Impacto de la vacunación 13-valente en la infección neumocócica invasiva

UNIVERSIDADE DE SANTIAGO DE COMPOSTELA FACULTADE DE MEDICINA E ODONTOLOXÍA TRABALLO FIN DE GRAO DE MEDICINA IMPACTO DE LA VACUNACIÓN 13-VALENTE EN LA INFECCIÓN NEUMOCÓCICA INVASIVA AUTORA: Villa oel Comesaña, Sa a TUTOR: D . A u o González Quin ela COTUTORA: D a. Ma ía Te esa Pé ez Rod íguez Depa amen o: Se icio de Medicina In e na - Unidad de Pa ología In ecciosa Cu so académico: 2019/2020 Con oca o ia: 1ª (Junio de 2020) ÍNDICE RESUMEN ................................................................................................................................ 9 RESUMO ................................................................................................................................. 10 ABSTRACT ............................................................................................................................ 11 1. INTRODUCCIÓN .............................................................................................................. 12 1.1 STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE ...................................................................... 12 1.1.1 ESTRUCTURA Y FACTORES DE VIRULENCIA .............................. 13 1.1.2 EPIDEMIOLOGÍA .................................................................................. 15 1.1.3 SEROTIPOS DE S. PNEUMONIAE ....................................................... 16 1.2 ENFERMEDAD NEUMOCÓCICA INVASIVA ................................................... 18 1.2.1 FACTORES DE RIESGO PARA LA INFECCIÓN NEUMOCÓCICA 19 1.2.2 PREVENCIÓN DE LA EISP ................................................................. 19 1.3 IMPACTO DE LA VACUNA 13-VALENTE ........................................................ 26 2. OBJETIVOS ....................................................................................................................... 28 2.1 OBJETIVO PRINCIPAL ........................................................................................ 28 2.2 OBJETIVOS SECUNDARIOS .............................................................................. 28 3. PACIENTES Y MÉTODO ................................................................................................ 29 3.1 SELECCIÓN DE PARTICIPANTES ..................................................................... 29 3.2 VARIABLES CLÍNICAS ....................................................................................... 29 3.3 MICROBIOLOGÍA ................................................................................................ 30 3.4 ESTUDIO ESTADÍSTICO ..................................................................................... 30 3.5 ASPECTOS ÉTICOS .............................................................................................. 30 4. RESULTADOS ................................................................................................................... 31 5. DISCUSIÓN ........................................................................................................................ 38 6. CONCLUSIONES .............................................................................................................. 43 7. BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................ 44 ÍNDICE DE ABREVIATURAS CM - Clindamicina CT - Ce o axima EISP - En e medad neumocócica in asi a po S ep ococcus pneumoniae EM - E i omicina PE - Penicilina UCI - Unidad de cuidados in ensi os VNC7 - Vacuna an ineumocócica conjugada 7- alen e VNC10 - Vacuna an ineumocócica conjugada 10- alen e VNC13 - Vacuna an ineumocócica conjugada 13- alen e VIH - Vi us de inmunode iciencia humana VNP23 - Vacuna an ineumocócica polisacá ida 23- alen e ÍNDICE DE FIGURAS FIGURA 1. Vi ulencia del S. pneumoniae .............................................................................. 13 FIGURA 2. Es uc u a de la pa ed celula de S. pneumoniae2. ............................................... 14 FIGURA 3. E olución his ó ica de la acunas an ineumocócicas. ......................................... 20 FIGURA 4. E olución de en e medad neumocócica p oducida po se o ipos no acunales, p esen e en odos los g upos de edad, as la in oducción de la acuna 7- alen e24 ............... 22 FIGURA 5. Impac o de la in oducción de la VNC13 en la incidencia de la en e medad neumocócica in asi a10. ........................................................................................................... 27 ÍNDICE DE TABLAS TABLA 1. Se o ipos de S. pneumoniae desc i os en 199010. .................................................. 16 TABLA 2. Fac o es de iesgo pa a la in ección neumocócica11. ............................................. 19 TABLA 3. Di e encias en e la acuna polisacá ida y las acunas conjugadas10. .................. 20 TABLA 4. Calenda io acunal de Galicia28. ........................................................................... 25 TABLA 5. Ca ac e ís icas epidemiológicas de los pacien es con en e medad in asi a po S ep ococcus pneumoniae. ...................................................................................................... 32 TABLA 6. Compa ación de las o mas clínicas y e olución de los pacien es pediá icos en el pe íodo p e io y pos e io a la VNC13. ................................................................................... 33 TABLA 7. Compa ación de las o mas clínicas y e olución de los pacien es adul os en el pe íodo p e io y pos e io a la VNC13. ................................................................................... 34 TABLA 8. Análisis uni a ian e y mul i a ian e de los ac o es asociados con la mo alidad en pacien es con EISP. .................................................................................................................. 35 TABLA 9. Ca ac e ís icas mic obiológicas en el pe iodo p e io y pos e io a la VNC13. ..... 36 TABLA 10. Ca ac e ís icas mic obiológicas en población pediá ica, en el pe iodo p e io y pos e io a la VNC13. ............................................................................................................... 36 TABLA 11. Ca ac e ís icas mic obiológicas en población adul a, en el pe iodo p e io y pos e io a la VNC13. ............................................................................................................... 36 TABLA 12. E olución de los se o ipos acunales as la implan ación de la VNC13. ........... 