Estrategias de afrontamiento en la fibromialgia

1 Alba López Riopedre Estrategias de afrontamiento en la fibromialgia. Facultad de Psicología Grado en Psicología Año 2014 Trabajo de Fin de Grado presentado en la Facultad de Psicología de la Universidad de Santiago de Compostela para la obtención del Grado en Psicología. Trabajo de fin de grado Modalidad 1 “Trabajos de revisión bibliográfica” Estrategias de afrontamiento en la fibromialgia. Alba López Riopedre 2 Resumen Objetivos: La fibromialgia es una enfermedad crónica que expone a quién la padece a altos niveles de estrés, es por eso que la literatura ha destacado el papel de las estrategias de afrontamiento como mecanismo de adaptación, manejo y control del estrés producido por el dolor crónico. El objetivo de esta revisión bibliográfica es conocer cuáles son las estrategias de afrontamiento más utilizadas por las personas que padecen FM, teniendo en cuenta si estas varían en función de la edad y/o del sexo así como su relación con el curso de la enfermedad (dolor y síntomas comórbidos tanto físicos como psicológicos) y la calidad de vida de los pacientes. Método: Se llevó a cabo una búsqueda sistemática en las bases de datos MEDLINE, PsychINFO y Google Academic. El cribado de los artículos se ha realizado teniendo en cuenta tres criterios de inclusión: artículos publicados desde enero del 2000 hasta febrero del año 2014, cuya población fuese adulta (mayores de 19 años) y publicados en inglés o español. Se excluyeron los trabajos cuya temática era una intervención médica o psicológica o el estudio de propiedades psicométricas de instrumentos de afrontamiento y aquellos cuya población era inferior a 20. Un total de 37 artículos cumplía todos los criterios de los que se ha tenido acceso a 20. Resultados: Los resultados han mostrado que las estrategias menos utilizadas son las evitativas, con la excepción del catastrofismo que a pesar de ser evitativa se encuentra junto con las estrategias aproximativas, entre las más utilizadas. Los pacientes con FM más jóvenes utilizan más estrategias centradas en las emociones y evitativas, en comparación con los de edad más avanzada. No se ha estudiado la relación entre estrategias de afrontamiento y el sexo del paciente y son pocas también las investigaciones que analizan las relaciones entre estrategias de afrontamiento y síntomas comórbidos físicos, en base a las cuales se puede concluir que las estrategias evitativas, tanto centradas en el problema como en la emoción correlacionan positivamente con sintomatología comórbida física y las evitativas centradas en la emoción correlacionan positivamente con sintomatología depresiva y ansiosa. No existe consenso acerca de la influencia de las estrategias de afrontamiento en el dolor pues mientras algunos estudios no encuentra relación otros señalan que el afrontamiento centrado en los problemas aproximativo se asocia a menor dolor y el afrontamiento evitativo a mayor dolor. Tampoco existe acuerdo en cuanto a la relación entre estrategias de afrontamiento y calidad Estrategias de afrontamiento en la fibromialgia. Alba López Riopedre 3 de vida, pues si bien algunos trabajos coinciden en señalar que las estrategias de afrontamiento centradas en los problemas y en las emociones no correlacionan con calidad de vida, otros apuntan a que las estrategias centradas en la emoción sí correlacionan positivamente con calidad de vida. Conclusiones: Aunque aún se requieren más estudios los resultados obtenidos muuestran que las estrategais de afrontamiento se relacionan con los síntomas y depresión y ansiedad en problación con fibromialgia y que también pueden desempear u papel modulador en el curso de la enfermedad así como en la calidad de vida de quines la padecen, por lo que se deberían tener en cuenta en futuras intervenciones con estos pacientes. Palabras clave: Estrategias de afrontamiento, fibromialgia, dolor, calidad de vida. Estrategias de afrontamiento en la fibromialgia. Alba López Riopedre 4 Abstract Objective: Fibromyalgia is a chronic disease and who suffers are exposed to high levels of stress, that's why the literature has highlighted the role of coping strategies as a coping mechanism, management and control the stress caused by chronic pain. The aim of this review is to know which coping strategies are the most used by people with FM. We also consider whether these vary according to age and / or sex and its relationship to disease course (pain and comorbid symptoms both physical and psychological) and the quality of life of patients. Methods: MEDLINE, PsychINFO and Google Academic databases were searched. Screening of articles was made based on three criteria: articles published from January 2000 to February 2014, whose population was adult (over 19 years) and were published in English or Spanish. Those whose subject was a medical or psychological intervention or the study of psychometric properties of instruments for coping and those whose population was less than 20 were excluded. A total of 37 articles met all the criteria that have been accessed to 20. Results: The results showed that the strategies less used are avoidance, with the exception of catastrophism that although it is an avoidant coping strategy, is the most commonly used along with approximate strategies. Younger FM patients use more emotion-focused strategies and avoidant, compared to the older patients. It has not been studied the relationship between coping strategies and the sex of the patient and few studies examine the relationship between coping strategies and comorbid symptoms but it can be concluded that avoidant strategies both problem-focused and emotion-focused correlated positively with comorbid symptomatology and avoidant coping strategies emotion-focused correlated positively with depressive and anxiety symptoms. There is no agreement about the influence of coping strategies in pain because while some studies find no relationship other studies indicate that the approximate coping problems-focused associated with less pain and avoidant coping with increase pain. There is no agreement as to the relationship between coping strategies and quality of life, because although some studies are agree that coping strategies problemsfocused and emotions-focused do not correlate with quality of life, others suggest that strategies emotion-focused itself positively correlated with quality of life. Estrategias de afrontamiento en la fibromialgia. Alba López Riopedre 5 Conclusions: Although further studies are required the results obtained in this review show that the coping strategies symptoms related to anxiety and depression in patients with fibromyalgia and may also play a modulatory role in the course of the disease and the quality of life of sufferers , so that should be considered in future interventions with these patients. Key words: Coping strategies, fibromyalgia, pain, quality of life. Estrategias de afrontamiento en la fibromialgia. Alba López Riopedre 6 Índice Resumen ..................................................................................................................... 2 Abstract ...................................................................................................................... 4 Índice .......................................................................................................................... 6 1. La fibromialgia: diagnóstico, manifestaciones clínicas y estrategias terapéuticas. ... 7 2. Estrategias de afrontamiento en la fibromialgia ...................................................... 12 3. Justificación y objetivos del estudio ........................................................................ 