El síndrome Hikikomori y su relación con los videojuegos

Traballo de fin de grao Xullo 2021 Traballo de Fin de Grao presentado na Facultade de Medicina e Odontoloxía da Universidade de Santiago de Compostela para a obtención do Grao en Medicina O SÍNDROME HIKIKOMORI E A SÚA RELACIÓN COS VIDEOXOGOS EL SÍNDROME HIKIKOMORI Y SU RELACIÓN CON LOS VIDEOJUEGOS HIKIKOMORI SYNDROME AND ITS RELATIONSHIP WITH VIDEO GAMES Autora: Navarro Losa, Beatriz Titor/a: Olivares Díez, José Manuel Departamento: Psiquiatría BEATRIZ NAVARRO LOSA A mi madre y a mi familia, por estar siempre al pie del cañón. A mis amistades, por ser la familia que me faltó y rellenar ese hueco vacío. A Sergio, por aparecer para ayudarme lo que no se imagina. A la vida, por tirarme al suelo para obligarme a ser más fuerte y llegar hasta aquí hoy. «Pero henos aquí, igual que en las grandes historias, señor Frodo, las que realmente importan, llenas de oscuridad y de constantes peligros. Esas de las que no quieres saber el final porque ¿cómo van a acabar bien? ¿Cómo volverá el mundo a ser lo que era después de tanta maldad como ha sufrido? Pero al final, todo es pasajero, como esta sombra. Incluso la oscuridad se acaba para dar paso a un nuevo día. Y cuando el sol brilla, brilla más radiante aún. Esas son las historias que llenan el corazón, porque tienen mucho sentido, aun cuando eres demasiado pequeño para entenderlas. Pero creo, señor Frodo, que ya lo entiendo. Ahora lo entiendo. Los protagonistas de esas historias se rendirían si quisieran. Pero no lo hacen: siguen adelante, porque todos luchan por algo.» Samsagaz Gamyi, El Señor de los Anillos: Las dos torres. ÍNDICE: Resumen / Resumo / Abstract ________________________________________________ 1 Glosario, siglas y abreviaciones _______________________________________________ 2 Introducción ______________________________________________________________ 3 Objetivos y subobjetivos ____________________________________________________ 5 Material y métodos _________________________________________________________ 6 Capítulo 1: El síndrome hikikomori. ____________________________________________ 7 Capítulo 2: Criterios diagnósticos y tipos de jugadores. Diagnóstico diferencial: SH vs IGD. _________________________________ 19 Capítulo 3: Causas del auge del síndrome hikikomori. _____________________________ 26 Capítulo 4: Comparación entre el aislamiento forzado por la pandemia de COVID-19 y por hikikomori. __________________________ 28 Capítulo 5: Teorizando sobre el uso de videojuegos en un tratamiento multidisciplinar. ___________________________________ 32 Discusión ________________________________________________________________ 39 Conclusiones _____________________________________________________________ 41 Anexo I: Taxonomía de los videojuegos. _______________________________________ 42 Bibliografía y referencias bibliográficas_______________________________________ 43 1 RESUMEN: El síndrome hikikomori afecta a aquellas personas que no se sienten suficientes para las exigencias del mundo actual y deciden vivir encerradas en su cuarto, dejando sus obligaciones de lado y dedicándose a aficiones y pasatiempos durante más de seis meses y hasta años. Los videojuegos son uno de los principales entretenimientos de estas personas y, a partir de la inclusión de la adicción a videojuegos en el DSM-5 y el CIE-11, el objetivo principal de este trabajo es analizar qué relación puede haber entre ambas entidades y por qué se está expandiendo mundialmente y aumentando su incidencia hasta llegar a ser un problema de salud pública. Por otra parte, en este trabajo se investigó sobre el uso de cara al futuro de ciertas tecnologías y videojuegos como parte complementaria del tratamiento actual del síndrome hikikomori y la adición a videojuegos, entre otros trastornos y adicciones. También se indagó sobre nuevas herramientas diagnósticas capaces de detectar precozmente los rasgos indicativos del síndrome hikikomori, ya que el tiempo de evolución es un factor predictor de la gravedad del cuadro. Palabras clave: hikikomori, aislamiento social, adicción, videojuegos, serious games RESUMO: A síndrome hikikomori afecta a aquelas persoas que non se senten suficientes para as esixencias do mundo actual e deciden vivir encerradas no seu cuarto, deixando as súas obrigacións de lado e dedicándose a afeccións e pasatempos durante máis de seis meses e ata anos. Os videoxogos son un dos principais entretementos destas persoas e, a partir da inclusión da adicción a videoxogos no DSM-5 e o CIE-11, o obxectivo principal deste traballo é analizar qué relación pode haber entre ambas entidades e por qué se está expandiendo mundialmente e aumentando a súa incidencia ata chegar a ser un problema de saúde pública . Por outra banda, neste traballo investigouse sobre o uso de cara ao futuro de certas tecnoloxías e videoxogos como parte complementaria do tratamento actual da síndrome hikikomori e a adicción a videoxogos, entre outros trastornos e adicciones. Tamén se indagou sobre novas ferramentas diagnósticas capaces de detectar precozmente os trazos indicativos da síndrome hikikomori, xa que o tempo de evolución é un factor predictor da gravidade do cadro. Palabras chave: hikikomori, aillamento social, adicción, videoxogos, serious games ABSTRACT: Hikikomori syndrome affects to those people who do not feel sufficient for the exigencies of today's world and decide to live locked up in their room, leaving their obligations aside and dedicating themselves to hobbies and pastimes for more tan six months and even years. Video games are one of these people's main forms of entertainment and, since the inclusion of video game addiction in the DSM-5 and ICD-11, the main objective of this work is to analyse what relationship there may be between these two entities and why it’s expanding worldwide and increasing its incidency until becoming a public health problem. On the other hand, this work investigated the future use of certain technologies and video games as a complementary part of the current treatment of hikikomori syndrome and video game addiction, among other disorders and addictions. It was also investigated new diagnostic tools capable of early detection of the indicative features of hikikomori syndrome, since the time of evolution is a predictor of the severity of the condition. Key words: hikikomori, social isolation, addiction, video games, serious games BEATRIZ NAVARRO LOSA 2 GLOSARIO, SIGLAS Y ABREVIACIONES: AI: Adicción a Internet CRHT: Crisis resolution Home Treatment CU: Colitis ulcerosa EC: Enfermedad de Crohn FPS: First-person shooter (videojuego de disparos en primera persona) FR: Factor de riesgo GAMER: Anglicismo de jugador de videojuegos HDL-C: Colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad hsPCR: High sensitivity C-reactive protein (Proteína C reactiva altamente sensible) IA: Inteligencia artificial IGD: Internet Gaming Disorder (Trastorno por juego en Internet) MERS: Síndrome respiratorio de Oriente Medio MHFA: Mental Health First Aid (Primeros auxilios psicológicos) MMO: Massive Multiplayer Online (Juego multijugador masivo en línea) MMORPG: Massive Multiplayer Online Role Playing Game (Juego de rol multijugador en línea) MOBA: Multiplayer Online Battle Arena (Campo de batalla multijugador en línea) NEET: Not in Education, Empoyment or Training (Coloquialmente Ni-Ni en castellano) OMS: Organización Mundial de la Salud PC: Personal Computer (Ordenador personal) PCR: Reacción en cadena de la polimerasa PRO-GAMER: Jugador de videojuegos profesional RA: Realidad aumentada RV: Realidad virtual SARS: Síndrome respiratorio agudo grave SARS-Cov-2: Coronavirus de tipo 2 SG: Serious games SH: Síndrome hikikomori SII: Síndrome del intestino irritable SNS: Sistema Nacional de Salud TDAH: Trastorno de déficit de atención e hiperactividad TEA: Trastorno del espectro autista TEPT: Trastorno por estrés post-traumático TIC: Tecnologías de la información y la comunicación TOC: Trastorno obsesivo-compulsivo UI: Uso de Internet 3 INTRODUCCIÓN: Desde la aparición de Internet y sus aplicaciones la comunicación ha sufrido una auténtica revolución, sobre todo en los canales de comunicación escrita bidireccional. De un mundo analógico de cartas, y medios de comunicación en masa como radio, periódicos, televisión y libros hemos pasado gracias a la web a uno digital de comunicación en línea inmediata, o casi inmediata, con medios sociales: redes sociales, blogs, videoblogs, apps de comunicación al momento donde los roles del emisor y el receptor se intercambian constantemente, facilitando la creación, intercambio y publicación de la información. Dichos medios sociales permiten que los participantes no solo reciban información, como ocurría con los medios en masa, sino que ahora pueden interaccionar con ella mediante comentarios o mensajes al emisor (en tiempo real o no). Abarcan varias categorías: Comunicación, como blogs, videoblogs o microblogs (p.ej., Twitter); redes sociales de distinta índole (Facebook o LinkedIn); Colaboración, como Wikipedia, construida exclusivamente por los usuarios, entre otras tantas “Wikis” de casi infinitos temas; Multimedia, como YouTube, Instagram o Pinterest, donde se comparten vídeos, imágenes, recetas, patrones de costura, trucos