Prevalencia de la infección por Helicobacter pylori en la población general adulta de la provincia de Ourense y estudio de factores de riesgo asociados

UNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE COMPOSTELA INSTITUTO DE INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS ALIMENTARIOS Prevalencia de la infección por Helicobacter pylori en la población general adulta de la provincia de Ourense y estudio de factores de riesgo asociados. Memoria presentada para optar al grado de Doctor en Medicina por: Ramiro Manuel Macenlle García Santiago de Compostela, 2007 DON MANUEL LUÍS SANMARTÍN DURÁN, Catedrático de la Universidad de Santiago de Compostela, CERTIFICO: Que la presente Tesis Doctoral titulada ``Prevalencia de la infección por Helicobacter pylori en la población general adulta de la provincia de Ourense y estudio de factores de riesgo asociados´´ que, para optar al grado de Doctor en Medicina, presenta Don Ramiro Manuel Macenlle García, ha sido realizada en el Instituto de Investigación y Análisis Alimentarios bajo mi dirección y la del Dr. Adolfo Figueiras Guzmán, Profesor Titular de Medicina Preventiva y Salud Pública, del Departamento de Psiquiatría, Radiología y Salud Pública, y la Dra. Rosa A. Sueiro Benavides, del Departamento de Microbiología y Parasitología, y que, hallándose concluida, autorizo su presentación a fin de que pueda ser juzgada por el Tribunal correspondiente. En Santiago de Compostela, ---- de 2007 Fdo. D. Manuel Luís Sanmartín Durán Fdo. D. Adolfo Figueiras Guzmán Fdo. Dª Rosa A. Sueiro Benavides A mis padres, Cándido y Nieves, a Montse, mi esposa, y a Jorge, nuestro hijo. Las cosas podían haber sucedido de cualquier otra manera y, sin embargo, sucedieron así. Miguel Delibes. ``El camino´´. AGRADECIMIENTOS Deseo agradecer al Profesor Dr. Don Manuel Luís Sanmartín Durán todas las atenciones prestadas, su sabia dirección y sus siempre acertados consejos y orientaciones, que han permitido el desarrollo de este estudio epidemiológico. Al Profesor Dr. Don Adolfo Figueiras, quisiera darle las gracias por todo el tiempo que me ha dedicado, por sus impresiones, comentarios y correcciones, y porque lo que comenzó como una colaboración, se ha transformado en una perenne amistad. A la Dra. Dª Rosa Ana Sueiro Benavides le agardezco toda la ayuda prestada para la finalización de este trabajo. Al Dr. Don José Javier Fernández Seara debo la idea original de este trabajo, y he de agradecerle que me haya transmitido la ilusión por investigar, así como su incondicional y constante apoyo. Agradezco a la Dra. Dª Pilar Gayoso Diz el asesoramiento estadístico en el análisis de los resultados de esta investigación. Mis compañeros, Juan Pereira, Pedro Pascual, Miguel Pato y Luis Domínguez, han realizado el esfuerzo de sustituirme en ocasiones, para poder llevar a cabo la recogida de muestras. Les agradezco enormemente su colaboración y generosidad. Ana Torres me ha facilitado una valiosa información, y el Dr. José Antonio Bello me ha proporcionado unas excelentes imágenes histológicas. También he requerido de la colaboración de José Luis Toubes, quién ha participado en la presentación del manuscrito. Gracias a todos ellos. He de extender también mi agradecimiento a buena parte de los médicos de Atención Primaria de la provincia de Ourense, que siempre me han facilitado la labor al visitar los Centros de Salud donde se han efectuado las entrevistas y las pruebas diagnósticas. Agradezco a la Academia Médico-Quirúrgica de Ourense el impulso que supuso la beca otorgada para realizar este estudio. A la Fundación Española de Patología Digestiva he de agradecer la confianza depositada en este proyecto, que se ha materializado mediante la concesión de la beca sin la cual este trabajo no se hubiese realizado. No hubiese sido posible efectuar este estudio sin la desinteresada colaboración de unos cientos de ciudadanos ourensanos. A todos ellos muchas gracias. ÍNDICE Índice i INTRODUCCIÓN....................................................................................................1 1. Descubrimiento de Helicobacter pylori ......................................................................5 2. Ureasa gástrica y Helicobacter pylori.........................................................................9 3. Taxonomía del género Helicobacter .........................................................................10 4. Características microbiológicas generales de Helicobacter pylori............................12 4.1. Hábitat ...............................................................................................................12 4.2. Morfología y estructura de la pared celular.......................................................12 4.3. Cultivo microbiológico y sensibilidad a los antibacterianos.............................13 4.4. Características bioquímicas y análisis genómico ..............................................15 4.5. Factores implicados en la virulencia y la patogenicidad...................................16 5. Helicobacter pylori y su relación con las enfermedades humanas............................19 5.1. Helicobacter pylori y gastritis crónica ..............................................................20 5.2. Helicobacter pylori y úlcera péptica .................................................................21 5.3. Helicobacter pylori y adenocarcinoma gástrico................................................23 5.4. Helicobacter pylori y linfoma gástrico..............................................................26 5.5. Helicobacter pylori y dispepsia.........................................................................27 5.6. Helicobacter pylori y antiinflamatorios no esteroideos ....................................29 5.7. Helicobacter pylori y enfermedad por reflujo gastroesofágico.........................31 5.8. Helicobacter pylori y enfermedades no digestivas............................................32 6. Otras especies del género Helicobacter en humanos ................................................33 7. Métodos diagnósticos de la infección por Helicobacter pylori.................................35 7.1. Métodos directos ...............................................................................................36 7.1.1. Prueba rápida de la ureasa.......................................................................36 7.1.2. Histología / Tinción de Gram..................................................................37 7.1.3. Cultivo microbiológico............................................................................39 7.1.4. Técnicas de biología molecular...............................................................40 7.2. Métodos indirectos ............................................................................................40 7.2.1. Prueba de aliento con urea marcada con carbono 13 ó 14.......................40 7.2.2. Detección de anticuerpos en suero y sangre total....................................45 7.2.3. Detección de antígenos en heces.............................................................47 7.2.4. Otras técnicas de diagnóstico ..................................................................48 8. Validación y comparación de métodos diagnósticos.................................................49 9. Epidemiología de la infección por Helicobacter pylori ............................................51 9.1. Modo de transmisión de la infección.................................................................51 9.1.1. Vía fecal-oral...........................................................................................51 9.1.2. Vía gastro-oral.........................................................................................53 9.1.3. Via oro-oral .............................................................................................54 9.2. Estudios epidemiológicos..................................................................................55 9.2.1. Prevalencia de la infección en la población general................................56 9.2.2. Incidencia de la infección........................................................................63 9.2.3. Recurrencia de la infección .....................................................................67 9.3. Factores epidemiológicos asociados a la infección...........................................70 9.3.1. Sexo .........................................................................................................70 9.3.2. Edad.........................................................................................................71 9.3.3. Genética, raza y grupo étnico ..................................................................74 9.3.4. Talla y peso..............................................................................................75 9.3.5. Grupo sanguíneo......................................................................................76 Índice ii 9.3.6. Nivel socioeconómico .............................................................................76 9.3.7. Número de conviventes ...........................................................................79 9.3.8. Lugar de nacimiento y residencia en la infancia .....................................80 9.3.9. Lugar de residencia como adulto.............................................................81 9.3.10. Laboral...................................................................................................82 9.3.11. Dieta.......................................................................................................83 9.3.12. Tabaco y alcohol....................................................................................84 9.3.13. Contacto con animales...........................................................................85 9.3.14. Convivencia con familiares infectados..................................................86 9.3.15. Convivencia con familiares con úlcera péptica o cáncer gástrico.........88 9.3.16. Endoscopia y procedimientos digestivos invasivos...............................88 9.3.17. Síntomas y enfermedades del tracto digestivo superior.........................89 9.3.18. Estancia en países de riesgo...................................................................89 9.3.19. Consumo de fármacos............................................................................90 9.3.20. Enfermedades y alteraciones concomitantes extradigestivas ................90 OBJETIVOS.............................................................................................93 PACIENTES Y MÉTODOS...............................................................................97 1. Objetivos primarios ...................................................................................................99 1.1. Diseño................................................................................................................99 1.2. Población...........................................................................................................99 1.3. Obtención de la muestra poblacional................................................................99 1.4. Recogida de datos............................................................................................100 1.4.1. Captación de los participantes.................................................................100 1.4.2. Diagnóstico de la infección por Helicobacter pylori...............................100 1.4.3. Entrevista médica ....................................................................................101 1.4.4. Definición de variables............................................................................102 1.5. Análisis estadístico..........................................................................................106 5.1. Análisis descriptivo .........................................................................................106 5.2. Análisis bivariante...........................................................................................106 5.3. Análisis multivariante......................................................................................106 1.6. Análisis de individuos no participantes...........................................................106 2. Objetivo secundario.................................................................................................105 2.1. Diseño.................................................................................................................... 2.2. Población............................................................................................................... 2.3. Determinación del tamaño muestral...................................................................... 2.4. Recogida de muestras............................................................................................ 2.5. Análisis estadístico................................................................................................ RESULTADOS......................................................................................................107 1.Validación de la prueba de aliento con urea carbono 13..........................................109 2. Tasa de participación...............................................................................................114 3. Prevalencia de la infección......................................................................................115 4. Análisis de factores epidemiológicos......................................................................116 4.1. Sexo.................................................................................................................116 Índice iii 4.2. Edad.................................................................................................................117 4.3. Nivel de estudios .............................................................................................119 4.4. Clase social según la profesión del participante..............................................121 4.5. Profesión manual / no manual del participante ...............................................124 4.6. Clase social según la profesión del cabeza de familia.....................................125 4.7. Profesión manual / no manual del cabeza de familia del participante.............128 4.8. Clase social según la profesión del cabeza de familia en la infancia..............129 4.9. Profesión manual / no manual del cabeza de familia del participante en la infancia.................................................................................132 4.10. Dormitorio compartido en la infancia ...........................................................133 4.11. Cama compartida en la infancia ....................................................................134 4.12. Emigración ....................................................................................................135 4.13. Número de conviventes en la infancia...........................................................136 4.14. Número de conviventes en la vida adulta......................................................137 4.15. Estancia en institución...................................................................................138 4.16. Lugar de nacimiento y residencia en la infancia ...........................................139 4.17. Lugar de residencia como adulto...................................................................140 4.18. Tipo de agua de consumo. ............................................................................141 4.19. Consumo de tabaco........................................................................................142 4.20. Consumo de alcohol ......................................................................................143 4.21. Contacto con animales domésticos................................................................145 4.22. Antecedente familiar de úlcera péptica .........................................................146 4.23. Antecedente familiar de cáncer gástrico........................................................147 4.24. Antecedente personal de trastorno digestivo.................................................148 4.25. Endoscopia digestiva alta ..............................................................................149 4.26. Estudio radiológico baritado esófagogastroduodenal....................................150 4.27. Síntomas actuales del tracto digestivo superior.............................................151 4.28. Tipo de síntomas actuales del tracto digestivo superior................................152 5. Análisis multivariante..............................................................................................154 6. Análisis de individuos no participantes...................................................................155 DISCUSIÓN...........................................................................................................157 CONCLUSIONES E IMPLICACIONES .................................................175 BIBLIOGRAFÍA..................................................................................................179 INTRODUCCIÓN Introducción 3 Desde que en 1983 se produjo el descubrimiento de la existencia en los seres humanos de la infección causada por Helicobacter pylori, se han efectuado en diferentes localizaciones estudios epidemiológicos sobre la misma. Algunos han tenido como finalidad determinar la prevalencia de la infección, identificar factores de riesgo que pudiesen participar en su adquisición y detectar el modo de transmisión. De esta forma, se ha estimado que esta infección afecta al menos al cincuenta por ciento de la población mundial, con mayor prevalencia (80-90%) en los países menos desarrollados y menor prevalencia en los más desarrollados (30- 50%). Estas notables diferencias posiblemente puedan explicarse por una mayor facilidad para el contagio de la infección en poblaciones que reúnen ciertas características, como peor higiene y hacinamiento. El mecanismo exacto de transmisión de esta infección se desconoce, probablemente se produzca a través de diferentes rutas, lo que permitiría al microorganismo una enorme capacidad para diseminarse. Se ha estudiado la asociación entre la infección y diversos factores considerados de riesgo para su adquisición, con resultados a menudo inconsistentes, impididiendo establecer definitivamente asociaciones con las variables analizadas. Lo más importante de este descubrimiento es que ha revolucionado el mundo de la Gastroenterología por su implicación en diversas enfermedades digestivas humanas. Ya en la descripción inicial, sus descubridores Warren y Marshall mencionaban el hallazgo casi constante de una gastritis crónica en presencia de la infección, y además apuntaban la posibilidad de su participación en la génesis de enfermedades del estómago como la úlcera péptica o el cáncer. Como resultado de las ulteriores investigaciones efectuadas, se ha demostrado que Helicobacter pylori origina en la mucosa gástrica de todos los infectados una gastritis crónica, y en algunos sujetos puede causar úlcera péptica, adenocarcinoma gástrico o linfoma gástrico. Mientras que para la mayoría de los casos de cáncer gástrico seguimos sin disponer de una terapia curativa, el beneficio logrado para los casos de úlcera péptica ha sido espectacular, pues se ha conseguido una drástica disminución de esta enfermedad, al eliminar la infección mediante un tratamiento médico de fácil administración combinando antibióticos con un inhibidor de la secreción gástrica. Por tanto, puede afirmarse que en los poco más de 20 años que han transcurrido desde la descripción de Helicobacter pylori, el enorme esfuerzo investigador dedicado a su conocimiento se ha traducido en notables avances para la salud. Sin embargo, todavía hay aspectos de este microorganismo y de su relación con los humanos que son desconocidos o no están perfectamente clarificados. Ello justifica la necesidad de continuar efectuando estudios acerca de esta infección, que a buen seguro nos seguirán aportando beneficios. Introducción 10 especies no son exclusivamente gástricas, pues muchas tienen su hábitat en el intestino o en el hígado, y su presencia se ha asociado con diversas alteraciones, como gastritis, hepatitis o enteritis (O´Rourke, 2001). Por ejemplo, H. bilis y H. hepaticus, dos especies tolerantes a la bilis, causan en roedores hepatitis crónica, y una especie de Helicobacter parece ser responsable de la inducción de una enfermedad inflamatoria crónica intestinal tipo colitis ulcerosa en el tamarindo, un semiprimate (Wadström y Ljungh, 2002). La mayoría de las especies del género Helicobacter actualmente reconocidas y sus hospedadores se muestran en la Tabla I. ESPECIE HOSPEDADOR HABITUAL UBICACIÓN PRINCIPAL H. bizzozeronii Humano, perro, gato, primate Estómago H. canis Humano, perro, gato Intestino H. canadensis Humano Intestino H. cinaedi Humano, hamster, macaco Intestino H. fennelliae Humano Intestino H. pullorum Humano, pollo Intestino H. pylori Humano, macaco, gato Estómago H. aurati Hamster Intestino H. nemestrinae Macaco Estómago H. acinonychis Chimpancé Estómago H. bilis Ratón, perro, rata Intestino H. cholecystus Hamster Hígado H. felis Perro, gato Estómago H. hepaticus Ratón Intestino H. mesocricetorum Hamster Intestino H. muridarum Ratón, rata Intestino H. mustelae Hurón, visón Estómago H. pametensis Aves Intestino H. rodentium Ratón Intestino H. salomonis Perro Estómago H. trogontum Rata Intestino H. typhlonius Ratón Intestino H. ganmani Ratón Intestino Tabla I. Diferentes especies del Género Helicobacter (Solnick y Shauer, 2001; Marshall, 2002; Versalovic, 2003; On, 2005). Introducción 11 4. CARACTERÍSTICAS MICROBIOLÓGICAS GENERALES DE HELICOBACTER PYLORI. 4.1. Hábitat H. pylori es una bacteria que posee una capacidad única, la de poder persistir dentro del ambiente extremadamente ácido del estómago, una barrera efectiva para impedir la colonización gástrica por la mayoría de las especies bacterianas (Peek, 2003). Estos microorganismos se encuentran primordialmente libres en el moco gástrico, localizándose también en la superficie de las células epiteliales o en el intersticio celular. Predomina la localización antral y suelen alcanzar una densidad de 106unidades formadoras de colonias (ufc) por gramo de tejido (Chan, 1992; Sahay y Axon, 1996; Cover, 1997a). Este microorganismo crece mal, o no lo hace, en casos de atrofia gástrica, metaplasia intestinal en el estómago y reflujo biliar, esto último por la acción inhibitoria que las sales biliares ejercen sobre las bacterias (de Rafael, 1995). Si bien la mucosa gástrica es su lugar de asentamiento habitual, también se han aislado de saliva, placa dental, heces, recto, sangre y secreciones respiratorias en caso de neumonía postaspiración (de Rafael, 1995). El análisis genético ha permitido comprobar que un individuo puede albergar en su estómago cepas distintas (el 14% de los infectados poseen multiples genotipos), identificar diferencias entre las cepas aisladas en individuos de distintos continentes y demostrarse que las cepas de Latinoamérica guardan mayor similitud con las de Asia que con las de Europa. Este último hecho contradice una hipótesis que consideraba que H. pylori procedente de los colonizadores españoles había también colonizado a los nativos centroamericanos y sudamericanos, y favorece la teoría de la migración de pueblos asiáticos a través de Alaska hacia América hace más de 10.000 años (Blaser, 1999; Covacci, 1999; Scholte, 2002). H. pylori vive en la capa de moco que recubre al epitelio gástrico, un nicho ecológico con un pH ácido, un recambio celular elevado y un movimiento peristáltico continuo con una baja tensión de oxígeno (Cantón, 1995). Este microorganismo puede atravesar las uniones intercelulares, probablemente por la expresión de moléculas que ligan proteínas séricas y de la matriz extracelular del hospedador y se considera rara la invasión celular (Dubreuil, 2002). 4.2. Morfología y estructura de la pared celular H. pylori es un bacilo Gram-negativo corto, espiral o en forma de S, con una longitud de 2,5 a 4,0 ȝm y de 0,5 a 1,0 ȝm de ancho. Cultivadas in vitro son menos espirales, asemejándose más a bacilos curvados, aunque en ocasiones aparecen con otras morfologías (rectas, esféricas, en ``U´´ o en ``V´´) (Goodwin y Worsley, 1993; Hirschl, 1998). En los cultivos viejos predominan las formas cocoides, existiendo controversia acerca de la viabilidad de estas formas, pues hay datos que indican que son la manifestación morfológica de la muerte celular, no pudiendo excluirse que Introducción 12 existan distintos tipos de formas cocoides, puesto que se ha comprobado que formas cocoides no cultivables en medios artificiales son capaces de colonizar la mucosa gástrica de ratones tras su inoculación por vía oral (Goodwin, 1993; Hirschl, 1998; Sahay y Axon, 1996). Son microorganismos móviles, normalmente con 4 a 6 flagelos polares envainados, de 2,5 ȝm de largo y 30 nm de grosor, cada uno insertado en el cuerpo de la bacteria mediante un disco de 90 nm (Goodwin y Worsley, 1993; On 2005). Posiblemente la función de la vaina es la de proteger del ácido gástrico al filamento flagelar. La flagelina, proteína mayoritaria de sus flagelos, de 53 KD, es similar a la de Campylobacter (de Rafael, 1995). Estudios acerca de la superficie externa de H. pylori usando ácido tánico, han revelado que presenta una estructura de glicocálix de unos 40 nm de grosor y pilli de 2 nm, que permiten la adherencia a las microvellosidades del epitelio gástrico (Goodwin y Worsley, 1993; de Rafael, 1995). La pared celular posee un número variable de proteínas de membrana, con tamaños que oscilan entre márgenes estrechos según la técnica utilizada para su extracción y visualización. La electroforesis de estas proteínas en geles de poliacrilamida revela 3 bandas principales de 54-57, 61-62 y 64 KD y otras secundarias de 24,5, 28, 33 y 84 KD. Asimismo, la pared celular presenta un lipopolisacárido con diferentes conformaciones debido a la variabilidad en los componentes polisacáridos (de Rafael, 1995). 