18 Metodología .............................................................................................................. 19 Resultados................................................................................................................. 20 1. Instrumentos más utilizados para medir estrategias de afrontamiento. ................... 32 2. Frecuencia de utilización de las estrategias de afrontamiento. ................................ 33 3. Diferencias en la utilización de estrategias de afrontamiento en función del sexo y la edad. ............................................................................................................................... 34 4. Estrategias de Afrontamiento y dolor. ..................................................................... 35 5. Estrategias de Afrontamiento y síntomas comórbidos............................................. 37 6. Estrategias de Afrontamiento y Ansiedad/Depresión ............................................. 37 7. Estrategias de afrontamiento y calidad de vida: funcionamiento físico, psicológico, social y percepción de salud en general. ........................................................................ 38 Discusión ................................................................................................................... 40 Conclusiones ............................................................................................................. 47 Referencias bibliográficas ........................................................................................ 49 Índice de figuras ....................................................................................................... 57 Índice de tablas ......................................................................................................... 58 Estrategias de afrontamiento en la fibromialgia. Alba López Riopedre 7 Introducción 1. La fibromialgia: diagnóstico, manifestaciones clínicas y estrategias terapéuticas. La fibromialgia (FM) es una afección reumática que se caracteriza por dolor músculoesquelético generalizado en ausencia de una patología que explique los síntomas que presenta el paciente. Aunque se tienen referencias de síntomas de dolor generalizado músculoesquelético desde la antigüedad, no fue hasta el siglo XIX, cuando se describieron más detalladamente los síntomas que hoy conforman el llamado síndrome de fibromialgia. El término "fibromialgia" fue acuñado en el año 1976 de la mano de Hench para "destacar la presencia de fenómenos musculo-esqueléticos dolorosos sin signos inflamatorios, en los que aparecen puntos dolorosos donde el umbral del dolor es mucho menor que en personas sanas" (pp. 290), pero no será hasta el año 1990 cuando el Colegio Americano de Reumatología establezca los criterios diagnósticos, permitiendo así una definición más precisa de la enfermedad y su identificación como tal. Siguiendo a Ayán (2009), en 1992 la FM es reconocida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) tipificándola con el código M79.0 en el manual de Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD-10), siendo reconocida en 1994 por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) clasificándola con el código X33.X8a. En el año 2006, la Sociedad Española de Reumatología define la FM como "una enfermedad de etiología desconocida que se caracteriza por dolor crónico generalizado que el paciente localiza en el aparato locomotor." (pp. 55). Según el proyecto Estudio de la Prevalencia de Enfermedades Reumáticas (EPISER) en la población española, realizado en el año 2001 por la Sociedad Española de Reumatología, la prevalencia de la FM se sitúa en torno al 2,4% de la población general mayor de 20 años. Esto supone, en números absolutos, unos 700.000 pacientes afectados. Además, aunque FM puede afectar a personas de todas las edades, es más común en mujeres mayores de 50 años (Branco, Bannwarth, Abello, Blotman, Spaelth et al., 2010; Wolfe, Anderson, Harkness, Bennett, Caro, Goldenberg et al., 1997). La FM no puede ser diagnosticada a través de pruebas de laboratorio debido a que los resultados de radiografías, análisis de sangre y biopsias musculares presentan resultados normales. Por ello, el diagnóstico se basa en un examen clínico de los síntomas y el estudio Estrategias de afrontamiento en la fibromialgia. Alba López Riopedre 8 de los músculos de estos pacientes, que revela zonas sensibles al tacto en lugares específicos, llamados puntos sensibles. Wolfe, Smythe, Yunus, Bennett, Bombardier, Goldenberg, L. et al., (1990) como miembros del Colegio Americano de Reumatología (ACR) estableció los criterios diagnósticos que actualmente se utilizan para determinar la FM y son: Dolor músculoesquelético crónico y generalizado en cada uno de los cuadrantes del cuerpo (arriba y debajo de la cintura y a ambos lados del cuerpo) durante más de tres meses, ausencia de alteraciones radiológicas y analíticas y presencia de dolor al tacto al menos en 11 de los 18 puntos sensibles (Figura 1), que son áreas muy sensibles para estímulos mecánicos. Para hacer el diagnóstico de FM, deben satisfacerse ambos criterios (dolor difuso y dolor en los puntos sensibles). Cabe destacar que la presencia de un segundo padecimiento no excluye el diagnóstico de FM. Figura 1. Puntos sensibles de la fibromialgia. Fuente: Ayán, C. L (2011). Fibromialgia: Características clínicas, criterios diagnósticos, etiopatogenia, clasificación, prevalencia e impacto económico. Diagnóstico y estrategias para su rehabilitación. Fibromialgia: diagnóstico y estrategias para su rehabilitación (pp. 14). Bogotá: Editorial Panamericana. Yunus (1994) presentó unos criterios diagnósticos distintos, distinguiendo entre criterios de obligado cumplimiento, criterios principales y criterios de menor importancia. Los criterios obligatorios son: dolores generalizados y dolor o rigidez prominente en tres sitios anatómicos durante un período de 3 meses o más, junto con ausencia de causas secundarias, por ejemplo, traumático, reumatológico o infeccioso. En los criterios principales se incluyeron al menos cinco puntos sensibles típicos y consistentes. Y por último, se Estrategias de afrontamiento en la fibromialgia. Alba López Riopedre 9 consideraron los criterios de menor importancia como: la modulación de los síntomas por la actividad física y / o las condiciones meteorológicas, empeoramiento de los síntomas de estrés, falta de sueño, fatiga general o cansancio, ansiedad, dolor de cabeza crónico, síndrome del intestino irritable, hinchazón subjetiva y entumecimiento. Se diagnosticaría FM si se cumplen todos los criterios obligatorios y los criterios principales y al menos tres criterios menores. Existe relación entre el sistema de clasificación del ACR (1990) y el de Yunus (1994) si bien es cierto que generalmente, son los criterios diagnósticos de ACR publicados en 1990, los más utilizados. En cuanto a los síntomas propios de la FM, siguiendo a Cancela y Gusi (2010) se establecen distintos niveles de presencia de los síntomas en función de la evaluación del paciente: Síntomas que aparecen en todos los pacientes diagnosticados de FM: Dolor generalizado (su presencia es esencial para el diagnóstico) fluctuante en gravedad, pudiendo intensificarse con el frío, la humedad, los estados de ansiedad, el estrés y el sueño no reparador y la sensibilidad dolorosa producida cuando se palpan localizaciones específicas de músculos y tendones, llamadas puntos sensibles. Hay otros síntomas que también son frecuentes apareciendo en más del 75% de los pacientes como: Rigidez, caracterizada por limitación de la movilidad de las articulaciones, matutina o tras el