Revisión e actualización da fisiopatoloxía da enurese nocturna

UNIVERSIDADE DE SANTIAGO DE COMPOSTELA FACULTADE DE MEDICINA E ODONTOLOXÍA TRABALLO FIN DE GRADO DE MEDICINA REVISIÓN E ACTUALIZACIÓN DA FISIOPATOLOXÍA DA ENURESE NOCTURNA AUTORA: ABOY CAMPOS, PAULA BELÉN TUTOR: P o . D . Blanco Pa a, Miguel Ángel Depa amen o: U oloxía Cu so Académico: 2020/2021 Con oca o ia: Xuño, 2021 1 AGRADECEMENTOS En p imei o luga ag adece a a ención b indada po o meu i o o D . Miguel Ángel Blanco Pa a, po es a semp e a en o e esol e odas as dúbidas que o on xu dindo ao longo des es meses, os súas mensaxes de anquilidade e mo i ación o on undamen ais pa a o desen ol emen o des e aballo. Ag adece amén ao meu ío Luis Campos Villa e de, pola súa colabo ación co ma e ial emp egado pa a esc ibi es e a igo e as súas innume ables achegas nas aducións á lingua galega. 2 ÍNDICE 1. RESUMO ................................................................................................................................ 3 1.1. In odución. ................................................................................................................... 3 1.2. Obxec i o. ..................................................................................................................... 3 1.3. Ma e ial e mé odos. ...................................................................................................... 3 1.4. Resul ados. .................................................................................................................... 3 1.5. Discusión. ...................................................................................................................... 4 1.6. Palab as cla e. ............................................................................................................... 4 2. INTRODUCCIÓN .................................................................................................................... 5 2.1. P e alencia. ................................................................................................................... 5 2.2. Fac o es de isco. .......................................................................................................... 6 3. MATERIAL E MÉTODOS ......................................................................................................... 9 4. RESULTADOS ....................................................................................................................... 11 4.1. Teo ía da enu ese como consecuencia da al e ación do sono. .................................. 11 4.2. Teo ía da al e ación da exci ación pa a o espe a como causa da enu ese. ............. 13 4.3. A eo ía da enu ese como consecuencia da poliu ia noc u na. .................................. 16 4.4. Al e acións esicais como causa da enu ese. ............................................................. 20 4.5. Teo ía da íada da al e ación hemodinámica, sono e enu ese.................................. 22 4.6. O SNC como esponsable da enu ese. ........................................................................ 23 4.7. Espiña bí ida ocul a (SBO). .......................................................................................... 27 4.8. Teo ía dos as o nos espi a o ios obs u i os como causa da enu ese................... 28 4.9. Enu ese como consecuencia de la pa oloxía psiquiá ica. .......................................... 34 5. DISCUSIÓN .......................................................................................................................... 37 6. CONCLUSIÓNS ..................................................................................................................... 39 7. DECLARACIÓN DE INTERESES ............................................................................................. 40 8. REFERENCIAS ...................................................................................................................... 41 3 1. RESUMO 1.1. In odución. A enu ese noc u na in an il, de aquí en adian e (EN) é unha al e ación que a ec a a un núme o ele ado de nenos e que has a o momen o pese a exis i múl iples eo ías plausibles, a súa isiopa oloxía non oi escla ecida. Es a e isión es á cen ada especialmen e na enu ese de ipo p ima io e monosin omá ica. 1.2. Obxec i o. A p esen e e isión en como obxec i o mos a a in o mación máis ac ualizada en elación as p incipais eo ías dos ac o es que nes e momen o se conside an os causan es da EN; des acando a he e oxeneidade e a complexidade da mesma, así mesmo , a a ase de mos a algunhas o mas nas que a in es igación pode ía a anza . Es a e isión en como obxec i o xe al a ac uación da in o mación ace ca das p incipais eo ías da isiopa oloxía da enu ese noc u na, cen ándose especialmen e na monosin omá ica e p ima ia seleccionando a igos compa a i os publicados dende 2010 a 2020. Non se inclúe in o mación sob e a diagnose ou o a amen o da en e midade. O au o acla a que es e aballo non é unha me aanálise. 1.3. Ma e ial e mé odos. Re isión sis emá ica exhaus i a das p incipais bases de da os cien í icas de a igos publicados nos úl imos dez anos que cump an os c i e ios de inclusión. 1.4. Resul ados. As múl iples eo ías es udadas polos in es igado es nos úl imos empos como causa da enu ese an dende a pa oloxía psiquiá ica, hipó ese que apa ece dende os inicios da en e midade, a e eo ías máis ecen es como que a enu ese sexa consecuencia dunha obs ución ao luxo aé eo du an e o sono do neno, pasando po ou as como al e ación a ni el do sis ema ne ioso cen al, non podendo ag upa ningunha delas po comple o a odos os 4 nenos con enu ese, o que le a a pensa que posiblemen e exis an múl iples eno ipos den o da mesma en e midade. 