Los fondos cavitarios. Su utilidad según la evidencia científica

UNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE COMPOSTELA FACULTAD DE MEDICINA Y ODONTOLOGÍA TRABAJO FIN DE GRADO DE ODONTOLOGÍA Título del TFG: Los fondos cavitarios. Su utilidad según la evidencia científica. AUTORA: POLO PENA, CARMEN. TUTOR: ALONSO DE LA PEÑA, VÍCTOR. COTUTOR: RODRÍGUEZ-PONCE LÓPEZ, ANTONIO. Departamento de Cirugía y Especialidades Médico-Quirúrgicas. Curso académico: 2019-2020. Convocatoria: julio 2020. RESUMEN Objetivos Conocer qué bases cavitarias son clínicamente aceptadas según la evidencia científica para las restauraciones de composite en el sector posterior. Material y métodos Se realizó una búsqueda bibliográfica utilizando palabras clave en las bases de datos PubMed y The Cochrane Library. Seleccionamos artículos publicados en inglés en los últimos 39 años, sin restricciones respecto al tipo de estudio. Discusión y conclusiones Tanto el hidróxido de calcio como el óxido de zinc eugenol han demostrado carecer de las propiedades favorables que tradicionalmente se les atribuían como bases cavitarias. Los resultados de las investigaciones respecto al ionómero de vidrio y el composite fluido son contradictorios. No existe un consenso respecto a la utilización del ionómero de vidrio y composite fluido. ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN ................................................................................................................ 7 2. OBJETIVOS ......................................................................................................................... 9 3. MATERIAL Y MÉTODOS ............................................................................................... 11 4. HIDRÓXIDO DE CALCIO ............................................................................................. 113 5. ÓXIDO DE ZINC EUGENOL .......................................................................................... 15 6. IONÓMERO DE VIDRIO ................................................................................................. 19 7. COMPOSITE FLUIDO ....................................................................................................... 7 8. CONCLUSIONES ................................................................................................................ 9 9. BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................ 11 INTRODUCCIÓN 7 1. INTRODUCCIÓN Una gran variedad de técnicas y materiales pueden ser utilizados para restaurar los dientes afectados por la caries. El composite es el material de elección actual para la restauración de caries en dientes permanentes posteriores. En un entorno de eficacia, la proporción de supervivencia global de las restauraciones de composite posterior es alta.1 A pesar de que se han desarrollado procedimientos exitosos, existen todavía numerosos desafíos,2 como el manejo de lesiones cariosas profundas. Esto implica la protección pulpar contra bacterias cariogénicas, la conducción térmica y eléctrica, y el material restaurador suprayacente.3 Una de las características más desfavorables de los composites es su contracción de polimerización,4 la cual genera un estrés que se transfiere a las paredes cavitarias.5 Puede conducir a fracturas del esmalte, interrupción de la interfaz adhesiva y microfiltración.6 A su vez, la microfiltración provocaría tinciones marginales, sensibilidad postoperatoria, caries secundarias, patología pulpar y, en última instancia, fracaso de la restauración.7 Diferentes innovaciones han sido introducidas con el objetivo de combatir los problemas inherentes a la polimerización, simplificar los procedimientos y, en definitiva, mejorar la supervivencia de las restauraciones posteriores de composite. Entre ellas se encuentran la remoción parcial de caries y la tecnología bulk-fill. La eliminación parcial del tejido cariado ha sido recomendada para el tratamiento de caries profundas en ausencia de patología pulpar o periapical.8 En aquellos casos en los que la profundidad de la lesión, junto con las consecuencias derivadas del estrés de contracción polimérico, podrían provocar un daño pulpar. Llevar a cabo la eliminación completa de todo el tejido no tiene ninguna ventaja cuando se compara con eliminar solamente la dentina infectada. Es más, no ahorra tiempo ni es beneficioso con respecto al dolor o la incomodidad