La motivación de las personas para el consumo de ultraprocesados y su relación con el trastorno por atracón

TRABAJO DE FIN DE GRADO LA MOTIVACIÓN DE LAS PERSONAS PARA EL CONSUMO DE ULTRAPROCESADOS Y SU RELACIÓN CON EL TRASTORNO POR ATRACÓN AUTORA: Nataly Joan Gubernet Ferreira Grado en enfermería Curso 2021/2022 Santiago de Compostela FIRMADO por: LUCIA ORDOÑEZ MAYAN () Versión imprimible con información de firma generado desde VALIDe (http://valide.redsara.es) Firma válida. AGRADECIMIENTOS A Nuria García Couceiro por el esfuerzo que ha hecho desde el principio hasta el final, por los conocimientos que me ha brindado y, sobre todo, por la paciencia y la comprensión que me ha transmitido. A Lucía Ordoñez Mayan por ser mi tutora tras la baja de Nuria, supervisarme y aconsejarme en todo momento. A mi familia y a mis amigos, por todos los ánimos recibidos y por confiar en mis capacidades. ÍNDICE INTRODUCCIÓN .............................................................................................................................................. 4 JUSTIFICACIÓN .............................................................................................................................................. 6 OBJETIVOS ...................................................................................................................................................... 7 MATERIAL Y MÉTODOS ............................................................................................................................... 8 RESULTADOS ................................................................................................................................................ 14 DISCUSIÓN ..................................................................................................................................................... 19 CONCLUSIÓN ................................................................................................................................................ 23 BIBLIOGRAFÍA .............................................................................................................................................. 24 1 RESUMEN Introducción: los alimentos ultraprocesados son compuestos industriales hiperpalatables formados a partir de alimentos naturales o mínimamente procesados sometidos a una serie de procesos físicos y químicos perdiendo así sus propiedades como alimento saludable. Asimismo, estos productos se relacionan con el desarrollo de enfermedades crónicas no transmisibles, son catalogados mediante la clasificación NOVA y se puede medir el grado de dependencia a los mismos a través de la escala YFAS. Objetivos: para esta revisión bibliográfica se planteó como objetivo principal conocer la motivación de las personas para consumir alimentos ultraprocesados de forma frecuente. Además, se plantearon tres objetivos secundarios; en primer lugar, conocer los factores endógenos implicados en el consumo de ultraprocesados; en segundo, conocer los factores exógenos implicados en el consumo de ultraprocesados y, por último, comprobar la relación que existe entre el trastorno por atracón y el consumo de ultraprocesados. Metodología: tras realizar una búsqueda en distintas bases de datos, se seleccionaron un total de 11 artículos que cumplían con los objetivos planteados. Resultados: la bibliografía ha permitido evidenciar que los ingredientes que motivan el consumo de ultraprocesados son el azúcar, la sal, el glutamato monosódico, los carbohidratos refinados y las grasas. Asimismo, los opioides endógenos, su accesibilidad, las políticas que los regulan, la publicidad y el entorno social incrementan su consumo. Finalmente, las personas con trastorno por atracón consumen en la mayoría de los casos productos ultraprocesados. Conclusiones: los ingredientes añadidos a los ultraprocesados, la falta de responsabilidad de las industrias alimentarias, el incremento en la publicidad de estos productos y la falta de medidas de salud pública por parte de los políticos y los profesionales sanitarios ha generado un aumento del consumo de estos productos. Palabras clave: adicción al azúcar, adicción a la sal, ultraprocesado, economía, publicidad alimentaria, trastorno por atracón. 