Abordaxe endonasal endoscópico expandido. A propósito dun caso

Traballo de fin de grao Abordaxe endonasal endoscópico expandido. A propósito dun caso. Abordaje endonasal endoscópico expandido. A propósito de un caso. Endonasal endoscopic expanded approach. A case report. Autor: Javier Galovart Martínez Titor/a: Dra. Rosa María Martínez Rolán Cotitor/a: Dr. Pedro González Vargas Departamento: Neurocirugía Junio de 2023 Traballo de Fin de Grao presentado na Facultade de Medicina e Odontoloxía da Universidade de Santiago de Compostela para a obtención do Grao en Medicina ÍNDICE RESUMEN………………………………………………………………………………. 1 RESUMO………………………………………………………………………………… 1 ABSTRACT……………………………………………………………………………… 2 1. INTRODUCCIÓN……………………………………………………………………. 3 1.1. Recuerdo anatómico de la hipófisis………………………………………….. 3 1.2. Función de la hipófisis……………………………………………………….. 4 1.3. Región selar y paraselar. Definición e importancia neuroquirúrgica………… 5 1.4. Patología de la región selar y paraselar………………………………………. 7 1.5. Patología de los abordaje expandidos………………………………………… 9 1.6. Contexto histórico de la cirugía hipofisaria…………………………………… 11 1.7. La cirugía hipofisaria en España………………………………………………. 13 1.8. La cirugía hipofisaria en Galicia………………………………………………. 14 2. OBJETIVOS……………………………………………………………………………. 15 3. MATERIAL Y MÉTODOS…………………………………………………………….. 15 3.1. Introducción……………………………………………………………………. 15 3.2. Caso clínico…………………………………………………………………….. 15 4. DISCUSIÓN…………………………………………………………………………….. 19 4.1. Introducción……………………………………………………………………. 19 4.2. Técnicas quirúrgicas endoscópicas expandidas………………………………… 21 4.2.1. Fosa craneal anterior………………………………………………….. 21 4.2.2. Fosa craneal media…………………………………………………… 23 4.2.3. Fosa craneal posterior………………………………………………… 26 4.2.4. Área cráneo-facial…………………………………………………….. 27 4.3. Complicaciones de la cirugía endonasal expandida…………………………….. 31 4.4. Ventajas y limitaciones de la cirugía endonasal expandida…………………… 32 5. CONCLUSIONES……………………………………………………………………….. 33 6. BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………………… 33 Título: Abordaje endonasal endoscópico expandido. A propósito de un caso. Resumen En las últimas décadas muchas han sido las técnicas novedosas en el ámbito de la neurocirugía. Dentro de ellas, la expansión de los abordajes endoscópicos endonasales no ha parado de crecer, convirtiendo la primogénita vía transesfenoidal para el tratamiento de los tumores hipofisarios en la puerta de entrada de los llamados abordajes expandidos, que exploran a partir de ahí diferentes áreas del cráneo profundo. Así, el estudio y tratamiento de neoplasias antes inaccesibles ha sucumbido ante los abordajes donde se apuesta por la mínima invasividad, reduciendo enormemente la morbimortalidad, la destrucción tisular y las estancias hospitalarias y sin darle la espalda a la efectividad curativa. A través de este trabajo, y partiendo de un caso clínico ilustrativo de una cirugía endoscópica mediante un abordaje endonasal expandido transclival, se expondrán de manera didáctica algunas de esas nuevas vías, que siguen cada día en continuo crecimiento, priorizando siempre ser rigurosos con una anatomía intrincada y compleja, y repasando y valorando de manera crítica sus limitaciones, sus hitos obtenidos, y sus retos futuros. Palabras clave: endoscopia, neurocirugía, cirugía endonasal, cirugía transesfenoidal, tumores hipofisarios, región paraselar. Resumo Nas últimas décadas foron moitas as técnicas novedosas no ámbito da neurocirurxía. Dentro de elas, a expansión dos abordaxes endoscópicos endonasais non parou de medrar, convertindo a primoxénita vía transesfenoidal para o tratamento dos tumores hipofisarios na porta de entrada dos chamados abordaxes expandidos, que exploran a partir de alí as diferentes áreas do cráneo profundo. Así, o estudo e tratamento de neoplasias antes inaccesibeis sucumbiu fronte os abodaxes onde apóstase pola mínima invasividade, reducindo enormemente a morbimortalidade, a destrucción tisular e as estancias hospitalarias, sin perder de vista a súa capacidade curativa. A través deste traballo, e partindo dun caso clínico ilustrativo dunha cirurxía endoscópica mediante un abordaxe endonasal expandido transclival, exporanse de maneira didáctica algunhas destas novas vías, que seguen cada día en continuo crecemento, priorizando sempre ser rigurosos cunha anatomía intricada e complexa, e repasando e valorando de maneira crítica as súas limitacións, os seus fitos obtidos, e os seus retos futuros. Palabras clave: endoscopia, neurocirurxía, cirurxía endonasal, ciruxía transesfenoidal, tumores hipofisarios, rexión paraselar. 1 Abstract In the last decades there have been many novel techniques in the field of neurosurgery. Among them, the expansion of endonasal endoscopic approaches has not stopped growing, turning the pioneering transsphenoidal procedure for the treatment of pituitary tumors into the gateway for the so-called expanded approaches, which explore from there different areas of the deep skull. Thus, the study and treatment of previously inaccessible neoplasms has succumbed to minimally invasive approaches, greatly reducing morbidity and mortality, tissue destruction and hospital stays, without turning its back on curative effectiveness. Through this work, and starting from an illustrative clinical case of an endoscopic surgery by a transclival-expanded endonasal approach, I will expose in a didactic way some of these new methods that are continuously growing, always prioritising thoroughness with an intricate and complex anatomy, and reviewing as well as critically assessing their limitations, their milestones obtained and their future challenges. Key words: endoscopy, neurosurgery, endonasal surgery, transsphenoidal surgery, pituitary tumors, parasellar region. 2 1. Introducción La cirugía endonasal endoscópica expandida ha estado históricamente ligada al estudio y tratamiento de la glándula pituitaria o hipófisis. Hasta principios del siglo pasado esta compleja estructura era prácticamente inaccesible, lo que conllevaba un tratamiento de la misma muy poco resolutivo. A partir de esos primeros años de investigación, y de técnicas cada vez más sofisticadas, se ha logrado paulatinamente llegar a poder tratar con cierto éxito la patología que allí se ubica, tanto tumoral como no tumoral. Con la experiencia en el acceso quirúrgico a esta glándula, y utilizando esta como punto de partida, se ha conseguido, y cada vez con mayor eficacia, el empleo de estas técnicas para el tratamiento de otras patologías de sus áreas anexas. Especialmente en los últimos treinta años, el abordaje expandido ha nacido para acercarnos a la base del cráneo, y desde ahí, a algunos de los múltiples rincones de las profundidades del cráneo humano. De esta manera, para comenzar por los cimientos, creo necesario diseccionar esta técnica heredera del manejo de la glándula hipofisaria como punto inicial, y del conocimiento de su anatomía, fisiología y patología principal. 1.1. RECUERDO ANATÓMICO DE LA HIPÓFISIS El término hipófisis proviene del griego: hipos (debajo) y fisis (crecer) (1), y se ha utilizado desde tiempos inmemoriales para designar a la pequeña estructura endocrina cercada en el cerebro profundo y ubicada sobre la base del cráneo. Sus competencias, ampliamente estudiadas en la actualidad, se cristalizan en las cruciales atribuciones hormonales que ejerce, a través del eje hipotálamo-hipofisario como punto vertebrador y funcional de otras muchas glándulas de todo el organismo. Por su complejidad estructural, su versatilidad funcional y su técnicamente dificultosa localización, ha supuesto desde tiempos pretéritos un inmenso reto: primero científico, luego médico, y posteriormente quirúrgico. Este paradigma, y el paso largo de los siglos, han hecho de la glándula hipofisaria una estructura de gran interés, objeto de estudio y dedicación de numerosos hombres y mujeres que han logrado ir descifrando el “porqué” de todas sus incógnitas. Dicha glándula hipofisaria, se ubica en la base del cráneo, en un espacio óseo del hueso esfenoides denominado silla turca. Mide unos 10 mm de ancho, 6 mm de longitud anteroposterior y 5 mm de altura, y pesa unos 0,5 gramos, aunque existen ciertas variaciones interpersonales. Neuroanatómicamente, la encontramos en relación permanente con el hipotálamo, mediante el tallo hipofisario, suponiendo este el principal sustento del eje vascular portal que regula la conexión de esta parte del encéfalo con la también llamada glándula pituitaria (2). En cuanto a su estructura interna, está dividida fundamentalmente en dos regiones o lóbulos, con orígenes y funciones diferentes: el anterior o adenohipófisis, y el posterior o neurohipófisis. Entre ellas se encuentra la pars intermedia, una pequeña área involucionada que corresponde apenas el 2% de su superficie y cuyo significado funcional no es del todo conocido. 