Parasitosis en adopciones internacionales

! TRABAJO'DE'FIN'DE'GRADO! SARA!MASLANKA! FIGUEROA! ! ' ' ' PARASITOSIS'EN'ADOPCIONES' INTERNACIONALES' Parasitosis(in(international(adoption! Curso!2015-2016! ! ! ! INDICE! ! 1.!RESUMEN!........................................................................................................................................!1! 1.1.!Abstract!........................................................................................................................................!1! 1.2.!Palabras!clave!...............................................................................................................................!1! 2.!INTRODUCCIÓN!..............................................................................................................................!2! 3.!OBJETIVOS!......................................................................................................................................!8! 4.!PARASITOSIS!EN!ADOPCIÓN!INTERNACIONAL!................................................................................!9! 4.1.!Parasitosis!cosmopolitas!..........................................................................................................!9! 4.1.1.!Entamoebosis!!(Entamoeba)histolytica)!..........................................................................!9! 4.1.2.!Dientamoebosis!(Dientamoeba)fragilis)!........................................................................!10! 4.1.3.!Giardiosis!(Giardia)intestinalis)!......................................................................................!11! 4.1.4.!Criptosporidiosis!(Cryptosporidium)spp.)!......................................................................!12! 4.1.5.!Toxoplasmosis!(Toxoplasma)gondii)!...............................................................................!13! 4.1.6.!Fasciolosis!(Fasciola)hepatica)!.......................................................................................!14! 4.1.7.!Taeniosis!(Taenia)solium)y!T.)saginata)!y!cisticercosis!(T.)solium)!..................................!14! 4.1.8.!Himenolepiosis!(Hymenolepis)nana)!.............................................................................!15! 4.1.9.!Hidatidosis!(Echinococcus)granulosus)!..........................................................................!16! 4.1.10.!Enterobiosis!(Enterobius)vermicularis)!..........................................................................!17! 4.1.11.!Trichuriosis!(Trichuris)trichiura)!.....................................................................................!17! 4.1.12.!Ascariosis!(Ascaris)lumbricoides)!...................................................................................!18! 4.1.13.!Estrongiloidiosis!(Strongyloides)stercoralis)!..................................................................!19! 4.1.14.!Pediculosis!(Pediculus)humanus)!...................................................................................!20! 4.1.15.!Sarna!(Sarcoptes)scabiei)!...............................................................................................!20! 4.2.!Parasitosis!con!distribución!restringida:!África!......................................................................!21! 4.2.1.!Leishmaniosis!visceral!y!cutánea!(Leishmania)donovani!y!Leishmania)tropica)!............!21! 4.2.2.!Tripanosomosis!africana!(Trypanosoma)brucei)gambiense!y!T.b.)rhodesiense)!............!22! 4.2.3.!Malaria!(Plasmodium)falciparum,!P.)malariae,!P.)vivax,!P.)ovale)!..................................!23! 4.2.4.!Esquistosomosis!(Schistosoma)haematobium!y!S.)mansoni)!.........................................!24! 4.2.5.!Uncinariosis!(Necator)americanus!y!Ancylostoma)duodenale)!......................................!25! 4.2.6.!Oncocercosis!(Onchocerca)volvulus)!..............................................................................!26! 4.2.7.!Loaosis!(Loa)loa)!............................................................................................................!27! 4.2.8.!Wuchereriosis!(Wuchereria)bancrofti)!..........................................................................!27! 4.2.9.!Miasis!(Cordylobia)antropophaga)!................................................................................!28! 4.2.10.!Tungiosis!(Tunga)penetrans)!..........................................................................................!28! 4.3.!Parasitosis!con!distribución!restringida:!Asia!........................................................................!29! 4.3.1.!Esquistosomosis!(Schistosoma)japonicum)!...................................................................!29! 4.3.2.!Paragonimosis!(Paragonimus)westermani)!...................................................................!30! 4.3.3.!Fasciolopsiosis!(Fasciolopsis)buski)!................................................................................!30! 4.3.4.!Brugiosis!(Brugia)malayi)!...............................................................................................!31! 4.4.!Parasitosis!con!distribución!restringida:!América!del!Sur!......................................................!31! 4.4.1.! Tripanosomosis!americana!(Trypanosoma)cruzi)!..........................................................!31! 4.4.2.!Leishmaniosis!!mucocutánea!(Leishmania)mexicana!y!L.)braziliensis)!..........................!32! 4.4.3.!Miasis!!(Dermatobia)hominis!y!Cochliomyia)hominivorax)!............................................!33! 4.5.!Principales!valoraciones!de!prevalencia!de!parasitosis!en!la!población!adoptada.!Aportaciones! sobre!síntomas,!diagnóstico!y!tratamiento.!.............................................................................!37! 4.5.1.!Parasitosis!cosmopolitas!................................................................................................!37! Dientamoebosis!........................................................................................................................!37! Giardiosis!..................................................................................................................................!37! Toxoplasmosis!...........................................................................................................................!38! Taeniosis!...................................................................................................................................!38! Hymenolepiosis!........................................................................................................................!38! Hidatidosis!................................................................................................................................!39! Enterobiosis!..............................................................................................................................!39! Trichuriosis!...............................................................................................................................!39! Ascariosis!..................................................................................................................................!39! Estrongiloidiosis!........................................................................................................................!39! Pediculosis!................................................................................................................................!39! Sarna!........................................................................................................................................!40! 4.5.2.!Europa!del!este!..............................................................................................................!40! 4.5.3.!África!.............................................................................................................................!41! Trypanosomosis!africana!..........................................................................................................!41! Malaria!.....................................................................................................................................!41! Esquistosomosis!.......................................................................................................................!42! Uncinariosis!..............................................................................................................................!42! Oncocercosis!............................................................................................................................!42! Loaosis!......................................................................................................................................!43! Wuchereriosis!...........................................................................................................................!43! Tungiosis!...................................................................................................................................!43! 4.5.4.!Asia!................................................................................................................................!43! Fasciolopsiosis!..........................................................................................................................!44! Brugiosis!...................................................................................................................................!44! 4.5.5.!América!del!sur!..............................................................................................................!45! Tripanosomosis!americana!.......................................................................................................!45! Miasis!por!Dermatobia!hominis!...............................................................................................!45! Miasis!por!Cochliomyia!hominivorax!........................................................................................!46! 5.!EXAMEN!MÉDICO!DEL!NIÑO!ADOPTADO.!PROTOCOLO!PARA!EL!DIAGNÓSTICO!DE!PARASITOSIS!47! 6.!CONCLUSIONES!.............................................................................................................................!55! 7.!AGRADECIMIENTOS!......................................................................................................................!57! 8.!BIBLIOGRAFÍA!...............................................................................................................................!58! ! ! INDICE!DE!FIGURAS!! ! Ø Figura!1:!Natalidad!en!España!años!2010-2014!! Ø Figura!2:!Adopciones!por!año!y!procedencia!! Ø Figura!3:!Adopciones!de!Europa!del!Este!2010-2014!! Ø Figura!4:!Adopciones!de!Asia!2010-2014!! Ø Figura!5:!Adopciones!de!África!2010-2014!! Ø Figura!6:!Adopciones!de!América!del!Sur!2010-2014!! Ø Figura!7:!Disponibilidad!de!los!fármacos!antiparasitarios!en!España! Ø Figura!8:!Parasitosis!por!distribución!geográfica! Ø Figura!9:!Clasificación!Protozoos! Ø Figura!10:!Clasificación!Helmintos! Ø Figura!11:!Clasificación!Artrópodos! Ø Figura!12:!Parásitos!identificados!por!coprología!! Ø Figura!13:! Protocolo! propuesto! de! examen! médico! para! el! diagnóstico! de! parasitosis! en! adopción!internacional! Ø Figura!14:!Técnicas!específicas!de!diagnóstico ! ! ! ! ! ! ! ! ! 1 ! 1. RESUMEN! Las! adopciones! internacionales! son! un! tema! muy! presente! en! nuestra! sociedad.! Los! niños! adoptados! proceden! de! diferentes! zonas! geográficas! y! conforman! una! población! con! necesidades! específicas! en! el! ámbito! de! la! salud.! Una! de! las! patologías! presentes! en!ellos! son! las! parasitosis,! muchas!veces!no!consideradas!a!pesar!de!las!graves!complicaciones!que!pueden!acarrear.!Por!ello!se! hace! una! revisión! general! de! las! parasitosis! más! frecuentes,! su! diagnóstico,!tratamiento! y! datos! disponibles!de!prevalencia!en!esta!población.!A!partir!de!ello!se!proponen!protocolos!generales!para! el!diagnóstico!de!las!parasitosis!en!niños!procedentes!de!adopción!internacional.!! 1.1.!Abstract! International!adoptions!are!a!frequent!current!issue!in!our!present!society.!Adopted!children! come!from!different!geographical!areas!and!make!up!a!population!with!specific!characteristics!and! health!necessities.!One!of!the!pathologies!they!present!is!parasitosis,!which!is!not!often!considered!in! spite!of!the!serious!complications!they!might!lead!to.!For!this!reason,!a!general!review!of!the!most! frequent!parasitosis,!their!diagnosis,!their!treatment,!and!available!prevalence!data!are!shown.!This! leads!to!the!proposal!of!general!protocols!for!the!diagnosis!of!parasitic!infections!in!internationally! adopted!children.!!! ! 1.2.!Palabras!clave! !Adopción!internacional,!parasitosis,!tratamientos!antiparasitarios,!protocolo!de!diagnóstico! de!parasitosis! ! ! ! ! ! 2 ! ! 