Factores de risco familiares para as conductas autolesivas non suicidas en adolescentes

FACULTADE DE PSICOLOXÍA Traballo de Fin de Máster Factores de risco familiares para as conductas autolesivas non suicidas en adolescentes. Modalidade 1: Revisión sistemática e proposta Autora do TFM Ana Muíño Raña Máster Universitario en Psicoloxía Xeral Sanitaria Ano 2023 Traballo de Fin de Máster presentado na Facultade de Psicoloxía da Universidade de Santiago de Compostela para a obtención do Máster Universitario en Psicoloxía Xeral Sanitaria Factores de risco familiares para as conductas autolesivas non suicidas en adolescentes Ana Muíño Raña 1 Índice Resumo ..................................................................................................................... 5 Abstract ..................................................................................................................... 7 1. Introdución ......................................................................................................... 9 1.1. Conductas autolesivas: definición, epidemioloxía e funcións ................................ 9 1.2. Factores de risco: o papel das variables familiares .............................................. 11 1.3. Obxectivos ............................................................................................................ 13 2. Método ............................................................................................................ 15 3. Resultados ........................................................................................................ 19 3.1. Características das mostras .................................................................................. 19 3.1.1. Número de participantes ............................................................................. 19 Factores de risco familiares para as conductas autolesivas non suicidas en adolescentes Ana Muíño Raña 2 3.1.2. Xénero dos participantes ............................................................................. 20 3.1.3. Idade dos participantes ................................................................................ 20 3.1.4. Tipo de poboación ........................................................................................ 21 3.1.5. País de procedencia ..................................................................................... 22 3.2. Tipo de deseño ..................................................................................................... 22 3.3. Métodos de avaliación das NSSI ........................................................................... 22 3.4. Variables analizadas e a súa relación coas NSSI ................................................... 23 3.4.1. Variable sociodemográficas ......................................................................... 23 3.4.2. Psicopatoloxía e personalidade dos pais. ..................................................... 25 3.4.3. Crianza .......................................................................................................... 26 3.4.4. Relación pais-fillos ........................................................................................ 27 3.4.5. Eventos vitais familiares negativos .............................................................. 28 3.4.6. Outras variables ........................................................................................... 29 4. Discusión .......................................................................................................... 31 Limitacións e directrices futuras ................................................................................. 40 5. Proposta intervención ...................................................................................... 45 5.1. Xustificación ......................................................................................................... 45 5.2. Acceso e características do programa .................................................................. 47 5.2.1. Cribado e acceso ao programa ..................................................................... 47 Citación nos servizos de orientación ..................................................................... 47 Citación en terapia familiar ................................................................................... 48 5.2.2. Espazo de traballo ........................................................................................ 49 5.2.3. Terapeutas ................................................................................................... 50 5.3. Contido e estrutura .............................................................................................. 50 5.3.1. Obxectivos .................................................................................................... 50 Factores de risco familiares para as conductas autolesivas non suicidas en adolescentes Ana Muíño Raña 3 5.3.2. Estrutura ....................................................................................................... 50 5.3.3. Recomendacións xerais ................................................................................ 52 5.3.4. Primeiro achegamento polo servizo de orientación .................................... 52 5.3.5. Intervención familiar .................................................................................... 54 Sesión iniciais ....................................................................................................... 55 Sesións intermedias ............................................................................................... 57 Sesións finais ........................................................................................................ 58 5.3.6. Protocolo especial ........................................................................................ 58 5.3.7. Derivación .................................................................................................... 59 5.3.8. Seguimentos ................................................................................................. 59 5.4. Avaliación ............................................................................................................. 60 5.4.1. Avaliación das autolesións ........................................................................... 60 5.4.2. Avaliación familiar ........................................................................................ 61 6. Conclusións ...................................................................................................... 65 7. Referencias bibliográficas ................................................................................. 67 Índice de táboas ...................................................................................................... 79 Índice de figuras ...................................................................................................... 81 Anexos .................................................................................................................... 83 Factores de risco familiares para as conductas autolesivas non suicidas en adolescentes Ana Muíño Raña 5 Resumo As autolesións non suicidas (NSSI polas súas siglas en inglés) son unha problemática con elevada prevalencia en adolescentes. Relacionáronse cunha variedade de factores de risco, entre os que parecen identificarse variables familiares. A importancia destas non é un fenómeno exclusivo das NSSI, senón que existe evidencia da súa influencia en distintos aspectos da saúde mental. Neste sentido, o obxectivo deste traballo foi responder as seguintes preguntas: existen factores familiares que aumentan o risco das NSSI en adolescentes? E de ser así, cales? Para elo levouse a cabo unha revisión bibliográfica sistemática dos artigos publicados nos últimos dez anos que avaliaban variables familiares como factores de risco para NSSI en adolescentes. De dita busca seleccionáronse 22 artigos que conforman esta revisión. Estes agrupáronse en función das características das mostras empregadas, tipo de deseño, método de avaliación das NSSI, e variables analizadas. Atopouse que existen factores familiares que actúan como factores de risco de NSSI en adolescente. Concretamente, o funcionamento familiar en xeral, as prácticas de crianza, a presencia de eventos vitais familiares negativos e a relación pais-fillos. Finalmente, recóllese unha proposta de intervención familiar, aplicable en adolescentes que presentan NSSI relacionadas con factores de risco familiares. Palabras chave: autolesión, autolesión non suicida, factores de risco familiares, intervención familiar. Número de palabras do traballo: 19.421 Factores de risco familiares para as conductas autolesivas non suicidas en adolescentes Ana Muíño Raña 7 Abstract Non-Suicidal Self-Injury (NSSI) is a problem with a high prevalence in adolescents. They have been related to a variety of risk factors, among which family variables seem to be identified. The importance of these is not an exclusive phenomenon of NSSI. There is evidence of their influence on different aspects of mental health. Therefore, the aim of this study was to answer the following questions: Are there family factors that increase the risk of NSSI in adolescents? And if so, which ones? For this purpose, a systematic review of articles published in the last ten years evaluating family variables as risk factors for NSSI in adolescents was carried out. From this search 22 articles were selected. These make up this review and were grouped according to the characteristics of the samples used, type of design, method of assessment of NSSI, and variables analysed. It was found that there are family factors that act as risk factors for NSSI in adolescents. Specifically, family functioning in general, parenting practices, the presence of negative family life events and the parent-child relationship. Finally, it is presented a family intervention proposal, which can be applied to adolescents that report NSSI related to family risk factors. Keywords: self-injury, non-suicidal self-injury, NSSI, family risk factors, family intervention. Factores de risco familiares para as conductas autolesivas non suicidas en adolescentes Ana Muíño Raña 9 1. Introdución 1.1. Conductas autolesivas: definición, epidemioloxía e funcións A autolesión non suicida (NSSI, polas súas en inglés Non-Suicidal Self-Injury) refírese ao comportamento socialmente non aceptado que implica destrución intencional do propio tecido corporal sen unha intención suicida consciente (Nock, 2009). Entre os métodos de autolesións atópanse cortarse, queimarse, golpearse, rascarse, morderse ou pellizcarse (Cipriano et al., 2017; Lloyd-Richardson et al., 2007). Parece que as NSSI son unha conducta que cumpre unha variedade de funcións, tanto interpersoais como intrapersoais que non son mutuamente excluíntes. Na maioría dos casos, a función das NSSI semella ser aliviar as emocións negativas. Así mesmo, influír nos comportamentos dos demais, comunicarse, chamar a atención, castigarse a si mesmo ou escapar dunha situación ou responsabilidade parecen ser outras das funcións citadas (Klosnky, 2011; Lloyd-Richardson et al., 2007; Nock et al., 2009; Taylor et al., 2018). A prevalencia das autolesións resulta difícil de determinar, xa que soe ser un comportamento secreto e oculto (Santos, 2011). A isto engádese a falta de métodos de avaliación consensuados (Muehlenkamp et al., 2012; Swanell et al., 2014). Non obstante, é indiscutible que as NSSI son un fenómeno moi frecuente na adolescencia, que parece iniciarse entre os 12 e 14 anos (Cipriano et al., 2017; Muehlenkamp et al., 2012). Neste sentido, a prevalencia media internacional en adolescentes comunitarios parece oscilar entre o 15% e o 25% (Swanell et al., Factores de risco familiares para as conductas autolesivas non suicidas en adolescentes Ana Muíño Raña 10 2014; Xiao et al., 2022). Se se avalían as NSSI en mostras clínicas a prevalencia aumenta ata un 60% (Kaess et al., 2013). A todo isto débese engadir que semella que as autolesións adquiriron unha importancia maior recentemente, pois as taxas de prevalencia de NSSI aumentaron tras a pandemia da COVID-19 (Zetterqvist et al., 2021). Por outra banda, a prevalencia parece reducirse ao aumentar a idade e pasar á adolescencia tardía/adultez temperá e sobre todo, posteriormente na adultez (Brown e Plener, 2017; Cipriano et al., 2017; Plener et al., 2015; Swannell et al., 2014). No que respecta a España, atopouse pouca bibliografía que estudase a prevalencia das NSSI no noso país. Non obstante, Calvete et al. (2015), encontraron que un 32,2% de adolescentes españois empregaran NSSI severas no último ano. Día de Neira et al. (2015), por outra banda, atoparon que un 21,7% dos adolescentes informaban de NSSI polo menos unha vez na vida. Sería esta, unha media elevada a nivel comparativo coa media internacional. As NSSI asócianse a unha ampla heteroxeneidade de problemas psicolóxicos: tal e como recolle a revisión levada a cabo por Cipriano et al. (2017), así como outros traballos (Hintikka et al., 2009; Nock et al., 2006; Wilkinson et al., 2018). Concretamente, parecen asociarse con diferentes trastornos tanto internalizantes coma externalizantes, entre os que destacan os trastornos do estado de ánimo, os trastornos de ansiedade, o trastorno por estrés postraumático, os trastornos alimentarios, os trastornos por consumo de substancias, os trastornos da conducta, o trastorno explosivo intermitente e o trastorno límite de personalidade. Así mesmo, as NSSI asócianse directamente coa ideación e os intentos suicidas, sendo as NSSI un dos predictores máis fortes de ambos comportamentos (Guan et al., 2012; Hamza et al., 2012; Klonsky et al., 2013; Nock et al., 2006). Isto leva a pensar que autolesións poden servir como oportunidade para intervir de xeito efectivo, e reducir o risco de suicidio, que é, unha das principais causas de morte. Concretamente en España, a principal causa de morte non natural, e a segunda causa de morte entre a xuventude española no ano 2021 (Observatorio del Suicidio en España, 2022). Todo isto, unido á propia gravidade e perigo das NSSI, converten a estes comportamentos nun problema de saúde pública en adolescentes (xa descrito como tal por Hawton et al. (2012). Necesítase polo tanto, ampliar o coñecemento para levar a cabo intervencións que permitan previr e manexas as NSSI. Factores de risco familiares para as conductas autolesivas non suicidas en adolescentes Ana Muíño Raña 11 1.2. Factores de risco: o papel das variables familiares As causas das autolesións non suicidas semellan ser complexas e multifactoriais involucrando factores xenéticos, biolóxicos, fisiolóxicos, sociais, culturais entre outros (Brown e Plener, 2017; Hawton et al., 2012). É por iso crucial identificar os factores de risco das NSSI para posibilitar a avaliación do risco, o recoñecemento temperá, a prevención e a intervención específica. Non obstante este parece un campo no que aínda existen numerosas lagoas (Harris et al., 2019). Así mesmo, Cipriano et al. (2017), tras