Estudio epidemiológico de la Unidad de Salud Mental de la Infancia y la Adolescencia del área Sanitaria de Santiago de Compostela: análisis evolutivo. Estudio piloto

Traballo de fin de grao Estudo epidemiolóxico da Unidade de Saúde Mental da Infancia e a Adolescencia do área sanitaria de Santiago de Compostela: análises evolutivo. Estudo piloto. Estudio epidemiológico de la Unidad de Salud Mental de la Infancia y la Adolescencia del área Sanitaria de Santiago de Compostela: análisis evolutivo. Estudio piloto. Epidemiological study of The Mental Health Unit of Childhood and Adolescence of the sanitary area of Santiago de Compostela: evolutionary analysis. Pilot study. Autora: Clara López Rubal Titor: Raimundo Mateos Álvarez Cotutora: María de los Dolores Domínguez Santos Departamento: Psiquiatría Junio 2021 Traballo de Fin de Grao presentado na Facultade de Medicina e Odontoloxía da Universidade de Santiago de Compostela para a obtención do Grao en Medicina. ÍNDICE RESUMEN. Página 1 ABSTRACT. Página 1 1. INTRODUCCIÓN Página 2 1. 1. ANTECEDENTES. Página 2 1. 2. OBJETIVOS. Página 6 2. MATERIAL Y MÉTODOS. Página 6 2. 1. POBLACIÓN OBJETIVO DE ESTUDIO. Página 7 2. 2. VARIABLES A ESTUDIO. Página 7 2. 2. 1. Variables sociodemográficas. Página 7 2. 2. 2. Datos clínicos sanitarios. Página 8 2. 3. ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES. Página 9 2.4. TRATAMIENTO DE LOS DATOS. Página 9 3. RESULTADOS. Página 10 3.1. ASPECTOS SOCIODEMOGRÁFICOS. Página 10 3.1.1. Género. Página 10 3.1.2. Edad. Página 10 3.1.3. Hábitat. Página 11 3.1.4. Unidad de convivencia. Página 11 3.1.5. Nivel de estudios de los progenitores. Página 12 3.2. ASPECTOS CLÍNICOS. Página 12 3.2.1. Demanda. Página 12 3.2.2. Diagnósticos. Página 13 3.2.3. Tratamiento. Página 18 3.2.4. Evolución. Página 19 3.3. PACIENTE ESTÁNDAR. Página 20 4. DISCUSIÓN. Página 21 5. CONCLUSIONES. Página 27 6. CONFLICTOS DE INTERÉS. Página 28 7. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. Página 28 1 RESUMEN. La Unidad de Salud Mental de la Infancia y la Adolescencia del área Sanitaria de Santiago de Compostela ha sufrido un aumento muy notable de la demanda a partir del año 2012, pasando de 301 pacientes anuales de media a 735. El objetivo de este estudio fue analizar la demanda existente hoy en día en la Unidad y comparar las características sociodemográficas y clínicas de los pacientes actuales con las que presentaban los pacientes del periodo previo a 2012. También se buscaba orientar el enforque de futuros estudios de la unidad. Para llevar a cabo este estudio observacional epidemiológico se inició un Sistema de Registro de Casos, previo consentimiento informado, donde fueron registrados los parámetros a evaluar. Estos datos fueron anonimizados y comparados con los datos procedentes de las Memorias de la Unidad del periodo 2000-2012. En lo que respecta a los resultados, no se han encontrado cambios en las características sociodemográficas de los pacientes salvo un aumento del nivel de estudios de los progenitores y una disminución de las familias nucleares. En lo que refiere a las características clínicas, encontramos cambios significativos tanto en el diagnóstico como en el tratamiento y evolución. Han aumentado el TDHA y los trastornos neuróticos y afectivos, al mismo tiempo que disminuyen los pacientes sin patología psiquiátrica. Se han incrementado los pacientes que reciben tratamiento farmacológico y también el número de sesiones consumidas por los pacientes. De cara a un estudio posterior, podría ser de utilidad un análisis en profundidad los abandonos, puesto que no han podido ser evaluadas correctamente por el corto tiempo de seguimiento. PALABRAS CLAVE: Salud mental, Infancia y Adolescencia, Psiquiatría Infantil ABSTRACT. The Mental Health Unit of Childhood and Adolescence of the area of Santiago de Compostela has suffered a very notable increase in demand since 2012, going from 301 patients a year on average to 735. The objective of this study was to analyse the current demand in the Unit and to compare the sociodemographic and clinical characteristics of current patients with those presented by patients from the period prior to 2012. It was also sought to guide the approach of future studies of the Unit. 2 To carry out this observational epidemiological study, after obtaining a informed consent, we were started a Case Registration System was started, where the parameters to be evaluated were recorded. These data were anonymised and compared with the data from the Unit Reports for the period 2000-2012. Regarding the results, no changes have been found in the sociodemographic characteristics of the patients except for an increase in the level of education of the parents and a decrease in nuclear families. Concerning the clinical characteristics, we found significant changes both in the diagnosis and in the treatment and evolution. ADHD and neurotic and affective disorders have increased, while patients without psychiatric pathology have decreased. The number of patients receiving pharmacological treatment has increased, and the number of sessions consumed by the patients has also risen. For a later study, an in-depth analysis of dropouts could be useful since they could not be correctly evaluated due to the short follow-up time. KEY WORDS: Mental Health, Childhood and Adolescence, Child Psychiatry 1. INTRODUCCIÓN. 