4.3. Cultivo microbiológico y sensibilidad a los antibacterianos El éxito en el cultivo de H. pylori está influenciado por el manejo de las muestras, generalmente biopsias gástricas. Diversos agentes usados durante la endoscopia pueden ser tóxicos para el microorganismo, como la benzocaína, la simeticona y el glutaraldehido (Goodwin y Worsley, 1993). H. pylori es sensible a las condiciones ambientales, por lo que el procesamiento de las muestras debe realizarse con rapidez o en su defecto utilizar un medio de transporte. Los microorganismos permanecen viables durante unas 5 horas cuando la muestra se conserva en suero salino a 4 ºC, o durante más de 24 horas si se emplean medios de transporte como caldo de tioglicolato, infusión de cerebro-corazón, caldo de Brucella o el medio Stuart. También se ha obtenido éxito remitiendo las biopsias en un tubo en seco para que sean procesadas en menos de una hora. Si las biopsias se congelan a –70 ºC, se pueden conservar varios meses y posteriormente conseguirse unos resultados similares a los obtenidos con la siembra inmediata (Goodwin y Worsley, 1993; de Rafael, 1995; Gisbert, 2000). Para obtener el crecimiento de los microorganismos se pueden utilizar medios de cultivo no selectivos como agar infusión cerebro-corazón, Columbia agar o Brucella agar, con algún suplemento, como un 5-10% de sangre de caballo o carnero, hemoglobina, albúmina o emulsión de yema de huevo (de Rafael, 1995). También han demostrado su utilidad distintos medios selectivos como los de Skirrow o Dent (Oxoid, Gran Bretaña), describiéndose muy buenos resultados con el Pylori agar (bioMerieux, Francia) (Wee, 1991; Goodwin y Worsley, 1993). Algunos autores Introducción 13 recomiendan emplear a la vez dos medios diferentes, uno selectivo y otro no selectivo, por ser superiores los resultados obtenidos (de Rafael, 1995). Se requieren condiciones de microaerofilia (5-7% de oxígeno y 5-10% de CO2) y una temperartura óptima de 35-37 ºC, a un pH del 5,5 al 8,5 dependiendo del medio. Son necesarios al menos tres días de incubación para obtener crecimiento en medio sólido, aunque se recomienda que el período de incubación sea al menos de 7 días. Se obtienen colonias circulares (1-2 mm) de aspecto convexo y translúcido (Goodwin y Worsley, 1993; de Rafael, 1995). La confirmación del diagnóstico se establecerá por las características del microorganismo: Gram-negativo y catalasa, oxidasa y ureasa positivos (Gisbert, 2000; On, 2005). H. pylori es sensible in vitro a un gran número de antibióticos, pero este hecho no se corresponde con su eficacia in vivo. Debido a la ausencia de criterios estandarizados, durante bastante tiempo la sensibilidad de H. pylori a diferentes agentes antimicrobianos se ha determinado empleando diferentes metodologías. Se han usado las técnicas de difusión con disco, dilución con agar, microdilución y el método del epsilómetro (E-test), así como diferentes medios de cultivo, condiciones de incubación y puntos de corte de resistencia y sensibilidad (de Rafael, 1995; López-Brea, 1995). Los resultados obtenidos en diferentes estudios con distinta metodología, muestran en algunas ocasiones pocas diferencias, mientras que en otras se aprecian notables discrepancias, que se han atribuido a factores como la inestabilidad en la resistencia primaria, la preincubación anaeróbica o la presencia de distintas subpoblaciones (de Rafael, 1995; Toro, 2001; McNulty, 2002). Ha sido en los últimos años cuando se han publicado normas por parte del Comité Nacional para la Estandarización del Laboratorio Clínico de Estados Unidos, recomendándose el método de dilución en agar, el agar Mueller–Hinton suplementado con sangre de carnero como medio de cultivo y la incubación a 35 ºC en un ambiente de microaerofilia durante 3 días (Pérez-Trallero y Montes, 2001). Con los betalactámicos se aprecia habitualmente buena actividad in vitro, siendo la penicilina y la amoxicilina los que presentan mayor actividad. Este último agente se ha usado con preferencia frente a otros betalactámicos por su mayor estabilidad en medio ácido (de Rafael, 1995), y forma parte del régimen terapéutico recomendado en nuestro país para la erradicación de H. pylori, junto con un inhibidor de la bomba de protones (IBP) y otro antibiótico, claritromicina o metronidazol (Sáinz, 1999). La resistencia del microorganismo a la amoxicilina se ha descrito muy rara vez, y ha sido del 1,4% en un metaanálisis llevado a cabo en Estados Unidos (Meyer, 2002). Con respecto a la resistencia primaria al metronidazol y a la claritromicina, en una revisión sistemática de los estudios españoles que han evaluado este aspecto, se ha observado que las cifras varían notablemente de unos estudios a otros. Se ha detectado una prevalencia media para el metronidazol del 26%, un resultado parecido tanto al 27,5% descrito en un estudio multicéntrico europeo de 1991, como al 25% estimado en Estados Unidos. Para la claritromicina, la prevalencia media de resistencia en España ha sido del 6,7%. Globalmente, las tasas de resistencia a claritromicina en el mundo oscilan entre el 0% y el 15%, en Estados Unidos oscilan entre el 7% y el 14%, y en Europa se ha descrito un gradiente norte-sur, con unas Introducción 14 cifras en los países del norte (en torno al 3%) inferiores a las de los países mediterráneos como Francia e Italia (10-15%) (Gisbert y Pajares, 2001a). Es posible aplicar técnicas de biología molecular para el estudio de la resistencia a la claritromicina. Los macrólidos actúan uniéndose a los ribosomas, y se ha demostrado que mutaciones puntuales en el gen 23S ARNr determinan una reducción en tal unión y consecuentemente confieren resistencia al antibiótico. Mediante la técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) se puede evaluar la presencia de las mutaciones implicadas en una cepa de H. pylori, existiendo una buena correlación de los resultados con los hallados con las técnicas mencionadas previamente (Monteiro y Mégraud, 1998; Alarcón, 2000; Pan, 2002). 4.4. Características bioquímicas y análisis genómico Para H. pylori resultan positivas las pruebas bioquímicas de catalasa, oxidasa, ureasa, fosfatasa alcalina, ADNasa, leucina, gamma-glutamil-aminopeptidasa y arginina arilamidasa, y negativas la hidrólisis del hipurato, la hidrólisis de indoxilacetato y la reducción de nitratos (Goodwin y Worsley, 1993; Pérez-Trallero y Montes, 2001). En raras ocasiones se aislan mutantes defectivos en la producción de ureasa y catalasa, por lo que en estos casos es necesario acudir a otras técnicas para la identificación del microorganismo. Este hecho parece estar relacionado con factores nutricionales asociados a los medios de cultivo empleados en su aislamiento (de Rafael, 1995). Descritas al principio como bastante inactivas metabólicamente, estudios posteriores comenzaron a mostrar diferentes vías metabólicas utilizadas por estas bacterias, capaces de emplear vías aerobias y anaerobias al mismo tiempo. Pueden usar glucosa para la síntesis de pentosas y generar fuerza reductora a través del ciclo de la pentosa, pudiendo usarla también por la vía de Entner-Doudoroff. Muestran características comunes a muchas bacterias anaerobias, disponiendo de piruvato y flavodoxina oxidorreductasa para generar acetil-coenzima A a partir del piruvato. Además, el fumarato puede actuar como un aceptador terminal de electrones en la fosforilación oxidativa, y se ha puesto de manifiesto un ciclo de Krebs ramificado (Hirschl, 1998; On, 2005). Se han obtenido las secuencias completas del genoma de dos cepas de H. pylori, la cepa 26695 y la cepa J99 (Tomb, 1997; Alm, 1999). El genoma está incluido en un cromosoma circular compuesto por 1.667.867 pares de bases en el primer caso, y 1.643.831 en el segundo; un genoma pequeño, propio de bacterias especializadas en vivir en un único ambiente, del cual hasta un 40% de los genes codifican productos de función desconocida, sugiriéndose que probablemente se dedican a garantizar la supervivencia en el medio ácido gástrico (Tomb, 1997; Covacci, 1999; Marshall, 2002). La comparación de las secuencias genómicas de las cepas 26695 y J99, han revelado la presencia de varias regiones con un contenido en guanina y citosina que difiere del resto del genoma de H.pylori, lo que sugiere la existencia de ADN adquirido de otras especies. Una de estas regiones se conoce como isla de patogenicidad cag, y la otra se ha denominado ``región de plasticidad´´ (Lu, 2005). Es un microorganismo que muestra una enorme diversidad genética, lo que refleja que es una especie antigua y que millones de generaciones bacterianas Introducción 15 han crecido en un nicho relativamente aislado como es el estómago humano (Cover, 1997b). 4.5. Factores implicados en la virulencia y la patogenicidad La infección genera una respuesta inflamatoria local caracterizada por la infiltración del epitelio gástrico por neutrófilos, linfocitos, macrófagos y células plasmáticas, produciendo un daño tisular permanente de diversa magnitud. Se han identificado diversos factores implicados en la patogenicidad y virulencia del microorganismo así como en su prolongada persistencia, de entre los que destacan la motilidad, las actividades ureasa y catalasa, la adhesión al moco y epitelio gástrico y las toxinas VacA y CagA (Elizalde y Panés, 1998; Covacci, 1999; Marshall, 2002; Dubreuil, 2002; Elizalde, 2004; Clyne, 2007). La motilidad es un factor fundamental para la colonización de la mucosa gástrica, conseguida gracias a la morfología espiral y a la presencia de flagelos polares, habiéndose comprobado en cerdos gnotobióticos que variantes no flageladas no son capaces de realizar tal colonización. Se han descrito variantes alélicas en los genes que codifican la flagelina, lo que podría comportar diferencias en motilidad entre distintas cepas. Se han descrito hasta 40 proteínas relacionadas con la regulación, la secreción y el ensamblaje de la estructura flagelar (Elizalde y Panés, 1998; Covacci, 1999; Elizalde, 2004). La ureasa, localizada en el citosol y la membrana bacteriana, permite producir amonio a partir de la urea y crear un microambiente relativamente alcalino que protege a las bacterias de la agresividad del ácido gástrico. Además, posee una elevada capacidad inmunógena, y podría actuar como quimiotáctico para los leucocitos, y activar los monocitos y los neutrófilos, promoviendo la formación y liberación de radicales libres de oxígeno que contribuirían a amplificar y perpetuar la respuesta inflamatoria local. Inicialmente considerada esencial para la colonización, se han aislado bacterias no productoras de ureasa de pacientes con gastritis crónica, y se ha demostrado su capacidad de colonizar el estómago de animales de experimentación (gerbilos mongoles) (Elizalde y Panés, 1998; Suzuki, 1999). La actividad catalasa confiere capacidad de protección ante la acción de radicales libres de oxígeno, especialmente peróxido de hidrógeno, generado por los neutrófilos en la mucosa gástrica (Elizalde y Panés, 1998). La adhesión se ve favorecida por varias moléculas, incluyendo lípidos, gangliósidos y carbohidratos sulfatados, entre las que sobresalen las proteínas BabA y SabA. La adhesina BabA se liga a los antígenos Lewis-b presentes en la mucina gástrica MUC5AC y en las células gástricas epiteliales (Covacci, 1999; van de Bovenkamp, 2002), y la adhesina SabA se liga a los antígenos Lewis-x expresados durante la inflamación crónica (Dhar, 2003). La unión de las bacterias al epitelio conlleva la aparición de modificaciones en el citoesqueleto de las células epiteliales, e induce la secreción de Il-8, que desempeña un papel importante en la respuesta inflamatoria asociada a la colonización por H. pylori (Elizalde, 2004). La proteína VacA, o citotoxina vacuolizante, está codificada por el gen vacA, presente en todas las cepas de H. pylori, existiendo variantes alélicas que afectan a la región s (codifica el péptido señal) y a la región m (central) de la proteína. Introducción 16 Aproximadamente la mitad de las cepas de H. pylori sintetizan esta toxina, que induce la vacuolización citoplasmática de las células epiteliales, pudiendo también causar apoptosis de las mismas, así como alteración en las uniones intercelulares y en la activación de los linfocitos T. Para la región sexisten los alelos s1 y s2, con los subtipos s1a, s1b y s1c, mientras que para la región mexisten los alelos m1 y m2, con los subtipos m2a y m2b. En general, las cepas s1/m1 y s1/m2 producen cantidades altas o moderadas de la toxina, mientras que las s2/m2 no la producen o lo hacen en baja cuantía (Quintero y Salido, 1998; van Doorn 1999; Boncristiano, 2003; Cover, 2003; Dhar, 2003; Elizalde, 2004). En ratones se ha identificado un receptor para esta toxina que media las señales que provocan ulceración gástrica, el receptor tipo Z de la proteína tirosinfosfatasa (Fujikawa, 2003). Adicionalmente, esta citotoxina induce una respuesta inmunológica al estimular la liberación de citocinas por los mastocitos (de Bernard, 2005). Se puede detectar la presencia de anticuerpos anti- VacA en suero, pero no existe una buena correlación entre su existencia y la actividad vacuolizante in vitro (Santolaria, 2001a). La proteína CagA es codificada por el gen cagA (gen asociado a citotoxicidad), incluido en un segmento de unas 40 Kb conocido como región cag, una isla de patogenicidad constituida por más de 30 genes que proporcionan mayor agresividad a las cepas que lo poseen, causando mayor infiltrado inflamatorio en la mucosa gástrica y mayor riesgo de desarrollar enfermedades digestivas. Al menos así lo parece en Occidente, pues en Asia hasta un 90% de las cepas lo poseen, con independencia de la evolución clínica ulterior. Esta isla de patogenicidad ha sido adquirida por transferencia horizontal, desconociéndose el organismo de procedencia, y mantiene un contenido en guanina y citosina distinto al propio de H. pylori como marca del microorganismo donante. Codifica un sistema de secreción tipo IV que deriva de una estructura flagelar antigua, usada ahora para constituir un túbulo a través del cual la proteína cagA se transfiere a la célula epitelial del hospedador, para que una vez en su interior altere su citoesqueleto y con ello refuerce la adhesión y supervivencia de H. pylori. Esta isla también contiene genes que inducen la producción de Il-8 por parte de las células epiteliales, y experimentos in vitro han mostrado su capacidad para inducir los protooncogenes c-fos y c-jun. La Il- 8 atrae neutrófilos que migran desde los capilares y emergen entre las células epiteliales, pudiendo participar en la producción de la úlcera péptica a través de la liberación de diversas sustancias (Covacci, 1999; Santolaria, 2001a; Marshall, 2002; Hsu, 2002; Dhar, 2003; Elizalde, 2004; Kim, 2006). Las cepas con esta isla de patogenicidad también inducen la síntesis de metaloproteinasas de matriz en las células epiteliales gástricas a través de las quinasas JNK y ERK, que participan en el proceso de degradación y remodelación de la mucosa gástrica (Krueger, 2006). El gen cagA no es un fiel marcador de toda la isla, pues hay cepas cagA+ con delecciones en la secuencia de la isla y, de igual forma, cepas cagA- que sí poseen otros loci de la isla (Domingo, 1999). Al igual que la anterior, esta toxina también induce una respuesta inmune en el individuo infectado, y también se han desarrollado pruebas serológicas para detectar en sangre total la presencia de anticuerpos anti-CagA (Santolaria, 2001a). Entre otros factores que también se han implicado en la virulencia estarían los genes iceA, oipA,dupA y la proteína NAP, una proteína activadora de neutrófilos de Introducción 17 150 KD, que promueve la adhesión de polimorfonucleares a las células epiteliales (Covacci, 1999; Dhar, 2003; Santos, 2003; Lu, 2005; Polenghi, 2007). Podemos decir que tras el entusiasmo inicial puesto en la investigación de estos y otros factores que podrían ayudar a identificar a los sujetos de riesgo de padecer complicaciones asociadas a la infección, ninguno ha demostrado ser un fiel marcador de las mismas para poder aplicarlo a la práctica clínica diaria, y más bien parece que sería la presencia de varios de estos factores actuando sinérgicamente, los que situarían a un individuos en situación de mayor o menor riesgo (Yamaoka y Graham, 2000; Zambon, 2003). El genotipo de H. pylori parece ser también importante para la aplicación de la terapia, pues según algunos estudios, las cepas menos virulentas (VacA s2/CagA negativas), son más difíciles de erradicar, y podrían requerir de una duración más prolongada del tratamiento (Scholte, 2002). Introducción 18 5. HELICOBACTER PYLORI Y SU RELACIÓN CON LAS ENFERMEDADES HUMANAS El descubrimiento de H. pylori ha supuesto una revolución en la Gastroenterología. En el corto período de tiempo transcurrido desde su aislamiento, el avance experimentado en el conocimiento de la biología y la fisiopatología de la bacteria ha sido enorme, habiéndose demostrado que constituye la principal causa de la gastritis crónica y es un factor necesario para el desarrollo de otras enfermedades digestivas (Boixeda, 1995a). Warren y Marshall, sus descubridores, ya sospecharon que este microorganismo podría desempeñar un papel relevante en la etiopatogenia de las enfermedades del tracto digestivo superior. En la publicación en que dieron a conocer su aislamiento, Warren (1983) establecía su frecuente asociación con la gastritis crónica, y Marshall (1983) apuntaba hacia su posible patogenicidad y relación con enfermedades asociadas a la gastritis, como la úlcera péptica y el cáncer gástrico. Este último incluso se autoinfectó, desarrollando síntomas dispépticos y una gastritis aguda que previamente se había comprobado que no padecía (Taylor y Blaser, 1991). En prácticamente todos los infectados se desarrolla una gastritis crónica, que no se acompaña de síntomas, y solamente en una pequeña proporción de los mismos aparecerán enfermedades como la úlcera péptica, el adenocarcinoma gástrico o el linfoma gástrico. Posiblemente, además de la infección como factor iniciador de la inflamación en la mucosa gástrica, y de la presencia de diferentes factores de virulencia del microorganismo, sea necesaria la participación de factores del hospedador y/o del ambiente, de manera que como resultado de su interacción puedan surgir estas diferentes manifestaciones clínicas (Go, 1997; van Amsterdam, 2006). De entre los factores del hospedador, podrían ser importantes aquellos que participasen en la distribución de los microorganismos dentro del estómago. Así, podrían influir el polimorfismo genético de los receptores de las células epiteliales gástricas a las que se adhieren los microorganismos, y también el nivel de producción de ácido. Si la secreción ácida fuese normal o alta, se facilitaría la colonización de predominio antral, asociada a la úlcera de duodeno. Si fuese baja, se facilitaría una colonización proximal, con el desarrollo de pangastritis, favoreciéndose la aparición de atrofia, y en algunos casos, adenocarcinoma (Cover, 1997a; Scholte, 2002). La naturaleza y magnitud de la respuesta inflamatoria, sujetas a variaciones interindividuales, también juegan un papel relevante. Una parte de esta respuesta está controlada por los genes del complejo mayor de histocompatibilidad, un grupo de genes altamente polimórficos que se encargan de codificar los antígenos leucocitarios humanos (HLA). Determinados alelos específicos de los genes HLA de clase II, podrían predecir la susceptibilidad a la infección y su evolución clínica. Lo mismo puede aplicarse a los genes que codifican citocinas como el factor de necrosis tumoral o la Il-1 (Santolaria, 2001b). En esta infección la respuesta inflamatoria mediada por los linfocitos T es principalmente de tipo Th1, que no parece lo más adecuado al tratarse de una infección extracelular, pues debería predominar la respuesta de tipo Th2. Esta respuesta Th1 podría contribuir a la perpetuación de la infección sin que se consiguiese eliminar los microorganismos, mediante la producción de citocinas que promoverían la inflamación, la formación de autoanticuerpos y el daño al epitelio gástrico por células inmunitarias, existiendo además un incremento de la apoptosis de las células epiteliales. En la inflamación Introducción 19 participan también neutrófilos, linfocitos B, células plasmáticas, y diferentes interleucinas como las de tipo 1, 6 y 8, así como el factor de necrosis tumoral (Ernst, 1997; Ernst, 2006; Israel y Peek, 2006). 5.1. Helicobacter pylori y gastritis crónica Mucho antes de que se descubriese el H. pylori se sabía que existía una estrecha asociación entre la gastritis crónica y enfermedades como la úlcera péptica y el adenocarcinoma gástrico. Ello fue el estímulo para que se realizase un importante esfuerzo investigador a nivel mundial, tratando de conocer la causa o las causas de la gastritis crónica. Se realizaron importantes avances en el conocimiento de la epidemiología de esta entidad, y así se descubrieron asociaciones con la edad, la dieta, el tabaco, el nivel socioeconómico y otras variables, pero sin encontrar un patrón universal aplicable a todas las poblaciones estudiadas. Una vez que los resultados de diferentes estudios permitieron demostrar que la infección por H. pylori era la causa principal de la gastritis crónica, resultaba obvio que tales asociaciones deberían corresponderse con esta infección, como se ha demostrado (Graham, 1998). La infección por H. pylori es fundamentalmente una infección de una superficie mucosa. El microorganismo se encuentra en el moco, unido al epitelio superficial, entre las células epiteliales y en el fondo de las criptas. Origina un importante respuesta inflamatoria, con células polimorfonucleares y mononucleadas, con una densidad bacteriana e inflamatoria más acusadas en las áreas que carecen de secreción ácida, el antro y el cardias (Graham, 1998). Inicialmente se produce un infiltrado neutrofílico con escasa presencia de células plasmáticas y de linfocitos, disminución de la mucosidad de las células superficiales de la mucosa gástrica y erosiones epiteliales. En esta fase inicial tiene lugar una hipoclorhidia transitoria. Raramente la infección se resuelve de manera espontánea, habitualmente persiste ocasionando una inflamación crónica (Quintero y Menacho, 2004). En esta injuria al epitelio gástrico se han implicado diferentes factores bacterianos. Enzimas, como lipasas y proteasas, pueden contribuir a la degradación del moco gástrico y de las membranas celulares. El amonio generado por la ureasa bacteriana, es nocivo para las células epiteliales, y además puede interferir el ciclo celular. Las proteínas VacA y CagA también participan en el daño epitelial, así como la adhesión bacteriana al epitelio, que facilita la transferencia de toxinas bacterianas a las células epiteliales (Smoot, 1997). Se distinguen dos patrones de gastritis bien diferenciados. El más frecuente es un infiltrado inflamatorio de predominio antral (gastritis crónica superficial no atrófica), localizado en la proximidad del epitelio de superficie, que cursa en la mayoría de los casos de forma asintomática y se asocia a la úlcera duodenal. El segundo patrón es la extensión difusa o multifocal de la inflamación hacia el cuerpo y el fórnix gástricos, con destrucción de las glándulas (gastritis crónica atrófica). Se desconocen los mecanismos implicados en la evolución hacia uno u otro tipo, posiblemente participen factores bacterianos, ambientales y del hospedador (Quintero y Menacho, 2004). Sobre la gastritis puede desarrollarse una metaplasia intestinal (MI), lesión que consiste en la sustitución del epitelio gástrico por epitelio columnar intestinal. Puesto que H. pylori no se adhiere al epitelio metaplásico, la Introducción 26 trabajo efectuado en Italia por Doglioni y cols. (1992), en una región con elevada incidencia de este tumor, la infección se ha detectado en el 87% de los casos. De gran interés son los trabajos publicados por Hussell y cols. (1993a; 1993b; 1996), quienes cultivaron células de linfomas MALT junto a un preparado de H. pylori, observando la proliferación de las células tumorales. Esta respuesta no se apreció al repetir el experimento con células de linfomas de otras localizaciones. Tampoco se observó la proliferación de células de linfoma MALT si antes de la inclusión de H. pylori en el cultivo, se habían eliminado los linfocitos T, lo que indica que estos últimos deben ser estimulados inicialmente para lograr la posterior estimulación de la proliferación de los linfocitos B. Finalmente, los estudios de intervención han mostrado que la erradicación de la infección se sigue, hasta en un 80% de los casos, de la remisión histológica de los linfomas MALT de bajo grado (Feu, 1998). Es importante una adecuada evaluación de cada caso, pues la mayoría de las remisiones suceden cuando el tumor es precoz e invade únicamente la mucosa y submucosa gástricas. Por ello se precisa de una correcta estadificación tumoral, a lo que ha contribuido enormemente la ultrasonografía endoscópica (Thiede, 1997; Feu, 1998; Stolte, 2000). Tras la terapia, una vez confirmada la erradicación, se debe someter al paciente a un seguimiento periódico estricto, para comprobar la remisión y detectar posibles recidivas (Feu, 1998; Stolte, 2000). En el estudio de Stolte y cols. (2000), el tiempo medio hasta lograr la remisión ha sido de 151 días, observando recidiva en el 10% de los pacientes. Algunos estudios como el de Montalbán y cols. (2005), muestran la persistencia de la remisión histológica en el 90% de 24 casos hasta 10 años después de la erradicación, aunque persistiendo en la mayoría de los pacientes monoclonalidad de linfocitos B relacionadas con el MALT en la mucosa gástrica. Por el momento, no se han identificado cepas específicas de H. pylori ni factores de virulencia asociados de manera consistente con el desarrollo de esta enfermedad, pues los resultados de diferentes estudios han sido discordantes. La base etipatogénica de la misma reside en la infección persistente y la respuesta inflamatoria crónica, con activación de neutrófilos, linfocitos, macrófagos, y la liberación de sustancias como radicales libres de oxígeno, interleucinas, factor de necrosis tumoral y otras citoquinas. Por mecanismos no bien conocidos se produciría una proliferación antígeno-dependiente de linfocitos B, que progresaría hacia una proliferación antígeno-independiente y la formación del tumor (Farinha y Gascoyne, 2005). Los expertos de la Segunda y Tercera Reuniones Europeas de Consenso sobre H. pylori consideran indicada la erradicación como terapia de primera elección en los casos de linfoma gástrico MALT de bajo grado y estadio I (Malfertheiner, 2002; Malfertheiner, 2007). Los de la Segunda Conferencia Española de Consenso sobre la infección por H. pylori, han considerado adecuado el tratamiento en una situación similar (Monés, 2005). 