Implantes cocleares en hipoacusia neurosensorial

UNIVERSIDADE DE SANTIAGO DE COMPOSTELA FACULTADE DE MEDICINA E ODONTOLOXÍA TRABALLO FIN DE GRAO DE MEDICINA Alumna: Beatriz Rodríguez Rodríguez Tutora: Ángela Juana Torres Iglesias Cotutor: David Simón Lorda Departamento: Psiquiatría, Radioloxía e Saúde Pública Curso Académico: 2019 / 2020 Convocatoria: Xuño TERAPÉUTICAS PSIQUIÁTRICAS EN LOS INICIOS DE LA PSICOFARMACOLOGÍA MODERNA: El caso del Hospital Psiquiátrico de Toén (Ourense) y de otros centros de Galicia Terapéuticas psiquiátricas en los inicios de la psicofarmacología moderna 3 ÍNDICE 1 RESUMEN ............................................................................................................................. 4 RESUMO.................................................................................................................................... 4 ABSTRACT ............................................................................................................................... 5 2 INTRODUCCIÓN ................................................................................................................. 6 3 OBJETIVOS .......................................................................................................................... 6 4 MATERIAL Y MÉTODOS .................................................................................................. 7 5 CONTEXTO HISTÓRICO GENERAL ............................................................................. 7 6 DESARROLLO DE LA HISTORIA PSIQUIÁTRICA .................................................... 8 6.1 EVOLUCIÓN DE LA INSTITUCIONES PSIQUIÁTRICAS EN ESPAÑA ........... 8 6.2 PRINCIPIOS DE LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA EN GALICIA .................. 10 6.3 ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA EN OURENSE ...................................................... 12 6.4 DESARROLLO DE LA TERAPÉUTICA PSIQUIÁTRICA .................................. 15 6.4.1 PIRETOTERAPIA .................................................................................................. 16 6.4.2 TERAPIAS DE CHOQUE ..................................................................................... 17 6.4.2.1 CARDIAZOL .......................................................................................................... 17 6.4.2.2 TERAPIA DE SAKEL ............................................................................................ 18 6.4.2.3 TERAPIA ELECTROCONVULSIVA (TEC) ...................................................... 18 6.4.3 PSICOCIRUGÍA ..................................................................................................... 19 6.5 ARSENAL FARMACOLÓGICO .............................................................................. 21 6.5.1 ANTIPSICÓTICOS ................................................................................................ 21 6.5.2 ANTIMANÍACOS ................................................................................................... 24 6.5.3 ANTIDEPRESIVOS ............................................................................................... 25 6.5.4 ANSIOLÍTICOS...................................................................................................... 26 6.6 LA CLORPROMAZINA EN NUESTROS DÍAS ..................................................... 27 7 ANÁLISIS DE DATOS ....................................................................................................... 27 7.1 MUESTRA DEL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO DE CONXO (SANTIAGO DE COMPOSTELA, A CORUÑA) ...................................................................................................... 27 7.2 MUESTRA DEL SANATORIO PSIQUIÁTRICO DE TOÉN (OURENSE) ......... 35 7.3 TRABAJOS DE CABALEIRO-GOÁS ...................................................................... 38 7.4 PUBLICIDAD DE LOS PSICOFÁRMACOS EN REVISTAS MÉDICAS ............ 39 8 RESULTADOS Y DISCUSIÓN ......................................................................................... 43 9 CONCLUSIONES ............................................................................................................... 44 10 FUENTES DE DATOS ................................................................................................... 44 11 BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................. 45 BEATRIZ RODRÍGUEZ RODRÍGUEZ 4 1 RESUMEN Objetivo: Con este trabajo se pretende hacer un resumen de la evolución de la terapéutica psiquiátrica y la revolución que supuso la introducción de los psicofármacos en la psiquiatría gallega. Material y métodos: Se ha hecho la revisión de bibliografía sobre la historia de la psiquiatría y el desarrollo de la terapéutica psiquiátrica, así como de la evolución y el desarrollo en España y, en concreto, en Galicia, mediante el uso de revistas y periódicos de la época. Por otra parte, se han consultado las historias clínicas de las décadas de 1950 y 1960 del manicomio de Conxo, así como la base de datos de algunos ingresos y las hojas de farmacia del psiquiátrico de Toén. Resultados: En 1952 se comercializa en Francia el primer antipsicótico, la clorpromazina, que según consta en nuestra muestra, desde 1955 ya se estaba recetando en los consultorios psiquiátricos privados de Galicia. Hasta 1958 las terapias usadas en el manicomio de Conxo eran los barbitúricos, la insulinoterapia y el electrochoque. A partir de 1958 se introdujeron los primeros antipsicóticos: la clorpromazina, la reserpina y el haloperidol y en la década siguiente el uso de una gama más amplia de psicofármacos fue en aumento, mientras que las indicaciones de terapia electroconvulsiva se fueron haciendo más restrictivas y la insulinoterapia cayó en desuso en 1966. En la muestra de Toén consta el uso de psicofármacos desde su apertura en 1959, también se implementaron, aunque en menor medida, la TEC y la insulinoterapia. Conclusiones: La introducción de los psicofármacos supuso la Cuarta Revolución Psiquiátrica y con el paso de los años permitió la desinstitucionalización de un número elevado de pacientes. En Galicia, hay datos que muestran que los psicofármacos ya se implementaron durante la década de 1950, poniendo de manifiesto la introducción temprana en los centros psiquiátricos públicos y privados de la comunidad. Palabras clave: historia, terapéuticas psiquiátricas, psicofármacos, antipsicóticos, Galicia. RESUMO Obxectivo: Con este traballo búscase facer un resumo da evolución da terapéutica psiquiátrica e a revolución que supuxo a introdución dos psicofármacos na psiquiatría galega. Material e métodos: Fíxose a revisión da bibliografía sobre a historia da psiquiatría e o progreso da terapéutica psiquiátrica, así como da evolución e o progreso en España e, en concreto, en Galicia, mediante o uso de revistas e xornais da época. Por outra banda, consultáronse as historias clínicas das décadas de 1950 e 1960 do manicomio de Conxo e a base de datos dalgúns ingresos, así como as follas de farmacia do psiquiátrico de Toén. Resultados: En 1952 comercialízase en Francia o primeiro antipsicótico, a clorpromazina, que según consta na nosa mostra, dende 1955 xa se estaba recetando nos consultorios psiquiátricos privados de Galicia. Até 1958 as terapias usadas no manicomio de Conxo eran os barbitúricos, a insulinoterapia e o electrochoque. A partir de 1958 introducíronse os primeiros antipsicóticos: a clorpromazina, a reserpina e o haloperidol e na década seguiente o uso dunha Terapéuticas psiquiátricas en los inicios de la psicofarmacología moderna 5 gama máis ampla de psicofármacos foi en aumento, mentres que as indicacións da terapia electroconvulsiva se foron facendo máis restrictivas e a insulinoterapia caeu en desuso en 1966. Na mostra de Toén consta o uso de psicofármacos dende a súa apertura en 1959, tamén se implementaron, aínda que, en menor medida, a TEC e a insulinoterapia. Conclusións: A introdución dos psicofármacos supuxo a Cuarta Revolución Psiquiátrica e co devir dos años permitiu a desinstitucionalización dun número elevado de pacientes. En Galicia, hai datos que amosan que os psicofármacos xa se implementaron durante a década de 1950, poñendo de manifesto a introdución temperá nos centros psiquiátricos públicos e privados da comunidade. Verbas chave: historia, terapéuticas psiquiátricas, psicofármacos, antipsicóticos, Galicia. ABSTRACT Objective: This work intends to make a summary of the evolution of psychiatric therapeutics and the revolution ocurred with the introduction of psychotropic drugs in Galician psychiatry. Material and methods: We have reviewed the bibliography on the history of psychiatry and the development of psychiatric therapy, as well as the evolution and development in Spain and, specifically, in Galicia, by means of the use of magazines and newspapers of that time. On the other hand, the clinical histories of the 1950s and 1960s of the Conxo asylum and the database of some admissions and the pharmacy sheets of the Toén psychiatric hospital have been consulted. Results: In 1952, the first antipsychotic, chlorpromazine, was commercialized in France. According to our sample, it was already being prescribed in private psychiatric