Repercusión renal dos procedementos diagnósticos radiolóxicos. Revisión bibliográfica a propósito dun caso

Traballo de fin de grao Repercusión renal dos procedementos diagnósticos radiolóxicos. Revisión bibliográfica a propósito dun caso Repercusión renal de los procedimientos diagnósticos radiológicos. Revisión bibliográfica a propósito de un caso Renal repercussion of radiological diagnostic procedures. Bibliographic review of a case Autor/a/es/as: David Pernas Basanta Titor/a: José Martín Carreira Villamor Cotitor/a: Catuxa Rodríguez Magariños Departamento: Radioloxía do Complexo Hospitalario Universitario de Santiago e Nefroloxía do Complexo Hospitalario de A Coruña (xullo 2023) Traballo de Fin de Grao presentado na Facultade de Medicina e Odontoloxía da Universidade de Santiago de Compostela para a obtención do Grao en Medicina Índice ABREVIATURAS .................................................................................................................................. 1 RESUMO: ........................................................................................................................................... 3 RESUMEN: ......................................................................................................................................... 4 ABSTRACT: ......................................................................................................................................... 5 1. Introdución ................................................................................................................................ 6 1.1 Nefropatía por contrastes radiolóxicos ..................................................................................... 6 1.2 Epidemioloxía ........................................................................................................................... 6 1.3 Medios de contraste................................................................................................................. 8 1.3.1 Farmacocinética ................................................................................................................ 9 1.4 Patoxénese..............................................................................................................................10 1.4.1 Distribución do fluxo sanguíneo intrarrenal. .....................................................................10 1.4.2 Mecanismos relacionados coa NIC ....................................................................................10 1.4.3 Hipoperfusión medular .....................................................................................................10 1.4.4 Citotoxicidade directa .......................................................................................................12 1.5 Diagnóstico .............................................................................................................................12 1.5.1 Creatinina sérica ...............................................................................................................13 1.5.2 Clasificacións de DRA ........................................................................................................13 1.5.3 Biomarcadores .................................................................................................................15 1.6 Prevención ..............................................................................................................................16 1.6.1 Factores de risco ...............................................................................................................16 1.6.2 Scores de predición ..........................................................................................................17 1.6.3 Medidas de prevención ....................................................................................................19 1.7 Tratamento .............................................................................................................................24 1.7.1 Manexo das complicacións ...............................................................................................24 1.8 Prognóstico .............................................................................................................................26 2. Obxectivos ................................................................................................................................28 3. Métodos ...................................................................................................................................28 4. Caso Clínico ...............................................................................................................................29 5. Discusión ...................................................................................................................................34 6. Conclusións ...............................................................................................................................37 7. Bibliografía ................................................................................................................................38 1 ABREVIATURAS AKI: Acute kidney injury (dano renal agudo). BUN: Nitróxeno ureico en sangue. Crs: Creatinina sérica. EEII: Extremidades inferiores. ERC: Enfermidade renal crónica. DRA: Dano renal agudo. FEVI: Fracción de exección do ventrículo esquerdo. FO: Fondo de ollo. HTA: Hipertensión arterial. IC: Insuficiencia cardíaca. IECA: Inhibidor da enzima convertidora da anxiotensina. IL: Interleuquina. IV: Intravenoso. MC: Medios de contraste. MDCT: Tomografía computarizada multidetector. MVC: Murmullo vesicular conservado. NAC: N-Acetilcisteína. NAD: Nicotinamida adenina dinucleótido NIC: Nefropatía inducida por contrastes. NO: Monóxido de nitróxeno. NTA: Necrosis tubular aguda. PCR: Proteína C reactiva. RHA: Ruídos hidroaéreos. RR: Risco relativo. SCA: Síndrome coronario agudo. SCASEST: Síndrome coronario agudo sin elevación de ST. 2 TA: Tensión arterial. TFG: Taxa de filtrado glomerular. TRS: Terapia renal substitutiva. TVP: Trombosis venosa profunda. VO: Vía oral. 3 RESUMO: A nefropatía por contrastes é un cadro clínico producido polo uso de contrastes radiolóxicos en probas diagnósticas, que producirán un dano renal agudo por necrose tubular aguda. Ista é unha entidade infradiagnosticada e frecuentemente pasada por alto. A pesar dos avances na radioloxía intervencionista e no manexo de pacientes nefrolóxicos, segue sendo unha importante causa de fallo renal en pacientes hospitalizados, sobre todo en pacientes de risco e na cateterización cardíaca. Con motivo da revisión dun caso clínico, realizase unha revisión da literatura dispoñible acerca dos mecanismos fisiopatolóxicos, diagnóstico, prevención e tratamento da nefropatía por contrastes. A nefropatía por contrastes non ten un diagnóstico de precisión debido á falta de biomarcadores de dano renal. Ademais, tampouco dispoñemos dun tratamento específico unha vez establecido o dano. A única arma da que dispoñemos é a prevención, consistente na hidratación vigorosa, estatinas e N-acetilcisteína. Esta prevención é crucial xa que unha NIC empeora considerablemente a mortalidade hospitalaria e empeora o pronóstico da ERC. Palabras clave: Nefropatía por contrastes, dano renal agudo, contraste radiolóxico, creatinina. 4 RESUMEN: La nefropatía por contrastes es un cuadro clínico producido por el uso de contrastes radiológicos en pruebas diagnósticas, que producirán un daño renal agudo por necrosis tubular aguda. Esta es una entidad infradiagnosticada y frecuentemente pasada por alto. A pesar de los avances en la radiología intervencionista y en el manejo de pacientes nefrológicos, sigue siendo una importante causa de fallo renal en pacientes hospitalizados, sobre todo en pacientes de riesgo y en la cateterización cardíaca. Con motivo de la revisión de un caso clínico, se realiza una revisión de la literatura disponible acerca de los mecanismos fisiopatológicos, diagnóstico, prevención y tratamiento de la nefropatía por contrastes. La nefropatía por contrastes no tiene un diagnóstico de precisión debido a la falta de biomarcadores de daño renal. Además, tampoco disponemos de un tratamento específico una vez establecido el daño. La única arma de la que dispoñemos es la prevención, consistente en la hidratación vigorosa, estatinas y N-acetilcisteína. Esta prevención es crucial ya que una NIC empeora considerablemente la mortalidad hospitalaria y empeora el pronóstico de la ERC. Palabras clave: Nefropatía por contrastes, daño renal agudo, contraste radiológico, creatinina. 5 ABSTRACT: Contrast induced nephropathy is a clinical picture caused by radiologic contrast media use in diagnostic procedures, which produce acute kidney injury via acute tubular necrosis. This is an underdiagnosed and frequently overlooked entity. Despite advances in interventional radiology and in the management of nephrological patients, it continues to be an important cause of renal failure in hospitalized patients, especially in patients at risk and in cardiac catheterization. On the occasion of a clinical case review, we reviewed the available literature on the pathophysiological mechanisms, diagnosis, prevention and treatment of contrast induced nephropathy. Contrast induced nephropathy does not have an accurate diagnosis due to the lack of renal damage biomarkers. Moreover, we do not have a specific treatment once the damage has been established. The only weapon at our disposal is prevention, consisting of vigorous hydration, statins and N-acetylcysteine. This prevention is crucial since CIN considerably worsens inhospital mortality and CKD prognosis. Keywords: Contrast induced nephropathy, acute kidney injury, radiocontrast agent, creatinine. 