2 RESUMO Introdución: os alimentos ultraprocesados son compostos industriais hiperpalatables formados a partir de alimentos naturais ou minimamente procesados sometidos a unha serie de procesos físicos e químicos perdendo así as súas propiedades como alimento saudable. Ademais, estes produtos relaciónanse co desenvolvemento de enfermidades crónicas non transmisibles, son catalogados mediante a clasificación NOVA e pódese medir o grao de dependencia aos mesmos a través da escala YFAS. Obxectivos: para esta revisión bibliográfica planteouse como obxectivo principal coñecer a motivación das persoas para consumir alimentos ultraprocesados de forma frecuente. Ademais, plantéaronse tres obxectivos secundarios; en primeiro lugar, coñecer os factores endóxenos implicados no consumo de ultraprocesados; en segundo, coñecer os factores exógenos implicados no consumo de ultraprocesados e, por último, comprobar a relación existente entre o trastorno por atracón e o consumo de ultraprocesados. Metodoloxía: tras realizar unha búsqueda en distintas bases de datos, seleccionáronse un total de 11 artículos que cumplían cos obxectivos planteados. Resultados: a bibliografía permitiu evidenciar que os ingredientes que motivan o consumo de ultraprocesados son o azúcar, a sal, o glutamato monosódico, os carbohidratos refinados e as grasas. Ademais, os opioides endóxenos, a súa accesibilidade, as políticas que os regulan, a publicidade e o entorno social incrementan o seu consumo. Finalmente, as persoas con trastorno por atracón consumen na maioría dos casos produtos ultraprocesados. Conclusións: os ingredientes engadidos aos ultraprocesados, a falta de responsabilidade das industrias alimentarias, o incremento da publicidade destes productos e a falta de medidas de saúde pública por parte dos políticos e profesionais sanitarios provocou un aumento do consumo destes productos. Palabras clave: adición ao azúcar, adición ao sal, ultraprocesado, economía, publicidade alimentaria, trastorno por atracón. 3 ABSTRACT Introduction: ultra-processed foods are hyperpalatable industrial compounds formed from natural or minimally processed foods subjected to a series of physical and chemical processes thus losing their properties as healthy food. Likewise, these products are related to the development of chronic non-communicable diseases, they are catalogued by the NOVA classification and the degree of dependence to them can be measured by means of the YFAS scale. Objectives: the main objective of this literature review was to determine people's motivation for frequent consumption of ultra-processed foods. In addition, there were three secondary objectives: first, to find out the endogenous factors involved in the consumption of ultra-processed foods; second, to find out the exogenous factors involved in the consumption of ultra-processed foods; and finally, to verify the relationship between binge eating disorder and the consumption of ultraprocessed foods. Methodology: after researching through different databases, a total of 11 articles were selected that met the proposed objectives. Results: the bibliography has shown that the ingredients that motivate the consumption of ultraprocessed foods are sugar, salt, monosodium glutamate, refined carbohydrates and fats. Likewise, endogenous opioids, their accessibility, the policies that regulate them, advertising and the social environment considerably increase their consumption. Finally, people with binge eating disorder consume in most cases ultra-processed products. Conclusions: the ingredients added to ultra-processed products, the lack of responsibility of food industries, the increase in advertising of these products and the lack of public health measures by politicians and health professionals have led to an increase in the consumption of these products. Key words: sugar addiction, salt addiction, ultra-processed food, economics, food advertising, binge eating disorder. 4 INTRODUCCIÓN Los alimentos ultraprocesados son compuestos industriales formados por cinco o más ingredientes que se sintetizan a partir de alimentos naturales o mínimamente procesados tras haber sufrido una transformación, ya sea a través de procesos químicos, físicos o microbiológicos. De este modo, su estado original se puede ver alterado por procesos de congelación, cocción, limpieza, enlatado, deshidratación, procesamiento industrial, hidrogenación de grasas, hidrólisis de proteínas o también por la agregación de conservantes, aditivos, espesantes, preservantes o saborizantes. Tras someterse a dichos procesos de modificación, estos compuestos pierden sustancias relevantes para la salud, tales como