Marcadores retinovasculares como predictores de ictus isquémico, leucoaraiosis y deterioro cognitivo vascular

MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR. Tesis Doc o al p esen ada po Dña. I ia Rod íguez Cons enla pa a op a al g ado de Doc o a en Medicina y Ci ugía po la Uni e sidad de San iago de Compos ela. San iago de Compos ela, eb e o de 2008. A Nico y a mis pad es, po su cons an e apoyo. AGRADECIMIENTOS G acias a odas aquellas pe sonas que a lo la go de mi ida han con ibuido a mi o mación p o esional y al desa ollo de es a esis. Al P o eso José Cas illo, po su con inua mo i ación y buenos consejos que han hecho posible la ealidad de es a esis, así como en la impo an e con ibución que ha enido en el desa ollo de mi p ác ica neu ológica dia ia. Po la con ianza que ha deposi ado en mí y po su ayuda pa a que es e p oyec o llegase a su in. A la D a. Isabel Lema, sin la cual, no hab ía sido posible la ealización del es udio e inog á ico, y al D . Rogelio Lei a, po su colabo ación como codi ec o es de es a esis po su cons an e apoyo y es ímulo. Al D . Miguel Blanco, po su ines imable ayuda en la ealización del es udio neu osonológico, y en o os muchos más aspec os de es e abajo. Po es a siemp e disponible cada ez que he necesi ado su colabo ación. A Susana Iglesias, la mejo compañe a que se puede llega a ene , y mucho más que eso, una g an amiga, po sus enseñanzas y buenos consejos. A Susana A ias, Xiana Rod íguez y al D . Manuel Rod íguez, po su colabo ación y po su ayuda siemp e que la he necesi ado. A Lou des, po su g an disponibilidad y colabo ación. A mis pad es po su cons an e apoyo incondional, o ien ación y consejos. Po es a siemp e a mi lado y po su inmensa gene osidad. A mi pad e , el D . Isid o Rod íguez, un ejemplo de p o esionalidad y pasión po la medicina, que con sus buenos consejos ha hecho posible que pueda es a dis u ando con es a p o esión y segui e olucionando y p og esando cada día, lo cual es más ácil cuando se iene a un g an maes o como pun o de e e encia. A mi mad e, po su cons ancia y enacidad, po su inmenso apoyo y ca iño. Po habe me guiado en la ida siemp e po el camino co ec o. Nada de es o hubiese sido posible sin ella. A mi ma ido, Nicolás, po es a siemp e a mi lado y comp ende me. Po su gene osidad, apoyo y ánimo cons an e. Po su inmensa paciencia en odos esos momen os en los que ha es ado siemp e cuando lo he necesi ado, ayudándome a esol e muchas dudas y p oblemas, ansmi iéndome la anquilidad y se enidad necesa ia cuando las cosas no salen como uno quie e. Po es a ahí, compa iendo los buenos momen os y ayudando a que los malos no lo sean an o. A mi he mano pequeño, San i, po que es una pa e undamen al de mi ida, del que he ap endido muchas más cosas de las que él piensa. A mis abuelos, José, Lola, Cons an ino e Isid a, que han con ibuido en g an medida a mi o mación como pe sona, así como a mis sueg os Nely y Nicolás, po su cons an e ca iño y ayuda. A TODOS, MUCHAS GRACIAS INDICE PÁGINA 1. INTRODUCCIÓN..................................................................................... 3 1.1. ICTUS ISQUÉMICO ................................................................................ 3 1.1.1. Concep o....................................................................................... 3 1.1.2. Epidemiologia ................................................................................ 3 1.1.3. Clasi icacion.................................................................................. 4 1.1.4. Fac o es de iesgo ascula ......................................................... 10 1.1.5. Fisiopa ología de la isquemia ce eb al......................................... 19 1.2. DETERIORO COGNITIVO DE TIPO VASCULAR................................. 24 1.2.1. Concep o ..................................................................................... 24 1.2.2. F ecuencia................................................................................... 24 1.2.3. ac o es de iesgo de la demencia ascula .................................. 27 1.2.4. Ana omia pa ológica .................................................................... 29 1.2.5. Fisiopa ologia............................................................................... 30 1.2.6. Mani es aciones clínicas.............................................................. 34 1.2.7.clasi icación de la demencia ascula ........................................... 34 1.2.8. Neu oimagen ............................................................................... 47 1.2.9. C i e ios diagnós icos................................................................... 50 1.3. LEUCOARAIOSIS.................................................................................. 53 1.3.1. Concep o ..................................................................................... 53 1.3.2. F ecuencia................................................................................... 56 1.3.3. Pa ogenia..................................................................................... 57 1.3.3.1. Hipó esis isquémica ....................................................... 57 1.3.3.2. Leucoa aiosis y al e aciones en la ci culación del liquido ce alo aquídeo.............................................. 72 1.3.3.3. Lesiones de la sus ancia blanca y edema ce eb al........................................................................... 74 1.3.4. Mani es aciones clínicas.............................................................. 74 1.3.5. Diagnós ico.................................................................................. 76 1.3.6. P onós ico.................................................................................... 82 1.4. EMBRIOLOGÍA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL....................... 84 1.4.1. O ganización neu al..................................................................... 84 1.4.2. Vascula ización del encé alo ....................................................... 88 1.4.3. Vascula ización de la e ina........................................................ 90 1.5. RETINOPATÍA....................................................................................... 96 1.5.1. Re inopa ia diabé ica ................................................................... 96 1.5.1.1. Pa ogenia....................................................................... 97 1.5.1.2. Clasi icación ................................................................... 99 1.5.2. Re inopa ía hipe ensi a ............................................................ 108 1.5.2.1. Fisiopa ología............................................................... 108 1.5.3. Re inopa ía y pa ología mic o ascula ce eb al...................... 122 2. JUSTIFICACIÓN........................................................................................ 127 3. OBJETIVOS:.............................................................................................. 133 4. HIPÓTESIS:............................................................................................... 137 5. . MATERIAL Y MÉTODOS: ....................................................................... 141 5.1. CRITERIOS DE SELECCIÓN.............................................................. 141 5.1.1. C i e ios de inclusión:................................................................. 141 5.1.2. C i e ios de exclusión:................................................................ 142 5.2. DESCRIPCIÓN DE PARÁMETROS ANALIZADOS Y TÉCNICAS:..... 142 5.2.1. Va iables clinicas ....................................................................... 142 5.2.2. Es udio neu osonológico............................................................ 145 5.2.3. Es udio de neu oimagen............................................................ 146 5.2.4. E aluación de de e io o cogni i o .............................................. 148 5.2.5. Es udio e inog á ico ................................................................. 152 5.3. MÉTODO ESTADÍSTICO: ................................................................... 153 6. RESULTADOS........................................................................................... 157 6.1. ANALISIS DESCRIPTIVO ................................................................... 157 6.1.1. Tamaño del es udio ................................................................... 157 6.1.2. Ca ac e ís icas epidemiológicas de la mues a.......................... 158 6.1.3. Va iables de análisis.................................................................. 159 6.1.3.1. Hallazgos de neu oimagen........................................... 159 6.1.3.2. Hallazgos e inog á icos............................................... 159 6.1.3.3. E aluación de la unción cogni i a ............................... 161 6.2. ANALISIS COMPARATIVO ................................................................. 161 6.2.1. ESTUDIO ESTADÍSTICO DE LA MICROANGIOPATÍA............ 161 6.2.1.1. Análisis uni a iado. Va iable dependien e: mic oangiopa ía. ........................................................... 161 6.2.1.1.1. Ca ac e is icas epidemiológicas ................... 163 6.2.1.1.2. Neu osonología ............................................ 163 6.2.1.1.3. Neu oimagen ................................................ 163 6.2.1.1.4. De e io o cogni i o........................................ 165 6.2.1.2 Modelo de eg esión logís ica a iable dependien e: mic oangiopa ía....................................... 166 6.2.1.2.1.Ca ego ización del índice de pulsa ilidad en elación con su asociación con la p esencia de mic oangiopa ía e iniana.......................... 168 6.2.1.2.2 Asociación en e mic oangiopa ía e iniana e in a os lacuna es .......................................... 168 6.2.2. ESTUDIO ESTADISTICO DE LA LEUCOARAIOSIS................. 169 6.2.2.1. Análisis uni a iado. Va iable dependien e: leucoa aiosis................................................................. 169 6.2.2.1.1. Ca ac e is icas epidemiológicas ................... 170 6.2.2.1.2. Es udio neu osonológico............................... 171 6.2.2.1.3.Es udio de neu oimagen................................ 172 6.2.2.1.4. De e io o cogni i o........................................ 172 MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR 6 - In a o ce eb al embólico: la oclusión de la a e ia es á p oducida po un émbolo o iginado en o o pun o del sis ema ascula . - In a o lacuna : in a o de pequeño amaño (meno de 1,5 cm de diáme o) en el e i o io de una a e ia pe o an e ce eb al, que habi ualmen e ocasiona un sínd ome lacuna ( hemipa esia mo o a pu a, sínd ome sensi i o pu o, sínd ome sensi i o-mo o , hemipa esia- a axia y disa ia-mano o pe), en un pacien e con an eceden es de hipe ensión a e ial u o os ac o es de iesgo ascula ce eb al y en ausencia de o a e iología. Tabla 2. C i e ios diagnós icos del in a o ca dioembólico - In a o gene almen e de amaño medio o g ande, de opog a ía habi ualmen e co ical. - En ausencia de o a e iología , algunas de las siguien es ca diopa ías embolígenas: ¾ P esencia de un ombo o un umo in aca diaco ¾ Es enosis mi al eumá ca ¾ Fib ilación au icula ¾ P ó esis aó ica o mi al ¾ Endoca di is ¾ En e medad del nodo sinusal ¾ Aneu isma en icula izquie do o acinesia después de un in a o agudo de mioca dio ¾ In a o agudo de mioca dio (menos de es meses) ¾ Hipocinesia ca diaca global o discinesia MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR 7 - In a o ce eb al de causa inhabi ual: in a o de amaño pequeño, mediano o g ande, de localización co ical ó subco ical, en e i o io ca o ídeo o e eb obasila , en un pacien e en el que se ha desca ado o igen a e o ombó ico, ca dioembólico o lacuna . Suele p oduci se po en e medades sis émicas (in ecciones, conec i opa ías, neoplasias, sínd ome mieop oli e a i o, al e aciones me abólicas o de la coagulación) o po o as en e medades como disección a e ial, displasia ib omuscula , aneu isma sacula , mal o mación a e io enosa, ombosis enosa cen al, angeí is aislada del sis ema ne ioso cen al o mig aña complicada en e o as) - In a o ce eb al de o igen inde e minado: in a o de amaño medio o g ande, de localización co ical o subco ical, en e i o io ca o ídeo ó é eb o-basila , en el cual as un exhaus i o es udio diagnós ico se han desca ado los sub ipos a e o ombó ico, ca dioembólico, lacuna y de causa inhabi ual, o bien coexis e más de una posible causa. En es e caso se pueden subdi idi en inde e minado po es udio incomple o, po más de una e iología o po causa desconocida. Según la clasi icación OCSP (Ox o dshi e Communi y S oke P ojec ),5 los in a os ce eb ales se di iden en unción de su localización clínica en : a. In a o o al de la ci culación an e io o TACI (To al an e io ci cula ion in a c ion) Se cumplen los siguien es c i e ios: • Dis unción ce eb al supe io (a asia, discalculia ó al e aciones isuoespaciales) MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR 8 • Dé ici mo o y /o sensi i o en al menos dos ex emidades ( alo ando ca a, b azo y pie na) • Hemianopsia homónima b. In a o pa cial de la ci culación an e io o PACI (Pa ial an e io ci cula ion in a c ion) . Se cumple alguno de los siguien es c i e ios: • Dis unción ce eb al supe io (a asia, discalculia ó al e aciones isuoespaciales) • Cuando se cumplen dos de los es c i e ios de TACI ó: • Dé ici mo o y /o sensi i o más es ingido que el clasi icado como LACI (dé ici limi ado a una sóla ex emidad, ó a ca a y mano pe o sin a ec ación del es o del b azo) c. In a os lacuna es ó LACI (Lacuna in a c ion): cuando no exis e dis unción ce eb al supe io ni hemianopsia y se cumple uno de los siguien es c i e ios: • Hemisínd ome mo o pu o que a ec e al menos a dos ex emidades ( alo ando ca a, b azo y pie na). • Hemisínd ome sensi i o pu o que a ec e al menos a dos ex emidades ( alo ando ca a, b azo y pie na). • Hemisínd ome sensi i o-mo o que a ec e al menos a dos ex emidades ( alo ando ca a, b azo y pie na). • Hemipa esia- a axia ipsila e al. • Disa ia- mano o pe u o o sínd ome lacuna MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR 9 d. In a os de la ci culación pos e io o POCI ( Pos e io ci cula ion in a c ion): se cumple alguno de los siguien es c i e ios: • A ec ación ipsila e al de pa es c aneales con dé ici mo o y /o sensi i o con ala e al. • Dé ici mo o y /o sensi i o bila e al. • Pa ología oculomo o a. • Dis unción ce ebelosa sin dé ici de ías la gas ipsila e ales. • Hemianopsia homónima aislada. En la igu a 1 se mues an algunos ejemplos de los dis in os ipos de in a os ce eb ales según la clasi icación OCSP. PACITACI LA C POCI LACI POCI MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR 10 ICTUS HEMORRÁGICOS Cons i uyen el 20% de las en e medades ce eb o ascula es. Se p oduce ex a asación de sang e den o de la ca idad c aneal, secunda ia a la o u a de un aso sanguíneo, a e ial ó enoso. Se pueden di idi en hemo agia in ace eb al ó hemo agia suba acnoidea . Den o de las hemo agias in ace eb ales se pueden dis ingui la hemo agia in a en icula p ima ia y la hemo agia pa enquima osa, a su ez subdi idida en loba , p o unda, oncoence álica o ce ebelosa. 