6 1. Introdución 1.1 Nefropatía por contrastes radiolóxicos O termo nefropatía inducida por contrastes (NIC) describe un dano renal agudo debido á administración dun contraste para métodos de diagnóstico radiolóxicos e maniféstase coma unha redución aguda do filtrado glomerular. O dano provocado por MC adoita manifestarse aos 2-3 días trala administración, a creatinina plasmática alcanza o valor máximo nuns 5 días e resólvese en aproximadamente dúas semanas. En moitas ocasións non é posible establecer que o uso de contrastes sexa a única causa do deterioro, pois adoitamos falar de pacientes con múltiples comorbilidades, inestables e incluso con outros potenciais nefrotóxicos. Así, a presenza dunha adecuada relación temporal e a exclusión de outras causas, é fundamental para tratar de coñecer o papel real do uso de contrastes na aparición desde dano. Por isto, aínda que o uso de contrastes sexa unha práctica relativamente segura, a aparición de dano renal asociado ao seu uso pode traer un alargamento da estancia hospitalaria e maior morbilidade e mortalidade.(1) Esta dificultade para establecer un diagnóstico certo, fai que existan multitude de definicións propostas para describir a nefropatía inducida por contraste. A definición clásica foi proposta por Barrett e Parfrey, (2) establecendo o diagnóstico coma un aumento de 0,5 mg/dL de creatinina sérica ou dun 25% respecto ás 24-48h previas. Outras como a da guía The Acute Kidney Injury Network (AKIN) propón un aumento de >0,3 mg/dL Crs con presencia de oliguria. (3) Se temos en conta a imprecisión da creatinina sérica para demostrar a caída no filtrado glomerular e destrución nefronal (sabemos que ata a perda de aproximadamente un 50% de nefronas non se aprecian cambios na creatinina) facémonos perfectamente conscientes da dificultade de establecer un correcto diagnóstico de NIC por calquera das definición mostradas, pois todas se basean na creatinina. Isto pode ser, xunto coa agregación de factores que antes comentabamos, unha das dificultades para coñecer realmente a incidencia da NIC. 1.2 Epidemioloxía A nefropatía por contrastes é a 3º causa de DRA en pacientes hospitalizados, por detrais da hipoperfusión renal e dos fármacos nefrotóxicos segundo se mostra na gráfica. (4) 13 Identificar ante que situación nos atopamos é fundamental debido ás implicacións terapéuticas que supón. Así mesmo, hai que ter en conta que aínda que calquera das situacións non parenquimatosas son nun principio reversibles, poden acabar evolucionando a un dano renal establecido. Un diagnóstico e tratamento precoz será crucial para previr esta progresión. 1.5.1 Creatinina sérica Na actualidade carecemos de métodos precisos de diagnóstico para o deterioro agudo da función renal. O diagnóstico basease na medición da creatinina sérica e da diurese. O principal problema coa creatinina é que se eleva de forma tardía respecto á caída do filtrado glomerular, polo que non reflexa fidedignamente o estado de funcionalidade do ril. (17) Ademais, a creatinina sérica está afectada por outros factores como idade, sexo, dieta e masa muscular. Moitas medicacións interfiren coa secreción tubular de creatinina, como o trimetoprim ou a cimetidina, causando unha falsa elevación de Crs. (18) Con todo, a medición de creatinina sérica e o uso de diversas fórmulas (MDRD, CKD-EPI) segue a ser o método empregado para o diagnóstico dun DRA según as diversas guías de práctica clínica. (16) 1.5.2 Clasificacións de DRA Dende 2004 xurdiron diversas clasificacións amplamente recoñecidas de DRA. Nese mesmo ano desenvolvéronse os criterios RIFLE para clasificar este dano. Clasificación RIFLE. Imaxe extraída de (19) 14 Nunha revisión sistemática (19) observouse un aumento da mortalidade según se aumenta o estadio nesta clasificación. O estadio “Risk” presenta un RR de morte de 2.4, no estadio “Injury” RR=4.15 e “Failure” RR=6.15. Posteriormente no ano 2007 a Acute Kidney Injury Network (AKIN) creou unha nova clasificación baseándose nos criterios RIFLE. Estadio Creatinina sérica Volume de urina 1 Aumento de 0.3 mg/dL ou do 150- 200% <0.5 ml/kg/h durante máis de 6 horas 2 Aumento do 200-300% <0.5 ml/kg/h durante máis de 12 horas 3 Aumento >300% <0.3 ml/kg/h durante 24 horas ou anuria durante 12 horas Ou se a Crs basal >4 mg/dL, aumento de 0.5 mg/dL 3b Necesidade de TRS Clasificación AKIN de DRA. Elaboración propia, adaptado de (18) Por último, a organización Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) crearía a súa propia clasificación no ano 2012. Estadio Creatinina sérica Volume de urina 1 Aumento de 0.3 mg/dL en 48 horas <0.5 ml/kg/h durante máis de 6 horas Ou aumento do 50-99% respecto a valores normais en 7 días 2 Aumento do 100-199% respecto a valores normais en 7 días <0.5 ml/kg/h durante máis de 12 horas 3 Aumento de máis do 200% respecto a valores normais en 7 días <0.3 ml/kg/h ou anuria durante máis de 12 horas 15 Ou Crs>354 μmol/l con aumento de 0.3 mg/dL en 48h ou aumento >50% en 7 días Ou necesidade de TRS Clasificación KDIGO de DRA. Elaboración propia, adaptado de (17) No caso concreto da nefropatía asociada a contrastes, a medición da creatinina debe facerse antes da administración do contraste, ás 48h deste, e de novo aos 7 días para poder valorar os cambios. Evolución no tempo da Crs respecto ao TFG. Imaxe extraída de (17) A medida da función renal tras a infusión de contraste faríase idealmente en tódolos pacientes. De forma obrigatoria debe facerse en pacientes cos seguintes antecedentes: • Filtrado glomerular <60 mL/min/1,73m2. • Cirurxía de ril. • Proteinuria. • HTA. • Hiperuricemia. • Diabetes mellitus. 