Atención y manejo de enfermería al paciente adulto afectado por un Traumatismo Craneoencefálico en el Servicio de Urgencias Hospitalarias: una revisión sistemática

Grado en Enfermería: Universidad de Santiago de Compostela Trabajo de Fin de Grado: Atención y manejo de Enfermería al paciente adulto afectado por un Traumatismo Craneoencefálico en el Servicio de Urgencias Hospitalarias: Una revisión sistemática Autora: Mónica Suárez Suquía Tutor: Carlos Rodríguez Abad Cotutora: Alba Elena Martínez Santos Curso académico: 2021-2022. 1ª Oportunidad. Trabajo de Fin de Grado presentado en la Facultad de Enfermería de la Universidad de Santiago de Compostela para la obtención del Grado en Enfermería. UNIVERSIDADE DE SANTIAGO DE COMPOSTELA Grado en Enfermería El Proyecto de Fin de Grado titulado “Atención y manejo de Enfermería al paciente adulto afectado por un Traumatismo Craneoencefálico en el Servicio de Urgencias Hospitalarias: Una revisión sistemática”, fue realizado por el/la abajo firmante. Santiago de Compostela, 8 de Junio de 2022 Vº Bº El/La alumna El tutor Fdo.: Carlos Rodríguez Abad Fdo.: Mónica Suárez Suquía La Cotutora Fdo.: Alba Elena Martínez Santos ÍNDICE ÍNDICE DE ABREVIATURAS ..................................................................................................................................I RESUMEN.................................................................................................................................................................. II RESUMO .................................................................................................................................................................. III ABSTRACT ............................................................................................................................................................... IV 1. INTRODUCCIÓN .............................................................................................................................................. 1 2. JUSTIFICACIÓN ............................................................................................................................................... 2 3. OBJETIVOS ............................................................................................................................................................ 3 3.1 Objetivo principal ................................................................................................................................................... 3 3.2 Objetivo específico ................................................................................................................................................. 3 4. METODOLOGÍA ................................................................................................................................................... 3 4.1 Tipo de estudio ........................................................................................................................................................ 3 4.2 Estrategia de búsqueda ............................................................................................................................................ 4 4.3 Proceso de selección y revisión ............................................................................................................................... 7 5. RESULTADOS........................................................................................................................................................ 8 5.1 Síntesis de resultados en relación a los objetivos planteados ................................................................................ 12 6. DISCUSIÓN ...................................................................................................................................................... 17 7. CONCLUSIONES ............................................................................................................................................ 19 BIBLIOGRAFÍA ....................................................................................................................................................... 20 ANEXOS .................................................................................................................................................................... 23 I ÍNDICE DE ABREVIATURAS TCE Traumatismo Craneoencefálico SUH Servicio de Urgencias Hospitalarias PRISMA Preferred Reporting Items for Systematic reviews and MetaAnalyses PIC Presión Intracraneal TAC Tomografía Axial Computarizada TBI Traumatic Brain Injury ED Hospital Emergency Service ICP Intracranial Pressure CT Computed Tomography PTA-S Post-traumatic Amnesia Scale (Escala de la Amnesia Postraumática) UCI Unidad de Cuidados Intensivos FSC Flujo Sanguíneo Cerebral PaO2 Presión Parcial de Oxígeno TAS Tensión Arterial Sistólica PPC Presión de Perfusión Cerebral SatO2 Saturación de Oxígeno pCO2 Presión Parcial de Dióxido de Carbono FR Frecuencia Respiratoria PA Presión Arterial II RESUMEN Introducción: El traumatismo craneoencefálico (TCE) constituye un grave problema individual, familiar, social, sanitario y económico de especial relevancia en la actualidad. Dadas sus graves