Manejo nutricional de la mucositis causada por los tratamientos oncológicos

FACULTADE DE CIENCIAS GRAO EN NUTRICIÓN HUMANA E DIETÉTICA D.ª M.ª del Carmen Aguiar López Manejo nutricional de la mucositis causada por los tratamientos oncológicos Traballo Fin de Grao Xuño 2024 Índice Resumen ...................................................................................................................... 3 Resumo ........................................................................................................................ 4 Abstract ........................................................................................................................ 5 Abreviaturas ................................................................................................................. 6 Índice de tablas ............................................................................................................. 8 Índice de figuras ........................................................................................................... 9 1.Introducción ............................................................................................................. 10 1.1 ¿Cómo actúa el cáncer? ................................................................................... 10 1.2 Incidencia del cáncer ......................................................................................... 11 1.3 Tratamientos contra el cáncer y sus efectos secundarios .................................. 17 1.4 Mucositis ........................................................................................................... 22 1.5 Fisiopatología de la mucositis ............................................................................ 22 1.6 Mucositis oral .................................................................................................... 23 1.7 Mucositis intestinal ............................................................................................ 27 2. Objetivos ................................................................................................................. 28 3. Metodología ............................................................................................................ 29 4. Resultados y discusión ........................................................................................... 30 4.1 Prevención y tratamiento de la mucositis ........................................................... 30 4.2 Manejo de la mucositis inducida por quimioterapia ............................................ 33 4.3 Manejo de la mucositis inducida por radioterapia .............................................. 34 4.4 Nutrición en pacientes con mucositis ................................................................. 35 4.5 Alimentos y suplementos que mejoran la mucositis ........................................... 36 4.5.1 Miel ............................................................................................................. 37 4.5.2 Plantas medicinales .................................................................................... 38 4.5.3 Aminoácidos ............................................................................................... 38 4.5.4 Las formulaciones de dieta elemental (DE) ................................................. 40 4.5.5 Suplementos con ácidos grasos omega-3, minerales y vitaminas ............... 40 4.5.6 Helado terapéutico ...................................................................................... 41 4.5.7 Probióticos .................................................................................................. 42 4.6 Recomendaciones dietéticas para pacientes con mucositis .............................. 43 4.7 Consejos higiénicos-dietéticos para pacientes con mucositis ............................ 43 4.8 Técnicas culinarias de utilidad en mucositis oral ............................................... 46 5. Conclusiones .......................................................................................................... 48 6. Bibliografía .............................................................................................................. 49 3 Resumen Manejo nutricional de la mucositis causada por los tratamientos oncológicos. La mucositis es la inflamación de las mucosas del tracto gastrointestinal desde la boca hasta el ano originada principalmente como efecto secundario de los tratamientos antineoplásicos en el cáncer. Los tratamientos contra el cáncer tienen efectos secundarios y originan distintos tipos de toxicidad, destacando la mucositis, que corresponde a una toxicidad precoz y que aparece días o semanas después de la quimioterapia. La opción más utilizada para la clasificación de la mucositis es el sistema de Organización Mundial de la Salud (OMS). En este trabajo de revisión bibliográfica se revisa la literatura sobre los métodos de prevención y tratamiento más eficaces para esta patología, según las Guías MASCC/ISOO, que se aplican con el fin de evitar la interrupción del tratamiento oncológico. A su vez, se han examinado los alimentos, nutrientes y suplementos nutricionales que pueden mejorar esta condición. Entre estos últimos destacan la miel, ciertas plantas medicinales como el Aloe vera o la manzanilla, algunos aminoácidos como la glutamina, la dieta elemental, o los probióticos. Resulta particularmente interesante la utilidad del denominado helado terapéutico, una alternativa dietética que aporta distintas cantidades de energía, proteínas, carbohidratos y grasas que podrían potenciar los efectos de la crioterapia y apoyar el estado nutricional del paciente. Además, se aportan recomendaciones y consejos dietéticos para pacientes con mucositis basados en las directrices de la SEEN y la SEEO, con el objetivo de que los pacientes no interrumpan su tratamiento y mejoren a su vez su calidad de vida. Palabras clave: cáncer, oncología, mucositis, prevención, tratamiento, dieta, nutrición. 4 Resumo Manexo nutricional da mucosite causada polos tratamentos oncolóxicos A mucosite é a inflamación das mucosas do tracto gastrointestinal desde a boca ata o ano orixinada principalmente como efecto secundario dos tratamentos antineoplásicos no cancro. Os tratamentos contra o cancro teñen efectos secundarios e orixinan distintos tipos de toxicidade, destacando a mucosite, que corresponde a unha toxicidade precoz e que aparece días ou semanas despois da quimioterapia. A opción máis utilizada para a clasificación da mucosite é o sistema da Organización Mundial da Saúde (OMS). Neste traballo de revisión bibliográfica revísase a literatura sobre os métodos de prevención e tratamento máis eficaces para esta patoloxía, segundo as Guías MASCC/ISOO, que se aplican co fin de evitar a interrupción do tratamento oncolóxico. Á súa vez, examináronse os alimentos, nutrientes e suplementos nutricionais que poden mellorar esta condición. Entre estes últimos destacan o mel, certas plantas medicinais como o Áloe vera ou a camomila, algúns aminoácidos como a glutamina, a dieta elemental, ou os probióticos. Resulta particularmente interesante a utilidade do denominado xeado terapéutico, unha alternativa dietética que achega distintas cantidades de enerxía, proteínas, carbohidratos e graxas que poderían potenciar os efectos da crioterapia e apoiar o estado nutricional do paciente. Ademais, achéganse recomendacións e consellos dietéticos para pacientes con mucosite baseados nas directrices da SEEN e a SEEO, co obxectivo de que os pacientes non interrompan o seu tratamento e melloren á súa vez a súa calidade de vida. Palabras chave: cancro, oncoloxía, mucosite, prevención, tratamento, dieta, nutrición. 