37 RESUMEN INTRODUCCIÓN/OBJETIVOS: Desde que la acuna an ineumocócica 13- alen e (VNC13) ue incluida en el calenda io acunal in an il, la en e medad neumocócica in asi a (EISP) ha cambiado. Los obje i os ue on analiza las o mas de p esen ación clínica de la EISP, así como la a iación de los se o ipos y el pa ón de esis encias as la inclusión de la VNC13 en el calenda io acunal in an il. MATERIAL/MÉTODOS: Re ospec i amen e, se ecogie on los pacien es con EISP, los cuales se clasi ica on en dos pe iodos: p e-VNC13 de 1992-2009 y pos -VNC13 de 2011- 2019. Se analiza on las o mas de p esen ación clínica y su e olución, así como las ca ac e ís icas de las cepas aisladas (pa ón de esis encia y se o ipos). RESULTADOS: Se iden i ica on 214 pacien es con EISP en el pe iodo p e-VNC13 y 197 del pos -VNC13. En el pe iodo pos -VNC13 hubo un inc emen o de los pacien es >65 años (29% s 56%, p<0,001), y una mayo asa de como bilidad (índice de Cha lson>3, 18% s 45%, p<0,001). La neumonía ue la o ma de p esen ación más ecuen e en ambos pe iodos (74% s 78%, p=0,347), aunque se obse ó un inc emen o de casos de bac e iemia p ima ia (12% s 24%, p=0,002). El po cen aje de pacien es que equi ie on ing eso en UCI disminuyó en el pe iodo pos -VNC13 (24% s 11%, p=0,001). No se obse ó di e encias en la mo alidad (15% s 16%, p=0,684). Se p odujo un descenso signi ica i o de cepas no sensibles a penicilina (27% s 1%, p<0,001) y ce o axima (4% s 0%, p=0,003). La esis encia a quinolonas no se modi icó (1% s 1%, p=1). Los aislamien os de se o ipos incluidos en la VNC-13 disminuye on signi ica i amen e (75% s 33%, p<0,001). CONCLUSIONES: T as la acunación uni e sal con VNC13, la EISP ha p esen ado unos cambios signi ica i os. Aunque la o ma de p esen ación clínica más ecuen e con inuó siendo la neumonía, los pacien es con EISP ue on más añosos y con más como bilidades. Se obse ó una mejo ía signi ica i a en el pe il de esis encias. PALABRAS CLAVE: EISP, acuna 13- alen e, S ep ococcus pneumoniae. Sa a Villa oel Comesaña 16 Los es udios ealizados sob e la dis ibución de los se o ipos p e alen es, han demos ado que la ecuencia a ía con el iempo, el cuad o clínico, la edad y la egión geog á ica. Ha sido demos ado que los se o ipos más comunes que causan en e medad in asi a en los países desa ollados di ie en de los aislados en los países en desa ollo. Po lo an o, la se o ipi icación sis emá ica del neumococo, es un ins umen o epidemiológico undamen al, ya que el conocimien o de la dis ibución de se o ipos más ecuen es, en una de e minada población y en un pe íodo dado, pe mi i á la o mulación de una acuna adecuada pa a la población de iesgo1. En cuan o a la dis ibución geog á ica, en Amé ica del No e la incidencia de la en e medad neumocócica in asi a es del o den de 15-49 po cada 100.000 habi an es, lige amen e supe io que en Eu opa cuya incidencia es de 11-27 po cada 100.000 pe sonas. En 2013, dos me a-análisis es ima on que la p e alencia de S. pneumoniae en la neumonía asociada a la comunidad (NAC) es del 19,3% en Amé ica del No e y de 27.3% en Eu opa8. En Amé ica del No e, en el año 2015 el Cen o de Con ol y P e ención de En e medades mos ó que el S. pneumoniae ue esponsable de 900.000 casos de neumonía y 400.000 neumonías asociadas a la hospi alización8. 1.1.3 SEROTIPOS DE S. PNEUMONIAE Hay desc i os 98 se o ipos basados en la cápsula polisaca ídica, 90 exis ían en el año 1990 y luego se añadie on 8 más (6C, 6D, 6E, 6F, 6G, 11E, 20A, 20B)9, los cuales se mues an en la abla 1. TABLA 1. Se o ipos de S. pneumoniae desc i os en 199010. INTRODUCCIÓN 17 La dis ibución de los se o ipos de neumococo es á elacionada con una se ie de ac o es ales como11: a. La edad: siendo dis in os según las edades de los pacien es. Así, los se o ipos más p e alen es en meno es de 2 años ue on 14, 19A y 19F; el se o ipo 1 en el g upo de población comp endida en e 3-14 años; y el se o ipo 3 en mayo es de 65 años12. b. El momen o de implemen ación de las acunas an ineumocócicas. Los se o ipos p e alen es en un momen o de e minado, dependen p incipalmen e de la acuna empleada en dicha á ea geog á ica. Así, en Mad id as la in oducción de la VNC13, se ha p oducido una educción de los se o ipos 19A y 7F del 98% y 91%, espec i amen e, en meno es de 15 años13. Po el con a io, en la mayo ía de los países en que se ha u ilizado la VNC10, el e ec o sob e la en e medad neumocócica in asi a po 19A se ha es ingido a los niños acunados y du an e un co o pe íodo de iempo (2-3 años)13. c. El á ea geog á ica conside ada, pues o que se á dis in a la dis ibución en los di e en es países y zonas geog á icas. En un es udio ealizado en España, en el Ins i u o Ca los III, sob e 16.406 neumococos p oceden es de 100 hospi ales, pe enecien es a 13 Comunidades Au ónomas, las cepas más ecuen emen e encon adas ue on: 19, 6, 3, 23, 14, 9, 4, 8, 15, 18, 1 y 1111. Po o o lado, dis in os es udios han pues o de mani ies o que los se o ipos que p edominan en el mundo son: 4, 14, 6, 19, 23, 18 y 9, y que los más p e alen es en los países desa ollados, ales como EEUU, Canadá y Eu opa son: 6, 14, 19 y 2311. d. La o ma de p esen ación clínica: habi ualmen e los se o ipos que p oducen en e medad neumocócica in asi a se án di e en es a los que dan in ecciones localizadas11. Po ejemplo, el se o ipo 1 se asocia con más ecuencia al empiema o el se o ipo 3 con la meningi is14. e. La sensibilidad a los an ibió icos: unos se o ipos son más sensibles a los an ibió icos que o os. Clásicamen e la penicilina ha sido el a amien o de elección en las in ecciones neumocócicas. Todas las in ecciones neumocócicas ue a del sis ema ne ioso cen al pueden y deben se a adas con penicilina, ampicilina o amoxicilina. El a amien o empí ico de las meningi is debe hace se con ce o axima, sin necesidad de añadi ancomicina, ya que la VNC13 ha eliminado las cepas meníngeas esis en es a ce o axima. Los mac ólidos y la clindamicina ienen un papel muy limi ado en las in ecciones neumocócicas, dadas las asas de esis encia13. Sa a Villa oel Comesaña 18 1.2 ENFERMEDAD NEUMOCÓCICA INVASIVA La en e medad in asi a po S. pneumoniae (EISP) es la o ma más g a e de in ección p oducida po es e mic oo ganismo y se de ine como el aislamien o de S. pneumoniae en sang e o en o o líquido o gánico es é il, como líquido ce alo aquídeo (LCR), pleu al, a icula o ascí ico12. La EISP se conside a la en e medad in ecciosa p e enible con mayo índice de mo bilidad y mo alidad a ni el mundial, p incipalmen e en niños pequeños y ancianos15. La O ganización Mundial de la Salud (OMS) es imó en 2005 que la en e medad neumocócica a ec a a 14 millones de pe sonas y causa ap oximadamen e 1.6 millones de mue es anualmen e. Po lo que cons i uye un impo an e p oblema de salud