5.5. Helicobacter pylori y dispepsia La dispepsia constituye uno de los motivos de consulta más frecuentes en la práctica clínica diaria en Gastroenterología, por lo que su manejo deberá basarse en la mejor evidencia científica disponible en cada momento (Talley, 2005). Actualmente es definida como un dolor o molestia crónica o recurrente en el Introducción 27 abdomen superior, que puede asociarse a otros síntomas como saciedad precoz, distensión del abdomen superior, náuseas o sensación de plenitud abdominal. Desde el punto de vista etiológico, los pacientes con dispepsia se pueden clasificar en tres grupos principales: 1) los que tienen una causa identificada de los síntomas, como por ejemplo una úlcera péptica, una neoplasia maligna o el antecedente de consumo de fármacos; 2) los que presentan una anomalía fisiopatológica o microbiológica de dudosa importancia clínica, como son la gastritis por H. pylori, la dismotilidad gastroduodenal o la litiasis biliar; y 3) los que carecen de una causa identificable de los síntomas. Los incluidos en las categorías 2 y 3 se consideran afectos de una dispepsia de tipo funcional, y puesto que los síntomas son similares en todas las categorías, la dispepsia funcional es un diagnóstico de exclusión al que se llega tras estudiar al paciente mediante al menos una historia clínica, una exploración física y una endoscopia alta (Talley, 1999). Con la intención de disminuir el número de sujetos sometidos a una endoscopia alta se han desarrollado estrategias de manejo empírico, entre las que se incluye la detección y tratamiento de la infección por H. pylori en Atención Primaria. En la Primera Reunión Europea de Consenso sobre H. pylori (The European Helicobacter pylori Study Group, 1997), se consideró aceptable que a los sujetos con dispepsia de menos de 45 años y sin signos de alarma (anemia, pérdida de peso, disfagia, masa abdominal, etc.), se les realizase una prueba para la detección de H. pylori, y que los infectados fuesen tratados con terapia de erradicación. Para los mayores de 45 años ó aquellos con síntomas de alarma, se debería proceder a realizar una endoscopia alta. Así se lograría beneficiar a aquellos dispépticos con una úlcera no complicada, mientras que para aquellos sin úlcera el tratamiento sería preventivo, ya que se eliminaría un factor de riesgo de enfermedades gastroduodenales. En la Segunda y Tercera Reuniones Europeas de Consenso sobre H. pylori, de nuevo se ha recomendado esta aproximación en dispépticos menores de 45 años (este punto de corte puede variar localmente), considerándose una estrategia eficaz, que ahorra recursos sanitarios y es segura si se adopta en áreas de baja prevalencia de cáncer gástrico para grupos de edades concretos (Malfertheiner, 2002; Malfertheiner, 2007). En una reciente Guía de Práctica Clínica de manejo de la Dispepsia, elaborada por un Comité del Colegio Americano de Gastroenterología, se recomienda el estudio inicial con endoscopia a los pacientes dispépticos mayores de 55 años y en aquellos de cualquier edad con síntomas o signos de alarma. En cambio en los menores de 55 años, siempre que no presenten estos síntomas o signos, pueden emplearse inicialmente dos opciones que no incluyen la realización de pruebas invasivas: a) investigar la presencia de H. pylori y tratar la infección si se detecta, y b) tratamiento empírico con un IBP (Talley, 2005). En la dispepsia funcional, el papel jugado por H. pylori ha sido y continúa siendo controvertido. Aunque está claro que la infección aguda produce un cuadro dispéptico, la sintomatología desaparece a pesar de continuar la infección y desarrollarse una gastritis crónica. Diversos estudios epidemiológicos, han mostrado una mayor prevalencia de la infección en los dispépticos, aunque otros encuentran un resultado opuesto. Un aspecto en contra del papel etiopatogénico de H. pylori en esta enfermedad es la naturaleza cambiante de los síntomas, con frecuentes remisiones y exacerbaciones, mientras que tanto la infección como la gastritis asociada son permanentes y no fluctuantes. En cualquier caso, demostrar la mejoría clínica tras Introducción 28 erradicar la infección sería un dato fundamental a favor de su participación en la dispepsia funcional Los resultados de diferentes trabajos de erradicación han sido discordantes, existiendo defectos metodológicos en algunos de ellos, tales como un tamaño muestral pequeño o un seguimiento de corta duración, puesto que en varios de los estudios en que se demuestra una mejoría sintomática, aparece en los 6-12 meses posteriores a la terapia (Boixeda, 1997). Incluso en dos metaanálisis de alta calidad se han encontrado resultados contradictorios, probablemente porque los criterios para la inclusión de los trabajos han sido diferentes (Laine, 2001a; Moayedi, 2003). En una revisión posterior efectuada por Moayedi y cols. (2006) se ha concluido que si se incluyen todos los estudios apropiados, se aprecia un pequeño pero significativo beneficio con la erradicación, siendo el número necesario de pacientes a tratar de 14. Parece aceptable ofrecer la erradicación a los sujetos infectados con dispepsia funcional, teniendo en cuenta la falta de un tratamiento específico para esta entidad, que en ocasiones responde al empleo de antisecretores aunque no infrecuentemente fracasan ésta y otras terapias (Talley, 2005). En la Primera Conferencia Española de Consenso sobre la infección por H. pylori (Sáinz, 1999), no se había considerado recomendable investigar ni tratar esta infección fuese cual fuese la sintomatología del paciente. Sin embargo, en la Segunda Conferencia Española de Consenso sobre la infección por H. pylori, se ha considerado aceptable el tratamiento erradicador tras el fracaso de la terapia con un IBP o procinético (Monés, 2005). 5.6. Helicobacter pylori y antiinflamatorios no esteroideos Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), incluyendo el ácido acetilsalicílico, se encuentran entre los fármacos más utilizados en el mundo. El principal factor que limita su uso es la toxicidad gastrointestinal, pues hasta un 15- 30% de los pacientes presentan una úlcera, generalmente no complicada. Aunque solamente una pequeña proporción de los consumidores de AINEs, aproximadamente el 1,5%, desarrollarán complicaciones serias gastrointestinales (hemorragia, perforación y estenosis), esto se traduce en una cifra importante de eventos adversos por el elevado número de individuos que a diario consumen este tipo de fármacos. Diferentes estudios han permitido identificar varios factores que incrementan el riesgo de la aparición de estas complicaciones. Éstos son el antecedente de úlcera, la edad avanzada, el uso concomitante de anticoagulantes, el uso concomitante de corticosteroides y el empleo de dosis altas de AINEs (Laine, 2001b). La infección por H. pylori y el consumo de AINEs se consideran factores de riesgo independientes para el desarrollo de la úlcera péptica, y existe controversia sobre la interacción de ambos, pues los estudios que han investigado ambos factores de riesgo muestran resultados discordantes. Es sumamente importante conocer esta relación si se tiene en cuenta que en nuestro país, la mayor parte de los tomadores de AINEs están infectados por H. pylori (Laine, 2001b; Huang, 2002; Lanas 2003). Las discrepancias en los resultados de los diferentes estudios epidemiológicos y de intervención, probablemente reflejan una compleja relación entre ambos factores, así como una heterogenicidad metodológica entre los distintos trabajos. Por Introducción 29 ejemplo, las poblaciones a estudio han diferido en cuanto a la exposición a los AINEs (tipo de AINE, dosis, tiempo de exposición...), las características de los grupos control y la definición de la úlcera (Huang, 2002). Francis Chan (2002) ha establecido la hipótesis de que la susceptibilidad al daño causado por los AINEs, es mayor en los infectados sin exposición previa a estos fármacos que en los que llevan consumiéndolos de manera continuada. Para ello se basan en dos estudios propios, efectuados en infectados que no habían recibido AINEs previamente, en los que se observa una disminución significativa en la incidencia de úlcera y de sus complicaciones en los erradicados. Por el contrario, Hawkey y cols. (1998), no encontraron una menor incidencia de úlcera o dispepsia en consumidores crónicos de AINEs con historia ulcerosa previa, en un estudio aleatorizado comparando la erradicación contra el placebo. En un metaanálisis incluyendo 16 estudios de cohortes y 5 estudios caso-control, se concluyó que la infección por H. pylori aumenta en 3,5 veces el riesgo de desarrollar una úlcera en los consumidores de AINEs. Además, el riesgo de hemorragia por úlcera asociado a la infección y a la ingesta de AINEs, de 1,7 y 4,8 respectivamente, aumentó hasta 6,13 al estar presentes ambos factores (Huang, 2002). Chan y cols. (2001) evaluaron dos estrategias para prevenir la recidiva hemorrágica por úlcera en tomadores crónicos de AINEs, la terapia con omeprazol contra la erradicación. Dividieron los pacientes en dos subgrupos, aquellos que consumían ácido acetilsalicílico (AAS) en dosis bajas y aquellos que consumían otros AINES. En el grupo AAS ambas estrategias resultaron equivalentes, mientras que en el grupo con otros AINEs, la recidiva fue significativamente inferior en los tratados con omeprazol (4,4%) respecto a los erradicados (18,8%). En otro estudio con 123 sujetos infectados tratados con AAS a dosis baja, todos con complicaciones ulcerosas, se obtuvo un resultado diferente. Tras la cicatrización de las úlceras, todos los pacientes fueron erradicados y posteriormente aleatorizados para recibir lansoprazol o placebo junto con el AAS. Después de un seguimiento de 12 meses, la tasa de recurrencia se redujo significativamente en el grupo con lansoprazol (1,6%) frente al grupo placebo (14,8%) (Lai, 2002). Con los resultados de éstos y otros trabajos se han elaborado recomendaciones por grupos de expertos acerca del manejo de los infectados tomadores de AINEs. Sin embargo, estas recomendaciones no siempre son coincidentes, lo que puede crear confusión entre los clínicos. Así, en la Segunda y Tercera Reuniones Europeas de Consenso sobre H. pylori, se ha aconsejado la erradicación previa a la terapia con estos fármacos en cualquier paciente (Malfertheiner, 2002; Malfertheiner, 2007), mientras que para la Segunda Conferencia Española de Consenso sobre la infección por H. pylori, no se recomienda la erradicación generalizada como gastroprotección, debiéndose aplicar a los que tengan antecedente de úlcera o la hayan desarrollado durante el tratamiento con AINEs (Monés, 2005). Ambos grupos de expertos coinciden en recomendar la erradicación en los tomadores de AAS en dosis baja con antecedente previo de úlcera. Disponemos también de las recomendaciones elaboradas por la Asociación Española de Gastroenterología y la Sociedad Española de Reumatología (Lanas, 2003): Introducción 30 1) No se dispone de evidencias suficientes para justificar el diagnóstico y tratamiento de la infección por H. pylori de forma sistemática en todo paciente sin antecedentes de historia ulcerosa que vaya a recibir tratamiento con un AINE. 2) En el paciente con historia previa de úlcera o complicación ulcerosa que va a recibir un AINE clásico, la erradicación de H. pylori no exime de llevar a cabo la gastroprotección. 3) En el paciente con historia previa de úlcera o complicación ulcerosa que va a ser tratado con un coxib es recomendable investigar y tratar la infección por H. pylori. 4) En el paciente que desarrolla úlcera gastroduodenal en el transcurso del tratamiento con AINE, si este no puede discontinuarse debe hacerse tratamiento con un IBP, y se debe comprobar endoscópicamente la cicatrización tras 8 semanas de tratamiento. En estas circunstancias, la erradicación de H. pylori no aporta ningún beneficio al proceso de cicatrización. No obstante, debe llevarse a cabo por la posible implicación del microorganismo en la patogenia de la úlcera. 5) En caso de úlcera gástrica debe posponerse la erradicación hasta que se haya demostrado la cicatrización ulcerosa. 6) En los pacientes que presentan síntomas dispépticos en el transcurso de un tratamiento con AINE no está justificado investigar y tratar la infección por H. pylori en ausencia de historia ulcerosa previa. Indudablemente, nuevos estudios permitirán modificar estas recomendaciones. En un metaanálisis efectuado por Vergara y cols. (2005), se ha concluido que si bien la erradicación de H. pylori reduce la incidencia de úlcera en la población que toma AINEs, es más eficaz en la prevención el tratamiento con un IBP. 5.7. Helicobacter pylori y enfermedad por reflujo gastroesofágico Ha habido bastante confusión sobre la participación de H. pylori en la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE). Los dos principales temas de debate han sido la conveniencia de diagnosticar y tratar la infección a los sujetos con reflujo, y si la erradicación de la infección podría contribuir al desarrollo de la ERGE, en sujetos que previamente no tenían esta enfermedad (Graham, 2003). Incluso se ha postulado tras los resultados de diferentes estudios como el de Garrido y cols. (2003), que encuentran menor número de infectados entre los sujetos con ERGE que en controles, que la infección podría ejercer un efecto protector sobre la misma. Sin embargo, cabe la posibilidad de que el aumento de la prevalencia de la ERGE en países desarrollados, y la disminución de la infección, sean fenómenos concomitantes, sin una relación causa-efecto. Al existir una mejoría de las condiciones socioeconómicas y sanitarias, habría una menor transmisión de H. Introducción 31 pylori. A su vez, estas mejoras se acompañan de cambios en la dieta y en el índice de masa corporal de la población, fenómenos claramente relacionados con la aparición de la ERGE (Calvet, 2005). La erradicación no parece tener ningún efecto, ni beneficioso ni perjudicial, en los pacientes con ERGE (Calvet, 2005), aunque algunos han encontrado una menor tasa de recidiva de los síntomas (Schwizer, 2001). También se ha descrito la aparición de reflujo tras la erradicación, o el empeoramiento de los síntomas (Monés, 2005). Se ha recomendado la erradicación por los expertos de la Segunda y Tercra Reuniones Europeas de Consenso sobre H. pylori, en los pacientes que precisen terapia a largo plazo con inhibidores de la secreción gástrica, pues algunos estudios indican que de no hacerse podría acelerarse la progresión de la gastritis atrófica (Malfertheiner, 2002; Malfertheiner, 2007). Para la Segunda Conferencia Española de Consenso sobre la infección por H. pylori, solamente estaría indicada la erradicación si además de la ERGE el paciente padeciese una úlcera péptica, pues en este caso el beneficio es superior al posible efecto adverso sobre el reflujo. No se considera indicada en los que reciben terapia de mantenimiento con IBP, por no haber estudios que claramente confirmen su contribución al empeoramiento de la atrofia gástrica (Monés, 2005). 5.8. Helicobacter pylori y enfermedades no digestivas Se han relacionado con la infección por H. pylori diversas enfermedades no digestivas como rosácea, migraña, anemia ferropénica, púrpura trombocitopénica, trastornos cardiovasculares y cerebrovasculares. Tanto Leontiadis y cols. (1999) como también Richy y Mégraud (2003) unos años después, realizaron una extensa revisión de la literatura científica para evaluar tales asociaciones. Llegaron a la conclusión de que los estudios que las habían establecido tenían muchas limitaciones, de manera que era imposible afirmar con rotundidad que la infección podría ser causa de esas enfermedades, desaconsejando por tanto la erradicación de H. pylori en tales circunstancias. DuBois y Kearney (2005) han revisado posteriormente la evidencia científica disponible sobre la asociación con la anemia ferropénica de causa no aclarada, concluyendo que se precisan más estudios para poder establecerla. En cualquier caso, consideran que el tratamiento de la infección en este caso sería una práctica razonable, recomendada por algunos autores. Franchini y Veneri (2006) han revisado la asociación con la púrpura trombocitopénica idiopática, llegando igualmente a la conclusión de que son necesarios estudios con mejor diseño para poder confirmar la relación que parece existir. Se ha recomendado la erradicación por los expertos de la Tercera Reunión Europea de Consenso sobre H. pylori, en los pacientes con anemia ferropénica de causa inexplicada y púrpura idiopática trombocitopénica (Malfertheiner, 2007). Para la Segunda Conferencia Española de Consenso sobre la infección por H. pylori, no se recomienda la erradicación para procesos extraintestinales (Monés, 2005). Introducción 32 6. OTRAS ESPECIES DEL GÉNERO HELICOBACTER EN HUMANOS Dent y cols. (1987) describrieron la presencia de una nueva bacteria en 3 de 1300 biopsias gástricas, que inicialmente recibió el nombre de Gastrospirillum hominis, y posteriormente se denominó Helicobacter heilmannii, microorganismo que infecta a diferentes especies animales incluyendo primates, perros, gatos y cerdos, y posiblemente por su contacto con éstos se contagian los humanos. Posteriormente se describieron más casos de infección gástrica en humanos, estimándose que su prevalencia oscilaría entre un 0,5% en países desarrollados y el 1,2-6,2% en países asiáticos y del este de Europa. Aunque la mayoría de los infectados están asintomáticos, se ha comprobado que también tienen una gastritis, menos agresiva que la producida por H. pylori. Se cree que también podría existir asociación con enfermedades digestivas como la úlcera gastroduodenal, el adenocarcinoma gástrico y el linfoma MALT, y se ha demostrado una respuesta a la terapia de erradicación similar a la empleada con el H. pylori, con resolución en la mayoría de los casos de las enfermedades asociadas. Estos microorganismos pueden visualizarse en las biopsias gástricas con tinciones de hematoxilina-eosina, siendo de mayor utilidad las tinciones de Giemsa o de plata. La serología y la prueba de ureasa son menos sensibles que para H. pylori posiblemente por el menor número de bacterias presentes (Solnick y Shauer, 2001; O´Rourke, 2001; Solnick, 2003). Probablemente H. bizzozeronii y H. heilmanii sean la misma especie y no dos especies distintas como se consideraba previamente (Versalovic, 2003). El descubrimiento de especies de Helicobacter cuyo hábitat estaba constituido por el intestino de diversos animales motivó que se investigase su presencia en humanos, existiendo escasas descripciones sobre ello. Se han cultivado de heces diarreicas de humanos especies tales como H. cinaedi, H. fennelliae, H. pullorum, H. canis, H. canadensis y otras, de las cuales las dos primeras parecen estar implicadas en la génesis de alteraciones intestinales, habiéndose aislado de muestras rectales de varones homosexuales con presencia de síntomas anorrectales o intestinales. Incluso se ha especulado con la posibilidad de que estas bacterias participasen en la Enfermedad Inflamatoria Intestinal. Asimismo se han publicado casos de bacteriemia causados por diferentes especies de Helicobacter entéricas tanto en sujetos inmunodeprimidos como inmunocompetentes, niños y adultos, y también casos de meningitis y artritis (Solnick y Shauer, 2001; O´Rourke, 2001; Solnick, 2003). Del tejido hepático de diferentes animales se han cultivado diversas especies de Helicobacter, pero no en el hombre, en el que sin embargo se ha identificado ADN en muestras de tejido hepático y biliar que presentaba secuencias genéticas análogas al H. pylori, aunque podrían corresponderse a otras especies. Se ha planteado la hipótesis de que pudiesen participar en la etiopatogenia de enfermedades hepatobiliares como la cirrosis biliar primaria, la colangitis esclerosante primaria, el colangiocarcinoma o el hepatocarcinoma, abriéndose una interesante línea de investigación. En la vejiga urinaria también se han identificado secuencias de ADN de especies de Helicobacter (Fox, 1998; Avenaud, 2000; Chisholm, 2000; Nilsson, 2001; Wadström y Ljungh, 2002). Introducción 33 La vía por la que estas diferentes especies de Helicobacter alcanzarían los tejidos extragástricos no es conocida, siendo posible una ascensión por la vía biliar hacia el hígado. Para éste y otros órganos también podría considerarse una transmisión por vía sanguínea, y puesto que se conoce que H. pylori es captado rápidamente por los macrófagos y puede sobrevivir en su interior, estas células podrían actuar como transportadoras de un órgano a otro (Nilsson, 2001). Introducción 34 7. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR HELICOBACTER PYLORI Los métodos de diagnóstico empleados por Warren (1983) y Marshall (1983) para identificar H. pylori (la tinción de muestras de biopsia gástrica y el cultivo), siguen estando vigentes, pero además se han desarrollado otros métodos para el diagnóstico de esta infección, no existiendo ninguno totalmente perfecto, que identifique sin error a los infectados y a los no infectados (Tabla II). A pesar de esta limitación, hay que decir que la alta sensibilidad y especificidad obtenida con la mayoría de ellos cuando se usan adecuadamente, los ha convertido en herramientas de gran utilidad en la práctica clínica diaria. Debemos conocer las ventajas y desventajas que ofrecen todos los métodos para que cuando precisemos conocer si un sujeto está o no infectado, podamos elegir la mejor opción. Estos métodos se han clasificado clásicamente en invasores o directos y no invasores o indirectos, terminología que tiene sus detractores. Los primeros se basan en la demostración directa de la bacteria mediante el estudio de muestras obtenidas del interior de la cavidad gástrica (habitualmente biopsias y a veces secreciones), precisándose para la toma de biopsias de la introducción de un endoscopio por vía oral (Bermejo, 2000; Gisbert, 2000; Pajares, 2002). No existe unanimidad acerca de la localización y del número de biopsias necesarias para un diagnóstico correcto, y mientras que algunos autores recomiendan una por cada localización elegida, otros recomiendan dos por ser la distribución del microorganismo parcheada. La elección depende además del método diagnóstico a utilizar, de factores como el consumo previo de fármacos (principalmente antibióticos o inhibidores de la secreción gástrica), de la presencia de metaplasia o atrofia gástrica y de que el diagnóstico vaya a realizarse antes o después de haber recibido terapia erradicadora. Por haberse demostrado que en la mayoría de los infectados la colonización tiene lugar principalmente en el antro gástrico, de este lugar es del que se tomarán una o más muestras, aconsejándose que se tomen a 2-5 centímetros del píloro (Working Party of the European Helicobacter pylori Study Group, 1997; Gisbert, 2000; Martín de Argila y Boixeda, 2001; Pajares, 2002; Mégraud, 2007). También podrían obtenerse una del antro y otra del cuerpo, siendo recomendable la recogida de esta última localización (con/sin muestra antral) en los casos de ingesta reciente de IBP, pues se ha descrito la migración proximal del microorganismo en esta situación. Esta recomendación es igualmente válida para la úlcera gástrica, pues la metaplasia y/o atrofia antrales reducen la colonización en esta localización, y algunos investigadores recomiendan lo mismo para la comprobación del éxito de la terapia erradicadora con una técnica directa, pues aunque no haya sido eficaz podría haber disminuido la densidad de la colonización. De precisarse, la biopsia o las biopsias del cuerpo se obtendrán del tercio superior de la curvadura mayor. Con respecto al tamaño de las biopsias, se recomienda la utilización de pinzas grandes que proporcionen muestras con un peso de 5-10 mg, debiendo estar el material desinfectado convenientemente con las sustancias que se emplean habitualmente, pues no se ha demostrado que su uso evite la detección del microorganismo. Estos métodos directos son de elección en la práctica clínica para efectuar el diagnóstico a un paciente al que se le va a realizar una endoscopia digestiva alta (Gisbert, 2000; Martín de Argila y Boixeda, 2001; Pajares, 2002). Los métodos no invasores, no precisan de la endoscopia, y se basan por ejemplo en el aprovechamiento de la actividad ureasa del microorganismo o en la Introducción 35 reacción inmunológica humoral que la infección despierta en el huésped. Son de elección en estudios epidemiológicos y en la evaluación de la eficacia de la terapia de erradicación (Gisbert, 2000; Martín de Argila y Boixeda, 2001; Pajares, 2002). No se aconseja realizar las pruebas diagnósticas, a excepción de la serología, hasta que hayan transcurrido varias semanas después de finalizar un tratamiento con compuestos de bismuto ó antibióticos (cuatro semanas), y lo mismo se hará si se han empleado antisecretores gástricos (una a dos semanas), puesto que la capacidad diagnóstica de las pruebas se verá reducida por causarse una disminución importante del número de microorganismos y su migración hacia porciones altas de la cavidad gástrica (Gisbert, 2000; Martín de Argila, 2001). MÉTODOS DIRECTOS MÉTODOS INDIRECTOS Prueba rápida de la ureasa Histología / tinción de Gram Cultivo microbiológico Técnicas de biología molecular Prueba del aliento con urea carbono 13 ó 14 Técnicas inmunológicas: Serología Detección de antígenos en heces 7.1. Métodos directos 7.1.1. Prueba rápida de la ureasa Esta técnica descrita por McNulty y Wise (1985) es de gran sencillez, rapidez y bajo coste, y consiste en colocar una o más muestras de biopsia gástrica en un recipiente pequeño que contiene urea y un indicador, que cambia de color si se modifica el pH del medio. H. pylori produce grandes cantidades de ureasa y de gran potencia, y si existiese ureasa en las biopsias, la hidrólisis de la urea se traduciría en la formación de amonio y CO2, con lo que se alcalinizaría el medio y al cambio del pH le acompañaría una modificación en la coloración. La prueba se realiza a temperatura ambiente, aumentando la sensibilidad si se hace a 37 ºC o más, y aunque el resultado positivo suele aparecer en menos de una hora, si transcurrido este tiempo no hay cambio de coloración, todavía podría producirse, por lo que no se desecha hasta pasadas 24 horas. Existen varios preparados comerciales basados en esta técnica que proporcionan resultados bastante concordantes, siendo el CLOtest® (Delta West, Western Australia) y el Jatrox®(Röhm Pharma, Weiterstadt, Alemania), dos de los más usados en nuestro país. Estos reactivos comerciales emplean como indicador de pH el rojo fenol, de modo que la aparición del color rojo implica la presencia de H. pylori. La sensibilidad y especificidad descritas para esta prueba superan generalmente el 90% y dependen del número de bacterias presentes en la biopsia. Se considera que 10.000 ufc/ml de H. pylori sea el número mínimo necesario para que se produzca una reacción positiva, y quizás la toma de dos Tabla II. Principales métodos de diagnóstico de la infección por H. pylori. Introducción 42 actualidad (Carpintero, 1995; Pajares, 2002). Se han propuesto valores menores, entre 2 y 4 unidades, e incluso en algunos estudios se han obtenido dos valores óptimos diferentes, uno aplicable a sujetos no erradicados previamente y otro aplicable a los sujetos que habían sido erradicados, recomendando algunos investigadores interpretar con prudencia valores entre 2-3 y 5 unidades, y en estos casos confirmar la infección con otras pruebas diagnósticas, o repetir el test de aliento posteriormente (Klein, 1996; Perri, 1998; Savarino, 1999; Gisbert, 2000; Sheu, 2000; Gisbert, 2006a). En niños hay menos experiencia con esta prueba y se carece de una estandarización adecuada, empleándose generalmente dosis de 50 a 75 mg de urea, según su peso, ó 2 mg/kg con un máximo de 100 mg. En este caso se ha propuesto un punto de corte entre 2,5 y 5 unidades, con varios estudios en que situándolo en 3,5 se alcanzan las mejores cifras de sensibilidad y especificidad, lo que quizás precise de validaciones locales (Rowland, 1997; Cadranel, 1998; Goggin, 1998; Kato, 2002; Pajares, 2002). Existen en el mercado varios kits comerciales para realizar esta prueba con urea marcada con 13C. En España uno de los más utilizados es el TAU-KIT® (Isomed, España) con 100 mg de urea marcada en forma de pastilla, incorporando un sobre con 4,2 gramos de ácido cítrico (Citral pylori®) (Pajares, 2002). Se han propuesto varias modificaciones de la metodología para simplificarla, y así algunos han obtenido excelentes resultados al disminuir la dosis de urea marcada hasta 50, 25 e incluso 15 mg (Savarino, 1999; Liao, 2002; Gatta, 2006), habiéndose utilizado también una formulación que incluye conjuntamente el ácido cítrico y la urea (Gatta, 2003). Por su parte Agha y cols. (2005) han demostrado que el ácido cítrico puede sustituirse por ácido málico, lográndose la misma eficacia diagnóstica. En otros estudios se recomienda evitar el ayuno, evitar la administración de la solución de ácido cítrico o incluso la toma de la muestra basal, pero por ahora no han tenido aceptación (Gisbert, 2000). También se han propuesto la recogida del aire por vía nasal, lo que evitaría los falsos positivos debidos a bacterias productoras de ureasa de la boca (Urita, 2002a), la recogida continua de muestras del aire espirado para la detección inmediata de la relación entre 13CO2 y 12CO2 (Levine, 2004), una técnica de utilidad en caso de ingesta concomitante de IBP, pues con la técnica convencional se producen en esta situación falsos negativos (Shirin, 2003), así como la aplicación de una solución de urea 13C en el estómago por vía endoscópica, lo que reduciría la dosis de urea hasta 25 mg (Isomoto, 2002). Un grupo sueco ha presentado un test de aliento con 14C modificado, denominado Heliprobe, de rápida lectura mediante una analizador de pequeño tamaño que contiene un contador Geiger-Muller, con el que han obtenido excelentes resultados (Hegedus, 2002). Así lo confirman Jonaitis y cols. (2007), que describen en 108 sujetos una sensibilidad del 97%, una especificidad del 87% y una exactitud diagnóstica del 95%. Las principales ventajas de la prueba de aliento con urea marcada son su sencillez y seguridad, y a diferencia de las pruebas serológicas, un resultado positivo es indicativo de infección activa. Es una prueba inocua, bien tolerada y aceptada por los pacientes, las muestras no precisan de condiciones especiales de conservación y al ser el 13C un isótopo no radiactivo, la prueba puede realizarse en niños y Introducción 43 embarazadas, y repetirse cuantas veces sea necesario en un mismo paciente (Savarino, 1999; Gisbert, 2000). Pueden producirse falsos negativos si en las semanas previas a su realización se han consumido antibióticos, bismuto o inhibidores de la secreción ácida (IBP o antihistamínicos anti-H2), por lo que se aconseja realizarla después de al menos un mes desde el fin de la terapia con antibióticos, dos semanas después de suspender los IBP y una semana tras suspender los anti-H2. Tampoco debe realizarse a un sujeto sometido a una endoscopia alta en las horas previas, pues el cambio de la presión parcial de oxígeno a nivel gástrico frena la actividad ureasa. Por tanto, en los pacientes que han recibido terapia de erradicación se deberá esperar al menos un mes después de finalizarla para su ejecución, puesto que podría suceder que no se consiguiese la erradicación pero sí la eliminación de un número importante de bacterias, de forma que la actividad ureasa sería baja y el resultado falsamente negativo (Savarino, 1999; Gisbert, 2000; Martín de Argila y Boixeda, 2001). También en gastrectomizados podrían darse estos resultados, por el rápido vaciamiento gástrico (Gisbert, 2000), aunque hay estudios como el de Kubota y cols. (2002), en el que se mantiene a los pacientes en posición de decúbito lateral izquierdo durante la prueba y logran excelentes resultados. Finalmente, la presencia de atrofia gástrica severa, acompañada de una reducción del número de bacterias, es también causa de falsos negativos (Lahner, 2004). Se obtendrían falsos positivos en caso de que en el estómago hubiese otras bacterias productoras de ureasa, lo que puede acontecer en caso de aclorhidia o ingesta de inhibidores de la secreción gástrica. También podrían aparecer falsos positivos en caso de la presencia de bacterias orofaríngeas productoras de ureasa, siempre que las muestras fuesen recogidas demasiado pronto tras ingerir la solución de urea (Gisbert, 2000; Pajares, 2002). Por sus altas sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de la infección en sujetos no tratados y en los que han recibido tratamiento erradicador, cercanas e incluso superiores al 95% según diferentes estudios, además de las ventajas mencionadas anteriormente, esta técnica es particularmente adecuada para realizar estudios epidemiológicos, para la detección de H. pylori cuando la endoscopia no está indicada o no se pueden tomar biopsias, y es también de elección para comprobar la erradicación del microorganismo en los pacientes que han sido tratados. Sin embargo, su utilidad es limitada para el diagnóstico del paciente con hemorragia digestiva alta, por el hecho de que la mayoría reciben terapia con un IBP desde su ingreso hospitalario (Savarino, 1999; Gisbert, 2000; Malfertheiner, 2000; Martín de Argila y Boixeda, 2001). De no ser así, algunos estudios han mostrado una eficacia comparable a la obtenida en sujetos sin hemorragia (Martín de Argila y Boixeda, 2001; Winiarski, 2003). De todas formas, Gisbert y cols. (2007) han efectuado un estudio con 131 pacientes con hemorragia digestiva alta por úlcera gastroduodenal, tosdos a tratamiento con IBP desde su ingreso. Han comprobado que la realización de esta prueba al cuarto o quinto día de ingreso, cuando se permitía el inicio de la ingesta oral, ofrecía un resultado positivo en el 86% de los sujetos. En los casos negativos, su repetición tras 15 días sin tomar IBP permitió diagnosticar la infección en 15 sujetos de 18 (83%). Introducción 44 El resultado de esta prueba no es útil para estimar la densidad de la colonización bacteriana, para determinar la magnitud del daño histológico ni para predecir la probabilidad de éxito con la terapia erradicadora o de rescate (Gisbert y Pajares, 2005b; Gisbert, 2006b). 7.2.2. Detección de anticuerpos en suero y sangre total La infección por H. pylori desencadena una reacción inmunitaria, local y sistémica, cuyo resultado es la formación de anticuerpos contra diferentes antígenos del microorganismo, principalmente inmunoglobulinas (Ig) de tipos IgG e IgA. Puede determinarse la presencia de los mismos en fluidos corporales tales como sangre o suero, y en caso de que se detecten, ha de tenerse en cuenta que no solamente aparecen si hay infección activa, puesto que en caso de que la infección desaparezca, todavía serán detectables durante bastante tiempo, siendo éste uno de los inconvenientes de las pruebas serológicas como método diagnóstico. En la práctica clínica es suficiente la detección de los anticuerpos de tipo IgG al tratarse de una infección crónica, para lo cual se pueden emplear diferentes técnicas, tales como fijación de complemento, aglutinación al látex, enzimoinmunoanálisis (ELISA) y el inmunoblot, siendo las más utilizadas las dos últimas (Carpintero, 1995; Pajares, 2002). Algunos preconizan la detección conjunta de ambos tipos de anticuerpos, IgG e IgA, para aumentar la rentabilidad diagnóstica. El inmunoblot es la mejor técnica para identificar y caracterizar bioquímicamente las preparaciones antigénicas y sus variaciones, pero es una prueba más laboriosa y más cara, por lo que se recomienda para investigación o como prueba de segunda línea tras haber efectuado el ELISA (Gisbert, 2000). La técnica de ELISA es la más empleada, no es compleja, se puede automatizar y permite obtener resultados cuantitativos, definiéndose la positividad o negatividad por el punto de corte que marca la casa comercial. Como inconvenientes, la sensibilidad y especificidad varían considerablemente en función de factores como el punto de corte usado, los antígenos del preparado, las diferentes diluciones del suero empleadas y el método de referencia considerado para identificar a los infectados y no infectados (Gisbert, 2000). El antígeno ideal debe reunir las siguientes características: a) contener una alta proporción de inmunógenos y que éstos sean comunes a todas las cepas, b) no presentar reactividad cruzada con otras bacterias, c) no deben unirse de forma inespecífica a las inmunoglobulinas, d) debe ser fácil prepararlo y/o purificarlo, y e) debe unirse con facilidad al plástico y permanecer establemente unido durante su conservación. Estos criterios suelen cumplirlos moléculas tales como proteínas o glicoproteínas, y en general cuanto más purificado sea el antígeno, menor será la sensibilidad de la prueba (Carpintero, 1995). Hay comercializadas diferentes pruebas serológicas que emplean esta técnica, recomendándose la validación previa en el medio en el que se van a emplear. En los infectados no tratados los niveles de anticuerpos permanecen elevados y pueden aumentar con el tiempo, y si tiene lugar la erradicación bacteriana, los títulos tienden a disminuir lentamente, con una disminución significativa a partir del sexto mes de finalizar la terapia (Carpintero, 1995; Gisbert, 2000; Pajares, 2002; Mégraud, 2007). Introducción 45 Como prueba de diagnóstico de infección activa pueden producirse falsos positivos en caso de reacciones cruzadas con anticuerpos de otras bacterias tales como representantes del género Campylobacter, un problema más propio de las técnicas serológicas de primera generación, y también en caso de que la infección haya desaparecido, fenómeno no infrecuente en ancianos con importante atrofia gástrica. Por otro lado, resultados falsos negativos suelen aparecer en infecciones agudas, cuando todavía no se han generado anticuerpos en cantidad suficiente, y también en caso de que no se produzcan anticuerpos en el paciente estudiado (Carpintero, 1995; Malfertheiner, 2000). Su principal utilidad radica en la posibilidad de su utilización en poblaciones numerosas para estudios epidemiológicos y como prueba de diagnóstico en dispepsia no investigada (Carpintero, 1995; Pajares, 2002). Puede emplearse en sujetos con ingesta activa o reciente de antibióticos o inhibidores de la secreción gástrica, y también en caso de hemorragia digestiva alta, situaciones en las que otras pruebas pueden dar resultados falsos negativos. No es un método aconsejable postratamiento por ser el descenso del título de anticuerpos muy lento, como ya se ha comentado (Gisbert, 2000). La sensibilidad y especificidad de los diferentes tests disponibles es variable, debido a numerosas causas como variaciones en la técnica de cada laboratorio, cambios de la potencia antigénica de las cepas de H. pylori utilizadas o la variable respuesta inmune de los sujetos en relación con factores individuales y geográficos. En niños de países desarrollados, que producen escasa cantidad de anticuerpos y adquieren pocas infecciones, se aconseja disminuir el punto de corte, y al contrario, en niños de países en vías de desarrollo, donde se adquieren muchas infecciones desde la infancia y se producen anticuerpos en cantidades mayores, debe elevarse (Pajares, 2002). Además, algunos estudios han mostrado que en ancianos se produce un descenso considerable en la sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivo y negativo de los tests de ELISA, y sería recomendable disminuir el punto de corte, si bien otros han recomendado lo contrario (Pozuelo, 1993; Malfertheiner, 2000). Con datos procedentes de estudios comparativos se ha estimado que las pruebas serológicas poseen una sensibilidad media del 85% (máximo del 99%) y una especificidad media del 79% (máximo 85%) (Pajares, 2002). Bodhidatta y cols. (1993) en Thailandia, han demostrado que una prueba serológica comercializada con alta sensibilidad y especificidad en Estados Unidos, pierde estas características en su país. Leung y cols. (1998a) han analizado en pacientes asiáticos la utilidad de tres preparados comerciales de eficacia probada en individuos de países occidentales, alcanzándose sensibilidades del 41,7% al 75%, y especificidades del 59,1% al 86,4%. Hoang y cols. (2006) han comparado en suecos y vietnamitas la eficacia de tres preparados comerciales, dos con técnica de ELISA y uno con técnica de inmunoblot. Detectaron que con uno de los test de ELISA se obtenía un eficacia muy inferior en vietnamitas con respecto a la obtenida en los suecos. En niños de corta edad también está disminuida su sensibilidad, lo que puede conducir a infraestimar la prevalencia en este grupo de edad. Además, los anticuerpos pueden tardar semanas o meses en producirse en este grupo de población tras la primoinfección y, por tanto, en poder ser detectados (Go, 2002). Introducción 46 Se han desarrollado pruebas que detectan anticuerpos anti-H. pylori en sangre total obtenida por punción capilar. Este tipo de análisis resultan fáciles de realizar y son de rápida lectura, pero su baja sensibilidad y especificidad les resta eficacia, lo que ha motivado que expertos en esta materia no recomienden su utilización (Gisbert, 2000). Por otro lado, la detección de anticuerpos contra las proteínas VacA y CagA podría proporcionar información de utilidad pronóstica, pues su presencia parece asociada a un mayor riesgo de aparición de enfermedades digestivas, aunque esta asociación no se ha demostrado en todos los países, y hoy en día tampoco se recomienda su empleo de forma rutinaria (Vaira, 1999). 7.2.3. Detección de antígenos en heces Es posible detectar antígenos de H. pylori en muestras diluidas de heces mediante técnicas de ELISA que emplean anticuerpos policlonales ó monoclonales anti-H. pylori (Vaira, 2000; Leodolter, 2002). Las muestras fecales pueden almacenarse hasta 3 días a 2-8 ºC, o de forma indefinida a –20 ºC. La técnica que usa anticuerpos policlonales ha sido la primera desarrollada y comercializada, y tras una incubación de una hora y lectura con un espectrómetro, esta prueba ofrece una sensibilidad del 94,3% y una especificidad del 91,8% según los resultados de un estudio multicéntrico que ha sido realizado a nivel internacional con 501 pacientes no tratados previamente (Vaira, 2000). Algunos estudios publicados han mostrado que en el diagnóstico postratamiento su rentabilidad era menor, aunque otros, con mayor tamaño muestral han obtenido excelentes resultados, con una sensibilidad y una especificidad cercanas al 95%. Las diferencias entre los distintos estudios parecen estar asociadas con el tiempo transcurrido desde el final de la terapia hasta la realización de la prueba. En este sentido, los estudios en los que se obtuvieron menores rentabilidades proponían esperar solamente una semana, mientras que los resultados mejoraron considerablemente en aquellos en los que la espera se ha prolongado hasta 30 o 35 días (Vaira, 2000; Gisbert y Pajares, 2001b; Vaira, 2002). En caso de hemorragia digestiva reciente se pierde especificidad de manera importante, por lo que no sería recomendable efectuar esta prueba en esta situación, cuyos resultados también se verían afectados por la ingesta previa o concomitante de inhibidores de la secreción gástrica, preparados con bismuto y antibióticos (Leerdam van Aire, 2002; Grino, 2003). También parece disminuir la sensibilidad y especificidad de esta prueba la ingesta concomitante de N-acetil cisteína (Demirturk, 2003). De más reciente introducción es la técnica que emplea anticuerpos monoclonales, que presenta con respecto a la previa una mayor sensibilidad, aunque no significativa, y una especificidad similar, según un estudio comparativo de ambos métodos. En este estudio se recomienda la modificación del punto de corte aconsejado por el fabricante para mejorar la rentabilidad diagnóstica (Leodolter, 2002). También pueden detectarse los antígenos de H. pylori mediante inmunocromatografía, técnica que parece ofrecer una buena sensibilidad, especificidad y reproductibilidad (Calvet, 2003). En nuestro país Gisbert y cols. (2005c) han evaluado en un estudio piloto la eficacia de 3 pruebas diferentes para comprobar la erradicación. Compararon una Introducción 47 prueba policlonal, una monoclonal y una prueba rápida en 26 pacientes entre 6-8 semanas después del tratamiento. Concluyeron que no pueden recomendarse la prueba policlonal ni la rápida, y que para una mayor exactitud diagnóstica con la monoclonal debería modificarse el umbral recomendado por el fabricante. La detección de antígenos de H. pylori en heces es de gran utilidad en pacientes pediátricos, por la facilidad para la obtención de la muestra, además de por la simplicidad de su realización y la eficacia demostrada. Por su menor coste, probablemente desplace al test de aliento con urea marcada en países como Estados Unidos para la realización del control postratamiento, aunque su eficacia parece ser algo menor (González-Cuevas, 2001). 