1.1. ANTECEDENTES. Se estima que, a nivel mundial, entre un 10 y un 20% de los niños y adolescentes sufren un trastorno mental. Un 70% de las patologías psiquiátricas presentes en la edad adulta se inicia antes de los 18 años (1) y un 50% lo hace antes de los catorce, si bien la mitad de ellos permanece sin diagnosticar y, por tanto, sin tratamiento (2). Un 30% de los menores de 16 años que solicitan atención por parte de su pediatra aquejados por cuestiones somáticas presentan en realidad un trastorno mental, pero menos de la mitad de ellos serán finalmente derivados a unidades específicas (3). A la vista está que los trastornos psiquiátricos en la edad infanto-juvenil suponen un reto para el sistema sanitario. En nuestro país no existe una especialidad específica en este campo, al contrario de lo que ocurre en el resto de Europa. Sin embargo, ya en los años 80, la Orden 20/11/1989 (4) formaliza las unidades que ya venían funcionando, además de establecer la necesidad de estas de contar, por lo menos, con un psiquiatra y un psicólogo. Posteriormente, el Plan Estratégico de Infancia y Adolescencia 2013-2016 promueve la creación de unidades específicas de atención a la salud mental de la infancia y la adolescencia para permitir un mejor manejo de la patología psiquiátrica en este colectivo y la puesta en marcha de medidas concretas de promoción de la salud y prevención (5). 3 El plan de Saúde Mental de Galicia poscovid-19 (6), en relación con la psiquiatría infantil, aboga por la prevención a todos los niveles, además de defender la necesidad de aumentar los recursos asistenciales (incremento del personal y de la formación de este y mejora de las infraestructuras) y de mejorar los protocolos y la coordinación con otros servicios hospitalarios y con Atención Primaria. La Unidad de Salud Mental de la Infancia y la Adolescencia del área sanitaria de Santiago de Compostela forma parte del servicio de Psiquiatría del CHUS. La formación de esta Unidad comenzó a fraguarse en el año 1973 y empezó a funcionar como tal en 1977; era conocida en este momento como Unidad de Psiquiatría Infantil. Desde sus inicios hasta principios de los años 90, la plantilla estaba formada por un solo psiquiatra, acompañado de personal específico de enfermería; sin embargo, la entada en vigor de la Orden ya mencionada hizo necesaria la incorporación de un psicólogo clínico. En 1994, tras el Decreto que regula la Salud Mental en Galicia, pasa a llamarse Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil. A partir de la llegada en el año 2002 de un segundo psiquiatra, la plantilla se mantuvo 10 años conformada por dos psiquiatras (uno dedicado a las interconsultas y otro a la atención de las consultas externas) y un psicólogo (7). En el año 2012, se suman un tercer psiquiatra y un segundo psicólogo, alcanzándose así la estructura actual de la Unidad. Esta unidad debe dar cabida a toda la población menor de 16 años del área sanitaria, es decir, a un total de 61.602 habitantes (diciembre del 2019). Por otro lado, en el año 2012, fue creada en el Complejo Hospitalario de Santiago de Compostela una Unidad de Hospitalización Psiquiátrica Infanto-juvenil, que cuenta con 7 camas y se trata de una unidad de referencia, donde se derivan pacientes desde diferentes partes de la comunidad autónoma. Si bien esta Unidad también depende del servicio de psiquiatría, funciona de forma independiente de la Unidad de Salud Mental de la Infancia y la Adolescencia, ya que esta última está destinada únicamente a la asistencia de los pacientes del área sanitaria de Santiago de Compostela. Tras la implantación en 2020 del plan de Saúde Mental de Galicia poscovid-19, se planea la puesta en marcha de una nueva unidad de hospitalización en el hospital Álvaro Cunqueiro de Vigo, que funcione como unidad de referencia para los pacientes de las áreas sanitarias de Pontevedra, Vigo y Ourense. Bajo las directrices de este plan, actualmente también se está poniendo en marcha el Hospital de Día de Psiquiatría Infantil del área Sanitaria de Santiago. La Unidad de Salud Mental de la Infancia y la Adolescencia del área sanitaria de Santiago ha sufrido un notable aumento de la demanda en los últimos tiempos: en el periodo de 2000 a 2012 la media anual de pacientes era de 301, pero en el periodo de 2013 a 2018 ha llegado a 735 pacientes anuales (8). 4 Tabla 1. Número de consultas anuales 2000-2018 AÑO FRECUENCIA PORCENTAJE PORCENTAJE VÁLIDO PORCENTAJE ACUMULADO 2000 311 7,9 7,9 7,9 2001 322 8,2 8,2 16,2 2002 265 6,8 6,8 22,9 2003 329 8,4 8,4 31,3 2004 302 7,7 7,7 39 2005 322 8,2 8,2 47,3 2006 248 6,3 6,3 53,6 2007 309 7,9 7,9 61,5 2008 371 9,5 9,5 71 2009 247 7 7 78 2010 240 6,1 6,1 84,1 2011 207 5,3 5,3 89,4 2012 416 10,6 10,6 100 TOTAL 3916 100 100 AÑO FRECUENCIA PORCENTAJE PORCENTAJE VÁLIDO PORCENTAJE ACUMULADO 2013 743 16,4 16,4 16,4 2014 848 18,8 18,8 35,2 2015 761 16,8 16,8 52 2016 746 16,5 16,5 68,6 2017 695 15,4 15,4 83,9 2018 726 16,1 16,1 100 TOTAL 4519 100 100 Gráfico 1. Evolución del número nuevos pacientes/año (valores absolutos) El aumento de la prevalencia de los trastornos de la salud mental en los niños y adolescentes no ocurre de forma aislada en nuestra área sanitaria, sino que se trata de un fenómeno global (9-11). Las razones que motivan este incremento son diversas, pero podemos hablar de un aumento claro de los factores de riesgo y del efecto sinérgico de la interacción entre los mismos. 