reposo, de duración variable y habitualmente menos intensa que la producida por la artritis reumatoide; cuadro asténico que es una fatiga sin causa que la justifique, que suele durar todo el día, pero es más intensa al levantarse por la mañana y puede empeorar con la realización de ejercicio físico inadecuado; alteraciones del sueño que se pueden presentar bajo la forma de mioclonus (espasmos musculares en las piernas y en los brazos durante el sueño), lo que provoca un sueño de mala calidad, ligero y con sensación de ausencia de descanso; disautonomía o síntomas producidos por la disfunción del sistema nervioso autónomo o vegetativo, que se suele manifestar en forma de hipotensión ortostática (disminución de la presión arterial, producida por un cambio súbito en la posición del cuerpo, generalmente al pasar de estar acostado a estar parado, y usualmente dura sólo unos pocos segundos o minutos). Estrategias de afrontamiento en la fibromialgia. Alba López Riopedre 16 Tabla 1. Clasificación de las estrategias de afrontamiento. Aproximación Evitación Afrontamiento centrado en los problemas -Afrontamiento de aproximación: resolución de problemas. -Búsqueda de información -Afrontamiento activo: afrontamiento directo de la situación - Afrontamiento centrado en el problema: búsqueda de apoyo social, resolución de problemas, enfrentar el problema. Afrontamiento centrado en las emociones - Afrontamiento de aproximación: reevaluación positiva - Reestructuración cognitiva - Afrontamiento activo: pensamientos tranquilizadores - Afrontamiento centrado en el problema: reevaluación positiva - Afrontamiento evitativo: prepararse para lo peor, desquitarse con los demás, tratar de reducir la tensión comiendo y/o fumando. - Afrontamiento evitativo: evitación cognitiva y descarga emocional - Hacerse ilusiones - Afrontamiento emocional: Reacciones deprimido, ira, evitación - Afrontamiento pasivo del dolor - Afrontamiento centrado en las emociones: distanciamiento, escapar / evitación, aceptación la responsabilidad Nota: Fuente: Savelkoul et al. (2000). Social support, coping and subjective well-being in patients with rheumatic diseases. Patient education and counseling 39, pp. 207 La literatura ha destacado el papel de las estrategias de afrontamiento como mecanismo de adaptación, manejo y control del estrés producido por el dolor crónico, aunque no todas de la misma manera, pudiendo ser adaptativas o desadaptativas. De este modo, Brown y Nicassio (1987) consideraban adaptativas las estrategias activas debido a que estas se dirigen a controlar el dolor y consideraban desadaptativas las estrategias pasivas debido a que estas ceden a otros el control del dolor y hacen que este deteriore otras áreas de la vida Estrategias de afrontamiento en la fibromialgia. Alba López Riopedre 17 del paciente. No obstante cabe señalar que las estrategias son adaptativas y desadaptativas en función de sus consecuencias inmediatas y a largo plazo en relación con el dolor experimentado por el paciente, la función física, el funcionamiento psicosocial, o una combinación de los tres. En el caso concreto de la FM los pacientes, a pesar de que no existe una tendencia clara, suelen utilizar en mayor medida estrategias pasivas en comparación con otros pacientes con dolor crónico (Mellegård, Grossi y Soares, 2001) y este afrontamiento muestra una importante relación con la salud (Lledó-Boyer et al., 2010), concretamente la estrategia pasiva "catastrofismo", se asocia con mayor dolor (Brown, Nicassio y Wallston, 1989; Keefe y Williams, 1990), depresión (Brown y Nicassio, 1987; Snow-Turek, Norris, Tan, 1996; Sullivan y D'Eon, 1990), discapacidad y peor ajuste psicológico (Manne y Zautra, 1990). En el año 2001, Pastor, Lledó, Martín-Aragón, López-Roig y Rodríguez-Marín, realizaron una revisión de todos los trabajos empíricos desarrollados a lo largo de la década de los 90 con la finalidad de averiguar el patrón característo en la utilización de las estrategias de afrontamiento de los pacientes con FM y cómo estas afectaban a la enfermedad. Los resultados que se obtuvieron en este estudio muestran que el afrontamiento pasivo no fue predictor significativo del impacto físico en ninguno de los estudios revisados (Nicassio y Radojevic, 1993; Nicasio, Schoenfeld-Smith, Radojevic y Schuman, 1995a; Nicassio et al., 1997) siendo únicaente las estrategias "Afrontamiento activo" y "Catastrofismo" los únicos predictores de impacto físico. No sorprende que el catastrofismo, definido como autoafirmaciones y pensamientos negativos sobre el futuro, prediga mayor impacto, pero sí que los otros dos constructos lo hagan. La posible explicación a esto recae en que estos dos tipos de afrontamiento forman parte de un patrón general de excesiva actividad y que podría contribuir al dolor crónico (Nicassio y Radojevic, 1993). Con respecto a las posibles relaciones entre afrontamiento e impacto emocional en general, las estrategias que implican esfuerzos activos (como el autocontrol y pensamientos racionales) para afrontar el dolor se han asociado a menor impacto emocional (Nicassio y Radojevic, 1993; Nicassio et al., 1995a; Zautra et al., 1999). Por último, se analizó también como el afrontamiento influye en los síntomas de la enfermedad encontrándose que el afrontamiento activo y los intentos de afrontamiento se asocian significativamente con una mayor percepción de intensidad del dolor (Nicassio y Radojevic, 1993; Nicassio et al., 1995a), pudiendo ser debido a que, en estos estudios el afrontamiento activo implicaba necesariamente un aumento de la actividad Estrategias de afrontamiento en la fibromialgia. Alba López Riopedre 18 por parte del paciente y esto podría aumentar sus niveles de dolor. Todos estos resultados hacen replantearse que esta patología se pueda mantener la etiqueta de las estrategias activas son "adaptativas o eficaces" (Brown y Nicassio, 1987). Es posible que la combinación de tipos de afrontamiento activos y pasivos regule mejor la adaptación en la FM, sobre todo teniendo en cuenta que ambos son constructos diferentes y no polos opuestos de una misma dimensión (Snow-Turek et al., 1996). 3. Justificación y objetivos del estudio La alta prevalencia de la FM, junto con el escaso conocimiento de la etiología y de los mecanismos implicados, la ausencia de un tratamiento eficaz, la insatisfacción de los pacientes en su abordaje y el marcado deterioro en la calidad de vida de quien la padece, indica que nos encontramos ante un importante problema de salud pública (Rivera et al., 2006) y que por tanto es necesario profundizar en su estudio, así como en el de todas aquellas variables que puedan estar relacionadas y que ayuden a mejorar el bienestar físico y emocional de estos pacientes. Boissevain y McCain (1991) señalan que el enfoque más utilizado para entender e investigar la FM es el biopsicosocial, ya que, aunque no se conozca con detalle la etiología de la FM, es imprescindible el estudio conjunto de factores biológicos, psicológicos y sociales para su correcta evaluación y tratamiento (Aaron y Buchwald, 2003). Sabiendo que la FM es una enfermedad crónica, parece lógico pensar que los que la padecen están sometidos a una situación estresante de forma continua. En este contexto, en los últimos años ha aparecido una abundante literatura en la que se evaluaban las estrategias de afrontamiento como modulador en los procesos de adaptación a esta enfermedad. Sin embargo, desde la revisión llevada a cabo por Pastor et al. en el año 2001 no se dispone de ningún trabajo que recoja de forma sistemática la investigación llevada a cabo, razones que han propiciado este trabajo de revisión. Los objetivos de este estudio son: 1) Conocer