referidos por el paciente.9 La remoción parcial de la caries en dientes asintomáticos, primarios o permanentes, es preferible a la remoción completa en la lesión profunda.10 Por otra parte, recientemente se ha incorporado a los composites un grupo conocido como bulk-fill.11 Se caracterizan por disminuir las tensiones de contracción generadas durante la polimerización y por ser efectivos en incrementos de 4 mm.12 van Dijken et al.13 probaron que, el uso de una técnica incremental de 4 mm con los composites fluidos bulk-fill, mostró durante el seguimiento realizado una durabilidad ligeramente mejor comparada con la técnica de estratificación convencional de 2 mm en restauraciones de composite en el sector posterior. Como opción más clásica, los fondos cavitarios fueron propuestos para aliviar el estrés de contracción y, además, beneficiar al entorno de la restauración gracias a sus distintas propiedades. Entre estas se encontraban reducir el número de bacterias viables que permanecen cerca de la pulpa, inducir el desarrollo de dentina terciaria y remineralizar los tejidos duros restantes. También aislar la pulpa contra la conducción térmica o eléctrica, y proteger las células pulpares contra irritantes químicos.14 CARMEN POLO PENA 8 Sin embargo, un cambio en la comprensión de la patología de la caries y los efectos patogénicos de sus bacterias ha generado dudas sobre la necesidad de utilizar estos revestimientos. Un número creciente de estudios muestra que el sellado mediante un sistema adhesivo es suficiente, y la relevancia de un tratamiento adicional de la cavidad debe ser cuestionada.15 OBJETIVOS 9 2. OBJETIVOS Conocer qué bases cavitarias son clínicamente aceptadas según la evidencia científica para las restauraciones de composite en el sector posterior. Para ello se hizo una revisión de la bibliografía. IONÓMERO DE VIDRIO 17 6. IONÓMERO DE VIDRIO Tanto el ionómero de vidrio convencional, como el reforzado con resina fueron muy usados en los años 70 y 80.54 Características como su facilidad de uso y fraguado rápido, entre otras, los hicieron populares como bases cavitarias,55 y llevaron a autores a concluir que el uso de este material era el método más fácil y predecible de gestionar la microfiltración.56 Se aceptaba que remineralizaban la dentina cariada remanente y que se unían a los tejidos dentales duros, por lo que tendrían ventajas mecánicas.57 Sin embargo, autores como Corralo et al.,58 indicaron en el año 2013 que esa ganancia mineral está mediada por la pulpa, por lo que no se requiere la aplicación de una base cavitaria antes de la restauración. Los clínicos utilizaron el ionómero de vidrio reforzado con resina o ionómero de vidrio convencional para reducir la posibilidad de hipersensibilidad postoperatoria. La evidencia acerca de la eficacia de este fondo cavitario en este aspecto es contradictoria.59 Algunos estudios sí demuestran una reducción de la hipersensiblidad postoperatoria con el ionómero de vidrio reforzado con resina.60 Sin embargo otras investigaciones concluyen que favorece el fracaso de la restauración.61 Sobral et al.62 sostienen que la sensibilidad postoperatoria no puede ser eliminada completamente utilizando un fondo cavitario de ionómero de vidrio. Otra de sus propiedades controvertidas es el efecto antibacteriano. En comparación con el hidróxido de calcio, Eli et al.63 afirmaron en el año 1995 que el ionómero de vidrio tenía mayor efecto antibacteriano. Además, los productos del ionómero de vidrio demostraron inhibir el crecimiento bacteriano.64 Pero Schwendicke et al.15 concluyeron en 2015 todo lo contrario, tanto en la comparativa con el hidróxido de calcio como en el análisis del ionómero de vidrio como tal. El ionómero de vidrio ha sido defendido como material resiliente, con un módulo de elasticidad más bajo que el composite, indicado como base cavitaria debido a su capacidad de absorber el estrés originado en la interfaz adhesiva durante la contracción de polimerización.65 Esto, a su vez, conseguiría una mejor adaptación de la restauración al margen cavosuperficial.66 Esta habilidad de absorber el estrés y su consecuente efecto sobre la deflexión cuspídea y la resistencia a la fractura, han generado resultados conflictivos.67 Azevedo et al.65 muestran que el uso de una base cavitaria de ionómero de vidrio modificada con resina no mejora la fuerza de adhesión del composite a las paredes laterales de la