realizar unha revisión sobre as autolesións puxeron énfase na necesidade de examinar as traxectorias de desenvolvemento, os antecedentes culturais e os factores e funcións de risco das mesmas. Na actualidade existen outras revisións cuxo obxectivo era procurar os factores de risco para NSSI. Neste sentido Fox et al. (2015) concluíron que os principais factores de risco eran un historial de NSSI, a personalidade cluster B, seguida pola desesperanza. Nese mesmo ano, Plener et al, (2015) nunha revisión da literatura identificaron como principais predictores: NSSI anteriores, depresión, xénero feminino, tendencias suicidas e angustia psicolóxica. Brown e Plener (2017) recollían a idade adolescente, o xénero feminino, o contacto social ou medial con NSSI, a intimidación e as experiencias infantís adversas (tales como o abuso emocional ou a neglixencia) como principais factores de risco das NSSI. Outra mentanálise recente (Wang et al., 2022) concluíu que existían asociacións significativas entre os seguintes factores e as NSSI: eventos de vida adversos, estilo de afrontamento negativo, uso problemático de Internet, alteración do sono, experiencias traumáticas, relación pai 1 -fillo problemática e problemas de saúde mental. Nunha revisión dos factores contextuais das autolesión (Duarte et al., 2020) encontráronse factores de risco relacionados coa escola (victimización no acoso escolar) e a familia (morte dos pais, historial de abuso e conflitos familiares). Ademais neste traballo púidose afirmar que 1 A partir de agora cando se empregue pai/pais referirase a ambas figuras para facilitar a redacción e lectura. No caso de querer aludir unicamente a pai/pais como figura masculina especificarase. Factores de risco familiares para as conductas autolesivas non suicidas en adolescentes Ana Muíño Raña 20 A meirande parte dos estudos, especificamente dez, recorreron a mostras cuxo número de participantes oscilaba entre 153 e 559 (Cassels et al., 2019; Gromatsky et al., 2020; Gromatsky et al., 2017; Liu et al., 2021; Maršanic et al., 2014; Miller et al., 2021; Plener et al., 2015; Shao et al., 2021; Smith et al., 2020 e Wolff et al., 2013). Non obstante, sete (Huang et al., 2022; Keenan et al., 2014; Liang et al., 2022; Liang et al., 2014; Taliaferro et al., 2019; You et al., 2016; You et al., 2022) dos vintedous artigos contaban con mostras de máis de 1.000 participantes, oscilando estas entre 1.006 e 4.202 adolescentes. Por outra banda, tres artigos, contaron con mostras maiores, é o caso de Tang et al. (2018) e Wan et al. (2015) con 15.623 e 14.221 participantes respectivamente. Así mesmo, Taliaferro et al. (2012) foi o estudo coa mostra máis numerosa chegando a 61.330 participantes. 3.1.2. Xénero dos participantes Máis da metade dos traballos revisados empregaron mostras cunha distribución de homes e mulleres en torno ao 50%. É este o caso de Cassels et al. (2019); Huang et al. (2022); Liang et al. (2022); Liang et al. (2014); Liu et al. (2021); Maršanic et al. (2014); Plener et al. (2015); Shao et a. (2021); Taliaferro et al. (2012); Taliaferro et al. (2012); Tang et al. (2018); Wan et al. (2015); You et al. (2016) e You et al. (2022). Porén, catro artigos (Gromatsky et al., 2017; Huang et al., 2022; Miller et al., 2021; Victor et al., 2019) empregaron mostras formadas unicamente por mulleres, e outros dous (Tang et al., 2021; Wolff et al., 2013) contaban cunha participación feminina superior (o 85,34% e 78,1% eran, respectivamente, mulleres). Un único estudo (Gromatsky et al., 2020) empregou unha mostra maioritaria de homes (90% homes). Así mesmo, Smith et al. (2020) seleccionaron, para o seu traballo, adolescentes que pertencían a minorías de xénero ou orientación sexual, e Taliaferro et al. (2019) contaban con adolescentes trans ou non conformes co xénero. 3.1.3. Idade dos participantes Os diferentes traballos seleccionados para esta revisión empregaron mostras de idades comprendidas entre 12 e 18 anos. Aínda que varios traballos (Liu et al., 2021; Maršanic et al., Factores de risco familiares para as conductas autolesivas non suicidas en adolescentes Ana Muíño Raña 21 2014; Shao et al., 2021; Tang et al., 2018; Tang et al., 2021; Wan et al., 2015; You et al., 2016 e You et al., 2022) comprendían este rango de idade, outros acoutaron. É así como Huang et al. (2022); Liang et al. (2022) e Liang et al. (2014) contaron con adolescentes de entre 12 e 15 anos; en Miller at al. (2021) e Victor et al. (2019) ían tamén dende os 12 pero ata os 16 e 17, respectivamente. Cassels et al. (2019) seleccionaron unha mostra de adolescentes con 13 anos ao inicio do estudo (14 ao final); entre 13 e 15 anos atopábase a mostra empregada por Gromatsky et al. (2017); e eran as idades da mostra ao inicio en Gromatsky et al. (2020), un estudo de 3 anos. Outros rangos de idade utilizados foron 14-15 (Smith et al., 2020); 14-17 (Plener et al., 2015 e Taliaferro et al., 2019); 14-18 (Taliaferro et al., 2012) e 13-18 (Wolf et al., 2013). 3.1.4. Tipo de poboación A maior parte dos artigos recorreron a mostras comunitarias (Cassels et al., 2019; Gromatsky et al., 2020; Gromatsky et al., 2017; Huang et al., 2022; Liang et al., 2022; Liang et al., 2014; Liu et al., 2021; Plener et al., 2015; Taliaferro et al., 2012; Tang et al., 2018; Tang et al., 2021; Victor et al., 2019; Wan et al., 2015 e You et al., 2016). En moitos casos ditas mostras obtivéronse en escolas e institutos (Huang et al., 2022; Liang et al., 2022; Liang et al., 2014; Liu et al., 2021; Plener et al., 2015; Taliaferro et al., 2012; Wan et al., 2015 e You et al., 2016) é o que na táboa do Anexo 1 se incluíu como mostra comunitaria escolar. Dentro das mostras comunitarias, dous traballos (Gromatsky et al., 2020; Victor et al., 2019) puxeron como requisito carecer de antecedentes de NSSI. Catro traballos (Maršanic et al., 2014; Miller et al., 2021; Shao et al., 2021 e Wolff et al., 2013) empregaron mostras clínicas de diferentes tipos: pacientes psiquiátricos fillos de homes veteranos de guerra con TEPT, adolescentes con mínimo un problema de saúde mental nos dous anos anteriores; adolescentes con depresión e pacientes de hospitalización psiquiátrica, respectivamente. Así mesmo, outros tres traballos recorreron a mostras extraídas de poboación especial, isto é, minorías de xénero ou orientación sexual (Smith et al., 2020); estudantes transxénero ou non conformes co xénero (Taliaferro et al., 2019) ou nenos abandonados (You et al., 2022). Factores de risco familiares para as conductas autolesivas non suicidas en adolescentes Ana Muíño Raña 22 3.1.5. País de procedencia Os dous países con maior representación, con nove artigos cada un, semellan ser Estados Unidos (Gromatky et al., 2020; Gromatsky et al., 2017; Keenan et al., 2014; Miller et al., 2021; Smith et al., 2020; Taliaferro et al., 2019; Taliaferro et al., 2012; Victor et al., 2019; Wolf et al., 2013) e China (Huang et al., 2022; Liang et al., 2022; Liang et al., 2014; Liu et al., 2021; Shao et al., 2021; Tang et al., 2018; Wan et al., 2015; You et al., 2016; Yu et al., 2022). Os restantes traballos pertencen a Holanda (Cassels et al., 2019); Taiwán (Tang et al., 2021); Croacia (Maršanic et al., 2014) e Alemaña (Plener et al., 2015). 3.2. Tipo de deseño Unha meirande parte dos traballos (Gromatsky et al., 2017; Huang et al., 2022; Liang et al. 2022; Liang et al. 2014; Maršanic et al. 2014; Plener et al. 2015; Shao et al. 2021; Taliaferro et al., 2019; Taliaferro et al., 2012; Tang et al., 2018; Tang et al., 2021; Wan et al., 2015; Wolff et al., 2012; e You et al., 2022) realizaron estudos de tipo transversal. Así mesmo, sete artigos empregaron estudos de tipo lonxitudinal con diferentes duracións e número de avaliacións: dúas avaliacións durante seis meses (Smith et al., 2020); dúas avaliacións durante un ano (Cassels et al., 2019); tres avaliacións durante dezaoito meses (Miller et al., 2021; You et al., 2016); tres avaliacións durante dous anos (Liu et al., 2021); tres avaliacións durante tres anos (Gromatsky et al., 2020) e cinco avaliacións durante cinco anos (Victor et al., 2019). 3.3. Métodos de avaliación das NSSI Á hora de avaliar as NSSI, varios traballos (Cassels et al., 2019; Keenan et al., 2014; Taliaferro et al., 2019; Taliaferro et al., 2012; Tang et al., 2021; Victor et al., 2019; Wan et al., 2015; You et al., 2016) empregaron unicamente unha pregunta. Esta consistía en pescudar se se fixo dano (cortándose, queimándose ou rabuñándose por exemplo) intencionadamente/a propósito sen intención de suicidarse/morrer durante o período temporal considerado no estudo, isto é, o último ano (Cassels et al., 2019; Keenan et al., 2014; Taliaferro et al., 2019; Tang et al., Factores de risco familiares para as conductas autolesivas non suicidas en adolescentes Ana Muíño Raña 23 2021; Victor et al., 2019; Wan et al., 2015; You et al., 2016); os últimos 6 meses (You et al., 2016) ou algunha vez na vida (Taliaferro et al., 2012). Por outra banda, Shao et al. (2021) indagaron se se cumprían os criterios do DSM-5 para NSSI. Para avaliar as NSSI tamén se empregou o Inventory of Statements About Self-Injury (ISAS; Klonsky e Olino, 2008) adaptado a entrevista (Gromatsky et al., 2020) ou a autoinforme e entrevista (Gromatsky et al., 2017). O Deliberate Self-Harm Inventory (DSHI; Gratz, 2001) foi empregado por Maršanic et al. (2014) na súa versión orixinal e por Liang et al. (2022) e Liang et al. (2014) na versión china (Lundh et al 2007, 2008). Así mesmo empregouse a versión china do Functional Assessment of Self-Mutilation (CH-FASM; Tang et al., 2014); do 7 items Non-Suicidal Self-Injury Scale (You et al., 2013) e do Ottawa Self-injury Inventory (Cloutier e Nixon, 2003 ). A primeira por Tang et al. (2018), a segunda por Huang et al. (2022) e a terceira por Yu et al. (2022) . Plener et al. (2015) deicidiron recorrer á versión alemana do Self Harm Behavior Questionnaire (SHBQ; Gutierrez et al 2001; Plenet et al. 2009). Outros instrumentos empregador foron o Kiddie Scheduled for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Aged Children, Present and Lifetime Version (KSADS-PL; Kaufman et al., 1997) por Wolff et al. (2013) e o Self-Injurious Thoughts and Behaviors Interview (SITBI; Nock et al. 2007) tanto por Miller et al. (2021) como por Smith et al. (2020) . 3.4. Variables analizadas e a súa relación coas NSSI Os diferentes artigos revisados avaliaron unha gran variedade de variables familiares. Para unha mellor comprensión, organizáronse estas en seis categorías, isto é, variables sociodemográficas, psicopatoloxía e personalidade dos pais, crianza, relación pais-fillos, eventos vitais familiares negativos e outras variables. Estes serán, os subapartados que conforman este apartado. 3.4.1. Variable sociodemográficas Varios traballos (Liang et al., 2014; Liang et al., 2022; Maršanic et al., 2014; Plener et al., 2015; Shao et al., 2021; Tang et al., 2018; Victor et al., 2019; Wolf et al., 2013 e Yu et al., 2022) avaliaron o papel de diferentes variables sociodemográficas na aparición e presencia de Factores de risco familiares para as conductas autolesivas non suicidas en adolescentes Ana Muíño Raña 24 conductas autolesivas. É así como (Liang et al., 2014; Liang et al., 2022; Plener et al., 2015; Shao et al., 2021; Tang et al., 2018) concluíron que os ingresos familiares non se relacionan coas NSSI. Así mesmo, Victor et al. (2019) atoparon que a pobreza non aumentaba nin diminuía o risco de posterior NSSI, e Maršanic et al. (2014) non encontraron asociación entre as NSSI e o status socioeconómico. De igual maneira, tanto Liang et al. (2014) coma Liang et al. (2022) non atoparon diferencias significativas no que respecta ao nivel educativos dos pais. Sen embargo, Tang et al. (2018) observaron que a educación do pai (pero non da nai) se relacionaba coa presencia de NSSI (cunha frecuencia de máis de cinco veces ao ano como de menos). Concretamente, ser fillo dun pai que estudou ata o instituto supoñía un factor de risco fronte a ser fillo de alguén con estudos universitarios. Victor et al. (2019) acharon que formar parte dunha familia monoparental non aumentaba o risco de NSSI. Non obstante, Liang et al. (2014) concluíron que os adolescentes con familias monoparentais tiñan máis probabilidade de informar de NSSI. Liang et al. (2014) non atoparon que a relación entre NSSI e ser fillo único fose significativa; aínda que Tang et al. (2018) acharon que ser fillo único aumentaba o risco de NSSI. Esta última asociación so se producía controlando unicamente por factores sociodemográficos e económico pero non psicolóxicos. Wolf et al. (2013) non observaron diferencias significativas entre grupos por raza e etnia. Porén, Tang et al. (2018) acharon que as NSSI (cando se producían cinco ou máis veces ao ano) asociábanse con pertencer a unha minoría étnica. Na mesma liña, Plener et al. (2015) encontraron que os adolescentes nacidos noutro país tiñan un maior risco de NSSI. Igualmente, encontraron que contar con polo menos un proxenitor emigrado aumentaba o risco de NSSI. No encanto, Victor et al. (2019) advertiron o contrario, que as nenas de orixe racial minoritario tiñan menos probabilidade de aparición de NSSI. Tanto a idade dos pais no nacemento do fillo, coma o divorcio só foron avaliados nun estudo cada un. Liang et al. (2022), que analizaron o primeiro, concluíron que non existía relación entre este e as NSSI. Por outra banda, Yu et al. (2022) observaron que o divorcio dos pais actuaba como factor de risco para as NSSI. Factores de risco familiares para as conductas autolesivas non suicidas en adolescentes Ana Muíño Raña 25 3.4.2. Psicopatoloxía e personalidade dos pais. Un menor número de traballos (Gromatsky et al., 2020; Gromatsky et al., 2017; Taliaferro et al., 2019) avaliou a psicopatoloxía e personalidade dos pais como factores de risco para conductas autolesivas en adolescentes. Tanto Gromatsky et al. (2017) coma Gromatsky et al. (2020) non observaron que houbese relación entre a aparición de NSSI e depresión, ansiedade ou trastornos alimentarios nos pais. Non obstante, os primeiros, acharon que os pais de nenas que informaron de NSSI presentaban taxas máis altas de síntomas de TDAH. Ademais, atoparon que a responsabilidade dos adolescentes mediaba dita relación. No que respecta ao consumo de sustancias polos pais parece non haber acordo. Taliaferro et al. (2019) non observaron que o consumo familiar de sustancias diferenciase entre aqueles que con e sen NSSI que non. Así mesmo, tampouco diferenciaba entre adolescentes que se autolesionaba e tiveran intentos de suicidios dos que so se autolesionaban ou dos que non se autolesionaran. Gromatsky et al. (2017) encontraron que non existían diferencias nas NSSI en función do consumo de drogas ilícitas polos pais. Porén, Gromatsky et al. (2020) concluíron que o consumo de sustancias dos pais ao inicio predixo a aparición de NSSI. Na mesma liña, Gromatsky et al. (2017) observaron que os proxenitores de nenas que informaron de NSSI presentaban taxas máis altas de trastorno por consumo del alcohol e os pais (pero non as nais) maior probabilidade de presentar calquera trastorno por consumo de sustancias. A personalidade dos pais unicamente foi avaliada por Gromatsky et al. (2017). Estes atoparon que os pais de nenas que informaron de NSSI presentaban taxas máis altas de autocrítica e máis baixas de amabilidade e responsabilidade. Ditas relacións foron mediadas, así mesmo, pola personalidade dos adolescentes. Neste sentido a autocrítica dos adolescentes media a relación entre a autocrítica dos pais e as NSSI; o neuroticismo adolescente media a relación entre a amabilidade dos pais e as NSSI así como entre a autocrítica dos pais e as NSSI. Igualmente atoparon que a escrupulosidade dos adolescentes media a relación inversa entre escrupulosidade dos pais e as NSSI. Por outra banda, non se atoparon diferencias significativas Factores de risco familiares para as conductas autolesivas non suicidas en adolescentes Ana Muíño Raña 26 para os seguintes rasgos de personalidade nos pais: neuroticismo, extraversión, apertura á experiencia, dependencia ou ruminación. 