5 Abstract Nutritional management of mucositis derived from oncological treatments Mucositis is the inflammation of the mucous membranes of the gastrointestinal tract from the mouth to the anus, originating mainly as a side effect of antineoplastic treatments for cancer. Cancer treatments have side effects and cause different types of toxicity, particulary mucositis, which corresponds to early toxicity and appears days or weeks after chemotherapy. The most used option for the classification of mucositis is the World Health Organization (WHO) system. In this bibliographic review, the literature on the most effective prevention and treatment methods for this pathology is reviewed, according to the MASCC/ISOO Guidelines, which are applied to avoid the interruption of oncological treatment. In turn, foods, nutrients and nutritional supplements that can improve this condition have been examined. Among the latter, honey, certain medicinal plants such as Aloe vera or chamomile, some amino acids such as glutamine, an elemental diet, or probiotics stand out. Particularly interesting is the usefulness of socalled therapeutic ice cream, a dietary alternative that provides different amounts of energy, proteins, carbohydrates and fats that could enhance the effects of cryotherapy and support the patient's nutritional status. In addition, dietary recommendations and advice are provided for patients with mucositis based on the guidelines of the SEEN and the SEEO, with the aim that patients do not interrupt their treatment and at the same time improve their quality of life. Keywords: cancer, oncology, mucositis, prevention, treatment, diet, nutrition. 6 Abreviaturas • 5-FU: 5-fluoracilo • ADN: ácido desoxirribonucleico • AOVE: aceite de oliva virgen extra • C&C: cáncer de cabeza y cuello • DAMP: patrones moleculares asociados al peligro • DE: dieta elemental • ECA: ensayos controlados aleatorizados • ESPEN: Sociedad Europea de Nutrición y Metabolismo • FDA: Administración de Alimentos y Medicamentos • GRAS: suplemento generalmente reconocido como seguro • Gy: Gray • IL-6: Interleucina-6 • IL-1 β: Interleucina-1β • INC: Instituto Nacional del Cáncer • INE: Instituto Nacional de Estadística • KGF-1: factor de crecimiento de queratinocitos humano recombinante • MAPK: proteína quinasa activada por mitógenos • MASCC/ISOO: Multinational Association of Supportive Care in Cancer / Interntational Society for Oral Oncology • MI: mucositis intestinal • MO: mucositis oral • NCI-CTCAE: Instituto Nacional del Cáncer con Criterios Terminológicos Comunes para Eventos Adversos • NF-kB: factor nuclear kB • NP: Nutrición Parenteral • OA: analgésicos opioides • OMAS: Escalas de Evaluación de la Mucositis Oral • OMS: Organización Mundial de la Salud • PBM: fotobiomodulación • PCR: Proteína C reactiva • PIC: citocinas proinflamatorias • QT: quimioterapia • ROS: especies de oxígeno reactivo • RT: radioterapia 7 • RT-QT: radioquimioterapia • SEEN: Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición • SEOM: Sociedad Española de Oncología Médica • SEEO: Sociedad Española de Nutrición y Metabolismo • TCMH: trasplante de células madre hematopoyéticas • TNF- α: factor de necrosis tumoralα 8 Índice de tablas Tabla 1 Causas de muerte en España 2022 (INE, 2022). ........................................... 12 Tabla 2 Clasificación de la toxicidad por quimioterapia (QT) en función del momento de su aparición (SEOM, 2020). ........................................................................................ 21 Tabla 3 Clasificación de la mucositis oral según la Organización Mundial de la Salud (OMS) (Jicman et al., 2022). ....................................................................................... 25 Tabla 4 Clasificación de la MO según el INC de EE. UU, OMAS y el NCI-CTCAE (Jicman et al., 2022). ................................................................................................................ 26 Tabla 5 Suplementos que mejoran la mucositis (elaboración propia a partir de los artículos García-Gozalbo & Cabañas-Alite, 2021; Maioli et al., 2022; Thomsen & Vitetta, 2018) .......................................................................................................................... 41 Tabla 6 Propuesta de menú cualitativo para pacientes adultos con mucositis oral en grado 0,1 y 2 según la clasificación de la OMS (elaboración propia). ......................... 46 15 mayor número de muertes, seguido por los cánceres de colon, próstata y páncreas (Figura 6). En las mujeres, el cáncer de mama fue el tumor responsable de una mayor mortalidad, seguido por los de pulmón, colon y páncreas (Figura 7). El incremento de muertes por cáncer en el 2022 se debe principalmente a un incremento en los fallecimientos por cáncer en mujeres, con 1.000 fallecimientos más respecto al 2021 (AECC, 2024). Figura 5 Cánceres más frecuentes en muertes en ambos sexos en España en 2022 (elaboración propia a partir de los datos de AECC, 2024; INE, 2023). En la Figura 5 se puede observar que el cáncer más frecuente en muertes en el sexo masculino y femenino en España en el 2022 fue el cáncer de pulmón. 22.727 11.142 7.973 6.754 5.962 Tráquea, bronquios y pulmón Colon Páncreas Mama Próstata 16 Figura 6 Cánceres más frecuentes en varones en España en 2022 (elaboración propia a partir de los datos de AECC, 2024; INE, 2023). Figura 7 Cánceres más frecuentes en mujeres en España en 2022 (elaboración propia a partir de los datos de AECC, 2024; INE, 2023). Finalmente, en las Figuras 6 y 7 se observa que el cáncer más frecuente en varones en España en 2022 fue el de pulmón y en mujeres el de mama. 24,70% 9,50% 8,80% 5,90% Tráquea, bronquios y pulmón Colon Próstata Páncreas 14,20% 12,70% 10% 8,50% Mama Tráquea, bronquios y pulmón Colon Páncreas 17 En conclusión, con todos estos datos del 2022 en España, en hombres los tumores tienen un mayor porcentaje de muertes que en las mujeres. En hombres, los tumores son la principal causa de muerte y en las mujeres la segunda tras las muertes cardiovasculares (AECC, 2024). A pesar de este incremento numérico en las muertes por cáncer en 2022, de forma general, la mortalidad por cáncer en España ha experimentado un fuerte descenso en las últimas décadas. Estas tendencias reflejan las mejoras en la supervivencia de los pacientes con tumores debido a las actividades preventivas, las campañas de diagnóstico precoz, los avances terapéuticos, y, en hombres, la disminución de la prevalencia del tabaquismo (AECC, 2024). Este descenso de la mortalidad no es uniforme en todos los tumores ni por sexo, siendo el cáncer de pulmón el caso más significativo, con un fuerte incremento de la mortalidad en mujeres en las últimas décadas debido a la incorporación más tardía de la mujer al hábito tabáquico, en las que se corresponde con la segunda causa de muerte por cáncer, sólo por detrás del cáncer de mama. En los hombres, por el contrario, continúa la tendencia descendente debido a un descenso en el consumo de tabaco (AECC, 2024). El número de cánceres diagnosticados en España durante el año 2024 alcanzará los 286.664 casos, lo que supone un ligero incremento del 2,6 % respecto a 2023 con 279.260 casos, según el informe 'Las cifras del cáncer en España 2024', elaborado por la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) y Red Española de Registros de Cáncer (REDECAN) (SEOM-REDECAN, 2024). A nivel mundial, al igual que con la incidencia, se espera un incremento del número total de muertes por cáncer en los próximos años, estimándose en más de 16 millones en 2040, y en España a más de 160.000 (AECC, 2024). 