7.2.4. Otras técnicas de diagnóstico Se ha descrito la detección de anticuerpos anti-H. pylori en saliva, una prueba de fácil realización, que sería útil sobre todo en niños, obteniéndose en general con los diferentes preparados comercializados unas cifras bajas de sensibilidad y especificidad, lo que limita su empleo. Sin embargo, también se han descrito buenos resultados, por lo que quizás un perfeccionamiento futuro la conviertan en una técnica útil (Vaira, 1999; Sonmezoglu, 2005). En muestras de orina se pueden buscar anticuerpos anti-H. pylori, con sensibilidades descritas en torno al 81,8% y 95,9%, y especificidades del 62,5% al 100%, no siendo últil la prueba en caso de proteinuria por la aparición de falsos positivos (Kim, 2002; Urita, 2002b). En un estudio europeo multicéntrico en el que se han validado dos tests de detección de anticuerpos en orina, se ha concluido que sus resultados son comparables a los obtenidos con la detección de anticuerpos en suero (Leodolter, 2003). Yamamoto y cols. (2006), han comunicado un test para la detección de anticuerpos en orina mediante inmunocromatografía, con una exactitud del 95% y que además posee elevada eficacia en caso de proteinuria. Otra técnica empleada consiste en la determinación en sangre de los niveles de 13CO2, que parece tener una eficacia comparable al test de aliento con urea marcada con 13C (Ahmed, 2002). Matsuda y cols. (2003) han utilizado tiras reactivas para la detección de neutrófilos en biopsias gástricas, encontrando una buena correlación con la presencia de H. pylori en caso de reacción positiva. Con poco éxito dada su baja rentabilidad, se han empleado citologías de la mucosa gástrica teñidas con la tinción de Papanicolau para la visualización de las bacterias (Pinto, 1991), o el aspirado de jugo gástrico para su posterior cultivo (Variolo, 1989). Finalmente, se ha conseguido apreciar mediante la endoscopia a las bacterias en su nicho natural, mediante una técnica denominada endomicroscopia confocal (Kiesslich, 2005). Introducción 48 8. VALIDACIÓN Y COMPARACIÓN DE LOS MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR HELICOBACTER PYLORI Disponemos de múltiples y eficaces formas para diagnosticar la infección por H. pylori, y sin embargo no existe ninguna prueba de diagnóstico perfecta, con sensibilidad y especificidad del 100%, que sirva además como ``patrón oro´´ para realizar la validación de las demás, por lo que tal validación se ha de hacer comparando entre sí diferentes técnicas. Así pues, en ensayos clínicos se recomienda que se empleen como criterios diagnósticos de infección por H. pylori el cultivo positivo, y de no serlo o de no realizarse, que al menos otras dos pruebas den resultado positivo. No siempre se han tenido en cuenta estos criterios, y así mientras algunos han tomado solamente una prueba como patrón de referencia, otros han usado hasta tres (Working Party of the European Helicobacter pylori Study Group, 1997). Esta profusión de técnicas diferentes, cada una con sus ventajas y desventajas, nos obliga a conocerlas con precisión para su correcta aplicación en las diferentes situaciones clínicas, en las que ha de tenerse en cuenta la prevalencia de la infección puesto que los valores predictivos positivo y negativo se modifican con la misma. Concretamente, al decrecer la prevalencia disminuye el valor predictivo positivo y aumenta el negativo, sucediendo lo contrario al aumentar aquélla (Working Party of the European Helicobacter pylori Study Group, 1997; Gisbert, 2000). Son pocos los estudios comparativos entre los distintos métodos disponibles, entre los cuales podemos destacar el realizado en nuestro país por Gomollón y cols. (2002) en pacientes no tratados. En este estudio se ha efectuado una comparación múltiple, que incluye una prueba rápida de ureasa (CLOtest®), la histología, el cultivo, la prueba de aliento con 13C según el protocolo europeo y una técnica serológica (Premier H. pylori®), siendo de interés el que las dos pruebas indirectas y la prueba rápida de ureasa son ampliamente utilizadas en nuestro país. Tomando como patrón de referencia de presencia de infección el cultivo positivo o la positividad de otras dos pruebas empleadas, obtuvieron la mejor combinación de sensibilidad y especificidad con el test de aliento (97% y 100% respectivamente), mientras que con la serología consiguieron una sensibilidad del 96%, y la menor especificidad (71%). En el estudio de Cutler y cols. (1995) en pacientes no tratados, con la tinción de Warthin-Starry y con CLOtest® como pruebas invasivas, obtuvieron una precisión diagnóstica similar con la prueba del aliento con 13C y con la detección de IgG sérica. Otros autores españoles han presentado en congresos o han publicado estudios en los que se comparan o validan diversas técnicas diagnósticas. Pérez y cols. (1994) mostraron una validación del test de aliento con urea marcada con 13C en 102 sujetos adultos, considerando infectados aquellos con positividad en una prueba rápida de ureasa y en la histología, hallando una sensibilidad del 95% y una especificidad del 92%. Canete y cols. (2003) han validado la misma prueba en niños y adolescentes empleando 50 mg de urea marcada con 13C, con parecidos resultados. Gisbert y cols. (1996b) han evaluado la concordancia de la prueba del aliento con 13C con la histología antes y después de la terapia de erradicación en pacientes con úlcera duodenal, resultando ser casi perfecta en ambos casos. También Gisbert y cols. (2003a) han llevado a cabo un estudio multicéntrico español de validación del test Introducción 49 de aliento con urea marcada con 13C (TAU-KIT®) en el diagnóstico de la infección pretratamiento y postratamiento, logrando una excelente exactitud en ambas situaciones situando el punto de corte óptimo en 5 unidades en el grupo pretratamiento y en 4,6 en el grupo postratamiento. Además, han comparado la exactitud de la prueba de aliento empleando un espectrómetro de masa de relaciones isotópicas frente a un espectrofotómetro de infrarrojos, obteniendo similares resultados con ambos equipos (Gisbert, 2003b). Carpintero y cols. (1994) han efectuado una comparación de tres pruebas serológicas comercializadas en nuestro país, Helico-G®, Ubi-Magiwel® y Closer-Rapid®, para las que han obtenido respectivamente sensibilidades y especificidades de 86%/67%, 80%/67% y 52%/50%. Tomando como referencia el cultivo de H. pylori positivo, Martín de Argila y cols. (1997) encontraron para el Helico-G® una sensibilidad del 97,2% y una especificidad del 85,4%. Parra y cols. (1998) analizaron el test inmunológico Pyloriset EIA-G® tomando como referencia la prueba de aliento con 13C, detectando un considerable descenso de la especificidad en sujetos de más de 45 años con respecto a los de menos de esa edad (del 84% al 42%), con sensibilidad para ambos grupos de 82% (< 45 años) y 95% (> 45 años). Hace unos años, la Agencia de Evaluación de Tecnología Médica del Servicio Catalán de Salud, ha evaluado el coste-efectividad de la erradicación de la infección por H. pylori en la úlcera duodenal. Tras una extensa revisión bibliográfica, muestran en este trabajo los valores máximos y mínimos de sensibilidad y especificidad de las diferentes técnicas de diagnóstico (Tabla III) (Jovell, 1998). PRUEBA SENSIBILIDAD (%) ESPECIFICIDAD (%) Test del aliento 90-100 85-100 Serología 70-96 70-96 Test de ureasa 80-95 85-100 Cultivo 75-95 98-100 Histología 85-98 90-100 Tabla III. Sensibilidad y especificidad de diferentes pruebas de diagnóstico de la infección por H. pylori. Introducción 50 9. EPIDEMIOLOGÍA DE LA INFECCIÓN POR HELICOBACTER PYLORI 9.1. Modo de transmisión de la infección El principal reservorio de H. pylori lo constituye el estómago de los humanos y existe un común acuerdo acerca de la vía de entrada, la boca. Como se ha comentado previamente, Barry Marshall ingirió voluntariamente H. pylori en 1985 para demostrar que el microorganismo descubierto conjuntamente con Warren causaba daño gástrico (Taylor y Blaser, 1991). Morris y cols. (1987) demostraron de nuevo que tras la ingesta deliberada de H. pylori se producía una gastritis aguda sintomática con hipoclorhidia, seguida de una gastritis crónica asintomática hasta que se consiguió la curación de la infección, tras lo cual desapareció la gastritis. A pesar de las múltiples investigaciones realizadas en los poco más de 20 años transcurridos desde el descubrimiento de H. pylori, no se conoce con exactitud cuál o cuáles son los mecanismos implicados en la transmisión de esta infección. En este sentido existen evidencias que hacen sospechar que puede hacerse a partir de una fuente ambiental común ó directamente persona a persona (lo que parece lo más probable), a través de varias rutas, siendo las más probables la fecal-oral, la oro-oral y la gastro-oral, no excluyentes entre sí. Diferentes modos de transmisión podrían ser de gran utilidad al microorganismo para garantizar la supervivencia de la especie, desconociéndose en la actualidad qué modalidad predomina. Es posible que en países o comunidades con bajo grado de higiene, la ruta fecal-oral sea la principal y que en comunidades con mayor desarrollo y hábitos higiénicos adecuados la oro-oral sea la dominante (Mégraud, 1995; Sahay y Axon, 1996; Cover, 1997a; Martín de Argila y Boixeda, 2004). La detección del ADN de H. pylori mediante técnicas de PCR en heces, aguas residuales, saliva y placa dental refuerza estas teorías, si bien este hallazgo no implica que existan en estas localizaciones formas viables que puedan ser transmisibles, y solamente el aislamiento mediante cultivo les ha conferido solidez (Sahay y Axon, 1996). Es importante conocer el modo o los modos de transmisión de la infección, para de esta manera poder adoptar medidas encaminadas a prevenir su diseminación, y también para poder identificar a poblaciones con alto riesgo de adquisición, especialmente en áreas de elevada prevalencia de enfermedades asociadas a la misma (Go, 2002). 9.1.1. Vía fecal-oral La transmisión por vía fecal-oral es posiblemente la más importante a nivel mundial, pudiendo actuar el agua y los alimentos contaminados por este microorganismo como transmisores. Se ha detectado ADN de H. pylori en aguas de consumo y algunos estudios epidemiológicos muestran asociación entre la infección Introducción 51 y el tipo de agua empleada para consumo, así como con la ingesta de vegetales crudos regados con aguas no tratadas (Stone, 1999). El aislamiento de H. pylori a partir de heces humanas ha sido dificultoso, posiblemente asociado con la inhibición causada por otros microorganismos fecales o por su destrucción debido a la presencia de ácidos biliares, aunque Thomas y cols. (1992) en Gambia y Kelly y cols. (1994) en Gran Bretaña, han conseguido aislarlo a partir de muestras frescas. Este hecho parece indicar una corta supervivencia de las bacterias en los excrementos, desconociéndose si un sujeto infectado elimina microorganismos de manera continuada o intermitente por vía fecal. La detección en heces y aguas fecales del ADN de H. pylori mediante técnicas de PCR le da consistencia a esta hipótesis, y la refuerza el aislamiento de otras especies de Helicobacter de las heces de sus hospedadores, como H. mustelae, aislado de heces de hurón (Fox, 1993; Queralt, 2005). En un interesante experimento realizado por Parsonnet y cols. (1992) con 16 sujetos infectados, no se consiguió el cultivo de H. pylori de muestras de heces en ningún caso, pero cuando se administró un catártico, el cultivo fue positivo en 7 individuos de 14. Se ha sugerido que las moscas comunes (Musca domestica) podrían actuar como vectores en la transmisión de la infección, un hecho nada sorprendente puesto que es conocido su papel en la transmisión de otras infecciones gastrointestinales, como shigellosis, salmonelosis y cólera. Grübel y cols. (1997) realizaron con éxito un experimento empleando moscas de esta variedad, exponiéndolas a placas de cultivo con H. pylori, para posteriormente sacrificarlas, logrando aislar microorganismos viables de su superficie, de su tracto digestivo y también de sus excrementos, hasta 30 horas después de la exposición. Este posible papel como vector transmisor de la infección también ha sido estudiado por Osato y cols. (1998), quienes alimentaron moscas comunes con heces humanas portadoras de H. pylori, también con la intención de aislar el microorganismo de las mismas tras su sacrificio. Al no conseguirlo, en este caso empleando una exposición al microorganismo más cerca de las condiciones naturales que en el experimento anterior, estos autores han propuesto que sería improbable que la mosca común actuase como vector o como reservorio de H. pylori. También se ha sugerido que las cucarachas podrían actuar como vectores potenciales de la infección, al conseguirse el aislamiento de H. pylori de las heces de insectos de esta clase previamente expuestos al microorganismo (Imamura, 2003). Klein y cols. (1991) han realizado en Perú un estudio epidemiológico en niños, y la procedencia del agua de consumo parece ser un factor importante, puesto que independientemente del estatus socioeconómico, han encontrado una prevalencia significativamente mayor en los que consumen agua municipal con respecto a los que consumen agua de pozo. En este último país también se ha llevado a cabo un estudio para detectar H. pylori mediante PCR en muestras de agua tomadas de diferentes puntos de suministro en las proximidades de Lima, determinándose la presencia de H. pylori en el 23% de las muestras (Hulten, 1996). También en Colombia y México se han analizado muestras de agua de consumo humano y se ha detectado ADN de H. pylori (Sahay y Axon, 1996; Go, 2002). Adicionalmente, en un estudio seroepidemiológico realizado en la República asiática de Kazakhstan, la prevalencia también se asoció con la procedencia del agua en la infancia, siendo del Introducción 58 de 69% en individuos de 3 meses a 74 años, alcanzando un pico máximo del 90% entre los 15-20 años. En Japón, un país de alto grado de desarrollo, la prevalencia también es elevada, de hasta un 80% en mayores de 50 años, con cifras mucho menores en niños y adultos jóvenes, 3% a los 10 años de edad y 14% entre 10 y 20 años (Goto, 1996). Reseñable es la bajísima prevalencia encontrada en Malasia por Uyub y cols. (1994), de solamente el 4,2% en donantes de sangre y el 4,8% en sujetos atendidos en consultas ambulatorias. Con respecto a estudios epidemiológicos efectuados en Oceanía, en Australia destaca una seroprevalencia del 14,6% en blancos y del 0,7% descrito en aborígenes (Dwyer, 1988a). En la ciudad de Ballarat (Australia), con 78.000 habitantes, se ha analizado una muestra procedente de la población adulta con selección aleatorizada según el censo electoral, hallándose una prevalencia del 30,6% (Peach, 1997). Destaca en este trabajo la tasa de participación del 83%, pero ha de mencionarse que la muestra se obtuvo de otra mayor constituida por el 68% de los participantes en un estudio anterior de factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. En la Tabla IV se muestran las características principales de algunos de estos estudios epidemiológicos. En distintas áereas geográficas de España se ha analizado la prevalencia de la infección por H. pylori, generalmente en población adulta, y con los resultados obtenidos puede decirse que en nuestro país existe un patrón epidemiológico de prevalencia intermedia, no tan alta como la de los países menos desarrollados y no tan baja como la de los países con alto grado de desarrollo. Castellot y cols. (2001) efectuaron su estudio en la Comunidad Autónoma de Canarias. De ámbito provincial han sido los trabajos de Rodrigo y cols. (1997) en Asturias, Cilla y cols. (1997) en Guipúzcoa y González y cols. (2003) en Cuenca, dirigiéndose a la población de una localidad el de Carballo y cols. (1995) en Guadalajara ciudad, y el de Caballero y cols. (2000), realizado en Motril (Granada). Mientras que el de Navarro y cols. (1999) se ha realizado en el noreste de la provincia de Barcelona, el de Baena y cols. (2002) se ha efectuado en residentes de la ciudad de Barcelona, todos adscritos a un área básica de salud, y el de Rafols y cols. (2000) en residentes de la ciudad de Gerona, igualmente adscritos a un centro de salud. En el resto de los estudios publicados no se especifica claramente la procedencia de la muestra poblacional (Reina, 1989; Navarro, 1992; Martín de Argila, 1996a). El método diagnóstico utilizado por un grupo de investigadores ha sido la prueba del aliento con 13C (Rafols, 2000) y en todos los demás se ha empleado la serología, aunque sólo en un caso se realizó su validación (Navarro, 1992), y en otro se utilizó un test validado previamente en su área geográfica (Baena, 2002). Únicamente en tres de ellos la muestra se ha obtenido de la población general a partir del censo poblacional (Carballo, 1995; Caballero, 2000; Castellot, 2001). En el resto se ha obtenido a partir de donantes de sangre, voluntarios, sujetos atendidos en consultas u hospitalizados. Este último es el principal defecto metodológico, que como ya se ha comentado, es un defecto común a la mayoría de los estudios de este tipo efectuados en otros países. Tampoco parece correcto excluir a individuos con el antecedente de patología gastroduodenal, como han hecho Rodrigo y cols. (1997), puesto que se pierde información acerca de la población general, de la que indudablemente también forman parte. Introducción 59 Autor (año) País N (rango edad) Método diagnóstico Tipo de población Prevalencia Gasbarrini (1995) San Marino 2237 (18->70) Serología Población general 51% Breuer (1996) Alemania 260 (18-61) Serología Donantes de sangre 39,2% Matysiak- Budnik (1996) Polonia 656 (0-85) Serología Donantes de sangre 73% Murray (1997) Gran Bretaña 4742 (12-64) Serología Población general 50,5% Bazzoli (2001) Italia 1533 (28-80) TAU Población general 67,9% Bures (2006) Chequia 2509 (5-100) TAU Población general 41,6% Graham (1991) Estados Unidos 485 (15-80) Serología TAU Voluntarios 52% Everhart (2000) Estados Unidos 7465 (20->70) Serología Población general 32,5% Olmos (2000) Argentina 754 (0-80) Serología Pacientes de consulta 35,7 +/- 3,8% Holcombe (1992) Nigeria 268 (5->60) Serología Población general 85% Glupczynski (1992) Zaire 133 (5-67) TAU Voluntarios 77,4% Graham (1991) India 238 (3-70) Serología Pacientes de consulta 79% Lin (1993) Taiwan 823 (<10->70) Serología Población general 54,4% Tabla IV. Prevalencia de la infección por H. pylori en diferentes países. (N: tamaño muestral. TAU: test de aliento con urea marcada). Introducción 60 De entre estos estudios españoles destacan la baja prevalencia encontrada por Reina y cols. (1989) en Mallorca (21,1%), y la alta prevalencia encontrada por Carballo y cols. (1995) en Guadalajara (84%), mientras que en la mayoría del resto de trabajos publicados esta cifra se sitúa en torno al 50%. Quizás el resultado del grupo mallorquín se pueda atribuir a la técnica empleada, una inmunofluorescencia indirecta preparada en su laboratorio, no mencionando los autores que la hayan sometido a validación en su área geográfica. Sorprendente también es el resultado detectado en la población de Guadalajara, más propio de un país en vías de desarrollo, si bien en este caso pocas objeciones se pueden poner porque el estudio ha sido bien diseñado, con una muestra extraída del censo poblacional estratificada por edad y sexo. También elevada es la prevalencia obtenida por Castellot y cols. (2001) en Canarias, del 65,6%, un resultado obtenido con la inclusión de adultos y niños. Seguramente la prevalencia en adultos sería mayor que la global, sin embargo este dato no se menciona. En el resumen de la comunicación por desgracia tampoco se menciona la tasa de participación. Las características principales de estos estudios se muestran en la Tabla V. El desarrollo económico ha traído consigo una decreciente prevalencia global de la infección por H. pylori, a expensas de una menor adquisición, lo que se puede apreciar en estudios como el efectuado en Japón por Fujisawa y cols. (1999), quienes analizaron 1015 muestras de suero obtenidas de diferentes individuos de 0 a 89 años, participantes en programas de salud en 1974, 1984 y 1994, encontrándose seropositividad respectivamente en el 72,7%, 54,6% y 39,3% de los sujetos. Comparando los resultados de las tres series según la edad, se comprueba como la diferencia más importante recae en los individuos más jóvenes, menores de 20 años, que de una prevalencia en torno al 40% en la serie de 1974 ha pasado al 15% en las series de 1984 y 1994. Este descenso lo atribuyen a las mejoras económicas y sanitarias acaecidas a partir de 1950 en Japón, tras el fin de la Segunda Guerra Mundial. A similares mejoras atribuyen Roosendaal y cols. (1997) el descenso del 52% en la prevalencia observado al comparar muestras de suero de niños y adolescentes holandeses de similares grupos de edades, extraída unas en 1978 y otras en 1993. Si continúa el declive de la infección, comentan estos últimos autores, en las próximas décadas muy probablemente menos de un 20% de la población de Holanda estará infectada. También contribuye a establecer la prevalencia de la infección en una comunidad la desaparición de la misma, un fenómeno descrito principalmente en niños, pero que también se produce en adultos (Bardhan, 1997). No son muchos los estudios que han analizado este aspecto, entre ellos cabe mencionarse un estudio japonés que encuentra tasas de serorreversión anuales inferiores a las de seroconversión, pero al producirse ambas situaciones en distintas edades implica que la prevalencia hallada para un grupo determinado no refleja exactamente la adquisición al no poder evaluarse la tasa de eliminación de la infección (Banatvala, 1994). En el estudio de Cullen y cols. (1993), de 55 sujetos adultos seropositivos en 1969, en 12 (21,8%) no se detectaron anticuerpos anti-H. pylori en 1990, una serorreversión de casi un 1% anual, lo que unido a una seroconversión anual próxima al 0,3%, explicaría que en la cohorte analizada la prevalencia fuese menor en 1990 que 21 años antes. Introducción 61 Autor (año) Provincia ó CCAA N (rango edad) Tipo de población Método diagnóstico Prevalencia Reina (1989) Mallorca 231 (20-82) Donantes de sangre y voluntarios Serología 21,1% Navarro F. (1992) Barcelona 139 (0->50) Donantes de sangre. Pacientes de consulta Serología 60% Carballo (1995) Guadalajara 297 (20-79) Población general Serología 84% Martín de Argila (1996) Madrid 381 (5-77) Donantes de sangre. Pacientes de consulta Serología 53% Cilla (1997) Guipúzcoa 1335 (2-78) Hospitalizados Serología 54% Rodrigo (1997) Asturias 480 (0->80) Familiares de pacientes con hepatitis. Pacientes de consulta y hospitalizados Serología 49,2% Navarro M. (1999) Barcelona 214 (0-90) Pacientes atendidos en urgencias y sometidos a cirugía menor Serología 38,7% Caballero (2000) Granada 158 (20-84) Población general Serología 52% Rafols (2000) Girona 397 (14-80) Población general TAU 56,1% Castellot (2001) Canarias 657 (5-77) Población general Serología 65,6% Baena (2002) Barcelona 267 (0->69) Pacientes de consulta Serología 52,4% González (2003) Cuenca 402 (18-65) Donantes de sangre Serología 68% Tabla V. Prevalencia de la infección por H. pylori en distintas provincias de España. (CCAA: Comunidad Autónoma. N: tamaño muestral. TAU: test de aliento con urea marcada ) . Introducción 62 Otros estudios realizados en países desarrollados, la mayoría incluyendo solamente adultos, muestran también una serorreversión superior a la seroconversión, y en los estudios efectuados en niños se aprecia una alta tasa de eliminación, sirviendo como ejemplo un estudio sueco en el que tras un seguimiento de casi 11 años de 294 sujetos, inicialmente de 6 meses de edad, solamente el 3% permanecía seropositivo cuando el 13,6% lo había sido en algún momento durante la duración del estudio (Rosentock, 1996a; Granström, 1997). En países menos desarrollados, aunque también se produce una pérdida espontánea de la infección, es mayor la tasa de adquisición (Bardhan, 1997). Pocos estudios han analizado lo que sucede en niños de corta edad, entre ellos se puede citar el de Klein y cols. (1994) usando la prueba de aliento con 13C, hallando una prevalencia decreciente en los niños desde los 6 a los 18 meses, del 71,4% al 47,9%. Una constante en la mayoría de los estudios publicados en diferentes países es una prevalencia menor en los sujetos de avanzada edad, de 70 o más años, con respecto a los de edades medias, lo que podría explicarse por la eliminación de la infección tras una prolongada persistencia, cabiendo otras posibilidades que serán comentadas más adelante al hablar de la edad como factor epidemiológico (Bardhan, 1997). También se ha atribuido una disminución de la prevalencia al uso de antibióticos (amoxicilina y en general derivados de penicilina), principalmente en la infancia (Rodrigo, 1997). 9.2.2. Incidencia de la infección Menos numerosos que los anteriores son los trabajos en los que se ha analizado la incidencia de la infección por H. pylori, pero la información que aportan es de enorme importancia para ayudarnos a comprender su transmisión en distintas poblaciones y en diferentes generaciones. Aunque la historia natural de la infección no se ha definido con toda precisión, de estudios epidemiológicos y terapéuticos se deduce que una vez adquirida, permanece durante muchos años en el hospedador, quizás para toda la vida. La infancia parece ser la etapa donde existe más susceptibilidad para adquirir la infección, con una edad de máxima incidencia que podría diferir entre las distintas poblaciones, siendo rara su adquisición en la vida adulta. Puesto que la infección aguda pasa desapercibida la mayoría de las veces, por ocasionar unos síntomas inespecíficos como dolor en epigastrio, náuseas y vómitos, según los casos documentados de ingesta voluntaria o contagio tras la realización de una endoscopia alta, la incidencia debe ser determinada indirectamente en muchas ocasiones a través de estudios epidemiológicos (Bardhan, 1997; Moriari y Hirahara, 1999; Malaty, 2002). En los países en vías de desarrollo, con tasas de prevalencia muy altas para todos los grupos de edad, la infección se adquiere mayoritariamente en la infancia, y es en la primera década de la vida donde las tasas de incidencia son altísimas, pasando posteriormente a ser insignificantes pues la mayoría de la población ya está infectada. En los países más avanzados, a excepción de grupos marginales o más desfavorecidos, globalmente los resultados de diferentes estudios muestran que en la actualidad existen unas tasas de adquisición en la infancia bajas, y en la edad adulta Introducción 63 también, incluso menores, y la alta prevalencia observada en los sujetos de más edad con respecto a los de menos edad parece obedecer a un efecto de cohorte generacional (Xia y Talley, 1997). A nivel mundial se estima que a los 10 años de edad más del 50% de los niños están infectados, con prevalencias descritas del 10% en niños de países desarrollados y del 80% para los de países menos desarrollados. Esta amplia diferencia se atribuye a una mayor exposición en los nacidos y criados en regiones menos favorecidas, participando factores como la escasa higiene o el hacinamiento. De todas formas, ha de tenerse en cuenta a la hora de interpretar los resultados que la mayoría de los estudios se han hecho empleando métodos serológicos, lo que puede no ser lo más adecuado en niños de corta edad por la menor sensibilidad de los mismos y además en esa edad la aparición de anticuerpos puede tardar nueve meses o más tras la infección (Go, 2002; Pajares, 2002). No ha de olvidarse tampoco que en los primeros meses de vida la existencia de anticuerpos anti-H. pylori probablemente sean de procedencia materna (Murray, 1997), lo que no protege contra la colonización por H. pylori (Bunn, 2003). De gran interés es el estudio prospectivo efectuado por Klein y cols. (1994) en niños peruanos de corta edad, empleando el test de aliento con 13C como prueba diagnóstica. Estos investigadores seleccionaron al azar una muestra de mujeres en el último trimestre de embarazo y el 94% les concedió el permiso para estudiar a sus hijos. En total 105 niños de 6 meses fueron incluidos y se les realizó cada 6 meses la prueba diagnóstica, consiguiendo estudiar a 56 hasta que cumplieron los 30 meses de vida. La prevalencia cayó desde el 71,4% en niños de 6 meses, al 47,9% en los de 18 meses, siendo del 51,7% a los 30 meses, comprobándose que 36 niños habían tenido uno o más resultados negativos tras un positivo. Como grupo, las tasas de adquisición y eliminación de la infección fueron bastante similares; sin embargo, en los varones apreciaron una mayor tendencia a la adquisición y menor a la eliminación. Esta reversibilidad de la infección en una corta edad podría estar favorecida