pública8. La EISP a ec a p incipalmen e a los g upos de edad ex emos, es deci , a los meno es de 2 años y mayo es de 50, así como a los g upos con ac o es de iesgo (en e medades c ónicas, inmunocomp ome idos, VIH posi i os e implan es coclea es)16. Aunque el S. pneumoniae puede p oduci in ección en cualquie luga del o ganismo, la p esen ación clínica ípica de la EISP es la neumonía, la bac e iemia p ima ia, el empiema y la meningi is. Sin emba go, S. pneumoniae es esponsable de una g an a iedad de in ecciones no an ecuen es, englobadas den o del cali ica i o de mani es aciones a ípicas, en e las que des acan la a i is sép ica y la en e medad gas oin es inal17. En cuan o a las mani es aciones clínicas, la neumonía es la mani es ación más ecuen e en odos los g upos de edad y la meningi is la de mayo mo alidad, sob e odo en países desa ollados12. Sin emba go, la p esen ación clínica es di e en e dependiendo del ango de edad, adop ando mayo g a edad a medida que aumen a la edad. De es e modo, en los pacien es ≤ 2años (cuyos p incipales se o ipos implicados son el 14, 19A y 19F) p edomina la meningi is neumocócica; en e los 3-14 años el se o ipo a des aca es el 1 causan e del empiema y bac e iemia p ima ia; los pacien es de edades comp endidas en e 14-64 años y los mayo es de 65 (se o ipo 3, 9V y 19A) padecen neumonía. Po o o lado, an o la asa de ing eso en la Unidad de Cuidados In ensi os (UCI), como la mo alidad asociada con la en e medad neumocócica aumen an con la edad14. BIBLIOGRAFÍA 19 1.2.1 FACTORES DE RIESGO PARA LA INFECCIÓN NEUMOCÓCICA Como en oda in ección, hay asgos o ca ac e ís icas de los indi iduos que p edisponen a padece in ección neumocócica. Algunos de ellos modi icables, como el alcoholismo y o os no modi icables como las inmunode iciencias p ima ias o secunda ias. Den o de es as, debemos conside a las p esen es en abla 2 11: TABLA 2. Fac o es de iesgo pa a la in ección neumocócica11. FACTORES DE RIESGO De ec os no inmunológicos - F ac u as de c áneo. Fís ulas de LCR. - Obs ucción de la ompa de Eus aquio. - Insu icien e pe usión ascula (d epanoci osis, Sd. ne ó ico, e c.). De ec os de la agoci osis - Neu openia. Asplenia. Hiposplenia. De ec os del sis ema inmune - Inmunode iciencias p ima ias y secunda ias. - Dé ici de ac o es del complemen o. En e medades c ónicas - Neoplasias malignas. - Neumopa ías. - Ci osis hepá ica. - Diabe es melli us. - Alcoholismo. D ogadicción. - Insu iciencia enal c ónica. 1.2.2 PREVENCIÓN DE LA EISP Como se ha mencionado an e io men e, la EISP p esen a una al a asa de mo bilidad y mo alidad, po lo que es undamen al su p e ención median e la implan ación de una se ie de medidas p e en i as que se exponen a con inuación, en e las cuales des aca la acunación uni e sal.  An ibió icos p o ilác icos: es án indicados en las si uaciones de asplenia o gánica uncional pa a p e eni la sepsis neumocócica ulminan e. Se ecomienda u iliza penicilina, pe o hay di e encias en los c i e ios sob e cuándo suspende el an ibió ico. Algunas o ganizaciones ecomiendan ins au a la p o ilaxis has a los 5 años de edad, y en los mayo es de es a edad suspende la al cabo de un año de la esplenec omía, si no se ha p oducido ninguna in ección neumocócica. O as p oponen p o ilaxis du an e 2 años después de la esplenec omía y, po úl imo, algunas o as, es iman que se debe ía o ece al pacien e una p o ilaxis i alicia13.  Vacunas: la cápsula es el obje i o de las acunas an ineumocócicas ac uales, pe o ac ualmen e hay 98 se o ipos de polisacá idos econocidos y la p o ección es es ic amen e especí ica del se o ipo3. Sa a Villa oel Comesaña 20 1.2.2.1 VACUNAS ANTINEUMOCÓCICAS Desde el pun o de is a es uc u al, exis en dos ipos de acuna en e a neumococo: las que con ienen los polisacá idos pu os y las que con ienen los polisacá idos capsula es conjugados a un ca ie o anspo ado p o eico18. En la abla 3 se mues an las di e encias en e ambos ipos de acunas an ineumocócicas. TABLA 3. Di e encias en e la acuna polisacá ida y las acunas conjugadas10. VACUNA POLISACÁRIDA (VNP23) VACUNAS CONJUGADAS (VNC)  Polisacá idos pu i icados.  Polisacá idos capsula es unidos a p o eínas anspo ado as de o ma co alen e.  Ac i a sólo células B (no induce memo ia B).  Inducen la inmunidad mediada po células B y T: hay memo ia inmunológica.  Fo mulación: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F.  Fo mulación: o VNC7: 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F. o VNC10: + 1, 5, 7F. o VNC13: + 3, 6A, 19A.  No inmuniza a niños meno es de 2 años.  Se ob iene espues a en meno es de 2 años.  Recomendada pa a mayo es 65 o pe sonas mayo es de 2 años que o men pa e de g upos de iesgo.  E ec o limi ado a colonización naso a íngea.  Elimina el es ado de po ado . A lo la go de la his o ia se han desa ollado di e en es acunas an ineumocócicas ( igu a 3). FIGURA 3. E olución his ó ica de la acunas an ineumocócicas. INTRODUCCIÓN 21  VACUNA POLISACÁRIDA 23-VALENTE La acuna an ineumocócica polisacá ida 23- alen e (VNP23) ue ap obada en Es ados Unidos en 1983 pa a su uso en adul os y niños mayo es de 2 años. Es a nue a acuna ue desa olla después de que se mos ase una al a ecuencia de bac e iemia y meningi is neumocócica causada po se o ipos no cubie os po la acuna 14- alen e19. Es a acuna con iene los polisacá idos de los 23 se o ipos que en su conjun o p oducen al ededo del 80% de las EISP del adul o: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19F, 19A, 20, 22F, 23F, and 33F18. Su mé odo de acción cons a en la inducción de an icue pos po un mecanismo independien e de células T, lo que esul a en una espues a de co a du ación19. En casi odos los suje os acunados, se p oduce un inc emen o de los í ulos de an icue pos en e a los polisacá idos capsula es, aunque en algunos se o ipos, como el 19F, el 23F y el 3, pueden se insu icien es. En la mayo ía de los casos en los que es a acuna es á indicada, solo se adminis a una dosis o a lo sumo dos, pues o que pod ían da luga al enómeno de " ole ancia"18. Se conoce con el é mino " ole ancia"20 a la disminución de la espues a de una pe sona a un á maco y se p oduce cuando dicho á maco se u iliza epe idamen e y el o ganismo se adap a a su con inua p esencia. Sin emba go, no hay un consenso sob e la e ec i idad de la VNP23. En los pacien es inmunodep imidos, pacien es con asplenia, en las pe sonas mayo es de 65 o adul os con en e medades c ónicas, no ha demos ado p o ección en e a la EISP o en e a la neumonía. Sin emba go, se ha demos ado que p e iene el 74% de los casos de en e medad neumocócica in asi a y casi la mi ad de odas las causas en los países en ías de desa ollo, pe o no en los desa ollados, sin que enga ningún e ec o en la mo alidad21.  