Análise da mortalidade perinatal no Complexo Hospitalario Universitario da Coruña entre 2019 e 2023

Análise da mortalidade perinatal no Complexo Hospitalario Universitario da Coruña entre 2019 e 2023. Análisis de la mortalidad perinatal en el Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña entre 2019 y 2023. Perinatal mortality analysis in A Coruña’s University Hospital Complex between 2019 and 2023. Autor/a: Guillermo Villar Núñez Titor/a: María Rosaura Leis Trabazo Cotitor/a: Jesús Alberto Fuentes Carballal Departamento: Ciencias Forenses, Anatomía Patolóxica, Xinecoloxía e Obstetricia e Pediatría Área de coñecemento: Pediatría Xuño 2024 Traballo de Fin de Grao presentado na Facultade de Medicina e Odontoloxía da Universidade de Santiago de Compostela para a obtención do Grao en Medicina Traballo de fin de grao A mi abuela Natalia, por ayudarme a llegar hasta aquí. GUILLERMO VILLAR NÚÑEZ 3 ÍNDICE ÍNDICE ....................................................................................................................................... 3 ÍNDICES DE FIGURAS Y GLOSARIO DE ABREVIACIONES ............................................ 4 ÍNDICE DE TABLAS ............................................................................................................ 4 ÍNDICE DE GRÁFICOS ....................................................................................................... 4 GLOSARIO DE ABREVIATURAS ...................................................................................... 4 RESÚMENES ............................................................................................................................ 5 RESUMEN ............................................................................................................................. 5 RESUMO ............................................................................................................................... 6 ABSTRACT ........................................................................................................................... 7 1. INTRODUCCIÓN .............................................................................................................. 8 1.1. EPIDEMIOLOGÍA ..................................................................................................... 8 1.2. CAUSAS .................................................................................................................... 9 1.3. FACTORES DE RIESGO ........................................................................................ 10 1.4. EVALUACIÓN ........................................................................................................ 11 2. OBJETIVOS ..................................................................................................................... 14 3. MATERIAL Y MÉTODOS .............................................................................................. 14 4. RESULTADOS ................................................................................................................. 15 4.1. SUBGRUPO DE PACIENTES GRANDES INMADUROS (22-26 SEMANAS) .. 19 4.2. SUBGRUPO DE PACIENTES FALLECIDOS A CAUSA DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO ....................................................................................... 21 4.3. SUBGRUPO DE PACIENTES FALLECIDOS POR INFECCIÓN ........................ 24 5. DISCUSIÓN ..................................................................................................................... 26 6. CONCLUSIONES ............................................................................................................ 32 7. REFERENCIAS ............................................................................................................... 33 GUILLERMO VILLAR NÚÑEZ 4 ÍNDICES DE FIGURAS Y GLOSARIO DE ABREVIACIONES ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1: Características generales de la serie de casos y por momento de muerte.. ................. 