3.4.3. Crianza A crianza severa/estrita foi avaliado como factor de risco en diferentes traballos. Liu et al. (2021) atoparon que a crianza severa se asociaba significativamente coas NSSI tanto nese momento coma posteriormente. Tamén encontraron que dita asociación era mediada parcialmente polos síntomas de depresión dos adolescentes. Esta mediación era, a súa vez, moderada polo polimorfismo COMT Val158Met. Keenan et al. (2014) observaron que a crianza severa aumentaba o risco posterior de NSSI aínda que non de xeito significativo. Así mesmo, Tang et al. (2018) encontraron que o estilo de crianza estrito (en comparación co permisivo) aumentaba o risco das NSSI. Estes mesmo autores atoparon que o estilo de crianza democrático (en comparación co permisivo) aumentaba o risco de NSSI (cunha frecuencia baixa: menos de cinco veces ao ano). Victor et al. (2019) tamén atoparon que o castigo severo actuaba como factor de risco para a posterior aparición das NSSI. Non obstante, Shao et al. (2021) que avaliaron unicamente castigo, concluíron que non existían diferencias significativas. Estes tamén achacaron que non existían diferencias significativas en presión de estudo. Na mesma liña diferentes autores estudaron o control parental como factor de risco para as NSSI. É así como (Liang et al., 2022; Maršanic et al., 2014) atoparon que o control parental aumentaba o risco das NSSI. Cabe destacar que Maršanic et al. (2014) puntualizaban que atopaban dita relación co control paterno (pero non co materno). Non obstante, Victor et al. (2019) atopou a relación oposta, que o inicio posterior de NSSI se asociaba con baixo control parental. Esta última relación só resultaba significativa cando se avaliaba unicamente este factor, mais non resultou significativa ao se avaliar xunto a outros. Huang et al. (2022) concluíron que as NSSI correlacionaban co control psicolóxico dos pais. Así mesmo, a satisfacción das necesidades psicolóxica mediaba negativamente dita relación. Esta mediación foi moderada positivamente pola busca de sensacións. Factores de risco familiares para as conductas autolesivas non suicidas en adolescentes Ana Muíño Raña 27 Finalmente cabe comentar que Victor et al. (2019) concluíu que a disciplina non violenta non se asociaba co inicio posterior de NSSI. Así mesmo, Maršanic et al. (2014) acharon que o menor coidado tanto materno como paterno aumentaba o risco de NSSI. 3.4.4. Relación pais-fillos A asociación entre a relación entre pais e fillos e as conductas autolesivas foi analizada en xeral por Huang et al. (2022) e Liang et al. (2022). Estes observaron que as NSSI correlacionan negativamente coa relación pai-adolescente. Así mesmo, noutros traballos estudáronse aspectos específicos de dita relación (estrés, conflito ou tensión en dita relación, conexión, calidade do vínculo, cohesión e adaptabilidade familiar ou apoio familiar) Observouse que tanto a tensión familiar (Smith et al., 2020) como o conflito familiar (Liang et al., 2022) correlacionaba coa presencia de NSSI. Miller et al. (2021) acharon que o estrés na relación pais-fillos posterior correlacionou con NSSI ao inicio, non obstante, dito estrés non aumentaba o risco de NSSI nin no presente nin no futuro. A menor conexión cos pais aumentaba o risco de que os adolescentes informarán de NSSI segundo Taliaferro et al. (2012), que avaliaron dita influencia por separado en homes e mulleres. Estes tamén observaron que nos homes, a conexión cos pais diferenciaba aos adolescentes con solo NSSI dos que ademais diso se intentaron suicidar. A estes resultados tamén chegaron Taliaferro et al. (2019) ao analizar a mostra total formada por estudantes transxénero ou non conformes co xénero. Victor et al. (2019) observaron que o inicio posterior de NSSI asociouse positivamente á mala calidade do vínculo cos pais nunha análise univariada. Sen embargo, non resultou significativa a relación cando a calidade dos vínculos se avaliou cando se avaliaron xunto a outros factores. Shao et al. (2021) atoparon que os pacientes con NSSI tiñan puntuación significativamente máis baixas de cohesión e adaptabilidade familiar. Porén ditas puntuación deixaron de ser significativas ao axustar por idade e xénero, é dicir, non son factores independentes. Por outra banda Liang et al. (2014) observaron que os grupos que presentaban so NSSI tiñan taxas máis elevadas de cohesión e adaptabilidade familiar en comparación cos grupos de NSSI e intento de suicidio (SA, a partir de agora, polas súas siglas en inglés Suicide Attempt). Factores de risco familiares para as conductas autolesivas non suicidas en adolescentes Ana Muíño Raña 28 Diferentes estudos (Shao et al., 2021; Smith et al., 2020; Wolff et al., 2013) observaron os riscos do baixo apoio familiar. Neste sentido Shao et al. (2021) atoparon que os adolescentes con NSSI tiñan puntuacións significativamente máis baixas de apoio familiar, aínda que ditas puntuación deixaron de ser significativas ao axustar por idade e xénero. Smith et al. (2020) acharon que a presencia de NSSI ao longo da vida correlacionou co baixo apoio familiar, así mesmo este tamén resultou significativo ao realizar unha regresión. Wolff et al. (2013) a maiores observaron que aqueles que ademais de NSSI tiveran SA contaban con menor apoio familiar percibido que aqueles que só presentaban SA ou só tiñan NSSI. 3.4.5. Eventos vitais familiares negativos Os eventos familiares negativos, como factores de risco, para as conductas autolesivas foron analizados por Keenan et al. (2014). Estes observaron que unicamente os niveis iniciais dos mesmos eran predictores das NSSI posteriores. Os cambios ao longo do tempo de NSSI ou eventos vitais negativos non se asociaron co NSSI posterior. Keenan et al. (2014), Shao et al. (2021); Taliaferro et al. (2019); Taliaferro et al. (2012); Tang et al. (2018) e Wan et al. (2015) estudaron eventos vitais familiares negativos específicos, tal sería o caso de abusos, neglixencias, maltrato, ser testemuña de violencia familiar ou fuxir da casa. En canto ao abuso Shao et al. (2021) observaron que os pacientes con NSSI tiñan puntuacións máis altas de abuso físico, sexual e emocional. Non obstante unicamente eran diferencias significativas as de abuso emocional. Cabe tamén comentar que se analizou abuso exercido por adultos que podían ou non ser familiares. Wan et al. (2015) concretaron especificamente quen eran os perpetuadores nos diferentes tipos de abusos. Deste xeito observaron que aumentaba o risco de NSSI entre mulleres e homes vítimas de abuso físico, emocional e infantil tanto se era perpetuado unicamente polos pais como cando o perpetuaban tanto pais coma outras persoas. No abuso sexual, so aumentaba o risco de NSSI cando era perpetuado por pais e outras persoas en homes. No que respecta á neglixencia e maltrato Shao et al. (2021) atoparon puntuacións máis altas en neglixencia física e emocional entre os adolescentes con NSSI. Aínda así, so resultaron significativas ditas diferencias cando se trataba de neglixencia emocional. Tang et al. (2018) Factores de risco familiares para as conductas autolesivas non suicidas en adolescentes Ana Muíño Raña 29 atoparon unha asociación significativa das NSSI (tanto cunha frecuencia maior como menor de 5 veces ao ano) e ser vítima de neglixencia así como maltrato. Taliaferro et al. (2019) avaliaron a influencia de ser testemuña de violencia familiar así como de fuxir da casa. Deste modo atoparon que a primeira, non diferenciaba entre adolescentes que se autolesionaban dos que non. Tampouco diferenciaba aqueles que con autolesións e intentos de suicidio dos que non se autolesionaban ou dos que soamente presentaban autolesión. Por outra banda, atoparon que fuxir da casa aumentaba o risco de autolesión xunto co conducta suicida, en comparación con non autolesionarse, mais non diferenciaba entre aqueles que so se autolesionaban dos que non. Taliaferro et al. (2012) atoparon unha asociación significativa diferente, isto é, fuga da casa diferenciaba ao adolescentes con solo NSSI dos que ademais diso se intentaron suicidar. 3.4.6. Outras variables A relación entre as NSSI e o apego foi estudada por Cassels et al. (2019). Estes non atoparon efecto directo do apego ansioso ou evitativo nas NSSI. Sen embargo acharon que ambos tipo de apego se asociaban indirectamente coas NSSI a través dos problemas de comportamento. Tanto Maršanic et al. (2014) coma Tang et al. (2021) avaliaron o papel do funcionamento familiar nas NSSI. Así, Maršanic et al. (2014) observaron que despois de axustar por outras variables, o funcionamento familiar deficiente aumentaba o risco de NSSI. Pola súa parte, Tang et al. (2021) observaron un nivel de funcionamento familiar máis desfavorable entre os adolescentes que participaron en NSSI. Ao analizar cada factor por separado o funcionamento familiar actuou como factor de risco para NSSI, non obstante, non se atopou que o funcionamento familiar fose un factor de risco na análise de regresión loxística directa. Factores de risco familiares para as conductas autolesivas non suicidas en adolescentes Ana Muíño Raña 37 Finalmente, dous artigos que avaliaron a influencia transversal do funcionamento familiar, un en mostra clínica (Maršanic et al., 2014) e outro en mostra comunitaria (Tang et al., 2021), observaron que cando este era máis desfavorable asociábase ás NSSI. Con funcionamento familiar Maršanic et al. (2014) refírese a seis dimensións: resolución de problemas, comunicacións, roles, capacidade de resposta afectiva, participación afectiva e control do comportamento. Pola súa parte Tang et al. (2021) refírense a cohesión familiar, resolución de conflitos, responsabilidade, independencia, comunicación, resposta afectiva, conflito familiar e implicación emocional. O atopado neste traballo pode por tanto, explicarse empregando a hipótese do iceberg, utilizada en anteriores traballos para explicar os intentos de suicidio (González González et al., 2021). Segundo esta consideraríamos as autolesións a punta do iceberg do sufrimento dos adolescentes. Anteriores traballos demostraran que ese sufrimento se relacionaba cunha ampla heteroxeneidade de problemas psicolóxicos, tal e como se comentou anteriormente e recolle a revisión levada a cabo por Cipriano et al. (2017) así como outros traballos (Hintikka et al., 2009; Nock et al., 2006; Wilkinson et al., 2018). Esta revisión, supón un paso máis para entender este sufrimento engadindo aspectos de índole familiar, o funcionamento familiar, en xeral, as prácticas de crianza, a relación pais-fillos, e os eventos vitais familiares negativos onde destaca o abuso. Nalgúns traballos intentouse observar se a magnitude e significatividade dos factores de risco podía cambiar en diferentes condicións, e estar mediado ou moderado por variables doutro tipo. É así como se atopou a influencia de diferentes mediadores: problemas de comportamento, síntomas de depresión dos adolescentes, personalidade dos adolescentes (responsabilidade, autocrítica, neuroticismo e escrupulosidade) ou satisfacción das necesidades psicolóxicas (Cassels et al., 2019; Gromatsky et al., 2017; Huang et al., 2022; Liu et al., 2021). Así mesmo, a frecuencia na que se presentaran as autolesións tamén parece mediar as asociacións (Tang et al., 2018). Algunhas destas mediacións tamén eran moderadas polo polimofirsmo xenético COMT Val158Met e a busca de sensacións (Huang et al., 2022). Varios artigos (Maršanic et al., 2014; Shao et al., 2021; Tang et al., 2018; Victor et al., 2019) atoparon maior relación, ou incuso so atoparon relación significativa, entre as NSSI e os factores familiares se estes últimos se avaliaban xunto a factores doutro tipo. Isto é, os factores de risco familiares interrelacionan con outros. Proba dilo é tamén o estudo de caso de Moraes Factores de risco familiares para as conductas autolesivas non suicidas en adolescentes Ana Muíño Raña 38 et al. (2020), no cal á hora de avaliar características persoais relacionadas coas NSSI aparecen nos relatos dos adolescentes os seus familiares “Quería que a miña familia falase comigo” ou “Son homosexual, sufro moito porque a miña familia non o acepta, comecei a cortarme por iso” (Moraes et al., 2020, p. 4). Así mesmo, a interrelación entre factores non só se limita a factores familiares con factores doutros tipos, senón que tamén parece que os factores familiares se interrelacionan entre si, e débense ter en conta en conxunto. É por elo que, as taxas mais elevadas se atoparon ao estudar o funcionamento familiar en xeral, tendo en conta diferentes dimensións do mesmo (Maršanic et al., 2014; Tang et al., 2021). Así mesmo, pódese hipotetizar que algunhas das asociacións entre NSSI e factores familiares sexan mediadas por outros factores familiares. É o caso por exemplo, do divorcio dos pais e as NSSI (Yu et al., 2022) que podería estar mediado polo conflito (factor que a súa vez, se relaciona coas NSSI), tal e como atoparon outros traballos que analizaron a influencia do divorcio noutras variables diferentes ás NSSI (Amato e Keith, 1991). O mesmo podería tamén aplicarse á personalidade dos pais (Gromatsky et al., 2017), que podería estar influíndo nas NSSI, a través dos estilos de crianza (Prinzie et al., 2009). Á súa vez, a familia non só actúa como factor de risco. Parece relevante por tanto, despois de analizar os aspectos negativos da familia, destacar que tal e como apuntan algúns dos artigos revisados (Taliaferro et al., 2019 por exemplo) así como outros non incluídos nesta revisión (Kellerman et al., 2022) algunhas variables familiares tamén pode actuar como factores protectores para as NSSI. Esta parece unha visión, incluso máis importante que a dos factores de risco. Así mesmo, con algúns factores as asociacións non resultaron significativas ou tiñan unha magnitude baixa, por elo, resulta relevante destacar o concepto de resiliencia, isto é, certos individuos manteñen a súa competencia, a pesar da exposición a factores de risco (Tiet et al., 1998). A relación entre ás NSSI e os intentos de suicidio xa fora mencionada anteriormente (Guan et al., 2012; Hamza et al., 2012; Klonsky et al., 2013; Nock et al., 