3 Si hablamos del plano vascular, de gran relevancia también a nivel neuroquirúrgico, la adenohipófisis recibe la mayor parte de su suministro de sangre de las arterias hipofisarias superiores, que nacen de las arterias carótidas internas. Las arterias hipofisarias superiores se anastomosan y forman el plexo capilar primario que se encuentra en la eminencia media del hipotálamo. Desde este saco venoso surgirán las venas del sistema portal hipotálamohipofisario, las cuales llevan la sangre hasta un plexo capilar ubicado en la pars distalis. Desde aquí, la sangre del plexo capilar secundario drenará en las venas hipofisarias para pasar finalmente a la circulación sistémica. La histología es también diferente según su clasificación estructural. La parte anterior, está formada por grupos de células epiteliales cúbicas, cubiertas de capilares sinusoidales y salvaguardadas por una red de fibras de reticulina. Estas células epiteliales son las encargadas de sintetizar las diferentes hormonas de la hipófisis, las cuales se acumulan en vacuolas citoplasmáticas y se liberan a la circulación venosa. La neurohipófisis, por otra parte, está formada por diferentes axones no mielinizados que se proyectan desde los cuerpos celulares neuronales en el hipotálamo, concretamente, en los núcleos supraóptico y paraventricular. En cuanto a su origen embriológico, difiere una vez más entre ambas partes principales. La glándula hipofisaria se clasifica dentro del diencéfalo (una de las dos partes que, junto al telencéfalo, forman el prosencéfalo o encéfalo anterior). El diencéfalo es la primera de las tres vesículas encefálicas primarias, que se hallan en el embrión humano cuando se cierra el tubo neural y se forma la cresta, en torno a las cuatro semanas de desarrollo (3). Las otras dos serían el mesencéfalo (o cerebro medio) y el romboencéfalo; donde se ubican, entre otros, el cerebelo y el bulbo raquídeo. Es importante destacar que dentro de toda esta clasificación únicamente nos referimos a la neurohipófisis (4), pues es esta la parte que deriva del neuroectodermo. La adenohipófisis, por la contra, se originaría como un repliegue del revestimiento ectodérmico del techo de la cavidad oral en el desarrollo, que se conoce como bolsa de Rathke. 1.2. FUNCIÓN DE LA HIPÓFISIS Las funciones de esta glándula son hormonales casi en su totalidad. Como en la mayoría de clasificaciones de esta estructura, en esta ocasión también se puede trazar una línea divisoria entre sus dos porciones principales. La porción anterior es la de mayor volumen y carga hormonal, definiéndose como el gran director de los ejes endocrinos del cuerpo humano. A pesar de esta aparente superioridad vital, la porción posterior también ubica funciones de gran significación sistémica. La adenohipófisis es uno de los grandes ejes hormonales del cuerpo humano, actuando como gran regulador de los procesos endocrinos que se llevan a cabo en el resto del organismo. La síntesis de estas hormonas se puede detectar a partir de la 8ª semana de gestación, siendo la primera de estas la ACTH. Entre ellas encontramos (5,6): •Hormona estimulante de la tiroides (TSH) : Media la función tiroidea, estimulando las diversas etapas síntesis hormonal, así como su desarrollo y vascularización. Estas hormonas tendrán diversas funciones sobre el desarrollo del sistema nervioso central, el crecimiento ponderal y diversos metabolismos corporales. 4 •Hormona de crecimiento (GH) : la mayoría de sus funciones están estrictamente relacionadas con otro de los factores de crecimiento, el IGF-1, de secreción hepática mayoritaria. En conjunto, se ocupan del crecimiento tisular y óseo, ejerciendo funciones como el control de la diferenciación y la actividad osteoblástica, el aumento de la lipólisis hepática o la creación de masa magra en el músculo esquelético. •Hormona foliculoestimulante (FSH) y luteinizante (LH) : es la gran artífice de la producción de esteroides sexuales, actuando en los ovarios y los testículos. En las mujeres median el ciclo menstrual, pues provocan la ovulación y mantienen el cuerpo lúteo para que sintetice progesterona. En los hombres estimulan la producción de testosterona por las células de Leydig testiculares, regulando así mismo en la espermatogénesis. •Prolactina (PRL) : es la hormona clave en el desarrollo de las glándulas mamarias, así como en la producción de leche materna y su posterior mantenimiento y control. Además, indirectamente, interviene en la continuidad del ciclo menstrual. •Hormona adrenocorticotropa (ACTH) : Estimula a la glándula suprarrenal para secretar cortisol, molécula que a su vez participa en la homeostasis de los hidratos de carbono, las grasas y las proteínas. Así mismo, interviene en la biosíntesis de esteroides sexuales (como la testosterona y la DHEA) y de aldosterona. Por la otra parte, la neurohipófisis secreta únicamente dos hormonas, las cuales pueden ser detectadas en sangre a partir de la semana 13ª de gestación. Ambas son sintetizadas en los somas neuronales que se disponen en los núcleos supraóptico y paraventricular del hipotálamo. Estas hormonas son transportadas por los axones que forman el tallo hipofisario hasta la porción posterior hipofisaria, lugar desde el cual se produce la secreción: •Hormona antidiurética (ADH) : interviene en el balance hídrico corporal, a través de la reglamentación de la pérdida de agua a nivel renal. •Oxitocina : estimula la secreción de leche en las mamas y la contracción del útero en el parto. 1.3. REGIÓN SELAR Y PARASELAR. DEFINICIÓN E IMPORTANCIA NEUROQUIRÚRGICA Si hablamos de región selar nos referimos a aquella porción cóncava del interior del cráneo humano que forma la silla turca del hueso esfenoides, lugar donde se ubica la glándula hipofisaria. Esta se halla limitada anteriormente por las dos apófisis clinoides anteriores, y posteriormente por las dos apófisis clinoides posteriores. Tiene un gran interés neuroquirúrgico, pues es sobre ella sobre la que se ubica y relaciona la patología que asienta sobre la hipófisis, sobre todo tumoral. 5 A nivel óseo, la silla turca forma parte del cuerpo del esfenoides, la estructura cúbica y central que a su vez contiene a los dos senos esfenoidales. En la cara superior de dicho cuerpo, describiendo la anatomía de región anterior a posterior, encontramos en primer lugar la cresta esfenoidal, articulada directamente con el hueso etmoides, concretamente con su crista galli o porción más posterior, a través del proceso etmoidal, en forma de punta. A ambos lados de esta cresta, la superficie lisa y ligeramente cóncava denominada yugo esfenoidal, también tiene procesos articulares con el etmoides. Siguiendo en dirección anterior, se aloja el surco quiasmático, que como su nombre indica aloja al entrecruzamiento de los nervios ópticos, o quiasma. El límite entre el surco quiasmático y el yugo, se denomina limbo esfenoidal. Continuaría con el tubérculo pituitario, límite anterior de la silla turca o fosa pituitaria. A ambos lados, discurren los agujeros ópticos, desde donde los nervios homónimos abandonan la región selar. Dorsal o posteriormente, la silla turca está limitada por el dorso selar, en donde protuberan las apófisis clinoides anteriores. A continuación, yéndonos más hacia posterior, se encontraría el clivus o dorso basioociptal, que ya formaría parte del hueso occipital. Además del cuerpo esfenoidal, ya detallado, hay otra serie de estructuras que forman parte de este laberíntico hueso esfenoides, destacando las alas mayores y menores y los procesos pterigoideos, todos ellos con un menor protagonismo en el caso que nos ocupa (6). Relacionándose directamente con la anterior, encontramos la denominada región paraselar, que incluye las estructuras y espacios periféricos a la silla turca. Es esta aquella que nos interesa en mayor medida en este trabajo, pues es en la que se ha centrado en el desarrollo de la cirugía endoscópica expandida en los últimos años. Esta aúna a las partes laterales de la silla turca, incluyendo el cavum de Meckel, el seno cavernoso, la región petroclival o el canal óptico. A pesar del minucioso estudio anatómico en la región, sus límites no están del todo bien definidos, pues existen diferentes estructuras como el yugo esfenoidal, el tubérculo selar o el clivus, en los que existe cierto debate sobre si incluirlos en la llamada región paraselar (7). 