Técnicas para el control de la miopía

Paula Pérez Alonso Técnicas para el control de la miopía. Facultade de Óptica e Optometría Grado en Óptica y Optometría Curso Académico: 2018/2022 Tutor: Dolores Purificación Ferreiro Figueiras Trabajo de Fin de Grado Presentado en la Facultad de Óptica y Optometría de la Universidad de Santiago de Compostela para la obtención del Grado en Óptica y Optometría Paula Pérez Alonso 2 Técnicas para el control de la miopía Resumen Buscar un método que ralentice o frene la progresión de la miopía ha sido un tema muy estudiado en los últimos años. Esto se debe al abundante incremento de prevalencia de miopes de la última década y que se estima para los años futuros, como consecuencia de nuestro actual estilo de vida. Además, este es un tema que preocupa especialmente a padres de niños miopes y a la salud pública, ya que la miopía aumenta notablemente el riesgo de posibles problemas visuales en la edad adulta, pudiendo dar lugar a baja visión o incluso ceguera. En esta revisión bibliográfica se recogen los principales estudios que demuestren si las técnicas de control de miopía estudiadas son o no eficaces y qué posibles efectos adversos y calidad visual proporcionan. Se ha demostrado que evitar el desenfoque hipermetrópico de la retina periférica es una herramienta muy útil para lograr progresiones más lentas de miopía. En esto se basan los diseños más actuales de lentes oftálmicas y de contacto, que se ha visto que están dando resultados muy prometedores. Además, la ortoqueratología y su combinación con atropina obtienen también resultados muy favorables, incluso en casos de anisometropías y astigmatismos elevados. Se sabe también que la atropina es una herramienta muy útil para controlar la miopía, pero la posibilidad de efectos adversos y el desarrollo de nuevas técnicas, hacen plantearse otras técnicas como primera opción. También hay evidencia acerca de los beneficios de pasar más tiempo al aire libre en la infancia para prevención y control de la miopía, así como de la ineficacia de hipocorregir la miopía. Palabras clave: control de miopía, progresión de miopía, desenfoque hipermetrópico periférico, longitud axial Recuento total de palabras: 9729 Paula Pérez Alonso 3 Técnicas para el control de la miopía Índice de Contenidos 1.1 Concepto de miopía ................................................................................................ 12 1.2 Progresión de la miopía ........................................................................................... 14 1.3 Factores de riesgo de miopía .................................................................................. 15 2.1 Lentes oftálmicas..................................................................................................... 16 2.1.1 Hipocorrección ........................................................................................... 16 2.1.2 Bifocales y multifocales ............................................................................. 17 2.1.3 Lentes oftálmicas de desenfoque periférico ............................................. 19 2.2 Fármacos ................................................................................................................. 21 2.2.1 Atropina ..................................................................................................... 22 2.2.2 Pirenzepina ................................................................................................ 24 2.3 Lentes de contacto hidrofílicas ............................................................................... 24 2.4 Ortoqueratología ..................................................................................................... 28 2.5 Aire libre ................................................................................................................. 32 2.6 Terapias combinadas ............................................................................................... 33 Resumen ........................................................................................................................................ 2 Índice de Contenidos ..................................................................................................................... 3 Índice de tablas ............................................................................................................................. 4 Índice de figuras ............................................................................................................................ 5 Acrónimos ..................................................................................................................................... 7 Introducción ................................................................................................................................. 8 Planificación .................................................................................................................................. 9 Metodología ................................................................................................................................ 10 Capítulo 1 .................................................................................................................................... 12 1. Miopía ................................................................................................................................. 12 Capítulo 2 .................................................................................................................................... 16 2. Control de la miopía ............................................................................................................ 16 Discusión ..................................................................................................................................... 35 Conclusiones ............................................................................................................................... 41 Bibliografía .................................................................................................................................. 42 Paula Pérez Alonso 4 Técnicas para el control de la miopía Índice de Tablas Tabla 1. Planificación temporal del trabajo .................................................................................. 9 Tabla 2. Resultados búsqueda bibliográfica ................................................................................ 10 Tabla 3. Criterios de selección de artículos ................................................................................. 11 Tabla 4. Progresión anual de la miopía según grupos de edad, género y grado de miopía ....... 14 Tabla 5. Evolución del EE y LA tras 5 años de estudio usando las diferentes concentraciones de atropina. Elaboración propia. ...................................................................................................... 23 Tabla 6. Incremento del EE y LA al cabo de 1 año con las LC bifocales Vs.. monofocales. Elaboración propia ...................................................................................................................... 25 Tabla 7. Resultados de la eficacia de pasar tiempo al aire libre como técnica de control de miopía comparando a los estudiantes de colegios donde se implementó un plan de 1 año para pasar más tiempo al aire libre (grupo estudio) frente a los alumnos de colegios donde no se implementó este plan (grupo control). Elaboración propia........................................................ 32 Tabla 8. Características de los estudios mencionados sobre la eficacia de las LO en el control de miopía .......................................................................................................................................... 