la edad; RD: e inopa ía diabé ica Las ci as expues as ep esen an po cen ajes, con los co espondien es in e alos de con ianza al 95% en e pa én esis * ORc con p<0,05 ** ORa con p<0,05 Resul ados 96 7.3 P e alencia en elación con pa ologías gene ales Obse amos una elación es adís icamen e signi ica i a con la osácea (ORc 3,19 IC95%1,20-8,51) y con la hipe ensión a e ial (ORc 1,83 IC95%1,11-2,29). Sin emba go, es a asociación solo pudo co obo a se, al ajus a po edad y sexo, con la osácea (ORa 3,49 IC95%1,24-9,78). Tabla 3.8 Pa ologías gene ales y su elación con el ojo seco exp esada en po cen ajes y en odds a ios con in e alos de con ianza al 95% No ojo seco Ojo seco ORc ORa Rosácea** 3,1 (1,9-5,0) 9,2 (4,2-19,0) 3,19 (1,20-8,51) 3,49 (1,24-9,78) Ale gia ambien al 6,1 (4,2-8,6) 5,4 (1,8-15,3) 0,89 (0,26-2,99) 1,43 (0,40-5,08) Diabe es 12,7 (10,3-15,6) 17,5 (10,3-28,1) 1,45 (0,75-2,80) 1,22 (0,61-2,44) HTA* 33,8 (30,3-37,5) 48,3 (37,2-59,6) 1,83 (1,11-2,99) 1,15 (0,66-1,99) E. de G a es 0,8 (0,3-2,2) 1,5 (0,2-9,8) 1,83 (0,20-16,27) 2,04(0,23-17,63) Pa kinson 0,7 (0,3-1,7) 1,5 (0,2-9,8) 2,00 (0,24-16,72) 1,23(0,12-12,71) EPOC 6,6 (4,9-8,9) 7,7 (3,7-15,5) 0,77 (0,32-1,88) E. au oinmunes 2,9 (1,7-4,8) 4,1 (1,3-12,2) 1,41 (0,38-5,18) 1,72 (0,45-6,50) AR 1,1 (0,4-2,5) 2,5 (0,6-10,2) 2,43 (0,44-13,48) 3,03(0,55-16,59) ORc: odds a io c uda; ORa:odds a io ajus ada po edad y sexo; HTA: hipe ensión a e ial; EPOC: en e medad pulmona obs uc i a c ónica; AR: a i is euma oide Las ci as expues as ep esen an po cen ajes, con los co espondien es in e alos de con ianza al 95% en e pa én esis * ORc con p<0,05 ** ORa con p<0,05 Resul ados 97 7.4 P e alencia en elación con a amien os a macológicos T as el análisis del amplio lis ado de á macos u ilizados po los suje os en e is ados se ap ecia una asociación es adís icamen e signi ica i a con los an iulce osos (ORc 2,79 IC95%1,28-6,10) y con los an agonis as de los ecep o es de la angio ensina (ORc 2,08 IC95%1,02-4,22) pe o una ez más es a p esun a asociación deja de se es adís icamen e signi ica i a al ajus a la po edad y sexo (Tabla.3.9). Al ma gen de es as conside aciones que nos ocupan, pod íamos señala como da o anecdó ico la g an ecuencia del consumo de benzodiacepinas (el 13,8% IC95%11,2-16,9 de los a ec os de ojo seco y el 18,9% IC95%11,4-29,6 de los suje os sanos e ie en es e a amien o) y de hipolipemian es (el 12,7% IC95% 10,3- 15,5 de los a ec os de ojo seco y el 19,6% IC95%12,2-30,0 de los suje os sanos consumen es os á macos). Resul ados 98 Tabla 3.9 T a amien os a macológicos y su elación con el ojo seco exp esada en po cen ajes y en odds a ios con in e alos de con ianza al 95% No ojo seco Ojo seco ORc ORa An iepilép icos 0,7 (0,3-1,9) 3,0 (0,7-11,2) 4,16 (0,74-23,27) 4,36 (0,72-26,54) An iulce osos* 4,6 (3,2-6,6) 12,0 (6,4-21,2) 2,79 (1,28-6,10) 1,89 (0,79-4,55) AINE 5,7 (4,1-8,0) 5,7 (2,3-13,6) 1,00 (0,36-2,75) 0,79 (0,26-2,36) An ihis ams. 1,4 (0,7-2,8) 0,8 (0,1-5,7) 0,59 (0,07-4,69) 0,46 (0,06-3,49) Co icoides 3,3 (2,1-5,2) 5,1 (2,1-11,9) 1,57 (0,56-4,39) 1,31 (0,49-3,50) Benzodiacepinas 13,8(11,2-16,9) 18,9 (11,4-29,6) 1,45 (0,76-2,74) 1,11 (0,55-2,25) IRS 4,6 (3,1-6,7) 4,7 (1,5-13,6) 1,02 (0,30-3,48) 0,83 (0,22-3,18) Hipolipems. 12,7(10,3-15,5) 19,6 (12,2-30,0) 1,68 (0,91-3,10) 1,25 (0,67-2,35) An iand ógs. 0,7 (0,3-1,6) 2,4 (0,6-9,3) 3,26 (0,62-17,10) 2,22 (0,34-14,57) THS 2,6 (1,5-4,4) 5,1 (1,7-14,5) 1,99 (0,55-7,16) 2,47 (0,65-9,39) β-ad ené gicos 3,0 (1,9-4,7) 5,6 (2,3-12,9) 1,91 (0,68-5,35) 1,56 (0,57-4,26) Diu é icos* 8,2 (6,4-10,5) 11,0 (5,9-19,5) 1,37 (0,66-2,86) 0,69 (0,30-1,55) β-bloquean es 5,0 (3,4-7,1) 5,0 (1,8-12,6) 1,00 (0,34-2,98) 0,92 (0,31-2,75) ACC 6,5 (5,0-8,6) 12,5 (6,7-21,9) 2,03 (0,97-4,28) 1,27 (0,55-2,92) ARA* 7,4 (5,6-9,7) 14,3 (8,1-23,9) 2,08 (1,02-4,22) 1,55 (0,76-3,18) IECA 10,6 (8,4-13,2) 15,0 (9,0-24,0) 1,50 (0,79-2,84) 0,90 (0,46-1,75) AP 0,7 (0,3-1,7) 1,5 (0,2-9,8) 2,17 (0,25-18,93) 1,68 (0,15-18,38) Coli ios an iglaucoma 2,1 (1,3-3,5) 4,7 (1,7-12,3) 2,30 (0,72-7,39) 1,52 (0,45-5,20) ORc: odds a io c uda; ORa:odds a io ajus ada po edad y sexo; AINE: an iin lama o ios no es e oideos; An ihis ams: an ihis amínicos; IRS: inhibido es de la ecap ación de se o onina; Hipolipems: hipolipemian es; An iand ogs: an iand ógenos; THS: e apia ho monal sus i u i a; ACC: an agonis as de los canales del calcio; ARA: an agonis as de los ecep o es de la angio ensina; IECA: inhibido es de la enzima con e ido a de la angio ensina; AP: an ipa kinsonianos. Los ci as expues as ep esen an po cen ajes, con los co espondien es in e alos de con ianza al 95% en e pa én esis. * ORc con p<0,05 ** ORa con p<0,05 Resul ados 99 7.5 P e alencia de los sín omas y signos de ojo seco en elación con dis in as a iables Se p ocedió a la selección de un g upo de a iables pa a es udia ambién su posible asociación con los sín omas y los signos de ec ados con las p uebas obje i as (Tabla 3.10). T as el ajus e po edad y sexo, an o di e sos as o nos ocula es (el glaucoma, los auma ismos, el p e igium o el sínd ome pseudoex olia i o), como la ci ugía de la ca a a a, el uso de o