Cirugía robótica en cáncer colorrectal. Revisión sistemática

Traballo de fin de grao Cirurxía robótica en cancro colorrectal. Revisión sistemática. Cirugía robótica en cáncer colorrectal. Revisión sistemática. Robotic surgery in colorectal cancer. Systematic review. Autor: Marta Vázquez Lorenzo Titor: Dr. Manuel García García Cotitor: Dr. Alejandro Rodríguez Outeiriño Departamento: Cirugía General y del Aparato Digestivo, Complejo Hospitalario Universitario de Ourense Cuso académico: 2020-2021 Junio 2021 Traballo de Fin de Grao presentado na Facultade de Medicina e Odontoloxía da Universidade de Santiago de Compostela para a obtención do Grao en Medicina. Agradecimientos: A mi tutor del Trabajo de Fin de Grado, el Dr. Manuel García García. A mi cotutor del Trabajo de Fin de Grado, el Dr. Alejandro Rodríguez Outeiriño. Al Dr. Celso Enríquez Sanmamed por su inestimable y desinteresada ayuda a la hora de realizar este trabajo. Al servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo del Complejo Hospitalario Universitario de Ourense. ÍNDICE 0. RESUMEN………………………………………………………………………………...1 1. JUSTIFICACIÓN………………………………………………………………………...3 2. INTRODUCCIÓN………………………………………………………………………. 4 2.1 ANATOMÍA………………………………………………………………………....4 2.2 EPIDEMIOLOGÍA…………………………………………………………………6 2.3 ETIOLOGÍA………………………………………………………………………...6 2.3.1 Genética y patogenia molecular…………………………………………….6 2.3.2 Factores de riesgo y prevención…………………………………………….7 2.4 CLÍNICA…………………………………………………………………………….8 2.5 SCREENING Y DIAGNÓSTICO………………………………………………….9 2.6 CLASIFICACIÓN Y ESTADIFICACIÓN………………………………………10 2.7 TRATAMIENTO ………………………………………………………………….11 2.7.1 Tratamiento médico………………………………………………………..12 2.7.2 Tratamiento quirúrgico……………………………………………………12 2.7.2.1 Preparación perioperatoria…………………………………………….12 2.7.2.2 Procedimiento quirúrgico……………………………………………..13 2.7.2.3 Principales diferencias de los abordajes quirúrgicos empleados……...15 2.7.2.3.1 Abordaje laparotómico…………………………………………15 2.7.2.3.2 Abordaje laparoscópico…………………………………….......15 2.7.2.3.3 Cirugía robótica………………………………………………...17 3. HIPÓTEISIS DEL TRABAJO…………………………………………………………19 4. OBJETIVOS……………………………………………………………………………..19 4.1 OBJETIVO PRINCIPAL………………………………………………………….19 4.2 OBJETIVOS SECUNDARIOS……………………………………………….......19 5. MATERIAL Y MÉTODOS…………………………………………………………….20 5.1 SELECCIÓN DE LOS ESTUDIOS………………………………………………20 5.1.1 Criterios de inclusión ……………………………………………………...20 5.1.2 Criterios de exclusión………………………………………………………21 5.2 VARIABLES A ESTUDIO E INDICADORES DE CALIDAD DE LA CIRUGÍA DEL CÁNCER COLORRECTAL…………...………………………22 5.3 ESTUDIO ESTADÍSTICO ……………………………………………………….23 6. RESULTADOS…………………………………………………………………………..23 6.1 GRADO DE RESECCIÓN………………………………………………………..23 6.2 NÚMERO DE GANGLIOS AISLADOS EN LA PIEZA QUIRÚRGICA……………………………………………………………………..24 6.3 TIEMPO QUIRÚRGICO…………………………………………………………25 6.4 TIEMPO DE ESTANCIA HOSPITALARIA……………………………………26 6.5 PÉRDIDA DE SANGRE…………………………………………………………..27 6.6 COMPLICACIONES……………………………………………………………...28 6.6.1 Conversión a cirugía abierta………………………………………………28 6.6.2 Infección del sitio quirúrgico……………………………………………...29 6.6.3 Fuga anastomótica…………………………………………………………30 6.6.4 Íleo paralítico……………………………………………………………….31 6.6.5 Recurrencia…………………………………………………………………31 6.6.6 Reintervención ……………………………………………………………..32 6.7 MORBILIDAD……………………………………………………………………..33 6.8 MORTALIDAD……………………………………………………………………34 6.9 SUPERVIVENCIA………………………………………………………………...35 6.10 COSTE ECONÓMICO …………………………………………………………..36 6.11 CURVA DE APRENDIZAJE…………………………………………………….36 7. DISCUSIÓN……………………………………………………………………………..37 8. CONCLUSIONES……………………………………………………………………….44 9. BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………………...45 10. ANEXO: ABREVIATURAS……………………………..……………………………..52 1 RESUMEN RESUMEN: Introducción: la cirugía mínimamente invasiva, especialmente la cirugía robótica, ha surgido ante la búsqueda de técnicas quirúrgicas que permitieran mayor precisión e inmediatez. Son muchas las ventajas de la cirugía robótica; sin embargo, no existe evidencia suficiente sobre su empleo como abordaje de elección principal en el cáncer colorrectal. Objetivos: comparar la cirugía abierta, la cirugía laparoscópica y la cirugía robótica en el tratamiento del cáncer colorrectal mediante la revisión de la literatura científica más reciente. Material y métodos: se llevó a cabo una revisión basada en la literatura médica de los últimos cinco años mediante una búsqueda bibliográfica en PubMed y Cochrane que incluyó metaanálisis, ensayos clínicos, revisiones, guías de práctica clínica, artículos originales, estudios de cohortes y estudios de casos y controles. Resultados: tras un proceso de selección, 27 artículos fueron revisados y comparados según la temática. Se analizaron: la resección tumoral, los ganglios linfáticos aislados, el tiempo quirúrgico y de estancia hospitalaria, las complicaciones postoperatorias, la supervivencia, la morbimortalidad, el coste económico y la curva de aprendizaje. La cirugía robótica en el cáncer colorrectal parece reducir la pérdida de sangre, el tiempo de estancia hospitalaria y la curva de aprendizaje; sin embargo, se relaciona con un mayor tiempo operatorio y coste de intervención. Conclusiones: la cirugía robótica es una técnica segura y eficaz en el tratamiento del cáncer colorrectal. Presenta como ventajas la realización de linfadenectomías más completas, una menor pérdida sanguínea y menores tasas de conversión a cirugía abierta; sin embargo, resulta más costosa y presenta un mayor tiempo quirúrgico que la laparotomía o la laparoscopia. Además, no se han descrito diferencias significativas con la laparoscopia en términos de morbimortalidad ni supervivencia; lo que explica que este abordaje todavía no se haya implementado completamente. Palabras clave: cáncer colorrectal, cirugía, cirugía robótica, laparoscopia, cirugía abierta, complicaciones postoperatorias. RESUMO: Introdución: a cirurxía minimamente invasiva, especialmente a cirurxía robótica, xurdiu ante a procura de técnicas cirúrxicas que permitisen maior precisión e inmediatez. Son moitas as vantaxes da cirurxía robótica; con todo, non existe evidencia suficiente sobre o seu emprego como abordaxe de elección principal no cancro colorrectal. Obxectivos: comparar a cirurxía aberta, a cirurxía laparoscópica e a cirurxía robótica no tratamento do cancro colorrectal mediante a revisión da literatura científica máis recente. Material e métodos: levouse a cabo unha revisión baseada na literatura médica dos últimos cinco anos mediante unha procura bibliográfica en PubMed e Cochrane que incluíu metaanálisis, ensaios clínicos, revisións, guías de práctica clínica, artigos orixinais, estudos de cohortes e estudos de casos e controis. 2 Resultados: tras un proceso de selección, 27 artigos foron revisados e comparados segundo a temática. Analizáronse: a resección tumoral, os ganglios linfáticos illados, o tempo cirúrxico e de estancia hospitalaria, as complicacións postoperatorias, a supervivencia, a morbimortalidade, o custo económico e a curva de aprendizaxe. A cirurxía robótica no cancro colorrectal parece reducir a perda de sangue, o tempo de estancia hospitalaria e a curva de aprendizaxe; con todo, relaciónase cun maior tempo operatorio e custo de intervención. Conclusións: a cirurxía robótica é unha técnica segura e eficaz no tratamento do cancro colorrectal. Presenta como vantaxes a realización de linfadenectomías máis completas, unha menor perda sanguínea e menores taxas de conversión a cirurxía aberta; con todo, resulta máis custosa e presenta un maior tempo cirúrxico que a laparotomía ou a laparoscopia. Ademais, non se describiron diferenzas significativas coa laparoscopia en termos de morbimortalidade nin supervivencia; o que explica que esta abordaxe aínda non se implementase completamente. Palabras clave: cancro colorrectal, cirurxía, cirurxía robótica, laparoscopia, cirurxía aberta, complicacións postoperatorias. ABSTRACT: Introduction: minimally invasive surgery, especially robotic surgery, has arisen in search of surgical techniques that would allow for greater precision and immediacy. There are many advantages of robotic surgery; however, there is insufficient evidence of its use as a primary choice approach in colorectal cancer. Objectives: to compare open surgery, laparoscopic surgery and robotic surgery in the treatment of colorectal cancer by reviewing the latest scientific literature. Material and methods: a review based on medical literature over the past five years was conducted through a bibliographic search on PubMed and Cochrane that included metaanalysis, clinical trials, reviews, clinical practice guides, original articles, cohort studies and case and control studies. Results: after a selection process, 27 articles were reviewed and compared according to the subject. There were analyzed: tumor resection, isolated lymph nodes, surgical time and length of hospital stay, postoperative complications, survival, morbidity, mortality, economic cost and the learning curve. It seems that the robotic surgery in colorectal cancer reduce the blood loss, the length of hospital stay and the learning curve; however, it relates to increased operating time and cost of intervention. Conclusions: robotic surgery is a safe and effective technique in the treatment of colorectal cancer. It has as advantages the realization of more complete lymphadenectomies, a lower blood loss and lower conversion rates to open surgery; however, it is more expensive and has a longer surgical time than laparotomy or laparoscopy. In addition, no significant differences have been reported with laparoscopy in terms of morbidity and mortality or survival; which explains why this approach has not yet been fully implemented. Keywords: colorectal cancer, surgery, robotic surgery, laparoscopy, open surgery, postoperative complications. 