1.1.4. FACTORES DE RIESGO VASCULAR Los ac o es de iesgo se han clasi icado como modi icables, po encialmen e modi icables y no modi icables 5 Es impo an e de ec a pacien es con ac o es no modi icables ya que, aunque és os no se puedan a a , iden i ica suje os de al o iesgo en los que la coexis encia de ac o es modi icables exige su con ol ené gico, y son candida os a o as e apéu icas p e en i as. MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR 11 En la abla 3 se indica una clasi icación de los ac o es de iesgo de las en e medades ascula es ce eb ales. 6 Tabla 3. Fac o es de iesgo de ic us isquémico (modi icada de Sacco y col) I. Fac o es de iesgo bien documen ados II. Fac o es de iesgo menos documen ados A. Modi icables A. Po ecialmen e modi icables Hipe ensión a e ial Dislipemia Ca diopa ía O as ca dipa ías  Fib ilación au icula -Mioca diopa ía  Endoca di is in ecciosa -Discinesia pa ed en icula  Es enosis mi al -Endoca di is no bac e iana  In a o de mioca dio ecien e -Calci icación a. mi al Tabaquismo -P olapso mi al Anemis de células alci o mes -Es enosis aó ica AITs p e ios -Fo amen o al pe meable Es enosis ca o ídea asin omá ica -Aneu isma sep o a ial B. Po encialmen e modi icables An iconcep i os-o ales Diabe es melli us Consumo excesi o alcohol Homocis einemia Consumo de d ogas Hipe o ia en icula izquie da Seden a ismo C. No modi icables Obesidad Edad Fac o es die é icos Sexo Hema oc i o ele ado Fac o es he edi a ios Hipe coagulabilidad Raza Eng osamien o ín ima-media Localización geog á ica A e oma osis aó ica B. No modi icables Es ación del año Clima Fac o es de iesgo no modi icables Edad La edad a anzada es un ac o de iesgo independien e de la pa ología ascula isquémica y hemo ágica. La incidencia de ic us se inc emen a más del doble en cada década a pa i de los 55 años.7 Sexo El sexo masculino es ambién un ac o de iesgo . Conside ada en su conjun o, la incidencia de ic us es un 30% supe io en los a ones. MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR 12 Raza La a e oma osis de g andes asos a ec a con mayo ecuencia a los indi iduos de aza caucásica, mien as que la pa ología de pequeño aso es más ecuen e en a icanos y asiá icos. He encia y gené ica Exis e una p edisposición amilia a padece ic us. Puede se que se deba a la asociación de los ac o es de iesgo undamen ales, como la hipe ensión a e ial, la diabe es melli us y la hipe coles e olemia. Fac o es de iesgo modi icables Den o de los ac o es no modi icables los más ecuen es son la hipe ensión a e ial (52,1%), la ib ilación au icula (27,4%), la diabe es melli us (20%), la hipe lipemia (16,8%), el in a o ce eb al p e io (16,4%), la ca diopa ía isquémica (13,3%), el a aque isquémico ansi o io (12,4%), el abaquismo (11,5%) y la a e iopa ía pe i é ica (7,8%) Hipe ensión a e ial La hipe ensión a e ial es el ac o de iesgo más impo an e an o pa a la isquemia como la hemo agia ce eb al, encon ándose en casi el 70% de los pacien es con ic us. El iesgo de ic us se inc emen a de o ma p opo cional con la p esión a e ial, an o en a ones como en muje es, y en odos los g upos de edad. El iesgo se duplica po cada 7,5 mmHg de inc emen o en la p esión dias ólica.8 El a amien o de la hipe ensión a e ial sis ólica y dias ólica se asocia con una educción del 42% en el iesgo de su i un ic us.8 En el anciano el a amien o de la hipe ensión a e ial sis ólica aislada disminuye el iesgo de ic us un 36%.9 La hipe ensión a e ial ag a a la MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR 13 a e oscle osis en el cayado aó ico , p oduce lesiones a e oma osas y lipohialinosis en las a e iolas pe o an es del ce eb o y acili a las ca diopa ías. Tabaquismo El abaquismo cons i uye ambién un impo an e ac o de iesgo an o pa a la isquemia como la hemo agia ce eb al. Los umado es ienen un iesgo es eces mayo de su i un ic us que los no umado es.10 El iesgo se inc emen a de o ma p opo cional al núme o de ciga illos/día y es mayo pa a las muje es espec o a los a ones. El iesgo pa a los umado es de menos de 20 ciga illos al día es de 3,3 compa ado con los no umado es, mien as que en los umado es de más de 20 ciga illos al día el iesgo es de 5,66. Los umado es pasi os ambién ienen un mayo iesgo de ic us, pues o que la exposición pasi a al humo del ciga illo aumen a el iesgo de p og esión de la a e oscle osis.9 El abaco aumen a los ni eles plasmá icos de ib inógeno y o os ac o es de la coagulación, aumen a la ag egabilidad plaque a y el hema oc i o, disminuye los ni eles de HDL-coles e ol, aumen a la p esión a e ial y lesiona el endo elio, con ibuyendo a la p og esión de la a e oscle osis. Al sup imi el abaco el iesgo de ic us se educe al de los no umado es al cabo de 3-5 años. Diabe es melli us La in ole ancia hid oca bonada y la diabe es se asocian con un mayo iesgo de ic us isquémico, exis iendo una elación di ec a en e el g ado de in ole ancia a la glucosa y el inc emen o en el iesgo. Los ic us lacuna es po oclusión de las a e iolas pe o an es son más ecuen es en los pacien es con diabe es. Es e iesgo es independien e de la MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR 14 coexis encia de o os ac o es que gene almen e se asocian a la diabe es como la hipe ensión a e ial, obesidad, o hipe coles e olemia. El iesgo ela i o pa a su i un ic us es de 1,8 pa a los a ones diabé icos y de 3 pa a las muje es, siendo máximo en la quin a y sex a décadas de la ida.11 En los pacien es con a e oma osis in ac aneal exis e una mayo p e alencia de diabe es, mien as que sólo el 28% de los diabé icos con un ic us isquémico ienen una es enosis ca o ídea ex ac aneal signi ica i a. La diabe es es un ac o de iesgo de g an impo ancia pa a la p og esión de la placa de a e oma. La p esencia de ca diopa ía en los diabé icos aumen a el iesgo de ic us y es además un p edic o de mayo mo alidad as el ic us. El mayo iesgo de ic us inducido po la diabe es se elaciona con múl iples ac o es como el inc emen o de la a e ogénesis y de los ni eles de ib inógeno, ac o VII y ac o VIII, educción de la ac i idad ib inolí ica, inc emen o de la ag egación y adhesi idad plaque a , hipe iscosidad y dis unción endo elial. En los pacien es que han enido un ic us la p esencia de hipe glucemia inc emen a la mo alidad y la mo bilidad, po lo que se ecomienda ealiza un con ol es ic o de la glucemia en los diabé icos educiendo así las complicaciones mic o ascula es ( e inopa ía, neu opa ía, ne opa ía).12,13 Además en los diabé icos debe p es a se especial a ención al a amien o de la ensión a e ial. En los pacien es diabe icos ipo 2 e hipe ensos, el a amien o ag esi o de la hipe ensión se ha asociado a una disminución del iesgo de ic us del 44% 14 Las guías de a amien o del acciden e isquémico ansi o io ecomiendan man ene ci as de ensión a e ial in e io es en los diabé icos (<130/85), con espec o a los demás pacien es (<140/90). MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR 15 Dislipemia Se ha demos ado un impo an e papel de los lípidos en el mayo iesgo de ic us.11 La educción plasmá ica de los ni eles de LDL-coles e ol se co elacionó con una impo an e disminución en la incidencia (31%) de ca diopa ía isquémica y de ic us . Aunque algunos es udios han obse ado una asociación en e ni eles bajos de coles e ol y mayo iesgo de hemo agia ce eb al, es a elación no es consis en e. Po lo an o, no exis en azones que jus i iquen el limi a el a amien o hipolipemian e. Los ni eles ele ados de lipop o eína a se conside an un ac o de iesgo independien e pa a el desa ollo de la a e oscle osis ca o ídea y pa a el ic us isquémico. En la e aluación del iesgo ca dio ascula es ecomendable de e mina los ni eles de coles e ol o al, iglicé idos y HDL-coles e ol. La lipop o eína a se ese a pa a los casos con a e oscle osis p ema u a e hipe coles e olemia amilia .11 Obesidad Se ha encon ado una asociación en e obesidad y mayo iesgo de ic us, lo que puede debe se a la elación comp obada de la obesidad, con la hipe ensión a e ial, dislipemia y la in ole ancia a la glucosa.6 El pa ón de obesidad cen al, ca ac e izado po los depósi os de g asa abdominales, se asocia más es echamen e con el iesgo de a e oscle osis e ic us. Seden a ismo Exis e una signi ica i a elación in e sa en e ac i idad ísica y iesgo de ic us (isquémico y hemo ágico), an o en a ones como en muje es. MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR 22 3 MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR 23 La impo ancia del concep o de penumb a isquémica adica en que las neu onas localizadas en es a zona pueden ecupe a se si mejo an las condiciones hemodinámicas y si se es au a el FSC.18,19 Es o ep esen a la base acional pa a el a amien o del ic us isquémico.20 Lamen ablemen e, el iempo con el que se cuen a pa a sal a la zona de penumb a isquémica es b e e. Es udios expe imen ales han demos ado que a los 30 minu os de la oclusión ascula , el cen o nec ó ico es pequeño y se encuen a odeado po una amplia zona de penumb a. A las dos ho as, el cen o ha c ecido y la zona de penumb a se con ina a un anillo en la pe i e ia del in a o y a las 7 ho as, la penumb a p ác icamen e ha desapa ecido.21 4 MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR 24 1.2. DETERIORO COGNITIVO DE TIPO VASCULAR 1.2.1. CONCEPTO La demencia a ec a a una décima pa e de las pe sonas mayo es de 65 años y a ce ca de un e cio de las mayo es de 80 años. Es as ci as se duplican si se iene en cuen a si se conside an los dé ici s cogni i os y los as o nos psicopa ológicos que no alcanzan la g a edad que exige el diagnós ico de demencia. La demencia ascula es la segunda o ma más ecuen e de demencia, después de la en e medad de Alzheime , y se es ima una incidencia de 6-12 casos/ 1.000 habi an es/año en la población mayo de 60 años. El ol de la en e medad ce eb o ascula en la pa ogénesis de la demencia ha sido una cues ión con o e ida. Ello es debido en g an pa e a la di icul ad pa a una adecuada de inición y ca ego ización. La di e sidad de mecanismos po los que la en e medad ascula puede daña el ce eb o es amplia y aba ca enómenos que an desde g andes lesiones po hemo agias o in a os has a el daño di uso asociado a la pa ología de los pequeños asos, pasando po las si uaciones de hipope usión o hipoxemia man enidas. Po ello es p eciso econoce que exis en dis in as o mas de pa ología ascula ce eb al que ienen mecanismos e iopa ogénicos dis in os, dañan las edes neu onales de o mas a iadas y p oducen pa ones di e sos de a ec ación clínica, cogni i a, conduc ual y psicológica. 1.2.2. FRECUENCIA Las demencias ascula es son las de mayo incidencia y p e alencia en e odos los ipos de demencia cuando se conside an es adís icas mundiales. En Occiden e ocupan el segundo luga después de la En e medad de Alzheime en las naciones desa olladas. En O ien e ocupan el p ime pues o.22 MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR 25 Ac ualmen e, se habla de de e io o cogni i o ascula pa a iden i ica los es adios iniciales de un p oceso hipo é icamen e suscep ible de in e ención p e en i a y e apéu ica. A di e encia de lo obse ado en la en e medad de Alzheime , en el caso de la demencia ascula , las ci as de p e alencia pueden a ia de unos es udios a o os. Según los da os de EURODEM 23, la p e alencia de la demencia ascula en Eu opa es de 1,6% en e las pe sonas mayo es de 65 años. Es as ci as oscilan en e un 0 y un 1% pa a el g upo de edad de 65 a 69 años y en e un 2 y un 8% en e las pe sonas mayo es de 90 años. Al igual que ocu e con la en e medad de Alzheime , las ci as de p e alencia aumen an con la edad. La demencia ascula es más ecuen e en a ones, si bien es a di e encia es dependien e de la edad dado que a pa i de los 85 años la p e alencia es más al a en muje es. La demencia ascula se ía esponsable según los es udios eu opeos de un 15,8% de odas las demencias mien as que un 53,7% se ían casos de en e medad de Alzheime . O os es udios ealizados en Es ados Unidos, China , Japón , Canadá y la India han obje i ado ci as simila es. 24 Las ci as de incidencia ambién aumen an con la edad. El análisis conjun o de ocho es udios eu opeos mues a que la incidencia es de 0,7 casos po mil pe sonas y año en el g upo de 65 a 69 años y de un 8,1 casos en los mayo es de 90 años. En el es udio de Roches e 25 un 18% de odos los nue os casos de demencia obse ados du an e un pe iodo de cinco años pod ían a ibui se a causa ascula y en o o es udio canadiense 26 que incluyó a 10.000 pe sonas mayo es de 65 años, el 5% de ellos enían de e io o cogni i o a ibuible a causa ascula MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR 26 O o aspec o epidemiológico impo an e es el de e io o cogni i o que se p esen a en pacien es con ic us. Has a un 30% de los pacien es con in a o ce eb al desa ollan demencia en los es meses siguien es al ic us, lo que supone un iesgo nue e eces mayo que el que p esen an los con oles sin ic us. 27 C ace y cols.28 encon a on que has a un 46% de sus pacien es con ic us p esen aban endimien os po debajo de dos des iaciones es ánda en al menos dos á eas cogni i as cunado se les aplicaba una ex ensa ba e ia neu opsicológica. EL g upo de Pohjas aa a 29 u ilizando el es Mini-men al modi icado desc ibió dé ici en la menos un á ea cogni i a en dos e cios de los pacien es con pa ología ce eb o ascula . Ta emichi y Desmond 30 han ob enido esul ados simila es de iniendo el de e io o cogni i o como el allo en al menos cua o í ems en su ba e ia neu opsicológica y comp oba on una elación en e de e io o cogni i o y discapacidad independien emen e de las secuelas ísicas del ic us. La epe ición de a ios ic us o la localización de los in a os su idos pueden se ac o es de e minan es en algunos casos 31, pudiendo se es e hecho el desencadenan e de la demencia . Es más, en muchos casos el ipo de demencia que se desa olla es una en e medad de Alzheime y no una demencia ascula . Po o a pa e, es conocido que los pacien es con ic us ienen un iesgo dos eces mayo de desa olla en e medad de Alzheime que la población gene al.29 En o os, es posible que hubie a ya un de e io o cogni i o o demencia p e ia a la p esen ación del e en o.32 MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR 27 1.2.3.FACTORES DE RIESGO DE LA DEMENCIA VASCULAR Los ac o es que de e minan una mayo p obabilidad de desa olla demecia son múl iples y de na u aleza muy di e sa.24 a. Rasgos sociodemog á icos Po lo que espec a a las ca ac e ís icas p opias del pacien e, debemos conside a la edad (con endencia a a ec a indi iduos más jó enes que la En e medada de Alzheime ) ,el sexo ,con mayo ecuencia en e los a ones, la aza y un bajo ni el educa i o o socioeconómico. b. Fac o es de iesgo ascula En e los ac o es de iesgo ascula , además del ic us isquémico p e io, que son de e minan es pa a la demencia ascula , se encuen an:  La hipe ensión a e ial que se halla en el 60% de los pacien es.33 Se ha demos ado que un adecuado con ol de la hipe ensión a e ial educe has a en un 50% la incidencia de demencia.34  El abaquismo, p esen e en el 35% de los casos.35  La hipe lipidemia en el 21% de los casos.35  La diabe es en ap oximadamen e el 20% de los pacien es.36 c. Fac o es p opios del ic us como como su localización y ipo. Con espec o a los asgos especí icos del ic us isquémico se deben conside a 37: - El á ea ce eb al a ec ada, siendo más ecuen e la demencia en los in a os del hemis e io izquie do (lenguaje, azonamien o abs ac o, MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR 28 memo ia e bal, habilidades ma emá icas), que en los del hemis e io de echo, y en és os aún más que en los de onco y ce ebelo. - El e i o io ascula comp ome ido, siendo mucho más p ocli es a p oduci sínd omes de de e io o cogni i o las lesiones localizadas en el e i o io de las a e ias ce eb ales an e io (lóbulo on al medial y basal, polo on al) y pos e io ( álamo, lóbulo empo al en omedial) que aquéllas que co esponden al e i o io suplido po la a e ia ce eb al media. En el caso del e i o io p o undo, donde la mani es ación más ca ac e ís ica es el in a o lacuna , el iesgo es del 30-35% ya sea que p o oquen demencia po in a o es a égico o demencia ag a ada po isquemia ce eb al. - La dis ibución de los asos comp ome idos, en unción de la cual se puede esboza una clasi icación según se a e de en e medad de g andes asos (usualmen e a e oscle osis con sínd omes de hipope usión o embolización a e io-a e ial) o pequeños asos (a e ioloscle osis -lipohialinosis, ib ohialinosis-, asculi is di e sas, angiopa ía amiloide ce eb al). Los in a os lacuna es se han hallado en el 70% de los pacien es con de e io o cogni i o; la isquemia de la sus ancia blanca p o unda y/o sus ancia blanca pe i en icula en el 60-100%; los in a os co icales en el 20% (con mayo ecuencia de ib ilación au icula como ac o causal) y lesiones mix as con in a os co icales y subco icales en el 30%.33,35 Se ha des acado ambién el papel de los episodios de hipope usión ce eb al (hipo ensión o os á ica, b adia i mias) o de hipoxemia (p ocesos in ecciosos espi a o ios, apnea de sueño, epilepsia) en el desa ollo de demencia as un ic us 38 En o os abajos se ha señalado a los es ados de hipe coagulabilidad (poliglobulia, hipe ib inogenemia) como ac o es que se asocia ían MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR 29 signi ica i amen e al desa ollo de algunas o mas de demencia ascula subco ical.39 En cuan o a los ac o es gené icos, se han desc i o algunas o mas de demencia ascula he edi a ia en elación con a e iopa ías de depósi o en los pequeños asos ce eb ales (angiopa ías he edi a ias (CADASIL), angiopa ía amiloide) y se ha in es igado el papel del geno ipo ApoE o de las mu aciones en el ac o V-Leiden. En gene al, sal o en las o mas he edi a ias, no se puede deci que exis a un ma cado gené ico de iesgo pa a la demencia ascula , aunque sí pa ece que el geno ipo ApoE-4 se asocia ía a o mas de demencia mix a en las que la pa ología ascula se combina con la pa ología Alzheime . 