denado es, las en e medades au oinmunes y la osácea mos a on una asociación es adís icamen e signi ica i a con los signos de la en e medad, aunque no con sus sín omas. Tabla 3.10 Fac o es asociados a ojo seco y a sín omas y signos de ojo seco Las ci as expues as ep esen an odds a ios ajus adas po edad y sexo con los co espondien es in e alos de con ianza al 95% en e pa én esis; EPOC: en e medad pulmona obs uc i a c ónica; E au oinmune: en e medad au oinmune Ojo seco n=619 Cues iona io n=654 Schi me ≤5 n=650 TBUT≥10 n=619 F≥1 n=619 R/B≥3 n=619 Edad, años 1,04 (1,02-1,05) 1,03 (1,01-1,04) 1,00 (0,99-1,02) 1,01 (0,99-1,02) 1,02 (0,99-1,04) 1,02 (1,00-1,03) Homb es 0,76 (0,44-1,31) 0,51 (0,33-0,81) 0,98 (0,69-1,36) 0,72 (0,45-1,15) 0,90 (0,47-1,73) 1,36 (0,84-2,21) Uso de o denado es 1,10 (0,39-3,10) 1,02 (0,46-2,26) 0,86 (0,49-1,52) 0,72 (0,31-1,68) 2,69 (1,02-7,10) 1,26 (0,56-2,84) Len es de con ac o * 2,76 (0,81-9,42) 0,69 (0,17-2,84) 0,33 (0,04-2,60) 3,36 (0,63-18,0) 0,39 (0,05-2,79) Pa ologías ocula es Glaucoma 1,78 (0,66-4,75) 1,67 (0,68-4,04) 1,81 (0,84-3,91) 3,26 (1,40-7,61) 3,40 (1,22-9,46) 3,46 (1,48-8,05) T auma ismo 1,25 (0,34-4,56) 1,63 (0,56-4,79) 0,62 (0,24-1,59) 1,14 (0,36-3,62) 1,67 (0,45-6,26) 2,75 (1,10-6,89) Ci ugía ca a a a 1,16 (0,51-2,64) 1,02 (0,50-2,11) 0,96 (0,51-1,78) 2,79 (1,35-5,77) 1,46 (0,52-4,10) 1,94 (0,93-4,03) P e igium 1,41 (0,60-3,35) 1,07 (0,62-1,83) 1,32 (0,83-2,10) 1,26 (0,72-2,21) 1,89 (1,07-3,35) 1,63 (0,95-2,81) Pseudoex oliación 1,16 (0,50-2,66) 0,95 (0,46-1,99) 1,26 (0,69-2,30) 1,62 (0,74-3,54) 2,5 (1,00-6,33) 4,33 (2,14-8,73) Pa ologías gene ales Rosácea 3,49 (1,24-9,78) 1,52 (0,55-4,15) 1,89 (0,80-4,47) 1,25 (0,41-3,84) 1,22 (0,26-5,68) 3,87 (1,48-10,09) Ale gia 1,43 (0,40-5,08) 1,14 (0,41-3,13) 0,89 (0,41-1,95) 0,78 (0,26-2,32) 1,98 (0,56-6,96) 1,20 (0,39-3,70) Diabe es 1,22 (0,61-2,44) 1,10 (0,63-1,93) 0,67 (0,41-1,09) 0,95 (0,50-1,81) 1,05 (0,43-2,55) 1,60 (0,88-2,90) Hipe ensión 1,15 (0,66-1,99) 1,25 (0,82-1,91) 0,86 (0,59-1,25) 1,54 (0,95-2,51) 1,46 (0,68-3,13) 1,33 (0,79-2,25) EPOC 0,77 (0,32-1,88) 0,91 (0,43-1,94) 0,63 (0,33-1,23) 1,62 (0,76-3,47) 0,74 (0,21-2,53) 1,46 (0,70-3,03) E. au oinmune 1,72 (0,45-6,50) 1,65 (0,57-4,82) 0,67 (0,23-1,98) 1,20 (0,34-4,25) 0,83 (0,11-6,30) 3,54 (1,17-10,66) Ni el de es udios Ninguno -- - - - - P ima ios 1,68 (0,94-3,01) 1,22 (0,77-1,95) 1,44 (0,95-2,19) 1,39 (0,81-2,39) 0,99 (0,48-2,05) 0,67 (0,37-1,21) Secunda ios 0,94 (0,38-2,33) 1,15 (0,60-2,20) 1,31 (0,76-2,29) 1,06 (0,51-2,21) 0,31 (0,09-1,03) 0,41 (0,18-0,91) Uni e si a ios 2,13 (0,73-6,22) 1,10 (0,42-2,85) 1,19 (0,56-2,54) 0,75 (0,24-2,34) 0,62 (0,14-2,65) 0,68 (0,23-1,95) Inges a e ílica Abs emios - - - - - - Bebedo mode ado 1,05 (0,61-1,81) 0,80 (0,52-1,22) 1,12 (0,78-1,60) 1,19 (0,74-1,93) 0,95 (0,49-1,87) 0,71 (0,43-1,16) Bebedo excesi o 0,63 (0,19-2,07) 0,64 (0,25-1,63) 0,95 (0,50-1,82) 0,85 (0,34-2,11) 0,95 (0,29-3,08) 0,67 (0,28-1,61) Consumo abaco No umado - - - - - Fumado mode ado 0,32 (0,04-2,42) 0,76 (0,25-2,24) 1,20 (0,62-2,36) 1,22 (0,49-3,03) 0,20 (0,03-1,53) 0,87 (0,27-2,80) Fumado excesi o 1,80 (0,82-3,96) 1,65 (0,91-2,99) 1,08 (0,69-1,68) 1,17 (0,61-2,23) 1,38 (0,65-2,90) 1,43 (0,75-2,69) Resul ados 101 8. Conco dancia en e las dis in as p uebas diagnós icas Pa a e alua es e pa áme o se empleó el índice kappa, el cual mues a, en nues o es udio, un bajo g ado de conco dancia en e las dis in as p uebas diagnós icas de acue do con los c i e ios es ablecidos po Landis y Koch165 (Tabla 3.11). Tabla 3.11 Conco dancia en e las dis in as p uebas diagnós icas en el ojo seco Tes de Schi me ≤5 TBUT≤10 F≥1 R/B≥3 Cues iona io 0,028 (0,036) 0,015 (0,041) 0,037 (0,038) 0,117 (0,045) Tes de Schi me ≤5 0,117 (0,036) 0,022 (0,027) 0,042 (0,033) TBUT ≤10 0,243 (0,052) 0,331 (0,051) F≥1 0,370 (0,057) Se mues an los alo es del índice kappa y los e o es es ánda en e pa én esis TBUT: ea b eakup ime ( iempo de o u a de la película lag imal); F: inción luo esceínica; R/B: inción con osa de bengala La p ueba disc imina o ia de los sín omas más sensible es á ep esen ada po el osa de bengala (kappa 0,117) y la menos disc imina o ia po el TBUT (kappa 0,015). Las p uebas que mues an mayo conco dancia son las inciones luo esceínica y osa de bengala (kappa 0,370). DISCUSIÓN Discusión 110 Sin emba go, ambién encon amos al as asas de posi i idad con el es de acla amien o (41,5% IC95% 37,8-45,1) y el índice de unción lag imal (41,5% IC95% 37,9-45,0), p uebas cuyos esul ados no ue on alo ados a la ho a de de ini la en e medad. La u ilización de anes ésico al lle a a cabo el es de Schi me pod ía p edispone a una sob e alo ación del sínd ome al aumen a la p obabilidad de la inclusión de alsos posi i os.66 In e p e amos la al a p e alencia del es de acla amien o en unción de la g an ecuencia de pa ología obs uc i a de la ía de d enaje en nues a á ea, y el índice de unción lag imal po su media ización al es de Schi me y al de acla amien o. Las ablas 4.1 y 4.2 exponen los p incipales es udios de p e alencia lle ados a cabo has a la echa. La a iabilidad de esul ados obse ada en es as in es