15 Tabla 2: Tasas de mortalidad perinatal y por momentos de muerte ......................................... 15 Tabla 3: Condicionantes maternos de mortalidad perinatal según momento de la muerte.. .... 18 Tabla 4: Condicionantes maternos de MFI en función de si se conoce la causa de muerte ..... 18 Tabla 5: Análisis de subgrupo de pacientes grandes inmaduros ............................................... 19 Tabla 6: Análisis de subgrupos de muerte por causa CIR. ....................................................... 22 Tabla 7: Análisis de subgrupo de muerte por causa infección .................................................. 24 ÍNDICE DE GRÁFICOS Gráfico 1: causas de mortalidad fetal intraútero según las categorías del ICD de la OMS. .... 16 Gráfico 2: causas de mortalidad intraparto según las categorías ICD de la OMS.................... 16 Gráfico 3: causas de muerte neonatal según las categorías ICD de la OMS. ........................... 17 Gráfico 4: condicionantes maternos de mortalidad perinatal, categorías del ICD. .................. 18 Gráfico 5: corioamnionitis clínica en grandes inmaduros. ....................................................... 20 Gráfico 6: momento de muerte en grandes inmaduros ............................................................. 20 Gráfico 7: rotura prematura de membranas en grandes inmaduros ......................................... 21 Gráfico 8: distribución de edad materna en función de si la causa de muerte fue el CIR ........ 22 Gráfico 9: frecuencia de hipertensión arterial en casos que fallecieron por CIR ..................... 23 Gráfico 10: frecuencia de infartos placentarios objetivados en AP en casos CIR .................... 23 Gráfico 11: edad gestacional en casos que fallecieron por infección. ...................................... 24 Gráfico 12: frecuencia de MIP en casos que murieron por infección ...................................... 25 Gráfico 13: frecuencia de MFI en casos que murieron por infección ...................................... 25 Gráfico 14: frecuencia de corioamnionitis/villitis en AP en muerte por infección. ................. 25 GLOSARIO DE ABREVIATURAS AP: anatomía patológica. CIE-10 (o ICD-10): clasificación internacional de enfermedades, 10ª edición. CHUAC: Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña. CIR: crecimiento intrauterino retardado. DM: diabetes mellitus. DPPNI: desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. EG: edad gestacional. FIV: fecundación in vitro. HTA: hipertensión arterial. IMC: índice de masa corporal. INE: instituto nacional de estadística. IVE: interrupción voluntaria del embarazo. MP: mortalidad perinatal. MFI: mortalidad fetal intraútero. MIP: mortalidad intraparto. MN: mortalidad neonatal. RPM: rotura prematura de membranas. GUILLERMO VILLAR NÚÑEZ 5 RESÚMENES RESUMEN Introducción y objetivos: la mortalidad perinatal, que abarca muertes fetales intraútero, intraparto y neonatales, representa un desafío significativo en la atención obstétrica y neonatal. Los hospitales deben implementar protocolos rigurosos, incluyendo análisis genético, examen anatomopatológico placentario y necropsia fetal, para abordar las causas de mortalidad perinatal (especialmente la desconocida). Este estudio tiene como objetivo describir la mortalidad perinatal en un centro hospitalario entre 2019-2023 y analizar algunos subgrupos de interés para mejorar la comprensión y la atención en este campo. Material y métodos: se llevó a cabo un estudio descriptivo retrospectivo utilizando la base de datos de mortalidad perinatal de un centro hospitalario en el período 2019-2023, con N=88. Se describieron las principales variables prenatales, del parto y neonatales, así como las variables maternas de interés. Se realizó análisis bivariante de subgrupos específicos: prematuros extremos (menos de 26 semanas), muertes por infección y muertes por crecimiento intrauterino retardado, para identificar asociaciones