1.3 Tratamientos contra el cáncer y sus efectos secundarios Existen muchos tipos y métodos de tratamiento contra el cáncer en función del tipo de cáncer y en que etapa se encuentre. Entre ellos se encuentran la quimioterapia, la radioterapia, la cirugía, la terapia hormonal, la terapia dirigida y la inmunoterapia, entre otros. En algunos casos se combinan ciertos tratamientos para maximizar la eliminación del tumor (Wang, Lei & Han, 2018). La cirugía puede suponer una cura total o parcial del cáncer ya que posibilita extirpar totalmente el tumor o reducirlo y así poder usar otros tratamientos para que actúen de 18 forma más eficaz. También se utiliza para aliviar los síntomas en cánceres que causan dolor o presión. Este tratamiento se puede realizar cuando el tumor está bien localizado y es de tamaño reducido. Algunos de los cánceres que usan cirugía son el cáncer de hígado, de riñón, de pulmón o el de próstata. El problema de este tratamiento serían el dolor y las infecciones que se puedan presentar después de la operación, y también puede ocurrir hemorragia, daño en otros tejidos cercanos y reacciones a la anestesia (INC, 2024; Wang, Lei & Han, 2018). La quimioterapia se puede realizar antes o después del procedimiento de cirugía y junto a la radioterapia, con el objetivo de destruir las células que componen el tumor. Los fármacos que se emplean en este tratamiento se conocen como fármacos antineoplásicos o quimioterápicos, que van a llegar a todos los tejidos del organismo, teniendo una escasa especificidad, destruyendo tanto a las células cancerosas como a las sanas. Los efectos secundarios van a depender del fármaco que se utilice, el tipo de cáncer y la ubicación y también la respuesta individual al tratamiento. Las células que se ven más afectadas por la quimioterapia son aquellas que crecen con mayor rapidez, como las del tubo digestivo, las del folículo piloso y las de la médula ósea. En la mayoría de los casos, los efectos secundarios van a desaparecer cuando se finalice el tratamiento. A veces la quimioterapia se administra con dos o más fármacos a la vez lo que se conoce como quimioterapia combinada (AECC, 2024; Wang, Lei & Han, 2018; Lladós, 2021; SEOM, 2024). La radioterapia es un tratamiento que usa altas dosis de radiación ionizante de alta energía, como los rayos X para destruir células cancerosas o bien enlentecer su crecimiento al dañar su ADN y reducen los tumores. Este tratamiento se usa comúnmente con la cirugía para extirpar o reducir el tamaño del tumor. Para que las células cancerosas se mueran se necesitan días o semanas de tratamiento y una vez finalizado este tratamiento las células cancerosas se siguen muriendo. Se usa en la mayoría de los cánceres de cerebro, mama, cuello uterino, laringe, hígado, pulmón, páncreas, próstata, piel, estómago, útero, entre otros. La radioterapia se puede administrar de dos formas: internamente, mediante braquiterapia, que implica la colocación de un catéter dentro del cuerpo; o externamente, lo que puede causar daño a las células normales y provocar efectos secundarios debido a la radiación en los tejidos y órganos cercanos. Estos efectos varían según la parte del cuerpo donde se realice el tratamiento. Por ejemplo, en cáncer de cerebro pueden experimentarse caída del cabello, cansancio, náuseas y vómitos, dolor de cabeza; en el cáncer de mama, hinchazón, caída del cabello; en el cáncer de cabeza y cuello, cambios en el sabor, cansancio, problemas de boca y garganta; en el cáncer de estómago y abdomen, 19 cansancio, diarrea, náuseas y vómitos… Muchas personas que reciben radioterapia presentan cansancio (INC, 2024; Wang, Lei & Han, 2018). La inmunoterapia, también denominada terapia biológica, estimula el sistema inmunitario para que este reconozca a las células cancerosas, las ataque y las destruya. Se administra a través de vías intravenosa, oral, tópica o intravesical. Este tratamiento es muy específico ya que solo reconoce y actúa sobre las células anormales del tumor minimizando así su toxicidad para las células sanas. No obstante, algunos de los efectos secundarios durante y después del tratamiento pueden incluir hinchazón, diarrea, náuseas, vómitos, cansancio, entre otros (INC, 2024; Wang, Lei & Han, 2018; SEOM, 2024). La terapia hormonal es una forma de tratamiento que actúa modificando las hormonas con el fin de que el cáncer crezca de manera lenta o incluso se detenga. Se puede administrar de forma oral, mediante inyección o cirugía. Este tipo de tratamiento se usa generalmente para cánceres como el de mama, de próstata, ovario, endometrio o tumores neuroendocrinos. Algunos efectos secundarios de este tratamiento para el cáncer de próstata son sofocos, debilidad en los huesos, diarrea, náuseas o fatiga y para el cáncer de mama son sofocos, sequedad vaginal, náuseas, fatiga, cambios en el estado de ánimos, y demás. Los tumores que presentan receptores hormonales en la superficie de sus células responden bien a este tratamiento ya que las hormonas normales suelen funcionar como estimulantes del crecimiento del tumor por lo que bloquearlas sería un buen tratamiento para reducir este tipo de cánceres (INC, 2024; Wang, Lei & Han, 2018; SEOM, 2024). La terapia dirigida es un tipo de tratamiento que actúa bloqueando la acción de proteínas específicas que estimulan la formación y diseminación de tumores en el cuerpo. Su administración se realiza a través de medicamentos micromoleculares mediante pastillas o cápsulas o a través de anticuerpos monoclonales por vía intravenosa que es lo más común. Se realizan investigaciones sobre los cambios del ADN y de las proteínas que inician el cáncer para poder diseñar tratamientos que se dirijan a esas proteínas directamente. En la mayoría de estas personas que usan este tratamiento se necesita saber el medicamento específico que irá dirigido a las dianas del cáncer, sin atacar a las células sanas como pasa en el tratamiento de la quimioterapia, ya que actúan específicamente sobre las células cancerosas. Esas dianas se identifican gracias a las pruebas de biomarcadores que dan información del cáncer mediante los genes, proteínas y otras sustancias. Los efectos secundarios de más comunes de la terapia dirigida incluyen diarrea y problemas en el hígado, también destacan la presión arterial 20 alta, fatiga, úlceras en la boca, problemas de piel como sarpullido o sequedad entre otros (INC, 2024; Wang, Lei & Han, 2018). Los tratamientos del cáncer de cabeza y cuello pueden causar problemas dentales, de boca y de garganta. La radioterapia dirigida a la cabeza y al cuello conlleva el riesgo de afectar las glándulas salivales y los tejidos de la boca, lo que puede dificultar la masticación y la deglución de alimentos. Este efecto secundario también puede ser experimentado en ciertas cirugías, así como en algunos tipos de quimioterapia y terapia biológica, ya que pueden dañar las células presentes en la boca, la garganta y los labios. Los efectos adversos más frecuentes en boca y garganta son cambios en la percepción del sabor (disgeusia) o de los olores, sequedad de la boca (xerostomía), infecciones y llagas en la boca, dolor o hinchazón (mucositis oral), mayor sensibilidad a los alimentos calientes o fríos y aparición de caries dental, problema para pasar los alimentos (disfagia), cambios en la piel de la zona irradiada (SEOM, 2020). Todas estas complicaciones van a hacer difícil la ingesta de sólidos y líquidos produciendo desnutrición y/o deshidratación, y originando pérdida de peso (Huang et al., 2022; SEOM, 2020). La toxicidad de los tratamientos oncológicos se define como “cualquier efecto adverso con atribución posible, probable o definitiva al tratamiento”. Las toxicidades relacionadas con el tratamiento del cáncer se categorizan según el órgano o sistema afecto. Se describen la toxicidad hematológica, cardiotoxicidad, hepatotoxicidad y nefrotoxicidad de forma frecuente, aunque cualquier tejido es susceptible a daño (Arranz Pozo et al., 2023). La toxicidad asociada al tratamiento quimioterápico (Tabla 2), es un aspecto muy importante, principalmente por la influencia negativa que ejerce sobre la calidad de vida de los pacientes, así como el riesgo vital que puede suponer en algunas circunstancias (SEOM, 2020). 