clinics in Galicia since 1955. Until 1958, the therapies used in Conxo's asylum were barbiturates, insulin therapy and electroshock. From 1958 onwards the first antipsychotics were introduced: chlorpromazine, reserpine and haloperidol. In the following decade the use of a wider range of psychotropic drugs increased, while the indications for electroconvulsive therapy became more restrictive and insulin therapy fell into disuse in 1966. The Toén sample records the use of psychotropic drugs since its opening in 1959, and ECT and insulin therapy were also implemented, although to a lesser extent. Conclusions: The introduction of psychopharmaceuticals represented the Fourth Psychiatric Revolution and over the years it allowed the deinstitutionalization of a large number of patients. In Galicia, there are data showing that psychotropic drugs were already implemented during the 1950s, evidencing their early introduction in the public and private community's asylums. Key words: history, psychiatric therapeutics, psychopharmaceuticals, antipsychotics, Galicia. BEATRIZ RODRIGUEZ RODRIGUEZ 6 2 INTRODUCCIÓN A mediados de la década de 1950 del siglo XX se va a producir una revolución en la perspectiva terapéutica en la asistencia de enfermos mentales. La irrupción de los psicofármacos modernos en el campo terapéutico de la psiquiatría supondrá el declive progresivo de otras terapias que venían usándose en las décadas anteriores (malearioterapia, shock cardiazólico de Von Meduna, curas de Sakel y electrochoque). Como apunta Diego Gracia en uno de sus trabajos sobre historia de la psiquiatría: “Medio siglo de Psiquiatría española: 1885-1936”: “...la indagación histórica sobre el pasado de nuestra psiquiatría debe cumplir una precisa labor de esclarecimiento. Sólo conociendo con algún rigor la historia moderna de la Psiquiatría española puede entenderse el status de esa ciencia médica en la sociedad española actual, y sólo con mentalidad histórica se podrá trabajar para superarlo en lo que de negativo tenga. El entendimiento de las raíces históricas de la actual psiquiatría condiciona la comprensión de ésta y pone al investigador en franquía para poder asumirla perfectiva y creadoramente. Es más, quizás pueda decirse que una de las deficiencias de la Psiquiatría española consiste en la sistemática ignorancia de su historia, que en ciertos puntos concretos está condicionando la parcialidad de su pensamiento” 1 En este trabajo vamos a abordar la historia de la psiquiatría como una subcategoría de la historia social, contextualizando los acontecimientos y el desarrollo de las instituciones y tratamientos psiquiátricos de acuerdo con los momentos políticos y socioeconómicos de la época. La presente investigación creemos que, independientemente de su valor intrínseco, contribuirá al conocimiento de la realidad histórica de la sociedad gallega, a través de la evolución y el desarrollo de la asistencia psiquiátrica. En los años de nuestro estudio se produce un cambio en el paradigma del tratamiento de los enfermos mentales; la Cuarta Revolución Psiquiátrica, que llega con la introducción de los psicofármacos en la práctica clínica, marcará un hito en la historia de la psiquiatría y traerá consigo la inserción paulatina de los pacientes como individuos funcionantes dentro de la sociedad, así como el desarrollo de la especialidad de Psiquiatría como una especialidad médica más. 3 OBJETIVOS Con este trabajo se busca la consecución de los siguientes objetivos:  Revisar la evolución histórica de la asistencia psiquiátrica  Revisar la evolución de las instituciones psiquiátricas en España y en Galicia  Revisar las terapias utilizadas a lo largo de los años en los pacientes psiquiátricos  Revisar la introducción y la evolución de los psicofármacos en la práctica clínica  Mostrar la relevancia e impacto de la Clorpromazina  Mostrar, mediante datos objetivos, cómo fue la introducción de los psicofármacos en los manicomios gallegos. Terapéuticas psiquiátricas en los inicios de la psicofarmacología moderna 7 4 MATERIAL Y MÉTODOS El proceso de elaboración de este trabajo consta de varias fases. Metodológicamente se procedió de la siguiente manera: tras seleccionar el tema de estudio (historia de la psiquiatría en Galicia), se planteó el leitmotiv mediante las siguientes cuestiones: ¿Cómo se desarrolló la introducción de los psicofármacos en la psiquiatría gallega? ¿Qué terapias se usaban antes de su llegada? ¿Cómo fue la evolución de las instituciones psiquiátricas? Posteriormente se procedió a consultar y revisar material bibliográfico relacionado con la investigación. Se consultaron varios libros sobre la historia de la psiquiatría, para obtener un contexto general, así como diversos artículos científicos publicados sobre la terapéutica psiquiátrica, el desarrollo de los psicofármacos y el desarrollo en España y en Galicia de las instituciones psiquiátricas, para poder hacer un análisis de los datos obtenidos a posteriori, enmarcados en el contexto político y socioeconómico del periodo estudiado. Por otra parte, se hizo un trabajo de investigación en los Archivos Históricos de las historias clínicas de Conxo de los años de estudio, para poder elaborar una base de datos sobre la que trabajar. Todo esto, con el permiso del director del centro y teniendo lugar el proceso de consulta del material en dicha institución, en horario laborable. La muestra se corresponde con pacientes ya fallecidos que ingresaron en 1953, 1958 y 1959. Las historias clínicas están archivadas por el año del primer ingreso de los pacientes, pero dentro de ellas se pueden encontrar las hojas de tratamiento de años posteriores, que se corresponden con la estancia durante un periodo largo de tiempo de los pacientes o con futuros reingresos. El manicomio de Toén cierra en 2012, por lo que no fue posible acceder a su Archivo de historias clínicas. Para estudiar los tratamientos implementados en el psiquiátrico durante el periodo consultado, nos hemos servido de una base de datos electrónica usada en otros trabajos ya publicados, centrados en aspectos sociofamiliares, por ello hemos complementado nuestra muestra con datos extraídos de las hojas de farmacia y publicaciones del director del centro, Manuel Cabaleiro Goás, para poner en manifiesto que la terapéutica psiquiátrica utilizada a nivel internacional también llegó a Galicia. Por último, se consultaron revistas científicas, en las que aparecía publicidad sobre los psicofármacos y periódicos de la época, en los que pudimos encontrar anuncios de distintos sanatorios psiquiátricos privados que complementaban a los centros públicos en la asistencia a los pacientes psiquiátricos. 5 CONTEXTO HISTÓRICO GENERAL Para saber hacia dónde vamos, tenemos que saber de dónde partimos. El fin de la Primera República Española se produce el 29 de diciembre de 1874 mediante el pronunciamiento del general Martínez Campos, que marca el comienzo de la Restauración Borbónica, con el reinado de Alfonso XII. Empieza así en España un periodo de paz y mejoras económicas, basado en el control social y electoral de una minoría de la población, hablamos BEATRIZ RODRIGUEZ RODRIGUEZ 8 pues, de la instauración de un régimen oligárquico y caciquista. Durante los años venideros se va a dar una alternancia en el poder entre conservadores y liberales. El monarca fallece de tuberculosis en 1885 y toma el mando en calidad de regente su esposa, María Cristina de Habsburgo-Lorena hasta 1902. En este año el hijo de los monarcas, Alfonso XIII, asciende al trono, con tan solo 16 años y se mantendrá en él hasta 1923. Entre 1923 y 1931 tiene lugar la dictadura del general Primo de Rivera, finalizando el 14 de abril de 1931, con la proclamación de la Segunda República Española. En este periodo se intentan llevar a cabo una serie de reformas y mejoras; destacamos la reforma agraria y la concesión de los Estatutos de Autonomía a las Naciones Históricas: Galicia, Cataluña y País Vasco. Pero con la guerra civil que da comienzo el 17 de julio de 1936, los procesos de avance y modernización se van a ver interrumpidos. El 1 de abril de 1939 termina el conflicto bélico con la victoria del bando golpista, instaurándose el régimen dictatorial de Francisco Franco Bahamonde, un periodo largo y decisivo para la historia de España, en el que se restringieron derechos y libertades, lo que supuso un enlentecimiento en el desarrollo del país respecto a los países vecinos. En 1975 muere el dictador y da comienzo el periodo de Transición que consigue traer la Democracia a España, llegando hasta nuestros días. 6 DESARROLLO DE LA HISTORIA PSIQUIÁTRICA 6.1 EVOLUCIÓN DE LAS INSTITUCIONES PSIQUIÁTRICAS EN ESPAÑA En 1885, mismo año de la inauguración de Conxo, se crea el Real Decreto sobre Observación e Internamiento de “dementes” (término usado en la época para referirse a los pacientes con patología mental), que permanecerá vigente durante los años de la dictadura de Primo de Rivera, en el que se dictaba que “las Diputaciones provinciales y los Ayuntamientos cuidarán de habilitar un local con las convenientes condiciones para recluir a los dementes en observación, donde puedan permanecer hasta que se le conduzca a un manicomio en clase de reclusos permanentes”.2 El tiempo de observación no debía superar los