y patrones relevantes. Resultados: la tasa de mortalidad perinatal fue de 7,57/1000 nacidos vivos, y por momento de muerte fueron 3,26/1000 nacidos vivos para la mortalidad fetal intrautero, 1,53/1000 nacidos vivos para la mortalidad intraparto y 2,78/1000 nacidos vivos para la mortalidad neonatal. Se observaron diferencias significativas en los subgrupos, con asociaciones con trastornos como hipertensión o corioamnionitis y presencia de alteraciones anatomopatológicas en la placenta. Conclusiones: los resultados destacan la importancia de implementar y aplicar protocolos efectivos para abordar la mortalidad perinatal (especialmente la causa desconocida) y mejorar la atención obstétrica y neonatal. A pesar de algunas tasas ligeramente elevadas de mortalidad, se identificaron prácticas positivas, como el alto porcentaje de necropsias realizadas. Los resultados resaltan la necesidad de un análisis anatomopatológico exhaustivo de la placenta para una mejor comprensión de las causas de mortalidad perinatal y una atención más efectiva. Palabras clave: mortalidad perinatal, muerte fetal intraútero, muerte intraparto, muerte neonatal, análisis placentario, necropsia fetal. GUILLERMO VILLAR NÚÑEZ 6 RESUMO Introdución e obxectivos: a mortalidade perinatal, que abarca as mortes fetais intraútero, intraparto e neonatais, representa un desafío significativo na atención obstétrica e neonatal. Os hospitais deben implementar protocolos rigorosos, incluíndo análise xenética, exame anatomopatolóxico placentario e necropsia fetal, para abordar as causas da mortalidade perinatal (especialmente a descoñecida). Este estudo ten como obxectivo describir a mortalidade perinatal nun centro hospitalario entre 2019-2023 e analizar algúns subgrupos de interese para mellorar a comprensión e a atención neste campo. Material e métodos: levouse a cabo un estudo descritivo retrospectivo utilizando a base de datos de mortalidade perinatal dun centro hospitalario no período 2019-2023, con N=88. Describíronse as principais variables prenatais, do parto e neonatais, así como as variables maternas de interés. Realizouse análise bivariante de subgrupos específicos: prematuros extremos (menos de 26 semanas), mortes por infección e mortes por crecemento intrauterino retardado, para identificar asociacións e patróns relevantes. Resultados: a taxa de mortalidade perinatal foi de 7,57/1000 nados vivos, e por momento de morte foron 3,26/1000 nados vivos para a mortalidade fetal intraútero, 1,53/1000 nados vivos para a mortalidade intraparto e 2,78/1000 nados vivos para a mortalidade neonatal. Observáronse diferenzas significativas nos subgrupos, con asociacións con trastornos como hipertensión ou corioamnionitis e presenza de alteracións anatomopatolóxicas na placenta. Conclusións: Os resultados destacan a importancia de implementar e aplicar protocolos efectivos para abordar a mortalidade perinatal (especialmente a causa descoñecida) e mellorar a atención obstétrica e neonatal. A pesar dalgunhas taxas lixeramente elevadas de mortalidade, identificáronse prácticas positivas, como o alto porcentaxe de necropsias realizadas. Os resultados resaltan a necesidade dunha análise anatomopatolóxica exhaustiva da placenta para unha mellor comprensión das causas da mortalidade perinatal e unha atención máis efectiva. Palabras chave: mortalidade perinatal, morte fetal intraútero, morte intraparto, morte neonatal, análise placentario, necropsia fetal. GUILLERMO VILLAR NÚÑEZ 7 ABSTRACT Introduction and Objectives: Perinatal mortality, which includes intrauterine fetal deaths, intrapartum deaths, and neonatal deaths, presents a significant challenge in obstetric and neonatal care. Hospitals must implement rigorous protocols, including genetic analysis, placental anatomopathological examination, and fetal necropsy, to address the causes of perinatal mortality (especially the unknown cause). This study aims to describe perinatal mortality at a health centre between 2019-2023 