6 Figura 1: Relación del hueso esfenoides con la región selar y el seno esfenoidal, así como sus vasos y nervios principales (61) . De ellas, en el grupo de las de mayor relevancia anatómica y funcional se posiciona en primer lugar el seno cavernoso, cuya importancia principal radica en el gran número de estructuras vasculares y nerviosas que discurren por su interior. También por formar parte de los límites laterales de la silla turca, anteriormente no mencionados a conciencia. Dicho seno, está conformado por un plexo venoso extradural que se extiende a nivel anterior desde la fisura orbitaria superior hasta el Cavum de Meckel a nivel posterior. Contiene estructuras de crucial relevancia, como la arteria carótida interna (la cual se puede a dividir a este nivel en tres porciones: paraclival, infraselar y paraselar), las ramas V1 y V2 del trigémino y los nervios oculomotores (III par o motor ocular común, IV par o troclear y VI par o motor ocular externo) además de fibras simpáticas y otros vasos de menor calibre. Dicho plexo venoso se rellena gracias al aporte de las venas oftálmicas, el plexo pterigoideo y la vena de Silvio. El drenaje se lleva a continuación a través de los senos petrosos (8). Es también interesante destacar el papel del cavum de Meckel como portador del ganglio principal trigeminal o de Gasser, donde nacen las tres ramas del V par craneal. El cavum de Meckel se corresponde a un divertículo dural en la fosa media craneal, que se encuentra adyacente al seno cavernoso. Está delimitado en dirección superior y lateral por la capa meníngea de duramadre que cubre dicha fosa media, e inferior y medialmente por una capa perióstica en contacto con la porción petrosa del canal carotídeo, en el hueso temporal (9). 1.4. PATOLOGÍA DE LA REGIÓN SELAR Y PARASELAR Las masas selares y paraselares representan aproximadamente el 20% de todos los tumores cerebrales, según diversas series en el mundo. Estos porcentajes se hallan reflejados en una de las mayores recopilaciones de tumores cerebrales del mundo, una serie de cuatro años en EEUU, entre 2012-2016, con una incidencia reportada de 13.340 sujetos (10). En muchas ocasiones se agrupan dentro de las mismas series la patología de la glándula pituitaria con la de sus estructuras adyacentes, como una manera de abarcar mejor el diagnóstico y el tratamiento. En un estudio diagnóstico de 2598 pacientes con resonancia magnética de masas selares y paraselares a lo largo de 10 años, se clasifican este tipo de lesiones en 8 grandes grupos, donde se incluyen procesos no diagnosticados y glándula normal. Para facilitar la comprensión patológica, que es la que nos ocupa, he obviado el grupo de normalidad y el no diagnosticado, restando a los 2598 casos estudiados 1242 que 7 Figura 2: Anatomía del seno cavernoso y su relación con el seno esfenoidal (62) A pesar de que la especialización de la neurocirugía encontró mucha resistencia, con respecto a los países de nuestro entorno, los servicios neuroquirúrgicos comenzaron a desarrollarse en su mayoría en la primera mitad del siglo XX. Los nombres de los iniciadores de la Neurocirugía española son sinónimo de los de los fundadores de la Sociedad Luso- Española de Neurocirugía:: Sixto Obrador Alcalde, Adolfo Ley Gracia, Eduardo Tolosa y Colomer y Juan Barcia-Goyanes. En 1931 se creó en el Hospital General de Valencia el primer servicio de neurocirugía que utilizaba los métodos e instrumental quirúrgico que se empleaban en la Europa moderna, de la mano del doctor Barcia-Goyanes. Comenzaba así el desarrollo propiamente dicho de la neurocirugía tumoral, y se abrían otras puertas al tratamiento de patologías intracraneales de diversa índole (27). Sin embargo, quizás el mayor impulsor y pionero de la neurocirugía en España fue el médico y profesor Sixto Obrador. Nacido en 1911 en Santander, hizo la carrera de medicina en Madrid y se especializó en neurología y psiquiatría. En esos años, la neurocirugía española no era ni un proyecto a corto plazo. Se dice que tras una conversación con el ya mencionado Dr. Río Hortega (que fue discípulo de Cajal), se dio cuenta de que en España nadie operaba tumores cerebrales. Así, decidió trasladarse al extranjero, donde aprendió, entre otros, del escocés Norman Dott. Tras un viaje a México en el año 1946, decidió especializarse en ese área, que aún no contaba con ningún tipo de infraestructura ni apoyo logístico. Apoyado por el Dr. Jiménez Díaz, crearon la Clínica de los Olivos, donde se puede decir que nació formalmente la neurocirugía española tal y como se concibe en la actualidad. Posteriormente intervino en la fundación de los servicios de neurocirugía de varios hospitales de Madrid. En el área especializada de la cirugía hipofisaria, el Dr. Puig Sureda, del hospital Santa Creu y Sant Pau, destaca como uno de los primeros en llevar a cabo una cirugía hipofisaria por vía transesfenoidal. Así, a pesar del dilatado avance de la neurocirugía española (también alimentada por las condiciones de precariedad que se vivieron a mediados del Siglo XX), terminó alzándose por todo el país hasta nuestros días. 1.8. LA CIRUGÍA HIPOFISARIA EN GALICIA La neurocirugía gallega tardaría unos años en florecer, tras los inicios en Madrid y otras comunidades españolas. Fue en el año 1954, cuando plantea la creación de la especialidad de neurocirugía. Su pionero sería el Dr. Reyes Oliveros, quien trabajaba en el servicio de cirugía general que dirigía el Dr. Baltar en el Hospital Provincial de Santiago de Compostela. El Dr. Reyes Oliveros fue el primero en formar residentes y desenvolver las técnicas en la comunidad gracias a sus múltiples viajes a otras comunidades españolas más desarrolladas, además de al extranjero (28). En el tema concreto que nos ocupa, la cirugía hipofisaria transesfenoidal, el profesor Oliveros comienza a centrarse en este abordaje durante sus últimas visitas a París, comenzando en el Servicio de Santiago a partir del año 1968. Como consecuencia, al año 1972, publicará su tesis doctoral con el título Estudio de las indicaciones en Neurocirug;a de la v;a transesfenoidal leída y defendida en la facultad de medicina de la Universidad de Santiago de Compostela (29). 14 En el año 1998 se cambia del abordaje endonasal al sublabial, siguiendo las corrientes españolas y europeas de la actualidad, lo cual cambiaría de nuevo años más tarde. Con la introducción del abordaje endoscópico endonasal de la región selar, de elección en la actualidad, se crea la primera unidad de cirugía hipofisaria gallega, dirigida por el Dr. García Allut, ex jefe de servicio del CHU de Santiago de Compostela. En 1973 se abre el servicio de Neurocirugía en el antiguo Hospital Xeral de Vigo, y su primer jefe es el Dr. Gómez Bueno. 2. Objetivos El objetivo de este trabajo consiste en la revisión bibliográfica de las diferentes técnicas de cirugía endoscópica endonasal con abordaje expandido, para el abordaje de los tumores principalmente en la base del cráneo, pero también en otras áreas adyacentes de acceso complejo por abordajes extracraneales. Clasificados según diferentes áreas anatómicas craneales , se describirá la anatomía y vías de acceso de los más relevantes en la actualidad, pincelando así mismo los nuevos caminos que la neurocirugía endoscópica pretende abrir. Ilustrándonos a través de un caso clínico de un tumor operado con esta técnica en el Hospital Álvaro Cunqueiro de Vigo, concretamente un cordoma de clivus a través de un abordaje endonasal transclival, compararé y desarrollaré el incipiente uso de esta técnica en en el mundo y en nuestro país, y sus retos y expectativas futuras. 3. Material y Métodos 3.1. INTRODUCCIÓN Para mejor comprensión del tema que nos ocupa, creo que es interesante particularizar los diferentes abordajes en uno solo de manera práctica y visual. Así, se presenta el caso neuroquirúrgico de un cordoma de clivus de un varón 69 años de edad, valorado como segunda opinión desde su centro de referencia por un cordoma de clivus intervenido en el año 2013 y tratamiento complementario con radiocirugía. A seguimiento por endocrinología desde ese mismo año por un panhipopituarismo posterior. Cuatro años más tarde, en 2017, vuelve a presentar diplopia, sensación parestésica en la hemicara derecha e hipoacusia derecha. Se valora el caso para programación de tratamiento quirúrgico mediante un abordaje transesfenoidal endonasal expandido, con exéresis casi total. 3.2. CASO CLÍNICO 3.2.1. Motivo de consulta Recidiva de cordoma de clivus programado para tratamiento quirúrgico. 