tres meses, aunque existen casos que estuvieron hasta dos años en celdas de observación en unas condiciones deplorables de humedad, suciedad y hacinamiento. Los profesionales del momento consideraban esta medida ineficaz, ya que lo único que conseguía era burocratizar y retardar el tratamiento manicomial. Contrario a esta medida se manifestó el neuropsiquiatra Nicolás López Aydillo, discípulo de Lafora, en las primeras “Jornadas Médicas Gallegas”, celebradas en agosto de 1929 en A Coruña.3 Entre 1920 y 1936 se van a producir una serie de hechos que contribuyen a un primer avance en el desarrollo de la psiquiatría en España. En 1920 se funda la revista “Archivos de Neurobiología”, en 1924 se crea la Asociación Española de Neuropsiquiatras y dos años después, en 1926 La Liga Española de Higiene Mental. En 1931 se crea el Consejo Superior Psiquiátrico y se promulga el Decreto sobre Asistencia de Enfermos Mentales y en 1933 se inauguran en la UAB (Universidad Autónoma de Barcelona) las cátedras de Neurología y Psiquiatría. Esta serie de medidas culminan en 1935 con el Proyecto de Ley de Organización de la Asistencia Psiquiátrica. Con el golpe de Estado de 1936 las reformas republicanas no pudieron llevarse a cabo.4 Terapéuticas psiquiátricas en los inicios de la psicofarmacología moderna 9 Durante los años que dura la Guerra Civil la asistencia psiquiátrica va a sufrir un deterioro, así como las publicaciones médico-científicas, cuyos contenidos se ven mermados y muy politizados con tintes de ideología nacional católica. Durante el primer franquismo, la psiquiatría va a sufrir un retroceso y quedar relegada a un segundo plano, por dos motivos fundamentales, por un lado, a causa de las patologías principales de la postguerra (tuberculosis, paludismo, mortalidad infantil, tifus…), y por otro, debido a la fuerte influencia ideológica. En 1942 se crea el Seguro Obligatorio de Enfermedad (SOE) dependiente del Ministerio de Trabajo, en el que no se incluye la asistencia psiquiátrica. El tratamiento psiquiátrico continúa en manos de la Beneficencia, sigue un modelo autoritario concordante con el régimen y regido por la moral católica. Destacan las figuras de dos psiquiatras afines al régimen: López Ibor y Vallejo Nágera. Este segundo consigue la primera cátedra de Psiquiatría en 1946 (si bien previo a la Guerra Civil, en los años de la República, Emilio Mira fue nombrado catedrático de Psicología Experimental por la Universidad de Barcelona, y en 1933 el mismo centro lo nombró profesor titular de la primera cátedra de psiquiatría en España. Mira fue la figura más destacada dentro de la psiquiatría en el bando republicano durante la Guerra Civil)3. En la década de los años cincuenta, mediante el Plan de Estabilización de Ullastres (1959) se va a producir paulatinamente un cambio en la política económica del país, acompañado del paso de una sociedad agraria a una industrial. Se produce el éxodo rural hacia las ciudades, en las que se llevará a cabo un proceso de urbanización y en las que empieza a emerger la clase media. A finales de la década se pasa de un modelo fascista autárquico a otro autoritario de tecnócratas. Con la firma de los acuerdos económicos y militares con Estados Unidos en 1953, la entrada en diversos organismos internacionales: OMS en 1951, UNESCO en 1953, ONU en 1955 y Fondo Monetario Internacional y Banco Mundial en 1958 y la visita del presidente de EE. UU, Dwight Eisenhower, en 1959 vuelve a situarse España en el plano internacional, con el consecuente reconocimiento del régimen franquista. Con esto, el país también se hará más permeable a influencias culturales extranjeras, de modo que, en la década de 1960, empezará un segundo periodo en el franquismo.5 En 1955 se crea el Patronato Nacional de Asistencia Psiquiátrica (PANAP), dependiente del Ministerio de Gobernación y de la Dirección General de Sanidad, para regular y unificar con intención modernizadora la asistencia psiquiátrica y promover la salud mental en España. En el discurso que pronunció el director de Sanidad, José Antonio Palanca, para defender el proyecto de ley, hizo alusión a los avances terapéuticos psiquiátricos (laborterapia, impaludización, terapias de choque y lobotomías), dejando patente que no estaba muy al día, ya que lo que supuso la revolución de la terapéutica psiquiátrica en este periodo fueron los psicofármacos. De hecho, en España, ya se estaban usando, nos consta que en 1955 se recetaban en consultorios privados y también aparecen en varias historias clínicas del psiquiátrico de Conxo (1958), así como de Toén (1959) de las que hablaremos más adelante. Sin embargo, el PANAP se encontró de frente con una fuerte oposición en la asistencia psiquiátrica privada ligada a órdenes religiosas (incluso el obispo de León enmendó el proyecto de ley), algunas diputaciones y académicos, destacando figuras como López Ibor, de forma que solo tuvo jurisdicción en sus centros. Además de hospitales psiquiátricos, el PANAP también fue creando una red extrahospitalaria de atención: los dispensarios de higiene mental, con función preventiva y de BEATRIZ RODRIGUEZ RODRIGUEZ 16 psicosis ni en su tratamiento. Charcot fue un neurólogo francés que hizo investigaciones sobre la histeria y su diagnóstico mediante la hipnosis. Freud, lo conoció en un periodo de prácticas que realizó en la Salpêtrière de París en 1885 y al volver a Viena siguió con el estudio de la histeria, creando posteriormente su propia terapia basada en el estudio de la infancia, la libre asociación y la interpretación de los sueños, conocida como psicoanálisis. Los psicoanalistas atendían en consultas privadas a pacientes de clase media. Su función era más la de guías para trabajar en el autoconocimiento, con la vida sexual como protagonista, que la de tratar patologías psiquiátricas graves. Fueron muchos catedráticos los detractores de este nuevo método, entre ellos destacan figuras de la Tercera Revolución Psiquiátrica, como la de Emil Kraepelin, profesor en Heidelberg, precursor de la dementia praecox (actual esquizofrenia) y la psicosis maniaco-depresiva, ya que para ellos la psiquiatría se focalizaba en la búsqueda del tratamiento para las psicosis, los trastornos del espectro neurótico no les suscitaban mayor interés. Aunque Freud no tenía en buen concepto a la sociedad estadounidense, fue en Estados Unidos donde tuvo mejor acogida la corriente psicoanalítica, que creció fervientemente y se desarrolló sobre todo en la ciudad de Nueva York después de la segunda Guerra Mundial. Con el paso de los años esta terapia dejó de ser exclusiva de médicos y psiquiatras y la llevan a cabo trabajadores sociales y psicólogos.14 El panorama de la psiquiatría de principios de siglo XX era desolador, los manicomios estaban cada vez más llenos de pacientes a los que era muy difícil dar alguna solución. De este modo, los psiquiatras buscaron alternativas, surgiendo las terapias somáticas. Vamos a hablar de la piretoterapia, las terapias de choque y la psicocirugía. 6.4.1 PIRETOTERAPIA La piretoterapia es un tratamiento basado en la inducción de fiebre mediante métodos biológicos, químicos o físicos. Dentro de los primeros, es reseñable la malearioterapia o impaludización, iniciada en 1917 por el médico austríaco Julius Von Wagner-Jauregg, que basándose en la supuesta mejoría que algunos procesos infecciosos producían en algunas patologías mentales, decide inyectar sangre venosa de pacientes afectados de paludismo a 9 pacientes con parálisis general progresiva. Con este método buscaba conseguir de 8 a 10 accesos febriles tras los cuales administraba quinina, para frenar la evolución de la enfermedad. La sangre se podía inocular vía intravenosa, obteniendo el primer pico febril a los 2-3 días o vía intramuscular, cuyo pico aparecía a los 15- 18 días. Al ver que los pacientes en estadios finales de la neurosífilis mejoraban, este tratamiento fue implementado en otras patologías con síntomas psicóticos, como la esquizofrenia. Por este tratamiento recibe el Nobel de Medicina 10 años más tarde, en 1927. Con el descubrimiento de la penicilina en la década de 1930, este método cayó en desuso y en la década de 1940 la neurosífilis se convirtió en el paradigma de enfermedad mental curable, dado que su causa era infecciosa, pero las psicosis funcionales no corrieron la misma suerte. José Pérez L. Villamil, médico en el manicomio de Conxo en el año 1931, recoge en su tesis que este tratamiento resultaba inútil en pacientes con esquizofrenia.15 Como métodos químicos podemos destacar la inyección subcutánea de trementina (aguarrás) en el glúteo o cara externa del muslo, con la que se conseguía un absceso de fijación Terapéuticas psiquiátricas en los inicios de la psicofarmacología moderna 17 purulento y fiebre de entre tres a cinco días y el Sulfasin Leo, un aceite fluorado inyectado unas 10 veces a lo largo de varios días. Por último, como método físico es destacable la hidroterapia, aplicada mediante diversos métodos: baños prolongados fríos o calientes, inmersión por sorpresa, envoltura de Kraepelin o envoltura húmeda en sábana termógena… Podemos ver este método plasmado en el cine, por ejemplo, en la serie alemana, dirigida por Marvin Kren, “Freud” (2020). 