igaciones no se puede explica sin ene en cuen a las impo an es di e encias me odológicas en e ellas. Des acamos en p ime luga , en es e sen ido, el ipo de diseño elegido pa a lle a a cabo la in es igación. Es sabido que los es udios de base poblacional como el lle ado a cabo po noso os no ienen la misma signi icación que los ealizados en poblaciones seleccionadas, cuyos esul ados, di íciles de gene aliza debido a que no ep esen an a una población de e e encia, son a menudo más abul ados. El sesgo de selección ope a de es a o ma especialmen e en es udios hospi ala ios o en el en o no asis encial, al que los suje os sin omá icos lógicamen e se e án a aídos con mayo p obabilidad que el es o de los indi iduos. En el caso de la pa ología que nos ocupa, co obo an es e ex emo el es udio de Ca e y e al.,137 lle ado a cabo en pacien es que acuden a cen os asis enciales y en el que se de e minó el sínd ome a a és de la sin oma ología en el 28,7% de los suje os, y el ealizado po Hom e al.142 en el que se ob iene una p e alencia de los sín omas del 25%. Discusión 111 O o de los obs áculos encon ados a la ho a de es ablece compa aciones de i a de la dispa idad de c i e ios diagnós icos. Si a como ejemplo el es udio lle ado a cabo en Melbou ne (Aus alia), en el que se de ec a on sín omas solo en el 5,5% de los suje os. Es a ci a an baja puede explica se, en p ime luga , po que en es e abajo se eque ían dos sín omas y no uno, como en los demás es udios, pa a el diagnós ico y, en segundo luga , po que se excluye on de la in es igación los indi iduos alé gicos.44 Lin e al.,130 po o a pa e, ob ienen un índice de p e alencia del 23,5% con el cues iona io de Schein e al.43, y del 33,7% cuando añaden a es e cues iona io los sín omas lag imeo y sensación pegajosa en los pá pados. Es e úl imo ejemplo expone con mayo con undencia si cabe la impo ancia de los c i e ios u ilizados en la de ección del sínd ome. En el es udio lle ado a cabo en Ma yland (EEUU) se de ec an sín omas con el mismo cues iona io que u ilizamos noso os en el 14,6% de los suje os43. En es a in es igación la p e alencia simul ánea de sín omas y signos es del 3,5%, po cen aje muy in e io al obse ado en nues o es udio. No obs an e, debemos señala que solamen e se lle a on a cabo el es de Schi me y la inción con osa de bengala po lo que es p e isible que si hubiesen ealizado un núme o mayo de p uebas, el esul ado hab ía sido más al o. Chia e al.133 encon a on sín omas en el 14,4% de los suje os. El cues iona io u ilizado en es e caso incluía una sola p egun a ace ca de la sensación de sequedad. Los es udios ealizados en poblaciones indonésicas y asiá icas mues an índices de p e alencia más al os. Lee e al.,132 en Indonesia, encuen an sín omas en el 27,5% de los indi iduos de una población u al. Shimmu a e al.,172 en un es udio lle ado a cabo en Tokio (Japón), de ec an sín omas en el 33,0% de los suje os y Lin e al.,130 en Taiwán, en el 23,5%, al y como indicamos an e io men e. En un es udio en abajado as sani a ias mul i acial lle ado a cabo en No eamé ica se obse ó que las muje es de o igen asiá ico e an p opo cionalmen e las más a ec adas.45 P obablemen e la aza y no la ubicación Discusión 112 geog á ica juegue el papel p o agonis a ambién en los casos que acabamos de comen a . Po lo que espec a a España, el es udio ealizado po el g upo de Valladolid en 278 suje os, con una p opo ción en e muje es y a ones simila a la nues a, o ece, a pesa de habe es ablecido unos c i e ios diagnós icos más exigen es que noso os, unos índices de p e alencia supe io es,134 en e los que des aca la al a asa de suje os diagnos icados con el TBUT (45%), excepcional si lo compa amos con o os es udios simila es. P obablemen e es os esul ados se expliquen po las impo an es di e encias climá icas en e es a egión, seca y con amplias oscilaciones de empe a u a a lo la go del año, y el á ea de O Salnés, húmeda y con empe a u as sua es, así como la mayo edad de los suje os analizados en el es udio allisole ano. En cuan o a los es udios ealizados en el es o de Eu opa, no hemos encon ado en la bibliog a ía es udios de base poblacional en el á ea me idional, po lo que no podemos con as a nues os esul ados en poblaciones medi e áneas. En la zona nó dica, sin emba go, encon amos a ios ejemplos pione os de es e ipo de in es igaciones, de base poblacional, los cuales o ecen es imaciones de p e alencia supe io es a las que encon amos noso os. En un es udio lle ado a cabo en Islandia, el 20,3% de los suje os p esen aba sín omas.173 Bje um126 diagnos icó el sínd ome a a és de un cues iona io au oadminis ado en el 24% de los indi iduos de una población danesa, mien as que en o o país escandina o, Suecia, Jacobsson e al.124 ob u ie on un índice de p e alencia de la sin oma ología del 35%. La me odología elegida en es as in es igaciones ealizadas en el no e de Eu opa di ie e sus ancialmen e de la empleada po noso os, po lo que no es ácil de nue o es ablece compa aciones. Los cues iona ios u ilizados en es os es udios no sólo e an di e en es al u ilizado po noso os sino que, además, e an exclusi amen e au oadminis