minerales, fibra, compuestos bioactivos protectores, antioxidantes o oligoelementos entre otros. De esta forma, dejan de ser alimentos naturales con alta densidad nutricional. Asimismo, la pérdida de los compuestos bioactivos protectores se relaciona con un aumento del riesgo de padecer enfermedades crónicas tales como diabetes tipo 2, enfermedades cardiovasculares o alteraciones metabólicas, entre otras (1). Está evidenciado que la elevada palatabilidad que presentan los ultraprocesados los convierte en alimentos mucho más atractivos para la población, incrementando su ingesta, lo que a su vez supone una mayor ingesta calórica y desplaza el consumo de alimentos más naturales o saludables. No obstante, cabe destacar su baja saciedad puesto que están compuestos por texturas que se mastican con mayor rapidez y, por lo tanto, para la población que los consume les resulta más difícil controlar el apetito (1). La clasificación NOVA ofrece una forma de catalogar los alimentos en función del nivel de procesado. En ella, se distinguen cuatro grupos: en el grupo 1 se incluyen aquellos alimentos que se encuentran en su estado natural o que han sido muy poco procesados, es decir, que solamente han sido modificados para poder conservarlos o almacenarlos adecuadamente pero que mantienen casi todas sus propiedades (leche, fruta, semillas, huevos…). El grupo 2 agrupa los llamados ingredientes culinarios procesados, productos que han sido modificados industrialmente o que se obtienen de la propia naturaleza para usarlos junto con los del grupo 1 y así poder elaborar ciertos platos o bebidas (la sal, el azúcar, el aceite…). Por otra parte, en el grupo 3 se encuentran los alimentos procesados que se forman mediante la adicción de sal, azúcar o aceite a alimentos del grupo 1 para que tengan mayor palatabilidad (frutas en almíbar, quesos…). Y por último, los ultraprocesados se engloban en el grupo 4 porque son productos que derivan de alimentos tras sufrir numerosas modificaciones industriales y que a su vez, contienen sustancias no saludables como son los aceites hidrogenados, las proteínas hidrolizadas, ácidos grasos saturados, grasas 5 trans, el suero de la leche, el jarabe de maíz y aditivos que sólo se añaden a los ultraprocesados como por ejemplo los estabilizadores del color o los potenciadores del sabor (hamburguesas, pizzas, barritas energéticas, cereales, galletas, bollería…) (2). Es necesario recalcar que el consumo de los ultraprocesados ha aumentado considerablemente en los últimos años, por su bajo coste, su gran accesibilidad y porque la gran mayoría se encuentran listos para el consumo, algo que resulta muy atrayente sobre todo para personas que presentan altos índices de ocupación y no quieren dedicar parte de su tiempo a cocinar (1,2,3). Pese a las repetidas advertencias de las autoridades sanitarias, como la OMS (4), quienes insisten en los daños para la salud que pueden acarrear estos productos, una gran parte de la población continúa consumiéndolos. Esto se ha relacionado, por un lado, con que muchas personas desconocen sus efectos a largo plazo y por otro, con que estos alimentos industriales generan antojos y deseos tan grandes que se acaba convirtiendo en adicción. Esta adicción es definida como una alteración en el circuito cerebral de recompensa, que provoca una pérdida de control frente a la comida y una conducta marcada por la impulsividad sobre todo hacia los alimentos hipercalóricos, con alto contenido en azúcares y grasas, como los ultraprocesados. En ella, se identifican conductas similares a las que manifiestan las personas consumidoras de drogas, tales como la dependencia, la tolerancia y el síndrome de la abstinencia (5). En 2009 se publicó la escala YFAS (Yale Food Addiction Scale), un cuestionario que mide el grado de dependencia de las personas hacia ciertas sustancias, partiendo de los criterios presentes en el DSM-IV (Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales) (6). Dicha escala, que ha sido adaptada y validada en varios países, consta de 25 ítems, algunos de ellos puntúan de 1 a 4 puntos, en función de la frecuencia de consumo y otros son de respuesta dicotómica (sí o no). Para que una persona sea diagnosticada de adicción, debe tener al menos tres criterios positivos (7). Posteriormente, en 2016, se desarrolló el YFAS 2.0 que incluye las actualizaciones del DSM- V y cuya extensión es de 35 ítems. La diferencia entre la primera versión y esta, además de la extensión, es que en la YFAS 2.0 discrimina entre el grado de adicción que presenta la persona a la que se le realiza el cuestionario; considerando una adicción leve si el resultado se encuentra entre 2 y 3, moderada entre 4 y 5 y grave si es superior a 6 (8). Asimismo, existe una versión reducida del nuevo YFAS 2.0 con tan sólo 13 ítems y que presenta una fiabilidad muy semejante (9). 