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018 5 Entre los factores de riesgo podemos destacar: • Genética y epigenética. Aparece un incremento del riesgo relativo de patología psiquiátrica en niños cuyos padres presentan algún trastorno de este tipo. El riesgo de padecer un trastorno afectivo unipolar es del 20-25% en personas que tienen un familiar de primer orden afecto, frente al 7% de la población. En madres con depresión clínica los trastornos afectivos en la descendencia son más frecuentes, graves y precoces que en los hijos de madres con depresión subclínica (12). También se ha observado la influencia que ciertas alteraciones epigenéticas o el estrés en la etapa de neurodesarrollo (estresores prenatales o eventos vitales estresantes) pueden ocasionar en el desarrollo de un síndrome ansioso (13). En los trastornos del neurodesarrollo también se observa una influencia genética y epigenética. Encontramos estudios poco concluyentes sobre la relación de exposición prenatales (tabaquismo, alcoholismo y exposición otros tóxicos) y cambios epigenéticos relacionados con el TEA, si bien es cierto que se ha demostrado su capacidad de producir cambios en genes relacionados con esta familia de trastornos. También se está estudiando la relación de los cambios epigenéticos relacionados con la edad de los progenitores y el riesgo de TEA (14). • Factor perinatal. Ciertos estudios han encontrado relación entre las complicaciones perinatales (como las infecciones o los desórdenes autoinmunes) con el riesgo de TEA. También parece haber relación entre la obesidad o la diabetes durante la gestación con el riesgo de trastornos del neurodesarrollo. Del mismo modo, el estrés materno prenatal también parece aumentar el riesgo (14). • Factores ambientales. Los espacios verdes disminuyen el riesgo de patología emocional y del desarrollo en los niños (15). Se ha encontrado relación la mala calidad de la tierra con los trastornos de la personalidad. También se puede establecer una correlación entre el aumento de la densidad de población y el aumento de las tasas de depresión. La mala calidad del aire parece aumentar las tasas de trastorno bipolar en adultos y el riesgo de patología psiquiátrica en la infancia (16). • Factores sociales y familiares. El estilo de crianza se ha relacionado con el desarrollo estructural del sistema nervioso (17), de forma que estilos de crianza disfuncionales podrían tener repercusiones posteriores en la salud mental. Por ejemplo, el alto control por parte de la madre parece aumentar el riesgo de depresión, pero los hijos de madres atentas (no controladoras ni despreocupadas) tienen un riesgo más bajo (18). Por otro lado, diversos estudios vinculan un nivel socioeconómico familiar bajo con un mayor riesgo de patología mental (19, 20). • Factores dependientes del sistema sanitario. La mayor accesibilidad al sistema sanitario con el que contamos en la actualidad puede promover cambios en la relación de los pacientes y sus familias con el sistema sanitario, permitiendo el aumento de las consultas. También existe una mayor percepción de las alteraciones del comportamiento y el desarrollo, así como de las ventajas que puede ofrecer un diagnóstico de cara al acceso a ayuda especializada (21). 6 Así pues, es de esperar que este aumento en el número de pacientes de la unidad esté acompañado de variaciones en sus características clínicas (prevalencia y evolución de las diferentes patologías psiquiátricas) y sociodemográficas (residencia, estudios de los padres, tipo de familia, edad y sexo) que nos permitan comprender dicho aumento. 1.2. OBJETIVOS. Los objetivos del presente estudio son los siguientes: • Evaluar las características de la demanda en el servicio en el periodo 2013-2021 • Analizar la evolución de la demanda a lo largo del tiempo de seguimiento del estudio. • Comparar las características clínicas y sociodemográficas de los pacientes del periodo 2013-2021 con los pacientes del periodo 2000-2012. • Orientar el planteamiento de un estudio de mayor duración que se realizará en la Unidad. 2. MATERIAL Y MÉTODOS. Se trata de un estudio observacional descriptivo. Con el fin de conocer la demanda actual en la Unidad, se ha puesto en marcha un sistema de Registro de Casos, previo consentimiento informado expreso y por escrito del usuario. Los pacientes incluidos en esta base de datos son pacientes atendidos en la USM de la infancia y la adolescencia del CHUS en el periodo enero 2020-enero 2021. En primer lugar, se realizará una lectura descriptiva de la demanda en este periodo, lo que nos permitirá una mayor comprensión de las características sociodemográficas y clínicas de los pacientes actuales de la unidad. En segundo lugar, se llevará a cabo una comparación de los datos obtenidos en la primera fase con los datos registrados en las memorias de la unidad en el periodo 2000-2012, lo que nos permitirá realizar una evaluación del incremento de la demanda en los últimos años, analizando los cambios en las características de los pacientes y el nivel de significación estadística de los mismos. Ha de tenerse en cuenta que el presente estudio se trata de un estudio piloto, con