2. INTRODUCCIÓN! ! Debido! a! la! situación! socioeconómica! de! un! elevado! número! de! países! en! la! actualidad,! muchos!niños!se!encuentran!en!estado!de!desamparo!por!no!tener!un!entorno!familiar!propicio!y!no! poder!ser!acogidos!por!familiares!(1).!Esto,!unido!a!un!descenso!de!la!natalidad!en!nuestro!país!ha! hecho!de! la!adopción!internacional!un!tema!de!actualidad!en! nuestra!sociedad.!En! el!Figura!1! se! muestra!la!evolución!del!número!de!nacidos!en!España!en!los!últimos!años!(2).! Según!las!estadísticas!del!Ministerio!de!Sanidad,!Servicios!Sociales!e!Igualdad!(MSSSI)!(3)!en! el!período!del!2010!al!2014!fueron!adoptados!un!total!de!9.148!menores!en!España.!Este!número!es! inferior!al!que!se!obtiene!en!periodos!anteriores!(11.330!menores!adoptados!en!el!período!de!2009!a! 2013),!pero!no!por!ello!carece!de!importancia,!ya!que!sigue!siendo!un!valor!considerable.!! ! Figura)1:)Natalidad)en)España)años)2010-2014(Datos)de)INE)(2))) 3 Figura)2:)Adopciones)por)año)y)procedencia)(3)) ! ! ! De!estos!niños!un!37.37%!provenían!del!continente!asiático,!un!33.5%!de!Europa!del!Este,!un! 20.71%!de!África!y!un!8.4%!de!América!latina.!En!la!Figura!2!puede!verse!la!evolución!en!número!de! adopciones!y!procedencia!de!niños!en!España!en!el!periodo!de!2010!a!2014.!Y!en!las!Figuras!3-6!se! muestran!los! distintos! países! de! cada! continente! con! los! que! España! tiene! acuerdo! de! tramitar! adopciones!y!de!los!que!proceden!los!niños!adoptados!en!los!últimos!años.!China!fue!en!el!2014!el! país!del!que!procedían!un!mayor!número!de!niños!seguido!de!Rusia,!Vietnam,!Filipinas!y!Etiopía!(229,! 161,!88,!82,!y!79!niños!respectivamente)! Como!se!puede!ver,!los!niños!adoptados!provienen!de!zonas!muy!diversas!del!mundo,!cada! una!de!las!cuales!presenta!sus!propias!particularidades!en!cuanto!a!condiciones!de!vida!y!salud!se! refiere.! Pero! generalmente! proceden! de! regiones! en! desarrollo,! o! en! las! que! gran! parte! de! la! población!no!tiene!acceso!a!unas!buenas!condiciones!sanitarias.!Además!hay!que!tener!en!cuenta! que!los!niños!que!cumplen!los!requisitos!para!ser!adoptados!provienen!de!los!grupos!sociales!más! desfavorecidos!de!cada!país.!!! ! ! ! 10 fecal!oral,!por!agua,!alimentos!o!manos!que!contengan!quistes!maduros.!Éstos!tras!su!ingestión!dan! lugar!a!trofozoítos!que!se!localizan!en!el!intestino!grueso!y!que!generan!quistes!por!fisión!binaria!que! son!eliminados!en!las!heces,!junto!con!algún!trofozoíto.! !Los! trofozoítos! pueden! invadir! la! mucosa! intestinal! dando! lugar! a! síntomas! intestinales,! e! incluso!diseminarse!a!través!del!torrente!sanguíneo!y!afectar!a!órganos!como!el!hígado!en!donde! forman! abscesos.! Los! síntomas! pueden! variar! dependiendo! de! la! gravedad,! siendo! frecuente! la! diarrea,!con!moco!o!sangre!y!el!dolor!abdominal.!También!se!dan!casos!de!infección!asintomática! cuando!los!trofozoitos!permanecen!en!el!lumen!intestinal.! !El!diagnóstico!se!realiza!por!observación!microscópica!de!muestras!de!heces!en!las!que!se! detectarán!los!quistes!y!en!algún!caso!trofozoitos!mediante!un!examen!en!fresco!o!!tinción!tricrómica.! Además!se!pueden!emplear!técnicas!de!concentración,!teniendo!en!cuenta!que!éstas!destruirán!a!los! trofozoitos.! !El! tratamiento! farmacológico! se! realiza! con! un! amebicida! sistémico,! de! elección! es! el! metronidazol,! que! elimina! los! trofozoitos! tisulares! e! intestinales,! seguido! de! un! amebicida! intraluminal! (paromomicina!de! elección)! efectivo! contra! los! quistes! luminales.! En!un! caso! asintomático!puede!emplearse!solamente!paromomicina.!Nunca!se!deben!de!dar!conjuntos!ya!que!la! diarrea!producida!por!los!amebicidas!intraluminales!dificulta!la!evaluación!de!la!respuesta!clínica.! !La!dosis! de! metronidazol! recomendada! es! de! 30-50mg/kg/día!durante! 8-10! días.! La! paromomicina!presenta!igual!posología!que!en!adultos,!siendo!!para!las!afecciones!asintomáticas!25- 35mg/kg/día! repartidos! cada! 8! horas! con! las! comidas! durante! 7! días.! En! caso! de! infecciones! sintomáticas!se!debe!de!tomar!un!periodo!de!5-10!días!a!igual!dosis!pero!tras!el!tratamiento!con! metronidazol.! ! 4.1.2. Dientamoebosis!(Dientamoeba)fragilis)! !La!transmisión!de!este!protozoo!flagelado!es!fecal-oral!a!través!de!los!trofozoitos,!ya!que!no! se!han!identificado!quistes!de!este!parásito.!! !Los!síntomas!que!provoca!una!infección!por!D.)fragilis!son!diarrea,!dolor!abdominal,!vómitos,! y!pérdida!de!peso.! !El! diagnóstico! requiere! la! identificación! de!los! trofozoitos! en! heces! por! observación! microscópica!mediante!tinción!tricrómica.!No!se!pueden!emplear!técnicas!de!concentración!ya!que! 11 los!trofozoítos!quedarían!destruidos.! !En!cuanto!a!la!necesidad!de!tratamiento!en!caso!de!D.)fragilis!aún!sigue!habiendo!discusión,! ya!que!hay!controversia!sobre!el!tema!de!si!la!dientamoebosis!se!presenta!como!una!enfermedad,! pero!el!tratamiento!de!elección!es!el!yodoquinol,!un!amebicida!intraluminal.!La!posología!habitual!es! de! 30-40mg/kg/día! siendo! el! máximo! 2g! repartido! en! 3! dosis! durante! 20! días!(8).! Otros! medicamentos! que! pueden! ser! usados! para! el! tratamiento! de! D.)fragilis!son! el!clorhidrato! de! tetraciclina,!metronidazol!y!la!paromomicina.! ! 4.1.3. Giardiosis!(Giardia)intestinalis)! !La!giardiosis!es!una!protozoosis,!distribuida!por!todo!el!planeta!y!que!puede!darse!tanto!en! climas!cálidos!como!en!templados.!Se!transmite!por!contagio!fecal!directo,!algo!muy!común!en!la! población!infantil!que!se!caracterizan!por!no!tener!sus!hábitos!higiénicos!!desarrollados,!o!también!a! través!de!agua!o!alimentos!contaminados.!La!giardiosis!puede!ser!muy!fácilmente!transmitida!a!otros! miembros!de!la!familia,!sobre!todo!en!caso!de!niños!que!usan!pañales,!y!teniendo!en!cuenta!que!el! 75%!de!los!casos!son!asintomáticos!(9).! !Los!síntomas!que!se!producen!en!una!giardiosis!pueden!variar,!siendo!frecuentes!la!diarrea,! dolor! abdominal,! náuseas,! vómitos! y! pudiendo! darse! la! malabsorción! en! casos! más! graves! y! cronificados.!! !Se! puede! identificar! G.) intestinalis!por! observación! microscópica! de! muestras! de! heces,! detectando! los! quistes! que! son! eliminados! y! menos! frecuentemente! algún! trofozoíto! en! caso! de! heces!fluidas.!Además!hay!disponibles!test!comerciales!que!detectan!los!antígenos!de!Giardia)en!una! muestra! de! heces.! En! un! estudio! que!compara! la! observación! microscópica! de! quistes! de! G.) intestinalis!con!la!detección!del!antígeno!GSA-65!relacionado!con!la!pared!del!quiste!mediante!un! ensayo!Enzyme-Linked!ImmunoSorbent!Assay!(ELISA)!se!muestra!para!este!último!una!sensibilidad! del!93.9%!y!una!especificidad!del!100%!(10).! También! se!emplearon!anticuerpo!fluorescente!directo!para!detectar!giardiosis!en!muestras! de!heces!y!descubrieron!que!este!método!aumentaba!ligeramente!la!detección!de!los!casos!positivos! respecto!a!la!observación!microscópica!(11).! !Estos!métodos!diagnósticos!alternativos!son!útiles!para!realizar!determinaciones!rápidas,!ya! que!son!menos!laboriosos! y! presentan! la! ventaja! adicional! de! que! su! coste!es! menor.!Por! ello! se! recomienda!siempre!que!una!muestra!de!heces!sea!procesada!para!la!identificación!de!antígeno!de! 12 Giardia.)Pero!el!examen!microscópico!en!busca!de!formas!parasitarias!en!heces!siempre!es!obligado! ya!que!hay!muchos!otros!parásitos!que!solamente!son!identificados!de!esta!manera.!! !La!erradicación!de!G.)intestinalis!puede!resultar!difícil!y!requerir!varios!ciclos!de!tratamiento! (12).!Se!emplea!de!elección!el!metronidazol!con!una!posología!de!5mg/kg/8h!durante!!5!días!o!en! dosis!única!de!50-60mg/kg!el!tinidazol.! ! 4.1.4. Criptosporidiosis!(Cryptosporidium)spp.)! !Este! protozoo! intracelular! obligado! se! clasifica!dentro! del! grupo! de! los! apicomplexa.! La! criptosporidiosis!se! presenta! sobre! todo! en! inmunodeficientes! y! en! niños,! y! suele! ser! uno! de! los! agentes! causales!de! la! llamada! “diarrea! del! viajero”.! La! transmisión! es! fecal-oral! y! suele! estar! asociado!a!fuentes!de!agua!contaminada.!Los!ooquistes!esporulados!son!la!forma!infectante,!y!éstos! liberan!los!esporozoítos!que!se!introducen!en!las!células!epiteliales!del!tracto!gastrointestinal.!En!las! células! se! produce! la! reproducción! asexual! y! ! después! la! sexual! que! da! lugar! a! la! producción! de! ooquistes! que! esporulan! en! el! hospedador! antes! de! ser! excretados.! Se! producen! dos! tipos! de! ooquistes,!unos!de!pared!gruesa!que!son!eliminados!en!las!heces!y!otros!de!pared!fina!que!son!los! responsables!de!la!autoinfección!que!se!puede!producir.! !Los! síntomas! que! se! dan! en! casos! de! infección! son! diarrea! acuosa,! con! dolor! abdominal,! vómito,!y!flatulencias,!siendo!generalmente!más!severos!en!caso!de!niños!menores!a!2!años.! !El!diagnóstico!se!realiza!detectando!los!ooquistes!de!Cryptosporidium)en!heces,!pudiéndose! utilizar! técnicas! de! concentración,!y!empleando! técnicas! de! tinción! para! ácido-alcohol! resistentes! como!la!tinción!de!Kinyoun!o!Ziehl-Neelsen!modificada.!También!se!pueden!emplear!métodos!ELISA! para!la!detección!de!antígenos!de!Cryptosporidium!o!métodos!de!inmunofluorescencia!directa!para! detección! de! los! ooquistes.!Un! estudio!demuestra! que! el! método! de!inmunofluorescencia!directa! (Merifluor! DFA)! tiene! mayor! sensibilidad! que! la! microscopía! convencional! para! la! detección! de! Cryptosporidium.! Según! el! estudio! este! método! presenta! una! sensibilidad! del! 100%! y! una! especificidad!del!99,8%!(13).! ! Se!acepta!generalmente!que!se!trate!en!caso!de!inmunodeficiencia.!El!fármaco!de!elección!es! la!nitazoxanida.! El! tratamiento! se! realiza! durante!3! días! administrando! cada! 12! horas! una! dosis! determinada!por!la!edad:!en!niños!de!1-3!años!100mg,!en!niños!de!4-11!años!200mg!y!en!mayores!de! 12!años!500mg.!! ! 13 4.1.5. Toxoplasmosis!(Toxoplasma)gondii)! !Este!protozoo!intracelular!obligado!del!grupo!de!los!apicomplexa!está!muy!extendido!a!nivel! mundial.!!El!hospedador!definitivo,!y!por!tanto!reservorio,!es!el!gato.!Otros!reservorios!son!animales! de!ganado!de! consumo!humano.! Los! gatos!liberan! al! medio! los! ooquistes! sin! esporular,! que! bajo! condiciones! ambientales! propicias! esporulan.! La! transmisión! al! ser!humano! se! produce! con! el! consumo!de!carne!poco!cocinada!que!contenga!quistes!tisulares,!o!por!la!ingesta!de!agua!o!alimentos! contaminados! con! ooquistes! de! Toxoplasma.! Tras! la! ingesta! de! quistes! u! ooquistes! los! parásitos! invaden! las! células! epiteliales! del! tracto! digestivo,! diferenciándose! a! taquizoítos! y! multiplicándose! antes!de!diseminarse!y!formar!quistes!generalmente!en!músculo!esquelético,!cerebro,!miocardio!y! ojos.! !La! toxoplasmosis! además! puede! ser! transmitida! de! madre! a! hijo! a! través! de! la! placenta,! siendo!la!más!grave!la!que!se!produce!durante!el!primer!trimestre.!En!estos!casos!es!frecuente!que!se! den!síntomas!en!los!primeros!6!meses!del!niño!si!no!se!le!han!hecho!análisis!a!la!madre!durante!el! embarazo!(14).! !En!personas!inmunocompetentes!la!infección!suele!ser!asintomática!o!cursar!con!síntomas! gripales! que! suelen! ser! autolimitados! y! a! veces! pueden! darse! casos! de! pérdida! de! visión! si! la! afectación! es! ocular.! El! mayor! problema! se! da! en! inmunodeprimidos! en! los! que! se! produce! una! encefalitis.! !El! diagnóstico! preferente! se! realiza! por! serología.! En! caso! de! toxoplasmosis! congénita! óptimamente!se!deben!combinar!métodos!diagnósticos!que!comparen!el!perfil!inmunológico!de!la! madre!con!el!del!hijo!(como!enzymed!linked!inmunofiltration!assay!(ELIFA)!o!Inmunoblot)!con!los! métodos! estándar!(15)!(Enzyme! inmunoassay! (EIA),! Inmunosorbent! agglutination! assay)! que! detectan!los!anticuerpos!IgG,!IgM!e!IgA!pero!no!diferencian!entre!los!anticuerpos!propios!del!niño!y! los!maternos.! !El!tratamiento!de!elección!es!pirimetamina/sulfadiazina!con!folinato!cálcico.!La!dosificación! se!determinará!dependiendo!de!lo!grave!que!sea!el!caso.!El!ciclo!de!tratamiento!tiene!una!duración! de! 4-6! semanas! y! se! recomienda! al! menos! un! ciclo!en! niños! que! fueron! infectados! durante! el! embarazo.! ) ) 14 4.1.6. Fasciolosis!(Fasciola)hepatica)! !Este!trematodo!generalmente!parasita!a!herbívoros!pero!puede!infectar!al!humano.!Requiere! de! hospedadores! intermediarios,! los! caracoles!Galva!spp.! (Lymnaea) spp))en! los!que! las! formas! miracidio!pasan!a!cercarias.!