and analyze some subgroups of interest to enhance understanding and care in this field. Materials and Methods: A descriptive retrospective study was conducted using a hospital’s perinatal mortality database for the period 2019-2023, with N=88. Key variables, such as prenatal, birth and neonatal data, as well as maternal variables of interest, were described. Bivariant analysis of specific subgroups: extreme preterm births (less than 26 weeks), deaths due to infection, and deaths due to fetal growth restriction, was performed to identify relevant associations and patterns. Results: The perinatal mortality rate was 7.57/1000 live births, and by death moment they were 3.26/1000 live births for intrauterine fetal mortality, 1.53/1000 live births for intrapartum mortality and 2.78/1000 live births for neonatal mortality. Significant differences were observed in subgroups, with associations with disorders such as hypertension or chorioamnionitis and the presence of anatomopathological alterations in the placenta. Conclusions: The results highlight the importance of implementing and applying effective protocols to address perinatal mortality (especially the unknown cause) and improve obstetric and neonatal care. Despite some slightly elevated mortality rates, positive practices were identified, such as the high percentage of necropsies performed. The results emphasize the need for exhaustive anatomopathological analysis of the placenta for a better understanding of the causes of perinatal mortality and more effective care. Key terms: perinatal mortality, intrauterine fetal death, intrapartum death, neonatal death, placental examination, fetal necropsy. GUILLERMO VILLAR NÚÑEZ 8 1. INTRODUCCIÓN La mortalidad perinatal se define como aquella que sucede en el espacio temporal que rodea al nacimiento. Resulta de la suma de la mortalidad fetal intraútero, la mortalidad intraparto y la mortalidad neonatal. La muerte fetal intraútero (MFI) incluye aquellas muertes que suceden en el periodo a partir de la semana 22 de gestación hasta el parto. Es importante considerar que existe una alta variabilidad en las definiciones de MFI: en nuestro país generalmente se considera la muerte fetal a partir de las 26 semanas (aunque existe variabilidad autonómica) y no se incluyen las interrupciones voluntarias del embarazo. Algunos consideran la semana 28 como el inicio de la MFI, considerado en el pasado el límite de la viabilidad. Otros países tienen en cuenta el peso fetal, además de las semanas de gestación. Este trabajo seguirá la terminología más inclusiva, desde la semana 22, para la muerte fetal intraútero. (1,2) La muerte intraparto (MIP) sucede desde que comienza el trabajo de parto hasta el fin de la reanimación en la sala de partos. (1) Finalmente, la muerte neonatal (MN) es aquella que acontece desde el nacimiento hasta el día 28 de vida (se subdivide en neonatal precoz, desde el nacimiento hasta el 7º día; y tardía, desde el 8º hasta el 28º día). (1) Es importante conocer cómo es la mortalidad perinatal en cada centro hospitalario, de cara a poder efectuar acciones sobre los puntos que se consideren más decisivos, ya que la distribución de los factores de riesgo puede variar enormemente dependiendo de la zona (nivel socioeconómico, etnia, enfermedades que afectan a esa población…). Para reducir la mortalidad perinatal, las estrategias deben ir enfocadas a los puntos mejorables que se identifiquen en cada momento (muerte fetal intraútero, muerte intraparto y muerte neonatal). 