de jardinería… contenido infinito con el que el receptor puede interaccionar mediante comentarios públicos o mensajes privados al emisor; o entretenimiento, como mundos o juegos virtuales (por ejemplo, Second Life, World of Warcraft (WoW) o League of Legends (LoL), entre tantos otros. Esta última categoría es la que ocupará el grueso de este trabajo. Jugar a videojuegos de una manera sana nos permite hacer cosas que no podríamos (o no deberíamos) hacer en la realidad, como conducir un coche a más de 250 Km/h o ser un superhéroe, pero asesinar en un videojuego no nos convierte en asesinos, al igual que ver una película de 007 no nos transforma en espías o escuchar un disco de Metallica no nos vuelve estrellas del heavy metal. Es innegable el potencial de los videojuegos como expresión artística, como divulgadores de cultura, como potenciadores de capacidades psicomotrices y como elementos simplemente desestresantes del día a día, pero también acarrean tras de sí un montón de ideas preconcebidas del usuario freak y de leyendas negras que la prensa se encarga de preservar, como el caso del “asesino de la catana”, acontecido en 2000 por un joven que padecía lo que el psiquiatra Francisco Martínez Pardo denominó “síndrome de narcisismo maligno”, que combina rasgos antisociales, psicopáticos y sádicos, y cometió un doble parricidio más fratricidio debido a que, en un principio, se le diagnosticó psicosis epiléptica y, supuestamente, se lo ordenó el protagonista del juego al que estaba jugando, aunque no cumpliera ninguno de los rasgos de ese primer diagnóstico. Luego se demostró que no había ninguna relación entre el videojuego y el crimen, pero ese suceso aún queda en la memoria popular. Este caso se aborda en el documental “Yo fui un asesino: El crimen de la catana”, disponible en las plataformas YouTube y Discovery+ (1). El modo de vida actual avanza a un ritmo vertiginoso y la tecnología no se queda atrás: ha entrado de lleno en nuestras vidas para quedarse, de eso no hay duda. En un mundo frenético, globalizado, exigente y competitivo no es raro que ciertas personas no se sientan suficientes o que no se vean capaces de alcanzar las expectativas que se espera de ellas y, por ello, se sientan un fracaso y acaben rindiéndose y abandonando todas sus responsabilidades, aislándose del mundo y su ritmo voraz. Estas personas encuentran bienestar en el refugio de su hogar, de su cuarto, disfrutando de pasatiempos como la televisión, la lectura, los cómics o los videojuegos, BEATRIZ NAVARRO LOSA 4 hobbies que les ayudan a transportarse a otro entorno donde se sienten más satisfechas que en el real. Afecta primordialmente a adolescentes y jóvenes que se apartan del mundo, encerrándose en sus habitaciones en casa de sus padres, rechazan cualquier tipo de interacción directa y su vida comienza a girar en torno a Internet, los videojuegos, los cómics y el entretenimiento multimedia (2). Cuando se cumplen determinados criterios, como que pasen cierto tiempo sin salir de casa o de su propio cuarto en casa de sus padres, empiezan a ser personas ermitañas o, como se les bautizó en Japón a finales de los años 90 del siglo XX, hikikomoris (3), aunque sea un fenómeno que lleva existiendo desde veinte años antes (2). Etimológicamente, el término hikikomori proviene del verbo hikikomoru, compuesto por los términos hiku (retroceder) y komoru (aislarse uno mismo), y significa “apartarse” o “estar recluido”(4). Cabe destacar que no sólo hace referencia a la población que padece este trastorno, sino también al trastorno en sí mismo. Pero cada vez más estudios provenientes de distintas culturas han detectado que este fenómeno se ha ido expandiendo por todas partes como una pandemia, principalmente entre varones adolescentes y jóvenes adultos con ciertas características en común. Así pues, se están comenzando a investigar los factores predisponentes, si hay enfermedades concomitantes y, de haberlas, cuáles podrían ser las más prevalentes, además de terapias multidisciplinares y métodos diagnósticos precoces con criterios bien definidos. De hecho, en 2019, la OMS determinó que en el CIE-11, que entrará en vigor en 2022, se incluyera la Adicción a los videojuegos y el DSM-5, en la sección III (Afecciones que requieren más estudio), ha aceptado por primera vez una adicción sin sustancia: el Trastorno de juego por Internet (2). Con ello, queda patente que, en una adicción, los efectos sobre el comportamiento y las secuelas sobre la persona son más relevantes que la sustancia (o no-sustancia) (5). Durante años, incluso hoy en día, los videojuegos han sido demonizados por unos y considerados el octavo arte por otros (6,7). En los últimos años han surgido términos como Ciberterapia, propuesto en 2007 por Isaac Marks, la cual se basa principalmente en el uso del ordenador y las TIC para una mejor aplicación de un tratamiento psicoterápico, lo cual es acertado teniendo en cuenta las características de ciertos pacientes y la situación epidemiológica mundial actual. Uno de los objetivos de este proyecto es intentar dar un paso más y considerar el uso de ciertos tipos de videojuegos como una herramienta terapéutica ante un problema generado por el uso excesivo de los mismos mediante el empleo, por ejemplo, de realidad virtual (RV) o realidad aumentada (RA). ¿Podrían llegar a formar parte los videojuegos del tratamiento de su propia adicción? 5 OBJETIVOS Y SUBOBJETIVOS: 1. Explicar y entender qué es el síndrome hikikomori (SH): origen, psicopatología, factores de riesgo, prevalencia y comorbilidad. 1.1. Describir qué es un videojuego online. Analizar la estructura y la ética del diseño de los videojuegos en términos de capacidad de adicción, incluyendo los factores azar y juego con dinero real incluido en ellos (Gaming vs. Gambling). 2. Definir y sistematizar los criterios diagnósticos de la adicción a videojuegos en línea (IGD) y diferenciarlos de los del síndrome hikikomori, definiendo ambas entidades. 2.1. Discernir entre los diferentes tipos de jugadores, definir correctamente los criterios y tener en cuenta los factores biopsicosociales de cada paciente a la hora de diagnosticar o no patología o adicción. 3. Analizar qué factores hay más allá de la cultura para la expansión del síndrome a otros países del mundo. 3.1. Criticar los constituyentes socioculturales del estilo de vida actual que llevan a un número tan elevado de personas a huir de él. 4. Comparar el hikikomori primario con el secundario y discernir sus características. 5. Comparar el aislamiento debido a la pandemia por COVID-19 con el aislamiento por hikikomori en cuanto a consecuencias para la salud mental y las relaciones interpersonales. 6. Teorizar sobre el uso de la tecnología correctamente adaptada como complemento en la terapia habitual del síndrome hikikomori. Definir qué son los serious games e incorporarlos a dicha terapia. BEATRIZ NAVARRO LOSA 12 convencer al jugador para apostar, para que su avatar sea único y exclusivo, jugando así con un estímulo muy poderoso entre los jugadores muy competitivos y con baja autoestima, que creen que así van a destacar y recibir la atención que no saben reclamar en su entorno directo (19). Uno de los mayores escándalos en cuanto a este tema surgió en relación con una característica del juego de fútbol FIFA desde 2018: al igual que con los paquetes de cromos que compran los niños, en el juego se compran paquetes de cartas sin saber su contenido. Hace poco, el jugador y streamer ScudzTV hizo los cálculos necesarios para conseguir el equipo perfecto sin tener que emplear las £79.990 que costaría en dinero real: 916 días ininterrumpidos de juego (20). Él mismo se dirigió a la empresa EA, encargada del videojuego en cuestión, con las siguientes palabras (21): «La postura que tomáis no es ética. Estáis: uno, alentando a vuestra comunidad a gastar enormes cantidades de dinero jugando a su juego en detrimento de su salud mental o dos, alentando a vuestra comunidad a gastar una cantidad de dinero poco ética en detrimento de su bienestar financiero. Si los beneficios son vuestro objetivo, entonces enhorabuena, vosotros ganáis, así que continuad así. Pero si tener compasión por vuestra comunidad y mantener un videojuego que ofrezca un campo de juego justo es vuestro objetivo, entonces estáis fallando miserablemente. Vergüenza debería daros.» Gracias a la definición de la OMS como enfermedad mental se podrá legislar y controlar más estas prácticas tan nocivas, como ya se ha hecho en algunos países como Bélgica y Países Bajos (22). Tabla 1: Videojuegos y géneros en los que más loot boxes se adquieren en una muestra a estudio, destacando League of Legends, Overwatch, Fortnite y Counter Strike: Global Offensive. W. Li, D. Mills, L. Nower. The relationship of loot box purchases to problem video gaming and problem gambling. 2019. 13 El sistema de clasificación PEGI (Pan European Game Information) (23) se lanzó en 2003 en 38 países europeos y consta de un sistema de etiquetas que informan de la edad idónea para cada juego, justificando por qué, y del contenido de los mismos en diferentes grados de realismo, como violencia, juegos de azar, drogas, lenguaje soez, sexo, miedo, discriminación o que el juego incluya compras con dinero real. La web de PEGI incluye un buscador de videojuegos con una amplia base de datos donde los padres pueden informarse de las características, contenido e, incluso, el resumen de un videojuego, antes de adquirirlo para sus hijos. 