6.4.2 TERAPIAS DE CHOQUE Dentro de las terapias de choque se agrupan tres métodos cuyo fin es la inducción de convulsiones. Se empiezan a utilizar en pacientes con esquizofrenia, basándose en el “supuesto antagonismo biológico entre psicosis y epilepsia”, como manifestó Meduna en su autobiografía14. 6.4.2.1 CARDIAZOL En 1934 aparece el shock cardiazólico, introducido por el psiquiatra húngaro Ladislaus Joseph Von Meduna. El Cardiazol o Metrazol, comercializado con el primer nombre en Europa y con el segundo en Estados Unidos, era un fármaco similar al alcanfor, que producía violentas convulsiones. Figura 4: Fases del shock cardiazólico. Libro Psicosis esquizofrénicas de Manuel Cabaleiro Goás. (Nº 25: Iniciación del ataque convulsivo. Nº 26: Fase tónica. Nº 27: Se aprecian las contracciones tónicas en la cara del paciente. Nº 28: Inicio de la fase clónica. Nº 29 y 30: Fase clónica. Nº 31: Estado comatoso postshock. Nº 32: Estado crepuscular). BEATRIZ RODRIGUEZ RODRIGUEZ 18 6.4.2.2 TERAPIA DE SAKEL También en 1934 Manfred Sakel desarrolla una terapia mediante la inducción de comas hipoglucémicos, aunque las convulsiones aparecían en muchos casos, no era el efecto principal que buscaba. Desde 1922 ya se conocían los efectos de la insulina en los diabéticos, que eran tratados con ella. El psiquiatra austríaco empezó a usarla como tratamiento de los síntomas de la abstinencia por opioides, pero al poco tiempo la introdujo como tratamiento de la esquizofrenia. Se administraban entre 24 y 300 U de hormona vía intravenosa o subcutánea, se dejaba entre media hora y una hora al paciente en coma, sacándolo de ese estado con suero glucosado I.V o té con azúcar por sonda nasogástrica. Al despertar del coma los pacientes experimentaban un periodo de mejoría transitoria, libre de delirios y alucinaciones. El coma hipoglucémico supone una situación extrema de estrés para el organismo y es potencialmente letal, por lo que de este tratamiento derivaban una serie de complicaciones cardiovasculares y cerebrales, pudiendo causar incluso daño cerebral irreversible. La era de terapia insulínica tuvo su máximo desarrollo entre 1933 y 1960, y fue considerada como un momento clave en el desarrollo de la psiquiatría (estudiado en EE. UU por Doroshow16). Fue desarrollada solo diez años después de que la insulina fuera adoptada como un "medicamento milagroso" para el tratamiento de la diabetes, los psiquiatras percibieron que estas curas de Sakel eran un medio para acercar su campo a la medicina convencional, particularmente a la neurología. Como tratamiento institucional, las terapias de coma hipoglucémico se administraban en un área específica del hospital psiquiátrico considerada como la unidad de insulina, una habitación con su propio personal, prácticas y actitudes hacia las enfermedades mentales. Allí, los psiquiatras a menudo experimentaron maravillosas recuperaciones de pacientes individuales, anteriormente intratables. Con el paso de las décadas y la aparición de los psicofármacos el shock insulínico cayó en desuso.16 6.4.2.3 TERAPIA ELECTROCONVULSIVA (TEC) En 1938, dos psiquiatras italianos, Ugo Cerletti y Lucio Bini después de haber experimentado en perros y en cerdos en un matadero, inducen por primera vez convulsiones tónico-clónicas mediante corriente eléctrica en su clínica de Génova, en un paciente con síntomas psicóticos, consiguiendo su remisión; aunque no era la cura de la esquizofrenia, sí permitía el alivio de los síntomas incapacitantes de la enfermedad. De este modo, nace la TEC como alternativa a las otras terapias convulsivas y también se implementa en otras patologías, como la depresión mayor. El principal inconveniente de esta terapia eran las facturas, que se vieron reducidas a partir de 1952, con la introducción de la succinilcolina, un relajante muscular. En Estados Unidos, a pesar de que la corriente psicoanalítica estaba en auge y la nueva terapia tuvo muchos detractores y críticos, a finales de la década de 1950 era la terapia de elección en el trastorno bipolar y la depresión mayor. Las sesiones de TEC se realizaban en días alternos, no superando las 20. Se administraba un voltaje de 80 a 100 voltios con una intensidad de 300 a 600 amperios en la fracción de un segundo. Terapéuticas psiquiátricas en los inicios de la psicofarmacología moderna 19 A diferencia de las otras terapias previas a la introducción del arsenal psicofarmacológico, el uso de la TEC sigue vigente hoy en día, siguiendo unos protocolos e indicaciones específicas, entre las que se encuentran: catatonía de diversa etiología, depresiones psicóticas o con alto riesgo de suicidio, cuadros agudos de esquizofrenia con componente afectivo, episodios maníacos refractarios al tratamiento o pacientes bipolares cicladores rápidos. En pacientes embarazadas con contraindicaciones absolutas de algunos fármacos también es la TEC una buena alternativa de tratamiento.17 Figura 5: Fases del electroshock. Libro Psicosis esquizofrénicas de Manuel Cabaleiro Goás. (Nº 33: Colocación de los electrodos. Nº 34: Pasa la corriente. El trozo de caucho está preparado para introducir entre los dientes Nº 35: Iniciación de la fase tónica. Se introduce el caucho en la boa del paciente. Nª 36: Plena fase tónica. Nº 37: Fase clónica. Nª 38: Fin de la fase clónica. Solamente hay contracciones en la musculatura facial. Nº 39: Estado comatoso post-shock Fig.40: Estado crepuscular) 6.4.3 PSICOCIRUGÍA En 1848, se empieza a conocer la relación entre el lóbulo frontal y las emociones y toma de decisiones, debido al accidente laboral de Phineas Gage, un trabajador de la construcción de la línea de ferrocarril de Vermont, cuyo lóbulo es atravesado por una barra de metal. Tras pasar la fase aguda, se vio un cambio en su personalidad y temperamento, volviéndose más impaciente y blasfemo. Este caso histórico marca el comienzo del estudio de las bases biológicas del comportamiento.18 En 1928 los neurocirujanos de Yale John Fulton y Carlyle Jacobsen les extirpan parte del lóbulo frontal a Becky y Lucy, dos chimpancés con problemas de estrés, que después de la intervención se mostraban más dóciles y tranquilas. Presentan los resultados de su investigación en un Congreso Internacional de Neurología celebrado en Londres en 1935. Entre los asistentes estaba Antonio Egas Moniz, neurólogo portugués, que implementa y desarrolla esta técnica de BEATRIZ RODRIGUEZ RODRIGUEZ 20 psicocirugía en humanos con trastornos obsesivos. La denominada leucotomía consistía en seccionar quirúrgicamente las conexiones de los lóbulos frontales con el resto del cerebro. Al año siguiente, Walter Freeman, neurólogo del hospital universitario George Washington, desarrolla y modifica la técnica, realizando secciones más amplias, la que pasa a conocerse como lobotomía transorbitaria; la realizaba mediante la inserción de un picahielos golpeado con un martillo en la cuenca del ojo. La populariza en Estados Unidos como tratamiento de trastornos psicóticos, ansiedad, depresión e incluso la aplica a criminales, a menores de edad rebeldes y a homosexuales. A lo largo de su vida lleva a cabo más de 3.500 lobotomías. Durante la última, en 1967 secciona un vaso de la paciente y la mata, por lo que le es retirada la licencia.14 Hay un sinfín de referencias cinematográficas y literarias sobre la terapéutica psiquiátrica previa a los psicofármacos. En “alguien voló sobre el nido del cuco”, novela de ken Kesey, llevada al cine bajo la dirección de Miloš Forman, ambientada en un psiquiátrico de Oregón de 1963 aparecen la TEC y la lobotomía. Y en la novela “Los renglones torcidos de Dios” del madrileño Torcuato Luca De Tena, aparecen repetidas referencias a la insulinoterapia, a la TEC y a la cura de sueño.19 Este era el panorama a nivel internacional de la psiquiatría de principios de siglo, pero ¿Qué estaba pasando en Galicia? Entre 1924 y 1932, según el artículo de Rodríguez Noguera et al.15 en el que revisaron las historias clínicas de Conxo de esos años, figuran los siguientes tratamientos: Sulfosin Leo, absceso de fijación con trementina e impaludización. Además de bromuro de potasio y Luminal (fenobarbital), usados como sedantes. En 1932 también se experimentó con mescalina, según el artículo de Carcavilla Puey et al.20 se trató a un paciente con esquizofrenia paranoide con mescalina intravenosa, en el que concluyeron que no hubo incremento alucinatorio. El uso de sustancias psicodélicas se remonta al periodo precolombino, el peyote, planta de la que procede el citado alcaloide, era usado por los indígenas americanos de la región de México para sus rituales tradicionales relacionados con la espiritualidad, el misticismo y la introspección. En la década de 1920, en Alemania, se publicaron diversos estudios sobre los efectos de la mescalina en los procesos psíquicos, coincidiendo con la estancia en dicho país del que fue director de Conxo en la década de 1930, Ramón Rodríguez Somoza. En 1947 Sandoz comercializa la mescalina para uso psiquiátrico, siendo usada en las dos décadas siguientes en psicoterapia para hacer aflorar contenidos reprimidos en el subconsciente. En 1943, Manuel Cabaleiro Goás y Nicandro Pérez Vázquez abren en Ourense el Sanatorio del Perpetuo Socorro, ofertando la administración de TEC (además de terapia de Sakel, shock cardiazólico, piretoterapia…), que también es implementada