21 Tabla 2 Clasificación de la toxicidad por quimioterapia (QT) en función del momento de su aparición (SEOM, 2020). Toxicidad inmediata (Horasdías QT) Toxicidad precoz (Días-semanas tras QT) Toxicidad retardada (Semanasmeses tras QT) Toxicidad tardía (Mesesaños tras QT) Vómitos Fiebre Hiper/Hipotensión Flebitis Insuficiencia renal aguda Reacciones alérgicas Rash cutáneo Cistitis hemorrágica Necrosis tisular local Alopecia Aplasia medular: leucopenia, anemia, trombopenia Mucositis Diarrea Íleo paralítico Hiperglucemia Psicosis Retención hídrica Síndrome pseudogripal Ototoxicidad Anemia Aspermia Pigmentación cutánea Fibrosis pulmonar Neuropatía periférica Cardiotoxicidad Fibrosis del conducto lagrimal Ataxia cerebelosa Daño hepatocelular Fenómeno de Raynaud Síndrome hemolítico-urémico Hiperpigmentación cutánea Hipogonadismo/esterilidad Leucemias agudas Linfomas Encefalopatía Cataratas Carcinogénesis Menopausia precoz Fibrosis hepática/cirrosis Osteoporosis Actualmente existen muchos fármacos antineoplásicos que pueden producir efectos secundarios cuando dañan tejidos u órganos sanos y que varían de una persona a otra, incluso entre las personas que reciben el mismo tratamiento. Los efectos adversos que producen los tratamientos les causan mucho miedo y rechazo a los pacientes que necesitan este tipo de terapias antineoplásicas, aunque la mayoría de las veces sea más tolerable de lo esperado. No todas las personas van a experimentar todos los efectos secundarios, ni en el mismo grado (SEOM, 2020). Uno de los efectos adversos más frecuentes de los tratamientos con quimioterapia y radioterapia es la alteración de la funcionalidad gastrointestinal, produciendo náuseas, vómitos, diarrea y/o mucositis que van a comprometer el estado nutricional del paciente (Domínguez et al., 2023; Huang et al., 2022). La mayoría de los efectos secundarios 22 desaparecen gradualmente después de que termina el tratamiento, aunque en ocasiones pueden producir daños permanentes (SEOM, 2020). 1.4 Mucositis La inflamación de la mucosa gastrointestinal desde la boca hasta el ano se conoce como mucositis, donde la mucositis oral (MO) y la mucositis intestinal (MI), se refieren a inflamación y ulceración dolorosas de la cavidad bucal y del tracto gastrointestinal. Esta inflamación de la mucosa aparece entre un 35-40 % de los pacientes que reciben quimioterapia, presentando una gran incidencia en pacientes trasplantados de médula ósea (76 %) y en los que reciben radioterapia aumenta hasta casi un 100 % (Domínguez et al., 2023; Huang et al., 2022). Los principales factores de riesgo en el desarrollo de la mucositis son la edad avanzada, el sexo femenino, el peso corporal elevado, el aclaramiento reducido de fármacos y la susceptibilidad genética (Pulito et al., 2020). De hecho, las pacientes femeninas tienen un mayor riesgo de desarrollar mucositis grave cuando se tratan con 5-fluoracilo (5-FU) (Pulito et al., 2020). Los quimioterápicos que más se asocian a la mucositis son el metrotexato, la doxorrubicina, el 5-fluoracilo, la bleomicina y el cisplatino (Bartolomé-Alonso & Pardal- Refoyo, 2019). El 5-FU presenta síntomas como el movimiento intestinal alterado, diarrea, intolerancia a la lactosa, malabsorción (Thomsen & Vitetta, 2018). El irinotecán, que es también un anticancerígeno citotóxico de amplio espectro induce una serie de efectos secundarios destacando la mucositis gastrointestinal, que incluye vómitos, náuseas y diarrea. Es uno de los principales tratamientos contra los tumores sólidos metastásicos o avanzados (gástricos, pancreáticos, ovario, colorrectal y otros tumores). Aproximadamente el 80% de los pacientes que reciben una dosis estándar de quimioterapia de irinotecán presentan mucositis intestinal asociada a diarrea (Yue et al., 2021). 1.5 Fisiopatología de la mucositis Existen 5 etapas en el proceso de mucositis: iniciación, respuesta al daño primario, amplificación de señal, ulceración y curación. La fase de iniciación ocurre por la lesión de las membranas mucosas que es causada por la administración de quimioterapia o radioterapia. La quimioterapia y la radioterapia sistémicas inducen daño tisular que provoca la liberación de especies reactivas de oxígeno (ROS), y el daño de ADN 23 conduce a la muerte celular de las de las células epiteliales basales y suprabasales. Las células muertas liberan moléculas de patrón endógenas asociadas al daño (DAMP), que son moléculas que inician la inflamación (Jeldres et al., 2021; Pulito et al., 2020). En la respuesta al daño primario las células de la mucosa lesionada promueven la transcripción de varios genes implicados en el proceso de la mucositis. El factor nuclear kB (NF-kB) representa el principal mediador transcripcional que modula más de 200 genes asociados con citocinas proinflamatorias (factor de necrosis tumoral alfa/TNF- α; interleucina -6/IL-6; interleucina -1β/IL-1β), moléculas de adhesión celular, respondedores al estrés y moduladores de citoquinas. La presencia de citoquinas proinflamatorias también sucede dentro de la mucosa, donde producen daño temprano del tejido conectivo y endotelio (Jeldres et al., 2021; Pulito et al., 2020). Los efectores producidos en la fase anterior dan lugar a la amplificación de la señal de lesión, el TNF- α liberado inicia la activación de proteína quinasa activada por mitógenos (MAPK) en las células diana y también mantiene la actividad del factor nuclear kB (NF- kB). Durante esta etapa varios daños afectan las estructuras de mucosas y submucosas. En esta fase los pacientes presentan muy pocos síntomas (Jeldres et al., 2021; Pulito et al., 2020). En la fase de ulceración ya están presentes las manifestaciones clínicas, ya que los pacientes se quejan de dolor y muchos de ellos necesitan atención medica ya que la integridad de la mucosa y la submucosa se ve comprometida. La destrucción de las mucosas favorece la colonización por macroorganismos y patógenos bacterianos, que potencian el proceso inflamatorio (Jeldres et al., 2021; Pulito et al., 2020). La última etapa se corresponde a la de curación que en la mayoría de los casos se produce cuando se finaliza el tratamiento, durante el cual los estímulos de la matriz extracelular de la submucosa y el mesénquima, promueven la reepitelización de los tejidos (Jeldres et al., 2021; Pulito et al., 2020). 1.6 Mucositis oral La mucositis oral es una importante afección vinculada al tratamiento de radioterapia y quimioterapia en pacientes oncológicos, principalmente de cabeza y cuello que afecta a determinadas partes anatómicas como son la cavidad oral, lengua, base de la boca, paladar duro, faringe (nasofaringe, orofaringe e hipofaringe), laringe, glándulas salivales, fosas nasales y senos paranasales (Bartolomé-Alonso & Pardal-Refoyo, 2019; Jeldres et al., 2021). La dosis de radioterapia en tumores de cabeza y cuello oscila entre los 50 y los 70 Gy en un periodo de cinco a siete semanas con el objetivo de reducir el 24 tumor antes de una cirugía o para tratar restos tumorales que persisten tras la cirugía o como tratamiento paliativo (Jeldres et al., 2021). La mucositis inducida por radioterapia ocurre debido a los efectos necróticos e inflamatorios de la radiación en la mucosa oral, y se considera un evento crónico con ulceración que aparece alrededor de la semana 2 del ciclo de 6 a 7 semanas y se cura casi espontáneamente de 3 a 4 semanas después del tratamiento (Jicman et al., 2022). Se ha descubierto que la mucosa oral más queratinizada no suele verse afectada por la mucositis (Jicman et al., 2022). Los efectos secundarios de la MO son la aparición del dolor local, cambios significativos en el proceso de alimentación del