5. HIKIKOMORI PRIMARIO Y HIKIKOMORI SECUNDARIO Cuando el SH se desarrolla a causa de una entidad psiquiátrica recibe el nombre de “hikikomori secundario”, mientras que si no tiene relación aparente con ninguna se define como “hikikomori primario” (11), el cual es mucho menos frecuente. El hikikomori primario puede, de hecho, ser un problema resultante de la interacción del individuo con la familia y la sociedad, o bien resultante de un evento traumático, pero no un síntoma psiquiátrico en sí. Cabe destacar que, en el SH secundario, el aislamiento social debe ser el síntoma dominante a los demás (10). Para comprobar las diferencias psicopatológicas entre ellos, Iryna Frankova (14) llevó a cabo un estudio de cohortes en Ucrania, entre pacientes con hikikomori primario (HG1, n=13) y hikikomori secundario (HG2, n=22), cuyos miembros tenían como comorbilidad trastornos relacionados con el estrés, somatomorfos y neuróticos, comparando cada uno de estos grupos con un grupo control sano (CG, n=28). La única diferencia estadísticamente significativa entre el SH primario y el secundario es que en este último los pacientes presentaban un mayor nivel de hostilidad. En este estudio también se llegó a la conclusión que los niveles de desconfianza y distimia eran mayores en aquellas personas menores de 26 años. Con anterioridad se encontraron cinco características en los casos de hikikomori primario cuando se compararon son síndrome de apatía o tajin kyofu sho: 1: Sensación de derrota sin problemas que la originen (“derrota sin lucha”) 2: Una imagen de sí mismo originada de los deseos de los demás más que los propios. Imagen 3: Etiquetas de edad y descriptores de contenido del sistema PEGI. [citada 2021 jul 01] [Internet] Disponible en https://pegi.info/es BEATRIZ NAVARRO LOSA 14 3: Preservación de ese “yo ideal” supuestamente deseado. 4: Esfuerzo de los padres en conseguir ese “yo ideal” del hijo. 5: Comportamiento evitativo para mantener la opinión positiva de los demás. Tanto en el hikikomori primario como en el secundario hay una alta frecuencia de eventos pasados traumáticos o adversos, que hizo a estas personas más difícil el superar estos escollos, y la mayoría son más vulnerables al estrés. En el gráfico 1 se aprecia que las experiencias que más afectaron tanto a los hikikomori primarios como a los secundarios fueron alteraciones emocionales en personas allegadas, divorcio de los padres e insultos o negligencia hacia su persona, y que la mayoría ocurrieron durante la edad preescolar y escolar. En estos momentos de cambio, donde el joven pasa de un ambiente percibido como seguro a uno nuevo que le resulta extraño, como un cambio de centro educativo o la mudanza a una nueva ciudad, son vulnerables a recibir acoso por ser “el nuevo” o ser recibido como un extraño. Si se combinan este factor con una historia de eventos adversos tempranos, la interacción social de estas personas se verá afectada por la inseguridad y evitación de dicha interacción (14). Ambos tipos de SH se caracterizan por la inhabilidad de identificar y verbalizar las propias emociones, tendiendo así a adoptar un comportamiento agresivo hacia sí mismos, con niveles especialmente altos de resentimiento, ansiedad, tensión y, por tanto, una pobre calidad de vida (14). En resumen, el hikikomori primario apunta a ser resultado de tapar graves problemas psicológicos subyacentes, no una patología en sí ni una adicción a los videojuegos como tal (24). Gráfico 1: Prevalencia (%) e impacto de eventos adversos y traumáticos en el SH primario y secundario. Las más relevantes en cada caso están situadas a la izquierda. Frankova I. 2019. Similar but Different: Psychological and Psychopathological Features of Primary and Secondary Hikikomori. 6. COMORBILIDAD No es fácil discernir el SH de otras patologías psiquiátricas en etapas incipientes porque pueden compartir rasgos y similitudes entre ellas que faciliten la confusión. Ejemplo de ello 15 son el aislamiento, los trastornos del sueño, problemas de concentración, falta de control de los impulsos y el deterioro de la socialización (3). Se ha sugerido en estudios anteriores que el SH es una psicopatología con una alta comorbilidad psiquiátrica como depresión, ansiedad, fobia social y trastornos psicóticos (3,11), especialmente esquizofrenia, ya que las personas con hikikomori tienen un riesgo 6,1 veces mayor de desarrollar a lo largo de la vida una patología psiquiátrica o trastorno del ánimo (10). Otros autores orientan la comorbilidad del SH hacia trastornos del espectro autista, personalidad esquizoide o evitativa, principalmente, abuso del cannabis con síndrome amotivacional o adicción a Internet (AI). Recientes estudios internacionales han demostrado que la comorbilidad psiquiátrica más frecuente del SH es el trastorno de la personalidad por evitación (14,25). Un punto muy relevante para el diagnóstico de comorbilidades es la aparición de psicosis. La esquizofrenia tiene unos pródromos cuyas similitudes con el SH o con la AI pueden inducir a confusión (11): aislamiento social, deterioro de las relaciones sociales, abandono de los hábitos de higiene, desconfianza hacia los demás, ansiedad, trastornos del sueño y estado de ánimo depresivo. En cambio, hay dos aspectos a tener en cuenta a la hora de realizar un diagnóstico diferencial: uno, en el SH no es imprescindible que aparezca en el individuo una conducta anómala y dos, pueden no aparecer otros síntomas negativos más allá del aislamiento, además de que éstos no son específicos de la esquizofrenia y pueden sugerir otros diagnósticos como depresión o síndrome amotivacional secundario al uso de cannabis (11). Se podría pensar en una relación causal entre SH y psicosis debido a la deprivación sensorial mantenida que experimentan aquellas personas que permanecen aisladas largos periodos de tiempo, puesto que este aislamiento podría exacerbar síntomas propios del SH, difuminando aún más el diagnóstico de ambas entidades. En ausencia de síntomas manifiestos de psicosis sugestivos de un episodio agudo, la modificación del entorno o nidoterapia, reduciendo la deprivación sensorial y el uso de Internet (UI) pueden ayudar a diferenciar entre hikikomori, esquizofrenia y AI. Observar el orden de aparición de los síntomas puede también indicar qué afección se produjo primero y desencadenó las demás, si las hay. (11). 7. PSICOPATOLOGÍA El trastorno de personalidad evitativo o por evitación es el más asociado al SH, pues tienen muchos aspectos en común: timidez, estilos ambivalentes de apego, experiencias vitales de rechazo o miedo a él por compañeros, amistades o parientes cercanos, gran deseo de soledad, redes de apoyo escasas, inhabilidad para mantener relaciones significativas, aislamiento social y evitación de las relaciones cara a cara, con la consecuente tendencia a preferir las interacciones indirectas vía la red. En ambos géneros, una mayor puntuación en los test R- UCLA (Revised University of California and Los Ángeles Loneliness Scale) y LSNS-6 (Lubben Social Network Scale-6), que evalúan el grado de soledad y aislamiento, se relacionan con mayor soledad y una menor red de apoyo social (25). En ambos sexos, las personas con mayor puntuación en la escala de personalidad evitativa tendían más a la soledad, con mayor puntuación en el test PSS (Preference for Solitude Scale) y el R-UCLA. También mostraban ansiedad social, medida con el MINI-SPIN (Mini Social Phobia Inventory), y menor confianza en los demás, obteniendo puntuaciones bajas en la YYS (Prueba de Confianza de Yamagishi y Yamagishi). Por último, una puntuación alta en el test de personalidad evitativa mostró una correlación directa con el IAT (Internet Adicction Test) sólo en hombres. BEATRIZ NAVARRO LOSA 16 T. Kato, S. Kanba, A. Teo. Hikikomori: Multidimensional understanding, assessment, and future international perspectives. 2019. Imagen 4: Modelo conceptual de la relación entre la sociedad de Internet, la adicción a Internet y el SH. Traducido de T. Kato, N. Shinfuku, M. Tateno. Internet society, internet addiction, and pathological social withdrawal: The chicken and egg dilemma for internet addiction and hikikomori. Imagen 5: Comparación del impacto de los factores personales y socioculturales en Japón y el resto del mundo y la interrelación entre ellos para provocar el desarrollo de SH. Es de notar la mención de la Depresión moderna (MTD) como factor premórbido si se mantiene en el tiempo. 