1.5.3 Biomarcadores Coa intención de atopar un mellor método para o diagnóstico do dano renal agudo, investigáronse unha serie de biomarcadores en urina e sangue que indican de forma precoz o dano renal. Porén, a súa detección é custosa e aínda non está estandarizada. Estes marcadores 16 permiten detectar o dano renal antes da elevación da creatinina sérica, pero non aseguran que sexa debido ao contraste. Serían marcadores xerais de dano renal agudo. (20) Estes son: • En sangue:  NGAL (lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos).  Cistatina C.  BNP (péptido natriurético cerebral).  PCR. • En urina:  NGAL.  TIMP2•IGFBP7 (tissue inhibitor of metalloproteinase 2 • insulin-like growth factor-binding protein 7)  IL-18.  L-FABP (proteína de unión a ácido graxo hepático).  KIM-1 (molécula de lesión renal 1). Mentres que cada vez hai máis evidencia demostrando a utilidade destes biomarcadores, por agora practicamente só se utilizan en investigación e situacións de gravidade como cirurxía cardíaca e UCI onde a precocidade para detectar deterioro da función renal é imprescindible. (21) De todos os expostos, tan só uns poucos compostos de usan na práctica clínica, como o NGAL e TIMP2•IGFBP7. No contexto dunha lesión renal por contrastes estes marcadores non teñen de momento un papel relevante debido á falta de estandarización e o coste. (22) 1.6 Prevención 1.6.1 Factores de risco As medidas de prevención son cruciais para evitar a aparición dunha NIC, xa que unha vez instaurada non hai ningún tratamento efectivo nin específico. O primeiro paso debe ser identificar aos pacientes de risco, e polo tanto, aqueles que se van a beneficiar das medidas de prevención. Os principais factores de risco son (5) (8): • Enfermidade renal establecida. É o principal factor de risco, sobre todo no caso dunha ERC moi avanzada. • Diabetes mellitus. 17 • Deshidratación. • Hemorraxia. • Enfermidades cardiovasculares (insuficiencia cardíaca conxestiva). • Cirrose hepática. • Anemia. • Idade avanzada. • Sobrepeso e obesidade. 1.6.2 Scores de predición Debido á importancia de predicir que pacientes desenvolverán un DRA, creáronse diversos scores para este fin. Para pacientes sometidos a anxiografía coronaria un dos scores máis utilizados é o de Mehran, amplamente validado. Abellás-Sequeiros et al. confirmou a súa utilidade en cohortes españolas, no que observaron un valor estatístico C de 0.82. (23) Factor de risco Puntuación Hipotensión 5 Balón intraaórtico 5 Insuficiencia cardíaca conxestiva 5 Idade >75 anos 4 Anemia 3 Diabetes 3 Volume de contraste 1 por cada 100mL 18 Taxa de filtrado glomerular <60 mL/min/1.73m² 0 40-60 mL/min/1.73m² 2 20-40 mL/min/1.73m² 4 <20 mL/min/1.73m² 6 Score de Mehran. Elaboración propia, adaptado de (24) Mehran et al. (24) crearon 4 grupos de risco e observaron a incidencia de NIC, necesidade de diálise e mortalidade: Clasificación Incidencia de NIC Diálise Mortalidade en 1 ano Baixo risco (≤5) 8.4% 0.04% 2% Risco moderado (6-10) 12.8% 0.12% 5.7% Alto risco (11-15) 29.9% 1.09% 13.5% Moi alto risco (≥16) 55.9% 12.6% 33.3% Elaboración propia, adaptado de (24) A antigüidade deste modelo e a súa especificidade no tipo de paciente levou a outros investigadores a crear as súas propias puntuacións máis sinxelas. En 2015, Liu et al. (25) creou un modelo para intentar predicir o risco de presentación de NIC usando tan só 4 variables: idade, FEVI, creatinina e albúmina séricas. No seu estudo observaron un valor estatístico C do 0.876. Neste modelo presuponse que o paciente ten unha adecuada hidratación. 19 Factor de risco Puntuación Idade >75 anos 4.5 FEVI <40% 3.5 Creatinina sérica >1.5 mg/dL 5 Albúmina Sérica <30 g/L 2 30-40 g/L 1 >40 g/L 0 Score de Liu et al. Elaboración propia, adaptado de (25) No estudo, os pacientes dividíronse en tres grupos según a puntuación obtida neste modelo: • Baixo risco: Puntuación <4, presentaron unha incidencia de NIC do 0.75%. • Risco moderado: Puntuación = 4-7, presentaron unha incidencia do 5.26%. • Alto risco: Puntuación >7, presentaron unha incidencia do 30.77%. 1.6.3 Medidas de prevención Para a prevención da NIC téñense proposto multitude de estratexias e compostos, mais existe gran controversia na utilidade real destes debido á falta de ensaios clínicos aleatorizados suficientes. A última guía KDIGO que expón este problema data de 2012, pero desde entón apareceron novos estudos que analizaban a utilidade das súas recomendacións. Non obstante, non son moi numerosos e a súa potencia estatística é limitada. Por este motivo, a gran maioría destas estratexias non se teñen incorporado polo momento ás guías de práctica clínica. Algunhas medidas de prevención non farmacolóxicas propostas son: • Hidratación intravenosa: Parece ser a medida profiláctica máis efectiva. Considérase o pilar fundamental da prevención. É superior á hidratación oral. Crese que é efectiva debido a diversas razóns: axuda a diluír o contraste, contrarresta as alteracións