consecuencias, requiere de una rápida atención en el Servicio de Urgencias Hospitalarias (SUH) por parte de un equipo multidisciplinar, en el que el personal de Enfermería desempeña un rol fundamental. Objetivo: Describir los cuidados de Enfermería en la atención y manejo del paciente adulto con TCE en el SUH. Metodología: Se ha realizado una revisión sistemática en cinco bases de datos (Medline, Scielo, ScienceDirect, Dialnet Plus y Web of Science). Posteriormente, se realizó un cribado de todos los artículos seleccionados siguiendo la metodología Preferred Reporting Items for Systematic reviews and MetaAnalyses (PRISMA), obteniendo un total de 15 artículos que finalmente se incluyeron en esta revisión sistemática. Resultados: Entre los cuidados de Enfermería al paciente con TCE en el SUH figuran: asegurar la vía aérea y proteger la columna cervical, proporcionar una oxigenación y ventilación adecuadas, garantizar la circulación y el equilibrio hídrico, valorar el estado neurológico y controlar la presión intracraneal (PIC) entre otros. Es fundamental identificar el tipo de lesión mediante la tomografía axial computarizada (TAC), puesto que constituye la prueba diagnóstica de elección. Conclusión: La atención y manejo de Enfermería a los pacientes con TCE en el SUH es imprescindible para lograr optimizar su recuperación y evitar o reducir las secuelas, por lo que se deberán llevar a cabo una serie de cuidados del modo más preciso posible. Asimismo, por su veracidad, rapidez y practicidad, se deberá escoger el TAC como procedimiento radiológico para identificar el tipo de lesión. Palabras clave: “traumatismo craneoencefálico”, “urgencias”, “manejo”, “enfermería”, “cuidado”. III RESUMO Introdución: O traumatismo craneoencefálico (TCE) constitúe un grave problema individual, familiar, social, sanitario e económico de especial relevancia na actualidade. Dadas as súas graves consecuencias, require dunha rápida atención no Servizo de Urxencias Hospitalarias (SUH) por parte dun equipo multidisciplinar, no que o persoal de Enfermaría desempeña un rol fundamental. Obxectivo: Describir os coidados de Enfermaría na atención e manexo do paciente adulto con TCE no SUH. Metodoloxía: Realizouse unha revisión sistemática en cinco bases de datos (Medline, Scielo, ScienceDirect, Dialnet Plus e Web of Science). Posteriormente, realizouse un cribado de todos os artigos seleccionados seguindo a metodoloxía Preferred Reporting Items for Systematic reviews and MetaAnalyses (PRISMA), obtendo un total de 15 artigos que finalmente se incluíron nesta revisión sistemática. Resultados: Entre os coidados de Enfermaría ao paciente con TCE no SUH figuran: asegurar a vía aérea e protexer a columna cervical, proporcionar unha osixenación e ventilación adecuadas, garantizar a circulación e o equilibrio hídrico, valorar o estado neurolóxico e controlar a presión intracraneal (PIC) entre outros. É fundamental identificar o tipo de lesión mediante a tomografía axial computarizada (TAC), posto que constitúe a modalidade radiolóxica de eleción. Conclusión: A atención e manexo de Enfermaría aos pacientes con TCE no SUH é imprescindible para lograr optimizar a súa recuperación e evitar ou reducir as secuelas, polo que se deberán levar a cabo unha serie de coidados do modo máis preciso posible. Así mesmo, pola súa veracidade, rapidez e practicidade, deberase escoller a TAC como procedemento radiolóxico para identificar o tipo de lesión. Palabras chave: “traumatismo craneoencefálico”, “urxencias”, “manexo”, “enfermaría”, “coidado”. IV ABSTRACT Introduction: The traumatic brain injury (TBI) is a serious individual, familiar, social, health and economic problem of special relevance nowadays. Due to this, and given it´s serious consequences, it requires an immediate attention in the Hospital Emergency Service (ED) by a multidisciplinary team, in which the Nursing staff plays a fundamental role. Objective: Describe Nursing care in the care and management of adult patients with TBI in the ED. Methodology: A systematic review has been carried out in five databases (Medline, Scielo, ScienceDirect, Dialnet Plus and Web of Science). Subsequently, a screening of all the selected articles has been carried out following the Preferred Reporting Items for Systematic reviews and MetaAnalyses (PRISMA) methodology, obtaining a total of 15 articles that were finally included in this systematic review. Results: Nursing care for patients with TBI in the ED includes: ensuring the airway and protecting the cervical spine, providing adequate oxygenation and ventilation, guaranteeing circulation and fluid balance, assessing the neurological status and controlling the intracranial pressure (ICP) among others. It is essential to identify the type of lesion using computed tomography (CT) since it is the diagnostic test of choice. Conclusion: Nursing care and management of patients with TBI in the ED is essential to optimize their recovery and to avoid or reduce sequelae, so a series of care must be carried out as precisely as possible. Likewise, due to its veracity, speed and practicality, CT should be chosen as the radiological procedure to identify the type of injury. Key words: “traumatic brain injury”, “emergency” “management” “nursing” “care”. 