1.5. Discusión. A a o momen o ningunha das hipó eses consegue esol e o enigma da isiopa oloxía da enu ese. Mais, alo análise dos a igos consul ados, o máis p obable pa ece se unha combinación de a ias das p incipais eo ías. 1.6. Palab as cla e. Noc u nal enu ese, enu ese noc u na, pa hophysiology, isiopa ología, child en, u ina y incon inence, causes, Sínd ome de apneas-hipoapneas del sueño, niños, , pa ogenia, p e alencia, adeno onsillec omy, sleep-diso de b ea hing, sleep apnea, Spina Bi ida Occul a. 5 2. INTRODUCCIÓN O noso coñecemen o da pa oxénese da enu ese noc u na en su ido unha me amo ose du an e as de adei as décadas. As espos as simples de on luga a explicacións máis complexas, e o que an es se ía como un só as o no ago a considé ase máis co ec amen e como a ios. Os ac o es que unha ez o on conside ados inequi ocamen e como causas de enu ese (como p oblemas psiquiá icos) ago a es án eme xendo como consecuencias, como se di ía popula men e, ¿que eu an es “a galiña ou o o o”?. Enu ese signi ica a micción du an e o sono dun neno de polo menos 5 anos, idade a que xa debe ía e alcanzado o con ol da súa exiga. Considé ase signi ica i a si oco e máis de 1 ez ao mes cunha ecuencia de polo menos 3 eces cada 3 meses, amén se pode conside a que un neno é enu é ico se a ecuencia ou a du ación é meno , pe o hai unha angus ia ou un de e io o uncional asociado (1–4). É unha en e midade que anscende a cul u a e a xeog a ía. As di e en es axas de p eponde ancia no pasado debíanse p incipalmen e as di e en es de inicións que e an usadas polos es udos da ma e ia, pe o ecen emen e es e p oblema oi solucionado ao usa odos a de inición ci ada (4). Segundo a Asociación Española de Pedia ía exis en os seguin es ipos de enu ese: o Enu ese monosin omá ica: é a que se p oduce nun neno que non en ningún ou o sín oma de ías u ina ias baixas. o Enu ese no mono sin omá ica: nes e caso o neno e á ou os sín omas de ías u ina ias baixas (incon inencia diú na, u xencia miccional, polaquiu ia). o Enu ese p ima ia: dáse en nenos que nunca pe manece on secos pola noi e du an e un pe íodo de, a lo menos, seis meses. o Enu ese secunda ia: enu ese nun neno que se man i o p e iamen e seco pola noi e du an e un pe íodo de, a lo menos, seis meses. 2.1. P e alencia. A p eponde ancia da enu ese é ap oximadamen e simila en ódalas cul u as. Is o p opo ciona ou o a gumen o máis pa a que os ac o es somá icos sexan máis impo an es que os ac o es sociocul u ais na pa oxénese da enu ese. A incon inencia noc u na oco e no 12% ao 25% dos nenos de 4 anos , o p edominio é 5-10% en nenos de 7 anos, do 2% ao 3% dos nenos de 12 anos. Pode se p oblemá ico incluso nos de adei os anos da adolescencia (1% ao 3%) e a enu ese non a ada (especialmen e se é 6 g a e) pode pe sis i inde inidamen e con axas de p eeminencia do 2% ao 3% na idade adul a. É ben sabido que a enu ese ende a emi i espon aneamen e coa idade, cunha axa de cu ación espon ánea segundo a bibliog a ía consul ada de en e o 14% ao 16% anual, a de ipo p ima io é dúas eces máis común que a de ipo secunda io. (3,5–7). A enu ese pa ece se máis común en es os nenos (2:1) en quen o p oblema pode se máis di ícil de a a (3,8). 2.2. Fac o es de isco. Ao longo da his o ia ecopilouse nume osa in o mación ace ca dalgunhas ca ac e ís icas que p esen es nun neno, poden condicionalo a o ablemen e pa a o desen ol emen o da enu ese, algunhas des as ca ac e ís icas ou ac o es de isco son: o Xené ica: Foi un dos p imei os ac o es en se ecoñecida a súa elación coa enu ese, de ei o, a he danza des a condición xa se obse ou no século XIX. Se un dos pais se acían pis na cama despois dos 5 anos, hai un 40% de p obabilidade de que os seus illos epi an o p oblema. Se ambos país acía pis na cama sendo nenos, en ón cada un dos seus illos e á unha p obabilidade sob e o 70% de padece EN segundo a AEPED (Asociación Española de Pedia ía) ademais de in es igado es como Bakwin o Von Gon a , que obse a on nos seus es udos que, en compa ación cunha incidencia do 15% da enu ese en nenos de amilias non enu é icas, o 44% e o 77% dos nenos e an enu é icos cando un ou ambos pais , espec i amen e, e an enu é icos (3,4) , ou as on es de in o mación consul adas, abalan es a in o mación ao apo a da os como que o isco de e enu ese cando un dos dous pais oi enu é ico é de a a cinco a se e eces maio que na poboación xe al, ele ándose a 11 eces no caso de que ambos p oxeni o es se i an a ec ados. No a igo de Haid e Tekgül p esén ase un es udo de coho es no que se conclúe unha OR (Odds Ra io) pa a a EN de 3.63 pa a enu ese ma e na e 1.85 eces maio pa a a enu ese pa e na (1). Exis en a ios candida os a se “xenes da enu ese”, quedando cla o pa a os in es igado es que non hai un xene que poida explica odos os casos de enu ese, así como que o xeno ipo e o eno ipo se elacionan mal, is o signi ica que, aínda que a ios indi iduos dunha amilia poden su i enu ese, o seu p ognós ico e os 7 mecanismos pa oxénicos subxacen es poden di e i conside ablemen e. Fundamen almen e, os loci de xenes de enu ese encon ados a a ago a non eñen p opo cionado in o mación ú il (8), algún dos xenes mos ados o on un locus pa a a enu ese no c omosoma 13 (ENUR 1) e ou o (ENUR 2) no c omosoma 2 (3). Ilus ación 1 ex aída de Pa hogenesis o enu ese: Towa ds a new unde s anding (8) o Es és: Es e é un dos mo i os máis comúns da EN secunda ia. Algunhas das causas máis comúns de es és na idade in an il son o di o cio dos país, aslado de casa ou escola … Pos o que non a EN secunda ia non é o ema des a e isión non se a onda á máis sob e es e ac o de isco. o Es inximen o : A exiga e os in es inos es án moi ce ca en e sí den o do co po. Un in es ino cheo pode ace p esión sob e a exiga e ace que o neno pe da o con ol da exiga. Nes es casos, o a amen o do es inximen o soe se o p imei o paso pa a a a a incon inencia u ina ia. Exis e un ínculo moi ben es ablecido en e a enu ese e o es inximen o, con al as axas de es inximen o en coho es de pacien es pediá icos con enu ese (36%). Va ios es udos mos a on e ec os posi i os del a amen o exi oso del es inximen o uncional en nenos enu é icos. 8 A xus i icación des a asociación pa ece se cla amen e ana ómica, pois as g andes masas de eces cando o ec o es á cheo comp imen a exiga dende a ás, e como den o da pel e o espazo exis en e é limi ado is o p o oca unha dis o sión da exiga que pode le a a hipe ac i idade secunda ia do de uso e, po an o, educi ía a capacidade uncional da exiga. Os laxan es poden ace que os nenos que mollan a cama se sequen, o que suxi e que a hipe ac i idade do de uso na enu ese puide a debe se á comp esión da exiga polo ec o cheo, é dici , unha causa elacionado co SNC (1,8). o Obesidade: A enu ese é unha en e midade que apa ece con máis ecuencia en nenos con obesidade en compa ación con nenos con peso no mal, algún es udos a opa on iscos ela i os de enu ese en nenos obesos de 2,67 - 15,78 (OR 6,5; IC del 95%) (1). En e as posibles causas des a p eeminencia posiblemen e es ean ou as pa oloxías asociadas ao sob epeso como o sínd ome de apnea obs u i a do sono, que como se e á a con inuación é un das p incipais eo ías isiopa olóxicas da enu ese, ou a diabe es melli us ipo II. 15 En 1989 Wa anabe y Azuma [37] c eou unha se ie de g upos den o dos