12 Influencia social en los alimentos AND consumo Artículo de revista 55 1 0 “Trastorno por atracón” AND “adicción a la comida” Artículo de revista 3 1 0 “Ultraprocesados” AND “trastorno por atracón” Artículo de revista 0 0 0 - SCiELO: Tabla 4. Proceso de búsqueda bibliográfica en SCiELO. Palabras clave Artículos encontrados Artículos seleccionados tras lectura de título y resumen Artículos seleccionados tras lectura completa “Sugar addiction” 0 0 0 Sugar consumption AND addictive behaviours 0 0 0 “Salt addiction” 1 1 1 “Monosodium glutamate” 50 1 0 “Fat content” and “glycemic load” 0 0 0 “Opioid system” AND “food intake” 1 0 0 Ultraprocessed AND economy 0 0 0 “Food advertising” 49 0 0 Social influence food AND consumption 92 2 0 “Binge eating disorder” AND “food addiction” 0 0 0 “Ultraprocessed” AND “binge eating disorder” 0 0 0 13 Artículos seleccionados: Tras una búsqueda metodológica exhaustiva, finalmente se han seleccionado 11 artículos que abordan la temática de este trabajo y con los que dar respuesta al objetivo principal y secundario. En la siguiente tabla 5, se muestran estos artículos por autor/autores, año de publicación, título y base de datos utilizada. Tabla 5. Artículos incluidos finalmente. Autor/Autores Año de publicación Título Base de datos Nogueiras R. et al 2012 The opioid system and food intake: homeostatic and hedonic mechanisms PUBMED Carbonero Carreño MR. 2013 Glutamato monosódico “la trampa de los alimentos sabrosos” DIALNET Moreno M. et al 2014 Comer por los ojos: la publicidad alimentaria y sus riesgos DIALNET Schulte EM. et al 2015 Which food may be addictive? The roles of processing, fat content and glycemic load PUBMED Weswater ML. et al 2016 Sugar addiction: the state of science PUBMED Soto Escageda JA. et al 2016 Salt addiction DIALNET Schulte ME. et al 2016 Shared and unique mechanisms underlying binge eating disorder and addictive disorders PUBMED Jacques A. et al 2019 The impact of sugar consumption on stress driven, emotional and addictive behaviours PUBMED Baker P. et al 2020 Ultra-processed foods and the nutrition transition: global, regional and national trends, food systems transformations and political economy drivers PUBMED Mills JS. et al 2020 Food-based social comparisons influence liking and consumption PUBMED Agnes Ayton MD. et al 2021 Ultra-processed foods and binge eating: a retrospective observational study PUBMED 14 RESULTADOS Tras establecer los criterios de búsqueda, se encontraron un total de 432 artículos en las diferentes bases de datos, de los que tan solo uno estaba duplicado. Teniendo en cuenta los criterios de inclusión y exclusión anteriormente descritos, se excluyeron 403 publicaciones y se examinaron un total de 28 documentos por no cumplir los criterios de inclusión o cumplir algún criterio de exclusión. Finalmente, fueron 11 los artículos incluidos en este trabajo (figura 1). Figura 1. Diagrama Prisma. Para poder dar respuesta al objetivo principal de este trabajo y comprender mejor los resultados obtenidos, se han clasificado los resultados en dos categorías. En la primera categoría se incluyen los factores endógenos implicados en la motivación para el consumo de ultraprocesados, como son ciertos ingredientes o algunos neurotransmisores que intervienen en los procesos fisiológicos; y, en la segunda se incluyen los factores externos que median en los procesos psicológicos incrementando la apetencia por estos alimentos. Como factores endógenos se han identificado el azúcar, la sal, el glutamato monosódico los carbohidratos refinados, las grasas y los opioides. En relación con el azúcar, parece que afecta a la motivación de las personas de forma considerable. Por esta razón, en 2016 Weswater ML. et al (16) a través de una revisión sistemática concluyen que los alimentos ultraprocesados son los que provocan mayor adicción en las personas, porque contienen gran cantidad de azúcares, aumentando su rapidez de absorción. Además, consideran Registros identificados en bases de datos (432) Registros identificados en otras fuentes (0) Registros después