35 Tabla 9. Características de los estudios mencionados sobre la eficacia de la atropina en el control de miopía ..................................................................................................................................... 37 Tabla 10. Características de los estudios mencionados sobre la eficacia de las LCH en el control de miopía ..................................................................................................................................... 37 Tabla 11. Características de los estudios mencionados sobre la eficacia de la OK en el control de miopía .......................................................................................................................................... 39 Paula Pérez Alonso 5 Técnicas para el control de la miopía Índice de Figuras Figura 1. Marcha de rayos de un ojo miope. a) Ojo miope enfocando al infinito; b) Punto remoto del ojo miope . ............................................................................................................................. 12 Figura 2. Resultados de la progresión de la miopía con los diferentes grados de subcorrección ..................................................................................................................................................... 17 Figura 3. Incremento de la refracción (D) a lo largo de 3 años, comparando el uso de LOM con lentes bifocales prismáticas y no prismáticas ............................................................................. 18 Figura 4. Progresión del EE y la LA al cabo de 2 años comparando las distintas lentes ............. 18 Figura 5. Diseño de las lentes oftálmicas con Múltiples Segmentos de Desenfoque Incorporados (DIMS) .......................................................................................................................................... 19 Figura 6. Progresión del EE (izquierda) y LA (derecha) en las revisiones semestrales del grupo que usó lentes DIMS frente al grupo control ..................................................................................... 19 Figura 7. Cambios en la refracción periférica en usuarios de DIMS (A) y monofocales (B) en las revisiones cada 6 meses ............................................................................................................. 20 Figura 8. Incremento del EE (izquierda) y LA (derecha) al cabo de 1 año con las diferentes lentes oftálmicas .................................................................................................................................... 20 Figura 9. Incremento del EE (izquierda) y LA (derecha) al cabo de 2 años con las lentes HAL (Stellest) frente a las LOM .......................................................................................................... 21 Figura 10. Comparación del incremento del valor de EE (a) y LA (b) cada 6 meses con las lentes MyoVision frente a monofocales ................................................................................................. 21 Figura 11. Comparación de la progresión del EE a lo largo de los 5 años del grupo con tratamiento de atropina frente al grupo control ............................................................................................. 22 Figura 12. Comparación de la evolución del EE (izq) y la LA (dcha) con el uso de diferentes concentraciones de atropina a lo largo de todas las fases del estudio ATOM. En el mes 24 se detuvo la administración de atropina durante 1 año .................................................................. 23 Figura 13. Diseño de la LC MiSight .............................................................................................. 25 Figura 14. Incremento del EE y LA tras 6 años de estudio. Part 1 representa los 3 primeros años, comparando la LC MiSight vs. Proclear 1 day. Part 2 representa los 3 últimos años donde todos los participantes utilizan las LC MiSight ...................................................................................... 26 Figura 15. Evolución del EE y LA tras 1 año con las LC Esencia vs. LCM ..................................... 26 Figura 16. Valores de la SC en condiciones fotópicas (A) y mesópicas (B) de las LC multifocales examinadas vs. una LCM ............................................................................................................. 27 Figura 17. Valores de SC medidos con las LC MiSight vs. LCM en condiciones fotópicas y mesópicas .................................................................................................................................... 27 Figura 18. Representación de las zonas de la LC OK. Esquema con las distintas zonas (arriba): zona de tratamiento (A), zona de retorno (B), zona de alineamiento (C) y levantamiento de borde (D), y fluorograma de una adaptación correcta de OK (abajo) ................................................... 29 Paula Pérez Alonso 6 Técnicas para el control de la miopía Figura 19. Evolución del incremento de LA del grupo que usó OK vs. el grupo control .............30 Figura 20. Representación del grado de progresión de los participantes del grupo OK (izquierda) y del grupo control con LOM (derecha) .......................................................................................30 Figura 21. Progresión de la LA a lo largo de 1 año comparando el grupo AOK vs. OK ...............33 Figura 22. Incremento de LA al cabo de 1 año comparando el grupo OK (azul), atropina (verde) y OKA (rojo) ....................................................................................................................................33 Figura 23. Progresión de EE (A) y LA (B) a lo largo de 3 años comparando los 3 grupos: LC bifocales + atropina (gris), LC bifocales (verde) y LCM (negro)...................................................................34 Paula Pérez Alonso 7 Técnicas para el control de la miopía Acrónimos AA: amplitud de acomodación AC/A: relación acomodación-convergencia CT: clinical trial D: dioptrías DF: doble foco DMM: degeneración macular miópica DR: desprendimiento de retina EA: efectos adversos EDOF: extended depth of focus contact lenses EE: equivalente esférico GAA: glaucoma de ángulo abierto HAL: lentes oftálmicas de alta asfericidad (highly aspherical lenslets) LA: longitud axial LC: lentes de contacto LCH: lentes de contacto hidrofílicas LO: lentes oftálmicas mm: milímetros OK: ortoqueratología (Orto-K) OKT: ortoqueratología tórica OR: odds ratio PAL: lentes con adición positiva RCT: randomized controlled trial SAL: lentes oftálmicas de baja asfericidad (slightly aspherical lenslets) SC: sensibilidad al contraste LCM: lentes de contacto monofocales (single vision contact lenses) LOM: lentes oftálmicas monofocales (single vision lenses) UV: ultravioleta VL: visión lejana VP: visión próxima Paula Pérez Alonso 8 Técnicas para el control de la miopía Introducción Los errores refractivos son la principal causa de deficiencia visual en el mundo, según se indica en el Informe mundial sobre la visión realizado por la OMS en 20201. Entre los diferentes errores refractivos, el más relevante es la miopía, ya que tiene una gran prevalencia a nivel mundial y, además, puede derivar en complicaciones visuales graves. Se ha visto que los pacientes miopes tienen mayor riesgo de sufrir cataratas, glaucoma o anomalías coriorretinianas como desprendimiento de retina o anomalías del disco óptico, siendo aún mayor el riesgo en casos de miopes altos. Todo ello puede derivar en importantes discapacidades visuales o incluso ceguera2. Además de la importancia clínica de la miopía debida a las complicaciones en las que puede derivar, esta ametropía supone un gran problema a nivel mundial ya que su incidencia está en aumento. Según un estudio realizado por Holden BA et al3, se