3 1. JUSTIFICACIÓN El intestino grueso mide entre 1.60 m y 1.80 m (1) y su diámetro medio es de 7.5 cm. Está formado por el colon (que se divide en distintas porciones: ascendente, transverso, descendente y sigmoideo) y por el recto (1)(2). El cáncer colorrectal (CCR) es una de las neoplasias malignas más comunes (3): se trata de uno de los cánceres más diagnosticados a nivel mundial (4)(5), con más de un millón de casos nuevos al año (6), aunque se prevé un aumento a 2.2 millones de casos nuevos para el año 2030. A pesar de los avances alcanzados en su tratamiento quirúrgico y oncológico, sus tasas de mortalidad son todavía elevadas (3)(7)(8)(9). La cirugía es el pilar fundamental del tratamiento de esta enfermedad pues se estima que más del 80% de estos cánceres necesitan alguna forma de intervención quirúrgica (10). La intervención consiste en una resección radical con márgenes libres del segmento del colon afectado por la neoplasia y del mesenterio adyacente que contenga el drenaje linfático y vascular del tumor (3). El abordaje de referencia para esta intervención era la laparotomía a través de una incisión en la línea media (3), pero en 1991 Jacobs et al. describieron la primera colectomía vía laparoscópica, la cual presentó multitud de ventajas frente al abordaje abierto: logró reducir el trauma en las incisiones, la pérdida de sangre, los tiempos intrahospitalarios, la duración del íleo paralítico y las complicaciones postoperatorias. Por ello logró consolidarse como el principal abordaje para el tratamiento del CCR (actualmente más del 50% de las resecciones de estos tumores incluyen algún componente laparoscópico). La cirugía laparoscópica (CL) se realiza mediante cuatro incisiones de aproximadamente 1 cm por las que se introducen trócares e instrumentos quirúrgicos (3)(11)(12)(13). Aún así, la laparoscopia posee menor rango de movimiento y las imágenes que ofrece son bidimensionales; por lo que se han desarrollado técnicas basadas en una óptica tridimensional de alta definición, como el sistema quirúrgico robótico (11). El primer robot empleado en cirugía fue el sistema endoscópico automatizado para un posicionamiento óptimo, luego el Zeus y hoy en día el más popular es el sistema Da Vinci (creado en 1999); éste se emplea en el ámbito quirúrgico desde el año 2000 y desde el 2002 en la cirugía del CCR (descrita por Weber et al). Al ser una forma de laparoscopia asistida, comparte con ella ventajas como la reducción del dolor o de las infecciones de la herida quirúrgica; además este abordaje permite disecciones más precisas, mayor ergonomía, eliminación del temblor (y mayor preservación de las estructuras nerviosas), menor tiempo de estancia hospitalaria y menores tasas de conversión intraoperatoria (12)(14–18). Como inconvenientes presenta la necesidad de cirujanos entrenados, un mayor tiempo operatorio, una instalación dificultosa y un elevado coste actualmente (15)(16). Los procedimientos mínimamente invasivos han aumentado significativamente en comparación con el abordaje abierto, sin embargo, no está claro todavía cuál es de elección en el tratamiento del CCR. Por ello, se realizará una revisión sistemática cuyo objetivo sea valorar las diferencias entre estas técnicas; prestando especial atención en las complicaciones postoperatorias, el coste económico, la curva de aprendizaje, el tiempo operatorio y de estancia hospitalaria y la morbimortalidad. Para este fin, se llevará a cabo una revisión de la literatura actual estableciendo un riguroso criterio en la selección de publicaciones elegidas para analizar. 4 2. INTRODUCCIÓN 2.1 ANATOMÍA El intestino grueso es la parte final del aparato digestivo, se extiende desde la válvula ileocecal hasta el orificio anal. Su longitud media es de 1.6 m y su diámetro disminuye aproximadamente desde los 7.5 cm en el ciego a 2 cm en el colon sigmoide. Sus funciones son la absorción del agua, vitaminas y electrolitos; y la formación y almacenamiento del material fecal hasta su expulsión (1)(2). Como características principales del colon cabe destacar la presencia de tenias, haustras y apéndices omentales (o epiploicos). Las tenias son fibras musculares longitudinales que se extienden desde el apéndice vermiforme hasta el colon sigmoide; las haustras se forman como resultado del plegamiento de la pared intestinal y los apéndices omentales son evaginaciones del tejido conjuntivo subseroso que se insertan a los lados de las tenias (1)(2)(19–21). El colon está formado por distintas porciones: ascendente, transversa, descendente y sigmoidea. A continuación se sitúa el recto (a una distancia de 13 a 15 cm del ano) y la ampolla rectal, la cual se continúa con el canal anal y el ano (1)(2)(17)(20). El ciego (primera porción del intestino grueso) es un segmento sacular que se encuentra situado en la parte inferior derecha del espacio inframesocólico (19)(21). El recto mide alrededor de 13 cm, aunque existe controversia a la hora de definir su extensión proximal y distal: para algunos la unión rectosigmoidea se sitúa a nivel del promontorio sacro mientras que otros la sitúan en el punto de convergencia de las tenias; en el caso del extremo distal del recto, hay quienes consideran su inicio en la línea pectínea (confluencia entre epitelio cilíndrico y escamoso) y quienes lo hacen en el borde proximal del complejo esfinteriano anal (17). Lateralmente tiene forma de S debido a las flexuras rectosigmoidea superior y anorrectal inferior; mientras que frontalmente posee tres curvas (o válvulas de Houston); la proximal y distal se pliegan hacia la derecha y la media hacia la izquierda (2)(17)(20). La localización de los tumores en esta región es fundamental para la elección de la técnica quirúrgica más adecuada; así pues, cuanto menos distancia exista entre su localización y el ano, menores son las posibilidades de intentar realizar una cirugía conservadora de esfínteres. La pared del colon está formada de dentro hacia afuera por varias capas: la mucosa (con glándulas y células secretoras de moco) sufre una brusca transición de epitelio cilíndrico a escamoso estratificado en la unión recto-anal; la submucosa (en ella se encuentra el plexo de Meissner, los vasos sanguíneos y linfáticos y los nervios); la capa muscular que contiene el plexo de Auerbach encargado de la inervación intrínseca del colon (22) y la capa serosa, formada en su mayor parte por epitelio escamoso simple (1)(22). El canal anal está dotado además por pliegues longitudinales o columnas de Morgagni, unidas distalmente por pliegues Figura 1. Visión frontal de la anatomía del colon y el recto, tomada de Sabiston. Tratado de cirugía (17) 5 transversos (válvulas semilunares de Morgagni), que delimitan la unión recto-anal. Finalmente, hay una zona cutánea de 5mm (1)(2)(19)(20). La irrigación del colon ascendente se lleva a cabo por ramas de la arteria mesentérica superior: la arteria ileocólica (y su rama cólica inferior) y la arteria cólica derecha; éstas se anastomosan entre sí y con la arteria cólica media (cuyas ramas derecha e izquierda irrigan la porción proximal y distal del colon transverso). El colon izquierdo recibe irrigación de la arteria mesentérica inferior mediante la arteria cólica izquierda y las arterias sigmoideas. Ambas arterias mesentéricas se comunica a través de la arcada de Riolano y la arteria marginal (encargada también de vascularizar la pared del colon mediante sus vasos rectos) (17)(21)(22). El recto es irrigado por las arterias hemorroidales superior, media e inferior (ramas de la arteria mesentérica inferior, de la ilíaca interna y de la pudenda interna respectivamente). En cuanto al drenaje venoso; la sangre rectal es recogida por las venas rectales inferior y media (que terminan en el sistema de la cava inferior) y por la vena rectal superior (tributaria de la vena mesentérica inferior, que drena también la sangre del colon izquierdo). La sangre del colon derecho es recogida por la vena mesentérica superior. Ambas venas mesentéricas terminan en el sistema porto-hepático (17)(20)(21). El drenaje linfático