cuáles son las estrategias de afrontamiento más utilizadas por las personas que padecen FM, teniendo en cuenta si estos varían en función de la edad y/o del sexo; 2) Estudiar la relación entre las estrategias de afrontamiento y dolor, síntomas de ansiedad y depresión y síntomas comórbidos físicos y 3) Determinar la relación entre estrategias de afrontamiento y calidad de vida de los pacientes. Estrategias de afrontamiento en la fibromialgia. Alba López Riopedre 19 Metodología Para llevar a cabo esta revisión bibliográfica acerca del afrontamiento en FM, se han identificado los artículos empíricos relacionados con esta temática, publicados desde enero del 2000 hasta febrero del año 2014, ambos inclusive. Se ha realizado una búsqueda sistematizada en las bases de datos MEDLINE, PsychINFO y Google Academic, utilizando como descriptores la patología objeto de estudio de búsqueda "fibromialgia"/ " fibromyalgia" y el constructo psicológico "coping", incluidos en los campos: Título (TI) y Abstract (AB). El cribado de los artículos se ha llevado a cabo teniendo en cuenta tres criterios de inclusión: el idioma (sólo incluidos los publicados en inglés y español), la fecha de publicación (artículos posteriores al año 2000) y la edad de la población estudio (adultos mayor de 19 años). Atendiendo a estos criterios y una vez eliminados los solapamientos se han encontrado 145 publicaciones en la base de datos Medline, 68 en Psyinfo y 3 en Google Academic, siendo una de ellas una revisión de estudios empíricos. Esto hace un total de 216 publicaciones. Una vez revisados los abstracts de cada una de las publicaciones encontradas, se han seleccionado los artículos en los que se estudia la relación entre afrontamiento y el curso clínico de la enfermedad y la calidad de vida de los que la padecen. Se han excluido aquellos estudios en los que el tamaño de la muestra era inferior a 20, en los que las variables de coping se consideraban como variables dependientes en un proceso de intervención médica o psicológica y los que se estudiaban las propiedades psicométricas de los instrumentos de afrontamiento. Un total de 37 artículos cumplían todos los criterios de los que se ha tenido acceso directo a 20, los cuales fueron utilizados para la realización de este trabajo. Estrategias de afrontamiento en la fibromialgia. Alba López Riopedre 20 Resultados Las principales características de los artículos empíricos que analizan las estrategias dafrontamiento en la FM y que fueron incluidos en esta revisión aparecen recogidos en la tabla 2. Estrategias de afrontamiento en la fibromialgia. Alba López Riopedre 21 Tabla 2. Características de los estudios empíricos que evalúan las estrategias de afrontamiento en pacientes con FM. AUTORES PARTICIPANTES OBJETIVOS INSTRUMENTO RESULTADOS Savelkoul et al. (2000) N= 628 pacientes con enfermedades reumáticas. Edad media: 53; Rango de edad: 40-66 años 65.4% mujeres Estudiar la relación entre las estrategias de afrontamiento y el apoyo social, así como otras variables psicosociales y de la salud. - SIP68 - Utrecht Coping Questionnaire - SSL - Loneliness Scale - Los pacientes con FM utilizan más estrategias de afrontamiento que la población sana. - El tipo de afrontamiento más utilizado es el afrontamiento activo (afrontamiento centrado en el problema), seguido de búsqueda de apoyo social y por último, evitación. El afrontamiento activo correlaciona positivamente con bienestar, búsqueda de apoyo social y estado de salud funcional. Y negativamente con soledad y dolor. - El afrontamiento evitativo correlaciona negativamente con bienestar, estado de salud funcional y afrontamiento directo. Y positivamente con cansancio, dolor y soledad. Lillemor et al. (2000) N= 22 mujeres con fibromialgia. Edad media: 43 Rango edad: 22-60 años. Conocer qué significa para los pacientes padecer fibromialgia: dolor y sus características, estrategias de afrontamiento más utilizadas y reacciones afectivas y comportamentales. - Entrevista -Las estrategias de afrontamiento activas (centrados en el problema) más utilizadas son: la actividad por iniciativa propia y buscar tratamiento profesional. - Las estrategias de afrontamiento pasivas (centradas en la emoción) más utilizadas son: pasividad, conductas de escape y resignación. - Las estrategias que predominan son las estrategias centradas en la emoción. Estrategias de afrontamiento en la fibromialgia. Alba López Riopedre 22 Tabla 2. Continuación AUTORES PARTICIPANTES OBJETIVOS INSTRUMENTO RESULTADOS Amir et al. (2000) G. E: N=51 mujeres con fibromialgia. Edad media: 48.96; Rango de edad: 40- 57años. G. C1: N= 51 mujeres con artritis reumatoide. Edad media: 46.25; Rango de edad: 13-59 años G.C 2: N= 50 mujeres con dolor de espalda crónico Edad media: 47.12; Rango de edad: 33-68 G.C 3: N= 50 mujeres sanas Edad media:45.66; Rango de edad: 32-58 años. Conocer las diferencias en las variables estrategias de afrontamiento, ira, riesgo de suicido y apoyo social en pacientes con FM en comparación con otros grupos de pacientes con dolor crónico. - CISS - STAI - SSRS - SSS - Las estrategias de afrontamiento más utilizadas por los pacientes con FM son: afrontamiento centrado en la emoción, evitación a través de distracción mediante tareas, evitación a través de distracción social. - El afrontamiento más utilizado por las personas con FM es el centrado en la emoción. - Los pacientes con FM utilizan en mayor medida la evitación que los pacientes con artritis reumatoide (RA). Y utilizan mayor evitación mediante tareas de distracción que los sujetos sanos. - La estrategia menos utilizada pacientes con FM en comparación con las personas sanas es realización de tareas. Mellegard et al. (2001) N= 288 mujeres; 81 diagnosticadas de FM, 76 de dolor de cuello/hombros y 131 de dolor de espalda. Edad media: 46; Rango edad: 18-64 años. Investigar las diferencias en los parámetros de dolor y estrategias de afrontamiento del dolor entre FM, cuello / hombros, y los pacientes con dolor de espalda - Pain Questionnaire - CSQ - Pacientes con FM utilizan en más ocasiones como estrategias el catastrofismo y rezar/esperanza que los pacientes con dolor de espada o cuello. - Pacientes con FM tienen altas puntuaciones en utilización de la estrategias de afrontamiento "desviar la atención". -La estrategia menos utilizada es la reinterpretación cognitiva aunque, es más utilizada que los pacientes con dolor de espalda o cuello. - Pacientes con FM utilizan en mayor medida las estrategias de afrontamiento que los pacientes con dolor de espalda o cuello. La eficacia percibida es menor. - Afrontamiento activo se asocia a más uso de analgésicos. Estrategias de afrontamiento en la fibromialgia. Alba López Riopedre 23 Tabla 2. Continuación AUTORES PARTICIPANTES OBJETIVOS INSTRUMENTO RESULTADOS Burckhardt et al. (2001) N=343 pacientes con fibromialgia. Edad medida:44.5; Rango edad: 20-34 (grupo 1), 35-54 (grupo 2) y 55-64 (grupo 3). 