Éstas!enquistan!a!metacercarias!en!vegetación!acuática!y!son!la!forma! infectante,!que!a!los!humanos!suele!llegar!por!la!consumición!de!berros.!En!el!duodeno!se!produce!la! exquistación!y!la!migración!hasta!los!conductos!biliares!en!donde!el!parásito!madura!a!fase!adulta.! !Durante!la!migración!del!parásito!se!pueden!dar!síntomas!como!el!dolor!abdominal,!fiebre,! hepatomegalia,! diarrea,! eosinofilia! y! urticaria.! Mientras! que! la! forma! adulta! puede! provocar! obstrucción!biliar!por!su!presencia!en!los!conductos!biliares.!! !El! diagnóstico! en! fase! crónica! (tras! 3-4! meses)! se! realiza! por! observación! microscópica,! identificando!en!heces!los!huevos!de!la!forma!adulta,!teniendo!en!cuenta!que!la!eliminación!puede! ser! irregular.! En! la! fase! aguda! en! la! que! aún! no! se! liberan! huevos! en! heces! se! emplea! el! inmunodiagnóstico,!que!además!se!puede!emplear!para!confirmar!una!parasitación!en!fase!crónica!o! para!comprobar!la!respuesta!a!un!tratamiento!farmacológico.!De!elección!es!el!enzimoinmunoensayo! empleando! antígenos! de! excreción-secreción! de! Fasciola) que! se! debe! confirmar! mediante! inmunoblot.! !El!tratamiento! recomendado!es!triclabendazol!!oral!a! dosis!única!igual!que! en! adultos!de! 10mg/kg,!pudiéndose!repetir!en!casos!graves!tras!12-24!horas.!Su!uso!no!está!descrito!en!pacientes! menores!a!6!años.! ! 4.1.7. Taeniosis!(Taenia)solium)y!T.)saginata)!y!cisticercosis!(T.)solium)! !La! taeniosis! puede! ser! causada! por!T.) solium) o! T.) saginata,)cestodos! cuya! transmisión! se! produce!por!el!consumo!de!carne!cruda!o!poco!cocinada!de!cerdo!o!vaca!respectivamente,!que!son! los!hospedadores!intermediarios,! que! contenga! cisticercos.! Los! huevos! o! proglótides! grávidas! son! eliminadas!al!medio!ambiente!en!las!heces!humanas!!y!actúan!de!forma!infectante!del!hospedador! intermediario.! !La!infección!puede!pasar!inadvertida,!y!los!síntomas!que!se!suelen!presentar!son,!entre!otros,! dolor!abdominal!y!pérdida!de!peso.! !El!diagnóstico!se!realiza! por!observación!microscópica! de! heces!en! fresco,!buscándose!los! huevos!o!proglótides!grávidas,!y!pudiéndose!emplear!métodos!de!concentración!para!aumentar!la! 15 probabilidad! de! detección! de! huevos.!Los! huevos! de! Taenia) spp.) no! se! pueden! distinguir! morfológicamente,!por!lo!que!la!diferenciación!por!especies!se!hará!a!través!de!las!ramas!laterales! primarias!del!útero!de!las!proglótides!grávidas,!facilitándose!la!visualización!mediante!la!inyección!de! tinta!china!por!el!poro!genital!lateral!de!las!mismas.! !Otra! parasitosis! provocada! por! T.) solium) es! la! cisticercosis.! La! infección! se! ! produce! por! consumo!de!agua!o!vegetales!contaminados!con!huevos!o!por!autoinfestación,!ya!sea!por!transporte! ano-mano-boca!o!por!liberación!de!huevos!de!los!anillos!grávidos!en!el!estómago.!Los!huevos!en!el! estómago! liberarán! la! oncosfera,! que! atravesando! la! mucosa! intestinal! y! a! través! del! sistema! sanguíneo!o!linfático!llegará!a!los!diferentes!órganos!en!donde!pasará!a!forma!de!larva!cisticerco.!! !Frecuentemente! puede! afectar! a! músculo! esquelético,! en! cuyo! caso! no! será! grave! y! generalmente!pasará!desapercibida.!En!cambio,!si!la!afectación!es!ocular!o!cerebral!se!puede!llegar!a! la!pérdida!de!la!visión!o!a!una!neurocisticercosis,!que!cursa!con!convulsiones.! ! El! diagnóstico! de! cisticercosis! se! hará! basado! en! la! clínica! y! requiere! técnicas! de! imagen.! Además,! puede! confirmarse! con! métodos! inmunológicos! como! el! inmunoblot! desarrollado! por! el! CDC!(16).!Éste!se!basa!en!la!detección!de!anticuerpos!contra!uno!o!más!de!7!antígenos!glicoproteicos! del!cisticerco!de!T.)solium,!con!una!especificidad!del!100%!y!una!sensibilidad!del!95%.! !El!fármaco!de!elección!para!el!tratamiento!de!la!taeniosis!es!el!praziquantel!oral!!en!una!dosis! única!de!5-10mg/kg.!En!caso!de!presentar!afectación!al!SNC!por!cisticercosis!de!larva!de!T.) solium!el! praziquantel!debe!de!emplearse!con!precaución!por!poder!provocar!inflamación!!alrededor!del!quiste! que!lleve!a!convulsiones.!En!este!caso!se!empleará!el!albendazol!asociado!a!un!corticoide!como!la! dexametasona.! El! albendazol! se! emplea! en! niños! mayores! a! seis! años! a! igual! dosis! que! adultos! 15mg/kg/día! con! una! dosis! máxima! de! 800mg/día! repartido! en! dos! tomas! durante! 7-30! días! dependiendo!de!la!evolución.!En!niños!menores!a!6!años!no!está!descrita!su!seguridad.! ! 4.1.8. Himenolepiosis!(Hymenolepis)nana)! !Este!cestodo!produce!una!helmintiosis!cuya!transmisión!se!produce!por!la!ingesta!de!agua!o! alimentos!contaminados,! o!por!el!proceso!ano-mano-boca,!conteniendo!huevos!embrionados!que! son!eliminados!como!tal!en!las!heces!humanas.!Una!vez!ingeridos,!los!huevos!liberan!las!oncosferas,! que!en!las!vellosidades!intestinales!evolucionan!a!larva!cisticerco,!que!posteriormente!pasará!a!forma! adulta!en!el!lumen!intestinal!en!donde!estarán!fijadas!a!la!mucosa.! !Los!síntomas!no!suelen!ser!muy!graves,!pudiendo!ser!la!infección!asintomática,!pero!se!debe! 16 de!tener!en!cuenta!que!puede!darse!la!autoinfestación!ya!que!es!la!única!tenia!que!no!requiere!de! hospedador! intermediario.! Pueden! producirse!dolores! abdominales,! diarrea,! cefalea! y! pérdida! de! peso!en!niños.!! !El!diagnóstico!se!realizará!demostrando!la!presencia!de!huevos!embrionados!en!heces.!Para! ello!se!pueden!usar!técnicas!de!concentración!y!el!examen!se!realizará!en!fresco.! !El!tratamiento! de! elección! es! praziquantel!oral! a! dosis! única! igual!que! en! adultos! de! 25mg/kg.! Otra! alternativa! es! la! niclosamida!a! una! dosis! de! 40mg/kg! seguida! de! 20mg/kg/24h! durante!6!días!en!niños!mayores!de!3!años.!Se!debe!de!repetir!tras!una!semana.! ! 4.1.9. Hidatidosis!(Echinococcus)granulosus)! ! La!hidatidosis,!también!conocida!como!quiste!hidatídico,!es!causada!por!este!cestodo!del!cual! los!humanos!son!hospedadores!accidentales,!siendo!el!hospedador!definitivo!los!cánidos.!La!forma! adulta!del!parásito!!habita!en!el!intestino!de!los!perros,!que!eliminan!en!las!heces!los!huevos!que! pueden!contaminar!al!humano.!El!contagio,!por!tanto,!es!fecal-oral,!y!frecuentemente!se!produce!en! niños! ya! que! estos! son! lamidos! o! besan! a! los! perros.! Una! vez! ingeridos! los! huevos,! liberan! las! oncosferas,!que!atraviesan!la!mucosa!intestinal!y!por!los!capilares!linfáticos!y!sanguíneos!llegan!al! hígado,!pudiendo! pasar!al!corazón,!pulmón,!y!otros! órganos.! El! desarrollo!hasta!quiste! es! lento!y! hasta!su!descubrimiento!puede!transcurrir!mucho!tiempo,!incluso!años.!Los!quistes!tienen!diversas! localizaciones,! pero! los! del! hígado! (de! ahí! la! denominación! general! de! la! parasitosis)! son! los! más! frecuentes! (60%),! seguidos! de! los! pulmonares! (30%),! debido! al! recorrido! de! las! oncosferas! en! el! organismo.!! !Los! síntomas! varían! dependiendo! de! la! localización! y! el! número! de! quistes.! En! caso! de! afectación!hepática!puede!presentarse!hepatomegalia,!dolor!abdominal,!y!nauseas.!Cuando!el!quiste! se!localiza!a!nivel!pulmonar!se!manifiesta!con!tos!crónica!con!expectoración,!y!!disnea.! ! Otra!especie!del!género!a!tener!en!cuenta!es!E.#multiocularis,!que!produce!la!equinococosis! alveolar,!que!sin!tratamiento!ocasiona!la!muerte!en!el!90%!de!los!casos.!Esta!parasitosis!presenta!un! desarrollo!rápido!en!el!caso!de!pacientes!pediátricos.!! !El! diagnóstico! se! realiza! a! partir! de! la! historia! clínica,! pruebas! serológicas! y! técnicas! de! imagen.! !El! tratamiento! de! elección! es! la! cirugía! que! irá! precedida! y! seguida! del! tratamiento! con! 17 albendazol!oral! a! dosis! de! 15mg/kg/día! repartido! en! dos! tomas! (máximo! 800mg/día)! durante! 28! días.!Se!deben!repetir! al! menos! 3! ciclos! de! tratamiento! descansando! dos! semanas! entre! ellos.!En! caso! de!no! ser!posible! la! cirugía! puede! tratarse!con! la! combinación! de!albendazol!+!praziquantel! durante!6-12!meses.! ! 4.1.10. Enterobiosis!(Enterobius)vermicularis)! !A! este! nematodo! se! le! llama!comúnmente! “gusano! alfiler”! y! parasita! el! intestino! grueso! humano,! sobre! todo! en! los!niños.! Las! hembras! de! Enterobius) migran! durante! la! noche! hacia! el! esfínter! anal,! donde! ponen! los! huevos,! lo! que! provoca! el! prurito! de! la! zona.! Los! niños! inconscientemente! se! rascan! la! zona,! contaminando! las! manos! que! luego! introducen! en! la! boca,! ocurriendo!así!la!autoinfestación!exógena.!La!transmisión!puede!ocurrir!también!por!la!manipulación! de!ropa!de!cama!contaminada!y!la!posterior!ingestión!de!huevos!infectantes.!Una!vez!en!el!duodeno! éstos!eclosionan!y!se!desarrollan!a!adultos.!!! !El!síntoma!más!característico!de!la!infección!es!el!prurito!anal,!pudiendo!darse!también!dolor! abdominal!o!incluso!ser!asintomática!la!infección.! !El!diagnóstico!se!realiza!por!la!detección!microscópica!de!huevos!de!Enterobius)vermicularis.! Se! deberá! hacer! a! primera! hora! de! la! mañana,! antes! de! asear! al! niño! o! que! éste! defeque.! Para! obtener! la! muestra! se! emplea! el! método! de!Graham,! presionar!la! zona! perianal! con! una! cinta! adhesiva!y!después!transferirla!a!un!portaobjetos.! !Como!tratamiento!e!emplea!el!mebendazol,!cuya!dosis!descrita!para!niños!mayores!a!2!años! es! de! 100mg! en! dosis! única! que! se! debe! repetir! tras! dos! semanas.!Como! alternativa! se! pueden! emplear!el!albendazol,!o!pamoato!de!pirantel!también!a!dosis!única!que!se!repite!tras!dos!semanas.!! ! 4.1.11. Trichuriosis!(Trichuris)trichiura)! !El! nematodo! causante! de! esta! parasitosis! es!conocido! comúnmente! como! tricocéfalo! o! “gusano!látigo”.! Sus! huevos! son! eliminados! en! heces,! y! en! un! ambiente! favorable! se! embrionan,! convirtiéndose!en!infectantes.!La!transmisión!se!produce!por!la!ingesta!de!huevos!infectantes!que,! tras!eclosionar,!liberan!las!larvas!que!pasan!a!fase!adulta.!Éstas!se!sitúan!en!el!colon,!en!donde!las! hembras!liberan!los!huevos,!que!son!eliminados!en!heces.! !Muchas! veces! las! infecciones! pueden! pasar! desapercibidas,! pero! si! no,! cursa! con! dolor! 18 abdominal,!diarrea,!y!en!casos!graves!prolapso!rectal.! !El!diagnóstico!se!realiza!por!la!observación!microscópica!de!los!huevos!en!muestras!de!heces.! Se!pueden!emplear!técnicas!de!concentración!y!es!de!utilidad!usar!técnicas!cuantitativas!como!la!de! Kato-Katz!para!determinar!la!carga!parasitaria!y!la!respuesta!al!tratamiento.! !En!el!tratamiento!se!emplea!de!primera!elección!el!albendazol!en!una!dosis!única!de!400mg! que! se! repetirá! a! las! dos! semanas.! En! caso! de! infestación! severa! se! darán! los! 400mg! tres! días! seguidos.!Como!alternativa!se!empleará!el!mebendazol!(100mg!dos!veces!al!día!durante!tres!días)!o! la!ivermectina!(200µg/kg/día!durante!3!días).! ! 4.1.12. Ascariosis!(Ascaris)lumbricoides)! !El!!nematodo!responsable!de!la!ascariosis,!es!el!helminto!que!con!mayor!frecuencia!parasita! al!ser!humano.!Sus!huevos!fertilizados!son!eliminados!en!las!heces.!Éstos!en!un!medio!propicio!de! humedad!y!temperatura!se!desarrollan!a!embrionados,!es!decir,!pasan!a!ser!infectantes.!Cuando!los! huevos!son!ingeridos!por!el!humano,!las!larvas!eclosionan!en!el!intestino!delgado!y!a!través!de!la! pared! intestinal! llegan! a! la! circulación! sanguínea! y! linfática.! Por! la! circulación! mesentérico-portal! pasan!por!el!hígado,!corazón!y!finalmente!a!los!pulmones!en!donde!se!desarrollan.!Posteriormente! ascienden!por!el!árbol!bronquial!y!son!deglutidas.!Una!vez!en!el!intestino!delgado!se!desarrollan!a! adultos,!que!pueden!desplazarse!libremente!por!él.! !Los!síntomas!de!una!infección!no!suelen!ser!muy!graves,!pero!si!el!grado!de!parasitación!es! elevado! cursará!con! dolor! abdominal!y!obstrucción!intestinal.!En!la!fase!pulmonar! se! pueden! dar! síntomas!como!tos!y!disnea,!entre!otros.! !Para!el!diagnóstico!de!la!ascariosis!se!puede!hacer!un!examen!en!fresco!de!una!muestra!de! heces! en! la! que! se! identificarán! los! huevos.! Pueden!usarse!técnicas! de! concentración! como! la! sedimentación!con!éter-formalina.!En!la!fase!de!migración!pulmonar!pueden!encontrarse!las!larvas! en!esputo.! !El! tratamiento! recomendado! es! mebendazol!en! niños! mayores! a! 2! años! en! dosis! de! 100mg/12horas!durante!3!días.!Como!alternativa!se!puede!emplear!el!albendazol,!o!la!ivermectina.! ! ! 19 4.1.13. Estrongiloidiosis!(Strongyloides)stercoralis)! !La!transmisión!de!este!nematodo!se!produce!cuando!las!larvas!filariformes!(L3),!procedentes! de!formas!adultas!de!vida!libre!o!de!las!larvas!(L1)!eliminadas!en!heces!!humanas!al!medio,!penetran! por!la!piel!del!hospedador.!En!