15 3.2.2. Antecedentes personales •No alergias medicamentosas conocidas. No alergias alimentarias. •Antecedentes cardiovasculares : Hipertensión arterial sistémica. Dislipemia. •Antecedentes neuroquirúrgicos : Cirugía endoscópica con resección subtotal de cordoma de clivus (año 2013). Radiocirugía fraccionada 64 Gy a 1,8 en foco macroscópico y 54 Gy con amplio margen (2014) •Medicación en domicilio: Atorvastatina, Fenofibrato, Carbamazepina, Testosterona, Valsartán-Hidroclorotiazida, Hidrocortisona y Levotiroxina. 3.2.3. Exploración neurológica •Glasgow Coma Scale: 15. •Paresia del VI par derecho. Paresia incompleta del III par. Defecto del tabique anterior. Resto de exploración dentro de la normalidad. 3.2.4. Pruebas complementarias 3.2.4.1. Resonancia magnética cerebral (23/12/2019): Cambios postquirúrgicos tras cirugía transesfenoidal. Persiste resto de cordoma clival, con señal heterogénea y áreas quísticas múltiples en su interior, sin cambios significativos respecto a control previo (21/10/2017). Persiste, así mismo, marcada atrofia de la glándula parótida derecha con ectasia del conducto de Stenon, comprimido por un quiste epidermoide en región geniana derecha, ya conocido y descrito en estudios previos. El día anterior a la intervención (11/03/2020), se repite otra resonancia magnética de control prequirúrgico. Figura 5: Resonancia magnética en T1 de control prequirúrgico del día 11.03.2020. A continuación resonancia magnética de control postquirúrgico inmediato, del día 13.03.2020. Imágenes cortesía del servicio de neurocirugía del CHU Álvaro Cunqueiro de Vigo. 16 3.2.4.2. Tomografía axial computarizada cerebral (13/03/2020) Cambios postquirúrgicos en silla turca y región central y lateral derecha del clivus. Estructuras centradas en línea media. Sistema ventricular supra e infratentorial de tamaño y morfología normales. Adecuada diferenciación córtico-subcortical. 3.2.5. Intervención quirúrgica El 12/03/2020 se realiza un abordaje endonasal expandido con exéresis casi-total del tumor, en el Hospital Universitario Álvaro Cunqueiro de Vigo. Los cirujanos a cargo de dicha cirugía fueron el Dr. Sanromán y el Dr. Vargas. La anatomía patológica lo describe como un cordoma de clivus, tipo convencional. 3.2.5.1. Descripción de la intervención Se monitoriza la presión craneal. Cabeza ligeramente flexionada y anclada con cefalostato. Se exploran ambas fosas nasales, en el lado izquierdo, cornete medio bulloso que se reseca. Existe gran defecto de tabique posterior y anterior. Se explora abordaje previo (2013), que se amplía con etmoidectomía y esfenoidotomía. Posterior expansión transpterigoidea derecha con turbinectomía media, antrostomía maxilar amplia y resección de pared posterior de seno maxilar derecho. Se identifica la arteria esfenopalatina, nervio vidiano y rama V2 del nervio trigémino. Figura 6: imágenes endoscópicas intraoperatorias. Abordaje endonasal transesfenoidal. NOD: Nervio óptico derecho; PS: planum esfenoidal; NOI: nervio óptico izquierdo; TS: tubérculo selar; ACI: arteria carótida interna; ST: silla turca; F: lóbulo frontal; AcoA: arteria comunicante anterior; CH: quiasma óptico; M: masa tumoral. Imágenes cortesía del servicio de neurocirugía del CHU Álvaro Cunqueiro de Vigo. Posteriormente, se utiliza colgajo en U invertida de la mucosa basifaríngea para exponer el clivus bajo, destruido por el tumor. Se encuentra este en compartimento posterosuperior del seno cavernoso, muy fibrosado, adherido a la carótida. Se consigue disecar guiado por ECO- Doppler. 17 Figura 7: imágenes endoscópicas de masa tumoral y resección de la misma. Se confirma exéresis total de la masa tumoral. Imágenes cortesía del servicio de neurocirugía del CHU Álvaro Cunqueiro de Vigo. En el compartimento clival, igualmente se encuentra consistencia fibrótica, que se reseca hasta dejar capa interna de duramadre limpia. Exposición clival lateral, identificado en margen derecho el par VI, que se estimula. Por último, apertura selar entre ambas carótidas, con material francamente fibrosado que se corta guiado por ECO-Doppler. Se confirma resección macroscópicamente completa (no se identifican riesgos con neuronavegación). Se sella con Tachoseal epidural. Se rellena con colgajo libre de fascia lata en el defecto clival. Se coloca finalmente drenaje lumbar externo, sin incidencias. A los tres meses, se repite resonancia magnética confirmando correctos cambios postquirúrgicos, con remodelado de estructuras adyacentes al proceso tumoral y correcta fibrosis postoperatoria. En cuanto a la clínica, el paciente evoluciona correctamente, con algo de déficit en los movimientos oculares, ya valorado con anterioridad a la cirugía. 18 Figura 8: resonancia magnética de control postquirúrgico diferido. Realizada el 17.06.2020. Imágenes cortesía del servicio de neurocirugía del CHU Álvaro Cunqueiro de Vigo. 4. Discusión 4.1. INTRODUCCIÓN El abordaje endoscópico endonasal expandido se define en la actualidad como una técnica empleada en la exéresis o tratamiento de diferentes lesiones alrededor de la silla turca. Su uso se ha demostrado eficaz en numerosas lesiones selares y paraselares, tales como tumores hipofisarios de gran tamaño, craneofaringiomas (incluidos aquellos que afectan al tercer ventrículo), meningiomas del yugo esfenoidal o del tubérculo selar, quistes de la bolsa de Rathque y cordomas, entre otros (30). Como resulta lógico, la cirugía endonasal endoscópica expandida difiere de la cirugía endonasal endoscópica clásica en la última parte. La técnica actual fue descrita en Inglaterra por Griffith y Veerapen, en el año 1986, aunque ha sufrido algunas ligeras modificaciones hasta la fecha (31). Ambas cuentan con una serie de pasos en común, que se deben conocer para acceder a la región selar, la cual históricamente sólo se empleaba para el tratamiento de los tumores puramente hipofisarios que allí asentaban. En los últimos años, y con el avance de la endoscopia como herramienta principal, se ha pretendido acceder a otras regiones adyacentes con el fin de perfeccionar el tratamiento de otras patologías que por su profundidad y morfología tienen un elevado coste de morbimortalidad en la cirugía transcraneal clásica. La técnica empleada, por lo tanto, resulta de un abordaje endonasal transesfenoidal, al que luego se le modifican diferentes pasos para acceder a las regiones requeridas. Por esta razón, es necesario para un entendimiento inicial, conocer las referencias anatómicas y los pasos a seguir de esta vía “madre” de las demás, y luego profundizar en esos abordajes accesorios que nacen y se nutren del anterior. Por la compleja anatomía de estas áreas, la planificación prequirúrgica basada en imágenes de alta resolución es así mismo de vital importancia. En primer lugar, se coloca al paciente en posición supina o en ligero Trendelemburg invertido. Para facilitar el acceso, se gira al paciente de diez a veinte grados hacia el cirujano principal que opera, que normalmente se posiciona en el lado derecho. La posición de flexión o extensión de la cabeza es así mismo fundamental, pues difiere según la patología y dictamina la angulación del instrumental en la vía que se emplee. Para prevenir el sangrado importante de los cornetes, se utilizan soluciones de lidocaína o adrenalina que deben de ser reservadas con anterioridad. Al introducir el endoscopio por la fosa nasal, el primer paso a seguir consiste en el reconocimiento del cornete inferior. Lateralmente, se puede identificar ocasionalmente el meato inferior, donde desemboca el conducto nasolagrimal. Avanzando por la parte inferior nos encontraremos con la coana, y algo más superior, se ubica el cornete medio. Por su delicado recubrimiento mucoso, y por el transcurso de la arteria esfenopalatina (que es rama terminal de la arteria maxilar), en muchas ocasiones puede haber sangrados, por lo que debe evitarse la excesiva manipulación de la zona y utilizar hemostasia si es necesario. En este punto, medial al endoscopio, transcurre el septum nasal (32) (33) 19 Posteriormente se identifica el receso esfenoetmoidal (el cual corresponde a la pared anterior del seno esfenoidal), la siguiente estructura en la que debemos introducirnos. Este receso se extiende entre el techo de la coana y el ostium esfenoidal, que en ocasiones puede estar oculto por el cornete superior. Justo delante del campo quirúrgico, se debe fresar la porción posterior del tabique nasal en su unión con el rostrum esfenoidal, para exponerlo y valorar de manera íntegra sendos senos esfenoidales (derecho e izquierdo). Dividiendo a estos dos últimos, se posiciona el septum intraesfenoidal, una capa cartilaginosa, que se extirpa para mejorar el campo. A continuación, se introduce otro endoscopio y un aspirador por la narina izquierda mientras el cirujano principal sigue trabajando por la derecha. Por lo tanto se utiliza una técnica de acceso por las dos narinas, trabajando así con cuatro