se lleva a cabo por ganglios epicólicos (de la pared intestinal) que desembocan en los ganglios paralelos al arco de Riolano (o paracólicos) y éstos en los cólicos (situados a lo largo de las arterias cólicas), luego la linfa se dirige a los ganglios mesentéricos (grupos ganglionares principales) y finalmente a los paraaórticos y a la cisterna del quilo. La linfa rectal drena al pedículo o grupo ganglionar superior (paralelo a la arteria rectal superior y mesentérica inferior), al pedículo medio (que a su vez drena a los ganglios ilíacos internos) y al pedículo inferior (que drena a los ganglios ilíacos internos y a los inguinales superficiales) (1)(17)(20). El colon recibe inervación simpática del plexo mesentérico superior, originado en la porción torácica inferior de la médula espinal; y del plexo mesentérico inferior a partir de la flexura esplénica. La inervación parasimpática proviene de los nervios vagos y las fibras aferentes viscerales (en el colon derecho) y del plexo hipogástrico inferior (en el colon izquierdo) (1)(17)(20). Rama ascendente de la arteria cólica izquierda Arteria marginal Arteria cólica izquierda Figura 2. Irrigación arterial del colon. Modificada de Sabiston. Tratado de cirugía (17) Figura 3. A la izquierda drenaje venoso del colon y del recto. A la derecha drenaje linfático del colon y del recto. Tomada de Sabiston. Tratado de cirugía (17) 12 2.7.1 Tratamiento médico La quimioterapia y radioterapia preoperatoria han demostrado beneficio en los pacientes con CCR, especialmente en los tumores rectales. La radioterapia preoperatoria puede ser aplicada en ciclos cortos o largos que se pueden combinar o no con quimioterapia (5- Fluorouracilo o capecitabina) según las características del tumor y del paciente. Tras ello se procede a realizar la resección quirúrgica (32). Después de la resección de un CCR en estadio III es necesaria la administración de quimioterapia adyuvante con el fin de disminuir las recidivas. El tratamiento actual de referencia es la combinación Folfox (5-Fluorouracilo, ácido folínico y oxaliplatino). Recientemente se ha aprobado el uso de anticuerpos monoclonales para el tratamiento del CCR metastásico: el bevacizumab, el cetuximab y el panitumumab (17)(32)(42). En caso de los CCR en estadio II la quimioterapia se recomienda en casos concretos de personas jóvenes o con datos de mal pronóstico (como por ejemplo cánceres obstructivos, con una muestra insuficiente de ganglios linfáticos o tipos histológicos poco diferenciados, entre otros); mientras que para los CCR en estadio I no se recomienda el tratamiento adyuvante (17) (32)(42). La radioterapia postoperatoria se encuentra justificada en caso de tumores localmente avanzados o en caso de existencia de tumor residual tras la realización de una exéresis paliativa (42); sin embargo, es de utilidad en los tumores rectales distales (17). 2.7.2 Tratamiento quirúrgico 2.7.2.1 Preparación perioperatoria. Actualmente se emplean programas de recuperación mejorada que abarcan estrategias perioperatorias para la reducción de la morbilidad y la aceleración de la recuperación postoperatoria. Lo fundamental para una buena recuperación tras la operación es la optimización del estado nutricional de los pacientes (alcanzar niveles adecuados de proteínas); suele realizarse ayuno en las en las 6 horas previas a la anestesia general y la administración de una bebida carbohidratada la noche anterior y 2 horas antes de la cirugía (para reducir las hiperglucemias y la resistencia a la insulina del postoperatorio) (3)(13)(41). Igual de importante es la preparación cólica. Existe, no obstante, cierta controversia respecto a ello; pues, aunque clásicamente los pacientes sometidos a una resección colónica electiva realizaban una preparación mecánica del colon, son varios los estudios que afirman no solo que no es necesaria, si no que se asocia a mayores riesgos de complicaciones (3)(42). Es necesaria también la administración intravenosa de un antibiótico de amplio espectro como medida profiláctica de la infección operatoria (13)(42). Por último, es obligada la profilaxis de la enfermedad tromboembólica debido a los muchos factores que incrementan el riesgo de sufrirla en el postoperatorio; para ello se 13 administra heparina subcutánea y medidas como la movilización precoz o la compresión neumática intermitente (3)(13). Antes se administraban grandes volúmenes de líquidos intravenosos preoperatorios como prevención ante la previsible pérdida de los mismos, sin embargo, hoy en día la estrategia es la de un aporte de líquidos más individualizada con el fin de evitar los efectos adversos de la sobrecarga hídrica (3). 2.7.2.2 Procedimiento quirúrgico. La intervención principal en el caso del cáncer de colon es la colectomía (sea cual sea el abordaje escogido). Consiste en la resección radical con márgenes libres del segmento de colon que contiene el tumor y del mesenterio (mesocolon) adyacente que contenga el drenaje vascular y linfático tumoral (se considera una resección adecuada aquella en la que se dejan 5 cm de márgenes libres y en la que se realiza la extirpación de al menos 12 ganglios linfáticos). Es importante realizar una ligadura proximal de la arteria que vasculariza el segmento a extirpar, ya que tras ello la irrigación por la arcada de Riolano determinará la extensión de la resección; el tamaño tumoral, su localización y su grado histológico y de infiltración son otros factores determinantes de la extensión de la exéresis. Por último, se lleva a cabo la anastomosis entre los segmentos de colon restantes. Durante el procedimiento es primordial evitar el contacto entre el tumor y los bordes de incisión (3)(13)(17)(41)(42)(44). A continuación se describen brevemente los tipos de colectomías clásicas existentes: Hemicolectomía derecha: consiste en la resección de los últimos centímetros del intestino delgado, ciego, colon ascendente y, en función de la localización tumoral, del ángulo hepático del colon y parte del colon transverso. En esta técnica se realiza una anastomosis ileocólica terminoterminal, terminolateral o láterolateral después de realizar la ligadura de las arterias cólicas derechas a nivel de su nacimiento en los vasos mesentéricos superiores (3)(41)(42)(44). Colectomía transversa segmentaria: este procedimiento se realiza en caso de tumores localizados en el colon transverso medio; sin embargo, habitualmente éstos se encuentran a la derecha o a la izquierda de la línea media y por tanto se debe realizar una hemicolectomía ampliada (hacia la derecha o hacia la izquierda) ya que presenta menores tasas de fuga anastomótica postoperatoria. En esta técnica se realiza una ligadura proximal de la arteria cólica media y es necesaria la movilización de los dos ángulos cólicos para la anastomosis posterior (3)(17)(42)(44). Hemicolectomia izquierda: realizada en caso de tumores situados en el colon izquierdo, incluye una resección del mismo (desde el tercio final del colon transverso hasta la unión rectosigmoidea), la ligadura proximal de la arteria mesentérica inferior y la anastomosis entre el colon transverso y el recto (3)(17)(42)(44). Colectomía sigmoidea o segmentaria izquierda baja: es la resección del colon sigmoide. La ligadura de la arteria mesentérica inferior puede realizarse por debajo del origen de la cólica izquierda superior, aunque se prefiere la ligadura proximal para mayor libertad de movimiento del ángulo esplénico y facilitar la anastomosis. Si el tumor se encuentra en el sigma distal, la resección también incluye el recto superior (3)(17)(42)(44). 14 Figura 4. Tipos de colectomías, tomada de Surgical resection of primary colon cáncer (44). De derecha a izquierda: hemicolectomía derecha, hemicolectomía derecha ampliada, colectomía transversa segmentaria, hemicolectomía izquierda, colectomía segmentaria izquierda alta (en desuso) y colectomía sigmoidea. En los casos de tumores avanzados con un alto grado de invasión se realiza una resección en bloque, es decir, una exéresis del tumor y los órganos adyacentes de una sola vez. La colectomía subtotal y la posterior anastomosis iliorrectal se realiza en casos de pacientes jóvenes con tumores sincrónicos en el colon derecho e izquierdo, en el CCR obstructivo del lado izquierdo con perforación cecal, en la enfermedad diverticular extensa y en la prevención de síndromes intestinales genéticos. Sin embargo, se prefieren las técnicas de resección segmentaria ya que evitan dejar un intestino muy corto y, por tanto, el aumento en la frecuencia de las deposiciones. Ante un CCR obstructivo en el colon izquierdo existen varias opciones: la realización de una colostomía con cierre del sigma (operación de Hartmann), la resección del segmento del colon tumoral y anastomosis colorrectal (con posibilidad de hacer ileostomía de protección) o una colectomía subtotal según el estado del paciente y del colon restante; también existe la posibilidad de colocar un stent endoscópico que