nenos enu é icos segundo a espos a que p esen aban an e os es ímulos da exiga, que ou os au o es segui on usando a pos e io idade como e amen a pa a di idi aos enu é icos en subg upos: G upo I: son nenos con episodios de enu ese que p esen an a mesma espos a a exiga que os nenos sen enu ese ou os adul os, é dici pasan de un sono máis p o undo a un sono máis lixei o cando a exiga manda sinais de que es á chea, sendo aínda así incapaces de espe a . G upo IIA: es es nenos non cambian a un sono máis lixei o an e os es ímulos da exiga, seguen den o dun sono p o undo. G upo IIB: igual que o g upo IIA, seguen nun sono p o undo pe o a maio es padecen con accións ines ables do de uso (5). Imada e colabo ado es, le a on a cabo unha in es igación du an e 3 anos in en ando a opa pa óns de sono que pe mi i an p edici que nenos desen ola ían enu ese. O que es es in es igado es obse a on oi que os bebés sans miccionan du an e o sono con un pa ón simila ao g upo IIA de Wa anabe e Azuma, é dici non cambian a sono lixei o,sen emba go ao edo dos 3 anos cambian o seu pa ón ca a o g upo I, é dici a es a idade xa empezan a p esen a un sono lixei o cando a exiga en ía es ímulos de que es á chea e consecu i amen e, an es dos 5 anos es es nenos deixan de ace pis in olun a iamen e du an e o sono. Po ou a banda, obse a on que cando os nenos ao edo dos 3 anos aínda pe sis ían endo pa óns de sono simila es aos do g upo IIA, conseguían con ola a micción du an e a noi e moi o máis a de que os nenos an e io es. Es e es udio apoia a idea de que a enu ese, nalgúns casos pode se a consecuencia de un e a do na madu ación que impide que es es nenos espe en ou sup iman as con accións do de uso an es de que se desencadee o episodio enu é ico.(5) Os espe a es co icais son un índice que se analiza nos es udios do sono, o que se mi a é o núme o de espe a es co icais po ho a que en unha pe soa, is o úsase pa a alo a a agmen ación e calidade de sono , ao analiza es e pa áme o en nenos con enu ese puido e se que es es eñen unhas ci as de espe a es moi o máis ele adas, así como un índice de exci ación maio que os nenos sen enu ese.(5) Unha das hipó ese que se plan exan os expe os na ma e ia é se es e índice de exci ación maio en enu é icos , así como a agmen ación do sono son pa e dos mecanismos isiopa olóxicos que conducen ao neno a desen ol e enu ese ou se es es son o esul ado dos sinais que en ía a exiga cando es á chea ou das con accións desinhibidas do de uso . 16 4.3. A eo ía da enu ese como consecuencia da poliu ia noc u na. O aumen o da p odución de u ina du an e a noi e amén pode ía desempeña un papel impo an e no desen ol emen o da EMN. A causa pode incluí aumen o da inxes ión de líquidos an es de dei a se, menos espos a á ho mona an idiu é ica ou diminución da sec eción de ADH (3). O aballo do g upo de Aa hus na década de 1980 oi en moi os sen idos a sinal de pa ida pa a a in es igación mode na da enu ese, ao mos a que un g upo de nenos enu é icos p oducía máis u ina pola noi e en compa ación con con ois da mesma idade, e que es a poliu ia noc u na es aba elacionada cunha can idade de asop esina noc u na de icien e. As explicacións psicolóxicas da pa oxénese da enu ese apidamen e comeza on a pe de e eo as es es no os descub imen os (8). A poliu ia noc u na é de inida pola ICCS como unha p odución noc u na de ou iña que excede en máis de un 130% a capacidade esical espe ada. (2,11) His o icamen e, o aumen o da p odución noc u na de ou iña conside ábase consecuencia da al e ación do i mo ci cadiano da asop esina, que le a a unha diminución do ni el(5) en sang e da de andi a ho mona. A ADH é unha ho mona que se libe a p incipalmen e en espos a a cambios da osmola idade sé ica ou do olume sanguíneo. Como se comen a, a a ai ela i amen e pouco, a poliu ia noc u na dos nenos con EN monosin omá ica oi explicada como unha al e ación da concen ación de ou iña du an e a noi e causada po uns ni eles baixos de ADH, que p o ocan ese aumen o da diu eses noc u na, diminución da concen ación u ina ia, pois ao es a diminuída es a ho mona hai unha edución da eabso ción de auga a ni el do il polo que p o oca un aumen o da p odución de ou iña cunha osmola idade baixa po ese dé ici de concen ación (3,4,12). É imp escindible a madu ación do ciclo ci cadiano da ADH pa a pode no maliza o ciclo ci cadiano da p odución de ou iña du an e a e apa in an il, no maliza a p odución noc u na de ou iño, que e dici chega a ob e unha edución de a a o 50% da p odución du an e o sono espec o aos ni eis du an e o día. 17 Ou a hipó ese que se plan exan os in es igado es en elación á poliu ia como causa da EN é que o aumen o na can idade de u ina du an e a noi e débese ao baixo ni el de p o eína acuapo ina 2 (AQP2) que se encon a na asa de Henle nalgúns dos enu é icos (6). A pa i es des as hipó ese comezou a plan exa se á desmop esina (un análogo da ADH) como unha óp ima opción de a amen o pa a os nenos enu é icos. A desmop esina ac úa sob e os ecep o es V2 dos úbulos colec o es do il. Despois do a amen o con desmop esina, o ni el AQP2 aumen a ap oximadamen e es eces e a p odución de u ina diminúe. En 1936, Mo ales oi un dos p imei os expe os en sospei a que os nenos con enu ese pode ían padece unha dis unción hipo isa ia e u ilizou en eles un a amen o coñecido como Pi essen que consis e nunha solución inxec able de asop esina. Po ou o lado, Poul on conside ou a poliu ia noc u na como ac o pa oxénico, o que gañou alo ao demos a se que men es nos suxei os sans a asop esina en un i mo de sec eción maio du an e a noi e que du an e o día, on e a algúns dos in an es enu é icos que p esen an unha maio sec eción de ADH du an e o día ou os mesmos alo es ao longo de 24h, o que ai que du an e a noi e eñan un cla o aumen o da p odución de u ina. Nume osas in es igacións, demos an que es a al e ación da sec eción da ho mona, non se obse a en non enu é icos(13) . Raji Senha, Suman a Rau plan ean a hipó ese de que es a diminución da p odución noc u na de ADH no neno enu é ico poida se unha consecuencia da pequena capacidade da exiga (xa que se pensa que a es imulación da p odución de ADH se ealiza a a és da dis ensión esical) o que nos le a ía a supe posición da eo ía da poliu ia coa da al e ación da esical nes os nenos, ou como se le aba dicindo a a ago a, a escasa concen ación da ou iña sexa a consecuencia de esa baixa sec eción da ho mona, sen que is o nada eña que e co amaño da exiga do neno (3). A espos a á desmop esina, nos p imei os es udos que se le a on a cabo