de eliminar duplicados (431) Registros evaluados para elegibilidad del texto completo (28) Excluidos de acuerdo a criterios de inclusión/exclusión (403) Registros rechazados por texto completo (17) Registros incluidos en la metasíntesis (11) 15 que la adicción al azúcar puede estar relacionada con su palatabilidad, su dulzura o una combinación de ambas. Por otra parte, en 2019, Jacques A. et al (17) realizan una revisión bibliográfica cuyos resultados permitieron concluir que existen dos motivos por los que el azúcar incrementa el consumo de ultraprocesados. En primer lugar, el comportamiento hedonista hacia los alimentos que en ocasiones presentan los seres humanos, es decir, el consumo por placer o recompensa y no por hambre. Esto se relaciona con el azúcar en tanto que este, por un lado, estimula la liberación de dopamina encargada de incrementar la impulsividad hacia el consumo de alimentos; y por otro, disminuye la liberación de acetilcolina responsable de la sensación de saciedad. Además, los autores señalan la existencia de un tipo de alimentación conocida como emocional, en la cual las personas consumen alimentos muy azucarados por el efecto que tiene el azúcar a nivel hipotalámico, reduciendo los niveles de estrés y aumentando la sensación de placer. Otro de los ingredientes que parece motivar el consumo de ultraprocesados es la sal. En 2016, Soto Escageda JA. et al (18) publican una revisión en la que se evidencia que el 75% de la sal que se consume se encuentra en la comida industrializada o muy procesada, siendo la carne procesada la que contiene las mayores cantidades. Los autores justifican la relación entre el consumo de sal y la motivación para consumir ultraprocesados en base a que cuando se consume sal se activa, por un lado, la liberación de dopamina y de opioides endógenos y, por otro, se incrementa la impulsividad hacia el consumo de alimentos. Este consumo impulsivo se ha equiparado a un trastorno adictivo ya que a las personas que se les retiró el consumo de sal acabaron desarrollando una abstinencia y cumplieron siete de los 12 criterios diagnósticos para el trastorno por uso de sustancias que define el DSM-V. Por su parte, Carbonero Carreño MR. (19) en 2013, analiza otro ingrediente fundamental: el glutamato monosódico. Es un condimento que se encuentra en comidas hiperpalatables e hipercalóricas y que, en personas predispuestas, incrementa las ingestas de este tipo de alimentos. Esto es así ya que el glutamato monosódico impide el correcto funcionamiento de la hormona leptina, encargada del control del apetito y la saciedad. Schulte EM. et al (20) llevaron a cabo, en 2015, un estudio transversal con el objetivo de analizar la importancia de los carbohidratos refinados y las grasas en la apetencia por los ultraprocesados, basándose en que estos ingredientes además de aumentar la palatabilidad de los alimentos generan la activación de los sistemas de recompensa cerebrales. Tras administrar el cuestionario YFAS a un grupo de 120 personas, se observó que los alimentos que generan conductas alimentarias adictivas son: el chocolate, el helado, las patatas fritas o la pizza, entre otros. Además, se observó 16 que las personas con mayores puntuaciones en la escala YFAS o con un IMC elevado, eran más propensos a tener problemas con la comida. Por otro lado, Nogueiras R. et al (21) mediante una revisión bibliográfica ponen de manifiesto la importancia de los opioides endógenos en la regulación de las conductas alimentarias, concretamente con los procesos homeostáticos y hedónicos, en los que median provocando la liberación de dopamina durante las ingestas. El proceso homeostático hace referencia a la sensación objetiva de hambre para satisfacer unas necesidades metabólicas. Por el contrario, el proceso hedónico es subjetivo y conlleva el consumo de alimentos por placer. Los opioides parecen ser más relevantes a nivel hedónico, debido a que generan una sensación de apetencia por los alimentos palatables. Como factores externos que motivan el consumo de ultraprocesados, se han identificado la accesibilidad, el marketing, las políticas o leyes que los regulan, las ventas de ultraprocesados por parte de las empresas, la publicidad y las influencias sociales. Baker P. et al (22) llevan a cabo en 2020 una revisión bibliográfica con el objetivo de conocer la relación entre las ventas de ultraprocesados y la accesibilidad, el marketing y las políticas o leyes que regulan dichas