atraviese el tumor y alivie la oclusión. Una vez resuelto el problema agudo, y tras asegurar la estabilidad y optimización del paciente, se realizaría la resección planificada (3)(17)(42). Para evitar la formación de fístulas, las anastomosis (que pueden ser manuales o mecánicas e intra o extracorpóreas) deben de realizarse sin tensión, rellenando las cavidades residuales y evitando dejar espacios muertos; los cabos intestinales han de estar bien vascularizados. Entre las ventajas de la anastomosis intracorpórea se encuentran la mayor flexibilidad en los sitios de extracción, la posibilidad de realizarse en pacientes obesos y menor riesgo de alteraciones mesentéricas y de infecciones de la herida quirúrgica. Sin embargo, aunque la opción óptima es la anastomosis, puede ser necesaria la realización de una colostomía en pacientes con enfermedad complicada (3)(13)(17)(42). En el caso de los tumores rectales distales de pequeño tamaño y sin características de alto riesgo (ni infiltración de la capa muscular de la mucosa) se realiza escisión local mediante abordaje transanal, la cirugía transanal mínimamente invasiva y la microcirugía transanal endoscópica, para lo que se emplea un proctoscopio endoquirúrgico. Estas técnicas presentan menor capacidad de resección ganglionar y una mayor tasa de recurrencia local; sin embargo se evitan los riesgos de la cirugía mayor (como la pérdida de función intestinal o la incontinencia fecal entre otros) (3)(17)(32). Si el tumor infiltra la pared muscular rectal se opta por técnicas más agresivas: Resección abdominoperineal, también denominada proctectomía con escisión mesorrectal total (TME): es la extirpación del ano, esfínteres anales y de la porción distal del 15 recto; así como la formación de una colostomía permanente; aunque esta técnica se asocia a una tasa de supervivencia mayor del 95% a los 5 años, presenta una alta morbilidad. Si no es necesaria la extirpación de los esfínteres anales, se opta por una escisión con quimiorradiación, es decir, el empleo de quimioterapia y radioterapia preoperatorias que permiten disminuir el volumen tumoral antes de la resección abdominoperineal conservadora y la anastomosis coloanal (3)(17). Resección anterior baja: se realiza mediante abordaje abdominal y consiste en la extirpación completa del segmento intestinal que alberga el tumor y del mesorrecto, incluyendo la porción proximal del recto localizada encima de la reflexión peritoneal. Incluye la formación de una anastomosis colorrectal (3)(17). 2.7.2.3 Principales diferencias de los abordajes quirúrgicos empleados. Como se ha explicado anteriormente, la herramienta principal para el tratamiento del CCR es la resección quirúrgica. Tal y como se explica en el apartado “1.Justificación” la tendencia actual es a la realización de cirugía mínimamente invasiva (CMI). Es importante que en este tipo de cirugías se realice una localización exhaustiva de las lesiones mediante TC o RMN (ya que se pierde la capacidad de palpación de masas), en caso de que estas medidas fallen se puede emplear la colonoscopia intraoperatoria con asistencia laparoscópica (41). A continuación se detallan las principales diferencias en cuanto a las técnicas empleadas en el tratamiento del CCR: 2.7.2.3.1 Abordaje laparotómico. El abordaje clásico en la cirugía del CCR se realiza a través de una laparotomía media (supra o infraumbilical) que se extiende según las necesidades. Las distintas técnicas (descritas en el apartado “1.7.2.2 Procedimiento quirúrgico”), realizadas mediante este abordaje presentan la ventaja de facilidad de palpación y comprensión de los tejidos, lo cual permite valorar la presencia de patologías localizadas en planos más profundos. 2.7.2.3.2 Abordaje laparoscópico. Como se ha comentado anteriormente, la primera colectomía laparoscópica fue descrita por Jacobs et al en 1991. Gracias a su tecnología ganó popularidad rápidamente en lo referido a procedimientos quirúrgicos simpes, sin embargo su implantación en la cirugía colorrectal se produjo de forma paulatina debido a la dificultad técnica para procedimientos más complejos (la resección colorrectal por esta vía incluye la disección de múltiples cuadrantes abdominales, la sección de grandes vasos, la extirpación del tumor y la posterior reanastomosis) (13)(45). En primer lugar se realizan cuatro incisiones (puertos) en la pared abdominal, a través de las cuales se introducen los trócares; luego se insufla el abdomen con 5-6 L de CO2 que permite levantar las estructuras y crear un espacio donde poder trabajar (conocido como campana); para mantener la presión positiva dentro del abdomen, los trócares han de ser herméticos. A continuación se introducen los instrumentos a través de los trócares, quedando fuera del paciente los mangos de los mismos (Figura 5) (17). 16 Figura 5. Tomada de Sabiston. Tratado de cirugía (17). A la izquierda: Instrumentos introducidos a través de la pared abdominal por medio de los trócares en una cirugía laparoscópica. A la derecha: Incisiones tras finalizar la cirugía. Este abordaje implica la colocación en la cavidad abdominal de una óptica de pequeño tamaño con una luz que ilumina los tejidos y transmite una imagen brillante, aumentada y de alta definición a un sistema de cámaras (incorporado o adjunto). La visión es plana, es decir, bidimensional (2D) (Figura 6); aunque actualmente ya se cuenta con sistemas de imágenes tridimensionales (3D). Además, las columnas de laparoscopia están dotadas de aplicaciones que permiten la utilización de fluorescencia (13)(17)(46). La comunicación entre el cirujano y el ayudante es esencial, pues el segundo se encarga del manejo de la óptica para proporcionar un campo de visión adecuado y adaptado a las necesidades de nitidez e iluminación (13)(17)(46). Esta técnica presenta variantes innovadoras desarrolladas para la minimización del dolor y las cicatrices postoperatorias. La colectomía laparoscópica de puerto único (single-port laparoscopic colectomy, SILC) fue publicada por primera vez en 2008; ésta emplea únicamente una incisión quirúrgica para la extracción en la cirugía colorrectal (normalmente se realiza en el ombligo y cura sin apenas cicatriz), por lo que se considera técnicamente más compleja. Otro ejemplo es la cirugía endoscópica transluminal por orificio natural (natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES), en la que el acceso a los órganos diana se realiza aprovechando los orificios naturales del cuerpo (sin necesidad de incisiones visibles). Ambos procedimientos todavía se encuentran en estadios muy precoces como para ser implantados de forma general en las intervenciones habituales (12)(13)(17)(47)(48). Existen algunas situaciones donde está discutido el empleo de CL: como contraindicaciones relativas se encuentran las enfermedades cardiorespiratorias graves (debido a los efectos deletéreos que el neumoperitoneo puede ejercer sobre la función cardíaca y respiratoria)(3). Algunos artículos consideran contraindicada la CMI en pacientes ancianos, con comorbilidades graves o muchos factores de riesgo para la cirugía (12). Sin embargo, estas contraindicaciones podrían ser solventadas gracias al entrenamiento adecuado del equipo quirúrgico. Figura 6. Imagen laparoscópica en una cirugía de CCR. Tomada de Robotic gastrointestinal surgery (49). 17 2.7.2.3.3 Cirugía robótica. La cirugía robótica (CR) es una interfaz entre el paciente y el cirujano que surge como alternativa para superar las limitaciones de la CL y mejorar las capacidades quirúrgicas (17). Los primeros sistemas robóticos se crearon en la década de 1990 y actualmente el sistema Da Vinci (creado en 1999 y empleado en el campo de la cirugía desde el año 2000) es el sistema quirúrgico más popular empleado en la CR. En el año 2002 tuvo lugar la primera cirugía robótica del CCR; descrita por Weber et al. En el 2006 se informó sobre la primera TME con robot (12)(14–16,18)(45)(49)(50). El sistema Da Vinci es en un robot de cuatro brazos interactivos conectados a una consola que es controlada por el cirujano. Uno de esos brazos lleva incorporada una cámara endoscópica (la cual consta a su vez de dos lentes que facilitan una imagen binocular o tridimensional con visión estereoscópica de alta definición), mientras que el resto de brazos son empleados para adaptar los distintos instrumentos (dotados de 540º de rotación, articulación de 90º y 7º más de libertad que la muñeca en sus extremos distales); también consta de un carrito de visión. El cirujano se sienta en la consola en una posición ergonómica (cómoda y sin necesidad de lavarse) y controla los brazos del robot por controles maestros, utilizando movimientos de las manos y los pies; el asistente del cirujano principal se sienta al lado de la camilla del paciente y desde ahí realiza tareas de succión, ligadura o retracción de vasos a través de un puerto laparoscópico (Figuras 7 y 8)(17)(45)(49)(50). Figura 7. A la izquierda y en el centro: robot de cuatro brazos del sistema Da Vinci y su aplicación en una intervención quirúrgica. A la derecha: carro de visión y consola quirúrgica dual (45)(50). Figura 8. A la izquierda: consola del cirujano (50). A la derecha: representación de la instalación del quirófano durante una cirugía robótica (45). 