él!sufren!una!migración!hasta!llegar!al!intestino!delgado!en!donde!se! encontrarán! las! hembras! partenogenéticas,! que! producen! huevos! embrionados! que! eclosionan! dentro! del! hospedador.! Las! larvas! L1! resultantes! son! las! eliminadas! al! exterior! con! las! heces.! Por! tanto!la!ausencia!de!calzado!y!la!defecación!en!el!medio!ambiente!facilitan!la!propagación!de!esta! parasitosis.! ! Puede!producirse!una!autoinfección!endógena,!cuando!las!larvas!L1!pasan!a!forma!infectante! en!el!propio!intestino!del!hospedador,!y!exógena!cuando!las!larvas!L1!quedan!en!los!márgenes!anales! por!unos!hábitos!higiénicos!deficientes.! !Este! parásito! se! comporta! como! oportunista,! pudiendo! provocar! infestaciones! masivas! cuando!hay!un!descenso!en!el!funcionamiento!del!sistema!inmunitario.!Esto!se!ve!propiciado!por!la! autoinfestación!endógena.! !La!infección! puede!transcurrir!asintomática,! pero! también!se!pueden!dar!síntomas! a! nivel! cutáneo!como!prurito,!o!inflamación!por!la!penetración!de!las!larvas!filariformes!en!la!piel.!Es!posible! que! se! visualicen! induraciones! en! caso! de! autoinfección! exógena! en! glúteos,! tórax,! abdomen! y! extremidades! inferiores.! A! nivel! intestinal! se! puede! producir! diarrea! y! dolor! abdominal.! En! inmunodeprimidos!se!pueden!dar!complicaciones!pudiendo!ser!letal!la!infección.! !El! diagnóstico! se! realiza! microscópicamente,! por! un! examen! en! fresco! de! las! larvas! L3! en! muestras!de!heces,!directamente!o!tras!concentración!por!sedimentación!con!éter-formalina,! o! el! método!de!Baermann.!También!se!puede!realizar!el!cultivo!de!las!larvas!por!el!método!Harada-Mori!o! en!placas!agar.!! !Contra!las!formas!intestinales!se!emplea!la!ivermectina,!a!una!posología!oral!igual!que!en! adultos!de!200µcg/kg/día!durante!dos!días.!Como!alternativa!está!indicado!también!el!albendazol!a! una! dosis! de! 200mg/12h! durante! 3-5! días! para! mayores! de! 6! años.! En! caso! de! que! el! análisis! parasitológico! de! negativo! y! se! presente! eosinofilia! hay! autores! que! recomiendan! el! tratamiento! empírico!con!albendazol!(17).! ! ! 26 se!caracteriza!además!de!por!la!anemia!por!una!coloración!amarillenta!de!la!piel!e!hipotermia!(20).! Una!coinfección!de!uncinarias!con!P.))falciparum!podría!producir!un!descenso!de!la!temperatura!febril! provocada!por!la!malaria!(21).! !El!diagnóstico!se!realiza!detectando!microscópicamente!la!presencia!de!huevos!de!uncinarias! en!muestras!de!heces.!Puede!realizarse!un!examen!en!fresco!y!emplear!técnicas!de!concentración! como!la!de!sedimentación!con!formalina!y!acetato!de!etilo.!Para!distinguir!entre!ambas!especies!se! deben!de!cultivar!las!larvas!mediante!el!método!Harada-Mori.! !Como!tratamiento!farmacológico!se!puede!emplear!el!albendazol!en!dosis!única!de!400mg,!o! el!pamoato!de!pirantel!en!niños!mayores!a!6!meses!en!dosis!de!11mg/kg/día!durante!3!días.! ! 4.2.6. Oncocercosis!(Onchocerca)volvulus)! ! !La!oncocercosis!es!una!filariosis!que!se!conoce!comúnmente!como!“ceguera!de!los!ríos”.!Su! vector! es! la! mosca! negra,! !Simulium!que! transmite! las! formas! infectantes.! Las! larvas! en! el! tejido! subcutáneo,! se! desarrollan! a! adultos! dando! lugar! a! nódulos! (oncocercoma).! Los! adultos! durante! muchos!años!producen!microfilarias!!que!se!pueden!encontrar!en!piel!y!otras!localizaciones!como! vasos!linfáticos,!sangre,!orina,!ojos.!!No!se!debe!de!temer!la!transmisión!a!otras!personas!ya!que!en! nuestro!país!no!se!dan!las!condiciones!climáticas!ni!hay!el!vector!necesario!para!su!transmisión.!! !Los!síntomas!son!causados!por!las!microfilarias,!siendo!el!más!característico!una!dermatitis! pruriginosa,!que!suele!ser!la!primera!causa!de!visita!al!médico!(22).!En!los!casos!más!graves!pueden! darse!lesiones!a!nivel!ocular,!que!pueden!conducir!a!ceguera!irreversible.! !El!diagnóstico!se!realiza!identificando!las!formas!adultas!o!las!microfilarias! en!biopsias!del! nódulo!o!biopsias!cutáneas!próximas!al!nódulo.! !Para!tratar!las!microfilarias!se!empleará!una!dosis!oral!única!de!150µg/kg!de!ivermectina!que! podrá! ser!repetida!tras!3!meses.!Para!el!tratamiento!de! la! forma!adulta!del!parásito!se!empleará! doxiciclina! en! una! dosis! de! 200mg/día! oral! durante! 6! semanas! y!siempre! que! sea! posible! la! extirpación!quirúrgica.) !En!caso!de!que!se!diese!coinfección!con!Loa)loa,)el!tratamiento!con!ivermectina!debe!de!ser! valorado!por!las!reacciones!adversas!descritas!en! presencia!de! este!parásito!(encefalopatía,!coma)! (23).! ! 27 4.2.7. Loaosis!(Loa)loa)! ! Este! nematodo! produce! una! filariosis! exclusiva! del! continente! africano.! Se!adquiere!por!la! picadura!de!tábanos!del!género!Chrysops,)que!permiten!la!entrada!de!larvas!en!fase!L3!a!través!de!la! herida.!Las!formas!adultas!residen!en!el!tejido!subcutáneo,!y!se!mueven!activamente!por!él,!siendo! detectadas! frecuentemente! cuando! atraviesan! el! globo! ocular.! Las! formas! adultas! producen! las! microfilarias,!que!se!encuentran!en!la!sangre!periférica!con!periodicidad!diurna.! !Muchas! veces! la! parasitación! puede! permanecer! asintomática! o! con! síntomas! de! poca! importancia.!Pueden!darse!síntomas!inespecíficos!como!el!prurito!o!la!fiebre,!y!eosinofilia!elevada.! Por! los! desplazamientos! de! los! adultos! por! el! tejido! subcutáneo! se! producen! angioedemas! localizados! conocidos! como! edemas! de! Calabar,! y! cuando! ocurre! la! migración!a! través! del! ojo! se! puede!producir!una!conjuntivitis!e!hinchazón!del!párpado,!que!se!resuelven!espontáneamente.! !El! diagnóstico! se! realiza! por! análisis! microscópico! de! sangre! periférica! extraída! con! periodicidad!diurna,!empleando!tinciones!como!la!de!Giemsa!o!hematoxilina-eosina.!Para!aumentar! la! probabilidad! de! detectar! las! microfilarias! se! pueden! emplear!técnicas! de! concentración.! Otra! opción! es! la! identificación! de! los! edemas! de! Calabar! o! la! forma! adulta! en! su! migración! por! la! subconjuntiva.! !El! tratamiento! de! L.) loa! es! generalmente! muy! complicado.! El! fármaco! de! elección! es! la! dietilcarbamazina!a!dosis!de!8-10mg/kg!dividido!en!tres!tomas!diarias!durante!21!días,!ya! que! es! efectivo! contra! las! microfilarias! y! las! formas! adultas.! También! puede! emplearse! el! albendazol!! oralmente!en!dosis!de!200mg!dos!veces!al!día!durante!21!días.! ! 4.2.8. Wuchereriosis!(Wuchereria)bancrofti)! !La!transmisión!de!este!nematodo!se!realiza!con!la!ayuda!de!las!hembras!de!mosquito!de!los! géneros!Culex,)Anopheles,)Aëdes,)Coquillettidia)y!Mansonia)que!tienen!hábitos!nocturnos.!Mediante! la!picadura!de!las!mismas!se!introducen!las!larvas!en!estadio!L3!en!el!hospedador,!que!se!desarrollan! a!adultos!localizados!en!los!vasos!y!ganglios!del!sistema!linfático.!Las!microfilarias!!se!encuentran!en! la!sangre!periférica!con!periodicidad!nocturna.! ! La!obstrucción!de!los!vasos!linfáticos!puede!generar!un!linfoedema!crónico!por!la!hipertrofia! de!extremidades!o!zona!inguinal,!conocido!como!filariasis!linfática!o!elefantiasis,!que!se!caracteriza! por!un!engrosamiento!de!la!piel!e!hidrocele.!La!infección!suele!cursar!con!eosinofilia.! 28 !El! diagnóstico! se! realiza! por! examen! microscópico! de! sangre! periférica! recogida! con! periodicidad!nocturna,!mediante!tinción!Giemsa!o!hematoxilina-eosina!y!técnicas!de!concentración.! Este! método! no! es! suficiente! para! los! expertos,! que! recomiendan! la! detección! antigénica! como! método! de! elección!(24).! Esto! además! permite! que! la! extracción! de! sangre! no! tenga! ninguna! periodicidad!y!sería!de!utilidad!en!caso!de!darse!microfilaremia,!muy!común!en!niños.! !El!fármaco!de!elección!es!la!dietilcarbamazina,!efectiva!contra!la!forma!adulta!del!parásito!y! contra!las!microfilarias.!Se!realizan!ciclos!de!3!semanas!con!una!dosis!de!1mg/kg!el!día!1,!1mg/kg/8h! el!día!2,!1-2mg/kg/8h!el!día!3!y!6mg/kg/día!repartidos!en!tres!tomas!los!días!4-21.!Otra!opción!es!la! ivermectina!a!dosis!de!150µg/kg/día!durante!dos!días.!Pero!la!ivermectina!es!solamente!eficaz!contra! las! microfilarias! no! afectando! al! parásito! adulto! que! es!el! responsable! del! linfoedema.! Para! ello! parece!ser!efectiva!la!doxiciclina.! ! 4.2.9. Miasis!(Cordylobia)antropophaga)! !En!África!la!conocida!como!“mosca!tumbu”!es!la!principal!causante!de!las!miasis!(25).!Las! hembras!ponen!los!huevos!en!suelos!arenosos,!y!de!ellos!eclosionan!las!larvas!que!penetran!a!través! de!la!piel!del!hospedador!gracias!a!sus!ganchos!bucales.! !Las!lesiones!características!son!de!tipo!foruncular!con!un!poro!central!que!la!larva!emplea! para!respirar.! !Al!igual!que!en!otras!miasis!el!diagnóstico!se!realiza!identificando!la!larva!en!la!lesión.!Para! determinar!el!género!o!la!especie!habrá!que!comparar!características!morfológicas!al!microscópico,! entre!las!que!se!encuentran!los!espiráculos.! !El!tratamiento!implica!la!oclusión!del!orificio!con!vaselina!con!posterior!extirpación!de!la!larva! tras!36!horas!(26).!No!hay!ningún!tratamiento!farmacológico!indicado.! ! 4.2.10. Tungiosis!(Tunga)penetrans)! !Este! ectoparásito! además! de! en! África! se! encuentra! Sudamérica! y! Oriente! próximo.! Es! frecuente!que!lo!adquieran! niños! que!no! han!usado!calzado!ya!que!las! hembras!se!adhieren!a!la! epidermis!de!los!pies!descalzos,!y!penetren!profundamente!en!la!piel,!dejando!solamente!la!parte! posterior!descubierta.! 29 !Los! síntomas! acompañantes! son! prurito,! inflamación! de! la! zona! infectada,! y! dolor.! Si! la! infección!progresa!se!pueden!producir!lesiones!ulcerosas!que!provocan!dolor!al!caminar.!! !El!diagnóstico!se!realiza!por!examen!de!las!lesiones!e!identificación!de!los!huevos!o!las!formas! adultas.!! No!hay!un!tratamiento!farmacológico!indicado!ya!que!se!deberá!de!extraer!la!pulga!con!una!aguja! estéril.!En!caso!de!infestación!masiva!se!podrá!usar!un!antibiótico!de!amplio!espectro.! ! ! 4.3. Parasitosis!con!distribución!restringida:!Asia! 4.3.1. Esquistosomosis!(Schistosoma)japonicum)! )Este!tramatodo!se!localiza!exclusivamente!en!Asia!(Japón,!China,!Filipinas!e!Indonesia)!y!es! causante!de!la!esquistosomosis!intestinal.!Al!igual!que!descrito!para!S.)mansoni)!y!S.)haematobium!la! transmisión!está!ligada!a!fuentes!de!agua!contaminada,!que!se!emplea!para!riego,!lavado!de!ropa,!o! baño.! Además! de! parasitar! a! humanos! puede! parasitar! a! múltiples! animales,! que! actúan! como! reservorio.! !El!hospedador!intermediario!que!requiere)S.)japonicum!!para!su!desarrollo!es!un!caracol!del! género!Oncomelania.)Los!adultos!de!la!especie!se!localizan!frecuentemente!en!el!humano!a!nivel!de! las!arterias!que!irrigan!el!intestino!delgado.! )Los!síntomas!que!se!dan!en!la!infección!son!a!nivel!intestinal.!Tras!unos!meses!de!infección! puede! presentarse! el! síndrome! de! Katayama,! caracterizado! por! fiebre,! urticaria,! tos,! diarrea,! y! esplenomegalia.! Suele! ir! acompañado!además!de! eosinofilia.!Si!los! huevos!de! S.)japonicum!llegan! casualmente!al!cerebro!pueden!darse!lesiones!a!nivel!del!sistema!nervioso.! !El!método!diagnóstico!es!igual!al!descrito!anteriormente!para!S.)mansoni!(ver!página!25)! !El!tratamiento!como!en!las!otras!especies!del!género,!se!realiza!con!praziquantel,!pero!a!una! dosis!de!60mg/kg/día!repartido!en!tres!tomas!a!lo!largo!de!un!día.!La!seguridad!de!este!medicamento! en!niños!menores!de!4!años!no!ha!sido!establecida.! ! ! 30 4.3.2. Paragonimosis!(Paragonimus)westermani)! !El! trematodo!causante! de! esta! parasitosis!es! endémico! del! sureste! asiático! y! de! Japón.! Requiere!dos!hospedadores!intermediarios!para!su!desarrollo:!caracoles!acuáticos!y!cangrejos!u!otros! crustáceos.! La! transmisión! se! produce! al! consumir! estos! segundos! hospedadores! intermediarios,! insuficientemente!cocinados!o!crudos,!!que!contienen!la!forma!metacercaria.!Los!adultos!se!localizan! en!el!humano!a!nivel!pulmonar,!encapsulados!y!produciendo!huevos!que!se!eliminan!en!el!esputo!o!si! son!tragados!en!las!heces.! !Los!síntomas!que!se!presentan!durante!la!fase!aguda!son!dolor!abdominal,!fiebre,!urticaria,! diarrea,!o!eosinofilia.!Cuando!las!formas!adultas!del!parásito!se!encuentran!en!el!pulmón!se!da!un! cuadro!que!recuerda!a!la!tuberculosis,!con!tos!crónica,!esputo!sanguinolento,!fiebre,!y!que!se!debe! de!diferenciar!en!pacientes!procedentes!de!zonas!endémicas.! !El!diagnóstico!se!realizará!mediante!detección!microscópica!de!los!huevos!en!muestras!de! esputo!o! heces.!Este!diagnóstico! puede!ser!complicado,!por! lo! que! se! puede! emplear! también! el! serodiagnóstico.! !Para! el! tratamiento! se! emplea!praziquantel!oral! a! una! dosis!igual! que! en! adultos!de! 75mg/kg/día! repartidos! en! 3! tomas! durante! 2-3! días.! Como! alternativa! puede! emplearse! el! triclabendazol.!! ! 4.3.3. Fasciolopsiosis!(Fasciolopsis)buski)! !Esta!trematodosis!!causa!una!patología!intestinal!y!su!agente!causal!se!localiza!en!Asia,!sobre! todo! en! zonas! en! donde! se! crían! cerdos,! ya! que! estos! también! son! hospedadores! del! parásito.! Requiere! de! un! hospedador! intermediario,! caracoles! del! género! Segmentina) y! Gyraulus,) para! su! desarrollo! a! cercarias! que! posteriormente! enquistan! a! metacercarias! en! plantas! acuáticas.! Frecuentemente!las!metacercarias!se!encuentran!en!las!castañas!de!agua,!que!son!ingeridas!por!los! cerdos! o! humanos,! infectándose.! Las! formas! adultas! se! encuentran! en! el! intestino,! pegados! a! su! pared,!liberando!sus!huevos!que!son!expulsados!en!heces.! !La!infección!con!F.)buski)suele!ser!asintomática,!pero!en!casos!graves!el!cuadro!clínico!incluye! diarrea,! dolor! abdominal,! fiebre,! y! complicaciones! como! obstrucción! o! úlceras! intestinales.! Es! frecuente!que!el!paciente!presente!eosinofilia.! !El! diagnóstico! se! realiza! por! examen! microscópico! de! heces,! identificando! los! huevos! del! 31 parásito!mediante!examen!en!fresco.! !Para!el!tratamiento!de!esta!parasitosis!en!niños!se!emplea!el!praziquantel!oral!a!dosis!igual! que!en!adultos!de!75mg/kg/día!repartido!en!3!tomas!durante!2-3!días.!! ! 