un tiempo de seguimiento corto, lo que no nos permite una correcta evaluación de las altas, abandonos y retornos. Con el fin de conocer estos parámetros, se llevará a cabo en el servicio un estudio más extenso, con una duración de tres años. 7 2.1. POBLACIÓN OBJETIVO DE ESTUDIO. Los pacientes incluidos en Registro de Casos son pacientes tratados en la USM de la infancia y la adolescencia del CHUS en el periodo enero 2020-enero 2021. Con el fin de poder evaluar altas, abandonos y retornos, se han tomado casos incidentes y prevalentes. Los casos prevalentes consultaron por primera vez dentro del periodo 2013-2020. Se ha obtenido una muestra de 170 pacientes. El grupo de comparación está extraído de las memorias de la unidad en el periodo 20002012. La muestra está conformada por el total de los 3916 pacientes que fueron tratados en ese periodo de tiempo. 2.2. VARIABLES A ESTUDIO. Las variables a estudio abarcan aspectos clínicos como el diagnóstico y aspectos sociodemográficos relacionados con el manejo clínico del paciente. 2.2.1. Variables sociodemográficas. • Género. Se diferencian hombre y mujer. • Edad en la primera consulta. Las edades de los sujetos a estudio están comprendidas entre los 0 y los 16 años. Se agruparán en preescolares (0-5 años), escolares (6-11 años) y adolescentes (12-16). • Origen de la demanda. Se contemplará como origen de la demanda atención primaria, interconsultas de neuropediatría, interconsultas hospitalarias y derivación a consulta desde el servicio de Urgencias. • Hábitat. Diferenciaremos rural (menos de 2.000 habitantes), semiurbano (entre 2.000 y 10.000 habitantes) o urbano (más de 10.000 habitantes). • Formas de convivencia. Diferenciamos: o Familia nuclear. El menor reside con ambos progenitores. Puede haber o no hermanos. o Familia extensa. El menor reside con sus progenitores y más familiares diferentes de padres y hermanos. o Familia reconstituida. El menor reside con uno de sus progenitores y la pareja de este. o Familia monoparental. El menor reside sólo con uno de sus progenitores. o Familia de acogida. El menor reside en un núcleo de convivencia diferente a los progenitores. o Familia adoptiva. o Menor institucionalizado. 14 Tabla 2. Distribución por género de las diferentes patologías en los pacientes de 0 a 5 años del periodo 2013-2021 DIAGNÓSTICO GÉNERO TOTAL HOMBRE MUJER Recuento 1 0 1 Trastornos neuróticos % del total 12,5% 0,0% 12,5% Recuento 2 0 2 Trastornos del desarrollo % del total 25,0% 0,0% 25,0% Recuento 3 2 5 TDAH % del total 37,5% 25,0% 62,5% Recuento 6 2 8 TOTAL % 75,0% 25,0% 100,0% En el grupo etario formado por los pacientes en edad escolar, conformado por un total de 81 pacientes, apareció un claro predominio masculino (71,6%). Destacó el alto porcentaje de pacientes diagnosticados de TDAH (44,4%). En esta patología y en esta franja de edad se observó un claro predominio masculino (30 hombres frente a 6 mujeres). Los trastornos neuróticos fueron los segundos en frecuencia en este grupo, en este caso con un claro predominio femenino (10 mujeres frente a 7 hombres). En tercer lugar, encontramos los trastornos del desarrollo, que afectaron a 8 niños y a 2 niñas. Tabla 3. Distribución por género de las diferentes patologías en los pacientes de 6 a 11 años del periodo 13-21 DIAGNÓSTICO GÉNERO TOTAL HOMBRE MUJER Recuento 1 0 1 Diagnóstico aplazado % del total 1,2% 0,0% 1,2% Recuento 3 0 3 Código Z % del total 3,7% 0,0% 3,7% Recuento 0 1 1 Trastornos psicóticos % del total 0,0% 1,2% 1,2% Recuento 7 10 17 Trastornos neuróticos % del total 8,6% 12,3% 21,0% Recuento 2 2 4 Trastornos adaptativos % del total 2,5% 2,5% 4,9% Recuento 0 1 1 TCA % del total 0,0% 1,2% 1,2% Recuento 3 0 3 Síntomas % del total 3,7% 0,0% 3,7% Recuento 8 2 10 Trastornos del desarrollo % del total 9,9% 2,5% 12,3% Recuento 30 6 36 TDAH % del total 37,0% 7,4% 44,4% Recuento 4 1 5 Trastornos del comportamiento % del total 4,9% 1,2% 6,2% Recuento 58 23 81 TOTAL % del total 71,6% 28,4% 100,0% Del total de los pacientes en edad escolar 23 de los pacientes presentaron otros trastornos psiquiátricos que aparecían de forma concomitante a su patología principal: los más frecuentes fueron los códigos Z concomitantes con trastornos neuróticos y del comportamiento y la asociación de trastornos del desarrollo y TDAH. 15 El grupo conformado por los pacientes adolescentes (12-16 años) fue el que presentó una menor diferencia entre las proporciones de hombres y mujeres. Más de la mitad de las pacientes incluidas en este estudio se encuadraron en este grupo (40 de 65). El trastorno más frecuente en esta franja etaria, al igual que en las dos anteriores, resultó ser el TDAH, seguido en frecuencia por los trastornos neuróticos y los afectivos. Sin embargo, si realizamos un desglose por género, encontramos que, en las adolescentes incluidas en el estudio, los trastornos más frecuentes fueron los neuróticos, seguidos de los afectivos, ocupando el TDAH el tercer lugar en cuanto a frecuencia. Cabe destacar también que en este grupo aparecieron por primera vez los trastornos de la conducta alimentaria, ausentes en las otras franjas de edad y que afectan únicamente a mujeres. En este grupo etario, 12 de los 81 pacientes presentaron un segundo diagnóstico, siendo frecuentes, como en el caso anterior, los códigos Z concomitantes con patología