ados. Po o a pa e, las p uebas obje i as solamen e se lle a on a cabo, en su caso, en un pequeño po cen aje de suje os, a di e encia de nues o es udio, en el que es as Tabla 4.1 Es udios de p e alencia de ojo seco de base poblacional Au o Es udio Ubicación geog á ica n Edad (años) P e alencia (%) Mé odo diagnós ico Bje um (1997)4 Copenhague(Dinama ca) 499 30-60 24,0 Cues iona io Schein (1997) 43 SEES1 Ma yland (EEUU) 2.420 65–84 14,6 Cues iona io con 6 sín omas 11,9 Tes de Schi me 2,0 Rosa de bengala McCa y (1998) 44 MVIP2 Melbou ne (Aus alia) 926 40–97 10,8 Rosa de bengala 16,3 Tes de Schi me 8,6 TBUT 1,5 Fluo esceína 7,4 2 o más signos 5,5 Sín omas se e os no debidos a ale gia Shimmu a (1999)172 Tokio (Japón) 598 88%: 20-49 33,0 Cues iona io Moss (2000) 131 BDES3 Wisconsin (EEUU) 3.722 48–91 14,4 Cues iona io Lee (2002) 132 Riau (Indonesia) 1.058 21+ 27,5 Cues iona io con 6 sín omas Chia (2003) 133 BMES4 Sydney (Aus alia) 1.075 50-90 16,6 Cues iona io Lin (2003) 130 SES5 Taipei (Taiwán) 1361 65-91 23,5 Cues iona io con 6 sín omas 33,7 Cues iona io con 8 sín omas 58,4 Tes de Schi me 33,4 FLuo esceína 53,6 Dis unción lipídica Nues o es udio O Salnés (España) 654 40-96 11,0 Sín omas y al menos un signo 18,4 Cues iona io con 6 sín omas 37,0 Tes de Schi me 15,6 TBUT 7,0 Fluo esceína 13,0 Rosa de bengala 41,0 Tes de acla amien o 41,0 Índice de unción lag imal 1 Salisbu y Eye E alua ion S udy 2 Melbou ne Visual Impai men P ojec 3 Bea e Dam Eye S udy 4 Blue Moun ains eye S udy 5 Shihpai Eye S udy TBUT: ea b eakup ime ( iempo de o u a de la película lag imal) Tabla 4.2 Es udios de p e alencia de ojo seco en poblaciones seleccionadas Au o Ubicación geog á ica n Edad (años) P e alencia (%) Mé odo diagnós ico Hikichi (1995) 136 Wisconsin (EEUU) 2.127 10-92 17,0 TBUT + osa de bengala Ca e y (1998) 137 Canadá 13.517 odas 28,7 Cues iona io Albie z (2000) 138 Queensland (Aus alia) 1.584 3-96 10,8 Cues iona io +TBUT+ osa de bengala Schaumbe g (2003) 45 EEUU 39.876 45-84 7,8 Cues iona io o diagnós ico p e io Sahai (2005) 141 Rajas han (India) 500 20- 18,4 Cues iona io +TBUT+V/L+Schi me (al menos 3 es s) Hom (2005) 142 Cali o nia (EEUU) 463 4-85 25,0 Cues iona io Lekhanon (2006) 143 Bangkok (Tailandia) 550 40-78 34,0 Cues iona io 54,7 TBUT 6,6 Fluo esceína 50,0 Tes de Schi me TBUT: ea b eakup ime ( iempo de o u a de la película lag imal); V/L: e de lisamina Discusión 115 p uebas ue on ealizadas, sal o casos excepcionales, en odos los pa icipan es. En suma, los da os ob enidos po noso os a i ican en é minos gene ales los apo ados po los es udios de es e ipo ealizados en o as pa es del mundo, los cuales pa ecen indica una conside able p e alencia mundial del ojo seco. Pa a escla ece la dis ibución geog á ica de la en e medad end á que comple a se el mapa e i o ial pe o ambién se á muy ú il consensua cie os aspec os me odológicos, especialmen e los e e idos a los c i e ios diagnós icos empleados en la de ección del sínd ome. 2.3 P e alencia de los sín omas Respec o a la p e alencia de los sín omas, nues os esul ados, en los que se obse a un p edominio de la sensación de a enas y del en ojecimien o, coinciden con o as obse aciones ecogidas en la bibliog a ía.131 Resul a pa adójico el hecho de que la sequedad, que pod ía supone se el sín oma dominan e, ocupa en nues os esul ados el quin o luga as la sensación de a enas, el en ojecimien o, cos as en las pes añas y el a do , cons a ación és a que se epi e en o os es udios. 131,167-169 2.4 P e alencia según la edad En nues o es udio, la p e alencia del ojo seco se asocia signi ica i amen e con el en ejecimien o (ORa 1,04 IC95% 1,02-1,05) con alo es más al os a pa i de los 60 años. Se obse a igualmen e un aumen o de la sin oma ología con la edad (ORa 1,03 IC95% 1,01-1,04), con un inc emen o des acado ambién a pa i de los 60 años. Los signos de ec ados con las p uebas clínicas, a excepción del osa de bengala, no aumen an con la edad de o ma es adís icamen e signi ica i a. Discusión 116 El dis in o compo amien o de las p uebas obje i as y el cues iona io, es iba p obablemen e en que los p incipales ac o es inciden es en los angos e a ios ele ados no son su icien es pa a p o oca signos de ec ables con las p uebas u ina ias pe o sí pa a p o oca dis u bios sin omá icos. El pico obse ado en la cu a co espondien e al es de Schi me en las muje es de 60 a 70 años pod ía debe se a e o es de ipo alea o io, o más plausiblemen e explica se po los cambios biológicos de di e sa índole como el descenso de and ógenos inhe en e a es as edades, de la misma mane a que la uel a a la mese a es a ía jus i icada undamen almen e po la i upción de la pa ología obs uc i a del apa a o de d enaje lag imal, de cons a ación habi ual en nues a p ác ica clínica. La mayo ía de las e e encias bibliog á icas analizadas con i man una cla a co elación del ojo seco y la edad.44,45,131,145 Son excepciones des acadas los es udios ealizados en Ma yland (EEUU) y en Taipei (Taiwán), de base poblacional..43,130 No obs an e, en es as in es igaciones no se con empla un ango e a io po debajo de la sép ima década y, po an o, no pueden