1.2.4. ANATOMIA PATOLÓGICA No exis en c i e ios diagnós icos neu opa ológicos de demencia ascula (40) Los es hallazgos neu opa ológicos clásicamen e elacionadas con demencia ascula son 41 : a. El in a o a e ial es una lesión ca i ada mac oscópica que ocupa un e i o io a e ial e in oluc a en la mayo ía de los casos la co eza jun o con la sus ancia blanca y egión subco ical subyacen e. Habi ualmen e se p oducen po oclusión a e o ombó ica o embólica de una a e ia de calib e mediano o g ande y po an o se asocian con ca diopa ías embolígenas ( ib ilación au icula , al ulopa ías) o bien a a e oscle osis de g andes a e ias (a co aó ico, ejes ca o ídeos o sis ema e eb o-basila ). b. Los in a os lacuna es son lesiones isquémicas ambién ca i adas cuyo amaño es meno de 1,5 cm que apa ecen en el e i o io de las pequeñas a e ias pene an es del ce eb o. Son po an o lesiones subco icales po de inición y en o den de ecuencia apa ecen en ganglios basales, álamo, p o ube ancia o sus ancia blanca hemis é ica. En gene al, los in a os MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR 30 lacuna es aislados no p oducen de e io o cogni i o 42 .La excepción es á en algunos casos de localización es a égica como el in a o lacuna de la po ción caudal de la odilla de la cápsula in e na o los in a os lacuna es que a ec an bila e almen e el álamo.43 Po el con a io, sí puede apa ece demencia cuando los in a os lacuna es son nume osos, es el llamado es ado lacuna .44 c. La p esencia de lesiones de la sus ancia blanca se obse an como á eas de a e acción y decolo ación de la sus ancia blanca que oma un aspec o ma onáceo o g is. En inciones pa a mielina se obse a palidez de g ado a iable de aspec o pa cheado o pa cheado-con luen e que a ec a a ambos hemis e ios po igual. Es más acen uada en la egión pe i en icula y zonas p o undas de la sus ancia blanca. Las ib as subco icales en "U" es án p ese adas como ambién lo es án la cápsula in e na y el cue po calloso. Es e úl imo se p esen a habi ualmen e disminuido en g oso . 1.2.5. FISIOPATOLOGIA Las causas y los mecanismos po los que se p oduce el de e io o cogni i o y la demencia de causa ascula son an a iados como los de la pa ología ascula ce eb al. MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR 31 Tabla 4. Lesiones ascula es asociadas a DCV y su s mecanismos e iopa ogénicos. Tipo de lesión Mecanismo e iopa ogénico In a o co ical A e o ombosis Ca dioembolismo Coagulopa ia In a o on e izo (hipope usión) In a o lacuna A e ioloscle osis Angiopa ía amiloide O as mic oangiopa ías (diabe es, he edi a ias) Leucoa aiosis Isquemia dis al Rup u a BHE In a o incomple o Hipope usión Anoxia A o ia g anula co ical Mic oangiopa ías Mic oembolismos A o ia Asociada a in a os A. In a os co icales o có icosubco icales g andes Se p oducen habi ualmen e po oclusión a e o ombó ica o embólica de una a e ia de calib e g ande o mediano bien en elación con embolismo de o igen ca diaco o con a e oma osis aó ica, ca o ídea o e eb obasila . Pueden p oduci se ambién in a os co icales en la egión on e a de dos e i o ios ascula es po un mecanismo hemodinámico o po hipoxia. Es e mecanismo puede se especialmen e impo an e en pacien es con es enosis a e oma osas mode adas o g a es de las g andes a e ias ex a o in ac aneales en los que se pos ula que las egiones on e izas en e dos e i o ios ascula es se encon a ían en una si uación de pe usión al lími e en la que se hab ían ago ado los mecanismos compensa o ios de la au o egulación del lujo MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR 38 (lesiones an e io es en hemis e io izquie do o pos e io es en el de echo) o manía (lesiones an e io es en hemis e io de echo), alucinaciones o psicosis anca. A.2. Demencia po in a os es a égicos La demencia po in a o es a égico es aquella en la que el cuad o de demencia es consecuencia de una única lesión isquémica de localización es a égica.43 Se inclui ían bajo es e sub ipo, la demencia secunda ia a in a o co ical en el gy us angula , la demencia que se asocia a in a os alámicos o aquella secunda ia a lesión lacuna en la po ción más caudal de la odilla de la cápsula in e na. A.3. Demencia po in a o en e i o ios limí o es Suelen mani es a se en pacien es que p esen an si uaciones de hipope usión global como el in a o agudo ex enso de mioca dio, el "shock" hemo ágico, pa o ca díaco e e ido y oclusiones ca o ídeas. Se p oducen in a os en el e i o io de i igación e minal de las es p incipales a e ias ce eb ales (an e io , media y pos e io ) . Sínd ome An e io : co esponde al lími e en e los e i o ios supe iciales de la a e ia ce eb al an e io y la a e ia ce eb al media. Suele p esen a :pa esia mo o a b aquio-c u al con ala e al de ipo p oximal, as o no de la sensibilidad ác il, é mica y dolo osa y a asia ansco ical mo o a en la a ec ción del hemis e io izquie do o apa ía, abulia, dep esión y ap osodia mo o a en los localizados en el hemis e io de echo. Sínd ome Pos e io :en el e i o io de dis ibución supe icial de las amas e minales de la a e ia ce eb al y la a e ia ce eb al pos e io . Se obse a hemianopsia homónima con ala e al con conse ación de la isión macula , a asia ansco ical senso ial y as o nos gnósicos bila e ales en el hemis e io MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR 39 izquie do o hemi-ina ención con ala e al, ap osodia senso ial y as o nos gnósicos con ala e ales en el hemis e io de echo B. DETERIORO COGNITIVO VASCULAR SUBCORTICAL Las ca ac e ís icas que de inen undamen almen e el pa ón del de e io o cogni i o subco ical son las al e aciones de las unciones ejecu i as, los as o nos de la a ención y capacidad de concen ación, la pé dida de inicia i a y al a de mo i ación, y los cambios impo an es de ca ác e y pe sonalidad a lo que se suman impo an es mani es aciones de ipo neu opsiquiá ico en o ma undamen almen e de as o nos a ec i os, apa ía o abulia. El as o no de memo ia puede se p ominen e, pe o a di e encia de las o mas co icales los dé ici s de memo ia pueden mejo a si se adminis an pis as pa a la e ocación, se ealizan a eas de ap endizaje asis ido o se co igen los dé ici s a encionales du an e la explo ación.A odo ello hay que añadi la casi cons an e asociación de as o nos del con ol mo o como al e ación de la ma cha que se hace len a y a pequeños pasos con iesgo de caída, igidez pa a ónica, ma cada len i ud de mo imien os, emblo , y sínd ome pseudobulba .57 También es ecuen e la u gencia miccional e incon inencia. En los casos de de e io o cogni i o ascula subco ical no es in ecuen e que el cuad o clínico siga un cu so len amen e p og esi o que obliga siemp e a plan ea la al e na i a diagnós ica de la demencia mix a, si bien se han desc i o casos en los que los hallazgos nec ópsicos incluyen únicamen e pa ología ascula . B.1. Es ado Lacuna La p ime a desc ipción se debe a Pie e Ma ie quien en 1901 publicó sus hallazgos ela i os a "dis in os es ados ca i a ios del ce eb o". Las lagunas 58 son in a os pequeños, p o undos, habi ualmen e isquémicos, que suelen medi en e 0,5 mm y 15 mm de diáme o y que se localizan p edominan emen e en MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR 40 los ganglios de la base -núcleo caudado, pu amen, globo pálido-, álamo y cápsula in e na o sus ancia blanca p o unda. Pueden se de es ipos:  Pequeños in a os con gliosis pe i ocal que se p oducen po obs ucción de asos de educido calib e. Tienden a ca i a se (los de 10 mm lo hacen en ap oximadamen e 30 días).  Pequeñas ca idades p oducidas po la e acción longi udinal de asos con lesiones a e ioloscle ó icas y aumen o de olumen del espacio pe i ascula de Vi chow-Robin . En es a si uación no se obse a gliosis.  Pequeñas hemo agias en mó ula que se eabso ben, dejando secuela men e una laguna pe o que p esen an depósi os de hemoside ina en los bo des lo que con i ma su o igen hemo ágico. Los asos usualmen e comp ome idos son las amas len ículoes iadas de la a e ia sil iana o las amas álamogeniculadas, co oidea y álamope o an es de las a e ias comunican e pos e io y ce eb al pos e io .59 Las lesiones ascula es se deben a la hipe ensión a e ial sos enida. El 40% de los pacien es hipe ensos p esen an lagunas en la au opsia, con depósi os ib inoides en la capa media, o de émbolos a e oscle ó icos de o igen ca o ídeo60 con mac ó agos ca gados de lípidos en las placas. Los desequilib ios hemodinámicas 61 y las mic ohemo agias eabso bidas 62 son menos ecuen es. Las lagunas aisladas suelen se hallazgos de nec opsia, ese ándose el é mino es ado lacuna a la p esencia de más de 10 a 15 in a os que a ec an las es uc u as p o undas (el 70% de los pacien es con demencia ascula p esen an lagunas en la au opsia). MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR 41 Cualquie a que sea su causa, las lagunas son isibles po TAC has a en un 70% de los casos 63 y po esonancia magné ica has a en un 95% 64 en las localizaciones desc i as. B. 2. Demencia po In a os Es a égicos Habi ualmen e p oducida po lesiones aisladas capaces de p oduci cuad os de comp omiso cogni i o-conduc ual complejo al a ec a núcleos g ises p o undos elacionados con es as unciones y sus ías de conexión con o os cen os. B.2.a. Demencia alámica. De los cuad os lacuna es que se han podido ipi ica en álamo, los que con mayo ecuencia p oducen as o nos cogni i os son los in a os pola es izquie dos o pa amedianos bila e ales.  In a o Tube o alámico. La a e ia ube o alámica es incons an e y puede o igina se an o en el ci cui o an e io como en el pos e io . I iga el núcleo en al an e io y pa e del en al la e al. Clínicamen e se desc ibe la a asia alámica (con al a de inicia i a e bal, luencia educida y ecuen es pausas en la exp esión del lenguaje, pa a asias de denominación - p ima iamen e semán icas-, di icul ad en el hallazgo de ocablos con ecuen es pe se e aciones e incohe encia en el discu so na a i o ; odo es o sin dé ici de comp ensión signi ica i os y con epe ición conse ada), acompañada po as o nos sensi i o-mo o es le es .  In a o Pa amediano. Es el más ecuen e de los in a os lacuna es del álamo. Se debe a la oclusión de una a e ia pa amediana, esponsable de la i igación de los núcleos in alamina es y del do somediano además de la po ción supe io del mesencé alo. La a e ia pa amediana suele o igina se como un aso álamope o an e único lo que, en caso de oclusión, implica el daño bila e al de las es uc u as mencionadas y la mani es ación de la demencia alámica.65 Inicialmen e suele p esen a se un as o no ansi o io de la consciencia con somnolencia y es ado con usional. Se MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR 42 obse an cambios en la pe sonalidad con apa ía, enlen ecimien o psicomo o , pé dida de la a ención selec i a (con as o nos cogni i os en cálculo y azonamien o) que des acan el comp omiso on al esul ado de un sínd ome de desconexión álamo- on al. B.2.b. Demencia po In a os del Caudado. Se p oduce po a ec ación de la a e ia ecu en e de Heubne o de las a e ias pene an es co as que se o iginan en la a e ia ce eb al an e io o en la a e ia ce eb al media y que i igan la cabeza del núcleo caudado. Se in e umpen de es a mane a las p oyecciones on o-subco icales que in eg an los ci cui os elacionados con la a ención, elocidad de p ocesamien o de la in o mación, mo i ación y p ocedimien os de búsqueda cogni i a.66 . Como esul ado se obse a una demencia subco ical con allos a encionales, enlen ecimien o psicomo o , al e aciones en la luencia e bal con disa ia , comp omiso amnésico con al e ación del ecue do pe o conse ación del econocimien o , apa ía y abulia.67 Puede coexis i una le e debilidad mo o a con o peza pa a la ejecución de mo imien os delicados y en ocasiones es posible obse a pe íodos de agi ación e hipe ac i idad. B.3. Leucoence alopa ías pe i en icula es Leucoa aiosis es el é mino acuñado po Hachinski pa a e e i se a lo que se co esponde con la imagen omog á ica de la leucomalacia pe i en icula y que no signi ica o a cosa más que en a ecimien o de la sus ancia blanca. Es as imágenes son comunes en pe sonas de edad a anzada y aumen an de ecuencia y se e idad con el inc emen o de la edad.68 Se conside an pa ológicas aquéllas que son con luen es o que se obse an en esonancia magné ica ence álica como hipe in ensidades ex ensas en los es udios mensu ados en T2, sob e odo cuando se asocian con lesiones ocales nume osas 69 y p oducen sín omas. MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR 43 Desde el pun o de is a clínico se obse ó una ue e co elación en e las lesiones de la sus ancia blanca y dé ici s en la exp esión e bal y as o nos mo o es du an e la ma cha como aumen o de la base de sus en ación y aco amien o de la longi ud del paso.70 El cuad o se comple a con micción impe iosa que puede e oluciona a la incon inencia u ina ia, e lejos os eo endinosos exal ados en miemb os in e io es y de e io o cogni i o con pa ón subco ical. La leucoa aiosis puede obse a se p edominan emen e al ni el de los polos de las as as on al y occipi al de los en ículos la e ales o mando casque es (caps) o odeando comple amen e a los en ículos o mando ebo des ( ims); puede se : • Exclusi amen e pe i en icula : sus ancia blanca pe i en icula (SBPV) • Ex ende se al cen o o al : sus ancia blanca p o unda,(SBP) Asi mismo puede p esen a se sola o asociada con a o ia co ical y dila ación en icula (ex- acuo o po hid oce alia no mo ensi a). • Imágenes en sus ancia blanca pe i en icula 71  Rebo des . Gene almen e bo dean las pa edes de los en ículos sin ex ende se más allá de 10 mm y p obablemen e ep esen an ca ac e ís icas no males de densidad isula en pe sonas de edad a anzada. Ana omopa ológicamen e no se obse an cica ices ni gliosis, sólo espacios cla os ocupados po líquido (quizá no un edema sino acumulación del líquido que no malmen e se in e cambia po ía ansependima ia) donde an es había axones.72 Se obse an en es g upos de indi iduos: en pe sonas de edad a anzada, en pacien es con pa ología ce eb o ascula y en pacien es con en e medad de Alzheime MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR 44 (en el 50-55% de las o mas p eseniles y en el 70-75% de las o mas seniles).  Casque es Imágenes simila es a las an e io es que se concen an al ededo de los polos on ales y occipi ales de los en ículos la e ales. También pueden se conside ados cambios sin conno ación pa ológica. • Imágenes en sus ancia blanca p o unda  Lesiones ocales. Se a a de imágenes pequeñas, bien ci cunsc i as, usualmen e localizadas en la p o undidad de los hemis e ios ce eb ales (cen os o ales), en las inmediaciones de los en ículos la e ales. Han sido co elacionadas con in a os lacuna es, ec asias ascula es y dila ación del espacio pe i ascula ("es ado c iboso"). Las c ibas, o iginalmen e desc i as po Du and-Fa del, son ca idades p oducidas po la dila ación del espacio pe i ascula de Vi chow-Robin. Su p incipal ca ac e ís ica eside en el hecho de con ene un aso pe meable, gene almen e sin anomalías en la pa ed, que anscu e po su in e io . La ca idad es á delimi ada po el epi elio pa imen oso que e is e el espacio pe i ascula y su amaño no suele excede 1 ó 2 mm, aunque excepcionalmen e se han desc i o c ibas de has a 10 mm. En la sus ancia blanca p o unda pueden se pa icula men e nume osas dando o igen al ya mencionado es ado c iboso. Ocasionalmen e sólo se pueden e idencia en es udios mic oscópicos bajo la o ma de un disc e o aumen o del espacio pe i ascula (que es i ual en condiciones isiológicas), con palidez de la mielina adyacen e. En es e caso se a a de un "es ado p ec iboso" . MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR 45 El mecanismo de o mación de es as lesiones no es á acla ado, habiéndose p opues o: ¾ aumen o en la pe meabilidad de la ba e a hema oence álica y pasaje de exudado plasmá ico al pa énquima que odea al aso. ¾ disminución de la esis encia isula secunda ia a lesiones isquémicas o a o ia del pa énquima en las inmediaciones de es os asos . ¾ desplazamien o de las a e ias pe o an es causado po la elongación de los oncos a e iales mayo es po e ec o de la hipe ensión a e ial sos enida (es e ipo de ca idades se ha hallado en el 38% de los ce eb os de pacien es hipe ensos y sólo en el 9% de los ce eb os de con oles no mo ensos).  Lesiones Ex ensas. Co esponden a sec o es de nec osis incomple a de la sus ancia blanca, con desmielinización isquémica, gliosis, e c., muchas eces combinadas con "c ibas" y "lagunas". Es as lesiones con luen es se co elacionan con la apa ición de de e io o cogni i o con pa ón subco ical, as o nos de la ma chacon ecuen es caídas y al e aciones en el con ol de la micción. B.4. C.A.D.A.S.I.L. (Ce eb al Au osomal Dominan A e iopa hy wi h Subco ical In a c s and Leukoencephalopa hy). La a e iopa ía ce eb al au osómica dominan e con in a os subco icales y leucoence alopa ía, consis e en episodios ic ales ecu en es ipo ic us isquémicos que lle an a dis u bios de la ma cha y demencia subco ical p og esi a. Suele mani ies a se en adul os jó enes -en e 30 y 50 años. El locus gené ico ha sido localizado en el c omosoma. 