hemodinámicas renais suprimindo a acción da vasopresina e diminúe a viscosidade do fluído tubular. (5) (26) As guías KDIGO establecen que a hidratación debería comezar unha hora antes do procedemento e manterse durante 6 horas ao remate deste. Unha adecuada diurese nestas 6 horas asóciase a bo prognóstico e a menor incidencia de dano renal. (27) 20 • A asociación de bicarbonato sódico ao soro salino é controvertida debido a resultados contraditorios nos estudos. Incluso naqueles casos onde se ve unha redución da incidencia da NIC, non se observa un descenso do risco de diálise nin da mortalidade naqueles pacientes nos que sí se instaure unha NIC. (28) (29) (30) A pesar disto, a última guía KDIGO segue recomendando o seu uso xunto á hidratación intravenosa. • Uso da menor cantidade de contraste posible. (31) • Uso de contrastes iso ou hipoosmolares, evitando o uso de contrastes hiperosmolares en pacientes con factores de risco. (11) • Evitar a vía de administración intraarterial se é posible. (9) • Retirada de fármacos nefrotóxicos que esté tomando o paciente se é posible. • Hemodiálisis ou hemofiltración: Pretende eliminar rapidamente o contraste do plasma sanguíneo. A pesar disto, a evidencia é demasiado débil como para xustificar unha medida tan agresiva como método profiláctico, que podería acabar facendo máis dano. Ademais, a pouca evidencia ao seu favor podería ser debida á expansión do volume e non á súa utilidade real. (32) (33) Forest plot extraído de (28) evaluando a utilidade do bicarbonato. Non se atopa unha redución da incidencia significativa 21 Forest plot extraído de (29), evaluando a utilidade do bicarbonato. Neste metaanálise sí se encontra unha redución estatisticamente significativa O uso de medidas farmacolóxicas é a parte máis debatida da prevención da NIC. Dende hai décadas probáronse multitude de substancias nun intento de reducir a incidencia da mesma, con resultados nos dispares e contraditorios. O principal factor limitante é a limitada calidade da evidencia dos estudios. Algúns dos fármacos que se utilizan son: • N-Acetilcisteína: É unha das estratexias que historicamente máis se utilizaron na prevención da NIC. Esta debería tomarse dúas veces o día anterior e o día do procedemento. Teoricamente a NAC captaría radicais libres de osíxeno xerados polo contraste, mais os clínicos son controvertidos e mostran gran diversidade de resultados. Diversos metaanálises recentes amosan unha redución da incidencia de nefropatía. (34) (35) (36) As guías KDIGO manteñen a recomendación de uso en pacientes de risco incrementado de NIC. • Acetazolamida oral: Apenas hai estudos ao respecto, mais en dous ensaios clínicos observouse unha redución da incidencia da NIC co seu uso. A pesar disto, a cantidade de pacientes é escasa (menos de 100) e son necesarios máis ensaios que aporten evidencia de maior calidade. (37) (38) • Atorvastatina: En pacientes cunha insuficiencia renal establecida é beneficioso. (39) (40) • Nicorandil: Estudos recentes confirman a súa utilidade na protección da función renal. Este débese dar durante un máximo de 24h. (41) (42) (43) Aínda que a cantidade de estudos realizados aínda non é moi numerosa, un metaanálise de 4 ensaios clínicos amosa unha redución da incidencia da NIC dun 64%. (42) 22 • Teofilina: Mentres que apenas hai estudos respecto a este medicamento, a literatura dispoñible da indicios do seu beneficio. Precisase evidencia de maior calidade para recomendar o seu uso. (44) (45) A guía KDIGO suxire non utilizala na prevención. • Probucol: A pouca literatura dispoñible é contraditoria. Hai metaanálises que atopan diferencias estatisticamente significativas e outros que non. É necesaria máis evidencia para establecer unha recomendación ao respecto. (46) (47) Forest plot extraído de (40), evaluando a atorvastatina Forest plot extraído de (39), evaluando o efecto de atorvastatina na incidencia da NIC 29 4. Caso Clínico Preséntase un caso clínico de nefropatía por contrastes dunha muller de 58 anos que acude a Urxencias por cadro de varias horas de evolución de malestar inespecífico e dor en ombro esquerdo. Entre os antecedentes persoais presenta alerxia a penicilinas confirmada en 2016, é exfumadora e non consume alcohol. Presenta sobrepeso, HTA non tratada e diabetes mellitus tipo 2 de polo menos 15 anos de evolución. Non ten clínica macrovascular, CAC 250mg/g e FO sen alteracións. De tratamento habitual toma metformina 1000mg/8 horas. Consultara en dúas ocasións nos días previos pola mesma clínica en PAC, realizándose ECG que se describe sen alteracións. Glucemia en rango. Alta con vixilancia domiciliaria. Melloría con repouso e analxesia. Posteriormente reaparece o cadro, nesta ocasión con maior intensidade e sensación disneica polo que acude a Urxencias de novo. Na exploración física presenta un bo estado xeral, COC, ten deshidratación cutáneomucosa, normoperfundida e normocoloreada. Eupneica. As constantes son TA: 110/87; FC: 76lpm; Sat 99%. Na auscultación cardiopulmonar está rítmica e sen sopros con murmullo vesicular conservado. O abdome é brando y depresible. Non doloroso. Non