17 8. FISIOPATOLOGÍA 8.1 MARCADORES SANGUÍNEOS En 2018, Hayakawa, Kato, Watabe et al. publicaron el estudio “Blood biomarkers of Hikikomori, a severe social withdrawal syndrome” (25), en el que hipotetizaban sobre la asociación entre determinados rasgos psicológicos y de personalidad evitativa, características comportamentales y ciertos marcadores sanguíneos con el desarrollo, aparición y evolución del SH para entender un poco más las bases biológicas de este síndrome intentando llegar al fondo, a la molécula. Evaluaron las características comportamentales de los participantes mediante un juego de PC y cuestionarios basados en la toma inconsciente de decisiones, que permite hacer una cierta estimación de cómo se relacionan con los demás en la vida real. En los hombres, el HDL-C (p=0.020), la bilirrubina total (p=0.02) y el ácido úrico (p= 0.072) se relacionan de manera inversamente proporcional con la puntuación del score de rasgos evitativos, además de ser menos cooperativos (p=0.033). Es decir, hombres con mayores niveles de HDL-C y ácido úrico en plasma mostraron ser más cooperativos. Cabe destacar que los valores de todos los marcadores estaban dentro de los límites de la normalidad. En las mujeres, mayores productos de degradación de la fibrina (p=0.006) y hsPCR en plasma (p=0.097) se asociaban con un mayor score en el test de personalidad evitativa. Además, la puntuación de dicho test se correlacionaba directamente con que las mujeres fueran más desconfiadas, sobre todo hacia el género masculino. Comparando este primer grupo de personas con SH con un grupo control sano de características similares se comprobó que el score de personalidad evitativa en individuos con hikikomori era mayor que en los controles en ambos géneros (p<0.001). Los hombres con hikikomori tenían un ácido úrico plasmático significantemente más bajo (p=0,001) y los niveles de HDL-C de las mujeres con SH eran menores que en las del grupo control (p=0,011). 8.2 ESTRÉS OXIDATIVO Y ESTADO PROINFLAMATORIO Las emociones negativas aumentan los niveles de catecolaminas y, con ellos la presión arterial, la sudoración, la sequedad de las mucosas, la frecuencia cardíaca y aparecen la visión borrosa y los mareos (19). Está comprobado que una mayor frecuencia de episodios de ansiedad, estrés, apatía y sedentarismo, derivan en sobrepeso, DM2, y obesidad, la cual es un estado proinflamatorio. El estrés oxidativo y la inflamación han ayudado a entender en estudios recientes no sólo el mecanismo de varias entidades psiquiátricas, si no de algunos comportamientos sociales humanos basados en la cultura. El estrés oxidativo hace descender los niveles de serotonina en el cerebro, y se cree una de las múltiples etiologías de entidades psiquiátricas como la depresión (25). Por una parte, tanto los productos de degradación de la fibrina como la hsPCR están asociados a inflamación. De hecho, la determinación de los valores de la PCR se usa de forma diaria en la práctica clínica como marcador inespecífico de inflamación aguda. Una posible relación entre los rasgos evitativos y un estado proinflamatorio constante es la obesidad; por tanto, la obesidad está directamente relacionada con la inflamación y, potencialmente, con la personalidad evitativa. Por otro lado, el HDL-C y el ácido úrico son antioxidantes y antiinflamatorios endógenos, siendo el mecanismo de acción de este último la eliminación de especies reactivas BEATRIZ NAVARRO LOSA 18 del oxígeno. Teniendo esto en cuenta, el menor nivel de estos antioxidantes en plasma en ambos géneros con hikikomori podría indicar que el síndrome tendría más que ver con la inflamación que con el estrés oxidativo. Otra parte que se ve afectada por la inflamación es la microglía (25,26), de manera que ésta se ve afectada de manera negativa en la toma de decisiones inconscientes. La minociclina, un antibiótico del grupo de las tetraciclinas usado principalmente contra el acné y la rosácea, se ha usado en varios estudios para comprobar su eficacia en la supresión de la activación microglial con resultados prometedores de cara al futuro, donde una terapia antiinflamatoria podría llegar a dar buenos resultados ante estas entidades psiquiátricas como tratamiento, pero también como prevención, a expensas de una reducción de la obesidad y un estilo de vida saludable, eliminando otros factores como el tabaco y el alcohol, ya que el SH es un fenómeno causado por factores biopsicosociales, culturales y ambientales, y todos pueden contribuir de manera potencial al desarrollo de esta entidad . 8.3 SINDROME HIKIKOMORI CAUSADO POR ENFERMEDADES SOMÁTICAS Hay casos en los que un gran dolor físico crónico impide a una persona salir a la calle o moverse, haciendo que se encuentre en un estado de aislamiento como el SH. Las enfermedades de la piel, incluyendo la dermatitis, las que provocan rashes importantes o aquellas que afectan a la cara y pueden ser estigmatizantes pueden llevar a un individuo a evitar las relaciones sociales. Otras patologías, como el SII, la CU o la EC son susceptibles de ser comórbidas, ya que limitan mucho la capacidad de socializar de quien las padece al no sentirse cómodo fuera del hogar (4). Imagen 6: Modelo bio-psico-socio-cultural de las posibles causas que conforman el síndrome hikikomori. T. Kato, S. Kanba, A. Teo. Hikikomori: Multidimensional understanding, assessment, and future international perspectives. 2019. 19 CAPÍTULO 2: CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Y TIPOS DE JUGADORES. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: SH vs IGD. Uno de los grandes problemas a los que se enfrentan los clínicos es que no hay ni una definición clara del SH ni un consenso establecido sobre los criterios diagnósticos, al igual que existe el gran debate sobre la comorbilidad con otras entidades psiquiátricas (3) y el solapamiento e interacción entre el SH y el trastorno de juego por Internet o Internet Gaming Disorder (IGD). Esta ausencia de definición estándar y criterios establecidos también afecta a la estimación de la prevalencia. De hecho, este trastorno constituye un problema de salud pública, con lo cual unos adecuados estudios epidemiológicos permitirían determinar la prevalencia, el curso clínico, la posible influencia genética y los factores biológicos potenciales basándose, por ejemplo, en los datos de imagen cerebral. También falta conocimiento acerca de la evolución natural de los casos, con o sin tratamiento. La bibliografía existente describe muchas semejanzas con las adicciones a sustancias, entre otros, tolerancia, abstinencia, intentos fracasados repetidos de reducir o abandonar y la afectación del funcionamiento normal de la persona afectada. Sus criterios definitorios han variado desde la primera definición que dio Saito en 1998 gracias a la investigación que han llevado diversos investigadores a lo largo de estos años. Algunas de estas características se han mantenido y otras se han visto modificadas o eliminadas. 1. TRASTORNO DE JUEGO POR INTERNET O INTERNET GAMING DISORDER (IGD) En la última versión del Manual diagnóstico de los trastornos mentales de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría, el DSM-5, se incluyó en la Sección III (Afecciones que requieren más estudio) el Trastorno de juego por Internet, lo mismo que recoge la Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud en su undécima versión, la CIE-11, que entrará en vigor el 1 de enero de 2022 (27) bajo el código 6C51 (Siendo 6C51.0 “predominantemente en línea” y 6C51.1 “predominantemente fuera de línea”), dentro de la entidad padre “Trastornos debidos a comportamientos adictivos”. A pesar de ello, se sigue sin llegar a un consenso sobre esta patología y los avances tecnológicos son tan rápidos que las consideraciones diagnósticas corren el riesgo de quedar rápidamente obsoletas. Es por ello por lo que deben ser reconsideradas cada cierto tiempo para adaptarse a la propia entidad que delimitan. Según Carbonell et al. (28), los elementos esenciales de una adicción son la dependencia psicológica y los efectos perjudiciales. La primera incluye el deseo irrefrenable, el ansia o craving, la focalización de la atención, la sensación creciente de tensión que precede al inicio del juego en este caso y el placer, alivio e, incluso, euforia, mientras se realiza la conducta. En caso de no poder llevarla a cabo, se siente agitación e irritabilidad, todo esto culminado con la incapacidad de control sobre sí mismo e impotencia. Los efectos perjudiciales han de ser graves y alterar el ámbito tanto intra como interpersonal del paciente, con sus consecuencias negativas y la dependencia psicológica y/o física que conduce a la perpetuación de la conducta. Jiménez- BEATRIZ NAVARRO LOSA 20 Murcia y Farré (5) también indican que más que el número de horas que alguien pasa conectado a la red, lo más determinante es el grado de interferencia de este hábito en su vida cotidiana 1.1 Definición según la CIE-11 El Trastorno por uso de videojuegos (6C51) se define en la CIE-11 como un patrón de juego persistente o recurrente a videojuegos, ya sean en línea o no, de, al menos 12 meses de duración (que pueden acortarse si cumplen todos los requisitos y los síntomas son muy graves) y caracterizado por: a) Deterioro en el control sobre el juego: inicio, frecuencia, intensidad, duración, terminación o contexto. b) Incremento de la prioridad dada al juego hasta el punto de anteponerlo a otros intereses y actividades de la vida diaria. c) Continuación o incremento del juego a pesar de que este tenga consecuencias negativas Este patrón de juego acaba resultando en un sentimiento marcado de angustia y un deterioro significativo en las áreas personal, familiar, académica, social, ocupacional u otras importantes para la persona afectada. Para el diagnóstico de IGD quedan excluidos el trastorno bipolar tipo I (6A60) y tipo II (6A61), el trastorno por uso de juegos digitales en una medida peligrosa (QE22). 