oi an boa que a In e na ional Con inence Socie y a comezou a ecomenda con un ni el de e idencia 1 g ado A pa a odos os nenos que padece an de enu ese monosin omá ica. Sen emba go, se ies pos e io es demos a on esul ados dispa es an e os nenos enu é icos an e di o a amen o, polo que es a eo ía comezou a pe de o za como p incipal causa da enu ese.xa que se es a ose a causa común a odos os pacien es, o esul ado do a amen o con ace a o de desmop esina debe ía se ú il en odos eles (2,3,14). Dun 20-60% dos nenos con enu ese monosin omá ica son esis en es á desmop esina, aínda que se asume que es e po cen axe es ea le emen e sob ees imado xa que os es udos ealizados sob e a de andi a cues ión non es aban co ec amen e sis ema izados, algúns o on 18 ealizados en cen os e cia ios e incluso sob e nenos con enu ese non monosin omá ica. Po an o pa ece cla o que, non odos os nenos con EN monosin omá ica eñen poliu ia noc u na e non odos os nenos on poliu ia noc u na esponde ao a amen o con ADH. Is o lé anos a que cada ez son máis os au o es que coinciden en que es e aumen o da p odución de u ina noc u na, non se debe so a unha al e ación do i mo ci cadiano (p ocesos isiolóxicos que oco en cun i mo de ap oximadamen e 24 ho as) da asop esina, senón que amén in lúe a al e ación dou os i mos isiolóxicos como o de ou as ho monas, neu o ansmiso es, o sono, ac o es hemodinámicos, o depo e…(11) Os expe os coinciden no di ícil que esul a desen ol e un ensaio clínico no que se es ude es a eo ía da poliu ia, xa é imposible p edici cando se ai a p oduci un escape no neno con enu ese. O que sí se puido e que exis e unha a iación da diu ese noc u na en e as noi es secas e as húmidas, obse ándose así que a poliu ia so exis e de manei a in e mi en e e que nas noi es secas a p odución de u ina é meno que nas noi es que so en o episodio enu é ico (11). O a igo de L. Dossche, J. Vande Walle e C. Van He zeele mós anos unha subdi isión dos ipos de enu ese esis en e ao a amen o con desmop esina. Di ídeos en es g upos, acla ando que a maio ía de enu é icos non pe encen comple amen e a ningún dos es g upos, pe o en g andes liñas sí que podemos iden i icalos con algún dos g upos. Es a subdi isión axuda á sob e odo a en ende o mecanismo isiopa olóxico que se esconde de ás de cada enu ese e amén a enca ila o a amen o dunha manei a máis pe sonalizada. Como esumo das subdi isión podemos dici que o p imei o g upo pese a que o seu il esponde adecuadamen e á desmop esina, é dici se apa ece o e ec o an idiu é ico, coa edución consecuen e da poliu ia noc u na, non conseguimos elimina os episodios enu é icos. Posiblemen e unha al e ación nas con acción da exiga sexa un dos posibles diagnós icos pa a es es nenos, nos que non pa ece que a causa da súa enu ese depende da poliu ia. Os ou os dous sub ipos xa nin educen a súa poliu ia pese a adminis ación de desmop esina. o Poliu ia noc u na esis en e a desmop esina A es e g upo pe encen pacien es que pese da lles o a amen o con desmop esina seguen a e poliu ia noc u na, así como episodios enu é icos. Nes es nenos, a al a de concen ación u ina ia non pode xus i ica se po o dé ici de ADH exclusi amen e, quizais es es pacien es p esen en al e acións nos ecep o es da asop esina, unha 19 en e midade enal c ónica ou ubulopa ías que lle impiden le a a cabo co ec amen e a unción de concen ación u ina ia. Po ou o lado débese e semp e en con a a posible al a de adhe encia ao a amen o, pois loxicamen e a desmop esina solo pode unciona s e o pacien e segue a pau a co ec amen e, e nos es udos obse ouse que incluso es ando plenamen e mo i ados, an o país como illos, so un 70% deles cump ían co ec amen e es e a amen o. Is o débese a que os equi imen os que deben cump i son bas an e es i os: I. Debe oma se polo menos unha ho a an es da úl ima ho a de ou iño II. Du mi co es ómago balei o III. E i a bebe unha ho a an es da adminis ación do á maco e segui sen inxes ión a a a mañán seguin e. Como se pode obse a , son uns equi imen os di íciles de cump i , endo en con a a ideade media dos pacien es con es a pa oloxía. Nos pacien es que p esen an es e ipo de poliu ia esis en e ao a amen o, os in es igado es conside an de i al impo ancia o es udo dos i mos ci cadianos enais, xa que con ecuencia se obse a unha exc eción noc u na ano malmen e al a de solu os, en pa icula de sodio, que le a ao il a le a a cabo un i mo ci cadiano in e so. Is o pode es a explicado, como se obse ou en algúns dos es udos consul ados, po un cambio na eabso ción de ións na ascenden e de Henle. Os au o es des e a igo conside an a ias hipó ese como posibles causan es des e desaxus e: a e ención de sodio du an e o día pode ía le a ao neno a e uha hipe olemia du an e o sono, e consecuen emen e a unha edución das ho monas asoac i as que conducen a unha exc eción de sodio ele ada, ao diminuí p opo cionalmen e du an e a noi e a súa concen ación. Que algúns a amen os di ixidos á diminución da exc eción de sodio du an e a noi e o an exi osos na e adicación da ENM é un o alecemen o pa a es a eo ía. T as oda a in o mación apo ada podemos concluí en elación a eo ía da poliu ia que: - Non odos os nenos que mollan a cama eñen poliu ia noc u na. A P opo ción de nenos enu é icos poliú icos pode se <50%. - Debemos se conscien es de que as explicacións al e na i as son c uciais nes es nenos. Tamén exis e un subg upo posiblemen e bas an e g ande de nenos que eñen an o poliu ia noc u na como hipe ac i idade do de uso . 20 - Tan o a hipó ese da poliu ia, como a da al e ación do ADH, non explican po que os nenos non se espe an, polo an o, amén se deben e en con a os mecanismos do sono e a exci ación. A demos ación dos mesmos in es igado es de que a enu ese pode se p o ocada en nenos secos po sob eca ga de luído non esol e a cues ión po comple o, xa que nese es udo a nic u nia e a moi o máis ácil de p o oca que a enu ese, e os olumes miccionados na cama e an moi o máis baixos do espe ado coa exiga chea. - A poliu ia noc u na sen enu ese (pe o con nic u ia) é bas an e común en e os nenos no mais. - Exis e un subg upo de nenos enu é icos con poliu ia noc u na, que non pode explica se po asop esina de icien e e que non secan cando se a an co análogo da asop esina. - Exis e a in igan e posibilidade de que a poliu ia sexa o e ec o, non a causa, da enu ese. - A in e upción do sono, po di e sos es ímulos ex e nos ou in e nos (como con accións do de uso ) pode ía causa poliu ia. - A espos a ao a amen o con desmop esina non desmos a que os ni eis baixos da ho