estima que el número de miopes aumentará de los 1,950 millones que había en 2010 a 4,758 en 2050, lo que equivale a casi un 50% de la población mundial. Este incremento de miopía también se verá reflejado en el número de personas con miopía alta, que se estima que aumente de los 277 millones que había en 2010 a 938 millones en 2050, lo que implicará un número muy elevado de personas con mayor riesgo de sufrir complicaciones asociadas a miopía.3 Hasta la fecha, el principal papel de los profesionales sanitarios ante la miopía ha sido proporcionar las ayudas ópticas necesarias para compensar el error refractivo mediante lentes negativas, ya sea con lentes oftálmicas (LO) o de contacto, o utilizar la cirugía refractiva para evitar el uso de dichas ayudas. Sin embargo, hay que tener en cuenta que ninguno de estos tratamientos reduce la progresión de la miopía ni el riesgo de sufrir complicaciones asociadas a la misma. Por todo ello, en los últimos años, está cobrando mayor relevancia la idea de buscar técnicas para el control de la miopía, que buscan retrasar su progresión y reducir así el riesgo de sufrir futuras complicaciones. Este trabajo constará de un primer capítulo sobre los aspectos más relevantes de la miopía, destacando los factores que influyen en su progresión o las complicaciones a las que puede estar asociada, seguido de un segundo capítulo en el que se hablará detenidamente de las diferentes técnicas para el control de la miopía. Los objetivos primarios de este trabajo serán: • Recopilar la bibliografía científica más relevante hasta la fecha sobre las diferentes técnicas para el control de la miopía. • Conocer las ventajas y desventajas de las diferentes técnicas para concluir cual sería la más adecuada. Como objetivo secundario: • Resaltar la relevancia de la miopía en el mundo y la importancia de un control de la misma. Paula Pérez Alonso 9 Técnicas para el control de la miopía Planificación Este trabajo será realizado en el periodo comprendido entre el 21 de enero de 2022 y el 28 de junio de 2022 y se realizará en varias fases concretadas con la tutora en una reunión al inicio de dicho periodo. Habrá 4 fases que se explican a continuación y se representan en la Tabla 1: • Fase 1: desde el 21 de enero hasta inicios del mes de marzo. En esta fase se establecerán los contenidos del trabajo y se deberá realizar la búsqueda bibliográfica de los principales artículos para su realización. También se redactará la metodología de búsqueda y selección de artículos, la introducción y el planteamiento de los objetivos iniciales. • Fase 2: transcurrirá a lo largo de los meses de marzo, abril y mayo. En ella se procederá a la redacción del trabajo y se realizarán diversas entregas a la tutora para su revisión, corrección y resolución de dudas. • Fase 3: de finales de mayo hasta mediados de junio. En esta etapa el trabajo deberá estar casi terminado para que la tutora indique las últimas correcciones y revisiones. • Fase 4: en la segunda semana de junio el trabajo deberá estar terminado para contar con un margen de dos semanas para solucionar posibles imprevistos y retoques antes de la entrega del trabajo el día 29 de junio de 2022. • Preparación de la exposición para la defensa: se realizará la preparación de las diapositivas de la exposición que tendrá lugar el 14 de julio de 2022. A lo largo de todas las fases, se mantendrá contacto con la tutora a través del correo electrónico y mediante tutorías presenciales o a través de la plataforma Teams. Tabla 1. Planificación temporal del trabajo Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Exposición Paula Pérez Alonso 16 Técnicas para el control de la miopía Capítulo 2 2. Control de la miopía Las técnicas para el control de la miopía pueden ir orientadas de dos maneras; buscando frenar la progresión de la ametropía, o bien a evitar la aparición de la misma, siendo esta última opción la menos estudiada. En este capítulo se hablará de las diferentes técnicas que se han estudiado hasta el momento, clasificándolas según el mecanismo utilizado; lentes oftálmicas, fármacos, lentes de contacto, ortoqueratología o pasar tiempo al aire libre. 2.1 Lentes oftálmicas 2.1.1 Hipocorrección Se ha pensado que la hipocorrección de la miopía podría ser una técnica para frenar su progresión ya que así se reduciría el esfuerzo acomodativo que, como ya comentamos, se cree que puede ser un factor de riesgo de la miopía. Los resultados acerca de la eficacia de este método son controvertidos. - EFICACIA EN EL CONTROL DE LA MIOPÍA En un estudio de 2017 se hizo un seguimiento a 121 niños de 12 años. A un grupo se le pautó el uso de corrección total de la miopía y al otro ausencia total de corrección. Tras 2 años se vio que hubo una menor progresión de la miopía en el grupo sin corrección, lo que sugirió que el desenfoque miópico podría ralentizar la progresión de la miopía. Cabe destacar que el grupo con corrección completa presentaba una edad ligeramente más joven al inicio de la miopía y unos valores más elevados de EE y LA al inicio del estudio, todos ellos factores que influyen en una mayor progresión de la miopía.13 Por el contrario, diversos estudios sugieren que la subcorrección de la miopía puede incluso incrementar su progresión14-16. En el estudio realizado por Adler D y Millodot M14, se evaluó Paula Pérez Alonso 17 Técnicas para el control de la miopía cómo influye una hipocorrección de 0,50D. Tras 18 meses, la miopía del grupo con hipocorreción progresó 0,17D más que el grupo con corrección completa.14 En otro estudio, realizado por Vasudevan B et al15, además, encontraron una relación directa entre el grado de hipocorrección y la progresión de la miopía, es decir, se vio que a mayor grado de subcorrección, mayor progresión en un mismo periodo de tiempo (Figura 2). Figura 2. Resultados de la progresión de la miopía con los diferentes grados de subcorrección15. Chung K et al16 estudiaron el efecto de una hipocorrección mayor, de 0,75 D, y concluyeron que, al cabo de 2 años, este grupo tuvo una progresión 0,23 D mayor que el grupo totalmente corregido. También refirieron un mayor aumento del crecimiento de la LA en el primer grupo16. Este estudio fue seleccionado a pesar de no cumplir los criterios de inclusión al ser del año 2002, debido a escasa investigación actual sobre este tema. Por todo ello, podemos decir que la hipocorreción no es una terapia efectiva para el control de la progresión de la miopía. 2.1.2 Bifocales y multifocales El uso de LO bifocales y multifocales para el control de miopía, también se basa en la idea de evitar un excesivo esfuerzo acomodativo en VP, lo que se logrará con adiciones positivas para las tareas a estas distancias. - EFICACIA EN EL CONTROL DE LA MIOPÍA En el estudio de Cheng D et al17, se compara cómo influyen en la progresión de la miopía el uso de lentes bifocales ejecutivas (con adición de +1,50D) y bifocales prismáticos (con 3 base nasal en cada ojo) frente al uso de LO monofocales (LOM) convencionales. Tras un seguimiento de 3 años se vieron los resultados de las Figuras 3, donde vemos que las lentes bifocales facilitaron una menor progresión de la miopía frente a LOM, sin obtener diferencias significativas por tener o no prisma.17 Paula Pérez Alonso 18 Técnicas para el control de la miopía Figura 3. Incremento de la refracción (D) a lo largo de 3 años, comparando el uso de LOM con lentes bifocales prismáticas y no prismáticas17. Berntsen DA et al18, llevaron a cabo un estudio con 84 niños para evaluar si unas lentes con adición positiva (PAL) ayudaban a frenar la progresión de la miopía con respecto a LOM. Tras 1 año de seguimiento, vieron que los niños que usaban PAL tenían un desenfoque periférico miope, principalmente en la zona superior de la retina, y que, en estos casos, la