1.2 Criterios diagnósticos propuestos por el DSM-5 para el IGD El DSM-5 define el Trastorno De Juego por Internet como un patrón de uso excesivo y prolongado de juegos en línea (aunque también contempla los juegos offline) que resulta en un grupo de síntomas cognitivos y comportamentales negativos, como la pérdida progresiva de control sobre el juego, la tolerancia y los síntomas de abstinencia, similares a los síntomas de los trastornos por consumo de sustancias. Pueden mantenerse sentados delante de un dispositivo jugando y descuidando otras actividades durante unas 8-10 horas o más al día y, al menos, 30 horas semanales. Si se evita que utilicen un dispositivo de juego y sigan jugando, se agitan y se enfadan. Pueden pasar largos períodos sin comer ni dormir con tal de mantenerse jugando. Desatienden las obligaciones habituales, tales como la escuela o el trabajo, o las obligaciones familiares. La característica esencial del Trastorno de juego por Internet es el uso persistente y recurrente de videojuegos durante muchas horas. Estos juegos conllevan la interacción entre grupos de jugadores que a menudo están en diferentes regiones del mundo, por lo que la duración del juego es independiente de las zonas horarias. Cuando se les pregunta a los individuos, las razones fundamentales aducidas para utilizar el ordenador suelen ser "evitar el aburrimiento" más que comunicarse o buscar información. He aquí donde encontramos una diferencia sustancial entre el IGD y el SH, ya que las personas con SH se recluyen debido a un motivo desencadenante, al menos las que sufren hikikomori secundario. El DSM-5 enumera los siguientes criterios como propuesta para el diagnóstico de Trastorno de juego por Internet: 21 Uso persistente y recurrente de Internet para participar en juegos, a menudo con otros jugadores, que provoca un deterioro o malestar clínicamente significativo tal y como indican 5 (o más) de los siguientes en un período de 12 meses: 1. Preocupación con los juegos de Internet. El individuo piensa en actividades de juego previas o anticipa jugar al próximo juego, e Internet se convierte en la actividad dominante de la vida diaria. 2. Aparecen síntomas de abstinencia al quitarle los juegos por Internet. Dichos síntomas se describen típicamente como irritabilidad, ansiedad o tristeza, pero sin signos físicos de abstinencia farmacológica. 3. Tolerancia, necesidad de dedicar cada vez más tiempo a participar en juegos por Internet. 4. Intentos infructuosos de controlar la participación en juegos por Internet. 5. Pérdida del interés por aficiones y entretenimientos previos como resultado de, y con la excepción de los juegos por Internet. 6. Se continúa con el uso excesivo de los juegos por Internet a pesar de saber los problemas psicosociales asociados. 7. Ha engañado a miembros de su familia, terapeutas u otras personas con relación a la cantidad de tiempo que juega por Internet. 8. Uso de los juegos por Internet para evadirse o aliviar un afecto negativo, como sentimientos de indefensión, culpa o ansiedad. 9. Ha puesto en peligro o perdido una relación significativa, trabajo u oportunidad educativa o laboral debido a su participación en juegos por Internet. Hasta que se determinen definitivamente los criterios y el umbral para el diagnóstico óptimos, se deben utilizar definiciones conservadoras, de manera que se consideraría el diagnóstico si se cumplieran cinco o más de los nueve criterios arriba descritos. Como nota, el DSM-5 añade que este trastorno es diferente de las apuestas por Internet, que se incluyen dentro del diagnóstico de juego patológico. Tampoco contempla el uso de Internet para actividades requeridas para desempeñar una profesión a través de la red. También se excluye de este diagnóstico el uso de páginas sexuales. 1.3 VENTAJAS DE LOS CRITERIOS DEFINITORIOS DEL IGD Aunque sean aún primarios estos criterios de la CIE-11 y el DMS-5, ayudan a diferenciar entre jugadores por entretenimiento, con alto compromiso, problemáticos, profesionales y adictos (28), abriendo camino hacia el futuro. De esta manera se permite diferenciar, por ejemplo, a los distintos tipos de jugadores ya que están los que juegan meramente por entretenimiento o los que le dedican muchas horas a jugar porque se dedican de manera profesional a los e-sports, o deportes digitales, como un trabajo y han de entrenar muchas horas al día, pero no sufren ningún tipo de síntoma de adicción cuando acaba su jornada. Gracias a estos criterios se han empezado a desarrollar herramientas para diagnosticar que ayudarán a clínicos e investigadores. Entre ellas se encuentran el Internet Gaming Disorder Scale-20, el Internet Gaming Disorder Scale short form-9 y Cuestionario de Experiencias Relacionadas con videojuegos (CERV), aunque la existencia de estas nuevas pruebas de medida no implica que no sean necesarios más estudios para seguir comprendiendo estas entidades. BEATRIZ NAVARRO LOSA 28 CAPÍTULO 4: COMPARACIÓN ENTRE EL AISLAMIENTO FORZADO POR LA PANDEMIA DE COVID-19 Y POR HIKIKOMORI La pandemia provocada por la expansión del SARS-Cov-2 ha forzado a un ingente número de personas a un confinamiento domiciliario, derivando en muchos casos en una reclusión social de meses de duración. Los datos de prevalencia en el principio del aislamiento domiciliario en China sugerían que los problemas psiquiátricos como ansiedad o depresión se habían quintuplicado, llegando a alcanzar la prevalencia de depresión entre los adolescentes del país un 43,7% (31). De todas maneras, esta estimación puede haber dejado fuera del estudio a gente que no quiso ser contactada por su deseo de mantenerse invisible ante la sociedad, algo muy similar a lo que ocurre en el SH. Hay similitudes y diferencias entre ambos tipos de aislamiento. Con los criterios definidos por Kato et al. (8) en febrero de 2020 y apoyados por varias entidades gubernamentales niponas, como el Ministerio de Educación, Cultura, Deportes, Ciencia y Tecnología, entre otras, se puede clasificar el SH en leve, moderado y grave, dependiendo de diferentes variables que podrían ser aplicables a las personas que están en aislamiento social a causa de este virus. Aunque hay que tener en cuenta que, mientras que los individuos con hikikomori se recluyen en sus casas de una manera voluntaria, las personas aisladas por la COVID-19 pueden haberlo hecho de manera voluntaria o forzosa, impuesta por el Gobierno de su país, por restricciones o por el miedo a contraer la infección. En las últimas décadas se ha podido estudiar el impacto psicológico de la cuarentena con otras epidemias, como la de MERS o la de SARS y, se ha descubierto que la experiencia de vivir este tipo de cuarentena se relaciona con una mayor prevalencia de alteraciones mentales relacionadas con el estrés como la ansiedad, depresión y comportamientos evitativos. Ya se ha comprobado que vivencias traumáticas o crisis económicas, políticas o militares pueden hacer que, incluso personas previamente sanas, entren en un “estado hikikomori” con consecuencias psiquiátricas, como el TEPT. Por todo ello se podría hipotetizar que el aislamiento social inducido por la COVID-19 y la consecuente crisis económica pueden ser factores de riesgo para sufrir hikikomori en el mundo post-pandémico. Este tema fue tratado en el simposio en línea del Consorcio Internacional de Investigación sobre el Hikikomori, llevado a cabo en febrero de 2021. Aunque como hemos dicho, las personas con SH se aíslan por decisión propia y ya lo estaban antes de la pandemia, es necesario cuestionarse cómo ha impactado en ellos esta situación ya que, a priori, se podría pensar que su modo de vida no se ha visto muy alterado por las restricciones impuestas a la población. Hay un factor muy importante a tener en cuenta: el estigma. Se ha dado ya en epidemias pasadas que las personas afectadas por la enfermedad o sus allegados son vistos con repulsión, desprecio y/o miedo como posibles vectores de contagio. Los más afectados por las recesiones postcrisis son los jóvenes, que suelen ser los que más sufren de desempleo en estas etapas y se ha comprobado que, cuanto más tiempo están 29 fuera del mercado laboral o del sistema educativo, más riesgo tienen de marginalización, dependencia, aislamiento, consumo de drogas, autolesiones y comportamientos suicidas (32). Mientras que muchas personas están ansiosas por volver a la “normalidad” y poder retomar el ritmo que tenía su vida antes de la llegada de la pandemia, aquellas con factores de riesgo de padecer SH pueden llegar a elegir no regresar a su vida pre-COVID-19. A medida que las restricciones se van relajando gradualmente, comienza el periodo crítico para la identificación y prevención en aquellas personas que son vulnerables a seguir el camino clásico hacia el SH, puesto que las que padecen el síndrome son capaces de salir de casa de dos a tres veces a la semana por motivos no relacionados con la socialización, la distancia social obligatoria por la COVID-19 permite a los individuos susceptibles salir “en perfil bajo”. (33) Al comienzo, las personas con hikikomori no tienden a sufrir, sino a todo lo contrario: están en paz y sienten satisfacción porque están escapando del agobio que les provoca el mundo real. Es a medida que pasa el tiempo cuando aumenta el aislamiento