mona no sangue du an e o sono do neno enu é ico, sexan a causa p incipal que conduce ao aumen o da p odución de ou iña noc u na. Pois a al e ación des e i mo ci cadiano pode ía se simplemen e un e ec o secunda io dunha homeos ase ci cadiana xe al ano mal, na que se exan a ec ados ou os neu o ansmiso es, o sono, ou as ho monas, a p esión a e ial ou as p opias uncións dos iles. 4.4. Al e acións esicais como causa da enu ese. Du an e moi o empo exis iu a idea de que o olume da exiga dos nenos con enu ese non es aba al e ado nin ana ómica nin uncionalmen e. A ó mula de Hjalmas (( idade + 1) × 30 mL) pe mí enos es ima cal é a capacidade esical espe ada nun neno segundo a súa idade, máis ou menos aumen a a un i mo de 30 ml/ano, alcanzando o máximo aos 12 anos. Unha manei a de sabe cal é a capacidade do neno é median e os dia ios domicilia ios de exis o de inxes ión de líquido/micción, que po ou a banda nos pe mi en obse a se exis en ou as sin oma oloxías do ac o u ina io que nos o ien en o ipo de enu ese ca a a non 21 monosin omá ica. Así é que, es a é unha das p incipais ecomendacións que ealiza a Asociación Española de Pedia ía como p imei a ap oximación an e o posible diagnós ico dun neno con enu ese. A miúdo a í mase que os nenos enu é icos poden e unha edución olumé ica da capacidade esical noc u na. Pe o pa a o p o eso T ygg e Ne éus, o que se que e dici é que a can idade de ou iña eliminada du an e o episodio enu é ico é meno do que se espe aba que a exiga puide a aloxa . Ou en ou as palab as, unha con acción do de uso desenhibida p o oca o balei amen o dunha exiga p obablemen e menos chea. Ademais, non sabemos se o e en o enu é ico e ec úa un balei ado comple o da exiga. Hai da os que amosan que is o non é ce o, nin seque a en e nenos con poliu ia noc u na. A micción pode se incomple a e , polo an o, a capacidade da exiga non se educe en absolu o. (8) Na maio ía dos nenos con enu ese monosin omá ica obsé ase que p esen an unha capacidade esical ana ómica no mal pa a a idade, así como unha capacidade esical uncional diú na no mal, sen emba go so en al e acións da capacidade esical uncional noc u na (3,11). O g upo de Aa hus con i mou ecen emen e o eno ipo de enu é ico con capacidade esical uncional educida illada baseándose en dia ios de exis os domicilia ios.(11) Como se mencionou an e io men e, aínda que se iu que moi os dos enu é icos eñen unha p odución de ou iña maio pola noi e polo dé ici de asop esina, os enu é icos que eñen unha p odución noc u na de ou iño no mal, o episodio enu é ico pode es a causado po unha hipe ac i idade da exiga ou a unha capacidade educida da mesma. Sen emba go os nenos que p esen an hipe ac i idade esical, enden a p esen a sín omas amén du an e o día. Algúns es udos obse ados, nos que se usaba a cis ome ía ambula o ia pa a o es udo da unción u ina ia dos nenos, obse a on que os enu é icos p esen an con accións do de uso desinhibidas ou o que é o mesmo hipe ac i idade do de uso du an e o sono, des acando es e ei o pa icula men e en nenos que non esponden a desmop esina. Es a obse ación, o alécese ao obse a que os nenos enu é icos eñen en xe al, meno es olumes de e acuación du an e o día que os con ois non enu é icos. Ademais, is o amén se apoia en que nalgúns dos nenos os á macos an icoliné xicos poden chega a esol e a pa oloxía, na maio ía de ocasións, sendo combinados es es con desmop esina, o que p obablemen e demos a que a poliu ia e hipe ac i idade do de uso du an e o sono dos nenos enu é icos son dúas condicións que soen supe poñe se (8). 22 En xe al, en case odas as publicacións consul adas des ácase a g an a iabilidade de eno ipos que nos podemos a opa den o des a en e midade, pois como se comen a no pa ág a o p e io, pese a que a maio ía de nenos con hipe ac i idade esical p esen an sín omas diú nos, amén os encon amos con un con ol absolu o dos es ín e es du an e o día, cuxa exiga se compo a so de manei a abe an e du an e a noi e e incluso algún dos nenos so en episodios enu é icos algunhas noi es e episodios de nic u ia (micción noc u na olun a ia) ou as. Es a g an a iabilidade de eno ipos ese e lexada no ele ado núme o de posibilidades de a amen o dispoñibles.(5) 4.5. Teo ía da íada da al e ación hemodinámica, sono e enu ese. A p esión a e ial (PA) ao igual que moi as ho monas, segue un i mo ci cadiano, que ai que polo xe al, nos indi iduos sans, a PA descenda pola noi e (en especial, nas p imei as ho as de sono) en compa ación cos alo es diú nos. (15) En nume osas in es igacións puido obse a se que os nenos enu é icos non seguen es e i mo ci cadiano, ao igual que obse amos coa ADH, pois os seus ni eles de PA son máis al os du an e a noi e que os alo es dos con ois sans, pa ece in e esan e des aca que como se e á a con inuación, algúns au o es a opa on unha cla a elación en e es es dous enómenos (PA e EN), pois aquelas noi es nas que non se p oducía a diminución noc u na de PA os nenos enu é icos p esen aban con máis ecuencia escapes du an e o sono (5,8,11). K use e os seus colabo ado es, na súa in es igación di idi on aos pa icipan es en es g upos: indi iduos con enu ese e poliu ia noc u na, indi iduos con enu ese pe o sen poliu ia noc u na e po úl imo os indi iduos sen enu ese, e obse a on que os nenos con enu ese e poliu ia, p esen aban uns alo es de p esión a e ial media (PAM), máis ele ados que aqueles indi iduos con enu ese sen poliu ia e po supos o, que os indi iduos sans.(5) Yuce en conxun o con ou os in es igado es, encon a on unha elación en e os ni eis de PAM e o núme o de escapes enu é icos ao longo de unha semana, o que apoia a idea dunha posible elación en e a ele ación dos ni eis de p esión a e ial co episodios de enu ese. (5,11) A causa des a PA máis al a du an e a noi e pode ía se unha al e ación do sis ema ne ioso au ónomo, que pese a que en xe al se elacionou máis a enu é icos con hipe ac i idade pa asimpá ica, o aumen o da p esión du an e a noi e debe ía máis ben consecuencia dunha hipe ac i idade do sis ema simpá ico. O p oblema que exis e pa a e isa es a posible 23 asociación, é que en con adas ocasións nos nenos que padecen enu ese, se explo a o uncionamen o do sis ema ne ioso au ónomo, polo que se ca ece de in o mación nes e campo que poida elaciona ambas pa oloxías.