progresión de la miopía era significativamente menor.18 En 2014, se realizó otro estudio con unas lentes de diseño PAL con una zona asférica positiva por la periferia. Con este diseño se buscaba, además de reducir el esfuerzo acomodativo en VP, evitar el desenfoque hipermetrópico periférico con la ayuda de esa zona asférica positiva. Se compararon lentes con adición de +1,00 y +1,50 D frente a las LOM pero no se obtuvieron diferencias significativas en la progresión del EE y la LA (Figura 4).19 Figura 4. Progresión del EE y la LA al cabo de 2 años comparando las distintas lentes19. Paula Pérez Alonso 19 Técnicas para el control de la miopía 2.1.3 Lentes oftálmicas de desenfoque periférico Siguiendo la idea de que evitar el desenfoque hipermetrópico en la retina periférica sea la mejor herramienta para frenar la progresión de la miopía, en los últimos años se han desarrollado nuevos diseños de LO que buscan este fin. - EFICACIA EN EL CONTROL DE LA MIOPÍA Lam CSY et al20, han desarrollado un tipo de LO con Múltiples Segmentos de Desenfoque Incorporados (tecnología DIMS). Estas lentes constan de una zona óptica central para visión lejana (VL) rodeada por una zona anular en la media periferia con múltiples segmentos de potencias positivas de hasta +3,50D, lo que genera un desenfoque miópico en la retina periférica, además de buena visión a todas las distancias (Figura 5).20 Figura 5. Diseño de las lentes oftálmicas con Múltiples Segmentos de Desenfoque Incorporados (DIMS) (20) Estas lentes las probaron en un estudio con 160 niños, a los que a un grupo se les prescribieron las lentes DIMS y al otro LOM. Al cabo de 2 años se vieron los resultados reflejados en la Figura 6, concluyendo que estas lentes provocaron un incremento del EE un 52% menor (0,44 D) que los usuarios de LOM y un incremento de LA un 62% menor (0,34mm).20 Actualmente, estas lentes se conocen con el nombre comercial Miyosmart (laboratorio Hoya). Figura 6. Progresión del EE (izquierda) y LA (derecha) en las revisiones semestrales del grupo que usó lentes DIMS frente al grupo control20. Paula Pérez Alonso 20 Técnicas para el control de la miopía Con esta misma población de estudio, también se evaluaron los cambios en la refracción periférica relativa para conocer su efecto en el control de la miopía. Se midió la refracción de las zonas a 10°, 20° y 30° horizontales de la retina nasal y temporal y se evaluó su cambio al cabo de 2 años (Figura 7). Como vemos, en el caso de los usuarios de lentes DIMS, la progresión de la miopía es más lenta y uniforme para todos los puntos de la retina en comparación con los usuarios de monofocales, excepto en la retina nasal. En esta zona, en usuarios de LOM apenas hubo progresión de la miopía, lo que implica más posibilidad de desenfoque hipermetrópico, favoreciendo la progresión de la miopía en la zona central.21 Figura 7. Cambios en la refracción periférica en usuarios de DIMS (A) y monofocales (B) en las revisiones cada 6 meses21. En otro estudio se evalúa el uso le LO con alta asfericidad (HAL) y ligera asfericidad (SAL) frente LOM. Tras un año, como vemos en la Figura 8, se observó una reducción significativa de la progresión de la miopía con el uso de lentes asféricas, más notable en las HAL.22 Figura 8. Incremento del EE (izquierda) y LA (derecha) al cabo de 1 año con las diferentes lentes oftálmicas22. Los resultados de este estudio pasados 2 años, se publicaron en un artículo al que solo se pudo acceder al abstract y a la información proporcionada en el congreso de optometría OPTOM 22. Estos resultados muestran que, las lentes HAL tuvieron una eficacia del 67% (0,99D) en el Paula Pérez Alonso 21 Técnicas para el control de la miopía efecto sobre la progresión del EE y de un 60% (0,41mm) sobre el incremento de la LA con respecto a las LOM (Figura 9). Estas lentes se encuentran actualmente en el mercado con el nombre comercial Stellest (Essilor).23 Figura 9. Incremento del EE (izquierda) y LA (derecha) al cabo de 2 años con las lentes HAL (Stellest) frente a las LOM23. Por el contrario, en un estudio sobre las lentes MyoVision de Zeiss, que también tienen un diseño orientado a evitar el desenfoque hipermetrópico periférico típico de las lentes monofocales, no se obtuvieron diferencias significativas en el grado de progresión de la miopía del grupo que usaba las lentes MyoVision en comparación con el grupo control (Figura 10)24. Figura 10. Comparación del incremento del valor de EE (a) y LA (b) cada 6 meses con las lentes MyoVision frente a monofocales24. 2.2 Fármacos A pesar de que actualmente en muchos países como España los optometristas no podemos prescribir fármacos ni para uso diagnóstico ni terapéutico, los oftalmólogos sí, por lo que es importante conocer esta técnica, para poder informar a los posibles usuarios de que existe esta posibilidad y recomendársela en caso de ser necesario. Paula Pérez Alonso 22 Técnicas para el control de la miopía 2.2.1 Atropina La atropina es un fármaco anticolinérgico o parasimpaticolítico. Concretamente, actúa bloqueando, de forma no selectiva, los receptores muscarínicos de las células efectoras del sistema nervioso parasimpático (SNPS), evitando que la acetilcolina se una a ellos. Cuando esto ocurre, se inhiben las respuestas fisiológicas secundarias a la estimulación del SNPS.25 A nivel ocular, estos receptores se encuentran en el esfínter del iris y en el músculo ciliar, por lo que, al bloquearlos, tendrá lugar dilatación pupilar y parálisis de la acomodación. Además, la retina y la esclera también contienen receptores antimuscarínicos. En la actualidad no se conoce exactamente el mecanismo de acción por el cual la atropina ayuda a ralentizar la progresión de la miopía, pero se cree que los receptores M1 y M4 de la retina y esclera tienen un papel importante.26 Actualmente, se utilizan colirios de atropina a bajas concentraciones para intentar tener los menores efectos adversos (EA) posibles manteniendo un buen efecto frente a la progresión de la miopía. Estos colirios se instilan una vez al día, habitualmente por las noches antes de acostarse y, durante el día, se utiliza la corrección habitual con LO. - EFICACIA EN EL CONTROL DE LA MIOPÍA CON DIFERENTES CONCENTRACIONES A pesar de que esta técnica se utiliza desde hace mucho tiempo, todavía no hay consenso sobre cuál es la concentración idónea de atropina necesaria para un buen control de miopía sin EA graves. Algunos estudios indican que los colirios de atropina al 0,01% son seguros y efectivos para el control de la miopía27-30. En el estudio realizado por Zhao Q y Hao Q29, se vio que, tras 1 año, el EE del grupo que utilizó atropina progresó -0,34D, mientras que el grupo control tuvo una progresión de -1,30D. En otro estudio de 5 años, realizado por la Sociedad Española de Oftalmología30, se vio que el 80% de los tratados con atropina tuvieron una progresión anual de miopía <0,25D, algo que solo ocurrió en el 12% de los no tratados con atropina (Figura 11). Hay que tener en cuenta que en este estudio únicamente se incluyeron miopes bajos (entre -0,50 y -2,00D).30 Figura 11. Comparación de la progresión del EE a lo largo de los 5 años del grupo con tratamiento de atropina frente al grupo control30. Paula Pérez Alonso 23 Técnicas para el control de la miopía En otro estudio publicado en 2021, se vio que, al cabo de 2 años, la atropina diluida al 0,02%, tuvo mejores resultados sobre la evolución del EE y LA que la atropina al 0,01% y que los EA fueron similares para ambas concentraciones. Por ello, se consideró más conveniente utilizar la atropina al 0,02%.31 También se ha estudiado el uso de concentraciones más elevadas, viendo que la atropina al 0,05% tiene buenos resultados a corto plazo32,33. En la segunda fase del estudio LAMP (Lowconcentration Atropine for Myopia