paciente, que conducen en casos severos a evitar la nutrición por vía oral o la administración de medicamentos y la necesidad del paciente de emplear la nutrición parenteral o sondas de gastrostomía. La mucositis oral causa una amplia gama de signos y síntomas clínicos, como úlceras, dolor y disfagia (Nicolatou‐Galitis et al., 2021), y pueden provocar un retraso o incluso la interrupción del tratamiento con cáncer. Aparecen en la segunda y tercera semana del inicio del tratamiento durando hasta dos o tres semanas después de su finalización (Bartolomé-Alonso & Pardal-Refoyo, 2019), como consecuencia, se produce una mayor duración de la hospitalización y altas dosis de analgésicos y opioides. Todos estos efectos van a tener una grave repercusión en la calidad de vida del paciente (Jicman et al., 2022). Los factores de riesgo de MO inducida por quimio-radioterapia dependen del paciente y de los tratamientos antineoplásicos. Los factores asociados al paciente son la edad, índice de masa corporal, estado nutricional, ambiente e higiene bucal antes o durante la quimioterapia, uso de tabaco, consumo de alcohol durante el tratamiento ya que puede agravar las lesiones de la MO, condiciones crónicas preexistentes y concomitantes, sexo y predisposición genética. Los factores relacionados con el tratamiento son la localización del tumor, tipo, dosis, combinación de quimioterapia con radioterapia, técnica de irradiación, vía de administración e incluso el propio tumor (Jicman et al., 2022). El paciente inicialmente solo siente una sensación de ardor, se presenta una erupción mucosa sin que existan otras lesiones o ulceraciones. Estos primeros síntomas aparecen entre los 3 y 5 primeros días después del inicio de la quimioterapia, alcanzando su punto máximo entre el 7 y 14 día y se prolonga hasta la tercera semana. Estas manifestaciones pueden progresar a etapas severas, con el desarrollo de ulceras profundas y muy dolorosas, que van a complicar la hidratación, hablar y tragar. Los pacientes sometidos a quimioterapia presentan síntomas una semana después del 31 4) Crioterapia 5) Antimicrobianos, agentes de recubrimiento, anestésicos y analgésicos 6) Factores de crecimiento y citocinas 7) Agentes naturales y diversos 8) Todas las intervenciones para la mucositis gastrointestinal Se recomienda una buena higiene oral mediante un cepillado diario con flúor, cepillo de cabezal pequeño y cerdas suaves, seda dental para limpieza interdental y la utilización de enjuagues orales para disminuir la duración y la severidad de la MO. Los enjuagues preferentemente compuestos por solución salina, bicarbonato sódico o mezcla de ambos, evitando los que contengan alcohol. En caso de que los pacientes tengan prótesis dentales se deben desinfectar correctamente. Si aparecen costras en la cavidad oral se recomienda la utilización de una solución salina mezclada con agua oxigenada por un tiempo menor a dos días (Navarro-Wike et al., 2021). Enjuagues bucales con medicamento, salinos o con bicarbonato sódico: en todos los pacientes con mucositis oral o que vayan a recibir tratamiento con radioterapia (RT) y quimioterapia (QT), debe aconsejarse el uso de los enjuagues para aliviar el dolor y mantener una correcta higiene bucal; y los enjuagues bucales con miel de tomillo (Bartolomé-Alonso & Pardal-Refoyo, 2019). Episil es un enjuague bucal potente que contiene fosfolípidos y triglicéridos, que alivia el dolor a los pocos minutos de su administración y dura hasta 8 horas tras su aplicación, favoreciendo la calidad de vida del paciente (Bartolomé-Alonso & Pardal- Refoyo, 2019). Se recomienda el uso de enjuagues bucales con bencidamina, que es un antiinflamatorio no esteroideo ampliamente reconocido y analgésico tópico, este enjuague se recomienda para los pacientes con cáncer de cabeza y cuello (C&C) que reciban RT de dosis moderadas (<50 Gy), sin tratamiento concomitante de QT, según las Guías MASCC/ISOO y sugiere el uso de este enjuague para la prevención de la MO en pacientes con cáncer de cabeza y cuello que reciben radioterapia-quimioterapia (RTQT) (MASCC, 2024). Se ha demostrado que la bencidamina desempeña un papel supresor en la producción de citocinas proinflamatorias, ya que inhibe la producción de TNF-α. Los mecanismos de acción de la bencidamina residen en su naturaleza antiinflamatoria, anestésica y analgésica (Nicolatou‐Galitis et al., 2021). La gabapentina es un potente agente antiiflamatorio y neuromodulador que se utiliza frecuentemente en el tratamiento del dolor neuropático, por lo que la convierte en un candidato para controlar el dolor secundario al tratamiento con radiación (inflamación, mucositis o lesión nerviosa directa inducida por la radiación). La mayoría de los estudios muestran una asociación entre el uso de gabapentina y una menor necesidad de 32 opioides en pacientes con cáncer de cabeza y cuello sometidos a quimiorradiación. También se identificó que el uso del profiláctico de gabapentina se asocia con una menor pérdida de peso durante los tratamientos (Bartolomé-Alonso & Pardal-Refoyo, 2019; Smith et al., 2023). También es muy importante la educación del paciente con intervenciones educativas diseñadas para ayudar a comprender la importancia del cuidado bucal y a realizar las prácticas orales recomendadas durante la terapia (Hong et al., 2019). Se destaca el uso de fotobiomodulación (PBM) que es una forma de terapia con luz y láser que utiliza energía de bajo nivel, son fuentes de luz monocromáticas que tienen un efecto citoprotector. Se recomienda el uso de fotobiomodulación en pacientes adultos que reciben trasplante de médula ósea con dosis altas de QT (Jeldres et al., 2021; Jicman et al., 2022; MASCC, 2024). La fotobiomodulacion en pacientes con cáncer de cabeza y cuello ayuda a disminuir la gravedad y el dolor de la mucositis favoreciendo la cicatrización de las úlceras (Bartolomé-Alonso & Pardal-Refoyo, 2019) y presenta evidencias de disminución de la MO inducida por RT-QT. En conclusión, la PBM genera un mecanismo de protección en los tejidos aumentando los niveles de citoquinas antiinflamatorias (Navarro-Wike et al., 2021), estimula y promueve procesos tisulares positivos, como la cicatrización de heridas, la regeneración y las respuestas inmunitarias, y media en procesos tisulares negativos, como la inflamación, el dolor y las respuestas inmunitarias aberrantes. Como tal, se sugirió PBM para el tratamiento de la MO (Zadik et al., 2019). La crioterapia limita los efectos citotóxicos de la terapia contra el cáncer, se recomienda para pacientes sometidos a trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH) autólogo cuando el acondicionamiento incluye dosis altas de melfalán y para prevenir la MO en pacientes que reciben QT en bolo de 5-FU (Jeldres et al., 2021; Jicman et al., 2022; MASCC, 2024). Consiste en masticar trozos de hielo en un total de 30 a 45 minutos, antes, durante y después del tratamiento, generando un efecto vasoconstrictor en la mucosa oral, disminuyendo el flujo sanguíneo y la llegada del fármaco citotóxico, reduciendo así el daño de las células epiteliales de la mucosa bucal, especialmente en pacientes que están sometidos a tratamiento con 5-FU y en aquellos que recibirán dosis altas de melfalán durante su tratamiento (Bartolomé-Alonso & Pardal-Refoyo, 2019; Navarro-Wike et al., 2021). También se muestra la importancia del uso de factores de crecimiento y las citocinas, como la palifermina, un factor de crecimiento de queratinocitos humano recombinante (KGF-1) que se administra por vía intravenosa en pacientes con cáncer hematológico sometidos a TCMH autólogo con un acondicionamiento que incluye dosis altas de QT e 33 irradiación corporal total (Jicman et al., 2022; Logan et al., 2020; MASCC, 2024). La palifermina reduce la incidencia de mucositis grave hasta un 30 % en pacientes que reciben tratamiento con quimioterapia y/o radioterapia, es una proteína estable que estimula el crecimiento de las células epiteliales y el engrosamiento de la mucosa. Se ha observado en diferentes estudios que fue beneficioso tanto en las neoplasias malignas hematológicas como en los tumores sólidos, en afecciones particulares de cabeza y cuello que requirieron quimioterapia y/o radioterapia (Coutsouvelis et al., 2022). Un estudio retrospectivo de casos y controles en el mismo entorno encontró que la palifermina fue eficaz para reducir el número de días con diarrea moderada (Bowen et al., 2019). Los factores de crecimiento pueden aumentar la cantidad de glóbulos blancos de tipo neutrófilo, disminuir el riesgo de infección y mantener los ciclos de quimioterapia a tiempo. Los factores de crecimiento para la producción de glóbulos rojos (p. ej., eritropoyetina o darbopoyetina) y de plaquetas (romiplostim o eltrombopag) se utilizan con menos frecuencia, pero también pueden ser eficaces. Un mejor recuento de neutrófilos también se asocia con una mejor curación de la mucosa (Anderson et al., 2021). También se recomiendan el uso de antimicrobianos, agentes de cobertura, anestésicos y analgésicos destacando la morfina, sucralfato tópico o sistémico, fluconazol, doxepina y otros (Jicman et al., 2022). En un estudio se demostró que la utilización de la morfina tópica a una concentración del 0,2 % para el tratamiento del dolor asociado a OM en pacientes con cáncer de C&C tratados con RT-QT o RT únicamente mostro que la gravedad y la duración de la MO fueron menores. En otro estudio se publicó que la doxepina fue eficaz para reducir el dolor de la MO. El uso de anestésicos tópicos puede ser útil en algunos pacientes para proporcionar un alivio temporal y permitirles realizar actividades como comer o higiene bucal (Saunders et al., 2020). Las Guías MASCC/ISOO se basan en estudios que han tenido en cuenta criterios como la duración, la gravedad de la MO y el dolor que provoca. Por lo que podemos ver existen ya muchas recomendaciones y sustancias para mejorar los síntomas de esta complicación, todavía no se ha desarrollado una estrategia eficaz para la prevención y el tratamiento de la MO (Jicman et al., 2022). 4.2 Manejo de la mucositis inducida por quimioterapia La mucositis aparece en un 20-40 % de los pacientes que reciben quimioterapia para tumores sólidos y generalmente aparece entre los 5-14 días posteriores a la recepción de la quimioterapia. Los regímenes de quimioterapia que contienen 34 fluorouracilo, metotrexato o etopósido se asocian con un riesgo particularmente mayor de mucositis, pero esto también puede ocurrir en regímenes de dosis densas que contienen otras quimioterapias (Brown & Gupta, 2020). La mucositis no complicada generalmente es autolimitada y el tratamiento de los síntomas y la atención de apoyo pueden ser todo lo que se necesita. Para pacientes con mucositis, un enfoque razonable sería comenzar con enjuagues suaves y anestésicos tópicos como lidocaína viscosa al 2 %, modificar la dieta evitando alimentos ásperos y picantes como por ejemplo las patatas fritas, evitar el alcohol tanto en forma de bebidas como enjuagues bucales y también evitar el tabaco. Hay que considerar el ingreso hospitalario para analgésicos sistémicos, monitoreo y evaluación continua para infecciones secundarias en pacientes con mucositis grave o que no pueden tolerar ninguna ingesta oral. En caso de que los pacientes presentan dolor se emplea la morfina que se ha establecido como un método altamente eficaz para mitigar el dolor. La morfina, un analgésico potente, ha sido respaldada por evidencia sólida en numerosos estudios. La utilización de formulaciones transdérmicas de morfina y fentanilo proporcionan un control duradero del dolor (Brown & Gupta, 2020). 4.3 Manejo de la mucositis inducida por radioterapia La mucositis inducida por radiación ocurre hasta en el 91 % de los pacientes con cáncer de cabeza y cuello que reciben radioterapia y se asocia con un mayor uso de recursos de atención médica y mayores costos de atención médica. Aunque su combinación con quimioterapia en pacientes con cáncer de cabeza y cuello ha mejorado los resultados, la mucositis inducida por radiación es un efecto secundario de los tratamientos contra el cáncer y su aparición puede llevar a la interrupción temprana de la radioterapia con la posibilidad de peores resultados. Debido a que la mucositis inducida por radiación es el resultado del daño tisular causado por el haz de radiación, ocurre en un lugar y un curso de tiempo más predecibles en comparación con la mucositis inducida por quimioterapia y típicamente surge en la tercera semana de radiación. Sin embargo, el dolor asociado con la mucositis inducida por radiación es intenso y frecuentemente conduce a interrupciones en el tratamiento (Brown & Gupta, 2020). Clínicamente, la mucositis inducida por radiación se puede tratar de manera similar a la mucositis inducida por quimioterapia. Un enfoque razonable para tratar la mucositis inducida por radiación es emplear enjuagues bucales con solución salina 35 normal y una mezcla de sal y soda, hasta cuatro veces al día. Además, se recomienda el empleo de anestésicos tópicos como lidocaína viscosa al 2 %. Asimismo, es útil usar la terapia con láser de baja intensidad aplicada a las lesiones de mucositis para reducir la gravedad y la duración de la mucositis y que se puede realizar con una frecuencia diaria, lo que permite un tratamiento continuo y progresivo. También será eficaz la utilización de agentes sistémicos, incluidos los opiáceos que son enjuagues bucales de morfina al 2 %, para lograr el control del dolor con absorción sistémica limitada y que pueden superar otros enjuagues bucales para reducir la gravedad de la mucositis inducida por radiación (Brown & Gupta, 2020). Al igual que en la mucositis inducida por quimioterapia, los pacientes que desarrollan mucositis inducida por radiación deben modificar la dieta para minimizar el riesgo de mayores traumatismos en la mucosa oral durante la masticación. Deben evitarse los alimentos ásperos y picantes. El uso de la gabapentina en la mucositis inducida por radiación puede desempeñar un papel en la disminución de la necesidad de opiáceos (Brown & Gupta, 2020). 4.4 Nutrición en pacientes con mucositis Mantener el estado nutricional adecuado es fundamental para reducir las complicaciones durante el tratamiento oncológico y mejorar la calidad de vida del paciente. La dieta en individuos que sufren mucositis debe ser rica en proteínas, promover el consumo de abundantes líquidos. Además, se deben evitar los alimentos secos o ásperos que pueden causar molestias (Luengo et al., 2020). En casos en los que la mucositis dificulte la alimentación oral, es crucial recurrir a la nutrición enteral o parenteral para prevenir la deshidratación y la pérdida de peso. Los pacientes con malnutrición presentan una menor tolerancia a tratamientos como la quimioterapia y la radioterapia en comparación con aquellos con un estado nutricional óptimo. Por lo tanto, la caquexia puede representar una amenaza más inmediata que los efectos locales del tumor. La malnutrición energético-proteica en pacientes con tumores malignos se asocia con síntomas como anorexia, mala digestión, mala absorción y problemas relacionados con la masticación y la deglución (Luengo et al., 2020). La toxicidad hematológica de la quimioterapia y la radiación puede afectar negativamente la ingesta de nutrientes. La anemia causada por la disminución de la producción de glóbulos rojos por parte de la médula ósea como efecto directo de la 36 quimioterapia y la radiación puede causar fatiga. La deficiencia de hierro también puede causar una enteropatía perdedora de proteínas, lo que dificulta la absorción de