en Toén, a partir de su inauguración en 1959, así como en Conxo, en cuyas historias clínicas figura desde la década de 1940. En Galicia no consta que se hayan practicado leucotomías, aunque en mi investigación he encontrado una historia clínica del año 1953 de Conxo en la que figura una leucotomía bilateral realizada en Estados Unidos a un paciente gallego emigrado con esquizofrenia. Así mismo, he encontrado tratamiento con terapia de Sakel en pacientes con esquizofrenia y trastorno bipolar desde el año 1953 hasta 1966 en Conxo y desde 1959 a 1966 en Toén. Terapéuticas psiquiátricas en los inicios de la psicofarmacología moderna 21 6.5 ARSENAL FARMACOLÓGICO 6.5.1 ANTIPSICÓTICOS En la década de 1950 aparecen los primeros fármacos eficaces usados en el tratamiento de la esquizofrenia y el trastorno bipolar, los antipsicóticos o neurolépticos, término acuñado por Delay y Deniker. Constituyen uno de los grandes avances de la medicina del siglo XX, como afirma el psiquiatra estadounidense, Allan Hobson en “The chemistry of concius states” (1994): “el desarrollo de drogas que interactúan con los sistemas químicos cerebrales es el más importante avance en la historia de la psiquiatría moderna".21 El primero de ellos fue la clorpromazina, una fenotiazina bloqueadora de receptores dopaminérgicos (4560 RP según el código interno de la empresa), sintetizada por Paul Charpentier, químico de la compañía farmacéutica francesa Rhône-Poulenc (actual Sanofi), en diciembre de 1950. En ocasiones, en la literatura científica se habla del descubrimiento del uso en psiquiatría de la clorpromazina como una casualidad, por ‘serendipia’, pero son innegables, como veremos a continuación, las decisiones tomadas de forma deliberada por los científicos de Rhône-Poulenc y las observaciones llevadas a cabo por varios clínicos. Henri Laborit, cirujano de la armada e investigador francés, destinado en el Hospital Marítimo de Bizerte, en Túnez en 1949, estaba buscando un fármaco antihistaminérgico con efectos sobre el sistema nervioso central, que inhibiese los mecanismos autónomos implicados en el estado de shock, para poder usar como potenciador de la anestesia general en los soldados que tenía que intervenir y poder mejorar así las posibilidades de éxito de las cirugías. En 1951 vuelve a París, al hospital militar Val-de-Grâce y continúa con su investigación. Solicita a Rhône-Poulenc muestras de su nueva fenotiacina y comprueba que a dosis de entre 50-100 mg I.V induce calma sin sedación al dárselo a pacientes antes de entrar a quirófano. A la vista de los resultados, Laborit sugiere su posible uso en psiquiatría.14 En enero de 1952 se administra clorpromazina al primer paciente psiquiátrico, asociada a mepiridina (derivado opioide), un barbitúrico y TEC a un joven de 24 años con un episodio maníaco muy agitado, en el hospital militar de París; después de 20 días de tratamiento con un total de 855 mg el paciente pudo ser dado de alta. Estos resultados fueron presentados por el coronel Jean Paraire a la sociedad médico-psicológica en París y publicados en los Annales Médico-psychologiques. En marzo de 1952, Jean Delay y Pierre Deniker, dos psiquiatras del Hospital de Sainte- Anne de París, la introducen en la clínica sin asociarla a ningún otro fármaco en pacientes con esquizofrenia y manía, comprobando su alta eficacia en el control de la agitación. Informan de los prontos resultados a la sociedad médico-psicológica y llevan a cabo una serie de publicaciones sobre el uso de la clorpromazina en pacientes con patología psiquiátrica, dando así comienzo a una nueva era de tratamiento. En noviembre del mismo año sale al mercado bajo el nombre de Largactil. La compañía farmacéutica le hace llegar a Heinz Lehmann, psiquiatra del Hospital Verdun de Montreal, las publicaciones de los psiquiatras franceses y muestras del fármaco, convirtiéndolo en el pionero en su introducción en Norteamérica. La compañía farmacéutica Smith, Kline and French (actual GSK) compra la licencia de fabricación y va a ser la encargada de introducir el fármaco en Estados Unidos, bajo el nombre de Thorazine en 1954.14, 22 BEATRIZ RODRIGUEZ RODRIGUEZ 22 En octubre de 1955 tiene lugar en París el I Coloquio Internacional sobre Neurolépticos, organizado por Delay y Deniker, del que son partícipes 257 representantes de 19 países, entre los que figuraba España. Dos años después, en 1957 después de la celebración del II Congreso Mundial de Psiquiatría en Zúrich, la comunidad científica reconoce la importancia de la clorpromazina. En ese mismo año Henri Laborit, Pierre Deniker y Heinz Lehmann reciben el premio Albert Lasker de la APHA (Asociación Americana de Salud Pública) por su labor en la introducción del fármaco. De este modo, la clorpromazina entra en la práctica clínica sin ensayos clínicos previos que la avalasen. Hoy en día sería imposible, pues los nuevos protocolos exigen ensayos clínicos que demuestren que el fármaco es seguro y efectivo, además de obtener resultados favorables al compararlo con los ya existentes. Los primeros ensayos clínicos se llevaron a cabo en Estados Unidos en la década de 1960, demostrando que mejoran varios síntomas de la esquizofrenia, además de mostrar mejoras frente al placebo. Los ensayos a largo plazo, seguidos durante más de un año han demostrado que continuar con el antipsicótico después de que el paciente haya respondido frente a parar el tratamiento llegados a ese punto es más efectivo, disminuye el riesgo de recaídas y de reingresos; cerca del 80% de personas que han padecido un brote psicótico experimentarán uno o más en los siguientes cinco años. Varios estudios observacionales también hablan de los beneficios de continuar con el tratamiento a largo plazo, viendo reducido el número de emergencias psiquiátricas y reingresos.22 En lo referente a la duración del tratamiento el NICE recomienda la desescalada gradual y la monitorización de los signos y síntomas de posibles recaídas al menos dos años después de la interrupción del tratamiento. Es importante que la decisión de abandonar el fármaco sea consensuada entre paciente y médico una vez discutidos los riesgos y beneficios y teniendo siempre presente una posible recaída, siendo imprescindible explicar al paciente y a la familia como reconocer los síntomas tempranos y como pedir ayuda rápido. Dada la evidencia de las alteraciones biológicas en la esquizofrenia, como la alteración dopaminérgica en las vías subcorticales o la dilatación de ventrículos laterales y tercer ventrículo evidenciables mediante TAC, es innegable el papel crucial de la psicofarmacología, pero no debemos olvidarnos del aspecto psicosocial de la enfermedad y del abordaje psicoterapéutico del paciente y de la familia mediante terapia cognitivo-conductual, que puede ayudar en la mejora de los síntomas y la integración social del individuo.22 Con todo esto, son indiscutibles los beneficios de los antipsicóticos, sin embargo, no faltan las voces críticas que llaman a su uso más selectivo, basándose en los efectos secundarios, entre los que se incluyen ganancia de peso, incremento de glucosa y lípidos, con el consecuente aumento del riesgo cardiovascular, sedación, disfunción sexual, síndrome colinérgico y parkinsonismo, además de considerar la disfunción social con su uso a largo plazo o el riesgo de recaída tras su retirada. La Clorpromazina dio inicio a la Cuarta Revolución Psiquiátrica y abrió la puerta a una floreciente investigación en tratamientos destinados a la patología psiquiátrica, así como al estudio de la sinapsis nerviosa, que pasa de concebirse como una transmisión puramente eléctrica a tenerse también en cuenta las sustancias químicas implicadas; a finales de la década de 1950 se identificaron seis neurotransmisores en el sistema nervioso central: acetilcolina, dopamina, noradrenalina, serotonina, sustancia P y ácido γ-aminobutírico.23 Durante esta Terapéuticas psiquiátricas en los inicios de la psicofarmacología moderna 23 década se sintetizarán más antipsicóticos, así como los primeros antimaníacos, antidepresivos y ansiolíticos. Los primeros antipsicóticos se conocen como antipsicóticos típicos o de primera generación. Estos se han dividido en dos grupos: sedantes o de baja potencia, que tienen efectos autonómicos importantes, por lo que no pueden ser usados a altas dosis e incisivos o de alta potencia, que sí pueden ser utilizados a dosis altas, por sus escasos efectos autonómicos. La clorpromazina pertenece al primer grupo, dentro del que se encuentran otras sustancias sintetizadas a posteriori, pero ninguna con una acción superior. La clorpromazina solo se vio superada por la clozapina, antipsicótico atípico o de segunda generación, cuyo uso en la actualidad está bastante restringido por su principal efecto adverso, la agranulocitosis. El primer y principal fármaco incisivo fue el haloperidol, que hoy en día sigue siendo uno de los fármacos de cabecera de las urgencias psiquiátricas. El haloperidol es un psicofármaco derivado de la 4-fluorobutirofenona, sintetizado por Bern Hermans en 1958 para la compañía farmacéutica Janssen, bajo el código comercial de R. 1625. Es el antipsicótico más popular después de la introducción de la clorpromazina en 1952, con una actividad antipsicótica 50 veces superior a la de