VACUNAS CONJUGADAS: Las acunas neumocócicas conjugadas (VNC) han supues o un hi o en la p e ención de la en e medad neumocócica. Son capaces de desencadena una espues a inmune imo- dependien e lo que hace que sean capaces de gene a memo ia inmunológica, no p oduzcan hipo- espues a as dosis epe idas y desencadenan, en gene al, una espues a inmunológica de mayo calidad. Además, a di e encia de las acunas polisacá idas, como la acuna 23- alen e polisacá ida (VNP23), se ob iene una buena espues a en pe sona inmunocomp ome idas8. Las acunas an ineumocócicas conjugadas ienen un g an impac o en la población disminuyendo signi ica i amen e odas las o mas de en e medad neumocócica in asi a. La e ec i idad en e a las o mas no in asi as como neumonía, o i is media aguda y sinusi is es meno que en e a la en e medad neumocócica in asi a, pe o supone una ma cada educción de: hospi alizaciones po neumonía, isi as médicas, uso de an ibió icos y cos o económico. Adicionalmen e, la inmunidad de g upo en e a la neumonía e i a un g an núme o de mue es asociadas a es a en idad en los adul os. Po úl imo, la eliminación de la naso a inge de algunos se o ipos neumocócicos ha dado luga a un descenso de las esis encias a an ibió icos18. Sa a Villa oel Comesaña 22  VACUNA CONJUGADA 7-VALENTE En el año 2000, se in odujo la acuna an ineumocócica conjugada 7- alen e en el calenda io acunal in an il en Es ados Unidos. Dicha acuna con iene los se o ipos: 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F8. Desde la in oducción de la acuna conjugada neumocócica 7- alen e se p odujo una educción de la incidencia EISP global del 45% y del 94% en cuan o a la p o ocada po se o ipos incluidos en dicha acuna22. Po o o lado, se obse a on educciones signi ica i as en la incidencia de la EISP, no solo en e niños, sino ambién en adul os, e lejando una disminución de la ansmisión y p o ección de ebaño8. La p o ección de ebaño (inmunidad colec i a o de g upo)23: es un concep o que exp esa la p o ección de un g upo an e una en e medad in ecciosa g acias a la p esencia de una masa c í ica de indi iduos que son inmunes a la misma. Es deci , el conjun o se bene icia de la acunación de cada indi iduo, que se p o ege a sí mismo y p o ege a los demás. Sin emba go, di e en es au o es han obse ado un cambio en la p esen ación clínica de la EISP en los úl imos años con un inc emen o de casos de empiema y neumonía se e a y un descenso en la incidencia de meningi is17. La disminución de los casos de EISP p oducida po los se o ipos acunales se acompañó del aumen o de en e medad neumocócica po se o ipos no acunales (lo cual se mues a en la igu a 4), undamen almen e los se o ipos: 1, 5, 7F, 12F, 22F, 24F, 15B ,15C y 19A. La eme gencia de es os nue os se o ipos condujo al desa ollo de nue as acunas conjugadas que con ienen un mayo núme o de se o ipos18. FIGURA 4. E olución de en e medad neumocócica p oducida po se o ipos no acunales, p esen e en odos los g upos de edad, as la in oducción de la acuna 7- alen e24. INTRODUCCIÓN 23 A pesa de que la VNC7 se in odujo en el calenda io acunal en EEUU en el año 2000, no ue has a 2001 cuando se come cializó en Galicia; y además de es e hecho, la VNC7 ampoco se incluyó en el calenda io acunal8. Es a ci cuns ancia conlle ó una baja asa de acunación in an il (in e io al 50%) y una baja cobe u a acunal de la VNC7 (in e io al 60% de los se o ipos esponsables de EISP). Como consecuencia, en nues a población no se obse ó modi icación de los se o ipos ci culan es as las come cialización de la VNC712.  VACUNA CONJUGADA 10-VALENTE Debido al aumen o de en e medad neumocócica in asi a p oducida po se o ipos no incluidos en la acuna VNC7, se c eó la acuna 10- alen e (VNC10), la cual, además de los se o ipos p esen es en la VNC7, incluye los se o ipos 1, 5 y 7F causan es del aumen o de en e medad neumocócica in asi a no acunal. La in o mación sob e el impac o poblacional de la VNC10 es escasa, pues o que la mayo ía de los es udios ealizados son es udios de e ec i idad, en los cuales se mues a que la e ec i idad oscila en e un 80% y el 100% en cuan o a la en e medad neumocócica in asi a p oducida po se o ipos acunales y del 65-80% en e a la p oducida po cualquie se o ipo18. Po o o lado, se ha obse ado que en las poblaciones que las que se u iliza dicha acuna se cons a a un aumen o de los casos de EISP p oducida po los se o ipos 3 y 19A18.  VACUNA CONJUGADA 13-VALENTE Pa a supe a el p oblema causado po el aumen o de las in ecciones causadas po se o ipos no acunales se desa olló una nue a acuna que cub ía más se o ipos, especialmen e los se o ipos eme gen es, la acuna an ineumocócica conjugada 13- alen e25. La acuna an ineumocócica conjugada 13- alen e (VNC13) con iene 13 polisacá idos capsula es de S ep ococcus pneumoniae, de los cuales 10 es aban p esen es en la acuna conjugada VNC10 (1, 4, 5, 6B, 7, 9V, 14, 18C, 19F y 23F) y o os 3 polisacá idos adicionales (3, 6A y 19A)16. En odos los países dónde se ha u ilizado la VNC13, se ha p oducido una ma cada educción de la EISP, que oscila en e el 30 y el 50%, siendo más al a en los niños acunados o en edades ce canas a la acunación. La educción de los casos de EISP causada po los se o ipos de la VNC13 no con enidos en la VNC7 (1, 3, 5, 6A, 7F y 19A) oscila en e el 60% y más del 70%. La e ec i idad en e al se o ipo 19A ha sido supe io al 70%, en odos los es udios. Además, se cons a a que la educción de EISP se p oduce en odas las edades, incluidos los adul os mayo es de 65 años26. Es e hecho demues a, que es a acuna p oduce inmunidad de g upo pa a odos sus se o ipos, incluidos los se o ipos 19A y 7F; a cuyo descenso se debe, en g an medida, la caída de la en e medad neumocócica in asi a as el uso de es a acuna26. Sa a Villa oel Comesaña 24 En 2011, se implan ó la acuna 13- alen e como acuna uni e sal en el calenda io in an il de Galicia con una pau a 2+1, como sus i ución a la pau a 3+1 lle ada a cabo con la acuna 7- alen e conjugada (VNC7) empleada en nues o país desde 2001. El uso gene alizado de es as acunas es á impulsando cambios en la p e alencia de se o ipos an o en el anspo e como en la en e medad3. 1.2.2.2 PAUTAS DE VACUNACIÓN En la ac ualidad, exis e en nues o país una sola acuna de polisacá idos pu os (VNP23) y 2 acunas conjugadas: la deca alen e (VNC10) y la ideca alen e (VNC13), mien as que la acuna neumocócica hep a alen e (VNC7) ha sido abandonada en bene icio de las an e io es18, 27.  