19q12. MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR 46 En unción de su his o ia na u al y la co elación clínico adiológica se han es ablecido los siguien es es adios 74 : ¾ Es adio I: (20-40 años) • F ecuen es episodios de mig aña con o sin au a . • Lesiones de sus ancia blanca bien delimi adas. ¾ Es adio II: (40-60 años) • Episodios ic ales (AIT, ic us isquémico). • T as o nos psicó icos mono- o bipola es. • Lesiones coalescen es en la sus ancia blanca y lesiones bien delimi adas en ganglios basales. ¾ Es adio III: (mayo de 60 años) • Demencia subco ical. • Pa álisis pseudobulba . • Leucoence alopa ía di usa y múl iples lesiones en ganglios basales. La ana omía pa ológica pone en e idencia cambios hialinos en a e iolas de mediano y pequeño calib e , á eas de in a o con inadas a la sus ancia blanca p o unda y as oci osis di usa con as oci os eac i os que exp esan endo elina- 1 (pép ido asocons ic o po en e de acción p olongada). MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR 47 1.2.8. NEUROIMAGEN El diagnós ico de demencia ascula sólo puede es ablece se cuando se demues a la exis encia de en e medad ascula ce eb al, haya sido es a sin omá ica o no. La explo ación neu o adiológica es po an o impe a i a en el es udio del de e io o cogni i o ascula .75 En la omog a ía axial compu e izada, el mayo núme o de in a os, la a ec ación del hemis e io izquie do, la p esencia de leucoa aiosis y, especialmen e la e idencia de a o ia ce eb al , se obse an con mayo ecuencia en e los pacien es ce eb o ascula es con de e io o cogni i o.76 Los hallazgos son simila es en la esonancia, en la que an o la a o ia como la p esencia de lesiones hipe in ensas pa cheadas y con luen es de la sus ancia blanca son p edic o es de de e io o cogni i o.77 La p esencia de cambios en la sus ancia blanca ce eb al en pe sonas de edad a anzada, se ha desc i o en di e en es es udios, con hallazgos que oscilan en e 5% a 100% de los indi iduos.78 Sin emba go no odos p esen an sín omas neu ológicos o neu opsicológicos. De acue do con es o, la impo ancia clínica de ales ano malidades es incie a.Los es udios clinicopa ológicos indican que es as señales ano males coinciden ípicamen e con un pa ón mix o de in a os lacuna es, desmielinización sin in lamación, y a e ioescle osis ma cada.78 La desmielinización pe i ascula y la gliosis, los espacios pe i ascula es de Vi chow Robin dila ados o las pequeñas lagunas, causan las le es lesiones pun i o mes. Es e daño se co esponde con zonas de pé dida axonal, espongiosis y a e acción de la mielina. El g upo de Pullicino 79 ha p opues o una se ie de c i e ios pa a la alo ación de la TAC en el p oceso diagnós ico de las demencias ascula es. Tales c i e ios se basan en la exis encia de in a os, olumen en icula , índice en icula y g ado de leucoa aiosis y pe mi en es ablece cua o ni eles de p obabilidad de demencia MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR 54 demencia ascula dis in as de la pa álisis p og esi a si ilí ica. Analizando la pa ología del encé alo pudo demos a la exis encia de una ex ensa a o ia de sus ancia blanca, p edominan emen e en egión pe i en icula émpo o- occipi al, que espe aba ganglios basales y co eza. A es os le llamó ence ali is subco ical p og esi a 96, y ya sugi ió que la a o ia de la sus ancia blanca se debía a un dé ici ascula causada po a e ioescle osis. En 1902, Alois Alzheime añadió la obse ación mic oscópica, en a izando que la co eza no es aba a ec ada mien as que la sus ancia blanca enía degene ación ocal y p oli e ación glial. También conside ó que la causa e a la a e oescle osis se e a de los asos pene an es de la sus ancia blanca que cu saba con demencia y a la que designó en e medad de Binswange .97 En es a misma época, Pie e Ma ie desc ibió el es ado lacuna como una o ma de demencia subco ical, pe o sin iden i ica como da o ca ac e ís ico el daño di uso de la sus ancia blanca ence álica.98 En 1962, Olszewski p opuso el nomb e de ence alopa ía a e ioscle ó ica subco ical.99 Desde en onces, es a en idad, ha sido obje o de con o e sia, especialmen e en cuan o a su nosología. La desc ipción o iginal de Binswange pa ece se cla amen e insu icien e pa a de ini una nue a en idad nosológica. Algunos casos desc i os bajo el epónimo de En e medad de Binswange compa en algunos hallazgos pa ológicos100,101,102, pe o el mismo ipo de ano malidades his ológicas ambién pueden se obse adas en una ex ensa a iedad de pa ologías di e sas, sin elación en e ellas103,104,105, po lo que es amos ealmen e an e un p oceso sind ómico. Ac ualmen e pa ece imposible de e mina con exac i ud la na u aleza de la en e medad que a ec aba al pacien e desc i o po Binswange pe o pa ece azonable conclui que su desc ipción no puede se aplicada a lo que más a de se ha conside ado una o ma de demencia secunda ia a a e oscle osis.106 Po lo an o, la leucoa aiosis se a a de un é mino de MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR 55 neu oimagen desc ip i o que puede asocia se a di e sas si uaciones clínicas y pa ológicas, así como he e ogéneo, ya que incluye di e sos ipos de al e aciones mo ológicas . La leucoa aiosis de ec a cambios de la sus ancia blanca subco ical, pueden se pa cheadas ó di usas y se obse an con más ecuencia en pe sonas mayo es de sesen a años .Es ecuen e obse a hipe in ensidades odeando las as as en icula es on ales y bandas hipe in ensas lineales bo deando los en ículos la e ales, que ac ualmen e se conside an pa e del en ejecimien o isisológico ó a ian es de la no malidad. Asi mismo, es impo an e dis ingui las lesiones hipe in ensas p opias de la leucoa aiosis de o as lesiones hipe in ensas p esen es en una amplia a iedad de en e medades ( abla 9). Las ca ac e is icas clínicas, la edad del pacien e, la p esencia o ausencia de his o ia amilia , la p esencia de ac o es de iesgo ascula , y los hallazgos de neu oimagen a meudo sugie en un diagnós ico co ec o . INFECCIONES Complejo demencia-SIDA Leucoence alopa ía mul i ocal p og esi a Panence ali is escle osan e subaguda Panence ali is ubeola p og esi a Ence aki is a icela-zos e Ence ali is po ci omegalo i us Ence alopa ia de Lyme En e medad de C eu z eld -Jakob TRASTORNOS VASCULARES En e medad de Binswange Angiopa ia amiloide ce eb al CADASIL TRASTORNOS METABÓLICOS Dé ici de cobalamina Dé ici de ola o Hipoxia Ence alopa ía hipe ensi a Eclampsia Edema ce eb al de las g andes al u as En e meadd de Fab y AUTOINMUNES Lupus e i ema oso sis émico En e medad de Sjög en HIDROCEFALIA Hid oce alia no mo ensi a TOXICAS Agen es an ineoplásicos: i adiación c aneal, me o exa e, ca mus ina, cispla ino, ci a abina, luo acilo, le amisole, luda abina, io epa, in e leukina-2, in e e on al a Fá macos inmunosup eso es: ciclospo ina, ac olimus Agen es an omic obianos: hexaclo a eno, an o e icina B Tóxicos ambien ales: aesénico, monóxido de ca bono, e aclo u o de ca bono) D ogas de abuso: olueno, e anol, cocaina, he oína in a enosa e inhalada, 3 - 4 me ilenedioxime an e amina. TRAUMATICAS Degene ación axonal di usa secunda ia a auma ismo c aneal DEGENERATIVAS En e medad de Alzheime ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES Escle osis múli iple Ence alomieli is diseminada aguda Ence alomieli is hemo ágica aguda En e medad de Schilde En e medad de Ma bu g An e medad de Baló ENFERMEDADES GENÉTICAS Leucodis o ias. Aminoacidu ias Tabla 9. Causas de lesiones hi p e in ensas en la sus ancia blanca MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR 56 1.3.2. FRECUENCIA La leucoa aiosis es ecuen emen e de ec ada median e TAC o RM en pe sonas asin omá icas mayo es de 60 años y en pe sonas con de e io o cogni i o, especialmen e en aquellas que p esen an en e medad ce eb o ascula o ac o es de iesgo ascula pa a ic us isquémico. 107 En e los pacien es con de e io o cogni i o de p esumible o igen ascula la leucoa aiosis es de ec ada en la omog a ia axial compu e izada (TAC) en e un 41% y un 100% 108,109,110,111 y en e un 64 y un 100% de los casos en esonancia magné ica (RM), localizándose en el 50% de los casos a ni el subco ical, y de es os el 80% a ni el pe i en icula .112,113,114,115,116,117 Es e inc emen o de la ecuencia de la leucoa aiosis en los pacien es con ac o es de iesgo ascula es una de las cla es que sugie en una posible pa ogénesis isquémica pa a la leucoa aiosis. Una p opo ción impo an e de los pacien es con En e medad de Alzheime p esen a signos de leucoa aiosis. Del 19 al 78% en los es udios de TAC118,119,120,121 y del 7,5% al 100% en los es udios de RM ce eb al (20-25% de localización subco ical y de 26 al 70% pe i en icula 122,123,124, ienen leucoa aiosis , aunque no malmen e los cambios en la sus ancia blanca son menos se e os que en pacien es con pa ología ce eb o ascula .125 Las ano malidades de la sus ancia blanca en los pacien es con en e medad de Alzheime , según algunos au o es126 pod ía es a asociado a angiopa ía ce eb al congo ila, uno de los ma cado es mic scópicos de la en e medad de Alzheime . La leucoa aiosis en suje os sanos es menos in ensa que en pacien es con demencia.127,128 Puede se de ec ada en 21% de ellos median e TAC129,130,131,132 y en un 100% en los e aluados con RM. 133,134,135 MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR 57 La p e alencia de la leucoa aiosis en la población no mal no puede deduci se de los abajos de in es igación po que la de inición de suje o sano a ía en cada es udio. Dos de ellos,136,137 obse a on que la p esencia de leucoa aiosis en esonancia magné ica en pacien es sanos e a de en e un 27 y un 38% de suje os de sexo masculino con edades mayo es de 65 años. De mane a esumida y en unción de los dis in os g upos de pacien es, la ecuencia de la leucoa aiosis es la siguien e : ¾ Pe sonas sin an eceden es ni en e medad ce eb o ascula : 9-19%. (22% en meno es de 40 años y del 30 al 92% en mayo es de 60 años) ¾ Pe sonas con un p ime episodio de ic us : 6,8% ( 96,1% en isquémicos y 3,9% hemo ágicos) ¾ Pacien es con demencia ascula : 41-100%. ¾ Pacien es con en e medada de Alzheime : 19-78% 1.3.3. PATOGENIA 1.3.3.1. HIPÓTESIS ISQUÉMICA Se ha obje i ado que la leucoa aiosis es usualmen e is a en pacien es con his o ia de ic us isquémico y en pa icula con de e io o cogni i o de p esumible o igen ascula 85,139,140,141,142 y di e sos hallazgos sugie en una hipó esis isquémica pa a el desa ollo de leucoa aiosis. Es udios epidemiológicos han suge ido asociación con la edad y ac o es de iesgo ascula es como la hipe ensión a e ial o la diabe es,143,144 mien as que es udios his ológicos indican asociación con a e oscle osis de pequeños asos ce eb ales, consis en es en la sus i ución de la capa de músculo liso po ma e ial ib ohialino con eng osamien o de la pa ed y es echamien o de la luz ascula .145,146 MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR 58 Algunos mecanismos son cong uen es con es os hallazgos (isquemia con insu icien e apo e de oxígeno y nu ien es), pe o o as al e na i as incluyen al e aciones en la pe meabilidad de la ba e a hema o-ence álica du an e los episodios hipe ensi os o en elación con al e aciones del e o no enoso en la sus ancia blanca. Es o pod ía conduci a edema asogénico y uga de moléculas óxicas a axones y cue pos neu onales. Incluso pod ían es a implicadas al e aciones en la ci culación del líquido ce alo aquídeo.147 Las al e aciones a ni el de la sus ancia blanca ce eb al han sido obje i adas en una se ie de pa ologías ca ac e izadas po hipoxia-isquemia ce eb al. Es as leucoence alopa ías se asocian con un dé ici de oxigenación y al e aciones de la ci culación. Los cambios his ológicos de la sus ancia blanca en los casos de hipoxia-daño isquémico an desde nec osis de coagulación y ca i ación a cambios no especí icos como espongiosis, desmielinización pa cheada y p oli e ación as oci a ia. Es os cambios son compa ables con las lesiones que se obse an en los pacien es con leucoa aiosis. La ex ensión del daño de la sus ancia blanca depende ía de la se e idad de la educción del lujo sanguíneo y de la du ación del iempo de isquemia. De acue do con es a hipó esis, el daño isquémico en pacien es con leucoa aiosis pod ía se su icien e pa a a ec a selec i amen e a los componen es de la sus ancia blanca ce eb al, como los oligodend oci os y axones. La azón po las que la isquemia a ec a an solo a la sus ancia blanca es desconocida, aunque las ca ac e ís icas del apo e del lujo sanguíneo a la sus ancia blanca pod ían p edispone a ello y se un ac o localizado . Ya Binswange pos uló en el siglo XIX, que la a e ioscle osis p esen e en las a e ias medula es inducía las disminución del lujo lo que condicionaba una isquemia c ónica de la sus ancia blanca y daba luga a una desmielinización di usa, seguida de pé dida axonal y dila ación del espacio pe i ascula .148 Es a eo ía se ha man enido igen e has a nues os días; ue es udiada po De Re ck, quien desc ibió la ascula ización de la sus ancia blanca pe i en icula MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR 59 y demos ó que las amas co icales supe iciales y del plexo de la piamad e se in e nan al ni el subco ical, has a la p oximidad de la pa ed en icula , dando a su paso un escaso núme o de cola e ales.149 Se ha podido comp oba igualmen e, que el único apo e de sang e en la zona en icula se limi a a las a e ias co oideas y que la i igación cen í uga es limi ada. Es o demues a la exis encia de una egión muy sensible a p ocesos isquémicos; se ea i ma que el daño de las a e ias medula es conduce a los cambios desc i os en es a en idad.150 Apo e de lujo sanguíneo en la sus ancia blanca Toda la i igación sanguínea de la co eza ce eb al de i a de las amas co icales de las a e ias ce eb ales an e io , media y pos e io . Dan amas que pene an en la co eza ce eb al pe pendicula men e y que pueden di idi se en co as y la gas. Las a e ias la gas o medula es pasan a és de la sus ancia g is y pene an en la sus ancia blanca subyacen e, has a una p o undidad de 3 ó 4 cm, sin in e comunica , y po ello cons i uyen múl iples sis emas pequeños independien es. Las a e ias co as quedan con inadas a la co eza, donde o man con los asos la gos una ed compac a en la zona media de la sus ancia g is. A causa de la celula idad de la sus ancia g is, su i igación sanguínea es mucho más ica que la de la sus ancia blanca. Es e pa ón de ascula ización desc i o po Reuck 151 y Van den Be gh,152 sugie e que la zona pe i en icula es especialmen e suscep ible al daño isquémico ó a la disminución del apo e sanguíneo. La a e ioescle osis pod ía se la causa de es a disminución del lujo ce eb al obse ada en la sus ancia blanca debido a la edad y a la hipe ensión a e ial. O o ac o que puede pe judica la i igación de la sus ancia blanca es la o uosidad y elongación de es os asos, a consecuencia de la edad a anzada. Exis e po an o, un comp omiso de la mic oci culación ce eb al, que condiciona un es ado de isquemia c ónica de la sus ancia blanca subco ical y MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR 60 los ganglios basales, con desmielinización di usa y dila ación de los espacios pe i ascula es, que se acompañan en ocasiones de in a os lacuna es y gliosis as ocí ica. Las a e ias pe o an es que i igan es as á eas subco icales p esen an es echamien o, p oli e ación de la ín ima, ib osis de la ad en icia y o u a de la lámina elás ica.57 La a e ioscle osis, casi siemp e de ec ada en zonas de leucoa aiois,145,146 pod ía se una de las azones po las que el lujo sanguíneo que i iga a la sus ancia blanca es é al e ado, dando luga a á eas localizadas de isquemia , con nec osis y ca i ación (in a os lacuna es) o a e acciones di usas (leucoa aiosis). Es de i al impo ancia el econocimien o de odos aquellos es ados que condicionan un empeo amien o del lujo sanguíneo a ni el de la sus ancia blanca subco ical, donde se incluyen odas aquellas en e medades que se acompañan de educción del gas o ca díaco (a i mias, insu iciencia ca díaca, in a o agudo del mioc dio, e c.) y un aumen o de la iscosidad sanguínea (sínd ome de hipe iscosidad, ele ación del hema óc i o y ib inógeno, e c.)43 Di e sos au o es 153,154,155,156,157,158 han es udiado al e aciones del lujo ce eb al o al o de la sus ancia g is en pacien es con leucoa aiosis, pe o solo pocos es udios han compa ado alo es del lujo ce eb al en á eas con y sin leucoa aiosis. En uno de ellos,159 los alo es del lujo ce eb al es aban más educidos en á es con leucoa aiosis, en elación con á eas de sus ancia blanca sin leucoa aiosis. Resul ados simila es ue on ob enidos u ilizando SPECT.160,161 El dec emen o del lujo sanguíneo ce eb al y eac i idad a ace azolamida ha sido demos ada en zonas de leucoa aiosis,163 pe o se ha comp obado la di icul ad pa a demos a la educción del lujo ce eb al combinado con el inc emen o de la ex acción de oxígeno. Ello deja sin esol e la cues ion de si el dec emen o del lujo sanguineo es la causa de la leucoa aiosis o la consecuencia del educido me abolismo que llega a la sus ancia MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR 61 blanca.162,163,164,165 El dec emen o en el lujo sanguineo en los lóbulos on al y pa ie al, pe o no en el occipi al ue demos ado en pacien es con leucoa aiosis, sugi iendo que la pa ogénesis de la leucoa aiosis a ia dependiendo de la localización opog á ica en el ce eb o.165 O os es udios no han conseguido demos a al e aciones del lujo sanguineo ce eb al en pacien es con ano malidades pa cheadas de la sus ancia blanca,166 ello pod ia se el po que de la pa ogénesis de las pequeñas lesiones de la sus ancia blanca es di e en e de los cambios más di usos de la sus ancia blanca. Es udios his opa ológicos ealizados en ce eb os de a as expues os a dis in os ipos de daño isquémico sugie en que an o los oligodend oci os como los axones mielinizados son al amen e ulne ables a la isquemia,167 y que la hipope usión ce eb al c ónica p oduce de o ma p og esi a “ a e acción”168,169,170 y ac i ación glial 171 en la sus ancia blanca. La oclusión pe manen e en la a e ia ce eb al media po encima de 24 ho as de du ación causaba