Progression)32, se compara el uso de atropina al 0,01%, 0,025% y 0,05% al cabo de 2 años, y se ve que los resultados más favorables se obtienen con la concentración más elevada. En ambos estudios se indica que, a pesar de haberse dado casos de EA a esta concentración, es tolerada por los usuarios32,33. Otro estudio que evalúa el efecto de atropina al 1% durante un año, concluye que tiene buenos resultados en la progresión del EE y LA. Incluso en algún caso se reducen en comparación con los valores iniciales. Sin embargo, en este estudio solo se incluyen niños con miopías bajas (de -0,50 a -2,00D) y dura únicamente 1 año. Respecto a los EA, indican que son raros y poco graves (7 casos que refirieron fotofobia o necesidad de adición en VP).34 En la fase 3 de la segunda parte del estudio ATOM “Atropine for the Treatment of Myopia”35, se llegó a la conclusión de que la atropina al 0,01% era mejor opción a largo plazo que la atropina al 0,1% o 0,5%, ya que, como se muestra en la Figura 12 y en la Tabla 5, se obtuvieron menores valores de progresión de EE y LA y menores EA tras 5 años de tratamiento35. Además, la concentración al 0,01% tuvo un menor efecto rebote tras detener su administración36. Figura 12. Comparación de la evolución del EE (izq) y la LA (dcha) con el uso de diferentes concentraciones de atropina a lo largo de todas las fases del estudio ATOM. En el mes 24 se detuvo la administración de atropina durante 1 año.35 Tabla 5. Evolución del EE y LA tras 5 años de estudio usando las diferentes concentraciones de atropina35. Elaboración propia. ATROPINA EE (D) LA (mm) 0,01% -1,38 0,75 0,1% -1,83 0,85 0,5% -1,98 0,87 Paula Pérez Alonso 24 Técnicas para el control de la miopía También se realizaron estudios para conocer por qué los efectos de la atropina varían en los diferentes individuos. Se sabe que una menor edad, miopías elevadas, ambos padres miopes y mayor tendencia a progresión de miopía, son factores que influyen en obtener peores resultados en control de miopía37. Además, un estudio de 2021, concluye que los niños pequeños son peores respondedores a una misma dosis de atropina y que necesitaban mayores concentraciones para lograr un efecto similar que los niños más mayores con dosis bajas38. Teniendo en cuenta todos estos factores, el estudio realizado por Cooper J et al39, concluye que la mayor concentración de atropina con buen efecto sobre el control de la miopía y efectos secundarios clínicamente aceptables es la atropina al 0,02%. - INCONVENIENTES El principal inconveniente de esta técnica son los posibles EA. Numerosos estudios refieren que habitualmente estos efectos son poco graves, principalmente fotofobia y dificultad en VP, que pueden ser solucionados con gafas de sol o lentes con adición para VP respectivamente28,30,32,34. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la administración de atropina con colirios implica que una parte de este se drene por el conducto lagrimal, pudiendo darse en algún caso EA sistémicos, como taquicardia28. Además, la dilatación pupilar debida a la atropina implica una mayor exposición a la radiación UV, sumada a la toxicidad potencial para la retina y cristalino de este fármaco34. 2.2.2 Pirenzepina La pirenzepina es otro fármaco parasimpaticolítico, que bloquea de forma selectiva los receptores muscarínicos M1 y M4. Estos receptores se encuentran principalmente en la retina y no son tan abundantes en el musculo ciliar, por lo que se supuso que tendrían resultados similares a la atropina, pero reduciendo EA como la parálisis de acomodación. Esto no fue así, ya que se observó un efecto muy débil frente al control de miopía, y fueron necesarias dosis muy elevadas para lograr resultados similares a los de la atropina, por lo que el uso de este fármaco no se considera una técnica eficaz.26 2.3 Lentes de contacto hidrofílicas Existen diferentes diseños de LC hidrofílicas (LCH) utilizados para el control de miopía, todos ellos basados también en la teoría de evitar un excesivo esfuerzo acomodativo en VP y/o reducir el desenfoque hipermetrópico periférico que se da con LO o LC monofocales (LCM). Algunos diseños fueron creados específicamente para ello, pero también se han utilizado LC multifocales o bifocales que ya existían para la presbicia y que se vio que, al usarse en niños miopes, se obtuvieron buenos resultados en el control de la miopía.40,41 Paula Pérez Alonso 25 Técnicas para el control de la miopía - EFICACIA EN EL CONTROL DE MIOPÍA CON DIFERENTES DISEÑOS Un ejemplo de LC diseñada para présbitas pero utilizada en control de miopía, es la lente Acuvue Bifocal, que según un estudio de Aller TA et al40, tras 1 año de uso en niños miopes, la progresión del EE y LA fue significativamente menor que la de los que usaron LCM (Tabla 6). Tabla 6. Incremento del EE y LA al cabo de 1 año con las LC bifocales vs. Monofocales40. Elaboración propia LC EE (D) LA (mm) Bifocal -0,22 0,05 Monofocal -0,79 0,24 Diferencia -0,55 0,19 Una LC creada para el control de la miopía es la LC MiSight (Coopervision), que tiene un diseño denominado de doble foco (DF), el cual busca evitar el desenfoque periférico hipermetrópico. Este diseño consiste en una zona central con potencia para VL rodeada de anillos concéntricos que alternan la potencia en VL con otros con adición positiva (Figura 13).42 Figura 13. Diseño de la LC MiSight42. Su eficacia fue probada en un estudio de 3 años en el que participaron 144 niños miopes. En él, se vio que los niños que usaron LC MiSight tuvieron una progresión significativamente menor que los que usaron LC Proclear 1 day, una LCM (Figura 14).42 Al finalizar el estudio, se les propuso a los participantes continuar usando las LC MiSight 3 años más y a los niños del grupo control comenzar a usarlas. Se continuó evaluando la progresión de EE y LA anualmente obteniendo los resultados de la Figura 14. Los investigadores concluyeron que esta LC es efectiva a largo plazo e incluso cuando se empieza a usar a una edad más tardía. Además, indican que “el efecto del tratamiento es proporcional a las tasas de crecimiento previas al tratamiento y, por lo tanto, mayor para los ojos de crecimiento rápido”.43 Paula Pérez Alonso 32 Técnicas para el control de la miopía 2.5 Aire libre Como ya comentamos al hablar sobre los factores de riesgo de la miopía, hay estudios que demuestran que pasar poco tiempo al aire libre en la infancia favorecerá la aparición y progresión de esta ametropía. Por ello, se ha pensado que fomentar que los niños pasen más horas al aire libre puede ser una buena técnica para controlar y prevenir la miopía. - EFICACIA EN EL CONTROL Y PREVENCIÓN DE MIOPÍA En un estudio realizado por Wu PC et al71, se evaluaron los efectos de implementar en los centros educativos un plan para pasar más tiempo al aire libre. A los participantes del grupo estudio se les propuso realizar actividades al aire libre durante al menos 11 horas a la semana. Además, se controlaron las horas que pasaron al aire libre los niños de ambos grupos. Tras un año de seguimiento, el grupo estudio tuvo una progresión de EE y LA significativamente menor que el grupo control (Tabla 7). Además, se calculó que el grupo estudio tuvo un 35% menos de riesgo de desarrollar miopía y que había un 54% menos de riesgo de tener progresiones rápidas de miopía. En este estudio, también se concluyó que había cierta relación con la intensidad de la luz, viendo que las intensidades de luz moderadas/altas eran más efectivas en el control de miopía.71 Tabla 7. Resultados de la eficacia de pasar tiempo al aire libre como técnica de control de miopía comparando a los estudiantes de colegios donde se implementó un plan de 1 año para pasar más tiempo al aire libre (grupo estudio) frente a los alumnos de colegios donde no se implementó este plan (grupo control)71. Elaboración