por factores inmunológicos o externos no bien caracterizados (Go, 2002). También en Sudamérica, esta vez con 684 niños de los Andes colombinos, Goodman y Correa (2000) hallaron una prevalencia del 53% a los 2 años de edad y del 87% a los 9, empleando la misma prueba diagnóstica. En México, Torres y cols. (1996) han descrito una incidencia anual del 4,1% en niños de hasta 10 años, siendo del 1,5% en la segunda década y del 0,8% en la tercera. En Brasil Oliveira y cols. (1996) han detectado en adultos una seroconversión del 4% anual, con una serorreversión anual de aproximadamente el 1%. Resultados parecidos o incluso superiores se han obtenido en países africanos como Gambia, donde el 84% de los niños están infectados a los dos años y medio, y en Zaire el 66,7% a los 9 años (Glupczynski, 1992; Thomas, 1999). Rowland y cols. (2006) han efectuado en Irlanda un estudio prospectivo en el que evaluaron la incidencia en 327 niños de 24– 48 meses, realizando el test de aliento con urea 13C anualmente durante 4 años. Durante este tiempo 20 niños se infectaron, lo que implica una tasa de 5,05 por 100 personas-año, observándose una adquisición más elevada en los de 2-3 años de edad, y solamente adquirió la infección un niño de más de 5 años. En ciertos grupos poblacionales de países desarrollados que viven aislados o cohabitan con la población general, comúnmente pertenecientes a razas o etnias Introducción 64 diferentes a la predominante, podemos encontrar tasas de prevalencia o incidencia superiores a la media del país. En niños turcos residentes en Alemania, Rothenbacher y cols. (2000) describieron una prevalencia creciente del 8,9% al año de edad hasta el 31,9% a los 4 años, utilizando la determinación en heces de antígenos de H. pylori. En niños de 0 a 12 años de una comunidad indígena de Canadá, con una prevalencia de la infección del 56% evaluada también mediante la detección de antígenos en heces, la reevaluación un año después en 50 casos previamente negativos permitió detectar positividad en 8 nuevos casos, lo que implica una incidencia del 8% anual (Sinha, 2001). En Guipúzcoa, Cilla y cols. (1997) compararon la seroprevalencia en dos grupos de niños de 2 a 15 años de diferente origen, unos de clase media y otros de barrios pobres, con acusadas diferencias a favor de los segundos tanto globalmente (17,4% y 51,7% respectivamente) como por grupos de edades, con seropositividad en el grupo de 2-5 años de 3,1% en los primeros y 55,5% en los segundos. En Estonia, con un grado de desarrollo medio, han sido descritas unas tasas de seroconversión altas en los primeros años de vida, 27% el primer año, 25% el segundo y 12% el tercero (Vorobjova, 2000). En Estados Unidos, Malaty y cols. (2002) analizaron los sueros de 224 individuos negros y blancos recogidos seriadamente desde los años 1975-76 hasta 1995-96, comprobando que el 8% estaban infectados al inicio del estudio, cuando todos tenían entre 1 y 3 años, y el 24,5% lo estaban al final del mismo, detectando unas tasas anuales de seroconversión de 2,1%, 1,5%, 1% y 0,3% para las edades 4-5, 7-9, 13-15 y 21-23 respectivamente; las tasas anuales de serorreversión encontradas fueron del 2,2% a los 4-5 años, 0,2% en las edades 18-19 años, y 1,1% para el conjunto. En los niños de raza negra tanto la seroconversión como la serorreversión fueron significativamente mayores que en los blancos, achacable quizás a una más intensa exposición o a una menor higiene. También en 166 niños hispanos y negros de Estados Unidos de 2 a 12 años no elegidos al azar, el mismo autor ha descrito una adquisición del 2% anual y una eliminación del 4% anual con un seguimiento medio de 11 meses, empleando el test de aliento con 13C para el diagnóstico (Malaty, 2000). En Suecia, Granström y cols. (1997) han realizado un seguimiento serológico a 294 niños desde los 6 meses de edad, con 201 seguidos hasta los 11 años, de los cuales 40 (13,6%) tuvieron un resultado positivo al menos una vez, y al final del estudio solamente 6 (3%) tenían anticuerpos anti-H. pylori, habiéndose detectado incidencias anuales parciales del 6,4% entre los 10 y 18 meses, 13,3% entre los 18 meses y los 2 años, 2,4% entre los 2 y 4 años, y 0% entre los 4 y 11 años de edad, siendo la incidencia global de 1,7% anual. Sus principales hallazgos han sido que la adquisición de la infección ocurre en la mayoría de las ocasiones antes de los 4 años de edad, y que la serorreversión es elevada en edades tempranas. Ashron y cols. (1995a) analizaron muestras de 74 individuos elegidos al azar nacidos en Finlandia en 1977, obtenidas secuencialmente en los años 1980, 1983, 1986 y 1989; la seropositividad aumentó de 4,6% a 5,7%, con una incidencia anual de 0,3%. El mismo grupo ha comunicado una incidencia anual en niños finlandeses seguidos desde su nacimiento hasta los dos años de edad de 2,6% (Ashron, 1995b). Algunos investigadores han obtenido en individuos de corta edad cifras más elevadas, y así en Japón, Urita y cols. (2002c) describieron una seroconversión del Introducción 65 4% anual en sujetos de 8 a 15 años, y en niños londinenses de 3 a 8 años, Baker y cols. (1994) la estimaron en el 2,7%. Un resultado inesperado ha sido el comunicado en 249 niños noruegos de 0 a 3 años. En el 52% de los neonatos se detectaron antígenos anti-H. pylori en heces, mientras que solamente se detectaron en el 5% de los niños mayores de 1 mes. Este hallazgo podría ser debido, según los autores, a una colonización transitoria en el período neonatal (Stray-Pedersen, 2007). La adquisición en adultos de los países más desarrollados es bastante baja, oscilando entre el 0,1% y el 1,1% anual, situándose en general en torno al 0,3% y el 0,5% (Everhart, 2000b). En el estudio de Parsonnet y cols. (1992), la tasa de seroconversión ha sido del 0,4% anual en un grupo de epidemiólogos norteamericanos con predominio masculino y de buena situación económica. En Holanda se ha descrito una incidencia anual del 0,3%, al igual que en Italia (Kuipers, 1993; Menegatti, 1996). En Australia, Cullen y cols. (1993) analizaron sueros obtenidos en 1990 de 141 sujetos de 40 a 65 años, elegidos al azar de entre los participantes en unas encuestas de salud llevadas a cabo entre 1966 y 1981 en la población de Busselton (Australia) de unos 9000 habitantes. La inclusión exigía que se dispusiese de suero almacenado de los elegidos, extraído en los años 1969 y 1978, para poder comparar los resultados. Las prevalencias encontradas fueron similares, 39%, 40,9% y 34,8% para los años 1969, 1978 y 1990 respectivamente. De los 86 individuos negativos en 1969, solo 6 (7%), eran positivos en 1990, y de los 55 positivos en 1969 seguían siéndolo 43 (78,2%) en 1990. Sus principales hallazgos fueron en primer lugar, que en 1969 la prevalencia de la infección era mayor de lo que habrían esperado en una muestra constituida por individuos jóvenes, con una media de edad de 33,7 años, y que en los 21 años transcurridos hasta 1990, apenas se habían producido nuevos casos de infección, sugiriéndoles todo ello que la infección se adquiriría primordialmente en edades tempranas de la vida, y que su adquisición sería difícil en edades más avanzadas (del 0,3% anual). En Finlandia, Kosunen y cols. (1997) analizaron sueros de 224 sujetos en 1994 de los cuales tenían también muestras almacenadas desde 1973. El 52% y el 40% eran seronegativos y seropositivos respectivamente en ambas determinaciones, con seroconversión del 4% y serorreversión del 3,6% tras 21 años, lo que indica que la prevalencia para un grupo de edad determinada estaría en función de la adquisición durante la infancia. En el mismo país, Sipponen y cols. (1996) han descrito una incidencia anual en adultos del 0,4% tras un seguimiento de 15 años, pero del 2% en los individuos de 70 años o más, sin encontrar una clara respuesta a esta diferencia. De los análisis efectuados a la población anciana cabe mencionar el realizado en Suecia por Gause-Nilsson y cols. (1998), que investigaron la presencia de anticuerpos anti-H. pylori en 61 ancianos a los 70, 81 y 90 años, sin apreciarse diferencias significativas respecto a la edad, y con prevalencias en torno al 70%. Quizás cabría esperarse una disminución de la seroprevalencia, un hecho habitual en la mayoría de los estudios epidemiológicos. Un estudio prospectivo efectuado en niños irlandeses erradicados, mostró que tanto la infección como la reinfección eran más frecuentes en los menores de 5 años que en los de más edad (Rowland, 1997b), y en niños de 5 a 14 años residentes en un monasterio de Myanmar, con una seroprevalencia global del 70,3%, se encontró asociación significativa entre la Introducción 66 infección y la edad de entrada en la institución, tal que a menor edad de ingreso le correspondía un mayor riesgo de padecer la infección (Buckley, 2001). Por el contrario, en un trabajo japonés no han encontrado en menores de cinco años anticuerpos anti-H. pylori, resultado que podría ser real o bien reflejar la incapacidad de la serología para poner de manifiesto la infección a esa edad (Fujisawa, 1999). En Nueva Zelanda, Fawcett y cols. (1996) determinaron la presencia de anticuerpos anti-H. pylori en una cohorte de 785 sujetos de 21 años, participantes desde su infancia en un programa de salud, detectando su presencia en el 4,1%, y de ellos el 74% ya presentaba seropositividad a los 11 años. Esta mayor vulnerabilidad en niños de corta edad podría ser consecuencia de la falta de educación higiénica, de que precisasen una menor dosis infectiva que los adultos, de repetidos contactos con el microorganismo o de episodios de aclorhidia motivados por gastroenteritis que aumentarían la susceptibilidad. Estos factores estarían ausentes o serían de menor intensidad y frecuencia en edades más avanzadas, incluso en los residentes en áreas de elevada prevalencia, lo que explicaría la menor tasa de adquisición en la vida adulta. De los resultados de diferentes estudios parece desprenderse que, tanto en países en vías de desarrollo como desarrollados, los episodios infectivos ocurren unas cuantas veces durante la vida de un individuo y que la infección suele establecerse en la infancia (Deltrene y Koster, 2000). Como excepción a lo mencionado hasta ahora en países desarrollados, Urita y cols. (2001) en Japón, han estudiado prospectivamente a 1086 individuos seronegativos, encontrando tras un seguimiento medio de 29 meses que en los mayores de 65 años la seroconversión se había producido en un casi increíble 32,1% de los participantes, y en éstos la serorreversión solamente aconteció en un caso, lo que representa el 0,4%. 9.2.3. Recurrencia de la infección Una forma diferente de estudiar la adquisición de la infección por H. pylori en una población, y de gran trascendencia por sus implicaciones clínicas, es analizar la tasa de reaparición o recurrencia de la infección tras su erradicación si ésta ha sido convenientemente demostrada, obteniéndose cifras entre el 0% y el 47% anual. Esta amplia diferencia es explicable entre otras causas por la diferente metodología usada para la determinación de la infección, por los diferentes tamaños muestrales y tiempos de seguimiento, así como por los distintos regímenes terapéuticos usados, existiendo menor recurrencia cuando se emplean los que han demostrado mayor eficacia (actualmente terapias triples con dos antibióticos y un IBP). Esta reaparición puede deberse a una reinfección (el paciente se infecta nuevamente, por una cepa de H. pylori distinta o similar a la previa) o a una recrudescencia (el paciente posee una cepa similar a la de antes del tratamiento, pues nunca llegó a desaparecer totalmente). No deben confundirse ambas situaciones, aunque pueden ser difíciles de distinguir, y es que tras el tratamiento, las pruebas de diagnóstico de H. pylori pueden dar resultados falsos negativos si no se espera un tiempo prudencial antes de practicarlas, cuatro semanas generalmente, y resultados Introducción 67 positivos unos meses después, debido a que si hubo una importante eliminación bacteriana pero no total, con un escaso número sería indetectable su presencia inicialmente, necesitándose de un tiempo suficiente para que hubiese una densidad de microorganismos adecuada para ser detectada con fiabilidad (Xia, 1995a; Gisbert, 2005d). No parece probable la recolonización bacteriana del estómago por H. pylori presentes en la cavidad bucal, donde los antibióticos serían menos efectivos. Esta hipótesis está apoyada por estudios como el de Karczewska y cols. (2002), quienes no encontraron una mayor reaparición del H. pylori a nivel gástrico en los sujetos tratados según su persistencia o desaparición en la cavidad oral. Mediante análisis moleculares se ha comprobado que estos casos positivos precoces e incluso tardíos, hasta 12 meses postratamiento, están originados en la mayoría de las ocasiones por cepas idénticas a las existentes antes del intento de erradicación, lo que indica que la infección no había desaparecido y que probablemente no ha habido reinfección sino recrudescencia, no pudiendo descartarse la adquisición de nuevo de una cepa idéntica a la previa procedente de un familiar o de otra fuente. Es más, de detectarse una cepa diferente a la pretratamiento no siempre estaremos ante una reinfección puesto que en un individuo pueden coexistir distintas cepas, y la terapia podría haber seleccionado una previamente minoritaria y no identificada (Xia, 1995b; van der Hulst, 1997; Mitchell, 1998; Gisbert, 2005d). Un factor que además se ha de tener en cuenta a la hora de analizar los resultados es que existen diferentes técnicas de análisis molecular, y que cuando se han empleado dos o más, la concordancia entre ellas no ha sido total, incluso distante de lo ideal, como les ha ocurrido a Hua y cols. (1994), hallando una concordancia del 66,6%. En sujetos adultos de países desarrollados a quienes se les ha erradicado la infección, hay en general una baja tasa de reinfección. En un par de trabajos efectuados en sujetos erradicados y que tras 12 meses de la terapia no estaban infectados, con un seguimiento de 4 años en uno y 7 en otro, la reinfección se produjo en el 2,2 % y 8,6% de los pacientes, lo que equivale a unas tasas anuales de 0,3% y 1,2% respectivamente (Xia, 1997). Bell y Powell (1996) detectaron 57 reinfecciones en 1182 sujetos erradicados seguidos 9 años, con una tasa anual de reinfección después del primer año del 0,6%. En Holanda, van der Hulst y cols. (1997) realizaron un seguimiento de 173 pacientes erradicados mediante endoscopia con toma de muestras para cultivo e histología durante una media de 3,5 años, disponiendo de las características genéticas de las cepas aisladas de casi todos los pacientes tanto al inicio del estudio como a lo largo del seguimiento, lo que permitió poder compararlas. En este estudio encontraron reaparición de la infección en 9 casos (5,2%), en 2 de ellos por contagio vía endoscópica, en 6 por recurrencia, restando 1 caso no clasificable por haberse malogrado la muestra pretratamiento; sin tener en cuenta los casos de yatrogenia endoscópica, la reaparición sería del 1,2% pacientes/año. En Japón, Okimoto y cols. (2003) han descrito una recurrencia del 5,5% a los 6 meses de haber erradicado a 274 pacientes, que en el 62,5% de los casos se debió a una cepa diferente a la previa. Además, tras un seguimiento de 6 años y contando desde el primer año postratamiento, se detectó una recurrencia de 2% pacientes/año, en el 100% de los casos por una cepa distinta de la inicial. Introducción 74 socioeconómico de los participantes, se apunta a este factor como responsable de las diferencias halladas. En Suráfrica, igualmente con población blanca y negra, la prevalencia es significativamente menor en la primera (Sathar, 1994). En Canadá, donde conviven diversos grupos étnicos autóctonos, Bernstein y cols. (1999) detectaron una prevalencia del 95% en indios Cree, una comunidad subártica, cifra muy superior a la descrita por McKeown y cols. (1990) en la etnia Inuit, del 50,8%. Algo similar acontece en Nueva Zelanda, donde hay marcadas diferencias de prevalencia, del 15% en caucásicos al 70% en nativos habitantes de Tonga (Taylor y Blaser, 1991). En Europa, con una creciente población emigrante del mismo u otros continentes, también se han descrito diferencias ostensibles, observándose en niños y adolescentes de Alemania, Suecia, Bélgica o Suiza prevalencias significativamente inferiores en los nativos con respecto a los procedentes de otros países de elevada prevalencia (Blecker, 1993; Rothenbacher, 1998; Tindberg, 2001; Heuberger, 2003). Quizás ciertas prácticas higiénicas puedan favorecer la transmisión entre los miembros de una comunidad, como han postulado Chow y cols. (1992) en individuos chinos de distintos orígenes y costumbres, residentes en Australia, pues la prevalencia más alta ha sido en los procedentes de China y Vietnam, siendo éstos los que más asiduamente usan palillos para su alimentación y comparten los platos de la comida. En algunos grupos étnicos como los aborígenes australianos, la ínfima prevalencia detectada en un estudio, menor del 1%, (Dwyer, 1988a) ha sido puesta en duda casi una década después. Mitchell y cols. (1996) reanalizaron 50 de las muestras originales del trabajo precedente, empleando técnicas serológicas más eficaces que las antiguas, y sorprendentemente en 17 de ellas, lo que significa un 34%, pudieron encontrar anticuerpos anti-H. pylori. También en contra de un factor racial cabe citar un estudio realizado en Francia en niños institucionalizados, que no mostró una mayor prevalencia en los de origen africano sobre los de origen caucasiano (Vincent, 1994). En esta asociación entre raza e infección posiblemente jueguen un papel importante, además de los factores socioeconómicos, factores ambientales y culturales, bajo una influencia genética no bien conocida. 9.3.4. Talla y peso El hallazgo en algunos trabajos de una talla significativamente menor en los infectados, principalmente en mujeres, ha llevado a establecer la hipótesis de que la presencia del microorganismo, muchas veces desde temprana edad, asociada en ocasiones a síntomas y enfermedades digestivas, podría inducir un estado nutricional deficitario que frenase el desarrollo corporal debido a una ingesta inadecuada o a una alteración hormonal mediada por citocinas. No está del todo claro si un peor estado nutricional es causa o consecuencia de la infección, o simplemente un marcador de un bajo nivel socioeconómico (Murray, 1997; Goodman y Correa, 1995; Sinha, 2001). A favor de una relación de causalidad está el resultado de un estudio prospectivo llevado a cabo en Colombia, con 347 niños de clase media-baja inicialmente no infectados, que ha mostrado una disminución estadísticamente significativa en la velocidad de crecimiento en el 30,3% de los niños que adquirieron la infección con respecto a los que no se infectaron (Bravo, 2003). Introducción 75 9.3.5. Grupo sanguíneo Antes de descubrirse H. pylori, se había puesto de manifiesto que la úlcera péptica era más frecuente en individuos con el grupo sanguíneo O, y tras el descubrimiento del papel etiopatogénico del microorganismo en esta enfermedad, cabría suponer que los individuos con el mencionado grupo sanguíneo fuesen más susceptibles a la infección, y ello explicase el vínculo descrito. Sin embargo, esta atractiva hipótesis no se ha demostrado como cierta, al no haberse encontrado asociación entre la infección y los grupos sanguíneos ABO en la mayoría de los trabajos publicados (Niv, 1996; Martín de Argila, 1998; Robertson, 2003; Seyda, 2007), con escasas excepciones, como el estudio de Henriksson y cols. (1993) en que se encuentra asociación con el grupo O. Tampoco se ha hallado una asociación entre la infección y el factor Rhesus (Martín de Argila, 1998; Robertson, 2003). 9.3.6. Nivel socioeconómico Existen notables diferencias entre las prevalencias globales encontradas en países en vías de desarrollo y países desarrollados, y en general para cualquier país, la prevalencia es significativamente mayor en los individuos de estratos sociales inferiores, que además de una menor renta familiar suelen compartir características como pertenecer a una familia numerosa, ocupar viviendas de reducidas dimensiones, compartir cama o habitación y emplear una higiene deficiente doméstica y personal (Gasbarrini, 1995; Murray, 1997; Buckley, 1998; Deltrene y Koster, 2000; Everhart, 2000a; Olmos, 2000). La valoración del estatus socioeconómico de un individuo se determina con el empleo de diferentes variables, principalmente con información acerca de los ingresos anuales, el nivel educativo, las condiciones de la vivienda, el número de conviventes y factores ocupacionales. En algunos países como Gran Bretaña, se asigna a los individuos a una clase social según la profesión que desempeñe, de acuerdo con un Registro General de Clasificación de Ocupaciones, que distingue entre cinco grandes grupos, que pueden subdividirse en dos, manuales y no manuales. Esta clasificación ha sido la empleada por Murray y cols. (1997), quienes han comprobado que en los mayores de 25 años, la prevalencia de la infección aumenta progresivamente de la clase social más alta (clase I) a la más baja (clase V). También en este grupo de edad encuentran diferencias significativas según el nivel educativo y la propiedad de la vivienda, con mayor prevalencia en los de menor grado de escolarización y en los no propietarios. Adicionalmente en los menores de 25 años comprobaron una idéntica asociación con el nivel de educación. En otro estudio también efectuado en Irlanda, se encontró igual relación inversa entre la infección y la clase social (Buckley, 1998), lo que también evidenciaron Sitas y cols. (1991) en Gales, en un estudio con participación sólo de hombres elegidos al azar. Rosentock y cols. (1996b), en Dinamarca, estimaron la prevalencia de la infección por H. pylori en una muestra obtenida al azar y estratificada por edad y sexo, analizando la relación con el estatus económico y distintas variables vinculadas a éste. El análisis multivariante demostró un riesgo significativamente mayor en los individuos de bajo nivel socioeconómico, de menor nivel educativo, con ocupación manual y trabajo físico importante. Bures y cols. (2006) no han encontrado Introducción 76 asociación de la clase social con la infección en los individuos de más de 15 años. Sin embargo, han detectado una prevalencia significativamente mayor en los de menor nivel educativo, tanto en el análisis bivariante como en el multivariante. Quizás por haber empleado como único indicador el nivel educativo en zaireños, Glupczynski y cols. (1992) no demostraron diferencias en la prevalencia. Los ingresos anuales son otro marcador de nivel socioeconómico, aunque no siempre de fácil determinación, pues los individuos encuestados podrían falsear los datos, provocando tanto una sobreestimación del salario como una infraestimación. Utilizando este marcador, Fiedorek y cols. (1991) encontraron que en los individuos estadounidenses de 3 a 20 años pertenecientes a familias con ingresos anuales inferiores a 5000 dólares, la prevalencia era el doble que la de aquellos de familias con ingresos mayores de 75.000 dólares al año. También en Estados Unidos, un país con una población más heterogénea que la de países europeos de similar nivel de desarrollo, otros estudios muestran también la relación inversa entre la infección y el nivel socioeconómico o el nivel educativo, apreciándose resultados dispares según la raza o etnia a la que pertenecen los sujetos analizados. Graham y cols. (1991a), como ya se ha comentado en un apartado anterior, encontraron mayor prevalencia de la infección en negros americanos que en blancos no hispanos de similar nivel económico. Tras efectuar una comparación con un grupo de blancos hispanos que presentaba una prevalencia similar al grupo de raza negra, postulan que quizás este hallazgo se deba a que estos grupos no anglosajones han accedido recientemente a las capas sociales superiores, procediendo de las más inferiores, y que posiblemente su prevalencia, aunque superior a la de los blancos anglosajones, sea inferior a la de sus antepasados. En un trabajo efectuado en Chile con 1815 participantes residentes en dos ciudades de 0 hasta 35 años de edad (edad media: 13,7), se incluyeron en la encuesta realizada hasta catorce cuestiones referentes al nivel socioeconómico, distinguiendo inicialmente entre 7 niveles que se redujeron a dos (alto y bajo) para la evaluación estadística. Se apreció una prevalencia significativamente mayor en el grupo de nivel socioeconómico bajo (Hopkins, 1993). En España, Carballo y cols. (1995) han encontrado una relación inversa entre la infección y el nivel socioeconómico, evaluado tanto por nivel de estudios como por ocupación. Cilla y cols. (1997) hallaron una relación inversa entre la infección y el nivel educativo, y Rafols y cols. (2000) también han descrito una asociación inversa con la clase social, evaluada en función del tipo de ocupación. En cambio Baena y cols. (2002) no encontraron asociación con el nivel de estudios ni con el tipo de profesión. Ha de tenerse en cuenta que probablemente la mayoría de los infectados en países desarrollados han adquirido la infección en la infancia, por tanto el riesgo de su adquisición más que depender del estatus que un individuo posee en su vida adulta, podría serlo del que poseía en su infancia, siendo este