manos. Una vez introducidos en el seno esfenoidal, debemos identificar todas las estructuras de interés ya comentadas. Y a partir de aquí aproximarnos a aquella que queremos intervenir. Si tomáramos una fotografía, en la parte central observaríamos la silla turca, donde se ubica la hipófisis. A ambos lados de ella, se intuyen las arterias carótidas internas (ACI), las cuales realizan una curvatura póstero-anterior e ínfero-superior, que la divide en una porción paraclival y otra paraselar. Lateralmente a estas, se hallan los senos cavernosos, que protegen esa gran cantidad de nervios y vasos gracias a su propio plexo venoso extradural. Entre estos dos, en la porción más distal, transcurre el yugo del hueso esfenoides y, proximal, el tubérculo selar. En la zona más distal, se ubica el clivus occipital. Entre ambos senos, el quiasma óptico ocuparía la posición central, bifurcándose en ambos nervios ópticos (35) (36). Al igual que en el caso clínico que nos ocupa, el concepto de cirugía expandida partiría a partir de este punto, al salirnos del tradicional abordaje de la hipófisis para inmiscuirnos en resto de estructuras adyacentes donde asientan un gran número de patologías, en muchas ocasiones de importantísima complejidad técnica por el incesante trasiego de vasos y nervios vitales. 20 Figura 9: comparativa de secuencias endoscópicas en abordaje endonasal en cadaver. 1ª imágen: visión del rostrum esfenoidal tras la resección del septo nasal. 2ª imágen: visión del seno esfenoidal tras la resección del rostrum. 3ª imágen: región selar, paraselar y supraselar. Abreviaturas: c: clivus; hf: colgajo; m-ocr: receso optocarotídeo medial; sf: suelo selar; so: ostium esfenoidal: sr: rostrum esfenoidal; ss: septum intraesfenoidal esfenoidal; st: cornete superior; cho: coana; ica: arteria carótida interna; mt: cornete medio; mwms: pared posteromedial del seno maxilar; on: nervio óptico; spf: suelo del seno esfenoidal; ss: septum intraesfenoidal; ts: tubérculo selar; v: vómer; ba: arteria basilar; Ch: quiasma; cs: seno cavernoso; f: lóbulo frontal; ilt: tronco inferolateral; mc: clinoides media; oa: arteria oftálmica; ON: nervio óptico; pcc: porción paraclinoidea de la arteria carótida; pclc: porción paraclival de la arteria carótida; pg: hipófisis; po: protuberancia; psc: porción paraselar de la arteria carótida; sha: arteria hipofisaria superior (34). 4.2. TÉCNICAS QUIRÚRGICAS ENDOSCÓPICAS EXPANDIDAS 4.2.1. Fosa craneal anterior 4.2.1.1. Abordaje transtubercular/transplanum El abordaje transtubercular/transplanum se define como la ampliación craneal o superior de los abordaje hipofisarios endoscópicos clásicos. Su funcionalidad actual radica en el tratamiento de meningiomas del tubérculo selar, tumores hipofisarios de importante extensión o craneofaringiomas en la infancia. El área del tubérculo selar se extiende en un plano sagital desde el diafragma selar (la porción dural que forma el techo de la silla turca) hasta el limbo esfenoidal. Dicho área, está conceptualmente constituído por tres estructuras diferentes. Empezando por lo más caudal, encontramos el tubérculo selar propiamente dicho, un receso dural que se relaciona con la cisterna supraselar que contiene el tallo hipofisario. A continuación, más craneal, se encuentra el surco quiasmático, fletado por los nervios ópticos. En el plano más superior, se encontraría el limbo esfenoidal, una prominencia ósea del hueso que marca el cambio de plano, siendo a su vez el borde dorsal del yugo esfenoidal (que ya se articularía con el etmoides a través del proceso etmoidal) (23). El área, además, se relaciona fundamentalmente con todas aquellas lesiones que ocupan la cisterna supraselar, con el tubérculo como punto de partida para los diferentes abordajes. El abordaje transtubercular/transplanar se basa en la extensión supero-anterior del abordaje tranesfenoidal endoscópico clásico (37). La distinción entre ambas nomenclaturas se refiere a la extensión del segundo a través del planum o yugo esfenoidal, estructura ósea ya mencionada por donde se extienden buena parte de las neoplasias de esta área, y que dificulta el trabajo quirúrgico. Como en la mayoría de cirugía endoscópicas endonasales, es de vital importancia generar un colgajo nasoseptal, así como resecar el tercio póstero-superior, para a la hora de trabajar a cuatro manos se obtenga una mayor visión y se gane en mejor movilidad. Durante la resección de la cara anterior del esfenoides, se ha de incidir en generar una amplitud importante, vislumbrando la totalidad del techo del seno esfenoidal. A continuación, una vez dentro del seno se fresan los septos intraesfenoidales. En este punto es importante poseer buenas secuencias prequirúrgicas con resonancia magnética, lo cual facilita enormemente la visión anatómica en una región tan delicada. Los meningiomas del tubérculo selar suelen comprometer el yugo esfenoidal y los canales de los nervios ópticos, lo cual suele conllevar un importante riesgo expansivo a través de la base del cráneo. Este grado de extensión dependerá de la dirección de la extensión tumoral, siendo así especialmente eficaz para aquella patología con expansión más frontal o supraselar. La propagación lateral quedará limitada por las arterias carótida interna y el seno cavernoso, principalmente. Una resección demasiado amplia del yugo esfenoidal, dificulta el cierre y 21 añade riesgo importante de fístula cefaloraquídea, por lo que el grado de fresado del tubérculo ha de ser calculado con la máxima precisión (38). Terminada la resección ósea la apertura dural suele comenzar en la línea media, aunque a veces se utilizan colgajos en forma de U. Comenzar con una buena descompresión intratumoral o debulking es primordial. Es importante así mismo su consistencia: mientras que unos pueden ser descomprimidos mediante un aspirador simple, para otros pueden ser necesarios el empleo de ultrasonidos. Una vez realizada, es de vital importancia inspeccionar la cavidad en su totalidad. La cápsula tumoral se puede disecar mediante disección extracapsular anterior (el tumor se va disecando en primer lugar de la base frontal, luego de la arteria comunicante anterior, el quiasma óptico y las arterias supraclinoides) o posterior (se separa primero del diafragma selar, y a continuación las arterias supraclinoides, el infundíbulo y el quiasma óptico) (39). Hay que asegurarse, en primer lugar, de que la exposición del yugo esfenoidal (en caso de extensión a este) ha sido suficiente, para formar a su vez crea un plano de disección para el reconocimiento precoz del quiasma u otras arterias afectadas. La hipófisis así mismo suele estar comprimida en la mayoría de las lesiones meningiomatosas, no así en los craneofaringiomas, donde suele estar más respetadas. El tallo hipofisario puede estar elongado y desplazado cranealmente, por lo que no se visualiza hasta llegar a planos más superiores. Esta invasión o compresión del tallo, dictamina así mismo el daño hipofisario que se haya podido generar. A pesar de las dificultades en el plano óseo y pituitario, la principal morbilidad derivada del abordaje transtubérculo y sus extensiones (transplanum) viene, sin embargo, derivada del daño vascular. Tal y como se ha comentado en la introducción de este trabajo las importantes relaciones con la arteria carótida interna, la arteria oftálmica, la comunicante posterior, el segmento A1 de la arteria cerebral anterior o las arterias hipofisarias superiores suponen un importante reto neuroquirúrgico, y un conocimiento y pericia de gran nivel. El daño de estas puede aumentar significativamente la morbimortalidad. 4.2.1.2. Abordaje transcribiforme El abordaje transcribiforme endonasal endoscópico se utiliza en el tratamiento de neoplasias nasosinusales y de base de cráneo anterior. A pesar de su expansión, aún son pocos los trabajos que se tienen sobre esta zona específica, pues es muy poca la patología que allí asienta, y mucha se puede abordar por otras vías de acceso. Esta técnica se centra en la lámina cribosa, estructura del hueso etmoides que incluye al surco olfatorio, parte de la base del cráneo anterior y el suelo de los bulbos olfatorios. Dentro de este abordaje, las estructuras más críticas son las órbitas lateralmente y la porción A2 de la arteria cerebral anterior, así como algunas ramas fronto-orbitales de la misma. 