18 Actualmente la versión empleada con mayor frecuencia es el Da Vinci Xi, que cuenta con brazos más largos, delgados y flexibles que su predecesor (Da Vinci Si); además, facilita la integración con otras tecnologías (como es el caso de las imágenes laser con fluoresceína que permitirán la identificación de estructuras vasculares y ganglios centinela) e inaugura el concepto de la telecirugía (capacidad de realizar intervenciones a gran distancia), sin embargo todavía hace falta mayor investigación en este campo (17)(45)(48)(49)(50). Además de la visión 3D, el sistema Da Vinci ofrece otras ventajas como un aumento de hasta 10 o 15 veces de la imagen que permite realizar disecciones más precisas, mayor control de la cámara, mayores grados de movimiento y la eliminación del temblor fisiológico del cirujano (que es transformado en movimientos estables y precisos); además se reduce la fatiga del operador ya que permite la realización del procedimiento sentado (mayor ergonomía). Por otra parte, las innovaciones en la instrumentación de la CR permiten su aplicación a casos en los que previamente la CL estaba contraindicada (como pacientes con tumores de colon T4), facilita la realización de anastomosis intracorpóreas, la adopción de la NOTES, así como la disminución de las hernias de pared abdominal y el dolor (12)(13)(41)(45)(46)(48–51). El principal inconveniente de las técnicas de CMI (en especial de la CR) es la pérdida de la sensibilidad táctil y del reconocimiento de patología en los planos más profundos; al contrario de lo que ocurre en la cirugía abierta (CA). Además, aunque los nuevos modelos permiten la disección multicuadrante, los procedimientos realizados con el robot siguen teniendo cierta dificultad técnica (13)(41)(45)(48)(50)(51). 19 3. HIPÓTESIS DEL TRABAJO El tratamiento del CCR es mayormente quirúrgico; sin embargo, a pesar de que nos encontramos en una época donde la tecnología avanza rápida y eficazmente, el empleo de la técnica más novedosa en este campo (la cirugía robótica), no ha logrado implantarse como procedimiento de elección. Esta revisión busca recopilar la evidencia científica disponible sobre la CR empleada como tratamiento en el CCR, para poder realizar una valoración y comparación en cuanto a ventajas e inconvenientes con otras técnicas quirúrgicas existentes. 4. OBJETIVOS 4.1 OBJETIVO PRINCIPAL Realizar una revisión bibliográfica y sistemática para establecer una valoración acerca del empleo de la cirugía robótica como principal abordaje quirúrgico en el tratamiento del CCR, así como su comparación con el abordaje laparotómico y laparoscópico convencional con el fin de dilucidar qué técnica es más adecuada. Para ello, se prestará especial atención en los aspectos descritos en el apartado siguiente. 4.2 OBJETIVOS SECUNDARIOS - Analizar las principales diferencias de los abordajes quirúrgicos empleados en el tratamiento del CCR (laparotomía, laparoscopia y cirugía robótica) incidiendo especialmente en el grado de resección y el número de ganglios aislados con cada uno de ellos. - Comparar el tiempo quirúrgico y el de estancia hospitalaria de los tres procedimientos, además de la pérdida de sangre de cada uno de ellos. - Comparar la incidencia de complicaciones postoperatorias, así como hacer una distinción de las más frecuentes en cada uno de los tres abordajes. - Comparar las diferencias entre la supervivencia y la mortalidad alcanzadas después de la realización de cada técnica quirúrgica. - Exponer las diferencias en cuanto al coste económico y la curva de aprendizaje de los tres procedimientos quirúrgicos. 20 5. MATERIAL Y MÉTODOS Para la realización de este Trabajo de Fin de Grado se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica y sistemática de la literatura médica existente que mejor se adaptase a los objetivos del mismo, con el fin de poder recopilar información útil y relevante para extraer conclusiones sobre el tema tratado. 5.1 SELECCIÓN DE LOS ESTUDIOS Para la selección de los artículos se han tomado como referencia aquellos centrados en la comparación de diversos aspectos de la cirugía abierta, laparoscópica y robótica empleadas en el tratamiento del CCR; todos ellos se basan en distintos estudios de evidencia científica variable. Se han empleado dos bases de datos: PubMed y Cochrane. Para la búsqueda de información se utilizaron combinaciones de palabras clave como: “colorrectal”, “colon”, “rectum”, “rectal”, “cancer”, “surgery”, “surg*”, “robotic”, “robot”, “DaVinci” “laparoscop*”, “laparoscopy”, “laparoscopic”, “open” y “complication” intercaladas mediante los operadores booleanos “AND”, “OR” y “NOT”. Además, se han tenido en cuenta una serie de aspectos para buscar la información deseada, es decir, se han aplicado unos criterios de inclusión para poder reunirla y una vez recopilada, se han aplicado ciertos criterios de exclusión con el fin de acotar los resultados de modo que se ajustaran mejor a los objetivos y temática del trabajo (Figura 9). También se ha comprobado la homogeneidad de los grupos de cada estudio, es decir, que no existan diferencias entre las poblaciones sometidas a estudio en cuanto a sexo, edad o IMC que nos pudiesen llevar a cometer sesgos en la interpretación final de los resultados. Además de los artículos examinados, para los apartados en los que se describen detalladamente los distintos tipos de abordaje quirúrgico se han consultado libros clásicos de técnica quirúrgica. También se revisaron las listas bibliográficas de los artículos examinados con la finalidad de encontrar otros relevantes para el trabajo; además, se seleccionaron aquellos más significativos (con mayor tamaño muestral, más recientes o completos). Por último, se han descartado aquellos artículos que estaban duplicados, aquellos con baja calidad estadística o los que consistían en editoriales, cartas al director o notas técnicas. 5.1.1 Criterios de inclusión.  Artículos que incluyan una comparación entre cirugía laparotómica, laparoscópica y/o robótica en el tratamiento del CCR y aspectos relacionados con la resección tumoral, el tiempo quirúrgico y de estancia hospitalaria, las complicaciones postoperatorias, la mortalidad, la morbilidad, la supervivencia, el coste económico o la curva de aprendizaje de cada una de las técnicas.  Artículos publicados en inglés o castellano.  Artículos originales: - Metaanálisis - Revisiones sitemáticas. 21 - Estudios de cohortes. - Estudios de casos y controles. - Ensayos clínicos aleatorizados. - Revisiones.  Localización en las bases de datos PubMed o Cochrane.  Presencia de variables medibles. 5.1.2 Criterios de exclusión.  Falta de homogeneidad en las poblaciones a estudio.  Fecha de publicación anterior al año 2016.  Falta de expresión estadística de los resultados.  Presencia de pacientes menores de 16 años en los grupos de estudio.  Artículos centrados en cirugías urgentes, pacientes de alto riesgo o pacientes reintervenidos por complicaciones postoperatorias. Figura 9. Esquema de selección de estudios tras la aplicación de los criterios de inclusión y exclusión. 1 042 estudios potencialmente incluibles en la revisión, encontrados en PubMed y Cochrane. 27 artículos incluidos en la revisión. 998 Artículos descartados por: - Falta de homogeneidad en los grupos a estudio. - Falta de expresión estadística de los resultados. - Fecha de publicación anterior al año 2016. - Presencia de pacientes menores de 16 años en los grupos de estudio. - Artículos centrados en cirugías urgentes, en pacientes de alto riesgo o en reintervenidos por complicaciones postoperatorias. 11 artículos duplicados. 7 artículos de baja calidad estadística. 28 6.6 COMPLICACIONES 6.6.1 Conversión a cirugía abierta. Estudios n (CA,CL,CR) CL CR p Fransgaard T et al. (55)ª 8 615 (-, 8 104, 511) 1 274 (15.7%) 29 (5.7%) CR menor: p<0.0001 Fransgaard T et al. (55)b 4 694 (-, 3 934, 760) 472 (12%) 51 (6.7%) CR menor: p<0.0001 Galata C et al. (56)b 51 (-, 33, 18) 0 (0%) 4 (22.2%) CR mayor: p=0.01 Rouanet P et al. (57)b 400 (-, 200, 200) 19 (9.5%) 4 (2%) CR menor: p=0.001 Polat F et al.(58) 378 (-, 172, 206) 16 (9.3%) 6 (2.9%) CR menor: p=0.008 Ferrara F et al. (59) 100 (-, 58, 42) 2 (3.4%) 3 (7.1%) p=0.94 De’Angelis N et al.(62)ª 80 (-, 50, 30) 2 (4%) 0 (0%) 0.53 Ielpo B et al. (64)b 198 (-,112, 86) 13 (11.6%) 4 (4.7%) p=0.09 Lujan HJ et al. (65)ª 224 (-, 135, 89) 9 (6.7%) 2 (2.3%) p=0.21 Ramji KM et al. (66)b 79 (26, 27, 26) 10 (37%) 3 (12%) CR menor: p=0.05 Jayne D et al.(67)b 466 (-, 230, 236) 28 (12.2%) 19 (8.1%) p=0.16 Aselmann H et al. (68)b 190 (-, 41, 44) 17% 6.8% p=0.14 Kim J et al.(69)b 448 (-, 224, 224) 2 (0.9%) 0 (0%) No consta Mégevand JL et al.