87.4% mujeres Conocer las diferencias de edad en la utilización de estrategias de afrontamiento, calidad de vida depresión, síntomas y percepción de control - QOLS - CSQ - FIQ - BDI - Rheumatology Attitudes Questionnaire - Los pacientes con FM de edad media son los que obtienen mayor puntuación en calidad de vida, seguidos de los más jóvenes. Los pacientes mayores presentan una peor calidad de vida. - Los más jóvenes utilizan más estrategias evitativas, más patrones de pensamiento catastrofización, y perciben significativamente menos capacidad para disminuir el dolor que cualquiera de los grupos de mayor edad. - Los jóvenes son los que más estrategias cognitivas utilizan: reinterpretar el dolor e ignorarlo. - Conforme aumenta la edad, las estrategias más utilizadas son el aumento de actividades y la habilidad para controlar el dolor tanto conductual como cognitivamente. - En general, el uso de estrategias de afrontamiento correlacionan positivamente con: longitud de los síntomas, calidad de vida, puntuación en mialgia y estrategias cognitivas de control del dolor. Cronan et al. (2002) N= 600 pacientes con fibromialgia Edad media: 53.92; Rango de edad: 43-65 años. 95.3% mujeres Conocer la relación entre variables psicosociales (afrontamiento, autoeficacia..etc.) y el estado de salud. - Ways of Coping Questionnaire - Self-efficacy Scale - CES-D -AHI - QWB - El afrontamiento centrado en la emoción correlaciona positivamente con depresión. Y negativamente con estado de salud, empleo, autoeficacia y altos cuidados de salud. - En cambio, después de un año es el afrontamiento centrado en la emoción el que predice mejor estado de salud. - El afrontamiento centrado en los problemas correlaciona positivamente con altos cuidados en salud y negativamente con impotencia. - Al inicio del estudio, el afrontamiento centrado en la emoción predecía menor estado de salud, en cambio, un año más tarde el mejor predictor era la autoeficacia. Estrategias de afrontamiento en la fibromialgia. Alba López Riopedre 24 Tabla 2. Continuación AUTORES PARTICIPANTES OBJETIVOS INSTRUMENTO RESULTADOS Soucase et al. (2004) N=32 mujeres con fibromialgia Edad medida: 46; Rango edad: Entre 20- 61 años. Estudiar las relaciones entre las estrategias de afrontamiento ante el dolor y la calidad de vida en pacientes con fibromialgia - Escala analógica (0- 10) visual y escala Likert (1-5) - CAD - IVC-2R - Estrategias de afrontamiento más utilizadas: Autoafirmación, búsqueda de información y religión. - Estrategia de afrontamiento menos utilizada: autocontrol mental. - La estrategia de afrontamiento religión correlaciona positivamente con la edad. - El uso de estrategias de afrontamiento pasivas (ej:religión) ante el dolor se asocia con un mayor grado de desadaptación (ansiedad, depresión, pérdida de control). - Ansiedad correlaciona positivamente con el nivel de dolor informado y con la estrategia de afrontamiento religión. Correlaciona negativamente con distracción y autocontrol mental. -No se encuentra ninguna relación significativa entre el índice general de calidad de vida y las estrategias de afrontamiento al dolor. Reich et al. (2006) N=51 mujeres con fibromialgia. Edad media: 51.9; Rango de edad: 35-69 años. Conocer la relación de la incertidumbre en variables como: estrategias de afrontamiento, afecto positivo y negativo e impotencia. - MUIS - Brief COPE - AHI - PANAS - BCS - VMPCI - MHI - Las estrategias más utilizadas son las activas y las menos utilizadas las pasivas. - La incertidumbre de enfermedad correlaciona positivamente con las estrategias de afrontamiento evitativas y pasivas. No correlaciona con afrontamiento activo. - La impotencia al dolor correlaciona positivamente con afrontamiento pasivo y evitativo. Y negativamente con afrontamiento activo y directo. - La correlación entre incertidumbre y afrontamiento pasivo y evitativo sigue siendo positiva y significativa aún cuando la impotencia está controlada. - El afrontamiento evitativo correlaciona positivamente con dolor y el afrontamiento aproximativo negativamente. Estrategias de afrontamiento en la fibromialgia. Alba López Riopedre 25 Tabla 2. Continuación AUTORES PARTICIPANTES OBJETIVOS INSTRUMENTO RESULTADOS Johnson et al. (2006) N= 51 mujeres fibromialgia Edad media:52; Rango edad: 35-69 años. Examinar como la presencia de enfermedad junto con la incertidumbre de exacerbación del dolor afecta a la hora de afrontar las dificultades y qué eficacia tiene dicho afrontamiento. - MUIS-C - Entrevista inicial - Entrevistas semanales donde se evalúa: El peor dolor (0-100), la dificultad para afrontar los síntomas (1-5) y la eficacia del afrontamiento (1-10). - 8 ítems sobre neuroticismo del John, Donahue y Kentle - Altos niveles de dolor correlacionan moderadamente con dificultades para afrontar los síntomas. - La dificultad para afrontar los síntomas correlaciona negativamente con la eficacia del afrontamiento. - La incertidumbre de enfermedad no tiene un efecto directo significativo sobre la dificultad para afrontar los síntomas. - La interacción del dolor y la incertidumbre de enfermedad es un predictor significativo de la dificultad para afrontar los síntomas. - Los niveles promedio de dolor más intenso no predijeron una diferencia significativa en el nivel de eficacia de afrontamiento. - Altos niveles promedio de dificultad de afrontamiento predicen niveles más bajos de la eficacia de afrontamiento. Gaviria et al. (2006) N=43 pacientes Edad media:55.8; Rango edad: 40-70 años 86 % mujeres Describir las estrategias de afrontamiento, características de personalidad y dolor percibido de un grupo de pacientes con FM. - EPI - EEC R - VAS - Cuestionario de Dolor de McGill - Las estrategias de afrontamiento más utilizadas son: Solución de problemas, religión, búsqueda de apoyo profesional, refrenar afrontamiento y reevaluación positiva. - Las estrategias menos utilizadas son: Reacción agresiva, evitación cognitiva, espera y conformismo. - No existe relación significativa entre las estrategias y el dolor. - La reevaluación positiva correlaciona positivamente con otras estrategias como el control emocional, solución de problemas y refreno del afrontamiento. 32 1. Instrumentos más utilizados para medir estrategias de afrontamiento. A lo largo de esta revisión se ha puesto de manifiesto la amplia variedad de intrumetnos utilizados para evaluar afrontamiento. El instrumento más utilizado ha sido Brief- Coping Orientation to Problem Experienced (Brief- COPE; Cuevas, López, García y Díaz, 2008; Pereira y Vázquez, 2012; Reich, Johnson, Zautra y Davis, 2006; Theadom, Cropley, Humphrey, 2007; Tommaso, Federici, Loiacono, Delussi y Todarello, 2014), seguido del Chronic Pain Coping Inventory-42 (CPCI-42; Lledó-Boyer et al., 2010; Rodero, Casanueva, Luciano, Gili, Serrano-Blanco y García-Campayo, 2011; Vallejo, Comeche, Ortega, Rodríguez y Díaz, 2009), Coping Strategies Questionnaire (CSQ; Burckhardt et al., 2001; Mellegard et al., 2001) y la entrevista (Johnson et al., 2006; Lillemor, Hallberg y Carlsson, 2000 ). Menos utilizadas han sido las escalas Escala de estrategias de afrontamiento (EEER; Gaviria, Vinaccia, Quiceno, Martínez, Yépez, Echevarría et al., 2006), Cuestionario de afrontamiento al dolor (CAD; Soucase, Monsalve, Soriano y de Andrés, 2004), Coping Style Questionnaire (AECOM; Ablin, Cohen, Neumann, Kaplan y Buskila, 2008), Coping With Health Injures and Problems Scale (CHIP; Dobkin, de Civita, Abrahamowicz, Baron y Bernatsky, 2006), Coping Inventory for Stressful Situations (CISS; Amir, Neumann, Bor, Shir, Rubinow y Buskila, 2000), Ways of Coping Questionnaire (Cronan, Serber y Walen, 2002) y Utrechet Coping Questionnaire (Savelkoul et al., 2000). También se ha usado una escala específica de la estrategia de afrontamiento catastrofismo, Pain Catastrophizing Scale (PCS; Sánchez, Martínez, Miró y Medina, 2011). Debido a la gran variedad de instrumentos utilizados y con el objetivo de agrupar los resultados obtenidos en esas investigaciones se ha seguido la clasificación de las estrategias de afrontamiento de Savelkoul et al. (2000), comentada en la introducción del presente trabajo. Sin embargo, algunas estrategias recogidas en los artículos revisados y no considerados en esta clasificación, fueron incluidos en las dimensiones establecidas por Savelkoul et al. (2000). Estrategias de afrontamiento en la fibromialgia. Alba López Riopedre 33 De este modo, la estrategia "Descanso" se considera una