Estudio de cohortes retrospectivo del tiempo de positividad en hemocultivos asociado con la escala DENOVA como predictor de endocarditis infecciosa por Enterococcus faecalis

Trabajo de fin de grado Estudio de cohortes retrospectivo del tiempo de positividad en hemocultivos asociado con la escala DENOVA como predictor de endocarditis infecciosa por Enterococcus faecalis Estudo de cohortes retrospectivo do tempo de positividade en hemocultivos asociado coa escala DENOVA como predictor de endocardite infecciosa por Enterococcus faecalis Retrospective cohort study of time to blood culture positivity associated to DENOVA score to predict Enterococcus faecalis infective endocarditis Autora: Antía Amoedo Bastos Tutor: Bernardo Sopeña Pérez-Argüelles Cotutora: María Teresa Pérez Rodríguez Departamento: Medicina Interna Junio de 2023 Trabajo de Fin de Grao presentado en la Facultad de Medicina y Odontología de la Universidad de Santiago de Compostela para la obtención del Grado en Medicina AGRADECIMIENTOS Quiero agradecer a mis padres y hermano por su plena confianza en mí siempre, sin ellos esto nunca hubiera sido posible. Gracias también a mi novio Brais por ser mi gran apoyo moral y darme ánimos siempre. Me gustaría agradecer a los compañeros de microbiología: Anniris Rincón, Lucía Martínez-Lamas, Francisco Jose Vasallo... por su gran aportación a este trabajo y especialmente a mi cotutora la doctora María Teresa Pérez Rodríguez por su cariño, comprensión, paciencia y por transmitirme su pasión por la investigación. También dar las gracias al doctor Bernardo Sopeña Pérez-Argüelles por haberme acogido como tutorizada. ¡Gracias a todos! Antía Amoedo Bastos ÍNDICE RESUMEN .......................................................................................................................... 5 RESUMO ............................................................................................................................ 6 ABSTRACT ........................................................................................................................ 7 1. INTRODUCCIÓN ..................................................................................................... 9 1.1 Endocarditis infecciosa .............................................................................................. 9 1.2 Enterococcus faecalis .............................................................................................. 23 1.3 Tiempo de positividad del hemocultivo ................................................................... 25 2. OBJETIVOS ............................................................................................................. 26 2.1 Objetivo principal .................................................................................................... 26 2.2 Objetivos secundarios .............................................................................................. 26 3. MATERIAL Y MÉTODO ...................................................................................... 27 3.1 Diseño y ámbito de estudio ...................................................................................... 27 3.2 Criterios de inclusión y exclusión ............................................................................ 27 3.3 Variables y definiciones ........................................................................................... 27 3.4 Microbiología ........................................................................................................... 28 3.5 Aspectos éticos ........................................................................................................ 28 3.6 Análisis estadístico .................................................................................................. 28 4. RESULTADOS ......................................................................................................... 29 4.1 Cohorte global .......................................................................................................... 29 4.2 Bacteriemias por E. faecalis comunitarias ............................................................... 31 5. DISCUSIÓN .............................................................................................................. 35 6. CONCLUSIONES .................................................................................................... 37 7. REFERENCIAS ...................................................................................................... 38 8. ANEXOS ................................................................................................................... 44 8.1 Dictamen favorable del comité de ética ................................................................... 44 8.2 Certificado de participación en el 33º Congreso Europeo de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas ..................................................................................................... 45 ÍNDICE DE ABREVIATURAS ABC: Área bajo la curva Ag: Antígeno CMI: Concentración mínima inhibitoria DT: Desviación estándar ECG: Electrocardiograma EI: Endocarditis infecciosa ETE: Ecocardiografía transesofágica ETT: Ecocardiografía transtorácica EUCAST: European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing HACEK: Haemophilus, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens y Kingella kingae IC: Intervalo de confianza IFA: Test de inmunofluorescencia indirecta PCR: Reacción en cadena de la polimerasa PET: Tomografía por emisión de positrones PYR: L-pirrolidonil-β-naftilamida RIQ: Rango intercuartílico RMN: Resonancia magnética nuclear RR: Riesgo relativo SPECT-TC: Tomografía computarizada por emisión de fotón único SPSS: Statistical Package for Social Sciences TAVI: Implantación de la válvula aórtica transcatéter TC: Tomografía computarizada TDP: Tiempo de positividad VSG: Volumen de sedimentación globular ÍNDICE DE ILUSTRACIONES Ilustración 1. Retrato de Lazare Revière .................................................................................... 9 Ilustración 2. Portada de Opera medica universa....................................................................... 9 Ilustración 3. Algoritmo para el diagnóstico de la EI adaptado de la Sociedad Europea de Cardiología 2015 .............................................................................................................. 