PAUTAS DE VACUNACIÓN POBLACIÓN INFANTIL Las pau as 3+1 ( es dosis de p imo acunación el p ime año de ida y una dosis de ecue do el segundo año) y 2+1 (dos dosis de p imo acunación el p ime año de ida y una dosis de ecue do el segundo año) son de e ec i idad simila cuando se u ilizan en las acunaciones sis emá icas. No se ecomiendan sup imi las dosis de e ue zo, pues o que un po cen aje ele an e de niños no alcanza í ulos p o ec o es de an icue pos en e a algunos se o ipos, po lo que en ausencia de inmunidad de g upo, pueden su i in ecciones neumocócicas po es os se o ipos18. 1. Vacunación de niños sanos. Dada la epidemiología de la en e medad neumocócica en España, el Comi é Aseso de acunas de la AEP ecomienda la acuna VNC13, habiéndose op ado po una pau a 2+1 (2, 4 y 11 meses) comenzando la p imo acunación a los 2 meses de edad18. 2. Vacunación de niños inmunodep imidos o con en e medades subyacen es. En los niños meno es de 5 años inmunodep imidos o con asplenia se ecomiendan pau as acunales 3+1 con la VNC13 cuando se inicia la acunación sis emá ica a los 2 meses de edad. Una ez comple ada la acunación con VNC13, se ecomienda amplia la p o ección con 2 dosis de la acuna VNP23 en odos los niños mayo es de 2 años. La segunda y úl ima dosis de VNP23 se adminis a 3-5 años después de la p ime a dosis de es a misma acuna18. En los niños inmunodep imidos o con asplenia de 5 a 18 años de edad, que no han sido acunados con VNC13, se ecomienda una dosis de es a acuna, y pos e io men e, dos dosis de la VNP23, al y como ha sido expues o an e io men e18. INTRODUCCIÓN 25  PAUTAS DE VACUNACIÓN POBLACIÓN ADULTA Ac ualmen e, pa a adul os mayo es de 65 años e, indi idualmen e, pa a aquellos si uados en e los 19 y 64 años de edad con comp omiso inmune, exis en dos acunas disponibles pa a la p o ección en e a las in ecciones neumocócicas: la acuna an ineumocócica polisacá ida 23- alen e y la acuna an ineumocócica conjugada 13- alen e. El desa ollo de acunas p o ilác icas an ineumocócicas nos ha lle ado a que la ca ga de la en e medad neumocócica in asi a en e los adul os haya disminuido en los países donde la acuna an ineumocócica conjugada o ma pa e del p og ama de inmunización in an il, debido al aumen o de la inmunidad de ebaño. Sin emba go, la neumonía neumocócica en adul os mayo es sigue siendo signi ica i a. Es poco p obable que el uso de la acuna polisacá ica po sí sola sea su icien e pa a educi la incidencia de la en e medad neumocócica, las hospi alizaciones y la mo alidad asociadas con la neumonía adqui ida en la comunidad. Si bien VNC13 iene un pe il de inmunogenicidad y segu idad bien es ablecido en adul os, hay pocos da os sob e dosis secuenciales o múl iples, e icacia y e ec i idad en e adul os. Po lo an o, solo unos pocos países, incluidos EE. UU. y España han adop ado VNC13 jun o con VNP23 pa a la inmunización adul a de u ina (en el calenda io acunal de adul os de Galicia se incluyen ambas acunas pa a pacien es mayo es de 65 años con ac o de iesgo)8. Po odo ello, las guías ecomiendan que la VNC13 se adminis e an es que la VNP23. No se ecomienda la adminis ación concu en e de ambas. Cuando se adminis e la VNC13 seguida de VNP23 en pe sonas inmunodep imidas, con asplenias, ís ulas de LCR y con implan es coclea es, el in e alo mínimo en e ambas acunas es de 8 semanas. En el caso de pe sonas sanas o con en e medades c ónicas sin inmunodep esión, de 65 o más años de edad, el in e alo mínimo ecomendado es 1 año8, 18. En la abla 4 se expone el calenda io acunal de Galicia en población sana y de iesgo. TABLA 4. Calenda io acunal de Galicia28. POBLACIÓN PAUTA In an il sano 2 + 1 VNC13 2, 4 y 11 meses In an il de iesgo 3 + 1 VNC13 y 2 VNP23 1ª dosis de VNP-23: 8 semanas as comple a VNC13 2ª dosis: 3-5 años as la p ime a de VNP23 Adul os no acunados y sanos 1 VNC13 y 1 VNP23 1 dosis VNC13 a los 65 años 1 dosis de VNP23 a los 66 años (dejando un in e alo de un año) Adul os no acunados y de iesgo 1 VNC13 y 1+1 VNP23 1 dosis VNC13 a los 65 años 1 dosis VNP23 a los 66 años (in e alo mínimo de 8 semanas) 1 dosis VNP23 (5 años as la p ime a) Adul os acunados (PPV23 <65 años) 1 VNC13 y 1 VNP23 1 dosis VNC13 a los 65 años (in e alo de 1 año as las p ime a dosis de VNP23) 1 dosis de VNP23 a los 66 años (mínimo 1 año as la VNC y 5 años as la p ime a dosis de VNP23) Sa a Villa oel Comesaña 32 Po úl imo, como se e leja en la abla 5, se ha obse ado un no able descenso de consumo de abaco, 74 pacien es (38%) en el pe íodo p e io en e a los 39 (20%) de la época pos - acuna. TABLA 5. Ca ac e ís icas epidemiológicas de los pacien es con en e medad in asi a po S ep ococcus pneumoniae. p e-VNC13 (n=214) pos -VNC13 (n=197) p Sexo a ón 132 (62%) 113 (57%) 0,421 Adul os >65 años 63 (29%) 111 (56%) <0,001 Vacuna an ineumocócica 18 (16%) 57 (29%) 0,009 Episodio p e io 0 (0%) 5 (3%) 1 Ins i ucionalizado 3 (2%) 26 (13%) <0,001 Ing eso p e io 30 (14%) 70 (36%) <0,001 Como bilidades, T as o no neu ológico 20 (10%) 32 (16%) 0,055 Insu iciencia ca díaca 19 (9%) 37 (19%) 0,001 Insu iciencia enal 7 (3%) 27 (14%) <0,001 EPOC 26 (12%) 24 (12%) 1 Diabe es melli us 10 (5%) 33 (17%) <0,001 Neoplasia 33 (16%) 39 (20%) 0,363 Esplenec omía 2 (1%) 1 (1%) 1 In ección po VIH 24 (12%) 1 (1%) <0,001 Hepa opa ía c ónica 12 (6%) 11 (6%) 1 Tabaquismo 74 (38%) 39 (20%) <0,001 Consumo excesi o de alcohol 27 (13%) 20 (10%) 0,281 Índice de Cha lson >3 36 (18%) 89 (45%) <0,001 Inmunosup esión 63 (31%) 45 (23%) 0,092 T a amien o con co icoides 16 (8%) 33 (17%) 0,006 An ibió icos p e ios 21 (10%) 28 (14%) 0,296 VNC13: se o ipo p esen es en la acuna 13- alen e. No VNC13: se o ipo no p esen e en la acuna 13- alen e. VIH: i us de inmunode iciencia humana. EPOC: en e medad pulmona obs uc i a c ónica. Fo mas clínicas y e olución La neumonía ue la mani es ación más ecuen e a ni el global, y po g upos de edad: población adul a, 80%, población pediá ica 50%. Sin emba go, no obse amos modi icación en los pacien es con empiema (5% s 6%, p = 0,832), aunque sí un aumen o de casos de neumonía ca i ada (0% s 2%, p = 0,117). Se obse ó un no able inc emen o de casos de bac e iemia p ima ia en la población pos - acuna (12% s 24%, p = 0,002). De o ma global, no encon amos cambios en la p e alencia de meningi is. En cuan o a las mani es aciones a ípicas, no se obse ó una cla a di e encia en el po cen aje o al en e ambos pe íodos en ninguno de los angos de edad. Sí es des acable que en el pe íodo pos - acuna sólo un pacien e de la población in an il padeció una en e medad in asi a a ípica, e a un pacien e p e iamen e acunado que su ía un p oceso neoplásico. Siendo así, que la p e alencia de las mani es aciones a ípica p edomina en los