estrategia de afrontamiento de evitación conductual centrada en el problema, siguiendo los trabajos de Lledó-Boyer et al. (2010) y Rodero et al. (2011). "Relajación" se clasificó como una estrategia de evitación emocional debido a que así la considera en el trabajo de LLedó- Boyer et al. (2010). Por otra parte, a pesar de que la estrategia "Catastrofismo" fue considerada como una estrategia de afrontamiento independiente (Cuevas et al., 2008; Sánchez et al., 2011), la hemos incluido en afrontamiento emocional evitativo, concretamente como una estrategia de afrontamiento pasivo, pues así lo señalan Nicholas et al., (1992). En cuanto a la estrategia "Religión" se optó por clasificarla como una estrategia evitativa centrada en la emoción, concretamente como escape cognitivo, siguiendo a Crespo y Cruzado (1997). Por último la estrategia "Espera" o "Conductas de espera" es definida por la Escala de Estrategias de Coping- Modificada (EEC-M) como una estrategia cognitivo-conductual que busca esperar a que la situación se resuelva por sí sola con el pasar del tiempo (Londoño, Henao, Puerta, Posada, Arango y Aguirre-Acevo, 2006), por lo que se ha clasificado como una estrategia evitativa centrada en el problema. 2. Frecuencia de utilización de las estrategias de afrontamiento. Tras la revisión de los artículos, las estrategias de afrontamiento más utilizadas por los pacientes de FM son las aproximativas ya sean centradas en los problemas como "Afrontamiento activo" mediante acción directa (Gaviria et al., 2006; Lillemor et al., 2000; Mellegard et al., 2001; Pereira y Vázquez, 2012; Reich et al., 2006; Savelkoul et al., 2000; Theadom et al., 2007; Vallejo et al., 2009) y "Búsqueda de apoyo" (Ablin et al., 2008; Dobkin et al., 2006; Gaviria et al., 2006; Lillemor et al., 2000; Pereira y Vázquez, 2012; Savelkoul et al., 2000; Soucase et al., 2004) como centradas en las emociones como "Reevaluación positiva" (Ablin et al., 2008; Burckhardt et al., 2001; Cuevas et al., 2008; Dobkin et al., 2006; Gaviria et al., 2006; Theadom et al., 2007). Aunque menos utilizada que las anteriores, destaca también el uso de la estrategia evitativa centrada en la emoción el "Afrontamiento pasivo" del dolor mediante catastrofismo (Burckhardt et al., 2001; Gaviria et al., 2006; Lillemor et al., 2000; Mellegard et al., 2001). Estrategias de afrontamiento en la fibromialgia. Alba López Riopedre 34 Las estrategias menos utilizadas por estos pacientes son las evitativas tanto centradas en la emoción como la "Evitación cognitiva" (Dobkin et al., 2006; Gaviria et al., 2006; Pereira y Vázquez, 2012; Soucase et al., 2004; Vallejo et al., 2009) como las centradas en los problemas como "Evitación conductual" (Ablin et al., 2008; Dobkin et al., 2006; Lillemor et al., 2000; Vallejo et al., 2009). 3. Diferencias en la utilización de estrategias de afrontamiento en función del sexo y la edad. En cuanto a la relación entre la edad de los pacientes con FM el estudio de Burckhardt et al. (2001) ha demostrado que esta correlaciona con las estrategias de afrontamiento utilizadas. Concretamente, los pacientes más jóvenes utilizan en mayor medida estrategias centradas en la emoción, principalmente evitativas como son "Escape cognitivo", "Evitación cognitiva" ignorando el dolor y "Afrontamiento pasivo" mediante catastrofismo. Destaca el uso también de la estrategia aproximativas centrada en la emoción como es la "Reevaluación positiva". Es decir, en general, utilizan menos estrategias centradas en el problema y perciben menor capacidad para reducir el dolor (Burckhardt et al., 2001). Los pacientes de edad más avanzada por el contrario, utilizan más estrategias centradas en los problemas aproximativas como "Afrontamiento activo" y menos centradas en las emociones tanto aproximativas "Reevaluación positiva" como evitativas "Afrontamiento pasivo" mediante catastrofismo. (Burckhardt et al., 2001), si bien la estrategia de afrontamiento evitativa centrada en la emoción "Escape cognitivo" mediante religión correlaciona positivamente con la edad (Soucase et al., 2004). Por el momento no hay estudios que hayan relacionado las estrategias de afrontamiento utilizadas por los pacientes con FM con el género. Estrategias de afrontamiento en la fibromialgia. Alba López Riopedre 35 4. Estrategias de Afrontamiento y dolor. Se consideraron todos los estudios que analizaron la relación entre afrontamiento y percepción de dolor evaluados tanto con instrumentos de medida de calidad de vida que incluyen una dimensión de dolor, como el Medical Outcome Study Short Form 36 (SF-36; Pereira y Vázquez, 2012; Theadom et al., 2007) o Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ; Rodero et al., 2011) como con instrumentos específicos para medir el dolor como son el Visual analogue scales (VAS; Gaviria et al., 2006; Rodero et al., 2011; Savelkoul et al., 2000), Pain-intensity-Numerical Rating Scale (NRS; Lledó Boyer et al., 2010), McGill Pain Questionnaire (MPQ; Dobkin et al., 2006), Short-Form McGill Pain Questionnaire (SFMPQ; Sánchez et al., 2011), Cuestionario de dolor de MCGill (Gaviria et al., 2006), The Arthritis Helplessness Scale (Reich et al., 2006) y Pain Catastrophizing Scale (PCS; Sánchez et al., 2011) o entrevista (Johnson et al., 2006) Los estudios que utilizaron instrumentos de calidad de vida SF-36 para el estudio de dicha relación (Pereira y Vázquez, 2012; Theadom et al., 2007) coinciden en señalar que no existe relación entre estrategias de afrontamiento y el dolor. Este mismo resultado fue encontrado por Gaviria et al. (2006) utilizando como instrumentos el cuestionario de Dolor de McGill. Lledó- Boyer et al. (2010) utilizando el instrumento NRS encontraron resultados similares a lo señalado con anterioridad concluyendo que el uso de estrategias de afrontamiento centrado el problema tanto aproximativo como la "Búsqueda de apoyo" o evitativo como la "Evitación conductual" mediante descanso, no se asocian con la intensidad del dolor percibida. En cambio, Rodero et al. (2011) utilizando en su estudio el FIQ concluyen que las estrategias de afrontamiento centradas en el problema tanto aproximativas como "Búsqueda de apoyo" como evitativas como "Evitación conductual" mediante descanso correlaciona positivamente con dolor. Los estudios que utilizan el VAS (Rodero et al., 2011; Savelkoul et al., 2000), han encontrado que el afrontamiento evitativo centrado en los problemas mediante el uso de la estrategia de "Evitación conductual" se asocia con un aumento del dolor y el afrontamiento aproximativo centrado en los problemas usando la estrategia "Afrontamiento activo" con una disminución del mismo (Rodero et al., 2011) ,es decir, el afrontamiento activo correlaciona negativamente con dolor y el evitativo positivamente (Savelkoul et al, 2000). Estrategias de afrontamiento en la fibromialgia. Alba López Riopedre 36 Reich et al. (2006) utilizando el instrumento de medida The Arthritis Helplessness Scale han encontrado los mismos resultados concluyendo que el afrontamiento evitativo tanto centrado en las emociones como en los problemas correlaciona positivamente con dolor y el afrontamiento aproximativo centrado en los problemas y en la emoción correlaciona negativamente. (Sánchez et al., 2011) obtienen resultados similares obtienen mediante la utilización de los instrumentos PCS y SF-MPQ señalando que la utilización del afrontamiento evitativo centrado en las emociones a través del uso del "Afrontamiento pasivo" mediante catastrofismo, concretamente a la dimensión impotencia, se asocia a un aumento del dolor y una disminución de la autoeficacia en manejo de los síntomas. Johnson et al. (2006) han encontrado que altos niveles de dolor