se palpan masas nin megalias. RHA presentes. En EEII non ten edema nin signos de TVP. Tras realización de estudos complementarios con sospeita de SCA contactase con garda de Cardioloxía decidese ingreso para completar estudio por SCASEST. Iniciase tratamento médico con betabloqueantes, IECA e anticogulación profiláctica. Programándose coronariografía no 3º día de ingreso. Tras realización de coronariografía implantase stent en DA media. Lesiones distais que non se revascularizan por malos leitos. Tras 12h do procedemento, a paciente sufre cadro de hipotensión severa e evidencia de anemización en control urxente. Ante sospeita de sangrado tras punción arterial para cateterismo, realizase TC con contraste que confirma sospeita. Conséguese control endovascular e estabilización da paciente sen necesidade de intervención cirúrxica. Tras 72 horas en UCI decidese alta a planta. Contactan co servizo de Nefroloxía por evidencia de deterioro progresivo de función renal, con evolución de creatinina plasmática ao ingreso de 1.2mg/dL ata 3.8mg/dL tras 6 días de ingreso. 30 Estudos complementarios: Evolución analítica Á súa chegada +24h +72h Urxente Postcateterismo 6º día Hemoglobina 13,2g/dL 14.3g/dL 13.8g/dL 6.3g/dL 9.3g/dL Hematocrito 39,7% 42.9% 41% 18.9% 33.9% Leucocitos 6840/L 7963/L 6350/L 8450/L 9640/L Plaquetas 236.000/L 356.000/L 286.000/L 320.000/L 296.300/L Glucosa 142g/dL 263g/dL 180g/dL 210g/dL 150g/dL Urea 41mg/dL 70mg/dL 63mg/dL 100mg/dL 240mg/dL Creatinina 1,27mg/dL 1.3mg/dL 1.4mg/dL 2mg/dL 3.8mg/dL CKD-EPI 46.6mL/min 45.33mL/min 41.4mL/min 26.9mL/min 12.39mL/min Sodio 140mmol/L 146mmol/L 143mmol/L 148mmol/L 146mmol/L Potasio 4.5mmol/L 4.3mmol/L 3.9mmol/L 4mmol/L 4.9mmol/L Calcio 9.8mg/dL 10mg/dL 9.5mg/dL 9.7mg/dL 9.9mg/dL Proteínas 6,4mg/dL 6.2mg/dL 6.1mg/dL 5.5mg/dL TnI 4150 2340 100 Revisando históricos da paciente, podemos determinar a presencia dunha ERC con creatinina basal en torno a 1.2mg/dL y CKD-EPI 49.9mg/dL Para completar estudo de dano renal solicitase estudo de urina e ecografía de abdome. - Ecografía abdominal: non signos de uropatía obstrutiva. Fígado con alteración de densidade compatible con fígado graxo. Non outras alteracións. 31 - Sedimento de Urina: Densidade 1009 pH 5.8 Nitritos - Proteínas ++ Sangre - Corpos cetónicos - Eritrocitos - Bacterias - Cilindros - Leucocitos - Tratamento ao 6º día de ingreso: - Pantoprazol 20mg VO - AAS 100mg con la comida - Clopidogrel 75mg co almorzo - Atorvastatina 40mg con la cena - Enoxaparina 60mg a las 18h - Insulina rápida de rescate - Enalapril 10mg co almorzo - Bisoprolol 5 co almorzo Impresión diagnóstica: ERC con deterioro agudo de función renal multifactorial. - Prerrenal: depleción de volume e anemización - Toxicidade farmacolóxica: IECA - Uso de contraste iodado. Para optimizar a situación da paciente decídese suspender polo momento hipotensores e nefrotóxicos non esenciais así como nova transfusión sanguínea. Optimizase hidratación IV. Posteriormente presenta unha melloría lentamente progresiva da función renal, en paralelo co estado hemodinámico e de volemia. Incrementanse as cifras de TA polo que, dado o beneficio cardiovascular, decídese reinicio de IECA como hipotensor (día 16º) Tras isto, estabilizase a función renal con creatinina plasmática de 1.8mg/dL. 32 7º día 9ºdía 11ºdía 13ºdía 16ºdía Hemoglobina 11.2g/dL 12.3g/dL 11.8g/dL 12.1g/dL 12.5g/dL Hematocrito 33,7% 36.2% 34% 37.2% 38.1% Leucocitos 10840/L 8953/L 5860/L 8450/L 4563/L Plaquetas 369.000/L 383.000/L 276.000/L 318.000/L 298.000/L Glucosa 232g/dL 223g/dL 180g/dL 153g/dL 180g/dL Urea 180mg/dL 145mg/dL 130mg/dL 100mg/dL 86mg/dL Creatinina 2.8mg/dL 2.3mg/dL 2.3mg/dL 1.8mg/dL 1.8mg/dL CKD-EPI 17.9mL/min 22.74mL/min 23mL/min 30.59mL/min 31.6mL/min Sodio 142mmol/L 146mmol/L 143mmol/L 140mmol/L 141mmol/L Potasio 4.5mmol/L 4.3mmol/L 3.9mmol/L 4mmol/L 4.2mmol/L Calcio 9.8mg/dL 10mg/dL 9.5mg/dL 9.7mg/dL 8.9mg/dL Proteínas 5.3mg/dL 5.2mg/dL 5.1mg/dL 5.2mg/dL 5mg/dL Dada a boa evolución e ausencia de novas incidencias, decídese alta para control en consultas externas de Cardioloxía e Nefroloxía. Analítica á alta Hemoglobina 12g/dL Hematocrito 38% Leucocitos 5678/L Plaquetas 356.000/L Glucosa 163g/dL Urea 74mg/dL Creatinina 1.7mg/dL CKD-EPI 32.77mL/min Sodio 143mmol/L Potasio 4.3mmol/L Calcio 9.3mg/dL Proteínas 5.3g/L 33 Tratamento á alta: - Pantoprazol 20mg VO - AAS 100mg con la comida - Clopidogrel 75mg co almorzo - Atorvastatina 40mg coa cena - Enalapril 10mg co almorzo - Bisoprolol 5mg co almorzo - Metformina 850mg/12h - Dapagliflozina 10mg co almorzo 34 5. Discusión Tras termos feito a revisión da literatura podemos facer unha análise crítica do manexo da paciente anterior. Se nos centramos nos primeiros días de ingreso atopamos o primeiro punto discutible. Se ben a paciente ten a necesidade dunha coronariografía preferente, esta realízase de xeito electivo. A situación da paciente é o suficientemente estable dende o punto de vista cardiovascular como para permitir programar o procedemento. Sabemos que as coronariografías son as técnicas con uso de contraste de maior risco de NIC, na que