11 Ilustración 4. Curva ROC de la capacidad de DENOVA ± TDP para predecir EI en los pacientes con bacteriemia por E. faecalis ......................................................................... 31 Ilustración 5. Curva ROC de la capacidad de DENOVA ± TDP para predecir EI en los pacientes con bacteriemia comunitaria por E. faecalis ..................................................... 34 ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Comparación entre criterios de Duke y criterios de Duke modificados ..................... 12 Tabla 2. Comparación entre criterios clínicos mayores y menores de criterios de Duke y criterios de Duke modificados .......................................................................................... 13 Tabla 3. Definiciones anatómicas y ecocardiográficas. Adaptado de guía ESC 2015 sobre el tratamiento de la endocarditis infecciosa.......................................................................... 18 Tabla 4. Tratamiento antibiótico dirigido para las endocarditis producidas por estafilococos 19 Tabla 5. Tratamiento antibiótico dirigido para las endocarditis producidas por estreptococos 20 Tabla 6. Tratamiento antibiótico dirigido para las endocarditis producidas por enterococos .. 21 Tabla 7. Tratamiento antibiótico empírico inicial en pacientes críticos agudos con endocarditis infecciosa .......................................................................................................................... 22 Tabla 8. Comparación entre índice NOVA y DENOVA ......................................................... 25 Tabla 9. Características clínicas y epidemiológicas de los pacientes de la cohorte global con bacteriemia por E. faecalis ............................................................................................... 29 Tabla 10. TDP y mala evolución en bacteriemia por E. faecalis ............................................. 30 Tabla 11. Características clínicas y epidemiológicas de los pacientes con bacteriemia comunitaria por E. faecalis ............................................................................................... 32 Tabla 12. TDP y mala evolución en bacteriemia comunitaria por E. faecalis ......................... 33 5 RESUMEN INTRODUCCIÓN: Enterococcus faecalis produce con frecuencia bacteriemias, tanto a nivel comunitario como nosocomial. Puede producir infección a distintos niveles, como urinario o biliar, pero una de las complicaciones más temidas es la endocarditis infecciosa (EI). Para identificar los pacientes con mayor riesgo de EI por E. faecalis se ha diseñado el índice DENOVA. Por otro lado, un trabajo reciente ha mostrado que el tiempo de positividad (TDP) de hemocultivos por E. faecalis podría estar relacionado con una mayor probabilidad de EI. El objetivo del estudio fue evaluar si la adición del TDP a la escala DENOVA aumentaba su especificidad para el diagnóstico de EI. MATERIALES / MÉTODOS: Estudio de cohortes retrospectivo de pacientes adultos con bacteriemia por Enterococcus faecalis en el Área Sanitaria de Vigo entre agosto de 2015 y diciembre de 2022. Los pacientes se dividieron en dos grupos: EI definida o no EI. Mediante curvas ROC se evaluó la exactitud diagnóstica de la escala DENOVA +/- diferentes TDP. RESULTADOS: Se incluyeron 121 pacientes, 39 con EI y 82 sin EI. La adición del TDP al índice DENOVA no mostró mejoría en el área bajo la curva (ABC) en la curva ROC. Sin embargo, al analizar sólo las bacteriemias comunitarias, al asociar un TDP ≤ 10 al índice DENOVA el ABC mejoró (DENOVA ABC 0.899 vs. DENOVA-TDP10 ABC 0.905). CONCLUSIONES: La escala DENOVA continúa siendo una potente herramienta para determinar el riesgo de EI en las bacteriemias por E. faecalis. Un TDP ≤10 asociado al índice DENOVA en pacientes con bacteriemia comunitaria, mostró una mejora en la especificidad de este índice. PALABRAS CLAVE: Bacteriemia, Enterococcus faecalis, endocarditis infecciosa, DENOVA, tiempo de positividad. ANTÍA AMOEDO BASTOS 12 Tabla 1. Comparación entre criterios de Duke y criterios de Duke modificados Criterios de Duke Criterios de Duke modificados 2000 Criterios de Duke modificados 2023 Criterio patológico Identificación de microorganismos en cultivo o estudio histológico de una vegetación, émbolo séptico de una vegetación o absceso intracardiaco o Vegetación o absceso intracardiaco presente en el que se demuestra mediante anatomía patológica endocarditis activa Identificación de microorganismos en cultivo, tinción, técnicas inmunológicas, PCR, amplicón o secuenciación metagenómica o hibridación in situ en el contexto de signos clínicos de endocarditis activa en una vegetación o Endocarditis activa (puede ser aguda o subaguda/crónica) identificada en o sobre una vegetación Diagnóstico definitivo - 1 criterio patológico o - 2 criterios clínicos mayores o - 1 criterio clínico mayor + 3 criterios clínicos menores o - 5 criterios clínicos menores Diagnóstico posible Hallazgos compatibles con EI que no cumplen criterios definitivos, pero tampoco criterios rechazados - 1 criterio clínico mayor + 1 criterio clínico menor o - 3 criterios clínicos menores Diagnóstico rechazado Diagnóstico alternativo firme para las manifestaciones de endocarditis Resolución de las manifestaciones de endocarditis con terapia antibiótica de ≤ 4 días No evidencia patológica de EI en la cirugía o en la autopsia, con una terapia antibiótica de ≤ 4 días No cumple criterios para endocarditis posible INTRODUCCIÓN 13 Tabla 2. Comparación entre criterios clínicos mayores y menores de criterios de Duke y criterios de Duke modificados Criterios de Duke Criterios de Duke modificados 2000 Criterios de Duke modificados 2023 CRITERIOS CLÍNICOS MAYORES Hemocultivos positivos Criterios mayores microbiológicos Hemocultivos positivos para S. viridans, S. gallolyticus, HACEK Hemocultivos positivos para S. aureus o enterococos adquiridos en la comunidad, sin evidencia de foco primario Microorganismos posibles para EI en 2 hemocultivos separados por >12h, o en 3 hemocultivos de un total de ≥ 4 separados > 1h Hemocultivos positivos para S. aureus, S. viridans, S. gallolyticus, HACEK Hemocultivos positivos para enterococos adquiridos en la comunidad, sin evidencia de foco primario Microorganismos posibles para EI en 2 hemocultivos separados por >12h, o en 3 hemocultivos de un