22 Los límites los marcan anteriormente el receso frontoetmoidal y posteriormente el yugo esfenoidal. El límite lateral se encuentra ocupado por el techo del seno etmoidal, mientras que el medial es para la pared medial de la órbita. Aunque usualmente todos los abordajes extendidos comienzan por acceder al seno esfenoidal, la infiltración neoplásica puede complicar dicha tarea. Así, se comienza con una etmoidectomía anterior y posterior, sumado a una esfenoidectomía amplia que permite un acceso cómodo a la base del cráneo y a la exposición del yugo esfenoidal. Aquí, es necesario reconocer las referencias vasculares propias de esta región, como son las arterias etmoidales anteriores y posteriores. Es necesario cauterizarlas o ligarlas para un mejor control del sangrado. Lateralmente se deben tener en el campo ambas láminas papiráceas del etmoides, yendo el plano desde la pared posterior del seno frontal hasta el anteriormente mencionado yugo esfenoidal (35). A continuación se realiza una apertura de la lámina cribosa, y se fresa el receso frontal. Al llegar a la crista galli se ha de tener especial cuidado con el seno venoso sagital, y se continúa con el fresado en dirección posterior. Luego se realiza una incisión de la duramadre, previamente coagulada, para abrir a ambos lados la hoz (41). Una vez expuesto la tumoración, se desbrida el resto de vasos necesarios y se comienza con un debulking en función de su morfología. En caso de que el tumor alcance la órbita, es necesario liberar primero la duramadre para facilitar la reconstrucción. 4.2.2. Fosa craneal media 4.2.2.1. Abordaje etmoido-pterigo-esfenoidal Tal y como se detalla en la introducción de este trabajo la intrincada anatomía de la región del seno cavernoso habla por sí sola de la complejidad técnica para llevar a cabo una cirugía endoscópica a este nivel. Según la ya mencionada clasificación de Knosp modificada, son accesibles por abordaje expandido aquellos tumores con grados 3a, 3b y 4; que se corresponden a aquellos que comprometen el compartimento antero-inferior del seno y el compartimento lateral. Así los grados 0,1 y 2, comentados anteriormente, se tratarían a través por una vía endoscópica transesfenoidal clásica, y que no es el propósito de este trabajo, al no considerarse un abordaje expandido propiamente dicho. Es especialmente relevante que no infiltren a las estructuras vasculares, pues los hacen inoperables por esta vía. Esto se da principalmente en cordomas y adenomas. Además, esta vía esta especialmente indicada en aquellos tumores que afecten a las porciones medial o póstero-superior (35). En primer lugar es necesario llevar a cabo una etmoidectomía anteroposterior, que se basa en la resección de tres de las barreras óseas etmoidales: la apófisis unciforme, el cornete medio y la bulla del etmoides. La meatotomía media ha de ser amplia, para conseguir exponer la pared posterior del seno maxilar en su totalidad. Para obtener una visión más amplia de la región selar y paraselar, se puede realizar, en ocasiones, una turbinectomía media o superior amplia. 23 Tradicionalmente, en el acceso a la fosa infratemporal se han empleado sobre todo técnicas abiertas. Sin embargo, en los últimos años, el abordaje endoscópico endonasal expandido ha logrado un importante auge, pues a pesar de tener un menor control de la exposición anatómica, ha conseguido minimizar las secuelas estéticas y neurológicas. Sin embargo, no siempre se puede acceder a través de dicho abordaje. Para emplearlo, es necesario valorar la posición de la carótida interna y la rama V3 trigeminal. Cuando estos son desplazados por el tumor medialmente, los abordajes laterales clásicos son preferibles. No así al contrario, cuando las estructuras son desplazadas por el tumor de manera lateral, se consigue un mejor control hemorrágico con endoscopia (23). En cuanto a la técnica quirúrgica propiamente dicha, es similar a las demás, salvo la última parte. Se comienzan fracturando y lateralizando los cornetes inferiores, tal y como se mencionaba en el apartado anterior, al igual que los cornetes medio y superior contralaterales. A continuación, se lleva a cabo una turbinectomía media parcial seguido de etmoidectomías anterior y posterior según la afectación, permitiendo aumentar la extensión nasal hasta permitir un acceso transpterigoideo (52). Tras completar esta procedimiento inicial se procede a elaborar una maxilectomía parcial media, que implica una resección mucosa y ósea de importante relevancia. El objetivo es penetrar en el seno maxilar a través de su pared posterolateral. Está se trabajará con extensión cráneo-caudal, desde el suelo orbitario hasta el suelo de la fosa nasal y, en el plano anteroposterior, desde el conducto lagrimal hasta la pared posterior del seno maxilar (54). La siguiente etapa consiste en el acceso a la fosa pterigopalatina a través de la pared posterior del seno maxilar y la exposición (y coagulación o ligadura) de la arteria esfenopalatina, que se ubicará a nivel del agujero esfenopalatino. Tras la eliminación de esta pared posterolateral del seno maxilar, se obtiene la entrada a la fosa pterigopalatina (más medial) y a la infratemporal (más lateral). A continuación destacarán las diferentes ramas de la arteria maxilar interna. Es necesario localizar la arteria palato-vaginal, el canal del nervio vidiano y el nervio maxilar (que serán seccionados dependiendo de la disposición de la patología). Así mismo, se identificarán los músculos laterales y mediales pterigoideos, ya mencionados, así como el músculo temporal, que se suelen desinsertar. Dicha área, que aúna también a la anteriormente mencionada fosa pterigopalatina, puede ser dividida conceptualmente en 5 regiones (48), que se trabajarán en función de la patología presente: •Retromaxilar: entre la pared posterolateral del seno maxilar y los músculos pterigoideos lateral y medial. Contiene la arteria maxilar y sus ramas. •Interpterigoidea superior: es la parte superior de la fosa infratemporal y la pterigopalatina. Contiene los nervios mandibular y maxilar, así como los ganglios pterigopalatino y ótico. 30 •Interpterigoidea inferior: se encuentra comprendido entre el músculo pterigoideo lateral, el músculo pterigoideo medial y el músculo temporal. Contiene ramas de la arteria maxilar, y alguna del nervio mandibular (el lingual y el alveolar inferior). •Temporal-masetérica: entre el músculo temporal y el arco cigomático. •Faríngeo: se corresponde con la parte superior del espacio parafaríngeo. A partir de la identificación tumoral, se realiza la descompresión y posterior extracción, normalmente de forma bimanual. Es especialmente relevante la obtención de unos márgenes libres en las tumoraciones malignas, muchas veces, sacrificando alguna de las múltiples estructuras comentadas anteriormente. 4.3. COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA ENDONASAL EXPANDIDA A pesar de que el abordaje endonasal endoscópico expandido se ha postulado como el principal en mucha de la patología intracraneal anteriormente comentada, es importante mencionar algunas de sus limitaciones y sus retos futuros. Las complicaciones postquirúrgicas principales difieren enormemente según la serie y el abordaje utilizados. A pesar de que la hemorragia o la fuga de líquido cefaloraquídeo se destacan como aquellas comunes a todos los abordajes, en cada uno de ellos existen sus limitaciones particulares. La ubicación de los diferentes vasos y nervios intracraneales particularización la afectación de ellos mismos, siendo de gran importancia su precoz identificación, así como su total control. En una de las mayores revisiones sistemáticas sobre este tema, llevada a cabo por Graffeo et al. (55) en el año 2014, se analizan las complicaciones de cuatro de los principales tipos de tumores de base de cráneo: meningiomas del surco olfatorio, meningiomas del tubérculo selar, cranfeofaringiomas y cordomas de clivus. Se compararon los datos de 162 artículos que contenían 5701 pacientes. Dicha serie, acepta que ofrece a los pacientes una mejor función visual postoperatorio y un menor riesgo de diabetes insípida y obesidad postoperatoria. En términos de mortalidad y resección quirúrgica total la prevalencia es similar tanto en los abordajes endoscópicos como en los abiertos. El estudio acaba concluyendo que la endoscopia endonasal es una alternativa segura a la craneotomía y puede ser preferible para ciertos tipos de tumores. El estudio concluye así mismo que el principal riesgo de la cirugía endoscópica es la fuga de líquido cefaloraquídeo. Otros estudios importantes hablan de tasas de supervivencia del 91,4% a los 5 años para pacientes con neoplasias nasosinusales malignas adyacentes a la base del cráneo (56), por lo que la superviviencia es más que aceptable en la mayoría de tipos histológicos. La fístula de LCR presenta una incidencia menor del 5% en aquellos centros con una experiencia significativa en abordajes endoscópicos (57). Estas fístulas, se pueden dividir en bajo y alto flujo, según