neurótica y la asociación de TDAH y trastornos desarrollo. También aparece en este grupo un código X en relación con un trastorno afectivo. Tabla 4. Distribución por género de las diferentes patologías en los pacientes de 12 a 16 años del periodo 13-21 DIAGNÓSTICO GÉNERO TOTAL HOMBRE MUJER Recuento 1 2 3 Código Z % del total 1,2% 2,5% 3,7% Recuento 2 0 2 Ausencia diagnóstico psiquiátrico % del total 2,5% 0,0% 2,5% Recuento 0 1 1 Trastornos psicóticos % del total 0,0% 1,2% 1,2% Recuento 3 9 12 Trastornos afectivos % del total 3,7% 11,1% 14,8% Recuento 7 12 19 Trastornos neuróticos % del total 8,6% 14,8% 23,5% Recuento 2 2 4 Trastornos adaptativos % del total 2,5% 2,5% 4,9% Recuento 0 3 3 TCA % del total 0,0% 3,7% 3,7% Recuento 2 0 2 Síntomas % del total 2,5% 0,0% 2,5% Recuento 3 1 4 Trastornos del desarrollo % del total 3,7% 1,2% 4,9% Recuento 20 6 26 TDAH % del total 24,7% 7,4% 32,1% Recuento 1 4 5 Trastornos del comportamiento % del total 1,2% 4,9% 6,2% Recuento 41 40 81 TOTAL % 50,6% 49,4% 100,0% Al realizar una comparación de los trastornos más frecuentes en hombres y mujeres en los tres grupos de edad observamos que los trastornos neuróticos y afectivos predominaron en las mujeres, mientras que el TDAH y los trastornos del desarrollo predominaron en los hombres. En los trastornos del comportamiento no hubo diferencia. 16 Gráfico 6. Diferencias en la distribución por género de las patologías más frecuentes (porcentaje de los diagnosticados) en la muestra del periodo 20132021 Tabla 5. Distribución por género de las diferentes patologías en los pacientes del periodo 13-21 DIAGNÓSTICO GÉNERO HOMBRE MUJER Recuento * # Recuento * # Diagnóstico aplazado 1 100% 1% 0 0% 0% Código Z 4 66,7% 3,8% 2 33,3% 3.1% Ausencia de diagnóstico psiquiátrico 2 100% 1,9% 0 0% 0% Trastorno psicótico 0 0% 0% 2 100% 3,1% Trastornos afectivos 3 25% 2,9% 9 75% 13,8% Trastornos neuróticos 15 40,5% 14,3% 22 59,5% 33,8% Trastornos adaptativos 4 50% 3,8% 4 50% 6,2% TCA 0 0% 0% 4 100% 6,2% Síntomas 5 100% 4,8% 0 0% 0% Trastornos del desarrollo 13 81,3% 12,4% 3 18,8% 4,6% TDAH 53 79,1% 50,5% 14 20,9% 21,5% Trastornos del comportamiento 5 50% 4,8% 5 50% 7,7% TOTAL 105 61,8% 100% 65 38,2% 100% * Porcentaje que cada género supone dentro del grupo de diagnosticados. # Porcentaje que cada diagnóstico supone para cada género. Al comparar los porcentajes que supusieron los diferentes grupos de trastornos en los dos periodos temporales, observamos diferencias. En el periodo 2013-2021 las patologías más frecuentes fueron el TDAH, los trastornos neuróticos, los trastornos del desarrollo, los trastornos afectivos y los trastornos del comportamiento. 79,1 40,5 81,3 25 50 20,9 59,5 18,8 75 50 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Hombres Mujeres 17 En el gráfico 7 observamos la comparación de los porcentajes correspondientes a estas patologías en ambos grupos de pacientes; se objetiva un aumento importante de los mismos respecto al periodo 2000-2012, donde las patologías más frecuentes eran los trastornos neuróticos, seguidos de los códigos Z, la ausencia de diagnóstico psiquiátrico, el TDAH y en quinto lugar los trastornos del desarrollo. Gráfico 7. Diferencias en la distribución de las patologías más frecuentes en los dos grupos a estudio (porcentaje) Tabla 6. Distribución de las diferentes patologías en los pacientes en los dos grupos a estudio. DIAGNÓSTICO PERÍODO 2000-2012 2013-2021 Trastornos orgánicos 20 (0,5%) 0 (0%) Diagnóstico aplazado 0 (0%) 1 (0,6%) Código X 43 (1,1%) 0 (0%) Código Z 571 (14,6%) 6 (3,5%) Ausencia de diagnóstico psiquiátrico 564 (14,4%) 2 (1,2%) Trastorno psicótico 70 (1,8%) 2(1,2%) Trastornos afectivos 106 (2,7%) 12 (7,1%) Trastornos neuróticos 607 (15,5%) 37 (21,8%) Trastornos adaptativos 262 (6,7%) 8 (4,7) TCA 117 (3%) 4 (2,4%) Síntomas 396 (10,1%) 5 (2,9%) Trastornos del desarrollo 392 (10%) 16 (9,4%) TDAH 486 (12,4%) 67 (39,4%) Trastornos del comportamiento 250 (6,4%) 10 (5,9%) Trastornos psicosomáticos 16 (0,4%) 0 (0%) Trastornos por inestabilidad emocional 4 (0,1%) 0 (0%) Trastorno por consumo de sustancias 12 (0,3%) 0 (0%) TOTAL 3916 (100%) 170 (100%) Así, se observó un aumento significativo del número de pacientes diagnosticados de TDAH, trastornos neuróticos y trastornos afectivos, además de una importante disminución de los códigos Z, la ausencia de patología psiquiátrica y los síntomas (enuresis nocturna, tic…). Estos cambios estudio motivaron la existencia de una diferencia significativa (χ2 = 187,83 y p = 0,000) en la distribución de los diagnósticos en los dos grupos a estudio 39,40% 21,80% 9,40% 7,10% 5,90% 12,80% 15,60% 10,10% 2,80% 6,40% 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% TDAH T. neuróticos T.desarrollo T. afectivos T. comportamiento 2000-2012 2013-2021 18 3.2.3.