propia. Grupo estudio Grupo control Total participantes Δ EE -0,35 D -0,47 D Δ LA 0,28 mm 0,33 mm No miopes al inicio del estudio Δ EE -0,32 D -0,43 D Δ LA 0,26 mm 0,30 mm Miopes al inicio del estudio Δ EE -0,57 D -0,79 D Δ LA 0,45 mm 0,60 mm Nuevos miopes 14,7% 17,4% Casos con progresión rápida de miopía 21,7% 31,0% Algo similar ocurrió en otro estudio realizado por Jin JX et al72, donde se les propuso a los colegios que participaron en el grupo estudio, añadir 20 minutos adicionales a los 2 descansos de la jornada educativa y hacer actividades al aire libre en ese tiempo. Tras 1 año, se dio una menor progresión de miopía en el grupo estudio frente al grupo control, además de registrar menos casos nuevos de miopía.72 Paula Pérez Alonso 33 Técnicas para el control de la miopía 2.6 Terapias combinadas A pesar de los buenos resultados obtenidos con las diferentes técnicas de control de miopía comentadas, los investigadores se han planteado la posibilidad de combinar diferentes técnicas para así logar progresiones aun menores de miopía. - ATROPINA + ORTOQUERATOLOGÍA En un estudio de 1 año de duración se comparó el efecto sobre la progresión de la miopía de combinar atropina al 0,01% con OK (grupo AOK) frente a usar únicamente OK. Se les indicó a los participantes del grupo AOK que se instilasen la atropina 10 minutos antes de colocarse las lentes de OK para dormir. Se hicieron revisiones cada 6 meses y se vio que en el primer semestre hubo una clara diferencia entre la progresión de LA de cada grupo, siendo significativamente menor la del grupo AOK. En los siguientes 6 meses, la progresión de LA fue similar en ambos grupos, pero se puede concluir que la terapia combinada de estas dos técnicas sí que tiene un mayor beneficio en el control de miopía (Figura 21).73 Figura 21. Progresión de la LA a lo largo de 1 año comparando el grupo AOK vs. OK (73). En otro estudio en el que también se combina atropina al 0,01% con OK, ocurrió algo similar, se dio un menor incremento de LA tras 1 año con la combinación de terapias que con atropina u OK por separado (Figura 22).74 Figura 22. Incremento de LA al cabo de 1 año comparando el grupo OK (azul), atropina (verde) y OKA (rojo)74. Paula Pérez Alonso 34 Técnicas para el control de la miopía - ATROPINA + LC HIDROFÍLICAS En el estudio BAM (Bifocal and Atropine in Myopia Study)75 se compara la eficacia, de combinar atropina 0,01% con LCH bifocales frente al uso de estas LC por si solas. En este estudio se hicieron 3 grupos de 46 niños miopes cada uno, en el que un grupo utilizó LCH bifocales, otro LCM y el otro la combinación de atropina y LCH bifocales. En este último caso, se les indicó a los participantes administrar la atropina por las noches, antes de dormir, y utilizar las LC durante el día.75 Como se muestra en la Figura 23, se dio una menor progresión de EE y LA en el grupo de combinación de terapias, aunque estas diferencias no fueron significativas con respecto al grupo que utilizó únicamente LCH bifocales. Por ello, no se pudo demostrar que combinar estas dos terapias fuese una técnica más eficaz de control de miopía.75 Figura 23. Progresión de EE (A) y LA (B) a lo largo de 3 años comparando los 3 grupos: LC bifocales + atropina (gris), LC bifocales (verde) y LCM (negro)75. En un análisis retrospectivo de 3 casos clínicos en el que se llevó a cabo la combinación de estas dos técnicas (concretamente de atropina 0,01% y LCH DF), se vio un cambio significativo en la progresión anual de la miopía de las 3 participantes. Ambas pasaron de progresiones anuales de miopía de -1,00D aproximadamente a una progresión de -0,25D en un año de terapia combinada. Con este estudio se concluyó que la combinación de estas dos técnicas tiene un claro efecto beneficioso en el control de miopía, pero al no haber un grupo control que usase únicamente atropina o LCH DF, no se puede confirmar que combinar estas técnicas sea más beneficioso que usarlas individualmente.76 Paula Pérez Alonso 35 Técnicas para el control de la miopía Discusión El control de la miopía es un campo muy estudiado hoy en día debido al gran impacto de esta ametropía y sus complicaciones en la población actual y de los próximos años. Con esta revisión bibliográfica vemos la gran cantidad de técnicas para control de miopía que se están estudiando. La mayoría de ellas dan lugar a progresiones de miopía significativamente más lentas que en los casos en los que únicamente se compensa la ametropía. Tras analizar los principales estudios que hay hasta la fecha, vemos que los autores coinciden en que las técnicas de control de miopía deben estar dirigidas a ralentizar el crecimiento de la LA. Esto se puede producir por un mecanismo desconocido como ocurre con la atropina, o bien evitando el desenfoque hipermetrópico periférico que se da en la retina de los miopes. Para poder afirmar que hay suficiente evidencia científica de calidad sobre la eficacia de cada técnica, nos fijamos principalmente en el diseño de los estudios, las características de la población seleccionada y el tiempo de seguimiento. Como ya se mencionó en la metodología, los estudios que se trataron de seleccionar para esta revisión bibliográfica son los ensayos clínicos aleatorizados con doble enmascaramiento y, a ser posible, con grandes poblaciones de estudio, ya que este tipo de diseño se considera de gran calidad. En la Tabla 8 se resumen las características de los estudios seleccionados que tratan sobre la eficacia de utilizar LO para control de miopía. Los estudios de mayor calidad indican que la hipocorrección no es una técnica eficaz y que los resultados más prometedores se obtienen con las LO diseñadas específicamente para el control de miopía, en concreto las de diseños DIMS y HAL. A pesar de que los estudios sobre estas últimas lentes son ensayos clínicos aleatorizados con doble enmascaramiento y poblaciones de estudio superiores a 50 participantes, es necesario realizar más investigación para confirmar estos hallazgos. Además, no hay estudios con miopías superiores a -5,00D y sobre su eficacia tras más de 2 años. Por otro lado, el uso de colirios de atropina a bajas concentraciones es una de las técnicas más estudiadas desde hace años, por lo que hay abundante investigación de calidad sobre su eficacia. En la Tabla 9 se resumen las características de estos estudios. Los investigadores coinciden en que, de todos los fármacos estudiados, la atropina es el que mejores resultados obtiene frente al control de miopía en niños. Sin embargo, no hay consenso sobre cuál es la concentración idónea necesaria para un mejor control con los menores EA posibles. Todos ellos afirman que la progresión de miopía es menor al usar mayores concentraciones de este fármaco, pero no coinciden en cual sería la más beneficiosa si se tienen en cuenta el efecto rebote al cesar el tratamiento y la gravedad y tolerancia de los EA. A pesar Paula Pérez Alonso 36 Técnicas para el control de la miopía Tabla 8. Características de los estudios mencionados sobre la eficacia de las LO en el control de miopía de la falta de consenso, parece que la atropina al 0,01% y 0,02% son las más recomendadas. Además, la mayoría de estos estudios son con niños de entre 6 y 12 años (aproximadamente) con miopías desde -1,00 hasta -6,00D y astigmatismos <1,00D, por lo que también sería Estudio Tipo de estudio Tratamiento Nº participantes (estudio vs. control) Periodo seguimiento Edad Ametropía Resultados Hipocorrección Sun YY et al (2017) 13 Casos y controles Ausencia de corrección vs. corrección completa 120 vs. 133 1 año 12 De -0,50 a -6,00D y astig < 1,50D La ausencia de corrección es más efectiva que la corrección completa Adler D y Millodot M (2006) 14 Prospectivo Hipocorrección (0,50D) vs. corrección completa 25 vs. 23 18 meses 6-15 De -0,50 