la frecuencia y cantidad de líquido cefaloraquídeo que caiga por la 31 nariz. Estas últimas, son las que se suelen producir tras un abordaje transesfenoidal ampliado, pues hay mayor riesgo de apertura directa con los ventrículos. Para paliar estos efectos, se han estudiado varias técnicas de reconstrucción con diversos materiales autólogos (grasos, cartilaginosos o óseos), alogénicos y artificiales. Las de bajo gasto, se suelen reparar utilizando selladores de fibrina u otro tipo de pegamentos biológicos (37). En algunos centros, así mismo, se utiliza la derivación del líquido cefaloraquídeo como medida reparadora de sus fugas sistemáticamente. Algunos estudios, como un meta-análisis llevado a cabo por Ahmed et al. en el año 2016 concluye que es innecesario realizarlo sistemáticamente, pues no hay evidencia suficiente para concluir que este drenaje afecta a el éxito de la reparación de las fístulas. (58). El resto de complicaciones generales incluyen la cefalea, la meningitis, el neumoencefalocele y las complicaciones hemorrágicas. Con respecto a los abordajes abiertos clásicos se reducen algunas de gran relevancia clínica y morbimortalidad, como la neumonía o el embolismo pulmonar. En cuanto a las complicaciones derivadas de ubicaciones particulares, se han recogido en diversos estudios que particularizan dichas áreas. Entre aquellas que afectan a la región selar encontramos la pérdida visual por afectación del nervio óptico (en forma de hemianopsia o cuadrantanopsia) y los problemas endocrino-metabólicos como la diabetes insípida o el SIADH. Tal y como se comentaba en el apartado pertinente es destacadamente crítica la región del seno cavernoso, por la afectación de los pares craneales que allí discurren y su correlación clínica en forma de hipoestesias, problemas masticatorios o parálisis oculares de diversa índole (59). En los tumores que afectan a la lámina cribosa o adyacentes, es relevante destacar la anosmia e hiposmia progresivas (por afectación del nervio olfatorio), así como el dolor facial (35). 4.4. VENTAJAS Y LIMITACIONES DE LA CIRUGÍA ENDONASAL EXPANDIDA Las ventajas de la cirugía endoscópica endonasal expandida se suelen equiparar a las del abordaje endonasal clásico, pues el endoscopio normalmente suele ser similar. Como es de suponer la reducción del traumatismo por la ausencia de incisión externa y la menor agresividad con los tejidos blandos reducen enormemente la morbimortalidad y disminuyen los tiempos postoperatorios. Esto provoca por lo general una mayor reducción de los costes por la hospitalización. Además, en muchas de las regiones profundas del cráneo, comentadas anteriormente, la vía endoscópica supone el único y posible abordaje que no cause complicaciones importantes, tanto estéticas como funcionales (60). Las limitaciones las marcan por lo general la morfología y extensión de la neoplasia a tratar. Los tumores grandes y muy invasivos que pueden llegar a afecta a tejidos superficiales, como aquellos de extensión anterior a la convexidad craneal, los que afectan a los techos orbitarios o requieren una maxilectomía total requieren por lo general abordajes abiertos o clásicos, aunque pueden ser complementados con un abordaje endoscópico. Una extensión tumoral intraquirúrgica inesperada puede requerir la transformación de un abordaje endoscópico o uno abierto, por lo que los neurocirujanos deben de estar entrenados para ambos tipos de procedimientos (22). 32 También es especialmente relevante la anatomía quirúrgica, pues en muchas ocasiones las relaciones neurovasculares son de enorme dificultad, especialmente aquellas relacionadas con la arteria carótida interna y sus variaciones interpersonales. Otras desventajas incluyen la larga curva de aprendizaje, las características comórbidas intrínsecas al paciente y las limitaciones tecnológicas de diferentes centros, siendo fundamental la experiencia del equipo neuroquirúrgico en esta clase de procedimientos. 5. Conclusiones •La cirugía endonasal endoscópica con abordaje expandido supone a día de hoy no solo una alternativa para los abordajes clásicos extracraneales, si no el gold standard para muchos de los tumores alojados en la base del cráneo y otras regiones adyacentes. • A pesar de sus aún pendientes limitaciones, es cada vez más una de las herramientas fundamentales y de los grandes retos de la neurocirugía moderna, especialmente para la patología tumoral craneal. •Es relevante destacar en cuanto a esta técnica la reducción de la morbimortalidad del paciente y la penetración en áreas anteriormente inaccesibles. Por la contra, el control total de las fístulas de LCR es una tarea pendiente para los neurocirujanos del futuro. •Como en el resto de la medicina, en particular en la oncológica y quirúrgica, la individualización del tratamiento, la correcto planificación pre y post quirúrgica y la experiencia del neurocirujano son factores claves para el éxito y el desarrollo de esta amplia y compleja técnica. 6. Bibliografía 1. Pérez-López C, Abenza-Abildúa MJ. Historia de la cirugía de la hipófisis. 2. Guggiana MF, olmos CV, García MC, Peynado EMN, López ABV. Hipófisis. Anatomía y principal patología tumoral. [Internet]. SERAM 2014 EPOS. European Congress of Radiology - SERAM 2014; 2014 [citado 10 de marzo de 2023]. Disponible en: https://epos.myesr.org/poster/esr/seram2014/S-1009 3. Rodríguez Á, Domínguez S, Cantín M, Rojas M. Nervous System Embriology. Int J Med Surg Sci. 26 de octubre de 2018;2(1):385-400. 33 4. Zhang S, Cui Y, Ma X, Yong J, Yan L, Yang M, etlal. Single-cell transcriptomics identifies divergent developmental lineage trajectories during human pituitary development. Nat Commun. 19 de octubre de 2020;11(1):5275. 5. Duane E. Haines. Principios de Neurociencia. 4a Edición. Elsevier España; 492 p. 6. García-Pastor C, Moreno-Jiménez S, Gómez-Llata Andrade S. Microanatomía de la región selar y paraclinoidea en especímenes mexicanos. Arch Neurocienc México DF. octubre de 2005;10(4):212-20. 7. Graillon T, Regis J, Barlier A, Brue T, Dufour H, Buchfelder M. Parasellar Meningiomas. Neuroendocrinology. 2020;110(9-10):780-96. 8. Ortiz VG, Aragón FJ, Vega CG, Menéndez CL, Gacía MC, Román MTGS. REVISIÓN DE LA ANATOMÍA Y PATOLOGÍA DEL SENO CAVERNOSO MEDIANTE ESTUDIOS MORFOLÓGICOS DE TC y RM. Seram [Internet]. 22 de noviembre de 2018 [citado 3 de marzo de 2023]; Disponible en: https://piper.espacio-seram.com/index.php/seram/article/view/1945 9. Chui M, Tucker W, Hudson A, Bayer N. High resolution CT of Meckel’s cave. Neuroradiology. septiembre de 1985;27(5):403-9. 10. Ostrom QT, Cioffi G, Gittleman H, Patil N, Waite K, Kruchko C, etlal. CBTRUS Statistical Report: Primary Brain and Other Central Nervous System Tumors Diagnosed in the United States in 2012–2016. Neuro-Oncol. noviembre de 2019;21(Suppl 5):v1-100. 11. Famini P, Maya MM, Melmed S. Pituitary Magnetic Resonance Imaging for Sellar and Parasellar Masses: Ten-Year Experience in 2598 Patients. J Clin Endocrinol Metab. junio de 2011;96(6):1633-41. 12. Arbolay OL. Meningiomas del tubérculo selar. Consideraciones del abordaje endonasal endoscópico. 2021;11(2). 13. Gilsanz A, Moreno B, Obiols G, Zugasti A, Català M, Lucas T, etlal. Guía clínica del diagnóstico y tratamiento de los tumores hipofisarios no funcionantes y gonadotropinomas. Endocrinol Nutr. enero de 2006;53(1):13-8. 14. Enseñat J, Ortega A, Topcewski T, Vilalta J, Obiols G, Mesa J, etlal. Valor predictivo de la clasificación de Knosp en el grado de resección quirúrgica de los macroadenomas invasivos: Estudio prospectivo de una serie de 23 casos. Neurocirugía. diciembre de 2006;17(6):519-26. 15. Schwannoma trigeminal intracraneal con extensión a la fosa infratemporal, espacio parafaríngeo, órbita, seno maxilar y fosa nasal: A propósito de un caso [Internet]. [citado 25 de abril de 2023]. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php? script=sci_arttext&pid=S1130-14732005000100011 16. Kassam AB, Prevedello DM, Carrau RL, Snyderman CH, Gardner P, Osawa S, etlal. THE FRONT DOOR TO MECKEL’S CAVE: AN ANTEROMEDIAL CORRIDOR VIA 34 EXPANDED ENDOSCOPIC ENDONASAL APPROACH— TECHNICAL CONSIDERATIONS AND CLINICAL SERIES. Oper Neurosurg. marzo de 2009;64(3):ons71-83. 17. Williams. Tratado de endocrinología. (Edición 14th). [Spain]: Elsevier Limited (UK); 2021. 18. Imirizaldu JJZ. Neurología. (Edición 6th). [Spain]: Elsevier Limited (UK); 2018. 19. Duval MC, Alejandro SRA, Manuel OBJ, Nicasio M. Meningiomas de la unión craneovertebral: papel del abordaje posterolateral. 2017; 20. Kasemsiri P, Prevedello DMS, Otto BA, Old M, Ditzel Filho L, Kassam AB, etlal. Endoscopic endonasal technique: treatment of paranasal and anterior skull base malignancies. Braz J Otorhinolaryngol. 