correlacionan con dificultad para afrontar los síntomas, lo que a su vez se asocia con menor eficacia del afrontamiento. Esto a su vez, predice más comportamientos que provoquen indirectamente un aumento del dolor y de la discapacidad física. Dobkin et al. (2006) matizan los resultados anteriores asegurando que a corto plazo las estrategias de evitativas correlacionan negativamente con dolor, de modo que, a mayor utilización de estrategias de afrontamiento de evitación mayor aumento del dolor. En cambio esta correlación cambia a largo plazo y aquellos pacientes que siguen utilizando las estrategias evitativas perciben menor dolor. El afrontamiento aproximativo centrado en el problema como "Búsqueda de información" o "Búsqueda de apoyo" en cambio, se ha identificado como un modificador del impacto del dolora tanto a largo como a corto plazo (Dobkin et al., 2006). Concretamente la estrategia aproximativa centrada en los problemas "Búsqueda de apoyo" se asocia con mayor dolor, en cambio, la estrategia aproximativa centrada en los problemas "Búsqueda de información" correlaciona con una disminución del mismo (Rodero et al., 2011). Estrategias de afrontamiento en la fibromialgia. Alba López Riopedre 37 5. Estrategias de Afrontamiento y síntomas comórbidos Tres de los veinte artículos revisados (Cronan et al., 2002; Dobkin et al., 2006; Rodero et al., 2011) consideraban el estudio de los síntomas comórbidos tales como ojos húmedos, mareos, urgencia urinaria, ataques de tos..etc. dos de ellos (Cronan et al., 2002; Rodero et al., 2011) estudiando la relación entre los mismos y las estrategias de afrontamiento aunque solamente uno ha conseguido obtener resultados significativos, concluyendo que las estrategias de afrontamiento evitativas tanto centradas en los problemas como "Evitación conductual" mediante descanso, como centradas en las emociones "Evitación emocional" mediante relajación correlacionan positivamente con mayor número de síntomas comórbidos (Rodero et al., 2011). La estrategia de afrontamiento aproximativa centrada en los problemas "Búsqueda de apoyo" también se asocia con más síntomas comórbidos (Rodero et al., 2011). 6. Estrategias de Afrontamiento y Ansiedad/Depresión Se han considerado aquellos estudios en los que se analizaba la relación entre las estrategias de afrontamiento y síntomas ansiosos o depresivos, medida mediante instrumentos de screening de ansiedad y depresión como Hospital Anxiety and Depression Score (HADS; Lledó- Boyer et al., 2010; Pereira y Vázquez, 2012; Rodero et al., 2011; Sánchez et al., 2011; Vallejo et al., 2009) y The Veit and Wane Mental Health Index (Reich et al., 2006) o específicamente para depresión como Center for Epidemiologic Studies-Depression Scale (CES-D; Cronan et al., 2002). En general se ha hallado que la autoeficacia de afrontamiento correlaciona negativamente con ansiedad y depresión (Sánchez et al., 2011; Vallejo et al., 2009). Concretamente, las estrategias de afrontamiento centradas en la emoción correlacionan positivamente con depresión (Cronan et al., 2002; Lledó-Boyer et al., 2010) y ansiedad y depresión (Reich et al., 2006). En cambio las estrategias centradas en los problemas no correlacionan con depresión (Cronan et al., 2002; Lledó-Boyer et al., 2010) y correlacionan negativamente con ansiedad y depresión en el trabajo de Reich et al. (2006). Estrategias de afrontamiento en la fibromialgia. Alba López Riopedre 38 Algunas estrategias han sido estudiadas más pormenorizadamente como es el caso de la estrategia aproximativa centrada en el problema "Afrontamiento activo" mediante persistencia en la tarea, que se asocia con una menor probabilidad de padecer depresión y/o ansiedad (Rodero et al., 2011; Vallejo et al., 2009). Rodero et al. (2011) han encontrado que las estrategias de afrontamiento centradas en los problemas evitativas como "Evitación conductual" mediante descanso y aproximativas como "Búsqueda de apoyo" correlacionan positivamente con ansiedad y depresión. La estrategias de afrontamiento centrada en la emoción "Pensamientos tranquilizadores" mediante autoverbalizaciones correlaciona negativamente con depresión. La estrategia centrada en la emoción evitativa "Evitación conductual" mediante descanso no parece estar asociada ni a la ansiedad ni a la depresión (Rodero et al., 2011). 7. Estrategias de afrontamiento y calidad de vida: funcionamiento físico, psicológico, social y percepción de salud en general. Se han incluido aquellos trabajos en los que se estudió la relación entre afrontamiento y funcionamiento físico, social, psicológico y/o percepción de salud en general medida a través de las diferentes escalas de instrumentos para el estudio de la calidad de vida y estado de salud como el Medical Outcome Study Short Form 36 (SF-36; Pereira y Vázquez, 2012; Rodero et al., 2011; Theadom et al., 2007), Inventario de calidad de vida (ICV-2R; Soucase et al., 2004) y Quality of Well-Being Scale (QWB; Cronan et al., 2002); el impacto de la enfermedad en la vida del paciente mediante Sickness Impact Profile (SIP; Lledó-Boyer et al., 2010; Savelkoul et al., 2000) y Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ; Burchhardt et al., 2001; Pereira y Vázquez, 2012; Rodero et al., 2011) y la salud percibida mediante el Perceived Health Competence Scale (PHCS; Lledó-Boyer et al., 2010). Los trabajos que utilizan el FIQ coinciden en señalar que existe relación entre estrategias de afrontamiento y calidad de vida (Burchhardt et al., 2001; Rodero et al., 2011). Concretamente, Rodero et al. (2011) encuentra que las estrategias evitativas como "Evitación conductual" se asocian a mayor impacto y las estrategias aproximativas como el "Afrontamiento activo" a menor impacto de la FM en la vida de los pacientes. Estrategias de afrontamiento en la fibromialgia. Alba López Riopedre 39 En esta misma línea se muestran los resultados de aquellos estudios que utilizan el SIP-68 pues encuentran que el afrontamiento aproximativo correlaciona positivamente con estado de salud funcional y bienestar, en cambio, en afrontamiento evitativo correlaciona negativamente (Savelkoul et al., 2000). Las estrategias centradas en los problemas se asocian a peor competencia de salud percibida y las centradas en las emociones con mayor impacto físico y psicosocial (Lledó-Boyer et al, 2010). Cronan et al. (2002) utilizando como instrumento el QWB han hallado que el afrontamiento centrado en la emoción se asocia a peor estado de salud a corto plazo, si bien a largo plazo el afrontamiento centrado en la emoción se torna la variable que mejor predice el estado de salud. Los estudios que utilizaron como instrumento de evaluación de la calidad de vida el SF-36 en cambio, no obtienen resultados consistentes. Rodero et al. (2011) señalan que las estrategias evitativas tanto centradas en los problemas como "Evitación conductual" mediante descanso como las centradas en las emociones como "Evitación emocional" mediante relajación se asocian a peor funcionamiento físico y social y menor vitalidad y salud general. Por otra parte, las estrategias aproximativas tanto centradas en los problemas como "Afrontamiento activo" como centradas en las emociones como "Pensamientos tranquilizadores" correlacionan con mejor salud general, funcionamiento físico y social y vitalidad. En cambio, Pereira y Vázquez (2012) encuentran que únicamente las estrategias de afrontamiento centradas en las emociones se asocia con mayor calidad y Theadom et al. (2007) concluyen que ni las estrategias centradas en las emociones ni las centradas en los problemas correlacionan con calidad de vida. Este mismo resultado es encontrado por Soucase et al. (2004) utilizando el ICV-2R, quienes