total de ≥ 4 separados > 1h 1 hemocultivo positivo para Coxiella burnetii o IgG para Ag de fase I de fiebre Q >1:800 Hemocultivos positivos: Microorganismos que frecuentemente causan EI aislados en ≥ 2 hemocultivos separados: S. aureus, S. lugdunensis, E. faecalis, todas las especies de estreptococos (excepto S. pneumoniae y S. pyogenes), Granulicatella spp., Abiotrophia spp., Gemella spp. y HACEK En material protésico intracardiaco, las siguientes bacterias adicionales son consideradas “típicas”: estafilococo coagulasa negativo, Corynebacterium striatum y C. jeikeium, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, Cutibacterium acnes, micobacteria no tuberculosa (especialmente M. chimaerae) y Candida spp. Microorganismos que ocasional o raramente causan EI aislados en ≥ 3 hemocultivos separados Test de laboratorio positivos: PCR o amplicón/secuencia metagenómica positiva para Coxiella burnetii, Bartonella spp o Tropheryma whipplei en sangre 1 hemocultivo positivo para Coxiella burnetii o IgG para Ag de fase I de fiebre Q >1:800 Test de inmunofluorescencia indirecta (IFA) con IgG ≥ 1:800 para Bartonella henselae o B. quintana ANTÍA AMOEDO BASTOS 14 Evidencia de compromiso endocárdico Criterios mayores de imagen Ecocardiograma positivo para EI: vegetación, absceso o nueva dehiscencia de válvula protésica Nueva regurgitación valvular Ecocardiograma positivo para EI: vegetación, absceso o nueva dehiscencia parcial de válvula protésica. Ecocardiografía transesofágica recomendada en pacientes con válvulas protésicas, en clasificados como mínimo como “EI posible” por criterios clínicos o en EI complicada (absceso paravalvular); ecocardiografía transtorácica como primera prueba en el resto de pacientes Nueva regurgitación valvular (empeoramiento o cambio de una regurgitación preexistente no es suficiente) Imagen de ecocardiograma y TC cardiaco: - Ecocardiograma y/o TC cardiaco con vegetación, perforación valvular/de la valva, aneurisma valvular/de la valva, absceso, pseudoaneurisma o fístula intracardiaca - Nueva regurgitación valvular significante en el ecocardiograma comparado con una imagen previa. Empeoramiento o cambio de una regurgitación preexistente no es suficiente. - Nueva dehiscencia parcial de válvula protésica comparado con imagen previa Imagen de [18F] FDG PET-TC: Actividad metabólica anormal en válvula nativa o protésica, injerto de aorta ascendente (con evidencia concomitante de compromiso valvular), derivaciones de dispositivos intracardiacos u otro material protésico > 3 meses después de una cirugía cardiaca es equivalente a ecocardiograma Criterios mayores quirúrgicos Evidencia de EI documentada por inspección directa durante cirugía cardiaca sin Criterios Mayores de Imagen ni confirmación histológica subsiguiente o microbiológica INTRODUCCIÓN 15 CRITERIOS CLÍNICOS MENORES Predisposición: cardiopatías con riesgo de EI, uso de drogas intravenosas Fiebre > 38 °C Fenómenos vasculares: embolismos sistémicos, infartos sépticos pulmonares, aneurismas micóticos, hemorragia intracraneal, hemorragias conjuntivales, manchas de Janeway Fenómenos inmunológicos: glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth, factor reumatoide + Evidencia microbiológica: hemocultivos que no cumplen condiciones de criterio mayor o serología positiva para un microorganismo compatible Predisposición: historia previa de EI, válvulas protésicas, reparación valvular previa, cardiopatías congénitas, regurgitación mayor a leve o estenosis de cualquier etiología, dispositivos intracardiacos, cardiopatía hipertrófica obstructiva, uso de drogas intravenosas Fiebre > 38 °C Fenómenos vasculares: evidencia clínica o radiológica de embolismo arterial, infartos sépticos pulmonares, abscesos cerebrales o esplénicos, aneurismas micóticos, hemorragia intracraneal, hemorragias conjuntivales, manchas de Janeway, púrpura purulenta Fenómenos inmunológicos: glomerulonefritis mediada por inmunocomplejos, nódulos de Osler, manchas de Roth, factor reumatoide + Evidencia microbiológica: hemocultivos para microorganismos coherentes con EI pero que no cumplen condiciones de criterio mayor. Hemocultivo positivo, PCR, amplicón/secuencia metagenómica para un microorganismo coherente con EI de un sitio corporal estéril que no sea de tejido cardiaco, prótesis cardiaca o émbolos; o un único hallazgo de una bacteria de la piel mediante PCR en una válvula o cable sin evidencia adicional de apoyo clínico o microbiológico Ecocardiograma compatible con EI pero no reúne los criterios mayores mencionados Ecocardiograma: criterios menores eliminados Criterio de imagen: actividad metabólica anormal detectada por [18F] FDG PTET/TC dentro de 3 meses de la implantación de válvula protésica, injerto de aorta ascendente, derivaciones de dispositivos intracardiacos u otro material protésico Examen físico: nueva regurgitación valvular identificada en la auscultación, si el ecocardiograma no está disponible ANTÍA AMOEDO BASTOS 16 Hitos en diagnóstico por imagen: En la EI las técnicas de imagen son fundamentales. Son muy útiles para el diagnóstico, pero también para el seguimiento, el manejo terapéutico, así como para la detección precoz de complicaciones. Los primeros casos documentados de empleo de una técnica de imagen en el contexto de EI datan de 1973 por Dillon (12). En este estudio, se incluía a ocho pacientes con vegetaciones observadas en la autopsia o en quirófano, que se les había realizado una ecocardiografía. En todos ellos los hallazgos ecocardiográficos encontrados se correlacionaban con los descritos en anatomía patológica o en la cirugía. Desde este momento fueron surgiendo diversos estudios que avalaban el empleo de la ecocardiografía transtorácica como método diagnóstico fundamental de la EI. 1.1.2 Fisiopatología y etiología de la endocarditis infecciosa La EI es una enfermedad infecto-inflamatoria, exudativa y proliferativa del endocardio que afecta a las válvulas cardiacas (13). La infección del endocardio se produce tras una bacteriemia en la que se dan circunstancias óptimas que permiten colonizar el endocardio o el endotelio vascular. Es el prototipo de infección endovascular. Debido a alteraciones anatómicas de las válvulas cardiacas (congénitas, degenerativas o existencia de prótesis) es frecuente que se produzcan alteraciones hemodinámicas. Estas alteraciones ocasionan un flujo turbulento de alta velocidad que incide sobre el endocardio ocasionando pequeñas lesiones dañando el tejido. Esto supone un estímulo trombogénico que desencadenará una reacción inflamatoria, con depósitos de fibrina y plaquetas, que ocasionará la formación de vegetaciones que con el paso del tiempo se acabarán infectando (4). No obstante, en ocasiones determinados microorganismos son tan virulentos que pueden afectar válvulas previamente sanas. Los microorganismos más frecuentemente asociados con EI son los cocos Gram positivos, como Staphylococcus, Streptococcus y Enterococcus. En la actualidad, la causa más frecuente de EI es S. aureus, seguido de los estreptococos del grupo viridans y en tercer lugar los enterococos, fundamentalmente E. faecalis (14). Sin embargo, en los pacientes portadores de TAVI (válvulas aórticas percutáneas) los enterococos podrían ser la primera causa de endocarditis. 