ventas. Según los autores, los productos ultraprocesados son los alimentos más consumidos en los países con renta alta y se encuentran cada vez más presentes en los de renta media o baja. Por ello, en las zonas más urbanizadas hay más accesibilidad a ellos. Además, los supermercados emplean tácticas que permiten que los productos sean más accesibles como introducirles descuentos o colocarlos justo en la zona de la caja para que sean más visuales (22). Por otra parte, señalan que el marketing de las empresas también influye en gran medida en las preferencias del consumidor. A través de las redes sociales, los móviles y las nuevas tecnologías se ha introducido con mayor facilidad el consumo de productos ultraprocesados, haciendo llegar el mensaje cada vez a personas más jóvenes. Este marketing es cada vez más específico, en tanto que las empresas llegan a seleccionar la publicidad que ofrecen a cada individuo de forma individualizada, utilizando datos que las personas ceden en RRSS como la edad, la localización, el estilo de vida, los ingresos y las preferencias culturales (22). En relación con las políticas o leyes que regulan el consumo de este tipo de alimentos, actualmente son ineficaces, ya que muy pocos países han añadido impuestos a las bebidas carbonatadas, han 17 eliminado las grasas trans de sus alimentos o han introducido su etiqueta correspondiente por delante del envase (22). Las empresas multinacionales alimentarias obtienen anualmente beneficios desorbitados. En 2019, 10 empresas distintas, entre las que se encontraban Nestlé, Cola Cola, Pepsi, Danone, Kellogs o Ferrero, abarcaron un 14,7% de la cuota de mercado mundial, con ventas que variaban entre 18 mil y 62 millones de dólares aproximadamente. Esto implica que el gran poder adquisitivo que tienen estas empresas le permite la contratación de organizaciones lobbys o grupos de presión, con los que influir públicamente a la población a través de los medios de comunicación y mediante presiones a políticos para que apoyen sus intereses, aumentando así su beneficio en la mayor medida posible (22). Otro factor externo para tener en cuenta es la publicidad de estos productos. Moreno M. et al (23) en 2014 realizaron una revisión bibliográfica con la que concluyeron que cada vez hay más publicidad de productos poco saludables en medios de comunicación (televisión, radio, revistas, internet o redes sociales) en los que no se evidencia las características perjudiciales que los conforman. Estos autores constatan la relación causal entre la visualización de publicidad y el cambio en los hábitos alimentarios, siendo los niños los que se ven más influenciados. Por ello, no es de extrañar que, en el año 2012, la alimentación era el contenido más prevalente en la televisión de España (1 de cada 5 anuncios era de comida), en su mayoría de ultraprocesados. Mills JS. et al (24) llevan a cabo en 2020 un ensayo controlado aleatorio con el que concluyeron que otro de los factores externos que afecta a la hora de comer es la influencia social. A la hora de comer, las personas comparan su propia comida con la de los demás y esto afecta al valor hedónico que tienen sobre su propia alimentación. Un plato poco palatable, genera un menor valor hedónico, por lo que este alimento se consumirá en menor cantidad. Por último, en relación con el tercer objetivo secundario, Schulte ME. et al (25) realizaron una revisión sistemática en 2016 estableciendo que las personas con trastorno por atracón presentan entre un 47%- 52% de las veces una adicción a la comida, que cursa con más atracones o más antojos por comida hiperpalatable, obteniendo una recompensa a corto plazo. Un factor importante para comprender los trastornos por atracón es que existen personas que presentan una desregulación de las emociones y la única manera de solventar estos sentimientos negativos es recurriendo a alimentos altamente procesados, lo que genera un círculo vicioso en el que la persona 18 consume este tipo de productos para sentirse mejor, sobrealimentándose y desarrollando a largo plazo una adicción a la comida o episodios de atracones. Por su parte, Agnes Ayton MD. et al (26) publicaron en 2021 un estudio observacional en el que analizaron la frecuencia de consumo de ultraprocesados en personas que padecen un trastorno de la conducta alimentaria. En él, se les pidió a 26 pacientes que sufrían un trastorno por atracón desde hace 20 años que describiesen los alimentos que consumieron durante una semana, sin tener en cuenta las cantidades, sólo el tipo de alimento ingerido y su frecuencia de consumo. Los autores observaron que los alimentos más consumidos eran la bollería, los cereales, los helados, las patatas fritas, los pasteles, el chocolate y la pizza (todos ellos pertenecientes a la categoría NOVA-4). Asimismo, observaron que las personas con trastorno por atracón consumían en un 69% de los casos alimentos ultraprocesados y a la hora de recurrir a los atracones elegían en un 100% de los casos productos NOVA-4. 