(70)b 70 (-, 35, 35) 8 (23%) 0 (0%) CR menor: p<0.001 Xu J et al. (71)b 503 (154,176, 173) 2.4% 0% p=0.12 Ozben V et al.(72)ª 82 (-, 56, 26) 8 (14.3%) 0 (0%) p=0.05 Park JS et al. (73)ª 71 (-, 36, 35) 0 0 p=1 Spinoglio G et al.(74)ª 200 (-, 100, 100) 7 (6.9%) 0 CR menor: p=0.01 Feinberg AE et al. (75) 8 864 (-, 8 392, 472) 1 151 (13.7%) 45 (9.5%) CR menor: p=0.008 Tam MS et al. (76)ª 2735 (-, 1 511, 447) 17% 9% p=0.06 Tam MS et al. (76)b 2735 (-, 1 511, 447) 21% 8% CR menor: p<0.001 Ma S et al.(77)ª 7 769 (-, 7 095, 674) 26/464 8/336 CR menor: p=0.01 Bhama AR et al.(78)ª 8 089 (-, 7 790, 299) 832 (10.7%) 27 (9.0%) p=0.23 Bhama AR et al.(78)b 3 388 (-, 3 057,331) 419 (13.7%) 33 (10%) CR menor: p=0.01 Vasudevan V et al. (79) 227 (-, 131, 96) 12 (9.1%) 13 (13.5%) p=0.44 Widmar M et al. (80)ª 276 (-, 207, 69) 4(2%) 2 (3%) p=0.47 Tabla 10. Número de conversiones a cirugía abierta de los procedimientos laparoscópicos y robóticos y su porcentaje correspondiente en relación a la población total del estudio. ª: Estudios centrados únicamente en intervenciones de colon. b: Estudios centrados únicamente en intervenciones de recto. 29 De los once estudios que han mostrado diferencias estadísticamente significativas, ocho concluyeron que las tasas de conversión a CA son menores en el caso de la CR (55)(57)(58)(66)(70)(74)(75)(77), mientras que Galata C et al. (56) demostraron una menor tasa de conversión a CA en el caso de la CL. Por otra parte, Tam MS et al. (76) y Bhama AR et al. (78) evidenciaron menores tasas de conversión a CA en el caso de CR únicamente en las intervenciones de recto. 6.6.2 Infección del sitio quirúrgico. Estudios n (CA,CL,CR) CA CL CR p De la Portilla et al. (52)ª 3 090 (1 284, 1 610, 176) 12.5% 11% 2.9% CA mayor: p=0.04 De la Portilla et al. (52)b 3 090 (1 284, 1 610, 176) 19% 11.8% 15.7% CA mayor: p=0.02 Galata C et al. (56)b 51 (-, 33, 18) - 1 (3.0%) 0 (0%) p=1 Yang SX et al. (63) 300 (107, 102, 91) 2 (1.9%) 1(0.9%) 0 (0%) p=0.42 Lujan HJ et al. (65)ª 224 (-, 135, 89) - 6 (4.4%) 3 (3.4%) p=1 Jayne D et al.(67)b 466 (-, 230, 236) - 19 (8.3%) 21 (8.9%) No consta Kim J et al.(69)b 448 (-, 224, 224) - 1 (0.5%) 6 (2.7%) p=0.13 Aselmann H et al. (68)b 190 (-, 41, 44) - 0 (0%) 1 (2.27%) No consta Ozben V et al.(72)ª 82 (-, 56, 26) - 5 (8.9%) 4 (15.4%) p=0.45 Park JS et al. (73)ª 71 (-, 36, 35) - 2 (5.6%) 2 (5.6%) p=0.50 Spinoglio G et al.(74)ª 200 (-, 100, 100) - 10 (10%) 5 (5%) p=0.52 Feinberg AE et al. (75) 8 864 (-, 8 392, 472) - 486 (5.8%) 23 (4.9%) p=0.48 Tam MS et al. (76)ª 2735 (-, 1 511, 447) - 45 (3.9%) 14 (5.7%) p= 0.42 Tam MS et al. (76)b 2735 (-, 1 511, 447) - 15 (4%) 9 (5.5%) p= 0.78 Ma S et al.(77)ª 7 769 (-, 7 095, 674) - 14/6957 15/578 p=0.26 Bhama AR et al.(78)ª 8 089 (-, 7 790, 299) - 359 (4.6%) 14 (4.7%) p=0.95 Bhama AR et al.(78)b 3 388 (-, 3 057,331) - 137 (4.5%) 14 (4.2%) p= 0.71 Widmar M et al. (80)ª 276 (-, 207, 69) - 26 (13%) 10 (15%) p=0.68 Tabla 11. Número de casos de infección del sitio quirúrgico en la cirugía abierta, laparoscópica y robótica y su correspondiente porcentaje en relación a la población total del estudio. ª: Estudios centrados únicamente en intervenciones de colon. b: Estudios centrados únicamente en intervenciones de recto. No existe un consenso claro sobre qué abordaje presenta menores tasas de infección del sitio quirúrgico. Tres estudios incluyen la CA para comparar esta complicación, de los cuales, solamente el de De la Portilla et al. (52) ha mostrado evidencias para considerar que la infección del sitio quirúrgico es mayor en la CA. Ninguno de los demás estudios que comparan la CL y la CR muestra diferencias significativas entre los abordajes. 30 6.6.3 Fuga anastomótica. Estudios n (CA,CL,CR) CA CL CR p De la Portilla et al. (52)ª 3 090 (1 284, 1 610, 176) 6.6% 6.7% 4.4% p>0.05 De la Portilla et al. (52)b 3 090 (1 284, 1 610, 176) 12% 9.5% 13.7% p>0.05 Galata C et al. (56)b 51 (-, 33, 18) - 7 (21.2%) 1 (5.6%) p=0.23 Polat F et al.(58) 378 (-, 172, 206) - 8/153 (5.2%) 7/170 (4.1%) p=0.64 Ferrara F et al. (59) 100 (-, 58, 42) - 2 (3.4%) 1 (2.4%) p=0.99 De’Angelis N et al.(62)ª 80 (-, 50, 30) - 2 (4%) 0 (0%) p=0.53 Yang SX et al. (63) 300 (107, 102, 91) 3(2.8%) 3 (2.9%) 2 (2.2%) p=0.94 Ielpo B et al. (64)b 198 (-,112, 86) - 9 (8%) 8 (9.3%) p=0.49 Lujan HJ et al. (65)ª 224 (-, 135, 89) - 5 (3.7%) 1 (1.1%) p=0.41 Ramji KM et al. (66)b 79 (26, 27, 26) 3 (12%) 1 (4%) 2 (8%) p=0.52 Jayne D et al.(67)b 466 (-, 230, 236) - 40 (17.4%) 35 (14.8%) No consta Aselmann H et al. (68)b 190 (-, 41, 44) - 10 (24.4%) 5 (11.4%) No consta Kim J et al.(69)b 448 (-, 224, 224) - 26 (11.6%) 26 (11.6%) p=1 Ozben V et al.(72)ª 82 (-, 56, 26) - 4 (8.3%) 1 (3.8%) p>0.99 Park JS et al. (73)ª 71 (-, 36, 35) - 1 (2.8%) 0 (0%) p= 0.50 Spinoglio G et al.(74)ª 200 (-, 100, 100) - 1 (1%) 1 (1%) p=0.52 Feinberg AE et al. (75) 8 864 (-, 8 392, 472) - 255 (3.1%) 18 (3.8%) p=0.34 Tam MS et al. (76)ª 2735 (-, 1 511, 447) - 11 (1%) 5 (2.1%) p= 0.26 Tam MS et al. (76)b 2735 (-, 1 511, 447) - 8 (2.2%) 4 (2.4%) p= 0.97 Ma S et al.(77)ª 7 769 (-, 7 095, 674) - 156/6 894 11/564 p= 0.48 Bhama AR et al.(78)ª 11 477 (-, 10 847, 630) - 224 (2.9%) 8 (2.7%) p= 0.74 Bhama AR et al.(78)b 11 477 (-, 10 847, 630) - 108 (3.5%) 12 (3.6%) p= 0.97 Widmar M et al. (80)ª 276 (-, 207, 69) - 1 (1%) 0 (0%) p>0.99 Tabla 12. Número de casos de fuga anastomótica tras la cirugía abierta, laparoscópica y robótica y su correspondiente porcentaje en relación a la población total del estudio. ª: Estudios centrados únicamente en intervenciones de colon. b: Estudios centrados únicamente en intervenciones de recto. Aunque existe controversia entre los resultados de los distintos artículos revisados para la comparación de la tasa de fuga anastomótica asociada a cada uno de los tres abordajes, existe una tendencia a considerar esta complicación más frecuente en la CL y menor en la CR; sin embargo, ninguno de los estudios ha mostrado diferencias estadísticamente significativas en relación a este aspecto. En el estudio de Ramji KM et al. (66) la CA es la que mayor tasa de 31 fuga anastomótica presenta en comparación con la CL y la CR, sin embargo, no es una diferencia significativa. 6.6.4 Íleo paralítico. Estudios n (CA,CL,CR) CA CL CR p Galata C et al. (56)b 51 (-, 33, 18) - 3 (9.1%) 3 (16.7%) p=0.65 De’Angelis N et al.(62)ª 80 (-, 50, 30) - 0 (0%) 1 (3.3%) p=0.38 Lujan HJ et al. (65)ª 224 (-, 135, 89) - 15 (11.1%) 4 (4.5%) p=0.09 Aselmann H et al. (68)b 190 (-, 41, 44) - 4 (9.7%) 0 (0%) CL mayor: p=0.03 Kim J et al.(69)b 448 (-, 224, 224) - 12 (5.4%) 27 (12.1%) CR mayor: p=0.02 Ozben V et al.(72)ª 82 (-, 56, 26) - 11 (19.6%) 4 (15.4%) p=0.77 Park JS et al. (73) 71 (-, 36, 35) - 1 (2.8%) 1 (2.8%) p=0.50 Spinoglio G et al.(74)ª 200 (-, 100, 100) - 10 (10%) 10 (10%) p=0.52 Feinberg AE et al. (75) 8 864 (-, 8 392, 472) - 875 (10.5%) 44 (9.4%) p=0.49 Ma S et al.(77)ª 7 769 (-, 7 095, 674) - 665/6 971 40/543 p= 0.81 Widmar M et al. (80)ª 276 (-, 207, 69) - 10 (5%) 4 (6%) p=0.48 Tabla 13. Número de casos de íleo paralítico tras la cirugía abierta, laparoscópica y robótica y su correspondiente porcentaje en relación a la población total del estudio. ª: Estudios centrados únicamente en intervenciones de colon. b: Estudios centrados únicamente en intervenciones de recto. Solamente once de los estudios revisados han tenido en cuenta la tasa de íleo paralítico ocurrido después de cada abordaje; de ellos, los únicos que evidenciaron diferencias estadísticamente significativas en relación a este aspecto mostraron resultados contrarios; pues Aselmann H et al. (68) demostraron una tasa de íleo paralítico mayor con el abordaje laparoscópico mientras que Kim J et al.(69) lo hicieron con el abordaje robótico. 6.6.5 Recurrencia de la enfermedad. Estudios n (CA,CL,CR) CA CL CR p Galata C et al. (56)b 51 (-, 33, 18) - 0 (0%) 0 (0%) p=1 Polat F et al.(58)ª 378 (-, 172, 206) - 3.8% 3.8% p=0.99 Polat F et al.(58)b 378 (-, 172, 206) - 5.6% 9.5% p=0.42 Deijen CL et al.(60)a 10A 256 (131, 125, -) 28.2 % 29.4 % - p=0.73 Aselmann H et al. (68)b 190 (-, 41, 44) - 2 (4.9%) 2 (4.5%) p=0.51 Tabla 14. Recurrencia de la enfermedad tras el abordaje abierto, laparoscópico y robótico y su correspondiente porcentaje en relación a la población total del estudio. ª: Estudios centrados únicamente en intervenciones de colon. b: Estudios centrados únicamente en recto. 32 En cuanto a la recurrencia, un estudio aporta datos que muestran mayor incidencia de la misma con el abordaje robótico (58) y otro que es mayor con la CL (68). En el caso de la comparación entre la CA y CL, el estudio de Deijen CL et al.(60) determina que las tasas de recurrencia de la enfermedad son mayores en la CA. A pesar de todo, ninguno de los cuatro estudios que evalúan este parámetro presenta resultados con significación estadística. 6.6.6 Reintervención. Estudios n (CA,CL,CR) CA CL CR p Galata C et al. (56)b 51 (-, 33, 18) - 3 (9.1%) 1 (5.6%) p=1 Rouanet P et al. (57)b 400 (-, 200, 200) - 13 (6.5%) 19 (9.5%) p=0.27 Polat F et al.