1.1.3 Manifestaciones clínicas En muchas ocasiones, el abordaje de un paciente con EI es un verdadero reto diagnóstico. La EI puede debutar como sepsis o shock séptico sin foco, meningitis, ictus, insuficiencia renal aguda, cuadro constitucional... La forma de presentación es muy diferente en función del microorganismo implicado, la historia previa de cardiopatía, así como la presencia de válvulas protésicas o dispositivos intracardiacos (10). INTRODUCCIÓN 17 De manera clásica, se divide en endocarditis agudas y subagudas. Los microorganismos más agresivos, como S. aureus, ocasionan con frecuencia una clínica aguda con insuficiencia cardiaca y eventos embólicos porque suelen provocar destrucción valvular y vegetaciones. Los microrganismos menos agresivos, como Streptococcus del grupo viridans, Enterococcus sp y los bacilos Gram negativos del grupo HACEK (Haemophilus, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens y Kingella kingae) suelen debutar con una clínica más larvada, presentando fiebre de bajo grado, pérdida de peso, y, con mayor frecuencia, fenómenos inmunológicos. De esta forma, se debe sospechar EI no solamente en el caso de infección aguda de rápida progresión, sino también en aquellos pacientes que presenten una enfermedad subaguda o crónica con febrícula y síntomas inespecíficos. En lo referente a los síntomas generales, la fiebre es el signo más frecuente apareciendo hasta en un 90% de los pacientes (10). En un paciente febril, la elevación de determinados parámetros de laboratorio como la proteína C reactiva, la velocidad de sedimentación globular (VSG), la leucocitosis, así como anemia y la hematuria microscópica, sugieren el diagnóstico de EI, pero como son muy inespecíficos no se incluyen en los criterios diagnósticos (10). Es de enorme importancia tener en cuenta que, en los pacientes de edad avanzada o inmunodeprimidos es frecuente que la EI se presente de forma atípica, apareciendo la fiebre con menor frecuencia que en los sujetos jóvenes (15). En cuanto a los síntomas cardiacos, en la exploración física el principal hallazgo es la presencia de soplos de insuficiencia valvular, que están presentes en un 85% de los pacientes con EI (10). La válvula que más se afecta es la mitral, seguida por la aórtica. Además, la presencia de insuficiencia cardiaca, que se relaciona con la disfunción valvular, es más frecuente en los pacientes con EI aórtica. El electrocardiograma (ECG) puede revelar trastornos de conducción, sobre todo bloqueo aurículo-ventricular de diferente grado. Este hallazgo se asocia con abscesos paravalvulares y son más frecuentes en las EI protésicas aórticas. Con relación a la afectación sistémica los signos clásicos de endocarditis son infrecuentes en la actualidad. Las lesiones inmunológicas, como la hematuria, la esplenomegalia, las manchas de Janeway en las palmas o plantas, los nódulos de Osler (aparecen en palmas y plantas y en el pulpejo de los dedos) y las manchas de Roth retinianas y las hemorragias conjuntivales, eran más frecuentes cuando el diagnóstico de EI se realizaba de un modo tardío. Así mismo, hemorragias ungueales en astilla, son también infrecuentes. Una de las complicaciones más frecuentes de la EI son los embolismos que aparecen en hasta un 25-30% de los pacientes en el momento del diagnóstico (10,16). La presencia de vegetaciones grandes (>10 mm), móviles, localizadas en mitral y en los pacientes con infección por S. aureus son factores de riesgo de embolismo. En las EI izquierdas los embolismos más frecuentes son los del SNC, renales o esplénicos. En las EI derechas suelen producirse embolismos pulmonares. En algunas ocasiones, estos embolismos pueden ser silentes, pero su detección es útil para establecer un diagnóstico de sospecha. ANTÍA AMOEDO BASTOS 18 1.1.4 Técnicas de imagen para el diagnóstico En lo relativo a las técnicas de imagen la ecocardiografía tiene un papel principal. Existen dos tipos de ecocardiografías: la transtorácica (ETT) y la transesofágica (ETE). La ETT sigue siendo la prueba inicial por su bajo coste, alta disponibilidad y carácter no invasivo. La ETT y ETE tienen una especificidad elevada y muy similar, en torno al 90% para el diagnóstico de vegetaciones y superior al 90% para el de abscesos (17,18). Sin embargo, en lo relativo a la sensibilidad existen importantes diferencias. La ETE presenta una sensibilidad muy superior a la ETT para el diagnóstico de vegetaciones en válvulas nativas (ETT 70% vs. ETE 96%) y protésicas (ETT 50% vs. ETE 92%), así como para el diagnóstico de abscesos (ETT 50% vs. ETE 90%) (17,18). Ante la sospecha de EI se recomienda realizar una ETT como primera prueba de imagen (17,18). Debido a su baja sensibilidad se recomienda una ETE para todo paciente con alta sospecha clínica de EI y ETT negativa o no diagnóstica (17,19–22) y para pacientes con sospecha clínica de EI portadores de válvula protésica o dispositivo intracardiaco (17,22). Además, la ETE debe realizarse en pacientes con ETT positiva para descartar complicaciones locales. De esta forma, la ETT es de gran utilidad para descartar casos con baja sospecha clínica sobre válvula nativa siempre y cuando la exploración haya sido satisfactoria. En el caso de pruebas iniciales negativas y alta sospecha clínica de EI, se debe repetir la ETT y/o la ETE en los siguientes 5-7 días. También debe repetirse la ecografía en el seguimiento de los pacientes con EI en cuanto se sospeche una complicación nueva. Esta complicación debe