encuentran que no existe una relación significativa entre el índice general de calidad de vida y las estrategias de afrontamiento. Estrategias de afrontamiento en la fibromialgia. Alba López Riopedre 40 Discusión Cuando una enfermedad se percibe como incontrolable y amenazante como es el caso de la FM, los pacientes se enfrentan a una situación de estrés crónico (Holahan, Moos, Brennan, 2005; Lazarus y Folkman, 1986) ante la que los pacientes tienen que generar distintas estrategias de afrontamiento. Entre las estrategias de afrontamiento más utilizadas en la población con FM se encuentran las aproximativas, tanto centradas en el problema "Afrontamiento activo" y "Búsqueda de apoyo" como en la emoción "Reevaluación positiva". Resultados no sorprendentes teniendo en cuenta que según Martín et al. (2000) la estrategia de afrontamiento "Reevaluación positiva" correlaciona positivamente con "Afrontamiento activo" y "Solución de problemas". Estos resultados son además, congruentes con los encontrados por Torre et al. (2008) quienes señalan que las estrategias de afrontamiento más utilizadas por los pacientes con dolor crónico son las activas y que su uso aumenta al cabo de 6 meses. Los resultados obtenidos coinciden con los de Soucase et al. (2004) quienes han encontrado que las estrategias más utilizadas por pacientes con enfermedades con dolor crónico son también las aproximativas, concretamente la "Reevaluación positiva" seguida de la "Búsqueda de apoyo", lo que puede estar indicando que todos los pacientes con FM tienen a seguir un mismo patrón a la hora de afrontar su enfermedad que los pacientes con dolor crónico en general. En un estudio en el que se comparó las puntuaciones medias en la utilización de cada estrategia de afrontamiento de pacientes con FM y pacientes sanos se ha concluido que, en general, los sujetos con FM utilizan en mayor medida estrategias de afrontamiento que la población sana (Gaviria et al., 2006). Al contrario de lo que ocurría con los pacientes con artritis reumatoide quienes hacían uso menor de las estrategias de afrontamiento (Vinaccia, Tobón, Moreno, Cadena y Anaya, 2005). Concretamente, las estrategias más utilizadas en FM con respecto a la población sana son precisamente las aproximativas "Solución de problemas", "Reevaluación positiva" y "Afrontamiento activo" (Gavira et al., 2006), lo que también concuerda con los resultados obtenidos en esta revisión. Sin embargo, también ha sido relevante lo encontrado en distintas investigaciones (Lillemor et al., 2000; Mellegard et al., 2001; Reich et al., 2006; Soucase et al., 2004) en las que se ha subrayado el carácter pasivo del afrontamiento al dolor en FM, resultados que Estrategias de afrontamiento en la fibromialgia. Alba López Riopedre 41 coinciden con los obtenidos en esta revisión en la que se concluye que la estrategia evitativa centrada en la emoción, "Afrontamiento pasivo" mediante catastrofismo, era también muy utilizada en población con FM. Hassett, Cone, Patella y Sigal (2000) defienden también que el catastrofismo es una característica prominente de FM. Algo con lo que también coinciden Montoya, Pauli, Batra y Wiederman (2005) quienes encontraron que los pacientes con FM mostraban un elevado nivel de catastrofismo (o creencias pesimistas) y que estas creencias desempeñan un papel importante en la intensidad del dolor, los estados depresivos, los sentimientos de inutilidad y fracaso y la aversión e ideación acerca de la muerte. Ablin et al. (2008), Amir et al. (2000) y Urzúa y Jarne (2008) también coinciden en señalar que los pacientes con FM son más propensos a utilizar ciertas estrategias evitativas en comparación con los controles sanos. Sullivan y D´Eon (1990) han sugerido que las estrategias evitativas son eficaces y adaptativas para el dolor a corto plazo, mientras que, a largo plazo, el afrontamiento aproximativo centrado en los problemas "Afrontamiento activo" permite a los pacientes con dolor crónico movilizar sus recursos para reducir y controlar el dolor. Bravo y González-Durán (2001) en un estudio sobre trastornos musculoesqueléticos han encontrado que los pacientes con dolor lumbar también utilizan estrategias de evitación para logar su mejoría, tendiendo a mostrar pensamientos con mayor contenido catastrofista. Cabe destacar que estos resultados cambian dependiendo de las características de los pacientes o de la presencia de otros trastornos comórbidos. Existen subgrupos dentro del síndrome de FM clasificados según la sensibilidad termal (calor o frío) y se diferencian en el afrontamiento y de satisfacción con la vida. Los primeros puntuaron más alto en "desviar la atención" y el "catastrofismo" (Raak, Hurting y Karin, 2003). Aquellos pacientes con FM que tienen alta evitación al daño (ED; personas más pesimistas, más temerosas ante lo incierto o lo desconocido) utilizan mas estrategias centradas en las emociones (Cuevas et al., 2008) y menos estrategias centradas en el problema como la "Reevaluación positiva" (Carver, Pozo, Harris, Noriega, Scheier, Robinson, et al., 1993; Manne y Zautra, 1990). Los pacientes con FM con trastorno de estrés postraumático (TEPT) diferían significativamente únicamente en el aumento del uso de la represión con respecto aquellos sin TEPT comórbido (Ablin et al., 2008). Pacientes con FM y comorbilidad con migraña utilizaban mayor cantidad de estrategias pasivas hacia los acontecimientos estresantes, con actitudes de negación y cierre con respecto a las relaciones (Glazer, Buskila, Cohen, Ebstein y Neumann, 2010). Aunque en este estudio solo se pudo hacer una valoración global de las estrategias utilizadas por los Estrategias de afrontamiento en la fibromialgia. Alba López Riopedre 48 8. El afrontamiento centrado en la emoción evitativo se relaciona positivamente con ansiedad y depresión. En cambio, no existe acuerdo en la relación entre afrontamiento centrado en el problema y ansiedad y depresión en pacientes con FM. 9. En cuanto a la relación entre estrategias de afrontamiento y calidad de vida los resultados no son consistentes. Si bien algunos artículos coinciden en señalar que las estrategias de afrontamiento centradas en los problemas y en las emociones si correlacionan con calidad de vida, existen otros que señalan que dicha relación no existe o que únicamente las estrategias centradas en las emociones se asocian con afrontamiento. Entre aquellos estudios que sí encuentran relación entre estrategias de afrontamiento y calidad de vida se puede concluir que un afrontamiento aproximativo se asocia con mejor estado funcional y bienestar y menor impacto de la enfermedad en la vida del paciente. Estrategias de afrontamiento en la fibromialgia. Alba López Riopedre 49 Referencias bibliográficas Aaron, L. A., & Buchwald, D. (2003). Chronic diffuse musculoskeletal pain, fibromyalgia and co-morbid unexplained clinical conditions. Best Practise and Research Clinical Rheumatology, 17(4), 563–574. Ablin, J., Cohen, H., Neumann, L., Kaplan, Z., & Buskila, D. (2008). Coping styles in fibromyalgia: effect of co-morbid posttraumatic stress disorder. International Journal of Rheumatology, 28(7), 649-656. Akkasilpa, S., Minor, M., Goldman, D., Magder, L. S., & Petri M. (2000). Association of coping responses with fibromyalgia tender points in patients with systemic lupus erythematosus. The Journal of Rheumatology, 27(3), 671–674. Amir, M., Neumann, L., Bor, O., Shir, Y., Rubinow, A., & Buskila, D. (2000). Coping Styles, Anger, Social Support, and Suicide Risk of Women with Fibromyalgia Syndrome. Journal of Musculoskeletal Pain, 8(3), 7-20. Anie, K. A., Steptoe, A., & Bevan, D. H. (2002). 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