2006). É así como varios traballos dos revisados (Liang et al., 2014; Taliaferro et al., 2012; Wolf et al., 2014) avaliaron a diferente influencia dos factores familiares en función de se as NSSI se producían xunto a SA. Isto permitiu observar que nalgúns casos, SA e NSSI compartían factores de risco familiares. Factores de risco familiares para as conductas autolesivas non suicidas en adolescentes Ana Muíño Raña 39 Tamén cabe comentar, como algunhas das relacións observadas neste traballo, entre as NSSI e factores familiares so resultaban significativas se estes últimos se avaliaban nun dos proxenitores. Concretamente, Maršanic et al. (2014), observaron que so resultaba significativo o control paterno (pero non o materno). A súa vez, Gromatsky et al. (2017) observaron que os pais (pero non as nais) de nenas que informaban de NSSI presentaban taxas máis altas de trastorno por consumo de alcohol. Esta diferencia entre pais/nais xa fora atopada en anteriores revisións citadas (Cipriano et al., 2017). Naquel momento ao referirse ao rexeitamento, so atoparon relación significativa co materno. Algo semellante atopouse de forma descritiva onde tamén se recollía o rexeitamento materno como factor de risco “Miña nai dixo que lle arruinei a vida, que non debín nacer, que debía morrer no parto, deume tristeza e corteime, sentinme como vasoira” (Moraes et al., 2020, p. 4). Así mesmo, parece que existe unha representación maior de certos países nos estudos que conforman esta revisión. Tal e como se recolleu no apartado anterior China e Estados Unidos son, notoriamente, os países que levaron a cabo un maior número de estudos nos que se avaliaron as variables familiares que podían actuar como factores de risco para as NSSI en adolescentes nos últimos dez anos. Para explicar isto podemos atopar varias respostas. China e Estados Unidos, son o segundo e terceiro país máis poboado mundo. Quizás isto se poida tamén deber a que en países Europeos e Australia tamén se emprega con frecuencia o termo deliberate self-harm, para referirse ás autolesións sen ter en conta intencionalidade suicida (Muehlenkamp et al., 2012). A todo isto engádeselle que a porcentaxe de adolescentes que se autolesionan en China, parece ser maior que noutros países occidentais (Huang et al., 2022), feito que xustificaría unha maior investigación neste pais. Ademais, este achado parece ir en liña con traballos anteriores que xa atoparan unha elevada prevalencia de investigación en NSSI nestes países. É o caso da revisión levada a cabo por Swanell et al. (2014) onde a metade de estudos foran levados a cabo en Estados Unidos. Cabe comentar algunhas fortalezas deste traballo. Esta revisión, tal e como se comentou no apartado anterior, conformábana artigos con mostras amplas, así mesmo, en maior medida son mostras extraídas de poboación xeral. Todo isto permite que os resultados obtidos sexan máis facilmente xeneralizables. Resulta isto especialmente relevante pois Duarte et al. (2020) destacaban como problema a falta de estudos con datos procedentes de poboación adolescente escolarizada. Esta revisión, adicionalmente, permitiu avaliar cualitativamente o que xa Factores de risco familiares para as conductas autolesivas non suicidas en adolescentes Ana Muíño Raña 40 coñecemos de forma descritiva (Moraes et al., 2020). Igualmente comprobou o que propoñían revisións anteriores, aplicando ademais as súas recomendacións (Arbuthnott e Lewis, 2015; Cipriano et al., 2017; Duarte et al., 2020; Fox et al., 2015; Plener et al., 2015; Wang et al., 2022 e Xiao et al., 2022). Así mesmo, algúns artigos utilizaron mostras de poboacións especiais, como son mostras de mulleres ou mostras clínicas que tal e como se mencionou anteriormente teñen taxas de prevalencia de NSSI maiores (Brown e Plener 2017; Cipriano et al., 2017; Hintikka et al., 2009; Wilkinson et al., 2018; Nock et al., 2006; Plener et al., 2015). Isto, a súa vez, tamén posibilita coñecer os aspectos analizados en aqueles grupos con menor representación na poboación xeral pero que sen embargo presentan as taxas de NSSI máis elevadas permitindo a análise de aspectos relacionados coas mesmas. Ademais, aínda levando a cabo unha atención aos grupos con especial risco de NSSI, na maioría dos casos as mostras parecen estar equiparadas por xénero, descartándose un sesgo neste aspecto. Analogamente, tamén se tivo en conta o estudo da influencia das variables familiares nas NSSI, nun período temporal de especial risco para estas conductas (Tang et al., 2021), isto é a pandemia da COVID-19, tal e como se recolleu con anterioridade (Zetterqvist et al., 2021). Alén de todo isto, e para finalizar este apartado de cara a unha intervención, parece destacable e esperanzador que os resultados atopados destacaron como factores de risco familiares, variables modificables nunha intervención familiar (isto é, prácticas de crianza, relación pais fillos e influencia de eventos vitais negativos). Así mesmo, descartaron outra variables nas que sería máis complexo intervir, sobre todo a nivel psicolóxico, como é o caso das variables sociodemográficas. Limitacións e directrices futuras Tal e como se comentou anteriormente, a presente revisión confórmana unha minoría de estudos lonxitudinais. Isto supón unha limitación pois este tipo de traballos son os únicos que nos permiten avaliar a relación entre os predictores e as NSSI. É por elo, que ao longo da discusión se decidiu relacionar os resultados atopados co tipo de estudo empregado. Isto, a súa vez permite coñecer cales son os factores que necesitan ser estudados en traballos lonxitudinais. Concretamente das prácticas de crianza deberíase avaliar en estudos lonxitudinais: control psicolóxico e coidado; dos eventos familiares vitais negativos: maltrato, neglixencia e abuso; Factores de risco familiares para as conductas autolesivas non suicidas en adolescentes Ana Muíño Raña 41 da relación pais-fillos: conexión, cohesión, adaptabilidade; das variables sociodemográficas: idade dos pais ao nacemento; nivel educativo dos pais; ser fillo único; pertencer a unha minoría étnica; e da psicopatoloxía e personalidade dos pais: síntomas de TDAH, e a personalidade, en xeral. Así mesmo, tal e como se comentou anteriormente a utilización de mostras comunitarias parece unha fortaleza dos artigos revisados. Non obstante, anteriormente tamén se relacionaron os resultados co tipo de mostra empregada pois existen variables que unicamente se avaliaron nun tipo de mostra, o cal podería ser unha limitación, pois cada tipo de mostras apórtanos uns beneficios. Sería útil avaliar as diferentes variables tanto en mostras clínicas/especiais coma comunitarias. As variables que non foron investigadas en mostras comunitarias son o coidado, o apoio, e a tensión e estrés na relación pais-fillos. Por outra banda, parece que se deberían avaliar en mostras clínicas variables correspondentes ás a crianza severa estrita, o control psicolóxico, o castigo severo, a calidade do vínculo na relación pais fillos; a idade do pais, a monoparentalidade e a psicopatoloxía e personalidade dos pais. Así mesmo, esta revisión evidencia a necesidade de seguir investigando na influencia de certas variables familiares. Nalgúns casos isto débese a que non quedou clara a súa influencia, tal sería o caso da influencia de algunhas variables sociodemográficas (nivel educativo dos pais, familia monoparental, ser fillo único, pertencer a unha minoría étnica) ou a psicopatoloxía dos pais. Noutros casos, esta necesidade de investigación fundaméntase en que os resultados atopados parecen ir en contra do atopado en anteriores traballos. Concretamente, coa influencia que ditas variables podían ter na saúde mental. Este sería o caso do estilo de crianza democrática, os ingresos familiares, a idade dos pais, e de novo, a psicopatoloxía dos proxenitores. Así mesmo, neste traballo atopouse un sesgo en relacións ao país no que se levaron a cabo as investigacións. Revisións futuras observar se esta limitación se supera ao empregar o termo deliberate self-harm (sen ter en conta se existe ou non ideación suicida, aspecto que deberían filtrar a posteriori). Isto permitirá saber se é necesaria máis investigación noutros países, ou se o sesgo se debe a filtrar por lingua ou a non ter empregado este termo. De ser esta última a razón, evidenciaríase a necesidade de unificar a linguaxe científica empregada para as autolesións non suicidas. Así mesmo, xa na introdución se observaba que existía pouca investigación que abordase a prevalencia das NSSI en España. Ademais, a existente incluso Factores de risco familiares para as conductas autolesivas non suicidas en adolescentes Ana Muíño Raña 42 informaba dunha prevalencia maior a internacional (Calvete et al. 2015). Ao estudar as variables familiares que poden actuar como factores de risco para as NSSI non se atopou ningún artigo levado a cabo no noso pais, supoñendo esta outra limitación do presente traballo. É por todo elo que se debería promover a investigación futura neste campo en España. A estas limitacións engádeselle que aínda que nesta revisión se buscaba pescudar se existía influencia de factores familiares nas NSSI, existen poucos traballos cuxo obxectivo principal sexa coñecer isto. É por elo que para esta revisión se empregaron artigos con obxectivos moi variados, co menoscabo que isto implica. Unha importante limitación atopada no presente traballo é a heteroxeneidade e dificultade á hora de avaliar tanto as NSSI como os factores de familiares, pois esta pode traer certa confusión nos resultados. No que respecta ás NSSI, é unha problemática xa comentada con anterioridade. Muehlenkamp et al. (2012) e Swanell et al. (2014) acharon nas revisións realizadas que a forma na que se medía a autolesión tiña un impacto significativo nas taxas de NSSI, tal e como se anticipara na introdución deste traballo. A isto úneselle que estamos ante un comportamento normalmente secreto e oculto (Santos, 2011), tal e como se comentou con anterioridade. Adicionalmente, a excepción dun par de artigos que diferenciaron entre frecuencias de NSSI, os restantes so cualificaron ás NSSI como presentes ou ausentes. Isto resulta de novo un erro, posto que un dos traballos revisados que diferenciou frecuencias de NSSI (Tang et al., 2018) así como outras investigacións anteriores que avaliaron NSSI en función da gravidade (Lloyd-Richardson et al., 2007) suxiren que pode haber diferencias na asociación de factores de risco das autolesións en función de frecuencia e gravidade. No relativo á avaliación de factores familiares, obsérvase unha variedade de constructos utilizados así como de métodos de avaliación empregados. Isto é unha problemática xa comentada en literatura anterior (Gorostiaga et al., 2019) sendo dita heteroxeneidade, unha limitación intrínseca ao estudo de familia. Bótase así en falta un modelo organizador de dita avaliación. En relación a investigacións futuras, ademais do xa comentado, deberanse unificar os método de avaliación das NSSI e os factores familiares, pois isto garantiría a coherencia na investigación e permitiría unha mellor comparación entre estudos. Así mesmo, aspectos comentados anteriormente na discusión deste traballo xa foron perfilando cales poderían ser outras directrices futuras. Neste sentido, deberíase comprobar Factores de risco familiares para as conductas autolesivas non suicidas en adolescentes Ana Muíño Raña 43 cuantitativamente algún dos aspectos atopados cualitativamente, isto é, a influencia da perda de seres queridos e o rexeitamento materno. Ademais, a discusión deste traballo evidenciou a necesidade de que traballos futuros continúen coa investigación da interacción entre factores familiares e outros, e como inflúen mediadores e moderadores. Isto, tamén axudará a esclarecer que hipótese ou hipóteses poden explicar as relacións atopadas. Algúns artigos, como é o caso de Miller et al. (2021) tamén parecen estar abrindo outro campo de investigación na relación entre as conductas autolesivas non suicidas e os factores familiares, isto é, como as NSSI adolescentes poden influír na familia. Igualmente, o comentado neste traballo con respecto á relación entre as NSSI e os intentos de suicidio fai que se expoña unha pregunta de cara á investigación futura, esta é, as NSSI son realmente factores de risco das SA? tal e como se comentaba na introdución do traballo (Guan et al., 2012; Hamza et al., 2012; Klonsky et al., 2013; Nock et al., 2006); ou esta superposición atopada na literatura débese a que NSSI e SA comparten os mesmos factores de risco? Finalmente, aínda que este artigo supón unha visión negativa do que acontece nas familias, e de como isto inflúe nos adolescentes, existe bibliografía (Kellerman et al., 2022; Taliaferro et al., 2019) que recolle tal e como se comentou anteriormente que a familia tamén pode actuar como factor protector. É por elo, que desde este traballo se promove a investigación das variables familiares que poden actuar como factor de protección tanto para as NSSI como para outras problemáticas. Así mesmo, tamén parece que algúns adolescentes son resilientes. Por elo, estudar os predictores da resiliencia deberá ser tamén un foco da investigación futura. Factores de risco familiares para as conductas autolesivas non suicidas en adolescentes Ana Muíño Raña 45 5. Proposta intervención 5.1. Xustificación Parece que ao longo deste traballo se puido observar que existen factores familiares relacionados coas conductas autolesivas non suicidas en adolescentes. Entre os factores familiares atopados e identificados como de risco, recóllense como principais o funcionamento familiar en xeral, e máis especificamente, os eventos vitais familiares negativos (fuxir da casa, maltrato, neglixencia emocional abuso físico e emocional), as prácticas de crianza (crianza severa, estrita, control parental, control psicolóxico, castigo severo e menor coidado), e a relación pais-fillos (tensión, estrés, calidade do vínculo, conexión, cohesión e adaptabilidade e apoio familiar). Cunha intervención familiar, poderanse reducir ditos factores de risco, e por tanto, diminuír os efectos negativos dos mesmos, evitar que sucedan novos e modificar as narrativas existentes relacionadas cos mesmos. A intervención, en liña co obtido neste traballo, seguirá a metáfora do iceberg. Isto é, pártese de que os síntomas, neste caso, as autolesións, son a punta do iceberg do sufrimento do adolescente. Tal e como se comentou anteriormente, o sufrimento relacionado coas autolesións pode estar relacionado con múltiples factores (Brown e Plener, 2017; Hawton et al., 2012). Sen embargo o presente traballo centrouse na parte do sufrimento relacionada coa familia, é por elo, que a proposta de intervención que aquí se presenta para reducir as autolesións, basearase nunha intervención familiar. Con isto tamén se intentarán evitar os efectos iatroxénicos, que en ocasións, pode ter unha intervención psicolóxica, e que neste caso podería ter unha excesiva atención ás conductas autolesivas. Factores de risco familiares para as conductas autolesivas non suicidas en adolescentes Ana Muíño Raña 46 Dita