adul os, p incipalmen e en aquellos mayo es de 65 años. RESULTADOS 33 Po o o lado, el po cen aje de pacien es que equi ie on ing eso en UCI disminuyó en el pe iodo pos - acuna (24% s 11%, p=0,001). Sin emba go, no se obse ó di e encia en la mo alidad (15% s 16%, p=0,684). A con inuación, se exponen los da os más des acables po g upos de edad. En cuan o a la población pediá ica, se obse ó un no able descenso de casos de meningi is (16% s 8%, p = 0,670), lo cual se aduce en un mejo p onós ico. Po o o lado, se p odujo un no able inc emen o en los casos de bac e iemia p ima ia, siendo ac ualmen e la p incipal mani es ación clínica en dicho ango de edad (≤14 años), pasando de un 17% al 58% ac ual. O o da o in e esan e ue el descenso de los casos de empiema en el pe iodo pos -VNC13 has a la ausencia de los mismos (13% s 0%, p = 0,330). TABLA 6. Compa ación de las o mas clínicas y e olución de los pacien es pediá icos en el pe íodo p e io y pos e io a la VNC13. To al población pediá ica (n=60) p e-VNC13 (n=48) pos -VNC13 (n=12) p Sexo a ón 40 (67%) 32 (67) 8 (67) 1 Fo mas clínicas Neumonía 29 (48%) 24 (56%) 5 (42%) 0,517 Meningi is 8 (15%) 7 (16%) 1 (8%) 0,670 Bac e iemia p ima ia 15 (27%) 8 (19%) 7 (58%) 0,011 A ípicas 5 (9%) 4 (9%) 1 (8%) 1 G a edad Sepsis 1 (2%) 0 (0%) 1 (8%) 0,750 Shock sép ico 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) Luga del a amien o 0,330 Ambula o io 6 (10%) 6 (13%) 0 (0%) Hospi ala io 53 (90%) 41 (87%) 12 (100%) Ing eso UCI 14 (24%) 13 (28%) 1 (8%) 0,260 E olución a o able 47 (80%) 35 (75%) 12 (100%) 0,101 Empiema 6 (10%) 6 (13%) 0 (0%) 0,330 Fallecimien o 2 (3%) 2 (4%) 0 (0%) 1 VNC13: se o ipo p esen es en la acuna 13- alen e. No VNC13: se o ipo no p esen e en la acuna 13- alen e. UCI: unidad de cuidados in ensi os. En cuan o a la población adul a, se obse ó un aumen o signi ica i o en el núme o de casos de EISP en adul os >65 años (38% s 60%, p <0,001). Se p odujo un inc emen o en los casos de bac e iemia p ima ia en el pe iodo pos -VNC13, aunque no an no able como en la edad pediá ica (10% s 21%, p = 0,004) Po úl imo, se egis ó un meno núme o de casos de shock sép ico (14% s 3%) y una disminución en el núme o de ing esos en UCI (23% s 11%, p = 0,006). Sa a Villa oel Comesaña 34 TABLA 7. Compa ación de las o mas clínicas y e olución de los pacien es adul os en el pe íodo p e io y pos e io a la VNC13. Global población adul a (n=351) p e-VNC13 (n=166) pos -VNC13 (n=185) p Sexo a ón 205 (58%) 100 (60%) 105 (57%) 0,517 Edad >65 años 174 (50%) 63 (38%) 111 (60%) <0,001 Fo mas clínicas Neumonía 270 (80%) 122 (79%) 148 (80%) 0,787 Meningi is 27 (8%) 13 (8%) 14 (8%) 0,842 Bac e iemia p ima ia 54 (16%) 15 (10%) 39 (21%) 0,004 A ípicas 27 (8%) 12 (8%) 15 (8%) 1 G a edad 0,227 Sepsis 60 (31%) 1 (14%) 59 (32%) Shock sép ico 7 (4%) 1 (14%) 6 (3%) Luga del a amien o 0,734 Ambula o io 39 (11%) 17 (10%) 22 (12%) Hospi ala io 311 (89%) 148 (90%) 163 (88%) Ing eso UCI 58 (17%) 37 (23%) 21 (11%) 0,006 E olución a o able 257 (74%) 120 (75%) 137 (74%) 1 Empiema 17 (5%) 5 (3%) 12 (7%) 0,213 Fallecimien o 61 (18%) 29 (18%) 32 (17%) 1 VNC13: se o ipo p esen es en la acuna 13- alen e. No VNC13: se o ipo no p esen e en la acuna 13- alen e. UCI: unidad de cuidados in ensi os. Fac o es asociados a mo alidad de EISP Se analiza on los ac o es asociados a la mo alidad de la coho e global de pacien es con EISP ( abla 8). Los ac o es asociados con la mo alidad ue on la edad supe io a 65 años, el índice de Cha lson >3 y el shock sép ico. En el análisis mul i a ian e, el único ac o asociado con un mayo iesgo de mo alidad ue la edad supe io a 65 años [RR 3,42 (IC95% 2,05-5,68), p<0,001]. También es signi ica i a la elación en e su i un shock sép ico y el allecimien o pos e io [RR 5,08 (IC95% 2,84-0,09), p <0,001]. Po o o lado, se elacionó con un mayo índice de mo alidad, en es e caso no es adís icamen e signi ica i o, aquellos pacien es que p esen aban un Cha lson >3 [RR 1,86 (IC95% 1,16-2,99), p = 0,013]. En la banda opues a, encon amos o o ac o es como la meningi is [RR 0,75 (IC95% 0,29-1,95), p = 0,803] y la bac e iemia p ima ia [RR 1,21 (IC95% 0,68-2,16), p = 0,575], los cuales no se asocian con un mayo índice de mo alidad. Aquellos pacien es en UCI no p esen a on un mayo índice de mo alidad que los no ing esados en es a es ancia [RR 0,90 (IC95% 0,48-1,68), P = 0,857]. RESULTADOS 35 Po úl imo, como se mues a en la abla, los casos de EISP p oducidos po se o ipos p esen es en la acuna VNC13, y los p o ocados po se o ipos no sensibles a penicilina se elacionan con un lige o aumen o de la mo alidad, siendo en ningún caso signi ica i a [RR 1,21 (IC95% 0,66-2,22), p = 0,590] y [RR 1,08 (IC95% 0,56-2,07), p = 0,840], espec i amen e. TABLA 8. Análisis uni a ian e y mul i a ian e de los ac o es asociados con la mo alidad en pacien es con EISP. Fallecidos RR (IC 95%), p HR (IC 95%), p Edad >65 años No Sí 18 (8%) 45 (26%) 3,42 (2,05-5,68), <0,001 4,03 (2,20-7,41), <0,001 Índice de Cha lson >3 No Sí 31 (11%) 26 (21%) 1,86 (1,16-2,99), 0,013 Shock sép ico No Sí 28 (14%) 5 (71%) 5,08 (2,84-0,09), <0,001 Meningi is No Sí 54 (15%) 5 (11%) 0,75 (0,29-1,95), 0,803 Bac e iemia p ima ia No Sí 46 (14%) 12 (17%) 1,21 (0,68-2,16), 0,575 Ing eso en UCI No Sí 51 (16%) 10 (14%) 0,90 (0,48-1,68), 0,857 Se o ipos VNC-13 No Sí 16 (13%) 20 (16%) 1,21 (0,66-2,22), 0,590 No sensible a PE No Sí 50 (15%) 9 (16%) 1,08 (0,56-2,07), 0,840 PE: penicilina. VNC13: acuna conjugada 13- alen e. UCI: unidad de cuidados in ensi os. Se o ipos y sensibilidad a los an imic obianos Se se o ipa on 262 cepas de S. pneumoniae, 126 en el pe iodo p e- acuna y 136 en el pos - acuna. Se obse ó un descenso signi ica i o de los se o ipos incluidos en la VNC13 en el pe íodo pos - acuna (77% s 31%, p <0,001) en el global de la población. El p edominio de los se o ipos no acunales en el pe iodo pos -VNC13, es más salien able en la población pediá ica que en la población adul a, des acando en la g upo poblacional de 3 a 14 años (83% de se o ipos no VNC13), ango de edad en el cual sus in eg an es ya hab ían ecibido las es dosis de VNC13 es ipuladas en el calenda io acunal de Galicia (2, 4 y 11 meses). En cuan o a la población adul a, si bien es cie o que los casos debidos a se o ipos VNC13 se han educido no ablemen e a a o del aumen o de se o ipos no VNC13, aún hay un núme o impo an e de casos p oducidos po se o ipos VNC13 (28%, 15-65 años). Sa a Villa oel Comesaña 36 TABLA 9. Ca ac e ís icas mic obiológicas en el pe iodo p e io y pos e io a la VNC13. p e-VNC13 (n = 251) pos -VNC13 (n = 185) p Se o ipos VNC-13 97 (77%) 42 (31%) <0,001 Pe il