(11) Sen emba go, es o ca encia non puido se demos ada en odos os es udos que se le a on a cabo en elación a es a al e ación, o que pode ía explica se a causa da g an a iabilidade eno ípica den o dos indi iduos enu é icos A ecuencia ca díaca e ou o ac o es udado en elación coa enu ese noc u na, nes e caso, xa podemos adian a que a in o mación apo ada a a o momen o sob e es e ac o hemodinámico non pe mi e ex ae conclusión, po que a pesa es de que moi os au o es sí obse a on unha elación en e unha FC ele ada du an e a noi e e a enu ese, os da os que apo a on non acadaban a signi icación es a ís ica. A FC analizase desde o pun o de is a de como o sis ema ne ioso au ónomo pode es a elacionado coa enu ese. Inclúe e ou os, obse a on que os nenos con EN endían en xe al a p esen a unha FC máis ele ada du an e a noi e que os con ois, pe o como mencionamos os esul ados non chegan a alcanza a signi icación es a ís ica. Fujiwa a e os seus colabo ado es, obse a on que os nenos con enu ese p esen aban unha ca ac e ís ica ele ada ecuencia indicando que p obablemen e es es nenos eñan unha sob eac i idade do sis ema pa asimpá ico, ademais obse a on que unha ez a ados os nenos diminuían es e pa áme o.(5) A maio ía de au o es coinciden en que os nenos enu é icos posiblemen e su an un exceso de ac i idade pa asimpá ica, o explica ía po ou a banda, a hipe ac i idade do de uso .(5,8) Pe o como mencionamos, con es e pa áme o hemodinámico, a a iabilidade de esul ados en e os es udos oi an ampla que non pe mi e ex ae unhas conclusións de ini i as. 4.6. O SNC como esponsable da enu ese. Nos bebés e nos nenos pequenos, as conexión en e o ce eb o e a exiga non es án de odo desen oladas; a exiga sinxelamen e libe a ou iña semp e que es á chea. A medida que os nenos c ecen, as conexión en e es es dous ó ganos an mello ando, o que pe mi e que empece a con ola cando balei a a súa exiga. Es e con ol soe empeza p imei o a ealiza se du an e o día e a da un pouco máis o con ol da micción noc u na, conside ando que aos 5 anos es e p oceso debe es a xa supe ado en odos os nenos. 24 Dado que a maio ía dos casos de MNE se esol en espon aneamen e, explo ouse a madu ación a día dun p oceso de desen olo no mal. Nalgúns es udos iden i icouse unha maio incidencia do e aso na linguaxe e endemen o mo o len o en nenos con enu ese, o que apoia a eo ía do e aso madu a i o no desen ol emen o dos enu é icos. Os descub imen os u odinámicos e elec oence alog á icos mos a on unha madu ación p og esi a na es abilidade da exiga e a capacidade máxima pa a sup imi o inicio da con acción da exiga. A capacidade da exiga ao nace é de só 60ml e , pos e io men e, aumen a coa idade como se mencionou p e iamen e. Hai in o mes de es a u a media máis baixa e idade ósea media e asada e madu ación sexual a día en nenos e adolescen es enu é icos on e aos con ois da mesma idade (3). Máis in es igacións ecen es demos a on que os nenos enu é icos di i en con espec o aos non enu é icos, no desen ol emen o do con ol dos es ín e es incluso an es de ap ende a i ao baño (8). O e lexo do balei ado da exiga non se sup ime nos ecén nacidos, ampouco exis e elación en e a con acción do músculo de uso e o es ín e , polo que en moi as ocasións o balei ado non se á nin comple o, a pa i dos dous anos, os nenos ob eñen o con ol da sup esión das con accións do de uso e a elación exiga-es ín e empeza se cada ez máis egulado po cen os neu onais supe io es, polo que a micción pasa a se un ac o con olado, adap ándose ás no mas sociais o que le a como dixemos a que o neno con ole máis p ecozmen e a micción diú na e pos e io men e a noc u na.(1,16) Nos enu é icos, es e p oceso de madu ación pa ece es a enlen ecido, polo que aínda que con ol os es ín e es du an e o día, non son capaces de acelo du an e a noi e. A exiga é unha es u u a que amén pa ece segui un ciclo ci cadiano, que consis e en aumen a a súa capacidade de ese o io de ou iño du an e a noi e (is o explica que a micción con máis olume do día, en condicións no mais sexa a p imei a da mañá). O luga de con ol da micción ecibe o nome de cen o pon ino da micción (CPM) ou núcleo de Ba ing on, si uado na p o ube ancia den o do onco encé alo, cons i úe o in e up o que inicia e coo dina a micción, cando es e cen o se ac i a p o oca a micción.(5,8) 31 B. T as o no da exci ación do sono A al e ación do mecanismo do espe a xoga un papel undamen al na eo ía da enu ese nos nenos con SAOS. No es udio do sono dos nenos con obs ución espi a o ia iuse que padecían unha es imulación ou exci ación epe ida du an e o sono, posiblemen e is o se de po causa da obs ución do ac o espi a o io supe io , o que le ou a que isioloxicamen e, e pa a p o exe o sono do neno se aumen a a o lími e do espe a , o que desemboca nunca diminución da sensibilidade an e o aumen o do olume na exiga ou a unha diminución da espos a an e o es ímulo da con acción do de uso . É dici , os nenos con SAOS, enden a desen ola un sono p o undo, o que a súa ez é unha causa de EN. Ne éus obse ou que os nenos con SAOS p esen aban unha madu ación a día dos mecanismos de espe a , que os le a como se comen a an e io men e a e un sono p o undo e un espe a di ícil, polo que, an o a es imulación dunha exiga chea, como as con accións do de uso en ia on senais ao ce eb o do neno, pe o como o lími e pa a o espe a do seu ce eb o es a aumen ado, os nenos con SAOS non log an espe a a empo, polo que p esen an o episodio enu é ico (7). C. Ines abilidade esical e hipe ac i idade do de uso A micción é un complexo e lexo de e oalimen ación posi i a, unha suma de accións en e o es ín e in e no da exiga, o músculo de uso e o con ol conscien e da pe soa (1). Os episodios de hipoxia in e mi en e son ecuen es nos nenos con es a pa oloxía da ía espi a o ia, o que pode le a a un aumen o da exci abilidade dos ecep o es esicais, co sucesi o aumen o da sinalización po pa e do ne io u ina io, maio con acción do es ín e in e no e hipe ac i idade do de uso , odo elo desembocando no episodio enu é ico . Un dos es udos des a eo ía obse ou que as mulle es que iñan ines abilidade esical, p esen aban uns ni eis de desoxihemoglobina maio es que os con ois sans, o que le a a es e in es igado a pos ula que a hipoxia posiblemen e es ea elacionado coa ines abilidade de exiga nos nenos que padecen ambas pa oloxías, xa que nume osos es udos demos a on que os nenos con SAOS eñen unha sa u ación de osíxeno máis baixa que os que non eñen a pa oloxía (4). 