- Tratamiento. Al analizar los datos correspondientes al periodo 2013-2021 podemos observar como la modalidad de tratamiento empleada difiere para las diferentes patologías. De esta forma se puede concluir que los pacientes diagnosticados de trastornos afectivos son los que tienen más probabilidades de recibir tratamiento farmacológico: el 100% de los pacientes diagnosticados de un trastorno afectivo en la muestra actual reciben tratamiento mixto. El grado de utilización de psicofármacos también es elevado en los pacientes diagnosticados con TDAH: el 85,1% de los diagnosticados en la muestra actual reciben tratamiento farmacológico, mayormente acompañado de psicoterapia (80,6%). Por otro lado, hasta la mitad de los pacientes diagnosticados de un trastorno del desarrollo se tratan sin recurrir a psicofármacos (el 50% reciben orientación o psicoterapia como único tratamiento). Tabla 7. Distribución de la modalidad terapéutica elegida en las patologías más frecuentes en la muestra 13-21 DIAGNÓSTICO MODALIDAD DE TRATAMIENTO ORIENTACIÓN PSICOTERAPIA FÁRMACOS MIXTO INGRESO T. AFECTIVOS 100,0% T. NEURÓTICOS 2,7% 21,6% 75,7% T. DESARROLLO 6,3% 43,8% 6,3% 43,8% TDAH 1,5% 11,9% 4,5% 80,6% 1,5% T. COMPORTAMIENTO 30,0% 70,0% En lo que se refiere al tratamiento, parece haber habido un cambio respecto al periodo anterior, aumentando en gran medida el porcentaje de pacientes que reciben tratamiento farmacológico: en el periodo anterior, hasta un 67,5% de los pacientes eran tratados sin recurrir al tratamiento farmacológico, pero en la muestra actual, este porcentaje se reduce a un 26,4%. Si bien es cierto que se ha incrementado el porcentaje de pacientes que reciben sólo tratamiento farmacológico (2,9% frente a 0,3%), el grueso de los pacientes del grupo actual recibe tratamiento mixto, es decir, una combinación de tratamiento farmacológico y psicoterapia/orientación. Por otro lado, parece haber habido un descenso de las hospitalizaciones (sólo un paciente del grupo actual requirió ser hospitalizado para su tratamiento). Estos cambios son estadísticamente significativos: χ2 = 179,23 y p = 0,000. Gráfico 8. Diferencias en la distribución del tratamiento en los dos grupos a estudio (porcentaje) 35,7 23,1 0,3 3 27,8 69,8 31,8 3,6 4,4 0,6 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 2000-2012 2013-2021 Hospitalización Orientación Mixto Farmacoterapia Psicoterapia 19 3.3.4.- Evolución. Los datos correspondientes a la evolución deben ser tomados con precaución; el presente estudio se trata de un ensayo piloto, con un tiempo de duración breve que no permite una correcta evaluación de parámetros que requieran un tiempo de estudio largo para su análisis. En lo que se refiere a las altas, 19 de los 170 pacientes del grupo actual (11,2%) fueron dados de alta en algún momento de su evolución y 14 de ellos (8,2%) no han retornado a la consulta en el momento de llevar a cabo el análisis de los datos; un 26,32% de los pacientes dados de alta regresaron a las consultas de la Unidad. Por otro lado, 42 pacientes (es decir, el 24,7%) fueron derivados. De estos 42, 41 fueron derivados a la USM por cumplir 16 años y uno, a la unidad de trastornos de la conducta alimentaria. En enero de 2013, el 45,1% de los pacientes derivados a la unidad entre el año 2000 y el 2012 habían sido dados de alta y un 14,7% de ellos, habían sido derivados. En la muestra actual, 28 pacientes abandonaron las consultas al menos una vez, lo que supuso una tasa de abandonos del 16,5%. De estos pacientes, 20 habían retornado a las consultas en el momento en que los datos fueron procesados, es decir, que un 71,43% de los abandonos estuvo seguido por un retorno a la Unidad. En el periodo previo, un 34,1% de los pacientes abandonó la unidad en algún momento del estudio, pero en el momento de análisis de los datos un 21,42% de ellos había regresado a la consulta. Dos de los pacientes del grupo 2013-2021 (es decir, un 1,8%) abandonaron en dos ocasiones y ambos retornaron a las consultas después de cada abandono, por lo que continuaban en seguimiento en la fecha de análisis de los datos. En los datos obtenidos de las memorias de la unidad se observa que un 3,1% de los pacientes que abandonaron en el periodo 2000-2012 retornaron para repetir su abandono en hasta 3 o 4 ocasiones. Gráfico 9. Diferencias en la evolución en pacientes de los dos grupos a estudio (porcentaje). En el gráfico 9 se compara la evolución de los pacientes en los dos grupos a estudio. Las diferencias entre ambos son estadísticamente significativas (χ2 = 345,05 y p = 0,000); la evolución de los pacientes parece haber cambiado. 13,4 47,6 14,7 24,7 45,1 8,2 34,1 4,7 0% 20% 40% 60% 80% 100% 2000-2012 2013-2021 Seguimiento Derivación Alta Abandono 20 En lo que se refiere a los retornos, el 53,2% de las altas o abandonos en la muestra actual fueron seguidos por un retorno. El 16% de los pacientes que retornaron lo hicieron en más de una ocasión. En enero de 2013, el 78,6% de los pacientes que habían abandonado el seguimiento o habían sido dados de alta en el periodo 2000-2012 habían retornado a la consulta. Un 21,4% de ellos retornó en más de una ocasión. Así, si bien se observó que el porcentaje de retornos luego de un abandono es mayor en el grupo actual, el total de retornos (después de alta o abandono) es mayor en los datos obtenidos de las memorias de la unidad, por lo que podemos inferir que el porcentaje de retornos tras el alta fue mayor en el grupo 2000-2012. En lo referente al número de sesiones consumidas por los pacientes antes de ser dados de alta, abandonar o ser derivados, también fueron observadas diferencias significativas entre los dos periodos (χ2 =17,47 y p = 0,001). Como se puede observar en el gráfico 8, apareció un aumento de las sesiones consumidas. Se observó una disminución de los pacientes que necesitaron cuatro sesiones o menos y un aumento