4.3.4. Brugiosis!(Brugia)malayi)! )Este!nematodo!causa!filariosis!linfática,!al!igual!que!Wuchereria)bancrofti,!con!la!diferencia! que!su!distribución!se!limita!a!Asia!(China,!Corea,!India,!Filipinas,!Indonesia!y!Malasia).!Los!vectores! que!requiere!para!su!transmisión!son!los!mosquitos!del!género!Mansonia)y!Aëdes.)) )La! infección,! cuadro! clínico,! diagnóstico! y! tratamiento! son! idénticos! a! los! ! ya! descritos! anteriormente!para!Wuchereia)bancrofti)(ver!página!27)!! ! ! 4.4. Parasitosis!con!distribución!restringida:!América!del!Sur! 4.4.1. Tripanosomosis!americana!(Trypanosoma)cruzi)! !La! tripanosomosis! americana!o! enfermedad! de! Chagas! es! producida! por! un!protozoo! flagelado.!Esta!enfermedad!es!endémica!de!América!del!sur,!sobre!todo!de!zonas!rurales,!con!chozas! de! adobe! que! proporcionan! las! condiciones! idóneas! para! el! desarrollo! del! vector,! las! chinches! triatómidas!(Triatoma,)Rhodnius)y!Panstrongylus).!Las!chinches,!se!alimentan!de!la!sangre!durante!la! noche!y!defecan!sobre!la!piel,!generalmente!cerca!de!la!boca!o!párpados.!En!las!heces!se!encuentran! los! tripomastigotes! que! penetran! a! través! de! la! picadura! o! mucosas! como! la! de! la! conjuntiva.! La! reproducción! se! produce! cuando! los! tripomastigotes! infectan! una! célula! convirtiéndose! en! amastigotes!intracelulares,!que!por!fisión!binaria!darán!lugar!a!nuevos!tripomastigotes!que!se!liberan! al!torrente!sanguíneo.!El!ciclo!se! cierra!cuando!las!chinches! se!alimentan!de!sangre!que!contiene! tripomastigotes.!! !La!enfermedad!de!Chagas!puede!ser!también!transmitida!trasplacentariamente!de!madre!a! hijo! durante! el! embarazo,! o! por! transfusiones! sanguíneas.! Hay! autores! que! muestran! seroprevalencias!superiores!a!las!descritas!anteriormente!en!mujeres!embarazadas!procedentes!de! Latinoamérica!(27),!lo!que!es!indicativo!de!la!gran!prevalencia!de!esta!enfermedad.! !La! enfermedad! cursa! en! dos! fases,! la! aguda! y! la! crónica.! Inicialmente! la! infección! suele! 32 presentarse! asintomática! o! con! síntomas! como! fiebre,! cefalea,! mialgia,! dificultad! para! respirar,! y! ligera!hepatoesplenomegalia.!En!esta!primera!fase!se!encuentran!en!el!torrente!sanguíneo!una!gran! cantidad! de! parásitos.! Es! frecuente! también! el! signo! de! Romaña,! una! inflamación! del! párpado! unilateral!producida!por!la!contaminación!con!las!heces!infectadas!del!vector.!En!algunos!casos!se! observa!una!lesión!cutánea,!el!chancro!de!inoculación,!en!el!lugar!de!la!picadura.!! ! En!la!fase!crónica!de!la!enfermedad!las!formas!parasitarias!se!localizan!a!nivel!del!músculo! cardíaco!y!digestivo,!pudiendo!pasar!años!hasta!que!se!manifiesten!los!síntomas.!Pueden!producirse! casos! de! megaesófago! o! megacolon,! alteraciones! en! el! ritmo! cardíaco,! y! en! los! casos! más! graves! insuficiencia!cardíaca!o!muerte!súbita!por!destrucción!del!músculo!cardiaco.!! !El!diagnóstico!en!la!fase!aguda!puede!realizarse!por!observación!microscópica!de!un!frotis! sanguíneo!teñido!con!Giemsa,!en!el!que!se!buscarán!las!formas!tripomastigote.!También!se!pueden! detectar!en!una!muestra!de!biopsia!teñida!con!Hematoxilina-Eosina!o!Giemsa!las!formas!amastigotes.! En!la!fase!crónica!la!parasitemia!es!muy!baja,!por!lo!que!el!método!de!elección!es!la!serología.!Se! considera!un!resultado!positivo!cuando!se!han!realizado!dos!ensayos!serológicos!diferentes!y!ambos! han!dado!positivo.!En!el!diagnóstico!se!deben!además!considerar!las!evidencias!clínicas!que!apunten! a!la!enfermedad,!así!como!la!estancia!en!zonas!endémicas.!! !Para! el! tratamiento! de! la! tripanosomosis! americana! existen! disponibles! dos! fármacos! específicos,!el!nifurtimox!y!el!benznidazol.!El!nifurtimox!se!emplea!en!niños!de!1-10!años!a!dosis!de! 15-20mg/kg/día!oral!en!4!tomas!durante!90!días.!En!niños!de!11-16!años!la!dosis!se!aumenta!a!12.5- 15mg/kg/día!con!las!mismas!pautas.!El!benznidazol!se!emplea!en!dosis!de!5-7mg/kg/día!repartido!en! dos! tomas! durante! 60! días,! pudiéndose! elevar! en! menores! de! 12! años! a! 10mg/kg! durante! los! primeros!10-20!días.!!Se!deben!de!hacer!controles!para!evaluar!la!eficacia!de!los!tratamientos.!Es! importante! llevar! a! cabo! el! tratamiento! farmacológico! en! niños! ya! que! hay! evidencias! del! buen! resultado!del!mismo!a!temprana!edad!(28).! ! 4.4.2. Leishmaniosis!!mucocutánea!(Leishmania)mexicana!y!L.)braziliensis)! !En!la!región!de!América!del!Sur!se!encuentran!las!especies!del!protozoo!flagelado!Leishmania) spp.,!L.)mexicana) y)L.)braziliensis,)que! producen! leishmaniosis! cutánea! y! mucocutánea! respectivamente.!La!transmisión!de!esta!enfermedad!y!los!síntomas!de!la!leishmaniosis!cutánea!ya! han!sido!descritos!anteriormente!en!la!sección!referida!a!la!zona!de!África!(ver!página!21)! !La!leishmaniosis!mucocutánea,!frecuente!en!América!Latina!en!zonas!selváticas!y!rurales,!es! 33 producida!por!Leishmania)braziliensis!y!se!caracteriza!por!una!afección!desfigurativa!de!las!mucosas! de!la!nariz,!boca!y!garganta.!Hay!diversos!mamíferos!que!pueden!actuar!como!reservorio!del!parásito,! como!el!perezoso.!! !El!diagnóstico!de!la!leishmaniosis!mucocutánea!se!realiza!a!partir!de!las!evidencias!clínicas,! análisis!serológicos!e!identificación!microscópica!de!los!amastigotes!en!biopsias!de!lesiones.!Puede! realizarse!también!el!cultivo!de!promastigotes!en!medio!de!Novy,!McNeal,!Nicolle!(NNN).! !El! tratamiento! de! la! leishmaniosis! fue! descrito! en! el! ya! mencionado! apartado! de! leishmaniosis!en!la!región!africana!(ver!página!22).! ! ! 4.4.3. Miasis!!(Dermatobia)hominis!y!Cochliomyia)hominivorax)! !En!el!centro!y!sur!de!América!se!encuentran!estas!dos!especies!de!moscas!exclusivas!de!esta! localización.! D.) hominis) predomina! en! áreas! forestales,! y! pone! sus! huevos! sobre! artrópodos! hematófagos,!a!los!que!captura!al!vuelo.!Éstos! al!alimentarse!de!la!sangre!humana!eclosionan!los! huevos!y!las!larvas!penetre!a!través!de!la!piel.!Las!hembras!de!C.)hominivorax)ponen!sus!huevos!en! heridas! cutáneas,! en! las! que! se! desarrollan! las! larvas.! Son! frecuentes! en! zonas! rurales! y! es! característica!la!puesta!masiva!de!huevos!y!la!rápida!profundización!de!las!larvas!en!los!tejidos,!que! pueden!llegar!a!causar!grandes!daños!y!son!muy!dolorosas.!Estas!moscas!causan!en!80%!de!las!miasis! que!se!dan!en!Argentina!(29).!! !El!diagnóstico!y!tratamiento!es!igual!al!ya!descrito!en!la!miasis!por!Cordylobia)antropophaga) (ver!página!28).! ! ! En!las!figuras!9-11!se!muestran!los!parásitos!mencionados!en!el!presente!trabajo!clasificados! taxonómicamente,!su!principal!método!diagnóstico!y!la!forma!parasitaria!identificada,!si!se!pueden! emplear!técnicas!de!concentración!en!su!identificación,!las!tinciones!que!permiten!visualizarlos!y!su! distribución!geográfica.! ! ! 34 PROTOZOOS' CLASIFICACIÓN)) PARÁSITO) DIAGNÓSTICO) PRINCIPAL) FORMA)PARASITARIA) IDENTIFICADA) TÉCNICAS)DE) CONCENTRACIÓN) TINCIÓN) DISTRIBUCIÓN) Amebas' Entamoeba) hystolitica) OM)heces) Quistes)y)trofozoitos) Si)(Excepto) trofozoitos)) EF,)TR) Cosmopolita) Flagelados' Blastocystis)hominis) OM)heces) Quistes) No) TR)) Cosmopolita) Dientamoeba)fragilis) OM)heces) Trofozoitos) No) TR)) Cosmopolita) Giardia)intestinalis) OM)heces) Quistes)y)trofozoitos) Si) EF,)TR) Cosmopolita) Leishmania) braziliensis) OM)muestras)tisulares) Amastigotes) No) G,)H-E) América)del)Sur,) Asia) Leishmania)donovani) Serología) Amastigotes) No) G,)H-E) América)del)Sur,) Asia) Leishmania)tropica) OM)muestras)tisulares) Amastigotes) No) G,)H-E) América)del)Sur,) Asia) Trypanosoma)cruzi) Serología,)OM) sangre/biopsia) Tripomastigote/Amastigote) No) G,)H-E) América)del)Sur) Trypanosoma) gambiense) OM)sangre,)LCR,)fluido) del)chancro) Tripomastigotes) Si) EF,)G) África)) Trypanosoma) rhodesiense) OM)sangre,)LCR,)fluido) del)chancro) Tripomastigotes) Si) EF,)G) África)) Apicomplexa' Cryptosporidium) parvum) OM)heces) Quistes) Si) AAR) Cosmopolita) Plasmodium) falciparum) OM)gota)gruesa)y)frotis) de)sangre) Trofozoitos,)Esquizontes,) Gametocitos) No) G))) América)del)Sur,) África,)Asia) Plasmodium)malarie) OM)gota)gruesa)y)frotis) de)sangre) Trofozoitos,)Esquizontes,) Gametocitos) No) G))) América)del)Sur,) África,)Asia) Plasmodium)ovale) OM)gota)gruesa)y)frotis) de)sangre) Trofozoitos,)Esquizontes,) Gametocitos) No) G))) África)) Plasmodium)vivax) OM)gota)gruesa)y)frotis) de)sangre) Trofozoitos,)Esquizontes,) Gametocitos) No) G))) África))) Toxoplasma)gondii) Serología) ) ) ) Cosmopolita) ) Figura)9:)Clasificación)protozoos) 35 $ HELMINTOS* CLASIFICACION)) PARÁSITO) DIAGNÓSTICO)PRINCIPAL) FORMA)PARASITARIA) IDENTIFICADA) TÉCNICAS)DE) CONCENTRACIÓN) TINCIÓN) DISTRIBUCIÓN) Trematodos* Fasciola(hepatica( OM)heces) Huevos) ) EF) Cosmopolita) Fasciolopsis(buski( OM)heces) Huevos)y)formas)adultas) ) EF) Asia) Paragonimus(westermani( OM)de)heces/esputo) Huevos) Si) EF) Asia)) Schistosoma(mansoni( OM)heces) Huevos) Si) EF) América)del)sur,) África) Schistosoma(japonicum( OM)heces) Huevos) Si) EF) Asia) Schistosoma( haematobium( OM)orina)y)heces) Huevos) Si) EF) África)) Cestodos* Echinococcus(granulosus( Serología,)Técnicas)de) imagen) ) ) ) Cosmopolita) Hymenolepis(nana( OM)de)heces) Huevos)) ) EF) Cosmopolita) Taenia(solium( OM)de)heces) Huevos)y)proglótides) grávidas) Si/No) EF) Cosmopolita) Nematodos* Ancylostoma(duodenale( OM)heces) Huevos) Si) EF) África) Ascaris(lumbricoides( OM)heces) Huevos)) Si) EF) Cosmopolita) Brugia(malayi( OM)gota)gruesa)y)frotis)de) sangre) Microfilarias) Si) G,)H-E) Asia) Enterobius(vermicularis( OM)muestras)perianales) Huevos) ) ) Cosmopolita) Loa(loa( OM)sangre)periférica) Microfilarias) Si) G,)H-E) África))) Necator(americanus( OM)heces) Huevos) Si) EF) América)del)Sur) Onchocerca(volvulus( OM)biopsia)de)nódulos/piel) Microfilarias) No) G,)H-E) África,)América)del) Sur) Strongyloides(stercoralis( OM)heces) Larvas)rabditiformes)o) filariformes) Si)(y)cultivo)) EF) Cosmopolita) Trichuris(trichiura( OM)heces) Huevos) Si) EF) Cosmopolita) Wuchereria(bancrofti( OM)gota)gruesa)y)frotis)de) sangre) Microfilarias) Si) G,)H-E) Asia,)América)del) Sur,)África) Figura10:(Clasificación(Helmintos( 42 Los% niños% menores% de% 5% años,% los% infectados% por% P.* falcip a ru m %o% los% diagnosticados% tardíamente% son% los% que% mayor% probabilidad% tienen% de% presentar% complicaciones%(59).% Una% complicación%a%nivel%neurológico%es%la%malaria%cerebral,%que%presenta%una%mortalidad%del%20%%y%que% provoca%secuelas%sobre%todo%en%niños%(60).%En%niños%pequeños%puede%presentarse%una%severa%anemia% como%consecuencia%de%la%malaria%(48).%% %Es%importante%realizar%una%exploración%física,%ya%que%las%visceromegalias%pueden%apuntar%a% malaria.% Hay% un% caso% % de% malaria% descrito% en% una% niña% de% 5% años% adoptada% de% Etiopía,% que% no% presentaba%fiebre%pero%en%la%que%detectaron%una%esplenomegalia%(61).% %Debido%a%la%variedad%en%los%síntomas%y%casos%de%paludismo%asintomático%es%importante%que%se% haga%diagnostico%en%niños%procedentes%de%zona%endémica,%sean%sintomáticos%o%no.% !Esquistosomosis. %En%niños%infectados%por%Schistosoma*spp.%pueden%darse%complicaciones%como%el%retraso%del% crecimiento,% anemia,% o% problemas% de% aprendizaje.% Estas%complicaciones% se% pueden% dar% tras% varios% años% y% sin% manifestación% aguda.% Los% expertos% recomiendan% que% se% busque% específicamente% S.* haematobium%y% S.*mansoni%en% orina% y% heces% respectivamente% en% niños% procedentes% de% África% Subsahariana%(58).%% Entre% los% escasos% datos% disponibles% destaca% un% estudio% realizado% en% niños% adoptados% procedentes%de%Etiopía%(43),%que%describió%una%prevalencia%para%S.*mansoni%del%3%.% !Uncinariosis. %En% niños% adoptados% procedentes% de% Etiopía% hay% descrita% una% prevalencia% del% 3%% para% el% gusano%gancho%(43),%y%en%1%de%11%niños%adoptados%procedentes%de%Nepal%examinados%en%un%estudio% se%diagnosticó%uncinariosis%(62).%N.*americanus%fue%detectado%en%varios%estudios%en%escasos%niños%(30,% 32).%%%% !Oncocercosis. . %Hay% varios% casos% que% describen% pacientes% pediátricos% procedentes% de% la% adopción% internacional%de%África,%con%nódulos%en%diferentes%partes%del%cuerpo%que%se%diagnosticaron%como%O.* volvulus*(63,%64%65).%También%se%diagnosticaron%6%casos%de%oncocercosis%entre%1995%y%2007%en%un% hospital%de%Madrid%en%niños%procedentes%de%áreas%endémicas%(66).%% 43 !Loaosis. %Hay%un%estudio%que%describe%los%casos%de%filariasis%en%niños%procedentes%de%áreas%endémicas% en%un%hospital%(66),%en%el%que%se%detectan%2%casos%de%infección%por%Loa*loa.