a -6,00D La hipocorrección es menos efectiva que la corrección completa Vasudevana B et al (2013) 15 Análisis retrospectivo de series de casos Hipocorrección (0,50D vs. 0,37D vs. 0,25D vs. 0,13D) vs. corrección completa (44 vs. 21 vs. 63 vs. 22) vs. 125 1 año 11-33 Miopía La hipocorrección es menos efectiva que la corrección completa Chung K et al (2002) 16 Ensayo clínico aleatorizado Hipocorreción (0,75D) vs. corrección completa 47 vs. 47 2 años 9-14 ≥-0,50D La hipocorrección es menos efectiva que la corrección completa Bifocales y multifocales Cheng D et al (2014) 17 Ensayo clínico aleatorizado LO Bifocales ejecutivos vs. LOM 48 vs. 41 3 años 8-13 ≥-1,00D Las LO bifocales ejecutivas proporcionan mejor control de miopía que las LOM Berntsen DA et al (2013) 18 Ensayo clínico aleatorizado PAL vs. LOM 84 1 año 6-11 De -0,75 a -4,50D Las PAL proporcionan mejor control de miopía que las LOM Hasebe S et al (2014) 19 Ensayo clínico aleatorizado PAL (+1,50 vs. +1,00) con asfericidad positiva periférica vs. LOM 51 vs. 58 vs. 60 2 años 6-12 De -0,50 a -4,50D y astig < 1,50D Las PAL con asfericidad positiva periférica no proporcionan mejor control de miopía que las LOM LO de desenfoque periférico Lam CSY et al (2020) 20 Ensayo clínico aleatorizado con doble enmascaramiento DIMS vs. LOM 79 vs. 81 2 años 8-13 De -1,00 a -5,00D y astig < 1,50D Las LO DIMS dan lugar a mejor control de la miopía que las LOM Bao J et al (2021) 22 Ensayo clínico aleatorizado con doble enmascaramiento HAL vs. SAL vs. LOM 54 vs. 55 vs. 52 1 año 8-13 De −0,75 a −4,75D Las LO HAL y SAL dan lugar a mejor control de la miopía que las LOM tras 1 años de tratamiento, especialmente las HAL Bao J et al (2021) 23 Ensayo clínico aleatorizado con doble enmascaramiento HAL vs. LOM 54 vs. 53 vs. 50 2 años 8-13 De −0,75 a −4,75D Las LO HAL proporcionan mejor control de miopía tras 2 años de uso en comparación con las LOM Kanda H et al (2018) 24 Ensayo clínico aleatorizado con doble enmascaramiento MyoVision vs. LOM 101 vs. 102 2 años 6-12 De −1,50 a −4,50D No hay diferencias significativas en la progresión de miopía al usar LO MyoVision frente a usar LOM Paula Pérez Alonso 37 Técnicas para el control de la miopía interesante investigar su eficacia en miopías más elevadas, con astigmatismos altos o en adultos jóvenes. Tabla 9. Características de los estudios mencionados sobre la eficacia de la atropina en el control de miopía. Estudio Tipo de estudio Tratamiento Nº participantes (estudio vs. control) Periodo seguimiento Edad Ametropía Resultados Eficacia con las distintas concentraciones Hieda O et al (2021) 27 Ensayo clínico aleatorizado con doble enmascaramiento Atropina 0,01% vs. placebo 85 vs. 86 2 años 6-12 De -1,00 a -6.00 y astig < 1,50D La atropina 0,01% ralentiza la progresión de miopía Pérez-Flores I et al (2021) 28 Prospectivo intervencional (sin aleatorización ni grupo control) Atropina 0,01% 92 1 año 6-14 De -2,00 a - 6.00D y astig < 1,50D La atropina 0,01% ralentiza la progresión de miopía Zhao Q y Hao Q (2021) 29 Ensayo clínico aleatorizado Atropina 0,01% vs. OK vs. 0,01% + OK vs. placebo 20 vs. 20 vs. 20 vs. 20 1 año 5-14 De -1,00 a -6.00 y astig < 1,00D La atropina 0,01% ralentiza la progresión de miopía Diaz-Llopis M y Pinazo-Durán MD (2018) 30 Prospectivo (no aleatorizado) Atropina 0,01% vs. placebo 100 vs. 100 5 años 9-12 De -0,50 a - 2,00D y astig < 1,50D La atropina 0,01% ralentiza la progresión de miopía Cui C et al (2021) 31 Ensayo clínico aleatorizado con doble enmascaramiento Atropina 0,02% vs. 0,01% vs. placebo 105 vs. 106 vs. 89 2 años 6-14 De -1,25 a - 6.00D y astig < 2,00D La atropina 0,02% permite un mejor control de miopía y similares EA que la atropina 0,01% Yam JC et al (2020) 32 Ensayo clínico aleatorizado con doble enmascaramiento Atropina 0,05% vs. 0,025% vs. 0,01% vs. placebo 93 vs. 86 vs. 91 vs. 80 2 años 4-12 > -1,00D y astig < 2,50D La atropina 0,05% es más efectiva en el control de miopía que al 0,025% y 0,01% Wang YR et al (2017) 33 Ensayo clínico aleatorizado con doble enmascaramiento Atropina 0,05% vs. placebo 63 vs. 63 1 año 5-10 De -0,50 a - 2,00D La atropina 0,05% es efectiva en el control de miopía Yi S et al (2015) 34 Ensayo clínico aleatorizado Atropina 1% vs. placebo 68 vs. 64 1 año 7-12 De -0,50 a - 2,00D La atropina 1% es efectiva en el control de miopía Chia A et al (2016) 35 Ensayo clínico aleatorizado con doble enmascaramiento Atropina 0,01% vs. 0,1% vs. 0,5% 70 vs. 139 vs. 136 2 años 6-12 ≥-2,00D La atropina 0,5% es más efectiva en el control de miopía que al 0,1% y 0,01% Chia A et al (2014) 36 Ensayo clínico aleatorizado con doble enmascaramiento Cese de tratamiento con atropina 0,01% vs. 0,1% vs. 0,5% 71 vs. 139 vs. 138 1 año 6-12 ≥-2,00D La atropina 0,01% es mejor opción a largo plazo para el control de miopía que al 0,1% y al 0,5% También hacen falta más estudios sobre el efecto rebote al cesar el tratamiento con atropina, para conocer si influyen factores como el tiempo de tratamiento, la edad del paciente o usarse en terapias combinadas con otras técnicas. Por otra parte, en la tabla 10 se resumen las características de las investigaciones más relevantes sobre LCH en control de miopía. Estas indican que, tanto las LC bifocales diseñadas para la presbicia como las LC de control de miopía, proporcionan buenos resultados frente a la progresión de esta ametropía. Concretamente, parece que los diseños de LC DF, multifocales progresivas con geometría inversa y las de tecnología EDOF son las más prometedoras, aunque al ser bastante recientes, aún es necesaria más investigación que corrobore estos resultados. Paula Pérez Alonso 38 Técnicas para el control de la miopía Además, tampoco hay suficiente evidencia sobre su eficacia a largo plazo, en adultos jóvenes y en casos de miopías elevadas o con astigmatismos moderados/altos. Por otra parte, en el congreso OPTOM 22 se hizo referencia a un artículo, al que no se ha podido acceder, sobre el efecto rebote de estas lentes. El estudio parece indicar que las LC DF no tienen efecto rebote, pero es necesaria más investigación para corroborarlo. Tabla 10. Características de los estudios mencionados sobre la eficacia de las LCH en el control de miopía Estudio Diseño del estudio Tratamiento Nº participantes (estudio vs. control) Periodo seguimiento Edad Ametropía Resultados Aller TA et al (2016) 40 Ensayo clínico aleatorizado con doble enmascaramiento LC bifocal vs. LCM 39 vs. 40 1 año 8-18 De -0,50 a - 6,00D y astig <1,00D Las LC bifocales son efectivas para el control de miopía Cooper J et al (2018) 41 Análisis retrospectivo de series de casos LC multifocales vs. LCM 32 1 año 9-16 > -0,50D Las LC multifocales son efectivas para el control de miopía Chamberlain P et al (2019) 42 Ensayo clínico aleatorizado con doble enmascaramiento LC DF vs. LCM 70 vs. 74 3 años 8-12 De -0,75 a - 4,00D y astig < 1,00D Las LC DF proporcionan un buen control de miopía tras 3 años uso Chamberlain P et al (2022) 43 Ensayo clínico aleatorizado con doble enmascaramiento LC DF (3 años de tratamiento vs. 6 años de tratamiento) 56 vs. 52 6 años 8-12 De -0,75 a - 4,00D Las LC DF proporcionan un buen control de miopía tras 6 años uso García-Del Valle AM et al (2021) 45 Ensayo clínico aleatorizado con doble enmascaramiento LC multifocal progresiva con geometría inversa vs. LCM 36 vs. 34 1 año 7-15 De -0,50 a - 8,75D LC multifocal progresiva con geometría inversa son efectivas en control de miopía Sankaridurg P et al (2019) 46 Ensayo clínico aleatorizado con doble enmascaramiento LC EDOF vs. LCM 202 vs. 102 2 años 8-13 De -0,75 a - 3,00D Las LC EDOF son efectivas en el control de miopía Respecto a la OK, es otra técnica que se lleva estudiando durante mucho tiempo, por lo que hay abundante información científica de calidad. En la Tabla 11 se recogen