ata o 20% de pacientes terán repercusión renal. Se aplicamos o score de Mehran, malia non sabendo a cantidade de contraste subministrada, vemos que a paciente suma un mínimo de 5 puntos debido á diabetes e a taxa de filtrado glomerular ao ingreso. Malia que isto a clasificaría de baixo risco, temos os factores engadidos de deshidratación e sobrepeso, ademáis da natureza máis prexudicial deste procedemento (contraste intraarterial). Se seguimos as actuais recomendacións da guía KDIGO, neste caso deberíase administrar bicarbonato e N-acetilcisteína xunto á hidratación ao estar ante un risco aumentado de dano renal. Mentres que o uso de N-acetilcisteína e a hidratación IV sí parece ser beneficioso, o caso do bicarbonato é máis controvertido xa que este beneficio non está de todo aclarado. Malia que non temos fortes recomendacións respecto á prevención da NIC, como mínimo deberíase ter asegurado unha adecuada hidratación da paciente por vía intravenosa, sobre todo cando queda reflexado que sufría deshidratación. Dentro dos fármacos en investigación temos a acetazolamida e a teofilina. Aínda que a evidencia aínda non é de gran calidade, presenta indicios do seu beneficio e no futuro poderían ser novas inclusións nas guías. O fármaco máis prometedor é o nicorandil, do cal xa temos varios metaanálises afirmando a súa utilidade. Atopamos unha situación moi diferente cando a paciente se deteriora tras o cateterismo e precisa un estudo emerxente con uso de contraste. Se ben neste caso o seu score de risco é aínda máis elevado, a situación de inestabilidade e risco vital para a paciente xustifica o non esperar a unha adecuada hidratación intravenosa ou á administración de N-acetilcisteína para a protección renal previa ao TC. Ponse de manifesto con isto a importancia de individualizar recomendacións e sempre valorar o risco e o beneficio de cada unha das nosas intervencións. O feito de que se teñan agregado varios factores e complicacións, fai virtualmente imposible saber cal é o papel do uso de contrastes no dano renal da paciente. Se ben é moi difícil establecer o papel da coronariografía no deterioro posterior da función renal, parece evidente que a prevención ten máis puntos a favor que en contra. 35 O que sí está claro, é que temos evidenciado un deterioro agudo e grave da función renal. Ao sexto día día de ingreso a paciente presenta unha cifra de Crs de 3.8mg/dL. Comparado coa súa creatinina basal de 1.2mg/dL supón un aumento do 316% en menos de 7 días. Isto danos un estadío “Failure” según a clasificación RIFLE e un estadío 3 tanto nas clasificacións AKIN e KDIGO. Unha vez detectado, seguindo o algoritmo de abordaxe do DRA, á paciente fíxoselle unha ecografía abdominal descartando patoloxía obstrutiva. Así quedannos tres posibles causas do DRA: • Hipotensión severa: Orixina un cadro prerrenal. Este foi corrixido rapidamente evitando unha posible progresión irreversible. • IECA: Trátase dun nefrotóxico que pode agravar o cadro. • Medio de contraste: A administración intraarterial agrava o dano. Unha vez instaurado o dano non temos tratamento específico e tan só queda evitar que progrese. Tras unha correcta identificación das posibles fontes daniñas, actuouse en consecuencia: retiráronse os nefrotóxicos e hipotensores, asegurouse unha adecuada hidratación e realizouse unha transfusión sanguínea, asegurando a perfusión renal. Con isto prevense a progresión do dano e probablemente a melloría da función renal ao recuperar nefronas sen dano irreversible no momento das actuacións. Ao longo do cadro non apareceron máis complicacións, e a pesar da elevación considerable da urea (240mg), ao non aparecer síntomas de uremia, hiperpotasemia ou acidose non foi necesaria a TRS. Aínda que a paciente se recupere da situación aguda, a súa progresión da ERC condicionará a súa futura calidade e expectativa de vida. Se ben tivo unha considerable melloría de función renal, esta función non volveu á situación basal, pasando dun estadío G3a a un G3b. A principal actuación agora consiste en evitar progresión e previr novas agudizacións que supoñan unha perda brusca de nefronas funcionantes e polo tanto, de perda rápida de filtrado. En canto as medidas adoitadas destaca o axuste de dose dos fármacos, sendo a metformina un punto de actuación importante. O risco de acidose metabólica en estadíos avanzados de ERC fai imprescindible o axuste de dose para estadíos con filtrado menor de 45mL/min e a suspensión se o filtrado baixa de 30mL/min. Será básico o seguimento a este respecto. A introdución da dapagliflozina como antidiabético ten un papel demostrado na protección da progresión da ERC. Medida de especial repercusión. Así mesmo, a reintrodución dos IECA tras a estabilización da paciente tamén é un xesto con demostrada melloría da supervivencia renal. Á luz da evidencia actual, no caso desta paciente con DM e obesidade podería estar indicada a asociación de aGLP-1 como antidiabético polo seu papel demostrado de protección cardiovascular e renal. Sería interesante valoralo ao longo do seguimento da paciente, sobre todo de resultar imposible por filtrado manter o tratamento con metformina, pois o uso de aGLP-1 está permitido até a entrada en diálise. 