*En%los%casos%mencionados% destaca%la%elevada%eosinofilia%que%presentaban%los%niños.%% !Wuchereriosis. Muchas%veces%la%parasitosis%se%adquiere%durante%la%infancia,%estando%esta%menospreciada%por% no% presentarse% en% los% niños% los% característicos% síntomas% linfáticos% (linfoedema% crónico)% que% se% observan%en%adultos,%por%el%largo%transcurso%de%la%enfermedad%(67).%% !Tungiosis. Es%frecuente%que%se%den%infecciones%bacterianas%debidas%a%múltiples%patógenos,%secundarias%a% tungiasis%(68).%Hay%descritos%dos%casos%de%niños%adoptados%procedentes%de%Liberia%con%tungiasis,%que% presentaron%las%mencionadas%complicaciones%(69).%% ! 4.5.4. Asia. %Dentro%de%Asia%China%es%el%país%de%donde%proceden%la%mayor%parte%de%los%adoptados,%y%es%el% segundo%lugar%de%mayor%procedencia%de%niños%adoptados%en%España%en%los%últimos%años%(3).% %Generalmente% las% adoptadas% suelen% ser% niñas,% y% de% menor% edad% que% la% mayoría% de% los% adoptados.%La%menor%edad%y%por%tanto%menor%contacto%con%el%medio%puede%ser%la%causa%de%una%mejor% salud%a%la%llegada%respecto%al%resto%de%adoptados%de%otras%procedencias%(70).%% %Los%datos%actuales%de%prevalencia%en%esta%población%de%parásitos%intestinales%ronda%el%21.6%,% y%un%4.2%%para%la%pediculosis%(5).% %Como% en% niños% adoptados% procedentes% de% otras% zonas,% Giardia* intestinalis* suele% ser% el% parásito% intestinal% más% frecuentemente% detectado.% En% este% aspecto% hay% controversia,% ya% que% hay% autores%que%describen%prevalencias%significativamente%menores%en%niños%adoptados%chinos%respecto%a% otros%adoptados%(30),%y%otros%que%detectaron%prevalencias%mayores%en%niños%chinos%a%las%descritas% anteriormente,% un% 15%% frente% a% un% 7%%(31).% Esto% puede% ser% debido% a% los% diferentes% métodos% diagnósticos%empleados%en%los%estudios.% 44 %Los% niños% adoptados% procedentes% de% Corea% suelen% presentar% también% un% estado% de% salud% bueno,%teniendo%una%baja%prevalencia%de%parásitos%intestinales%(11,%32).% %Un%estudio%realizado%en%un%orfanato%en%Tailandia%detectó%una%elevada%presencia%de%parásitos% protozoarios% en% heces% de% los% infantes.% El% 81%% presentaba% parásitos% intestinales,% predominando% Blastocystis* hominis,* Giardia* intestinalis,% Entamoeba* histolytica,* y% siendo% el% único% helminto% encontrado%Strongyloides*stercoralis*(71).%Ninguno%de%los%niños%presentaba%diarrea,%lo%que%apunta%a%la% necesidad%de%analizar%a%los%niños%a%la%llegada%a%pesar%de%estar%asintomáticos.% %A%nivel%cutáneo%los%niños%adoptados%procedentes%de%Asia%parecen%presentar%frecuentemente% sarna.*Hay%descritos%32%casos%de%erupciones%pustulosas%en%niños%adoptados%procedentes%de%Asia,%que% resultaron%ser%debidas%a%este%ácaro%(72).%% %Hay%que%tener%en%cuenta%que%parásitos%mencionados%anteriormente%en%niños%procedentes%de% África%pueden%encontrarse%también%en%niños%adoptados%procedentes%de%Asia,%por%ser%endémicos%de% ambas%zonas.%Esto%es%el%caso%de%la%malaria,%sobre%todo%en%el%caso%de%P.*falciparum%y%P. *malariae*%cuya% distribución%geográfica%incluye%África,%Suramérica%y%Asia.%Hay%descrito%un%caso%de%malaria%por%P.*vivax% en% una% niña% de% 22% meses% procedente% de% adopción% internacional% de% un% orfanato% de% India,% que% presentaba%el%característico%síndrome%febril%(73).%% %Otros% parásitos% que% se% encuentran% en% ambas% distribuciones% son% Necator* americanus,* Wuchereria*bancrofti,*y%Leishmania*donovani.% !Fasciolopsiosis. %Hay%descritos%varios%casos%%en%niños%en%diversas%zonas%de%Asia%en%la%literatura%(74,%75,%76),% pero%no%se%ha%encontrado%ninguno%en%niños%procedentes%de%adopción%internacional.% !Brugiosis. %En% las% campañas% de% erradicación% de% filarias% linfáticas% se% emplea% en% dosis% única% la% dietilcarbamazina% (6mg/kg)% y% el% albendazol% (400mg)% cada% 6% meses% durante% 24% meses.% Un% estudio% realizado%en%niños%infectados%con%Brugia*malayi%muestra%que%este%tratamiento%elimina%la%infección%y% mejora%el%daño%a%nódulos%y%vasos%linfáticos%(77).% % % 45 4.5.5. América.del.sur. %Entre%los%años%2009%y%2013%se%han%adoptado%en%nuestro%país%952%niños%procedentes%de%la% zona% de% América% Latina,% la% mayoría% de% ellos% procedentes% de% Colombia,% México,% Bolivia% y% Perú%(3).% Entre%los%distintos%países%que%conforman%esta%región%geográfica%hay%muchas%diferencias%(5)%por%lo%que% no%se%puede%generalizar%en%cuanto%a%estado%de%salud%de%los%niños%adoptados%de%estas%procedencias.%% %La%prevalencia%de%parásitos%intestinales%para%niños%adoptados%de%América%del%sur%es%de%un% 55.5%%(41),%siendo%menores%en%caso%de%niños%procedentes%de%Guatemala,%en%donde%ronda%un%8-9%% (11,%78).%El%mejor%estado%de%salud%de%los%adoptados%guatemaltecos%parece%deberse%a%una%menor%edad% de%los%mismos%y%a%la%estancia%en%hogares%de%acogida%previa%a%la%adopción.%% %Como%ya%se%ha%mencionado,%la%malaria%es%endémica%de%América%del%sur%por%lo%que%se%deberá% de%hacer% un% cribado% en% todos% los% niños% procedentes% de% esta% zona% para% descartar% infección% por% Plasmodium* spp.* También% se%dan% parasitosis% ya% descritas% como,% esquistosomosis% por% S.* mansoni,* uncinariosis%por%N.*americanus,%o%la%neurocisticercosis%cursante%con%convulsiones,%que%es%un%cuadro% frecuente%en%niños%de%estas%procedencias.%% %La%infección%por%Tunga*penetrans%es%habitual%en%niños%de%América%del%Sur%en%donde%es%común% el% hábito% de% andar% descalzo.% Hay% casos% descritos% de% niños% de% Argentina% (79)%que% presentaban% múltiples%lesiones%cutáneas%a%nivel%plantar%de%color%negruzco%y%adoptados%procedentes%de%Paraguay% (80)%con%lesiones%inflamadas%y%rojizas,%todas%debidas%a%esta%pulga.%% . Tripanosomosis.americana. %Los%niños%no%suelen%presentar%síntomas%a%no%ser%que%se%presente%una%manifestación%de%fase% aguda% o% sean% inmunodeficientes%(58).% Por% eso% es% recomendable% hacer% un% cribado% en% niños% procedentes%de%zonas%endémicas%presenten%o%no%síntomas.%% %Se% suele% encontrar% una% mayor% prevalencia% de% enfermedad% de% Chagas% en% personas% procedentes%de%Bolivia%(81).%Un%estudio%detectó%que%el%7%%de%los%niños%procedentes%de%Bolivia%eran% seropositivos%(28).% !Miasis.por!Dermatobia!hominis! %Hay%muchos%casos%pediátricos%descritos%de%esta%miasis,%en%Uruguay%(82),%Honduras%(83),%Costa% Rica%(84,%85),%Belice%(86),%Perú%(87)%y%Bolivia%(88).%Se%caracterizan%por%lesiones%nodulares%en%diferentes% localizaciones% corporales%como% el%cráneo,%zona%periauricular,%párpado%inferior,% y% extremidades%que% 46 cursan%con%hinchazón,%dolor%y%prurito%y%que%en%algunos%casos%requieren%el%uso%de%antibióticos%para% evitar%superinfecciones%bacterianas.%No%se%encontraron%casos%descritos%en%niños%adoptados.% !Miasis.por!Cochliomyia!hominivorax! %Hay%varios%casos%descritos%de%miasis%por%C.* hominivorax,%como%una%miasis%cutánea%en% una% niña% brasileña%(89)%por% falta% de% higiene% bucal% y% presencia% de% herida% abierta% en% la% boca,% o% una% otomiasis% en% dos% niños% argentinos% (29).% En% todos% ellos% se% da% la% presencia% de% múltiples% larvas,% característico%de%esta%infección.% %Ninguno%de%los%casos%mencionados%ocurrió%en%niños%adoptados%lo%que%no%significa%que%no%se% puedan%dar%estas%parasitosis%también%en%esta%población.% % % % % % % % % % % % % % % % % 47 % % 5. EXAMEN.MÉDICO.DEL.NIÑO.ADOPTADO..PROTOCOLO.PARA.EL. DIAGNÓSTICO.DE.PARASITOSIS. %Generalmente%los%niños%adoptados%deben%de%ser%vistos%por%un%pediatra%a%su%llegada%al%país%de% adopción.%En%caso%de%presentar%problemas%agudos%se%recomienda%una%visita%al%médico%en%las%primeras% 24%horas%de%la%llegada%(90),%pero%si%no%presentan%enfermedades%aparentes%o%leves%se%recomienda%una% visita%al%médico%en%las%primeras%semanas%de%la%llegada.%% %En%la%visita%inicial%al%pediatra,%éste%hará%un%examen%físico%exhaustivo,%y%comenzará%a%poner%al% día%las%inmunizaciones,%lo%cual%se%ve%dificultado%por%la%escasez%de%datos%médicos%preadoptivos%o%su% falta%de%fiabilidad.%Además%deberá%pedir%pruebas%de%laboratorio%para%descartar%o%confirmar%posibles% patologías.%% %En%la%actualidad%hay%una%escasez%de%estudios%que%evalúen%específicamente%las%parasitosis%en% los%niños%adoptados%internacionalmente,%sobre%todo%en%relación%a%parasitosis%exclusivas%de%algunas% zonas%de%procedencia%(filariasis%linfática,%tripanosomosis%y%leishmaniosis,%entre%otras)%centrándose%la% mayoría%de%ellos%en%parásitos%intestinales%de%distribución%cosmopolita.%% Es% destacable% también% la% falta% de% un% protocolo% estandarizado% para% el% diagnóstico% de% parasitosis,% limitándose% generalmente% las% recomendaciones% de% pruebas% a% realizar% a% todos% los% adoptados% al% análisis% microscópico% de% heces,% y% en% algún% caso% al% diagnóstico% de% la% enfermedad% de% Chagas,% esquistosomosis% urinaria%y% malaria%(5,% 58),% dejando% de% lado% múltiples% otras% infecciones% parasitarias,%quizás%por%su%menor%incidencia.%% A%continuación%a% partir%de% la% información%y% recomendaciones% %recopiladas% resumimos%una% propuesta% de%los% aspectos% a% tener% en% cuenta% en% el% examen% médico% con% el% fin% de% diagnosticar% las% parasitosis%mencionadas%en%el%trabajo,%mediante%tres%protocolos.% % % % % % 48 En%primer%lugar,%a%la%hora%de%identificar%parásitos%en%los%niños%adoptados%se%deben%de%tener% en%cuenta%unas%consideraciones%generales,%una%de%ellas%es%la%edad%de%los%adoptados.%Varios%estudios% muestran%que%a%mayor%edad%más%probabilidad%de%encontrar%parásitos%intestinales%y%multiparasitismo% (4,%32).%Esto%puede%deberse%al%mayor%contacto%con%el%medio%y%con%fuentes%contaminantes%a%las%que%se% ven%expuestos%los%niños%a%medida%que%crecen.%Además%es%posible%que%los%niños%que%son%infectados% por%varios%parásitos%intestinales%durante%periodos%prolongados%de%tiempo%presenten%anemia,%retraso% en%el%crecimiento%o%deterioro%cognitivo%(45).% %También% se%debe%de%tener%en%cuenta%que%los%niños%adoptados%que%han%pasado%estancias%en% orfanatos%muestran%generalmente%un%mayor%número%de%parásitos%en%heces%(11)%y%parasitosis%como%la% sarna%o%la%pediculosis%(45)%%por%el%estrecho%contacto%que%en%los%mismos%suele%haber%entre%los%niños%en% estos%centros.%% %Otro% aspecto% a% considerar% son% los% síntomas% gastrointestinales,% que% parecen% no% estar% relacionados% con% la% infección% por% parásitos% intestinales,% ya% que% hay% niños% asintomáticos% que% presentan% infección.% Por% lo% que%la% ausencia% de% estos% síntomas%no% debe% de% disuadir% de% hacer% los% exámenes%y%pruebas%correspondientes,%ya%que%una%detección%precoz%de%muchas%parasitosis%previene% complicaciones%mayores%que%se%puedan%producir%a%largo%plazo.% %Un%tema% debatido% es% la% relación% del%estado% nutricional% de% los% niños% con% la% presencia% de% parásitos%en%heces.%Ciertos%autores%encontraron%relación%entre%ambos%(32)%mientras%que%otros%indican% que%la%malnutrición%es%independiente%de%los%parásitos%intestinales%(11).%Por%tanto%cuando%se%esté%ante% un%niño%adoptado%con%un%mal%estado%nutricional%se%deben%de%valorar%múltiples%factores%y%no%concluir% que%se%deba%exclusivamente%a%la%presencia%de%parásitos%intestinales.%%% % %A% la% hora% de% realizar% el% examen% físico% a% los% niños% adoptados%se% deberá% de% realizar% una% exploración!cutánea,%%en%la%que%se%podrán%detectar%ectoparásitos%responsables%de%la%pediculosis%y%la% sarna,%muy%frecuentes%en%niños%que%han%permanecido%tiempo%en%orfanatos.%En%niños%procedentes%de% África%también%se%deben%buscar%nódulos%cutáneos%(oncocercomas)%en%la%meseta%tibial%o%cresta%ilíaca,% ya%que%estos%son%localizaciones%frecuentes%en%caso%de%infección%por%Onchocherca*volvulus*(58).%Así% mismo,% en% caso% de% darse% prurito% y% lesiones% de% rascado% se% puede% sospechar% de% una% infección% por% filarias.%% %En%niños%procedentes%de%América%del%sur,%si%se%observa%el%signo%de%Romaña%se%sospechará%de% enfermedad%de%Chagas.%Además%en%el%caso%de%niños%que%tenían%hábitos%de%andar%descalzos%se%pueden% 49 buscar%indicios%de%infección%por%Tunga*penetrans.%Otras%infecciones%parasitarias%que%pueden%buscarse% a%nivel%cutáneo%son%las%miasis,%larva%migrans%(por%uncinarias)%o%la%leishmaniosis%cutánea.%% %El%examen%físico%deberá%comprender%también%una%exploración!del!aparato!respiratorio,%y%si% en%niños%procedentes%de%Asia%se%observan%síntomas%similares%a%la%tuberculosis%se%puede%pensarse%en% una%infección%por%Paragonimus*westermani.%% Se%deberá%también%de%hacer%una%exploración!abdominal,%buscando%posibles%visceromegalias,% que% en% caso% de% niños% procedentes% de% zona% endémica% pueden% ser% indicativas% de% malaria% o% leishmaniosis%visceral.%En%caso%de%equinococosis%también%puede%darse%la%hepatomegalia.%% %Por%último,%en%el%examen%físico%se%debe%de%realizar%una%exploración!cardíaca,%en%la%que%soplos% compensatorios%por%anemia%pueden%ser%indicativos%de%malaria%(58).