último de más difícil determinación al precisarse de recuerdos, a veces vagos e imprecisos, acerca de las condiciones de vida existentes varias décadas atrás. Las familias con menor nivel socioeconómico comparadas con las de mayor nivel, principalmente si nos referimos a hace 20, 30 o más años, solían estar integradas por uno o dos miembros trabajadores en ocupaciones manuales. Estas familias solían ocupar viviendas más reducidas, con peores condiciones higiénicas, y muchas veces los niños, Introducción 77 frecuentemente más de tres, compartían cama o habitación entre ellos o con adultos. En el trabajo de Woodward y cols. (2000), realizado sobre una muestra poblacional elegida al azar en el norte de Glasgow (Escocia), una zona con una población relativamente deprimida, los modelos de regresión logística usados mostraron que a mayor número de hermanos en la infancia mayor probabilidad de padecer la infección. Malaty y Graham (1994b) analizaron la importancia del estatus socioeconómico en la infancia de un grupo de voluntarios negros e hispanos adultos residentes en Houston (Estados Unidos), estimándolo en función del nivel educativo y de la profesión de sus padres. En este estudio han detectado una relación inversa con la prevalencia de la infección, con independencia de su estatus en la vida adulta, y una relación directa con el número de conviventes. Los resultados obtenidos por Webb y cols. (1994) también muestran asociación entre la infección y variables tales como el número de hermanos, el número de conviventes y la compartición de cama en la infancia. Mendall y cols. (1992) no han detectado asociación con la clase social actual, sin embargo, han identificado como factores de riesgo independientes la presencia en la infancia de un número elevado de ocupantes por habitación, y la carencia de agua caliente también en la infancia, un factor utilizado como marcador de mala higiene y de falta de otras facilidades higiénicas. También Bures y cols. (2006) han identificado como factor de riesgo independiente, en 461 niños y adolescentes de 5 a 14 años, el nivel educativo de la madre. Han obtenido una prevalencia significativamente mayor a menor nivel educativo, mientras que no parece influir el nivel del padre. No obstante, en los individuos de más de 15 años, este factor no ha resultado asociado a la infección en el análisis multivariante. En cambio Luzza y cols. (1997), que investigaron diferentes variables socioeconómicas de la infancia en 705 sujetos de Ciro (pueblo del sur de Italia), con una prevalencia del 63%, no han encontrado relación entre la infección y la clase social de la infancia, el tipo de trabajo de los padres o disponer de aseo, agua caliente y refrigerador. La mencionada compartición de cama o de dormitorio en la infancia, permitiría un contacto íntimo que podría facilitar el contagio de infecciones, y otros estudios también han mostrado mayor porcentaje de seropositivos para H. pylori entre aquellos sujetos que en su infancia compartieron habitación con otros familiares. También se han publicado trabajos en los que no se aprecia relación entre la infección y esta variable, o la encuentran con compartir la cama pero no el dormitorio, con compartir la cama con un adulto pero no con otro niño y con compartir cama o dormitorio con un niño infectado (Goodman y Correa, 1995; Rocha, 1995; Breuer, 1996; McCallion, 1996; Luzza, 1997; Olmos, 2000; Malaty, 2001; Farrell, 2005). Según lo expuesto, pertenecer a una clase social alta, principalmente en la infancia, parece proteger de la infección por H. pylori, aunque en algunos casos podría no ser un factor determinante. Klein y cols. (1991) analizaron la prevalencia de la infección en 407 niños peruanos de Lima, y también encontraron una relación inversa entre la infección y el nivel socioeconómico, pero al dividir la muestra según la procedencia del agua de consumo, las prevalencias en niños con alto y bajo estatus socioeconómico fueron similares cuando la procedencia era de la traída municipal, y Introducción 78 la menor tasa de infección hallada la poseían los niños de clase alta cuya agua procedía de pozos comunitarios. 9.3.7. Número de conviventes Parece que el contacto íntimo interpersonal, favorecido en los casos de sujetos pertenecientes a familias numerosas o residentes en instituciones a tiempo parcial o completo, favorece la adquisición de la infección, y así se ha apreciado una mayor tasa de infección en sujetos que han vivido en hogares con elevado número de conviventes o en instituciones. Goodman y Correa (2000) estudiaron niños menores de 10 años residentes en los Andes del sur de Colombia, donde la prevalencia en adultos asintomáticos es del 93%. El número de conviventes fue un predictor importante de infección, principalmente si los conviventes también eran niños, evidenciando un riesgo de infección mayor cuantos más niños conviventes infectados de 2-9 años tuviese el caso índice, y un menor riesgo para los primogénitos que para el resto de sus hermanos. En un estudio llevado a cabo en el Reino Unido con 1020 individuos nacidos entre 1920-1930, de los cuales existía información médica registrada desde su nacimiento, el factor de riesgo independiente más importante asociado a la infección ha sido el tamaño de la familia en la infancia, con mayor prevalencia a mayor número de hermanos (Fall, 1997). Mitchell y cols. (1992) encontraron como factor de riesgo independiente la densidad de habitantes, esto es, mayor prevalencia a mayor número de individuos por metro cuadrado de la vivienda. En cambio en los niños de origen turco analizados por Rothenbacher y cols. (2000) en Alemania, no se ha encontrado asociación entre la infección y el número de hermanos o el orden de nacimiento, con infección en el 18,1% de los hijos únicos, proponiendo en esta población una transmisión de padres a hijos más que de hermano a hermano. En Chile, Hopkins y cols. (1993) no hallaron diferencias en la prevalencia en sujetos con más de 4 miembros en la familia con respecto a los de 4 o menos; ha de mencionarse que en este estudio solamente se incluyeron sujetos de 0 a 35 años. Bures y cols. (2006) en Chequia han identificado como factor de riesgo independiente, en 461 niños y adolescentes de 5 a 14 años, el número de conviventes. En éstos han observado una prevalencia significativamente más elevada a mayor número de conviventes, no hallando relación con el número de hermanos. En cambio en los individuos de más de 15 años, este factor no ha resultado asociado a la infección. Y en el estudio de Rodrigues y cols. (2006) efectuado en Brasil, tampoco se ha hallado asociación entre la infección y el número de conviventes, adultos ó niños. A favor de una transmisión entre hermanos están algunos estudios en los que se ha analizado el ADN de H. pylori de diferentes miembros de una familia, encontrándose que entre niños es frecuente compartir el mismo tipo de H. pylori, a menudo distinto al de sus progenitores. El efecto ejercido por la composición familiar sobre la infección podría diferir entre diferentes poblaciones, con diferencias en el número promedio de hijos, las edades de los mismos, y la prevalencia global de la infección (Goodman y Correa, 2000). Introducción 79 Se ha descrito una mayor prevalencia en residentes en instituciones a tiempo completo o parcial. En 27 niños de 1 a 4 años elegidos al azar de un orfanato de Thailandia, Pérez-Pérez y cols. (1990) describieron una prevalencia del 74,1%, significativamente superior al 12,5% de niños de iguales edades del medio rural. Este resultado es similar al hallado por otros autores estudiando residentes en orfanatos o instituciones con discapacitados físicos o mentales y comparándolos con grupos control (Taylor y Blaser, 1991; Harris, 1995). Es más, en un estudio realizado en Australia, no sólo se demostró una mayor prevalencia en los discapacitados con respecto a la población general, sino también una mayor tasa de seroconversión anual, del 7,4%, con relación directa entre la infección y el tiempo de estancia en la institución (Lambert, 1995). En ancianos institucionalizados se ha mostrado igualmente que a mayor tiempo de estancia mayor es la probabilidad de infección (Pilotto y Malfertheiner, 2002). Se han descrito también elevadas prevalencias en las tripulaciones de submarinos (Hammermeister, 1992), y en niños que asisten a guarderías, con mayor riesgo en caso de masificación (Malaty, 2001). 9.3.8. Lugar de nacimiento y residencia en la infancia Como se ha comentado en el apartado anterior y en diferentes trabajos, aunque no todos así lo corroboran, la residencia en el medio rural parece asociarse con un mayor riesgo de adquirir la infección por H. pylori. Siendo la infancia la etapa donde parece existir más susceptibilidad para esta adquisición, los sujetos nacidos y criados en el medio rural, aunque luego lo hayan abandonado por el urbano del mismo país, posiblemente tengan una prevalencia superior a la de los nacidos y criados en el medio urbano (Malaty, 1994b). Bures y cols. (2006) en Chequia han identificado como factor de riesgo independiente asociado a la infección, el lugar de residencia en la infancia, pero solamente en los individuos de 5 a 14 años. Curiosamente describen una prevalencia significativamente mayor en los residentes de pequeñas ciudades, en comparación con la de los residentes en pueblos y ciudades de tamaño medio-grande. En el caso de los individuos que emigran o inmigran a lugares donde la prevalencia de la infección es baja, cabría esperarse que de haber nacido y ser criados en áreas donde la infección está ampliamente extendida, tuviesen una prevalencia superior a la de los sujetos del país o comunidad receptora, y así se ha demostrado en emigrantes residentes en diferentes países europeos (Blecker, 1993; Rothenbacher, 1998; Everhart, 2000a; Tindberg, 2001; Heuberger, 2003 ). En España, Cilla y cols. (1997) encuentran en el análisis multivariante que los nacidos fuera del País Vasco tienen una prevalencia mayor que los nacidos en tal lugar, un reflejo de la distinta prevalencia de la infección en las diferentes Comunidades Autónomas. 9.3.9. Lugar de residencia como adulto Dentro de cualquier país la residencia en el medio rural se ha asociado generalmente con un menor nivel socioeconómico y con menor higiene que las presentes en el medio urbano, existiendo también diferencias entre unas y otras Introducción 80 ciudades o entre unas y otras áreas rurales. La electrificación, el alcantarillado, la potabilización de las aguas y otros avances, siempre han llegado antes a la ciudad que a los pueblos, en ocasiones muchísimo antes. En los países más avanzados no cabe duda de que hoy en día las condiciones de vida de muchos de sus habitantes del medio rural pueden ser incluso mejores que las del medio urbano, mientras que en los países menos favorecidos, dentro de unas malas condiciones generales, suelen ser algo peores las del mundo rural. Estas malas condiciones son favorecedoras de la diseminación de enfermedades transmisibles, y es un hecho claro y notorio que su mejora o desaparición han contribuido a un aumento de la calidad y de la esperanza de vida de los seres humanos, entre otros motivos por la disminución de las infecciones. Por todo ello se podría esperar apreciar una mayor prevalencia de la infección por H. pylori en los residentes del medio rural en países de desarrollo medio o alto, pues en los de bajo grado de desarrollo probablemente no se encuentre tal diferencia por tener tasas de infección muy elevadas. Estudiando niños de Estonia de 9, 12 y 15 años, Vorobjova y cols. (2000) han encontrado una seroprevalencia significativamente mayor en niños del medio rural con respecto a los del medio urbano, atribuyendo hipotéticamente esta diferencia al uso de agua de diferente procedencia según el lugar de residencia. En Cerdeña, Dore y cols. (1997) también han encontrado una diferencia significativa en la seroprevalencia entre los niños residentes en una ciudad industrial (Porto Torres) situada a baja altitud, y los residentes en siete pueblos situados en altitud elevada (15,5% y 37% respectivamente), mostrando el análisis multivariante diferentes factores de riesgo para su adquisición según el lugar de residencia. Sin embargo, en una provincia del sur de China, Mitchell y cols. (1992) describieron una prevalencia global del 44,2%, significativamente mayor en los residentes en medio urbano (52,4%) con respecto a los del medio rural (38,6%), existiendo también diferencias significativas entre los residentes en el medio rural según el condado de residencia. En este último caso el análisis multivariante mostró que el lugar de residencia resultó ser un factor de riesgo independiente asociado a la infección. Un similar resultado ha sido observado en Nepal (Kawasaki, 1998) y Vietnam (Hoang, 2005). De entre los diferentes factores de riesgo que Parsonnet y cols. (1992) estudiaron en 341 epidemiólogos, vivir en el noroeste de Estado Unidos se asoció con la presencia de la infección, sin encontrar relación con la residencia en otras partes del país o en otros países. Con respecto a los estudios efectuados en España, Navarro y cols. (1999) estudiando individuos del área de Sabadell y Tarrasa, no han puesto de manifiesto diferente prevalencia según fuese la residencia urbana, semiurbana o rural. Por el contrario Bosco y cols. (1998) encontraron una diferente prevalencia en dos muestras escogidas al azar de la población de Cádiz según su residencia estuviese en área montañosa o en el litoral (54,7% y 30% respectivamente), diferencia que resultó significativa. Castellot y cols. (2001) han comunicado diferente prevalencia entre habitantes de Tenerife y Las Palmas. Adicionalmente, en tres municipios de Cuenca, Martín de Argila y cols. (2001b) seleccionaron al azar a 1320 personas de entre 5825 individuos, y les realizaron un test de aliento con urea 13C, encontrando una prevalencia de 85,2%, mucho más alta, dicen, que el 50-55% descrita en el medio urbano de España. Sin embargo, no comprobaron la prevalencia en la población urbana de Cuenca para comparar los resultados adecuadamente. Ha de mencionarse que no siempre se ha encontrado Introducción 81 asociación ente la infección y el lugar de residencia urbano o rural (Fiedorek, 1991; Sathar, 1994; Torres, 1996; Valle, 1996). 9.3.10. Laboral Es conocido que desempeñar ciertas actividades profesionales se asocia con el riesgo de adquirir enfermedades, en ocasiones infecciosas. Se ha descrito un aumento en el riesgo de padecer cáncer gástrico entre trabajadores de alcantarillados, y sin embargo Friis y cols. (1986) no encontraron en un grupo de ellos una prevalencia superior a la de un grupo control de similar edad y nivel económico. En cambio en el estudio de Peach y cols. (1997), se estableció una asociación significativa entre H. pylori y desempeñar un trabajo en contacto con el público. En Italia se ha descrito en veterinarios y trabajadores de mataderos de animales una seroprevalencia de la infección superior a la del grupo control, por lo que el contacto con animales (o la carne) podría tener influencia en su adquisición. Sin embargo, no se ha excluido una posible reacción cruzada con Campylobacter jejuni y Campylobacter coli, ni se ha utilizado un grupo control adecuado, lo que pone en entredicho este hallazgo, que no se ha repetido en un estudio de Brasil (Vaira, 1988; Goodman y Correa, 1995; Sahay y Axon, 1996). También se ha comunicado una mayor prevalencia de la infección en gastroenterólogos, endoscopistas y enfermeras, atribuyéndose a un posible contagio por secreciones de pacientes infectados (Wilhoite, 1993; Stone, 1999; Deltrene y Koster, 2000). Sin embargo, Noone y cols. (2006), no han encontrado una mayor prevalencia en enfermeras de endoscopia que en enfermeras de traumatología, en un estudio efectuado en el oeste de Escocia, un área de elevada prevalencia de la infección. Ingenioso y meritorio es el estudio realizado en España por Monés y cols. (1999), que estudiaron la prevalencia de la infección mediante el test de aliento en 224 médicos, gastroenterólogos en su mayoría, asistentes al Congreso Nacional de Digestivo celebrado en 1995 en Madrid, resultando ser del 52,7%, similar al 51,9% obtenido de un grupo control (no constituido por médicos), y sin diferencias tampoco entre gastroenterólogos y no gastroenterólogos y entre endoscopistas y no endoscopistas. Opinan que quizás los discrepantes resultados obedezcan a la distinta aplicación de medidas higiénicas adecuadas, como el uso de guantes y mascarillas, con lo que disminuiría la exposición y el riesgo de contagio de los profesionales sanitarios que las cumplan. Cuando se ha analizado la relación de H. pylori con la profesión, distinguiendo entre trabajos manuales frente a los no manuales, se ha identificado al trabajo manual como factor de riesgo independiente de adquisición de la infección. No quiere decir esto que una u otra actividad laboral favorezca el contacto con la bacteria sino que, como ya se ha comentado en el apartado anterior, el tipo de trabajo actuaría como un marcador del nivel socioeconómico, y a menor nivel, más propio de trabajadores manuales, mayor riesgo de tener la infección (Murray, 1997). Introducción 82 9.3.11. Dieta Hopkins y cols. (1990) han evaluado el posible papel jugado por el consumo de carne en la infección por H. pylori, y para ello estudiaron la seroprevalencia en un grupo de individuos Adventistas del Séptimo Día, vegetarianos estrictos y no consumidores de alcohol ni cafeína, y la compararon con individuos del mismo área geográfica no pertenecientes a este grupo, sin encontrar diferencias significativas entre los grupos analizados. Sin embargo Zhang y cols. (2002), han conseguido detectar H. pylori mediante PCR y cultivo en diferentes alimentos, pollo entre ellos, lo que los implicaría en la posible transmisión de la infección. El consumo de café parece también vinculado a la infección. En el estudio efectuado por Brenner y cols. (1997) se encontró una relación directa entre la ingesta de más de tres tazas de café al día y la infección, y en el de Parsonnet y cols. (1992), la seroconversión fue 4,6 veces mayor entre los consumidores habituales de bebidas con cafeína. En cambio Murray y cols. (2000) no encontraron relación entre el consumo de más o menos de cinco tazas diarias de café y la infección. Otros estudios tampoco han mostrado relación entre ambos factores, aunque en ellos no se ha analizado la cuantía diaria de café consumido (Reploge, 1995). Algunos investigadores han encontrado una relación directa entre el consumo de sal y el riesgo de la infección por H. pylori, no confirmándose por otros. Con respecto al consumo de frutas y vegetales, los resultados también han sido contradictorios (Shibata, 2002). Cabe mencionar un estudio efectuado en Chile en que se aprecia una relación positiva entre la infección y el consumo de vegetales crudos, lo que podría deberse a que éstos han sido contaminados con aguas conteniendo H. pylori, si bien sólo un 38% de los consumidores de tales vegetales padecían la infección, lo que sugiere que otros factores podrían ser necesarios para su adquisición (Hopkins, 1993). La leche materna podría proteger contra la infección mediante la secreción de anticuerpos anti-H. pylori de tipo IgA, y así Thomas y cols. (1993) analizando muestras de leche de 12 mujeres de Gambia y la aparición de la infección en sus hijos mediante el test de aliento, encontraron que a una mayor tasa de anticuerpos le correspondía una infección más tardía. En países desarrollados el tipo de alimentación en la infancia no parece influir en la adquisición de la infección (Dore, 1997; Rothenbacher, 2000), existiendo como casi siempre excepciones, como la descrita en niños estadounidenses, aunque todos de raza negra e hispanos, en quienes el análisis multivariante mostró como factor de riesgo independiente la lactancia materna (Malaty, 2001). También Pearce y cols. (2005) en individuos ingleses, han encontrado una prevalencia de la infección significativamente menor en los varones con mayor duración de la lactancia materna. Curiosamente, en mujeres no detectaron tal asociación. H. pylori puede sobrevivir en la leche, y esto tiene su importancia en países como India, donde con frecuencia se adultera la leche con agua, que podría estar contaminada (Sahay y Axon, 1996). En España esto no parece ocurrir pues Martín de Argila y cols. (2000) no detectaron H. pylori mediante PCR en muestras de leche de vaca comercializada y en muestras tomadas directamente de tales animales. Introducción 83 Con respecto al consumo de agua, algunos estudios no han hallado asociación entre la infección y la procedencia de la misma (Fiedorek, 1991; Mitchell, 1992; Everhart, 2000a). En cambio en otros se ha encontrado una relación directa en niños, independiente del nivel socioeconómico (Klein, 1991; Olmos, 2000). En niños de Gambia seguidos desde su nacimiento, con la realización periódica del test de aliento con 13C y alimentados a pecho, pero con introducción de agua habitualmente no hervida a casi todos desde el tercer mes, la colonización se produjo en el 42% de los sujetos a las 8-12 semanas. Dicha colonización fue más precoz en los que habían consumido agua extraída de pozos superficiales que en los que la habían tomado de pozos profundos, de mejor calidad. No se consiguió asislar H. pylori mediante cultivo de muestras tomadas a partir de los contenedores para el agua de consumo, aunque su presencia se puso de manifiesto al aplicar técnicas de detección del ADN (Bunn, 2002). En nuestro país, en la población infantil de Gran Canaria el consumo de agua no embotellada se ha asociado con una tendencia hacia una mayor prevalencia. Adicionalmente en la población adulta de tres municipios rurales de Cuenca, la prevalencia fue significativamente mayor en los consumidores de agua de pozos y manantiales, sin influencia del agua almacenada en aljibes (Santana, 1998; Martín de Argila, 2001). 9.3.12. Tabaco y alcohol En general se aprecia una prevalencia de la infección similar en fumadores y en no fumadores (Glupczynski, 1992; Gasbarrini, 1995; Cilla, 1997; Rafols, 2000; Bazzoli, 2001; Baena, 2002), aunque en algunas ocasiones sí se ha alcanzado una diferencia significativa, con predominio en fumadores e incluso en ex fumadores (Murray, 1997; Cardenas y Graham, 2005; Bures, 2006). Con respecto al consumo de alcohol ocurre prácticamente lo mismo, la mayoría no encuentran asociación (Glupczynski, 1992; Martín de Argila, 1996a; Cilla, 1997; Rafols, 2000), existiendo igualmente excepciones (Murray, 2000; Shibata, 2002). Con la finalidad de analizar la relación de estos dos factores con la infección por H. pylori, Brenner y cols. (1997) estudiaron a pacientes atendidos en un Centro de Atención Primaria, excluyendo a aquellos con historia ulcerosa, pues podrían haber cambiado sus hábitos de vida, y a aquellos con erradicación previa. Distinguieron entre fumadores activos, ex fumadores y los que nunca habían sido fumadores, y evaluaron el consumo de alcohol según el tipo de bebida y la cantidad semanal ingerida: ninguna, menos de 75 gramos y más de 75 gramos. Como resultados, hallaron una prevalencia ligeramente mayor en fumadores, aunque no significativa, y una relación inversa entre el consumo moderado-alto de alcohol (más de 75 gramos) y la infección. Ello sugiere un efecto protector a dosis elevadas por mecanismos no conocidos, pudiendo participar un aumento de la síntesis de prostaglandinas y ácido, así como una actividad antibacteriana. También Kueper- Nybelen y cols. (2005) han encontrado una relación inversa entre la prevalencia de la infección y un consumo regular y moderado de alcohol, al analizar los resultados de una Encuesta Nacional de Salud llevada a cabo en Alemania, con 6545 participantes. OBJETIVOS Objetivos 93 OBJETIVOS PRIMARIOS 1) Estimar la prevalencia de la infección causada por la bacteria Helicobacter pylori en la población general adulta de la provincia de Ourense. 2) Identificar en la población general adulta de la provincia de Ourense, los factores de riesgo asociados a la infección por Helicobacter pylori. OBJETIVO SECUNDARIO Determinar la validez de la prueba de aliento con urea marcada con carbono 13 para el diagnóstico de la infección por Helicobacter pylori. PACIENTES Y MÉTODOS Pacientes y Métodos 97 1. OBJETIVOS PRIMARIOS 1.1. Diseño Para lograr los objetivos marcados se ha diseñado un estudio de corte transversal de base poblacional. Se ha empleado la prueba de aliento con urea marcada con 13C, para determinar la presencia o ausencia de H. pylori en cada uno de los participantes. A todos se les ha realizado una entrevista personal para recoger información acerca de diferentes factores epidemiológicos asociados a la infección. El estudio se ha llevado a cabo siguiendo las recomendaciones éticas internacionales para investigación. Se ha obtenido el consentimiento verbal de todos los participantes. 