de ec a , po ejemplo, el aumen o de la p e alencia en la década de los sesen a que noso os encon amos. 2.5 P e alencia según el sexo No obse amos una asociación es adís icamen e signi ica i a en e el ojo seco y el sexo, a pesa de que en las muje es encon amos una p e alencia más al a que en los homb es. Las di e encias obse adas espec o a la sin oma ología, po el con a io, sí alcanza on signi icación es adís ica (p< 0,001), no así las p uebas obje i as, que no mos a on mayo a ec ación espec o al sexo. En la p ác ica clínica ambién se obse a una p edominio de las muje es sin omá icas especialmen e las de mediana edad, las cuales suelen mani es a pocos o ningún signo de ec able con las p uebas habi uales. Discusión 117 El descenso en es a e apa de la ida del ni el de and ógenos, ho monas cuya impo ancia en la isiología lag imal ha sido des acada en nume osos es udios,174,175 se ha elacionado con el desa ollo de la en e medad en es e g upo de pacien es. En es udios de base poblacional, sin emba go, la p e alencia del ojo seco en elación al sexo no es á de inida. Schein e al.43 en Ma yland (EEUU) no obse a on di e encias signi ica i as espec o a la sin oma ología en e homb es y muje es. Tampoco Lin e al.130 en Taipei (Taiwán), con el mismo cues iona io, encon a on disc epancias des acables. Debemos pun ualiza , no obs an e, que la mayo pa e de los suje os en es as in es igaciones e an mayo es de 70 años, edad en la que ampoco se obse an di e encias signi ica i as en cuan o a los sín omas en nues o es udio. McCa y e al.44 en Aus alia no encuen an elación con el sexo a pesa del amplio ango de edad de los suje os de es udio. La ele ada exigencia del cues iona io empleado po es os au o es puede se , en es e caso, el mo i o po el cual no se haya obse ado dicha asociación. En los es udios lle ados a cabo en Wisconsin (EEUU) y en Sydney (Aus alia), en los que el ango de edad de los suje os analizados e a lo su icien emen e amplio y en los que se u iliza on cues iona ios de ni el de exigencia mode ado, se de e minó una asociación es adís icamen e signi ica i a de la sin oma ología con el sexo emenino.131,133 En cambio, en el es udio indonésico se obse a una a ec ación mayo en los homb es, pe o es e excepcional hallazgo p obablemen e es é en elación con el epa o de a eas en e los sexos de es a á ea geog á ica, en la que los homb es se dedican a la caza, pesca y ecolección y las muje es a las a eas domés icas.132 Los es udios no poblacionales indican, sin emba go, una cla a asociación con del sexo emenino. Ca e y e al.137 encuen an cua o eces más sín omas en las muje es que en los homb es. El análisis compa a i o del es udio de Schaumbe g e al.,45 ealizado en muje es, y del es udio de Ch is en e al.,144 lle ado a cabo en homb es, e ela una p e alencia de los sín omas mayo en el sexo emenino en Discusión 118 odos los g upos de edad. Hikichi e al.136 y Albei z1138 ambién obse an una cla a p e e encia en es e sen ido. La única excepción co esponde al es udio de Hom e al.,142 ealizado en una población de o igen hispano en EEUU, en el cual el amplio ango de edad de los suje os analizados (de 8 a 85 años) pudo habe in luido en el hecho de que no se hubiese de ec ado asociación con el sexo. 2.6 E aluación de o os ac o es Respec o a la p e alencia en elación con las ca ac e ís icas sociodemog á icas no podemos es ablece ninguna asociación concluyen e. Es as ca ac e ís icas, como se indica en la abla 3.6 ( éase pág. 94) son, además del sexo, el ni el de es udios, la p o esión, el consumo de alcohol y abaco, la menopausia y el a amien o ho monal sus i u i o, el manejo de o denado es y el uso de len es de con ac o. A di e encia de lo pos ulado po Smi h e al.176 y po o os au o es espec o a o os sínd omes hipoand ogénicos,174,175,177 no obse amos una asociación es adís icamen e signi ica i a con la menopausia as ajus a po edad. En cuan o a la e apia ho monal sus i u i a ampoco de ec amos la elación con el sínd ome obse ada en o os es udios.130,133,159 Po lo que se e ie e a la elación del ojo seco con las pa ologías ocula es, la encon amos en la dis unción meibomiana (ORa 1,81 IC95% 1,10-3,10), aspec o coinciden e con o os au o es.143 Dicha asociación es á jus i icada po cuan o el dis uncionalismo de es as glándulas al e a la película lag imal y, en consecuencia es, po de inición, un ac o de e minan e de ojo seco. A di e encia de o os es udios, no encon amos elación con el p e igium, la pinguécula, los auma ismos, el sínd ome pseudoex olia i o, la DMAE, la e inopa ía diabé ica o el glaucoma, y ampoco con las ci ugías analizadas (ca a a a y glaucoma), al y como se mues a en la abla 3.8 ( éase pág. 96).131,132,178 Discusión 119 En cuan o a las en e medades gene ales es udiadas, la única asociación es adís icamen e signi ica i a obse ada as ajus a po edad y sexo ue con la osácea (ORa 3,49 IC95% 1,24-9,78). Respec o a los a amien os a macológicos a los que es aban some idos los suje os de es udio, no encon amos asociación con ninguno de ellos. Chia e al. ,133 sin emba go, encon a on elación con los an idep esi os, y Dough y e al. ,153 con los