esis encia No sensible a PE 68 (27%) 2 (1%) <0,001 No sensible a CT 11 (4%) 0 (0%) 0,003 No sensible a EM 49 (20%) 42 (24%) 0,337 No sensible a CM 39 (16%) 29 (20%) 0,336 No sensible a LE 1 (1%) 1 (1%) 1 VNC13: se o ipo p esen es en la acuna 13- alen e. No VNC13: se o ipo no p esen e en la acuna 13- alen e. CM: clindamicina. CT: ce o axima. EM: e i omicina. LE: le o loxacino. PE: penicilina. En cuan o a la sensibilidad a an imic obianos, se p odujo un descenso signi ica i o en la asa de cepas no sensibles a penicilina en el pe iodo pos -VNC13 (27% s 1%, p <0,001) y ce o axima (4% s 0%, p = 0,003). La asa de cepas no sensibles a e i omicina aumen ó en la población adul a (16% s 25%, p = 0,077), al igual que las cepas no sensibles a clindamicina (12% s 20%, p = 0,081). La esis encia a quinolonas no se modi icó (1% s 1%, p = 1). TABLA 10. Ca ac e ís icas mic obiológicas en población pediá ica, en el pe iodo p e io y pos e io a la VNC13. p e-VNC13 (n = 48) pos -VNC13 (n = 12) p Se o ipos VNC-13 25 (86%) 1 (10%) <0,001 Pe il esis encia No sensible a PE 20 (42%) 0 (0%) 0,005 No sensible a CT 2 (4%) 0 (0%) 1 No sensible a EM 14 (29%) 1 (9%) 0,259 No sensible a CM 12 (25%) 2 (20%) 1 VNC13: se o ipo p esen es en la acuna 13- alen e. No VNC13: se o ipo no p esen e en la acuna 13- alen e. CM: clindamicina. CT: ce o axima. EM: e i omicina. LE: le o loxacino. PE: penicilina. TABLA 11. Ca ac e ís icas mic obiológicas en población adul a, en el pe iodo p e io y pos e io a la VNC13. p e-VNC13 (n = 166) pos -VNC13 (n = 173) p Se o ipos VNC-13 60 (75%) 41 (33%) <0,001 Pe il esis encia No sensible a PE 38 (23%) 2 (1%) <0,001 No sensible a CT 4 (2%) 0 (0%) 0,055 No sensible a EM 27 (16%) 41 (25%) 0,077 No sensible a CM 20 (12%) 27 (20%) 0,081 No sensible a LE 1 (1%) 0 (0%) 1 VNC13: se o ipo p esen es en la acuna 13- alen e. No VNC13: se o ipo no p esen e en la acuna 13- alen e. CM: clindamicina. CT: ce o axima. EM: e i omicina. LE: le o loxacino. PE: peniclina. RESULTADOS 37 TABLA 12. E olución de los se o ipos acunales as la implan ación de la VNC13. G upo de edad Se o ipos p e-VNC13 pos -VNC13 <3 años VNC-13 No VNC-13 15 (51%) 3 (10%) 1 (17%) 4 (67%) 3-14 años VNC-13 No VNC-13 10 (53%) 1 (5%) 0 (0%) 5 (83%) 15-65 años VNC-13 No VNC-13 37 (36%) 17 (17%) 21 (28%) 32 (43%) >65 años VNC-13 No VNC-13 23 (37%) 3 (4%) 20 (18%) 53 (48%) VNC13: se o ipo p esen es en la acuna 13- alen e. No VNC13: se o ipo no p esen e en la acuna 13- alen e. 5. DISCUSIÓN T as la in oducción de la acuna VNC13 en el calenda io acunal in an il de Galicia en 2011 se ha obse ado un cambio en los se o ipos esponsables de la EISP y en las o mas de p esen ación clínica. Analiza emos a con inuación los cambios más des acables. Di e en es abajos han comunicado una disminución impo an e en la incidencia de EISP as la implan ación de la VNC1330, 25, 31. Po las ca ac e ís icas de nues o es udio, no hemos podido calcula la incidencia de in ección en ambos pe iodos. Ca ac e ís icas de los pacien es La p esencia de algunas como bilidades, como la en e medad pulmona , la hepa opa ía c ónica, la insu iciencia ca díaca conges i a y la inmunodep esión, aumen an el iesgo de EISP38, 39. La asa de como bilidades es muy a iable, siendo es a más p e alen e en es udios de población adul a. En nues o abajo, hemos obse ado que en el pe iodo pos -VNC13 los pacien es p esen aban un aumen o signi ica i o de la edad y de las como bilidades, con mayo p e alencia de pacien es ins i ucionalizados y de ing esos p e ios. Es e hallazgo lo obse amos an o en la coho e gene al, como en la población adul a17. Se ha obse ado un no able descenso de consumo de abaco (38% s 20%, p <0,001) en el pe iodo pos - acuna. Es o puede se debido, po un lado, al mayo conocimien o de los e ec os noci os del abaco en la salud; y po o o lado, a la implan ación de la Ley an i abaco en España (28/2005, del 26 de diciemb e), po la cual se p ohíbe uma en espacios públicos ce ados, en los que an es si es aba pe mi ido. Po o a banda, los da os ob enidos sob e el consumo excesi o de alcohol indican una disminución en el pe iodo pos - acunal, pe o posiblemen e es e da o es é sesgado debido a una inadecuada ecogida de los da os ob enidos po los acul a i os; y en g an medida, po la al a de since idad de los pacien es, debido a se una cos umb e socialmen e acep ada. DISCUSIÓN 39 En cuan o a la acunación an ineumocócica, se obse a un no able inc emen o de la misma en el pe iodo pos - acunal8 (16% s 29%, p = 0,009), aunque se debe indica que ue ele ado el núme o de da os desconocidos en el pe iodo p e-VNC13. Los da os ob enidos mues an un signi ica i o descenso en el núme o de pacien es con VIH (12% s 1%, p <0,001), lo cual puede debe se a un mayo conocimien o po pa e de la población gene al de las en e medades de ansmisión sexual y pa en e al, mejo con ol y seguimien o de los pacien es y a una buena adhe encia al calenda io acunal. P esen ación clínica y g a edad La o ma de p esen ación clínica de la EISP a ió en unción de la edad de los pacien es. Al igual que en o os es udios12, 40, la neumonía ue la mani es ación más ecuen e a ni el gene al, an o en el pe iodo p e io, como en el pe iodo pos e io a la in oducción de la VNC13. Aunque la p e alencia más ele ada se obse ó en la población adul a (adul os 80% s edad pediá ica 48%). En cuan o a la población pediá ica, se edujo el núme o de casos de EISP egis ados en un 75%, lo cual e ue za la impo ancia del calenda io acunal in an il, pe o po o a pa e es e educido núme o de casos en el pe iodo pos - acuna (12), pod ía en cie o modo sesga algunos de los da os ob enidos. En es e g upo de edad en elación a la meningi is, se p odujo un descenso en la p e alencia de casos (16% s 8%, p = 0,670). Todos los aislamien os del pe iodo p e- acuna es aban incluidos en la VNC13 (3, 6B, 19A, 19F), en cambio los casos de meningi is pos e io es a la in oducción de la acuna ue on causados po el se o ipo 15A, un se o ipo no acunal, lo cual es co obo ado po o os es udios14. Es e se o ipo no es á incluido en ninguna de las acunas exis en es en el momen o y debido a la impo an e clínica que causa, debe ía se incluido en acunas pos e io es. En el pe iodo pos - acuna, la neumonía ue disminuyendo su incidencia en la población pediá ica, siendo sus i uida po la bac e iemia p ima ia como la p ime a mani es ación clínica, en el g upo de edad de 3 a 14 años. Es e aumen o de la bac e iemia p ima ia se pod ía explica po un mayo núme o de cul i os y mayo núme o de se o ipos aislados. Po o o lado, pod ía explica se po los se o ipos p esen es en es e ango de edad, odos ellos no VNC13 (8, 12F, 22F, 23B, 29); es e da o co obo a lo hallado en un es udio p e io ealizado po Pé ez-Rod íguez MT12, en el cual el po cen aje de se o ipos VNC13 iden i icados en los pacien es con bac e iemia p ima ia ue bajo, lo que hace supone que es a acuna pod ía no se e icaz pa a disminui la incidencia de es a o ma g a e de EISP. O o da o in e esan e es el descenso de los casos de empiema en el pe iodo pos -VNC13 has a la ausencia de los mismos (13% s 0%, p = 0,330), lo cual puede debe se a la implemen ación de la VNC13, ya que los casos ecogidos en nues o es udio pe enecien es al pe iodo p e- acuna, es aban odos causados po se o ipos VNC13 (1, 7F, 9V, 14, 19A). Sa a Vila oel Comesaña 40 En los adul os, como se indicó p e iamen e, la neumonía sigue siendo la mani es ación clínica más p e alen e, llegando a aumen a lige amen e (79% s 80%, p = 0, 787), siendo causados po se o ipos acunales y no acunales. Es o sumado al aumen o de los casos de EISP en >65 años nos hace incidi , una ez más, en la impo ancia de la acunación sis emá ica en la población adul a. La bac e iemia p ima ia aumen ó en la población adul a, al igual que se egis ó en la población in an il, aunque no de o ma an acusada (10% s 21%, p = 0,004), siendo causada es a mani es ación clínica, p incipalmen e, po se o ipos no acunales (8, 33F y 35F). En cuan o a las mani es aciones clínicas a ípicas, p edomina on en la población adul a, p incipalmen e en los mayo es de 65 años. Al igual que en o o es udios17, 41, la p esen ación clínica más común ue la in ección os eoa icula (6 pacien es, 17,64%), compa iendo el p ime pues o con la en e medad gas oin es inal: 3 casos de PBE, 2 de colangi is y 1 pe i oni is en un pacien e de diálisis (6 pacien es, 17,64%). En cuan o al iesgo de ing eso en UCI, se ha p oducido un cambio as la implan ación de la VNC13. Así, en la población incluida en el pe íodo p e- acuna, no se obse ó di e encia en e los pacien es pediá icos y los adul os, lo cual pod ía es a elacionado con el ele ado po cen aje de pacien es pediá icos con meningi is (el 100% de los pacien es pediá icos con meningi is ing esó en la UCI), lo cual ea i ma lo ob enido en es udios p e ios12. En el pe iodo pos - acuna, se p odujo un descenso de los ing esos en UCI en la población global, aumen ando el iesgo de ing eso en es a unidad en elación a un aumen o de la edad de los pacien es, lo cual concue da con los da os ob enidos po o os au o es42. Es e hecho, di ie e con el aumen o de pacien es con sepsis (32%) y allecimien o (30%) p esen es en la población ac ual, en e a la p ác ica ausencia de los mismos ac o es en la población p e- acuna (da os posiblemen e sesgados po la ele ada ci a de da os desconocidos en es a población conc e a). Mo alidad T as la implan ación de la VNC13 no se obse ó modi icación en la mo alidad de los pacien es con EISP. Al igual que en o os abajos43, la mo alidad ue signi ica i amen e supe io en los pacien es adul os, siendo más ele ada en los pacien es mayo es de 65 años. En o os abajos, las como bilidades, la bac e iemia p ima ia y la meningi is se asocia on ambién con una mayo mo alidad44. El aumen o de la edad de los pacien es (incluido un meno núme o de casos pediá icos) y la mayo asa de como bilidad, pueden se los dos pila es undamen ales que expliquen la ausencia de mejo ía en la asa de mo alidad, lo cual se co obo a con los da os ob enidos en el es udio, pues o que los pacien es que p esen aban un índice de Cha lson >3 doblaban la mo alidad en e al es o de los pacien es (11% s 21%, p = 0,013). DISCUSIÓN 41 Los esul ados ob enidos concue dan en es e abajo concue dan con los ob enidos po Gu ié ez Rod íguez e al.43 en los que la bac e iemia p ima ia es la p esen ación clínica con mayo mo alidad, a pesa de no se es adís icamen e signi ica i a. Es o con as a con la meningi is, la cual se elacionó con un descenso ela i o de la mo alidad, lo cual puede es a sesgado debido al bajo núme o de casos p esen es. Se p odujo un no able descenso de ing esos en UCI en el pe iodo pos - acuna en la población global, pe o aquellos pacien es en UCI no p esen a on un mayo índice de mo alidad que los no ing esados en es a es ancia (16% s 14%, p = 0,857), lo cual pod ía se debido al ele ado núme o de da os desconocidos en el pe iodo p e-VNC-13. Es e descenso en los ing esos en UCI se acompañó de un aumen o de la edad media en los pacien es y mayo ca ga de como bilidades. Po úl imo, los casos de EISP p oducidos po se o ipos p esen es en la acuna VNC13, y los p o ocados po se o ipos no sensibles a penicilina se elacionan con un lige o aumen o de la mo alidad, siendo en ningún caso signi ica i a (13% s 16%, p = 0,590) y (15% s 16%, p = 0,840), espec i amen e. Cambio en los se o ipos La p e alencia de casos de EISP p oducida po los se o ipos acunales disminuyó signi ica i amen e en odos los g upos de edad8. Es o, coincide con lo obse ado en un es udio ealizado en Ca aluña45. Cabe des aca una educción d ás ica de los se o ipos acunales en la población pediá ica as la implan ación de la acuna VNC13, obje i ándose un sólo caso en el g upo 3-14 años. En cuan o a la población adul a se obse a on 41 casos (22%) de EISP causadas po se o ipos no acunales, p edominan emen e los se o ipos 3 y 8. Cabe des aca , que solo uno de los pacien es había sido acunado p e iamen e. Se obje i ó, además, un no able aumen o de los casos causados po se o ipos no acunales (11% s 48%), lo cual sos iene lo ob enido en o os es udios17, 26. En es e es udio, ambién se egis o una disminución del se o ipo 8, a di e encia del aumen o obse ado en el p esen e es udio. En cuan o a la población adul a, si bien es cie o que los casos debidos a se o ipos VNC13 se han educido no ablemen e a a o del aumen o de se o ipos no VNC13, aún hay un núme o impo an e de casos p oducidos po se o ipos VNC13, lo cual, una ez más, ea i ma la necesidad de la acunación sis emá ica en la población adul a30. Así, en es e abajo, en el g upo p e- acuna hemos ob enido los siguien es da os: en los pacien es meno es de 2 años exis e un p edominio de los se o ipos 14, 19A y 19 F, lo cual apoya los esul ados ob enidos en es udios p e ios12; en los pacien es en e 3-14 años el se o ipo 1 y el 9V; en los adul os de 15 a 64 años exis e un p edominio de los se o ipos, 3, 14, 9V y 19A; y po úl imo, en los mayo es de 65 años des aca el se o ipo 3. Sa a Villa oel Comesaña 48 46. Muñoz-Almag o C, Jo dan I, Gene A, La o e C, Ga cia-Ga cia JJ, Palla es R. Eme gence o In asi e Pneumococcal Disease Caused by Non accine Se o ypes in he E a o 7-Valen Conjuga e Vaccine. Clin In ec Dis. 2008 Jan 15;46(2):174–82.