hierro. Afortunadamente, el agotamiento o la deficiencia de hierro se pueden corregir fácil y rápidamente (1 a 3 días) utilizando suplementos de hierro intravenoso (Anderson et al., 2021). Un efecto secundario común de la quimioterapia y la radiación es a linfopenia, una disminución de los glóbulos blancos, que se asocia no solo con un mayor riesgo de infección (p. ej., neumonía por Pneumocystis jirovecii), sino también con una menor supervivencia. Una recuperación más rápida de los linfocitos se asocia con una mejor supervivencia. Dado que el combustible metabólico de los linfocitos es la glutamina, una dieta con proteínas adecuadas puede ser beneficiosa y compensar cualquier efecto nocivo de la suplementación con glutamina, como fuente de energía para las células tumorales. Ya que la glutamina es siempre el aminoácido más alto en la sangre y está sujeto a regulación homeostática (el músculo se degrada si no hay suficiente proteína en la dieta) para mantener los niveles plasmáticos de glutamina, se debe considerar la suplementación con glutamina o proteínas como un medio para proporcionar efectos anabólicos locales y sistémicos (Anderson et al., 2021). El nivel deficiente de vitaminas en personas con cáncer tiene varias causas posibles, incluida la ingesta dietética desequilibrada, el metabolismo alterado, los efectos adversos del tratamiento y la inflamación. Las deficiencias de ciertas vitaminas se correlacionan con la inflamación sistémica evaluada por la proteína C reactiva (PCR) en pacientes con cáncer. Comprender el papel del estado de las vitaminas en el desarrollo de la mucositis y corregir las deficiencias de vitaminas antes de comenzar el tratamiento del cáncer puede prevenir la mucositis y al mismo tiempo permitir que los pacientes reciban el tratamiento más adecuado para su cáncer (Nejatinamini et al., 2018). Actualmente, el cuidado de los pacientes con mucositis incluye principalmente tratamientos paliativos y de soporte, una adecuada higiene bucal, una dieta que no estimule la mucosidad y evitar sustancias ácidas (Anderson et al., 2021). 4.5 Alimentos y suplementos que mejoran la mucositis Para minimizar los efectos de la mucositis oral e intestinal se buscan diversas sustancias que puedan ser efectivas y fáciles de administrar por vía oral, incluyéndose alimentos y suplementos nutricionales. 37 4.5.1 Miel Las propiedades antibacterianas y antiinflamatorias de los elementos derivados de la miel, sumado a su capacidad para estimular el crecimiento de los tejidos, controlar el dolor y minimizar las cicatrices, podría ser de importancia en el manejo y tratamiento de la MO. Una revisión sistemática realizada en 2019 por Münstedt y Männle concluyó que se debe de utilizar 20 mL de miel 15 minutos antes y después de la RT y una tercera dosis de miel 6 horas después, ya que los pacientes que realizaban este método disminuyeron la MO. El uso de la miel puede ser apropiado para el tratamiento de la MO, inducida por RT, QT, QT-RT (MASCC, 2024; Navarro-Wike et al., 2021). Otro estudio incluyó 40 pacientes que recibieron dos ciclos de quimioterapia basada en taxol a intervalos de 3 semanas, y luego fueron radiotratados simultáneamente con quimioterapia basada en cisplatino cuatro semanas después de completar los dos primeros ciclos de quimioterapia. Los pacientes que se aclararon la boca lentamente antes y después del tratamiento con 20 mL de miel, la cual tragaron lentamente durante 15 minutos mostraron menos deterioro de la función de deglución y menos dolor local. La miel es una opción sencilla, agradable, barata, fácil de administrar y muy útil para aliviar el dolor (Jicman et al., 2022). La miel más utilizada es miel de tomillo, miel polifloral, miel de Ziziphus, enjuague bucal de miel pura o diluida. Se ha demostrado que la miel de abeja convencional es la más beneficiosa (Jicman et al., 2022). La miel acelera la reparación de tejidos y la curación de lesiones de la mucosa oral inducidas por quimiorradioterapia, disminuye las interrupciones del tratamiento, la pérdida de peso y retrasa la aparición de la MO (Thomsen & Vitetta, 2018). Otro estudio realizado con 2594 pacientes, que recibieron radioterapia con una total radiación con una dosis de 50Gy, comparó 10 enjuagues bucales. Los enjuagues bucales con miel, con manzanilla, con curcumina y con bencidamina registraron unos buenos resultados en la prevención de la MO. A su vez, el enjuague bucal con miel demostró tener mayor eficacia que el enjuague bucal con clorhexidina (Jicman et al., 2022). Por lo tanto, este estudio concluye que la miel, la manzanilla, la curcumina y la bencidamina ofrecen las mejores ventajas para la prevención de la MO inducida por quimiorradioterapia (Jicman et al., 2022). A pesar de los múltiples beneficios de la miel, el consumo tiene que ser con precaución. En su composición no debe de haber ningún otro ingrediente, sabor o sustancia extraña. La miel puede estar contaminada por diversos químicos o patógenos por lo que se recomienda que antes de su consumo se esterilice para eliminar los agentes 38 contaminados sin perder las propiedades terapéuticas de la miel. No se debe recomendar el uso de miel a pacientes con cáncer y diabetes asociada, y también puede ser un factor en el desarrollo de caries dental, por lo que se recomienda un cuidado estricto de la cavidad bucal, especialmente durante el tratamiento antineoplásico (Jicman et al., 2022). 4.5.2 Plantas medicinales Las plantas medicinales como el Aloe vera, la manzanilla y la caléndula contienen compuestos fenólicos (flavonoides, estilbenenos, taninos, ácido fenólico, cumarinas, curcuminoides, quinonas y lignanos). El Aloe vera contiene más de 70 compuestos con propiedades antiinflamatorias, antimicrobianas, antioxidantes, antidiabéticas, cicatrizantes, potenciadoras del sistema inmunológico, antivirales y que aceleran la cicatrización de heridas, entre otros beneficios (Chandra et al., 2022; Pranadwista & Nur’aeny, 2023). En el artículo de Pranadwista y Nur´aeny (2023), se demuestra que no hubo diferencias significativas entre la administración de aloe vera y la bencidamina, por lo que puede usarse como una alternativa al tratamiento de mucositis oral inducida por radiación. Además, el Aloe vera tiene un sabor más agradable, es más económico y tiene menos efectos secundarios (Pranadwista & Nur’aeny, 2023). El Plantago major también es una planta medicinal utilizada en medicina en Persia como eficaz agente cicatrizante de heridas. Presenta efectos antinflamatorios, analgésicos, cicatrizantes, antiulcerosos, antioxidantes, antimicrobianos e inmunomoduladores. Los flavonoides son los ingredientes principales de esta planta que tienen el efecto de inhibir el crecimiento de células cancerosas humanas (Pranadwista & Nur’aeny, 2023). En un estudio realizado con pacientes con cáncer de cabeza y cuello sometidos a radioterapia se demostró la eficacia del jarabe Plantago major. Los pacientes que lo tomaban tres veces al día antes del inicio de la radioterapia hasta el final del tratamiento obtuvieron unos mejores resultados en cuanto a la gravedad de la MO (Soltani et al., 2020). 