1 1. INTRODUCCIÓN El traumatismo craneoencefálico (TCE) es una lesión que resulta de un trauma en la cabeza debido a fuerzas físicas externas (1). En nuestra sociedad representa una causa frecuente de morbimortalidad, siendo la primera causa de muerte en las personas menores de 45 años y la tercera en todos los rangos de edad. Los TCE leves pueden afectar negativamente a la calidad de vida de la persona lesionada y producir síntomas cognitivos, físicos y psicológicos (2,3) que, además, suponen un problema familiar, social y económico entre los que sobreviven con algún tipo de secuela (4). En España se estima que la incidencia anual del TCE es de 200 nuevos casos por 100.000 habitantes. De éstos, el 70% se recuperan con éxito, el 9% fallecen antes de su llegada al hospital, el 6% lo hacen durante su estancia en el mismo y el 15% sobreviven con algún grado de incapacidad (moderada, grave o vegetativa) (5). Por ello, y dado que la mayor parte de los cambios fisiopatológicos ocurren en las primeras horas del traumatismo, el manejo inicial de estos pacientes por parte de los equipos de emergencias en el ámbito prehospitalario y en el servicio de urgencias hospitalarias (SUH) tiene una gran relevancia en su pronóstico final (4). El equipo multidisciplinar debe tener como objetivo fundamental desde el primer contacto con el paciente y tras las medidas básicas de reanimación, mantener su estabilidad hemodinámica tratando de evitar la hipotensión y la hipoxia, ya que constituyen factores pronósticos independientes de morbi-mortalidad. De esta manera, se pretende limitar la progresión de la lesión al minimizar el daño cerebral secundario (4). Las enfermeras, como integrantes del equipo multidisciplinar de salud, deben poseer las competencias precisas para realizar una valoración del paciente con TCE y, por tanto, desempeñar un rol de soporte psicológico y clínico asistencial fundamental en la administración de cuidados orientados a su recuperación. De esta forma, realizarán la valoración observando el estado físico y mental del paciente, prestando especial atención a los hallazgos neurológicos tempranos más importantes, ya que la detección temprana de un cambio en éstos mejorará el pronóstico. Asimismo, es importante asegurarse de que no existan otras condiciones que puedan alterar la evaluación, tales como la presencia de: drogas o alcohol, la edad u otras lesiones. Se ha 2 evidenciado que los cambios en el estado neurológico de estos pacientes pueden ser extremadamente rápidos o lentos, pero, en cualquier caso, el primer y principal cambio se encuentra en el nivel de conciencia (6). Entre los hallazgos neurológicos tempranos más importantes que podemos encontrar, se incluyen: la disminución del nivel de conciencia; ritidosis, presencia en un lado de la cara pero no en el otro; cefalea; disminución de la función motora y/o pupilas arreactivas. Por otro lado, entre los hallazgos neurológicos tardíos a los que debemos prestar especial atención encontramos: el deterioro progresivo del nivel de conciencia, empeoramiento de la cefalea, hemiplejia, vómitos, posturas de decorticación, disminución del reflejo de la tos y/o corneal, cambios en los signos vitales o tríada de Cushing (aumento de la presión del pulso, bradicardia y respiraciones irregulares) y pupilas arreactivas o con desigual respuesta a la luz (6). Las observaciones neurológicas, incluidas la Escala de Coma de Glasgow, las pruebas de los nervios craneales, la puntuación de la Escala de la Amnesia Postraumática (PTA-S, por sus siglas en inglés) recogida en el Anexo 1 de este documento (7), y los signos vitales, forman parte de la base de la evaluación neurológica exhaustiva (6). Asimismo, en el SUH se realizarán las pruebas de neuroimagen para identificar el tipo de lesión y poder tratarla adecuadamente. Entre estas, destaca la tomografía axial computarizada (TAC) como procedimiento radiológico de elección para el diagnóstico, pronóstico y control evolutivo de las lesiones iniciales del TCE así como para valorar la respuesta al tratamiento administrado (5). 2. JUSTIFICACIÓN Los TCE producen un fuerte impacto en nuestra sociedad, siendo una de las principales causas de muerte y discapacidad, particularmente en los menores de 45 años donde representa la principal causa de muerte (4,8). A pesar del uso generalizado de dispositivos de prevención, como cascos, cinturones de seguridad y airbags, se conoce que los TCE moderados y graves inhabilitan a miles de personas al año en los países de altos ingresos (8). Así pues, como se ha reflejado en las líneas previas, a parte del problema individual, familiar y social, conlleva un gran problema de salud pública, pues se ha verificado que supone un elevado coste a la persona afectada y a la sociedad (4). 