descartarse cuando cambia la tonalidad o intensidad del soplo, aparecen nuevos embolismos, la fiebre es persistente, aparecen datos de insuficiencia cardiaca no atribuibles a sobrecarga hídrica por fármacos, absceso o bloqueo auriculoventricular (17,23). Existen tres hallazgos ecocardiográficos que se consideran criterios principales diagnósticos de EI: vegetación, absceso o pseudoaneurima y nueva dehiscencia de una prótesis valvular (17,18,24). En la Tabla 3 se recogen las definiciones de estas complicaciones según la guía europea de endocarditis (10). Tabla 3. Definiciones anatómicas y ecocardiográficas. Adaptado de guía ESC 2015 sobre el tratamiento de la endocarditis infecciosa Cirugía/necropsia Ecocardiografía Vegetación Masa infectada adherida a una estructura endocárdica o material intracardiaco implantado Masa intracardiaca oscilante o no oscilante en una válvula u otras estructuras endocárdicas o material intracardiaco implantado Absceso Cavidad perivalvular con necrosis y material purulento que no se comunica con la luz cardiovascular Área perivalvular no homogénea y engrosada de aspecto ecodenso o luminoso Pseudoaneurisma Cavidad perivalvular que se comunica con la luz cardiovascular Espacio perivalvular pulsátil y libre de eco, con detección por Doppler color Dehiscencia de válvula protésica Dehiscencia de prótesis Insuficiencia paravalvular por ETT/ETE, con o sin oscilación de la prótesis INTRODUCCIÓN 19 Según un estudio reciente, el TC cardiaco podría ser equivalente o incluso superior a la ecografía en la evaluación de EI en el contexto de válvulas protésicas para valorar vegetaciones, abscesos, pseudoaneurismas y dehiscencias (25). Por otro lado, el PET-TC cardiaco es muy útil para diagnosticar EI en válvulas protésicas, así como en dispositivos de electroestimulación cardiaca (26). En lo relativo a la neuroimagen, la resonancia magnética tiene mayor sensibilidad que el TC para detectar lesiones cerebrales por lo que emplear esta técnica aumenta la probabilidad de detectar las complicaciones cerebrales de la EI. Se ha comprobado en diversos estudios que realizar resonancia magnética sistemática durante la EI aguda detecta lesiones hasta en un 60- 80% de los pacientes (27), por lo que fue incluido como criterio menor de Duke. La realización sistemática de TC o RMN abdominales detecta lesiones embólicas en un tercio de los pacientes con EI, siendo la lesión más frecuentemente encontrada el embolismo esplénico (28). 1.1.5 Tratamiento Se basa en la administración de antibióticos bactericidas a dosis altas por vía intravenosa y durante un tiempo prolongado para erradicar el microorganismo responsable de las vegetaciones endocárdicas. La pauta antibiótica empleada en la actualidad se basa en la guía ESC 2015 (10), que recoge la evidencia en el tratamiento de los principales microorganismos responsables de endocarditis. En las EI por estafilococos sobre válvulas nativas la duración del tratamiento es más corta (4-6 semanas) que en las protésicas (≥ 6 semanas). Además, en estas últimas es necesario asociar rifampicina (para inhibir el crecimiento de las bacterias que forman biofilms) y se debe añadir gentamicina durante quince días (ya que este aminoglucósido actúa en sinergia con los inhibidores de la pared celular). En las endocarditis sobre válvulas nativas ya no está recomendado añadir gentamicina porque aumenta la toxicidad renal (29). El tratamiento para endocarditis estafilocócicas se muestra en la Tabla 4. Tabla 4. Tratamiento antibiótico dirigido para las endocarditis producidas por estafilococos Tipo de endocarditis Antibioterapia dirigida Duración antibioterapia Válvula nativa Staphyloccus sensibles a meticilina Staphyloccus resistentes a meticilina Cloxacilina Vancomicina o daptomicina 4-6 semanas 4-6 semanas Válvula protésica Staphylococcus sensibles a meticilina Staphylococcus resistentes a meticilina Cloxacilina + Rifampicina Gentamicina Vancomicina o daptomicina + Rifampicina Gentamicina ≥ 6 semanas Gentamicina 2 semanas ≥ 6 semanas Gentamicina 2 semanas ANTÍA AMOEDO BASTOS 20 En el tratamiento dirigido en estreptococos se emplean betalactámicos. En caso de querer reducir la duración del tratamiento, en pacientes con endocarditis sobre válvula nativa no complicada con función renal normal, se puede combinar un betalactámico con gentamicina durante dos semanas. En caso contrario, el tratamiento se realiza con un betalactámico durante cuatro semanas. Es importante tener en cuenta la concentración mínima inhibitoria (CMI) para los betalactámicos, si esta es elevada debe realizarse un tratamiento combinado de betalactámico a dosis alta con gentamicina, para asegurar el éxito terapéutico. El tratamiento antibiótico para las endocarditis estreptocócicas se muestra en la Tabla 5. Tabla 5. Tratamiento antibiótico dirigido para las endocarditis producidas por estreptococos Tipo de endocarditis Antibioterapia dirigida Duración antibioterapia Válvula nativa: Cepas de estreptococos orales y digestivos sensibles a la penicilina (CMI ≤ 0,125 mg/l) Cepas relativamente resistentes a la penicilina (CMI 0,250-2 mg/l) Penicilina G o amoxicilina o ceftriaxona Penicilina G o amoxicilina o ceftriaxona + Gentamicina Penicilina G o amoxicilina o ceftriaxona + Gentamicina 4 semanas 2 semanas 4 semanas Gentamicina 2 semanas Válvula protésica: Cepas de estreptococos orales y digestivos sensibles a la penicilina (CMI ≤ 0,125 mg/l) Cepas relativamente resistentes a la penicilina (CMI 0,250-2 mg/l) Penicilina G o amoxicilina o ceftriaxona Penicilina G o amoxicilina o ceftriaxona + Gentamicina 6 semanas 6 semanas Gentamicina 2 semanas La endocarditis por enterococos está causada en el 90% de los casos por E. faecalis, en el 5% por E. faecium y en el porcentaje restante por otras especies (14). Los enterococos son especialmente resistentes a la acción bactericida de los antibióticos, por lo que para lograr su erradicación es necesario realizar combinaciones sinérgicas de antibióticos bactericidas durante un tiempo prolongado, al menos cuatro semanas. Además, estas bacterias suelen ser intrínsecamente resistentes a múltiples antibióticos. En las endocarditis por enterococo la combinación de ampicilina + ceftriaxona tiene la misma efectividad que la clásica de ampicilina + gentamicina con la ventaja de tener menor toxicidad renal. En la Tabla 6 se muestra la terapia antibiótica