% % %Es%importante%la%realización%de%pruebas%de%cribado%a%los%niños%adoptados%incluso%a%los%que% son% asintomáticos,% ya% que% hay% muchas% enfermedades% parasitarias%que% no% presentan% síntomas% evidentes% durante% mucho% tiempo% pero% que% pueden% producir% secuelas% tras% varios% años% (como% la% enfermedad%de%Chagas,%o%la%esquistosomosis).%A%este%respecto%es%importante%mencionar%que%un%67%% de%las%patologías%en%niños%adoptados%quedan%sin%diagnosticar%si%no%se%realizan%pruebas%de%cribado%a% mayores%del%examen%físico%(91).%% %Entre% las% pruebas% de% cribado% básicas% para% la% identificación% de% infecciones% parasitarias% se% encuentran%un%hemograma,%una%prueba%de%serología%para%toxoplasmosis%y%el%examen%de%muestras%de% heces%para%buscar%formas%parasitarias.% %En% el% hemograma%es% importante% detectar%si%hay%anemia,% ya%que% es% muy% característica% de% parasitosis% como% el% paludismo,% leishmaniosis% visceral,% infecciones% por% uncinarias% o% Schistosoma* haematobium.%% Se%debe%además%tener%en%cuenta%la%eosinofilia.%Generalmente%se%asocia%esta%alteración%a%la% presencia% de% helmintos% con% fases% tisulares,% y% sobre% todo% nematodos% como% Ascaris* lumbricoides,* Toxocara* canis,* Strongyloides* stercoralis,* filarias% (Onchocherca* volvulus,* Loa* loa),*o*uncinarias.% También% se% da% eosinofilia% en% caso% de% infección% por% Schistosoma* spp.,* Paragonimus* westermani,* Fasciolopsis* buski,%entre% otros.% Hay% autores% que% recomiendan% el% tratamiento% empírico% con% un% antihelmíntico%como%el%%albendazol%en%caso%de%eosinofilia%no%explicable%(17,%45).%Se%debe%de%tener%en% cuenta% que% los% valores% de% eosinofilia% pueden% variar% mucho%dependiendo% de% la% fase% en% la% que% se% encuentre%el%parásito%y%su%localización.%Cabe%destacar%que%en%personas%procedentes%de%África%el%riesgo% 50 de%eosinofilia%suele%ser%mayor%(92).%% %Es%recomendable%examinar%también%si%el%niño%tiene%anticuerpos!contra!Toxoplasma)gondii%ya% que% es% un% parásito% ampliamente% distribuido% mundialmente% y% que% puede% ser% transmitido% congénitamente.%% %Igualmente% es% muy% importante% la% detección%microscópica%de%parásitos!en! heces.% Para% ello% generalmente%se%recomienda%tomar%tres%muestras%de%heces%a%lo%largo%de%una%semana,%separando%la% toma%48-72%horas.%Los%autores%recomiendan%que%se%tome%a%mayores%una%muestra%de%heces%para%la% detección%de%antígenos%de%Giardia*intestinalis%y%Cryptosporidium*parvum*(11,%12,%36,%44,%45).%A%mayor% número%de%muestras%de%heces%hay%una%mayor%probabilidad%de%encontrar%parásitos%en%ellas.%Con%una% sola%muestra%hay%un%79%%de%probabilidad%de%diagnosticar%parásitos%en%heces,%mientras%que%con%dos% este%porcentaje%aumenta%un%13%%y%con%tres%muestras%un%8%%a%mayores%(11).%Esto%puede%deberse%a%la% variabilidad%con%la%que%se%eliminan%huevos%o%parásitos%en%las%heces.%% %Para% la% observación% microscópica% de% heces% se% pueden% emplear% diferentes% tinciones% que% facilitarán% el% reconocimiento% de% los% parásitos.% Para% la% identificación% de% los%parásitos%descritos%sería% recomendable% realizar% un% examen% en% fresco,% una% tinción% Tricrómica,% una% tinción% Giemsa% o% Hematoxilina-Eosina% y% podría% emplearse% una% Ácido-alcohol% resistente% (para% la% detección% de% Cryptosporidium*spp.).%Además%es%importante%valorar%el%empleo%de%técnicas%de%concentración%ya%que% por% un% lado% pueden% facilitar% la% detección% de% las% formas% parasitarias,% pero% en% algunos% casos% están% contraindicadas% (por% ejemplo% cuando% se% buscan% trofozoitos% que% con% estas% técnicas% quedarían% destruidos).%En%la%Figura%12%%se%pueden%ver%distintas%tinciones%empleadas%en%coprología,%mencionadas% a%lo%largo%del%trabajo,%y%los%parásitos%que%permiten%identificar.%% Al% realizar% exámenes% coprológicos% en% niños% adoptados% pueden% llegar% a% encontrarse% numerosos%parásitos%no%patógenos%(31,%32,%33,%45)%como% las% amebas%intestinales%Endolimax* nana,* Entamoeba* coli,* Entamoeba* hartmanni,* Entamoeba* polecki%y% Iodamoeba* butschlii.% A% pesar% de% no% producir%ninguna%patología,%estos%parásitos%suelen%ser%indicadores%de%contaminación%fecal%de%fuentes% de%agua%o%de%alimentos%y%no%excluyen%la%presencia%de%otros%parásitos%patógenos.%También%pueden% encontrarse% flagelados% como% Chilomastix* mesnili,* Enteromonas* hominis,* Retortamonas* intestinalis,* Pentatrichomonas* hominis* o% Trichomonas* hominis.% Otro% parásito% frecuentemente% encontrado% es% Blastocystis*hominis,%de%difícil%clasificación%taxonómica%que%generalmente%suele%ser%considerado%como% no%patógeno%pero%al%cuyo%respecto%sigue%habiendo%discusiones.% % % 51 Las%pruebas% de% cribado% se% deben% repetir% tras% 6% meses,% o% en% caso% de%instaurarse% un% tratamiento%farmacológico%al%finalizar%el%mismo,%para%verificar%la%ausencia%de%parásitos%(93).% % %Hay%ciertas%pruebas%adicionales%que%se%deberán%de%hacer%dependiendo%de%la%procedencia%del% niño%adoptado%para%el%diagnóstico%de%ciertas%parasitosis%endémicas.%% %Es%el%caso%de%la%malaria,%en%la%que%en%todos%los%niños%procedentes%de%zona%endémica%(África,% América%del%Sur,%Asia)%se%deberá%de%analizar%microscópicamente%una%gota%gruesa%y%un%frotis%fino%de% sangre.%% %También% en% adoptados% procedentes% de% América% latina% se% deberá% de% realizar% las% pruebas% serológicas%para%descartar%la%enfermedad%de%Chagas.% %Así%mismo%en%%niños%procedentes%de%África%será%conveniente%tomar%una%muestra%de%orina%para% el%análisis%microscópico%por%si%hay%infección%por%Schistosoma*haematobium.* *En% la% Figura% 13%se% resumen% el% protocolo% propuesto% para% el% diagnóstico% de% las% parasitosis% descritas,%en%niños%procedentes%de%adopción%internacional.%% % % Hay% parasitosis% que% requieren% técnicas% de% imagen% (por% ejemplo% E.* granulosus),%la% toma% de% muestras%diferentes%a%las%ya%mencionadas%(como%esputo,%LCR,%biopsias,%etc.)%o%el%empleo%de%técnicas% específicas%(como%el%método%de%Graham%para%el%diagnóstico%de%Enterobius*vermicularis),%pero%esto%se% deberá%de%evaluar%en%cada%caso%particular,%teniendo%en%cuenta%el%cuadro%clínico%presente.%Para%las% parasitosis%mencionadas%en%el%trabajo%esto%se%resume%en%la%Figura%14.% 58 " " 8. BIBLIOGRAFÍA! (1)"Palacios,"J."(2009)."La#aventura#de#adoptar:#Guía#para#solicitantes#de#adopción#internacional." Sevilla:"Ministerio"de"Sanidad"y"Politica"Social"Centro"de"Publicaciones." (2)"INE."(2016)."Instituto#Nacional#de#Estadística."Obtenido"de"Demografía"y"Población:"[Online]" Disponible"en:"http://www.ine.es/"[Consultado"20"Junio"2014]" "(3)"Ministerio" de" Sanidad," S." S." Estadisticas# sobre# adopción# internacional# (Periodo# 2010-2014)." Obtenido" de" Ministerio" de" Sanidad," Servicios" Sociales" e" Igualdad:" [Online]"Disponible" en:" http://www.msssi.gob.es/ssi/familiasInfancia/adopciones/estadisticas.htm"[Consultada"20" Junio"2014]" (4)"Jenista,"J."A."(1993)."Infectious"disease"and"the"internationally"adopted"child."Current#Science#Ltd,# 6,"576-584." (5)"Alberola" López," S.," Berasategui" Pedro-Viejo," A.," de" Aranzábal" Agudo," M.," Cortes" Lozano," Á.," Fumadó" Pérez," V.," García" López-Hortelano," M.," ." ." ." Oliván" Gonzalvo," G." (2008)." Guía# de# evaluación#pediátrica#en#adopción#para."Madrid:"CORA." (6)" Keiser," J.," Ingram," K.," &" Utzinger," J." (2011)." Antiparasitic" drugs" for" paediatrics:" systematic" review,formulations," pharmacokinetics," safety," efficacy" andimplications" for" control." Parasitology,#138,"1620-1623." (7)"AEMPS."Gestión#de#Medicamentos#en# Situaciones#Especiales."Obtenido"de"Agencia"Española"de" Medicamentos" y" Productos" Sanitarios:" [Online]" Disponible" en:" https://mse.aemps.es/" [Consultado"25"Enero"2016]" (8)" Gomilla," B.," Amselem," L.," &" Esteban," G." (2003)." Dientamoebosis:# ¿Una# protozoosis# intestinal# olvidada?"Obtenido" de" SEIMC" :" [Online]:"Disponible" en:" https://www.seimc.org/contenidos/ccs/revisionestematicas/parasitologia/Dientamoeba.pdf" [Consultada"6"Octubre"2015]" (9)"Ekramul"Hoque,"M.,"T"Hope,"V.,"Scragg,"R.,"Kjellström,"T.,"&"Lay-Yee,"R."(2001)."Nappy"handling"and" risk"ofgiardiasis."The#Lancet,#357,"1017-1018." (10)"Addis,"D."G.,"Mathews,"H."M.,"Stewart,"J."M.,"Wahlquist,"S."P.,"Williams,"R."M.,"Finton,"R."J.,"."."." 59 Juranek,"D."D."(1991)."Evaluation"ofa"Commercially"Available"Enzyme-Linked"Immunosorbent" Assay"for"Giardia"lamblia"Antigen"in"Stool."Journal#of#Clinical#Microbiology,#29(6),"1137-1142." (11)"Staat," M." A.," Rice," M.," Donauer," S.," Mukkada," S.," Holloway," M.," Cassedy," A.," ." ." ." Salisbury," S." (2011)." Intestinal" Parasite" Screening" in" Internationally" Adopted" Children:" Importance" of" Multiple"Stool"Specimens."Pediatrics,#128(3),"e613-e622." (12)"Barnett," E." D." (2005)." Immunizations" and" Infectious" Disease" Screening" for" Internationally" Adopted"Children."Pediatric#Clinics#of#North#America,#52,"1287-1309." (13)"Zimmerman,"S."K.,"&"Needham,"C."A."(1995)."Comparison"of"Conventional"Stool"Concentration" and" Preserved-Smear" Methods" with" Merifluor" Cryptosporidium/Giardia" Direct" Immunofluorescence" Assay" and" ProSpecT" Giardia" EZ" Microplate" Assay" for" Detection" of" Giardia"lamblia."Journal#of#Clinical#Microbiology,#33(7),"1942-1943." (14)"Guerina,"N."(1994)."Congenital"infection"with"Toxoplasma"gondii."Pediatric#Annals,#138(42),"147- 151." (15)"Pinon,"J.,"Dumon,"H.,"Chemla,"C.,"Franck,"J.,"Petersen,"E.,"Lebech,"M.,"."."."Candolfi,"E."(2001)." Strategy" for" Diagnosis" of" Congenital" Toxoplasmosis:" Evaluation" of" Methods" Comparing" Mothers"and"Newborns"and"Standard"Methods"for"Postnatal"Detection"of"Immunoglobulin"G," M,"and"A"Antibodies."Journal#of#Clinical#Microbiology,#39(2),"2267-2271." (16)"CDC."Centers#for#Diesease#Control#and#Prevention."Obtenido"de"DPDx"Laboratory"Identification"of" Parasitic" Diseases" of" Public" Health" Concern"[Online]"Disponible" en:" http://www.cdc.gov/dpdx/az.html"[Consultada"10"Septiembre"2015]" (17)"Ampofo,"K."(2013)."Infectious"disease"issues"in"adoption" of"young" children."Current#Opinion#in# Pediatrics,#25(1),"78-87." (18)"WHO."(2010)."Control#de#la#Leishmaniasis."Ginebra:"World"Health"Organisation." (19)"WHO." (2015)." Guidelines# for# the# treatment# of# malaria.# Third# edition."Ginebra:" World" Health" Organisation." (20)"Hotez,"P."J.,"Brooker,"S.,"Bethony,"J."M.,"Botazzi,"M."E.,"Loukas,"A.,"&"Xiao,"S."(2004)."Hookworm" Infection."The#New#England#Journal#of#Medicine,#351(8),"799-807." (21)"Nacher,"M.,"Singhasivanon,"P.,"Traore,"B.,"Dejvorakul,"S.,"Phumratanaprapin,"W.,"Looareesuwan," S.," &" Gay," F." (2001)." Short" report:" Hookworm" infection" is" associated" with" decreased" body" temperature"during"mild"Plasmodium"falciparum"malaria."The#American#Journal#of#Tropical# 60 Medicine#and#Hygiene,#65(2),"136-137." (22)"García-Dihinix"Villanova,"J.,"Betrián"Blasco,"P.,"De"Juán"Martín,"F.,"Bouthelier"Moreno,"M.,"Marín" Bravo,"M.,"&"Revillo"Pinilla,"M."(2001)."Parasitosis"por"Onchocerca"volvulus."Anales#Españoles# de#Pediatría,#55(5),"486-487." (23)"Gardon,"J.,"Gardon-Wendel,"N.,"Ngangue,"D.,"Kamgno,"J.,"Chippaux,"J.-P.,"&"Boussinesq,"M."(1997)." Serious"reactions"after"mass"treatment"of"onchocerciasis"withivermectin"in"an"area"endemic" for"Loa"loa"infection."The#Lancet,#350,"18-22." (24)"Weil,"G."J.,"Lammie,"P."J.,"&"Weiss,"N."(1997)."The"ICT"Filariasis"Test:"A"rapid-format"antigen"test" for"diagnosis"of"bancroftian"filariasis."Trends#in#Parasitology,#13(10),"401-404." (25)"Fox," T." G.," Manaloor," J." J.," &" Christenson," J." C." (2013)." Travel-Related" Infections" in" Children." Pediatric#Clinics#of#North#America,#60(2),"507-527." (26)"Fumadó,"V."(2006)."Patología"en"los"niños"inmigrantes."Clínica#Pediátrica,#2(1),"9-18." (27)" Muñóz," J.," Coll," O.," Juncosa," T.," Vergés," M.," del" Pino," M.," Fumado," V.," ." ." ." Gascón," J." (2009)." Prevalence"and"Vertical"Transmission"of"Trypanosoma"cruzi"Infection"among"Pregnant"Latin" American" Women" Attending" 2" Maternity" Clinics" in" Barcelona," Spain." Clinical# Infectious# Disease,#48(12),"1736-1740." (28)"Angheben,"A.,"Anselmi,"M.,"Gobbi,"F.,"Marocco,"S.,"Monteiro,"G.,"Buonfrate,"D.,"."."."Bartoloni,"A." (15"de"09"de"2011)."Surveillance#and#outbreak#reports."Obtenido"de"Chagas"disease"in"Italy:" breaking"an"epidemiological:"www.eurosurveillance.eu" (29)"Menghi,"C.,"Gatta,"C.,"&"Oliva,"A."(2010)."Otomiasis"por"Cochliomyia"hominivorax"en"dos"niños"del" conurbano"bonaerense,"Argentina."Revista#argentina#de#microbiología,#42(3),"176-178." (30)" van" Schaik," R.," Wolfs," T." F.," &" Geelen," S." P." (2009)." Improved" general" health" of" international" adoptees,but"immunization"status"still"insufficient."European#Journal#of#Pediatrics,#168,"1101- 1106." (31)"Saiman,"L.,"Aronson,"J.,"Zhou,"J.,"Gomez"Duarte,"C.,"San"Gabriel,"P.,"Alonso,"M.,"."."."Schulte,"J." (2001)."Prevalence"of"Infectious"Diseases"Among"Internationally"Adopted"Children."Pediatrics,# 108,"608-612." (32)"Hostetter,"M."K.,"Iverson,"S.,"Thomas,"W.,"McKenzie,"D.,"Dole,"K.,"&"Johnson,"D."E."