9 Tabla 4. Principales datos de cada uno de los artículos incluidos en la revisión sistemática Primer autor (año) Objetivo del estudio Resumen de los principales resultados Cam Páucar (2011)2 Conocer el tratamiento inicial para estabilizar al paciente con TCE con el fin de evitar complicaciones secundarias y mejorar el pronóstico de la enfermedad. El manejo de la vía aérea, estabilización hemodinámica, terapéutica inicial de la hipertensión intracraneal, sedación y analgesia, profilaxia anticonvulsivante, esteroides y profilaxia de la trombosis venosa profunda son importantes a tener en cuenta como terapéutica inicial para estabilizar al paciente con TCE(1), evitando así las complicaciones y mejorando el pronóstico de la enfermedad. Bárcena-Orbe et al (2006)5 Describir los aspectos prácticos más destacables del manejo del TCE. Los aspectos prácticos más destacables del manejo del TCE(1) constituyen: epidemiología, pronóstico y clasificación, patología (daño cerebral primario y daño cerebral secundario), fisiopatología (alteraciones en el flujo sanguíneo cerebral (FSC(2)) en la PIC(3) y en el metabolismo cerebral)), evaluación (exploración general, examen neurológico, neuroimagen, monitorización de la PIC(3), monitorización hemodinámica y del metabolismo cerebral y tratamiento (en el lugar del accidente, en el transporte, en urgencias, en la sala de neurocirugía y en la UCI(4)). Puccio et al (2019)16 Discutir la trayectoria de los pacientes con TCE y conocer el papel de Enfermería al respecto. El cuidado y seguimiento adecuado del paciente con TCE(1).es necesario. Aunque los síntomas de conmoción no aparezcan inmediatamente, es necesario educar al paciente y al cuidador acerca de ello. Por tanto, es importante tener en cuenta el papel de Enfermería, ya que serán las profesionales necesarias para llevar a cabo una atención continua y, si precisa, optimizar y acelerar los resultados. Damkliang et al (2015)10 Describir un enfoque basado en la evidencia para conocer el manejo inicial de Enfermería en pacientes con TCE grave en el SUH. En un departamento de urgencias de Tailandia se describieron las percepciones de las enfermeras sobre el uso del paquete de atención durante dos fases (antes y después de la implementación), y se concluyó que éstos son una estrategia clave para aumentar la integración de la evidencia de la investigación en la práctica clínica y facilitar que los profesionales responsables de la atención médica brinden una atención óptima al paciente en entornos con recursos limitados. Takahashi et al (2021)17 Conocer la importancia de la reanimación temprana así como de la posterior atención del paciente con TCE en el SUH y en la UCI. El TCE(1) es un problema común en todo el mundo. Las prácticas actuales se centran en la importancia de la reanimación temprana en el momento del trauma para evitar complicaciones y conseguir la supervivencia del paciente, así como su posterior atención en el SUH(5) y en la UCI(4). 10 Evans (2021)6 Analizar la importancia de realizar una evaluación neurológica inmediata por un equipo de profesionales sanitarios especializados tras sufrir un TCE para conseguir el mejor resultado del paciente y evitar complicaciones. El reconocimiento y manejo de la conmoción cerebral en pacientes con TCE(1) se ha convertido en un problema importante mundialmente en diversos ámbitos, desde el deportivo profesional hasta el escolar. Por ello, el tratamiento de la lesión cerebral traumática requiere de una evaluación neurológica inmediata por un equipo multidisciplinar altamente cualificado de profesionales de la salud. La mayoría de las personas que experimentan una lesión cerebral traumática leve se recuperan por completo en días o meses, aunque un pequeño porcentaje continúa con síntomas 3 o más meses después de la lesión. Frattalone & Ling (2013)8 Describir la importancia del diagnóstico precoz del TCE y la posterior atención en urgencias y en la UCI por un equipo multidisciplinar sanitario cualificado, ya que de ello depende, en gran medida, el resultado de la lesión traumática. La lesión cerebral traumática es una afección tratable y su diagnóstico precoz es crítico. El resultado óptimo depende de la atención adecuada en el entorno prehospitalario y posteriormente en el SUH(5) y en la UCI(4) por parte de un equipo multidisciplinar sanitario debidamente capacitado. Subhas & Appleby (2011)12 Entender los principios del manejo, traslado y reanimación inicial de pacientes con TCE severo. El manejo de pacientes con TCE(1) severo requiere de especial atención, por lo que es necesario un equipo multidisciplinar altamente cualificado. Es importante comprender la fisiología del edema cerebral y la importancia de las lesiones secundarias para la toma de decisiones terapéuticas, especialmente en aquellas áreas donde todavía falta evidencia. López Fajardo & Lubillo Montenegro (2009)4 Comprender los conceptos fisiopatológicos, los tipos de lesiones estructurales y la evaluación y manejo del TCE. Dado que la mayor parte de los cambios fisiopatológicos en el metabolismo y en el FSC(2) ocurren en las primeras horas del TCE(1), el manejo prehospitalario (valoración inicial y estabilización del mismo) y en el SUH(5) cobra un papel fundamental. Es importante conocer que aunque en ese momento no se pueda evitar la lesión primaria, el equipo multidisciplinar puede conseguir minimizar el daño cerebral secundario. Los pacientes con TCE(1) grave deberán además ser trasladados a un hospital que disponga de servicio de neurocirugía y de medicina intensiva con técnicas de monitorización. Garvin et al (2015)14 Analizar y describir los pasos prácticos a considerar en la primera hora crítica de la lesión neurológica. Los TCE(1) son un tema de soporte vital neurológico frecuente en urgencias. Existen una serie pasos prácticos a seguir en la primera hora crítica de la lesión neurológica, comenzando por la atención prehospitalaria y continuando en el departamento de urgencias. 