esta, un inicio de acción más rápido y una duración más prolongada. Después de experimentar en animales de laboratorio, Janssen empieza un primer ensayo clínico con 18 pacientes psicóticos de la clínica psiquiátrica de la Universidad de Lieja. Se les administran dosis de 2 a 5 mg de haloperidol, empezando los efectos sedantes entre 5 y 15 minutos, que se prolongan de 3 a 5 horas. Los resultados fueron publicados en Acta Neurologica et Psychiatrica Belgica y en septiembre de 1959 se celebra el primer Simposio Internacional sobre haloperidol en Beerse, Bélgica. En ese mismo año se comercializa dicho fármaco bajo el nombre de Haldol. El comienzo de su uso en la clínica supone el refuerzo de la hipótesis biológica como etiopatogenia de la esquizofrenia, la disminución de las terapias somáticas y el apoyo del proceso de desinstitucionalización. Hay dos artículos sobre la introducción del haloperidol en el país vecino, Portugal, recogidos por Gaio et al.24 El primero data de 1959 de Seabra Dinis y Moreira da Silva, publicado en la revista Anais Portugueses de Psiquiatria, con el título de “L’emploi thérapeutique d’un nouveau medicament non phenotiazhinique, le R. 1625 ou haloperidol, chez des maladies mentaux d’évolution prolongée” y presentado en el Simposio Interncional de 1959. Llevan a cabo un estudio con 39 pacientes, 23 de ellos con esquizofrenia. Concluyen que los pacientes se muestran menos agresivos y agitados y se realiza menos terapia electroconvulsiva. Ven mejoría en el comportamiento de los pacientes incluso 5 o 6 días después de aplicar el tratamiento. El nuevo fármaco ayuda a mejorar y humanizar la asistencia a las personas con patología mental crónica. El Segundo se publica en noviembre de 1960 en Jornal do Médico por A. Coimbra de Matos, Sampaio Ferreira y Suzana Teiga, bajo el título de “Resultados clínicos com o haloperidol (R. 1625)”. Los autores se centran en la rehabilitación de los pacientes y en la repercusión en su vida social. Dieron el fármaco a 6 pacientes con esquizofrenia y vieron la remisión de la enfermedad en 4 de ellos. Describen el efecto del fármaco como rápido, constante e intenso. También hacen mención al parkinsonismo como efecto secundario. BEATRIZ RODRIGUEZ RODRIGUEZ 24 De ambos artículos se concluye que el haloperidol tuvo una buena y rápida acogida por la comunidad médica y ambos ponen énfasis en el perfil farmacológico y clínico del nuevo fármaco, que pasa a convertirse en uno de los antipsicóticos más populares de todo el mundo. En 1963 Carlsson y Lindqvit comprobaron que la administración de clorpromazina y haloperidol provocaba un cambio en las catecolaminas del cerebro de los ratones. Atribuyeron estos hallazgos al incremento compensatorio de la actividad de la tiroxina hidroxilasa, de modo que los fármacos debían actuar bloqueando los receptores, así, postularon la posible relación del bloqueo de los receptores dopaminérgicos y el efecto antipsicótico.23 Por otra parte, es importante hacer una reseña del primer antipsicótico atípico usado en la práctica clínica desde 1954, la reserpina. Es un alcaloide procedente de la Rauwolfia serpentina, una planta procedente de la India, usada durante siglos en la medicina hindú. Los primeros ensayos con la planta en la década de 1930 descubrieron sus propiedades hipotensoras y sedantes, de forma que se implementó en el uso de la hipertensión arterial en India. A Occidente no llegó este conocimiento hasta 1949. Investigadores de Basilea fueron los primeros en aislar la reserpina, el compuesto que le otorgaba a la planta las propiedades hipotensoras y sedantes y el primero en implementarla en pacientes con psicosis fue Nathan Kline, doctor del hospital estatal de Rockland de Nueva York en 1953. Al comunicar sus resultados en 1954, se comercializa el fármaco para uso psiquiátrico.21 6.5.2 ANTIMANÍACOS El primer antimaníaco conocido fue el litio, una sustancia natural abundante aislada de los minerales en los que se encuentra en 1817, por el químico sueco Johan August Arfwedson. Este hecho tuvo mucho que ver en su introducción tardía en la clínica, ya que ninguna empresa farmacéutica podía patentarla y obtener así grandes beneficios.14 Los primeros estudios con litio se remontan al año 1949 de la mano de John Cade, psiquiatra del Hospital Mental de Repatriación de Bundoora (Australia). Había observado que los síntomas de las tirotoxicosis se parecían a las manifestaciones maníacas, de modo que se cuestionó si alguna disregulación endocrino-metabólica podía ser la causante. Empezó inyectando intraperitonealmente orina de pacientes maníacos y de controles sanos a cobayas, que tras presentar episodios convulsivos terminaron muriendo, de forma que decidió centrarse en el estudio de los componentes de la orina; escogió el ácido úrico que solubilizó, convirtiéndolo en una sal de litio y se lo volvió a inyectar a las cobayas, que esta vez experimentaron letargo. A la vista de los resultados decide probarlo en humanos, después de inyectarse a sí mismo carbonato y citrato de litio y comprobar que no eran dañinos, se lo inyecta a 10 pacientes maníacos, 6 esquizofrénicos y 3 depresivos psicóticos crónicos. Observa que sobre la depresión no tenía ningún efecto, a los esquizofrénicos los calmaba levemente, pero la mejoría de los maníacos fue espectacular, pudiendo ser dados de alta y con un tratamiento de mantenimiento llevar una vida normal. Ese mismo año publica los resultados en The Medical Journal of Australia, pero no logra suficiente impacto. En 1952 Mogens Schous, un joven psiquiatra danés, investigador de la Universidad de Aarhus hace un ensayo doble ciego con el litio y confirma los hallazgos de Cade. Pero no es hasta 1970 que la FDA aprueba este tratamiento, las sales de litio estaban prohibidas porque habían causado la muerte de pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva que habían sido tratados con ellas. La tardía introducción del litio como tratamiento no se debe únicamente a Terapéuticas psiquiátricas en los inicios de la psicofarmacología moderna 25 este factor, como hemos comentado anteriormente el hecho de que ninguna compañía farmacéutica lo publicitase y la fuerte oposición de los psicoanalistas jugaron un papel crucial. 6.5.3 ANTIDEPRESIVOS A finales de la década de 1950 también salieron a la luz los dos primeros grupos de antidepresivos: los tricíclicos (llamados así por su estructura química) y los IMAO (inhibidores de la monoaminoxidasa). En 1950 el estudio de las propiedades de los antihistamínicos estaba en auge. La empresa farmacéutica suiza J.R.Geigy (actual Novartis) les pidió a los médicos del manicomio de Münsterlingen que testasen las propiedades hipnóticas de un nuevo fármaco (G 22150), pero comprobaron que sus propiedades eran escasas y los efectos secundarios inadmisibles. En 1954, después de la revolución que había generado la introducción de la clorpromazina, uno de los psiquiatras de Münsterlingen, Roland Kuhn, solicita a J.R.Geigy otro antihistamínico, con una cadena química lateral igual a la de la clorpromazina (G 22355). Lo testaron en pacientes con esquizofrenia, pero consiguieron el efecto contrario, aumentando su agitación y su inquietud. De modo que en 1955 deciden probarlo en pacientes con depresión, en los que la respuesta fue espectacular, en palabras de Kuhn “los pacientes parecen en general más animados, sus voces, antes débiles y deprimidas, suenan ahora más alto; se muestran más comunicativos, las lamentaciones y sollozos han desaparecido. La depresión, que se había manifestado a través de la tristeza, la irritación y la sensación de insatisfacción, daba paso ahora a un sentimiento amistoso, alegre y accesible. Las quejas hipocondríacas y neurasténicas remitían o desaparecían por completo.”14 Kuhn presenta el fármaco en el II Congreso Internacional de Psiquiatría del año 1957, en Zúrich y en 1958 Geigy saca al mercado el primer antidepresivo tricíclico, la imipramina, bajo el nombre de Tofranil. En 1959 se hace el primer ensayo clínico con imipramina frente a placebo, demostrando su alta eficacia, sobre todo en las depresiones endógenas. En los años siguientes el mercado de los tricíclicos va a estar en auge, entre otros, en 1961 Merck comercializa la amitriptilina (Elavil). Por otro lado, la historia de los IMAOs tiene su origen en el primer fármaco antituberculoso: la isoniazida, sintetitaza en 1951. Los investigadores de los laboratorios de la compañía suiza Hoffmann-La Roche (actualmente conocida como Roche) sintetizaron distintos derivados de la isoniazida y así nace la iproniazida. En 1952 se llevan a cabo estudios comparativos entre isoniazida e iproniazina, en los que se evidencia el mayor efecto estimulador sobre el sistema nervioso central de la segunda. Los pacientes tuberculosos tratados con iproniazina mostraban más vitalidad y energía. En ese mismo año, investigadores de la Universidad del Noroeste de Chicago descubren su efecto de inhibidor sobre la MAO y Charles Scott, investigador de Warner-Lambert (actual Pfizer) observó que al administrar iproniazida antes de reserpina (antipsicótico atípico) se conseguía un efecto estimulante. Todos estos hallazgos abren la puerta al estudio del fármaco en pacientes psiquiátricos.21 Los primeros estudios de la iproniazida en pacientes con