las características de los estudios más recientes sobre esta técnica. Esta técnica es de las pocas que se ha estudiado su eficacia en casos de miopías elevadas y con astigmatismos moderados/altos y/o anisometropías, viendo que su uso también es efectivo para controlar la miopía en estos casos. Aunque para los astigmatismos moderados/altos todavía no hay consenso acerca de si es más beneficioso el uso de OKT frente a las esféricas habituales. Sobre las investigaciones acerca de cómo afecta a la miopía pasar más tiempo al aire libre en la niñez, los autores coinciden en que es beneficioso tanto para prevenir como para controlar la progresión de la miopía. Sin embargo, medir con exactitud su eficacia es difícil, ya que los factores a analizar (tiempo que pasan al aire libre y actividades realizadas) son datos aproximados proporcionados por ellos, por lo que puede haber errores. A pesar de ello, es una técnica que sería conveniente recomendársela a todos los pacientes, tengan o no miopía, ya que Paula Pérez Alonso 39 Técnicas para el control de la miopía no da lugar a EA y fomentar el deporte y actividades al aire libre es beneficioso para la salud en general. También sería adecuado recomendárselo a los que ya usan otras técnicas de control de miopía. Tabla 11. Características de los estudios mencionados sobre la eficacia de la OK en el control de miopía. Estudio Diseño del estudio Tratamiento Nº participantes (estudio vs. control) Periodo seguimiento Edad Ametropía Cho P y Cheung SW (2012) 53 Ensayo clínico aleatorizado con enmascaramiento simple OK vs. LOM 37 vs. 41 2 años 6-10 De -0,50 a -4,00D y astig ≤ 1,25D Nakamura Y et al (2021) 54 Análisis retrospectivo de intervención OK vs. LOM 79 vs. 102 1 año 9 ± 1,5 Miopía Jakobsen TM y Møller F (2021) 55 Ensayo clínico aleatorizado OK vs. LOM 19 vs. 28 18 meses 6-12 De -0,50 a -4,75D y astig ≤ 2,50D Lee YC et al (2017)56 Retrospectivo OK vs. LOM 66 vs. 36 12 meses mínimo 7-16 De -0,50 a -8,00D y astig ≤ 3,00D Santodomingo-Rubido J et al (2017) 57 Prospectivo de cohorte OK vs. SVCL 14 vs. 16 7 años 6-12 De -0,75D a -4,00D y astig <1,00D Cho P et al (2017) 58 Ensayo clínico (autocontrolado) OK vs. LOM 66 7 meses 6-16 Miopía ANISOMETROPÍAS Zhang Y y Chen Y (2019) 60 De cohorte OK vs. LOM 49 vs. 49 2 años 8-16 Anisometropía miópica Lu W y Jin W (2020) 61 Análisis retrospectivo de series de casos OK 108 1 año 8-16 Anisometropía miópica Tsai WS et al (2019) 62 De cohorte OK 31 2 años > 8 años (media de 12,32 años) Anisometropía miópica unilateral Yu LH et al (2021) 63 Análisis retrospectivo de series de casos OK 196 2 años 8-16 Anisometropía miópica ASTIGMATISMOS Chen C et al (2021) 64 Ensayo clínico no aleatorizado OKT vs. LOM 35 vs. 23 2 años 6-12 De -0,50 a -5,00D y astig de 1,25 a 3,50D Zhang Y y Chen YG (2018) 65 De cohorte OKT vs. OK 62 vs. 62 1 año 8-16 De -1,00 a -6,00D y astig de 1,50 a 3,50D Jiang J et al (2019) 66 Casos y controles OKT vs. OK 25 vs. 25 1 año 8-15 De 0 a -6,00D y astig ≥1,50D Por otro lado, se ha investigado también el efecto de combinar distintas técnicas para lograr mejores resultados. Sobre esto, hay bastante evidencia de que combinar atropina y OK es más beneficioso que usarlas por separado, aunque algún estudio sugiere que esto solo ocurre durante los primeros meses de tratamiento. También hay investigaciones que indican que combinar atropina y LCH de control de miopía es beneficioso, pero hacen falta más estudios sobre ello. Sería interesante estudiar la combinación de atropina y LO de control de miopía, ya que hasta la fecha no hay ningún estudio sobre ello. Además, sería interesante realizar estudios que comparen unas técnicas con otras para conocer cuál sería más eficaz. Hasta la fecha, hay estudios que comparan la eficacia de la OK con la atropina, pero no que comparen los nuevos diseños de LO y LC de control de miopía con otros tratamientos. Analizando los estudios más relevantes mencionados en esta revisión, con criterios de inclusión y exclusión lo más parecidos posibles, parece indicar que las técnicas más eficaces para Paula Pérez Alonso 40 Técnicas para el control de la miopía ralentizar la progresión de la miopía son la OK+atropina, la OK por si sola, las LC DF y las LO de tecnología DIMS y HAL. Los estudios sobre el uso de colirios de atropina indican que ralentizan la progresión de miopía, pero en menor medida que las técnicas mencionadas anteriormente. Esto mismo es lo que señala un estudio en el que se compara el incremento de LA al usar OK frente a usar colirios de atropina al 0,02% (77), mientras que, en otro estudio, se refleja lo contrario, pero hay que tener en cuenta que la población de este último es significativamente menor (74). A la hora de escoger qué técnica utilizar como control de miopía en un paciente concreto, habrá que tener en cuenta, además de la eficacia de cada técnica, el estilo de vida y las características de cada individuo. Es decir, en casos de niños muy pequeños o con progresiones rápidas de miopía, la combinación de técnicas durante los primeros meses puede ser una buena opción. Si por ejemplo se trata de usuarios con vidas muy activas o que practiquen algún deporte de contacto o con balón, las LC o la OK serán menos problemáticas a la hora de recibir caídas o golpes. Por otro lado, si se trata de una persona poco cuidadosa y limpia, las LO pueden ser más recomendables para evitar EA derivados de un mal mantenimiento de las LC. Además, no todos los individuos responden de la misma manera a las diferentes técnicas, por lo que, en casos de respuestas poco favorables, debemos valorar cambiar de técnica. Finalmente, a pesar de la abundante investigación sobre estas técnicas de control de miopía, hasta ahora ninguna de ellas tiene eficacias superiores al 70%, por lo que a pesar de los buenos resultados y la gran herramienta que representan para evitar miopías magnas, es importante no olvidarse de la prevención de la miopía. Es decir, a pesar de que influyen factores genéticos que ya comentamos, está claro que el notable incremento de prevalencia en estos últimos años tiene mucha relación con factores ambientales y el cambio en nuestro estilo de vida. Cada vez pasamos más horas realizando trabajos visuales en VP desde muy pequeños, por lo que debemos aconsejar a la sociedad hábitos de prevención de miopía como realizar actividades al aire libre en la infancia, descansos para mirar a lo lejos cuando tenemos que realizar trabajos prolongados en VP, acudir periódicamente a revisiones visuales para compensar posibles ametropías lo antes posible, etc. Paula Pérez Alonso 41 Técnicas para el control de la miopía Conclusiones - Evitar el desenfoque hipermetrópico de la retina periférica permite ralentizar el incremento de LA, por lo que es una herramienta muy útil en el control de miopía. - De las técnicas de control de miopía con LO, los mejores resultados se han obtenido con las LO de desenfoque periférico, concretamente las de tecnología DIMS y HAL. - Los colirios de atropina a bajas concentraciones ralentizan la progresión de miopía, pero al tratarse de un fármaco hay riesgo de posibles EA, además de que se ha demostrado que puede darse efecto rebote. - Las LCH de DF, multifocales progresivas con geometría inversa y de tecnología EDOF proporcionan buenos resultados como técnica de control de miopía. - La evidencia científica respalda que la OK, ya sea sola o en combinación con atropina, se trata de una técnica eficaz para el control de la miopía. - Pasar suficiente tiempo al aire libre durante la infancia previene el desarrollo de miopía y ralentiza su progresión. - La técnica de elección dependerá de cada paciente y de sus características iniciales, estilo de vida, responsabilidad, requerimientos visuales y respuesta a anteriores terapias de control de miopía.