11 Dixon et al (2020)13 Identificar y describir las recomendaciones clave a seguir en la atención urgente de pacientes con TCE en las primeras 48 horas tras la lesión. En la atención urgente de pacientes con TCE(1) en entornos de recursos limitados con enfoque en las primeras 48 horas tras la lesión, se concluyó que una atención temprana y adecuada del paciente con TCE(1) forma parte del manejo óptimo, así como la realización del triaje que permite identificar a los pacientes de alto riesgo que presentan una lesión cerebral traumática leve o moderada. El tratamiento del paciente con TCE(1) grave se centra en evitar lesiones secundarias. Swadron et al (2012)15 Entender los pasos prácticos a seguir en la primera hora crítica de la lesión neurológica. En la primera hora crítica de la lesión neurológica deben seguirse una serie de pasos prácticos, puesto que la lesión cerebral traumática es un tema de soporte vital neurológico de emergencia por su frecuencia, impacto y necesidad de un enfoque organizado en la atención a los pacientes con TCE(1). Hyatt (2014)3 Conocer los signos y síntomas más comunes del TCE leve así como las intervenciones en las que Enfermería pueda participar tanto a nivel del paciente como de su familia. El TCE(1) leve puede tener importantes repercusiones negativas en la calidad de vida del paciente afectado. En el presente artículo se recogen los signos y síntomas más comunes del TCE(1) leve, los efectos de la condición y la orientación para desarrollar intervenciones en las que Enfermería pueda participar tanto a nivel del paciente como de su familia. Varghese et al (2017)1 Describir la importancia del conocimiento profundo y la atención de calidad por parte del personal de Enfermería a la hora de asistir a pacientes con lesión traumática grave con el fin de maximizar la supervivencia y conseguir los mejores resultados de estos pacientes. Existen dificultades en el manejo de Enfermería en aquellos adultos con lesión cerebral traumática severa. Estos pacientes tienen, por lo general, un mal pronóstico y requieren por ello de atención de calidad para maximizar su supervivencia, para lo cual se requiere que las enfermeras dispongan del conocimiento profundo y del discernimiento adecuado para mejorar los resultados neurológicos. Garvin & Mangat (2017)11 Comprender los pasos prácticos a seguir dentro de las primeras horas críticas de la lesión neurológica en el paciente con TCE grave. Se han evidenciado una serie de pasos prácticos a seguir dentro de las primeras horas críticas de la lesión neurológica por TCE(1) grave, dado que este constituye una severa causa de morbi-mortalidad tanto en entornos desarrollados como no desarrollados. Así, la atención a pacientes con TCE(1) grave en el entorno de urgencias se ha convertido en un tema de soporte vital neurológico de emergencia. TCE(1):Traumatismo Craneoencefálico; FSC(2):Flujo Sanguíneo Cerebral; PIC(3): Presión Intracraneal; UCI(4): Unidad de Cuidados Intensivos; SUH(5); Servicio de Urgencias Hospitalarias. 12 5.1 Síntesis de resultados en relación a los objetivos planteados Los artículos incluidos en la revisión se han utilizado para obtener y concretar la información necesaria para llevar a cabo la síntesis de los siguientes resultados, que responden de forma clara y directa a los objetivos planteados previamente. 5.1.1 Síntesis de resultados del objetivo principal: “describir los cuidados de Enfermería que deberían realizarse, en función de la evidencia disponible, en la atención y manejo del paciente adulto afectado por un TCE en el SUH y que podrían suponer bien funciones independientes o delegadas”. El manejo inicial del paciente con TCE en el SUH por parte de Enfermería comienza con la evaluación y el reconocimiento del TCE en la sala de triaje. Los pacientes con TCE pueden ser clasificados en riesgo bajo, moderado o alto de lesión intracraneal utilizando varios criterios (8). La severidad del TCE se clasifica principalmente atendiendo a la Escala de Coma de Glasgow, que evalúa la respuesta ocular, la respuesta verbal y la respuesta motora. La puntuación más baja es de 3 puntos, mientras que el valor más alto y normal es de 15 puntos. Así, se clasifican en leves (de 14 a 15 puntos), moderados (de 9 a 13 puntos) y graves (entre 3 a 8 puntos) (2). Atendiendo a esto, aquellos pacientes con cefalea leve y no progresiva, mareos sin pérdida de conciencia y exámenes neurológicos normales pueden ser manejados con seguridad sin la necesidad de realizar pruebas de neuroimagen mediante el seguimiento clínico estrecho con exámenes neurológicos frecuentes. Por otra parte, en los pacientes con riesgo moderado-alto de lesión intracraneal se realizará el TAC, prueba de neuroimagen de elección. En este grupo se incluyen aquellos pacientes con antecedentes en cambios en el nivel de conciencia, intoxicación por drogas o alcohol, convulsiones postraumáticas, vómitos, amnesia o antecedentes no fidedignos (8). En todos los pacientes afectados por