oligodend oci osis en la sus ancia blanca ce eb al subco ical.167 En es e modelo, es ho as después de la oclusión a e ial, los oligodend oci os p esen aban cambios his opa ológicos de daño i e e sible, como picnosis y o u a de la memb ana plasmá ica. La acuolización de la sus ancia blanca que desa ollan es os animales p eceden a la apa ición de daño neu onal i e e sible, lo que sugie e que el daño emp ano de la sus ancia blanca es independien e del daño neu onal. O os es udios ealizados en je bos, basados en es echamien os bila e ales de las a e ias ca ó idas168,169 u oclusión bila e al ca ó idea en a as170,171 consis ían en demos a dos ipos de cambios en la sus ancia blanca: as ogliosis eac i a y a e acción no especí ica de la sus ancia blanca. Signi ica i amen e, el inc emen o de la acumulación de luido ex acelula y as ogliosis son dos de los p incipales hechos pa ológicos obse ados en á eas de leucoa aiosis, de ec ada median e TAC ó RM.172 MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR 62 Aunque se han ealizado di e sos es udios basados en la inducción de isquemia ce eb al en animales de expe imen ación, la mayo ía de ellos, u ilizaban mé odos que in e umpían el lujo ce eb al en las a e ias ce eb ales mayo es,173,174 no siendo es e el mé odo ap opiado que e leja la condición de hipope usión ce eb al c ónica, lo que sucede en los pacien es con demencia ascula . Pa a ep oduci la hipope usión ce eb al c ónica de o ma expe imen al, se desa ollo un modelo que que aplicaba clips a ambas a e ias ca ó idas, educiendo el lujo, sin in e umpi lo en e una semana y dos meses. Con el mé odo de acla amien o de hid ógeno se demos ó que el lujo sanguíneo ce eb al en es os modelos de animales se educía ap oximadamen e un 75% del ni el de los con oles.175 Se obse ó una educción en el ni el de la p o eina 2 asociada a mic o úbulos , incluso en á eas sin apa en e pé dida neu onal, sugi iendo que la hipope usión ce eb al c ónica daña algunas p o eínas del ci oesquele o y causa mue e neu onal.175 En e las e idencias obse adas en es e modelo animal, el hallazgo más des acado son cambios en la sus ancia blanca y dila ación de los en iculos , lo cual no siemp e se acompaña de lesiones en la sus ancia g is.168 Pa a comp ende mejo los mecanismos, po los cuales se al e a la sus ancia blanca en elación con la hipope usión, se es udió la secuencia de cambios molecula es en la sus ancia blanca, con cambios en los ni eles de MBP, NFH,y GFAP , los cuales son ma cado es de daño a los componen es de la sus ancia blanca: mielina, axones y as oglia espec i amen e. Se obje i ó que el daño en la mielina p ecede al daño axonal en la sus ancia blanca ce eb al, some ida a hipope usión c ónica, sugi iendo que el cambio en la mielina es el p ime e en o pa ológico en la sus ancia blanca ce eb al en condiciones de hipope usión.176 O os es udios 167 analiza on una se ie de au opsias ce eb ales y compa aban ma cado es molecula es de isquemia isula , indicado es de pa ología ascula MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR 63 en las lesiones de la sus ancia blanca, localizadas p e iamen e median e esonancia magné ica en pacien es diagnos icados de demencia y en pacien es sin es e diagnós ico. De o ma especí ica la hipoxia inducía ac o es HIF1 y HIF2 . También e an ma cado es de hipoxia la neu oglobina y MMP7, que e an exp esadas en las células gliales de las zonas lesionales de la sus ancia blanca subco ical con lesiones con alo es signi ica i amen e más ele ados que en la sus ancia blanca no mal. Dichos ma cado es se exp esaban en los as oci os y la mic oglia, pe o apa en emen e no en los oligodend oci os. Solo uno de los ma cado es de hipoxia se encon aba inc emen ado en la sus ancia blanca pe i en icula , lo que obliga a plan ea se que la leucoa aiosis pod ía ene una e iología di e en e en dicha á ea. También se encon ó co elación en e ma cado es de hipoxia con la angiopa ía amiloidea, lo que sugie e que es a, puede es a in oluc ada en la génesis de la leucoa aioisis, a pesa de que es a a ec a a asos sanguineos co icales y lep omeníngeos, en con as e con los ganglios basales y la sus ancia blanca, localizaciones p e e en es de la a e oescle osis. Una cues ión que queda po esol e es el mecanismo po el que se p oduce los enómenos isquémicos que inducen la apa ición de la leucoa aiosis. No se conoce cual de los es sus a os es uc u ales obse ados en la isquemia expe imen al (edema as ocí ico; sepa ación de la mielina del axolema y ag andamien o de los espacios ex acelula es)147 es el esponsable de la apa iencia his ológica de la leucoa aiosis.177 Tampoco se sabe con ce eza cual es la con ibución de mecanismos al e na i os, como la dis upción de la ba e a hema oence álica, un p oceso suge ido po la p esencia de p o einas plasmá icas en as osi os,178,179 sin pode desca a que la isquemia sea secunda ia a al e aciones de la ba e a hema oence álica.180 La in o mación empo al del desa ollo de una única lesión en leucoa aiosis pod ia ayuda a esol e las cues iones plan eadas, pe o no se llegó a MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR 70 pequeños asos. Yiloski y cols.233 encon a on que en los pacien es con edades comp endidas en e 56 y 72 años, las hipe in ensidades pe i en icula es se co elacionaban signi ica i amen e con la diabe es melli us. Se án necesa ios u u os es udios pa a acla a es a hipó esis. 4. Leucoa aiosis y es enosis ca o idea En cuan o a o as posibles eo ias e iopa ogénicas, se ha especulado con la posibilidad de que las al e aciones hemodinámicas secunda ias a es enosis ca o ídea con ibuyan al desa ollo de la leucoa aiosis. Sin emba go los da os publicados son con adic o ios. La en e medad ca ó idea ex ac aneal es causa de AIT e ic us isquémico. En los pacien es que p esen an dicha pa ología, se ha obje i ado un inc emen o en la ecuencia de la leucoa aiosis , lo que ha sido a ibuido a una disminución en la p esión de pe usión ce eb al.233,234 A pesa de que ac ualmen e la mayo ia de los g upos de es udio conside a la leucoa aiosis como esul ado di ec o del daño de las al e aciones de la mic o ascula u a local, la con ibución de la pa ología de g an aso es desconocida. Po ello se han ealizado a ios es udios que p e endían cla i ica la pa ogénesis de la leucoa aiosis en pacien es con es enosis u oclusión de la ci culación ex ac aneal, basándose en la hipó esis de que el inc emen o en la ecuencia de leucoa aiosis en es os pacien es se co elaciona con una educción global del lujo sanguineo ce eb al. En es e sen ido, no se ha encon ado asociación en e leucoa aiosis y disminución del lujo ce eb al en pacien es con es enosis se e a/oclusión de las a e ias ex ac aneales. Aunque la al e ación hemodinámica pod ía con ibui al desa ollo de lesiones ex ensas en la sus ancia blanca, la a e ioescle osis ce eb al pa ece se el mayo ac o con ibuyen e.235 En el es udio de Wiszniewska y cols187 además de encon a una ue e asociación en e hipe ensión y leucoa aiosis, halla on una cla a elación en e leucoa aiosis y es enosis ca o idea meno de un 50%, median e MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR 71 diagnós ico ul asonog á ico. Es a asociación ya habia sido obse ada p e iamen e. En 1988 Fazekas y cols236 obse a on que en el g upo de suje os asin omá icos con ano malidades en la sus ancia blanca, de ec ada en la esonancia magné ica, enían mayo ecuencia de en e medad ca o idea ex ac aneal. En es e es udio el dopple ul asonog á ico mos aba pa ología a e ial ce eb al ex ac aneal, con una a iación de placas unila e ales a es enosis bila e ales po encima de un 50% del diame o del aso en suje os con lesiones de la sus ancia blanca, mien as que en pacien es con mayo g ado de es enosis no se de ec aban lesiones de hipe señal en la esonancia magné ica. Po ello suge ie on que la en e medad ca o idea ex ac aneal, no in luia en el desa ollode lesiones de hipe señal en la esonancia magné ica en la sus ancia blanca. Heinden y cols,237 ampoco encon a on elación en e es enosis ca o idea se e a documen ada median e angiog a ía y lesiones de hipe señal de la sus ancia blanca obse adas en la esonancia magné ica. La asociación en e lesiones de la sus ancia blanca y es enosis ca o ídea de g ado medio encon ada po Fazekas 236 pod ía ene es conside aciones.187 En p ime luga , la asociación pod ía signi ica un mayo iesgo de p esen a ic us isquémico en pacien es con los hallazgos de hipe señal de la sus ancia blanca en la esonancia magné ica, po que las lesiones meno es de los asos son su icien es pa a p oduci un e en o ce eb o ascula . En segundo luga la di e encia de edad en e los pacien es con y sin leucoa aiosis pod ía pe judica la selección de los pacien es.Los pacien es con ic us isquémico y se e a a e oescle osis ca o ídea son signi ica i amen e más jó enes, y la esonancia magné ica ence álica no e ela al e aciones de la señal de la sus ancia blanca, como sí se obse a en pacien es de mayo edad. En e ce luga , aunque sea un mecanismo especula i o, pod ia se que las a e ias ce eb ales pequeñas en suje os con a e ioescle osis ca o idea se e a y de las a e ias ce eb ales mayo es pueden habe sido p o egidos de pé dida ex ensa de células MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR 72 muscula es como p opuso Masawa y cols238, en un es udio de 121 au opsias ce eb ales. Su hipó esis e a que los pacien es con a e ioescle osis ca o idea se e a pod ia e i a daño de la pa ed de las a e ias in ace eb ales, a pesa de que p esen asen hipe ensión a e ial.. Es o se basa en dos posibles mecanismos: la inhibición de la nec osis de la media po hipe lipidemia (mecanismo no demasiado cla o) y disminución del es és de la pa ed asociado a una educción de la pe usión en elación con a e ioescle osis se e a ca o idea. Sin emba go la hipó esis de Masawa y cols238 pe manece bas an e especula i a, ya que pacien es con es enosis se e a p esen an in a os lacuna es. 1.3.3.2.LEUCOARAIOSIS Y ALTERACIONES EN LA CIRCULACIÓN DEL LIQUIDO CEFALORRAQUÍDEO Los pacien es con hid oce alia a p esión no mal, ienen mayo p e alencia de al e aciones de la sus ancia blanca, de ec ables an o po TAC como po RM.239 La hid oce alia en pe os expe imen ales causa cambios en la sus ancia blanca que puede se e e sible con álula de de i ación.239 En base a es as obse aciones, se plan ea la hipó esis de que las al e aciones en la ci culación del LCR (líquido ce alo aquídeo), puedan juga un papel en la pa ogénesis de la leucoa aiosis, pa icula men e en las lesiones pe i en icula es ex ensas. La cues ión de si la hid oce alia a p esión no mal causa leucoa aiosis o ice e sa es á oda ía sin esol e . Ello es debido a que los suje os con leucoa aiosis ex ensa a menudo ienen un aumen o de amaño de los en ículos la e ales,240 una ano malidad que puede se esul ado de la dila ación ex - acuo. Roman193 sugi ió dos mecanismos pa a el desa ollo de leucoa aiosis en los pacien es con hid oce alia a p esión no mal: 1. La acumulación de LCR en los en iculos aumen a la p esión in e s icial en el pa énquima pe i en icula y causa isquemia de la sus ancia blanca. La hipó esis de que el inc emen o de la p esión en icula causa cambios MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR 73 isquémicos en la sus ancia blanca se basa en a ias obse aciones, mos ándose que en e pacien es con hid oce alia a p esión no mal, el lujo sanguineo en la sus ancia blanca e o na a alo es no males después de u iliza p ocedimien os que disminuyan la p esión in a en icula . Es o se acompaña de mejo ía clínica y educción en la se e idad de la leucoa aiosis.193 2. El segundo mecanismo pod ía in oluc a al e aciones en el ecub imien o ependima io. El escape de líquido ce alo aquídeo (LCR) al pa énquima ce eb al adyacen e pod ía se el esul ado de al e aciones es uc u ales en las células ependima ias. Los cambios asociados a la edad que a ec an a asos pene an es y al e an la ba e a hema o-ence álica pod ía in e umpi la eabso ción del excesi o luido in e s icial.240,241 Las ano malidades en la ba e a hema oence álica, en o ma de inc emen o de la concen ación de p o eínas en el LCR, han sido desc i as en un g upo de pacien es con leucoa aiosis.242 Los e ec os c ónicos da la hipe ensión a e ial, una condición más p e alen e en pacien es con hid oce alia a p esión no mal que en suje os con ol, es un e ce ac o que pod ia causa a e acción de la sus ancia blanca en pacien es con hid oce alia a p esión no mal.243,244 Los cambios a e iopá icos debidos a la hipe ensión con ibuyen a la o mación de múl iples mic oin a os en la sus ancia blanca pe i en icula , p incipalmen e a la pé dida de ejido y consecuen e expansión de los en iculos la e ales.243 MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR 74 1.3.3.3. LESIONES DE LA SUSTANCIA BLANCA Y EDEMA CEREBRAL Cambios de la sus ancia blanca simila es a la leucoa aiosis han sido desc i os en condiciones en las cuales el edema ce eb al pod ía habe p ecedido a la apa ición de leucoa aiosis.245 Ello sugie e que el ánsi o de edema ce eb al pod ia se una causa añadida de cambios en la sus ancia blanca. El inc emen o del luido in e s icial en la sus ancia blanca de los pacien es con leucoa aiosis puede se una consecuencia de la hipe ensión a e ial y las consecuen es al e aciones en la ba e a hema oence álica. La ba e a hema oence álica puede se in e umpida e inc emen a se la pe meabilidad capila a p o eínas en pacien es con hipe ensión sis émica.246,247 Además de los e ec os de hipe ensión sos enida las c isis hipe ensi as pod ían causa asudación de luido y uga de p o eínas. La al e ación del e o no enoso en la sus ancia blanca subco ical es o a posible causa de edema in e s icial en la sus ancia blanca.248 Es a idea ha ecibido mayo a ención después de la demos ación de al e aciones es uc u ales en las énulas pe i en icula es de los pacien es con leucoa aiosis.249 Los cambios en es as enas, ca ac e izados po depósi o de ib as de colágeno en la pa ed ascula , puede se la esponsable del es echamien o de la luz ascula . Es e puede p oduci una dis upción de la ba e a hena oence álica a ni el enula e inc emen a la p esión de pe usión en la pa e a e ial del lecho capila . 1.3.4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Dado que la sus ancia blanca cons i uye ap oximadamen e el 50% del ce eb o y que es á compues a de múl iples ac os in e e in ahemis é icos que conec an es uc u as co icales y subco icales de sus ancia g is, la p esencia de leucoa aiosis pod ía al e a la ansmisión de es as ías de una mane a di usa. El signi icado clínico de la leucoa aiosis es incie o y no comple amen e MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR 75 conocido. Algunos indi iduos de edad a anzada pe manecen asin omá icos du an e pe iodos de iempo p olongado y en o os la en e medad se encuen a asociada a de e io o cogni i o, demencia o al e aciones de la ma cha, no siemp e en p opo ción con la in ensidad de la leucoa aiosis .250,251 El de e io o cogni i o que acompaña a la leucoa aiosis suele se de ipo “ on al”, lo que se explica po la desconexión de ci cui os on o-subco icales. Las mani es aciones clínicas p edominan es son apa ía, ina ención, pé dida de memo ia, de p edominio pa a hechos ecien es, al a de inicia i a, apa ía. Pos e io men e se puede p oduci len i ud en las capacidades ejecu i as, asi como cambios de pe sonalidad y dis unciones emocionales que pueden suge i un as o no psiquiá ico. En con as e con la al e ación de la sus ancia g is, como ocu e en los pacien es con en e medad de Alzheime , el de e io o cogni i o asociado a la leucoa aiosis no se ca ac e iza po al e aciones del lenguaje, las p axis o las pe cepciones. Además de los as o nos cogni i os, la leucoa aiois se co elaciona con as o nos de la ma cha ca ac e izados po pasos co os e insegu idad pa a la deambulación,252 así como al e aciones de la micción (impe iosa o incon inencia), cuya egulación ambién depende del lóbulo on al. Cuan o mayo es la ex ensión la leucoa aiosis, el de e io o de la unción cogni i a es más p obable,85 an o en pe sonas sin demencia degene a i a como con ella, ya que los pacien es con en e medad de Alzheime y leucoa aiosis se hallan clínicamen e más a ec ados que aquellos que no la p esen an , p obablemen e po los e ec os p opios de la leucoa aiosis o del e ec o concomi an e que ienen los in a os lacuna es que le acompañan.253 En cuan o a la p esencia de leucoa aiosis en los pacien es con en e medad de Alzheime , una conside able p opo ción de es os pacien es ienen adiológicamen e y es uc u almen e cambios de ec ables en la sus ancia MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR 76 blanca, aunque suele se menos se e o que en pacien es con en e medad ce eb o ascula .254 La hipó esis de que la leucoa aiosis en pacien es con en e medad de Alzheime pod ía e leja simplemen e cambios walle ianos secunda ios a pé dida co ical de neu onas 255,256 pa ece poco p obable. Los ma cado es his ológicos de cambios de degene ación walle iana como abundan es depósi os de lípidos en el in e io de los mac ó agos no se encuen an en