adecuada para las endocarditis enterocócicas. INTRODUCCIÓN 21 Tabla 6. Tratamiento antibiótico dirigido para las endocarditis producidas por enterococos Tipo de endocarditis Antibioterapia dirigida Duración antibioterapia Cepas sensibles a betalactámicos y gentamicina Ampicilina o amoxicilina + Gentamicina Ampicilina o amoxicilina + Ceftriaxona 4 semanas 6 semanas para pacientes con síntomas > 3 meses o endocarditis sobre válvula protésica 6 semanas Cepas resistentes a betalactámicos: Resistencia por producción de betalactamasas Resistencia por alteración de la proteína fijadora de penicilina Ampicilina-sulbactam o amoxicilina-clavulánico + Gentamicina Ampicilina-sulbactam o amoxicilina-clavulánico + Ceftriaxona Vancomicina + Gentamicina 4 semanas 6 semanas para pacientes con síntomas > 3 meses o endocarditis sobre válvula protésica 6 semanas 6 semanas Multirresistencia a aminoglucósidos, betalactámicos y vancomicina Daptomicina + Ampicilina Linezolid Quinupristina-dalfopristina (no activo frente a E. faecalis) Daptomicina + Ertapenem o Ceftarolina Tigeciclina 4-6 dosis ≥ 8 semanas ≥ 8 semanas En pacientes graves, tras haber recogido hemocultivos, se debe establecer un tratamiento empírico de inmediato que cubra los microorganismos más probables. Una vez identificado el microorganismo responsable (habitualmente en menos de 48 h), el tratamiento debe realizarse según el patrón de sensibilidad microbiana. En la Tabla 7 se recoge el tratamiento empírico para las endocarditis en pacientes críticos agudos. ANTÍA AMOEDO BASTOS 28 3.4 MICROBIOLOGÍA Tras la llegada de los hemocultivos al laboratorio de microbiología en primer lugar se comprobó la correcta identificación de los frascos e inmediatamente se introdujeron en los sistemas de incubación automatizados. Estos incubadores para favorecer la multiplicación de los microorganismos efectuaban una agitación continua de los frascos, manteniendo la temperatura a 36º +/- 1 º (63). En nuestro caso el sistema de incubación automatizado fue BD BACTEC™ FX que posee en el vial de cada hemocultivo un sensor fluorimétrico de gases capaz de detectar la cantidad de CO2 producida por cada microorganismo y así poder detectar el crecimiento bacteriano (63). Este sistema evalúa la detección de frascos positivos pudiendo determinar con exactitud el tiempo de positividad. Tras la identificación de frascos positivos en la incubadora se extraían para poder procesarlos y poder filiar el microorganismo responsable. Se realizaba una tinción de Gram y una identificación mediante MALDI-TOF tras crecimiento de 3 horas. Posteriormente, se realizó el antibiograma completo, mediante el sistema automatizado MicroScan®. Los estudios de sensibilidad a los antimicrobianos se realizaron siguiendo los criterios del European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST) (64). 3.5 ASPECTOS ÉTICOS Durante el desarrollo del estudio se cumplieron los tres principios fundamentales de la ética de investigación: respecto por las personas, beneficencia y justicia. Así mismo, se respetó la confidencialidad de los datos de los pacientes en todo momento. Este estudio cuenta con el dictamen favorable del día 22/11/2022 del Comité de Ética de la Investigación de Pontevedra- Vigo-Ourense con código de registro 2022/440 que se adjunta en los anexos. 3.6 ANÁLISIS ESTADÍSTICO Las variables cualitativas se expresaron con frecuencias absolutas. Las variables cuantitativas que seguían una distribución normal se expresaron con media y desviación estándar (DT); las variables cuantitativas que no seguían una distribución normal se expresaron con mediana y rango intercuartílico (RIQ). Para el análisis univariante entre variables cualitativas se empleó la prueba de Chi cuadrado o el test exacto de Fisher, según correspondiese. Para el análisis univariante entre variables cuantitativas se empleó la prueba de T de Student si las variables tenían una distribución normal y en caso contrario se empleó la U de Mann-Wihtney. El nivel de significación estadística se estableció en un p valor < 0.05. El análisis multivariante se realizó mediante regresión logística. El nivel de significación estadística se estableció en un valor de p < 0.2. Los diferentes análisis estadísticos se realizaron con el programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS). RESULTADOS 29 4. RESULTADOS 4.1 COHORTE GLOBAL En el estudio se incluyen 121 pacientes con bacteriemia por Enterococcus faecalis de los cuales 39 (32%) presentan EI definida o probable. Las características clínicas de los dos grupos se muestran en la Tabla 9. Tabla 9. Características clínicas y epidemiológicas de los pacientes de la cohorte global con bacteriemia por E. faecalis No EI (n = 82) EI (n = 39) p Edad, años (RIQ) 75 (63-85) 78 (73-84) 0.094 Sexo masculino, n (%) 60 (73) 29 (74) 0.999 Índice de Charlson, (RIQ) 2 (1-4) 2 (1-3) 0.419 Adquisición nosocomial, n (%) 40 (49) 12 (31) 0.078 Comorbilidades, n (%) Insuficiencia cardiaca congestiva Cardiopatía isquémica Hepatopatía Diabetes mellitus Insuficiencia renal crónica Tumor 15 (18) 16 (20) 5 (10) 22 (27) 13 (16) 26 (32) 15 (39) 12 (31) 4 (11) 12 (31) 1 (3) 9 (23) 0.024 0.176 0.999 0.670 0.035 0.394 Procedimientos invasivos previos, n (%) Urinarios Digestivos Otros 17 (21) 2 (2) 7 (9) 2 (5) 1 (3) 7 (18) 0.032 0.999 0.141 Dispositivos intracardiacos, n (%) Prótesis valvular Marcapasos 13 (16) 2 (2) 24 (62) 8 (21) <0.001 0.002 DENOVA, (RIQ) 1 (1-2) 3 (3-5) <0.001 Duración del tratamiento, días (RIQ) 13 (10-15) 46 (42-50) <0.001 TDP, horas (RIQ) 11 (8.6-13.7) 10 (8.0-13.0) 0.175 TDP  11 horas, n (%) 39 (48) 26 (67) 0.054 Evolución, n (%) Curación clínica Recurrencia a los 90 días Mortalidad a los 30 días 72 (88) 6 (7) 10 (12) 31 (80) 2 (5) 2 (5) 0.230 0.999 0.334 Nota: EI: Endocarditis infecciosa, RIQ: Rango intercuartílico, TDP: tiempo de positividad ANTÍA AMOEDO BASTOS 30 Los pacientes con EI presentaban una edad superior que aquellos con otro foco infeccioso (no EI 75 años [RIQ 63-85] vs. EI 78 años [RIQ 73-84], p = 0.094). En ambos grupos predominaba el sexo masculino (no EI 73% vs. EI 74%, p = 0.999) y la mediana del índice de Charlson fue de 2 en ambos grupos (no EI 2 [RIQ 1-4] vs. EI 2 [RIQ 1-3], p = 0.419). En los dos grupos destacaba una elevada proporción de pacientes con bacteriemia por E. faecalis de adquisición nosocomial (no EI 49% vs. EI 31%, p = 0.078). En lo