1.1. EPIDEMIOLOGÍA Alrededor de 4 millones de neonatos fallecen cada año. El 99% de estas muertes suceden en países de bajo o medio nivel socioeconómico. (3) Similarmente, de los aproximadamente 2,65 millones de muertes fetales que suceden por año, el 98% se dan en países de bajo o medio nivel socioeconómico. (4) En países de nuestro entorno, los números son mucho menores. En España, la tasa de muerte perinatal en el año 2022 fue de 4,08 defunciones por cada 1000 nacimientos (2,96 en Galicia). (5) En cuanto a la muerte fetal tardía (mortalidad intraútero), la tasa fue de 2,82 defunciones por cada 1000 nacidos. (6) La tasa de mortalidad neonatal en nuestro país ese mismo año fue de 1,74 defunciones por cada 1000 nacidos vivos (0,76 en Galicia). (7) En este caso, la suma no da exactamente el número esperado, ya que el INE no incluye la mortalidad neonatal tardía dentro de la mortalidad perinatal. Además, se ha estimado que en España existe una infranotificación importante en los datos de mortalidad perinatal, especialmente en aquellos relativos a las muertes fetales intraútero. (8) GUILLERMO VILLAR NÚÑEZ 9 Un estudio realizado en Canadá concluyó que el diagnóstico prenatal de posibles patologías que resultarían mortales (y la consecuente interrupción de los embarazos afectados) ha causado un importante descenso en la muerte infantil debido a malformaciones congénitas. (9) Cabe pensar, por lo tanto, que potenciar el seguimiento prenatal del embarazo, para el diagnóstico precoz de patologías de cara a tomar decisiones que mejoren el pronóstico (si es posible) es una acción importante de cara a reducir la mortalidad perinatal. 1.2. CAUSAS Existen múltiples causas que pueden provocar una muerte perinatal: síndromes genéticos, malformativos, infecciosos, trastornos placentarios, traumatismos… Debido al amplio número de clasificaciones existentes, que dificultaban en gran medida las comparaciones entre centros y países, en el año 2016 la OMS publicó el sistema de clasificación ICD-PM, que definen las causas de mortalidad perinatal basadas en los códigos ICD-10 (o CIE-10: clasificación internacional de enfermedades, 10ª edición). Así, en función de si la muerte es fetal intraútero (o anteparto), se asigna la letra A; si es intraparto se asigna la letra I y si es neonatal se asigna la letra N. Dentro de cada una de estas categorías, se clasifican en distintas causas. Estas causas son las que se utilizarán en la exposición de los resultados, con información más específica en las causas más prevalentes: (10) Muerte intraútero: A1 (malformaciones congénitas, deformaciones y anomalías cromosómicas), A2 (infección), A3 (evento agudo anteparto), A4 (otros trastornos conocidos anteparto), A5 (trastornos relacionados con el crecimiento fetal) y A6 (muerte anteparto de causa desconocida). Muerte intraparto: I1 (malformaciones congénitas, deformaciones y anomalías cromosómicas), I2 (traumatismo obstétrico), I3 (evento agudo intraparto), I4 (infección), I5 (otros trastornos conocidos intraparto), I6 (trastornos relacionados con el crecimiento fetal), I7 (muerte intraparto de causa desconocida). Muerte neonatal: N1 (malformaciones congénitas, deformaciones y anomalías cromosómicas), N2 (trastornos relacionados con el crecimiento fetal), N3 (trauma obstétrico), N4 (complicaciones de eventos intraparto), N5 (convulsiones y trastornos del estado cerebral), N6 (infección), N7 (trastornos respiratorios y cardiovasculares), N8 (otros trastornos neonatales), N9 (bajo peso y prematuridad), N10 (misceláneo), N11 (muerte neonatal de causa desconocida). La última causa en cada momento de muerte es la causa desconocida, siendo además un porcentaje elevado de la mortalidad perinatal. Como apoyo al diagnóstico, especialmente al de causa desconocida, la clasificación ICD-PM también incluye una categoría para codificar los trastornos maternos relacionados con la muerte perinatal, con la letra M: M1 (complicaciones de placenta, cordón y membranas), M2 (complicaciones maternas del embarazo), M3 (otras complicaciones de trabajo de parto y parto), M4 (condicionantes maternos médicos o quirúrgicos), M5 (no condicionantes maternos). Además, pueden servir para encontrar más factores modificables que puedan influir sobre la mortalidad, pudiendo actuar sobre ellos. GUILLERMO VILLAR NÚÑEZ 16 El Gráfico 1 representa las causas (acorde a las categorías del ICD) de mortalidad fetal intraútero en la serie de casos. Gráfico 1: distribución