decisión tamén se fundamenta na investigación de Cottrell et al. (2018) que constitúe o maior estudo de avaliación da efectividade clínica da terapia familiar nas conductas autolesivas. Nela obtivéronse probas que demostran a eficacia da intervención familiar non só na mellora do funcionamento familiar, senón que tamén na redución de autolesións cando os coidadores informaron dun funcionamento familiar deficiente, información que xustifica a estrutura da intervención utilizada. Dita investigación baseárase nunha versión modificada do Leeds Systemic Family Therapy Manual (Pote et al., 2008) e será, por tanto esta, a empregada no presente traballo. As autolesións son comportamentos secretos e ocultos (Santos, 2011) tal e como se comentou no propio traballo, polo que parece difícil lograr que os adolescentes queiran responder a unha avaliación acerca das autolesións, o fagan de forma sincera, e queiran, ademais, participar nun programa no que se interveña nas mesmas. Ademais, as familias poden mostrar resistencias para participar. Por todo elo, o primeiro achegamento aos adolescentes e as familias realizarano os orientadores dos centros educativos, persoas xa coñecidas para ambos, próximas e que xeralmente lles suscitan confianza. As autolesións, en ocasións, son algo moi alarmante e perigoso así é que para reducir o risco das mesmas, os orientadores, previo á intervención familiar tamén ensinaran conductas de seguridade e conductas alternativas. Tanto neste primeiro achegamento ás familias como na intervención familiar participarán, nun principio, unicamente o adolescente e os seus proxenitores ou coidadores principais. Dita decisión xustifícase en que, ditas figuras familiares foron as que recibiron maior atención nos artigos revisados. Porén, está decisión está aberta a modificacións, isto é, podería acudir algún outro membro da familia se este está directamente relacionado coas problemáticas que levan ao adolescente a terapia familiar, ou mesmo este último desexa invitalo. Tal e como temos visto, os factores familiares non son os únicos que inflúen nas autolesións, isto é, identificáronse factores xenéticos, biolóxicos, fisiolóxicos, sociais, e culturais entre outros (Brown e Plener, 2017; Hawton et al., 2012). É por elo, que nalgún caso podemos atopar que esta intervención familiar non resulta suficiente, ou incluso non resulta pertinente para reducir as conductas autolesivas. Así, aínda que non sexa o foco do traballo recoméndase que, nestes casos se poderían derivar aos adolescentes a outro tipo de intervencións. Aínda que non exista a día de hoxe un tratamento ben establecido para as autolesións (Mollà et al., 2015), a Factores de risco familiares para as conductas autolesivas non suicidas en adolescentes Ana Muíño Raña 47 Terapia Dialéctica do Comportamento (DBT, polas súas siglas en inglés, Dialectal Behavior Therapy), concretamente a versión modificada para adolescentes de Miller et al (2007) é a que conta con maior apoio empírico para a diminución das autolesións non suicidas (Guerra-Báez et al., 2019; Mollà et al., 2015; Ougrin et al., 2015). Así mesmo, algúns traballos (Mollà et al., 2015) tamén observaron que un tratamento probablemente eficaz é a Terapia Baseada na Mentalización (MBT, polas súas siglas en inglés, Mental Based Therapy) desenvolta por Baterman e Fonagy (2013). De igual modo, tal e como se ten visto anteriormente neste traballo os factores de risco familiares non só derivan en autolesións, senón que tamén se relacionan con moitas outras problemáticas (Behar e Arancibia, 2014; Auersperg et al., 2019; Calyborne et al., 2021; Hipwell et al. 2008; Norman et al., 2012, entre outros) ademais de ser, por si mesmos un problema. Indirectamente, a intervención familiar que se levará a cabo para reducir as autolesións, tamén poderá ter efectos beneficiosos nestas outras problemáticas. Ademais, aínda que non sexa o foco deste traballo, crese tamén que a identificación de factores de risco familiares non podería pasar desapercibida ante un profesional, e debería levar á derivación a un servizo de intervención familiar. 5.2. Acceso e características do programa 5.2.1. Cribado e acceso ao programa Citación nos servizos de orientación O cribado e acceso ao programa levarano a cabo os servizos de orientación dos centros educativos seguindo o diagrama da Figura 2. Derivarán os casos, segundo sexa oportuno, a intervención familiar ou a outros servizos. Utilizarse un instrumento de screening nos centros educativos que permita identificar a adolescentes con alto risco de autolesións. Isto é, o Cuestionario de risco de autolesións para adolescentes escolarizados (CRA, deseñado e validado por Herrera López et al., 2021). Aqueles que mostren risco serán citados posteriormente nos servizos de orientación. En ditas citas empregarase como instrumento da avaliación a entrevista, deixando claro aspectos relacionados coa confidencialidade. Tras dita entrevista pediráselle aos adolescentes que Factores de risco familiares para as conductas autolesivas non suicidas en adolescentes Ana Muíño Raña 54 • Recursos Os orientadores dos centros educativos tamén contarán con unha serie de recursos que poderán ofrecer aos adolescentes (Anexo 2). Ditos recursos tamén poderán ser ofrecidos a familiares, se así o solicitan. • Crear un kit de emerxencia Toda esta información podería ser gardada nun kit de emerxencia que podería adquirir a forma que o adolescente desexe. Isto é tanto unha nota do móbil como unha caixa física 5.3.5. Intervención familiar A intervención familiar guiarase seguindo o xa mencionado manual de Pote et al. (2008). Ademais a continuación presentase unha intervención familiar a grandes rasgos posto que se ve convinte que os terapeutas encargados do respectivo caso sexan quen leven estas indicacións xerais á práctica. Si ben é certo, para ilustralo un pouco máis, nalgúns casos ademais das explicacións propóñense exemplos de preguntas e intervencións terapéuticas que se poderían utilizar nunha familia na que se identificou castigo severo e control parental como factores de risco. A intervención familiar resúmese e estruturase en tres fases: sesións iniciais, intermedias e finais, en cada unha dela deberanse tocar unha serie de puntos. Todo elo aparece recollido a modo esquemático na Táboa 2, servindo dita táboa como guía. Non obstante, cada punto desenvolverase nos subapartados seguintes. Factores de risco familiares para as conductas autolesivas non suicidas en adolescentes Ana Muíño Raña 55 Táboa 2 Estrutura intervención familiar Sesións iniciais Establecer os límites e a estrutura da terapia coa familia. Construír o vínculo e lograr e involucrar á familia. Recoller e profundar na información. Establecer as metas e obxectivos da terapia. Nº de sesións: 2 aprox. Duración: 1h. Sesións intermedias Desenvolver a relación terapéutica. Seguir recollendo información. Identificar e explorar as crenzas. Facer o cambio a nivel das conductas e crenzas. Regreso ás metas e obxectivos da terapia. Nº de sesións: 6 aprox. Duración: 1h. Sesións finais Recoller información e enfocar a discusión. Seguir traballando cara o cambio a nivel de conductas e crenzas. Entender as conductas e crenzas. que levan a desenvolver dificultades. Decisión de peche. Revisión do proceso de terapia xunto á familia. Nº de sesións: 2 aprox. Duración: 1h. Sesión iniciais • Establecer os límites e a estrutura da terapia coa familia. Ao inicio, o terapeuta presentarase a el e ao equipo, explicarase a confidencialidade, a estrutura das sesións e a estrutura da terapia. Aínda que sexan aspectos sobre os que a familia xa terá certa información aportada pola orientadora resulta moi importante volver a explicalos na primeira sesión. Tras isto deixarase un tempo para preguntas da familia. Factores de risco familiares para as conductas autolesivas non suicidas en adolescentes Ana Muíño Raña 56 • Construír o vínculo e involucrar á familia O terapeuta creará un ambiente cálido e empático que posibilite incrementar a confianza e construír a relación terapéutica. O terapeuta deberá ademais escoitar a todos os membros da familia e optar por unha perspectiva neutral. • Recoller e profundar na información A información recollida será acerca do contexto da terapia (se veñen só porque lles mandaron na escola, se veñen porque consideran que necesitan axuda, experiencias previas da terapia, preocupacións...), relacións, roles, historia e pautas da familia. Así como as dificultades ou temáticas actuais. Neste sentido, aínda que as familias veñan derivadas por terse identificado factores de risco por parte de profesionais, resulta moi relevante escoitar e acoller a información que a familia introduza sobre as súas dificultades. Ante estas dificultades deberase preguntar polas solucións e logros conseguidos, isto é, as accións que a familia realizou para intentar solucionar as dificultades, e a avaliación da efectividade das mesmas. Toda esta información deberá ser recollida de forma circular. A modo de exemplo estas serían algunhas das preguntas que se poderían utilizar: que cree vostede que o seu fillo sinte cando lle berra? Como cree que reacciona cando lle impón de castigo non saír en todo o ano? Por que cres ti que chega teu pai a impoñerche dito castigo? • Establecer as metas e obxectivos da terapia. Responderase as seguintes preguntas: que espera obter a familia da sesión? Cales son os distintos puntos de vista? Estableceranse os obxectivos dunha maneira que expresen a posibilidade de cambio. Así mesmo, deberase lograr que os obxectivos establecidos sexan aceptados por todos os membros da familia e teñan en conta os déficits no funcionamento familiar atopados na avaliación. Isto podería ser, lograr que non sexan necesarios castigos tan severos. Factores de risco familiares para as conductas autolesivas non suicidas en adolescentes Ana Muíño Raña 57 Sesións intermedias • Desenvolver a relación terapéutica Ademais do xa mencionado o terapeuta deberá crear e ofrecer alternativas acerca do proceso de terapia e resolver problemas no sistema familia-terapeuta-equipo no momento en que aparezan. • Seguir recollendo información De novo buscarase ampliar a información acerca dos problemas ou dificultades actuais poñendo énfase nas consecuencias e efectos dos comportamentos, localizando as pautas de comportamento e dando retroalimentación á familia. Así mesmo, volverase a recoller información acerca da familia e as interaccións así como as solucións e éxitos. Por exemplo, que consecuencias teñen estes castigos? Conseguen mellorar o comportamento do seu fillo? • Identificar e explorar as crenzas Isto é, indagar acerca dos pensamentos, crenzas, mitos e actitudes da familia que inflúen nos dilemas ou dificultades. Por exemplo, de onde cree vostede que saen as ideas e valores sobre como criar ao seu fillo? Cando empezou a utilizar estes métodos? • Facer o cambio a nivel das conductas e crenzas Para elo poderanse empregar diferentes técnicas tales como confrontar, prover de distancia, externalización, reencadre, licitar solucións, ilusión de alternativas, amplificar o cambio, aumentar a sensación de habilidade e control sobre a súa situación, pensamento e conductas, ou introducir ideas do terapeuta ou do equipo. Todas elas serán descritas na táboa do Anexo 3. Estas serán as técnicas principais que nos permitirán reducir e incluso eliminar os factores de risco, así como modificar as narrativas existentes nas familias. • Regreso ás metas e obxectivos da terapia. Isto é, deberíase volver tratar as metas da terapia para determinar se estas xa se lograron, se cambiaron ou mesmo para definilas máis claramente se ao inicio non foron claras. A modo de exemplo: agora que lograstes realizar cambios e conseguir os logros que inicialmente vos propuxestes, credes que hai algo máis que debamos discutir aquí? Factores de risco familiares para as conductas autolesivas non suicidas en adolescentes Ana Muíño Raña 58 Sesións finais • Recoller información e enfocar a discusión. Poñendo o foco na discusión dos temas que trouxeron á familia a terapia, deberase continuar indagando acerca dos temas e dificultades actuais, os cambios producidos nos mesmos, e as solucións e logros, poñendo énfase nestes últimos, sobre todo se a familia non os ve. • Seguir traballando cara o cambio a nivel de conductas e crenzas, De novo, utilizando as técnicas recollidas na táboa do Anexo 3. • Entender as conductas e crenzas que levan a desenvolver dificultades. Prestarase atención ás pautas familiares de comportamento, motivacións detrás de prexuízos, comportamentos e sentimentos; e entendemento das reaccións dos membros da familia ante as conductas doutros. • Tomar a decisión de peche Esta deberá ser colaborativa. Para elo deberase estar alerta ante os seguintes sinais: retroalimentación positiva por parte da familia e o adolescente, retroalimentación negativa sobre a terapia ou notar cambios. • Revisión do proceso de terapia xunto á familia Isto refírese a: que gañaron, que perderon, posibles malentendidos, fundamentos dos procedementos e conductas usadas polo terapeuta, como previr posibles dificultades ou que facer se aparece outra dificultade. Buscarase con isto poder empoderar á familiar ante un posible contacto cun servizo terapéutico futuro ou ante a aparición doutras dificultades. 5.3.6. Protocolo especial Esta proposta tamén conta cun protocolo especial para os casos nos que a avaliación dos factores de risco familiares detecte a presencia de signos de maltrato, neglixencia, ou abuso intrafamiliar. Se neses supostos, o adolescente sigue vivindo na familia na que se produciron ou están producindo ditas conductas, os orientadores deberán alertar aos servizos sociais como Factores de risco familiares para as conductas autolesivas non suicidas en adolescentes Ana Muíño Raña 59 medida de protección do menor. Non obstante, antes diso, o orientador deberalle expresar a súa preocupacións aos adolescentes, escoitar o seu punto de vista, e informalos da medida que van a levar a cabo así como das consecuencias da mesma. 5.3.7. Derivación Aínda que estamos ante unha intervención familiar en casos de autolesións, como profesionais non podemos deixar pasar que un adolescentes se autolesione aínda que non existan factores de risco familiares, ou mesmo, que aínda que non se autolesione, se detecten factores de risco familiares. En ambas situacións sería convinte derivar a outros servizos. No primeiro suposto, estes servizos de derivación aconsellase que sexan unha Terapia Dialéctico Condutual (DBT) ou unha Terapia Baseada na Mentalización (MBT), por ser, tal e como se comentou anteriormente, as que contan con maior soporte científico. Por outra banda, se nos atopamos con factores de risco familiares pero non autolesións, a derivación debería ser a un servizo de intervención familiar. 