19 DISCUSIÓN Una vez realizada la revisión bibliográfica y tras analizar los resultados podemos concluir que los objetivos de este trabajo se han cumplido. En lo que respecta al análisis de los factores endógenos involucrados en el consumo de ultraprocesados, existen suficientes evidencias de que el azúcar se añade en cantidades elevadas a estos alimentos para incrementar la apetencia por ellos (16,17). Esto va en contra de las recomendaciones de la OMS (4) quien aboga por limitar el consumo de azúcares libres y fomentar una dieta saludable donde predominen los alimentos frescos, como las verduras, las frutas, las legumbres o los cereales integrales. En tanto que si se reduce el consumo de azúcar se evitaría el desarrollo de patologías como la obesidad, ansiedad, depresión, cáncer y alteraciones cognitivas (17), parece evidente, por lo tanto, que limitar el consumo de ultraprocesados contribuiría también a minimizar la aparición de estas enfermedades. Otro factor endógeno es la sal, que se encuentra en grandes cantidades en los alimentos ultraprocesados aumentando su palatabilidad y a su vez, incrementa los niveles de dopamina encargada de la impulsividad para consumir estos productos. Asimismo, durante los procesos de cocinado algunas personas añaden todavía más sal para condimentar estos productos, llegando a consumir cantidades de sodio desorbitadas (18). Este consumo contradice también las recomendaciones de la OMS que aconseja disminuirlo (4) hasta un máximo de 5 gramos de sal diarios, es decir, menos de 2.3 mg de sodio. En el caso de las personas hipertensas, la recomendación estaría por debajo de 1.5 mg de sodio al día (18). Esto evidencia, que actualmente la población ingiere mayores cantidades de sal de lo aconsejable para tener un estilo de vida saludable. Otro de los factores endógenos que motivan el consumo de ultraprocesados, es el contenido de glutamato monosódico (19). A pesar de que se ha demostrado que este componente aumenta el apetito, disminuye la sensación de saciedad y está relacionado con el desarrollo de obesidad en personas vulnerables, llama la atención que actualmente todavía no se haya regulado su uso y no exista una cantidad diaria máxima recomendada (19). Siguiendo con los factores endógenos, es necesario mencionar a los opioides endógenos, ya que varios autores evidencian que provocan mayor apetencia por los alimentos palatables y que aumentan los niveles de dopamina durante las ingestas (21). Hay estudios que afirman que los opioides endógenos participan en la adicción a distintos tipos de drogas, permitiendo que ejerzan 20 sus efectos placenteros (27). Por lo tanto, es posible que el consumo de ultraprocesados de forma frecuente, acabe provocando en las personas una adicción a estos productos. Para finalizar con los factores endógenos, es necesario señalar que cada vez es más frecuente la adición de carbohidratos refinados y grasas para transformar los alimentos en hiperpalatables. Estos componentes, que provocan un alto nivel de recompensa, pueden desarrollar respuestas biológicas y conductuales relacionadas con la adicción (20). Por ello, la OMS insta a restringir la adición de ácidos grasos trans en las empresas alimentarias y aumentar el consumo de grasas insaturadas en vez de las saturadas (4). Asimismo, AESAN describe que un consumo de grasas y carbohidratos refinados desplaza la ingesta de otros ingredientes como son las vitaminas y los minerales (10). Sin embargo, debido a ese incremento en la palatabilidad a las personas les resulta complejo restringir su consumo. Respecto a los factores exógenos, concretamente en relación con la accesibilidad de los ultraprocesados, cabe destacar que aún siendo muy perjudiciales para la salud (1,10,12,17) se encuentran fácilmente al alcance de consumidor, como ocurre en la mayoría de los hospitales. En Galicia, en las máquinas expendedoras situadas en los centros sanitarios abundan