depresión psicótica crónica los realizaron los psiquiatras del centro Rockland State de Nueva York y presentaron los resultados en una reunión de la Asociación Americana de Psiquiatras (APA) que tuvo lugar en Siracusa en 1957. En 1958 se aprueba el fármaco para su uso clínico, siendo el primero de un grupo de antidepresivos conocidos como IMAOs. BEATRIZ RODRIGUEZ RODRIGUEZ 32 Delirium Tremens (1 paciente) Insulina + TEC + Largactil Intento autolítico (1 paciente) Insulina Reacción paranoide (1 paciente) Largactil Obsesiones y fobias (1 paciente) Insulina TEC Esquizofrenia (12 pacientes, de los cuales consta el tratamiento de 11 en este año) Insulina (11 pacientes) TEC (9 pacientes) Largactil (6 pacientes) Reserpina (2 pacientes) Psicosis maníaco-depresiva (1 paciente) Insulina TEC Largactil Psicosis carcelaria (1 paciente) Largactil 1959 17 pacientes Depresión Mayor (2 pacientes) TEC (2 pacientes) Largactil (2 pacientes) Oligofrenia + Trastorno límite de la personalidad (1 paciente) No consta *Hay pacientes ingresados en los años indicados en los que no consta el tratamiento de dichos años en la información recogida, pero sí tratamientos posteriores, por eso algunos datos numéricos parecen no coincidir. ** Principio activo: Disulfiram, actúa como disuasorio del consumo de alcohol Como hemos mencionado, en las historias clínicas de los pacientes de la muestra figuran datos de sus tratamientos a lo largo de los años, la tabla adjuntada a continuación se corresponde con datos de estos pacientes ingresados en 1953, 1958 y 1959, que continuaron internados durante varios años o tuvieron algún reingreso. De los ingresados en 1953, consta en 1956 tratamiento insulínico en un paciente con esquizofrenia y de los ingresados en 1958 figuran tratamientos llevados a cabo en 1959, sin novedades terapéuticas: se le administró TEC, Insulina y Largactil a 4 pacientes con esquizofrenia y TEC y Largactil a un paciente con psicosis maniaco-depresiva. AÑO PATOLOGÍA TRATAMIENTO (En monoterapia o combinado) 1960 Esquizofrenia (12 pacientes) Insulina (4 pacientes) TEC (4 pacientes) Reserpina (7 pacientes) Largactil (5 pacientes) Closerpil (1 paciente) Haloperidol (1 paciente) Oligofrenia + Trastorno Límite de la personalidad (1 paciente) TEC Largactil Psicosis maniacodepresiva (1 paciente) Largactil Tofranil (imipramina) 1961 Esquizofrenia (8 pacientes) Insulina (3 pacientes) TEC (2 pacientes) Largactil (6 pacientes) Closerpil (1 paciente) Haloperidol (2 pacientes) 1962 Esquizofrenia (7 pacientes) Insulina (2 pacientes) TEC (1 paciente) Largactil (4 pacientes) Terapéuticas psiquiátricas en los inicios de la psicofarmacología moderna 33 Haloperidol (2 pacientes) Reserpina (1 paciente) Azacyclonol (1 paciente) 1963 Esquizofrenia (7 pacientes) Insulina (2 pacientes) TEC (1 paciente) Largactil (3 pacientes) Reserpina (1 paciente) Haloperidol (1 paciente) Haloperidol + Akineton (2 pacientes) Trilafon (Perfenazina) (1 paciente) Oligofrenia (2 pacientes) + Histeria (1 paciente) Largactil (1 paciente) Tofranil (1 paciente) 1964 Esquizofrenia (7 pacientes) Insulina (2 pacientes) TEC (2 pacientes) Haloperidol (1 paciente) Haloperidol + Akineton (1 paciente) Largactil (3 pacientes) Trilafon (1 paciente) Closerpil (1 paciente) Sinogan (Levomepromazina) (2 pacientes) 1965 Esquizofrenia (4 pacientes) Insulina (1 paciente) Largactil (1 paciente) Haloperidol (1 paciente) Haloperidol + Akineton (1 paciente) Trilafon (1 paciente) Sinogan (1 paciente) 1966 Esquizofrenia (6 pacientes) Insulina (1 paciente) Largactil (4 pacientes) Haloperidol (1 paciente) Sinogan (1 paciente) Meprobamato (1 paciente) 1967 Esquizofrenia (7 pacientes) TEC (1 paciente) Largactil (3 pacientes) Haloperidol (2 pacientes) Sinogan (1 paciente) Meleril (Tioridazina) (3 pacientes 1968 Esquizofrenia (6 pacientes) Largactil (3 pacientes) Haloperidol (1 paciente) Sinogan (1 paciente) Trilafon (1 paciente) Meleril (1 paciente) Nemactil (Periciazina) (1 paciente) Oligofrenia + Delirio de perjuicio Largactil BEATRIZ RODRIGUEZ RODRIGUEZ 34 Figura 8: Terapia de Sakel en 1956 nº historia 7576. Archivo Histórico de historias clínicas de Conxo. Figura 9: hoja de terapia electroconvulsiva nº historia 9165. Archivo Histórico de historias clínicas de Conxo. Figura 10: hoja de tratamiento paciente nº historia 7471. Archivo Histórico de historias clínicas de Conxo Terapéuticas psiquiátricas en los inicios de la psicofarmacología moderna 35 . Figura 11: hoja de tratamiento paciente nº historia 7471. Archivo Histórico de historias clínicas de Conxo. Figura 12: Litemia 1978 nº historia 7576. Archivo Histórico de historias clínicas de Conxo. 7.2 MUESTRA DEL SANATORIO PSIQUIÁTRICO DE TOÉN (OURENSE) Fechas de ingreso: 1959-1960 (figuran también un único ingreso en los siguientes años: 1962, 1966, 1967,1969 y 1976) Nº total de pacientes: 99 Distribución por sexos:  Hombres: 99  Mujeres: 0 Recordamos que Toén inicialmente era un manicomio para hombres. Hasta 1982 no se habilita la sección de mujeres. BEATRIZ RODRIGUEZ RODRIGUEZ 36 Estado civil: 30 casados, 67 solteros y 2 viudos Edades al ingreso: comprendidas entre 18 y 72 años  15-30 años: 16 pacientes  31-45 años: 32 pacientes  46-60 años: 17 pacientes  61-75 años: 33 pacientes Tipo de ingreso:  Médico: 89 pacientes  Judicial: 10 pacientes Igual que hemos hecho una reseña del nivel socioeconómico del paciente que ingresaba en Conxo, también la vamos a incorporar en el análisis de Toén. La mayoría de la muestra eran labradores, aunque también aparecen otros oficios y profesiones que requieren estudios superiores, la alta tasa de analfabetismo, así como un porcentaje reseñable de migrantes quedan reflejados en esta muestra. Las plazas de Toén eran financiadas por la beneficencia provincial o por el paciente y su familia, en función de sus recursos económicos. De nuestra muestra únicamente 15 fueron autofinanciadas. Profesiones: Albañil, barbero, cantero, carpintero, chófer, cocinero, comerciante, dependiente, dibujante, ebanista, estudiante, fogonero, jornalero, labrador, marinero, médico, militar, oficinista, paragüero, peón y zapatero. Estudios:  Sin estudios: 37 pacientes  Leer y escribir: 9 pacientes  Primarios: 45 pacientes  Bachiller: 3 pacientes  Universitarios: 5 pacientes Origen:  Provincia de Ourense: 75 pacientes  Otras provincias: 22 pacientes  Otras comunidades: 2 pacientes También añadimos datos sobre la procedencia de los pacientes, 75 estaban afincados en la provincia de Ourense, 22 eran de otras provincias de la comunidad y solamente 2 de otras comunidades autónomas. Así mismo, en la muestra figuran datos migratorios, seis pacientes emigraron a países de América Latina (Argentina, Brasil, Cuba y Venezuela). Terapéuticas psiquiátricas en los inicios de la psicofarmacología moderna 37 Estancias: De igual forma que en la muestra de Conxo, en esta también encontramos variabilidad en el tiempo de estancia, desde meses escasos hasta varios años (entre 2 y 30), así como múltiples reingresos (desde uno a treinta) y traslados hacia y desde otros centros (Conxo, Palencia o el Sanatorio privado de Guizamonde). También tenemos reflejadas las fugas (5 pacientes) y los éxitus, por causa natural, desconocida o suicidio. Diagnósticos:  Esquizofrenia: simple, catatónica, defectual, hebefrénica, y paranoide: 68 pacientes  Psicosis maniaco-depresiva: 9 pacientes  Depresión mayor: 3 pacientes  Epilepsia: 2 pacientes  Alcoholismo crónico: 4 pacientes  Oligofrenia: 7 pacientes + Psicosis injertada: 5 + Alcoholismo crónico: 1  Toxicomanía por morfina: 1 paciente  Psicosis mixta: 1 paciente  Psicosis exógena: 1 paciente  Psicosis epiléptica: 1 paciente  Presbiofrenia (demencia senil con clínica psicótica inicial predominante): 1 paciente  Demencia + Epilepsia: 1 paciente En nuestra muestra solo consta el tratamiento de 78 pacientes. Dos pacientes ingresados en 1959 y 1960, el primero con esquizofrenia residual y el segundo con demencia y epilepsia, fueron recluidos en celdas. La terapia de Sakel figura como tratamiento de 4 pacientes con esquizofrenia paranoide y 1 paciente con oligofrenia y psicosis injertada en 1959, 1960 y 1966. La TEC fue implementada en 8 pacientes con esquizofrenia (simple, paranoide, catatónica, defectual), en uno con oligofrenia y psicosis injertada y en otro con psicosis maniaco-depresiva en los años 1959, 1960 y 1962. La laborterapia se aplicó en 10 pacientes en 1960, en 1967 y en 1976 con las siguientes patologías: 7 con esquizofrenia (simple y paranoide) y 3 con oligofrenia (uno con alcoholismo crónico y otro con psicosis injertada añadidas). Por otro lado, los psicofármacos constan en el tratamiento de los 51 pacientes restantes desde la apertura de Toén en 1959. Se los administraron a pacientes con clínica psicótica: esquizofrenia, psicosis maniaco-depresiva, psicosis exógena y presbiofrenia y también los usaron en pacientes con epilepsia, depresión mayor, alcoholismo crónico y toxicomanía. Aparte de analizar hojas de farmacia de algunos historiales de Toén, otra fuente documental a la que hemos recurrido para investigar el perfil de los psicofármacos administrados en el centro ha sido documentación de la adminitración sobre la compra de fármacos, en concreto hemos conseguido la del año 1969. A continuación de adjunta una tabla en la que figuran