cavidad y no contribuye a aumentar la fuerza adhesiva ni a disminuir la formación de gaps internos. Se asume que la adhesión entre el composite y el ionómero de vidrio es mayor que la adhesión entre el ionómero de vidrio y la dentina en el suelo pulpar. De esta manera, el estrés de la contracción de polimerización del composite tiende a interrumpir la unión ionómerodentina, en mayor medida que la unión composite-ionómero.68 Colocar una capa más gruesa de ionómero debería reducir el efecto del estrés de contracción,66 ya que una cantidad reducida de composite sería necesaria para rellenar la cavidad.69 Leinfelder70 determinó en el año 2006 que el coeficiente de expansión térmica, similar al de la estructura dental, especialmente al de la dentina, reduciría la microfiltración. En la CARMEN POLO PENA 18 “técnica sándwich”, que consiste en utilizar un ionómero de vidrio para reemplazar la dentina cuando el composite reemplaza al esmalte, el ionómero absorbería la humedad de la dentina y se expandiría, compensando la contracción de polimerización del composite.71 Sin embargo, en 2014, Moazzami et al. 69 concluyeron que ninguna técnica sándwich podría reducir la microfiltración más que una técnica incremental. Los resultados sugieren que no hay evidencia para apoyar el uso de una base cavitaria de ionómero de vidrio reforzado con resina en lesiones moderadas-profundas. El colocar una base cavitaria de este tipo en las restauraciones de composite tal vez sea innecesario.59 Dentro de los factores material dependiente importantes para la supervivencia de la restauración, la presencia de una base cavitaria de ionómero de vidrio demostró tener una influencia negativa.72 COMPOSITE FLUIDO 19 7. COMPOSITE FLUIDO Aunque los composites han existido en Odontología durante más de 50 años, la categoría de composite fluido es relativamente nueva.73 La primera generación de composite fluido fue introducida a finales de 1996.5 Fueron desarrollados con el fin de simplificar los procedimientos de colocación y mejorar la adaptación a las superficies de las preparaciones cavitarias.74 Una capa elástica de resina entre el composite y el sistema adhesivo ha sido propuesta como una alternativa para crear una interfaz adhesiva sin gaps,75 y absorber el estrés de contracción.76 Para reducir la viscosidad y aumentar la fluidez, la carga de relleno de los composites fluidos se redujo sustancialmente, entre el 37 y el 53%, frente al 50-70% de un composite convencional.74 De esta manera, puede ser dispensado en pequeñas preparaciones y a través de jeringas o cánulas.77 Esto facilita la acomodación del composite en las irregularidades de la estructura dentaria,78 adaptándose a los defectos del suelo y en las paredes de la preparación cavitaria.79 Pero la modificación en su composición tiene desventajas. El elevado contenido en resina da lugar a una reducción de la resistencia al desgaste y la rigidez, y un aumento de la contracción de polimerización.80 Ha sido recomendado como base absorbente de estrés.81 Su bajo módulo de elasticidad permite la deformación plástica, lo que actuaría como un amortiguador elástico y aumentaría la flexibilidad del conjunto adherido.82,83 Los beneficios clínicos que podrían aportar serían una reducción en la microfiltración marginal a corto plazo como resultado de la reducción de estrés y también una disminución de la microfiltración marginal a largo plazo debido a la durabilidad mejorada bajo cargas de flexión.84 Así, la reducción de la contracción de polimerización, con un coeficiente de expansión termal próximo al de la estructura dental, conduciría a una mayor adaptación marginal.85 Estudios como los de Radhika et al.86 y Sadeghi et al.87, ambos desarrollados en el año 2010, demostraron una disminución de la microfiltración cuando se ha usado un composite fluido como base cavitaria. De esta manera se conseguirían, tal y como afirman Hernandes et al. 88, la presencia de menos gaps. No obstante, la utilidad del composite fluido como base cavitaria es cuestionada. Los compuestos fluidos tienen una mayor contracción de polimerización debido a su menor contenido de relleno y esto puede interrumpir la unión a las paredes de la cavidad.69,89,90 Esta incongruencia se puede atribuir a que los composites fluidos no son un grupo homogéneo de materiales.91 Algunos materiales son más fluidos que otros, lo que en general, está directamente relacionado con el contenido