(58) 378 (-, 172, 206) - 24/172 (14%) 7/170 (4.1%) p=0.26 Ferrara F et al. (59) 100 (-, 58, 42) - 3 (5.2%) 2 (4.8%) p=0.99 De’Angelis N et al.(62)ª 80 (-, 50, 30) - 2 (4%) 0 (0%) p=0.50 Ielpo B et al. (64)b 198 (-,112, 86) - 12 (10.7%) 7 (8.1%) p=0.64 Lujan HJ et al. (65)ª 224 (-, 135, 89) - 3 (2.2%) 1 (1.1%) p=1 Ramji KM et al. (66)b 79 (26, 27, 26) 4 (15%) 1 (4%) 0 (0%) p=0.08 Aselmann H et al. (68)b 190 (-, 41, 44) - 7 (17.1%) 3 (6.8%) p=0.40 Mégevand JL et al.(70)b 70 (-, 35, 35) - 7 (20%) 6 (17%) No consta Xu J et al. (71)b 503 (154,176, 173) 5 (3.2%) 6 (3.4%) 2 (1.2%) CR vs CL: p=0.28 CR vs CA: p=0.26 Ozben V et al.(72)ª 82 (-, 56, 26) - 7 (12.5%) 2 (7.7%) p=0.71 Park JS et al. (73) 7 769 (-, 7 095, 674) - 1 (2.8%) 1 (2.8%) p=1 Spinoglio G et al.(74)ª 200 (-, 100, 100) - 6 (5.9%) 4 (3.9%) p=0.51 Feinberg AE et al. (75) 8 864 (-, 8 392, 472) - 386 (4.6%) 23 (4.9%) p=0.74 Tam MS et al. (76) 2735 (-, 1 511, 447) - 0 (0%) 0 (0%) No consta Bhama AR et al.(78)ª 8 089 (-, 7 790, 299) - 286 (3.7%) 15 (5%) p=0.34 Bhama AR et al.(78)b 3 388 (-, 3 057,331) - 114 (3.7%) 14 (4.2%) p=0.65 Vasudevan V et al. (79) 227 (-, 131, 96) - 4 (3.1%) 7 (7.3%) p=0.21 Widmar M et al. (80)ª 276 (-, 207, 69) - 3 (2%) 1 (2%) p=0.69 Tabla 15. Número de pacientes a los que se les realizó una reintervención tras la cirugía primaria (con los diferentes abordajes) y su correspondiente porcentaje en relación a la población total del estudio. ª: Estudios centrados únicamente en intervenciones de colon. b: Estudios centrados únicamente en intervenciones de recto. Aunque la mayoría de los estudios analizados evidenciaron una menor tasa de reintervención en el caso de la CR, cuatro de ellos mostraron lo contrario (57)(75)(78)(79). Sin embargo, ninguno de los artículos revisados encontró diferencias significativas que 33 demostraran una menor tasa de reintervención en los pacientes operados a través del abordaje robótico en comparación con el laparoscópico o laparotómico. 6.7 MORBILIDAD Estudios n (CA,CL,CR) CA CL CR p Fransgaard T et al. (55)ª 8 615 (-, 8 104, 511) - 1145 (14.1%) 64 (12.5%) p=0.31 Fransgaard T et al. (55)b 4 694 (-, 3 934, 760) - 889 (22.6%) 160 (21%) p=0.35 Galata C et al. (56)b 51 (-, 33, 18) - 12 (36.4%) 6 (33.3%) p=1 Rouanet P et al. (57)b 400 (-, 200, 200) - 48 (24%) 51 (25.5%) p=0.73 Polat F et al.(58) 378 (-, 172, 206) - 85/172 (49%) 98/206 (48%) p=0.72 Yang SX et al. (63) 300 (107, 102, 91) 18 (16.8%) 13 (12.8%) 7 (7.7%) p=0.16 Ielpo B et al. (64)b 198 (-,112, 86) - 25 (22.3%) 20 (23.2%) p=0.73 Lujan HJ et al. (65)ª 224 (-, 135, 89) - 44 (32.6%) 23 (25.8%) p=0.28 Jayne D et al.(67)b 466 (-, 230, 236) - 73 (31.7%) 78 (33.1%) p=0.84 Xu J et al. (71)b 503 (154,176, 173) 40 (26%) 33 (18.8%) 18 (10.4%) CR<CA: p<0.001 CR<CL: p=0.02 Park JS et al. (73) 7 769 (-, 7 095, 674) - 7 (20%) 6 (17%) p=0.50 Spinoglio G et al.(74)ª 200 (-, 100, 100) - 34 (33.6%) 28 (27.7%) p=0.36 Tam MS et al. (76)ª 2735 (-, 1 511, 447) - 122 (10.7%) 36 (14.8%) p= 0.22 Tam MS et al. (76)b 2735 (-, 1 511, 447) - 32 (8.7%) 21 (12.8%) p= 0.25 Ma S et al.(77)ª 7 769 (-, 7 095, 674) - 148/559 85/402 p=0.05 Widmar M et al. (80)ª 276 (-, 207, 69) - 71 (3.4%) 22 (32%) p=0.71 Tabla 16. Número de pacientes que han sufrido algún tipo de complicación tras la cirugía primaria (por vía laparotómica, laparoscópica y robótica) y su correspondiente porcentaje en relación a la población total del estudio. ª: Estudios centrados únicamente en intervenciones de colon. b: Estudios centrados únicamente en intervenciones de recto. Como se puede apreciar en la Tabla 16, los dos estudios que aportan datos sobre la CA coinciden en situarla como la vía de abordaje con mayor tasa de morbilidad postoperatoria (63)(71). De todos los artículos analizados, solamente uno de ellos muestra diferencias estadísticamente significativas al comparar la CA, la CL y la CR en cuanto a la morbilidad postoperatoria, pues muestra una significación a favor de considerar la CR como el abordaje con menores tasas de este parámetro (71). 34 6.8 MORTALIDAD Estudios n (CA,CL,CR) CA CL CR p De la Portilla et al. (52) 3 090 (1 284, 1 610, 176) 3.6% 1.3% 1.1% CR menor: p<0.01 Polat F et al.(58) 378 (-, 172, 206) - 2/172 (1.2%) 1/206 (0.5%) p=0.46 Ferrara F et al. (59) 100 (-, 58, 42) - 1 (1.7%) 0 (0%) No consta De’Angelis N et al.(62)ª 80 (-, 50, 30) - 0 (0%) 1(10%) p=1 Ramji KM et al. (66)b 79 (26, 27, 26) 1 (4%) 0 (0%) 0 (0%) p=0.66 Jayne D et al.(67)b 466 (-, 230, 236) - 2 (0.9%) 2 (0.8%) No consta Aselmann H et al. (68)b 190 (-, 41, 44) - 0 (0%) 0 (0%) No consta Kim J et al.(69)b 448 (-, 224, 224) - 3 (1.3%) 1 (0.5%) p=0.62 Mégevand JL et al.(70)b 70 (-, 35, 35) - 0 (0%) 0 (0%) No consta Xu J et al. (71)b 503 (154,176, 173) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) No consta Ozben V et al.(72)ª 82 (-, 56, 26) - 0 (0%) 0 (0%) No consta Spinoglio G et al.(74)ª 200 (-, 100, 100) - - 1 (1%) p=0.32 Feinberg AE et al. (75) 8 864 (-, 8 392, 472) - 54 (0.6) 3 (0.6) p>0.99 Tam MS et al. (76)ª 2735 (-, 1 511, 447) - 6 (0.5%) 7 (2.9%) CR mayor: p<0.01 Tam MS et al. (76)b 2735 (-, 1 511, 447) - 1 (0.3%) 1 (0.6%) p=0.59 Bhama AR et al.(78)ª 8 089 (-, 7 790, 299) - 62 (0.8%) 0 (0.0%) No consta Bhama AR et al.(78)b 3 388 (-, 3 057,331) - 12 (0.4%) 0 (0.0%) No consta Vasudevan V et al. (79) 227 (-, 131, 96) - 0 (0%) 0 (0%) No consta Tabla 17. Número de fallecimientos tras la intervención primaria (mediante abordaje laparotómico, laparoscópico y robótico) y su correspondiente porcentaje en relación a la población total del estudio. ª: Estudios centrados únicamente en intervenciones de colon. b: Estudios centrados únicamente en intervenciones de recto. Aunque la mayoría de los estudios revisados coinciden al considerar la CR como el abordaje que menos tasa de mortalidad posee, solamente dos de ellos han demostrado diferencias significativas (52)(76). De la Portilla et al. (52) observaron que la CR es el abordaje con menor tasa de mortalidad postoperatoria en comparación con la CA y la CL; además, también mostraron que en el caso de tumores localizados en recto el abordaje que presenta mayor mortalidad es la CA (p=0.01). Tam MS et al. (76) mostraron resultados contrarios, pues consideran que la CR es el abordaje que mayor tasa de mortalidad presenta (p<0.01). 35 6.9 SUPERVIVENCIA Estudios n (CA,CL,CR) CA CL CR p Rouanet P et al. (57)b 400 (-, 200, 200) - 88.4% 84.1% No consta Deijen CL et al.(60)ª 256 (131, 125, -) 46.7% 48.4 % - p=0.08 Ielpo B et al. (64)b 198 (-,112, 86) - 94% 91% p=0.70 Aselmann H et al. (68)b 190 (-, 41, 44) - 69.2% 83.3% No consta Kim J et al.(69)b 448 (-, 224, 224) - 78.0% 90.5% p=0.32 Park JS et al. (73) 7 769 (-, 7 095, 674) - 91.0% 91.1% p=0.68 Spinoglio G et al.(74)ª 200 (-, 100, 100) - 73% 77% p=0.64 Tabla 18. Porcentaje de supervivencia global tras la intervención de CCR por vía laparotómica, laparoscópica y robótica. ª: Estudios centrados únicamente en intervenciones de colon. b: Estudios centrados únicamente en intervenciones de recto. De todos los estudios revisados, siete son los que analizan la supervivencia global de los pacientes después de cada uno de los abordajes (CA, CL o CR). Tres de ellos analizan la supervivencia global en los tres años posteriores a la intervención primaria (57)(64)(68), otros tres lo hacen en los cinco años posteriores a la misma (69)(73)(74) y el estudio de Deijen CL et al. (60) analiza la supervivencia en los 10 años posteriores a la cirugía. A pesar de que la tendencia es a considerar el abordaje robótico el que mayores tasas de supervivencia presenta, ninguno de los artículos ha mostrado diferencias significativas en cuanto a este aspecto. Cabe destacar que Polat F et al.(58) mostraron resultados similares en cuanto a tasas de supervivencia tanto para tumores localizados en el colon como en el recto (p=0.12 y p=0.20 respectivamente). Kim J et al. (69), en su estudio, no encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el abordaje robótico y laparoscópico en términos de supervivencia, sin embargo, mostraron que la CR es un factor pronóstico significativo para la supervivencia global (p=0.004). 36 6.10 COSTE ECONÓMICO Estudios n (CA,CL,CR) CA CL CR p Zhu XL et al. (61) 284 (-,180,104) - 4 610 CNY 5 494 CNY CR mayor: p=0.03 De’Angelis N et al.(62)ª 80 (-, 50, 30) - 1 800 € 2 990 € CR mayor: p<0.0001 Ielpo B et al. (64)b 198 (-,112, 86) - 3 506 € 4 285 € CR mayor: p=0.04 Jayne D et al.(67)b 466 (-, 230, 236) - 12 556 $ 13 668 $ CR mayor: p=0.02 Park JS et al. (73) 71 (-, 36, 35) - 10 319 $ 12 235 $ CR mayor: p=0.01 Ma S et al.(77)ª 7 769 (-, 7 095, 674) - 9 768 $ 11 602 $ CR mayor: p< 0.00001 Vasudevan V et al. (79) 227 (-, 131, 96) - 114 853 $ 107 220 $ p=0.45 Tabla 19. Medias del coste de las intervenciones de CCR (expresado en las unidades monetarias de los artículos originales). ª: Estudios centrados únicamente en intervenciones de colon. b: Estudios centrados únicamente en intervenciones de recto. Existe una tendencia mayoritaria entre los artículos revisados a mostrar la CR como el abordaje quirúrgico asociado a mayores costes económicos. De los siete estudios que analizan este aspecto, seis de ellos evidenciaron diferencias estadísticamente significativas entre la CL y la CR, concluyendo todos ellos que ésta última es la que se asocia a mayores costes económicos. 