significativo de los pacientes que necesitaron 5-24 sesiones; así, mientras que en el periodo 2000-2012 casi la mitad de los pacientes necesitan menos de cuatro sesiones, ahora lo más habitual es que requieran entre 5 y 24 sesiones. Por otro lado, también se pudo observar un aumento del número de pacientes que consumieron más de 37 sesiones antes de ser dados de alta, abandonar o ser derivados, pasando de suponer el 3,1% en el periodo anterior al 12% que representan en la muestra más actual. Gráfico 10. Diferencias de las sesiones requeridas por los pacientes en los dos grupos a estudio (porcentaje) 3.3. PACIENTE ESTÁNDAR. En el grupo de paciente del periodo 2000-2012, el paciente estándar sería un hombre en edad escolar, que acudiría derivado por su pediatra de atención primaria, procedente del medio rural y con una familia nuclear. Sus progenitores habrían completado los estudios primarios. Sería diagnosticado de un trastorno neurótico y tratado con psicoterapia, consumiendo 1-4 sesiones. 43 33 14,5 6,5 1,7 1,3 0,1 17,9 44,8 20,9 4,5 7,5 3 1,5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 1-4 sesiones 5-12 sesiones 13-24 sesiones 25-36 sesiones 37-52 sesiones 53-99 sesiones Más de 100 sesiones 2000-2012 2013-2021 21 El grupo actual presenta pocas diferencias respecto al anterior en lo que se refiere a las características sociodemográficas del paciente estándar: también sería un hombre en edad escolar, derivado por su pediatra de atención primaria y procedente del medio rural. En este caso, sus padres tendrían estudios secundarios. En lo que se refiere a las variables clínicas se objetiva un cambio mayor: en este caso, el paciente estándar sería diagnosticado de TDAH, recibiría tratamiento mixto y consumiría entre 5 y 8 sesiones antes de ser derivado, dado de alta o abandonar la consulta. 4. DISCUSIÓN. El presente estudio evidencia que existen diferencias significativas en lo que se refiere a las características clínicas y sociodemográficas entre los pacientes actuales y los pacientes del periodo anterior. Entre los años 2012 y 2013 en las consultas de la Unidad se produjo una disruptiva en el número de pacientes de la unidad, si bien es cierto que el incremento del número de pacientes había ido creciendo progresivamente en las décadas anteriores. Este cambio cuantitativo se acompaña de un cambio cualitativo, de forma que observamos una transformación en el perfil del paciente estándar y da lugar, por tanto, a una repercusión en la clínica y en la actividad asistencial. El aumento en el número de consultas no se trata de un hecho aislado ocurrido en la Unidad de Psiquiatría Infanto-Juvenil del Complejo Hospitalario de Santiago de Compostela, sino que se trata de un hecho generalizado. Diversos estudios, realizados en diferentes puntos del planeta, avalan este aumento en la patología psiquiátrica del niño y del adolescente. El estudio realizado por Márquez-Caraveo et al. (9) en el hospital psiquiátrico infantil Dr. Juan N. Navarro, situado en ciudad de México, muestra un aumento importante del número de consultas a lo largo de los años. En lo referente a la población europea, también encontramos estudios que exponen un aumento de la necesidad asistencial en lo que se refiere a salud mental infantil: Atladottir et al. (10) llevaron a cabo un estudio con tres cohortes europeas (además de una cohorte australiana) que mostró un aumento progresivo en la prevalencia de trastorno de déficit de atención y de los trastornos del espectro autista en los menores de edad en los últimos años. De forma análoga, en Estados Unidos, el estudio realizado por Boyle (11) también muestra un aumento de las consultas centradas en los trastornos del neurodesarrollo (donde podemos incluir el TDAH y los TEA, además de otras alteraciones del desarrollo) en las últimas décadas. Según diversos estudios, no hay una causa única que motive este incremento, sino que se debe al efecto conjunto de las alteraciones del ámbito social, familiar y académico; factores genéticos y epigenéticos; y cambios en la relación de los pacientes y su entorno con el sistema sanitario, dado que actualmente contamos con una mayor accesibilidad a la atención sanitaria u una mayor percepción de las alteraciones del comportamiento y el desarrollo (12-21). 22 Con este estudio parece claro que el predominio de hombres en las consultas se mantiene estable a lo largo del tiempo. Estos hallazgos son compatibles con los resultados de estudios previos realizados en la unidad (7, 23, 24) y con otros estudios de similar metodología (25, 26). Este resultado puede explicarse por el aumento de los trastornos del desarrollo en los pacientes de la Unidad, puesto que estos son más frecuentes en hombres (27). Este tipo de trastornos ocasionan comportamientos disruptivos que ponen en alerta a la familia de los pacientes y al equipo docente de sus escuelas (28). En las mujeres hay un predominio claro de los trastornos afectivos y neuróticos, sobre todo llegada la adolescencia. De hecho, al analizar las diferencias en la edad media de los pacientes de la unidad según su género en los pacientes del periodo 2013-2021 apreciaremos que la mayor parte de los hombres presentes en la muestra tenían edades comprendidas entre los 6 y los 12 (55,2%), mientras que la mayoría de las mujeres tenían edades superiores a los 