social y, con él, la sensación de soledad, la cual es crucial para el desarrollo de ansiedad, depresión y adicciones. Cuanto más se prolonga el confinamiento, más probable es que aparezcan discrepancias domésticas, que pueden derivar en violencia e, incluso, en homicidio en casos extremos. Si el aislamiento social por COVID-19 durase más de unos meses, problemas similares a los del SH acabarían apareciendo con mucha mayor frecuencia. De hecho, casos de violencia intrafamiliar y de homicidios ya se han dado durante el confinamiento en esta pandemia. Las consecuencias de esta situación pueden tener, de manera global, cuatro efectos sobre las personas aisladas (lo estuvieran previamente o no) (32): • Primero: El confinamiento prolongado, la distancia social y la cuarentena pueden desembocar en TEPT, confusión e ira desencadenada por miedo, frustración o aburrimiento. Que los colegios hayan pasado meses cerrados y sin una sistemática clara para el profesorado ni medios para que todo el alumnado pueda acceder a su educación de manera equitativa puede elevar considerablemente las tasas de absentismo y abandono escolar. • Segundo: Se espera un aumento global del desempleo, con lo que ello conlleva. Los jóvenes, que ya eran vulnerables ante esta situación sumados a aquellos que están acabando sus estudios y desean incorporarse al mercado laboral, tendrán aún más dificultades para encontrar empleo. • Tercero: El aumento del desempleo debido al impacto de la COVID-19 también puede afectar a otros miembros de la familia. Los efectos negativos que puede tener sobre los jóvenes que uno o ambos padres se queden sin empleo aún se desconoce. • Cuarto: El aspecto más positivo. Dado que la distancia y el aislamiento sociales han afectado de novo a un número tan alto de personas, estas pueden comprender y empatizar más con las personas que sufren hikikomori. Durante el confinamiento en la primera ola de la pandemia, hubo un incremento mundial del uso de las principales plataformas de streaming y juego online: un ejemplo de ello es Steam: en el mes de marzo de 2020 se conectaron más de 4,5 millones que el mes anterior, coincidiendo con el comienzo de las medidas de confinamiento en Europa (Tabla 3). La tendencia fue en aumento hasta que se reportó la conexión de más de 20 millones de usuarios activos simultáneamente, su máximo hasta entonces en sus más de diecisiete años de existencia (34). En abril de 2021 se alcanzó su máximo histórico de personas conectadas a la vez: casi 27 millones (35) (Gráfico 2). BEATRIZ NAVARRO LOSA 30 Complementariamente, la OMS expresó su apoyo a la campaña iniciada por la industria de los juegos en línea #PlayApartTogether, aunque alentando a le gente a mantener un uso racional de las pantallas y del tiempo de juego, ya que las vulnerabilidades de ciertas personas pueden ser explotadas por la industria del videojuego para promover sus productos (34). Gráfico 2: Usuarios conectados en Steam simultáneamente, con su pico máximo histórico en la semana del 5 de abril de 2021. [Internet] [actualizada 2021 may 26; citada 2021 may 28] Disponible en https://steamdb.info/app/753/graphs/ Tabla 3: Tendencia mensual de nuevos jugadores conectados en Steam [Internet] [actualizada 2021 may; citada 2021 jun 24] Disponible en https://steamdb.info/app/753/graphs/ Nótese el gran incremento de jugadores conectados en la columna GAIN durante marzo de 2020, en relación con la primera ola de la pandemia en Europa: +4.527.398 en relación con el mes anterior. 31 Internet, las TIC y demás plataformas sociales digitales pueden ser herramientas bastante útiles para muchos para contrarrestar los efectos del aislamiento social y la distancia física. De todas formas, todavía se dispone de poca evidencia para afirmar con seguridad la efectividad de sustituir el contacto directo con otras personas en pro de la comunicación por Internet. De hecho, es altamente probable que haya relación entre el modelo de sociedad actual, el cual depende mucho de la comunicación vía Internet, el aislamiento social y los problemas mentales, incluyendo, entre otros, la adicción a Internet. Por lo tanto, en esta época de confinamientos y de largas horas ante herramientas para trabajar desde el propio domicilio como Skype o Zoom, entre tantas otras, crece el riesgo global de adicción a Internet. De hecho, durante los últimos años hemos estado ante el auge de una epidemia silente que algunos autores llaman “la epidemia moderna de la soledad” (36), muy relacionada con las actitudes descritas. Es por ello por lo que se prevé que los casos de SH entre los y las jóvenes aumenten en los tiempos venideros, puesto que la soledad es el factor predictor más fuerte de depresión, ansiedad y TEPT (37). Cabe destacar que hay hábitos online que evitan tener que salir de casa que se han visto incrementados con el confinamiento y parece que vienen para quedarse, como las compras online, la comida a domicilio, los cursos en línea y las consultas médicas y psicológicas llevadas a cabo exclusivamente a través de una pantalla o un teléfono. Todo ello puede acabar en un aumento importante de personas que deciden quedarse en casa, en la comodidad y refugio de su hogar, sin enfrentarse al mundo que hay detrás de la puerta ni relacionarse con otras personas cara a cara. Es aquí donde juega un papel importante tener en cuenta la otra cara de la moneda: al igual que el uso de las TIC pueden ayudar en el tratamiento, alejarlos de ellas también puede ser beneficioso por dos motivos, y aquí juega un papel crucial el entorno familiar y cercano: hacer ejercicio en casa, mantener una dieta saludable y limitar el tiempo que se pasa ante una pantalla son acciones recomendadas durante esta pandemia para promover una mejor salud mental. Una vez acabe esta, el círculo del paciente debería proponer y animar a realizar actividades que promuevan la actividad física a la vez que la socialización, y hay videojuegos que pueden servir para ello, como Just Dance, Ring Fit Adventure o Beat Saber, que combinan la música con la actividad física de tipo cardio dentro de un videojuego divertido. Poco a poco, se le puede proponer salir al aire libre y retomar las interacciones sociales en persona (38). El segundo motivo es la información, un arma de doble filo: al vivir en la era de la información, un constante bombardeo de datos sobre el nuevo coronavirus, números de fallecidos, curvas y tendencias puede generar o exacerbar una ansiedad ya presente, sobre todo en mujeres (37). Por ello es aconsejable acceder a medios oficiales de una manera proactiva cuando se esté listo para recibir las noticias y evitar así datos excesivamente alarmantes y fake news. Para hacer frente al problema desde el punto de vista sanitario, especialistas en psiquiatría y psicología en colaboración con un amplio rango de expertos en otros campos como son la sociología, ingeniería informática y la política, han de actuar para crear una nueva forma de cuidar de la salud mental para una nueva normalidad, combinando, por ejemplo, las TIC, las visitas a domicilio, las visitas en consulta, grupos de apoyo y hospitales de día, adaptando así el ritmo de cada terapia al ritmo de cada paciente. BEATRIZ NAVARRO LOSA 32 CAPÍTULO 5: TEORIZANDO SOBRE EL USO DE VIDEOJUEGOS EN UN TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR Un escollo importante en la identificación y consecuente abordaje temprano del SH es la vergüenza y culpa que se instalan en el seno familiar (3), ya que uno de los principales factores de gravedad es el tiempo desde la instauración del SH. Otro es el problema a la hora de identificar el problema, ya que muchos de los individuos y/o sus familias no ven que tienen una adicción o un trastorno, si no que lo ven más como un modo de vida. Cuando actividades preventivas, como la información sobre los riesgos y las recomendaciones a padres y jóvenes respecto el uso de los videojuegos y las TIC, no son suficientes para conseguir un uso responsable, y llegan a cumplirse los criterios de uso problemático o adictivo de estas aplicaciones, se impone la necesidad de realizar una intervención terapéutica especializada. Como se ha explicado anteriormente, en la mayoría de casos de adicción que se inician durante la infancia y la adolescencia, existen factores de riesgo y vulnerabilidad previos que han facilitado el desarrollo de dicha adicción. Por lo general, las adicciones comportamentales esconden dificultades emocionales, cognitivas, familiares o sociales, que requieren intervenciones más amplias que las dirigidas al comportamiento adictivo en sí. En la mayoría de ocasiones resulta vital diseñar un programa de tratamiento integrado, es dirigido tanto a la conducta adictiva, como a sus posibles causas y consecuencias (5). Lo primero es llevar a cabo una entrevista y evaluación clínica y psicopatológica exhaustivas para detectar la presencia o no de comorbilidad y determinar si nos encontramos ante un SH secundario a la misma, la cual también habrá que tratar. La hospitalización puede ser necesaria además de la psico y farmacoterapia indicadas. En los casos de SH primario, los programas de visitas a domicilio con intervenciones de psicoterapia de breve duración y terapia de grupo y/o familia parece que pueden llegar a ser suficientes en base a la evidencia disponible (11). La paroxetina se usó con éxito en un paciente que estuvo recluido durante diez años en su habitación, pero no se sabe con seguridad si era un caso primario o secundario a un trastorno obsesivo-compulsivo. Los casos de hikikomori primario probablemente se beneficien más de un tratamiento psicosocial puro, pero con reevaluaciones cada cierto tiempo por un psiquiatra para asegurarse de que el paciente sigue sin mostrar ningún síntoma psiquiátrico (11). Hay que tener en cuenta que cuando entre en vigor la CIE-11, el Trastorno por adicción a videojuegos será oficialmente considerado un trastorno y, como tal, deberá ser atendido en el SNS y la sanidad privada. Japón es un país pionero en el abordaje del SH ya que cuenta con tres niveles de servicios de ayuda en 79 centros repartidos por todo el país: 1: Centros de salud mental donde se aborda de manera psicológica y psiquiátrica. 