relativo a las comorbilidades de los pacientes, aquellos con EI tenían con mayor frecuencia insuficiencia cardiaca congestiva con un p valor significativo (no EI 18% vs. EI 39%, p = 0.024). Del mismo modo, los que padecían EI presentaban más cardiopatía isquémica (no EI 20% vs. EI 31%, p = 0.176), hepatopatía (no EI 10% vs. EI 11%, p = 0.999) y diabetes mellitus (no EI 27% vs. EI 31%, p = 0.670). Por el contrario, los que tenían EI presentaban con menor frecuencia insuficiencia renal crónica (no EI 16% vs. EI 3%, p = 0.035) o alguna neoplasia (no EI 32% vs. EI 23%, p = 0.394). Los procedimientos urinarios fueron más frecuentes en los pacientes sin EI (no EI 21% vs. EI 5%, p = 0.032). En lo pacientes con EI se observó un mayor porcentaje de procedimientos no urinarios, ni digestivos (no EI 9% vs. EI 18%, p = 0.141). Los pacientes con EI presentaban con mayor frecuencia dispositivos intracardiacos, como prótesis valvular (no EI 16% vs. EI 62%, p <0.001) y marcapasos (no EI 2% vs. EI 21%, p = 0.002). La mediana de la escala DENOVA (no EI 1 [RIQ 1-2] vs. EI 3 [RIQ 3-5], p <0.001), así como la duración de la antibioterapia (no EI 13 días [RIQ 10-15] vs. EI 46 días [RIQ 42-50], p < 0.001) fue superior en los pacientes con EI. El TDP fue menor en los pacientes con EI (no EI 11 horas [RIQ 8.6-13.7] vs. EI 10 horas [RIQ 8-13], p = 0.175). 4.1.1 Evolución clínica No se observaron diferencias entre ambos grupos en la curación clínica (no EI 88% vs. EI 80%, p = 0.230), la recurrencia a los 90 días (no EI 7% vs. EI 5%, p = 0.999) o la mortalidad a los 30 días (no EI 12% vs. EI 5%, p = 0.334). No se encontró asociación entre un menor TDP y una peor evolución, como se muestra en la Tabla 10. Tabla 10. TDP y mala evolución en bacteriemia por E. faecalis Mala evolución (n = 20) RR (IC 95%) p TDP ≤ 12 Si No 13 (16) 7 (17) 1.0 (0.41-2.20) 0.999 TDP ≤ 10 Si No 4 (9) 16 (21) 0.4 (0.15-1.18) 0.127 TDP ≤ 8 Si No 2 (8) 18 (19) 0.4 (0.10-1.64) 0.238 Nota: RR: riesgo relativo, IC: Intervalo de confianza, TDP: tiempo de positividad. RESULTADOS 31 4.1.2 Análisis de sensibilidad de escala DENOVA incluyendo TDP Mediante curvas ROC se calculó el área bajo la curva de la escala DENOVA y de esta escala combinada con diferentes puntos de corte de TDP (TDP ≤ 12 horas, TDP ≤ 10 horas y TDP ≤ 8 horas). Como se puede observar en la Ilustración 4, el mejor valor lo obtuvo la escala DENOVA, con un área bajo la curva de 0.883. 4.2 BACTERIEMIAS POR E. FAECALIS COMUNITARIAS Teniendo en cuenta solamente las bacteriemias comunitarias los datos de las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes se muestran en la Tabla 11. En ambos grupos la mediana de edad fue similar (no EI 77 años [RIQ 65-86] vs. EI 77 años [RIQ 71-80], p = 0.810), con predomino del sexo masculino (no EI 76% vs. EI 74%, p = 0.999). La mediana del índice de Charlson fue menor en los pacientes con EI (no EI 3 [RIQ 1-6] vs. EI 2 [RIQ 1-3], p = 0.198). Ilustración 4. Curva ROC de la capacidad de DENOVA ± TDP para predecir EI en los pacientes con bacteriemia por E. faecalis ANTÍA AMOEDO BASTOS 32 Tabla 11. Características clínicas y epidemiológicas de los pacientes con bacteriemia comunitaria por E. faecalis No EI (n = 42) EI (n = 27) p Edad, años (RIQ) 77 (65-86) 77 (71-80) 0.810 Sexo masculino, n (%) 32 (76) 20 (74) 0.999 Índice de Charlson, (RIQ) 3 (1-6) 2 (1-3) 0.198 Comorbilidades, n (%) Insuficiencia cardiaca congestiva Cardiopatía isquémica Hepatopatía Diabetes mellitus Insuficiencia renal crónica Tumor 5 (17) 9 (22) 3 (7) 14 (33) 9 (21) 16 (38) 9 (33) 6 (22) 4 (15) 9 (33) 0 7 (24) 0.146 0.999 0.420 0.999 0.010 0.433 Procedimientos invasivos previos, n (%) Urinarios Digestivos Otros 11 (26) 0 (0) 2 (5) 1 (4) 1 (4) 3 (11) 0.021 0.391 0.373 Dispositivos intracardiacos, n (%) Prótesis valvular Marcapasos 5 (12) 2 (2) 13 (52) 5 (19) 0.001 0.002 DENOVA, (RIQ) 1 (1-2) 3 (3-5) <0.001 TDP, horas (RIQ) 12 (10-14) 10 (8-13) 0.061 TDP  11 horas, n (%) 14 (33) 17 (63) 0.025 Evolución, n (%) Curación clínica Recurrencia a los 90 días Mortalidad a los 30 días 39 (93) 5 (12) 4 (10) 22 (82) 1 (4) 2 (7) 0.253 0.392 0.999 Nota: EI: Endocarditis infecciosa, RIQ: Rango intercuartílico, TDP: Tiempo de positividad. Los pacientes con EI presentaban con mayor frecuencia insuficiencia cardiaca congestiva (no EI 17% vs. EI 33%, p = 0.146) y hepatopatía (no EI 7% vs. EI 15%, p = 0.420). Siendo menos habitual la insuficiencia renal crónica (no EI 21% vs. EI 0, p = 0.010) o los tumores (no EI 38% vs. EI 24%, p = 0.433). Los procedimientos urinarios fueron más frecuentes en los pacientes sin EI (no EI 26% vs. EI 4%, p = 0.021). Nuevamente, se observó que los pacientes con EI presentaban con más frecuencia dispositivos intracardiacos, como prótesis valvulares (no EI 12% vs. EI 52%, p = 0.001) y marcapasos (no EI 2% vs. EI 19%, p = 0.002). La mediana de la escala DENOVA fue mayor en los pacientes con EI (no EI 1 [RIQ 1-2] vs. EI 3 [RIQ 3-5], p = <0.001) y se observó un menor TDP (no EI 12 horas [RIQ 10-14] vs. EI 10 horas [RIQ 8-13], p = 0.061). De esta forma, la mayoría de los pacientes con EI presentaban un TDP ≤ 11 horas (no EI 33% vs. EI 63%, p = 0.025). RESULTADOS 33 4.2.1 Evolución clínica No se detectaron diferencias en la evolución clínica de ambos grupos, siendo la curación clínica (no EI 93% vs. EI 82%, p = 0.253), la tasa de recurrencia a los 90 días (no EI 9% vs. EI 4%, p = 0.392) y la mortalidad a los 30 días (no EI 10% vs. EI 7%, p = 0.999), similar en ambos grupos de pacientes. Como se muestra en la Tabla 12, no se observó asociación entre un corto TDP y una peor evolución. Tabla 12. TDP y mala evolución en bacteriemia comunitaria por E. faecalis Mala evolución (n = 12) RR (IC 95%) p TDP 11 Si No 5 (16) 7 (18) 0.9 (0.31-2.49) 0.999 TDP 10 Si No 2 (9) 10 (21) 0.4 (0.10-1.79) 0.313 TDP 8 Si No 0 (0) 12 (20) 0.191 Nota: RR: riesgo relativo, IC: intervalo de confianza, TDP: tiempo de positividad. 