6.11 CURVA DE APRENDIZAJE A la hora de analizar la curva de aprendizaje de cada uno de los distintos abordajes quirúrgicos (CA, CL y CR) existen variaciones en los resultados de los artículos revisados. La mayoría de los estudios consideran que la adquisición de destreza quirúrgica se alcanza más rápidamente en la CR en comparación con los otros abordajes (CA y CL); es el caso de Galata C et al. (56); Ferrara F et al. (59), quienes además indican la necesidad de realizar una media de 39 procedimientos de este tipo hasta comenzar a ver mejorías técnicas de los cirujanos y el estudio de De’Angelis N et al. (62), quienes opinan que es necesario llevar a cabo 16 procedimientos mediante el abordaje robótico y 25 mediante el abordaje laparoscópico para adquirir experiencia suficiente en este campo. Para Rouanet P et al. (57) el número necesario de intervenciones realizadas con robot se sitúa entre 20 y 39, mientras que Zhu XL et al. (61) son necesarios 41 casos. Mégevand JL et al. (70), Park JS et al. (73) y Vasudevan V et al. (79) también defienden la ventaja de la CR frente a la CL en lo referido a la curva de aprendizaje. Sin embargo, el estudio de Ma S et al.(77) concluye que el aprendizaje en el caso de la CR es más prolongado en el tiempo que la CL. 37 7. DISCUSIÓN La creciente incidencia del CCR en la sociedad actual y los avances en el campo tecnológico han llevado a desarrollar sistemas robóticos de última generación (como el sistema DaVinci Xi) para el tratamiento de este tipo de cáncer. Una vez expuestos los resultados encontrados en los artículos revisados, pasamos a analizar los datos, comparando las similitudes, diferencias o discordancias entre ellos. En cuanto al grado de resección del tumor (Tabla 5), la “clasificación R” (que informa sobre la cantidad de tumor residual en los márgenes de la resección) indica que un margen radial positivo es aquel que posee restos tumorales evidenciados microscópica o macroscópicamente (según sea clasificado como R1 o R2); éstos se asocian con mayor riesgo de recurrencia de la enfermedad. Por ello, para garantizar que los márgenes de resección están libres de tumor residual, es necesario que sean clasificados como R0 (3)(17)(44)(55). Aunque algunos de los estudios que analizaron este parámetro afirman que el grado de resección es similar entre el abordaje abierto, laparoscópico y robótico, otros le dan preferencia a la vía laparoscópica. Fransgaard T et al. (55) en su estudio hace una distinción entre tumores localizados en el colon y en el recto y afirma que los primeros parecen beneficiarse de la técnica laparoscópica mientras que los segundos de la robótica. A pesar de todo, ninguno de los artículos encontró diferencias estadísticamente significativas entre las tres vías de abordaje. Es importante evaluar también el número de ganglios linfáticos aislados en la pieza quirúrgica al comprar cada una de las técnicas (Tabla 6). Una resección adecuada es aquella que incluye la extirpación de al menos 12 ganglios linfáticos y su positividad se considera el principal factor pronóstico del CCR; por ello, cuanto mayor sea su eliminación mayor será la supervivencia a los 5 años (3)(13)(17)(41)(42)(52). Solamente cuatro estudios han mostrado diferencias estadísticamente significativas en cuanto el número de ganglios resecados con cada técnica (59)(63)(72); la mayoría coincide en que la linfadenectomía realizada mediante CR logra aislar un mayor número de ganglios en comparación los otros abordajes. Solamente Rouanet P et al. evidenciaron un mayor número de los mismos en la linfadenectomía realizada por vía laparoscópica (57). En base a estos datos la CR sería el abordaje preferible teniendo en cuenta este criterio; sin embargo, son necesarios más estudios que profundicen en este aspecto. Analizando las diferencias en el tiempo quirúrgico empleado en cada uno de los abordajes (Tabla 7), los resultados encontrados en los artículos revisados permiten confirmar que la CR es el abordaje que presenta mayor duración (56)(63–66)(68–74) (76)(77)(78)(80), mientras que la CA es el tipo de intervención más breve (60)(66)(71). En cuanto a este aspecto, hemos podido observar que este tiempo es susceptible de sufrir variaciones en función del abordaje empleado, la técnica quirúrgica, las características del tumor, las comorbilidades del paciente y de la experiencia y habilidades del propio cirujano. Es importante señalar que la CMI (y en especial la CR) es técnicamente más laboriosa (13), lo que sumado a la inexperiencia de los cirujanos en este tipo de intervenciones tan novedosas, posiblemente explique el alargamiento de los tiempos operatorios de la CR que evidencian los resultados. Además, es necesario un tiempo previo a la cirugía que se corresponde con el tiempo de preparación y montaje de los instrumentos, lo que supone un mayor tiempo global en la sala de operaciones. 44 8. CONCLUSIONES 1. A pesar de la elevada incidencia del cáncer colorrectal en la sociedad actual y del gran avance que supone la cirugía robótica en este ámbito, todavía no se ha implantado completamente en el ámbito hospitalario. 2. La cirugía robótica presenta como ventaja, en la mayoría de los artículos, la realización de linfadenectomías más completas; pues se ha demostrado que logra extirpar un mayor número de ganglios linfáticos en comparación con el abordaje abierto y el laparoscópico; aunque se necesita mayor cantidad de estudios para poder llegar a conclusiones más sólidas en este aspecto. 3. La cirugía robótica ha demostrado ser un método seguro y eficaz para el tratamiento del cáncer colorrectal, pues es el abordaje que se asocia a una menor pérdida de sangre y menores tasas de conversión a cirugía abierta. 4. Se ha observado un mayor tiempo operatorio asociado a la cirugía robótica, así como un coste más elevado en comparación con el abordaje laparotómico y laparoscópico; sin embargo, hacen falta más estudios que profundicen en este aspecto y tengan en cuenta no solo el coste de la intervención, sino también los gastos indirectos derivados del tiempo de estancia hospitalaria o de posibles complicaciones postoperatorias. 5. No se han encontrado diferencias significativas entre el abordaje laparoscópico y robótico en lo referido a complicaciones postoperatorias (infección de la herida quirúrgica, fuga anastomótica, íleo paralítico, dolor postoperatorio, recurrencia y tasa de reintervención). Tampoco se han hallado diferencias en términos de morbimortalidad ni de supervivencia. 45 9. BIBLIOGRAFÍA 1. Ruiz Liard A, Latarjet M, Pro E. Anatomía humana. 5a. Vol. 2. Buenos Aires: Médica Panamericana; 2019. 2. Martini FH, Timmons M, Tallitsch R. Anatomía humana. 6a ed. Madrid: Pearson; 2009. 3. Lawler M, Johnston B, Van Schaeybroeck S. Colorectal Cancer. Abeloff’s Clinical Oncology, 6th Edition. Elsevier Health Sciences; 2019. 1219–1279 p. 4. Goyal H, Mann R, Gandhi Z. Scope of Artificial Intelligence in Screening and Diagnosis of Colorectal Cancer. J Clin Med. 2020;9(10):3313. 5. Johdi NA, Sukor NF. Colorectal Cancer Immunotherapy: Options and Strategies. Front Immunol. 2020;11:1–18. 6. Janati AI, Karp I, Laprise C. Detection of Fusobaterium nucleatum in feces and colorectal mucosa as a risk factor for colorectal cancer: a systematic review and metaanalysis. Syst Rev. 2020;9(1):1–15. 7. Wang Y, He X, Nie H, Zhou J, Cao P, Ou C. 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CCI: “Comprehensive Complication Index”. CCR: Cáncer Colorrectal. CEA: Antígeno Carcinoembrionario. CL: Cirugía Laparoscópica. cm: centímetros. CMI: Cirugía Mínimamente Invasiva. CR: Cirugía Robótica. CTC: Colonografía por Tomografía Computarizada. EER Ecografía Endorrectal. EMC: Escisión Mesocólica Completa. EORTC QLQ-C30: “European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire”. EORTC QLQ-CR38: “European Organization for Research and Treatment of Cancer Colorectal Cancer Specific Quality of Life Questionnaire”. EVA: Escala Visual Analógica. FACT-C: “Functional Assessment of Cancer Therapy-Colorectal”. m: metros. MFI: “Modified Frailty index”. mm: milímetros. NOTES: “Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery”. NRS: “Numerical Rating Scale”. OMS: Organización Mundial de la Salud. PAF: Poliposis Adenomatosa Familiar. PET: “Positron Emission Tomography”. PIF: Prueba de Inmunohistoquímica Fecal. PROM: “Patient Reported Outcomes Measures”. RMN: Resonancia Magnética Nuclear. SD: Desviación Estándar. SGA: “Subjective global assessment”. SILC: “Single- Port Laparoscopic Colectomy”. TC: Tomografía Computarizada. TME: Escisión Mesorrectal Total. UICC: Unión Internacional contra el Cáncer.