1.2. Población El estudio se ha dirigido a la población general adulta (mayor de 18 años) residente y empadronada en la provincia de Ourense, perteneciente a la Comunidad Autónoma de Galicia. Esta provincia está situada en el noroeste de España, integrada por una población mayoritariamente de origen caucasiano, con aproximadamente 350.000 habitantes censados, con la particularidad de que en algunos municipios entre el 20 y el 50% de los censados no son residentes habituales, son emigrantes o inmigrantes y residen la mayor parte del año en el extranjero (principalmente en países de Centroamérica y Sudamérica), o bien en otras provincias españolas. Aproximadamente un tercio de la población reside en la ciudad de Ourense, capital de la provincia, y el resto en áreas semiurbanas o rurales. No se han considerado candidatos a ser incluidos en el estudio: a) los sujetos con incapacidad psíquica para comprender su naturaleza, responder al cuestionario y realizar la prueba diagnóstica; b) los sujetos con incapacidad física, crónica o aguda, que impidiese atender nuestra demanda de acudir a un Centro de Salud o al Hospital para realizar la prueba diagnóstica; c) los sometidos a cirugía con resección del estómago, total o subtotal; d) los consumidores crónicos de fármacos inhibidores de la secreción ácida, siempre que no fuese posible su suspensión temporal durante cuatro semanas. 1.3. Obtención de la muestra poblacional Los participantes han sido seleccionados al azar, empleando una tabla de números aleatorios aplicada a una lista de 3000 sujetos, obtenida por muestreo aleatorio simple del censo electoral, y publicada en el Boletín Oficial de la provincia de Ourense el 24 de Octubre de 1998 como lista provisional de candidatos a jurados. Para cada sujeto constan su nombre, apellidos, fecha de nacimiento y dirección. El tamaño muestral necesario, de 383 individuos, ha sido estimado para una prevalencia de la infección por H. pylori del 50%, tomando como referencia estudios Pacientes y Métodos 98 previos efectuados en la población española (Martín de Argila, 1996; Cilla, 1997; Rodrigo, 1997; Rafols, 2000; Baena, 2002). Se han considerado una precisión del 5% y un nivel de confianza (1 – Į) del 95%. 1.4. Recogida de datos 1.4.1. Captación de los participantes A los seleccionados se les ha enviado, o entregado en su domicilio, una carta explicándoles la naturaleza del estudio e invitándoles a participar en el mismo. En las primeras dos semanas después de su recepción, se ha intentado contactar con ellos por vía telefónica o en persona, para aclarar las dudas que pudiesen surgir y conocer su negativa o aceptación a participar. En este último caso se ha procedido a concertar una cita en los días posteriores para realizar en el Hospital o en el Centro de Salud correspondiente a cada sujeto, una entrevista médica y una prueba de diagnóstico de infección por H. pylori. A todos los médicos de Atención Primaria de la provincia de Ourense se les ha notificado también por carta la naturaleza del estudio, y se les ha pedido su colaboración para que se pudiesen efectuar las entrevistas y las pruebas de diagnóstico en los Centros de Salud en que trabajan. Se han considerado como pérdidas los individuos que no han sido localizados, los que no residen en la provincia, los que han fallecido, los que no han podido participar por motivos laborales y los que no han querido participar. 1.4.2. Diagnóstico de la infección por Helicobacter pylori Se ha utilizado la prueba de aliento con urea marcada con 13C comercializada con el nombre de TAU-KIT® (Isomed, Madrid), distribuida en todo el territorio nacional y empleada en nuestra provincia mayoritariamente en la práctica clínica diaria. En caso de que algún seleccionado estuviese recibiendo tratamiento con antibióticos, o los hubiese tomado recientemente, se ha esperado a que transcurriesen cuatro semanas desde la última toma para realizar la prueba. Los seleccionados que ya previamente se habían sometido a pruebas de diagnóstico de infección por H. pylori, han sido considerados como infectados o no infectados según el resultado alcanzado por la prueba efectuada (test de aliento con urea 13C, serología en plasma, prueba de ureasa rápida en biopsia gástrica o el estudio histológico de biopsia gástrica), siempre y cuando no hubiesen recibido terapia de erradicación y las pruebas se hubiesen efectuado en los últimos tres años en el Complejo Hospitalario de Ourense, para que pudiésemos tener acceso a las mismas y comprobar su resultado. A los seleccionados que han recibido tratamiento de erradicación, se les ha efectuado el test de aliento si no se hubiese hecho previamente. Pacientes y Métodos 99 Todas las pruebas han sido realizadas por el mismo médico, especialista en Aparato Digestivo. La urea marcada con 13C se presenta como un comprimido soluble de 100 mg, y el ácido cítrico se incluye en un sobre como polvo para solución, con 4,2 gramos de producto. Para realizar la prueba se han seguido las instrucciones recomendadas por el fabricante: tras un ayuno de al menos 6 horas, preferiblemente desde la noche anterior, el paciente ha de ingerir 200 ml de una bebida rica en ácido cítrico, y 10 minutos después se han de tomar dos muestras basales de aire espirado; a continuación se ha de ingerir el comprimido de urea disuelto en medio vaso de agua, y 30 minutos después se han de recoger dos nuevas muestras de aire espirado. Según la ficha técnica, la sensibilidad y especificidad del test para la detección del H. pylori es de 94,3% [intervalo de confianza del 95% (IC 95%): 87%-98%] y 94,5% (IC 95%: 93%- 98%) respectivamente si se emplea una diferencia de valores delta de 4 unidades, mientras que para una diferencia de 5 unidades la sensibilidad es de 94,3% (IC 95%: 87%-98%) y la especificidad de 96,3% (IC 95%: 93%-98%). En el presente estudio se ha utilizado una diferencia de valores delta de 5,37 unidades, por haberse realizado un estudio de validación local de la prueba de aliento, obteniéndose una sensibilidad del 96% (IC 95%: 80,5%-99,3%) y una especificidad del 100% (IC 95%: 86,7%-100%). Las muetras han sido analizadas en un laboratorio de análisis clínicos dotado con un espectrómetro de masas de relación isotópica (HELICO-GALIZ. Ourense). Foto 6. Componentes del test de aliento: 2 cánulas de plástico, 4 tubos para recogida de aire, un sobre con ácido cítrico (Cytral pylori®) y un sobre con un comprimido de 100 mg de urea. Pacientes y Métodos 106 infección se ha considerado presente en caso de apreciarse formas bacterianas de morfología compatible con H. pylori en cualquiera de las muestras analizadas. La prueba objeto de la validación está comercializada con el nombre de TAUKIT® (Isomed, Madrid). Esta prueba se ha efectuado entre los 15 y los 30 días siguientes a la endoscopia, siguiéndose el protocolo habitual. Tras el ayuno nocturno de al menos 6 horas se administra una solución de ácido cítrico edulcorada (4,2 g, Cytral pylori®) disuelta en unos 200 ml de agua. A los 10 minutos se recogen dos muestras de aire obtenidas al espirar a través de una cánula de plástico introducida primero en uno y después en otro tubo de vidrio. Se ha de soplar unos segundos hasta que la superficie interna del tubo sea cubierta por vapor condensado, tras lo cual se retira la cánula y se cierra el tubo. A continuación se disuelve un comprimido de 100 mg de urea marcada en unos 50 ml de agua, y tras su ingesta, a los 30 minutos se recogen nuevamente dos muestras de aire de manera similar a la descrita. La lectura de las muestras se ha efectuado en un laboratorio de análisis clínicos dotado con un espectrómetro de masas de relación isotópica (HELICO-GALIZ. Ourense), emitiéndose los resultados en unidades delta. 2.5. Análisis estadístico Se han evaluado la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo, cociente de probabilidades positivo y cociente de probabilidades negativo de la prueba de aliento con respecto al patrón tomado como referencia. El rendimiento global del test de aliento ha sido calculado utilizando el área bajo la curva ROC (receiver operating characteristics) ó curva de rendimiento diagnóstico. El punto de corte óptimo se ha evaluado mediante el análisis de sensibilidad (empleando tablas de contingencia) y los cocientes de probabilidades. RESULTADOS Resultados 109 1. VALIDACIÓN DE LA PRUEBA DE ALIENTO CON UREA MARCADA CON CARBONO 13 Se han estudiado a 31 hombres y 19 mujeres, con una edad media de 57 años (rango de edades: 22-73 años). Un grupo lo han constituido 25 individuos considerados infectados por tener un resultado positivo en ambas pruebas. Un segundo grupo lo han constituido 25 individuos considerados no infectados debido a la negatividad de las mismas. La prueba se ha efectuado a todos los individuos sin que se produjesen efectos adversos. En la Tabla IX se muestran los valores resultantes para cada sujeto tras calcular la diferencia algebraica entre los valores delta basales y los obtenidos tras la ingesta de la urea marcada. El área bajo la curva ROC, que globalmente valora el rendimiento de todos los puntos de corte de la prueba de aliento ha sido de 0,97 (IC 95%: 0,91-1,00) (Figura 1). El punto de corte asociado con la mayor exactitud diagnóstica ha sido de 5,37 unidades delta. Los valores de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y cocientes de probabilidades para tal punto de corte se muestran en la Tabla X, junto con estos mismos valores para un punto de corte de 5 unidades, uno de los más utilizados en la práctica clínica diaria. Resultados 110 INFECTADOS NO INFECTADOS 27,54 0,14 70,86 0,85 75,07 0,84 44,42 0,46 74,74 0,07 63,58 1,27 36,42 0,30 94,05 1,72 44,61 0,08 40,62 0,01 21,76 5,25 44,11 0,50 26,54 1,75 49,34 1,01 31,09 0,21 45,75 3,89 21,16 3,85 58,35 2,36 60,05 1,90 68,08 0,11 27,76 1,33 5,76 1,3 7,01 0,38 5,49 0,73 0,38 0,81 Tabla IX. Resultados de la prueba de aliento con urea marcada con 13C en 25 individuos infectados y 25 no infectados por H. pylori (en unidades delta). Resultados 111 Punto de corte Sensibilidad (%) (IC 95%) Especificidad (%) (IC 95%) VPP (%) (IC 95%) VPN (%) (IC 95%) CP + (IC 95%) CP – (IC 95%) 596 (88-100) 96 (88-100) 96 (80,5-99,3) 96 (80,5-99,3) 24 (3,5-164) 0,04 (0,01-0,2) 5,37 96 (80,5-99,3) 100 (86,7-100) 100 (86,2-100) 96,2 (81,1-99,3) 49 (3,1-763,9) 0,06 (0,01-0,2) VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo; CP+: cociente de probabilidades positivo; CP-: cociente de probabilidades negativo. Tabla X. Exactitud diagnóstica de la prueba de aliento con urea marcada con 13C en 25 individuos infectados y 25 no infectados por H. pylori. Figura 1. Curva de rendimiento diagnóstico obtenida con los resultados de la prueba de aliento con urea marcada con 13C en 25 individuos infectados y 25 no infectados por H. pylori. Resultados 112 2. TASA DE PARTICIPACIÓN Como se muestra en la Figura 2, ha sido necesario tratar de localizar a 1003 individuos para lograr estudiar a 383. No se ha conseguido localizar a 159 sujetos (15,85%), debido principalmente a la presencia de errores en los datos del Boletín Oficial de la provincia de Ourense, a haber cambiado de domicilio y al impedimento de una inadecuada o insuficiente señalización tanto del medio rural como urbano. No se ha podido contactar con 109 individuos (10,86%) por no residir habitualmente en la provincia, 31 (3,09%) habían fallecido y 49 (4,88%) han sido considerados no válidos por cumplir criterios de exclusión. Se han negado a participar en el estudio 220 individuos (21,93%), y 52 (5,18%) no han podido participar por impedírselo motivos laborales. Incluyendo a los que han aceptado y a los que se han negado a ser analizados, la tasa de participación ha sido del 63,51%; si se incluyesen además a los 52 no participantes por motivos laborales, sería del 58,47%. Ha de señalarse que no se han observado diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la edad y el sexo entre el grupo de participantes y el grupo de pérdidas, ni entre el grupo de participantes y el grupo que se ha negado a participar. N: 1003 383 159 109 31 49 52 220 Acepta (38,18%) No localizados (15,85%) No residentes (10,86%) Fallecidos (3,09%) Excluidos (4,88%) Motivos laborales (5,18%) Negativa (21,93%) Figura 2. Participación y pérdidas en frecuencias absoluta y relativa (N: número de sujetos). Resultados 113 3. PREVALENCIA DE LA INFECCIÓN La infección por H. pylori ha sido detectada en 265 individuos, lo que equivale al 69,1% de los estudiados (IC 95%: 61,7% - 75,1%). En 9 casos la infección había sido previamente diagnosticada y tratada, mediante serología (4 casos) o métodos que habían requerido endoscopia (5 casos). A todos se les ha realizado la prueba del aliento, con resultado negativo en 8 sujetos. Para el cálculo de la prevalencia actual estos 8 individuos han sido considerados como no infectados. Si no hubiesen recibido tratamiento, muy probablemente continuarían infectados, y entonces los infectados serían 273 y la prevalencia obtenida sería del 71,2%. En dos casos se había diagnosticado en los 12 meses previos un cáncer gástrico, ambos con presencia de la infección demotrada por el estudio histológico. Ninguno de estos dos individuos había recibido terapia de erradicación de la infección, y no se les ha realizado la prueba del aliento, considerándose como infectados. Prevalencia 265 118 0 50 100 150 200 250 300 Infectados (69,1%) No infectados (30,9%) Número de sujetos Figura 3. Prevalencia de la infección por Helicobacter pylori. Resultados 114 4. ANÁLISIS DE FACTORES EPIDEMIOLÓGICOS 4.1. Sexo Se han estudiado 383 individuos, 196 varones y 187 mujeres, lo que equivale al 51,2% y 48,8% de la muestra poblacional respectivamente. Los 273 infectados corresponden a 144 hombres y 129 mujeres, con una prevalencia casi igual en hombres y en mujeres, 73,4% y 68,9% respectivamente. Se ha obtenido una OR de 0,80 (IC 95%: 0,51-1,25), que indica la ausencia de relación entre el sexo y la infección (representado en la Tabla XI y la Figura 4). Sexo N (%) Prevalencia: N (%) OR (IC 95%) Mujer Varón 187 (48,8) 196 (51,2) 129 (68,9) 144 (73,4) 1,00 0,80 (0,51-1,25) 144 129 52 58 0 50 100 150 200 250 Varón Mujer Número de sujetos Sexo no infectados infectados Figura 4. Distribución de la infección por sexo. Tabla XI. (N: número de sujetos. OR: odds ratio). Resultados 115 4.2. Edad La edad media del grupo ha sido de 53,3 años (rango: 20-93), de 54,8 en los infectados y de 49,7 en los no infectados. Los participantes han sido distribuidos en grupos de edades de 10 años, de 25-34 a 75-84, junto con dos grupos extremos, uno con individuos de 18-24 años y otro con los mayores de 84, apreciándose un incremento de prevalencia asociado a la edad, con un 47,1% de infectados en el grupo de menor edad (18-24 años), alcanzándose un pico máximo de prevalencia del 88,4% en el intervalo de 45-54 años, con un leve y gradual descenso posterior, más acusado en el grupo de edad superior a 84 años, descendiendo hasta el 57,1%. Al analizar la prevalencia según la edad en hombres y mujeres por separado, se aprecia que en hombres la curva de distribución es similar a la global. Sin embargo, en las mujeres se obtiene que tras alcanzarse el pico máximo, hay inicialmente un descenso gradual de prevalencia, y aproximadamente a partir de los 80 años, se aprecia de nuevo un leve incremento de la misma. La edad se asocia al riesgo de padecer la infección (p < 0,05) y comparando entre sí los grupos, tomando como referencia al de menor prevalencia (18-24 años), hay diferencias significativas entre éste y los de edades 45-54, 55-64 y 75-84 (representado en la Tabla XII y en las Figuras 5, 6, 7 y 8). Edad N (%) Prevalencia: N (%) OR (IC 95%) 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 >84 17 (4,4) 53 (13,8) 65 (17,0) 69 (18,0) 62 (16,2) 77 (20,1) 33 (8,6) 7 (1,8) 8 (47,1) 31 (58,5) 39 (60,0) 61 (88,4) 51 (82,2) 55 (71,4) 24 (72,7) 4 (57,1) 1,00-------------- 1,60 (0,52-4,75) 2,05 (0,69-6,04) 5,93 (1,87-18,72) 4,69 (1,49-14,68) 2,81 (0,96-8,22) 3,52 (1,01-12,26) 1,50 (0,25-8,84) Tabla XII. (N: número de sujetos. OR: odds ratio). Resultados 122 4.5. Profesión manual / no manual del participante En función del tipo de profesión, pueden dividirse los participantes en dos grandes grupos, los de profesión no manual y los de profesión manual. Sin incluir a los integrantes de la denominada clase 0, en el grupo de profesión no manual se incluyen los individuos de clases sociales I, II, IIIA y VI, mientras que en el grupo de profesión manual se incluyen los de clases IIIB, IIIC, IV y V. Se aprecia una prevalencia inferior en la categoría no manual, con una OR de 1,41 (IC 95%: 0,92-2,15), indicando una tendencia de esta variable a ejercer efecto sobre la infección (representado en la Tabla XVII y en la Figura 13). Profesión N (%) Prevalencia: N (%) OR (IC 95%) No manual Manual 111 (28,9) 242 (63,1) 73 (65,7) 177 (73,1) 1,00-------------- 1,41 (0,92-2,15) 73 177 38 65 0 50 100 150 200 250 300 No manual Manual Número de sujetos Profesión no infectados infectados Figura 13. Distribución de la infección según la profesión no manual / manual. Tabla XVII. (N: número de sujetos. OR: odds ratio). Resultados 123 4.6. Clase social según la profesión del cabeza de familia Un mejor marcador del nivel socioeconómico de un individuo podría ser, en ocasiones, la clase social según la profesión del cabeza de familia, pues podría diferir de la que le correspondería por su propia profesión. Según la profesión del cabeza de familia, la menor prevalencia se obtiene en las categorías IIIC y I, 33,3% y 50% respectivamente, y la mayor en las categorías IVA y VI, 78,4% y 80% respectivamente. La categoría IIIC únicamente consta de 3 miembros, por lo que quizás esta baja prevalencia podría no mantenerse de haber contado con más integrantes (representado en la tabla XVIII y en la figura 14). Tomando como referencia la clase I, con una prevalencia del 50%, para compararla con el resto de clases, se aprecia una diferencia estadísticamente significativa solamente con la prevalencia de la clase IVA, del 78,4% [OR=3,64 (IC 95%: 1,36-9,71)] (representado en la Tabla XVIII y en la Figura 14). La prevalencia en los individuos de clases sociales I-II es del 66%, menor que la de los de clase III, del 67,2%, y también menor que la de los de clases IV-V, del 76,8%. En este caso, al comparar las prevalencias agrupadas, no se obtienen diferencias significativas entre las clases I-II y la III [OR=1,41 (IC 95%: 0,54-2,02)], ni entre las clases I-II y las IV-V [OR=1,70 (IC 95%: 0,86-3,33)] (representado en las Tablas XIX y XX, y en las Figuras 15 y 16). Clase N (%) Prevalencia: N (%) OR (IC 95%) I II IIIA IIIB IIIC IVA IVB V VI 20 (5,2) 33 (8,6) 71 (18,5) 88 (23,0) 3 (0,8) 116 (30,3) 20 (5,2) 22 (5,7) 10 (2,6) 10 (50,0) 25 (75,8) 48 (67,6) 60 (68,1) 1 (33,3) 91 (78,4) 14 (70,0) 16 (72,7) 8 (80,0) 1,00-------------- 3,13 (0,95-10,21) 2,09 (0,76-5,71) 2,11 (0,78-5,64) 0,50 (0,03-6,43) 3,64 (1,36-9,71) 2,33 (0,63-8,53) 2,67 (0,73-9,62) 4,00 (0,67-23,72) Tabla XVIII. (N: número de sujetos. OR: odds ratio). Resultados 124 10 25 48 60 1 91 14 16 8 10 8 23 28 2 25 662 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 I II IIIA IIIB IIIC IVA IVB V VI Número de sujetos Clase social infectados no infectados Clase N (%) Prevalencia: N (%) OR (IC 95%) I-II III 53 (13,8) 162 (42,2) 35 (66,0) 109 (67,2) 1,00-------------- 1,41 (0,54-2,02) Clase N (%) Prevalencia: N (%) OR (IC 95%) I-II IV-V 53 (13,8) 168 (43,8) 35 (66,0) 129 (76,8) 1,00-------------- 1,70 (0,86-3,33) Tabla XIX. (N: número de sujetos. OR: odds ratio). Figura 14. Distribución de la infección por la clase social según la profesión del cabeza de familia. Tabla XX. (N: número de sujetos. OR: odds ratio). Resultados 125 35 109 18 53 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 I-II III Número de sujetos Clase social no infectados infectados 35 129 18 39 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 I-II IV-V Número de sujetos Clase social no infectados infectados Figura 15. Distribución de la infección en las clases sociales I-II y III según la profesión del cabeza de familia. Figura 16. Distribución de la infección en las clases sociales I-II y IV-V según la profesión del cabeza de familia. Resultados 126 4.7. Profesión manual / no manual del cabeza de familia del participante La prevalencia en el grupo de profesión no manual es de 67,9%, inferior al 73% del grupo de profesión manual. Para esta variable se ha obtenido una OR de 2,15 (IC 95%: 1,17-3,91), lo que implica una correlación directa de esta variable con la infección (representado en la Tabla XXI y en la Figura 17). Profesión N (%) Prevalencia: N (%) OR (IC 95%) No manual Manual 134 (34,9) 249 (65,0) 91 (67,9) 182 (73,0) 1,00-------------- 2,15 (1,17-3,91) 91 182 43 67 0 50 100 150 200 250 300 No manual Manual Número de sujetos Profesión no infectados infectados Tabla XXI. (N: número de sujetos. OR: odds ratio). Figura 17. Distribución de la infección según la profesión no manual / manual del cabeza de familia. Resultados 127 4.8. Clase social según la profesión del cabeza de familia en la infancia Hemos utilizado la profesión del cabeza de familia de cada sujeto en su infancia para estimar su nivel socioeconómico en el pasado. Según ello, se aprecia una menor prevalencia en los casos de las clases I (36,4%) y IIIA (55,2%), y las mayores en las clases IIIC (100%), IVB ( 91,7%) y V (73,9%). Ha de tenerse en cuenta que la clase IIIC tiene solamente un miembro, por lo que si bien se incluye en el análisis global, parece lógico no incluirla en el análisis parcial. En las demás clases hay al menos 11 integrantes, y entre todas destaca la IIIB por ser la más numerosa, con 185 miembros, de los cuales 135 están infectados (72,7%). Tomando como referencia la prevalencia de la clase I (36,4%), al compararla con las de otras clases, se obtienen diferencias significativas con las prevalencias de las clases IIIB, IVA, IVB y V (representado en la Tabla XXII y en la Figura 18). Al igual que se ha hecho anteriormente, se han unificado las prevalencias de las clases I y II, resultando ser del 54,2%, para así compararla con la prevalencia de la clase III, del 70,6%, una diferencia no significativa para la que se alcanza una OR de 2,02 (IC 95%: 0,85-4,73). También se ha efectuado la comparación con la resultante de unificar las prevalencias de las clases IV y V, siendo del 75%, alcanzándose en este caso una difencia significativa, con una OR de 2,54 (IC 95%: 1,04-6.16) (representado en las Tablas XXIII XXIV, y en las figuras 19 y 20). Clase N (%) Prevalencia: N (%) OR (IC 95%) I II IIIA IIIB IIIC IVA IVB V VI 11 (2,9) 13 (3,4) 29 (7,6) 185 (48,4) 1 (0,3) 109 (28,5) 12 (3,1) 23 (6,0) 0 (0,0) 4 (36,4) 9 (69,2) 16 (55,2) 135 (72,7) 1 (100,0) 80 (73,4) 11 (91,7) 17 (73,9) 0 (0,0) 1,00-------------- 3,94 (0,71-21,59) 2,15 (0,51-9,00) 4,66 (1,30-16,58) 4,83 (1,31-17,71) 19,25 (1,76-209,52) 4,96 (1,60-23,15) Tabla XXII. (N: número de sujetos. OR: odds ratio). Resultados 128 4916 135 1 80 11 17 0 74 13 50 1 29 160 0 20 40 60 80 100 120 140 160 I II III A IIIB IIIC IV A IVB V VI Número de sujetos Clase social infectados no infectados Clase N (%) Prevalencia: N (%) OR (IC 95%) I-II III 24 (6,2) 215 (56,1) 13 (54,2) 152 (70,6) 1,00-------------- 2,02 (0,85-4,73) Clase N (%) Prevalencia: N (%) OR (IC 95%) I-II IV-V 24 (6,2) 144 (37,5) 13 (54,2) 108 (75,0) 1,00-------------- 2,54 (1,04-6,16) Tabla XXIII. (N: número de sujetos. OR: odds ratio). Figura 18. Distribución de la infección por la clase social según la profesión del cabeza de familia en la infancia. Tabla XXIV. (N: número de sujetos. OR: odds ratio). Resultados 129 13 152 11 63 0 50 100 150 200 250 I-II III Número de sujetos Clase social no infectados infectados 13 108 11 36 0 20 40 60 80 100 120 140 160 I-II IV-V Número de sujetos Clase social no infectados infectados Figura 19. Distribución de la infección en las clases sociales I-II y III según la profesión del cabeza de familia en la infancia. Figura 20. Distribución de la infección en las clases sociales I-II y IV-V según la profesión del cabeza de familia en la infancia. Resultados 130 4.9. Profesión manual / no manual del cabeza de familia del participante en la infancia Al comparar las prevalencias de los dos grandes grupos de profesión, profesión no manual y profesión manual, se obtiene de nuevo una superioridad en el grupo manual, con una prevalencia del 73,9%, siendo de 54,7% en el grupo no manual. La OR es de 1,41 (IC 95%: 0,94-2,21), mostrando una tendencia importante hacia una correlación positiva entre esta variable y la infección (representado en la Tabla XXV y en la Figura 21). Profesión N (%) Prevalencia: N (%) OR (IC 95%) No manual Manual 53 (13,9) 330 (86,1) 29 (54,7) 244 (73,9) 1,00-------------- 1,41 (0,94-2,21) 29 244 24 86 0 50 100 150 200 250 300 350 No manual Manual Número de sujetos Profesión no infectados infectados Figura 21. Distribución de la infección según la profesión no manual / manual del cabeza de familia del participante en la infancia. Tabla XXV. (N: número de sujetos. OR: odds ratio). Resultados 131 4.10. Dormitorio compartido en la infancia En los individuos que han compartido el dormitorio en su infancia, se ha obtenido una prevalencia superior a la de los que no lo han compartido, 75,3% y 63,3% respectivamente, con una OR de 1,77 (IC 95%: 1,11-2,79). Ello implica la presencia de una relación directa entre esta variable y la infección (representado en la Tabla XXVI y en la Figura 22). Dormitorio compartido N (%) Prevalencia: N (%) OR (IC 95%) No Si 128 (33,4) 255 (66,6) 81 (63,3) 192 (75,3) 1,00-------------- 1,77 (1,11-2,79) 81 192 47 63 0 50 100 150 200 250 300 No Si Número de sujetos Compartir dormitorio no infectados infectados 4.11. Cama compartida en la infancia Figura 22. Distribución de la infección por la compartición de dormitorio en la infancia. Tabla XXVI. (N: número de sujetos. OR: odds ratio).