4.5.3 Aminoácidos La glutamina es el aminoácido más abundante y versátil del cuerpo y proporciona el mejor ejemplo del metabolismo de los aminoácidos y la función inmune (Cruzat et al., 2018). Su papel fundamental es el mantenimiento de la integridad estructural de las 39 membranas mucosas de la cavidad oral y gastrointestinal (Manifar et al., 2023). La glutamina es un suplemento generalmente reconocido como seguro (GRAS) por la FDA (Administración de Alimentos y Medicamentos). En pacientes que reciben quimioterapia y radiación concurrentes para el cáncer C&C, se sugirió según las Guías MASCC/ISOO el uso de glutamina oral para la prevención de la MO. El uso de glutamina oral reduce la gravedad, la duración y el dolor de la MO (Anderson & Lalla, 2020; MASCC, 2024). Por otro lado, no se recomienda el uso de glutamina parenteral (intravenosa) para la prevención de la MO en pacientes sometidos a TCMH. En un estudio se documentó la correlación del tratamiento parenteral con glutamina con la recaída y la mortalidad (Anderson & Lalla, 2020). La glutamina utilizada tópicamente como enjuague bucal y no ingerida fue efectiva para reducir la gravedad y la duración de la MO, y las lesiones entéricas y la diarrea asociadas con la radiación abdominal o la quimioterapia pueden mejorar con suplementos de glutamina (Anderson & Lalla, 2020). Los neutrófilos, macrófagos y linfocitos son necesarios para las defensas inmunitarias de la barrera mucosa. Dado que la glutamina es combustible para los leucocitos, su administración puede contribuir a la curación de la mucosa, no solo por un efecto directo sobre las células epiteliales de la mucosa, sino también por la mejora de la función inmune de la mucosa del huésped y su capacidad para resistir la invasión microbiana (Anderson & Lalla, 2020). La cantidad insuficiente de proteínas y/o glutamina durante el tratamiento del cáncer provoca sarcopenia y linfopenia, más complicaciones y peor supervivencia (Anderson & Lalla, 2020). Aunque tanto la glucosa como la glutamina son combustibles para las células cancerosas, se ha demostrado que la suplementación oral con glutamina reduce la toxicidad de la quimioterapia o la radiación, con una mayor supervivencia (Anderson & Lalla, 2020). Es decir, es muy poco probable que la glutamina oral contribuya significativamente al crecimiento tumoral, la invasión local y la diseminación metastásica (Thomsen & Vitetta, 2018). La arginina, la alanina y la prolina son otros aminoácidos críticos en pacientes con cáncer. La arginina es uno de los aminoácidos esenciales del cuerpo humano, que puede sintetizarse de nuevo a partir de la citrulina. Desempeña un papel fundamental en la secreción de hormonas, la regulación de actividades inmunitarias y la curación de heridas. La arginina es también precursora de la prolina, esencial en la producción de colágeno y en la recuperación de las heridas de mucosas (Manifar et al., 2023). 40 La formulación compuesta de aminoácidos, ácidos grasos omega-3, ácidos ribonucleicos, vitaminas y antioxidantes se asoció con una mucositis menos grave en pacientes con cáncer de cabeza y cuello tratados con quimiorradioterapia (Thomsen & Vitetta, 2018). 4.5.4 Las formulaciones de dieta elemental (DE) Son fórmulas que contienen aminoácidos, carbohidratos, vitaminas, minerales y cantidad mínima de grasa con una buena fuente de L-glutamina, y que se han utilizado en Japón con éxito para mejorar el estado nutricional de los pacientes (Yarom et al., 2019). En un estudio con un grupo de pacientes heterogéneos con cánceres sólidos tratados con quimioterapia para la prevención de la MO, 10 pacientes fueron tratados con glutamina, 10 fueron tratados con glutamina y DE y otros 10 no recibieron ni glutamina ni DE. Los resultados mostraron una menor incidencia de MO en los pacientes tratados con glutamina y DE. También se descubrió que la DE es eficaz en pacientes con cáncer colorrectal tratados con quimioterapia basada en 5-fluorouracilo (5-FU) (Yarom et al., 2019). 4.5.5 Suplementos con ácidos grasos omega-3, minerales y vitaminas La suplementación con ácidos grasos omega-3 reduce la pérdida de peso, el daño a la mucosa intestinal y la apoptosis causada por la mucositis inducida por 5-FU (Tabla 5) (Maioli et al., 2022). Un metaanálisis de ensayos controlados aleatorizados (ECA) que evaluaron la suplementación con minerales en pacientes que recibieron quimiorradioterapia o trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH), los suplementos minerales retrasan la aparición de la mucositis y que menos pacientes experimentan picos de mucositis oral en comparación con los controles (Tabla 5). También se observó que dosis de 50 a 150 mg de zinc elemental al día reducen la mucositis oral. Este mineral es esencial para la función inmunológica adecuada y la integridad del tejido conectivo y las membranas celulares (Thomsen & Vitetta, 2018). En cuanto a las vitaminas, el complejo vitamínico del grupo B, conocido como Oncoxin (combinación de vitamina C, B6 y aminoácidos) y la vitamina B9 demostraron en estudios que reducían la incidencia de mucositis (Tabla 5). El Oncoxin se relacionó con un aumento de peso y con una ingesta normal de alimentos, al igual que el tratamiento con vitamina B9 (García-Gozalbo & Cabañas-Alite, 2021). 47 En el caso de texturas puré, como por ejemplo un puré de verduras, las verduras u otros ingredientes deberán estar bien cocidos para que sea fácil triturarlos con la batidora o similar. Igualmente, se podrá añadir un chorrito de AOVE, hasta formar el pure para que sea más fácil de tragar y aporte a su vez energía y grasas saludables. En cuanto a técnicas culinarias, cocinar al horno es una opción adecuada ya que los alimentos quedan blandos y fáciles de masticar (SEEN, 2021), como es el caso de la berenjena rellena de carne y queso, y el salmón con verduras, entre otros platos. Las técnicas de cocción también son una buena opción para ablandar los alimentos facilitar su deglución (SEEN, 2021), como en el risotto de calabaza, donde la calabaza es previamente cocida y triturada, antes de añadirla al risotto y dejarlo cocinar lentamente. Además, es importante destacar la elaboración de platos con un mayor valor energético (SEEN, 2021), ya que a estos pacientes les resulta más complicado ingerir alimentos. De este modo, pueden consumir menos cantidad como en el caso de la compota de manzana y el arroz con leche. 48 5. Conclusiones No existe ninguna cura para la mucositis por lo que son necesarios tratamientos paliativos y de soporte para aliviar los síntomas. Las Guías MASCC/ISOO incluyen recomendaciones como cuidado de la higiene bucal con enjuagues de bencidamina, uso de antiinflamatorios como la gabapentina, fotobiomodulación, crioterapia, destacando el helado terapéutico de manzanilla y miel. El uso de miel antes y después de la RT, ayuda a conservar la deglución y aminora el dolor, lo que favorece la alimentación. Plantas como el Aloe vera, el Plantago major y la manzanilla pueden usarse como alternativa al tratamiento de la mucositis oral inducida por radiación debido al efecto positivo causado por su contenido en compuestos fenólicos. La glutamina reduce la gravedad, duración y dolor de la MO y dietas elementales que tienen una buena fuente de este aminoácido ayudan a mejorar el estado nutricional de los pacientes. Por otro lado, la vitamina E tópica reduce en un 36 % el riesgo de padecer mucositis en pacientes con cáncer de cabeza y cuello sometidos a radioterapia. Por último, los probióticos a base de Lactobacillus spp. y Bifidobacterium spp. mejoran la respuesta del cuerpo a la quimioterapia y la eficacia del tratamiento y alivian los efectos secundarios inducidos por la quimioterapia, como la diarrea al tiempo que mejoran la absorción de nutrientes. Se recomienda a los pacientes tener una dieta equilibrada, realizando comidas frecuentes de poca cantidad. Emplear alimentos blandos fáciles de masticar y evitar alimentos secos, ásperos y ácidos que puedan causar más dolor y molestias. Estas recomendaciones ayudarán a mejorar su estado nutricional y evitar las interrupciones del tratamiento. La prevención y el tratamiento de la mucositis y mantener un estado nutricional adecuado es clave, ya que la desnutrición afecta la eficacia del tratamiento del cáncer, el pronóstico, el período de hospitalización y la calidad de vida del paciente. 49 6. Bibliografía American Association for Cancer Research. What is cancer? 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