5.3.8. Seguimentos Nesta intervención existen varios tipos de seguimentos. Os instrumentos empregados para cada un deles serán descritos no seguinte apartado así como na Táboa 3. -Seguimento en casos de autolesión algunha vez na vida, pero non no último ano Nestes casos volverase a avaliar a presencia de autolesións 1 vez ao ano durante 2 anos. Se neses seguimentos non se detectan autolesións, rematará o protocolo. De atoparse presencia de autolesións no último ano seguirase o protocolo descrito anteriormente na Figura 2 Non se realiza especificación neste seguimento acerca da existencia ou non de factores de risco familiares, pois se existisen, o seguimento dos mesmos confiaríase nos profesionais aos que se derivou o seu tratamento. Factores de risco familiares para as conductas autolesivas non suicidas en adolescentes Ana Muíño Raña 60 -Seguimento en casos de factores de risco familiares pero non autolesións Nestes casos, dende o centro educativo deberíase avaliar se os factores de risco familiares desencadean en autolesión 1 vez ao ano durante 2 anos. De novo, se neses seguimentos non se detectan autolesións rematará o protocolo, e confiarase o seguimento dos factores de risco familiares aos organismos aos que se derivou o caso. De atoparse presencia de autolesións no último ano seguirase o protocolo descrito anteriormente na Figura 2 -Seguimento despois dunha intervención Avaliaranse aos 3, 6, 12, e 24 meses tanto a presencia de autolesións como o funcionamento familiar. De atoparse que os adolescentes recorreron ás autolesións ou existe un funcionamento familiar inadecuado volveríase a iniciar o protocolo de intervención. 5.4. Avaliación 5.4.1. Avaliación das autolesións A avaliación das autolesións permitirá responder ás preguntas acerca de se o adolescente se autolesionou recollidas na Figura 2 ao inicio do programa. Así mesmo, esta avaliación será utilizada nos seguimentos tras unha intervención para coñecer a efectividade do mesmo. De igual modo, avaliaranse as autolesións nos seguimentos en casos de risco, isto é, casos de autolesións algunha vez na vida pero non no último ano, ou presencia de factores de risco familiares pero non autolesións. A continuación descríbense os métodos utilizados para a avaliación das autolesións. A súa utilización poderá ser guiada polo cronograma da Táboa 3. Á hora de avaliar as autolesións, ademais dos problemas xa comentos na discusión encontrámonos coa falta de métodos de avaliación de autolesión en poboación hispanofalante tal e como observaron García-Faura et al. (2021). Como método de screening utilizase o Cuestinario de risco para autolesións (CRA) este foi deseñado e validado en español nunha mostra de adolescentes escolarizados por Herrera-López et al. (2021), atopando adecuadas propiedades psicométricas. Serve para detectar o risco de autolesións a través dunha estrutura multifactorial de sete dimensións (regulación afectiva; disociación; conducta suicida alternativa; influencia interpersoal; limites persoais; castigo e busca de sensacións). Factores de risco familiares para as conductas autolesivas non suicidas en adolescentes Ana Muíño Raña 61 O Deliberate Self-Harm Questionnaire (DSH) será utilizado para avaliar as autolesións dado que conta con versión validada ao español (García-Mijares et al., 2015) e foi o utilizado en varios dos estudos revisados (Liang et al., 2022; Liang et al., 2014; Liu et al., 2021; Maršanic et al., 2014). Parece especialmente importante á hora de utilizar este cuestionario fixarse no ítem 6, pois esta fai referencia á razón da última autolesión, sendo a primeira resposta posible problemas familiares. Na primeira avaliación utilizarase o cuestionario completo. Non obstante nos seguimentos recorrerase a unha versión modificada do mesmo. Despois dunha intervención, os tres primeiros items en lugar de preguntar por se determinadas conductas aconteceron “algunha vez” preguntarán por se aconteceron “dende que finalizou a intervención”. Nos seguimentos en casos de risco preguntarán polo “último ano”. Ademais, ao inicio do programa, previo á utilización de ningún cuestionario, así como nos seguimentos en casos de risco, recorrerase á entrevista. Dita entrevista será semiestructurada e poderase guiar polo seguintes puntos, propostos por Mosquera (2008): • Se o adolescente empregou nalgunha ocasión as autolesións • Diferenciar entre autolesión e intento de suicidio. • Cando, como, onde, por que, con que e para que se autolesiona agora e cando empezou. • Como é o patrón das autolesión: organizado, desorganizado, premeditado, impulsivo... • Obxectos empregados: como os consegue, se os desinfecta, onde os garda, motivos polos que os seleccionou... • Gravidade das autolesións e tratamento medico das mesmas. • Características do contexto: lugar público/privado; acompañado/solo... • Desencadeantes e motivos • Como conviven coas autolesións: ocúltanas, ensínanas, alardean... 5.4.2. Avaliación familiar Tal e como acontecía coas autolesións, a avaliación familiar permitirá responder ás preguntas, recollidas na Figura 2, acerca dos factores de risco familiares e o funcionamento neste aspecto. Factores de risco familiares para as conductas autolesivas non suicidas en adolescentes Ana Muíño Raña 62 Terá especial relevancia avaliar os factores familiares que aumentan o risco das NSSI segundo o atopado nesta revisión, isto é, prácticas de crianza, eventos vitais familiares negativos e relación pais-fillos, principalmente. Así mesmo, para saber cando avaliar e con que instrumentos, servirá de guía a Táboa 3. De novo, ao avaliar factores familiares, vólvense a repetir as limitacións recollidas na discusión. A estas tamén se lles engade a falta de instrumentos validados en español. Empregarase a Escala de Afecto (EA) (Fuentes et al., 1999) e a Escala de Normas e Esixencias (ENE) (Fuente et al., 1999). A primeira, de 20 items, compóñena dous factores: afecto e comunicación e crítica e rexeitamento dos pais cara os fillos. A ENE, de 28 items, consta de tres factores, que constitúen tres formas que teñen os pais de establecer e esixir o cumprimento de normas: indutiva, ríxida, e indulxente. Ambas escalas presentan dúas versións, unha para ser contestada polos fillos (EA-H e ENE-H) e outra polos pais (EA-P e ENE-P). Esta escalas foron escollidas por utilizar o español como lingua, as súas propiedades psicométricas (Bersabé et al., 2001) e a súa aplicabilidade en adolescentes. Ademais, esta escala permite avaliar variables relacionadas coas prácticas de crianza e a relación pais-fillos, así como o funcionamento familiar, factores de risco segundo o atopado anteriormente. De igual modo permitirá coñecer a perspectiva de diferentes membros da familia dado que probablemente non sexa a mesma para todos, e comparar os resultados tanto ao inicio como despois da intervención. Alén, utilizarase o Cuestionario de Trauma Forma Abreviada (CTQ-SF; Childhood Trauma Questionnaire-Short Form) empregándose a versión validada ao español por Hernández et al. (2012). Este xa foi tamén un dos instrumentos empregados nun dos artigos revisados (Shao et al., 2021). É un cuestionario de 28 items estandarizado para autoavaliación retrospectiva en adolescentes e adultos de cinco tipos de maltrato: abuso emocional, abuso físico, abuso sexual, abuso, neglixencia emocional e neglixencia física. Ademais escolleuse pola súa simpleza e brevidade que permite reducir a invasividade. Este cuestionario, avaliará os restantes factores de risco familiares detectados, isto é, eventos vitais familiares negativos tales como maltrato, neglixencia emocional, abuso físico e emocional. A avaliación dos factores de risco familiares complementarase coa utilización da entrevista. Dita entrevista será de novo semiestructurada. Nela darase especial importancia a indagar Factores de risco familiares para as conductas autolesivas non suicidas en adolescentes Ana Muíño Raña 63 acerca de aqueles factores que non quedan perfectamente descritos a través do cuestionario mais que foron identificados como de risco na presente revisión. Poderase indagar acerca dos: • Membros da familia nuclear e extensa. • Relación cos membros da familia: comunicación, conexión, tensión, conflito, apoio... • Prácticas de crianza do presente e pasado: castigo, control... • Satisfacción con ditas relacións e prácticas de crianza. • Presencia de eventos vitais familiares negativos: tales como falecementos, divorcios traslados, ser vítima de maltrato, neglixencia ou abuso... • Características de ditos eventos familiares negativos: cando aconteceron, quenes participaron, que efecto e impacto tiveron, cal teñen na actualidade... • Tamén se poderá preguntar por psicopatoloxía e personalidade dos proxenitores poñendo énfase nos rasgos de personalidade: autocrítica, amabilidade e responsabilidade, así como no consumo de sustancias polos pais e os síntomas de TDAH. Factores de risco familiares para as conductas autolesivas non suicidas en adolescentes Ana Muíño Raña 70 González González, M., García-Haro, J. M., García-Pascual, H., Sánchez Pérez, M. T., Barrio- Martínez, S. y Voces Oviedo, Jairo (2021). Hacia un enfoque contextual-existencial del suicidio: recomendaciones para la prevención. Clínica Contemporánea, 12(1), Artículo e1. https://doi.org/10.5093/cc2021a3 Gorostiaga, A., Aliri, J., Balluerka, N. & Lameirinhas, J. (2019). Parenting Styles and Internalizing Symptoms in Adolescence: A Systematic Literature Review. International Journal of Environmental Research and Public Health, 16(17), 3192. https://doi.org/10.3390/ijerph16173192 *Gromatsky, M. A., He, S., Perlman, G., Klein, D. N., Kotov, R., & Waszczuk, M. A. (2020). Prospective prediction of first onset of nonsuicidal self-injury in adolescent girls. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 59(9), 1049-1057. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2019.08.006 *Gromatsky, M. A., Waszczuk, M. A., Perlman, G., Salis, K. L., Klein, D. N., & Kotov, R. (2017). The role of parental psychopathology and personality in adolescent nonsuicidal self-injury. Journal of Psychiatric Research, 85, 15-23. https://doi.org/10.1016/j.jpsychires.2016.10.013 Guan, K., Fox, K. R. & Prinstein, M. J. (2012). Nonsuicidal self-injury as a time-invariant predictor of adolescent suicide ideation and attempts in a diverse community sample. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 80(5), 842-849. https://doi.org/10.1037/a0029429 Guerra-Báez, S. P., Calderón-Uribe, M., Medina-Galindo, E. D., León-Durán, L. M., Olaya- Riascos, D. C., Puentes-Ramírez, C. A. (2019). Efecto de un programa de intervención grupal con dbt para conductas autolesivas sin intencionalidad suicida. Revista argentina de clínica psicológica, 28(4), 439-451. Hamza, C. A., Stewart, S. L. & Willoughby, T. (2012). Examining the link between nonsuicidal self-injury and suicidal behavior: A review of the literature and an integrated model. Clinical Psychology Review, 32(6), 482-495. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2012.05.003 Harris, I. M., Beese, S. & Moore, D. (2019). Predicting repeated self-harm or suicide in adolescents and young adults using risk assessment scales/tools: a systematic review protocol. Systematic Reviews, 8(1). https://doi.org/10.1186/s13643-019-1007-7 Hawton, K., Saunders, K. E. & O’Connor, R. C. (2012). Self-harm and suicide in adolescents. The Lancet, 379(9834), 2373-2382. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(12)60322-5 Factores de risco familiares para as conductas autolesivas non suicidas en adolescentes Ana Muíño Raña 71 Hernandez, A., Gallardo-Pujol, D., Pereda, N., Arntz, A., Bernstein, D. P., Gaviria, A. M., Labad, A., Valero, J., & Gutiérrez-Zotes, J. A. (2012). Initial Validation of the Spanish Childhood Trauma Questionnaire-Short Form. Journal of Interpersonal Violence, 28(7), 1498-1518. https://doi.org/10.1177/0886260512468240 Herrera López, M., Rosero Martínez, K., Benavides Arcos, K., & Figueroa Peña, M. F. (2022). Diseño y validación del cuestionario de riesgo de autolesión (CRA), en una muestra de adolescentes escolarizados colombianos. Revista Boletín Redipe, 10(13), 253-271. https://doi.org/10.36260/rbr.v10i13.1743 Hintikka, J., Tolmunen, T., Rissanen, M. L., Honkalampi, K., Kylmä, J. & Laukkanen, E. (2009). Mental Disorders in Self-Cutting Adolescents. Journal of Adolescent Health, 44(5), 464-467. https://doi.org/10.1016/j.jadohealth.2008.10.003 Hipwell, A., Keenan, K., Kasza, K., Loeber, R., Stouthamer-Loeber, M., & Bean, T. (2008). Reciprocal Influences Between Girls’ Conduct Problems and Depression, and Parental Punishment and Warmth: A Six year Prospective Analysis. Journal of Abnormal Child Psychology, 36(5), 663-677. https://doi.org/10.1007/s10802-007-9206-4 *Huang, J., Zhang, D., Chen, Y., Yu, C., Zhen, S., & Zhang, W. (2022). Parental psychological control, psychological need satisfaction, and non-suicidal self-injury among chinese adolescents: The moderating effect of sensation seeking. Children and Youth Services Review, 136, 1-8. https://doi.org/10.1016/j.childyouth.2022.106417 Hui Yap, M. B., Pilkington, P. D., Ryan, S. M., & Jorm, A. F. (2014). Parental factors associated with depression and anxiety in young people: a systematic review and metaanalysis. Journal of affective disorders, 156, 8–23. https://doi.org/10.1016/j.jad.2013.11.007 Kaess, M., Parzer, P., Mattern, M., Plener, P. L., Bifulco, A., Resch, F. & Brunner, R. (2013). Adverse childhood experiences and their impact on frequency, severity, and the individual function of nonsuicidal self-injury in youth. Psychiatry Research, 206(2-3), 265-272. https://doi.org/10.1016/j.psychres.2012.10.012 *Keenan, K., Hipwell, A. E., Stepp, S. D., & Wroblewski, K. (2014). Testing an equifinality model of nonsuicidal self-injury among early adolescent girls. Development and Psychopathology, 26(3), 851-862. https://doi.org/10.1017/S0954579414000431 Kellerman, J. K., Millner, A. J., Joyce, V. W., Nash, C. C., Buonopane, R., Nock, M. K., & Kleiman, E. M. (2022). Social support and nonsuicidal self-injury among adolescent Factores de risco familiares para as conductas autolesivas non suicidas en adolescentes Ana Muíño Raña 72 psychiatric inpatients. Research on Child and Adolescent Psychopathology, 50, 1351- 1361. https://doi.org/10.1007/s10802-022-00931-3 Klonsky, E. D. (2011). Non-suicidal self-injury in United States adults: prevalence, sociodemographics, topography and functions. Psychological Medicine, 41(9), 1981- 1986. https://doi.org/10.1017/s0033291710002497 Klonsky, E. D., May, A. M. & Glenn, C. R. (2013). The relationship between nonsuicidal selfinjury and attempted suicide: Converging evidence from four samples. Journal of Abnormal Psychology, 122(1), 231-237. https://doi.org/10.1037/a0030278 *Liang, S., Yan, J., Zhang, T., Zhu, C., Situ, M., Du, N.,.Fu, X., & Huang, Y. (2014). Differences between non-suicidal self injury and suicide attempt in chinese adolescents. Asian Journal of Psychiatry, 8, 76-83. https://doi.org/10.1016/j.ajp.2013.11.015 *Liang, K., Zhao, L., Lei, Y., Zou, K., Ji, S., Wang, R., & Huang, X. (2022). Nonsuicidal selfinjury behaviour in a city of china and its association with family environment, media use and psychopathology. Comprehensive Psychiatry, 115, 152311. https://doi.org/10.1016/j.comppsych.2022.152311 *Liu, J., Liu, X., Wang, H., & Gao, Y. (2021). Harsh parenting and non-suicidal self-injury in adolescence: The mediating effect of depressive symptoms and the moderating effect of the COMT Val158Met polymorphism. Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health, 15(1), 70. https://doi.org/10.1186/s13034-021-00423-0 Lloyd-Richardson, E. E., Perrine, N., Dierker, L. & Kelley, M. L. (2007). Characteristics and functions of non-suicidal self-injury in a community sample of adolescents. Psychological Medicine, 37(8), 1183-1192. https://doi.org/10.1017/s003329170700027x Mardomingo, M. J., Sánchez Mascaraque, P., Parra, E., Espinosa, A., & Loro, M. (2005). Trastornos psiquiátricos de los padres y psicopatología en los hijos. Revista De Psiquiatría Infanto-Juvenil, 22(4), 136-142. *Maršanić, V. B., Margetić, B. A., Bulić, S. O., Đuretić, I., Kniewald, H., Jukić, T., & Paradžik, L. (2015). Non-suicidal self-injury among psychiatric outpatient adolescent offspring of croatian posttraumatic stress disorder male war veterans: Prevalence and psychosocial correlates. International Journal of Social Psychiatry, 61(3), 265-274. https://doi.org/10.1177/0020764014541248 Factores de risco familiares para as conductas autolesivas non suicidas en adolescentes Ana Muíño Raña 73 *Miller, A. B., Linthicum, K. P., Helms, S. W., Giletta, M., Rudolph, K. D., Hastings, P. D., Nock, M. K., & Prinstein, M. J. (2018). Reciprocal associations between adolescent girls’ chronic interpersonal stress and nonsuicidal self-injury: A multi-wave prospective investigation. Journal of Adolescent Health, 63(6), 694-700. https://doi.org/10.1016/j.jadohealth.2018.06.033 Miller, A. L., Rathus, J. H., & Linehan, M. M. (2007). Dialectical behavior therapy with suicidal adolescents. Guilford Press. Mollà, L., Batlle Vila, S., Treen, D., López, J., Sanz, N., Martín, L. M., Pérez, V., & Bulbena, A. (2015). Autolesiones no suicidas en adolescentes: revisión de los tratamientos psicológicos. Revista de Psicopatología y Psicología Clínica, 1(1). https://doi.org/10.5944/rppc.vol.1.num.1.2015.14408 Moraes, D. X., Moreira, R. D. S., Sousa, J. M., Vale, R. R. M. D., Pinho, E. S., Dias, P. C. D. S. & Caixeta, C. C. (2020). “The pen is the blade, my skin the paper”: risk factors for self-injury in adolescents. Revista Brasileira de Enfermagem, 73(suppl 1). https://doi.org/10.1590/0034-7167-2020-0578 Mosquera, D. (2008). La Autolesion: El lenguaje del dolor. Ediciones Pleyades. Muehlenkamp, J. J., Claes, L., Havertape, L. & Plener, P. L. (2012). International prevalence of adolescent non-suicidal self-injury and deliberate self-harm. Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health, 6(1). https://doi.org/10.1186/1753-2000-6-10 Nock, M. K., Prinstein, M. J. & Sterba, S. K. (2009). Revealing the form and function of selfinjurious thoughts and behaviors: A real-time ecological assessment study among adolescents and young adults. Journal of Abnormal Psychology, 118(4), 816-827. https://doi.org/10.1037/a0016948 Nock, M.K. (2009). Understanding Nonsuicidal Self-Injury: Origins, Assessment, and Treatment. American Psychological Association. Nock, M.K., Joinerjr, T., Gordon, K., Lloyd-Richardson, E. & Prinstein, M. (2006). Nonsuicidal self-injury among adolescents: Diagnostic correlates and relation to suicide attempts. Psychiatry Research, 144(1), 65-72. https://doi.org/10.1016/j.psychres.2006.05.010 Norman, R. E., Byambaa, M., De, R., Butchart, A., Scott, J. & Vos, T. (2012). The Long-Term Health Consequences of Child Physical Abuse, Emotional Abuse, and Neglect: A Factores de risco familiares para as conductas autolesivas non suicidas en adolescentes Ana Muíño Raña 74 Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS Medicine, 9(11), e1001349. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1001349 Observatorio del Suicidio en España 2021. (2022). Suicidios España 2021. Fundación española para la prevención del suicidio. https://www.fsme.es/observatorio-del-suicidio-2021/ Oliva Delgado, A., Parra Jiménez, Á., Sánchez Queija, I., & López Gaviño, F. (2007). Estilos educativos materno y paterno: Evaluación y relación con el ajuste adolescente. Anales de Psicología, 23(1), 49-56. Ougrin, D., Tranah, T., Stahl, D., Moran, P., & Asarnow, J. R. (2015). Therapeutic interventions for suicide attempts and self-harm in adolescents: systematic review and meta-analysis. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 54(2), 97-107. Peverill, M., Dirks, M. A., Narvaja, T., Herts, K. L., Comer, J. S. & McLaughlin, K. A. (2021). Socioeconomic status and child psychopathology in the United States: A meta-analysis of population-based studies. Clinical Psychology Review, 83, 101933. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2020.101933 Pinquart, M. (2017). Associations of parenting dimensions and styles with externalizing problems of children and adolescents: An updated meta-analysis. Developmental Psychology, 53(5), 873-932. https://doi.org/10.1037/dev0000295 *Plener, P. L., Munz, L. M., Allroggen, M., Kapusta, N. D., Fegert, J. M., & Groschwitz, R. C. (2015). Immigration as risk factor for non-suicidal self-injury and suicide attempts in adolescents in germany. Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health, 9, 34- 4. eCollection 2015. https://doi.org/10.1186/s13034-015-0065-4 Plener, P. L., Schumacher, T. S., Munz, L. M. & Groschwitz, R. C. (2015). The longitudinal course of non-suicidal self-injury and deliberate self-harm: a systematic review of the literature. Borderline Personality Disorder and Emotion Dysregulation, 2(1), 1-11. https://doi.org/10.1186/s40479-014-0024-3 Pote, H., Stratton, P., Cottrell, D., Boston, P., Shapiro, D., & Hanks, H. (2000). Leeds Systemic Family Therapy Manual. LFTRC Prinzie, P., Stams, G. J. J. M., Deković, M., Reijntjes, A. H. A., & Belsky, J. (2009). The relations between parents’ Big Five personality factors and parenting: A meta-analytic review. Journal of Personality and Social Psychology, 97(2), 351– 362. https://doi.org/10.1037/a0015823 Factores de risco familiares para as conductas autolesivas non suicidas en adolescentes Ana Muíño Raña 75 Santos, D. (2011). Autolesión: Qué es y cómo ayudar. Edición de Autor *Shao, C., Wang, X., Ma, Q., Zhao, Y., & Yun, X. (2021). Analysis of risk factors of nonsuicidal self-harm behavior in adolescents with depression. Annals of Palliative Medicine, 10(9), 9607-9613. https://doi.org/10.21037/apm-21-1951 *Smith, D. M., Wang, S. B., Carter, M. L., Fox, K. R., & Hooley, J. M. (2020). Longitudinal predictors of self-injurious thoughts and behaviors in sexual and gender minority adolescents. Journal of Abnormal Psychology, 129(1), 114-121. https://doi.org/10.1037/abn0000483 Sociedad Internacional de Autolesión (2022, 2 de febrero). Recursos de ayuda. https://www.autolesion.com/category/herramientas-autolesion/ Solis, J. M., Shadur, J. M., Burns, A. R., & Hussong, A. M. (2012). Understanding the diverse needs of children whose parents abuse substances. Current drug abuse reviews, 5(2), 135–147. https://doi.org/10.2174/1874473711205020135 Swannell, S. V., Martin, G. E., Page, A., Hasking, P. & St John, N. J. (2014). Prevalence of Nonsuicidal Self-Injury in Nonclinical Samples: Systematic Review, Meta-Analysis and Meta-Regression. Suicide and Life-Threatening Behavior, 44(3), 273-303. https://doi.org/10.1111/sltb.12070 *Taliaferro, L. A., McMorris, B. J., Rider, G. N., & Eisenberg, M. E. (2019). Risk and protective factors for self-harm in a population-based sample of transgender youth. Archives of Suicide Research : Official Journal of the International Academy for Suicide Research, 23(2), 203-221. https://doi.org/10.1080/13811118.2018.1430639 *Taliaferro, L. A., Muehlenkamp, J. J., Borowsky, I. W., McMorris, B. J., & Kugler, K. C. (2012). Factors distinguishing youth who report self-injurious behavior: A populationbased sample. Academic Pediatrics, 12(3), 205-213. https://doi.org/10.1016/j.acap.2012.01.008 *Tang, J., Li, G., Chen, B., Huang, Z., Zhang, Y., Chang, H., Wu, C., Ma, X., Wang, X., & Yu, Y. (2018). Prevalence of and risk factors for non-suicidal self-injury in rural china: Results from a nationwide survey in china. Journal of Affective Disorders, 226, 188- 195. https://doi.org/10.1016/j.jad.2017.09.051 *Tang, W. C., Lin, M. P., You, J., Wu, J. Y., & Chen, K. C. (2021). Prevalence and psychosocial risk factors of nonsuicidal self-injury among adolescents during the Factores de risco familiares para as conductas autolesivas non suicidas en adolescentes Ana Muíño Raña 76 COVID-19 outbreak. Current Psychology, 1-10. https://doi.org/10.1007/s12144-021- 01931-0 Taylor, P. J., Jomar, K., Dhingra, K., Forrester, R., Shahmalak, U. & Dickson, J. M. (2018). A meta-analysis of the prevalence of different functions of non-suicidal self-injury. Journal of Affective Disorders, 227, 759-769. https://doi.org/10.1016/j.jad.2017.11.073 Tiet, Q. Q., Bird, H. R., Davies, M., Hoven, C., Cohen, P., Jensen, P. S. & Goodman, S. (1998). Adverse Life Events and Resilience. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 37(11), 1191-1200. https://doi.org/10.1097/00004583- 199811000-00020 *Victor, S. E., Hipwell, A. E., Stepp, S. D., & Scott, L. N. (2019). Parent and peer relationships as longitudinal predictors of adolescent non-suicidal self-injury onset. Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health, 13 (1). https://doi.org/10.1186/s13034-018- 0261-0 Vivanco B, G. & Grandón F, P. (2016). Experiencias de haber crecido con un padre/madre con trastorno mental severo (TMS). Revista chilena de neuro-psiquiatría, 54(3), 176-186. https://doi.org/10.4067/s0717-92272016000300002 *Wan, Y., Chen, J., Sun, Y., & Tao, F. (2015). Impact of childhood abuse on the risk of nonsuicidal self-injury in mainland chinese adolescents. PloS One, 10(6), e0131239. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0131239 Wang, C., Zhang, P. & Zhang, N. (2020). Adolescent mental health in China requires more attention. The Lancet Public Health, 5(12), e637. https://doi.org/10.1016/s2468- 2667(20)30094-3 Wang, Y. J., Li, X., Ng, C. H., Xu, D. W., Hu, S. & Yuan, T. F. (2022). Risk factors for nonsuicidal self-injury (NSSI) in adolescents: A meta-analysis. eClinicalMedicine, 46, 101350. https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2022.101350 Wilkinson, P. O., Qiu, T., Neufeld, S., Jones, P. B. & Goodyer, I. M. (2018). Sporadic and recurrent non-suicidal self-injury before age 14 and incident onset of psychiatric disorders by 17 years: prospective cohort study. The British Journal of Psychiatry, 212(4), 222-226. https://doi.org/10.1192/bjp.2017.45 *Wolff, J., Frazier, E. A., Esposito-Smythers, C., Burke, T., Sloan, E., & Spirito, A. (2013). Cognitive and social factors associated with NSSI and suicide attempts in Factores de risco familiares para as conductas autolesivas non suicidas en adolescentes Ana Muíño Raña 77 psychiatrically hospitalized adolescents. Journal of Abnormal Child Psychology, 41(6), 1005-1013. https://doi.org/10.1007/s10802-013-9743-y Xiao, Q., Song, X., Huang, L., Hou, D. & Huang, X. (2022). Global prevalence and characteristics of non-suicidal self-injury between 2010 and 2021 among a non-clinical sample of adolescents: A meta-analysis. Frontiers in Psychiatry, 13. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2022.912441 *Yu, L., Zhao, J., Zhao, T., Xiao, Y., Ou, Q., He, L., Luo, J., Zhong, Y., Cen, Y., Luo, W., Yang, J., Deng, Y., Zhang J., & Luo, J. (2022). Multicenter analysis on the non-suicidal self-injury behaviors and related influencing factors-A case study of left-behind children in northeastern sichuan. Journal of Affective Disorders, 320, 161–168. https://doi.org/10.1016/j.jad.2022.09.081 *You, J., Jiang, Y., Zhang, M., Du, C., Lin, M., & Leung, F. (2016). Perceived parental control, self-criticism, and nonsuicidal self-injury among adolescents: Testing the reciprocal relationships by a three-wave cross-lag model. Archives of Suicide Research, 21(3), 379-391. https://doi.org/10.1080/13811118.2016.1199989 Zetterqvist, M., Jonsson, L. S., Landberg, S. & Svedin, C. G. (2021). A potential increase in adolescent nonsuicidal self-injury during covid-19: A comparison of data from three different time points during, 2011 – 2021. Psychiatry Research, 305, 114208. https://doi.org/10.1016/j.psychres.2021.114208 Zhou, S. (2022). Effects of Different Parenting Styles on Mental Health and Academic Outcomes for Adolescents from Different Cultural Backgrounds. BCP Social Sciences & Humanities, 20, 158-164. https://doi.org/10.54691/bcpssh.v20i.2184 Factores de risco familiares para as conductas autolesivas non suicidas en adolescentes Ana Muíño Raña 79 Índice de táboas Táboa 1. Criterios de inclusión e exclusión na intervención............................................ 49 Táboa 2. Estrutura intervención familiar........................................................................ 55 Táboa 3. Cronograma de avaliación............................................................................... 64 Factores de risco familiares para as conductas autolesivas non suicidas en adolescentes Ana Muíño Raña 81 Índice de figuras Figura 1. Modelo PRISMA sobre o proceso de selección de estudos............................... 17 Figura 2. Diagrama que estrutura o programa .............................................................. 