de las causas de mortalidad fetal intraútero según las categorías del ICD de la OMS. El Gráfico 2 muestra las causas de mortalidad intraparto de nuestra serie de casos. Gráfico 2: distribución de las causas de mortalidad intraparto según las categorías ICD de la OMS. GUILLERMO VILLAR NÚÑEZ 17 Además, ahondando un poco más en la causa “otros trastornos conocidos intraparto”, de estos 6 pacientes 3 eran grandes inmaduros y 2 presentaron hallazgos de corioamnionitis en el análisis anatomopatológico de la placenta. El gráfico 3 enseña las causas de mortalidad neonatal de la serie de casos. Gráfico 3: distribución de las causas de muerte neonatal según las categorías ICD de la OMS. En cuanto a la causa “bajo peso y prematuridad”, que supone el 44,8% de los pacientes, podemos concretar más: 6 fueron partos pretérmino de grandes inmaduros (<26 semanas) que fallecieron por fracaso respiratorio grave, 3 fallecieron por shock séptico, 3 por hemorragia intraventricular grave y uno por sepsis/enterocolitis necrotizante. En 6 de los 13 fallecidos por la causa “bajo peso y prematuridad” se realizó una adecuación del esfuerzo terapéutico. GUILLERMO VILLAR NÚÑEZ 18 El gráfico 4 expone los condicionantes maternos que pudieron estar en relación con la muerte perinatal. Gráfico 4: condicionantes maternos de mortalidad perinatal, de acuerdo a las categorías del ICD. La tabla 3 segmenta los condicionantes maternos en función del tipo de muerte. MFI MIP MN M1: complicaciones de placenta, cordón y membranas 12 (29,3%) 6 (33,3%) 11 (37,9%) M2: complicaciones maternas del embarazo 5 (12,2%) 5 (27,8%) 0 (0%) M3: complicaciones en trabajo de parto y parto 0 (0%) 1 (5,6%) 1 (3,4%) M4: condicionantes maternos médicos o quirúrgicos 2 (4,9%) 2 (11,1%) 1 (3,4%) M5: no condicionantes maternos 22 (53,7%) 4 (22,2%) 16 (55,2%) Tabla 3: condicionantes maternos de mortalidad perinatal según momento de la muerte. La tabla 4 compara los condicionantes maternos de muertes intraútero en función de si la causa de la muerte era desconocida o no. Mortalidad fetal intraútero Causa conocida Causa desconocida M1: complicaciones de placenta, cordón y membranas 8 (44%) 4 (17,4%) M2: complicaciones maternas del embarazo 1 (5,6%) 4 (17,4%) M3: complicaciones en trabajo de parto y parto 0 (0%) 0 (0%) M4: condicionantes maternos médicos o quirúrgicos 0 (0%) 2 (8,7%) M5: no condicionantes maternos 9 (50%) 13 (56,5%) Tabla 4: condicionantes maternos de MFI en función de si se conoce la causa de muerte. GUILLERMO VILLAR NÚÑEZ 19 4.1. SUBGRUPO DE PACIENTES GRANDES INMADUROS (22-26 SEMANAS) En la tabla 5 observamos las características generales de la muestra, así como las de los subgrupos a estudio: grandes inmaduros (fallecidos entre la semana 22 y 26 de la gestación) y no grandes inmaduros (fallecidos a partir de la semana 26 de la gestación). Se realiza análisis bivariante en algunas variables consideradas de interés. TOTAL: 88 No gran inmaduro (58) Gran inmaduro (30) Valor de p Edad materna 34±6 34±6 35±5 0,225* IMC 26±6 26±5 27±7 0,420* Sexo femenino 38 (43,2%) 28 (48,3%) 10 (33,3%) 0,274** Fumadora 26 (29,5%) 15 (26,3%) 11 (36,6%) 0,316** FIV 10 (11,4%) 6 (10,6%) 4 (13,4%) 0,696** DM gestacional 5 (5,7%) 5 (5,7%) 0 (0%) HT en esta gestación 13 (14,8%) 10 (17,2%) 3 (10%) IVE 9 (10,2%) 1/58 (1,7%) 8/30 (26,6%) Corioamnionitis clínica 11 (12,5%) 4 (6,9%) 7 (23,3%) 0,03** MFI 41 (46,6%) 29 (50%) 12 (40%) 0,334** MIP 18 (20,5%) 6 (10,3%) 12 (40%) <0,001** MN 29 (33,0%) 23 (39,6%) 6 (20%) 0,078** RPM 20 (22,7%) 8 (13,8%) 12 (40%) 0,006** Causa infección 15 (17%) 7 (12,3%) 8 (26,7%) 0,091** MFI de causa desconocida 23 (26,1%) 19 (33,3%) 4 (13,3%) 0,059** Tabla 5: Características generales y de los subgrupos a estudio (grandes inmaduros y no grandes inmaduros) y análisis bivariante (*Prueba T de Student. **Prueba Chi-cuadrado de Pearson). En negrita, resultados estadísticamente significativos (p<0,05). DM gestacional: diabetes mellitus gestacional. FIV: fecundación in vitro. IMC: índice de masa corporal. IVE: interrupción voluntaria del embarazo. HT: hipertensión arterial. MFI: muerte fetal intraútero. MIP: muerte intraparto. MN: muerte neonatal. RPM: rotura prematura de membranas. GUILLERMO VILLAR NÚÑEZ 20 El gráfico 5 ilustra la comparación del número de casos de corioamnionitis en grandes inmaduros y en pacientes no grandes inmaduros. Gráfico 5: diagrama de barras agrupadas comparando la frecuencia de corioamnionitis clínica en grandes inmaduros y en no grandes inmaduros. El gráfico 6 muestra un diagrama de barras de la frecuencia de muerte intraparto en función de la presencia de gran inmadurez. Gráfico 6: diagrama de barras agrupadas comparando el momento de muerte en grandes inmaduros y en no grandes inmaduros. GUILLERMO VILLAR NÚÑEZ 21 El gráfico 7 representa la frecuencia de rotura prematura de membranas en grandes inmaduros y en no grandes inmaduros. Gráfico 7: diagrama de barras agrupadas comparando la frecuencia de rotura prematura de membranas en grandes inmaduros y en no grandes inmaduros. 4.2. SUBGRUPO DE PACIENTES FALLECIDOS A CAUSA DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO La tabla 6 muestra las características generales y del subgrupo de pacientes fallecidos por causa CIR (crecimiento intrauterino retardado) comparándolas con aquellas muertes que no fueron CIR. TOTAL: 88 Causa no CIR (77) Causa CIR (11) Valor de p Edad materna 34±6 34 ± 6 36 ± 8 0,168* IMC 26±6 26±6 27±7 0,693* Sexo (femenino) 38 (43,2%) 35 (45,5%) 3 (27,3%) 0,360** Fumadora 26 (29,5%) 23 (29,9%) 3 (27,3%) 0,860** MFI 41 (46,6%) 36 (46,8%) 5 (45,5%) 0,936** MIP 18 (20,5%) 15 (19,5%) 3 (27,3%) 0,549** MN 29 (33,0%) 26 (33,8%) 3 (27,3%) 0,668** CIR previo 5 (5,7%) 5 (6,5%) 0 (0%) 0,384** Edad gestacional 208±43 210±45 193±17 0,225* DM gestacional 5 (5,7%) 4 (5,2%) 1 (9,1%) 0,628** FIV 10 (11,4%) 7 (9,1%) 3 (27,3%) 0,076** HT en esta gestación 13 (14,8%) 6 (7,8%) 7 (63,6%) <0,001** GUILLERMO VILLAR NÚÑEZ 22 Infarto placentario 13/63 (20,6%) 5/53 (9,4%) 8/10 (80%) <0,001** Edad >40 años 16 (18,2%) 12 (15,6%) 4 (36,4%) 0,095** Tabla 6: Características generales y de los subgrupos a estudio (causa CIR y NO CIR) y análisis bivariante (*Prueba T de Student. **Prueba Chi-cuadrado de Pearson). En negrita, resultados estadísticamente significativos (p<0,05). CIR: crecimiento intrauterino retardado. DM gestacional: diabetes mellitus gestacional. FIV: fecundación in vitro. IMC: índice de masa corporal. HT: hipertensión arterial. MFI: muerte fetal intraútero. MIP: muerte intraparto. MN: muerte neonatal. El gráfico 8 muestra las distribuciones de la edad materna en aquellos casos en los que la causa de muerte fue el CIR y en los que no. Gráfico 8: diagrama de cajas comparando la distribución de edad materna en función de si la causa de muerte fue el CIR o no. GUILLERMO VILLAR NÚÑEZ 23 El gráfico 9 ilustra las frecuencias de hipertensión materna en la gestación actual en aquellos casos que fallecieron por CIR y en los que no. Gráfico 9: gráfico de barras agrupadas que compara la frecuencia de hipertensión arterial en las madres de casos que fallecieron por CIR y en los que fallecieron por otra causa. El gráfico 10 representa las frecuencias de infartos placentarios como hallazgos anatomopatológicos en casos que fallecieron por CIR y en los que no. Gráfico 10: diagrama de barras agrupadas que compara la frecuencia de infartos placentarios objetivados en la examinación anatomopatológica de la placenta de los casos que fallecieron por CIR y en los que fallecieron por otra causa. GUILLERMO VILLAR NÚÑEZ 24 4.3. SUBGRUPO DE PACIENTES FALLECIDOS POR INFECCIÓN En la tabla 7 se exponen las características generales de la muestra, así como las del subgrupo “muerte por infección” y por causa no infecciosa. TOTAL: 88 No infección (73) Infección (15) Valor de p Edad materna 34±6 34±6 35±6 0,507* Edad gestacional 208±43 212±44 189±37 0,066* Sexo (femenino) 38 (43,2%) 31 (42,5%) 7 (46,7%) 0,053** IMC 26±6 26±6 27±7 0,717* MFI 41 (46,6%) 40 (54,8%) 1 (6,7%) <0,001** MIP 18 (20,5%) 10 (13,7%) 8 (53,3%) <0,001** MN 29 (33,0%) 23 (31,5%) 6 (40%) 0,524** AP corioamnionitis 12/63 (19%) 5/53 (9,4%) 7/10 (70%) <0,001** Clínica corioamnionitis 11 (12,5%) 5 (6,8%) 6 (40%) <0,001** HT en esta gestación 13 (14,8%) 13 (17,8%) 0 (0%) 0,082** DM gestacional 5 (5,7%) 5 (6,8%) 0 (0%) 0,306** Gran inmaduro (<26 semanas) 30 (34,1%) 22 (30,1%) 8 (53,3%) 0,084** Tabla 7: Características generales y de los subgrupos a estudio (causa infección y no infección) y análisis bivariante (*Prueba T de Student. **Prueba Chi-cuadrado de Pearson). En negrita, resultados estadísticamente significativos (p<0,05). AP: anatomía patológica de la placenta. DM: diabetes mellitus. HT: hipertensión IMC: índice de masa corporal. MFI: mortalidad fetal intraútero. MIP: mortalidad intraparto. MN: mortalidad neonatal. El gráfico 11 muestra las diferencias observadas en la distribución de la edad gestacional en el subgrupo de muerte por infección con respecto a los casos que fallecieron por otra causa. Gráfico 11: diagrama de cajas de la edad gestacional en función del subgrupo "muerte por infección" o no. GUILLERMO VILLAR NÚÑEZ 25 El gráfico 12 muestra, según si la muerte fue por infección o por otra causa, cuántas fueron intraútero. De la misma forma, el gráfico 13 compara en este caso la muerte intraparto en función de la causa “infección”. El gráfico 14 muestra las diferencias en la presencia de signos de corioamnionitis o villitis en la examinación anatomopatológica de la placenta en los casos que murieron por infección y en los que murieron debido a otras causas. Gráfico 14: diagrama de barras agrupadas que compara la frecuencia de signos de corioamnionitis/villitis en anatomía patológica en los casos que murieron por infección y en los que murieron por otras causas. Gráfico 13: diagrama de barras agrupadas que compara la frecuencia de MFI en aquellos casos que murieron por infección y en los que murieron por otra causa. Gráfico 12: diagrama de barras agrupadas que compara la frecuencia de MIP en aquellos casos que murieron por infección y en los que murieron por otra causa. GUILLERMO VILLAR NÚÑEZ 32 6. CONCLUSIONES 1. Las tasas de mortalidad perinatal y por momento de muerte (mortalidad fetal intraútero, intraparto y neonatal) son ligeramente superiores a las observadas en la totalidad de nuestro país y países similares. Sin embargo, es muy probable que al menos una parte importante de estas diferencias sea debida a las definiciones más inclusivas y al estatus del CHUAC como centro de referencia de múltiples patologías pediátricas de elevada morbimortalidad. 2. El análisis anatomopatológico de la placenta es especialmente útil para el diagnóstico en casos de muerte por CIR e infección. El análisis anatomopatológico de la placenta, la necropsia y el análisis genético suponen, asimismo, los tres pilares sobre los que se puede reducir el porcentaje de muerte de causa desconocida, que es aún una parte muy importante de la mortalidad perinatal. 3. Algunas de las causas de muerte son modificables: mediante el control de la gestación, la adherencia de las gestantes a éste, y las actuaciones en salud que mejoran los factores de riesgo maternos se puede reducir la mortalidad, especialmente en el seno de los recién nacidos prematuros extremos y en el límite de la viabilidad, por causas como la infección, la insuficiencia placentaria y la prematuridad. GUILLERMO VILLAR NÚÑEZ 33 7. REFERENCIAS 1. Barfield WD. Standard terminology for fetal, infant, and perinatal deaths. Pediatrics [Internet]. 1 de mayo de 2016 [citado 9 de noviembre de 2023];137(5). Disponible en: /pediatrics/article/137/5/e20160551/52158/Standard-Terminology- for-Fetal-Infant-and 2. Joseph KS, Kinniburgh B, Hutcheon JA, Mehrabadi A, Dahlgren L, Basso M, et al. Rationalizing definitions and procedures for optimizing clinical care and public health in fetal death and stillbirth. 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