36 Debido a este caso de NIC, a paciente tamén terá un aumento do risco de trombose do stent xa colocado (RR=1.71). Isto clasificaría o caso como un SCA con elevado risco de trombose. Por outro lado temos a historia de sangrado que sufriu a paciente trala revascularización. Polo tanto, queda ao xuízo do clínico a opción de anticoagular. Neste caso optouse por dobre antiagregación con AAS e clopidogrel. 37 6. Conclusións A nefropatía por contrastes radiolóxicos é unha entidade clínica que supón un considerable aumento da morbimortalidade e que frecuentemente pasa desapercibida. A pesar dos avances en contrastes hipoosmolares e manexo dos pacientes, segue sendo unha causa de DRA probablemente infraestimada e estatisticamente significativa, sobre todo en pacientes de risco e no campo da cardioloxía intervencionista. O seu diagnóstico segue sendo complexo debido á falta de consenso na definición de DRA e as complicacións que supón a medida da creatinina sérica. A estandarización duns marcadores de dano renal será fundamental no futuro para o diagnóstico precoz e máis preciso deste. A NIC debe ser unha entidade a ter en conta en pacientes de risco, xa que supón un factor que condicionará a función renal a longo prazo e provoca un considerable aumento da mortalidade global. Pensar nela permitirá unha adecuada prevención cando esta sexa posible (procedementos diagnósticos non emerxentes) e a súa inclusión no noso diagnóstico diferencial. Se ben probablemente o tratamento non cambie en exceso, pode supoñer evitar ao paciente estudios complementarios innecesarios na busca da causa do dano renal agudo “inexplicado” Identificar pacientes en risco e o uso das medidas aceptadas na actualidade é a mellor arma da que dispoñemos para a prevención. Pero tamén optimizar estudos radiolóxicos, sempre valorando a necesidade e a idoneidade dos mesmos segundo cada caso. A aparición dun dano renal agudo asociado a contraste tras un procedemento indicado é unha consecuencia non desexada pero asumible. Se isto ocorre tras un procedemento que non se debería ter realizado ou non xustificado, será iatroxenia. Historicamente propuxéronse multitude de fármacos para a prevención da NIC. Seguen faltando estudos de calidade que avalen estas hipóteses, xa que por agora o único que parece reducir a súa incidencia é a adecuada hidratación intravenosa, as estatinas e a N-acetilcisteína en pacientes de risco. Precísanse máis estudos nos casos da acetazolamida, teofilina, nicorandil e probucol. 38 7. Bibliografía 1. Mohammed NMA, Mahfouz A, Achkar K, Rafie IM, Hajar R. Contrast-induced Nephropathy. Heart Views Off J Gulf Heart Assoc. julio de 2013;14(3):106-16. 2. Barrett BJ, Parfrey PS. Prevention of nephrotoxicity induced by radiocontrast agents. N Engl J Med. 24 de noviembre de 1994;331(21):1449-50. 3. McCullough PA. Contrast-induced acute kidney injury. J Am Coll Cardiol. 15 de abril de 2008;51(15):1419-28. 4. Nash K, Hafeez A, Hou S. Hospital-acquired renal insufficiency. Am J Kidney Dis. 1 de mayo de 2002;39(5):930-6. 5. Wu MY, Lo WC, Wu YC, Lin TC, Lin CH, Wu MS, et al. The Incidence of Contrast- Induced Nephropathy and the Need of Dialysis in Patients Receiving Angiography: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Med. 27 de abril de 2022;9:862534. 6. McCullough PA, Choi JP, Feghali GA, Schussler JM, Stoler RM, Vallabahn RC, et al. Contrast-Induced Acute Kidney Injury. J Am Coll Cardiol. 27 de septiembre de 2016;68(13):1465-73. 7. Amin AP, Salisbury AC, McCullough PA, Gosch K, Spertus JA, Venkitachalam L, et al. Trends in the Incidence of Acute Kidney Injury in Patients Hospitalized With Acute Myocardial Infarction. Arch Intern Med. 13 de febrero de 2012;172(3):246-53. 8. Thomsen HS, Morcos SK. Risk of contrast-medium-induced nephropathy in highrisk patients undergoing MDCT--a pooled analysis of two randomized trials. Eur Radiol. abril de 2009;19(4):891-7. 9. Karlsberg RP, Dohad SY, Sheng R, Iodixanol Peripheral CTA Study Investigator Panel. Contrast-induced acute kidney injury (CI-AKI) following intra-arterial administration of iodinated contrast media. J Nephrol. 2010;23(6):658-66. 10. Ramírez Ribelles C, Sánchez Fuster MA, Pamies Guilabert J. Contrastes yodados de utilización en Radiología. Radiología. junio de 2014;56:12-20. 11. Barrett BJ, Carlisle EJ. Metaanalysis of the relative nephrotoxicity of high- and lowosmolality iodinated contrast media. Radiology. julio de 1993;188(1):171-8. 12. Katayama H, Yamaguchi K, Kozuka T, Takashima T, Seez P, Matsuura K. Adverse reactions to ionic and nonionic contrast media. A report from the Japanese Committee on the Safety of Contrast Media. Radiology. junio de 1990;175(3):621-8. 13. Rieger J, Sitter T, Toepfer M, Linsenmaier U, Pfeifer KJ, Schiffl H. Gadolinium as an alternative contrast agent for diagnostic and interventional angiographic procedures in patients with impaired renal function. Nephrol Dial Transplant Off Publ Eur Dial Transpl Assoc - Eur Ren Assoc. mayo de 2002;17(5):824-8.