productos ultraprocesados como galletas, snacks, chocolatinas o bollería y, en ocasiones, tan sólo el agua es saludable (28). Esto es totalmente contradictorio a las recomendaciones de la OMS (4) y a las opiniones de los nutricionistas, no obstante, los propietarios de estas máquinas relatan que no ofrecen productos saludables porque los estudios de mercado apuntan a que la demanda de estos sería baja y por lo tanto no les saldría rentable (27). Esto pone de manifiesto, que priman los beneficios económicos obtenidos por los empresarios que comercializan productos hiperpalatables e hipercalóricos que la salud de la población que los consume. Otro factor exógeno son las políticas o leyes que regulan el consumo de ultraprocesados. Cabe destacar que tan sólo cinco países tienen una guía dietética que clasifica los alimentos según el grado de procesamiento (22). Aunque la mayoría de los países se mantienen al margen, en el año 2021, la OMS reclamó a los gobiernos que, en establecimientos públicos, tales como escuelas u hospitales, se fomente una alimentación saludable y equilibrada, evitando alimentos insanos (4). Para concluir con los factores exógenos, en lo que respecta a la publicidad, la OMS aconseja controlar y vigilar la publicidad emitida en televisión y existen leyes que regulan la información que debe contener los anuncios publicitarios. Sin embargo, la publicidad de las empresas alimentarias busca el engaño con el objetivo de conseguir sus propios beneficios, omitiendo datos 21 relacionados con la presencia de ingredientes perjudiciales (23). Así, las personas suelen elegir los alimentos de su dieta siendo desconocedores del impacto tan negativo que estos productos tienen sobre su salud. En relación con el tercer objetivo secundario, se ha evidenciado una clara asociación entre el consumo de ultraprocesados y el trastorno por atracón. Las personas que padecen un trastorno por atracón recurren durante la mayor parte de sus episodios de atracón a alimentos ultraprocesados, hiperpalatables e hipercalóricos. Estas personas suelen presentar características como baja autoestima, preocupación por la estética, conflictos familiares, insatisfacción corporal o personal, inseguridades o tendencia al aislamiento (13), de modo que al consumir alimentos ultraprocesados la elevación de la dopamina les provoca una sensación de bienestar y un incremento de la impulsividad por comer (17,18). Por tanto, el consumo excesivo de estos productos se basa en la necesidad de sentirse mejor y mitigar las emociones negativas que presentan, aunque esto solo se consiga durante un breve periodo de tiempo. Con todo, este estudio no está exento de limitaciones. En relación con la propia naturaleza de este TFG, la extensión del trabajo y el número de citas permitidas limita mucho la cantidad de información que se puede incluir y, por otra parte, los artículos seleccionados también presentan limitaciones propias. En primer lugar, es necesario señalar que el término ultraprocesado lo definió por primera vez Carlos Monteiro en 2009 (10), por lo tanto, existen pocos artículos científicos que describan el efecto de estos alimentos y su impacto en las conductas alimentarias o en los sistemas de recompensa. Por otro lado, se necesita más investigación para estudiar si existe realmente una adicción a la sal o el azúcar de forma aislada, o es la combinación de varios ingredientes los que provocan esa sensación de adicción en las personas (16,17,18). Asimismo, una revisión incluida en este trabajo, que aborda el uso del glutamato monosódico, incluía tan sólo cinco artículos recientes sobre el tema, poniendo de manifiesto la escasa información de la que se dispone y la necesidad de realizar más estudios que evidencien el efecto de este condimento en las conductas alimentarias (19). Otro trabajo incluido en esta revisión, relacionado con las grasas y los carbohidratos refinados, sólo tuvo en cuenta el tipo de alimento consumido, pero no la frecuencia de consumo de este (20). En cuanto a los estudios que abordan los opioides, cabe destacar que la mayoría de los artículos científicos encontrados en las bases de datos, centran sus hipótesis en los modelos animales, por lo que se necesita más investigación en seres humanos (21). En relación con el trabajo que aborda la influencia social, a los participantes se les indicaba si estaban comiendo mejor o peor que las demás personas, por lo que no se sabe si los resultados obtenidos