(1991)."Medical" evaluation"of"internationally"adopted"children."The#New#England#Journal#of#Medicine,#325(7)," 479-485." 61 (33)" Kim," J.," &" Staat," M." (2004)." Acute" Care" Issues" in" Internationally" Adopted" Children." Clinical# Pediatric#Emergency#Medicine,#5(2),"130-142." (34)" Ekdahl," K.," &" Andersson," Y." (2005)." Imported" Giardiasis:" Impact" of" international" travel," immigration,"and"adoption."The# American#Journal# of#Tropical# Medicine# and# Hygiene,# 72(6)," 825-830." (35)"Zuber,"P.,"&"Jacquier,"P."(1995)."Epidemiology"of"toxoplasmosis:"worldwide"status."Schweizerische# Medizinische#Wochenschrift.#Supplementum,#65,"19-22." (36)"Sills"Mitchell,"M."A.,"&"Jenista,"J."A."(1997)."Health"care"of"the"internationally"adopted"child"Part" 1:"Before"and"at"the"arrival"into"the"adoptive"home"."Journal#of#Pediatric#Health#Care,#11,"51- 60." (37)"Poch,"J.,"Montesdeoca,"A.,"Hernández"Borges,"A.,"Aparicio,"J.,"Herranz,"M.,"López"Almaraz,"R.,"&" Mateos,"M."(2006)."Valoración"del"niño"inmigrante."Anales#del#Sistema#Sanitario#de#Navarra,# 29(1),"35-47." (38)"Maggi,"P.,"Brandonisio,"O.,"Carito,"V.,"Bellacosa,"C.,"Epifani,"G.,"&"Pastore,"G."(2005)."Hymenolepis" nana"Parasites"in"Adopted"Children."Clinical#Infectious#Diseases,#41(4),"571-572." (39)"Yoshida," T.," Kamiyama," T.," Okada," T.," Nakanishi," K.," Yokoo," H.," Kamachi," H.," ." ." ." Todo," S." (2010)." Alveolar"echinococcosis"of"the"liver"in"children."Journal#of#Hepato-Biliary-Pancreatic#Sciences,# 17(2),"152-157." (40)"Cañete,"R.,"Morales"Díaz,"M.,"Avalos"García,"R.,"Laud"Martínez,"P.,"&"Ponce,"F."(2012)."Intestinal" Parasites"in"Children"from"a"Day"Care"Centre"inMatanzas"City,"Cuba."PLOS#ONE,#7(12),"e51394." (41)"Valentini," P.," Gargiullo," L.," Ceccarelli," M.," &" Ranno," O." (2012)." Health" status" of" internationally" adopted"children."The"experience"of"an"Italian"“GLNBI”"paediatric"centre."Italian#Journal#of# Public#Health,#9(3),"e7527.2-e7527.10." (42)"Rius"Gordillo,"N.,"Martín"Nalda,"A.,"Otero"Romero,"S.,"Soler-Palacín,"P.," Sulleiro" Igual," E.," Espiau" Guarner,"M.,"."."."Figueras"Nadal,"C."(2014)."Imported"infectious"diseases"in"tertiary"hospitals." Anales#de#Pediatría#(English#Edition),#81(2),"69-76." (43)"Miller,"L.,"Tseng,"B.,"Tirella,"L.,"Chang,"W.,"&"Feig,"E."(2007)."Health"of"Children"Adopted"from" Ethiopia."Maternal#and#Child#Health#Journal,#12(5),"599-605." (44)" Murray," T.," Groth," M.," Weitzman," C.," &" Capello," M." (2005)." pidemiology" and" Management" of" Infectious"Diseases"in"International"Adoptees."Clinical#Microbiology#Reviews,#18(3),"510-520." 62 (45)"Miller,"L."C."(2005)."International"Adoption:"Infectious"Diseases"Issues."Clinical#Infectious#Disease,# 40(2),"286-293. (46)"Sciauvaud," J.," Rigal," E.," Pascal," J.," Nourisson," C.," Poirier," P.," Poirier," V.," ." ." ." Lesens," O." (2013)." Transmission" of" infectious" diseases" from" internationally" adopted" children" to" their" adoptive" families."Clinical#Microbiology#and#Infection,#20(8),"746-751." (47)"Nicholson,"A.,"Francis,"B.,"Moulholland,"E.,"Moulden,"A.,"&"Oberkalid,"F."(1992)."Health"screening" of" international" adoptees." Evaluation" of" a" hospital" based" clinic." The# Medical# Journal# of# Australia,#156(6),"377-379." (48)"Eckerle,"J.,"Howard,"C.,"&"John,"C."(2013)."Infections"in"Internationally"Adopted"Children."Pediatric# Clinics#of#North#America,#60(2),"487-505." (49)"Miller," L." (2005)." The# Handbook# of# international# adoption# medicine.# A# guide# for# physicians,# parents,#and#providers."New"York:"Oxford"University"Press,"USA." (50)"Gozalvo"G.,"O."(2006)."Adopción"en"la"Federación"Rusa"y"Europa"del"Este:"problemas"de"salud"y" recomendaciones"médicas."Revista#Pediatría#de#Atención#Primaria,#8(30),"265-281." (51)"Landgren," M.," Andersson" Grönlund," M.," Elfstrand," P.-O.," Simonsson," J.-E.," Svensson," L.," &" Strömland," K." (2006)." Health" before" and" after" adoption" from" Eastern" Europe." Acta# Paediatrica,#95(6),"720-725." (52)"Hotez,"P.,"&"Gurwith,"M."(2011)."Europe's"neglected"infections"of"poverty."International#Journal#of# Infectious#Diseases,#15(9),"e611–e619." (53)"Johnson,"D.,"Miller,"L.,"Iverson,"S.,"Thomas,"W.,"Franchino,"B.,"Dole,"K.,"."."."Hostetter,"M."(1992)." The"Health"of"Children"Adopted"From"Romania."JAMA,#268(24),"3446-3451." (54)"Albers,"L.,"Johnson,"D.,"Hostetter,"M.,"Iverson,"S.,"&"Miller,"L."(1997)."Health"of"Children"Adopted" From"the"Former"Soviet"Union"and"Eastern"Europe."Comparison"With"Preadoptive"Medical" Records."The#Journal#of#the#American#Medical#Association,#278(11),"922-924." (55)"Martínez"Ortiz,"A.,"Domínguez"Pinilla,"N.,"Wudineh,"M.,"&"González-Granado,"L."(2015)."Adopción" internacional"de"Etiopía"en"un"período"de"5"años."An#Pediatría,#82(5),"302-307. (56)"Ramos"Macías,"L.,"Poch"Páez,"J.,"Pérez-Arellano,"J.,"Alcuaz"Romano,"R.,"&"Rial"González,"R."(2007)." Infección" parasitaria" múltiple" importada" en" una" paciente" pediátrica:" patología" del" niño" inmigrante."Acta#Española#Pediátrica,#65(2),"79-81." (57)"Faust,"S.,"Woodrow,"C.,"Patel,"S.,"Snape,"M.,"Chiodini,"P.,"Tudor-Williams,"G.,"&"Hermione"Lyall,"E." 63 (2004)." Sleeping" sickness" in" brothers" in" London." The# Pediatric# Infectious# Disease# Journal,# 23(9),"879-881." (58)"Fumadó,"V."(2013)."Valoración"inicial"del"niño"inmigrante."Pediatría#Integral,#17(10),"713-721." (59)"Huerga,"H.,"&"López-Vélez," R."(2001)."Imported"Malaria"in" Immigrant" and"Travelling"Children" in" Madrid."European#Journal#of#Clinical#Microbiology#and#Infectious#Diseases,#20(8),"591-593." (60)" Idro," R.," Jenkins," N.," &" Newton," C." (2005)." Pathogenesis," clinical" features," and" neurological" outcome"of"cerebral"malaria."The#Lancet#Neurology,#4(12),"827–840." (61)"Blázquez"Gamero,"D.,"García"Hortelano,"M.,"Mellado"Peña,"M.,"Cilleruelo"Ortega,"M.,"&"Piñeiro" Pérez,"R."(2008)."Malaria"en"un"niño"procedente"de"adopción"internacional."Acta#Pediátrica# Española,#66(7),"362-364." (62)"Yates,"J.,"&"Pandey,"P."(2006)."Medical"Problems"of"Internationally"Adopted"Children"Presenting"to" a"Travel"Medicine"Clinic"in"Nepal."Journal#of#Travel#Medicine,#13(6),"381-383." (63)"Davies,"J.,"Cohen,"M.,"Shackley,"F.,"Clarke,"T.,"&"Page,"R."(2007)."Onchocercosis"Mansonella"coinfection"presenting"as"a"subcutaneous"nodule"in"a"child."Fetal#and#Pediatric#Pathology,#26(1)," 47-53." (64)"An." Esp." Pediatr." (2001)." Parasitosis" por" Onchocerca" volvulus." Anales# Españoles# de# Pediatría,# 55(5),"486-487." (65)"Westblade,"L.,"Fischer,"P.,"Haghi,"N.,"Schniederjan,"M.,"Pritt,"B.,"Long,"J.,"."."."Garola,"R."(2015)."A" Five-Year-Old" Child" with" a" Subcutaneous" Forehead" Nodule." Pediatric# and# Developmental# Pathology,#18(2),"164-166." (66)"Rivera"Cuello,"M.,"Núñez"Cuadros,"E.,"Medina"Claros,"A.,"García"Hortelano,"M.,"Martín"Fontenlos," P.," &" Mellado" Peña," M." (2009)." Filariosis" en" pacientes" procedentes" de" área" endémica." Presentación"de"una"serie"de"14"casos."Anales#de#Pediatría,#71(3),"189-195." (67)"Witt,"C.,"&"Ottesen,"E."(2001)."Lymphatic"filariasis:"an"infection"of"childhood."Tropical# Medicine# and#International#Health,#6(8),"582-606." (68)"Feldmeier," H.," Heukelbach," J.," Eisele," M.," Queiroz" Sousa," A.," Marilac" Meireles" Barbosa," L.," &" Carvalho," C." (2002)." Bacterial" superinfection" in" human" tungiasis." The# European# Journal# of# Tropical#Medicine#&#International#Health,#7(7),"559-564." (69)"Fein,"H.,"Naseem,"S.,"Witte,"D.,"V.F.,"G.,"Lucky,"A.,"&"Staat,"M."(2001)."Tungiasis"in"North"America:" A"report"of"2"cases"in"internationally"adopted"children."The#Journal#of#Pediatrics,#139(5),"744- 64 746." "(70)"Miller,"L.,"&"Hendrie,"N."(2000)."Health"of"Children"Adopted"From"China."Pediatrics,#105(6),"e76." (71)"Saksirisampant," W.," Wiwanitkit," V.," Ampavasiri," A.," Nuchprayoon," S.," &" Yenthakam," S." (2003)." Intestinal"Parasitic"Infestations"Among"Children"in"an"Orphanage"in"Pathum"Thani"Province." Journal#of#the#Medical#Association#of#Thailand,#86(2),"s263-s270." (72)"Björnberg,"A.,"&"Friis,"B."(1978)."Persistent"pustulosis"in"children"adopted"from"Asia:"a"sequela"of" scabies?"International#Journal#of#Dermatology,#17(1),"69-73." (73)"Allué,"X."(2000)."Adopciones"transnacionales."Cuestiones"médicas"y"éticas."Anales#de#Pediatría,# 53(1),"21-24." (74)"Sen"Sarma,"M.,"Kumar"Yachha,"S.,"Srivastava,"A.,"&"Poddar,"U."(2015)."Endoscopic"extraction"of" Fasciolopsis" buski" presenting" as" acute" upper" GI" bleeding" in" a" child." Gastrointestinal# Endoscopy,#82(15),"743." (75)"Naher,"B.,"Shahid,"A.,"Khan,"K.,"Nargis,"S.,"&"Hoque,"M."(2013)."Fasciolopsiasis"in"a"five"year"old" girl."Mymensingh#Medical#Journal,#22(2),"397-399." (76)"Bhattacharjee," H.," Yadav," D.," &" Bagga," D." (2010)." Fasciolopsiasis" presenting" as" intestinal" perforation:"A"case"report."Tropical#Gastroenterology,#30(1),"40-41." (77)"Shenoy," R.," Suma," T.," Kumaraswami," V.," Rahamah," N.," Dhananjayan," G.," &" Padma," S." (2009)." Antifilarial" drugs," in" the" doses" employed" in" mass" drug" administrations" by" the" Global" Programme" to" Eliminate" Lymphatic" Filariasis," reverse" lymphatic" pathology" in" children" with" Brugia"malayi"infection."Pathogens#and#Global#Health,#103(3),"235-247." (78)"Miller,"L.,"Chan,"W.,"Comfort,"K.,"&"Tirella,"L."(2005)."Health"of"Children"Adopted"From"Guatemala:" Comparison"of"Orphanage"and"Foster"Care."Pediatrics,#115(6),"e710–e717." "(79)"Sung"Hoon,"K.,"Fernández,"M.,"Buján,"M.,"Cervini,"A.,"Laffargue,"J.,"&"Pierini,"A."(2011)."Tungiasis." Presentación"de"un"caso"clínico."Archivos#Argentinos#de#Pediatría,#109(4),"e82-e84." (80)"Darmstadt,"G.,"&"Francis,"J."(2000)."Tungiasis"in"a"young"child"adopted"from"South"America."The# Pediatric#Infectious#Disease#Journal,#19(5),"485-487." (81)"Rodríguez-Guerineau,"L.,"Posfay-Barbe,"K.,"Monsonis-Cabedo,"M.,"Juncosa-Morros,"T.,"Diana,"A.," Wyler-Lazarevic,"C.-A.,"."."."Jackson,"Y."(2014)."Pediatric"Chagas"Disease"in"Europe:"45"Cases" From"Spain"and"Switzerland."The#Pediatric#Infectious#Disease#Journal,#33(5),"458-462." (82)"Veraldi," S.," Gorani," A.," Süss," L.,"&"Tadini,"G."(1998)."Cutaneous"Myiasis"Caused"by"Dermatobia" 65 hominis."Pediatric#Dermatology,#15(2),"116–118." (83)"Goodman,"R.,"Montalvo,"M.,"Reed,"B.,"Scribbick,"F.,"McHugh,"C.,"Beatty,"R.,"&"Aviles,"R."(2000)." Anterior" Orbital" Myiasis" Caused" by" Human" Botfly" (Dermatobia" hominis)." Journal# of# the# American#Medical#Association.#Ophtalmology,#118(7),"1002-1003." (84)"Prasad,"C.,"&"Beck,"R."(1969)."Myiasis"of"the"Scalp"From"Dermatobia"hominis."The#Journal#of#the# American#Medical#Association,#210(1),"133." (85)"Varani,"S.,"Tassinari,"D.,"Elleri,"D.,"Forti,"S.,"Bernardi,"F.,"Lima,"M.,"."."."Otranto,"D."(2007)."A"case"of" furuncular"myiasis"associated"with"systemic"inflammation."Parasitology#International,#56(4)," 330–333." (86)"Boruk,"M.,"Rosenfeld,"R.,"&"Alexis,"R."(2006)."Human"botfly"infestation"presenting"as"periauricular"mass."International#Journal#of#Pediatric#Otorhinolaryngology,#70(2),"335-338." (87)"Díaz"Martín,"I.,"Sanabria"Negrín,"J.,"Fernández"Montequin,"Z.,"&"Rosales"Matamoros,"M."(2011)." Miasis"cutánea."Reporte"de"caso."Revista# de# Ciencias# Médicas# de# Pinar# del# Río,# 15(4),"269- 279." (88)"Yébenes," M.," Muñoz," C.," Sábat,"M.," Palacio," L.," San" Vicente," B.," Travería," F.," &"Luelmo," J." (2007)." Multiple"furunculoid"myiasis"on"the"scalp"of"a"child."Dermatology#Online#Journal,#13(2),"13." (89)"De"Sousa"Barbosa,"T.,"Salvitti"Sá"Rocha,"R.,"Guirado,"C.,"Jordão"Rocha,"F.,"&"Duarte"Gavião,"M." (2008)." Oral" infection" by" Diptera" larvae" in" children:" a" case" report." International# Journal# of# Dermatology,#47(7),"696-699." (90)"Sills"Mitchel,"M."A.,"&"Jennista,"J."A."(1997)."Health"care"of"the"internationally"adopte"child."Part" 1:"Before"the"arrival"into"the"adoptive"home."Journal#of#Pediatric#Health#Care,#11(2),"51-60." (91)"Hostetter,"M.,"Iverson,"S.,"Dole,"K.,"&"Johnson,"D."(1989)."Unsuspected"Infectious"Diseases"and" Other"Medical"Diagnoses"in"the"Evaluation"of"Internationally"Adopted" Children."Pediatrics,# 83(4),"559-564." (92)"Schulte," C.," Krebs," B.," Jelinek," T.," Nothdurft," H.," von" Sonnenburg," F.," &" Löscher," T." (2015)." Diagnostic" Significance" of" Blood" Eosinophilia" in" Returning" Travelers." Clinical# Infectious# Diseases,#34(3),"407-411." (93)"Sills"Mitchell,"M."A.,"&"Jenista,"J."A."(1997)."Health"Care"of"the"Internationally"Adopted"Child."Part" 2:"Chronic"care"and"long-term"medical"issues."Journal#of#Pediatric#Health#Care,#11(3),"117- 126." 66 (94)"Gállego"Berenguer,"J."(1998)."Manual#de#Parasitología."Barcelona:"Edicions"de"la"Universitat"de" Barcelona." (95)"Villa"Alcázar,"L."(2015)."Medimecum:#Guía#terapéutica#farmacológica"(20"ed.)."Madrid:"Springer" Healthcare." (96)"EviScience"S.L.:"iFarmacos."Ayuda"a"la"toma"de"decisiones"en"farmacoterapia:"[Online]"Disponible" en:"http://ifarmacos.com/""[Consultada"20"Septiembre"2015]" " !