an ihipe ensi os. En es os abajos podemos comp oba que sus au o es es udian dichas amilias a macológicas de o ma conjun a sin ene en cuen a la di e sidad de mecanismos de ac uación de los dis in os componen es. Así, en el caso de los an ihipe ensi os, analizan de o ma conjun a los diu é icos, inhibido es de la enzima con e ido a de la angio ensina, an agonis as de los ecep o es de la angio ensina o an agonis as de los canales del calcio, análisis que, en nues a opinión, puede sesga los esul ados. Ve i icamos una asociación es adís icamen e signi ica i a con los signos de la en e medad, aunque no con los sín omas, en di e sos as o nos ocula es, en e medades gene ales y ac o es sociodemog á icos. En el es udio e ec uado en Taiwán130 se de ec ó una asociación es adís icamen e signi ica i a de signos con la e apia ho monal sus i u i a y en el lle ado a cabo en Tailandia143 con el p e igium, pe o no con los sín omas en ninguno de los casos. Es os hallazgos nos hacen pensa que algunas asociaciones pueden pone se de mani ies o únicamen e a a és de p uebas obje i as y que, po an o, la ealización de es e ipo de p uebas puede se de u ilidad no an o pa a es ablece la p e alencia del sínd ome como pa a iden i ica los ac o es asociados. Po úl imo, debemos señala como una limi ación de es e es udio, el hecho de que no se hayan con emplado los di e sos sub ipos de ojo seco y po an o que puedan enmasca a se algunas asociaciones que pod ían da se con alguno de es os sub ipos pe o que dejan de se signi ica i as al conside a el sínd ome en conjun o. Conclusiones 125 1. La p e alencia del ojo seco en el á ea sani a ia de O Salnés es al a. El 11,0% (IC95% 8,6-13,3) de la población p esen a sin oma ología y algún signo de la en e medad. 2. Es a p e alencia aumen a signi ica i amen e con la edad (ORa 1,04 IC95% 1,02-1,05), con alo es más al os a pa i de los 60 años en las muje es, y a pa i de los 70 años en los homb es. 3. No encon amos elación en e el ojo seco y el sexo aún cuando obse amos un ne o p edominio de los sín omas en las muje es (p<0,001). 4. La dis unción meibomiana es el único as o no ocula de los es udiados que es á asociado al sínd ome. El iesgo de p esen a ojo seco casi se duplica en los indi iduos con dis unción meibomiana (ORa 1,81 IC95%1,10-3,10). 5. Respec o a la elación del ojo seco con las pa ologías gene ales analizadas, se encon ó asociación con la osácea (ORa 3,49 IC95%1,24-9,78). 6. No de ec amos asociación en e el consumo de á macos y el ojo seco. 7. Di e sos as o nos ocula es (p e igium, auma ismos, glaucoma, sínd ome pseudoex olia i o) así como la ci ugía de la ca a a a, las en e medades au oinmunes, la osácea y el uso de o denado es p esen an una asociación es adís icamen e signi ica i a con los signos de ojo seco pe o no con los sín omas. 8. A pesa de no exis i conco dancia en e las di e en es p uebas obje i as ni en e cada una de ellas y la sin oma ología, la mayo pa e de los indi iduos sin omá icos p esen a on algún signo de ec ado con dichas p uebas. BIBLIOGRAFÍA Bibliog a ía 129 1. Begley CG, Chalme s RL, Abe z L, Venka a aman K, Me zanis P, Ca e y BA, e al. The ela ionship be ween habi ual pa ien epo ed symp oms and clinical signs among pa ien s wi h d y eye o a ying se e i y. In es Oph halmol Vis Sci 2003; 44: 4753-61. 2. Bje um KB. Tes and symp oms in ke a oconjunc i i is sicca and hei co ela ion. Ac a Oph halmol Scand 1996; 74: 436-41. 3. Go o E, Yagi Y, Tsubo a K. Impai ed unc ional isual acui y o d y eye pa ien s. Am J Oph halmol 2002; 133: 181-6. 4. Miljano ic B, Dana R, Sulli an DA, Schaumbe g DA. Impac o d y eye synd ome on ision- ela ed quali y o li e. Am J Oph halmol 2007; 143: 409-15. 5. Me zanis P, Abe z L, Rajagopalan K, Espindel D, Chalme s R, Snyde C, e al. The ela i e bu den o d y eye in pa ien s´ li es: a compa ison o a US no ma i e sample. In es Oph halmol Vis Sci 2005; 46: 46-50. 6. Shi man RM, Wal JG, Jacobsen G, Doyle JJ, Lebo ics G, Sumne W. U ili y assessmen among pa ien s wi h d y eye disease. Oph halmology 2003; 110: 1412-9. 7. B on JA, Smi h JA, Calogne M, e al. Diagnos ic me hodology o d y eye disease: epo o he diagnos ic me hodology subcommi ee o he in e na ional d y eye wo kshop (2007). Ocul Su 2007;5:108-152. 8. P lug elde SC, Gee ling G, Kinoshi a S, Lemp M, McCulley J, Nelson D, e al. Managemen and he apy o d y eye disease: epo o he managemen and he apy subcommi ee o he in e na ional d y eye wo kshop (2007). Ocul Su 2007; 5: 163-178. 9. Reddy P, G ad O, Rajagopalan K. The economic bu den o d y eye: a concep ual amewo k and p elimina y assessmen . Co nea 2004; 23: 751-60. 10. Nichols KK, Mi chell GL, Zadnik K. The epea abili y o clinical measu emen s o d y eye. Co nea 2004; 23: 272-85. 11. Lemp MA, Baudouin C, Baum J, Dog u M, Foulks GN, Shige uk K, e al. The de ini ion and classi ica ion o d y eye disease: Repo o he De ini ion and Classi ica ion Subcommi ee o he In e na ional D y Eye Wo kshop (2007). Ocul Su 2007; 5: 75-92. 12. Mu ube J. Concep o de ojo seco. En Mu ube J Ojo seco-D y eye. Sociedad Española de O almología. Mad id: Tecnimedia Edi o ial, 1997; 7-12. 