la mayo ía de á eas de leucoa aiosis y la disc epancia en e la se e idad de los cambios en la co ical adyacen e y las á eas de sus ancia blanca an en con a de es a hipó esis.254 . Una clínica de dé ici a encional, pé dida de memo ia y de habilidades isuoespaciales y de unciones ejecu i as en ausencia de a asia, sugie e una al e ación subco ical. En e las p uebas neu opsicológicas que ayuda án al diagnós ico de dichas al e aciones subco icales es án: ¾ Digi Span y la Se ial Se ens: pa a de ec a p oblemas a encionales. ¾ Th ee-wo ld delayed ecall: pa a iden i ica dé ici de memo ia ecien e ¾ Dibujo de elojes pa a p oblemas isuoespaciales ¾ Secuencias de al e nancias mo o as: pa a alo a la unción ejecu i a. 1.3.5. DIAGNÓSTICO El diagnós ico de la leucoa aiosis se basa en los hallazgos de ec ados en la TAC o en la RM.177,184 Pa a ello se han elabo ado di e sas escalas pa a su cuan i icación, las cuales ob ienen esul ados di e en es en unción de los c i e ios u ilizados. Algunas alo an las lesiones obse adas en la TAC y o as en la RM. La mayo ía u ilizan es imaciones isuales semicuan i a i as y la MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR 77 conco dancia en e las escalas es insu icien e. Ninguna de es as escalas ha demos ado supe io idad en e a las o as.257 Es o p obablemen e se deba a que el cálculo median e o denado del olumen de la lesión en co es ans e sales suele se muy complejo y cos oso. Se ha obse ado en un es udio po esonancia magné ica con secuencias ase y spin- echo con co es meno es de 3mm, y econs ucción idimensional, se obse a la leucoa aiosis de mane a muy i egula y he e ogénea, en la cual es di ícil ealiza una cuan i icación olumé ica exac a. La RM es más sensible que la TAC. La mayo ia de las escalas es iman la can idad y dis ibución de dichas lesiones bien con TAC o con RM. Pa a obse a la e olución y un posible e ec o de las medidas e apéu icas ins au adas se conside ó necesa io la elabo ación de una nue a escala, ( abla 10) álida an o pa a la TAC, como pa a RM. Es a iene al menos la misma sensibilidad, en RM y en TAC, excep o pa a cie as egiones. La iabilidad pa a la de ección de pequeñas lesiones e a le emen e mejo pa a la esonancia.258 MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR 78 Lesiones de la sus ancia blanca 0 Ausencia de lesiones 1 Lesiones ocales 2 Incipien es lesiones con luen es 3 A ec ación di usa de una egión, con o sin implicación de las ib as de U Lesiones en ganglios basales 0 Ausencia de lesiones 1 Una lesión ocal ( ≥ 5 mm) 2 > 1 lesión ocal 3 Lesiones con luen es Se ha hipo e izado que el uso de di e en es escalas pod ia explica la disco dancia de los di e en es esul ados ob enidos en los di e en es es udios de in es igación. Po ello se han compa ado seis escalas u ilizadas habi ualmen e pa a la e aluación de la leucoa aiosis. Los hallazgos ob enidos obje i a on una buena co elación en e las dis in as escalas con la limi ación de que los pa áme os de con e sión son calculados aplicando una eg esión lineal a as escalas en pa e no lineales. Su uso pe mi e el compa ación de esul ados de es udios p e ios, que u iliza on di e sas escalas.259  Van Swi en e al ( mínimo 0; máximo 4). E alúa la se e idad de las lesiones de la sus ancia blanca, alo ando de o ma sepa ada la egión an e io y pos e io al su co cen al. 0: no lesión 1: a ec ación pa cial de la sus ancia blanca 2: lesiones ex ensas en la egión subco ical Tabla 10. Escala pa a la e aluación de leucoa aiosis en RM y TAC MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR 79  Blennow e al (mínimo 0; máximo 3). Valo a la ex ensión y se e idad de las lesiones de la sus ancia blanca. Ex ensión 0: no exis e disminución en la a enuación de la sus ancia blanca 1: disminución de la a enuación de la sus ancia blanca en los má genes de de las as as on ales y occipi ales de los en ículos la e ales. 2: disminución de la a enuación de la sus ancia blanca en las as as on ales y occipi ales de los en ículos la e ales con alguna ex ensión hacia el cen o semio al 3: disminución de la a enuación de la sus ancia blanca con ex ensión al ededo de los en ículos la e ales y coalesciendo en el cen o semio al. Se e idad 0: ninguna 1: media 2: mode ada 3: ma cada disminución de la a enuación de la sus ancia blanca  Fazekas e al (mínimo 0; máximo 6) Se alo an de o ma sepa ada las lesiones pe i en icula es y las lesiones p o undas de la sus ancia blanca. MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR 86 a.2. Diencé alo, que se ca aec e iza po la e aginación de las esículas óp icas El omboencé alo ambién es á compues o po dos pa es: b.1. Me encé alo, que o ma á la p o ube ancia y el ce ebelo b.2 . Mielencé alo. La luz de la médula espinal, conduc o del epéndimo ó conduc o cen al, se con inua con la ca idad de las esículas ence álicas. La ca idad del omboencé alo se denomina cua o en ículo, la del diencé alo e ce en ículo y las de los hemis e ios ce eb ales en ículos la e ales.La e ce a uen e p ocede de las placodas ec odé micas, que son g upos de células que se o iginan en el bo de de la placa neu al, pe o que pe manecen en el ec ode mo supe icial después de la o mación del ubo neu al y su en una ansición epi elio-mesénquima, una ez que las células de la c es a neu al han comenzado a emig a . Las placodas ec odé micas con ibuyen a la o mación de los ganglios sensi i os somá icos, de los ne ios c aneales, a la hipó isis y al oído in e no y, median e una apo ación no neu onal al c is alino ocula . MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR 87 EPITELIO DE LA PLACA NEURAL SNC-Encé alo y médula Espinal -Neu ohipó isis -P osencé alo ( elencé alo y diencé alo): hemis e ios ce eb ales, núcleos de la base. -Mesencé alo: pedúnculos ce eb ales, ec um, egmen um. -Rombencé alo (me encé alo y miencé alo): ce ebelo, p o ube anci y bulbo. -Médula espinal. -Todos los ne ios mo o es c aneales y espinales. -Todas las neu onas del SNC, incluyendo las neu onas e e en es p egangliona es que ienen sus cue pos en el SNC. -As oci os y oligodend oci os. -Re es imien o ependima io de los en ículos ce eb ales, el acueduc o y el canal cen al del encé alo y de la médula espinal, anici os,células que cub en los plexos co oides, células ci cun en icula es. -Re ina y ne io óp ico, epi elio del i is, cue po y p ocesos cilia es. EPITELIO DE LA SUPERFICIE ECTODERMICA Placodas ec odé micas -Adenohipó isis -Ganglios sensi i os de los pa es c aneales V, VII,VIII,IX Y X. -Células ecep o as ol a o ias y epi elio ol a o io -Pa edes epi eliales del labe in o memb anoso, ó gano de Co i de la cóclea. -C is alino ocula -Ó ganos del esmal e de los dien es. Es uc u as c aneales -Células sec e o as y duc ales de las glándulas lag imales, nasales y labiales, pala inas, o ales y sali ales -Epi elios de la có nea y de la conjun i a -Re es imien o epi elial del mea o acús ico ex e no y epi elio ex e no del ímpano -Re es imien o epi elial de los canículos lag imales y del conduc o nasolag imal. -Re es imien o epi elial de los senos pa anasales, los labios, las mejillas, las encías y el palada . Es uc u as epidé micas -La mayo pa e de las células de la epide mis, células sec e o as, duc ales y mioepi eliales de las glándulas sudo ípa as, sebáceas y mama ias. -Pelos y uñas -Epi elio del p oc odeo y epi elio de la u e a masculina e minal. CRESTA NEURAL De i ados neu onales -Neu onas sensi i as de los ganglios de los pa es c aneales V, VII,VIII,IX y X. -Nei onas sensi i as de los ganglios de las aíces do sales espinales y sus ecep o es sensi i os pe i é icos. -Células sa éli es de odos los ganglios sensi i os -Ganglios y plexos simpá icos: neu onas y células sa éli es -Ganglios pa asimpá icos: neu onas y células gliales. -Células de Schawnn de odos los ne ios pe i é icos. -Mádula sup a enal. Células c oma ines. Células de ipo I del cue po ca o ídeo ( y células sa éli es de ipo II). Células p oduc o as de calci onina (células C). -Melanoci os. De i ados mesenquima osos ce álicos -Huesos on ales, pa ie ales, escama del empo al, nasales, óme , pala inos, mandíbula y maxila supe io . -Meninges -Co oides y escle ó ica ocula es. Tejido conec i o de las glándulas lag imales, nasales, labiales, pala inas, o ales y sali ales. -Den ina de los dien es. -Tejidos conec i os de la cabeza, incluyendo el ca ílago y los ligamen os y endones. -Tejidos conec i os del i oides y de las bolsas a íngeas (glándulas pa a i oides, imo). -Túnica media del ac o de salida del co azón y de los g andes asos. Tabla 11. O igen emb iológico del sis ema ne ioso y los ó ganos de los sen idos MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR 88 1.4.2. Vascula ización del encé alo La ascula ización del encé alo se es ablece po angiogénesis ( asculogénesis angio ópica), más que po in asión di ec a de angioblas os. Los asos sanguíneos se o man po b o es p oceden es de los asos del plexo de la pía que odea al ubo neu al desde es adíos muy p ecoces. Las amas pe o an es meníngeas pene an en el pa énquima ence álico como amas co icales, cen ales y es iadas. Los asos co icales i igan la co eza a a és de co as amas que pueden o ma anas omosis p ecapila es, mien as que las amas cen ales i igan la sus ancia blanca. Es as úl imas con e gen hacia el en ículo, aunque a a ez llegan a alcanza lo; a menudo siguen un ayec o o uoso al ededo de los ascículos ne iosos. Las amas es iadas que pene an en el encé alo po la sus ancia pe o ada an e io i igan los núcleos de la base y la cápsula in e na, as segui un ayec o sinuoso. Son mayo es que las amas cen ales y la más la ga de ellas alcanza el en ículo. La egión pe i en icula y los núcleos de la base es án i igados ambién po amas p oceden es de la ela co oidea que se desa olla a pa i del plexo de la pia p imi i a. Las amas co icales y cen ales i igan una se ie de á eas có ico-subco icales de o ma cónica, cen adas al ededo de un su co que con iene una a e ia. I igan una po ción pe i é ica del ce eb o y se ag upan como a e ias en iculope ales. Po o a pa e las amas es iadas se a bo izan ce ca del en ículo, i igando una po ción más cen al del ce eb o y jun o con amas de la ela co oidea o iginan las a e ias en iculo ugales que i igan la zona en icula y en ían amas hacia la co eza. Las a e ias en iculope ales y en ículo ugales se di igen unas hacia o as pe o sin es ablece conexión ni anas omosis alguna. Los asos en iculope ales i igan egiones ela i amen e más madu as en el encé alo MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR 89 que los en ículo ugales, que es án some idos a una cons an e emodelación y no desa ollan única media has a que se ha comple ado la p oli e ación de la zona en icula . La zona limí o e en e es os dos sis emas iene implicaciones elacionadas con la localización de las lesiones isquémicas en la sus ancia blanca, ya que la dis ibución de las lesiones isquémicas coincide con la zona on e iza en e los dos sis emas a e iales.266 La ma iz ge minal (zona en icula en desa ollo) es especialmen e sensible a la isquemia. Un es udio mic oangiog á ico de eminó que es a ma iz ge minal cons i uye la zona e minal o zona lími e en e las a e ias ce eb ales y la zona de d enaje de las enas ce eb ales p o undas.267 Las enas subependima ias luyen hacia el aguje o in e en icula , a cuyo ni el se p oduce un cambio b usco del lujo, cuando las enas se incu an en ángulo agudo pa a o ma las enas ce eb ales in e nas. Los conduc os capila es de la ma iz ge minal se ab en di ec amen e en es as enas o mando ángulos ec os.268 Es os pequeños asos pueden se pun os de o u a desde donde se inicien las hemo agias subependima ias. El lecho capila de la zona en icula es á i igado sob e odo po la a e ia de Heubne y las amas e minales de las a e ias es iadas la e ales, p oceden es de la a e ia ce eb al media.269 Algunos es udios han demos ado que la densidad de los asos es ela i amen e baja en la zona en icula y que no malmen e dicha zona puede dispone de un lujo sanguíneo ela i amen e escaso.270 En es a zona se han desc i o asos inmadu os, sin una lámina basal compleja ni aina glial has a la semana 26 de ges ación 271 y se ha obse ado que el endo elio de es os asos es más ino que el de los co icales.272 MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR 90 Tan o el colágeno como el músculo liso se de ec an en o as zonas a pa i de la semana 30, pe o no sucede lo mismo en lo que es a de la ma iz ge minal. La al a de es os componen es puede hace que es os asos sean más ulne ables a los cambios de p esión in aluminal y la ausencia de músculo liso los exclui ía de pa icipa en los p ocesos de au o egulación. 1.4.3. Vascula ización de la e ina La e ina es el es a o ne ioso senso ial del globo ocula . De i a de las dos capas de la esícula óp ica in aginada, con i iéndose la ex e na en lámina de células pigmen a ias y la in e na en una es uc u a mul ilamina compleja de células senso iales y ne iosas. Con iene di e sos ipos de células. En e o as se incluyen los o o ecep o es (conos y bas ones), sus neu onas de p ime o den (células bipo ales) y los cue pos y axones de las neu onas de segundo o den (células gangliona es). También es án p esen es dos clases p incipales de in e neu onas o ganizadas en e las o as células, las células ho izon ales y las amac inas. Con iene además elemen os neu ogliales y un ico sis ema ascula , sob e odo capila es, y es á e es ida de células epi eliales pigmen a ias especializadas. La e ina debe se conside ada como un á ea especializada del ce eb o, del que de i a po e aginación del diencé alo, dedicada a la de ección y el análisis inicial de la in o mación isual. En cuan o a su ascula ización es á si uada en e dos conjun os de a e ias y enas: los asos cilia es de la co oides y las amas de los asos cen ales de la e ina. Depende de ambas ci culaciones, ninguna de ellas es su icien e po sí sola pa a man ene la ac i idad isual plena de la e ina. MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR 91 A e ia Cen al de la Re ina La a e ia cen al de la e ina, de i ada de la a e ia hialoidea y ama de la a e ia o álmica, pene a en el globo ocula po el in e io del ne io óp ico. Es habi ualmen e la p ime a ama de la a e ia o álmica, y su ge an p on o como és a pene a en la ó bi a, aunque son posibles nume osas a iaciones. Cuando nace de la p ime a po ción de la a e ia o álmica, p esen a cua o segmen os sucesi os: in ao bi a io;in adu al;in aneu al; y e iniano. Inmedia amen e que ha pasado la papila se di ide en una ama ascenden e y o a descenden e, cada una de las cuales a su ez se di ide en o as dos, una nasal y o a empo al. Asimismo cada una de ellas se di ide en o as dos y así sucesi amen e. Pa iendo del disco óp ico, las a e ias e inianas se ex ienden sob e la e ina di idiéndose dico ónicamen e has a la pe i e ia. Las amas de la a e ia cen al de la e ina caminan po debajo del la capa limi an e in e na y pene an en la e ina po medio de ami os pe pendicula es que acaban capila izándose en la capa VI o g anulosa in e na. Las amas inales de la a e ia cen al de la e ina, son e minales, es deci no se anas omosan en e sí. Tienen, además, un e i o io p opio que no compa en con o as, po lo que la obs ucción conduce ine i ablemen e a una lesión del e i o io que i igan. Ramas de la A e ia Cen al de la Re ina Se han desc i o en múl iples desc ipciones en elación a es as. A pesa de es o se puede habla de un pa ón común de dis ibución en la mayo ía de los ojos.273 - Las a e ias piales: incons an es, cuyo des ino es la piamad e a ni el de la po ción del ne io óp ico. MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR 92 - Las a e ias con des ino axial: la a e ia cede una o más amas que llegan, a menudo pegadas a ella, al cen o del ne io óp ico, pa a di idi se en una ama an e io y o a pos e io que se enca gan de la ascula ización axial del ne io óp ico. - Las a e ias des inadas a la cabeza del ne io óp ico: su exis encia es muy discu ida. Pa ece que hay en e ec o algunas ami icaciones que pa icipan an e io men e en la nu ición del ne io óp ico. - Las amas des inadas a la e ina: la a e ia cen al de la e ina a ni el de la cabeza del ne io óp ico se di ide en sus amas e minales dando luga a las a e ias e inianas cuya dis ibución iene una g an a iabilidad in e indi idual.274 Capila es Re inianos A lo la go de la e ina los capila es es án dispues os a modo de una malla lamina . Según sea el espeso e iniano, la malla capila puede a ia , desde es capas de espeso en el polo pos e io , has a una única capa en la pe i e ia. La ed capila e iniana iene una disposición en malla pa a asegu a la adecuada pe usión de odas las células e inianas, es ando o mada po una ed supe icial y una ed p o unda. Las capas más in e nas p esen an un diáme o abecula en e 15 y 130 µmm y las capas más supe iciales ienen un diáme o un poco mayo , en e 16 y 150 µm. - Una ed supe icial, que se localiza en la capa de ib as óp icas; se o ma a pa i de los p ecapila es que nacen ho izon almen e de los asos de His; pa ece ex ende se en un plano único. MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR 93 - Una ed p o unda, que se