un TCE es importante realizar un hemograma completo, ver los niveles de electrolitos, glucosa, parámetros de coagulación, nivel de alcohol en sangre y toxicología de la orina. Además, es importante asegurar la vía aérea mediante intubación orotraqueal en aquellos pacientes con TCE con un resultado de la Escala de Coma de Glasgow igual o inferior a 8, así como una oxigenación adecuada (presión parcial de oxigeno (PaO2) superior a 60 mmHg)) y una tensión arterial sistólica (TAS) superior a 90 mmHg. También se canalizarán vías venosas periféricas, se realizará una monitorización cardíaca, pulsioximetría y capnografía. Se recomienda el control de la PIC para todos los pacientes con TCE grave, pacientes con riesgo de hipertensión intracraneal, pacientes con Escala de Coma de Glasgow inferior a 9 y 13 aquellos con un TAC anormal. El objetivo de todo ello debe ser mantener la PIC por debajo de 20 mmHg y la presión de perfusión cerebral (PPC) entre 60 y 70 mmHg. El drenaje del líquido cefalorraquídeo puede disminuir la PIC y la corrección de la hipotensión y la hipoxia ayuda a mejorar los resultados de los pacientes (1). Los cuidados iniciales de Enfermería en los pacientes con TCE en el SUH deberán dirigirse a: - Asegurar la vía aérea y proteger la columna cervical: en el manejo de los pacientes con TCE debe considerarse siempre la restricción del movimiento de la columna cervical. Por ello, y en primer lugar, se deberá sostener el cuello del paciente inmóvil alineado con el cuerpo, de manera que se colocará un collarín rígido o semirrígido y se asegurará la cabeza (1). Asimismo, las enfermeras deben establecer rápidamente una vía aérea segura protegiendo la columna cervical. Por ello, durante la intubación orotraqueal, se realizará la maniobra frente-mentón para abrir la vía aérea (1,10). De esta forma, cualquier paciente que tenga un TCE grave con una puntuación de la Escala de Coma de Glasgow menor a 8, que presente lesiones extracraneales graves, agitación, intoxicación o deterioro del estado mental, y que no pueda mantener una vía aérea adecuada o que sea incapaz de mantener una saturación de oxígeno (SatO2) superior al 90% a pesar de su suplementación, deberán asegurarse sus vías aéreas mediante intubación endotraqueal (11,12). - Oxigenación y ventilación adecuadas: Se debe garantizar una respiración normal, tratando en todo momento de evitar la hipoxia y la hiperoxia. Los valores que conocemos como rango de normalidad en la gasometría arterial para cada parámetro son: PaO2 entre 80 y 100 mmHg, presión parcial de dióxido de carbono (pCO2) entre 35 y 40 mmHg, y SatO2 mayor al 90%. Las enfermeras deben tener como objetivo en este punto: controlar la SatO2, manteniéndola por encima del 90 %; monitorizar la ventilación a través de la capnografía, manteniendo la concentración máxima de dióxido de carbono espirado durante un ciclo respiratorio entre 35 y 40 mmHg, y controlar la frecuencia respiratoria (FR) (con rango objetivo de 10 a 14 respiraciones/minuto) (10,11). - Circulación y equilibrio de líquidos: el manejo hemodinámico en el paciente con lesión cerebral grave es de suma importancia, ya que la hipotensión es una de las principales causas de lesión cerebral secundaria y un signo tardío de shock hipovolémico (1,13). Las enfermeras deben mantener por tanto la correcta hemodinámica del paciente y el adecuado equilibrio de líquidos mediante la administración de soluciones salinas normales u otras 14 soluciones según lo prescrito, con el fin de evitar o limitar la hipotensión, tratando de mantener la TAS en cifras superiores a 90 mmHg (10). La presión arterial (PA), la frecuencia cardiaca, la FR y el tiempo de relleno capilar constituyen las formas más útiles de evaluar la circulación tras una lesión. Se debe realizar una monitorización directa y temprana de la PA y de la presión venosa central (1). - Estado neurológico y manejo de la presión intracraneal: las enfermeras deben realizar un control regular de la puntuación de la Escala de Coma de Glasgow y del tamaño y reactividad de las pupilas, notificando cualquier cambio relevante. Asimismo, deben tratar de garantizar el control de la PIC y prevenir el aumento de la misma, manteniéndola por debajo de 20 mmHg y la PPC por encima de 60 mmHg. También tratarán de mantener el flujo venoso cerebral, la cabeza y el cuello en alineación neutral, la cabecera de la cama a 30º, y de aplicar el tamaño adecuado del collarín cervical, aflojándolo o eliminándolo para conseguir disminuir la PIC. Aunque se recomienda el propofol para el control de la misma, no disminuye la mortalidad ni mejora los resultados a los 6 meses (6,10). - Temperatura: se tratará en todo momento de evitar la hipertermia y dar paracetamol si es necesario, evitando el uso de técnicas de enfriamiento pasivo como sábanas mojadas. Se prevendrá también la hipotermia, por lo que no se dejará al paciente expuesto durante largos periodos de tiempo, ya que ésta en el TCE es potencialmente perjudicial (13). - Tratamiento del edema: será Enfermería, quien, siguiendo las prescripciones, se encargue de la administración de fármacos o soluciones para el tratamiento del edema. El tratamiento profiláctico con diuréticos osmóticos está contraindicado. Su indicación