2013;79(6):760-79. 21. García LA, Suárez Nieto C, Fernández de León R, Ruiz Moya B. Abordajes infratemporales de la fosa infratemporal y de la rinofaringe. Neurocirugía. 1999;10(4):265- 76. 22. 1. Rae.es. [citado el 27 de abril de 2023]. Disponible en: https://dle.rae.es/pituita. En. 23. Vidal Jiménez Eligio, Estorino Escaig Nereida. Cushing, Padre de la Neurocirugía Moderna. Apuntes biográficos de su vida y obra. Rev. Med. Electrón. [Internet]. 2011 [citado 2023 Abr 27] ; 33( Suppl 7 ): 893-900. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1684- 18242011000700009&lng=es. 24. Siddhartha Mukherjee. El emperador de todos los males. 5a edición. España: Penguin Random House Group; 2010. 25. Jho HD. Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery: experience with 50 patients. J Neurosurg. 1997;87. 26. Yagüe RC. HISTORIA DE LA NEUROCIRUGÍA EN ESPAÑA. 27. Barcia-Mariño C, Rodríguez-Mena R. Historia de la neurocirugía española. La escuela de Valencia: J.J. Barcia Goyanes. Neurocirugía. noviembre de 2013;24(6):262-71. 28. LibroNeurocirugía-FINAL.pdf [Internet]. [citado 27 de abril de 2023]. Disponible en: https://senec.es/wp-content/uploads/2018/02/LibroNeurocirug%C3%ADa-FINAL.pdf 29. Gelabert González M, Lema Bouzas M, Noya García M. Pasado y presente de la Neurocirugía : “in memoriam” Francisco Reyes Oliveros / edición a cargo de Miguel Gelabert González, Manuela Lema Bouzas ; [prólogo, Manuel Noya García]. Santiago de Compostela: Universidade de Santiago de Compostela, Servizo de Publicacións e Intercambio Científico; 2009. 35 30. Silveira-Bertazzo G, Manjila S, Carrau RL, Prevedello DM. Expanded endoscopic endonasal approach for extending suprasellar and third ventricular lesions. Acta Neurochir (Wien). 1 de octubre de 2020;162(10):2403-8. 31. Griffith HB, Veerapen R. A direct transnasal approach to the sphenoid sinus: Technical note. J Neurosurg. enero de 1987;66(1):140-2. 32. Sandoval-Sánchez JH, Flores-Cárdenas F, Vargas-Frutos MC. Complicaciones del abordaje endonasal directo transesfenoidal en el manejo de adenomas de hipófisis. 33. Ajler P, Hem S, Goldschmidt E, Landriel F, Campero A, Yampolsky C, etlal. Cirugía transnasal endoscópica para tumores de hipófisis. Surg Neurol Int. 8 de diciembre de 2012;3(Suppl 6):S389-94. 34. Abarca-Olivas J, Monjas-Cánovas I, López-Álvarez B, Lloret-García J, Sanchez-del Campo J, Gras-Albert JR, etlal. Estudio endoscópico endonasal 3D de la anatomía de la base de cráneo. Neurocirugía. enero de 2014;25(1):1-7. 35. PONENCIA-2019-SEORL.pdf [Internet]. [citado 18 de abril de 2023]. Disponible en: https://seorl.net/wp-content/uploads/2019/10/PONENCIA-2019-SEORL.pdf 36. Byun YH, Kang H, Kim YH. Advances in Pituitary Surgery. Endocrinol Metab. 31 de agosto de 2022;37(4):608-16. 37. López-Arbolay O, González-González J, Rojas-Manresa JL. Abordaje endonasal endoscópico extendido a la base del cráneo. Neurocirugía. noviembre de 2012;23(6):219- 25. 38. Caklili M, Emengen A, Yilmaz E, Genc H, Cabuk B, Anik I, etlal. Endoscopic Endonasal Approach Limitations and Evolutions for Tuberculum Sellae Meningiomas: Data from Single-Center Experience of Sixty Patients. 39. Batra PS, Kanowitz SJ, Luong A. Anatomical and technical correlates in endoscopic anterior skull base surgery: A cadaveric analysis. Otolaryngol Neck Surg. junio de 2010;142(6):827-31. 40. Pasquini E, Frank G, Mazzatenta D, Fernández MA, Sciarretta V, Macrì G, etlal. Abordaje endoscópico etmoidopterigoesfenoidal al seno cavernoso. Acta Otorrinolaringológica Esp. 2007;58:50-8. 41. Tapia C M, Fredes C F, Pinto V J, Sepúlveda A I, Schmidt P T. Abordaje endoscópico al cavum de Meckel: Resección endoscópica endonasal de Schwannoma del nervio trigémino. Rev Otorrinolaringol Cir Cabeza Cuello. septiembre de 2018;78(3):281-6. 42. Simal Julian JA, Sanromán Álvarez P, Miranda Lloret P, Plaza Ramirez E, Pérez Borreda P, Botella Asunción C. Full endoscopic endonasal transclival approach: Meningioma attached to the ventral surface of the brainstem. Neurocirugía. mayo de 2014;25(3):140-4. 36 43. Alfieri A. Endoscopic Endonasal Approach to the Ventral Cranio-Cervical Junction: Anatomical Study. 44. Kassam AB, Snyderman C, Gardner P, Carrau R, Spiro R. The Expanded Endonasal Approach: A Fully Endoscopic Transnasal Approach and Resection of the Odontoid Process: Technical Case Report. Oper Neurosurg. 1 de julio de 2005;57(suppl_1):E213- E213. 45. La Corte E, Aldana PR, Ferroli P, Greenfield JP, Härtl R, Anand VK, Schwartz TH. The rhinopalatine line as a reliable predictor of the inferior extent of endonasal odontoidectomies. Neurosurg Focus. 2015 Apr;38(4):E16. doi: 10.3171/2015.1.FOCUS14777. PMID: 25828492. 46. Visocchi M, Iacopino DG, Signorelli F, Olivi A, Maugeri R. Walk the Line. The Surgical Highways to the Craniovertebral Junction in Endoscopic Approaches: A Historical Perspective. World Neurosurg. febrero de 2018;110:544-57. 47. Drake RL, A. Wayne Vogl, Adam W. M. Mitchel. Gray’s Anatomy for students, third edition. 3a Edición. Elsevier Churchill Livingstone; 1161 p. 48. Zoli M, Sollini G, Zaccagna F, Fabbri VP, Cirignotta L, Rustici A, etlal. Infra- Temporal and Pterygo-Palatine Fossae Tumors: A Frontier in Endoscopic Endonasal Surgery—Description of the Surgical Anatomy of the Approach and Report of Illustrative Cases. Int J Environ Res Public Health. 25 de mayo de 2022;19(11):6413. 49. Youssef A, Carrau RL, Tantawy A, Ibrahim AA, Prevedello DM, Otto BA, etlal. Clinical Correlates of the Anatomical Relationships of the Foramen Ovale: A Radioanatomical Study. J Neurol Surg Part B Skull Base. diciembre de 2014;75(6):427-34. 50. Kaen A, Ruiz-Valdepeñas EC, Rocha S, Tirado J. C0129 - «ÁREA VELPPHA»: LIMITE POSTERIOR DEL ABORDAJE ENDONASAL ENDOSCÓPICO TRANSPTERIGOIDEO. 51. Ozbek MA, Basak AT, Cakici N, Sakul BU, Akalan N. The endoscopic transsinusoidal trans-pterygopalatine route to the foramen rotundum approach in trigeminal neuralgia treatment. Turk Neurosurg [Internet]. 2021 [citado 18 de abril de 2023]; Disponible en: http://www.turkishneurosurgery.org.tr/summary_en_doi.php3? doi=10.5137/1019-5149.JTN.30283-20.3 52. Karkas A, Zimmer LA, Theodosopoulos PV, Keller JT, Prades JM. Endonasal endoscopic approach to the pterygopalatine and infratemporal fossae. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. octubre de 2021;138(5):391-5. 53. Isolan G, Rowe R, Al-Mefty O. Microanatomy and Surgical Approaches to the Infratemporal Fossa: An Anaglyphic Three-Dimensional Stereoscopic Printing Study. Skull Base. septiembre de 2007;17(5):285-302. 37 54. Falcon RT, Rivera-Serrano CM, Miranda JF, Prevedello DM, Snyderman CH, Kassam AB, etlal. Endoscopic endonasal dissection of the infratemporal fossa: Anatomic relationships and importance of eustachian tube in the endoscopic skull base surgery. The Laryngoscope. enero de 2011;121(1):31-41. 55. Graffeo CS, Dietrich AR, Grobelny B, Zhang M, Goldberg JD, Golfinos JG, etlal. A panoramic view of the skull base: systematic review of open and endoscopic endonasal approaches to four tumors. Pituitary. agosto de 2014;17(4):349-56. 56. Nicolai P, Battaglia P, Bignami M, Bolzoni Villaret A, Delù G, Khrais T, Lombardi D, Castelnuovo P. Endoscopic surgery for malignant tumors of the sinonasal tract and adjacent skull base: a 10-year experience. Am J Rhinol. 2008 May-Jun;22(3):308-16. doi: 10.2500/ajr.2008.22.3170. PMID: 18588765. 57. Roxbury CR, Ishii M, Richmon JD, Blitz AM, Reh DD, Gallia GL. Endonasal Endoscopic Surgery in the Management of Sinonasal and Anterior Skull Base Malignancies. Head Neck Pathol. marzo de 2016;10(1):13-22. 58. Ahmed OH, Marcus S, Tauber JR, Wang B, Fang Y, Lebowitz RA. Efficacy of Perioperative Lumbar Drainage following Endonasal Endoscopic Cerebrospinal Fluid Leak Repair: A Meta‐analysis. Otolaryngol Neck Surg. enero de 2017;156(1):52-60. 59. Komotar RJ, Starke RM, Raper DMS, Anand VK, Schwartz TH. Endoscopic Endonasal versus Open Transcranial Resection of Anterior Midline Skull Base Meningiomas. World Neurosurg. mayo de 2012;77(5-6):713-24. 60. Snyderman CH, Pant H, Carrau RL, Prevedello D, Gardner P, Kassam AB. What Are the Limits of Endoscopic Sinus Surgery?: The Expanded Endonasal Approach to the Skull Base. Keio J Med. 2009;58(3):152-60. 61. region_selar [Neurocirugía Contemporánea] [Internet]. [citado 10 de abril de 2023]. Disponible en: http://neurocirugiacontemporanea.com/doku.php?id=region_selar 62. seno_cavernoso [Neurocirugía Contemporánea] [Internet]. [citado 22 de mayo de 2023]. Disponible en: http://neurocirugiacontemporanea.com/doku.php? id=seno_cavernoso 63. Drake, Richard L. Gray. Anatomía para estudiantes [INTERNET]. Elsevier España; 2020. 38