localiza en el lími e en e la nuclea in e na y la plexi o me ex e na. Nace de los p ecapila es que p o ienen e icalmen e de los asos de His. Capila es anas omó icos se enca gan de enlaza ambas edes capila es. Vena Cen al de la Re ina Las enas e inianas co espondien es se unen pa a o ma la ena cen al de la e ina, pe o los ayec os de los asos enosos y a e iales no coinciden exac amen e y las a e ias se c uzan a menudo con las enas, po lo gene al supe icialmen e espec o a es as. En la hipe ensión g a e las a e ias pueden hace p esión sob e las enas y o igina dila aciones isibles dis ales espec o a es os c uces. La sang e enosa es ecogida po énulas que se o man en los capila es y que se unen en ángulos ec os con enas en la capa X y que caminan sa éli es de las amas de la a e ia cen al de la e ina pa a con lui en la papila y o ma la ena cen al de la e ina. És a puede desemboca di ec amen e en el seno ca e noso o en una de las enas o álmicas; po egla gene al, en la ena o álmica supe io FLUJO SANGUINEO RETINOCOROIDEO Una medición p ecisa del lujo sanguíneo e iniano es di ícil po p oblemas de acceso a la ci culación e iniana. Algunos es udios 275 indican que el lujo sanguíneo e iniano ep esen a el 5% del o al del apo e sanguíneo ocula . El lujo sanguíneo e iniano ha sido es udiado con la angiog a ia luo esceínica, demos ándose que es e es lamina , an o en las a e ias como en las enas. Con la elocime ia láse dopple , se ha obse ado que el lujo sanguíneo en los humanos es de 80 ml /min. Po o a pa e, el lujo sanguineo que llega a la e ina empo al es es MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR 94 eces mayo que el que llega a al e ina nasal, sin di e encias signi ica i as en e e ina supe io e in e io .276 En las a e ias se ap ecia un lujo pulsá il. La elocidad media de la sang e en las p incipales a e ias e inianas es de 7 cm /seg y en las enas e inianas p incipales de 3,5 cm/seg. Median e la u ilización del eco-dopple , se ha obje i ado que la media de la elocidad de la sang e en la a e ia cen al de la e ina es de 10 cm/seg. Al con a io de las a e ias e ininas, las enas e inianas no mues an pulsaciones en la elocidad de la sang e, excep o en los pun os donde es as abandonan el globo ocula.277 La p esión enosa de las a e ias in aocula es depende de la p esión in aocula y coinciden: lo que da como esul ado una p esión enosa de pe usión pulsá il. La esis encia enosa e iniana de salida es á localizada p incipalmen e en la lámina c ibosa. La na u aleza de ca idad ce ada del globo ocula indica que el lujo pulsa il a e ial co oideo de en ada da como esul an e un cambio en la p esión in aocula pulso- elacionado, lo que causa una pulsación enosa. Dependiendo de la elación en e p esión in aocula y p esión enosa, es o puede da un pulso clinicamen e isible a la salida de las enas e inianas del globo ocula . El iempo medio de ci culación e iniana en humanos es de 4-5 segundos.278 En unción del á ea es udiada, ambién se ha encon ado median e la ealización de es udios expe imen ales en monos, g andes di e encias, siendo el lujo sanguineo de las egiones pe ipapila y macula ap oximadamen e cua o eces mayo al de la e ina in e media y pe i é ica.279 Se puede conside a que el lujo sanguíneo e iniano en un ojo no mal es de 80 ml/min y el co oideo 800 ml/min. Es deci una elación co oideo e iniana de 10: 1. Realmen e el lujo co oideo es an ele ado, que la di e encia a e io enosa de oxígeno es de ap oximadamenye 3% en e al 40% pa a la sang e e iniana. A pesa de la baja ex acción de oxígeno de la sang e co oidea , la co oides es MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR 95 de g an impo ancia en el apo e de nu ien es a la e ina. Del oxígeno y la glucosa consumidos po la e ina el 65-75% p o iene de la co oides.280 REGULACIÓN DEL FLUJO SANGUINEO RETINOCOROIDEO La egulación del lujo sanguíneo en la co oides, así como en el es o del cue po en gene al, es á bajo el con ol del sis ema ne ioso au ónomo. El es ímulo simpá ico disminuye el lujo co oideo. La co oides no mues a ninguna e idencia de au o egulación. Ya que los cambios en la p esión in aocula no son seguidos po cambios compensa o ios en la p esión ascula co oidea , cambios súbi os de p esión in aocula como los que ocu en en las ci ugias ocula es, pueden induci sang ado u eal.280,281 Mien as que el sis ema ne iosos au ónomo, p obablemen e p o ege el ojo de subidas ansi o ias de la ensión a e ial en conduiciones no males,282 si la egulación sis émica alla en p esencia de hipe ensión c ónica, puede pasa luido a a és del epi elio pigmen a io hacia la e ina.283 Es os cambios pueden con ibui al desa ollo de di e en es pa ologías como la co oidopa ía cen al se osa, edema macula quís ico y maculopa ía po hipo onía. La a e ia o álmica y sus amas p esen an una ica ine ación ad ené gica has a que alcanza la lámina c ibosa. Desde aquí no hay ningún sis ema ne ioso de con ol pa a la ci culación e iniana.287 Es deci , la ci culación e iniana depende de una au o egulación local pa a man ene un en o no me abólico cons an e. El p oceso de au o egulación en un lecho ascula man iene cons an e el lujo sanguineo, a pesa de los cambios de p esión de pe usión. MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR 102 Clínicamen e el edema e iniano se ca ac e iza po eng osamien o que oscu ece el epi elio pigmen a io e iniano subyacen e y la co oides. T a amien o: La e inopa ía diabé ica no p oli e a i a no asociada con edema macula clínicamen e signi ica i o no p ecisan a amien o con lase , aunque debe ían segui e isiones anuales y co egi los ac o es asociados como hipe ensión a e ial o insu iciencia enal.290 Re inopa ía diabé ica p ep oli e a i a Figu a 5. Signos clínicos de e inopa ía diabé ica no p oli e a i a Hemo agias in a e inianas Exudados du os Mic oaneu ismas Edema e iniano MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR 103 Todas las lesiones clínicas es án causadas po isquemia e iniana. • Los cambios ascula es cons an de cambios enosos con segmen aciones en o ma de “ osa io” o “salchicha”. Las a e iolas ambién pueden es a es echadas, incluso obli e adas. • Las manchas algodonosas son p oducidas po oclusión en la capa de ib as ne iosas e inianas de las a e iolas p ecapila es. La in e upción del lujo axoplásmico causada po la isquemia y la acumulación del ma e ial anspo ado den o de los axones ne iosos es esponsable del aspec o blanquecino de es as lesiones. • Las hemo agias en manchas oscu as ep esen an in a os e inianos hemo ágicos. • Las anomalias ascula es in a e inianas (AMIR) se obse an adyacen es a las á eas de cie e capila . Sus p incipales ca ac e ís icas son la localización in a e iniana, ausencia de ex a asación p o usa en la angiog a ía con luo esceína e imposibilidad de c uza sob e los asos sanguíneos e inianos p incipales. T a amien o: El a amien o median e o ocoagulación suele se innecesa io, a menos que el seuimien o egula sea imposible. Re inopa ía p oli e a i a A ec a de un 5 a un 10% de la población diabé ica. La neo ascula izaión es el p oceso p incipal, comienzan a c ece asos sanguíneos anómalos y ágiles. Se subdi ide en: 1. Sin ca ac e ís icas de al o iesgo MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR 104 2. Con ca ac e ís icas de al o iesgo 3. A anzada (es adíos inales) Es e ipo de e inopa ía puede da luga a un de e io o de la isión. Hay neo o mación de los asos sanguineos en la supe icie de la e ina e del ne io óp ico. Es os nue os asos sanguíneos, de g an agilidad, pueden desga a se y sang a den o del humo í eo. Si la sang e uel e opaco el humó i eo, que no malmen e es anspa en e, se bloquea la luz que pasa a a és de la len e hacia la e ina y las imágenes p esen an dis o sión. Además, el ejido ib oso que se o ma a pa i de la masa de asos sanguíneos o os en el humó í eo puede es i a y e ae la e ina, desp endiéndola del ondo del ojo. Los asos sanguíneos pueden ambién o ma se en el i is y causa un ipo de glaucoma. Es as a ecciones pueden da luga a una impo an e pé dida de la is a y has a cegue a. La e inopa ía diabé ica p oli e a i a se ca ac e iza po la apa ición de neo ascula ización en el disco óp ico o en o as pa es de la e ina, hemo agias p e e inianas o í eas, p oli e ación ib osa y desp endimien o del i eo. - Los neo asos se p oducen debido a la isquemia; se o iginan en las zonas de no pe usión en los amos enosos. C ecen en p ime luga en la e ina pe o acaban a a esando la memb ana limi an e in e na y llegan a la hialoides pos e io . ¾ La g a edad de la neo ascula ización es á de e minada po el á ea cubie a po asos nue os en compa ación con el diáme o del disco óp ico. Los neo asos pueden se planos o ele ados, es os úl imos esponden menos al a amien o. ¾ La localización ambién es un ac o impo an e, ya que los localizados en el disco óp ico ienen más p obabilidad de sang ado. MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR 105 ¾ La ib osis asociada a la neo ascula ización ambien es un ac o impo an e, ya que exis e más iesgo de desp endimien o de la e ina accional. - Hemo agia i ea o p e e iniana : las p ime as suelen a da más en esol e secausada po el sang ado de asos nue os. - La p oli e ación ib osa aunque puede localiza se en cualquie pa e de la e ina, es más ecuen e que se p oduzca sob e la papila y las a cadas ascula es o mando un anillo ib oso; es a p oli e ación puede es a aislada o asociada a neo asos. Cuando se con ae es e ejido ib oso, da luga a hemo agias í eas (po acción de los neo asos) o a desp endimien o de e ina. - Desp endimien o del i eo: causado po con acción p og esi a de las memb anas ib o ascula es sob e g andes á eas de adhesión i eo e inianas. Indicaciones del a amien o Todos los ojos con ca ac e ís icas de al o iesgo debe ían se a ados y los que ienen ac o es de bajo iedsgo pueden se con olados. Los signos clínicos de los ojos de al o iesgo son: 287 9 Neo ascula ización en el disco ó neo ascula ización con un á ea de más de un e cio del disco 9 Neo o mación de asos en el disco menos esx ensos, si se asocian con hemo agia i ea o p e e iniana 9 Neo ascula ización en cualquie localización con un á ea supe io a medio disco si se asocia con hemo agia i a o p e e iniana. MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR 106 Si no se cumple ninguno de los c i e ios, es p eciso un seguimien i exhaus i o cada es meses. Seguimien o y T a amien o Es impo an e des aca los pe iodos de seguimien o en la e inopa ía diabé ica. A odos los diabé icos se les debe ealiza un es udio de ondo de ojo anual. Cuando ya se ha es ablecido la en e medad, en la e inopa ía diabé ica le e o mode ada se ecomienda una e isión en e seis y doce meses. Al exis i un edema macula es á indicado cada seis meses. En la e inopa ía diabé ica se e a y muy se e a el in e alo en e cada e isión se ecomienda que sea cada es meses. Ci ugía con láse pa a o ocoagula los asos sanguíneos. El obje i o es induci la in olución de los nue os asos y p e eni la hemo agia i ea ecu en e Si la e inopa ía diabé ica se descub e p on o, la o ocoagulación median e ci ugía con láse puede de ene el daño. Aun en e apas a anzadas de la en e medad puede educi la posibilidad de que el pacien e su a una pé dida g a e de la is a. Sin emba go, la o ocoagulación no puede usa se en odos los pacien es. Dependiendo de la localización y ex ensión de la e inopa ía diabé ica y de si el humo í eo es á demasiado en u bado con sang e, se debe usa o o a amien o. MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR 107 Vi ec omía El humo í eo lleno de sang e se ex ae del ojo y se eemplaza con una solución a i icial anspa en e. Al ededo del 70% de los pacien es some idos a i ec omía no an una mejo ia en la is a. Indicaciones de es e a amien o: ¾ Hemo agia i ea pe sis en e g a e ¾ Desp endimien o de la e ina accional qie a ec a a la mácula ¾ Desp endimien o de la e ina combinado accional y egma ógeno ¾ P oli e ación ib o ascula ine i ablemen e p og esi a ¾ Rubeosis i idis asociada con hemo agia í ea ¾ Hemo agia subhialoidea p emacula , densa y pe sis en e Complicaciones de la e inopa ía diabé ica p oli e a i a :  Hemo agia i ea.  Desp endimien o de la e ina accional: es á causada po con acción p og esi a de las memb anas ib o ascula es sob e g andes á eas de adhesión i eo e iniana.  La apa ición de memb anas opacas so e la supe icie pos e io de la hialoides desp endida y ex ende se desde las a cadas empo ales supe io es has a las in e io es. En algunos casos las memb anas pueden oscu ece la mácula y a ec a pos e io men e la agudeza isual o exis i un o i icio edondeado u o al en la memb ana que ecub e la mácula.  El es adio de consunción se p oduce después de un pe iodo a iable de iempo. Se ca ac e iza po un aumen o del componen e ib oso y una MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR 108 disminución del componen e ascula de la po oli e ación ib o- ascula , de o ma que los asos sanguíneos dejan de es a pe undidos y no hay más p oli e ción.  La ubeosis i idis es un hallazgo común en la e inopa ía diabé ica p oli e a i a y puede da luga al desa ollo de glaucoma neo ascula . 1.5.2. Re inopa ía hipe ensi a Po el hecho de se una en e medad sis émica, la hipe ensión a e ial comp ome e ó ganos como el ce eb o, el co azón, el iñón y ambién el ojo. La e inopa ía hipe ensi a es la p incipal mani es ación ocula de la hipe ensión a e ial, pe o no la única. El Comp omiso Conjun i al, la Co oidopa ía Hipe ensi a y la Neu opa ía Hipe ensi a son o as mani es aciones ocula es de la hipe ensión a e ial. Po consiguien e, es a en e medad puede se un indicado de una lesión ascula en cualquie pa e del cue po. En ocasiones, debido a una e inopa ía a anzada, se desa ollan cambios isuales que pueden se signo de una hipe ensión no diagnos icada o mal con olada. A pesa de que es excepcional, su consecuencia puede se la cegue a. 1.5.2.1. Fisiopa ología Las mani es aciones ocula es de la hipe ensión a e ial son p oducidas po el daño que es a causa en los asos a e iales conjun i ales, e inales, co oideos y de la cabeza del ne io óp ico. De es as, las que ienen más ele ancia clínica son la Re inopa ía Hipe ensi a, la Co oidopa ía Hipe ensi a y la Neu opa ía Hipe ensi a. MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR 109 Re inopa ía Hipe ensi a La hipe ensión a e ial p oduce Vasocons icción, Ex a asación y A e ioloescle osis. Ambas en o ma simul ánea, aún cuando la a e ioloescle osis es p og esi a y len a en p oduci se. Vasocons icción Los asos a e iales de la e ina poseen la capacidad de au o egulación, la cual pe mi e que en la e en ualidad de un aumen o de la p esión a e ial, las a e iolas e inales se con aigan man eniendo cons an e el lujo. Po es o en pacien es con hipe ensión a e ial c ónica, uno de los hallazgos más emp anos es una disminución di usa del calib e a e iola , pe diéndose la elación A-V no mal de 2:3. La asocons icción ambién puede se ocal. Es a asocons icción se p oduce po espasmo ascula e e sible. En los casos de asocons icción ocal pe manen e, la causa pod ía se edema de la pa ed del aso o á eas localizadas de ib osis. Ex a asación Es á causada po una pe meabilidad ascula anómala, p o ocando así la apa ición de hemo agias in a e inianas en o ma de llama, exudados du os y edema e iniano. La in lamación de la cabeza del ne io óp ico es el da o cla e de la ase maligna de la hipe ensión. El depósi o de exudados du os al ededo de la ó ea , en la capa de Henle, puede p oduci una “es ella macula ”. A e ioloescle osis Cuando se obse a el ondo de ojo y se en los asos e inales, lo que en ealidad es amos iendo es la columna de sang e en el in e io del aso. La pa ed a e iola es, en condiciones no males, anspa en e. En la a e ioloescle osis se p oduce inicialmen e un aumen o del ejido muscula de la media y un aumen o del ejido elás ico de la in ima, pa a luego se MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR 110 eemplazada po ib as colágenas, la media, y su i eng osamien o hialino, la in ima. Es o ocasiona, en un p ime momen o, que el b illo a e iola que p oduce la luz inciden e del o almoscopio en la pa ed del aso, pie da su aspec o no mal (delgado y en la mi ad de la columna de sang e), o nándose menos b illan e, más ancho y más di uso. Es e es el signo más emp ano de a e ioloescle osis. En una segunda e apa, al aumen a la a e ioloescle osis, disminuye la isibilidad de la columna de sang e y el b illo a e iola se o na ca é- ojizo. Es lo que los clínicos an iguos llamaban asos en "Hilo de Cob e". En una e ce a e apa, la pa ed del aso pie de po comple o su anspa encia, pe diéndose la isibilidad de la columna de sang e y adqui iendo el aso un aspec o blanquecino. Es o se denominaba asos en "Hilo de Pla a" ( igu a 6). Aunque clínicamen e es os asos pa ecie an es a sin lujo, angio luo esceinog a ías han demos ado que ecuen emen e exis e pe usión.Con el paso del iempo, en los pun os de c uce en e a e iolas y énulas, se p oduce una disminución ocal del diáme o enula o signo de Gunn. Es o se conoce como c uce A-V pa ológico ( igu a 7). Figu a 6. Escle osis a e iola : asos en hilos de pla a MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR 111 En la igu a 7 (A) se obse a un c uce a e io enoso no mal, en el cual la a e ia c uza sob e la ena y no hay cambios ni en la anspa encia ni en el calib e del aso. A medida que la a e ia se hace escle ó ica empieza a comp imi la ena, la que se hunde en el ejido e inal, de modo que se e un espacio en e la pa ed de la a e iola y la énula (B). Si la comp esión aumen a, apa ece cie o g ado de dila ación de la ena, con desplazamien o de los cabos enosos (C, D, E); po úl imo apa ecen edema y hemo agia al ededo del c uce, lo que se denomina el c uce p e ombó ico, po que a es e ni el se en las complicaciones más ecuen es de la escle osis a e iola , que son las obs ucciones enosas. Figu a 7. Cambios en los c uces a e io- enosos en la hipe ensión a e ial MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR 118 Es a clasi icación iene la des en aja de se de uso clínico muy limi ado, u iliza una g aduación del es echamien o a e iola poco p ác ico y depende del denominado espasmo a e iola pa a su g aduación, que ca ece de base cien í ica y, po o o lado, esul a de manejo complicado 293 Clasi icación de Scheie (1953) Clasi ica las mani es aciones clínicas de la hipe ensión en cua o g ados ( abla 13). Es a clasi icación iene el incon enien e de asumi que la escle osis se debe exclusi amen e a la hipe ensión e igno a el p oceso de en ejecimien o. Po o o lado, es á basada en c i e ios subje i os y ca ece de da os p onós icos; es de escasa u ilidad clínica .293 TABLA II G ado I Aumen o de e lejo luminoso a e iola con comp esión a e io enosa mínima. G ado II Aumen o de los signos y des ío de las enas en los c uces a e io enosos. G ado III A e iolas en hilo de cob e y ma cada comp esión a e io enosa. G ado IV A e iolas en hilo de pla a y cambios impo an es en los c uces a e io enosos Tabla 12. Clasi icación de Scheie MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR 119 Clasi icación de Leishman (1957) Es ablece 7 subg upos de cambios hipe ensi os. Es complicada y con usa 295, Clasi icación de Cogan Es ablece 4 g ados (g ado I a IV) basados exclusi amen e en el es echamien o a e iola . Clasi icación de Tso y Jampol Di ide la e inopa ía hipe ensi a en dis in as ases. ¾ Fase asocons ic i a ¾ Fase exuda i a ¾ Fase escle ó ica ¾ Complicaciones de la ase escle ó ica (mac oaneu ismas, mic oaneu ismas, oclusión de la a e ia o de la ena cen al de la e ina y memb ana epi e iniana Al igual que o as clasi icaciones se undamen a en la asocons icción a e iola . Po o o lado, pueden combina se a ias ases en un mismo indi iduo y no de ini se como en idades di e en es. P opues a desc ip i a (no-clasi ica o ia) de Hay e (1989) Se opone a cualquie in en o clasi ica o io y p opone que se haga en cada caso una desc ipción de allada de las lesiones de cada pacien e, debido a que la hipe ensión maligna apa ece de no o en una mino ía de casos y gene almen e es á p ecedida de hipe ensión benigna. Po an o, la e inopa ía puede ep esen a una mezcla de hallazgos de los dos ipos de e inopa ía.296 MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR 120 El incon enien e que iene es a opción es que dada la e olución con inua de es as lesiones la desc ipción exhaus i a de las mismas es excesi amen e labo iosa pa a el seguimien o de es os pacien es y no apo a una escala de g aduación pa a pode es ablece c i e ios de cambio o mejo ía. Clasi icación de Dodson y cols. (1996) 295 Es ablece dos g andes g upos o ca ego ías que incluyen ac o es p onós icos (Tabla 13) Es a clasi icación no sepa a en e la a ec ación hipe ensi a y la debida a o os ac o es. GRADO CAMBIOS RETINIANOS CATEGORIA HIPERTENSIVA PRONÓSTICO A Es echamien o a e iola HTA es ablecida Pueden depende de la gene alizado magni ud de la HTA pe o la Cons icción ocal edad y o os ac o es de iesgo No signo de c uce ascula son igualmen e impo an es. B Hemo agias, exudados HTA maligna La mayo ia de los casos sin du os,manchas algodonosas a amien o mue e en dos años. +/- edema del disco óp ico La supe i encia media en a ados es de 12 años Tabla 13. C lasi icacion de Dodson y cols. MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR 121 Clasi icación de Sánchez Salo io.297 Es a clasi icación ( abla 14) iene la en aja de iden i ica an o el e ec o de la a e oescle osis secunda ia al p oceso de en ejecimien o como los cambios secunda ios a la hipe ensión, así como el e ec o de la hipe ensión aguda y c ónica sob e un á bol ascula más o menos p o egido po cambios escle ó icos p e ios. Cambios seniles. Escle osis Re inopa ia hipe ensi a Tabla 14. Clasi icación de Sánchez-Salo io Sínd ome ascula escle o-in olu i o Pacien e senil. Rec i icación del ayec o de Ele ación de la ensión a e iolas. Lige a es echez sis ólica po a e ioscle osis Rami icaciones e ángulo ec o Pé dida de b illo de la es ía sanguínea g asa Sínd ome ascula escle o- Edad adul a-senil + A e ias en hilo de cob e y Hipe ensi o HTA benigna pla a Signo de c uce. Pa énquima e iniano no mal. Re inopa ía escle o- HTA HTA man enida Hemo agias,exudados du o Papiledema: e inopa ía escle o-hipe ensi a malignizada Sínd ome ascula hipe ono- Jó enes.Ele ación in ensa Apa en e es enosis a e iola . hipe ensi o y ápida de la p esión dias ólica con Dila ación y o uosidad en. un aumen o conco dan e de la Signo de Guis . Las a e ias sis ólica pa ecen no alcanza la mácula,mien as que se p óximas a ellas las enas, dila adas y o uosas. Pa énquima indemne Re inopa ía hipe ono-HTA Ele ación de la ensión Hemo agias dispe sas a e ial dias ólica y edema di uso. Exudados muy in ensa o b usca du os. Es ella macula . Exudados algodonosos Signo de c uce Papiledema. Re inopa ía hipe ono-hipe ensi a malignizada MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR 122 T a amien o La p e ención de la e inopa ía empieza po un diagnós ico y un a amien o p ecoces de las en e medades que la p o ocan. El con ol adecuado de la p esión a e ial es decisi o pa a odo hipe enso. Tiene más u gencia el a amien o de la hipe ensión a e ial en la e inopa ía hipe ensi a aguda que en la c ónica, pe o en ambas es igual de impo an e. 1.5.3. RETINOPATÍA Y PATOLOGÍA MICROVASCULAR CEREBRAL. Las ano malidades en la mic o ascula u a e iniana como los mic oaneu ismas o los c uces a e io enosos e lejan el daño p oducido po la hipe ensión, po ello se han suge ido como ma cado es de en e medad ce eb o ascula ya que las a e iolas ce eb ales y e inianas ienen una ana omia y isiologia comunes298,299,300 Se ha demos ado una elación en e la p esencia de es echamien os a e iales e inianos y ele aciones de la ensión a e ial, incluso mode adas, así como an eceden es de ci as ensionales p e ias ele adas. El hecho de que la hipe ensión se elacione con una mayo incidencia de e inopa ía , sugie e que un con ol a macológico adecuado de la ensión a e ial pod ía disminui la incidencia de lesiones de la mic o ascula u a e iniana. 301 La se e idad y la du ación de la hipe ensión a e ial se co elaciona de o ma posi i a con la p esencia de ic us lacuna , an o sin omá icos como asin omá icos, de ec ados median e écnicas de neu oimagen 302,303,304 y el ac o que con ibuye de mane a más ue e pa a padece un ic us lacuna es el g ado de e inopa ía hipe ensi a. De hecho, las ano malidades en la mic o ascula u a e iniana son un indicado pa a un ap e ención ag esi a, como el con ol es ic o de la ensión a e ial, el abandono del hábi o abáquico, la educción del índice de masa co po al así como una die a baja en g asas. MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR 123 Dadas las elaciones desc i as la e inog a ía pod ía se u ilizada pa a iden i ica a pacien es con ac o es de iesgo pa a padece un ic us isquémico. De hecho la in o mación que es a apo a puede se cuali a i amen e di e en e de las que se ob iene con las medidas de la p esión a e ial, po que la p esencia de ano malidades e inianas sugie en daño mic o ascula . También se co elacionaban con a ios ma cado es de in lamación y dis unción endo elial.305 Se han ealizado a ios es udios que han in en ado demos a dicha asociación. Los p ime os han u ilizado el o almoscopio, écnica subje i a y poco iable pa a de ec a lesiones e inianas. 306,307,308 Es udios pos e io es 306 ya u iliza on es udio e inog á ico y obse a on después de un seguimien o de 3-5 años en 110 pa icipan es que habián enido ic us isquémico, y después de ealiza un ajus e po edad, sexo, aza, hipe ensión a e ial, diabe es y o os ac o es de iesgo pa a ic us isquémico, asociación en e las ano malidades de la ascula u a e iniana como mic oaneu ismas, exudados blandos, c uces a e io- enosos, hemo agias con la p esencia de ic us isquémico . Es os hallagos apoyan la idea, p e iamen e desc i a de que la e inog a ia pod ia se u il pa a la es a i ica el iesgo ce eb o ascula en poblaciones adecuadas. La ele ada incidencia de ic us y sin omas y signos indicado es de pa ología isquémica ce eb al jus i ica la elización de es udio e inog á ico Se ha suge ido que dicho p ocedimien o debe ía se lle ado a cabo en odos los pacien es diabé icos o hipe ensos de 50 años ó más, ya que los pacien es en los cuales se iden i ican ac o es de iesgo pa a ic us isquémico se pod ía plan ea un manejo e apéu ipo p ecoz .309 Además de obje i a se elación en e las al e aciones de la ascula u a e iniana e ic us isquémico, ambién se ha obse ado mayo ecuencia de leucoa aiosis en pe sonas que enían mic oangiopa ía y que la incidencia de MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR 124 ic us isquémico e a mayo en pe sonas con lesiones de la sus ancia blanca. Las pe sonas con ambas lesiones, e inopa ía y lesiones de la sus ancia blanca enían una incidencia signi ica i amen e más ele ada de p esen a un ic us isquémico.310 En en e medades que cu san con ic us isquémico y demencia subco ical como la a e iopa ía ce eb al au osómica dominan e, CADASIL, con in a os subco icales y leucoence alopa ía, una angiopa ía no a e oscle ó ica , ambien se ha es udiado el calib e y lujo sanguíneo de los asos e inianos median e explo ación con lujome ía láse . En un es udio ans e sal se obse ó que el lujo sanguíneo en los capila es e inianos es aba mode adamen e educido en el los pacien es con CADASIL, aunque no pa ecía se po causa isquémica.311 2. Jus i icación MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR 127 2. JUSTIFICACIÓN La con ibución de la pa ología mic o ascula a la pa ología isquémica ce eb al es desconocida, siendo impo an e el conocimien o de su implicación pa a adop a es a egias p e en i as y e apéu icas. 311 El p incipal ac o de iesgo no modi icable pa a la pa ología isquémica es la hipe ensión a e ial, la cual se e leja en la mic o ascula u a e iniana como es echamien os a e iola es. Se ha demos ado299 una elación en e la p esencia de es echamien os a e iales e inianos y ele aciones de la ensión a e ial incluso mode adas, así como an eceden es de ci as ensionales p e ias. Si los es echamien os y los c uces a e io- enosos, son indicado es del daño p oducido po la hipe ensión a e ial, y que es a más es el mayo ac o con ibuyen e pa a padece un ic us lacuna , un es udio o almológico adecuado pod ía se ú il pa a p edeci el desa ollo de en e medad ce eb o ascula . A pesa de las ex ensas in es igaciones. la con ibución de la pa ología mic o ascula en la pa ogénesis del ic us isquémico no es á cla a.312,313 Las a e iolas e inianas al ene una ana omía, isiología y emb iología simila a las a e iolas ce eb ales 298,314 o ecen una opo unidad única, pa a in es iga la con iución de la mic oci culación en las en e emedades ce eb o ascula es. Se ha u ilizado la e inog a ía como mé odo no in asi o, demos ándose que las ano malidades de la mic o ascula u a e iniana se asocian de o ma independien e, además de a la hipe ensión a e ial, a la p esencia de ic us isquémico.307 Cuando coexis en la hipe ensión a e ial y la diabe es melli us el iesgo se inc emen a. Además de su asociación con los in a os lacuna es, se ha in es igado sob e la elación en e las al e aciones mic oangiopá icas e inianas y la leucoa aiosis. 4. Hipó esis MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR 137 4. HIPÓTESIS: Ya que las a e iolas e inianas y ce eb ales ienen un o igen emb iológico, ca ac e ís icas ana ómicas y isiológicas comunes, el es udio de la ascula u a e iniana, pod ía se u ilizado como una p ueba diagnós ica no c uen a pa a es udia las al e aciones de la pa ología ce eb al ascula . La hipó esis se basa en los esul ados ob enidos p e iamen e que demos a on: • Las lesiones de la mic o ascula u a e iniana son mas ecuen es en pe sonas con hipe ensión a e ial y diabe es melli us. • La p esencia de leucoa aiosis inc emen a el iesgo de desa olla un ic us. • Las pe sonas con al e aciones de la mic o ascula u a e iniana ienen más p e alencia de de e io o cogni i o. 5. Ma e ial y Mé odos MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR 141 5. . MATERIAL Y MÉTODOS: Pa a analiza la elación en e al e aciones de la mic o ascula u a e iniana y la pa ología ce eb o ascula analizamos una se ie de 210 pacien es ecogidos en el á ea sani a ia del Hospi al Clínico Uni e si a io de San iago de Compos ela donde se incluyen 158 pacien es casos con de e io o cogni i o, leucoa aiosis y con pa ología de la mic o ascula u a ce eb al y 52 con oles. Los dos g upos se incluye on en una base de da os común , y cumplían las siguien es ca ac e ís icas: 9 Se ecogie on un g an núme o de a iables comunes, incluyendo escalas neu ológicas y uncionales. 9 Todos los da os ue on ecogidos po los mismos in es igado es, u ilizando en odos los casos el mismo mé odo. 5.1. CRITERIOS DE SELECCIÓN Se selecciona on los pacien es que cumplían los c i e ios de inclusión y no p esen aban ninguno de los c i e ios de exclusión. 5.1.1. C i e ios de inclusión: 1. Pacien es con de e io o cogni i o de p obable o igen ascula de g ado le e- mode ado. 2. Pacien es con leucoa aiosis. 3. Pacien es con ic us isquémico de más de es meses de e olución y si uación uncional de independencia (Rankin<3). MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR 142 5.1.2. C i e ios de exclusión: 1. Pacien es que no puedan se e aluados pa a es udio neu osonológico, esonancia magné ica ence álica y ondo de ojo. 2. En e medades sis émicas g a es 3. Demencia o en e medades psiquiá icas. 4. Pacien es cuya supe i encia sea es imada en menos de un año. 5.2. DESCRIPCIÓN DE PARÁMETROS ANALIZADOS Y TÉCNICAS: Se ecogie on una se ie de a iables, en e las que se incluyen: 5.2.1. Va iables clinicas - Edad y Sexo - Si uación uncional Pa a e alua la si uación uncional de los pacien es se empleó la Escala de Rankin modi icada, la cual alo a la discapacidad en di e en es g ados, con una pun uación comp endida en e 0 y 6 pun os MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR 143 - Hipe ensión a e ial: se es ableció la de inición de hipe ensión a e ial de acue do con el in o me JNC.337 Ci as de p esión a e ial sis ólica supe io es a 140 mm Hg ó dias ólica supe io a 90 mm Hg. Se conside ó que el pacien e enía an eceden es de hipe ensión a e ial cuando había un diagnós ico p e io de hipe ensión a e ial, exis ían e idencias de dos ó más de e minaciones p e ias con ci as de p esión a e ial sis ólica po encima de 140 mm Hg o dias ólica po encima de 90 mm Hg y cuando se obje i aba e inopa ía hipe ensi a. - Diabe es melli us: se es ablecie on los alo es según la ADA (Asociación Ame icana de Diabe es). • Glucemia plasmá ica casual igual o mayo de 200 mg/dl con sin oma ología ca dinal ESCALA DE RANKIN MODIFICADA 0 Asin omá ico 1 Incapacidad no signi ica i a pese a la exis encia de sín omas: capaz de ealiza su abajo y ac i idad habi uales. 2 Incapacidad lge a: incapaz de ealiza odas sus ac i idades habi uales p e ias, capaz de ealiza sus necesidades pe sonales sin ayuda 3 Incapacidad mode ada: equie e alguna ayuda, capaz de camina sin ayuda 4 Incapacidad mode adamen e se e a: incapaz de camina sin ayuda, incapacidad de a ende sus necesidades sin ayuda 5 Incapacidad se e a: limi ado a cama, incon inencia, equie e cuidados de en e me ía y a ención cons an e 6 Mue e Tabla 15. Escala de Rankin modi icada MARCADORES RETINOVASCULARES COMO PREDICTORES DE ICTUS ISQUÉMICO, LEUCOARAIOSIS Y DETERIORO COGNITIVO VASCULAR 246 371. Ma subayashi K, Shimada K, Kawamo o A, Ozaka T. Inciden al b ain lesions on magne ic esonance imaging and neu obeha io al unc ions in he appa en ly heal hy elde ly. S oke 1992;23: 175-180 372. Awad IA, Spe zle RF, Hodak JA, Awad CA, Ca ey R. Inciden al subco ical lesions iden i ied on magne ic esonance imaging in he elde ly, I: co ela ion wi h age and ce eb o ascula isk ac o s. S oke.1986;17:1084-1089. 373. B iley DP, Wasy M, Se gen S, Thomas S. Ce eb al whi w ma e changes (leukoa aiosis), s oke, and gai dis u bance. J Am Ge ia soc 1997; 45: 1434-1438. 374. Dennis P. B iley, Shamshad Ha oon, Susan M. Se gen , S ua Thomas. Does leukoa aiosis p edic mo bidi y and mo ali y?. Neu ology 2000; 54 (1): 90. 375. Lopez OL, Becke JT, Jung eis CA, e al. 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