de relleno y el tamaño de partícula.12 La contradicción en los hallazgos puede ser explicada mediante el estrés de contracción y el módulo de elasticidad.92 El estrés de contracción producido por algunos composites fluidos podría ser lo suficientemente elevado dando lugar al fallo de la interfaz adhesiva. Por otra parte, a pesar del bajo módulo de elasticidad, en algunos materiales podría no ser suficiente para proporcionar una amortiguación del estrés.93 Tampoco existe un acuerdo acerca del grosor que se debería aplicar en la cavidad. Mientras que algunos estudios afirman que el menor grosor de composite fluido lograría minimizar la microfiltración,94 otros demostraron que una capa gruesa de composite fluido (2 mm), comparada con una de menor grosor (0,5-1 mm) reduciría la microfiltración en mayor medida.95 CARMEN POLO PENA 20 Otra sugerencia ha sido el uso de composite fluido en conjunto con un composite de restauración posterior, lo que recibe el nombre de técnica “snowplow”.96 En esta técnica, composite fluido sin polimerizar es aplicado bajo el composite restaurador y ambos son polimerizados simultáneamente.97 De esta forma, una pequeña cantidad de composite fluido queda en aquellas áreas donde el composite restaurador no es capaz de adaptarse completamente a las paredes cavitarias.96 Sin embargo, tal y como concluyen Borouziniat et al.98 en el año 2019, la técnica “snowplow” no mejora la supervivencia clínica de las restauraciones posteriores de composite. Recientemente, la tecnología bulk-fill se ha incorporado a los composites, permitiendo la colocación de un incremento único de 4-5 mm de espesor sin comprometer la eficiencia de la polimerización.99 Estos composites han sido diseñados para simplificar la técnica restauradora.100 Permiten una mayor disipación de la luz a través del material, una polimerización en mayor profundidad y una menor contracción de polimerización.101 Los de tipo base son composites de baja viscosidad, por lo que se conocen también como composites fluidos bulk-fill, y son usados como fondos cavitarios.102 Se ha comparado, sin llegar a una conclusión, las técnicas incrementales y bulk-fill en cuestiones de fuerza de adhesión, estrés de polimerización, deflexión cuspídea, extensión de gaps y microfiltración.103 En la revisión sistemática llevada a cabo por Veloso et al. 104 se concluye que el rendimiento clínico de las restauraciones en ambas técnicas es similar. En cambio, otros autores aseguran que en la técnica incremental convencional la adaptación es mejor que con el bulk-fill.105 En definitiva, no existe una opinión consensuada acerca del uso de composite fluido como fondo cavitario. Debe señalarse que los diferentes resultados obtenidos están relacionados con los diferentes tipos de materiales utilizados, estructura dental, localización de las restauraciones, tipo y tamaño de la cavidad, factores operador-dependiente y métodos de investigación.106 CONCLUSIÓN 21 8. CONCLUSIONES El uso de hidróxido de calcio y de óxido de zinc eugenol como fondos cavitarios ha sido descartado. Se ha demostrado que no contribuyen en absoluto al éxito clínico de la restauración y, por tanto, no está justificada la utilización de los mismos. Sin embargo, no existe una opinión consensuada y unánime acerca del ionómero de vidrio y el composite fluido. La evidencia científica es, respecto a estos, pobre y contradictoria. Partiendo de una gran controversia en los resultados, la decisión de colocar una base intermedia con estos materiales parece estar determinada por la experiencia del clínico, y no por una recomendación concreta y probada. BIBLIOGRAFÍA 23 9. BIBLIOGRAFÍA 1. Ástvaldsdóttir Á, Dagerhamn J, van Dijken JW, et al. Longevity of posterior resin composite restorations in adults – A systematic review. J Dent. 2015;43(8):934–954. 2. Leinfelder KF. Using composite resin as a posterior restorative material. J Am Dent Assoc. 1991;122(4):65‐70. 3. Hilton TJ. Keys to clinical success with pulp capping: a review of the literature. Oper Dent. 2009;34(5):615‐625. 4. Bausch JR, de Lange K, Davidson CL, Peters A, de Gee AJ. Clinical significance of polymerization shrinkage of composite resins. J Prosthet Dent. 1982;48(1):59‐67. 5. Krejci I, Lutz F, Krejci D. The influence of different base materials on marginal adaptation and wear of conventional Class II composite resin restorations. 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