sería apropiada en el ámbito prehospitalario y/o en el SUH si aparecen cambios pupilares, en la respuesta motora o en el deterioro de la Escala de Coma de Glasgow. El fármaco más utilizado inicialmente ha sido el manitol al 20%, el cual expande el volumen plasmático y reduce la viscosidad sanguínea. Hoy por hoy, el agente osmótico más aceptado es el suero salino hipertónico por tener menos efectos secundarios. Generalmente suele administrarse suero fisiológico al 7,5% con almidón al 6% en 10 minutos, ya que reduce la PIC de forma más potente y duradera que el manitol y no produce vasoconstricción secundaria ni poliuria intensa (4). - Sedación y analgesia: Se administrarán medicamentos para el control del dolor y el manejo de la agitación e irritabilidad según prescripción médica, ya que en los pacientes con TCE el dolor y la agitación contribuyen a incrementar la PIC, la PA y la temperatura 15 corporal (2). Generalmente, la analgesia se proporciona con paracetamol e infusión de opioides como fentanilo, morfina o remifentanilo (12). Los analgésicos opioides pueden emplearse como parte de una sedación para tratar la hipertensión intracraneal, para tratar el dolor relacionado con las lesiones traumáticas o el dolor postquirúrgico (16). Asimismo, también serán necesarios en aquellos pacientes que precisen de intubación para proteger sus vías respiratorias (14). El propofol es el agente anestésico más ampliamente utilizado ya que su perfil farmacocinético permite un fácil control de la sedación y un despertar rápido (12). - Profilaxis anticonvulsivante: las convulsiones postraumáticas son una complicación conocida de los TCE (16). Por ello, estas convulsiones postraumáticas deben prevenirse, especialmente durante la fase aguda, ya que pueden perturbar la evaluación neurológica, agravar la patología intracraneal y, en algunos pacientes, ser el factor que conduzca a una hernia. Así, y tras haberse demostrado su eficacia, se recomienda la fenitoína como profilaxis de convulsiones en pacientes con TCE grave. Esta misma se suspenderá a los 7 días, siempre que las convulsiones ya no estén presentes (11). - Coagulopatía: las enfermeras, junto con otros profesionales, son responsables de la prevención y el tratamiento de la coagulopatía. Esto resulta de suma importancia ya que la coagulopatía puede agravar la lesión cerebral secundaria al permitir la hemorragia cerebral e impedir la hemostasia. La identificación de una coagulopatía preexistente o adquirida es importante en la primera hora y durante el resto de la estancia hospitalaria. Su presencia en pacientes con TCE es alta, ya que se estima su incidencia entre el 40 y el 50% en el TCE grave (14,15). En los países industrializados, aproximadamente el 1% de la población recibe anticoagulación con warfarina. Por lo tanto, muchos pacientes con TCE pueden tener una coagulopatía terapéutica (15). - Nutrición: los pacientes que sufren un TCE pueden experimentar un daño sistémico y un estado hipermetabólico cerebral. Tras la lesión, se recomienda el inicio temprano de la nutrición. Así, las enfermeras deberán iniciar la alimentación enteral dentro de las primeras 72 horas, y, a partir del séptimo día, darán a estos pacientes un remplazo calórico completo (1). - Control metabólico: Enfermería es responsable, junto con otros profesionales, del manejo de los niveles de glucosa de estos pacientes. De esta forma, cuando existen niveles de glucosa en sangre muy altos o muy bajos, las enfermeras deberán gestionarlos dentro de su 16 competencia (1). El objetivo principal, por lo tanto, deberá ser suprimir la acidosis metabólica y los estados hiperglucémicos, tratando de obtener un rango de glucemia entre 80 y 120 mg/dl y utilizando para ello la insulina regular subcutánea o en bolos intravenosos (4). - Transporte del paciente: el transporte del paciente se llevará a cabo por Enfermería junto con otros profesionales, proporcionándole una protección adecuada. En el transporte se prestará especial atención a la protección de los órganos vitales y a la prevención de daños en la columna vertebral, por lo que se le transportará en una camilla debidamente asegurada y acolchada con una inclinación de la cabecera en 20º (1,12). El paciente deberá estar monitorizado en todo momento y deberá llevar consigo la documentación personal correspondiente (1). 5.1.2 Síntesis de resultados del objetivo secundario: “conocer la importancia del TAC para la detección del tipo de lesión”. Como se expuso previamente, el TAC constituye la modalidad de neuroimagen de elección para el diagnóstico, pronóstico y control evolutivo de las lesiones iniciales del TCE y de la respuesta a la terapia (5). A pesar de los avances tecnológicos que han tenido lugar, el TAC es mucho más rápido, veraz (en identificar lesiones quirúrgicas) y práctico, para el paciente gravemente herido, que las imágenes por resonancia magnética. El objetivo principal del TAC inicial en el trauma craneoencefálico es identificar cualquier lesión hemorrágica que precise cirugía. Por lo general, un hematoma extraaxial (extra o subdural) de más de 1cm de grosor, un hematoma intraparenquimatoso de más de 20 ml de volumen y un desplazamiento de la línea media mayor a 5 mm asociado a un hematoma, se consideran criterios para intervención quirúrgica (11). Por otro lado, atendiendo a los subgrupos de pacientes con elevado riesgo de sufrir hipertensión intracraneal posteriormente, diferenciamos: si el paciente está subreactivo desde el momento del impacto (lesión difusa) y si la lesión quirúrgica tiene un volumen mayor o menor a 25 ml (lesión focal). Así, encontramos distintos tipos de lesión: 1. Lesión difusa tipo I: si no hay patología intracraneal visible en el TAC. 2. Lesión difusa tipo II: si las cisternas cercanas al tronco del encéfalo están presentes y las estructuras de la línea media (III ventrículo) están centradas o mínimamente desplazadas (≤ 5 mm). 