13. Iglesias A. Pe spec i a his ó ica. En Ramos-Casals M, Ga cía-Ca asco M, Anaya JM, Coll J, Ce e a R, Fon J, Ingelmo M. Sínd ome de Sjög en. Ba celona: Masson, 2003; 3-14. 14. Dilly PN. S uc u e and unc ion o he ea ilm. Ad Exp Med Biol 1994; 350: 239-47. 15. Lemp MA, Dohlman CH, Kuwaba a T, Holly FJ, Ca oll JM. D y eye seconda y o mucous de iciency. T ans Am Acad Oph halmol O ola yngol 1971; 75: 1223-7. Bibliog a ía 130 16. Mu ube J. Dac iología Básica. Las Palmas: Roype , 1982; 449-780. 17. Jes e JV, Nicolaides N, Smi h RE. Meibomian gland s udies: his ological and ul as uc u al in es iga ions. In es Oph halmol Vis Sci 1981; 20: 537-47. 18. Ti any JM. The ole o he meibomian sec e ion in ea s ilm. T ans Oph halmol Soc UK. 1985; 104: 396-401. 19. Mu ube J. Clasi icación clínica del ojo seco. En Mu ube J Ojo seco-D y eye. Sociedad Española de O almología. Mad id: Tecnimedia Edi o ial, 1997; 39-44. 20. Lemp MA. Repo o he Na ional Eye Ins i u e/Indus y wo kshop on Clinical T ials in D y Eyes. CLAO J 1995; 21: 221-32. 21. Tho RA, Fiend J. Biochemical ans o ma ion o egene a ing ocula su ace epi helium. In es Oph halmol Vis Sci 1977; 16: 14-20. 22. S e n ME, Beue man RW, Fox RI, Gao J, Mi che AK, P lug elde SC. The pa hology o D y Eye: The in e ac ion be ween he ocula su ace and lac imal glands. Co nea 1998; 17: 584-9. 23. Williamson J, Gibson AA, Wilson T, Fo es e JV, Whaley K, Dick WC. His ology o he lac imal gland in Ke a oconjunc i i is sicca. B J Oph halmol 1973; 57: 852-8. 24. Dama o BE, Allan D, Mu ay SB, Lee WE. Senile a ophy o he human lac imal gland: he con ibu ion o ch onic in lamma o y disease. B J Oph halmol 1984; 68: 674-80. 25. Baudouin C. The icious ci cle in d y eye synd ome: a mechanis ic app oach. J F Oph halmol 2007; 30: 239-46. 26. Azza olo A, Bje um K, Ma es C, Becke L, Wood RL, Mi che AK, e al. Hypophysec omy induced eg ession o emale a lac imal glands: pa ial es o a ion and main enance by dihid o es os e one and p olac in. In es Oph halmol Vis Sci 1995: 36: 216-26. 27. Rocha EM, Wickham LA, da Sil ei a LA, K enze KL, Yu FS, Toda I, e al. Iden i ica ion o and ogen ecep o p o ein and 5 alpha- educ ase mRNA in human ocula issues. B J Oph halmol 2000; 84: 76-84. 28. Ma he s WD, S o all D, Lane JA, Zimme man MB. Menopause and ea unc ion: he in luence o p olac in and sex ho mones on human ea p oduc ion. Co nea 1998; 17: 353-8. 29. Li DQ, Chen Z, Song XJ, Fa ley W, P lug elde SC. Hype osmola i y s imula es p oduc ion o MMP-9, IL-1β and TNF-α by human co neal epi helial cells ia a c-Jun NH2- e minal kinase pa hway (abs ac ). In es Oph halmol Vis Sci 2002; 43: E-abs ac 1981. 30. B ignole F, Pisella PJ, Goldschild M, De Sain Jean M, Goguel A, Baudouin C. Flow cy ome ic analysis o in lamma o y ma ke s in conjunc i al epi helial cells o pa ien s wi h d y eyes. In es Oph halmol Vis Sci 2000; 41: 1356-63. Bibliog a ía 131 31. Yeh S, Song XJ, Fa ley W, Li DQ, S e n ME, Plug elde SC. Apop osis o ocula su ace cells in expe imen ally induced d y eye. In es Oph halmol Vis Sci 2003; 44: 124-9. 32. Shimazaki J, Saka a M, Tsubo a K. Ocula su ace changes and discom o in pa ien s wi h meibomian gland dys unc ion. A ch Oph halmol 1995; 113: 1266-70. 33. Richa dson JD, Vasco MR. Cellula mechanisms o neu ogenic in lamma ion. J.Pha m Exp The 2002; 302: 839-45. 34. S e n ME, Gao J, Siemasko KF, Plug elde SC. The ole o he lac imal unc ional uni in he pa hophysiology o d y eye. Exp Eye Res 2004; 78: 409-16. 35. Tsubo a K. Tea dynamics and d y eye. P og Re in Eye Res 1998; 17: 565-96. 36. Bení ez del Cas illo JM, Acos a MC, Wass i MA, Díaz-Valle D, Gegúndez JA, Fe nández C, e al. Rela ion be ween co neal inne a ion wi h con ocal mic oscopy and co neal sensi i i y wi h noncon ac es hesiome y in pa ien s wi h d y eye. In es Oph halmol Vis Sci 2007; 48:173-81. 37. Somme A. Nu i ional blindess. Xe oph almia and ke a omalacia. Ox o d: Ox o d Uni e si y P ess, 1998. 38. Fujishima H, Toda I, Shimazaki J, Tsubo a K. Alle gic conjunc i i is and d y eye. B J Oph halmol 1996; 80: 994-7. 39. Baudouin C, Pisella PJ, Fillacie K, Goldschild M, Becque F, De Sain Jean M, e al. Ocula su ace in lamma o y changes induced by opical an iglaucoma d ugs: human and animal s udies. Oph halmology 1999; 106: 556-63. 40. Go o T, Zheng X, Klyce SD, Ka aoka H, Uno T, Ka on M, e al. A new me hod o ea ilm s abili y using ideoke a og aphy. Am J Oph halmol 2003; 135: 607-12. 41. Mu ube J, Bení ez del Cas illo JM, ChenZhuo L, Be a A, Rolando M. T iple clasi icación de Mad id pa a el ojo seco. A ch Soc Esp O 2003; 78: 587-94. 42. Beh ens A, Doyle JJ, S e n L, Chuck RS, McDonnell PJ, Aza DT, e al. Dys unc ional ea Synd ome. A Delphi App oach o T ea men Recommenda ions. Co nea 2006; 25 (8): 900-7. 43. Schein OD, Munõz B, Tielsch JM, Bandeen-Roche K, Wes S. P e alence o d y eye among he elde ly. Am J Oph halmol 1997; 124: 723-28. 44. McCa y CA, Bansal AK, Li ings on PM, S anisla sky YL, Taylo HR. The epidemiology o d y eye in Melbou ne, Aus alia. Oph halmology 1998; 105: 1114–9. 45. Schaumbe g DA, Sulli an DA, Bu ing JE, Dana MR. P e alence o d y eye synd ome among US women. Am J Oph halmol 2003; 136: 318-26. 