32 D. Ci ocinas in lama o ias En compa ación coa g axa subcu ánea, a g axa isce al con én máis células g axas, o que induce ao o ganismo á sec eción de ci oquinas p oin lama o ias a pa i de mac ó agos. Como se mencionou ao inicio des e pun o, a ios es udos obse a on un cla o aumen o da p e alencia de SAOS nos nenos obesos. Gaines descub iu que a obesidade na adolescencia es á di ec amen e elacionada coa g a idade da obs ución das ías espi a o ias du an e o sono. Nes e es udo o que ixe on os in es igado es oi medi a espos a in lama o ia a a és dos ni eis de p o eina C eac i a (PCR), é demos ouse que os ni eis de PCR es aban di ec amen e elacionados coa can idade de g axa isce al do neno ou adolescen e, o que le a a concluí que a espos a in lama o ia é debida a obesidade que padecen es es nenos. Po ou a banda, nume osos es udos, en e eles o do dou o Wein aub, obse a on que os nenos obesos amén padecen con maio ecuencia enu ese, polo que exis e a eo ía de que es a ele ada p opo ción de ci oquinas in lama o ias nos nenos con sob epeso sexa a causa do desen ol emen o an o de SAOS como de EN (4). E. T as o nos endóc inos e me abólicos Nume osos es udios, como se mencionou no pun o (Menciona pun o eo ía da asop esina) demos a on que a diminución da ho mona asop esina le a a un aumen o da diu ese noc u na que le a a un aumen o da poliu ia noc u na. Du an e a espi ación os nenos con SAOS, ense ob igados a aumen a a p esión nega i a in a o ácica, o que le a a unha expansión da pa ede da au ícula que p o oca a es imulación da libe ación de pép ido na iu é ico ce eb al, o que a súa ez le a a un aumen o da eliminación de sodio, inhibindo o sis ema enina-angio ensena-aldos e ona no il e educindo simul aneamen e a libe ación de asop esina(4,7). Waleed e os seus colabo ado es, a opa on na súa in es igación que es e aumen o dos ni eis do pép ido na iu é ico au icula pode da nos unha explicación ao aumen o da p e alencia de EN nos nenos con SAOS. Pa a o alece máis es a eo ía, obse ouse que an o ni eis de pép ido na iu é ico como os de asop esina se no malizan as a eliminación da obs ución da ía espi a o ia supe io . 33 Ko ace ic e ou os in es igado es, le a on a cabo un es udo p ospec i o con 46 nenos de 5 a 18 anos con enu ese noc u na e SAOS, aos que se lle ealizou a adenoamigdalec omía, nes es obse ouse que case a me ade i o unha esolución comple a da enu ese, ademais de unha no malización das ho monas, aínda que como os p opios in es igado es des acan, es a no malización de sus ancias non explica po qué uns enu é icos cu an as a ci uxía e ou os seguen endo escapes (7). Ilus ación 3 ex aída do a igo (7) Os esul ados dos es udos clínicos analizados demos a on que o isco de EN en nenos con sínd ome de apnea obs u i a do sono é conside ablemen e maio que o dos con ois sen SAOS. Como conclusións des e pun o: o as o no neu oendoc ino inducido polos e lexos ca diopulmona es e enais pode desempeña un papel impo an e no mecanismo da EN en nenos con SAOS, pe o es a hipó ese aínda debe se con i mada en es udos con animais 34 ademais dis o amén se deben desen ola máis os coñecemen os en elación ao es és oxida i o e as espos as in lama o ias como posibles causas da elación en e es es dous as o nos (4). 4.9. Enu ese como consecuencia de la pa oloxía psiquiá ica. A a ai a penas unhas décadas, a EN e a conside ada un as o no psiquiá ico, que g azas á g an can idade de in es igacións puido e ela se o súa e ioloxía somá ica , aínda que a isiopa oloxía sexa complexa e aínda es ea sen acla a de ini i amen e, con oda a in o mación que se oi coñecendo, os cien í icos o on inclinando as súas eo ías e iolóxicas co paso do empo o almen e ca a o lado con a io a en e midade psiquiá ica, máis no momen o ac ual, a opámonos nun pun o in e medio, no que se conside a que a EN en pa e de psíquico e pa e de somá ico (8) O p imei o do que se debe pa i nes e apa ado é de que os p oblemas psicolóxicos e os diagnós icos psiquiá icos son, máis comúns en e os nenos enu é icos en compa ación coas axas encon adas nos pa es secos (6,8). No momen o ac ual a opámonos con dúas liñas de es udo que elacionan a enu ese e psicoloxía: - A enu ese a miúdo causa p oblemas psicolóxicos debido á baixa au oes ima que p oduce nes es nenos, especialmen e cando pe sis e en idades máis a anzadas. Con ecuencia a enu ese asóciase a un endemen o escola de icien e, illamen o social (es es nenos non que e án du mi na casa de amigos ou campamen os) e peo calidade de ida dos país, pa ece lóxico en ón que in es igado es como Alexopoulos e os seus colabo ado es a encon a unha cla a p e alencia maio de p oblemas psicolóxicos nos nenos con EN en compa ación cos seus con ois (4,6,7). - As discapacidades psiquiá icas do desen ol emen o, como o TDAH, es án sob e ep esen adas en e os nenos con enu ese e ice e sa, demos ouse cla amen e que an o a enu ese 2,88 eces maio (IC do 95% : 1,26 a 6,57) así como ou os p oblemas de son máis común en nenos con TDAH que nos con ois da mesma idade (1,3,8). Ac ualmen e descoñécese o mo i o da asociación es a ís ica en e enu ese e TDAH. Unha das posibles explicacións que p opoñen os es udosos no ema é que a asociación 35 pode ía explica se en pa e po unha al e ación do sono. Obse ouse que os nenos con TDAH a miúdo eñen al e acións do sono, e que a al a de sono pode p o oca p oblemas de concen ación e hipe ac i idade. ¿Quizais algúns nenos con enu ese combinada con as o nos psiquiá icos como o mencionado TDAH eñen unha al e ación do sono subxacen e que é a e dadei a causa de ambas pa oloxías? É unha das p egun as que se an os in es igado es, aínda que po ou a banda amén obse an que hai da os que apoian unha al e ación do SNC, si uada posiblemen e no sis ema de ac i ación e icula pon ino , que como se explicou no epíg a e de enu ese como consecuencia da al e ación do SNC é unha das zonas implicadas no con ol da micción ou un e aso na madu ación do mesmo (3–5,8). - Ademais, obse ouse que a como bilidade psiquiá ica pode se especialmen e común en e os nenos con enu ese secunda ia, e dici , os que ol e on a p esen a episodios de enu ese, despois dun in e alo seco de polo menos 6 meses, pe o is o soe es a explicado pola ensión que so e o neno an e e en os como, o nacemen o dun i mán ou a sepa ación dos pais … Cu iosamen e, pese a que es es nenos enden en xe al a non que e du mi o a da súa casa po medo a un escape miccional, obse ouse que cando es es nenos asis en po exemplo a “ es as de pixama” non mollan a cama, is o apa ece sob e odo nos enu é icos in e mi en es, e non an o en aqueles que se an pis odas as noi es o que le a aos in es igado es a pensa que posiblemen e exis a unha causa psicolóxica que xus i ique o po qué de unhas noi es secas e ou as húmidas. - Pa a ema a a in o mación ace ca des a posible causa da enu ese, non podemos deixa de menciona a ella isión da enu ese p ima ia causada po es és psicolóxico, pode ía despois de odo,se ele an e, aínda que só nun g upo educido de odos os enu é icos. Os e en os es esan es na p imei a in ancia aumen an o isco de enu ese. Nun es udo ecen e sob e nenos saíndo da gue a, encon ou que o 18% iña enu ese (8). Pa ece impo an e e en con a os esul ados da in es igación de Sá e colabo ado es, na que obse a on que os nenos enu é icos se en on an a máis iolencia domés ica que os non enu é icos, o que le a á a es es nenos a e aínda máis sen imen o de in e io idade, baixo endemen o académico e incluso as o nos men ais g a es (4). 