17 3. Lesión difusa tipo III: si la línea media está casi centrada (≤ 5 mm de desplazamiento), pero las cisternas cercanas al tronco del encéfalo están comprimidas o ausentes. 4. Lesión difusa tipo IV: si existe desviación de la línea media ≥ 5 mm sin la presencia de lesiones focales mayores de 25 ml. 5. Lesión focal no evacuada: si existen focos quirúrgicos ≥ 25 ml. 6. Lesión focal evacuada: representa cualquier tipo de lesión que se haya extirpado quirúrgicamente (5). Existen, además, una serie de criterios para los que el TAC debe realizarse al paciente dentro de la primera hora tras recibir la petición por parte de radiología: - Puntuación de la Escala de Coma de Glasgow menor a 13 en la evaluación inicial en el SUH. - Puntuación de la Escala de Coma de Glasgow menor a 15 tras dos horas de la lesión. - Sospecha de una fractura de cráneo abierta o deprimida. - Cualquier signo de fractura en la base del cráneo. - Más de un episodio de vómitos. - Convulsión postraumática. - Coagulopatía acompañada de una pérdida de conciencia o amnesia. - Déficit neurológico focal (12). 6. DISCUSIÓN En base a los objetivos propuestos y a los resultados obtenidos podemos afirmar que: Existe un sólido consenso que afirma que el TCE representa un problema real en nuestra sociedad, tanto a nivel individual, como familiar, social, sanitario y económico, constituyendo la primera causa de muerte en las personas menores de 45 años (2-5,8). La Escala de Coma de Glasgow constituye la forma principal de clasificar la severidad de los TCE. Según algunos autores, el TCE es leve cuando la puntuación obtenida en la escala de Glasgow se encuentra entre 14 y 15, moderado entre 9 y 13, y grave entre 3 y 8 (2). Sin embargo, otros autores defienden que el TCE será leve cuando su puntuación se encuentre entre 13 y 15, moderado entre 9 y 12, y grave cuando sea de 8 o inferior (8). 18 Debido a su especial trascendencia es importante que las enfermeras conozcan esta escala y la sepan interpretar adecuadamente, ya que es imprescindible para llevar a cabo una correcta clasificación y manejo del paciente adulto afectado por un TCE en el triaje del SUH, así como para poder orientar los cuidados de Enfermería de la forma más idónea (8). Respecto a los cuidados de Enfermería a los pacientes afectados por un TCE en el SUH, la evidencia coincide en afirmar que en un primer momento se debe establecer una vía aérea segura, una oxigenación y ventilación adecuadas, y una correcta hemodinámica (1,2,4,6,10-15,17). A pesar de ello, existen ciertas discrepancias en cuanto a los valores de referencia de los diferentes parámetros a monitorizar. Unos autores establecen que se debe mantener una SatO2 superior al 90% (10,11,13-15,17), mientras que otros establecen que debe estar por encima del 95% (2,6). Asimismo, existen ciertas contradicciones relativas a la pCO2, pues mientras algunos establecen su rango de normalidad y objetivo entre 35 y 45 mmHg (17), otros lo establecen entre 35 y 40 mmHg (10,11,13,14). También existe un consenso general a cerca de la necesidad de llevar a cabo el control y el manejo de la PIC cuando suceden este tipo de traumas (2,6,10). En relación a la PPC y la PIC, la evidencia concluye en que esta última debe mantenerse por debajo de los 20 mmHg (1,6). Sin embargo, en referencia a la PPC, algunos autores sostienen que debe mantenerse en un rango entre 60 y 70 mmHg (1,4), mientras que otros, sin hacer referencia a ningún intervalo, sólo defienden que debe estar por encima de los 60 mmHg (6). Asimismo, se señala la profilaxis anticonvulsivante, la sedación y el manejo del dolor, la posición de la cabecera del paciente y la temperatura como aspectos claves en los que Enfermería y el equipo multidisciplinar deberá enfocarse en la atención a este tipo de pacientes tras su llegada al SUH (1,2,4,6,10-16). A pesar de esto, se refleja cierta controversia respecto al manejo de la temperatura, pues mientras algunos autores señalan que debe evitarse la hipotermia, evitando dejar al paciente expuesto durante largos periodos de tiempo y evitando utilizar técnicas de enfriamiento pasivo (13), otros autores sostienen que la hipotermia reduce la PIC y el FSC, con efectos positivos sobre el metabolismo cerebral y mejorando los resultados a los 3 meses de la lesión (1). Entre los autores de los artículos incluidos en esta revisión sistemática no se han encontrado contradicciones relativas al manejo del edema, a la prevención de la coagulopatía o al transporte del paciente. A pesar de ello, sí se refleja cierta controversia relativa al manejo del control