51 Factores de risco familiares para as conductas autolesivas non suicidas en adolescentes Ana Muíño Raña 89 Anexo 1 (continuación) Autores e deseño Participantes Obxectivos Avaliación NSSI Avaliación factores relacionados Principais resultados Miller et al. (2021) Estudo lonxitudinal 18 meses 3 avaliacións. N=220 Mulleres=100% Idade=12-16 anos. Mostra clínica (mínimo 1 problema de saúde mental nos 2 anos anteriores). País=Estados Unidos Examinar as asociacións recíprocas entre o estrés interpersoal crónico e NSSI, e o papel moderador do desenvolvemento púbere. SITBI Estrés na relación pais-fillos: YLSI -O estrés na relación pais-fillos posterior correlacionou coas NSSI ao inicio (χ 2 = 1 .16, p < .01). -O estrés na relación pais-fillos non aumentou o risco das NSSI no presente nin no futuro. Plener et al. (2015) Estudo transversal. N=452 Mulleres=46,2 Idade=14-17 anos. Mostra comunitaria escolar. País=Alemaña. Explorar especificamente o status migratorio como factor de risco tanto para as NSSI como para os SA. Versión alemán do SHBQ Variables sociodemográficas: Entrevista. -Os ingresos familiares non se asociaron coas NSSI. -Os adolescentes con polo menos un proxenitor emigrado tiñan un maior risco de NSSI (OR = 2.46). -Os adolescentes nacidos noutro país tiñan un maior risco de NSSI (OR = 3.36). Nota: SITBI: Self-Injurious Thoughts and Behaviors Interview; YLSI: Youth Life Stress Interview; SHBQ: Self Harm Behavior Questionnaire. Factores de risco familiares para as conductas autolesivas non suicidas en adolescentes Ana Muíño Raña 90 Anexo 1 (continuación) Autores e deseño Participantes Obxectivos Avaliación NSSI Avaliación factores relacionados Principais resultados Shao et al. (2021) Estudo transversal. N=153 (dos cales 65 presentaban NSSI). Mulleres=65,36% Idade=12-18 anos. Mostra clínica (con depresión). País=China. Explorar os factores de risco para as NSSI. Cumprir criterios do DSM-5 para NSSI. Eventos de vida estresantes ASLEC Funcionamento familiar: FACES II-CV Abuso e neglixencia infantil*: versión curta do CTQ *execido por adultos (poden ser ou non familiares). Apoyo social percibido: MSPSS -Non houbo diferencias significativas en ingreso familiar anual, presión de estudo ou castigo. -Adolescentes con NSSI tiñan puntuacións significativamente máis baixas de: • cohesión familiar (t = 3.31, p = .001). • adaptabilidade familiar (t = 2.56; p = .01). • apoio familiar (t = -6.79, p < .001). Ditas puntuación deixaron de ser significativas ao axustar por idade e xénero. Non son factores independentes. -Os adolescentes con NSSI tiñan puntuacións significativamente máis altas (tanto antes como despois de axustar por idade e xénero) de: • abuso emocional (t = -7.84, p < .001; b = 1.31, p = 0.04) . • neglixencia emocional (t = -4.47, p < .001; b = 0.29, p = .03). -Atopáronse puntuacións máis baixas de abuso físico e sexual, e máis altas de neglixencia física, pero as diferencias non eran significativas. Nota: ASLEC: Adolescent Self-rating Life Events Checklist; FACES II-CV: Chinese Version of Family Cohesion and Adaptability Evaluation Scale; CTQ: Childhood Trauma Questionnaire; MSPSS: Multidimensional Scale of Perceived Social Support. Factores de risco familiares para as conductas autolesivas non suicidas en adolescentes Ana Muíño Raña 91 Anexo 1 (continuación) Autores e deseño Participantes Obxectivos Avaliación NSSI Avaliación factores relacionados Principais resultados Smith et al. (2020) Estudo lonxitudinal 6 meses 2 avaliacións. N=252 Idade=14-15 anos. Mostra grupo especial: minorías de xénero ou orientación sexual. País=Estados Unidos. Explorar se diferentes variables (entre elas a tensión e o apoio familiar) están relacionadas coas NSSI. SITBI Tensión e apoio familiar: FSS -A presencia de NSSI ao longo da vida correlacionou coa tensión familiar (β = 0.16, p < .05) e co apoio familiar (β = -0.15, p < .05). -A tensión familiar tamén resultou significativa ao realizar unha regresión lasso (0.2). -O apoio familiar tamén resultou significativo ao realizar unha regresión lasso (-0.48) e elastic (-0.2). Taliaferro et al. (2019) Estudo transversal N=1635 Idades=14-17 anos. Mostra grupo especial: estudantes transxénero ou non conformes co xénero. País=Estados Unidos. Estudar que factores diferencian adolescentes transxénero ou non conformes con xénero: -sen NSSI -con NSSI -con NSSI+SA Pregunta: Durante os últimos 12 meses, cantas veces fixeches algo para ferirte ou lesionarte a propósito sen querer morrer, como cortarte, queimarte ou lastimarte? SA: Entrevista Consumo familiar de substancias: Entrevista Testemuña de violencia familiar: Entrevista Conexión cos pais: Entrevista Fuxir da casa: Entrevista -Non se atopou que o consumo familiar de substancias ou ser testemuña de violencia familiar diferenciase entre grupos (solo NSSI fronte a sen NSSI; NSSI+SA fronte a sen NSSI; e NNSI+SA fronte a NSSI soamente). -A conexión cos pais actuou como factor protector NSSI+SA fronte a sen NSSI (OR=0,18; p ≤ .001) -Fuxir da casa aumentaba o risco de NSSI+SA fronte a sen NSSI (OR=1,89; p < 0,0166) Nota: SITBI: Self-Injurious Thoughts and Behaviors Interview; FSS: Family Support and Strain; Entrevista: Algunha vez intentaches suicidarte? Vives con alguén que bebe demasiado alcohol, usa drogas ilegais ou abusa dos medicamentos? Algunha vez algunhas persoas da túa familia, abofeteáronse, golpeáronse, ou déronse puñetazos? Podes falar con teu pai/nai sobre os problemas? canto se preocupan por ti? Durante os últimos 12 meses, con que frecuencia te escapachases da casa? Factores de risco familiares para as conductas autolesivas non suicidas en adolescentes Ana Muíño Raña 92 Anexo 1 (continuación) Autores e deseño Participantes Obxectivos Avaliación NSSI Avaliación factores relacionados Principais resultados Taliaferro et al. (2012) Estudo transversal. N=61330 Mulleres=47,2% Idades=14-18 anos. Mostra comunitaria escolar. País=Estados Unidos. Estudo transversal. Estudar que factores diferencian adolescentes -sen NSSI. -con NSSI -con NSSI e SA Pregunta: “Algunha vez te fixeches dano a propósito (cortes, queimaduras, moratóns)?” SA: Entrevista. Consumo familiar de substancias: Entrevista. Testemuña de violencia familiar: Entrevista. Conexión cos pais: Entrevista. Fuxir da casa: Entrevista. -Menor conexión cos pais, fugas da casa distinguiron aos adolescente que informaron de NSSI de aqueles que non, tanto nos homes (OR = 0.87; p < .0033) (OR= 1,12; p < .0033) como nas mulleres (OR= 0.85; p < .0001 ) (OR=1,13; p < .0001). -Fuga da casa diferenciou aos adolescentes con solo NSSI dos que ademais diso se intentaron suicidar tanto en homes (OR = 1,40; p < .0001) como en mulleres (OR=1,26 ; p < .0001). -Nos homes a conexión cos pais tamén diferenciou a ambos grupos (OR = 0.78; p < .003). Nota: Entrevista: Algunha vez intentaches suicidarte? O consumo de alcohol ou drogas por parte dun membro da familia causou repetidamente problemas familiares, de saúde, laborais ou legais? Algunha vez alguén da túa familia golpeou a outro membro con tanta forza ou frecuencia como para a outra persoa ter marcas ou terlle medo? Podes falar con teu pai/nai sobre os problemas? canto se preocupan por ti? Durante os últimos 12 meses, con que frecuencia te escapácheste da casa? Factores de risco familiares para as conductas autolesivas non suicidas en adolescentes Ana Muíño Raña 93 Anexo 1 (continuación) Autores e deseño Participantes Obxectivos Avaliación NSSI Avaliación factores relacionados Principais resultados Tang et al. (2018) Estudo transversal. N=15.623 Mulleres=48,52% Idade=12-18 anos. Mostra comunitaria. País=China. Explorar os factores de risco de NSSI. Versión chinesa do CH-FASM. Consideran NSSI (se se presentou máis de 5 veces no último ano) e preNSSI (entre 1 e 4). Neglixencia ou maltrato: CTSPC Outra variables familiares (estrutura familiar, educación dos pais, fillo único, estilo de crianza e ingreso familiar percibido): Entrevista. -Despois de controlar por factores sociodemográficos, económicos e psicolóxicos (p < .05). • NSSI asociouse a pertencer a minoría étnica (OR = 0.64) e ser fillo único (OR= 0.83). • PreNSSI asociouse co estilo de crianza estrito (en comparación co permisivo) (OR = 0.85). • Ambas (NSSI e preNSSI) asociáronse con: educación do pai (instituto fronte universidade) (OR= 0.62; OR = 0.74, respectivamente); neglixencia (OR = 1.54; OR = 1.61, respectivamente) e maltrato (OR = 1,99; OR = 1.62, respectivamente). -Controlando so factores sociodemográficos e económicos atopárónse asociacións de • NSSI con estilo de crianza estrito e democrático (ambos en comparación de permisivo). • preNSSI con ser fillo único e estilo de crianza democrático (en comparación de permisivo). -Non se atopou ningunha influencia do nivel educativo da nai nin dos ingresos familiares percibidos. Nota: CH-FASM: Functional Assessment of Self-Mutilation; CTSPC: Conflict Tactics Scale for Parent and Child. Factores de risco familiares para as conductas autolesivas non suicidas en adolescentes Ana Muíño Raña 94 Anexo 1 (continuación) Autores e deseño Participantes Obxectivos Avaliación NSSI Avaliación factores relacionados Principais resultados Tang et al. (2021) Estudo transversal. N=1060 Mulleres=85,34% Idade=12-18 anos. Mostra comunitaria. País=Taiwán. Investigar factores de risco psicosiciais para autolesión durante a COVID- 19. Pregunta: “No último ano, algunha vez levaches a cabo algún dos seguinte s comportamentos sen intención suicida? Funcionamento familiar: BFFQ -Atopouse peor funcionamento familiar entre os adolescentes que participaron en NSSI (t = - 6.94, p < .001). -Non se atopou que o funcionamento familiar fose un factor de risco na análise de regresión loxística directa. -Ao analizar cada factor por separado, funcionamento familiar era factor de risco para NSSI (coef. Wald. = 44.25, p < .001). Victor et al. (2019) Estudo lonxitudinal 5 anos 5 avaliacións. N=2127 Mulleres=100% Idade=12-17 anos. Mostra comunitaria (sen antecedentes de NSSI). País: Estados Unidos. Investigar o efecto das características da relación cos pais na aparición de NSSI. Pregunta: “No último ano, intentaches facerte dano, como queimarte ou cortarte aínda que non estiveses intentando matarte?" Variables sociodemográficas: Entrevista. Crianza: CTS versión pais fillos. Apego: IPPA-R -A raza minoritaria tiña menos probabilidade de inicio de NSSI (OR = 0.59, p = .01). -Non se atoparon relacións significativas entre a pobreza do fogar, a monoparentalidade ou a disciplina non violenta e o inicio de NSSI. -O inicio posterior de NSSI asociouse: • positivamente con: castigo severo (OR = 1.10, p = .008), mala calidade do vínculo cos pais (OR = 1.07, p = .002) e baixo control parental (OR = 1.15, p = 0,03). • negativamente coa crianza positiva (OR = 0.94, p = .01). -Os anteriores predictores foron significativos nunha análise univariada. Sen embargo, ningún resultou significativo cando se avaliaron conxuntamente. Polo tanto ningún constructo mostrou relacións únicas. Nota: BFFQ: Conflict Tactics Scale for Parent and Child; CTS: Conflict Tactics Scale; IPPA-R: Revised Inventory of Parent and Peer Attachment. Factores de risco familiares para as conductas autolesivas non suicidas en adolescentes Ana Muíño Raña 95 Anexo 1 (continuación) Autores e deseño Participantes Obxectivos Avaliación NSSI Avaliación factores relacionados Principais resultados Wan et al. (2015) Estudo transversal. N=14221 Mulleres=52,8% Idade=12-18 anos. Mostra comunitaria escolar. País= China. Identificar relación entre formas específicas de abuso infantil e NSSI. Pregunta: “Durante o último ano, fixécheste dano a ti mesmo de maneira deliberada pero sen a intención de quitarse a vida?” Abuso: versión modificada do CPCTS; a ferramenta ACE para o control e prevención de enfermidades. -Aumenta o risco de NSSI en vítima de abuso • físico perpetuado unicamente polos pais en rapaces (OR = 2.75, p < .01 ) e rapazas (OR = 2.92, p < .01 ), así como cando o perpetuaron pais e outras persoas (OR= 4.26, p < .01; OR = 3.70, p < .01, respectivamente). • emocional perpetuado so por pais en rapaces (OR = 3.22, p < .01) e rapazas (OR = 2.71, p < .01 ), ou perpetuado por pais e outras persoas (OR= 4, p < .01; OR = 3.62, p < .01, respectivamente). • sexual so cando foi perpetuado por pais e outras persoas en rapaces (OR = 4.71, p < .01) • infantil perpetuado unicamente polos pais en rapaces (OR = 2.97, p < .01) e rapazas (OR = 3.10, p < .01), así como cando o perpetuaron tanto pais como outras persoas (OR = 4.95, p < .01; OR = 4.51, p < .01). Nota: CPCTS: Child-Parent Conflict Tactics Scale. Factores de risco familiares para as conductas autolesivas non suicidas en adolescentes Ana Muíño Raña 96 Anexo 1 (continuación) Autores e deseño Participantes Obxectivos Avaliación NSSI Avaliación factores relacionados Principais resultados Wolff et al. (2013) Estudo transversal. N=185 Mulleres=78,1% Idade=13-18 anos. Mostra clínica (hospitalización psiquiátrica). País=Estados Unidos. Examinar diferencias en apoio social percibido entre persoas que participan en NSSI solo, en SA solo, ou en ambos. KSADS-PL Apoio social percibido: SOCSS -Os adolescentes con NSSI e SA tiñan menor apoio familiar percibido que grupos de so NSSI (d = .673, p < .001) ou SA (d = .535, p = .005). -So se atoparon diferencias significativas en apoio social percibido de tipo familiar. -Non se atoparon diferencias significativas entre aqueles con solo NSSI ou solo SA. -Non se atoparon diferencias significativas entre grupo por raza e etnia. You et al. (2016) Estudo lonxitudinal 18 meses 3 avaliacións. N=3.600 Mulleres=56,6% Idade=12-18 anos. Mostra comunitaria escolar. País=China. Explorar a relación entre o control parental e as NSSI; e examinar o papel mediador da autocrítica nesta relación. Pregunta: "Nos últimos 12/6 meses, realizaches as seguintes condutas para danarte deliberadamente pero sen intención suicida?" Control parental percibido: PBI Autocrítica: DEQ -Os adolescentes con conductas autolesivas contaban con puntuacións significativamente (p < .001) máis altas en control parental percibido, tanto no presente como no pasado. -No modelo cross-lagged, o path entre control parental percibido e NSSI só resultou significativo cando o primeiro se avaliou en T1 e o segundo en T2 (β = .08, p < .001). -Non se atopou que a autocrítica mediase entre o control parental percibido e posterior NSSI. -Non se atopou que o control parental percibido mediase entre a autocrítica e posterior NSSI. Nota: KSADS-PL: Kiddie Scheduled for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Aged Children, Present and Lifetime Version; SOCSS: The Survey of Children’s Social Support; PBI: Parent Behavior Inventory; DEQ: Depressive Experiences Questionnaire; T1: liña base, primeira avaliación; T2: segunda avaliación. Factores de risco familiares para as conductas autolesivas non suicidas en adolescentes Ana Muíño Raña 97 Anexo 1 (continuación) Autores e deseño Participantes Obxectivos Avaliación NSSI Avaliación factores relacionados Principais resultados Yu et al. (2022) Estudo transversal. N=3596 Mulleres=47,89% Idade=12-18 anos. Mostra de nenos abandonados. País=China. Investigar os factores sociodemográficos que inflúen na incidencias das NSSI. Versión china do OSII Variables sociodemográficas: Entrevista. -O divorcio dos pais actuou como factor de risco para as NSSI en adolescente abandonados (OR = 1.742, p = .001). -Ser fillo único aumentaba o risco de NSSI aínda que a diferencia non foi estatisticamente significativa. Nota: OSII: Ottawa Self-Injury Inventory. Factores de risco familiares para as conductas autolesivas non suicidas en adolescentes Ana Muíño Raña 98 Anexo 2 Recursos para os adolescentes e as súas familias Tipo de recurso Recursos Películas Hardwicke, C. (Directora). (2003). A los trece [Película]. Fox Searchligth Pictures. Bailey, N. (Directora). (2000). Secretos inconfesables [Película]. Coproducción Canadá-Estados Unidos, Lifetime, Carlton America, Lancaster Gate, Longbow Productions. Boden A. y Fleck, R. (Directores). (2010). Una historia casi divertida. [Película]. Focus Features, Wayfare Entertainment, Misher Films, Journeyman Pictures, Gowanus Projections. Libros de ficción Tomé, A (2014). Corazón de Mariposa. Plataforma. Suenobu, K. (2009). Life. Norma Editorial. Saadoun, Z. (2012). Cien Cicatrices. Penguin Random House. Libros de información Mosquera, D. (2008). La Autolesion: El lenguaje del dolor. Ediciones Pleyades. Santos, D. (2011). Autolesión: Qué es y cómo ayudar. Edición de Autor. Música El canto del loco (2008). Un millón de cicatrices [Canción]. En Personas. Sony Music Entertainment España. Garbage (2005). Bleed Like Me [Canción]. En Bleed Like Me. Infectious Music. Linkin Park (2000). Crawling [Canción]. En Hybrid Theory (Bonus Edition). Warner Records Inc. The Dresden Dolls (2004). Bad Habit [Canción]. En The Dresden Dolls. The All Blacks B.V Asociacións Sociedad Internacional de Autolesión Nota: Adaptado de Sociedad Internacional de Autolesión.