12 años (61,5%). Esto podría explicar porque en estudios similares con una población muestral de mayor edad media aparezca un predominio femenino (29). La edad media de nuestros pacientes ha aumentado respecto al periodo 2000-2012, si bien es cierto que el grupo más numeroso es el constituido por pacientes en edad escolar, como ya venía ocurriendo en estudios anteriores realizados en la Unidad. En otro estudio realizado en la unidad (30) en 1997 se había encontrado una predominancia de los adolescentes sobre los niños en edad escolar, que suponía casi la mitad de la muestra; hoy los datos muestran una tendencia a la recuperación de estas proporciones previas. Este aumento de la edad media de los pacientes puede explicar el importante aumento de las derivaciones respecto al periodo previo. En lo que se refiere al hábitat, se mantiene el predominio de los pacientes procedentes del medio rural. Esto puede resultar contradictorio si tenemos en cuenta la relación que existe entre la patología mental en la infancia y la adolescencia y el ambiente urbano (15, 16). Sin embargo, ha de tenerse en cuenta que estos niños proceden de un área mayoritariamente rural, al igual que el resto de Galicia, por lo que es de esperar que el grueso de nuestros pacientes proceda de poblaciones de menos de 2.000 habitantes. El ligero aumento de los pacientes de los medios urbano y semiurbano podría ser puesto en relación con el crecimiento de la población en algunas zonas del área sanitaria en los últimos años, que puede conducir a un cambio de categoría de las poblaciones. El presente estudio ha encontrado diferencias significativas en las familias de las que proceden los pacientes de la Unidad. Si bien es cierto que se mantienen un predominio de las familias nucleares, en el grupo actual ha aparecido una disminución de estas y de las familias extensas, con un aumento importante de las familias compuestas. 23 Hay que tener en cuenta la influencia que la evolución demográfica puede haber tenido en los cambios expuestos en el párrafo anterior: en España se está produciendo un aumento importante de los divorcios o separaciones y 4 de cada 5 parejas que se divorcian tienen hijos menores de edad (31), hecho que actúa como predisponente para el aumento de las familias compuestas y explica en parte la disminución de las familias nucleares. En lo que atañe al nivel de estudios de los progenitores, por otro lado, debemos tener en cuenta que los datos deben ser interpretados con precaución, puesto que un quinto de los valores correspondientes a esta categoría se desconocía a la hora de llevar a cabo la evaluación de los datos. Sin embargo, todo parece apuntar a un aumento del nivel de estudios de los progenitores se ha incrementado. Estos datos podrían ser un reflejo de lo que viene ocurriendo en la población española; según datos del Ministerio de Educación y Formación profesional (32), el número de jóvenes cuya titulación máxima fueron los estudios primarios pasó de un 44,4% en el 2000 a un 32,3% en el 2018. Si bien este estudio no ha evaluado el nivel socioeconómico de los pacientes, hay que destacar la posible implicación de la crisis económica en el aumento de las consultas que se produjo en el año 2012. Este año estuvo marcado por la inestabilidad económica y el aumento del paro, de forma que es plausible que un porcentaje de este aumento de la demanda esté motivado por la complicada situación económica del país y su repercusión en la economía familiar de los pacientes. El origen de la demanda ha sido complejo de evaluar por los diferentes criterios empleados en ambos periodos, pero observamos como el pediatra de atención primaria tiene un peso especialmente relevante en el proceso de derivación. Como ya se ha mencionado, un alto porcentaje de los niños que acuden al pediatra por otras causas tienen algún tipo de patología psiquiátrica, pero sólo un 30% de ellos es derivado (3). Debe hacerse hincapié en la necesidad de evaluar la salud mental de los niños y adolescentes desde sus centros de salud, para permitir que reciban ayudar de forma precoz. En relación con el diagnóstico, en el periodo 2013-2021, las patologías más frecuentes en los pacientes que componen la muestra fueron (en orden decreciente) el TDAH, los trastornos neuróticos, los trastornos del desarrollo, los trastornos afectivos y los trastornos del comportamiento. En contraposición, en el periodo 2000-2012 las patologías más habituales eran los trastornos neuróticos, los códigos Z, la ausencia de diagnóstico psiquiátrico, el TDAH y los trastornos del desarrollo. Aparece un incremento significativo del TDAH, los trastornos neuróticos y los trastornos afectivos, así como una caída del porcentaje atribuido a los códigos Z y a la ausencia de diagnóstico psiquiátrico. 30 13. Schiele MA, Domschke K. Epigenetics at the crossroads between genes, environment and resilience in anxiety disorders. Genes, Brain Behav. 2018 Mar;17(3). 14. Siu MT, Weksberg R. Epigenetics of Autism Spectrum Disorder. In 2017. 15. Vanaken G-J, Danckaerts M. Impact of Green Space Exposure on Children’s and Adolescents’ Mental Health: A Systematic Review. Int J Environ Res Public Health. 2018 Nov 27;15(12). 16. Khan A, Plana-Ripoll O, Antonsen S, Brandt J, Geels C, Landecker H, et al. 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