2: Centros comunitarios que usan estrategias diferentes a las clínicas. 3: Otros centros que ofrecen variedad de terapias alternativas, como terapia con animales o terapia basada en plataformas online. 33 Uno de los principales objetivos para un efectivo tratamiento a nivel psicosocial de estas personas es la detección temprana de los signos de alarma (5) y promover su integración en el rol social al que pertenecían, es decir, que consigan volver a la escuela, al trabajo o al mercado laboral (3) y que retomen el contacto con su círculo de amistades. Esta intervención ha de ser, además de temprana, exhaustiva y multidisciplinar, involucrando no solo a personal sanitario, si no a padres y educadores, concienciando a su vez a estos de la necesidad de cuidar especialmente a aquellos estudiantes que se ausentan de clase (3). El tratamiento puede llegar a ser largo, y conseguir un compromiso terapéutico pleno durante todo el proceso es raro, así que sólo una minoría de los casos logra recobrar plenamente su rol social (11). Hay que tener en cuenta que cada caso es único y que los programas de tratamiento de las adicciones a videojuegos, al igual que ocurre con otras adicciones, deben ser individualizados y flexibles. En los casos de gravedad leve a moderada, el tratamiento podría consistir en unas 12 sesiones a lo largo de 3-4 meses, seguidas de 6-8 sesiones de seguimiento a lo largo de un año hasta el alta (5). Sin embargo, en muchos casos el proceso terapéutico se complica y se producen retrocesos que requieren intensificar y prolongar las intervenciones hasta conseguir la estabilización de los logros terapéuticos (5). Imagen 7: Aproximación terapéutica multidimensional basada en la situación física y social del paciente. Categoría X: si viven con otros (principalmente familiares). Categoría Y: si viven solos. T. Kato, S. Kanba, A. Teo. Hikikomori: Multidimensional understanding, assessment, and future international perspectives. 2019. Existen dos aspectos fundamentales a tener en cuenta para considerar el éxito terapéutico: Por un lado, la necesidad de trabajar específicamente la adherencia y la motivación al cambio, ya que el paciente suele acudir a la consulta presionado por los padres y sin consciencia de tener un verdadero problema con el uso de videojuegos. Por otro lado, la incorporación y el compromiso de la familia al tratamiento con el fin de generar una dinámica familiar que facilite la consecución de los objetivos planteados (5). Para abordar este aspecto se diseñó un programa de intervención de cinco días enfocado a los pacientes con hikikomori y a sus familias (12) con el fin de mejorar las relaciones intrafamiliares, detectar tempranamente síntomas de depresión, ansiedad o intenciones suicidas y aprender a abordar el problema por BEATRIZ NAVARRO LOSA 34 parte de los padres. El programa consistía en cinco visitas semanales de dos horas que incluían charlas, trabajo en grupo, juegos de rol y deberes basados en los cinco pasos de intervención del MHFA para la intervención en la depresión y el suicidio (Acercarse a la persona, evaluarla y ayudar si está en crisis, escucharla sin juzgar, darle apoyo e información, ayudarla a obtener la ayuda profesional adecuada y fomentar otro tipo de apoyo). También incluía un abordaje cognitivo-conductual denominado CRAFT (Community Reinforcement and Family Training), que se considera efectivo para mejorar el acercamiento de los miembros de la familia a los pacientes. El análisis funcional de la terapia conductual (FABT, Functional Analysis of Behavior Therapy) ayuda a aclarar la relación cronológica entre las conductas objetivo (p.ej. las conductas agresivas de los hikikomori), los acontecimientos previos a las conductas objetivo (p. ej. las críticas de los padres) y los resultados posteriores (p. ej. los padres evitan al hijo debido a sus conductas agresivas). La FABT hace hincapié en que el cambio de los acontecimientos previos (cambiar las críticas por palabras tranquilas) puede modificar las conductas objetivo y los resultados siguientes para lograr interacciones más adecuadas entre los miembros de la familia Existe en Japón una organización sin ánimo de lucro llamada KHJ: Federación Nacional de Asociaciones de Familias Hikikomori (https://www.khj-h.com) (39) que proporciona información, organiza eventos como talleres y reuniones en grupo e imparte cursos de formación y capacitación de “compañeros de apoyo hikikomori”, voluntarios que evitan el aislamiento de personas con SH y cooperan con las familias (40). La Universidad de Kyushu, en Fukuoka, dispone del Laboratorio Hikikomori (https://www.hikikomori-lab.com) a cuyo mando está el propio Dr. Kato (41), desde donde se investiga a fondo el SH y se desarrollan métodos diagnósticos y de apoyo y se colabora con grupos de investigación médica tanto de Japón como de otros países del mundo. En 2013 se creó allí una clínica ambulatoria especializada en el SH. Existe un factor clave a tener en cuenta: una persona con hikikomori puede ver mejorada su calidad de vida gracias a Internet puesto que le brinda la oportunidad de conocer a personas en su misma situación. Es decir: la propia red puede ser una mejora y no una complicación si se usa bien. De hecho, a veces es la única manera que tienen los profesionales de la salud de acceder a ciertas personas. Ya que las personas con SH ven el uso de Internet como parte de su identidad y forma de expresión, nos encontramos ante una situación egosintónica (11), en la que el individuo se siente más cómodo interaccionando en este ambiente, lo cual juega a favor de introducir el uso de Internet y ciertos videojuegos de manera apropiada para el tratamiento del SH. 1. LOS VIDEOJUEGOS COMO HERRAMIENTA TERAPÉUTICA: 1.1 REALIDAD AUMENTADA (RA): Pokémon Go es una aplicación diseñada exclusivamente para smartphones lanzada en julio de 2016. El juego requiere que los jugadores salgan a la calle para encontrar a las criaturas virtuales llamadas Pokémon y capturarlas. El mundo está sincronizado mediante mapas en tiempo real y los Pokémon aparecen en la pantalla mediante RA como si estuviesen delante del jugador. La característica principal que marca la diferencia en este juego es que, a diferencia de otros que mantienen a los gamers sentados delante del monitor sin moverse durante horas, Pokémon Go incentiva a salir a la calle y socializar con otras personas que también se encuentran físicamente allí, ya que hay ciertos puntos llamados “Gimnasios Pokémon” donde hay que luchar en equipo contra un enemigo común (42). La pasión que despertó este juego fue 35 sensacional, con sus pros y sus contras. Durante los primeros días ya se reportaron heridas e incluso muertes de personas jugando de una manera distraída mientras conducían o caminaban por lugares escabrosos, a pesar de que el propio juego avisa en la pantalla de inicio que hay que mantener la atención en todo momento. El lado bueno es que muchos jóvenes con Hikikomori familiarizados con el género Pokémon, que lleva existiendo desde 1995, como otras personas que no lo estaban tanto (véanse adultos e incluso ancianos con sus nietos), se vieron lo suficientemente motivados para salir a la calle con el objetivo de completar su colección de Pokémon y conseguir subir de nivel, lo cual puede proporcionar una sensación de triunfo y mejorar la autoestima. Es imposible estimar de una forma certera el número de jugadores de Pokémon Go que padecen SH, pero parece ser que, al menos en algunos casos, este juego podría ser el primer paso para motivarles a salir de sus habitaciones. Queda patente que Pokémon Go y juegos similares, como Geocaching, Ingress o Harry Potter: Wizards Unite poseen el potencial para ser integrados como parte adicional de una terapia psiquiátrica y psicológica convencional cuyo objetivo es dar el primer paso, volver a recuperar las ganas por salir a la calle, para conseguir el objetivo último de la terapia: que estos pacientes vuelvan a desarrollar su rol en la sociedad. 