46. McMonnies CW, Ho A. Responses o a d y eye ques ionnai e om a no mal popula ion. J Am Op om Assoc 1987; 58: 588-91. 47. Schi man RM, Ch is ianson MD, Jacobsen G, Hi sch JD, Reis BL. Reliabili y and alidi y o he Ocula Su ace Disease Index. A ch Oph halmol 2000; 118: 615-21. Bibliog a ía 132 48. Dona e J, Bení ez del Cas illo JM, Fe nández C, Ga cía Sánchez J. Validación cues iona io pa a diagnós ico de Ojo Seco. A ch Soc Esp O al 2002; 77: 493-500. 49. Baudouin C, C euzo -Ga che C, Hoang-Xuan T, Rigeade MC, B ouque Y, Bassols A, e al. C éa ion dún ques ionnai e spéci ique d´aide au diagnos ic e d´e alua ion de la quali é de ie chez les pa ien s sou an de pa hologie de la su ace oculai e. J F Oph halmol 2003; 26: 119-30. 50. Mangione CM, Lee PP, Pi s J, Gu ié ez P, Be y S, Hays RD. Psychome ic p ope ies o he Na ional Eye Ins i u e Visual Func ion Ques ionnai e (NEI-VFQ). A ch Oph halmol 1998; 116: 1496-504. 51. Rajagopalan K, Abe z L, Me zanis P, Espindle D, Begley C, Chalme s R, e al. Compa ing he disc imina i e alidi y o wo gene ic and one disease-speci ic heal h- ela ed quali y o li e measu es in a sample o pa ien s wi h d y eye. Value Heal h 2005; 8: 168-74. 52. De Pai a CS, P lu elde SC. Diagnos ic app oaches o lac imal ke a oconjunc i i is. En P lu elde SC, Beue man RW, S e n ME, eds. D y eye and ocula su ace diso de s. New Yo k: Ma cel Dekke , 2004; 269-308. 53. B on AJ. Diagnosis o d y eye. Su Oph halmol 2001; 45: 221-6. 54. Feens a RP, Tseng SC. Wha is ac ually s ained by ose bengal? A ch Oph halmol 1992; 110: 984-93. 55. Van Bijs e eld OP. Diagnos ic es s in he sicca synd ome. A ch Oph halmol 1969; 82: 10-14. 56. B on AJ, E ans VE, Smi h JA. G ading o co neal and conjunc i al s aining in he con ex o o he d y eye es s. Co nea 2003; 22: 640-50. 57. Johnson ME, Mu phy PJ. The e ec o ins illed luo escein solu ion olume on he alues and epea abili y o TBUT measu emen s. Co nea 2005; 24: 811-7. 58. Lemp MA, Hamill JR. Fac o s a ec ing ea ilm b eakup in no mal eyes. A ch Oph halmol 1973; 89: 103-5. 59. Abelson M, Ousle GW, Nally LA, Welch D, K enze K. Al e na e e e ence alues o ea ilm b eakup ime in no mal and d y eye popula ions. Ad Exp Med Biol 2002; 506: 1121-5. 60. De Pai a CS, Lindsey JL, P lu elde SC. Assessing he se e i y o ke a i is sicca wi h ideoke a oscopic indices. Oph halmology 2003; 110: 1102-09. 61. Go o T, Zheng X, Okamo o S, Ohashi Y. Tea ilm s abili y analysis sys em: in oducing a new applica ion o ideoke a og aphy. Co nea 2004; 23:S65-S70. 62. P lug elde SC, Tseng SC, Sanab ia O, Kell H, Ga cía CG, Félix C, e al. E alua ion o subjec i e assessmen s and objec i e diagnos ic es s o diagnosing ea - ilm diso de s known o cause ocula i i a ion. Co nea 1998; 17 : 38-56. Bibliog a ía 133 63. Tomlinson A, Blades KJ, Pea ce EI. Wha does he phenol ed h ead es ac ually measu e ?. Op om Vis Sci 2001; 78 : 142-6. 64. Yokoi N, B on AJ, Ti any JM, Ma uyama K, Komu o A, Kinoshi a S. Rela ionship be ween ea olume and ea meniscus cu a u e. A ch Oph halmol 2004; 122: 1265-9. 65. Yokoi N, B on AJ, Ti any JM, Kinoshi a S. Re lec i e meniscome y: a new ield o d y eye assessmen . Co nea 2000; 19: 37-43. 66. Lambe s DW, Fos e CS, Pe y HD. Schi me es a e opical anaes hesia and he ea meniscus heigh in no mal eyes. A ch Oph halmol 1979; 97: 1082-5. 67. Xu KP, Tsubo a K. Co ela ion o ea clea ance a e and luo opho ome ic assessmen o ea u no e . B J Oph halmol 1995; 79: 1042-9. 68. Mac i A, Rolando M, P lug elde SC. A s anda dized isual scale o e alua ion o ea luo escein clea ance. Oph halmology 2000; 107: 1338-43. 69. Xu KP, Yagi Y, Toda I, Tsubo a K. Tea unc ion index. A new measu e o d y eye. A ch Oph halmol 1995; 113: 84-8. 70. Kaye SB, Sims G, Willoughby C, Field AE, Longman L, B own MC. Modi ica ion o he ea unc ion index and i s use in he diagnosis o Sjög en´s synd ome. B J Oph halmol 2001; 85: 193-9. 71. Vico E, Bení ez del Cas illo JM, Giménez RA, Fe nández C, Ga cía Sánchez J. Validación del índice de unción lag imal pa a el diagnós ico de Ojo Seco. A ch Soc Esp O al 2004; 79: 265-72. 72. Xu KP, Yagi Y, Tsubo a K. Dec ease in co neal sensi i i y and change in ea unc ion in d y eye. Co nea 1996; 15: 235-9. 73. Calonge M, Diebold Y, Saez V, En íquez de Salamanca A, Ga cía-Vazquez C, Co ales RM, e al. Imp ession cy ology o he ocula su ace: a e iew. Exp Eye Res 2004; 78: 457-72. 74. P lug elde SC, Chuang AJ, Feue W, Chucho ski PT, Pe ei a IC, Tseng SC. Conjunc i al cy ologic ea u es o p ima y Sjög en synd ome. Oph halmology 1990; 97: 985-91. 75. Nelson JD, W igh JD. Conjunc i al goble cell densi ies in ocula su ace disease. A ch Oph halmol 1984; 102: 1049-51. 76. Tseng SCG. S aging o conjunc i al squamous me aplasia by imp ession cy ology. Oph halmology 1985; 92: 728-33. 77. Adams GC, Dilly PN, Ki kness CM. Moni o ing ocula disease by imp ession cy ology. Eye 1988; 2: 506-16. 78. Jones DT, Mon oy D, Ji Z, A he on SS, P lug elde SC. Sjög en synd ome: cy okine and Eps ein-Ba i al gene exp ession wi hin he conjunc i al epi helium. In es Oph halmol Vis Sci 1994; 35: 3493-504.