36 Ilus ación 4 ex aída do a igo (8) 37 5. DISCUSIÓN A con inuación le a ase a cabo un pequeno esumen de cada unha das eo ías que se o on desen ol endo onde se ecollen os esul ados xe ais dos es udos consul ados sob e a causa da enu ese noc u na: O sono segue a se unha das p incipais hipó eses de aballo dos in es igado es, pe o a in o mación sob e o impac o na enu ese segue a sen se de ini i o. T as a análise dos a igos consul ados, pa ece cla o que po no ma xe al a micción in olun a ia oco e nas p imei as ho as de sono, o que isiopa olóxicamen e pa ece moi impo an e de ca a que es e é o momen o no que se p oduce maio can idade de ou iña e o neno se a opa nun sono máis p o undo. En can o a poliu ia noc u na, na maio ía de in es igacións en can o a es a eo ía, ense is o que algúns g upos de enu é icos eñen unha p odución de ou iña noc u na conside ablemen e maio que os con ois sans, que pa ece es a p o ocado po unha p odución de icien e de ADH du an e o sono des es nenos. Algúns au o es de enden que a poliu ia poida se causada po un baixo ni el de Acuopo ina 2 na asa de Henle. Ou os in es igado es, explican o dé ici de ADH po causa dunha exiga diminuída de amaño. Pe o, alo ela i o éxi o da e apia coa desmop esina, es a eo ía comezou a pe de o za, e pa ece gaña o za a idea de que a poliu ia se debe al e acións dou os i mos ci cadianos e non an so do da ADH. Po ou a banda, as al e acións esicais, pese a que ao longo da his o ia o on moi os os au o es que conside a on as ano malidades esicais como causan es da enu ese, hoxe en día a maio ía de nenos con enu ese monosin omá ica p esen an unha capacidade esical ana ómica no mal, así como unha capacidade uncional diú na no mal, aínda que si eñen al e acións noc u nas da mesma, especialmen e os nenos esis en es á desmop esina, que enden a e hipe ac i idade esical ou unha capacidade esical educida con máis ecuencia. Dende ai nume osas décadas, sábese que os enu é icos, po algunha azón aínda non escla ecida, eñen un lími e do espe a maio que os non enu é icos, é dici an e o mesmo es ímulo, men es que os non enu é icos espe an, os enu é icos non o conseguen. A maio ía dos cien í icos coinciden en que is o debe se un mé odo do ce eb o pa a p o exe o sono do neno an e algunha al e ación ocul a que p obablemen e p oduza ac i acións ce eb ais con moi a ecuencia. 38 Al e acións hemodinámicas: posiblemen e algunha dis unción do sis ema ne ioso au ónomo, po exceso de ac i idade do sis ema pa asimpá ico, sexa a causa da al e ación da p esión a e ial noc u na nos enu é icos, especialmen e impo an e nos nenos con poliu ia noc u na. Den o dos es udos do sis ema ne ioso cen al dos nenos con enu ese, de éndese unha al e ación no núcleo pon ino da micción que le a du an e o sono aos escapes in olun a ios, ou a das p incipais hipó eses é que es es nenos posiblemen e p esen an un e aso de madu ación, ao asocia se con ecuencia a enu ese a e asos no desen ol emen o mo o ou da linguaxe. Den o do sis ema ne ioso, a opas a eo ía da espiña bí ida ocul a como causan e da enu ese, xa que nume osos es udos, a opa on un cla o aumen o des a al e ación ana ómica nos nenos enu é icos. En can o ao SAOS como causa da enu ese, débese sabe que es a é unha das eo ías que máis se es á a desen ol e nos úl imos empos, nace como no caso da espiña bí ida, de obse a se unha ele ada p e alencia de enu ese nos nenos con SAOS (10-40%). A eo ía baséase en que a obs ución ao luxo aé eo p oduce mic oespe a es cons an es ao longo da noi e no neno, o que le a a un aumen o do lími e do espe a , que p oduce consecu i amen e a micción in olun a ia así como a obse acións de que un núme o impo an e de nenos se cu aba de enu ese ao ealiza lle a amigdalec omía po causa da SAOS. Pa ece cla o que a psicoloxía en algo que e coa enu ese noc u na, pois as axas de pa oloxía psiquiá ica en nenos con enu ese son cla amen e máis ele adas, o que os cien í icos aínda non o on capaces de des ela é se es es as o nos se ía a causa ou a consecuencia. Como se obse a moi as das eo ías poden combina se, especialmen e a da al e ación da exci ación coa obs ución do luxo aé eo du an e o sono, que po ou a banda son as eo ías que máis se es án a desen ol e nos úl imos empos. 39 6. CONCLUSIÓNS Se algo queda cla o den o dos a igos consul ados é que: 1. A enu ese non é unha única condición se non a ias, é dici , odos os nenos eñen en común que so en episodios enu é icos du an e o sono, pe o den o des a de inición exis e unha ampla a iedade de eno ipos que le an a que non exis a un consenso den o do mundo cien í ico sob e cal é a e dadei a isiopa oloxía da enu ese. 2. Pese a se p o undamen e es udada du an e décadas, a día de hoxe aínda non exis e su icien e e idencia que nos pe mi a a i ma que algunhas das eo ías mencionadas sexa a e dadei a causa des a en e midade. 3. A isión da enu ese como unha en e midade plenamen e psiquiá ica, pa ece hoxe en día xa me amen e des e ada. 4. A liña de in es igación máis p ome edo a no momen o ac ual pa ece a se a elación en e o sínd ome de apnea do sono como causan e dunha al e ación no lími e do espe a dos nenos, que acaba acendo que es e sexan incapaces de espe a an e as sinais da dunha exiga chea, con e índose polo an o en enu é icos. 5. Á is a das ele adas p opo ción de nenos con espiña bí ida que p esen an enu ese, pa ece amén in e esan e o desen ol emen o des a liña de in es igación, xa que con an so es udos de imaxe du an e a xes ación, es e de ec o pode ía co exi se p ecozmen e e e i a polo an o o desen ol emen o da enu ese. 6. Po odo is o, conclúese que é p eciso o desen ol emen o de máis es udos, con maio e idencia cien í ica e posiblemen e maio es amaños mues ais, así como meno he e oxenicidade en e eles, especialmen e no campo da sínd ome da apnea do sono. 40 7. DECLARACIÓN DE INTERESES A au o a decla a non e ningún con li o de in e ese.