4.2.2 Análisis de sensibilidad de escala DENOVA incluyendo TDP Al igual que con la corte global, se calculó el área bajo la curva de DENOVA para predecir EI, así como la escala DENOVA combinada con los diferentes puntos de corte del TDP. Como se muestra en la Ilustración 5, el mejor valor se obtuvo al combinar DENOVA con un TDP menor a 10 horas: área bajo la curva de DENOVA + TDP ≤ 10 horas: 0.905. ANTÍA AMOEDO BASTOS 34 Ilustración 5. Curva ROC de la capacidad de DENOVA ± TDP para predecir EI en los pacientes con bacteriemia comunitaria por E. faecalis DISCUSIÓN 35 5. DISCUSIÓN En nuestro estudio, observamos que la adición del TDP al índice DENOVA en las bacteriemias comunitarias por E. faecalis aportaba un aumento en la especificidad de esta escala en la identificación de pacientes con EI. En la actualidad, para evaluar el riesgo de EI en un paciente con bacteriemia por E. faecalis, se emplea el índice DENOVA (49). Este índice cuenta con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 83%. Otra ventaja de esta escala es que incluye unas variables sencillas de recoger al ingreso de los pacientes. El mismo grupo de autores que desarrollaron este índice publicaron un estudio en el que se proponían que en las bacteriemias por E. faecalis un TDP ≤12 horas podría relacionarse con una mayor probabilidad de EI, con una sensibilidad del 93% y con una especificidad del 51% (59). Tanto el índice DENOVA, como el TDP ≤12 horas muestran una elevada sensibilidad, pero una especificidad baja. Comparando nuestro estudio con el de Oldberg (59), este tenía un tamaño muestral elevado, incluyendo 367 episodios en 323 pacientes. Sin embargo, el número de pacientes con EI incluidos fue bajo, 55 pacientes (15%). Por el contrario, en nuestro estudio, se incluyó un mayor número de pacientes con EI (39 pacientes, 32%). Las características demográficas de los pacientes fueron similares en ambos estudios, siendo la mediana de edad algo inferior en el estudio sueco frente a nuestro estudio (74 años [RIQ 69-83] vs. 76 años [RIQ 65-84]), con predomino del sexo masculino (72% de hombres en la cohorte de Oldberg frente a 74% en nuestro estudio) y la mediana del índice de Charlson fue en ambos de 2 (RIQ 1-4). En nuestro estudio, al evaluar el TDP de la cohorte global en los pacientes con bacteriemia por E. faecalis, no se encontró relación entre el TDP y una mayor probabilidad de EI (p = 0.175) lo que contrasta con los resultados obtenidos en el estudio de Oldberg (59) ya que obtuvieron un p valor <0.001 para TDP y EI. Estas discordancias en los resultados entre ambos estudios podrían explicarse por dos diferencias principales que encontramos. Por un lado, un hecho que podría haber influido en el TDP es que en el trabajo de Oldberg (59) se excluyeron los pacientes que habían recibido antibiótico siete días antes del primer hemocultivo y en el nuestro no, lo que pudo haber contribuido a aumentar el TDP en las EI en nuestro estudio. Sin embargo, consideramos que el motivo principal que podría explicar las diferencias es el elevado porcentaje de pacientes con bacteriemia de adquisición nosocomial detectada en nuestro trabajo (estudio sueco 16% vs. nuestro estudio 43%) lo que pudo ocasionar un sesgo al incluir mayor número de pacientes con bacteriemia de catéter, que podrían tener un TDP inferior a otros focos. Al encontrar esta diferencia, por eso se analizó el subgrupo de pacientes con bacteriemia comunitaria, encontrando asociación entre un menor TDP y un mayor riesgo de EI, obteniendo un p valor de 0.025 para EI con un TDP ≤ 11 horas. De este modo, se puede considerar que ambos trabajos apuntan en la misma línea: un corto TDP se relaciona con una mayor probabilidad de EI. ANTÍA AMOEDO BASTOS 36 En diversos estudios se observaba relación entre un corto TDP y una peor evolución clínica en bacteriemias por microorganismos como Staphylococcus aureus (52–54) y Streptococcus pneumoniae (55) entre otros. Sin embargo, en nuestro estudio, coincidiendo con el de Oldberg (59) no se ha encontrado dicha asociación. En ambos trabajos, la mortalidad de los pacientes con bacteriemia por E. faecalis fue inferior al 12%. Esto contrasta con otros trabajos en los que la mortalidad podría ser de hasta el 20% (42). Esto se podría explicar porque en el Área Sanitaria de Vigo se dispone de un programa de bacteriemia que realiza un diagnóstico y tratamiento precoz adecuado de los pacientes con bacteriemia. Este tipo de programa se ha asociado con un mejor manejo de pacientes con bacteriemia y una reducción en la mortalidad, estancia hospitalaria y costes (65–68). Como limitaciones del estudio, la principal sería que se trata de un estudio retrospectivo en un único centro y con un número limitado de pacientes. Un factor que podría haber influido en el TDP, que por el diseño retrospectivo no se pudo analizar, fue el volumen de sangre de los viales. Según la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC) el volumen de los viales es el parámetro que tiene mayor peso en el aislamiento de un microorganismo, siendo especialmente importante en el contexto de endocarditis por tratarse de una bacteriemia con poca carga bacteriana en sangre por lo que el volumen recomendado es no inferior a 10 ml por frasco en adultos (63). En caso de obtener un menor volumen el rendimiento de los hemocultivos será menor; el índice de positividad se incrementa en un 3-5% por cada mililitro extra de sangre en los hemocultivos (63). Por otro lado, en nuestro trabajo se incluyó un elevado número de bacteriemias de origen nosocomial. No obstante, los resultados de nuestro estudio son bastante similares a los de Oldberg (59) lo que refuerza la validez externa del TDP para valorar el riesgo de EI en pacientes con bacteriemia comunitaria por E. faecalis. Serían necesarios más estudios en esta línea en otros centros y con mayor tamaño muestral. CONCLUSIONES 37 6. CONCLUSIONES La escala DENOVA continúa siendo una potente herramienta para determinar el riesgo de EI en pacientes con bacteriemia por E. faecalis. La adición de un TDP ≤ 10 en las bacteriemias comunitarias por E. faecalis podría incrementar la especificidad de esta escala en la detección de EI. Estos resultados serían de gran importancia ya que podrían conducir a un mejor uso de la ecocardiografía transesofágica. Se necesitan estudios con mayor número de participantes que confirmen estos resultados preliminares. No se ha encontrado asociación significativa entre un corto TDP y una peor evolución clínica a los 90 días. Esto podría deberse a que la mortalidad de los episodios con EI y sin EI fue baja y muy similar, debido al tratamiento precoz y adecuado. ANTÍA AMOEDO BASTOS 44 8. ANEXOS 8.1 DICTAMEN FAVORABLE DEL COMITÉ DE ÉTICA ANEXOS 45 8.2 CERTIFICADO DE PARTICIPACIÓN EN EL 33º CONGRESO EUROPEO DE MICROBIOLOGÍA CLÍNICA Y ENFERMEDADES INFECCIOSAS