los fármacos según los años en los que consta su uso. BEATRIZ RODRIGUEZ RODRIGUEZ 38 AÑO FÁRMACOS 1965 Triperidol (Trifuperidol) + Akineton (Biperideno) 1966 Escofedal Decentan (perfenazina) + Akineton 1967 Triperidol Parsotil (profenamina) 1968 Triperidol Decentan Parsotil 1969 Barbitúricos: Luminal (fenobarbital) Antipsicóticos: Parsotil Largactil (clorpromazina) Meleril (tioridazina) Torecan (tietilperazina) Haloperidol Glutapóxido Benzodiazepinas: Buscopax (oxazepam) Valium (diazepam) Antidepresivos: Anafranil (clomipramina) 1971 Dogmatil (sulpirida) 1976 Mogadon (nitrazepam) 7.3 TRABAJOS DE CABALEIRO-GOÁS Otra fuente que hemos analizado para tratar de determinar qué fármacos se usaron en el Hospital Psiquiátrico de Toén y en las consultas de neuropsiquiatría ourensanas en este período, han sido algunos de los trabajos científicos publicados por Cabaleiro Goás en esos años, y en donde se daba conocimiento de pequeños ensayos clínicos o su experiencia y la del equipo médico en Toén. Cabaleiro ya desde 1947 va publicando en sus libros o artículos sus experiencias y resultados con diferentes terapéuticas de la época (cura de Sakel, TEC, choque cardiazólico...)26 y desde 1954 comienza a presentar trabajos y comunicaciones acerca del uso de fármacos. Resaltamos el trabajo de 1958 (un año antes de la apertura de Toén) en el que comparan resultados de tratamientos con clorpromazina, reserpina y azacyclonol en esquizofrénicos paranoides 27. Estas publicaciones apoyan lo que hemos venido diciendo en el análisis de datos, el uso de varios antipsicóticos en la práctica clínica gallega fue bastante precoz. En los años siguientes, muchas veces en colaboración con otros médicos del Hospital de Toén irán publicando y dando a conocer en congresos (VII Congreso Nacional de Neuropsiquiatría ,1962)28 y revistas, sus resultados e impresiones clínicas en el tratamiento de problemas tanto psiquiátricos (psicosis, depresión, ansiedad…) como neurológicos. Hay trabajos además de los ya reseñados, con antipsicóticos como haloperidol, tioproperazina, perfenacina, tioridazina, mesoridazina, butirilperazina y frifluorperazina, ansiolíticos como el opipramol y también con el grupo de las vitaminas B. Terapéuticas psiquiátricas en los inicios de la psicofarmacología moderna 39 Aportaban en muchas ocasiones una casuística muy elevada. Así, por ejemplo, en 1963 refieren que aportan una serie de 82 enfermos tratados con perfenacina, 191 con tioridacina, 250 casos con haloperidol, o el trabajo de 196729 con la mesoridazina en cuadros depresivoansiosos, y publicado en las actas del IX Congreso Nacional de Neuropsiquiatría, en donde tratan a 245 enfermos. En 196930 presenta un trabajo sobre indicaciones de los diversos neurolépticos fenotizazínicos en las distintas formas sindrómicas esquizofrénicas con una casuística de 2.000 enfermos. 7.4 PUBLICIDAD DE LOS PSICOFÁRMACOS EN REVISTAS MÉDICAS Asimismo, los anuncios publicados en las revistas médicas y psiquiátricas de la época nos pueden dar un retrato general de las tendencias en el uso de medicamentos psiquiátricos desde la década de 1960. En trabajos como los de Green31, se ha estudiado el nacimiento de la psicofarmacología moderna reflejado a través en la publicidad de las drogas psiquiátricas en revistas generales como el BMJ. Muchos de los medicamentos que se usan actualmente, o sus sucesores estrechamente relacionados, se lanzaron a principios y mediados de los años sesenta. Este aumento en los productos farmacéuticos modernos precedió a varias otras áreas terapéuticas importantes. Sin ánimo de ser exhaustivos, y a modo de ejemplo, usando aquellas publicaciones a las que hemos podido tener acceso en la biblioteca del Complexo Hospitalario de Ourense, hemos revisado y analizado algunos ejemplares de las siguientes revistas: Revista de Psiquiatría y Psicología Médica de Europa y América, Informaciones Psiquiátricas, Actas Luso Españolas de Neurología y Psiquiatría, Folia Neuropsiquiátrica del Sur y el Este de España, Boletín Informativo del Instituto de Medicina Psicológica, Rapports de Psicología y Psiquiatría Pediátrica, Yatros y Galicia Médica, a las que estaba suscrito el centro del antiguo Hospital Psiquiátrico de Toén, y que desde los años 60 hasta 2012 estuvieron en la biblioteca de dicho Hospital. La biblioteca se trasladó a la biblioteca del actual Hospital Psiquiátrico de Piñor (Complexo Hospitalario de Ourense). Muchas de las revistas se encuadernaban en el taller ocupacional de imprenta y encuadernación del centro psiquiátrico de Toén, pero, lamentablemente se desencuadernaban y se desechaban muchas de las portadas y primeras páginas y últimas páginas, así como hojas publicitarias insertas dentro los números de las revistas. Hemos desechado muchas de ellas por ese motivo, y hemos utilizado aquellas revistas de las cuales pudimos revisar los ejemplares intactos. Para ejemplificar, queremos resaltar los resultados obtenidos de estudio de la publicidad contenida en los números de 1961 y 1962 de la revista Boletín Informativo del Instituto de Medicina Psicológica (Barcelona). Esta revista, fundada por los psiquiatras Enrique Grañén y Juan Ramón Otaola, publicó ininterrumpidamente 10 números al año, desde diciembre de 1959 hasta 1976. Los fármacos que hemos encontrado son los siguientes: Reserpina (Ascoserpina):” De efectos sorprendentes en las alucinaciones”, clorpromazina BAMA, distovagal (sedante y restaurador del tono), iproniazida Linfarbo, meprobamato (Miltown, Neuronit, Dispromil (con atropina y B6)), perfenacina( Trilafon, Decentan), flufenazina (Sevinol), tioridazina (Meleril), BEATRIZ RODRIGUEZ RODRIGUEZ 40 biperideno (Akineton), amitriptilina (Tryptizol), imipramina (Tofranil), centrofenoxina (Luncidril),clordiazepóxido (Binomil), difenilhidantoina y fenobarbital (Hidofenil y Fenical con B6), metaminodiazepóxido y amobarbital (Paliatin y Paliatin estimulante con anfetamina) y trimetadiona (Trioxanona). A continuación, a modo de muestra gráfica, se adjuntan algunas fotografías publicitarias sobre los fármacos: Figura 14: Revista Psiquiatría y Psicología Médica, 1965. Figura 15: Actas Luso Españolas de Neurología y Psiquiatría, 1972 Figura 11: anuncio en revista Yatros. Abril de 1961 Figura 13: Anuncio de reserpina en Revista Informaciones Psiquiátricas, 1961. Terapéuticas psiquiátricas en los inicios de la psicofarmacología moderna 41 Figura 17: Anuncio de Plenur (litio) en Revista Actas Luso Españolas de Neurología y Psiquiatría, 1970 Figura 18: Anuncio Closerpil en Revista de Psiquiatría y Psicología Médica de Europa y América Latina, 1965 Figura 20: anuncio fenelzina (IMAO) en Revista Psiquiatría y Psicología Médica, 1965 Figura 19: anuncio Largactil (clorpromazina) en Revista Psiquiatría y Psicología Médica, 1965 BEATRIZ RODRIGUEZ RODRIGUEZ 48 40. Cabaleiro Goás M. Posibilidades terapéuticas actuales en los enfermos esquizofrénicos en el Hospital psiquiátrico. Anales Facultad de Medicina de Santiago.1960; 5:1-2. 41. Cabaleiro Goás M. Psicoterapia bajo la acción narcobiótica en esquizofrénicos paranoides. Revista de Psiquiatría y Psicología Médica de Europa y América Latina. 1961; 5 (3, 4):359-362. 42. Cabaleiro Goás M. Nuestros resultados con la sal monosódica del ácido ciclohexenil oxi metil hipofosfóroso en enfermos neuropsiquiátricos. Medicina Clínica.1961; 37 (1): 33-36. 43. Cabaleiro Goás M. El estado actual de la terapéutica de las depresiones a través de nuestra casuística. Actas Luso Españ. de Neurología y Psiq.1961; 20 (1):38- 46. 44. Cabaleiro Goás M. Nuestra experiencia personal con los fármacos antiansiosos. Actas Luso-Españ. de Neurol y psiq. 1961; 20(20):156-61. 45. Cabaleiro Goás M. Resultados obtenidos con el disulfuro de piridoxina (B85) en algunas neurosis y depresiones endógenas larvadas. Actas VII Congreso Nacional de Neuropsiquiatría. Pamplona.1962. 46. Cabaleiro Goás M, Gómez Reino Filgueira JL, Fernández Vicente L, Pino Delgado C, Carreró Martínez P, Penzol Díaz. Nuestra experiencia personal en el tratamiento psicofarmacológico de las psicosis esquizofrénicas. Actas Luso-Esp. De Neurol. y Psiq.1963. 47. Cabaleiro Goás M, Gómez Reino Filgueira JL, Fernández Vicente L, Pino Delgado C, Carreró Martínez P, Penzol Díaz. Nuestra experiencia personal en el tratamiento psicofarmacológico de las psicosis esquizofrénicas”. Actas Luso-españolas de Neurología y Psiquiatría. 1964; 23 (1):31-48. 48. Cabaleiro Goás M. Nuestros resultados terapéuticos con el G33040 (Nisidana) en algunos síndromes neuropsiquiátricos. Medicina Clínica.1965; 45(2):136-138. 49. Cabaleiro Goás M, Gómez Reino Filgueira JL, Fernández Vicente L, Pino Delgado C, Carreró Martínez P, Penzol Díaz. Nuestra experiencia personal en el tratamiento de diversos síndromes psiquiátricos con Tioridazina". Rev.Médica de Galicia. 1965; 3:4. 50. Cabaleiro Goás M, Gómez Reino Filgueira JL, Fernández Vicente L, Pino Delgado C, Carreró Martínez P, Penzol Díaz. Psicoanalépticos en el tratamiento de los síndromes depresivos. Actas IX Congreso Nacional de Neuropsiquiatría. Murcia. 1967. 51. Cabaleiro Goás M, Gómez Reino Filgueira JL, Fernández Vicente L, Pino Delgado C, Carreró Martínez P, Penzol Díaz. Nuestros resultados con TPN 12 en enfermos esquizofrénicos. Actas IX Congreso Nacional de Neuropsiquiatría. Murcia.1967.