1.2 REALIDAD VIRTUAL (RV): Dentro del concepto de Ciberterapia encontramos la Realidad virtual o RV. La RV crea, mediante gafas y sensores, un ambiente tridimensional procesado por ordenador en el que se sumerge la persona y “siente” estar ahí, interaccionar con los objetos y sentir la experiencia tan cercana a la realidad que hasta se le ha llegado a denominar como “sensación de presencia”. Se empezó a investigar con esta tecnología para diseñar y poner a prueba aplicaciones útiles en el tratamiento de trastornos psicológicos. El primer trabajo que describe su uso fue en el tratamiento de la acrofobia y, actualmente, se sigue ofertando este tratamiento en España, en clínicas de Barcelona y Gipuzkoa (24). Desde su aparición, el interés por su aplicación en la clínica ha ido creciendo en todo el mundo, y no son pocos los estudios que han demostrado su utilidad (5). Por ejemplo, la RV es útil para el tratamiento de traumas, que ya se ha demostrado que pueden ser un factor predisponente para sufrir SH. Como herramienta terapéutica para una persona que padece hikikomori tiene un potencial asombroso para ayudarla a “salir sin salir”: para simular lugares como la calle, un parque, una estación de metro o el supermercado, pero con la sensación de seguridad de saber que realmente está en un ambiente cómodo mientras se sigue la terapia. Todas estas experiencias son diseñadas y adecuadas a la persona con el objetivo de adaptar, personalizar, facilitar la adhesión y potenciar el proceso de cambio. (5) 1.3 SERIOUS GAMES (SG): Existe un tipo específico de videojuegos conocido como serious games, que son juegos con fines terapéuticos además de lúdicos y han demostrado ser eficaces en entrenar habilidades y competencias en concreto, ayudar en el manejo del dolor y la modificación de conductas, emociones y actitudes. Las características que explican su potencial en el campo de la salud serían los elevados niveles de concentración que requieren, su capacidad de inmersión y desconexión con el entorno, el entretenimiento y la motivación que generan, la posibilidad de superación y de sensación de bienestar que ofrecen. Ejemplos de ello son: BEATRIZ NAVARRO LOSA 36 Playmancer: Un videojuego para tratar los trastornos mentales El Hospital Universitario de Bellvitge con la colaboración de varios centros de ingeniería y biotecnología y el apoyo financiero de la Unión Europea, diseñó Playmancer, dirigido a intervenir trastornos relacionados con la impulsividad, como el juego patológico. La intención era ahondar en aspectos que no son tan susceptibles al cambio con la terapia habitual, como la impulsividad, la baja tolerancia a la frustración, el poco autocontrol emocional, la dificultad en la planificación de tareas y objetivos o la baja capacidad de resolución de problemas. (5) Islands: Un juego creado para tratar de manera complementaria la ludopatía (5). Es un juego conectado a cinco biosensores que medían la reacción galvánica de la piel, la temperatura, le frecuencia respiratoria, la frecuencia cardíaca y la saturación de oxígeno y una cámara que graba las expresiones faciales para extraer algoritmos que permitían el reconocimiento de emociones como ira, diversión y aburrimiento. Todas estas medidas detectan las reacciones emocionales y fisiológicas del sujeto e interactúan con las tareas que propicia el videojuego. El juego se desarrolla en un archipiélago donde se logra avanzar a base de alcanzar una serie de objetivos terapéuticos, los cuales permitían entrenar aquellas habilidades y/o actitudes que se buscaba mejorar (resolución de problemas, control de impulsos, manejo de la frustración y canalización hacia la búsqueda de soluciones, manejo de emociones negativas, etc.) Al jugar, el paciente se veía enfrentado a situaciones más o menos complejas según su estado emocional y los datos registrados por los biosensores, que no dejaban de funcionar en todo momento. Así, el objetivo final no era pasárselo, ya que sólo se avanzaba si se mantenía un estado de calma, relajación, control y planificación: es decir, autocontrol. El juego constaba de tres minijuegos: -La cara de Cronos: el objetivo es trepar un arrecife planeando un recorrido para esquivar obstáculos como rocas o pájaros (producidos por sus emociones negativas) mientras manejaba sus recursos. De esta manera se busca mejorar la capacidad de planificación, el aumento de la tolerancia a la frustración y la mejora del autocontrol. -Los tesoros del mar: aquí el paciente puede explorar el fondo marino buscando peces y tesoros mientras controla su nivel de oxígeno. La dificultad, de nuevo, se asocia a su estado emocional: cuanto más estrés, más difícil se vuelve la tarea y más rápido se agotan las reservas de oxígeno. - Los signos de Magupta: este es un minijuego de relajación en el que el paciente es capaz de dibujar constelaciones en el cielo con respiraciones lentas y profundas. Se trata del rincón de la isla que hay que visitar cuando se está alterado o en tensión. De hecho, cuando los biosensores detectan estrés o emociones negativas, ellos mismos sugieren al paciente acudir allí. Una vez consigue relajarse, el individuo puede volver al mismo punto en el que estaba. El principal objetivo de esta parte del juego es entrenar la relajación, la autoconciencia y la autorregulación. (5) Imagen 8: Diferencias y puntos en común entre un videojuego y un serious game según el modelo G/P/S: Gameplay/Purpose/Scope. D. Djaouti, J. Álvarez, J. Jessel. Classifying Serious Games: the G/P/S model 37 En los últimos años, el potencial de los SG se ha demostrado tanto en la investigación como en la industria del videojuego. En el primero, ha despertado interés como herramienta terapéutica adicional a tratamientos estándar de patologías tanto psiquiátricas como somáticas. Los estudios sobre su eficacia sugieren que los videojuegos, especialmente los de este tipo, son eficaces en la promoción de la salud y en la mejora de problemas emocionales, conductuales y actitudinales (5). 2. ESTIMULANDO LA EMPATÍA: Los videojuegos que tienen un grandísimo potencial terapéutico en el campo de la salud tienen en común que estimulan la empatía, requieren elevados niveles de concentración, permiten la desconexión con el entorno, facilitando así la inmersión en ellos, el entretenimiento y la motivación que generan en el individuo y la posibilidad de superación a medida que va adquiriendo las habilidades necesarias para pasar de nivel y seguir avanzando en el juego. Pongamos como ejemplo los estudios llevados a cabo por el psiquiatra J.M. Schwartz en torno a terapias para el Trastorno obsesivo-compulsivo o TOC, donde aparece la figura del “espectador imparcial”: el paciente observa sus propias pautas irracionales desde fuera para tomas conciencia de las mismas, forzando así la confrontación de la persona con aquello que le provoca ese malestar psicológico (24). Si esto puede ser posible haciendo que la persona en cuestión haga un ejercicio de introspección y se vea reflejada en un personaje de ficción de una película o un libro, ¿por qué no puede ocurrir lo mismo con un personaje de un videojuego? La progresiva investigación en torno a la empatía y su complejidad ha producido su distinción en tres clases: la empatía cognitiva (entender lo que piensas), la emocional (saber lo que sientes) y la compasiva, ejerciendo ésta un papel activo en la búsqueda de soluciones. Debido a la naturaleza gregaria de nuestra especie, la empatía es un proceso que se aprende, y su aprendizaje depende de la interacción con iguales, percibiendo las emociones ajenas o, al menos, haciendo el esfuerzo de imaginar lo que debe estar sintiendo una persona bajo ciertas circunstancias, podemos identificar y enriquecer nuestras propias emociones (24,43). Los títulos que apelan a la empatía del jugador pueden ser aquellos con una fuerte carga emocional y argumental, que lo involucran directamente en el desarrollo de la trama, pues sus decisiones tienen consecuencias, determinan el futuro de los personajes y, como en la vida real, no se puede volver atrás. Los videojuegos más cercanos a esta estructura vienen de la mano de Quantic Dream: Heavy Rain es un thriller policíaco donde se controla a cuatro personajes: Ethan el padre de un niño secuestrado que debe superar unas pruebas impuestas por el secuestrador si quiere encontrarlo con vida; Norman, un agente del FBI adicto a una droga letal que le hace perder el control en las peores situaciones; Scott, un detective privado que investiga por su cuenta la aparición de los cadáveres ahogados de niños desaparecidos días antes y Madison, una periodista que se ve involucrada de bruces en el caso. El jugador se mete en la piel de cada uno de los cuatro personajes, con sus vivencias pasadas, sus dilemas y ha de tomar sus decisiones, ya que la vida de cada uno depende de estas, y el final del juego varía según cómo acabe cada uno de sus protagonistas. La conexión de este juego con el jugador a nivel emocional queda lejísimos de la indiferencia. Beyond: Two Souls, también de Quantic Dream, relata la vida desde muy pequeña de Jodie Holmes, una chica con la capacidad de comunicarse con el más allá. Siendo éste un título menos realista que el anterior, contiene una carga emocional muy alta, pues Jodie ha sido criada BEATRIZ NAVARRO LOSA 44 https://doi.org/10.1016/j.abrep.2018.10.001 16. Tajan N. Mental Health and Social Withdrawal in Contemporary Japan: Beyond the Hikikomori Spectrum. Ed. Routledge; 2021. 17. Gent E. Qué son los “hikikomori”, los cientos de miles de jóvenes que viven sin salir de sus cuartos - BBC News Mundo [Internet] 2019 [citado 2021 Jul 4]. 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